Dementia guideline Thailand 2020_Draft_Test

แนวทางเวชปฏิบตั ภิ าวะสมองเสือ่ ม (Clinical Practice Guidelines : Dementia) โดย สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ (ฉบบั รา่ ง2563)

แนวทางเวชปฏบิ ัตนิ ี้เปน็ เครื่องมือส่งเสรมิ คุณภาพในการ บริการดา้ นสุขภาพทีเ่ หมาะสมกบั ทรพั ยากรและเงอื่ นไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสรมิ และแกไ้ ขปัญหาสขุ ภาพของคนไทยอยา่ ง มปี ระสทิ ธภิ าพและคุ้มคา่ ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ ไม่ใช่ขอ้ บงั คับของการปฏบิ ตั ผิ ู้ใช้สามารถปฏิบตั ิแตกต่างไปจาก ข้อแนะนาได้ในกรณีสถานการณ์แตกต่างออกไปมีทรัพยากรที่จากดั หรอื มีเหตุผลท่ีสมควรโดยใชว้ ิจารณญาณที่เป็นที่ยอมรบั ในสังคม

สารบญั หนา้ 1 บทนา 3 ขอ้ แนะนาการใช้ 5 กรอบการจดั ระดับสถานบริการสาธารณสุข นา้ หนักคาแนะนา 10 คณุ ภาพของหลกั ฐาน 11 ความหมายของสญั ลักษณใ์ นแผนภมู ิ 11 ขอ้ ควรปฏิบตั สิ าหรับการตรวจวนิ ิจฉัยผู้ปุวยภาวะสมองเสื่อม บทที่ 1 การวินจิ ฉัยภาวะสมองเส่ือม 18 19 1.1 การซักประวตั ิ และตรวจรา่ งกาย 21 1.2 การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ 22 22 1.2.1 การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการท่วั ไป 25 1.2.2 การตรวจเพ่มิ เตมิ ทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร 29 1.2.3 การตรวจภาพสมองทางรังสีวิทยา 1.3 การตรวจทางประสาทจิตวทิ ยา หน้า 1.4 การวินจิ ฉยั ภาวะสมองเสื่อม และการวนิ ิจฉัยแยกโรคในภาวะสมองเสอ่ื มชนดิ ต่างๆ เอกสารอา้ งองิ บทที่ 2 Management of cognitive impairment 2.1 การรกั ษาโดยไมใ่ ช้ยา (non-pharmacological management) 2.2 การรักษาโดยใชย้ า (pharmacological management) เอกสารอา้ งองิ บทท่ี 3 การจดั การดูแลทวั่ ไปสาหรับผูท้ ี่มภี าวะสมองเสอ่ื ม (General management) 3.1 การดูแลภาวะโรคร่วมในผู้ทีม่ ีภาวะสมองเสอ่ื ม (Comorbidities) 3.2 กจิ วัตรประจาวัน (activities of daily living: ADL) 3.3 สิ่งแวดลอ้ ม (environment) และแนวทางการปรบั เปล่ียนสง่ิ แวดล้อมในบ้าน

3.4 การฟนื้ ฟสู มรรถภาพผูท้ ่ีมีภาวะสมองเส่ือม 3.5 ผูด้ แู ล (caregiver หรอื Carers) 3.6 การวางแผนดแู ลลว่ งหน้า (Advance care planning) และการดแู ลในระยะท้าย (End of life care) สาหรับผ้ทู ่มี ีสมองเส่ือม 3.7 ปญั หากฎหมายทเ่ี กย่ี วข้องกับภาวะสมองเส่อื ม เอกสารอ้างองิ บทท่ี 4 ปญั หาพฤติกรรมอารมณแ์ ละความผิดปกตทิ างจิตในผูป้ วุ ยโรคสมองเส่อื ม 53 (Behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD) 4.1 การประเมนิ ปญั หาพฤตกิ รรม อารมณ์ และความผดิ ปกติทางจติ ในผู้ปุวยสมองเสือ่ ม 4.2 หลกั การการรกั ษาปญั หาพฤตกิ รรม อารมณ์ และความผดิ ปกตทิ างจิตในผู้ปวุ ยภาวะสมองเส่ือม 4.3 ยาและคาแนะนาในการใช้รกั ษาอาการ BPSD สาหรบั ผ้ปู วุ ยภาวะสมองเสือ่ ม เอกสารอา้ งองิ 68 ภาคผนวกท่ี 1. แบบประเมนิ สาหรบั การวินิจฉยั ภาวะสมองเส่ือม (dementia) 80 2. แบบประเมินสาหรบั การวินจิ ฉัย Alzheimer’s disease (AD) 81 3. แบบประเมินสาหรับการวนิ จิ ฉยั Alzheimer’s disease with 82 cerebrovascular disease (AD with CVD) 4. แบบประเมนิ สาหรบั การวนิ ิจฉัย vascular dementia (VaD) 83 5. แบบประเมินสาหรบั การวินิจฉัย Parkinson’s disease with dementia (PDD) 84 6. แบบประเมินสาหรบั การวนิ ิจฉัย dementia with Lewy bodies (DLB) 85 7. แบบประเมนิ สาหรับการวินจิ ฉัย frontotemporal dementia (FTD) 86 8. แบบประเมินสาหรับการวนิ ิจฉยั normal pressure hydrocephalus (NPH) 87 9. Neuroimaging กับการตรวจหาภาวะโรคสมองเสอ่ื ม 88 10. ปริชานปญั ญา (Cognition) 107 - ตวั อย่างแบบคดั กรองทางปรชิ านปัญญา (Cognitive screening test) แบบทดสอบ Thai Mental State Examination (TMSE) 109 แบบทดสอบ Modified Thai Mental State Examination (MTMSE) แบบทดสอบ Montreal cognitive assessment (MOCA) ฉบับภาษาไทย

แบบทดสอบ Montreal cognitive assessment basic (MOCA-B) แบบทดสอบ RUDAS- Thai version (Rowland Universal Dementia Assessment Scale) แบบทดสอบ IQCODE ฉบบั ส้ัน แบบทดสอบทางปริชานปัญญาเฉพาะส่วน (Specific cognitive domain) 11. Cognitive training 12. การแทรกแซงโดยสหวิธกี าร (multidisciplinary intervention) เพ่ือปูองกันโรคสมองเสอ่ื ม 13. Global Deterioration Scale (GDS) และ Functional Assessment Staging Test (FAST) 14. แบบประเมินความสามารถในการทากจิ กรรมประจาวนั ของผูส้ ูงอายุ 15. การทดสอบสมดุลร่างกายด้วยการน่ัง ลุก ยืน เดิน (Timed Up and Go test) 16. ตัวอยา่ งแบบประเมนิ สงิ่ แวดล้อมในบา้ น 17. แบบสอบถามภาระการดแู ล Zarit Burden Interview (ZBI) 18. เอกสารรบั รองความพิการ 19. แบบวดั ความซมึ เศรา้ ในผู้สงู อายขุ องไทย (Thai Geriatric Depression Scale 30 , TGDS 30 ) 20. แบบบันทกึ การนอนประจาวนั 21. Neuropsychiatric Inventory Questionnaire

สารบญั แผนภมู ิ หน้า แผนภมู ทิ ่ี 1 แนวทางการวินจิ ฉยั ภาวะสมองเสื่อม 8 แผนภมู ทิ ี่ 2 การส่งตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร แผนภูมทิ ่ี 3 การส่งตรวจทางภาพถา่ ยรงั สี แผนภูมทิ ่ี 4 การวนิ ิจฉัยแยกโรคในภาวะสมองเสื่อม แผนภูมทิ ่ี 5 การประเมนิ ปญั หาพฤตกิ รรม แผนภูมทิ ่ี 6 การประเมนิ และรักษาอาการประสาทหลอนและหลงผิดสาหรบั ผู้ปวุ ยภาวะสมองเส่อื ม แผนภมู ิที่ 7 การประเมินและรักษาอาการกระสับกระสา่ ยหรือกา้ วรา้ วสาหรบั ผู้ปุวยสมองเส่อื ม แผนภูมทิ ี่ 8 การประเมินและรักษาภาวะซมึ เศรา้ สาหรบั ผ้ปู ุวยสมองเสื่อม แผนภมู ิท่ี 9 การประเมนิ และรกั ษาภาวะวิตกกงั วลสาหรับผู้ปุวยสมองเส่อื ม แผนภมู ิท่ี 10 การประเมนิ และรกั ษาอาการเฉยเมยสาหรับผปู้ ุวยภาวะสมองเสือ่ ม แผนภูมทิ ่ี 11 การประเมนิ และรักษาอาการขาดความยบั ยัง้ ชง่ั ใจ (disinhibition) สาหรบั ผปู้ วุ ยที่มภี าวะสมอง เสื่อม แผนภูมทิ ี่ 12 การประเมนิ และรักษาปญั หาการนอนหรอื นอนไม่หลบั สาหรบั ผปู้ วุ ยภาวะสมองเสือ่ ม แผนภูมทิ ี่ 13 การประเมนิ และรักษาอาการเดินเรร่ อ่ นสาหรับผปู้ ุวยภาวะสมองเสื่อม แผนภูมิท่ี 14 การประเมินอาการพูดหรือพฤติกรรมทาซ้าๆ สาหรบั ผ้ปู วุ ยภาวะสมองเสือ่ ม แผนภมู ิที่ 15 การประเมนิ อาการสบั สนสาหรับผู้ปุวยภาวะสมองเสื่อม สารบัญตาราง ตารางท่ี 1 หัวข้อประวัติท่ีแนะนาใหซ้ กั ถามเพือ่ ช่วยในการวนิ จิ ฉัยโรค 12 ตารางท่ี 2 ตารางท่ี 3 การซักประวัติและตรวจรา่ งกายทช่ี ่วยการวนิ ิจฉัยแยกโรค 13 ตารางท่ี 4 ตารางท่ี 5 การเปรียบเทยี บอาการทางคลนิ กิ ระหว่าง delirium, dementia และ depression 14 ตารางท่ี 6 Potentially reversible dementia 15 แนวทางในการเลือกการตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารตามคุณภาพหลักฐานและน้าหนักคาแนะนา แนวทางในการเลือกใช้การตรวจถ่ายภาพตามคณุ ภาพหลักฐานและนา้ หนักคาแนะนา

ตารางท่ี 7 รูปแบบการรักษาภาวะสมองเสอื่ มโดยไม่ใชย้ า ตารางท่ี 8 แนวทางการดูแลผปู้ ุวยทีม่ ีปรชิ านบกพรอ่ งเล็กน้อย (Mild cognitive impairment) โดยไมใ่ ช้ยา ตารางท่ี 9 คาแนะนาการใชย้ าในผทู้ ี่ได้รับการวนิ ิจฉยั เปน็ ภาวะปริชานบกพรอ่ งเล็กนอ้ ย ตารางท่ี 10 คาแนะนาการใชย้ าท่ใี ช้รกั ษาภาวะสมองเสอื่ ม ตารางท่ี 11 ผลของยาต่อ cognitive outcome ทางคลินิก ตารางที่ 12 ขอ้ ควรระวงั ในการใช้ยา cholinesterase inhibitors (ChEIs) รว่ มกบั ยากล่มุ อน่ื ตารางที่ 13 Pharmacological management of modifiable risk factors of dementia ตารางที่ 14 การตดิ ตามความกา้ วหน้าของภาวะสมองเสอ่ื มในผู้ปุวยทมี่ ีภาวะสมองเสอ่ื มและครอบครัว ตารางท่ี 15 เปาู หมายของการรกั ษาภาวะสมองเสอื่ ม ตารางที่ 16 การควบคุมปัจจัยเสีย่ งของโรคหลอดเลือด (Vascular risk factors) ตารางท่ี 17 โภชนาการ (Nutrition) ตารางที่ 18 ยาท่ีไมเ่ หมาะสมสาหรับผู้สูงอายุโดยเฉพาะผู้ทม่ี ภี าวะสมองเสอ่ื ม 64 ตารางที่ 19 การประเมนิ และปอู งกนั ภาวะหกล้ม ตารางที่ 20 การประเมินความปวด ตารางท่ี 21 การประเมนิ ความสามารถในการทากิจวตั รประจาวัน ตารางท่ี 22 ตารางสรุปคาแนะนาการปรบั เปลีย่ นส่ิงแวดล้อม ตารางที่ 23 การฟืน้ ฟสู มรรถภาพผทู้ ีม่ ภี าวะสมองเสอื่ ม ตารางท่ี 24 การฝกึ ทักษะต่างๆ ตารางที่ 25 การฝกึ การเดินและการทรงตัว ตารางที่ 26 การประเมินและส่งเสริมศักยภาพของผดู้ ูแล ตารางที่ 27 Goal standard framework thinking ahead advance statement ตารางท่ี 28 สรุปคาแนะนา Palliative care for severe dementia ตารางท่ี 29 ขอ้ ควรปฏิบัติเก่ียวกบั เกยี่ วกบั กฎหมายท่ีเก่ยี วข้องกบั ภาวะสมองเส่ือม ตารางที่ 30 แบบประเมินปัญหา BPSD ในภาพรวม ตารางท่ี 31 ความหมายและตวั อย่าง BPSD ที่พบบ่อย ตารางที่ 32 ความหมายและตัวอย่างของกลุม่ อาการสับสนช่วงพระอาทิตยต์ กดนิ และอาการเพอ้

ตารางที่ 33 แนวทางการประเมนิ และการรกั ษาประสาทหลอนและอาการหลงผดิ สาหรับ ผ้ปู วุ ยภาวะสมองเสอ่ื ม ตารางที่ 34 แนวทางการประเมินและการรกั ษาอาการกระสบั กระส่ายหรอื ก้าวร้าวสาหรับผปู้ ุวยสมองเสอ่ื ม ตารางท่ี 35 แนวทางการประเมนิ และการรกั ษาภาวะซมึ เศร้าสาหรับผปู้ ุวยสมองเส่ือม ตารางท่ี 36 แนวทางการประเมนิ และการรกั ษาภาวะวติ กกังวลสาหรบั ผปู้ ุวยสมองเสอ่ื ม ตารางที่ 37 แนวทางการประเมินและการรกั ษาอาการเฉยเมยสาหรับผู้ปุวยภาวะสมองเสอื่ ม ตารางที่ 38 แนวทางการประเมนิ และการรกั ษาอาการ disinhibition สาหรบั ผู้ปวุ ยภาวะสมองเสอื่ ม ตารางที่ 39 แนวทางการประเมินและการรักษาปัญหาการนอนหรือนอนไม่หลับสาหรับผู้ปวุ ยภาวะสมองเส่ือม ตารางท่ี 40 แนวทางการประเมนิ และการรักษาปญั หาการเดินเรร่ อนสาหรับผ้ปู ุวยภาวะสมองเสือ่ ม ตารางที่ 41 แนวทางการประเมนิ และการรกั ษาอาการพูดหรือพฤติกรรมทาซา้ ๆสาหรับผู้ปุวยภาวะสมองเสื่อม ตารางที่ 42 แนวทางการประเมนิ และการรกั ษาภาวะสบั สนสาหรบั ผู้ปุวยภาวะสมองเสือ่ ม ตารางที่ 43 ตารางยาและคาแนะนาในการใชร้ กั ษาอาการ BPSD สาหรบั ผูป้ ุวยภาวะสมองเสือ่ ม ตารางที่ 44 ยาท่นี ้าหนกั คาแนะนาอยใู่ นระดับไมน่ า่ ใช้ (I) ในการรกั ษาผู้ทีม่ ีภาวะสมองเสือ่ ม

บทนา ภาวะสมองเสอ่ื มเป็ นภาวะท่ีพบบอ่ ยในผ้ปู ว่ ยสูงอายุ การเขา้ ส่สู งั คมผู้สงู อายุทาใหม้ ีโอกาสพบผู้ปว่ ยโรค สมองเส่ือมเพิม่ ขน้ึ ขอ้ มลู จากกรมกจิ การผ้สู งู อายุ (http://www.dop.go.th/) พบว่า ณ วนั ที่ 31 ธนั วาคม 2562 ผู้มีอายมุ ากกวา่ 60 ปี ในประเทศไทยมีจานวน 11,136,059 คน คดิ เป็นร้อยละ 16.73 ของประชากรทัง้ หมด ซงึ่ สดั ส่วนของผู้สงู อายุเพิ่มจากเมื่อปี 2553 ถงึ ร้อยละ 3.7 จากข้อมูลขององคก์ ารอนามยั โลกปี ค.ศ. 2012 (World Health Organization 2012. Dementia: a public health priority. United Kingdom) พบว่าในกลุม่ ประเทศอาเซยี น มีอัตราความชกุ ของภาวะสมองเสอ่ื ม ประมาณร้อยละ 6.3 ของประชากรอายุมากกว่า 60 ปีขน้ึ ไป หากคานวณตามจานวนประชากรสูงอายใุ นประเทศไทย จะพบผปู้ ่วยภาวะสมองเสื่อมถงึ 701,572 คน ปจั จบุ นั ประชาชนท่ัวไปมีความเขา้ ใจในเร่ืองภาวะสมองเส่ือมเพม่ิ ข้นึ มากกวา่ ในอดีต แนวทางการวินจิ ฉยั และการรักษาภาวะสมองเส่ือมมคี วามกา้ วหนา้ ไปมาก แต่การเข้าถงึ การวนิ จิ ฉยั และรักษาภาวะสมองเส่ือม รวมถงึ คุณภาพชวี ติ ของผ้ปู ว่ ยภาวะสมองเส่ือมและญาติ ยังเป็นปัญหาของสาธารณสขุ ไทย ทางสถาบนั ประสาทวทิ ยาได้ รว่ มกบั คณะแพทย์ผ้เู ชี่ยวชาญทางดา้ นประสาทวทิ ยา จิตแพทย์ แพทยผ์ เู้ ช่ยี วชาญดา้ น อายรุ กรรมและเวชศาสตร์ ผู้สูงอายุ อายรุ แพทย์ แพทย์เวชศาสตร์ฟนื้ ฟู แพทย์ประสาทรังสี แพทย์เวชศาสตรค์ รอบครัว ซงึ่ เปน็ ตวั แทนจาก ราชวิทยาลัย อายรุ แพทยแ์ ห่งประเทศไทย ราชวิทยาลยั จติ แพทย์แหง่ ประเทศไทย ราชวิทยา ลยั รังสีแพทย์แหง่ ประเทศไทย สมาคมประสาทวิทยาแหง่ ประเทศไทย สมาคม โรคสมองเส่อื มแห่งประเทศไทย สมาคมพฤฒาวทิ ยา และเวชศาสตร์ผสู้ ูงอายุไทย ตวั แทนจากคณะแพทยศาสตร์ ตัวแทนแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ และผู้เช่ียวชาญสาขาตา่ ง ๆ จากกรมการแพทย์ กรมสขุ ภาพจติ กระทรวงสาธารณสุข รวมถึงเภสชั กร นักจิตวิทยาคลนิ ิก นักกายภาพบาบดั นัก กิจกรรมบาบดั ได้ร่วมกบั จดั ทาร่างแนวทางเวชปฏิบตั ิภาวะสมองเส่อื มฉบับน้ี ซง่ึ ปรับปรุงจากแนวทางเวชปฏบิ ัติ ภาวะสมองเสอ่ื ม ฉบับสมบูรณ์ 2557 โดยมีวตั ถปุ ระสงค์ สาหรับให้แพทยท์ ่วั ไป แพทย์อายุรกรรมทว่ั ไป แพทย์อายุ รกรรมและเวชศาสตรผ์ ู้ สงู อายุแพทยป์ ระสาทวิทยา และแพทยส์ าขา อ่ืน ๆ ท่ีเกี่ยวข้องกบั ดูแลผู้ปว่ ยภาวะสมอง เสอ่ื ม ใช้เปน็ แนวทางในการวินจิ ฉยั การรักษาทงั้ แบบไม่ใชย้ าและแบบใช้ยา การให้คาแนะนาแก่ญาติ การประเมนิ และตดิ ตามการรกั ษา รวมทง้ั คาแนะนาทางด้านกฎหมายสาหรับแพทย์ โดยไดร้ ะบุ ระดบั ของ โรงพยาบาล ท่ี เหมาะสมกบั การตรวจรักษาตา่ ง ๆ และใช้ระดับคาแนะนาตามแบบของราชวทิ ยาลัยอายรุ แพทย์ แนวทางเวชปฏิบัตฉิ บบั นีจ้ ึงยึดหลกั การรวบรวมแก่นองค์ความรูด้ า้ นภาวะสมองเสอื่ มท่ัวไป ผสมผสานกบั เวชปฏิบตั ิในบรบิ ทของชมุ ชนและสงั คมไทยปจั จุบัน ซ่ึงเป็นประโยชนต์ อ่ ผ้ปู ว่ ยภา วะสมองเสื่อมและผมู้ ีหนา้ ทด่ี แู ล แนวทางเวชปฏิบตั นิ ี้ เปน็ เครื่องมอื สง่ เสรมิ คณุ ภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเ่ี หมาะสมกับทรัพยากรและเง่อื นไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในกา รสร้างเสรมิ และแก้ไขปญั หา สขุ ภาพของคนไทยอยา่ งมปี ระสิทธภิ าพและค้มุ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ินี้ ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิ บตั ิ ผู้ใชส้ ามารถปฏบิ ตั แิ ตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาได้ ในกรณีที่ สถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรอื มเี หตผุ ลทีส่ มควรโดยใชว้ ิจารณญาณท่ีเป็นท่ยี อมรับในสงั คม

รกั ษาผปู้ ว่ ยดังกล่าว แต่สามารถปรับให้เหมาะสมกับสภาวะและบรบิ ทของแต่ละโรงพบาบาล โดยที่แนวทางเวช ปฏบิ ตั เิ ปน็ แนวทาง (guideline) ในการดูแลรกั ษาผปู้ ว่ ยเพื่อชว่ ยในการตดั สนิ ใจ แตไ่ มใ่ ชม่ าตรฐานตามกฎหมายท่ี ตอ้ งทาตามทกุ อย่าง (gold standard) โดยละเลยหรือไมใ่ ห้ความสาคญั กบั การตัดสินใจของแพทย์ท่ดี แู ลผปู้ ว่ ย ท่ี ดแู ลผู้ป่วยท่สี ภาวะใดสภาวะหนง่ึ ในขณะน้นั รวมทัง้ การจากดั ของทรัพยากรต่างๆท่มี ีอย่ใู นขณะน้นั ๆ อนงึ่ แนวทางเวชปฏิบตั ิภาวะสมองเสื่อมเล่มนีไ้ ดส้ ะกดคาว่า Alzheimer’s disease ในภาษาไทยว่า โรคอัลซ์ไฮเมอรต์ ามหนังสอื ศัพท์แพทยศาสตร์ องั กฤษ- ไทย ฉบบั ราชบณั ฑติ ยสถาน พ .ศ. 2547 และท้ังน้ตี ้อง ขอขอบคณุ คณะกรรมการทกุ ท่านทไ่ี ดช้ ว่ ยกนั จดั ทาแนวทางการรกั ษาฯฉบับน้ี คณะผู้จัดทา แนวทางเวชปฏิบัตินี้ เปน็ เครื่องมือสง่ เสริมคณุ ภาพในการบรกิ ารดา้ นสุขภาพทีเ่ หมาะสมกับทรพั ยากรและเงอ่ื นไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในกา รสร้างเสรมิ และแกไ้ ขปัญหา สขุ ภาพของคนไทยอย่างมีประสทิ ธภิ าพและคุ้มคา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ี้ ไม่ใชข่ อ้ บงั คบั ของการปฏิ บตั ิ ผู้ใชส้ ามารถปฏิบตั ิแตกต่างไปจากขอ้ แนะนาได้ ในกรณีที่ สถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรอื มเี หตุผลที่สมควรโดยใช้วจิ ารณญาณท่ีเปน็ ทย่ี อมรับในสงั คม

ข้อแนะนาการใช้ “แนวทางเวชปฏบิ ตั ิ (clinical practice guideline (CPG)) ภาวะสมองเสอ่ื ม” ในระยะแรก ถ้าทา่ นใช้ CPG ฉบับนตี้ ามคาแนะนา ท่านจะได้องค์ความรู้เร่อื งโรคสมองเสอ่ื ม และ ความชานาญในการใช้ CPG ทีม่ ากขนึ้ เร่ือย ๆ ในภายหลงั เมื่อ การพิจารณาเพียงแผนภูมิ ทา่ นจะสามารถเขา้ ใจ CPG ฉบบั น้ีได้ทั้งหมด CPG เหมอื นแผนทหี่ รือคู่มอื การเดนิ ทาง เปา้ หมายหลกั ขอ ง CPG คอื เปน็ เครอ่ื งมือชว่ ยใน การ วนิ ิจฉยั และการดูแลรกั ษาโรคและภาวะสมองเส่ือม การใช้ CPG เหมือนกับการใชแ้ ผนท่ี เมอ่ื หลงทางหรอื ตดิ ขัด ณ จุดใดก็เปดิ ดูรายละเอยี ดศึกษาขอ้ มลู ณ จดุ นนั้ ซึง่ อาจเปน็ ตาราง ภาคผนวก รวมทงั้ เอกสารประกอบทา้ ยเล่ม เช่น คาจากดั ความภาวะสมองเสอื่ ม ศพั ท์เฉพาะ neuropsychological tests และเอกสารอา้ งองิ สาหรบั การคน้ คว้าท่ี ลึกซึง้ ลงไปอกี ในเรื่องนนั้ ๆ CPG นม้ี ีโครงสรา้ งหลัก ในแตล่ ะบทคอื แผนภูมิ แตล่ ะแผนภูมิจะมีแนวทางการปฏิบัติหลาย ขนั้ ตอนพร้อมด้วยตารางประกอบ และภาคผนวกเพ่อื ความกระจ่างชัด ข้ันตอนท่ีแนะนา ข้ันตอนท่ี 1 ศึกษาโครงสร้างหลักของ CPG เลม่ น้ี โดยเปิดดูตงั้ แต่หนา้ แรกถงึ หน้าสดุ ท้าย พิจารณาเนือ้ หาเอกสารในภาพรวมท้ังเลม่ ว่ามเี รื่องอะไรและอยู่ท่ีใดบ้าง ข้นั ตอนที่ 2 ศึกษาแผนภูมหิ ลักใหเ้ ขา้ ใจ เพราะแผนภูมิน้ีเป็นท้งั แม่บทและตวั กากบั เนอื้ หา เม่อื เข้าใจแผนภูมิชดั เจนดีแลว้ จะทาใหเ้ ขา้ ใจเนอ้ื หาทั้งเลม่ ไดง้ า่ ยข้ึน ข้นั ตอนที่ 3 ถา้ ตอ้ งการทราบรายละเอียดแบบเจาะลึกใหไ้ ปเปดิ ค้นที่ภาคผนวกในเร่ือง ตา่ งๆ เช่น คาจากดั ความ ตาราง เอกสารอ้างองิ ข้ันตอนท่ี 4 เมือ่ ใช้ CPG ฉบบั น้บี อ่ ยๆ จะเขา้ ใจได้ง่ายขนึ้ และในท่ีสุดอาจปฏบิ ัติโดยไมต่ อ้ งดูแผนภมู นิ ้เี ลย แนวทางเวชปฏิบัติน้ี เป็นเครือ่ งมือส่งเสรมิ คุณภาพในการบริการด้านสขุ ภาพทเี่ หมาะสมกบั ทรพั ยากรและเง่อื นไขในสังคมไทย โดยหวังผลในกา รสร้างเสรมิ และแก้ไขปัญหา สขุ ภาพของคนไทยอยา่ งมีประสิทธิภาพและคุ้มค่า ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ ไม่ใชข่ อ้ บงั คบั ของการปฏิ บัติ ผูใ้ ช้สามารถปฏิบตั แิ ตกต่างไปจากข้อแนะนาได้ ในกรณที ่ี สถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรอื มเี หตผุ ลทส่ี มควรโดยใชว้ ิจารณญาณที่เป็นท่ยี อมรับในสังคม

กรอบการจัดระดับสถานบรกิ ารสาธารณสขุ 1 ระดบั ระบบบริการ สถานบรกิ ารสาธารณสขุ ระบบบริการระดับปฐมภูมิ (P) 1. โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพตาบล 2. ศนู ย์สขุ ภาพชุมชนเมืองท่ีมแี พทยป์ ฏบิ ตั ิเปน็ ประจา ระบบบริการระดับทุตยิ ภูมิ (S) 1. โรงพยาบาลชุมชนแมข่ ่าย (M2) 2. โรงพยาบาลชมุ ชนขนาดใหญ่ (F1) 3. โรงพยาบาลชมุ ชน(F2) 4. โรงพยาบาลชมุ ชนขนาดเล็ก (F3) 5. โรงพยาบาลชุมชนสร้างใหม่ ระบบบริการระดบั ตตยิ ภูมิ (T) 1. โรงพยาบาลศนู ย์ (A) 2. โรงพยาบาลทว่ั ไประดับจงั หวัด (S) 3. โรงพยาบาลท่วั ไปขนาดเลก็ (M1) หมายเหตุ : อ้างถงึ คาส่ังกระทรวงสาธารณสขุ ที่ ๒๐๙ / ๒๕๕๕ เรอื่ ง การบรหิ ารจัดการเครอื ข่ายบรกิ ารสุขภาพ สานักการบริหารสาธารณสขุ กระทรวงสาธารณสขุ ปี พ.ศ.2555 1 สานกั บริหารการสาธารณสุข สานกั งานปลัดกระทรวงสาธารณสขุ เอกสารประกอบการประชมุ สัมมนาเพื่อพัฒนาระบบบรกิ ารสขุ ภาพสว่ นภมู ิภาค วนั ท่ี ๒๙ กมุ ภาพนั ธ ๒๕๕๕ เวลา ๐๘.๐๐-๑๖.๓๐ น. ณ โรงแรมมิราเคิลแกรนด์ กรุงเทพมหานคร แนวทางเวชปฏิบตั ินี้ เป็นเครื่องมือสง่ เสรมิ คุณภาพในการบริการด้านสขุ ภาพทีเ่ หมาะสมกับทรพั ยากรและเงือ่ นไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในกา รสรา้ งเสรมิ และแกไ้ ขปัญหา สขุ ภาพของคนไทยอย่างมีประสิทธภิ าพและคุม้ คา่ ข้อเสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิ บตั ิ ผู้ใชส้ ามารถปฏบิ ตั ิแตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาได้ ในกรณที ่ี สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือมีเหตผุ ลทสี่ มควรโดยใช้วิจารณญาณทีเ่ ปน็ ท่ยี อมรับในสงั คม

นา้ หนักคาแนะนา (Strength of Recommendation) คาแนะนา คาอธิบาย I ความมนั่ ใจของคาแนะนาให้ทาอยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดงั กลา่ วมปี ระโยชน์อยา่ งยงิ่ ต่อผปู้ ่วยและ หรอื คมุ้ ค่า (cost effective) (ควรทา) หรอื ความมน่ั ใจของคาแนะนาไม่ใหท้ าอยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการ ดังกล่าวอาจเกดิ โทษหรอื ก่อให้เกดิ อนั ตรายต่อผปู้ ่วย (ไม่ควรทา) “แนะนาอยา่ งยิ่ง” (strongly recommend) ความมน่ั ใจของคาแนะนาให้ทาอยใู่ นระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดังกล่าวอาจมีประโยชนต์ ่อผูป้ ่วย และอาจคมุ้ ค่าในภาวะจาเพาะ อาจไม่ทากไ็ ดข้ น้ึ อยกู่ ับสถานการณ์และความเหมาะสม (นา่ ทา) หรอื II ความม่นั ใจของคาแนะนาไม่ใหท้ าอยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจากมาตรการดงั กล่าวอาจมีประโยชน์ตอ่ หรอื ผู้ป่วยและไมค่ มุ้ ค่าหากไม่จาเป็น อาจทาก็ไดใ้ นกรณีมีความจาเป็น (ไม่น่าทา) “แนะนา แบบมีเงือ่ นไข” ความมนั่ ใจยังก้าก่งึ ในการใหค้ าแนะนา เน่อื งจากมาตรการดงั กลา่ วยังมหี ลักฐานไมเ่ พียงพอในการ (conditional recommend) สนบั สนุนหรือคดั ค้านวา่ อาจมีหรอื อาจไมม่ ปี ระโยชนต์ ่อผู้ปว่ ย และอาจไม่คมุ้ ค่า แตไ่ มก่ ่อใหเ้ กดิ อนั ตราย III ตอ่ ผปู้ ว่ ยเพ่มิ ข้ึน ดงั นนั้ การตัดสนิ ใจกระทาขึน้ อยู่กับปัจจยั อ่ืนๆ “อาจทาหรืออาจไมท่ ากไ็ ด”้ หรอื “ไมแ่ นะนาและไม่คดั ค้าน” (neither recommend nor against) ท่มี า คมู่ อื การจัดทาแนวทางเวชปฏบิ ตั ิ ราชวทิ ยาลัยอายรุ แพทย์แห่งประเทศไทยฯ พ.ศ.๒๕๖๑ แนวทางเวชปฏิบัตนิ ี้ เป็นเคร่อื งมอื ส่งเสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสุขภาพทเ่ี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในกา รสรา้ งเสรมิ และแก้ไขปญั หา สุขภาพของคนไทยอยา่ งมปี ระสิทธิภาพและคมุ้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ัตนิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บังคบั ของการปฏิ บัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ในกรณีท่ี สถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือมเี หตผุ ลทส่ี มควรโดยใช้วิจารณญาณที่เปน็ ท่ยี อมรบั ในสงั คม

คุณภาพของหลกั ฐาน (Quality of Evidence) หลักฐานประเภท คาอธบิ าย A B หลักฐานทีม่ ีคณุ ภาพนระดบั ดี (high quality) ซงึ่ หมายถึง การวิจยั เพิ่มเติมจะไมเ่ ปลย่ี นน้าหนักคุณภาพหลกั ฐาน เชน่ หลักฐานทีไ่ ดจ้ ากการทบทวนแบบมรี ะบบ (systematic review) หรอื การวิเคราะหแ์ ปรฐาน (meta- C analysis) ของการศกึ ษาแบบกลุ่มสมุ่ ตวั อย่าง-ควบคมุ (randomizecontrolled clinical trials) ทมี่ ีผล D ประจกั ษ์ถึงประโยชนห์ รือโทษอย่างชัดเจน เปน็ ตน้ หลักฐานท่ีมคี ุณภาพระดบั ปานกลาง (moderate quality) ซึง่ หมายถึง การวิจยั เพ่มิ เตมิ อาจจะเปล่ยี นแปลงนา้ หนัก คณุ ภาพหลกั ฐานเช่นหลักฐานที่ไดจ้ าก 1. การทบทวนแบบมีระบบของการศกึ ษาควบคุมแต่ไม่ไดส้ ุม่ ตวั อยา่ ง (systematic review of nonrandomized, controlled, clinical trials) ทมี่ ผี ลประจักษถ์ งึ ประโยชนห์ รือโทษอย่างชดั เจน 2. หลักฐานจากรายงานการศกึ ษาตามแผนติดตามเหตไุ ปหาผล (cohort) หรือการศกึ ษาวิเคราะห์ควบคุมกรณี ยอ้ นหลงั (case control analytic studies) ทไ่ี ดร้ บั การออกแบบวิจัยเปน็ อย่างดี ซงึ่ มาจากสถาบันหรือกลุ่ม วจิ ัยมากกวา่ หนึง่ แหง่ /กลุ่ม และประชากรทศี่ กึ ษามีพนื้ ฐานใกล้เคียงกบั ประชากรท่ีจะนาแนวทางเวชปฏิบตั ไิ ป ใช้ หลกั ฐานทีม่ คี ณุ ภาพระดบั ตา่ (low quality) ซง่ึ หมายถึง การวิจัยเพม่ิ เตมิ น่าจะเปล่ยี นแปลงน้าหนกั คุณภาพ หลกั ฐานเช่นหลักฐานท่ีได้จาก 1. การศึกษาพรรณนา (descriptive studies) ท่ีพ้นื ฐานของประชากรท่ศี กึ ษาใกล้เคยี งกบั ประชากรทจี่ ะนา แนวทางเวชปฏิบัตไิ ปใช้ 2. การศกึ ษาควบคุมทม่ี คี ณุ ภาพพอใช้ (fair-designed, controlled clinical trial) หลกั ฐานท่ีมีคณุ ภาพระดับต่ามาก (very low quality) ซง่ึ หมายถึง ความไม่แน่ใจในคุณภาพหลกั ฐานเชน่ หลักฐานท่ี ไดจ้ าก 1. รายงานของคณะกรรมการผูเ้ ชย่ี วชาญ ประกอบกบั ความเหน็ พ้องหรอื ฉนั ทามติ (consensus) ของคณะ ผเู้ ชีย่ วชาญบนพน้ื ฐานประสบการณท์ างคลนิ ิก 2. การศกึ ษาควบคมุ ท่มี ีคณุ ภาพไมด่ ี (poor-designed, controlled clinical trial) ท่ีมา : คู่มอื การจดั ทาแนวทางเวชปฏบิ ัติ ราชวิทยาลยั อายุรแพทยแ์ ห่งประเทศไทยฯ พ.ศ.๒๕๖๑ แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เปน็ เครอื่ งมอื สง่ เสรมิ คณุ ภาพในการบรกิ ารดา้ นสุขภาพท่เี หมาะสมกบั ทรพั ยากรและเงอ่ื นไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในกา รสรา้ งเสรมิ และแกไ้ ขปญั หา สขุ ภาพของคนไทยอยา่ งมีประสิทธภิ าพและคุ้มค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี ไม่ใชข่ ้อบังคบั ของการปฏิ บัติ ผู้ใชส้ ามารถปฏบิ ัตแิ ตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาได้ ในกรณีท่ี สถานการณ์แตกต่างออกไปหรอื มีเหตุผลทีส่ มควรโดยใช้วิจารณญาณที่เป็นทย่ี อมรับในสังคม

ความหมายของสัญลักษณ์ในแผนภูมิ 1. กรอบรูปสเ่ี หล่ียม = ข้อความภายในกรอบเป็น ปัญหา : disease, syndrome 2. กรอบรปู ส่เี หล่ยี มขา้ วหลามตัด = ข้อความภายในเป็นการตัดสนิ ใจปฏบิ ัติหรอื action : investigation, observation, treatment 3. กรอบรูปสีเ่ หลี่ยมมน = ข้อความภายในเปน็ คาอธบิ าย/ขอ้ แนะนา : health education อนึง่ หากสถานพยาบาลใดไม่สามารถดาเนนิ การตามแนวทางฉบบั นี้ ใหใ้ ชด้ ุลยพินจิ ของแพทย์ที่มี หน้าทร่ี ับผิดชอบผู้ปว่ ยโดยตรง หรืออาจพิจารณาสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยไปยังสถานพยาบาลทมี่ ีศกั ยภาพสงู กวา่ แนวทางเวชปฏิบัตนิ ี้ เป็นเครือ่ งมือส่งเสริมคณุ ภาพในการบริการด้านสขุ ภาพที่เหมาะสมกับทรพั ยากรและเง่อื นไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในกา รสร้างเสริมและแก้ไขปญั หา สขุ ภาพของคนไทยอยา่ งมีประสิทธภิ าพและคุ้มค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ัตนิ ้ี ไม่ใช่ข้อบงั คบั ของการปฏิ บตั ิ ผ้ใู ชส้ ามารถปฏิบตั ิแตกตา่ งไปจากข้อแนะนาได้ ในกรณีที่ สถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือมเี หตุผลท่ีสมควรโดยใชว้ ิจารณญาณทีเ่ ป็นทีย่ อมรับในสังคม

บทที่ 1 การวนิ จิ ฉยั ภาวะสมองเสื่อม ภาวะปริชานบกพร่อง เล็กน้อย (Mild cognitive impairment) คอื ผ้ปู ว่ ยมีปญั หาทางด้านปริชาน (cognition) ร่วมกับตรวจการทางานของปริชาน (cognitive function) แล้วพบวา่ บกพร่อง แตไ่ ม่ทาใหส้ ูญเสยี หน้าทีก่ ารทางานหรอื การ เข้าสังคมอยา่ งชดั เจนเหมอื นในผปู้ ่วยภาวะสมองเสื่อม โดยภาวะความจาบกพรอ่ งนจ้ี ะมากกว่าคนปกติท่ีอยูใ่ นวัยเดยี วกนั และ การศึกษาระดบั เท่ากัน1 ภาวะสมองเส่ือม (dementia) คอื ภาวะทีส่ มรรถภาพการทางานของสมองถดถอยบ กพรอ่ ง ในด้านปริ ชาน (cognition) อนั ไดแ้ ก่ ความจา การตดั สนิ ใจ การวางแผน visuospatial function การใชภ้ าษา สมาธหิ รือความใสใ่ จ ความสามารถในการรบั รเู้ กยี่ วกบั สังคมรอบตัว โดยมีผลกระทบตอ่ ความสามารถในการประกอบกจิ วตั รประจาวนั และการเขา้ สงั คม แตต่ อ้ งไม่มีอาอาการเพ้อ (delirium) โรคซมึ เศรา้ โรคทางจิตเวชเรื้อรัง หรอื วิตกกังวลรุนแรงขณะวนิ จิ ฉัย2 การซักประวตั ิ ตรวจร่างกายท่วั ไป ตรวจรา่ งกายทางระบบประสาท และการตรวจ Cognitive screening และ/หรอื specific cognitive domain จดุ มุ่งหมายเพ่อื ประเมินภาวะสมองเสื่อม ประเมินความรนุ แรง ตดิ ตามโรคหรอื ผลการรกั ษา และหาสาเหตุของภาวะสมองเสือ่ ม โดยเฉพาะกล่มุ reversible dementia (ตารางที่ 4) ซงึ่ พบไดป้ ระมาณร้อยละ 9 ของ ผปู้ ่วยท่ีมีภาวะสมองเสอ่ื ม3 1.1. การซักประวัติและตรวจรา่ งกาย การซักประวัตเิ ปน็ เรอ่ื งสาคญั ท่สี ดุ และถอื เปน็ หลักใหญ่ในการวนิ จิ ฉยั ภาวะสมองเส่อื มเทียบเท่ากบั การตรวจรา่ งกาย การพดู คุยกบั ผ้ปู ว่ ยโดยตรงมคี วามสาคญั บางคร้ังการพดู คยุ กบั ผ้ปู ว่ ย ซกั ถามเพียง 4-5 คาถาม ก็สามารถทราบไดว้ า่ ผู้ป่วยรายนม้ี ภี าวะสมองเส่ือมหรือไม่ และอยใู่ นระยะใด การพูดคุยกับญาติ ผดู้ แู ล หรือผ้ใู กลช้ ดิ มีความสาคัญมาก โดยเฉพาะการเก็บรวบรวมขอ้ มลู ความผดิ ปกติเกีย่ วกบั ความจา การตัดสินใจ การวางแผน การใช้ภาษา พฤติกรรม อารมณ์ รวมทงั้ การประกอบกจิ วตั รประจาวันของผปู้ ่วย เนือ่ งจาก ผู้ป่วยบางรายไมต่ ระหนกั วา่ ตนเองมคี วามผดิ ปกติ แตญ่ าติและผดู้ ูแลใกลช้ ิดจะสามารถสงั เกตความผิดปกตไิ ด้ (ตารางท1่ี -4) 1 แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่เี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ตั ิแตกต่างไปจา กขอ้ แนะนาได้ ในกรณีท่ีสถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลทีส่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่ีเป็นทย่ี อมรับในสังคม

Mild cognitive แผนภมู ิท่ี 1 แนวทางการวินจิ ฉยั ภาวะสมองเสือ่ ม Delirium impairment Depression ผู้ปว่ ยมปี ญั หาดงั นี้ (ตารางที่3)  ความจา  ปริชานปัญญา (cognition)  พฤติกรรม และอารมณ์ ซกั ประวัติ ตรวจรา่ งกาย Cognitive screening (เชน่ MMSE หรือ TMSE) ± Specific cognitive domain หรอื ใชแ้ บบประเมินการวนิ ิจฉยั ภาวะ สมองเสอ่ื ม (ภาคผนวก 1) Cognitive ตรวจรักษาตามสาเหตุ monitoring หรอื ปรึกษาผ้เู ชย่ี วชาญ ตามความเหมาะสม แย่ลง ภาวะสมองเสื่อม Potentially พบสาเหตทุ ี่แก้ไขได้ ตรวจร่างกายและ Normal pressure reversible ตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ hydrocephalus dementias ใชแ้ บบประเมนิ การวนิ ิจฉยั ภาวะสมองเสือ่ ม ภาคผนวก 1 (ภาคผนวก8)* (ตารางท่ี 4) (A2และ A3) * บาบดั รักษาตามสาเหตุ ไม่พบสาเหตทุ ีแ่ กไ้ ขได้ Neurodegenerative diseases และ/หรือcerebrovascular disease (ดแู ผนภูมิท่ี 2) การดแู ลรักษาท่วั ไปและการดูแลเฉพาะโรค *ดเู พิม่ เติมในแบบประเมนิ สาหรับการวินิจฉยั และติดตามผลการรกั ษาโรคในภาวะสมองเสอื่ ม 2555 2 แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเ่ี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบตั แิ ตกตา่ งไปจา กขอ้ แนะนาได้ ในกรณีทส่ี ถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตุผลทีส่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่ีเป็นท่ยี อมรับในสงั คม

ตารางท่ี 1 หวั ขอ้ ประวัติทแี่ นะนาใหซ้ ักถามเพ่อื ช่วยในการวนิ ิจฉัยโรค(นา้ หนกั คาแนะนา I) หวั ขอ้ ประวตั ิท่คี วรซักถาม ประเดน็ สาคญั ในการวินิจฉยั โรค 1.การรตู้ วั ว่ามปี รชิ านผิดปกติ  ผู้ป่วยภาวะสมองเสอื่ ม ส่วนใหญไ่ ม่ร้ตู ัววา่ มคี วามผิดปกติ (cognitive impairment)  ผู้ปว่ ย mild cognitive impairment (MCI) ส่วนใหญร่ ูว้ ่ามีความผดิ ปกติ  ผู้ป่วย pseudodementia สว่ นใหญ่รู้วา่ มคี วามผิดปกตริ ว่ มกบั มี depressive 2.อาการว่นุ วายสับสน (confusion) symptoms (ตารางท่ี 3) หากลกั ษณะอาการ fluctuation จะเขา้ ไดก้ บั delirium (ตารางท่ี 3) และอาจ 3.ลกั ษณะอาการเมือ่ เริ่มเป็น สามารถเกิดร่วมกบั ผปู้ ่วยทม่ี ภี าวะสมองเสอ่ื ม (dementia) อยู่เดมิ กไ็ ด้ และควรต้องหา (onset) สาเหตตุ ่อไป ถา้ เป็นทันทีหรือเรว็ นึกถึง subdural hematoma, CNS infection, 4.ลักษณะการดาเนินโรค hydrocephalus เป็นต้น (course)  ถา้ การดาเนนิ โรคเร็ว(วันหรือสัปดาห)์ นกึ ถึง potentially reversible dementia 5.ระยะเวลาท่ีผดิ ปกติ  ถ้าการดาเนินโรคชา้ ค่อยเปน็ คอ่ ยไป (เดอื นหรือป)ี นกึ ถงึ neurodegenerative (duration) disease 6.ความผดิ ปกตขิ องกจิ วตั รประจาวนั (activity of daily living, ADL))  ผู้ปว่ ยกลุม่ reversible dementia (ตาราง 4) ระยะเวลาทีเ่ ป็นโรคมกั จะไม่เกนิ 6 เดอื น  หน้าท่ีและงานประจา (Instrumental ADL)  ผู้ป่วยกลุ่ม neurodegeneration disease สว่ นมากระยะเวลาทเ่ี ปน็ มกั นานกว่า 6 เดือน  กจิ วตั รประจาวันขน้ั พ้ืนฐาน (Basic ADL)  การใชอ้ ปุ กรณท์ เี่ คยใชไ้ ด้ในการประกอบอาชพี หรอื ปฏบิ ัติภารกิจทเ่ี คยทาประจาไม่ ถูกตอ้ ง ซ่ึงจะผิดปกตไิ ดต้ ้งั แต่ระยะแรกของโรค เช่น การใช้โทรศพั ท์ การทาอาหาร 7.ประวตั ิการใชย้ า (drugs) และสาร การลา้ งจาน (substances) อน่ื ๆ  การล้างหนา้ การอาบนา้ การแต่งกาย การใช้ห้องนา้ การขบั ถา่ ย โดยจะผดิ ปกตใิ น 8. ประวตั ิในครอบครวั ระยะท้ายของโรค 9. ประวตั ิโรคประจาตวั หรอื โรคร่วม อืน่ ๆ ยาหรอื สารบางชนดิ ทาให้มอี าการ dementia ได้ ซ่ึงเป็น reversible type เช่น tranquilizers, hypnotics, sedatives, anticholinergic, antihistamine รวมทั้ง 10. ประวัตทิ างดา้ นจิตเวช หรือภาวะ toxic substance เช่น cannabis, alcohol เป็นต้น ทางดา้ นจติ เวช ผ้ปู ่วยมกั เร่ิมมีอาการสมองเสอื่ มที่มอี ายุนอ้ ยกว่า 65 ปี (early onset dementia) ผทู้ ีม่ ีโรคท่ีเป็นปจั จัยเสย่ี งของการเกดิ โรคหลอดเลือดสมองตีบหรอื แตก เช่น ความดัน โลหิตสงู เบาหวาน ไขมนั ในเลือดสงู สบู บุหรี่ จะมีโอกาสเกิดโรคหลอดเลอื ดสมองตีบ หรือแตกเฉยี บพลัน โดยอาจเปน็ สาเหตใุ หเ้ กิดอาการdementia ได้ ผู้ท่ีมีภาวะซมึ เศรา้ อาจมอี าการคลา้ ยภาวะสมองเสื่อมได้ แนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเ่ี หมาะสมกั บทรัพยากรและเง่ือนไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า 1 สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบตั ิ แตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีทส่ี ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลทส่ี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเ่ี ป็นท่ยี อมรับในสังคม

ตารางท่ี 2 การซักประวัตแิ ละตรวจรา่ งกายท่ีชว่ ยการวนิ จิ ฉัยแยกโรค History / physical signs (น้าหนกั คาแนะนา I) โรคทพี่ บบ่อย Abnormal gait Normal pressure hydrocephalus, small vessel disease, Parkinson’s disease Incontinence Normal pressure hydrocephalus, small vessel disease Seizure Brain tumor, CNS infections, Autoimmune encephalitis Myoclonus Creutzfeldt–Jakob disease, hepatic encephalopathy Autoimmune encephalitis Primitive reflexes (grasping, sucking) Organic brain lesions (Organic brain disease) Progressive headache Brain tumor, subdural hematoma, CNS infection Localizing symptom Brain tumor, subdural hematoma, abscess, stroke Neck stiffness Meningitis, subarachnoid hemorrhage Papilledema Brain tumor, subdural hematoma, CNS infections Abnormal ocular movement Progressive supranuclear palsy Extrapyramidal signs Parkinson’s disease Screening Cognitive screening test (นา้ หนักคาแนะนา I) ประโยชน์ทน่ี าไปใช้ (เลอื กใช้อย่างนอ้ ยหนึง่ อยา่ ง)  TMSE (ภาคผนวกที่ 10) ช่วยในการวินจิ ฉยั บง่ บอกความรุนแรงของภาวะสมองเสื่อม บอกอัตราการเสือ่ มถอยของโรค และติดตามผลการรกั ษา  MoCA test (www.mocatest.org) ภาวะสมองเส่ือม (ภาคผนวกท่ี 10) โดยปกติ test ทีน่ ยิ มทาและใช้อยา่ งกว้างขวางในประเทศไทย Cognitive screening test อ่ืนๆ (นา้ หนัก ได้แก่ TMSE และ Thai MMSE คาแนะนา II) นอกจากนี้ MoCA test ยงั สามารถชว่ ยใช้ Screening ภาวะ Mild cognitive impairment ได้ดี  MoCA-B (สาหรบั คนที่จบการศกึ ษาน้อยกว่า ป. 4 หรอื คนอ่านหนงั สอื ไม่ออก) (ภาคผนวกท่ี 10)  RUDAS (ภาคผนวกท่ี 10)  MTMSE (สาหรบั คนอ่านหนังสือไมอ่ อก) (ภาคผนวกที่ 10)  IQCODE (หากผ้ปู ่วยทาtest อ่นื ไม่ได้หรอื ไม่ ร่วมมือ) (ภาคผนวกที่ 10) แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่เี หมาะสมกั บทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า 2 สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบตั ิ แตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีท่สี ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลทส่ี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่ีเป็นท่ยี อมรับในสังคม

ตารางที่ 2 การซักประวัตแิ ละตรวจร่างกายทช่ี ว่ ยการวินจิ ฉัยแยกโรค(ต่อ) การตรวจทางปรชิ านเฉพาะ ชว่ ยในการวินจิ ฉยั และตดิ ตามความผิดปกตขิ องปริชาน (specific cognitive assessment) (นา้ หนัก เฉพาะดา้ น คาแนะนา III)  Verbal fluency (letters/categories) (ภาคผนวกท่ี 10)  Clock drawing test อาจตอ้ งแนะนาว่าใชเ้ พอื่ F/U และบอก (ภาคผนวกท่ี 10) ใชใ้ นการประเมินระดบั ความรนุ แรงและตดิ ตามอาการใน  ADAS-Cog4 ผู้ป่วยโรคอลั ซไ์ ฮเมอร์ กิจวัตรประจาวนั (ADL) (นา้ หนักคาแนะนา I) ช่วยในการวนิ ิจฉยั บง่ บอกความรุนแรงของภาวะสมองเสอื่ ม และบอกอตั ราการเสอื่ มถอยของโรค และตดิ ตามผลการรกั ษา ภาวะสมองเสอื่ ม  ความสามารถในการทากจิ วตั รประจาวันชัน้ สูง อาการเหล่านจ้ี ะเสียไปในระยะแรกของโรค (Instrumental activities of daily livings) เช่น การซักผ้า การปรุงอาหาร การล้างจาน การใชโ้ ทรศัพท์ การจ่ายตลาด สื่อสาร การบรหิ ารเงนิ การบรหิ ารยา เปน็ ตน้  ความสามารถในการทากิจวัตรประจาวันขนั้ พืน้ ฐานอาการเหล่านีจ้ ะเสยี ไปในระยะสดุ ท้ายของโรค ถา้ เสียไป (Basic activities of daily livings) แสดงว่าอาการของภาวะสมองเสอ่ื มเป็นมาก เชน่ การลกุ จากเตยี ง การขับถ่าย การใชห้ ้องนา้ การอาบนา้ การลา้ งหนา้ การแตง่ ตัว การแปรงฟนั การขึน้ ลงบันได การรบั ประทานอาหาร เป็นต้น แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพที่เหมาะสมกั บทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า 3 สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบตั ิ แตกต่างไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีท่สี ถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตุผลท่ีสมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณที่เป็นทย่ี อมรับในสงั คม

ตารางท่ี 3 การเปรียบเทียบอาการทางคลนิ ิกระหวา่ ง delirium, dementia และ depression Feature Dementia Delirium Depression ความผิดปกตขิ อง - อาการเรม่ิ ตน้ มกั มคี วาม - มีความผิดปกตขิ อง หลาย - มีความผิดปกตขิ อง cognitive function และ ผดิ ปกตขิ อง domain โดยมกั เด่นที่ attention และ executive mental status domain ใด domain หนง่ึ attention และ executive function อาจมี เป็นหลัก ขน้ึ กับชนิดของภาวะ function psychomotor retardation ระดับความรู้สึกตัว สมองเสื่อมเม่ืออาการรนุ แรงขนึ้ มคี วามผิดปกตหิ ลาย domains - มีภาพหลอนและ/หรอื - รู้สึกผดิ ส้ินหวงั คนรอบขา้ ง อาการหลงผิด มองในแง่รา้ ย คิดทาร้ายตวั เอง - ไมร่ ูส้ กึ ว่าตวั เองมคี วามผดิ ปกติ ปกติ แปรปรวน ปกติ ลักษณะการเรมิ่ ตน้ คอ่ ย ๆ เป็น เฉยี บพลนั ค่อย ๆ เป็น การดาเนินโรค เรื้อรัง เป็นมากขึน้ เรือ่ ย ๆ แปรปรวน เร้ือรัง เปน็ มากขนึ้ เร่อื ย ๆ ระยะเวลา นานเป็นเดือน ชัว่ โมง หรอื วัน นานเป็นสัปดาห์ แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพที่เหมาะสมกั บทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า 4 สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ตั ิ แตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีท่สี ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลทส่ี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่เี ป็นทย่ี อมรับในสงั คม

ตารางท่ี 4 Potentially reversible dementia กลุ่มโรค โรคท่พี บได้บ่อย Neurosurgical conditions Normal pressure hydrocephalus CNS infection Subdural hematoma Autoimmune encephalitis Intracranial tumor Metabolic conditions Neurosyphilis HIV-associated neurocognitive disorder Nutritional disorders Drugs and Encephalitis Intoxications Meningitis (tubercular, fungal, malignant) Anti-NMDA receptor encephalitis Anti-VGKC antibody-associated limbic encephalitis SLE associated encephalopathy Hashimoto's encephalopathy Hypo/hyperthyroidism Chronic kidney disease Chronic liver failure Hypoglycemia Hypo/hyperparathyroidism Wilson’s disease Vitamin B12 deficiency Wernicke-Korsakoff’s encephalopathy  Anticholinergic drugs, sedative-hypnotic agents  excessive use of alcohol  toxic substances: heroin, toluene, carbon monoxide, carbon disulfide, lead, mercury, manganese, cannabis แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเี่ หมาะสมกั บทรัพยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า 5 สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ตั ิ แตกต่างไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลทส่ี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทีเ่ ป็นที่ยอมรับในสังคม

1.2 การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ การตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการในผปู้ ่วยทม่ี ีปัญหาด้านความจา หรอื สงสัยวา่ ผูป้ ว่ ยมีอาการหลงลืมนั้น มจี ุดประสงคห์ ลักเพือ่ หาสาเหตุของอาการหลงลมื นน้ั วา่ เป็นโรคทส่ี ามารถรกั ษาใหห้ ายคืนเปน็ ปกตหิ รือไม่ (potentially reversible dementia) สาหรับจุดประสงค์รองคือ เพือ่ ช่วยประกอบการวนิ จิ ฉยั ภาวะสมองเส่ือม นน้ั วา่ นา่ จะเขา้ ไดก้ บั ประเภทใด หรือเพอื่ ใหค้ าปรกึ ษาด้านพนั ธุกรรมหากเหตขุ องภาวะสมองเสอ่ื มน้นั เปน็ โรค ท่ีถ่ายทอดได้ทางพันธกุ รรม หรอื การตรวจอืน่ ๆ ที่อาจชว่ ยแยกประเภทของโรคภาวะสมองเสอ่ื มนน้ั เพอ่ื ประโยชน์ ในดา้ นงานวจิ ัย หรือยาทอี่ าจมีการศึกษาวจิ ัยในอนาคต การตรวจวนิ ิจฉัยจะแบ่งออกเป็น 4 ประเภทหลัก ๆ คือ 1. การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการทัว่ ไป 2. การตรวจเพ่มิ เติมทางห้องปฏบิ ตั ิการ 3. การตรวจภาพสมองทางรงั สวี ิทยา (ดรู ายละเอยี ดในหัวขอ้ 1.2.3 และภาคผนวกที่ 9) 4. การตรวจทางจติ วทิ ยา (ดรู ายละเอียดในหวั ข้อ 1.3 และภาคผนวกที่ 10) 1.2.1 การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการทว่ั ไป จุดประสงค์หลกั ของการสง่ ตรวจในกลุ่มนี้ เพ่อื หาสาเหตขุ องภาวะสมองเสอ่ื มหรอื ระดับปริชานท่เี สียไป จากเหตุทีส่ ามารถรกั ษาได้ นอกจากน้กี ารตรวจดงั กลา่ วอาจพบความผิดปกติซง่ึ ไม่ไดเ้ ปน็ สาเ หตใุ ห้เกิดภาวะสมอง เสอื่ มโดยตรง แตเ่ ป็นโรครว่ ม (co-morbid) ที่พบได้บอ่ ยในผู้ปว่ ยสงู อายุทีม่ อี าการของความจาผดิ ปกติ การสง่ ตรวจเหลา่ น้ีอาจมีการส่งตรวจมากกวา่ 1 ชนดิ และข้ึนกบั อาการและภาวะเสีย่ งของผ้ปู ่วยในแตล่ ะคน แนะนาการ ส่งตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารพื้นฐานดงั น้ี1 (น้าหนักคาแนะนา I) 1. Complete blood count (CBC) 2. Electrolytes 3. Thyroid function test (TFT) 4. Renal function test (BUN, Cr) 5. Liver function test (LFT) 6. B12 level (ในกรณีทส่ี งสัยหรอื มภี าวะเส่ยี ง เชน่ รบั ประทานมังสวิรตั ิ ประวัตผิ ่าตัดกระเพาะอาหาร มีโรคภูมิค้มุ กนั ผิดปกติในอดตี หรือมีประวัตคิ รอบครวั เชน่ โรคไทรอยด์ โรคดา่ งขาว โรคซีดไมท่ ราบสาเหตุ ) (รายละเอียดเพ่ิมเติมในตารางการตรวจเพิ่มเตมิ ทางห้องปฏบิ ตั ิการ) 7. VDRL (ข้ึนกับปจั จยั เส่ียงและการทา counselling ก่อนการส่งตรวจ) (รายละเอียดเพิ่มเติมในตาราง การตรวจเพม่ิ เตมิ ทางหอ้ งปฏิบัติการ) แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพที่เหมาะสมกั บทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า 6 สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบตั ิ แตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลทีส่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเี่ ป็นทยี่ อมรับในสงั คม

8. Anti-HIV (ขึน้ กบั ปจั จยั เส่ียงและการทา counselling ก่อนการส่งตรวจ) (รายละเอียดเพิ่มเตมิ ในตาราง การตรวจเพิม่ เติมทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร) แผนภูมิ 2 การสง่ ตรวจทางห้องปฏิบัติการ แผนภมู ิ 3 การส่งตรวจทางภาพถา่ ยรงั สี แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่ีเหมาะสมกั บทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า 7 สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบตั ิ แตกต่างไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีทีส่ ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลที่สมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่ีเป็นท่ยี อมรับในสังคม

1.2.2 การตรวจเพ่ิมเตมิ ทางห้องปฏบิ ัตกิ าร เนอื่ งด้วยในปัจจบุ ันมกี ารค้นพบภมู ิคุ้มกันท่ผี ดิ ปกติท่เี ปน็ เหตขุ องการเกิดโรคท่มี ีอาการของ ภาวะสมอง เส่ือม บางครัง้ ใหอ้ าการทางคลนิ ิกที่คล้ายคลงึ กับโรค อลั ซไ์ ฮเมอร์ การตรวจพบเรว็ และใหก้ ารรกั ษาด้วยยา กดภมู ิคุ้มกนั จะสามารถทาให้ผ้ปู ่วยมอี าการกลบั คนื ปกติได้ การสง่ ตรวจควรเป็นการสง่ ตรวจทเ่ี ปน็ Panel มากกว่า การเลือกการสง่ ตรวจทีละอยา่ ง และแนะนาการตรวจทง้ั ในเลอื ดและน้าไขสันหลังในเวลาเดยี วกนั ภูมิคุม้ กัน ผดิ ปกตทิ ่ีมักแส ดงอาการด้านความจาหรือความรู้สกึ นกึ คิดท่ผี ดิ ปกตทิ ่ีพบบ่อย คือ Anti-NMDAR, Anti-LGI1, Anti-AMPAR, Anti-Hu (ANNA1) การส่งตรวจนี้ทาได้ในสถานพยาบาลตติยภูมิบางแหง่ เท่านนั้ และต้องอาศัย ผ้เู ชีย่ วชาญในการแปลผลการตรวจ หลักเกณฑก์ ารเลอื กส่งตรวจ ทาง ดา้ น ภมู ิคุม้ กัน ในผปู้ ่วยทม่ี ีอาการหรอื ปัจจัยเสีย่ งดังต่อไปน้ี 8,9 อย่างนอ้ ย 1 ขอ้ (นา้ หนักคาแนะนา II) 1. อาการดา้ นความจา ปริชาน (cognition) พฤติกรรมทีผ่ ิดปกติหรอื ระดับความรสู้ ึกตวั ทผี่ ดิ ปกติที่ เกดิ ขน้ึ เรว็ ในระยะเวลาน้อยกวา่ 3 เดอื น 2. มีอาการชัก (ในรปู แบบของการเกรง็ กระตุกของร่างกาย หรอื อาการเหมอ่ ลอย หรอื มอี าการของ autonomic symptoms เช่น อาการขนลกุ อาการกลวั โดยไมท่ ราบสาเหตุ หรือการรับรรู้ สหรอื กลน่ิ ผดิ ปเปกน็ติพักๆ) 3. มอี าการเคล่อื นไหวผิดปกติ (abnormal movement) เชน่ orofacial dyskinesia หรือ faciobrachial dystonic seizure (FBDS) 4. ตรวจพบความผดิ ปกติของภาพถา่ ยแมเ่ หล็กไฟฟ้าของสมองบรเิ วณmedial temporal lobe หรือ พบความผิดปกติ ของน้าไขสนั หลัง เชน่ มเี ซล์มากกว่าค่าปกติ ระดบั โปรตนี ในน้าไขสันหลังสูง หรอื ตรวจพoบligoclonal band 5. มีโรคประจาตัว หรอื มีประวัตคิ รอบครวั ของญาตริ ะดับแรก (first degree relative) ที่เปน็ มะเร็งหรือโรคในกล่มุ ภูมคิ ุ้มกันผดิ ปกตขิ องระบบอน่ื เช่น pernicious anemia, Hashimoto’s thyroiditis ในปัจจบุ ันมกี ารใช้ตวั ช้วี ดั ชวี ภาพ (biomarker) เพอ่ื ประกอบการวินจิ ฉยั และเพิม่ ความจาเพาะทางคลนิ ิก สาหรับโรคอัลซไ์ ฮเมอร์ โดยใช้ระบบ A/T/N classification ซึ่งพัฒนาและปรับปรงุ โดย National Institute on Aging and Alzheimer’s Association (NIA-AA) ในปี ค.ศ. 20186 โดย A หมายถึง ระดับความเขม้ ขน้ ของ Aβ biomarker, T หมายถงึ ระดับ tau biomarkers และ N หมายถึง neurodegenerative biomarkers ซึ่งการ ส่งตรวจ CSF biomarker ดังกล่าวอาจช่วยในการวินิจฉยั โรคความจาเสอ่ื มชนดิ อัลซไ์ ฮเมอร์ได้ การสง่ ตรวจจะ เป็นการดรู ะดบั ของ CSF Aβ1-42 , total tau (t-tau) และ phosphorylated tau (p-tau) การดูระดบั อัตราส่วน ของ t-tau/Aβ1-42 หรือ p-tau/Aβ1-42 และการส่งตรวจทางรังสีวทิ ยา เชน่ Amyloid PET scan, Tau PET scan และ brain perfusion SPECT หรอื FDG-PET และ MRI มีความสามารถในการแยกโรค อลั ซไ์ ฮเมอร์ จากกลมุ่ ควบคมุ หรือภาวะสมองเสอื่ มจากสาเหตุอ่นื ได้ท่คี วามไวประมาณ 80% และความจาเพาะประมาณ 90%7 ใชใ้ นการวนิ จิ ฉัยผูป้ ว่ ยทม่ี ีอาการatypical dementia แต่การส่งตรวจดงั กลา่ วยงั มขี อ้ จากัดในสถานพยาบาบลางแหง่ แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเ่ี หมาะสมกั บทรัพยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า 8 สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบตั ิ แตกต่างไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีท่สี ถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรือ มีเหตุผลท่ีสมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเ่ี ป็นที่ยอมรับในสังคม

ตารางท่ี 5 แนวทางในการเลือกการตรวจทางห้องปฏบิ ัติการตามคุณภาพหลกั ฐานและน้าหนักคาแนะนา ขอ้ บง่ ชี้ ชนดิ การตรวจทาง คณุ ภาพ นา้ หนกั คาแนะนา คาแนะนา ห้องปฏบิ ตั ิการ หลักฐาน (ระดับ เพ่มิ เตมิ โรงพยาบาลที่ แนะนาใหใ้ ช้) วินิจฉัยแยกโรคหลงลมื ท่สี ามารถ CBC, electrolytes, C I (T, S, P) ใชใ้ นการแยก ให้การรักษาได้ และหา co- thyroid function test, potentially morbid ทีอ่ าจเกิดรว่ มในผูป้ ่วย renal function test, reversible สูงอายุ liver function test(1) dementia และ co-morbid B12 level C I (T, S) ในกรณที ่สี งสยั หรอื มีภาวะเสย่ี ง เช่น รบั ประทาน มังสวิรัติ ผา่ ตดั กระเพาะ หรือมี โรคภูมิคุ้มกัน ผิดปกตใิ นอดตี หรอื มีประวตั ิ ครอบครวั เชน่ โรคไทรอยด์ โรค ด่างขาว โรคซดี ไม่ ทราบสาเหตุ VDRL, anti-HIV C II (T, S, P) ขึน้ กับปัจจัยเสี่ยง และการทา counselling กอ่ นการสง่ ตรวจ การส่งตรวจเพื่อชว่ ยการ CSF Aβ1-42, total A III (T-A) มีข้อจากัดในการ วนิ ิจฉัยโรคอัลซ์ไฮเมอร์ ส่งตรวจ tau (t-tau) และ เพื่อชว่ ยในการ วินิจฉยั atypical phosphorylated tau dementia (p-tau)6,7 Brain imaging (รายละเอยี ดตามตาราง ท่ี 6) แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่เี หมาะสมกั บทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า 9 สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบตั ิ แตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรือ มีเหตุผลท่สี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณที่เป็นที่ยอมรับในสงั คม

การส่งตรวจทางรงั สวี ิทยา Serum and CSF B II (T-A) (T-A) ควรสง่ ตรวจ (รายละเอยี ดตามตารางท่ี 6) II (T-S, TM1) ถ้าผู้ป่วยมอี าการ การส่งตรวจด้านภูมิคมุ้ กนั ทาง autoimmune panel หรือปัจจยั เสี่ยง ระบบประสาท อยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ * (Anti-NMDAR, Anti- (T-S, TM1) ควร LGI1, Anti-AMPAR, ส่งผปู้ ว่ ยเพอื่ พบ Anti-HU; ANNA1)8’9 ผ้เู ชีย่ วชาญใน สถานพยาบาล ระดับ (T-A) เพือ่ พิจารณาการสง่ ตรวจเพิม่ เตมิ ถ้า ผู้ปว่ ยมีอาการ หรอื ปจั จัยเส่ียง อย่างนอ้ ย 1 ขอ้ * 1.2.3 การตรวจภาพสมองทางรังสวี ทิ ยา (รายละเอียดเพิ่มเติมในภาคผนวกท่ี 9) ตารางท่ี 6 แนวทางในการเลอื กใช้การตรวจถ่ายภาพตามคุณภาพหลกั ฐานและนา้ หนักคาแนะนา ขอ้ บง่ ช้ี ระดับ ชนิดการตรวจ คณุ ภาพ น้าหนกั คาแนะนาเพ่ิมเติม อา้ งอิง สถานพยาบาล ถา่ ยภาพ หลักฐาน คาแนะนา วินจิ ฉัยแยกความ T-A, T-S A II ใช้ในการแยก 10-12 ผดิ ปกติอื่นออก CT จาก degenerative treatable สว่ นใหญ่ dementia ออกจาก non- treatable condition และแยก vascular dementia ชนิดทเี่ กดิ จาก large vessel infarction ได้ ในกรณี ทอ่ี าการทางคลินิกไม่ ชัดเจนและไมม่ ี MRI แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่เี หมาะสมกั บทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า 10 สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ตั ิ แตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีทส่ี ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลที่สมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณที่เป็นที่ยอมรับในสังคม

T-A MRI A II เช่นเดียวกบั CT และ 10-12 สามารถใช้แยกกลมุ่ ทานายการ T-A, T-S CT A infiltrative lesion กลายเปน็ ภาวะ T-A MRI A เชน่ เนอื้ งอก หรือ สมองเส่ือมในผูท้ ม่ี ี กลุ่มโรคอ่ืน เช่น ภาวะปรชิ าน demyelinating/ บกพร่องเล็กน้อย inflammatory (mild cognitive process, infection impairment, (CJD, HIV, PML), MCI) autoimmune disease, autoimmune encephalitis และ vascular dementia กลุม่ small vessel disease III ในการศกึ ษาพบว่า CT 11 ไมช่ ว่ ยในกรณีนี้ แตใ่ น ประเทศไทยให้ พจิ ารณาตามการมีใช้ ของเคร่ืองมอื ของ สถานพยาบาลน้ันๆ (สามารถใชไ้ ดใ้ นกรณี ทไี่ มม่ ี MRI) III MTA volumetric 11 measurement ไม่ แนะนาใหต้ รวจใน ประเทศไทยเน่ืองจาก ยงั ไมม่ ีหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษ์ที่ชัดเจนวา่ มี ประโยชน์ อยา่ งไรก็ตามคนไข้ กลมุ่ MCI ทพ่ี บ MTA score จาก visual assessment มากกวา่ แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพที่เหมาะสมกั บทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า 11 สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบตั ิ แตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีทีส่ ถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลท่สี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณที่เป็นท่ยี อมรับในสงั คม

T-A (สาหรบั Brain A 2 จะมคี วามสมั พนั ธ์ แพทย์ perfusion อย่างมีนัยสาคัญทจี่ ะ ผู้เชี่ยวชาญ) SPECT กลายเป็นโรคอัลซ์ไฮ เมอร์ T-A (สาหรบั PET (FDG) A II -ใชใ้ นการทานายการ 13,14 แพทย์ กลายเป็นโรคอลั ซ์ไฮ ผู้เชีย่ วชาญ) เมอร์ ในกรณีทีอ่ าการ ทางคลินิก และ MRI T-A (สาหรบั PET (amyloid) A ไมช่ ่วยในการวนิ จิ ฉัย แพทย์ -สามารถใชแ้ ทน ผเู้ ชีย่ วชาญ) FDG-PET ไดใ้ นกรณที ่ี ไม่มี PET scanner แต่มีความไวนอ้ ยกวา่ II -ใช้ในการทานายการ 15-17 กลายเปน็ โรคอัลซไ์ ฮ เมอร์ ในกรณที ่อี าการ ทางคลนิ ิก และ MRI ไมช่ ่วยในการวินิจฉัย -การใชร้ ว่ มกบั amyloid PET จะเพิม่ ความแมน่ ยาในการ ทานายการกลายเป็น โรคอลั ซไ์ ฮเมอร์ III -ใช้ในการทานายการ กลายเปน็ โรคอลั ซ์ไฮ 15,19 เมอร์ ในกรณีท่ี MRI -20 ไมช่ ่วยในการวินิจฉยั -แมว้ ่าการตรวจมี ความไวสงู แต่มี ความจาเพาะต่าและ ราคาสูง จงึ แนะนา เฉพาะในรายทก่ี าร ตรวจ FDG PET หรือ brain perfusion SPECT ไม่ชดั เจน แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเ่ี หมาะสมกั บทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า 12 สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ตั ิ แตกต่างไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีทสี่ ถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตุผลทส่ี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณที่เป็นทย่ี อมรับในสังคม

T-A (สาหรับ DAT SPECT B III -ใชใ้ นการทานายการ 21 แพทย์ ผเู้ ชย่ี วชาญ) กลายเป็น DLB ใน RBD (ใช้แทน MIBG imaging ได้) T-A (สาหรบั MIBG cardiac B III -ใชใ้ นการทานายการ 22 แพทย์ scan ผู้เชยี่ วชาญ) กลายเป็น DLB ใน RBD (ใชแ้ ทน DAT imaging ได้) ยนื ยนั การ T-A, T-S CT B II -ใชย้ นื ยันโดยการ 12 วินิจฉัยโรค อัลซไ์ ฮเมอร์ ประเมิน medial temporal atrophy (MTA) หากสถาบนั T-A MRI B II น้นั มีเครื่องมอื ในการ 12, ตรวจ 23 T-A (สาหรบั Brain A II -Pattern ของ 24 แพทย์ perfusion ผู้เช่ยี วชาญ) SPECT hypoperfusion (รว่ มกบั การใช้ โปรแกรม quantitative) มี ความไวและจาเพาะ ไกลเ้ คียงกับ FDG- PET -ช่วยยืนยันการ วินิจฉยั โรคอัลซ์ไฮ เมอร์ในกรณที ่ีการ วนิ จิ ฉัยทางคลนิ ิกและ MRI ไม่ชัดเจน -สามารถใช้แทน FDG-PET ได้ในกรณที ี่ ไมม่ ี PET scanner T-A (สาหรบั PET (FDG) A II -Pattern ของ 17,24 แพทย์ ผเู้ ชย่ี วชาญ) hypometabolism มี ,25 ความไวและจาเพาะ สูงในการช่วย วินจิ ฉยั โรคอัลซ์ไฮ แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเ่ี หมาะสมกั บทรัพยากรและเง่ือนไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า 13 สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบตั ิ แตกต่างไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลทสี่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่เี ป็นที่ยอมรับในสังคม

T-A (สาหรบั PET (amyloid) A เมอร์ แพทย์ -ชว่ ยยืนยนั การ ผเู้ ชีย่ วชาญ) วนิ ิจฉัยโรคอลั ซไ์ ฮ เมอร์ ในกรณที ่กี าร วินิจฉัยแยกภาวะ T-A, T-S CT A วนิ ิจฉยั ทางคลินกิ และ สมองเส่ือมชนิด T-A MRI A MRI ไมช่ ดั เจน ตา่ งๆ II -ชว่ ยยืนยันการวนิ จิ ฉยั 26,27 ทางคลนิ กิ และ T-A (สาหรับ Brain A เปลยี่ นแปลงแผนการ แพทย์ perfusion รกั ษา ใชใ้ นกรณที ี่ ผู้เช่ยี วชาญ) SPECT FDG-PET ไม่สามารถ วินจิ ฉัยได้ -มีความไวสงู กว่า FDG-PET ในการ วินิจฉยั โรคอลั ซไ์ ฮ เมอร์ แตก่ ารตรวจมี ราคาสงู ควรคานงึ ถึง cost-effectiveness III ใชย้ นื ยนั การวินจิ ฉัย 10,11 กลุ่ม FTD ท่เี ป็นรุนแรงได้ II ใชย้ นื ยันการวินิจฉยั 10,11 กลมุ่ โรคต่างๆ ไดแ้ ก่ ,23 FTD, DLB, MSA, PSP, CBD, SCA ใน กรณที ่กี ารวินจิ ฉัยทาง คลินกิ ไมช่ ดั เจนหาก สถาบนั น้นั มเี คร่ืองมอื ในการตรวจ II -การตรวจมรี าคาไมส่ งู 28-31 และมคี วามจาเพาะสงู -อาจใชแ้ ทน FDG- PET ไดใ้ นกรณีท่ีไมม่ ี PET scanner -ใช้ชว่ ยการวนิ จิ ฉยั แนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทีเ่ หมาะสมกั บทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า 14 สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ตั ิ แตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีท่สี ถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลท่สี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทีเ่ ป็นท่ียอมรับในสงั คม

ทางคลนิ กิ และ MRI ในการวนิ จิ ฉยั แยก dementia ชนิดตา่ งๆ ได้ในกรณีทก่ี าร วินจิ ฉัยตา่ งๆยงั ไม่ ชัดเจน T-A (สาหรับ PET (FDG) A II -ใช้รว่ มกับการวนิ จิ ฉยั 17, แพทย์ ผู้เชี่ยวชาญ) ทางคลินิกและ MRI 25, เพอื่ เพ่ิมความจาเพาะ 31 ในการวนิ จิ ฉยั แยก dementia ชนดิ ต่างๆ โดยเฉพาะอยา่ งยิง่ ใน รายท่เี รมิ่ เป็นและ อาการไมช่ ัดเจน T-A (สาหรบั PET (amyloid) C II -อาจใช้เป็นการตรวจ 32 แพทย์ ผู้เชีย่ วชาญ) เสริมจาก SPECT หรอื FDG-PET ในกรณที ่ี ผลการตรวจไม่ชัดเจน ในการแยกโรคอัลซ์ไฮ เมอร์ และ FTD T-A (สาหรบั PET C (for II* -*การตรวจทงั้ 2 กลุ่ม 33-35 แพทย์ (FDOPA)/DAT FODPA), B II** ผู้เชี่ยวชาญ) SPECT (for DAT) เปน็ indicative T-A (สาหรบั MIBG cardiac B II* แพทย์ scan II** biomarker ของการ ผู้เช่ยี วชาญ) วินจิ ฉัย DLB (ใช้ 34, ประกอบ core 36 clinical feature สาหรบั การวนิ จิ ฉยั probable DLB หรือ ใช้ในการวนิ จิ ฉยั possible DLB) -**อาจใช้เปน็ การ ตรวจเสริมจาก SPECT หรอื FDG- PET ในกรณที ผี่ ลการ ตรวจไมช่ ดั เจนในการ แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทีเ่ หมาะสมกั บทรัพยากรและเง่ือนไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า 15 สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ตั ิ แตกต่างไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีท่สี ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลท่สี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเ่ี ป็นทยี่ อมรับในสังคม

ตดิ ตามความ T-A, T-S CT A แยกโรคอัลซไ์ ฮเมอร์ รนุ แรงของภาวะ และ DLB สมองเส่ือม T-A MRI B III 9, 37 T-A (สาหรับ Brain B แพทย์ perfusion III 38 ผเู้ ชยี่ วชาญ) SPECT III -สาหรบั ทานายอตั รา 39,40 การแยล่ งของปริชาน ในโรคอัลซ์ไฮเมอร์ ว่า เร็วหรือช้า T-A (สาหรบั PET (FDG) B III -ใช้ในโรคอัลซ์ไฮเมอร์ 41 แพทย์ PET (amyloid) B ผเู้ ชี่ยวชาญ) สาหรับติดตามความ T-A (สาหรบั แพทย์ รุนแรงของโรค ผ้เู ชี่ยวชาญ) III -ใช้ใน mild 41 probable AD สาหรับทานายการแย่ ลงของปรชิ าน ทานายการ T-A (สาหรบั Brain B III -สาหรบั ทานายการ 42-44 ตอบสนองต่อการ แพทย์ perfu รกั ษา ผเู้ ชยี่ ว sion ตอบสนองตอ่ ชาญ) SPEC T cholinesterase inhibitor ในโรคอัลซ์ ไฮเมอร์ ไดก้ ่อนทาการ รักษา T-A (สาหรับ PET (FDG) B III -สาหรบั ทานายการ 45 แพทย์ ผู้เช่ยี วชาญ) ตอบสนองต่อ cholinesterase inhibitor ในโรคอลั ซ์ ไฮเมอร์ -เนอ่ื งจากมรี าคาแพง กวา่ การตรวจ SPECT จึงแนะนาให้ใช้ SPECT แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพที่เหมาะสมกั บทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า 16 สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบตั ิ แตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีทีส่ ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลทสี่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณที่เป็นทีย่ อมรับในสงั คม

1.3 การตรวจทางประสาทจติ วทิ ยา (Cognitive screening / Neuropsychological tests) นอกจากการซักประวัตแิ ละตรวจร่างกายแลว้ การประเมินการทางานของสมองในด้านปรชิ าน (cognition) กม็ ีความสาคัญ และช่วยในการคัดกรอง หรอื วนิ ิจฉัยภาวะสมองเสอ่ื มได้ นอกจากนี้ ยังสามารถใช้ใน การติดตามดูแลผู้ป่วย ภาวะสมองเสื่อม และเปน็ หลักฐานทางกฎหมายทส่ี าคญั ในการยนื ยนั สภาพความเจ็บป่วย ของผปู้ ว่ ยเมือ่ เกิดคดคี วามได้ เนอื่ งจากปริชาน (cognition) มหี ลายดา้ น (ภาคผนวกท่ี10) การประเมนิ ปรชิ านควรครอบคลมุ การ ทางานของสมองในด้านต่างๆ ไดแ้ ก่ ความใสใ่ จเชิงซ้อน (complex attention) ความสามารถด้านการบรหิ าร จัดการ (executive function) การเรียนรแู้ ละความจา (learning and memory) การใชภ้ าษา (language) ความสามารถเก่ยี วกบั มิตสิ ัมพนั ธ์ (visuospatial function) และความสามารถในการรับรูเ้ ก่ียวกับสงั คมรอบตวั (social cognition) เพื่อประโยชน์ในการวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรคภาวะสมองเสือ่ มแต่ละชนดิ ยกตัวอยา่ งเชน่ ในผู้ปว่ ยทเี่ ป็น Alzheimer’s dementia จะสูญเสยี ปริชานในดา้ นของการเรยี นรแู้ ละความจาคอ่ นข้างเดน่ เมอื่ เทยี บกับปริชานในด้านอน่ื เป็นตน้ นอกจากน้ี การทราบว่าผู้ปว่ ยมคี วามบกพรอ่ งของปริ ชานดา้ นใด ยงั ชว่ ยในการ วางแผนการรกั ษา ทง้ั วธิ ีการใช้ยาและไม่ใช้ยาต่อไป การทดสอบทางประสาทจิตวทิ ยาน้ันมหี ลายชนดิ มีประโยชน์ในการประเมินปรชิ านในภาพรวม เชน่ TMSE, modified TMSE (MTMSE), MoCA, MoCA-B, IQCODE หรอื RUDAS เป็นตน้ โดย MTMSE และ MoCA-B สามารถใชป้ ระเมินผู้ ท่ีมีการศึกษานอ้ ยกว่า ป .4 ไมร่ ู้หนงั สอื อ่านไม่ออกหรือเขียนไมไ่ ด้ หรือเป็นการ ตรวจเฉพาะดา้ น (specific cognitive domain) เชน่ clock drawing test และ verbal fluency test เป็นต้น นอกจากนี้ยังมีการประเมินโดยละเอยี ด ซึง่ ตอ้ งอาศยั ผู้เช่ียวชาญใ นการตรวจ เช่น comprehensive neuropsychological tests เป็นต้น ในแต่ละการทดสอบจะมีความไวและความจาเพาะในการวินจิ ฉัยภาวะปริ ชานบกพรอ่ งเล็กนอ้ ย (MCI) หรอื ภาวะสมองเสือ่ มทตี่ ่างกนั ในการประเมินใหค้ ะแนนในแต่ละการทดสอบควร คานึงถึงอายุ ระดับการศกึ ษา พน้ื ฐานอาชพี การงาน เดมิ ภาวะทางกายหรือทางใจทีส่ ง่ ผลใหไ้ ม่สามารถทาการ ทดสอบไดเ้ ตม็ ที่ เช่น มอี าการแขนขาอ่อนแรง พูดไมช่ ดั หรือมองไมเ่ ห็น เป็นตน้ สรุปคาแนะนา  ผ้ปู ว่ ยทสี่ งสยั ภาวะสมองเสือ่ มทุกราย ควรไดร้ บั การตรวจประเมินด้านปริชานอยา่ งน้อยหนง่ึ อย่าง โดยใช้ TMSE หรือ MoCA เพอ่ื ประโยชนใ์ นด้านการวินจิ ฉัยและติดตามรักษา (นา้ หนักคาแนะนา I) แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทีเ่ หมาะสมกั บทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า 17 สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบตั ิ แตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีทีส่ ถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลท่ีสมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเี่ ป็นท่ียอมรับในสังคม

1.4 การวินิจฉยั ภาวะสมองเสือ่ มและการวินจิ ฉัยแยกโรคในภาวะสมองเส่ือมแตล่ ะชนดิ 1.4.1 การวนิ จิ ฉยั ภาวะสมองเส่ือมและภาวะปริชานบกพร่องเลก็ นอ้ ย จากการซกั ประวตั ิโดยละเอยี ด การตรวจร่างกาย และการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารดงั ท่ไี ดก้ ล่าวไปแลว้ จะ ชว่ ยในการวินจิ ฉยั แยกโรคหรือภาวะอ่นื ทไ่ี ม่ใช่ neurodegenerative disease ได้ ซึ่งหากพบโรคหรอื ภาวะอ่ืนใด ที่สามารถรกั ษาแก้ไขได้ ใหร้ กั ษาโรคหรอื ภาวะนน้ั ใหด้ กี อ่ น แล้วจึงประเมนิ ใหม่อกี ครัง้ การวนิ จิ ฉัยภาวะสมองเสื่อม จะไม่สามารถกระทาได้ หากผู้ปว่ ยรายนัน้ อยใู่ นภาวะ เพอ้ หรอื มโี รคทางจิต เวชบางชนิด เชน่ โรคซึมเศร้า โรควิตกกังวลรนุ แรง ดงั นน้ั หากไมแ่ นใ่ จในการวนิ ิจฉยั ภาวะดงั กลา่ ว แนะนาส่งพบ ผเู้ ชย่ี วชาญประเมินก่อนใหก้ ารวนิ ิจฉัยทกุ ครงั้ (ภาคผนวกที่ 1) แตห่ ลงั จากการตรวจวินิจฉยั ดังกลา่ วทั้งหมดแล้วไม่ พบสาเหตุใดท่อี ธิบายความถดถอยของสมองได้ ให้คดิ ถงึ ภาวะ neurodegenerative disease โดยจะถือว่าผปู้ ่วย มีภาวะสมองเสื่อม ก็ต่อเมอื่ ความผิดปกตนิ น้ั สง่ ผลกระทบต่อความสามารถในการประกอบอาชพี ประกอบกิจวั ตร ประจาวนั หรอื มปี ญั หาในการเขา้ สงั คม ภาวะปรชิ านบกพร่องเลก็ น้อย (Mild cognitive impairment) หรอื MCI เปน็ ภาวะทเี่ ปน็ ระยะที่อยู่ ระหว่างการเปลี่ยนแปลงของความชรา (Normal for age) และภาวะสมองเส่อื ม โดยอาการท่ีแสดงนั้น สว่ นใหญ่ เป็นอาการของภาวะความจาทผ่ี ิดปกติ (amnesia) หรอื เปน็ ความสามารถทางด้านอืน่ ของสมองทผี่ ดิ ปกติก็ได้ เชน่ ความผดิ ปกตขิ องการใช้ภาษา (aphasia) ความผิดปกตใิ นการบรหิ ารจัดการ (executive function) การสญู เสยี ทักษะในการทากจิ กรรม (apraxia) เป็นต้น ซ่งึ อาการดงั กลา่ วข้างตน้ นี้ยงั ไม่ส่งผลกระทบต่อความสามารถใ นการ ทากิจวัตรพน้ื ฐาน รวมท้งั ผล การตรวจสภาพจติ (mental status examination) อาจยงั ไม่เขา้ เกณฑ์การวินจิ ฉยั ภาวะสมองเส่อื ม ทาใหต้ ัวผู้ปว่ ยหรือญาตใิ กล้ชดิ ยงั ไมไ่ ดต้ ระหนกั ถึงภาวะทเ่ี รมิ่ ผิดปกติเหลา่ น้ี จงึ ทาใหก้ ารวนิ จิ ฉัย ที่ล่าชา้ ไปได้ เปน็ เหตผุ ลให้มีการพฒั นาหลกั เกณฑใ์ นการวินจิ ฉัย MCI (ภาคผนวกท่ี 1) ปี 2004 ใน Key symposium46 แบง่ ผู้ปว่ ยออกเป็น 2 กล่มุ คือ กลุ่มท่ีมี ความผิดปกติทางดา้ นความจา (amnestic MCI) และ กลุ่มทมี่ ีความผดิ ปกตดิ า้ นอื่นท่ีนอกเหนอื จากความจา (Non-amnestic MCI) ปี 2007 และ 2011 ในส่วนของ IWG criteria47 และ National institute on aging and the Alzheimer’s association criteria (NIAAA criteria)48,49,50,51,52 ได้พฒั นาเกณฑ์วินจิ ฉัยโดยใช้ข้อบง่ ชี้ชีวภาพ (biomarker) และการตรวจทางรงั สวี ินจิ ฉยั เข้ามาร่วมดว้ ยเพอื่ การวนิ ิจฉยั ถึงสาเหตทุ ช่ี ดั เจนมากยง่ิ ขน้ึ รวมถงึ มี ประโยชนใ์ นการติดตามอาการและประโยชน์ในแง่ของการศกึ ษาวจิ ยั โดยเรียกภาวะปริชานบกพร่องเลก็ น้อยว่า Prodromal AD และ MCI due to AD ตามลาดบั (ภาคผนวก 1) ปี 2013 Diagnostic and statistical manual mental disorders, fifth edition (DSM-V)8 เรียก ภาวะปริชานบกพร่องเล็กนอ้ ยว่า Mild neurocognitive disorder โดยเกณฑก์ ารวนิ จิ ฉัยมีหลักฐานทบ่ี ง่ บอกวา่ มี ภาวะการทางานของสมองบกพรอ่ งลงจากเดิมในดา้ นตา่ งๆ ต้งั แต่ 1 ด้านขนึ้ ไป (complex attention, แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่ีเหมาะสมกั บทรัพยากรและเง่ือนไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า 18 สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบตั ิ แตกต่างไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีท่สี ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลที่สมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่เี ป็นทยี่ อมรับในสงั คม

executive function, learning and memory, language, perceptual motor, social cognition) แตย่ ัง สามารถประกอบกิจวัตรประจาวนั ข้ันสูงไดป้ กติ (Instrumental ADL) 1.4.2 การวนิ จิ ฉยั แยกโรคในภาวะสมองเสื่อมแต่ละชนิด การวินจิ ฉยั แยกโรคในภาวะสมองเสือ่ มแตล่ ะชนิด มคี วามสาคัญในการวางแผนการรกั ษา การให้ คาแนะนา และสามารถบอกการพยากรณ์โรคได้ โดยจาเปน็ จะ ตอ้ งอาศยั ขอ้ มลู ทงั้ หมด ท่ีไดจ้ ากการซกั ประวตั ิ ตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร รวมไปถึงการตรวจทางรงั สีวิทยา ข้อมลู เหลา่ นจี้ าเปน็ ตอ้ งถกู คดิ รวบรวมอยา่ งแมน่ ยาและเป็นระบบ อย่างไรก็ตาม สาหรับแพทยเ์ วชปฏบิ ตั ทิ ่ัวไป หรือบุคลากรทางการแพทยท์ ่ี ต้องดแู ลผ้ปู ว่ ยเหล่านี้ สามารถปฏิบัติตามแผนผงั ในการแยก ภาวะสมองเสื่อมท่ไี ดน้ าเสนอในแผนภมู ิท่ี 2 เพื่อใช้ ประกอบการคดิ ตดั สินใจ และวนิ จิ ฉัยแยกโรคในเบ้ืองต้น รวมไปถงึ การพิจารณาส่งต่อผเู้ ชยี่ วชาญในกรณที ่ีเกนิ ขดี ความสามารถของสถานบริการ ท้งั น้ี ในการวินจิ ฉัยโรคในภาวะสมองเสือ่ ม ทเี่ ฉพาะเจาะจง สามารถศึกษาใน รายละเอียดไดต้ าม ภาคผนวกท่ี 2-8 แผนภมู ิท่ี 4 การวินจิ ฉยั แยกโรคในภาวะสมองเสอ่ื ม แนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพที่เหมาะสมกั บทรัพยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า 19 สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ตั ิ แตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลที่สมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทีเ่ ป็นทย่ี อมรับในสงั คม

เอกสารอา้ งองิ 20 1. Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, Dubois B, Feldman HH, Fox NC, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging- Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimer's & dementia : the journal of the Alzheimer's Association. 2011;7(3):270-9. 2. สมาคมโรคสมองเสอ่ื มประเทศไทย. แบบประเมินสาหรับการวนิ ิจฉัยและติดตามผลการรักษาโรคในภาวะสมองเสือ่ ม พ.ศ. 2555. 3. William Thies PD, and Laura Bleiler. 2013 Alzheimer's disease facts and figures. Alzheimer's & dementia : the journal of the Alzheimer's Association. 2013;9(2):208-45. 4. Thavichachart N, Worakul P, Karnjananakin P. Alzheimer’s disease Assessment Scale ADAS: Thai version. J Gerontol Geriatr Med. 2002;3:21-32 5. Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, Chui H, Corey-Bloom J, Relkin N, et al. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2001;56(9):1143-53. 6. Jack CR, Jr., Bennett DA, Blennow K, Carrillo MC, Dunn B, Haeberlein SB, et al. NIA-AA Research Framework: Toward a biological definition of Alzheimer's disease. Alzheimers Dement. 2018;14(4):535-62. 7. Olsson B, Lautner R, Andreasson U, Ohrfelt A, Portelius E, Bjerke M, et al. CSF and blood biomarkers for the diagnosis of Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology. 2016;15(7):673-84. 8. Graus F, Titulaer MJ, Balu R, Benseler S, Bien CG, Cellucci T, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. The Lancet Neurology. 2016;15(4):391-404. 9. Flanagan EP, McKeon A, Lennon VA, Boeve BF, Trenerry MR, Tan KM, et al. Autoimmune dementia: clinical course and predictors of immunotherapy response. Mayo Clinic proceedings. 2010;85(10):881-97 10. Beynon R, Sterne JA, Wilcock G, Likeman M, Harbord RM, Astin M, et al. Is MRI better than CT for detecting a vascular component to dementia? A systematic review and meta-analysis. BMC neurology. 2012;12:33. 11. Lombardi G, Crescioli G, Cavedo E, Lucenteforte E, Casazza G, Bellatorre AG, et al. Structural magnetic resonance imaging for the early diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease in people with mild cognitive impairment. The Cochrane database of systematic reviews. 2020;3:CD009628. 12. Kapoor A, Bartha R, Black SE, Borrie M, Freedman M, Gao F, et al. Structural Brain Magnetic Resonance Imaging to Rule Out Comorbid Pathology in the Assessment of Alzheimer's DiseaseDementia: Findings from the Ontario Neurodegenerative Disease Research Initiative (ONDRI) Study and Clinical Trials Over the Past 10 Years. Journal of Alzheimer's disease : JAD. 2020;74(3):747-57. 13. Sanchez-Catasus CA, Stormezand GN, van Laar PJ, De Deyn PP, Sanchez MA, Dierckx RA. FDG-PET for Prediction of AD Dementia in Mild Cognitive Impairment. A Review of the State of the Art with Particular แนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเ่ี หมาะสมกั บทรัพยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบตั ิ แตกต่างไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีทสี่ ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลทสี่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเี่ ป็นทยี่ อมรับในสังคม

Emphasis on the Comparison with Other Neuroimaging Modalities (MRI and Perfusion SPECT). Current Alzheimer research. 2017;14(2):127-42. 14. Yuan Y, Gu ZX, Wei WS. Fluorodeoxyglucose-positron-emission tomography, single-photon emission tomography, and structural MR imaging for prediction of rapid conversion to Alzheimer disease in patients with mild cognitive impairment: a meta-analysis. AJNR American journal of neuroradiology. 2009;30(2):404-10. 15. Zhang S, Han D, Tan X, Feng J, Guo Y, Ding Y. Diagnostic accuracy of 18 F-FDG and 11 C-PIB-PET for prediction of short-term conversion to Alzheimer's disease in subjects with mild cognitive impairment. International journal of clinical practice. 2012;66(2):185-98. 16. Smailagic N, Vacante M, Hyde C, Martin S, Ukoumunne O, Sachpekidis C. 18F‐FDG PET for the early diagnosis of Alzheimer’s disease dementia and other dementias in people with mild cognitive impairment (MCI). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015(1). 17. Perani D, Schillaci O, Padovani A, Nobili FM, Iaccarino L, Della Rosa PA, et al. A survey of FDG- and amyloid-PET imaging in dementia and GRADE analysis. BioMed research international. 2014;2014:785039. 18. Martínez G, Vernooij RWM, Fuentes Padilla P, Zamora J, Bonfill Cosp X, Flicker L. 18F PET with florbetapir for the early diagnosis of Alzheimer’s disease dementia and other dementias in people with mild cognitive impairment (MCI). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017(11). 19. Zhang S, Smailagic N, Hyde C, Noel‐Storr AH, Takwoingi Y, McShane R, et al. 11C‐PIB‐PET for the early diagnosis of Alzheimer’s disease dementia and other dementias in people with mild cognitive impairment (MCI). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014(7). 20. Martínez G, Vernooij RWM, Fuentes Padilla P, Zamora J, Flicker L, Bonfill Cosp X. 18F PET with flutemetamol for the early diagnosis of Alzheimer's disease dementia and other dementias in people with mild cognitive impairment (MCI). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017(11). 21. Iranzo A, Santamaria J, Valldeoriola F, Serradell M, Salamero M, Gaig C, et al. Dopamine transporter imaging deficit predicts early transition to synucleinopathy in idiopathic rapid eye movement sleep behavior disorder. Annals of neurology. 2017;82(3):419-28. 22. Fujishiro H, Okuda M, Iwamoto K, Miyata S, Torii Y, Iritani S, et al. Early diagnosis of Lewy body disease in patients with late-onset psychiatric disorders using clinical history of rapid eye movement sleep behavior disorder and [(123) I]-metaiodobenzylguanidine cardiac scintigraphy. Psychiatry and clinical neurosciences. 2018;72(6):423-34. 23. Harper L, Fumagalli GG, Barkhof F, Scheltens P, O'Brien JT, Bouwman F, et al. MRI visual rating scales in the diagnosis of dementia: evaluation in 184 post-mortem confirmed cases. Brain : a journal of neurology. 2016;139(Pt 4):1211-25. 24. Frisoni GB, Bocchetta M, Chetelat G, Rabinovici GD, de Leon MJ, Kaye J, et al. Imaging markers for Alzheimer disease: which vs how. Neurology. 2013;81(5):487-500. แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพที่เหมาะสมกั บทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า 21 สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ตั ิ แตกต่างไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรือ มีเหตุผลท่ีสมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเี่ ป็นทย่ี อมรับในสังคม

25. Bloudek LM, Spackman DE, Blankenburg M, Sullivan SD. Review and meta-analysis of biomarkers and 22 diagnostic imaging in Alzheimer's disease. Journal of Alzheimer's disease : JAD. 2011;26(4):627-45. 26. Fantoni ER, Chalkidou A, JT OB, Farrar G, Hammers A. A Systematic Review and Aggregated Analysis on the Impact of Amyloid PET Brain Imaging on the Diagnosis, Diagnostic Confidence, and Management of Patients being Evaluated for Alzheimer's Disease. Journal of Alzheimer's disease : JAD. 2018;63(2):783-96. 27. Kim Y, Rosenberg P, Oh E. A Review of Diagnostic Impact of Amyloid Positron Emission Tomography Imaging in Clinical Practice. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2018;46(3-4):154-67. 28. Archer HA, Smailagic N, John C, Holmes RB, Takwoingi Y, Coulthard EJ, et al. Regional Cerebral Blood Flow Single Photon Emission Computed Tomography for detection of Frontotemporal dementia in people with suspected dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015(6). 29. Dougall NJ, Bruggink S, Ebmeier KP. Systematic review of the diagnostic accuracy of 99mTc-HMPAO- SPECT in dementia. The American journal of geriatric psychiatry : official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry. 2004;12(6):554-70. 30. Yeo JM, Lim X, Khan Z, Pal S. Systematic review of the diagnostic utility of SPECT imaging in dementia. European archives of psychiatry and clinical neuroscience. 2013;263(7):539-52. 31. Schroeter ML, Neumann J. Combined Imaging Markers Dissociate Alzheimer's Disease and Frontotemporal Lobar Degeneration - An ALE Meta-Analysis. Frontiers in aging neuroscience. 2011;3:10. 32. Rabinovici GD, Rosen HJ, Alkalay A, Kornak J, Furst AJ, Agarwal N, et al. Amyloid vs FDG-PET in the differential diagnosis of AD and FTLD. Neurology. 2011;77(23):2034-42. 33. Klein JC, Eggers C, Kalbe E, Weisenbach S, Hohmann C, Vollmar S, et al. Neurotransmitter changes in dementia with Lewy bodies and Parkinson disease dementia in vivo. Neurology. 2010;74(11):885-92. 34. McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, Halliday G, Taylor JP, Weintraub D, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology. 2017;89(1):88-100. 35. McKeith I, O'Brien J, Walker Z, Tatsch K, Booij J, Darcourt J, et al. Sensitivity and specificity of dopamine transporter imaging with 123I-FP-CIT SPECT in dementia with Lewy bodies: a phase III, multicentre study. The Lancet Neurology. 2007;6(4):305-13. 36. Yoshita M, Arai H, Arai H, Arai T, Asada T, Fujishiro H, et al. Diagnostic accuracy of 123I-meta- iodobenzylguanidine myocardial scintigraphy in dementia with Lewy bodies: a multicenter study. PloS one. 2015;10(3):e0120540. 37. Lombardi G, Crescioli G, Cavedo E, Lucenteforte E, Casazza G, Bellatorre AG, et al. Structural magnetic resonance imaging for the early diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease in people with mild cognitive impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020(3). 38. van de Pol LA, van der Flier WM, Korf ES, Fox NC, Barkhof F, Scheltens P. Baseline predictors of rates of hippocampal atrophy in mild cognitive impairment. Neurology. 2007;69(15):1491-7. แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทีเ่ หมาะสมกั บทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ตั ิ แตกต่างไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีท่ีสถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลท่สี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทีเ่ ป็นที่ยอมรับในสงั คม

39. Nagahama Y, Nabatame H, Okina T, Yamauchi H, Narita M, Fujimoto N, et al. Cerebral correlates of 23 the progression rate of the cognitive decline in probable Alzheimer's disease. European neurology. 2003;50(1):1-9. 40. Hanyu H, Sato T, Hirao K, Kanetaka H, Iwamoto T, Koizumi K. The progression of cognitive deterioration and regional cerebral blood flow patterns in Alzheimer's disease: a longitudinal SPECT study. Journal of the neurological sciences. 2010;290(1-2):96-101. 41. Forster S, Yousefi BH, Wester HJ, Klupp E, Rominger A, Forstl H, et al. Quantitative longitudinal interrelationships between brain metabolism and amyloid deposition during a 2-year follow-up in patients with early Alzheimer's disease. European journal of nuclear medicine and molecular imaging. 2012;39(12):1927-36. 42. Yoshida T, Ha-Kawa S, Yoshimura M, Nobuhara K, Kinoshita T, Sawada S. Effectiveness of treatment with donepezil hydrochloride and changes in regional cerebral blood flow in patients with Alzheimer's disease. Annals of nuclear medicine. 2007;21(5):257-65. 43. Hongo J, Nakaaki S, Shinagawa Y, Murata Y, Sato J, Tatsumi H, et al. SPECT-identified neuroanatomical predictor of the cognitive effects of donepezil treatment in patients with Alzheimer's disease. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2008;26(6):556-66. 44. Tepmongkol S, Hemrungrojn S, Dupont P, Tunvirachaisakul C, Aniwattanapong D, Likitjareon Y, et al. Early prediction of donepezil cognitive response in Alzheimer's disease by brain perfusion single photon emission tomography. Brain imaging and behavior. 2019;13(6):1665-73. 45. Shimada A, Hashimoto H, Kawabe J, Higashiyama S, Kai T, Kataoka K, et al. Evaluation of therapeutic response to donepezil by positron emission tomography. Osaka city medical journal. 2011;57(1):11-9. 46. Jack CR Jr, Albert MS, Knopman DS, et al.Introduction to the recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease.Alzheimer’s & dementia: the journal of the Alzheimer’s Association 2011;7(3):257Y262. doi:10.1016/j.jalz.2011.03.004. 47. Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, et al.The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement 2011;7(3):270Y279. doi:10.1016/ j.jalz.2011.03.008. 48. McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H,et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement 2011;7(3):263Y269. doi:10.1016/j.jalz.2011.03.005. 49. Sperling RA, Aisen PS, Beckett LA, et al.Toward defining the preclinical stages of Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Assocation workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement 2011;7(3):280Y292. doi:10.1016/j.jalz.2011.03.003. แนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพที่เหมาะสมกั บทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบตั ิ แตกต่างไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีท่สี ถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลที่สมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทีเ่ ป็นทีย่ อมรับในสงั คม

50. Dubois B, Feldman HH, Jacova C, et al. Advancing research diagnostic criteria for Alzheimer’s disease: the IWG-2 criteria. Lancet Neurol 2014;13(6):614Y629. doi:10.1016/S1474-4422(14)70090-0. 51. Dubois B, Feldman HH, Jacova C, et al. Research criteria for the diagnosis of Alzheimer’s disease: revising the NINCDS-ADRDA criteria. Lancet Neurol 2007;6(8):734Y746. doi:10.1016/S1474-4422(07)70178-3. 52. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2013. แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเี่ หมาะสมกั บทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ขปัญห า 24 สุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบตั ิ แตกต่างไปจากขอ้ แนะนาได้ ใน กรณีที่สถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรือ มีเหตุผลท่สี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณที่เป็นที่ยอมรับในสงั คม

บทที่ 2 Management of cognitive impairment 2.1 การรักษาโดยไมใ่ ชย้ า (non-pharmacological management) หลกั การทว่ั ไป การรักษาและบาบัดโดยไมใ่ ช้ยาเปน็ ส่งิ ทีส่ าคญั และจาเปน็ มาก ทจ่ี ะตอ้ งนามาใช้ควบค่กู ับการใช้ยา เพ่อื ใหไ้ ดผ้ ลดีทีส่ ดุ ในการรกั ษาโรคสมองเสอ่ื ม จงึ จาเปน็ ตอ้ งเลือกใหเ้ หมาะสมกบั ระดบั ความรุนแรง ของภาวะ สมองเสอื่ มและขีดความสามารถในการเรยี นรู้ของผูส้ ูงอายรุ วมถงึ ความพร้อมผดู้ แู ล การรกั ษาโดยไม่ใชย้ ามผี ล ชว่ ยประคองระดบั ปรชิ านไม่ให้เสื่อมถอยลงเร็วลดปญั หาด้านอารมณ์พฤติกรรมประคองความสามารถในผ้ปู ุวย ใหพ้ ร้อมกอ่ นเร่ิมการบาบัดควรประเมนิ และแกไ้ ขปัญหาของระบบประส าทการรบั รู้ เช่น ต้อกระจก การไดย้ ิน เป็นต้น บาบัดโรคทางกายทีเ่ ปน็ อปุ สรรคต่อการรักษา รวมถึงปรบั ปรงุ ส่งิ แวดลอ้ มใหเ้ หมาะสม เตรียมญาติและ ผดู้ แู ลใหพ้ ร้อมเร่มิ จากสอ่ื สารกับญาตแิ ละผดู้ แู ลใหเ้ ข้าใจยอมรบั กบั ขีดจากัดของผลการรกั ษา ขีดจากัดของ ความสามารถในการรบั รู้ และเรี ยนรขู้ องผปู้ ุวยสมองเส่อื ม การฝึกสอนผู้ปวุ ยทมี่ ีระดบั ความรุนแรงของ สมองเสื่อมย่งิ มากย่ิงต้องใช้ความ เขา้ ใจ อดทนและพยายามมากเป็นพเิ ศษ ญาตแิ ละผดู้ แู ลท่ีมีความพร้อม เป็นปัจจยั สาคญั และจาเป็นของผลการรกั ษาโดยรวม การรกั ษาโดยไมใ่ ชย้ ามีอยู่หลายรู ปแบบ จาเป็นตอ้ งเลอื กใหเ้ หมาะสมกบั บรบิ ทของแต่ละบุคคล ตามภาวะความรุนแรงของโรคสมองเสือ่ ม และขีดความสามารถในการเรียนรู้ ซึ่งเป็นพลวตั (dynamic process) และเปลี่ยนไปตามระยะเวลาการดาเนินของโรค รปู แบบการรกั ษา การรักษาจะตอ้ งเลอื กวิธกี ารให้เหมาะสมกับสภาวะผ้ปู ุ วย ไมค่ วรใช้วธิ ีการรักษาที่ 1-4 จากตารางที่ 7 ในขณะที่ผูป้ วุ ยมปี ญั หาพฤตกิ รรมและอารมณ์รุนแรง แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีทีส่ ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลที่สมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทีเ่ ป็นทยี่ อมรับในสังคม

ระดับ นา้ หนัก คณุ ภาพ การปฏิบตั /ิ การประเมนิ วัตถปุ ระสงค์ อา้ งองิ ระบบ คา้ แนะนา้ หลักฐาน บรกิ าร 1. การรักษาทีเ่ น้น cognition P,S,T I (cognition-oriented) เพือ่ ใหผ้ ู้ปุวยรับรู้ วัน เวลา สถานที่ 1 - 5 B 1.1 Cognitive training: reality orientation บุคคล สง่ิ แวดล้อมรอบตวั ผลการ ฝกึ ชว่ ยให้พฤตกิ รรมการแสดงออก อาจทาได้เปน็ หลายรูปแบบโดย ของผู้ปวุ ยตลอดจน สมาธิ ความจา  ใชส้ ถานการณ์เหตกุ ารณ์ ดีขึ้น ประจาวนั เชน่ หนังสอื พมิ พ์ รายการทีวี ปฏทิ ิน หรอื บคุ คล  ผู้รักษาอาจรักษาเปน็ กลมุ่ หรอื ตัว ต่อตัวโดยญาติหรือบุคคลรอบ ขา้ งใช้การพูดคยุ เหตกุ ารณ์ ประจาวนั หรือให้ข้อมูลในเรือ่ ง เดียวกนั ในรปู แบบตา่ ง ๆ เพอ่ื ให้ เกิดการรับรู้ที่ถูกต้อง ญาติหรือผดู้ ูแลช่วยกระตุ้นผู้ปุวย ด้วยการ พูดคุย ซักถามดว้ ยคาถามทเ่ี หมาะสม ขณะท่ีมกี จิ กรรม 1.2 Cognitive training: memory เพอ่ื รกั ษาระดบั ความสามารถของ 6 - 9 P,S,T I B training ความจา ให้อยู่ในระดบั เดิมใหม้ าก ใชใ้ นกรณีท่ีผูป้ วุ ยมีความจาท่ยี งั ใชไ้ ด้ และนานท่สี ดุ มกั ใช้ไดผ้ ลในผู้ทม่ี ี อาการสมองเส่อื มไม่มากใหค้ วาม ไมส่ ับสน ทั้งนต้ี อ้ งประเมิน ร่วมมอื มสี มาธกิ าร ความสามารถทางด้านระบบประสาท ได้ยนิ และสายตาปกตดิ ี สัมผสั เบ้ืองต้นของผู้ปวุ ย เช่น การ มองเห็น การเข้าใจภาษา การไดย้ ินว่า *ควรมกี ารฝึกฝนทักษะการบาบัด มคี วามพรอ้ มก่อนเรม่ิ กระบวนการฝึก ใหพ้ รอ้ มที่โรงพยาบาลกอ่ นนาไป เชน่ ปฏบิ ตั ติ อ่ เนอ่ื งท่บี ้าน  การฝกึ จาหนา้ คน สง่ิ ของ รูปภาพ  เล่นเกมหลบั ตาทายสิ่งของ  ฟังเพลงท่ีคนุ้ เคยแล้วให้ทาย ข้อมลู ตา่ ง ๆเกีย่ วกับเพลง  รอ้ งเพลง เลน่ ดนตรงี ่ายๆ แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทีเ่ หมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ตแิ ตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีท่ีสถานการณแ์ ตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลท่ีสมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณที่เป็นท่ยี อมรับในสังคม

 สวดมนต์ ปัจจบุ ันมีการนาเอาโปรแกรมคอมพิวเตอร์ มาช่วย ฝึกความจา ข้อควรระวัง การฝึกควรปรับ ให้พอดใี นแตล่ ะคนคานงึ ถึงทศั นคตขิ อง ผู้ปวุ ยด้วย เพราะการฝึกทม่ี ากเกินไปอาจ ทาใหผ้ ปู้ วุ ยไม่สบายใจ วิตกกังวลจากการ รับรขู้ ีดความสามารถของตนเอง มคี วาม เหน่ือยลา้ และอาจมีความรสู้ กึ ไมอ่ ยากฝึก ต่อตา้ นผู้ดูแลมากข้ึน 1.3 Cognitive training: skill training เพือ่ รักษาระดบั ความรู้ 10 - 11 P,S,T I B โดยการเรียนรู้และฝกึ ทกั ษะดา้ นต่างๆ ความสามารถดา้ นตา่ งๆ ให้อยู่ ด้วยวิธกี ารใหม่ๆ เน้นว่าตอ้ งปฏิบตั ิได้ ในระดับเดมิ ใหม้ ากที่สุด งา่ ย เชน่ ฝึกการเรียนร้ทู กั ษะใหมท่ ่ผี ปู้ วุ ย สามารถเรียนรไู้ ด้และ เพ่มิ ความ  การวาดภาพ เชอ่ื มนั่ และการนบั ถอื ตวั เองของ ผปู้ วุ ย  การป้นั ดินน้ามนั  การเตน้ รา เลน่ เคร่ืองดนตรี พื้นฐาน  การแต่งตวั  การประกอบอาหาร 1.4 Cognitive training: เป็นการฝกึ ตามความสามารถของ 112 - 15 T II B computerized cognitive training ปรชิ านเฉพาะดา้ น เฉพาะคน ปรบั ใช้โปรแกรมและอาจมอี ปุ กรณเ์ สรมิ เพื่อ ระดับตามความสามารถ ช่วย กระตนุ้ และฝึกหนา้ ท่ีการทางานของปริ ชะลอความเส่ือมของปรชิ าน ชานเฉพาะด้าน หรือหลายด้านพรอ้ มกัน เฉพาะดา้ นหรอื หลายด้าน และ เชน่ โปรแกรมฝึกสมาธจิ ดจ่อ 2 ด้านใน ชว่ ยใหอ้ ารมณด์ ขี ึน้ เวลาเดียวกัน การฝกึ สมาธิด้วยคลื่นสมอง การใช้ท่าทางและการขยบั รา่ งกายเพอ่ื ควบคมุ เกมส์ แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่เี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ตแิ ตกตา่ งไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีท่สี ถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลทสี่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่เี ป็นที่ยอมรับในสังคม

2. การรักษาทเี่ น้นเรื่องอารมณ์ 16 - 20 (emotion-oriented) P,S,T I B 2.1 Reminiscence therapy เปน็ การ นาไปสูก่ ารฟน้ื ความจาในอดีตจะ กระตุ้นความจาและอารมณโ์ ดยใช้ ชว่ ยให้ผ้ปู วุ ยรู้ว่าตัวเองมี ประสบการณช์ วี ติ ในอดีตของผู้ปวุ ย ความสัมพันธ์กบั สิง่ ท่มี ากระตุ้น รูปแบบอาจทาเปน็ กล่มุ ควรจะมี เป็นการชว่ ยปรบั พฤติกรรมอารมณ์ ญาตริ ่วมดว้ ย โดยใช้อปุ กรณ์ เช่น และความจาให้ดขี น้ึ รปู ภาพ ดนตรี บคุ คลทเ่ี กี่ยวข้องกบั อดตี ของผปู้ วุ ย 2.2 วธิ ีการอน่ื ๆ ชว่ ยใหผ้ ู้ปุวยผอ่ นคลาย ลด 21 - 22 S,T II B  การทาจติ บาบัดแบบ ความเครียด เพม่ิ สมาธิ ฝกึ ระบบ ประคับประคอง การรบั ร้แู ละการใช้ภาษา (supportive psychotherapy)  การใชเ้ ทคนคิ หลายๆ อยา่ งเพื่อ *ควรมีการฝึกฝนทกั ษะการบาบดั สื่อสารกับ ผู้ปวุ ย (validation ใหพ้ ร้อมที่โรงพยาบาลกอ่ นนาไป ปฏิบตั ติ อ่ เนอื่ งทบ่ี า้ น therapy)  การผสมผสานการรบั รู้เพือ่ ให้มี การแสดง อารมณต์ ่อผอู้ ่นื (sensory integration) หมายเหต.ุ รปู แบบการรกั ษา 3 ชนดิ น้ียังมี ขอ้ มูลสนบั สนุนน้อย 3. การรักษาท่ีเนน้ การกระตนุ้ ช่วยทาให้ มีการรับรูต้ นเอง สมาธิ 23 - 26 (stimulation-oriented) ความจาปฏิบตั กิ าร การใช้สายตา P,S,T I B 3.1 การรักษาด้วยกจิ กรรมสันทนาการ และมิตสิ ัมพนั ธ์การปรับตัวเขา้ กับ (recreation therapy) เชน่ สังคมรวมถึงบทบาทหน้าทีแ่ ละ  การเลน่ เกม/เกมคอมพิวเตอร/์ เกมส์ใน อารมณผ์ ปู้ วุ ยดขี ึน้ โทรศพั ท/์ เกมไพ/่ เกมกระดานเชน่ หมากรุก  การทางานฝีมอื ท้ังงานที่ไม่เคยทามา กอ่ นและงานท่ีค้นุ เคยมที ักษะ  ศลิ ปะบาบดั (art therapy) เชน่ เต้นรา วาดรูป  ดนตรบี าบัด (music therapy)  multimodal หรอื multi-modal activation therapy ซึ่งประกอบด้วย แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทเ่ี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะตา่ งๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ตแิ ตกตา่ งไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีท่ีสถานการณ์แตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลทสี่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่เี ป็นท่ียอมรับในสงั คม

motor stimulation และ cognitive stimulation 27 - 31  การเขยี นบนั ทกึ ประจาวนั กระตนุ้ ให้เซลล์สมองเฉพาะบรเิ วณ 4. การรักษาด้วยการใชเ้ ครอื่ งมือ ใกล้จุดกระตุ้นมกี ารทางานมากขึ้น กระตุน้ 4.1 การกระตนุ้ โดยใช้เคร่ืองส่งคลืน่ แม่เหล็กไฟฟาู กระตนุ้ สมองซ้า ๆ III (Repetitive transcranial T magnetic stimulation -rTMS) B ใชอ้ ปุ กรณ์ปล่อยคล่ืนแมเ่ หลก็ ไฟฟูา เหนี่ยวนาใหเ้ กิดกระแสไฟกระตนุ้ ให้ สมองบรเิ วณที่ใช้เครอื่ งเกดิ การทางาน มากข้นึ สว่ นมากคอื บริเวณสมองสว่ น หน้า มผี ลเฉพาะจดุ 4.2 การกระตุน้ โดยใชไ้ ฟฟูากระแสตรง (Transcranial direct current stimulation-tDCS) กระตุ้นผ่าน ผิวหนงั ปรบั ให้สมองเฉพาะจุดมี การเปลีย่ นแปลงให้เกิด synaptic plasticity และผนังเส้นเลอื ดมี depolarization เพ่มิ การไหลเวียน โลหิตภายในสมองเฉพาะบริเวณ รูปแบบการรักษา ทัง้ 2 ชนดิ นยี้ ังมี ขอ้ มูลสนบั สนุนประสทิ ธิภาพน้อย แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่เี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ติแตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีท่ีสถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลที่สมควรโดยใชว้ จิ ารณญาณที่เป็นที่ยอมรับในสงั คม

ตารางที่ 8 แนวทางการดแู ลผู้ป่วยทมี่ ีปรชิ านบกพรอ่ งเล็กนอ้ ย (Mild cognitive impairment, MCI) โดยไม่ใชย้ า ระดับ นา้ หนกั คณุ ภาพ ค้าแนะน้า Recommendations เหตผุ ลอ้างองิ Rationale ระบบ คา้ แนะน้า หลกั ฐาน บรกิ าร ผู้ปวุ ยที่ไดร้ ับการวินจิ ฉัยวา่ เปน็ MCI ควร ผู้ปุวยด้วย MCI บางรายอาจมีปจั จยั ที่สง่ ผลตอ่ P,S,T I Level B ได้รับการแนะนาใหห้ ลีกเล่ยี งยาทมี่ ผี ลทา ปรชิ านซง่ึ หากปจั จยั เหล่านน้ั ไดร้ บั การ ให้ปริชานบกพรอ่ ง รวมท้ังควรได้รับการ ปรับปรุงแก้ไ ขแล้ว อาจทาใหภ้ าวะปริขานดี แก้ไขปัจจัยทีม่ ผี ลต่อปริชาน ที่สามารถ ขนึ้ หรือไมแ่ ยไ่ ปกว่าปัจจุบันได้ เชน่ การ แก้ไขได้ ได้รับยาบางชนดิ โรคหรือภาวะทางกาย บางอยา่ ง ภาวะการนอนผดิ ปกติ และภาวะ ซมึ เศรา้ ซึ่งปัจจยั เหล่านี้ควรมองหาเปน็ อยา่ งแรกในการวินจิ ฉยั P,S,T I Level B ผูป้ วุ ย MCI และญาติ ควรได้รับความรู้ ปจั จบุ นั ยงั ไม่มยี าหรืออาหารเสริมใด ๆ ท่ีมี เรอ่ื งยาและอาหารเสรมิ วา่ ณ ปจั จุบันยงั หลักฐานชัดเจนว่าสามารถรักษา หรอื ทาให้ ไมม่ ีตวั ใดที่ไดร้ ับการรบั รองอยา่ งชดั เจน MCI ดขี ึน้ หรือชะลอความรนุ แรงของภาวะ ในการรักษาภาวะ MCI ปรชิ านบกพรอ่ งได้ S,T II Level B ไม่แนะนาให้เลือกใชย้ า ChEIs ในผปู้ วุ ย การศึกษาประสทิ ธิภาพของ ยา ChEIs ไม่ ไม่น่าทา MCI เปน็ ตัวเลือกหลกั (ยกเวน้ บางกรณี) พบวา่ มผี ลในการชว่ ยชะลอความรนุ แรงของ MCI รวมทั้งไมช่ ว่ ยให้ปรชิ านดีข้ึนดว้ ย และ นอกจากนน้ั ยาในกลุม่ ChEIs ยงั มผี ลข้างเคยี ง S,T I Level D ควรมีการพิจารณาร่วมกนั กับผ้ปู วุ ย อนั ไมพ่ งึ ประสงค์ เช่น อาการทางระบบ ในกรณีทแี่ พทย์พิจารณาให้ยา ChEIs หรือ ทางเดนิ อาหารและอาการทางหวั ใจได้ ยาอน่ื ร่วม ในผู้ปุวย MCI เนอื่ งมาจากเป็น การใชย้ าทีไ่ มต่ รงการปดิ ปาู ยกากับ (off–label use) ตามหลักฐาน ณ ปจั จบุ นั (ดตู ารางที่ 9 ร่วม) P,S,T I Level B ผู้ปวุ ย MCI ควรได้รบั คาแนะนาใหอ้ อก การศกึ ษาในระยะเวลา 6 เดอื นพบวา่ การออก กาลงั กายอยา่ งสม่าเสมอ อย่างนอ้ ย กาลงั กายเปน็ ประจาสปั ดาหล์ ะ 2 คร้ัง สปั ดาหล์ ะ 2 ครง้ั (รายละเอยี ดใน พบความเปน็ ไปไดท้ ่ีจะมปี ระโยชน์ในผู้ปุวย ภาคผนวก การแทรกแซงโดยสหวิธกี าร MCI และมีประโยชนต์ อ่ สขุ ภาพรา่ งกายทั่วไป (multidisciplinary intervention) เพอื่ อีกดว้ ย ปอู งกันโรคสมองเสอื่ ม แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่ีเหมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ติแตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีที่สถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตุผลทีส่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณท่ีเป็นทีย่ อมรับในสงั คม

P,S,T II* Level B ผปู้ วุ ย MCI โดยเฉพาะอยา่ งยิง่ MCI จาก เนอื่ งจากผู้ปุวยและญาติ ยังไมเ่ ขา้ ใจลกึ ซึ้งใน โรคอัลซไ์ ฮเมอร์ และครอบครัวผปู้ ุวย ควร การวนิ ิจฉัยภาวะ MCI เช่น ในการดาเนนิ โรค ได้รับคาแนะนาเกี่ยวกบั ความหมายของ ของภาวะ MCI ผู้ปวุ ยบางรายมอี าการทแี่ ยล่ ง การวนิ จิ ฉยั โรค การวางแผนชีวติ ในระยะ จนถึงขั้นภาวะส มองเส่ือม แต่ในบางราย ยาว เชน่ การวางเปูาหมายของชีวติ อาการคงท่ี การใหค้ วามรู้เกยี่ วกับภาวะนี้ การจดั การทางด้านการเงนิ และทรพั ย์สิน จงึ มีความสาคัญมาก และสาหรับกรณที ี่ผู้ปวุ ย การจดั การด้านกฎหมาย (ดรู ายละเอยี ดใน จะมีภาวะแย่ลงจนถึงข้นั สมองเสือ่ มเช่น MCI บทท่ี 3 ประกอบ) การขบั ขย่ี านพาหนะ จากโรคอลั ซไ์ ฮเมอร์ การวางแผนการดแู ลใน ให้ปลอดภยั การพกั อยู่อาศัยในเคหะ ระยะยาวต้ังแตต่ น้ จะมีผลดีตอ่ การรับมือกบั สถานที่เหมาะสมกบั ช่วงวยั ปญั หาทอ่ี าจจะเกดิ ข้ึนในอนาคต S,T I Level B ผู้ปุวย MCI ควรได้รบั การประเมินทาง อาการทางพฤติกรรม ประสาท จิตเวช วิทยา ปริชาน พฤตกิ รรม ประสาทจิตเวช และ สามารถพบไดใ้ นผู้ปวุ ย MCI บางราย แพทย์ ความสามารถในการทา กจิ วตั รประจาวนั จงึ จาเป็นตอ้ งประเมนิ ปรชิ าน พฤตกิ รรม ทกุ 6-12 เดอื น รวมทั้งได้รับการรกั ษา อารมณ์ และความผิดปกตทิ างประสาทจติ เวช ท่เี หมาะสมทง้ั ในรูปแบบการไม่ใช้ยาและ และใหก้ ารดแู ลรักษาท่ีเหมาะสมเพ่ือไมใ่ ห้ ไมใ่ ช้ยา การทางานของปริชานแย่ลง S,T II* Level C ผปู้ วุ ย MCI ควรไดร้ ับคาแนะนาให้รับ การรักษาด้วยการแทรกแซงปรชิ าน การรกั ษาดว้ ยการแทรกแซงปริชาน ในรปู แบบ ตา่ ง ๆ จะมปี ระโยชน์ในการ (cognitive intervention) พัฒนาการทางานของปรชิ านในผู้ปุวย MCI (ดูภาคผนวกรว่ ม) *ขึ้นกับบรบิ ทของสถานพยาบาล ผู้ปวุ ยและบุคคลท่ีเก่ียวข้องในครอบครัวนน้ั ๆ ChEIs = Cholinesterase inhibitors แนวทางเวชปฏิบตั นิ ้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพทีเ่ หมาะสมกบั ทรัพยากรและเง่ือนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ คา่ ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏบิ ตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ั ติแตกตา่ งไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีทีส่ ถานการณ์แตกต่างออกไปหรือ มีเหตผุ ลทีส่ มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณที่เป็นท่ยี อมรับในสังคม

2.2 การรกั ษาโดยใช้ยา (pharmacological management) ตารางที่ 9 ค้าแนะน้าการใช้ยาในผทู้ ไ่ี ด้รบั การวนิ จิ ฉยั เปน็ ภาวะปริชานบกพรอ่ งเลก็ นอ้ ย (mild cognitive impairment: MCI) ระดับ คณุ นา้ ยา ประโยชน์ที่ไดร้ บั อาการข้างเคียง หมายเหตุ อา้ งองิ สถาน ภาพ หนกั ค้า อัตราการ ผลตอ่ ระดบั พยา หลกั แนะนา้ บาล ฐาน เปล่ยี นแปลงเปน็ ปริชาน สมองเสอ่ื ม S(M1), A II donepezil ไม่ช่วยลดอตั รา มผี ลในการเพมิ่ อัตราการเกิดอาการ ประชากร : 1-4 T ไมน่ ่า การเปลี่ยนแปลง ระดับปริชานท่ี ข้างเคียงสงู กวา่ ยา MMSE >23 ทา* ในระยะยาวท่ี แตกตา่ งจากยา หลอกอย่างมี อายุเฉลย่ี : 73±7 ระยะเวลา 3-4 ปี หลอกอย่างมี นยั สาคญั แม้จะเป็น ปี แต่อาจลดอัตรา นยั สาคัญทาง อาการข้างเคยี งที่ไม่ ขนาดยาที่ใช้ : เปลย่ี นแปลง จาก สถติ ิ (ประเมิน รนุ แรง ไดแ้ ก่ 10 มก./วัน MCI ไปเป็นสมอง โดยใช้ ADAS- ทอ้ งเสีย คล่ืนไส้ ระยะเวลาการ เส่อื มชนดิ อัลซไ์ ฮ Cog) แตข่ นาด อาเจียน ตะครวิ ทข่ี า ใช้: 3-4 ปี เมอร์ใน 12 เดือน ของผลลพั ธอ์ ยู่ ฝันร้าย ประชากรที่มี แรกของการใช้ยา ในระดับน้อยถงึ โอกาสได้ น้อยมาก ประโยชน์ : ผทู้ ่มี ี apolipoprotei n E epsilon 4 allele( s) จะมี โอกาสได้รับ ประโยชน์จาก การใชย้ าน้ี หรอื ผทู้ มี่ โี รคซึมเศรา้ รว่ มดว้ ย T AI galantamin ไมช่ ว่ ยลดอตั รา มีผลเพ่ิมระดบั อตั ราการเกิดอาการ ประชากร: CDR 5-6 ไม่ควร e การเปลีย่ นแปลง ปริชานด้าน ข้างเคียงสงู กว่ายา >0.5, CDR ทา จาก MCI ไปเป็น attention และ หลอกอยา่ งมี memory สมองเสื่อม executive นยั สาคญั ได้แก่ score 0.5 ชนิดอัลซไ์ ฮเมอร์ function ท่ี คลนื่ ไส้ อายเุ ฉลยี่ : 69±9 ทีร่ ะยะเวลา 2 ปี แตกตา่ งจากยา ทั้งนี้ กลมุ่ ทไี่ ด้รับยา ปี หลอกอย่างมี galantamine อาจ ขนาดยาทใี่ ช้: นยั สาคญั ทาง พบอตั ราการ 16-24 มก./วนั สถติ ิ แต่ขนาด เสยี ชวี ิตสูงกวา่ ยา แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ี เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการดา้ นสุขภาพท่เี หมาะสมกบั ทรัพยากรและเงื่อนไขในสงั คมไทย โดยหวงั ผลในการสร้างเสริมและแกไ้ ข ปัญหาสุขภาพของคนไทย อยา่ งมีประสิทธิภาพและคุม้ ค่า ขอ้ เสนอแนะต่างๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี ไม่ใช่ขอ้ บงั คบั ของการปฏิบตั ิ ผใู้ ชส้ ามารถปฏิบั ตแิ ตกต่างไปจาก ขอ้ แนะนาได้ ในกรณีท่ีสถานการณแ์ ตกตา่ งออกไปหรือ มีเหตผุ ลทส่ี มควรโดยใชว้ จิ ารณญาณทเี่ ป็นทย่ี อมรับในสังคม