PHAC DO DIEU TRI KHOA NOI TH

tế bào gan, giảm số lượng và chức năng của tế bào Kupffer, trong đó sự thay đổi huyết động của các nốt, bao gồm tăng lưu lượng động mạch và giảm lưu lượng tĩnh mạch cửa, là thay đổi quan trọng nhất để chẩn đoán UTBMTBG. 4.2.2. Chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng huởng từ (MRI) Hình ảnh học đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và trong việc đưa ra quyết định điều trị UTBMTBG nhờ vào việc mô tả đầy đủ hình thái gan và nêu lên được động học tưới máu gan. Tổn thương UTBMTBG có sự thay đổi điển hình là tăng nguồn cấp máu từ động mạch và giảm nguồn cấp máu từ tĩnh mạch cửa. Để chẩn đoán UTBMTBG, cần có CT đa dãy đầu dò chụp đủ 4 thì và/hoặc MRI động có thì động mạch trễ, thì tĩnh mạch cửa và thì muộn (khoảng 3-5 phút sau khi tiêm chất tương phản từ). CT động và MRI động cho phép đánh giá mức độ phân bố mạch máu tại khối u, với hình ảnh điển hình của UTBMTBG là ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch và thải thuốc ở thì tĩnh mạch cửa và/hoặc ở thì muộn. MRI có thể phát hiện những khối u có kích thước nhỏ, nhất là các khối u < 2cm, dựa vào sự khảo sát trên nhiều chuỗi xung, đặc biệt là MRI động và chuỗi xung khuếch tán rất nhạy trong chẩn đoán. MRI cho phép chẩn đoán phân biệt rất tốt giữa UTBMTBG với các tổn thương khu trú khác trong gan nhu u máu, u tuyến (adenoma), tăng sinh dạng nốt khu trú (focal nodular hyperplasia-FNH), di căn gan hoặc nốt tân tạo trong xơ gan. Trong hầu hết các nghiên cứu về giá trị trong chẩn đoán UTBMTBG, MRI đều có độ nhạy cao hơn CT với độ chuyên biệt từ 85% đến 100%, đặc biệt đối với các tổn thương nhỏ. Các nghiên cứu gần đây khuyến cáo chụp MRI với chất tương phản từ gan-mật gadoxetate disodium (Gd-EOB-DTPA- gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid) có độ nhạy cao hơn CT động và MRI sử dụng các chất tương phản từ khác. Hình ảnh điển hình của UTBMTBG trên CT/MRI là giảm đậm độ ở thì chưa tiêm thuốc, ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch (arterial phase hyperenhancement - APHE) và thải thuốc (wash-out) ở thì tĩnh mạch cửa hay thì muộn. Ngoài giá trị chẩn đoán, CT/MRI còn được sử dụng để theo dõi và đánh giá sau điều trị UTBMTBG. Có thể sử dụng phân độ theo LI-RADS (Phụ lục 2 và 3) để hướng dẫn chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị. Các tổn thương nghi ngờ là UTBMTBG nếu có ngấm lipiodol tại tổn thương sau khi làm Nút mạch hóa chất (TACE) thì được chẩn đoán là UTBMTBG. 4.2.3. PET và PET/CT Chỉ có khoảng 40% các trường hợp UTBMTBG có hấp thu Fluorodeoxyglucose F- 18 (18F) khi chụp PET và PET/CT, và hầu hết các trường hợp UTBMTBG biệt hóa cao đều cho kết quả âm tính khi chụp PET và PET/CT. Tuy nhiên, PET và PET/CT rất có giá trị để phát hiện các tổn thương di căn ngoài gan của UTBMTBG, nhất là trong các trường hợp không thấy tổn thương UTBMTBG mới hay tiến triển tại gan sau khi điều trị. Ngoài ra có thể chụp PET/CT với 11C-Choline để phát hiện tổn thương tại gan, ngoài gan tốt hơn 18F. 4.2.4. Các xét nghiệm khác - Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn. - Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị. - Xạ hình - SPECT gan với 99mTc-Sulfure Colloid: hình ảnh khối choán chỗ trong gan, áp dụng trong một số trường hợp. 150

- Xạ hình gan mật trong một số trường hợp 4.3. Chỉ dấu sinh học 4.3.1. Alpha-fetoprotein (AFP) Vai trò của AFP trong chẩn đoán UTBMTBG chưa rõ ràng. AFP có thể tăng trong các trường hợp viêm gan hoạt động và xơ gan, và có thể giảm đi khi điều trị các tình trạng viêm gan bằng các thuốc điều trị HBV và HCV. Ngưỡng giá trị bình thường của AFP thường là 20 ng/ml, ngưỡng giá trị chẩn đoán của AFP là 400 ng/ml. AFP có thể được sử dụng phối hợp với siêu âm để tầm soát UTBMTBG trên các đối tượng nguy cơ. 4.3.2. Lens culinaris agglutinin-reactive fraction of AFP (AFP-L3) AFP-L3 có thể được dùng để phân biệt sự gia tăng AFP trong các trường hợp UTBMTBG với các trường hợp u lành tính ở gan. Ngưỡng giá trị bình thường của AFP-L3 là 5%. 4.3.3. Prothrombin induced by vitamin K absence-II (PIVKA II) hay còn gọi là Des-gamma- carboxyprothrombin (DCP) PIVKA II là một prothombin bất thường, tăng trong huyết thanh của các trường hợp UTBMTBG. Ngưỡng giá trị bình thường của PIVKA II là 40 mAU/ml. 4.3.4. Một số chỉ dấu sinh học khác trong huyết thanh Các chỉ dấu sinh học khác như Glypican-3 (GPC3), Golgi protein 73 (GP73), Osteopontin, circulating cell free DNA, và các microRNA chưa có vai trò rõ ràng về chuyên môn lẫn hiệu quả về kinh tế. 4.3.5. Kết hợp các chỉ dấu sinh học trong huyết thanh Sự kết hợp các chỉ dấu sinh học AFP, AFP-L3 và PIVKA II trong huyết thanh có thể cải thiện độ nhạy trong tầm soát và chẩn đoán UTBMTBG mà không làm giảm đi độ chuyên biệt, do đó nên sử dụng việc kết hợp này trong thực tế lâm sàng. 4.4. Sinh thiết gan 4.5. Chẩn đoán xác định UTBMTBG Khi tổn thương ở gan có một trong ba tiêu chuẩn sau: - Hình ảnh điển hình* của UTBMTBG trên CT scan bụng có cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ + AFP ≥ 400 ng/ml. - Hình ảnh điển hình* của UTBMTBG trên CT scan bụng có cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ + AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng chưa đến 400 ng/ml) + có nhiễm HBV và/hoặc HCV. Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu bác sĩ lâm sàng thấy cần thiết. Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn nói trên đều phải làm sinh thiết khối u gan (có thể phải làm nhiều lần) để chẩn đoán xác định. Nếu sinh thiết lại vẫn âm tính thì có thể theo dõi và làm lại các xét nghiệm hình ảnh học và chỉ dấu sinh học mỗi 2 tháng. - Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là UTBMTBG. * Hình ảnh điển hình trên CT scan bụng có cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ: (các) khối u bắt thuốc trên thì động mạch gan và thải thuốc (wash-out) trên thì tĩnh mạch cửa hay thì chậm. Nên chụp MRI với chất tương phản từ gan - mật gadoxetate disodium (Gd-EOB-DTPA - gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid) để tăng khả năng chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan. 151

Sơ đồ chẩn đoán UTBMTBG 4.6. Chẩn đoán phân biệt - U máu ở gan (hemangioma): khối u bắt thuốc tăng dần từ thì động mạch gan đến thì chậm trên CT scan hoặc MRI, chỉ dấu sinh học của UTBMTBG bình thường, có thể có hoặc không nhiễm HBV và/hoặc HCV. - Các u lành ở gan nhu u tuyến (adenoma), tăng sinh dạng nốt (focal nodular hyperplasia - FNH), áp xe gan, nốt vôi hóa ở gan, ...: hình ảnh không điển hình trên CT scan hoặc MRI, chỉ dấu sinh học của UTBMTBG bình thường, có thể có hoặc không nhiễm HBV và/hoặc HCV, có thể xác định nhờ MRI bụng có tương phản từ đặc hiệu hoặc sinh thiết gan. - Ung thư đường mật trong gan: khối u bắt thuốc không đồng đều, không có hiện tượng thải thuốc, chỉ dấu ung thư CEA, CA 19.9 có thể tăng cao. Chẩn đoán xác định nhờ sinh thiết gan. - Di căn gan của các ung thư khác (ung thư dạ dày, ung thư đại trực tràng, ung thư phổi, ung thư vú, .): hình ảnh bắt thuốc dạng viền trên CT scan hoặc MRI, các chỉ dấu ung thư tương ứng tăng cao, có tổn thương nguyên phát, ... 4.7. Phân chia giai đoạn bệnh Các Hướng dẫn điều trị của Nhóm Ung thư gan Barcelona (BCLC), Hội Nghiên cứu bệnh gan châu Âu (EASL), Hội Ung thư Nội khoa châu Âu (ESMO) và Hội Nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) phân chia UTBMTBG thành 5 giai đoạn bệnh: 0 (rất sớm), A (sớm), B (trung gian), C (tiến triển), D (cuối), để đề ra cách điều trị phù hợp. Trong khi đó, Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Á Thái Bình Dương (APASL) không phân chia giai đoạn bệnh, mà dựa trên 6 yếu tố: di căn ngoài gan, chức năng gan (đánh giá bằng hệ thống Child-Pugh), khả năng cắt gan được, xâm nhập mạch máu lớn, số lượng u, kích thước u, để chọn lựa các điều trị phù hợp. Tại Việt Nam, trên thực tế lâm sàng, thường chỉ xác định tình trạng bệnh còn khả năng điều trị hay không, do đó có thể dựa trên các yếu tố nhu của APASL để chọn lựa cách điều trị phù hợp. Các nghiên cứu khoa học thì có thể dựa trên phân chia giai đoạn bệnh của BCLC, EASL, ESMO hay AASLD (Phụ lục 5) để chọn ra nhóm bệnh nhân phù hợp cho nghiên cứu. 152

5. ĐIỀU TRỊ UTBMTBG 5.1. Nguyên tắc điều trị UTBMTBG - Điều trị (các) khối UTBMTBG ở giai đoạn còn khả năng điều trị. - Điều trị bệnh lý nền tảng hay yếu tố nguy cơ (viêm gan siêu vi B hoặc C, xơ gan...). - Điều trị nội khoa kết hợp chăm sóc giảm nhẹ ở giai đoạn muộn. 5.2. Các phương pháp điều trị đối với tổn thương UTBMTBG 5.2.1. Phẫu thuật cắt bỏ phần gan có mang khối u (phẫu thuật cắt gan) 5.2.2. Phẫu thuật ghép gan 5.2.3. Phá hủy khối u tại chỗ (đốt u) 5.2.4. Cắt nguồn máu nuôi khối u phối hợp với diệt tế bào ung thư bằng hóa chất 5.2.5. Xạ trị trong chọn lọc (Selective Internal Radiation Therapy - SIRT) 5.2.6. Truyền hoá chất qua động mạch gan (Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy - HAIC) 5.2.7. Xạ trị 5.2.8. Điều trị toàn thân 5.3. Phối hợp các phương pháp điều trị:Có thể phối hợp các phương pháp nói trên cho từng trường hợp cụ thể. 5.4. Điều trị giảm nhẹ Được thực hiện khi - Tổng thể tích các khối u vượt quá 50% thể tích gan. - Đã có huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới, ... - Đã có di căn ngoài gan. - PS > 2, Child Pugh C. Ở các bệnh nhân có xơ gan, có thể dùng Acetaminophen (Paracetamol) để giảm đau nếu đau nhẹ, và dùng các thuốc giảm đau gây nghiện (opioids) nếu đau từ vừa đến nhiều (lưu ý trách tác dụng phụ là táo bón). Có thể xạ trị để giảm đau do di căn xương hay để ngăn ngừa gãy xương bệnh lý. Cần lưu ý đến vấn đề dinh dưỡng và hỗ trợ tâm lý cho các bệnh nhân UTBMTBG giai đoạn muộn. 5.5. Điều trị hỗ trợ - Điều trị bệnh lý gan nền tảng và nâng đỡ chức năng gan. - Dùng thuốc kháng virus khi có chỉ định. - Hỗ trợ dinh dưỡng để nâng tổng trạng. - Điều trị các bệnh lý đi kèm. 6. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM - Theo dõi định kỳ cho đến khi bệnh nhân không thể tiếp tục được theo dõi nữa (tử vong, mất liên lạc,.. - Tùy phương pháp, hiệu quả điều trị, thời gian bệnh ổn định hay tiến triển mà hẹn tái khám mỗi tháng, mỗi hai tháng, hay mỗi ba tháng, cụ thể: + Bệnh nhân vừa được điều trị sẽ được hẹn tái khám sau 01 tháng để đánh giá kết quả điều trị. Nếu bệnh tiến triển và còn khả năng điều trị thì chỉ định phương pháp điều trị và cho lịch hẹn. Nếu kết quả điều trị là ổn thì hẹn tái khám sau 02 tháng. + Nếu tại lần tái khám sau 02 tháng mà bệnh tiến triển lại và còn khả năng điều trị thì chỉ định phương pháp điều trị và cho lịch hẹn. Nếu bệnh vẫn ổn thì hẹn tái khám sau mỗi 03 tháng. - Mỗi lần tái khám, bệnh nhân sẽ được đánh giá về lâm sàng và làm đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng và hình ảnh học như đã nêu trong phần Chẩn đoán. Cần thiết làm các chỉ dấu sinh học AFP, AFP-L3, PIVKA II (DCP) để đánh giá kết quả điều trị, theo dõi diễn tiến bệnh và phát hiện tái phát 153

UTBMTBG. - Nếu đã xác định bệnh nhân có nhiễm virus viêm gan B hay C thì nên làm đầy đủ các xét nghiệm để chỉ định điều trị (nếu cần) và đánh giá hiệu quả điều trị các virus này, cụ thể là: HBsAg, HbsAb, HbcAb, HBeAg, HBeAb, định lượng HBV-DNA, AntiHCV, định lượng HCV-RNA. 7. PHÒNG BỆNH - Tiêm vaccine phòng bệnh viêm gan siêu vi B cho những người chưa nhiễm, đặc biệt là cho trẻ sơ sinh. - Chủ động tầm soát định kỳ UTBMTBG trên những người có nhiễm HBV, HCV, xơ gan. - Tuyên truyền giáo dục tránh lây nhiễm HBV, HCV qua đường tình dục và từ mẹ sang con, kiểm soát chặt chẽ việc truyền các chế phẩm máu. - Tuyên truyền hạn chế sử dụng các đồ uống có cồn. 154

Sơ đồ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (Tài liệu tham khảo: Ban hành kèm theo Quyết định số 3129/QĐ-BYT ngày 17 tháng 07 năm 2020) 155

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT I.ĐỊNH NGHĨA Nhiễm khuẩn đường mật (biliary infection) là tình trạng viêm đường mật do vi khuẩn, thường gặp ở người có tắc nghẽn đường mật do các nguyên nhân như: sỏi đường mật, ung thư đường mật, u đầu tụy…; sau nối mật ruột. II.NGUYÊN NHÂN - Hay gặp là các vi khuẩn Gram-âm từ đường ruột như: Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter. Các vi khuẩn Gram-âm khác như: Streptococcus, Pseudomonas, và Proteus ít gặp hơn. - Các vi khuẩn kỵ khí: Clostridium và Bacteroides, thường gặp vi khuẩn kỵ khí khi nhiễm khuẩn đường mật nặng. Trong trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng thường nhiễm nhiều loại vi khuẩn trong đó có vi khuẩn kỵ khí. - Nhiễm khuẩn đường mật tại cộng đồng hay gặp là do E.coli, Klebsiella và Enterococcus. Nhiễm khuẩn đường mật tại bệnh viện thường là do Staphylococcus aureus kháng Methicilin, Enterococcus kháng Vancomycin và Pseudomonas - Các yếu tố thuận lợi + Các yếu tố gây tắc nghẽn đường mật: + Các nguyên nhân lành tính: Sỏi mật, giun chui ống mật. + Các nguyên nhân ác tính: Ung thư đường mật, u bóng vater, u đầu tụy. + Sau nối mật ruột. III.CHẨN ĐOÁN 3.1. Lâm sàng - Biểu hiện chính là các triệu chứng: Đau, sốt và vàng da.(có thể kèm theo rối loạn tiêu hóa, rối loạn phân) - Tiền sử: Có bệnh lý gây tắc nghẽn đường mật như: sỏi mật, giun chui ống mật… - Sốt cao 39-40oC, có những cơn rét run. - Vàng da tăng dần từ từ nhưng cũng có thể vàng da tăng rất nhanh trong trường hợp tắc mật cấp như kẹt sỏi ở bóng Vater. - Đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, có thể có cơn đau quặn mật. - Gan to, mềm, đau tức khi khám. - Rối loạn tiêu hóa: Chán ăn, rối loạn phân. - Có thể có túi mật to. - Trường hợp nặng có sốc, tinh thần chậm chạp, người bệnh người bệnh có thể biểu hiện lú lẫn 3.2. Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: + Biểu hiện viêm nhiễm: Bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính; máu lắng tăng, CRP tăng, Pro Calcitonin tăng. + Ứ mật: Tăng bilirubin, chủ yếu là bilirubin trực tiếp. + Có thể biểu hiện suy gan, suy thận trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng. + Cấy máu có thể thấy vi khuẩn do nhiễm khuẩn huyết. - Chẩn đoán hình ảnh giúp thăm dò hình thái cũng như nguyên nhân gây tắc mật: Siêu âm, C.T, MRI, nội soi siêu âm và nội soi chụp mật tụy ngược dòng (ERCP). Cho thấy có giãn đường mật trong và ngoài gan, có thể thấy khí trong đường mật, nguyên nhân gây tắc mật. Ngày nay, nội soi chụp mật tụy ngược dòng ít dùng để chẩn đoán, mà chủ yếu dùng để điều trị nguyên nhân gây tắc mật. 3.3. Mức độ nặng - Bảng: Phân loại mức độ nặng của nhiễm khuẩn đường mật Biểu hiện suy tạng Nhẹ (I) Mức độ Nặng (III) Đáp ứng điều trị ban đầu Không Trung bình (II) Có Có Không Không Không 156

- Điều trị ban đầu bao gồm: Kháng sinh và điều trị hỗ trợ - Suy tạng: + Tim mạch: Huyết áp tụt phải dùng thuốc vận mạch. + Thần kinh: Rối loạn ý thức. + Hô hấp: PaO2/FiO2 < 300. + Gan: Chỉ số INR > 1.5. + Thận: Creatinin > 2.0 mg/dl (>152 mol/l). + Máu: Tiểu cầu <100.000 G/l. IV.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Viêm túi mật cấp - Vàng da tắc mật khác - Áp xe gan, viêm gan … V.ĐIỀU TRỊ 5.1. Nguyên tắc - Chọn kháng sinh bài tiết tốt vào đường mật. - Phối hợp với kháng sinh điều trị vi khuẩn kỵ khí khi có nhiễm khuẩn đường mật nặng. - Nếu có tắc nghẽn đường mật phải đảm bảo lưu thông đường mật bằng dẫn lưu qua da, đặt stent qua chụp mật tụy ngược dòng hoặc phẫu thuật. - Tốt nhất là điều trị theo kháng sinh đồ, tuy nhiên, trong khi chờ kết quả kháng sinh đồ có thể điều trị theo kinh nghiệm. - Kháng sinh Cephalosporin thế hệ ba và Aminoglycosid có tác dụng tốt với các vi khuẩn Gram- âm. - Kháng sinh Metronidazol có tác dụng tốt với vi khuẩn kỵ khí 5.2. Cụ thể - Các lựa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩn đường mật thể hiện trong Bảng II.15. - Thể nhẹ: điều trị 5-7 ngày. + Hay dùng loại ampicilin-sulbactam: tiêm TM 1,5- 3g/6 giờ. + Có thể dùng các Cephalosporin thế hệ 1: Cefazolin hoặc thế hệ 2: Cefmetazol, Cefotiam, Oxacephem (ví dụ flomoxef) và thế hệ 3. + Thể trung bình và nặng: điều trị 7-14 ngày, có thể điều trị dài hơn tùy thuộc vào đáp ứng trên lâm sàng. - Điều trị triệu chứng: Giảm đau, hạ sốt bù dịch khi cần thiết. - Bảng: Các lựa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩn đường mật Lựa chọn số 1 Kháng sinh penicillin kết hợp với chất Ampicilin-sulbactam TM 1,5-3g/6 giờ. ức chế beta-lactamase có hoạt phổ Piperacilin-tazobactam TM 4,5 g/6 giờ. rộng Aminoglycosid Gentamicin TB hoặc pha loãng tiêm tĩnh mạch 80 mg/8 giờ. Amikacin TB hoặc TM 5 mg/kg/8 giờ. Tobramycin TB hoặc TM 1 mg/kg/8 giờ. Các cephalosporin thế hệ 3,4 Cefoperazon-sulbactam TM 2g/12 giờ. Ceftriaxon TM 2-4g/1 lần /24 giờ. Ceftazidim TM 1-2 g/12 giờ. Cefepim TM 1-2 g/12 giờ. Monobactam Aztreonam 1-2 g/12 giờ. Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong 4 loại kháng sinh trên + metronidazol TM 500 mg/8 giờ. Lựa chọn số 2 Fluoroquinolon Ciprofloxacin 500mg uống hoặc TM/12 giờ. Levofloxacin 500mg uống hoặc TM/24 giờ. Moxifloxacin uống hoặc TM 400 mg/24 giờ. Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong 3 loại fluoroquinolon trên + metronidazol TM 500 157

mg/8 giờ. Meropenem TM 1g/8 giờ. Carbapenem Imipenem-cilastatin TM 1-2 g/12 giờ. Doripenem TM 0,5g/8 giờ. VI.TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: 1. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-byt ngày 02/03/2015). Tiếng Anh 2. Joseph S. Solomkin, John E. Mazuski, Ellen J. Baron, Robert G. Sawyer, Avery B. Nathens, Joseph T. DiPiro,Timothy Buchman, E. Patchen Dellinger, John Jernigan, Sherwood Gorbach, Anthony W. Chow, and John Bartlett. Guidelines for the Selection of Anti-infective Agents for Complicated Intra- abdominal Infections. CID 2003:37 (15 October). 3. Atsushi Tanaka, Tadahiro Takada, Yoshifumi Kawarada, Yuji Nimura, Masahiro Yoshida,Fumihiko Miura, Masahiko Hirota, Keita Wada, Toshihiko Mayumi, Harumi Gomi,Joseph S. Solomkin, Steven M. Strasberg, Henry A. Pitt, Jacques Belghiti, Eduardo de Santibanes, Robert Padbury, Miin-Fu Chen, Giulio Belli, Chen-Guo Ker, Serafin C. Hilvano, Sheung-Tat Fan, and Kui-Hin Liau. Antimicrobial therapy for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:59-67. 4. Massimo Sartelli. A focus on intra-abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery 2010, 5:9. 158

HEN PHẾ QUẢN I. ĐỊNH NGHĨA Hen phế quản (HPQ) là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt lan toả cơ trơn phế quản. Sự co thắt phế quản không cố định, thường có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản. Trên lâm sàng, HPQ biểu hiện với các triệu chứng như thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho. Bệnh biến đổi theo mùa, nặng khi tiếp xúc yếu tố nguy cơ hoặc thay đổi thời tiết. Các triệu chứng này có liên quan với sự biến đổi của luồng không khí thở ra do tình trạng tắc nghẽn đường thở (phù nề niêm mạc, co thắt cơ trơn, tăng tiết đờm). II. CHẨN ĐOÁN 1. Tiền sử có các triệu chứng hô hấp thay đổi - Triệu chứng điển hình : thở khò khè, khó thở, tức, nặng ngực, ho khạc đờm. - Người bị hen thường có nhiều hơn một trong các triệu chứng nêu trên. - Các triệu chứng thường khởi phát khi gắng sức, cười lớn, tiếp xúc các dị nguyên hay không khí lạnh. - Các triệu chứng biến đổi theo thời gian và cường độ. - Các triệu chứng thường xảy ra hoặc nặng hơn vào ban đêm, lúc thức giấc hay khi nhiễm vi rút. - Tiền sử bản thân: viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc, thức ăn.. - Tiền sử gia đình có người mắc hen phế quản và/ hoặc các bệnh dị ứng - Khẳng định chẩn đoán nếu thấy cơn hen phế quản với các dấu hiệu đặc trưng: ● Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ... ● Cơn khó thở: lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cứ người khác cũng nghe được, khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, nói từng từ hoặc ngắt quãng. Cơn khó thở kéo dài 5- 15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với ho và khạc đờm. Đờm thường trong, quánh, dính. Khám trong cơn hen thấy có ran rít, ran ngáy lan toả 2 phổi. 2. Bằng chứng giới hạn luồng khí thở ra biến đổi - Khi đo với hô hấp ký: Dao động chức năng phổi quá mức và giới hạn luồng khí thở ra được ghi nhận. - Dao động càng lớn hoặc càng xảy ra nhiều lần thì mức tin cậy chẩn đoán càng cao. - Ít nhất một lần trong quá trình chẩn đoán có FEV1 thấp, ghi nhận tỉ lệ FEV1/FVC thấp hơn giá trị bình thường thấp. Tỉ lệ FEV1/FVC bình thường lớn hơn 0,75-0,80 đối với người lớn và hơn 0,85 đối với trẻ em. - Test phục hồi phế quản dương tính (khả năng dương tính cao hơn nếu ngưng thuốc giãn PQ trước khi làm test: SABA ≥ 4 giờ và LABA ≥ 15 giờ) : FEV1 tăng > 12% và > 200ml từ trị số cơ bản ở 10-15 phút sau xịt 200 - 400mcg salbutamol hoặc tương đương (tin cậy hơn nếu tăng > 15% và > 400ml). - Cải thiện rõ rệt chức năng phổi sau 4 tuần điều trị kháng viêm: FEV1 tăng > 12% và >200ml so với giá trị ban đầu (hoặc PEF tăng >20%) sau 4 tuần điều trị, ngoài các đợt nhiễm trùng hô hấp - Đo ngoài cơn: kết quả chức năng thông khí (CNTK) phổi bình thường 159

Các thăm dò khác hỗ trợ chẩn đoán: - FeNO - BCAT trong máu - test lấy da - định lượng IgE đặc 3. Chẩn đoán phân biệt hiệu với các dị nguyên - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: tiền sử thường hút thuốc lá, thuốc lào, ho khhạôchđấờpm kéo dài, khó thở liên tục, đo hô hấp ký có hội chứng tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với các thuốc giãn phế quản. - Suy tim: suy tim trái do tăng huyết áp, hẹp van hai lá. Hỏi tiền sử, khám lâm sàng, chụp quang tim phổi, điện tâm đồ sẽ giúp xác định chẩn đoán. - Bất thường hoặc tắc đường hô hấp do nhuyễn sụn phế quản, u thanh - khí - phế quản, hẹp khí phế quản do chèn ép, xơ, dị dạng quai động mạch chủ, dị vật: khó thở, tiếng rít cố định không đáp ứng với thuốc giãn phế quản, hình ảnh đặc trưng trên hô hấp ký. - Trào ngược dạ dày thực quản với ho, khó thở hay xuất hiện khi nằm, cúi người về phía trước. Soi dạ dày thực quản giúp xác định chẩn đoán. - Rò thực quản - khí quản: ho, khó thở hay xuất hiện, tăng lên khi ăn uống. Soi, chụp thực quản, dạ dày có cản quang giúp xác định chẩn đoán. - Giãn phế quản: thường có ho khạc đờm từ nhiều năm với những đợt đờm nhày mủ. Chụp X- quang tim phổi chuẩn hoặc chụp cắt lớp vi tính sẽ xác định bệnh. 4. Chẩn đoán hen phế quản khi bệnh nhân đã dùng thuốc kiểm soát hen ❖ Với những bệnh nhân đã được chẩn đoán HPQ, đang dùng thuốc kiểm soát, việc chẩn đoán xác định HPQ có thể gặp khó khăn. Việc khẳng định chẩn đoán thường dựa vào : - Tiền sử dị ứng, tiền sử gia đình có người bị HPQ không. - Hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng. - Tìm kiếm các bằng chứng về việc đáp ứng với điều trị thuốc giãn phế quản hoặc corticoid - Đánh giá các đáp ứng với điều trị hiện tại các thuốc kiểm soát hen. Nếu đáp ứng điều trị tốt thì xem đó là dấu hiệu quan trọng giúp khẳng định chẩn đoán. - Nếu bệnh nhân vẫn đang có triệu chứng, không đáp ứng với điều trị hiện tại: xem xét dừng thuốc điều trị duy trì > 12h (ICS hoặc ICS+LABA), dừng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (SABA) > 6 giờ và tiến hành đo hô hấp ký, làm test hồi phục phế quản. III. ĐÁNH GIÁ HEN PHẾ QUẢN 1. ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT HEN Có Không A. Đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng hen trong 4 tuần qua Dấu hiệu 160

• Triệu chứng hen ban ngày > 2 lần/ tuần. □□ • Thức giấc về đêm do hen. □□ • Dùng thuốc cắt cơn hen > 2 lần/ tuần. □□ • Giới hạn hoạt động do hen □□ Không có dấu hiệu nào: triệu chứng hen được kiểm soát tốt Có 1-2 dấu hiệu: triệu chứng hen được kiểm soát một phần Có 3-4 dấu hiệu: triệu chứng hen chưa được kiểm soát B. Đánh giá các yếu tố nguy cơ tương lai của kết cục hen xấu Đánh giá các yếu tố nguy cơ ngay lúc chẩn đoán và định kỳ sau đó. Đo FEV1 ở thời điểm bắt đầu điều trị, sau 3-6 tháng điều trị kiểm soát để ghi lại giá trị tốt nhất, sau đó đo định kỳ. Các yếu tố nguy cơ của đợt cấp • Không kiểm soát được triệu chứng hen • Thuốc: dùng nhiều SABA (tăng nguy cơ đợt cấp và tử vong, đặc biệt nếu dùng > 1 bình xịt 200 liều /tháng) và dùng ICS không hợp lý: không được chỉ định; không tuân thủ điều trị hoặc kỹ thuật hít không đúng. • Mắc kèm: béo phì, viêm mũi xoang mạn tính, trào ngược dạ dày, dị ứng thức ăn, thai nghén. • Phơi nhiễm: khói thuốc lá, dị nguyên mẫn cảm, ô nhiễm môi trường • FEV1 thấp, đặc biệt < 60% GTLT, hồi phục phế quản cao sau dùng thuốc giãn phế quản • Có các vấn đề nghiêm trọng về tâm lý hoặc kinh tế - xã hội. • Tăng bạch cầu ái toan trong máu, tăng FeNO ở người bệnh hen dị ứng trưởng thành. • Đã từng đặt nội khí quản hoặc vào đơn vị hồi sức tích cực do HPQ • Có ≥ 1 đợt cấp nặng trong 12 tháng qua. * Có bất kỳ yếu tố nào cũng làm tăng nguy cơ đợt cấp ngay cả khi có ít triệu chứng hen Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tắc nghẽn đường thở dai dẳng • Tiền sử: sinh non, sơ sinh nhẹ cân, tăng tiết nhày mạn tính • Thuốc: không điều trị bằng ICS • Phơi nhiễm: khói thuốc lá, hóa chất độc hại, yếu tố nghề nghiệp • Xét nghiệm: FEV1 khởi đầu thấp; tăng bạch cầu ái toan trong đờm hoặc máu Các yếu tố nguy cơ đối với tác dụng phụ của thuốc • Toàn thân: thường xuyên dùng corticoid uống; dùng ICS mạnh liều cao kéo dài; dùng cùng các thuốc ức chế P450 • Tại chỗ: dùng ICS liều cao hoặc mạnh; kỹ thuật hít không đúng 2. ĐÁNH GIÁ VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ • Ghi nhận bước điều trị hiện tại của người bệnh • Quan sát kỹ thuật sử dụng bình hít, đánh giá sự tuân thủ và các tác dụng ngoại ý • Kiểm tra xem người bệnh có bảng kế hoạch hành động hen chưa • Hỏi người bệnh về quan điểm và mục tiêu của họ đối với bệnh hen và thuốc điều trị 3. ĐÁNH GIÁ CÁC BỆNH MẮC KÈM 161

• Viêm mũi xoang • Trào ngược dạ dày thực quản • Béo phì • Ngưng thở khi ngủ • Trầm cảm và lo âu Không xử trí tốt các bệnh mắc kèm có thể góp phần làm tăng triệu chứng hen, giảm chất lượng cuộc sống và đôi khi làm hen không được kiểm soát. 4. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HEN PHẾ QUẢN • Hen nhẹ: là hen được kiểm soát tốt với điều trị ở bậc 1 hoặc bậc 2 • Hen vừa: là hen được kiểm soát tốt với điều trị ở bậc 3 hoặc bậc 4 • Hen nặng: là hen không được kiểm soát bất chấp điều trị tối ưu với liều cao ICS-LABA hoặc đòi hỏi liều cao ICS-LABA để giữ cho hen được kiểm soát Các đánh giá cần thiết cho hen không được kiểm soát 162

IV. ĐIỀU TRỊ 1. Mục tiêu: − Kiểm soát tốt triệu chứng hen và duy trì khả năng hoạt động bình thường − Giảm thiểu nguy cơ trong tương lai gồm tử vong do hen, đợt cấp, giới hạn luồng khí dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc 2. Chu trình điều trị hen giúp giảm yếu tố nguy cơ và kiểm soát triệu chứng 3. Thuốc điều trị hen − Thuốc kiểm soát hen: là các thuốc dùng duy trì để điều trị bệnh hen giúp làm giảm nguy cơ đợt cấp và sụt giảm chức năng hô hấp nhờ tác dụng giảm tình trạng viêm đường thở. − Thuốc cắt cơn hen: là các thuốc chỉ dùng để cắt cơn hen và giảm triệu chứng, khi bệnh nhân có cơn khó thở hoặc đợt cấp hen. Giảm nhu cầu hoặc không cần dùng thuốc cắt cơn hen là mục tiêu quan trọng của điều trị hen. − Thuốc điều trị phối hợp đối với hen nặng: đây là các thuốc được xem xét khi bệnh nhân có triệu chứng hen dai dẳng và/hoặc vẫn còn đợt cấp dù đã tối ưu hóa điều trị bằng liều cao ICS/LABA và đã phòng tránh các yếu tố nguy cơ 163

4. Điều trị ban đầu bằng thuốc kiểm soát hen Để đạt được kết cục lâm sàng tốt nhất, bệnh nhân nên bắt đầu dùng thuốc kiểm soát hen có chứa ICS càng sớm càng tốt ngay sau khi hen được chẩn đoán. Tiếp cận ban đầu Nếu Lựa chọn 1 Lựa chọn 2 Chẩn đoán hen Biểu hiện khởi đầu Có ICS-formoterol liều Liều trung bình/cao phế quản với hen nặng, không trung bình duy trì ICS+LABA duy trì, được kiểm soát hoặc và cắt cơn SABA khi cần Bậc 4 Kiểm soát triệu đợt cấp chứng và giải quyết các YTNC Không (bao gồm chức năng phổi) Triệu chứng hàng Có ICS-formoterol Liều thấp ICS+LABA ngày hoặc thức giấc liều thấp duy trì duy trì, SABA khi Bệnh mắc kèm do hen ≥1 lần/tuần, Bậc 3 có YTNC bất kỳ và cắt cơn cần Không Triệu chứng hen hoặc Có ICS-formoterol Liều thấp ICS duy trì, nhu cầu dung thuốc liều thấp khi cần SABA khi cần, hoặc cắt cơn ≥2 lần/tháng LTRA duy trì Kỹ thuật hít và Bậc 2 tuân thủ Nhu cầu của người ICS-formoterol Liều thấp ICS bất cứ bệnh và mục tiêu liều thấp khi cần khi nào dùng SABA điều trị Không Bậc 1 Liều ICS tương đương hàng ngày ở người lớn (µg) 164

5. Điều chỉnh điều trị hen theo bậc 6. Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị 6.1 Tăng bậc điều trị - Nâng bậc dài hạn (≥ 2-3 tháng) • Chỉ định: khi người bệnh có triệu chứng hô hấp được xác định là gây ra do hen, kỹ thuật hít thuốc đúng, tuân thủ điều trị tốt và giải quyết được các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi như hút thuốc lá. • Nâng bậc luôn cần được xem là điều trị thử và phải đánh giá lại đáp ứng sau khi nâng bậc tối đa 2- 3 tháng. Nếu không có đáp ứng, nên giảm điều trị về mức trước đó, cân nhắc lựa chọn điều trị khác hoặc chuyển lên tuyến cao hơn. - Nâng bậc ngắn hạn (trong 1-2 tuần) • Chỉ định: trong các trường hợp tiếp xúc ngắn hạn với các yếu tố kích phát hen như khi nhiễm virus hoặc tiếp xúc dị nguyên theo mùa. • Có thể do người bệnh tự thực hiện theo bản kế hoạch hành động hoặc do thầy thuốc chỉ định. - Điều chỉnh theo ngày Chỉ định: ở người bệnh đang sử dụng liệu pháp duy trì và cắt cơn với cùng một bình hít ICS- formoterol, người bệnh điều chỉnh số liệu ICS-formoterol khi cần trong từng ngày tùy theo triệu chứng của họ và tiếp tục dùng liều duy trì. 6.2 Hạ bậc điều trị khi hen kiểm soát tốt - Nguyên tắc chung • Xem xét hạ bậc điều trị khi triệu chứng hen đã được kiểm soát tốt và chức năng phổi ổn định trong ≥ 3 tháng. • Chọn thời điểm thích hợp để hạ bậc (người bệnh không bị nhiễm trùng hô hấp, không đi xa và không mang thai). 165

• Trước khi hạ bậc cần đánh giá các yếu tố dự báo mất kiểm soát hen khi hạ bậc điều trị. Nếu có, việc hạ bậc cần được theo dõi chặt chẽ. • Trước khi hạ bậc điều trị, cung cấp cho người bệnh một bản kế hoạch hành động và hướng dẫn phương pháp và thời điểm quay lại điều trị trước đó nếu triệu chứng nặng lên - Mục đích • Tìm ra liều điều trị thấp nhất có hiệu quả đối với người bệnh. • Khuyến khích người bệnh tiếp tục điều trị với thuốc kiểm soát. Các lựa chọn giảm bậc khi hen được kiểm soát hoàn toàn ❖ Những lưu ý chính trong sử dụng thuốc điều trị hen: - Không sử dụng SABA đơn độc để điều trị hen. Nhịp tim nhanh và run là tác dụng phụ cấp tính phổ biến của thuốc chủ vận beta-2 hít và có lien quan đến liều. - Kháng sinh chỉ được sử dụng khi hen phế quản có bội nhiễm - Chống chỉ định với hen phế quản: nhóm NSAIDs, các thuốc có chứa N- acetylcystein, nhóm chẹn β adrenergic vì có nguy cơ gây co thắt phế quản; nhóm thuốc an thần, gây ngủ (diazepam, lorazepam..) có thể gây ức chế hô hấp, không dùng 166

ở bệnh nhân hen cấp tính trừ trường hợp đặt nội khí quản, thở máy; thận trọng với nhóm kháng sinh β lactam vì dễ gây dị ứng. 167

7. Quản lý các yếu tố nguy cơ thay đổi được khác CÁC CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC Biện pháp Khuyến cáo/tư vấn Ngưng hút thuốc lá - Mỗi lần thăm khám, khuyến khích người bệnh hen bỏ thuốc lá và tránh tiếp và tránh phơi xúc với khói thuốc lá trong môi trường. nhiễm khói thuốc lá trong môi trường - Tư vấn cha mẹ/người chăm sóc trẻ bị hen không hút thuốc khi ở gần trẻ. Hoạt động thể chất - Khuyến khích người bệnh hen tham gia hoạt động thể chất thường xuyên vì có ích lợi cho sức khỏe chung. Tránh phơi nhiễm nghề nghiệp - Tư vấn về việc dự phòng co thắt phế quản do vận động với việc dùng ICS Tránh các thuốc có thường xuyên, làm ấm cơ thể, dùng SABA hoặc liều thấp ICS-formoterol trước thể làm hen trở khi vận động. nặng Với các trường hợp hen nghề nghiệp, cần xác định và loại bỏ các tác nhân mẫn Chế độ ăn hợp lý cảm nghề nghiệp sớm nhất có thể và tránh đề người bệnh tiếp xúc thêm với các tác nhân này. - Tránh dùng aspirin và NSAID ở người bệnh hen có tiền sử mẫn cảm với các thuốc này. - Thận trọng khi kê đơn thuốc chẹn beta giao cảm cho người bệnh hen. Cần xem xét giữa lợi ích và nguy cơ có liên quan - Khuyến khích người bệnh hen ăn thực đơn nhiều rau quả vì có lợi cho sức khỏe nói chung. - Tránh các thức ăn mà người bệnh hen bị dị ứng hoặc mẫn cảm với các chất phụ gia có trong thức ăn. Giảm tiếp xúc yếu - Giảm độ ẩm, tăng nguồn ánh sáng trong nhà tố kích phát hen - Khuyến khích người bệnh hen sử dụng các nhiên liệu không gây ô nhiễm, trong nhà nguồn ô nhiễm được thông ra khỏi nhà nếu có thể. Giảm cân - Đưa việc giảm cân vào kế hoạch điều trị người bệnh hen béo phì Tập thở - Tập thở có thể tăng cường hiệu quả của điều trị bằng thuốc đối với triệu chứng hen và chất lượng cuộc sống. Tránh tiếp xúc yếu - Khi số lượng phấn hoa và nấm mốc cao nhất, đóng cửa sổ và cửa ra vào, ở tố kích phát hen trong nhà và sử dụng máy điều hòa không khí. ngoài trời - Tránh những hoạt động thể chất nặng ngoài trời trong tình trạng thời tiết bất lợi và tránh những môi trường bị ô nhiễm. Đối phó với các - Khuyến khích người bệnh xác định mục đích và phương pháp đối phó với các sang chấn tâm lý sang chấn cảm xúc nếu nó làm cho hen trở nặng - Đánh giá sức khỏe tâm lý đối với người bệnh có triệu chứng lo âu hoặc trầm cảm 168

XỬ TRÍ CƠN HEN I. ĐỊNH NGHĨA ⮚ Đợt cấp hen phế quản là sự xuất hiện nặng lên của các triệu chứng khó thở, ho, khò khè, nặng ngực và giảm CNTK phổi. Đợt cấp có thể xảy ra ở bệnh nhân đã được chẩn đoán hen hoặc đôi khi, như là biểu hiện đầu tiên của hen. ⮚ Đợt cấp thường xảy ra khi phản ứng với phơi nhiễm các yếu tố bên ngoài (ví dụ nhiễm vi rút đường hô hấp trên, phấn hoa hoặc chất ô nhiễm) và/hoặc tuân thủ thuốc kiểm soát kém. - Đợt cấp có thể xuất hiện ở bất cứ bệnh nhân hen nào, ngay cả khi hen phế quản đã được kiểm soát tốt. II. YẾU TỐ NGUY CƠ 1. Tiền sử: − Đã từng xuất hiện đợt cấp nặng, đe dọa tử vong, cần đặt nội khí quản, thở máy; − Nhập viện hoặc thăm khám cấp cứu do hen trong năm qua; 2. Thuốc sử dụng: − Đang sử dụng hoặc vừa mới ngưng sử dụng corticosteroid uống; − Hiện không sử dụng corticosteroid dạng hít; − Sử dụng SABA quá mức, nhất là sử dụng hơn một ống salbutamol xịt (hoặc tương đương) mỗi tháng; 3. Bệnh đồng mắc: − Tiền sử bệnh tâm thần hoặc rối loạn tâm lý – xã hội; − Kém tuân thủ điều trị và/ hoặc thiếu bản kế hoạch hành động hen; − Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thức ăn. 4. Không có kế hoạch hành động hen. III. CHẨN ĐOÁN Đợt cấp hen phế quản biểu hiện một sự thay đổi nặng lên của các triệu chứng và chức năng phổi so với trạng thái thường ngày của bệnh nhân. Giảm lưu lượng thở ra có thể được định lượng bằng lưu lượng thở ra đỉnh (LLĐ) hoặc thể tích thở ra gắng sức 1 giây đầu (FEV1) so với trị số lý thuyết 169

IV. XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN CẤP: 1. XỬ TRÍ HEN CẤP TẠI NHÀ • Tăng sử dụng thuốc cắt cơn: Nếu PEF hoặc FEV1 < 60% GTLT; giảm nhanh hoặc không cải thiện sau 48 giờ: - Tăng tần suất sử dụng • Tiếp tục dùng thuốc cắt cơn - Phối hợp thêm buồng đệm cho bình xịt định liều SABA • Tiếp tục dùng thuốc kiểm soát • Tăng nhanh và sớm các thuốc kiểm soát: • Thêm prednisolone uống 40-50 mg /ngày, thường trong 5-7 ngày - Tăng liều ICS đến tối đa 2000 mcg Beclomethasone Dipropionate/ ngày hoặc tương • Liên lạc với bác sỹ đương • Đánh giá đáp ứng Giai đoạn sớm hoặc nhẹ Giai đoạn muộn hoặc nặng ❖ Theo dõi sau xử trí đợt cấp tại nhà Sau khi tự xử trí đợt cấp, người bệnh nên gặp nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu trong vòng 1-2 tuần để: Đánh giá kiểm soát triệu chứng Đánh giá các yếu tố nguy cơ mới đối với đợt kịch phát Xác định nguyên nhân của đợt kịch phát nếu có. Đánh giá lại bản kế hoạch hành động hen xem có đáp ứng được nhu cầu của người bệnh. Đưa thuốc kiểm soát về liều trước đó sau 2-4 tuần trừ trường hợp đợt cấp xảy ra trên nền hen kiểm soát kém kéo dài. Trường hợp này cần nâng bậc điều trị nhưng trước đó phải kiểm tra kỹ thuật hít và tuân thủ điều trị. 170

2. XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ Y TẾ PEF: Lưu lượng đỉnh FEV1: Thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên; GTLT: Giá trị lý thuyết ICS: Corticosteroid dạng hít; SABA: Thuốc kích thích beta 2 tác dụng ngắn 171

3. XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TẠI BỆNH VIỆN 172

❖ Theo dõi sau đợt cấp: Thuốc cắt cơn: chỉ dùng khi cần • Thuốc kiểm soát: tiếp tục liều cao trong thời gian ngắn (2-4 tuần) hoặc dài (3 tháng) tùy thuộc mức độ cơn hen • Kiểm soát yếu tố nguy cơ gây đợt cấp có thể thay đổi bao gồm cả kiểm tra kỹ thuật hít và tuân thủ điều trị • Kiểm tra bản kế hoạch hành động: Người bệnh có hiểu được không? Có được dùng đúng cách không? Có cần thay đổi không? • Tái khám: trong vòng 2-7 ngày • Đánh giá việc sử dụng SABA mỗi lần thăm khám XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN TRONG BỐI CẢNH DỊCH COVID 19 ❖ Các khuyến cáo chung - Tiếp tục chỉ định các thuốc điều trị hen phế quản theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế (bao gồm ICS, corticosteroid đường uống). - Khi thăm khám trực tiếp: tuân thủ chặt chẽ các quy định về phòng dịch để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm, hạn chế đo hô hấp ký trong thời gian có dịch COVID-19. - Người bệnh hen cần được tiêm đầy đủ vaccine phòng COVID-19 theo quy định nếu không có chống chỉ định. - Nếu người bệnh hen được tiêm phòng những loại vaccine khác (vacxin cúm, vacxin ngừa viêm phổi do phế cầu), cần đảm bảo các vaccine này được tiêm cách mũi tiêm vaccine phòng COVID-19 ít nhất 14 ngày. ❖ Đối với người bệnh hen phế quản bị nhiễm Covid-19 - Tiếp tục duy trì các thuốc kiểm soát hen đã được chỉ định trong quá trình điều trị COVID-19. - Trong điều trị hen phế quản cấp: • Sử dụng corticosteroid đường toàn thân tương tự các trường hợp không bị nhiễm COVID-19. • Tránh sử dụng thuốc qua máy khí dung để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm. Trong trường hợp cần sử dụng thuốc khí dung, phải lưu ý áp dụng các biện pháp kiểm soát lây nhiễm. • Ưu tiên sử dụng bình xịt định liều kết hợp với buồng đệm trong điều trị cắt cơn hen nếu có thể. • Không sử dụng chung buồng đệm và bình xịt định liều với người bệnh hen khác. • Hạn chế đo hô hấp ký nếu không thực sự cần thiết. - Với người bệnh hen phế quản nhiễm COVID-19 bị bội nhiễm có chỉ định dùng kháng sinh, cần lưu ý khai thác kỹ tiền sử dị ứng trước sử dụng. Tài liệu tham khảo: Quyết định số 5850/QĐ BYT ngày 24 tháng 12 năm 2021 Quyết định số 1851/QĐ BYT ngày 24 tháng 4 năm 2020 173

HEN PHẾ QUẢN I. ĐỊNH NGHĨA Hen phế quản (HPQ) là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt lan toả cơ trơn phế quản. Sự co thắt phế quản không cố định, thường có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản. Trên lâm sàng, HPQ biểu hiện với các triệu chứng như thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho. Bệnh biến đổi theo mùa, nặng khi tiếp xúc yếu tố nguy cơ hoặc thay đổi thời tiết. Các triệu chứng này có liên quan với sự biến đổi của luồng không khí thở ra do tình trạng tắc nghẽn đường thở (phù nề niêm mạc, co thắt cơ trơn, tăng tiết đờm). II. CHẨN ĐOÁN 1. Triệu chứng lâm sàng − Khó thở, khò khè, thở rít, đặc biệt thì thở ra; − Thời điểm xuất hiện cơn khó thở: về đêm, theo mùa, sau một số kích thích (cảm cúm, gắng sức, thay đổi thời tiết, khói bụi); − Tiền sử có cơn khó thở kiểu hen: ho khạc đờm, khó thở, cò cử, nặng ngực, nghe phổi có ran rít, ran ngáy; − Tiền sử bản thân: viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc, thức ăn; − Tiền sử gia đình có người mắc hen phế quản và/ hoặc các bệnh dị ứng; − Cần lưu ý loại trừ các bệnh lý khác có triệu chứng giống hen phế quản như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), giãn phế quản, viêm phế quản co thắt ....; − Khẳng định chẩn đoán nếu thấy cơn hen phế quản với các dấu hiệu đặc trưng: • Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ... • Cơn khó thở: lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cứ người khác cũng nghe được, khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, nói từng từ hoặc ngắt quãng. Cơn khó thở kéo dài 5- 15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với ho và khạc đờm. Đờm thường trong, quánh, dính. Khám trong cơn hen thấy có ran rít, ran ngáy lan toả 2 phổi. 2. Cận lâm sàng: Đo chức năng thông khí phổi − Khi đo với hô hấp ký: • Đo ngoài cơn: kết quả chức năng thông khí (CNTK) phổi bình thường; • Trường hợp đo trong cơn: rối loạn thông khí (RLTK) tắc nghẽn phục hồi hoàn toàn với thuốc giãn phế quản: chỉ số FEV1/FVC ≥ 75% sau hít 400μg salbutamol; − Sự biến đổi thông khí đo bằng lưu lượng đỉnh kế: lưu lượng đỉnh (LLĐ) tăng >15% sau 30 phút hít 400μg salbutamol. LLĐ biến thiên hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản), hoặc LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức. 3. Chẩn đoán xác định Hen phế quản là bệnh biến đổi (không đồng nhất), được đặc trưng bởi tình trạng viêm đường hô hấp mạn tính. − Bệnh sử của các triệu chứng hô hấp như thở khò khè, khó thở, tức ngực và ho. Các biểu hiện bệnh biến đổi theo thời gian, mức độ nặng VÀ − Giới hạn luồng khí thở ra biến đổi, được khẳng định ít nhất một lần. Lưu đồ chẩn đoán hen phế quản trên lâm sàng theo GINA (2019) 174

Những đặc điểm dùng trong chẩn đoán hen theo GINA (2019) 1. Tiền sử có các triệu chứng hô hấp thay đổi Các triệu chứng điển hình là thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho. - Người bị hen thường có nhiều hơn một trong các triệu chứng nêu trên; - Các triệu chứng biến đổi theo thời gian và cường độ; - Các triệu chứng thường xảy ra hoặc nặng hơn vào ban đêm hay lúc thức giấc; - Các triệu chứng thường khởi phát khi gắng sức, cười lớn, tiếp xúc các dị nguyên hay không khí lạnh; - Các triệu chứng thường xảy ra hoặc trở nên xấu đi khi nhiễm vi rút. 2. Bằng chứng giới hạn luồng khí thở ra biến đổi - Ít nhất một lần trong quá trình chẩn đoán có FEV1 thấp, ghi nhận tỉ lệ FEV1/FVC thấp hơn giá trị bình thường thấp. Tỉ lệ FEV1/FVC bình thường lớn hơn 0,75-0,80 đối với người lớn và hơn 0,85 đối với trẻ em. - Ghi nhận biến đổi chức năng hô hấp cao hơn ở người khỏe mạnh. Ví dụ: • FEV1 tăng hơn 12% và 200mL so với giá trị ban đầu (ở trẻ em, >12% giá trị dự đoán) sau khi hít thuốc giãn phế quản. Được gọi là “giãn phế quản hồi phục”. • Trung bình hằng ngày LLĐ thay đổi >10% (ở trẻ em, >13%) • FEV1 tăng hơn 12% và 200mL so với giá trị ban đầu (ở trẻ em, >12% giá trị dự đoán) sau 4 tuần điều trị bằng thuốc khángviêm (ngoài các đợt nhiễm trùng hô 175

hấp) - Sự thay đổi vượt mức càng lớn trong nhiều lần đánh giá thì việc chẩn đoán HPQ càng chắc chắn hơn. - Việc thăm dò nên được lặp lại trong khi có các triệu chứng, vào sáng sớm hay sau khi sử dụng các thuốc giãn phế quản. - Hồi phục phế quản có thể không thấy trong đợt cấp nặng hay nhiễm vi rút. Nếu hồi phục phế quản không thấy trong thăm dò chức năng hô hấp lần đầu, thì bước tiếp theo phụ thuộc vào tính cấp bách của lâm sàng và sự sẵn có của các thăm dò khác. - Làm thêm các thăm dò khác để hỗ trợ chẩn đoán, bao gồm cả thử nghiệm gây co thắt phế quản. 4. Chẩn đoán phân biệt − Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: tiền sử thường hút thuốc lá, thuốc lào, ho khạc đờm kéo dài, khó thở liên tục, thăm dò CNTK phổi có RLTK tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với các thuốc giãn phế quản. − Suy tim: suy tim trái do tăng huyết áp, hẹp van hai lá. Hỏi tiền sử, khám lâm sàng, chụp quang tim phổi, điện tâm đồ sẽ giúp xác định chẩn đoán. − Bất thường hoặc tắc đường hô hấp do nhuyễn sụn phế quản, u thanh - khí - phế quản, hẹp khí phế quản do chèn ép, xơ, dị dạng quai động mạch chủ, dị vật: khó thở, tiếng rít cố định không đáp ứng với thuốc giãn phế quản, hình ảnh đặc trưng trên hô hấp ký. − Trào ngược dạ dày thực quản với ho, khó thở hay xuất hiện khi nằm, cúi người về phía trước. Soi dạ dày thực quản giúp xác định chẩn đoán. − Rò thực quản - khí quản: ho, khó thở hay xuất hiện, tăng lên khi ăn uống. Soi, chụp thực quản, dạ dày có cản quang giúp xác định chẩn đoán. − Giãn phế quản: thường có ho khạc đờm từ nhiều năm với những đợt đờm nhày mủ. Chụp X- quang tim phổi chuẩn hoặc chụp cắt lớp vi tính sẽ xác định bệnh. 5. Chẩn đoán hen phế quản khi bệnh nhân đã dùng thuốc kiểm soát hen Với những bệnh nhân đã được chẩn đoán HPQ, đang dùng thuốc kiểm soát, việc chẩn đoán xác định HPQ có thể gặp khó khăn. Trong những trường hợp này, việc khẳng định chẩn đoán thường dựa vào: − Thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử, tiền sử bệnh tỷ mỷ, nhằm tìm kiếm các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán hen; − Hỏi tiền sử dị ứng, tiền sử gia đình có người bị HPQ? − Tìm kiếm các bằng chứng về việc đáp ứng với điều trị thuốc giãn phế quản hoặc corticoid; − Đánh giá các đáp ứng với điều trị hiện tại các thuốc kiểm soát hen. Nếu đáp ứng điều trị tốt thì xem đó là dấu hiệu quan trọng giúp khẳng định chẩn đoán; − Nếu bệnh nhân vẫn đang có triệu chứng, không đáp ứng với điều trị hiện tại: xem xét dừng thuốc điều trị duy trì > 12h (ICS hoặc ICS+LABA), dừng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (SABA) > 6 giờ và tiến hành đo CNTK phổi, làm test hồi phục phế quản; − Xem xét làm test kích thích phế quản cho những trường hợp đã tiến hành các biện pháp nêu trên nhưng vẫn chưa đủ cơ sở để chẩn đoán HPQ. 176

III. ĐÁNH GIÁ HEN PHẾ QUẢN Các nội dung cần đánh giá ở bệnh nhân hen phế quản 1. Đánh giá độ nặng Mức độ nặng của hen được đánh giá hồi cứu từ mức điều trị cần thiết để kiểm soát triệu chứng và đợt cấp. Đánh giá mức độ hen có thể được thực hiện khi người bệnh đã điều trị thường xuyên với thuốc kiểm soát trong vài tháng: − Hen nhẹ là hen được kiểm soát tốt với điều trị bậc 1 hoặc bậc 2, nghĩa là chỉ dùng thuốc kiểm soát khi có triệu chứng hoặc điều trị với các thuốc kiểm soát như ICS liều thấp, kháng thụ thể leukotriene (LTRA) hoặc chromone. − Hen trung bình là hen được kiểm soát tốt với điều trị bậc 3, ví dụ như với ICS/LABA liều thấp. − Hen nặng là hen đòi hỏi điều trị ở bậc 4 hoặc 5 để duy trì sự kiểm soát hoặc hen không kiểm soát được dù điều trị ở mức này. 2. Đánh giá kiểm soát Đánh giá việc kiểm soát triệu chứng và nguy cơ tương lai 177

Các đánh giá cần thiết cho hen không được kiểm soát 178

IV. ĐIỀU TRỊ 1. Mục tiêu: − Kiểm soát tốt triệu chứng hen và duy trì khả năng hoạt động bình thường − Giảm thiểu nguy cơ trong tương lai gồm tử vong do hen, đợt cấp, giới hạn luồng khí dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc 2. Chu trình điều trị hen giúp giảm yếu tố nguy cơ và kiểm soát triệu chứng 3. Thuốc điều trị hen − Thuốc kiểm soát hen: là các thuốc dùng duy trì để điều trị bệnh hen giúp làm giảm nguy cơ đợt cấp và sụt giảm chức năng hô hấp nhờ tác dụng giảm tình trạng viêm đường thở. − Thuốc cắt cơn hen: là các thuốc chỉ dùng để cắt cơn hen và giảm triệu chứng, khi bệnh nhân có cơn khó thở hoặc đợt cấp hen. Giảm nhu cầu hoặc không cần dùng thuốc cắt cơn hen là mục tiêu quan trọng của điều trị hen. − Thuốc điều trị phối hợp đối với hen nặng: đây là các thuốc được xem xét khi bệnh nhân có triệu chứng hen dai dẳng và/hoặc vẫn còn đợt cấp dù đã tối ưu hóa điều trị bằng liều cao ICS/LABA và đã phòng tránh các yếu tố nguy cơ 4. Điều trị ban đầu bằng thuốc kiểm soát hen 179

Để đạt được kết cục lâm sàng tốt nhất, bệnh nhân nên bắt đầu dùng thuốc kiểm soát hen có chứa ICS càng sớm càng tốt ngay sau khi hen được chẩn đoán. Khuyến cáo điều trị ban đầu bằng thuốc kiểm soát hen cho người lớn và trẻ ≥ 12 tuổi Liều ICS tương đương hàng ngày ở người lớn (µg) 5. Điều chỉnh điều trị hen theo bậc 180

6. Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị a. Tăng bậc điều trị • Tăng bậc dài hạn (trong ít nhất 2-3 tháng): bệnh nhân vẫn có triệu chứng và/ hoặc đợt cấp bất chấp việc đã điều trị thuốc kiểm soát hen 2-3 tháng, cần đánh giác các yếu tố sau trước khi tăng bậc dài hạn: + Kỹ thuật dùng thuốc phun – hít; + Tuân thủ điều trị; + Các yếu tố nguy cơ; + Triệu chứng do bệnh đồng mắc ... ví dụ viêm mũi dị ứng, GERD. • Tăng bậc ngắn hạn (trong 1-2 tuần): do bác sĩ, hoặc bệnh nhân thực hiện theo kế hoạch hành động hen, thường trong những đợt nhiễm vi rút hoặc phơi nhiễm dị nguyên theo mùa. Có thể tăng liều ICS duy trì lên gấp 4 lần trong 1-2 tuần. • Điều chỉnh từng ngày: do bệnh nhân tự thực hiện khi được kê liều thấp ICS/formoterol dùng khi cần cho hen nhẹ, hoặc liều thấp ICS/formoterol dùng duy trì và cắt cơn. b. Giảm bậc điều trị khi hen được kiểm soát hoàn toàn Giảm bậc khi hen phế quản đã đạt được kiểm soát tốt, đạt được trong 3 tháng. Việc giảm bậc nhằm tìm liều ICS thấp nhất (liều hiệu quả tối thiểu) mà vẫn đảm bảo kiểm soát cả triệu chứng và đợt cấp, đồng thời giảm tác dụng phụ. Một số lưu ý: • Chọn thời điểm thích hợp để giảm bậc (không nhiễm trùng hô hấp, không đi du lịch, không có thai) khi thời tiết không thuận lợi. • Ghi nhận đầy đủ tình trạng bệnh nhân (triệu chứng, chức năng hô hấp), có kế hoạch hành động hen, theo dõi chặt chẽ và hẹn khám lại; • Giảm liều ICS 25-50% mỗi 2-3 tháng; • Nếu hen được kiểm soát với liều thấp ICS hoặc LTRA, giảm liều về liều hiệu quả tối thiểu ICS hoặc dùng liều thấp ICS /formoterol khi cần; • Không dừng hoàn toàn ICS ở người lớn hoặc trẻ lớn khi đã chẩn đoán hen trừ khi cần dừng tạm thời để đánh giá lại chẩn đoán; 181

• Nếu giảm bậc quá nhiều hoặc quá nhanh hoặc nếu ngưng hoàn toàn ICS thì nguy cơ đợt cấp sẽ tăng lên. • Cần chắc chắn đã hẹn khám để đánh giá lại. Các lựa chọn giảm bậc khi hen được kiểm soát hoàn toàn 7. Quản lý các yếu tố nguy cơ thay đổi được khác − Bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nguy cơ cho đợt cấp hen: • Nhận dạng yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được và điều chỉnh yếu tố đó nếu được. • Bảo đảm bệnh nhân được chỉ định thuốc kiểm soát hen có chứa ICS; cung cấp kế hoạch hành động hen phù hợp cho từng bệnh nhân; kiểm tra kỹ thuật hít và đánh giá mức độ tuân thủ; hẹn tái khám thường xuyên hơn. − Bệnh nhân có ít nhất 1 đợt cấp hen trong năm qua: Dùng liệu pháp điều trị hen phù hợp để giảm thiểu đợt cấp như liệu pháp liều thấp ICS/formoterol vừa duy trì vừa cắt cơn trong một bình hít; hoặc tăng bậc điều trị nếu không có yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được. − Bệnh nhân có FEV1 thấp: Thử liều cao ICS trong 3 tháng. Lưu ý loại trừ bệnh phổi khác như COPD, giãn phế quản. − Cai thuốc lá: khuyến khích người hút thuốc ngưng hút thuốc tại mỗi lần thăm khám, tư vấn hoặc giới thiệu bệnh nhân đến nơi cung cấp dịch vụ cai thuốc lá. Khuyến khích bệnh nhân hen tránh phơi nhiễm thụ động với khói thuốc lá. − Tập luyện thể lực: khuyến khích bệnh nhân hen tham gia tập luyện thể lực vì nó cải thiện sức khoẻ chung. Hướng dẫn cách xử trí co thắt phế quản do gắng sức. Tránh các thuốc có thể làm bệnh hen nặng lên: luôn hỏi về bệnh hen trước khi kê thuốc kháng viêm không steroid hoặc 182

thuốc chẹn beta. − Tránh sử dụng nếu các thuốc này làm cho hen nặng lên. Khi bệnh nhân hen có hội chứng mạch vành cấp thì cân nhắc sử dụng thuốc chẹn beta chọn lọc cho tim mạch nếu lợi nhiều hơn hại. − Chế độ ăn phù hợp: khuyến khích bệnh nhân hen ăn thức ăn chứa nhiều rau và trái cây tươi vì nó tốt cho sức khoẻ chung. Không dùng các thức ăn có nguy cơ gây dị ứng. Tuyệt đối tránh ăn những thức ăn đã biết gây dị ứng cho bệnh nhân. − Tránh ô nhiễm không khí trong nhà: khuyến khích bệnh nhân hen không sử dụng biện pháp đun nấu gây ô nhiễm không khí trong nhà hoặc phải thông khí tốt ra ngoài nếu phải sử dụng. − Tránh ô nhiễm không khí ngoài nhà: tránh hoạt động thể lực cường độ cao ngoài trời khi không khí bị ô nhiễm nặng, thời tiết quá lạnh hoặc độ ẩm thấp; tránh môi trường đông người trong những đợt vi-rút hô hấp đang lây lan. − Đối phó với cảm xúc: tăng thông khí khi cười to, khóc, giận dữ hoặc sợ hãi có thể khởi phát triệu chứng hen nếu bệnh nhân không dùng thuốc kiểm soát hen. Trong trường hợp đó, khuyến khích bệnh nhân có chiến lược đối phó với cảm xúc như tập thư giãn hoặc hít thở phù hợp. Tránh yếu tố kích phát cơn hen khác: cung cấp cho bệnh nhân tờ rơi liệt kê các yếu tố có thể kích phát cơn hen để bệnh nhân nhận biết và tránh tiếp xúc nếu được. − Tiêm phòng cúm: mỗi năm một lần nhằm giảm đợt cấp hen 183

HEN NẶNG I. ĐỊNH NGHĨA 1. Định nghĩa của hen nặng và hen khó điều trị được bắt đầu với khái niệm hen không kiểm soát. Hen không kiểm soát bao gồm một hoặc hai yếu tố sau: − Kiểm soát triệu chứng kém − Có > 2 đợt cấp đòi hỏi corticosteroids uống (OCS) /năm hoặc ≥ 1 đợt cấp nặng đòi hỏi nhập viện/ năm. 2. Hen khó điều trị là hen không được kiểm soát bất chấp điều trị với bậc 4 hoặc bậc 5 của GINA hoặc hen đòi hỏi các mức điều trị này để duy trì kiểm soát tốt triệu chứng và giảm nguy cơ đợt cấp. 3. Hen nặng là một dưới nhóm của hen khó điều trị. Nó có nghĩa là hen không được kiểm soát dù tuân thủ với điều trị tối ưu và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ, hoặc trở nặng khi điều trị liều cao bị giảm. II. ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ 1. Khẳng định chẩn đoán HPQ − Cân nhắc chuyển người bệnh đến chuyên gia hoặc phòng khám chuyên về hen nặng, đặc biệt nếu: • Gặp khó khăn trong việc khẳng định chẩn đoán hen • Người bệnh thường xuyên phải đi khám cấp cứu • Người bệnh thường xuyên có nhu cầu dùng hoặc phải điều trị duy trì với OCS • Nghi ngờ hen nghề nghiệp • Dị ứng thức ăn hoặc phản vệ • Các triệu chứng gợi ý nhiễm trùng hoặc bệnh tim • Các triệu chứng gợi ý các biến chứng như giãn phế quản • Có nhiều bệnh đồng mắc. − Khai thác tiền sử và khám thực thể − Làm test hồi phục phế quản để tìm bằng chứng khách quan của giới hạn luồng không khí dao động. Nếu test khởi đầu âm tính, cân nhắc lặp lại test khi có triệu chứng. Nếu chức năng thông khí phổi là bình thường hoặc không đo được, cho người bệnh theo dõi nhật ký bằng lưu lượng đỉnh kế để đánh giá mức độ dao động 2. Tìm kiếm các yếu tố góp phần gây ra triệu chứng và đợt cấp − Kỹ thuật hít không đúng. − Tuân thủ không tốt. − Bệnh đồng mắc: lo lắng và trầm cảm, béo phì, giảm hoạt động thể lực, viêm mũi họng mạn tính, tắc nghẽn thanh quản cảm ứng, GERD, COPD, ngưng thở khi ngủ, giãn phế quản, bệnh tim và gù vẹo do loãng xương. − Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi và yếu tố kích phát như hút thuốc lá, phơi nhiễm với khói thuốc, và dị nguyên mẫn cảm, ô nhiễm không khí, nấm mốc, hóa chất độc hại ... − Sử dụng SABA thường xuyên hoặc quá mức gây giảm đáp ứng và tăng thêm nhu cầu sử dụng. − Các vấn đề khó khăn về kinh tế, xã hội: có thể góp phần gây ra tuân thủ điều trị kém. − Tác dụng phụ của thuốc: có thể góp phần làm giảm sự tuân thủ điều trị. 3. Xem xét và tối ưu hóa việc xử trí − Tối ưu hóa thuốc kiểm soát đường hít: đảm bảo rằng thuốc hít phù hợp với người bệnh, kiểm tra và sửa chữa kỹ thuật hít, kiểm tra lại kỹ thuật hít mỗi lần thăm khám. Với người bệnh có tiền sử đợt cấp, cân nhắc chuyển sang liệu pháp ICS-formoterol duy trì và cắt cơn để giảm nguy cơ đợt cấp. − Điều trị bệnh đồng mắc và các yếu tố nguy cơ − Tránh các thuốc làm nặng bệnh như thuốc chẹn beta, aspirin và các NSAID khác ở người bệnh mắc GERD. 184

− Xem xét liệu pháp bổ sung không dùng thuốc: cai thuốc lá, tập thể dục, chế độ ăn uống lành mạnh, giảm cân, làm sạch chất nhày, tiêm phòng cúm, tập thở, tránh dị nguyên cho người bệnh mẫn cảm và tránh phơi nhiễm nếu có thể. – − Cân nhắc dùng thử các thuốc không sinh học phối hợp với ICS liều trung bình / cao như LABA, tiotropium, LTRA nếu chưa thử. – − Cân nhắc dùng thử ICS liều cao, nếu hiện không sử dụng. 4. Đánh giá đáp ứng sau 3-6 tháng − Kiểm soát triệu chứng − Đợt cấp kể từ lần khám trước và cách xử lý − Tác dụng phụ của thuốc − Kỹ thuật hít và tuân thủ − Chức năng phổi − Sự hài lòng và những mối quan tâm của người bệnh. − Nếu hen vẫn không được kiểm soát dù điều trị tối ưu: khẳng định chẩn đoán hen nặng và chuyển người bệnh đến cơ sở chuyên khoa khi có thể. − Nếu hen được kiểm soát tốt, cân nhắc hạ bậc điều trị. Bắt đầu bằng cách giảm hoặc ngừng OCS trước tiên (nếu đang sử dụng), tiếp theo loại bỏ các điều trị bổ sung khác, sau đó giảm liều ICS nhưng không ngừng ICS hoàn toàn. − Nếu triệu chứng hen trở nên mất kiểm soát hoặc có đợt cấp xảy ra: xác định chẩn đoán hen nặng và quay lại liều điều trị trước đó để lấy lại kiểm soát hen tốt, chuyển người bệnh đến khám cơ sở chuyên khoa nếu có thể. − Nếu các triệu chứng và đợt cấp vẫn được kiểm soát tốt, người bệnh không bị hen nặng. Tiếp tục tối ưu hóa việc quản lý hen. 5. Đánh giá kiểu hình hen nặng và các yếu tố tham gia 6. Cân nhắc bổ sung biện pháp sinh học đích type 2 7. Đánh giá đáp ứng và áp dụng cho điều trị: Đánh giá ứng của người bệnh với liệu pháp sinh học bổ sung sau 3-4 tháng và mỗi 3-6 tháng sau đó 8. Tiếp tục hợp tác để tối ưu hóa việc xử trí: Tiếp tục đánh giá người bệnh sau mỗi 3-6 tháng 185

186

187

XỬ TRÍ CƠN HEN I. ĐỊNH NGHĨA ➢ Đợt cấp hen phế quản là sự xuất hiện nặng lên của các triệu chứng khó thở, ho, khò khè, nặng ngực và giảm CNTK phổi. Đợt cấp có thể xảy ra ở bệnh nhân đã được chẩn đoán hen hoặc đôi khi, như là biểu hiện đầu tiên của hen. ➢ Đợt cấp thường xảy ra khi phản ứng với phơi nhiễm các yếu tố bên ngoài (ví dụ nhiễm vi rút đường hô hấp trên, phấn hoa hoặc chất ô nhiễm) và/hoặc tuân thủ thuốc kiểm soát kém. - Đợt cấp có thể xuất hiện ở bất cứ bệnh nhân hen nào, ngay cả khi hen phế quản đã được kiểm soát tốt. II. YẾU TỐ NGUY CƠ 1. Tiền sử: − Đã từng xuất hiện đợt cấp nặng, đe dọa tử vong, cần đặt nội khí quản, thở máy; − Nhập viện hoặc thăm khám cấp cứu do hen trong năm qua; 2. Thuốc sử dụng: − Đang sử dụng hoặc vừa mới ngưng sử dụng corticosteroid uống; − Hiện không sử dụng corticosteroid dạng hít; − Sử dụng SABA quá mức, nhất là sử dụng hơn một ống salbutamol xịt (hoặc tương đương) mỗi tháng; 3. Bệnh đồng mắc: − Tiền sử bệnh tâm thần hoặc rối loạn tâm lý – xã hội; − Kém tuân thủ điều trị và/ hoặc thiếu bản kế hoạch hành động hen; − Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thức ăn. 4. Không có kế hoạch hành động hen. III. CHẨN ĐOÁN Đợt cấp hen phế quản biểu hiện một sự thay đổi nặng lên của các triệu chứng và chức năng phổi so với trạng thái thường ngày của bệnh nhân. Giảm lưu lượng thở ra có thể được định lượng bằng lưu lượng thở ra đỉnh (LLĐ) hoặc thể tích thở ra gắng sức 1 giây đầu (FEV1) so với trị số lý thuyết IV. XỬ TRÍ THEO KẾ HOẠCH HEN 1. Kế hoạch hành động hen phế quản 188

2. Thay đổi thuốc trong kế hoạch hành động hen − Tăng dùng thuốc giảm triệu chứng: liều thấp ICS/formoterol hoặc SABA, có thể dùng thêm buồng đệm khi dùng dạng bình xịt định liều. − Tăng điều trị kiểm soát: • Dùng đơn thuần corticoid phun hít: tăng liều gấp 4 lần; • Dùng duy trì ICS/formoterol: tăng liều gấp 4. Liều tối đa formoterol: 72mcg/ ngày; • Dùng duy trì ICS/LABA khác: tăng tới liều cao, hoặc xem xét bổ sung thêm một ICS để đạt liều ICS gấp 4 lần; • Dùng duy trì và giảm triệu chứng ICS/ formoterol: tiếp tục dùng liều duy trì. Tăng liều cắt cơn khi cần (cho tới đạt tối đa formoterol 72mcg/ ngày). • Corticoid uống: + Người lớn: prednisolone 40-50mg/ ngày. Dùng trong 5-7 ngày; + Trẻ em: 1-2mg/kg/ngày. Dùng trong 3-5 ngày; 3. Theo dõi sau tự xử trí đợt cấp − BN nên đến khám bác sỹ, hoặc tư vấn nhân viên y tế sau khi đã xử trí đợt cấp để: • Xác định nguyên nhân đợt cấp; 189

• Đánh giá kiểm soát triệu chứng; • Xem xét các điều trị bổ sung; • Thiết lập các kế hoạch khám lại định kỳ tiếp theo. V. XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ Y TẾ 1. Tại cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu − Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp: mức độ khó thở (không thể nói, hoặc nói từng từ), tần số thở, mạch, SpO2, và CNTK phổi (hoặc LLĐ). − Đánh giá nguyên nhân khác của khó thở cấp: suy tim, bệnh đường hô hấp trên, hít phải dị vật, nghẽn mạch phổi … − Sắp xếp chuyển BN tới cơ sở cấp cứu: ngay khi có dấu hiệu nặng của đợt cấp, hoặc chuyển ngay tới khoa hồi sức khi có dấu hiệu nguy kịch: vật vã, kích thích, ngủ gà, phổi im lặng. Với những bệnh nhân này: cần khí dung SABA, ipratropium bromide, thở oxy, corticoid toàn thân ngay trước khi chuyển viện. − Bắt đầu điều trị: • Thở oxy: nên dùng bình định liều. Duy trì SpO2 93-95% (94-98% với trẻ 6-11 tuổi). • Thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, ngắn: ưu tiên dùng. Tăng liều, và số lần dùng SABA (thường dùng với buồng đệm hoặc khí dung); • Corticoid toàn thân: liều 1mg prednisolone (hoặc tương đương) /kg/ngày với người lớn, đến tối đa 50 mg/ngày, và 1-2 mg/kg/ngày đối với trẻ 6-11 tuổi đến tối đa 40 mg/ngày. Corticoid đường toàn thân nên dùng trong 5-7 ngày. • Corticoid phun hít, khí dung (budesonide hoặc fluticasone): liều 2mg4mg/ngày khí dung đối với người lớn và liều 1mg-2mg/ngày đối với trẻ em. • Thuốc kiểm soát: nên tăng liều trong 2-4 tuần. Trường hợp hiện chưa sử dụng thuốc kiểm soát: nên bắt đầu theo liệu pháp có ICS liều ổn định. • Kháng sinh: chỉ dùng nếu căn nguyên đợt cấp là do nhiễm khuẩn. − Đánh giá đáp ứng thường xuyên: giảm liều oxy và duy trì SpO2 93-95%. Trường hợp tiếp tục diễn biến nặng: chuyển tới khoa Cấp cứu hoặc Hồi sức tích cực. − Đánh giá lại đáp ứng • Liên tục theo dõi đáp ứng của người bệnh trong quá trình điều trị. • Người bệnh có dấu hiệu đợt kịch phát nặng hoặc nguy kịch, không đáp ứng với điều trị, hoặc tiếp tục diễn biến xấu nên được chuyển ngay đến cơ sở cấp cứu. • Người bệnh đáp ứng ít hoặc chậm với SABA nên được theo dõi chặt chẽ. • Điều trị bổ sung nên tiếp tục cho đến khi LLĐ ổn định hoặc trở về mức tốt nhất của người bệnh trước đó. Sau đó có thể quyết định cho người bệnh về nhà hoặc chuyển đến cơ sở cấp cứu. − Theo dõi khi cho về: • Đơn thuốc khi về nên bao gồm: + Thuốc cắt cơn khi cần + Corticoid uống: prednisolone uống 1mg/kg/ngày tới tối đa 50 mg /ngày hoặc tương đương, thường trong 5-7 ngày + Thuốc kiểm soát hàng ngày. • Xem lại kỹ thuật hít thuốc và việc tuân thủ điều trị trước khi ra về. • Hẹn khám lại trong vòng 2-7 ngày tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng và hoàn cảnh xã hội. 190

2. Tại khoa cấp cứu 191

− Ngoài những điều trị trên, cần quan tâm tới một số điều trị sau trong trường hợp bệnh nhân đáp ứng kém, hoặc không đáp ứng với điều trị. • Thuốc giãn phế quản SABA (đường toàn thân): có thể truyền tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da (salbutamol, terbutaline) trong trường hợp bệnh nhân có đợt cấp nặng. • Ipratropium bromide (SAMA) Bệnh nhân có đợt cấp trung bình đến nặng, điều trị trong khoa cấp cứu: phối hợp SAMA và SABA cho hiệu quả giãn phế quản tốt hơn, cải thiện FEV1, LLĐ nhiều hơn so với dùng SABA đơn thuần. • Aminophylline và theophylline tiêm tĩnh mạch không nên sử dụng trong xử trí cơn cấp hen, do hiệu quả kém và khả năng ngộ độc (đặc biệt khi dùng cùng macrolide có thể gây xoắn đỉnh). • Magnesium sulfate tiêm tĩnh mạch không được đề nghị sử dụng thường qui trong đợt cấp hen phế quản. Truyền tĩnh mạch liều 2g trong 20 phút có thể giúp giảm khó thở, giảm tỷ lệ nhập viện ở một số bệnh nhân. 192

• Thuốc kháng thụ thể leukotriene Hầu như ít được sử dụng trong đợt cấp hen phế quản. Chỉ định điều trị khi bệnh nhân ổn định, ra viện, và thường dùng kèm với ICS. • Kết hợp ICS/ LABA Không có nhiều vai trò trong điều trị đợt cấp hen phế quản. Tuy nhiên, có thể dùng ngay khi bệnh nhân nằm viện để đánh giá kỹ năng dùng thuốc của bệnh nhân, bảo đảm khi bệnh nhân ra viện đã quen và dùng đúng thuốc. • Kháng sinh: chỉ định dùng khi có biểu hiện nhiễm khuẩn. • Thuốc an thần: chống chỉ định trong điều trị đợt cấp hen phế quản. • Thông khí không xâm lấn (NIV): chỉ định điều trị khi bệnh nhân đợt cấp hen phế quản vẫn có suy hô hấp bất chấp đã điều trị tối ưu các thuốc giãn phế quản, corticoid toàn thân, thở oxy. − Đánh giá đáp ứng điều trị Đánh giá thường xuyên đáp ứng lâm sàng, SpO2. Có thể đo chức năng thông khí phổi khi bệnh nhân đã tương đối ổn định. Trường hợp bệnh nhân có diễn biến nặng: chuyển khoa điều trị tích cực. − Theo dõi sau đợt kịch phát: Tất cả người bệnh nên được theo dõi thường xuyên bởi các nhân viên y tế cho đến khi các triệu chứng và chức năng hô hấp trở lại bình thường. − Xử trí sau đợt kịch phát • Đơn thuốc khi về nên bao gồm: + Thuốc cắt cơn khi cần + Corticoid uống: prednisolone uống 1mg/kg/ngày tới tối đa 50 mg /ngày hoặc tương đương, thường trong 5-7 ngày. Nếu dùng dexamethasone, thời gian dùng chỉ 1-2 ngày. + Thuốc kiểm soát hàng ngày. Nếu người bệnh đang điều trị ICS, nâng bậc điều trị ngắn hạn trong 2-4 tuần. • Xác định và giải quyết các yếu tố nguy cơ gây đợt cấp • Đánh giá kỹ năng tự xử trí và bản kế hoạch hành động • Hẹn khám lại sau 2 ngày để đảm bảo việc điều trị vẫn được tiếp tục, triệu chứng hen được kiểm soát và chức năng phổi được cải thiện. 193

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH I. ĐỊNH NGHĨA Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT, kèm sự phát triển bất thường của phổi, bệnh đồng mắc làm tăng tàn phế và tử vong. II. YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH 1. Các hạt độc − Phơi nhiễm nghề nghiệp: các loại bụi vô cơ và hữu cơ, tác nhân hóa học là yếu tố nguy cơ cao − Một nghiên cứu đoàn hệ các nghề nghiệp: điêu khắc, làm vườn, nhân viên kho có nguy cơ dù không bao giờ hút thuốc lá hoặc bị hen − Khoảng 3 tỉ người trên thế giới sử dụng nguyên liệu sinh khối (biomass) và than để nấu nướng và và sưởi ấm..., do thế dân số nguy cơ rất lớn, chuyển đổi qua các năng lượng sạch hơn có thể giúp giảm nguy cơ phơi nhiễm COPD với những bệnh nhân không hút thuốc lá. 2. Nhiễm trùng: Tiền sử nhiễm trùng lúc nhỏ có khả năng suy giảm chức năng phổi và tăng các triệu chứng hô hấp, tình trạng dễ nhiễm trùng làm tăng nguy cơ đợt cấp COPD, tuy nhiên ảnh hưởng không rõ ràng lên tiến triển của bệnh. Một nghiên cứu quan sát nhiễm Pseudomonas aeruginosa là yếu tố nguy cơ độc lập trong tiên lượng nhập viện và tử vong do đợt cấp 3. Hiện tượng viêm: − COPD đặc trưng bởi tăng bạch cầu đa nhân trung tính ở đường thở ngoại vị, nhu mô và mạch máu phổi và tăng tế bào Tc1, Th1, Th17 và ILC3 − Một số bệnh nhân có thể có tăng bạch cầu ái toan, tế bào Th2, hoặc ILC2 cells, đặc biệt trong chồng lấp hen và COPD − Tất cả các tế bào viêm này, cùng với các tế bào biểu mô, tế bào cấu trúc khác giải phóng hóa chất trung gian 4. Bệnh đồng mắc: − Các bệnh tim mạch: phổ biến và quan trọng − Loãng xương, lo lắng, trầm cảm: thường gặp, thường bị bỏ sót, dự hậu kém khi đồng mắc − Trào ngược dạ dày- thực quản: làm tăng nguy cơ đợt cấp và tình trạng sức khỏe yếu − Ung thư phổi,... − Nếu kèm nhiều bệnh đồng mắc, cần lưu ý việc điều trị thật đơn giản và dùng thuốc tối thiểu III. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 1. Lâm sàng − Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi. − Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động). Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà: khói bếp, khói, chất đốt, bụi nghề nghiệp (bụi hữu cơ, vô cơ), hơi, khí độc. Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn, lao phổi... Tăng tính phản ứng đường thở (hen phế quản hoặc viêm phế quản co thắt). − Ho, khạc đờm kéo dài không do các bệnh phổi khác như lao phổi, giãn phế quản...: là triệu chứng thường gặp. Lúc đầu có thể chỉ có ho ngắt quãng, sau đó ho dai dẳng hoặc ho hàng ngày (ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm và trong 2 năm liên tiếp), ho khan hoặc ho có đờm, thường khạc đờm về buổi sáng. Ho đờm mủ là một trong các dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm. − Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu chỉ có khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục. Bệnh nhân “phải gắng sức để thở”, “khó thở, nặng ngực”, “cảm giác thiếu không khí, hụt hơi” hoặc “thở hổn hển”, thở khò khè. Khó thở tăng lên khi gắng sức hoặc nhiễm trùng đường hô hấp. − Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo thời gian. 194

− Khám lâm sàng: + Giai đoạn sớm của bệnh khám phổi có thể bình thường. Cần đo chức năng thông khí ở những đối tượng có yếu tố nguy cơ và có triệu chứng cơ năng gợi ý (ngay cả khi thăm khám bình thường) để chẩn đoán sớm BPTNMT. Nếu bệnh nhân có khí phế thũng có thể thấy lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì rào phế nang giảm. + Giai đoạn nặng hơn khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. + Giai đoạn muộn có thể thấy những biểu hiện của suy hô hấp mạn tính: tím môi, tím đầu chi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, biểu hiện của suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính). Khi phát hiện bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ BPTNMT như trên cần chuyển bệnh nhân đến các cơ sở y tế có đủ điều kiện (tuyến huyện, tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương…) để làm thêm các thăm dò chẩn đoán: đo chức năng thông khí, chụp X-quang phổi, điện tim... nhằm chẩn đoán xác định và loại trừ những nguyên nhân khác có triệu chứng lâm sàng giống BPTNMT. Bảng câu hỏi tầm soát BPTNMT ở cộng đồng (theo GOLD) 2. Cận lâm sàng − Đo chức năng thông khí phổi: kết qủa đo CNTK phổi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân BPTNMT. + Một số điểm cần lưu ý: • Cần trang bị máy đo CNTK đảm bảo đủ tiêu chuẩn (xem phụ lục về tiêu chuẩn phòng quản lý) và phải được định chuẩn hằng ngày. • Kỹ thuật viên cần được đào tạo về đo CNTK và biết cách làm test hồi phục phế quản. • Bệnh nhân cần phải ngừng thuốc giãn phế quản trước khi đo chức năng hô hấp ít nhất từ 4-6 giờ (đối với SABA, SAMA) hoặc 12-24 giờ đối với LABA, LAMA. + Nhận định kết quả: • Chẩn đoán xác định khi: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test hồi phục phế quản: chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test HPPQ. • Thông thường bệnh nhân BPTNMT sẽ có kết quả test HPPQ âm tính (chỉ số FEV1 tăng < 12% và < 200ml sau test hồi phục phế quản). • Nếu bệnh nhân thuộc kiểu hình chồng lấp hen và BPTNMT có thể có test HPPQ dương tính (chỉ số FEV1 tăng ≥ 12% và ≥ 200ml sau test HPPQ) hoặc dương tính mạnh (FEV1 tăng ≥ 15% và ≥ 400ml). • Dựa vào chỉ số FEV1 giúp đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở. + X-quang phổi: • BPTNMT ở giai đoạn sớm hoặc không có khí phế thũng, hình ảnh X-quang phổi có thể bình thường. • Giai đoạn muộn có hội chứng phế quản hoặc hình ảnh khí phế thũng: trường phổi 2 bên quá sáng, cơ hoành hạ thấp, có thể thấy cơ hoành hình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng, kén khí hoặc có thể thấy nhánh động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm. 195

• X-quang phổi giúp phát hiện một số bệnh phổi đồng mắc hoặc biến chứng của BPTNMT như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi... tràn khí màng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống... + CLVT ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao (HRCT): • Giúp phát hiện tình trạng giãn phế nang, bóng kén khí, phát hiện sớm ung thư phổi, giãn phế quản… đồng mắc với BPTNMT. • Đánh giá bệnh nhân trước khi chỉ định can thiệp giảm thể tích phổi bằng phẫu thuật hoặc đặt van phế quản một chiều và trước khi ghép phổi. + Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (> 2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (> 1100 ), dày thất phải (R/S ở V6 < 1). 16 + Siêu âm tim để phát hiện tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải giúp cho chẩn đoán sớm tâm phế mạn. + Đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2) và khí máu động mạch: đánh giá mức độ suy hô hấp, hỗ trợ cho quyết định điều trị oxy hoặc thở máy. Đo SpO2 và xét nghiệm khí máu động mạch được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp hoặc suy tim phải. + Đo thể tích khí cặn, dung tích toàn phổi (thể tích ký thân, pha loãng Helium, rửa Nitrogen…) chỉ định khi: bệnh nhân có tình trạng khí phế thũng nặng giúp lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị. + Đo khuếch tán khí (DLCO) bằng đo thể tích ký thân, pha loãng khí Helium… nếu bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn mức độ tắc nghẽn khi đo bằng CNTK. 3. Chẩn đoán một số kiểu hình BPTNMT − Kiểu hình viêm phế quản mạn tính chiếm ưu thế: Thể “phù tím” (Blue Bloater): tuổi trẻ hơn, từ 40 đến 50, béo. Triệu chứng nổi bật là ho, khạc đờm mạn tính trong nhiều năm, tím tái, ho nhiều hơn khó thở. Trên phim phổi: hình ảnh vòm hoành bình thường, mạch máu tăng đậm vùng thấp, bóng tim hơi to ra. Khi có suy tim phải thì bóng tim to hơn, các mạch máu phổi tăng đậm hơn và có hình ảnh tăng phân bố mạch máu vùng cao của phổi (hiện tượng tái phân bố mạch máu). Trên CLVT độ phân giải cao (HRCT) thường gặp KPT trung tâm tiểu thùy. Thể này hay có biến chứng tâm phế mạn sớm. − Kiểu hình khí phế thũng chiếm ưu thế: thể “hồng thổi” (Pink Puffer) thường gặp ở tuổi từ 50 đến 75, gầy, môi hồng. Triệu chứng nổi bật của thể bệnh này là khó thở, ban đầu khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở khi nghỉ ngơi. Gõ vang trống, rì rào phế nang giảm cả hai bên. Phim X-quang phổi: Hai phổi tăng sáng, khe gian sườn giãn rộng và nằm ngang, cơ hoành hạ thấp và dẹt, giảm mạng lưới mạch máu phổi ở ngoại vi, bóng tim dài và nhỏ hình giọt nước. Trên CLVT (HRCT) thường gặp KPT toàn bộ tiểu thùy. Tâm phế mạn là biến chứng gặp ở giai đoạn cuối của bệnh. 196

− Kiểu hình đợt cấp thường xuyên (có từ 2 đợt cấp trở lên): yếu tố tiên lượng quan trọng nhất cho sự xuất hiện của đợt cấp đó chính là tiền sử có đợt cấp thường xuyên, xuất hiện trong 1 năm trước, có thể ở trong bất kỳ giai đoạn nào của bệnh. Do đó “đợt cấp thường xuyên” là một kiểu hình riêng của BPTNMT (hơn 2 đợt cấp từ vừa tới nặng trong 1 năm), tỷ lệ đợt cấp tăng theo độ nặng của BPTNMT. − Kiểu hình giãn phế quản: ho khạc nhiều đờm, có hình ảnh giãn phế quản, khí phế thũng phối hợp trên phim chụp CLVT độ phân giải cao, thường gặp ở bệnh nhân thiếu hụt anpha-1 antitrypsine. − Kiểu hình chồng lấp BPTNMT – Hen (ACO): + ACO là một tình trạng bệnh đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí thở dai dẳng với một số đặc điểm của hen và một số đặc điểm của BPTNMT. Do đó, ACO được xác định bởi các đặc tính của cả hen và BPTNMT. Bệnh nhân ACO bị nhiều đợt kịch phát, chất lượng cuộc sống kém, suy giảm chức năng phổi nhiều hơn, tử vong cao và phí điều trị tốn kém hơn hen đơn thuần. + GOLD và GINA cũng đưa ra khuyến cáo đồng thuận về tiêu chuẩn chẩn đoán kiểu hình chồng lấp hen và BPTNMT. Tuy nhiên tiêu chuẩn chẩn đoán theo các bước của GOLD và GINA khá phức tạp, khó áp dụng trong thực tế lâm sàng trong điều kiện Việt Nam. + Sau khi nghiên cứu và tổng hợp các tiêu chuẩn chẩn đoán ACO lưu hành hiện nay trên thế giới, nhóm chuyên gia thấy rằng tiêu chuẩn chẩn đoán ACO dựa vào các triệu chứng lâm sàng đo chức năng thông khí phổi và xét nghiệm bạch cầu ái toan của Tây Ban Nha, đơn giản, dễ áp dụng trong điều kiện thực hành lâm sàng tại Việt Nam + Nếu bệnh nhân có kiểu hình chồng lấp hoặc nghi ngờ có kiểu hình chồng lấp BPTNMT – Hen thì trong liệu pháp điều trị cần phải có ICS (liều lượng tùy theo mức độ các triệu chứng) bên cạnh việc duy trì các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán ACO (theo khuyến cáo Tây Ban Nha) IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT − Lao phổi: gặp ở mọi lứa tuổi, ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thể ho máu, sốt kéo dài, gầy sút cân... X-quang phổi: tổn thương thâm nhiễm hoặc dạng hang, thường ở đỉnh phổi. Xét nghiệm đờm, dịch phế quản: thấy hình ảnh trực khuẩn kháng cồn, kháng toan, hoặc thấy trực khuẩn lao khi nuôi cấy trên môi trường lỏng MGIT Bactec. − Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài, đờm đục hoặc đờm mủ nhiều, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm. Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1mm, độ phân giải cao: thấy hình ảnh giãn phế quản. − Suy tim sung huyết: tiền sử THA, bệnh lý van tim; xquang phổi: bóng tim to có thể có dấu hiệu phù phổi, đo chức năng thông khí: rối loạn thông khí hạn chế, không có tắc nghẽn. − Viêm toàn tiểu phế quản (hội chứng xoang phế quản): gặp ở cả 2 giới, hầu hết nam giới không hút thuốc, có viêm mũi xoang mạn tính. X-quang phổi và chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng độ phân giải cao cho thấy những nốt sáng nhỏ trung tâm tiểu thùy lan tỏa và ứ khí. − Hen phế quản: 197

V. ĐÁNH GIÁ 1. Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở Cập nhật 2020: • Giá trị LLN là nguy cơ độc lập cao trong việc lụa chọn thêm vào với test FEV1 sau giãn phế quản . • Tỉ lệ cố định LLN có giá trị tiên lượng tương đương FEV1 sau giãn phế quản 2. Đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh: bảng điểm CAT và thang điểm mMRC Bảng điểm CAT 198

Tổng điểm 40, điểm càng cao thì ảnh hưởng của bệnh tới tình trạng sức khỏe của bệnh nhân càng lớn. CAT < 10 được định nghĩa ít triệu chứng, ít ảnh hưởng CAT ≥ 10 được định nghĩa ảnh hưởng nhiều. Thang điểm mMRC Điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ khó thở càng nhiều mMRC < 2 được định nghĩa là ít triệu chứng mMRC ≥ 2 được định nghĩa là nhiều triệu chứng. 3. Đánh giá nguy cơ đợt cấp Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ nặng của đợt cấp). 199