สารานุกรมไทยสำหรับเยาวชนฯ เล่ม 37 (รวมเล่ม)

247 วา่ ผปู้ ว่ ยอาจมเี ลอื ดออกในปอด หรอื มลี มิ่ เลอื ดอดุ อาการแสดงของโรคน้ีมีความหลากหลาย ตนั ในหลอดเลอื ดทป่ี อด ทำใหก้ ารทำงานของปอด มาก แมว้ า่ จะมอี าการนำคลา้ ยๆ กนั แตอ่ าการเฉพาะ เสยี ไปดว้ ย ระบบในผู้ป่วยแต่ละรายจะแตกต่างกัน และแม ้ แตผ่ ปู้ ว่ ยรายเดยี วกนั ในเวลาตา่ งกนั กอ็ าจมอี าการ ๒.๘ หวั ใจ กำเริบท่ีอวัยวะต่างกันได้ ผู้ป่วยบางรายมีความ ผดิ ปกตขิ องอวยั วะเพยี งระบบเดยี วนำมากอ่ น ใน การอักเสบอาจทำให้ล้ินหัวใจร่ัว หรือถ้า ขณะที่อีกรายมีการอักเสบของอวัยวะพร้อมกัน เกดิ ทก่ี ลา้ มเนอื้ หวั ใจกท็ ำใหห้ วั ใจวายได้ ผปู้ ว่ ยจะ หลายระบบ โดยมีอาการเด่นเพียง ๑-๒ ระบบ มีอาการเหนื่อยง่าย ชีพจรเต้นเร็ว เจ็บหน้าอก เช่น อาจมีไตอักเสบเป็นอาการหลัก ร่วมกับ หรอื บวมถา้ การทำงานของหวั ใจลม้ เหลว อาการข้ออักเสบหรือผ่ืนผิวหนังเล็กน้อย ความ รุนแรงของโรคในผู้ป่วยแต่ละรายจึงแตกต่างกัน ๒.๙ ทางเดนิ อาหาร ขนึ้ กบั วา่ อวยั วะทมี่ กี ารอกั เสบมคี วามสำคญั เพยี ง ใด เช่น ถ้ามีการอักเสบที่ไต เม็ดเลือด ปอด ผู้ป่วยอาจมีการอักเสบของเยื่อบุช่องท้อง หวั ใจ หรอื สมอง กย็ อ่ มรนุ แรงกวา่ อาการอกั เสบ ทำใหป้ วดทอ้ ง ทอ้ งบวม ถา้ เกดิ การอกั เสบของเซลล ์ ทขี่ อ้ ผวิ หนงั และเยอื่ บตุ า่ งๆ เนอ้ื เยอื่ ของทางเดนิ อาหาร กจ็ ะมอี าการปวดทอ้ ง ทอ้ งเสยี เรอ้ื รงั ถา่ ยเปน็ มกู เลอื ด ถา้ อาการรนุ แรง การดำเนนิ โรคของผปู้ ว่ ยแตล่ ะรายกแ็ ตกตา่ ง อาจลำไสท้ ะลุ นอกจากนอ้ี าจมกี ารอกั เสบของตบั กนั สว่ นใหญจ่ ะมกี ารกำเรบิ และสงบสลบั กนั ไป หรอื ตบั ออ่ น ทำใหค้ ลน่ื ไส้ อาเจยี น เบอ่ื อาหาร บางรายมีการกำเริบแล้วอาการยังเรื้อรังไปเร่ือยๆ แตส่ ว่ นนอ้ ยทม่ี กี ารกำเรบิ เพยี งครงั้ เดยี วแลว้ อาการ ๒.๑๐ ตา หายไป หรอื เหลอื เพยี งความผดิ ปกตเิ ลก็ ๆ นอ้ ยๆ อาการทพ่ี บบอ่ ยคอื อาการตาแหง้ ไมม่ นี ำ้ ตา ๓. การเกดิ โรคแทรกซอ้ น หลอ่ เลยี้ ง ทำใหร้ สู้ กึ เหมอื นมเี มด็ กรวด เมด็ ทราย ในลกู ตา นอกจากนอ้ี าจมอี าการตาแดง ตาเจบ็ เนอื่ งจากโรคเอสแอลอเี ปน็ โรคเรอื้ รงั ทตี่ อ้ ง หรอื มา่ นตาอกั เสบ แตอ่ าการทร่ี นุ แรงทส่ี ดุ กค็ อื รักษาด้วยยาที่มีผลข้างเคียงสูง จึงมีโอกาสเกิด การอกั เสบของเสน้ เลอื ดทไ่ี ปหลอ่ เลยี้ งจอตาหรอื โรคแทรกซอ้ นไดม้ าก ทงั้ จากตวั โรคเองและจากยา ประสาทตา เพราะทำใหต้ าบอดได้ ทใ่ี ชร้ กั ษา โดยเกดิ ไดท้ งั้ ในระยะทย่ี งั มกี ารกำเรบิ ของโรค และในระยะทโ่ี รคสงบแลว้ อยา่ งไรกด็ ี ผู้ปว่ ยหยอดน้ำตาเทยี มเพื่อแกอ้ าการตาแหง้ ไมใ่ ชว่ า่ ผปู้ ว่ ยจะตอ้ งเกดิ โรคแทรกซอ้ นทกุ ราย หาก ไดร้ บั การดแู ลดที ง้ั จากแพทยแ์ ละตวั ผปู้ ว่ ยเอง กม็ ี โอกาสทจ่ี ะหลกี เลย่ี งการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นเหลา่ นไี้ ด้ โรคแทรกซอ้ นทสี่ ำคญั มดี งั ตอ่ ไปน้ ี

248 ๓.๑ โรคตดิ เชอื้ ๓.๒ ภาวะกระดกู ตายจากการขาดเลอื ด (Osteonecrosis) ในประเทศไทย ภาวะแทรกซอ้ นจากการตดิ เชอื้ เปน็ สาเหตกุ ารตายทสี่ ำคญั ทส่ี ดุ ของผปู้ ว่ ยโรค พบได้ประมาณร้อยละ ๓-๓๐ ตำแหน่งท่ี เอสแอลอใี นระยะทยี่ งั มกี ารกำเรบิ ของโรค ทงั้ นี้ พบบอ่ ยคอื หวั กระดกู สะโพก ซงึ่ มกั เปน็ ๒ ขา้ ง เพราะโดยตัวโรคเองที่มีความผิดปกติของระบบ ผปู้ ว่ ยจะมาพบแพทยด์ ว้ ยอาการปวดบรเิ วณขาหนบี ภูมิคุ้มกันก็ทำให้เม็ดเลือดขาวมีจำนวนและการ โดยเฉพาะเวลาลงนำ้ หนกั ผปู้ ว่ ยสว่ นใหญม่ กั เกดิ ทำงานทบี่ กพรอ่ งไปอยแู่ ลว้ ในระยะทโี่ รคกำเรบิ ภาวะกระดกู ตายในขณะที่ได้รับการรักษาด้วยยา ผู้ป่วยจึงมีโอกาสติดเช้ือได้ง่าย ในขณะเดียวกัน คอรต์ โิ คสเตยี รอยด์ การวนิ จิ ฉยั สามารถทำไดโ้ ดย หากใช้ยากดภูมิคุ้มกันเพ่ือควบคุมให้โรคสงบใน การตรวจคอมพวิ เตอรก์ ระดกู (CT-bone scan) หรอื ขนาดท่ีมากเกินไป ตัวยาส่วนเกนิ กจ็ ะไปกดการ การถา่ ยภาพรงั สเี อม็ อารไ์ อ ซงึ่ จะมคี วามไวในการ ทำงานของระบบภมู คิ มุ้ กนั จนเกดิ การตดิ เชอ้ื งา่ ยขน้ึ ตรวจพบเพมิ่ ขน้ึ ตามลำดบั การปอ้ งกนั ทำไดโ้ ดยใช ้ ดว้ ยเชน่ เดยี วกนั แพทยจ์ งึ ตอ้ งอาศยั ความชำนาญ ยาคอรต์ โิ คสเตยี รอยดใ์ หน้ อ้ ยทสี่ ดุ เทา่ ทจี่ ำเปน็ ถา้ ในการปรบั ยาใหม้ ขี นาดทเ่ี หมาะสม เพอื่ ใหผ้ ปู้ ว่ ย เกดิ ภาวะกระดกู ตายในระยะแรกๆ ทย่ี งั เปน็ ไมม่ าก มภี มู ติ า้ นทานมากพอทจ่ี ะตอ่ สกู้ บั เชอื้ โรค แตก่ ไ็ ม่ กอ็ าจรกั ษาโดยใหผ้ ปู้ ว่ ยเปลย่ี นตำแหนง่ ลงนำ้ หนกั มากจนทำใหเ้ กดิ การกำเรบิ ของโรค ดว้ ยการใชไ้ มเ้ ทา้ ชว่ ย แตถ่ า้ เปน็ มากตอ้ งพจิ ารณา ตำแหนง่ ทพ่ี บการตดิ เชอ้ื บอ่ ย คอื ทผี่ วิ หนงั การผา่ ตดั เปลย่ี นผวิ กระดกู หรอื เปลยี่ นขอ้ ปอด ไขขอ้ และทางเดนิ ปสั สาวะ ตามลำดบั โดย การตดิ เชอ้ื ทปี่ อดมกั เกดิ จากเชอ้ื วณั โรค ๓.๓ ภาวะกระดกู พรนุ (Osteoporosis) ภาวะกระดกู พรนุ พบไดร้ อ้ ยละ ๖๔ ในผปู้ ว่ ย การตรวจวัดความหนาแน่นของมวลกระดูกในผู้ป่วย เพ่ือป้องกันโรคแทรกซ้อน โรคเอสแอลอี และจะไม่แสดง จากภาวะกระดกู พรนุ อาการจนกวา่ จะมกี ระดกู หกั โดย เฉพาะทกี่ ระดกู สนั หลงั สว่ นเอว เชื่อวา่ ผปู้ ว่ ยโรคเอสแอลอมี คี วาม เสยี่ งตอ่ การเกดิ กระดกู หกั มากกวา่ คนปกตทิ อ่ี ายเุ ทา่ ๆ กนั ถงึ ๕ เทา่ โดยสมั พนั ธก์ บั ชว่ งอายตุ งั้ แตก่ าร วนิ จิ ฉยั โรคเอสแอลอี ชว่ งระยะ เวลาทเ่ี ปน็ โรค ระยะเวลาทใี่ ชย้ า คอร์ติโคสเตียรอยด์ (ซ่ึงจะมีผล เพ่ิมการทำลายและลดการสร้าง มวลกระดกู ) การขาดประจำเดอื น และการใชย้ าคมุ กำเนดิ

249 การออกกำลงั กายและรบั ประทานอาหารประเภทแคลเซยี มและวติ ามนิ ดี ชว่ ยปอ้ งกนั ภาวะกระดกู พรนุ การป้องกันเป็นส่ิงท่ีสำคัญมาก และเป็น การเกิดโรคเน่ืองจากการอุดตันของหลอดเลือด แนวทางท่ีดีกว่าการรักษาเม่ือเกิดกระดูกหักแล้ว เป็นส่วนใหญ่ โดยมีอิมมูนเชิงซ้อนไปทำให้เกิด ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำในการปรับเปล่ียนการ การสะสมของคอเลสเตอรอลที่ผนังหลอดเลือด ดำเนนิ ชวี ติ ความเปน็ อยทู่ เี่ ปน็ ปจั จยั เสยี่ ง เชน่ ถา้ รวมทง้ั มกี ารทำงานของเกลด็ เลอื ดมากเกนิ ไป ใน เคยสบู บหุ รห่ี รอื ดมื่ สรุ ากต็ อ้ งงดเวน้ ผปู้ ว่ ยควรมี ขณะทกี่ ารทำงานของระบบละลายลมิ่ เลอื ดเสยี ไป การออกกำลงั กายสมำ่ เสมอ ควรไดร้ บั แคลเซยี ม เนอ่ื งจากมแี อนตบิ อดไี ปกอ่ กวนการทำงานของสาร และวติ ามนิ ดี ใชย้ าคอรต์ โิ คสเตยี รอยดใ์ นขนาดท่ี ในระบบแขง็ ตวั ของเลอื ด นอ้ ยทส่ี ดุ เทา่ ทจ่ี ำเปน็ และควรวดั ความหนาแนน่ ของมวลกระดกู เปน็ ระยะๆ ทกุ ๑-๒ ปที ยี่ งั ไดร้ บั ปจั จยั เสย่ี งทท่ี ำใหเ้ กดิ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจตบี ยาคอรต์ โิ คสเตยี รอยด ์ ก่อนวัยอันควรในผู้ป่วยโรคเอสแอลอียังไม่ทราบ แนช่ ดั แตจ่ ากการศกึ ษาตา่ งๆ สนั นษิ ฐานวา่ ภาวะ ๓.๔ โรคหลอดเลอื ดหัวใจตบี ความดนั โลหติ สงู การหมดประจำเดอื น การสบู บหุ รี่ ความอว้ น ความผดิ ปกตขิ องไขมนั ภาวะ พบไดร้ อ้ ยละ ๒-๑๖ เปน็ สาเหตสุ ำคญั ของ ไตอักเสบเร้ือรัง อายุของผู้ป่วยเม่ือวินิจฉัยโรค การตายในชว่ งหลงั ๆ ของโรคเอสแอลอี โดยชว่ ง เอสแอลอี ระยะเวลาการเปน็ โรค และระยะเวลาใน แรกของการเป็นโรค ผู้ป่วยมักเสียชีวิตจากโรค การใชย้ าคอรต์ โิ คสเตยี รอยด์ เหลา่ นลี้ ว้ นเปน็ ปจั จยั เอสแอลอที ก่ี ำเรบิ และการตดิ เชอื้ พยาธสิ ภาพของ เสยี่ งทที่ ำใหเ้ กดิ โรคดงั กลา่ วเรว็ ขนึ้ กวา่ คนปกติ

250 ผ แู้นป่วะยนโำรจคาเกอแสพแอทลยอ์ผีจู้รึงักคษวารไใดห้ร้พับยคาวยาามมรลู้แดลปะัจกจาัรย เจริญพันธ์ุใกล้เคียงกับคนปกติ แมใ้ นขณะทโ่ี รค กำเรบิ ยกเวน้ ในผปู้ ว่ ยทมี่ อี าการรนุ แรงมากๆ หรอื เ๔สย่ี.งตโรา่ งคๆเเอทสา่ ทแส่ี อามลาอรใีถนทำภไดา้ วะตา่ งๆ มภี าวะขาดประจำเดอื นรว่ มดว้ ย อยา่ งไรกด็ ี โอกาส ทโี่ รคจะกำเรบิ ในขณะตงั้ ครรภห์ รอื หลงั คลอดมสี งู ๔.๑ การมปี ระจำเดอื น เฉลยี่ ประมาณรอ้ ยละ ๕๐ ในผปู้ ว่ ยโรคเอสแอลอี ผปู้ ว่ ยอาจมปี ระจำเดอื นออกมากเนอ่ื งจากมี ทวั่ ๆ ไป ทงั้ นี้ ถา้ การตงั้ ครรภน์ นั้ เกดิ ในขณะทโ่ี รค ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ หรือมีการขาดประจำเดือน สงบแลว้ ความเสยี่ งตอ่ การทโ่ี รคกำเรบิ จะลดลง เนื่องจากความเจ็บป่วยเรื้อรังหรือจากการรักษา เหลอื รอ้ ยละ ๓๕ ด้วยยาไซโคลฟอสฟาไมด์ โดยเป็นได้ทั้งแบบ ในผปู้ ว่ ยทมี่ ไี ตอกั เสบรว่ มดว้ ย ถา้ ตงั้ ครรภใ์ น ชวั่ คราวถา้ ไดร้ บั ยาไซโคลฟอสฟาไมดใ์ นระยะสนั้ ๆ ขณะทโ่ี รคยงั ไมส่ งบ จะมโี อกาสเกดิ การกำเรบิ รนุ แรง หรอื เปน็ แบบถาวรถา้ ไดร้ บั ยาในปรมิ าณมากและ ทางไตมากขนึ้ ถงึ รอ้ ยละ ๖๑.๕ ในขณะทผี่ ปู้ ว่ ยที่ เป็นระยะเวลานาน ตลอดจนได้รับยาในขณะท่ี ตงั้ ครรภห์ ลงั จากทค่ี มุ โรคไดด้ แี ลว้ ๓-๖ เดอื น จะ อายมุ ากกวา่ ๓๐ ปแี ลว้ มคี วามเสยี่ งตอ่ อาการไตกำเรบิ เพยี งรอ้ ยละ ๗.๔ ๔.๒ การตง้ั ครรภ ์ อาการกำเริบของโรคเอสแอลอีมักเกิดใน สมยั กอ่ น การตงั้ ครรภเ์ ปน็ ขอ้ หา้ มสำหรบั ผู้ ชว่ งไตรมาสแรก (ระยะครรภ์ ๑-๓ เดอื น) หรอื ใน ปว่ ยโรคเอสแอลอี แตป่ จั จบุ นั พบวา่ ถา้ ไดร้ บั การ ชว่ งหลงั คลอด ถา้ โรคสงบอยแู่ ลว้ การกำเรบิ มกั ดแู ลทดี่ ี ผปู้ ว่ ยสว่ นใหญจ่ ะสามารถตงั้ ครรภแ์ ละ ไมร่ นุ แรง สว่ นใหญเ่ ปน็ อาการทางขอ้ และผวิ หนงั ใหก้ ำเนดิ บตุ รได้ โดยมภี าวะแทรกซอ้ นนอ้ ยมาก แต่ถ้ายังมีอาการอักเสบทางไตในขณะต้ังครรภ์ ทง้ั ตอ่ แมแ่ ละเดก็ โรคอาจกำเริบรนุ แรงถงึ ขน้ั ไตวายหรอื เสียชีวิตได้ ในผู้ป่วยหญิงท่ีเป็นโรคเอสแอลอี มีภาวะ นอกจากน้ียังพบอบุ ตั ิการณ์ของภาวะแทรกซอ้ น ของการตั้งครรภ์ คือ พรีอีแคลมป์เชีย (preeclampsia) หรอื โรคพษิ แหง่ ครรภ์ ระยะกอ่ นชกั สงู ขน้ึ ในผปู้ ว่ ยที่มีอาการ ทางไต ผู้ป่วยโรคเอสแอลอีประมาณ รอ้ ยละ ๒๐ มอี าการแสดงของโรคเรม่ิ แรกในระหวา่ งตง้ั ครรภ์ ผปู้ ว่ ยเหลา่ นี้ มกั มกี ารดำเนนิ โรคทรี่ นุ แรง โดยเฉพาะ อยา่ งยง่ิ ถา้ การวนิ จิ ฉยั และการรกั ษาชา้ หญงิ มีครรภ์ทเ่ี ป็นโรคเอสแอลอคี วรได้รบั การตรวจจากแพทยอ์ ยา่ งใกลช้ ิด ไป หรอื ถา้ มอี าการแสดงทางไตรว่ มดว้ ย เพ่อื ปอ้ งกนั การกำเรบิ ของโรค

251 ในผู้ป่วยท่ีต้ังครรภ์มีโอกาสสูญเสียเด็กใน ๔.๔ โรคเอสแอลอใี นเพศและอายตุ า่ งๆ ครรภร์ อ้ ยละ ๒๐ โดยเกดิ การแทง้ เองรอ้ ยละ ๙-๑๘ และตายคลอดรอ้ ยละ ๕ ซง่ึ อบุ ตั กิ ารณน์ จี้ ะสงู ขนึ้ โรคเอสแอลอเี ปน็ โรคทพี่ บไดใ้ นทกุ ชว่ งอายุ ในผปู้ ว่ ยทมี่ สี ารตา้ นการแขง็ ตวั ของเลอื ดจากโรค ตงั้ แตแ่ รกเกดิ จนถงึ วยั ชรา โดยรอ้ ยละ ๗๐ ของ เอสแอลอี หรอื แอนตคิ ารด์ โิ อไลปนิ แอนติบอด ี ผปู้ ว่ ยจะมอี ายุ ๒๐-๕๐ ปี รอ้ ยละ ๒๔ มอี ายนุ อ้ ย (anticardiolipin antibody) นอกจากนย้ี งั พบภาวะ กว่า ๒๐ ปี และร้อยละ ๖ มีอายุมากกว่า ๕๐ ปี การคลอดกอ่ นกำหนดและการเตบิ โตในครรภล์ า่ ชา้ อาการแสดงของโรคเอสแอลอีในแต่ละช่วงอายุ สงู ขนึ้ ดว้ ย โดยเฉพาะในผปู้ ว่ ยทโ่ี รครนุ แรงหรอื แตกตา่ งกนั ไปไดบ้ า้ ง กลา่ วคอื ในเดก็ จะมอี าการ กำเรบิ ทค่ี อ่ นขา้ งรนุ แรงกวา่ มอี บุ ตั กิ ารณข์ องไตอกั เสบ เยอื่ หมุ้ หวั ใจอกั เสบ ตบั และมา้ มโต และภาวะผดิ ๔.๓ โรคเอสแอลอใี นทารกแรกเกดิ ปกตทิ างโลหติ วทิ ยาสงู ระยะเวลาตงั้ แตเ่ รมิ่ มอี าการ (Neonatal lupus syndrome) จนวนิ จิ ฉยั โรคไดป้ ระมาณ ๓ เดอื น เมอื่ เทยี บกบั ระยะเวลาเฉลย่ี ในผปู้ ว่ ยโรคเอสแอลอที วั่ ไปซงึ่ จะ พบภาวะนรี้ อ้ ยละ ๘.๘ ของทารกทเ่ี กดิ จาก อยู่ท่ีประมาณ ๒.๑ ปี และระยะเวลาตงั้ แตเ่ รม่ิ มี แม่ที่มีแอนติบอดีบางชนิดที่พบในโรคเอสแอลอ ี อาการจนวนิ จิ ฉยั โรคไดใ้ นผปู้ ว่ ยโรคเอสแอลอีอายุ โดยแม่อาจมีอาการของโรค หรือไม่มีอาการเลย เกิน ๖๐ ปี ใช้เวลาประมาณ ๓.๒ ปี เนอื่ งจาก กไ็ ด้ อาการในทารกสว่ นใหญจ่ ะเปน็ การเตน้ ของ อาการมกั เรม่ิ ดว้ ยปวดขอ้ ปวดกลา้ มเนอ้ื ซงึ่ มกั หัวใจผิดปกติแต่กำเนิด หรืออาการทางผิวหนัง พบในผู้สงู อายอุ ย่แู ลว้ บ่งชว้ี า่ การดำเนินโรคในผู้ ลกั ษณะคลา้ ยผนื่ ดสิ คอยด์ นอกจากนอ้ี าจมอี าการ สงู อายมุ คี วามรนุ แรงนอ้ ยกวา่ ในผปู้ ว่ ยทมี่ อี ายนุ อ้ ย ทางระบบเม็ดโลหิต (มีจำนวนเม็ดเลือดขาวน้อย นอกจากนย้ี งั พบอาการของเยอ่ื หมุ้ ปอดหรอื เยอื่ หมุ้ ภาวะซดี จากเมด็ เลอื ดแดงแตกทำลาย และจำนวน หวั ใจอกั เสบ ปอดอกั เสบเรอ้ื รงั และอาการปาก เกล็ดเลือดน้อย) ตับโต ภาวะเลือดออกในทาง แหง้ ตาแหง้ สงู ขนึ้ ในผปู้ ว่ ยสงู อายุ ในขณะทอี่ าการ เดนิ อาหาร อาการทางระบบประสาท และอาการ ผมรว่ ง มไี ข้ ตอ่ มนำ้ เหลอื งโต โรคทางจติ ประสาท ทางปอด อาการเหลา่ นสี้ ว่ นใหญจ่ ะหายไปไดเ้ อง และภาวะสารคอมพลเิ มนตต์ ำ่ ในเลือดพบได้น้อย พรอ้ มๆ กบั ทอี่ อโตแอนตบิ อดจี ากแมท่ ผี่ า่ นรกเขา้ อาการทางไตไม่ค่อยรุนแรงและส่วนใหญ่ไม่ต้อง มาหมดไปจากตวั ทารก อยา่ งไรกด็ ี หากมกี ารเตน้ ใชย้ าสเตยี รอยดใ์ นการควบคมุ โรค หากใชก้ ใ็ ชใ้ น ของหัวใจผิดปกติแต่กำเนิด อาการนี้ก็จะคงอยู่ ขนาดต่ำกว่าและในระยะเวลาทนี่ อ้ ยกวา่ ในผปู้ ว่ ย ตลอดไปและเปน็ สาเหตกุ ารตายทส่ี ำคญั ถา้ มแี ต่ อายุน้อย ในทางตรงกันข้าม สำหรับผู้ป่วยเด็ก อาการอน่ื ๆ โดยทไี่ มม่ กี ารเตน้ ของหวั ใจทผ่ี ดิ ปกติ เนอ่ื งจากสว่ นใหญจ่ ะมอี าการทางไต ในอดตี จงึ มี แต่กำเนิด ทารกจะเจริญเติบโตปกติและยังไม่มี การพยากรณโ์ รคหนกั กวา่ ในผใู้ หญ่ แตใ่ นระยะหลงั รายงานทรี่ ะบวุ า่ เดก็ เหลา่ นมี้ คี วามเสยี่ งตอ่ การเกดิ เมอ่ื มกี ารรกั ษาดว้ ยการใหย้ าไซโคลฟอสฟาไมดใ์ น โรคเอสแอลอมี ากกวา่ เดก็ ทไี่ มม่ อี าการน้ี

252 อนื่ ๆ ทบ่ี ง่ ถงึ ภาวะออโตแอนตบิ อดี แตม่ ยี าเพยี ง ๘ ชนิดเท่านั้นท่ีมีรายงานชัดเจนว่า ทำให้เกิด ผปู้ ว่ ยโรคเอสแอลอีทีม่ ีอาการตามขอ้ และผวิ หนงั อาการของโรคเอสแอลอไี ด้ ทพ่ี บบอ่ ยทสี่ ดุ คอื ยา ลดความดนั โลหติ ไฮดราลาซนี และโพรเคนนาไมด์ ขนาดสงู ทางหลอดเลอื ดดำ มยี าคมุ ความดนั โลหติ นอกจากนี้ยังมียาอีกหลายชนิด ได้แก่ ควินิดีน สูงที่ดีข้ึน มีการผ่าตัดเปลย่ี นไต และมกี ารใชย้ า คลอรโ์ พรมาซนี ไอโซไนอาซดิ เมทลิ โดปา ด-ี ไซโคลสปอรนิ (cyclosporin) ตลอดจนการวนิ จิ ฉยั เพนซิ ลิ ลามนี และอะซบี วิ โตลอล อยา่ งไรกต็ าม ผ ู้ ทำไดเ้ รว็ ขนึ้ ทำใหก้ ารพยากรณโ์ รคในเดก็ ใกลเ้ คยี ง ปว่ ยทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยาเหลา่ น้ี สว่ นใหญจ่ ะมี กบั ในผใู้ หญ ่ แตผ่ ลการตรวจพบออโตแอนตบิ อดโี ดยไม่มีอาการ ของโรคเอสแอลอี เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษา โรคเอสแอลอีท่ีพบในแต่ละเพศน้ันพบใน ดว้ ยยาโพรเคนนาไมดเ์ ปน็ เวลา ๒ ปขี น้ึ ไป เกอื บ เพศชายประมาณร้อยละ ๔-๑๘ โดยอุบัติการณ ์ ทกุ คนจะตรวจพบออโตแอนตบิ อดี มเี พยี งรอ้ ยละ ในเพศชายจะสงู ขน้ึ ในกลมุ่ ผปู้ ว่ ยเดก็ และผสู้ งู อายุ ๑๐-๓๐ เทา่ นนั้ ทมี่ อี าการของโรคเอสแอลอรี ว่ มดว้ ย ผลการศึกษาเปรียบเทียบอาการแสดงทางคลินิก ระหวา่ งเพศหญงิ กบั เพศชาย สรปุ ไดว้ า่ ไมม่ ลี กั ษณะ อาการของโรคเอสแอลอที เ่ี กดิ จากยามกั เกดิ ทางคลนิ กิ ทจี่ ำเพาะของโรคเอสแอลอีในเพศชาย หลงั จากไดร้ บั ยาแลว้ เปน็ เดอื น ลกั ษณะทางคลนิ กิ แต่เพศชายที่ป่วยเป็นโรคเอสแอลอี อาการใน ไม่ค่อยรุนแรง ส่วนใหญ่จะเป็นอาการปวดข้อ อวยั วะสำคญั มกั เกดิ บอ่ ยกวา่ ดงั นนั้ ความรนุ แรง ปวดกลา้ มเนอ้ื มไี ข้ นำ้ หนกั ตวั ลด และอาการ และการพยากรณโ์ รคจงึ คอ่ นขา้ งหนกั กวา่ เพศหญงิ ของเยอ่ื หมุ้ ปอดและเยอื่ หมุ้ หวั ใจอกั เสบ ซงึ่ คลา้ ย กบั อาการของโรคเอสแอลอที เี่ กดิ ในผสู้ งู อายุ แต่ ๔.๕ โรคเอสแอลอที เ่ี กดิ จากยา ไมค่ อ่ ยพบอาการทางไต ทางระบบประสาท หรอื ระบบเมด็ โลหติ รวมทง้ั พยาธสิ ภาพทางผวิ หนงั ท่ี ยาประมาณ ๖๐ ชนดิ ทม่ี รี ายงานวา่ ทำใหเ้ กดิ เป็นแบบผื่นดิสคอยด์ อาการและผลการตรวจ ออโตแอนตบิ อดหี รอื ลกั ษณะทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารจะหายเปน็ ปกตภิ ายในระยะเวลา ๑ สปั ดาหภ์ ายหลงั หยดุ ยา โดยไมต่ อ้ งใหก้ ารรกั ษา ยกเวน้ ผู้ป่วยทมี่ ไี ตอักเสบ หรอื อาการรุนแรง ๕. การวนิ จิ ฉยั โรค โรคเอสแอลอีเป็นโรคท่ีซับซ้อนเข้าใจยาก อนั เนอื่ งมาจากความหลากหลายของอาการแสดง บางคร้ังสามารถให้การวินิจฉัยได้ง่ายดาย แต่ใน ผู้ป่วยบางรายกว่าจะมีอาการที่ชัดเจนว่าเป็นโรค เอสแอลอี แพทยอ์ าจวนิ จิ ฉยั ผดิ เปน็ ปี นอกจากนี้

253 อาการของหลายระบบยงั ไมม่ ลี กั ษณะจำเพาะ โดย อาการของโรคอาจเกดิ ๔ อาการขน้ึ ไปพรอ้ ม ผู้ป่วยจะมีอาการแสดงเหมือนอาการท่ีเกิดจาก กัน ซง่ึ จะชว่ ยใหว้ นิ จิ ฉยั โรคไดโ้ ดยงา่ ย หรอื อาจ สาเหตอุ นื่ เชน่ ขอ้ อกั เสบจากโรคเอสแอลอกี ม็ ี เกิดทลี ะอาการต่อเนอื่ งกนั เป็นปี กว่าท่จี ะชดั เจน อาการเหมือนข้ออักเสบจากโรครูมาทอยด์ระยะ ว่าเป็นโรคเอสแอลอี แม้ว่าอาการจะเกิดได้ทุก แรก การวินิจฉัยโรคจึงต้องอาศัยเกณฑ์ในการ ระบบของรา่ งกาย แตอ่ าการทพ่ี บบอ่ ยมเี พยี งไมก่ ี่ วนิ จิ ฉยั โดยรวบรวมจากอาการทที่ ง้ั จำเพาะและ ระบบ ซง่ึ ไดแ้ ก่ ขอ้ ผวิ หนงั เยอื่ หมุ้ ปอด และ พบบอ่ ยในผปู้ ว่ ยโรคเอสแอลอี ๑๑ อาการ หากผู้ ไต โดยมอี าการทวั่ ไปนำมากอ่ น อาการเบอื้ งตน้ ป่วยรายใดมีอาการเหล่านี้ ๔ อาการขึ้นไป จะมี ทจี่ ะทำใหส้ งสยั วา่ เปน็ โรคนี้ ไดแ้ ก่ โอกาสเปน็ โรคเอสแอลอมี ากกวา่ รอ้ ยละ ๙๐ ๑. มไี ขเ้ รอื้ รงั เกนิ ๑ เดอื น โดยไมท่ ราบสาเหต ุ อาการของโรคเอสแอลอี ๑๑ อาการ ไดแ้ ก ่ ๒. ผปู้ ว่ ยมอี าการออ่ นเพลยี และผมรว่ งมาก ๑. ผน่ื รปู ปกี ผเี สอื้ ทโ่ี หนกแกม้ และดงั้ จมกู ผดิ ปกติ ๒. ผนื่ แพแ้ ดด ๓. ผนื่ ขน้ึ ทใี่ บหนา้ หรอื ตามตวั บรเิ วณทถี่ กู ๓. ผน่ื ดสิ คอยด์ ลกั ษณะคลา้ ยจาน แสงแดด ๔. แผลในปาก ๔. เจบ็ หนา้ อกเวลาหายใจเขา้ โดยไมม่ สี าเหต ุ ๕. ขอ้ อกั เสบทไี่ มม่ กี ารทำลายเยอื่ หมุ้ ขอ้ ๕. มแี ผลในปากทไี่ มเ่ จบ็ แตเ่ รอื้ รงั เกนิ ๑ เดอื น ๖. เยอื่ หมุ้ ปอดหรอื เยอื่ หมุ้ หวั ใจอกั เสบ ๖. อาการขอ้ อกั เสบ ๗. การทำลายเมด็ เลอื ด ซง่ึ ไดแ้ ก่ โลหติ จาง ๗. ขาบวม ตาบวม จากเมด็ เลอื ดแดงถกู ทำลายโดยภมู ติ า้ นทาน เมด็ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ถ้าอาการเหล่านี้เกิดใน เลอื ดขาวตำ่ หรอื เกลด็ เลอื ดตำ่ ผดิ ปกติ สตรีวัยเจริญพันธ์ุ ทำให้สงสัยได้ว่าอาจเป็นโรค ๘. ไตอกั เสบ ตรวจพบจากการมเี มด็ เลอื ด เอสแอลอ ี แดงหรอื โปรตนี ไขข่ าวในปสั สาวะมากผดิ ปกติ ๙. อาการชกั หรอื สตฟิ น่ั เฟอื นเนอ่ื งจากการ ๖. วธิ กี ารรกั ษา อกั เสบของระบบประสาท ๑๐. การตรวจพบแอนตนิ วิ เคลยี รแ์ อนตบิ อด ี โรคเอสแอลอเี ปน็ โรคเรอื้ รงั เชน่ เดยี วกบั โรค (antinuclear antibody) ในซรี มั ของผปู้ ว่ ย ความดนั โลหติ สงู หรอื โรคเบาหวาน ซง่ึ แมจ้ ะไมม่ ี ๑๑. การตรวจพบแอนติบอดีท่ีจำเพาะของ วธิ รี กั ษาใหห้ ายขาด แตถ่ า้ สามารถควบคมุ โรคไม่ โรคเอสแอลอี ไดแ้ ก่ แอนตฟิ อสฟอไลปดิ แอนตบิ อด ี ใหก้ ำเรบิ รนุ แรง ผปู้ ว่ ยกจ็ ะมชี วี ติ ไดเ้ หมอื นคนปกต ิ (antiphospholipid antibody) ซึ่งเป็นตัวก่อกวน ท่ัวไป เป้าหมายในการรักษาจึงเป็นการบรรเทา การทำงานของสารในระบบแขง็ ตวั ของเลอื ด หรอื อาการเจบ็ ปว่ ยและปอ้ งกนั การอกั เสบไมใ่ หร้ นุ แรง แอนตดิ เี อน็ เอ (antiDNA) หรอื แอนตเิ อสเอม็ (anti- จนถงึ ขน้ั ทำลายอวยั วะดว้ ยการลดภาวะภมู ติ า้ นทาน Sm) หรอื การตรวจพบผลบวกปลอมของโรคซฟิ ลิ สิ ตอ่ เนอื้ เยอื่ ของตนเอง การรกั ษาจะแตกตา่ งกนั ไปตามความรนุ แรง ของโรค ผู้ป่วยที่มีอาการน้อยอาจใช้แค่ยาต้าน

254 กแ ตารส่ อำกัหเรสบั บผทปู้ ไี่ ว่มยใ่ ทชส่มี่ เอี ตายี กราอรยรดนุ เ์แพรยี งงอชาว่ัจคตรอ้ ง้ั งชใชว่ั คท้ รงั้ ายวา คอร์ติโคสเตียรอยด์ในขนาดสูงร่วมกับยากดภูมิ ตา้ นทาน อยา่ งไรกด็ ี การรกั ษาพนื้ ฐานทจ่ี ำเปน็ สำหรบั ผปู้ ว่ ยโรคเอสแอลอที กุ รายไมว่ า่ จะมอี าการ มากหรอื นอ้ ย ไดแ้ ก่ ๑. การป้องกันปัจจัยท่ีจะกระตุ้นให้โรค กำเรบิ ทสี่ ำคญั คอื การหลกี เลยี่ งแสงแดด โดย เฉพาะในช่วง ๑๐.๐๐-๑๖.๐๐ น. ควรหลีกเลี่ยง ปอ้ งกันแสงแดดดว้ ยการทาครมี กนั แดด กจิ กรรมกลางแจง้ ทไี่ มจ่ ำเปน็ ใสเ่ สอ้ื แขนยาวและ กางเกงขายาว สวมหมวกหรอื กางรม่ เมอ่ื ออกนอก บา้ น การทาครมี กนั แดดทม่ี คี า่ เอสพเี อฟ (SPF) มาก กวา่ ๑๕ ขน้ึ ไป กเ็ ปน็ อกี วธิ หี นง่ึ ทสี่ ามารถปอ้ งกนั แสงแดดไดบ้ างสว่ น นอกจากนค้ี วรหลกี เลย่ี งแสงไฟ ดสิ โก้ แสงจากเครอ่ื งถา่ ยเอกสาร หรอื แมแ้ ตค่ วาม รอ้ นจากหนา้ เตาไฟ หรอื หอ้ งอบไอนำ้ ๒. พกั ผอ่ นใหเ้ พยี งพอ โดยเฉพาะในชว่ งท่ี โรคกำเรบิ ยง่ิ ตอ้ งการการพกั ผอ่ นมากขนึ้ กวา่ ปกติ นอกจากการนอนหลบั อยา่ งมคี ณุ ภาพแลว้ ยงั ตอ้ ง หลกี เลีย่ งแสงแดดเมอื่ ออกนอกบ้าน ทำจติ ใจใหเ้ บกิ บาน ไม่ เครยี ดกบั การงานหรอื การเรียน ถา้ จำเปน็ ก็ ตอ้ งพกั งานหรอื พกั การ เรยี นไวช้ ว่ั คราวจนกวา่ โรคจะสงบ ถา้ ยงิ่ วติ ก กงั วล โรคกย็ งิ่ ควบคมุ ไดย้ าก อาจผอ่ นคลาย ความเครียดด้วยการ ฟงั เพลง ออกกำลงั กาย เบาๆ หรอื นง่ั สมาธิ การนงั่ สมาธนิ อกจากทำใหจ้ ติ ใจสงบ ยงั ชว่ ยไม่ใหโ้ รคเอสแอลอีกำเรบิ มากขน้ึ

255 ใช้ผ้าปดิ จมูกเมือ่ อยูใ่ นท่ีชุมชนเพอื่ ป้องกันการตดิ เชื้อ ตา้ นทานสว่ นใหญย่ งั มผี ลตอ่ ทารกในครรภ์ ดงั นนั้ ผปู้ ว่ ยควรคมุ กำเนดิ ในขณะทโี่ รคกำเรบิ จนโรคสงบ เสยี งเพลงชว่ ยผ่อนคลายความเครยี ด และหยดุ ยากดภมู ติ า้ นทานไดแ้ ลว้ อยา่ งนอ้ ย ๖ เดอื น จงึ วางแผนตง้ั ครรภ์ โดยไมต่ อ้ งกงั วลวา่ บตุ รทเี่ กดิ มา ๓. มวี นิ ยั ในการรบั ประทานยา ไมค่ วรลด จะตอ้ งเปน็ โรคนเ้ี หมอื นแม่ เพราะแมว้ า่ บตุ รทม่ี ี หรอื หยดุ ยาเอง และไมค่ วรซอื้ ยารบั ประทานเอง แมเ่ ปน็ โรคเอสแอลอจี ะมโี อกาสเปน็ โรคนม้ี ากกวา่ เพราะผู้ป่วยโรคเอสแอลอีมีโอกาสแพ้ยามากกว่า คนปกติ แตก่ ม็ เี พยี งรอ้ ยละ ๕ เทา่ นนั้ ทเ่ี กดิ โรค คนปกติ ๗. ยาทใี่ ชใ้ นการรกั ษา ๔. ปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ ดว้ ยการหลกี เลย่ี งท่ี ชมุ ชน ไมค่ ลกุ คลกี บั ผทู้ กี่ ำลงั มอี าการของโรคตดิ สำหรบั ยาทใี่ ชร้ กั ษาโรคเอสแอลอี มดี งั นี้ เชอ้ื และระวงั สขุ อนามยั สว่ นตวั ไมร่ บั ประทาน อาหารที่สุกๆ ดิบๆ เพราะผู้ปว่ ยโรคเอสแอลอมี ี ๗.๑ ยาแอสไพรนิ และยาตา้ นการอกั เสบ ภมู คิ มุ้ กนั ไมเ่ พยี งพอทจี่ ะตอ่ สกู้ บั เชอื้ โรคภายนอก ทไ่ี มใ่ ชส่ เตยี รอยด์ จึงเกิดการติดเชื้อได้ง่ายและรุนแรงกว่าคนทั่วไป ซึ่งเมอื่ เกิดการติดเชือ้ โรคกม็ ักกำเริบด้วย ยาในกลมุ่ นมี้ ปี ระสทิ ธภิ าพรวดเรว็ ในการลด อาการไข้ อาการขอ้ อกั เสบ ปวดกลา้ มเนอื้ และ ๕. ควรคมุ กำเนดิ เมอ่ื โรคกำเรบิ ผปู้ ว่ ยโรค อาการเยื่อหุ้มปอดหรือเย่ือหุ้มหัวใจอักเสบ จัด เอสแอลอแี ตง่ งานและมบี ตุ รได้ แตเ่ นอื่ งจากการ เปน็ ยาขน้ั ตน้ สำหรบั ผปู้ ว่ ยทอี่ าการไมร่ นุ แรง และ ต้ังครรภ์ทำให้เกิดการเปล่ียนแปลงของฮอร์โมน ให้เป็นระยะเวลาส้ันๆ ผลข้างเคียงที่สำคัญของ ซ่ึงไปกระตุ้นการกำเริบของโรค อีกทั้งยากดภูมิ ยากลมุ่ นคี้ อื การระคายกระเพาะอาหาร อาจทำให ้ มแี ผลในกระเพาะได้ จงึ ตอ้ งรบั ประทานยาพรอ้ ม อาหาร หรอื ใชย้ าลดกรดในกระเพาะควบคไู่ ปดว้ ย นอกจากนี้ การใชย้ ากลมุ่ นน้ี านๆ อาจทำใหไ้ ตเสอื่ ม รวมทั้งอาจมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลอื ดเพมิ่ ขน้ึ ๗.๒ ยาตา้ นมาลาเรยี ยาในกลมุ่ น้ี ไดแ้ ก่ ยาคลอโรควนิ และยา ไฮดรอกซคี ลอโรควนิ พบวา่ มปี ระสทิ ธภิ าพในการ ปรบั เปลย่ี นภมู คิ มุ้ กนั อยา่ งออ่ นๆ ซงึ่ ใชไ้ ดผ้ ลสำหรบั อาการข้ออักเสบ และผ่ืนผิวหนัง แต่มีข้อเสีย คือ ยาออกฤทธ์ิช้า ใช้เวลาประมาณ ๑-๓ เดือน กวา่ จะเหน็ ผลเตม็ ท่ี แตเ่ นอ่ื งจากเปน็ ยาทป่ี ลอดภยั แมจ้ ะใชย้ าเปน็ เวลานาน รวมทง้ั ยงั มปี ระสทิ ธภิ าพ

256 กใ นารกอารกั คเสวบบทคมุไี่ มโรใ่ ชคส่สเงู ตกยี วรา่ อยยาดแอ์ แสพไพทรยนิจ์ งึแมลกั ะใยหาตย้ าา้ นน้ี ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์มีประสิทธิภาพสูง ในการควบคุมโรคในระยะสงบ โดยพบว่าถ้าให้ ในการลดการอกั เสบของอวยั วะตา่ งๆ อตั ราการ ยาน้ีต่อเน่ืองเป็นเวลาอย่างน้อย ๕ ปี จะช่วยลด รอดชวี ติ ของผปู้ ว่ ยดขี น้ึ อยา่ งเหน็ ไดช้ ดั หลงั จากทม่ี ี การกำเรบิ และบรรเทาความรนุ แรงของการกำเรบิ การนำยานมี้ าใช้ จนไดร้ บั การบนั ทกึ ใหเ้ ปน็ ความ ได้ นอกจากน้ี ยาตา้ นมาลาเรยี ยงั ชว่ ยลดการเกดิ สำเรจ็ ในการรกั ษาโรค แตผ่ ลขา้ งเคยี งของยากม็ าก ลมิ่ เลอื ดและเพมิ่ ไขมนั ชนดิ ดซี ง่ึ จะลดการเกดิ โรค เชน่ เดยี วกนั จากการทต่ี อ้ งใหย้ าเปน็ ระยะเวลานาน หัวใจขาดเลือดด้วย ผลข้างเคียงที่สำคัญคือ ผิว เป็นเดือนหรือเป็นปี ข้ึนกับความรุนแรงของโรค จะดำคลำ้ มากขน้ึ และยาอาจไปสะสมทจ่ี อตา ซงึ่ ผลขา้ งเคยี งทพ่ี บไดบ้ อ่ ย ไดแ้ ก่ อว้ น นำ้ หนกั เพมิ่ ถา้ ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การตรวจตาโดยจกั ษแุ พทยใ์ นทกุ ๆ เพราะยาทำใหเ้ จรญิ อาหารและระคายเคอื งกระเพาะ ๖ เดอื น กจ็ ะชว่ ยปอ้ งกนั อนั ตรายตอ่ สายตาได้ อาหาร นอกจากนี้ ผปู้ ว่ ยทร่ี บั ประทานยานน้ี านๆ จะมใี บหนา้ กลมเหมอื นพระจนั ทร์ (moon face) คอ ๗.๓ ยาคอรต์ โิ คสเตยี รอยด์ มลี กั ษณะเปน็ หนอก (buffalo hump) มไี ขมนั สะสม บรเิ วณลำตวั ทำใหต้ วั อว้ นแตแ่ ขนขาลบี ผวิ หนงั เป็นยาหลักท่ีใช้ในการรักษาโรคเอสแอลอี บาง มรี อยแตกโดยเฉพาะบรเิ วณหนา้ ทอ้ ง ความ เพราะมปี ระสทิ ธภิ าพสงู ในการลดการอกั เสบและ ดันโลหิตสูง น้ำตาลและไขมันในเลือดสูง เกิด ออกฤทธิ์รวดเร็ว อาจใช้ยานี้เป็นยาทาในกรณ ี ภาวะกระดกู พรนุ และตอ้ กระจกเรว็ ขนึ้ อยา่ งไร ที่ผู้ป่วยมีอาการผื่นผิวหนังเพียงเล็กน้อย หรือ กด็ ี อาการเหลา่ นจ้ี ะคอ่ ยๆ หายไปเมอื่ หยดุ ยาหรอื ใช้เป็นยากินขนาดต่ำๆ ในรูปของเพรดนิโซโลน ใชย้ าในขนาดตำ่ คงมเี พยี งการเกดิ หวั กระดกู ตาย (Prednisolone) นอ้ ยกวา่ ๐.๕ มลิ ลกิ รมั ตอ่ นำ้ หนกั โดยเฉพาะบริเวณหัวสะโพกที่ยังไม่มีวิธีป้องกัน ตวั ๑ กโิ ลกรมั ตอ่ วนั ในกรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยมไี ข้ ปวดขอ้ หรอื แกไ้ ข นอกจากถา้ เปน็ มากกต็ อ้ งผา่ ตดั เปลยี่ น หรือเยื่อหุ้มปอดหรือเย่ือหุ้มหัวใจอักเสบและไม่ หวั กระดกู ตอบสนองตอ่ ยาตา้ นการอกั เสบทไี่ มใ่ ชส่ เตยี รอยด์ รวมท้ังอาจให้ร่วมกับยาต้านมาลาเรีย ในกรณีท ี่ ภาวะกระดกู พรนุ ทเี่ กดิ จากผลขา้ งเคยี งของยาคอรต์ โิ คสเตยี รอยด์ ผปู้ ว่ ยมอี าการทางผวิ หนงั มากและตอ้ งการคมุ โรค ใหไ้ ดเ้ รว็ ขนึ้ สำหรบั ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการปานกลางถงึ รุนแรงต้องใช้ยาเพรดนิโซโลนขนาดสูงมากกว่า ๐.๕-๑ มลิ ลกิ รมั ตอ่ นำ้ หนกั ตวั ๑ กโิ ลกรมั ตอ่ วนั และถ้าอาการรุนแรงมากอาจถึงขั้นเสียชีวิตหรือ สญู เสยี อวยั วะ กต็ อ้ งใหเ้ ปน็ ยาฉดี ในขนาดสงู มาก เทียบเท่าเพรดนิโซโลนขนาด ๑,๐๐๐ มิลลิกรัม ทางหลอดเลอื ดเปน็ เวลา ๓ วนั ตอ่ เนอ่ื งกนั

257 แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคน้ีมีความชำนาญใน บรหิ ารยากลมุ่ นจี้ งึ คอ่ นขา้ งยาก ตอ้ งอาศยั แพทย์ การปรบั ขนาดยาตามความรนุ แรงของโรคอยแู่ ลว้ ผชู้ ำนาญจรงิ ๆ และเกบ็ ไวใ้ ชก้ บั ผปู้ ว่ ยทมี่ อี าการ เมื่อโรคทุเลา แพทย์จะลดยาให้เหลือน้อยที่สุด รนุ แรงมากเทา่ นนั้ เมอ่ื คมุ โรคไดก้ ต็ อ้ งรบี หยดุ ยา เท่าที่จะคุมโรคอยู่ได้ ในทางตรงกันข้ามถ้าโรค หรอื ลดยาทนั ที เพราะผลขา้ งเคยี งอาจรนุ แรงถงึ กำเรบิ แพทยก์ ต็ อ้ งเพมิ่ ขนาดยา ทง้ั น้ี นอกจาก ชีวิตได้ อย่างไรก็ดี เน่ืองจากยากลุ่มน้ีออกฤทธิ์ อาการแสดงแลว้ แพทยย์ งั ตอ้ งอาศยั การตรวจเลอื ด ชา้ จงึ มกั ตอ้ งใหร้ ว่ มกบั ยาคอรต์ โิ คสเตยี รอยดซ์ ง่ึ และ/หรือการตรวจพิเศษอื่นๆ เป็นระยะๆ เพื่อ ออกฤทธิ์ทันที ยาในกลุ่มน้ีที่ใช้บ่อย ได้แก่ ยา ติดตามทั้งการดำเนินโรคและผลข้างเคียงของยา เมโทเทรก็ เซต ยาอะซาไทโอพรนิ และยาไซโคล- และเน่ืองจากเป็นโรคเรื้อรังท่ีต้องใช้เวลารักษา ฟอสฟาไมด์ ซึ่งมีประสิทธิภาพและผลข้างเคียง ต่อเน่ืองกันนานเป็นปี ผู้ป่วยจำเป็นต้องมีความ สงู สดุ ในกลมุ่ นี้ สำหรบั ผลขา้ งเคยี งรา้ ยแรงทพ่ี บ อดทนอยา่ งมาก ผลการรกั ษาจงึ ขน้ึ อยกู่ บั ผปู้ ว่ ยท่ี เฉพาะจากยาไซโคลฟอสฟาไมด์ก็คือ ปัสสาวะ ตอ้ งใหค้ วามรว่ มมอื ในการตดิ ตามผลการรกั ษาและ เปน็ เลอื ดเนอื่ งจากยาไปสะสมทก่ี ระเพาะปสั สาวะ รบั ประทานยาตามทีแ่ พทยแ์ นะนำอยา่ งเครง่ ครัด ทำใหอ้ กั เสบ เมอ่ื ไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยานจี้ งึ ตอ้ ง ไม่ควรเพิ่มหรือหยุดยาเองโดยไม่ปรึกษาแพทย์ ดมื่ นำ้ มากๆ และไมก่ ลน้ั ปสั สาวะเพอ่ื ขบั ยาสว่ น กอ่ น อยา่ งไรกด็ ี เนอ่ื งจากยามที งั้ ผลดแี ละผลเสยี เกินออกให้เร็วท่ีสุด นอกจากน้ี ยายังไปกดการ จึงต้องยอมรับผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นเพ่ือแลก ทำงานของรังไข่ ทำให้หมดประจำเดอื นกอ่ นวัย กบั ชวี ติ และควรใหค้ วามไวว้ างใจวา่ แพทยท์ กุ คน อันควร ซ่ึงถ้าผู้ป่วยมีอายุน้อย การทำงานของ ยอ่ มปรารถนาใหค้ นไขข้ องตนปลอดภยั จากโรค รงั ไขจ่ ะกลบั เปน็ ปกตเิ มอื่ หยดุ ยา แตถ่ า้ ผปู้ ว่ ยมอี ายุ มากกวา่ ๓๕ ปี การกดการทำงานของรงั ไขม่ กั เกดิ ๗.๔ ยากดภมู คิ มุ้ กนั อยา่ งถาวร และทำใหผ้ ปู้ ว่ ยเปน็ หมนั ยากลมุ่ นอี้ อกฤทธโ์ิ ดยยบั ยงั้ การแบง่ ตวั ของ การรักษายังมีรูปแบบอ่ืนๆ ที่คิดค้นข้ึนมา เซลล์ ซงึ่ ถา้ ใชใ้ นขนาดพอเหมาะกจ็ ะมปี ระสทิ ธภิ าพ เพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมากๆ เช่น ในการยบั ยงั้ เฉพาะเซลลท์ กี่ ำลงั แบง่ ตวั มากเกนิ ไป การฟอกนำ้ เหลอื ง การปลกู ถา่ ยไขกระดกู การใช้ ซง่ึ กค็ อื เซลลข์ องระบบภมู คิ มุ้ กนั แตถ่ า้ ใหย้ ามาก กลมุ่ ยาทเ่ี ปน็ สารชวี ภาพ (Biologic agents) แตก่ าร เกนิ ไป ยาจะไปยบั ยงั้ เซลลใ์ นระบบอน่ื ซงึ่ แบง่ ตวั รกั ษารปู แบบนม้ี คี า่ ใชจ้ า่ ยสงู มาก และการรกั ษา ตามปกตดิ ว้ ย ทำใหไ้ ขกระดกู ถกู กด ผมรว่ ง มี ยงั ไมร่ บั รองผลแนน่ อน จงึ เกบ็ ยาทเ่ี ปน็ สารชวี ภาพ แผลอกั เสบทเ่ี ยอ่ื บชุ อ่ งปาก คลน่ื ไสอ้ าเจยี น และ ไว้ใช้เม่ือยาสเตียรอยด์และยากดภูมิต้านทานไม่ ติดเช้ือง่าย จะเห็นว่าถ้าใช้ยาในขนาดพอเหมาะ สามารถคมุ โรคใหส้ งบได ้ เมด็ เลอื ดแดง เมด็ เลอื ดขาว และเกลด็ เลอื ดทตี่ ำ่ อยู่จะมีมากขึ้น เพราะถูกทำลายโดยภูมิต้านทาน โรคนย้ี งั ไมม่ วี ธิ รี กั ษาใหห้ ายขาด ยาทก่ี ลา่ ว นอ้ ยลง แตถ่ า้ ใหย้ าในขนาดทม่ี ากเกนิ ไปกจ็ ะกด มาแลว้ ทง้ั หมดเพยี งแตช่ ว่ ยควบคมุ การกำเรบิ ของ ไขกระดกู ทำใหเ้ มด็ เลอื ดชนดิ ตา่ งๆ นอ้ ยลง การ โรคใหส้ งบไดช้ ว่ั คราวเทา่ นน้ั แตส่ ำหรบั ผปู้ ว่ ยท ่ี

258 พมอีอากาหรรรอืนุ ตแอ้ รงงใมชาย้ กาๆในยขานอาาดจสมงูปี จรนะเสกทิดิ ผธลภิ ขาพา้ งไเมคส่ยี งงู โรคกระเพาะ โรคขอ้ อกั เสบ โรคลมชกั โรคอนื่ ๆ โดยเฉพาะการตดิ เชอ้ื ทำใหไ้ มส่ ามารถรกั ษาชวี ติ อกี หลายโรคกร็ กั ษาไมห่ ายขาดเชน่ เดยี วกนั ญาติ ของคนไขไ้ วไ้ ด้ นอกจากน้ี ผลขา้ งเคยี งจากการท่ี มีส่วนอย่างมากในการช่วยเป็นกำลังใจให้ผู้ป่วย ตอ้ งใชย้ าคอรต์ โิ คสเตยี รอยดเ์ ปน็ เวลานานกท็ ำให้ อดทนตอ่ สเู้ พอ่ื เอาชนะโรค และแมว้ า่ โรคจะสงบ คณุ ภาพชวี ติ ลดลง บางรายพกิ ารหรอื ไมส่ ามารถ กย็ งั วางใจไมไ่ ด้ ผปู้ ว่ ยตอ้ งดแู ลตวั เองใหแ้ ขง็ แรง ประกอบอาชพี ทท่ี ำอยตู่ อ่ ไปได้ โดยมอี ตั ราการลา และระวงั ตวั ไมใ่ หโ้ รคกำเรบิ เพอ่ื หลกี เลย่ี งการใช้ ออกจากงานสงู ถงึ รอ้ ยละ ๔๐ ภายในเวลา ๓-๔ ปี ยาที่มีผลข้างเคียงสูง และช่วยลดผลของโรคใน หลงั จากทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั โรค ระยะยาวซงึ่ เสยี่ งตอ่ การเกดิ โรคหลอดเลอื ดตบี ตนั และหวั ใจขาดเลอื ดมากกวา่ คนปกตใิ นวยั เดยี วกนั ผู้ป่วยที่อาการรุนแรงมากแม้กระทั่งยาก็ไม่ เมอื่ มอี าการไข้ ออ่ นเพลยี เบอ่ื อาหาร นำ้ หนกั ลด อาจรกั ษาไดป้ จั จบุ นั มอี ยจู่ ำนวนนอ้ ย และจะนอ้ ย ปวดข้อ มีผ่ืน หรือผมร่วงมากผิดปกติ มักเป็น ลงไปอกี เพราะมกี ารคดิ คน้ ยาใหมๆ่ ทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพ อาการนำทบี่ ง่ ชวี้ า่ โรคกำลงั จะกำเรบิ กค็ วรรบี มา มากขึ้นและมีผลข้างเคียงน้อยลงออกมาเร่ือยๆ พบแพทยเ์ พอ่ื หาสาเหตแุ ละรกั ษากอ่ นทอ่ี าการจะ นอกจากน้ี แพทยไ์ ทยมคี วามเชยี่ วชาญในการรกั ษา รนุ แรง โรคนม้ี ากขน้ึ หากคนไขใ้ หค้ วามรว่ มมอื เปน็ อยา่ ง ดกี ม็ กั ควบคมุ โรคใหส้ งบได้ ทำใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถ บคุ คลทม่ี ชี อื่ เสยี งรจู้ กั กนั ทวั่ โลกและปว่ ยเปน็ ดำเนินชีวิตได้เหมือนคนปกติ ซึ่งแสดงให้เห็น โรคเอสแอลอี ได้แก่ นายเฟอรด์ นิ านด์ มารก์ อส ประสทิ ธภิ าพของการรกั ษาทนี่ า่ ประทบั ใจมาก อนงึ่ อดีตประธานาธิบดีของประเทศฟิลิปปินส์ และ แม้โรคนจี้ ะรกั ษาไมห่ ายขาด แตถ่ า้ พิจารณาตาม นายไมเคลิ แจก็ สนั นกั รอ้ งดงั ชาวอเมรกิ นั ความเปน็ จรงิ โรคทพี่ บในผใู้ หญเ่ กอื บทกุ โรค เชน่ โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคหัวใจ ดเู พมิ่ เตมิ เรอ่ื ง โรคขอ้ อกั เสบรมู าทอยด์ เลม่ ๓๕ และโรคไต เลม่ ๓๖

259 บรรณานุุกรม จีีรภัทั ร วงศ์ช์ ิินศรีี และอุทุ ิิศ ดีีสมโชค. “ลักั ษณะทางคลินิ ิิกของโรคลูปู ััส.” ใน สุุรวุฒุ ิิ ปรีีชานนท์์ และ สุุรศักั ดิ์� นิิลกานุุวงศ์์ (บรรณาธิิการ). ตำ�ำ ราโรคข้้อ. หน้า้ ๓๑๘-๓๕๒. พิมิ พ์ค์ รั้�งที่่� ๒. กรุุงเทพฯ : เอส. พี.ี เอ็น็ . การพิมิ พ์,์ ๒๕๔๘. พันั ธุ์์�จง หาญวิวิ ัฒั นกุลุ และอุทุ ิิศ ดีีสมโชค. “พยาธิิกำ�ำ เนิิดและการรักั ษาโรคลูปู ััส” ใน สุุรวุฒุ ิิ ปรีีชานนท์์ และ สุุรศักั ดิ์� นิิลกานุุวงศ์์ (บรรณาธิิการ). ตำ�ำ ราโรคข้้อ. หน้า้ ๓๖๓-๓๖๗. พิมิ พ์ค์ รั้�งที่่� ๒. กรุุงเทพฯ : เอส. พี.ี เอ็น็ . การพิมิ พ์,์ ๒๕๔๘. สุุชีีลา จันั ทร์์วิทิ ยานุุชิิต. “โรคลูปู ััส.” ใน สุุรวุฒุ ิิ ปรีีชานนท์์ และ สุุรศักั ดิ์� นิิลกานุุวงศ์์ (บรรณาธิิการ). ตำ�ำ ราโรคข้้อ. หน้า้ ๙๙-๑๕๒. พิมิ พ์ค์ รั้�งที่่� ๑. กรุุงเทพฯ : เรืือนแก้ว้ การพิมิ พ์,์ ๒๕๓๘. Edworthy SM. “Clinical Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus.” In Ruddy S, Harris ED, SledgeCB,(eds.),Kelly’sTextbookofRheumatology. pp.1105-1123.6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2001. Hahn  BH. “Management of Systemic Lupus Erythematosus.” In Ruddy S, Harris ED, Sledge CB (eds.), Kelly’s Textbook of Rheumatology. pp.1124-1143. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2001. .“Pathogenesis of Systemic Lupus Erythematosus.” In Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, (eds.), Kelly’s Textbook of Rheumatology. pp.1089-1103. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2001. www.arthritis.org/ www.lupus.org/ www.lupusresearchinstitute.org/ www.niams.nih.gov/

260

โรคไข้หวดั ใหญ2่ 61 ศาสตราจารย์ ดร. นายแพทยส์ มชัย บวรกิตติ ศาสตราจารย์ ดร. นายแพทย์ประเสรฐิ เอ้ือวรากุล และ รองศาสตราจารย์ แพทยห์ ญิงจนั ทพงษ์ วะสี ผู้เขยี น สว่ นเด็กเลก็ ผ้ชู ว่ ยศาสตราจารย์ ดร. ปยิ ะศักด์ิ ชอุ่มพฤกษ์ ผ้เู รียบเรียง เดก็ ๆ เคยไดย้ นิ คณุ ครพู ดู ถงึ โรคไขห้ วดั ใหญห่ รอื ไม่ โรคไขห้ วดั ใหญ่ เกดิ จากเชอื้ ไวรสั ทม่ี ชี อื่ วา่ อนิ ฟลเู อนซา ในยามทร่ี า่ งกายเราออ่ นแอ แลว้ หายใจ เอาเชอื้ โรคนเี้ ขา้ ไป หรอื สมั ผสั กบั นำ้ มกู นำ้ ลาย และเสมหะของผปู้ ว่ ย กจ็ ะทำ ใหเ้ ปน็ โรคไขห้ วดั ใหญไ่ ด้ โดยจะแสดงอาการปวดศรี ษะ ตวั รอ้ น ออ่ นเพลยี ปวดเมอื่ ย เบอ่ื อาหาร คอแหง้ ไอ เจบ็ คอ บางครง้ั มอี าการนำ้ มกู ไหลสลบั กบั อาการคดั จมกู ในรายทม่ี อี าการรนุ แรงอาจพบอาการทอ้ งเสยี รว่ มดว้ ย เชอื้ ไวรสั ไขห้ วดั ใหญม่ ี ๓ ชนดิ ไดแ้ ก่ ชนดิ เอ ชนดิ บี และชนดิ ซี เชอ้ื ไวรสั ชนดิ เอ กอ่ ใหเ้ กดิ โรคบอ่ ยทสี่ ดุ และมอี าการรนุ แรงมากกวา่ รวมทง้ั สามารถกลายพนั ธเุ์ ปน็ สายพนั ธใ์ุ หมท่ รี่ นุ แรงได้ เชน่ ไขห้ วดั นกทร่ี ะบาดหนกั ใน พ.ศ. ๒๕๔๗ ไขห้ วดั ใหญส่ ายพนั ธใ์ุ หม่ ๒๐๐๙ ทรี่ ะบาดรนุ แรงจนถงึ ขน้ั ผปู้ ว่ ย เสยี ชวี ติ ใน พ.ศ. ๒๕๕๒

262 วธิ กี ารทดี่ ใี นการปอ้ งกนั โรคไขห้ วดั ใหญค่ อื การระวงั รกั ษาสขุ ภาพ โดยการบริโภคอาหารครบทุกหมู่ รวมทั้งผักและผลไม้ เพื่อให้ร่างกาย แขง็ แรง ตลอดจนออกกำลงั กายและพกั ผอ่ นใหเ้ พยี งพอ ดมื่ นำ้ สะอาดมากๆ รับประทานอาหารขณะยังร้อนๆ ใช้ช้อนกลาง ล้างมือ และไม่คลุกคลีกับ ผปู้ ว่ ย หากมอี าการปวดหวั ตวั รอ้ น และไขข้ นึ้ สงู ใหร้ บี ไปพบแพทย์ และที่ สำคญั ผปู้ ว่ ยควรสวมหนา้ กากอนามยั เพอ่ื ปอ้ งกนั การแพรเ่ ชอ้ื ไปยงั บคุ คลอนื่ รบั ประทานอาหารร้อนและใช้ช้อนกลาง ผกั และผลไม้ชว่ ยใหร้ า่ งกายแขง็ แรง ออกกำลังกาย สวมหนา้ กากอนามยั

263 ส่วนเด็กกลาง ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร. ปิยะศกั ดิ์ ชอุ่มพฤกษ์ ผเู้ รยี บเรยี ง คำวา่ “เปน็ หวดั ” หมายความรวมถงึ การเปน็ โรคตดิ เชอื้ ทางเดนิ หายใจตอนบน ซงึ่ จะแสดงอาการปวดศรี ษะ มไี ข้ มนี ำ้ มกู หากอาการเหลา่ นนั้ เกดิ จากเชอื้ ไวรสั กลมุ่ ไรโนไวรสั กลมุ่ โคโรนาไวรสั หรอื กลมุ่ เอนเทอโรไวรสั อาการจะไมร่ นุ แรง ถา้ มไี ขเ้ รยี กวา่ เปน็ โรคไขห้ วดั แตส่ ำหรบั โรคไขห้ วดั ใหญ่ อาการของโรคจะแสดงรวดเรว็ และมคี วามรนุ แรงมากกวา่ โรคไขห้ วดั ใหญเ่ กดิ จากเชอ้ื ไวรสั อนิ ฟลเู อนซา ผปู้ ว่ ยทเี่ ปน็ โรคไขห้ วดั ใหญจ่ ะม ี ไขส้ งู ๓๙-๔๐ องศาเซลเซยี ส ปวดศรี ษะรนุ แรง ปวดกลา้ มเนอื้ และขอ้ ออ่ นเพลยี มาก มี นำ้ ตาไหล นำ้ มกู ไหล ไอแหง้ ๆ เจบ็ คอ หลอดลมอกั เสบ เบอื่ อาหาร คลน่ื ไส้ หรอื อจุ จาระ รว่ งในบางราย ผู้ป่วยท่ีมีโรคประจำตัว เช่น โรคหัวใจ โรคทางเดินหายใจ หรือในผู้ท่ีมีร่างกาย ออ่ นแอ เชน่ ผสู้ งู อายุ เดก็ เลก็ สตรมี คี รรภ์ อาการอาจรนุ แรงจนถงึ เสยี ชวี ติ ได้ ดงั นน้ั โรค ไขห้ วดั ใหญจ่ งึ จดั วา่ เปน็ โรคใกลต้ วั ทมี่ คี วามสำคญั มาก เชอื้ ไวรสั ไขห้ วดั ใหญส่ อ่ งดว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศนม์ กี ำลงั ขยาย ๑๐๐,๐๐๐ เทา่ (ซา้ ย) และผปู้ ว่ ยโรคไขห้ วดั ใหญม่ ไี ขส้ งู ปวดศรี ษะ (ขวา)

264 ภาพแสดงเช้อื ไวรสั อนิ ฟลูเอนซาเข้าสู่ทางเดนิ หายใจ อาการรนุ แรงของโรคไขห้ วดั ใหญเ่ กดิ จากการทเ่ี ชอ้ื ไวรสั อนิ ฟลเู อนซาเขา้ สรู่ า่ งกาย ทางการหายใจ เชอ้ื ไวรสั จะอาศยั โปรตนี บนผวิ ของไวรสั ทชี่ อ่ื วา่ ฮแี มกกลตู นิ นิ เปน็ ตวั จบั กบั ผวิ ของเซลลเ์ ยอื่ บทุ างเดนิ หายใจของมนษุ ย์ โดยเฉพาะการจบั กบั กรดไซอะลกิ บรเิ วณผวิ ของเซลล ์ กอ่ นพาตวั เองเขา้ สภู่ ายในเซลล์ จากนน้ั ไวรสั จะปลดปลอ่ ยโปรตนี หลายชนดิ รวมทง้ั ชนดิ ทช่ี อื่ วา่ เอม็ ทู ซงึ่ มผี ลตอ่ การเคลอื่ นตวั ของไอออนในอนภุ าคไวรสั ทำใหไ้ วรสั ปลดปลอ่ ยสารพนั ธกุ รรม อารเ์ อน็ เอออกมา เมอื่ อารเ์ อน็ เอเคลอ่ื นตวั เขา้ สนู่ วิ เคลยี สของเซลล์ จะเกดิ การเพมิ่ ปรมิ าณ อารเ์ อน็ เอของเชอ้ื เพอ่ื แพรล่ กู หลานอยา่ งรวดเรว็ อารเ์ อน็ เอทเ่ี พมิ่ มากขนึ้ นเ้ี มอ่ื เคลอ่ื นตวั เขา้ ส ู่ สว่ นของไซโทพลาซมึ ของเซลล์ กจ็ ะเปน็ แมแ่ บบในการสรา้ งโปรตนี ชนดิ ตา่ งๆ รวมถงึ ฮแี มกกลตู นิ นิ และนวิ รามนิ เิ ดส ซงึ่ เปน็ โปรตนี ทพี่ บบนผวิ ของอนภุ าคไวรสั โปรตนี เหลา่ นสี้ ว่ นหนงึ่ จะประกอบ กนั เปน็ อนภุ าคไวรสั รนุ่ ลกู ทเี่ กดิ ขนึ้ ใหม่ ขณะทฮ่ี แี มกกลตู นิ นิ และนวิ รามนิ เิ ดสสว่ นหนงึ่ เคลอ่ื นตวั ไปยงั ผวิ นอกสดุ ของเซลล์ เพอื่ ปลดปลอ่ ยอนภุ าคไวรสั และแพรก่ ระจายเชอื้ ตอ่ ไป โปรตนี ตา่ งๆ ทไ่ี วรสั สรา้ งขนึ้ ในระหวา่ งการตดิ เชอื้ นมี้ ผี ลยบั ยงั้ หรอื ทำลายกระบวนการตา่ งๆ ของเซลล์ ทำ ใหเ้ กดิ การอกั เสบในเยอื่ บทุ างเดนิ หายใจ การตอบสนองของรา่ งกายโดยการสรา้ งไซโตไคนแ์ ละ เคโมไคน์ ซงึ่ เปน็ สารกระตนุ้ การอกั เสบในปรมิ าณมาก กอ่ ใหเ้ กดิ อาการของโรคทร่ี นุ แรงเพมิ่ ไปจากการอกั เสบของเยอ่ื บทุ างเดนิ หายใจ จงึ ทำใหผ้ ปู้ ว่ ยมอี าการทรี่ นุ แรงกวา่ อาการของโรค ไขห้ วดั ธรรมดา

265 เนื่องจากการเพ่ิมปริมาณสารพันธุกรรมต้องอาศัยเอนไซม์อาร์เอ็นเอพอลิเมอเรส ซ่ึงเอนไซม์ดังกล่าวมีโอกาสสังเคราะห์อาร์เอ็นเอผิดพลาดได้สูงถึง ๑ นิวคลีโอไทด์ในทุกๆ ๑๐,๐๐๐ นวิ คลโี อไทด์ ดงั นน้ั ในระหวา่ งการเพม่ิ จำนวน อาจทำใหไ้ วรสั กลายพนั ธเุ์ ปน็ เชอื้ ท่ี รนุ แรงขนึ้ ได้ โดยท่ัวไปไวรัสอินฟลูเอนซาแบ่งเป็น ๓ ชนิด ได้แก่ ชนิดเอ ชนิดบี และชนิดซี เชอื้ ไวรสั ชนดิ เอกอ่ โรคบอ่ ยทส่ี ดุ และมอี าการรนุ แรงมากกวา่ ซงึ่ การกลายพนั ธขุ์ องเชอื้ ไวรสั ชนิดเอนี้ ก่อให้เกิดไวรัสอินฟลูเอนซาสายพันธ์ุใหม่ที่รุนแรง เช้ือไวรัสชนิดเอแบ่งต่อเป็น ชนิดย่อยตามการตอบสนองทางซีรัมของโปรตีนฮีแมกกลูตินินเป็น ๑๗ ชนิด คือ H1-H17 และของโปรตนี นวิ รามนิ เิ ดสเปน็ ๙ ชนดิ คอื N1-N9 การตรวจปฏกิ ริ ยิ าตอบสนองทางซรี มั ทง้ั ๒ ซรี มั จงึ ชว่ ยบง่ บอกสายพนั ธขุ์ องไวรสั ไดล้ ะเอยี ดขนึ้ อุบัติการณ์ท่ีผ่านมา การกลายพันธุ์และการระบาดใหญ่ของสายพันธ์ุรุนแรงท่ี สำคญั ไดแ้ ก่ การระบาดของไขห้ วดั ใหญส่ เปนชนดิ H1N1 ใน พ.ศ. ๒๔๖๑ การระบาดของ ไขห้ วดั ใหญเ่ อเชยี ชนดิ H2N2 ใน พ.ศ. ๒๕๐๐ และการระบาดของไขห้ วดั ใหญฮ่ อ่ งกงชนดิ H3N2 ใน พ.ศ. ๒๕๑๑ การระบาดของไขห้ วดั ใหญร่ สั เซยี ชนดิ H1N1 ใน พ.ศ. ๒๕๒๐ การ ระบาดของไขห้ วดั (ใหญ)่ นก ชนดิ H5N1 ใน พ.ศ. ๒๕๔๗ และลา่ สดุ คอื การระบาดของ ไขห้ วดั ใหญห่ มู H1N1 2009 ใน พ.ศ. ๒๕๕๒-๒๕๕๓ การตดิ เชอ้ื ไขห้ วดั ใหญเ่ รมิ่ จากในชว่ งทรี่ า่ งกายออ่ นแอ การหายใจเอาเชอื้ โรคนเี้ ขา้ ไป หรอื สมั ผสั กบั นำ้ มกู นำ้ ลาย และเสมหะของผปู้ ว่ ยและนำเชอ้ื เขา้ สรู่ า่ งกายทางเยอื่ เมอื ก กจ็ ะ ปว่ ยเปน็ โรคไขห้ วดั ใหญ่ การจามของผปู้ ว่ ยแตล่ ะครง้ั ทำใหเ้ กดิ ละอองฝอยขนาดจวิ๋ ไมน่ อ้ ยกวา่ ๔๐,๐๐๐ ละออง หากละอองเหลา่ นเี้ ขา้ สตู่ า จมกู ปากของผทู้ อี่ ยใู่ กลช้ ดิ หรอื อาจเกดิ จากการที่ มอื สมั ผสั เชอ้ื จากการจบั มอื จบั บานประตู หรอื จบั วตั ถสุ งิ่ ของสาธารณะ แลว้ ไดร้ บั เชอ้ื จากมอื ที่ เปอ้ื นเชอ้ื เขา้ สรู่ า่ งกาย กท็ ำใหต้ ดิ เชอ้ื ไขห้ วดั ใหญไ่ ด้ การรณรงค์ “กนิ รอ้ น ชอ้ นกลาง ลา้ งมอื สวม หนา้ กากอนามยั ” หรอื การปดิ ปากปดิ จมกู จงึ ชว่ ยปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายของเชอื้ ไดเ้ ปน็ อยา่ งดี นอกจากน้ี การจดั บรเิ วณเพอื่ แยกผปู้ ว่ ยออกจากบคุ คลอนื่ ชว่ ยลดการแพรข่ องเชอ้ื ลงไดเ้ ชน่ กนั หากผปู้ ว่ ยมอี าการของโรครนุ แรงมากกวา่ อาการทวั่ ไปของโรคไขห้ วดั ใหญ่ เชน่ มี ไขส้ งู ไขไ้ มล่ ด ไอมาก หนาวสน่ั ควรรบี ไปพบแพทย์ โดยปกตกิ ารดแู ลรกั ษาเนน้ การรกั ษา ตามอาการ เชน่ การใหย้ าลดไขพ้ าราเซตามอล การใหผ้ ปู้ ว่ ยพกั ผอ่ นและดม่ื นำ้ อนุ่ บอ่ ยๆ ใน รายทอ่ี าการรนุ แรง ผปู้ ว่ ยควรไดร้ บั การรกั ษาในโรงพยาบาลและไดร้ บั ยาตา้ นไวรสั ปจั จบุ นั มี

266 ล้างมือบอ่ ยๆ ปอ้ งกนั การติดเช้อื ใช้แขนเปดิ -ปิดประตู ปอ้ งกนั การสมั ผัสเชอื้ สวมหนา้ กากอนามัยในทสี่ าธารณะ เพ่อื ลดการแพร่เชอ้ื ใชผ้ า้ หรอื กระดาษเชด็ หนา้ ปดิ ปากเวลาไอหรอื จาม ปอ้ งกนั การแพรเ่ ชอ้ื การพฒั นายาตา้ นไวรสั อะแมนทาดนี ทยี่ บั ยง้ั โปรตนี เอม็ ทู และยาโอเซลทามเิ วยี ร์ (ทามฟิ ล)ู ที่ ยบั ยงั้ โปรตนี นวิ รามนิ เิ ดส ซง่ึ โปรตนี ทงั้ ๒ ชนดิ เกยี่ วขอ้ งกบั การเขา้ สเู่ ซลลข์ องไวรสั และการ ยอ่ ยกรดไซอะลกิ เพอื่ ใหอ้ นภุ าคไวรสั แพรก่ ระจาย นอกจากน้ี อาจใชว้ คั ซนี ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ที่ ตรงกบั สายพนั ธขุ์ องไวรสั อยา่ งไรกด็ ี วธิ ปี อ้ งกนั โรคไขห้ วดั ใหญท่ ด่ี ที ส่ี ดุ คอื การดแู ลรกั ษาสขุ ภาพ โดยการ บรโิ ภคอาหารใหค้ รบทกุ หมู่ รวมทง้ั ผกั และผลไม้ เพอื่ ใหร้ า่ งกายแขง็ แรง ออกกำลงั กายและ พกั ผอ่ นใหเ้ พยี งพอ ไมค่ ลกุ คลกี บั ผปู้ ว่ ย ดม่ื นำ้ มากๆ หากมอี าการปวดหวั ตวั รอ้ น ไขข้ น้ึ สงู ใหร้ บี ไปพบแพทย์ และทสี่ ำคญั หากเปน็ หวดั ควรสวมหนา้ กากอนามยั เพอ่ื ปอ้ งกนั การแพร่ เชอ้ื ไปยงั บคุ คลอนื่

267 ส่่วนเด็ก็ โต ศาสตราจารย์์ ดร. นายแพทย์์สมชััย บวรกิติ ติิ ศาสตราจารย์์ ดร. นายแพทย์์ประเสริิฐ เอื้้อ� วรากุลุ และรองศาสตราจารย์์ แพทย์์หญิงิ จันั ทพงษ์์ วะสีี ผู้�้เขียี น ๑. คำ�ำ นิยิ าม ผู้้�ป่่ วยโรคไข้ห้ วัดั ใหญ่่มักั พบจำ�ำ นวนมากในฤดููหนาวและฤดููฝน โรคไข้ห้ วัดั ใหญ่่(influenza)เป็็นโรคติดิ เชื้�้อ สำ�ำ หรัับประเทศไทยซึ่�่งอยู่�ในภููมิิภาคเขต ไวรัสั ทางระบบการหายใจที่ร่�ู้�จักั กันั มานานแล้ว้ ชื่อ� ร้้อน พบผู้้�ป่่ วยโรคไข้ห้ วัดั ใหญ่ไ่ ด้ต้ ลอดปีี โดย โรคมาจากคำ�ำ ว่า่ “ลา อินิ ฟลููเอนซา” (la influenza) พบว่่ามีีจำ�ำ นวนผู้้�ป่่ วยมากที่�่สุุดในฤดููฝน (เดืือน โดยเริ่�มเรี ยกกันั ที่เ่� มืืองฟลอเรนซ์์ ประเทศอิติ าลีี ใน กรกฎาคมและสิิงหาคม) และพบจำ�ำ นวนมากขึ้�น คริิสต์ศ์ ตวรรษที่่� ๑๕ ซึ่�่งมาจากรากศัพั ท์ใ์ นภาษา อีีกครั้�งในฤดููหนาว (เดืือนพฤศจิกิ ายนถึงึ มกราคม) ละติินว่า่ “อิินฟลููเอนเชีีย” (influentia) แปลว่า่ เนื่่อ� งจากผู้้�ป่่วยโรคไข้ห้ วัดั ใหญ่ต่ ามฤดููกาลส่่วนใหญ่่ “มีีอิิทธิิพล” โดยสันั นิิษฐานว่า่ การระบาดของ อาการของโรคไม่ร่ ุุนแรงและหายได้เ้ อง ในอดีีต โรคไข้ห้ วัดั ใหญ่เ่ ป็็นผลจากอิทิ ธิิพลของดวงดาว โรคไข้ห้ วัดั ใหญ่จ่ึึงไม่ไ่ ด้ร้ ับั ความสนใจว่า่ เป็็นปัญั หา สาธารณสุุขที่�่สำ�ำ คัญั จนกระทั่่ง� ใน พ.ศ. ๒๕๔๖ เชื้�้อไวรััสไข้ห้ วัดั ใหญ่่ครั้�งแรกแยกได้จ้ าก เกิิดการระบาดของโรคไข้ห้ วัดั ใหญ่น่ กในสัตั ว์ป์ีีก ไก่่ ซึ่�่งป่่ วยเป็็นโรคระบาดกาฬโรคสััตว์ป์ีี ก ใน และติิดต่่อมาสู่�คน ซึ่�่งมีีอาการที่่�รุุนแรง และมีี พ.ศ. ๒๔๔๔ ต่อ่ มาแยกเชื้�้อได้จ้ ากหมููที่่�ป่่ วยเมื่่�อ อัตั ราตายสููง ปััญหาเรื่�องโรคไข้ห้ วัดั ใหญ่จ่ึึงจัดั เป็็น พ.ศ. ๒๔๗๕ และแยกเชื้�้อได้จ้ ากคน ซึ่�่งป่่ วยเป็็น เรื่�องสำ�ำ คัญั ที่�่ต้อ้ งเตรีียมพร้้อมเพื่่�อรัับการระบาด ครั้�งแรกเมื่่อ� พ.ศ. ๒๔๗๖ หลังั จากนั้้�นจึึงได้ม้ีีการ ใหญ่่ ซึ่�่งอาจเกิดิ ขึ้�นเมื่่อ� ใดก็ไ็ ด้้ ศึึกษาวิทิ ยาการระบาดของไข้ห้ วัดั ใหญ่ท่ ั้้�งในสัตั ว์์ และในคน รวมทั้้�งการวิจิ ัยั เพื่่อ� พัฒั นาวัคั ซีีนและ ยาต้า้ นไวรััสตลอดมา ประเทศที่�่มีีสภาพภููมิิอากาศหนาวจัดั ทั้้�งใน ซีีกโลกเหนืือและซีีกโลกใต้้ มักั พบผู้้�ป่่ วยโรค ไข้ห้ วัดั ใหญ่จ่ ำ�ำ นวนมากในฤดููหนาว ผู้้�ที่�ร่่างกาย อ่่อนแอหรื อมีีโรคประจำ�ำ ตัวั หากป่่ วยเป็็นโรคไข้้ หวัดั ใหญ่จ่ ะมีีอาการรุุนแรง และเสีียชีีวิติ ด้ว้ ยโรค ปอดบวมแทรกซ้อ้ นมากขึ้�น จึึงมีีการเตรีียมผลิิต วัคั ซีีนไข้ห้ วัดั ใหญ่จ่ ากเชื้�้อที่�่กำ�ำ ลังั ระบาด และฉีีด วัคั ซีีนให้ก้ ลุ่�มเสี่�่ยงที่่�จะติิดเชื้�้อและเกิิดอาการโรค รุุนแรงก่อ่ นถึงึ ฤดููระบาดในแต่ล่ ะปีี

268 ในเดอื นเมษายน พ.ศ. ๒๕๕๒ ไดเ้ กดิ การ พบเช้ือไข้หวัดใหญ่เอได้ทุกชนิดย่อยในเป็ดป่า ระบาดใหญท่ ว่ั โลกของโรคไขห้ วดั ใหญส่ ายพนั ธใ์ุ หม ่ หา่ นปา่ และนกนางนวล ทเี่ รยี กวา่ influenza A H1N1 2009 เชอ้ื ทแ่ี ยกไดม้ ี ลักษณะสารพันธุกรรมท่ีมีกำเนิดจากเช้ือไข้หวัด ไวรสั ไขห้ วดั ใหญเ่ อยงั จำแนกโดยอาศยั สมบตั ิ ใหญห่ มู ปรากฏวา่ โรคไดแ้ พรก่ ระจายไปในหลาย ของแอนตเิ จนโปรตนี ฮแี มกกลตู นิ นิ (H) เปน็ ชนดิ ประเทศภายในระยะเวลาอนั รวดเรว็ และมผี เู้ สยี ชวี ติ ยอ่ ย ๑๗ ชนดิ คอื H1-H17 และเปน็ ๙ ชนดิ คอื N1- จำนวนเพม่ิ ขนึ้ ผปู้ ว่ ยสว่ นใหญอ่ ยใู่ นวยั หนมุ่ สาว N9 โดยอาศยั สมบตั ขิ องเอนไซมน์ วิ รามนิ เิ ดส (NA) ไวรสั ไขห้ วดั ใหญท่ ก่ี อ่ โรคตามฤดกู าลสว่ นใหญ่เป็น ๒. วทิ ยาไวรสั สายพนั ธเ์ุ อ H1N1, H2N2 และ H3N2 ไวรสั ไขห้ วดั ใหญน่ กเปน็ สายพนั ธ์ุ H5N1 ไวรสั กอ่ โรคไขห้ วดั ใหญ่ เชอ้ื ไวรสั ไขห้ วดั ใหญจ่ ดั อยใู่ นวงศอ์ อรโ์ ทมกิ - สายพนั ธใ์ุ หม่ ๒๐๐๙ เปน็ ไวรสั ไขห้ วดั ใหญเ่ อ H1N1 โซวิริดี (Orthomyxoviridae) แบ่งออกเป็นชนิด สายพันธุ์คละใหม่ระบาดใน พ.ศ. ๒๕๕๒ หรือ เอ (A) ชนดิ บี (B) และชนดิ ซี (C) โดยพบวา่ ไวรสั ค.ศ. ๒๐๐๙ เปน็ ไวรสั ทม่ี หี นว่ ยพนั ธกุ รรมคละกนั ไขห้ วดั ใหญเ่ อติดเชอ้ื ในสตั วห์ ลายชนดิ และในคน ของไวรสั จากหมู ไวรสั จากนก และไวรสั จากคน ไวรสั ไขห้ วดั ใหญบ่ ีและซีพบในคน แต่ไม่พบใน สำหรบั ไวรสั H1N1 มสี ว่ นคลา้ ยกบั เชอื้ H1N1 ทเ่ี คย สตั ว์ สว่ นไวรสั โทโกโทไวรสั (Thogotovirus) ซงึ่ ระบาดเมื่อ พ.ศ. ๒๔๖๑-๒๕๐๐ นอกจากนย้ี งั มี อาจจดั เปน็ ไวรสั ไขห้ วดั ใหญช่ นดิ ดี (D) เปน็ เชอ้ื กอ่ ไวรสั ไขห้ วดั ใหญส่ ายพนั ธอ์ุ น่ื ๆ ทตี่ ดิ ตอ่ จากสตั วป์ กี โรคในสตั วแ์ ตไ่ มพ่ บในคน เชอื้ ไวรสั ไขห้ วดั ใหญเ่ อ มากอ่ โรคในคนอกี เชน่ H9N2, H7N7 เปน็ เชอ้ื ทพ่ี บในนกนำ้ ตามธรรมชาตโิ ดยไมก่ อ่ โรค แผนภมู แิ สดงพฒั นาการของไวรสั ไขห้ วดั ใหญ่ ๒๐๐๙ พ.ศ. ๒๔๖๑ (ค.ศ. ๑๙๑๘) ไขห้ วดั ใหญส่ เปน (Spanish Flu) สหคนตัมวู ((ป์HSwกีumi(nAaenv) )ia n) ไขห้ วดั คน (H3N2) Classical swine H1N1 ไข้หวดั นก พ.ศ. ๒๕๔๑ (ค.ศ. ๑๙๙๘) คหลนะว่ ย๒พพนั นัธกุธรุ์ (รHม3 N2) คหลนะว่ ย๓พพนั นัธธกุ ์ุร(Hรม3N 2) H1N1 H3N2 H1N2 H3N1 เสชาอ้ื ยคยลโุ รา้ ปยไ-ขเอห้ เชวยีดั นก (H1N1) พ.ศ. ๒๕๕๒ (ค.ศ. ๒๐๐๙) เชอื้ ไขห้ วดั ใหญเ่ อ (H1N1) 2009

269 อนภุ าคไวรสั ไขห้ วดั ใหญเ่ อมสี ารพนั ธกุ รรม และอาจมีรูปร่างเป็นสายยาวในระยะเพ่ิมจำนวน ลกั ษณะเปน็ ทอ่ น ดงั นนั้ ในรายทมี่ กี ารตดิ เชอ้ื ๒ ขนาดเสน้ ผา่ นศนู ยก์ ลางประมาณ ๘๐-๑๒๐ นาโน สายพนั ธใุ์ นเซลลเ์ ดยี วกนั จงึ มโี อกาสแลกเปลย่ี น เมตร ชนั้ นอกสดุ เปน็ เยอ่ื ไขมนั หมุ้ ลอ้ มรอบเปน็ ทอ่ นสารพนั ธกุ รรมเกดิ การคละใหมเ่ ปน็ ไวรสั สาย ซอง ชน้ั ถดั มาเปน็ โปรตนี ทเี่ ปน็ เนอ้ื พน้ื ทำใหค้ ง พนั ธใ์ุ หมไ่ ด้ ซงึ่ เชอ้ื ตวั ใหมจ่ ะกอ่ โรคทร่ี นุ แรง ทำ รูปร่างอยู่ได้ แบ่งเป็น M1 ท่ีอยู่โดยรอบอนุภาค ใหเ้ กดิ โรคระบาดในสตั วห์ ลายชนดิ และอาจตดิ ตอ่ และ M2 เปน็ ชอ่ งใหป้ ระจผุ า่ น สำหรบั โครงสรา้ ง มาสู่คน เชอ้ื ไวรสั ไขห้ วดั ใหญส่ ายพนั ธใ์ุ หมน่ อี้ าจ นอกสดุ เปน็ ปมุ่ ทยี่ นื่ ออกมาโดยรอบปมุ่ มี ๒ ชนดิ กลายพนั ธ์ุ หรอื ปรบั ตวั ใหส้ ามารถติดต่อจากคน คอื โปรตนี ทท่ี ำใหเ้ มด็ เลอื ดแดงเกาะกลมุ่ เรยี กวา่ สคู่ น จนเกดิ โรคระบาดทวั่ โลก สำหรบั เชอ้ื ไวรสั ฮแี มกกลตู นิ นิ (hemagglutinin: H) มลี กั ษณะเปน็ ไขห้ วดั ใหญบ่ แี ละซไี มพ่ บการระบาดใหญ่ สตั วท์ ี่ รูปแท่ง และโปรตีนท่ีเป็นเอนไซม์นิวรามินิเดส พบวา่ ตดิ เชอ้ื ไวรสั ไขห้ วดั ใหญเ่ อดงั แสดงในแผนภาพ (neuraminidase: N) มีลักษณะเหมือนดอกเห็ด ปรมิ าณสดั สว่ นระหวา่ ง H ตอ่ N ประมาณ ๔ : ๑ อนภุ าคไวรสั ไขห้ วดั ใหญม่ รี ปู รา่ งเปน็ ทรงกลม แผนภาพแสดงสัตว์ที่พบตดิ เช้อื ไวรัสไข้หวดั ใหญ่เอ โดยมีนกนำ้ (นกเปด็ น้ำ เป็ด ฯลฯ) เปน็ ตัวผู้ใหอ้ าศยั ตามธรรมชาต ิ แมว เสอื แมวนำ้ ววั ควาย H5N1 H7N7, H4N5, H3N2 H3N2 ไก่ นกกระทา ม้า H4, 5, 7, 9, 10 H9N2 H7N7, H4N8 N1, 2, 4, 7 H5N1 RHeossttrircatniogne นกเป็ดน้ำ เป็ด ฯลฯ พังพอน H7N7 H1-H17, N1-N9 H10N4 คน วาฬ H3N2, H13N9 หม ู H1N1, H2N2, H3N2 H1N1, H1N2, H5N1, H9N2 H3N2, H4N6, H7N7 H5N1 คน

271 ข้า้ มสายพันั ธุ์์ม� าจากคน เกิดิ ไวรัสั คละใหม่่ ๒ ชนิิด สููงสุุด และมีีความสามารถก่อ่ โรคสููง ทำ�ำ ให้ม้ีีผู้้�เสีีย คือื ชนิิดคละใหม่่ ๒ พันั ธุ์์� ที่ม�่ ีีหน่่วยพันั ธุุกรรมจาก ชีีวิติ ทั่่ว� โลกถึึง ๔๐ ล้า้ นคน การระบาดใน ๒ ครั้�ง ไวรััสของคนกับั ไวรััสของหมูู และชนิดิ คละใหม่่ หลังั มีีความรุ นแรงน้อ้ ยกว่า่ มีีผู้้�เสีียชีีวิติ ประมาณ ๓พันั ธุ์์� ซึ่�ง่ มีีหน่ว่ ยพันั ธุุกรรมจากไวรัสั ของคน ไวรัสั ๑ ล้า้ นคน การระบาดแต่ล่ ะครั้�งเกิิดขึ้�นจากการที่�่ ของนก และไวรัสั ของหมูู ต่อ่ มาไวรัสั ชนิดิ คละใหม่่ ไวรัสั สายพันั ธุ์์ใ� หม่จ่ ากสัตั ว์์ได้เ้กิดิ การเปลี่ย่� นแปลง ๓ พันั ธุ์์ก� ็ไ็ ด้แ้ พร่่ระบาดออกไป และเกิดิ การคละ ของสารพันั ธุุกรรม และปรัับตัวั เข้า้ มาแพร่่เชื้�อ ใหม่ก่ ับั ไวรัสั ไข้ห้ วัดั ใหญ่ห่ มููH1N1 ทำ�ำ ให้เ้ กิิดไวรัสั ในคน การระบาดจึึงรุ นแรงและแพร่่กระจายเป็็นวง ลูกู ผสม๓พันั ธุ์์� ชนิดิ H1N1,H2N1, H3N1 และH3N2 กว้า้ ง เนื่่�องจากประชากรมนุุษย์์ไม่ม่ ีีภูมู ิคิุ้�มกันั ต่อ่ เชื้�อพันั ธุ์์�ใหม่่ ในขณะที่่�เชื้�อไวรััสไข้ห้ วัดั ใหญ่่ที่�่ ไวรัสั ไข้ห้ วัดั ใหญ่เ่ อ ๒๐๐๙ สายพันั ธุ์์ท� ี่แ่� พร่่ ระบาดตามฤดูกู าลนั้้�น มีีประชากรส่่วนหนึ่�่งเคยติดิ ระบาดอยู่�ในปััจจุุบันั นี้้�มีีที่ม�่ าจากไวรัสั ไข้ห้ วัดั ใหญ่่ เชื้�อมาแล้ว้ ในปีีก่อ่ นๆ ดังั นั้้�น การแพร่่ระบาดและ หมูู เนื่่�องจากมีีหน่่วยพันั ธุุกรรมเป็็นส่่วนผสมของ ความรุ นแรงของโรคจึึงน้อ้ ยกว่า่ ไวรััสไข้ห้ วัดั ใหญ่ห่ มูู H1N1 ชนิิดลูกู ผสม ๓ พันั ธุ์์� กับั ไวรััสไข้ห้ วัดั ใหญ่ห่ มูู H1N1 สายพันั ธุ์์จ� ากทวีีป การระบาดใหญ่อ่ าจเกิดิ ขึ้�นหลายระลอกและ ยุุโรปและเอเชีีย ซึ่�่งมีีต้น้ ตอมาจากไวรััสสััตว์์ปีี ก ในขณะที่ไ�่ วรัสั แพร่่เชื้�อนั้้�นอาจเกิดิ การเปลี่ย่� นแปลง หรืืออาจกล่่าวว่่า มีีที่�่มาจากการคละกันั ระหว่่าง ของไวรัสั เพื่่อ� ให้ส้ ามารถหลบหลีีกภูมู ิคิุ้�มกันั ที่ม่� นุุษย์ ไวรััสของหมูู ของคน และของนก สร้้างขึ้�น ทำ�ำ ให้ส้ ามารถติิดเชื้�อซ้ำ��ำ ได้อ้ีีกในผู้�ที่�่เคย ติิดเชื้�อมาแล้ว้ โดยการเปลี่ย�่ นแปลงนี้้�เกิิดจากการ ๕) ไข้้หวัดั (ใหญ่่) นก (bird flu, avian กลายพันั ธุ์์� ทำ�ำ ให้โ้ ปรตีีนที่ผ่� ิวิ ไวรัสั ส่่วน H หรืือ N influenza) เปลี่่�ยนไปจากเดิิม ซึ่�่งเป็็นเหตุุการณ์์ที่�่เกิิดขึ้�นกับั ไวรััสไข้ห้ วัดั ใหญ่่ตามฤดููกาล ทำ�ำ ให้ใ้ นการผลิิต เป็็นโรคไข้ห้ วัดั ใหญ่ใ่ นคนที่ไ่� ด้ร้ ับั เชื้�อไวรัสั วัคั ซีีนต้อ้ งเปลี่ย�่ นสายพันั ธุ์์ไ� วรัสั เกืือบทุุกปีี ไข้ห้ วัดั ใหญ่่จากสัตั ว์์ปีี ก มีีอาการทางระบบการ หายใจเหมืือนการติิดเชื้�อไวรััสไข้ห้ วัดั ใหญ่่ แต่ผู่้� ความรุ นแรงในการก่่อโรคของเชื้�อไวรััส ป่่วยมีีอาการรุุนแรงกว่า่ และส่ว่ นใหญ่ม่ ักั เสีียชีีวิติ ใน ไข้ห้ วัดั ใหญ่ช่ นิิดใหม่ใ่ นผู้้�ป่่วย เช่่น การอักั เสบ ระยะเวลาอันั สั้้�น รุ นแรงในปอด ซึ่�่งเป็็นผลมาจากการทำ�ำ งานรุ นแรง ผิดิ ปกติิของภููมิิต้า้ นทาน โดยที่่�ไวรััสกระตุ้�นให้้ ๔. วิทิ ยาการระบาด เซลล์์ของร่่างกายสร้้างสารกระตุ้�นการอักั เสบออก มามากเกิินไป ทำ�ำ ให้เ้ กิิดการอักั เสบรุ นแรงในปอด การระบาดใหญ่ข่ องโรคไข้ห้ วัดั ใหญ่ใ่ นอดีีต จึึงอาจเป็็ นส่่วนหนึ่�่งของคำ�ำ อธิิบายจากคำ�ำ ถามว่่า เกิิดขึ้�นค่่อนข้า้ งสม่ำ��ำ เสมอ ในศตวรรษที่�่ผ่า่ นมา เหตุุใดผู้�ที่�่อยู่�ในวัยั หนุ่�มสาวจึึงเป็็นกลุ่�มที่่�เสีียชีีวิติ เกิดิ การระบาดใหญ่่ ๓ ครั้�ง คือื ใน พ.ศ. ๒๔๖๑ เป็็น มากที่ส�่ ุุดในการระบาดใหญ่่ ซึ่�ง่ แตกต่า่ งจากไข้ห้ วัดั ไข้ห้ วัดั ใหญ่ส่ เปน H1N1 ใน พ.ศ. ๒๕๐๐ เป็็ น ใหญ่ต่ ามฤดูกู าล ที่พ่� บผู้้�ป่่วยที่�่มีีอาการรุุนแรงเป็็น ไข้ห้ วัดั ใหญ่เ่ อเชีีย H2N2 และใน พ.ศ. ๒๕๑๑ เป็็น ผู้้�สูงอายุุหรืือเด็ก็ เล็ก็ ไข้ห้ วัดั ใหญ่่ฮ่่องกง H3N2 ซึ่�่งแต่่ละครั้�งมีีความ รุ นแรงแตกต่า่ งกันั ไข้ห้ วัดั ใหญ่ส่ เปนมีีความรุ นแรง

271 ข้า้ มสายพันั ธุ์์ม� าจากคน เกิดิ ไวรัสั คละใหม่่ ๒ ชนิิด สููงสุุด และมีีความสามารถก่อ่ โรคสููง ทำ�ำ ให้ม้ีีผู้้�เสีีย คือื ชนิิดคละใหม่่ ๒ พันั ธุ์์� ที่ม�่ ีีหน่่วยพันั ธุุกรรมจาก ชีีวิติ ทั่่ว� โลกถึึง ๔๐ ล้า้ นคน การระบาดใน ๒ ครั้�ง ไวรััสของคนกับั ไวรััสของหมูู และชนิดิ คละใหม่่ หลังั มีีความรุ นแรงน้อ้ ยกว่า่ มีีผู้้�เสีียชีีวิติ ประมาณ ๓พันั ธุ์์� ซึ่�ง่ มีีหน่ว่ ยพันั ธุุกรรมจากไวรัสั ของคน ไวรัสั ๑ ล้า้ นคน การระบาดแต่ล่ ะครั้�งเกิิดขึ้�นจากการที่�่ ของนก และไวรัสั ของหมูู ต่อ่ มาไวรัสั ชนิดิ คละใหม่่ ไวรัสั สายพันั ธุ์์ใ� หม่จ่ ากสัตั ว์์ได้เ้กิดิ การเปลี่ย่� นแปลง ๓ พันั ธุ์์ก� ็ไ็ ด้แ้ พร่่ระบาดออกไป และเกิดิ การคละ ของสารพันั ธุุกรรม และปรัับตัวั เข้า้ มาแพร่่เชื้�อ ใหม่ก่ ับั ไวรัสั ไข้ห้ วัดั ใหญ่ห่ มููH1N1 ทำ�ำ ให้เ้ กิิดไวรัสั ในคน การระบาดจึึงรุ นแรงและแพร่่กระจายเป็็นวง ลูกู ผสม๓พันั ธุ์์� ชนิดิ H1N1,H2N1, H3N1 และH3N2 กว้า้ ง เนื่่�องจากประชากรมนุุษย์์ไม่ม่ ีีภูมู ิคิุ้�มกันั ต่อ่ เชื้�อพันั ธุ์์�ใหม่่ ในขณะที่่�เชื้�อไวรััสไข้ห้ วัดั ใหญ่่ที่�่ ไวรัสั ไข้ห้ วัดั ใหญ่เ่ อ ๒๐๐๙ สายพันั ธุ์์ท� ี่แ่� พร่่ ระบาดตามฤดูกู าลนั้้�น มีีประชากรส่่วนหนึ่�่งเคยติดิ ระบาดอยู่�ในปััจจุุบันั นี้้�มีีที่ม�่ าจากไวรัสั ไข้ห้ วัดั ใหญ่่ เชื้�อมาแล้ว้ ในปีีก่อ่ นๆ ดังั นั้้�น การแพร่่ระบาดและ หมูู เนื่่�องจากมีีหน่่วยพันั ธุุกรรมเป็็นส่่วนผสมของ ความรุ นแรงของโรคจึึงน้อ้ ยกว่า่ ไวรััสไข้ห้ วัดั ใหญ่ห่ มูู H1N1 ชนิิดลูกู ผสม ๓ พันั ธุ์์� กับั ไวรััสไข้ห้ วัดั ใหญ่ห่ มูู H1N1 สายพันั ธุ์์จ� ากทวีีป การระบาดใหญ่อ่ าจเกิดิ ขึ้�นหลายระลอกและ ยุุโรปและเอเชีีย ซึ่�่งมีีต้น้ ตอมาจากไวรััสสััตว์์ปีี ก ในขณะที่ไ�่ วรัสั แพร่่เชื้�อนั้้�นอาจเกิดิ การเปลี่ย่� นแปลง หรืืออาจกล่่าวว่่า มีีที่�่มาจากการคละกันั ระหว่่าง ของไวรัสั เพื่่อ� ให้ส้ ามารถหลบหลีีกภูมู ิคิุ้�มกันั ที่ม่� นุุษย์ ไวรััสของหมูู ของคน และของนก สร้้างขึ้�น ทำ�ำ ให้ส้ ามารถติิดเชื้�อซ้ำ��ำ ได้อ้ีีกในผู้�ที่�่เคย ติิดเชื้�อมาแล้ว้ โดยการเปลี่ย�่ นแปลงนี้้�เกิิดจากการ ๕) ไข้้หวัดั (ใหญ่่) นก (bird flu, avian กลายพันั ธุ์์� ทำ�ำ ให้โ้ ปรตีีนที่ผ่� ิวิ ไวรัสั ส่่วน H หรืือ N influenza) เปลี่่�ยนไปจากเดิิม ซึ่�่งเป็็นเหตุุการณ์์ที่�่เกิิดขึ้�นกับั ไวรััสไข้ห้ วัดั ใหญ่่ตามฤดููกาล ทำ�ำ ให้ใ้ นการผลิิต เป็็นโรคไข้ห้ วัดั ใหญ่ใ่ นคนที่ไ่� ด้ร้ ับั เชื้�อไวรัสั วัคั ซีีนต้อ้ งเปลี่ย�่ นสายพันั ธุ์์ไ� วรัสั เกืือบทุุกปีี ไข้ห้ วัดั ใหญ่่จากสัตั ว์์ปีี ก มีีอาการทางระบบการ หายใจเหมืือนการติิดเชื้�อไวรััสไข้ห้ วัดั ใหญ่่ แต่ผู่้� ความรุ นแรงในการก่่อโรคของเชื้�อไวรััส ป่่วยมีีอาการรุุนแรงกว่า่ และส่ว่ นใหญ่ม่ ักั เสีียชีีวิติ ใน ไข้ห้ วัดั ใหญ่ช่ นิิดใหม่ใ่ นผู้้�ป่่วย เช่่น การอักั เสบ ระยะเวลาอันั สั้้�น รุ นแรงในปอด ซึ่�่งเป็็นผลมาจากการทำ�ำ งานรุ นแรง ผิดิ ปกติิของภููมิิต้า้ นทาน โดยที่่�ไวรััสกระตุ้�นให้้ ๔. วิทิ ยาการระบาด เซลล์์ของร่่างกายสร้้างสารกระตุ้�นการอักั เสบออก มามากเกิินไป ทำ�ำ ให้เ้ กิิดการอักั เสบรุ นแรงในปอด การระบาดใหญ่ข่ องโรคไข้ห้ วัดั ใหญ่ใ่ นอดีีต จึึงอาจเป็็ นส่่วนหนึ่�่งของคำ�ำ อธิิบายจากคำ�ำ ถามว่่า เกิิดขึ้�นค่่อนข้า้ งสม่ำ��ำ เสมอ ในศตวรรษที่�่ผ่า่ นมา เหตุุใดผู้�ที่�่อยู่�ในวัยั หนุ่�มสาวจึึงเป็็นกลุ่�มที่่�เสีียชีีวิติ เกิดิ การระบาดใหญ่่ ๓ ครั้�ง คือื ใน พ.ศ. ๒๔๖๑ เป็็น มากที่ส�่ ุุดในการระบาดใหญ่่ ซึ่�ง่ แตกต่า่ งจากไข้ห้ วัดั ไข้ห้ วัดั ใหญ่ส่ เปน H1N1 ใน พ.ศ. ๒๕๐๐ เป็็ น ใหญ่ต่ ามฤดูกู าล ที่พ่� บผู้้�ป่่วยที่�่มีีอาการรุุนแรงเป็็น ไข้ห้ วัดั ใหญ่เ่ อเชีีย H2N2 และใน พ.ศ. ๒๕๑๑ เป็็น ผู้้�สูงอายุุหรืือเด็ก็ เล็ก็ ไข้ห้ วัดั ใหญ่่ฮ่่องกง H3N2 ซึ่�่งแต่่ละครั้�งมีีความ รุ นแรงแตกต่า่ งกันั ไข้ห้ วัดั ใหญ่ส่ เปนมีีความรุ นแรง

272 การระบาดใหญ่่ที่่�เกิิดขึ้�้นแม้จ้ ะสงบลงแล้ว้ นกเป็็ ดน้ำ� �ำ แต่ย่ ังั คงพบเชื้�้อไวรัสั อยู่ต่� ่อ่ ไป อาจกล่า่ วได้ว้ ่า่ เชื้�้อ จากการระบาดใหญ่ใ่ น พ.ศ. ๒๔๖๑ ยังั คงมีีต่อ่ เนื่่อ� ง มีีอาการป่่ วย แต่จ่ ะทำ�ำ ให้ส้ ัตั ว์ป์ีี กที่่บ� ินิ ไม่ไ่ ด้ท้ ี่ค�่ น มาถึงึ ปััจจุบุ ันั และไวรัสั ไข้ห้ วัดั ใหญ่่H1N1ที่ร่� ะบาด เลี้�ยงไว้้ เช่น่ ไก่่ ไก่ง่ วง ป่่ วยหนักั และเสีียชีีวิติ ได้้ ตามฤดููกาลนั้้�นก็ส็ืืบเชื้�อ้ สายมาจากไวรัสั ไข้ห้ วัดั ใหญ่่ โดยปกติเิ ชื้�อ้ ไวรัสั ในสัตั ว์ป์ีีกไม่ต่ ิดิ ต่อ่ โดยตรงสู่่�คน สเปน และอยู่ใ่� นประชากรมนุุษย์ม์ าตลอดเกืือบ รวมทั้้�งในสัตั ว์เ์ลี้�ยงลููกด้ว้ ยนม แต่ป่ ััจจุบุ ันั ได้ม้ีีการ หนึ่่�งศตวรรษแล้ว้ เมื่่อ� เกิิดการระบาดใหญ่่ ไวรััส ติดิ ต่อ่ โดยตรงของสายพันั ธุ์์� H5N1 สู่่�คน พบครั้�ง สายพันั ธุ์์ใ� หม่อ่ าจทดแทนไวรัสั เดิมิ ทำ�ำ ให้ส้ ายพันั ธุ์์� แรกในฮ่อ่ งกงตั้้�งแต่่ พ.ศ. ๒๕๔๐ และในช่่วงต้น้ เดิิมหายไป เช่่น กรณีีไวรััส H2N2 ที่�่หายไปเมื่่�อ พ.ศ. ๒๕๔๗ ก็เ็ ริ่�มพบการระบาดในสัตั ว์ป์ีี กใน เกิิดการระบาดของไวรััส H3N2 มาแทน ในกรณีี ประเทศต่่างๆ ได้แ้ ก่่ เกาหลีีใต้้ กัมั พููชา ลาว ไวรัสั H1N1 2009 นี้้� การระบาดใหญ่อ่ าจทดแทน เวีียดนาม และไทย ต่อ่ มาพบในประเทศอื่น� ๆ ทั้้�ง ทำ�ำ ให้ไ้ วรัสั H1N1 ของไข้ห้ วัดั ใหญ่ค่ นตามฤดููกาล ในทวีีปเอเชีีย ยุโุ รป และแอฟริิกา สาเหตุขุ องการ หายไปก็เ็ ป็็นได้้ แพร่่ระบาดอาจเกิดิ จากการอพยพย้า้ ยถิ่่น� ของนกจาก พื้�น้ ที่่�แหล่ง่ อาศัยั เดิิม จากการศึึกษาทางวิทิ ยาการ ไข้้หวัดั ใหญ่่นก ระบาดของไวรัสั ไข้ห้ วัดั นกในประเทศไทย พบว่า่ เป็็นโรคที่่�เกิิดกับั สัตั ว์ป์ีี กหลายชนิิด รัังโรค ไวรััสไข้ห้ วัดั นกสายพันั ธุ์์� H5N1 ในประเทศไทยมีี ตามธรรมชาติขิ องไวรัสั ก่อ่ โรคแพร่่กระจายอยู่ใ่� นนก ความใกล้ช้ ิดิ เชิงิ วิวิ ัฒั นาการกับั ไวรัสั ก่อ่ โรคไข้ห้ วัดั เป็็ดน้ำ��ำ (wild waterfowl) นกฝั่�่งทะเล (shorebird) นกในประเทศเวีียดนาม และกับั ไวรััสในเป็็ดทาง และนกนางนวล (gull) ซึ่�่งไม่ไ่ ด้ท้ ำ�ำ ให้ส้ ัตั ว์เ์ หล่า่ นี้้� ตอนใต้ข้ องประเทศจีีน แต่ไ่ ม่ม่ ีีความเกี่ย�่ วข้อ้ งใกล้้ ชิิดกับั ไวรััสไข้ห้ วัดั นกที่�่ระบาดในฮ่่องกง นกนางนวล

273 เป็ดไลท่ ่งุ นอกจากน้ียังมีอาการเจ็บคอ คอแดง ไอแห้งๆ เจ็บหน้าอกเวลาไอ คัดจมูก น้ำมูกไหล อาจมี ในประเทศไทย ได้เร่ิมมีรายงานการติดเชื้อ อาการเสยี งแหบตามมา เสยี งปอดปกติ นอกจาก ไวรสั ไขห้ วดั นกสายพนั ธ์ุ H5N1 และการระบาดใน ในรายทมี่ ภี าวะแทรกซอ้ นทางหลอดลม อาการ สตั วป์ กี ตง้ั แต่ พ.ศ. ๒๕๔๖ โดยพบแหลง่ รงั โรค ทวั่ ไปอาจรนุ แรงถงึ ขน้ั นอนซม โดยอาการจะเปน็ มาก ในเปด็ ไลท่ งุ่ มากทสี่ ดุ นอกจากนย้ี งั พบการตดิ เชอ้ื ประมาณ ๒-๔ วัน แล้วค่อยๆ ดีข้ึนเป็นลำดับ ในสตั วเ์ ลยี้ งลกู ดว้ ยนำ้ นมเปน็ ครงั้ แรก คอื เสอื ดาว ผปู้ ว่ ยบางรายอาจหนาวสนั่ ออ่ นเพลยี ปวดเมอื่ ย และเสอื โครง่ ในสวนสตั วจ์ งั หวดั สพุ รรณบรุ ี ซง่ึ ใน ปวดกลา้ มเนอ้ื โดยเฉพาะบรเิ วณนอ่ ง ปวดศรี ษะ ชว่ งเวลาเดยี วกนั นนั้ มกี ารระบาดของโรคไขห้ วดั นก คลนื่ ไส้ และเบอ่ื อาหาร นอกจากนี้ อาจมอี าการ H5N1 ในไกอ่ ยา่ งรนุ แรงในหลายจงั หวดั ดว้ ย สว่ น ปวดกระบอกตา และตาแดงได ้ การตดิ เชอ้ื ในคน ในประเทศไทยพบผปู้ ว่ ยตดิ เชอื้ ไวรสั ไขห้ วดั นก H5N1 รายแรกเปน็ เดก็ ชายอายุ ๗ ปี ผู้ป่วยท่ีเป็นผู้สูงอายุอาจมีอาการไข้ ปวด จากจงั หวดั สพุ รรณบรุ ี ตง้ั แต่ พ.ศ. ๒๕๔๗-๒๕๔๙ เมื่อยโดยไม่มีอาการทางระบบการหายใจ อาจพบ มรี ายงานผปู้ ว่ ยตดิ เชอ้ื ๒๒ ราย เสยี ชวี ติ ๑๔ ราย ภาวะแทรกซอ้ น ไดแ้ ก่ ผปู้ ว่ ยสว่ นใหญม่ คี วามใกลช้ ดิ กบั ไกเ่ ลยี้ ง แตม่ อี ยู่ ๒ ราย ทส่ี งสยั วา่ เปน็ การติดตอ่ จากคนสูค่ น ๑. ไขส้ งู มาก เพอ้ ชกั หมดสติ พบในเดก็ และผสู้ งู อายุ ๕. ลกั ษณะทางเวชกรรม ๒. หลอดลมอกั เสบเฉยี บพลนั พบในผสู้ งู อายุ ๕.๑ โรคไขห้ วดั ใหญ่ มรี ะยะฟกั ตวั สน้ั ๑-๒ ๖๐ ปขี นึ้ ไป วนั อาการปว่ ยมกั ไมร่ นุ แรง มตี ง้ั แตอ่ าการคลา้ ย ๓. ปอดอกั เสบขน้ั ปฐมภมู พิ บในผปู้ ว่ ยโรค ไข้หวัดอ่อนๆ จนถึงอาการไข้หวัดรุนแรงซ่ึงเป็น หัวใจ หรือโรคปอดเรื้อรัง และปอดอักเสบขั้น ลกั ษณะจำเพาะโรค มกั หายไดเ้ องถา้ มกี ารพกั ผอ่ น ทุติยภูมิ โดยติดเชื้อสแตฟีย์โลค็อกคัสออเรียส เตม็ ที่ และมกั มไี ขข้ นึ้ สงู เฉยี บพลนั ๓๘-๔๐ องศา (staphylococcus aureus) หรอื สเตรป็ โตค็อกคสั เซลเซยี ส ไขอ้ าจสงู ไดม้ ากกวา่ ๔๐ องศาเซลเซยี ส นวิ โมนอิ ี (streptococcus pneumoniae) ๔. กลา้ มเนอ้ื หวั ใจอกั เสบ ๕. โรคเบาหวานกำเรบิ ๖. เสยี ชวี ติ เฉยี บพลนั พบในผสู้ งู อายุ (โรคน้ี จงึ มกั เรยี กวา่ เพอ่ื นผสู้ งู อาย)ุ นอกจากนี้อาจมีอาการปวดเม่ือยกล้ามเน้ือ เรอ้ื รงั ถงึ แมว้ า่ อาการทางระบบการหายใจจะหาย เปน็ ปกตแิ ลว้ กต็ าม การแพร่เชื้ออยู่ในช่วง ๑ วันก่อนมีอาการ จนถงึ ๓-๗ วนั หลงั จากมอี าการ

274 ด่มื น้ำมากๆ รบั ประทานยาลดไข้ พักผ่อนให้เพยี งพอ ออกกำลังกายไม่หกั โหม ๕.๒ โรคไขห้ วดั ใหญน่ ก ในประเทศไทย ออกมามาก ทำใหอ้ วัยวะในรา่ งกาย โดยเฉพาะ ปอดเกิดปฏกิ ริ ยิ าอกั เสบเฉยี บพลนั รนุ แรงจนเสีย ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการไข้สูง มีอาการทางระบบ ชวี ติ ได้ ดงั นน้ั ในผปู้ ว่ ยกลมุ่ ท่ี ๒ จงึ มกี ารดำเนนิ การหายใจ โดยเฉพาะอาการปอดอกั เสบ บางราย โรคแตกตา่ งจากผปู้ ว่ ยโรคไขห้ วดั ใหญต่ ามฤดกู าล มที อ้ งรว่ งรว่ มดว้ ย ทม่ี กั พบอาการรนุ แรงในผสู้ งู อายหุ รอื เดก็ เลก็ ซงึ่ มี ระบบภมู คิ มุ้ กนั คอ่ นขา้ งตำ่ ๕.๓ โรคไขห้ วดั ใหญส่ ายพนั ธ์ุ ๒๐๐๙ ๖. การดแู ลรกั ษา ลักษณะทางเวชกรรมเหมือนกับโรคไข้หวัดใหญ่ ตามฤดกู าล แตพ่ บผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการรนุ แรงในบคุ คล ผู้ป่วยโรคไข้หวัดใหญ่ส่วนใหญ่อาการไม่ ๒ กลมุ่ คอื กลมุ่ ท่ี ๑ เปน็ กลมุ่ เสยี่ งเนอ่ื งจากมี รนุ แรง ดงั นน้ั ในรายทไ่ี มม่ ภี าวะแทรกซอ้ นจงึ ไม ่ ความไวในการรับโรคสูง หรือมีภูมิต้านทานโรค จำเปน็ ตอ้ งใหย้ าตา้ นไวรสั เพยี งแตใ่ หก้ ารดแู ลรกั ษา พนื้ ฐานบกพรอ่ ง ผทู้ ม่ี โี รคประจำตวั บางอยา่ ง เชน่ ตามอาการ เชน่ รบั ประทานยาลดไขพ้ าราเซตามอล โรคหัวใจ โรคเบาหวาน โรคปอดอุดก้ันเร้ือรัง ดม่ื นำ้ อนุ่ บอ่ ยๆ พกั ผอ่ นใหเ้ พยี งพอ อาการกจ็ ะ โรคหืด โรคมะเรง็ ระยะสดุ ทา้ ย ภาวะอว้ นลงพงุ ทเุ ลาภายในวนั ท่ี ๓ หรอื ๔ และควรหลกี เลยี่ งการ และผทู้ ปี่ อดทำงานจำกดั อาทิ หญงิ ทม่ี คี รรภแ์ ก่ ใช้ยาแอสไพรินเพ่ือลดไข้ โดยเฉพาะในผู้ที่อายุ กลมุ่ ท่ี ๒ เปน็ เดก็ และวยั หนมุ่ สาว สนั นษิ ฐานวา่ นอ้ ยกวา่ ๑๘ ปี สงิ่ ทส่ี ำคญั มากคอื การพกั ผอ่ น เมอ่ื ไดร้ บั เชอื้ เขา้ สปู่ อดแลว้ ไวรสั ไปกระตนุ้ เซลล ์ และควรแยกผู้ปว่ ยเพื่อไม่ใหแ้ พร่เช้ือ ในร่างกายให้สร้างสารเซลล์กระตุ้นการอักเสบ

275 ผทู้ อ่ี ยใู่ นกลมุ่ เสยี่ งมากทจ่ี ะมกี ารดำเนนิ โรค อนมุ ตั อจิ ะากแสมำนนทกั างดานีนคมณีสะูตกรรเรคมมกี าCร1อ0Hาห17Nารแไลดะ้รยับา รุนแรง และควรได้รับยาต้านไวรัสโดยเร็วท่ีสุด สหรฐั อเมรกิ า ใหใ้ ชไ้ ดต้ งั้ แต่ พ.ศ. ๒๕๐๙ ปจั จบุ นั ได้แก่ หญงิ มคี รรภ์ ผปู้ ว่ ยทม่ี โี รคประจำตวั เชน่ มจี ำหนา่ ยในชอื่ การคา้ Symmetrel Symadine และ โรคหดื โรคปอดเรอื้ รงั โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด Lysovir รปู แบบเภสชั ภณั ฑม์ ที ง้ั เปน็ ยาเมด็ หรอื ยา โรคตบั โรคไต โรคเบาหวาน โรคทมี่ ภี มู คิ มุ้ กนั แคปซลู ขนาด ๑๐๐ มลิ ลกิ รมั และยานำ้ ใส หรอื บกพรอ่ ง (โรคเอชไอวรี ะยะเอดส์ โรคมะเรง็ โรค ยานำ้ เชอื่ มสำหรบั เดก็ ขนาด ๕๐ มลิ ลกิ รมั /ชอ้ นชา เอสแอลอ)ี โรคธาลัสซีเมีย โรคระบบประสาท ริแมนทาดี นพ.ศม. ี๒สูต๕ร๓เค๖มปี Cจั จ12บุHนั21มNจี ำไหดน้รา่ ับย รวมทง้ั โรคลมชกั และผทู้ มี่ อี ายตุ ำ่ กวา่ ๑๘ ปซี งึ่ อนมุ ตั ใิ หใ้ ชต้ ง้ั แต่ กำลงั ใชย้ าแอสไพรนิ รกั ษาโรคอน่ื ผทู้ จี่ ดั อยใู่ นกลมุ่ ในช่ือการค้า Flumadine ยานี้มีข้อบ่งใช้สำหรบั เสย่ี งนอ้ ย ไดแ้ ก่ เดก็ ทมี่ อี ายนุ อ้ ยกวา่ ๒ ปี ผทู้ ี่ ไข้หวัดใหญ่เอที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน แต่มักพบ มอี ายมุ ากกวา่ ๖๕ ปี หรอื ผปู้ ว่ ยทโี่ รคอยใู่ นภาวะ การดอื้ ยา จงึ ควรใชเ้ ปน็ สตู รผสมรว่ มกบั ยากลุ่ม สงบ เชน่ โรคเบาหวาน โรคความดนั โลหติ สงู ยบั ยงั้ นวิ รามนิ เิ ดส รปู แบบเภสชั ภณั ฑเ์ ปน็ ยาเมด็ โรคระบบประสาททผี่ ปู้ ว่ ยรบั รแู้ ละดแู ลตวั เองไดด้ ี เคลือบฟลิ ม์ ขนาด ๑๐๐ มิลลกิ รมั และยานำ้ ใส ผปู้ ว่ ยกลมุ่ นจี้ ำเปน็ ตอ้ งดแู ลใกลช้ ดิ และใหย้ าตา้ น หรอื ยานำ้ เชอื่ มสำหรบั เดก็ ขนาด ๕๐ มลิ ลกิ รมั / ไวรสั ทนั ทถี า้ แสดงอาการรนุ แรง ชอ้ นชา กลุ่มท่ี ๒ ยาต้านไวรัสกลุ่มยับยั้งนิวรามินิเดส ผปู้ ว่ ยโรคไขห้ วดั ใหญท่ แ่ี สดงอาการรนุ แรง ไดแ้ ก่ แซนามเิ วยี ร์ และโอเซลทามเิ วยี ร์ ใชไ้ ดท้ ง้ั ตอ้ งไปพบแพทย์โดยเร็วท่ีสุด เช่น อาการไข้สูง ไข้หวดั ใหญส่ ายพันธเุ์ อและบี การใชใ้ นทกุ กรณี หนาวสน่ั กนิ ยาลดไขแ้ ลว้ ไขไ้ มล่ ด ไอตดิ ตอ่ กนั ควรให้ยาภายใน ๔๘ ชั่วโมงหลังจากผู้ป่วยเร่ิมมี เปน็ ชดุ เจบ็ หนา้ อก ไอมเี สมหะปนเลอื ด หายใจเรว็ อาการ ในกรณขี องผปู้ ว่ ยภมู คิ มุ้ กนั บกพรอ่ ง หรอื อาการหอบเหนอื่ ย เบอ่ื อาหาร อาเจยี น ทอ้ งเสยี ผทู้ เ่ี สยี่ งตอ่ ภาวะแทรกซอ้ น จำเปน็ ตอ้ งให้ ออ่ นเพลยี มาก หมดแรง ซมึ หรอื อาการปว่ ยมี แซนามเิ วยี ร์ เปน็ ยาขนานแรกในกลมุ่ น้ี มี มาแลว้ ๔๘ ชวั่ โมง แตย่ งั ไมด่ ขี น้ึ ผปู้ ว่ ยทมี่ อี าการ สตู รเคมี ใCช12โ้ Hด2ย0Nก4าOร7สปดู จั หจาบุ ยนัใจมทจี าำงหปนาา่กยดในว้ ยชออ่ื ปุกากรรคณา้ ์ รนุ แรงกลมุ่ น้ี ควรไดร้ บั การรกั ษาในโรงพยาบาล Relenza และใหย้ าตา้ นไวรสั โดยเรว็ ทสี่ ดุ จานหมนุ ขนาดรกั ษาสำหรบั ผปู้ ว่ ยอายุ ๗ ปขี น้ึ ไป คอื สดู ยา ๒ ครงั้ ครง้ั ละ ๕ มลิ ลกิ รมั วนั ละ ๒ ยาตา้ นไวรสั ไขห้ วดั ใหญ ่ ครงั้ ขนาดปอ้ งกนั สำหรบั ผทู้ ม่ี อี ายุ ๕ ปขี นึ้ ไป คอื ยาตา้ นไวรสั ทใ่ี ชใ้ นปจั จบุ นั มี ๒ กลมุ่ ไดแ้ ก่ สดู ยาวนั ละ ๒ ครงั้ ไมแ่ นะนำใหใ้ ชใ้ นผปู้ ว่ ยโรค กลมุ่ ท่ี ๑ กลมุ่ อนพุ นั ธเ์ อดาแมนเทน มโี ครงสรา้ ง ระบบทางเดินหายใจเรื้อรัง เพราะอาจเกิดการ กเปลน็ มุ่ สอานรพุปนรั ะธกเ์ ออดบาเแคมมนี cเyทcนloทalใ่ีkชaใ้nนeท(Cาง10แHพ16)ทยต์ วั ไอดยแ้ า่ กง่ หายใจลำบาก อะแมนทาดนี และรแิ มนทาดนี ซงึ่ ใชไ้ ดผ้ ลเฉพาะ ไขห้ วดั ใหญเ่ อ แตใ่ ชไ้ มไ่ ดผ้ ลในไขห้ วดั ใหญบ่ ี

276 ยาโอเซลทามิเวียร ์ จาม ไมค่ วรใชม้ อื ปดิ เพราะมอื จะเปน็ ตวั แพรเ่ ชอ้ื โดยการสมั ผสั ตอ่ ไป ควรลา้ งมอื ใหส้ ะอาดบอ่ ยๆ เภสชั ภโณัอเฑซลอ์ ทยใู่านมเริ วปูยี รข์อมงสเี กตู ลรอื เคฟมอี Cส1เ6ฟHต28N2ชOอ4ื่ รกปู าแรบคบา้ ถา้ ไมม่ นี ำ้ และสบู่ ใหใ้ ชน้ ำ้ ยาทำความสะอาดมอื Tamiflu ใชไ้ ดใ้ นผทู้ ม่ี อี ายุ ๑ ปขี น้ึ ไป โดยขนาดยาขนึ้ ท่ีมีแอลกอฮอล์ และระมัดระวังในการจับต้อง กบั อายแุ ละนำ้ หนกั ตวั ในทกุ กรณตี อ้ งใหย้ าภายใน สง่ิ ของทใี่ ชร้ ว่ มกบั ผอู้ นื่ เชน่ ผา้ เชด็ มอื ทใ่ี ชร้ ว่ ม ๔๘ ชวั่ โมงหลงั ผปู้ ว่ ยเรม่ิ มอี าการ และใหต้ ดิ ตอ่ กนั กนั ลกู บดิ ประตู ราวบนั ได ๕ วนั ขนาดยาสำหรบั การปอ้ งกนั ใชข้ นาดเดยี ว กันกับการรักษา แต่ให้เพียงวันละครั้ง รูปแบบ ผู้ท่ีมีอาการสงสัยว่าจะป่วยเป็นโรคไข้หวัด เภสชั ภณั ฑข์ องผใู้ หญเ่ ปน็ ยาแคปซลู ๗๕ มลิ ลกิ รมั ใหญ่ ควรแยกตวั ไมอ่ ยใู่ กลช้ ดิ กบั ผอู้ นื่ หยดุ งาน รบั ประทานวนั ละ ๒ ครง้ั สว่ นเดก็ หรอื ผทู้ ก่ี ลนื อยกู่ บั บา้ นจนกวา่ จะหายจากอาการตา่ งๆ ควรจดั ยาแคปซลู ไมไ่ ด้ กใ็ หใ้ ชย้ าผงผสมนำ้ ทมี่ ตี วั ยา ๑๒ บรเิ วณทพี่ กั อาศยั ใหแ้ ยกหา่ งจากผอู้ น่ื ระยะหา่ ง มลิ ลกิ รมั /มลิ ลลิ ติ ร ระหวา่ งบคุ คลไมค่ วรนอ้ ยกวา่ ๑ เมตร ไมส่ บู บหุ รี่ ไม่อยู่ในสถานที่ที่อากาศถ่ายเทไม่ดี และมีควัน ยาต้านไวรัสไข้หวัดใหญ่กลุ่มใหม่นี้ ทั้งยา หรอื ฝนุ่ ละอองในอากาศ ใชก้ ระดาษเชด็ หนา้ เชด็ แซนามเิ วยี ร์ และโอเซลทามเิ วยี ร์ ไดร้ บั อนมุ ตั ใิ ห้ นำ้ มกู และทง้ิ ใสถ่ งุ กอ่ นทง้ิ ลงในถงั ขยะ ไมใ่ ชข้ องใช้ ใช้ได้เม่ือ พ.ศ. ๒๕๔๒ มขี อ้ บง่ ใชท้ งั้ ในการรกั ษา ส่วนตัวร่วมกับผู้อื่น เช่น ผ้าเช็ดมือ ผ้าเช็ดตัว และปอ้ งกนั ไขห้ วดั ใหญท่ ง้ั ชนดิ เอและชนดิ บี ผล เส้อื ผ้า ภาชนะอาหารหรอื แก้วนำ้ ข้างเคียงของยากลุ่มน้ีมีน้อยมาก เช่น วิงเวียน หนา้ มดื กระตกุ นอนไมห่ ลบั ผู้ท่ีอาศัยอยู่ในบ้านเดียวกับผู้ป่วยมีโอกาส ติดเช้ือได้ และยังไม่มีการวิจัยยืนยันว่าการสวม ๗. การปอ้ งกนั และควบคมุ การระบาด หนา้ กากอนามยั จะลดการตดิ เชอ้ื ได้ แตก่ ารสวม หนา้ กากอนามยั มปี ระโยชนช์ ว่ ยลดการแพรเ่ ชอื้ และ การรักษาสุขอนามัยส่วนบุคคลถือเป็นวิธี ลดการสมั ผสั เชอ้ื จากมอื เขา้ สปู่ ากหรอื จมกู ควร การท่ีสำคัญที่สุดในการป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ เปล่ียนหนา้ กากอนามยั ทกุ วนั หรอื เมอ่ื เรม่ิ สกปรก ขอ้ ควรปฏบิ ตั สิ ำหรบั คนทว่ั ไป ไดแ้ ก่ การปดิ ปาก และซกั ใหส้ ะอาดถา้ เปน็ หนา้ กากผา้ ทซ่ี กั ทำความ และจมูกด้วยผ้าหรือกระดาษเช็ดหน้าเมื่อไอหรือ สะอาดได้ หนา้ กากทใ่ี ชแ้ ลว้ ควรใสถ่ งุ พลาสตกิ กอ่ น ทง้ิ ในถงั ขยะ และควรลา้ งมอื กอ่ นสวมหรอื ถอด หนา้ กาก ผทู้ ท่ี ำหนา้ ทดี่ แู ลผปู้ ว่ ยควรลา้ งมอื บอ่ ยๆ ในกรณที มี่ กี ารระบาดของโรครนุ แรง ตอ้ ง กำหนดมาตรการจัดระยะห่างทางสังคมเพื่อลด การแพรก่ ระจายในชมุ ชน เชน่ การปดิ สถานศกึ ษา หรอื สถานบรกิ ารรบั เลยี้ งเดก็ ชวั่ คราวในระยะทโ่ี รค แพรร่ ะบาด การยกเลกิ การประชมุ หรอื การจดั งาน ทมี่ คี นจำนวนมากมาชมุ นมุ รว่ มกนั

277 ๘. วคั ซนี โรคไขห้ วดั ใหญ่ การสอ่ งคดั เลือกไขไ่ กฟ่ กั ที่สมบูรณ ์ การฉดี เช้อื ไวรัสไขห้ วดั ใหญเ่ พื่อเพิ่มปรมิ าณ การใชว้ คั ซนี ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ไวรสั ไขห้ วดั การบ่มเพาะเพ่ิมปรมิ าณเช้ือในตอู้ นุ่ ใหญ ่ ตอ้ งใชว้ คั ซนี ทต่ี รงกบั สายพนั ธ ุ์ เพราะไวรสั การตรวจสอบปรมิ าณเชื้อจากตวั อย่าง มีการกลายพันธ์ุหรือผสมพันธ ์ุ ต้องปรับเปล่ียน สายพนั ธท์ุ นี่ ำมาผลติ วคั ซนี ไดต้ ลอดเวลา สงิ่ ทคี่ วร ตระหนกั คอื วคั ซนี ไมม่ บี ทบาทปอ้ งกนั การระบาด ในระยะตน้ ตอ้ งใชเ้ วลาในการผลติ วคั ซนี สายพนั ธ ์ุ เชื้อท่ีระบาดจำเพาะประมาณ ๔ เดอื น วคั ซนี จงึ มี บทบาทควบคมุ การระบาดในเวลาตอ่ มา วัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ที่มีใช้อยู่ใน ปัจจุบันเปน็ วคั ซนี ปอ้ งกนั เชอ้ื ทร่ี ะบาดตามฤดกู าล ประกอบดว้ ยเชอ้ื ๓ สายพนั ธท์ุ มี่ แี อนตเิ จนใกลเ้ คยี ง กับเช้ือท่ีกำลังระบาดล่าสุด คือ อินฟลูเอนซาเอ H3N2 (influenza A H3N2) อนิ ฟลเู อนซาเอ H1N1 (influenza A H1N1) และอนิ ฟลเูอนซาบี (influenza B) เชอ้ื ตวั ใหมท่ รี่ ะบาดทว่ั โลกใน พ.ศ. ๒๕๕๒ มลี ักษณะแอนตเิ จนต่างจาก H1N1 ท่ีเคยพบก่อน หนา้ น ี้ จงึ ตอ้ งเรง่ ผลติ เปน็ วคั ซนี ทม่ี เี ชอ้ื ใหมส่ าย พนั ธเ์ุ ดยี วเพอ่ื ปอ้ งกนั การระบาดใหญ ่ อยา่ งไรกด็ ี พบว่าเช้ือไข้หวัดใหญ่ H1N1 ตัวใหม่กำลังแทนที่ H1N1 ตวั เดมิ ดงั นนั้ วคั ซนี ทจ่ี ะผลติ สำหรบั ปอ้ งกนั การระบาดในชว่ งกลาง พ.ศ. ๒๕๕๓ ประกอบดว้ ย H1N1 ตวั ใหม ่ H3N2 และ B ทพี่ บตามฤดกู าล วคั ซนี ไขห้ วดั ใหญแ่ บง่ ตามกระบวนการผลติ เปน็ ๒ ชนดิ คอื ๑) วคั ซนี ชนดิ เชอ้ื ตาย ๒) วคั ซนี ชนิดเช้ือเป็นอ่อนฤทธิ์ (live attenuated vaccine) การเตรยี มวคั ซนี โดยการเพาะเลย้ี งในไขไ่ กฟ่ กั และ นำเอาเชอื้ สายพนั ธทุ์ ค่ี ดั เลอื กแลว้ วา่ เหมาะจะผลติ วคั ซนี สำหรบั ๖ เดอื นขา้ งหนา้ มาผสมใหเ้ กดิ การ คละใหม่ กับเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ของ หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทเ่ี พมิ่ จำนวนไดด้ ใี นไขไ่ กฟ่ กั เชอ้ื ลูกผสมนี้เรยี กวา่ ไวรสั ไขห้ วัดใหญค่ ละใหม ่

278 วัคั ซีีนไวรััสไข้ห้ วัดั ใหญ่่ชนิิดเชื้�้อตาย ต้อ้ งการแล้ว้ จะนำ�ำ เชื้�อ้ ไวรัสั นั้้�นไปผ่า่ นกระบวนการ ที่่�ทำ�ำ ให้ส้ ่่วนประกอบต่่างๆ ของไวรััสแยกตัวั จาก ๘.๑วัคั ซีนี ไวรัสั ไข้้หวัดั ใหญ่่ชนิดิ เชื้อ� ตาย อนุุภาคเดิิม แต่ย่ ังั คงมีแี อนติิเจนผิิวอนุุภาค วัคั ซีีน ชนิิดนี้้�ทำ�ำ ให้เ้กิิดปฏิิกิริ ยาไม่พ่ ึึงประสงค์์น้อ้ ยกว่า่ ชนิิด วัคั ซีีนประเภทนี้้�ใช้ฉ้ ีีดเข้า้ กล้า้ มเนื้�้อ การ ไวรัสั ทั้้�งตัวั เนื่่อ� งจากสารก่อ่ ปฏิิกิริ ยาไม่พ่ ึึงประสงค์์ เตรีียมวัคั ซีีนโดยการนำ�ำ ไวรััสมาผ่า่ นกระบวนการ ถูกู กำ�ำ จัดั ออกไปในกระบวนการเตรีียม เพื่อ�่ ทำ�ำ ให้ไ้ วรัสั ตาย หรืือหมดฤทธิ์�ก่อ่ น โดยทั่่ว� ไป วัคั ซีนี ชนิิดนี้้�ประกอบด้ว้ ยไวรัสั จำ�ำ นวน ๓ สายพันั ธุ์์� ๓) วััคซีีนชนิิดหน่่วยย่่อย เป็็ นวัคั ซีีนที่่� คืือ ไวรัสั ไข้ห้ วัดั ใหญ่เ่ อจำ�ำ นวน ๒ สายพันั ธุ์์� และ เชื้�้อไวรัสั ผ่า่ นกระบวนการทำ�ำ ให้บ้ ริิสุุทธิ์� โดยแยก ไวรัสั ไข้ห้ วัดั ใหญ่บ่ ีีจำ�ำ นวน ๑ สายพันั ธุ์์� มีปี ริ มาณ แอนติิเจนภายในออกไป เหลืือเฉพาะฮีแี มกกลูตู ิินิิน แอนติิเจนสายพันั ธุ์์ล� ะ ๑๕ ไมโครกรัมั รวมเป็็น และนิิวรามิินิิเดส หรืือที่่�เรีียกกันั ว่า่ แอนติิเจนผิิว ๔๕ไมโครกรัมั ในหนึ่�ง่ ขนาดใช้้ ส่่วนประกอบของ ซึ่�่งทำ�ำ ให้ว้ ัคั ซีีนชนิิดนี้้�มีีปฏิิกิริ ยาไม่พ่ ึึงประสงค์์ต่ำ��ำ วัคั ซีีนหรืือสายพันั ธุ์์ไ� วรัสั ที่่ใ� ช้ผ้ ลิิตจะมีกี ารทบทวน ใกล้เ้ คียี งกับั วัคั ซีีนชนิิดไวรัสั แยกส่่วน และ/หรืือปรับั เปลี่ย� นเป็็นประจำ�ำ ทุุกปีี เพื่อ่� ให้เ้หมาะ ที่่ส� ุุดสำ�ำ หรับั การป้อ้ งกันั ในฤดูกู าลนั้้�นๆ ในวัคั ซีีนเชื้�อ้ ตายทั้้�ง ๓ ชนิิดนั้้�น วัคั ซีีนชนิิด ไวรััสแยกส่่วนและชนิิดหน่่วยย่อ่ ยเป็็นที่่�นิิยมใช้้ วัคั ซีีนชนิิดเชื้�้อตายมีี ๓ ชนิิด กำ�ำ หนดตาม ทั้้ง� นี้้� พบว่า่ วัคั ซีนี ชนิิดไวรัสั แยกส่ว่ นมีปี ระสิิทธิิภาพ ส่่วนประกอบและโครงสร้้างของแอนติิเจน ได้แ้ ก่่ สููงกว่า่ ชนิิดหน่ว่ ยย่อ่ ย และมีปี ฏิิกิริ ยาไม่พ่ ึึงประสงค์์ ต่ำ��ำ ส่่วนวัคั ซีีนไวรัสั ทั้้�งตัวั ทำ�ำ ให้เ้ กิิดปฏิิกิริ ยาไม่พ่ ึึง ๑) วัคั ซีีนชนิิดไวรััสทั้�ง้ ตัวั เป็็นวัคั ซีีนที่่�ใช้้ ประสงค์์ได้ม้ าก ปััจจุุบันั จึึงเลิิกใช้แ้ ล้ว้ โดยทั่่ว� ไป ไวรััสทั้้�งอนุุภาคในการผลิิตวัคั ซีีน โดยการฆ่า่ เชื้�้อ ภายหลังั ได้ร้ ับั วัคั ซีีน ร่่างกายจะสร้า้ งภูมูิิคุ้้�มกันั ขึ้�น ให้ห้ มดฤทธิ์�ก่อ่ น วัคั ซีีนที่่�ผลิิตโดยวิิธีีนี้้�มักั ทำ�ำ ให้้ ภายในเวลาประมาณ ๒ สัปั ดาห์์ และภูมูิิคุ้้�มกันั อยู่� เกิิดปฏิิกิิริิยาไม่่พึึงประสงค์์ได้ม้ ากกว่า่ ชนิิดอื่�นๆ ได้ป้ ระมาณ ๑ ปีี ส่ว่ นสารปรุ งแต่ง่ ผลิิตภัณั ฑ์์ วัคั ซีนี โดยเฉพาะอย่า่ งยิ่ง� อาการไข้้ วัคั ซีีนชนิิดนี้้�ปััจจุุบันั ชนิิดเชื้�อ้ ตายบางชนิิดมีสี ่่วนประกอบของสารถนอม เลิิกใช้แ้ ล้ว้ ที่่ม� ีอี งค์์ประกอบของธาตุุปรอทอยู่� ซึ่�่งอาจมีผี ลต่อ่ พัฒั นาการของเด็ก็ ดังั นั้้�น ในปัจั จุุบันั ผู้้�ผลิิตวัคั ซีนี จึึง ๒) วัคั ซีีนชนิดิ ไวรััสแยกส่่วน ในการผลิิต พยายามหลีกี เลี่ย� งการใช้ส้ ารนี้้� โดยผลิิตวัคั ซีีนแบบ วัคั ซีีนประเภทนี้้� เมื่่�อเพาะเลี้�ยงเชื้�้อไวรััสได้ต้ าม ใช้ค้ รั้�งเดียี วไร้ส้ ารถนอม ส่ว่ นวัคั ซีนี ชนิิดบรรจุุภัณั ฑ์์ แบบใช้ห้ ลายครั้�งก็ย็ ังั มีคี วามจำ�ำ เป็็นต้อ้ งใช้ส้ ารถนอม ข้้อบ่่งใช้้วัคั ซีีนชนิดิ เชื้�้อตาย ผู้�ที่ค� วรได้ร้ ับั วัคั ซีีนไข้ห้ วัดั ใหญ่่ ได้แ้ ก่่ หญิิง มีคี รรภ์์ ๑๔ สัปั ดาห์์ขึ้้�นไปในฤดูกู าลไข้ห้ วัดั ใหญ่่ ระบาด ผู้้�มีีอายุุมากกว่า่ ๕๐ ปีี ผู้้�ป่่ วยโรคเรื้�อรััง

279 เชน่ โรคหวั ใจ โรคปอด โรคหดื โรคตบั โรคไต เส่ียงสูงต่อการติดเช้ือ ผู้ที่กำลังจะเดินทางไปใน โรคทางเมแทบอลซิ มึ โรคโลหติ จางหรอื โรคเลอื ด ประเทศท่ีมโี รคไขห้ วดั ใหญร่ ะบาด ชนดิ อนื่ ผมู้ ภี มู คิ มุ้ กนั บกพรอ่ ง เชน่ ไดร้ บั ยากด ภมู คิ มุ้ กนั หรอื ไดร้ บั เคมบี ำบดั หรอื การฉายรงั สี ผ ู้ เนอ่ื งจากวคั ซนี ชนดิ เชอื้ ตายทำใหเ้ กดิ การแพ ้ ปว่ ยโรคกลา้ มเนอ้ื และระบบประสาท เชน่ โรค ในผทู้ แี่ พโ้ ปรตนี ไข่ ดงั นนั้ ขอ้ หา้ มใชส้ ำหรบั วคั ซนี ลมชกั อมั พาตสมองใหญ่ (cerebral palsy) ทอี่ าจ ไขห้ วดั ใหญช่ นดิ ฉดี ไดแ้ ก่ ผปู้ ว่ ยโรคภมู แิ พร้ นุ แรง เกดิ ปญั หาดา้ นการหายใจและการกลนื ผปู้ ว่ ยอายุ และผแู้ พส้ ว่ นประกอบของไข่ ๖-๑๘ ปี ทไี่ ดร้ บั ยาแอสไพรนิ เปน็ เวลานาน ผสู้ งู อาย ุ ในสถานดแู ลฟน้ื ฟผู สู้ งู อายุ บคุ ลากรสาธารณสขุ ปฏกิ ริ ยิ าไมพ่ งึ ประสงคแ์ ละผลขา้ งเคยี ง (แพทย์ พยาบาล และเจา้ หนา้ ทหี่ อ้ งปฏบิ ตั กิ าร) วคั ซนี ไขห้ วดั ใหญม่ คี วามปลอดภยั สงู เพราะ ท่ีปฏิบัติงานตามสถานพยาบาลต่างๆ ซ่ึงมีความ เชอ้ื ไวรสั หมดฤทธแิ์ ลว้ หรอื เชอื้ ตายแลว้ ผลขา้ ง เคยี งทพ่ี บบอ่ ยทส่ี ดุ คอื อาการเจบ็ ปวด บวมแดง บคุ ลากรสาธารณสขุ ควรไดร้ บั การฉดี วคั ซนี ปอ้ งกนั ไขห้ วดั ใหญ่ ในตำแหนง่ ทฉ่ี ดี และอาจปวดอยนู่ านถงึ ๒ วนั แต่ก็พบน้อย ปฏิกิริยาเฉพาะท่ีนี้ถือว่าไม่รุนแรง เพราะไมเ่ ปน็ อปุ สรรคตอ่ การปฏบิ ตั ภิ ารกจิ ประจำ วนั ปฏกิ ริ ยิ าทวั่ กายอาจเกดิ ขนึ้ ไดใ้ น ๒ ลกั ษณะ คอื ๑) เปน็ ไข้ รสู้ กึ ไมส่ บาย ปวดกลา้ มเนอื้ โดย มักเกิดกับเด็กท่ีไม่เคยได้รับแอนติเจนของไวรัส ไขห้ วดั ใหญม่ ากอ่ น ปฏกิ ริ ยิ านม้ี กั เกดิ หลงั จากฉดี วคั ซนี ๖-๑๒ ชวั่ โมง และอาการจะหายไปไดเ้ อง ภายใน ๑-๒ วนั แตว่ คั ซนี ชนดิ แยกสว่ นมกั ไมก่ อ่ ปฏกิ ริ ยิ าดงั กลา่ ว ๒) ปฏกิ ริ ยิ าเฉยี บพลนั ซง่ึ มกั เป็นปฏิกิริยาภูมิแพ้ที่เกิดข้ึนในทันทีทันใด เช่น ลมพิษ ปากบวม อาการจบั หดื แตป่ ฏกิ ริ ยิ าแพ้ รนุ แรงพบไดน้ อ้ ย มกั มเี หตจุ ากปฏกิ ริ ยิ าไวเกนิ ตอ่ สารปนเปอ้ื น เชน่ โปรตนี ไขใ่ นวคั ซนี อยา่ งไร ก็ตาม วคั ซนี ทใี่ ชใ้ นปจั จบุ นั จดั วา่ มคี วามบรสิ ทุ ธิ์ คอ่ นขา้ งสงู คอื มโี ปรตนี ไขห่ ลงเหลอื อยนู่ อ้ ยมาก จงึ พบอบุ ตั กิ ารณภ์ มู แิ พน้ อ้ ยลงมาก สำหรบั โอกาส ที่การฉีดวัคซีนทำให้เกิดกลุ่มอาการกีแยง-บาร์เร (Guillian-Barré syndrome) ซงึ่ เปน็ โรคแพภ้ มู ติ นเอง ทเี่ กดิ กบั ระบบประสาทสว่ นปลาย มโี อกาสเพยี ง ๑ ในลา้ นเทา่ นนั้

280 การเกบ็ รกั ษาวคั ซนี และการใหว้ คั ซนี วัคซีนไขห้ วดั ใหญ่ชนิดเช้ือเปน็ ออ่ นฤทธ ิ์ วคั ซนี อยใู่ นรปู ของเหลวแขวนตะกอน ควร เก็บในทอ่ี ณุ หภูมิ ๒-๘ องศาเซลเสยี ส หา้ มเก็บ ๘.๒ วคั ซนี ไวรสั ไขห้ วดั ใหญช่ นดิ เชอ้ื ในชอ่ งแชแ่ ขง็ กอ่ นใชค้ วรเขยา่ เบาๆ ใหส้ ว่ นผสม เปน็ ออ่ นฤทธิ์ เขา้ กนั ขนาดใชป้ กติ คอื ๐.๕ มลิ ลลิ ติ ร โดยการ ฉดี เขา้ กลา้ มเนอื้ เชน่ ทต่ี น้ แขน โดยทวั่ ไปมกั ให ้ วคั ซนี ชนดิ เชอื้ เปน็ ออ่ นฤทธผิ์ ลติ จากไวรสั วคั ซนี กอ่ นฤดรู ะบาดของแตล่ ะปี เชน่ ในชว่ งเดอื น ท่ีผ่านกระบวนการทำให้อ่อนฤทธิ์ในการก่อโรค พฤษภาคมถงึ มถิ นุ ายน เพอ่ื ปอ้ งกนั การเกดิ โรคใน แตย่ งั มคี วามสามารถทจี่ ะกระตนุ้ รา่ งกายใหส้ รา้ ง ฤดฝู น หรอื ในชว่ งเดอื นตลุ าคมถงึ พฤศจกิ ายน เพอื่ ภูมิคุ้มกันได้โดยไม่เกิดอาการเจ็บป่วย วิธีใช้โดย ปอ้ งกนั การเกดิ โรคในฤดหู นาว ผทู้ มี่ คี วามเสยี่ งสงู การพน่ เขา้ จมกู ซง่ึ เปน็ การเลยี นแบบการตดิ เชอ้ื อาจฉดี ในชว่ งเวลาเรว็ กวา่ นน้ั วคั ซนี นไี้ มแ่ นะนำให้ ไขห้ วดั ใหญต่ ามฤดกู าล เมอื่ พน่ วคั ซนี ในชอ่ งจมกู ใชก้ บั ทารกอายนุ อ้ ยกวา่ ๖ เดอื น สำหรบั ทารกอายุ ไวรสั ในรปู เชอ้ื เปน็ จะเขา้ สรู่ า่ งกายและทวจี ำนวน ระหวา่ ง ๖-๓๕ เดอื น ขนาดวคั ซนี คอื ๐.๒๕ มลิ ล-ิ รา่ งกายกจ็ ะตอบสนองโดยการสรา้ งสารภมู คิ มุ้ กนั ลติ ร เดก็ อายุ ๓ ปขี นึ้ ไปใชข้ นาด ๐.๕ มลิ ลลิ ติ ร เดก็ วคั ซนี ประเภทนจ้ี ดั วา่ ใหมก่ วา่ ชนดิ ฉดี เดมิ นยิ ม อายุ ๘ ปหี รอื นอ้ ยกวา่ ทไี่ ดร้ บั วคั ซนี ครง้ั แรกควรฉดี ใช้กันในประเทศกลุ่มสหภาพโซเวียตและยุโรป ๒ ครงั้ โดยฉดี เขม็ ท่ี ๒ หลงั เขม็ แรกแลว้ ๑ เดอื น ตะวันออกมานานหลายปี ต่อมาได้ผลิตข้ึนใน การฉดี เขม็ ที่ ๒ ควรฉดี กอ่ นเดอื นธนั วาคม สหรฐั อเมรกิ าดว้ ย วคั ซนี มสี ว่ นประกอบของเชอ้ื ไวรัสไข้หวัดใหญ่เหมือนกับวัคซีนชนิดเชื้อตาย หอ้ งเก็บวคั ซีนมีอณุ หภูมิ ๒-๘ องศาเซลเซยี ส คอื มี ๓ สายพนั ธเ์ุ ชน่ เดยี วกนั สำหรบั ขอ้ ดขี อง วคั ซนี ชนดิ น้ี คอื ใชง้ า่ ย ไมต่ อ้ งฉดี การยอมรบั ดี มกี ารตอบสนองทางภมู คิ มุ้ กนั กวา้ ง สามารถสรา้ ง สารภมู คิ มุ้ กนั เฉพาะทไ่ี ดม้ าก และประสทิ ธผิ ลของ วัคซีนอาจคงอยู่ได้นานกว่าชนิดฉีด แต่มีข้อเสีย คอื แนะนำใหใ้ ชใ้ นเฉพาะชว่ งอายผุ ปู้ ว่ ยและเงอ่ื นไข ทจ่ี ำกดั กวา่ ชนดิ ฉดี อกี ทง้ั ยงั อาจมรี าคาแพง

281 กระบวนการทำใหเ้ ชอ้ื ไวรสั ออ่ นฤทธก์ิ ระทำ ป่วยท่ีได้รับยาแอสไพรินเป็นเวลานาน รวมท้ัง โดยวิธีการเพาะเล้ียงเชื้อไวรัสในไข่ไก่ฟัก หรือ หญงิ มคี รรภ ์ เซลลเ์ พาะเลยี้ งในสภาพแวดลอ้ มทตี่ า่ งจากสภาวะ ปกต ิ อีกวิธีหน่ึง คือ ใช้ไวรัสไข้หวัดใหญ่ท่ีได้ การเกบ็ และการใหว้ คั ซนี เพาะเลย้ี งไวใ้ นหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารมานานนบั ทศวรรษ วัคซีนชนิดเช้ือเป็นอ่อนฤทธ์ิประกอบด้วย ทำใหเ้ ปน็ ไวรสั ทอี่ อ่ นฤทธ์ิ และสามารถนำไปผลติ ไวรสั ไขห้ วดั ใหญเ่ อจำนวน ๒ สายพนั ธ ์ุ และไวรสั เปน็ วคั ซนี ได ้ ไขห้ วดั ใหญบ่ จี ำนวน ๑ สายพนั ธ ุ์ ซง่ึ การเตรยี ม วคั ซนี โดยการเพาะเลยี้ งเชอื้ ไวรสั ในไขไ่ กฟ่ กั ปลอด ในการเตรยี มวคั ซนี สำหรบั ปอ้ งกนั การระบาด เชอ้ื พเิ ศษ ตอ่ จากนน้ั ทำการสกดั แยกไวรสั และ ตามฤดกู าลนน้ั นำไวรสั ไขห้ วดั ใหญอ่ อ่ นฤทธไ์ิ ป ผา่ นกระบวนการทำใหบ้ รสิ ทุ ธ ิ์ แลว้ บรรจวุ คั ซนี ใน เพาะเลี้ยงร่วมกับเช้ือท่ีกำลังระบาด แล้วจึงแยก อปุ กรณพ์ น่ ซง่ึ ตอ้ งเกบ็ รกั ษาในสภาวะเยอื กแขง็ เชอื้ ไวรสั ทอ่ นพนั ธกุ รรมคละใหมท่ ป่ี ระกอบด้วย โดยทว่ั ไป จะใหว้ คั ซนี ในชว่ งกอ่ นฤดหู นาว เชอื้ ไวรสั ออ่ นฤทธทิ์ ม่ี แี อนตเิ จนของไวรสั ทกี่ ำลงั หรอื ชว่ งทมี่ กี ารระบาด (เดอื นมกราคม-กมุ ภาพนั ธ)์ ระบาดอยดู่ ว้ ย นำไปใชใ้ นการผลติ วคั ซนี ตอ่ ไป โดยภมู คิ มุ้ กนั จะอยไู่ ดป้ ระมาณ ๑ ป ี สำหรบั เดก็ ทมี่ ี อายนุ อ้ ยกวา่ ๙ ปที ไี่ ดร้ บั วคั ซนี เปน็ ครง้ั แรก ควรให้ วัคซีนชนิดเช้ือเป็นอ่อนฤทธ์ิควรใช้กับผู้ท่ี วคั ซนี ๒ ครง้ั โดยแตล่ ะครงั้ ควรหา่ งกนั ๑ เดอื น มอี ายุ ๒-๔๙ ป ี โดยเฉพาะบคุ ลากรสาธารณสขุ ทมี่ ี โอกาสตดิ เชอ้ื สงู หรอื ผทู้ ค่ี ลกุ คลกี บั ผปู้ ว่ ย เชน่ วคั ซนี ชนิดเชอื้ เปน็ ออ่ นฤทธิ์ตอ้ งเก็บในสภาวะเยอื กแข็ง แพทย ์ พยาบาล ผดู้ แู ลผปู้ ว่ ย นอกจากนยี้ งั แนะนำ ให้ใช้กับผู้อาศัยอยู่ในสถานท่ีท่ีอาจมีความแออดั เชน่ หอพกั นสิ ติ นกั ศกึ ษา แตม่ ขี อ้ หา้ มใชใ้ นบคุ คล และผปู้ ว่ ยหลายกลมุ่ ซง่ึ ควรใชว้ คั ซนี ชนดิ ฉดี แทน ชนดิ พน่ เชน่ ผทู้ ม่ี อี ายมุ ากกวา่ ๕๐ ป ี ทารกหรอื เดก็ อายุ ๖ เดอื นถงึ ๒ ปี (สำหรบั ทารกอายนุ อ้ ย กว่า ๖ เดือน ไม่แนะนำให้ใช้วัคซีนท้ังชนิดพ่น และชนดิ ฉดี ) เดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ ๕ ป ี ซง่ึ มปี ระวตั ิ โรคทางเดนิ หายใจ เชน่ โรคหดื ผปู้ ว่ ยโรคเรอื้ รงั เชน่ โรคหวั ใจ โรคปอด โรคหดื โรคตบั /ไต โรค โลหติ จาง โรคมะเรง็ เมด็ เลอื ดขาว ตลอดจนโรค เลอื ดชนดิ อนื่ ผปู้ ว่ ยโรคกลา้ มเนอ้ื และระบบประสาท เช่น โรคอัมพาตสมองใหญ ่ โรคลมชัก ท่ีอาจ ทำให้เกิดปัญหาดา้ นการหายใจและการกลนื ผมู้ ี ภมู คิ มุ้ กนั บกพรอ่ ง เชน่ ผไู้ ดร้ บั ยากดภมู คิ มุ้ กนั ผู้

282 การพน่ วคั ซนี ในแตล่ ะชอ่ งจมกู ของผรู้ บั ตอ้ งเงยหนา้ ขน้ึ เลก็ นอ้ ย ไวรัสอ่อนฤทธิ์นี้สามารถแพร่จากบุคคลท่ีได้รับ วัคซีนไปยังบุคคลอ่ืนได้น้อยมาก อย่างไรก็ตาม อปุ กรณพ์ น่ วคั ซนี ไขห้ วดั ใหญ ่ ผู้ที่ได้รับวัคซีนไม่ควรคลุกคลีกับผู้ที่มีภูมิคุ้มกัน บกพรอ่ งเปน็ เวลา ๓ สปั ดาหห์ ลงั ไดร้ บั วคั ซนี เพอื่ วธิ พี น่ วคั ซนี ป้องกันการแพร่เช้ือไวรัสจากวัคซีนให้แก่บุคคล การใหว้ คั ซนี ไขห้ วดั ใหญช่ นดิ พน่ มขี นั้ ตอน ตา่ งๆ เหลา่ นนั้ ดงั น้ี ๑) แกะจกุ ยางทป่ี ลายกระบอกพน่ ออก ๒) จดั ใหผ้ ปู้ ว่ ยนง่ั ตวั ตรง เงยหนา้ เลก็ นอ้ ย ถอื กระบอก ในเด็กและในผู้ใหญอ่ ายุ ๒-๑๗ ปี อาจพบ ฉดี พน่ ใหป้ ลายหวั พน่ ยนื่ เขา้ ไปในชอ่ งจมกู ๓) กด อาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใชว้ คั ซนี โดยมอี าการ ลกู สบู ของกระบอกฉดี อยา่ งรวดเรว็ เพอื่ พน่ วคั ซนี คลา้ ยไขห้ วดั เชน่ คดั จมกู นำ้ มกู ไหล ไอ มไี ข้ ใหอ้ อกหมดในรวดเดยี ว (ปรมิ าตร ๐.๑ มลิ ลลิ ติ ร) ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเน้ือ ปวดท้อง คลื่นไส ้ คอื กดลกู สบู จนถงึ สว่ นกน้ั ซง่ึ แบง่ ขนาดวคั ซนี ไว้ อาเจยี น ในผใู้ หญอ่ ายุ ๑๘-๔๙ ปี อาจพบอาการ ครง่ึ หนงึ่ สำหรบั พน่ จมกู แตล่ ะขา้ ง ๔) แกะสว่ นกนั้ คดั จมกู นำ้ มกู ไหล ไอ เจบ็ คอ ออ่ นเพลยี และ ออกจากกระบอกฉีด ๕) พ่นวัคซีนส่วนที่เหลือ ปวดศีรษะ อาการไม่พึงประสงค์ท่ีรุนแรงพบได้ ๐.๑ มลิ ลลิ ติ ร เขา้ ในชอ่ งจมกู อกี ขา้ ง น้อย มักมีสาเหตุจากการแพ้สารปนเป้ือนพวก ปฏกิ ริ ยิ าทไี่ มพ่ งึ ประสงคแ์ ละผลขา้ งเคยี ง โปรตนี ไขใ่ นวคั ซนี และมกั เกดิ อยา่ งรวดเรว็ ภายใน วัคซีนชนิดเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์อาจทำให้เกิด ไมก่ นี่ าทหี รอื ภายใน ๑ ชวั่ โมงหลงั จากไดร้ บั วคั ซนี อาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการแพต้ งั้ แตน่ อ้ ยถงึ รนุ แรง ผปู้ ว่ ยจะมไี ขส้ งู หายใจลำบาก เสยี งแหบ เกดิ ผนื่ แตว่ คั ซนี จะไมท่ ำใหเ้ กดิ โรค นอกจากนพ้ี บวา่ เชอื้ ลมพษิ ออ่ นเพลยี มนึ ศรี ษะ และหวั ใจเตน้ เรว็ วคั ซนี ไขห้ วดั ใหญท่ มี่ จี ำหนา่ ยทวั่ ไปสว่ นใหญ ่ เป็นวัคซีนเช้ือตายที่ผ่านการฆ่าเชื้อด้วยสารเคมี ทำใหเ้ ข้มข้นและบรสิ ทุ ธ์ิ สำหรับวคั ซีนเชอื้ เปน็ ออ่ นฤทธม์ิ ใี ชก้ นั มานานแลว้ ในประเทศรสั เซยี แต่ ไมแ่ พรห่ ลาย ในสหรฐั อเมรกิ ามบี รษิ ทั ผลติ เพยี ง แหง่ เดยี ว และจดทะเบยี นจำหนา่ ยเมอื่ พ.ศ. ๒๕๔๖ เปน็ วคั ซนี ลกู ผสมกบั เชอื้ ออ่ นฤทธใ์ิ นหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร และเปน็ สายพนั ธท์ุ เี่ พมิ่ จำนวนในอณุ หภมู ทิ ตี่ ำ่ กวา่ อณุ หภมู ริ า่ งกาย วคั ซนี นใ้ี หโ้ ดยการพน่ จมกู ซงึ่ แนะนำใหใ้ ชส้ ำหรบั ผปู้ ว่ ยมอี ายุ ๕-๔๙ ปี เพราะ ยังไม่มีข้อมูลเก่ียวกับประสิทธิผลของวัคซีนใน ผปู้ ว่ ยกลมุ่ อายอุ น่ื ดูเพ่ิมเติมเร่ือง โรคติดเช้ืออุบัติใหม่และโรคติด เชอื้ อบุ ตั ซิ ำ้ เลม่ ๒๔

283 บรรณานกุ รม กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยที่ติดเชื้อหรืออาจติดเชื้อไข้หวัดใหญ่สายพันธ์ุ ใหมช่ นดิ A (H1N1). กรงุ เทพฯ : กระทรวงสาธารณสขุ , ๒๕๕๒. ประเสรฐิ ทองเจรญิ . “โรคไขห้ วดั ใหญน่ ก.” ใน สมชยั บวรกติ ต,ิ พรชยั สทิ ธศิ รณั ยก์ ลุ และนรนิ ทร์ หิรัญสุทธิกุล (บรรณาธิการ). โรคเหตุความศิวิไลซ์. หน้า ๒๖๐-๒๙๑. กรุงเทพฯ : กรงุ เทพเวชสาร, ๒๕๔๘. ประเสรฐิ เออ้ื วรากลุ . “ไขห้ วดั ใหญ่ เอ ๒๐๐๙ และการระบาดทว่ั โลก.” วารสารวจิ ยั ระบบสาธารณสขุ ๓, ๒ (เม.ย.-ม.ิ ย. ๒๕๕๒) : ๑๖๖-๑๗๑. ภาวพนั ธ์ ภทั รโกศล และประเสรฐิ เออื้ วรากลุ (บรรณาธกิ าร). ไขห้ วดั ใหญ/่ ไขห้ วดั นก. พมิ พค์ รง้ั ท่ี ๒. กรงุ เทพฯ : สมาคมไวรสั วทิ ยา (ประเทศไทย), ๒๕๕๑. วชิ ยั โชคววิ ฒั น์ และคณะ. ไวรสั ไขห้ วดั ใหญ่ ๒๐๐๙ (H1N1) สง่ิ ทค่ี วรรู้ สงิ่ ทค่ี วรปฏบิ ตั ิ (ถอดความ จาก Pandemic influenza A H1N1 virus, สหประชาชาติ) กรกฎาคม ๒๕๕๒ กองทุน สนบั สนนุ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ. อรลกั ษณา แพรตั กลุ . “ยาตา้ นไวรสั ไขห้ วดั ใหญ.่ ” วารสารวจิ ยั ระบบสาธารณสขุ ๓, ๒ (เม.ย.-ม.ิ ย. ๒๕๕๒) : ๑๗๒-๑๗๗. . “วคั ซนี ไขห้ วดั ใหญ.่ ” วารสารวจิ ยั ระบบสาธารณสขุ ๓, ๔ (ต.ค.-ธ.ค. ๒๕๕๒) : ๔๙๕- ๕๐๕.

284 สมเดจ็ พระเทพรตั นราชสดุ า เจ้าฟ้ามหาจักรสี ิรินธร รฐั สีมาคุณากรปิยชาติ สยามบรมราชกมุ ารี องคท์ ่ีปรกึ ษา คณะกรรมการ โครงการสารานุกรมไทยสำหรบั เยาวชน โดยพระราชประสงค์ในพระบาทสมเดจ็ พระเจา้ อยหู่ วั ประธานกรรมการ กรรมการบรหิ าร รองประธาน กรรมการ พลอากาศเอก กำธน สนิ ธวานนท์ ศาสตราจารยเ์ กยี รติคุณ นายแพทยเ์ กษม วัฒนชัย ศาสตราจารย์พเิ ศษ คณุ หญิงแมน้ มาส ชวลติ ดร. คณุ หญงิ กลั ยา โสภณพนิช ศาสตราจารย์ ดร. สุขุม ศรีธัญรัตน์ ผชู้ ว่ ยศาสตราจารยม์ าลี ชว่ งสุวนิช นายวุฒิ สุมิตร อาจารยส์ ริ ินทร์ ช่วงโชติ ศาสตราจารยพ์ เิ ศษ ดร. เอกวิทย์ ณ ถลาง ศาสตราจารย์เกียรตคิ ุณ คณุ หญงิ ไขศรี ศรอี รณุ เลขาธิการ ศาสตราจารย์เกียรติคณุ นายแพทย์มนตรี ตู้จินดา ผู้ชว่ ยเลขาธิการ ดร. คณุ หญงิ กษมา วรวรรณ ณ อยธุ ยา ศาสตราจารย์กิตติคณุ ไพฑรู ย์ พงศะบุตร เหรัญญกิ ศาสตราจารยก์ ิตติคุณ ดร. พัทยา สายหู ศาสตราจารย์กติ ตคิ ุณ สมุ น อมรวิวัฒน์ รองศาสตราจารยว์ ฒั นา ศวิ ะเกื้อ

285 กรรมการสาขาวชิ า ประธานกรรมการ ศาสตราจารย์ ดร. สุขมุ ศรธี ญั รตั น์ ประธานสาขาวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี ศาสตราจารยก์ ิตตคิ ุณ ศักดา ศิรพิ นั ธ์ุ กรรมการ ศาสตราจารย์ ดร. วสิ ทุ ธ์ิ ใบไม้ ศาสตราจารย์ ดร. ปรดี า วบิ ลู ยส์ วสั ด์ิ ดร. อานนท์ สนทิ วงศ์ ณ อยุธยา ดร. รอยล จิตรดอน รองศาสตราจารย์ ดร. รศั มดี ารา หนุ่ สวสั ดิ์ ประธานสาขาวิศวกรรมศาสตร์ ศาสตราจารย์ ดร. กฤษณพงศ์ กีรตกิ ร กรรมการ พลอากาศเอก ศาสตราจารย์เกียรติคุณ พิเนต ศุกรวรรณ รองศาสตราจารย์ ดร. วีระศกั ด์ิ สุระเรืองชัย รองศาสตราจารย์ ดร. สมชาย จนั ทรช์ าวนา ศาสตราจารย์ ดร. ณรงคฤ์ ทธ์ิ สมบัตสิ มภพ รองศาสตราจารย์ ดร. เชาวลติ ล้มิ มณวี จิ ติ ร ประธานสาขาสงั คมศาสตร ์ ศาสตราจารย์พเิ ศษ ดร. ประคอง นิมมานเหมนิ ท์ กรรมการ ศาสตราจารย์ ดร. สุภางค์ จนั ทวานิช รองศาสตราจารย์ ดร. ปฐม มณโี รจน์ รองศาสตราจารย์ ดร. สกุ ัญญา สุจฉายา ประธานสาขาเกษตรศาสตร์ ศาสตราจารย์ ดร. ศุภมาศ พนิชศักด์ิพัฒนา กรรมการ รองศาสตราจารย์ ดร. ศรปราชญ์ ธไนศวรรยางกรู ศาสตราจารย์เบญจมาศ ศลิ ายอ้ ย รองศาสตราจารย์ ดร. พูนพภิ พ เกษมทรพั ย์ ประธานสาขามนษุ ยศาสตร์ ศลิ ปะ และวัฒนธรรม ศาสตราจารยเ์ กยี รตคิ ุณ คณุ หญงิ ไขศรี ศรอี รุณ กรรมการ ศาสตราจารย์ ดร. กสุ ุมา รกั ษมณี ศาสตราจารยเ์ กียรตคิ ณุ ดร. สันติ เลก็ สขุ ุม ประธานสาขาศกึ ษาศาสตร์ รองศาสตราจารย์ ดร. ทองอินทร์ วงศ์โสธร กรรมการ ศาสตราจารยก์ ิตติคณุ สมุ น อมรวิวฒั น์ รองศาสตราจารย์ ดร. ปราณี สังขะตะวรรธน์ ประธานสาขาแพทยศาสตรแ์ ละสาธารณสขุ ศาสตราจารยเ์ กียรตคิ ุณ แพทย์หญงิ ชนิกา ตูจ้ ินดา กรรมการ ศาสตราจารยเ์ กียรติคณุ นายแพทยม์ นตรี ตจู้ นิ ดา ศาสตราจารย์ แพทย์หญงิ คณุ นนั ทา มาระเนตร์ ศาสตราจารย์ นายแพทย์ประกติ วาทีสาธกกิจ ศาสตราจารย์ นายแพทยป์ ระพนั ธ์ ภานุภาค รองศาสตราจารย์ นายแพทยส์ ุรเกียรติ อาชานานุภาพ

286 สาราณียกร ศาสตราจารย์พิเศษ คุณหญงิ แม้นมาส ชวลิต ศาสตราจารย์กิตตคิ ณุ ไพฑรู ย์ พงศะบุตร ศาสตราจารย์กติ ตคิ ณุ สุมน อมรวิวฒั น ์ ศาสตราจารย์ ดร. กฤษณา ชตุ ิมา ศาสตราจารยพ์ ิเศษ ดร. ประคอง นมิ มานเหมนิ ท ์ อาจารยส์ ริ ินทร ์ ช่วงโชติ นางสาวเอิบบุญ สุทธปิ ระภา กรรมการฝ่ายการเงิน รองศาสตราจารย์วัฒนา ศิวะเกอ้ื ศาสตราจารย์กิตติคุณ ไพฑูรย์ พงศะบุตร ดร. คุณหญงิ กัลยา โสภณพนชิ ศาสตราจารยก์ ติ ตคิ ณุ ดร. พัทยา สายหู ผู้สอบบญั ชี ดร. วิรัช อภิเมธีธำรง ท่ปี รึกษาฝา่ ยกฎหมาย ศาสตราจารย์มารุต บนุ นาค กรรมการฝ่ายศลิ ป์และการพมิ พ์ นายธัชชยั ถริ ะธรรม รองศาสตราจารยว์ รพงศ์ วรชาติอดุ มพงศ์ อาจารยส์ ุมติ รา ขันตยาลงกต นายจกั รแก้ว แสงอรุณ นายสมพงษ ์ อังคทะวิวฒั น์ นายวสันต ์ มงคลลาภกจิ กรรมการฝ่ายประชาสมั พันธ์ ทา่ นผหู้ ญิงวิลาวัณย์ วีรานุวัตติ์ ดร. คณุ หญงิ กลั ยา โสภณพนชิ คุณหญงิ สภุ รณ ์ วจิ ติ รานชุ ศาสตราจารยเ์ กียรตคิ ณุ คุณหญงิ ไขศร ี ศรีอรุณ คุณหญิงกลุ ทรพั ย ์ เกษแม่นกจิ รองศาสตราจารยส์ นุ ยี ์ สนิ ธุเดชะ นางอรสา คุณวฒั น์ หม่อมราชวงศถ์ นดั ศร ี สวสั ดวิ ัตน์ นายอำนาจ สอนอิ่มสาตร์ นายอดุ ม จะโนภาษ นาวาตรี เกรกิ ต้ังสงา่

287 กรรมการฝ่ายจดั จำหน่าย รองศาสตราจารยว์ ฒั นา ศวิ ะเกือ้ รองศาสตราจารยว์ ลัย ชวลติ ธำรง นางสาวอุไรวรรณ กรวทิ ยาศลิ ป นายธนะชยั สันตชิ ยั กูล กรรมการฝ่ายเทคโนโลยีสารสนเทศ ดร. คุณหญิงกลั ยา โสภณพนชิ ดร. ครรชติ มาลยั วงศ์ ดร. ทวีศกั ด์ิ กออนันตกลู ดร. ชนม์ชนก วีรวรรณ นางทิพาวัลย์ หนูขวญั กรรมการฝ่ายสนบั สนุนการเผยแพร่และจดั หาทนุ ไลออน ร้อยเอก ขจติ หพั นานนท์ ไลออน พรี ะวฒั น์ ธัมอทุ ัยพร ไลออน วุฒิ บุญนกิ รวรวิทย์ ไลออน วีระ เชาวก์ ิจค้า ไลออน สมศักด์ิ โลว่ สิ ทุ ธ์ ิ ไลออน สมชาย ตัณฑเศรณีวัฒน์ ไลออน พงศศ์ กั ดิ์ เกตุสวสั ดิวงศ์ ไลออน วิชยั ชุนเจรญิ ไลออน ชัยวฒั น์ มหัตถนาพาณิช ไลออน อำนวย ศุภวราพงศ์ ไลออน พัลลภ เวศยว์ รตุ ม์ ไลออน อุดม จิตต์สวาสดิ์ ไลออน ปกรณ์ พรรณเสมา ไลออน ขนิษฐา นนทรยี ์ ไลออน พัชร งามเสงย่ี ม ไลออน สุพตั รา วิรยิ ะธรางกรู หัวหน้าสำนักงาน นางณฏั ฐา มะระกานนท์

288 เจา้ หน้าท่ี การจดั ทำสารานุกรมไทยฯ ฉบับใหญ่ นางหสุ นีย ์ ศุภพาณิชย์ นางสาววกุล แจ้งอกั ษร งานต้นฉบับและการจดั พิมพ ์ นางอุษณยี ์ สทิ ธไิ กรพงษ์ นายวรเดช พิกุลทอง งานศิลป์ นายศุภกร ศุภกิจจานสุ รณ์ การจดั ทำสารานกุ รมไทยฯ ฉบับเสริมการเรียนรู้ นางกรรณกิ าร์ ทองประเทอื ง งานศิลป ์ นางสาวณฐั ธันยพร ทองสุทธพิ ีรภาส งานตน้ ฉบบั และการจัดพิมพ ์ งานเลขานุการและสารบรรณ นางกรรณกิ าร์ บนุ นาค นางสาวอัญชุล ี เกิดมงคล นางปรยี าภา สุขมะโน งานการเงินและบัญช ี นางสาวประภา สวุ ทิ ยธรรม นางสาวชญานตุ ม์ ไตรรัตน์ผลาดล นางสาวศรสี ุดา ตาปนั นางสาวบษุ บา ศรีเพ็ง งานจดั จำหนา่ ย นางสาวจันทมิ า คงคาหลวง นางรินทอง อาภาศริ ิกลุ นายกลั ดนยั อจั ฉรยิ ะอุสาห์ งานคอมพิวเตอร์ นางสาวอรพรรณ อศั วนิ นิมิตกุล นางสาวศิริจนั ทร์ ศริ ิวัฒน์ งานคลังสนิ ค้าและจัดสง่ นายอัฑฒฐ์ ณัส พชิ ิตธนปัญญา นายวิสทุ ธิ์ ชนื่ ชทู วที รัพย์ นายธนิต โล่หเ์ พียรพากเพยี ร

289 ผู้เขยี นสารานกุ รมไทยสำหรับเยาวชนฯ เล่ม ๓๗ พระเจดยี ์ ผเู้ ขยี น นายสนั ติ เลก็ สขุ ุม ศ.บ. (จติ รกรรม)  มหาวิทยาลยั ศลิ ปากร ศศ.ม. (โบราณคดีสมยั ประวัตศิ าสตร์)  มหาวิทยาลัยศลิ ปากร Doctorat de 3ème Cycle (Etudes Indiennes: Histoire et Archéologie) Université de Paris III (Sorbonne Nouvelle), France. ศาสตราจารย์เกียรตคิ ุณ สาขาวิชาประวตั ิศาสตรศ์ ิลปะ  คณะโบราณคดี  มหาวทิ ยาลยั ศลิ ปากร ประธานหลักสตู รดุษฎีบณั ฑติ สาขาการบริหารศิลปะและวัฒนธรรม  คณะศิลปกรรมศาสตร ์ มหาวทิ ยาลัยบรู พา จังหวดั ชลบรุ ี ภาคสี มาชิก สำนกั ศลิ ปกรรม  ประเภทวิชาสถาปตั ยศลิ ป์ ราชบัณฑติ ยสถาน ผูเ้ รยี บเรยี งสว่ นเดก็ เล็กและเดก็ กลาง นางสมุ น อมรววิ ฒั น์ อ.บ., ค.บ. เกียรตนิ ยิ มอันดับ ๑ จฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั M.S. in Education, University of Wisconsin, U.S.A. ครศุ าสตรดษุ ฎีบณั ฑติ กติ ติมศักดิ์ จฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลัย ศาสตราจารยก์ ติ ติคณุ จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลยั ราชบัณฑิต สำนกั ธรรมศาสตรแ์ ละการเมือง ราชบัณฑติ ยสถาน

290 หอศลิ ป ์ ผูเ้ ขียน นายวิโชค มุกดามณ ี ศ.บ. (จิตรกรรม) เกยี รตนิ ิยม มหาวทิ ยาลยั ศลิ ปากร ศศ.ม. (จติ รกรรม) มหาวิทยาลยั ศลิ ปากร Diploma (Graphic Design and Contemporary Art) Tokyo Gakugei University, Japan. ศาสตราจารย์ ประจำภาควชิ าจิตรกรรม คณะจิตรกรรมประติมากรรมและภาพพมิ พ์ มหาวทิ ยาลัยศลิ ปากร ผู้เรยี บเรียงสว่ นเดก็ เล็กและเดก็ กลาง นางชลดา เรอื งรักษ์ลขิ ิต อ.บ. (ภาษาไทย) เกียรตินยิ ม จฬุ าลงกรณ์มหาวทิ ยาลยั อ.ม. (ภาษาไทย) จุฬาลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั อ.ด. (ภาษาไทย) จฬุ าลงกรณ์มหาวทิ ยาลยั รองศาสตราจารย์ ประจำภาควิชาภาษาไทย คณะอักษรศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวิทยาลัย ศลิ ปนิ แหง่ ชาต ิ ผ้เู ขียนและผู้เรยี บเรียงสว่ นเดก็ เล็กและเด็กกลาง นางสุทธนิ ี ยาวะประภาษ อ.บ. (ภาษาอังกฤษ) จุฬาลงกรณม์ หาวทิ ยาลัย M.A. (International Affairs), Ohio University, U.S.A. Diplõme de Professeur de Français à l’étranger, Université de Besançon, France. ที่ปรึกษากระทรวงวัฒนธรรม

291 วา่ ว ผเู้ ขียน นายปริญญา สุขชติ ศษ.บ. (หัตถกรรม) วิทยาลยั เทคโนโลยีและอาชีวศกึ ษา วทิ ยาเขตเพาะชา่ ง (ปจั จบุ ันคือ วทิ ยาลัยเพาะชา่ ง มหาวทิ ยาลัยเทคโนโลยรี าชมงคลรัตนโกสินทร)์ ค.อ.ม. (ครศุ าสตรอ์ ุตสาหกรรม) สถาบันเทคโนโลยพี ระจอมเกล้า พระนครเหนอื ทีป่ รกึ ษาฝ่ายกิจกรรมพเิ ศษ บรษิ ัทบญุ รอดบริวเวอรี่ จำกดั ประธานสภาวัฒนธรรมเขตดสุ ติ กรุงเทพฯ ผู้มผี ลงานดเี ดน่ ทางดา้ นวัฒนธรรม สาขานันทนาการ (การละเล่นพื้นบ้านและกีฬาไทย) ประจำปพี ุทธศกั ราช ๒๕๓๗ ผูเ้ รียบเรยี งส่วนเดก็ เลก็ และเดก็ กลาง นางสมุ น อมรววิ ัฒน ์ อ.บ., ค.บ. เกยี รตนิ ิยมอนั ดับ ๑ จฬุ าลงกรณ์มหาวิทยาลัย M.S. in Education, University of Wisconsin, U.S.A. ครุศาสตรดุษฎบี ณั ฑติ กติ ติมศักดิ์ จฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลัย ศาสตราจารยก์ ติ ตคิ ณุ จฬุ าลงกรณ์มหาวทิ ยาลยั ราชบัณฑติ สำนักธรรมศาสตรแ์ ละการเมอื ง ราชบณั ฑติ ยสถาน หนงั สือพมิ พ ์ ผเู้ ขียนและผเู้ รยี บเรียงส่วนเดก็ เลก็ และเด็กกลาง นางสกุ ัญญา สดุ บรรทัด อ.บ. (ภาษาองั กฤษ) เกียรตินยิ ม จฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั M.Comm. (Communication Arts) University of Washington, U.S.A. Certificate of Information Technology, University of Scheffield, U.K. ศาสตราจารยก์ ิตตคิ ุณ จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลยั

292 ระบบสารสนเทศภมู ศิ าสตร ์ ผเู้ ขียน นายแกว้ นวลฉวี วท.บ. (ฟสิ ิกส)์ เกียรตินิยม จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลยั M.S. (Physics) University of Connecticut, Storrs, Connecticut, U.S.A. Ph.D. (Civil Engineering/Remote Sensing) Colorado State University, Fort Collins, U.S.A. ทีป่ รึกษาสำนักงานพัฒนาเทคโนโลยีอวกาศและภูมิสารสนเทศศาสตร์ (องคก์ ารมหาชน) รองศาสตราจารย์ คณะภมู ิสารสนเทศศาสตร์ มหาวิทยาลัยบรู พา จังหวัดชลบรุ ี นายสพุ รรณ กาญจนสุธรรม วท.บ. (เกษตรศาสตร)์ มหาวิทยาลยั เชียงใหม ่ วท.ม. (เกษตรศาสตร์) มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ M.S. (Computer Applications) Asian Institute of Technology (AIT) D.Tech.Sci. (GIS & RS) Asian Institute of Technology (AIT) ประกาศนยี บตั รชน้ั สูงการบรหิ ารงานภาครัฐและกฎหมายมหาชน ร่นุ ที่ ๔ สถาบนั พระปกเกลา้ ประกาศนียบตั รชนั้ สูงการบริหารงานเศรษฐกิจสาธารณะสำหรบั นักบรหิ ารระดบั สงู ร่นุ ที่ ๗ สถาบนั พระปกเกล้า คณบดี คณะภูมิสารสนเทศศาสตร์ มหาวิทยาลยั บูรพา จงั หวดั ชลบุร ี นาวาอากาศเอก ประพนธ ์ วิบูลสุข วท.บ. (ฟสิ ิกส)์ มหาวิทยาลัยเชยี งใหม ่ M.Eng. (Electro-photo-optics) Tokai University, Japan. Ph.D. (Geography) University of New South Wales, Australia. ผอู้ ำนวยการกองกิจการอวกาศ กรมเทคโนโลยีสารสนเทศและอวกาศกลาโหม สำนักงานปลัด กระทรวงกลาโหม วา่ ทีร่ ้อยตรี ชิมชยั เศตะพราหมณ์ วท.บ. (ธรณวี ิทยา) มหาวทิ ยาลัยเชยี งใหม่ วท.ม. (ธรณวี ทิ ยา) จฬุ าลงกรณ์มหาวิทยาลัย GIS for Management System Gadjah Mada University, Yogyakata, Indonesia. (ทนุ UNDP) ทป่ี รกึ ษารัฐมนตรี กระทรวงเทคโนโลยสี ารสนเทศและการส่ือสาร

293 ผู้เรยี บเรยี งส่วนเดก็ กลาง นางศริ วิ ิไล ธรี ะโรจนารตั น ์ อ.บ. (ภมู ิศาสตร)์ เกยี รตนิ ยิ ม จุฬาลงกรณม์ หาวทิ ยาลัย M.Sc. (GIS & RS) Asian Institute of Technology (AIT) Ph.D. (Geomatics) University of Newcastle upon Tyre, U.K. ผู้ช่วยศาสตราจารย์ หวั หนา้ ภาควิชาภมู ิศาสตร์ คณะอกั ษรศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย ผู้เรยี บเรยี งส่วนเด็กเล็ก นายไพฑรู ย ์ พงศะบตุ ร อ.บ. (ภูมศิ าสตร)์ เกียรตินิยม จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลยั อนุปริญญาครุศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวิทยาลยั M.A. Cambridge University, U.K. M.A. University of Hawaii, U.S.A. Dip. in Ed. University of Saint Andrews, U.K. อักษรศาสตรดษุ ฎบี ณั ฑิตกติ ตมิ ศกั ด์ิ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลยั ศาสตราจารยก์ ิตตคิ ณุ จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลยั ราชบณั ฑติ สำนกั ธรรมศาสตรแ์ ละการเมอื ง ราชบณั ฑิตยสถาน การประเมินผลกระทบสงิ่ แวดลอ้ ม ผเู้ ขยี น นายสามัคค ี บุณยะวัฒน์ วท.บ. (วนศาสตร์) มหาวิทยาลยั เกษตรศาสตร์ วท.ม. (วนศาสตร์) มหาวิทยาลยั เกษตรศาสตร์ Ph.D. (Forest Resources Management) UPLB, Philippines รองศาสตราจารย์ ภาควิชาอนรุ ักษวทิ ยา คณะวนศาสตร์ มหาวิทยาลยั เกษตรศาสตร ์ ผทู้ รงคุณวุฒพิ เิ ศษ มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์

294 ผ้เู รยี บเรยี งสว่ นเด็กเล็กและเด็กกลาง นางนริ มล ตรี ณสาร สวสั ดบิ ตุ ร บช.บ. (บญั ชี) จุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย ค.บ. (ประถมศึกษา) จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลัย M.Ed. (Administration-Elementary Ed.) University of Hawaii, U.S.A. (ทนุ East West Center ของรฐั บาลอเมรกิ นั ) อดตี รองคณบดฝี า่ ยบรหิ าร คณะครศุ าสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวิทยาลัย รองศาสตราจารย์ ภาควชิ าประถมศึกษา คณะครศุ าสตร์ จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลัย โรคเอสแอลอี ผู้เขยี น แพทยห์ ญิงสชุ ีลา จนั ทร์วทิ ยานชุ ติ วท.บ. มหาวิทยาลัยมหดิ ล พ.บ. คณะแพทยศาสตรโ์ รงพยาบาลรามาธิบดี มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล ประกาศนยี บัตรชน้ั สูงทางคลินกิ (อายุรศาสตร)์ บณั ฑิตวทิ ยาลยั มหาวทิ ยาลัยมหดิ ล วว. (อายุรศาสตร)์ แพทยสภา Certificate of Allergy (Clinical Immunology and Rheumatology) National Jewish Hospital และ University of Colorado Health Sciences Center, U.S.A. วว. (อายรุ ศาสตร์โรคขอ้ และรมู าตซิ ั่ม) ราชวทิ ยาลัยอายุรแพทย์แหง่ ประเทศไทย อว. (โรคภูมแิ พ้และภมู คิ ุ้มกนั ทางคลินิก) ราชวิทยาลัยอายุรแพทยแ์ หง่ ประเทศไทย ศาสตราจารย์ ประจำหนว่ ยโรคภมู แิ พอ้ มิ มโู นวทิ ยาและโรคขอ้ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธบิ ด ี ผูเ้ รียบเรยี งส่วนเดก็ เลก็ และเดก็ กลาง ว่าท่รี อ้ ยตร ี เจษฎา เดน่ ดวงบริพันธ ์ วท.บ. (พันธุศาสตร)์ จฬุ าลงกรณ์มหาวิทยาลัย วท.ม. (เทคโนโลยีชวี ภาพ) มหาวิทยาลัยมหิดล Ph.D. (Molecular Biology) University of Edinburgh, U.K. ผชู้ ่วยศาสตราจารย์ ประจำภาควชิ าชีววทิ ยา คณะวิทยาศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลัย

295 โรคไขห้ วัดใหญ ่ ผู้เขยี น นายแพทย์สมชัย บวรกติ ติ พ.บ. คณะแพทยศาสตรศ์ ิริราชพยาบาล มหาวทิ ยาลยั มหิดล พ.ด. คณะแพทยศาสตรศ์ ริ ิราชพยาบาล มหาวทิ ยาลัยมหิดล ศาสตราจารย์ ภาควิชาอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตรศ์ ิรริ าชพยาบาล มหาวทิ ยาลยั มหิดล ราชบัณฑติ สำนักวทิ ยาศาสตร์ ราชบณั ฑติ ยสถาน นายแพทยป์ ระเสริฐ เอ้อื วรากลุ พ.บ. คณะแพทยศาสตร์ศิรริ าชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล Dr.Med (Doktor der Medizin) Ruprecht-Karl University of Heidelberg, Germany ศาสตราจารย์ ภาควิชาจลุ ชีววิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิรริ าชพยาบาล มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล ผู้อำนวยการสถาบนั ชีวศาสตร์โมเลกลุ มหาวิทยาลยั มหิดล แพทย์หญงิ จันทพงษ์ วะสี พ.บ. คณะแพทยศาสตร์ศิรริ าชพยาบาล มหาวทิ ยาลัยมหิดล ประกาศนียบตั รชั้นสงู วิทยาศาสตรก์ ารแพทยค์ ลินกิ (กุมารเวชศาสตร)์ มหาวิทยาลัยมหดิ ล Certificate in Virology and Immunology, Baylor College of Medicine, Texas, U.S.A. รองศาสตราจารย์ ภาควชิ าจลุ ชวี วิทยา คณะแพทยศาสตร์ศริ ริ าชพยาบาล มหาวิทยาลยั มหิดล ผเู้ รยี บเรียงสว่ นเดก็ เล็กและเด็กกลาง นายปิยะศกั ดิ์ ชอุ่มพฤกษ์ วท.บ. (เกษตรศาสตร์) เกยี รตนิ ยิ มอันดบั ๑ มหาวิทยาลัยขอนแก่น M. (Agr.) Molecular Plant Pathology, Kyoto University, Japan Ph.D. (Agr.) Plant Molecular Virology, Kyoto University, Japan ผู้ชว่ ยศาสตราจารย์ โปรแกรมพันธุศาสตร์ ภาควชิ าพฤกษศาสตร์ คณะวิทยาศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลยั หวั หน้าห้องปฏบิ ัตกิ ารทรานซเ์ จนิกเทคโนโลยีในพืชและไบโอเซ็นเซอร์ คณะวิทยาศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย

296 ผใู้ ห้ความรว่ มมอื ในการจัดทำภาพประกอบและตน้ ฉบับ ท่านผู้หญงิ แผว้ สนิทวงศเ์ สน ี การทา่ อากาศยานสวุ รรณภมู ิ นางจนั ทรเ์ พ็ญ ประไพทอง การบนิ ไทย นางนกพาวัลย์ ชูทอง การไฟฟ้านครหลวง นางมะลวิ ัลย์ หมกคลา้ ย บรษิ ัทบุญรอดบริวเวอรี่ จำกดั นางยพุ า ทววี ฒั นะกิจบวร บริษัทมตชิ น จำกดั (มหาชน) นางวิลาวณั ย์ โนนทะราช บริษัทรัชวิภา เอ็มอาร์ไอ เซ็นเตอร์ จำกดั นางศริ กิ าญจน์ ตงั้ ใจ บริษัทสหวิรยิ าสตีลอินดัสตรี จำกัด (มหาชน) นางสาวจิรารัช ววิ ัฒนว์ รารมณ ์ พระท่นี งั่ วโรภาษพิมาน พระราชวงั บางปะอิน นางสาวภทั ทิยา ผุดผอ่ ง พิพธิ ภัณฑ์ศิลปะไทยรว่ มสมัย นางสาวบงกช แสนวงษ์ พพิ ธิ ภณั ฑสถานแห่งชาติ พระนคร นางสาวป่นิ พมิ ล ปยิ ะโชตมิ งคล พิพธิ ภัณฑสถานแห่งชาติ ศิลป์ พีระศรี อนุสรณ์ นางสาวอรรถยา โมรานพคุณ นางอรชร ศรีไทรล้วน มหาวิทยาลัยศิลปากร นางอรพนิ ท์ อัศวินนิมิตกุล พิพิธภณั ฑสถานแหง่ ชาติ หอศลิ ป นายเขียน ยม้ิ ศิร ิ พพิ ิธภณั ฑ์หนงั สอื พมิ พไ์ ทย นายเฉลิมชัย โฆษิตพิพัฒน์ โรงเรียนเชดิ เจิมศลิ ป ์ นายชว่ ง มลู พนิ จิ วิทยาลัยเพาะชา่ ง มหาวทิ ยาลัยเทคโนโลยรี าชมงคลรัตนโกสินทร ์ นายถวัลย์ ดัชน ี ศาลาเฉลมิ กรุง นายทนิ กร สขุ ประสบโชค สำนักผงั เมืองกรุงเทพมหานคร นายบญุ ธรรม ฮิมสกลุ หนงั สอื พมิ พข์ ่าวสด นายประพนั ธ์ ษสี ุตา หนังสือพิมพโ์ พสต์ทเู ดย์ นายประยุทธ เอ่ียมสำอางค ์ หอ้ งสมุดภาพมติชน นายพนัส เทียนศริ ิ หอศิลปก์ รุงไทย นายเฟอื้ หริพทิ ักษ ์ หอศิลป์กาญจนาภเิ ษก มหาวิทยาลัยบูรพา นายมนตรี ตราโมท หอศลิ ป์ไตยวน นายเรวัฒน์ ดำรงคผ์ ล หอศิลป์นครหาดใหญ่ เฉลมิ พระเกียรตฯิ นายสมพงษ์ ขอภกั ด ี หอศลิ ปม์ หาวิทยาลยั ศิลปากร วงั ทา่ พระ นายอดลุ ย์ โยธาสมุทร หอศิลป์ร่วมสมัยอารเ์ ดล นายอนนั ต์ วรพงษ์ หอศลิ ปร์ ิมน่าน พลตรี หมอ่ มราชวงศค์ ึกฤทธิ์ ปราโมช หอศลิ ปวัฒนธรรมภาคใต้ มหาวทิ ยาลัยสงขลานครนิ ทร์ พลอากาศตรี อนิรุท กติ ติรัต พนั ตำรวจโท นพล บุญคง วทิ ยาเขตปัตตานี รองศาสตราจารยอ์ ัจฉรา ปรชี าวุฒิ หอศลิ ปวัฒนธรรม มหาวิทยาลัยขอนแก่น ร้อยตำรวจเอก ราชนั ย์ ประกฤติกร หอศิลปวฒั นธรรมเมืองเชียงใหม่ หมอ่ มราชวงศ์อัครฐั วรวุฒ ิ หอศลิ ปวฒั นธรรมแหง่ กรงุ เทพมหานคร หอศลิ ป์สนามจนั ทร์ มหาวทิ ยาลยั ศลิ ปากร กรมสง่ เสรมิ วัฒนธรรม กระทรวงวัฒนธรรม กระทรวงเกษตรและสหกรณ ์ วิทยาเขตพระราชวงั สนามจันทร์ กองกำกบั การ ๔ กองบังคับการตำรวจจราจร หอศิลป์สมเด็จพระนางเจ้าสริ ิกติ ์ิ พระบรมราชินีนาถ กองบนิ ๒ (ลพบุรี) กองทพั อากาศไทย หอศลิ ป์เฮือนเฟือ่ งฟ้า การทางพเิ ศษแห่งประเทศไทย หออคั รศิลปิน องค์การบรหิ ารส่วนตำบลแหลมฟ้าผ่า องคก์ ารเภสัชกรรม