Bagian 2. Manifestasi Utama Penyakit

60 BAGIAN DUA MANIFESTASI UTAMA PENYAKIT seksi 1 Nyeri 11 NYERI: PATOFISIOLOGI DAN Terlebih lagi, setiap perasaan nyeri dengan intensitas sedang sampai PENATALAKSANAAN kuat disertai oleh rasa cemas (ansietas) dan keinginan kuat untuk melepaskan diri dari atau meniadakan perasaan itu. Sifat-sifat iniHOWARD L. FIELDS / JOSEPH B. MARTIN menunjukkan dualitas nyeri: Nyeri merupakan sensasi maupun emosi. Jika akut, nyeri secara karakteristik berhubungan dengan perubahanTugas ilmu kedokteran adalah untuk mempertahankan dan tingkah laku dan respons stres yang terdiri dari meningkatnya tekananmemulihkan kesehatan serta untuk mengupayakan kesembuhan darah, denyut nadi, diameter pupil, dan kadar kortisol plasma. Selainpenderita. Memahami nyeri adalah penting untuk kedua tujuan ini, itu, kontraksi otot lokal (misalnya fleksi anggota badan, kekakuankarena nyeri secara universal dipahami sebagai suatu pertanda dinding abdomen) seringkali terlihat dan dapat menyebabkan nyeripenyakit. Nyeri merupakan keluhan paling u m u m yang membawa sekunderpasien menemui dokter. Fungsi sistem sensorik nyeri adalah untukmendeteksi, melokalisasi dan mengidentifikasi proses kerusakan NOSISEPTOR AFEREN PRIMER Satu saraf perifer terdirijaringan. Penyakit yang berbeda menimbulkan pola khas kerusakan dari akson dengan tiga tipe neuron yang beriainan: aferen sensorikjaringan, kualitas, lama dan lokasi keluhan nyeri pasien, danlokasi primer, neuron motorik, danneuron pascaganglion simpatiknyeri jiada pemeriksaan memberikan petunjuk diagnostik penting (Gbr 11-1). Badan sel aferen primer terletak di ganglia radiks dorsaldan digunakan untuk mengevaluasi respons terhadap pengobatan. di dalam foramina vertebralis. Setelah muncul dari badan selnya, akson aferen primer bercabang dan mengirimkan sebuah cabang ke medulaSISTEM SENSORIK NYERI spinalis dan cabang lainnya menginervasi jaringan tubuh. Aferen primer diklasifikasikan berdasarkan diameter, derajat mielinisasi danNyeri merupakan sensasi tidak menyenangkan yang terlokalisasi pada kecepatan hantarnya. Serabut yang diameternya terbesar, A-beta,suatu bagian tubuh. Nyeri seringkali dijelaskan dalam istilah proses b e r e s p o n s s e c a r a m a k s i m a l p a d a s e n t u h a n ringan d a n / a t a u r a n g s a n gdestruktif jaringan (misalnya seperti ditusuk-tusuk, panas terbakar, pergerakan; mereka berada terutama pada saraf-saraf yangmelilit, seperti dirobek-robek, seperti diremas-remas) dan/atau suatu menginervasi kulit. Pada individu normal aktivitas serabut saraf inireaksi badan atau emosi (misalnya perasaan takut, mual, mabuk). ddak menyebabkan nyeri. A d a dua golongan lain aferen primer: serabut mielin berdiameter kecil (A-delta)dan akson ddak bermielin (serabut C; lihat Gbr 11-1). Serabut-serabut ini berada pada saraf yang menuju kulit dan yang menuju ke jaringan somatik dalam dan visera. Beberapa jaringan seperti kornea diinervasi hanya oleh aferen A-delta dan C. Aferen A-delta dan C berespons secara maksimal pada rangsang (nyeri)G A M B A R 11-1 Komponen saraf Saraf Periferkulit tipikal. Terdapat dua kategorifungsional akson yang berbeda:aferen primer dengan badan sel diganglion radiks dorsal dan serabutpascaganglion simpatik denganbadan sel di ganglion simpatik.Aferen primer meliputi serabutbermielin diameter besar (A-fi),serabut bermielin diameter kecil(A-d) dan akson tidak bermielin (C).Semua serabut pascaganglionsimpatik tidak bermielin.

BAB 11 NYERI: PATOFISIOLOGI DAN PENATALAKSANAAN 61 kuat. Aferen ini menimbulkan nyeri jika dirangsang secara elektrik. A. Al(tivasi Primer I- H a l i n i m e n y e b a b k a n a f e r e n i t u d i s e b u t nosiseptor aferen primer B. Al<tivasi Sel<under (reseptor nyeri). K e m a m p u a n u n t u k m e n d e t e k s i r a n g s a n g n y e r i a k a n hilang sama sekali bila akson A-delta dan C dihambat. G A M B A R 11-2 K e j a d i a n y a n g m e n y e b a b k a n p e n g a k t i f a n / a k t i v a s i , sensitisasi dan penyebaran sensitisasi terminal-terminal nosiseptor. A . Tiap-tiap nosiseptor aferen primer dapat berespons pada tipe Aktivasi langsung oleh tekanan yang kuat dankerusakan sel yang rangsang sakit yang berbeda-beda. Sebagai contoh, kebanyakan diakibatkan. Kerusakan sel menyebabkan pelepasan kalium (K*) dan untuk nosiseptor berespons pada panas, rangsang mekanis kuat seperti sintesis prostaglandin (PG) dan bradikinin (BK). Prostaglandin meningkatkan cubitan dan pemakaian bahan kimia yang iritatif. sensitivitas terminal terhadap bradikinin dan zatlain yang menimbulkan rasa sakit. B . Aktivasi sekunder. Rangsangan yang dibangkitkan pada ter- Sensitisasi J i k a t e r j a d i r a n g s a n g a n k u a t , b e r u l a n g , a t a u minal yang dirangsang menyebar tidak hanya ke medula spinalis tetapi juga ke dalam cabang-cabang terminal lain, dimana mereka menyebabkan beriangsung lama, atau jika jaringan mengalami kerusakan atau jika pelepasan peptida, termasuk substansi P (SP). Substansi P menyebabkan terdapat inflamasi, ambang untuk mengaktivasi nosiseptor aferen vasodilatasi dan edema neurogenik dengan penimbunan bradikinin lebih priiner menurun dan frekuensi teriepasnya impuls saraf meninggi lanjut. Substansi P juga menyebabkan pelepasan histamin ( H ) dari sel-sel untuk semua derajat kuatnya rangsangan. Proses yang disebut mast dan serotonin ( 5 H T ) dari tombosit-trombosit. sensitisasi ini menghasilkan situasi dimana rangsangan yang sebetulnya biasa saja dapat m e n i m b u l k a n nyeri. Sensitisasi m e m p a k a n Dipandang dari segi klinis, konvergensi banyaknya masukan proses yang m e m p u n y a i arti klinis yang penting yang menyebabkan sensorik k edalam satu neuron pengantar nyeri ini memiliki arti rasa nyeri pada pemeriksaan dan hiperalgesia. Satu contoh yang jelas penting, sebab merupakan dasar fenomena nyeri alih. Semua neuron ialah kulit yang terbakar sinar matahari, nyeri dapat timbul karena spinal yang menerima masukan dari visera dan struktur muskulo- s e n t u h a n ringan p a d a p u n g g u n g a t a u m a n d i a i r h a n g a t . skeletal, juga mendapatkan masukan dari kulit. Pola konvergensi ditentukan oleh ganglion radiks dorsal yang mensuplai persarafan Dibandingkan struktur superfisial (misalnya, kulit, kornea) aferen dari sebuah organ. Misalnya, sel-sel aferen yang mensuplai kebanyakan jaringan dalam relatif tidak sensitif terhadap rangsangan diafragma sentral berasal dari ganglion-ganglion radiks dorsal servikal mekanis atau panas pada keadaan normal. Sebaliknya, jikadipengaruhi ketiga dan keempat. Sel-sel aferen primer yang m e m i l i k i badan sel di proses penyakit dengan suatu komponen peradangan, struktur dalam dalam ganglion-ganglion inimenginervasi kulit bahu dan bagian bawah seperti sendi atau visera berongga secara khas menjadi sangat mudah leher. Jadi masukan sensorik baik dari kulit bahu maupun dari sensitif terhadap rangsangan mekanis. Mediator peradangan seperti diafragma sentral berkonvergensi ke dalam neuron pengantar nyeri di bradikinin, beberapa prostaglandin dan leukotriendapat mengaktifkan d a l a m s e g m e n s p i n a l s e r v i k a l k e t i g a d a n k e e m p a t . Karena konvergensi dan/atau menyebabkan sensitisasi aferen primer. (Misalnya, pada artritis eksperimental yang ditimbulkan ajuvan Freund, aferen A-delta dan C disensitisasi, dan banyak yang d iantaranya menjadi aktif walaupun tanpa rangsangan mekanis dan termal/panas). Kebanyakan aferen A-delta dan C yang menginervasi visera samasekali tidak sensistif pada jaringan normal yang tidak cedera, tidakmeradang. Jadi, aferen-aferen ini tidak dapat diaktifkan olehrangsangan mekanis dan panas yang dikenal dan tidak aktif secaraspontan. A k a n tetapi, dengan adanya mediator peradangan, aferenmenjadi sensitif terhadap rangsangan mekanis. Aferen demikiand i n a m a k a n nosiseptor bisu {silent nociceptors y a i t u r e s e p t o r y a n gdirangsang oleh cedera) d a nkualitas karakteristiknya dapatmenerangkan bagaimana dalam keadaan patologik strukturdalam yangrelatif tidak sensitif dapat menjadi sumber nyeri yang hebat danmelemahkan serta sumber nyeri tekan. Inflamasi terindul<si nosiseptor S u a t u k o n s e p p e n t i n g y a n gmuncul pada tahun-tahun terakhir ini ialah nosiseptor aferen jugamempunyai fungsi neuroefektor. Kebanyakan nosiseptor mengandungmediator polipeptida yang dilepaskan oleh terminal perifernya jikadiaktivasi (Gbr. 11-2). Salah satu contoh adalah substansi P yangdilepaskan oleh nosiseptor dan memiliki berbagai aktivitas biologik.Substansi ini merupakan vasodilator kuat, menyebabkan degranulasisel mast, m e r u p a k a n atraktor k i m i a w i bagi leukosit, sertameningkatkan produksi d a npelepasan mediator inflamasi. Yangmenarik adalah bahwa deplesi substansi P dari sendi-sendi, secaraeksperimental, mengurangi derajat penyakit artritis. Nosiseptor aferenprimer tidak sekedar merupakan pengantar pasif kerusakan jaringantetapi juga m e m a i n k a n peran aktif di dalam proteksi jaringan melaluifungsi neuroefektor ini. JARAS S E N T R A L PENGANTAR NYERI IVIedulaspinalis dan nyeri alih A k s o n s e l s a r a f n o s i s e p t o r a f e r e n p r i m e rmemasuki medula spinalis melalui radiks dorsal. Akson-akson inimemasuki cornu dorsalis dan berakhir d idalam substansia grisea(Gbr. 11-3). Ujung-ujung akson aferen primer berhubungan denganneuron spinal yang mengantarkan sinyal nyeri k esel-sel pusat d iotak yang mengatur persepsi nyeri. A k s o n dari masing-masing selaferen priiner berhubungan dengan banyak neuron spinal, dan masing-masing neuron spinal m e n e r i m a masukan konvergen dari banyak selaferen primer.

6 2 BAGIAN DUA MANIFESTASI UTAMA PENYAKITViskus Akson Traktus substansia alba anterolateral dari medula spinalis, tepi lateral medula, Anterolateral dan pons lateral serta midensefalon. Jaras spinotalamik inemegang peran sangat penting d i dalam sensasi nyeri manusia. KerusakanG A M B A R 11-3 H i p o t e s i s p r o y e k s i k o n v e r g e n s i d a r i n y e r i a l i h . M e n u r u l pada jaras ini menimbulkan defisit permanen dalam membedakanhipotesis ini nosiseptor aferen viseral (S) berkonvergensi pada neuron sensasi nyeri dan suhu.proyeksi-nyeri yang sama dengan aferen dari struktur somatik dimana nyeridirasakan. Otak samasekali tidak mengetahui sumber sesungguhnya dari Suatu daerah sasaran utama untuk akson jaras spinotalamik adalahmasukan sehmgga membuat kesalahan dengan 'memproyeksikan' sensasi daerah ventrobasal talamus (Gbr. 11-4). A k s o n jaras spinotalamikke struktur somatik. bersambungan dengan neuron talamik yang berproyeksi pada korteks somatosensorik. Jalur dari medula spinalis ke korteks somatosensorikini, dan karena neuron spinal biasanya hanya diaktivasi oleh masukan terutama penting bagi aspek Sensorik nyeri misalnya lokasinya,dari kulit, maka aktivitas yang dibangkitkan di dalam neuron spinal intensitasnya, d a nkualitasnya. A k s o n jaras spinotalamik jugaoleh input dari organ-organ dalam sering disalah-alamatkan oleh bersambungan dengan daerah talamik medial dan berhubungan denganpenderita kepada sebuah tempat yang kurang lebih sama dengan korteks frontal dan sistem limbik. Jalur seperti ini diduga berperanandaerah kulit yang diinervasi oleh segmen spinal yang sama. S e b a g a i dalam segi afektif atau emosi tidak menyenangkan yang ditimbulkancontoh, peradangan d idekat daerah sentral diafragma biasanya oleh rasa nyeri.dirasakan sebagai rasa nyeri di sekitar bahu. Salah-penempatan sensasinyeri dari tempat cedera yang menghasilkannya inilah yang dikenal lUIODULASI NYERI N y e r i y a n g d i t i m b u l k k a n o l e h c e d e r a y a n gs e b a g a i n y e r i a l i h (referredpain). serupa akan dirasakan berbeda dalam situasi yang berbeda dan oleh orang yang berbeda. Sebagai contoh atlet telah diketahui dapat Jaras naik untuk rasa nyeri S e b a g i a n b e s a r n e u r o n s p i n a l menderita fraktur serius dengan merasakan hanya sedikit nyeri, dan survei klasik Beecher pada Perang Dunia I I menunjukkan bahwaberhubungan dengan sel-sel nosiseptor aferen primer, dan akson- banyak laki-laki tidak terganggu dengan cedera akibat peperanganaksonnya berakhir di dalam talamus kontralateral. Akson-akson ini yang m u n g k i n akan menimbulkan nyeri yang amat sangat pada pasienmembentuk jaras spinotalamik kontralateral yang terletak di dalam sipil. Terlebih lagi, sugesti hanya dengan plasebo memiliki efek anal- gesik yang bermakna. D i pihak lain, banyak pasien hanya dengan c e d e r a s a n g a t ringan ( m i s a l n y a p u n k s i v e n a ) m e r a s a k a n n y e r i y a n g tidak tertahankan dan ekspektasi akan timbulnya rasa nyeri terbukti dapat m e n i m b u l k a n rasa nyeri tanpa rangsang nyeri sesungguhnya. Efek ekspektasi yang kuat serta variabel psikologis lainnya terhadap persepsi intensitas nyeri menunjukkan eksistensi sirkuit otak yang dapat memodulasi aktivitasjalur transmisi nyeri. Meskipun mungkin ada beberapa sirkuit yang dapat memodulasi nyeri namun hanya satu yang telah dipelajan dengan baik. Sirkuit ini mempunyai hubungan di hipotalamus, metensefalon, dan meduladan secara selektif mengontrol neuron-neuron transmisi nyeri medula spinalis melalui jaras menurun (lihat Gbr. 11-4)G A M B A R 11-4. A . S i s t e m t r a n s m i s i F Cxuntuk pesan nosiseptif. Rangsangnyeri mengaktifkan ujung perifer OTAKTENGAHnosiseptor aferen primer yang sensitif — Splnotalamikusdengan proses transduksi (1). Pesan itu Retikulotalamikus —kemudian ditransmisikan k e sarafperifer menuju medula spinalis, IVIEDULAdimana terjadi sinaps dengan sel asaldua jaras utama, spinotalamik danspinoretikulotalamik. Pesan kemudiandirelai di talamus ke korteks frontal(F Cx) dan somatosensorik (SS Cx).B. Jaringan modulasi nyeri. Masukandari korteks frontal dan hipotalamus(Hyp) mengaktifkan sel d i metense-falon yang mengontrol seltransmisimedula spinalis via sel-sel di medula. MEDULA SPINALIS B

BAB 11 NYERI: FATORSIOLOGI DAN PENATALAKSANAAN 63 Ada bukti kuat bahwa sirkuit modulasi-nyeri ini berperan pada bahwa sistem saraf simpatik dalam kondisi tertentu dapat berperan efek meringankan nyeri dari obat analgesik narkotik. Setiap komponen aktif dalam inflamasi. struktur jalur tersebut mengandung reseptor opioid yang sensitif terhadap aplikasi langsung dari obat-obat opioid. Terlebih lagi lesi PENGOBATAN NYERI AKUT pada sistem tersebut menurunkan efek analgesik dari opioid yang diberikan sistemik misalkan morfin. Bersama adanya reseptor opioid, Pengobatan ideal untuk setiap nyeri adalah menghilangkan penye- k o m p o n e n sel sirkuit modulasi-nyeri ini mengandung peptida opioid babnya. Kadang-kadang hal ini mungkin, namun lebih sering setelah endogen seperti enkefalin dan betaendorfin. diagnosis dan dimulainya pengobatan yang sesuai untuk penyebabnya, ada suatu periode laten sebelum nyeri mereda. Teriebih lagi, beberapa Cara yang paling dapat diandalkan untuk mengaktifkan sistem kondisi terialu menyakitkan sehingga analgesia yang cepat dan efektif modulasi berperantara opiod endogen ini adalah dengan nyeridan/ adalah penting (misalnya keadaan pascaoperasi, luka bakar, trauma, atau perasaan takut yang berkepanjangan. Terdapat bukti-bukti bahwa kanker, krisis selsabit). Medikasi analgesik merupakan pengobatan opiod endogen yang meringankan nyeri dilepaskan mengikuti prosedur garis terdepan untuk kasus-kasus ini. Oleh karena itu kegunaan obat- operatif dan pada para pasien yang diberikan suatu plasebo untuk obat ini sebaiknya dipahami betul oleh semua praktisi. meringankan rasa nyeri. ASPIRIN, ASETAMINOFEN, DAN OBAT ANTIINFLA- Modulasi nyeri itu bidireksional. Sirkuit modulasi-nyeri tidak MASI NONSTEROID (NSAIDs) O b a t - o b a t i n i d i t i n j a u b e r s a m a hanya menyebabkan analgesia tetapi juga m a m p u meningkatkan intensitas nyeri. Baik neuron penghambat-nyeri maupun neuron karena mereka digunakan untuk problem yang serupa dan mungkin peningkat-nyeri dimedula berproyeksi pada dan mengontrol neuron mempunyai mekanisme kerja yang mirip (Tabel 11-1). Semua transmisi nyeri medula spinalis. Karena neuron transmisi nyeri dapat senyawaini menghambat siklooksigenase, dan, kecuali asetaminofen,diaktivasi dengan neuron modulasi, secara teoritis m a m p u semuanya m e m p u n y a i kerja anti-inflamasi,terutama pada dosis besar. menimbulkan sinyal nyeri tanpa rangsang nyeri d iperifer. Beberapa M e r e k a t e r u t a m a e f e k t i f u n t u k n y e r i k e p a l a ringan s a m p a i s e d a n gmekanisme serupa i t udianggap yang bertanggung jawab pada dan untuk nyeri muskuloskeletal.penemuan bahwa nyeri dapat diinduksi oleh sugesti saja d a n dapatdigunakan sebagai kerangka berpikir untuk m e m a h a m i bagaimana Karena efektif untuk jenis nyeri yang u m u m dan dapat dibelifaktor psikologis dapat berperan pada nyeri kronik. tanpa resep, inhibitorsiklooksigenase sejauh ini m e m p a k a n analgesik yang paling u m u m digunakan. Mereka diserap dengan baik melalui NYERI NEUROPATIK S i s t e m s a r a f n o r m a l m e n t r a n s m i s i k a n saluran makanan, dan pada penggunaannya kadang-kadang efek sampingnya minimal. Pada penggunaan kronik, iritasi lambungsinyal tertentu yang menyebabkan nyeri. M a k a lesi di perifer atau merupakan efek samping yang u m u m dari aspirin danO A I N S dansusunan saraf pusat dapat menyebabkan hilangnya atau terganggunya masalah ini adalah yang paling sering membatasi dosis yang dapatsensasi nyeri. Berlawanan dengan itu,kerusakan atau difungsi sistem diberikan. Iritasi lambung paling hebat dengan aspirin yang dapatsaraf dapat menyebabkan nyeri. Sebagai contoh, kerusakan saraf menyebabkan erosi mukosa lambung dan karena aspirin mengasetilasiperifer seperti yang terjadi pada neuropati diabetik atau pada aferen trombosit secara ireversibel d a n mengganggu pembekuan darah.primer seperti yang terjadi pada herpes zoster dapat menyebabkan P e r d a r a h a n s a l u r a n m a k a n a n m e r u p a k a n risikonya. O A I N S l e b i h t i d a knyeri yang dialihkan k ebagian tubuh yang diinervasi oleh saraf yang menimbulkan masalah dalam h a lini. Meskipun toksik untuk hati,mengalami kerusakan itu. Meskipun jarang, nyeri juga dihasilkan jika dimakan dalam dosis besar, asetaminofen jarang meniinbulkanoleh kerusakan susunan saraf pusat, terutama jaras spinotalamik atau iritasi lambung dantidak mengganggu fungsi trombosit. Tabel 11-1talamus. Nyeri neuropatik sering sedemikian hebat dan tidak teratasi menyajikan daftar dosis d a n lama kerja obat pada kelas ini.dengan pengobatan nyeri standar. Diperkenalkannya bentuk parenteral O A I N S , ketorolak, m e m - Nyeri neuropatik secara tipikal m e m p u n y a i kualitas seperri perluas kegunaan kelas senyawa-senyawa ini dalam penatalaksanaanterbakar, kesemutan atau tersengat listrik dan dapat ditimbulkan hanya nyeri hebat yang akut. M e s k i p u n pengalaman klinis terbatas,dengan sentuhan yang sangat ringan. Gambaran seperti ini jarang ketorolak cukup poten dan awitan kerjanya cepat untuk menggantikanditemukan pada tipe nyeri yang lain. Pada pemeriksaan, defisit sen- opioid pada banyak pasien dengan nyeri kepala hebat yang akut dansorik secara khas dijumpai pada daerah yang nyeri. nyeri muskuloskeletal. Berbagai mekanisme mendukung terjadinya nyeri neuropatik. ANALGESIK OPIOID O p i o i d a d a l a h o b a t p e n g h i l a n g n y e r iAferen primer yang rusak, termasuk nosiseptor menjadi sangat sensitifterhadap stimulasi mekanis dan mulai menimbulkan hantaran energi yang paling poten yang tersedia sampai saat ini. Terlebih lagi, d idari neuron k e neuron lainnya (impuls) tanpa adanya rangsangan. antara semua analgesik, mereka mempunyai efektivitas yang teriuasAferen primer yang rusak juga dapat menyebabkan sensitivitas jangkauannya sehingga memberikan metode paling terpercaya untukterhadap norepinefrin yang dilepaskan oleh neuron pascaganglion menghilangkan nyeri.Meskipun efek samping u m u m dijumpai, kecualisimpatik. H a lyang menarik adalah neuron transmisi-nyeri spinal depresi pernafasan, pada u m u m n y a efek samping tidak serius d a nyang tidak dapat menerima masukan normalnya dapat menjadi aktif mudah disembuhkan secara cepat dengan antagonis narkotik nalokson.secara spontan. M a k a baik perubahan sistem saraf pusat maupun D o k t e r tidak p e r i u r a g u u n t u k m e n g g u n a k a n a n a l g e s i k o p i o i d p a d aperifer dapat menyebabkan terjadinya nyeri neuropatik. pasien dengan nyeri hebat yang akut. Nyeri terusan simpatik S e j u m l a h t e r t e n t u p a s i e n d e n g a n Opioid menghasilkan analgesia dengan kerjanya pada susunan saraf pusat. M e r e k a mengaktivasi neuron penghambat nyeri d a n secaracedera saraf perifer merasakan nyeri terbakar yang hebat (kausalgia) langsung menghambat neuron transmisi nyeri. Hampir semuadi daerah yang diinervasi saraf tersebut. Nyeri secara khas mulai analgesik opioid yang dijual di pasaran bekerja pada reseptor opiatsetelah tenggang w a k t u beberapa jam, beberapa hari bahkan beberapa yang sama (reseptor m u ) dan berbeda terutama pada potensi, cepatnyaminggu. Nyeri disertai pembengkakan ekstremitas, osteoporosis awitan kerja, lama kerja, dan cara pemberian yang optimal. Meskipunperiartikuler, dan perubahan artritik pada sendi distal. Sindroma efek samping yang tergantung dosis (sedasi, depresi pernafasan, pru-s e r u p a y a n g d i s e b u t distrofi simpatik refleks d a p a t d i h a s i l k a n t a n p a ritus, k o n s t i p a s i ) a d a l a h s e r u p a d i a n t a r a b e r b a g a i o p i o i d y a n g b e r b e d a ,kerusakan saraf yang nyata oleh berbagai cedera termasuk fraktur beberapa efek samping disebabkan oleh akumulasi metabolit nonopioidt u l a n g , t r a u m a j a r i n g a n l u n a k , i n f a r k m i o k a r d d a n stroke. M e s k i p u n yang unik untuk masing-masing obat. Salah satu contoh yang jelaspatofisiologi kondisi i n ihanya sedikit dimengerti, nyeri dapat adalah normeperidin, metabolit meperidin. Normeperidindisembuhkan dengan m e m b l o k sistein saraf simpatik. H a l i n i menyebabkan hipereksitabilitas dan kejang yang tidak reversibelmenunjukkan aktivitas simpatik mengaktifkan nosiseptor walaupuntanpa kerusakan yang nyata. Penemuan ini juga memberi dugaan











































































BAB 16 NYERI: PATOFISIOLOGI DAN PENATALAKSANAAN 10]menjelaskan efek antipiretik yang dimiliki oleh asetaminofen. tospirosis, beberapa d e m a m obat d a nbanyak d e m a m faktisius.Ibuprofen mungkin aman bagi anak-anak dengan kemungkinan Bradikardia yang terdapat dengan adanya d e m a m juga dapatpenurunan suhu yang lebih besar dan lama kerja yang serupa dengan menyerupai kelainan konduksi jantung, seperti pada d e m a m rematik,lama kerja asetaminofen. Ibuprofen tampaknya tidak menimbulkan penyakit L y m e , miokarditisv i m s , atau abses cincin katup yang meng-risiko timbulnya sindroma Reye, tetapi penggunaannya tetap harus komplikasi endokarditis bakterialis.dilakukan dengan hati-hati pada infeksi bakteri. Jenis-jenis obatantiinflamasi nonsteroid lainnya, khususnya indometasin d a n D e m a m dapat persisten, intermiten,remiten atau kumat-kumatannaproksen, juga berkhasiat sebagai antipiretik. (relapsing). D e m a m y a n g p e r s i s t e n (sustained fever) m e r u p a k a n keadaan d e m a m di mana kenaikan suhunya menetap (persisten) dengan Glukokortikoid merupakan preparat antipiretikyang poten. Prepa- v a r i a s i y a n g m i n i m a l . P a d a d e m a m intermiten t e r d a p a t v a r i a s i y a n grat ini menghambat sintesis P G E j dengan menghambat e n z i m beriebihan dari irama sirkadian yang normal; kalau variasi ini sangatfosfolipase A j dan m e m b l o k baik transkripsi m R N A untuk IL-1 serta l u a s , d e m a m t e r s e b u t d i n a m a k a n hektik a t a u septik. K a l a u d e m a mT N F dan translasi sitokin ini.Efek imunosupresif dan antifagositik h e k t i k t e r j a d i s e t i a p h a r i , i s t i l a h quotidian k a d a n g - k a d a n g d i g u n a k a n .yang poten, yang dimiliki oleh preparat glukokortikoid membatasi P a d a d e m a m relapsing, t i a p - t i a p s e r a n g a n d e m a m d i p i s a h k a n o l e hpenggunaannya sebagai obat antipiretikpada keadaan d e m a m dengan interval suhu normal; kalau serangan d e m a m terjadi pada hari pertamainflamasi sebagai faktor patogenik yang penting—seperti meningitis d a n k e t i g a , k e a d a a n d e m a m t e r s e b u t d i n a m a k a n tertian. Plasmodiumbakterial, perikarditis tuberkulosis atau pun vaskulitis.Gejala rigor vivax m e n y e b a b k a n d e m a m t e r t i a n . D e m a f n quartan b e r k a i t a n d e n g a nhebat yang menyertai sebagian gejala d e m a m dapat dikurangi dengan serangan d e m a m pada hari pertama dan keempat, dan terlihat padapemberian meperidin, morfin sulfat, proklorperazin atau klor- i n f e k s i P. malariae. B e n t u k - b e n t u k d e m a m r e l a p s i n g l a i n n y a t e r i i h a tpromazin. Kedua kelompok obat ini bila digabungkan akan p a d a i n f e k s i Borellia d a n d e m a m k a r e n a g i g i t a n t i k u s . K e d u a i n f e k s imemberikan efek supresi tambahan pada gejala rigor; namun demikian, ini berkaitan dengan hari-hari d e m a m yang diikuti oleh periode afebriskita harus berhati-hati untuk menghindari terjadinya hipotensi kalau s e l a m a b e b e r a p a h a r i d a n k e m u d i a n rimbulnya k e m b a l i h a r i - h a r iobat-obat inidigunakan sendirian atau bersamaan. d e m a m . Demam Pel-Ebstein d e n g a n g e j a l a d e m a m y a n g b e r l a n g s u n g selama 3 hingga 10hari, dan kemudian diikuu oleh periode afebris PERTIMBANGAN DIAGNOSTIK Riwayat D a l a m selama 3 hingga 10 hari, merupakan gambaran klasik untuk penyakit Hodgkin dan jenis-jenis limfoma lainnya. Keadaan demam lainnyamenegakkan penyakit panas atau d e m a m inilah, ilmu d a n seni yang khas terdapat pada neutropenia siklik, d imana d e m a m terjadikedokteran harus disatukan. Tidak ada keadaan klinis lainnya di mana s e t i a p 2 1 h a r i s e k a l i d a n m e n y e r t a i n e u t r o p e n i a . D e m a m intennilen.anamnesis riwayat medis lebih penting. Perhatian yang memerlukan hektik d a n septik s e r i n g d i t e m u k a n p a d a i n f e k s i y a n g l e t a k n y a d a l a mkecerdikan seorang dokter harus dicurahkan kepada upaya untuk atau pada infeksi sistemik, kelainan malignitas dan d e m a m obat. Padamengungkapkan kronologis gejala dan setiap penggunaan obat yang d e m a m remiten s u h u t u b u h m e n u r u n s e t i a p h a r i t e t a p i t i d a k p e r n a hmenyertai, termasuk penggunaan obat yang mungkin dilakukandi mencapai nilai normal; mempakan demam yang khas untuk penyakitbawah pengawasan dokter, atau penanganan seperti tindakan tuberkulosis, penyakit vims, banyak infeksi bakteri dan berbagaipembedahan atau perawatan gigi. Sifat sesungguhnya dari setiap keadaan noninfeksius yang menyebabkan demam. Perlu ditegaskanbahan prostesa dan/atau alat yang diimplantasikan harus diketahui bahwa bayi b a m lahir, manula, pasien dengan gagal hati atau ginjaldengan pasti. Anamnesis yang cermat terhadap riwayat pekerjaan yang kronik, d a npasien yang mendapatkan terapi glukokortikoidharus mencakup kontak dengan hewan, asap beracun, organisme yang atau yang menderita syok bakteremik, m u n g k i n tidak m a m p upotensial infeksius atau dengan zat-zat yang m u n g k i n menjadi antigen, m e n g h a s i l k a n d e m a m d a n p a d a i n d i v i d u s e p e r t i i n i , hipotermia d a p a tatau kontak dengan orang lain yang menderita penyakit panas atau menjadi tanda yang m e n u n j u k k a n infeksi berat.penyakit menular di rumah, di tempat kerja atau di sekolah. Riwayatd a e r a h g e o g r a f i k t e m p a t p a s i e n t i n g g a l d a n riwayat p e r j a l a n a n h a r u s Pemeriltsaan fisis P e m e r i k s a a n fisis y a n g t e l i t i h a r u s d i u l a n g imencakup wajib militer danlokasinya. Hobi yang tidak lazim,kecendemngan makan (seperti makan daging inentah atau daging yang secara reguler. Semua tanda-tanda vital merupakan petunjuk yangtidak dimasak dengan baik, makan ikan mentah, m i n u m susu yang relevan. Suhu tubuh harus diukur secara oral atau pun rektal, tetapitidak dipasteurisasi atau makan keju yang terbuat dari susu tersebut) lokasi spesifik yang digunakan hams konsisten. Hasil pengukurandan binatang peliharaan harus ditentukan. Orientasi d a n perbuatan suhu aksila dikenal sebagai petunjuk yang tidak bisa diandalkanseksual, termasuk tindakan penjagaan yang dilakukan atau diabaikan, sebagaimana halnya hasil pengukuran oral yang dikerjakan segeraharus diketahui dengan jelas. Perhatian kita juga hams ditujukan setelah m i n u m m i n u m a n dingin atau panas, merokok atau pun setelahkepada pemakaian tembakau, mariyuana, obat bius intravena atau mengalami hiperventilasi.alkohol, trauma, gigitan binatang serta gigitan kutu atau seranggalainnya, d a nriwayat transfusi, vaksinasi, alergi obat atau p u n Pada sebagian kasus, pasien diperiksa dengan seksama saat dilaku-hipersensitivitas. Riwayat keluarga yang cermat harus mencakup kan evaluasi inisial, tetapi penekanan diagnostik kemudian beralihriwayat p e n y a k i t t u b e r k u l o s i s p a d a a n g g o t a k e l u a r g a , p e n y a k i t p a n a s kepada data-data laboratorium dan hasil pemeriksaan diagnostik lain-atau penyakit menular lainnya, penyakit artritisatau penyakit vaskuler nya. Perharian khusus harus diberikan kepada pemeriksaan jasmanikolagen, atau simtomatologi familial yang tidak lazim seperti ketulian, harian yang kadang-kadang harus dilakukan lebih sering sampaiurtikaria, d e m a m serta poliserositis, nyeri tulang atau anemia. Asal- kepastian diagnosis didapat dan respons yang diperkirakan terhadapusul etnikjuga merupakan unsur yang penting. Misalnya,orang kulit pengobatan penyakitnya sudah tercapai. Perharian istimewa harushitam lebih cendemng menderita hemoglobinopati. Orang Turki, Arab, dicurahkan kepada kulit, kelenjar limfe, mata, dasar kuku, sistemArmenia dan Yahudi Sephardic lebih cenderung menderita demam kardiovaskuler, dada, abdomen, sistem muskuloskeletal dan sistemMediterranean yang bersifet familial. saraf. Pemeriksaan rektal m e m b e r i k a n manfaat yang cukup menge- sankan. Penis, prostat, s k r o t u m d a n testis harus diperiksa dengan Pola demam P o l a p e n g g u n a a n a n r i p i r e r i k y a n g t e r s e b a r l u a s , cermat, dan prepusium bila pasien tidak disirkumsisiharus diretraksi. Pemeriksaan pelvis m e m p a k a n bagian dari setiap pemeriksaan jasmaniglukokortikoid, dan antibiotikdapat mengubah pola d e m a m sehingga yang lengkap pada seorang perempuan.pola d e m a m \"klasik\" tidak teriihat. N a m u n , beberapa pola secaraklinis berguna. Sementara pola temperatur sirkadian dipertahankan Pemeril<saan laboratorium D e n g a n b e g i t u b a n y a k n y adan kenyataannya dipacu dengan kebanyakan demam, suatu kebalikand a r i p o l a i n i d a p a t t e r i i h a t p a d a d e m a m rifoid d a n t u b e r k u l o s i s kemungkinan diagnostik sebagai penyebab demam, hanya terdapatdiseminata. Disosiasi temperatur-denyut nadi (bradikardia relatif) beberapa gejala dan tanda saja d a l a m i l m u kedokteran yang menyertai-terlihat pada demam tifoid, sebagaimanajuga pada bruselosis, lep- n y a . J i k a riwayat m e d i s , k o n d i s i e p i d e m i o l o g i s a t a u p u n h a s i l p e m e r i k - saan jasmani menunjukkan lebih dari penyakit virus sederhana atau