Panduan Praktik Klinis (PPK)-Primer-1

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 14. GLAUKOMA KRONIS No. ICPC-2 : F93 Glaucoma No. ICD-10 : H40.2 Primary angle-closure glaucoma Tingkat Kemampuan 3B Masalah Kesehatan mellitus, dan migrain 4. Pada glaukoma sekunder, dapat ditemukan Glaukoma adalah kelompok penyakit mata yang umumnya ditandai kerusakan saraf optik riwayat pemakaian obat steroid secara rutin, dan kehilangan lapang pandang yang bersifat atau riwayat trauma pada mata. progresif serta berhubungan dengan berbagai Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang faktor risiko terutama tekanan intraokular (TIO) Sederhana (Objective) yang tinggi. Glaukoma merupakan penyebab Glaukoma adalah penyakit mata yang ditandai kebutaan kedua terbesar di dunia setelah oleh trias glaukoma, yang terdiri dari: katarak. Kebutaan karena glaukoma tidak bisa 1. Peningkatan tekanan intraokular disembuhkan, tetapi pada kebanyakan kasus 2. Perubahan patologis pada diskus optikus glaukoma dapat dikendalikan. Umumnya 3. Defek lapang pandang yang khas. penderita glaukoma telah berusia lanjut, Pemeriksaan Oftalmologis terutama bagi yang memiliki risiko. Hampir 1. Visus normal atau menurun separuh penderita glaukoma tidak menyadari 2. Lapang pandang menyempit pada tes bahwa mereka menderita penyakit tersebut. konfrontasi Hasil Anamnesis (Subjective) 3. Tekanan intra okular meningkat Keluhan 4. Pada funduskopi, rasio cup/disc meningkat Pasien datang dengan keluhan yang bervariasi (rasio cup/disc normal: 0.3) dan berbeda tergantung jenis glaukoma. Gambar 4. 4. Kelainan diskus optik akibat Glaukoma kronis dapat dibagi menjadi glaukoma kronis primer dan sekunder. komplikasi glaukoma 1. Umumnya pada fase awal, glaukoma Pemeriksaan Penunjang kronis tidak menimbulkan keluhan, dan Tidak dilakukan pada fasilitas pelayanan diketahui secara kebetulan bila melakukan kesehatan tingkat pertama. pengukuran TIO Penegakan Diagnostik (Assessment) 2. Mata dapat terasa pegal, kadang-kadang Diagnosis Klinis pusing Penegakan diagnosis dilakukan berdasarkan 3. Rasa tidak nyaman atau mata cepat lelah anamnesis dan pemeriksaan oftalmologis. 4. Mungkin ada riwayat penyakit mata, trauma, atau pemakaian obat kortikosteroid 5. Kehilangan lapang pandang perifer secara bertahap pada kedua mata 6. Pada glaukoma yang lanjut dapat terjadi penyempitan lapang pandang yang bermakna hingga menimbulkan gangguan, seperti menabrak-nabrak saat berjalan. Faktor Risiko 1. Usia 40 tahun atau lebih 2. Ada anggota keluarga menderita glaukoma 3. Penderita miopia, penyakit kardiovaskular, hipertensi, hipotensi, vasospasme, diabetes 132 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Diagnosis Banding: Peralatan 1. Katarak 1. Snellen chart 2. Kelainan refraksi 2. Tonometer Schiotz 3. Retinopati diabetes / hipertensi 3. Oftalmoskop 4. Retinitis pigmentosa Prognosis Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 1. Ad vitam : Bonam Penatalaksanaan 2. Ad functionam : Dubia ad malam Penatalaksanaan kasus glaukoma pada layanan 3. Ad sanationam : Dubia ad malam tingkat pertama bertujuan mengendalikan tekanan intra okuler dan merujuk ke dokter Referensi spesialis mata di rumah sakit. 1. Gerhard, K.L. Oscar, Gabriele. Doris, Peter. Pengobatan umumnya medikamentosa dengan obat-obat glaukoma, contohnya Timolol 0.5%, 2 Ophtalmology a short textbook. 2ndEd. New x 1 tetes/hari. Jenis obat lain dapat diberikan bila York: Thieme Stuttgart. 2007. dengan 1 macam obat TIO belum terkontrol 2. Gondhowiardjo, T.D. Simanjuntak, G. Panduan Manajemen Klinis Perdami, 1th Ed.Jakarta: Konseling dan Edukasi CV Ondo. 2006. 1. Memberitahu keluarga bahwa kepatuhan 3. James, Brus. dkk. Lecture Notes Oftalmologi. Jakarta: Erlangga. 2005. pengobatan sangat penting untuk 4. Riordan, P.E, Whitcher, J.P. Vaughan & Asbury keberhasilan pengobatan glaukoma. Oftalmologi Umum. Ed17.Jakarta: EGC. 2009. 2. Memberitahu pasien dan keluarga agar 5. Sidarta, I. Ilmu Penyakit Mata, Ed III. Cetakan pasien dengan riwayat glaukoma pada V. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2008. keluarga untuk memeriksakan matanya 6. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum. Edisi 14. secara teratur. Cetakan I. Jakarta: Widya Medika. 2000. 7. Sumber Gambar:http://www.onmedica.com/ Kriteria Rujukan Pada glaukoma kronik, rujukan dilakukan segera setelah penegakan diagnosis. 15. TRIKIASIS : F99. Eye / adnexa disease, other No. ICPC-2 : H02. Entropion and trichiasis of eyelid No. ICD-10 Tingkat Kemampuan 4A Masalah Kesehatan yang mengalami tanda maupun komplikasi dari Trikiasis adalah kondisi di mana bulu mata trikiasis sangat mungkin mencari pertolongan tumbuh mengarah ke dalam, yaitu ke arah di layanan tingkat pertama terlebih dahulu. permukaan bola mata, sehingga dapat Hasil Anamnesis (Subjective) menggores kornea atau konjungtiva dan Keluhan menyebabkan berbagai komplikasi, seperti nyeri, 1. Keluhan pasien dapat bermacam-macam, erosi, infeksi, dan ulkus kornea. Data mengenai tingkat prevalensi penyakit ini di Indonesia misalnya: mata berair, rasa mengganjal, tidak ada.Dokter di fasilitas pelayanan kesehatan silau bila terpapar cahaya, atau kelilipan. tingkat pertama harus memiliki kompetensi Penglihatan dapat terganggu bila sudah menangani kasus trikiasis karena pasien-pasien timbul ulkus pada kornea. 2. Keluhan dapat dialami pada satu atau kedua PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 133

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT mata. indikasi, misalnya: salep atau tetes mata 3. Bila telah terjadi inflamasi, dapat timbul antibiotik untuk mengatasi infeksi. keluhan mata merah. Konseling dan Edukasi 4. Terdapat riwayat penyakit yang berkaitan 1. Pasien perlu diinformasikan untuk menjaga dengan faktor predisposisi, misalnya: kebersihan matanya dan menghindari trauma blefaritis, trakoma, trauma mekanik atau pada mata yang dapat memperparah gejala. kimiawi, herpes zoster oftalmik, dan berbagai 2. Dokter perlu menjelaskan beberapa kelainan yang menyebabkan timbulnya alternatif pilihan terapi, mulai dari epilasi sikatriks dan entropion. dan pengobatan topikal yang dapat 5. Keluhan dapat dialami oleh pasien dari dilakukan oleh dokter di fasilitas pelayanan semua kelompok usia. kesehatan tingkat pertama hingga operasi yang dilakukan oleh spesialis mata di Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang layanan sekunder. Terapi yang akan dijalani Sederhana (Objective) sesuai dengan pilihan pasien. 1. Beberapa atau seluruh bulu mata berkontak Kriteria Rujukan 1. Bila tatalaksana di atas tidak membantu dengan permukaan bola mata. pasien, dapat dilakukan rujukan ke layanan 2. Dapat ditemukan entropion,yaitu terlipatnya sekunder 2. Bila telah terjadi penurunan visus margo palpebra ke arah dalam. 3. Bila telah terjadi kerusakan kornea 3. Bila terdapat inflamasi atau infeksi, dapat 4. Bila pasien menghendaki tatalaksana langsung di layanan sekunder ditemukan injeksi konjungtival atau silier. Peralatan 4. Kelainan pada kornea, misalnya: abrasi, 1. Lampu senter 2. Snellen Chart ulkus, nebula / makula 3. Pinset untuk epilasi 5. leukoma kornea. 4. Lup 6. Bila telah merusak kornea, dapat 5. Dapat pula disediakan kertas fluoresein dan larutan NaCl 0.9% menyebabkan penurunan visus. 6. untuk ter fluoresein 7. Bila terdapat ulkus pada kornea, uji 7. Lampu biru (bisa berasal lampu biru pada oftalmoskop) fluoresein akan memberi hasil positif. Prognosis 8. Pemeriksaan harus dilakukan pada kedua 1. Ad vitam : Bonam 2. Ad functionam : Dubia mata, terlepas dari ada tidaknya keluhan. 3. Ad sanationam : Malam Referensi Penegakan Diagnosis (Assessment) 1. Carter, S.R., 1998. Eyelid Disorders: Diagnosis trikiasis ditegakkan melalui anamnesis Diagnosis and Management. American dan pemeriksaan fisik sebagaimana disebutkan Family Physician, 57(11), pp.2695–702. sebelumnya. Tes fluoresens dapat menunjukkan Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ erosi atau ulkus kornea. pubmed/9636333.Ilyas,S., 2005. Diagnosis banding: Penyebab inflamasi lain 2. Ilmu Penyakit Mata 3rd ed., Jakarta: Balai pada mata Penerbit FKUI. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Penatalaksanaan 1. Non-medikamentosa Epilasi, yaitu pencabutan bulu mata dengan pinset. Hal ini bertujuan mengurangi gejala dan mencegah komplikasi pada bola mata. Namun, bulu mata akan tumbuh kembali dalam waktu 4-6 minggu, sehingga epilasi perlu diulang kembali. 2. Medikamentosa Pengobatan topikal diberikan sesuai 134 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 16. EPISKLERITIS No ICPC-2 : F99. Eye / adnexa disease, other No ICD-10 : H15.1. Episcleritis Tingkat Kemampuan 4A Masalah Kesehatan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) Episkleritis merupakan reaksi radang pada episklera, yaitu jaringan ikat vaskular yang Episkleritis terbagi menjadi dua tipe, yaitu terletak di antara konjungtiva dan permukaan nodular dan simpel. Secara umum, tanda dari sklera. Penyakit ini termasuk dalam kelompok episkleritis adalah: “mata merah dengan penglihatan normal”. Tidak ada data yang spesifik mengenai tingkat insiden 1. Kemerahan hanya melibatkan satu bagian episkleritis di Indonesia. Episkleritis umumnya dari area episklera. Pada penyinaran terjadi pada usia 20-50 tahun dan membaik dengan senter, tampak warna pink seperti dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. daging salmon, sedangkan pada skleritis Umumnya, episkleritis bersifat ringan, namun warnanya lebih gelap dan keunguan. dapat pula merupakan tanda adanya penyakit sistemik, seperti tuberkulosis, reumatoid artritis, 2. Kemerahan pada episkleritis disebabkan dan systemic lupus erythematosus (SLE). oleh kongesti pleksus episklera superfisial dan konjungtival, yang letaknya di atas dan Hasil Anamnesis (Subjective) terpisah dari lapisan sklera dan pleksus episklera profunda di dalamnya. Dengan Keluhan demikian, pada episkleritis, penetesan Fenil Efedrin 2,5% akan mengecilkan kongesti 1. Mata merah merupakan gejala utama atau dan mengurangi kemerahan; sesuatu yang satu-satunya tidak terjadi pada skleritis. 2. Tidak ada gangguan dalam ketajaman 3. Pada episkleritis nodular, ditemukan penglihatan nodul kemerahan berbatas tegas di bawah konjungtiva. Nodul dapat digerakkan. Bila 3. Keluhan penyerta lain, misalnya: rasa kering, nodul ditekan dengan kapas atau melalui nyeri, mengganjal, atau berair. Keluhan- kelopak mata yang dipejamkan di atasnya, keluhan tersebut bersifat ringan dan tidak akan timbul rasa sakit yang menjalar ke mengganggu aktifitas sehari-hari. Bila sekitar mata. keluhan dirasakan amat parah, maka perlu dipikirkan diagnosis lain 4. Hasil pemeriksaan visus dalam batas normal. 5. Dapat ditemukan mata yang berair, dengan 4. Keluhan biasanya mengenai satu mata dan dapat berulang pada mata yang sama atau sekret yang jernih dan encer. Bila sekret bergantian tebal, kental, dan berair, perlu dipikirkan diagnosis lain. 5. Keluhan biasanya bersifat akut, namun 6. Pemeriksaan status generalis harus dapat pula berlangsung beberapa minggu dilakukan untuk memastikan tanda-tanda hingga beberapa bulan penyakit sistemik yang mungkin mendasari timbulnya episkleritis, seperti tuberkulosis, 6. Dapat ditemukan gejala-gejala terkait reumatoid artritis, SLE, eritema nodosum, penyakit dasar, di antaranya: tuberkulosis, dermatitis kontak. Kelainan sistemik reumatoid artritis, SLE, alergi (misal: eritema umumnya lebih sering menimbulkan nodosum), atau dermatitis kontak episkleritis nodular daripada simpel. PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 135

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Gambar 4.5 Tampilan episkleritis simpel (a) dan dengan tetes mata kortikosteroid, nodular (b) misalnya: Prednisolon 0,5%, atau Betametason 0,1%. d. Episkleritis nodular yang tidak membaik dengan obat topikal, dapat diberikan anti-inflamasi non-steroid (NSAID), misalnya Ibuprofen. Penegakan Diagnosis (Assessment) Konseling dan Edukasi Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis Dokter perlu memberikan informasi kepada dan pemeriksaan fisik sebagaimana dijelaskan pasien mengenai penyakit yang dideritanya, dalam bagian sebelumnya. serta memberikan reassurance dan informasi Diagnosis banding: yang relevan, di antaranya tentang natur 1. Konjungtivitis penyakit yang ringan, umumnya self-limited, 2. Skleritis dan hal-hal yang pasien dapat lakukan untuk Cara membedakan episkleritis dengan skleritis menyembuhkan penyakitnya. adalah dengan melakukan tes Fenil Efrin 2,5% (tetes mata), yang merupakan vasokonstriktor. Peralatan Pada episkleritis, penetesan Fenil Efrin 2,5% 1. Snellen chart akan mengecilkan kongesti dan mengurangi 2. Lampu senter kemerahan (blanching / memucat); sedangkan 3. Kapas bersih pada skleritis kemerahan menetap. 4. Tetes mata vasokontriktor: Fenil Efrin 2,5% Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Prognosis Penatalaksanaan 1. Ad vitam : Bonam 1. Non-medikamentosa 2. Ad functionam : Bonam 3. Ad sanationam : Dubia ad bonam a. Bila terdapat riwayat yang jelas mengenai paparan zat eksogen, Referensi misalnya alergen atau iritan, maka perlu dilakukan avoidance untuk mengurangi 1. Galor, A. & Jeng, B.H., 2008. Red Eye for progresifitas gejala dan mencegah the Internist: When to Treat, When to Refer. rekurensi. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 75(2), pp.137–44. Available at: http://www.ncbi. b. Bila terdapat gejala sensitifitas terhadap nlm.nih.gov/pubmed/18290357. (Galor & cahaya, penggunaan kacamata hitam Jeng, 2008) dapat membantu. 2. Ilyas, S., 2005. Ilmu Penyakit Mata 3rd ed., Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2. Medikamentosa 3. Sims, J., 2012. Scleritis: Presentations, a. Episkleritis simpel biasanya tidak Disease Associations and Management. membutuhkan pengobatan khusus. Postgraduate Medical Journal, 88(1046), b. Gejala ringan hingga sedang dapat pp.713–8. Available at: http:// diatasi dengan tetes air mata buatan. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22977282 c. Gejala berat atau yang memanjang [Accessed May 27, 2014]. (Sims, 2012) dan episkleritis nodular dapat diatasi 4. Watson, P., Hayreh, S. & Awdry, P., 1968. Episcleritis and Scleritis I. British Journal Ophthalmology, 52, pp.278–279. (Watson, et al., 1968) 5. Sumber Gambar : http://www.studyblue.com 136 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 17. TRAUMA KIMIA MATA No. ICPC-2 : F79 Injury eye other No. ICD-10 : T26Burn and corrosion confined to eye and adnexa Tingkat Kemampuan 3A Masalah Kesehatan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Trauma kimia mata adalah salah satu kasus Sederhana (Objective) kedaruratan mata, umumnya terjadi karena masuknya zat-zat kimia ke jaringan mata dan Pemeriksaan Fisik adneksa di sekitarnya. Keadaan ini memerlukan Dengan bantuan senter dan lup, dapat ditemukan penanganan cepat dan segera oleh karena dapat kelainan berikut ini: mengakibatkan kerusakan berat pada jaringan 1. Hiperemia konjungtiva mata dan menyebabkan kebutaan. Zat kimia 2. Defek epitel kornea dan konjungtiva penyebab dapat bersifat asam atau basa. Trauma 3. Iskemia limbus kornea basa terjadi dua kali lebih sering dibandingkan 4. Kekeruhan kornea dan lensa trauma asam dan umumnya menyebabkan Pemeriksaan visus menunjukkan ada penurunan kerusakan yang lebih berat pada mata. ketajaman penglihatan. Bila tersedia, dapat Selain itu, beratnya kerusakan akibat trauma dilakukan tes dengan kertas lakmus untuk kimia juga ditentukan oleh besarnya area yang mengetahui zat kimia penyebab terkena zat kimia serta lamanya pajanan. 1. Bila kertas lakmus terwarnai merah, maka Hasil Anamnesis (Subjective) zat penyebab bersifat asam Keluhan 2. Bila kertas lakmus terwarnai biru, maka zat 1. Mata merah, bengkak dan iritasi 2. Rasa sakit pada mata penyebab bersifat basa 3. Penglihatan buram 4. Sulit membuka mata Pemeriksaan Penunjang 5. Rasa mengganjal pada mata Tidak diperlukan Faktor Risiko Penegakan Diagnostik (Assessment) Pajanan terhadap zat kimia yang sering menjadi penyebab trauma antara lain detergen, Diagnosis Klinis desinfektan, pelarut kimia, cairan pembersih Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis dan rumah tangga, pupuk, pestisida, dan cairan aki. pemeriksaan fisik. Komplikasi Anamnesis perlu dilakukan untuk mengetahui 1. Simblefaron zat kimia penyebab trauma, lama kontak 2. Hipotoni bola mata dengan zat kimia, tempat dan kronologis 3. Ptisis bulbi kejadian, adanya kemungkinan kejadian 4. Entropion kecelakaan di tempat kerja atau tindak kriminal, 5. Katarak serta penanganan yang sudah dilakukan 6. Neovaskularisasi kornea sebelumnya. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Penatalaksanaan 1. Segera lakukan irigasi mata yang terkena PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 137

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT zat kimia dengan cairan mengalir sebanyak Peralatan mungkin dan nilai kembali dengan kertas 1. Lup lakmus. Irigasi terus dilakukan hingga tidak 2. Senter terjadi pewarnaan pada kertas lakmus. 3. Lidi kapas 2. Lakukan eversi pada kelopak mata selama 4. Kertas lakmus (jika memungkinkan) irigasi dan singkirkan debris yang mungkin 5. Cairan fisiologis untuk irigasi terdapat pada permukaan bola mata atau pada forniks. Prognosis 3. Setelah irigasi selesai dilakukan, nilai 1. Ad vitam : Bonam tajam penglihatan, kemudian rujuk segera 2. Ad functionam : Dubia ke dokter spesialis mata di fasilitas sekunder 3. Ad sanationam : Dubia atau tersier. Konseling & Edukasi Referensi Anjuran untuk menggunakan pelindung 1. Sidarta, I. Ilmu Penyakit Mata. Edisi III. (kacamata/goggle, sarung tangan, atau masker) pada saat kontak dengan bahan kimia Cetakan V. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. Kriteria Rujukan 2008. Setelah penanganan awal dengan irigasi, 2. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum. Ed 14. rujuk pasien ke dokter spesialis mata untuk Cetakan I. Jakarta: Widya Medika. 2000. tatalaksana lanjut 3. Ehlers JP, Shah CP, editors. The Wills Eye Manual-office and emergency room diagnosis and treatment of eye disease. 5th edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2008. (Ehlers & Shah, 2008) 18. LASERASI KELOPAK MATA No. ICPC-2 : F79 Injury eye other No. ICD-10 : S01.1Open wound of eyelid and periocular area Tingkat Kemampuan 3B Masalah Kesehatan 4. Tidak terdapat penurunan tajam penglihatan Laserasi kelopak adalah terpotongnya jaringan bila cedera tidak melibatkan bola mata pada kelopak mata. Penyebab laserasi kelopak dapat berupa sayatan benda tajam, trauma Faktor Risiko tumpul (kecelakaan lalu lintas atau olahraga), Terdapat riwayat trauma tajam maupun tumpul maupun gigitan hewan. Laserasi pada kelopak perlu ditangani segera agar fungsi dan kosmetik Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang kelopak dapat dipertahankan. Sederhana (Objective) Hasil Anamnesis (Subjective) Pemeriksaan Fisik Keluhan 1. Pemeriksaan refleks pupil dan tajam 1. Terdapat rasa nyeri periorbita 2. Perdarahan dan bengkak pada kelopak penglihatan 3. Mata berair 2. Pemeriksaan mata dengan lup dan senter untuk mengidentifikasi: a. Luas dan dalamnya laserasi pada 138 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT kelopak, termasuk identifikasi Peralatan keterlibatan tepi kelopak, kantus 1. Lup medial atau kantus lateral. Pemeriksa 2. Senter dapat menggunakan lidi kapas selama 3. Lidi kapas pemeriksaan. Prognosis b. Adanya benda asing 1. Ad vitam : Bonam 2. Ad functionam : dubia c. Keterlibatan bola mata 3. Ad sanationam : dubia Pemeriksaan Penunjang: Tidak diperlukan Referensi 1. Karesh JW. The evaluation and management Penegakan Diagnostik (Assessment) of eyelid trauma. Dalam : Duane’s Clinical Diagnosis Klinis Ophthalmology, Volume 5. Philadelphia: Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis dan Lippincott Williams and Wilkins; 2006. pemeriksaan fisik. (Karesh, 2006) Diagnosis banding: Tidak ada 2. Ehlers JP, Shah CP, editors. The Wills Eye Manual-office and emergency room Komplikasi diagnosis and treatment of eye disease. 5th Trauma pada sistem lakrimal edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2008. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Penatalaksanaan 1. Bersihkan luka apabila diyakini bola mata intak 2. Pertimbangkan pemberian profilaksis tetanus 3. Berikan antibiotik sistemik 4. Segera rujuk ke dokter spesialis mata untuk mendapatkan penanganan secepatnya Konseling dan Edukasi 1. Memberitahu pasien bahwa luka pada kelopak perlu menjalani pembedahan (menutup luka) 2. Menggunakan alat / kacamata pelindung pada saat bekerja atau berkendara. 3. Anjurkan pasien untuk kontrol bila keluhan bertambah berat setelah dilakukan tindakan, seperti mata bertambah merah, bengkak atau disertai dengan penurunan visus. Kriteria Rujukan Setelah dilakukan penatalaksanaan awal, pasien segera dirujuk ke dokter spesialis mata. PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 139

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 19. HIFEMA : F75 Contusion/haemorrhage eye No. ICPC-2 : H21.0Hyphaema No. ICD-10 Tingkat Kemampuan 3A Masalah Kesehatan Pemeriksaan Penunjang intraokular dengan Hifema adalah terdapatnya akumulasi darah Pemeriksaan tekanan pada bilik mata depan. Hifema dapat terjadi Tonometer Schiotz akibat trauma atau terjadi spontan. Hifema dapat disertai dengan abrasi kornea, iritis, Penegakan Diagnostik (Assessment) midriasis, atau gangguan struktur lain pada mata akibat trauma penyebabnya. Hifema spontan Diagnosis Klinis jarang ditemui. Hifema spontan dapat menjadi Ditegakkan berdasarkan anamnesis dan penanda terdapatnya rubeosis iridis, gangguan pemeriksaan fisik koagulasi, penyakit herpes, masalah pada lensa 1. Anamnesis untuk mengidentifikasi gejala, intraokular (IOL), retinoblastoma, serta leukemia. riwayat trauma, serta kemungkinan adanya Hasil Anamnesis (Subjective) faktor risiko lain. 2. Pemeriksaan tajam penglihatan Keluhan 3. Pemeriksaan mata dengan senter dan lup 1. Nyeri pada mata untuk melihat adanya darah di bilik mata, 2. Penglihatan terganggu (bila darah menutupi menilai lebar pupil, serta mengidentifikasi kelainan kornea atau struktur lain akibat aksis visual) trauma. 3. Fotofobia/silau 4. Pemeriksaan tekanan intraokular dengan tonometer Schiotz bila tidak terdapat defek Faktor Risiko pada kornea 1. Hifema akibat trauma sering ditemui pada Diagnosis banding Tidak ada Komplikasi Prognosis umumnya baik pada hifema tanpa laki-laki usia muda komplikasi. 2. Hifema spontan disebabkan oleh Komplikasi hifema antara lain: 1. Perdarahan ulang (rebleeding), umumnya neovaskularisasi iris (seperti pada pasien terjadi antara 2-5 hari setelah trauma diabetes dan oklusi vena retina), koagulopati, 2. Glaukoma sekunder dan pemakaian antikoagulan 3. Atrofi saraf optik 4. Corneal blood staining Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Pemeriksaan Fisik Penatalaksanaan 1. Visus umumnya turun 1. Pembatasan aktivitas fisik 2. Tampak darah di bilik mata depan. Darah 2. Pelindung mata (protective shield) 3. Analgesik yang tidak mengandung NSAID dapat tertampung di bagian inferior bilik mata depan atau dapat memenuhi seluruh (Non-Steroidal Anti bilik mata depan (hifema penuh). 3. Perhatikan apakah ada trauma pada bagian mata yang lain 140 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 4. Inflammatory Drug) 3. Senter 5. Rujuk segera ke dokter spesialis mata di 4. Tonometer Schiotz Prognosis pelayanan kesehatan tingkat sekunder atau 1. Ad vitam : Bonam tersier 2. Ad functionam : Bonam Konseling dan Edukasi 3. Ad sanationam : Bonam 1. Memberitahukan ke pasien bahwa Referensi kemungkinan pasien perlu dirawat dan bed 1. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum. Ed 14. rest 2. Posisi tidur dengan elevasi kepala Cetakan I. Jakarta: Widya Medika. 2000 Kriteria Rujukan 2. Ehlers JP, Shah CP, editors. The Wills Eye Semua pasien yang didiagnosis dengan hifema perlu dirujuk ke dokter spesialis mata Manual-office and emergency room Peralatan diagnosis and treatment of eye disease. 1. Snellen chart 5th edition. Philadelphia: Lippincott 2. Lup Williams and Wilkins; 2008. 20. RETINOPATI DIABETIK No. ICPC-2 : F83 Retinopathy No. ICD-10 : H36.0 Diabetic retinopathy Tingkat Kemampuan 2 Masalah Kesehatan Terdapat dua tahap retinopati diabetik yaitu Retinopati diabetik adalah suatu mikroangiopati non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR) yang mengenai prekapiler retina, kapiler dan proliferative diabetic retinopathy (PDR). dan venula, sehingga menyebabkan oklusi mikrovaskuler dan kebocoran vaskuler, akibat Hasil Anamnesis (Subjective) kadar gula darah yang tinggi dan lama. Retinopati diabetik dapat menyebabkan Keluhan penurunan visus dan kebutaan, terutama akibat 1. Tidak ada keluhan penglihatan komplikasi seperti edema makula, perdarahan 2. Penglihatan buram terjadi terutama bila vitreus, ablasio retina traksional dan glaukoma neovaskular. terjadi edema makula Retinopati diabetik adalah penyebab kebutaan 3. Floaters atau penglihatan mendadak ke 5 terbesar secara global (WHO, 2007). Setidaknya terdapat 171 juta penduduk dunia terhalang akibat komplikasi perdarahan yang menyandang diabetes melitus, yang akan vitreus dan / atau ablasio retina traksional meningkat menjadi dua kali lipat pada tahun 2030 menjadi 366 million. Setelah 15 tahun, Faktor Risiko sekitar 2% penyandang diabetes dapat menjadi 1. Kadar glukosa darah yang tidak terkontrol buta, dan sekitar 10% mengalami gangguan penglihatan berat. Setelah 20 tahun, retinopati dengan baik diabetik dapat ditemukan pada 75% lebih 2. Hipertensi yang tidak terkontrol dengan penyandang diabetes. baik 3. Hiperlipidemia PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 141

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang 3. Apabila didapatkan tanda-tanda retinopati, Sederhana (Objective) pasien perlu dirujuk ke dokter spesialis Pemeriksaan Fisik mata. 1. Riwayat diabetes mellitus (tipe I / tipe II). 2. Mata tenang dengan atau tanpa penurunan Konseling dan Edukasi visus. 1. Kontrol gula darah dan pengendalian faktor 3. Pada pemeriksaan funduskopi pupil lebar sistemik lain (hipertensi, hiperlipidemia penting untuk memperlambat timbulnya pada retina dapat ditemukan perdarahan atau progresifitas retinopati diabetik. retina, eksudat keras, pelebaran vena, dan 2. Setiap pasien diabetes perlu menjalani mikroaneurisma (pada NPDR), yang pada pemeriksaan mata awal (skrining), diikuti kondisi lebih lanjut disertai neovaskularisasi pemeriksaan lanjutan minimal 1 kali dalam di diskus optik atau di tempat lain di retina setahun. (pada PDR). 3. Menjelaskan bahwa bila dirujuk, 4. Pada keadaan berat dapat ditemukan kemungkinan memerlukan terapi neovaskularisasi iris (rubeosis iridis). fotokoagulasi laser, yang bertujuan 5. Refleks cahaya pada pupil normal, pada mencegah progresifitas retinopati diabetik. kerusakan retina yang luas dapat ditemukan Pada kondisi berat (perdarahan vitreus, RAPD (Relative Aferent Pupilary Defect), ablasio retina) kemungkinan perlu tindakan serta penurunan refleks pupil pada cahaya bedah. langsung dan tak langsung normal. Kriteria Rujukan Pemeriksaan Penunjang Setiap pasien diabetes yang ditemukan tanda- Tidak ada tanda retinopati diabetik sebaiknya dirujuk ke dokter mata. Penegakan Diagnostik (Assessment) Diagnosis Klinis Peralatan Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis dan 1. Snellen chart pemeriksaan fisik, teruttama funduskopi. 2. Oftalmoskop 3. Tropikamid 1% tetes mata untuk melebarkan Diagnosis banding 1. Oklusi vena retina pupil 2. Retinopati hipertensi Prognosis Komplikasi 1. Ad vitam : Dubia ad bonam 1. Perdarahan vitreus 2. Ad functionam : Dubia ad malam 2. Edema makula diabetik 3. ad sanationam : Dubia ad malam 3. Ablasio retina traksional 4. Glaukoma neovaskular Referensi Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 1. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum. Ed 14. Penatalaksanaan Cetakan I. Jakarta: Widya Medika. 2000. 1. Setiap pasien yang terdiagnosis diabetes 2. World Health Organization. Global initiative melitus perlu segera dilakukan pemeriksaan for the elimination of avoidable blindness. mata, sekalipun belum ada keluhan mata. Action Plan 2006–2011 (World Health 2. Apabila tidak didapatkan tanda-tanda Organization, 2012) retinopati, pasien harus diperiksa ulang dalam waktu 1 tahun (follow-up). 3. Ehlers JP, Shah CP, editors. The Wills Eye Manual-office and emergency room diagnosis and treatment of eye disease. 5th edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2008. 142 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT E. TELINGA 1. OTITIS EKSTERNA No. ICPC-2 : H70.Otitis externa No. ICD-10 : H60.9.Otitis externa, unspecified Tingkat Kemampuan 4A Masalah Kesehatan 2. Riwayat trauma yang mendahului keluhan, Otitis eksternaadalah radang pada liang telinga misalnya: membersihkan liang telinga luar. Penyakit ini banyak ditemukan di layanan dengan alat tertentu, memasukkan cotton kesehatan tingkat pertama sehingga dokter di bud, memasukkan air ke dalam telinga. fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama harus memiliki kemampuan mendiagnosis dan 3. Riwayat penyakit sistemik, seperti: diabetes menatalaksana secara komprehensif. mellitus, psoriasis, dermatitis atopik, SLE, Klasifikasi otitis eksterna (OE): HIV. 1. OE akut a. OE akut difus Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang b. OE akut sirkumskripta, yaitu infeksi folikel Sederhana (Objective) rambut yang menimbulkan furunkel di liang Pemeriksaan Fisik telinga luar. 1. Nyeri tekan pada tragus 2. OE kronik 2. Nyeri tarik daun telinga 3. OE ekzematoid, yang merupakan manifestasi 3. Otoskopi: dari kelainan dermatologis, seperti a. OE akut difus: liang telinga luar sempit, dermatitis atopik, psoriasis, atau SLE. 4. OE nekrotikans kulit liang telinga luar hiperemis dan edem dengan batas yang tidak jelas, dan dapat Hasil Anamnesis (Subjective) ditemukan sekret minimal. b. OE akut sirkumskripta: furunkel pada liang Keluhan telinga luar 1. Rasa sakit pada telinga (otalgia), yang 4. Tes garputala: Normal atau tuli konduktif bervariasi dari ringan hingga hebat, Pemeriksaan Penunjang terutama saat daun telinga disentuh dan Tidak diperlukan mengunyah Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis 2. Rasa penuh pada telinga dan pemeriksaan fisik. 3. Pendengaran dapat berkurang 4. Terdengar suara mendengung (tinnitus) Diagnosis Banding berulang, Kondritis, 5. Keluhan biasanya dialami pada satu telinga Perikondritis yang dan sangat jarang mengenai kedua telinga Otomikosis dalam waktu bersamaan 6. Keluhan penyerta lain yang dapat timbul: Komplikasi demam atau meriang, telinga terasa basah Jika pengobatan tidak adekuat, dapat timbul abses, nfeksi kronik liang telinga, jaringan parut, Faktor Risiko dan stenosisliang telinga. 1. Riwayat sering beraktifitas di air, misalnya: berenang, berselancar, mendayung. PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 143

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Peralatan 1. Lampu kepala Penatalaksanaan 2. Corong telinga 3. Aplikator kapas 1. Non-medikamentosa: 4. Otoskop a. Membersihkan liang telinga secara hati- hati dengan pengisap atau kapas yang Prognosis dibasahi dengan H2O2 3%. b. Bila terdapat abses, dilakukan insisi dan 1. Ad vitam : Bonam drainase. 2. Ad functionam : Bonam 3. Ad sanationam : Bonam 2. Medikamentosa: a. Topikal Referensi • Larutan antiseptik povidon iodine 1. Hafil, F., Sosialisman, Helmi. Kelainan • OE akut sirkumskripta pada stadium infiltrat: Telinga Luar dalam Buku Ajar, Hidung, − Salep ikhtiol, atau Tenggorok, Kepala & Leher. Ed. ke-6. Fakultas − Salep antibiotik: Polymixin-B, Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Basitrasin. 2007. (Hafil, et al., 2007) • OE akut difus: Tampon yang telah 2. Adam, G.L. Boies, L.R. Higler, Boies. Buku Ajar diberi campuran Polimyxin-B, Penyakit THT. Ed. ke-6. Jakarta: EGC. 1997. Neomycin, Hidrocortisone, dan (Adam & Boies, 1997) anestesi topikal. 3. Sander, R. Otitis Externa: A Practical b. Sistemik Guide to Treatment and Prevention. Am • Antibiotik sistemik diberikan bila Fam Physician. 2001. Mar 1; 63(5):927-937. infeksi cukup berat. (Sander, 2001) • Analgetik, seperti Paracetamol atau 4. Lee, K. Essential Otolaryngology, Head and Ibuprofen dapat diberikan. Neck Surgery. Ed. Ke-8. McGraw-Hill. 2003. (Lee, 2003) Konseling dan Edukasi Pasien dan keluarga perlu diberi penjelasan, di antaranya: 1. Tidak mengorek telinga baik dengan cotton bud atau alat lainnya 2. Selama pengobatan pasien tidak boleh berenang 3. Penyakit dapat berulang sehingga harus menjaga liang telinga agar dalam kondisi kering dan tidak lembab Kriteria Rujukan 1. Otitis eksterna dengan komplikasi 2. Otitis eksterna maligna 144 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 2. OTITIS MEDIA AKUT No. ICPC-2 : H71. Acute otitis media/myringitis No. ICD-10 : H65.0. Acute serous otitis media H65.1. Other acure nonsuppurative otitis media H66.0 Acute suppurative otitis media Tingkat Kemampuan 4A Masalah Kesehatan Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang Otitis media akut (OMA) adalah peradangan sederhana (Objective) sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, Pemeriksaan Fisik tuba eustachius, antrum mastoid, dan sel-sel 1. Suhu dapat meningkat mastoid yang terjadi dalam waktu kurang dari 3 2. Otoskopi minggu. Tabel 5.1 Hasil otoskopi pada OMA Hasil Anamnesis (Subjective) 3. Tes penala Keluhan (tergantung stadium OMA yang sedang Dapat ditemukan tuli konduktif, yaitu: tes Rinne dialami) (-) dan tes Schwabach memendek pada telinga 1. Stadium oklusi tuba: Telinga terasa penuh yang sakit, tes Weber terjadi lateralisasi ke telinga yang sakit. atau nyeri, pendengaran dapat berkurang. Pemeriksaan Penunjang 2. Stadium hiperemis: Nyeri telinga makin Audiometri nada murni, bila fasilitas tersedia Penegakan Diagnostik (Assessment) intens, demam, rewel dan gelisah (pada Diagnosis Klinis bayi/anak), muntah, nafsu makan hilang, Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis anak biasanya sering memegang telinga dan pemeriksaan fisik. yang nyeri. Diagnosis Banding 3. Stadium supurasi: Sama seperti stadium Otitis media serosa akut, Otitis eksterna hiperemis 4. Stadium perforasi: Keluar sekret dari liang telinga 5. Stadium resolusi: Setelah sekret keluar, intensitas keluhan berkurang (suhu turun, nyeri mereda, bayi/anak lebih tenang. Bila perforasi permanen, pendengaran dapat tetap berkurang. Faktor Risiko 1. Bayi dan anak 2. Infeksi saluran napas atas berulang 3. Menyusu dari botol dalam posisi berbaring telentang 4. Kelainan kongenital, misalnya: sumbing langit-langit, sindrom Down 5. Paparan asap rokok 6. Alergi 7. Tingkat sosio-ekonomi yang rendah PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 145

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Komplikasi Pencegahan 1. Komplikasi intra-temporal: Labirinitis, 1. Imunisasi Hib dan PCV perlu dilengkapi, Paresis nervus fasialis, Petrositis, sesuai panduan Jadwal Hidrosefalus otik 2. Imunisasi Anak tahun 2014 dari IDAI. 2. Komplikasi ekstra-temporal/intrakranial: Abses subperiosteal, Abses epidura, Tabel 5.2. Daftar antibiotik untuk terapi OMA Abses perisinus, Abses subdura, Abses otak, Meningitis, Trombosis sinus lateral, Kriteria Rujukan Sereberitis 1. Jika terdapat indikasi miringotomi. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 2. Bila terjadi komplikasi dari otitis media akut. Penatalaksanaan Peralatan 1. Lampu kepala Medikamentosa 2. Corong telinga 1. Topikal 3. Otoskop 4. Aplikator kapas a. Pada stadium oklusi tuba, terapi 5. Garputala bertujuan membuka kembali tuba 6. Suction eustachius. Obat yang diberikan adalah: Prognosis Berikan tetes mata Tetrakain-HCl 2% sebanyak 1-2 tetes pada mata yang 1. Ad vitam : Bonam terkena benda asing. 2. Ad functionam : Bonam 3. Ad sanationam : Bonam Gunakan kaca pembesar (lup) dalam pengangkatan benda asing. Referensi 1. Adam, GL. Boies LR. Higler, Boies. Buku Ajar Angkat benda asing dengan menggunakan lidi kapas atau jarum Penyakit THT. Ed. ke-6. Jakarta: EGC. 1997. suntik ukuran 23G. 2. Hafil, F., Sosialisman, Helmi. Kelainan Telinga Arah pengambilan benda asing Luar dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan dilakukan dari tengah ke tepi. Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Ed. ke-6. Fakultas Kedokteran Universitas Oleskan lidi kapas yang dibubuhkan Indonesia. Jakarta.2007. Povidon Iodin pada tempat bekas benda 3. Lee, K. Essential Otolaryngology, Head and asing. Neck Surgery. Ed. Ke-8. McGraw-Hill. 2003. 4. Revai, Krystal et al. Incidence of Acute Otitis b. Pada stadium perforasi, diberikan obat Media and Sinusitis Complicating Upper cuci telinga: Respiratory Tract Infection: The Effect of Age. PEDIATRICS Vol. 119 No. 6 June 2007, pp. H2O2 3%, 3 kali sehari, 4 tetes di telinga e1408-e1412.2007. (Reyai, 2007) yang sakit, didiamkan selama 2-5 menit. Asam asetat 2%, 3 kali sehari, 4 tetes di telinga yang sakit. Ofloxacin, 2 kali sehari, 5-10 tetes di telinga yang sakit, selama maksimal 2 minggu 2. Oral Sistemik: antibiotik, antihistamin (bila terdapat tanda-tanda alergi), dekongestan, analgetik / antipiretik Konseling dan Edukasi 1. Untuk bayi/anak, orang tua dianjurkan untuk memberikan ASI 2. minimal 6 bulan sampai 2 tahun. 3. Menghindarkan bayi/anak dari paparan asap rokok. 146 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 3. OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK No. ICPC-2 : H74. Chronic otitis media No. ICD-10 : H66.1. Chronic tubotympanic suppurative otitis media H66.2. Chronic atticoantral suppurative otitis media H66.3. Other chronic suppurative otitis media Tingkat Kemampuan 3A Masalah Kesehatan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Survei Nasional Kesehatan Indra Penglihatan Sederhana (Objective) dan Pendengaran (1993-1996) di 8 provinsi Indonesia menunjukkan angka morbiditas Pemeriksaan Fisik THT sebesar 38,6%. Otitis media supuratif Otoskopi: kronik merupakan penyebab utama gangguan 1. OMSK tipe aman (tubotimpani) pendengaran yang didapat pada anak-anak a. Perforasi pada sentral atau pars tensa terutama pada negara berkembang. Pada tahun 1990, sekitar 28.000 kematiandi seluruh dunia berbentuk ginjal atau bundar disebabkan oleh komplikasi otitis media. b. Sekret biasanya mukoid dan tidak terlalu Otitis media supuratif kronik (OMSK) adalah peradangan kronik telinga tengah dengan berbau perforasi membran timpani dan riwayat c. Mukosa kavum timpani tampak edema, keluarnya sekret dari telinga lebih dari 2 bulan, baik terus menerus maupun hilang timbul. hipertrofi, granulasi, atau timpanosklerosis Terdapat dua tipe OMSK, yaitu OMSK tipe aman 2. OMSK tipe bahaya (tanpa kolesteatoma) dan tipe bahaya (dengan a. Perforasi atik, marginal, atau sental besar kolesteatoma). (total) Hasil Anamnesis (Subjective) b. Sekret sangat berbau, berwarna kuning abu- Keluhan 1. Keluar cairan dari liang telinga secara terus abu, purulen, dan dapat terlihat kepingan berwarna putih mengkilat menerus atau hilang timbul lebih dari 2 c. Kolesteatoma bulan 2. Riwayat pernah keluar cairan dari liang Pemeriksaan Penunjang telinga sebelumnya. 1. Tes garputala Rinne, Weber, Schwabach 3. Cairan dapat berwarna kuning/kuning- kehijauan/bercampur darah/jernih/berbau menunjukkan jenis ketulian yang dialami 4. Gangguan pendengaran pasien 2. Audiometri nada murni Faktor Risiko 3. Foto mastoid (bila tersedia) Higienitas kurang dan gizi buruk, infeksi saluran nafas atas berulang, daya tahan tubuh yang Penegakan Diagnosis (Assessment) rendah, dan penyelam. Diagnosis Klinis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Komplikasi 1. Komplikasi intratemporal: Labirinitis, Paresis nervus fasialis, Hidrosefalus otik, Petrositis 2. Komplikasi intrakranial Abses (subperiosteal, epidural, perisinus, subdura, otak), Trombosis sinus lateralis, Sereberitis PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 147

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 3. Terdapat komplikasi ekstrakranial maupun 1. Non-Medikamentos intrakranial Membersihkan dan mengeringkan saluran 4. Perforasi menetap setelah 2 bulan telinga telinga dengan kapas lidi atau cotton bud. kering Obat cuci telinga dapat berupa NaCl 0,9%, Asam Asetat 2%, atau Hidrogen Peroksida Peralatan 3%. 1. Lampu kepala 2. Medikamentosa 2. Spekulum telinga a. Antibiotik topikal golongan Ofloxacin, 2 3. Otoskop 4. Aplikator kapas x 4 tetes per hari di telinga yang sakit 5. Kapas b. Antibiotik oral: 6. Cairan irigasi telinga Dewasa: 7. Suction Lini pertama : Amoxicillin 3 x 500 mg 8. Wadah ginjal (nierbekken) 9. Irigator telinga (spuit 20-50 cc + cateter per hariselama 7 hari, atauAmoxicillin- Asam clavulanat 3 x 500 mg per hari wing needle) selama 7 hari, atauCiprofloxacin 2 x 500 10. Garputala frekuensi 512-1024 Hz mg selama 7 hari. Lini kedua : Levofloxacin 1 x 500 mg Prognosis per hari selama 7 hari,atauCefadroxil 2 x 500-100 mg per hari selama 7 hari. 1. Ad Vitam : Bonam Anak: 2. Ad functionam : Bonam Amoxicillin – Asam clavulanat 25-50 3. Ad sanationam : Bonam mg/kgBB/hari, dibagi menjadi 3 dosis per hari, atau Cefadroxil 25-50 mg/ Referensi kgBB/hari, dibagi menjadi 2 dosis per 1. Acuin J. Chronic suppurative otitis media: hari. Burden of Illness and Management Options. Rencana Tindak Lanjut setelah WHO Library Cataloguing in publication Respon atas terapi dievaluasi data. 2004. (J, 2004) pengobatan selama 7 hari. 2. Verhoeff M, Van der Veen EL, Rovers MM, Sanders EAM, Schilder AGM. Konseling dan Edukasi Chronic suppurative otitis media: A 1. Menjaga kebersihan telinga dan tidak review. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (2006) 70, 1-12. mengorek-ngorek telinga dengan benda (Verhoeff, et al., 2006) tajam. 3. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga-Hidung- 2. Menjaga agar telinga tidak kemasukan air. Tenggorok KepalaLeher. FKUI. 2001 3. Menjelaskan bahwa penyakit ini merupakan penyakit infeksi sehingga dengan penanganan yang tepat dapat disembuhkan tetapi bila dibiarkan dapat mengakibatkan hilangnya pendengaran serta komplikasi lainnya. Kriteria Rujukan 1. OMSK tipe bahaya 2. Tidak ada perbaikan atas terapi yang dilakukan 148 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 4. BENDA ASING DI TELINGA No. ICPC-2 : H76. Foreign body in ear No. ICD-10 : T16. Foreign body in ear Tingkat Kemampuan 3A Masalah Kesehatan Penegakan Diagnosis (Assessment) Meatus akustikus eksternus (MAE) merupakan salah satu bagian tubuh yang sering dimasuki Diagnosis Klinis berdasarkan benda asing, yang dapat berupa: Diagnosis klinis ditegakkan 1. Benda asing reaktif, misal: batere, potongan anamnesis dan pemeriksaan fisik. besi. Benda asing reaktif berbahaya karena Komplikasi dapat bereaksi dengan epitel MAE dan Ruptur membran timpani, perdarahan liang menyebabkan edema serta obstruksi hingga telinga, otitis eksterna, tuli konduktif menimbulkan infeksi sekunder. Ekstraksi harus segera dilakukan. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 2. Benda asing non-reaktif (inert). Benda asing 1. Non-medikamentosa: Ekstraksi benda asing ini tidak bereaksi dengan epitel dan tetap ada di dalam MAE tanpa menimbulkan a. Pada kasus benda asing yang baru, gejala hingga terjadi infeksi. ekstraksi dilakukan dalam anestesi 3. Benda asing serangga, yang dapat lokal. menyebabkan iritasi dan nyeri akibat pergerakannya. b. Pada kasus benda asing reaktif, pemberian cairan dihindari karena Hasil Anamnesis (Subjective) dapat mengakibatkan korosi. Keluhan 1. Riwayat jelas benda asing masuk ke telinga c. Pada kasus benda asing berupa serangga: secara sengaja maupun tidak 2. Telinga terasa tersumbat atau penuh Dilakukan penetesan alkohol, obat 3. Telinga berdengung anestesi lokal (Lidokain spray atau 4. Nyeri pada telinga tetes), atau minyak mineral selama ± 10 5. Keluar cairan telinga yang dapat berbau menit untuk membuat serangga tidak 6. Gangguan pendengaran bergerak dan melubrikasi dinding MAE. Faktor Risiko Setelah serangga mati, serangga 1. Anak-anak dipegang dan dikeluarkan dengan 2. Retardasi mental forceps aligator atau irigasi menggunakan air sesuai suhu tubuh. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) 2. Medikamentosa a. Tetes telinga antibiotik hanya diberikan Pemeriksaan Fisik bila telah dipastikan tidak ada ruptur Pemeriksaan MAE dengan senter/lampu kepala/ membran timpani. otoskop menunjukkan adanya benda asing, b. Analgetik untuk mengurangi rasa nyeri edema dan hiperemia liang telinga luar, serta dapat disertai sekret. Konseling dan Edukasi Orang tua disarankan untuk menjaga lingkungan anak dari benda- benda yang berpotensi dimasukkan ke telinga atau hidung. PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 149

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Kriteria Rujukan Referensi Bila benda asing tidak berhasil dikeluarkan. 1. Bernius M, Perlin D. Pediatric Ear, Nose, Peralatan Throat Emergencies. Pediatric Clinics of 1. Lampu kepala North America 53 (2006) 195-214. (Bernius 2. Otoskop & Perlin, 2006) 3. Pengait serumen 4. Aplikator kapas 2. Heim SW, Maughan KL. Foreign Bodies in 5. Forceps aligator The Ear, Nose and Throat. American Family 6. Spuit 20 cc yang telah disambung dengan Physician. 2007 Oct 15:76(8):1185-1189. (Heim & Maughan, 2007) selang wing needle 7. Suction 3. Davies PH, Benger JR. Foreign bodies in the nose and ear: a review of technique Prognosis for removal in the emergency department. 1. Ad vitam : Bonam Emergency Medicine Journal.2000;17:91-94. 2. Ad functionam : Bonam (Davies & Benger, 2000) 3. Ad sanationam : Bonam 4. Sosialisman, Hafil AF, Helmi. Kelainan Telinga Luar. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT KL. FKUI. Jakarta. 5. SERUMEN PROP No. ICPC-2 : H81 Excessive ear wax No. ICD-10 : H61.2 Impacted cerumen Tingkat Kemampuan 4A Masalah Kesehatan Faktor Risiko Serumen adalah sekret kelenjar sebasea, 1. Dermatitis kronik liang telinga luar kelenjar seruminosa, epitel kulit yang terlepas, 2. Liang telinga sempit dan partikel debu yang terdapat pada bagian 3. Produksi serumen banyak dan kering kartilaginosa liang telinga. Bila serumen ini 4. Kebiasaan mengorek telinga berlebihan maka dapat membentuk gumpalan yang menumpuk di liang telinga, dikenal dengan Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang serumen prop. sederhana (Objective) Hasil Anamnesis (Subjective) Keluhan Pemeriksaan Fisik 1. Rasa penuh pada telinga 1. Otoskopi: obstruksi liang telinga luar oleh 2. Pendengaran berkurang 3. Rasa nyeri pada telinga material berwarna kuning kecoklatan atau 4. Keluhan semakin memberat bila telinga kehitaman. Konsistensi dari serumen dapat bervariasi. kemasukan air (sewaktu mandi atau 2. Tes penala: normal atau tuli konduktif berenang) 5. Beberapa pasien juga mengeluhkan adanya Pemeriksaan Penunjang vertigo atau tinitus Tidak diperlukan pemeriksaan penunjang 150 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Penegakan diagnostik (Assessment) 2. Menganjurkan pasien untuk menghindari Diagnosis Klinis memasukkan air atau apapun ke dalam Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis telinga dan pemeriksaan fisik. Kriteria rujukan: akibat tindakan Diagnosis Banding Bila terjadi komplikasi Benda asing di liang telinga. pengeluaran serumen. Komplikasi Peralatan 1. Otitis eksterna 1. Lampu kepala 2. Trauma pada liang telinga dan atau membran 2. Spekulum telinga 3. Otoskop timpani saat mengeluarkan serumen 4. Serumen hook (pengait serumen) 5. Aplikator kapas Penatalaksanaan komprehensif (Plan) 6. Kapas Penatalaksanaan 7. Cairan irigasi telinga 1. Non-medikamentosa: Evakuasi serumen 8. Forsep aligator 9. Suction a. Bila serumen lunak, dibersihkan dengan 10. Pinset bayonet kapas yang dililitkan pada pelilit kapas. 11. Wadah ginjal (nierbekken) 12. Irigator telinga (spuit 20-50 cc + cateter b. Bila serumen keras, dikeluarkan dengan pengait atau kuret.Apabila dengan cara wing needle) ini serumen tidak dapat dikeluarkan, 13. Alkohol 70% maka serumen harus dilunakkan lebih dahulu dengan tetes Karbogliserin 10% Prognosis atau H2O2 3% selama 3 hari. 1. Ad vitam : Bonam c. Serumen yang sudah terlalu jauh 2. Ad functionam : Bonam terdorong kedalam liang telinga 3. Ad sanationam : Bonam sehingga dikuatirkan menimbulkan trauma pada membran Referensi timpani sewaktu mengeluarkannya, 1. Adam, GL. Boies LR. Higler,.Boies. Buku Ajar dikeluarkan dengan mengalirkan (irigasi) air hangat yang suhunya Penyakit THT. Ed. ke-6. Jakarta: EGC. 1997. disesuaikan dengan suhu tubuh. 2. Hafil, F., Sosialisman, Helmi. Kelainan Telinga 2. Medikamentosa Luar dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan a. Tetes telinga Karbogliserin 10% Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. atau H2O2 3% selama 3 hari untuk Ed. ke-6. Fakultas Kedokteran Universitas melunakkan serumen. Indonesia. Jakarta.2007. 3. Lee, K. Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery. Ed. Ke-8. McGraw-Hill. 2003. Konseling dan Edukasi 1. Menganjurkan pasien untuk tidak membersihkan telinga secara berlebihan, baik dengan cotton bud atau alat lainnya. PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 151

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT F. KARDIOVASKULER 1. ANGINA PEKTORIS STABIL No. ICPC-2 : K74 Ischaemic heart disease with angina No. ICD-10 : I20.9 Angina pectoris, unspecified Tingkat Kemampuan 3B Masalah Kesehatan timbul pada saat melakukan aktivitas, Angina pektoris stabil merupakan tanda misalnya sedang berjalan cepat, tergesa- klinis pertama pada sekitar 50% pasien yang gesa, atau sedang berjalan mendaki atau mengalami penyakit jantung koroner. Angina naik tangga. Pada kasus yang berat aktivitas pektoris dilaporkan terjadi dengan rata- ringan seperti mandi atau menggosok gigi, rata kejadian 1,5% tergantung pada jenis makan terlalu kenyang atau emosi, sudah kelamin, umur, dan faktor risiko. Data dari studi dapat menimbulkan nyeri dada. Nyeri Framingham pada tahun 1970 menunjukkan dada tersebut segera hilang bila pasien prevalensi sekitar 1,5% untuk wanita dan 4,3% menghentikan aktivitasnya. Serangan untuk pria berusia 50 – 59 tahun. angina yang timbul pada waktu istirahat atau pada waktu tidur malam sering akibat Hasil Anamnesis (Subjective) angina pektoris tidak stabil 4. Lamanya serangan Keluhan Lamanya nyeri dada biasanya berlangsung Pasien datang dengan keluhan nyeri dada yang 1-5 menit, kadang- kadang perasaan tidak khas, yaitu seperti rasa ditekan atau terasa enak di dada masih terasa setelah nyeri seperti ditimpa beban yang sangat berat. hilang. Bila nyeri dada berlangsung lebih Diagnosis seringkali berdasarkan keluhannyeri dari 20 menit, mungkin pasien mengalami dada yang mempunyai ciri khas sebagai berikut: sindrom koroner akut dan bukan angina 1. Letak pektoris biasa. Pada angina pektoris dapat Sering pasien merasakan nyeri dada di timbul keluhan lain seperti sesak napas, perasaan lelah, kadang-kadang nyeri dada daerah sternum atau di bawah sternum disertai keringat dingin. (substernal: tidak dapat melokalisasi), 5. Nyeri dada bisa disertai keringat dingin, atau dada sebelah kiri dan kadang-kadang mual, muntah, sesak dan pucat. menjalar ke lengan kiri, dapat menjalar ke Faktor Risiko punggung, rahang, leher, atau ke lengan Faktor risiko yang tidak dapat diubah: kanan. Nyeri dada juga dapat timbul di 1. Usia tempat lain seperti di daerah epigastrium, Risiko meningkat pada pria di atas 45 tahun leher, rahang, gigi, dan bahu. dan wanita diatas 55 tahun (umumnya 2. Kualitas setelah menopause) Pada angina, nyeri dada biasanya seperti 2. Jenis kelamin tertekan benda berat, atau seperti diperas Morbiditas akibat penyakit jantung koroner atau terasa panas, kadang-kadang hanya (PJK) pada laki-laki dua kali lebih besar mengeluh perasaan tidak enak di dada dibandingkan pada perempuan, hal ini karena pasien tidak dapat menjelaskan berkaitan dengan estrogen endogen yang dengan baik. bersifat protektif pada perempuan. Hal ini 3. Hubungan dengan aktivitas Nyeri dada pada angina pektoris biasanya 152 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT terbukti insidensi PJK meningkat dengan Gambaran EKG penderita angina tak stabil/ cepat dan akhirnya setara dengan laki-laki ATS dapat berupa depresi segmen ST, inversi pada wanita setelah masa menopause. gelombang T, depresi segmen ST disertai 3. Riwayat keluarga inversi gelombang T, elevasi segmen ST, Riwayat keluarga PAK (Penyakit Arteri hambatan cabang berkas His dan bisa tanpa Koroner) dini yaitu ayah usia < 55 tahun dan perubahan segmen ST dan gelombang T. ibu < 65 tahun. Perubahan EKG pada ATS bersifat sementara Faktor risiko yang dapat diubah: dan masing- masing dapat terjadi sendiri- 1. Mayor sendiri ataupun bersamaan. Perubahan a. Peningkatan lipid serum tersebut timbul di saat serangan angina b. Hipertensi dan kembali ke gambaran normal atau c. Merokok awal setelah keluhan angina hilang dalam d. Konsumsi alkohol e. Diabetes Melitus waktu 24 jam. Bila perubahan tersebut e. Diet tinggi lemak jenuh, kolesterol dan menetap setelah 24 jam atau terjadi evolusi gelombang Q, maka disebut sebagai Infark kalori Miokard Akut (IMA). 2. Minor 2. X ray thoraks a. Aktivitas fisik kurang X ray thoraks sering menunjukkan bentuk b. Stress psikologik c. Tipe kepribadian jantung yang normal. Pada pasien hipertensi dapat terlihat jantung membesar dan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang kadang-kadang tampak adanya kalsifikasi Sederhana (Objective) arkus aorta. Pemeriksaan Fisik Penegakan Diagnostik (Assessment) 1. Sewaktu terjadi serangan angina dapat Diagnosis Klinis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, tidak menunjukkan kelainan. Walau jarang pemeriksaan fisik, dan penunjang. pada auskultasi dapat terdengar derap atrial Klasifikasi Angina: atau ventrikel dan murmur sistolik di daerah 1. Stable Angina Pectoris (angina pektoris apeks. Frekuensi denyut jantung dapat menurun, menetap atau meningkat pada stabil) waktu serangan angina. Keluhan nyeri dada timbul bila melakukan 2. Dapat ditemukan pembesaran jantung. suatu pekerjaan, sesuai dengan berat Pemeriksaan Penunjang ringannya pencetus, dibagi atas beberapa 1. EKG tingkatan: Gambaran EKG saat istirahat dan bukan a. Selalu timbul sesudah latihan berat. b. Timbul sesudah latihan sedang (jalan pada saat serangan angina sering masih normal. Gambaran EKG dapat menunjukkan cepat 1/2 km) bahwa pasien pernah mendapat infark c. Timbul waktu latihan ringan (jalan 100 miokard di masa lampau. Kadang-kadang menunjukkan pembesaran ventrikel kiri m) pada pasien hipertensi dan angina, dapat d. Angina timbul jika gerak badan ringan pula menunjukkan perubahan segmen ST atau gelombang T yang tidak khas. Pada saat (jalan biasa) serangan angina, EKG akan menunjukkan 2. Unstable Angina Pectoris (angina pektoris depresi segmen ST dan gelombang T dapat menjadi negatif. tidak stabil/ATS) Angina dapat terjadi pada saat istirahat maupun bekerja. Pada patologi biasanya ditemukan daerah iskemik miokard yang PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 153

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT mempunyai ciri tersendiri. 2. Nitrat dikombinasikan dengan ß-blocker 3. Angina prinzmetal (Variant angina) atau Calcium Channel Blocker (CCB) non Terjadi tanpa peningkatan jelas beban dihidropiridin yang tidak meningkatkan denyut jantung (misalnya verapamil, kerja jantung dan sering timbul pada diltiazem). Pemberian dosis pada serangan waktu beristirahat atau tidur. Pada angina akut : prinzmetal terjadi spasme arteri koroner a. Nitrat 5 mg sublingual dapat dilanjutkan yang menimbulkan iskemi jantung di dengan 5 mg peroral sampai mendapat bagian hilir. Kadang-kadang tempat spasme pelayanan rawat lanjutan di pelayanan berkaitan dengan arterosklerosis. sekunder. Klasifikasi Angina Pektoris menurut Canadian b. Beta bloker: Cardiovascular Society • Propanolol 20-80 mg dalamdosis Classification System: terbagi atau 1. Kelas I : Pada aktivitas fisik biasa tidak • Bisoprolol 2,5-5 mg per 24 jam. mencetuskan angina. c. Calcium Channel Blocker (CCB) non Angina akan muncul ketika melakukan dihidropiridine dipakai bila Beta Blocker peningkatan aktivitas fisik merupakan kontraindikasi, misalnya: (berjalan cepat, olahraga dalam waktu yang • Verapamil 80 mg (2-3 kali sehari) lama). • Diltiazem 30 mg (3-4 kali sehari) 2. Kelas II : Adanya pembatasan aktivitas sedikit/aktivitas sehari- hari (naik tangga 3. Antipletelet dengan cepat, jalan naik, jalan setelah Aspirin 160-320 mg sekali minum pada makan, stres, dingin). 3. Kelas III : Benar-benar ada pembatasan serangan akut. aktivitas fisik karena sudah timbul gejala angina ketika pasien baru berjalan 1 blok Konseling dan Edukasi atau naik tangga 1 tingkat. Menginformasikan individu dan keluarga untuk 4. Kelas IV : Tidak bisa melakukan aktivitas melakukan modifikasi gaya hidup antara lain: sehari-sehari, tidak nyaman, untuk 1. Mengontrol emosi danmengurangi kerja melakukan aktivitas sedikit saja bisa kambuh, bahkan waktu istirahat juga bisa berat dimana membutuhkan banyak oksigen terjadi angina. dalam aktivitasnya 2. Mengurangi konsumsi makanan berlemak Diagnosis Banding 3. Menghentikan konsumsi rokok dan alkohol Gastroesofageal Refluks Disease (GERD), 4. Menjaga berat badan ideal Gastritis akut, Nyeri muskuloskeletal, Pleuritis, 5. Mengatur pola makan Herpes di dada, Trauma, Psikosomatik 6. Melakukan olah raga ringan secara teratur 7. Jika memiliki riwayat diabetes tetap Komplikasi melakukan pengobatan diabetes secara Sindrom koroner akut teratur 8. Melakukan kontrol terhadap kadar serum Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) lipid Penatalaksanaan 9. Mengontrol tekanan darah Terapi farmakologi: 1. Oksigen dimulai 2 L/menit Kriteria Rujukan Dilakukan rujukan ke layanan sekunder (spesialis jantung atau spesialis penyakit dalam) untuk tatalaksana lebih lanjut. 154 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Peralatan 3. Priori, S. G., Blanc, J. J., (France), Budaj., A., 1. Elektrokardiografi (EKG) Camm, J., Dean, V., Deckers, J., Dickstein. K., 2. Radiologi (X ray thoraks) Lekakis, J., McGregor. K., Metra. M., Morais. J., Osterspey. A., Tamargo, J., Zamorano, J. L., Prognosis Guidelines on the management of stable Prognosis umumnya dubia ad bonam jika angina pectoris, 2006, European Heart dilakukan tatalaksana dini dan tepat. Journal doi:10.1093/eurheartj/ehl002 ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Referensi (Priori, et al., 2006) 1. Isselbacher, J Kurt. Harrison Prinsip-Prinsip 4. Sudoyo, W. Aaru, Bambang Setiyohadi. Ilmu Ilmu Penyakit Dalam Edisi 13 Volume 3. Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: Jakarta: EGC. 2000. (Isselbacher, 2000) FKUI.2007.c (Sudoyo, et al., 2006) 2. O’Rouke., Walsh., Fuster. Hurst’s The Heart Manual of Cardiology.12th Ed. McGraw-Hill. 2009. (O’Rouke, et al., 2009) 2. INFARK MIOKARD No. ICPC-2 : K75 Acute Myocardial Infarction No. ICD-10 : I21.9 Acute Myocardial Infarction, Unspecified Tingkat Kemampuan 3B Masalah Kesehatan 1. Usia Infark miokard (IM) adalah perkembangan cepat Risiko meningkat pada pria diatas 45 tahun dari nekrosis otot jantung yang disebabkan oleh ketidakseimbangan kritis antara suplai dan wanita diatas 55 tahun (umumnya oksigen dan kebutuhan miokardium. Umumnya setelah menopause) disebabkan ruptur plak dan trombus dalam 2. Jenis kelamin pembuluh darah koroner dan mengakibatkan Morbiditas akibat penyakit jantung koroner kekurangan suplai darah ke miokardium. (PJK) pada laki-laki dua kali lebih besar Hasil Anamnesis (Subjective) dibandingkan pada perempuan, hal ini Keluhan berkaitan dengan estrogen endogen yang 1. Nyeri dada retrosternum seperti tertekan bersifat protektif pada perempuan. Hal ini terbukti insidensi PJK meningkat dengan atau tertindih benda berat. cepat dan akhirnya setara dengan laki-laki 2. Nyeri menjalar ke dagu, leher, tangan, pada wanita setelah masa menopause. 3. Riwayat keluarga punggung, dan epigastrium.Penjalaran ke Riwayat keluarga PAK (Penyakit Arteri tangan kiri lebih sering terjadi. Koroner) dini yaitu ayah usia < 55 tahun dan 3. Disertai gejala tambahan berupa sesak, ibu < 65 tahun. mual, muntah, nyeri epigastrium, keringat Yang dapat diubah: dingin, dan cemas. 1. Mayor Faktor Risiko a. Peningkatan lipid serum Yang tidak dapat diubah: b. Hipertensi c. Merokok d. Konsumsi alkohol PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 155

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT e. Diabetes Melitus Klasifikasi f. Diet tinggi lemak jenuh,kolesterol dan 1. STEMI 2. NSTEMI/UAP kalori 2. Minor Diagnosis Banding Angina pektoris prinzmetal, Unstable angina a. Aktivitas fisik kurang pectoris, Ansietas, Diseksi aorta, Dispepsia, b. Stress psikologik Miokarditis, Pneumothoraks, Emboli paru c. Tipe kepribadian Komplikasi Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang 1. Aritmia letal Sederhana (Objective) 2. Perluasan infark dan iskemia paska infark 3. Disfungsi otot jantung Pemeriksaan Fisik 4. Ruptur miokard 1. Pasien biasanya terbaring dengan gelisah Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) dan kelihatan pucat Penatalaksanaan 2. Hipertensi/hipotensi Segera rujuk setelah pemberian : 3. Dapat terdengar suara murmur dan gallop 1. Oksigen 2-4 liter/menit 2. Nitrat, ISDN 5-10 mg sublingual maksimal 3 S3 4. Ronki basah disertai peningkatan vena kali 3. Aspirin, dosis awal 320 mg dilanjutkan dosis jugularis dapat ditemukan pada AMI yang disertai edema paru pemeliharaan 1 x 160 mg 5. Dapat ditemukan aritmia 4. Dirujuk dengan terpasang infus dan oksigen Pemeriksaan Penunjang Lanjutan Pemeriksaan Penunjang EKG serial EKG: 1. Pada ST Elevation Myocardial infarct (STEMI), Konseling dan Edukasi 1. Edukasi untuk kemungkinan kegawatan dan terdapat elevasi segmen ST diikuti dengan perubahan sampai inversi gelombang T, segera dirujuk kemudian muncul peningkatan gelombang 2. Modifikasi gaya hidup Q minimal di dua sadapan. Kriteria Rujukan 2. Pada NonST Elevation Myocardial infarct Segera dirujuk ke layanan sekunder dengan (NSTEMI), EKG yang ditemukan dapat berupa spesialis jantung atau spesialis penyakit dalam. depresi segmen ST dan inversi gelombang T, atau EKG yang normal. Peralatan 1. Tabung oksigen Penegakan Diagnostik (Assessment) 2. Masker oksigen 3. Elektrokardiografi Diagnosis Klinis Diagnosis ditegakkan berdasar anamnesis, Prognosis pemeriksaan fisik dan penunjang. Prognosis umumnya dubia, tergantung pada Kriteria diagnosis pasti jika terdapat 2 dari 3 hal pada tatalaksana dini dan tepat. di bawah ini: 1. Klinis: nyeri dada khas angina 2. EKG: ST elevasi atau ST depresi atau T inverted. 3. Laboratorium: peningkatan enzim jantung 156 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Referensi 3. O’Rouke., Walsh., Fuster. Hurst’s The 1. Panduan Pelayanan Medik, PAPDI, 2009 Heart Manual of Cardiology. 12th Ed.McGrawHill.2009. (Isselbacher, 2000) (Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI RSCM, 2004) 4. Sudoyo, W. Aaru, Bambang Setiyohadi. Ilmu 2. Isselbacher, J Kurt. Harrison Prinsip-Prinsip Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: Ilmu Penyakit Dalam Edisi 13 Volume 3. FKUI.2007. (Sudoyo, et al., 2006) Jakarta: EGC.2000 (Isselbacher, 2000) 3. TAKIKARDIA No. ICPC-2 : K79 Paroxysmal Tachicardy No. ICD-10 : R00.0 Tachicardy Unspecified I47.1 Supraventicular Tachicardy I47.2 Ventricular Tachicardy Tingkat Kemampuan 3B Masalah Kesehatan 7. Pusing Takikardi adalah suatu kondisi dimana denyut 8. Sinkop jantung istirahat seseorang secara abnormal 9. Berkeringat lebih dari 100 kali per menit. Sedangkan 10. Penurunan kesadaran bila terjadi gangguan supraventikular takikardi (SVT) adalah takikardi yang berasal dari sumber di atas ventrikel hemodinamik (atrium atau AV junction), dengan ciri gelombang QRS sempit (< 0,12ms) dan frekuensi lebih dari Faktor Risiko 150 kali per menit. 1. Penyakit Jantung Koroner Ventrikular Takikardi (VT) adalah takikardi 2. Kelainan Jantung yang berasal dari ventrikel, dengan ciri 3. Stress dan gangguan kecemasan gelombang QRS lebar (> 0,12ms) dan frekuensi 4. Gangguan elektrolit biasanya lebih dari 150 kali per menit. VT ini 5. Hipertiroid bisa menimbulkan gangguan hemodinamik yang memerlukan tindakan resusitasi. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) Hasil Anamnesis (Subjective) Pemeriksaan Fisik Patognomonis 1. Denyut jantung melebihi 100 kali per Keluhan Gejala utama meliputi: menit dan bisa menjadi sangat cepat dengan 1. Palpitasi frekuensi > 150 kali per menit pada keadaan 2. Sesak napas SVT dan VT 3. Mudah lelah 2. Takipnea 4. Nyeri atau rasa tidak nyaman di dada 3. Hipotensi 5. Denyut jantung istirahat lebih dari 100 kali 4. Sering disertai gelisah hingga penurunan kesadaran pada kondisi yang tidak stabil per menit 6. Penurunan tekanan darah dapat terjadi pada Pemeriksaan Penunjang EKG kondisi yang tidak stabil 1. SVT: kompleks QRS sempit (< 0,12ms) PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 157

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT dengan frekuensi > 150 kali per menit. Takikardia Stabil Gelombang P bisa ada atau terkubur dalam Tatalaksana tergantung penyebab, bila sinus kompleks QRS. takikardia, istirahatkan pasien, dan berikan 2. VT: terdapat kompleks QRS lebar (>0,12ms), oksigen, evaluasi penyebab (kardiak atau tiga kali atau lebih secara berurutan. ekstrakardiak seperti nyeri, masalah paru, cemas) Frekuensi nadi biasanya > 150 kali per menit bila tidak ada perubahan maka dapat dirujuk. Penegakan Diagnostik (Assessment) Konseling dan Edukasi Edukasi kepada keluarga bahwa keadaan ini Diagnosis Klinis dapat mengancam jiwa dan perlu dilakukan Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, rujukan karena membutuhkan penanganan yang pemeriksaan fisik, dan penunjang. cepat dan tepat. Diagnosis Banding: - Kriteria Rujukan Komplikasi Segera rujuk setelah pertolongan pertama Dapat menyebabkan kematian dengan pemasangan infus dan oksigen. Peralatan Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 1. EKG 2. Bag valve mask Penatalaksanaan Prognosis Tata Laksana Takikardia Tidak Stabil Prognosis dalam kondisi ini umumnya dubia, Keadaan ini merupakan keadaan yang tergantung dari penatalaksanaan selanjutnya. mengancam jiwa terutama bila disertai Referensi hemodinamik yang tidak stabil.Bila hemodinamik 1. Panduan Pelayanan Medik, PAPDI, 2009 tidak stabil (tekanan darah sistolik < 90 mmHg) dengan nadi melemah, apalagi disertai penurunan kesadaran bahkan pasien menjadi tidak responsif harus dilakukan kardioversi baik dengan obat maupun elektrik. Kondisi ini harus segera dirujuk dengan terpasang infus dan resusitasi jantung paru bila tidak responsif. Oksigen diberikan dengan sungkup O2 10-15 liter per menit. Pada kondisi stabil, SVT dapat diatasi dengan dilakukan vagal manuver (memijat arteri karotis atau bola mata selama 10-15 menit). Bila tidak respon, dilanjutkan dengan pemberian adenosin 6 mg bolus cepat. Bila tidak respon boleh diulang dengan 12 mg sebanyak dua kali. Bila tidak respon atau adenosin tidak tersedia, segera rujuk ke layanan sekunder. Pada VT, segera rujuk dengan terpasang infus dan oksigen O2 nasal 4 liter per menit. 158 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 4. GAGAL JANTUNG AKUT DAN KRONIK No. ICPC-2 : K77 Heart failure No. ICD-10 : I50.9 Heart failure, unspecified Tingkat Kemampuan Gagal jantung akut 3B Gagal jantung kronik 3A Masalah Kesehatan 3. Kardiomegali Gagal jantung (akut dan kronik) merupakan 4. Gangguan bunyi jantung (gallop) masalah kesehatan yang menyebabkan 5. Ronki pada pemeriksaan paru penurunan kualitas hidup, tingginya 6. Hepatomegali rehospitalisasi karena kekambuhan yang tinggi 7. Asites dan peningkatan angka kematian. Prevalensi 8. Edema perifer kasus gagal jantung di komunitas meningkat seiring dengan meningkatnya usia yaitu berkisar Pemeriksaan Penunjang 0,7% (40-45 tahun), 1,3% (55-64 tahun), dan 1. X Ray thoraks untuk menilai kardiomegali 8,4% (75 tahun ke atas). Lebih dari 40% pasien kasus gagal jantung memiliki fraksi ejeksi lebih dan melihat gambaran edema paru dari 50%. Pada usia 40 tahun, risiko terjadinya 2. EKG (hipertrofi ventrikel kiri, atrial fibrilasi, gagal jantung sekitar 21% untuk lelaki dan 20,3% pada perempuan. perubahan gelombang T, dan gambaran abnormal lain). Hasil Anamnesis (Subjective) 3. Darah perifer lengkap Keluhan Penegakan Diagnostik (Assessment) 1. Sesak pada saat beraktifitas (dyspneu Diagnosis Klinis d’effort) Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria 2. Gangguan napas pada perubahan posisi Framingham yaitu minimal 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor. (ortopneu) Kriteria Mayor: 3. Sesak napas malam hari (paroxysmal 1. Sesak napas tiba-tiba pada malam hari nocturnal dyspneu) (paroxysmal nocturnal dyspneu) Keluhan tambahan: lemas, mual, muntah dan 2. Distensi vena-vena leher gangguan mental pada orangtua 3. Peningkatan tekanan vena jugularis 4. Ronki basah basal Faktor Risiko 5. Kardiomegali 1. Hipertensi 6. Edema paru akut 2. Dislipidemia 7. Gallop (S3) 3. Obesitas 8. Refluks hepatojugular positif 4. Merokok Kriteria Minor: 5. Diabetes melitus 1. Edema ekstremitas 6. Riwayat gangguan jantung sebelumnya 2. Batuk malam 7. Riwayat infark miokard 3. Dyspneu d’effort (sesak ketika beraktifitas) 4. Hepatomegali Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang 5. Efusi pleura Sederhana (Objective) 6. Penurunan kapasitas vital paru sepertiga Pemeriksaan Fisik: 1. Peningkatan tekanan vena jugular dari normal 2. Frekuensi pernapasan meningkat 7. Takikardi >120 kali per menit PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 159

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Diagnosis Banding Konseling dan Edukasi 1. Penyakit paru: obstruktif kronik (PPOK), 1. Edukasi tentang penyebab dan faktor risiko asma, pneumonia, infeksi paru berat (ARDS), penyakit gagal jantung kronik misalnya emboli paru tidak terkontrolnya tekanan darah, kadar 2. Penyakit Ginjal: Gagal ginjal kronik, sindrom lemak atau kadar gula darah. nefrotik 2. Pasien dan keluarga perlu diberitahu 3. Sirosis hepatik tanda-tanda kegawatan kardiovaskular dan 4. Diabetes ketoasidosis pentingnya untuk kontrol kembali setelah pengobatan di rumah sakit. Komplikasi 3. Patuh dalam pengobatan yang telah 1. Syok kardiogenik direncanakan. 2. Gangguan keseimbangan elektrolit 4. Menjaga lingkungan sekitar kondusif untuk pasien beraktivitas dan berinteraksi. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 5. Melakukan konferensi keluarga untuk Penatalaksanaan mengidentifikasi faktor- faktor pendukung 1. Modifikasi gaya hidup dan penghambat penatalaksanaan pasien, serta menyepakati bersama peran keluarga a. Pembatasan asupan cairan maksimal pada masalah kesehatan pasien. 1,5 liter (ringan), maksimal 1 liter (berat) Kriteria Rujukan b. Berhenti merokok dan konsumsi alkohol 1. Pasien dengan gagal jantung harus dirujuk 2. Aktivitas fisik ke fasilitas peayanan kesehatan sekunder a. Pada kondisi akut berat: tirah baring yang memiliki dokter spesialis jantung atau b. Pada kondisi sedang atau ringan:batasi spesialis penyakit dalam untuk perawatan maupun pemeriksaan lanjutan seperti beban kerja sampai 60% hingga 80% ekokardiografi. dari denyut nadi maksimal (220/umur) 2. Pada kondisi akut, dimana kondisi klinis 3. Penatalaksanaan farmakologi mengalami perburukan dalam waktu cepat Pada gagal jantung akut: harus segera dirujuk layanan sekunder atau a. Terapi oksigen 2-4 liter per menit layanan tertier terdekat untuk dilakukan b. Pemasangan iv line untuk akses penanganan lebih lanjut. dilanjutkan dengan pemberian furosemid injeksi 20 s/d 40 mg bolus Peralatan darah dapat diulang tiap jam sampai dosis 1. EKG maksimal 600 mg/hari. 2. Radiologi (X ray thoraks) c. Segera rujuk. 3. Laboratorium untuk pemeriksaan Pada gagal jantung kronik: a. Diuretik: diutamakan loop diuretic perifer lengkap (furosemid) bila perlu dapat dikombinasikan Thiazid, bila dalam 24 Prognosis jam tidak ada respon rujuk ke layanan Tergantung dari berat ringannya penyakit, sekunder. komorbid dan respon pengobatan. b. ACE Inhibitor (ACE-I) atau Angiotensine II receptor blocker (ARB) mulai dari Referensi dosis terkecil dan titrasi dosis sampai 1. Panduan Pelayanan Medik. PAPDI. 2009. tercapai dosis yang efektif dalam 2. Usatine, R.P. The Color Atlas Of Family beberapa minggu. Bila pengobatan sudah mencapai dosis maksimal dan Medicine. 2009. (Usatine, et al., 2008) target tidak tercapai segera dirujuk. 3. Rakel, R.E. Rakel, D.P.Textbook Of Family c. Digoksin diberikan bila ditemukan takikardi untuk menjaga denyut nadi Medicine.2011. (RE & Rakel, 2011) tidak terlalu cepat. 160 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 5. CARDIORESPIRATORY ARREST No. ICPC-2 : K80 cardiac arrhytmia NOS No. ICD-10 : R09.2 Respiratory arrest/ Cardiorespiratory failure Tingkat Kemampuan 3B Masalah Kesehatan tablet atau overdosis obat, trombosis koroner, dan thrombosis pulmoner), tersedak, Cardiorespiratory Arrest (CRA) adalah kondisi tenggelam, gagal jantung akut, emboli paru, kegawatdaruratan karena berhentinya atau keracunan karbon monoksida. aktivitas jantung paru secara mendadak yang mengakibatkan kegagalan sistem sirkulasi. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Hal ini disebabkan oleh malfungsi mekanik Sederhana (Objective) jantung paru atau elektrik jantung. Kondisi yang mendadak dan berat ini mengakibatkan Pemeriksaan Fisik kerusakan organ. Pada pemeriksaan tanda vital ditemukan: 1. Pasien tidak sadar Henti jantung adalah konsekuensi dari aktivitas 2. Tidak ada nafas otot jantung yang tidak terkoordinasi. Dengan 3. Tidak teraba denyut nadi di arteri-arteri EKG, ditunjukkan dalam bentuk Ventricular Fibrillation (VF). Satu menit dalam keadaan besar (karotis dan femoralis). persisten VF, aliran darah koroner menurun hingga tidak ada sama sekali. Dalam 4 menit, Pemeriksaan Penunjang aliran darah katoris tidak ada sehingga EKG menimbulkan kerusakan neurologi secara Gambaran EKG biasanya menunjukkan gambaran permanen. VF (Ventricular Fibrillation). Selain itu dapat pula terjadi asistol, yang survival rate- nya lebih Jenis henti jantung rendah daripada VF. 1. Pulseless Electrical Activity (PEA) Penegakan Diagnostik (Assessment) 2. Takikardia Ventrikel 3. Fibrilasi Ventrikel Diagnosis Klinis 4. Asistole Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik sedangkan anamnesis berguna untuk Hasil Anamnesis (Subjective) mengidentifikasi penyebabnya. Diagnosis Banding: - Keluhan Komplikasi Pasien dibawa karena pingsan mendadak Konsekuensi dari kondisi ini adalah hipoksia dengan henti jantung dan paru. Sebelumnya, ensefalopati, kerusakan neurologi permanen dan dapat ditandai dengan fase prodromal berupa kematian. nyeri dada, sesak, berdebar dan lemah. Hal yang perlu ditanyakan kepada keluarga pasien Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) adalah untuk mencari penyebab terjadinya CRA antara lain oleh: Penatalaksanaan 1. 5 H (hipovolemia, hipoksia, hidrogen ion 1. Melakukan resusitasi jantung paru pada atau asidosis, hiper atau hipokalemia dan hipotermia) 2. 5 T (tension pneumothorax, tamponade, PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 161

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT pasien, sesegera mungkin tanpa menunggu Peralatan anamnesis dan EKG. 1. Elektrokardiografi (EKG) 2. Pasang oksigen dan IV line 2. Tabung oksigen Konseling dan Edukasi 3. Bag valve mask Memberitahu keluarga mengenai kondisi pasien dan tindak lanjut dari tindakan yang telah Prognosis dilakukan, serta meminta keluarga untuk tetap Prognosis umumnya dubia ad malam, tergantung tenang pada kondisi tersebut. pada waktu dilakukannya penanganan medis. Rencana Tindak Lanjut Monitor selalu kondisi pasien hingga dirujuk ke Referensi spesialis. 1. Bigatello, L.M. et al. Adult and Pediatric Kriteria rujukan Setelah sirkulasi spontan kembali (Return of Rescucitation in Critical Care Handbook of Spontaneous Circulation/ROSC) pasien dirujuk the Massachusetts General Hospital. 4Ed. ke layanan sekunder untuk tatalaksana lebih Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. lanjut. 2006. p: 255-279. (Bigatello, 2006) 2. 2. O’Rouke. Walsh. Fuster. Hurst’s The Heart Manual of Cardiology. 12th Ed.McGraw Hill. 2009. 3. Sudoyo, W. Aaru, B.S. Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: FKUI. 2007. 6. HIPERTENSI ESENSIAL No ICPC-2 : K86 Hypertension uncomplicated No ICD-10 : I10 Essential (primary) hypertension Tingkat Kemampuan 4A Masalah Kesehatan 3. Jantung berdebar-debar Hipertensi esensial merupakan hipertensi yang 4. Pusing tidak diketahui penyababnya. Hipertensi menjadi 5. Leher kaku masalah karena meningkatnya prevalensi, 6. Penglihatan kabur masih banyak pasien yang belum mendapat 7. Rasa sakit di dada pengobatan, maupun yang telah mendapat Keluhan tidak spesifik antara lain tidak nyaman terapi tetapi target tekanan darah belum kepala, mudah lelah dan impotensi. tercapai serta adanya penyakit penyerta dan komplikasi yang dapat meningkatkan morbiditas Faktor Risiko dan mortalitas. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi: Hasil Anamnesis (Subjective) Keluhan 1. Umur penyakit Mulai dari tidak bergejala sampai dengan 2. Jenis kelamin bergejala. Keluhan hipertensi antara lain: 3. Riwayat hipertensi dan 1. Sakit atau nyeri kepala 2. Gelisah kardiovaskular dalam keluarga. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi: 1. Riwayat pola makan (konsumsi garam berlebihan) 162 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 2. Konsumsi alkohol berlebihan Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 3. Aktivitas fisik kurang Penatalaksanaan 4. Kebiasaan merokok Peningkatan tekanan darah dapat dikontrol 5. Obesitas dengan perubahan gaya hidup dan terapi 6. Dislipidemia farmakologis. 7. Diabetus Melitus 8. Psikososial dan stres Tabel 6.2 Modifikasi gaya hidup untuk hipertensi Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) Gambar 6.1 Algoritme tata laksana hipertensi Pemeriksaan Fisik 1. Pasien tampak sehat, dapat terlihat sakit ringan-berat bila terjadi komplikasi hipertensi ke organ lain. 2. Tekanan darah meningkat sesuai kriteria JNC VII. 3. Pada pasien dengan hipertensi, wajib diperiksa status neurologis dan pemeriksaan fisik jantung (tekanan vena jugular, batas jantung, dan ronki). Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium : Urinalisis (proteinuria), tes gula darah, profil lipid, ureum, kreatinin 2. X raythoraks 3. EKG 4. Funduskopi Penegakan Diagnosis (Assessment) Diagnosis Klinis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tabel 6.1 Klasifikasi tekanan darah berdasarkan Joint National Committee VII (JNC VII) Klasifikasi TD Sistolik TD Diastolik Normal <120 mmHg < 80 mmHg Pre-Hipertenal 120-139 mmHg 80-89 mmHg Hipertenal stage-1 140-159 mmHg 80-99 mmHg Hipertenal stage-2 ≥160 mmHg ≥100 mmHg Diagnosis Banding White collar hypertension, Nyeri akibat tekanan intraserebral, Ensefalitis PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 163

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 1. Hipertensi tanpa compelling indication c. Pemilihan anti hipertensi didasarkan a. Hipertensi stage1: dapat diberikan ada tidaknya kontraindikasi dari diuretik (HCT 12.5-50 mg/hari, atau masing-masing antihipertensi diatas. pemberian penghambat ACE (captopril Sebaiknya pilih obat hipertensi yang 3x12,5-50 mg/hari), atau nifedipin long diminum sekali sehari atau maksimum acting 30-60 mg/hari) atau kombinasi. 2 kali sehari. b. Hipertensi stage2: Bila target terapi tidak tercapai setelah observasi selama Bila target tidak tercapai maka dilakukan 2 minggu, dapat diberikan kombinasi 2 optimalisasi dosis atau ditambahkan obat obat, biasanya golongan diuretik, tiazid lain sampai target tekanan darah tercapai dan penghambat ACE atau penyekat reseptor beta atau penghambat kalsium. Tabel 6.3 Obat yang direkomendasikan untuk hipertensi 2. Kondisi khusus lain Komplikasi a. Lanjut Usia 1. Hipertrofi ventrikel kiri i. Diuretik (tiazid) mulai dosis rendah 2. Proteinurea dan gangguan fungsi ginjal 12,5 mg/hari. 3. Aterosklerosis pembuluh darah ii. Obat hipertensi lain 4. Retinopati mempertimbangkan penyakit 5. Stroke atau TIA penyerta. 6. Gangguan jantung, misalnya infark miokard, b. Kehamilan i Golongan metildopa, penyekat angina pektoris, serta gagal jantung reseptor ß, antagonis kalsium, vasodilator. Konseling dan Edukasi ii. Penghambat ACE dan antagonis 1. Edukasi tentang cara minum obat di reseptor AII tidak boleh digunakan selama kehamilan. rumah, perbedaan antara obat-obatan yang harus diminum untuk jangka panjang (misalnya untuk mengontrol tekanan darah) dan pemakaian jangka pendek untuk menghilangkan gejala (misalnya untuk 164 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT mengatasi mengi), cara kerja tiap-tiap obat, dosis yang digunakan untuk tiap obat dan berapa kali minum sehari. 2. Pemberian obat anti hipertensi merupakan pengobatan jangka panjang. Kontrol pengobatan dilakukan setiap 2 minggu atau 1 bulan untuk mengoptimalkan hasil pengobatan. 3. Penjelasan penting lainnya adalah tentang pentingnya menjaga kecukupan pasokan obat-obatan dan minum obat teratur seperti yang disarankan meskipun tak ada gejala. 4. Individu dan keluarga perlu diinformasikan juga agar melakukan pengukuran kadar gula darah, tekanan darah dan periksa urin secara teratur. Pemeriksaan komplikasi hipertensi dilakukan setiap 6 bulan atau minimal 1 tahun sekali. Kriteria Rujukan 1. Hipertensi dengan komplikasi 2. Resistensi hipertensi 3. Hipertensi emergensi (hipertensi dengan tekanan darah sistole >180) Peralatan 1. Laboratorium untuk melakukan pemeriksaan urinalisis dan glukosa 2. EKG 3. Radiologi (X ray thoraks) Prognosis Prognosis umumnya bonam apabila terkontrol. Referensi 1. Direktorat Penyakit Tidak Menular. Buku Pedoman Pengendalian Hipertensi. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2013. (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013) PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 165

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT G. MUSKULOSKELETAL 1. FRAKTUR TERBUKA No. ICPC-2 : L76 fracture other No. ICD-10 : T14 fracture of unspecified body Tingkat Kemampuan 3B Masalah Kesehatan c. Terabanya jaringan tulang yang Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, menonjol keluar tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik yang bersifat total maupun parsial. d. Adanya deformitas Fraktur terbuka adalah suatu fraktur yang e. Panjang anggota gerak berkurang terdapathubungan dengan lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi dibandingkan sisi yang sehat bakteri dan dapat menimbulkan komplikasi 3. Gerak (move) infeksi. Umumnya tidak dapat digerakkan Hasil Anamnesis (Subjective) Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologi, berupa: Foto polos dilakukan pemeriksaan dalam proyeksi AP dan lateral Keluhan Penegakan Diagnostik (Assessment) 1. Adanya patah tulang terbuka setelah Diagnosis klinis terjadinya trauma Diagnosis ditegakkan berdasar pemeriksaan fisik dan penunjang. anamnesis, 2. Nyeri 3. Sulit digerakkan Klasifikasi 4. Deformitas Fraktur terbuka dibagi menjadi tiga kelompok: 5. Bengkak 1. Grade I 6. Perubahan warna 7. Gangguan sensibilitas a. Fraktur terbuka dengan luka kulit 8. Kelemahan otot kurang dari 1 cm dan bersih Faktor Risiko: - b. Kerusakan jaringan minimal, frakturnya simple atau oblique dan sedikit Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang kominutif . Sederhana (Objective) 2. Grade II Pemeriksaan Fisik a. Fraktur terbuka dengan luka robek lebih 1. Inspeksi (look) dari 1 cm, tanpa ada kerusakan jaringan Adanya luka terbuka pada kulit yang lunak, b. Flap kontusio avulsi yang luas dapat berupa tusukan tulang yang tajam serta fraktur kominutif sedang dan keluar menembus kulit atau dari luar oleh kontaminasi sedang. karena tertembus, misalnya oleh peluru atau trauma langsung dengan fraktur yang 3. Grade III terpapar dengan dunia luar. Fraktur terbuka segmental atau kerusakan 2. Palpasi (feel) jaringan lunak yang luas atau amputasi a. Robekan kulit yang terpapar dunia luar traumatic, derajad kontaminasi yang berat dan b. Nyeri tekan 166 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT trauma dengan kecepatan tinggi. 4. Pemberian antibiotika: merupakan cara Fraktur grade III dibagi menjadi tiga, yaitu: efektif mencegah terjadinya infeksi pada a. Grade IIIa: Fraktur segmental atau sangat fraktur terbuka. Antibiotika yang diberikan sebaiknya dengan dosis yang besar. kominutif penutupan tulang dengan Untuk fraktur terbuka antibiotika yang jaringan lunak cukup adekuat. dianjurkan adalah golongan cephalosporin, b. Grade IIIb: Trauma sangat berat atau dan dikombinasi dengan golongan kehilangan jaringan lunak yang cukup luas, aminoglikosida. terkelupasnya daerah periosteum dan tulang 5. Pencegahan tetanus: semua penderita tampak terbuka,serta adanya kontaminasi dengan fraktur terbuka perlu diberikan yang cukup berat. pencegahan tetanus. Pada penderita yang c. Grade IIIc: Fraktur dengan kerusakan telah mendapat imunisasi aktif cukup pembuluh darah. dengan pemberian tetanus toksoid tapi Diagnosis Banding: - bagi yang belum, dapat diberikan 250 unit tetanus imunoglobulin. Komplikasi Kriteria Rujukan Perdarahan, syok septik sampai kematian, Pasien segera dirujuk setelah kondisi lebih septikemia, toksemia oleh karena infeksi stabil dengan tetap mengawasi tanda vital. piogenik, tetanus, gangrene, perdarahan sekunder, osteomielitis kronik, delayed union, Peralatan nonunion dan malunion, kekakuan sendi, Bidai, set bedah minor komplikasi lain oleh karena perawatan yang lama Prognosis Prognosis quo ad fungsionam adalah dubia Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) ad bonam, tergantung pada kecepatan dan Prinsip penanganan fraktur terbuka ketepatan tindakan yang dilakukan. 1. Semua fraktur terbuka dikelola secara Referensi emergensi dengan metode ATLS 1. Schaller, T.M. Calhoun, J.H. Open Fracture. 2. Lakukan irigasi luka 3. Lakukan imobilisasi fraktur E-medicine. Medscape. Update 21 May. 2011. 4. Pasang cairan dan berikan antibiotika intra (Schaller & Calhoun, 2011) 2. Chairuddin, R. Pengantar Ilmu Bedah vena yang sesuai dan adekuat kemudian Ortopedi. Fraktur Terbuka. Edisi 3. Jakarta: segera rujuk kelayanan sekunder. PT Yarsif Watampone. 2007. Hal: 332 - 334. (Chairuddin, 2007) Penatalaksanaan 1. Pembersihan terhadap luka fraktur, dengan cara irigasi dengan NaCl fisiologis secara mekanis untuk mengeluarkan benda asing yang melekat. 2. Balut luka untuk menghentikan perdarahan, pada fraktur dengan tulang menonjol keluarsedapat mungkin dihindari memasukkan komponen tulang tersebut kembali kedalam luka. 3. Fraktur grade II dan III sebaiknya difiksasi dengan fiksasi eksterna. PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 167

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 2. FRAKTUR TERTUTUP No. ICPC-2 : L76 fracture other No. ICD-10 : T14 fracture of unspecified body Tingkat Kemampuan 3B Masalah Kesehatan Penegakan Diagnostik (Assessment) Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, Diagnosis Klinis tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, yang bersifat total maupun parsial. Fraktur pemeriksaan fisik dan penunjang. tertutup adalah suatu fraktur yang tidak Diagnosis Banding : - berhubungan dengan lingkungan luar. Komplikasi Compartemen syndrome Hasil Anamnesis (Subjective) Keluhan Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 1. Adanya riwayat trauma (terjatuh, kecelakaan, Prinsip penatalaksanaan dilakukan dengan: 1. Semua fraktur dikelola secara emergensi dll) 2. Nyeri dengan metode ATLS 3. Sulit digerakkan 2. Lakukan stabilisasi fraktur dengan bidai, 4. Deformitas 5. Bengkak waspadai adanya tanda- tanda compartemen 6. Perubahan warna syndrome seperti edema, kulit yang 7. Gangguan sensibilitas mengkilat dan adanya nyeri tekan. 8. Kelemahan otot Faktor Risiko: Osteoporosis 3. Rujuk segera kelayanan sekunder Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Kriteria Rujukan Sederhana (Objective) Pasien segera dirujuk setelah kondisi lebih stabil Pemeriksaan Fisik dengan tetap mengawasi tanda vital. 1. Inspeksi (look) Adanya deformitas dari jaringan tulang, Peralatan 1. Bidai namun tidak menembus kulit. Anggota 2. Jarum kecil tubuh tdak dapat digerakkan. 2. Palpasi (feel) Prognosis a. Teraba deformitas tulang jika Prognosis umumnya bonam, namun quo ad fungsionam adalah dubia ad bonam. Hal ini dibandingkan dengan sisi yang sehat. bergantung kepada kecepatan dan ketepatan b. Nyeri tekan. tindakan yang dilakukan. c. Bengkak. d. Perbedaan panjang anggota gerak Referensi 1. Chairuddin, R. Pengantar Ilmu Bedah yang sakitdibandingkan dengan sisi yang sehat. Ortopedi. Fraktur Tertutup. Edisi 3. Jakarta: 3. Gerak (move) Umumnya tidak dapat PT Yarsif Watampone. 2007. Hal:327-332. digerakkan Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologi berupa foto polos dilakukan pemeriksaan dalam proyeksi AP dan lateral. 168 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 3. POLIMIALGIA REUMATIK No. ICPC-2 : L99 Musculosceletal disease other No. ICD-10 : M53.3 Polymyalgia rheumatica Tingkat Kemampuan 3A Masalah Kesehatan Gejala umumsebagai berikut: Poly Myalgia Rheumatica (PMR) adalah suatu 1. Penampilan lelah sindrom klinis dengan etiologi yang tidak 2. Pembengkakan ekstremitas distal dengan diketahui yang mempengaruhi individu usia lanjut. Hal ini ditandai dengan myalgia proksimal pitting edema. dari pinggul dan gelang bahu dengan kekakuan Temuan muskuloskeletal sebagai berikut: pagi hari yang berlangsung selama lebih dari 1 1. Kekuatan otot normal, tidak ada atrofi otot jam. 2. Nyeri pada bahu dan pinggul dengan Hasil Anamnesis (Subjective) gerakan 3. Sinovitis transien pada lutut, pergelangan Keluhan Pada sekitar 50 % pasien berada dalam tangan, dan sendi sterno klavikula. kesehatan yang baik sebelum onset penyakit Pemeriksaan Penunjang yang tiba-tiba. Pada kebanyakan pasien, gejala Pemeriksaan Laju Endap Darah (LED) muncul pertama kali pada bahu. Sisanya, pinggul Penegakan Diagnostik (Assessment) atau leher yang terlibat saat onset. Gejala terjadi Diagnosis Klinis mungkin pada satu sisi tetapi biasanya menjadi Diagnosis ditegakkan berdasarkan satu set bilateral dalam beberapa minggu. kriteria diagnostik berikut, yaitu: Gejala-gejala termasuk nyeri dan kekakuan bahu 1. Usia onset 50 tahun atau lebih tua dan pinggul. Kekakuan mungkin begitu parah 2. Laju endap darah ≥ 40 mm / jam sehingga pasien mungkin mengalami kesulitan 3. Nyeri bertahan selama ≥ 1 bulan dan bangkit dari kursi, berbalik di tempat tidur, atau mengangkat tangan mereka di atas bahu tinggi. melibatkan 2 dari daerah berikut: leher, Kekakuan setelah periode istirahat (fenomena bahu, dan korset panggul gel) serta kekakuan pada pagi hari lebih dari 4. Tidak adanya penyakit lain dapat 1 jam biasanya terjadi. Pasien juga mungkin menyebabkan gejala muskuloskeletal menggambarkan sendi distal bengkak atau 5. Kekakuan pagi berlangsung ≥ 1 jam yang lebih jarang berupa edema tungkai. Carpal 6. Respon cepat terhadap prednison (≤ 20 mg) tunnel syndrome dapat terjadi pada beberapa Diagnosis Banding pasien. Amiloidosis, AA (Inflammatory), Depresi, Faktor Risiko: - Fibromialgia, Giant Cell Arteritis, Hipotiroidism, Multipel mieloma, Osteoartritis, Sindroma Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang paraneoplastik, Artritis reumatoid. sederhana (Objective) Komplikasi : - Pemeriksaan Fisik Patognomonis Penatalaksanaan komprehensif (Plan) Tanda-tanda dan gejala polymyalgia rheumatic Penatalaksanaan tidak spesifik, dan temuan obyektif pada pemeriksaan fisik sering kurang. PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 169

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 1. Prednison dengan dosis 10-15 mg peroral penderita, sehingga dukungan keluarga setiap hari, biasanya menghasilkan sangatlah penting. perbaikan klinis dalam beberapa hari. Kriteria Rujukan Setelah ditegakkan dugaan diagnosis, pasien 2. ESR biasanya kembali ke normal selama dirujuk ke pelayanan kesehatan sekunder. pengobatan awal, tetapi keputusan terapi Peralatan berikutnya harus berdasarkan status ESR Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan dan klinis. darah Prognosis 3. Terapi glukokortikoid dapat diturunkan Prognosis adalah dubia ad bonam, tergantung secara bertahap dengan dosis pemeliharaan dari ada/tidaknya komplikasi. 5-10 mg peroral setiap hari tetapi harus Referensi dilanjutkan selama minimal 1 tahun untuk 1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. 2009. meminimalkan risiko kambuh. Konsultasi dan Edukasi Edukasi keluarga bahwa penyakit ini mungkin menimbulkan gangguan dalam aktivitas 4. ARTRITIS REUMATOID No. ICPC-2 : L99 Musculosceletal disease other No. ICD-10 : M53.3 Polymyalgia rheumatica Tingkat Kemampuan 3A Masalah Kesehatan Gejala sinovitis pada sendi yang terkena: Penyakit autoimun yang ditandai dengan bengkak, nyeri yang diperburuk dengan gerakan terdapatnya sinovitis erosif simetrik yang sehingga gerakan menjadi terbatas, kekakuan walaupun terutama mengenai jaringan pada pagi hari > 1 jam. persendian, seringkali juga melibatkan organ Gejala ekstraartikular: mata (episkleritis), tubuh lainnya. kardiovaskular (nyeri dada pada perikarditis), hematologi (anemia). Hasil Anamnesis (Subjective) Faktor Risiko Keluhan 1. Wanita, Gejala pada awal onset 2. Faktor genetik. Gejala prodromal: lelah (malaise), anoreksia, 3. Hormon seks. seluruh tubuh terasa lemah yang berlangsung 4. Infeksi berminggu-minggu atau berbulan-bulan. 5. Merokok Gejala spesifik pada banyak sendi (poliartrikular) secara simetris, dapat mengenai seluruh sendi Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang terutama sendi PIP (proximal interphalangeal), sederhana (Objective) sendi MCP (metacarpophalangeal) atau MTP (metatarsophalangeal), pergelangan Pemeriksaan Fisik tangan, bahu, lutut, dan kaki. Sendi DIP (distal Manifestasi artikular: interphalangeal) umumnya tidak terkena. Bengkak/efusi sendi, nyeri tekan sendi, sendi teraba hangat, deformotas (swan neck, 170 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT boutonniere, deviasi ulnar) Gambar 6.2 Radiologi tangan pada Artritis Manifestasi ekstraartikular: Rheumatoid 1. Kulit: terdapat nodul rheumatoid pada Penegakan Diagnosis (Assessment) daerah yg banyak menerima penekanan, vaskulitis. Diagnosis Klinis pada 2. Soft tissue rheumatism, seperti carpal tunnel Diagnosis RA biasanya didasarkan syndrome atau frozen shoulder. gambaran klinis dan radiografis. 3. Mata dapat ditemukan kerato-konjungtivitis sicca yang merupakan manifestasi sindrom Kriteria Diagnosis Sjorgen, episkleritis/ skleritis. Konjungtiva tampak anemia akibat penyakit kronik. Berdasarkan ACR-EULAR 2010: 4. Sistem respiratorik dapat ditemukan adanya radang sendi krikoaritenoid, pneumonitis Dibuat skor dari beberapa poin dibawah ini : interstitial, efusi pleura, atau fibrosis paru luas. 1. Jumlah sendi yang terlibat 0 5. Sistem kardiovaskuler dapat ditemukan a. 1 sendi besar 1 perikarditis konstriktif, disfungsi katup, b. 2-10 sendi besar 2 fenomena embolisasi, gangguan konduksi, c. 1-3 sendi kecil (dengan atau tanpa 3 aortritis, kardiomiopati. sendi besar) 5 d. 4-10 sendi kecil (dengan atau tanpa Pemeriksaan Penunjang sendi besar) Pemeriksaan laju endap darah (LED) e. >10 sendi dengan minimal 1 sendi Pemeriksaan di pelayanan kesehatan sekunder kecil atau rujukan horizontal: 1. Faktor reumatoid (RF) serum. Sendi DIP, MTP I, carpometacarpal I tidak 2. Radiologi tangan dan kaki. Gambaran dini termasuk dalam kriteria yang dimaksud sendi kecil adalah MCP, PIP, MTP II-V, ibu jari, berupa pembengkakan jaringan lunak, dan pergelangan tangan yang dimaksud diikuti oleh osteoporosis juxta-articular sendi besar adalah bahu, siku, lutut, dan erosi pada bare area tulang. Keadaan pangkal paha, dan pergelangan kaki. lanjut terlihat penyempitan celah sendi, osteoporosis difus, erosi meluas sampai 2. Acute phase reactants : LED dan CRP daerah subkondral. LED atau CRP naik : 1 3. ACPA (anti-cyclic citrullinated peptide 3. RF atau anti CCP antibody) / anti-CCP 4. CRP 5. Analisis cairan sendi 6. Biopsi sinovium/ nodul rheumatoid a. RF dan anti CRP (-) 0 b. RF atau anti CRP naik < 3 batas atas 2 3 normal (BAN) c. RF atau CRP naik > 3 BAN 4. Durasi PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 171

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT a. Lebih dari 6 Minggu 1 yang dikonfirmasi oleh bukti pencitraan b. Kurang dari 6 Minggu 0 akan adanya sinovitis. Sendi interfalang Skor 6 atau lebih dapat dibuat diagnosis RA distal, sendi karpometakarpal I, dan sendi metatarsofalangeal I tidak dimasukkan Tabel 6.4 Sistem penilaian klasifikasi kriteria dalam pemeriksaan. Kategori distribusi RA (American College of Rheumatology/ sendi diklasifikasikan berdasarkan lokasi dan jumlah sendi yang terlibat, ditempatkan European League Against Rheumatism, 2010) ke dalam kategori tertinggi berdasarkan pola keterlibatan sendi. Catatan: 5. Sendi-sendi besar merujuk pada bahu, siku, 1. Kriteria tersebutditujukan untuk klasifikasi pinggul, lutut, dan pergelangan kaki. 6. Sendi-sendi kecil merujuk pada sendi pasien baru. metakarpofalangeal, sendi interfalang Sebagai tambahan, pasien dengan proksimal, sendi metatarsophalangeal II- V, sendi interfalang ibujari, dan pergelangan penyakit erosif tipikal RA dengan riwayat tangan. yang sesuai dengan kriteria 2010 ini 7. Dalam kategori ini, minimal 1 dari sendi harus diklasifikasikan ke dalam RA. Pasien yg terlibat harus sendi kecil; sendi lainnya dengan penyakit lama, termasuk yang tidak dapat berupa kombinasi dari sendi besar aktif (dengan atau tanpa pengobatan), dan sendi kecil tambahan, seperti sendi yang berdasarkan data retrospektif yang lainnya yang tidak terdaftar secara spesifik dimiliki memenuhi kriteria 2010 ini harus dimanapun (misal temporomandibular, diklasifikasikan ke dalam RA. akromioklavikular, sternoklavikular dan lain- 2. Diagnosis banding bervariasi diantara lain). pasien dengan manifestasi yang berbeda, 8. Negatif merujuk pada nilai IU yg ≤ batas tetapi boleh memasukkan kondisi seperti atas nilai normal (BAN) laboratorium dan SLE, artritis psoriatic, dan gout. Jika diagnosis assay; positif rendah merujuk pada nilai banding masih belum jelas, hubungi ahli IU yang ≥ BAN tetapi ≤ 3x BAN laboratorium reumatologi. dan assay; positif tinggi merujuk pada nilai 3. Walaupun pasien dengan skor < 6 dari tidak IU yg > 3x BAN laboratorium dan assay. diklasifikasikan ke dalam RA, status mereka Ketika RF hanya dapat dinilai sebagai positif dapat dinilai ulang dan kriteria ini bisa atau negatif, hasil positif harus dinilai dipenuhi secara kumulatif seiring waktu. sebagai positif rendah untuk RA. ACPA = anti- 4. Keterlibatan sendi merujuk pada sendi citrullinated protein antibody. yang bengkak atau nyeri pada pemeriksaan, 9. Normal/tidak normal ditentukan oleh standar laboratorium setempat. CRP (C-reactive protein); LED (Laju Endap Darah). 10. Durasi gejala merujuk pada laporan dari pasien mengenai durasi gejala dan tanda sinovitis (misal nyeri, bengkak, dan nyeri pada penekanan) dari sendi yang secara klinis terlibat pada saat pemeriksaan, tanpa memandang status pengobatan. 172 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Diagnosis Banding penatalaksanaan selanjutnya. Penyebab arthritis lainnya, Spondiloartropati seronegatif, Lupus eritematosus istemik, Referensi Sindrom Sjogren 1. Lipsky, P.E. Rheumatoid Arthritis. In: Komplikasi 1. Deformitas sendi (boutonnierre, swan neck, Braunwald. Fauci. Hauser. Eds. Harrison’s Principals of Internal Medicine. 17thEd. USA: deviasi ulnar) McGraw-Hill. 2008: p. 2083-92. 2. Sindrom terowongan karpal (TCS) 2. Daud, R. Artritis Reumatoid. Dalam: Sudoyo, 3. Sindrom Felty (gabungan gejala RA, A.W. Setiyohadi, B Alwi, I. Simadibrata, M. Setiati, S.Eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit splenomegali, leukopenia, dan ulkus pada Dalam. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan tungkai; juga sering disertai limfadenopati Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. dan trombositopenia) 2006: p. 1184-91. Penatalaksanaan komprehensif (Plan) 3. Panduan Pelayanan Medis Departemen Penyakit Dalam. Jakarta: RSUP Nasional Dr. Penatalaksanaan Cipto Mangunkusumo. 2007 1. Pasien diberikan informasi untuk memproteksi sendi, terutama pada stadium akut dengan menggunakan decker. 2. Pemberian obat anti inflamasi non-steroid, seperti: diklofenak 50- 100 mg 2x/hari, meloksikam 7,5–15 mg/hari, celecoxib 200- 400 mg/sehari. 3. Pemberian golongan steroid, seperti: prednison atau metil prednisolon dosis rendah (sebagai bridging therapy). 4. Fisioterapi, tatalaksana okupasi, bila perlu dapat diberikan ortosis. Kriteria rujukan 1. Tidak membaik dengan pemberian obat anti inflamasi dan steroid dosis rendah. 2. RA dengan komplikasi. 3. Rujukan pembedahan jika terjadi deformitas. Peralatan Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah. Prognosis Prognosis adalah dubia ad bonam, sangat tergantung dari perjalanan penyakit dan PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 173

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 5. ARTRITIS, OSTEOARTRITIS No. ICPC-2 : L91 Osteoarthrosis other No. ICD-10 : M19.9 Osteoarthrosis other Tingkat Kemampuan 3A Masalah Kesehatan Penegakan Diagnosis (Assessment) Penyakit sendi degeneratif yang berkaitan Diagnosis Klinis dengan kerusakan kartilago sendi. Pasien sering Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran datang berobat pada saat sudah ada deformitas klinis dan radiografi. sendi yang bersifat permanen. Diagnosis Banding Artritis Gout, Rhematoid Artritis Hasil Anamnesis (Subjective) Komplikasi Deformitas permanen Keluhan Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 1. Nyeri sendi Penatalaksanaan 2. Hambatan gerakan sendi 1. Pengelolaan OA berdasarkan atas 3. Kaku pagi 4. Krepitasi distribusinya (sendi mana yang terkena) dan 5. Pembesaran sendi berat ringannya sendi yang terkena. 6. Perubahan gaya berjalan 2. Pengobatan bertujuan untuk mencegah progresifitas dan meringankan gejala yang Faktor Risiko dikeluhkan. 1. Usia > 60 tahun 3. Modifikasi gaya hidup, dengan cara: 2. Wanita, usia >50 tahun atau menopouse a. Menurunkan berat badan 3. Kegemukan/ obesitas b. Melatih pasien untuk tetap 4. Pekerja berat dengen penggunaan satu menggunakan sendinya dan melindungi sendi terus menerus sendi yang sakit 4. Pengobatan Non Medikamentosa Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang Rehabilitasi Medik /Fisioterapi sederhana (Objective) 5. Pengobatan Medikamentosa a. Analgesik topikal Pemeriksaan Fisik b. NSAID (oral): Tanda Patognomonis • non selective: COX1 (Diklofenak, 1. Hambatan gerak 2. Krepitasi Ibuprofen, Piroksikam, Mefenamat, 3. Pembengkakan sendi yang seringkali Metampiron) • selective: COX2 (Meloksikam) asimetris Kriteria Rujukan 4. Tanda-tanda peradangan sendi 1. Bila ada komplikasi, termasuk komplikasi 5. Deformitas sendi yang permanen terapi COX 1 6. Perubahan gaya berjalan Pemeriksaan 2. Bila ada komorbiditas Penunjang Radiografi 174 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 3. Bila nyeri tidak dapat diatasi dengan obat- Prognosis obatan Prognosis umumnya tidak mengancam jiwa, namun fungsi sering terganggu dan sering 4. Bila curiga terdapat efusi sendi mengalami kekambuhan. Peralatan Tidak terdapat peralatan khusus yang Referensi digunakan mendiagnosis penyakit arthritis 1. Braunwald. Fauci. Hauser. Eds. Harrison’s Principals of Internal Medicine. 17thEd. USA: McGraw-Hill. 2008. 6. VULNUS No. ICPC-2 : S.16 Bruise / Contusion S.17 Abration / Scratch / Blister S.18 Laceration / Cut No. ICD-10 : T14.1 Open wound of unspecified body region Tingkat Kemampuan: a. Vulnus laceratum, punctum 4A b. Vulnus perforatum, penetratum 3B Masalah Kesehatan kecil tapi didalam mungkin rusak berat, jika Kulit merupakan bagian tubuh yang paling yang mengenai abdomen/thorax disebut luar yang berguna melindungi diri dari trauma vulnus penetrosum(luka tembus). luar serta masuknya benda asing.Apabila kulit 2. Vulnus Scissum/Insivum (Luka Sayat) terkena trauma, maka dapat menyebabkan luka/ Penyebab dari luka jenis ini adalah sayatan vulnus.Luka tersebut dapat merusak jaringan, benda tajam atau jarum merupakan sehingga terganggunya fungsi tubuh serta dapat luka terbuka akibat dari terapi untuk mengganggu aktifitas sehari-hari. dilakukan tindakan invasif, tepi luka tajam Keadaan terjadinya diskontinuitas jaringan, dan licin. dapat ditimbulkan oleh berbagai macam akibat 3. Vulnus Schlopetorum (Luka Tembak) yaitu trauma, meliputi luka robek (laserasi), Penyebabnya adalah tembakan, granat. Pada luka akibat gesekan (abrasi), luka akibat tarikan pinggiran luka tampak kehitam-hitaman, (avulsi), luka tembus (penetrasi), gigitan, luka bisa tidak teratur kadang ditemukan corpus bakar, dan pembedahan. alienum. 4. Vulnus Morsum (Luka Gigitan) Etiologi Penyebab adalah gigitan binatang atau Berdasarkan mekanisme trauma, terdiri dari : manusia, kemungkinan infeksi besar bentuk Trauma tajam yang menimbulkan luka terbuka, luka tergantung dari bentuk gigi misalnya : 5. Vulnus Perforatum (Luka Tembus) 1. Vulnus Punctum (Luka Tusuk) Luka jenis ini merupakan luka tembus atau Penyebab adalah benda runcing tajam luka jebol. Penyebab oleh karena panah, atau sesuatu yang masuk ke dalam kulit, merupakan luka terbuka dari luar tampak PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 175

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT tombak atau proses infeksi yang meluas Patofisiologi hingga melewati selaput serosa/epithel Vulnus terjadi apabila ada suatu trauma yang organ jaringan. mengenai tubuh yang bisa disebabkan oleh 6. Vulnus Amputatum (Luka Terpotong) trauma mekanis dan perubahan suhu (luka Luka potong, pancung dengan penyebab bakar). Vulnus yang terjadi dapat menimbulkan benda tajam ukuran besar/berat, gergaji. beberapa tanda dan gejala seperti bengkak, Luka membentuk lingkaran sesuai dengan krepitasi, shock, nyeri, dan deformitas atau bisa organ yang dipotong. Perdarahan hebat, juga menimbulkan kondisi yang lebih serius. resiko infeksi tinggi, terdapat gejala pathom Tanda dan gejala yang timbul tergantung pada limb. penyebab dan tipe vulnus. Trauma tumpul yang menyebabkan luka tertutup (vulnus occlusum), atau luka terbuka (vulnus Macam-macam Luka apertum), misalnya : Menurut tipenya luka dibedakan menjadi 4 tipe 1. Vulnus Laceratum (Laserasi/Robek) luka yaitu : Jenis luka ini disebabkan oleh karena 1. Luka bersih (Clean wound) benturan dengan benda tumpul, dengan Luka bersih adalah luka karena tindakan ciri luka tepi luka tidak rata dan perdarahan sedikit luka dan meningkatkan resiko infeksi. operasi dengan tehnik steril, misalnya pada 2. Vulnus Excoriasi (Luka Lecet) daerah dinding perut, dan jaringan lain yang Penyebab luka karena kecelakaan atau jatuh letaknya lebih dalam (non contaminated yang menyebabkan lecet pada permukaan deep tissue), misalnya tiroid, kelenjar, kulit merupakan luka terbuka tetapi yang pembuluh darah, otak, tulang. terkena hanya daerah kulit. 2. Luka bersih-kontaminasi (Clean 3. Vulnus Contussum (Luka Kontusio) contaminated wound) Penyebab: benturan benda yang keras. Merupakan luka yang terjadi karena benda Luka ini merupakan luka tertutup, akibat tajam, bersih dan rapi, lingkungan tidak dari kerusakan pada soft tissue dan ruptur steril atau operasi yang mengenai daerah pada pembuluh darah menyebabkan nyeri usus halus dan bronchial. dan berdarah (hematoma) bila kecil maka 3. Luka kontaminasi (Contaminated wound) akan diserap oleh jaringan di sekitarnya jika Luka ini tidak rapi, terkontaminasi oleh organ dalam terbentur dapat menyebabkan lingkungan kotor, operasi pada saluran akibat yang serius. terinfeksi (usus besar, rektum, infeksi Trauma termal, (Vulnus Combustion-Luka bronkhial, saluran kemih) Bakar), yaitu kerusakan kulit karena suhu yang 4. Luka infeksi (Infected wound) ekstrim, misalnya air panas, api, sengatan listrik, Jenis luka ini diikuti oleh adanya infeksi, bahan kimia, radiasi atau suhu yang sangat kerusakan jaringan, serta kurangnya dingin (frostbite). vaskularisasi pada jaringan luka. Jaringan kulit rusak dengan berbagai derajat mulai dari lepuh (bula), sampai karbonisasi Hasil Anamnesis (Subjective) (hangus). Terdapat sensasi nyeri dan atau Terjadi trauma, ada jejas, memar, bengkak, anesthesia. nyeri, rasa panas didaerah trauma. 176 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang bila diperlukan. Sederhana (Objective) Inspeksi: adanya kerusakan jaringan didaerah Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) trauma, ada perdarahan, edema sekitar area 1. Pertama dilakukan anestesi setempat atau trauma, melepuh, kulit warna kemerahan sampai kehitaman. umum, tergantung berat dan letak luka, Palpasi: nyeri tekan, atau anestesi. serta keadaan penderita, luka dan sekitar Pemeriksaan Penunjang : - luka dibersihkan dengan antiseptik. Bahan yang dapat dipakai adalah larutan yodium Penegakan Diagnostik (Assessment) povidon 1% dan larutan klorheksidin ½%, 1. Gejala Lokal larutan yodium 3% atau alkohol 70% hanya digunakan untuk membersih kulit disekitar a. Nyeri terjadi karena kerusakan ujung- luka. ujung saraf sensoris. 2. Kemudian daerah disekitar lapangan kerja ditutup dengan kain steril dan secara steril Intensitas atau derajat rasa nyeri dilakukan kembali pembersihan luka dari berbeda-beda tergantung pada berat/ kontaminasi secara mekanis, misalnya luas kerusakan ujung-ujung saraf, pembuangan jaringan mati dengan gunting etiologi dan lokasi luka. atau pisau dan dibersihkan dengan bilasan, atau guyuran NaCl. b. Perdarahan, hebatnya perdarahan 3. Akhirnya dilakukan penjahitan bila tergantung pada lokasi luka, jenis memungkinkan, dan luka ditutup dengan pembuluh darah yang rusak. bahan yang dapat mencegah lengketnya kasa, misalnya kasa yang mengandung c. Diastase yaitu luka yang menganga atau vaselin ditambah dengan kasa penyerap dan tepinya saling melebar dibalut dengan pembalut elastis. d. Gangguan fungsi, fungsi anggota badan Komplikasi Luka akan terganggu baik oleh karena rasa 1. Penyulit dini seperti : hematoma, seroma, nyeri atau kerusakan tendon. infeksi 2. Gejala umum 2. Penyulit lanjut seperti : keloid dan parut Gejala/tanda umum pada perlukaan dapat hipertrofik dan kontraktur terjadi akibat penyulit/komplikasi yang terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau Peralatan perdarahan yang hebat. Alat Bedah Minor : gunting jaringan, pinset Pada kasus vulnus diagnosis pertama dilakukan anatomis, pinset sirurgis, gunting benang, needle secara teliti untuk memastikan apakah ada holder, klem arteri, scalpel blade & handle. pendarahan yang harus dihentikan. Kemudian ditentukan jenis trauma apakah trauma tajam Prognosis atau trauma tumpul, banyaknya kematian Tergantung dari luas, kedalaman dan penyebab jaringan, besarnya kontaminasi dan berat dari trauma. jaringan luka. Diagnosis Klinis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 177

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 7. LIPOMA : S78 Lipoma No. ICPC-2 : D17.9 Benign lipomatous neoplasm No. ICD-10 Tingkat Kemampuan 4A Masalah Kesehatan Diagnosis Banding Lipoma adalah suatu tumor (benjolan) jinak Epidermoid kista,Abses,Liposarkoma,Limfadenitis yang berada di bawah kulit yang terdiri dari tuberkulosis lemak. Biasanya lipoma dijumpai pada usia lanjut (40-60 tahun), namun juga dapat dijumpai Pemeriksaan Penunjang pada anak-anak. Lipoma kebanyakan berukuran Pemeriksaan penunjang lain merupakan kecil, namun dapat tumbuh hingga mencapai pemeriksaan rujukan, seperti biopsi jarum halus. lebih dari diameter 6 cm. Hasil Anamnesis Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Keluhan Benjolan di kulit tanpa disertai nyeri. Penatalaksanaan Biasanya tanpa gejala apa-apa (asimptomatik). Biasanya Lipoma tidak perlu dilakukan tindakan Hanya dikeluhkan timbulnya benjolan yang apapun. membesar perlahan dalam waktu yang lama. 1. Pembedahan Bisa menimbulkan gejala nyeri jika tumbuh Dengan indikasi : kosmetika tanpa keluhan dengan menekan saraf. Untuk tempat predileksi seperti di leher bisa menimbulkan keluhan lain. Cara eksisi Lipoma dengan melakukan menelan dan sesak. sayatan di atas benjolan, lalu mengeluarkan Faktor Risiko jaringan lipoma 1. Adiposisdolorosis 2. Terapi pasca eksisi: antibiotik, anti nyeri 2. Riwayat keluarga dengan lipoma Simptomatik: obat anti nyeri 3. Sindrom Gardner 4. Usia menengah dan usia lanjut Kriteria rujukan: 1. Ukuran massa > 6 cm dengan pertumbuhan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) yang cepat. 2. Ada gejala nyeri spontan maupun tekan. Pemeriksaan Fisik Patologis 3. Predileksi di lokasi yang berisiko bersentuhan Keadaan Umum : tampak sehat bisa sakit ringan - sedang dengan pembuluh darah atau saraf. Kulit: ditemukan benjolan, teraba empuk, bergerak jika ditekan. Prognosis Prognosis umumnya adalah bonam, namun ini Pemeriksaan Penunjang tergantung dari letak dan ukuran lipoma, serta Dapat dilakukan tusukan jarum halus untuk ada/tidaknya komplikasi. mengetahui isi massa. Referensi Penegakan Diagnostik 1. Syamsuhidayat, R. Wim De Jong. Neoplasma Diagnosis Klinis Massa bergerak di bawah kulit, bulat, yang in: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: memiliki karakteristik lembut, terlihat pucat. EGC. 2005. Ukuran diameter kurang dari 6 cm, pertumbuhan 2. Scoot, L. Hansen. Stephen, J. Mathes.Eds. Soft sangat lama. Tissue Tumor in: Manual of Surgery. 8th Ed. New York:McGraw-Hill Company. 2006. 3. Gerard, M. Lipoma In: Current Essentials of Surgery. New York: Lange Medical Book. 2005. 178 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT H. NEUROLOGI 1. TENSION HEADACHE No. ICPC-2 : N95 Tension Headache No. ICD-10 : G44.2 Tension–type headache Tingkat Kemampuan 4A Masalah Kesehatan Pada nyeri kepala ini tidak disertai mual Tension Headache atau Tension Type Headache ataupun muntah tetapi anoreksia mungkin saja (TTH) atau nyeri kepala tipe tegang adalah terjadi. Gejala lain yang juga dapat ditemukan bentuk sakit kepala yang paling sering dijumpai seperti insomnia (gangguan tidur yang sering dan sering dihubungkan dengan jangka waktu terbangunatau bangun dini hari), nafas pendek, dan peningkatan stres. Sebagian besar tergolong konstipasi, berat badan menurun, palpitasi dan dalam kelompok yang mempunyai perasaan gangguan haid. kurang percaya diri,selalu ragu akan kemampuan Pada nyeri kepala tegang otot yang kronis diri sendiri dan mudah menjadi gentar dan biasanya merupakan manifestasi konflik tegang. Pada akhirnya, terjadi peningkatan psikologis yang mendasarinya seperti kecemasan tekanan jiwa dan penurunan tenaga. Pada saat dan depresi. itulah terjadi gangguan dan ketidakpuasan yang Faktor Risiko: - membangkitkan reaksi pada otot-otot kepala, leher, bahu, serta vaskularisasi kepala sehingga Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang timbul nyeri kepala. Sederhana (Objective) Nyeri kepala ini lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki dengan Pemeriksaan Fisik perbandingan 3:1. TTH dapat mengenai semua Tidak ada pemeriksaan fisik yang berarti untuk usia, namun sebagian besar pasien adalah dewasa mendiagnosis nyeri kepalategang otot ini. Pada muda yang berusiasekitar antara 20-40 tahun. pemeriksaan fisik, tanda vital harus normal, pemeriksaan neurologis normal. Pemeriksaan Hasil Anamnesis (Subjective) yang dilakukan berupa pemeriksaan kepala Keluhan dan leher serta pemeriksaan neurologis yang Pasien datang dengan keluhan nyeri yang meliputi kekuatan motorik, refleks, koordinasi, tersebar secara difus dan sifat nyerinya mulai dan sensoris. dari ringan hingga sedang. Nyeri kepala tegang Pemeriksaan mata dilakukan untuk mengetahui otot biasanya berlangsung selama 30 menit adanya peningkatan tekanan pada bola hingga 1 minggu penuh. Nyeri bisa dirasakan mata yang bisa menyebabkan sakit kepala. kadang-kadang atau terus menerus. Nyeri pada Pemeriksaan daya ingat jangka pendek dan awalnya dirasakan pasien pada leher bagian fungsi mental pasien juga dilakukan dengan belakang kemudian menjalar ke kepala bagian menanyakan beberapa pertanyaan. Pemeriksaan belakang selanjutnya menjalar ke bagian depan. ini dilakukan untuk menyingkirkan berbagai Selain itu, nyeri ini juga dapat menjalar ke bahu. penyakit yang serius yang memiliki gejala nyeri Nyeri kepala dirasakan seperti kepala berat, kepala seperti tumor atau aneurisma dan pegal, rasakencang pada daerah bitemporal penyakit lainnya. dan bioksipital, atau seperti diikat di sekeliling Pemeriksaan Penunjang : Tidak diperlukan kepala. Nyeri kepala tipe ini tidak berdenyut. PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 179

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Penegakan Diagnostik (Assessment) hidup yang salah, disamping pengobatan Diagnosis Klinis nyeri kepalanya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis 3. Saat nyeri timbul dapat diberikan beberapa dan pemeriksaan fisik yang normal. Anamnesis obat untuk menghentikan atau mengurangi yang mendukung adalah adanya faktor psikis sakit yang dirasakan saat serangan yang melatarbelakangi dan karakteristik gejala muncul. Penghilang sakit yang sering nyeri kepala (tipe, lokasi, frekuensi dan durasi digunakan adalah: acetaminophen dan nyeri) harus jelas. NSAID seperti Aspirin, Ibuprofen, Naproxen, dan Ketoprofen. Pengobatan kombinasi Klasifikasi antara acetaminophen atau aspirin dengan Menurut lama berlangsungnya, nyeri kepala kafein atau obat sedatif biasa digunakan tegang otot ini dibagi menjadi nyeri kepala bersamaan. Cara ini lebih efektif untuk episodik jika berlangsungnya kurang dari 15 hari menghilangkan sakitnya, tetapi jangan dengan serangan yang terjadi kurang dari1 hari digunakan lebih dari 2 hari dalam seminggu perbulan (12 hari dalam 1 tahun). Apabila nyeri dan penggunaannya harus diawasi oleh kepala tegang otot tersebut berlangsung lebih dokter. dari 15 hari selama 6 bulan terakhir dikatakan 4. Pemberian obat-obatan antidepresi yaitu nyeri kepala tegang otot kronis. Amitriptilin. Diagnosis Banding Tabel 8.1 Analgesik nonspesifik untuk TTH 1. Migren 2. Cluster-type hedache (nyeri kepala kluster) Komplikasi : - Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Penatalaksanaan Respon terapi dalam 2 jam (nyeri kepala residual 1. Pembinaan hubunganempati awal yang menjadi ringan atau hilang dalam 2 jam). hangat antara dokter dan pasien merupakan Konseling dan Edukasi langkah pertama yang sangat penting 1. Keluarga ikut meyakinkan pasien bahwa untuk keberhasilan pengobatan. Penjelasan dokter yang meyakinkan pasien bahwa tidak tidak ditemukan kelainan fisik dalam rongga ditemukan kelainan fisik dalam rongga kepala atau otaknya dapat menghilangkan kepala atau otaknya dapat menghilangkan rasa takut akan adanya tumor otak atau rasa takut akan adanya tumor otak atau penyakit intrakranial lainnya. penyakit intrakranial lainnya. 2. Keluarga ikut membantu mengurangi 2. Penilaian adanya kecemasan atau depresi kecemasan atau depresi pasien, serta harus segera dilakukan. Sebagian pasien menilai adanya kecemasan atau depresi menerima bahwa kepalanya berkaitan pada pasien. dengan penyakit depresinya dan bersedia ikut program pengobatan sedangkan pasien Kriteria Rujukan lain berusaha menyangkalnya. Oleh sebab 1. Bila nyeri kepala tidak membaik maka itu, pengobatan harus ditujukan kepada penyakit yang mendasari dengan obat anti dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan cemas atau anti depresi serta modifikasi pola sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf. 180 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 2. Bila depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri maka pasien harus dirujuk ke pelayanan sekunder yang memiliki dokter spesialis jiwa. Peralatan Obat analgetik Prognosis Prognosis umumnya bonam karena dapat terkendali dengan pengobatan pemeliharaan. Referensi 1. Sadeli H. A. Penatalaksanaan Terkini Nyeri Kepala Migrain dalam Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah Nasional II Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Airlangga University Press. Surabaya. 2006. (Sadeli, 2006) 2. Blanda, M. Headache, tension. Available from: www.emedicine.com. 2008. (Blanda, 2008) 3. Mansjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran Ed.3 Jilid kedua. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran UI. 2000. (Mansjoer, 2000) 4. Millea, Paul J, MD. 2008. Tension Type Headache. Available from: www.aafp.com. (Millea, 2008) 5. Tension headache. Feb 2009. Available from: www.mayoclinic.com. PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 181