PHAC DO DIEU TRI KHOA NOI TH

Sóng Q bệnh lý - Thể hiện bất thường dẫn truyền điện học, nhưng không đồng nghĩa với tổn thương cơ tim không hồi phục. - Trong nhồi máu cơ tim xuyên thành, cần vài giờ tới vài ngày để xuất hiện sóng Q và thường tồn tại vĩnh viễn. - Sóng Q bệnh lý có biên độ ≥ 25% biên độ sóng R, dài 40 ms đi kèm với sóng T âm. Nếu ở chuyển đạo trước tim, sóng Q ở V4 > 0,4 mV và ở V6 > 0,2 mV với điều kiện không có block nhánh trái. Đoạn PR khả năng hoặc chênh xuống và thay đổi hình dạng sóng P chỉ ra nhồi máu tâm nhĩ. Hầu hết bệnh nhân sẽ có rối loạn nhịp nhĩ như: Rung cuồng nhĩ, nhịp nhĩ, nhịp bộ nối. Sóng T đảo ngược có thể xuất hiện ngay lập tức hoặc sau đó, nhìn chung sẽ tồn tại sau khi đoạn ST hết chênh. Đoạn ST chênh lên các chuyển đạo liên tiếp cho phép định khu vị trí tắc của các động mạch vành. Bảng 5.1. Định khu vùng nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ Thành trước ST khả năng và/hoặc có sóng Q từ V1-V4/V5 Trước vách ST khả năng và/hoặc có sóng Q từ V1-V3 Trước bên ST khả năng và/hoặc có sóng Q từ V1-V6 và I, aVL Thành bên ST khả năng và/hoặc có sóng Q từ V5-V6 và sóng T âm/ST khả năng ở/Sóng Q từ I và aVL Thành dưới bên ST khả năng và/hoặc có sóng Q ở DII, DIII, aVF và V5-V6 (đôi khi ở I và aVL) Thành dưới ST khả năng và/hoặc sóng Q ở DII, DIII và aVF Vùng dưới vách ST khả năng và/hoặc sóng Q ở DII, DIII, aVF, V1-V3 Thành sau Sóng R cao ở V1-V3 cùng với ST chênh xuống ở V1-V3; sóng T dương ở V1-V2. Có thể xác định chính xác bằng chuyển đạo thực quản nếu có điều kiện thực hiện Thất phải ST khả năng các chuyển đạo trước tim bên P (V3R-V4R). Các biến đổi này có thể chỉ xuất hiện trong vài giờ đầu NMCT Các bệnh cảnh có thể biến đổi trên điện tâm đồ giống nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên: - Các nguyên nhân gây đau ngực cấp tính như: Viêm màng ngoài tim hoặc viêm cơ tim, thuyên tắc phổi cấp,tràn khí màng phổi. - Bệnh cơ tim không do thiếu máu cơ tim: Bệnh cơ tim phì đại hoặc bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim sarcoid hoặc amyloid, chấn thương. - Phì đại thất trái và thất phải. - Block nhánh trái hoặc block phân nhánh trái trước. - Các bệnh lý nội khoa khác: Xuất huyết nội sọ, tăng kali máu... 2.2. Thay đổi các dấu ấn sinh học của tổn thương cơ tim - Các dấu ấn sinh học đặc hiệu của cơ tim: Troponin T hoặc I ● Troponin T hoặc I có độ đặc hiệu và độ nhạy cao cho tổn thương cơ tim. Trong bệnh cảnh NMCT, troponin bắt đầu tăng sau 3 giờ (có thể tăng ngay sau 1 giờ đối với loại hsTnT/I độ nhạy cao thế hệ mới), tăng kéo dài tới 7 - 14 ngày, cho phép chẩn đoán nhồi máu cơ tim muộn. ● Biến đổi nồng độ troponin đã trở thành một tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT. Tuy nhiên đối với NMCT cấp có ST khả năng, bệnh nhân được chẩn đoán ngay bằng điện tâm đồ và được tái thông mạch vành, kết quả xét nghiệm thường có sau khi đã tái tưới máu giúp khẳng định chẩn đoán và tiên lượng. ● Các troponin có thể tăng do những tổn thương cơ tim không liên quan đến nhồi máu cơ tim như: Viêm cơ tim, bệnh cơ tim, viêm màng ngoài tim... - Creatine kinase (CK và CK-MB): Vai trò trong chẩn đoán NMCT cấp đã giảm: Được coi là bất thường nếu nồng độ cao trên 2 lần ngưỡng bình thường. Trong bệnh cảnh NMCT, thường tăng sau 4 - 100

8 giờ, trở về bình thường trong vòng 3 - 4 ngày. Đạt đỉnh sau 24 giờ, có thể sớm hơn (12 giờ) và cao hơn ở bệnh nhân được tái thông mạch vành. Có thể có ưu thế để chẩn đoán tắc cấp stent sớm sau can thiệp (khi nồng độ hsTn vẫn đang tăng cao). ● CK-MB: Đặc hiệu hơn cho cơ tim. Có thể tăng rõ dù CK bình thường. Tuy nhiên, vẫn có một lượng nhỏ CK-MB trong các mô khác (cơ xương, lưỡi, cơ hoành, tử cung, tiền liệt tuyến) do đó khi chấn thương hoặc phẫu thuật có thể dẫn đến dương tính giả. Tỷ lệ dương tính giả ~ 15% ở người ngộ độc rượu, có bệnh cơ hoặc chấn thương cơ, luyện tập gắng sức, co giật, tiêu cơ, suy giáp, thuyên tắc động mạch phổi,... CK và CK-MB nguồn gốc từ hệ cơ xương có xu hướng tăng kéo dài hơn so với từ tim. Còn có nhiều chỉ điểm sinh học khác để đánh giá tổn thương cơ tim, ví dụ AST tăng sau 18 - 36 giờ hay LDH tăng sau 24 - 36 giờ… Tuy nhiên ngày càng ít được sử dụng do troponin độ nhạy cao đã trở nên rất phổ biến, dễ dùng, có độ đặc hiệu cao. Hình 5.2. Thay đổi nồng độ các dấu ấn sinh học theo thời gian từ khi khởi phát NMCT 2.3. Siêu âm tim Siêu âm tim có thể hỗ trợ chẩn đoán trong những trường hợp chưa chắc chắn chẩn đoán hoặc để đánh giá các biến chứng nếu có. Trong trường hợp điện tâm đồ khó kết luận, siêu âm tim có thể giúp chẩn đoán khi thấy rối loạn vận động vùng. Ngoài ra, siêu âm rất có giá trị để phát hiện các dấu hiệu chẩn đoán phân biệt với bệnh khác hoặc đánh giá khi có biến chứng (biến chứng cơ học, hở van, tràn dịch màng tim…). Tuy vậy, không có chỉ định bắt buộc làm siêu âm tim cho tất cả các bệnh nhân NMCT cấp trước can thiệp vì điều này có thể làm chậm trễ việc chụp/can thiệp động mạch vành. Sau khi can thiệp thì đầu, trong thời gian nằm viện, tất cả các bệnh nhân phải được làm siêu âm đánh giá chức năng tim cũng như các thay đổi khác. 2.4. Các xét nghiệm khác Các xét nghiệm chức năng thận, điện giải đồ và lipid máu nên được thực hiện trong vòng 24 giờ từ khi bệnh nhân nhập viện; bên cạnh các xét nghiệm thường quy như công thức máu, đông máu toàn bộ... TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên = Tiêu chuẩn của nhồi máu cơ tim cấp + Điện tâm đồ có ST khả năng Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ tư năm 2018 về nhồi máu cơ tim cấp: Thuật ngữ nhồi máu cơ tim cấp được sử dụng khi có tình trạng tổn thương cơ tim cấp tính với bằng chứng lâm sàng thiếu máu cơ tim cục bộ cấp cùng với sự tăng và/ hoặc giảm troponin với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99; kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau: - Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ (đau thắt ngực). - Thay đổi điện tâm đồ theo các tiêu chuẩn nói trên. - Tiến triển của sóng Q bệnh lý. 101

- Có bằng chứng hình ảnh mới của cơ tim mất chức năng sống hoặc rối loạn vận động vùng trong bệnh cảnh phù hợp với thiếu máu cục bộ. - Có huyết khối động mạch vành khi chụp mạch vành hoặc khi khám nghiệm tử thi. Trên lâm sàng, nhồi máu cơ tim được chia thành 5 type dựa vào bệnh học, lâm sàng, sự khác biệt về tiên lượng dẫn đến sự khác biệt về điều trị: - Type 1: NMCT do xơ vữa mạch vành tiến triển cấp tính liên quan thiếu máu do biến cố mạch vành nguyên phát như bong mảng vữa và/hoặc nứt, rách hoặc tách thành mạch vành. - Type 2: NMCT thứ phát sau thiếu máu do mất cân bằng cung cầu oxy, thường xảy ra trên các bệnh nhân có bệnh mạch vành ổn định đã biết, đột ngột xuất hiện các biến cố mới ví dụ xuất huyết tiêu hóa gây giảm đột ngột hemoglobin, hoặc nhịp nhanh dai dẳng,... - Type 3: Đột tử do tim, thường có dấu hiệu gợi ý thiếu máu cơ tim, kèm theo ST mới khả năng, block nhánh trái mới xuất hiện, hoặc bằng chứng mới có cục máu đông trong mạch vành xác định nhờ chụp mạch vành và/hoặc mổ tử thi, tuy nhiên tử vong xảy ra trước khi lấy máu hoặc thời điểm trước khi xuất hiện các chỉ điểm tim trong máu hoặc NMCT được phát hiện bởi sinh thiết. - Type 4: NMCT có liên quan đến chụp mạch vành qua da: ● Type 4a: NMCT liên quan đến can thiệp động mạch vành qua da diễn ra trong 48 giờ sau can thiệp. NMCT type 4 được xác định khi tăng troponin hơn 5 lần 99th URL (upper reference limit-giới hạn tham chiếu trên) ở bệnh nhân có giá trị nền bình thường và ở bệnh nhân có tăng troponin trước can thiệp và mức troponin ổn định (không thay đổi quá 20%), cTn sau can thiệp phải tăng hơn 20%. Tuy nhiên, giá trị troponin sau can thiệp vẫn phải hơn 5 lần 99th URL ● Type 4b: NMCT do huyết khối trong stent xác định bằng chụp mạch hoặc mổ tử thi. Vấn đề quan trọng là xác định thời điểm huyết khối stent từ lúc can thiệp mạch vành qua da. Phân loại theo thời gian gồm: Cấp từ 0-24 giờ, bán cấp >24 giờ đến 30 ngày, muộn: >30 ngày đến 1 năm; và rất muộn: > 1 năm. ● Type 4c: NMCT do tái hẹp trong stent. Đôi khi NMCT có thể xảy ra sau khi đã can thiệp mạch vành qua da có thể tái hẹp trong stent, có thể hẹp lại sau khi nong bóng quá da. - Type 5: NMCT liên quan đến phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành (CABG). TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 4.1. Xử trí ban đầu Chẩn đoán thường được xác định ngay khi ghi điện tâm đồ (hình ảnh đoạn ST chênh lên hoặc block nhánh mới xuất hiện) lúc bệnh nhân đến khám. Điều này khác so với nhóm NMCT không có ST khả năng hoặc đau thắt ngực không ổn định bởi quá trình chẩn đoán có thể chậm hơn sau khi xác định được biến đổi của troponin độ nhạy cao. Các bước xử trí bệnh nhân: a. Ổn định tình trạng bệnh nhân và các biện pháp điều trị nội khoa ban đầu - Tất cả bệnh nhân nghi ngờ NMCT cấp có ST khả năng phải được theo dõi monitor liên tục trong đơn vị hồi sức. - Thiết lập sẵn đường truyền tĩnh mạch ngoại vi: Lưu ý vị trí sẽ can thiệp (ví dụ đặt đường truyền ngoại vi tay trái nếu can thiệp mạch quay phải). - Giảm đau: ● Morphin 2,5 - 10 mg tiêm tĩnh mạch, có thể nhắc lại trừ khi có dấu hiệu của ngộ độc (tụt huyết áp, ức chế hô hấp). Nôn và buồn nôn nên được điều trị với metoclopramide (10 mg tĩnh mạch) hoặc phenothiazine. ● Nitrate: Có thể cho để giảm đau, trừ bệnh nhân có tụt huyết áp, sử dụng đường dưới lưỡi hoặc tĩnh mạch. Thận trọng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới, đặc biệt nhồi máu cơ tim thất phải, do có thể dẫn đến tụt huyết áp. Lưu ý nitrate không có hiệu quả làm giảm tỷ lệ tử vong. - Thở oxy: 2 - 5 L/min nếu SpO2 < 90% hoặc PaO2 < 60 mmHg. 102

● Giảm oxy máu thường gặp sau nhồi máu cơ tim do bất tương xứng thông khí và tưới máu thứ phát do suy thất trái. ● Ở bệnh nhân phù phổi cấp kháng trị, cần tiến hành thở không xâm nhập hoặc đặt nội khí quản. ● Lưu ý tình trạng tăng CO2 máu ở bệnh nhân COPD để cài đặt chế độ thở cho phù hợp. ● Thở O2 thường quy không được chỉ định khi SaO2 ≥ 90%. - Thăm khám để phát hiện nhanh chóng các trường hợp tụt huyết áp, sốc tim, phát hiện tiếng thổi ở tim, xác định và xử lý tình trạng phù phổi cấp, hay rối loạn nhịp tim. Lưu ý điều trị các rối loạn điện giải như hạ kali máu và magie máu trong bệnh cảnh rối loạn nhịp tim. - Cho thuốc chống đông đường tĩnh mạch: Tùy thuộc chiến lược tái tưới máu dự kiến sẽ lựa chọn là can thiệp hay tiêu huyết khối (xem mục 14) - Uống liều nạp thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép: Tùy theo chiến lược để có lựa chọn phù hợp (xem mục 14). - Sử dụng statin liều cao sớm. - Điều chỉnh các rối loạn đường huyết, điện giải đồ. Tuy nhiên, không vì chờ đợi các kết quả xét nghiệm để làm chậm trễ thời gian được tái thông ĐMV - Có thể làm thêm siêu âm tim hay X-quang tại giường trong các trường hợp nghi ngờ có biến chứng, song không được làm chậm trễ thời gian tái thông mạch vành. 4.2. Lựa chọn chiến lược tái thông ĐMV - Tái thông mạch vành là bắt buộc và cần được tiến hành càng sớm càng tốt và là nguyên lý nền tảng của điều trị NMCT cấp có ST chênh lên, cần chạy đua với thời gian, với phương châm: “Thời gian là cơ tim, cơ tim là sự sống”. Bởi các nghiên cứu trên thực nghiệm cũng như thử nghiệm lâm sàng đã chỉ rõ lợi ích bảo tổn cơ tim khi ĐMV được tái thông sớm. - Các biện pháp tái thông mạch vành hiện nay bao gồm hai biện pháp chính: (1) Dùng thuốc tiêu huyết khối, (2) can thiệp động mạch vành qua đường ống thông. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành cấp chỉ định khi không thể can thiệp hoặc khi có biến chứng. - Việc lựa chọn chiến lược phụ thuộc nhiều vào thời gian tính từ lúc bệnh nhân xuất hiện triệu chứng, hệ thống y tế cũng như tổ chức cấp cứu, vận chuyển. - Từ 0 - 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng: ● Can thiệp ĐMV thì đầu được ưu tiên lựa chọn hàng đầu: Nếu bệnh nhân đến bệnh viện có khả năng can thiệp ĐMV thì lựa chọn chiến lược can thiệp ngay. Nếu việc chuyển bệnh nhân đến bệnh viện có khả năng can thiệp tính từ lúc được chẩn đoán đến lúc được can thiệp (đưa được dây dẫn qua tổn thương tắc ĐMV) dưới 120 phút thì sẽ chuyển bệnh nhân đến để tiến hành can thiệp. ● Dùng thuốc tiêu sợi huyết khi không có khả năng can thiệp trong vòng 120 phút từ khi chẩn đoán STEMI, thời gian được dùng thuốc tiêu sợi huyết trong vòng 10 phút kể từ lúc có chẩn đoán. Sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối (dù thành công) cần chuyển bệnh nhân đến trung tâm can thiệp trong vòng 2 – 24 giờ để tiếp tục tiến hành can thiệp. ● Từ 12 - 48 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng: Bắt buộc chỉ định chụp và can thiệp ĐMV thì đầu nếu bệnh nhân có đau ngực tái phát, rối loạn nhịp hoặc huyết động không ổn định. Đối với các bệnh nhân khác (bệnh nhân ổn định, không còn triệu chứng) vẫn nên chỉ Can thiệp ĐMV thì đầu. ● Sau 48 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng: Nếu bệnh nhân hết triệu chứng và hoàn toàn ổn định thì không còn chỉ định can thiệp thì đầu thường quy. Các bệnh nhân này cần đánh giá lại sau đó về tình trạng thiếu máu cơ tim để có chiến lược điều trị giống như Hội chứng ĐMV mạn tính. 4.3. Các biện pháp tái thông động mạch vành 4.3.1. Tiêu sợi huyết Tái thông mạch vành bằng phương pháp tiêu sợi huyết đem lại hiệu quả cho 50 - 70% các bệnh nhân NMCT cấp có ST khả năng trong vòng 4 - 6 giờ đầu từ khi xuất hiện triệu chứng đau ngực; giúp làm giảm tỷ lệ tử vong, rối loạn chức năng thất trái, suy tim sau nhồi máu, sốc tim, và rối loạn nhịp tim. Phương pháp này nên được tiến hành càng sớm càng tốt, thậm chí ngay trên xe cấp cứu đến bệnh viện (nếu có thể). 103

Trong vòng 2 - 24 giờ sau khi tiêu sợi huyết thành công, người bệnh vẫn cần được chụp lại động mạch vành, đánh giá lại tổn thương thủ phạm và đặt stent giải quyết tình trạng hẹp mạch vành nếu cần thiết. 4.3.1.1. Chỉ định tiêu sợi huyết - Đau thắt ngực điển hình kèm theo hình ảnh đoạn ST khả năng trên điện tâm đồ (ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp với đoạn ST khả năng ≥ 2,5 mm ở nam < 40 tuổi, ≥ 2,0 mm ở nam ≥ 40 tuổi hoặc ≥ 0,5 mm ở nữ trong chuyển đạo V2-V3 và/ hoặc ≥ 1 mm ở các chuyển đạo khác) trong vòng 12 giờ từ khi khởi phát triệu chứng. - Đau thắt ngực với block nhánh trái mới xuất hiện. - Nếu điện tâm đồ không rõ ràng lúc nhập viện, phải làm lại sau 15-30 phút để theo dõi sự tiến triển. - Tiêu sợi huyết không được chỉ định nếu hình ảnh điện tâm đồ bình thường, hoặc chỉ có ST chênh xuống (cần loại trừ nhồi máu cơ tim thành sau), hoặc ST khả năng mà không có triệu chứng đau ngực trước đấy. 4.3.1.2. Chống chỉ định của tiêu sợi huyết Chống chỉ định tuyệt đối: - Chảy máu đang tiến triển - Nghi ngờ tách thành động mạch chủ - Mới chấn thương đầu hoặc có khối u trong sọ - Tiền sử đột quỵ xuất huyết não - Tiền sử đột quỵ thiếu máu não trong vòng 1 năm - Tiền sử dị ứng với thuốc tiêu sợi huyết - Chấn thương hoặc phẫu thuật trong vòng 2 tuần trước mà nguy cơ chảy máu cao Sử dụng các thuốc phối hợp với biện pháp tái thông động mạch vành Việc sử dụng nhiều thuốc phối hợp bao gồm kháng kết tập tiểu cầu, chống đông, chẹn beta giao cảm…. trong NMCT cấp ST khả năng ở còn nhiều khó khăn trong thực tế điều trị. Dưới đây sẽ đề cập một số vấn đề lưu ý khi dùng các thuốc trên trong thực hành lâm sàng. 4.4.1. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu - Trong NMCT cấp, người bệnh cần được dùng kháng kết tập tiểu cầu kép gồm aspirin và một thuốc kháng thụ thể P2Y12 (Ticagrelor hoặc Prasugrel, hoặc Clopidogrel nếu không có Ticagrelor, Prasugrel hoặc có chống chỉ định với hai thuốc này) ít nhất 12 tháng, trừ khi có biến chứng chảy máu nặng. - Với chiến lược can thiệp thì đầu: ● Aspirin: Liều nạp 150 - 300 mg (uống) hoặc tiêm 80 - 150 mg, sau đó duy trì 75 - 100 mg/24h (tốt nhất 80 - 81 mg) ● Ticagrelor: Liều nạp 180 mg, liều duy trì 90 mg/lần x 2 lần/24h ● Prasugrel: Liều nạp 60 mg, liều duy trì 10 mg/24h (liều duy trì 5 mg/24h nếu cân nặng < 60 kg) ● Clopidogrel: Liều nạp 600 mg, liều duy trì 75 mg/24h. - Với bệnh nhân dùng tiêu huyết khối đơn thuần: ● Aspirin uống hoặc tiêm tĩnh mạch. ● Sử dụng clopidogrel phối hợp với aspirin. ● Kháng kết tập tiểu cầu kép (aspirin + một thuốc ức chế P2Y12) được chỉ định kéo dài 1 năm cho bệnh nhân được điều trị với tiêu sợi huyết và được can thiệp mạch vành sau đó. Sau 48 giờ điều trị thuốc tiêu sợi huyết, có thể chuyển đổi thuốc clopidogrel sang prasugrel hay ticagrelor. - Mô hình chuyển đổi các thuốc ức chế P2Y12: Trong thực hành, với bệnh nhân HCMV cấp, có thể chuyển đổi mô hình sử dụng thuốc kháng tiểu cầu nhóm ức chế P2Y12 với hoạt lực mạnh (ticagrelor, prasugrel) sang nhóm clopidogrel (liệu pháp xuống thang) hoặc ngược lại (lên thang) tùy nguy cơ xuất huyết hoặc tắc mạch của người bệnh để quyết định. Với những trường hợp nguy cơ chảy máu cao thì nên “xuống thang” sau 1 đến 3 tháng. 4.4.2. Thuốc kháng thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa (Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban) 4.4.3. Thuốc chống đông 104

4.4.3.1. Khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông cho bệnh nhân có kế hoạch can thiệp ĐMV thì đầu - Nên sử dụng thuốc kháng đông cho tất cả các bệnh nhân chuẩn bị được can thiệp mạch vành thì đầu bên cạnh thuốc kháng tiểu cầu. - Khuyến cáo sử dụng heparin không phân đoạn (heparin) một cách thường quy. - Cân nhắc sử dụng enoxaparin (tiêm tĩnh mạch) một cách thường quy. - Không sử dụng fondaparinux trong can thiệp mạch vành thì đầu. Liều dùng thuốc chống đông cho bệnh nhân sẽ được can thiệp ĐMV thì đầu: - Heparin không phân đoạn: 70 - 100 IU/kg (tiêm tĩnh mạch) khi không sử dụng nhóm ức chế Gp IIb/IIIa; 50 - 70 IU/kg (tiêm tĩnh mạch) khi có sử dụng nhóm ức chế Gp IIb/IIIa. Duy trì aPTT = 1,5 đến 2 lần chứng. - Enoxaparin: 0,5 mg/kg (tiêm tĩnh mạch). Sau đó 15 phút, duy trì 1 mg/kg/12 giờ (tiêm dưới da). - Fondaparinux: Không được khuyến cáo như là kháng đông đơn thuần trong can thiệp mạch vành thì đầu do làm gia tăng nguy cơ tạo huyết khối tại đầu ống thông (catheter). Nếu bệnh nhân đã được sử dụng fondaparinux thì cần phải tiêm tĩnh mạch heparin không phân đoạn (85 IU/kg) trước khi can thiệp động mạch vành. 4.4.3.2. Thuốc chống đông cho những bệnh nhân được điều trị với tiêu sợi huyết Chống đông được khuyến cáo cho các bệnh nhân được điều trị với tiêu sợi huyết cho đến khi can thiệp mạch vành (nếu có) hoặc trong suốt thời gian nằm viện đến 8 ngày. Có thể sử dụng một trong các thuốc kháng đông sau: - Enoxaparin tiêm tĩnh mạch, sau đó tiêm dưới da (được ưu tiên hơn heparin không phân đoạn). - Heparin không phân đoạn điều chỉnh theo cân nặng: Tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục. - Bệnh nhân được điều trị với streptokinase: Fondaparinux tiêm tĩnh mạch, sau 24 giờ dùng liều tiêm dưới da. Liều dùng thuốc chống đông cho bệnh nhân điều trị với tiêu sợi huyết: - Heparin không phân đoạn: ● Tiêm tĩnh mạch liều dựa trên cân nặng và truyền tĩnh mạch liên tục (duy trì aPTT = 1,5 đến 2 lần chứng, tương ứng khoảng 50 - 70 giây) trong vòng 48 giờ sau dùng tiêu sợi huyết hoặc cho đến khi bệnh nhân được can thiệp mạch vành. ● Tiêm tĩnh mạch 60 UI/kg (tối đa 4000 đơn vị), sau đó truyền tĩnh mạch 12 đơn vị/kg/giờ (tối đa 1000 đơn vị). - Enoxaparin: ● Bệnh nhân < 75 tuổi: 30 mg (bolus tĩnh mạch), sau 15 phút: tiêm dưới da 1 mg/kg/giờ mỗi 12 giờ (tối đa 100mg cho 2 liều đầu tiên). ● Bệnh nhân ≥ 75 tuổi: Không dùng liều bolus, tiêm dưới da 0,75 mg/kg/giờ mỗi 12 giờ (tối đa 75 mg cho 2 liều đầu tiên). ● Bất kể độ tuổi, nếu eGFR < 30 mL/phút/1,73m2: Tiêm dưới da 1 mg/kg mỗi 24 giờ. ● Thời gian sử dụng: Trong suốt thời gian nằm viện, kéo dài 8 ngày hoặc cho đến khi bệnh nhân được can thiệp mạch vành. - Fondaparinux: ● Khởi đầu 2,5 mg (bolus tĩnh mạch), sau đó tiêm dưới da 2,5 mg mỗi ngày trong những ngày sau; sử dụng trong 8 ngày hoặc cho đến khi bệnh nhân được can thiệp mạch vành. ● Chống chỉ định khi eGFR < 30 mL/phút/1,73m2. 4.4.4. Các thuốc khác 4.4.4.1. Chẹn beta giao cảm Sử dụng chẹn beta giao cảm sớm giúp giới hạn diện tích vùng nhồi máu, giảm tỷ lệ tử vong và rối loạn nhịp nguy hiểm sớm. Những bệnh nhân được hưởng lợi nhiều nhất 105

gồm: - Có nhịp nhanh xoang và tăng huyết áp. - Tiếp tục hoặc tái diễn đau ngực/tái nhồi máu cơ tim. - Rối loạn nhịp nhanh, ví dụ rung nhĩ. Bắt đầu sớm trong vòng 24 giờ ngay khi nhập viện ở những bệnh nhân được can thiệp tái tưới máu nếu không có chống chỉ định bằng các thuốc chẹn beta đường tĩnh mạch (Metoprolol 1 - 2 mg/lần, nhắc lại mỗi 1 - 2 phút, liều tối đa 15 - 20 mg) theo dõi điện tâm đồ và huyết áp liên tục. Không chỉ định ở những bệnh nhân tụt huyết áp, suy tim cấp, block nhĩ thất hay nhịp chậm rõ rệt. Mục tiêu: - Nhịp tim 55 - 60 nhịp/phút - Huyết áp tâm thu 100 - 110 mmHg. - Nếu huyết động ổn định tiếp tục sau liều tĩnh mạch cuối cùng 15 - 30 phút, bắt đầu metoprolol 25 mg/1 - 2 lần trong ngày. Esmolol là thuốc có tác dạng rất ngắn, có thể đƣợc sử dụng nếu nghi ngờ bệnh nhân không dung nạp được chẹn beta giao cảm. - Thuốc chẹn beta giao cảm nên được duy trì đường uống sớm ngay trong giai đoạn nằm viện và kéo dài liên tục cho tất cả các bệnh nhân nếu không có chống chỉ định. Một số thuốc có thể cân nhắc: Bảng 5.2. Các thuốc chẹn beta giao cảm trong NMCT Liều khởi đầu Liều đích Cách dùng Bisoprolol 1,25 mg 10 mg 1 lần/24h Metoprolol 12,5 - 25 mg 200 mg 1 lần/24h Carvedilol 3,125 mg 25 mg 2 lần/24h 4.4.4.2. Thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể - Tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên nên đƣợc sử dụng thuốc ƯCMC trong vòng 24 giờ. - Người được hưởng lợi nhiều nhất bao gồm: ● Nhồi máu cơ tim cấp nguy cơ cao hoặc nhồi máu cơ tim diện rộng, đặc biệt là nhồi máu thành trước. ● Tiền sử đã nhồi máu cơ tim. ● Người lớn tuổi, suy tim, suy thất trái trên siêu âm tim. 4.4.4.3. Thuốc chẹn kênh canxi - Chống chỉ định trong trường hợp có suy giảm chức năng thất trái nặng. - Amlodipine an toàn đối với các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim có suy giảm chức năng thất trái. Nifedipine nên tránh dùng vì tăng tỷ lệ tử vong. - Diltiazem và Verapamil có thể bắt đầu khởi trị tại thời điểm 4 - 5 ngày sau NMCT với chức năng tâm thu thất trái bình thường. 4.5. Điều trị sau giai đoạn cấp: Cho ra viện và dự phòng thứ phát - Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST khả năng ở được can thiệp thì đầu có thể xuất viện trong vòng 48 - 72 giờ. Chăm sóc sau ra viện, dự phòng thứ phát, phục hồi chức năng giống với bệnh nhân nhồi máu cơ tim khác. - Trước khi cho ra viện cần có kế hoạch chăm sóc bao gồm đánh giá và kiểm soát các yếu tố nguy cơ, tuân thủ điều trị thuốc, chương trình phục hồi chức năng bao gồm: ● Duy trì thuốc kháng tiểu cầu kép sau ra viện. ● Kiểm soát LDL-C bằng phác đồ với statin cường độ cao là nền tảng, duy trì LDL-C <1,4 mmol/L. ● Kiểm soát huyết áp ưu tiên chẹn beta và ƯCMC, ƯCTT. ● Phát hiện và kiểm soát bệnh đái tháo đường. ● Ngừng hoàn toàn hút thuốc chủ động và bị động. ● Tư vấn về chế độ ăn khỏe mạnh và giảm cân hợp lý. 106

● Truyền thông giáo dục về các thuốc được dùng và sự cần thiết của dùng thuốc lâu dài và tuân thủ điều trị. ● Cần tham gia vào các chương trình tập phục hồi chức năng sau nhồi máu cơ tim. Tài liệu tham khảo : - Quyết định số 5333/QĐ-BYT ngày 23 tháng 12 năm 2020 ban hành tài liệu Dự phòng tiên phát bệnh Tim mạch 107

DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BỆNH TIM MẠCH I. Định nghĩa tổng quát: Phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch là tổng thể các hoạt động liên kết với nhau, thực hiện trên phạm vi cả cộng đồng hoặc từng cá thể nhằm mục đích ngăn ngừa hoặc giảm thiểu ảnh hưởng của bệnh cũng như các biến chứng của bệnh đối với mỗi cá nhân và toàn bộ cộng đồng. Cụ thể, phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch có thể được định nghĩa là các hành động được thực hiện trước khi bị bệnh để loại bỏ khả năng xảy ra bệnh hoặc ít nhất là trì hoãn sự xuất hiện của nó (để bệnh xảy ra ở lứa tuổi cao hơn). Thực tế hơn, theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA): Phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch là các biện pháp can thiệp được thiết kế nhằm giảm mức độ bất lợi của các yếu tố nguy cơ khi nó có mặt, với mục tiêu là ngăn chặn được việc khởi phát một biến cố tim mạch. II. Các cấp độ dự phòng: 1. Cấp độ cộng đồng (toàn dân): thực hiện bằng cách thúc đẩy thực hiện các hành vi lối sống lành mạnh. 2. Cấp độ cá thể:(đối với những người có nguy cơ từ trung bình đến cao hoặc rất cao, bệnh nhân đã mắc bệnh tim mạch): thực hiện bằng cách loại bỏ các hành vi lối sống không lành mạnh (ví dụ chế độ ăn nghèo chất dinh dưỡng, không hoạt động thể chất, hút thuốc lá) và kiểm soát tối ưu các yếu tố nguy cơ chính (như THA, ĐTĐ, rối loạn chuyển hóa Lipit, béo phì..). *Dự phòng tiên phát: là các biện pháp nhằm trì hoãn hoặc ngăn ngừa khởi phát bệnh (có triệu chứng hay không có triệu chứng) ở những người chưa có bệnh. *Dự phòng thứ phát: là phát hiện bệnh sớm và can thiệp để ngăn ngừa tiến triển của bệnh. Như vậy chiến lược dự phòng tiên phát và thứ phát khác nhau ở hai điểm: + Đối tượng: Dự phòng tiên phát thì đối tượng là người chưa có bệnh, với dự phòng thứ phát thì đối tượng là người đã có bệnh rồi. + Mục đích: Dự phòng tiên phát là ngăn ngừa khởi phát bệnh còn Dự phòng thứ phát là ngăn ngừa tiến triển và biến chứng của bệnh. III. NGUYÊN LÝ CƠ BẢN VỀ DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BỆNH TIM MẠCH Hướng dẫn của Châu Âu về phòng ngừa bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng cũng đã xác định các đặc điểm của những người có xu hướng “Tim mạch mạnh khỏe”. Các tiêu chuẩn này cơ bản cũng tương tự như của Hội tim mạch Hoa kỳ, bao gồm: 1. Không sử dụng thuốc lá 2. Không thừa cân (BMI bình thường: 18,5 - 24,9 kg / m2) 3. Hoạt động thể chất đầy đủ: ít nhất 30 phút/ ngày và ít nhất 5 ngày một tuần 4. Thói quen ăn uống khỏe mạnh: ● Axit béo bão hòa: <10% tổng năng lượng (nên thay thế bởi axit béo không bão hòa đa nối đôi) ● Axit béo dạng trans:<1% tổng năng lượng từ nguồn gốc tự nhiên. Ăn ít nhất có thể. Tốt nhất là không ăn thực phẩm chế biến sẵn. ● Muối: <5g muối mỗi ngày (tương ứng 2 g Natri) ● Ăn 30 - 45 g chất xơ mỗi ngày, từ ngũ cốc nguyên hạt, trái cây và rau ● 200 g trái cây mỗi ngày (2 khẩu phần) ● 200 g rau mỗi ngày (2 khẩu phần) ● Ăn cá: ít nhất hai lần / tuần, một lần trong đó là cá có dầu ● Uống rượu: giới hạn 2 ly /ngày (20 g cồn / ngày) cho nam giới và 1 ly mỗi ngày (10g cồn / ngày) cho nữ giới. 5. Cholesterol toàn phần < 5 mmol/L (190 mg/dL) 6. Huyết áp < 140/90 mmHg 7. Glucose huyết tương lúc đói<5,5 mmol /L(100 mg/dL) 8. Tránh căng thẳng quá mức. IV. Phân tầng nguy cơ tim mạch tổng thể Bảng phân tầng nguy cơ tim mạch theo Hệ thống SCORE 108

Nguy cơ rất cao Những người có bất kỳ các biểu hiện sau: Bệnh tim mạch rõ, trên lâm sàng hoặc trên chẩn đoán hình ảnh Nguy cơ cao - BTM lâm sàng bao gồm nhồi máu cơ tim, hội chứng vành cấp, bệnh mạch Nguy cơ vừa vành hoặc tái tưới máu động mạch khác, đột quỵ, TIA, lóc tách động mạch chủ, Nguy cơ thấp bệnh mạch máu ngoại biên. -BTM xác định rõ trên hình ảnh bao gồm: mảng vữa xơ đáng kể (hẹp ≥ 50%) khi chụp mạch hoặc siêu âm (lưu ý không bao gồm dấu hiệu dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh). -ĐTĐ kèm theo tổn thương cơ quan đích: ví dụ có Protein niệu hoặc với nguy cơ chính như THA độ 3 hoặc tăng Cholesterol. -Suy thận nặng (eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2) - Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE ≥ 10% Những người có bất kỳ các biểu hiện sau: - Sự gia tăng rõ của một YTNC, đặc biệt cholesterol >8mmol/L (> 310 mg/dL),tăng cholesterol gia đình, THA độ 3 (HA ≥ 180/110 mmHg) - Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ (trừ một số người trẻ ĐTĐ type 1 và không có YTNC chính, có thể là nguy cơ vừa) Dày thất trái do tăng huyết áp Suy thận mức độ vừa (eGFR 30-59 mL/phút/1.73 m2) Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE là 5-10% Những người có: - Chỉ số nguy cơ 10 năm theoSCORE từ 1%đến < 5% - THA độ 2 - Nhiều người trung niên thuộc về nhóm này Những người có: - Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE là < 1% (BTM: bệnh tim mạch, TIA: tai biến mạch não thoáng qua; ĐTĐ: Đái tháo đường,HA: huyết áp, THA: Tăng huyết áp, YTNC: Yếu tố nguy cơ) V. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BỆNH TIM MẠCH: 1. Tư vấn thay đổi hành vi 2. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ về tâm lý xã hội 3. Tăng cường hoạt động thể lực 4. Can thiệp hút thuốc lá: Tư vấn cai thuốc lá 5. Can thiệp thay đổi chế độ Dinh dưỡng 6. Kiểm soát cân nặng 7. Điều chỉnh rối loạn Lipit máu 8. Mục tiêu điều trị của LDL-C (theo khuyến cáo của ESC 2019 về điều trị rối loạn lipit máu) Khuyến cáo MĐ MĐ CC ● Trong phòng ngừa thứ phát ở BN nguy cơ rất cao: KC A ● Khuyến cáo giảm ≥50% LDL-C so với ban đầu và mục tiêu LDL-C là <1,4 I C mmol/L (<55 mg/dL). I C ● Trong phòng ngừa tiên phát ở người có nguy cơ rất cao và không phải là tăng cholesterol có tính chất gia đình, khuyến cáo giảm ≥50% LDL-C so với ban đầu và mục tiêu LDL-C là <1,4 mmol/L (<55 mg/dL). IIa ● Trong phòng ngừa tiên phát ở người tăng cholesterol có tính chất gia đình và có nguy cơ rất cao cân nhắc giảm ≥50% LDL- C so với ban đầu và mục tiêu LDL-C là <1,4 mmol/L (<55 mg/dL). 109

● Đối với bệnh nhân có BTM và có biến cố lần hai trong vòng 2 năm (không nhất IIb B thiết phải cùng loại với biến cố đầu tiên) sử dụng liệu pháp statin ở liều tối đa dung nạp được và mục tiêu LDL-C <1.0 mmol/L (<40 mg/dL) có thể được cân A nhắc. A A ● Ở bệnh nhân có nguy cơ cao, khuyến cáo giảm LDL-C ≥50% so với ban đầu bI và mục tiêu LDL-C là <1,8mmol/L (<70 mg/dL). ● Ở người có nguy cơ trung bình mục tiêu giảm LDL-C <2,6 mmol/L (<100 IIa mg/dL). ● Ở người có nguy cơ thấp mục tiêu giảm LDL-C <3.0 mmol/L (<116 mg/dL)có IIb thể cân nhắc. LDL-C = cholesterol lipoprotein mật độ thấp. 9.Kiểm soát huyết áp 10.Tuân thủ điều trị và việc sử dụng viên thuốc kết hợp 11.Liệu pháp kháng tiểu cầu trong dự phòng tiên phát BTM 12.Khuyến cáo sử dụng Aspirin trong phòng ngừa tiên phát BTM (theo khuyến cáo của ACC/AHA 2019 về dự phòng bệnh tim mạch).24 Khuyến cáo MĐ MĐ CC Có thể cân nhắc sử dụng Aspirin liều thấp (75-100mg mỗi ngày) để phòng KC A ngừa tiên phát BTM ở những người từ 40 - 70 tuổi và có nguy cơ TM cao IIb nhưng nguy cơ chảy máu không cao C Không dùng aspirin liều thấp (75-100 mg mỗi ngày) để phòng ngừa tiên phát III ở người lớn với mọi lứa tuổi mà có nguy cơ chảy máu cao VI. CAN THIỆP DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT Ở CẤP ĐỘ CỘNG ĐỒNG 1. Tổng quan về can thiệp cộng đồng (thực hiện lối sống lành mạnh) Kết luận và khuyến nghị về can thiệp ở cấp độ cộng đồng trong dự phòng BTM(Theo khuyến cáo của ESC 2016 về dự phòng bệnh tim mạch ♦ Các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi được (như chế độ ăn uống không lành mạnh, hút thuốc, uống rượu và không hoạt động thể chất) đều đáp ứng với những thay đổi về cấu trúc xã hội. ♦ Can thiệp ở cấp độ dân số nhằm vào những thay đổi nhỏ trong toàn bộ dân số, nhưng có tác động đến gánh nặng tổng thể BTM lớn hơn là chỉ thay đổi ở cấp độ cá nhân (với những người có nguy cơ cao) ♦ Trách nhiệm thay đổi về cấu trúc xã hội nên được chia sẻ giữa các chính trị gia, cơ quan hành chính và các chuyên gia y tế. Thay đổi này nên ở các cấp quốc tế, quốc gia và địa phương ♦ Thói quen ăn uống lành mạnh sẽ được hỗ trợ bởi những thay đổi trong chính sách nông nghiệp, chính sách thuế (ví dụ đánh thuế cao đối với các sản phẩm có đường và chất béo bão hòa, ưu tiên hỗ trợ cho các sản phẩm trái cây, rau), giảm muối và chất béo chuyển hóa trong thực phẩm chế biến. Thực phẩm chế biến cần ghi nhãn rõ ràng. Hạn chế quảng cáo cho các đồ ăn vặt. ♦ Môi trường hoàn toàn không khói thuốc là cách duy nhất để bảo vệ người không hút thuốc. Hút thuốc và hút thuốc thụ động có thể bị thay đổi bởi các chính sách về thuế, hạn chế bán và sử dụng thuốc lá, cấm quảng cáo, bao bì đơn giản và nhãn cảnh báo. ♦ Các hoạt động thể chất nên được tích hợp vào cuộc sống hàng ngày bằng các khoản trợ cấp cho giao thông công cộng và phân bổ lại không gian đường cho xe đạp và làn đường đi bộ. Những thay đổi trong trường học, nơi làm việc và môi trường có thể tạo ra điều kiện hoạt động thể chất tự nhiên hơn trong cuộc sống hàng ngày. ♦ Uống rượu có thể giảm bằng thuế, quy định hạn chế bán rượu, quy định quảng cáo, các quy định cũng như sự phê phán của xã hội với các trường hợp lái xe có sử dụng đồ uống có cồn. ♦ Những thay đổi ở cấp độ dân số có thể giảm một nửa tỷ lệ tử vong do BTM. ♦ Trong một xã hội hiện đại và phức tạp, có sự tương tác giữa sự lựa chọn của mỗi cá nhân với sản phẩm và quá trình tiếp thị. Để đảm bảo một sự lựa chọn tự do thực sự cho người dân thì cần đảm 110

bảo một môi trường lành mạnh, và do vậy cần cân bằng quyền lợi của các tập đoàn, những người không chịu trách nhiệm về sức khỏe cộng đồng. 2.Phương pháp tiếp cận cộng đồng để thay đổi chế độ ăn uống 3. Phương pháp can thiệp cộng đồng để tăng cường hoạt động thể chất 4. Can thiệp cộng đồng để hạn chế hút thuốc lá. 5. Can thiệp cộng đồng để chống lạm dụng rượu 6. Môi trường lành mạnh VII. KẾT LUẬN Để triển khai tốt các biện pháp dự phòng BTM cần có sự vào cuộc của tất cả các cấp chính quyền (từ trung ương đến địa phương), các nhà lập chính sách, các chính trị gia, các tổ chức, đoàn thể và của mỗi cá nhân, trong đó thầy thuốc có vai trò là người khởi xướng, vận động, đào tạo, hướng dẫn và thực hành. Cũng chính vì vậy mọi người, từ bác sĩ chuyên khoa tim mạch, bác sĩ các chuyên khoa khác, bác sĩ đa khoa, các cán bộ y tế, các chính trị gia... và mỗi người dân đều cần được đào tạo, truyền thông về các biện pháp dự phòng bệnh tim mạch. Tài liệu tham khảo : - Quyết định số 5333/QĐ-BYT ngày 23 tháng 12 năm 2020 ban hành tài liệu Dự phòng tiên phát bệnh Tim mạch 111

BLOCK NHĨ THẤT I.NGUYÊN NHÂN: 1/ Sinh lý: - Cường phó giao cảm 2/ bệnh lý: - Thoái hóa hệ dẫn truyễn - Thâm nhiễm cơ tim: Amyloid , sarcoidosis - Viêm quanh nút nhĩ thất: viêm cơ tim, lupus ban đỏ, bệnh Lyme - Nội tiết: suy giáp - Rối loạn điện giải - Thuốc: ức chế beta, amiodaron, ưc chế canxi, digoxin - Sau phẫu thuật, thủ thuật: phẫu thuật tim, đốt cồn vách liên thất ở bệnh cơ tim phì đại, cắt đốt điện sinh lý - Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ - Block nhĩ thất bẫm sinh II.PHÂN LOẠI: 1/ Block nhĩ thất độ I 2/ Block nhĩ thất độ II: - Mobitz I - Mobitz II - Cao độ 3/ Block nhĩ thất độ III 4/ Block nhĩ thất qua trung gian phế vị 5/ Block dưới nút III.ĐIỀU TRỊ: - Cần tìm nguyên nhân để điều trị và có thể giúp phục hồi. - Có thể cần tạo nhịp tạm thời trong thời gian chờ hồi phục. Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn: • Bệnh nhân có triệu chứng ngất. • Bệnh nhân chưa ngất nhưng rối loạn nhịp có nguy co chuyển biến nặng hơn không do nguyên nhân có thể điều trị được (Block nhĩ thất độ II hoặc III có nhịp thoát QRS rộng < 40 l/p, vô tâm thu >3s, Rung nhĩ đáp ứng thất chậm có khoảng vô tâm thu trên 5s, Block nhĩ thất độ III sau cắt đốt điện sinh lý ). • Block nhĩ thất độ III hoặc độ II type 2 có triệu chứng ( bao gồm cả suy tim). • Block nhĩ thất độ III hoặc độ II type 2 kèm các bệnh lý cần điều trị bằng thuốc có thể gây nhịp chậm có triệu chứng. • Block nhĩ thất độ III lúc thức ,không có triệu chứng nhưng có khoảng vô tâm thu >= 3s hoặc bất kỳ nhịp thoát <40 l/p và nhịp dưới nút. Tài liệu tham khảo: - Phác đồ điều trị Viện tim TPHCM 2019 112

VIÊM TỤY CẤP I.ĐỊNH NGHĨA Viêm tụy cấp là quá trình viêm cấp tính của tụy có ảnh hưởng nhiều mức độ khác nhau đến mô xung quanh hoặc hệ thống tạng ở xa. II.NGUYÊN NHÂN - Do sỏi mật: chiếm tỉ lệ 40-70%, thường diễn tiến cấp tính và cải thiện khi sỏi tự thoát hoặc lấy đi. - Do rượu: chiếm tỉ lệ 25-35%, biểu hiện từ những đợt viêm tuy riêng biệt đến tình trạng viêm tụy mạn tính không hồi phục. - Do thuốc: một số thuốc có thể là nguyên nhân như Azathioprine, thuốc ức chế men chuyển, Sulfasalazin, Estrogens… - Tác nhân nhiễm trùng, bất thường chuyển hóa như calci máu, cường tuyến cận giáp. - Tăng triglycerid/máu chiếm tỉ lệ 1-4%, nhất là khi >1000mg%. - U tụy lành tính hay ác tính gây tắc ống tụy đều có thể gây viêm tụy cấp. Cần tầm soát ở bệnh nhân > 40 tuổi và bị viêm tụy không rõ nguyên nhân. - Không rõ nguyên nhân: tỉ lệ khoảng 10-20%. Lưu ý nếu bệnh nhân trẻ < 30 tuổi, tiền căn gia đình có viêm tụy và không rõ nguyên nhân nên thử nghiệm về gen để xác định viêm tụy cấp di truyền do đột biến gen. III.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG - Đau vùng thượng vị, lan sau lưng khởi phát đột ngột sau uống rượu bia 6-12 giờ hoặc sau bữa ăn thịnh soạn. - Nôn liên tục, sau nôn vẫn không bớt đau. - Sốt 2-3 ngày đầu là do phản ứng với chất sinh sốt hoặc bệnh đường mật đi kèm sốt muộn hơn gợi ý biến chứng nhiễm trùng. - Choáng khi viêm tụy cấp nặng biểu hiện nhịp tim nhanh, huyết áp thấp. - Vàng da (20-30%): + Nhẹ do đầu tụy phù nề đề vào đoạn ống mật chủ trong tụy. + Vàng da rõ thường do sỏi mật hoặc giun. - Bụng chướng hơi, ấn đau tức vùng trên rốn, Mayo-Robson(+), Mallet Guy- Tôn Thất Tùng(+). Đôi khi có đề kháng thành bụng, Nhu động ruột giảm hoặc mất. - Dấu hiệu Cullen hoặc Grey Turner gợi ý viêm tụy hoại tử xuất huyết. IV.CHẨN ĐOÁN - Chẩn đoán viêm tụy cấp cần ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn + Đau bụng điển hình viêm tụy cấp (khởi phát cơn đau cấp nặng, kéo dài ở thượng vị, thường lan sau lưng) + Tăng lipase hoặc amylase máu ≥ 3 lần giới hạn trên bình thường + Hình ảnh của viêm tụy cấp trên CT-scan có cản quang hoặc MRI hoặc siêu âm bụng. - Trong đó, nếu đau bụng điển hình viêm tụy cấp mà amylase và/hoặc lipase máu < 3 lần giới hạn trên bình thường thì cần chẩn đoán hình ảnh để xác định chẩn đoán. - Chỉ định chụp CT bụng có cản quang: + Chẩn đoán xác định khi lâm sàng và men tụy không đủ chẩn đoán + Xác định mức độ nặng, các biến chứng tại tụy và quanh tụy (khi còn đau bụng hoặc lâm sàng xấu đi sau 48 – 72 giờ) + Hướng dẫn can thiệp qua da (như catheter dẫn lưu ổ dịch) V.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Ngoại khoa: Viêm túi mật cấp, Sỏi mật có hay không kèm viêm đường mật, Thủng tạng rỗng, Tắc ruột, nhồi máu mạc treo, Sỏi thận, Phình bóc tách động mạch chủ bụng… - Nội khoa: Viêm loét dạ dày – tá tràng, Viêm gan, Viêm phổi, Nhồi máu cơ tim, Đái tháo đường nhiễm ceton… VI.TIÊN LƯỢNG 6.1. Tiêu chuẩn Ranson: nặng khi ≥ 3 điểm - Bảng: Tiêu chuẩn Ranson (Nguồn: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th edition. 2012.) 113

Lúc nhập viện Do sỏi Không do sỏi Tuổi Bạch cầu máu > 55 > 70 > 16.000/mm3 > 18.000/mm3 > 220 mg/dL Glucose máu > 200 mg/dL > 400 UI/L LDH máu > 350 UI/L > 250 UI/L AST máu > 250 UI/L 10 % > 2 mg/dL Trong 48 giờ đầu nhập viện < 8 mg/dL Giảm Hct > 10 % - > 5 mEq/L Tăng BUN > 5 mg/dL >4L Can xi máu < 8 mg/dL PaO2 < 60 mmHg Mất kiềm > 4 mEq/L Mất dịch >6L 6.2. Tiêu chuẩn Glasgow: nặng khi ≥ 3 điểm trong vòng 48 giờ: - Tuổi > 55 - BC > 15000/mm3 - LDH > 600 UI/l - Glucose > 180 mg/dl - Albumin < 3.2 g/l - Canxi < 8 mg/dl - PaO2 < 60 mmHg - Urea > 45 mg/dl 6.3. Hct: > 44% lúc NV và không thể giảm sau 24h 6.4. CRP: > 150mg/l sau khởi phát 48h 6.5. SIRS: SIRS lúc NV + kéo dài sau 48h: ≥ 2/4 tiêu chuẩn - to > 38oC hoặc < 36oC - Nhịp tim > 90 l/p - Nhịp thở > 20 l/p hoặc PaCO2 < 32 mmHg - BC > 12000 hoặc < 4000/mm3 6.6. Thang điểm BISAP (Bedside Index of Severe Acute Pancreatitis): Viêm tụy cấp nặng khi có ≥ 3 tiêu chuẩn sau: - (B): BUN > 25 mg/dL - (I): Rối loạn tri giác, điểm Glasgow < 15 - (S): Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân - (A): Tuổi > 60 - (P): Tràn dịch màng phổi 6.7. CTSI: Chỉ số nặng trên cắt lớp điện toán - CTSI = Điểm mức độ viêm + Điểm hoại tử - Viêm tụy cấp nặng khi có ≥ 6 điểm - Bảng: Thang điểm CTSI (Nguồn: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th edition. 2012) Mức độviêm Biểu hiện Điểm A Tụy bình thường 0 B Tụy to khu trú hay lan tỏa 1 C Viêm quang tụy kèm bất thường nội tại của tụy 2 D Tụ dịch trong hoặc ngoài tụy 3 E ≥ 2 ổ tụ dịch lớn hoặc có khí trong tụy hoặc sau phúc mạc 4 114

Điểm hoại tử % mô tụy hoại tử trên CT-scan có cản quang 0 0 < 33% 2 33 – 50% 4 6 > 50% VII.MỨC ĐỘ VIÊM TỤY CẤP - Theo tiêu chuẩn Atlanta hiệu chỉnh năm 2012 Bảng Phân độ viêm tụy cấp theo Atlanta hiệu chỉnh 2012 (Nguồn: Banks P.A. et al. Gut 2012;0:1–10) Mức độ Pha bệnh Nhẹ Trung bình Nặng Sớm Không suy tạng Suy tạng thoáng qua (hồi phục trong Suy tạng kéo (7 ngày đầu) Không suy tạng, vòng 48 giờ)(*) dài (>48 giờ): Muộn và (sau 7 ngày) Không biến chứng Suy tạng thoáng qua (hồi phục trong • Suy một tạng tại chỗ vòng 48 giờ)(*), hoặc • Suy đa tạng Biến chứng tại chỗ, hoặc Biến chứng toàn thân không suy tạng (*) Khi có suy tạng, thái độ điều trị trong 48 giờ đầu như viêm tụy cấp nặng (xem bên dưới). 7.1. Biến chứng tại chỗ - Tụ dịch quanh tụy cấp - Hoại tử cấp ± nhiễm trùng - Hoại tử tạo vách ± nhiễm trùng - Nang giả tụy - Rối loạn tống xuất dạ dày, huyết khối TM cửa và hoại tử đại tràng 7.2. Biến chứng toàn thân - Khởi phát đợt kịch phát các bệnh lý nội khoa mạn tính (bệnh mạch vành, bệnh phổi mạn tính…) - Suy tạng: ≥ 2 điểm của 1 trong 3 cơ quan theo hệ thống Marshall hiệu chỉnh. - Bảng: Phân độ Suy tạng theo Marshall hiệu chỉnh (Nguồn: Banks P.A. et al. Gut 2012;0:1–10) Điểm Cơ quan 01 2 3 4 Hô hấp (PaO2/FiO2) > 400 301 – 400 201 – 300 101 – 200 < 101 Thận: < 134 134 – 169 170 – 310 311 – 439 > 439 Creatinin máu (µmol/l) < 1.4 1.4 – 1.8 1.9 – 3.6 3.6 – 4.9 > 4.9 Creatinin máu (mg/dl) Tim mạch (HATT, > 90 < 90, đáp < 90, không < 90, < 90, mmHg), không vận ứng dịch đáp ứng dịch pH < 7.3 pH < 7.2 mạch VIII.ĐIỀU TRỊ 8.1. Nguyên tắc: Bù dịch-Giảm đau-Dinh dưỡng - Theo dõi + Sinh hiệu, nước tiểu, SpO2 mỗi 4 giờ trong 24 giờ đầu, + Hct thời điểm lúc nhập viện, sau12 giờ, 24 giờ, + BUN lúc nhập viện, sau 24 giờ, 48 giờ, + CRP lúc 48 giờ sau khởi phát - Giảm đau: kiểm soát cơn đau trong viêm tụy có thể ổn định huyết động o Fentanyl có thể sử dụng an toàn nhất là ở bệnh nhân có dấu hiệu suy thận o Pethidine thường được sử dụng hơn morphin vì không gây tăng áp lực cơ vòng Oddi 115

- Bù dịch – cân bằng điện giải - Cho tụy nghỉ ngơi : nhịn ăn uống đường miệng - Giảm tiết tụy trong VTC nặng - Sử dụng kháng sinh hợp lý - Giải quyết biến chứng - Điều trị nguyên nhân 8.2. Viêm tụy cấp nhẹ - trung bình Sonde mũi – dạ dày: chỉ đặt khi có liệt dạ dày – ruột, buồn nôn, nôn dai dẳng Thở oxy: nên cung cấp oxy trong 24 – 48 giờ đầu, duy trì SpO2 ≥ 95%, nhất là khi còn dùng dẫn xuất morphine để giảm đau. Bù dịch, điện giải: - Bù dịch đường TM bằng dung dịch tinh thể - Mục tiêu: giảm Hct đạt 35-44% (nếu có cô đặc máu lúc nhập viện, Hct > 44%), giảm BUN, duy trì nước tiểu ≥ 0.5-1 ml/kg/giờ. - Loại dịch: Lactate Ringer được ưu tiên chọn lựa so với nước muối sinh lý do làm giảm SIRS tốt hơn, trừ trường hợp VTC do tăng canxi máu (LR chứa canxi nồng độ 3 mEq/L). - Lượng dịch truyền: khởi đầu 5-10 ml/kg/h, togn63 lượng dịch truyền 2500-4000 ml trong 24 giờ đầu - Bù Kali theo ion đồ. Dinh dưỡng: - Không chỉ định nhịn ăn đường miệng thường quy. - Cho ăn đường miệng càng sớm càng tốt (trong vòng 24 giờ nhập viện) nếu bệnh nhân dung nạp được. - Nên cho ăn ngay sau khi bệnh nhân giảm đau bụng mà không cần dùng dẫn xuất morphine, hết buồn nôn, nôn, cảm giác đói, nghe được âm ruột và đánh giá chung cải thiện. Điều này thường xảy ra 24-48 giờ sau nhập viện. Ăn theo thứ tự: nước đường – cháo đường – cơm nhão – cơm thường. Hạn chế béo. - Nếu bệnh nhân không dung nạp dinh dưỡng đường miệng (do đau bụng, liệt ruột, ói): nuôi ăn qua sonde mũi – dạ dày hoặc sonde mũi – hỗng tràng. Khuyến khích dinh dưỡng đường ruột (sonde mũi – hỗng tràng) vì giúp duy trì sự toàn vẹn hàng rào niêm mạc ruột do đó ngăn được sự di chuyển của vi khuẩn, ít tốn kém, ít biến chứng hơn dinh dưỡng tĩnh mạch. - Nếu có, cung cấp 100 – 150g glucose/ngày truyền tĩnh mạch. - Ăn theo thứ tự: nước đường – cháo đường – cơm nhão – cơm thường. Hạn chế béo 8.3. Viêm tụy cấp nặng Nhập ICU Thở oxy duy trì SpO2 ≥ 95% Truyền dịch: Khởi đầu: 20 ml/kg trong 60 – 90 phút đầu Sau đó: 250 – 300 ml/giờ trong 48 giờ, tùy tình trạng tim mạch Dinh dưỡng - Trong 72 giờ đầu: tương tự như VTC nhẹ - Sau 72 giờ: hội chẩn chuyên khoa dinh dưỡng. - Nguyên tắc: chế độ giàu đạm. Giảm đau: Meperidine, Pethidine, Fenany; Giảm tiết tụy: Octreotide 0.1mg 1 ống x 3 (tiêm dưới da) trong ≥ 7 ngày Xem xét lọc máu ngoài thận (CRRT) để loại bớt độc chất 8.4. Kháng sinh phòng ngừa: Imipenem 500 mg/8 giờ không quá 14 ngày Chỉ định: - Viêm tụy cấp nặng - Viêm tụy cấp hoại tử 8.5. Điều trị biến chứng nhiễm trùng: Chỉ định chọc hút qua da dưới hướng dẫn CT: BN còn sốt, tăng BC, dấu hiệu nhiễm độc sau 7 ngày của bệnh. Dấu hiệu nhiễm trùng: 116

- Có hình ảnh khí sau phúc mạc trên CT - Chọc hút qua da phát hiện vi trùng Chọn KS tĩnh mạch - Gram (-): Carbapenem hoặc Fluoroquinolone/Cephalosporin thế hệ 3 + Metronidazole - Gram (+): Vancomycin đến khi có kháng sinh đồ - Thời gian dùng kháng sinh: 3 tuần Bảng: Liều kháng sinh trong viêm tụy cấp (Nguồn: Vũ Quốc Bảo tổng hợp) Gram (-) Gram (+) Imipenem: 0.5g/6 giờ hoặc 1g/8 giờ Vancomycin: 0.5g/6 giờ hoặc 1g/12 giờ Ciprofloxacin: 0.4g/12 giờ Ceftazidim: 1-2g/8 giờ Ceftriaxone: 2g/24 giờ Cefotaxime: 1-2g/8 giờ Cefoperazone/Sulbactam: 2g/12 giờ Metronidazole: • Liều nạp 15mg/kg trong 1 giờ • Duy trì: 7.5mg/kg/6 giờ • Tối đa: 1g/liều, 4g/ngày 8.6. Viêm tụy cấp do sỏi ERCP lấy sỏi không khuyến cáo làm khẩn trong viêm tụy cấp do sỏi ống mật chủ nếu không kèm viêm đường mật. ERCP sớm hơn trong 24 – 48 giờ nếu kèm viêm đường mật. Cắt túi mật trong vòng 7 ngày sau hồi phục viêm tụy cấp do sỏi túi mật hoặc sỏi bùn túi mật, giúp giảm nguy cơ VTC tái phát. 8.7. Viêm tụy cấp do tăng triglyceride Lọc huyết tương - Ưu tiên chọn lựa nếu không có CCĐ, đặc biệt khi VTC do tăng triglyceride kèm dấu hiệu hạ calci máu, nhiễm toan acid lactic, dấu hiệu viêm nặng lên hoặc có suy cơ quan. - Mục tiêu: triglyceride < 500 mg/dl. Ngưng khi đạt mục tiêu. Insulin - Nếu không có phương tiện lọc huyết tương, bệnh nhân không dung nạp hoặc nếu đường huyết > 500 mg/dl, - Mục tiêu: Đưa Triglyceride < 500 mg/dl trong 3 – 4 ngày - Pha Regular Insulin trong Glucose 5% truyền 0.1 – 0.3 đơn vị/kg/giờ - Duy trì đường huyết 150 – 200 mg/dl - Theo dõi ĐH mao mạch/4 giờ, Triglyceride máu/12 – 24 giờ, ion đồ/4 giờ - Ngưng insulin khi TG < 500 mg/dl Fibrate khi bệnh nhân uống lại được - Fenofibrate 160mg/ngày hoặc Gemfibrozil 600 mg x 2 lần/ngày 8.8. Xét chỉ định can thiệp ngoại khoa khi: - Nang giả tụy - Nang giả tụy nhiễm trùng - Vỡ nang giả tụy - Xuất huyết trong nang giả tụy - Nang giả tụy gây chèn ép cơ quan lân cận hoặc gây đau - Hoại tử tụy - Hoại tử tụy nhiễm trùng - Áp xe tụy IX.TÀI LIỆU THAM KHẢO 117

Tiếng Việt: 1. Vũ Thị Kim Thanh. “Phác đồ điều trị 2018 phần Nội khoa Bệnh viện Chợ Rẫy”. Điều trị Viêm tụy cấp. tr:481-486. 2. Vũ Quốc Bảo. “Điều trị bệnh nội khoa”.2020. Bộ môn Nội, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch. Điều trị Viêm tụy cấp. tr:601-609. Tiếng Anh 3. Norton J.G. and Phillip P.T. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine. The McGraw-Hill Companies, 18th ed, chapter 371, pp.2090-2102. 4. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C. et al (2012). “Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus”. Gut;0:1–10. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779. 5. Topazian M., Pandol S.J. (2009). Textbook of Gastroenterology. Wiley-Blackwell, 5th ed, chapter 68, pp:1761-1810. 6. Banks P.A., Freeman M.L. (2006). “Practice guidelines in acute pancreatitis”. Am J Gastroenterol, 101, pp.2379-2400. 7. Feldman M. , Friedman L.S. and Brandt L.J. (2010). Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Elsevier Inc., 9th ed, Chapter 58. 8. Tenner S., Baillie J., DeWitt J. et al. (2013). “American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis”. Am J Gastroenterol. doi:10.1038/ajg.2013.218 118

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG I.ĐỊNH NGHĨA Xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính là biến chứng xuất huyết từ các tổn thương ống tiêu hóa ở trên góc Treizt và hơn 50% các trường hợp không phải do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.Bbệnh nhân có thể vừa ói ra máu, đi tiêu ra máu hoặc chỉ có ói ra máu ở giai đoạn đầu, hoặc chỉ có tiêu ra máu. II.NGUYÊN NHÂN - Thực quản + HC Mallory weiss + Vỡ dãn TM thực quản, TM phình vị + Loét thực quản - Dạ dày tá tràng + Loét dạ dày – tá tràng + Ung thư dạ dày/Polyp dạ dày tá tràng + Viêm xuất huyết tiêu hóa + Sang thương mạch máu: Dieulafoy, Hemangiomia, loạn sản mạch máu - Chảy máu đường mật III.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Nôn ra máu - Vị trí: chắc chắn là XHTH trên - Số lượng thay đổi - Tính chất: máu đỏ tươi, đỏ bầm, nâu đen, cục, lỏng lẫn thức ăn do tác động của acid clohydric, pepsin và máu tạo thành hematine - Phân biệt với chảy máu cam, ăn tiết canh, ho ra máu (máu đỏ tươi, bọt, không có thức ăn, pH kiềm) Tiêu phân đen - Vị trí: thường XHTH trên, có thể do XHTH dưới - Tính chất máu tùy vào: vị trí chảy máu, thời gian di chuyển trong ruột, lượng máu. Chỉ cần một lượng máu 60ml, thời gian trong đường tiêu hóa 8 giờ sẽ gây tiêu phân đen. XHTH trên với lượng 200-400ml sẽ gây tiêu phân đen giống như hắc ín. XHTH dưới có thể gây tiêu phân đen nhưng hiếm khi như hắc ín. Tiêu phân đen có thể xảy ra đơn độc hay sau khi ói máu hay đồng thời - Cần phân biệt với tiêu phân đen do thuốc (bismuth, sắt, than hoạt), táo bón Tiêu máu đỏ - Thường do XHTH dưới hay đôi khi do XHTH trên lượng nhiều và nhanh, 10% XHTH trên gây tiêu máu đỏ - Tính chất: máu đỏ tươi, lượng ít hay nhiều, một hay nhiều lần trong ngày - Cần phân biệt tiêu phân đỏ do uống thuốc như rifamucine Triệu chứng cơ năng khác - Đau thượng vị, đau bụng, sôi ruột - Hoa mắt, ù tai, chóng mặt, khát nước IV.CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán vị trí XHTH - Chẩn đoán XHTH trên hay dưới dựa vào tính chất nôn ra máu hay đi cầu ra máu dạng nào. Chẩn đoán mức độ XHTH. Các yếu tố tiên lượng nặng: - XHTH khởi phát lúc nằm viện - Tuổi >60 - Có bệnh nội khoa kèm theo: suy tim, bệnh mạch vành, suy thận mãn, viêm gan cấp, xơ gan, COPD, tai biến mạch máu não - Tiền sử vỡ tĩnh mạch thực quản - Huyết động không ổn định: nhịp tim >100l/p, HA tâm thu <100mmHg hoặc Shock lúc nhập viện - Nôn máu tươi hay đặt sonde dạ dày ra máu tươi - Tiêu máu tươi ồ ạt - Hgb < 8.0 g/dL đối với người < 60 tuổi và 10.0 g/dL đối với người > 60 tuổi 119

- Ure và creatinine tăng, Men gan tăng - Hình ảnh nội soi: ổ loét đang chảy máu, có điểm mạch hoặc cục máu đông tại ổ loét (phân loại theo Forrest IA, IB, IIA, IIB) Bảng 1: phân độ xuất huyết tiêu hóa NHẸ TRUNG BÌNH NẶNG Máu mất <20% 20-30% >30% Mệt mỏi, chóng mặt, Vật vã, bứt rứt, khát Tổng trạng Tốt, hơi mệt mỏi vã mồi hôi nước, tiểu ít Da niêm Bình thường Xanh Xanh xao, chi lạnh Sinh hiệu Mạch <100 Mạch: 100-120 Mạch >120 Huyết áp: bình thường Huyết áp kẹp, Tilt test Huyết áp tụt (+) Hct >30% 20-30% <20% Cần lưu ý:Tốc độ máu mất và lượng máu mất là quan trọng nhất Ở người trẻ khỏe - mất 500m máu trong 15p có thể không có triệu chứng - mất 1000m máu trong 15p: nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, mệt mỏi - mất 2000ml máu trong 15p: sốc nặng, tử vong Sau đó, phải phân tầng nguy cơ XHTH theo bảng Rockall Bảng 2: phân tầng nguy cơ ROCKALL lâm sàng 1 điểm 2 điểm 3 điểm Tuổi 60-79 >79 Sinh hiệu Mạch >100 Huyết áp max <90mmHg Bệnh đi kèm 1-Suy tim 1-Suy thận 2-Nhồi máu cơ tim- 2-Xơ gan Thiếu máu cơ tim 3-Bệnh ác tính 3-Bệnh nội khoa khác: RLĐM, tiểu đường, COPD, THA, cường giáp, tai biến mạch máu não Nguy cơ thấp: 0-2 điểm. Nguy cơ cao: 3-7 điểm Bảng 3: phân tầng nguy cơ theo Rockall (chung) 1 điểm 2 điểm 3 điểm Tuổi 60-79 >79 Sinh hiệu M>100 Huyết áp max <100 Bệnh đi kèm Mallory Weis, không mmHg 1-Suy thận tổn thương 2-Xơ gan Kết quả nội soi 1-Suy tim 3-Bệnh ác tính Chảy máu trên nội 2-Nhồi máu cơ tim- Thiếu máu cơ tim Bệnh ác tính đường 3-Bệnh nội khoa tiêu hóa khác: RLĐM, tiểu đường, COPD, THA, cường giáp, tai biến mạch máu não Các chẩn đoán khác Máu trong ống tiêu soi hóa FI, FIIa, IIb Nguy cơ thấp: 0-5 điểm . Nguy cơ cao: 6-11 điểm Phân tầng nguy cơ theo UCLA: 120

- Tuổi > 65t - Tụt huyết áp tư thế - Máu tươi ra từ sonde dạ dày - Bệnh kèm theo: suy gan, suy thận, bệnh mạch vành  Chỉ cần hai yếu tố trở lên là nguy cơ cao Bảng 4: Phân tầng nguy cơ Blatchford Điểm Hiện tại Huyết áp tâm thu 1 2 100-109 3 90-99 2 3 <90 4 6 BUN 1 6.5-7.9 mmol/l 3 6 8-9.9 mmol/ 1 10-24.9 mmol/l 6 ≥ 25 mmol/l Hemoglobin ở nam 1 1 12-12.9 g/dl 2 2 10-11.9 g/dl 2 <10 g/dl Hemoglobin ở nữ 10-11.9 g/dl <10 g/dl Những thông số khác ở hiện tại Mạch ≥ 100 Đi cầu phân đen Ngất Bệnh gan Suy tim Nguy cơ thấp: 0-1-2. Nguy cơ cao: >2 Tạo sao phải phân tầng nguy cơ: - Vì 80-90% XHTH có thể tự cầm, tuy nhiên có thể chảy lại. Trong những trường hợp phân tầng nguy cơ cao thì rất khó tự cầm, dễ chảy lại , dễ biến chứng như suy thận, choáng không hồi phục, dễ tử vong nên cần phải ổn định huyết động và nội soi sớm trong 6-8 giơ Chẩn đoán XHTH còn đang tiếp diễn hay tái phát XHTH Còn đang tiếp diễn Dựa vào: - Nhu động ruột: + Bình thường 10-20l/p, nếu bình thường tì yên tâm hơn. + Có thể còn đang chảy máu - Tình trạng mạch, huyết áp, da niêm, mức độ khát, nước tiểu: + Trong lúc hồi sức thấy dấu hiệu sinh tồn cải thiện, da niêm hồng, có nước tiểu lại, cung lượng nước tiểu tăng: có thể máu đã ngừng chảy + Nếu các dấu hiệu ngày càng xấu đi, nghĩa là sau vài giờ điều trị nội khoa (bù máu và dịch) mà BN chưa hết choáng là máu còn đang chảy - Các CLS: + Dung tích HC, hồng cầu không tăng dù đã truyền máu + Nội soi thấy ổ loét hay dãn TM thực quản còn đang chảy máu XHTH tái phát: - Khi BN đã ổn định vài giờ hay vài ngày sau đột nhiên nôn ra máu, tiêu ra máu lại, hay đột nhiên có dấu hiệu toàn thân của XHTH. 121

V.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Tổn thương vùng mũi, miệng, đầu mặt cổ gây xuất huyết. - Ho ra máu. - Xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản VI.ĐIỀU TRỊ 6.1. Nguyên tắc xử trí: Hồi sức – Cầm máu – Can thiệp ngoại khoa khi cần 6.2. Hồi sức: - Quan trọng trong sơ cấp cứu ban đầu, quyết địnht hành công của cầm máu giai đoạn sau. - Đặt NKQ bảo vệ đường thở khi bệnh nhân ói máu ồ ạt, sốc mất máu - Thở oxy 3-6l/p khi XHTH nặng - Bồi hoàn thể tích tuần hoàn: Tất cả bệnh nhân phải được đặt đường truyền tĩnh mạch. Ở bệnh nhân có rối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) ở mặt trước khuỷu tay hay catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên. + Bù dịch Natricloid 0.9% tốc độ tùy thuốc mức độ XHTH và bệnh lý kèm theo (suy thận và suy tim). Bắt đầu truyền tĩnh mạch dung dịch NaCl 0.9% 20ml/kg. Hầu hết bệnh nhân truyền 1-2 L dịch NaCL0.9% sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất. + Bù hồng cầu lắng khi XHTH tiếp tục diễn tiến: Bệnh nhân sốc mất máu hoặc Chưa đạt Hemoglobin mục tiêu • Mục tiêu bắt buộc: Hgb > 7g/dL • Mục tiêu lý tưởng: Hgb 10 g/dL đối với BN có nguy cơ cao, Hgb 8.8 g/dL đối với Bn có nguy cơ thấp. 6.3. Cầm máu 6.3.1. Điều trị đặc hiệu - Mục đích: Nâng pH > 4.5 để đảm bảo hệ thống đông cầm máu trong dạ dày hoạt động tốt và cục máu đông không bị phân hủy - Liều chuẩn PPI: Omeprazole 20mg, Lansoprazole 30mg, Pantoprazole 40mg, Esomeprazole 40mg, Rabeprazole 20mg o Liều điều trị thông thường: PPI liều chuẩn TMC 2 lần/ngày - Có thể dùng PPI tiêm tĩnh mạch trước khi nội soi. Trong các thuốc PPI có hai loại có thể truyền tĩnh mạch gồm Pantoprazole, Esomeprazole + Nếu nội soi ghi nhận nguy cơ tái xuất huyết cao: Forrest IA, IB, IIA + Chỉ định PPI tiêm truyền tĩnh mạch liều cao sau khi tiến hành cầm máu qua nội soi 80mg tiêm bolus TM + 8mg/giờ truyền liên tục qua Máy truyền dịch tự động trong 72 giờ + Chú ý XN Hp và điều trị Hp sau khi XHTH đã ổn định, không nên điều trị trong giai đoạn đang chảy máu 6.3.2. Nội soi dạ dày tá tràng: nội soi trong 24 giờ để chẩn đoán xác định và đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát để tiến hành cầm máu qua nội soi - XHTH nặng : Nội soi cấp cứu - Trường hợp khác : trong vòng 24 giờ - Thủ thuật can thiệp qua nội soi là quan trọng nhất trong xử trí XHTH do loét DDTT + Forrset IA-IB, IIA-IIB: can thiệp nội soi bằng phương pháp chích cầm máu Adrenalin 1/10.000, Alcol tuyệt đối, Hemo-Clip + Forrest IIc-III: không can thiệp nội soi, chỉ điều trị nội khoa 6.3.3. Bảo đảm tình trạng đông cầm máu - Truyền tiểu cầu khi TC < 50.000/mm3 - Truyền huyết tương tươi đông lạnh khi + TQ > 20 giây hay INR > 1.5 + Khi đã truyền 04 đơn vị HC lắng - Chích vitamin K khi + BN xơ gan: 1 ống vitamin K TB + BN đang sử dụng Wafarin: 1 ống vitamin K tiêm tĩnh mạch chậm - Ngưng tất cả thuốc có thể gây rối loạn đông máu: các thuốc chống đông (Heparin, Qafarin, Nsaid) - Không dùng các thuốc “Cầm máu” vì không có giá trị (Transamin, Adrenoxyl, adona) 122

6.4. Can thiệp ngoại khoa khi cần - XHTH thất bại điều trị nội soi và nội khoa - XHTH cần truyền hơn 06 đơn vị máu/24 giờ đề duy trì huyết động - Nguy cơ thủng ổ loét VII.THEO DÕI TÁI KHÁM - Khi bệnh nhân xuất viện, tái khám sau 4 tuần nội soi kiểm tra ống tiêu hoát trên (nếu cần) - Kiểm tra Hp và điều trị nếu nhiễm Hp VIII.TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: 1. Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam (2011). Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. 2. Nguyễn Phương. “Phác đồ điều trị 2018 phần Nội khoa Bệnh viện Chợ Rẫy”. Điều trị Xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày-tá tràng. tr:492-498. 3. Trần Ngọc Lưu Phương. “Điều trị bệnh nội khoa”.2020. Bộ môn Nội, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch. Điều trị Xuất huyết tiêu hóa. tr:528-542. 123

VIÊM DẠ DÀY I. ĐẠI CƯƠNG Viêm dạ dày (gastritis) là tình trạng viêm của niêm mạc dạ dày, với đặc trưng là sự thâm nhập các tế bào viêm (bạch cầu đa nhân, bạch cầu lympho, tương bào …). Do đó, chẩn đoán viêm dạ dày chỉ được xác định chắc chắn khi có kết quả mô bệnh học dạ dày. II. NGUYÊN NHÂN Có nhiều nguyên nhân gây viêm dạ dày (bảng 1). Hai nguyên nhân viêm dạ dày phổ biến là H. pylori và viêm dạ dày hóa học (còn được gọi là bệnh dạ dày - gastropathy do trong trường hợp này hình ảnh mô bệnh học dạ dày thường thấm nhập rất ít các tế bào viêm). Bảng 1. Nguyên nhân viêm dạ dày a) Nhiễm trùng - Vi trùng: H. pylori, lao, các chủng Mycobacterium khác - Siêu vi: CMV, Herpes - Nấm: Candida, Histoplasma, Phycomycosis - Ký sinh trùng: giun đũa, giun lươn, Cryptosporidium b) Tác nhân hóa học (viêm dạ dày týp C) - Thuốc: kháng viêm không steroid, aspirin, ticlopidin - Rượu - Dịch mật - Cocaine c) Tia xạ d) Qua trung gian miễn dịch: Tự miễn (týp A), H. pylori, vô căn e) Nguyên nhân khác: bệnh Crohn, Sarcoidosis, bệnh u hạt Wegener … III. PHÂN LOẠI 1. Viêm dạ dày cấp: các tổn thương xuất huyết và viêm trợt xảy ra ngay saukhi niêm mạc dạ dày tiếp xúc với các độc chất (kháng viêm không steroid,rượu bia, axit mật …) hoặc khi có tình trạng giảm tưới máu ở dạ dày (chấn thương, bỏng, hạ thân nhiệt, nhiễm khuẩn huyết, hóa trị toàn thân hoặc xạ trị ung thư …) 2. Viêm dạ dày mạn (phân loại Sydney cải tiến) - Viêm dạ dày không teo niêm mạc (còn gọi là viêm dạ dày týp B): do H. pylori và một số tác nhân khác. - Viêm teo niêm mạc dạ dày: bao gồm dạng viêm teo dạ dày đa ổ (còn gọi là viêm dạ dày týp B hoặc týp AB do H. pylori), và viêm teo dạ dày tựmiễn (còn gọi là viêm dạ dày týp A). - Các dạng viêm dạ dày đặc biệt: hóa học (dịch mật, kháng viêm không steroid …), viêm dạ dày lympho bào, viêm dạ dày dạng u hạt, viêm dạ dày có tăng bạch cầu ái toan, viêm dạ dày do nhiễm trùng (vi trùng, siêu vi, ký sinh trùng) IV. CHẨN ĐOÁN 1 Chẩn đoán xác định: - Không có mối liên quan chặc chẽ giữa triệu chứng lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học của viêm dạ dày. Hầu hết các trường hợp viêm dạ dày không triệu chứng và có hình ảnh nội soi bình thường chỉ phát hiện khi tử thiết. - Chẩn đoán xác định viêm dạ dày dựa trên mô bệnh học: trên thực tế, hầu hết là bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa trên (đau thượng vị, ợ hơi ợ chua, nóng rát thượng vị, đầy bụng hoặc khó chịu thượng vị sau ăn …) có chỉ địnhnội soi dạ dày và được quyết định thực hiện sinh thiết dạ dày qua nội soi khi có loét dạ dày – tá tràng hoặc nghi ngờ có tổn thương tiền ung thư hoặc ung thưdạ dày trên nội soi. 124

- Cách lấy mẫu sinh thiết để xác định chẩn đoán: + 5 mẫu theo khuyến cáo của hệ thống Sydney cải tiến (2 mẫu vùnghang vị, 2 mẫu vùng thân vị ở 2 phía bờ cong nhỏ và bờ cong lớn, 1 mẫu ởvùng góc bờ cong nhỏ). 5 mẫu sinh thiết này nên để vào 5 lọ riêng ghi rõ vị trí sinh thiết để gửi đánh giá mô bệnh học. Tuy nhiên áp dụng vào thực tế lâmsàng khó do phức tạp, gánh nặng chi phí cho bệnh nhân và quá tải cho các đơnvị nội soi và giải phẫu bệnh. + Nghiên cứu trong nước cho thấy sinh thiết 3 mẫu dọc phía bờ cong nhỏ (ở vùng giữa thân vị, giữa hang vị và vùng góc bờ cong nhỏ) có thể đủgiúp xác định được các trường hợp có tổn thương tiền ung thư. Các mẫu nàynên được gửi trong hai lọ riêng (1 lọ chứa mẫu sinh thiết vùng thân vị, lọ cònlại chứa mẫu vùng hang vị và vùng góc bờ cong nhỏ). 2. Xác định nguyên nhân và tổn thương tiền ung thư dạ dày a. Xác định nguyên nhân: trên mô bệnh học thường có thể xác định được nhiễm H. pylori, đôi khi có thể xác định được các nguyên nhân không thường gặp như: viêm dạ dày có tăng bạch cầu ái toan, u hạt … b. Xác định các tổn thương tiền ung thư dạ dày (viêm teo niêm mạc dạdày, dị sản ruột, loạn sản): Nguy cơ tiến triển thành ung thư dạ dày hàng năm là 0,1% ở bệnh nhân bị viêm teo niêm mạc dạ dày, 0,25% khi có dị sản ruột, 0,6% khi có loạn sản độ thấp và 6% khi có loạn sản độ cao. V. ĐIỀU TRỊ 1 Nguyên tắc điều trị - Điều trị nguyên nhân (nếu xác định được) - Điều trị triệu chứng 2 Điều trị cụ thể a. Điều trị nguyên nhân: - Điều trị tiệt trừ H. pylori: giúp cải thiện tình trạng viêm mạn tính và viêm teo niêm mạc tương tự bài loét dạ dày tá tràng. Tuy nhiên nếu trước khi điều trị đã có dị sản ruột hoặc loạn sản ở dạ dày thì các tổn thương này thường không phục hồi được và vẫn phải theo dõi nguy cơ ung thư dạ dày. Đối với các trường hợp khó chưa tiệt trừ thành công, việc điều trị bằng Rebamipide (thuốc có tác dụng kháng viêm tại niêm mạc dạ dày và kích thích tạo Prostaglandin nội sinh) cho thấy có kết quả cải thiện và làm chậm tiến trình viêm dạ dày, có thể giúp ích trong khi chờ đợi một phương pháp điều trị tiệt trừ H. pylori hiệu quả hơn. - Viêm dạ dày do tác nhân hóa học: Ngưng sử dụng các tác nhân hóahọc gây viêm dạ dày nếu có thể được (rượu bia, kháng viêm không steroid, aspirin…) - Viêm dạ dày tăng bạch cầu ái toan được điều trị bằng corticoid. - Viêm dạ dày do bệnh Crohn hoặc viêm dạ dày tăng lympho bào không phải do H. pylori được điều trị với các thuốc ức chế bơm proton. b. Điều trị triệu chứng: − Các thuốc ức chế bài tiết a xít qua bơm proton (Proton Pump inhibitor -PPI) Các loại PPI như: esomeprazole 20 mg/ngày, rabeprazole 20 mg/ngày, pantoprazole 40 mg/ngày, lanzoprazole 30 mg/ngày, omeprazole 20 mg. Thời gian dùng thuốc phụ thuộc vào triệu chứng của bệnh. − Các thuốc trung hòa acid dịch vị (Antacid) Có nhiều loại khác nhau, ưu điểm là pH dịch vị được nâng lên nhanh. Do vậy, cũng giảm đau nhanh. Phần lớn, trong số này nếu uống thuốc đúng cáchcòn có tác dụng bảo vệ tế bào. Nhược điểm chung là: tác dụng ngắn, phải dùng nhiều lần trong ngày (thường là 7 lần), dùng lâu không có lợi. Antacid: dùng liều nhỏ uống ngay sau bữa ăn và cách bữa ăn 2 – 3 giờ cùng với 1 liều trước khi đi ngủ. Các thuốc thường hay dùng: Gastropulgite, Maalox, Aluminum, các muối 125

magnesi (hydroxyd, carbonate),.. − Sucralfat: có tác dụng kháng acid, hấp thu pepsin và dịch mật, tăng bài tiết dịch nhày và cacbonate, tăng tổng hợp Prostaglandin nội sinh, tăng tưới máu niêm mạc dạ dày, giúp hồi phục lớp biểu mô bề mặt. Thuốc: Sucralfate: 1g x 3 lần/ ngày. − Thuốc ức chế H2: gồm 4 thuốc thông thường: Cimetidin, Ranitidin, Nizatidin và Famotidin. + Thuốc tranh chấp với Histamin dẫn đến ức chế thụ thể H2 ở tế bào thành dạ dày. + Thuốc làm giảm cả bài tiết dịch vị cơ bản và dịch vị kích thích: giảm 90% bài tiết dịch vị cơ bản, 50 – 70% bài tiết dịch vị 24h Ưu điểm: tác dụng nhanh, pH tăng rất rõ sau 1 giờ và đạt tác dụng tối đa ngay từ ngày đầu tiên,kiểm soát dịch vị ban đêm rất tốt. + Liều thuốc: Ranitidin: 300mg, uống 1 lần buổi sáng hoặc: 150mg (sáng), 150mg. Nizatidin 300mg (sáng). Famotidin: 40mg (sáng) − Các thuốc vận động đường tiêu hóa (prokinetic) Các thuốc vận động đường tiêu hóa có tác dụng làm nhanh quá trìnhrỗng của dạ dày thông qua: tăng trương lực cơ thắt dưới, tăng làm rỗng dạ dày, tăng nhu động của tá tràng. Do do đó có tác dụng tốt với thể đầy bụng sau khiăn. Các thuốc sử dụng: itopride 50 mg × 3 viên / ngày, mosapride 5 mg × 3 viên / ngày, metoclopromide10 mg × 3 viên / ngày, domperidone 10mg × 3 viên/ngày . Các thuốc này có thể có các tác dụng không mong muốn như: rối loạn nhịp tim với QT dài ra; tăng tiết prolactindẫn tới vú to, mất kinh, tiết sữa; biểu hiện ngoại tháp: đối với thuốc qua hàng rào máu não, vì vậy cần chú ý không dùng thuốc cho người điều khiển phương tiện giao thông và các máy móc. − Thay đổi lối sống và thức ăn Tăng cường vận động thể lực, tránh các tress làm giảm tần suất các triệu chứng khó tiêu chức năng. Một số thức ăn như ớt và gia vị cay nhiều cũng làm tăng các triệu chứng của bệnh. − Thuốc chống trầm cảm và chống lo âu Các thuốc chống trầm cảm và chống lo âu có tác dụng làm giảm cáctriệu chứng của bênh như amitrityline với liều thấp, sulpiride,.. VI. THEO DÕI Việc theo dõi chỉ được theo dõi ở nhóm các bệnh nhân viêm dạ dày cótình trạng hoặc tổn thương tiền ung thư dạ dày nhằm mục đích phát hiện ungthư dạ dày khi còn ở giai đoạn sớm. Hiện chưa có khuyến cáo thống nhất chung. Hướng dẫn của Hội Nội soi Tiêu hóa Châu Âu và Hội Giải phẫu bệnh Châu Âu (2012) đề xuất theo dõi các trường hợp viêm dạ dày do H. pylori sau khi tiệt trừ như sau: - Viêm dạ dày không có tình trạng và tổn thương tiền ung thư (teo niêm mạc, dị sản ruột, loạn sản ở dạ dày): Không cần theo dõi. - Viêm dạ dày mạn teo mức độ nhẹ / trung bình; hoặc có dị sản ruột chỉở vùng hang vị: Không cần theo dõi - Viêm dạ dày mạn teo hoặc có dị sản ruột ở cả thân vị và hang vị: Cần theo dõi và đánh giá lại mỗi 3 năm. - Có loạn sản và quan sát được tổn thương khu trú (có loạn sản) trên nội soi: cắt qua nội soi để đánh giá mô bệnh học chính xác hơn. - Có loạn sản độ thấp nhưng không thấy tổn thương khu trú trên nội soi: theo dõi và đánh giá lại trong vòng < 12 tháng - Có loạn sản độ cao nhưng không thấy tổn thương khu trú trên nội soi: theo dõi và đánh giá lại ngay lập tức, và sau đó 6 – 12 tháng. 126

Tài liệu tham khảo: Quyết định số 3313/QĐ-BYT của bộ y tế ngày 07/08/2015 về “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tiêu hóa”. 127

LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG I. ĐẠI CƯƠNG Loét dạ dày tá tràng là tình trạng niêm mạc bị tổn thương bề mặt vượtquá lớp cơ niêm do tác động của dịch vị dạ dày. Đây là một bệnh đã được biếttừ lâu và khá phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Mặc dù đã có những tiến bộ lớn trong chẩn đoán và điều trị, nó vẫn là một vấn đề sức khỏe lớn bởisố lượng bệnh nhân nhiều, tính chất của bệnh là mạn tính và dễ tái phát, chiphí điều trị cao và có thể gây một số biến chứng. II. NGUYÊN NHÂN - Nhiễm trùng: + Helicobacter Pylori + Herpes simplex virus – HSV + Cytomegalo virus – CMV + H. heilmannii + Các nhiễm trùng khác: lao, syphilis - Do thuốc: + NSAIDs và Aspirin + Corticosteroids (khi dùng chung với NSAIDs) + Bisphosphonates + Clopidogrel + Postassium Chloride + Điều trị hóa chất ( ví dụ 5 – Fluouracil) - Loét do tự miễn - Loét liên quan đến bệnh mạn tính hoặc suy đa tạng: + Loét do stress + Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính + Xơ gan + Suy thận + Ghép tạng - Các nguyên nhân khác: + U bài tiết gastrin – (Gastrinoma gây hội chứng Zollinger - Ellison) + Tăng hoạt động của tế bào G ở hang vị + Chiếu xạ + Crohn, sarcoidosis Mặc dù có nhiều nguyên nhân gây loét dạ dày tá tràng nhưng thực tế lâmsàng cho thấy có 3 nguyên nhân chính: Loét do Helicobacter Pylori: là nguyên nhân chủ yếu gây loét dạ dày tá tràng, viêm dạ dày cấp và mạn, ung thư dạ dày. Tỷ lệ nhiễm chung của người Việt Nam khoảng 70% và người ta thấychỉ 1 - 2% số người bị nhiễm HP bị loét dạ dày tá tràng. Các kháng viêm, giảm đau NSAID, và Aspirin: hiện là một trong những nhóm thuốc dùng hết sức phổ biến. Bệnh nhân sử dụng các thuốc này có thể bị ổ loét cấp tính và thường là nhiều ổ. 128

Loét do stress: thường gặp ở các bệnh nhân nằm cấp cứu như: thở máy, bỏng, chấn thương sọ não, nhiễm trùng huyết, viêm tụy cấp, suy gan, suy thận…với tỷ lệ từ 50 – 100%. Những bệnh nhân như vậy có tỷ lệ xuất huyếttiêu hóa đại thể dao động từ 10 – 20% và những biến chứng này làm nặng thêm bệnh chính, làm tăng thêm tỷ lệ tử vong. III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 1. Triệu chứng lâm sàng Đau bụng chủ yếu ở vùng thượng vị là triệu chứng có thể nói là hằngđịnh của bệnh này. Đau có thể từ mức độ khó chịu, âm ỉ đến dữ dội. Tùy thuộc vào vị trí ổ loét, tính chất đau có thể có ít nhiều khác biệt: - Loét hành tá tràng thường xuất hiện lúc đói hoặc sau bữa ăn 2 – 3 giờ, đau trội lên về đêm, ăn vào hoặc sử dụng các thuốc trung hòa acid thì đỡ đau nhanh. - Loét dạ dày: tùy vị trí ổ loét mà vị trí và hướng lan của tính chất đaucó thể khác nhau. Thường đau sau ăn trong khoảng vài chục phút đến vài giờ. Đáp ứng với bữa ăn và thuốc trung hòa acid cũng kém hơn so với loét hành tá tràng. Đau có thể âm ỉ, kéo dài hoặc thành cơn nhưng có tính chu kỳ và thành từng đợt. Vì vậy, khai thác về tiền sử của các đợt đau trước đó rất có giá trị đối với chẩn đoán. Có thể có các triệu chứng: buồn nôn, nôn, chán ăn, cảm giác nóng rát, đầy bụng, sụt cân, ợ chua. Khám bụng: thường không thấy gì đặc biệt, đôi khi có thể thấy bụng trướng hoặc co cứng nhẹ. 2. Cận lâm sàng a. Nội soi dạ dày tá tràng: được coi là phương pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán xác định loét. Ngoài ra, nội soi còn cung cấp các thông tin: vị trí, số lượng, kích thước, tính chất ổ loét: cấp hay mạn tính, nông - sâu, bờ đều hoặc không đều, đáy sạch hay có chất hoại tử và các tổn thương kèm theo như viêm, trợt. b. Test xác định HP: có nhiều phương pháp: 2 phương pháp hay sử dụng nhất - Ure test làm trong qua trình nội soi - Test thở C13, C14 IV. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định - Dựa vào triệu chứng lâm sàng - Nội soi và phương pháp quyết định chẩn đoán 2. Chẩn đoán phân biệt - Chứng chậm tiêu giống loét: triệu chứng khá giống với loét dạ dày tá tràng nhưng nội soi không thấy có tổn thương. - Trào ngược dạ dày thực quản: loét dạ dày tá tràng tính chất nổi bật là đau thượng vị, lan ra xung quanh hoặc phía sau. Trào ngược – tính chất điển hình là cảm giác nóng rát vùng thượng vị, sau xương ức, lan lên ngực, miệng - > Nội soi rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt. - Ngoài ra, có thể nhầm: viêm dạ dày cấp và mạn, ung thư dạ dày, sỏitúi mật, viêm tụy mạn. V. BIẾN CHỨNG - Xuất huyết tiêu hóa trên: là biến chứng thường gặp nhất. - Thủng hoặc dò ổ loét: gây viêm phúc mạc toàn bộ hoặc cục bộ. - Ung thư hóa: hay gặp ở các ổ loét bờ cong nhỏ, môn vị hoặc tiền môn vị. - Hẹp môn vị: thường gặp với các ổ loét hành tá tràng. VI. ĐIỀU TRỊ 129

2. Các thuốc điều trị a. Các thuốc trung hòa acid dịch vị (Antacid) Có nhiều loại khác nhau, ưu điểm là pH dịch vị được nâng lên nhanh. Do vậy, cũng giảm đau nhanh. Phần lớn, trong số này nếu uống thuốc đúng cách còn có tác dụng bảo vệ tế bào. Nhược điểm chung là: tác dụng ngắn, phải dùng nhiều lần trong ngày (thường là 7 lần), dùng lâu không có lợi. Hiện ít được sử dụng đơn độc trong điều trị loét dạ dày tá tràng. Antacid: dùng liều nhỏ uống ngay sau bữa ăn và cách bữa ăn 2 – 3 giờ cùng với 1 liều trước khi đi ngủ. Các thuốc thường hay dùng: Gastropulgite, Maalox, Aluminum, Sucralfat, các muối magnesi (hydroxyd, carbonate). b. Thuốc ức chế H2: gồm 4 thuốc thông thường: Cimetidin, Ranitidin, Nizatidin và Famotidin. + Thuốc tranh chấp với Histamin dẫn đến ức chế thụ thể H2 ở tế bào thành dạ dày. + Thuốc làm giảm cả bài tiết dịch vị cơ bản và dịch vị kích thích: giảm 90% bài tiết dịch vị cơ bản, 50 – 70% bài tiết dịch vị 24h Ưu điểm: tác dụng nhanh, pH tăng rất rõ sau 1 giờ và đạt tác dụng tối đa ngay từ ngày đầu tiên,kiểm soát dịch vị ban đêm rất tốt. + Liều thuốc: + Ranitidin: 300mg, uống 1 lần buổi sáng hoặc: 150mg (sáng), 150mg (tối) + Nizatidin 300mg (sáng) + Famotidin: 40mg (sáng) c. Thuốc ức chế bơm proton: gồm các thuốc: Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol. Do ức chế enzym K+/ H+ - ATPaza nên chúng tác động vào khâu cuối của quá trình bài tiết acid dịch vị nên đượccoi là nhóm thuốc có khả năng cao nhất trong kiểm soát bài tiết acid dịch vị. Các thuốc gồm: + Omeprazol (Losec): 40mg + Pantoprazol (Pantoloc): 40mg + Lansoprazol (Lanzor): 30mg + Rabeprazol (Pariet): 20mg + Esoprazole (Nexium): 40mg Thuốc uống 1 lần trước bữa ăn sáng 1 giờ, có thể dùng liều thứ 2 vào trước bữa ăn chiều. d. Sucralfat: có tác dụng kháng acid, hấp thu pepsin và dịch mật, tăng bài tiết dịch nhày và cacbonate, tăng tổng hợp Prostaglandin nội sinh, tăng tưới máu niêm mạc dạ dày, giúp hồi phục lớp biểu mô bề mặt. Thuốc: Sucralfate: 1g x 3 lần/ ngày. e. Các Anticholinergic: do tác dụng yếu nên ít được dùng. f. Prostaglandin: Misoprostol là một Prostaglandin E1 – hiện nay ít được dùng để điều trị loét. g. Các thuốc kháng HP: có nhiều loại hiện nay hay được dùng: + Bismusth: tác dụng trực tiếp lên vi khuẩn làm vi khuẩn bị ly giải nên làm giảm mật độ vi khuẩn trong dạ dày. + Các kháng sinh: thường được dùng là: Amoxicillin, Tetraxyclin, Metronidazol, Tinidazol, Clarithromycin, Fluoroquinolone và Rifabutin. 3. Các biện pháp điều trị kết hợp khác - Chế độ ăn uống và sinh hoạt. Ở một số bệnh nhân chế độ ăn có liên quan khá rõ đến tình trạng của bệnh. Các thức ăn có lợi với người loét dạ dàytá tràng bao gồm: + Những rau quả giàu flavonoid như táo, hành, gừng, trà xanh, trà dây leo; những loại này có tác dụng ức chế sự phát triển của HP. 130

+ Những đồ ăn giàu các chất chống oxy hóa như rau quả: quả anh đào, khoai tây, rau xanh. + Thức ăn giàu vitamin B và calci: quả hạnh nhân, đậu, các loại lá có màu xanh đậm, rong biển. + Các loại đồ ăn chứa nhiều cellulo mịn như gạo lứt, bánh mì đen + Thịt trắng, cá, đậu nành và các loại protein có nguồn gốc thực vật + Có thể bổ sung từng đợt probiotic và vitamin C + Các loại thực phẩm có khả năng ức chế bài tiết acid dạ dày như nước bắp cải, chuối. Khác với định kiến của nhiều người chuối là loại quả có lợi với bệnh nhân loét dạ dày tá tràng. - Người loét hành tá tràng nên tránh các loại thực phẩm làm tăng thêm tình trạng bệnh như: + Đồ rán: cá, thịt rán, các loại thịt đỏ, thịt mỡ, socola, rượu, đường vì chúng làm giảm trương lực cơ thắt thực quản dưới. + Cafe, trà đặc, nước có gas, nước chứa cocain làm tăng bài tiết acid. - Về chế độ sinh hoạt nên tránh các stress, ăn uống và luyện tập đều đặn. 4. Điều trị cụ thể a. Loét do H.pylori: thường phối hợp thuốc chống loét và kháng sinh. Vì tỉ lệ kháng Clarithromycine tại Việt Nam >20% nên cân nhắc khi dùng phác đồ: Tên phác đồ Thời gian (ngày) Cách sử dụng Phác đồ 3 thuốc 14 PPI + A + C Phác đồ 3 thuốc có Levofloxacin 14 PPI + A + L Phác đồ nối tiếp 10 5 ngày PPI + A, sau đó 5 ngày PPI + C + Ti Phác đồ 4 thuốc không có Bismuth 14 PPI + A + C + M/Ti Phác đồ 4 thuốc có Bismuth 14 PPI + M + Te + B Phác đồ thuốc Levofloxacin + 14 PPI + A + L+B Bismuth Ghi chú: PPI: thuốc ức chế bơm proton, A: Amoxicilline, C: Clarithromycine, L: Levofloxacine, Te: Tetracycline, Ti: Tinidazole, M: Metronidazole, B: Bismuth Vai trò của Bismuth trong tiệt trừ H. Pylori o Giảm khả năng đệm pH của vi khuẩn H. pylori o Giảm khả năng bảo vệ chống oxi hóa của vi khuẩn o Giảm sự bám dính của vi khuẩn H. pylori lên tế bào Liều kháng sinh và PPI trong phác đồ diệt trừ HP Thuốc Kháng sinh PPI Loại và số lần sử A 1000mg x 2 lần/ngày Rabeprazole 20mg x 2 lần/ngày Esomeprazole 20mg x 2 lần/ngày dụng B 240mg x 4 lần/ngày Omeprazole 20mg x 2 lần/ngày Pantoprazole 40mg x 2 lần/ngày C 500mg x 2 lần/ngày Lanzoprazole 30mg x 2 lần/ngày L 250-500mg x 2 lần/ngày Te 500mg x 2-3 lần/ngày Ti 500mg x 2 lần/ngày 131

M 500mg x 2-3 lần/ngày Thấ Thời điểm sử dụng Ngay sau bữa ăn Trước bữa ăn chính 60 phút t Ghi chú: PPI: thuốc ức chế bơm proton, A: Amoxicilline, C: Clarithromycine, L: bại Levofloxacine, 2 Te: Tetracycline, Ti: Tinidazole, M: Metronidazole, B: Bismuth lần điều trị Hp thì nội soi và nuôi cấy, kháng sinh đồ và điều trị theo từng cá thể. b. Loét do nguyên nhân khác + Loét do NSAID, AINS và dự phòng: tốt nhất là sử dụng thuốc ức chế bơm proton. + Loét do stress: thuốc ức chế bơm proton . Tài liệu tham khảo: Quyết định số 3313/QĐ-BYT của bộ y tế ngày 07/08/2015 về “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tiêu hóa”. Cập nhật chẩn đoán và điều trị H. Pylori của bệnh viên Đại Học Y Dược TPHCM 132

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY 1. ĐẠI CƯƠNG Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những bệnh ung thư(UT) phổ biến nhất trên thế giới. Năm 2018, ước tính trên thế giới có 1.033.700 trường hợp ung thư dạ dày mắc mới và hơn 782.600 trường hợp tử vong. Tại Việt nam theo Globocan 2018, UTDD đứng thứ 3 ở cả hai giới sau ung thư gan và ung thư phổi với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 11,38/100.000 dân. Trong đó, loại ung thưbiểu mô tuyến chiếm chủ yếu (90-95%). Tỷ lệ mắc bệnh thừờng ở độ tuổi cao, hiếm gặp ở những ngƣời bệnh dưới 30 tuổi, nam giới chiếm tỷ lệ cao ở tất cả các quốc gia trên thế giới với tỷ lệ gấp 2- 4 lần so với nữ giới. Vị trí hay gặp ở vùng hang môn vị (chiếm 60-70%), sau đó là ở vùng bờ cong nhỏ (18- 30%), các vùng khác ít gặp hơn như bờ cong lớn khoảng 3%, đáy vị 12%, tâm vị 9%, UT toàn bộ dạ dày chiếm 8-10%. 2. NGUYÊN NHÂN - CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 2.1. Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống Môi trường sống và chế độ ăn uống đóng vai trò quan trọng liên quan tới UTDD. Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc UTDD gồm: - Sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn - Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao - Chế độ ăn ít vitamin A, C - Những thức ăn khô, thức ăn hun khói - Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn - Rượu, thuốc lá… Các thức ăn tươi, hoa quả tươi như cam, chanh, nhiều chất xơ, thức ăn giàu vitamin A, C, các yếu tố vi lượng như kẽm, đồng, sắt, magiê, … có tác dụng làm giảm nguy cơ mắc bệnh. 2.2. Vai trò của Helicobacter Pylori (HP) Vai trò của H.pylori trong UTDD đã được chứng minh. Các nghiên cứu cho rằng nhiễm H.pylori gây viêm niêm mạc dạ dày dẫn tới teo niêm mạc và dị sản ruột, loạn sản và cuối cùng là ung thư. Nhiễm H.pylori làm tăng nguy cơ UTDD lên gấp 6 lần. 2.3. Yếu tố di truyền UTDD có tính chất gia đình chiếm tỷ lệ 1-15% trong số ngƣời bệnh mắc UTDD. Một số bệnh lý di truyền cũng tăng nguy cơ. 2.4. Các yếu tố khác Các bệnh lý tại dạ dày cũng là nguyên nhân gây UTDD. Nhiễm xạ cũng được coi là một yếu tố làm tăng nguy cơ mắc UTDD 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Lâm sàng Ở giai đoạn sớm thường tình cờ khám phát hiện bệnh. Giai đoạn này các triệu chứng thường rất nghèo nàn và không đặc hiệu với các biểu hiện ậm ạch, đầy hơi vùng thượng vị, đau thượng vị không có chu kỳ, nuốt nghẹn, mệt mỏi, chán ăn. Có thể gầy sút cân gặp ở trên 80% các trường hợp, khi sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể là một dấu hiệu tiên lượng xấu. Ở giai đoạn muộn, triệu chứng của bệnh rõ ràng hơn, xuất hiện thường xuyên và liên tục: sụt cân không rõ nguyên nhân, đau bụng vùng thượng vị, đầy bụng, chán ăn… Khám lâm sàng có thể thấy các triệu chứng thiếu máu, sờ thấy khối u bụng thường khi bệnh đã tiến triển tại vùng. Các dấu hiệu bệnh lan tràn đôi khi lại là biểu hiện đầu tiên như hạch di căn, tổn thương lan tràn phúc mạc được thể hiện bằng dịch ổ bụng hay tắc ruột, di căn gan hay di căn buồng trứng. Tùy 133

theo các trường hợp có biểu hiện triệu chứng hoặc không và giai đoạn phát hiện bệnh có thể chia ra các nhóm: ❖ Tình cờ phát hiện bệnh khi khám kiểm tra sức khỏe có nội soi dạ dày. ❖ Có các triệu chứng điển hình của bệnh kết hợp khám lâm sàng và cận lâm sàng. ❖ Không có triệu chứng đặc hiệu, chỉ phát hiện khi có các biểu hiện di căn. ❖ Nhóm biểu hiện bệnh ở giai đoạn muộn, có các biến chứng: dịch ổ bụng, di căn 3.2. Cận lâm sàng 3.2.1. Chụp X quang Chụp X-quang dạ dày có thuốc cản quang: là phương pháp kinh điển chẩn đoán UTDD. Tổn thương UTDD sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim chụp hàng loạt. Ngoài ra trên phim chụp có thuốc cản quang sau 6 giờ có hình ảnh của hẹp môn vị như hình ảnh tuyết rơi 3.2.2. Nội soi dạ dày bằng ống soi mềm Nội soi ống soi mềm kết hợp với sinh thiết là biện pháp quan trọng trong chẩn đoán UTDD. Nội soi cho biết vị trí và tính chất của khối u. Độ chính xác của nội soi trên 95% với những trường hợp ung thư tiến triển. Khi sinh thiết qua nội soi từ 6 đến 8 mảnh cho kết quả chẩn đoán đúng trên 95%. Nhờ các tiến bộ như nội soi phóng đại, nội soi ánh sáng xanh, nội soi kết hợp với phương pháp nhuộm màu để chỉ điểm vùng bấm sinh thiết…cho độ chính xác cao, phát hiện các tổn thƣơng còn rất nhỏ, giúp cho chẩn đoán sớm UTDD. 3.2.3. Siêu âm qua thành bụng và siêu âm nội soi Siêu âm qua thành bụng giúp đánh giá tổn thương của dạ dày và tình trạng di căn hạch, phát hiện các tổn thương thứ phát, dịch ổ bụng 3.2.4. Nội soi ổ bụng Nội soi ổ bụng xác định chính xác tình trạng xâm lấn u vào cơ quan lân cận, di căn gan, di căn phúc mạc. Giúp đánh giá chính xác giai đoạn, tránh đƣợc mở bụng thăm dò một số trường hợp bệnh lan rộng không phẫu thuật đươc 3.2.5. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) CLVT chủ yếu để xác định giai đoạn sự xâm lấn của khối u với thành ống tiêu hóa, sự di căn vào các tạng, hạch trong ổ bụng. 3.2.6. Chụp cộng hƣởng từ (MRI) Cho thông tin về tổn thương u cũng như mức độ xâm lấn và di căn. 3.2.7. Xạ hình Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn. Phát hiện tổn thương di căn xương từ rất sớm so với chụp X-quang thông thường. 3.2.8. PET/CT (Positron Emission Tomography/ Computer Tomography) PET/CT có giá trị trong phát hiện các tổn thương nguyên phát tại dạ dày, tổn thương xâm lấn, di căn hạch, di căn xa tới các tạng xa, di căn xương. Chỉ định của PET/CT là đánh giá giai đoạn bệnh, phát hiện tái phát, di căn, đánh giá đáp ứng sau điều trị. 3.2.9. Các chất chỉ điểm ung thư 7 Kháng nguyên ung thư bào thai CEA tăng trong khoảng 33% trong số UTDD. Khi kết hợp với các chất chỉ điểm khác như CA19-9 và CA72-4 có giá trị trong theo dõi sau điều trị và tiên lượng bệnh. 3.2.10. Mô bệnh học Có nhiều hệ thống phân loại đã được đề nghị và đang cùng tồn tại, gây không ít khó khăn trong công tác thực hành Đến năm 2000, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đưa ra phân loại UTDD đã được sửa đổi, bao gồm cả phân loại của Lauren và có bổ sung thêm típ mô học ung thư biểu mô tế bào nhỏ và các típ mô bệnh học được mã hóa. 3.2.11.Sinh học phân tử 134

Nhờ các tiến bộ trong sinh học phân tử đã xác định những biến đổi gen cũng nhƣ các yếu tố phát triển của tế bào ung thƣ biểu môdạ dày. Gồm các yếu tố nhƣ: HER2, Ecadherin, EGFR, DNA thay đổi số lƣợng bản sao, mất ổn định di truyền: 3.3. Chẩn đoán xác định – Lâm sàng. - Cận lâm sàng: o Tổn thương xác định qua nội soi. o Hình ảnh học (siêu âm nội soi, CT, MRI, PET/CT để đánh giá giai đoạn). o Mô bệnh học: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh ung thư 3.4. Chẩn đoán phân biệt - Viêm loét dạ dày - Loạn sản dạ dày - U lympho biểu hiện ở dạ dày - U mô đệm đường tiêu hóa (GIST) biểu hiện tại dạ dày - Một số ung thư khác di căn, xâm lấn dạ dày 3.5. Chẩn đoán giai đoạn Xếp loại T.N.M, giai đoạn theo AJCC 2017 phiên bản lần thứ 8: - T (Primary Tumor): u nguyên phát + Tx: không đánh giá được u nguyên phát + T0: không có bằng chứng của u nguyên phát + Tis: UT biểu mô tại chỗ, u nội biểu mô không có xâm nhập mô đệm + T1: u khu trú ở lớp niêm mạc hoặc dưới niêm T1a: u khu trú ở lớp niêm mạc hoặc cơ niêm T1b: u xâm lấn lớp dưới niêm + T2: u xâm lấn lớp cơ + T3: u xâm nhập mô liên kết dưới thanh mạc, chưa xâm lấn thanh mạc hoặc cấu trúc lân cận + T4: u xâm lấn thanh mạc hoặc cấu trúc lân cận T4a: u xâm lấn lớp thanh mạc T4b: u xâm lấn cấu trúc lân cận - N (Regional Lymph Nodes): hạch lympho vùng - Nx: không đánh giá được hạch vùng - N0: không có di căn hạch vùng - N1: di căn 1-2 hạch vùng - N2: di căn 3-6 hạch vùng - N3: di căn ≥7 hạch vùng N3a: di căn 7-15 hạch vùng N3b: di căn ≥16 hạch vùng - M (Distant Metastasis): di căn xa + M0: không có di căn xa + M1: có di căn xa 3.6. Sàng lọc - phát hiện sớm: UTDD là bệnh có thể sàng lọc, Đối tượng sàng lọc cần lưu ý những người có tiền sử gia đình UTDD hoặc bệnh lý ác tính đường tiêu hóa. Tiền sử viêm loét dạ dày mãn tính. 135

Tại Việt Nam cho thấy độ tuổi mắc ngày càng trẻ do đó những người có tiền sử viêm loét dạ dày mãn tính, nhiễm HP cần theo dõi thường xuyên. Những đối tượng có tiền sử gia đình cần nội soi thường xuyên từ 40 tuổi trở lên. Còn lại nếu có điều kiện nội soi kiểm tra từ 45-50 tuổi 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên tắc chung - Phẫu thuật là phương pháp đóng vai trò quan trọng và chủ đạo trong điều trị ung thư dạ dày. Phẫu thuật có vai trò điều trị triệt căn trong giai đoạn sớm, là phương pháp chính trong giai đoạn còn phẫu thuật được và là biện pháp điều trị triệu chứng ở giai đoạn muộn. - Hóa trị, xạ trị đóng vai trò điều trị bổ trợ, tân bổ trợ trong giai đoạn còn chỉ định điều trị triệt căn và vai trò giảm nhẹ, kéo dài thời gian sống thêm khi bệnh ở giai đoạn muộn, tái phát, di căn. 4.2. Điều trị ung thư dạ dày cắt bỏ được theo giai đoạn 4.2.1. Ung thư dạ dày giai đoạn Ia (cTis, cT1aNoMo): cắt u nội soi Các phương pháp cắt u nội soi * Cắt niêm mạc nội soi (Endoscopic mucosal resection: EMR) * Cắt hạ niêm mạc nội soi (Endoscopic submucosal dissection: ESD) 4.2.2. Ung thư dạ dày giai đoạn Ib-III a. Phẫu thuật − Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn: - Phẫu thuật cắt dạ dày tiêu chuẩn thực hiện với mục tiêu điều trị triệt căn bao gồm phẫu thuật cắt ít nhất 2/3 dạ dày và nạo vét hạch D2 Phẫu thuật cắt dạ dày không tiêu chuẩn: cắt dạ dày và/hoặc vét hạch tùy thuộc vào giai đoạn và vị trí khối u. - Phẫu thuật biến đổi: cắt dạ dày và vét hạch D1 hoặc D1+ ít hơn so với cắt dạ dày tiêu chuẩn. - Phẫu thuật cắt dạ dày mở rộng: bao gồm cắt dạ dày kèm các tạng xâm lấn và vét hạch D2+ - Phẫu thuật để điều trị biến chứng chảy máu, tắc ruột trong giai đoạn muộn. − Các phương pháp cắt dạ dày - Cắt toàn bộ dạ dày: cắt toàn bộ dạ dày bao gồm cả môn vị và tâm vị. - Cắt gần toàn bộ dạ dày: đảm bảo theo nguyên tắc phẫu thuật triệt căn. b. Xạ trị - Xạ trị đơn thuần chủ yếu điều trị triệu chứng nhƣ hẹp môn vị, chảy máu... - Xạ trị phối hợp với hoá trị trong điều trị bổ trợ, tân bổ trợ. c. Hóa - xạ trị kết hợp - Hóa xạ trị đồng thời bổ trợ sau mổ phối hợp với 5-FU (fluorouracil) đƣợc khuyến cáo cho những người bệnh giai đoạn từ IB trở đi. - Hóa xạ trị đồng thời còn đƣợc chỉ định cho các UTDD tại chỗ không cắt bỏ đƣợc hoặc thể trạng người bệnh không cho phép phẫu thuật. Khi đó, mục đích điều trị có thể là triệt căn hay tạm thời tùy theo từng tình huống lâm sàng. - Hóa xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật trong trường hợp diện cắt sau phẫu thuật còn tế bào u Những người bệnh được cắt dạ dày không triệt để hay có diện cắt dương tính cũng có thể được điều trị phối hợp đa mô thức sau mổ một cách phù hợp. d. Hóa trị Hóa trị trước mổ (hóa trị cân bổ trợ) Mục tiêu: - Giảm giai đoạn (kích thước và sự xâm lấn của u, giảm di căn hạch), tăng khả năng phẫu thuật triệt căn R0. 136

- Giảm vi di căn truớc phẫu thuật, giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa, cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ. - Đánh giá được độ nhạy với hóa chất. Lựa chọn người bệnh: - Những trường hợp UTDD tiến triển tại chỗ còn khả năng phẫu thuật. - Bệnh ở giai đoạn phẫu thuật được nhưng chưa có khả năng mổ ngay (thể trạng, bệnh toàn thân, kinh tế…). Các phác đồ bao gồm ECF và các biến thể (ECX, EOX…) hoặc gần đây nhất là phác đồ FLOT Hóa trị sau phẫu thuật (hóa trị bổ trợ) Mục tiêu: - Diệt các tế bào ung thư còn sót lại. - Giảm nguy cơ tái phát, cải thiện thời gian sống thêm. Chỉ định: - Người bệnh ung thư dạ dày giai đoạn II-III, được phẫu thuật triệt căn vét hạch D2, Tùy theo tình trạng tổn thương nguyên phát và mức độ di căn hạch mà phác đồ thay đổi có thể bao gồm ECF hoặc các biến thể hay kết hợp oxaliplatin với capecitabine 4.3. UTDD giai đoạn không có khả năng phẫu thuật triệt căn Chỉ định: - Ung thư dạ dày giai đoạn muộn có di căn xa nhiều tạng; di căn phúc mạc; tình trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật triệt căn - Người bệnh không có khả năng phẫu thuật hoặc không chấp nhận phương pháp điều trị phẫu thuật. ❖ Tài liệu tham khảo : Quyết định 3127/QĐ-BYT Tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày của bộ y tế Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày của bênh viện Bình Dân Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày của bênh viện 115 137

XƠ GAN I.ĐỊNH NGHĨA Xơ gan là hậu quả của nhiều bệnh gan mạn tính với đặc điểm mô học là một quá trình tổn thương lan tỏa của gan, trong đó mô gan bình thường được thay thế bởi mô xơ hóa và những nốt tái tạo, dẫn đến suy giảm dần chức năng gan. II.NGUYÊN NHÂN - Rượu - Virus viêm gan B (HBV), virus viêm gan C (HCV) - Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH) III.CHẨN ĐOÁN - Bệnh sử: khai thác kỹ các yếu tố nguy cơ - Lâm sàng: gồm 2 nhóm triệu chứng là tăng áp cửa (bang bụng, lách to, dãn tĩnh mạch thực quản…) và các dấu hiệu bệnh lý gan mạn (phù chi, xuất huyết da niêm, vàng da, bệnh não gan…). Đối với xơ gan còn bù, bệnh nhân có thể không có triệu chứng - Cận lâm sàng: nên kết hợp các xét nghiệm như giảm tiểu cầu, đông máu: PT, INR kéo dài; Sinh hóa máu: AST>ALT, bilirubin tăng, ALP, GGT tăng, albumin/máu giàm…, các XN chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT scan, các phương pháp đánh giá xơ hóa gan như chỉ số APRI, Fibroscan… - Tiêu chuẩn vàng cho đến hiện nay trong chẩn đoán xơ gan vẫn là kết quả sinh thiết gan. Tuy nhiên, sinh thiết gan thường không áp dụng trên lâm sàng trừ những trường hợp khó chẩn đoán. - Phân loại mức đợ nặng nhẹ của xơ gan theo thang điểm Child-Pugh-Turcotte 1 điểm 2 điểm 3điểm Bệnh não gan không Độ 1,2 (lú lẫn) Độ 3,4 (hôn mê) Báng bụng không Nhẹ Căng Bilirubin < 35 μmol/l 35-50 μmol/l > 50 μmol/l μmol/l < 2 mg% 2-3 mg% >3 mg% > 35 g/l 28-35 g/l < 28 g/l mg% > 50 % 40-50 % < 40 % Albumin < 4 giây 4-6 giây >6 giây Tỷ Prothrombin hoặc <1.7 1.7-2.3 >2.3 Thời gian kéo dài PT INR Thang điểm để đánh giá giai đoạn xơ gan theo chỉ số Child - Pugh là: + Child A: Điểm 5 hay 6. + Child B: điểm từ 7-9. + Child C điểm từ 10-15. - Biến chứng xơ gan: + VPM nhiễm khuẩn tự phát + Bệnh não gan + XHTH do giãn TM thực quản + Hội chứng gan thận + Hội chứng gan phổi + Suy dinh dượng + Ung thư gan IV.CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ - Điều trị biến chứng + Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát + Bệnh não gan + XHTH do giãn TM thực quản + Hội chứng gan thận - Điều trị nguyên nhân - Điều trị triệu chứng: phù, bang bụng - Chế độ dinh dưỡng V.VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN TỰ PHÁT 5.1. Tiêu chuẩn chẩn doán 138

- Neutrophil ≥ 250/mm3 (Chiếm trên 50% tổng số bạch cầu) - Cần phân biệt VPM tự phát (Spontaneous Bacterial Peritonitis : SBP) với thứ phát (Secondary Bacterial Peritonitis) vì VPM tự phát điều trị nội khoa còn thứ pháp phải can thiệp phẫu thuật - Nghi ngờ VPM thứ phát khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: + 1-Protein >1.0g/dl + 2-Glucose < 50mg/dl (2.8 mmol/L) + 3-LDH dịch bang > LDH máu (giới hạn trên bình thường). - VPM tự phát khi không có hoặc chỉ có 1 tiêu chuẩn - Trong VPM thứ phát cấy dịch bang thường có ≥ 2 loại vi trùng, VPM tự phát cấy dịch bang thường chỉ có 1 loại. (không phải tiêu chuản chẩn đoán) 5.2. Điều trị 5.2.1. Chĩ định - Bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch báng ≥ 250/mm3 - Nhiễm khuẩn dịch báng (bạch cầu đa nhân trung tính rtong dịch báng < 250/mm3, cấy (+)) có triệu chứng nhiễm trùng (sốt, đau bụng) không tìm được nguyên nhân khác. - Nhiễm khuẩn dịch báng (bạch cầu đa nhân trung tính rtong dịch báng < 250/mm3, cấy (+)) không có triệu chứng nhưng xét nghiệm dịch báng lần 2 vẫn cho kết quả cấy (+) (bất kể kết quả số lượng bạch cầu đa nhân trung tính lần 2). 5.2.2. Thuốc Kháng sinh - Cephalosporin thế hệ III: Cefotaxim 2g x 3 lần/ ngày hay Ceftriaxone 2g/24 giờ TM trong 5 ngày. - Ciprofloxacin 400mg x 2 lần/ngày truyền TM trong 7 ngày - Piperacillin/Tazobactam 3,375 x4 lần/ngày truyền Tm trong 5 ngày nếu nhiễm trùng từ cộng đồng có tỷ lệ vi trùng kháng thuốc cao - Carbepenem như Imipenem, Meropenem (phối hợp Vancomycin/Linezolid) nếu nhiễm trùng bệnh viện (và có tỷ lệ Gram dương đa kháng thuốc cao) - Có thể dùng quinolone uống (orfloxacin, ciprofloxacin) nếu BN không dùng trước đó, không ói, không có choáng, không có XHTH, không sốc, không liệt ruột, không bệnh não gan từ giai đoạn II trở lên và creatinin máu < 3 mg/dl. - Thời gian điều trị: ít nhất 5-7 ngày, thường 5 ngày - Không dùng Aminoglycoside trên BN xơ gan vì tăng nguy cơ HC gan thận. - Chọc báng theo dõi : không cần thiết nếu bệnh cảnh lâm sàng điển hình và đáp ứng tốt với KS Truyền albumin: chỉ định để giảm nguy cơ hội chứng gan thận và tử vong nếu - Creatinine >1 mg/dL, BUN >30 mg/dL, or total bilirubin >4 mg/dL - 1.5 g albumin/ kg trong 6 giờ đầu chẩn đoán và 1.0 g/kg vào ngày thứ 3. 5.2.3. Điều trị dự phòng - Tiền căn VPM tự phát: điều trị kéo dài cho đến khi hết báng hay ghép gan (long-term therapy). - Không tiền căn VPM tự phát: Protein dịch báng < 1.5 g/dL và có 1 trong các triệu chứng sau sẽ điều trị kéo dài: + Creatinine máu > 1.2 mg/dL, + BUN > 25 mg/dL, + Na máu < 130 mEq/L or + Child-Pugh > 9 điểm và bilirubin > 3 mg/dL. - Kháng sinh phòng ngừa VPM nhiễm khuẩn tự phát khi + Không có XHTH trên: Norfloxacin 400mg/ ngày hay Ciprofloxacin 500mg/ngày + Có XHTH trên: Ceftriaxone 1g/ ngày hay Norfloxacin 400mg x 2/ ngày. + Thời gian điều trị: 7 ngày VI.BỆNH NÃO GAN 6.1. Điều trị yếu tố thúc đẩy: thường gặp nhất (80%) là - XHTH - Nhiễm trùng - Ăn nhiều đạm - Bón 139

- Hạ Kali máu - Nhiễm kiềm chuyển hóa - Thuốc an thần, hypoxia 6.2. Điều trị dựa vào giả thuyết tăng NH3 gây bệnh não gan - Điều chỉnh hạ Kali máu: hạ Kali gây tăng sản xuất NH3 tại thận, dẫn đến tăng NH3 máu. - Ức chế sản xuất và hấp thu NH3 ở ruột : + Lactulose uống: thuốc điều trị chính bệnh não gan hiện nay. + Liều: 45-90g/ngày để đi cầu 2-3 lần, phân mềm mỗi ngày. + Thụt tháo với lactulose: hiệu quả nhanh - Kháng sinh uống: metronidazole 250mg x 3 lần/ngày hoặc rifaximin 400mg x3lần/ngày. - Probiotics và prebiotics: để tăng VK thường trú. - Kích thích chuyển hóa NH3: Ornithine-aspartate (Hepa-Merz ). 6.3. Điều trị dựa vào giả thuyết chất dẫn truyền thàn kinh giả - Branched-chain amino acids (BCAA) truyền TM (morihepamin) VII.XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN 7.1. Điều trị chung: - Ổn định huyết động. - Truyền dịch: muối đẳng trương, tránh bù quá mức gâytăng áp cửa dẫn đến tái XH, phù, báng tăng. - Truyền máu: duy trì hemoglobin 7-9 g/dl, không truyền máu nhiều gây tăng áp cửa. - Đặt NKQ trước khi nội soi trên BN có bệnh não gan. - Truyền plasma tươi đông lạnh (fresh frozen plasma) nếu PT < 50%; truyền tiểu cầu đậm đặc nếu TC < 50.000/mm3. - Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng dù không báng bụng: 7 ngày với ceftriaxone nếu đang dùng quinolone dự phòng hoặc ở nơi có tỷ lệ đề kháng quinolone cao. Norfloxacin với những bệnh nhân còn lại. Liều: Ceftriaxone 1g/ ngày hayNorfloxacin 400mg x 2/ ngày. - Lactulose uống dự phòng bệnh não gan. - PPI dùng ngắn ngày để dự phòng loét sau thắt búi TM. 7.2..Điều trị chuyên biệt (cầm máu) - Thuốc (somatostatin, sandostatin, terlipressin): + Somatostatin 250μg bolus TM nhanh, sau đó truyền TM liên tục 250μg/giờ Sandostatin (Octreotide) 50μg bolus TM nhanh, sau đó truyền TM liên tục 50μg/ giờ. + Terlipressin khời đầu 2 mg IV /4 giờ trong vòng 48 giờ sau đó 1 mg IV/ 4 giờ . - Bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi nghi ngờ XHTH do vỡ giãn TMTQ. - Thời gian điều trị: 3-5 ngày 7.3. Điều trị nội soi - Thực hiện trong vòng 12 giờ để chẩn đoán và điều trị. - Chích xơ hoặc cột (Esophageal variceal band ligation: EVL) - Kết hợp điều trị thuốc và nội soi để đạt hiệu quả cầm máu ban đầu tốt nhất. 7.4. Đặt Shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) Chỉ định: - XHTH không kiểm soát được hay tái phát mặc dù đã sử dụng 2 phương pháp trên (thuốc cầm máu và nội soi) - TIPS ngay từ đầu (trong 24-72 giờ đầu): XHTH trên những đối tượng nguy cơ cao Child C với điểm <14 7.5. Chèn bóng (Balloon tamponade) - Là phương pháp tạm thời, sử dụng tối đa trong 24 giờ để kiểm soát chảy máu ngay lập tức trong khi chờ thực hiện các phương pháp khác 7.6. Điều trị phòng ngừa thứ phát (đã bị XHTH do vỡ giãn TM thực quản) - Kết hợp nonselective –β blockers (propranolol, nadolol) với EVL: chọn lựa hiệu quả nhất. - Propranolo liều thấp tăng dần, liều < 160 mg/ngày nếu BN đã từng bị VPM nhiễm khuẩn tự phát, <80mg/ngày nếu BN có báng bụng độ 3 hoặc kháng trị - Giảm liều hoặc tạm ngừng thuốc ức chế beta nếu báng bụng kháng trị kèm HA tâm thu < 90 mmHg hoặc Creatinine huyết thanh > 1.5 mg/dL hoặc Natri máu < 130 mmol/L. 140

- β blockers + mono nitrate: không hiệu quả hơn so với β blockers đơn độc, nhưng lại có nhiều tác dụng phụ hơn. - XHTH tái phát nhiều lần mặc dù đã kết hợp EVL và β blockers nên xem xét TIPS cho BN child A hay B (± C), PT tạo shunt có thể áp dụng cho child A . - Các phương pháp không khuyến cáo: chích xơ hay EVL + chích xơ. 7.7. Điều trị phòng ngừa nguyên phát (không có tiền căn XHTH do vỡ giãn TM thực quản) - Bệnh nhân có nguy cơ XHTH khi giãn TM thực quản và có xơ gan Child B/C hay có dấu son trên TMTQ dãn. - Không có dãn TMTQ : Không ngừa, soi lại mỗi 3 năm đối với XG còn bù, mỗi năm đồi với XG mất bù. - Dãn TMTQ nhỏ (# độ I) : + Có nguy cơ XH (Child B/C hay có dấu son trên TMTQ dãn): β blockers . + Không có nguy cơ XH ( child A và không có dấu son): ± β blockers - Dãn TMTQ TB/ lớn (# độ II/ III) : + Có nguy cơ XH: β blockers hoặc EVL. Có thể kết hợp cả 2. + Không có nguy cơ XH: β blockers. EVL khi có CCĐ hay không dung nạp β blockers . - Các phương pháp không khuyến cáo : Nitrates đơn thuần hay nitrates kết hợp β blockers, slerotherapy, PT tạo shunt. VIII.HỘI CHỨNG GAN THẬN 8.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán: Thỏa 5 tiêu chuẩn - Xơ gan có báng bụng - Creatinin máu > 1.5 mg/dl, Creatinin không giảm < 1.5 mg/dl sau tối thiểu 2 ngày truyền dịch , truyền albumin (1g/kg; tối đa 100g) và ngưng lợi tiểu. - Không có choáng. - Hiện hay gần đây không dùng thuốc độc thận. - Không có bệnh lý nhu mô thận : + protein niệu < 500mg/ngày, + không tiểu máu vi thể (< 50 HC/ QT x40 ) + và/ hoặc siêu âm thận bình thường). 8.2. Phân loại - Type I: biểu hiện giảm CN thận tiến triển nhanh : creatinine tăng gấp đôi, trên 2.5 mg/dL hay creatinine clearance giảm 50% so với 24 giờ đầu, dưới 20 mL/phút trong vòng 2 tuần. - Type II: suy thận diễn tiến chậm hơn, biểu hiện LS thường báng bụng kháng trị. 8.3. Điều trị 8.3.1. Tuýp 1 - Thận nhân tạo để giảm ure máu và cân bằng điện giải. - Truyền Albumin + octreotide và midodrine hay Alb + Terlipressin - Nên ghép gan 8.3.2. Tuýp 2 - TIPS - Terlipressin + Albunmin → TIPS - Ghép gan. IX.ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XƠ GAN - Xơ gan còn bù: Hiệu quả cao khi điều trị nguyên nhân. - Xơ gan mất bù: do rượu, VGVR B, tự miễn khi điều trị nguyên nhân sẽ cải thiện chức năng gan nhưng tình trạng xơ gan không thể thoái lui. Các nguyên nhân khác rất ít cải thiện. - Xơ gan Child C do rượu: nếu ngưng rượu 75% sống 3 năm, nếu tiếp tục uống rượu thì 100% chết trong 3 năm. - VGVR B: vẫn điều trị thuốc kháng siêu vi dù xơ gan còn bù hay mất bù. - VGVR C: Chỉ điều trị Interferon khi xơ gan còn bù. - Xơ gan + ĐTĐ: chuyển sang Insulin chích, chống chỉ định thuốc hạ đường huyết uống và metformin. X.ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG 141

10.1. Mục tiêu - Phù nhiều: giảm cân không giới hạn, thường 1kg/ngày. - Báng không phù: giảm cân 0.5 kg/ ngày. 10.2. Các phương pháp điều trị: 10.2.1. Chế độ ăn giảm muối - Natriclorua : 80-120 mmol/ngày (4.6-6.9 g/ngày) trên BN áng vừa (tương ứng chế độ ăn không thêm muối và tránh những thức ăn chuẩn bị sẵn) - Hạn chế uống nước không cần thiết trừ khi Na máu <120 -125 mmol/L 10.2.2. Lợi tiểu - Kết hợp Furosemide với Spironolactone với tỷ lệ 2 : 5: Hiệu quả lợi tiểu cao, không gây rối loạn điện giải - Liều khởi đầu 20-40mg Furosemide kết hợp 50-100mg Spironolactone. - Liều tối đa :160mg Furosemide, 400mg Spironolacton. - Điều chỉnh liều mỗi 3-5 ngày để đạt mục tiêu. - Ngưng lợi tiểu khi : có 1 trong các dấu hiệu sau + Bệnh não gan chưa kiểm soát được hay tái phát nhiều lần. + Natri máu < 125mmol/l mặc dù đã hạn chế uống nước. + Tổn thương thận cấp:Creatinine máu >2.0 mg/dL (180 mol/L). + Chuột rút nặng + Kali máu < 3 mmol/L (ngưng Furosemide) hoặc > 6 mmol/L (ngưng Spironolaactone). - Truyền Albumin → giúp lợi tiểu có hiệu quả + Chấp nhận được: albumin máu > 20g/l. + Lý tưởng: albumin máu > 25g/l 10.2.3. Tháo báng - Chỉ định: báng căng . + Tháo báng < 5 lít: không cần truyền Albumin + Tháo báng > 5 lít: truyền Albumin 6 - 8g cho mỗi lít dịch báng lấy đi. - Giảm muối + lợi tiểu : chọn lựa đầu tiên để điều trị báng. - Báng kháng trị (không đáp ứng lợi tiểu): + Tháo báng > 5 lít / lần định kỳ mỗi 2 tuần kết hợp truyền albumin. + TIPS : nếu thỏa 4 điều kiện sau: • Đòi hỏi tháo báng lượng nhiều ( > 5 lít ) • Bilirubin < 3mg/dl • Child pugh <12 • Không có bệnh não gan. 10.2.4. Ngưng thuốc độc thận - Tránh sử sụng NSAIDs, UCMC, UCTT, Kháng sinh aminoglycosides, UCTT alpha-1. 142

BỆNH GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU (Non-alcoholic fatty liver disease: NAFLD) I. ĐẠI CƯƠNG Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (Non alcoholic fatty liver disease - NAFLD) được định nghĩa là tình trạng tích luỹ mỡ dưới dạng triglycerid quá mức ở gan (> 5% tế bào gan). NAFLD chia làm 2 nhóm chính: (1)gan nhiễm mỡ không do rượu đơn thuần (non-alcoholic fatty liver - NAFL) hoặc (2) viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu (non-alcoholic steatohepatitis - NASH), đặc trưng bởi quá trình thoái hoá tế bào gan, viêm tiểu thuỳ có hoặc không kèm xơ hoá quanh khoảng cửa, cuối cùng có thể dẫn đến xơ gan và ung thư gan. NAFLD là bệnh lý gan phổ biến nhất ở các nước công nghiệp phươngtây, với tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng là 20 – 40% , và hiện tại đang tăng lên ở các nước đang phát triển ở phương đông. NAFLD và đặc biệt là NASHcó mối liên quan rõ rệt với béo phì (béo bụng, béo trung tâm), rối loạn dung nạp glucose và đái tháo đường typ 2, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp. II. CHẨN ĐOÁN 1.Triệu chứng lâm sàng Gan nhiễm mỡ đơn thuần không gây ra các triệu chứng lâm sàng, thường chỉ phát hiện tình cờ. Bệnh nhân có thể có các yếu tố nguy cơ (thừa cân, đái tháo đường, tăng mỡ máu, dùng thuốc…) nêu rõ một số thuốc amiodarone, corticosteroids. Đôi khi bệnh nhân có thể thấy mệt mỏi, ăn không ngon. Khám lâm sàng có thể có gan to, tuy nhiên do thường gặp ở bệnh nhân béo phì nênkhó phát hiện mà phải xác định bằng siêu âm. Gan to tỷ lệ thuận với mức độ nặng của gan nhiễm mỡ. Ở giai đoạn nặng, có thể có các dấu hiệu của bệnh gan mạn tính như sao mạch, giãn mạch chân chim dưới da hoặc các dấu hiệu chỉ điểm tăng áp lựctĩnh mạch cửa. Các nghiên cứu ở châu Á cho thấy bệnh cảnh bệnh gan tiến triển thường ít gặp hơn, tuy nhiên tử vong do xơ gan mất bù và ung thư biểu mô tế bào gan cũng đã được ghi nhận ở Nhật Bản và Hàn Quốc [4]. 2.Cận lâm sàng a. Chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm: gan to, nhu mô tăng âm so với nhu mô thận, mức độ tăng âm tỷ lệ thuận với mức độ gan nhiễm mỡ, các mạch máu trong gan nhìn kém rõ hơn vàcó hiện tượng suy giảm tín hiệu âm ở các vùng gan ở sâu. - Cắt lớp vi tính: hình ảnh giảm tỷ trọng lan toả nhu mô gan, gan nhiễm mỡ sẽ tối hơn so với lách, các mạch máu và đường mật. 143

Hình 1: Gan ECHO tăng âm so vớithận và các mạch máu nhìn kém rõ. Hình 2: Suy giảm tín hiệu ECHO ở các vùng gan ở sâu hơn Hình 3: CT gan nhiễm mỡ. Trái: khi chưa tiêm thuốc cản quang, tỷ trọng gan giảm hơn so với lách, các mạch máu trong gan rõ hơn. Phải: khi tiêm thuốccản quang, tỷ trọng của gan tăng lên, nhưng ở mức độ kém hơn lách. Khichênh lệch > 20 đơn vị Hounsfield thì có thể chẩn đoán gan nhiễm mỡ tương đối đặc hiệu. Lưu ý là các biện pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm và CT không giúp phân biệt NAFL và NASH. b. Các xét nghiệm: Khi mức độ nặng của NAFLD càng cao, các thay đổi về sinh hóa gặp với tỷ lệ càng nhiều. Đầu tiên là tăng GT, sau đó là GPT và GOT, với tỷ lệ GOT/GPT < 1 (trong viêm gan do rượu, GOT/GPT > 1. Biến đổi về sinh hoá tỷ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh). Lưu ý là có 10% bệnh nhân NASH không tăng GOT cũng như GPT. Khi phát hiện tình trạng gan nhiễm mỡ trên siêu âm, cần làm thêm các xét nghiệm để phát hiện các bệnh lýrối loạn chuyển hoá như giảm dung nạp glucose hoặc đái tháo đường, và rối loạn lipid máu. Trường hợp NASH nặng dẫn đến xơ gan sẽ có biểu hiện suy giảm chức năng gan như giảm albumin, giảm tỷ lệ prothrombin, tăng bilirubin… và các biểu hiện của tăng áp lực tĩnh mạch cửa như lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ bụng, giãn tĩnh mạch thực quản… c. Sinh thiết gan: Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán NAFLD, đặc biệt là chẩn đoán NASH và đánh giá giai đoạn xơ giúp tiên lượng. Tuy nhiên đây làphương pháp xâm nhập, có nguy cơ tai biến và thường được sử dụng trên lâm sàng. Mô bệnh học dựa trên 2 thang điểm: (1) mức độ hoạt động của NASHdựa trên % tế bào gan thoái hoá mỡ, mức độ viêm tiểu thuỳ và tế bào gantrương to dạng bóng (balloon) và (2) mức độ xơ hoá. Sinh thiết gan không cần chỉ định cho các bệnh nhân tình cờ phát hiệngan nhiễm mỡ trên siêu âm, không có triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm men gan bình thường. Nên sinh thiết gan ở các bệnh nhân NAFLD có hội chứng chuyển hoá hoặc có điểm NAFLD Fibrosis Score cao hoặc có các bệnhlý gan khác kèm theo cần phân biệt. d. Các phương pháp chẩn đoán không xâm nhập 144

Gần đây, một số phương pháp không xâm nhập được đưa ra nhằm đánh giá mức độ viêm và xơ hoá gan nhằm thay thế cho sinh thiết gan. Các phương pháp đang được nghiên cứu ứng dụng ở NAFLD bao gồm: đánh giá mức độ xơ gan bằng siêu âm Fibroscan, đánh giá mức độ xơ gan bằng cộng hưởng từMRE, các xét nghiệm như Fibro test, NASH test… Hiện nay lâm sàng đang áp dụng thang điểm NAFLD Fibrosis Score, dựa trên 6 biến số là tuổi, BMI, tình trạng tăng đường máu, số lượng tiểu cầu, albumin và tỷ lệ AST/ALT (tính theo công thức = -1.675 + 0.037 x tuổi (năm) + 0.094 x BMI (kg/m2) + 1.13 x rối loạn dung nạp Glucose/đái tháo đường(nếu có = 1, không = 0) + 0.99 x AST/ALT – 0.013 x số lượng tiểu cầu (x109/l) – 0.66 x albumin (g/dl) hoặc có thể tính tự động trên trang web: http://nafldscore.com). Chỉ số > 0.85 gợi ý xơ hoá gan tiến triển, chỉ số < -1.455 loại trừ xơ hoá gan tiến triển vói độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 60%. Chỉ số > 0.676 xác định có xơ hoá tiến triển với độ nhạy 67% và độ đặc hiệu 97%. 3. Chẩn đoán phân biệt Để chẩn đoán NAFLD cần phải có (1) bằng chứng về tình trạng nhiễm mỡ gan (trên chẩn đoán hình ảnh hoặc mô bệnh học) và phải loại trừ được các nguyên nhân thứ phát gây tích luỹ mỡ ở gan khác như: 1. Bệnh gan nhiễm mỡ do rượu. 2. Viêm gan vi rút C (genotyp 3) 3. Viêm gan tự miễn 4. Bệnh lý gan do rối loạn chuyển hóa (ứ sắt, ứ đồng,thiếu hụt alpha 1- antitrypsin). 5. Thuốc: amiodarone, methotrexate, tamoxifen, corticosteroids 6. Bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ mang thai 7. Hội chứng Reye 8. Nhịn đói Cần lưu ý là NAFLD có thể phối hợp với các bệnh lý ở gan khác như viêm gan vi rút. III. DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN NAFLD Từ gan nhiễm mỡ không do rượu -> viêm gan nhiễm mỡ không do rượu -> viêm gan nhiễm mỡ không do rượu + xơ hóa -> xơ gan. Gan nhiễm mỡ đơn thuần không có tình trạng viêm và xơ trên mô bệnh học thường sẽ không tiến triển và diễn biến lành tính. NASH tiên lượng xấu hơn và có thể tiến triển thành xơ gan. Ở Mỹ, tỷ lệ NAFLD chung ở cộng đồnglà khoảng 20%, chỉ có 2 – 3% có NASH và khoảng 20% bệnh nhân NASH tiến triển thành xơ gan. Tuy nhiên nguy cơ tiến triển xơ gan của NASH lại tăng cao ở một số nhóm bệnh nhân đặc biệt, đó là béo phì, đái tháo đường và người lớn tuổi [0]. Khi mắc bệnh béo phì, gan nhiễm mỡ gặp ở 90% các trường hợp, và NASH chiếm 40%, xơ gan chiếm khoảng 13 – 14%. Tỷ lệ NAFLD ở bệnh nhân đái tháo đường khoảng 50% và một nửa số bệnh nhân đó có NASH, xơ hóakhoảng 20%. Bệnh nhân béo phì nặng có kèm đái tháo đường thì gần 100%có gan nhiễm mỡ, 50% có NASH với 19% có xơ gan. Tuổi cũng là yếu tố dự báo tiên lượng, nếu NASH ở bệnh nhân trên 45 tuổi có nguy cơ cao gấp 10 lần tiến triển xơ hóa (40%) so với NASH ở bệnh nhân dưới 45 tuổi (4%). IV. ĐIỀU TRỊ Do NAFL không kèm tình trạng viêm gan có tiên lượng tốt nên điều trị chỉ 145

hạn chế ở các bệnh nhân NASH. 1. Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống bao gồm giảm cân nặng bằng chế độ ăn giảm calo kết hợp tăng cường hoạt động thể lực có thể làm giảm men gan và cải thiện tình trạng nhiễm mỡ gan trên siêu âm.Cụ thể, chế độ ăn giảm 25% lượng calo hàng ngày (người bình thường trung bình khoảng 2500 calo/ ngày), tránh sử dụngacid béo đa và đường fructose có trong thức ăn nhanh và nước giải khát, tăng lượng acid báo không bão hoà có omega 3, omega 6. Trường hợp bệnh nhânbéo phì nặng có thể phải áp dụng các biện pháp cơ học khác như nội soi đặt bóng hơi trong dạ dày hoặc phẫu thuật thắt đai dạ dày giảm béo… Hạn chế sử dụng rượu, bia. Tập thể dục mức độ trung bình, 3 – 4 lần/ tuần, đạt được tăng nhịp tim khoảng 60 – 75% mức tối đa theo tuổi.Đánh giá lại hiệu quả của thay đổi lối sống sau 6 tháng, nếu vẫn chưa đạt hiệu quả, có thể áp dụng thêm các biện pháp khác như dùng thuốc. 2. Thuốc điều trị a. Thuốc được khuyến cáo điều trị NASH - Thiazolidinedione – thuốc làm giảm đề kháng insulin Pioglitazone được khuyến cáo sử dụng để điều trị các bệnh nhân NASH. Thuốc làm cải thiện mạnh sự kháng insulin ở mô mỡ, giảm thoái hoá mỡ và tình trạng viêm ở mô gan. Pioglitazone liều được sử dụng từ 30 – 45mg/ ngày. Tuy nhiên các thử nghiệm lâm sàng được tiến hành trên các bệnh nhân không mắc đái tháo đường, và hiệu quả lâu dài cũng chưa xác định được [7]. - Vitamin E – thuốc chống oxy hoá Vitamin E với liều 800 đơn vị/ ngày đã được chứng minh làm cải thiện tình trạng mô bệnh học ở bệnh nhân NASH không có đái tháo đường. b. Thuốc có thể có tác dụng để điều trị NASH - Acid Ursodeoxycholic (UDCA) UDCA đã được chứng minh có hiệu quả tiền lâm sàng ở các nghiên cứu thực nghiệm NASH. Trên lâm sàng. có 2 nghiên cứu nhỏ thấy điều trị với UDCA có cải thiện về xét nghiệm và mô học, tuy nhiên ở 2 nghiên cứu lớn hơn với liều thấp 13 – 15mg/kg và liều cao 23 – 28mg/kg lại không cho thấy cải thiện xét nghiệm men gan và mô bệnh học gan. Một nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm ở Pháp với liều điều trị cao hơn 28 – 35mg/kg trong 1 năm ở 126 bệnh nhân NASH cho thấy cải thiện đáng kể và ổn định nồng độ ALT, vải thiện mức độ kháng insulin và thang điểm xơ. Tuy nhiên do thiếu các nghiên cứu cải thiện tình trạng mô bệnh học nên UDCA vẫn chưa được khuyến cáo đầy đủ để điều trị NASH [7]. - Acid béo có omega-3 Acid béo có omega-3 có đặc tính chống viêm, chống ô xy hoá và chóng thoái hoá mỡ. Tuy nhiên hiện nay vẫn thiếu các dữ kiện lâm sàng nghiên cứu đa trung tâm, đối chứng ngẫu nhiên pha IIb đang tiến hành nên chưa khuyếncáo sử dụng ở bệnh nhân NASH. - Pentoxifilline Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy Pentoxifilline có tác dụng trên NASH. Năm 2011, 1 nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng ở 55 bệnh nhân NASH cho thấy hiệu quả cải thiện men gan và mô bệnh học giữa nhóm dùng Pentoxifilline so với giả dược. Tuy nhiên, cần phải có nhiều nghiên cứu ủng hộ kết quả này. c. Thuốc không hiệu quả đối với NASH 146

Hiện nay, qua nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cho thấy Metformin không làm cải thiện rõ rệt trên mô bệnh học, vì vậy không được khuyến cáo sử dụng cho các bệnh nhân NASH. Tương tự, cũng không có bằng chứng cho thấy statin có hiệu quả cải thiện mô bệnh học ở bệnh nhân NASH. Tuy nhiên statin vẫn được chỉ định để điều trị các tình trạng rối loạn chuyểnhoá kèm theo. 3. Điều trị tình trạng rối loạn chuyển hoá Kiểm soát tốt tình trạng rối loạn đường máu, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác được khuyến cáo nếu có. 4. Phát hiện sớm và xử trí kịp thời các biến chứng của và xơ gan. Khi NASH tiến triển đến giai đoạn xơ gan, cần sàng lọc phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày, ung thư gan định kỳ nhằm phát hiện và xử tríkịp thời các biến chứng này. Tài liệu tham khảo: theo quyết định số 3313/QĐ-BYTngày 07/08/2015 về “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về tiêu hóa”. 147

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 1. ĐẠI CƯƠNG Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là loại tổn thương thường gặp nhất trong các loại ung thư tại gan, nằm trong sáu loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới và nằm trong ba loại ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam. UTBMTBG đứng đầu trong các nguyên nhân tử vong liên quan đến ung thư tại Việt Nam. 2. DỊCH TỄ HỌC UTBMTBG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 2.1. Dịch tễ học UTBMTBG là loại ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến ung thư tại Việt Nam theo ước tính của Tổ chức Ghi nhận Ung thư toàn cầu (GLOBOCAN) năm 2018. Tại Việt Nam chưa có số liệu quốc gia được công bố chính thức về xuất độ UTBMTBG. Một nghiên cứu ghi nhận số liệu UTBMTBG tại miền Trung và miền Nam Việt Nam là 24091 trường hợp trong thời gian 2010 đến 2016, trong đó 62,3% có nhiễm virus viêm gan B (HBV) mạn và 26% có nhiễm virus viêm gan C (HCV) mạn. Việt Nam là nước có xuất độ nhiễm HBV cao, ước tính có khoảng 12,3% nam giới và 8,8% nữ giới có nhiễm HBV mạn. Tuy việc chủng ngừa HBV cho trẻ em tại Việt Nam đã làm giảm phần nào xuất độ viêm gan virus B mạn, nhưng vẫn đang có tình trạng bùng phát ung thư biểu mô tế bào gan liên quan đến nhiễm HBV tại Việt Nam. 2.2. Các yếu tố nguy cơ chính - HBV: theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016, dựa trên một số nghiên cứu từ 2003 đến 2014, tỉ lệ nhiễm HBV ở người lớn tại Việt Nam khoảng 8,2-19%. - HCV: theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016, dựa trên một số nghiên cứu từ 2003 đến 2014, tỉ lệ nhiễm HCV ở người lớn tại Việt Nam khoảng 1-3,3%. - Đồng nhiễm HBV và HCV: làm tăng nguy cơ bị UTBMTBG. - Sử dụng đồ uống có cồn: một phân tích gộp trên 19 nghiên cứu tiến cứu ghi nhận nguy cơ UTBMTBG tăng 16% ở những người sử dụng từ 3 đơn vị đồ uống có cồn trở lên mỗi ngày và tăng 22% ở những người sử dụng từ 6 đơn vị đồ uống có cồn trở lên mỗi ngày, và nguy cơ này cũng tăng ngay cả khi chỉ sử dụng lượng cồn thấp nhất mỗi ngày (25g mỗi ngày, tương ứng với 2 đơn vị đồ uống có cồn mỗi ngày). 2.3. Phòng ngừa UTBMTBG - Nên sử dụng vaccin chủng ngừa HBV cho trẻ em, nhất là trẻ sơ sinh để ngăn ngừa việc nhiễm HBV. Nên điều trị lâu dài và hiệu quả cho các bệnh nhân nhiễm HBV mạn và có bệnh lý gan đang hoạt động. - Nên điều trị viêm gan virus C cho đến khi bệnh nhân đạt được đáp ứng virus bền vững (sustained virologic response - SVR). Nguy cơ UTBMTBG sẽ giảm đáng kể nếu các bệnh nhân viêm gan virus C mạn đạt được SVR. Tuy nhiên, ngay cả khi đạt được SVR, các bệnh nhân lớn tuổi, số lượng tiểu cầu thấp, và/hoặc có xơ gan vẫn có nguy cơ UTBMTBG cao và cần được tầm soát. - Nên điều trị các bệnh lý chuyển hóa như bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (Non-alcoholic Fatty Liver Disease - NAFLD), bệnh viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu (Non-alcoholic Steatohepatitis - NASH) vì các bệnh lý này làm tăng nguy cơ UTBMTBG, nhất là khi đã có xơ gan. Các hội chứng chuyển hóa, đặc biệt là tiểu đường và béo phì, làm tăng nguy cơ UTBMTBG trên các bệnh nhân bị NASH. 3. TẦM SOÁT UTBMTBG 3.1. Đối tượng tầm soát - Nhóm nguy cơ cao: các trường hợp nhiễm HBV mạn và HCV mạn chưa điều trị, đang điều trị 148

và đã ngưng điều trị bằng thuốc kháng virus, và các trường hợp xơ gan không liên quan đến nhiễm virus viêm gan. - Nhóm nguy cơ rất cao: các trường hợp xơ gan có liên quan đến viêm gan do virus (HBV, HCV). 3.2. Phương tiện và tần suất tầm soát - Tầm soát bằng siêu âm bụng và xét nghiệm phối hợp các chỉ dấu sinh học AFP, AFP-L3, PIVKA II. - Tầm soát mỗi 6 tháng đối với nhóm nguy cơ cao và mỗi 3 tháng đối với nhóm nguy cơ rất cao. Nếu phát hiện có tổn thương nghi ngờ UTBMTBG và/hoặc giá trị các chỉ dấu sinh học tăng thì nên chụp CT scan bụng có cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ. 4. CHẨN ĐOÁN UTBMTBG 4.1. Khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm - Cần tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân: + Bệnh nhân đã từng bị nhiễm hay đã hoặc đang điều trị nhiễm HBV và/hoặc HCV. + Gia đình bệnh nhân (cha mẹ, vợ chồng, anh chị em ruột) có người đã từng bị nhiễm hay đã hoặc đang điều trị nhiễm HBV và/hoặc HCV, hoặc đã được chẩn đoán bị UTBMTBG. + Đã từng được truyền máu hay từng sử dụng kim tiêm chung với người khác. + Tình trạng sử dụng thức uống có cồn (số lượng, tần suất, thời gian, ...). + Đã từng tiếp xúc với các loại độc tố hay hóa chất (loại, thời gian tiếp xúc.). + Lý do đến khám bệnh (đau bụng, vàng da, bụng to, . hay chỉ là kiểm tra sức khỏe). + Các bệnh lý khác đi kèm (nếu có). - Khám lâm sàng: + Phần lớn các trường hợp UTBMTBG chỉ có đau bụng mơ hồ hoặc được phát hiện tình cờ. + Đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vàng da niêm mạc. + Khám tổng thể, khám bụng, chú ý có sờ thấy gan to hay không. - Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: + Công thức máu, chức năng đông máu toàn bộ, đường huyết. + Chức năng gan thận: ALT, AST, Bilirubin, Albumin, Ure, Creatinin máu. + Các xét nghiệm miễn dịch về virus viêm gan B, C: HBsAg, AntiHCV + Chỉ dấu sinh học của UTBMTBG: AFP, AFP-L3, PIVKA II (DCP). + Các chỉ dấu ung thư khác (nếu cần): CEA, CA 19.9, PSA, CA 12.5, . + X quang phổi thẳng. + Siêu âm Doppler mạch máu gan. + CT scan bụng có cản quang (và MRI bụng có tương phản từ nếu cần). 4.2. Hình ảnh học 4.2.1. Siêu âm a. Siêu âm 2D và siêu âm Doppler mạch máu gan Siêu âm 2D và siêu âm Doppler thuận tiện và có chi phí thấp nên là các phương tiện đầu tiên được áp dụng để tầm soát và theo dõi điều trị UTBMTBG, nhưng không dùng để chẩn đoán UTBMTBG. Siêu âm đánh giá hình dạng, vị trí, số lượng, kích thước khối u gan, tình trạng bệnh lý gan nền, tình trạng dịch ổ bụng và các tổn thương đi kèm trong ổ bụng. Siêu âm Doppler mạch máu gan cho phép đánh giá tình trạng cấp máu của khối u, tình trạng khối u xâm lấn và di căn vào các mạch máu lân cận, đặc biệt là tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới. b. Siêu âm có chất tương phản (contrast-enhanced ultrasound - CEUS) Những thay đổi chính trong quá trình sinh UTBMTBG bao gồm sự hình thành mạch, thay đổi 149