Bab 35 Reumatologi

11135REUMATOLOGIlntroduksi_Reumatologi Artritis Reumatoid 3130 Artritis Septik 32333063 Artritis Reumatoid Juvenil Osteomielitis 3243Penerapan Evidence- (Artritis ldio-Patik Juvenil/Based Medicine Dalam Artritis Kronis Juvenil) 3151 Sindrom Vaskulitis 3254Bidang Reumatologi3070 Sindrom Sjogren 3160 Sklerosis Sistemik 3277Metrologi dalam Bidang Spondilitis Ankilosa 3167 Neoplasma Tulang donReumatologi 3075 Sendi 3287 Artritis Psoriatik 3173Struktur Sendi, Otot, Opioid, Anti DepresanSaraf dan Endotel Reactive Arthritis 3176 dan Anti KonvulsanVaskular 3080 pada Terapi Nyeri 3291 Hiperurisemia 3179lmunogenetika Penyakit GangguanReumatik 3093 Artritis Pirai (Artritis Gout) Muskuloskeletal Akibot 3185 Kerja 3296Artrosentesis don AnalisisCairan Sendi 3099 Kristal Artropati Non Sindrom Fibrosis 3300 Gout 3190Pemeriksaan Obat Anti lnflomasiC-Reactive Protein, Osteoartritis 31 97 Nonsteroid 3308Faktor Reumatoid ,Autoantibodi dan Reumatik Ekstraartikular Terapi Kortikosteroid diKomplemen 3105 3210 Bidang Reumatologi 3315Nyeri 3115 Nyeri Spinal 3217 Disease Modifying AntiNyeri Tulang 3127 Fibromialgia dan Nyeri Rheumatic Drugs Miofasial 3227 (DMARD) 3319 Agen Biologik dalam Terapi Penyakit Reumatik 3325llMU PENYAKIT DAlAM Edisi VI 2014



403INTRODUKSI REUMATOLOGI A.R. Nasution, SumariyonoPENDAHULUAN banyaknya orang yang berumur lebih dari 50 tahun pada tahun 2020. Sekretaris Jenderal PBB Kofi AnnanReumatologi merupakan ilmu yang relatif muda di dan WHO pada 30 Nopember 1999 telah mencanangkanIndonesia dibandingkan dengan sejawatnya llmu Bedah suatu ajakan 10 tahun baru yang disebut Bone and JointOrtopedi. lstilah reumatologi pertama kali diperkenalkan Decade. Ajakan tersebut menghimbau pemerintah dioleh Joseph I Hollander dalam buku ajar yang terbit seluruh dunia untuk segera mengambil langkah-langkahtahun 1949. Dalam berbagai buku kuno penyakit reumatik dan bekerjasama dengan organisasi - organisasi untukjarang didiagnosis secara jelas seperti sekarang. Sebagai penyakit muskuloskeletal, profesi kesehatan di tingkatcontoh William Heberden tahun 1802 menggunakan istilah nasional maupun internasional untuk pencegahan danrheumatism untuk beragam keluhan nyeri pada send i penatalaksanaan penyakit muskuloskeletal. Di Indonesiatan pa membedakan jenisnya. pencanangan Bone and Joint Decade dilakukan pada tanggal 7 Oktober tahun 2000 oleh Menteri Kesehatan Salah satu tonggak penting dalam perkembangan dan Kesejahteraan Sosial Republik Indonesia dr. Achmadreumatologi adalah berdirinya International League Sujudi, bersamaan dengan Temu llmiah Reumatologi keAgainst Reumatism (ILAR) pada tahun 1928. Pada tahun Ill di Jakarta.1953 ILAR memutuskan bahwa reumatologi adalah salahsatu cabang llmu Penyakit Dalam. Reumatologi adalah Banyak kemajuan reumatologi di dunia termasuk diilmu yang mempelajari penyakit sendi, termasuk penyakit Indonesia, di samping itujuga banyak permasalahan yangartritis, fibrositis, bursitis, neuralgia dan kondisi lainya yang perlu dipecahkan berkaitan dengan pemahaman penyakitmenimbulkan nyeri somatik dan kekakuan . Reumatologi reumatik (baik oleh masyarakat um um maupun kalanganmencakup penyakit autoimun, artritis dan kelainan medis), diagnosis, pengobatan, pencegahan penyakit,muskuloskeletal. Jenis, berat dan penyebaran penyakit pencegahan kecacatan dan rehabilitasi akibat penyakitreumatik dipengaruhi oleh beberapa faktor risiko seperti reumatik serta pend idikan di bidang reumatologi .faktor umur,jenis kelamin, genetik dan faktor lingkungan.Saat ini telah dikenal lebih dari 110 jenis penyakit reumatik EPIDEMIOLOGI DAN MASALAH PENYAKITyang sering menunjukkan gambaran klinik yang hampir REUMATIK DI INDONESIAsama . Dari sekian banyak penyakit reumatik ini yangbanyak dijumpai adalah osteoartritis, artritis reumatoid, Osteoa rtritisartritis gout, osteoporosis, spondioloartropati seronegatif,lupus eritematosus sistemik, serta penyakit reumatik Osteoartritis (OA) adalah sekelornpok penyakit yangjaringan lunak. overlap dengan etiologi yang mungkin berbeda -beda, namun mengakibatkan kelainan bilologis, morfologis Pelayanan kesehatan di seluruh dunia akan menghadapi dan gambaran klinis yang sama. Proses penyakitnya tidaktekanan biaya yang berat pad a 10-20 tahun mendatang, hanya mengenai rawan sendi namun juga mengenaikarena peningkatan yang luar biasa orang yang terkena seluruh sendi, termasuk tulang subkondral, ligamentum,penyakit muskuloskeletal. Organisasi kesehatan sedunia kapsul danjaringan sinovial sertajaringan ikat periartikular.(WHO) menyatakan bahwa beberapa juta orang telah Osteoartritis merupakan penyakit sendi yang paling banyakmenderita karena penyakit sendi dan tulang, dan angka di jumpai dan prevalensinya semakin meningkat dengantersebut diperhitungkan akan meningkat tajam karena

3064 REUMATOLOGIbertambahnya usia. Masalah osteoartritis di Indonesia karakteristik AR karena gambaran karakteristik ARtampaknya lebih besar dibandingkan negara barat kalau berkembang sejalan dengan waktu dimana sering sudahmelihat tingginya prevalensi penyakit osteoartritis di terlambat untuk memulai pengobatan yang adekuat.Malang . Lebih dari 85 % pasien osteoartritis tersebut Diagnosis AR hingga saat ini masih mengacu pada kriteriaterganggu aktivitasnya terutama untuk kegiatan jongkok, diagnosis menurut ACR tahun 1987, tetapi di Indonesianaik tangga dan berjalan. Arti dari gangguan jongkok dan gejala klinis nodul reumatoid sangat jarang dijumpai .menekuk lutut sangat penting bagi pasien osteoartritis di Berdasarkan hal ini perlu dipikirkan untuk membuatIndonesia oleh karena banyak kegiatan sehari-hari yang kriteria diagnosis AR versi Indonesia pada masa yangtergantung kegiatan ini khususnya Sholat dan buang air akan datang berdasarkan data pola klinis AR di Indonesia.besar. Kerugian tersebut sulit diukur dengan materi . Artritis reumatoid sering mengenai penduduk pada usia produktif sehingga memberi dampak sosial dan ekonomi Pemahaman yang lebih baik mengenai patogenesis yang besar.osteoartritis (OA) akhir-akhir ini diperoleh antara lainberkat meningkatnya pengetahuan mengenai biokimia Goutdan biologi molekular rawan sendi. Dengan demikian Gout adalah sekelompok penyakit yang terjadi akibatdiharapkan kita dapat mengelola pasien OA dengan lebih deposit kristal monosodium urat di jaringan. Deposit initepat dan lebih aman. berasal dari cairan ekstra selular yang sudah mengalami supersarurasi dari hasil akhir metabolisme purin yaitu Perlu dipahami bahwa penyebab nyeri yang terjadi asam urat.pada OA bersifat multifaktorial. Nyeri dapat bersumberdari regangan serabut syaraf periosteum, hipertensi intra Prevalensi gout di Eropa dan Amerika Utara hampirosseous, regangan kapsul sendi, hipertensi intra-artikular, sama yaitu 0.30% dan 0.27%, sedang pada populasi Asiaregangan ligament, mikrofraktur tu lang subkondral, Tenggara dan New Zaeland prevalensinya lebih tinggi.entesopati, bursitis dan spasme otot. Dengan demikian Lebih dari 90% serangan gout primer terjadi pada laki-laki,penting difahami, bahwa walaupun belum ada obat yang sedang pada wanita jarang terjadi sebelum menopause.dapat menyembuhkan OA saat ini, namun terdapat berbagai Manifestasi klinik gout meliputi artritis gout, tofus, batucara untuk mengurang i nyeri dengan memperhatikan asam urat saluran kemih dan nefropati gout. Tiga stadiumkemungkinan sumber nyerinya, memperbaiki mobilitas klasik perjalanan alamiah artritis gout adalah artritis goutdan meningkatkan kwalitas hidup. akut, gout interkritikal dan gout kronik bertofus.Artritis Reumatoid (AR) Artritis gout atau lebih umum di masyarakat disebut dengan istilah sakit asam urat, selama ini banyak terjadiArtritis reumatoid (AR) adalah penyakit autoimun mispersepsi yaitu bahwa hampir semua keluhan reumatikyang ditandai oleh sinovitis erosif yang simetris dan yang berupa nyeri, kaku dan bengkak sendi dianggappada beberapa kasus disertai keterlibatan jaringan sebagai kelainan akibat asam urat atau artritis gout.ekstraartikular. Sebagian besar kasus perjalananya kronik Bahkan sejumlah kalangan medis ada yang masih memilikifluktuatif yang mengakibatkan kerusakan sendi yang persepsi yang sama dengan sebagian besar masyarakatprogresif, kecacatan dan bahkan kematian dini. tersebut . Selain itu , pemberian obat penurun asam urat juga masih perlu mendapat perhatian lebih, agar Prevalensi dan insidensi penyakit ini bervariasi antara pemberian obat tersebut dapat lebih tepat sehingga akanpopulasi satu dengan lainya, di Amerika Serikat, kanada memberikan manfaat yang lebih besar bagi pasien.dan beberapa daerah di Ero pa prevalensi AR sekitar 1%pada kaukasia dewasa. Di Indonesia dari hasil penelitian Lupus Eritematosus Sistemikdi Malang pada penduduk berusia di atas 40 tahun Lupus eritematosus sistemik atau lebih dikenal dengandidapatkan prevalensi AR 0.5% di daerah Kotamadya nama systemic lupus erythematosus (SLE) merupakandan 0.6% di daerah Kabupaten . Di Poliklinik Reumatologi penyakit kronik inflamatif autoimun yang belum diketahuiRSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta, pada tahun 2000 etiologinya dengan manifestasi klinis beragam sertakasus baru artritis reumatoid merupakan 4.1 % dari seluruh berbagai perjalanan klinis dan prognosisnya. Penyakit inikasus baru . ditandai oleh adanya periode remisi dan episode serangan akut dengan gambaran klinis yang beragam berkaitan Dampak penting dari AR adalah kerusakan sendi dan dengan berbagai organ yang terlibat. SLE merupakankecacatan . Kerusakan sendi pada AR terjadi terutama penyakit yang kompleks dan terutama menyerangdalam 2 tahun pertama perjalanan penyakit. Kerusakan ini wanita pada usia reproduksi . Fakto r genetik, imunologikbisa dicegah atau dikurangi dengan pemberian DMARD, dan hormonal serta lingkungan berperan dalam prosessehingga diagnosis dini dan terapi agresif sangat penting patofisiologi penyakit SLE.untuk mencegah terjadinya kecacatan pada pasien AR.Pada sisi lain diagnosis dini sering menghadapi kendalayaitu pada masa dini sering belum didapatkan gambaran

INTRODUKSI REUMATOLOGI 3065 Prevalensi SLE di Amerika adalah 1:1.000 dengan negara berkembang, termasuk Indonesia. Pada surveyrasio jender wanita dan laki-laki antara 9-14:1. Data tahun kependudukan tahun 1990, ternyata jumlah penduduk2002 di RSUP Cipto Mangunkusumo Jakarta, didapatkan yang berusia 55 tahun atau lebih mencapai 9,2%,1,4% kasus SLE dari total kunjungan pasien di poli klinik meningkat 50% dibandingkan survey tahun 1971 . DenganReumatologi . Belum terdapat data epidem iolog i yang demikian, kasus osteoporosis dengan berbagai akibatnya,mencakup semua wilayah Indonesia, namun insidensi SLE terutama fraktur diperkirakan jug a akan meningkat. Pad adilaporkan cukup tinggi di Palembang. Meskipun relatif studi epidemiologi yang dilakukan di Bandungan, Jawajarang, penyakit ini menimbulkan masalah tersendiri Tengah, ternyata jumlah pasien osteoporosis meningkatkarena seringkali mengenai wanita pada usia produktif secara bermakna setelah usia 45 tahun, terutama padadengan prognosis yang kurang baik . Kesintasannya wanita. Penelitian Roeshadi di Jawa Timur, mendapatkan(survival) SLE berkisar antara 85 % dalam kurun waktu bahwa puncak massa tulang dicapai pada usia 30-3410 tahun pertama dan 65% setelah 20 tahun menderita tahun dan rata - rata kehilangan massa tulang pascaSLE . Mortalitas akibat penyakit SLE ini 3 kali lebih menopause adalah 1,4%/tahun. Penelitian yang dilakukantinggi dibandingkan populasi umum. Pada tahun-tahun di klinik Reumatologi RSCM mendapatkan faktor risikopertama mortalitas SLE berkaitan dengan aktivitas osteoporosis meliputi umur, lamanya menopause danpenyakit dan infeksi, sedangkan dalam jangka panjang kadar estrogen yang rendah, sedangkan faktor proteksinyaberkaitan dengan penyakit vaskular ateroslerotik. Kalim adalah kadar estrogen yang tinggi, riwayat berat badanH dan Kusworini H (1996) melaporkan bahwa meskipun lebih/obesitas dan latihan yang teratur.gambaran klinis dan penyebab kematian pasien LES diMalang tidak berbeda dengan pasien Kaukasia (kulit putih), Berbagai problem yang cukup prinsipiil masihhara pan hid up pasien-pasien tersebut nyata lebih rendah harus dihadapi oleh Indonesia dalam penatalaksanaanyaitu 67,5% 5 tahun dan 48,65% hara pan hidup 10 tahun. osteoporosis yang optimal, seperti tidak meratanya alatFaktor sosial ekonomi seperti tingkat pendidikan dan pemeriksaan densitas massa tulang (DEXA), mahalnyapenghasilan dipandang berperan penting pada timbulnya pemeriksaan biokimia tulang dan belum adanyaperbedaan harapan hidup pasien LES. Meskipun demikian pengobatan standard untuk osteoporosis di Indonesia.latar belakang genetik (ras) perlu diperhatikan. KusworiniH (2000) melaporkan bahwa alel kerentanan untuk MASALAH PENYAKIT REUMATIK SEBAGAItimbulnya LES pada populasi Indonesia ialah HLA-DR 2 PENYEBAB KETIDAKMAMPUANyang ternyata sama dengan yang dilaporkan pada Cina(ras Mongoloid) dan Afro-Amerika (ras Negroid). Telah Dua jenis ketidakmampuan timbul dari penyakitdiketahui bahwa hara pan hidup pasien LES Cina dan Afro- reumatik . Ketidak mampuan fisik mengakibatkanAmerika tersebut lebih buruk dari pada ras Kaukasoid, gangguan pada fungsi muskoloskeletal dasar seperti;dengan alel kerentanan HLA-DR3. Dalam kaitan dengan membungkuk, mengangkat, berjalan dan menggenggam.LES, orang-orang dengan alel HLA DR2 diduga mempunyai Ketidakmampuan sosial menunjuk pada aktivitas sosialrespons imun yang lebih patogenik dari pada orang-orang yang lebih tinggi seperti makan, memakai baju, pergi kedengan alel HLA-DR3. Apakah hal ini bahwa secara genetik pasar dan interaksi dengan orang lain. Penyakit reumatikpasien lebih rentan terhadap LES, masih perlu penelitian pertama-tama menyebabkan gangguan fungsi fisiklebih lanjut. Bagaimana interaksi latar belakang genetik yang kemudian menyebabkan gangguan fungsi sosial.tersebut dengan faktor sosial ekonomi dalam menentukan Osteoartritis atau reumatisme merupakan penyebab palinghara pan tetap hidup, juga perlu diteliti. sering dari ketidakmampuan di Amerika Serikat.Osteoporosis Ketidak mampuan kerja merupakan bagian terbesarOsteoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditan- dari beaya tak langsung dari penyakit reumatik. Telahdai oleh penurunan densitas massa tulang dan perburukan ditunjukkan bahwa ketidakmampuan kerja timbul denganmikroarsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan cepat pada pasien artritis reumatoid (AR). Kerusakan sendimud ah patah. Pada tahun 2001 , National Institute of Health yang memburuk timbul dalam 2 tahun setelah onset(NIH) mengajukan definisi baru osteoporosis sebagai penyakit pada 50% pasien. Keadaan ini disusul denganpenyakit tulang sistemik yang ditandai oleh compromised penurunan fungsional yang nyata dan ditunjukkan olehbone strength sehingga tulang mudah patah. ketidakmampuan kerja. Sulit sekali dan hampirtak mungkin untuk menghitung nilai uang dari hambatan-hambatan Dengan meningkatnya usia harapan hidup, maka tersebut (Sharma, Fellson, 1998). Beberapa penelitianberbagai penyakit degeneratif dan metabolik, termasuk telah melihat akibat non -moneter dari penyakit reumatik.osteoporosis akan menjadi problem muskuloskeletal Secara keseluruhan, hal itu disebut dengan hambatanyang memerlukan perhatian khusus, terutama di negara - aktivitas. Hasil penelitian di Malang menunjukkan bahwa

3066 REUMATOLOGIcukup banyak orang yang tak dapat aktif karena penyakit MASALAH PENATALAKSANAAN PENYAKITreumatik (Tabel 1). REUMATIK Dari daftar National Health Interview Study, 1984 Penatalaksanaan penyakit reumatik merupakan upayaditemukan bahwa 2,8% dari 38 juta (15% penduduk jangka panjang yang memerlukan pengertian danAmerika Serikat) dengan artritis terhambat aktivitasnya. kerjasama yang baik antara dokter, pasien dan keluarganya.Artritis menjadi alasan utama hambatan artritis pada usia Banyak pasien (dan juga dokter) kurang memahami haldi atas 50 tahun. Fibrositis dan SLE juga mengakibatkan ini sehingga mengakibatkan rendahnya tingkat kepuasanhambatan aktivitas yang lebih tinggi. pasien reumatik yang berobat. Selain itu sering dokter tidak memberikan penjelasan yang cukup kepada pasien.label 1. Ketidakmampuan Kerja Karena Penyakit Keadaan tersebut mungkin merupakan faktor pentingReumatik di Masyarakat Malang yang berkaitan dengan banyaknya pasien yang mengobati sendiri penyakit reumatiknya dengan menggunakan obatPria Kotamadya Ka bupaten yang kurang tepat atau campur-campur. Jumlah Jumlah dengan penyakit 374 483 MASALAH EFEKSAMPING OBAT ANTI REUMATIK reumatik 198 (52.9%) 193 (43.1%) NON-STEROID (OAINS) Jumlah tak dapat aktif 25 (6.7%) 21 (4.3%) Banyaknya pasien yang mengobati sendiri penyakitWanita reumatiknya dapat menimbulkan efek samping yang Jumlah 391 495 serius. Di Indonesia dan Philipina, kebanyakan pasien Jumlah dengan penyakit 219 (56.0%) 219 (45.5%) dengan keluhan ringan tidak berobat ke dokter, didiagnosis reumatik dan diobati oleh tenaga kesehatan yang relatif kurang Jumlah tak dapat aktif 31 (7.9%) 35 (7.1%) berpengalaman. (WHO 1992).label 2. Cara Pengobatan yang Dilakukan oleh Penekanan dari pendidikan masyarakat mengenaiPenderita Reumatik di Masyarakat Malang penyakit reumatik ialah pada pemakaian obat, pengenalan penyakit-penyakit yang sering dijumpai dan faktor-faktorCara pengobatan Kotamadya Ka bupaten risiko yang berperan. Harus disadari oleh pasien bahwa 59.5% walaupun reumatik menimbulkan nyeri yang dapat hebat1. Pengobatan sendiri 19.6% 64.5% sekali, sebagian besar tidak berkaitan dengan kematian . Obat campur-campur 26.3% 13.8% Dalam hal seperti itu maka penggunaan obat yang dapat Jamu 21.3% 42.4% menimbulkan risiko tinggi sedapat mungkin dihindari. Obat dan jamu 26.6% 15.6% 13.9% 16.6% Salah satu efek samping yang serius dari obat anti2. Pergi ke dokter 18.9% inflamasi non steroid (OAINS) adalah perdarahan saluran3. Berobat ke bukan dokter cerna. Risiko tersebiut akan semakin besar dengan semakin tingginya dosis, pemakaian campuran dan tingginya usia Besarnya masalah penyakit reumatik di seluruh dunia pasien. Tidak jarang dijumpai pasien reumatik (biasanyadapat di dilihat dari data-data di bawah : orang tua) masuk rumah sakit bukan karena penyakit1. Di seluruh dunia penyakit sendi merupakan separuh reumatiknya tetapi karena efek samping obat atau jamu anti reumatik yang diminumnya. Risiko tertinggi kematian dari semua penyakit menahun pada orang-orang di akibat perdarahan saluran cerna tersebut adalah pada atas 60 tahun. orang tua, pasien yang memakai banyak obat dan pasien2. Osteoartritis dengan nyeri yang nyata dijumpai pada dengan penyakit lain (misalnya ginjal dan hati). 25% masyarakat dengan usia di atas 60 tahun di Amerika Serikat MASALAH BEBAN SOSIAL EKONOMI PENYAKIT3. Nyeri pinggang merupakan penyebab hambatan REUMATIK aktivitas yang paling sering pada usia muda dan pertengahan, menjadi salah satu penyebab yang Melihat pada tingginya prevalensi , banyaknya paling sering untuk pergi ke dokter dari masyarakat ketidakmampuan dan turunya produktivitas karena kerja (Editorial, 2000). penyakit reumatik, maka dapat dimaklumijika dilaporkan bahwa beban ekonomi (nasional maupun pribadi) penyakit Hasil di atas sesuai dengan hasil penelitian di berbagainegara yang menunjukkan bahwa penyakit reumatikmerupakan penyakit dan penyebab ketidak mampuanyang paling besar (Chaia dkk, 1998).

INTRODUKSI REUMATOLOGI 3067reumatik adalah tingg i. Beban ekonomi dibagi menjadi 2 Kegiatan di bidang ini meliputi pelatihan untuk tenagakomponen utama. Beban langsung menunjuk padajumlah kesehatan yang terpadu secara nasional, merancanguang yang diperlukan untuk mengobati penyakit, sedang jaringan kerja sama, meningkatkan kesadaranbeban tak langsung menunjuk pada hilangnya produktivitas masyarakat, membentuk badan-badan penasehat,karena morbiditas dan mortalitas. Hasil penelitian di negara- mengkoordinasikan aktivitas secara nasional dan ujinegara maju menunjukkan bahwa beban sosial-ekonom i coba usaha-usaha intervensi.(baik bagi negara maupun pasien) penyakit reumatik adalah b. Memperbaiki sistem dan kebijakan kesehatan.besar sekali. Besarnya beban tersebut timbul dari tingginya Melalui kerjasama dengan organisasi-organisasiprevalensi penyakit reumatik, lamanya pengobatan yang kesehatan yang berkecimpung di bidang reumatologi,diperlukan dan efek samping obat, ketidakmampuan pasien dilakukan upaya-upaya perbaikan kebijakan dandan penurunan aktivitas atau jam kerja. sistem kesehatan yang seimbang . Tujuan utama upaya ini ialah meningkatkan pelayanan kesehatan Besarnya beban sosial -ekonomi penyakit khususnya pasien penyakit reumatik, menyebar luaskan upayapenyakit reumatik sampai sekarang belum diteliti dengan menolong sendiri pasien penyakit reumatik denganbaik di Indonesia, akan tetapi , beban tersebut dapat merancang pendidikan menolong sendiri (self-help)diperkirakan dengan melihat data di atas dan juga data pada penatalaksanaan reumatik sehari-hari, dandari lnggris (Moll, 1987,) maupun negara -negara lain. menunjang program aktivitas fisik yang bermanfaat untuk pasien reumatik .UPAYA MENGATASI MASALAH PENYAKITREUMATIK DI INDONESIA PERBAIKAN KURIKULUM PENDIDIKAN DOKTER YANG MENYANGKUT REUMATOLOGIMasalah penyakit reumatik pada masa mendatang jelasakan semakin meningkat karena : Peningkatan ketrampilan dan pengetahuan dokter umum1. Bertambahnya jumlah orang tua , urbanisasi , maupun ahli penyakit dalam sangat penting untuk segera dilakukan. Kebutuhan ini tak hanya timbul di Indonesia, peningkatan industri dan pencemaran lingkungan akan tetapi juga di negara-negara lain, oleh karena ternyata yang akan meningkatkan prevalensi penyakit reumatik. porsi yang diberikan untuk penyakit reumatik di berbagai2. Tuntutan akan pelayanan yang lebih baik dari fakultas kedokteran maupun di pendidikan ahli penyakit masyarakat karena tingkat pendidikan dan kesadaran dalam sangat tak memadai . Jam kuliah dan lamanya yang makin tinggi . pelatihan hendaknya dikoreksi sehingga dapat sesuai3. Harga obat-obatan dan prosedur diagnostik yang dengan kenyataan bahwa penyakit reumatik merupakan semakin mahal karena datangnya obat-obat baru dan salah satu penyakit yang tersering dan dijumpai di mana- alat-alat canggih yang lebih baik. mana (Dequeker & Raskar, 1998). Dengan perubahan4. Globalisasi di bidang kesehatan yang akan memaksa termaksud, maka hasil pendidikan dokter di masa depan dokter-dokter di Indonesia mengembangkan dapat menjawab tantangan kesehatan, sesuai yang banyak kemampuanya sendiri untuk dapat bersaing dengan diharapkan oleh ahli kesehatan (Towle, 1998). dokter-dokter dari luar negeri. Pentingnya pendidikan reumatologi dibicarakan Berdasarkan haI-haItersebut di atas jelas terlihat bahwa dengan mendalam pada suatu simposium liga antiupaya mengatasi masalah penyakit reumatik merupakan reumatik Eropa (EULAR) pada 1987. Pada saat itu beberapakebutuhan yang nyata yang harus dipikirkan mulai sekarang. fakultas kedokteran di Eropa masih belum memberikanUpaya ini merupakan usaha yang terus menerus dengan pengajaran reumatologi, tapi pemeriksaan sistemtujuan pokok untuk pencegahan dan penatalaksanaan lokomotor telah masuk ke dalam kurikulum pendidikanpenyakit reumatik yang sebaik-baiknya . Supaya usaha dokter. Di Australia, hasil-hasil terakhir telah menunjukkantersebut dapat berhasil, maka perlu adanya program terpadu bahwa lebih dari setengah mahasiswa kedokteransecara nasional mengenai penyakit reumatik. tak cukup mendapat pendidikan reumatologi. Secara keseluruhan, pendidikan dokter di fakultas kedokteranPENYUSUNAN PROGRAM KEBIJAKAN DAN kurang menekankan pentingnya penyakit sendi, meskipunSISTEM YANG MEMUNGKINKAN PENINGKATAN pada kenyataannya, lebih dari 20% dari pasien di tempatKUALITAS HIDUP PASIEN REUMATIK DAN UPAYA- praktek adalah penyakit reumatik (WHO, 1992).UPAYA PENCEGAHAN Sistem pendidikan ahli penyakit dalam di Indonesiaa. Menyusun program penanganan penyakit reumatik pada saat ini juga menunjukkan kurangnya perhatian yang terpadu . terhadap penyakit reumatik . Keberadaan sub bagian

3068 REUMATOLOGIreumatologi dalam pusat pendidikan ahli penyakit dalam tetapi, sebenarnya banyak upaya yang dapat dilakukanmerupakan suatu keharusan . Sebelum ini as isten yang untuk mencegah atau mengurang i nyeri dan ketidak-menempuh pendidikan penyakit dalam tak diharuskan mampuan karena penyakit reumatik. Misalnya, osteoartritisbekerja di sub bagian tersebut. Jika kita ingin memperbaiki lutut dapat dicegah dengan mengurangi kegemukan danpelayanan pasien reumatik, maka sub bagian ini harus mencegah pekerjaan berat dan cedera olah raga. Nyerilebih diperhatikan (Nasution, 1988). dan ketidakmampuan yang menyertai penyakit reumatik dapat dikurangi dengan diagnosis awal, penatalaksanaanPENELITIAN-PENELITIAN UNTUK PENCATATAN yang baik, termasuk mengontrol berat badan/aktivitasPASIEN, EPIDEMIOLOGI DAN TINDAKAN PEN- fisik, terapi fisik, dan operasi penggantian sendi kalauCEGAHAN YANG BERTUJUAN UNTUK MEM- diperlukan .PERKUAT DASAR ILMIAH Klarifikasi Pentingnya Peran Nutrisi dan AktivitasPenelitian Epidemiologik untuk Menetapkan Fisik yang Baik.Besarnya Masalah Penyakit Reumatik Perlu dilakukan penelitian -penel itian untuk mengetahuilnformasi tentang prevalensi dan kecenderungan peran aktivitas fisik dalam mencegah atau mengurangi efekpenyakit reumatik sangat penting untuk merangsang penyakit reumatik . Hal ini penting, khususnya osteoartritisdan inplementasi program -program pencegahan . Dalam lutut yang lebih sering timbul pada kegemu kan. Nutrisisurvei kesehatan rumah ke rumah perlu ditambahkan yang baik dan olah raga merupakan faktor yang perluhal-hal yang mencakup penyakit reumatik . Dalam kaitan dalam menjaga berat badan yang ideal. Latihan fis ik yangdengan penelitian epidemiologi, maka perlu diperhatikan baik jug a penting untuk menjaga kesehatan sendi.peran keadaan sosial, kesesuaian kriteria diagnosis yangdigunakan dan pandangan penyakit reumatik sebagai Evaluasi Strategi lntervensipenyakit kerja (Bernard dan Fries, 1997). Di antara Perlu dilakukan upaya-upaya untuk mengembangkangolongan sosial yang lebih rendah ternyata lebih sering dan menilai efektivitas program pendidikan pasien dandijumpai keluhan yang lebih berat. Di samping itu juga masyarakat tentang penyakit reumatik dalam kerangkaterdapat lebih sering penyakit reumatik , kecuali gout layanan terpadu .dan anklosing spondylitis (Adebayo, 1991 ). Prevalensibeberapa penyakit yang lebih tinggi di pedesaan mungkin PENDi Di KAN MASYARAKATUNTUKMENINGKAT-dapat dijelaskan karena perbedaan golongan sosial. KAN KESADARAN DAN M EM BERi KAN INFORMASIMisalnya, terdapat bukti -bukti bahwa gout sering dijumpai YANG AKURAT TENTANG PENYAKIT REUMATIK.pada masyarakat desa dari pada masyarakat kota yangsebanding dan di Indonesia lebih sering dijumpai pada Peran masyarakat adalah penting oleh karena penyakitsuku tertentu (Padang, 1997; Tehupeiory, 1992). reumatik pada umumnya me rupakan penyakit yang menahun dengan beberapa faktor risiko yang dapat di-Dengan penelitian epidemiologis diharapkan dapat data kendalikan. Program pend idi kan masyarakat di Indonesiayang bermanfaat untuk : akan memperoleh dukungan ji ka masyarakat dapat segera menikmati hasilnya. Mengingat hal itu, maka perbaikan Menetapkan besarnya penyakit dan ketidakmampuan pelayanan kesehatan pada pasien penyakit reumatik yang ditimbulkannya di masyarakat merupakan upaya pertama yang perlu segera dilaksanakan. Dikembangkannya kriteria klasifikasi penyakit Beberapa penyakit reumatik, misalnya bursitis dan tennis reumatik elbow memang dapat membaik dengan pengobatan yang Menilai perjalanan penyakit alami dan prognosanya sederhana. Akan tetapi kebanyakan penyakit reumatik Penetapan faktor-faktor etiologi yang meliputi dua memerlukan penanganan yang lebih baik untuk mencapai unsur yaitu genetik dan lingkungan hasil yang memuaskan. Hal ini memerlukan pengetahuan Penilaian mengenai pengaruh dan efektivitas usaha- yang lebih baik dari dokter-dokter di pusat pelayanan usaha pengobatan dan pencegahan kesehatan masyarakat (PUSKESMAS) maupun di Rumah Sakit. Di rumah sakit daerah, penatalaksanaan pasienTindakan untuk Menghambat Ketidakmampuan reumatik memerlukan kerjasama yang baik dari dokter-karena Penyakit Reumatik dokter yang terlibat (seperti ahli penyakit dalam, penyakitUpaya pencegahan penyakit reumatik di masyarakat sa raf, fisioterapi, ahli bedah tulang dan lain -lain).masih terhambat karena banyaknya mitos bahwa penyakitreumatik merupakan akibat yang tak dapat dihindarkan Di beberapa negara, iklan d i kendaraan umumdari ketuaan . Akibatnya banyak pasien dan keluarganya dan televisi digunakan untuk menyampaikan pesan-yang menyerah begitu saja pada penyakit reumatik. Akan

INTRODUKSI REUMATOLOGI 3069pesan mengenai penyakit reumatik. DepartermenKesehatan telah mengeluarkan iklan-iklan kampanyeyang memperingatkan masyarakat mengenai merokok,narkotik, alkohol dan AIDS. Kampanye serupa hendaknyajuga diberikan untuk mencegah osteoporosis danbeberapa penyakit reumatik yang lain.RE FE REN SIAmerican College of Rheumatology Ad Hoc Commitie on Clinical Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1996; 39: 713 - 31.American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis 2002 Update. Arthrits Rheum 2002; 46 : 328-346.American College of Rheumatology 2004. Frequently asked question.Becker MA, Jolly M. Clinical gout and the pathogenesis of hype- ruricemia. In: Koopman WJ, Moreland LW. Arthritis and allied conditions a textbook of rheumatology. 11 edit. 2005: 2303 - 2339.Combe B, Eliaou JF, Daures JP, Meyer 0, Clot J Sany J. Prognostic factor in rheumatoid arthritis : comparative study of two subset of patients according to severity of articular damage. Br J rheumatol. 1995; 34: 529-34.DarmawanJ. Rheumatic condition in the northern part of Central Java. An epidemiological survey. 1988: 97-111.Emery P, Breedveld FC, Dougados M, Kalden JR, Schiff MH, Smolen JS. Early referral recomendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of clinical guide. Ann Rheum Dis 2002; 61: 290-7Handono Kalim, Kusworini Handono. Masalah penyakit reumatik di Indonesia serta upaya-upaya penanggulanganya. Temu Ilmiah Reumatologi 2000 : 1-11.Ikatan Reumatologi Indonesia. Panduan diagnosis dan pengelolaan systemic lupus erythematosus. 2004IkatanReumatologi Indonesia.Panduan diagnosis dan pengelolaan osteoporosis. 2005Ikatan Reumatologi Indonesia. Panduan diagnosis dan pengelo- laan osteoartritis. 2004Ikatan Reumatologi Indonesia. Panduan diagnosis dan pengelo- laan artritis reumatoid. In pres.Nasution AR, Isbagio H, Setiyohadi B. Pendekatan diagnostik penyakit reumatik. In : Syaifoelah Noer dkk. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. 1996: 43 - 61.Nasution AR. Pidato pengukuhan guru besar : Peranan dan perkembangan reumatologi dalam penanggulangan penyakit muskuloskeletal di Indonesia. 1995.Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Management of Early Rheumatoid Arthritis. A National Clinical Guide. 2000 : 1-44.Terkeltaub RA. Gout: epidemiologi, pathology and pathogenesis. In : Klippel JL. Primer on the rheumatic diseases. 12 edit. 2001 : 307-m312.

404PENERAPAN EVIDENCE-BASED MEDICINE DALAM BIDANG REUMATOLOGI Joewono SoerosoPENDAHULUAN 2. Tetap mengikuti perkembangan ilmu kedokteran 3. Meningkatkan kualitas dan kuantitas risetEvidence-based medicine (EBM) adalah pendekatan padapengelolaan pasien yang mengaplikasikan informasi MODEL PENGELOLAAN PASIEN MENU RUT EBMmedis dari hasil penel it ian yang paling baik dan sahih(the best evidence) . Penelitian yang baik adalah yang Terdapat 3 komponen utama pada pengelolaan pas iendilaksanakan melalu i metode yang baik. Sesungguhnya yaitu :lebih baik kita mengambil acuan pengelolaaan (evidence)pasien dari artikel asli yang berisi informasi tentang Clinical Expertiseproses bagaimana peneliti dapat menyimpulkan hasilnya.Tugas dokter adalah memilih hasil penelitian yang terbaik Adalah tingkat kompeten si seorang dokter dalamuntuk diterapkan pada pasien, tetapi kendalanya adalah menangani pasien. Dokter harus mela kukan anamnesisbagaimana cara memilih artikel penelitian yang baik. Disini dan pemeriksaan secara ce rmat dan sistematik untukEBM memberi solusi bagaimana mencari dan mengkritisi menegakkan diagnosis, memilih terapi dan menentukanliteratur penelitian yang baik, melalui telaah kritis (critical prognosis. kompetensi seorang dokter ditentukan olehappraisal). EBM bahkan menyediakan secara instan data fa ktorpenelitian yang didapat melalui kritisi tersebut llmu (science) yang terdiri dari: Di negara sedang berkembang, seperti di Indonesia, pengetahuan (ilmu kedokteran)tingkat kesehatan masyarakat belum optimal, sedangkan logika; sintesis dan anali sis data klinis mis; melaluidana sektor kesehatan terbatas, sehingga perlu problem oriented medical record (POMR)pemanfaatan sumber dana secara efisien . EBM juga pengalamandigunakan di negara maju untuk menyusun konsensusdiagnosis dan pengelolaan pasien oleh berbagai organisasi Seni yang merupakan kompos it dari :profesi, pedoman diagnosis dan terapi (clinical practice Keyakinan (beliefs),guidelines) di rumah sakit. Bahkan di lnggris dan Australia pertimbangan (clinicaljudgement),EBM merupakan pilar pokok dalam Clinical Governance (CG. intuisiCG merupakan bagian utama dari National Health Service(NHS) dan akreditasi RS di negara tersebut tergantung Clinical expertise merupa kan bagian yang palingbaik tidaknya CG. CG juga membantu meminimasi masalah penting dari EBM. Evidence saja tidak bisa bekerja tanpamediko-legal clinical expertise.Tujuan EBM Evidence yang Didapatkan dari Literatur1. Meningkatkan akurasi, efektivitas dan efisiensi dalam Literatur (luar negeri) t ida k selalu sahih . Kita harus diagnosis, terapi dan penentuan prognosis. mengkritisi metode literatur tersebut, ji ka sahih dapat terapkan pada pasien.

PENERAPAN EVIDENCE BASED MEDICINE DALAM BIDANG REUMATOLOGI 3071Pilihan Pasien (patient's preferences) terus meningkat, mencapai 1 juta artikel baru setiap tahunKita harus memberikan informasi klinis terbaik (tersahih) Para dokter sering tidak berkesempatan memperolehkepada pasien seperti kausa penyakit, faktor yang evidence, padahal ada akses.mempengaruhi kesembuhan, efektivitas obat, efek Pengetahuan dan kinerja dokter menurun karenasamping obat, harga obat dan tindakan lain yang akan pengaruh umur.kita lakukan pada pasien. Kita perlu mengakomodasi apa Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan sering tidakyang dikehendaki pasien. efektif. Agar dokter tetap up to date, karena banyak literatur terakhir yang lebih bermanfaat bagi kita dan pasienClinical expertise LANGKAH PELAKSANAAN EBMBest Evidence Patients' preference a. Pilih Suatu Masalah Klinis (clinical question)Gambar. 1. Model pengelolaan pasien pada EBM Kita mendapatkan seorang pasien dengan SLE yang harus menggunakan kortikosteroid jangkaMENGAPA EBM DIPERLUKAN? panjang, kita tentu ingin tahu obat apa yang terbaik untuk mencegahnya osteoporosis. Kita pernah Banyak artikel penelitian (sebagi evidence) tidak membaca bahwa bisfosfonat misalnya Drug A bisa sahih mencegah osteoporosis dan mencegah fraktur akibat osteoporosis akibat penggunaan Kortikosteroid Haynes et. al. (1986), melalui kritisi pada metode jangka panjang. Jadi masalah klinis kita adalah: artikel penelitian (research article), melaporkan bahwa pada artikel yang dimuat di 4 majalah Apakah benar Drug A bisa mencegah timbulnya penyakit dalam terkemuka didunia, hanya 79% 8 fraktur pada pasien dengan osteoporois akibat kortikosteroid? yang metode dasarnya me~enuhi sya rat. Untuk b. Mencari Literatur yang Sesuai dengan Masalah peneltian akurasi berbagi tes diagnosik mulai Klinis dari tes celup urin sampai MRI, Reid, Lachs dan Feinstein (1995) melaporkan hanya 6% 9 yang Strategi metodenya baik· Lupakan buku ajar (textbook) . Kasus Mesin Gastric Freezing Buku ajar terbitan terakhirpun sebetulnya sudah Pada awal tahun 70an di Amerika beredar ketinggalan, karena isinya diambil dari literatur mesin gastic freezing , yaitu mesin yang dapat 1-3 tahun yang lalu atau bahkan lebih . Buku ajar membekukan miliu gaster sampai -10° C, dengan juga sering tidak mencantumkan metode yang tujuan untuk terapi perdarahan lambung. Mesin menginformasikan bagaimana proses pencapaian tersebut sempat terjual 2500 unit, setelah suatu hasil penelitian, sehingga kita bisa melihat sejauh saat sebuah penelitian independen randomized mana kesahihan penelitian tersebut. clinical trial CRCT) yang membandingkan mesin Mengetahui tingkat kesahihan desain penelitian. tersebut dengan terapi konvesional menemukan Desain penelitian mempunyai berbagai tingkat bahwa mesin tersebut tidak lebih baik dari terapi kesahihan. Makin kurang kesahihannya makin kurang konvensional. Banyak kasus yang mirip dengan baik hasilnya dan mungkin tidak relevan untuk kasus gastric freezing tersebut yang termuat diterapkan pada pasien. Pengetahuan ini diperlukan dalam berbagai literatur untuk memahami mengapa dilakukan telaah kritis Jumlah artikel penelitian di majalah kedokteran itu (Ta beI 1). Tabel 1. Langkah Pelaksanaan EBM a. Pilih masalah (clim~al question) yang kita hadapi pada pasien b. Cari the best evidence dari literatur yang relevan dengan masalah pasien melalui telaah kritis. c. Terapkan the best evidence pada pasien

3072 REUMATOLOGI Jenis penelitian tidak hanya uji klinis terapi saja tetapi Drug A therapy prevents corticosteroid induced bone juga penelitian tentang: loss. A six months, multicenter, randomized double blind, placebo controlled, parallel group study Uncles MR, Brothers Penyebab atau faktor risiko penyakit (misalnya CJ, Aunties Get al. Acta Keroposa 2002: 34: 20007- 73 asam urat sebagai faktor risiko strok) Uji saring (mis; tes ANA eek up tahunan, menjaring Telaah kritis dapat kita lakukan dengan menelusuri pasien HIV dan lain-lain) bagian bahan dan cara (Materials and methods) dan hasil Uji akurasi tes diagnostik (misalnya USG untuk penelitian (results). Adapun kriteria telaah kritis untuk mendiagnosis Ca Caput pankreas) mengetahui baik tidaknya penelitian tentang terapi Faktor prognosis (mis; hipotensi sebagai faktor adalah: yang meningkatkan kematian pada infarkjantung akut). Apakah desain penelitiannya minimal suatu RCT? Penelitian ekonomi klinis dll. Apakah data dasar (baseline data) pada kelompok obat Mencari literatur yang relevan dengan masalah dan kelompok pembanding homogen? klinis. Apakah semua outcome penting ditampilkan dan Ke perpustakaan: akan memakan waktu lama dan terukur obyektif? tidak lengkap. Apakah drop-out dari subyek penelitian kurang dari Ke internet mencari literatur penelitian asli 20% (original article atau research article) . Tanda artikel Apakah di samping secara statistik bermakna, secara asli terlihat pada abstrak, di mana terlihat ada kata klinis juga bermakna? objective (Tujuan Penelitian), Methods. Situs yang menyediakan literatur sangat banyak. Beberapa Kalau dari salah satu kriteria di atas tidak lolos, malah menyediakan artikel fulltext secara gratis. berarti metodenya belum dapat dikatakan sahih dan Misalnya; PubMed (http://www.entrez.gov/), Free hasil penelitian tersebut belum dapat diterapkan pada Medical Journals (http:www.freemedical journal. pasien. Penekanan pembahasan kali ini ada pada butir com/), Highwire ( http://www.stanford.edu/) dan 5 dan 6, yaitu apakah yang dimaksud dengan secara lain-lain. statistik bermakna, secara klinis juga bermakna? Sebagai EBM instan . Kita bisa mendapatkan informasi contoh suatu obat anti kolesterol dapat menurunkan medis secara instan yang sudah dilakukan kritisi kadar kolesterol yang secara statistik bermakna tetapi (critical appraissal) oleh tim yang terdiri dari juga harus dapat menurunkan angka komplikasi (outcome) para klinisi senior dan ahli epidemiologi klinis yang secara klinis bermakna yang berkaitan dengan senior. Untuk mendapatkan EBM instan Para hiper-kolesterolemia seperti penyakit jantung koroner dokter mengunjungi situs tempat kelahiran EBM dan stroke serta dapat menurunkan angka kematian yang di Mc Master University (http://hiru.mcmaster.ca/ berkaitan dengan hiperkolesterolemia secara bermakna. ebm/default.htm) atau Cochrane Library (http:// Angka kematian yang meningkat dapat disebabkan karena www.kfinder.com/), Clincal Evidence BMJ (http:// efek samping obat yang tidak terdeteksi pada penelitian www.clinicalevidence.org/), National Guidelines klinis fase Ill. Pada konteks Drug A sebagai obat anti Clearing House (http://www.guideline.gov/) dll.) osteoporosis, apakah Drug A selain dapat meningkatkan Anda akan mendapatkan informasi lebih banyak densitas mineral tulang secara bermakna juga dapat tentang situs-situs EBM di dunia melalui email: menurunkan insidens fraktur secara bermakna? [email protected] Mengukur Kemaknaan Klinis Suatu TerapiMelaksanakan Telaah Kritis Kemaknaan klinis diukur melalui Relatif Risk ReductionUntuk menentukan terapi yang rasional dan efisien (RRR) dalam konteks obat antiosteoporosis adalah dengankita sebaiknya memilih the best evidence dari artikelasli . Seharusnya kita mencari beberapa artikel yang Proporsi fraktur kelompok plasebo - proporsi fraktur drug Arelevan dari beberapa literatur kemudian kita pilihyang terbaik metodenya melelui telaah kritis. Proporsi fraktur kelompok plaseboUntuk melakukan telaah kritis kita perlu membaca buku,misalnya: Evidence based medicine. How to practice formula:and teach EBM tulisan Sackett dkk atau buku yang lain.Sebagai contoh penerapan EBM kita pilih satu literatur Jika nilai RRR, misalnya obat X dibanding plasebopenelitian (hipotetis) yang kita ambil dari internet yangberjudul: ~ 25%, maka obat X dapat dianggap mempunyai makna klinis. Jika RRR ~ 50%, bisa dianggap sangat bermakna. Contoh penghitungan RRR adalah sebagai berikut: Dari literatur tersebut kita lakukan telaah kritis seperti tercantum pada tabel 2.

PENERAPAN EVIDENCE BASED MEDICINE DALAM BIDANG REUMATOLOGI 3073Tabel 2. Tingkat Kesahihan (Scientific levels} Desain Untuk selanjutnya kita lakukan penghitungan RRRPenelitian Terapan Desain Minimal yang Memenuhi Syarat pada Drug A 5 mg seperti tercantum pada tabel 4. Ternyatadalam Penelitian Tentang Terapi adalah RCT Drug A 5 mg yang diberikan selama 12 bu Ian, secara klinis sangat bermakna dibanding plasebo dalam menurunkanTingkat . Tujuan penelitian insidens fraktur untuk pasien osteoporosis akibat kortiko-Kesahihan 0 esam steroid, RRR = 67,5% (>50%) (Tabel 4). Tera pi 1. Meta-regression Tera pi Tabel 4. Penghitungan RRR pada Pemberian Drug A 2. Mega-trial Terapi, Uji diagnositik, 2,5 mg/hari Selama 12 Bulan 3. Meta-analisis uji saring, risiko, prognosis lnsidens Relative Risk Reduction 4. Randomized Clinical Terapi, uji saring, Fraktur vertebra (RRR} Trial (RCT) 5. Cohort Faktor prognosis Plasebo P Drug AR P - R 2,S/P 6. Case-Control Faktor Risiko 2,5 mg 7 Cross-sectional Akurasi Tes Diagnostik 8 Case -series (seri- Membuat Kriteria 0, 173 0,173-0,111/0,173 = 0,3S8 kasus) Diagnostik = 3S,8% 9 Clinical opinion- experience 0, 111Subyek Penelitian Mengukur Efisiensi Terapi Secara Sederhana Plasebo: N = 77 Kita tetap pada penelitian di atas. Disini diukur efisiensi Drug A 2,5 mg/hari: N = 75 terapi secara sederhana melalui cara Number Needed to Drug A 5 mg/hari n= 76 Treat (NNT) dengan formula Lama penelitian 12 bulan . NNT = 1/ARRPenghitungan RRR Sedangkan formula ARR (absolute risk reduction)Penghitungan RRR pada Drug A 2,5 mg/hari terdapat pada dalam konteks obat antiosteoporosis adalah:tabel 3. Ternyata Drug A 2,5 mg/hari yang diberikan lnterpretasi hasil NNT terapi Drug A 2,5 mg/hari sepertiselama 12 bulan, secara klinis cukup bermakna di banding tercantum dalam tabel 5 adalah:plasebo dalam menurunkan insidens fraktur untuk pasienosteoporosis akibat kortikosteroid, RRR = 35,8% (25-50%) Pada pasien osteoporosis akibat kortikosteroid(Tabel 3) diperlukan 16.1 pasien yang diterapi dengan Drug A 2,5 mg/hari selama 12 bulan untuk mencegah terjadinya 1Tabel 3. Hasil Telaah Kritis pada Artikel di Atas fraktur vertebra.Kriteria Penjelasan Jika terapi Drug A 2,5 mg/hari memerlukan dana1. Apakah desain RCT? Ya (Ii hat Materials and Methods sebesar Rp 5000,-/hari atau Rp. 150.000,- setiap bulan,2. Data dasar antara plasebo, section) maka dalam terapi selama 12 bulan diperlukan dana Rp Ya (Ii hat tabel 1. pada literatur 1.800.000,-. Jadi untuk mencegah 1 fraktur pada pasien drug A 2,S mg dan S mg di atas) CIO, dalam waktu 12 bu Ian diperlukan dana sebesar 16, 1 homogen? x Rp 1.800.000,- = Rp 28.980.000, - (Tabel 5) .3. drop-out < 20%? Tidak dan Ya Total drop out 78/228 (34,2%) Tabel 5. Penghitungan Efisiensi Melalui NNT pada Trial4. Outcome diukur obyektif? Plasebo: 20/77 (2S,9%) Drug A 2,5 mg/hari Selama 12 BulanSa. Statistik bermakna? Drug A 2,S mg: 44/7S (S8,6%) Drug A S mg: 1S/76 (19,6%) lnsidens Fraktur NNTSb. Klinis bermakna? (lihat Patient and Methods VertebraSc. Efisiensi Drug A section) Ya, BMD dan X-Ray etc Plasebo Drug A RRR ARR 1/ARR Ya, BMD dll. pada berbagai tempat berbeda secara signifi- p (RS)2,S mg (P-RS) kan (p<0,001-0,0S) (Tabel 3. literatur di atas) 0,173 0, 111 0,3S8 0,062 1/0,062 = 16,1 Lihat tabel penghitungan RRR Lihat tabel penghitungan NNT lnterpretasi Hasil NNT pada Terapi Drug A 5 mg/ hari adalah Pada pasien osteoporosis akibat kortikosteroid diperlukan 8,6 orang yang diterapi dengan Drug A 5 mg/hr selama 12

3074 REUMATOLOGIbu Ian untuk mencegah t erj ad inya 1 fraktu r vertebra. Drug A 2,5mg/hari dan 5 mg/hari selama 12 bulan pada Jika terapi Drug A 5 mg memerlu kan dana sebesar pasien osteoporosis akibat penggunaan kortikosteroid . Namun sebai knya dilakukan evaluasi EBM pada trial yangRp 10.000/ha ri atau Rp. 300.000,-/bulan maka dalam terapi lebih besar sampelya atau melaku kan meta-analisis. EBMselama 12 bu Ian diperlukan dana Rp 3.600.000,-, Jadi untuk sebaiknya memang dikembang kan di kalangan doktermencegah 1 fra ktur dalam waktu 12 bu Ian diperlukan dana dan seterusnya di ting kat yang lebih t inggi ya itu dalam pengambilan kebijakan di Bag ia n, di Rumah Sakit, misalnyasebesar 8,6 x Rp 3.600.000,- = Rp 30.960.000,- dalam pembuatan Pedoman Diagnosis dan Terapi maupun oleh organ isasi profesi dalam penyusunan KonsensusTabel 6. Penghitungan Efisiensi Melalui NNT pada Trial Diagnosis atau Konsensu s Te ra pi . Bahkan EBM bisa di-Drug A 5 mg/hari selama 12 bulan terap kan dalam sistem pelayanan kesehatan secara nasional Dari penjelasan di atas kita Ii hat bahwa pengelolaanlnsidens Fraktur NNT pasien yang baik hampir sela lu berasal dari penelitian Vertebra yang baik, Oleh karena itu pemahaman EBM diharapkan akan merangsang para klinisi untuk men ingkatkan kual itasPlasebo P Drug A RRR ARR 1/ARR maupun kuantitas penel itian. (RS)S mg (P- RS)0,173 0,057 67% 0,116 1/0,11 6 = 8,6 KESIMPULAN SEMENTARA REFERENSI Pemberian Drug A 2, 5 mg/hari selama 12 bulan (Rp Dixon RA, Munro JF, Silcocks PB. The evidence based medicine 28.980.000,-) lebih efisien dibanding Drug A 5 mg/hariselama 12 bulan (Rp 30. 960 .000,- ) untu k mencegah work book. Critical appraisal for clinical problem solving. 1 fraktur vertebra pada pas ien osteoporos is ak ibat Oxford: Butterworth-Heineman. 1997kortikosteroid . Geyman. E. Evidence based medicine in primary care: An overview. In: Evidence Based Clinical Practice: Concepts andTERAPKAN PADA PASIEN approaches. Eds. Geyman JP, Deyo RA, Ramsey SD. Boston: Butterworth-Heineman. 2000. pp 111-Jika dari hasil telaah kritis menu rut Anda sebagai seorang Gray TA. Clinical governance. Ann Clin Biochem 2000; 37: 915-.clinical expertise, Drug A 2. 5 mg memang efektif dan Haynes RB et al. How to keep up with medical literature II.efisien silahkan dterapkan pada pas ien. Deciding which journal to read regularly. Ann Intern Med 1986; 309:105 EBM tidak hanya mengkritis artikel tentang terapi, Kehoe R. Local initiatives in clinical effectiveness. Advances intetapi juga artikel tentang kausa penyakit, uj i saring, tes Psychiatric Treatment. 2000; 6: 373379-.diagnostik, faktor prognosti k dan sebaginya. Untuk mem- Rei d MC, Lachs MS, Feinstein AR. Use of methodologicalpelajai lebih lanjut silahkan baca buku/artikel pada daftar standards in d iagnostic test research. Getting better but stillpustaka di bawaah. not good. JAMA. 1995;274:651 Sackett DL, Hayn es RB, Guyatt GH, Tu gwell P: Clinica lKESIMPULAN epidemiology. A basic science for clinical medicine. Boston: Little, Brown and Company 1991.EBM adalah upaya untu k melakukan pengelolaan pasien Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidencedengan menerapkan informasi medis yang sahih agar based medicine. How to practice and teach EBM. New York:pasien tidak dirugikan secara moral maupun finansial. Churchil-Livingstone, 1999.Oleh karena itu seorang klinisi sebaiknya kritis terhadapinformasi medis yang akan digunakan untuk menentukandiagnosis, terapi dan prognosis pasien, sebab tidak semuainformasi medis yang kita dapatkan adalah sah ih. Perludiluangkan sedikit wa ktu untuk mempelajari memahamimetode penelitian dan telaah kritis serta metodekuantitatif agar ki ta dapat memberikan yang te rbai kkepada pasien. Dalam konteks EBM pada terapi Drug A, telahdapat ditunjukkan efikasi Drug Adan kompa rasi efisiensi

405METROLOGI DALAM BIDANG REUMATOLOGI Rizasyah DaudBerlainan halnya dengan cabang kedokteran klinik lain sebenarnya telah dianggap valid dan cukup responsif. Dengan demikianjika kita ingin menggunakan instrumenpada umumnya, pengukuran outcome dalam bidang ini untuk mengurangi variasi yang mungkin terjadi, pengukuran sebaiknya harus dilakukan oleh seorangreumatologi tidak selalu mudah untuk dilakukan. Hal peneliti tunggal. Jika pengukuran ini harus dilakukanini disebabkan karena dalam mengelola pasien penyakitreumatik, kita seringkali berhadapan dengan rasa nyeri, oleh beberapa orang peneliti, maka akan diperlukanpengaruh penyakit pada aktivitas sehari hari bahkansampai mencakup masalah kesejahteraan pasien akibat jumlah sample yang lebih besar. Hal ini tentu saja akanpenyakit yang di deritanya. Berbagai ukuran ini agaknya meningkatkan biaya, mengurangi kelayakan dan efisiensilebih banyak mendekati suatu construct dari pada ukuran penelitian.yang dapat diukur secara secara langsung seperti kadar Dalam 10 tahun terakhir ini terjadi beberapa per-gula darah pada pasien NIDDM atau SGPT pada pasienhepatitis virus. Akan tetapi, sejak 50 tahun terakhir ini kembangan penting dalam bidang pengukuran outcomemetrologi dalam bidang reumatologi dan muskuloskeletalpada umumnya telah berkembang dari sekedar usaha penyakit reumatik. Bombardier5 dan kawan kawan padapengenalan deskriptif menuju kearah metode pengukuranyang lebih canggih yang lebih banyak menekankan tahun 1982 telah meng-identifikasi bahwa nyeri, jointpada faktor validitas dan efisiensi 54, walaupun dengan count, global assessment, grip strength, kaku pagi hari danperkembangan yang demikian tersebut sampai saat inibelum berhasil dijumpai adanya suatu ukuran tunggal penelitian fungsional merupakan indeks yang pentingyang seragam dan dapat memenuhi semua persyaratan dalam penelitian AR. Smythe dan kawan kawan mengajukanserta dapat digunakan secara luas pada setiap aspekyang ingin diteliti. Lebih jauh lagi, ketidak seragaman ini pengunaan Pooled Index sebagai suatu teknik dalamjuga terjadi karena perbedaan selera para peneliti yang pengukuran effect pengobatan pada AR6. The Americanjuga berbeda dalam pola penggunaan outcome dalam College of Rheumatology3 juga telah membentuk suatupenelitiannya1• Dengan demikian, pada saat ini masih banyak core set dari ukuran aktivitas penyakit penelitian ARterdapat heterogenitas yang membingungkan dalam yang terdiri dari patient global assessments, patient pain,metode pengukuran yang digunakan dalam penelitian physical disability, tender joint count, swollen joint count, physician global, assessment, dan pemeriksaan sinar xbidang reumatologi, di mana outcome yang di inginkan jika penelitian dijalankan untuk menguji DMARD selamatidak selalu mudah untuk di ukur· Pentingnya pemilihan outcome penelitian yang tepat lebih dari 1 tahun (persyaratan dari WHO dan ILAR). Core set ini kemudian disempurnakan oleh Boers dan kawandapat di ilustrasikan dalam contoh di bawah ini . Co- kawan dalam konferensi OMERACT di Maastricht denganoperating Clinics Articular Index yang di susun oleh the menambahkan ukuran reactant fase akut.American Rheumatism Association (ARA) dan banyak di-gunakan dalam penelitian artritis reumatoid (AR), seperti Waiau pun masih terdapat banyak variasi yang cukupjuga indeks lain yang serupa memiliki variasi interob-server yang lebih besar dari variasi intraobserver. Hal ini besar dalam preferensi pemilihan outcome penelitian, saattentu saja dapat mengecilkan arti ukuran nyeri sendi yang ini telah terlihat adanya suatu pola atau garis besar ke- seragaman tertentu . Saat ini ukuran yang banyak digunakan dalam penelitian penyakit reumatik adalah nyeri, jumlah sendi yang terlibat, penilaian global, indeks fungsional, kekakuan dan performance test. Pada sebagian besar penelitian AR, penggunaan ber- bagai outcome akan cenderung memperlihatkan bahwa

3076 REUMATOLOGIsuatu pengobatan hanya bermanfaat pada ukuran ukuran global di nilai send iri oleh pasien pada saat penelitiantertentu saja dan tida k be rmanfaat pada ukuran yang lain. dimulai dan pada akhir penelitian . Pasien sendiri akanHal ini akan menyebabkan timbulnya kekacauan yang menilai restriksi fungsional yang dideritanya akibat ARmembingungkan dalam menginterpretasi hasil peng - sebagai asimtomatik, ringan, moderat, berat atau sangatobatan, atau menyebabkan seorang peneliti dapat hanya be rat.memilih atau melaporkan outcome yang menunjukkan Bombardier and Gotzsche pada penelitiannyaperbaikan akibat pengobatan yang bermakna saja . menemukan bahwa the patient's global categorical self-Akhirnya sebagian besar penelitian yang sudah dijalankan assessment merupakan ukuran yang paling sensitif ter-tidak sensitif terhadap perubahan, walaupun efek peng-obatan sudah terlihat dengan jelas. hadap perubahan untuk penelitian AR. Walaupun per- baikan akibat pemberian obat obatan anti reumatik yang Untuk mengatasi permasalahan di atas The American bermakna secara statistik dapat terjadi akibat persepsiCollege of Rheumatologytelah menyusun core set untuk di- gejala pada beberapa individu dapat terpengaruh oleh berbagai faktor, yang mungkin sama sekali tidak ber-gunakan dalam penelitian effect pengobatan pada pasien hubungan dengan penyakit yang dideritanya, patientAR. Outcome dalam core set dari The American College of global assessments dapat di anggap sebagai suatu ukuranRheumatology yang akan dibahas ini terdiri da ri: outcome yang penting pada AR. patient global assessments patient pain Rasa Nyeri physical disability Nyeri merupakan gejala utama pada penyakit reumatik, tender joint count walaupun menghilangkan rasa nyeri merupakan tujuan swollen joint count utama dari banyak pengobatan, hampir seluruh literatur physician global assessment tentang rasa nyeri menyebutkan bahwa rasa nyeri memiliki acute phase reactants sifat yang kompleks dan sukar untuk di ukur secara akurat. Untuk dapat menunjukkan kemampuan peng- pemeriksaan sina r X kalau penelitian dilakukan untuk obatan dalam mengatasi rasa nyeri, nyeri harus di ukur menguji DMARD dan berlangsung lebih dari 1 tahun secara langsung. Pengukuran tidak langsung seperti kadar (sesuai dengan persyaratan WHO dan ILAR) obat obatan antireumatik dalam plasma, umumnya tidak berkorelasi dengan respons klinik. Juga penurunan laju Keenam ukuran pertama bersama dengan endap darah dan titer faktor reumatoid tidak selalu berartipemeriksaan sinar-x, dianggap telah dapat menggambar- sebagai terdapatnya perbaikan dari ARkan perbaikan pada AR secara luas, dan setidaknya bersifat Rasa nyeri merupakan pengalaman yang sangatcukup sensitif terhadap perubahan. Beberapa outcome pribadi dan karena itu umumnya bersifat sangat subjektif.di antaranya bahkan dapat meramalkan outcome jangka Sampa i saat ini belum terdapat ukuran objektif yang dapat digunakan untuk dapat mengukur beratnya rasa nyeri. panjang pada AR serta disabilitas fisik, kematian dan Karena itu rasa nyeri hanya dapat di ukur oleh pasienkerusakan tulang secara radiologis . Kemudian pada yang merasakannya sendiri . Selain dari pada itu, nyeri pada artriti s dapat mempunyai kualitas yang berbedathe International Conference on Outcome Measures in dan intensitasnya dapat berlainan pada persendian yangRheumatoid Arthritis Clinical Trial (OM ERACT) in Maastricht, berbeda atau pada waktu tertentu . Akan tetapi telahThe Netherlands, acute phase reactants juga dimasukan diketahui bahwa beratnya rasa nyeri pada pengukuranoleh komite ACR ke dalam core set ini . Beberapa ukuran pertama me rupakan faktor penentu utama dari respons potens ial sehubungan dengan pengurangan rasa nyeriaktivitas penyakit yang sering digunakan seperti grip tersebut. Pengukuran rasa nyeri merupakan usaha yangstrength atau waktu berjalan 15 meter tidak dimasukan sangat penting dalam menila i hasil pengobatan . Rasa nyeri merupakan umumnya merupakan keluhan utama darikedalam core set ini karena berbagai alasan seperti: pasien yang memerlukan pengobatan dan hilangnya rasa nyeri merupakan tujuan utama dari hampir semua peng- Tidak sensitif terhadap perubahan. Cukup sensitif terhadap perubahan pada pengobatan obatan. Waiau pun misalnya terdapat suatu ukuran outcome suatu regimen terapi akan tetapi tidak sensitif pada pengobatan lainnya. yang canggih dari suatu penyakit tertentu, pengukuran Mendupl ikasi informa si yang diperoleh dari salah satu rasa nyeri pasien umumnya masih harus dilakukan. Dari ukuran beratnya penyakit saja, tidak pernah akan dapat ukuran yang terdapat dalam core set (seperti tender ditentukan bahwa seorang pasien telah sembuh dengan joint score dan tender joint count) . sempurna. Dengan demikian jika kita ingin mengetahuiPATIENT GLOBAL ASSESSMENTPatient global assessment didasarkan pada kesan yangdiperoleh oleh seorang pasien tentang status kesehatan -nya secara global pada saat ini . Kategori pasien secara

METROLOGI DALAM REUMATOLOGI 3077apakah suatu pengobatan dapat mengu rangi rasa nyeri, Diketahuinya nilai pemeriksaan VAS yang pertamakita haru s mengukur rasa nyeri tersebut atau pengurangan dapat mempengaruhi nilai VAS yang di ukurrasa nyeri untuk mengetahuinya. kemudian . Saat ini telah disepakati untuk membiarkan subjek yang di uji untuk mengetahui nilai sebelumnya. Saat ini terdapat 6 metoda untuk menilai rasa nyeri Reprodusibilitas akan lebih baik pada kedua ujungatau pengurangan rasa nyeri yang relevan untuk di- garis VAS, dibandingkan dari bagian tengahnya yanggunakan dalam penelitian obat obatan anti -reumatik yaitu : disebut sebagai golden section (kurang lebih 2 cmvisual analogue scale, likert scale, numerical rating scale,graphic rating scale, continuous chromatic analogue scale dari t itik tengah .and pain faces scales. Proses fotokopi dapat mengganggu panjang garis yang sebenarnya, sehingga semua hasil reproduksi Dari skala yang ada, visual analogue scale (VAS) harus di teliti sebelum digunakan. Karena nilai VAS tidak terdistribusi normal, untukmerupakan skala yang paling umum digunakan dalam inferensi statistik harus digunakan metode nonevaluasi obat obatan anti -reumatik. Selain untuk mengukur parametrik .rasa nyeri, VAS juga pernah digunakan untuk mengukursejumlah ukuran lain seperti kekakuan, fungsi tubuh dan DISABILITAS FISIKfungsi sosio-emotional. VAS merupakan garis sepanjang Ukuran disabilitas fisik dimasukkan kedalam ACR Core Set of Disease Activity karena ukuran ini menunjukkan sensitivitas10 cm yang di anggap mengambarkan kontinum dari rasa terhadap perubahan dan ukuran ini sendiri merupakan goldnyeri. Kedua ujung garis tersebut ditentukan sebagai standard outcome yang penting secara klinis. Juga statusekstrim rasa nyeri yang berupa \"Tidak Nyeri Sama Sekal i\"dan \"Nyeri Yang Amat Sangat\". Pasien menentukan suatu disabilitas fisik pada pasien AR dapat meramalkan disabilitastitik pada garis tersebut yang sesuai dengan rasa nyeri fisik dan kematian yang terjadi lam bat, lama setelah waktuyang dirasakannya. Jarak antara \"Tidak Nyeri Sama Seka Ii \" permulaan menderita penyakit tersebut.dan titik yang dibuat pasien di anggap merupakan berat-nya rasa nyeri. Waiau pun VAS merupakan skala penentuan Jika banyak ukuran aktivitas penyakit pada ARyang bersifat subjektif. VAS telah banyak diselidiki dan berkorelasi dengan disabilitas fisik, ukuran ini agaknyadi anggap sebagai salah satu suatu metoda yang paling merupakan prediktor yang terbaik untuk disabilitas lam bat. Terdapat beberapa instrumen status disabilitas fisik yangakurat untuk mengukur rasa nyeri. Content validity dari telah banyak digunakan seperti MACTAR dan AIMS.VAS telah diketahui sebagai memenuhi syarat. Pengaruh suatu penyakit kronik atau pengaruh suatu pengobatan pada kualitas hidup pasien tidak dapat dih ua/ Ana/o u1 Scalt evaluasi dengan cara menggunakan uji laboratorium spesifik tertentu atau dengan pemeriksaan klinis. KarenaTldak nytrl N11 rl yang keputusan klinis seringkali dipengaruhi oleh gangguan fungsional , maka adalah sangat penting untuk dapatsama kall <...--------~ I 0 cm ------·--·~ > r t 11ng1t menggunakan suatu cara pengukuran disabilitas yang dapat mendeteksi perubahan yang penting secara klinis VAS memiliki korelasi yang sangat baik dengan simple dan menggambarkan suatu situasi klinis dimana suatuverbal rating scales, akan tetapi VAS lebih sensitif ter- keputusan penatalaksanaan harus diambil. Beberapahadap perubahan dibandingkan dari verbal rating scales. peneliti telah membentuk berbagai instrumen yang spesifik untuk artritis baru yang dapat mengukur fungsi dan statusWalaupun daya deteksi VAS pada perubahan kecil masih kesehatan yangjuga memasukkan beberpa perkembangan baru dalam pengukuran klinis. Dari beberapa instrumenbersifat kontroversialdan reliabilitas test-retest masih yang ada pada saat ini, agaknya hanya MACTAR yang memiliki kemampuan untuk mengkuantifikasi prioritasdipertanyakan, tidak satupun instrumen pengukur fungsional spesifik dari setiap pasien. MACTAR merupa-nyeri yang ada saat ini dapat dibuktikan mempunyai kan satu satunya kuesioner prioritas fungsional yang adakemampuan yang lebih baik dibandingkan dari VAS . Ber- pada saat ini, yang di disain untuk dapat mengidentifikasibagai sifat VAS telah di telaah oleh Bird dan Dixon yang disabilitas akibat RA secara individual dan kepentingannyadiringkas sebagai berikut: untuk pasien yang bersangkutan. Terdapat suatu korelasi yang cukup kuat (r = 0.75, MACTAR merupakan kuesioner yang di isi oleh p < 0.01) antara res pons yang dinilai dengan VAS dan seorang pewawancara yang memungkinkan pasien dapat mengidentifikasi dan memprioritaskan kemampuan skala deskriptif nyeri sederhana (simple descriptive pain scale)20. Terdapat suatu korelasi yang sangat kuat (r = 0.99, p < 0.001) antara respons yang dibuat pada VAS vertical dan horizontal analogues, walaupun nilai VAS horizontal cenderung untuk lebih rendah dibanding- kan dengan VAS vertical.

3078 REUMATOLOGIfungsionalnya sendiri yang secara spesifik dipengaruhi JOINT COUNTSoleh penyakit yang di deritanya. Dengan pendekatanini, \"bising\" statistik yang umumnya di dapatkan dengan Berbagai jenis joint counts seringkali digunakan pad amenggunakan kwesioner konvensional yang mengandung penilaian pasien RA danjoint count menempati prioritasitem yang tidak relevan terhadap pasien tertentu dapat tertinggi yang disepakati dalam The 1982 Hamiltondihindarkan. Index ini merupakan kuesioner multi- Structured Workshop for Endpoint Measures in Clinical Trials. 5dimensional yang mencakup daerah daerah sosial, Joint count yang terbanyak digunakan adalah swollenemosional and fungsional. Dimensi fungsional juga ter- joint count dan tender joint count menurut the ARA Co-operating Clinics Committee Articular Index.diri dari 4 componen, termasuk mobilitas, self care, kerja, Tender joint count dari 66 sendi diarthrodial ditentu-aktivitas pada saat bersantai. Dengan menggunakan suatu kan sebagai nyeri tekan atau nyeri gerak menurut skalainterview yang bersifat semistructured, pasien diminta sebagai berikut: 0 = Sama sekali tidak nyeriuntuk menggambarkan aktivitas utama yang terganggu 1 = Nyeri ringan (respons positif jika ditanyakan) 2 = Nyeri moderat (memperlihatkan respons spontan)menurut pandangannya dan 5 aktivitas fungsional yang 3 = Nyeri berat (usaha pasien untuk menghindarkan rasapaling nyata terganggu akan di evaluasi . Pada penilaiankembali pada pasien ditanyakan apakah kemampuannya nyeri yang terlihat denganjelas seperti menarik bagianuntuk melakukan 5 aktivitas tersebut telah membaik, tidak yang sakit pada pemeriksaan).berubah atau menjadi lebih buruk. Swollen joint count dari 66 sendi diarthrodial ditentu- Jika dibandingkan dengan kuisioner standard konven- kan sebagai pembengkakan yang bukan bony proliferation,sional, teknik \"pencapaian tujuan\" ini agaknya lebih sensitifterhadap perubahan yang kecil. Juga jika dibandingkan menurut skala sebagai berikut:dengan indeks konvesional lainnya, penggunaan strategiini akan memungkinkan untuk mendapatkan persentasi 0 = Tidak terdapat pembengkakanperbaikan fungsi prioritas pasien yang lebih tinggi.Dengan demikian penggunaan MACTAR akan memungkin- 1 = Pembekakan ringan (penebalan sinovial yang terabakan pengurangan jumlah sample yang dibutuhkan pada tanpa hilangnya kontur tulang)suatu penelitian dibandingkan dari penggunaan kwesioner 2 = Pembengkakan moderat (hilangnya kontur tulangkonvensional sebagai ukuran outcome yang utama. yang jelas) Sebagai suatu instrumen yang mengukur disabilitasfisik, MACTAR telah terbukti merupakan instrumen 3 = Pembengkakan berat (bulging akibat proliferasiyang valid dan reliable . Sensitivitas MACTAR terhadapperubahan telah di uji oleh Tugwell dan kawan kawan sinovial dengan karakteristik kistik.dalam suatu double blind, randomized trial pasien AR Setelah gradasi dibuat, penghitungan akan dilakukan dan dilaporkan sebagai ada atau tidak adanya rasa nyeriyang membandingkan methotrexate (63 pasien) dengan atau pembengkakan pada 66 unit sendi. lndeks ini hanyaplasebo (60 pasien). Hasilnya menunjukkan bahwa menyatakan jumlah sendi yang secara klinis aktif tanpamethotrexate ternyata lebih baik, dimana kemajuan dari memperhatikan ukuran persendian. lndeks ini mengandung 66 sendi atau kelompok persendian seperti pergelanganoutcome yang di ukur ternyata lebih berkisar antara 2% tangan termasuk articulatio temporomandibular, tetapi tidak menyertakan sendi panggul, karena pembengkakansampai 39% lebih tinggi pada kelompok methotrexate sendi panggul tidak mungkin dapat ditentukan secara klinis. Metode ini memberikan reprodusibilitas yang lebihdibandingkan dari kelompok plasebo. Kuesioner quality of baik serta lebih cepat digunakan dibandingkan dari Ritchielife konvensional juga menunjukkan perbedaan yang index tan pa kehilangan nilai klinis yang jelas.bermakna secara statistik akan tetapi perbedaan ini PHYSICIAN GLOBAL ASSESSMENThanya berkisar antara 5% sampai 12%. Sangat mencolokbahwa nilai MACTAR menunjukkan perbaikan 29% pada Physician global assessment didasarkan pada kesan yangkelompok methotrexate dibandingkan dari kelompokplasebo. Lebih sensitifnya MACTAR dibandingkan dirasakan oleh dokter pemeriksa tentang status kesehatan pasien secara keseluruhan . Suatu penilaian keadaan pasientraditional standardized item function questionnaire secara global, akan dilaksanakan oleh dokter pemeriksa masing masing pada awal dan akhir penelitian. Pemeriksakemungkinan besar disebabkan oleh: akan menilai tingkat restriksi fungsional pasien akibat RA Pada MACTAR pertanyaan lebih menekankan pada sebagai asimptomatik, ringan, moderat, berat dan sangat terjadinya perubahan dan bukan hanya pertanyaan be rat. sewaktu yang tidak mengukur terjadinya perubahan . Item kwestioner disusun sesuai dengan disabilitas yang spesifik bagi pasien, sehingga dapat meng- hindarkan \"bising statistik\" seperti yang terdapat pada kuesioner konvensional yang mengandung item yang tidak relevan bagi pasien tertentu .

METROLOGI DALAM REUMATOLOGI 3079ACUTE PHASE REACTANT sperti index Lequesnewomacz. Waiau pun demikian WOMAC masih dipengaruhi oleh komorbiditas lain seperti fatig,Peningkatan kadar protein fase akut umumnya terjadi depresi atau nyeri pinggang bawah sehingga dalamakibat respons terhadap jejas jaringan atau infeksi. Pada interpretasi comorbiditas tersebut harus selalu diper- hitungkanwomacmanusia, konsentrasi C-reactive protein (CRP), serum amiloidprotein (SAA) dan a 1 antichymotrypsin akan meningkat REFERENSI100 - 3000 kali jika terdapat suatu stimulus inflamasi. Laju Bellamy N. Musculoskeletal Clinical Metrology. 1\" ed. Kluwerendap darah (LED) secara tidak langsung menggambarkan Academic Publioshers, Boston, 1993.peningkatan konsentrasi proteins serum, terutama molekulasimetrik seperti fibrinogen, protein fase akut yang lainatau imunoglobulin. Waiau pun LED juga dipengaruhi olehfaktor yang tidak berhubungan dengan inflamasi sepertimorfologi eritrosit, LED sering digunakan sebagai ukuranprotein fase akut karena sangat sederhana dan mudahuntuk dilakukan. Uji LED yang umum dilakukan adalahmenu rut cara Westergreen (pembacaan 1jam) yang telahterpilih oleh the International Committee for Standardiza-tion in Hematology untuk mengukur LED.PEMERIKSAAN SINAR-XPemeriksaan sinar-X hanya perlu dilakukanjika obeservasidilakukan lebih dari satu tahun.OUTCOME PADA PENYAKIT REUMATIK YANGLAINUntuk osteoartrosis (OA), belum terdapat suatukesepakatanyang pasti mengenai outcome apa yang perlu digunakandalam penelitian. Akan tetapi dianjurkan untuk antaralain menggunakan ukuran rasa nyeri dan status global.lndeks fungsional sebaiknya disertakan dalam pengukuranwalaupun indeks yang terbaik yang terbaik untuk OAmasih harus ditetapkan. Ukuran seperti grip strength padaOA tidak banyak berguna kecuali pada pasien OA denganketerlibatan persendian tangan. Suatu hal yang perlu diperhatikan pada OA adalahwalaupun range ofmotion merupakan ukuran yang banyakdigunakan dalam penelitian OA, kesalahan tipe II padaukuran ini akan sangan tinggi jika keterlibatan sendi yangingin diukur sangat rendah. Hal ini dapat diatasi denganpemilihan subjek penelitian yang teliti. Saat ini The Western Ontario McMaster (WOMAC)Scales merupakan instrumen yang paling banyakdigunakan untuk mengukur status fungsional pada pasienosteoartritis (OA). WOMAC adalah suatu instrumenyang telah di validasi yang didisain secara spesifik untukpenilaian nyeri ektremitas bawah dan status fungsionalpada pasien OA lutut atau panggul. WOMAC Scales padabeberapa penelitian terbukti lebih responsif dibandingkaninstrumen lain yang pernah digunakan pada pasien OA

406STRUKTUR SENDI, OTOT, SARAF DAN ENDOTEL VASKULAR Sumariyono, Linda K. WijayaTulang manusia saling berhubungan satu dengan yang lain tulang (sinostosis) misalnya persambungan antara os olium,dalam berbagai bentuk untuk memperoleh fungsi sistem osiskium dan os pubikum.muskuloskeletal yang optimal. Aktivitas gerak tubuhmanusia tergantung pada efektifnya interaksi antara sendi Diartrosis adalah sambungan antara 2 tulang atauyang normal dengan unit-unit neuromuskular yang meng- lebih yang memungkinkan tulang-tulang tersebutgerakkanya. Elemen-elemen tersebut juga berinteraksi bergerak satu sama lain . Di antara tulang-tulang yanguntuk mendistribusikan stres mekanik ke jaringan sekitar bersendi tersebut terdapat rongga yang disebut kavumsendi . Otot, tendon, ligamen, rawan sendi dan tulang artikulare. Diatrosis disebut juga sendi sinovial. Sendi inisaling bekerjasama di bawah kendali sistem saraf agar tersusun atas bonggol sendi (kapsul artikulare), bursafungsi tersebut dapat berlangsung dengan sempurna. sendi dan ikat sendi (ligamentum) . Berdasarkan bentuknya diartrosis dibagi dalam beberapa sendi, yaitu sendi engsel Dahulu endotel vaskular hanya dilihat secara (interfalang, humereoulnaris, talokruralis), sendi kisarsederhana yaitu hanya sebagai barier permeabel pasif, (radio ulnaris), sendi telur (radiokarpea), sendi pelanaakan tetapi pada saat ini telah banyak diketahui fungsi- (karpometakarpal I), sendi peluru (glenohumeral) danfungsi penting lainnya yang harus dipahami oleh semua sendi buah pala (coxae) .dokter. Oleh karena itu pada bab ini selain akan membahasstruktur sendi, otot dan saraf juga akan dibahas struktur Amfiartrosis merupakan sendi yang memungkinkandan fungsi dari endotel vaskular. tulang-tulang yang saling berhubungan dapat bergerak secara terbatas, misalnya sendi sakroiliaka dan sendi-sendiSTRUKTUR SENDI antara korpus vertebra.Pengertian sendi adalah semua persambungan tulang, RAWAN SENDIbaik yang memungkinkan tulang-tulang tersebut dapatbergerak satu sama lain, maupun tidak dapat bergerak Pada sendi sinovial (diartrosis), tulang tulang yang salingsatu sama lain. Secara anatomik, sendi dibagi 3, yaitu berhubungan dilapisi rawan sendi. Rawan sendi merupa-sinartrosis, diartrosis dan amfiartrosis. kan jaringan avaskular dan juga tidak memiliki jaringan saraf, berfungsi sebagai bantalan terhadap beban yang Sinartrosis adalah sendi yang tidak memungkinkan jatuh ke dalam sendi.tulang-tulang yang berhubungan dapat bergerak satusama lain. Di antara tulang yang saling bersambungan Rawan sendi dibentuk oleh sel rawan sendi (kondrosit)tersebut terdapat jaringan yang dapat berupa jaringan dan matriks rawan sendi. Kondrosit berfungsi menyintesisikat.(sindemosis), seperti pada tulang tengkorak, antara dan memelihara matriks rawan sehingga fungsi bantalangigi dan rahang, antara radius dengan ulna dsb; atau rawan sendi tetap terjaga dengan baik. Matriks rawanjaringan tulang rawan (sinkondrosis), misalnya antara sendi terutama terdiri dari air, proteoglikan dan kolagen.kedua os pubika pada orang dewasa; atau jaringan Proteoglikan merupakan molekul yang kompleks yang tersusun atas inti protein dan molekul glikosaminoglikan.

STRUKTUR SENDI, OTOT, SARAF DAN ENDOTEL VASKULAR 3081Glikosaminoglikan yang menyusun proteoglikan terdiri dan sintesis matriks. lnterleukin-1 (IL-1) yang dihasilkandari keratan sulfat, kondroitin-6-sulfat dan kondroitin-4- oleh makrofag berperan pada degradasi kolagen dansulfat. Bersama-sama dengan asam hialuronat, proteog- proteoglikan dan menghambat sintesis proteoglikan.likan membentuk agregat yang dapat menghisap air darisekitarnya sehingga mengembang sedemikian rupa dan Growth factors seperti transforming growth factor-betamembentuk bantalan yang baik sesuai dengan fungsi (TGF-b) dan insulin-like growth factor-7 (IGF-1) berperanrawan sendi. Bagian proteoglikan yang melekat padaasam hialuronat adalah terminal-N dari inti proteinnya. merangsang sintesis proteoglikan dan menghambat kerja IL-1.Pada terminal ini juga melekat protein-link. Terminal inti Rawan sendi merupakan salah satu jaringan sumberkarboksi inti protein proteoglikan, merupakan ujung keratan sulfat, oleh sebab itu keratan sulfat dalam serumbebas yang mungkin berperan dalam interaksinya dengan dan cairan sendi dapat digunakan sebagai petandamatriks ekstraselular lainnya. kerusakan rawan sendi. Kolagen merupakan molekul protein yang sangat MEMBRAN SINOVIALkuat. Terdapat berbagai tipe kolagen, tetapi kolagen yangterdapat di dalam rawan sendi terutama adalah kolagen Membran sinovial merupakan jaringan avaskular yangtipe II. Kolagen tipe II tersusun dari 3 rantai alfa yang melapisi permukaan dalam kapsul sendi, tetapi tidak melapisi permukaan rawan sendi. Membran ini licin danmembentuk gulungan triple-heliks. Kolagen berfungsi lunak, berlipat-lipat sehingga dapat menyesuaikan diri pada setiap gerakan sendi atau perubahan tekanan intra-sebagai kerangka bagi rawan sendi yang akan membatasi artikular.pengembangan berlebihan agregat proteoglikan. Membran sinovial tersusun atas 1-3 lapis sel-sel Rawan sendi merupakanjaringan yang avaskular, oleh sinovial (sinoviosit) yang menutupi jaringan subsinovial disebab itu makanan diperoleh dengan jalan difusi. Beban bawahnya, tanpa dibatasi oleh membran basalis.yang intermiten pada rawan sendi sangat baik bagi fungsidifusi nutrien untuk rawan sendi . Walaupun banyak pembuluh darah dan limfe di dalam jaringan subsinovial, tetapi tidak satupun mencapai Pada rawan sendi yang normal, proses degradasi dan lapisan sinoviosit. Jaringan pembuluh darah ini berperansintesis matriks selalu terjadi. Salah satu enzim proteolitik dalam transfer konstituen darah ke dalam rongga sendiyang dihasilkan oleh kondrosit dan berperan pada degra- dan pembentukan cairan sendi .dasi kolagen dan proteoglikan adalah kelompok enzimmetaloprotease, seperti kolagenase dan stromelisin .Berbagai sitokin juga berperan pada proses degradasi:::-=:: Chondroitin sulfate chain (n=100) :>- _ keratan sulfate chain (n=JO) ~ N·linkedoligosaccllarides 0- linked ohgosaccharide (n=42) Region ofprimary cleavage sites by MMPs and aggrecanase(s) (a) (b)Gambar 1. (a). Agregat proteoglikan; (b) . Matriks rawan sendi KS: Keratan Sulfat; CS:Kondroitin Sulfat; HA: Asam Hialuronat; DS:Dermatan Sulfat

3082 REUMATOLOGI Sel sinoviosit terdiri dari 2 tipe, yaitu sinoviosit tipe plasma tanpa halangan apapun melelaui sistem limfatikA yang mempunyai banyak persamaan dengan makrofag walaupun ukurannya besar. Rasio protein cairan sendidan sinoviosit B yang mempunyai banyak persamaan dan plasma (JF/P) dapat menggambarkan keseimbangandengan fibroblas . Sebagian besar (70-80%) sinoviosit kedua proses di atas. JF/P untuk albumin pada sendi lututmerupakan tipe B dan 20-30% merupakan sinoviosit tipe yang normal berkisar antara 0,2-0,3 . Untuk fibrinogen,A. Selain itu ada sebagian kecil sinoviosit yang mempunyai tentu lebih rendah lagi, itulah sebabnya cairan sendi tidakultrastruktur antara sel Adan sel B yang disebut sel C. mudah beku. Sel sinoviosit A befungsi melepaskan debris-debris Karakteristik cairan sendi pada berbagai keadaansel dan material khusus lainnya ke dalam rongga sendi . ditunjukkan pada tabel 1.Sel sinoviosit B berperan menyintesis dan menyekresikanhialuronat yang merupakan zat aditif dalam cairan sendi MENISKUSyang berperan dalam mekanisme lubrikasi. Cairan sendiyang normal bersifatjernih, kekuningan dan viskous, hanya Meniskus merupakan struktur yang hanya ditemukan dibeberapa ml volumenya dalam sendi yang normal. Visko- dalam sendi lutut, temporomandibular, sterno- klavikular,sitas cairan ini diperlihara oleh hialuronat dan material radioulnar distal dan akromioklavikular. Meniskusproteinaseus lainnya. Sela in itu sinoviosit Bjuga berperan merupakan diskus fibrokartilago yang pipih atau segitigamemperbaiki kerusakan sendi yang meliputi produksi atau iregular yang melekat pada kapsul fibrosa dankolagen dan melakukan proses remodelling . selalu pada salah satu tulang yang berdekatan. Sebagian besar meniskus bersifat avaskular, tetapi pada bagian Sinovium dan kapsul sendi diinervasi oleh mekano- yang melekat pada tulang sangat kaya dengan pembuluhreseptor, pleksus saraf dan ujung bebas saraf yang tidak darah, tidak ada jaringan saraf atau pembuluh limfe.dibungkus mielin . Ujung saraf ini merupakan neuron Nutrisi diperoleh secara difusi dari cairan sendi atau dariaferen primer yang berfungsi sebagai saraf sensoris dan pleksus pembuluh darah pada bagian yang melekat padamemiliki neuropeptida yang disebut substansi-P (SP) tulang .CAIRAN SINOVIAL Berbeda dengan rawan sendi, meniskus mengandung kolagen tipe I sampai 60-90%, sedangkan proteoglikanPada sendi yang normal, cairan sendi sangat sedikit, hanya 10%. Konstituen glikosaminoglikan yang terbanyaksehingga sangat sulit diaspirasi dan dipelajari . Cairan adalah kondroitin sulfat dan dermatan sulfat, sedangkansendi merupakan ultrafiltrat atau dialisat plasma. Pada keratan sulfat sangat sedikit. Selain itu fibrokartilagoumumnya kadar molekul dan ion kecil adalah sama dengan meniskus juga lebih mudah membaik bila rusak.plasma, tetapi kadar proteinnya lebih rendah . Molekul-molekul dari plasma, sebelum mencapai rongga sendi DISKUS INTERVETERBRALharus melewati sawar endotel mikrovaskular, kemudianmelalui matriks subsinovial dan lapisan sinovium . Sawar Diskus invertebral merupakan kompleks fibrokartilagoendotelial sangat selektif, makin besar molekulnya makin yang membentuk persendian di antara 2 korpus vertebrasulit melalui sawar tersebut, sehingga molekul protein yang berdekatan dan berfungsi sebagai peredam kejutyang besar akan tetap berada dalam jaringan vaskular. atas beban yang yang jatuh pada pada tulang belakang.Sebaliknya, molekul dari cairan sendi dapat kembali keTabel 1. Karakteristik Cairan Sendi Grup I Grup II Grup IllSifat cairan sendi Normal (Non inflamasi ( lnflamasi) (Septik) >3,5 >3,5 >3,5Volume (lutut, ml) < 3,5 tinggi rendah bervariasiViskositas Sangat tinggi kekuningan Kuning Tergantung mikro-organismenyaWarn a Tidak berwarna transparan Translusen-opak opakkejernihan transparan Tak mudah putus Mudah putus Mudah putusBekuan musin Tak mudah putus 200- 2000 2000-100.000 >500.000, umumnyaLeukosit/mm 3 200 < 25 > 50 >75Sel PMN (%) < 25 Negatif Negatif PositifKultur Mo Negatif

STRUKTUR SENDI, OTOT, SARAF DAN ENDOTEL VASKULAR 3083Gerak anatara 2 korpus vertebra terbatas oleh karena saraf menjadi stimulus elektrik yang dialirkan se-konfigurasi diskus intervetebral mempunyai lingkup gerak cara langsung ke permukaan permukaan otot atauyang cukup luas untuk seluruh tulang belakang. tendonnya. Kontraktilitas : apabila otot menerima stimulus maka Bentuk dan ukuran diskus pada masing-masing regio otot memiliki kemampuan untuk memendek.tulang belakang adalah berbeda, tetapi bentuk dasarnya Ekstensibilitas : otot mampu memanjang baik pasifsama. Diskus intervetebral dibentuk oleh 3 komponen, maupun aktif.yaitu lapisan luar yangmerupakan lapisan-lapisan cincin Elastisitas : Setelah otot memendek atau memanjang,fibrosa yang disebut annulus fibrosus; bagian tengah yang maka otot mampu untuk kembali pada kondisimerupakan massa semifluid yang disebut nukleus pulposus normal atau istirahat baik dalam hal panjang maupundan lempeng kartilago yang menutupi permukaan bentuknya .superior dan inferior.KAPSUL DAN LIGAMEN TIPE OTOTStruktur ligamen dan kapsul satu sendi berbeda dengan Terdapat tiga jenis jaringan otot :sendi yang lain baik dalam hal ketebalannya maupun dalam Otot Polos atau sering disebut otot tak sadar. Otot inihal posisinya. Pada sendi bahu, struktur ligamennya tipis terdapat pada saluran cerna dan pembuluh darah dandan longggar, sedangkan pada sendi lutut tebal dan kuat. diatur oleh sistem saraf otonom.Pada beberapa sendi, ligamen menyatu ke dalam kapsul Otot jantung, yang didapatkan pada jantung dansendi sedangkan pada sendi yang lain dipisahkan oleh dikontrol oleh sistem saraf otonom. Walaupun sellapisan areolar. Kelonggaran kapsul sendi sangat berperan otot jantung sangat banyak tetapi otot ini bereaksipada lingkup gerak sendi yang bersangkutan. secara sinkron dimana sel ototjantung ini mengalami kontraksi dan relaksasi dalam waktu yang hampir Ligamen dan kapsul sendi, terutama tersusun oleh sama.serat kolagen dan elastin, dan sedikit proteoglikan . Otot rangka/otot skelet, disebut demikian karena ototKomponen glikosaminoglikannya terutama adalah ini sebagian besar menempel ke tulang walaupunkondroitin sulfat dan dermatan sulfat. dalam jumlah kecil menempel ke fascia, aponeurosis dan tulang rawan. Otot ini juga disebut otot lurikOTOT karena bila dilihat di bawah mikroskop terlihat lurik. Otot ini kadang-kadang juga disebut otot sadarOtot merupakanjaringan tubuh yang memiliki kemampuan karena umumnya dikendalikan oleh kemauan.berkontraksi. Terdapat tigajenis otot dalam tubuh manusiayaitu otot rangka (skelet), otot polos dan otot jantung. Gambar 2. Otot rangka (kiri) dan otot polos (kanan)Otot rangka secara normal tidak berkontraksi tanparangsangan saraf, sedang otot yang lain akan berkontraksi STRUKTUR DAN PERLEKATAN OTOTtanpa rangsangan saraf tetapi dapat dipengaruhi olehsistem saraf. Oleh karena itu maka sistem saraf dan otot Bila kita memperhatikan pergerakan tubuh padamerupakan suatu sistem yang saling berkaitan. Kerangka aktivitas sehari-hari maka kita akan mendapatkan kesantubuh dibentuk oleh tulang dan sendi, adanya otot akan kompleksitas dari sistem muskuloskeletal. Kemampuanmemungkinkan tubuh untuk menghasilkan suatu gerakan. otot untuk melakukan gerakan sangat tergantung padaHampir 40% tubuh kita terdiri dari otot rangka yang ber- bentuk otot dan arsitektur sistem skeletal. Otot bervariasijumlah lebih kurang 500 otot, sedangkan otot polos dan dalam bentuk, ukuran dan strukturnya menurut fungsiotot jantung hanya 10% saja. Pada bab ini dibatasi padaotot rangka.KARAKTERISTIK OTOTSetiap otot memiliki 4 karakteristik: lritabilitas : otot memiliki kemampuan untuk menerima dan merespons berbagai jenis stimulus. Otot dapat merespons potensial aksi yang dialirkan oleh serabut

3084 REUMATOLOGI Bone Sarcolemma [ --Sarcoplasm Endomysium I Muscle Nerve Ending r.!C::::::it--- Fiber (Cell) Endomysium Tendon Epimysium Gambar 3. Struktur otot Dikutip dari BIO 301 : Human physiology. (cited 2005 Sept). Available from : http//people.eku .eduyang harus dilakukan. Beberapa otot di desain terutama dengan fascia dan kadang-kadang bergabung denganuntuk kekuatan, untuk memungkinkan ruang gerak yang fascia . Pada ujung dari otot, jaringan ikat fibrosa dariluas, untuk gerakan yang cepat, untuk gerakan yang lama dan epimisium dan perimisium bercampur dengan serabutbeberapa di desain untuk melakukan gerakan yang halus. putih dari tendon dan menempel pada periosteum atau tulang . Setiap serabut otot rangka terdiri dari ratusanSTRUKTUR OTOT miofibril. Miofibril merupakan kumpulan dari ribuan filamen miosin dan filamen aktin. Dua jenis filamen iniSel otot atau serabut otot rangka merupakan suatu silinder tersusun pararel dimana masing - masing saling tumpangpanjang dan lurus yang mempunyai banyak inti . Serabut tindih. Miosin berwarna gelap dan tebal sedang aktinini berdiameter antara 0.01 mm sampai 0.1 mm dan tipis dan terang .panjang antara beberapa sentimeter sampai lebih dari 30sentimeter. Inti sel terdapat didalam sarkoplasma. Serabut Sarkomerotot dikelilingi oleh selaput jaringan ikat yang disebut Unit dasar dari miofibril adalah sarkomer. Batas antaraendomisium. Serabut-serabut otot ini akan membentuk akhiran filamen aktin dan akhiran filamen aktin berikutnyafasikulus yang dibungkus oleh perimisium. Pada sebagian membentuk daerah gelap yang disebut Z line. Sarkomerbesar otot, fasikulus-fasikulus ini terikat bersama-sama memanjang antara satu Z line dengan Z line berikutnya.oleh epimisium, yang merupakan jaringan yang sama Filamen aktin yang terletak antara kedua sisi Z line ini akan tampak terang sampai terdapat tumpang tindih dengan filamen miosin. Daerah yang terang ini disebut I band. Daerah gelap yang merupakan tempat tumpang tindih aktin dan miosin ini disebut A band. Di tengah A band, daerah yang normalnya berwarna gelap ini, terdapat satu daerah yang pada kondisi tertentu akan berwarna Sarcomere Z line Z line t -!) =~t:Thick filame--nt-_-s1.1.>.-_--_--__-:__-:_-_:_-:__-:__ _ _ _ :;::::> Thick filaments Molek ulm k>s•n 4 .. I band Aband I bandGambar 4. Struktur otot Gambar 5. Sarkomer Dikutip dari BIO 301 : Human physiology. (cited 2005 Sept). Available from: http//people.eku .edu

STRUKTUR SENDI, OTOT, SARAF DAN ENDOTEL VASKULAR 3085terang, daerah ini disebut H zone yang akan tampa k apa - beberapa serabut otot yang masing-masing diinervasi olehbila ujung dari filamen aktin tertarik lepas. Pada otot yang satu ca bang saraf dari satu motor neuron. Jumlah serabutnormal tidak mungkin filamen aktin ini terpisah sehingga otot pada satu motor unit bervariasi , yang berhubunganH zone akan terlihat hanya apabila otot diregangkan dengan tipe gerakan dari otot tersebut. Sebagai contohsecara paksa. otot gastrocnemius yang terdiri dari lebih kurang 2000 serabut otot per motor unit, bila sejumlah besar motor unitFILAMEN MIOSIN diaktivasi maka akan terlaksana gerakan plantar fleksi yang kuat, sebaliknya otot-otot yang menggerakkan bola mataSebuah filamen miosin terdiri dari kumpulan sekitar 200 yang memerlukan ketepatan tinggi dengan tenaga ringanmolekul miosin. Masing-masing molekul terdiri dari kepala memiliki serabut otot yang sedikit per motor unit..dan ekor. Kepala ini terdiri dari protein sedang ekor terdiridari dua untai peptida. Kepala ini sangat penting pada Setiap serabut otot didalam motor unit berkontraksimekanisme cross bridge pada kontraksi otot. menu rut prinsip all-or-nothing apabila mendapat stimulus dari motor neuron.Myosin tail -~~t~~~~~~~ MYOSIN MOLECULE Hinge Myosin head Neuron (cross bridge)Gambar 6. Molekul miosin Gambar 8. Motor unit. Gabungan dari neuron motorik beserta semua otot yangFILAMEN AKTIN dipersarafi disebut motor unit.Filamen aktin terdiri dari dua untai aktin. Selain itu pada MEKANISME KONTRAKSI OTOTfilamen aktin ini juga terdapat dua untai protein lagi yang Mekanisme kontraksi otot sama antara otot rangka, ototterletak pada lekukan yang dibentuk oleh dua untai aktin. polos dan otot jantung . Untuk lebih mudah memahamiDua protein tambahan ini adalah molekul tropomiosin. mekanisme kontraksi otot ini sebaiknya pembaca mem-Pada setiap molekul tropom iosin terdapat satu molekul perhatikan dengan seksama gambar 3 dan 4 terlebihtroponin. Troponin ini teriri dari tiga sub unit yaitu T, C dahulu .dan I. Troponin T mengikatkan troponin ke tropomiosin,troponin C mengikat ion kalsium sedang troponin I ber- Pada saat kontraksi filamen aktin dan miosin salingikatan dengan aktin dengan cara menempel/menutupi tumpang tindih sehingga Z Line menjadi semakin dekattempat pada molekul aktin yang biasanya digunakan untuk antara satu dengan lainya, sedang H zone semakinberikatan dengan molekul miosin. menyempit. Apabila otot diregangkan maka ujung dari molekul aktin akan tertarik sehingga hanya molekul Troponin complex miosin yang tertinggal pada H zone dan tampak lebih terang dibandingkan pada saat kedua filamen tersebut G- ctin saling tumpang tindih . Kontraksi akan menyebabkan kedua filamen tersebut saling tum pang tindih dan tampakGambar 7. Struktur molekular aktin dan hubunganya dengantroponin dan tropomiosin Gambar 9. Kontraksi ototDikutip dari BIO 301 : Human physiology. (cited 2005 Sept).Available from : http//people.eku.eduKONTRAKSI OTOTMotor unit adalah unit fungsional dari otot skelet. Ototterdiri dari ribuan motor unit. Motor unit terdiri dari

3086 REUMATOLOGIlebih gelap. I band hanya terdiri dari molekul aktin, pada pada aktin tidak tertutup dan kepala miosin sekarangsaat kontraksi ujung miosin akan masuk kedaerah ini bebas untuk melekat pada binding site tersebut.sehinggga terlihat lebih gelap. Pada saat kontraksi pen uhseluruh filamen aktin dan miosin saling tumpang tindih Bila hipotesis ini benar maka ada dua asumsi lagi yangsehingga tidak ada daerah yang terang. harus dibuat yaitu : 1. Apabila ion kalsium dikeluarkan dari daerah cross bridge, maka tropomiosin akan kembaliCROSS BRIDGES menutupi binding site sehingga tidak terjadi perlekatan aktin -miosin dan otot berhenti berkontraksi. 2. Harus adaMekanisme sliding (tumpang tindih) antara filamen aktin mekanisme yang mengantarkan dan mengeluarkan iondan miosin adalah sebagai berikut. Kepala molekul kalsium ke daerah cross bridge. Sistema dari retikulummiosin akan melekat pada satu tempat di molekul aktin sarkoplasma mengandung ion kalsium konsentrasi tinggi .kemudian membuat lekukan dan menarik molekul aktin. Potensial aksi yang memulai suatu kontraksi akanSelanjutnya kepala tersebut akan melepaskan diri dari menyebabkan pelepasan ion kalsium . Sistema terletakmolekul aktin dan lekukan pada kepala tersebut kembali sangat dekat dengan sarkomere dan terdapat dua sisternaseperti posisi sebelumnya, kemudian membentuk ikatan tiap sarkomere. Sehingga ion kalsium yang dilepaskan darilagi dan terjadi proses seperti sebelumnya. Setiap gerakan sisterna tersebut akan berdifusi ke filamen-filamen ter-miosin menarik aktin tersebut hanya akan menyebabkan sebut dan menyebabkan terj adinya kontraksi . Pompapergerakan yang sedikt jaraknya, tetapi oleh karena kalsium diasumsikan sebagai kekuatan yang mampuadanya sejumlah gerakan menarik yang sangat cepat mengerakkan ion kalsium melawan gradien konsentrasidari sejumlah besar molekul miosin, maka akan terjadi kembali masuk ke sisterna. Pada saat potensial aksi ber-pemendekan otot. Kepala miosin yang melekat ke filamen henti dan tidak ada lagi ion kalsium yang dilepaskan, makaaktin disebut sebagai cross bridge. pompa kalsium akan dengan cepat memompa kalsium dari daerah filamen kembali ke sisterna.Gambar 1O. Struktur molekular dan hubungan dari miosin danaktin pada mekanisme kontraksi otot (Dikutip dari BIO 301 : KOPEL EKSITASl-KONTRAKSI OTOT SKELETALHuman physiology. (cited 2005 Sept). Availablefrom : http//people.eku.edu) Di dalam tubuh otot skeletal berkontraksi sebagai hasil dari potensial aksi yang ditimbulkan pada membranTROPOMIOSIN, TROPONIN DAN ION KALSIUM serabut otot. Hubungan antara potensial aksi (eksi- tasi) dan kontraksi disebut sebagai excitation-contractionMiosin dan aktin memiliki afinitas yang tinggi antara ked- coupling. Potensial aksi menyebar sepanjang sarkolema,uanya, sehingga bila diletakkan bersama-sama pada suatu masuk dan melalui T tubule ke sistema. Melalui beberapatempat akan membuat ikatan yang kuat. Tetapi apabila cara, mungkin perubahan permeabilitas membran sisterna,ada untaian tropomiosin di antaranya maka tidak akan ion kalsium akan dilepaskan ke sarkoplasma sekitarterjadi ikatan. Menurut hipotesis ini terdapat tempat ikatan miofibril. Selanjutnya kalsium akan bereaksi denganspesifik (spesific binding site) pada molekul aktin dimana troponin dan selanjutnya terjadi mekanisme kontraksikepala miosin secara normal melekat. Untaian tropo- seperti yang disebutkan sebelumnya. Apabila potensialmiosin diperkirakan terletak di atas tempat ikatan tersebut aksi berhenti maka pelepasan kalsium jug a akan berhenti,sehingga tidak terjadi ikatan keduanya . Selanjutnya ion selanjutnya pompa kalsium akan segera mengembalikankalsium akan dikeluarkan dan bereaksi dengan troponin, ion kalsium dari sarkoplasma ke sisterna.akibatnya akan terjadi perubahan bentuk dan secara fisikakan memindahkan tropomiosin sehingga binding site TIPE KONTRAKSI OTOT Apabila suatu potensial aksi yang dijalarkan oleh motor neuron ke serabut otot cukup kuat untuk menimbulkan respons, maka serabut otot akan berkontraksi. Kontraksi adalah suatu istilah yang digunakan untuk menjelaskan terbentuknya suatu respons tegangan otot terhadap stimulus. Otot hanya bisa menarik yang arahnya ke tengah otot. Tegangan pada tempat perlekatan biasanya sama. Terdapat dua tipe kontraksi yaitu isotonik dan isometrik. (Gambar 11 ).

STRUKTUR SENDI, OTOT, SARAF DAN ENDOTEL VASKULAR 3087 Kontrasi isometrik Kontraksi konsentrik Kontrasi eksentrik kelompok otot disebu.t septa intramuskular, yang memungkinkan kelompok otot tersebut bergerak secaraGambar 11. Tipe kontraksi otot. independen. Beberapa fascia dalam ini sangat tebal dan kuat, yang selain berfungsi untuk membungkus ototjuga Kontraksi isometrik terjadi apabila tegangan di berfungsi sebagai perlekatan otot. Contohnya adalahdalam serabut otot tidak menyebabkan gerakan sendi. fascia lata yang merupakan tempat perlekatan musculuslsometrik berarti panjang otot sama antara sebelum dan tensor fascia lata dan gluteus maxi mus.saat kontraksi . Tendon dan aponeurosis. Sebuah tendon terdiri dari Kontraksi isotonik melibatkan kontraksi otot dan sejumlah serabut kolagen putih yang berfungsi untukgerakan sendi. Pada kontraksi isotonik ini tegangan tetap menghubungkan otot dan perlekatanya di tulang . Padakonstan sedang panjang otot memendek. Apabila suatu tempat perlekatan tersebut serabut-serabut ini akanotot menjadi aktif dan menghasilkan suatu tegangan menyebar ke periosteum. Bentuk tendon bervariasi ter-yang menyebabkan otot menjadi memendek dan meng- gantung dari fungsinya . Beberapa tendon berbentukakibatkan gerakan disebut sebagai kontraksi konsentrik . seperti ekor misalnya tenton otot hamstring, adaContoh kontraksi konsentrik adalah apabila otot fleksor juga yang berbentuk lebar dan ceper yang disebutlengan memendek yang mengakibatkan siku menjadi aponeurosis seperti aponeurosis pada otot-otot daerahfleksi . Apabila lengan tersebut secara perlahan-lahan abdominal.menurunkan beban pada ujung lengan dari kondisi fleksike relaksasi secara perlahan-lahan adalah contoh kontraksi Origo dan insersio. Perlekatan dari otot anggota gerakeksentrik. disebut origo dan insersio. Para ahli anatomi menjelaskan origo otot adalah perlekatan ke arah yang lebih proksimal,PERLEKATAN OTOT sedang insersio adalah perlekatan ke arah yang lebih distal. Beberapa ahli lain menjelaskan bahwa perlekatanFascia. Fascia adalah selaput membran yang menutupi yang biasanya stasioner pada suatu gerakan otot disebutberbagai struktur didalam tubuh . Fascia ini dapat di - origo, sedang perlekatan yang lebih bergerak (moreklasifikasikan menjadi tiga kategori yaitu : fascia super- moveable attachment site) disebut insersio.fisial, fascia dalam, dan fascia subserosa. Fascia subserosamenutupi rongga-rongga tubuh sepanjang membrana SISTEM SARAFserosa . Sistem saraf dan hormon memiliki tugas untuk memelihara Fascia superficial didapatkan persis di bawah kulit dan sejumlah aktivitas tubuh dan mempersiapkan responsmenutupi seluruh tubuh . Fascia ini terdiri dari dua lapis. tubuh terhadap lingkungan eksternal. Sistem saraf ter-Fascia ini didapatkanjuga pada fascia yang membungkus sebar luas di dalam tubuh . lmpuls saraf dapat ditrans-pembuluh darah, limfe, saraf-saraf kulit, deposit lemak dan misikan jaringan saraf dari satu akhiran saraf ke akhiranpada daerah -daerah kusus seperti muka dan leher serta saraf yang lain, sehingga banyak didapatkan interkoneksiotot-otot yang melekat ke kulit. yang mengakibatkan aktivitas pada satu daerah di tubuh dapat dipengaruhi oleh kejadian di daerah tubuh yang Fascia dalam terdiri dari sejumlah selaput membran lain .yang padat dan bervariasi dalam bentuk ukuran dankekuatanya tergantung dari fungsinya . Fascia ini terletak Sistem saraf dapat dibagi menjadi sistem saraf pusatlebih dalam dari fascia superficial dan mendukung otot dan perifer. Sistem saraf pusat terdiri dari otak dandan struktur lainya pada posisi tertentu sehingga dapat medulla spinalis, sedang saraf perifer terbentuk dari saraf-berfungsi secara efektif untuk menghasilkan atau saraf yang membawa impuls antara sistem saraf pusatmembatasi gerakan. Selaput fascia di antara kelompok- dan otot, kelenjar, kulit serta organ-organ lainnya. Saraf perifer berdasarkan fungsinya dibagi atas serabut saraf motorik, sensorik, dan autonom. Pada bab ini dibatasi pada saraf perifer. ANATOMI NEURON Unit anatomi dan fungsional dasar dari sistem saraf adalah sel saraf atau neuron. Secara struktural sel saraf

3088 REUMATOLOGImerupakan sel yang paling kompleks dari sel tubuh. Sel saraf keluar dari badan sel pada daerah yang bebas dari Niss/memiliki sebuah inti dan sitoplasma seperti sel yang lain, granule yang disebut axon Hillock. Panjang axon bervariasitetapi sitoplasmanya memanjang diluar badan sel mem- bisa pendek seperti neuron -neuron yang terdapat padabentuk tonjolan- tonjolan (processus) yang memanjang. medulla spinal is, tetapi ada juga yang sampai satu meterProcessus yang panjang disebut axon, sedang yang seperti neuron yang ke otot skeletal. Axon ini kemudianpendek disebut dendrit membentuk cabang-cabang yang lebih kecil sampai ke tempat terakhirnya sebagai sebaran dari serabut-serabut.BADAN SEL (CELL BODY) Axon mengandung neurofibril tetapi tidak mengandung Niss/ granule dan dibungkus oleh selaput tipis yangDi dalam badan sel terdapat sebuah inti besar, sejumlah disebut axolemma. Beberapa serabutjuga dibungkus olehgranula (dark-staining granule) yang disebut Niss/ bodies, bahan lemak yang disebut myelin. Serabut yang demikianfilamen-filamen yang disebut neurofibril, mitokondria, disebut myelinated atau medulated fiber. Di luar sistembadan golgi, sejumlah lemak dan granula berpigmen. saraf pusat, axon akan dibungkus lagi oleh selaput dariBadan sel hampir selalu tidak memiliki centrosome yang Schwann atau neurilemma.mencerminkan bahwa sel saraf tidak mampu mengada-kan mitosis dan tidak di reproduksi, sekali badan sel mati Pada axon yang bermyelin pada interval-intervalmaka tidak akan diganti lagi. Hampir seluruh badan sel tertentu terdapat lekukan yang disebut nodes of Ranvier,terdapat didalam sistem saraf pusat, hanya sebagian kecil disini bisa keluar cabang axon. Daerah di antara duayang berada diluar, yang biasanya berkelompok disebut lekukan ini di tutupi oleh satu sel Schwann.ganglion yang dikelilingi olehjaringan ikat. Di dalam otakdan medulla spinalis badan sel ini berkelompok disebut DENDRITnukleus. Processus-processus pendek dari neuron multipolarPROCESSUS disebur dendrit. Dendrit mengandung Niss/ granule dan neurofibril. Dendrit ini sering berhubungan dengan banyakProcessus saraf mengandung sitoplasma dan neurofibril. akhiran dari neuron yang lain.Processus ini menentukan klasifikasi neuron. Neuron dis-ebut unipolar bila satu processus menempel pada badan NEURON AFEREN DAN EFERENsel. Neuron bipolar bila didapatkan dua processus yangterpisah sedang neuron multipolar adalah neuron dengan Pada keadaan normal suatu impuls saraf akan bergerakbeberapa processus pendek dan satu processus panjang. sepanjang neuron hanya satu arah . Pada neuron(Gambar 12) multi-polar, dendrit selalu membawa impuls ke badan sel , sedang axon akan membawa impuls keluar sel. ~ Dendrites ----- Beberapa neuron hanya membawa impuls ke badan sel saraf yang disebut neuron sensoris atau aferen, ~ Nissl bodies beberapa hanya membawa impuls keluar badan sel saraf yang disebut neuron motoris atau eferen . Di dalam otak dan medulla spinalis terdapat neuron- neuron lain yang berfungsi sebagai penghubung antara neuron sensoris dan motoris, atau yang menyampai- kan impuls ke pusat. Neuron ini disebut neuron asosiasi atau interneuron .Gamt?ar 12. Neuron SARAFAXON Saraf adalah satu berkas serabut yang dibungkus olehProcessus panjang dari sebuah neuron disebut axon. Axon jaringan ikat. Saraf motoris hanya mengandung serabut- serabut motoris, saraf sensoris hanya mengandung serabut sensoris dan saraf campuran mengandung serabut sensoris dan motoris. Sebagian besar saraf adalah tipe campuran.

STRUKTUR SENDI, OTOT, SARAF DAN ENDOTEL VASKULAR 3089AKHIRAN SARAF KHUSUS 4. Natrium kemudian berdifusi ke dalam membran dan menyebabkan potensial membran menjadi kurangTerdapat beberapa akhiran saraf sensoris khusus yang negatifdisebut reseptor yang masing masing hanya responsif ter-hadap satu tipe stimulus. Akhiran saraf khusus ini didapat- 5. Apabila nilai ambang potensial terlampaui akankan di mata, hidung, telingga dan lidah. Selain itu terdapat terjadi potensial aksi dan impuls akan berjalanreseptor sensoris umum yang terdapat di semua bagian sepanjang membran sel otot dan mengakibatkan otottubuh yang responsif terhadap nyeri, perubahan suhu, berkontraksisentuhan dan tekanan. Reseptor yang paling sederhanaadalah free nerve ending yang menghantarkan stimulus Otot skeletal tidak akan berkontraksi tanpa stimulasinyeri. Reseptor-reseptor yang lain diselimuti olehjaringan dari neuron, sedang otot polos dan otot jantung ber-ikat. Contoh dari reseptor ini adalah Meissner 's corpuscle kontraksi tanpa stimulasi saraf, tetapi kontraksinya dapatyang responsif terhadap sentuhan, Ruffini dan Krause dipengaruhi oleh sistem sarafyang merupakan thermoreceptor, Paccini yang responsifterhadap sentuhan dalam atau tekanan dan Stretch recep- ENDOTEL VASKULARtor (muscle spindle) yang terdapat pada otot dan tendonuntuk proprioseptif. Seluruh sistem peredaran darah dilapisi oleh endotel vaskular. Pada awalnya endotel hanya dipandangSAMBUNGAN NEUROMUSKULAR sederhana sebagai barier permiabel pasif, akan tetapi pada saat ini banyak fungsi penting lainnya yang sudahSistem saraf berkomunikasi dengan otot melalui sambungan dikenali. Secara anatomi, endotel vaskular memisahkanneuromuskular. sambungan neuromuskular ini bekerja antara kompartemen intra dan ekstra vaskular, men-seperti sinap antar neuron yaitu : jadi barier selektif yang permiable, dan merupakan suatu1. Impulse sampai pada akhiran saraf lapisan yang nontrombogenik.2. transmiter kimia dilepaskan dan berdifusi melewati/ Perubahan struktur dan fungsi endotel mengakibatkan menyeberangi celah neuromuskular perubahan interaksinya dengan sel-sel serta komponen3. Molekul transmiter mengisi reseptor pada membran makromolekul dalam sirkulasi darah dan jaringan di bawahnya. Perubahan ini termasuk meningkatnya per- otot dan meningkatkan permeabilitas membran ter- meabilitas endotel terhadap lipoprotein plasma, modifikasi hadap natrium oksidatif dari lipoprotein tersebut, meningkatnya adesi leukosit, ketidakseimbangan antara fungsi pro dan antiUjung saraf bebas (nyeri) Sadan Ruffini (panas) Sadan Meissner (raba) Sadan Pacini (tekanan) Muscle spindle Badan Krause (dingin)Gambar 13. Reseptor sensoris (proprioseptif)

3090 REUMATOLOGI Akson neuron motorik Perambatan potensial aksi Serung mielin di neuron motorik Terminal akson Ca\" Saluran kalsium Terminal button Vesikel asetikolin (){)\Membran/ plasma serat ototTempat reseptor asetilkolin Saluran kation AsetilkolinesteraseGambar 14. Sambungan neuromuskular1) Aksi potensial ke terminal button saraf motorik; 2). ion Ca•• masuk kedalam terminal button; 3). eksositosis vesikel ACh; 4). AChberdifusi ke ruang antara sel saraf dan sel otot dan berikatan dengan reseptornya (AChR) di motor end plate sel otot; 5). Ion Na•masuk ke dalam sel otot sehingga menghasilkan aksi potensial di motor end plate;6). Aksi potensial merambat ke seluruh serat otot;7). ACh diuraikan oleh asetilkolinesterase di membran otot dan mengakhiri respons sel otottrombotik dari faktor lokal, growth stimulator, growth protein C-trombomodulin, dan tissue plasminogen aktivatorinhibitor, dan substansi vasoaktif. Manifestasi perubahan mechanism. Disfungsi sel endotel dapat mengaktifkanstruktur dan fungsi endotel ini disebut dengan disfungsiendotel, yang berperanan pada inisiasi, progresi dan sifat protrombotik dari trombosit yaitu sintesis kofaktor adesif, seperti faktor von Willebrand, fibronectin, dankomplikasi dari berbagai bentuk penyakit inflamasi dan thrombospondin; komponen prokoagulan seperti faktor Vdegenerasi. Growth promoting factors untuk sel endotel dan inhibitorjalur fibrinolitik dikenal sebagai plasminogenseperti vascular endothelial growth factor (VEGH) dibentuk activator inhibitor- 7, yang mengurangi kecepatan peng-pada tempat inflamasi, mengakibatkan penyimpangan hancuran fibrin. Sehingga endotel mempunyai perananrespons angiogenik. Pada artritis reumatoid, pembuluhdarah yang baru ini mempunyai perananpenting dalam \"pro\" dan \"anti\" hemostatic-thrombotic.membentuk dan mempertahankan pannus. Sebelum ditemukannya endothelium-derived relaxingANATOMI DAN FUNGSI DARI ENDOTEL NORMAL factor (EDRF), \"irama\" kardiovaskular dipandang hanyaLokasi endotel merupakan faktor penting dalam interaksi- sebagai fungsi dari respons otot polos vaskular terhadapnya dengan sel didalam peredaran darah dan jaringan rangsangan saraf atau hormon di sirkulasi . Ditemukanyasekitarmya. EDRF sebagai nitric oxide endogen dan pengenalan ter- Endotel memegang peranan penting pada sistemkoagulasi dan fibrinolitik. Beberapa mekanisme anti- hadap mekanisme kerjanya pada vasodilatasi, pertahanankoagu Ian alamiah berkaitan dengan endotel dan sel dan ekspresi gen telah banyak meningkatkan pengertianekspresinya bervariasi tergantung dari vaskular bed. Hal kita terhadap regulasi \"irama\" vaskular. Sejumlah substansiini meliputi mekanisme heparin-antitrombin, mekanisme dari endotel menyeimbangkan aksi vasorelaksasi dari nitric oxide dan prostasiklin. Vasokonstriktor ini termasuk angiotensin II yang dihasilkan permukaan endotel oleh angiotensin-converting enzim;platelet-derived growth factor (PDGF), yang disekresi oleh sel endothel dan bekerja sebagai agonis dari kontraksi otot polos; dan endothelin 1

STRUKTUR SENDI, OTOT, SARAF DAN ENDOTEL VASKULAR 3091yang merupakan vasokonstriktor yang unik. mukaan endotel sebagai respons terhadap agen-agen Endotel vaskular menghasilkan bermacam-macam aktivator seperti interleukin 1, tumor nekrosis faktor a lipo-polisakarida dan lipid teroksidasi.sitokin, growth factor dan growth inhibitor yang bekerja Proses penempelan dan diapedesis leukosit melibat-lokal untuk mempengaruhi perilaku sel-sel vaskular yang kan sejumlah molekul adesi dan kemokin. Endotel danberdekatan dan beriteraksi dengan elemen darah. leukosit memainkan peranan yang aktif dalam proses ini,DISFUNGSI ENDOTEL/ENDOTEL TERAKTIVASI termasuk memulai rolling atau thetering, signaling process, strong attachment step dan migrasi sel transendotel dariKerusakan atau aktivasi dari endotel dapat menyebabkaninduksi gen yang pada keadaan fisiologis tertekan. Banyak leukosit. Banyak yang sudah dipelajari dari proses inifaktor yang mempengaruhi ekspresi gen endotel selama melalui genetika dari tikus dan bermacam-macam modelinflamasi. Penyebabnya dapat berupa perubahan hemo- inflamasi .dinamik, sitokin atau protease lokal, infeksi virus, rad ikalbebas dan lipid teroksidasi. PRODUKSI GROWTH FACTOR MELALUI AKTIVASI ENDOTELEKSPRESI DARI MOLEKUL ADESI LEUKOSIT Endotel teraktivasi merupakan sumber penting growthlnteraksi molekular antara leukosit dalam sirkulasi dan factor untuk sel otot polos dan fibroblast. Platelet-endotel memegang peranan penting pada inflamasi . derived groth factor (PDGF), mitogen yang berperananNetrofil dan monosit menghasilkan parakrin growth factor pada penyembuhan Iuka dan aterosklerosis, diekspresi- kan oleh sel endotel. Penginduksi alamiah paling efektifdan sitokin, faktor sitotoksik terhadap sel tetangga, dan produksi PDGF oleh sel endotel adalah a-trombin, yangmenyebabkan degradasi dari jaringan ikat lokal. Langkah merupakan komponen protease dari sistem koagulasipertama pengambilan leukosit ke subendotelial adalah yang meningkatkan ekspresi gen PDGF melalui mekanismemelalui penempelan (attachment) sel leukosit ke endotel.Endotel yang sehat tidak akan mengikat leukosit. Tetapi yang unik. Endotel juga memproduksi growth faktor lain-neutrofil, monosit, dan limfosit akan terikat dengan nya untuk sel-sel jaringan ikat seperti insuli-like growthmolekul adesi leukosit yang baru terekspresi pada per- faktor 7, basic fibroblast growth factor dan transforming growth factor {3. Mitogens ini berperanan pada fibrosis yang terlihat pada banyak penyakit inflamasi. ( Aktivasi )Lipid teroksidasi/ Sitokine Radikal bebas °0 0 0 0 Stres regangan Perubahan permeabilitas Zat vasoaktif ( Respons )Adhesi leukosit <><> <>Aktivitas prokoagulan <> <> <> Faktor pertumbuhan/ KemoatraktanGambar 15. Proses terjadinya disfungsi endotel.Sejumlah stimulator yang berperanan terhadap proses aktivasi sel endotel. Sejumlah respons dari endotel yang dikaitkandengan progresi dari penyakit vaskular dan inflamasi. Dikutip dari Vaskular endothelium. Klippel J.H.K. Primer on therheumatic Diseases. 12'h ed, Canada : Arthritis Foundation. 2001 ; 2931-

3092 REUM ATOLOGIREFERENSIDicorleto P.E. Vaskular endothelium. KlippelJ.H.K. Primer on the rheumatic Diseases. 12'\" ed, Canada : Arthritis Foundation. 2001; 2931-Isbagio H, Setiyohadi B. Sendi, membran sinovia, rawan sendi dan otot skelet. Dalam Noer Syaifullah. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ketiga. 1996 : 16-.Human physiology: Muscle (cited 2005 Sept). Available from: http/ /people.eku.edu.Langley LL, Telford IR, Christensen JB. Dynamic anatomy and physiology. 5th\"' Mc. Graw-Hill. New York. 1980: 112 - 40.Langley LL, Telford IR, Christensen JB. Dynamic anatomy and physiology. 5 th•d Mc. Graw-Hill. New York. 1980 : 212 - 28.Landau RB. Essential human anatomy and physiology. 2 nd ed. Scott and Foresman. London. 1980: 21934-.Park K.D, Cornblath D.R. Peripheral Nerves. Klippel J.H.K. Primer on the rheumatic Diseases. 12'\" ed, Canada: Arthritis Foundation. 2001; 3133-.

407IMUNOGENETIKA PENYAKIT REUMATIK Joewono SoerosoPENDAHULUAN dapat berupa; 1) variasi/keragaman susunan nukleotida pada gen yang disebut sebagai polimorfisme dan 2) defeklmunogenetika adalah suatu konsep pendekatan genetik genetik akibat mutasi, defek pada proses translasi danuntuk mengetahui hubungan antara gen respons imun modifikasi pasca translasi. Kedua keadaan tersebut bisadeng~n suatu kondisi atau penyakit. Tujuan dari imuno- menimbulkan gangguan pada sistem sinyal selular yangge n eti ka adalah untuk membuka wawasan bagi akhirnya bisa menimbulkan suatu penyakit.pencegahan primer, terapi, maupun pencegahan sekunder.Dengan mengetahui gen yang berasosiasi dengan suatu MHCpenyakit, bisa diperkirakan jenis antigen yang mencetuspenyakit, dan bisa dilakukan modulasi, modifikasi, atau Region MHC pada manusia merupakan kelompok genkoreksi pada gen tersebut. Berbagai gen yang berperan yang berperan respons imun. Gen-gen pada MHC ter-pada penyakit yang terkait res pons imun antara lain; 1) susun atas DNA yang terletak pada kromosom 6p21.31 (pada kromosom no 6, lengan pendek, pita no 21 sampaigen human leucocyte antigen (HLA) 2) gen cell receptor 3. Lebih dari 200 gen disandi pada MHC, 40 di antaranya(TCR T) 3) gen sitokin 4) gen reseptor sitokin dan 5) adalah gen human HLA. Pada MHC terdapat 3 regiogen imunoglobulin, dan 6) gen HSP (heat shock penyandi yaitu, MHC kelas II yang menyandi HLA kelasprotein) II (HLA-D [P,N,M,O,QRJ), gen transporter associated with Komponen genetik yang banyak dihubungkan dengan antigen processing (TAP), yang berperan pada pemrosesanpenyakit reumatik adalah gen respons imun yang terletak antigen oleh HLA kelas I, dan gen latent membrane protein (LMP). Urutan berikut adalah MHC kelas Ill yangpada major histocompatibility complex (MHC). Pada MHC menyandi berbagai protein yang berperan pada responsterletak gen penyandi berbagai molekul respons imunyang paling berperan pada penyakit yang terkait dengan imun dan inflamasi, seperti TNF-a dan ~. heat shockgen respons imun. Makalah ini difokuskan pada HLA, yang protein (HSP), komplemen (C2 dan C4}, dan sebagainya.mana mekanisme molekularnya sudah difahami. Faktor risiko genetik dari penyakit reumatik otoimun HLADP ON OM DO DQ DR~ ~ ~ ITAPB p p p p p LMP/TAP p pp pp p BC A :::=.::::fl:l----41~- Tahap II Tahap Ill Tahap IGambar 1. Organisasi gen MHC manusia pada lengan pendek kromosom 6

3094 ,------ REUMATOLOGIUrutan terakhir adalah MHC kelas I yang menyandi HLA - - ----kelas I (HLA-B, HLA-C, HLA- A).HLAHLA merupakan molekul yang berperan pada presen-tasi antigen. HLA kelas I berfungsi untuk mempresentasiantigen oleh sel T CD8+ . HLA-kelas II pada presentasiantigen oleh APC kepada sel T CD4+, untuk selanjutnyaterjadi aktivasi sistem kekebalan adaptif, kearah sistemimun selular atau imun humoral. Pada HLA kelas I ter-dapat 2 ranah pengikatan peptida (a 1 dan a 2), 2 ranah HLAI r lCelah pengikatan HLA II Gambar 3. Kristalografi sinar X dari HLA-DRB1*(dari atas). peptida a1 Lokasi asam amino residu 70 - 74 yang polimorfik pada celah Ranah a2 pengikatan peptida pada HVR dari rantai ~ HLA-DRB1 *yangpengikatan peptida a1 sering dihubungkan dengan AR Ranah nukelotida tunggal atau single nucleotide polymorphism mirip imonuglobin (SNP), dan polimorfisme mikrosatelit yaitu pengulangan tandem tiga atau empat atau lima nukleotida yang sama Ranah pada suatu gen. Struktur nukleotida pada HVR sering mi rip transmembran dengan antigen eksogen, dan ini sering disebut sebagai shared epitope (SE) . Ranah sitoplasmik LINKAGE DISQUILIBRIUMGambar 2 Gambaran skematik molekul HLA kelas I dan HLA Linkage disequilibrium (LD) adalah keberadaan bersamaKelas II. Pada HLA kelas I terdapat 2 ranah pengikatan peptida suatu alel HLA dengan alel HLA lain seperti, HLA-DR,(a 1 dan a 2), 2 ranah mirip imunoglobulin (~2m dan a3), 1 DP dan DQ atau dengan gen lain (mis; C4). Gen HLA di-ranah transmembran dan 1 ranah sitoplasmik. Pada HLA kelas turunkan kepada filialnya tanpa mengikuti hukum Mendel,II terdapat 2 ranah pengikatan peptida (a1 dan ~1), 2 ranah sehingga frekuensinya pada filial sulit diperhitungkan.mi rip imunoglobulin (a2 dan ~2), 2 ranah transmembran dan LD antara suatu HLA dengan HLA yang lain atau gen lain2 ranah sitoplasmik. dapat menunjukkan peningkatan risiko suatu penyakitmi rip imunoglobulin (~2 m dan a3), 1 ranah transmembran PENENTUAN TIPE HLAdan 1 ranah sitoplasmik HLA kelas II terdiri dari 2 rantai Tipe HLA dapat ditentukan melalui 2 cara :polipeptida yaitu rantai a dengan berat molekul 33 kD Pada Gen Penyandi Molekul HLA: Di sini ditentukan susunan nukleotida gen HLA ter-(kilo Dalton) dan rantai ~ (28 kD) . sebut. Metode yang sering dilakukan adalah polymerase chain reaction (PCR), baik dengan hibridisasi maupunPOLIMORFISME HLA deteksi sekuens nukleotida (sekuensing). Cara penulisan HLA adalah HLA-lokus gen-asterix (*)-digit, misalnyaPolimorfisme adalah variasi sekuens nukleotida dari HLA-DRB1*01. (Tabel 1)orang ke orang pada suatu lokus gen. HLA merupakanmolekul paling polimorfik di antara semua molekul di Pada Molekul-Protein HLAdalam tubuh manusia. Keadaan ini disebabkan merupa- Molekul HLA adalah produk (ekspresi) dari gen HLA.kan molekul HLA paling sering terpapar dengan dunia Penentuan tipe HLA ini biasanya dilakukan denganluar, dalam hal ini adalah antigen eksogen (alloantigen).Karena paparan-paparan dari antigen yang berbeda-beda, celah pengikatan peptida, strukturnya mengalamiadaptasi dan evolusi sehingga susunan asam aminonyasangat bervariasi. Variasi susunan asam amino pada HVRtersebut dapat mempengaruhi respons imun dan berkaitanpenyakit otoimun .. Gen yang paling polimorfik adalahgen HLA-DR yang terdiri lebih dari 330 subtipe. Bentukpolimorfisme antara lain; polimorfisme biasa, polimorfisme

IMUNOGENETIKA PENYAKIT REUMATIK 3095Tabel 1. Contoh Nomenklatur Gen HLA kelas II Tabel 3. Hubungan HLA Kelas II dengan Berbagai Penyakit Reumatik AutoimunNa ma MenunjukkanHLA Regio HLA dan prefiks untuk gen Gen HLA (PCR) Molekul HLA Penya kitHLA-DR81 penyandi HLA (tes serologis)HLA-DR81 *13 Lokus gen HLA tertentu, misal: = serologicalHLA-DR81 *1301 DR81HLA-DR81*1301N Kelompok alel penyand i molekul specitiesHLA- DR81*13012 DR13HLA- DR81 *1301102 DP81*0201 JIA pausiartikularHLA-DR81*1301102N HLA-DR81 * 13 yang spesifik Alel nol HLA- DR81 * 13 (tidak DR81 *0301 DR3 SLE (*RR=3), Sindrom menyandi molekul HLA) Sjogren (RR=6), Juvenil Alel HLA-DR81 *13 yang dibeda - dermatomiositis kan karena mutasi (RR=4), JIA pausi- artikular (RR=S) Alel d HLA-DR81 *13 dengan mutasi diluar region penyandian DR81 *0312 DR3 SLE (RR=3) Ale I nol HLA-DR81 *13dengan DR81 *1501/*1503, DR15 SLE (RR=3) mutasi di luar region penyandian DR81*08 DR8 SLE, (RR=3) demato- miositis (RR=4)metode serologis (reaksi antigen -antibodi), oleh sebab DR81 *0401 , DR4 RA (RR=7), JIA poli- DR81 *0403 articular denganitu disebut jug a dengan spesifisitas serologis (serological DR81 *0404 RF+(RR=S)specificities) . Cara penulisan hanya lokusnya (Tabel 1). DR81*0102 DR1 RA (RR=3)NOMENKLATUR GEN HLA Setelah temuan ini banyak para peneliti lain yang melapor- kan hubungan antara HLA- Kelas II tipe lain dengan denganDi bawah ini adalah contoh cara pemberian nama gen penyakit reumatik yang lain seperti SLE, dermatomiositis,HLA kelas II berdasarkan nomenklatur HLA tahun 2000(Bod mer). Nomenklatur tersebut dibuat atas dasar susunan Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA), skleroderma, sindromnukleotida (ATGC) dari suatu gen. Untuk gen HLA kelas I,juga berlaku cara yang sama. Sjogren dan sebagainya . HLA- Kelas I seperti HLA-B27 juga dihubungkan dengan berbagai penyakit, seperti ankylosing spondilitis, artritis reaktif, sindrom Reiter (Tabel 2 dan 3) .HU BU NGAN POLIMORFISME HLA DENGAN BER- HUBUNGAN HLA KELAS I DENGAN PENYAKITBAGAI PENYAKIT REUMATIK REUMATIK OTOIMUNHubungan Polimorfisme HLA. dengan berbagai penyakit HLA- B27 berhubungan erat dengan ankylosing spondilitisreumatik otoimun dilaporkan pertamakali oleh Stastny(1978) yang menemukan asosiasi antara molekul MHC (AS), 95 % pasien AS membawa HLA-B-27 (RR mencapaikelas II, yaitu HLA-DR4 dengan artritis reumatoid (AR). > 90), chronic inflammatory bowel disease (180), artritisTabel 2. Hubungan HLA Kelas I dengan BerbagaiPenyakit Reumatik Autoimun reaktif dan dan psoriatik artritis. Hubungan HLA-B*2705 dengan AS terdapat pada ras Kaukasian, HLA-B*2706Gen HLA (PCR) Molekul HLA Penya kit pada orang Asia Tenggara, dan HLA- B* 2709 pada orang (tes serologis) Sardinia. = serological HUBUNGAN HLA KELAS II DENGAN PENYAKIT specificities REUMATIK AUTOIMUN8* 2701, 8*2702 , 827 Ankylosing spondilitis HLA-DPB1*0201 , HLA-DRB1*08 dan HLA-DRB1*05 mem - punyai hubungan yang erat dengan JIA (dahulu disebut8*2703, 8* 2704, (RR= 90*), reactive Juvenile chronic Arthritis) tipe pausiartikular. Sedangkan8*2708, 8* 2709, arthritis, Sindrom Reiter, DRB1 *0401 dan HLA- ORB 1*0404 behubungan denga JIA8*2710 chronic inflammatory dengan rheumatoid factor (RF) positif, poliartritis dengan bowel disease orpsoriatic RR > 100. arthritis*RR = risiko relatif

3096 REUMATOLOGI Pada AR gen HLA-DRB1*04, HLA-DRB1*01 HLA- Tabel 4 Asosiasi Antara SE yang Berupa SekuensDRB1*10, HLA-DRB1*14, HLA-DQB1*03, HLA-DQB1*04, Asam Amino 70 - 74 pada Rantai ~. HLA-DRB1*dan kombinasi haplotipe HLA-DRB 1*04-H LA-DQB 1*03 denganARdilaporkan di berbagai negara mempunyai hubungan eratdengan AR. Di Indonesia HLA kelas II yang berhubungan HLA-DRB1* Sekuens Asam Amino Asosiasidenga AR adalah HLA-DRB1 *04 [OR= 2,41 (Signifikan/S)].sedangkan HLA-DRB1*01 HLA-DRB1*10, HLA-DRB1*14, 70 71 72 73 74ditemukan tidak berhubungan dengan keberadaan ARDi Indonesia, HLA-DQB1*04 juga berhubungan dengan 0401 QK R A A Risikokeberadaan AR [OR = 2,70(S] . HLA-DRB1*04 juga 0403 QR R A A Risikoberhubungan dengan peningkatan kecacatan danpeningkatan kadar RF (rheumatoid factor) . LD antara alel 0404 QR RAA RisikoHLA-DRB-HLA-DQB juga berhubungan dengan peningka- 0102 QR RAA Risikotan kepekaan keberadaan dari berbagai penyakit reumatik.LD biasanya ditulis dengan istilah kombinasi haplotipe. 1001 R R R A A RisikoPada AR kombinasi haplotipe HLA-DRB1 *04-HLA-DQB1 *03[OR = 4, 16(S)]. dan kombinasi haplotipe HLA-DRB 1* 1419 QK R A A Risiko04-HLA-DQB1*03[0R=4,01] mempunyai hubungan 0402 DE R A A Protektifdengan AR. 0439 Q R R A E Tidak ada HLA-DRB1*0312, HLA-DRB1*1501, HLA-*1503, HLA-DRB1*08 juga mempunyai berhubungan erat dengan ~ Q = glutamin, K = lisin, R = arginin, A =alanin, D =keberadan SLE, mungkin keadaan ini juga berhubungandengan LD dari HLA-DR3 dan HLA-DR2 denga alel nol gen asam aspartat, E = asam glutamatC4A Alel nol gen C4A menimbulkan defek struktural padamolekul C4 sehingga molekul C4 tidak berfungsi secara (QKRAA, QRRAA, RRRAA) pada celah pengikatan peptidanormal. Gen lain yang berhubungan dengan SLE antara HLA-DR ternyata mempunyai struktur yang sama denganlain gen FcgRlla, FcgRllla, MBL, dan IL-1 Ra . protein asing seperti E. Coli dnaJ, EBV-gp110 dsb. Dimulai sejak kehidupan janin, di mana terjadi seleksi selMEKANISME MOLEKULAR HUBUNGAN HLA T di kelenjar timus. Sel epitel kelenjar timus mengajariDENGAN PENYAKIT REUMATIK OTOIMUN sel T yang dipapar dengan ribuan otoantigen termasuk peptida HLA kelas II, agar kelak sel T dapat toleranHLA Kelas I terhadap autoantigen tersebut. Kelompok sel T CD4+ yang otoreaktif kuat terhadap SE akan mengalami apoptosisHubungan antara HLA kelas I dengan penyakit reumatik (seleksi negatif), sedangkan kelompok sel T CD4+ yangdapat jelaskan melalui konsep shared epitope/SE antara otoreaktif rendah terhadap SE tetap hidup dan bersirkulasibakteri intraselular atau produknya dengan HLA-B27, (seleksi positif) .yang mana HLA-B27 sebagai otoantigen dikenali olehsistem kekebalan sebagai eksoantigen. Keadaan ini dapat Sebelum timbul penyakit secara klinis, sel T CD4+menimbulkan reaksi pengikatan oleh sistem kekebalan otoreaktif rendah mengalami paparan berulang oleh anti-selular. Pada AS misalnya, dapat terjadi aktivasi sel T gen eksogen mirip SE misalnya E. Coli dnaJyang diekspresiCD8+ oleh HLA-B27 pada APC yang berperan sebagi kontinyu oleh E. Coli di dalam usus manusia atau oleh SEotoantigen, yang mana sel T CD8+ akan mengekspresi yang dipresentasi HLA kelas II atau oleh HLA-DRB1*yangperforin dan granzyme untuk menghancurkan berbagai membawa SE (HLA-DRB 1*SE+). Papa ran berulang terse butsel yang mengekspresi HLA-B27. Konsep SE ini hampir merubah sel T CD4+ menjadi lebih otoreaktif terhadapidentik dengan yang terjadi pada HLA kelas II (lihat uraian SE. Sel T CD4+ otoreaktif kemudian bermigrasi dari darahdi bawah ini) perifer ke jaringan sinovia·HLA Kelas II Di dalamjaringan sinovia, antigen artrotrofik, seperti EBV-gp 110 (Epstein Barr Virus-glycoprotein 110), antigenSalah satu teori yang dapat diterima untuk menghubungan eksogen lain atau peptida diri yang membawa SE ataupolimorfisme HLA kelas II dengan AR adalah teori HLA-DRB1*SE+ sendiri juga dapat memicu aktivasi danmimikri molekular. Kesamaan susunan nukleotida pada proliferasi sel T CD4+ otoreaktif terhadap SE untukHVR dengan antigen eksogen sering disebut dgn mengawali penyakit AR+konsep SE. Sekuens asam amino nomor 70-71-72-73-74 HLA kelas II seperti HLA-DR, HLA-DQ HLA-DP, juga mempunyai asosiasi yang kuat dengan SLE, demikian juga kombinasi haplotipe HLA-DQA1*0103-DQB1*0201, kombinasi haplotipe DPB 1*0301-DPB1 *1401, defisiensi C2 , dan polimorfisme T-cel/ receptor b-chain [37,38]. Keberadaan LD tidak berarti bahwa lokus HLA-DR secara tersendiri yang meningkatkan kepekaan timbulnya

IMUNOGENETIKA PENYAKIT REUMATIK 3097 Seleksi sel T di kelenjar Timus - Sel T dipapar peptida HLA DRBl-SE + - Linkage disequilibrium dengan HLA-DQBl Sel T spesifik SE ! otoreaktif rendah Sel T spesifikasi SEPaparan berulang otoreaktif tinggi £.Colin dnaJ tetap hidup apoptosisAPC mempresentasi Sel ThO spesifik SE Bermigrasi ke sinovia antigen artrotrofik otoreaktif tinggimirip SE atau peptida HLA+SE Sel Thl spesifik SE INF-ylll-12 IL-2 yy L2 integrin, Cd145 NFy TNF-all-1 Aktivasi sel BI IL-18 Makrofag IL18 RF~---------- VICAMl Kompleks imun ~----~ !CAM CD69- 0118 C069- 0118 --~--~ IL18 Kondrosit ~-----~Osteoklas Metaloproteinase & molekul efektor Aktivasi komplemen I Reumatoid Artritis I Migran sel PMNGambar 4. Model peran HLA-DRB1* dan HLA-DQB1* pada patogenesis AR, berdasarkan kosep mimikrimolekularSLE, tetapi mungkin akibat LD dengan gen lain seperti Bolstad AI, Roland R. Genetic aspects of Sjogren's syndrome Jons-polimorfisme gen tumor necrosis factor (TNF)~. yang son Arthritis Res 2002; 4:353-359terletak pada MHC kelas Ill atau mungkin gen C1, C4, C2,FcgRlla, FcgRllla, MBL, dan IL-1 Ra Creamer P, Loughlin J. Genetic Factors in Rheumatic DiseasesREFERENSI In: Rheumatology. Editors; Klippel JH, Dieppe PA. St. LouisAnthony Nolan Bone Marrow Trust. 2001 (http:// anthonynolan. Mosby Company 1999 (CD-ROM). com). Dinarello CA, Moldawer LL, 2000. Proinflammatory and antiAndreas J, Bengtsson AA, Sturfelt G, Truedsson L. Analysis of Inflammatory cytokines in rheumatoid artrhritis. Thousand HLA DR, HLA DQ, C4A, Fca.RIIa, Fca.RIIIa, MBL, and IL-lRa Oaks : Amgen Inc, pp. 3-21. allelic variants in Caucasian systemic lupus erythematosus Gregersen PK, 1997. Genetic analysis of rheumatic diseases. In patients suggests an effect of the combined Fca.RIIa R/R and (Kelley WN, Ruddy S, Harris ED, Sledge CB eds.). Textbook IL-lRa 2/2 genotypes on disease susceptibility Arthritis Res of Rheumatology 5'\" ed. Philadelphia. WB Saunders Coy, pp. Ther. 2004; 6(6): R557-R562. 209-227. Hall FC, Bowness, 1996. HLA and disesase: From molecularAlbani S, Carson DA,. A multistep molecular mimicry hypothesis function to disease association. In: (Browning M, McMichael for the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Immunology A eds.). HLA and MHC: genes, molecule and functions. Ox- Today 1996; 17(10):466-470. ford : Bios Scientific Publications, pp. 353-376. Howard MC, Spack EG, Choudury K, Creten TF, Schneck JP,Auger I, Roudier J,. A Function for the QKRAA amino acid motif 1999. MHC-based diagnostics and theurapeutics-clinical : mediating binding of dnaJ to dnaK implications for the as- application for disesease-linked genes. Trends Immunology sociation of rheumatoid arthritis with HLA DR4. J Clin Invest 20(4): 161-164. 1997; 99(8):1818-1822. IMGT(IMunoGeneTics)-HLA, 2003. Database sequence data. http:/ /www.ebi.ac.uk/imgt/hla. Judajana FM. Kuliah immunologi molekular. Kursus Persiapan Disertasi. Graha Masyarakat Ilmiah. FK Universitas Airlanga, Surabaya 2005

3098 REUMATOLOGIKlein J, Sato A, 2000. The HLA system : First of two parts. N Engl J Med 343(10):702-709.La Cava A, Lee Nelson J, Ollier WER, McGregor A, Keystone CE, Carter JC, Scaffuli JS, Berry CC, Carson DA, Albani S, 1997. Genetic bias in immune responses to a cassette shared by different microorganisms in patients with rheumatoid arthri- tis. J Clin Invest 100(3):658-663.Marsh SGE, Bodmer JG, Albert ED, Bodmer WF, Bontrop RE, Du- pont B, Ehrlich HA, Hansen JA, Mach B, Mayr WR, Parham P, Pertersdorf EW, Sasazuki T, Th Schreuder GM, Strominger JL, Svejgaard A, Terasaki PI, 2001. Nomenclature for factors of the HLA system, 2000. Tissue Antigen 57:236-283.Reveille JD.Genetic studies in the rheumatic diseases: present status and implications for the future. J Rheumatol Suppl. 2005 Jan;72:1031-.Salamon H, Klitz W, Easteal S, Gao X,. Erlich HA, Femandez-Vifta,. Trachtenberg EA, McWeeney SK, Nelson MP, Thomson G, 1999. Evolution of HLA Class II Molecules : Allelic and Amino Acid Site Variability Accross Populations. Genetics 152:393400-.Soeroso J. Hubungan HLA-DRB dan HLA-DQBl dengan reumatoid artritis. (Disertasi). Program Pasca Sarjana Universitas Airlangga 2004.Sediva A, Hoza J, Nemcova D, -Pospisilova D, Bartunkova J, Vencovsky J.Immunological investigation in children with juvenile chronic arthritis. Med Sci Monit. 2001 Jan-Feb;7(1):99- 104.Vamavidou-Nicolaidou A, Karpasitou K, Georgiou D, Stylianou G, Kokkofitou A, Michalis C, Constantina C, Gregoriadou C, Kyriakides G.HLA-B27 in the Greek Cypriot population: distribution of subtypes in patients with ankylosing spondylitis and other HLA-B27-related diseases. The possible protective role of B*2707. Hum Immunol. 2004 Dec;65(12):14511454-.

408 ARTROSENTESIS DANANALISIS CAIRAN SENDI SumariyonoPENDAHULUAN SINOVIAArtrosentesis (aspirasi cairan sendi) dan analisis cairan Sinovia (cairan sendi) adalah lapisan cairan tipis yangsendi merupakan pemeriksaan yang sangat pentin g mengisi ruang sendi normal, cairan sendi ini memberikandi bidang reumatologi, baik untuk diagnosis maupun nutrisi esensial dan membersihkan sisa metabolismetatalaksana penyakit reumatik . Analisis cairan sendi dari kondrosit di dalam rawan sendi. Selain itu sinoviabisa di analogikan seperti pemeriksaan urinalisis untuk juga berfungsi sebagi pelumas dan sebagai perekat.menilai kelainan traktus urinarius. Pemeriksaan ini terdiri Sebagai pelumas sinovia melumasi permukaan sendi yangdari pemeriksaan makros, mikroskopis, dan beberapa mendapat beban mekanik, sedang sebagai perekat, sinoviapemeriksaan khusus, dimana dari pemeriksaan ini cairan meningkatkan stabilitas dan menjaga agar permukaansendi abnormal dapat dikelompokkan menjadi 4 kategori, sendi tetap pada posisi normalnya (pada relnya) pada saatyaitu non inflamasi, inflamasi, purulen dan hemoragik. sendi digerakkan. Viskositas yang tinggi dari cairan sendiWalaupun dari masing-masing kategori tersebut terjadi karena adanya asam hyaluronat yang disekresi olehterdapat beberapa penyakit yang menyebabkanya,tetapi paling tidak pemeriksaan ini dapat mempersempit fibroblas-Like B cells di dalam sinovium.diagnosis banding. Berdasarkan hasil analisis sejumlahpenelitian, Shmerling menyimpulkan bahwa ada dua FISIOLOGI SINOVIA (CAIRAN SENDI)alasan terpenting dari analisis cairan sendi adalahuntuk identifikasi infeksi sendi dan diagnosis artropati Cai ran sendi normal adalah ultra filtrat atau dialisat darikristal. Pada umumnya cairan sendi diperoleh dari lutut, plasma. Dengan demikian kadar ion-ion dan molekul-walaupun dapat juga dari sendi-sendi lainnya seperti molekul kecil ekivalen dengan kadarnya didalam plasma,bahu, siku, dan pergelangan kaki. sedang protein kadarnya lebih rendah. Molekul-molekul yang berpindah dari plasma ke cairan sendi pertamaSI NOVI UM harus melewati endotel mikrovaskular, kemudian harus melalui matriks di sekeliling sel sinovia . Barier yangSinovium adalah jaringan yang menutupi semua paling kritikal adalah endotel. Protein plasma yang melewati barier ini bergerak melalui difusi denganpermukaan sendi, kecuali weight bearing surface sendi tingkat kecepatan yang berbanding terbalik dengan ukuran molekulnya.diartrodial manusia normal. Jaringan ini terdiri dari 1-3lapis sel dan menutupi suatu matriks, dimana matriks Sebaliknya kembalinya cairan dari cairan sendi ketersebut bisa berupa jaringan lemak, jaringan fibrosa,areolar atau periosteal, tergantung dari lokasinya di dalam plasma tidak size selective. Setelah molekul proteinsendi. Sinovium normal memiliki vaskularisasi yang baikdan menghasilkan sinovia atau cairan sendi. melewati endotel dan masuk ke interstitiel, protein ini akan dibersihkan kembali ke plasma melalui saluran limfe. Konsentrasi protein-protein tertentu di dalam

3100 REUMATOLOGIcairan sinovia mencerminkan keseimbangan dari dua Bahan dan Alatproses tersebut. Hal inilah yang menjelaskan kenapa Spuit sesuai dengan keperluanrasio konsentrasi cairan sendi dengan plasma (CS/P) dari Jarum spuit : no 25 untuk sendi kecil, no 21 untuk sendiprotein besar lebih rendah dari protein yang lebih kecil lain, no 15 -8 untuk efusi purulen (pus)seperti albumin. Rasio albumin adalah 0,2-0,3 pada sendi Desinfektan iodinlutut normal, sedang rasio fibrinogen jauh lebih kecil Alkoholkarena ukuranya jauh lebih besar. Relatif tidak adanya Kasa sterilfibrinogen pada cairan sendi ini menjelaskan kenapa Anestesi lokal (bila diperlukan)cairan sendi normal tidak membeku. Pada efusi patologis, Sarung tanganpermeabilitas endotel meningkat dan kadar proteinya Pu Ipenmeningkat mendekati kadarnya di plasma, sehingga Pl esterkadar fibrinogen juga meningkat yang menyebabkan Tabung gelasaspirat cairan sendi menjadi beku. Tabung steril untuk kultur Lain-lain sesuai kebutuhan : media kultur, kortiko-ARTROSENTESIS steroidlndikasi Prosedur Tindakan (Umum) Sebelum melakukan aspirasi cairan sendi :Diagnostik Lakukan pemeriksaan fisik sendi dan bila perlu Membantu diagnosis artritis periksa foto sendi yang akan diaspirasi Memberikan konfirmasi diagnosis klinis Harus dikuasai anato mi regional sendi yang Selama pengobatan artritis septik, artrosentesis akan diaspirasi untukmenghindari kerusakan dilakukan secara serial untuk menghitung jumlah struktur-struktur vital seperti pembuluh darah leukosit, pengecatan gram dan kultur cairan dan saraf. sendi . Harus dilakukan teknik yang steril untuk menghindari terjadinya artritis septik. Untuk desinfekti dipakaiTerapeutik iodine dan alkohol . Dokter harus memakai sarung Artrosentesis saja tangan untuk menghindari kontak dengan darah dan Evakuasi kristal untuk mengurangi inflamasi pada cairan sendi pasien. pseudogout akut dan crytal induced artritis yang Untuk mengurangi rasa nyeri dapat digunakan lain . semprotan etilklorida. Bila diperlukan dapat digunakan Evakuasi serial pada artritis septik untuk prokain untuk anastesi lokal. mengurangi destruksi sendi . Sela ma dilakukan prosedur aspirasi harus diingatkan Pemberian kortikosteroid intraartikular kepada pasien untuk selalu rileks dan tidak banyak Mengontrol inflamasi steril pada sendi, bila menggerakkan sendi. obat anti inflamasi non steroid telah gaga!, kemungkinan akan gaga! atau merupakan Prosedur Tindakan (Khusus) kontraindikasi. Mempersingkat periode nyeri pada artritis gout. SENDI LUTUT Menghilangkan nyeri inflamasi dengan cepat Membantu terapi fisik pada kontraktur sendi . Pada efusi sendi lutut yang besar, tusukan dari lateral secara langsung pada tengah -tengah tonjolan supra- Kontraindikasi patela lebih mudah dan lebih enak untuk pasien.Tonjolan suprapatela ini dapat diperjelas dengan menekan ke Diagnostik lateral dari bagian medial. Dengan menggunakan ujung lnfeksi jaringan lunak yang menutupi sendi pulpen dilakukan pemberian tanda pada daerah target Bakteriemi yaitu lebih kurang pada tepi atas patella (cephalad border Secara anatomis tidak bisa dilakukan of patella) . Tada ini akan masih terlihat dalam waktu Pasien tidak kooperatif yang cukup untuk melakukan desinfeksi, anastesi dan artrosentesi . Pada efusi sendi yang sedikit lebih baik Terapeutik dilakukan tusukan dari medial di bawah titik tengah Kontraindikasi diagnostik patella. lnstabilitas sendi Nekrosis avaskular Artritis septik

ARTROSENTESIS DAN ANALISIS CAIRAN SENDI 3101 Ujung sefalik patelik PEMERIKSAAN MAKROSKOPIS I Pemeriksaan makroskopis cairan sendi merupakan pemeriksaan bedside. Tujuan pemeriksaan ini adalah Tibia untuk menentukan cairan sendi tersebut termasuk dalam kelompok : 1) normal, 2) non inflamasi, 3) inflamasi, 4) purulen atau 5) hemoragik. Diagnosis spesifikjarang bisa dibuat hanya berdasar pemeriksaan makroskopis saja. Gambaran analisis cairan sendi normal dan patologis dapat dilihat pada tabel 2 dan 3.Gambar 1. Tusukan sendi lutut dari lateral pada efusi Tabel 2. Gambaran Analisis Cairan Sendi Normalsendi yang banyak. Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Rata-rata Garis tengah patela ' PH 7.3 - 7.43 7.38 Jumlah leukosit/mm3 13 - 180 63 PMN 0- 25 7 Limfosit 0-78 24 Monosit 0- 71 48 Sel sinovia 0 - 12 4 Protein total g/dl 1.2 - 3.0 1.8 Albumin(%) 56- 63 60 Globulin (%) 37-44 40 Hyaluronat g/dl 0.3Gambar 2. Tusukan sendi lutut dari medial Tabel 3. Gambaran Analisis Cairan Sendi Patologis Kriteria Noninflamasi lnflamasi Purulen Volume (grup I) (ml, lutut) (grup II) (Grup Ill) Warn a Biasanya > 4ANALISIS CAIRAN SENDI Biasanya >4 Biasanya Kejernihan XantokromJenis-jenis Pemeriksaan Cairan Sendi >4Jenis-jenis pemeriksaan yang dilakukan pada analisis Viskositas Transparancairan sendi dapat dilihat pada tabel 1. Xantokrom Putih Tinggi atau putih Translusen Opak atau opak Rendah SangatTabet 1. Analisis Cairan Sendi: Jenis-jenis Pemeriksaan ' rendahRutin Bekuan Sedang Sedang Buruk mus in sampai baik sampai• Pemeriksaan makroskopis: warna, kejernihan, viskositas, buruk Sering Seringpotensi terbentuknya bekuan, volume 50.000- 3.000 300.000• Pemeriksaan mikroskopis: jumlah leukosit, hitung jenis Bekuan Sering -50.000 > 90 % spontan < 3000 > 70 %leukosit, pemeriksaan sediaan basah dengan mikroskop Jumlah < 25 % leukosit/mm 3polarisasi dan fase kontras Polimorfo- nuklear (%)KhususMikrobiologi: pengecatan khusus (silver, PAS, ZiehlNielsen), kultur bakteri,jamur, virus atau M tuberkulosis,analisis antigen atau asam nukleat mikroba (PCR)Serologi: kadar komplemen hemolitik (CH ), kadar Kom- 50ponen komplemen (C dan C4), autoantibodi (RF, ANA, 3 BekuanAnti CCP) Cairan sinovia sedikit sekali kandungan protein pembekuan seperti fibrinogen, protrombin, faktor V, faktor VII danKimiawi: glukosa, protein total, pH, p02, asam organik (asam tromboplastin jaringan. Sehingga cairan sinovia normal tidak akan membeku. Tetapi pada kondisi inflamasilaktat dan asam suksinat), LDH (lactate dehydrogenase) \"membran dialisat\" sendi menjadi rusak sehingga proteinKeterangan :ANA: antinuclear antibody; CCP: cyclic citrullinated peptide;PAS : periodic acid Schiff, RF : rheumatoid factor

3102 REUMATOLOGIdengan berat molekul yang lebih besar seperti protein - sendi normal akan dapat membentuk juluran (string out)protein pembekuan akan menerobos masuk ke cairansinovia, sehingga cairan sinovia pada penyakit sendi 7 cm-1 O cm atau lebih. Pemeriksaan lain adalah denganinflamasi bisa membeku dan kecepatan terbentuknya menggunakan viscometer. Pemeriksaan bekuan musinjugabekuan berkorelas! dengan derajat inflamasi sinovia. merupakan pemeriksan untuk menilai konsentrasi polimer asam hyaluronat. Pemeriksaan bekuan musin dilakukanVolume dengan cara menambahkan 1 bagian cairan sendi ke dalamSendi normal umumnya hanya mengandung sedikit 4 bagian asam asetat 2%. Pada ca iran sendi normal ataucairan sendi., bahkan pada sendi besar seperti lutut hanya kelompok I akan membentuk bekuan, sedang pada cairanmengandung 3 -4 ml cairan sinovia. Pada kondisi sinovitis, sendi kelompok II dan Ill (inflamasi dan purulen) akanyang mengakibatkan rusaknya \"membran dialisat\" sendi, terbentuk bekuan yang buruk atau kurang baik.sejumlah besar cairan bisa berakumulasi pada ruang sendi.Meskipun volume cairan sendi tidak dapat membedakan Warna dan kejernihankelainan sendi inflamasi dan noninflamasi, tetapi volume Cairan Sendi normal tidak berwarna seperti air atauaspirat pada aspirasi serial bermanfaat untuk menilai hasil putih telor. Pada sendi inflamasi jumlah leukosit danpengobatan karena penurunan volume aspirat biasanya eritrosit pada cairan sinovia meningkat. Eritrosit padasesuai dengan perbaikan klinis. sinovia selanjutnya akan mengalami kerusakan yang akan memberikan warna kekuningan (xantochrome) pada cairanViskositas sendi inflamasi . Leukosit akan membuat warna cairanCairan sendi normal sangat kental , karena t ingginya sendi menjadi putih, sehingga semakin tinggi jumlahkonsentrasi polimer hyaluronat. Asam hyaluronat leukosit cairan sendi akan berwarna putih atau kremmerupakan komponen non protein utama cairan sinovia seperti pada artritis septik. Selain dipengaruhi olehjumlahdan berperan penting pada lubrikasi jaringan sinovia. eritrosit dan leukosit, warna ca iran sen di jug a dipengaruhiPada penyakit sendi inflamasi asam hyaluronat rusak oleh jenis kuman dan kristal yang ada da lam cairanatau mengalami depolimerisasi, yang menurunkan sendi. Staphylococcus aureus akan memberikan pigmenviskositas cairan sendi. Viskositas merupakan penilaian keemasan, serratia marcescens akan memberikan warnatidak langsung dari konsentrasi asam hyaluronat pada kemerahan dan kristal monosodium urat akan memberikan cairan sinivia. Penilaian viskositas cairan sendi dilakukan warna putih seperti susu. denganpemeriksaan \"string test\", yaitu melihat cairan sendi pada saat dialirkan dari spuit ke ta bung gelas. Pada cairan Norma l lnflamasi Purulen/septik hem oragik Gambar 4. Warna beberapa kelompok cairan sendiGambar3. Pemeriksaan viskositas (kekentalan) cairan sendi PEMERIKSAAN MIKROSKOPISdengan string test Jumlah dan hitung Jenis Leukosit Pemeriksaan jumlah dan hitung j enis leukosit sangat membantu dalam mengelompokkan cairan sendi . Paling tidak pemeriksaan ini dapat membedakan kelompok inflamasi dan non inflamasi. Pada ca iran sendi kelompok II seperti artritis reumatoid jumlah leukosit umumnya 3000- 50.000 sel/ml, sedang pada kelompok Ill jumlah leukosit biasanya di atas 50.000/ml. Pada cairan sendi normal umumnya PMN kurang dari 25%, sedang pada kelompok inflamasi PMN umumnya lebih dari 70% (inflamasi kelompok II PMN > 70%, kelompok Ill > 90%).

ARTROSENTESIS DAN ANALISIS CAIRAN SENDI 3103KristalPemeriksaan kristal sebaiknya dilakukan pada sediaanbasah segera setelah aspirasi cairan sendi. Kristalmonosodium urat dapat diperiksa dengan mikroskopcahaya biasa, tetapi untuk pemeriksaan yang lebih baikmemerlukan mikroskop polarisasi . Pada mikroskoppolarisasi ini terdapat dua polarizing plate. Pertamadisebut polarizer yang diletakkan antara sumber cahayadan gelas objek (bahan), kedua disebut analyzer yangdiletakkan antara gelas objek (bahan) dan observerdan diletakkan pada posisi 90 derajad dari polarizer.Dengan posisi demikian tidak ada cahaya yang ke mataobserver, yang dilihat observer hanya lapangan gelap.Setiap bahan yang membiaskan cahaya (termasuk MSUatau CPPD) bila diletakkan pada objek gelas di antarakedua polarizing plate tersebut akan membiaskan cahayadan tampak sebagai warna putih pada lapangan gelap.Gambaran pada lapangan gelap dapat diperkuat denganmenambahkan kompensator merah yang diletakkan diantara kedua polarizing plate. Aksis dari kompensator inidiletakkan 45 derajat terhadap analzer maupun polarizer.Kompensator ini akan menghambat komponen merah daricahaya sebesar seperempat panjang gelombang, yangmengakibatkan lapangan pandang menjadi berwarnamerah. Pada kondisi demikian kristal MSU atau CPPDakan berwarna kuning atau biru tergantung posisi aksisdari kristal terhadap aksis dari slow vibration dari cahayapada kompensator. Dengan cara memutar MSU atau CPPD90 derajad akan merubah kristal biru menjadi kuning dankuning menjadi biru Kristal MSU berbentuk batang dengan ukuran sekitar40 um (4 kali leukosit) . Kristal ini sangat berpendarsehingga pada mikroskop polarisasi tampak sangat terang . EYEPIECE Gambar 6. Kristal Monosodium urat Birefringent Crystal on rose background a. Kristal MSU pada mikroskop c;ahaya biasa. ANALYZER _ _ __ _, b. Kristal MSU pada lapangan pandang gelap dengan meng- SODIUM URATE gunakan mikroskop polarisasi tanpa kompensator. CRISTAL c. Kristal MSU pada mikroskop polarisasi dengan kompensator POLARIZER - - - - - - < . . merah; disini tampak kristal MSU berwarna kuning bila aksis kristal paralel dengan aksis dari slow vibration dariGambar 5. Prinsip-prinsip mikroskop polarisasi kompensator, dan berwarna biru bila aksis kristal MSU tegak lurus dengan aksis slow vibration dari kompensaror. Gambar ini dibuat oleh Divisi Reumatologi, Departemen llmu Penyakit Dalam FKUl/RSCM .

3104 REUMATOLOGIPada mikroskop polarisasi yang ditambahkan kompensator REFERENSImerah, MSU akan berwarna kuning bila arah kristal paralel,dan berwarna biru bila arah kristal tegak lurus dengan Fye KH. Arthrocentesis, synovial fluid analysis, and synovialaksis dari slow vibration dari kompensator. Kristal CPPD biopsy. In: Klippel JH. Primer on the rheumatic diseases. 12'hukuranya hampir sama dengan MSU, tetapi lebih sering edit. 2001 : 138144-.berbentuk rhomboid . CPPD berpendar lemah sehinggabagi yang belum berpengalaman sulit untuk melihat kristal Gatter RA, Schumacher HR. A practical handbook of joint fluidini. Kebalikan dari kristal MSU, pada mikroskop polarisasi analysis. 2\"\" edit. 1991.yang ditambahkan kompensator merah, kristal CPPD akanberwarna biru bila arah kristal paralel, dan akan berwarna Mikuls TR. Synovial fluid analysis. In: Koopman WJ and Morelandkuning bila arah kristal tegak lurus dengan aksis dari slowvibration dari kompensator. LW. Arthritis and allied conditions. 15th edit. 2005: 8196-. Setiyohadi, sumaryono. Aspirasi cairan sendi/artrosentesis. In : Sumaryono, Alwi I, Sudoyo AW. Prosedur tindakan di bidang Ilmu Penyakit Dalam. 1999 : 227233-.m Swan A, Amer H, Dieppe P. The value of synovial fluid assay in the diagnosis of joint disease: a literature survey. Ann Rheum Dis 2002; 61: 493498-.PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGIArtritis septik harus selalu dipikirkan terutama pada artritisinflamasi yang : terjadi bersama dengan infeksi ditempatlain (endokarditis, selulits, pneumonia), sebelumnyaterdapat kerusakan sendi serta pada pasien-pasiendiabetes dan pasca transplantasi. Pada pengelompokkancairan sendi, artritis septik termasuk kelompok Ill, yangbiasanya jumlah leukositnya lebih dari 50.000/ml. Tetapikadang-kadang cairan sendi septik dapat memberigambaran sebagai kelompok II, sebaliknya cairan sendikelompok Ill dapat juga terjadi pada artritiis inflamasinon infeksi seperti gout dan pseudogout. Pada umumnyapemeriksaan dengan pengecatan gram dan kultur baktericukup untuk analisis cairan sendi, tetapi beberapapengecatan dan biakan pada media khusus sangatmembantu pada kondisi tertentu seperti misalnya untukmycobacterium tuberkulosis dan jamur.KESIMPULANArtrosentesi dan analisis cairan sendi merupakanpemeriksaan yang penting di bidang reumatologi baikuntuk tujuan diagnostik maupun terapeutik . Analisiscairan sendi terdiri dari pemeriksaan makroskopis,mikroskopis dan beberapa pemeriksaan khusus.Berdasarkan pemeriksaan analisis cairan sendi, cairansendi abnormal dapat dikelompokkan menjadi cairansendi non inflamasi, inflamasi, purulen dan hemoragik.Manfaat utama analisis cairan sendi adalah identifikasiinfeksi dengan pengecatan gram dan biakan cairan sendi,serta identifikasi kristal terutama monosodium urat danCPPD dengan menggunakan mikroskop biasa dan lebihbaik lagi bila dilakukan dengan menggunakan mikroskoppolarisasi . Manfaat lain dari pemeriksaan ini adalah dapatmempersempit diagnosis banding artritis.

409 PEMERIKSAAN C-REACTIVE PROTEIN, FAKTORREUMATOID, AUTOANTIBODI DAN KOMPLEMEN Amadi, NG Suryadhana, Yoga I KasjmirPada sebagian besar penyakit reumatik,proses inflamasi Pengukuran konsentrasi CRP secara akuratmerupakan gambaran patologik jaringan yang utama. menggunakan immunoassay atau nefelometri laser. KadarPada proses inflamasi akan terjadi peningkatan protein CRP pada manusia dewasa sehat < 0,2 mg/di.fase akut akibat kerusakan jaringan. Di samping itu faktorimunologis juga mendasari sebagian besar penyakit Pengukuran CRP berguna untuk menegakkanreumatik . Oleh karena itu, dalam menegakkan diagnosis diagnosis dan penatalaksanaan penyakit reumatik sepertidan penatalaksanaan penyakit reumatik diperlukan halnya pengukuran laju endap darah. Hanya pengukuranpemeriksaan penunjang laboratorium. CRP menawarkan suatu kelebihan sebagai pengukuran yang dapat dilakukan secara langsung dalam menentukan C-ReactiveProtein (CRP) merupakan salah satu proteinfase akut, terdapat dalam konsentrasi rendah (trace) pada label 1. Kondisi yang Berhubungan denganmanusia. CRP adalah suatu alfa globulin yang timbul dalam Peningkatan Kadar CRPserum setelah terjadinya proses inflamasi.Awalnya proteinini disangka mempunyai respons spesifik terhadap C Normal atau Peningkatan Peningkatatlpolisakarida dari pneumokokus, tetapi ternyata protein ini peningkatan Sedang tinggiadalah suatu reaktan fase akut yang timbul akibat proses tidak signifikaninflamasi. CRP terdiri atas berbagai ligan biologik yaitu ( < 1 mg/di) (1 - 10 mg/di ) ( > 10 mg/di)berupa fosfokolin, fosfolipid lainnya serta protein histondan merupakan konstituen dari membran sel dan inti sel, Kerja berat lnfark miokard lnfeksi ba kte riyang akan terpapar bila terjadi kerusakan jaringan. CRP Common cold Keganasan akutmempunyai kemampuan untuk mengaktivasi jalur klasik Kehamilan Pankreatitiskomplemen setelah berintegrasi dan berikatan dengan Gingivitis lnfeksi mukosa Trauma beratberbagai ligan biologik, kemudian memacu perubahan Stroke Vaskulitis sistemiksel fagosit melalui jalur proinflamasi dan anti inflamasi. Kejang bronkitis, sistitisPada proses tersebut, CRP diduga mempunyai peranan Angina Penyakit reumatikdalam proses inflamasi. label 2. Penyakit Penyakit dengan Peningkatan Kadar Adanya stimulus inflamasi akut, konsentrasi CRP akan CRPmeningkat secara cepat dan mencapai puncaknya setelah2-3 hari .Secara umum, konsentrasi CRP merefleksikan Hampir selalu Sering ada Kadang kadangluasnya kerusakan jaringan. Bila tidak ada stimulus ada adainflamasi maka konsentrasi CRP serum akan turundengan relatif cepat dengan waktu paruh sekitar 18 Dem am Tuberkulosis Sklerosis multipel,jam . Peningkatan konsentrasi CRP secara persisten reumatik, artritis aktif,tumor sindrom Guillainmenggambarkan adanya proses inflamasi kronik seperti reumatoid, ganas stadium Barre, cacar air,artritis reumatoid, tuberkulosis dan keganasan . infeksi bakteri lanjut, leprosi, pasca bedah, akut, hepatitis sirosis aktif, penggunaan akut Iuka bakar luas, alat kontrasepsi peritonitis intrauterin

3106 REUMATOLOGIadanya protein fase akut yang mencerminkan besaran polystyrene yang permukaannya dibungkus dengan antiinflamasi dan perubahan-perubahan fase akut oleh CRP sehingga dapat direaksikan dengan serum kontrolperalihan yang relatif cepat dari CRP.5 Terutama pada positif ataupun negatif pada permukaan kaca bendapenyakit-penyakit yang manifestasi kliniknya tidak atau slide plastik hitam. Pertama-tama serum pasien dibegitu mudah di evaluasi secara berkesinambungan inaktifkan pada suhu 56° Celcius. Lalu diencerkan danmisalnya penyakit crohn , vaskulitis, infeksi bakteri yang masing-masing diteteskan di atas kaca benda. Kemudiansulit di monitor. Melalui teknik biologi baku berupa seri masing-masing satu tetes suspensi lateks anti-CRPpemeriksaan CRP akan lebih mudah diikuti perkembangan ditempatkan di atasnya, dicampur dengan meng-gunakandari hasil suatu pengobatan. Determinasi CRP terutama di batang kayu yang telah disediakan atau digerak-gerakkananjurkan dalam situasi sebagai berikut: menggunakan alat penggoyang (shaker) . Diperhatikan1. Penapisan proses radang/nekrotik ada tidaknya endapan yang biasanya akan tampak2. Diagnosis/monitoring proses radang seperti neonatal, setelah 2 menit. Perlu kehati-hatian atas kemungkinan terjadinya fenomena prozone yaitu terhadap hasil positif septikemia, meningitis, pneumonia, pyelonefritis, yang sebenarnya sangat kuat tetapi tidak tampak pada komplikasi pasca bedah, kondisi keganasan. serum yang tidak di encerkan sehingga perlu dibuktikan3. Penilaian gambaran klinik pada kondisi radang seperti dengan cara pengenceran. Dengan teknik kit ini dapat kelompok penyakit reumatik atau selama episode akut dikembangkan lebih lanjut ke arah semi kuantitatif. Di ataupun infeksi intermiten samping itu CRP juga dapat ditentukan dengan teknik4. Diagnosis diferensial kondisi radang seperti SLE, AR endapan kapiler, difusi Ouchterloni, imuno difusi radial ataupun penyakit artritis lainnya, kolitis ulseratif dan dan nephelometri. kistitis akut/pielomielitis Yang perlu diperhatikan dengan teknik ini ialahCARA PEMERIKSAAN kemungkinan positif semu oleh adanya faktor reumatoid . Terutama kalau kadar FR nya > 1200 1.U/cc. Karena ituSemula CRP dideteksi melalui reaksi endapan dengan dalam pemasaran kit selalu disertakan larutan absorbsipolisakarid C kuman pneumokokus. Setelah tahun 1947 yang terdiri dari larutan antibodi diperoleh dari biri-biriberhasil dilakukan kristalisasi CRP dan dari sini dapat yang digunakan untuk menyisihkan faktor reumatoiddibuatkan antisera yang spesifik sehingga membuka terse but.peluang pemeriksaan protein secara imunokimiawi. Teknikendapan kapiler merupakan cara imunokimiawi yang Bahan Pemeriksaanpertama dan digunakan secara luas sampai lebih dari Dapat diperoleh dari sekitar 2cc darah pasien yang25 tahun. Cara pemeriksaan semi kuantitatif tidak dapat dibiarkan membeku dalam keadaan segar penyimpananmendeteksi konsentrasi yang kurang dari 10 mikrpgram/ maksimum 8 hari pada suhu 2 sampai 8 celcius ataucc. Pengenalan teknik imunodifusi radial memungkinkan sementara dapat disimpan dalam lemari es suhu dipenghitungan CRP yang lebih tepat sampai ambang bawah minus 25° Celcius sampai 3 bulan. Serum bekuan2 mikrogram/cc, sementara teknik radioimunoassay ini dihindari pencairan yang berulang-ulang . Bahanyang amat sensitif telah pula dikembangkan tetapi serum harus dijaga kejernihannya dengan memusingkancara ini sebenarnya tidak diperlukan untuk tujuan sehingga benar-benar tidak mengandung partikel-partikelklinik karena tidak praktis tetapi lebih di utamakan ataupun fibrin setelah sentrifugasi.dalam pengembangan penelitian laboratorium klinik .Bagaimanapun juga, akhir-akhir ini dikembangkan cara FAKTOR REUMATOIDnephelometrik yang mengandalkan penggunaan peralatanyang menjamin ketepatan dan kecepatan pemeriksaan Faktor Reumatoid (FR) merupakan antibodi sendirikuantitatif. Sementara itu telah banyak dipasarkan ter-hadap determinan antigenik pada fragmen Fe daripemeriksaan CRP dengan menggunakan sistem aglutinasi imunoglobulin. Klas imunoglobulin yang muncul darilateks dalam bentuk kit yang meskipun tidak kuantitatif antibodi ini ialah lgM, lgA lgG dan lgE. Tetapi yangtetapi mungkin memiliki nilai terbatas dalam kecepatan selama ini diukur ialah faktor reumatoid kelas lgM. lstilahsebagai awal penapisan adanya CRP. reumatoidnya diberikan karena faktor ini kebanyakan diberikan pada penyakit artritis reumatoid . BerbagaiCARA AGLUTINASI LATEKS teknik telah dikembangkan, untuk mengukur adanya antibodi ter-sebut. Dapat disebutkan seperti uji aglutinasi,Prinsip kerja pemeriksaan ini menggunakan partikel lateks presipitasi, pengikatan komplemen, imunofluoresensi dan radioimun.

PEMERIKSAAN CRF, FAKTOR REUMATOID, AUTOANTIBODI DAN KOMPLEMEN 3107Sejarah Faktor Reumatoid menunjukkan kemampuan mengikat komplemen yangFaktor Reumatoid pertamakali di introduksi oleh patolog lebih besar dibanding lgG-FR.Norwegia, Eric Waaler, tahun 1937. Pada waktu itu beliaumelihat bahwa eritrosit biri-biri yang tersensitasi dengan Faktor Reumatoid merupakan suatu reaksi normalzat antinya yang diperoleh dari serum kelinci, dapat imunitas humeral tubuh terhadap rangsangan antigendigumpalkan oleh serum pasien lues dan artritis reumatoid tertentu, yang tersebar secara luas dalam irama(AR). Hasilnya, suatu aglutinasi yang agak aneh di banding kehidupan.hemolisis biasa, kemudian ditelusuri berbagai literatur danternyata peneliti lainnyajuga menemukan fenomena yang Reaksi positif uji FR yang selama ini ditunjukkansama, pada pasien sirosis hati dan bronkitis kronis. baik terhadap gamma globulin manusia ataupun kelinci, terutama termasuk dalam kelas lgM antibodi . Terputus oleh perang dunia kedua, hasil penemuan Kemungkinan klas lainnya juga ditemukan yaitu lgG danWaaler ini, seakan-akan telah dilupakan. Akhirnyafenomena yang sama ditemukan oleh Rose dkk (1948) lgA antibodi dalam bentuk intermediate complex danyang pada waktu itu bekerja untuk pasien Rickettsia.Lebih lanjut mereka melakukan pemeriksaan yang sama terdapat terutama di dalam cairan sendi.terhadap pasien AR, Spondilitis Ankilosa, demam reumatik Titer yang tinggi bukanlah indikasi beratnya penyakit.dan penyakit reumatik lainnya. Hasilnya amat menyolok,dibanding pasien AR sendiri yang sekaligus menunjukkan Kebanyakan pasien dengan AR hasil pemeriksaan FRkorelasi yang kuat dengan aktivitas penyakit. Meskipun, nya bisa positif ataupun negatif dengan titer yangpenerapan klinik yang dilakukan Waaler, masih belum berfluktuasi dalam hitungan bulan/tahun4 Sedangkanjelas dibandingkan dengan Rose tetapi Waaler dengan pemberian NSAID tidak selamanya dapat mempengaruhijelas menampilkan aspek-aspek imunologiknya sehingga titer FR. Sebaliknya penicillamine dan preparat emasuji pemeriksaan FR, sampai sekarang dikukuhkan sebagai dapat menurunkan secara perlahan sampai menjadipemeriksaan Waaler-Rose/Rose Waaler. seronegatif. FR yang negatif, dapat digunakan sebagai petunjuk penyakit-penyakit reumatik lainnya seperti ankilo lstilah Reumatoid Faktor, pertamakali digunakan oleh spondilitis, sindrom reiter, enteropati berasosiasi artritis,Pike dkk, tahun 1949, karena faktor ini kebanyakan ditemu- psoriatik artropati, gout, kondrokalsinosis, piogenik artritiskan pada penyakit AR. Mulai sejak itu, berbagai upaya dan penyakit Still.modifikasi telah dilakukan, di antaranya Heier dkk (1956)menyatakan kelemahan uji Rose-Waaler oleh adanya faktor Terjadinya Faktor Reumatoidimunoglobulin manusia sebagai penghambat aglutinasi. Banyak teori yang mencoba mengungkapkan mekanismeAtas dasar itu, maka diajukan suatu cara yang lebih sensitif terjadinya FR. Faktor reumatoid itu sendiri sebenarnyayang sifatnya non-imunologik, dengan mengabsorbsikan tidak patogenik. Dasar imunopatogenik AR, dimulai dengan aktivitas imunologik yang berlangsung terus-imunoglobulin manusia pada tanned eritrosit biri-biri. menerus. Aktivitas ini berperan sentral dalam patogenesis penyakit AR dan terjadi sebagai respons terhadap Dasar sistem ini selanjutnya lebih berkembang lagi self antigen (endogenous) ataupun non self-antigendengan menggunakan partikel lateks, partikel bentonit, (exogenous). Pada keadaan pertama, tubuh seakan-akanpartikel bakteri. Uji Rose-Waaler, memang amat spesifik sudah tidak mengenal lagi komponen tubuhnya sendiri,terhadap AR, terbukti dari sekitar 90% pasien dengan RW yang kemudian menjadi konsep dasar penyakit oto-imun.pas, menunjukkan AR. Sebaliknya uji RW hanya positip Kegagalan pengenalan diri ini dapat terjadi sebagai akibatpada sekitar 60% pasien AR. Pengamatan lebih lanjut, perubahan komponen tubuh sendiri (altered antigen),menunjukkan bahwa FR itu bukan suatu antibodi tetapi ataupun perubahan respons imunologik tubuh terhadapmerupakan suatu kelompok zat anti lgG dengan aviditas komponen tubuh yang normal. Masalahnya kemudiandan afinitas yang berbeda. adalah mengapa perubahan-perubahan itu terjadi. Maka mulai dipikirkan adanya faktor luar (exogenous) yangCiri-ciri Faktor Reumatoid bertindak sebagai Special Stimulating Antigene yangjustruFaktor Reumatoid mencakup semua klas imunoglobulin, menjamin kelangsungan aktivitas imunologik tersebut.tetapi yang mendapat perhatian khusus hanyalah lgM -FR Faktor-faktor luar yang akhir-akhir ini paling banyak didan lgG-FR. Sedangkan FR klas imunoglobulin lainnya, bicarakan, ialah virus yang berperanan sebagai infectivesifat patologiknya belum banyak diketahui. Misalnya agent.lgE-FR, kadang-kadang dapat ditemukan pada pasienAR dengan manifestasi ekstra artikular ataupun penyakit Dalam hubungan dengan terjadinya FR, dimulai denganparu. lgM-FR mudah ditemukan dalam darah dengan terjadinya infeksi yang cenderung bersifat kronik dandaya aglutinasinya yang kuat. Tidak dapat bergabung berkembang dalam persendian merangsang pembentukanmandiri seperti yang terjadi pada lgG-FR. lgM -FR juga antibodi. Zat ini lalu bergabung dengan infective agent tersebut dan menimbulkan perubahan antigenik molekul lgG-nya. Adanya ikatan kompleks dan altered lgG sebagai

3108 REUMATOLOGIantigen baru inilah yang membangkitkan produksi zat Spesifisitas/Sensitivitasantibodi baru yang dikenal sebagai zat anti antibodi .Zat inilah yang pada hakekatnya dikenal sebagai Faktor lgM-FR poliklonal memiliki aneka sfesifisitas. Tidak dapatReumatoid (FR) . disebutkan, suatu kekhasan antigenik tertentu, yang benar-benar memegang peranan penting dalam proses Selanjutnya sarana yang paling adekuat bagi terjadinya AR. Dengan demikian, spesifitas FR pada AR,perkembangan lanjut reaksi ini ialah persendian. Karena cenderung lebih heterogen daripada penyakit kronikitu tidakjarang terjadi pada t iap infeksi asalkan melibatkan lainnya yang bukan AR. Karena itu FR pada AR cenderungunsur imunologik, selalu membawa dampak kesakitan lebih banyak bereaksi dengan lgG hewan daripada FR nonpada persendian yang maksudnya agar individu yang reumatik. Demikian jug a aviditasnya terhadap agregat lgGbersangkutan menjalani istirahat sehingga proses lebih tinggi dibanding FR monomerik oleh multivalensipemulihan dapat berlangsung secara alami . Ternyata kompleks lgG. Mengenai lgG-FR poliklonal, tidak banyakpersendian, memiliki kualifikasi yang cocok bagi yang diketahui . Petanda antigenik dari bagian Fe lgGberkembang/menetapnya respons imun.Tiadanya anyaman bagi FR klas imunoglobulin lainnya, juga belum jelas.pembuluh darah dalam tulang rawan memungkinkan Kenyataan, FR itu merupakan bagian dari imunoglobulinkompleks Ag-Ab menjadi tersembunyi sehingga terhindar biasa dari orang sehat.dari jangkauan apa rat imun. Kombinasi antara FR dan lgGmembentuk kompleks imun yang mengaktifkan sistem Seperti telah dikemukakan dalam banyak kepustakaankomplemen dengan manifestasi timbulnya pemanggilan (Suryadhana dkk, 1981), FR ini tidak spesifik terhadapsel -sel neutrofil ke tempat terjadinya radang (kemotaksis). AR. Kenyataan, faktor ini secara umum ditemukan padaSel-sel ini kemudian akan memfagosit kompleks imun pasien-pasien keradangan akut dan kronis, bahkan jugatadi, dengan melepaskan enzim lisozim. Namun enzim ini pada individu normal.sebaliknya akan bertindak sebagai mediator kimiawi atasterjadinya radang sinovitis. Juga Cell-mediated immunity Berbagai penyakit kronis lain dengan nama RF yangikut berperanan dengan melepaskan limfokin yang juga menunjukkan adanya faktor ini dapat di klasifikas ikandapat menimbulkan radang tersebut yang ditujukan sebagai berikut :untuk melawan Oto-antigen yang persisten. Memangtelah dibuktikan bahwa FR diproduksi didalam sel-sel lnfeksi viral akut: mononukleosis, hepatitis, influenzaplasma pada jaringan subsinovial dan persendian yang dan banyak yang lainnya, sebagai akibat vaksinasi.meradang. Dengan demikian maka FR terdapat di dalam lnfeksi parasit: tripanosomiasis, kala azar, malaria,darah ataupun di dalam cairan sendi . schistosomiasis, filariasis, dsb. Penyakit radang kronik: TBC, lepra, lues, brucellosisBeberapa kemungkinan mekanisme kejadian FR ditunjukan endokarditis bakterial subakut, salmonellosis,dalam beberapa postulat sebagai berikut: periodontitis. Hepatitis, paru, Cryobulinemia1. Agregat lgG/kompleks imun melahirkan nilai antigen Polutan: silikosis, asbestosis Neoplasma: setelah iradiasi ataupun kemoterapi . baru pada bagian Fe dari lgG/denaturasi.2. Daya gabung yang meningkat dari agregat lgG Adanya faktor ini cenderung ditandai oleh antigemia persisten yang lebih lanjut dapat dibuktikan melalui terhadap reseptor dengan afinitas rendah dari sel -sel percobaan hiper imunisasi kelinci dengan antigen yang berpotensi membentuk FR. bakteri . Banyak kelainan ini dikaitkan dengan keadaan3. Anomali struktur lgG nya sendiri hipergammaglobulinemia ataupun kompleks imun yang4. Kegagalan fungsi kendali dari sel - T penekan, beredar dalam darah, maka dapat pula di masukan, menimbulkan kecenderungan pembentukan auto- penyakit hati kronik, paru kronik, cryobulinemia . antibodi terhadap lgG oleh sel B.5. lnteraksi antara ideotip-antiideotip Dengan kenyataan ini, maka FR itu sendiri sering6. Reaksi silang antara nilai antigenik Fe. lgG dengan merupakan indikator in vivo terhadap penyakit- antigen lain terutama antigen dari bahan inti sel. penyakit dengan latar belakang kompleks imun dengan7. Sensitisasi selama kehamilan kecenderungan menjadi kronik . Waiau pun tak spesifik AR,8. Latar belakang genetik yang dikaitkan dengan HLA- tetapi faktor ini dapat menjadi perintis timbulnya penyakit DR4. AR. Sementara hasil positif jug a ditemukan pada penyakitPenemuan terakhir menunjukkan bahwa artritis reumatoid reumatik lainnya seperti sjogren, SLE, sklerosis sistemikseropositif, berhubungan erat dengan antigen keselarasan dan penyakit jaringan ikat campuran (MCTD) . Padajaringan yaitu HLA-D yang diekspresikan oleh limfosit B individu normal sehat, prevalensi lateks positif cenderungdan makrofag. Lebih dari 50% pasien seropositif memiliki meningkat seiring meningkatnya usia.HLA-D ini. Sel B poliklonal, memang berpotensi kuat dalammenginduksi produksi FR. Arti spesifitas bagi imunolog ialah adanya struktur imunokimiawi tertentu pada lgG-nya sedangkan bagi reumatolog, hanya mempersoalkan efisiensi diagnosisnya. Dalam hubungan ini berbagai upaya modifikasi telah

PEMERIKSAAN CRF, FAKTOR REUMATOID, AUTOANTIBODI DAN KOMPLEMEN 3109dicoba seperti yang tiada henti -hentinya dilakukan Klein Kemungkinan efek patologiknya ialah kenyataan datadkk klinik yang menunjukkan hubungan FR dengan aktivitas penyakit terutama manifestasi ekstra-artikularnya. Hal iniTempat Diproduksinya Faktor Reumatoid juga berlaku bagi lgG-FR, yang lebih cenderung berkaitanPada pasien AR, seperti juga pada individu yang sehat dengan penyakit sistemik dan vaskulitis dibandinghanya sedikit imunoglobulin ataupun FR yang diproduksi sinositis.oleh sel-sel yang berada dalam sirkulasi. Efek bio logiknya, yang utama ialah kemampuannya Bagaimana juga, limfosit-limfosit yang terdapat dalam mengikat komplemen melalui kompleks imun. Dari sinilahaliran darah, dapat dirangsang oleh mitogen sel-sel-B dimulai rangkaian reaksi imun berkepanjangan , yanguntuk memproduksi imunoglobulin secara in vitro. Tetapi berakhir dengan kerusakan jaringan. Hampir semua klinisisejumlah besar sel-sel dari kompartemen lainnya, telah reumatologi, telah mengamati tidak jelasnya hubungandapat ditunjukkan memproduksi FR. Telah diketahui bahwa titer lgM-FR yang tinggi dengan jumlah sendi yangcairan sinovial reumatoid kaya dengan lgG-FR, lgM-FR meradang. Tetapi pada negara yang sedang berkembang,dan lgA-FR. Jadi FR pada cairan sendi, kemungkinan besar titer yang tinggi, dengan jelas menampilkan gambarandiproduksi secara lokal oleh limfosit-limfosit yang terletak khas AR.dalam membran sinovial ataupun cairannya sendiri. Agenyang merintis produksi lokal, sampai saat ini masih belum Pada anak-anak, adanya lgM-FR menunjukkan polidiketahui. Agaknya memang berbagai faktor itu datangnya artikular tipe dewasa dari JRA. Beberapa studi, justru lgG-secara bertahap ataupun simultan yang tanpa disadari FR yang menunjukkan korelasi lebih baik dibanding lgM-FRterekam oleh tubuh sedikit demi sedikit dan akhirnya dengan aktivitas penyakit dan manifestasi ekstra artikular,tinggal memerlukan hadirnya suatu penyulut (trigger) termasuk nodul-nodul subkutan dari pasien AR seropositif.untuk timbulnya penyakit tersebut. Hal ini berarti, bahwa lgG-FR kemungkinan lebih berperan di banding lgM-FR dalam patogenesis AR. Mengenai tempat diproduksinya FR pada penyakitkronik lainnya belum dapat diungkapkan, tetap i lnflamasi dan respons imun pada hakekatnyakemungkinan seperti modus produksi imunoglobulin merupakan suatu penampilan dari mekanisme pertahananumumnya. tubuh yang saling kait mengkait. Berbagai kerusakan persendian yang terjadi pada AR dimulai dengan suatulmunopatogenesis Faktor Reumatoid inflamasi yang melepaskan zat-zat prostaglandin dariSebenarnya, FR bersifat non - patogenik. Terbukti pada tipe-tipe sel makrofag, sel dendrit, sel endothelial dantranfusi dengan lgM-FR tidak dapat menginduksi artritis beberapa sel limfosit. Hadirnya prostaglandin justrubahkan lgM-FR dapat mengurangi serum sickness, lisis mempunyai arti penting dalam ikut mempertahankanoleh komplemen dan aktivitas sitotoksik selular, tetapi keseimbangan imunologik. Hal ini dimungkinkan karenahadirnya FR dapat menjadi pemacu dan pemantapan prostaglandin langsung bekerja terhadap sel -T penekanproses yang ditunjang oleh hal-hal sebagai berikut: yang memiliki reseptor prostaglandin, lalu menghambat aktivitas sel-T penekan sehingga meningkatkan fungsi Pasien seropositif, menunjukkan penampilan klinik dan sel-T penolong. Akibatnya sel-T penolong, bekerja tanpa komplikasi yang lebih berat dibanding seronegatif. kendali dengan tidak lagi mengindahkan norma-norma Pasien seronegatif, mempunyai prognosa yang lebih sel recognition sehingga terbentuklah antibodi yang baik . tidak dikehendaki (Auto-antibodi). Kenyataan dengan Pengamatan in-vitro menunjukkan bahwa lgM-FR ditemukannya prostaglandin yang berlebihan pada daerah diproduksi secara spontan oleh limfosit perifer pada sendi inflamasi, praktis menutup kerja sel-T penekan. seropositif, sedang seronegatif, tidak. Rangkaian proses ini dimungkinkan karena sel-T penolong Pasien dengan titer FR yang tinggi, menunjukkan melepaskan zat IL-2 dan IL-3. lnterleukin-2, menjamin prognosis yang buruk dan lebih sering tampil dalam aktivitas sel-T/B, sedangkan IL-3 sebagai mediator aktif manifestasi ekstra artikular seperti nodul-nodul dalam proses radang . Dalam situasi seperti ini, maka FR lah subkutan, fibrosis paru, vaskulitis, perikarditis. Hal ini yang pertama dibentuk dari tempat terjadinya inflamasi. dikaitkan dengan ditemukan CIC (Circulating Immune Dari sinilah kemudian dimulai rangkaian proses imunologi Complex) . yang berkelanjutan dengan berbagai efek kliniknya . lgM-FR poliklonal mampu mangaktifkan komplemen, sehingga tidak diragukan keterlibatannya, dalam Artritis reumatoid, merupakan penyakit kompleks berbagai kerusakanjaringan . imun ekstravaskular, yang terutama menyerang daerah Meningkatnya kadar lgG - FR, dikaitkan dengan persendian. Karena cairan sendi pasien AR tidak seperti meningkatnya kekerapan timbulnya nodul subkutan, serumnya, sering mangandung agregat lgG dengan kadar LED,jumlah persendian yang terlibat dan menurunnya komplemen yang rendah. Jadi faktor ini,justru memegang kadar komplemen . peranan utama dalam patogenesis penyakit kompleks

3110 REUMATOLOGIimun ekstravaskular yang nantinya menghasilkan sinovitis pengenalan diri, justru melahirkan antigen-antigen baru,reumatoid, tetapi dengan kenyataan ditemukan faktor akibatnya timbul perkembangan baru, sebagai reaksiini pada penyakit-penyakit lainnya yang bukan AR, telah terhadap kenyataan tersebut, dengan membentuk zatmenurunkan arti dan peranan FR tersebut, tetapi dengan anti-antibodi yang dikenal dengan sebutan FR.berbagai alasan dan respek terhadap peranan faktor ini,maka hadirnya FR ini, antara penyakit AR dan penyakit KEMAKNAAN KLINIKnon-reumatik, masih dapat dibedakan pada tabel 4. Faktor reumatoid lgM. Klas ini sepertijuga antibodi lgM Jadi spesifitas jaringan dan kronisitas sinovitis lainnya, bersifat multivalen yang karenanya memiliki dayareumatoid , sebagian besar dapat diterangkan dengan aglutinator yang kuat terhadap partikel-partikel yangkemampuan unik dari faktor reumatoid . Masih ada contoh terbungkus oleh antigen yang bersangkutan. Faktor inilain dari autoantibodi dengan afinitas rendah dengan kemungkinan meningkatkan efek biologik kompleks imunciri-ciri unik yang membawakan sifat patogeniknya dalam yang berinteraksi lemah dan menekan efek kompleks imunsituasi khusus. Memang secara teoritis, hadirnya faktor yang berinteraksi kuat.ini, justru menunjukkan salah satu kegagalan sistem imuntubuh dalam menangani infiltrasi benda asing secara Antibodi ini juga akan mengendapkan agregat lgG,tuntas. baik dalam bentuk larutan ataupun dalam bentuk gel. Lebih sering terjadi, antibodi ini bergabung dengan Antibodi yang mula pertama dilepaskan ternyata lgG monomerik membentuk kompleks yang larut, yangtidak mampu menetralkan benda asing yang masuk . dapat diperlihatkan dalam banyak serum AR melalui caraUpaya tubuh menyelesaikan masalah karena kegagalan ultrasentrifugal.label 3. Penyakit yang Berhubungan dengan Faktor Perubahan titer FR selama perjalanan penyakit tidakReumatoid memberi makna apapun bagi penyakit yang bersangkutan. Walaupun suatu obat berhasil menurunkan titer FR sampaiPenyakit Reumatik Artritis reumatoid, lupus pada keadaan menjadi seronegatif tetapi dapat kembali eritematosus sistemik, sklero- menjadi seropositif walaupun secara klinik menunjukkanlnfeksi Viral derma, mixed connective tissue adanya pemulihan. disease, sindrom Sjogren'slnfeksi parasit Acquired immunodeficiency Titer FR yang tinggi pada AR mengindikasikanlnfeksi bakterialis kronik syndrome, mononukleosis, prognosis buruk dan kecenderungan manifestasi ekstraNeoplasma hepatitis, influenza dan artikular.Hyperglobulinemic state setelah vaksinasi Faktor reumatoid lgG. Antibodi ini terdapat berlebihan Trypanosomiasis, kala azar, dalam serum, terutama cairan sendi dari banyak pasien malaria, schistomiasis, filariasis dengan AR berat. Konsentrasi lgG yang tingg i dalam serum dan kesenderungan antibodi ini untuk bergabung Tuberkulosis, leprosi, sifilis, sendiri, daripada bergabung dengan agregat lgG, justru brucelosis, infektif endokarditis, akan menyulitkan pengenalannya. salmonelosis Pada prinsipnya FR-lgG ini, dapat dikenal dengan Pasca radiasi atau kemoterapi, profil sedimentasinya yang tersendiri sebagai kompleks purpura hipergammaglobu- intermediate dalam analisis ultrasentrifugal. Teknik linemia, kryoglobulinemia, pengenalan antibodi ini telah dikembangkan secara penyakit hati kronik, penyakit khusus oleh Feltkamp dkk dengan imunofluoresensi paru kronik tidak langsung. Sebelumnya memang banyak cara telah diperkenalkan tetapi praktis tidak dapat dilakukan secaralabel 4. Perbandingan Faktor Reumatoid pada Artritis rutin ataupun dengan cara radio-imun yang ternyataReumatoid dan Penyakit Non-reumatik laborious, demikian juga teknik Elisa.Faktor Reumatoid Artritis Penyakit non- Teknik yang diungkapkan oleh Feltkam ini amat Reumatoid reumatik sederhana yaitu kaca benda yang telah berisi hapusanTiter Tinggi Rend ah suspensi eritrosit 10% golongan darah 0, diinkubasiHeterogenitas ++ + dengan serum kelinci anti eritrosit, kemudian denganReaksinya terhadap lengkap tidak lengkap 1/10 serum pasien ataupun serum kelola . Akhirnyagammaglobulin dibubuhi dengan konyugat serum kelinci anti lgG. Kalaumanusia dan hewan lgM, lgG, lgA terutama lgM yang hendak diteksi FR dari klas lgA tentu saja digunakanKlas imunoglobulin Sinovium dan tidakjelas, tetapi konyugat serum kelinci anti lgA. Adanya lgG-FR dalamLokasi produksi tempat ekstra- bukan pad a vaskular lainnya daerah sinovial.