Panduan Praktik Klinis (PPK)-Primer-1

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 2. PIELONEFRITIS TANPA KOMPLIKASI No ICPC-2 : U70. Pyelonephritis / pyelitis No ICD-10 : N10. Acute tubulo-interstitial nephritis (applicable to: acute pyelonephritis) Tingkat Kemampuan 4A Masalah Kesehatan Tampilan klinis tiap pasien dapat bervariasi, Pielonefritis akut (PNA) tanpa komplikasi mulai dari yang ringan hingga menunjukkan adalah peradangan parenkim dan pelvis ginjal tanda dan gejala menyerupai sepsis. yang berlangsung akut. Tidak ditemukan data Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda-tanda di yang akurat mengenai tingkat insidens PNA bawah ini: nonkomplikata di Indonesia. Pielonefritis akut 1. Demam dengan suhu biasanya mencapai nonkomplikata jauh lebih jarang dibandingkan sistitis (diperkirakan 1 kasus pielonefritis >38,5oC berbanding 28 kasus sistitis). 2. Takikardi 3. Nyeri ketok pada sudut kostovertebra, Hasil Anamnesis (Subjective) Keluhan unilateral atau bilateral 1. Onset penyakit akut dan timbulnya tiba-tiba 4. Ginjal seringkali tidak dapat dipalpasi dalam beberapa jam atau hari karena adanya nyeri tekan dan spasme otot 2. Demam dan menggigil 5. Dapat ditemukan nyeri tekan pada area 3. Nyeri pinggang, unilateral atau bilateral 4. Sering disertai gejala sistitis, berupa: suprapubik 6. Distensi abdomen dan bising usus menurun frekuensi, nokturia, disuria, urgensi, dan nyeri suprapubik (ileus paralitik) 5. Kadang disertai pula dengan gejala gastrointestinal, seperti: mual, muntah, Pemeriksaan Penunjang Sederhana diare, atau nyeri perut 1. Urinalisis Faktor Risiko Urin porsi tengah (mid-stream urine) diambil Faktor risiko PNA serupa dengan faktor risiko penyakit infeksi saluran kemih lainnya, yaitu: untuk dilakukan pemeriksaan dip-stick dan 1. Lebih sering terjadi pada wanita usia subur mikroskopik. Temuan yang mengarahkan 2. Sangat jarang terjadi pada pria berusia kepada PNA adalah: <50 tahun, kecuali homoseksual a. Piuria, yaitu jumlah leukosit lebih 3. Koitus per rektal 4. HIV/AIDS dari 5 – 10 / lapang pandang besar 5. adanya penyakit obstruktif urologi yang (LPB) pada pemeriksaan mikroskopik mendasari misalnya tumor, striktur, batu tanpa / dengan pewarnaan Gram, atau saluran kemih, dan pembesaran prostat leukosit esterase (LE) yang positif pada 6. Pada anak-anakdapat terjadi bila terdapat pemeriksaan dengan dip-stick. refluks vesikoureteral b. Silinder leukosit, yang merupakan tanda patognomonik dari PNA, yang Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang dapat ditemukan pada pemeriksaan Sederhana (Objective) mikroskopik tanpa/dengan pewarnaan Gram. c. Hematuria, yang umumnya mikroskopik, namun dapat pula gross. Hematuria biasanya muncul pada fase akut dari PNA. Bila hematuria terus terjadi 382 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT walaupun infeksi telah tertangani, perlu b. Tatalaksana kelainan obstruktif yang dipikirkan penyakit lain, seperti batu ada saluran kemih, tumor, atau tuberkulosis. c. Menjaga kecukupan hidrasi d. Bakteriuria bermakna,yaitu > 104 koloni/ 2. Medikamentosa ml, yang nampak lewat pemeriksaan mikroskopik tanpa /dengan pewarnaan a. Antinbiotika empiris Gram. Bakteriuria juga dapat dideteksi lewat adanya nitrit pada pemeriksaan Antibiotika parenteral: dengan dip-stick. Pilihan antibiotik parenteral untuk 2. Kultur urin dan tes sentifitas-resistensi pielonefritis akut nonkomplikata antibiotik antara lain ceftriaxone, cefepime, dan fluorokuinolon (ciprofloxacin dan Pemeriksaan ini dilakukan untuk levofloxacin). Jika dicurigai infeksi mengetahui etiologi dan sebagai pedoman enterococci berdasarkan pewarnaan pemberian antibiotik dan dilakukan Gram yang menunjukkan basil Gram di fasilitas pelayanan kesehatan rujukan positif,maka ampisillin yang dikombinasi lanjutan. dengan Gentamisin, Ampicillin Sulbaktam, dan Piperacillin Tazobactam 3. Darah perifer dan hitung jenis merupakan pilihan empiris spektrum luas yang baik.Terapi antibiotika Pemeriksaan ini dapat menunjukkan adanya parenteral pada pasien dengan leukositosis dengan predominansi neutrofil. pielonefritis akut nonkomplikata dapat diganti dengan obat oral setelah 24-48 4. Kultur darah jam, walaupun dapat diperpanjang jika gejala menetap. Bakteremia terjadi pada sekitar 33% kasus, sehingga pada kondisi tertentu pemeriksaan Antibiotika oral: ini juga dapat dilakukan. 5. Foto polos abdomen (BNO) Antibiotik oral empirik awal untuk pasien rawat jalan adalah fluorokuinolon untuk Pemeriksaan ini dilakukan untuk basil Gram negatif. Untuk dugaan menyingkirkan adanya obstruksi atau batu penyebab lainnya dapat digunakan di saluran kemih. Trimetoprim- sulfametoxazole. Jika Penegakan Diagnosis (Assessment) dicurigai enterococcus, dapat diberikan Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, Amoxicilin sampai didapatkan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang organisme penyebab. Sefalosporin sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya. generasi kedua atau ketiga juga efektif, Diagnosis banding: walaupun data yang mendukung Uretritis akut, Sistitis akut, Akut abdomen, masih sedikit. Terapi pyeolnefritis Appendisitis, Prostatitis bakterial akut, Servisitis, akut nonkomplikata dapat diberikan Endometritis, Pelvic inflammatory disease selama 7 hari untuk gejala klinis yang Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) ringan dan sedang dengan respons 1. Non-medikamentosa terapi yang baik. Pada kasus yang menetap atau berulang, kultur harus a. Identifikasi dan meminimalkan faktor dilakukan. Infeksi berulang ataupun risiko menetap diobati dengan antibiotik yang terbukti sensitif selama 7 sampai 14 hari. Penggunaan antibiotik selanjutnya PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 383

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT dapat disesuaikan dengan hasil tes Peralatan sensitifitas dan resistensi. 1. Pot urin b. Simtomatik 2. Urine dip-stick Obat simtomatik dapat diberikan sesuai 3. Mikroskop dengan gejala klinik yang dialami 4. Object glass, cover glass pasien, misalnya: analgetik-antipiretik, 5. Pewarna Gram dan anti- emetik. Prognosis Konseling dan Edukasi 1. Ad vitam : Bonam 2. Ad functionam : Bonam 1. Dokter perlu menjelaskan mengenai 3. Ad sanationam : Bonam penyakit, faktor risiko, dan cara-cara pencegahan berulangnya PNA. Referensi 1. Achmad, I.A. et al., 2007. Guidelines 2. Pasien seksual aktif dianjurkan untuk berkemih dan membersihkan organ Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih dan kelamin segera setelah koitus. Genitalia Pria 2007 1st ed., Jakarta: Pengurus Pusat Ikatan Ahli Urologi Indonesia. 3. Pada pasien yang gelisah, dokter dapat (Achmad, 2007) memberikan assurance bahwa PNA non- 2. Colgan, R. et al., 2011. International Clinical komplikata dapat ditangani sepenuhnya dgn Practice Guidelines for the Treatment antibiotik yang tepat. of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women : A 2010 Rencana Tindak Lanjut Update by the Infectious Diseases Society of America and the European 1. Apabila respons klinik buruk setelah 48 – 72 Society for Microbiology and Infectious jam terapi, dilakukan re-evaluasi adanya Diseases. Clinical Infectious Disease, 52, faktor-faktor pencetus komplikasi dan pp.103–120 (Colgan, 2011) efektifitas obat. 3. Stamm, W.E., 2008. Urinary Tract Infections, Pyelonephritis, and Prostatitis. In A. s Fauci 2. Urinalisis dengan dip-stick urin dilakukan et al., eds. Harrison’s Principles of Internal pasca pengobatan untuk menilai kondisi Medicine. New York: McGraw-Hill, pp. 1820– bebas infeksi. 1825. (Stamm, 2008) Kriteria Rujukan Dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama perlu merujuk ke layanan tingkat lanjutan pada kondisi-kondisi berikut: 1. Ditemukan tanda-tanda urosepsis pada pasien. 2. Pasien tidak menunjukkan respons yang positif terhadap pengobatan yang diberikan. 3. Terdapat kecurigaan adanya penyakit urologi yang mendasari, misalnya: batu saluran kemih, striktur, atau tumor. 384 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 3. FIMOSIS : Y81 Phimosis No. ICPC-2 : N47 Phimosis No. ICD-10 Tingkat Kemampuan 4A Masalah Kesehatan hingga ke korona glandis Fimosis adalah kondisi dimana preputium tidak 2. Pancaran urin mengecil dapat diretraksi melewati glans penis. Fimosis 3. Menggelembungnya ujung preputium saat dapat bersifat fisiologis ataupun patalogis. Umumnya fimosis fisiologis terdapat pada berkemih bayi dan anak-anak. Pada anak usia 3 tahun 4. Eritema dan udem pada preputium dan 90% preputium telah dapat diretraksi tetapi pada sebagian anak preputium tetap lengket glans penis pada glans penis sehingga ujung preputium 5. Pada fimosis fisiologis, preputium tidak mengalami penyempitan dan mengganggu proses berkemih. Fimosis patologis terjadi akibat memiliki skar dan tampak sehat peradangan atau cedera pada preputium yang 6. Pada fimosis patalogis pada sekeliling menimbulkan parut kaku sehingga menghalangi retraksi. preputium terdapat lingkaran fibrotik 7. Timbunan smegma pada sakus preputium Penegakan Diagnosis (Assessment) Hasil Anamnesis (Subjective) Diagnosis Klinis Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik Keluhan Diagnosis Banding Parafimosis, Balanitis, Angioedema Keluhan umumnya berupa gangguan aliran urin Komplikasi seperti: Dapat terjadi infeksi berulang penumpukan smegma. 1. Nyeri saat buang air kecil karena 2. Mengejan saat buang air kecil 3. Pancaran urin mengecil akibat Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 4. Benjolan lunak di ujung penis penumpukan smegma. Faktor Risiko Penatalaksanaan 1. Hygiene yang buruk 1. Pemberian salep kortikosteroid (0,05% 2. Episode berulang balanitis atau betametason) 2 kali perhari selama 2-8 balanoposthitis menyebabkan skar pada minggu pada daerah preputium. preputium yang menyebabkan terjadinya 2. Sirkumsisi fimosis patalogis Rencana Tindak Lanjut 3. Fimosis dapat terjadi pada 1% pria yang Apabila fimosis bersifat fisiologis seiring dengan tidak menjalani sirkumsisi perkembangan maka kondisi akan membaik dengan sendirinya Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective) Pemeriksaan Fisik Konseling dan Edukasi 1. Preputium tidak dapat diretraksi keproksimal Pemberian penjelasan terhadap orang tua PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 385

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT atau pasien agar tidak melakukan penarikan Referensi preputium secara berlebihan ketika 1. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Saluran membersihkan penis karena dapat menimbulkan parut. Kemih dan Alat Kelamin Lelaki. Buku Ajar Kriteria Rujukan Imu Bedah.Ed.2. Jakarta: EGC,2004. Bila terdapat komplikasi dan penyulit untuk 2. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, danKohri tindakan sirkumsisi maka dirujuk ke layanan K. Prepuce: Phimosis, Paraphimosis, and sekunder. Circumcision. The Scientific World Journal. Peralatan 2011. 11, 289–301. Set bedah minor 3. Drake T, Rustom J, Davies M. Phimosis in Prognosis Childhood. BMJ 2013;346:f3678. Prognosis bonam bila penanganan sesuai 4. TekgülS, Riedmiller H, Dogan H.S, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman R, Radmayr Chr, dan Stein R. Phimosis. Guideline of Paediatric Urology. European Association of Urology. 2013. hlm 9-10 4. PARAFIMOSIS : Y81. Paraphimosis No. ICPC-2 : N47.2 Paraphimosis No. ICD-10 Tingkat Kemampuan 4A Masalah Kesehatan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Parafimosis merupakan kegawatdaruratan Sederhana (Objective) karena dapat mengakibatkan terjadinya ganggren yang diakibatkan preputium penis Pemeriksaan Fisik yang diretraksi sampai di sulkus koronarius tidak 1. Preputium tertarik ke belakang glans dapat dikembalikan pada kondisi semula dan timbul jeratan pada penis di belakang sulkus penis dan tidak dapat dikembalikan ke koronarius. posisi semula Hasil Anamnesis (Subjective) 2. Terjadi eritema dan edema pada glans penis Keluhan 3. Nyeri 1. Pembengkakan pada penis 4. Jika terjadi nekrosis glans penis berubah 2. Nyeri pada penis warna menjadi biru hingga kehitaman Faktor Risiko Penegakan Diagnosis (Assessment) Penarikan berlebihan kulit preputium (forceful retraction) pada laki- laki yang belum Diagnosis Klinis disirkumsisi misalnya pada pemasangan kateter. Penegakan diagnosis berdasarkan gejala klinis dan peneriksaan fisik Diagnosis Banding Angioedema, Balanitis, Penile hematoma 386 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 387 Komplikasi Bila tidak ditangani dengan segera dapat terjadi ganggren Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Penatalaksanaan 1. Reposisi secara manual dengan memijat glans selama 3-5 menit. Diharapkan edema berkurang dan secara perlahan preputium dapat dikembalikan pada tempatnya. 2. Dilakukan dorsum insisi pada jeratan Rencana Tindak Lanjut Dianjurkan untuk melakukan sirkumsisi. Konseling dan Edukasi Setelah penanganan kedaruratan disarankan untuk dilakukan tindakan sirkumsisi karena kondisi parafimosis tersebut dapat berulang. Kriteria Rujukan Bila terjadi tanda-tanda nekrotik segera rujuk ke layanan sekunder. Peralatan Set bedah minor Prognosis Prognosis bonam Referensi 1. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Saluran kemih dan alat kelamin lelaki. Buku Ajar Imu Bedah.Ed.2. Jakarta: EGC,2004. 2. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, danKohri K. Prepuce: Phimosis, Paraphimosis, and Circumcision. The Scientific World Journal. 2011. 11, 289–301. 3. Drake T, Rustom J, Davies M. Phimosis in Childhood. BMJ 2013;346:f3678. 4. TekgülS, Riedmiller H, Dogan H.S, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman R, RadmayrChr, dan Stein R. Phimosis. Guideline of Paediatric Urology. European Association of Urology. 2013. hlm 9-10 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT N. KESEHATAN WANITA 1. KEHAMILAN NORMAL No. ICPC-2 : W90 Uncomplicated labour/delivery livebirth No. ICD-10 : O80.9 Single spontaneous delivery, unspecified Tingkat Kemampuan 4A Masalah Kesehatan a. Diabetes Mellitus/ kencing manis Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai b. Penyakit jantung lahir. Lama kehamilan normal 40 minggu c. Penyakit ginjal dihitung dari hari pertama haid terahir (HPHT). d. Penyalahgunaan obat Untuk menghindari terjadinya komplikasi pada e. Konsumsi rokok, alkohol dan bahan kehamilan dan persalinan, maka setiap ibu hamil dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan adiktif lainnya secara rutin minimal 4 kali kunjungan selama f. Penyakit menular TB, malaria, HIV/AIDS masa kehamilan. dan penyakit menular seksual, Hasil Anamnesis (Subjective) g. Penyakit kanker 1. Haid yang terhenti 2. Mual dan muntah pada pagi hari Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang 3. Ngidam Sederhana (Objective) 4. Sering buang air kecil 5. Pengerasan dan pembesaran payudara Pemeriksaan Fisik 6. Puting susu lebih hitam Faktor Risiko Periksa tanda vital ibu (tekanan darah, nadi, Pada kehamilan perlu diwaspadai hal-hal di suhu, frekuensi nafas), ukur berat badan, tinggi badan, serta lingkar lengan atas (LLA) pada bawah ini: setiap kedatangan. 1. Bila pada kehamilan sebelumnya terdapat Pada trimester 1 riwayat obstetrik sebagai berikut: a. Lahir mati atau bayi mati umur < 28 hari 1. LLA> 33 cm, maka diduga obesitas, memiliki b. > 3 abortus spontan risiko preeklampsia dan diabetes maternal, c. Berat badan bayi < 2500 gram memiliki risiko melahirkan bayi dengan d. Berat badan bayi > 4500 gram berat badan lebih e. Dirawat di rumah sakit karena 2. LLA< 23 cm, maka diduga undernutrisi atau hipertensi, preeklampsia atau eklampsia memiliki penyakit kronis, biasanya memiliki f. Operasi pada saluran reproduksi bayi yang lebih kecil dari ukuran normal khususnya operasi seksiosesaria 3. Keadaan muka diperhatikan adanya 2. Bila pada kehamilan saat ini: edema palpebra atau pucat, mata dan konjungtiva dapat pucat,kebersihan mulut a. Usia ibu di bawah 16 tahun atau di atas dan gigi dapat terjadi karies dan periksa 35 tahun kemungkinan pembesaran kelenjar tiroid. b. Ibu memiliki rhesus (-) 4. Pemeriksaan payudara: puting susu dan c. Ada keluhanperdarahan vagina areola menjadi lebih menghitam. 3. Bila ibu memiliki salah satu masalah kesehatan di bawah ini: 5. Pemeriksaan dada:perhatikan suara paru dan bunyi jantung ibu 6. Pemeriksaan ekstremitas: perhatikan edema dan varises 388 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Pemeriksaan obstetrik : trimester 1 terutama untuk daerah endemik untuk skrining faktor risiko. 1. Abdomen: 5. USG sesuai indikasi. a. Observasi adanya bekas operasi. b. Mengukur tinggi fundus uteri. c. Melakukan palpasi dengan manuever Penegakan Diagnostik (Assessment) Leopold I-IV. Diagnosis Klinis d. Mendengarkan bunyi jantung janin Diagnosisi ditegakkan dengan anamnesis, (120-160x/menit). pemeriksaan fisik/obstetrik, dan pemeriksaan 2. Vulva/vagina penunjang. a. Observasi varises, kondilomata, edema, haemorhoid atau abnormalitas lainnya. Tanda tak pasti kehamilan: Tes kehamilan b. Pemeriksaan vaginal toucher: menunjukkan HCG (+) memperhatikan tanda-tanda tumor. Tanda pasti kehamilan: c. Pemeriksaan inspekulo untuk 1. Bunyi jantung janin/BJJ (bila umur memeriksa serviks,tanda-tanda infeksi, ada/tidaknya cairan keluar dari osteum kehamilan/UK> 8 minggu) dengan BJJ normal 120-160 kali per menit, uteri. 2. Gerakan janin (bila UK> 12 minggu) Tabel 14.1 Tinggi fundus sesuai usia kehamilan 3. Bila ditemukan adanya janin pada pemeriksaan Ultrasonografi(USG) dan pemeriksaan obstetrik. Kehamilan normal apabila memenuhi kriteria dibawah ini: Pemeriksaan Penunjang 1. Keadaan umum baik 2. Tekanan darah <140/90 mmHg 1. Tes kehamilan menunjukkan HCG (+) 3. Pertambahan berat badan sesuai minimal 8 2. Pemeriksaan darah: Golongan darah ABO kg selama kehamilan (1 kg perbulan) atau dan Rhesus pada trimester 1, Hb dilakukan sesuai Indeks Masa Tubuh (IMT) ibu pada trimester 1 dan 3, kecuali bila tampak 4. Edema hanya pada ekstremitas adanya tanda-tanda anemia berat. 5. BJJ =120-160 x/menit 3. Pemeriksaan lain: kadar glukosa darah dan 6. Gerakan janin dapat dirasakan setelah usia protein urin sesuai indikasi. 18 -20 minggu hingga melahirkan 4. Pada ibu hamil dengan faktor risiko, 7. Ukuran uterus sesuai umur kehamilan dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan: 8. Pemeriksaan fisik dan laboratorium dalam BTA, TORCH (toxoplasma, rubella, batas normal cytomegalo virus, herpes and others), 9. Tidak ada riwayat kelainan obstetrik. sifilis, malaria danHIV dilakukan pada Diagnosis Banding 1. Kehamilan palsu 2. Tumor kandungan 3. Kista ovarium 4. Hematometra 5. Kandung kemih yang penuh PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 389

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Tabel 14.2 Tatalaksana Pemeriksaan dan 2. Memberikan nasihat dan petunjuk yang tindakan pada kehamilan pertrimester berkaitan dengan kehamilan, persalinan, kala nifas dan laktasi. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Penatalaksanaan 3. Tanda-tanda bahaya yang perlu diwaspadai: Non Medikamentosa sakit kepala lebih dari biasa, perdarahan 1. Memberikan jadwal pemeriksaan berkala per vaginam, gangguan penglihatan, pembengkakan pada wajah/tangan, nyeri kepada calon ibu selama masa kehamilan abdomen (epigastrium), mual dan muntah Tabel 14.3 Kunjungan pada pemeriksaan berlebihan, demam, janin tidak bergerak sebanyak biasanya. antenatal 4. Pemberian makanan bayi, air susu ibu (ASI) eksklusif, dan inisiasi menyusu dini (IMD). 5. Penyakit yang dapat mempengaruhi kesehatan ibu dan janin misalnya hipertensi, TBC, HIV, serta infeksi menular seksual lainnya. 6. Perlunya menghentikan kebiasaan yang beresiko bagi kesehatan, seperti merokok dan minum alkohol. 7. Program KB terutama penggunaan kontrasepsi pascasalin. 8. Minum cukup cairan. 9. Peningkatan konsumsi makanan hingga 300 kalori/hari dari menu seimbang. Contoh: asi tim dari 4 sendok makan beras, ½ pasang hati ayam, 1 potong tahu, wortel parut, bayam, 1 sendok teh minyak goreng, dan 400 ml air. 10. Latihan fisik normal tidak berlebihan, istirahat jika lelah. 11. Ajarkan metoda mudah untuk menghitung gerakan janin dalam 12 jam, misalnya dengan menggunakan karet gelang 10 buah pada pagi hari pukul 08.00 yang dilepaskan satu per satu saat ada gerakan janin. Bila pada pukul 20.00, karet gelang habis, maka gerakan janin baik. Medikamentosa 1. Memberikan zat besi dan asam folat (besi 60 mg/hari dan folat 250 mikogram 1-2 kali/ hari), bila Hb<7,0 gr/dl dosis ditingkatkan menjadi dua kali. Apabila dalam follow up selama 1 bulan tidak ada perbaikan, dapatdipikirkan kemungkinan penyakit lain (talasemia, infeksi cacing tambang, penyakit kronis TBC) 390 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 2. Memberikanimunisasi TT (Tetanus Toxoid) diperlukan rujukan, dukungan biaya. apabila pasien memiliki risiko terjadinya 2. Pentingnya peran suami dan keluarga tetanus pada proses melahirkan dan buku catatan kehamilan. selama kehamilan dan persalinan. 3. Jika ibu merasakan tanda – tanda bahaya Pada Ibu yang riwayat imunisasi tidak diketahui, pemberian sesuai dengan tabel di kehamilan, harus di waspadai dan segera berikut ini. mengunjungi pelayanan kesehatan terdekat. Tabel 14.4 Pemberian TT untuk ibu yang belum Tanda bahaya yang wajib diwaspadai : pernah imunisasi atau tidak mengetahui status a. Sakit kepala yang tidak biasanya b. Keluarnya darah dari jalan lahir imunisasinya c. Terjadi gangguan penglihatan d. Pembengkakan pada wajah / tangan Dosis booster dapat diberikan pada ibu e. Mual dan muntah yang berlebihan yang sudah pernah diimunisasi. Pemberian f. Demam dosis booster 0,5 ml IM dan disesuaikan g. Gerakan janin yang tidak biasanya degan jumlah vaksinani yang telah diterima sebelumnya. Sesuai dengan tabel di berikut ini. atau cenderung tidak bergerak Tabel 14.5 Pemberian TT untuk ibu yang sudah 4. Keluarga diajak untuk mendukung ibu hamil pernah imunisasi secara psikologis maupun finansial, bila memungkinkan siapkan suami siaga Konseling dan Edukasi 5. Dukung intake nutrisi yang seimbang bagi ibu hamil. 1. Persiapan persalinan, meliputi: siapa yang 6. Dukung ibu hamil untuk menghentikan akan menolong persalinan, dimana akan pemberian ASI bila masih menyusui. melahirkan, siapa yang akan membantu dan 7. Dukung memberikan ASI eksklusif untuk menemani dalam persalinan, kemungkinan bayi yang nanti dilahirkan. kesiapan donor darah bila timbul 8. Siapkan keluarga untuk dapat menentukan kemana ibu hamil harus dibawa bila ada perdarahan, perut dan/atau kepala terasa sangat nyeri, dan tanda-tanda bahaya lainnya, tulis dalam buku pemeriksaan alamat rujukan yang dapat dituju bila diperlukan. 9. Dengan pasangan ibu hamil didiskusikan mengenai aktifitas seksual selama kehamilan. Aktifitas seksual biasa dapat dilakukan selama kehamilan, posisi dapat bervariasi sesuai pertumbuhan janin dan pembesaran perut. Kalau ibu hamil merasa tidak nyaman ketika melakukan aktifitas seksual, sebaiknya dihentikan. Aktifitas seksual tidak dianjurkan pada keadaan: a. riwayat melahirkan prematur b. riwayat abortus c. perdarahan vagina atau keluar duhtubuh d. plasenta previa atau plasenta letak rendah e. serviks inkompeten permasalahan, metode transportasi bila PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 391

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Peralatan Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan 1. Alat ukur tinggi badan dan berat badan trimester 1 bila ditemukan keadaan di bawah ini: 2. Meteran 1. hiperemesis 3. Laenec atau Doppler 2. perdarahan per vaginam atau spotting 4. Tempat tidur periksa 3. trauma 5. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 2 bila ditemukan keadaan di bawah ini: tes kehamilan, darah rutin, urinalisa dan 1. Gejala yang tidak diharapkan golongan darah 2. Perdarahan pervaginam atau spotting 6. Buku catatan pemeriksaan 3. Hb selalu berada di bawah 7 gr/dl 7. Buku pegangan ibu hamil 4. Gejala preeklampsia, hipertensi, proteinuria Kriteria Rujukan 5. Diduga adanya fetal growth retardation Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 1 atau 2 bila ditemukan keadaan di (gangguan pertumbuhan janin) bawah ini: 6. Ibu tidak merasakan gerakan bayi Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan Tabel 14.6 Kriteria rujukan ibu hamil trimester 3 bila ditemukan keadaan di bawah ini: 1. Sama dengan keadaan tanda bahaya pada semester 2 ditambah 2. Tekanan darah di atas 130 mmHg 3. Diduga kembar atau lebih Prognosis 1. Ad vitam : Bonam 2. Ad functionam : Bonam 3. Ad sanationam : Bonam Referensi 1. Kementerian Kesehatan RI dan WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2013 (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013) 2. Prawirohardjo, S. Saifuddin, A.B. Rachimhadhi, T. Wiknjosastro Gulardi H. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi keempat cetakan ketiga. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2010(Prawi rohardjo, et al., 2010) 392 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 2. HIPEREMESIS GRAVIDARUM (MUAL DAN MUNTAH PADA KEHAMILAN) No. ICPC-2 : W05 Pregnancy vomiting/nausea No ICD-10 : O21.0 Mild hyperemis gravidarum Tingkat Kemampuan 3B Masalah Kesehatan diperkirakan erat kaitannya dengan faktor- Mual dan muntah yang terjadi pada awal faktor : kehamilan sampai umur kehamilan 16 minggu. 1. Peningkatan hormon – hormon kehamilan. Mual dan muntah yang berlebihan, dapat 2. Adanya riwayat hiperemesis pada kehamilan mengakibatkan dehidrasi, gangguan asam-basa sebelumnya. dan elektrolit dan ketosis keadaan ini disebut 3. Status nutrisi: pada wanita obesitas lebih sebagai keadaan hiperemesis.Mual biasanya jarang di rawat inap karena hiperemesis. terjadi pada pagi hari, tapi dapat pula timbul 4. Psikologis: adanya stress dan emosi. setiap saat dan malam hari. Mual dan muntah ini Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang terjadi pada 60-80% primigravida dan 40-60% Sederhana (Objective) multigravida.Mual dan muntah mempengaruhi hingga > 50% kehamilan. Keluhan muntah Pemeriksaan fisik kadang-kadang begitu hebat dimana segala 1. Pemeriksaan tanda vital: nadi meningkat apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga dapat mempengaruhi keadaan umum 100x/mnt, tekanan darah menurun (pada dan mengganggu pekerjaan sehari-hari, berat keadaan berat), subfebris, dan gangguan badan menurun, dehidrasi dan terdapat aseton kesadaran (keadaan berat). dalam urin bahkan seperti gejala penyakit 2. Pemeriksaan tanda-tanda dehidrasi: mata appendisitis, pielitis, dan sebagainya. cekung, bibir kering, turgor berkurang. Hasil Anamnesis (Subjective) 3. Pemeriksaan generalis: kulit pucat, sianosis, Keluhan berat badan turun> 5% dari berat badan 1. Mual dan muntah hebat sebelum hamil, uterus besar sesuai usia 2. Ibu terlihat pucat kehamilan, pada pemeriksaan inspekulo 3. Kekurangan cairan tampak serviks yang berwarna biru. Gejala klinis 1. Muntah yang hebat Pemeriksaan Penunjang 2. Mual dan sakit kepala terutama pada pagi Pemeriksaan laboratorium 1. Darah : kenaikan relatif hemoglobin dan hari (morning sickness) 3. Nafsu makan turun hematokrit. 4. Beratbadan turun 2. Urinalisa : warna pekat, berat jenis 5. Nyeri epigastrium 6. Lemas meningkat, pemeriksaan ketonuria, dan 7. Rasa haus yang hebat proteinuria. 8. Gangguan kesadaran Faktor Risiko Penegakan Diagnostik (Assessment) Belum diketahui secara pasti namun Diagnosis klinis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Hiperemesis gravidarum apabila terjadi: PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 393

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 1. Mual muntah berat menyebabkan hipovolemia, Intrauterine growth 2. Berat badan turun > 5% dari berat sebelum restriction (IUGR) hamil Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 3. Ketonuria 4. Dehidrasi dan Ketidakseimbangan elektrolit Penatalaksanaan 1. Non Medikamentosa Klasifikasi hiperemesis gravidarum secara klinis dibagi menjadi 3 tingkatan, antara lain: a. Mengusahakan kecukupan nutrisi ibu, termasuk suplemantasi vitamin dan 1. Tingkat 1 asam folat di awal kehamilan. Muntah yang terus menerus, timbul b. Makan porsi kecil, tetapi lebih sering. intoleransi terhadap makanan dan minuman, c. Menghindari makanan yang berminyak berat badan menurun, nyeri epigastrium, muntah pertama keluar makanan, lendir dan dan berbau lemak. sedikit cairan empedu, dan yang terakhir d. Istirahat cukup dan hindari kelelahan. keluar darah. Nadi meningkat sampai 100 e. Efekasi yang teratur. x/mnt, dan tekanan darah sistolik menurun. 2. Medikamentosa Mata cekung dan lidah kering, turgor kulit Tatalaksana Umum berkurang, dan urin sedikit tetapi masih a. Dimenhidrinat 50-100 mg per oral normal. 2. Tingkat 2 atau supositoria, 4-6 kali sehari ATAU Gejala lebih berat, segala yang dimakan Prometazin 5-10 mg 3-4 kali sehari per dan diminum dimuntahkan, haus hebat, oral atau supositoria. subfebris, nadi cepat lebih dari 100-140 x/ b. Bila masih belum teratasi, tapi tidak mnt, tekanan darah sistolik menurun, apatis, terjadi dehidrasi, berikan salah satu kulit pucat, lidah kotor, kadang ikterus, obat di bawah ini: aseton, bilirubin dalam urin, dan berat • Klorpromazin 10-25 mg per oral atau badan cepat menurun. 3. Tingkat 3 50-100 mg IM tiap 4-6 jam Walaupun kondisi tingkat 3 sangat jarang, • Prometazin 12,5-25 mg per oral atau yang mulai terjadi adalah gangguan kesadaran (delirium-koma), muntah IM tiap 4-6 jam berkurang atau berhenti, tetapi dapat terjadi • Metoklopramid 5-10 mg per oral atau ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung, bilirubin, dan proteinuria dalam IM tiap 8 jam urin. • Ondansetron 8 mg per oral tiap 12 Diagnosis Banding jam Ulkus peptikum, Inflammatory bowel syndrome, c. Bila masih belum teratasi dan terjadi Acute Fatty Liver, Diare akut dehidrasi, pasang kanula intravena dan Komplikasi berikan cairan sesuai dengan derajat Komplikasi neurologis, Stress related mucosal hidrasi ibu dan kebutuhan cairannya, injury, stress ulcer pada gaster, Jaundice, lalu: Disfungsi pencernaan, Hipoglikemia, Malnutrisi, • Berikan suplemen multi vitamin IV Defisiensi vitamin terutama thiamin, komplikasi • Berikan dimenhidrinat 50 mg dalam potensial dari janin, kerusakan ginjal yang 50 ml NaCl 0,9% IV selama 20 menit, setiap 4-6 jam sekali • Bila perlu, tambahkan salah satu obat berikut ini: - Klorpromazin 25-50 mg IV tiap 4-6 jam 394 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT - Prometazin 12,5-25 mg IV tiap 4-6 yang baik pada tingkat yang berat, kondisi ini jam dapat mengancam nyawa ibu dan janin. - Metoklopramid 5-10 mg tiap 8 jam Ad vitam : Bonam; per oral Ad functionam : Bonam; Ad sanationam : Bonam • Bila perlu, tambahkan Metilprednisolon 15-20 mg IV tiap 8 jam ATAU ondansetron 8 mg selama Referensi 15 menit IV tiap 12 jam atau 1 mg/ 1. Kementerian Kesehatan RI dan WHO. jam terus-menerus selama 24 jam. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Konseling dan Edukasi Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. 1. Memberikan informasi kepada pasien, 2013(Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013) suami, dan keluarga mengenai kehamilan dan persalinansuatu proses fisiologik. 2. World Health Organization, Kementerian 2. Memberikan keyakinan bahwa mual dan Kesehatan, Perhimpunan Obstetri Dan kadang-kadang muntah merupakan gejala Ginekologi, Ikatan Bidan Indonesia. fisiologik pada kehamilan muda dan akan Pelayanan Kesehatan Ibu Di Fasilitas hilang setelah usia kehamilan 4 bulan. Kesehatan Dasar Dan Rujukan. Edisi I. 3. Hindari kelelahan pada ibu dengan aktivitas Jakarta 2013. Hal 82- berlebihan. 3 (Kementerian Kesehatan Republik 4. Memperhatikan kecukupan nutrisi ibu, dan Indonesia, 2013) sedapat mungkin mendapatkan suplemen asam folat di awal kehamilan. 3. Prawirohardjo, S. Saifuddin, A.B. Raschimhadhi, T. Wiknjosastro, G.H, 2010. Kriteria Rujukan Ilmu Kebidanan. Ed 4. Cetakan ketiga. Jakarta: 1. Ditemukan gejala klinis dan ada gangguan PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010; Hal 814-818. (Prawirohardjo, et al., kesadaran (tingkat 2 dan 3). 2010) 2. Adanya komplikasi gastroesopagheal reflux 4. Wiknjosastro, H.Hiperemesis Gravidarum disease (GERD), ruptur esofagus, perdarahan dalam Ilmu Kebidanan.Jakarta: Balai Penerbit saluran cerna atas dan kemungkinan FKUI. 2005: Hal 275-280. (Prawirohardjo, et defisiensi vitamin terutama thiamine. al., 2010) 3. Pasien telah mendapatkan tindakan awal kegawatdaruratan sebelum proses 5. Ronardy, D.H. Ed. Obstetri Williams. Ed rujukan. 18. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006:9, 996. (Ronardy, 2006) Peralatan 1. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin 2. Laboratorium urinalisa Prognosis Prognosis umumnya bonam dan sangat memuaskan jika dilakukan penanganan dengan baik. Namun jika tidak dilakukan penanganan PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 395

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 3. ANEMIA DEFISIENSI BESI PADA KEHAMILAN No. ICPC-2 : B80 Irondeficiency anaemia No. ICD-10 : D50 Iron deficiency anaemia Tingkat Kemampuan 4A Masalah Kesehatan Penegakan Diagnostik (Assessment) Anemia dalam kehamilan adalah kelainan pada ibu hamil dengan kadar hemoglobin < 11g/dl Diagnosis Klinis pada trimester I dan III atau <10,5 g/dl pada Kadar Hb < 11 g/dl (pada trimester I dan III) atau< trimester II. Penyebab tersering anemia pada 10,5 g/dl (pada trimester II). Apabila diagnosis kehamilan adalah defisiensi besi, perdarahan anemia telah ditegakkan, lakukan pemeriksaan akut, dan defisiensi asam folat. apusan darah tepi untuk melihat morfologi sel darah merah. Hasil Anamnesis (Subjective) Diagnosis Banding Trait Keluhan Anemia akibat penyakit kronik, 1. Badan lemah, lesu Thalassemia, Anemia sideroblastik 2. Mudah lelah Komplikasi : - 3. Mata berkunang-kunang 4. Tampak pucat Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 5. Telinga mendenging 6. Pica: keinginan untuk memakan bahan- Penatalaksanaan 1. Lakukan penilaian pertumbuhan dan bahan yang tidak lazim Faktor Risiko : - kesejahteraan janin dengan memantau pertambahan ukuran janin Faktor Predisposisi 2. Bila pemeriksaan apusan darah tepi tidak 1. Perdarahan kronis tersedia, berikan tablet tambah darah yang 2. Riwayat keluarga berisi 60 mg besi elemental dan 250 μg 3. Kecacingan asam folat.Pada ibu hamil dengan anemia, 4. Gangguan intake (diet rendah zat besi,) tablet besi diberikan 3 kali sehari. 5. Gangguan absorbsi besi 3. Bila tersedia fasilitas pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang penunjang, tentukan penyebab anemia Sederhana (Objective ) berdasarkan hasil pemeriksaan darah perifer Pemeriksaan Fisik Patognomonis lengkap dan apus darah tepi. 1. Konjungtiva anemis Bila tidak tersedia, pasien bisa di rujuk ke 2. Atrofi papil lidah pelayanan sekunder untuk penentuan jenis 3. Stomatitis angularis (cheilosis) anemia dan pengobatan awal. 4. Koilonichia: kuku sendok (spoon nail) Tabel 14.7 Sediaan suplemen besi yang beredar Pemeriksaan Penunjang 1. Kadar hemoglobin 2. Apusan darah tepi 396 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 4. Anemia mikrositik hipokrom dapat pemberian suplementasi besi selama 3 ditemukan pada keadaan: bulan 3. Anemia yang disertasi perdarahan kronis, a. Defisiensi besi: lakukan pemeriksaan agar dicari sumber perdarahan dan ferritin. Apabila ditemukan kadar ferritin ditangani. < 15 ng/ml, berikan terapi besi dengan Peralatan dosis setara 180 mg besi elemental per Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin hari. Apabila kadar ferritin normal, lakukan Prognosis pemeriksaan SI dan TIBC. Prognosis umumnya adalah bonam, sembuh tanpa komplikasi b. b. Thalassemia: Pasien dengan kecurigaan Referensi thalassemia perlu dilakukan 1. KementerianKesehatan RI dan WHO. tatalaksana bersama dokter spesialis Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu penyakit dalam untuk perawatan yang lebih di Fasilitas Kesehatan Dasar dan spesifik Rujukan. Jakarta :KementerianKesehatan RI. 2013(Kementerian Kesehatan Republik c. Anemia normositik normokrom dapat Indonesia, 2013) ditemukan pada keadaan: d. Perdarahan: tanyakan riwayat dan cari tanda dan gejala aborsi, mola, kehamilan ektopik, atau perdarahan pasca persalinan infeksi kronik e. Anemia makrositik hiperkrom dapat ditemukan pada keadaan: Defisiensi asam folat dan vitamin B12: berikan asam folat 1 x 2 mg dan vitamin B12 1 x 250 – 1000 μg Konseling dan Edukasi 1. Prinsip konseling pada anemia defisiensi besi adalah memberikan pengertian kepada pasien dan keluarganya tentang perjalanan penyakit dan tata laksananya, sehingga meningkatkan kesadaran dan kepatuhan dalam berobat serta meningkatkan kualitas hidup pasien untuk mencegah terjadinya anemia defisiensi besi. 2. Diet bergizi tinggi protein terutama yang berasal dari protein hewani (daging,ikan,susu, telur,sayuran hijau) 3. Pemakaian alas kaki untuk mencegah infeksi cacing tambang Kriteria Rujukan 1. Pemeriksaan penunjang menentukan jenis anemia yang ibu derita 2. Anemia yang tidak membaik dengan PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 397

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 4. PRE-EKLAMPSIA No. ICPC-2 : W81 Toxaemia of pregnancy No. ICD-10 : O14.9 Pre-eclampsia, unspecified Tingkat Kemampuan 3B Masalah Kesehatan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Pre-eklampsia merupakan kondisi spesifik pada Sederhana(Objective) kehamilan di atas 20 minggu yang ditandai Pemeriksaan Fisik dengan adanya disfungsi plasenta dan respon 1. Pada pre-eklampsia ringan: maternal terhadap adanya inflamasi spesifik dengan aktivasi endotel dan koagulasi. a. Tekanan darah 140/90 mmHg pada usia Tanda utama penyakit ini adanya hipertensi dan kehamilan > 20 minggu proteinuria. Pre- eklampsia merupakan masalah kedokteran yang serius dan memiliki tingkat b. Tes celup urin menunjukkan proteinuria komplesitas yang tinggi. Besarnya masalah ini +1 atau pemeriksaan protein kuantitatif bukan hanya karena pre-eklampsia berdampak menunjukkan hasil > 300 mg/24 jam pada ibu saat hamil dan melahirkan, namun juga menimbulkan masalah pasca-persalinan. 2. Pada pre-eklampsia berat: a. Tekanan darah > 160/110 mmHg pada Hasil Anamnesis (Subjective) usia kehamilan > 20 minggu Keluhan b. Tes celup urin menunjukkan proteinuria 1. Pusing dan nyeri kepala +2 atau pemeriksaan protein kuantitatif 2. Nyeri ulu hati menunjukkan hasil > 5g/24 jam 3. Pandangan kurang jelas c. Atau disertai keterlibatan organ lain: 4. Mual hingga muntah • Trombositopenia (<100.000 sel/uL), hemolisis mikroangiopati Faktor Risiko • Peningkatan SGOT/SGPT, nyeri abdomen kuadran kanan atas 1. Kondisi-kondisi yang berpotensi • Sakit kepala, skotoma penglihatan menyebabkan penyakit mikrovaskular • Pertumbuhan janin terhambat, (antaralain : diabetes melitus, hipertensi oligohidroamnion kronik, gangguanpembuluhdarah) • Edema paru atau gagal jantung 2. Sindrom antibody antiphospholipid (APS) kongestif 3. Nefropati • Oligouria (<500cc/24 jam), kreatinin 4. Faktor risiko lainnya dihubungkan dengan > 1.2 mg/dl kehamilan itu sendiri, dan faktor spesifik dari ibu atau janin. Penegakan Diagnostik (Assessment) a. Umur > 40 tahun Diagnosis klinis b. Nullipara dan Kehamilan multipel Diagnosis ditegakkan berdasar anamnesis, 5. Obesitas sebelum hamil gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan 6. Riwayat keluarga pre-eklampsia dan penunjang yang telah dilakukan. eklampsia Diagnosis Banding 7. Riwayat pre-eklampsia pada kehamilan Hipertensi gestasional, Hipertensi Kronik, sebelumnya Hipertensi Kronik dengan superimposed preeklampsia 398 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Komplikasi Gambar 14. 1 Penatalaksanaan Pemberian Sindrome HELLP, pertumbuhan janin intra uterin dosis awal dan rumatan MgSO4 pada pasien yang terhambat, edema paru, kematian janin, koma, kematian ibu pre-eklampsia Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Non Medikamentosa 2. Rawat jalan (ambulatoir) 1. Pre-eklampsia ringan a. Ibu hamil banyak istirahat (berbaring/ tidur miring) a. Dapat di rawat jalan dengan b. Konsumsi susu dan air buah pengawasan dan kunjungan antenatal c. Antihipertensi yang lebih sering. • Ibu dengan hipertensi berat selama kehamilan perlu mendapatkan terapi b. Dianjurkan untuk banyak istirhat antihipertensi. dengan baring atau tidur miring. Namun • Pilihan antihipertensi didasarkan tidak mutlak selalu tirah baring terutama pada pengalaman dokter dan ketersediaan obat. c. Diet dengan cukup protein dengan rendah karbohidrat, lemak dan garam secukupnya. d. Pemantuan fungsi ginjal, fungsi hati, dan protenuria berkala 2. Pre-eklampsia berat Segera melakukan perencanaan untuk rujukan segera ke Rumah Sakit dan menghindari terjadi kejang dengan pemberian MgSO4. Medikamentosa 1. Pantau keadaan klinis ibu tiap kunjungan antenatal: tekanan darah, berat badan, tinggi badan, indeks masa tubuh, ukuran uterus dan gerakan janin. Tabel 14.8 Obat Antihipertensi untuk ibu hamil Antihipertensi golongan ACE Inhibitor (misalnya Pertimbangan persalinan/terminasi kehamilan kaptopril) , ARB, (misalnya Valsartan) dan 1. Pada ibu dengan preeklampsi berat dengan klorotiazid dikontraindikasikan pada ibu hamil. janin sudah viable namun usia kehamilan belum mencapai 34 minggu, manajemen ekspektan dianjurkan, asalkan tidak terdapat kontraindikasi. 2. Pada ibu dengan preeklampsi berat, dimana usia kehamilan 34-37 minggu, manajemen ekspektan boleh dianjurkan, asalkan tidak terdapat hipertensi yang tidak terkontrol, disfungsi organ ibu, dan gawat janin. 3. Pada ibu dengan preeklampsi berat yang kehamilannya sudah aterm, persalinan dini PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 399

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT dianjurkan. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 4. Pada ibu dengan preeklampsia ringan atau 2013 (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013) hipertensi gestasional ringan yang sudah aterm, induksi persalinan dianjurkan. 2. Report on the national high blood Konseling dan Edukasi pressure education program working 1. Memberikan informasi mengenai keadaan group on high blood pressure in pregnancy. kesehatan ibu hamil dengan tekanan darah AJOG.2000: Vol.183. (National High Blood yang tinggi. Pressure Education Program Working 2. Melakukan edukasi terhadapa pasien, Group on High Blood Pressure in Pregnancy, suami dan keluarga jika menemukan gejala 2000) atau keluhan dari ibu hamil segera memberitahu petugas kesehatan atau 3. Lana, K. Wagner, M.D. Diagnosis and langsung ke pelayanan kesehatan management of pre- eklampsia. The 3. Sebelum pemberian MgSO4, pasien terlebih American Academy of Family Physicians. dulu diberitahu akan mengalami rasa panas 2004 Dec 15; 70 (12): 2317-2324).(Lana & dengan pemberian obat tersebut. Wagner, 2004) 4. Suami dan keluarga pasien tetap diberi motivasi untuk melakukan pendampingan 4. Cunningham, F.G. et.al. Hypertensive terhadap ibu hamil selama proses rujukan Disorder in Pregnancy.Williams Obstetrics. Kriteria Rujukan 21st Ed. Prentice Hall International Inc. 1. Rujuk bila ada satu atau lebih gejala Connecticut: Appleton and Lange. dan tanda-tanda preeklampsia berat ke 2001; p. 653 -694.(Cunningham, et al., fasilitas pelayanan kesehatan sekunder. 2001) 2. Penanganan kegawatdaruratan harus di lakukan menjadi utama sebelum dan selama 5. Prawirohardjo,S.Saifuddin,A.B.Rachimhadhi, proses rujukan hingga ke Pelayanan T. Wiknjosastro Gulardi H. Ilmu Kebidanan Kesehatan sekunder. Sarwono Prawirohardjo. Edisi keempat Peralatan cetakan ketiga. Jakarta :PT Bina Pustaka 1. Doppler atau Laenec Sarwono Prawirohardjo.2010: Hal 550-554. 2. Palu Patella (Prawirohardjo, et al., 2010) 3. Obat-obat Antihipertensi 4. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan 6. Kementerian Kesehatan RI. Pedoman darah rutin dan urinalisa. Nasional Pelayanan Kedokteran: Diagnosis 5. Larutan MgSO4 40% dan Tata Laksana Pre-eklampsia. Jakarta: 6. Larutan Ca Glukonas Kementerian Kesehatan RI. 2013. (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013) Prognosis Prognosis pada umumnya dubia ad bonam baik bagi ibu maupun janin. Referensi 1. Kementerian Kesehatan RI dan WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. 400 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 5. EKLAMPSI : W81 Toxaemia of pregnancy No. ICPC-2 : O15.9 Eclampsia, unspecified as to time period No. ICD-10 Tingkat Kemampuan 3B Masalah Kesehatan 3. Riwayat preeklampsia ringan dan berat Eklampsia merupakan kasus akut pada dalam kehamilan sebelumnya. penderita pre-eklampsia, yang disertai dengan kejang menyeluruh dan atau koma. Sama halnya Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang dengan pre-eklampsia, eklampsia dapat timbul Sederhana(Objective) pada ante, intra, dan post partum. Eklampsia post partum umumnya hanya terjadi dalam Pemeriksaan Fisik waktu 24 jam pertama setelah persalinan. 50- 1. Pemeriksaan keadaan umum: sadar atau 60% kejadian eklampsia terjadi dalam keadaan hamil. 30-35% kejadian eklampsia terjadi pada penurunan kesadaran Glasgow Coma Scale saat inpartu, dan sekitar 10% terjadi setelah dan Glasgow-Pittsburg Coma Scoring persalinan. System. Pada negara berkembang kejadian ini berkisar 2. Pada tingkat awal atau aura yang 0,3-0,7%. Di Indonesia Pre eklampsia dan berlangsung 30 sampai 35 detik, tangan dan eklampsia penyebab kematian ibu berkisar 15- kelopak mata bergetar, mata terbuka 25%, sedangkan 45-50% menjadi penyebab dengan pandangan kosong. kematian bayi. 3. Tahap selanjutnya timbul kejang 4. Pemeriksaan tanda vital Hasil Anamnesis (Subjective) 5. Adanya peningkatan tekanan darah diastol >110 mmHg Keluhan 6. Sianosis 7. Skotoma penglihatan Kejang yang diawali dengan gejala-gejala 8. Dapat ditemukan adanya tanda-tanda prodromal eklampsia, antara lain: edema paru dan atau gagal jantung 1. Nyeri kepala hebat Pemeriksaan Penunjang didapatkan 2. Gangguan penglihatan Dari pemeriksaan urinalisa 3. Muntah-muntah proteinuria ≥ 2+ 4. Nyeri uluhati atau abdomen bagian atas 5. Kenaikan progresif tekanan darah Faktor Risiko 1. Kondisi-kondisi yang berpotensi Penegakan Diagnostik (Assessment) menyebabkan penyakit mikrovaskular (antara lain: diabetes melitus, hipertensi Diagnosis Klinis kronik, gangguan pembuluh darah dan Diagnosis ditegakkan berdasar anamnesis, jaringan ikat) pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. 2. Sindrom antibody antiphospholipid, dan nefropati. Faktor risiko lainya dihubungkan dengan kehamilan itu sendiri, dan faktor Diagnosis Banding spesifik dari ibu atau ayah janin. Kejang pada eklampsia harus dipikirkan kemungkinan kejang akibat penyakit lain, oleh PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 401

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT karena itu sebagai diagnosis banding eklampsia b. ada refleks patella, antara lain: Hipertensi, perdarahan otak, lesi di c. jumlah urin minimal 0,5 ml/kgBB/jam d. otak, Meningitis, Epilepsi , Kelainan metabolik frekuensi napas 12-16x/menit. 1. Komplikasi pada ibu: sianosis, aspirasi , 2. Sambil menunggu rujukan, mulai dosis rumatan 6 g MgSO4 (15ml MgSO4 40%, pendarahan otak dan kegagalan jantung, larutkan dalam 500 ml larutan Ringer mendadak, lidah tergigit, jatuh dari tempat Laktat/ Ringer asetat) 28 tetes/ menit tidur yang menyebabkan fraktur dan luka, selama 6 jam dan diulang hingga 24 jam gangguan fungsi ginjal, perdarahan atau setelah persalinan atau kejang berakhir. ablasio retina, gangguan fungsi hati dan 3. Pada kondisi di mana MgSO4 tidak dapat ikterus diberikan seluruhnya, berikan dosis awal 2. Komplikasi pada janin: Asfiksia mendadak (loading dose) lalu rujuk ibu segera ke disebabkan spasme pembuluh darah, fasilitas kesehatan sekunder . Solusio plasenta, persalinan prematuritas 4. Diazepam juga dapat dijadikan alternatif pilihan dengan dosis 10 mg IV selama 2 Penatalaksanaan Komprehensif(Plan) menit (perlahan), namun mengingat dosis yang dibutuhkan sangat tinggi dan memberi Penatalaksanaan dampak pada janin, maka pemberian Perawatan dasar eklampsia yang utama adalah diazepam hanya dilakukan apabila tidak terapi supportif untuk stabilisasi fungsi vital, tersedia MgSO4. dengan pemantauan terhadap Airway, Breathing, 5. Stabilisasi selama proses perjalanan rujukan Circulation (ABC). a. Lakukan pemeriksaan fisik tiap jam, Non Medikamentosa meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, Pengelolaan Kejang frekuensi pernapasan, refleks patella. 1. Pemberian obat anti kejang. b. b. Bila frekuensi pernapasan < 16 x/ 2. Masukan sudap lidah ke dalam mulut menit, dan/atau tidak didapatkan refleks tendon patella, danatau terdapat penderita. oliguria (produksi urin <0,5 3. Baringkan pasien pada sisi kiri, posisi ml/kg BB/jam), segera hentikan pemberian MgSO4. trendelenburg untuk mengurangi risiko 6. Jika terjadi depresi napas, berikan Ca aspirasi. glukonas 1 g IV (10 ml larutan 10%) 4. Katerisasi urine untuk pengukuran cairan bolus dalam 10 menit. dan pemeriksaan proteinuria. 5. Beberapa keluarga pasien membantu untuk Kriteria Rujukan menjaga pasien tidak terjatuh dari tempat tidur saat kejang timbul Eklampsia merupakan indikasi rujukan yang 6. Beri O2 4 - 6 liter permenit. wajib di lakukan. Medikamentosa 1. MgSO4diberikan intravena dengan dosis Peralatan awal 4 g (10ml MgSO4 40%, larutkan dalam 1. Oropharyngeal airway / Guedel 10 ml akuades) secara perlahan selama 20 2. Kateter urin menit, jika pemberian secara intravena 3. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan sulit, dapat diberikan secara IM dengan dosis 5mg masing bokong kanan dan kiri. urin (menilai kadar proteinuria). Adapun syarat pemberian MgSO4 4. Larutan MgSO4 40% a. tersedianya CaGlukonas10% 5. Ca Glukonas 6. Diazepam injeksi 7. Palu 402 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Prognosis 2. Kementerian Kesehatan RI dan WHO. Prognosis umumnya dubia ad malam baik untuk Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di ibu maupun janin. Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Jakarta: KementerianKesehatan RI. 2013. Referensi (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 1. Prawirohardjo,S.Saifuddin,A.B.Rachimhadhi, 2013) T. Wiknjosastro Gulardi H. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo.Edisi keempat cetakan ketiga. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2010: Hal 550-554. (Prawirohardjo, et al., 2010) 6. ABORTUS : W82 Abortion spontaneous No. ICPC-2 : O03.9 Unspecified abortion, complete, without complication No. ICD-10 : W82 Abortion spontaneous No. ICPC-2 : O06.4 Unspecified abortion, incomplete, without complication No. ICD-10 Tingkat Kemampuan Abortus komplit 4A Abortus inkomplit 3B Abortus insipiens 3B Masalah Kesehatan Keluhan yang terdapat pada pasien abortus Abortus ialah ancaman atau pengeluaran antara lain: hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar 1. Abortus imminens kandungan,dan sebagai batasan digunakan kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat a. Riwayat terlambat haid dengan hasil anak kurang dari 500 gram. B HCG (+) dengan usia kehamilan Jenis dan derajat abortus : dibawah 20 minggu 1. Abortus imminens adalah abortus tingkat b. Perdarahan pervaginam yang tidak permulaan, dimana terjadi perdarahan terlalu banyak, berwarna kecoklatan pervaginam ostium uteri masih tertutup dan dan bercampur lendir hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. 2. Abortus insipiens adalah abortus yang c. Tidak disertai nyeri atau kram sedang mengancam dimana serviks telah 2. Abortus insipiens mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam a. Perdarahan bertambah banyak, kavum uteri. berwarna merah segar disertai 3. Abortus inkomplit adalah sebagian hasil terbukanya serviks konsepsi telah keluar dari kavum uteri masih ada yang tertinggal. b. Perut nyeri ringan atau spasme 4. Abortus komplit adalah seluruh hasil (seperti kontraksi saat persalinan) konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu. 3. Abortus inkomplit Hasil Anamnesis (Subjective) a. Perdarahan aktif b. Nyeri perut hebat seperti kontraksi saat persalinan c. Pengeluaran sebagian hasil konsepsi d. Mulut rahim terbuka dengan sebagian sisa konsepsi tertinggal e. Terkadang pasien datang dalam keadaan syok akibat perdarahan PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 403

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 4. Abortus komplit c. Abortus inkomplit a. Perdarahan sedikit • Osteum uteri terbuka, dengan b. Nyeri perut atau kram ringan terdapat sebagian sisa konsepsi c. Mulut rahim sudah tertutup • Perdarahan aktif d. Pengeluaran seluruh hasil konsepsi • Ukuran uterus sesuai usia kehamilan Faktor Risiko d. Abortus komplit • Osteum uteri tertutup 1. Faktor Maternal • Perdarahan sedikit a. Penyakit infeksi • Ukuran uterus lebih kecil usia b. Kelainan hormonal, seperti kehamilan hipotiroidisme c. Gangguan nutrisi yang berat Pemeriksaan Penunjang d. Penyakit menahun dan kronis 1. Pemeriksaan USG. e. Alkohol, merokok dan penggunaan 2. Pemeriksaan tes kehamilan (BHCG): obat-obatan f. Anomali uterus dan serviks biasanya masih positif sampai 7-10 hari g. Gangguan imunologis setelah abortus. h. Trauma fisik dan psikologis 3. Pemeriksaan darah perifer lengkap 2. Faktor Janin: Adanya kelainan genetik pada janin Penegakan Diagnostik (Assessment) 3. Faktor ayah: Terjadinya kelainan sperma Diagnosis Klinis Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Diagnosis ditegakkan berdasar anamnesis, Sederhana (Objective) pemeriksaan fisik, dan pemeriksaam penunjang. Pemeriksaan Fisik Diagnosis Banding 1. Penilaian tanda vital (tekanan darah, nadi, Kehamilan ektopik, Mola hidatidosa, Missed abortion respirasi, suhu) 2. Penilaian tanda-tanda syok Komplikasi 3. Periksa konjungtiva untuk tanda anemia Komplikasi yang dapat terjadi pada abortus 4. Mencari ada tidaknya massa abdomen ialah perdarahan, infeksi, perforasi, syok 5. Tanda-tanda akut abdomen dan defans Tabel 14.9 Macam – macam Abortus musculer 6. Pemeriksaan ginekologi, ditemukan: a. Abortus iminens • Osteum uteri masih menutup • Perdarahan berwarna kecoklatan disertai lendir • Ukuran uterus sesuai dengan usia kehamilan • Detak jantung janin masih ditemukan b. Abortus insipiens • Osteum uteri terbuka, dengan terdapat penonjolan kantong dan didalamnya berisi cairan ketuban • Perdarahan berwarna merah segar • Ukuran uterus sesuai dengan usia kehamilan • Detak jantung janin masih ditemukan 404 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Gambar 14.2 Jenis abortus Tablet penambah darah f. Vitamin ibu hamil diteruskan Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 2. Abortus insipiens Penatalaksanaan Umum a. Lakukan konseling untuk menjelaskan Pada keadaan abortus kondisi ibu bisa memburuk dan menyebabkan komplikasi. Hal pertama yang kemungkinan risiko dan harus dilakukan adalah penilaian cepat terhadap rasa tidak nyaman selama tindakan tanda vital (nada, tekanan darah, pernasapan evakuasi, serta memberikan informasi dan suhu). Pada kondisi di jumpai tanda sepsis mengenai kontrasepsi paska keguguran. atau dugaan abortus dengan komplikasi, berikan b. Jika usia kehamilan < 16 minggu antibiotika dengan kombinasi: : lakukan evakuasi isi uterus; Jika 1. Ampicilin 2 gr IV /IM kemudian 1 gr setiap 6 evakuasi tidak dapat dilakuka segera: berikan ergometrin 0.2 mg IM (dapat jam diulang 15 menit kemudian bila perlu) 2. Gentamicin 5 mg/KgBB setiap 24 jam c. Jika usia kehamilan > 16 minggu: 3. Metronidazole 500 mg IV setiap 8 jam Tunggu pengeluaran hasil konsepsi 4. Segera melakukan rujukan ke pelayanan secara spontan dan evakuasi hasil konsepsi dari dalam uterus. Bila perlu kesehatan Sekunder / RS berikan infus oksitosin 40 IU dalam 1 L Penatalaksaan Khusus sesuai dengan Jenis NaCl 0,9% atau RL dengan kecepatan 40 Abortus tetes per menit 1. Abortus imminens: d. Lakukan pemantauan paska tindakan setiap 30 menit selama 2 jam, Bila a. Pertahankan kehamilan kondisi baik dapat dipindahkan ke ruang b. Tidak perlu pengobatan khusus rawat. c. Jangan melakukan aktivitas fisik e. Lakukan pemeriksaan jaringan secara makroskopik dan kirimkan untuk berlebihan atau hubungan seksual pemeriksaan patologi ke laboratorium d. Jika perdarahan berhenti, pantau kondisi f. Lakukan evaluasi tanda vital, perdarahan pervaginam, tanda akut abdomen, dan ibu selanjutnya pada pemeriksaan produksi urin tiap 6 jam selama 24 jam. antenatal termasuk pemantauan kadar Periksa kadar Hb setelah 24 jam. Bila Hb dan USG panggul serial setiap 4 kadar Hb > 8gr/dl dan keadaan umum minggu. Lakukan penilaian ulang bila baik, ibu diperbolehkan pulang perdarahan terjadi lagi 3. Abortus inkomplit e. Jika perdarahan tidak berhenti, a. Lakukan konseling nilai kondisi janin dengan USG, nilai b. Observasi tanda vital (tensi, nadi, suhu, kemungkinan adanya penyebab lain. f. respirasi) c. Evaluasi tanda-tanda syok, bila terjadi syok karena perdarahan, pasang IV line (bila perlu 2 jalur) segera berikan infus cairan NaCl fisiologis atau cairan ringer laktat disusul dengan darah. d. Jika perdarahan ringan atau sedang dan kehamilan <16 minggu, gunakan jari atau forcep cincin untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang mencuat dari serviks PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 405

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT e. Jika perdarahan berat dan usia Rencana Tindak Lanjut kehamilan < 16 minggu, lakukan 1. Melakukan konseling untuk memberikan evakuasi isi uterus. Aspirasi vakum manual (AVM) merupakan metode yang dukungan emosional dianjurkan. Kuret tajam sebaiknya hanya 2. Menganjurkan penggunaan kontrasepsi dilakukan apabila AVM tidak tersedia. Jika evakuasi tidak dapat dilakuka pasca keguguran karena kesuburan segera: berikan ergometrin 0.2 mg IM dapat kembali kira-kira 14 hari setelah (dapat diulang 15 menit kemudian bila keguguran. Untuk mencegah kehamilan, perlu) Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) umumnya dapat dipasang secara aman f. Jika usia kehamilan > 16 minggu berikan setelah aborsi spontan atau diinduksi. infus oksitosin 40 IU dalam 1 L NaCl Kontraindikasi pemasangan AKDR pasca 0,9% atau RL dengan kecepatan 40 tetes keguguran antara lain adalah infeksi pelvik, per menit. Lakukan pemantauan paska abortus septik, atau komplikasi serius lain tindakan setiap 30 menit selama 2 jam, dari abortus. Bila kondisi baik dapat dipindahkan ke 3. Follow up dilakukan setelah 2 minggu. ruang rawat. Kriteria Rujukan g. Lakukan pemeriksaan jaringan secara Abortus Insipiens, Abortus Inkomplit, perdarahan makroskopik dan kirimkan untuk yang banyak, nyeri perut, ada pembukaan pemeriksaan patologi ke laboratorium serviks, demam, darah cairan berbau dan kotor h. Lakukan evaluasi tanda vital, perdarahan Peralatan pervaginam, tanda akut abdomen, dan 1. Inspekulo produksi urin tiap 6 jam selama 24 jam. 2. Laboratorium sederhana untuk pemeriksan Periksa kadar Hb setelah 24 jam. Bila kadar Hb > 8gr/dl dan keadaan umum tes kehamilan . baik, ibu diperbolehkan pulang 3. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan 4. Abortus komplit darah rutin. Tidak memerlukan pengobatan khusus, 4. USG hanya apabila menderita anemia perlu Prognosis diberikan sulfas ferosus dan dianjurkan Prognosis umumnya bonam. supaya makanannya mengandung banyak protein, vitamin dan mineral. Referensi Pencegahan 1. Saifuddin, A.B. Ilmu Kebidanan. Perdarahan 1. Pemeriksaan rutin antenatal 2. Makan makanan yang bergizi (sayuran, pada kehamilan muda. Ed 4. Jakarta: Yayasan susu,ikan, daging,telur). Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo.2009: p. 3. Menjaga kebersihan diri, terutama daerah 460-474.(Prawirohardjo, et al., 2010) kewanitaan dengan tujuan mencegah infeksi 2. KementerianKesehatan RI dan WHO. yang bisa mengganggu proses implantasi Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di janin. Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. 4. Hindari rokok, karena nikotin mempunyai Jakarta: KementerianKesehatan RI. efek vasoaktif sehingga menghambat 2013(Kementerian Kesehatan Republik sirkulasi uteroplasenta. Indonesia, 2013) 5. Apabila terdapat anemia sedang berikan 3. Saifuddin, A.B. Buku Acuan Pelayanan tablet Sulfas Ferosus 600 mg/hari selama 2 Kesehatan Maternal dan Neonatal. minggu,bila anemia berat maka berikan Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono transfusi darah. Prawirohardjo.2001; 146-147.(Saifuddin, 2011) 406 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 7. KETUBAN PECAH DINI (KPD) No. ICPC-2 : W92 Complicated labour/delivery livebirth No. ICD-10 : 042.9 Premature rupture of membrane, unspecified Tingkat Kemampuan 3A Masalah Kesehatan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya Sederhana (Objective) selaput ketuban sebelum persalinan atau Pemeriksaan Fisik dimulainya tanda inpartu. Bila ketuban pecah 1. Tercium bau khas ketuban dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu 2. Apakah memang air ketuban keluar dari disebut ketuban pecah dini pada kehamilan prematur. kanalis servikalis pada bagian yang sudah Dalam keadaan normal 8-10% perempuan hamil pecah, lihat dan perhatikan atau terdapat aterm akan mengalami ketuban pecah dini. cairan ketuban padaforniks posterior. Ketuban pecah dini prematur terjadi pada 1% 3. Menentukan pecahnya selaput ketuban kehamilan. dengan adanya cairan ketuban di vagina. Ketuban pecah dini pada kehamilan prematur Pastikan bahwa cairan tersebut adalah disebabkan oleh adanya faktor-faktor eksternal, cairan amnion dengan memperhatikan bau misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. cairan ketuban yang khas. Ketuban pecah dini prematur sering terjadi pada 4. Jika tidak ada cairan amnion, dapat dicoba polihidramnion, inkompeten serviks, dan solusio dengan menggerakkan sedikit bagian plasenta. terbawah janin atau meminta pasien batuk atau mengejan Hasil Anamnesis (Subjective) 5. Tidak ada tanda inpartu 6. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk menilai Keluhan adanya tanda-tanda infeksi pada ibu dengan 1. Terasa keluar air dari jalan lahir mengukur suhu tubuh (suhu ≥ 380C). 2. Biasanya tanpa disertai dengan kontraksi Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan pH vagina (cairan ketuban) atau tanda inpartu dengan kertas lakmus (Nitrazin test) dari Adanya riwayat keluarnya air ketuban berupa merah menjadi biru , sesuai dengan sifat air cairan jernih keluar dari vagina yang kadang- ketuban yang alkalis kadang disertai tanda-tanda lain dari persalinan. 2. Pemeriksaan mikroskopis tampak gambaran Pada anamnesis, hal-hal yang perlu digali adalah pakis yang mengering pada sekret serviko menentukan usia kehamilan, adanya cairan yang vaginal. keluar dari vagina, warna cairan yang keluar dari 3. Dilakukan dengan meneteskan air ketuban vagina, dan adanya demam. pada gelas objek dan dibiarkan mengering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan Faktor Risiko : gambaran daun pakis. Multiparitas, Hidramnion, Kelainan letak ; 4. Pemeriksaan darah rutin, leukosit> 15.000/ sungsang atau melintang, Kehamilan ganda, mm3. Cephalo Pelvic Disproportion, Infeksi, Perdarahan antepartum PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 407

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Penegakan Diagnostik (Assessment) c. < 24 minggu: Diagnosis Klinis • Pertimbangan dilakukan dengan Diagnosis ditegakkan berdasar anamnesis, melihat risiko ibu dan janin. pemeriksaan fisik, dan penunjang. Diagnosis Banding : - • Lakukan konseling pada pasien. Komplikasi yang timbul bergantung pada usia Terminasi kehamilan mungkin kehamilan menjadi pilihan. 1. Infeksi maternal korioamnionitis dan • Jika terjadi infeksi (koroiamnionitis), neonatal lakukan tatalaksana koriamnionitis. 2. Persalinan prematur 3. Hipoksia karena kompresi tali pusat Konseling dan Edukasi 4. Deformitas janin 1. Memberikan informasi kepada ibu, adanya 5. Meningkatnya insiden seksio sesarea, atau air ketuban yang keluar sebelum tanda gagal persalinan normal. inpartu Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 2. Menenangkan ibu dan memberitahu kepada suami dan keluarga Penatalaksanaan 3. agar ibu dapat diberi kesempatan untuk 1. Pembatasan aktivitas pasien. tirah baring. 2. Apabila belum inpartuberikan Eritromisin 4 4. Memberi penjelasan mengenai persalinan yang lebih cepat dan rujukan yang akan x 250 mg selama 10 hari. dilakukan ke pusat pelayanan sekunder. 3. Segera rujuk pasien ke fasilitas pelayanan Kriteria rujukan sekunder Ibu hamil dengan keadaan ketuban pecah 4. Di RS rujukan : dini merupakan kriteria rujukan ke pelayanan kesehatan sekunder. a. ≥ 34 minggu : lakukan induksi persalinan dengan oksitosin bila tidak Peralatan ada kontraindikasi 1. Inspekulo 2. Kertas lakmus (Nitrazin test) b. 24-33 minggu: 3. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan • Bila terdapat amnionitis, abruptio plasenta, dan kematian janin, lakukan darah rutin persalinan segera. • Berikan Deksametason 6 mg IM tiap Prognosis 12 jam selama 48 jam. • Lakukan pemeriksaan serial untuk Prognosis Ibu menilai kondisi ibu dan janin. • Bayi dilahirkan di usia 34 minggu, 1. Ad vitam : Bonam bila dapat dilakukan pemeriksaan 2. Ad functionam : Bonam kematangan paru dan hasil 3. Ad sanationam : Bonam menunjukan bahwa paru sudah matang. Prognosis Janin 1. Ad vitam : Dubia ad bonam 2. Ad functionam : Dubia ad bonam 3. Ad sanationam : Dubia ad Bonam 408 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Referensi 2. Kementerian Kesehatan RI dan WHO. 1. Prawirohardjo,S.Saifuddin,A.B.Rachimhadhi, Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. T. Wiknjosastro Gulardi H. Ilmu Kebidanan Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. 2013 Sarwono Prawirohardjo. Edisi keempat (Kementerian Kesehatan Republik cetakan ketiga. Jakarta: PT Bina Pustaka Indonesia, 2013) Sarwono Prawirohardjo.2010: Hal 677-680. (Prawirohardjo, et al., 2010) 8. PERSALINAN LAMA No. ICPC-2 : W92 Life birth W93 still birth No. ICD-10 : O63.9 Long labour Tingkat Kemampuan 3B Masalah Kesehatan 3. Passage : panggul sempit, kelainan serviks Persalinan lama adalah persalinan yang atau vagina, tumor berlangsung lebih dari 18-24 jam sejak dimulai dari tanda-tanda persalinan. 4. Gabungan : jalan lahir dari faktor-faktor di atas Etiologi: 1. Kepala janin yang besar / hidrosefalus Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang 2. Kembar terkunci sederhana (Objective) 3. Kembar siam 4. Disporsi fetopelvik Pemeriksaan Fisik Patognomonis 5. Malpresentasi dan malposisi 1. Pada ibu: 6. Deformitas panggul karena trauma atau a. Gelisah polio b. Letih 7. Tumor daerah panggul c. Suhu badan meningkat 8. Infeksi virus di perut atau uterus d. Berkeringat 9. Jaringan arut (dari sirkumsisi wanita) e. Nadi cepat f. Pernafasan cepat Hasil Anamnesis (Subjective) g. Meteorismus Pasien datang dalam kondisi fase persalinan h. Bandle ring, edema vulva, oedema Kala 1 atau Kala 2 dengan status: kelainan pembukaan serviks atau partus macet. serviks, cairan ketuban berbau terdapat mekoneum Faktor Risiko: 2. Pada janin: (“Po, Pa, Pa”atau gabungan 3 P ) a. Denyut jantung janin cepat, hebat, tidak 1. Power : His tidak adekuat (his dengan teratur, bahkan negatif b. Air ketuban terdapat mekoneum kental frekuensi <3x/10 menit dan kehijau-hijauan, cairan berbau 2. Passenger : Durasi setiap kontraksinya <40 c. Caput succedenium yang besar d. Moulage kepala yang hebat detik) malpresentasi, malposisi, janin besar e. Kematian janin dalam kandungan f. Kematian janin intrapartal PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 409

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Kelainan Pembukaan Serviks Faktor Predisposisi 1. Paritas dan interval kelahiran 1. Persalinan Lama 2. Ketuban pecah dini a. Nulipara: Pemeriksaan penunjang : • Kemajuan pembukaan (dilatasi) 1. Partograf serviks pada fase aktif< 1,2 cm/jam 2. Doppler • Kemajuan turunnya bagian terendah 3. Urin < 1 cm/jam 4. Darah tepi lengkap b. Multipara: • Kemajuan pembukaan (dilatasi) Penegakan Diagnostik (Assessment) serviks pada fase aktif<1,5 cm/jam Diagnosis Klinis • Kemajuan turunnya bagian terendah Distosia pada kala I fase aktif: <2 cm/jam Grafik pembukaan serviks pada partograf berada di antara garis waspada dan garis 2. Persalinan Macet bertindak, atau sudah memotong garis bertindak, a. Nulipara : atau • Fase deselerasi memanjang ( > 3 jam ) Fase ekspulsi (kala II) memanjang: • Tidak ada pembukaan (dilatasi) > 2 Tidak ada kemajuan penurunan bagian jam terendah janin pada persalinan kala II. Dengan • Tidak ada penurunan bagian terendah batasan waktu: Maksimal 2 jam untuk nullipara > 1 jam dan 1 jam untuk multipara, ATAU Maksimal 3 jam • Kegagalan penurunan bagian untuk nulipara dan 2 jam untuk multipara bila terendah (Tidak ada penurunan pasien menggunakan analgesia epidural pada fase deselerasi atau kala 2) Diagnosis Banding : - b. Multipara: Penatalaksanaan komprehensif (Plan) • Fase deselerasi memanjang > 1 jam Penatalaksanaan • Tidak ada pembukaan (dilatasi) > 2 Motivasi pasien dalam proses persalinan dan jam informasikan rencana persalinan sesuai dengan • Tidak ada penurunan bagian terendah perkembangan pasien. > 1 jam • Kegagalan penurunan bagian Penatalaksanaa umum terendah (Tidak ada penurunan Segera rujuk ibu ke rumah sakit yang memiliki pada fase deselerasi atau kala 2) pelayanan seksio sesarea Faktor Penyebab Penatalaksanaan khusus 1. Tentukan sebab terjadinya persalinan lama 1. His tidak efisien (in adekuat) 2. Faktor janin (malpresentasi, malposisi, janin a. Power: his tidak adekuat (his dengan frekuensi <3x/10 menit dan durasi tiap besar) kontraksinya < 40 detik). 3. Faktor jalan lahir (panggul sempit, kelainan b. Passenger: malpresentasi, malposisi, serviks, vagina, tumor) janin besar 410 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT c. Passage : panggul sempit, kelainan Tabel 14.10 Kriteria diagnostik serviks atau vagina, tumor jalan lahir penatalaksanaan distosia 2. Sesuaikan tatalaksana dengan penyebab Kriteria rujukan dan situasi. Prinsip umum: Apabila tidak dapat ditangani di fasilitas a. Lakukan augmentasi persalinan denga pelayanan tingkat pertama atau apabila level oksitosin dan atau amniotomi bila kompetensi SKDI dengan kriteria merujuk (<3B) terdapat gangguan power. Pastikan Prognosis tidak ada gangguan passenger atau Prognosis untuk ad vitam adalah dubia ad passage. bonam, namun ad fungsionam dan sanationam b. Lakukan tindakan operatif (forsep, adalah dubia ad malam. vakum, atau seksio sesarea) untuk Peralatan gangguan passenger dan atau passage, 1. Ruang berukuran minimal 15m2 serta untuk gangguan power yang 2. Tempat tidur bersalin tidak dapat diatasi dengan augmentasi 3. Tiang infus persalinan. 4. Lampu sorot dan lampu darurat c. Jika ditemukan obstruksi atau CPD, 5. Oksigen dan maskernya tatalaksana adalah seksio cesarea. 6. Perlengkapan persalinan 7. Alat resusitasi 3. Berikan antibiotik (kombinasi ampicilin 2 g 8. Lemari dan troli darurat IV tiap 6 jam dan gentamisin 5mg/kgBB tiap 9. Partograf 24 jam) jika ditemukan: 10. Dopler a. Tanda-tanda infeksi (demam, cairan 11. Ambulans pervaginam berbau) Referensi b. Atau ketuban pecah lebih dari 18 jam 1. Kementerian Kesehatan RI dan WHO. c. Usia kehamilan 37 minggu Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di 4. Pantau tanda gawat janin Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. 5. Catat hasil analisis dan seluruh tindakan Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. 2013 (Kementerian Kesehatan Republik dalam rekam medis lalu jelaskan pada ibu Indonesia, 2013) dan keluarga hasil analisis serta rencana tindakan. Pemeriksaan Penunjang Lanjutan : - Komplikasi: Infeksi intrapartum, Ruptura uteri, Pembentukan fistula, Cedera otot- otot dasar panggul, Kaput suksedaneum, Molase kepala janin, Kematian ibu dan anak. Konseling dan Edukasi Dibutuhkan dukungan dari suami pasien. Pendekatan yang dilakukan kepada keluarga sehubungan dengan proses penyembuhan penyakit pasien maupun pencegahan penularan atau relaps penyakit ini. PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 411

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 2. WHO. Managing prolonged and obstructed 3. Pedoman penyelenggaraan pelayanan labour. Education for safe motherhood. obstetri neonatal emergensi komprehensif 2ndEd. Department of making pregnancy (PONEK). 2008. (Kementerian Kesehatan safer. Geneva: WHO. 2006.(World Health Republik Indonesia, 2008) Organization, 2006) 9. PERDARAHAN POST PARTUM / PENDARAHAN PASCASALIN No. ICPC : W17 Post partum bleeding No.ICD-10 : 072.1 Other Immediate Postpartum haemorrhage Tingkat Kemampuan 3B Masalah Kesehatan 6. Pucat Perdarahan post partum (PPP) adalah perdarahan yang masif yang berasal dari tempat implantasi Faktor Risiko plasenta, robekan pada jalan lahir, dan jaringan Perdarahan post partum merupakan komplikasi sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab dari 5-8% kasus persalinan pervaginam dan 6% kematian ibu disamping perdarahan karena dari kasus SC. hamil ektopik dan abortus. Definisi perdarahan 1. Faktor risiko prenatal: post partum adalah perdarahan pasca persalinan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir atau a. Perdarahan sebelum persalinan yang berpotensi mengganggu hemodinamik ibu. b. Solusio plasenta Berdasarkan saat terjadinya, PPP dapat dibagi c. Plasenta previa menjadi PPP primer dan PPP sekunder. PPP d. Kehamilan ganda primer adalah perdarahan post partum yang e. Preeklampsia terjadi dalam 24 jam pertama setelah persalinan f. Khorioamnionitis dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, g. Hidramnion robekan jalan lahir, dan sisa sebagian plasenta. h. IUFD Sementara PPP sekunder adalah perdarahan i. Anemia (Hb< 5,8) pervaginam yang lebih banyak dari normal j. Multiparitas antara 24 jam hingga 12minggu setelah k. Mioma dalam kehamilan persalinan, biasanya disebabkan oleh sisa l. Gangguan faktor pembekuan dan plasenta. m. Riwayat perdarahan sebelumnya serta Kematian ibu 45% terjadi pada 24 jam pertama setelah bayi lahir, 68- 73% dalam satu minggu obesitas setelah bayi lahir, dan 82-88% dalam dua 2. Faktor risiko saat persalinan pervaginam: minggu setelah bayi lahir. a. Kala tiga yang memanjang Hasil Anamnesis (Subjective) b. Episiotomi Keluhan dan gejala utama c. Distosia 1. Perdarahan setelah melahirkan d. Laserasi jaringan lunak 2. Lemah e. Induksi atau augmentasi persalinan 3. Limbung 4. Berkeringatdingin dengan oksitosin 5. Menggigil f. Persalinan dengan bantuan alat (forseps atau vakum) g. Sisa plasenta, dan bayi besar (>4000 gram) 3. Faktor risiko perdarahan setelah SC : a. Insisi uterus klasik b. Amnionitis 412 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT c. Preeklampsia Pemeriksaan Penunjang d. Persalinan abnormal 1. Pemeriksaan darah rutin: terutama untuk e. Anestesia umum f. Partus preterm dan postterm menilai kadar Hb < 8 gr%. 2. Pemeriksaan golongan darah. Penyebab dibedakan atas: 3. Pemeriksaan waktu perdarahan dan waktu 1. Perdarahan dari tempat implantasi plasenta pembekuan darah (untuk menyingkirkan a. Hipotoni sampai atonia uteri penyebab gangguan pembekuan darah). • Akibat anestesi • Distensi berlebihan (gemeli,anak Penegakan Diagnostik (Assessment) besar,hidramnion) Diagnosis Klinis • Partus lama,partus kasep Perdarahan post partum bukanlah suatu • Partus presipitatus/partus terlalu diagnosis akan tetapi suatu kejadian yang harus cepat dicari penyebabnya: • Persalinan karena induksi oksitosin 1. PPP karena atonia uteri • Multiparitas 2. PPP karena robekan jalan lahir • Riwayat atonia sebelumnya 3. PPP karena sisa plasenta 4. PPP akibat retensio plasenta b. Sisa plasenta 5. PPP akibat ruptura uteri • Kotiledon atau selaput ketuban 6. PPP akibat inversio uteri tersisa 7. Gangguan pembekuan darah • Plasenta susenturiata • Plasenta akreata, inkreata, perkreata. Komplikasi 1. Syok 2. Perdarahan karena robekan 2. Kematian a. Episiotomi yang melebar b. Robekan pada perinium, vagina dan Tabel 14.11 Penyebab perdarahan pada post serviks partum c. Ruptura uteri 3. Gangguan koagulasi a. Trombofilia b. Sindrom HELLP c. Pre-eklampsi d. Solutio plasenta e. Kematian janin dalam kandungan f. Emboli air ketuban Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana(Objective) Pemeriksaan Fisik 1. Nilai tanda-tanda syok: pucat, akral dingin, nadi cepat, tekanan darah rendah. 2. Nilai tanda-tanda vital: nadi> 100x/menit, pernafasan hiperpnea, tekanan darah sistolik <90 mmHg, suhu. Pemeriksaan obstetrik: 1. Perhatikankontraksi, letak, dan konsistensi uterus 2. Lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai adanya: perdarahan, keutuhan plasenta, tali pusat, dan robekan didaerahvagina. PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 413

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 3. Lakukan pengawasan tekanan darah, nadi, Penatalaksanaan dan pernapasan ibu. Penatalaksanaan Awal • Segera memanggil bantuan tim 4. Periksa kondisi abdomen: kontraksi uterus, • Nilai sirkulasi, jalan napas, dan pernapasan nyeri tekan, parut luka, dan tinggi fundus uteri. pasien. • Bila menemukan tanda-tanda syok, lakukan 5. Periksa jalan lahir dan area perineum untuk melihat perdarahan dan laserasi (jika ada, penatalaksanaan syok. misal: robekan serviks atau robekan Gambar 14. 3 Tatalaksana awal perdarahan vagina). pascasalin dengan 6. Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban. Pendekatan Tim 1. Berikan oksigen. 7. Pasang kateter Folley untuk memantau 2. Pasang infus intravena dengan kanul volume urin dibandingkan dengan jumlah cairan yang masuk. Catatan: produksi urin berukuran besar (16 atau 18) dan mulai normal 0.5-1 ml/kgBB/jam atau sekitar 30 pemberian cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau ml/jam) Ringer Laktat atau Ringer Asetat) sesuai dengan kondisi ibu. 8. Jika kadar Hb< 8 g/dl rujuk ke layanan Tabel 14.12 Jumlah cairan infus pengganti sekunder (dokter spesialis obgyn) berdasarkan perkiraan volume kehilangan darah 9. Jika fasilitas tersedia, ambil sampel darah dan lakukan pemeriksaan: kadar hemoglobin (pemeriksaan hematologi rutin) dan penggolongan ABO. 10. Tentukan penyebab dari perdarahannya (lihat tabel 14.11) dan lakukan tatalaksana spesifik sesuai penyebab Penatalaksanaan Lanjutan : 1. Atonia uteri a. Lakukan pemijatan uterus. b. Pastikan plasenta lahir lengkap. c. Berikan 20-40 unit Oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/ Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM. d. Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutanNaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti. e. Bila tidak tersedia Oksitosin atau bila perdarahan tidak berhenti, berikan Ergometrin 0,2 mg IM atau IV (lambat), dapat diikuti pemberian 0,2 mg IM setelah 15 menit, danpemberian 0,2 mg IM/IV (lambat) setiap 4 jam bila diperlukan. Jangan berikan lebih dari 5 dosis (1 mg). f. Jika perdarahan berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus selama 1 414 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT menit, dapat diulang setelah 30 menit). a. Berikan 20-40 unit oksitosin dalam g. Lakukan pasang kondom kateter atau 1000 ml larutanNaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/ kompresi bimanual internal selama 5 menit dan 10 unit IM. Lanjutkan infus menit. oksitosin 20 unit dalam 1000 ml h. Siapkan rujukanke fasilitas pelayanan larutanNaCl 0,9% atau Ringer Laktat kesehatan sekunder sebagai antisipasi dengan kecepatan 40 tetes/menit bila perdarahan tidak berhenti. hingga perdarahan berhenti. Perlu Diingat : b. Lakukan tarikan tali pusat terkendali. Jangan berikan lebih dari 3 liter larutan c. Bila tarikan tali pusat terkendali tidak intravena yang mengandung oksitosin. berhasil, lakukan plasenta manual Jangan berikan ergometrin kepada secara hati-hati. ibu dengan hipertensi berat/tidak d. Berikan antibiotika profilaksis dosis terkontrol, penderita sakit jantung dan tunggal (Ampisilin 2 g IV DAN penyakit pembuluh darah tepi. Metronidazol 500 mg IV). e. Segera atasi atau rujuk ke fasilitas yang Gambar 14.4 Kompresi Bimanual Internal dan lebih lengkap bila terjadi komplikasi Kompresi Bimanual perdarahan hebat atau infeksi 5. Sisa Plasenta a. Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM. Lanjutkan infus Oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan Eksternal pada atonia uteri 40m tetes/menit hingga pendarahan 2. Robekan Jalan Lahir berhenti. Ruptura Perineum dan Robekan Dinding b. Lakukan eksplorasi digital (bila serviks Vagina terbuka) dan keluarkan bekuan darah a. Lakukan eksplorasi untuk dan jaringan. Bila serviks hanya dapat mengidentifikasi sumber perdarahan. dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi b. Lakukan irigasi pada tempat luka dan sisa plasenta dengan aspirasi vakum bersihkan dengan antiseptik. manual atau dilatasi dan kuretase. c. Hentikan sumber perdarahan c. Berikan antibiotika profilaksis dengan klem kemudian ikatdengan dosis tunggal (ampisillin 2 g IV dan benang yang dapat diserap. Metronidazol 500 mg). d. Lakukan penjahitan (lihat Materi Luka d. Jika perdarahan berlanjut, tata laksana Perineum Tingkat 1 dan 2) seperti kasus atonia uteri. e. Bila perdarahan masih berlanjut, berikan 1 g asamtraneksamat IV Inversio Uteri (bolus selama 1 menit, dapat diulang Siapkan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan setelah 30 menit). sekunder 3. Robekan Serviks a. Paling sering terjadi pada bagian lateral Gangguan Pembekuan Darah bawah kiri dankanan dari porsio 1. Pada banyak kasus kehilangan darah yang b. Siapkan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder akut, koagulopati dapat dicegah jika volume 4. Retensio Plasenta darah dipulihkan segera. PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 415

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 2. Tangani kemungkinan penyebab (solusio Referensi plasenta,eklampsia). 1. Prawirohardjo,S.Saifuddin,A.B.Rachimhadhi, 3. Siapkan rujukan ke fasilitas pelayanan T. Wiknjosastro Gulardi H. Ilmu Kebidanan kesehatan sekunder Sarwono Prawirohardjo. Edisi keempat cetakan ketiga. Jakarta: PT Bina Pustaka Konseling dan Edukasi Sarwono Prawirohardjo.2010: Hal 522-529. 1. Memberikan informasi akan keadaan ibu (Prawirohardjo, et al., 2010) 2. KementerianKesehatan RI dan WHO. yang mengalami perdarahan pascasalin. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di 2. Memberikan informasi yang tepat kepada Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. 2013 suami dan keluarga ibu terhadap tindakan (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, yang akan di lakukan dalam menangani 2013) perdarahan pascasalin. 3. Memastikan dan membantu keluarga jika rujukan akan dilakukan. Kriteria Rujukan 1. Pada kasus perdarahan pervaginam > 500 ml setelah persalinan berpotensi mengakibatkan syok dan merupakan indikasi rujukan. 2. 2.Penanganan kegawatdaruratan sebelum merujuk dan mempertahankan ibu dalam keadaan stabil selama proses rujukan merupakan hal penting diperhatikan. Peralatan 1. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutindan golongan darah. 2. Inspekulo 3. USG 4. Sarung tangan steril 5. Hecting set 6. Benang catgut Prognosis Prognosis umumnya dubia ad bonam, tergantung dari jumlah perdarahan dan kecepatan penatalaksanaan yang di lakukan. 416 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 10. RUPTUR PERINEUM TINGKAT 1-2 No. ICPC-2 : W92 Complicated labour/delivery livebirth No. ICD-10 : O70.0 First degree perineal laceration during delivery Tingkat Kemampuan 4A Masalah Kesehatan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Ruptur perineum adalah suatu kondisi Sederhana (Objective) robeknya perineum yang terjadi pada persalinan pervaginam. Diperkirakan lebih dari 85% wanita Pemeriksaan fisik yang melahirkan pervaginam mengalami Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya: ruptur perineum spontan, yang 60%- 70% di 1. Robekan pada perineum, antaranya membutuhkan penjahitan (Sleep dkk, 2. Perdarahan yang bersifat arterial atau yang 1984; McCandlish dkk,1998). Angka morbiditas meningkat seiring dengan peningkatan derajat bersifat merembes, ruptur. 3. Pemeriksaan colok dubur, untuk menilai Hasil Anamnesis (Subjective) derajat robekan perineum Pemeriksaan Penunjang: - Gejala Klinis Perdarahan pervaginam Penegakan Diagnostik (Assessment) Etiologi dan Faktor Risiko Diagnosis Klinis Ruptur perineum umumnya terjadi pada Diagnosis dapat ditegakkan berdasar anamnesis persalinan, dimana: dan pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan. 1. Kepala janin terlalu cepat lahir Klasifikasi ruptur perineum dibagi menjadi 4 2. Persalinan tidak dipimpin sebagaimana derajat: 1. Derajat I mestinya Robekan terjadi hanya pada selaput lendir 3. Sebelumnya pada perineum terdapat banyak vagina dengan atau tanpa mengenai jaringan parut kulit perineum. Biasa tidak perlu dilakukan 4. Pada persalinan dengan distosia bahu penjahitan. 5. Partus pervaginam dengan tindakan 2. Derajat II Pada literatur lain dikatakan faktor risiko ruptur Robekan mengenai selaput lender vagina perineum. dan otot perinea transversalis, tetapi tidak melibatkan kerusakan otot sfingter ani. Tabel 14.13: Faktor resiko rupture perineum 3. Derajat III Robekan mengenai perineum sampai dengan otot sfingter anidengan pembagian sebagai berikut: IIIa. Robekan < 50% sfingter ani eksterna IIIb. Robekan > 50% sfingter ani ekterna IIIc. Robekan juga meliputi sfingter ani interna PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 417

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Gambar 14. 5 Ruptur Perineum dan Sfingter Ani perbaikan dilakukan (untuk ruptur perineum yang berat). 2. Manajemen Ruptur Perineum: a. Alat-alat yang dibutuhkan untuk melakukan perbaikan jalan lahir Sfingter ani yang intak (ditunjuk oleh • Retractor Weislander’s tanda panah A) terlihat lebih jelas • Forceps gigi (fine & strong) pada pemeriksaan rectal touche (B); • Needle holder (small and large) Robekan parsial sepanjang sfingter ani • Forceps Allis (4) eksterna (C); Robekan perineum derajat 3b • Forceps arteri (6) dengan sfingter ani yang intak (Internal • Gunting Mitzembaum anal sphincter/IAS). Sfingter ani eksterna • Gunting pemotong jahitan (External anal sphincter/EAS) dijepit oleh • Spekulum Sims forseps Allis. Perhatikan perbedaan warna • Retraktor dinding samping dalam IAS yang lebih pucat dibandingkan EAS (D). vagina 4. Derajat IV :Robekan mengenai perineum • Forceps pemegang kasa sampai dengan otot sfingter ani dan mukosa b. bahan-bahan yang diperlukan untuk rektum perbaikan jalan lahir. • Tampon Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) • Kapas besar Penatalaksanaan • Povidon Iodine Non Medikantosa • Lidocain 1% (untuk ruptur 1. Menghindari atau mengurangi dengan perineumderajat I-II) menjaga jangan sampai dasarpanggul • Benang catgut / Asam poliglikolik didahului oleh kepala janin dengan cepat. 2. Kepala janin yang akan lahir jangan ditahan (Dexon, David&Geck Ltd, UK) / terlampau kuat dan lama, karena akan Poliglaktin 910 (Vicryl, Ethicon Ltd, menyebabkan asfiksia dan perdarahan Edinburgh, UK) dalam tengkorak janin, dan melemahkan Ruptur perineum harus segera otot-otot dan fasia pada dasar panggul diperbaiki untuk meminimalisir karena diregangkan terlalu lama. risiko perdarahan, edema, dan infeksi. Manajemen ruptur perineum untuk masing-masing derajatnya, antara lain sebagai berikut : Robekan perineum derajat 1 Robekan tingkat I mengenai mukosa vagina dan jaringan ikat, tidak perlu dilakukan penjahitan. Medikamentosa Penjahitan robekan perineum derajat 2 1. Penatalaksanaan farmakologis 1. Siapkan alat dan bahan. Dosis tunggal sefalosporin golongan II 2. Pastikan pasien tidak memiliki alergi atau III dapat diberikan intravena sebelum terhadap Lignokain atau obat-obatan sejenis 418 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 3. Suntikan 10 ml Lignokain 0.5% di bawah Penjahitan robekan perineum derajat 3 mukosa vagina, di bawah kulit perineum 1. Perbaikan robekan harus dilakukan hanya dan pada otot-otot perineum. Masukan jarum pads ujung laserasi oleh dokter yang sudah dilatih secara dorong masuk sepanjang luka mengikuti formal (atau dalam supervisi) mengenai garis tempat jarum jahitnya akan masuk perbaikan sfingter ani primer. Perbaikan atau keluar. harus dilakukan di kamar operasi dengan 4. Tunggu 2 menit. Kemudian area dengan pencahayaan yang baik, peralatan yang forsep hingga pasien tidak merasakan nyeri. memadai, dan kondisi aseptik. 5. Jahit mukosa vagina secara jelujur dengan a. Anestesi umum atau regional (spinal, benang 2-0, lihat ke dalam luka untuk mengetahui letak ototnya (penting untuk epidural, kaudal) menjadi analgesik dan menjahit otot ke otot agar tidak ada rongga pelemas otot yang bermanfaat dalam di dalamnya). evaluasi luasnya robekan. 6. Carilah lapisan subkutis persis dibawah b. Luasnya robekan harus dievaluasi lapisan kulit, lanjutkan dengan jahitan melalui pemeriksaan vagina dan rektal subkutikuler kembali keatas vagina, akhiri yang berhati-hati. dengan simpul mati pada bagian dalam c. Jika terdapat kebingungan dalam vagina. menentukan derajat trauma maka 7. Potong kedua ujung benang dan hanya derajat yang lebih tinggi yang harus sisakan masing-masing 1 cm. dipilih. 8. Jika robekan cukup luas dan dalam, lakukan Pada kasus yang jarang ditemui, tipe colok dubur dan pastikan tidak ada bagian robekan “buttonhole” terisolasi dapat rektum terjahit. terjadi di rektum tanpa menyebabkan kerusakan sfingter ani. CATATAN: Aspirasi penting untuk 2. Diperbaiki secara transvaginal menggunakan meyakinkan suntikan lignokain tidak masuk jahitan interrupted dengan benang Vicryl. dalam pembuluh darah. Jika ada darah pada 3. Untuk mengurangi risiko fistula rektovaginal aspirasi, pindahkan jarum ke tempat lain. persisten, selapis jaringan perlu disisipkan Aspirasi kembali. Kejang dan kematian diantara rektum dan vagina. (Dengan dapat terjadi jika lignokain diberikan lewat aproksimasi fasia rektovaginal). pembuluh darah (intravena) 4. Kolostomi diindikasikan hanya jika terdapat robekan besar yang mencapai dasar pelvis Gambar 14.6 Penjahitan Luka Perineum Tingkat atau terdapat kontaminasi feses pada luka. 2 Penjahitan robekan perineum derajat 4 1 Epitel ani yang mengalami robekan diperbaiki dengan jahitan interrupted menggunakan benang Vicryl 3/0 dan disimpul di dalam lumen ani. Perbaikan epitel ani secara subkutikular melalui pendekatan transvaginal juga diketahui memiliki keefektifan yang sama jika simpul terminalnya terikat dengan baik. PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 419

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 2 Otot sfingter diperbaiki dengan 3/0 PDS a. Setelah itu, otot dipisahkan dari lemak dyed sutures. iskhioanal menggunakan gunting Mitzembaum. a. Benang monofilamen dipercaya dapat mengurangi risiko infeksi dibandingkan b. Ujung-ujung robekan sfingter ani dengan benang braided. eksterna kemudian dijahit menggunakan teknik overlap dengan benang PDS 3/0. b. Benang monofilamen non-absorbable seperti nilon atau Prolene c. Teknik overlap akan menyebabkan (polypropylene) dipilih oleh beberapa area kontak otot menjadi lebih luas dokter bedah kolorektal dalam dibandingkan dengan teknik end-to end. perbaikan sekunder robekan sfingter. d. Wanita dengan perbaikan sfingter c. Benang non-absorbable dapat ani eksterna secara end-to- end menyebabkan abses pada jahitan diketahui dapat tetap kontinen tetapi (terutama pada simpul) dan ujung memiliki risiko yang lebih tinggi untuk tajam jahitan dapat menyebabkan mengalami inkontinensia pada usia ketidaknyamanan. yang lebih lanjut. d. Absorpsi sempurna PDS lebih lama dari e. Jika operator tidak familiar dengan Vicryl dan kekuatan tensilnya bertahan teknik overlap atau sfingter ani eksterna lebih lama dari Vicryl. hanya robek sebagian (derajat 3a/3b) maka perbaikan end-to-end harus e. Untuk mengurangi perpindahan jahitan, dilakukan menggunakan 2-3 jahitan ujung jahitan harus dipotong pendek matras, seperti pada perbaikan sfingter dan tertupi oleh muskulus perinei ani interna. superfisialis. 5. Setelah perbaikan sfingter, perineal f. Sebuah RCT menunjukkan tidak ada body perlu direkonstruksi agar dapat perbedaan morbiditas terkait jahitan mempertahankan sfingter ani yang telah menggunakan benang Vicryl dan PDS diperbaiki. pada 6 minggu post partum. a. Perineum yang pendek dapat menyebabkan sfingter ani menjadi 3. Sfingter ani interna harus diidentifikasi lebih rentan terhadap trauma dalam dan jika mengalami robekan harus kelahiran per vaginam berikutnya. diperbaiki secara terpisah dari sfingter b. Kulit vagina harus dijahit dan kulit ani eksterna. perineum diaproksimasi dengan jahitan subkutikular menggunakan benang a. Sfingter ani interna tampak pucat Vicryl 3/0. seperti daging ikan mentah sedangkan sfingter ani eksterna berwarna lebih 6 Pemeriksaan rektovaginal harus dilakukan terang, seperti daging merah. untuk memastikan perbaikan telah sempurna dan memastikan b. Ujung-ujung otot yang robek dijepit bahwa seluruh tampon atau kapas telah dengan forsep Allis dan perbaikan dikeluarkan. end-to-end dilakukan dengan jahitan interrupted atau matras menggunakan 7. Catatan yang lengkap mengenai temuan PDS 3/0. dan perbaikan harus dibuat. 4. Sfingter ani eksterna harus diidentifikasi dan Jika tidak terdapat tenaga yang kompeten dijepit dengan forsep Allis karena sfingter ini cenderung mengkerut ketika robek. 420 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan (Kementerian Kesehatan Republik kesehatan sekunder yang memiliki Indonesia, 2013) dokter spesialis obstetrik dan ginekologi. 2. Priyatini T, Ocviyanti D, Kemal A. Ilmu Konseling dan Edukasi Bedah Dasar Obstetri dan Ginekologi. Bina Memberikan informasi kepada pasien dan suami, Pustaka.2014 (Priyatini, et al., 2014) mengenai, cara menjaga kebersihan daerah vagina dan sekitarnya setelah dilakukannya 3. 3. Cunningham, F.G. Leveno, K.J. Bloom, S.L. penjahitan di daerah perineum, yaitu antara lain: Hauth, J.C. Rouse, D.J. Spong, C.Y. 1. Menjaga perineum selalu bersih dan kering. Williams Obstectrics. 23rdEd. McGraw- 2. Hindari penggunaan obat-obatan tradisional Hill.2009.(Cunningham, et al., 2009) pada perineum. 4. Wiknjosastro, H. Ilmu Bedah Kebidanan. Ed 1 3. Cuci perineumnya dengan sabun dan air Jakarta: Yayasan Bina Sarwono Prawirohardjo. 2007: Hal 170-6 (Prawirohardjo, et al., 2010). bersih yang mengalir 3 sampai 4 kali perhari. 4. 4. Kembali dalam seminggu untuk memeriksa penyembuhan lukanya. Ibu harus kembali lebih awal jika ia mengalami demam atau mengeluarkan cairan yang berbau busuk dari daerah lukanya atau jika daerah tersebut menjadi lebih nyeri. Kriteria Rujukan Kriteria tindakan pada Fasilitas Pelayanan tingkat pertama hanya untuk Luka Perineum Tingkat 1 dan 2. Untuk luka perineum tingkat 3 dan 4 dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder. Peralatan 1. Lampu 2. Kassa steril 3. Sarung tangan steril 4. Hecting set 5. Benang jahit catgut 6. Laboratorium sederhana pemeriksaan darah rutin dan golongan darah. Prognosis Prognosis umumnya bonam. Referensi 1. Kementerian Kesehatan RI dan WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI 2013. PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 421

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 11. MASTITIS : X21 Breast symptom/complaint female other No. ICPC-2 : N61 Inflammatory disorders of breast No. ICD-10 Tingkat Kemampuan 4A Masalah Kesehatan pada puting susu. Mastitis adalah peradangan payudara yang 7. Terdapat luka pada payudara. terjadi biasanya pada masa nifas atau sampai 3 8. Riwayat mastitis sebelumnya saat menyusui. minggu setelah persalinan. Kejadian mastitis berkisar 2-33% dari ibu Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang menyusui dan lebih kurang 10% kasus mastitis Sederhana (Objective) akan berkembang menjadi abses (nanah), dengan gejala yang makin berat. Pemeriksaan fisik Hasil Anamnesis (Subjective) 1. Pemeriksaan tanda vital : nadi meningkat Keluhan 1. Nyeri dan bengkak pada daerah payudara, (takikardi). 2. Pemeriksaan payudara biasa pada salah satu payudara 2. Adanya demam >380 C a. payudara membengkak 3. Paling sering terjadi di minggu ke 3 - 4 b. lebih teraba hangat c. kemerahan dengan batas tegas postpartum d. adanya rasa nyeri Gejala klinis e. unilateral 1. Demam disertai menggigil f. dapat pula ditemukan luka pada 2. Dapat disertai demam > 380C 3. Mialgia payudara 4. Nyeri didaerah payudara Pemeriksaan penunjang : - 5. Sering terjadi di minggu ke–3 dan ke–4 Penegakan Diagnostik(Assessment) postpartum, namun dapat terjadi kapan saja Diagnosis klinis selama menyusui Diagnosis klinis dapat di tegakkan dengan Faktor Risiko anamnesa dan pemeriksaan fisik. 1. Primipara Berdasarkan tempatnya, mastitis dapat 2. Stress dibedakan menjadi 3 macam, antara lain : 3. Tehnik menyusui yang tidak benar, sehingga 1. Mastitis yang menyebabkan abses dibawah proses pengosongan payudara tidak terjadi dengan baik. (menyusui hanya pada satu areola mammae. posisi) 2. Mastitis ditengah payudara yang 4. Penghisapan bayi yang kurang kuat, dapat menyebabkan statis dan obstruksi kelenjar menyebabkan abses ditempat itu. payudara. 3. Mastitis pada jaringan dibawah dorsal 5. Pemakaian bra yang terlalu ketat 6. Bentuk mulut bayi yang abnormal (ex: cleft kelenjar-kelenjar yang menyebabkan abses lip or palate), dapat menimbulkan trauma antara payudara dan otot-otot dibawahnya. Diagnosis Banding:- Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Penatalaksanaan 422 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Non Medikamentosa Prognosis 1. Ibu sebaiknya tirah baring dan mendapat Prognosis pada umumnya bonam. asupan cairan yang lebih banyak. Referensi 2. Sampel ASI sebaiknya dikultur dan diuji 1. Prawirohardjo, S. Saifuddin, A.B. sensitivitas. Rachimhadhi, T. Wiknjosastro Gulardi H. Ilmu 3. Sangga payudara ibu dengan bebat atau bra Kebidanan Sarwono Prawirohardjo.Edisi keempat cetakan ketiga. Jakarta : PT Bina yang pas Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2010: Hal Medikamentosa 380, 652-653(Prawirohardjo, et al., 2010) 1. Berikan antibiotika 2. Kementerian Kesehatan RI dan WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas a. Kloksasilin 500 mg per oral per 6 jam Kesehatan Dasar dan Rujukan.Jakarta: selama 10-14 hari Kementerian Kesehatan RI. 2013. b. ATAU Eritromisin 250 mg per oral 3 x 1 sehari selama10 hingga 14 hari 2. Analgetik parasetamol 3x500 mg per oral 3. Lakukan evaluasi setelah 3 hari. Komplikasi: 1. Abses mammae 2. Sepsis Konseling dan Edukasi 1. Memberikan pengetahuan akan pentingnya ASI dan mendorong ibu untuk tetap menyusui, 2. Menyusui dapat dimulai dengan payudara yang tidak sakit. 3. Pompa payudara dapat di lakukan pada payudara yang sakit jika belum kosong setelah bayi menyusui. 4. Ibu dapat melakukan kompres dingin untuk mengurangi bengkak dan nyeri. 5. Ibu harus menjaga kebersihan diri dan lingkungan untuk menghindari infeksi yang tidak diinginkan. Peralatan 1. Lampu 2. Kasa steril 3. Sarung tangan steril 4. Bisturi Kriteria Rujukan Jika terjadi komplikasi abses mammae dan sepsis. PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 423

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 12. INVERTED NIPPLE No. ICPC-2 : W.95 Breast disorder in pregnancy other X.20 Nipple symptom/complaint female No. ICD-10 : O92.02 Retracted nipple associated with the puerperium O92.03 Retracted nipple associated with lactation Tingkat kemampuan : 4A Masalah Kesehatan 1. Grade 1 Terdapat beberapa bentuk puting susu. Pada a. Puting tampak datar atau masuk ke beberapa kasus seorang ibu merasa putingnya dalam datar atau terlalu pendek akan menemui b. Puting dapat dikeluarkan dengan kesulitan dalam menyusui bayi. Hal ini bisa mudah dengan tekanan jari pada atau berdampak bayi tidak bisa menerima ASI dengan sekitar areola. baik dan cukup. c. Terkadang dapat keluar sendiri tanpa Pada beberapa kasus, putting dapat muncul manipulasi kembali bila di stimulasi, namun pada kasus- d. Saluran ASI tidak bermasalah, dan dapat kasus lainnya, retraksi ini menetap. menyusui dengan biasa. Hasil Anamnesis (Subjective) 2. Grade 2 Keluhan a. Dapat dikeluarkan dengan menekan 1. Kesulitan ibu untuk menyusui bayi areola, namun kembali masuk saat 2. Puting susu tertarik tekanan dilepas 3. Bayi sulit untuk menyusui b. Terdapat kesulitan menyusui. c. Terdapat fibrosis derajat sedang. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang d. Saluran ASI dapat mengalami retraksi Sederhana (Objective) namun pembedahan tidak diperlukan. e. Pada pemeriksaan histologi ditemukan Pemeriksaan Fisik stromata yang kaya kolagen dan otot Adanya puting susu yang datar atau tenggelam polos. dan bayi sulit menyusui pada ibu. 3. Grade 3 Pemeriksaan Penunjang a. Puting sulit untuk dikeluarkan pada Tidak diperlukan pemeriksaan penunjang dalam pemeriksaan fisik dan membutuhkan penegakan diagnosis pembedahan untukdikeluarkan. b. Saluran ASI terkonstriksi dan tidak Penegakan Diagnostik (Assessment) memungkinkan untuk menyusui c. Dapat terjadi infeksi, ruam, atau masalah Diagnosis Klinis kebersihan Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, d. Secara histologis ditemukan atrofi unit pemeriksaan fisik dan tidak memerlukan lobuler duktus terminal dan fibrosis pemeriksaan penunjang. yang parah Diagnosis klinis ini terbagi dalam : Komplikasi Risiko yang sering muncul adalah ibu menjadi demam dan pembengkakan pada payudara. 424 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Kriteria Rujukan: - Penatalaksanaan Non-Medikamentosa Prognosis Untuk puting datar/tenggelam (inverted nipple) 1. Ad vitam : Bonam dapat diatasi setelah bayi lahir, yaitu dengan 2. Ad functionam : Bonam proses Inisiasi Menyusu Dini (IMD) sebagai 3. Ad sanationam : Bonam langkah awal dan harus terus menyusui agar Referensi puting selalu tertarik. Ada dua cara yang dapat 1. Prawirohardjo, S. Saifuddin,A.B. Rachimhadhi, digunakan untuk mengatasi puting datar/ terbenam, yaitu: T. Wiknjosastro Gulardi H. Ilmu Kebidanan 1. Penarikan puting secara manual/dengan Sarwono Prawirohardjo.Edisi keempat cetakan ketiga. Jakarta : PT Bina Pustaka tangan. Puting ditarik- tarik dengan lembut Sarwono Prawirohardjo. 2010. 379 beberapa kali hingga menonjol. 2. Kementerian Kesehatan RI dan WHO. Buku 2. Menggunakan spuit ukuran 10-20 ml, Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas bergantung pada besar puting. Ujung spuit Kesehatan Dasar dan Rujukan.Jakarta: yang terdapat jarum dipotong dan penarik Kementerian Kesehatan RI. 2013. spuit (spuit puller) dipindahkan ke sisi bekas 3. Program Manajemen Laktasi, 2004. Buku potongan. Ujung yang tumpul di letakkan Bacaan Manajemen Laktasi. Jakarta. di atas puting, kemudian lakukan penarikan 4. http://idai.or.id/public-articles/klinik/asi/ beberapa kali hingga puting keluar. Lakukan manajemen- laktasi.html. 2014 sehari tiga kali; pagi, siang, dan malam masing-masing 10 kali 3. Jika kedua upaya di atas tidak memberikan hasil, ibu dapat memberikan air susunya dengan cara memerah atau menggunakan pompa payudara. 4. Jika putting masuk sangat dalam, suatu usaha harus dilakukan untuk mengeluarkan putting dengan jari pada beberapa bulan sebelum melahirkan. Konseling dan Edukasi 1. Menarik-narik puting sejak hamil (nipple conditioning exercises) ataupun penggunaan breast shield dan breast shell. Tehnik ini akan membantu ibu saat masa telah memasuki masa menyusui. 2. Membangkitkan rasa percaya diri ibu dan membantu ibu melanjutkan untuk menyusui bayi. Posisikan bayi agar mulutnya melekat dengan baik sehingga rasa nyeri akan segera berkurang. Tidak perlu mengistirahatkan payudara, tetapi tetaplah menyusu on demand PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 425

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 13. CRACKED NIPPLE No. ICPC-2 : W.95 Breast disorder in pregnancy other X.20 Nipple symptom/complaint female No. ICD-10 : O9212 Cracked nipple associated with the puerperium O9213 Cracked nipple associated with lactation Tingkat kemampuan 4A Masalah Kesehatan Gambar 14.7 Crackecd Nipple Nyeri pada puting merupakan masalah yang sering ditemukan pada ibu menyusui dan Pemeriksaan Penunjang menjadi salah satu penyebab ibu memilih Tidak diperlukan pemeriksaan penunjang dalam untuk berhenti menyusui bayinya. Diperkirakan penegakan diagnosis. sekitar 80-90% ibu menyusui mengalami nipple Penegakan Diagnostik (Assessment) pain dan 26% di antaranya mengalami lecet Diagnosis Klinis pada puting yang biasa disebut dengan nipple Diagnosis bisa ditegakkan berdasarkan crack. Kerusakan pada puting mungkin terjadi anamnesis, pemeriksaan fisik. karena trauma pada puting akibat cara menyusui Komplikasi yang salah. Risiko yang sering muncul adalah ibu menjadi demam dan pembengkakan pada payudara. Hasil Anamnesis (Subjective) Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Penatalaksanaan Keluhan Non-Medikamentosa Adanya nyeri pada puting susu dan nyeri 1. Teknik menyusui yang benar bertambah jika menyusui bayi. 2. Puting harus kering Penyebab 3. Mengoleskan colostrum atau ASI yang keluar Dapat disebabkan oleh teknik menyusui yang salah atau perawatan yang tidak benar pada di sekitar puting susu dan membiarkan payudara. Infeksi monilia dapat mengakibatkan kering. lecet. 4. Mengistiraharkan payudara apabila lecet sangat berat selama 24 jam Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang 5. Lakukan pengompresan dengan kain basah Sederhana (Objective) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik didapatkan : 1. Nyeri pada daerah putting susu 2. Lecet pada daerah putting susu 426 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT dan hangat selama 5 menit jika terjadi Referensi bendungan payudara 1. Prawirohardjo,S.Saifuddin,A.B.Rachimhadhi, Medikamentosa 1. Memberikan tablet Parasetamol tiap 4–6 T. Wiknjosastro Gulardi H. Ilmu Kebidanan jam untuk menghilang- kan nyeri. Sarwono Prawirohardjo.Edisi keempat 2. Pemberian Lanolin dan vitamin E cetakan ketiga. Jakarta : PT Bina Pustaka 3. Pengobatan terhadap monilia Sarwono Prawirohardjo. 2010: Hal 379. 2. Utami, R. Yohmi, E. Buku Bedah ASI IDAI Konseling dan Edukasi   1. Tetap memberikan semangat pada ibu untuk tetap menyusui jika nyeri berkurang. 2. Jika masih tetap nyeri, sebagian ASI sebaiknya diperah. 3. Tidak melakukan pembersihan puting susu dengan sabun atau zat iritatif lainnya. 4. Menggunakan bra dengan penyangga yang baik. 5. Posisi menyusui harus benar, bayi menyusui sampai ke kalang payudara dan susukan secara bergantian di antara kedua payudara. Tabel 14.14 Posisi menyusui yang baik Kriteria Rujukan Rujukan diberikan jika terjadi kondisi yang mengakibatkan abses payudara Prognosis 1. Ad vitam : Bonam ; 2. Ad functionam : Bonam; 3. Ad sanationam : Bonam PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 427

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT O. PENYAKIT KELAMIN 1. FLUOR ALBUS / VAGINAL DISCHARGE NON GONORE No. ICPC-2 : X14 vaginal discharge X71 gonore pada wanita X72 urogenital candidiasis pada wanita X73 trikomoniasis urogenital pada wanita X92 klamidia genital pada wanita No. ICD-10 : N98.9 Tingkat Kemampuan 4A Masalah Kesehatan prolaps uteri, sedangkan masalah infeksi dapat Vaginal discharge atau keluarnya duh tubuh disebabkan oleh bakteri, jamur atau virus seperti dari vagina secara fisiologis yang mengalami berikut ini: perubahan sesuai dengan siklus menstruasi berupa cairan kental dan lengket pada seluruh 1. Kandidiasis vaginitis, disebabkan oleh siklus namun lebih cair dan bening ketika Candida albicans, duh tubuh tidak berbau, terjadi ovulasi. Masih dalam batas normal bila pH <4,5 , terdapat eritema vagina dan duh tubuh vagina lebih banyak terjadi pada eritema satelit di luar vagina saat stres, kehamilan atau aktivitas seksual. Vaginal discharge bersifat patologis bila terjadi 2. Vaginosis bakterial (pertumbuhan bakteri perubahan-perubahan pada warna, konsistensi, anaerob, biasanya Gardnerella vaginalis), volume, dan baunya. memperlihatkan adanya duh putih atau Hasil Anamnesis (Subjective) abu-abu yang melekat di sepanjang dinding Keluhan vagina dan vulva, berbau amis dengan pH Biasanya terjadi pada daerah genitalia wanita >4,5. yang berusia di atas 12 tahun, ditandai dengan adanya perubahan pada duh tubuh disertai salah 3. Servisitis yang disebabkan oleh chlamydia, satu atau lebih gejala rasa gatal, nyeri, disuria, dengan gejala inflamasi serviks yang mudah nyeri panggul, perdarahan antar menstruasi atau berdarah dan disertai duh mukopurulen perdarahan paska-koitus. Faktor Risiko 4. Trichomoniasis, seringkali asimtomatik, Terdapat riwayat koitus dengan pasangan yang kalau bergejala, tampak duh kuning dicurigai menularkan penyakit menular seksual. kehijauan, duh berbuih, bau amis dan pH Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang >4,5. Sederhana(Objective) Pemeriksaan Fisik 5. Pelvic inflammatory disease (PID) yang Penyebab discharge terbagi menjadi masalah disebabkan oleh chlamydia, ditandai dengan infeksi dan non infeksi. Masalah non infeksi nyeri abdomen bawah, dengan atau tanpa dapat karena benda asing, peradangan akibat demam. Servisitis bisa ditandai dengan alergi atau iritasi, tumor, vaginitis atropik, atau kekakuan adneksa dan serviks pada nyeri angkat palpasi bimanual. 6. Liken planus 7. Gonore 8. Infeksi menular seksual lainnya 9. Atau adanya benda asing (misalnya tampon atau kondom yang terlupa diangkat) Periksa klinis dengan seksama untuk 428 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT menyingkirkan adanya kelainan patologis 2. Tidak perlu pemeriksaan silang dengan yang lebih serius. pasangan pria. Pemeriksaan Penunjang Swab vagina atas (high vaginal swab) tidak 3. Bila sedang hamil atau menyusui gunakan terlalu berarti untuk diperiksa, kecuali pada metronidazol 400 mg 2x sehari untuk keadaan keraguan menegakkan diagnosis, 5-7 hari atau pervaginam. Tidak gejala kambuh, pengobatan gagal, atau pada direkomendasikan untuk minum 2 gram saat kehamilan, postpartum, postaborsi dan peroral. postinstrumentation. Penegakan Diagnostik (Assessment) 4. Tidak dibutuhkan peningkatan dosis Diagnosis Klinis kontrasepsi hormonal bila menggunakan Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, antibiotik yang tidak menginduksi enzim pemeriksaan spekulum, palpasi bimanual, uji pH hati. duh vagina dan swab (bila diperlukan). Diagnosis Banding : - 5. Pasien yang menggunakan IUD tembaga dan Komplikasi mengalami vaginosis bakterial dianjurkan 1. Radangpanggul (Pelvic Inflamatory Disease untuk mengganti metode kontrasepsinya. = PID) dapat terjadi bila infeksi merambah ke atas, ditandai dengan nyeri tekan, Vaginitis kandidiosis terbagi atas: nyeri panggul kronis, dapat menyebabkan infertilitas dan kehamilan ektopik 1. Infeksi tanpa komplikasi 2. Infeksi vagina yang terjadi pada saat 2. Infeksi parah paska aborsi atau paska melahirkan dapat 3. Infeksi kambuhan menyebabkan kematian, namun dapat 4. Dengan kehamilan dicegah dengan diobati dengan baik 5. Dengan diabetes atau immunocompromise 3. Infertilitas merupakan komplikasi yang kerap terjadi akibat PID, selain itu kejadian Penatalaksanaan vulvovaginal kandidiosis: abortus spontan dan janin mati akibat sifilis dapat menyebabkan infertilitas 1. Dapat diberikan azol antifungal oral atau 4. Kehamilan ektopik dapat menjadi komplikasi pervaginam akibat infeksi vaginal yang menjadi PID. Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) 2. Tidak perlu pemeriksaan pasangan Penatalaksanaan Pasien dengan riwayat risiko rendah penyakit 3. Pasien dengan vulvovaginal kandidiosis yang menular seksual dapat diobati sesuai dengan berulang dianjurkan untuk memperoleh gejala dan arah diagnosisnya. pengobatan paling lama 6 bulan. Vaginosis bakterial: 1. Metronidazol atau Klindamisin secara oral 4. Pada saat kehamilan, hindari obat anti-fungi atau per vaginam. oral, dan gunakan imidazol topikal hingga 7 hari. 5. Hati-hati pada pasien pengguna kondom atau kontrasepsi lateks lainnya, bahwa penggunaan antifungi lokal dapat merusak lateks 6. Pasien pengguna kontrasepsi pil kombinasi yang mengalami vulvovaginal kandidiosis berulang, dipertimbangkan untuk menggunakan metoda kontrasepsi lainnya Chlamydia: 1. Azithromisin 1 gram single dose, atau PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 429

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT Doksisiklin 100 mg 2 x sehari untuk 7 hari Prognosis 2. Ibu hamil dapat diberikan Amoksisilin 500 Prognosis pada umumnya dubia ad bonam. Faktor-faktor yang menentukan prognosis, mg 3 x sehari untuk 7 hari atau Eritromisin antara lain: 500 mg 4 x sehari untuk 7 hari 1. Prognosis lebih buruk apabila adanya gejala Trikomonas vaginalis: 1. Obat minum nitromidazol (contoh radang panggul metronidazol) efektif untuk mengobati 2. Prognosis lebih baik apabila mampu trikomonas vaginalis 2. Pasangan seksual pasien trikomonas memelihara kebersihan diri (hindari vaginalis harus diperiksa dan diobati penggunaan antiseptik vagina yang malah bersama dengan pasien membuat iritasi dinding vagina) 3. Pasien HIV positif dengan trikomonas vaginalis lebih baik dengan regimen oral Referensi penatalaksanaan beberapa hari dibanding dosis tunggal 1. Faculty of Sexual and Reproductive 4. Kejadian trikomonas vaginalis seringkali Healthcare.2012. Clinical Guidance 2012: berulang, namun perlu dipertimbangkan Management of vaginal discharge in non- pula adanya resistensi obat genitourinary medicine settings. England: Clinical Effectiveness Unit. Diunduh dari Rencana Tindak Lanjut www.evidence.nhs.uk. (Faculty of Sexual Pasien yang memiliki risiko tinggi penyakit and Reproductive Healthcare, 2012) menular seksual sebaiknya ditawarkan untuk diperiksa chlamydia, gonore, sifilis dan HIV. 2. 2. World Health Organization. 2005.Sexually transmitted and other reproductive tract Konseling dan Edukasi infection. A guide to essential practice. WHO 1. Pasien diberikan pemahaman tentang Library Cataloguing in Publication Data. (World Health Organization, 2005) penyakit, penularan serta penatalaksanaan di tingkat rujukan. 2. Pasien disarankan untuk tidak melakukan hubungan seksual selama penyakit belum tuntas diobati. Kriteria Rujukan Pasien dirujuk apabila: 1. Tidak terdapat fasilitas pemeriksaan untuk pasangan 2. Dibutuhkan pemeriksaan kultur kuman gonore 3. Adanya arah kegagalan pengobatan Peralatan 1. Ginecology bed 2. Spekulum vagina 3. Lampu 4. Kertas lakmus 430 PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAB II : DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS BERDASARKAN MASALAH DAN PENYAKIT 2. SIFILIS No. ICPC-2 : Y70 Syphilis male X70 Syphilis female No. ICD-10 : A51 Early syphilis A51.0 Primary genital syphilis A52 Late syphilis A53.9 Syphilis, unspecified Tingkat Kemampuan 3A Masalah Kesehatan angina pektoris. Sifilis adalah penyakit infeksi kronis yang Neurosifilis dapat menunjukkan gejala-gejala disebabkan oleh Treponema pallidum dan kelainan sistem saraf (lihat klasifikasi). bersifat sistemik. Istilah lain penyakit ini adalah Faktor Risiko: lues veneria atau lues. Di Indonesia disebut 1. Berganti-ganti pasangan seksual. dengan raja singa karena keganasannya. Sifilis 2. Homoseksual dan Pekerja Seks Komersial dapat menyerupai banyak penyakit dan memiliki masa laten. (PSK). 3. Bayi dengan ibu menderita sifilis. Hasil Anamnesis (Subjective) 4. Hubungan seksual dengan penderita tanpa Keluhan Pada afek primer, keluhan hanya berupa lesi proteksi (kondom). tanpa nyeri di bagian predileksi. 5. Sifilis kardiovaskular terjadi tiga kali Pada sifilis sekunder, gejalanya antara lain: 1. Ruam atau beruntus pada kulit, dan dapat lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita setelah 15–30 tahun setelah infeksi. menjadi luka, merah atau coklat kemerahan, Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang ukuran dapat bervariasi, di manapun pada Sederhana (Objective) tubuh termasuk telapak tangan dan telapak kaki. Pemeriksaan Fisik 2. Demam 3. Kelelahan dan perasaan tidak nyaman. Stadium I (sifilis primer) 4. Pembesaran kelenjar getah bening. Diawali dengan papul lentikuler yang 5. Sakit tenggorokan dan kutil seperti luka di permukaannya segera erosi dan menjadi ulkus mulut atau daerah genital. berbentuk bulat dan soliter, dindingnya tak Pada sifilis lanjut, gejala terutama adalah guma. bergaung dan berdasarkan eritem dan bersih, Guma dapat soliter atau multipel dapat disertai di atasnya hanya serum.Ulkus khas indolen keluhan demam. dan teraba indurasi yang disebut dengan ulkus Pada tulang gejala berupa nyeri pada malam durum. Ulkus durum merupakan afek primer hari. sifilis yang akan sembuh sendiri dalam 3-10 Stadium III lainnya adalah sifilis kardiovaskular, minggu. berupa aneurisma aorta dan aortitis. Kondisi ini Tempat predileksi dapat tanpa gejala atau dengan gejala seperti 1. Genitalia ekterna, pada pria pada sulkus koronarius, wanita di labia minor dan mayor. 2. Ekstragenital: lidah, tonsil dan anus. PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 431