PHAC DO DIEU TRI KHOA NOI TH

Một số tư thế làm giảm khó thở: hãy kết hợp tập thở ở các tư thế này để giảm khó thở. Các kỹ thuật thở * Thở cơ hoành hay thở bụng giúp thư giãn và giảm khó thở - Nằm hoặc ngồi tư thế thoải mái, 1 tay đặt lên bụng, thả lỏng cơ thể và tập trung vào việc hít thở. - Hít vào từ từ bằng mũi, đồng thời bụng phình lên đẩy tay lên. - Nín hơi 1-2 giây sau nín hơi càng lâu càng tốt. - Thở ra bằng miệng, đồng thời bụng hóp lại. - Nín hơi trước khi tiếp tục nhịp thở tiếp theo. * Thở theo nhịp Nếu khó thở khi gắng sức như leo cầu thang, đi lên dốc hãy chia nhỏ hoạt động để thực hiện dễ dàng. Ví dụ khi leo cầu thang. - Hít vào bằng mũi bước 1 chân lên cầu thang - Thở ra bằng miệng đồng thời bước tiếp chân tiếp theo lên. ` Ở trong nhà hoặc trong bệnh viện do nhiễm COVID-19 một thời gian dài làm giảm sức 399

mạnh và sức bền của cơ. Tập thể dục giúp cải thiện sức mạnh và sức bền của các cơ. Tuy nhiên, việc tập thể dục cần đảm bảo an toàn và cần được theo dõi cùng với các dấu hiệu nhiễm COVID- 19 khác. Đôi khi bạn có cảm giác rất mệt hoặc các triệu chứng khác như kiểu “kiệt sức” hoặc “mệt lả” sau khi gắng sức dù rất ít. Khoa học gọi chứng này là “mệt mỏi sau gắng sức”. Triệu chứng này điển hình sẽ xuất hiện khoảng vài giờ sau khi gắng sức cả về thể chất và tinh thần. Bình thường cần 24 giờ trở lên để phục hồi cơ thể, phục hồi năng lượng, độ tập trung, giấc ngủ, trí nhớ. Nếu bạn gặp tình trạng “mệt mỏi sau gắng sức”, bạn tránh tập thể dục hoặc các hoạt động gắng sức khiến bạn gặp tình trạng mệt mỏi, mà chỉ cần đảm bảo đủ năng lượng. Nếu không có hiện tượng mệt mỏi gắng sức, bạn có thể nâng cao các mức độ nặng của bài tập thể dục một cách từ từ. Bạn có thể dùng thang điểm đo lường mức độ mệt mỏi (Borg - CR 10) để tăng mức độ vận động của mình. Thang này là công cụ khách quan để đánh giá mức độ nặng mà bạn cảm giác được khi tập, từ 0 (không gắng sức) tới 10 (gắng sức nhiều nhất). Tùy người và tùy thời điểm mà cũng với cùng một hoạt động, điểm Borg - CR 10 có khác nhau. Ví dụ, với việc đi bộ, bạn có thể đánh giá 1 điểm (cực nhẹ) nhưng có người khác đánh giá 4 điểm (có chút gắng sức) hoặc ngay chính bạn vào một ngày khác bạn cũng có thể cho điểm khác. Bạn sẽ viết những hoạt động hàng ngày của mình ra và đánh giá điểm Borg - CR 10 để theo dõi tình trạng của mình và hướng dẫn để mình tăng dần mức độ vận động của mình. Các giai đoạn tập thể dục Tập thể dục được chia thành 5 giai đoạn, mỗi giai đoạn, duy trì ít nhất 7 ngày trước khi chuyển qua giai đoạn khác với cường độ cao hơn. Nếu bạn thấy mệt mỏi nhiều sau khi tập thì phải giảm cường độ tập, chuyển giảm giai đoạn tập nhẹ nhàng hơn. Nếu bạn có các triệu chứng như đau ngực hoặc chóng mặt, nên dừng ngay lập tức và liên hệ nhân viên y tế để được hỗ trợ. Giai đoạn 1 400

Chuẩn bị quay lại tập thể dục (điểm Borg - CR 10 từ 0 - 1 điểm) Thực hiện các bài tập kiểm soát hơi thở, đi bộ nhẹ nhàng, bài tập giãn cơ và thăng bằng. Bạn có thể đứng hoặc ngồi để thực hiện thư giãn cơ. Mỗi lần thư giãn cơ cần thực hiện nhẹ nhàng và nên giữ từ 15 - 20 giây mỗi động tác. Nếu bạn thấy thang điểm đánh giá mệt mỏi (Borg-CR 10) tăng lên 1 điểm, khuyến cáo bạn dừng bài tập giai đoạn này ngay. Đưa tay phải lên cao và sau đó nghiêng nhẹ sang trái cho đến khi bạn cảm nhận được căng giãn sườn bên phải của mình, sau đó đổi bên. Đưa tay về phía trước bạn, giữ tay thẳng, đưa tay chéo người ở ngang tầm vai. Lấy tay còn lại ôm chạy cánh tay vào ngực để có thể cảm thấy kéo giãn quanh vai. Sau đó đổi bên. Ngồi ở rìa ghế, chân thẳng phía trước bạn, gót chạm sàn. Đặt tay của bạn lên đùi chân kia để giữ. Ngồi thẳng lưng, gập người từ hông về phía trước cho tới khi bạn cảm thấy có một chút kéo giãn nhẹ ở phía sau của chân duỗi thẳng. Sau đó đổi bên. Hai chân đứng so le, một chân trước một chân sau, nghiêng người về phía trước với một tay chống tường. Khụyu chân trước, giữ chân sau thẳng và gót chạm sàn cho đến khi chân sau cảm thấy kéo giãn. Sau đó đổi bên. Đứng thẳng vịn tay vào thành ghế để giữ thăng bằng. Gấp một chân lên về phía sau, dùng tay cùng bên giữ và kéo chân chạm mông. Sau đó đổi bên. Giai đoạn 2 Các hoạt động cường độ thấp (điểm Borg-CR 10 từ 2-3 điểm) Hoạt động đi bộ, làm việc nhà hoặc làm vườn nhẹ nhàng. Nếu bạn hoàn thành được bài tập dễ dàng (điểm Borg-CR 10 từ 2-3 điểm), bạn có thể tăng từ từ thời gian tập mỗi ngày 10-15 phút. Bạn sẽ duy trì bài tập giai đoạn này 7 ngày mà không bị mệt lả trước khi bước qua giai đoạn kế tiếp. Nếu thang điểm mệt Borg-CR 10 trên 3, khuyến cáo bạn dừng tập. Giai đoạn 3 Các hoạt động cường độ trung bình (điểm Borg-CR 10 từ 3-5 điểm) Bài tập đi bộ nhanh, lên xuống cầu thang, chạy bộ, cúi đầu, thử các bài tập tăng tính đối 401

kháng và tập trung vùng thân trên. Nếu thang điểm mệt Borg-CR 10 trên 5, khuyến cáo dừng tập. Bài tập làm mạnh cơ TAY Bài tập tăng sức mạnh cơ nhị đầu Hai tay cầm vật nặng có thể là tạ tay, chai nước lọc hướng lòng bàn tay lên trên. Nhẹ nhàng nâng cẳng tay (gập khuỷu tay về hướng vai, và hạ xuống. Có thể ngồi hoặc đứng để thực hiện bài tập. Đẩy tường Người bệnh đứng cách tường 20cm, hướng mặt về phía tường, đưa một tay lên ngang vai chống tường. Từ từ hạ thân mình về phía tường bằng cách gập khuỷu tay, sau đó đẩy người ra xa tường, cho tới khi tay được duỗi thẳng. Tương tự đảo làm tay bên đối diện. Nâng tay Người bệnh đứng thẳng, hai tay cầm vật nặng với lòng bàn tay hướng vào trong. Nâng cả hai cánh tay lên mức ngang vai và từ từ hạ xuống. Bài tập làm mạnh cơ CHÂN Ngồi – Đứng Ngồi trên ghế, bàn chân dang rộng bằng vai. Tay ở hai bên hoặc đan chéo trước ngực, từ từ đứng dậy, giữ vị trí đứng và đếm đến 3, sau đó từ từ ngồi xuống ghế Thẳng đầu gối Ngồi trên ghế, bàn chân sát nhau. Duỗi thẳng đầu gối từng bên và giữ ở tư thế này một lúc, sau đó từ từ hạ xuống. Lặp lại ở chân kia. Gia tăng thời gian giữ chân thẳng bằng cách đếm đến 3. Squats Đứng thẳng, lưng sát tường hoặc một mặt phẳng nào đó cố định và chân dang rộng bằng vai. Di chuyển bàn chân cách tường 30 cm,từ từ khụy đầu gối xuống một chút, lưng sẽ hạ thấp xuống dọc theo tường. Giữ hông cao hơn đầu gối. Dừng lại một lúc trước khi từ từ đứng thẳng đầu gối trở lại. Nâng gót chân Đặt tay nhẹ nhàng lên một mặt phẳng cố định (như một cái ghế) để giữ thăng bằng, nhưng không dựa vào đó. Từ từ nhón ngón chân lên và từ từ hạ xuống lại. Giai đoạn 4 402

Các bài tập cường độ trung bình với kỹ năng vận hành và điều hợp (điểm Borg-CR 10 từ 5 - 7 điểm) Bài tập chạy bộ, đạp xe đạp, bơi lội, học khiêu vũ. Nếu thang điểm mệt Borg-CR 10 trên 7, khuyến cáo dừng tập. Giai đoạn 5 Trở lại các bài tập thể dục bình thường (điểm Borg-CR 10 từ 8-10 điểm) Bạn có thể trở về các hoạt động thể dục, thể thao, vận động thể lực như bình thường của bạn trước COVID-19. Không nên tập thể dục nếu bị đau. Nếu bạn bị đau, như đau ngực, hay cảm thấy hoa mắt, chóng mặt trong lúc tập, hãy dừng ngay và đừng tập lại nếu chưa nói chuyện với nhân viên y tế. Tiết kiệm năng lượng và quản lý mệt mỏi Mệt mỏi là một trong những triệu chứng thường gặp nhất ở giai đoạn hồi phục sau mắc COVID- 19, được mô tả là một cảm giác quá tải hay kiệt sức cả về thể chất và tinh thần. Mệt mỏi về thể chất: khi mệt mỏi, bạn sẽ cảm thấy cơ thể mình rất nặng nề và ngay cả những hoạt động thể lực dù nhẹ nhàng cũng tiêu tốn rất nhiều năng lượng. Mệt mỏi về nhận thức và tinh thần: khi mệt mỏi, bạn sẽ khó tập trung suy nghĩ, hoặc tiếp nhận thông tin mới, trí nhớ cũng như công việc, học tập của bạn bị ảnh hưởng. Thậm chí cả việc tìm từ ngữ đơn giản để viết hay nói cũng có thể trở thành khó khăn. Mệt mỏi làm cho bạn kiệt sức sau khi hoàn thành những công việc thường ngày. Bạn có thể thức dậy với cảm giác mệt mỏi y như trước khi ngủ. Mức độ mệt mỏi của bạn có thể thay đổi theo tuần, theo ngày hoặc theo giờ. Bạn không còn động lực để làm bất cứ điều gì vì quá mệt và/hoặc cảm thấy cơ thể mình sẽ kiệt sức ngay cả khi thực hiện những việc đơn giản nhất, trong khi rất khó giải thích tình trạng kiệt sức của mình cho gia đình, bạn bè và đồng nghiệp hiểu. Giúp người khác hiểu được sự mệt mỏi của bạn và cách nó tác động đến bạn có thể tạo ra sự khác biệt lớn đối với cách bạn đối phó và quản lý sự mệt mỏi của mình. Xây dựng nhịp độ Nhịp độ là một chiến lược giúp bạn tránh bị tổn thương đồng thời quản lý các hoạt động của bạn mà không làm nặng thêm các triệu chứng hiện có. Bạn nên xây dựng một kế hoạch linh hoạt cho phép bạn hoạt động trong khả năng hiện tại của mình và tránh bị quá tải. Sau đó, mức độ hoạt động của bạn có thể được tăng dần lên một cách có kiểm soát theo thời gian, khi mức năng lượng và các triệu chứng của bạn được cải thiện. Bằng cách điều chỉnh nhịp độ các hoạt động của mình, bạn đảm bảo rằng: - Đang kiểm soát được những yêu cầu tự đặt ra đối với bản thân. - Những yêu cầu này phù hợp với khả năng hiện tại của mình. - Bạn đang bộc lộ thể chất và tinh thần của mình trước những yêu cầu này một cách thường xuyên và có kiểm soát để hỗ trợ quá trình phục hồi dần dần của bạn. Bước đầu tiên là suy nghĩ xem hiện tại bạn có thể thực hiện và quản lý bao nhiêu hoạt động mà không có nguy cơ bị quá sức hoặc tái phát. Quan trọng là đừng nên so sánh với người khác hoặc với chính mình trước kia. Từ đó bạn sẽ tạo lập được nền tảng của hoạt động, là số lượng công việc hay hoạt động bạn có thể thực hiện mỗi ngày một cách an toàn. Hoạt động ưu tiên Khi mức năng lượng của bạn thấp, bạn nên đảm bảo rằng năng lượng sử dụng sẽ được dành cho các hoạt động quan trọng nhất. Sẽ rất hữu ích khi xác định những hoạt động nào trong ngày của bạn là cần thiết - nghĩa là những việc nào “cần” làm và những việc bạn “muốn” làm, những việc nào có thể được thực hiện vào một thời điểm khác, hoặc một ngày khác và những việc mà người khác có thể hỗ trợ. 403

Lập kế hoạch Khi lập kế hoạch cho ngày hoặc tuần của bạn, tốt nhất nên phân bố đều các hoạt động thay vì cố gắng thực hiện tất cả chúng trong một ngày. Hãy nghĩ xem khi nào mức năng lượng của bạn có thể đạt mức tốt nhất và hoàn thành các việc tốn nhiều năng lượng vào thời điểm đó. Liệu một hoạt động nào đó có thể được bố trí lại để không cần phải làm xong hết cùng một lúc không? Ví dụ bạn có thể chỉ dọn dẹp một phòng thay vì toàn bộ ngôi nhà trong một lần không? Tương tự việc lập kế hoạch cho các hoạt động của bạn, lập kế hoạch để nghỉ ngơi và thư giãn giúp bạn “nạp năng lượng” cũng quan trọng không kém. Hãy lên kế hoạch để nghỉ ngơi nhiều lần trong ngày nếu cần thiết. Xây dựng nhật ký hoạt động hoặc một kế hoạch hàng ngày sẽ giúp bạn điều chỉnh nhịp độ của bản thân và ưu tiên những gì bạn muốn và cần làm. Có thể phải thử vài lần trước khi có thể đi đúng hướng. Nhưng khi bạn cảm thấy đã tìm được đúng cấp độ của mình, thì điều quan trọng là phải đảm bảo một khoảng thời gian nhất quán trước khi tăng mức hoạt động. Khám và tư vấn quản lý mệt mỏi Nếu tình trạng mệt mỏi kéo dài mặc dù đã tự điều chỉnh về nhịp độ và các hoạt động ưu tiên, ảnh hưởng rõ rệt đến sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày, kèm theo một số triệu chứng như (1) Mệt mỏi sau khi làm việc gắng sức và kéo dài trên 24 giờ; (2) Ngủ không yên giấc; (3) Suy giảm trí nhớ hoặc khả năng tập trung; (4) Đau cơ, đau nhiều khớp nhưng không sưng, nóng, đỏ; Đau họng hoặc loét miệng; đau đầu ...thì bạn cần đi khám tại phòng khám chuyên khoa để được chẩn đoán và điều trị phù hợp. Ngoài ra, nếu cảm thấy mệt mỏi kéo dài sau mắc COVID-19, đồng thời có bệnh mạn tính về tim mạch (bệnh mạch vành, suy tim...), bệnh nội khoa (đái tháo đường, bệnh thận mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...) hoặc có biến chứng về tim mạch, hô hấp...trong thời gian nhiễm COVID-19, bạn không nên trì hoãn mà cần khám và quản lý sớm tại các phòng khám chuyên khoa tương ứng. Kiểm soát các vấn đề về giọng nói Các vấn đề về giọng nói COVID-19 có thể gây đau họng, ho khó chịu và cảm giác chất nhầy đọng lại trong cổ họng, do đó bạn cảm thấy cần phải hắng giọng thường xuyên. Giọng nói của bạn có thể bị yếu, bị hụt hơi hoặc khàn giọng, đặc biệt nếu trước đó bạn được thở máy (đặt ống thở) trong bệnh viện. Bạn có thể cảm thấy cổ họng/đường hô hấp trên nhạy cảm hơn với môi trường xung quanh so với trước khi bị bệnh. Ví dụ: bạn có thể bị ho, cảm giác thắt cổ họng hoặc khó thở nếu bạn tiếp xúc với một mùi hương nồng. Nếu các triệu chứng của bạn không thuyên giảm theo thời gian, vui lòng tham khảo ý kiến của chuyên gia chăm sóc sức khỏe. Lời khuyên cho các vấn đề với giọng nói - Cố gắng uống đủ nước. Nhấp nước thường xuyên, liên tục trong ngày để giữ cho dây thanh âm của bạn mềm mại, đảm bảo hoạt động của dây thanh âm. - Đừng căng giọng, cao giọng hoặc la hét vì điều này có thể làm căng dây thanh quản của bạn. Đừng thì thầm vì điều này có thể làm trùng dây thanh quản của bạn làm giọng nói không bình thường. - Xông hơi nước (trùm khăn lên đầu và hít vào với hơi nước từ bát nước sôi) trong 10 -15 phút có thể giúp cấp ẩm cho đường thanh âm. - Trào ngược dạ dày dễ làm cho họng bị rát, khó chịu gây ảnh hưởng dây thanh âm, giọng nói thay đổi, vì vậy bạn nên tránh các loại thức ăn khó tiêu, tránh ăn khuya. - Bỏ hút thuốc lá; không uống rượu. - Sử dụng các cách giao tiếp khác, chẳng hạn như viết, nhắn tin hoặc sử dụng cử chỉ, nếu việc nói chuyện khó khăn hoặc không thoải mái. 404

Lời khuyên khi bị ho dai dẳng - Thử thở bằng mũi thay vì miệng để tránh kích thích niêm mạc họng, niêm mạc miệng gây ho. - Thử ngậm đồ ngọt đun sôi (ít đường) - Thử “Bài tập ngừng ho”. Khi bạn cảm thấy muốn ho, hãy ngậm miệng và dùng tay che lại (LÀM DỊU cơn ho). Đồng thời, tự NUỐT cơn ho. DỪNG thở - tạm dừng. Khi bạn bắt đầu thở lại, hãy hít vào và thở ra bằng mũi một cách NHẸ NHÀNG. - Nếu bạn bị ho về đêm do trào ngược dạ dày, hãy thử nằm nghiêng về một bên hoặc dùng gối kê cao đầu (cổ). Kiểm soát các vấn đề liên quan đến nuốt Bạn có cảm thấy mình gặp khó khăn khi nuốt thức ăn và đồ uống. Điều này là do các cơ tham gia vào quá trình nuốt có thể đã bị yếu đi. Đối với những người đã từng thở máy trong bệnh viện trước đó, ống thở có thể gây ra một số vết bầm tím và sưng nề vùng lưỡi, hầu họng, nắp thanh quản và dây thanh. Bạn cần chú ý khi nuốt để tránh bị sặc và có thể dẫn tới viêm phổi hít. Điều này có thể xảy ra nếu thức ăn/đồ uống “đi sai đường” và đi vào phổi của bạn. Nếu bạn gặp khó khăn khi nuốt, những việc làm dưới đây có thể hữu ích: - Ngồi thẳng lưng bất cứ khi nào bạn ăn hoặc uống. Không bao giờ ăn hoặc uống khi đang nằm. - Giữ tư thế thẳng (ngồi, đứng, đi) trong ít nhất 30 phút sau ăn. - Thử các loại thức ăn có độ đặc loãng khác nhau để xem loại nào dễ nuốt hơn. Lúc đầu có thể chọn thức ăn mềm, mịn và/ hoặc ẩm hoặc cắt thức ăn rắn thành những miếng rất nhỏ. Hãy ăn chậm, không vội vàng, nhai kỹ. - Hãy tập trung khi bạn ăn hoặc uống. Cố gắng dùng bữa ở chỗ yên tĩnh. Hạn chế nói chuyện trong khi ăn hoặc uống để tránh mở rộng đường thở, để tránh sặc, nuốt nghẹn hoặc khiến thức ăn hoặc đồ uống đi xuống sai đường vào phế quản, phổi. - Hãy chắc chắn rằng khoang miệng của bạn không có gì trước khi ăn hoặc uống một miếng nước khác. Nếu cần, hãy nuốt thêm lần nữa. - Ăn nhiều bữa nhỏ trong ngày nếu bạn cảm thấy mệt khi ăn no. - Nếu bạn bị ho hoặc bị sặc khi ăn và uống, hãy tìm lời khuyên từ chuyên gia y tế, vì thức ăn hoặc đồ uống có thể đi sai đường vào đường thở của bạn. - Giữ cho khoang miệng của bạn sạch sẽ bằng cách đánh răng và uống đủ nước. Dinh dưỡng và các vấn đề liên quan đến khứu giác, vị giác COVID-19 có thể ảnh hưởng đến sự thèm ăn và tình trạng dinh dưỡng, trong đó một số người bị giảm cân do ăn uống kém nhưng một số người lại tăng cân do ít vận động. Do đó, cần phải có một chế độ dinh dưỡng cân đối, hợp lý, lành mạnh để cải thiện tình trạng dinh dưỡng, góp phần phục hồi sức khỏe một cách toàn diện. - Đảm bảo bạn được cung cấp đủ thực phẩm, ăn đủ 3 bữa chính, ăn ngay cả khi bị mệt, không muốn ăn. Nếu lượng ăn vào ít, không đủ thì nên chia nhỏ để ăn thành nhiều bữa hơn. - Mỗi bữa ăn cần có đủ 4 nhóm thực phẩm , chất bột đường, chất đạm, chất béo, vitamin và khoáng chất như sau: Chất bột đường (ngũ cốc, khoai củ.); chất đạm (thịt, cá, tôm, trứng, sữa, đậu đỗ.); chất béo (dầu mỡ); vitamin và khoáng chất (rau xanh và quả chín.). Số lượng các nhóm thực phẩm tiêu thụ cân đối trong ngày theo khuyến nghị của tháp dinh dưỡng hợp lý cho các lứa tuổi. - Nếu mệt mỏi, chán ăn, không ăn được đủ số lượng cần thiết thì bạn nên ăn uống thêm các loại sữa, sản phẩm bổ sung dinh dưỡng giàu năng lượng và giàu protein từ 1-3 lần/ngày. Đặc biệt cần ăn uống đầy đủ, phòng ngừa suy kiệt với những đối tượng dễ bị tổn thương như người 405

cao tuổi, người có bệnh nền, phụ nữ mang thai, cho con bú, trẻ nhỏ, . - Với người có bệnh nền, cần tuân thủ thuốc theo đơn và được hướng dẫn chế độ dinh dưỡng phù hợp với tình trạng bệnh, tình trạng dinh dưỡng bởi các bác sĩ. - Uống nhiều nước, trung bình 6- 8 ly mỗi ngày. Hạn chế sử dụng nước ngọt đóng chai, rượu, bia, chất kích thích, . - Hạn chế ăn mặn, hạn chế chất béo và đường: + Nên ăn ít hơn 5g muối mỗi ngày (tương đương khoảng 1 thìa cà phê) + Nên ăn ít hơn 50g đường mỗi ngày (tương đương khoảng 12 thìa cà phê). + Lượng chất béo nên ít hơn 30% tổng năng lượng ăn vào. Chọn chất béo không bão hòa có trong cá, quả bơ, các loại hạt và trong dầu thực vật hơn là chất béo bão hòa (mỡ, bơ, .) và chất béo chuyển hóa (bánh, kẹo, dầu qua xào rán nhiều lần, .). - Đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm, thực hiện ăn chín, uống sôi. Đọc kỹ nhãn thực phẩm trước khi sử dụng. - Đi khám tư vấn dinh dưỡng để được các nhân viên y tế tư vấn bổ sung vi chất dinh dưỡng cho phù hợp, an toàn. Lời khuyên khi bị giảm hoặc mất khứu giác (mùi) hoặc vị giác - Đảm bảo vệ sinh răng miệng tốt bằng cách đánh răng hai lần mỗi ngày. - Thực hiện việc huấn luyện khứu giác, bao gồm ngửi một số thảo dược có mùi thơm (chanh, hoa hồng, đinh hương, bạch đàn...) trong 20 giây mỗi lần, hai lần một ngày. - Sử dụng các loại thảo dược và gia vị như ớt, nước chanh và các loại thảo dược tươi để tăng thêm hương vị cho món ăn. Tuy nhiên cần lưu ý có thể làm trầm trọng thêm tình trạng trào ngược dạ dày thực quản với một số người, cần hạn chế sử dụng khi gặp vấn đề này. Kiểm soát các vấn đề liên quan đến sự chú ý, trí nhớ và suy nghĩ rõ ràng Trong thời gian phục hồi sau COVID-19, bạn có thể gặp một loạt khó khăn liên quan đến khả năng suy nghĩ của mình (được gọi là “nhận thức”). Những khó khăn này có thể bao gồm các vấn đề về trí nhớ, chú ý, xử lý thông tin, lập kế hoạch và tổ chức. Đây còn được gọi là tình trạng \"sương mù não\". Tình trạng sương mù não thường trở nên tồi tệ hơn do mệt mỏi, nghĩa là bạn càng mệt mỏi, bạn càng nhận thấy bạn có nhiều khó khăn hơn đối với khả năng suy nghĩ của mình. Điều quan trọng là bạn và gia đình phải nhận biết được liệu bạn có đang gặp phải những khó khăn này hay không, vì chúng có thể ảnh hưởng đến các mối quan hệ, hoạt động hàng ngày và việc bạn quay trở lại công việc hoặc học tập. Nếu bạn gặp bất kỳ khó khăn nào trong số này, các việc làm dưới đây có thể hữu ích: - Giảm thiểu sự xao nhãng: cố gắng làm việc trong môi trường yên tĩnh không có sự phân tâm. Bạn có thể sử dụng nút bịt tai nếu cần. Nếu bạn bị phân tâm khi đọc văn bản, hãy đánh dấu các phần của văn bản bằng cách sử dụng giấy hoặc sử dụng ngón tay của bạn làm điểm đánh dấu. - Hoàn thành các hoạt động khi ít mệt mỏi hơn: Khi bạn làm một việc mà đòi hỏi kỹ năng tư duy, hãy lập kế hoạch cho việc này vào thời điểm bạn bớt mệt mỏi hơn. Ví dụ, nếu càng về chiều bạn càng cảm thấy mệt mỏi thì hãy làm công việc vào buổi sáng. - Thường xuyên nghỉ giải lao: Nếu vấn đề trở nên tồi tệ hơn do mệt mỏi, hãy làm việc trong thời gian ngắn hơn và nghỉ giải lao. - Đặt cho mình những mục tiêu và đích đến hợp lý: Có cái gì đó chắc chắn và rõ ràng để hướng tới sẽ giúp bạn duy trì động lực. Hãy đảm bảo bạn đặt ra các mục tiêu thực tế có thể đạt được.Ví dụ: chỉ đọc 05 trang sách mỗi ngày. - Có thời gian biểu: Bạn hãy cố gắng thiết lập lịch trình làm việc hàng ngày và hàng tuần 406

cho mình. Nó có thể hữu ích nếu bạn lập kế hoạch các hoạt động trước thời hạn. Cũng có thể sẽ hữu ích nếu bạn ghi chép lại, hoặc chia nhỏ mọi thứ thành các phần có thể quản lý được. - Sử dụng các biện pháp khuyến khích: Khi bạn đạt được mục tiêu hoặc mục đích, hãy tự thưởng cho mình - hãy thử làm điều gì đó rất đơn giản, chẳng hạn như uống một tách trà hoặc cà phê, xem tivi hoặc đi dạo. - Làm một hoạt động một lần: Đừng vội vàng hoặc cố gắng tiếp nhận quá nhiều thông tin cùng một lúc, vì điều này có thể dẫn đến sai lầm trong xử lý thông tin. - Trợ giúp: Sử dụng danh sách, ghi chú, nhật ký và lịch có thể giúp hỗ trợ trí nhớ và thói quen của bạn. - Bài tập trí não: bạn có thể thử những sở thích mới, giải câu đố, trò chơi chữ và số, các bài tập trí nhớ hoặc đọc để giúp bạn suy nghĩ. Bắt đầu với các bài tập trí não thách thức bạn nhưng có thể đạt được và tăng độ khó khi bạn có thể. Điều này rất quan trọng để giữ cho bạn có động lực. - Ngoài ra, các biện pháp nâng cao thể trạng, các chiến lược làm giảm căng thẳng có thể cải thiện tình trạng sương mù não như: ngủ đủ giấc và đúng giờ, tập thể dục, thư giãn; suy nghĩ tích cực, chế độ ăn uống hợp lý, tránh các chất tác động tâm thần như rượu, bia, chất kích thích, ... Kiểm soát các vấn đề về căng thẳng, lo âu, trầm cảm và giấc ngủ Mệt mỏi do mắc COVID 19 và các triệu chứng lâu dài có thể gây ra căng thẳng cho người bệnh. Những lý do này ảnh hưởng đến tâm trạng của bạn là điều dễ hiểu. Việc trải qua cảm giác căng thẳng, lo âu (lo lắng, sợ hãi) hoặc trầm cảm (tâm trạng chán nản, buồn bã) không phải là điều bất bình thường. Bạn có thể nhận thấy những suy nghĩ hoặc cảm xúc tiêu cực liên quan đến sự sống sót của bản thân, đặc biệt khi bạn rất không khỏe. Tâm trạng của bạn có thể bị ảnh hưởng nhiều hơn bởi sự khó chịu khi không thể quay lại các hoạt động thường ngày hoặc làm việc theo cách bạn muốn. Đây là một số điều đơn giản bạn có thể làm để giúp cải thiện vấn đề. Thư giãn Thư giãn giúp tiết kiệm năng lượng hạn chế mà bạn có trong quá trình hồi phục sau khi bị bệnh. Điều đó giúp bạn kiểm soát được tình trạng lo lắng và cải thiện tâm trạng. Dưới đây là một số ví dụ về một kỹ thuật thư giãn. Kỹ thuật nối đất Thở nhẹ và từ từ và tự hỏi bản thân: Hãy suy nghĩ câu trả lời cho bản thân một cách chậm rãi, từng câu một và dành ít nhất 10 giây để tập trung vào từng câu hỏi một. Điều quan trọng cần nhớ là các triệu chứng của bạn là một phần tất nhiên của quá trình hồi phục sau khi mắc COVID-19. Lo lắng và suy nghĩ về các triệu chứng của bản thân có thể khiến bạn cảm thấy tệ hơn. Ví dụ, nếu bạn tập trung vào những cơn đau đầu, bạn có khả năng cảm thấy đau đầu nhiều hơn. Kỹ thuật thư giãn luyện tập Chọn một nơi yên tĩnh, ánh sáng dịu nhẹ hoặc không quá chói, bạn nằm thẳng, duỗi tay 407

chân và thả lỏng hoàn toàn. Tự mình nhẩm và tập trung vào suy nghĩ “toàn thân yên tĩnh” đồng thời chú ý đến hơi thở của bản thân. Bạn có thể thực hiện lặp đi lặp lại cho đến khi cảm thấy thoải mái hoặc từ từ đi vào giấc ngủ. Ngoài ra, điều quan trọng cần biết là các triệu chứng thường liên quan đến nhau: sự gia tăng của một triệu chứng có thể dẫn đến sự gia tăng của một triệu chứng khác. Nếu bạn cảm thấy mệt mỏi, khả năng tập trung của bạn sẽ bị ảnh hưởng, sau đó sẽ ảnh hưởng đến trí nhớ của bạn, điều này dẫn đến tăng cảm giác lo âu, và kết quả là bạn mệt mỏi. Như bạn thấy đấy, điều này trở thành một vòng luẩn quẩn. Chỉ cần cải thiện một triệu chứng sẽ dẫn đến sự cải thiện của một triệu chứng khác. * Đây là một số điều đơn giản bạn có thể làm để giúp cải thiện vấn đề - Vệ sinh giấc ngủ: + Có thói quen ngủ và thức dậy đều đặn, sử dụng báo thức nếu cần thiết để nhắc nhở bạn; + Bạn hoặc gia đình và người chăm sóc có thể cố gắng đảm bảo rằng môi trường xung quanh không có gì làm phiền bạn, ví dụ như quá nhiều ánh sáng hoặc ồn ào; + Cố gắng ngừng sử dụng các thiết bị điện tử như điện thoại và máy tính bảng một tiếng trước giờ đi ngủ; + Không hoặc hạn chế sử dụng các chất ảnh hưởng đến giấc ngủ như: rượu, bia, cà phê, thuốc lá,.. .hay các chất tác động đến tâm thần khác; + Cố gắng áp dụng kỹ thuật thư giãn để đi vào giấc ngủ. - Các kỹ thuật thư giãn thay thế: Các ví dụ về kỹ thuật thư giãn bao gồm thiền, tập trung vào hình ảnh, tắm liệu pháp thảo dược, Thái cực quyền, Yoga và âm nhạc. - Giữ kết nối với xã hội hết sức quan trọng đối với sức khỏe tinh thần của bạn. Nói chuyện với người khác giúp bạn giảm căng thẳng và hỗ trợ bạn. - Ăn uống lành mạnh và dần dần quay trở lại các hoạt động hoặc sở thích hàng ngày là cách tốt để giúp cải thiện tâm trạng của bạn. * Một số biện pháp đơn giản giúp hỗ trợ cho bạn: - Dành thời gian thư giãn nhiều hơn, có thể chọn các công việc tạo sự hứng thú cho bản thân (nghe nhạc, cắm hoa, chăm sóc cây cảnh.) - Dành thời gian tập thể dục, chơi thể thao, rèn luyện thể chất phù hợp. Nếu không tập thể dục, bạn nên dần dần hình thành thói quen này. - Bình tĩnh trước các thông tin y tế, chọn lọc nguồn thông tin chính thống. - Chia sẻ với người thân và tìm kiếm sự giúp đỡ từ chuyên gia sức khoẻ Tâm thần khi có các vấn đề như mệt mỏi kéo dài, lo lắng hoặc buồn chán quá mức, mất hứng thú với mọi việc, ngủ kém kéo dài, hay có những suy nghĩ tiêu cực. Kiểm soát đau Đau là triệu chứng thường gặp của những người hồi phục sau khi mắc COVID-19. Cơn đau có thể ở các vùng cụ thể trên cơ thể (đau khớp, đau cơ, đau đầu, đau ngực hoặc đau bụng) hoặc đau toàn chung chung hoặc lan rộng. Cơn đau dai dẳng (kéo dài hơn ba tháng) có thể ảnh hưởng và dẫn đến mất ngủ, các mức độ mệt mỏi, tâm trạng và khả năng tập trung hoặc làm việc. Nếu bạn gặp các triệu chứng đau cụ thể, ví dụ như đau ngực, mức độ đau trầm trọng hơn khi hoạt động, bạn có thể xin tư vấn của cán bộ y tế. Lời khuyên về cách kiểm soát cơn đau - Đối với đau khớp, đau cơ hoặc đau toàn thân, bạn có thể dùng các thuốc giảm đau không cần kê đơn như paracetamol hoặc ibuprofen sau khi ăn. - Cán bộ y tế có thể kê các loại thuốc giảm đau nếu các thuốc nêu trên không có tác dụng. 408

- Có thể khó để loại bỏ hoàn toàn cơn đau dai dẳng. Hướng tới việc kiểm soát được cơn đau cho phép bạn hoạt động và ngủ tốt hơn, và có thể tham gia các hoạt động thiết yếu hàng ngày. - Ngủ ngon có thể giúp giảm các triệu chứng đau. Căn thời gian sử dụng thuốc giảm đau trùng với thời gian ngủ sẽ hữu ích nếu cơn đau ảnh hưởng đến giấc ngủ của bạn. - Nghe nhạc thư giãn hoặc thiền cũng có thể giúp giảm mức độ đau. - Sắp xếp các hoạt động hàng ngày là công cụ hiệu quả trong việc kiểm soát cơn đau của bạn. Các bài tập thể dục nhẹ cũng giúp cơ thể giải phóng các chất trong cơ thể, gọi là endorphin giúp giảm mức độ đau. - Hãy yên tâm rằng đau là triệu chứng thường gặp và việc vượt qua cơn đau giống như giúp phá vỡ vòng luẩn quẩn của cơn đau. Bạn có thể vượt qua các cơn đau đau nhẹ nhưng không nên cố gắng quá sức, vì điều đó khiến bạn đau và mệt mỏi hơn (tình trạng mệt mỏi sau gắng sức (PEM)). Quay trở lại làm việc Việc quay trở lại làm việc có thể là một thách thức sau khi mắc COVID-19 và cần lên kế hoạch và quản lý cẩn thận để đảm bảo bạn đã sẵn sàng để làm việc. Dưới đây là những lưu ý khi bạn quay trở lại làm việc: - Nghỉ làm cho đến khi bạn cảm thấy đủ khỏe. - Trao đổi với chủ lao động về tình trạng sức khỏe của bạn. - Nếu bạn cảm thấy đủ sức khỏe để quay lại làm việc, hãy tham khảo ý kiến của cán bộ y tế và cán bộ y tế lao động tại nơi làm việc để cho phép bạn quay trở lại làm việc. - Xem xét các trách nhiệm công việc của bạn và đánh giá xem liệu bạn có thể làm toàn bộ vai trò hoặc chỉ một phần công việc. - Thảo luận với người sử dụng lao động về kế hoạch quay trở lại làm việc bao gồm việc tăng dần các đầu việc trong một khoảng thời gian (hay còn gọi là “trở lại làm việc theo từng giai đoạn”) và xem xét thường xuyên kế hoạch này. Điều này giúp ngăn ngừa sự tái phát của các triệu chứng và giảm việc xin nghỉ. Khi bạn quay lại, có thể thực hiện các điều chỉnh đối với nhịp độ công việc, ví dụ thời gian bắt đầu và kết thúc công việc, làm việc tại nhà hoặc bắt đầu bằng những nhiệm vụ nhẹ nhàng. - Chủ lao động nên hỗ trợ quá trình quay trở lại làm việc theo giai đoạn, nó có thể mất vài tuần hoặc vài tháng tùy theo tính chất của các triệu chứng và tính chất công việc của bạn. - Nếu bạn không thể đáp ứng yêu cầu công việc của bạn, bạn có thể cân nhắc việc thay đổi nhiệm vụ hoặc công việc. - Nếu bạn cho rằng tình trạng sức khỏe của mình có thể ảnh hưởng đến công việc về lâu dài, nên tham khảo ý kiến của cán bộ y tế và người sử dụng lao động để có thể thực hiện các điều chỉnh cần thiết dựa trên chính sách nhà nước và các yêu cầu pháp lý. Nhật ký theo dõi triệu chứng 409

Vui lòng cho biết trong cột đầu tiên liệu đây là một triệu chứng mới kể từ khi mắc bệnh hay là một triệu chứng cũ trước khi bạn mắc COVID-19. Trong các cột tiếp theo, cho điểm từng triệu chứng trên thang điểm từ 0-3 (0 là không xuất hiện, 1 là vấn đề nhẹ, 2 là vấn đề trung bình, 3 là vấn đề nghiêm trọng hoặc làm xáo trộn cuộc sống). Nhập số điểm của bạn hàng tuần để xem liệu các triệu chứng của bạn đang tiến triển tốt hơn hay tệ đi (tái phát). 410

Các triệu Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Các triệu chứng chứng mới Điểm 0-Điểm 0- Điểm Điểm Điểm Điểm Có/Không 3 3 0-3 0-3 0-3 0-3 Bạn có trở nên khó thở khi đi lên cầu thang hoặc khi mặc quần áo cho bản thân không? Bạn có bị ho/khó chịu cổ họng/thay đổi giọng nói không? Bạn có bất kỳ thay đổi gì về khứu giác hoặc vị giác không? Bạn có gặp khó khăn khi nuốt thức ăn lỏng hoặc rắn không? Bạn có cảm thấy mệt mỏi trong ngày không? Bạn có cảm thấy các triệu chứng trở nên tồi tệ hơn từ 6-24 giờ sau khi gắng sức về thể chất hoặc tinh thần không? Bạn có bị đau (đau khớp/đau cơ/đau đầu/đau bụng) không? Bạn có bị đánh trống ngực (tim đập nhanh) khi di chuyển hoặc hoạt động không? Bạn có chóng mặt khi di chuyển hoặc hoạt động không? Bạn có gặp khó khăn với giấc ngủ không? Bạn có gặp vấn đề về nhận thức (trí nhớ/khả năng tập trung/lập kế hoạch) không? Bạn có cảm thấy lo lắng không? Bạn có cảm thấy chán nản không? Bạn có bất cứ vấn đề gì trong việc giao tiếp (tìm từ ngữ thích hợp) không? Bạn có vấn đề khi di chuyển (di động) không? Bạn có gặp vấn đề trong việc thực hiện các hoạt động chăm sóc cá nhân hàng ngày như tắm rửa hoặc mặc quần áo không? Bạn có gặp vấn đề về các hoạt động hàng ngày khác như việc nhà hoặc đi mua sắm không? Bạn có gặp vấn đề về việc chăm sóc các thành viên trong gia đình hoặc trao đổi với bạn bè không? Các triệu chứng khác (ghi rõ) - 411

Các triệu chứng khác (ghi rõ) - Các triệu chứng khác (ghi rõ) - Tài liệu tham khảo: Quyết định số 1242/QĐ-BYT ngày 18/5/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 412

BỆNH BÉO PHÌ I. ĐỊNH NGHĨA Béo phì là tình trạng tăng trọng lượng cơ thể mạn tính do tăng khối lượng mỡ quá mức và không bình thường, liên quan đến dinh dưỡng và chuyển hóa. Sự phát triển kinh tế - xã hội đã làm thay đổi chế độ dinh dưỡng, cung nhiều hơn cầu, kết hợp phong cách sống tĩnh tại nhiều hơn vận động, dẫn đến tình hình béo phì tǎng lên với tốc độ báo động, không những ở các quốc gia phát triển, mà còn ở các quốc gia đang phát triển. Béo phì là nguy cơ của nhiều bệnh không lây nhiễm như đái tháo đường, rối loạn lipid máu, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, thoái hóa khớp, ung thư… Mức độ béo phì được đánh giá theo nhiều phương pháp, trong đó công thức BMI (Body Mass Index: chỉ số khối cơ thể) đơn giản, dễ sử dụng và được Quốc tế công nhận: BMI= Trọng lượng (Kg)/ (chiều cao(m))2Để phù hợp với đặc điểm các nước vùng châu Á, từ nghiên cứu thực tế ở các quốc gia đã lấy tiêu chuẩn ban hành năm 2000 như bảng 1. Bảng 1. Tiêu chuẩn ban hành năm 2000 về phân loại béo phì Gầy Loại BMI Bình thường Nguy cơ < 18,5 Tăng cân Béo phì độ 1 Béo phì độ 2 18,5 - 22,9 ≥ 23 - 24,9 25 – 29,9 ≥ 30 Bảng 2. Đánh giá mức độ béo phì theo Tổ chức Y tế Thế giới Gầy Loại BMI Bình thường < 18,5 Tăng cân Béo phì độ 1 18 - 24,9 Béo phì độ 2 25 - 29,9 Béo phì Béo phì độ 3 30 - 34,9 35 - 39,9 ≥ 40 II.NGUYÊN NHÂN − Yếu tố môi trường: Là những yếu tố liên quan đến tình trạng cung cấp nhiều calo so với nhu cầu của cơ thể: + Ăn nhiều: dẫn đến dư thừa calo, đặc biệt các loại thức ăn nhanh, thức ăn chứa nhiều glucid. Ăn nhiều có thể do thói quen có tính chất gia đình, hoặc ăn nhiều trong bệnh lý tâm thần. + Giảm hoạt động thể lực: do nghề nghiệp tĩnh tại hoặc hạn chế vận động do tuổi già. Giảm hoạt động thể lực nên sử dụng năng lượng ít dẫn đến dư thừa và tích lũy. − Di truyền: Có nhiều bằng chứng kết luận di truyền có đóng vai trò trong bệnh béo phì, như gia đình có bố và mẹ béo phì thì con bị béo phì đến 80%, có bố hoặc mẹ béo phì thì con béo 413

phì thấp hơn 40%, và bố mẹ không béo phì thì chỉ 7% số con bị béo phì. − Nguyên nhân nội tiết: + Hội chứng Cushing: phân bố mỡ nhiều ở mặt, cổ, bụng trong khi tứ chi gầy. + U tiết insulin: tăng cảm giác ngon miệng và tăng tân sinh mô mỡ từ glucid. + Suy giáp: béo phì do chuyển hóa cơ bản giảm. + Béo phì-sinh dục: mỡ phân bố nhiều ở thân và gốc chi kèm suy sinh dục. III. CHẨN ĐOÁN 1. Lâm sàng Béo phì trên lâm sàng biểu hiện sự tăng cân được xác định bằng phương pháp đo nhân trắc (anthropometry) lâm sàng: − Chỉ số khối cơ thể (BMI) (bảng 1 và bảng 2). − Công thức Lorenz (Trọng lượng thực/trọng lượng lý tưởng) x 100% + > 120-130%: tăng cân + > 130 % : béo phì − Độ dày của nếp gấp da: phản ánh lớp mỡ dưới da. Có thể đo bằng compar, ở nhiều vị trí. Trên lâm sàng thường đo ở cánh tay (cơ tam đầu), giữa vai và đùi. Trung bình, độ dày nếp gấp cơ tam đầu là 16,5 đối với nam và 12,5 đối với nữ. + Chỉ số cánh tay đùi: 0,58 đối với nam, 0,52 đối với nữ. + Chỉ số vòng bụng vòng mông: < 0,9 đối với nam, <0,85 đối với nữ. 2. Cận lâm sàng − Siêu âm: đo độ dày mô mỡ tại vị trí muốn xác định như cánh tay, đùi, bụng… − Chụp cắt lớp tỷ trọng: xác định được lượng mỡ phân bố ở da và các tạng. − Impedance Metri: đo lượng mỡ hiện có và lượng mỡ lý tưởng của cơ thể từ đó tính ra lượng mỡ dư thừa. 3. Chẩn đoán xác định − Áp dụng chỉ số BMI cho các nước châu Á (bảng 1). − Áp dụng chỉ số BMI theo TCYTTG (bảng 2). − Dựa vào công thức Lorenz: + > 120-130%: tăng cân + > 130% : béo phì 4. Phân loại béo phì Theo tuổi − Béo phì bắt đầu ở tuổi trưởng thành (thể phì đại): số lượng tế bào mỡ không tăng, béo phì do gia tăng sự tích tụ mỡ trong mỗi tế bào. Điều trị bằng giảm glucid thường có kết quả. − Béo phì thiếu niên (thể tăng sản - phì đại): vừa tăng thể tích, vừa tăng số lượng tế bào mỡ, thể béo phì này khó điều trị hơn. Theo sự phân bố mỡ − Béo phì dạng nam (béo phì kiểu bụng, béo phì kiểu trung tâm) (androide obesity = male pattern): phân bố mỡ ưu thế ở phần cao trên rốn như: gáy, cổ, mặt, vai, cánh tay, ngực, bụng trên rốn. − Béo phì dạng nữ (gynoid obesity = female pattern): phân bố mỡ ưu thế phần dưới rốn đùi, mông, cẳng chân. − Béo phì hỗn hợp: mỡ phân bố khá đồng đều. Các trường hợp quá béo phì thường là béo phì hỗn hợp 414

IV. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc chung Chỉ định đầu tiên là chế độ tiết thực giảm cân, phối hợp với tăng cường tập luyện - vận động thể lực để tăng tiêu hao năng lượng. Nếu chưa đạt mục đích, chỉ định thuốc và các can thiệp khác. Mục đích điều trị là giảm cân, giảm 5-10% trọng lượng ban đầu cũng cải thiện các biến chứng của béo phì như rối loạn lipid máu, đái tháo đường, tăng huyết áp… 2. Điều trị cụ thể ➢ Tiết thực giảm trọng lượng Điều trị béo phì chưa có biến chứng chủ yếu dựa vào tiết thực giảm calo và giảm mỡ. Năng lượng đưa vào phải ít hơn nhu cầu cơ thể, để cơ thể huy động năng lượng từ mô mỡ. Sự cân bằng âm về calo sẽ giúp giảm trọng cơ thể (khoảng 0,5-1 Kg/tuần là phù hợp). Hạn chế năng lượng khoảng 20-25 kcalo/kg/ngày. Áp dụng chế độ tiết thực giảm cân về mức độ cung cấp năng lượng còn phụ thuộc tuổi, hoạt động thể lực, và mục tiêu giảm cân. Khẩu phần ăn có sự cân đối giữa glucid, lipid và protid. Tránh dùng nhiều glucid (năng lượng do glucid cung cấp khoảng 50 % năng lượng của phần ăn, lipid khoảng 30% và protid khoảng 20%), hạn chế đường đơn, mỡ bão hòa. Hạn chế bia - rượu. Bổ sung chất xơ, vitamin, yếu tố vi lượng từ các loại rau, củ và hoa quả. Chia nhiều bữa (ít nhất 3 bữa). Nhịn đói để giảm cân là nguy hiểm. Khi đói, mỡ và protid sẽ bị dị hóa nhiều, thiếu muối, thiếu các yếu tố vi lượng. Vì vậy, dễ tổn thương các cơ quan. Tiết thực giảm carbohydrat: Cambridge diet: cung cấp đầy đủ yếu tố vi lượng, giảm glucid, giảm cân có hiệu quả, không gây tai biến. ➢ Tăng cường tập luyện-vận động thể lực để tăng sử dụng năng lượng Giúp giảm cân, duy trì cân nặng lý tưởng. Giảm TC, TG, LDL-c và Tăng HDL-c. Góp phần kiểm soát tốt đường huyết và huyết áp. Thời gian tập luyện-vận động thể lực khoảng 60 đến 75 phút mỗi ngày, cường độ và thời gian tập tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe nhất là những người có bệnh lý huyết áp, mạch vành, suy tim… Thay đổi hành vi (Behavitor modification) Trị liệu thay đổi hành vi là một trị liệu tâm lý để người bệnh béo phì thừa nhận béo phì là một bệnh lý, từ đó tích cực tuân thủ các biện pháp điều trị như tiết thực giảm calo, tăng cường tập luyện - vận động thể lực để tăng sử dụng năng lượng. ➢ Thuốc Thuốc điều trị béo phì ít có kết quả nếu không phối hợp với tiết thực giảm cân và tăng cường vận động thể lực để tăng sử dụng năng lượng. Mặt khác dùng thuốc phải áp dụng liệu trình lâu dài vì sự tăng cân trở lại khi ngừng thuốc. Một số người bệnh không đáp ứng với thuốc giảm cân: sau 4 tuần điều trị, cân 415

không giảm, hoặc sự giảm cân dừng lại sau 6 tháng điều trị, hoặc sau một năm điều trị có sự tăng cân trở lại mặc dù thuốc vẫn tiếp tục dùng. Vì vậy, phần lớn các trường hợp béo phì không nên dùng thuốc để điều trị do nhiều tác dụng phụ. Một số thuốc có thể dùng phối hợp với tiết thực giảm cân và tăng cường vận động thể lực để tăng sử dụng năng lượng;Theo United States Food and Drug Aministration, một số thuốc được dùng để điều trị béo phì dựa trên các tác dụng gây chán ăn, ức chế men lipase làm cho mỡ không hấp thu được. − Sibutramine (meridia): ức chế tái hấp thụ Norepinephrine, serotonin, dopamin vào hệ thần kinh, dẫn đến tăng nồng độ của chúng trong máu gây chán ăn. − Orlistat (Xenical): ức chế men lipase làm cho mỡ không hấp thu được tại hệ tiêu hóa. − Lưu ý, không bao giờ giảm cân bằng các thuốc lợi tiểu, hormon giáp, riêng thuốc làm giảm lipide nói chung không nên cho ngay lúc đầu. Một số điều trị đặc biệt Đặt bóng vào dạ dày, gây cảm giác đầy dạ dày, cảm giác no và hạn chế ăn. Phẫu thuật nối shunt hỗng tràng dạ dày làm giảm hấp thu thức ăn. Khâu nhỏ dạ dày Phẫu thuật lấy mỡ ở bụng. Các điều trị này chỉ dành cho người quá béo, béo phì làm hạn chế mọi sinh hoạt, béo phì gây tàn phế cho người bệnh sau khi đã tiết thực đầy đủ, tăng cường vận động thể lực, thay đổi hành vi không hiệu quả. Nhìn chung việc điều trị béo phì ít hiệu quả như mong muốn, tốt nhất là phòng ngừa béo phì dựa tiết thực giảm cân và tăng cường vận động thể lực khi mới phát hiện vượt trọng lượng lý tưởng. BÉO PHÌBMI>23 Điềutrị B ư Tiếtthựcgiảmcân ớ c 1 TăngvậnđộngthểlựcđểtăngsửdụngcaloThayđổihànhvi Thuốc:Sib B utraminOrli ư stat ớ c Điềutrị béophì 2 Mộtsốđiều trịđặc biệt: I. Đặt bóngvàodạ dày 41I6I. Phẫuthuậtnốishunthỗngtràngdạdày

II. BIẾN CHỨNG CỦA BÉO PHÌ 1. Biến chứng chuyển hóa Béo phì là một thành tố của hội chứng chuyển hóa (HCCH), sự gia tăng khối lượng mô mỡ quá mức là yếu tố nguy cơ của nhiều thành tố khác trong HCCH. Rối loạn chuyển hóa glucid: có tình trạng kháng insulin, cường insulin nên dẫn đến bệnh lý tiền đái tháo đường, đái tháo đường typ 2. Rối loạn lipid máu: ở người béo phì, tăng nồng độ triglycerid, VLDL-c, giảm HDL-c. Nhiều acid béo tự do được giải phóng từ mô mỡ đến gan, chúng được ester hóa tại tế bào gan và trở thành triglycerid. Chúng cũng được tích vào VLDL rồi được giải phóng và lưu thông vào tuần hoàn. Tăng nồng độ insulin máu cũng thúc đẩy quá trình tổng hợp acid béo tại gan. Khẩu phần ăn chứa nhiều carbohydrats cũng dẫn đến gan tăng tổng hợp VLDL. Khi giảm cân thì nồng độ HDL-c tăng, triglycerid, VLDL-c giảm. Rối loạn chuyển hóa acid uric (Goute): liên quan tăng triglycerid, chú ý tăng acid uric do điều trị thuốc chống béo phì (tăng thoái biến protein) gây goute cấp. 2. Biến chứng tim mạch Tăng huyết áp: do rối loạn lipid máu gây xơ vữa động mạch. Ngoài ra, tăng huyết áp có liên quan kháng insulin, cường insulin làm tăng hấp thụ Na+ ở ống thận và tăng cathecholamin làm co mạch. Có sự liên quan giữa tăng huyết áp với béo phì, khi giảm cân huyết áp cũng giảm theo. Bệnh mạch vành: thiếu máu cơ tim và nặng hơn nữa là nhồi máu cơ tim. Biến chứng mạch vành xảy ra ngay cả khi không có các yếu tố nguy cơ khác như tăng HA, ĐTĐ… và sẽ trầm trọng hơn khi có phối hợp với các yếu tố nguy cơ này. 3. Biến chứng về tiêu hóa Gan nhiễm mỡ: gan lớn tiến triển thành viêm gan mỡ, xơ gan. Sỏi túi mật: do tăng cholesterol trong dịch mật và kết tinh thành nhân của sỏi. Viêm tụy cấp: liên quan đến tăng tỉ lệ sỏi mật ở người béo phì. Trào ngược dạ dày thực quản: ở người béo phì thường xảy ra bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản hơn ở người không béo phì. 4. Biến chứng ở phổi Giảm chức năng hô hấp: béo phì làm hạn chế di động của lồng ngực khi hít thở nên dẫn đến suy hô hấp. Ngừng thở khi ngủ (hội chứng Pickwick), ngủ ngáy: cũng thường gặp ở người béo phì. 5. Biến chứng về xương khớp Thoái hóa khớp (khớp gối, khớp háng, cột sống), thoát vị đĩa đệm, trượt cột sống, hay xảy ra ở người béo phì do thường xuyên chịu lực đè nén cao hơn so với người không béo phì. 6. Biến chứng về thần kinh Béo phì cũng là yếu tố nguy cơ của nhồi máu não hay xuất huyết não do rối loạn lipid máu, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp. 417

7. Đục thủy tinh thể (Cataract) Nguy cơ tăng tỉ lệ đục thủy tinh thể có liên quan đến kháng insulin. 8. Biến chứng về sinh dục Giảm khả năng sinh dục, rối loạn kinh nguyệt. 9. Biến chứng khác Chứng rậm lông, tăng nguy cơ ung thư, sỏi mật, tắc tĩnh mạch, sừng hóa gan bàn tay, bàn chân, rạn da, nhiễm độc thai nghén, khó sinh. III. DỰ PHÒNG − Chế độ tiết thực hợp lý. − Tăng cường vận động - tập luyện thể lực. − Đo BMI để phát hiện béo phì sớm, điều trị kịp thời. Khi phát hiện béo phì phải khám huyết áp, xét nghiệm lipid máu, glucosse máu, acid uric… để phát hiện sớm biến chứng béo phì và có thái độ điều trị tích cực. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa Bộ Y Tế 2015 2. Trần Hữu Dàng (2008), Béo phì, Giáo trình sau đại học chuyên ngành Nội tiết- chuyển hóa, trang 304-312 3. Williams textbook of endocrinology (10th Edition), Disorders of lipid metabolism, Section 8, pp 1619-1635. Harrison’s (18th Editon), Endocrinology and Metabolic, Part 06, chapter 77-78 418

BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN I. ĐẠI CƯƠNG Bệnh được mô tả 2700 năm trước Công nguyên ở Trung Quốc. Bướu giáp đơn thuần hoặc bướu giáp không độc còn được gọi là bướu giáp bình giáp, được định nghĩa là tình trạng tuyến giáp lớn nhưng không kèm suy giáp hay cường giáp, không bị viêm hoặc u. Tên gọi bướu giáp đơn thuần, nhưng bệnh xuất hiện trong nhiều bất thường khác nhau. Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỷ lệ có cao hơn trong các giai đoạn dậy thì, thai kỳ, tuổi mãn kinh. Bình thường về hình thái, tuyến giáp có dạng hình vuông: 6 x 6cm. Eo tuyến giáp: cao 1,5 cm, rộng 1cm. Mỗi thùy: Cao: 2,5 - 4cm, rộng 1,5 - 2cm, dày 1 - 1,5cm. Tuyến giáp bình thường nặng 10 - 20g. Tuyến màu đỏ nâu, mềm, di động. Có ba thể bướu giáp đơn: Thể lan tỏa, thể nhiều nốt, thể một nốt (có tác giả gọi là thể nhiều nhân, thể một nhân). Thể nhiều nốt thường gặp ở tuổi cao hơn thể lan tỏa, triệu chứng thường không rõ, đa số không cần điều trị, cần sinh thiết xét nghiệm tế bào học để loại trừ ung thư. Thể một nốt thường lành tính, tuy nhiên có khoảng 5% là ung thư biểu mô, cần sinh thiết bằng kim nhỏ để làm rõ chẩn đoán, với thể một nốt lành tính cần tái khám định kỳ, bệnh thường không đáp ứng giảm thể tích với điều trị thyroxine. II. NGUYÊN NHÂN − Do thiếu iod tuyệt đối (bướu giáp dịch tễ) thường do nước uống trong vùng bị thiếu iod, tuy nhiên có nhiều vùng trên thế giới không thiếu iod ngay cả vùng thừa iod vẫn có thể bị bướu giáp dịch tễ, ngoài ra không phải tất cả người sống ở vùng thiếu iod đều bị bướu giáp đơn thuần. Điều này cho thấy ngoài yếu tố môi trường còn có yếu tố di truyền trong bệnh sinh bướu giáp, các yếu tố này có thể tác dụng tương hỗ. − Do tác dụng của các chất làm phì đại tuyến giáp: Một số loại thức ăn như quả su có chứa những chất làm lớn tuyến giáp, giải thích sự xuất hiện bướu giáp dịch tễ ở một số vùng. Ngoài ra một số chất như thiocyanat, acid para-amino-salicylic (PAS), muối lithium, cobalt, thuốc kháng giáp tổng hợp có thể gây bướu giáp đơn thuần. III. CHẨN ĐOÁN 1. Lâm sàng Bệnh thường kín đáo, không có triệu chứng cơ năng. Bướu giáp có thể do người bệnh hoặc người xung quanh phát hiện, hoặc được phát hiện khi khám sức khỏe tổng quát. Khám tuyến giáp thấy tuyến giáp lớn ở giữa cổ, ranh giới rõ, không dính vào da, tuyến lớn lan tỏa hoặc dạng nốt, di động theo nhịp nuốt, không đau. Một tuyến giáp có thể tích bình thường không bao giờ sờ thấy dù người bệnh rất gầy. Khám lâm sàng, kết hợp nhìn và sờ nắn. Người khám có thể đứng phía trước người bệnh, nhìn tuyến giáp, dùng hai ngón tay cái để sờ tuyến giáp. Khi sờ cần định rõranh giới, độ lớn, mật độ của bướu, cùng lúc cho người bệnh nuốt, bướu sẽ di động theo nhịp nuốt. Bướu giáp đơn thuần thường có mật độ mềm trong trường hợp bướu giáp nhu mô lan tỏa, cũng có khi mật độ chắc thường thấy trong bướu giáp thể nhân. Bướu lớn có thể gây các dấu hiệu chèn ép cơ quan và tổ chức xung quanh như: − Chèn ép khí quản gây khó thở. − Chèn ép dây thần kinh quặt ngược gây nói khó, nói khàn, nói hai giọng. − Chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây phù kiểu áo khoác: Phù ở mặt, cổ, lồng ngực, hai 419

tay kèm tuần hoàn bàng hệ ở ngực. Sau khi sờ bướu giáp, có thể dùng thước dây đo vòng cổ của người bệnh, đo ngang qua nơi tuyến giáp lớn nhất, giúp theo dõi diễn biến qua điều trị. Bảng. Phân độ bướu giáp theo Tổ chức Y tế Thế giới hiện nay Độ Đặc điểm 0 Tuyến giáp không lớn (khi nhìn cũng như khi sờ) 1 Sờ thấy bướu giáp lớn, nhưng không nhìn thấy với tư thể cổ bình thường. Khối di động theo nhịp nuốt khi sờ. 2 Nhìn thấy bướu giáp lớn với tư thể cổ bình thường. Hình ảnh bướu giáp lớn phù hợp với khám khi sờ cổ (bướu giáp nhìn thấy và sờ thấy). 2. Cận lâm sàng − Xét nghiệm định lượng TSH huyết thanh có giá trị cao, kết hợp với hormon giáp tự do là xét nghiệm sàng lọc đầu tiên cần thực hiện. Kết quả cho trị số bình thường đối với bướu giáp đơn. Tuy nhiên tỷ lệ T3/T4 có thể tăng do sự iod hóa của thyroglobulin bị thương tổn. − Các thăm dò về hình ảnh học cũng hữu ích trong đánh giá bướu giáp, nhất là trong trường hợp bướu giáp dạng nốt. Siêu âm tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp giúp chẩn đoán và điều trị. Xạ hình tuyến giáp giúp phát hiện nhân nóng trong nhu mô tuyến giáp, từ đó có định hướng điều trị. Siêu âm tuyến giáp là thăm dò hữu ích trong đánh giá tuyến giáp, giúp đánh giá hình thái và độ lớn tuyến giáp. Có khoảng 30-50% người bệnh bướu giáp dạng nốt sờ tuyến giáp bình thường được siêu âm tuyến giáp phát hiện. Siêu âm các bướu giáp dạng nốt cho biết số lượng, hình dạng nốt, đồng thời giúp hướng dẫn chọc hút bằng kim nhỏ để chẩn đoán tế bào học. Siêu âm giúp theo dõi sau điều trị. − Chụp phim X quang quy ước vùng cổ và vùng trung thất trên nên thực hiện, có thể thấy hình ảnh chèn ép khí quản nếu có. − Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ và xạ hình tuyến giáp cần được chỉ định trong trường hợp bướu giáp lạc chỗ khu trú trong ngực. 3. Chẩn đoán phân biệt − Với bệnh Basedow trong giai đoạn nhiễm độc giáp không nặng và thiếu triệu chứng thương tổn mắt, thường khó phân biệt với bướu giáp đơn, những trường hợp này cần định lượng kháng thể đặc hiệu của Basedow để phân biệt. − Với bệnh Hashimoto, cần xét nghiệm kháng thể đặc hiệu, nếu có chuẩn độ cao cần hướng về bệnh cảnh tự miễn của bệnh Hashimoto. − Phân biệt với ung thư tuyến giáp, nhất là với thể bướu giáp nhiều nốt. Cần khám lâm sàng, xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng tìm những triệu chứng gợi ý. Xác định chẩn đoán ung thư tuyến giáp với xét nghiệm tế bào học. IV. ĐIỀU TRỊ Trường hợp bướu giáp nhỏ, không có triệu chứng lâm sàng: chỉ cần theo dõi định kỳ bằng khám lâm sàng và siêu âm tuyến giáp để đánh giá độ lớn. Sự phát triển tuyến giáp rất khác 420

nhau ở mỗi người bệnh, một số trường hợp bướu giáp ổn định trong nhiều năm. − Điều trị ức chế giáp thông qua ức chế TSH tuyến yên với thyroxin làm giảm thể tích tuyến giáp khoảng 60% các trường hợp sau 9 tháng điều trị. Tuy nhiên, siêu âm tuyến giáp sau 3 tháng ngừng điều trị, người ta thấy tuyến giáp trở lại kích thước trước điều trị. Như thế muốn duy trì giảm thể tích bướu giáp, cần tiếp tục điều trị lâu dài. − Nói chung bướu giáp đơn thể nốt thường đáp ứng kém hơn thể bướu giáp đơn lan tỏa. Kết quả điều trị với thyroxine thường tốt hơn ở người bệnh trẻ, bướu giáp không quá lớn và bệnh mới phát hiện. − Đối với bướu giáp đơn rải rác (sporadic nontoxic goiter) với nồng độ TSH > 1mU/L có thể chỉ định điều trị levothyroxin để làm giảm TSH huyết tương xuống mức dưới bình thường (0,5 – 1,0mU/L), không nên cho giảm thấp hơn mức này. Nếu tuyến giáp giảm thể tích hoặc ổn định có thể tiếp tục điều trị và theo dõi TSH định kỳ. − Điều trị ức chế thyroxin lâu dài có thể gây tác dụng xấu trên xương và tim. Có thể gây loãng xương, nhất là đối với phụ nữ mãn kinh, tuy nhiên một số nghiên cứu khác cho thấy điều trị này không gây loãng xương. Quan điểm hiện nay chấp nhận sự ức chế TSH với liều levothyroxin hiệu quả thấp nhất, thường trong khoảng 1,5 – 2,0µg/kg trọng lượng cơ thể/ngày, cần theo dõi TSH và T3 tự do để điều chỉnh liều nhằm giảm thiểu tác dụng không mong muốn. − Không nên phẫu thuật bướu giáp đơn thuần vì sau đó có thể gây suy giáp, trừ trường hợp nhằm giải phóng sự chèn ép sau khi thất bại với levothyroxin. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật khoảng 10-20% các trường hợp. Biến chứng do phẫu thuật chiếm 7- 10%. Điều trị dự phòng levothyroxin sau phẫu thuật có thể không ngăn chặn được sự tái phát bướu giáp đơn. − Điều trị với I131 nhằm làm giảm thể tích bướu có thể áp dụng cho bướu giáp đơn quá lớn ở người lớn nhưng chống chỉ định phẫu thuật hoặc những trường hợp bị tái phát sau phẫu thuật. Không áp dụng phương pháp này với người trẻ, cũng như trường hợp bướu giáp lớn sau xương ức, có thể làm sưng cấp tính tuyến giáp gây đè ép khí quản nặng hơn. Nói chung I131 tỏ ra hiệu quả và an toàn đối với bướu giáp đơn thể nhiều nốt, tuy nhiên tỷ lệ suy giáp khá cao: 22%-40% trong 5 năm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa Bộ Y Tế 2015 421

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 1. PHÂN LOẠI CÁC MỨC HUYẾT ÁP Trên bảng 1 là phân loại các mức huyết áp dựa trên số đo tại phòng khám. Phân loại này dành cho người trưởng thành và trẻ em trên 16 tuổi. Bảng 1. Phân loại các mức huyết áp (HA) dựa trên số đo tại phòng khám Phân loại HA tâm thu HA tâm trương (mmHg) (mmHg) Tối ưu < 120 và < 80 Bình thường 120-129 và/hoặc 80-84 Bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89 Tăng HA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 Tăng HA độ 2 160-179 và/hoặc 100-109 Tăng HA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 Tăng HA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 Ghi chú: Nếu HA tâm thu và HA tâm trương của bệnh nhân nằm ở 2 mức khác nhau, phân loại dựa vào mức cao hơn. Tăng HA tâm thu đơn độc cũng được phân thành độ 1, 2 hoặc 3 dựa vào trị số HA tâm thu. 2. CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP 2.1. Đo huyết áp: Đo HA đúng là điều kiện tiên quyết để xác định chẩn đoán tăng HA. Trên bảng 2 là các điểm cần lưu ý khi đo HA tại phòng khám. Ở người cao tuổi, người bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) và những bệnh nhân có các nguyên nhân khác gây tụt HA tư thế, đo thêm HA từ 1 đến 3 phút sau khi bệnh nhân đứng dậy. Tụt HA tư thế (HA tâm thu giảm ≥ 20 mmHg hoặc HA tâm trương giảm ≥ 10mmHg trong vòng 3 phút sau khi đứng dậy) có liên quan với tăng nguy cơ tử vong và biến cố tim mạch. Đo HA ngoài phòng khám đóng vai trò quan trọng trong xác định chẩn đoán tăng HA và có thể rất hữu ích trong đánh giá đáp ứng với điều trị bằng thuốc. Đo HA ngoài phòng khám gồm tự đo HA tại nhà bởi bệnh nhân (home blood pressure monitoring – HPBM) và đo HA lưu động 24 giờ (ambulatory blood pressure monitoring – ABPM). Trên bảng 3 là các chỉ định lâm sàng của đo HA ngoài phòng khám. Bảng 2: Đo huyết áp tại phòng khám Bệnh nhân ngồi thoải mái trong môi trường yên tĩnh 5 phút trước khi bắt đầu đo HA. Đo HA 3 lần cách nhau 1-2 phút và đo thêm vài lần nữa nếu 2 lần đo đầu có trị số cách nhau > 10 mmHg. HA được ghi nhận là trung bình của 2 lần đo cuối. Có thể phải đo HA thêm nhiều lần ở những bệnh nhân có trị số HA không ổn định do bị rối loạn nhịp, ví dụ những bệnh nhân có rung nhĩ. Dùng dụng cụ đo HA với túi hơi kích thước chuẩn (dài 35 cm, rộng 12-13 cm) cho đa số bệnh nhân, nhưng phải có túi hơi lớn hơn và nhỏ hơn dành những bệnh nhân có cánh tay to (chu vi cánh tay > 32 cm) hoặc nhỏ hơn trung bình. Túi hơi đặt ngang mức tim. Cho bệnh nhân dựa lưng và tay để tránh co cơ gây tăng HA. Khi đo bằng phương pháp nghe, dựa vào tiếng Korotkoff pha I và pha V để xác định HA tâm thu và HA tâm trương. Đo HA 2 tay ở lần khám đầu để phát hiện sự khác biệt trị số HA giữa 2 tay. Nếu có khác biệt, dựa vào trị số bên cao hơn để xếp loại mức HA. Đo HA ngồi và 1-3 phút sau khi đứng dậy ở lần khám đầu tiên cho tất cả bệnh nhân để phát hiện tụt HA tư thế. Đối với người cao tuổi, bệnh nhân ĐTĐ và bệnh nhân có các nguyên nhân khác gây tụt HA tư thế, đo HA nằm và đứng cả ở những lần khám sau. Ghi nhận tần số tim và bắt mạch để loại trừ rối loạn nhịp tim. 422

Bảng 3: Các chỉ định lâm sàng của đo huyết áp ngoài phòng khám Những tình huống mà tăng HA áo choàng trắng thường gặp: – Tăng HA độ 1 khi đo HA tại phòng khám – HA tăng rõ rệt khi đo ở phòng khám nhưng không có tổn thương cơ quan đích Những tình huống mà tăng HA ẩn giấu thường gặp: – HA bình thường cao khi đo tại phòng khám – HA đo ở phòng khám bình thường ở người có tổn thương cơ quan đích hoặc tổng nguy cơ tim mạch cao Tụt HA tư thế và sau ăn ở bệnh nhân đã điều trị và chưa điều trị Đánh giá tăng HA kháng trị Đánh giá việc kiểm soát HA, đặc biệt ở bệnh nhân nguy cơ cao được điều trị HA đo tại phòng khám dao động đáng kể Đánh giá các triệu chứng nghĩ liên quan với tụt HA trong khi điều trị Ưu tiên ABPM hơn là HBPM: Xác định trị số HA ban đêm và tình trạng trũng về đêm (nghi tăng HA ban đêm, như trong ngưng thở khi ngủ, bệnh thận mạn, đái tháo đường, tăng HA do bệnh nội tiết hoặc rối loạn chức năng hệ thần kinh tự động) 2.2. Tầm soát và chẩn đoán tăng huyết áp: Chẩn đoán tăng HA dựa trên số đo tại phòng khám và ngoài phòng khám được nêu trên bảng 4. Nếu số đo HA tại phòng khám phù hợp với chẩn đoán tăng HA (≥ 140/90 mmHg) nhưng các số đo ngoài phòng khám không xác nhận chẩn đoán tăng HA, bệnh nhân được gọi là có tăng HA áo choàng trắng (white coat hypertension). Ngược lại, nếu các số đo ngoài phòng khám cho thấy có tăng HA nhưng HA đo tại phòng khám < 140/90 mmHg, bệnh nhân được gọi là có tăng HA ẩn giấu (masked hypertension). Trên hình 1 là qui trình tầm soát và chẩn đoán tăng HA. Tầm soát tăng HA bằng cách đo HA tại phòng khám được khuyến cáo cho tất cả người ≥ 18 tuổi (thông báo cho người được tầm soát biết trị số HA của mình, đồng thời ghi vào y bạ). Bảng 4: Định nghĩa tăng huyết áp Đo tại phòng khám HA tâm thu và/hoặc HA tâm (mmHg) trương ≥ 140 (mmHg) ≥ 90 Đo lưu động 24 giờ Trung bình ban ngày (hoặc khi thức) ≥ 135 và/hoặc ≥ 85 Trung bình ban đêm (hoặc khi ngủ) ≥ 120 và/hoặc ≥ 70 Trung bình 24 giờ ≥ 130 và/hoặc ≥ 80 Trung bình tự đo ở nhà ≥ 135 và/hoặc ≥ 85 423

Hình 1: Qui trình tầm soát và chẩn đoán tăng huyết áp 3. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP Đánh giá bệnh nhân tăng HA bao gồm đánh giá tổng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân (sự hiện diện các yếu tố nguy cơ khác, tổn thương cơ quan đích, bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch – XVĐM), bệnh kèm theo và chức năng thận, gan. Việc đánh giá này giúp xác định ngưỡng điều trị và mục tiêu điều trị cần đạt, lựa chọn thuốc hạ HA thích hợp và thuốc dùng kèm để kiểm soát nguy cơ tim mạch (statin khi có chỉ định, aspirin cho người đã có bệnh tim mạch do XVĐM). Đánh giá bệnh nhân qua hỏi bệnh chi tiết, khám lâm sàng và thực hiện các khảo sát cận lâm sàng. Các khảo sát cận lâm sàng thường qui được nêu trên bảng 5. Ngoài các khảo sát cận lâm sàng thường qui này, nếu nghi ngờ tổn thương cơ quan đích có thể cho làm thêm siêu âm tim (giúp đánh giá cấu trúc và chức năng tim), siêu âm động mạch cảnh (giúp nhận diện mảng xơ vữa hoặc hẹp động mạch cảnh, nhất là ở người đã từng bị đột quị), siêu âm bụng (giúp đánh giá kích thước và cấu trúc thận, loại trừ tắc nghẽn đường niệu như là nguyên nhân bệnh thận mạn và tăng HA, phát hiện phình động mạch chủ bụng, khảo sát các tuyến thượng thận và tìm hẹp động mạch thận), đo chỉ số cổ chân-cánh tay (nếu nghi ngờ bệnh động mạch ngoại biên hoặc bệnh nhân có triệu chứng khập khiễng cách hồi) và soi đáy mắt. Định nghĩa các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích không triệu chứng và bệnh tim mạch do XVĐM được nêu trên bảng 6. Sự hiện diện các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích không triệu chứng và bệnh tim mạch giúp phân tầng nguy cơ bệnh nhân tăng HA (bảng 7). Một cách tiếp cận khác để phân tầng nguy cơ bệnh nhân tăng HA là dùng thang điểm SCORE (xem Phác đồ kiểm soát lipid máu trong phòng ngừa bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch). Bảng 5: Các khảo sát cận lâm sàng thường qui ở bệnh nhân tăng huyết áp Tổng phân tích tế bào máu, bao gồm hemoglobin Đường huyết lúc đói, có thể kèm HbA1c Bilan lipid máu: Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, TG Na và K/máu Axít uric/máu Creatinin/máu (và eGFR) AST, ALT Phân tích nước tiểu bao gồm đạm niệu đo bằng que nhúng, hoặc lý tưởng là tỉ số albumin /creatinin nước tiểu Điện tim 12 chuyển đạo Bảng 6: Định nghĩa yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và bệnh tim mạch 424

Yếu tố nguy cơ Tổn thương cơ quan đích Bệnh tim mạch Giới nam Áp lực mạch ≥ 60 mmHg Tuổi ≥ 55 (nam), ≥ 65 (nữ) Bệnh động mạch não: Hút thuốc lá (đang hoặc đã Phì đại thất trái trên ECG: chỉ số tiền sử đột quị dạng từng) Sokolow-Lyon > 35 mm hoặc R aVL ≥ thiếu máu cục bộ, Tăng cholesterol toàn phần và 11 mm; Tích số Cornell > 2440 mm.ms xuất huyết não hoặc LDL-C hoặc điện thế Cornell > 28 mm (nam), > cơn thiếu máu cục bộ 20 mm (nữ) não thoáng qua Tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm (nam trước 55, nữ trước Phì đại thất trái trên siêu âm tim: LVMI > Bệnh động mạch 65) 115 g/m2 (nam), > 95 g/m2 (nữ) vành: NMCT, đau thắt ngực, tái tưới Nữ mãn kinh sớm (trước 45 Tỉ số albumin/creatinin nước tiểu 30-300 máu mạch vành tuổi) mg/g Bệnh thận mạn giai đoạn 3 (eGFR 30-59 Mảng xơ vữa /khảo Béo phì (đặc biệt là béo bụng) ml/min/1,73m2) hoặc giai đoạn 4 (eGFR sát hình ảnh hoặc thừa cân 15-29) Suy tim, bao gồm suy Lối sống ít vận động Tỉ số cổ chân-cánh tay < 0,9 tim với phân suất tống máu bảo tồn Tần số tim lúc nghỉ > 80/phút Tổn thương đáy mắt tiến triển: xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị Bệnh động mạch ngoại vi Rung nhĩ Bảng 7: Phân tầng nguy cơ bệnh nhân tăng huyết áp Yếu tố nguy cơ (YTNC) Phân độ HA (mmHg) khác, tổn thương cơ Phân giai quan đích hoặc bệnh Bình thường Tăng HA độ Tăng HA độ Tăng đoạn bệnh tim mạch do xơ vữa cao 1 2 HA độ 3 tăng HA động mạch 130-139 /85- 140-159 /90- 160-179 ≥ 89 99 /100-109 180 /≥ Giai đoạn 1: 110 không biến Không YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ chứng trung bình Nguy cơ 1-2 YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ Nguy cơ cao Giai đoạn 2: trung bình trung bình bệnh không đến cao Nguy cơ triệu chứng cao Giai đoạn 3 ≥ 3 YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ Nguy cơ cao Nguy cơ đến trung bình trung bình cao Tổn thương cơ quan đích, đến cao bệnh thận mạn giai đoạn Nguy cơ trung Nguy cơ 3 hoặc ĐTĐ không tổn bình đến cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao cao đến thương cơ quan đích Nguy cơ rất Nguy cơ rất rất cao Đã có bệnh tim mạch, cao cao bệnh thận mạn giai đoạn Nguy cơ rất Nguy cơ ≥ 4 hoặc ĐTĐ kèm tổn cao rất cao thương cơ quan đích 4. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 425

4.1. Khi nào khởi trị tăng huyết áp? Khởi trị (bằng thuốc và thay đổi lối sống) không chỉ phụ thuộc vào mức HA đo ở phòng khám ban đầu mà còn phụ thuộc vào tổng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân. Điều trị bằng thuốc (kết hợp với thay đổi lối sống) phải được bắt đầu ngay cho tất cả bệnh nhân tăng HA độ 2 và độ 3 và những bệnh nhân tăng HA độ 1 có nguy cơ cao-rất cao. Đối với bệnh nhân tăng HA độ 1 có nguy cơ thấp-trung bình, có thể thử điều trị bằng thay đổi lối sống đơn thuần 3-6 tháng. Nếu thay đổi lối sống đơn thuần không kiểm soát được HA thì dùng thuốc. Đối với bệnh nhân có HA bình thường cao, xem xét điều trị bằng thuốc nếu bệnh nhân có nguy cơ rất cao do có bệnh tim mạch, đặc biệt là bệnh mạch vành. Riêng ở người rất cao tuổi (≥ 80 tuổi), khởi trị bằng thuốc (kết hợp với thay đổi lối sống) được chỉ định nếu bệnh nhân có HA tâm thu ≥ 160 mmHg. Trên hình 2 là qui trình khởi trị tùy theo mức HA ban đầu và trên bảng 8 là ngưỡng HA cần điều trị (dựa trên số đo tại phòng khám). Hình 2: Khởi trị bằng thay đổi lối sống và thuốc tùy theo mức huyết áp đo ở phòng khám ban đầu. Bảng 8: Ngưỡng huyết áp (đo tại phòng khám) cần điều trị Ngưỡng HA tâm thu cần điều trị (mmHg) Ngưỡng HA tâm Nhóm tuổi Tăng HA + ĐTĐ + bệnh thận + bệnh mạch + tiền trương mạn vành sử đột cần điều 18 – 65 quị trị 65 – 79 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 (mmHg) ≥ 80 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 Ngưỡng HA tâm ≥ 160 ≥ 160 ≥ 160 ≥ 160 ≥ 140 ≥ 90 trương cần điều trị ≥ 160 (mmHg) ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 4.2. Mục tiêu điều trị: Đối với tất cả bệnh nhân, mục tiêu đầu tiên của điều trị là đưa HA xuống thấp hơn 140/90 mmHg. Nếu điều trị được dung nạp tốt, nên đưa HA tâm thu xuống thấp hơn 130 mmHg (nhưng không cố đưa xuống dưới 120 mmHg) cho đa số bệnh nhân. Có 2 ngoại lệ là người cao tuổi (≥ 65 tuổi) và người bệnh thận mạn. Ở 2 nhóm đối tượng này đưa HA tâm thu về khoảng 130-139 mmHg. HA tâm trương dưới 80 mmHg là mục tiêu điều trị được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân tăng HA, bất kể tổng nguy cơ tim mạch hay bệnh kèm theo. 4.3. Điều trị không dùng thuốc: 426

Các biện pháp điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống) được liệt kê trên bảng 9. Bảng 9: Điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống) Hạn chế muối ăn < 5 g/ngày. Giới hạn lượng cồn tiêu thụ ở mức < 14 đơn vị/tuần đối với nam và < 8 đơn vị/tuần đối với nữ (1 đơn vị tương đương 125 ml rượu vang hoặc 250 ml bia). Tăng tiêu thụ rau, trái cây tươi, cá, các loại hạt và axít béo không bão hòa (ví dụ dầu ô-liu). Giảm tiêu thụ thịt đỏ. Khuyến khích dùng các sản phẩm ít béo từ sữa. Kiểm soát cân nặng, tránh thừa cân/béo phì. Đích BMI < 23 kg/m2. Đích vòng eo < 90 cm đối với nam và < 80 cm đối với nữ. Vận động thể lực mức độ vừa ít nhất 30 phút x 5-7 ngày/tuần. Hình thức vận động với năng lượng được sinh ra từ chuyển hóa hiếu khí (đi bộ, chạy bộ chậm, chạy, đạp xe, bơi lội) Bỏ thuốc lá (có biện pháp hỗ trợ). 4.4. Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc: Cả 5 nhóm thuốc chính điều trị tăng HA gồm ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể angiotensin (CTTA), chẹn bêta, chẹn canxi và lợi tiểu (thiazide và giống thiazide như indapamide) đều có hiệu quả hạ HA và giảm biến cố tim mạch được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng, và do vậy đều được chỉ định như là nền tảng của các chiến lược điều trị tăng HA. Bảng 10 liệt kê các thuốc điều trị tăng HA thường dùng ở Việt Nam. Trên bảng 11 là các chống chỉ định tương đối và tuyệt đối của từng nhóm thuốc. Theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam, nên phối hợp thuốc sớm nhằm tăng tỉ lệ kiểm soát được HA. Phác đồ điều trị tăng HA bằng thuốc của Viện Tim dựa trên khuyến cáo này, được nêu trên hình 3: Khởi trị bằng một thuốc chỉ dành cho bệnh nhân tăng HA độ 1 có nguy cơ thấp, còn bệnh nhân tăng HA độ 1 có nguy cơ trung bình hoặc cao và bệnh nhân tăng HA độ 2 và độ 3 đều được dùng phối hợp thuốc từ đầu (Các trường hợp ngoại lệ không phối hợp thuốc từ đầu gồm bệnh nhân cao tuổi suy yếu và HA ban đầu < 150 mmHg). Khi phối hợp thuốc, ưu tiên dùng viên 2 trong 1 hoặc 3 trong 1 nhằm tăng tuân trị về dài hạn. Xem xét dùng thuốc chẹn bêta ở tất cả các bước nếu có chỉ định đặc hiệu (đau thắt ngực, sau NMCT, suy tim, tim nhanh). Bảng 10. Các thuốc điều trị tăng huyết áp thông dụng Liều hàng ngày Liều hàng ngày (mg x số lần) (mg x số lần) NHÓM THUỐC Liều NHÓM THUỐC Liều Liều Liều thấp thường thấp thường dùng dùng Chẹn canxi 120 240-360 Lợi tiểu 12,5 12,5-50 Nondihydropyridine 120 240-480 Thiazide và giống 1,25 1,5 Diltiazem Verapamil 2,5 5-10 thiazide 20×2 40×2 Dihydropyridine 2,5 5-10 Amlodipine 30 30-90 Hydrochlorothiazide 12,5 25-50 Felodipine 2 4-6 Nifedipine 10 20 Indapamide Lacidipine Lợi tiểu quai Lercanidipine Furosemide Kháng aldosterone Spironolactone Ức chế men chuyển Chẹn thụ thể Captopril 12,5×2 50-100×2 angiotensin 4 8-32 Enalapril 5 10-40 Candesartan 150 150-300 Lisinopril 5 10-40 Irbesartan 50 50-100 Perindopril 5 5-10 Losartan 40 40-80 Ramipril 2,5 5-10 Telmisartan 80 80-320 427

Liều hàng ngày Liều hàng ngày (mg x số lần) (mg x số lần) NHÓM THUỐC Liều NHÓM THUỐC Liều Liều Liều thấp thường Valsartan thấp thường Imidapril Chẹn bêta dùng dùng Acebutolol Atenolol 2,5 5-10 Bisoprolol Carvedilol 200 200-400 Đối kháng α trung 125×2 250-500×2 Metoprolol succinate 25 100 ương Metoprolol tartrate 5 5-10 Nebivolol 3,125×2 6,25-25×2 Methyldopa 25 50-100 25 50-100×2 2,5 5-10 Bảng 11: Chống chỉ định với thuốc điều trị tăng huyết áp Nhóm thuốc Chống chỉ định Tương đối Tuyệt đối Lợi tiểu thiazide và Gout – Hội chứng chuyển hóa – Rối loạn dung nạp glucose giống thiazide – Có thai – Tăng canxi máu – Hạ kali máu Chẹn bêta – Hen phế quản – Hội chứng chuyển hóa – Bloc xoang nhĩ hoặc bloc nhĩ thất độ – Rối loạn dung nạp glucose – Vận động viên cao – Nhịp chậm < 60/phút Chẹn canxi DHP – Rối loạn nhịp nhanh – Suy tim (HFrEF, NYHA III hoặcIV) – Phù chân nặng đã có sẵn Chẹn canxi không – Bloc xoang nhĩ hoặc bloc nhĩ thất độ – Táo bón DHP (verapamil, diltiazem) cao – LVEF < 40% – Nhịp chậm < 60/phút Ức chế men chuyển – Có thai – Phụ nữ tuổi sinh đẻ không có – Tiền sử phù mạch biện pháp ngừa thai đáng tin cậy – K máu > 5,5 mmol/l – Hẹp động mạch thận 2 bên Chẹn thụ thể – Có – Phụ nữ tuổi sinh đẻ không có angiotensin biện pháp ngừa thai đáng tin cậy thai – K máu > 5,5 mmol/l – Hẹp động mạch thận 2 bên 428

Hình 3: Qui trình điều trị tăng huyết áp (ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin; CC: chẹn canxi; CB: chẹn bêta). 4.5. Theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị: Sau khi khởi trị bằng thuốc, hẹn bệnh nhân tái khám ít nhất một lần trong 2 tháng đầu để đánh giá hiệu quả hạ HA và tác dụng ngoại ý có thể có của thuốc. Trong thời gian đầu tần suất tái khám tùy thuộc vào mức độ nặng của tăng HA, mức độ khẩn cấp của việc đạt mục tiêu điều trị và các bệnh kèm theo. Viên phối hợp 2 trong 1 hạ HA trong vòng 1-2 tuần và sẽ tiếp tục hạ HA trong 2 tháng sau đó, do đó nếu dùng viên này thì hẹn bệnh nhân tái khám theo thời hạn tương ứng. Khi đã đạt đích HA, hẹn bệnh nhân tái khám mỗi 3-6 tháng. Tiến hành đánh giá lại các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích mỗi 2 năm. Trong quá trình theo dõi, luôn chú trọng các biện pháp cải thiện sự gắn kết của bệnh nhân với điều trị: giáo dục tạo động lực cho bệnh nhân, đơn giản hóa chế độ điều trị (uống 1 lần/ngày, ưu tiên viên 2 trong 1 hoặc 3 trong 1), nhờ người thân ở chung nhà nhắc bệnh nhân uống thuốc, tính toán để chi phí toa thuốc không vượt (hoặc không vượt quá xa) trần bảo hiểm. 429

5. XỬ TRÍ MỘT SỐ TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT Ngưỡng điều trị, đích HA tối ưu, thuốc ưu tiên lựa chọn và những điểm cần lưu ý trong một số tình huống đặc biệt được nêu tóm tắt trên bảng 12. Tăng HA Bảng 12: Xử trí một số tình huống đặc biệt kèm đái tháo đường Điều trị bằng thuốc nếu HA đo ở phòng khám ≥ 140/90 mmHg. Đích HA 120-129/70- 79 mmHg (130-139/70-79 mmHg nếu tuổi ≥ 65). Tăng HA ở Khởi trị bằng ƯCMC (CTTA) + chẹn canxi hoặc indapamide. người bệnh Nếu dùng chẹn bêta, ưu tiên chẹn β1 chọn lọc (bisoprolol). thận mạn (eGFR < 60 Điều trị bằng thuốc nếu HA đo ở phòng khám ≥ 140/90 mmHg. Đích HA tâm thu 130- ml/phút/1,73 m2) 139 mmHg. Tăng HA Dùng ƯCMC hoặc CTTA như một phần của liệu pháp thuốc nếu bệnh nhân có kèm bệnh albumin niệu vi lượng hoặc đạm niệu. Không phối hợp 2 nhóm thuốc này với nhau. mạch vành Nếu eGFR < 30 ml/phút/1,73 m2 không dùng lợi tiểu thiazide. Dùng furosemide để giải quyết tình trạng quá tải dịch. Tăng HA kèm suy tim Đích HA 120-130/70-79 mmHg (130-140/70-79 mm Hg nếu tuổi ≥ 65). Bệnh nhân có tiền sử NMCT: dùng chẹn bêta, ƯCMC (CTTA). Tăng HA có Bệnh nhân có đau thắt ngực: dùng chẹn bêta và/hoặc chẹn canxi. phì đại thất trái Điều trị bằng thuốc nếu HA đo ở phòng khám ≥ 140/90 mmHg. Liệu pháp thuốc ở bệnh nhân suy tim tâm thu (EF < 40%) bao gồm một ƯCMC Tăng HA (CTTA), một chẹn bêta và một lợi tiểu và/hoặc spironolactone (+ amlodipine nếu chưa kèm rung đạt đích HA). nhĩ Đích HA tâm thu 120-130 mmHg. Tăng HA Dùng ƯCMC (CTTA) + chẹn canxi hoặc lợi tiểu. trong thai kỳ Tầm soát tăng HA ở tất cả bệnh nhân rung nhĩ. Dùng một thuốc chẹn bêta hoặc chẹn canxi không DHP nếu cần kiểm soát tần số thất. Đích HA tâm thu < 130 mmHg ở bệnh nhân uống thuốc chống đông để giảm thiểu nguy cơ chảy máu. Tăng HA thai kỳ, tăng HA có từ trước chồng lên tăng HA thai kỳ hoặc tăng HA kèm tổn thương cơ quan đích hay có triệu chứng: khởi trị thuốc khi HA ≥ 140/90 mmHg. Trong các trường hợp khác, khởi trị thuốc khi HA ≥ 150/95 mmHg. Methyldopa và chẹn canxi là những thuốc được chọn hàng đầu. Không dùng ƯCMC và CTTA. Trong số các chẹn bêta tránh dùng atenolol. HA tâm thu ≥ 170 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 110 mmHg ở thai phụ là tình huống cấp cứu ® cho nhập viện. Xử trí bằng thuốc truyền TM: nicardipine, MgSO4 hoặc nitroglycerin (nếu phù phổi cấp). Cho sinh (thường hoặc mổ) khẩn nếu có tiền sản giật kèm rối loạn thị giác hoặc rối loạn đông máu. Sau sinh tránh dùng methyldopa (nguy cơ trầm cảm). Hạn chế dùng propranolol và nifedipine nếu cho con bú. 6. XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP ÁO CHOÀNG TRẮNG, TĂNG HUYẾT ÁP ẨN GIẤU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ Tăng HA áo choàng trắng: So với người HA bình thường, người tăng HA áo choàng trắng có nguy cơ mắc bệnh tăng HA, ĐTĐ týp 2 và biến cố tim mạch nặng về dài hạn cao hơn có ý nghĩa. Người tăng HA áo choàng trắng cần được đánh giá tổng nguy cơ tim mạch và khuyến khích thay đổi lối sống. Việc kiểm tra lại HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám (ABPM và HBPM) được thực hiện không ít hơn mỗi 2 năm một lần. Không điều trị thuốc một cách thường qui, tuy nhiên có thể xem xét dùng thuốc cho một số người có tổn thương cơ quan đích rõ hoặc có nguy cơ tim mạch cao-rất cao. 430

Tăng HA ẩn giấu: Người tăng HA ẩn giấu thường có rối loạn chuyển hóa và tổn thương cơ quan đích không triệu chứng và có nguy cơ biến cố tim mạch nặng về dài hạn gần bằng người bệnh tăng HA. Người tăng HA ẩn giấu cần được đánh giá tổng nguy cơ tim mạch và khuyến khích thay đổi lối sống (đặc biệt là bỏ thuốc lá nếu đang hút). Điều trị bằng thuốc được chỉ định. Hẹn tái khám định kỳ để kiểm tra HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám. Tăng HA kháng trị: Gọi là tăng HA kháng trị khi không đạt được đích HA < 140/90 mmHg (đo tại phòng khám) dù đã thay đổi lối sống và dùng liệu pháp thuốc đúng theo khuyến cáo (ít nhất 3 thuốc, điển hình là một ƯCMC (CTTA) + một chẹn canxi + một lợi tiểu dùng với liều tối ưu). Trong thực hành, khi không đạt đích HA < 140/90 mmHg dù đã kê toa phối hợp 3 thuốc liều tối ưu, tiến hành: (1) Xác minh sự tuân trị (với thuốc và thay đổi lối sống) của bệnh nhân; (2) Tìm xem có thuốc dùng kèm làm giảm hiệu lực của thuốc điều trị tăng HA hay không (bao gồm cả thảo dược và thực phẩm chức năng); (3) Cho đo HA ngoài phòng khám nếu nghi ngờ hiệu ứng áo choàng trắng; (4) Tìm các dấu hiệu gợi ý tăng HA thứ phát (bảng 13). Xử trí tăng HA kháng trị: Củng cố lại việc thay đổi lối sống của bệnh nhân (đặc biệt là ăn lạt) và phối hợp thêm spironolactone 25-50 mg/ngày. Có thể phối hợp bisoprolol nếu trước đó bệnh nhân chưa dùng thuốc chẹn bêta. Bảng 13: Các đặc điểm của bệnh nhân gợi ý tăng huyết áp thứ phát Bệnh nhân trẻ (< 40 tuổi) tăng HA độ 2 hoặc trẻ em bị tăng HA (mọi mức độ) Tăng HA nặng lên cấp tính ở người được xác nhận là trước đó có HA bình thường ổn định trong thời gian dài Tăng HA kháng trị Tăng HA nặng (độ 3) hoặc tăng HA cấp cứu Hiện diện nhiều tổn thương cơ quan đích nặng Các đặc điểm lâm sàng hoặc sinh hóa gợi ý nguyên nhân nội tiết của tăng HA Các đặc điểm lâm sàng gợi ý ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn Các triệu chứng gợi ý u tủy thượng thận hoặc tiền sử gia đình có u tủy thượng thận 7. VII. TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU Tăng HA cấp cứu (hypertensive emergency) là tình huống tăng HA nặng (độ 3) kèm với tổn thương cơ quan đích cấp, thường đe dọa tính mạng và đòi hỏi phải can thiệp ngay lập tức nhưng thận trọng để hạ HA, thường là bằng thuốc truyền TM. Các biểu hiện điển hình của tăng HA cấp cứu gồm: – Tăng HA ác tính: Tăng HA độ 3 kèm thay đổi đáy mắt (xuất huyết và/hoặc phù gai thị), tổn thương vi mạch và đông máu rải rác nội mạch, có thể kèm với bệnh não (khoảng 15% các trường hợp), suy tim cấp và suy giảm cấp chức năng thận. – Tăng HA nặng kèm với những tình trạng lâm sàng khác đòi hỏi phải hạ HA khẩn, ví dụ bóc tách động mạch chủ cấp, thiếu máu cục bộ tim cấp hoặc suy tim cấp. – Tăng HA nặng đột ngột do u tủy thượng thận kèm với tổn thương cơ quan. – Tăng HA nặng ở thai phụ hoặc tiền sản giật. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp gồm nhức đầu, rối loạn thị giác, đau ngực, khó thở, choáng váng. Người bệnh não tăng HA có thể có ngủ gà, lơ mơ, mù vỏ não. Tuy nhiên khi có khiếm khuyết thần kinh khu trú phải nghĩ đến đột quị. Các khảo sát cận lâm sàng cần thiết được nêu trên bảng 14. Tăng HA khẩn trương (hypertensive urgency) là tăng HA nặng nhưng không kèm tổn thương cơ quan đích cấp. Những bệnh nhân này thường không cần nhập viện. Điều trị ngoại trú bằng thuốc uống và hẹn tái khám sớm (sau vài ngày) để bảo đảm là HA được kiểm soát. Xử trí tăng HA cấp cứu được nêu trên bảng 15. Đồng thời với việc hạ HA, xác định liệu bệnh nhân có cần biện pháp can thiệp đặc hiệu nào khác hay không. Trong thời gian bệnh nhân nằm viện tầm soát các nguyên nhân tăng HA thứ phát. Sau khi xuất viện (khi HA đã đạt mức an toàn và ổn định với thuốc uống), hẹn bệnh nhân tái khám thường xuyên (ít nhất mỗi tháng 1 lần) cho đến khi đạt đích HA tối ưu. 431

Bảng 14: Khảo sát cận lâm sàng trong tăng huyết áp cấp cứu Khảo sát cận lâm sàng chung cho mọi nguyên nhân: – Soi đáy mắt – Điện tim 12 chuyển đạo – Tổng phân tích tế bào máu (gồm hemoglobin và đếm tiểu cầu), fibrinogen – Creatinin/máu (® eGFR), Na và K/máu, LDH, haptoglobin – Tỉ số albumin: creatinin nước tiểu, khảo sát vi thể nước tiểu tìm hồng cầu, bạch cầu, trụ – Xét nghiệm phát hiện có thai ở phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ Khảo sát cận lâm sàng đặc hiệu tùy chỉ định: – Troponin, CK-MB (nghi NMCT cấp) và NT-proBNP – X-quang ngực thẳng (bệnh nhân có biểu hiện quá tải dịch) – Siêu âm tim (bóc tách động mạch chủ, suy tim, thiếu máu cục bộ tim) – MSCT động mạch chủ ngực (bóc tách động mạch chủ) – MSCT hoặc MRI não (biểu hiện tổn thương thần kinh trung ương) – Siêu âm thận và động mạch thận (nghi bệnh thận hoặc hẹp động mạch thận) – Tìm ma túy trong nước tiểu (gởi phòng xét nghiệm bên ngoài nếu nghi ngờ) Bảng 15: Xử trí tăng huyết áp cấp cứu Biểu hiện lâm sàng Thời gian và đích hạ HA Điều trị Tăng HA ác tính có hoặc không Vài giờ Nicardipine truyền TM kèm suy thận cấp Hạ HA trung bình (mean (khởi đầu 5 mg/giờ, tăng arterial pressure) 20-25% từng nấc 2,5 mg mỗi 15 Bệnh não tăng HA phút để đạt đích HA, tối đa Hạ HA trung bình 20-25% 15 mg/giờ) Biến cố mạch vành cấp ngay lập tức Nicardipine truyền TM Phù phổi cấp do tim Hạ HA tâm thu xuống < 140 (như trên) mmHg ngay lập tức Bóc tách động mạch chủ Nitroglycerine truyền TM Hạ HA tâm thu xuống < 140 (5-200 mg/phút, tăng từng Sản giật và tiền sản giật nặng mmHg ngay lập tức nấc 5 mg/phút mỗi 5 phút) (tán huyết, tăng men gan, giảm tiểu cầu) Hạ HA tâm thu xuống < 120 Nitroglycerine truyền TM mmHg VÀ tần số tim xuống < (như trên) + furosemide 60/phút ngay lập tức Hạ HA tâm thu xuống < 160 TM mmHg VÀ HA tâm trương xuống < 105 mmHg ngay lập Nicardipine truyền TM + tức metoprolol uống (thử liều thấp 25 mg) Nicardipine và MgSO4 truyền TM Cho sinh sớm 8. TÀI LIỆU THAM KHẢO Phác đồ điều trị, Viện Tim TPHCM 2019 432

CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP VÀ MẠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC: Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ ACE-I: Ức chế men chuyển AHA: Hội Tim mạch học Hoa Kỳ ALĐMP: Áp lực động mạch phổi ARB: Chẹn thụ thể Angiotensin ARNI: Ức chế thụ thể neprilysin và angiotensin BNP: B-type natriuretic peptide (peptide bài niệu) CRT: Tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim CRT-D: Tạo nhịp tái đồng bộ tim kèm chức năng khử rung tim CRT-P: Tạo nhịp tái đồng bộ tim (không kèm chức năng khử rung tim) ĐMC: Động mạch chủ EF: Phân suất tống máu ESC: Hội tim mạch châu Âu ECMO: Hệ thống trao đổi ôxy ngoài cơ thể HFSA: Hội suy tim Hoa Kỳ IABP: Bóng đối xung động mạch chủ ICD: Máy khử rung tim tự động cấy vào cơ thể ISDN: LBBB: Isosorbide dinitrate LVAD: Blốc nhánh trái NYHA: Thiết bị hỗ trợ thất trái MCS: Hội Tim mạch New York MRA: Hỗ trợ tuần hoàn cơ học NMCT: Thuốc đối kháng aldosterone (hoặc thuốc ức chế thụ thể mineralocorticoid) NT-proBNP: Nhồi máu cơ tim PSTM: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (peptide bài niệu) PVI: Phân suất tống máu RAA: Cô lập tĩnh mạch phổi điều trị rung nhĩ SGLT2i: Renin - Angiotensin – Aldosterone TAVI: Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 TEE MVR: Thay van động mạch chủ qua đường ống thông VNHA: Sửa van hai lá bằng kẹp hai bờ van qua đường ống thông Hội Tim mạch Học Việt Nam 433

I. ĐỊNH NGHĨA, PHÂN ĐỘ VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN SUY TIM 1. Định nghĩa suy tim Suy tim là một hội chứng lâm sàng do biến đổi cấu trúc và/hoặc chức năng của tim do nhiều nguyên nhân và bệnh học khác nhau. Hậu quả là tăng áp lực trong buồng tim và/hoặc giảm cung lượng tim khi gắng sức hay khi nghỉ. Xác định nguyên nhân suy tim là rất cần thiết, từ đó có hướng điều trị thích hợp. Phần lớn suy tim là do rối loạn chức năng cơ tim: tâm thu, tâm trương hoặc cả hai. Tuynhiên bệnh lý tại van tim, màng ngoài tim, màng trong tim, một số rối loạn nhịp và dẫntruyền cũng góp phần dẫn đến suy tim. Hình 1. Định nghĩa toàn cầu về suy tim Hình 2. Nồng độ peptide bài niệu trợ giúp chẩn đoán suy tim 434

2. Phân loại suy tim Phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu thất trái (bảng 1) Bảng 1. Định nghĩa suy tim PSTM giảm, PSTM giảm nhẹ và PSTM bảo tồn Loại suy PSTM giảm PSTM giảm nhẹ PSTM bảo tồn tim 1 Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng (±) (±) thực thể (±) thực thể thực thể 2 PSTM thất trái PSTM thất trái PSTM thất trái ≤ 40% 41 - 49% ≥ 50% Tiêu chuẩn 3 - - Chứng cứ khách quan bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim, phù hợp với rối loạn tâm trương thất trái/tăng áp lực đổ đầy thất trái, bao gồm tăng peptide bài niệu 3. Phân giai đoạn suy tim Theo hướng dẫn của AHA/ACC và ESC, suy tim được chia thành 4 giai đoạn. - Giai đoạn A: có nguy cơ mắc suy tim nhưng không có tổn thương cấu trúc tim,không có triệu chứng cơ năng suy tim. - Giai đoạn B: có tổn thương cấu trúc tim nhưng không có triệu chứng thực thể haycơ năng của suy tim. - Giai đoạn C: có tổn thương cấu trúc tim kèm tiền sử hoặc hiện tại có triệu chứng cơnăng suy tim. - Giai đoạn D: suy tim nặng kháng trị cần can thiệp đặc biệt. 4. Phân độ chức năng của suy tim Theo Hội Tim mạch New York, còn gọi là phân độ NYHA, được áp dụng trong giaiđoạn suy tim C và D (bảng 2). Bảng 2. Phân độ NYHA dựa vào mức nặng của triệu chứng vàmức hạn chế hoạt động thể lực Độ I Không hạn chế. Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hayhồi hộp. Độ II Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thểlực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơinhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có mệt, hồi hộp, khó thở. Độ IV Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng. 435

5. Suy tim cấp và suy tim mạn Suy tim được chia thành hai thể: suy tim mạn và suy tim cấp. Suy tim mạn đề cập đến những bệnh nhân đã được chẩn đoán và đang điều trị suy tim ổn định hoặc những người bệnh có triệu chứng suy tim khởi phát từ từ. Khi suy tim diễn biến nặng lên còn gọi là suy tim “mất bù” thường khiến bệnh nhân phải nhập viện và sử dụng các thuốc đường tĩnh mạch, giai đoạn này người ta định nghĩa là suy tim cấp. II. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN 1. Chẩn đoán suy tim mạn Chẩn đoán suy tim dựa trên sự kết hợp các triệu chứng cơ năng, thực thể và các xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng. Người bệnh được chẩn đoán suy tim khi có triệu chứngcơ năng của suy tim và/hoặc triệu chứng thực thể của suy tim kèm theo bằng chứng khách quan của rối loạn chức năng tim. Phác đồ chẩn đoán suy tim được thể hiện ở hình3 dưới đây. Hình 3. Qui trình chẩn đoán suy tim C: có K: không 436

Bảng 3. Các dấu hiệu và triệu chứng thực thể của suy tim Các triệu chứng cơ năng của suy tim Các triệu chứng thực thể của suy tim Điển hình Đặc hiệu - Khó thở - Tĩnh mạch cổ nổi - Cơn khó thở kịch phát về đêm - Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương - Giảm khả năng gắng sức tính - Mệt mỏi - Tăng thời gian nghỉ hồi phục giữa hailần - Tiếng ngựa phi gắng sức - Tăng diện đập của mỏm tim - Phù mắt cá chân Ít điển hình Kém đặc hiệu - Ho về đêm - Tăng cân (> 2kg/tuần) - Thở rít - Sụt cân (trong suy tim nặng) - Cảm giác chướng bụng - Teo cơ (suy kiệt) - Mất cảm giác ngon miệng - Có tiếng thổi ở tim - Lú lẫn (đặc biệt ở người già) - Phù ngoại vi (mắt cá chân, cẳng chân, - Trầm cảm - Hồi hộp, đánh trống ngực bìu) - Chóng mặt - Ngất - Ran ở phổi - Cảm giác khó thở khi cúi người - Tràn dịch màng phổi - Nhịp tim nhanh - Loạn nhịp tim - Thở nhanh - Thở Cheyne – Stokes - Gan to - Cổ chướng - Đầu chi lạnh - Thiểu niệu - Mạch nhanh, nhỏ. Việc phối hợp các triệu chứng lâm sàng với tiền sử bệnh hoặc các yếu tố nguy cơcủa suy tim có thể giúp nâng cao giá trị chẩn đoán, do đó, cần chú ý khai thác toàn diệntiền sử sức khỏe của người bệnh. Các bệnh lý hoặc yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng suy tim bao gồm: tiền sử bị nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh thận mạn, đang điều trị những thuốc/hóa chất có khả năng gây độc cho cơ tim, tiền sử gia đình có bệnh lý cơ tim hoặc đột tử… Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng thường quy như điện tâm đồ, siêu âm tim qua thành ngực, định lượng nồng độ peptide lợi niệu, X-quang tim phổi thẳng hay 437

các xét nghiệm tế bào hoặc sinh hóa máu thường quy có ý nghĩa trong chẩn đoán suytim. Vai trò của từng phương pháp được thể hiện trong bảng 4 và bảng 5. Bảng 4. Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng được khuyến cáo ở người bệnhnghi ngờ suy tim Phương pháp chẩn đoán Các peptide bài niệu - Nên chỉ định ở cơ sở có thể thực hiện - Ngưỡng giá trị để chẩn đoán loại trừ suy tim: • B-type natriuretic peptide (BNP) < 35 pg/mL • N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT pro-BNP) < 125 pg/mL Điện tim 12 chuyển đạo - Hình ảnh điện tâm đồ bình thường: ít khả năng suy tim - Hình ảnh điện tâm đồ bất thường (rung nhĩ, có sóng Q bệnh lý, tăng gánhthất trái, phức bộ QRS giãn rộng): tăng khả năng chẩn đoán suy tim Siêu âm tim - Biện pháp thăm dò chính khảo sát chức năng tim - Các thông tin chính: phân suất tống máu thất trái, kích thước các buồng tim, vận động các thành tim, tính chất các van tim, chức năng tâm trương,chức năng thất phải, áp lực động mạch phổi Chụp X-quang tim phổi - Hỗ trợ chẩn đoán suy tim: dấu hiệu ứ huyết phổi, bóng tim to, cung độngmạch phổi nổi - Hỗ trợ chẩn đoán loại trừ: bệnh lý phổi, màng phổi Các xét nghiệm máu thường quy - Giúp chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán loại trừ, tiên lượng và hỗ trợ quátrình điều trị - Gồm: công thức máu, urê, creatinine, điện giải đồ, bilan đánh giá chứcnăng gan, lipid máu, tuyến giáp… 438

Bảng 5. Các thăm dò cận lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân suy tim Phương pháp chẩn đoán Nghiệm pháp gắng sức (thuốc, thể lực) - Giúp phát hiện triệu chứng cơ năng của suy tim trong trường hợp không khaithác được rõ ràng từ người bệnh. - Đánh giá tình trạng thiếu máu cơ tim khi gắng sức ở người bệnh đang cânnhắc tái tưới máu mạch vành. - Ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF), bệnh van timhoặc những trường hợp khó thở không giải thích được nguyên nhân, siêu âm tim gắng sức có thể giúp chẩn đoán phân biệt. Cộng hưởng từ tim Trong chụp cộng hưởng từ tim, hình ảnh thu được trong pha muộn với gadolinium(LGE), thì T1 và sự phân bố thể tích dịch ngoại bào cho phép đánh giá được mức độ xơ hóa/ sẹo cơ tim dưới nội tâm mạc, điển hình với trường hợp thiếu máu cục bộ cơ tim trái ngược với hình ảnh tổn thương sẹo ở lớp giữa thành tim trong bệnh cơ tim dãn nở (giãn). Ngoài ra, cộng hưởng từ tim còn cho phép phân biệt các tình trạng tổn thương cơ tim đặc trưng như viêm cơ tim, bệnh cơ tim thâm nhiễm amyloid (amyloidosis), sarcoidosis, bệnh Chagas, bệnh Fabry, bệnh cơ tim xốp, bệnh cơ tim do ứ đọng sắt và bệnh loạn sản cơ tim gây rối loạn nhịp. Chụp cắt lớp đa dãy động mạch vành Chụp cắt lớp đa dãy động mạch vành có thể chỉ định ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp đến trung bình với bệnh mạch vành, hoặc những trường hợp mà các biệnpháp gắng sức thể lực không xâm lấn không thể loại trừ chẩn đoán bệnh mạch vành. Chụp xạ hình SPECT (single-photon emission CT) Chụp xạ hình chùm đơn photon (SPECT) có thể được chỉ định để đánh giá tình trạng thiếu máu và sống còn cơ tim, tình trạng viêm hay thâm nhiễm cơ tim. Chụpxạ hình với Technetium (Tc) có gắn bisphosphonate được chứng minh là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh cơ tim amyloid thể trans- thyretin. Chụp động mạch vành qua da Chụp động mạch vành qua da là phương pháp thăm dò chẩn đoán được khuyến cáoở những bệnh nhân suy tim có cơn đau thắt ngực hoặc đau ngực “kiểu mạch vành”mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu nhằm mục đích chẩn đoán xác định và mức độ tổn thương động mạch vành. Phương pháp này cũng có thể được chỉ định ở những bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm có nguy cơ từ trung bình đến cao mắc bệnh mạch vành và ở những bệnh nhân có khả năng cần can thiệp tái tướimáu. 439

2. Điều trị suy tim mạn với phân suất tống máu giảm (EF ≤ 40%) 2.1. Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa được coi là nền tảng đối với tất cả các bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm và cần phải được tối ưu hóa trước khi cân nhắc bất kì phương pháp can thiệp không sử dụng thuốc hay các thiết bị cấy ghép. Ba mục tiêu chính trong điều trị nội khoa với bệnh nhân suy tim phân suất tống máugiảm: - Giảm tỉ lệ tử vong. - Dự phòng tái nhập viện do suy tim mất bù. - Cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống. Điều trị nội khoa luôn gắn liền với các biện pháp điều chỉnh lối sống phù hợp: - Chế độ ăn uống, sinh hoạt: ăn giảm muối, hạn chế rượu bia, ngưng hút thuốc lá,tránh các chất gây độc cho cơ tim… - Chế độ nghỉ ngơi hợp lý, không được gắng sức quá mức - Chế độ hoạt động, tập luyện thể lực phù hợp với mức độ suy tim • Những điểm thiết yếu trong điều trị nội khoa với người bệnh suy tim phânsuất tống máu giảm Các nhóm thuốc nền tảng (còn gọi là các nhóm thuốc “trụ cột”), bao gồm: (1) Nhómức chế hệ renin-angiotensin bao gồm ức chế men chuyển (ACE-I) hoặc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) hoặc ức chế kép neprilysin và angiotensin (ARNI); (2) Chẹn beta giao cảm; (3) Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid hay kháng aldosterone (MRA); và (4) Ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose 2 tại ống thận (ức chế SGLT2) giúpgiảm tử vong, giảm nhập viện vì suy tim, cải thiện triệu chứng suy tim ở người bệnh suytim có phân suất tống máu giảm. ARNI được lựa chọn ở bệnh nhân NYHA II-III, ACE-I hoặc ARB được chỉ định cho bệnh nhân NYHA từ II-IV, ACE-I được chỉ định trong những tình huống không có khả năng dùng ARNI, ARB nên được dùng khi người bệnh không dung nạp được với ACE-I hoặc không có khả năng dùng ARNI. Nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose tại ống thận (ức chế SGLT2). Thuốc có tác dụng giảm tái hấp thu/tăng thải glucose và natri. Hai thuốc trong nhóm nàylà dapagliflozin hoặc empagliflozin được khuyến cáo chỉ định bất kể người bệnh có kèm theo đái tháo đường hay không. Bốn “trụ cột” chính trong điều trị nội khoa đề cập ở trên nên cân nhắc kết hợp sớmnhằm mang lại lợi ích tối đa cho người bệnh nhưng luôn phải lưu ý khía cạnh cá thể hóavà đảm bảo an toàn. Một người bệnh, trong từng giai đoạn diễn biến của suy tim, có thểdung nạp tốt với kết hợp đủ cả 4 thuốc nhưng cũng có thể chỉ là 3, 2 hoặc 1 trong 4 loại.Cần lưu ý chỉ dùng 1 thuốc duy nhất đại diện cho mỗi nhóm trong phác đồ (ví dụ: chỉ dùng 1 thuốc hoặc ACEI hoặc ARNI hoặc ARB). Ngoại trừ nhóm ức chế SGLT2 được sử dụng với liều cố định, người bác sĩ thực hành luôn cần lưu ý điều chỉnh các nhóm thuốc ARNI hoặc ACE-I hoặc ARB, chẹn beta 440

giao cảm và MRA từ liều khởi đầu thấp tới liều tối đa mà bệnh nhân có thể dung nạpđược. Bên cạnh 4 nhóm thuốc “trụ cột”, cần dùng thuốc lợi tiểu quai trong trường hợpbệnh nhân có dấu hiệu ứ trệ dịch. Hình 4. Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm a ACE-I khi không khả năng dùng ARNI, ARB khi không dung nạp với ACE-I hoặckhông có khả năng dùng ARNI; b khi phù hợp • Những thuốc được khuyến cáo trong điều trị suy tim phân suất tống máugiảm. 1) Thuốc ức chế men chuyển (ACE-I) - Ức chế men (enzym) xúc tác chuyển Angiotensin I thành Angiotensin II làm giảm nồng độ Angiotensin II, đồng thời làm tăng nồng độ Bradykinin, một chấttác dụng gần như ngược chiều với Angiotensin II. Kết quả thuốc sẽ tác động điềuchỉnh hệ Renin - Angiotensin – Aldosterone (RAA) gây giãn mạch (cả tiểu động mạch và tĩnh mạch), dẫn tới làm giảm cả tiền tải và hậu tải, giảm gánh nặng chotim. - Thuốc giúp cải thiện tiên lượng và giảm triệu chứng ở bệnh nhân suy tim mạn. - Chống chỉ định và thận trọng: Huyết áp thấp, hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ có thai. 2) Thuốc chẹn beta giao cảm - Hạn chế sự kích thích thái quá của hệ thần kinh giao cảm, một cơ chế điều hòa ngược trong suy tim mạn. - Giúp cải thiện sống còn, giảm tái nhập viện do đợt cấp và giảm đột tử do tim. - Hiện nay, có 4 loại thuốc chẹn beta giao cảm có thể dùng trong điều trị suy tim: carvedilol, metoprolol, bisoprolol và nebivolol. 441

- Lợi ích của chẹn beta giao cảm xuất hiện chậm và lâu dài. Cần dùng liều thấpkhi khởi trị, sau đó tăng dần. - Chống chỉ định: suy tim đang ở giai đoạn mất bù, nhịp chậm, hen phế quản… 3) Thuốc ức chế thụ thể Mineralocorticoid (MRA) - Hay còn gọi là thuốc lợi tiểu kháng aldosterone, không chỉ có tác dụng lợi tiểu mà còn hạn chế tác dụng thái quá của tăng aldosterone trong suy tim nặng, do đólàm giảm co mạch đồng thời với tình trạng giữ muối nước, phì đại cơ tim, suy thận, rối loạn chức năng nội mạc… - Thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện ở những bệnh nhân suy tim nặng. - Chống chỉ định và thận trọng: suy thận nặng, tăng kali máu. 4) Thuốc ức chế thụ thể neprilysin và angiotensin (ARNI) - Phức hợp Sacubitril/Valsartan (Sacubitril là tiền chất, sau đó chuyển hóa thành chất ức chế enzym Neprilysin, làm tăng nồng độ các peptid lợi niệu) được khuyếncáo như điều trị thay thế cho nhóm ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II. - Có thể cân nhắc Sacubitril/Valsartan cho bệnh nhân suy tim mạn cũng như suy tim cấp đã ổn định ngay mà không cần bắt buộc phải sử dụng ức chế men chuyểnhoặc ức chế thụ thể trước. - Chống chỉ định và thận trọng: tiền sử phù mạch với thuốc ACEI, suy thận, hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ có thai… - Cần lưu ý ngưng thuốc ACEI ít nhất 36 giờ (nếu đang dùng) trước khi khởi trị thay thế bằng ARNI. 5) Thuốc ức chế đồng vận Natri-glucose 2 (SGLT2i) - Làm tăng đào thải đường và muối qua nước tiểu bằng cách ức chế tái hấp thu glucose và natri ở ống thận. - Hiện nay 2 thuốc là dapagliflozin hoặc empagliflozin được khuyến cáo cho bệnhnhân suy tim phân suất tống máu giảm bất kể có kèm theo đái tháo đường hay không. Các thuốc được chứng minh giảm tử vong tim mạch và tái nhập viện do suy tim. Thuốc còn được chứng minh có hiệu quả giảm các biến cố thận cấp và ngăn ngừa sự suy giảm chức năng thận về dài hạn. - Chống chỉ định và thận trọng: chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận nặng. Tình trạng giảm nhẹ mức lọc cầu thận ngay sau khi khởi trị có thể gặp và thường phụchồi tốt, nhìn chung không dẫn tới ngừng thuốc. 6) Thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ARB): - Ức chế trực tiếp thụ thể AT1 nơi angiotensine II gây ra tác dụng trên các tổ chứcđích (mạch, thận, tim…). Khác với thuốc ức chế men chuyển, các thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensine II không làm tăng bradykinin nên ít gây ra các tácdụng phụ như ho khan, phù mạch (gặp khá phổ biến khi dùng ACE-I). - Gần giống ACE-I, các thuốc ARB tác dụng lên hệ RAA dẫn tới giãn mạch, cải thiện chức năng tâm thất... 442

- Được chỉ định khi bệnh nhân không dung nạp với thuốc ACE-I hoặc không cókhả năng điều trị với ARNI. - Chống chỉ định và thận trọng: tương tự như thuốc ACE-I. • Một số nhóm thuốc khác trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm 1) Thuốc lợi tiểu (ngoài nhóm kháng aldosterone) - Tăng thải muối nước, giúp giảm triệu chứng ứ huyết do suy tim, có thể chỉ địnhcho tất cả các giai đoạn của suy tim nếu có ứ huyết. - Nhóm thuốc lợi tiểu tác dụng lên quai Henle (Furosemid). Furosemide đặc biệtcó hiệu quả trong điều trị bệnh nhân suy tim nặng hoặc bị phù phổi cấp. - Nhóm thuốc lợi tiểu thiazide: Hydrochlothiazide, Indapamide... 2) Thuốc glucosid trợ tim: - Liều thấp digoxin (khoảng 0,125 mg/ngày) giúp giảm triệu chứng và tái nhập viện trong suy tim mạn. - Liều cao digoxin theo cách dùng cổ điển (liều tấn công và duy trì) có thể làm tăng tử vong và hiện nay không còn được khuyến cáo. - Chỉ định: Suy tim với cung lượng tim thấp, bệnh cơ tim giãn có nhịp xoang nhanh; suy tim kèm theo các rối loạn nhịp trên thất, đặc biệt là rung nhĩ hay cuồng nhĩ với đáp ứng tần số thất nhanh. - Chống chỉ định: Nhịp tim chậm, rối loạn nhịp thất, hội chứng Wolff - Parkinson – White, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp van động mạch phổi nặng. 3) Thuốc chẹn kênh f (Ivabradine) - Có tác dụng làm giảm tần số nhịp xoang. - Khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim có triệu chứng (NYHA II-IV), EF < 35%, nhịp xoang, tần số tim > 70 ck/phút dù đã tối ưu hóa liều chẹn beta giao cảm hoặc khi bệnh nhân không dung nạp với chẹn beta giao cảm. - Thuốc được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch và táinhập viện do suy tim. - Chống chỉ định: nhịp tim chậm 4) Thuốc kết hợp Hydralazine và isosorbide dinitrate - Chỉ định trên bệnh nhân suy tim (bệnh nhân da đen) EF < 35% hoặc EF < 45% có kèm giãn buồng tim trái, triệu chứng NYHA III-IV dù đã tối ưu hóa điều trị suy tim bằng các thuốc nền tảng. - Điều trị thay thế cho nhóm ức chế men chuyển trong trường hợp không dung nạphoặc có chống chỉ định. 443

Bảng 6. Liều lượng các thuốc điều trị suy tim PSTM giảm đã được nghiên cứuchứng minh Liều khởi đầu Liều đích ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACE-I) Captopril 6.25 mg, ngày 3 lần 50 mg, ngày 3 lần 10 – 20 mg, ngày 2 lần Enalapril 2.5 mg, ngày 2 lần 20 – 35 mg, ngày 1 lần 10 – 20 mg ngày 1 lần Lisinopril 2.5 – 5 mg, ngày 1 lần 5 mg, ngày 2 lần Perindopril 2.5 – 5 mg ngày 1 lần 4 mg, ngày 1 lần Ramipril 2.5 mg, ngày 2 lần Trandolapril 0.5 mg, ngày 1 lần ARNI 49/51 mg, ngày 2 lần 97/103 mg, ngày 2 lần Sacubitril/valsartan CHẸN BETA GIAO CẢM 1.25 mg, ngày 1 lần 10 mg, ngày 1 lần Bisoprolol 3.125 mg, ngày 2 lần 25 mg, ngày 2 lần 200 mg, ngày 1 lần Carvedilol 12.5-25 mg, ngày 1 lần Metoprololsuccinate (CR/XL) Nebivolol 1.25 mg, ngày 1 lần 10 mg, ngày 1 lần MRA Spironolactone 25 mg, ngày 1 lần 50 mg, ngày 1 lần ỨC CHẾ SGLT2 (SGLT2-I) 10 mg, ngày 1 lần 10 mg, ngày 1 lần Dapagliflozin 10 mg, ngày 1 lần 32 mg, ngày 1 lần Empagliflozin 10 mg, ngày 1 lần 150 mg, ngày 1 lần 160 mg, ngày 2 lần ỨC CHẾ THỤ THỂ AT1 ANGIOTENSIN II (ARB) 7.5 mg, ngày 2 lần Candesartan 4 mg, ngày 1 lần 250 µg , ngày 1 lần Losartan 50 mg, ngày 1 lần 75 mg/40 mg, ngày 3 lần Valsartan 40 mg, ngày 2 lần CÁC THUỐC KHÁC Ivabradine 5 mg, ngày 2 lần Digoxin 62.5 µg , ngày 1 lần Hydralazine/Isosorbide dinitrate 37.5mg/20mg , ngày 3 lần 444

Bảng 7. Thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim mạn Thuốc Liều khởi đầu Liều tối đa Chu kỳ dùng Lợi tiểu quai Furosemide 20 - 40 mg ngày 1 hoặc 2lần 600 mg 6 – 8 giờ Bumetanide 0.5–1.0 mg ngày 1 hoặc 2lần 10mg 4 – 6 giờ Torsemide 10–20 mg ngày 1 lần 200mg 12 – 16 giờ Lợi tiểu nhóm thiazide Hydrochlorothiazide 25 mg ngày 1 hoặc 2 lần 100 mg 6 - 12 giờ Indapamide 2.5 mg ngày 1 lần 5 mg 36 giờ Metolazone 2.5 mg ngày 1 lần 20mg 12 – 24 giờ Lợi tiểu giữ Kali Amiloride 5.0 mg ngày 1 lần 20 mg 24 giờ Thuốc đối kháng Arginine Vasopressin Tolvaptan 15 mg ngày 1 lần 60 mg 2.2. Điều trị bằng thiết bị ▪ Tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT): - Cơ chế: máy tạo nhịp tâm nhĩ và hai tâm thất hoặc tạo nhịp thất trái và thất phải để“tái đồng bộ” hoạt động co bóp của tim trong trường hợp suy tim nặng có kèm theo sự mất đồng bộ điện học hai tâm thất (QRS giãn rộng). - Hiện nay, phương pháp điều trị này được chỉ định tốt nhất ở những bệnh nhân suy tim với EF ≤ 35%, nhịp xoang kèm phức bộ QRS ≥ 130 ms và có dạng block nhánhtrái, còn triệu chứng (NYHA II-IV) mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu. ▪ Máy phá rung tự động cấy vào cơ thể (ICD) - Dự phòng tiên phát đột tử do tim: Bệnh nhân suy tim nặng EF ≤ 35%, tiên lượng sống thêm ≥ 1 năm, có triệu chứng NYHA II-III (dù điều trị nội khoa tối ưu) do các nguyên nhân sau: bệnh cơ tim giãn hoặc bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ (trừ trường hợp mới NMCT cấp trong vòng 40 ngày). - Dự phòng thứ phát đột tử do tim: Bệnh nhân suy tim tiền sử ngừng tim do rung thấthoặc tim nhanh thất gây huyết động không ổn định, tiên lượng sống thêm ≥ 1 năm. 2.3. Thay (ghép) tim ▪ Chỉ định - Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, đã kháng lại với tất cả các biện pháp điều trị nội,ngoại khoa thông thường. - Dưới 65 tuổi và có khả năng tuân thủ điều trị chặt chẽ. 445

▪ Chống chỉ định: - Tăng ALĐMP cố định. - Ung thư đang tiến triển hoặc mới được phát hiện dưới 5 năm. - Bệnh lý toàn thân tiên lượng nặng (suy gan, suy thận...). 2.4. Điều trị dựa trên kiểu hình của suy tim Hình 5. Điều trị suy tim phân suất tống máu giảm dựa trên kiểu hình của bệnh Chú thích: ACE-I: thuốc ức chế men chuyển; ARB: ức chế thụ thể angiotensin; ARNI:ức chế thụ thể angiotensin/neprilysin; CRT-D: tạo nhịp tái đồng bộ tim kèm chức năngkhử rung tim; CRT-P: tạo nhịp tái đồng bộ tim không kèm chức năng khử rung tim; ICD: thiết bị khử rung tim tự động cấy vào cơ thể; ISDN: isosorbide dinitrate; LBBB: blốc nhánh trái; MCS: hỗ trợ tuần hoàn cơ học; MRA: thuốc kháng thụ thể mineralcorticoid; PVI: cô lập tĩnh mạch phổi điều trị rung nhĩ; SGLT2i: chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2; TAVI: thay van động mạch chủ qua đường ống thông;TEE MVR: sửa van hai lá bằng kẹp hai bờ van qua đường ống thông. Xanh lá: Mức chỉ định loại I (chỉ định rõ ràng) theo các khuyến cáo Vàng: Mức chỉ định loại IIa (chỉ định cân nhắc) theo các khuyến cáo 446

3. Điều trị suy tim với phân suất tống máu giảm nhẹ (EF: 41-49%) 3.1. Điều trị nội khoa 1) Các biện pháp chung Giống như điều trị suy tim phân suất tống máu giảm, các biện pháp chung cần thựchiện nghiêm ngặt bao gồm thay đổi lối sống, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, giảm muối,vận động thể lực… phù hợp theo khuyến cáo hiện hành. Điều trị tối ưu các bệnh tim mạch đi kèm theo khuyến cáo: tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, đái tháo đường, rung nhĩ… 2) Thuốc điều trị Cho tới nay, chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên nào được thiết kế để đánh giá hiệu quả của các thuốc cho riêng nhóm suy tim này. Tuy nhiên, đã có một số bằng chứng vềlợi ích được rút ra từ một số thử nghiệm tiến hành trên các nhóm suy tim trong đó có suy tim với EF giảm nhẹ. - Thuốc lợi tiểu: Thuốc lợi tiểu được chỉ định sử dụng (đơn trị liệu hoặc kết hợp) để kiểm soát tình trạng ứ dịch nếu có. - Thuốc ức chế SGLT2: Thuốc ức chế SGLT2 nên được chỉ định ở bệnh nhân suy tim PSTM giảm nhẹ giúp giảm nhập viện do suy tim và tử vong tim mạch. Nghiên cứu gần đây cho thấy empagliflozin có hiệu quả làm giảm nhập viện do suy tim và tử vong tim mạch. Dữ liệu ban đầu của nghiên cứu với dapagliflozin cũng cho kết quả tương tự ở những bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ hoặc bảo tồn.Chưa có dữ liệu với các thuốc ức chế SGLT2 khác. - Chất ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin: Có thể cân nhắc chỉ định giúp giảm làm giảm nhập viện do suy tim và tử vong tim mạch. - Thuốc ức chế men chuyển (ACE-I): Có thể cân nhắc sử dụng. Nhiều trong số những bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm nhẹ có kèm theo bệnh động mạch vành, tăng huyết áp hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái sau nhồi máu cơ tim. Trong những trường hợp này, ACE-I có thể mang lại lợi ích. - Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB): Tương tự như thuốc ức chế men chuyển, ARB có thể được cân nhắc chỉ định để điều trị các bệnh tim mạch đồng mắc. - Thuốc chẹn beta giao cảm: Có thể cân nhắc chỉ định ở những bệnh nhân phù hợp (tần số tim nhanh, bệnh mạch vành kèm theo…). - Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA): Là một thuốc có tác dụng lợi tiểu nhẹ, MRA có thể được cân nhắc chỉ định ở bệnh nhân suy tim với phân suất tốngmáu thất trái giảm nhẹ. 3.2. Điều trị bằng thiết bị ICD: Ở bệnh nhân suy tim PSTM giảm nhẹ, chỉ cân nhắc ICD khi có chỉ định dự phòng thứ phát đột tử do tim. Ngược lại, hiện chưa có bằng chứng dùng ICD cho mục tiêu dự phòng tiên phát. CRT: Hiện tại cũng không đủ bằng chứng ủng hộ điều trị CRT cho bệnh nhân suytim PSTM giảm nhẹ. Chúng ta chỉ xem xét cho bệnh nhân nếu bệnh nhân cần đặt máy tạo nhịp và khả năng phải tạo nhịp thất > 40% thời gian. 447

4. Điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn (EF ≥ 50%) - Tôn trọng các biện pháp chung như đã đề cập ở các phần trên. - Tìm và xử trí nguyên nhân, các bệnh đồng mắc tim mạch và ngoài tim mạch ở ngườibệnh. Đặc biệt, bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu bảo tồn có tăng huyết áp cần kiểm soát chặt chẽ, đạt đích điều trị. Bệnh nhân có kèm theo rung nhĩ cần chú ýcác tiếp cận xử trí rung nhĩ tối ưu theo khuyến cáo. - Lợi tiểu (đặc biệt lợi tiểu quai) được chỉ định ở bệnh nhân có triệu chứng ứ huyết đểlàm giảm triệu chứng. - Thuốc ức chế thụ thể SGLT2 nên được chỉ định ở bệnh nhân suy tim PSTM bảo tồnnhằm làm giảm nguy cơ nhập viện và tử vong tim mạch. Cũng giống như ở nhóm suy tim có phân suất tống máu giảm nhẹ, empagliflozin có những dữ liệu cho thấy giảm nhập viện do suy tim và tử vong tim mạch, dapagliflozin cũng cho kết quả banđầu tương tự. - Các thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta giao cảm, MRA, ARNI có thể được cân nhắc chỉ định ở những người bệnh phù hợp. 5. Phòng ngừa tiên phát suy tim ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ phát triển suy tim - Điều trị tăng huyết áp được khuyến cáo nhằm phòng ngừa hoặc làm chậm khởi phát suy tim, và phòng ngừa nhập viện vì suy tim. - Điều trị với statin được khuyến cáo ở bệnh nhân nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch hoặc đã có bệnh tim mạch nhằm phòng ngừa hoặc làm chậm khởi phát suy tim và phòng ngừa nhập viện vì suy tim. - Các thuốc ức chế thụ thể SGLT2 (canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin) đượckhuyến cáo ở bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cao bệnh tim mạch hoặc ở bệnhnhân có bệnh tim mạch nhằm phòng ngừa nhập viện vì suy tim. - Tránh lối sống tĩnh tại, béo phì, ngưng hút thuốc lá, hạn chế uống rượu bia quá mứcđược khuyến cáo để phòng ngừa hoặc làm chậm khởi phát suy tim. III. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP 1. Định nghĩa suy tim cấp Suy tim cấp là bệnh lý đặc trưng bởi các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng của suy tim tiến triển nhanh chóng hoặc có thể diễn tiến một cách từ từ nhưng khiến người bệnh cầnhỗ trợ y tế khẩn cấp hoặc cần nhập viện điều trị cấp cứu hoặc cần khám chữa bệnh sớm.Suy tim cấp có thể là bệnh cảnh suy tim xuất hiện lần đầu hoặc do tiến triển xấu đi của suy tim mạn tính. 2. Nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp 2.1. Bảy nguyên nhân hay gặp nhất của suy tim cấp: - Hội chứng động mạch vành cấp. - Tăng huyết áp cấp cứu. - Rối loạn nhịp tim (rối loạn nhịp nhanh và rối loạn nhịp chậm). - Nguyên nhân cơ học (hở van tim cấp, thủng thành tim…). 448