หนังสือมาตรฐานฉบับที่ 5

ฉบบั ท่ี 5 มาตรฐานโรงพยาบาล5thEdition และบรกิ ารสุขภาพ Hospital and Healthcare Standards Effective for Healthcare Accreditation 1st October 2022 มผี ลบงั คับใชเ้ พ่ือการประเมนิ รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล ต้ังแต่ 1 ตลุ าคม 2565 ฉบบั พิมพ์ครงั้ ที่ 2 สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) The Healthcare Accreditation Institute (Public Organization)

มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5 ขอ้ มลู ทางบรรณานุกรมของหอสมุดแหง่ ชาติ สถาบันรบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน). จัดพมิ พโ์ ดย มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5. สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน) (ฉบับพิมพ์ครั้งที่ 2 เมษายน 2565).--พิมพค์ ร้ังท่ี 2. เลขที่ 88/39 อาคารสขุ ภาพแห่งชาติ ชนั้ 5 --นนทบรุ ี : สถาบนั , 2565. กระทรวงสาธารณสขุ ซอย 6 ถ.ตวิ านนท์ 256 หนา้ . ต.ตลาดขวัญ อ.เมอื ง จ.นนทบุรี 11000 1. โรงพยาบาล--มาตรฐาน. I. ชอื่ เรื่อง. โทร. 0-2027-8844 โทรสาร 0-2026-6680 362.11 www.ha.or.th ISBN 978-616-8024-43-0 สงวนลิขสทิ ธ์ิตามพระราชบัญญตั ิ ออกแบบ: P2P ฉบับพิมพค์ รง้ั แรก: พฤศจิกายน 2564 พมิ พ:์ บรษิ ัท ก.การพิมพเ์ ทยี นกวง จำ� กัด ฉบับพิมพค์ รั้งที่สอง: เมษายน 2565 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

ค�ำนำ� ตามที่สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) ได้ประกาศใช้มาตรฐานโรงพยาบาล และบริการสุขภาพ ฉบับที่ 4 ในปี 2560 โดยมาตรฐานฉบับดังกล่าวได้รับการรับรองจากองค์กรสากลคือ The International Society for Quality in Health Care External Evaluation Association (ISQua EEA) ในเดอื นกุมภาพนั ธ์ พ.ศ. 2561 ซงึ่ เปน็ การรับรองมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพของประเทศไทย เพ่อื ให้สอดคล้องกบั สถานการณ์ต่างๆ ของโลกและประเทศ ความกา้ วหน้าทางวิชาการและเทคโนโลยี ทางการแพทย์ รวมทง้ั แนวคดิ ในการบรหิ ารองคก์ ร การบรหิ ารคณุ ภาพและความปลอดภยั และเปน็ ไปเพอ่ื การตอ่ อายกุ ระบวนการรบั รองมาตรฐานในระดบั สากลอยา่ งตอ่ เนอื่ ง สถาบนั จงึ ปรบั ปรงุ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ าร สุขภาพขน้ึ เปน็ มาตรฐานฉบบั ท่ี 5 โดยการรบั ฟังความคิดเหน็ จากทุกภาคส่วน การมีส่วนรว่ มของสถานพยาบาล ผเู้ ชยี่ วชาญ และองค์กรวชิ าชพี มกี ารเรยี บเรยี งเนื้อหาให้มีความกระชับโดยยงั คงสาระหลกั เดมิ ไว้ ขณะเดยี วกัน ก็ได้มีการยกร่างเน้ือหาใหม่ข้ึนอีกจ�ำนวนหน่ึง เพื่อส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลให้ก้าวทันการ เปลยี่ นแปลงท่ีเกดิ ขน้ึ ในยุคปัจจุบนั และไดร้ ับการรับรองจาก ISQua EEA ในเดอื นกมุ ภาพนั ธ์ พ.ศ. 2565 หวังว่ามาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับน้ีจะช่วยชี้น�ำการพัฒนาระบบงานและการดูแล ผู้ป่วย เพ่ือให้สามารถส่งมอบคุณค่าที่ผู้รับบริการต้องการ ภายใต้บริบทของตนเอง เกิดวัฒนธรรมคุณภาพ วัฒนธรรมความปลอดภยั และวฒั นธรรมการเรียนรใู้ นองคก์ ร นำ� ไปสอู่ งคก์ รทปี่ ระสบความส�ำเรจ็ อยา่ งย่ังยืน มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5 สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) เมษายน 2565 III

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับที่ 5 ท่ปี รึกษา ที่ปรึกษาคณะกรรมการและผู้ทรงคุณวฒุ ิ นพ.อนุวัฒน์ ศภุ ชุตกิ ุล ผทู้ รงคุณวฒุ ิสถาบนั รับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล นพ.กติ ตนิ นั ท์ อนรรฆมณ ี คณะอนกุ รรมการพัฒนามาตรฐานการรบั รองคุณภาพสถานพยาบาล รศ. ดร. นพ.จริ ุตม์ ศรีรัตนบลั ล์ ประธานอนุกรรมการ ศ.คลนิ ิก นพ.วทิ ยา ถฐิ าพันธ ์ อนกุ รรมการ พล.อ.ท. นพ.อนตุ ตร จติ ตินันทน์ อนุกรรมการ ผศ. นพ.กำ� ธร มาลาธรรม อนกุ รรมการ นพ.สรุ ชัย ปญั ญาพฤทธพ์ิ งศ์ อนุกรรมการ นพ.สมจติ ต์ ช้เี จริญ อนุกรรมการ ดร.กฤษดา แสวงด ี อนกุ รรมการ ภญ.วมิ ล อนนั ต์สกลุ วัฒน ์ อนุกรรมการ นายเชาวลิต เมฆศิริธกลุ อนุกรรมการ พญ.ปิยวรรณ ลม้ิ ปญั ญาเลศิ อนกุ รรมการและเลขานกุ าร บรรณาธกิ าร นพ.อนุวฒั น์ ศุภชุติกลุ พญ.ปิยวรรณ ลมิ้ ปัญญาเลศิ นางสาววิญาวรรณ แมดสถาน และนกั วชิ าการสถาบัน

สารบญั iii 1 คำ� น�ำ แนวทางการใชม้ าตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพฉบบั ท่ี 5 ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร (Organization Management Overview) 13 I-1 การนำ� (Leadership) 14 I-2 กลยุทธ์ (Strategy) 24 I-3 ผูป้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน (Patient/Customer) 30 I-4 การวัด การวิเคราะห์ และการจัดการความรู้ (Measurement, Analysis and Knowledge Management) 40 I-5 บคุ ลากร (Workforce) 46 I-6 การปฏบิ ัติการ (Operation) 58 ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล (Key Hospital Systems) 71 II-1 การบรหิ ารงานคณุ ภาพ ความเสยี่ ง และความปลอดภยั (Quality, Risk and Safety Management) 72 II-2 การกำ� กับดูแลดา้ นวชิ าชีพ (Professional Governance) 84 II-3 สงิ่ แวดล้อมในการดูแลผปู้ ว่ ย/ผ้รู ับผลงาน (Environment of Care) 91 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5 V

II-4 การปอ้ งกนั และควบคมุ การติดเชื้อ (Infection Prevention and Control) 101 II-5 ระบบเวชระเบยี น (Medical Record System) 112 II-6 ระบบการจดั การด้านยา (Medication Management System) 119 II-7 การตรวจทดสอบเพ่ือการวินิจฉัยโรค และบริการทเี่ กี่ยวข้อง (Diagnostic Investigation and Related Services) 132 II–8 การเฝา้ ระวงั โรคและภัยสุขภาพ (Disease and Health Hazard Surveillance) 147 II–9 การทำ� งานกับชุมชน (Working with Communities) 152 ตอนท่ี III กระบวนการดแู ลผ้ปู ว่ ย (Patient Care Processes) 157 III-1 การเขา้ ถึงและเขา้ รับบริการ (Access and Entry) 158 III-2 การประเมินผปู้ ว่ ย (Patient Assessment) 163 III-3 การวางแผน (Planning) 168 III-4 การดูแลผ้ปู ว่ ย (Patient Care Delivery) 173 III-5 การใหข้ ้อมลู และการเสริมพลังแก่ผู้ป่วย/ครอบครัว (Information and Empowerment for Patients/Families) 195 III-6 การดแู ลต่อเนอ่ื ง (Continuity of Care) 198 VI มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนท่ี IV ผลลพั ธ์ (Results) 205 IV-1 ผลดา้ นการดแู ลสขุ ภาพ (Healthcare Results) 206 IV-2 ผลดา้ นการม่งุ เนน้ ผูป้ ว่ ยและผรู้ ับผลงาน (Patient and Other Customer-Focused Results) 206 IV-3 ผลด้านบุคลากร (Workforce Results) 207 IV-4 ผลด้านการน�ำและการก�ำกับดแู ล (Leadership and Governance Results) 207 IV-5 ผลดา้ นประสิทธิผลของกระบวนการทำ� งานส�ำคญั (Key Work Process Effectiveness Results) 208 IV-6 ผลดา้ นการเงิน (Financial Results) 208 ภาคผนวก 1 แนวทางการประเมินระดับการปฏบิ ตั ติ ามมาตรฐาน (Scoring Guideline) 209 ภาคผนวก 2 Core Values and Concepts of Hospital Accreditation 218 ภาคผนวก 3 ตารางแสดงการเปรยี บเทยี บรหสั อ้างองิ ตามมาตรฐานฉบบั ที่ 5 เทียบกับฉบบั ท่ี 4 237 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5 VII

ISQua EEA Certificate of Hospital & Healthcare Standards 5th Edition The Healthcare Accreditation Institute Hospital & Healthcare Standards (5th Edition) February 2022 February 2026

แนวทางการใช้มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับท่ี 5 สถาบนั รับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล หรือ สรพ. ได้รบั การจัดต้งั เป็นองค์การมหาชน ในปี พ.ศ. 2552 โดยมีบทบาทหน้าที่ส�ำคัญตามพระราชกฤษฎีกาจัดต้ังองค์กร ในการด�ำเนินการเก่ียวกับการประเมินระบบงาน และการรับรองคุณภาพของสถานพยาบาล รวมท้ังก�ำหนดมาตรฐานของสถานพยาบาลเพื่อใชเ้ ป็นแนวทางการ ประเมนิ การพฒั นาและการรบั รองคณุ ภาพของสถานพยาบาล คณะกรรมการสถาบนั ไดม้ กี ารแตง่ ตง้ั คณะอนกุ รรมการพฒั นามาตรฐานการรบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล จากผู้ทรงคุณวุฒิ ผู้เชี่ยวชาญ ในด้านระบบบริการสุขภาพและการพัฒนาคุณภาพ ร่วมด�ำเนินการก�ำหนด หลักการ ทศิ ทาง และพฒั นามาตรฐานของสถาบัน สง่ ผลใหม้ าตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพฉบับที่ 5 มีจุดเด่นดงั นี้ 1. มีการพัฒนาอย่างมีส่วนร่วมที่กว้างขวางและครอบคลุมทั้งภาควิชาการและผู้ใช้มาตรฐาน ประกอบด้วย องค์กรดา้ นสาธารณสุข องคก์ รวชิ าชีพ ผ้เู ช่ียวชาญ ผ้เู ยี่ยมสำ� รวจ โรงพยาบาล ประชาชน มกี ารทดลอง ใชม้ าตรฐานในสถานพยาบาลและนำ� ผลการทดลองใชม้ าปรับให้เหมาะสม 2. การน�ำมาตรฐานต่างประเทศ และหลกั การพฒั นามาตรฐานขององคก์ รในระดับสากล The International Society for Quality in Health Care External Evaluation Association (ISQua EEA) มาเปน็ แนวทางการพฒั นามาตรฐานอยา่ งเปน็ รปู ธรรม 3. การบรู ณาการบทเรยี นและประสบการณข์ องโรงพยาบาลในการตอบสนองในชว่ งสถานการณแ์ พรร่ ะบาดของ โรคติดเชื้อ COVID-19 และวถิ ีหรอื แนวปฏิบตั ิใหมๆ่ (new normal) ทโ่ี รงพยาบาลมกี ารปรับเปลยี่ น มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5 1

แนวทางการใช้มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพฉบับที่ 5 4. การคาดการณแ์ นวโนม้ การบรหิ ารจดั การระบบบรกิ ารสขุ ภาพและการใชเ้ ทคโนโลยใี หมๆ่ เพอื่ ชน้ี ำ� และสง่ เสรมิ การเรียนรู้การพฒั นาคณุ ภาพโรงพยาบาล 5. การบูรณาการเอกลักษณ์ของไทย เช่น การท�ำงานด้านสุขภาพด้วยจิตวิญญาน (Spiritual Healthcare Appreciation: SHA) การแพทยแ์ ผนไทย การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ และการรณรงคล์ ดการสบู บหุ ร่ี ในมาตรฐาน 6. การเรยี บเรยี งเกณฑม์ าตรฐานใหเ้ กดิ ความเขา้ ใจมากขน้ึ เพอ่ื นำ� ไปใชส้ ง่ เสรมิ การพฒั นาคณุ ภาพเปน็ หลกั ไมใ่ ช่ เพยี งเพ่อื การประเมินรบั รอง มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพฉบบั ท่ี 5 จึงเป็นเสมอื นเครอ่ื งมือในการบรหิ ารองคก์ รและการ พฒั นาคณุ ภาพในสถานพยาบาล 2 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5

แนวทางการใช้มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพฉบับที่ 5 เป้าหมายของการใชม้ าตรฐาน เพ่ือเป็นแนวทางในการออกแบบระบบงานท่ีเหมาะสม และส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเน่ือง จนองค์กรสามารถแสดงผลการด�ำเนนิ งานในระดบั ทีเ่ ปน็ ทีย่ อมรับ มีระบบบรหิ ารความเสี่ยงท่ดี ี และเหน็ โอกาส พฒั นาไปสู่ระดบั ทเ่ี ปน็ เลิศ ขอบเขตและเน้อื หาของมาตรฐาน มาตรฐานนใี้ ชส้ ำ� หรับการพัฒนาและการประเมนิ โรงพยาบาลทั้งองคก์ ร ซง่ึ สามารถใชไ้ ด้กับโรงพยาบาล ทกุ ระดบั โดยเนอื้ หาในมาตรฐานแบง่ เปน็ 4 ตอน ประกอบดว้ ย ตอนท่ี I ภาพรวมการบรหิ ารองคก์ ร ตอนที่ II ระบบงานที่ส�ำคญั ของโรงพยาบาล ตอนที่ III กระบวนการดแู ลผู้ป่วย ตอนที่ IV ผลลัพธ์ เนือ้ หาในมาตรฐาน ทง้ั 4 ตอนไดม้ ีการแบ่งเป็นบท โดยเรยี งล�ำดับแตล่ ะบทตามตวั เลขอารบิกตามหลังด้วยเลขโรมัน ดังนี้ l มาตรฐานตอนท่ี I ประกอบดว้ ยมาตรฐานบทท่ี I-1 ถงึ I-6 ครอบคลมุ การบรหิ ารองคก์ รตงั้ แตก่ ารนำ� องคก์ ร การกำ� หนดกลยทุ ธ์ การค�ำนงึ ผู้ป่วยและผูร้ ับผลงาน การวดั วิเคราะห์ และการจดั การความรู้ บคุ ลากร และการปฏิบัติการ l มาตรฐานตอนที่ II ประกอบดว้ ย มาตรฐานตอนท่ี II-1 ถงึ II-9 ครอบคลมุ ระบบงานทส่ี ำ� คญั ของโรงพยาบาล ดงั น้ี การบรหิ ารคณุ ภาพ ความเสย่ี งและความปลอดภยั การก�ำกับดแู ลดา้ นวชิ าชีพ ส่งิ แวดลอ้ มในการดูแล ผปู้ ่วย การปอ้ งกันและควบคมุ การติดเช้ือ ระบบเวชระเบยี น ระบบการจดั การดา้ นยา การตรวจสอบเพ่อื การวนิ จิ ฉยั โรค การเฝ้าระวังโรคและภัยสขุ ภาพ และการทำ� งานกบั ชุมชน มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับที่ 5 3

แนวทางการใช้มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับท่ี 5 • มาตรฐานตอนที่ III ประกอบด้วย บทที่ III-1 ถงึ III-6 เรม่ิ ตง้ั แต่ กระบวนการเข้าถงึ และเขา้ รบั บรกิ าร การประเมนิ ผูป้ ่วย การวางแผน การดูแลผ้ปู ว่ ย การใหข้ อ้ มูลและการเสรมิ พลัง จนถงึ การดแู ลตอ่ เน่ือง • มาตรฐานตอนท่ี IV จะเป็นการแสดงถงึ ผลลัพธ์ บทท่ี IV-1 ถึง IV-6 ประกอบด้วยผลดา้ นตา่ งๆ ดังน้ี ผลดา้ นการดแู ลสขุ ภาพ การม่งุ เนน้ ผ้ปู ว่ ยและผรู้ บั ผลงาน บคุ ลากร การนำ� และการก�ำกับดแู ล ประสทิ ธผิ ล ของกระบวนการทำ� งานสำ� คญั และผลด้านการเงิน ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร ตอนที่ IV ผลลัพธ์ บรบิ ทองคก์ ร IV-1 ผลด้านการดแู ลสุขภาพ บุคIล-5ากร IV-2 ผลดา้ นการมุง่ เนน้ ผ้ปู ว่ ย กาI-ร1นำ� กลI-ย2ุทธ์ การปฏI-ิบ6ตั ิการ ผลIลVัพธ์ และผู้รบั ผลงาน ผI-รู้ 3ับผผปู้ล่วงายน/ IV-3 ผลด้านบุคลากร IV-4 ผลด้านการนำ� และการก�ำกบั ดแู ล I-4 การวัด วเิ คราะห์ และจัดการความรู้ IV-5 ผลด้านประสิทธผิ ลของ กระบวนการทำ� งานสำ� คัญ IV-6 ผลด้านการเงนิ ตอนที่ II ระบบงานสำ� คัญของโรงพยาบาล กระบวนตอกานรทดี่ ูแIIลI ผ้ปู ่วย II-1 การบรหิ ารงานคณุ ภาพ ความเส่ยี ง และความปลอดภยั III-1 การเขา้ ถึงและเขา้ รบั บริการ II-2 การก�ำกบั ดแู ลด้านวิชาชพี III-2 การประเมนิ ผู้ป่วย II-3 สง่ิ แวดลอ้ มในการดูแลผปู้ ่วย/ผรู้ บั ผลงาน III-3 การวางแผน II-4 การปอ้ งกันและควบคมุ การติดเช้อื III-4 การดูแลผู้ป่วย II-5 ระบบเวชระเบียน III-5 การใหข้ ้อมูลและการเสรมิ II-6 ระบบการจดั การดา้ นยา พลงั แกผ่ ปู้ ว่ ย/ครอบครัว II-7 การตรวจทดสอบเพอื่ การวนิ ิจฉยั โรคและบริการทเี่ ก่ยี วข้อง III-6 การดแู ลต่อเน่ือง II-8 การเฝ้าระวงั โรคและภัยสุขภาพ II-9 การท�ำงานกบั ชมุ ชน กระบวนการดูแลผปู้ ่วย แผนภาพท่ี 1 ภาพรวมมาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ 4 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5

แนวทางการใชม้ าตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพฉบบั ที่ 5 หน้าแรกของแต่ละบท ได้มีการสรุปเนื้อหาจัดท�ำเป็นแผนภาพไว้ เพ่ือให้เห็นความสัมพันธ์และความ เช่ือมโยงของเนอ้ื หาภายในบทนน้ั ๆ นอกจากน้ี ยังได้มกี ารจัดหมวดหมขู่ องทุกส่วนในมาตรฐาน มกี ารก�ำหนด หัวขอ้ หลกั และข้อยอ่ ย โดยเรียงลำ� ดบั แตล่ ะตอน บท และขอ้ ก�ำหนด เพอื่ ใหส้ ะดวกตอ่ การศึกษา สรา้ งการ เรียนรู้ และการสืบคน้ มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับที่ 5 ได้มีการปรับรูปแบบและวิธีการเขียนบางประการ การใช้สัญลักษณ์ รวมถึงการเพ่ิมค�ำขยายความท่ีส�ำคัญ ตามเสียงสะท้อนที่ได้จากการรับฟังความคิดเห็นและ การทดลองใช้เพอ่ื ทำ� ให้เกดิ ความเข้าใจในมาตรฐานเพม่ิ มากขึน้ ดงั น้ี 1. รูปแบบการเขียนให้เป็นลักษณะหัวข้อท่ีเข้าใจง่าย โดยใช้เคร่ืองหมายหรือสัญลักษณ์แทนความหมายต่างๆ ดังนี้ l เครื่องหมายมหพั ภาค (.) ใชเ้ พ่ือแสดงการจบเนือ้ หาของประโยค l เครื่องหมายทวภิ าค (:) ใช้ตอ่ ท้ายค�ำอธบิ าย ซ่งึ อาจเปน็ ลำ� ดับขัน้ ตวั อยา่ ง หรอื ประเด็นท่ีหลากหลาย ในขอ้ กำ� หนดยอ่ ย (multiple requirement) l เลขโรมัน i, ii, iii…. เป็นอนขุ อ้ ย่อย แสดงถงึ ประเดน็ ที่จะชว่ ยใหข้ อ้ กำ� หนดยอ่ ยประสบความสำ� เรจ็ โดยพิจารณาตามบริบทของโรงพยาบาลซ่ึงอาจไม่ตอ้ งทำ� ทกุ ขอ้ l เครอ่ื งหมายอฒั ภาค (;) ใชต้ ามหลงั อนขุ อ้ ยอ่ ยวา่ ยงั มขี อ้ ตอ่ ไปแสดงถงึ ความเชอื่ มโยงของเนอ้ื หามาตรฐาน l เคร่อื งหมายทับ (/) ระหวา่ งคำ� สองค�ำทตี่ อ่ เนอื่ งกัน หมายความถึงค�ำว่าหรือในคำ� ทมี่ คี วามหมายอยใู่ น กลมุ่ เดียวกนั มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5 5

แนวทางการใชม้ าตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับท่ี 5 2. ปรับภาษาและการเขยี นคำ� ทเี่ ขา้ ใจงา่ ย โดยอ้างอิงภาษาไทยและภาษาอังกฤษ 3. ปรบั การขึน้ ตน้ ประโยคด้วยค�ำนามหรอื กริยา ให้สอดคล้องไปในทศิ ทางเดยี วกันในแตล่ ะหวั ขอ้ 4. การอธบิ ายคำ� ทม่ี คี วามหมายเฉพาะ หรอื ยกตวั อยา่ งเปน็ รปู ธรรมเพอ่ื การนำ� ไปปฏบิ ตั ิ ในเชงิ อรรถ (footnote) เนื้อหาของเกณฑใ์ นมาตรฐานฉบบั ที่ 5 ไดม้ กี ารปรบั เปลย่ี นจากฉบับท่ี 4 ในหลายประเดน็ โดยเน้ือหา ทป่ี รบั เปลย่ี นหรอื เพมิ่ เตมิ จะแสดงดว้ ยตวั อกั ษรสมี ว่ ง ผใู้ ชม้ าตรฐานสามารถดหู วั ขอ้ หลกั ของเกณฑใ์ นมาตรฐาน ฉบบั ที่ 5 เทยี บกบั ฉบับที่ 4 ได้จากตารางเปรียบเทยี บในภาคผนวก มาตรฐานฉบบั นส้ี ามารถใชก้ บั สถานพยาบาลอนื่ ๆ นอกเหนอื จากโรงพยาบาลได้ โดยเนน้ การนำ� ขอ้ กำ� หนด ในตอนท่ี 1 และตอนที่ 4 มาใช้ และเลือกข้อก�ำหนดในตอนท่ี 2 และตอนที่ 3 เทา่ ทเี่ กี่ยวขอ้ งมาใช้ ส่งิ ท่ตี อ้ งใชค้ วบคกู่ บั มาตรฐาน 1. การพจิ ารณาบรบิ ทขององคก์ รและหนว่ ยงาน โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ปญั หา ความทา้ ทาย และความเสยี่ ง ทสี่ ำ� คญั 2. การใชค้ า่ นิยมและแนวคิดหลัก (core values & concepts) ของการพัฒนาคุณภาพและการสร้างเสรมิ สขุ ภาพ l ทิศทางนำ� : visionary leadership, system perspective, agility l ผ้รู ับผล: patient & customer focus, focus on health, community responsibility l คนทำ� งาน: value on staff, individual commitment, teamwork, ethic & professional standard 6 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับที่ 5

แนวทางการใช้มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพฉบบั ที่ 5 l การพฒั นา: creativity & innovation, management by fact, continuous process improvement, focus on results, evidence-based approach l พาเรียนร้:ู learning, empowerment 3. วงลอ้ การพัฒนาคุณภาพและการเรยี นรู้ (Plan-Do-Study-Act หรือ Purpose-Process-Performance) 4. แนวทางการประเมินระดับการปฏิบตั ิตามมาตรฐาน (Scoring Guideline) การใช้มาตรฐานทก่ี ่อใหเ้ กิดคุณคา่ 1. ทำ� ความเขา้ ใจเปา้ หมายและคำ� สำ� คญั (key words) ของมาตรฐานใหก้ ระจา่ งชดั สำ� หรบั ขอ้ ความหรอื ศพั ทท์ ่ี เขา้ ใจไดย้ ากหรอื นกึ ถงึ วธิ นี ำ� ไปปฏบิ ตั ไิ มอ่ อก จะมคี ำ� อธบิ ายหรอื ตวั อยา่ งการปฏบิ ตั เิ ขยี นไวท้ เ่ี ชงิ อรรถ (footnote) 2. เน้นการใชเ้ พื่อการเรียนรแู้ ละยกระดับผลการดำ� เนนิ งาน 3. เน้นความเชื่อมโยงขององค์ประกอบต่างๆ ในแต่ละระบบ (ศึกษาและท�ำความเข้าใจเส้นท่ีเชื่อมต่อองค์ ประกอบต่างๆ ในแผนภูมิ) และการเชอ่ื มโยงระหว่างระบบงานตา่ งๆ 4. เนน้ การนำ� มาตรฐานไปเรียนรู้และทบทวนการปฏบิ ตั ใิ นสถานการณ์จรงิ ในที่ท�ำงาน หรอื ท่ขี า้ งเตยี งผปู้ ่วย 5. เนน้ การพฒั นาที่ครอบคลุมทุกพ้นื ที่ (ระบบงาน กลมุ่ ผ้ปู ่วย หนว่ ยงาน) อยา่ งเช่อื มโยง 6. ประยุกตใ์ ชม้ าตรฐานอย่างเหมาะสม เช่น ประยกุ ต์ใชม้ าตรฐานตอนท่ี 1 กบั ระดบั หนว่ ยงานด้วย ประยุกต์ มาตรฐานวา่ ด้วยการจัดการกระบวนการในทกุ เรอ่ื ง 7. เน้นการทบทวนประเมนิ ผลในระดับภาพรวม และการบรรลุเป้าหมายของแตล่ ะระบบ มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5 7

แนวทางการใชม้ าตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพฉบับท่ี 5 การประยุกต์แนวคิด 3C-PDSA/DALI ในการนำ� มาตรฐานสูก่ ารปฏิบัติ 1 Concepts 7 8 Trace รหู้ ลัก CoIEmnfdmoIurEumcnaCaitctioiaontnion Action 2 Context 4 6 Measure 3 ร้โู จทย์ Purpose Design Learning 59 1 Criteria Improve รู้เกณฑ์ 10 8 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5

แนวทางการใชม้ าตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพฉบบั ที่ 5 1. ถอดรหัสมาตรฐาน อะไรคือเปา้ หมายและคณุ ค่าของมาตรฐาน ใครได้ ใครทำ� ตอ้ งท�ำอะไร 2. รับรู้ รูส้ ถานการณจ์ ากของจริง (ตามรอย) จากคำ� พูดของผปู้ ่วย (ตามเงา สัมภาษณ์เชิงลกึ ) 3. วเิ คราะห์ เกบ็ ขอ้ มลู ใชข้ อ้ มูลท่ีมีอยู่ หาความหมายจากข้อมูล จดั ลำ� ดับความส�ำคัญของสงิ่ ทต่ี อ้ งท�ำ 4. ตัง้ เปา้ วาดภาพให้ชดั ว่าอยากเหน็ อะไร เปลยี่ น concept เป็นตวั ชวี้ ัด 5. เฝ้าดู หา baseline ของตัวชวี้ ัดทก่ี ำ� หนด แลว้ ตดิ ตามต่อเนอื่ ง 6. ออกแบบ ใชแ้ นวคดิ human-centered design, human factor engineering รว่ มกบั การจัดท�ำคู่มอื อยา่ งง่าย มีมาตรฐานคกู่ บั ความยดื หยนุ่ 7. สือ่ สาร ใช้การส่อื สารทกุ รปู แบบเพ่ือให้มนั่ ใจวา่ ผปู้ ฏิบัติรใู้ นสิ่งท่ีตอ้ งรู้ ณ จุดปฏบิ ตั ิ 8. ปฏิบัติ สนบั สนุนและทำ� ใหม้ ั่นใจว่ามีการปฏบิ ัตติ ามระบบท่อี อกแบบ กระตนุ้ ใหเ้ กดิ ต่อมเอะ๊ ในผปู้ ฏบิ ตั ิงาน 9. ตดิ ตาม/เรียนรู้ มผี ู้รบั ผดิ ชอบ เก็บขอ้ มลู ตามรอย เฝา้ ระวัง ประมวลผล สรา้ งการเรยี นรู้ดว้ ยกิจกรรมท่ี หลากหลาย 10. ปรบั ปรุง ตามโอกาสท่ีพบ เพอ่ื บรรลุเป้าหมายและผลงานทดี่ ีข้ึน มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 5 9

แนวทางการใชม้ าตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพฉบบั ที่ 5 กจิ กรรมการเรียนรู้คูก่ ับมาตรฐาน HA การเรยี นรู้ (Study หรอื Learning) เปน็ สงิ่ ทจ่ี ะชว่ ยขบั เคลอื่ นการพฒั นา การเรยี นรใู้ นทน่ี คี้ รอบคลมุ การทบทวนและติดตามประเมินผลในทุกรูปแบบ ซงึ่ มวี ธิ กี ารมากมาย เช่น 1) การแลกเปลย่ี นเรยี นรู้ (knowledge sharing) โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ความรทู้ เ่ี กดิ จากการปฏบิ ตั ซิ ง่ึ จะให้ คำ� ตอบวา่ ทำ� อยา่ งไรใหค้ วามรใู้ นตำ� รามาสกู่ ารปฏบิ ตั ไิ ดจ้ รงิ และในกรณที ไ่ี มส่ ามารถทำ� ตามแนวทางที่ ควรจะเปน็ ได้ จะทำ� อยา่ งไรใหป้ ลอดภยั ทสี่ ดุ 2) การอภปิ รายกลมุ่ (group discussion & learning) เมอื่ มเี รอ่ื งใหมเ่ ขา้ มาซงึ่ ยงั ไมเ่ ปน็ ทเี่ ขา้ ใจกนั อยา่ ง กวา้ งขวาง การมอบหมายใหม้ ผี ไู้ ปศกึ ษาและนำ� มาอภปิ รายในกลมุ่ จะทำ� ใหเ้ กดิ การเรยี นรใู้ นสง่ิ เหลา่ นนั้ และเปน็ การจดุ ประกายใหน้ ำ� ไปปฏบิ ตั ิ 3) สนุ ทรยี สนทนา (dialogue) เปน็ การเรยี นรขู้ องกลมุ่ ทไี่ ดผ้ ลทง้ั ในดา้ นความเขา้ ใจผอู้ นื่ ความเขา้ ใจตนเอง กอ่ ใหเ้ กดิ ความสขุ และมพี ลงั ในการทจ่ี ะกา้ วตอ่ ไปขา้ งหนา้ 4) การนำ� เสนอเพอื่ รบั ฟงั ขอ้ คดิ เหน็ หรอื ขอ้ วพิ ากษ์ (presentation) เมอื่ มบี างหนว่ ยงานไดท้ ดลองปฏบิ ตั ิ บางสง่ิ บางอยา่ งแลว้ อาจจะจดั เวทใี หท้ มี งานไดน้ ำ� เสนอ เพอื่ รบั ฟงั ขอ้ คดิ เหน็ หรอื ขอ้ วพิ ากษ์ อนั จะนำ� ไปสกู่ ารตอ่ ยอดความคดิ หรอื การปรบั ทศิ ทางการทำ� งานใหเ้ หมาะสมยง่ิ ขน้ึ 5) การเขียนบันทึกความก้าวหน้า (portfolio) จะท�ำให้ผู้เขียนได้ตกผลึกความคิดให้ชัดเจนย่ิงข้ึน การเขียนบันทึกอาจจะเป็นการเขียนอย่างอิสระ ไม่ต้องมีรูปแบบ หรืออาจจะเป็นการเขียนตาม ประเด็นทก่ี �ำหนดไว้ เช่น service profile, CQI story 10 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 5

แนวทางการใชม้ าตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับที่ 5 6) การใชต้ ัวตามรอย (tracer) เป็นการตดิ ตามสิ่งท่ีเราคุ้นเคย สามารถสงั เกตเห็นและตดิ ตามไปตาม ขั้นตอนหรอื กระบวนการต่างๆ ได้ง่าย ตัวตามรอยอาจจะเป็นผู้ปว่ ย กลมุ่ ผปู้ ว่ ยหรอื กลมุ่ โรค ข้อมลู ขา่ วสาร ยา สงิ่ สง่ ตรวจ ฯลฯ การตามรอยชว่ ยใหเ้ ราเขา้ ไปทำ� ความเขา้ ใจในสถานการณจ์ รงิ ชว่ ยให้ เราเห็นความเชอ่ื มโยงของระบบที่เก่ียวขอ้ งกนั 7) การเยยี่ มสำ� รวจ/ตรวจสอบภายใน (internal survey/audit) เปน็ การประเมนิ ดว้ ยคนภายในกนั เอง โดยเขา้ ไปดใู นสถานทจี่ รงิ เจตคตขิ องการเขา้ ไปควรเพอ่ื เขา้ ไปใหค้ วามชว่ ยเหลอื มากกวา่ เพอ่ื การประเมนิ เสมอื นผเู้ ยี่ยมสำ� รวจภายนอก การเขา้ ไปพรอ้ มๆ กนั จากผเู้ กยี่ วขอ้ งหลายฝ่ายจะให้ผลได้ดีกวา่ 8) การทบทวนหลงั ทำ� กจิ กรรม (after action review) ทกุ ครง้ั หลงั จากทำ� กจิ กรรม ไมว่ า่ จะเปน็ กจิ กรรม เลก็ หรอื ใหญ่ ทมี งานทร่ี ว่ มกจิ กรรมมาทบทวนรว่ มกนั วา่ สง่ิ ทท่ี ำ� ลงไปนน้ั บรรลเุ ปา้ หมายทตี่ ง้ั ไวแ้ ตแ่ รก หรือไม่ อะไรคือความส�ำเรจ็ หรอื คุณค่าท่คี วรรักษา อะไรคือจุดอ่อนท่ีควรปรับปรุงในโอกาสต่อไป 9) การตดิ ตามตวั ชวี้ ดั การวเิ คราะหข์ อ้ มลู และการประเมนิ การบรรลเุ ปา้ หมาย (indicator monitoring, data analysis, & goal achievement assessment) เปน็ การเรยี นรู้จากขอ้ มูลเชิงปริมาณ ซง่ึ จะ ทำ� ใหท้ ราบแนวโนม้ ของการเปลย่ี นแปลง และระดบั การปฏบิ ตั ทิ แ่ี ตกตา่ งจากเปา้ หมาย ควรใหค้ วาม สำ� คญั ใหม้ ากกบั การวเิ คราะหแ์ ละการเชอ่ื มโยงขอ้ มลู ขณะเดยี วกนั พงึ ระวงั ขอ้ จำ� กดั หรอื ผลเสยี ของ การวัดและการประเมินเชิงปริมาณ ซึง่ จะตอ้ งน�ำเอาการประเมนิ ด้านอืน่ ๆ มาประกอบด้วย 10) การทำ� กจิ กรรมทบทวนคณุ ภาพ (quality review activities) เปน็ การเรยี นรจู้ ากจดุ ออ่ น ความเสย่ี ง เหตกุ ารณท์ ไ่ี มพ่ งึ ประสงค์ และเสยี งสะทอ้ นตา่ งๆ เพอ่ื นำ� ไปสกู่ ารปรบั ปรงุ ระบบใหม้ คี วามรดั กมุ ยง่ิ ขนึ้ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5 11

แนวทางการใชม้ าตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับที่ 5 พงึ ระวงั วา่ จะไมใ่ ชก่ ารทบทวนเพอ่ื เปน็ การจบั ผดิ ตวั บคุ คลเปน็ เปา้ หมายแรก แตม่ งุ่ เรยี นรสู้ ถานการณ์ เพ่ือช่วยเหลือบุคคล การเปิดโอกาสให้ผู้เกี่ยวข้องในเหตุการณ์ได้ย้อนรอยบอกเล่าความรู้สึกและ ความคิดท่เี กดิ ขึน้ ในช่วงเวลาก่อนท่ีจะเกิดเหตกุ ารณ์ จะช่วยให้เหน็ โอกาสพัฒนาในเรอ่ื งเลก็ ๆ นอ้ ยๆ ท่จี ะชว่ ยใหผ้ ้ปู ฏิบัตงิ านท�ำงานไดง้ ่ายข้ึน 11) การประเมนิ ตนเองตามมาตรฐานและประเมนิ ระดบั การปฏบิ ตั ติ ามมาตรฐาน (self assessment of standard compliance) มาตรฐานเป็นเครื่องมือช่วยให้เราได้มองเห็นว่าระบบงานท่ีวางไว้น้ันมี ความรดั กมุ เหมาะสมดแี ลว้ หรอื ไม่ มกี ารนำ� วงลอ้ PDSA มาปฏบิ ตั อิ ยา่ งไร สามารถบอกถงึ การบรรลุ เปา้ หมายในแตล่ ะระบบหรอื กระบวนการไดเ้ พยี งใด 12) การทบทวนเวชระเบยี น (medical record review) การทบทวนเวชระเบยี นในขน้ั พน้ื ฐานคอื การทบทวน ความสมบรู ณข์ องการบนั ทกึ หากจะใหก้ ารทบทวนนน้ั มผี ลถงึ คณุ ภาพการดแู ลผปู้ ว่ ย ควรจะทบทวนให้ เหน็ ถงึ คณุ ภาพของการปฏบิ ตั ใิ นขน้ั ตอนตา่ งๆ ของกระบวนการดแู ลผปู้ ว่ ย และทบทวนวา่ เกดิ เหตกุ ารณ์ ทไี่ มพ่ งึ ประสงคอ์ ะไรบา้ งจากการดแู ลนน้ั โดยมเี ปา้ หมายเพอ่ื การปรบั ปรงุ มใิ ชก่ ารกลา่ วโทษหรอื หา ผกู้ ระทำ� ผดิ 12 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 5

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร ตอนท่ี IV ผลลพั ธ์ บรบิ ทองคก์ ร IV-1 ผลด้านการดแู ลสุขภาพ บุคIล-5ากร IV-2 ผลดา้ นการมุ่งเนน้ ผปู้ ว่ ย กาI-ร1นำ� กลI-ย2ุทธ์ การปฏI-บิ6ัติการ ผลIลVพั ธ์ และผรู้ บั ผลงาน ผI-ู้ร3ับผผู้ปลว่งายน/ IV-3 ผลดา้ นบคุ ลากร IV-4 ผลดา้ นการนำ� และการก�ำกบั ดแู ล I-4 การวดั วิเคราะห์ และจดั การความรู้ IV-5 ผลด้านประสิทธผิ ลของ กระบวนการท�ำงานส�ำคัญ IV-6 ผลด้านการเงิน ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล กระบวนตอกานรทดี่ ูแIIลI ผปู้ ว่ ย II-1 การบรหิ ารงานคุณภาพ ความเส่ยี ง และความปลอดภัย III-1 การเข้าถงึ และเขา้ รับบริการ II-2 การกำ� กับดแู ลดา้ นวชิ าชพี III-2 การประเมนิ ผู้ป่วย II-3 ส่งิ แวดลอ้ มในการดูแลผู้ปว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน III-3 การวางแผน II-4 การปอ้ งกนั และควบคุมการติดเชื้อ III-4 การดูแลผ้ปู ว่ ย II-5 ระบบเวชระเบยี น III-5 การให้ข้อมูลและการเสรมิ II-6 ระบบการจัดการดา้ นยา พลงั แกผ่ ูป้ ่วย/ครอบครัว II-7 การตรวจทดสอบเพ่ือการวินิจฉยั โรคและบรกิ ารที่เก่ยี วขอ้ ง III-6 การดูแลต่อเน่ือง II-8 การเฝา้ ระวังโรคและภัยสุขภาพ II-9 การทำ� งานกับชุมชน กระบวนการดแู ลผูป้ ่วย มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 5 13

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร I-1 การน�ำ (Leadership) I-1.1 การนำ� องค์กรโดยผ้นู ำ� ระดับสงู (Senior Leadership) ผู้น�ำระดับสูงชี้น�ำและท�ำให้องค์กรประสบความส�ำเร็จ ผ่านการก�ำหนดวิสัยทัศน์ พันธกิจและค่านิยม การสื่อสารที่ได้ผล การสรา้ งสิง่ แวดลอ้ มเพอื่ ความส�ำเรจ็ และการท�ำให้เกิดการปฏบิ ัติอย่างจริงจงั . ก. วสิ ยั ทศั น์ พันธกจิ ค่านยิ ม จรยิ ธรรม ค. ความสำ� เรจ็ ขององค์กร ชีน้ ำ� ดว้ ยพนั ธกิจ วสิ ัยทัศน์ คา่ นยิ ม สรา้ งสภาพแวดล้อมเพื่อความสำ� เรจ็ 1 บรรลพุ ันธกิจ เปน็ องคก์ รทีค่ ล่องตัว การเรียนรขู้ องบคุ คล/ 1 กำ� หนดเปน็ ลายลกั ษณ์อกั ษร ถ่ายทอด องค์กร นวัตกรรม ความผกู พัน ผนู้ ำ� ในอนาคต เปน็ ตวั อย่างท่ีดีในการปฏิบตั ติ ามคา่ นิยม การปฏิบัติอย่างมีจรยิ ธรรม 2 การปฏิบัติอยา่ งจริงจงั (กลยทุ ธ์ พฒั นา สร้างคุณค่า) 2 ก�ำหนดแนวปฏิบัติท่พี งึ ประสงค์ ระบกุ ารปฏิบตั ทิ ี่จำ� เปน็ กำ� หนดความคาดหวัง ใชห้ ลกั จรยิ ธรรมชีน้ ำ� การตัดสนิ ใจ ภาระรับผิดชอบของผ้นู ำ� 3 มงุ่ มั่นตอ่ การปฏิบัติตามกฎหมาย 3 สนบั สนุนการพฒั นาคณุ ภาพและความปลอดภยั ล�ำดับความสำ� คัญ ส่งเสริมวัฒนธรรม ทบทวนและติดตาม ข. การส่อื สาร นำ� ไปปฏิบัติ องคก์ รประสบความสำ� เรจ็ สือ่ สาร สรา้ งความผกู พนั กบั บุคลากร ผบู้ปคุ ว่ลยาแกลระผรู้ ับผลงาน สร้างแรงบันดาลใจ จงู ใจ 14 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร I-1.2 การก�ำกบั ดแู ลองค์กรและการท�ำประโยชนใ์ หส้ ังคม (Governance and Societal Contributions) องคก์ รทำ� ใหม้ น่ั ใจในระบบการกำ� กบั ดแู ลกจิ การทม่ี คี วามรบั ผดิ ชอบ ปฏบิ ตั ติ ามกฎหมาย มจี รยิ ธรรม และการเปน็ องคก์ รทท่ี ำ� ประโยชนใ์ หส้ งั คม ก. การก�ำกบั ดูแลองคก์ ร ข. กฎหมายและจรยิ ธรรม ระบบกำ� กบั ดูแลที่มีความรบั ผิดชอบ 1 การปฏบิ ตั ติ ามกฎหมายความปลอดภยั 1 ทศิ ทาง การบรหิ ารของผนู้ ำ� ระดบั สงู การบรหิ ารการเงนิ ผลกระทบเชงิ ลบตอ่ สงั คม ความกงั วลของสาธารณะ ความโปรง่ ใส การตรวจสอบ ผมู้ สี ว่ นไดส้ ว่ นเสยี การอนรุ กั ษท์ รพั ยากรธรรมชาติ การประเมินผลการดำ� เนินการ 2 ปรับปรงุ ส่งเสรมิ ติดตามก�ำกับ ประสิทธิผล 2 พฤติกรรมทม่ี ี ด�ำเนนิ การตอ่ ผนู้ �ำระดับสูง ระบบการน�ำ จรยิ ธรรม ระบบก�ำกับดูแลองคก์ ร การฝา่ ฝนื 3 ระบบกำ� กับดแู ลทางคลินกิ สรา้ งหลักประกันผลลพั ธ์การดแู ลทมี่ คี ณุ ภาพ ประเดน็ จริยธรรมที่ยากในการตัดสินใจ 3 กลไกรบั รู้และจดั การ ค. การท�ำประโยชน์ให้สงั คม องค์กรมรี ะบบกำ� กับดแู ลกจิ การทด่ี ี 1 องคก์ รมีสว่ นทำ� ประโยชน์ให้สงั คม และท�ำประโยชนใ์ หส้ งั คม 2 พัฒนาความเขม้ แขง็ ให้ชุมชนสำ� คญั มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 15

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร I-1.1 การนำ� องค์กรโดยผ้นู �ำระดับสงู (Senior Leadership) ผู้น�ำระดับสูงชี้น�ำและท�ำให้องค์กรประสบความส�ำเร็จ ผ่านการก�ำหนดวิสัยทัศน์ พันธกิจและค่านิยม การส่อื สารท่ไี ด้ผล การสร้างส่ิงแวดล้อมเพือ่ ความส�ำเร็จ และการท�ำให้เกดิ การปฏบิ ัตอิ ย่างจรงิ จงั . ก. วสิ ยั ทัศน์ พันธกิจ ค่านยิ ม และจริยธรรม (Vision, Mission, Values and Ethics) (1) ผู้นำ� ระดบั สูงชี้นำ� องคก์ ร: (i) กำ� หนดวิสยั ทศั น์ พันธกิจ และคา่ นยิ ม เปน็ ลายลักษณอ์ กั ษร และถ่ายทอดสง่ิ เหล่านลี้ งสกู่ ารปฏบิ ตั ิ1; (ii) เปน็ ตัวอยา่ งทีด่ ีในการปฏบิ ัตติ ามคา่ นยิ มขององค์กร และการทำ� งานเปน็ ทีม. (2) ผู้นำ� ระดับสูงสง่ เสริมการปฏิบตั ิอยา่ งมีจริยธรรม: (i) ก�ำหนดแนวทางปฏิบัติที่พึงประสงค์ (codes of conduct) ขององค์กรที่สอดคลอ้ งกับหลักจรยิ ธรรม2 (ethical principles) เปน็ ลายลักษณอ์ ักษร; 1 การถา่ ยทอดลงสกู่ ารปฏบิ ตั ิ หมายถงึ การถา่ ยทอดวสิ ยั ทศั น์ พนั ธกจิ คา่ นยิ ม ไปยงั บคุ ลากร ผสู้ ง่ มอบ พนั ธมติ รทส่ี ำ� คญั ผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน และผมู้ ีสว่ นไดส้ ว่ นเสยี อน่ื ๆ 2 หลกั จรยิ ธรรม หมายถงึ หลกั แหง่ ความประพฤตปิ ฏบิ ตั ชิ อบ ซงึ่ มรี ากฐานอยบู่ นหลกั คำ� สอนของศาสนา ปรชั ญา และขนบธรรมเนยี มประเพณี เปน็ หลกั ประพฤติปฏิบตั ติ นเพ่อื บรรลุถงึ สภาพชีวติ อันทรงคณุ ค่าทีพ่ ึงประสงค์ และไมเ่ กดิ ความเสยี หายต่อองคก์ ร 16 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร (ii) ส่งเสรมิ การใชห้ ลักจริยธรรม ชนี้ �ำการตดั สนิ ใจและปฏสิ มั พันธ์ระหวา่ งเจ้าหน้าที่ ผปู้ ่วย3/ผูร้ บั ผลงาน4 ผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง และสงั คมโดยรวม. (3) ผนู้ ำ� ระดับสงู มุง่ มัน่ ตอ่ การประพฤตปิ ฏิบัติตามกฎหมาย5. ข. การส่ือสาร (Communication) (1) ผนู้ ำ� ระดบั สงู ใชก้ ารสอื่ สารอยา่ งไดผ้ ลและสรา้ งความผกู พนั กบั บคุ ลากรทวั่ ทง้ั องคก์ ร และผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน ท่สี �ำคญั : (i) สอ่ื สารสองทศิ ทาง อย่างเปิดเผย และเขา้ ใจง่าย กบั ทกุ กล่มุ เป้าหมาย; (ii) สอ่ื สารการตัดสนิ ใจที่สำ� คัญและความจำ� เปน็ ในการเปล่ียนแปลงกับบุคลากรและผเู้ กี่ยวข้อง ตามความ จ�ำเปน็ ; 3 ผ้ปู ่วย หมายถึง ผู้ทม่ี ารบั บริการสุขภาพในการดแู ลรักษาโรค การบาดเจ็บ หรอื อาการทีไ่ มป่ กตติ า่ งๆ ทางสขุ ภาพ และครอบคลมุ ถงึ ผ้รู บั บริการดา้ นสขุ ภาพอ่ืนๆ เชน่ รับบรกิ ารด้านการสร้างเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรค 4 ผูร้ ับผลงาน หมายถงึ ผูร้ บั บรกิ ารด้านอื่นๆ ทไี่ มใ่ ช่ดา้ นบรกิ ารสุขภาพ และผูร้ บั ผลงานอ่นื ๆ ท่ีไม่ใช่ผู้รับบริการ เช่น ครอบครวั ของผู้ป่วย ผมู้ าเยย่ี ม ชมุ ชนท่ีสถานพยาบาลไปเสริมพลงั ตำ� รวจท่ีมาขอชันสตู ร และสอื่ มวลชนท่ตี อ้ งการขา่ ว เป็นตน้ 5 กฎหมาย หมายถึง กฎระเบียบ ขอ้ บงั คับ ทเ่ี ก่ยี วข้องกบั การด�ำเนนิ การของสถานพยาบาล ครอบคลมุ กลมุ่ กฎหมายเกยี่ วกับการปกครอง กลมุ่ กฎหมายเกยี่ วกบั การจดั ซอ้ื จดั จา้ งและการคลงั กลมุ่ กฎหมายเกย่ี วกบั ขอ้ มลู ขา่ วสาร กลมุ่ กฎหมายเกยี่ วกบั การประกอบวชิ าชพี กลมุ่ กฎหมาย เก่ยี วกับยา วตั ถุ และเครอื่ งมือทางการแพทย์ และกลุม่ กฎหมายความปลอดภยั อาชีวอนามยั และสภาพแวดลอ้ มในการท�ำงาน มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 5 17

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองค์กร (iii) สร้างแรงบันดาลใจ จูงใจ เพ่ือให้บุคลากรสร้างผลการด�ำเนินการท่ีดีและให้ความส�ำคัญกับผู้ป่วย/ ผ้รู บั ผลงาน ค. ความส�ำเรจ็ ขององค์กร (Organization’s success) (1) ผนู้ ำ� ระดบั สูงสร้างสภาพแวดล้อม6 ที่ทำ� ให้องคก์ รประสบความส�ำเรจ็ : (i) ทำ� ใหอ้ งคก์ รบรรลพุ นั ธกจิ และเป็นองค์กรท่ีคลอ่ งตัว; (ii) ปลกู ฝงั การเรยี นรู้ขององคก์ รและบุคลากรแตล่ ะคน รวมทัง้ ส่งเสรมิ การสรา้ งนวัตกรรม; (iii) มีวฒั นธรรมที่ส่งเสริมความผกู พนั กับผู้ปว่ ย/ผ้รู ับผลงานและบุคลากร; (iv) มกี ารพัฒนาและเตรยี มผูน้ ำ� ในอนาคตขององคก์ ร. (2) ผนู้ �ำระดบั สูงท�ำให้เกดิ การปฏิบัตอิ ย่างจรงิ จงั (Focus on Action): (i) ก�ำหนดกลยทุ ธ์ที่ม่งุ เนน้ การพัฒนาคณุ ภาพ และการปฏบิ ตั ิท่จี �ำเปน็ เพื่อบรรลุพนั ธกจิ ขององค์กร; (ii) ก�ำหนดความคาดหวังต่อผลการด�ำเนินการขององค์กร และจุดมุ่งเน้นท่ีการสร้างคุณค่าให้แก่ผู้ป่วย/ ผู้รับผลงาน; (iii) แสดงให้เห็นถงึ ภาระรับผิดชอบของผู้น�ำ (personnel accountability) ต่อการด�ำเนินการขององค์กร. 6 ผนู้ ำ� ระดบั สงู สรา้ งสภาพแวดลอ้ ม หมายถงึ ผนู้ ำ� ระดบั สงู กำ� หนดแนวทางการทำ� งานทที่ ำ� ใหอ้ งคก์ รประสบความสำ� เรจ็ เชน่ วธิ กี ารตอบสนอง ขององคก์ ร, ระบบการน�ำ (โครงสรา้ ง การส่ือสาร การตดั สนิ ใจ), การตอบสนองของคนท�ำงาน เป็นต้น 18 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร (3) ผนู้ �ำระดับสูงสนบั สนุนความพยายามในการพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัย: (i) กำ� หนดนโยบาย เปา้ ประสงค์ ลำ� ดบั ความสำ� คญั และความคาดหวงั ในเรอ่ื งคณุ ภาพและความปลอดภยั ; (ii) สง่ เสรมิ วัฒนธรรมความปลอดภยั การเน้นคนเป็นศนู ย์กลาง การพฒั นาอย่างตอ่ เนอื่ ง และการเรียนรู้; (iii) ทบทวนและกำ� กบั ตดิ ตามผลการดำ� เนนิ การ และความกา้ วหนา้ ของการพฒั นาอยา่ งตอ่ เนอื่ งรวมทงั้ ชว่ ย แกไ้ ขปัญหาอปุ สรรค. มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5 19

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร I-1.2 การกำ� กับดูแลองคก์ รและการทำ� ประโยชนใ์ หส้ ังคม7 (Governance and Societal Contributions) องคก์ รทำ� ใหม้ น่ั ใจในระบบการกำ� กบั ดแู ลกจิ การทม่ี คี วามรบั ผดิ ชอบ ปฏบิ ตั ติ ามกฎหมาย มจี รยิ ธรรม และ การเปน็ องคก์ รทที่ ำ� ประโยชน์ให้สงั คม ก. การกำ� กับดูแลองค์กร (Organizational Governance) (1) องคก์ รท�ำให้มั่นใจว่ามีระบบก�ำกบั ดแู ลกิจการ ท่มี ีความรับผดิ ชอบในประเดน็ ต่อไปน้ี: (i) ทศิ ทาง วตั ถุประสงค์ และแผนกลยทุ ธ์ขององค์กร; (ii) การบริหารงาน (operational management)8 ของผูน้ ำ� ระดบั สูง; (iii) การบรหิ ารทางการเงนิ (financial management)9และงบประมาณ; 7 การทำ� ประโยชน์ให้สงั คม (societal contribution) หมายถึง การท่อี งค์กรค�ำนึงถึงความผาสุกและประโยชนข์ องสงั คม โดยเป็นสว่ นหน่ึง ของการปฏิบตั ปิ ระจำ� ในการสรา้ งสิ่งแวดล้อมทีด่ ี การปฏบิ ตั ิตามกฎระเบียบและข้อบงั คับ และการสนบั สนุนชมุ ชน โดยมกี ารกำ� หนดชมุ ชน และเรอื่ งทบี่ คุ ลากรในองคก์ รจะมสี ว่ นรว่ มในการพฒั นาชมุ ชนใหเ้ กดิ ความเขม้ แขง็ ตามขนาดและความสามารถขององคก์ ร ซง่ึ การทำ� ประโยชน์ ให้สังคมขององคก์ รอาจเปน็ ตัวสร้างเสรมิ ความผูกพันของผปู้ ว่ ย ประชาชน และบุคลากร 8 การบริหารงาน (operational management) หมายถึง การด�ำเนินนโยบาย การก�ำหนดเป้าประสงค์หรือเป้าหมายในอนาคตส�ำหรับ บริการต่างๆ ขององค์กรผ่านการวางแผนและการก�ำหนดงบประมาณ การสร้างกระบวนการเพื่อให้บรรลุเป้าหมายเหล่านั้น การจัดสรร ทรัพยากรและทำ� ใหม้ ่ันใจวา่ จะบรรลุตามแผน 9 การบรหิ ารทางการเงิน (financial management) หมายถงึ การวางแผน การตรวจสอบ การจดั ระเบียบและการควบคุม การเงนิ และ สินทรัพยข์ ององค์กร 20 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร (iv) ผลการด�ำเนินการขององคก์ รและความโปรง่ ใสในการด�ำเนนิ การ; (v) การตรวจสอบภายในและภายนอกท่เี ป็นอิสระและมปี ระสทิ ธผิ ล; (vi) การพทิ กั ษ์ผลประโยชนข์ องผู้มสี ่วนได้ส่วนเสยี . (2) องค์กรประเมนิ และปรับปรงุ ประสทิ ธผิ ลการดำ� เนนิ การของ: (i) ผนู้ �ำระดบั สงู ; (ii) ระบบการนำ� ; (iii) ระบบกำ� กบั ดแู ลองคก์ ร. (3) องคก์ รวางระบบกำ� กับดแู ลทางคลนิ ิก10 ท่มี ีประสิทธิผล (i) กำ� หนดใหม้ คี ณะผกู้ ำ� กบั ดแู ลทางคลนิ กิ 11กำ� กบั ดแู ลองคป์ ระกอบสำ� คญั ไดแ้ ก่ การทบทวนการดแู ลผปู้ ว่ ย หรอื การตรวจสอบทางคลนิ กิ ผลสมั ฤทธใ์ิ นการดแู ลผปู้ ว่ ย ประสบการณข์ องผปู้ ว่ ย การบรหิ ารความเสยี่ ง การวจิ ัยและพฒั นา การเปิดเผยขอ้ มลู 12 การจัดการสารสนเทศ การศึกษาและฝึกอบรมต่อเนื่องของ 10 การกำ� กับดูแลทางคลนิ ิก (clinical governance) หมายถึง กรอบทสี่ ถานพยาบาลใช้เพอ่ื แสดงความรบั ผดิ ชอบในการธ�ำรงคณุ ภาพและ มาตรฐานในงานบรกิ าร ตลอดจนยกระดบั คณุ ภาพงานบรกิ ารอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง โดยใชก้ ารจดั การงานคลนิ กิ บรกิ ารอยา่ งเหมาะสม และการสรา้ ง สภาพแวดลอ้ มทีช่ ว่ ยเสริมสร้างงานบรกิ ารทเ่ี ป็นเลศิ 11 คณะผกู้ ำ� กบั ดแู ลทางคลนิ กิ หมายถงึ คณะกรรมการทอี่ งคก์ รมอบหมายใหก้ ำ� กบั ดแู ลกระบวนการและผลลพั ธด์ า้ นคณุ ภาพและความปลอดภยั ในการดูแลผูป้ ่วยทกุ แง่มมุ โดยมีผู้บรหิ ารสงู สุดทางด้านการแพทยเ์ ปน็ ประธาน เป็นอยา่ งน้อย 12 การเปิดเผยข้อมลู (openness) หมายถึง การเปดิ เผยหรอื แสดงข้อมูลด้านการรักษาพยาบาลแก่ผ้ปู ่วยและญาติ เพ่ือส่งเสริมให้ผู้ป่วยและ ญาติมีสว่ นร่วมในกระบวนการดแู ลรกั ษา ตลอดจนการจัดให้มีชอ่ งทางท่ีจะรับฟังความคิดเห็นหรือเรอื่ งรอ้ งเรยี น มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับที่ 5 21

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร ผูป้ ระกอบวิชาชพี และการผลิต/ร่วมผลติ บุคลากร; (ii) คณะผู้ก�ำกับดูแลทางคลินิกได้รับรายงานอย่างสม�่ำเสมอเก่ียวกับผลการด�ำเนินการและกิจกรรมการ พฒั นาคณุ ภาพในการดแู ลผปู้ ว่ ย และแสดงความรบั ผดิ ชอบในการสรา้ งหลกั ประกนั ผลลพั ธก์ ารดแู ลผปู้ ว่ ย ท่ีมีคุณภาพ รวมทัง้ สนับสนนุ ให้จดั ทำ� แผนพฒั นาคุณภาพและติดตามกำ� กับ. ข. การปฏบิ ตั ิตามกฎหมายและพฤติกรรมท่มี จี ริยธรรม (Legal and Ethical Behavior) (1) องคก์ รสง่ เสริมการปฏบิ ัตติ ามกฎหมาย และกฎระเบยี บ ประกอบด้วย: (i) การปฏิบัติตามกฎหมายและระเบียบดา้ นความปลอดภยั ; (ii) การปฏบิ ัติตามกฎหมายและระเบียบอืน่ ๆ ที่เก่ยี วข้อง13; (iii) การคาดการณ์และเตรียมการเชิงรุกต่อการด�ำเนินการหรือการปฏิบัติการท่ีมีผลกระทบเชิงลบต่อสังคม และความกังวลของสาธารณะ14 รวมถึงการอนรุ ักษท์ รพั ยากรธรรมชาติ. 13 กฎหมายและระเบยี บ (law and regulation) ควรครอบคลมุ ถงึ กฎหมายและระเบยี บทค่ี มุ้ ครองการจา้ งงานผพู้ กิ าร อาชวี อนามยั โครงสรา้ ง อาคาร การคุ้มครองสิ่งแวดล้อม การจัดการของเสีย พรบ.โรคติดต่อที่ต้องรายงาน พรบ.คุ้มครองผู้บริโภค ความปลอดภัยด้านอาหาร ผลติ ภณั ฑส์ ขุ ภาพ กฎหมายของวิชาชพี การขึน้ ทะเบียนวิชาชีพ มาตรฐานทางเทคนิคตา่ งๆ เชน่ พรบ.คอมพิวเตอร์ 14 ความกงั วลของสาธารณะ (public concerns) อาจรวมถงึ ความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ย คา่ ใชจ้ า่ ย การเขา้ ถงึ ทเี่ ทา่ เทยี มและทนั กาล สงิ่ คกุ คาม ใหม่ๆ ท่ีเกดิ ข้ึน และการจดั การกับของเสียจากการใหบ้ ริการทางการแพทย์ (medical waste) 22 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร (2) องค์กรสง่ เสรมิ การมพี ฤตกิ รรมทมี่ จี รยิ ธรรม: (i) สง่ เสริมและท�ำใหม้ นั่ ใจวา่ จะมพี ฤติกรรมทีม่ จี รยิ ธรรม15 ในปฏิสัมพันธท์ กุ กรณี; (ii) มกี ารตดิ ตามกำ� กบั และดำ� เนินการต่อพฤติกรรมทีฝ่ ่าฝนื หลกั จรยิ ธรรม. (3) องค์กรจัดให้มีกลไกเพ่ือการรับรู้และจัดการกับประเด็นทางจริยธรรมที่ยากล�ำบากในการตัดสินใจ16ด้วยวิธี การและระยะเวลาทเ่ี หมาะสม. ค. การทำ� ประโยชนใ์ หส้ ังคม (Societal Contribution) (1) องคก์ รมสี ่วนร่วมในการท�ำประโยชนใ์ ห้สงั คม. (2) องคก์ รก�ำหนดชุมชนทส่ี ำ� คญั (key communities) เพอื่ สนบั สนุนและใหค้ วามรว่ มมือในการสร้างความเข้ม แขง็ ของชมุ ชน17. 15 พฤตกิ รรมท่ีมีจริยธรรม ครอบคลมุ จริยธรรมทางการแพทย์และจริยธรรมในการปฏิบัติงาน เชน่ ความตรงไปตรงมากับคคู่ า้ หรอื ผูส้ ง่ มอบ การประเมนิ ผลงานระหว่างหัวหนา้ กบั ลูกน้อง เปน็ ตน้ 16 ประเดน็ ทางจรยิ ธรรมทย่ี ากลำ� บากตอ่ การตดั สนิ ใจ (ethical dilemma) หมายถงึ ประเดน็ ทางจรยิ ธรรมทยี่ ากตอ่ การตดั สนิ ใจเนอ่ื งจากมฐี าน ความคดิ ทางจรยิ ธรรมทขี่ ดั แยง้ กนั หากตดั สนิ ใจบนฐานความคดิ หนง่ึ กอ็ าจขดั แยง้ กบั อกี ฐานความคดิ หนงึ่ ได้ ซง่ึ ควรมคี วามเหน็ ของผเู้ ชยี่ วชาญ ที่หลากหลาย โดยผปู้ ว่ ยและญาตมิ สี ่วนร่วมในการรับรแู้ ละตดั สินใจ เช่น การตดั สนิ ใจไมใ่ หก้ ารรกั ษาหรอื ยุติการรักษา การให้การรักษาท่ี จำ� เปน็ แต่ขดั กบั ความประสงค์ของผูป้ ว่ ย การรบั ผปู้ ่วยวกิ ฤตรายใหมเ่ ขา้ ไปในหอผู้ป่วยวิกฤตซ่งึ จ�ำเปน็ ตอ้ งย้ายผ้ปู ว่ ยหนกั ที่มอี ยู่เดมิ ออก 17 สรา้ งความเข้มแข็งของชุมชน หมายถึง ความรว่ มมือในการปรับปรงุ สง่ิ แวดลอ้ ม สร้างความเข้มแขง็ ให้กบั ชุมชนในงานบริการ การศึกษา สุขอนามัย และการเตรยี มพรอ้ มตอ่ ภาวะฉุกเฉนิ เป็นต้น มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5 23

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองค์กร I-2 กลยุทธ์ (Strategy) I-2.1 การจดั ท�ำกลยุทธ์ (Strategy Development) องค์กรวางแผนเชงิ กลยุทธ์ เพื่อตอบสนองความต้องการบรกิ ารสุขภาพ ตอบสนองความท้าทาย และสรา้ งความเข้มแขง็ ให้กบั การด�ำเนินการขององค์กร. ก. กระบวนการวางแผนกลยทุ ธ์ ข. วตั ถปุ ระสงค์เชงิ กลยทุ ธ์ กระบวนการวางแผนกลยทุ ธ์ 1 วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ ขัน้ ตอน ผมู้ ีสว่ นรว่ ม กรอบเวลา เปา้ ประสงค์ กำ�หนดเวลา 1 การใชข้ อ้ มลู จากผปู้ ว่ ย/ผู้รับผลงาน ตอบสนองความทา้ ทายขององคก์ ร บคุ ลากร ชมุ ชน 2 คามจ�ำเป็นในการเปล่ียนแปลงและความคลอ่ งตวั ใช้ประโยชน์จากสมรรถนะหลักขององค์กร ความไดเ้ ปรียบเชิงกลยุทธ์ และโอกาสเชิงกลยุทธ์ วิเคราะห์ขอ้ มลู ปัญหาและความตอ้ งการดา้ นสุขภาพ ตอบสนองความจำ�เป็นด้านสขุ ภาพ สมรรถนะหลกั ขององค์กร 3 2 ความท้าทายเชิงกลยทุ ธ์ ความไดเ้ ปรียบเชิงกลยุทธ์ ความตอ้ งการบริการสขุ ภาพของชุมชน ผูป้ ่วย/ผู้รบั ผลงาน การสร้างเสริมสขุ ภาพ ความเส่ยี งสำ� คัญ โอกาสเชงิ กลยทุ ธ์ โอกาสเปลี่ยนของสภาพแวดลอ้ ม จุดบอดในการวางแผน ความสามารถในการนำ� แผนไปปฏบิ ัติ การนำ�กลยทุ ธไ์ ปปฏิบัติ [I-2.2] 3 ส่งเสริมใหเ้ กดิ การสรา้ งนวตั กรรม สรา้ งความเขม้ แข็งให้กับการดำ�เนนิ การขององคก์ ร 4 การตัดสินใจเรื่องระบบงาน 24 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร I-2.2 การนำ� กลยทุ ธไ์ ปปฏบิ ัติ (Strategy Implementation) องค์กรถา่ ยทอดแผนกลยุทธไ์ ปสู่การปฏบิ ตั ิ และตดิ ตามความกา้ วหนา้ เพื่อใหม้ ั่นใจวา่ บรรลวุ ตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยุทธ.์ ก. การจัดท�ำแผนปฏบิ ตั ิการและถา่ ยทอดสกู่ ารปฏิบตั ิ วตั ถปุ ระสงค์เชิงกลยุทธ์ [I-2.1] 1 แผนปฏิบตั กิ าร ข. การทบทวนแผนปฏบิ ตั กิ าร ระยะสั้น ระยะยาว ทบทวนและปรบั ปรงุ ถ่ายทอดสกู่ ารปฏิบัติ 3 ทรพั ยากร 4 การบรรลวุ ตั ถปุ ระสงคเ์ ชิงกลยุทธ์ แผนด้านบคุ ลากร การเงนิ และด้านอน่ื ๆ 2 ถ่ายทอดสู่การปฏิบตั ิ สรา้ งความเขม้ แขง็ ให้กับ การด�ำเนนิ การขององคก์ ร บคุ ลากร ผู้ส่งมอบและพันธมติ ร ก�ำหนด KPI 5 ตดิ ตามความกา้ วหน้า มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5 25

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร I-2.1 การจดั ทำ� กลยทุ ธ์ (Strategy Development) องคก์ รวางแผนเชงิ กลยทุ ธ์ เพอ่ื ตอบสนองความตอ้ งการบรกิ ารสขุ ภาพ ตอบสนองความทา้ ทาย และสรา้ ง ความเขม้ แข็งให้กับการดำ� เนนิ การขององค์กร. ก. กระบวนการวางแผนกลยุทธ์ (Strategic Planning Process) (1) องคก์ รมีกระบวนการในการวางแผนกลยุทธ์ทีเ่ หมาะสม: (i) มกี ระบวนการ ขนั้ ตอน ผมู้ ีสว่ นรว่ ม และกรอบเวลา ทีเ่ หมาะสม; (ii) มีการใช้ข้อมูลจากผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน ครอบครัว บุคลากร และข้อมูลจากชุมชนตามความเหมาะสม ในการวางแผนระบบบริการ; (iii) มีการพจิ ารณาถงึ ความจ�ำเป็นในการเปลยี่ นแปลง รวมทง้ั การเป็นองค์กรที่มีความคลอ่ งตวั . (2) องคก์ รวเิ คราะหข์ ้อมูลต่อไปนีใ้ นการจัดท�ำกลยุทธ:์ (i) ปญั หาและความตอ้ งการดา้ นสขุ ภาพของ ผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน ครอบครวั ชมุ ชนทร่ี บั ผดิ ชอบ และผมู้ สี ว่ น ได้สว่ นเสยี อนื่ ๆ; (ii) สมรรถนะหลักขององคก์ ร; (iii) ความท้าทายเชิงกลยทุ ธ์ ความไดเ้ ปรยี บเชิงกลยุทธ์ ความเสี่ยงท่สี �ำคญั และโอกาสเชงิ กลยทุ ธ์; (iv) โอกาสเปล่ียนแปลงของสภาพแวดล้อม; (v) จดุ บอดทอ่ี าจมีในกระบวนการวางแผน; 26 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร (vi) ความสามารถในการน�ำแผนไปปฏบิ ัติ. (3) กระบวนการวางแผนกลยทุ ธ์สง่ เสริมใหเ้ กิดการสร้างนวัตกรรมขององคก์ ร. (4) องค์กรตัดสินใจ18เรื่องระบบงานขององค์กรว่ากระบวนการท�ำงานใดที่จะด�ำเนินการเองได้ กระบวนการ ทำ� งานใดทจ่ี ะใหผ้ สู้ ง่ มอบหรอื พนั ธมติ รทำ� และกระบวนการทำ� งานใดจะสรา้ งความรว่ มมอื กบั องคก์ รภายนอก. ข. วตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยุทธ์ (Strategic Objectives) (1) องคก์ รระบุวตั ถุประสงคเ์ ชิงกลยุทธท์ ี่ส�ำคัญ เป้าประสงค์ (goals) ทีว่ ัดได้และกำ� หนดเวลาที่จะบรรล.ุ (2) วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ ตอบสนองความท้าทายเชิงกลยุทธ์ ใช้ประโยชน์จากสมรรถนะหลักขององค์กร ความไดเ้ ปรยี บเชงิ กลยทุ ธ์ และโอกาสเชิงกลยุทธ์. (3) วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ ตอบสนองต่อความจ�ำเป็นทางสุขภาพ (health needs) ความต้องการบริการ สุขภาพของชมุ ชนหรือกลมุ่ ผูป้ ว่ ย/ผู้รบั ผลงาน และครอบคลุมการสร้างเสรมิ สุขภาพ.19 18 การตดั สนิ ใจพจิ ารณาจากสมรรถนะหลกั ขององคก์ ร การบรรลวุ ตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธ์ การใชท้ รพั ยากรอยา่ งเหมาะสม และความรว่ มมอื กบั องคก์ รภายนอกเพอื่ ความยั่งยืนและประสทิ ธิภาพขององค์กร. 19 การสร้างเสรมิ สุขภาพ ครอบคลุมการสรา้ งเสรมิ สุขภาพของผูป้ ่วย ครอบครัว ชมุ ชน บุคลากร และสิง่ แวดล้อมทเ่ี อือ้ ต่อสขุ ภาพและการ เยยี วยา (healthy and healing environment). มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 5 27

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองค์กร I-2.2 การน�ำกลยุทธ์ไปปฏิบัติ (Strategy Implementation) องค์กรถ่ายทอดแผนกลยุทธ์ไปสู่การปฏิบัติ และติดตามความก้าวหน้าเพ่ือให้ม่ันใจว่าบรรลวุ ัตถุประสงค์ เชงิ กลยทุ ธ์. ก. การจดั ทำ� แผนปฏบิ ตั กิ ารและถา่ ยทอดสกู่ ารปฏบิ ตั ิ (Action Plan Development and Deployment) (1) องค์กรจดั ทำ� แผนปฏิบัตกิ ารเพื่อบรรลวุ ัตถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธ์ โดย: (i) มกี ระบวนการในการจดั ท�ำและอนมุ ัตแิ ผนสอดคล้องกับบทบาทหนา้ ทีห่ ลกั ขององคก์ รภายในกรอบเวลา ท่กี ำ� หนด; (ii) จัดท�ำแผนปฏบิ ัตกิ ารทั้งระยะส้นั และระยะยาว; (iii) มแี ผนปฏิบัติการท่ีระบวุ ตั ถุประสงค์ของการด�ำเนนิ การ.20 (2) องคก์ รถา่ ยทอดแผนปฏบิ ตั ิการไปสู่การปฏบิ ัติ: (i) ถ่ายทอดแผนปฏิบัติการกับบุคลากรขององค์กร เพ่ือให้บุคลากรตระหนักในบทบาทและการมีส่วนร่วม ต่อการบรรลวุ ตั ถปุ ระสงค์เชิงกลยทุ ธ์; (ii) ถา่ ยทอดแผนปฏิบตั ิการกับผูส้ ่งมอบและพันธมติ รทรี่ ว่ มในการขบั เคลอ่ื นกลยุทธ.์ 20 วตั ถปุ ระสงคข์ องการด�ำเนินการควรครอบคลมุ วัตถุประสงค์ของระบบบรกิ ารต่างๆ ทข่ี นึ้ อยูก่ ับ จ�ำนวนและประเภทของกจิ กรรมการบริการ ที่วางแผนไว้ ซึ่งอาจเชอื่ มโยงไปยังแผนอ่นื ๆ ภายในองคก์ ร เชน่ ทรัพยากรมนุษย์ ความเสี่ยง การส่ือสาร และแผนทางการเงิน 28 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร (3) องคก์ รจดั สรรทรพั ยากรดา้ นการเงนิ และดา้ นอน่ื ๆ อยา่ งเพยี งพอเพอื่ ใหแ้ ผนปฏบิ ตั กิ ารประสบความสำ� เรจ็ และ มกี ารบรหิ ารความเสยี่ งเพอื่ ใหม้ น่ั ใจวา่ องคก์ รจะสามารถรกั ษาความมนั่ คงทางการเงนิ (financial viability). (4) องคก์ รจัดทำ� แผนด้านบคุ ลากร21เพ่อื สนับสนนุ วตั ถุประสงคเ์ ชิงกลยุทธแ์ ละแผนปฏิบัตกิ าร. (5) องคก์ รกำ� หนดตวั ชว้ี ดั ผลการดำ� เนนิ การทสี่ ำ� คญั เพอื่ ใชต้ ดิ ตามความกา้ วหนา้ การดำ� เนนิ งานตามแผนปฏบิ ตั กิ าร. ข. การทบทวนแผนปฏบิ ตั กิ าร (Action Plan Review) องคก์ รมกี ระบวนการทบทวนและปรบั ปรงุ แผนปฏบิ ตั กิ ารทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั ภารกจิ หลกั และนำ� แผนทปี่ รบั เปลยี่ น ถา่ ยทอดและนำ� ไปสกู่ ารปฏิบัติ ภายในกรอบเวลาทีก่ �ำหนดหรอื ตามความจำ� เป็น. 21 แผนดา้ นบคุ ลากร ครอบคลมุ เรอ่ื งการทำ� แผนเพอ่ื กำ� หนดจำ� นวนบคุ ลากร กลมุ่ บคุ ลากรทม่ี คี วามสามารถความเชยี่ วชาญเฉพาะ ทกั ษะหรอื ความรู้ เฉพาะหรอื ผสมผสานทตี่ อ้ งพฒั นาบคุ ลากร และการบรหิ ารจดั การทรพั ยากรบคุ คล ใหส้ ามารถสนบั สนนุ วตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธ์ แผนปฏบิ ตั กิ าร รวมถงึ ระบบบริการทส่ี �ำคญั ให้บรรลุเป้าหมายองคก์ ร มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5 29

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร I-3 ผู้ป่วย/ผ้รู ับผลงาน (Patient/Customer) I-3.1 ความตอ้ งการและความคาดหวงั ของผปู้ ว่ ย/ผูร้ ับผลงาน (Patient/Customer Needs and Expectations) องคก์ รรบั ฟงั และเรยี นรจู้ ากผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงานอนื่ และกำ� หนดบรกิ ารสขุ ภาพเพอ่ื ตอบสนองความตอ้ งการ และความคาดหวงั . ก. การรับฟงั ผ้ปู ่วยและผรู้ ับผลงาน ข. บรกิ ารสขุ ภาพ รบั ฟงั สังเกต มปี ฏสิ ัมพันธ์ 1 ข้อมูลท่นี �ำไปใช้ประโยชนไ์ ด้ 1 ก�ำหนด ก�ำหนด วธิ ีการที่เหมาะสมกับกล่มุ ตา่ งๆ 2 กลุ่มผ้ปู ว่ ย/ กลมุ่ ทใ่ี ห้ ความตอ้ งการและความคาดหวงั ผรู้ บั ผลงาน ความส�ำคัญ การรับฟังขอ้ มูลปอ้ นกลบั ทนั ที ใช้ สร้างวฒั นธรรม วกาำ� งหแนผดนทกศิลยทุทางธ์ ลักษณะส�ำคัญของบรกิ ารสขุ ภาพ ผู้ป่วย/ผรู้ บั ผลงานเป็นศูนย์กลาง ออกปแรบบั บปรระงุ บบบรกิบารริการ โดยรวม ตามสาขาการใหบ้ ริการ สนับสนนุ การตัดสินใจ ตามความตอ้ งการของผูป้ ่วย การให้บริการเชงิ รุก การวางแผนกลยุทธ์ การออกแบบและ ความตบ้อรงกิ กาารรทแี่ตลอะบควสานมอคงาดหวัง [I-2.1 ก] ปรับปรุงบรกิ าร [I-6.1] 30 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองค์กร I-3.2 ความผกู พันของผู้ปว่ ย/ผู้รับผลงาน (Patient/Customer Engagement) องค์กรสรา้ งความสมั พนั ธ์กับผูป้ ่วย/ผู้รับผลงาน และประเมินความพึงพอใจ/ความผูกพนั . ก. ประสบการณ์ของผปู้ ่วย/ผ้รู บั ผลงาน 1 สรา้ งและจดั การความสัมพันธ์ 2 เก้ือหนนุ ผปู้ ่วย/ผู้รบั ผลงาน สบื คน้ สารสนเทศ การเข้าถึงและเขา้ รับบรกิ าร การดูแลตนเอง 3 รบั ขอ้ รอ้ งเรยี น ส่อื สารกระบวนการและเข้าถงึ ไดโ้ ดยท่ัวไป การปรบั ปรงุ ใน ตรวจสอบและแก้ไข ทนั ท่วงที มีประสทิ ธิผล ภาพรวมขององคก์ ร รวบรวมและวิเคราะห์ [I-6.1, II-1] ข. การประเมินความพงึ พอใจและความผูกพนั ความพงึ พอใจ 1 ความพึงพอใจและความไม่พงึ พอใจของผู้ปว่ ย/ผ้รู ับผลงาน และความผูกพนั 2 ความผูกพนั ของผปู้ ่วย/ผรู้ ับผลงาน ของผู้ปว่ ย/ผู้รับผลงาน มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 5 31

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร I-3.3 สิทธผิ ้ปู ว่ ย (Patient Rights) องค์กรตระหนกั และใหก้ ารคุม้ ครองสิทธผิ ปู้ ่วย. ก. คำ� ประกาศสทิ ธิผูป้ ่วย ข. กระบวนการคมุ้ ครองสิทธิผ้ปู ่วย ค. การดแู ลผปู้ ว่ ยทมี่ คี วามตอ้ งการเฉพาะ l สทิ ธิพื้นฐานตามรฐั ธรรมนูญ & ไม่เลือก องค์กรสรา้ งหลกั ประกนั ผู้ปว่ ยระยะสุดท้าย 1 ผู้ปฏบิ ตั งิ านตระหนกั และเคารพ สิทธิและศักดิ์ศรี ขอ้ บังคบั ปฏบิ ตั ิ 1 กฎหมาย ความเช่อื วัฒนธรรม ระบบพรอ้ มตอบสนอง l ไดร้ ับข้อมูลทเ่ี ปน็ จริง เพยี งพอ เข้าใจได้ การมีสว่ นร่วม ผู้ป่วยไดร้ ับขอ้ มลู งา่ ย 2 ผปู้ ่วยกลมุ่ เปราะบาง สิทธแิ ละหนา้ ที่ l ได้รบั การชว่ ยเหลอื ทันทีเมอ่ื เสีย่ ง เด็ก ผู้พิการ ผู้สงู อายุ ลกั ษณะการคุ้มครอง 2 ผ้มู คี วามหลากหลายทางเพศ อันตรายถงึ ชีวิต 3 ทกุ กจิ กรรมการดูแล ผมู้ ปี ญั หาสขุ ภาพจิต 4 สวสั ดิภาพและความปลอดภัย ผทู้ ี่ชว่ ยเหลือตนเองไมไ่ ด้ l ทราบช่อื สกุล และวชิ าชีพ ผใู้ ห้บริการ 5 ความเปน็ สว่ นตวั ศักดิ์ศรี คา่ นิยม l ขอความเหน็ ทีส่ องและขอเปลีย่ นผใู้ ห้ 6 เทา่ เทยี มตามปญั หาและความรนุ แรง 3 ผูท้ ี่ต้องแยกตัว/ถูกผูกยดึ 7 การเข้ารว่ มงานวจิ ัยทางคลินกิ บริการหรือสถานพยาบาลได้ 4 ผู้ไดร้ บั ผลกระทบ จากการดูแลตามกฎหมาย l ปกปิดข้อมลู โดยเครง่ ครัด l ได้รับขอ้ มูลในการเข้ารว่ มวิจัย l ไดร้ บั ทราบขอ้ มลู ของตนในเวชระเบยี น l การใช้สิทธิแทนเด็กหรอื ผู้บกพรอ่ งทาง กาย/จติ ผู้ป่วยได้รับการคุ้มครองสิทธแิ ละศักดศิ์ รี 32 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 5

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร I-3.1 ความตอ้ งการและความคาดหวงั ของผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน (Patient/Customer Needs and Expectations) องคก์ รรบั ฟงั และเรยี นรจู้ ากผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน และกำ� หนดบรกิ ารสขุ ภาพเพอื่ ตอบสนองความตอ้ งการ และ ความคาดหวงั . ก. การรับฟังผูป้ ่วยและผูร้ ับผลงาน22(Patient/Customer Listening) (1) องค์กรรับฟงั สงั เกต และมีปฏสิ มั พันธ์กบั ผู้ปว่ ย/ผ้รู ับผลงาน เพื่อใหม้ ีข้อมูลทีน่ ำ� ไปใชป้ ระโยชน:์ (i) นำ� ข้อมลู ทไ่ี ดม้ าเรียนร/ู้ วิเคราะห์ความตอ้ งการและความคาดหวงั ; (ii) มีวิธกี ารรบั ฟังทเี่ หมาะสมกบั กลุ่มตา่ งๆ; (iii) ค้นหาขอ้ มูลปอ้ นกลบั จากผู้ป่วย/ผูร้ บั ผลงานอย่างทนั ทว่ งทแี ละสามารถน�ำไปใช้ตอ่ ได;้ (iv) น�ำขอ้ มลู ท่ไี ด้ไปใช้ประโยชนใ์ นการกำ� หนดทิศทาง วางแผนกลยทุ ธ์ การออกแบบระบบบรกิ ารปรบั ปรุง กระบวนการทำ� งาน และสนับสนนุ การตดั สนิ ใจในการด�ำเนนิ การ; (v) ใช้ข้อมูลจากการรับฟังสร้างวัฒนธรรมท่ีเน้นผู้ป่วย/ผู้รับผลงานเป็นศูนย์กลาง (people-centred or patient/customer focused culture). 22 การรบั ฟงั ผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน หมายถงึ การรบั ฟงั เสยี งทส่ี ะทอ้ นหรอื แสดงออกถงึ ความรสู้ กึ นกึ คดิ ความคาดหวงั ความตอ้ งการ ของผปู้ ว่ ย/ ผูร้ ับผลงาน ซ่งึ อาจเกดิ จากการพูด การตอบแบบสอบถาม การส่งข้อความ การแสดงออก และการกระทำ� เป็นต้น โดยอาจใชก้ ระบวนการ รับฟงั โดยตรง หรอื การสงั เกต มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 5 33

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร ข. บริการสุขภาพ (Health Service Offering) (1) องค์กรก�ำหนดกลมุ่ ผปู้ ่วย/ผู้รบั ผลงาน และกลุ่มทีใ่ ห้ความสำ� คญั ในการจัดบรกิ ารสขุ ภาพ. (2) องค์กรก�ำหนดลักษณะส�ำคัญของบริการสุขภาพเพื่อตอบสนองความจ�ำเป็นด้านสุขภาพ ความต้องการ และความคาดหวัง ของผูป้ ่วย/ผ้รู บั ผลงาน การกำ� หนดลักษณะส�ำคัญครอบคลมุ : (i) บรกิ ารสุขภาพในภาพรวม23; (ii) บรกิ ารสขุ ภาพตามสาขาการใหบ้ ริการ24; (iii) บรกิ ารสขุ ภาพตามความต้องการทางดา้ นสุขภาพของผู้ปว่ ย/ผู้รับผลงาน25; (iv) บริการสุขภาพเชงิ รุกตามสถานท/่ี จุดบริการ/ช่องทางการใหบ้ ริการ26. 23 บรกิ ารสขุ ภาพในภาพรวม เชน่ บรกิ ารผปู้ ว่ ยนอก บรกิ ารผปู้ ว่ ยใน บรกิ ารในคลนิ กิ บรกิ ารทว่ั ไป และบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรค 24 บรกิ ารสุขภาพตามสาขาการให้บริการ เช่น บรกิ ารสขุ ภาพสาขาเฉพาะทางตา่ งๆ และบรกิ ารศนู ยค์ วามเชย่ี วชาญเฉพาะดา้ นต่างๆ 25 บรกิ ารสขุ ภาพตามความตอ้ งการดา้ นสขุ ภาพของผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน หมายถงึ บรกิ ารสขุ ภาพทค่ี ำ� นงึ ถงึ ความเฉพาะของผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน ในการเขา้ รบั บริการของผปู้ ว่ ยแต่ละแผนก เชน่ บรกิ ารโรคเร้ือรงั บรกิ ารผู้สงู อายุ และบริการอาชีวเวชกรรม 26 บรกิ ารสขุ ภาพเชงิ รกุ ตามสถานท/่ี จดุ บรกิ าร/ชอ่ งทางการใหบ้ รกิ าร เชน่ บรกิ ารเยย่ี ม/ดแู ลทบี่ า้ น บรกิ ารเชงิ รกุ ในชมุ ชน/สถานประกอบการ และการให้คำ� ปรกึ ษาทางโทรศัพท์/ส่ืออิเลก็ ทรอนิกส์ 34 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 5

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร I-3.2 ความผกู พันของผูป้ ว่ ย/ผูร้ ับผลงาน (Patient/Customer Engagement) องคก์ รสรา้ งความสมั พนั ธก์ ับผูป้ ่วย/ผูร้ ับผลงาน และประเมินความพงึ พอใจ/ความผูกพนั ก. ประสบการณข์ องผปู้ ว่ ย/ผู้รับผลงาน (Patient/Customer Experience) (1) องค์กรสร้างและจัดการความสัมพันธ์กับผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน โดยเคารพในความชอบส่วนบุคคล (respect personal preferences) เพอื่ ตอบสนองความคาดหวังและเพ่ิมความผูกพนั กับองคก์ ร. (2) องคก์ รเกอ้ื หนนุ ผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน ใหส้ ามารถสบื คน้ ขอ้ มลู /สารสนเทศ และรบั การชว่ ยเหลอื : (ดู II-1.1 ก.(9) ร่วมดว้ ย) (i) ขอ้ มลู และสารสนเทศ27เกยี่ วกบั บริการทมี่ ีและวธิ ีการเข้าถึง; (ii) สนบั สนนุ ผ้ปู ว่ ย/ผรู้ ับผลงาน ใหม้ ีความสะดวกในการเข้าถงึ และรับบริการดา้ นสุขภาพ และการจัดการ ดา้ นสขุ ภาพตนเองและครอบครวั . (3) องคก์ รจัดการแกไ้ ขปัญหาขอ้ รอ้ งเรยี นผูป้ ว่ ย/ผู้รบั ผลงาน อย่างทันท่วงทแี ละมีประสิทธผิ ล: (i) องค์กรจัดให้มีกระบวนการรอ้ งเรยี นทส่ี ามารถเข้าถงึ ได้โดยทว่ั ไปและมีการส่อื สารกระบวนการดงั กลา่ ว แก่สาธารณะ; 27 ขอ้ มลู และสารสนเทศ หมายถงึ ขอ้ มลู และสารสนเทศทส่ี บื คน้ เพอื่ การเขา้ ถงึ และเขา้ รบั บรกิ ารสำ� หรบั ผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน และประชาชน ควร มหี ลายภาษาท่ีตอบสนองความต้องการ ความหลากหลายของกลุ่มประชากรและชมุ ชน โดยค�ำนงึ ถงึ อายแุ ละความสามารถในการเข้าถงึ และ คน้ หาข้อมูลดังกลา่ ว รวมถึงควรมกี ารสอ่ื สารและเผยแพร่ต่อสาธารณะท่ชี ดั เจน เชน่ การเผยแพร่ผ่าน website มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5 35

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร (ii) องคก์ รมกี ระบวนการในการตรวจสอบและแกไ้ ขขอ้ รอ้ งเรยี นของผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน ภายในระยะเวลาท่ี ก�ำหนด; (iii) องค์กรรวบรวมและวิเคราะห์ข้อรอ้ งเรยี นเพื่อใชใ้ นการปรบั ปรงุ ในภาพรวมขององค์กร. ข. การประเมนิ ความพงึ พอใจและความผกู พนั ของผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน (Determination of Patient/ Customer Satisfaction and Engagement) (1) องคก์ รประเมนิ ความพงึ พอใจ และความไมพ่ งึ พอใจของผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงาน ดว้ ยวธิ กี ารทเ่ี หมาะสมกบั กลมุ่ ตา่ งๆ. (2) องคก์ รประเมินความผกู พันของผู้ปว่ ย/ผู้รับผลงาน ด้วยวิธีการท่ีเหมาะสมกบั กลุ่มตา่ งๆ. 36 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับที่ 5

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร I-3.3 สทิ ธผิ ูป้ ว่ ย (Patient Rights) องค์กรตระหนกั และใหก้ ารค้มุ ครองสิทธผิ ้ปู ่วย. ก. คำ� ประกาศสทิ ธิผ้ปู ว่ ย (Patient Charter) (1) ผู้ป่วยได้รับการคุ้มครองตามค�ำประกาศสิทธิผู้ปว่ ยขององคก์ รวิชาชพี และกระทรวงสาธารณสุข28. 28 คำ� ประกาศสทิ ธผิ ปู้ ว่ ย ขอ้ มลู จากคำ� ประกาศสทิ ธแิ ละขอ้ พงึ ปฏบิ ตั ขิ องผปู้ ว่ ย พ.ศ. 2558 ไดแ้ ก่ 1. ผปู้ ว่ ยทกุ คนมสี ทิ ธขิ น้ั พนื้ ฐานทจี่ ะไดร้ บั การรกั ษา พยาบาลและการดแู ลดา้ นสขุ ภาพตามมาตรฐานวชิ าชพี จากผปู้ ระกอบวชิ าชพี ดา้ นสขุ ภาพโดยไมม่ กี ารเลอื กปฏบิ ตั ติ ามทบ่ี ญั ญตั ไิ วใ้ นรฐั ธรรมนญู 2. ผปู้ ว่ ยทข่ี อรบั การรกั ษาพยาบาลมสี ทิ ธไิ ดร้ บั ทราบขอ้ มลู ทเ่ี ปน็ จรงิ และเพยี งพอเกยี่ วกบั การเจบ็ ปว่ ย การตรวจ การรกั ษา ผลดแี ละผลเสยี จากตรวจ การรกั ษา จากผปู้ ระกอบวชิ าชพี ดา้ นสขุ ภาพ ดว้ ยภาษาทผ่ี ปู้ ว่ ยเขา้ ใจไดง้ า่ ย เพอื่ ใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถเลอื กตดั สนิ ใจในการยนิ ยอมหรอื ไมย่ นิ ยอมให้ ผปู้ ระกอบวชิ าชพี ดา้ นสขุ ภาพปฏบิ ตั ติ อ่ ตน เวน้ แตใ่ นกรณฉี กุ เฉนิ อนั จำ� เปน็ เรง่ ดว่ นและเปน็ อนั ตรายตอ่ ชวี ติ 3. ผปู้ ว่ ยทอ่ี ยใู่ นภาวะเสย่ี งอนั ตรายถงึ ชวี ติ มสี ทิ ธทิ จ่ี ะไดร้ บั การชว่ ยเหลอื รบี ดว่ นจากผปู้ ระกอบวชิ าชพี ดา้ นสขุ ภาพโดยทนั ทตี ามความจำ� เปน็ แกก่ รณี โดยไมค่ ำ� นงึ วา่ ผปู้ ว่ ยจะรอ้ งขอความชว่ ยเหลอื หรอื ไม่ 4. ผปู้ ว่ ยมสี ทิ ธไิ ดร้ บั ทราบชอื่ สกลุ และวชิ าชพี ของผใู้ หก้ ารรกั ษาพยาบาลแกต่ น 5. ผปู้ ว่ ยมสี ทิ ธขิ อความเหน็ จากผปู้ ระกอบวชิ าชพี ดา้ นสขุ ภาพ อนื่ ทม่ี ไิ ดเ้ ปน็ ผใู้ หก้ ารรกั ษาพยาบาลแกต่ น และมสี ทิ ธใิ นการขอเปลยี่ นผปู้ ระกอบวชิ าชพี ดา้ นสขุ ภาพหรอื สถานพยาบาลได้ ทงั้ นเี้ ปน็ ไปตามหลกั เกณฑ์ ของสทิ ธกิ ารรกั ษาของผปู้ ว่ ยทมี่ อี ยู่ 6. ผปู้ ว่ ยมสี ทิ ธไิ ดร้ บั การปกปดิ ขอ้ มลู เกยี่ วกบั ตนเอง เวน้ แตผ่ ปู้ ว่ ยจะใหค้ วามยนิ ยอมหรอื เปน็ การปฏบิ ตั หิ นา้ ที่ ของผปู้ ระกอบวชิ าชพี ดา้ นสขุ ภาพ เพอื่ ประโยชนโ์ ดยตรงของผปู้ ว่ ยหรอื ตามกฎหมาย 7. ผปู้ ว่ ยมสี ทิ ธไิ ดร้ บั ทราบขอ้ มลู อยา่ งครบถว้ นในการตดั สนิ ใจเขา้ รว่ มหรอื ถอนตวั จากการเปน็ ผเู้ ขา้ รว่ มหรอื ผถู้ กู ทดลองในการทำ� วจิ ยั ของผปู้ ระกอบวชิ าชพี ดา้ นสขุ ภาพ 8. ผปู้ ว่ ยมสี ทิ ธไิ ดร้ บั ทราบขอ้ มลู เกย่ี ว กบั การรกั ษาพยาบาลเฉพาะของตนทป่ี รากฏในเวชระเบยี นเมอื่ รอ้ งขอตามขน้ั ตอนของสถานพยาบาลนน้ั ทง้ั นข้ี อ้ มลู ดงั กลา่ วตอ้ งไมเ่ ปน็ การละเมดิ สทิ ธิ หรอื ขอ้ มลู ขา่ วสารสว่ นบคุ คลของผอู้ น่ื 9. บดิ า มารดา หรอื ผแู้ ทนโดยชอบธรรม อาจใชส้ ทิ ธแิ ทนผปู้ ว่ ยทเ่ี ปน็ เดก็ อายยุ งั ไมเ่ กนิ สบิ แปดปบี รบิ รู ณ์ ผบู้ กพรอ่ งทางกายหรอื จติ ซงึ่ ไมส่ ามารถใชส้ ทิ ธดิ ว้ ยตนเองได้ มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 37

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร ข. กระบวนการคุ้มครองสทิ ธผิ ้ปู ว่ ย (Patient Rights Protection Process) (1) องคก์ รสรา้ งหลกั ประกนั วา่ ผปู้ ฏบิ ตั งิ านมคี วามตระหนกั และเคารพสทิ ธผิ ปู้ ว่ ย และมรี ะบบพรอ้ มทจี่ ะตอบสนอง เม่อื ผปู้ ่วยขอใชส้ ิทธิ. (2) ผปู้ ว่ ยได้รบั ข้อมลู เกยี่ วกบั สิทธแิ ละหนา้ ที่29 ในลกั ษณะทเ่ี ขา้ ใจได้ง่าย. (3) องค์กรค�ำนงึ ถึงสทิ ธผิ ปู้ ่วยในทุกกิจกรรมของการดแู ลผู้ป่วย. (4) องคก์ รจัดการเพอื่ ให้เกดิ สวัสดภิ าพและความปลอดภยั แก่ผปู้ ว่ ย. ผูป้ ว่ ยได้รบั การปกปอ้ งจากการถกู ทำ� รา้ ย ดา้ นร่างกาย จิตใจ และสงั คม. (5) ผู้ป่วยได้รบั การดแู ลดว้ ยความเคารพความเปน็ ส่วนตวั ความแตกต่างทางเพศ ศักดิศ์ รขี องความเปน็ มนุษย์ ค่านิยมและความเชื่อส่วนบุคคล. (6) องคก์ รสรา้ งหลกั ประกนั ในการดแู ลผปู้ ว่ ยดว้ ยความเปน็ ธรรม ผปู้ ว่ ยทม่ี ปี ญั หาและความรนุ แรงของโรคเหมอื นกนั จะได้รบั การดแู ลในลักษณะเดียวกัน. (7) ผปู้ ว่ ยท่เี ขา้ ร่วมงานวจิ ยั ทางคลนิ ิกได้รับการคมุ้ ครองสทิ ธ.ิ 29 หนา้ ทอี่ นั พงึ ปฏิบัตขิ องผปู้ ว่ ย ตามประกาศของแพทยสภา ท่ี 50/2563 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 5 38

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร ค. การดูแลผู้ปว่ ยทม่ี คี วามตอ้ งการเฉพาะ (Care for Patients with Specific Needs) (1) ผ้ปู ว่ ยระยะสดุ ทา้ ยได้รับการดแู ลดว้ ยความเคารพในสทิ ธิและศกั ด์ิศรีของความเปน็ มนุษย์ และการตัดสนิ ใจ เกยี่ วกบั การให้ การคงไว้ หรอื การยตุ กิ ารรกั ษาเพอื่ ยดื ชวี ติ เปน็ ไปอยา่ งสอดคลอ้ งกบั ขอ้ บงั คบั หรอื กฎหมาย ความเชื่อและวฒั นธรรม ดว้ ยการมสี ว่ นร่วมของผปู้ ว่ ยและครอบครัว. (2) ผปู้ ว่ ยกลุ่มเปราะบาง เช่น เดก็ คนพกิ าร ผู้สงู อายุ ผ้ทู ่ีมคี วามหลากหลายทางเพศ ผ้ทู ่ีมีปญั หาสุขภาพจติ ผู้ท่ีชว่ ยเหลือตนเองไม่ได้ ไดร้ บั การคุ้มครองสิทธิอยา่ งเหมาะสม. (3) ผปู้ ่วยท่ีจ�ำเปน็ ตอ้ งแยกตัว หรอื ต้องถกู ผกู ยึด ไดร้ ับการปฏบิ ตั อิ ย่างเหมาะสม. (4) ผ้ปู ว่ ยท่ีมอี าจเกดิ ผลกระทบจากการจดั การดแู ลตามกฎหมายเฉพาะ ควรไดร้ บั การดแู ลท่ีเหมาะสม30. 30 เช่น ผู้ป่วยโรคตดิ ตอ่ ร้ายแรง ตามพระราชบญั ญัตโิ รคติดต่อ 39 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 5

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร I-4 การวดั การวเิ คราะห์ และการจดั การความรู้ (Measurement, Analysis, and Knowledge Management) I-4.1 การวดั การวิเคราะห์ และใช้ข้อมลู เพ่อื ปรบั ปรงุ ผลการด�ำเนนิ การขององคก์ ร (Measurement, Analysis and Improvement of Organizational Performance) องคก์ รเลอื ก รวบรวม และวเิ คราะหข์ อ้ มลู ทเ่ี หมาะสม ใชผ้ ลการทบทวนเพอ่ื ปรบั ปรงุ ผลการดำ� เนนิ การขององคก์ รและสง่ เสรมิ การเรยี นร.ู้ ก. การวัดผลการด�ำเนนิ การ ข. การวิเคราะห์และประเมินผลการด�ำเนินการ วเิ คราะหข์ อ้ มลู ข้อมูล/สารสนเทศ ใชใ้ นการตดิ ตาม 1 1 ประเมนิ เลอื ก รวบรวม เชอ่ื มโยง การปฏิบัตงิ านประจ�ำวัน ทำ� ใหส้ อดคลอ้ งกัน ความกา้ วหนา้ ในการบรรลุ ความกา้ วหนา้ ในการบรรลวุ ตั ถปุ ระสงค์เชิงกลยทุ ธ์และ วัตถปุ ระสงคแ์ ละแผน แผนปฏิบตั กิ าร ความสำ� เรจ็ ขององค์กร ความสามารถ ผลการดำ� เนนิ การโดยรวม ข้อมลู เชิงเปรยี บเทียบ สนบั สนุน ในการตอบสนองความต้องการ/สิง่ แวดลอ้ มทเ่ี ปลีย่ นแปลง การตดั สินใจ 2 เลือกและใช้ ระบบวดั ผลท่คี ล่องตวั ค. การใช้ข้อมูลเพ่ือปรบั ปรุงผลการด�ำเนินการ 3 ใหข้ ้อมูลทนั ท่วงที 1 จดั ความส�ำคัญ ถ่ายทอดสู่การปฏบิ ัติ ตอบสนองการเปล่ียนแปลงทร่ี วดเร็ว/ไมค่ าดคิด ของการพัฒนาและสรา้ งนวตั กรรม ทัว่ ทัง้ องคก์ ร การปรับปรงุ และสรา้ งนวตั กรรม [I-6.1, II, III] การเรียนรู้ 40 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 5