เอกสารประกอบการอบรมหลักสูตรการพัฒนาศักยภาพด้านการสอนสําหรับพยาบาลพี่เลี้ยง

ความสาคญั ของบันทกึ ทางการพยาบาล 6. ใช้ในการศกึ ษาค้นคว้าวิจัย เป็ นแหล่งการศึกษาสาหรับนักศกึ ษาพยาบาลหรือ สาขาอ่นื ท่เี ก่ยี วข้อง เป็ นประโยชน์ในการศึกษาย้อนหลังเม่ือไม่มกี รณี นัน้ ๆขณะมีการเรียนการสอน ใช้ในการศึกษาค้นคว้าวจิ ยั

ควคาวมามสสาาคคัญญั ขของบันันททกึ กึ กกาารรพพยยาบาบาลาล 7.ปรับ7ป.ปรรุงับคปุณรุภงคาุณพภแาลพะแเพละ่มิ เปพ่มิระปสริทะสธิทิภธาิภพากพากราทรทางางาานน การศกึ ษาค้นคว้าวิจยั การพฒั นาองค์ความรู้ ทางการพยาบาล การปฏบิ ัตงิ านเกดิ คุณภาพ ได้ข้อมูลท่ีเป็ นประโยชน์ ในการตดั สนิ ใจ วิชาชีพและองค์กรการพยาบาลมีความม่ันคง

คุณภาพของบันทกึ ทางการพยาบาล คุณภาพในเชิงกระบวนการ: กระบวนการบันทกึ ต้องมีคุณภาพ 1. คิดวิเคราะห์ คดิ เช่ือมโยง 2. เปรียบเทยี บกบั มาตรฐาน การพยาบาล 3. สอดคล้องกบั กระบวนการพยาบาล คุณภาพของการบนั ทกึ ทางการพยาบาล คุณภาพในเชงิ เทคนิค : คุณภาพเอกสารท่บี ันทกึ (สะอาด อ่านง่าย เป็ นระเบียบ ฯลฯ)

คุณภาพของบนั ทกึ ทางการพยาบาล

คุณภาพของบนั ทกึ ทางการพยาบาล

คุณภาพของบนั ทกึ ทางการพยาบาล

คุณภาพของบนั ทกึ ทางการพยาบาล

คุณภาพของบนั ทกึ ทางการพยาบาล มาตรา 264 ผู้ใดทาเอกสารปลอมขนึ้ ทงั้ ฉบับหรือแต่ ส่วนหน่ึงส่วนใด เตมิ หรือตดั ทอนข้อความ หรือแก้ไขด้วย ประการใดๆในเอกสารท่แี ท้จริง หรือประทบั ตราปลอมหรือ ลงลายมอื ช่ือปลอมในเอกสาร โดยประการท่นี ่าจะเกดิ ความ เสียหายแก่ผู้อ่ืนหรือประชาชน ถ้าได้กระทาให้ผู้ใดผู้หน่ึง หลงเช่ือว่าเป็ นเอกสารท่แี ท้จริง ผู้นัน้ กระทาความผิดฐาน ปลอมเอกสาร ต้องระวางโทษจาคุกไม่เกนิ สามปี หรือปรับ ไม่เกินหกพันบาท หรือทงั้ จาทงั้ ปรับ

คุณภาพของบนั ทกึ ทางการพยาบาล

คุณภาพของบันทกึ ทางการพยาบาล บันทกึ ในลักษณะไร้รอยต่อ (Seamless) บันทึกมีความต่อเน่ืองตัง้ แต่เข้ามาอยู่ใน โรงพยาบาล ต่อเน่ืองไปสู่บ้านหรือหน่วย บริการสุขภาพอ่ืน บุคลากรทีมสุขภาพ สามารถนาบันทกึ ไปใช้ประโยชน์ เพ่ือให้ เกดิ การต่อเน่ืองในการดูแลผู้ป่ วย

คุณภาพของบนั ทกึ ทางการพยาบาล

รูปแบบการบนั ทกึ progress note อ.วรรณี ศรีวิลัย

รูปแบบการบนั ทกึ Progress notes Progress notes ไม่มีรูปแบบ 1) Narrative charting ใดท่ดี ีท่สี ุด 2) Nursing process charting แต่ควรเลือก 3) APIE , PIE charting รูปแบบท่ี 4) Clinical path way charting เหมาะสมกับ 5) Problem oriented charting บริบท (SOAP ,SOAPIER) 6) Focus charting

Narrative charting ตวั อย่างการบันทกึ วัน เดือน บนั ทกึ ความก้าวหน้า ลายเซน็ ปี / เวลา 31/3/60 บ่นปวดศีรษะ ประคบเยน็ 10 นาที ทุเลา พกั ผอ่ นได้ ไมม่ ีตา เน้ือทอง พร่ามวั ความดนั โลหิต 120/80 mmHg ชดั เจน 08.00น. RN 10.00น. อาเจียน น้าสีเหลืองใส ประมาณ 200 ซี.ซี.ทาความสะอาด ปากฟัน จดั หาน้าอุ่นใหบ้ ว้ นปาก บน่ เหน่ือย อ่อนเพลียมาก เน้ือทอง ชีพจรชดั เจน สม่าเสมอ รายงานนพ.กานให้ 5 % D/NSS 1,000 cc. V drip 100cc./hr RN

Nursing process charting ตวั อย่างการบันทกึ วัน เดอื น วนิ ิจฉัยการพยาบาล/ กจิ กรรมการพยาบาล การประเมนิ ผล ปี / เวลา ข้อมูลสนับสนุน 31/3/60 การส่อื ภาษาบกพร่อง 1. จดั สงิ่ แวดล้อมให้เงียบสงบ - สามารถ 08.00น. เน่ืองจากพดู ไม่ชดั 2. ใช้ประโยคสนั้ ๆ พดู อยา่ งช้า ๆ สื่อสารกบั บคุ คล S : “รู้สกึ วา่ ลนิ ้ แขง็ ชา และมีทา่ ทางประกอบการสอ่ื สาร อ่ืน โดยใช้การ ปากเบีย้ ว ออกเสียง 3.ให้เวลาอยา่ งเพียงพอในการรอ เขียนหนงั สอื ลาบาก” คาตอบ ประกอบทา่ ทาง O : พดู ไมช่ ดั พดู ได้เป็น 4.จดั ให้มีอปุ กรณ์ชว่ ยในการสอื่ สาร และการพดู คา ๆ บางครัง้ เชน่ ปากกา กระดาษ และอ่ืน ๆ -ยมิ ้ แย้มแจม่ ใส -ไมส่ ามารถเข้าใจในสงิ่ 5.ปรึกษาหน่วยบาบดั การพดู ตาม ในขณะสนทนา ท่ีพดู แผนการรักษา

PIE/APIE charting ตวั อย่างการบนั ทกึ Date Time Progress note 30/3/60 9.00 น. A: ผู้ป่ วยบอกบอกท้องผูกไม่ถ่ายมา 3 วัน (8-16 น.) P:ท้องผูกเน่ืองจากการเคล่ือนไหวลดลงและ รูปแบบการรับประทานอาหารเปล่ียนแปลง 15.30 น. I: รายงาน นพ. ก ให้ Dulcolax 1 tab suppo E: หลังเหน็บถ่ายอุจจาระอ่อนนุ่ม 1 ครัง้ อ.อรพนิ สว่างวัฒนเศรษฐ์ , 2556

Clinical pathway charting แผนการดแู ลผู้ป่ วยโรค …………………….. Aspect of Pre op OR Day Post op Post op care day 1 day 1 day 2 Assessment Lab Nursing care Medication Diet Activity Teaching ผศ. พรศริ ิ พนั ธศรี , 2555

Problem-Oriented charting ว.ด.ป./เวลา บันทกึ ความก้าวหน้า ผู้บนั ทกึ 31/3/58 S1:บน่ ปวดแผลผา่ ตดั มาก นอนไมห่ ลบั 09.00น. O1: แผลผา่ ตดั หน้าท้องขนาด 1*3*0.5 นิว้ ผิวหนงั รอบแผลไมบ่ วม ร้อง 11.00น. คราง หน้านิ่วควิ ้ ขมวด ไมย่ อมขยบั ตวั ปวดแผลระดบั 8 A1: ปวดแผลเน่ืองจากเนือ้ เยื่อได้รับบาดเจบ็ จากการผา่ ตดั P1: จดั ทา่ นอนหวั สงู ให้ยาบรรเทาปวดตามแผนการรักษา เมื่อ pain score ระดบั 6 ขนึ ้ ไป สอนการเคลอื่ นไหวและการหายใจท่ีมีประสทิ ธิภาพวนั ทราย ละ 1 ครัง้ RN I1: จดั ทา่ นอนหวั สงู ทกุ 2-4 ชม.ให้ P.C.M. 2 เมด็ เวลา 10.00 น. ทราย E1(S2): บอกวา่ ปวดแผลลดลง E1(O2): pain score ระดบั 6 นอนได้นานครัง้ ละคร่ึงชวั่ โมง เคลอ่ื นไหว RN ร่างกายมากขนึ ้ สหี น้าสดช่ืน แผลไมซ่ มึ ทราย RN (ณิภา แสงกิตตไิ พบลู ย์, 2554)

Focus charting ลักษณะของ Focus charting 1) เปิ ดกว้างไม่ต้องเขียนปัญหาแบบวนิ ิจฉัยการพยาบาล 2) บนั ทกึ เฉพาะข้อมูลสาคัญ มีคุณค่า 3) เป็ น patient centered 4) ไม่บนั ทกึ งาน routine ซ่งึ มีการบันทกึ ใน flow sheet อ่ืนๆ

Focus charting Focus Focus โครงสร้างการบันทกึ Progress list note focus charting DAE: DAR: AIE: Data Action Data Assessment Evaluation Action Intervention Response Evaluation

Focus charting ตวั อย่างแบบฟอร์มการบันทกึ ส่วน focus list No. Focus Goal/Outcomes Active Resolved ตวั อย่างแบบฟอร์มการบนั ทกึ ส่วน Progress note Date Time Focus Progress note A: I: E:

Focus charting การบันทกึ Focus คา /วลี / Nursing diagnosis / collaborative problem ท่สี ามารถส่ือสารกบั ทมี สุขภาพให้เข้าใจได้ว่ามีส่งิ ใดเกดิ ขนึ้ กับผู้ป่ วย / เหตกุ ารณ์สาคัญท่เี ก่ียวกับการ รักษาพยาบาล พว.ดร. ยุวดี เกศสัมพนั ธ์, 2557

Focus charting ประเดน็ สาคัญท่คี วรนามากาหนดเป็ น focus ประเดน็ สาคัญ ตัวอย่าง 1. พฤตกิ รรมของผู้ป่ วย ท่ี เครียดจากการคล่ืนไส้ แสดงให้เหน็ ถงึ ส่งิ ท่เี ป็ นห่วง วติ กกงั วลจากอาการเจบ็ หน้าอก กงั วลในขณะนัน้ วิตกกังวลจากการเข้ารักษาใน ร.พ. 2. อาการและอาการแสดงท่มี ี ไข้ ความสาคัญต่อวนิ ิจฉัยการ ท้องผูก พยาบาล วนิ ิจฉัยแพทย์ หรือ แผนการรักษา พว.ดร. ยุวดี เกศสัมพนั ธ์, 2557

Focus charting ประเดน็ สาคัญท่คี วรนามากาหนดเป็ น focus ประเดน็ สาคัญ ตวั อย่าง 3. การเปล่ียนแปลงสภาวะ/อาการ ความดนั โลหติ สูงหรือต่า ของผู้ป่ วยอย่างเฉียบพลันท่เี กดิ หายใจลาบาก ด้านร่างกาย โดยพบความผดิ ปกติ หมดสติ ของสัญญาณชีพหรือเป็ นตวั บอก อ่อนเพลียมาก เหตุ พว.ดร. ยุวดี เกศสัมพนั ธ์, 2557

Focus charting ประเดน็ สาคัญท่คี วรนามากาหนดเป็ น focus ประเดน็ สาคัญ ตัวอย่าง 4. เหตุการณ์สาคญั เก่ยี วกับ การส่งต่อ การย้าย การคลอด การ การดแู ลหรือการรักษาของ ให้เลือด การเร่ิมการรักษาด้วย ผู้ป่ วย โดยเฉพาะท่ี ออกซเิ จน การสวนปัสสาวะ การ เก่ยี วข้องกับความปลอดภัย ผ่าตดั การให้ยาเคมีบาบัด ผลการ ของผู้ป่ วย เปล่ียนแปลงของส่งิ ส่งตรวจ พว.ดร. ยุวดี เกศสัมพันธ์, 2557

Focus charting ประเดน็ สาคัญท่คี วรนามากาหนดเป็ น focus ประเดน็ สาคัญ ตัวอย่าง 5. การเปล่ียนแปลงท่เี กดิ ขนึ้ กบั ไม่รับรู้ต่อเวลา สถานท่ี ภาวะสุขภาพหรือพฤตกิ รรมของ และบุคคล ผู้ป่ วยจากเดมิ ระดบั ความรู้สึกตวั ลดลง 6. ปัญหาท่เี ก่ยี วกับการทาหน้าท่ี ความต้องการนา้ อาหาร ของร่ างกาย การหายใจ การขับถ่าย พว.ดร. ยุวดี เกศสัมพันธ์, 2557

Focus charting ประเดน็ สาคัญท่คี วรนามากาหนดเป็ น focus ประเดน็ สาคัญ ตวั อย่าง 7. ความต้องการด้านความรู้ ความรู้ในการลดไข้ การบริหาร หรือคาปรึกษา ข้อไหล่ คาปรึกษาเร่ืองการมี เพศสัมพนั ธ์และการคุมกาเนิด พว.ดร. ยุวดี เกศสัมพนั ธ์, 2557

Focus charting ประเดน็ สาคัญท่คี วรนามากาหนดเป็ น focus ประเดน็ สาคัญ ตัวอย่าง 8. ความต้องการเฉพาะของผู้ป่ วย การวางแผนจาหน่าย หรือการปรึกษาแพทย์หรือทมี การปรึกษาแพทย์ นัก สุขภาพท่มี สี ่วนร่วมในการวาง กายภาพบาบดั หรือนัก แผนการดูแลผู้ป่ วย โภชนาการ พว.ดร. ยุวดี เกศสัมพนั ธ์, 2557

Focus charting การบนั ทกึ ส่วน Goal และ Outcome Goal Outcome 1.มุ่งแก้ไขปัญหาการพยาบาล 1. ต้องการให้บรรลุวัตถุประสงค์ 2.เป็ นแนวทางกว้างๆ 3.กาหนดในรูปพฤตกิ รรมผู้รับบริการ 2. มีความเฉพาะเจาะจง วดั ได้ รับประทานอาหารได้มากขึน้ 3. เน้นท่ตี ัวผู้รับบริการ โดยไม่มีการสาลักก่อนจาหน่าย 1.รับประทานอาหารวนั ละ 3 มอื้ ๆละ 15-20 คา 2.นา้ หนักเพ่มิ ขนึ้ สปั ดาห์ละ 200 กรัม 3.ไม่สาลกั ขณะรับประทานอาหาร 4.ไม่คล่นื ไส้อาเจยี นหลังรับประทานอาหาร

Focus charting การบันทกึ ส่วน A.I.E. หวั ข้อ ความหมาย A=Assessment I=Intervention ข้อมูลท่สี นับสนุนส่วนของ focus รวมถงึ subjective data & objective data E=Evaluation ส่งิ ท่ปี ฏบิ ตั ทิ นั ทหี รือจะปฏบิ ตั ิ หรือแผนการดแู ล ท่มี ีพนื้ ฐานจากข้อมูลท่ไี ด้จากการ assessment ซ่งึ เป็ นการกระทาทงั้ past-present-future ผลการตอบสนองของผู้ป่ วยต่อการปฏบิ ตั ิ

Focus charting ปัญหาการนา Focus charting ไปใช้ 1. ประเดน็ Focus ไม่ครบถ้วนมเี ฉพาะด้านการรักษาและอาการ ท่วั ไป 2. Assessment ไม่ชัดเจนทงั้ ข้อมูลอัตนัยและปรนัยไม่สะท้อน ปัญหา focus 3. Intervention เป็ นงาน routine ท่มี ีข้อมูลในเอกสารส่วนอ่ืนแล้ว 4. Evaluation ไม่บนั ทกึ หรือบนั ทกึ ไม่ตรงประเดน็ 5. Goal / Outcome ไม่ชัดเจน พว.ดร. ยุวดี เกศสัมพันธ์, 2557

ตัวอย่าง Focus charting ดัดแปลงจากวฒั นา นันทกสกิ ร.งานการพยาบาลสูตศิ าสตร์- นรีเวชวทิ ยาฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลศริ ิราช. หญิงไทยคู่ อายุ 38 ปี G3P2A0 อายุครรภ์ 39 สัปดาห์ฝากครรภ์ท่ี คลินิก ตงั้ แต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์รวม 6 ครัง้ ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร - VDRL, Anti HIV, HBsAg ผลปกติ - Hematocrit 35 % - โปรตีนและนา้ ตาลในปัสสาวะได้ผลลบ - ไม่มีอาการผดิ ปกตใิ ดๆระหว่างตงั้ ครรภ์ อาการสาคญั ท่มี าโรงพยาบาล เจบ็ ครรภ์ก่อนมาโรงพยาบาล 5 ช่ัวโมง

ตวั อย่าง Focus charting DATE / TIME FOCUS PROGRESS NOTE SHIFT A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 7ก.พ.55 7.05น. มีโอกาส A: แรกรับ BP=174/108mmHg มีเท้าบวม Urine protein 7-15 เกดิ ภาวะ dipstick 1+ ชัก I: ให้ Absolute bed rest จดั ส่งิ แวดล้อมให้เงยี บสงบ ปิ ด ไฟ ประเมนิ อาการนาของภาวะชัก แนะนาผู้ป่ วยสังเกต อาการท่ีต้องแจ้งพยาบาลทันที ได้แก่ ปวดศีรษะ ตา พร่ามัว จุกแน่นลนิ้ ป่ี Record BP ทุก 15 นาที รายงาน พญ. กมลทราบ 7.45น. I: เร่ิมให้ยา MgSO4 ตามแผนการรักษา 8.00น. E : BP=148/98mmHg บอกว่าไม่มีอาการปวดศีรษะ ไม่ มีตาพร่ามัว หรือจุกแน่นลนิ้ ป่ี DTR3+ ดัดแปลงจาก: วฒั นา นันทกสิกร. งานการพยาบาลสูตศิ าสตร์-นรีเวชวทิ ยา ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช

ตัวอย่าง Focus charting การบนั ทกึ ส่วน Nursing focus list No. Focus Goal/Outcomes Active Resolved 1 มีโอกาสเกดิ ไมเ่ กดิ ภาวะชกั 7ก.พ.55 ภาวะชัก - ไม่มีอาการนาของภาวะชัก เช่น ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว หรือจุกแน่น ลนิ้ ป่ี - DTR = 2+ - ชพี จรและความดนั โลหติ อยู่ในระดับ ปกติ (ชพี จร = 80-90 ครัง้ / นาที ความดนั โลหิตไม่ตา่ กวา่ 120/80 มม. ปรอท ดดั แปลงจาก: วัฒนา นันทกสกิ ร. งานการพยาบาลสูตศิ าสตร์-นรีเวชวทิ ยา ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช

ตวั อย่าง Focus charting DATE / TIME FOCUS PROGRESS NOTE SHIFT A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 7ก.พ.55 8.00 มีโอกาส A: ได้รับยา MgSO4 บอกว่ามีอาการร้อนวูบวาบตาม 7-15 น. น. เกดิ ลาตัวและใบหน้า มีเหง่ือออกบริเวณใบหน้า ภาวะ I: อธิบายว่าเป็ นอาการข้างเคียงจากการได้รับยาป้ องกัน แทรก การชัก นาผ้าชุบนา้ เช็ดใบหน้าและลาตัว ติดตามอัตรา ซ้อน การหายใจ และ urine output ทุก 1 ชม. ประเมิน DTR จากการ ทกุ 4 ชม. หากมีอาการแสดงของพษิ จาก MgSO4 รายงาน ได้รับยา แพทย์เพ่ือหยุดยา ตดิ ตามผล Mg level แนะนาผู้ป่ วยแจ้ง MgSO4 พยาบาลเม่ือมีอาการผิวหนังแดง ร้ อนวูบวาบ เหง่ืออก แขนขาอ่อนแรง หายใจลาบาก คล่ืนไส้อาเจียน มนึ งง E: บอกว่ารู้สึกสบายขนึ้ ยังมีอาการร้อนวูบวาบเป็ นพักๆ ไม่มีอาการหายใจลาบาก คล่ืนไส้อาเจียน มึนงง ดัดแปลงจาก: วฒั นา นันทกสกิ ร. งานการพยาบาลสูตศิ าสตร์-นรีเวชวทิ ยา ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช

ตวั อย่าง Focus charting การบนั ทกึ ส่วน Nursing focus list No. Focus Goal/Outcomes Active Resolved 2 มีโอกาสเกดิ ปลอดภัยจากการได้รับยา MgSO4 7ก.พ.55 ภาวะ - ไมม่ ีอาการของ magnesium toxicity แทรกซ้อน เช่น absent DTR, RR < 14 /min จากการ อาการแขนขาอ่อนแรง หายใจ ได้รับยา ลาบาก คล่ืนไส้อาเจียน หรือมนึ งง MgSO4 - Mg level อยู่ในระดบั ของการรักษา (4.8-8.4 mg/dl) ดดั แปลงจาก: วฒั นา นันทกสิกร. งานการพยาบาลสูตศิ าสตร์-นรีเวชวทิ ยา ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช

ตวั อย่าง Focus charting DATE / TIME FOCUS PROGRESS NOTE SHIFT A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 7ก.พ.55 8.05น. ทารกใน A: เจาะถุงน้าคร่าพบ Light meconium stained 7-15 น. ครรภ์มี I: ฟัง FHR ทันทภี ายหลังเจาะถุงนา้ คร่า Record FHR โอกาสเกดิ ต่อทุก 30 นาที On O2 cannula 3 LPM ใส่ผ้าอนามัย ภาวะ เพ่ือสังเกต สี ลักษณะของนา้ คร่าต่อ จัดท่านอน พร่อง ตะแคงซ้ายแนะนาผู้ป่ วยแจ้งพยาบาลทนั ทหี ากรู้สกึ ออกซเิ จน ลูกดนิ้ น้อยหรือไม่ดนิ้ E : FHR= 144 ครัง้ /นาที, บอกว่าลูกดนิ้ ปกติ ดัดแปลงจาก: วัฒนา นันทกสกิ ร. งานการพยาบาลสูตศิ าสตร์-นรีเวชวทิ ยา ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช

ตวั อย่าง Focus charting การบนั ทกึ ส่วน Nursing focus list No. Focus Goal/Outcomes Active Resolved 3 ทารกใน ทารกในครรภ์ไม่เกดิ ภาวะพร่อง 7ก.พ.55 ครรภ์มี ออกซเิ จน โอกาสเกดิ - FHR = 120-160 ครัง้ /นาที ภาวะพร่อง - ทารกในครรภ์ดนิ้ ปกติ ออกซเิ จน - No deceleration ดดั แปลงจาก: วฒั นา นันทกสกิ ร. งานการพยาบาลสูตศิ าสตร์-นรีเวชวทิ ยา ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช

ตัวอย่าง Focus charting DATE / TIME FOCUS PROGRESS NOTE SHIFT A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 7ก.พ.55 8.30 มีโอกาส A: มี Uterine contraction: Interval 5‘, Duration 40', 7-15 น. น. เกดิ Severity 2+, FHR=132/min พญ. กมลให้เร่ิมยาOxytocin ภาวะ iv. drip 12 ml./hr. แทรก I: อธิบายแผนการดแู ลรักษา ให้ข้อมูลเก่ียวกับผลของยา ซ้อน ท่ีมีต่อความก้าวหน้าของการคลอด แนะนาผู้คลอดหาก จากการ รู้สกึ เจบ็ ครรภ์มากทนไม่ไหวแจ้งพยาบาลทันที ประเมนิ ได้รับยา Uterine contraction, FHR ทกุ 15-30 นาทีกระตุ้นให้ถ่าย Oxytocin ปัสสาวะทุก 2 ช่ัวโมง สังเกตอาการผิดปกตติ ่างๆ เช่น เลือดออกผิดปกตทิ างช่องคลอด, meconium 9.00น E: บอกว่าเจบ็ ครรภ์ถ่ขี นึ้ แต่ทนได้ Uterine contraction: Interval 3’30’’, Duration 50 ดัดแปลงจาก: วัฒนา นันทกสิกร. งานการพยาบาลสูตศิ าสตร์-นรีเวชวทิ ยา ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช

ตวั อย่าง Focus charting การบนั ทกึ ส่วน Nursing focus list No. Focus Goal/Outcomes Active Resolved 5 มีโอกาส ปลอดภยั จากการได้รับยา Oxytocin 7ก.พ.55 เกดิ - ไม่มีอาการผดิ ปกตติ ่างๆ เช่น เลือดออก ภาวะ ผิดปกตทิ างช่องคลอด, meconium แทรก - มดลูกไม่หดรัดตวั มากเกนิ ไป (น้อยกว่า ซ้อน 90 วนิ าที หรือความถ่ีของการหดรัดตัวไม่ จากการ มากกว่าทุก 2 นาที (6 ครัง้ ใน 10 นาที ) ได้รับยา - เกดิ fetal distress (FHR = 120-160 ครัง้ / Oxytoci นาที ทารกในครรภ์ดนิ้ ปกต)ิ n - มีความก้าวหน้าของปากมดลูก และการ เคล่ือนลงมาของส่วนนา ดดั แปลงจาก: วัฒนา นันทกสิกร. งานการพยาบาลสูตศิ าสตร์-นรีเวชวทิ ยา ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช

ตัวอย่าง Focus charting DATE / TIME FOCUS PROGRESS NOTE SHIFT A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 7ก.พ.55 9.00น. วติ ก A: ผู้ป่ วยถามว่าความดันสูงแบบนีจ้ ะเป็ นอะไรไหม ลูก 7-15 น. กังวล จะเป็ นอนั ตรายหรือเปล่า เก่ียวกับ I: เปิ ดโอกาสให้ผู้ป่ วยพูดระบายความรู้สกึ ซักถาม ภาวะ ปัญหา พร้อมตอบคาถามให้เข้าใจอธบิ ายถงึ ภาวะของ สุขภาพ โรคท่มี ีต่อผู้ป่ วยและทารกในครรภ์ แผนการดแู ลรักษา ของ ท่จี ะได้รับการเฝ้ าระวังอาการเปล่ียนแปลงทัง้ ของผู้ป่ วย ตนเอง และทารกในครรภ์ ความพร้อมของทมี ดแู ลรักษา อยู่ และ เป็ นเพ่อื น และให้กาลังใจ ทารกใน E: ผู้คลอดพยักหน้ารับทราบข้อมูล สีหน้าสดช่ืนขนึ้ ไม่ ครรภ์ มีข้อซักถาม บอกว่า ‚สบายใจขนึ้ คงต้องดูอีกทหี ลัง คลอดลูกแล้ว‛ ดดั แปลงจาก: วฒั นา นันทกสกิ ร. งานการพยาบาลสูตศิ าสตร์-นรีเวชวทิ ยา ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช

ตัวอย่าง Focus charting การบนั ทกึ ส่วน Nursing focus list No. Focus Goal/Outcomes Active Resolved 6 วติ กกังวล วติ กกังวลเก่ียวกับภาวะสุขภาพของ 7ก.พ.55 เก่ียวกับ ตนเองและทารกในครรภ์ลดลง ภาวะ - สีหนา้ สดชนื่ ไม่แสดงอาการวติ กกังวล สุขภาพของ หรือซึมเศรา้ พูดคุยตามปกติ ตนเองและ - ปฏบิ ัติตวั ตามคา่ แนะน่า ทารกใน - ใหค้ วามร่วมมือในการรักษาพยาบาล ครรภ์ ดัดแปลงจาก: วฒั นา นันทกสิกร. งานการพยาบาลสูตศิ าสตร์-นรีเวชวทิ ยา ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช

ตัวอย่าง Focus charting DATE / TIME FOCUS PROGRESS NOTE SHIFT A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 7ก.พ.55 10.00 มีโอกาส E: BP=148/96mmHg ผู้ป่ วยบอกว่าไม่มีอาการปวด 7-15 น. น. เกดิ ภาวะ ศีรษะ ไม่มีตาพร่ามัวหรือจุกแน่นลนิ้ ป่ี DTR2+ ชัก มีโอกาส E: BP=148/96mmHg, P=88/min, R=18/min ผู้ป่ วย เกดิ ภาวะ บอกว่ายังมีอาการร้อนวูบวาบเป็ นพักๆไม่มีกล้ามเนือ้ แทรกซ้อน แขนขาอ่อนแรง DTR2+ ไม่มีอาการหายใจลาบาก จากการ หรือแน่นหน้าอก Urine output 100 ml./hr., ได้รับยา Mg level ผล 4.8 mg/dl MgSO4 ดัดแปลงจาก: วัฒนา นันทกสิกร. งานการพยาบาลสูตศิ าสตร์-นรีเวชวทิ ยา ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช

ตวั อย่าง Focus charting DATE / TIME FOCUS PROGRESS NOTE SHIFT A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 7ก.พ.55 11.00น. เจบ็ ครรภ์ A: ผู้ป่ วยบอกว่ารู้สกึ เจบ็ ครรภ์มาก Pain score=8 7-15 น. มาก กระสับกระส่าย นอนบดิ ตัวไปมา Uterine contraction: เน่ืองจาก Interval 2‘ 30‘‘, Duration 50'‘, Severity2+ ใกล้ I: ประเมนิ อาการและความรุนแรงของการเจบ็ ครรภ์ คลอด สอนเทคนิคการผ่อนคลายความเจบ็ ปวด ได้แก่ เทคนิคการหายใจ การลูบหน้าท้องเบาๆ อย่เู ป็ น เพ่ือน นวดสัมผัสบริเวณก้นกบ ปลอบโยน ให้กาลังใจ E: บอกว่ายังเจบ็ ครรภ์มาก Pain score=8 นอนบดิ ตัว ไปมา แต่ไม่ร้องเอะอะโวยวาย ดดั แปลงจาก: วฒั นา นันทกสกิ ร. งานการพยาบาลสูตศิ าสตร์-นรีเวชวทิ ยา ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลศริ ิราช

ตวั อย่าง Focus charting การบนั ทกึ ส่วน Nursing focus list No. Focus Goal/Outcomes Active Resolved 7 เจบ็ ครรภ์ เผชญิ ความเจบ็ ปวดได้เหมาะสม 7ก.พ.55 - แสดงอาการหรือพฤติกรรมว่าเจ็บ มาก ครรภ์ลดลง เช่น ไม่กระสับกระส่าย ไม่ เน่ืองจาก บิดตัวไปมา ใกล้คลอด - ทา่ กจิ กรรมต่างๆได้มากขึน้ - บอกว่าอาการเจ็บครรภ์ลดลงน้อยกวา่ ระดับ 8 จาก 10 คะแนน ดัดแปลงจาก: วัฒนา นันทกสกิ ร. งานการพยาบาลสูตศิ าสตร์-นรีเวชวทิ ยา ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช

ตัวอย่าง Focus charting DATE / TIME FOCUS PROGRESS NOTE SHIFT A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 7ก.พ.55 11.50 น. เบ่งคลอด A: ผู้ป่ วยบอกว่ารู้สกึ ปวดเบ่ง ตุงท่บี ริเวณก้น 7-15 น. I: รายงาน พญ. กมล เพ่อื PV: Cervix fully dilate บอกผลการตรวจให้ผู้คลอดรับทราบ สอนวิธีเบ่ง 12.00 น. คลอดท่ถี ูกวธิ ี Record FHR ทกุ 15 นาที ปลอบโยน ให้กาลังใจ อยู่เป็ นเพ่ือนตลอดเวลา E: เบ่งคลอดได้ เร่ิมเหน็ ผมเดก็ FHR=120 ครัง้ / นาที ดดั แปลงจาก: วัฒนา นันทกสกิ ร. งานการพยาบาลสูตศิ าสตร์-นรีเวชวทิ ยา ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลศริ ิราช

ตัวอย่าง Focus charting การบนั ทกึ ส่วน Nursing focus list No. Focus Goal/Outcomes Active Resolved 8 เบ่งคลอด เบ่งคลอดได้อย่างมปี ระสทิ ธิภาพ 7ก.พ.55 - ระยะเวลาในการเบ่งคลอดwไม่เกนิ 1 ช่ัวโมง - คลอดเองโดยไม่มีการใช้เคร่ืองมือ ในการช่วยคลอด - ผู้คลอดมีความเหน่ือยล้าในระยะ หลังคลอดน้อยระดับ 3จาก 10 คะแนน ดัดแปลงจาก: วัฒนา นันทกสิกร. งานการพยาบาลสูตศิ าสตร์-นรีเวชวทิ ยา ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช

ตัวอย่าง Focus charting DATE / TIME FOCUS PROGRESS NOTE SHIFT A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 7ก.พ.55 12.00น. คลอด A: ผู้ป่ วยเบ่งคลอดและเหน็ ผมเดก็ 7-15 น. 12.10น. I: ทา Episiotomy ช่วยแพทย์ทาคลอดและรับเดก็ หลังคลอดนาทารกให้มารดาดเู พศ และ Early bonding 12.11น. E: คลอด Normal labor ทารกเพศชาย นา้ หนัก 3,160 กรัม APGAR score 8(หกั สี 2), 10 มารดาโอบ กอด สีหน้ายมิ้ แจ้งมารดา ทารกย้ายสังเกตอาการ ต่อ NS เน่ืองจากมารดาได้รับยาป้ องกันการชัก แผลฝี เยบ็ 3rd degree tear partial sphincter 12.14น. พญ.กมล ทาคลอดรก ตรวจรกและเย่อื หุ้มรก คลอดครบ ดัดแปลงจาก: วฒั นา นันทกสกิ ร. งานการพยาบาลสูตศิ าสตร์-นรีเวชวทิ ยา ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลศริ ิราช

ตวั อย่าง Focus charting การบนั ทกึ ส่วน Nursing focus list No. Focus Goal/Outcomes Active Resolved 9 คลอด ทารกและมารดาคลอดปลอดภยั 7ก.พ.55 - ไมม่ ีการ tear ของฝเี ย็บ - เสยี เลอื ดไม่เกิน 500 c.c. - ชีพจรและความดนั โลหติ อยูใ่ นระดบั ปกติ (ชีพจร = 80-90 ครัง้ / นาที ความดนั โลหิตไม่ตา่ กว่า 120/80 มม. ปรอท) - ไม่มีอาการเวยี นศีรษะหรือหน้ามืด - แรกเกดิ มี APGAR score = 8-10 ดดั แปลงจาก: วัฒนา นันทกสกิ ร. งานการพยาบาลสูตศิ าสตร์-นรีเวชวทิ ยา ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลศริ ิราช

ตัวอย่าง Focus charting DATE / TIME FOCUS PROGRESS NOTE SHIFT A: Assessment I: Intervention E: Evaluation 7ก.พ.55 12.15น. เส่ียงต่อ A: หลังคลอดปกติ มดลูกไม่เป็ นก้อนกลมแขง็ มี 7-15 น. การตก Active bleeding, Blood loss 400 ml. แผลฝี เยบ็ 3rd เลือดหลัง degree tear partial sphincter ได้รับยา MgSO4 ซ่งึ ทา คลอด ให้กล้ามเนือ้ คลายตัว I: ประเมนิ การหดรัดตัวของมดลูกทุก 1 ช่ัวโมง จนกว่ามดลูกจะหดรัดตัวดี ประเมนิ สี ลักษณะ ปริมาณนา้ คาวปลา และแผลฝี เยบ็ ทุก 30 นาที ประเมนิ สัญญาณชีพ ทุก 15 นาที x 4 ครัง้ ทกุ 30 นาที x 2 ครัง้ ช่วยนวดคลงึ มดลูกจนหดรัดตัวกลม แขง็ ไล่ก้อนเลือดในโพรงมดลูก เตรียมและช่วย พญ. กมลเยบ็ แผลฝี เยบ็ แนะนาการสังเกตอาการผิดปกติ ดดั แปลงจาก: วฒั นา นันทกสิกร. งานการพยาบาลสูตศิ าสตร์-นรีเวชวทิ ยา ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลศริ ิราช