เอกสารประกอบการอบรมหลักสูตรการพัฒนาศักยภาพด้านการสอนสําหรับพยาบาลพี่เลี้ยง

ทางการพยาบาล สารปลอมขึน้ ทงั้ ฉบับหรือแต่ อนข้อความ หรือแก้ไขด้วย ริง หรือประทบั ตราปลอมหรือ โดยประการท่นี ่าจะเกิดความ น ถ้าได้กระทาให้ผู้ใดผู้หน่ึง ง ผู้นัน้ กระทาความผิดฐาน จาคุกไม่เกินสามปี หรือปรับ ง้ ปรับ

คุณภาพของบนั ทกึ ท

ทางการพยาบาล

คุณภาพของบันทกึ บนั ทกึ ในลักษณะไร บันทึกมีความต่อเน โรงพยาบาล ต่อเน่ือ บริการสุขภาพอ่ืน สามารถนาบันทกึ ไป เกดิ การต่อเน่ืองในก

กทางการพยาบาล ร้รอยต่อ (Seamless) น่ืองตัง้ แต่เข้ามาอยู่ใน องไปสู่บ้านหรือหน่วย บุคลากรทีมสุขภาพ ปใช้ประโยชน์ เพ่ือให้ การดแู ลผู้ป่ วย

คุณภาพของบนั ทกึ ท

ทางการพยาบาล

รูปแบบการบนั ทกึ อ.วรรณี ศร

ก progress note รีวิลัย

รูปแบบการบนั ทกึ Progres ไม่มีรูปแบบ 1) Narra ใดท่ดี ที ่สี ุด 2) Nursin แต่ควรเลือก 3) APIE รูปแบบท่ี 4) Clinic เหมาะสมกับ 5) Proble บริบท (SOA 6) Focus

Progress notes ss notes ative charting ng process charting , PIE charting cal path way charting em oriented charting AP ,SOAPIER) s charting

Narrative c ตัวอย่างกา วัน เดอื น บันทกึ คว ปี / เวลา 31/3/60 บ่นปวดศีรษะ ประคบเยน็ 10 08.00น. พร่ามวั ความดนั โลหิต 120/8 10.00น. อาเจียน น้าสีเหลืองใส ประม ปากฟัน จดั หาน้าอุ่นใหบ้ ว้ นป ชีพจรชดั เจน สม่าเสมอ รายงา 1,000 cc. V drip 100c

charting ลายเซน็ ารบันทกึ วามก้าวหน้า 0 นาที ทุเลา พกั ผอ่ นได้ ไม่มีตา เน้ือทอง 80 mmHg ชดั เจน RN มาณ 200 ซี.ซี.ทาความสะอาด ปาก บน่ เหน่ือย อ่อนเพลียมาก เน้ือทอง านนพ.กานให้ 5 % D/NSS RN cc./hr

Nursing proce ตัวอย่างกา วัน เดือน วนิ ิจฉัยการพยาบาล/ ก ปี / เวลา ข้อมูลสนับสนุน 31/3/60 การส่อื ภาษาบกพร่อง 1. จดั ส 08.00น. เนื่องจากพดู ไมช่ ดั 2. ใช้ปร S : “รู้สกึ วา่ ลนิ ้ แขง็ ชา และมีท ปากเบีย้ ว ออกเสียง 3.ให้เวล ลาบาก” คาตอบ O : พดู ไมช่ ดั พดู ได้เป็น 4.จดั ให้ คา ๆ บางครัง้ เช่น ปา -ไมส่ ามารถเข้าใจในสงิ่ 5.ปรึกษ ท่ีพดู แผนกา

ess charting ารบันทกึ การประเมนิ ผล กจิ กรรมการพยาบาล สง่ิ แวดล้อมให้เงียบสงบ - สามารถ ระโยคสนั้ ๆ พดู อยา่ งช้า ๆ สื่อสารกบั บคุ คล ทา่ ทางประกอบการสอ่ื สาร อื่น โดยใช้การ ลาอยา่ งเพียงพอในการรอ เขียนหนงั สือ บ ประกอบทา่ ทาง หมีอปุ กรณ์ชว่ ยในการสอ่ื สาร และการพดู ากกา กระดาษ และอื่น ๆ -ยมิ ้ แย้มแจ่มใส ษาหน่วยบาบดั การพดู ตาม ในขณะสนทนา ารรักษา

PIE/APIE c ตวั อย่างกา Date Time 30/3/60 9.00 น. A: ผู้ป่ วยบอก (8-16 น.) P:ท้องผูกเน่ือ รูปแบบการรับ 15.30 น. I: รายงาน นพ E: หลังเหน็บถ

charting ารบนั ทกึ Progress note กบอกท้องผูกไม่ถ่ายมา 3 วนั องจากการเคล่ือนไหวลดลงและ บประทานอาหารเปล่ียนแปลง พ. ก ให้ Dulcolax 1 tab suppo ถ่ายอุจจาระอ่อนนุ่ม 1 ครัง้ อ.อรพนิ สว่างวัฒนเศรษฐ์ , 2556

Clinical path แผนการดูแลผู้ป่ วยโรค Aspect of Pre op OR care day 1 Assessment Lab Nursing care Medication Diet Activity Teaching

hway charting ค …………………….. R Day Post op Post op day 1 day 2 ผศ. พรศริ ิ พนั ธศรี , 2555

Problem-Orie ว.ด.ป./เวลา บันทกึ คว 31/3/58 S1:บน่ ปวดแผลผ่าตดั มาก นอนไม 09.00น. O1: แผลผา่ ตดั หน้าท้องขนาด 1*3*0 คราง หน้าน่ิวควิ ้ ขมวด ไมย่ อมขยบั 11.00น. A1: ปวดแผลเนื่องจากเนือ้ เย่ือได้รับ P1: จดั ทา่ นอนหวั สงู ให้ยาบรรเทาป ระดบั 6 ขนึ ้ ไป สอนการเคลอ่ื นไหว ละ 1 ครัง้ I1: จดั ทา่ นอนหวั สงู ทกุ 2-4 ชม.ให้ P E1(S2): บอกวา่ ปวดแผลลดลง E1(O2): pain score ระดบั 6 นอนไ ร่างกายมากขนึ ้ สีหน้าสดชื่น แผล

ented charting วามก้าวหน้า ผู้บนั ทกึ มห่ ลบั 0.5 นิว้ ผวิ หนงั รอบแผลไมบ่ วม ร้อง บตวั ปวดแผลระดบั 8 บบาดเจ็บจากการผ่าตดั ปวดตามแผนการรักษา เมื่อ pain score วและการหายใจท่ีมีประสิทธิภาพวนั ทราย RN P.C.M. 2 เมด็ เวลา 10.00 น. ทราย ได้นานครัง้ ละคร่ึงชวั่ โมง เคลื่อนไหว RN ลไมซ่ มึ ทราย RN (ณิภา แสงกติ ตไิ พบลู ย์, 2554)

Focus ch ลักษณะของ F 1) เปิ ดกว้างไม่ต้องเขียนปัญห 2) บันทกึ เฉพาะข้อมูลสาคัญ 3) เป็ น patient centered 4) ไม่บนั ทกึ งาน routine ซ่งึ มีก อ่ืนๆ

harting Focus charting หาแบบวินิจฉัยการพยาบาล มีคุณค่า การบนั ทกึ ใน flow sheet

Focus c Focus โครงสร้างการบนั ทกึ list focus charting DAE: Data Action Evaluation

charting Focus Progress note DAR: AIE: Data Assessment Action Intervention Response Evaluation

Focus c ตัวอย่ างแบบฟอร์ มก No. Focus Goal/Ou ตวั อย่างแบบฟอร์มการบ Date Time Focus A: I: E:

charting การบันทกึ ส่วน focus list utcomes Active Resolved บันทกึ ส่วน Progress note Progress note

Focus c การบนั ท คา /วลี / Nursing diagno ท่สี ามารถส่ือสารกบั ท ใดเกดิ ขนึ้ กับผู้ป่ วย / เหต รักษาพยาบ

charting ทกึ Focus osis / collaborative problem ทมี สุขภาพให้เข้าใจได้ว่ามีส่งิ ตุการณ์สาคัญท่เี ก่ียวกับการ บาล พว.ดร. ยุวดี เกศสัมพันธ์, 2557

Focus c ประเดน็ สาคัญท่คี วรนา ประเดน็ สาคัญ 1. พฤตกิ รรมของผู้ป่ วย ท่ี เคร แสดงให้เหน็ ถงึ ส่งิ ท่เี ป็ นห่วง วติ ก กังวลในขณะนัน้ วิตก 2. อาการและอาการแสดงท่มี ี ไข้ ความสาคัญต่อวนิ ิจฉัยการ ท้อง พยาบาล วนิ ิจฉัยแพทย์ หรือ แผนการรักษา

charting ามากาหนดเป็ น focus ตัวอย่าง รียดจากการคล่ืนไส้ กกังวลจากอาการเจบ็ หน้าอก กกงั วลจากการเข้ารักษาใน ร.พ. งผูก พว.ดร. ยุวดี เกศสัมพนั ธ์, 2557

Focus c ประเดน็ สาคัญท่คี วรน ประเดน็ สาคัญ 3. การเปล่ียนแปลงสภาวะ/อากา ของผู้ป่ วยอย่างเฉียบพลันท่เี กดิ ด้านร่างกาย โดยพบความผดิ ปก ของสัญญาณชีพหรือเป็ นตัวบอก เหตุ

charting นามากาหนดเป็ น focus ตัวอย่าง าร ความดนั โลหติ สูงหรือต่า ด หายใจลาบาก กติ หมดสติ ก อ่อนเพลียมาก พว.ดร. ยุวดี เกศสัมพันธ์, 2557

Focus c ประเดน็ สาคัญท่คี วรนา ประเดน็ สาคัญ 4. เหตุการณ์สาคญั เก่ยี วกับ การ การดแู ลหรือการรักษาของ ให้เล ผู้ป่ วย โดยเฉพาะท่ี ออก เก่ยี วข้องกบั ความปลอดภัย ผ่าต ของผู้ป่ วย เปล

charting ามากาหนดเป็ น focus ตัวอย่าง รส่งต่อ การย้าย การคลอด การ ลือด การเร่ิมการรักษาด้วย กซเิ จน การสวนปัสสาวะ การ ตัด การให้ยาเคมีบาบัด ผลการ ล่ียนแปลงของส่งิ ส่งตรวจ พว.ดร. ยุวดี เกศสัมพันธ์, 2557

Focus c ประเดน็ สาคัญท่คี วรนาม ประเดน็ สาคัญ 5. การเปล่ียนแปลงท่เี กดิ ขนึ้ กับ ภาวะสุขภาพหรือพฤตกิ รรมขอ ผู้ป่ วยจากเดมิ 6. ปัญหาท่เี ก่ยี วกบั การทาหน้าท ของร่ างกาย

charting มากาหนดเป็ น focus ตัวอย่าง บ ไม่รับรู้ต่อเวลา สถานท่ี อง และบุคคล ระดบั ความรู้สึกตวั ลดลง ท่ี ความต้องการนา้ อาหาร การหายใจ การขับถ่าย พว.ดร. ยุวดี เกศสัมพันธ์, 2557

Focus c ประเดน็ สาคัญท่คี วรนา ประเดน็ สาคัญ 7. ความต้องการด้านความรู้ ค หรือคาปรึกษา ข เพ

charting ามากาหนดเป็ น focus ตัวอย่าง ความรู้ในการลดไข้ การบริหาร ข้อไหล่ คาปรึกษาเร่ืองการมี พศสัมพนั ธ์และการคุมกาเนิด พว.ดร. ยุวดี เกศสัมพันธ์, 2557

Focus c ประเดน็ สาคัญท่คี วรนา ประเดน็ สาคัญ 8. ความต้องการเฉพาะของผู้ป่ ว หรือการปรึกษาแพทย์หรือทมี สุขภาพท่มี สี ่วนร่วมในการวาง แผนการดูแลผู้ป่ วย

charting ามากาหนดเป็ น focus ตวั อย่าง วย การวางแผนจาหน่าย การปรึกษาแพทย์ นัก กายภาพบาบดั หรือนัก โภชนาการ พว.ดร. ยุวดี เกศสัมพันธ์, 2557

Focus c การบนั ทกึ ส่วน Go Goal 1.มุ่งแก้ไขปัญหาการพยาบาล 2.เป็ นแนวทางกว้างๆ 3.กาหนดในรูปพฤตกิ รรมผู้รับบริการ รับประทานอาหารได้มากขึน้ โดยไม่มีการสาลักก่อนจาหน่าย

charting oal และ Outcome Outcome 1. ต้องการให้บรรลุวัตถุประสงค์ 2. มีความเฉพาะเจาะจง วัดได้ 3. เน้นท่ตี วั ผู้รับบริการ 1.รับประทานอาหารวันละ 3 มอื้ ๆละ 15-20 คา 2.นา้ หนักเพ่มิ ขนึ้ สปั ดาห์ละ 200 กรัม 3.ไม่สาลกั ขณะรับประทานอาหาร 4.ไม่คล่นื ไส้อาเจยี นหลงั รับประทานอาหาร

Focus c การบันทกึ ส หวั ข้อ ข้อมูลท่สี นับสน A=Assessment I=Intervention subjective dat E=Evaluation ส่งิ ท่ปี ฏบิ ตั ทิ นั ท ท่มี ีพนื้ ฐานจาก ซ่งึ เป็ นการกระท ผลการตอบสน

charting ส่วน A.I.E. ความหมาย นุนส่วนของ focus รวมถงึ ta & objective data ทหี รือจะปฏบิ ตั ิ หรือแผนการดแู ล กข้อมูลท่ไี ด้จากการ assessment ทาทงั้ past-present-future นองของผู้ป่ วยต่อการปฏบิ ตั ิ

Focus c ปัญหาการนา Foc 1. ประเดน็ Focus ไม่ครบถ้วนมเี ท่วั ไป 2. Assessment ไม่ชัดเจนทงั้ ข้อม ปัญหา focus 3. Intervention เป็ นงาน routine ท 4. Evaluation ไม่บันทกึ หรือบนั ท 5. Goal / Outcome ไม่ชัดเจน

charting cus charting ไปใช้ เฉพาะด้านการรักษาและอาการ มูลอัตนัยและปรนัยไม่สะท้อน ท่มี ีข้อมูลในเอกสารส่วนอ่นื แล้ว ทกึ ไม่ตรงประเดน็ พว.ดร. ยุวดี เกศสัมพันธ์, 2557

ตัวอย่าง Foc ดัดแปลงจากวฒั นา นันทกสกิ นรีเวชวทิ ยาฝ่ ายกา หญิงไทยคู่ อายุ 38 ปี G3P2A0 คลินิก ตงั้ แต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์รวม ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ า - VDRL, Anti HIV, HBsAg ผลป - โปรตีนและนา้ ตาลในปัสสาวะ - ไม่มีอาการผดิ ปกตใิ ดๆระหว่ อาการสาคญั ท่มี าโรงพยาบาล เจบ็ ครรภ์ก่อนมาโรงพยาบาล

cus charting กร.งานการพยาบาลสูตศิ าสตร์- ารพยาบาล โรงพยาบาลศริ ิราช. 0 อายุครรภ์ 39 สัปดาห์ฝากครรภ์ท่ี ม 6 ครัง้ าร ปกติ - Hematocrit 35 % ะได้ผลลบ วางตงั้ ครรภ์ 5 ช่ัวโมง

ตัวอย่าง Foc DATE / TIME FOCUS SHIFT A: Asse 7ก.พ.55 7.05น. มีโอกาส A: แรกรับ BP 7-15 เกดิ ภาวะ dipstick 1+ ชัก I: ให้ Absolute ไฟ ประเมนิ อ อาการท่ีต้องแ พร่ามัว จุกแน พญ. กมลทรา 7.45น. I: เร่ิมให้ยา M 8.00น. E : BP=148/ มีตาพร่ามัว ห ดดั แปลงจาก: วัฒนา นันทกสิกร. งานการพยาบาลสูตศิ า