PHAC DO DIEU TRI KHOA NOI TH

− Số đợt cấp/năm: 0-1 (đợt cấp nhẹ không phải nhập viện, không sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid) được định nghĩa là nguy cơ thấp. − Số đợt cấp ≥ 2 hoặc có từ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc đợt cấp mức độ trung bình phải sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid được định nghĩa là nguy cơ cao. Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm ABCD − BPTNMT nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện và không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC 0 - 1 hoặc CAT < 10. − BPTNMT nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện, không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10. − BPTNMT nhóm C - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mMRC 0 - 1 hoặc điểm CAT − BPTNMT nhóm D - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10. 4. Dấu ấn sinh học − Sử dụng các dấu ấn sinh học trong việc đo lường và đánh giá khách quan về sinh bệnh học và quá trình gây bệnh của COPD. Ngoài ra cũng đánh giá việc can thiệp bằng thuốc − Dùng C-reactive protein (CRP) và procalcitonin trong việc dung kháng sinh ở bệnh nhân có đợt cấp, mặc dù thế màu sắc đàm và cũng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho khả năng nhiễm trùng − Bạc cầu ái toan là dấu chỉ tốt nhất cho việc sử dụng corticosteroids đặc biệt là trong phòng ngừa đợt cấp − Tiếp tục thận trọng và thực tế về vai trò của dấu ấn sinh học trong việc xác định, quản lý các đặc điểm lâm sàng COPD VI. ĐIỀU TRỊ 1. Điều trị không dùng thuốc − Ngừng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, thuốc lào, bụi, khói bếp rơm, củi, than, khí độc... − Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: + Tư vấn người bệnh cai thuốc lá + Sử dụng phương pháp thay thế nicotin 200

− Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp + Nhiễm trùng đường hô hấp (cúm và viêm phổi...) là một trong các yếu tố nguy cơ gây đợt cấp BPTNMT. Việc tiêm phòng vắc xin có thể làm giảm các đợt cấp nặng và giảm tỷ lệ tử vong. + Tiêm phòng vắc xin cúm vào đầu mùa thu và tiêm nhắc lại hàng năm cho các đối tượng mắc BPTNMT. + Tiêm phòng vắc xin phế cầu mỗi 5 năm 1 lần và được khuyến cáo ở bệnh nhân mắc BPTNMT giai đoạn ổn định. − Phục hồi chức năng hô hấp: mMRC <1, sau đợt cấp − Các điều trị khác + Vệ sinh mũi họng thường xuyên. + Giữ ấm cổ ngực về mùa lạnh. + Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt. + Phát hiện và điều trị các bệnh đồng mắc. 2. Thuốc điều trị BPTNMT Lựa chọn thuốc theo phân loại mức độ nặng Bệnh nhân nhóm A − Thuốc giãn phế quản được sử dụng khi cần thiết, thuốc giúp cải thiện triệu chứng khó thở. − Có thể lựa chọn nhóm thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc tác dụng dài. − Tuỳ theo đáp ứng điều trị và mức độ cải thiện triệu chứng của bệnh nhân mà sẽ tiếp tục phác đồ điều trị hoặc đổi sang nhóm thuốc giãn phế quản khác. Bệnh nhân nhóm B − Lựa chọn điều trị tối ưu là thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Với bệnh nhân nhóm B, có thể lựa chọn khởi đầu điều trị với LABA hoặc LAMA. Không có bằng chứng để khuyến cáo 201

sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nhóm nào giúp giảm triệu chứng tốt hơn nhóm nào. Lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào sự dung nạp và cải thiện triệu chứng của bệnh nhân. − Đối với bệnh nhân vẫn còn khó thở dai dẳng khi dùng LABA hoặc LAMA đơn trị liệu, khuyến cáo sử dụng phối hợp hai nhóm thuốc giãn phế quản LABA/LAMA. − Đối với bệnh nhân khó thở nhiều, có thể cân nhắc điều trị khởi đầu ngay bằng phác đồ phối hợp hai thuốc giãn phế quản LABA/LAMA. − Nếu phối hợp hai nhóm thuốc giãn phế quản LABA/LAMA mà không cải thiện triệu chứng, có thể cân nhắc hạ bậc điều trị với một thuốc giãn phế quản tác dụng dài. − Bệnh nhân nhóm B thường có bệnh đồng mắc kèm theo, có nhiều triệu chứng, khó tiên lượng cần được đánh giá và điều trị toàn diện bệnh đồng mắc. Bệnh nhân nhóm C − Khởi đầu điều trị bằng một loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. − Kết quả hai nghiên cứu so sánh đối đầu cho thấy LAMA có hiệu quả hơn LABA trong phòng ngừa đợt cấp, do đó khuyến cáo nên bắt đầu điều trị với LAMA. − Bệnh nhân tiếp tục có đợt cấp có thể dùng LAMA/LABA hoặc LABA/ICS nhưng do ICS làm tăng nguy cơ xuất hiện viêm phổi ở một số bệnh nhân cho nên LABA/LAMA là lựa chọn ưu tiên. − LABA/ICS có thể lựa chọn khi BN có tiền sử và/hoặc gợi ý chẩn đoán chồng lấp hen và BPTNMT hoặc tăng bạch cầu ái toan trong máu. Bệnh nhân nhóm D − Khởi đầu điều trị bằng phác đồ LABA/LAMA: + Kết quả các nghiên cứu trên bệnh nhân cho thấy điều trị phác đồ LABA/LAMA kết hợp cho hiệu quả vượt trội so với đơn trị liệu. + Nếu dùng phác đồ một thuốc giãn phế quản thì LAMA ưu thế hơn so với LABA trong phòng ngừa đợt cấp. + LABA/LAMA ưu thế hơn LABA/ICS trong việc phòng ngừa đợt cấp và cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân BPTNMT nhóm D. − Bệnh nhân nhóm D có nguy cơ cao mắc viêm phổi khi được điều trị bằng ICS. − Một số bệnh nhân có thể khởi đầu điều trị bằng LABA/ICS nếu bệnh nhân có tiền sử và/hoặc gợi ý chẩn đoán chồng lấp hen và BPTNMT hoặc tăng bạch cầu ái toan trong máu (≥300 tế bào / μl). − Nếu bệnh nhân vẫn xuất hiện đợt cấp mặc dù đã được điều trị bằng phác đồ LABA/LAMA, có thể áp dụng một trong hai phác đồ thay thế: + Nâng bậc với phác đồ LABA/LAMA/ICS dựa trên nghiên cứu được tiến hành so sánh hiệu quả của LABA/LAMA so với LABA/LAMA/ICS trong phòng ngừa đợt cấp. + Chuyển sang phác đồ LABA/ICS. Tuy nhiên, không có bằng chứng về việc chuyển phác đồ LABA/LAMA sang LABA/ICS cho kết quả phòng ngừa đợt cấp tốt hơn. Nếu điều trị LABA/ICS không cải thiện đợt cấp/triệu chứng, có thể thêm nhóm LAMA. − Nếu bệnh nhân được điều trị với LABA/LAMA/ICS vẫn còn xuất hiện các đợt cấp những lựa chọn sau đây có thể xem xét: + Thêm nhóm roflumilast. Phác đồ này có thể xem xét chỉ định ở bệnh nhân với FEV1< 50% dự đoán và viêm phế quản mạn tính, đặc biệt là nếu họ đã có tiền sử ít nhất 1 lần nhập viện vì đợt cấp trong năm trước. + Thêm nhóm macrolid: cần xem xét tới yếu tố vi khuẩn kháng thuốc trước khi quyết định điều trị. + Ngừng ICS: một nghiên cứu cho thấy ICS ít hiệu quả, tăng nguy cơ tác dụng phụ (bao gồm cả viêm phổi) và ngừng thuốc ICS không gây ảnh hưởng đáng kể trên bệnh nhân. Các nhóm thuốc chính điều trị BPTNMT 202

Theo dõi điều trị thuốc nối tiếp: − Đáp ứng tốt điều trị khởi đầu: duy trì chế độ điều trị khởi đầu − Đáp ứng kém điều trị khởi đầu: + Xem xét đặc điểm điều trị được, hướng tới mục tiêu (khó thở/đợt cấp) + Đánh giá đáp ứng, điều chỉnh + Không phụ thuốc nhóm phân loại ABCD ban đầu 203

3. Thở oxy dài hạn tại nhà − Chỉ định: BPTNMT có suy hô hấp mạn tính, thiếu oxy máu: + PaO2 ≤ 55 mmHg hoặc SaO2 ≤ 88% trên hai mẫu máu trong vòng 3 tuần, bệnh nhân trong giai đoạn ổn định, ở trạng thái nghỉ ngơi, không thở oxy, đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu. + PaO2 từ 56 - 59 mmHg hoặc SaO2 ≤ 88% kèm thêm một trong các biểu hiện: • Dấu hiệu suy tim phải. • Đa hồng cầu (hematocrit > 55%). • Tăng áp động mạch phổi đã được xác định (siêu âm doppler tim...). − Lưu lượng, thời gian thở oxy + Lưu lượng oxy: 1-3 lít/phút, thời gian thở oxy ít nhất 16-18 giờ/24 giờ. + Đánh giá lại khí máu động mạch sau 30 phút để điều chỉnh lưu lượng oxy nhằm đạt mục tiêu PaO2 từ 65 - 70 mmHg, tương ứng với SaO2 tối ưu là 90 - 92% lúc nghỉ ngơi. + Để tránh tăng CO2 máu quá mức, khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ 2 lít/phút. − Các nguồn cung cấp oxy + Bình oxy cổ điển: cồng kềnh và phải nạp thường xuyên. + Máy chiết xuất oxy từ khí trời: thuận tiện cho các bệnh nhân ít hoạt động. 4. Thở máy không xâm lấn − Thở máy không xâm nhập trong đợt cấp: Đây là một trong những biện pháp hỗ trợ hô hấp hiệu quả cho bệnh nhân BPTNMT trong đợt cấp. Nếu chỉ định sớm sẽ giảm tỷ lệ phải đặt nội khí quản. Chỉ định, chống chỉ định và hướng dẫn cụ thể xem thêm bài đợt cấp BPTNMT. − Thở máy không xâm nhập giai đoạn ổn định: + Chỉ định thở máy không xâm nhập (BiPAP) đối với bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định có tăng CO2 máu nặng mạn tính (PaCO2 ≥ 50 mmHg) và tiền sử nhập viện gần đây. + Bệnh nhân BPTNMT có ngừng thở khi ngủ (chồng lấp BPTNMT và ngừng thở khi ngủ) chỉ định thở máy áp lực dương liên tục (CPAP) giúp cải thiện thời gian sống thêm và giảm tần xuất nhập viện. VII. THEO DÕI BỆNH NHÂN − Tái khám định kỳ 1 tháng 1 lần và cần đánh giá phân loại lại mức độ nặng để điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp. − Theo dõi chức năng hô hấp. − Làm thêm một số thăm dò để phát hiện, điều trị các biến chứng và các bệnh đồng mắc phối hợp (bệnh tim mạch, ung thư phổi, loãng xương, đái tháo đường...). − Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác với thầy thuốc và tái hoà nhập cộng đồng. 204

− Giáo dục bệnh nhân về kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc, tuân thủ điều trị, tránh tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và áp dụng các phương pháp dự phòng đợt cấp. − Mỗi lần khám lại, cần yêu cầu bệnh nhân thực hiện thao tác sử dụng dụng cụ hít và kiểm tra hướng dẫn lại cho bệnh nhân kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phổi thuốc. 205

ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH I. ĐỊNH NGHĨA Đợt cấp BPTNMT là tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm. Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị. II. NGUYÊN NHÂN − Nguyên nhân do nhiễm trùng: đây là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tới 70-80% nguyên nhân gây đợt cấp. + Vi khuẩn: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa… + Virus: cúm, á cúm, rhinovirus, virus hợp bào hô hấp. − Không do nhiễm trùng: + Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone…). + Giảm nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột ngột; viêm có tăng bạch cầu ái toan; dùng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột ngột. + Dùng thuốc an thần, thuốc ngủ. − Một số trường hợp có đợt cấp không rõ căn nguyên. III. CHẨN ĐOÁN 1. Lâm sàng: Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT xuất hiện các triệu chứng nặng hơn thường ngày, hoặc các trường hợp tuổi trung niên chưa có chẩn đoán, nhưng xuất hiện các triệu chứng: − Triệu chứng hô hấp: + Ho tăng. + Khó thở tăng. + Khạc đờm tăng và/hoặc thay đổi màu sắc của đờm: đờm chuyển thành đờm mủ. + Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể thấy ran rít, ngáy, ran ẩm, ran nổ. − Các biểu hiện khác có thể có hoặc không có tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh: + Tim mạch: nặng ngực, nhịp nhanh, loạn nhịp. Các dấu hiệu của tâm phế mạn (phù, tĩnh mạch cổ nổi, gan to…). + Triệu chứng toàn thân có thể có: sốt, rối loạn tri giác, trầm cảm, mất ngủ, giảm khả năng gắng sức… + Trường hợp nặng có dấu hiệu suy hô hấp cấp: thở nhanh nông hoặc thở chậm, tím môi đầu chi, nói ngắt quãng, co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi… 2. Cận lâm sàng: 206

IV. ĐÁNH GIÁ 1. Đánh giá mức độ nặng 207

Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen MỨC ĐỘ TIÊU CHUẨN Nặng Trung bình Khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ Nhẹ Có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng Có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng VÀ có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu. 208

Đánh giá tình trạng suy hô hấp - Nhịp thở 20 - 30 lần/phút - Không co kéo cơ hô hấp phụ Không suy hô hấp - Không rối loạn ý thức - Tình trạng oxy hoá máu được cải thiện khi được thở oxy với FiO2: 28 - 35% - Không tăng PaCO2. - Nhịp thở > 30 lần/phút Suy hô hấp cấp - - Co kéo cơ hô hấp cải thiện khi thở oxy với FiO2: Không có dấu hiệu - Không rối loạn ý thức đe doạ tính mạng - Tình trạng giảm oxy máu 35 - 40%; PaCO2: 50 - 60mmHg; - Nhịp thở > 30 lần/phút - Co kéo cơ hô hấp phụ Suy hô hấp cấp - Có - Rối loạn ý thức cấp tính dấu hiệu đe doạ tính - Tình trạng giảm oxy máu cải thiện khi được thở oxy với mạng FiO2 > 40%; PaCO2 > 60mmHg, hoặc có toan hoá máu (pH < 7,25). 2. Đánh giá yếu tố nguy cơ − Các yếu tố làm tăng mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT: + Rối loạn ý thức. + Đợt cấp đã thất bại với điều trị ban đầu. + Có ≥ 3 đợt cấp BPTNMT trong năm trước. + Đã được chẩn đoán BPTNMT mức độ nặng hoặc rất nặng. + Đã từng phải đặt ống nội khí quản vì đợt cấp. + Đã có chỉ định thở oxy dài hạn, thở máy không xâm nhập tại nhà. + Bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết, đái tháo đường, suy thận, suy gan). + Chỉ số khối cơ thể (BMI) ≤ 20 kg/m2 . + Không có trợ giúp của gia đình và xã hội. − Các yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa: + Có bằng chứng BPTNMT nặng, FEV1 ban đầu < 50%. + Đã phân lập được Pseudomonas aeruginosa trong đờm từ lần khám, điều trị trước. + Có giãn phế quản kèm theo. + Dùng kháng sinh thường xuyên. + Nhập viện thường xuyên. + Có dùng thường xuyên corticoid toàn thân. V. ĐIỀU TRỊ 209

1. Chỉ định nhập viện − Các triệu chứng nặng đột ngột như khó thở, tần số thở tăng, độ bão hòa oxy giảm, rối loạn ý thức. − Suy hô hấp. − Khởi phát các triệu chứng thực thể mới (phù ngoại vi, xanh tím). − Đợt cấp BPTNMT thất bại với điều trị ban đầu. − Các bệnh đồng mắc nặng (suy tim, loạn nhịp tim mới xuất hiện …). − Thiếu nguồn lực hỗ trợ tại nhà. 2. Điều trị ban đầu theo mức độ 210

− Đợt cấp mức độ nhẹ + Nguyên tắc • Bổ sung thêm thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2, dạng phun hít, tác dụng nhanh dùng đơn thuần hoặc dạng kết hợp với thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh; • Với bệnh nhân có thở oxy tại nhà: thở oxy 1-3 lít/phút, duy trì SpO2 ở mức 90-92%; + Với bệnh nhân có thở máy không xâm nhập tại nhà: điều chỉnh áp lực phù hợp; • Dùng sớm thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. + Thuốc giãn phế quản • Nhóm cường beta 2 adrenergic: Salbutamol, Terbutalin. Dùng đường phun hít, khí dung hoặc đường uống. • Nhóm kháng cholinergic tác dụng ngắn: Ipratropium khí dung. • Kết hợp kháng cholinergic và thuốc cường beta 2 adrenergic: Fenoterol/ Ipratropium hoặc Salbutamol/Ipratropium; dùng đường phun hít, khí dung. • Tiếp tục dùng, hoặc bắt đầu dùng sớm các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: LAMA, LABA, hoặc dạng kết hợp LAMA + LABA. + Corticosteroid: Budesonid, Fluticason (khí dung); + Thuốc dạng kết hợp loại cường beta 2 tác dụng kéo dài và corticoid dạng phun, hít: Budesonid + Formoterol; Fluticason + Salmeterol, fluticason furoate + vilaterol, … + Kháng sinh: tuỳ thuộc vào mức độ của triệu chứng và đáp ứng của người bệnh, nếu có, thời gian điều trị kháng sinh trung bình 5-7 ngày. − Đợt cấp mức độ trung bình + Nguyên tắc: • + Các điều trị như đợt cấp mức độ nhẹ. 211

• + Chỉ định kháng sinh khi bệnh nhân có chẩn đoán đợt cấp Anthonisen mức độ nặng hoặc trung bình (có dấu hiệu đờm mủ). • + Thêm corticoid uống, hoặc tĩnh mạch, liều: 1mg/kg/ngày. Thời gian dùng corticoid: thường không quá 5-7 ngày. + Điều trị cụ thể: • Corticoid: prednisolon (uống) 1mg/kg/ngày; hoặc methylprednisolon: 1mg/kg/ ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch. • Kháng sinh: thời gian trung bình điều trị kháng sinh từ 7-10 ngày, một trong các lựa chọn:  Beta lactam/kháng betalactamase (amoxicilline/acid clavuanic; ampicillin/sulbactam) 3g/ngày  Cefuroxim 1,5g/ngày hoặc Moxifloxacin 400mg/ngày hoặc  Levofloxacin 750mg/ngày. − Đợt cấp mức độ nặng + Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu ở trên. Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2. + Thở oxy 1 - 2 lít/phút sao cho SpO2 đạt 90 - 92%. Nên làm khí máu động mạch để làm cơ sở điều chỉnh liều oxy: • Khi SaO2: 90 – 92%; PaCO2 < 45mmHg: giữ nguyên liều oxy đang dùng. • Khi SaO2 < 90%, PaCO2 < 45mmHg: thực hiện tăng liều oxy, tối đa không quá 3 lít/ phút. • Khi SaO2 > 92%, PaCO2 > 45mmHg: thực hiện giảm liều oxy, và làm lại khí máu động mạch sau 30 phút. • Khi SaO2 < 90%, PaCO2 > 55mmHg và/hoặc pH ≤ 7,35: chỉ định thở máy không xâm nhập. + Khí dung thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2 adrenergic hoặc dạng kết hợp cường beta 2 adrenergic với kháng cholinergic. + Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutaline truyền tĩnh mạch với liều 0,5 - 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch. + Methylprednisolon 1-2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch. Thời gian dùng thông thường không quá 5-7 ngày. + Kháng sinh: thời gian trung bình điều trị kháng sinh từ 7-10 ngày. 212

− Thông khí nhân tạo không xâm nhập (BiPAP) + Chỉ định: khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau: • Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường. • Toan hô hấp: pH ≤ 7,35 và/hoặc PaCO2 ≥ 45mmHg. • Tần số thở > 25 lần/phút. Nếu sau 60 phút thông khí nhân tạo không xâm nhập, các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập. + Chống chỉ định: • Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác. • Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim. • Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính. • Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày. • Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều. – − Thông khí nhân tạo xâm nhập Khi có các dấu hiệu sau: + Khó thở nặng, có co kéo cơ hô hấp và di động cơ thành bụng nghịch thường. + Thở > 35 lần/phút hoặc thở chậm. + Thiếu oxy máu đe doạ tử vong: PaO2 < 40mmHg. + pH < 7,25, PaCO2 > 60mmHg. + Ngủ gà, rối loạn ý thức, ngừng thở. + Biến chứng tim mạch: hạ huyết áp, sốc, suy tim. + Rối loạn chuyển hoá, nhiễm khuẩn, viêm phổi, tắc mạch phổi. + Thông khí nhân tạo không xâm nhập thất bại. VI. THEO DÕI BỆNH NHÂN 213

1. Trước khi xuất viện − Xem xét đầy đủ các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm. − Kiểm tra phác đồ điều trị duy trì và hiểu biết của bệnh nhân. − Đánh giá lại các kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc. − Hướng dẫn sử dụng thuốc trong đợt cấp (steroid và thuốc kháng sinh). − Đánh giá nhu cầu điều trị duy trì và oxy dài hạn. − Có kế hoạch quản lý và theo dõi các bệnh đồng mắc. − Đảm bảo theo dõi: tái khám sớm < 4 tuần và muộn nhất < 12 tuần. − Nhận biết được các dấu hiệu lâm sàng bất thường. 2. Sau xuất viện 1 tháng − Khả năng tái hoà nhập trong môi trường xã hội bình thường. − Đọc và hiểu rõ về phác đồ điều trị. − Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc. − Đánh giá lại nhu cầu điều trị oxy dài hạn. − Khả năng thực hiện hoạt động thể chất và sinh hoạt hàng ngày. − Đánh giá điểm CAT hoặc mMRC. − Xác định tình trạng các bệnh đồng mắc. 3. Sau xuất viện 3 tháng − Khả năng tái hoà nhập trong môi trường xã hội bình thường. − Hiểu biết về phác đồ điều trị. − Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc. − Đánh giá lại nhu cầu điều trị oxy dài hạn và/hoặc khí dung tại nhà. − Khả năng thực hiện hoạt động thể chất và sinh hoạt hàng ngày. − Đo FEV1. − Đánh giá điểm CAT hoặc mMRC. − Tình trạng các bệnh đồng mắc. 214

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG I. ĐỊNH NGHĨA Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang phổi. Bệnh thƣờng do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhƣng không do trực khuẩn lao. II. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ: 1. Tác nhân thường gặp: VPMPCĐ mức độ nhẹ, điều trị ngoại Mycoplasma pneumoniae trú Streptococcus pneumoniae Chlamydia pnuemoniae Haemophilus influenzae Virus hô hấp VPMPCĐ mức độ trung bình điều trị Streptococcus pneumoniae nội trú khoa hô hấp Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pnuemoniae Haemophilus influenza Nhiễm trùng phối hợp Vi khuẩn gram âm đường ruột Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít) Virus hô hấp Legionella spp VPMPCĐ mức độ nặng, điều trị nội Streptococcus pneumoniae trú khoa Điều trị tích cực Vi khuẩn gram âm đường ruột Staphylococus aureus Legionella spp Mycoplasma pneumoniae Virus hô hấp Pseudomonas aeruginosae 2. Tác nhân và yếu tố nguy cơ: YẾU TỐ NGUY CƠ TÁC NHÂN Tuổi – Giới: giới nam; tuổi < 2 hoặc Streptoccocus pneumoniae > 65. Thói quen sinh hoạt: nghiện rượu, hút thuốc lá. Haemophilus influenzae Bệnh đồng mắc: bệnh gan mạn, bệnh thận mạn, suy tim ứ huyết, suy dinh dưỡng, bệnh tâm thần, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV, ghép tạng. Bệnh phổi mạn tính. Bệnh ác tính. Nhiễm HIV. Nghiện rượu. 215

Staphylococcus aureus Hút thuốc lá. Klebsiella pneumonia Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư phổi, bệnh xơ nang. Pseudomonas aeruginosae Bệnh nội khoa mạn tính: đái tháo Acinetobacter baumanii đƣờng, suy thận. Vi khuẩn kỵ khí Nhiễm virus: Influenza, sởi. Điều trị tại Khoa điều trị tích cực, đặt nội khí quản. Nguy cơ hít sặc dịch từ đường tiêu hóa: tai biến mạch não, động kinh, gây mê. Nghiện rượu. Bệnh phổi mạn tính, đái tháo đường. Sử dụng kháng sinh trước đó Bệnh phổi cấu trúc như bệnh xơ nang, giãn phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng (FEV1< 30%) Điều trị kháng sinh thường xuyên trước đó đặc biệt là kháng sinh phổ rộng. Nghiện rượu, tuổi già, bệnh nội khoa nặng Bệnh phổi: ung thư phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi, viêm phổi hít. Nhiễm khuẩn kỵ khí vùng hầu họng. Những điểm cần nhớ - Vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Legionella spp., Chlamydophila và Moraxella catarrhalis. - Virus gây viêm phổi thường gặp là Influenza A virus, Influenza B virus, RSV, Adenovirus và các Coronavirus - Không khuyến cáo nhuộm Gram đờm và cấy đờm, cấy máu cho bệnh nhân ngoại trú. - Bệnh nhân VPMPCĐ nội trú cần lấy đờm nhuộm Gram và cấy, cấy máu trước khi dùng kháng sinh - Cấy máu tốt nhất trước khi dùng kháng sinh, khi có bệnh nhân có cơn gai rét hoặc ≥38,5oC. Mỗi lần cấy 2 chai, 8-10ml máu/chai ở người lớn. - Bệnh phầm đờm: lấy tối thiểu 1-2ml có nhày hoặc nhày máu, sau khi lấy cần vận chuyển đến phòng xét nghiệm trong vòng 2 tiếng. Kết quả nuôi cấy đờm được phiên giải dựa trên mức độ vi khuẩn mọc (1+, 2+, 3+, 4+), sự phù hợp lâm sàng và mối liên quan với nhuộm Gram. - Các tác nhân virus và vi khuẩn không điển hình có thể được chẩn đoán bằng nuôi cấy, test nhanh phát hiện kháng nguyên, phát hiện kháng thể đặc hiệu hoặc bằng kỹ thuật sinh học phân tử. - Kháng sinh đồ định tính cho biết chủng vi khuẩn nhạy cảm (S), đề kháng (R) hay đề kháng trung gian (I) với một kháng sinh nào đó. Kháng sinh đồ định lượng ngoài cho biết mức độ nhạy cảm, đề kháng hay đề kháng trung gian, còn cho biết giá trị nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh (MIC), có thể giúp hiệu chỉnh liều kháng sinh. 216

- Khi không có kết quả vi sinh hoặc kết quả âm tính, chẩn đoán vi sinh dựa trên kinh nghiệm: nghiên cứu dịch tễ học, mức độ nặng viêm phổi, cơ địa bệnh nhân bao gồm tuổi, thói quen sinh hoạt, bệnh đồng mắc (tại phổi và toàn thân). III. CHẨN ĐOÁN: 1. Chẩn đoán xác định 1.1. Lâm sàng - Triệu chứng cơ năng: + Xuất hiện cấp tính trong vài ngày. + Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi). - Triệu chứng thực thể: + Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn... Trên bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch các biểu hiện ban đầu của viêm phổi có thể không rầm rộ. + Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), có thể có nghe thấy ran nổ nếu tổn thương nhiều ở phổi. + Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn điển hình: phần lớn bệnh nhân sốt cao >390C, rét run kèm theo bệnh nhân xuất hiện ho khan lúc đầu sau ho khạc đờm mủ, có thể khạc đờm màu rỉ sắt và đau ngực vùng tổn thương. Tuy nhiên ngƣời lớn tuổi có thể không có sốt; bệnh nhân có thể có biểu hiện tím tái, khó thở, nhịp thở nhanh > 30 lần/phút... + Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn không điển hình: phần lớn xảy ra trên ngƣời lớn tuổi và trẻ em với các triệu chứng âm thầm hơn bao gồm: sốt nhẹ, đau đầu, ho khan, cảm giác mệt mỏi như triệu chứng nhiễm virus. Khám không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran nổ. Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể bệnh. 1.2. Cận lâm sàng 1.2.1. Xét nghiệm máu - Công thức máu có tăng số lượng bạch cầu (> 10 Giga/lít), tăng ưu thế tế bào đa nhân trung tính. Hoặc số lợng bạch cầu giảm (< 4,4 Giga/lít). Tốc độ máu lắng tăng. - Dấu ấn viêm: tăng CRP, tăng procalcitonin 1.2.2. X-quang phổi - X-quang phổi là cận lâm sàng quan trọng trong bệnh viêm phổi. Hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi của VPMPCĐ: + Tổn thương phế nang: hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh phế quản hơi. Các trường hợp ít điển hình hơn cho thấy các hình mờ này không chiếm một thùy hoặc phân thùy hoặc có thể kèm theo xẹp phổi do dịch tiết gây tắc nghẽn các phế quản. + Tổn thương phế quản phổi: tổn thương mờ rải rác, không đồng nhất, những tổn thương mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn. + Tổn thương mô kẽ: hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp cả hai bên phổi, đôi khi tiến triển thành những hình mờ rải rác thường xuất hiện ở thùy dưới. + Thâm nhiễm dạng nốt: hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn hơn 1 cm trên phim X-quang phổi. - Trên lâm sàng có những trường hợp viêm phổi không phát hiện tổn thương trên Xquang phổi, chẩn đoán viêm phổi nếu bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàng phù hợp và có thể tiến hành chụp X-quang phổi lần hai sau 24 - 48 giờ. - Hình ảnh trên X-quang phổi cũng có giới hạn trong chẩn đoán viêm phổi. + Chẩn đoán dưới mức viêm phổi hay thậm chí âm tính giả: (1) Béo phì, khí phế thũng, bất thường cấu trúc phổi làm che mờ tổn thương viêm phổi; (2) Viêm phổi giai đoạn 217

quá sớm; (3) Mất nước nặng, giảm bạch cầu hạt nặng làm tổn thương viêm không thể lộ rõ; (4) Nhiễm P. jijovecii trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch vì tổn thương chủ yếu mô kẽ phổi nên có thể không thể hiện rõ trên X-quang phổi. + Chẩn đoán quá mức viêm phổi hay thậm chí là dương tính giả: (1) Phù phổi trong suy tim ứ huyết, hẹp hai lá; (2) Nhồi máu phổi; (3) Hội chứng suy hô hấp cấp tính ARDS; (4) Chảy máu phế nang; (5) Ung thư phế quản hoặc ung thư di căn phổi; (6) Xẹp phổi; (7) Viêm phổi sau xạ trị; (8) Viêm nhu mô phổi không do nhiễm trùng (viêm mạch máu phổi, viêm phế nang do dị ứng, viêm mô kẽ phổi do miễn dịch bao gồm phản ứng thuốc); (9) Tăng tế bào ái toan ở phổi; (10) Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn. 1.2.3. Chụp cắt lớp vi tính ngực - Chụp cắt lớp vi tính ngực được chỉ định ở bệnh nhân VPMPCĐ trong những trường hợp sau: + Viêm phổi nặng và diễn biến phức tạp. + Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. + Viêm phổi tái phát hoặc không điều trị dứt điểm được. + Bệnh nhân nghi ngờ mắc viêm phổi trên lâm sàng nhưng hình ảnh X quang phổi không rõ tổn thương. - Các dạng tổn thương của VPMPCĐ trên phim chụp cắt lớp vi tính + Tổn thương phế nang: các đám mờ đồng nhất ở nhiều phân thùy hoặc toàn bộ thùy phổi, có dấu hiệu phế quản hơi (dạng viêm phổi thùy). Có thể gặp hình ảnh xẹp các phân thùy và hạ phân thùy do tắc nghẽn đường dẫn khí có kích thước nhỏ. + Tổn thương phế quản phổi: nhiều đám mờ thâm nhiễm và rải rác ở các phân thùy phổi, phân bố không đồng nhất xen lẫn nhau giữa phần phổi lành và vùng phổi tổn thương (dạng phế quản phế viêm). + Tổn thương mô kẽ: Tổn thương dày thành phế quản, tổn thương mô kẽ dạng nốt không đều hoặc dạng lưới. - Một số hình ảnh đặc biệt tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực theo căn nguyên vi sinh: + Viêm phổi do S. pneumoniae: tổn thương là các vùng đông đặc đồng nhất, có hình phế quản hơi, giới hạn ở một thùy phổi, có thể kèm theo tràn dịch và tràn mủ màng phổi. + Viêm phổi do S. aureus gây các tổn thương dạng viêm phế quản phổi với hình ảnh nhiều đám mờ đông đặc phổi. Tổn thương thường gặp dạng hang, có thể kèm theo tràn dịch và tràn mủ màng phổi. + Viêm phổi do Klebsiella: thường gặp ở thùy trên, có hình ảnh đông đặc phổi, có hình ảnh phế quản hơi, tổn thương thường gây xuất tiết nhiều đẩy lồi rãnh liên thùy về phía phổi lành, thường tạo hang, có kèm theo tràn dịch và tràn mủ màng phổi nhiều hơn so với S. pneumoniae. + Viêm phổi do Legionella: các tổn thương đông đặc lan tỏa, ở một thùy hoặc nhiều thùy phổi thường kèm tràn dịch màng phổi ít, hiếm khi gặp tổn thƣơng dạng áp xe. + Viêm phổi do Hemophilus influenza: tổn thương dưới dạng viêm phế quản phổi rải rác nhiều phân thùy phổi hai bên. + Viêm phổi do virut: Ở người lớn, tổn thương dạng đám mờ phế nang ở thùy dưới hai bên hay dạng kính mờ. Ở trẻ em gặp dạng nốt lƣới lan tỏa. Một số trƣờng hợp tổn thương phổi tiến triển rất nhanh gây suy hô hấp cấp. + Viêm phổi do virus SARS CoV2: tổn thương xuất hiện hai bên phổi, thường gặp nhiều ổ, phân bố nhiều ở ngoại vi, dưới màng phổi và đáy phổi (tập chung nhiều ở phân thùy sau). Tổn thương dạng kính mờ tăng dần, tiến triển đám mờ kèm theo dày vách liên thùy, vách trong tiểu thùy và dày dạng lưới Chụp cắt lớp vi tính ngực có thể đánh giá được mức độ nghiêm trọng và theo dõi tiến triển của bệnh nhân mắc VPMPCĐ do virus SARS CoV2. 218

2. Chẩn đoán mức độ - Mức độ nặng của viêm phổi có ý nghĩa quyết định: + Nơi điều trị: Ngoại trú; khoa Nội hoặc khoa Hô hấp; Khoa Điều trị tích cực + Chọn phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. 2.1. Thang điểm CURB-65 của BTS - Các chỉ số trong thang điểm: + Confusion – Lú lẫn; + Uremia – Ure máu > 7 mmol/L; + Respiratory rate – Tần số thở > 30 lần/phút; + Blood pressure – Huyết áp < 90/60 mmHg; + Age – Tuổi > 65. - Ý nghĩa lâm sàng thang điểm CURB – 65: + Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số CURB-65 lần lƣợt là: nhóm 1 (0 – 1 điểm): 1,5%; nhóm 2 (2 điểm): 9,2%; nhóm 3 (3 – 5 điểm): 22%. + Điều trị ngoại trú được chỉ định cho nhóm 1; điều trị nội trú ngắn hạn hoặc điều trị ngoại trú có kiểm soát đƣợc chỉ định cho nhóm 2; điều trị nội trú được chỉ định cho nhóm 3 trong đó điều trị tại khoa ICU được chỉ định cho nhóm 3 nhưng có điểm CURB-65 từ 4 - 5. 2.2.Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi PSI (Pneumonia Severity Index) - Các yếu tố nguy cơ được dùng để đánh giá mức độ nặng gồm: + (1) Tuổi; + (2) Đặc điểm dân số học (giới tính, nơi ở); + (3) Bệnh đồng mắc (ung thư, bệnh gan, suy tim ứ huyết, bệnh mạch máu não, bệnh thận); + (4) Đặc điểm khám lâm sàng (tri giác, tần số thở, huyết áp, thân nhiệt, mạch); + (5) Kết quả xét nghiệm (pH máu, BUN, natri máu, đường máu, Hct, PaO2, tràn dịch màng phổi trên X-quang hay siêu âm). Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi mắc phải cộng đồng (PSI) 219

2.3.Tiêu chuẩn nhập khoa Điều trị tích cực của ATS Các tiêu chí dùng trong đánh giá nhập khoa Điều trị tích cực của VPMPCĐ gồm 2 tiêu chuẩn chính và 9 tiêu chuẩn phụ: + Tiêu chuẩn chính: (1) suy hô hấp cần phải thông khí cơ học, (2) sốc nhiễm khuẩn cần phải dùng thuốc vận mạch. + Tiêu chuẩn phụ: (1) Tần số thở > 30 lần/phút, (2) PaO2/ FiO2< 250, (3) tổn thƣơng nhiều thùy phổi trên phim X-quang, (4) Lú lẫn, mất định hƣớng, (5) Ure máu (BUN > 20 mg/dL), (6) Bạch cầu máu < 4000/ mm3; (7) Giảm tiểu cầu (< 100.000/ mm3); (8) Hạ thân nhiệt (< 36oC); (9) Hạ huyết áp cần phải bù dịch tích cực. + Ý nghĩa lâm sàng thang điểm ATS: Chỉ định nhập khoa Điều trị tích cực cho bệnh nhân có ≥ 3 tiêu chuẩn phụ hay ≥ 1 tiêu chuẩn chính. 3. Chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi - Chẩn đoán xác định tác nhân “chắn chắn” khi: + Cấy máu dương tính; + Cấy dịch, mủ của phổi/màng phổi, chọc hút xuyên thành ngực dƣơng tính; + Hiện diện P. jiovecci trong đờm, hay dịch rửa phế quản phế nang lấy qua nội soi phế quản; + Phân lập được Legionella pneumophila trong bệnh phẩm đƣờng hô hấp; + Hiệu giá kháng thể kháng M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila trong máu tăng gấp  4 lần qua hai lần xét nghiệm; + Kháng nguyên của S.pneumoniae (nước tiểu, máu), L.pneumophila (nước tiểu) dương tính. - Chẩn đoán tác nhân có “khả năng” khi: 220

+ Vi khuẩn phân lập được khi cấy đờm là vi khuẩn gây bệnh thường gặp + phát triển mạnh + kết quả soi đờm phù hợp; + Vi khuẩn phân lập được khi cấy đờm không phải là loại vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp + phát triển yếu + kết quả soi đờm phù hợp. Khuyến cáo đánh giá vi sinh trên bệnh nhân VPMPCĐ 4. Chẩn đoán phân biệt 4.1.Lao phổi - Tiền sử tiếp xúc với người mắc lao. - Ho khạc đờm kéo dài, có thể ho máu, sốt nhẹ về chiều, gầy sút cân. - X-quang phổi có tổn thương nghi lao (nốt, thâm nhiễm, hang xơ). Có khi không điển hình nhất là ở người suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, dùng corticoid kéo dài....). - Chẩn đoán xác định: Tìm thấy trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB) trong đờm hoặc dịch phế quản qua soi trực tiếp, nuôi cấy MGIT dương tính. 4.2.Tắc động mạch phổi - Có yếu tố nguy cơ: bệnh nhân sau đẻ, sau phẫu thuật ở vùng tiểu khung, sau chấn thương, gãy xương, bất động lâu ngày, viêm tắc tĩnh mạch chi dưới, dùng thuốc tránh thai. - Đau ngực dữ dội, ho ra máu, khó thở, có thể có dấu hiệu sốc. - Điện tâm đồ có thể thấy dấu hiệu tâm phế cấp: S sâu ở D1, Q sâu ở D3, trục phải, block nhánh phải. - Khí máu có thể thấy tăng thông khí: PaO2 giảm và PaCO2 giảm. - D-dimer máu tăng cao. - Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch có thể phát hiện vị trí động mạch phổi bị tắc. 4.3.Ung thư phổi - Thường gặp ở ngƣời > 50 tuổi, có tiền sử nghiện thuốc lá. - Ho khạc đờm lẫn máu, gầy sút cân. - X-quang phổi có đám mờ. - Chụp cắt lớp vi tính ngực, soi phế quản và sinh thiết giúp chẩn đoán xác định. - Nên chú ý những trường hợp nghi ngờ hoặc sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi không cải thiện sau 1 tháng hoặc viêm phổi tái phát ở cùng một vị trí. 221

4.4.Giãn phế quản bội nhiễm - Bệnh nhân có tiền sử ho khạc đờm mủ kéo dài, có sốt. - Khám phổi: Có ran ẩm, ran nổ cố định. - Cần chụp phim cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng 1 mm độ phân giải cao để chẩn đoán. 4.5.Viêm phổi với cơ chế tự miễn do dùng thuốc - Hỏi kỹ tiền sử dùng thuốc, đặc biệt chú ý tới các thuốc hay gây viêm phổi như cordarone... - Các triệu chứng sẽ giảm hoặc mất đi khi ngừng thuốc sớm. 4.6.Phù phổi bán cấp không điển hình - Điều trị thuốc lợi tiểu - Chụp lại phim X quang phổi đánh giá tổn thương. 4.7.Viêm phổi do hít Hay gặp: viêm phổi do sặc dầu - Gặp ở những người dùng thuốc nhỏ mũi có tinh dầu, giọt dầu lọt vào phổi. Người hít phải xăng, dầu hỏa, dầu mazút. - Sau khi bị sặc, bệnh nhân sốt rất cao 39 – 40⁰ C kéo dài 1 – 2 tuần lễ, đau ngực dữ dội, ho sặc sụa. Sau vài ngày ho khạc đờm có máu và mủ. - Khám: hội chứng đông đặc phổi. - X-quang phổi: có hình mờ đều thuỳ dưới hoặc một bên phổi, có khi cả hai bên. 5. Chẩn đoán biến chứng 5.1. Biến chứng tại phổi: - Bệnh có thể lan rộng ra hai hoặc nhiều thùy phổi, bệnh nhân khó thở nhiều hơn, tím môi; mạch nhanh, bệnh nhân có thể chết trong tình trạng suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn. - Xẹp một thuỳ phổi: tắc phế quản do đờm. - Áp xe phổi: rất thường gặp, do dùng kháng sinh không đủ liều lƣợng, bệnh nhân sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ. X quang phổi có 1 hoặc nhiều hình hang với mức nước, mức hơi. 5.2. Biến chứng trong lồng ngực: - Tràn khí màng phổi, trung thất: thường do nguyên nhân S. aureus. - Tràn dịch màng phổi: viêm phổi dưới màng gây tràn dịch màng phổi, nước vàng chanh, nhẹ, chóng khỏi - thường do S. pneumoniae. - Tràn mủ màng phổi: bệnh nhân sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ, thường xảy ra trong trƣờng hợp viêm phổi màng phổi, hoặc do chọc dò màng phổi gây bội nhiễm. - Viêm màng ngoài tim: triệu chứng đau vùng trước tim, nghe có tiếng cọ màng tim, thường là viêm màng tim có mủ. 5.3.Biến chứng xa: - Viêm nội tâm mạc cấp tính do S. pneumoniae: biến chứng này hiếm gặp, bệnh nhân có cơn sốt rét run, lách to. - Viêm khớp do S. pneumoniae: gặp ở người trẻ tuổi, thƣờng chỉ bị một khớp sƣng, đỏ, nóng, đau. - Viêm màng não do S. pneumoniae: là biến chứng hiếm gặp, nước não tuỷ chứa nhiều S. pneumoniae, glucose giảm, có ít bạch cầu đa nhân. - Viêm phúc mạc: thường gặp ở trẻ em. Sốc nhiễm trùng, mê sảng ở người nghiện rượu.... - Nhiễm khuẩn huyết: vi khuẩn vào máu, có thể gây ra các ổ áp xe nhỏ ở các cơ quan, nội tạng khác. - Sốc nhiễm khuẩn: trường hợp nặng, thường xảy ra ở những bệnh nhân có cơ địa đặc bệt như Đái tháo đường 222

IV. ĐIỀU TRỊ 1. Dược lý lâm sàng về sử dụng kháng sinh hợp lý trong VPMPCĐ - Lựa chọn kháng sinh dựa trên phổ kháng khuẩn: + Các vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ thường gặp bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và các vi khuẩn nội bào, trong đó, thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae. Tương ứng, ba nhóm kháng sinh phổ biến trong điều trị VPMPCĐ bao gồm: β-lactam, macrolide và fluoroquinolon (FQ). Khi nghi ngờ căn nguyên gây bệnh là các vi khuẩn nội bào bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella spp., có thể sử dụng kháng sinh macrolide (ví dụ: azithromycin, clarithromycin) hoặc doxycyclin đơn độc có hoạt tính mạnh trên các vi khuẩn không điển hình. + Phác đồ ở những bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc (bệnh lý tim, phổi, gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh lý ác tính) hoặc có các yếu tố nguy cơ kháng thuốc, ở những đối tượng này, H.influenzae và M.catarrhalis (thường sinh enzym βlactamase), trực khuẩn Gram âm và S. aureus là các nguyên nhân thường gặp gây ra VPMPCĐ, vì vậy, phác đồ điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm cần có phổ kháng khuẩn rộng hơn. Theo đó, kháng sinh β-lactam kết hợp với chất ức chế β-lactamase (ví dụ: amoxicilin/clavulanat, ampicilin/sulbactam) hoặc kháng sinh cephalosporin phổ rộng (cefpodoxim, cefdinir, cefotaxim, ceftriaxon) thường được khuyến cáo kết hợp với kháng sinh macrolide/doxycyclin để bao phủ các tác nhân gây bệnh không điển hình. + Kháng sinh FQ hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) có phổ kháng khuẩn rộng bao phủ được cả S.pneumoniae và vi khuẩn không điển hình, tuy nhiên cần dự trữ nhóm kháng sinh này, không nên lựa chọn cho các bệnh nhân ngoại trú không có bệnh nền mắc kèm, không có các yếu tố nguy cơ nhiễm S.pneumoniae kháng thuốc hoặc có tiền sử sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây để giảm nguy cơ kháng thuốc. + Ở những bệnh nhân VPMPCĐ nặng cần điều trị nội trú, ngoài các tác nhân gây bệnh thường gặp, có thể cần cân nhắc đến vai trò của vi khuẩn đa kháng thuốc như S.aureus (MRSA) và P.aeruginosae. Trong trường hợp này, phác đồ điều trị kinh nghiệm cần bổ sung kháng sinh có phổ tác dụng trên MRSA (vancomycin, teicoplanin hoặc linezolid), kháng sinh β-lactam có hoạt tính trên P. aeruginosae (ceftazidim, cefepim, piperacilin/tazobactam, imipenem, doripenem hoặc meropenem) phối hợp với các kháng sinh nhóm khác có hoạt tính trên vi khuẩn này (ciprofloxacin, levofloxacin, tobramycin hoặc amikacin). Các vi khuẩn đa kháng thuộc họ Enterobacteriaceae như K.pneumoniae cũng có thể là căn nguyên trong một số ít ca VPMPCĐ, phác đồ hướng đến vi khuẩn Gram âm đường ruột (ertapenem, imipenem hoặc meropenem) hoặc trực khuẩn P.aeruginosae (carbapenem nhóm 2, aminoglycosid) thường cũng bao phủ được các tác nhân này - Lựa chọn và tối ưu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực học và chức năng thận của bệnh nhân Liều thường dùng và hiệu chỉnh liều kháng sinh ở bệnh nhân suy thận 223

224

- Nguyên tắc chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống: 225

Bệnh nhân VPMPCĐ điều trị nội trú có thể chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang các kháng sinh đường uống tương đương sau khi có cải thiện về mặt lâm sàng hoặc cắt sốt. Các điều kiện lâm sàng của bệnh nhân cho phép chuyển đổi từ đường tĩnh mạch sang đường uống bao gồm: • Nhiệt độ ≤ 37,8oC • Nhịp tim ≤ 100 lần/phút • Nhịp thở ≤ 24 lần/phút • Huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg • Bão hòa oxy máu động mạch (SaO2) ≥ 90 hoặc PO2 ≥ 60 mmHg ở điều kiện khí phòng • Có khả năng ăn uống • Sức khỏe tâm thần bình thường 226

Hướng dẫn chuyển đổi đường tiêm/đường uống với một số kháng sinh 2. Mục tiêu điều trị: - Đạt hiệu quả lâm sàng - Giảm tử vong - Tránh kháng thuốc 3. Nguyên tắc điều trị kháng sinh: - Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm, khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết. - Sử dụng kháng sinh theo dược động học và dược lực học, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận. - Lấy bệnh phẩm (nhuộm Gram và cấy đờm, cấy máu) trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện. - Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng và/hoặc suy giảm miễn dịch - Bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủ liều. Sau vài ngày có thể chuyển sang uống nếu có đáp ứng lâm sàng. - Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X-quang, thường 3-5 ngày sau khi hết sốt đối với S.pneumoniae. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 7 – 10 ngày đối với VPMPCĐ không biến chứng. Nếu do Legionella, Chlamydia thời gian tối thiểu 2-3 tuần. BN sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị lâu dài corticoid: > 14 ngày 227

- Đánh giá điều trị sau 48-72h, nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc xấu hơn cần thay đổi phác đồ. - Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách 8 giờ và bệnh nhân uống được. - Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình. 4. Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm Những nguyên nhân thường gặp: S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae (một mình hay nhiễm trùng kết hợp), H.influenzae, Virus hô hấp. • Bệnh nhân < 65 tuổi, không có bệnh đi kèm, không dùng kháng sinh trong 3 tháng trước: ampicillin hay amoxicillin hướng đến S.pneumoniae hoặc macrolid thế hệ mới khi chưa loại trừ M.pneumoniae. Bệnh nhân Có thể dùng: Amoxicillin 1g x 3 lần/ngày hoặc Doxycycline 100mg x VPMPCĐ 2 lần/ngày hoặc macrolid: Azithromycin (uống hoặc IV) 500mg ngày mức độ đầu, sau đó 250mg ở những ngày tiếp theo hoặc Clarithromycin (uống nhẹ, điều hoặc IV) 500mg 2 lần/ngày hoặc Clarithromycin phóng thích chậm 1g trị ngoại 1 lần/ngày. Nếu nhiều khả năng H.influenzae nên dùng betalactam + ức chế trú betalactamase đường uống vì gần 50% H.influenzae tiết betalactamase tại Việt Nam. Nhóm bệnh nhân này hạn chế dùng quinolone hô hấp ngoại trừ bệnh nhân dị ứng với betalactam hay macrolid. • Bệnh nhân > 65 tuổi, có bệnh đồng mắc (bệnh tim, phổi, bệnh gan, bệnh thận mạn tính, ung thư), suy giảm miễn dịch, đã dùng kháng sinh 3 tháng trước hoặc nguy cơ S.pneumoniae kháng thuốc hoặc trong vùng S.pneumoniae kháng macrolid cao (MIC ≥ 16µg/mL). Những nguyên nhân thường gặp trong nhóm bệnh nhân này ngoài những vi khuẩn thông thường trên cần lƣu ý đến vi khuẩn gram âm đường ruột S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, nhiễm trùng phối hợp (vi khuẩn không điển hình hay virus, H.influenzae, K.pneumoniae, virus hô hấp. Kháng sinh chọn lựa gồm: phối hợp betalactam/ức chế betalactamase + macrolid thế hệ mới hoặc Quinolone hô hấp đơn trị liệu. Những bệnh nhân này nếu toàn trạng suy kiệt, X quang ngực có những tổn thương nặng (thâm nhiễm > 1 thuỳ, tổn thương hoại tử, tổn thương tiến triển trong 48-72 giờ) thì nên cho bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú với kháng sinh đường tĩnh mạch, mặc dù thang điểm PSI hay CURB-65 chưa đủ tiêu chuẩn nhập viện Bệnh nhân Nhóm Những tác nhân thường gặp: S.pneumoniae, VPMPCĐ bệnh nhân H.influenzae, M.pneumiae, C. pneumoniae, Nhiễm trùng mức độ nằm tại kết hợp, Gram âm đường ruột, Vi khuẩn yếm khí do hít, trung bình, khoa Virus, Legionella. nhập viện nội/khoa Điều trị phối hợp betalactam +/- ức chế betalactamase kết 228

hô hợp macrolide (Azithromycin, Clarithromycin) TM hoặc hấp/truyền quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) TM (khi nhiễm đã loại trừ lao khi nhập viện). Cần xét nghiệm chẩn đoán lao cho những trường hợp nghi ngờ. Chưa có bằng chứng đủ mạnh chứng minh phác đồ kết hợp betalactam +/- ức chế betalactamase phối hợp macrolid hay fluoroquinolone hơn hẳn betalactam +/- ức chế betalactamase hay quinolone đơn thuần. Nên lưu ý tác nhân vi khuẩn gram âm đường ruột (lƣu ý bao gồm P.aeruginosae nếu có yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân này) và điều trị nên bao phủ luôn tác nhân không điển hình. Nên dùng kháng sinh đƣờng tiêm betalactam/ức chế betalactamase kết hợp macrolide hay quinolone Những trường hợp rất nặng, cần nằm ICU có nguy cơ tử vong cao như có suy hô hấp cần thở máy hay sốc nhiễm khuẩn . Vi khuẩn gây bệnh cần hết sức lưu ý nguy cơ nhiễm S. aureus và P.aeruginosae. Nhóm Kháng sinh cần sử dụng là carbapenem thế hệ 1 (không bệnh nhân bao phủ Pseudomonas) hay thế hệ 2 kết hợp nhập ICU Fluoroquinolone hay macrolide +/- thuốc bao phủ S. aureus nếu chưa loại trừ (vancomycin, teicoplanin, linezolid ). Khi nghi ngờ P. aeruginosae, nên phối hợp betalactam +/- ức chế betalactamase chống Pseudomonas kết hợp quinolone chống Pseudomonase hay aminoglycosid Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ ngoại trú: - Amoxicillin đơn thuần hay kết hợp với ức chế betalactamase (nếu nghi ngờ H. influenzae , M. catarrhalis): ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic acid/sulbactam. Nếu nhiều khả năng VK không điển hình thì chọn azithromycin hay clarithromycin . - Quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) nếu dị ứng với betalactam - Nếu nghi ngờ S. pneumoniae kháng thuốc: amoxicillin liều cao hoặc quinolone hô hấp. - BN lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch: kết hợp betalactam/ức chế betalactamase và macrolid hay quinolone hô hấp đơn trị, Cefdinir, Cefpodoxime. Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình, nội trú, không nằm ICU: - Quinolone hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin) - Beta-lactam +/- ức chế betalactamase: (cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/amoxilline + clavulanic acid/sulbactam, ertapenem) + macrolide/quinolone TTM. (Những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P. aerusinosa cần chọn những betalactam chống Pseudomonas.) Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nặng, nằm ICU: - Betalactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase, ertapenem, ceftazidime, 229

ceftriaxone, 42 cefepim … kết hợp quinolone hay macrolide TTM. Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas: - 1 β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepime, imipenem, meropenem, doripenem] + ciprofloxacin hoặc levofloxacin. - β-lactams kể trên + 1 aminoglycoside và azithromycin/clarithromycin - β-lactams kể trên + quinolone (levofloxacin hay ciprofloxacin) Nếu có nguy cơ nhiễm S. aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA): - Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid 5. Điều trị theo kháng sinh đồ - Penicillin G: 1-3 triệu đv x 3-4 lần/ngày TTM - Ampicillin: 2g x 6 lần/ngày TTM. - Amox/clav.acid 1g x 3 lần/ngày uống - Ampicillin/sulbactam: 1,5-3g x 4 lần/ngày TTM - Amoxillin/sulbactam: 1g x 2 lần/ngày TTM S. - Ceftriaxone: 1-2g 1 lần/ngày TTM pneumoniae - Ceftazidime: 1g x 3-4 lần/ngày, 2g x 3 lần/ngày TTM - Ertapenem: 1g x 1 lần/ngày TTM - Moxifloxacine 400mg: 1 lọ/ngày TTM - Levofloxacine 750 mg/ngày TTM. Trường hợp nặng có thể dùng 500mg x 2 lần/ngày TTM H. influenzae - Amox/clav.acid 1g x 3 lần/ngày uống , M. - Ampicillin/sulbactam: 1,5-3g x 4 lần/ngày TTM catarrhalis - Amoxillin/sulbactam: 1g x 2 lần/ngày TTM - Ceftriaxone:1-2g TTM 1 lần/ngày - Ceftazidime: 1g x 3-4 lần/ngày, 2g x 3 lần/ngày TTM - Ertapenem: 1g x 1 lần/ngày TTM - Moxifloxacine 400mg: 1 lọ/ngày TTM - Levofloxacine 750 mg/ngày TTM. Trường hợp nặng có thể dùng 500mg x 2 lần/ngày TTM K. - Ceftriaxone: 1-2g TTM 1 lần/ngày pneumoniae - Ceftazidime: 1g x 3-4 lần/ngày, 2g x 2 lần/ngày TTM - Cefepim: 1-2g x 3 lần/ngày TTM - Ertapenem: 1g x 1 lần/ngày TTM - Levofloxacine 750 mg/ngày TTM. Trường hợp nặng có thể dùng 500mg x 2 lần/ngày TTM - Amikacin 15-20mg/kg/24h TTM (không dùng đơn trị liệu) - Imipenem: 0,5g x 4 lần/ngày hay 1g x 3 lần/ngày TTM, - Meropenem 1g x 3 lần/ngày TTM khi chưa loại trừ VK sinh ESBL P. aerusinosa - Levofloxacine 750 mg/ngày TTM. Trƣờng hợp nặng có thể dùng 500mg x 2 lần/ngày TTM - Ciprofloxacin 400 mg: 1 lọ x 3 lần/ngày TTM - Imipenem: 0,5g x 4 lần/ngày hay 1g x 3 lần/ngày TTM - Meropenem 1g x 3 lần/ngày TTM - Ceftazidime: 1g x 3-4 lần/ngày, 2g x 3 lần/ngày TTM - Piperacillin/tazobactam 4,5g x 4 lần/ngày TTM - Amikacin 15-20mg/kg/24h TTM (không dùng đơn trị liệu) S. aureus - S. aureus nhạy methicillin: (MSSA): sử dụng betalactam kết hợp aminoglycoside hay quinolon. 230

Vi khuẩn - S. aureus kháng Methicillin (MRSA): + Vancomycin: 15- không điển 30mg/kg mỗi12h TTM, cân nhắc liều nạp 25-30mg/kg trong hình: trường hợp nặng + Teicoplanin: liều tải 12mg/kg mỗi 12h x 3 (Legionella liều→ duy trì 12mg/kg/24h TTM + Linezolid: 600mg x 2 pneumophila, lần/ngày TTM Mycoplasma - Macrolid thế hệ mới hoặc Quinolon hô hấp. pneumoniae , - Azithromycin (uống hoặc TTM) hoặc Chlamydia - Clarithromycin (uống hoặc TTM) hoặc pneumoniae) - Moxifloxacin 400mg x 1 lọ/ngày TTM x 1-2 tuần hoặc 44 - Levofloxacin 750mg/ngày TTM x 1-2 tuần hoặc Viêm phổi do - Doxycycline 200mg TTM mỗi 12h x 3 ngày, sau đó 100mg virus cúm TTM mỗi 12h x 4-11 ngày Ở bệnh nhân viêm phổi do cúm (A hoặc B) ngoại trú hoặc nội trú đều có chỉ định dùng thuốc kháng virus, dùng trong 48h đầu sau khi có triệu chứng. Thuốc: Oslertamivir 75mg x 2 viên/ngày uống chia 2 lần. Trường hợp nặng có thể dùng liều gấp đôi. Nên dùng kháng sinh đi kèm liệu pháp kháng virus vì bội nhiễm vi khuẩn sau đó sẽ làm nặng hơn tình trạng viêm phổi. S. aureus là vi khuẩn thường gặp ở bệnh nhân viêm phổi do cúm, tiếp đến là H. influenza, Streptococcus nhóm A Hướng dẫn xử trí khi đáp ứng kém với điều trị 6. Dự phòng: - Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng, răng miệng, quản lý triệt để các bệnh lý nền của bệnh nhân. 231

- Giữ ấm cổ ngực trong mùa lạnh, loại bỏ kích thích có hại: rượu bia, thuốc lá - Tiêm phòng cúm 1 năm/lần ở người > 50 tuổi, chỉ định ở ngƣời mắc bệnh lý tim phổi mạn tính, đái tháo đường, suy thận nặng, suy giảm miễn dịch. - Tiêm phòng phế cầu: 5 năm/lần khi tiêm lần đầu dưới 65 tuổi, nếu lần đầu tiêm > 65 tuổi thì không cần nhắc lại, chỉ định ở người mắc bệnh tim phổi mạn, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh gan mạn tính, dò dịch não tủy, cắt lách, suy giảm miễn dịch. - Tư vấn cai thuốc lá với chiến lược tư vấn ngắn 5A (Hỏi – Khuyên – Đánh giá – Hỗ trợ - Sắp xếp) hoặc tư vấn sâu. 232

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN I. ĐỊNH NGHĨA - Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau khi vào viện 48 giờ mà không có biểu hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện, được phân thành VPBV - khởi phát sớm, khi thời điểm xuất hiện viêm phổi <5 ngày sau nhập viện và khởi phát muộn, khi thời điểm xuất hiện viêm phổi >5 ngày sau nhập viện. VPBV được đặc trưng bởi tăng nguy cơ tiếp xúc với các vi khuẩn đa kháng thuốc cũng như các vi khuẩn gram âm. YTNC cao tiếp xúc với các vi khuẩn này gồm: + Điều trị kháng sinh trong vòng 10 ngày kể từ khi nhiễm trùng ở bệnh viện + Thời gian nằm viện từ 5 ngày trở lên + Tần suất cao của kháng kháng sinh đó trong cộng đồng địa phương hoặc trong các đơn vị bệnh viện đó + Bệnh nhân được điều trị ức chế miễn dịch, có bệnh lý làm suy giảm miễn dịch + Sự hiện diện của các YTNC tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng - Viêm phổi liên quan đến thở máy: là một dạng của viêm phổi bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi xuất hiện sau khi đặt NKQ 48 giờ hoặc trong vòng 48 giờ sau rút ống NKQ. YTNC cao tiếp xúc với vi khuẩn đa kháng. Viêm phổi thở máy xảy ra trên 10-20% bệnh nhân thở máy trên 48 giờ Khi bệnh nhân đang nằm viện, bệnh nhân đang ở một nguy cơ cao của bệnh viêm phổi, đặc biệt là nếu bệnh nhân đang thở máy, sau phẫu thuật ngực bụng, trong một đơn vị chăm sóc đặc biệt hoặc khi có hệ thống miễn dịch suy yếu. Đây là loại viêm phổi đặc biệt nghiêm trọng, nhất là cho những người trên 70 tuổi, trẻ em và những người có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hoặc HIV/AIDS II. NGUYÊN NHÂN 1. Trên thế giới: Báo cáo CDC 2009-2010, các vi khuẩn thường gặp là Staphylococcus aureus (24.1%), Pseudomonas aeruginosa (16.6%), Klebsiella species (10.1%), Acinetobacter baumanii (6.6%) 2. Ở Việt Nam: Các nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực của BV Bạch Mai và Bv Chợ Rẫy nhận thấy tác nhân gây VPBV và VP liên quan thở máy thường gặp là các vi khuẩn Gram âm. Tác nhân gây VPBV thường gặp ở BV Bạch Mai và BV Chợ Rẫy 233

Vi khuẩn BV Bạch Mai BV Chợ Rẫy 2011 2013 2015 Acinetobacter baumannii 59% 56,7% 66,2% 61% Pseudomonas aeruginosa 7% 8,5% 8,8% 11,7% Klebsiella pneumoniae 17% 11,1% 11,8% 10,4% Stenotrophomonas 0% 4,1% 0% 0% maltophilia 1% 1,4% 0% 5,2% Escherichia coli Staphylococcus aureus 3% 6,4% 2,9% 11,7% Streptococcus pneumoniae 1% 2,7% 0% 0% Nấm 13% 0% 11,7% 0% Tác nhân gây VP liên quan thở máy thường gặp ở BV Bạch Mai và BV Chợ Rẫy Vi khuẩn BV Nhân BV Cấp cứu Bệnh viện BV Thống dân Gia Trưng Lâm Nhất Acinetobacter baumannii Vương Đồng Pseudomonas aeruginosa Định 18,5% Klebsiellaspp 32,3% 29,3% Enterobacter 27,7% Staphylococcus aureus Escherichia coli 25% 7,7% 14,7% 38,1% Proteus mirabilis Stenotrophomonas 33,3% 13,8% 24% 28,2% maltophilia 0% 0% 5,3% 3,7% 0% 15,4% 14,7% 13,2% 8,3% 9,7% 9,3% 3,7% 0% 0% 1,3% 0% 2,8% 0% 0% 0% III. YẾU TỐ NGUY CƠ 1. Các yếu tố thuộc về người bệnh: + Trẻ sơ sinh, người già trên 65 tuổi, người béo phì, người bệnh phẫu thuật bụng, ngực, đầu và cổ, người bệnh có bệnh lý nặng kèm theo như có rối loạn chức năng phổi như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bất thường lồng ngực, chức năng phổi bất thường, suy giảm miễn dịch, mất phản xạ ho nuốt. Người bệnh hôn mê, khó nuốt do bệnh lý hệ thần kinh hoặc thực quản làm tăng nguy cơ viêm phổi hít 234

+ Các yếu tố làm gia tăng sự xâm nhập và định cư của vi khuẩn (colonization). Ở người khỏe mạnh, tế bào biểu mô niêm mạc miệng được phủ một lớp fibronectin ngăn chặn sự bám dính của vi khuẩn gram âm, lớp bảo vệ này bị mất đi trong những trường hợp bệnh nặng làm cho vi khuẩn gram âm bám dính vào biểu mô vùng hầu họng nhiều hơn. Do đó vi khuẩn thường trú ở vùng hầu họng ở người lớn khỏe mạnh là vi khuẩn yếm khí và liên cầu tan máu  (Streptococci -hemolytic), ngược lại vùng hầu họng của các người bệnh nhập viện thường bị các vi khuẩn Gram âm hiếu khí đường ruột cư trú. 2. Các yếu tố do can thiệp y tế: + Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản. + Đặt ống thông mũi dạ dày: ống thông làm gia tăng vi sinh vật ký sinh ở vùng mũi, hầu, gây trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn từ dạ dày theo đường ống đến đường hô hấp trên. + Các điều kiện tạo thuận lợi cho quá trình trào ngược hoặc viêm phổi do hít sặc: như đặt nội khí quản, đặt ống thông dạ dày, tư thế nằm ngửa + Các bệnh lý cần thở máy kéo dài: làm tăng nguy cơ tiếp xúc với các dụng cụ bị nhiễm khuẩn, bàn tay của NVYT bị nhiễm bẩn. Người bệnh thở máy bị mất các cơ chế bảo vệ bình thường do ống nội khí quản ngăn cản cơ chế bảo vệ bình thường của cơ thể và là nơi vi khuẩn đến cư trú và phát triển, ngoài ra vi khuẩn phát triển từ chất tiết ứ đọng phía trên bóng của ống nội khí quản đi vào khí quản. Lòng ống nội khí quản bị phủ lớp màng sinh học cũng là yếu tố làm gia tăng nhiễm khuẩn. Người bệnh thở máy có nguy cơ viêm phổi gấp từ 6 – 1 lần so với người bệnh không thở máy. + Các yếu tố cản trở quá trình khạc đờm: như các phẫu thuật vùng đầu, cổ, ngực, bụng, bất động do chấn thương hoặc bệnh, dùng thuốc an thần hay hôn mê. + Người bệnh được dùng thuốc kháng acid dạ dày để dự phòng xuất huyết tiêu hóa do stress có nguy cơ VPBV cao hơn người bệnh được dự phòng bằng sucralfate. pH acid dạ dày có tác dụng diệt vi khuẩn được nuốt vào cùng với thức ăn và nước bọt, duy trì môi trường vô khuẩn ở đường tiêu hóa trên. Khi độ acid của dịch dạ dày bị giảm do dùng thuốc kháng acid, ức chế H2, ức chế bơm ion H hoặc nuôi ăn qua ống thông, vi khuẩn nuốt vào phát triển trong dạ dày và là nguồn dự trữ vi khuẩn gây viêm phổi khi có tình trạng trào ngược. Nuôi ăn qua đường tiêu hóa có thể gây lây chéo vi khuẩn thông qua quá trình chuẩn bị dung dịch nuôi ăn và làm cho pH dạ dày tăng lên, ngoài ra sự trào ngược và viêm phổi hít dễ xảy ra khi dạ dày gia tăng về thể tích và áp lực. 3. Các yếu tố môi trường, dụng cụ: + Lây truyền các vi khuẩn gây VPBV như trực khuẩn Gram âm và tụ cầu qua bàn tay của NVYT bị nhiễm bẩn thông qua các thao tác như hút đờm, cầm vào dây máy thở, vào ống nội khí quản. Vì thế NVYT phải tuyệt đối chú ý đến vấn đề rửa tay, mang găng khi chăm sóc người bệnh, đặc biệt tại các khoa/đơn vị HSTC. Lây truyền các vi sinh vật gây VPBV qua dụng cụ không được khử tịệt khuẩn đúng quy cách Lây truyền các vi sinh vật gây VPBV qua môi trường không khí, qua bề mặt bị nhiễm. IV. CHẨN ĐOÁN 235

1. Chấn đoán xác định Tiêu chuẩn 1: Viêm phổi xác định trên lâm sàng Tiêu chuẩn 2: Viêm phổi do nhưng vi khuẩn thường gặp Tiêu chuẩn 3: Viêm phổi trên nhưng người bệnh suy giảm miễn dịch Viêm phổi xác định trên lâm sàng LÂM SÀNG XQUANG Có ít nhất một trong các triệu chứng Hai hay nhiều phim Xquang phổi có ít sau: nhất một trong các dấu hiệu sau: - Sốt (>38 C) mà không có nguyên nhân nào khác - Thâm nhiễm mới hay tiến triển và - BC giảm (< 4.000/mm3) hoặc kéo dài tăng (>12.000 mm3) - Đông đặc - Tạo hang - Người lớn > 70 tuổi có thay đổi - Tràn dịch màng phổi tri giác mà không có nguyên nhân - Chú ý: nếu người bệnh không có nào khác suy giảm miễn dịch, chỉ cần có Và thay đổi trên XQuang là có thể chẩn đoán Ít nhất trong các triệu chứng sau: - Xuất hiện đờm mủ hay thay đổi tính chất của đàm hay tăng bài tiết hay gia tăng nhu cầu cần hút đờm - Xuất hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh - Có rales - Khí máu xấu đi ( ví dụ PaO2/FiO2 < 241) tăng nhu cầu Oxygen hoặc tăng nhu cầu máy thở Viêm phổi do những vi khuẩn thường gặp LÂM SÀNG XQUANG VI SINH Có ít nhất một trong các triệu Hai hay nhiều Có ít nhất một trong các kết chứng sau: phim Xquang quả sau : - Sốt (>38 C) mà không có nguyên nhân nào khác phổi có ít nhất - Cấy máu dương tính không liên quan đến các - BC giảm (< một trong các nguồn nhiễm khuẩn khác 4.000/mm3) hoặc tăng - Cấy dịch màng phổi (>12.000 mm3) dấu hiệu sau: dương tính - Cấy định lượng dương - Người lớn > 70 tuổi - Thâm tính bằng phương pháp lấy có thay đổi tri giác mà nhiễm mới đờm qua rửa phế nang hay không có nguyên nhân hay tiến chải có bảo vệ nào khác triển và kéo - Soi tươi trực tiếp (nhuộm Gram) có > 5% tế Và dài bào tử rửa phế nang có chứa - Đông đặc vi khuẩn nội bào Ít nhất trong các triệu chứng - Tạo hang - Tràn dịch màng phổi Chú ý: nếu 236

sau: người bệnh Mô học có ít nhất 1 trong các - Xuất hiện đờm mủ không có bệnh phổi hoặc bệnh triệu chứng viêm phổi hay thay đổi tính chất của tim đi kèm đàm hay tăng bài tiết hay - Tạo abces, hang hay gia tăng nhu cầu cần hút (COPD, suy đông đặc có tích tụ bach cầu đờm tim), chỉ cần đa nhân trung tính trong tiểu một XQuang phế quản - Xuất hiện ho hoặc ho thay đổi là có - Cấy nhu mô phổi định tăng lên, hoặc khó thở thể chẩn đoán lượng dương tính hoặc thở nhanh - Bằng chứng xâm lấn nhu mô phổi do nấm fungal - Có rales hyphae hoặc pseudohyphae - Khí máu xấu đi ( ví dụ PaO2/FiO2 < 241) tăng nhu cầu Oxygen hoặc tăng nhu cầu máy thở Viêm phổi do virus, Legionella và những vi khuẩn khác LÂM SÀNG XQUANG VI SINH Có ít nhất một trong các triệu Hai hay nhiều Có ít nhất một trong các kết chứng sau: phim Xquang quả sau : - Sốt (>38 C) mà không có nguyên nhân nào khác phổi có ít nhất - Cấy dương tính với một trong các virus hoặc Chlamydia từ - BC giảm (< dấu hiệu sau: dịch tiết hô hấp 4.000/mm3) hoặc tăng (>12.000 mm3) - Thâm - Phát hiện dương tính nhiễm mới với kháng nguyên virus hay - Người lớn > 70 tuổi hay tiến kháng thể từ dịch tiết hô hấp có thay đổi tri giác mà triển và kéo (ví dụ EIA. FAMA, shell không có nguyên nhân nào khác dài vial assay, PCR) - Đông đặc Và - Tạo hang - Tràn dịch Ít nhất trong các triệu chứng sau: màng phổi Chú ý: nếu - Xuất hiện đờm mủ người bệnh hay thay đổi tính chất của đàm hay tăng bài tiết hay không có bệnh gia tăng nhu cầu cần hút phổi hoặc bệnh đờm tim đi kèm - Xuất hiện ho hoặc ho (COPD, suy tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh tim), chỉ cần một XQuang - Có rales thay đổi là có - Khí máu xấu đi ( ví dụ thể chẩn đoán PaO2/FiO2 < 241) tăng nhu cầu Oxygen hoặc tăng nhu cầu máy thở Viêm phổi trên những người bệnh suy giảm miễn dịch LÂM SÀNG XQUANG VI SINH 237

Ít nhất 1 trong các triệu ≥ 1 phim Xquang phổi có Ít nhất một trong các triệu chứng sau trên người ít nhất một trong các dấu chứng sau: bệnh suy giảm miễn dịch: hiệu sau : • Sốt (> 380C ) mà • Thâm nhiễm mới hay • Cấy máu và đờm dương tiến triển và kéo dài tính với Candida spp không có nguyên nhân • Đông đặc • Tạo hang • Bằng chứng nấm hay nào khác • Tràn dịch màng phổi Pneumocytis carinii từ • Người lớn > 70 tuổi có bệnh phẩm đường hô hấp thay đổi tri giác mà dưới như rửa phế nang hay chải có bảo vệ qua không có nguyên nhân một trong các phương nào khác pháp sau: • Xuất hiện đờm mủ hay - Soi trực tiếp thay đổi tính chất của - Cấy nấm dương đàm hay tăng bài tiết hay tính gia tăng nhu cầu cần hút đờm • Xuất hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh • Có rales • Khí máu xấu đi (ví dụ PaO2 /FiO2 2. Chẩn đoán nguyên nhân: - Dựa vào cấy bán định lượng bệnh phẩm không xâm nhập - Các tác nhân gây VPBV thường gặp là Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus - Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng trong VPBV: điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó - Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng trong VP liên quan thở máy: o Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó o Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy o Nằm viện quá 5 ngày o Lọc máu cấp cứu 3. Chẩn đoán mức độ nặng: - VPBV mức độ nặng: có suy hô hấp và/hoặc tụt huyết áp - VP liên quan thở máy mức độ nặng: PaO2/FiO2 giảm nặng và/hoặc tụt huyết áp - Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm phổi do vi khuẩn đa kháng - Bệnh nhân có các bệnh lí nặng khác đi kèm theo V. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc: 238

- Điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt, trong vòng 1 giờ đầu nếu có kèm sốc nhiễm khuẩn. Khi nghĩ đến VPBV, khuyến cáo hiện này là dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần, hơn là dựa vào thay đổi nồng độ procalcitonin/CRP kết hợp với tiêu chuẩn lâm sàng để quyết định kháng sinh ban đầu. - Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm: o Kháng sinh được chọn phải bao phủ được các vi khuẩn có khả năng là tác nhân gây bệnh o Lựa chọn kháng sinh ban đầu cũng cần dựa vào mức độ nặng của viêm phổi và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng o Liều lượng và cách dùng thuốc phải tuân thủ nguyên tắc dược lực và dược động học của kháng sinh được dùng - Điều chỉnh kháng sinh khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ: o Đánh giá hiệu quả điều trị ban đầu sau 48-72 giờ o Nếu bệnh nhân đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu phù hợp với kháng sinh đồ thì giữ nguyên kháng sinh đang điều trị và xem xét xuống thang kháng sinh. Lưu ý: đáp ứng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng o Nếu bệnh nhân không đáp ứng điều trị mặc dù kháng sinh đang dùng phù hợp với kết quả kháng sinh đồ, cần làm lại xét nghiệm vi sinh, tìm ổ di bệnh hoặc 1 nguyên nhân gây sốt khác (nấm...) - Thời gian dùng kháng sinh o Thông thường là 7 ngày. Có thể kéo dài đến 15-21 ngày tùy loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân o Quyết định ngừng kháng sinh dựa vào lâm sàng và kết quả xét nghiệm procalcitonin, nồng độ procalcitonin được khuyến cáo để xem xét ngừng kháng sinh là 0.25 – 0.5 ng/lít 2. Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm: Viêm phổi bệnh viện không Viêm phổi bệnh viện Viêm phổi bệnh viện không phải phải mức độ nặng và không Viêm phổi bệnh viện mức độ mức độ nặng nhưng có nguy cơ có nguy cơ nhiễm vi khuẩn nặng hoặc có nguy cơ nhiễm vi nhiễm Staphylococcus aureus đa kháng khuẩn đa kháng kháng methicillin Một trong những lựa chọn Hai trong các lựa chọn sau, Một trong những lựa chọn sau sau tránh dùng 2 beta lactam + Piperacillin-tazobactam 4,5g + Piperacillin-tazobactam 4,5g + Piperacillin-tazobactam 4,5g TTM trong 3 giờ, mỗi 6 giờ TTM trong 3 giờ, mỗi 6 giờ TTM trong 3 giờ, mỗi 6 giờ HOẶC HOẶC HOẶC 239

+ Cefepime 2g TTM trong 3 + Cefepime hoặc Ceftazidime 2g + Cefepime 2g TTM trong 3 giờ, giờ, mỗi 8 giờ TTM trong 3 giờ, mỗi 8 giờ mỗi 8 giờ HOẶC + Levofloxacin + Levofloxacin + Levofloxacin - 750 mg TTM mỗi 24 - 750 mg TTM mỗi 24 giờ - 750 mg TTM mỗi 24 giờ giờ - Hoặc 500mg TTM mỗi 12 - Hoặc 500mg TTM mỗi 12 giờ - Hoặc 500mg TTM mỗi giờ trong nhiễm khuẩn nặng 12 giờ trong nhiễm khuẩn + Ciprofloxacin 400mg TTM mỗi trong nhiễm khuẩn nặng nặng + Ciprofloxacin 400mg TTM mỗi 8 8 giờ giờ HOẶC HOẶC HOẶC + Imipenem 500 mg TTM + Imipenem 500 mg TTM trong 3 + Imipenem 500 mg TTM trong 3 trong 3 giờ mỗi 6 giờ giờ mỗi 6 giờ giờ mỗi 6 giờ + Meropenem 1g TTM trong 4 giờ + Meropenem 1g TTM trong 4 + Meropenem 1g TTM trong 4 mỗi 8 giờ giờ mỗi 8 giờ giờ mỗi 8 giờ + Doripenem 0,5 – 1g TTM trong 4 + Doripenem 0,5 – 1g TTM trong giờ mỗi 8 giờ 4 giờ mỗi 8 giờ HOẶC HOẶC + Amikacin 15-20 mg/kg TTM Aztreonam 2g TTM mỗi 8 giờ mỗi 24 giờ + Gentamycin 5-7 mg/kg TTM mỗi 24 giờ + Tobramycin 5-7 mg/kg TTM mỗi 24 giờ HOẶC Aztreonam 2g TTM mỗi 8 giờ Xem xét kết hợp Kết hợp + Vancomycin 15-20 mg/kg TTM + Vancomycin 15-20 mg/kg TTM trong 1-2 giờ, mỗi 8-12 giờ trong 1-2 giờ, mỗi 8-12 giờ (Có thể dùng liều nạp 25-30 (Có thể dùng liều nạp 25-30 mg/kg mg/kg 1 lần với những trường hợp 1 lần với những trường hợp nặng) nặng) HOẶC HOẶC + Teicoplanin + Teicoplanin Liều nạp: 6 mg/kg/12 giờ TTM Liều nạp: 6 mg/kg/12 giờ TTM trong 30 phút – 1 giờ. Truyền 3 liều trong 30 phút – 1 giờ. Truyền 3 Liều duy trì: 6 mg/kg/24 giờ liều (400mg) TTM trong 30 phút- 1 giờ Liều duy trì: 6 mg/kg/24 giờ (400mg) TTM trong 30 phút- 1 giờ 240

HOẶC HOẶC Linezolide 600 mg TTM mỗi 12 Linezolide 600 mg TTM mỗi 12 giờ giờ Viêm phổi liên quan thở máy Kháng sinh tác dụng trên vi Kháng sinh tác dụng trên vi Kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn Gram dương - khuẩn Gram âm, khuẩn Gram âm, Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa – Pseudomonas aeruginosa – Nhóm không phải beta kháng methicillin Nhóm beta lactam lactam Nhóm Glycopeptides: Các penicillin kháng Các fluoroquinolone: Pseudomonas aeruginosa: + Levofloxacin + Vancomycin 15-20 mg/kg Piperacillin-tazobactam 4,5g TTM trong 1-2 giờ, mỗi 8-12 TTM trong 3 giờ, mỗi 6 giờ - 750 mg TTM mỗi 24 giờ giờ (Có thể dùng liều nạp 25-30 HOẶC - Hoặc 500mg TTM mg/kg 1 lần với những mỗi 12 giờ trong nhiễm trường hợp nặng) khuẩn nặng HOẶC + Ciprofloxacin 400mg TTM mỗi 8 giờ + Teicoplanin Liều nạp: 6 mg/kg/12 giờ HOẶC TTM trong 30 phút – 1 giờ. Truyền 3 liều Liều duy trì: 6 mg/kg/24 giờ (400mg) TTM trong 30 phút- 1 giờ HOẶC Oxazolidinones: Các cephalosporin: Các aminoglycoside: Linezolide 600 mg TTM mỗi 12 giờ + Cefepime 2g TTM trong 3 + Amikacin 15-20 mg/kg giờ, mỗi 8 giờ TTM mỗi 24 giờ + Ceftazidime 2g TTM trong + Gentamycin 5-7 mg/kg 3 giờ, mỗi 8 giờ TTM mỗi 24 giờ + Tobramycin 5-7 mg/kg TTM mỗi 24 giờ HOẶC HOẶC Các carbapenem: Các polymyxin: + Imipenem 500 mg TTM + Colistin trong 3 giờ mỗi 6 giờ Liều nạp: 5 mg/kg x 1 lần Liều duy trì: 2,5 mg/kg x (1,5 + Meropenem 1g TTM trong x Độ thanh thải creatinin + 4 giờ mỗi 8 giờ 30) TTM mỗi 12 giờ + Doripenem 0,5 – 1g TTM 241

trong 4 giờ mỗi 8 giờ + Polymyxin B 2,5-3 mg/kg/ngày chia 2 lần TTM HOẶC Các monobactam: Aztreonam 2g TTM mỗi 8 giờ VI. DỰ PHÒNG 1. Vệ sinh tay trước và sau khi tiếp xúc người bệnh và bất kỳ dụng cụ hô hấp đang sử dụng cho người bệnh 2. Vệ sinh răng miệng bằng bàn chải ngày lần hoặc bằng gạc mỗi 4 giờ lần bằng dung dịch khử khuẩn 3. Rút các ống nội khí quản, ống mở khí quản, ống nuôi ăn, cai máy thở càng sớm càng tốt khi có ch định 4. Nằm đầu cao 30 -45O nếu không có chống chỉ định 5. Nên sử dụng dụng cụ chăm sóc hô hấp dùng một lần hoặc tiệt khuẩn khử khuẩn mức độ cao các dụng cụ sử dụng lại 6. Đổ nước tồn lưu trong ống dây máy thở, bẫy nước thường xuyên 7. Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản. 8. Thường xuyên kiểm tra tình trạng ứ đọng của dạ dày trước khi cho ăn qua ống 9. Giám sát và phản hồi ca VPBV 242

NHỒI MÁU NÃO PHẦN 1 TỔNG QUAN NHỒI MÁU NÃO I. PHÂN LOẠI Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính (acute ischemic stroke) hay còn gọi là nhồi máu não là tình trạng dòng máu đột ngột không lưu thông đến một khu vực của não làm mất chức năng thần kinh tương ứng (hình 1). Hình 1- Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính cho thấy huyết khối gây hẹp tắc tại động mạch não giữa đoạn M1-2 (vòng tròn màu đỏ [71]) Hệ thống phân loại đột quỵ được xây dựng dựa trên Thử nghiệm đa trung tâm điều trị đột quỵ cấp (TOAST), trong đó phân chia nhồi máu não thành 3 thể chính như sau [2]: - Nhồi máu não động mạch lớn - Nhồi máu não động mạch nhỏ, hoặc nhồi máu ổ khuyết - Nhồi máu não do cục tắc di chuyển từ tim Nhồi máu não động mạch lớn thường liên quan đến huyết khối hình thành trên thành động mạch bị vữa xơ, thường là động mạch cảnh, động mạch sống nền và động mạch não; tuy nhiên, nhồi máu não động mạch lớn cũng có thể do huyết khối hoặc cục tắc từ tim và đây cũng là nguyên nhân phổ biến nhất gây tái phát nhồi máu não. Nhồi máu ổ khuyết do tắc mạch nhỏ (thường là những động mạch xuyên nằm sâu trong não) mà nguyên nhân thường do bệnh lý mạch máu. Nhiều khi không xác định được nguyên nhân gây nhồi máu não và được xếp vào loại nhồi máu não không rõ nguyên nhân. II. GIẢI PHẪU BỆNH Não là cơ quan có hoạt động chuyển hóa cao nhất trong cơ thể. Mặc dù chỉ chiếm 2% khối lượng của cơ thể, nhưng nó cần 15-20% tổng cung lượng tim lúc nghỉ để cung cấp glucose và oxy cần thiết cho quá trình trao đổi chất. Các bán cầu não được cấp máu bởi sự kết nối của 3 động mạch chính, cần đặc biệt ghi nhớ là các động mạch não trước, não giữa và não sau. Các động mạch não trước và giữa đảm bảo tuần hoàn phía trước, nguyên ủy là các động mạch cảnh trong. Động mạch não trước cấp máu cho phần giữa của thùy trán và thùy đỉnh và các phần trước của hạch nền và bao trong. 243

Các động mạch đốt sống tham gia tạo thành động mạch nền. Các động mạch tiểu não sau (PICAs) phát sinh từ các động mạch đốt sống xa. Các động mạch tiểu não trước dưới (AICAs) phát sinh từ đoạn gần của động mạch nền. Các động mạch tiểu não trên (SCA) phát sinh xa từ đoạn xa của động mạch nền trước khi phân chia thành các động mạch não sau (PCAs) [71]. Bảng 1 - Giải phẫu mạch máu nuôi não Vùng mạch máu Cấu trúc được nuôi dưỡng Tuần hoàn trước (hệ cảnh) ĐM não trước Nhánh vỏ não: trán giữa, thùy đỉnh Nhánh xiên bèo vân: đầu nhân đuôi, nhân bèo, cánh tay trước ĐM não giữa bao trong ĐM mạch mạc trước Nhánh vỏ não: Vùng trán bên, và thùy đỉnh, vùng trước va bên thùy thái dương Nhánh xiên bèo vân: Nhân bèo xấm và nhạt, bao trong Dải thị giác, thái dương trong, đồi thị, vành tia, cánh tay sau bao trong, Tuần hoàn sau (hệ sống nền) ĐM não sau Nhánh vỏ não: Tùy chẩm, phần sau, trong thùy thái dương, thùy đỉnh Nhánh xiên: Tân não, đồi thị phần sau, và giữa ĐM tiểu não sau dưới Thùy nhộng dưới, phần sau dưới bán cầu tiểu não ĐM tiểu não trước dưới Phần trước dưới bán cầu tiểu não ĐM tiểu não trên Phần thùy nhộng trên, tiểu não trên III. SINH LÝ BỆNH Nhồi máu não cấp tính do huyết khối hoặc cục tắc làm thiếu máu cục bộ, dẫn đến thiếu oxy và giảm ATP tế bào, ảnh hưởng tới sự chênh lệch nồng độ ion qua màng tế bào, gây phù tế bào não. 1. Vùng trung tâm và vùng rìa ổ nhồi máu Tắc mạch não cấp tính gây ra các vùng thiếu máu cục bộ không đồng nhất. Các vùng có lưu lượng máu não dưới 10 ml/100g mô/phút được gọi vùng lõi hay trung tâm ổ nhồi máu và ở vùng này, tế bào não sẽ hoại tử sau vài phút nhồi máu não. Khu vực ngoại biên của ổ nhồi máu (lưu lượng máu não <25 mL/100g mô/phút) hay còn gọi là vùng rìa ổ nhồi máu mà ở đây, tế bào não có thể tồn tại trong vài giờ vì vẫn còn được tưới máu. 244

2. Dòng thác thiếu máu cục bộ Tế bào thần kinh khử cực trong tình trạng thiếu oxy và không đủ ATP khi nhồi máu não gây đình trệ hệ thống vận chuyển ion qua màng tế bào, từ đó làm rối loạn hoạt động của bơm natri-kali, tăng natri nội bào, tăng thể tích nước nội bào. Hậu quả là phù não xảy ra rất sớm khi thiếu máu não. Bên cạnh đó, hoạt động trao đổi natri-canxi qua màng tế bào cũng bị rối loạn. Các ion can xi đi vào trong tế bào, giải phóng giải phóng một số chất dẫn truyền thần kinh như glutamate, hoạt hóa N-methyl-D-aspartate (NMDA) và các thụ thể kích thích khác trên các tế bào thần kinh, từ đây tạo ra một vòng xoắn bệnh lý tạo ra một dòng canxi khổng lồ đi vào tế bào và kích hoạt các enzyme thoái hóa khác nhau, dẫn đến sự phá hủy tế bào thần kinh. Các gốc tự do, axit arachidonic và oxit nitric tạo ra làm tế bào thần kinh tổn thương nặng nề hơn. Thiếu máu cục bộ trực tiếp phá hủy hàng rào máu não (thường xảy ra trong 4 - 6 giờ sau đột quỵ) làm protein và nước tràn vào khoảng gian bào gây phù mạch, phù não, nặng nhất thường sau 3 - 5 ngày và kéo dài nhiều tuần nếu nước và protein được tái hấp thu. Trong vòng vài giờ đến vài ngày sau đột quỵ thiếu máu não, các cytokin được hình thành, thúc đẩy quá trình viêm và cản trở vi tuần hoàn. Vùng ngoại vi ổ nhồi máu dần dần bị thu hẹp, vùng trung tâm ổ nhồi máu lan rộng. Các tế bào hình sao, tế bào đuôi gai lớn và vi tế bào thần kinh đệm dần bị hoại tử. Nhu mô não bị nhồi máu sẽ dịch hóa và bị các đại thực bào tiêu hủy. Vùng mô hoại tử này dần mất đi, thay thế bằng các nang nước trong não. 3. Nhồi máu chuyển dạng xuất huyết - Khoảng 5% bệnh nhân nhồi máu não không biến chứng, không điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối có hiện tượng chảy máu trong ổ nhồi máu. - Hình thái có thể là những chấm xuất huyết trong ổ nhồi máu hoặc một hoặc nhiều khối máu tụ, làm suy giảm thần kinh và có thể phải can thiệp phẫu thuật hoặc dẫn lưu. - Nguyên nhân chuyển dạng xuất huyết có thể do tái tưới máu, tái thông mạch bị tắc, do tuần hoàn bàng hệ hoặc do vỡ hàng rào máu não làm hồng cầu thoát quản. - Thường xảy ra từ 2 - 14 ngày sau đột quỵ. - Thường gặp ở những bệnh nhân: ○ Có bệnh lý tim mạch gây huyết khối trong buồng tim ○ Sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết rt-PA với những bệnh nhân có những ổ giảm tỷ trọng ngay khi chụp cắt lớp không cản quang những giờ đầu. 4. Phù não và co giật sau đột quỵ Mặc dù phù não nặng có thể xảy ra ở những bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu hệ cảnh (tuần hoàn trước) nhưng cũng ít gặp (10-20%) [3]. Phù và thoát vị là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong sớm ở bệnh nhân nhồi máu não. Co giật xảy ra ở 2-23% bệnh nhân trong những ngày đầu tiên sau nhồi máu. Một phần nhỏ bệnh nhân sau nhồi máu não bị co giật mạn tính. IV. NGUYÊN NHÂN Đột quỵ thiếu máu não là hậu quả của các nguyên nhân gây giảm hoặc tắc nghẽn dòng máu (huyết khối ngoại sọ hoặc nội sọ gây lấp mạch). Thiếu máu cục bộ và tổn thương tế bào thần kinh không hồi phục khi lưu lượng máu não dưới 18 ml/100g mô não/phút, tế bào chết nhanh chóng khi lưu lượng máu dưới 10ml/100g mô não/phút. 1. Các yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não bao gồm các yếu tố có thể thay đổi và không thể thay đổi. Xác định các yếu tố nguy cơ ở mỗi bệnh nhân có thể giúp người thầy thuốc nhanh chóng xác định hoặc định hướng nguyên nhân gây đột quỵ và đưa ra phác đồ điều trị và phòng ngừa tái phát hợp lý. 1.1. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi: - Tuổi - Chủng tộc - Giới tính 245

- Tiền sử đau nửa đầu kiểu migrain - Loạn sản xơ cơ - Di truyền: gia đình có người bị đột quỵ hoặc bị các cơn thiếu máu não thoáng qua 1.2. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi: - Tăng huyết áp (quan trọng nhất) - Đái tháo đường - Bệnh tim: rung nhĩ, bệnh van tim, suy tim, hẹp van hai lá, bệnh tim bẩm sinh có luồng thông trái - phải (ví dụ lỗ bầu dục thông), giãn tâm nhĩ và tâm thất - Rối loạn lipid máu - Thiếu máu não thoáng qua (TIAs) - Hẹp động mạch cảnh - Tăng homocystine máu - Các vấn đề về lối sống: uống rượu quá mức, hút thuốc lá, sử dụng ma túy, ít hoạt động thể lực - Béo phì - Dùng thuốc tránh thai hoặc dùng hormone sau mãn kinh - Bệnh hồng cầu hình liềm 2. Tắc động mạch lớn - Do vỡ xơ vữa động mạch: thân chung động mạch cảnh, động mạch cảnh trong - Do huyết khối từ tim: hẹp van hai lá, rung nhĩ... 3. Đột quỵ ổ khuyết Đột quỵ ổ khuyết chiếm 13-20% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não. Phần lớn đột quỵ ổ khuyết liên quan đến tăng huyết áp. Nguyên nhân thường gặp: - Mảnh vữa xơ nhỏ (microatheroma) - Nhiễm lipohyalin - Hoại tử dạng fibrin thứ phát sau tăng huyết áp hoặc viêm mạch - Vữa xơ động mạch hyaline - Bệnh mạch amyloid - Bệnh lý mạch máu khác... 4. Đột quỵ do cục tắc (emboli) Cục tắc từ tim có thể chiếm tới 20% nguyên nhân gây nhồi máu não cấp, hay gặp trong các bệnh [4]: - Bệnh van tim (hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, van tim nhân tạo) - Nhồi máu cơ tim, rung nhĩ, bệnh cơ tim giãn hoặc suy tim sung huyết nặng: gây huyết khối trong buồng tim rồi di chuyển lên mạch não. - U nhày nhĩ trái. Hình 4 - Hình ảnh đột quỵ thiếu máu não đa ổ ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim [71] 5. Đột quỵ do huyết khối (thrombus) Nguyên nhân: - Do nứt vỡ mảng vữa xơ động mạch: tổn thương và mất các tế bào nội mô, lộ ra lớp dưới nội mạc làm hoạt hóa tiểu cầu, hoạt hóa các yếu tố đông máu, ức chế tiêu sợi huyết - Hẹp động mạch: làm tăng tốc độ dòng máu chảy, tăng kết dính tiểu cầu, làm dễ dàng hình thành cục máu đông làm tắc nghẽn mạch. 246

- Ở những bệnh nhân trẻ tuổi, cần lưu ý: ○ Các bệnh lý tăng đông (kháng thể kháng phospholipid, thiếu protein C, thiếu protein S, có thai) ○ Bệnh hồng cầu hình liềm ○ Loạn sản xơ cơ ○ Lóc tách động mạch ○ Co mạch liên quan đến các chất kích thích (cocaine, amphetamine) V. DỊCH TỄ HỌC Đột quỵ là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và là nguyên nhân hàng thứ năm gây tử vong ở Hoa Kỳ [5]. Hàng năm có khoảng 795.000 người ở Hoa Kỳ bị đột quỵ trong đó số người mới bị là 610.000 người và đột quỵ tái phát 185.000 người [1]. Các nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra rằng 82-92% đột quỵ ở đây là nhồi máu não. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm có 15 triệu người bị đột quỵ trên toàn thế giới, trong đó 5 triệu người chết và 5 triệu người bị tàn tật vĩnh viễn [6]. Đàn ông có nguy cơ đột quỵ cao hơn phụ nữ; đàn ông da trắng có tỷ lệ đột quỵ là 62,8/100.000 dân, tử vong 26,3% trong khi phụ nữ có tỷ lệ đột quỵ là 59/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 39,2%. Mặc dù đột quỵ thường được coi là bệnh lý của người có tuổi nhưng 1/3 số đột quỵ xảy ra ở người dưới 65 tuổi [5]. Nguy cơ đột quỵ tăng theo tuổi, nhất là những người trên 64 tuổi. PHẦN 2 CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO I. LÂM SÀNG 1. Khai thác tiền sử và hỏi bệnh Cần khai thác các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch và bệnh lý tim mạch, bao gồm: - Tăng huyết áp - Đái tháo đường - Hút thuốc lá, thuốc lào - Rối loạn lipid máu - Tiền sử bệnh động mạch vành, bắc cầu chủ vành, rung nhĩ... Những bệnh nhân trẻ tuổi hơn cần khai thác thêm: - Tiền sử chấn thương - Các bệnh về đông máu - Dùng chất kích thích (đặc biệt là cocaine) - Đau đầu migraine - Uống thuốc tránh thai Cần nghĩ tới đột quỵ khi bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh (khu trú hoặc lan tỏa) hoặc rối loạn ý thức đột ngột. Không có sự khác biệt rõ ràng giữa đột quỵ thiếu máu não (nhồi máu não) và đột quỵ xuất huyết não (xuất huyết não) mặc dù các triệu chứng buồn nôn, nôn, đau đầu, đột ngột thay đổi ý thức gặp nhiều hơn trong xuất huyết não. Các dấu hiệu và triệu chứng của nhồi máu não thường xuất hiện đột ngột: - Liệt nửa người hoặc liệt 1 phần cơ thể - Mất hoặc giảm cảm giác một bên cơ thể - Mất thị lực một hoặc hai mắt - Mất hoặc giảm thị trường - Nhìn đôi (song thị). - Giảm hoặc không vận động được khớp xương - Liệt mặt 247

- Thất điều - Chóng mặt (hiếm khi xuất hiện đơn lẻ). - Thất ngôn - Rối loạn ý thức đột ngột Các triệu chứng trên có thể đơn độc hoặc phối hợp. Người thầy thuốc cần xác định thời điểm cuối cùng bệnh nhân còn bình thường để xem xét chỉ định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Có thể có nhiều yếu tố trì hoãn thời gian người bệnh đến cơ sở y tế như đột quỵ trong khi ngủ, không phát hiện ra cho đến khi tỉnh dậy; đột quỵ nhưng bệnh nhân không thể gọi sự giúp đỡ và đôi khi, bệnh nhân hoặc người chăm sóc không nhận biết được dấu hiệu đột quỵ... 2. Khám lâm sàng 2.1. Khám toàn thân và tim mạch Mục tiêu: - Xác nhận các triệu chứng và dấu hiệu đột quỵ (suy giảm chức năng thần kinh) trên người bệnh. - Phân biệt đột quỵ não với những bệnh có triệu chứng giống đột quỵ. - Đánh giá tiến triển của đột quỵ và tình trạng người bệnh. Khám lâm sàng cần chú ý đặc biệt đến các dấu hiệu chấn thương, tình trạng nhiễm trùng vùng đầu - cổ, dấu hiệu kích thích màng não. Các dấu hiệu và triệu chứng sau gợi ý nguyên nhân tim mạch: - Bệnh lý đáy mắt: bệnh võng mạc, tắc mạch, xuất huyết. - Tim: loạn nhịp hoàn toàn, tiếng thổi bất thường, tiếng ngựa phi. - Mạch máu ngoại biên: tiếng thổi hoặc rung miu động mạch cảnh, mạch quay hoặc mạch đùi bắt yếu. - Khám toàn thân: ○ Kiểm tra đường thở, nhịp thở và tuần hoàn, các dấu hiệu sinh tồn. Chú ý bảo vệ đường thở những bệnh nhân bị rối loạn ý và phản xạ ho, nuốt. ○ Huyết áp: huyết áp có thể tăng cao sau đột quỵ và phần lớn huyết áp sẽ giảm dần về mức nền. ○ Đầu, mặt, cổ: kiểm tra để phát hiện chấn thương. 2.2. Khám thần kinh Thầy thuốc phải đánh giá nhanh nhưng cần chính xác bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ để xem xét điều trị tiêu sợi huyết hoặc hút huyết khối. Mục đích khám thần kinh nhằm: - Một lần nữa xác định triệu chứng đột quỵ. - Đánh giá mức độ thiếu hụt thần kinh và theo dõi tiến triển theo thang điểm NIHSS [2]. - Tiên lượng bệnh nhân và lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu nhất Các dấu hiệu cần đánh giá gồm: - Các dây thần kinh sọ. - Chức năng vận động, cảm giác. - Chức năng tiểu não. - Dáng đi. - Ngôn ngữ: khả năng đáp ứng và nhận thức. - Ý thức. Ngoài ra cần đánh giá sọ não và cột sống, tình trạng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Thang điểm NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) là một công cụ hữu ích lượng giá mức độ suy giảm chức năng thần kinh, gồm 6 yếu tố chính sau đây [2]: - Mức độ ý thức. - Thị lực, thị trường. - Chức năng vận động. - Cảm giác và mức độ chú ý. 248

- Chức năng tiểu não. - Ngôn ngữ. Tổng điểm NIHSS là 42 điểm. Bệnh nhân đột quỵ nhẹ có điểm NIHSS < 5 điểm và nặng là trên 24 điểm. 3. Một số thể lâm sàng định khu 3.1. Nhồi máu não động mạch não giữa Tắc động mạch não giữa thường gây ra các triệu chứng và dấu hiệu sau: - Liệt nửa người đối bên. - Tê bì nửa người đối bên. - Bán manh cùng bên. - Nhìn về phía tổn thương. - Mất nhận thức. - Thất ngôn, nếu tổn thương ở bên bán cầu ưu thế. - Thờ ơ, giảm chú ý, thất điều gặp trong một số tổn thương ở bán cầu không ưu thế. Động mạch não giữa cấp máu cho vùng kiểm soát vận động chi trên. Do đó, mức độ liệt mặt và tay thường nặng hơn liệt chi dưới. 3.2. Nhồi máu não động mạch não trước Tắc động mạch não trước ảnh hưởng đến chức năng thùy trán. Các triệu chứng gồm: - Mất ức chế và mất kiểm soát lời nói, - Phản xạ nguyên phát (ví dụ: phản xạ nắm tay, phản xạ mút), - Thay đổi tâm lý, - Suy giảm khả năng tư duy, - Liệt đối bên (liệt chi dưới nặng hơn chi trên), - Thiếu hụt cảm giác vỏ não đối bên, - Dáng đi bất thường, - Tiểu tiện không tự chủ. 3.3. Nhồi máu não động mạch não sau Tắc động mạch não sau ảnh hưởng đến thị giác và khả năng suy nghĩ. Biểu hiện lâm sàng: - Bán manh đối bên, - Mù vỏ não, - Mất nhận thức thị giác, - Thay đổi tâm lý, - Giảm trí nhớ. Tắc động mạch sống nền rất khó để định khu vị trí tổn thương do các triệu chứng lan tỏa như liệt các dây thần kinh sọ não, rối loạn chức năng tiểu não, các nhân xám và có thể triệu chứng không rõ ràng. Các dấu hiệu gợi ý bao gồm: - Chóng mặt, - Rung giật nhãn cầu, - Nhìn đôi, - Mất thị trường, - Nuốt khó, - Khó vận động khớp, - Tê bì vùng mặt, - Ngất, - Thất điều. Một dấu hiệu quan trọng của đột quỵ tuần hoàn não sau là liệt dây thần kinh sọ cùng bên kèm liệt vận động đối bên. Trong khi đó, đột quỵ tuần hoàn não trước gây ra các triệu chứng liệt cùng bên. 3.4. Nhồi máu ổ khuyết Đột quỵ ổ khuyết do tắc các động mạch nhỏ, động mạch xuyên ở vùng dưới vỏ. Kích thước ổ nhồi máu thường từ 2-20 mm. Các hội chứng nhồi máu ổ khuyết phổ biến nhất gồm: 249