แนวทางเวชปฏิบัติภาวะสมองเสื่อม 2563

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิ ภาวะสมองเสื่�อ่ ม โดย สถาบัันประสาทวิทิ ยา กรมการแพทย์์ (ฉบัับสมบูรู ณ์์ 2563) ระสาทวทิ ยาแหงประ THAI SOCIETY O อายุไทย สมาคมป 960 THAILAND เทศไทย๓1OF OLOGICAL SOCIETY ๒๕๐ THE NEUR ATRIC MEDICINE สมาคม กรมสุขภาพจติ DEPARTMENT OF MENTAL HEALTH F GERONTOLOGY AND GERI พฤฒาวิทยาและเวชศาสตรผูสูง



แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่อ่� ม โดย สถาบัันประสาทวิทิ ยา กรมการแพทย์์ (ฉบัับสมบููรณ์์ 2563) แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ่� งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสม กับั ทรัพั ยากรและเงื่อ� นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้ไ้ ขปัญั หาสุขุ ภาพ ของคนไทยอย่า่ งมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่า่ ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิบิ ััตินิ ี้�้ ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่� สถานการณ์แ์ ตกต่า่ งออกไป มีีทรัพั ยากรที่่จ� ำ�ำ กัดั หรืือมีีเหตุผุ ลที่่ส� มควร โดยใช้ว้ ิจิ ารณญาณ ที่่เ� ป็น็ ที่่ย� อมรัับในสัังคม

ISBN : 978-974-422-967-0 พิมิ พ์์ครั้้ง� ที่่� 1 : ตุลุ าคม 2564 บรรณาธิิการ : ดร.แพทย์ห์ ญิิงอารดา โรจนอุดุ มศาสตร์์ นายแพทย์เ์ จษฎา เขีียวขจีี แพทย์์หญิิงทัศั นีีย์์ ตันั ติิฤทธิศิ ักั ดิ์� จััดทำ�ำ โดย : สถาบัันประสาทวิิทยา กรมการแพทย์์ กระทรวงสาธารณสุุข เลขที่่� 312 ถนนราชวิิถีี แขวงทุ่�งพญาไท เขตราชเทวีี กรุงุ เทพฯ 10400 https://nit.go.th พิมิ พ์ท์ ี่่� : บริิษัทั ธนาเพรส จำ�ำ กัดั 9 ซอยลาดพร้้าว 64 แยก 14 แขวงวัังทองหลาง เขตวัังทองหลาง กรุุงเทพฯ 10310 โทร. 0-2530-4114 โทรสาร 0-2108-8951 E-mail : [email protected]

คำ�ำ นิยิ ม ภาวะสมองเสื่�่อมเป็็นภาวะที่่�พบบ่่อยในผู้้�สู งอายุุและมีีแนวโน้้มเพิ่่�มขึ้�้นตามจำำ�นวนผู้้�สู งอายุุที่่�เพิ่่�มขึ้้�น ซึ่�งมีี ผลกระทบอย่า่ งมากต่่อทั้้�งทางกาย ทางจิติ ใจ และชีีวิติ ความเป็็นอยู่�ของผู้้�ป่ว่ ย รวมทั้้�งเพิ่่ม� ภาระในการดููแลผู้้�ป่่วย ของครอบครัวั ดังั นั้้น� ความรู้ค�้ วามเข้า้ ใจในการวินิ ิจิ ฉัยั และการดููแลรักั ษาจะมีีส่ว่ นช่ว่ ยบรรเทาปัญั หาต่า่ ง ๆ ทำ�ำ ให้้ ผู้้�ที่�มีีภาวะภาวะสมองเสื่อ่� มและผู้้�ดูแลมีีคุณุ ภาพชีีวิติ ที่่ด� ีีขึ้้น� กรมการแพทย์์ โดยสถาบันั ประสาทวิทิ ยา ได้เ้ ล็ง็ เห็น็ ถึึงความสำ�ำ คัญั ในการดููแลรักั ษาผู้�้ ป่ว่ ยภาวะสมองเสื่อ่� ม และผลกระทบต่อ่ ระบบสาธารณสุขุ โดยรวมมาตลอด จึึงได้ด้ ำ�ำ เนินิ การปรับั ปรุงุ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะวมองเสื่อ่� ม ให้้มีีความสมบููรณ์์ ทัันสมััย รวมทั้้�งเหมาะสมกัับประเทศไทย โดยได้้รัับความร่่วมมืืออย่่างดีียิ่่�งจากผู้้�เชี่�ยวชาญ ทั้้�งจากโรงพยาบาลและสถาบัันในสัังกััดกระทรวงสาธารณสุุข มหาวิิทยาลััย สมาคมวิิชาชีีพ และราชวิิทยาลััย หลายแห่่งมาร่ว่ มประชุมุ ระดมความคิิดเห็น็ และประสบการณ์์ เพื่อ่� ปรัับปรุุงแนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่อ�่ ม โดยมุ่ �งหวัังให้้แพทย์์ทั่่�วไปได้้ใช้้เป็็นแนวทางอ้้างอิิงและปรัับใช้้ให้้เหมาะสมกัับสภาพปััญหาและบริิบทของพื้้�นที่่� โดยคำ�ำ นึึงถึึงคุณุ ภาพมาตรฐานและประสิทิ ธิภิ าพ สถาบัันประสาทวิิทยา กรมการแพทย์์ ขอขอบพระคุณุ ผู้้�มีส่่วนร่ว่ มทุุกท่่านและทุุกองค์์กรที่่�ร่ว่ มดำำ�เนิินการ จัดั ทำำ�แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่�อ่ มฉบับั ปรัับปรุงุ ใหม่่นี้้ส� ำำ�เร็็จลุุล่ว่ งด้้วยดีี ผศ. (พิเิ ศษ) นายแพทย์์ธนิินทร์์ เวชชาภินิ ันั ท์์ ผู้้�อำ�ำ นวยการสถาบันั ประสาทวิิทยา แนวทางเวชปฏิบิ ััตินิ ี้้� เป็น็ เครื่อ่� งมืือส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่เ่� หมาะสมกัับทรััพยากรและเงื่อ�่ นไขในสัังคมไทย โดยหวัังผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่�่ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม Clinical practice guideline for Dementia ภาพ The Brain โดย ด.ช. โมกข์์ โรจนอุดุ มศาสตร์์ มิิตรพัันธ์์

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่อ�่ ม v รายนามคณะผู้�้จัดั ทำำ� แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่อ�่ ม รายนาม สาขาความเชี่ย�่ วชาญ หน่่วยงาน 1. ศ.นพ.วีีรศัักดิ์� เมืืองไพศาล เวชศาสตร์ผ์ ู้้�สูงอายุ ุ ราชวิทิ ยาลัยั อายุรุ แพทย์แ์ ห่ง่ ประเทศไทย ประสาทวิิทยา สมาคมโรคสมองเสื่อ�่ มแห่ง่ ประเทศไทย สมาคมพฤฒาวิทิ ยาและเวชศาสตร์ผ์ ู้�้สูงอายุไุ ทย คณะแพทยศาสตร์ศ์ ิริ ิริ าชพยาบาล มหาวิิทยาลัยั มหิดิ ล 2. ศ.พญ.อรสา ชวาลภาฤทธิ์� รัังสีีวิทิ ยา ราชวิิทยาลัยั รังั สีีแพทย์์แห่่งประเทศไทย คณะแพทยศาสตร์ศ์ ิริ ิิราชพยาบาล มหาวิิทยาลัยั มหิดิ ล 3. ศ.พญ.สุุภััทรพร เทพมงคล รัังสีีวิทิ ยา สมาคมเวชศาสตร์น์ ิิวเคลีียร์์แห่่งประเทศไทย คณะแพทยศาสตร์จ์ ุฬุ าลงกรณ์์มหาวิิทยาลััย 4. รศ.นพ.สุุขเจริิญ ตั้ง� วงษ์์ไชย จิิตเวชศาสตร์ ์ สมาคมโรคสมองเสื่่�อมแห่ง่ ประเทศไทย คณะแพทยศาสตร์จ์ ุุฬาลงกรณ์ม์ หาวิทิ ยาลัยั 5. รศ.พญ.โสฬพัทั ธ์์ เหมรััญช์โ์ รจน์์ จิิตเวชศาสตร์ ์ ราชวิิทยาลัยั จิติ แพทย์แ์ ห่ง่ ประเทศไทย คณะแพทยศาสตร์จ์ ุุฬาลงกรณ์ม์ หาวิทิ ยาลััย 6. รศ.พญ.วรพรรณ เสนาณรงค์์ ประสาทวิิทยา คณะแพทยศาสตร์ศ์ ิิริิราชพยาบาล มหาวิิทยาลัยั มหิดิ ล 7. ผศ.นพ.ชัชั วาล รััตนบรรณกิจิ ประสาทวิิทยา คณะแพทยศาสตร์ศ์ ิริ ิิราชพยาบาล มหาวิิทยาลััยมหิดิ ล 8. ผศ.พญ.ศิิริิวรรณ ปิยิ พิิทยานัันต์์ รัังสีีวิทิ ยา คณะแพทยศาสตร์ศ์ ิริ ิิราชพยาบาล มหาวิิทยาลัยั มหิดิ ล 9. ผศ.ดร.นพ.ยุุทธชัยั ลิขิ ิิตเจริญิ ประสาทวิิทยา คณะแพทยศาสตร์จ์ ุุฬาลงกรณ์์มหาวิทิ ยาลััย 10. นพ.ชาวิทิ ตัันวีีระชััยสกุลุ จิิตเวชศาสตร์์ คณะแพทยศาสตร์จ์ ุุฬาลงกรณ์ม์ หาวิทิ ยาลััย 11. นพ.อิิทธิิพล ตะวันั กาญจนโชติิ ประสาทวิิทยา โรงพยาบาลจุุฬาลงกรณ์์ สภากาชาดไทย 12. รศ.พญ.ปัทั มา โกมุทุ บุุตร จิิตเวชศาสตร์ ์ คณะแพทยศาสตร์์มหาวิทิ ยาลัยั เชีียงใหม่่ 13. นพ.อดิิศัักดิ์� กิิตติิสาเรศ ประสาทวิิทยา คณะแพทยศาสตร์ม์ หาวิิทยาลััยเชีียงใหม่่ 14. รศ.พญ.ดาวชมพูู นาคะวิิโร จิิตเวชศาสตร์ ์ คณะแพทยศาสตร์โ์ รงพยาบาลรามาธิบิ ดีี มหาวิิทยาลัยั มหิดิ ล 15. รศ.พญ.ภาพันั ธ์์ ไทยพิสิ ุทุ ธิกิ ุลุ จิิตเวชศาสตร์์ คณะแพทยศาสตร์โ์ รงพยาบาลรามาธิบิ ดีี มหาวิิทยาลัยั มหิดิ ล แนวทางเวชปฏิบิ ััตินิ ี้้� เป็น็ เครื่อ�่ งมืือส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่เ�่ หมาะสมกัับทรััพยากรและเงื่อ�่ นไขในสัังคมไทย โดยหวัังผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่�่สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่�่เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

vi แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่อ�่ ม 16. ผศ.พญ.พิิรดา วิฑิ ููรพณิชิ ย์ ์ ประสาทวิิทยา คณะแพทยศาสตร์์โรงพยาบาลรามาธิบิ ดีี มหาวิทิ ยาลััยมหิดิ ล 17. พญ.อรพิิชญา ศรีีวรรโณภาส เวชศาสตร์์ผู้�้สูงอายุุ คณะแพทยศาสตร์์โรงพยาบาลรามาธิบิ ดีี มหาวิทิ ยาลัยั มหิดิ ล 18. ผศ.พญ.สุวุ รรณา เศรษฐวััชราวนิิช ประสาทวิิทยา คณะแพทยศาสตร์ม์ หาวิิทยาลัยั สงขลานครินิ ทร์์ 19. รศ.พญ.พููนศรีี รังั ษีีขจีี จิิตเวชศาสตร์์ คณะแพทยศาสตร์์มหาวิิทยาลัยั ขอนแก่่น 20. รศ.พญ.กรรณิกิ าร์์ คงบุุญเกีียรติิ ประสาทวิิทยา คณะแพทยศาสตร์ม์ หาวิิทยาลััยขอนแก่่น 21. รศ.นพ.พงศธร พหลภาคย์ ์ จิิตเวชศาสตร์์ คณะแพทยศาสตร์ม์ หาวิิทยาลัยั ขอนแก่น่ 22.พญ.มััญชุมุ าส มัญั จาวงษ์์ เวชศาสตร์์ผู้�้สูงอายุ ุ คณะแพทยศาสตร์์มหาวิทิ ยาลััยขอนแก่น่ 23. พอ.ผศ.พญ.พัฒั น์์ศรีี ศรีีสุวุ รรณ เวชศาสตร์์ครอบครััว โรงพยาบาลพระมงกุุฎเกล้า้ 24. ผศ.พญ.มุุทิิตา พนาสถิติ ย์์ จิิตเวชศาสตร์์ คณะแพทยศาสตร์ม์ หาวิทิ ยาลััยธรรมศาสตร์์ 25. ผศ.นพ.สุุวััฒน์์ ศรีีสุวุ รรณานุุกร ประสาทวิิทยา คณะแพทยศาสตร์ว์ ชิริ พยาบาล มหาวิทิ ยาลััยนวมินิ ทรธิริ าช 26. รศ.ภก.ธนรััตน์์ สรวลเสน่่ห์์ เภสัชั สาสตร์์ คณะเภสััชศาสตร์์ มหาวิิทยาลัยั มหิดิ ล 27. นพ.กฤดา ณ สงขลา ประสาทวิิทยา โรงพยาบาลเลิดิ สินิ 28. พญ.อาตีีนา เอชเอ ประสาทวิิทยา โรงพยาบาลนพรััตนราชธานีี 29. พญ.รััตนา จันั ทร์์แจ่่ม ประสาทวิิทยา โรงพยาบาลประสาทเชีียงใหม่่ 30. พญ.นิิลยา รััตนมงคลศัักดิ์� ประสาทวิิทยา โรงพยาบาลเมตตาประชารัักษ์์ (วัดั ไร่่ขิิง) 31. นพ.พนััส ธััญญะกิิจไพศาล ประสาทวิิทยา สถาบัันจิติ เวชศาสตร์์สมเด็จ็ เจ้้าพระยา 32. นพ.พรรธนภ ตััณฑ์์ศุภุ ศิิริิ จิิตเวชศาสตร์์ โรงพยาบาลสวนสราญรมย์์ กรมสุุขภาพจิิต 33. พญ. สรสพร จููวงษ์์ จิิตเวชศาสตร์ ์ โรงพยาบาลสวนสราญรมย์์ กรมสุุขภาพจิิต 34. นพ.พิิมาน สีีทอง ประสาทวิิทยา โรงพยาบาลสมเด็็จพระสังั ฆราชญาณสังั วร เพื่่�อผู้�้สูงอายุุ จ.ชลบุุรีี 35. พญ.ทัศั นีีย์์ ตันั ติฤิ ทธิศิ ักั ดิ์� ประสาทวิิทยา สถาบันั ประสาทวิทิ ยา 36. ดร.พญ.อารดา โรจนอุุดมศาสตร์์ ประสาทวิิทยา สถาบันั ประสาทวิทิ ยา 37. นพ.เมธา อภิิวัฒั นกุลุ ประสาทวิิทยา สถาบัันประสาทวิิทยา 38. พญ.ณััฎลดา ลิิโมทััย ประสาทวิิทยา สถาบันั ประสาทวิทิ ยา 39. พญ.ฐาปนีี สมบููรณ์์ ประสาทวิิทยา สถาบัันประสาทวิทิ ยา 40. นพ.ทิินนกร ยาดีี ประสาทวิิทยา สถาบัันประสาทวิทิ ยา 41. นพ.ธน ธีีระวรวงศ์์ ประสาทวิิทยา สถาบัันประสาทวิิทยา 42. พญ.สุุภาวดีี เจีียรกุลุ อายุุรศาสตร์ ์ สถาบัันประสาทวิทิ ยา 43. พญ.ชฎาวรรณ ปธนสมิิทธิ์ � เวชศาสตร์์ผู้�้สูงอายุ ุ สถาบันั ประสาทวิทิ ยา 44. พญ.พรศจีี ทองชมภููนุชุ เวชศาสตร์ฟ์ ื้�้นฟูู สถาบันั ประสาทวิิทยา 45. พญ.ทิพิ ยรัตั น์์ ศฤงคาริินกุลุ เวชศาสตร์ฟ์ ื้้น� ฟูู สถาบันั ประสาทวิิทยา แนวทางเวชปฏิบิ ััตินิ ี้้� เป็น็ เครื่อ่� งมืือส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่เ�่ หมาะสมกัับทรััพยากรและเงื่อ�่ นไขในสัังคมไทย โดยหวัังผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่�่สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่�่สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม vii 46. พญ.แคทลีียา ปิยิ ะรััตนโยธิิน จิิตเวชศาสตร์์ สถาบัันประสาทวิทิ ยา 47. นายยุุทธชัยั ศรุตุ ิิเกรีียงไกร นักั จิิตวืืทยาคลินิ ิกิ โรงพยาบาลจุุฬาลงกรณ์์ สภากาชาดไทย 48. นางสาวนัันท์์นภััส ประสานทอง นัักวิิชาการสาธารณสุุข กรมสุขุ ภาพจิติ 49. นางสาวอรวรรณ์์ คููหา นัักวิิชาการสาธารณสุุข สถาบันั เวชศาสตร์ส์ มเด็จ็ พระสังั ฆราชญาณสังั วร เพื่�่อผู้�้ สู งอายุุ 50. นางสาวกััลยพร นัันทชัยั นัักจิิตวิิทยาคลิินิกิ โรงพยาบาลสมเด็็จพระสังั ฆราชญาณสังั วร เพื่�่อผู้้�สูงอายุุ จ.ชลบุุรีี 51. นางสาวพรทิพิ ย์์พา ธิมิ ายอม นักั กิจิ กรรมบำำ�บััด สถาบัันประสาทวิิทยา 52. นางสาวพิณิ กาญจน์์ ศรีีศรากร นักั จิิตวิิทยาคลิินิกิ สถาบันั ประสาทวิิทยา 53. นางสาวพรพิมิ ล วิเิ ชีียรไพศาล นัักกายภาพบำำ�บัดั สถาบันั ประสาทวิิทยา แนวทางเวชปฏิบิ ััตินิ ี้้� เป็น็ เครื่อ่� งมืือส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่เ�่ หมาะสมกัับทรััพยากรและเงื่อ่� นไขในสัังคมไทย โดยหวัังผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่�่สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่�่ยอมรัับในสัังคม

viii แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่อ่� ม รายนามคณะผู้้�นิพิ นธ์์ แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่�อ่ ม บทที่�่ 1 1. ศ.พญ.อรสา ชวาลภาฤทธิ์ � ราชวิิทยาลััยรัังสีีแพทย์์แห่่งประเทศไทย คณะแพทยศาสตร์์ศิริ ิิราชพยาบาล มหาวิิทยาลััยมหิดิ ล 2. ศ.พญ.สุุภััทรพร เทพมงคล สมาคมเวชศาสตร์น์ ิิวเคลีียร์แ์ ห่่งประเทศไทย คณะแพทยศาสตร์์จุฬุ าลงกรณ์ม์ หาวิิทยาลััย 3. ผศ.ดร.นพ.ยุุทธชััย ลิิขิติ เจริิญ คณะแพทยศาสตร์์จุฬุ าลงกรณ์ม์ หาวิทิ ยาลัยั 4. ผศ.พญ.สุวุ รรณา เศรษฐวััชราวนิิช คณะแพทยศาสตร์ม์ หาวิิทยาลัยั สงขลานครินิ ทร์์ 5. ผศ.พญ.พิิรดา วิิทููรพณิชิ ย์ ์ คณะแพทยศาสตร์์โรงพยาบาลรามาธิบิ ดีี มหาวิทิ ยาลัยั มหิดิ ล 6. ผศ.พญ.ศิิริิวรรณ ปิิยพิทิ ยานันั ต์์ คณะแพทยศาสตร์์ศิิริิราชพยาบาล มหาวิิทยาลััยมหิดิ ล 7. นพ.กฤดา ณ สงขลา โรงพยาบาลเลิดิ สินิ 8. พญ.อาตีีนา เอชเอ โรงพยาบาลนพรัตั นราชธานีี 9. พญ.ทััศนีีย์์ ตัันติฤิ ทธิิศัักดิ์� สถาบัันประสาทวิิทยา 10. นพ.เมธา อภิวิ ััฒนากุลุ สถาบันั ประสาทวิทิ ยา 11. พญ.ณััฎลดา ลิโิ มทััย สถาบัันประสาทวิทิ ยา 12. นพ.ทิินนกร ยาดีี สถาบันั ประสาทวิิทยา 13. พญ.ฐาปนีี สมบููรณ์์ สถาบันั ประสาทวิทิ ยา 14. นายยุุทธชัยั ศรุตุ ิิเกรีียงไกร โรงพยาบาลจุุฬาลงกรณ์์ สภากาชาดไทย 15. นางสาวพิิณกาญจน์์ ศรีีศรากร สถาบันั ประสาทวิทิ ยา แนวทางเวชปฏิบิ ััตินิ ี้้� เป็น็ เครื่อ่� งมืือส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่เ�่ หมาะสมกัับทรััพยากรและเงื่อ�่ นไขในสัังคมไทย โดยหวัังผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่�่สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่�่เป็็นที่�่ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่อ�่ ม ix รายนามคณะผู้้�นิิพนธ์์ แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่�่อม บทที่�่ 2 1. รศ.พญ.วรพรรณ เสนาณรงค์์ คณะแพทยศาสตร์์ศิริ ิิราชพยาบาล มหาวิทิ ยาลัยั มหิดิ ล 2. รศ.พญ.โสฬพััทธ์ ์ เหมรัญั ช์์โรจน์์ ราชวิทิ ยาลััยจิิตแพทย์์แห่ง่ ประเทศไทย คณะแพทยศาสตร์จ์ ุุฬาลงกรณ์ม์ หาวิทิ ยาลัยั 3. รศ.นพ.พงศธร พหลภาคย์์ คณะแพทยศาสตร์์มหาวิิทยาลัยั ขอนแก่น่ 4. รศ.พญ.กรรณิิการ์์ คงบุญุ เกีียรติ ิ คณะแพทยศาสตร์ม์ หาวิิทยาลัยั ขอนแก่่น 5. รศ.ภก.ธนรััตน์์ สรวลเสน่่ห์์ คณะเภสััชศาสตร์์ มหาวิทิ ยาลัยั มหิดิ ล 6. ผศ.นพ.ชััชวาล รััตนบรรณกิิจ คณะแพทยศาสตร์์ศิริ ิิราชพยาบาล มหาวิิทยาลัยั มหิิดล 7. ผศ.นพ.สุุวััฒน์ ์ ศรีีสุวุ รรณานุุกร คณะแพทยศาสตร์ว์ ชิิรพยาบาล มหาวิิทยาลััยนวมินิ ทราธิริ าช 8. ดร.พญ.มัญั ชุุมาส มััญจาวงษ์์ คณะแพทยศาสตร์ม์ หาวิทิ ยาลัยั ขอนแก่น่ 9. นพ.พิิมาน สีีทอง โรงพยาบาลสมเด็จ็ พระสังั ฆราชญาณสังั วรเพื่อ่� ผู้�้สูงอายุุ จ.ชลบุรุ ีี 10. พญ.สุภุ าวดีี เจีียรกุุล สถาบัันประสาทวิทิ ยา 11. พญ.แคทลีียา ปิยิ ะรััตนโยธิิน สถาบันั ประสาทวิิทยา 12. นางสาวพรทิพิ ย์์พา ธิิมายอม สถาบัันประสาทวิทิ ยา 13. นางสาวพิณิ กาญจน์์ ศรีีศรากร สถาบัันประสาทวิิทยา แนวทางเวชปฏิบิ ััตินิ ี้้� เป็น็ เครื่อ�่ งมืือส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่เ่� หมาะสมกัับทรััพยากรและเงื่อ่� นไขในสัังคมไทย โดยหวัังผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่�่สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

x แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม รายนามคณะผู้น้� ิพิ นธ์์ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่อ่� ม บทที่�่ 3 1. ศ.นพ.วีีรศักั ดิ์ � เมืืองไพศาล ราชวิิทยาลัยั อายุรุ แพทย์์แห่ง่ ประเทศไทย สมาคมโรคสมองเสื่่อ� มแห่่งประเทศไทย สมาคมพฤฒาวิทิ ยาและเวชศาสตร์ผ์ ู้�้สูงอายุุไทย คณะแพทยศาสตร์ศ์ ิิริิราชพยาบาล มหาวิทิ ยาลัยั มหิดิ ล 2. รศ.พญ.ปััทมา โกมุุทบุุตร คณะแพทยศาสตร์์มหาวิิทยาลัยั เชีียงใหม่่ 3. พอ.ผศ.พญ.พััฒน์ศ์ รีี ศรีีสุุวรรณ โรงพยาบาลพระมงกุฏุ เกล้้า 4. พญ.อรพิิชญา ศรีีวรรโณภาส คณะแพทยศาสตร์โ์ รงพยาบาลรามาธิิบดีี มหาวิิทยาลัยั มหิดิ ล 5. นพ.อดิศิ ักั ดิ์ � กิิตติิสาเรศ คณะแพทยศาสตร์์มหาวิทิ ยาลััยเชีียงใหม่่ 6. นพ.พนััส ธัญั ญะกิจิ ไพศาล สถาบัันจิิตเวชศาสตร์ส์ มเด็จ็ เจ้า้ พระยา 7. พญ.รััตนา จันั ทร์แ์ จ่ม่ โรงพยาบาลประสาทเชีียงใหม่่ 8. พญ.ชฎาวรรณ ปธนสมิิทธิ์ � สถาบัันประสาทวิทิ ยา 9. นพ.ธน ธีีระวรวงศ์์ สถาบัันประสาทวิิทยา 10. พญ.พรศจีี ทองชมภููนุชุ สถาบัันประสาทวิิทยา 11. พญ.ทิพิ ยรััตน์์ ศฤงคารินิ กุลุ สถาบัันประสาทวิิทยา 12. นางสาวอรวรรณ์์ คููหา สถาบัันเวชศาสตร์์สมเด็จ็ พระสัังฆราชญาณสัังวรเพื่�อ่ ผู้�้สูงอายุุ 13. นางสาวกัลั ยพร นัันทชััย โรงพยาบาลสมเด็จ็ พระสังั ฆราชญาณสังั วรเพื่อ่� ผู้�้สูงอายุุ จ.ชลบุรุ ีี 14. นางสาวพรทิิพย์พ์ า ธิมิ ายอม สถาบันั ประสาทวิทิ ยา 15. นางสาวพรพิมิ ล วิเิ ชีียรไพศาล สถาบัันประสาทวิทิ ยา แนวทางเวชปฏิบิ ััตินิ ี้้� เป็น็ เครื่อ�่ งมืือส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่เ่� หมาะสมกัับทรััพยากรและเงื่อ่� นไขในสัังคมไทย โดยหวัังผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่�่สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่�่สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่�่เป็็นที่�่ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่อ�่ ม xi รายนามผู้�น้ ิพิ นธ์์ แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่่�อม บทที่�่ 4 1. รศ.นพ.สุุขเจริิญ ตั้้�งวงษ์์ไชย สมาคมโรคสมองเสื่�อ่ มแห่ง่ ประเทศไทย คณะแพทยศาสตร์์จุุฬาลงกรณ์ม์ หาวิทิ ยาลััย 2. รศ.พญ.พููนศรีี รัังษีีขจีี คณะแพทยศาสตร์์มหาวิิทยาลััยขอนแก่น่ 3. รศ.พญ.ดาวชมพูู นาคะวิิโร คณะแพทยศาสตร์์โรงพยาบาลรามาธิิบดีี มหาวิทิ ยาลัยั มหิิดล 4. รศ.พญ.ภาพันั ธ์์ ไทยพิิสุุทธิกิ ุลุ คณะแพทยศาสตร์์โรงพยาบาลรามาธิิบดีี มหาวิทิ ยาลััยมหิดิ ล 5. รศ.นพ.พงศธร พหลภาคย์ ์ คณะแพทยศาสตร์์มหาวิทิ ยาลััยขอนแก่น่ 6. ผศ.พญ.มุุทิิตา พนาสถิติ ย์์ คณะแพทยศาสตร์ม์ หาวิิทยาลัยั ธรรมศาสตร์์ 7. ผศ.ดร.นพ.ยุุทธชััย ลิิขิิตเจริญิ คณะแพทยศาสตร์จ์ ุุฬาลงกรณ์์มหาวิิทยาลััย 8. นพ.ชาวิทิ ตัันวีีระชััยสกุลุ คณะแพทยศาสตร์จ์ ุุฬาลงกรณ์์มหาวิทิ ยาลัยั 9. นพ.อิิทธิิพล ตะวัันกาญจนโชติิ โรงพยาบาลจุฬุ าลงกรณ์์ สภากาชาดไทย 10. นพ.พรรธนภ ตััณฑ์์ศุภุ ศิิริิ โรงพยาบาลสวนสราญรมย์์ กรมสุขุ ภาพจิติ 11. พญ. สรสพร จููวงษ์์ โรงพยาบาลสวนสราญรมย์์ กรมสุุขภาพจิิต 12. ดร.พญ.อารดา โรจนอุุดมศาสตร์์ สถาบัันประสาทวิิทยา 13. นางสาวกัลั ยพร นันั ทชัยั โรงพยาบาลสมเด็จ็ พระสังั ฆราชญาณสังั วรเพื่อ�่ ผู้�้สูงอายุุ จ.ชลบุรุ ีี แนวทางเวชปฏิบิ ััตินิ ี้้� เป็น็ เครื่อ�่ งมืือส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่เ�่ หมาะสมกัับทรััพยากรและเงื่อ�่ นไขในสัังคมไทย โดยหวัังผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่�่สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่�่เป็็นที่�่ยอมรัับในสัังคม



สารบััญ หน้า้ บทนำ�ำ 1 แนวทางการจััดทำ�ำ 3 ข้้อแนะนำำ�การใช้ ้ 4 กรอบการจัดั ระดัับสถานบริิการสาธารณสุขุ 5 น้ำ�ำ� หนัักคำำ�แนะนำำ� 6 คุณุ ภาพของหลัักฐาน 7 ความหมายของสััญลัักษณ์์ในแผนภููมิิ 8 ตารางสรุุปรวมคำ�ำ แนะนำำ�ที่่�มีีระดัับน้ำ��ำ หนัักคำ�ำ แนะนำำ�ระดัับ I 9 บทที่�่ 1 การวินิ ิิจฉััยภาวะสมองเสื่อ่� ม 29 1.1 การซัักประวััติิและตรวจร่่างกาย 29 1.2 การตรวจทางห้้องปฏิิบัตั ิิการ 36 1.2.1 การตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการทั่่ว� ไป 36 38 1.2.2 การตรวจเพิ่่�มเติิมทางห้้องปฏิิบัตั ิกิ าร 40 1.2.3 การตรวจภาพสมองทางรังั สีีวิิทยา 47 1.3 การตรวจทางประสาทจิิตวิิทยา 1.4 การวิินิิจฉัยั ภาวะสมองเสื่อ�่ มและการวินิ ิจิ ฉััยแยกโรคในภาวะสมองเสื่�อ่ มแต่่ละชนิดิ 48 เอกสารอ้้างอิงิ 51 บทที่่� 2 การรัักษาภาวะปริิชานบกพร่อ่ ง (Management of cognitive impairment) 57 2.1 การรักั ษาโดยไม่ใ่ ช้้ยา (non-pharmacological management) 57 2.2 การรัักษาโดยใช้้ยา (pharmacological management) 66 เอกสารอ้้างอิิง 88 บทที่�่ 3 การจััดการดููแลทั่่ว� ไปสำำ�หรัับผู้�ท้ ี่�่มีีภาวะสมองเสื่�อ่ ม (General management) 105 3.1 การดููแลภาวะโรคร่ว่ มในผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่�่อม (Comorbidities) 106 3.2 กิิจวััตรประจำำ�วันั (Activities of Daily Living: ADL) 124 3.3 สภาพแวดล้้อม (Environment) และแนวทางการปรับั เปลี่ย� นสภาพแวดล้้อมในบ้้าน 128 แนวทางเวชปฏิบิ ััตินิ ี้้� เป็น็ เครื่อ�่ งมืือส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่เ่� หมาะสมกัับทรััพยากรและเงื่อ�่ นไขในสัังคมไทย โดยหวัังผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่�่สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่�่เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

xiv แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่�่อม หน้้า 3.4 การฟื้น�้ ฟููสมรรถภาพผู้้�ที่ม� ีีภาวะสมองเสื่อ่� ม 132 3.5 ผู้�้ดูแล (caregiver หรืือ carers) 138 3.6 การวางแผนดููแลล่่วงหน้้า (Advance care planning) และการดููแลในระยะท้า้ ย 142 (End of life care) สำ�ำ หรัับผู้้�ที่�มีีสมองเสื่อ่� ม 149 3.7 ปัญั หาทางกฎหมายที่่เ� กี่�ยวข้อ้ งกับั ภาวะสมองเสื่่อ� ม 154 เอกสารอ้้างอิงิ บทที่่� 4 ปัญั หาพฤติกิ รรม อารมณ์์ และความผิดิ ปกติทิ างจิติ ในผู้้�ป่ว่ ยภาวะสมองเสื่อ�่ ม 171 4.1 การประเมิินปััญหาพฤติกิ รรม อารมณ์์ และความผิิดปกติิทางจิติ ในผู้้�ป่่วยสมองเสื่่�อม 171 4.2 หลักั การการรักั ษาปัญั หาพฤติิกรรม อารมณ์์ และความผิดิ ปกติทิ างจิติ ในผู้้�ป่่วย 175 ภาวะสมองเสื่อ�่ ม 206 4.3 ยาและคำำ�แนะนำำ�ในการใช้ร้ ัักษาอาการ BPSD สำำ�หรับั ผู้�้ ป่่วยภาวะสมองเสื่�อ่ ม 213 เอกสารอ้้างอิิง ภาคผนวก ภาคผนวกที่่ � 1 แบบประเมินิ สำำ�หรัับการวินิ ิจิ ฉััยภาวะสมองเสื่�่อม (dementia) 228 ภาคผนวกที่่� 2 แบบประเมิินสำำ�หรัับการวินิ ิจิ ฉััย Alzheimer’s disease (AD) 229 ภาคผนวกที่่� 3 แบบประเมิินสำำ�หรับั การวินิ ิจิ ฉัยั Alzheimer’s disease with 231 cerebrovascular disease (AD with CVD) ภาคผนวกที่่ � 4 แบบประเมิินสำำ�หรัับการวินิ ิจิ ฉัยั vascular dementia (VaD) 233 ภาคผนวกที่่ � 5 แบบประเมินิ สำำ�หรัับการวินิ ิจิ ฉัยั Parkinson’s disease with 235 dementia (PDD) ภาคผนวกที่่ � 6 แบบประเมิินสำำ�หรับั การวินิ ิจิ ฉัยั dementia with Lewy bodies (DLB) 236 ภาคผนวกที่่� 7 แบบประเมิินสำำ�หรับั การวินิ ิจิ ฉัยั frontotemporal dementia (FTD) 238 ภาคผนวกที่่� 8 แบบประเมินิ สำำ�หรับั การวินิ ิิจฉััย normal pressure hydrocephalus (NPH) 240 ภาคผนวกที่่ � 9 การตรวจถ่า่ ยภาพสมองทางรังั สีีวิิทยาสำำ�หรับั ภาวะสมองเสื่อ�่ ม 242 9.1 การตรวจด้ว้ ยเอกซเรย์ค์ อมพิวิ เตอร์์ 243 (Computerized Tomography: CT, ซีีทีี) 9.2 การตรวจด้้วยเอ็็มอาร์์ไอ (Magnetic Resonance Imaging: MRI) 249 9.3 การตรวจด้้วยสเป็็ค (Single photon emission computed 261 tomography: SPECT) และเพ็็ท (Positron emission tomography: PET) แนวทางเวชปฏิบิ ััตินิ ี้้� เป็น็ เครื่อ�่ งมืือส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่เ�่ หมาะสมกัับทรััพยากรและเงื่อ�่ นไขในสัังคมไทย โดยหวัังผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่�่สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่�่ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติภิ าวะสมองเสื่�่อม xv หน้้า ภาคผนวกที่่ � 10 ปริิชาน (Cognition) 270 - ตัวั อย่่างแบบคัดั กรองทางปริชิ าน (Cognitive screening test) แบบทดสอบ Thai Mental State Examination (TMSE) 273 แบบทดสอบ Modified Thai Mental State Examination (MTMSE) 275 แบบทดสอบ Montreal cognitive assessment (MOCA) 276 ฉบัับภาษาไทย แบบทดสอบ Montreal cognitive assessment basic (MOCA-B) 282 แบบทดสอบ RUDAS- Thai version 290 (Rowland Universal Dementia Assessment Scale) แบบทดสอบ IQCODE ฉบัับสั้้น� 293 แบบทดสอบทางปริิชานปัญั ญาเฉพาะส่ว่ น 295 (Specific cognitive domain) ภาคผนวกที่่� 11 Cognitive training 297 ภาคผนวกที่่� 12 การรักั ษาโดยสหวิิธีีการ (multidisciplinary intervention) 300 เพื่่อ� ป้้องกัันโรคสมองเสื่่�อม ภาคผนวกที่่ � 13 การประเมินิ ระยะของภาวะสมองเสื่�อ่ ม 305 Global Deterioration Scale (GDS) 305 Functional Assessment Staging Test (FAST) 306 Clinical Dementia Rating (CDR) 307 ภาคผนวกที่่� 14 แบบประเมิินความสามารถในการทำำ�กิิจกรรมประจำ�ำ วันั ของผู้้�สูงอายุุ 310 การประเมิินความสามารถเชิิงปฏิิบััติดิ ัชั นีีจุฬุ าเอดีีแอล 312 (Chula ADL index) การประเมินิ ความสามารถในการประกอบกิจิ วัตั รประจำ�ำ วันั ของผู้�้ ป่ว่ ยไทย 313 ภาคผนวกที่่ � 15 การทดสอบสมดุลุ ร่า่ งกายด้ว้ ยการนั่่ง� ลุกุ ยืืน เดินิ (Timed Up and Go test) 315 ภาคผนวกที่่ � 16 ตััวอย่า่ งแบบประเมินิ สภาพแวดล้้อมในบ้า้ น 316 ภาคผนวกที่่ � 17 แบบสอบถามภาระการดููแล Zarit Burden Interview (ZBI) 318 ภาคผนวกที่่� 18 เอกสารรัับรองความพิิการ 320 ภาคผนวกที่่ � 19 แบบวััดความซึึมเศร้า้ ในผู้�้สูงอายุขุ องไทย 322 (Thai Geriatric Depression Scale 30, TGDS 30) ภาคผนวกที่่� 20 แบบบัันทึึกการนอนประจำ�ำ วััน (Sleep Diary) 324 ภาคผนวกที่่ � 21 Neuropsychiatric Inventory Questionnaire Thai Version (NPI-Q Thai) 325 แนวทางเวชปฏิบิ ััตินิ ี้้� เป็น็ เครื่อ�่ งมืือส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่เ่� หมาะสมกัับทรััพยากรและเงื่อ�่ นไขในสัังคมไทย โดยหวัังผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่�่สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่�่สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่�่เป็็นที่�่ยอมรัับในสัังคม

xvi แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่่อ� ม สารบััญแผนภูมู ิิ หน้้า แผนภููมิิที่่� 1 แนวทางการวิินิจิ ฉัยั ภาวะสมองเสื่�่อม 30 แผนภููมิิที่�่ 2 การส่่งตรวจทางห้้องปฏิบิ ัตั ิิการ 37 แผนภููมิิที่�่ 3 การวิินิจิ ฉัยั แยกโรคในภาวะสมองเสื่่อ� ม 50 แผนภููมิิที่่� 4 แนวทางการรัักษาภาวะปริิชานบกพร่อ่ งเล็ก็ น้้อยและภาวะสมองเสื่่�อมจาก 77 โรคอัลั ซ์ไ์ ฮเมอร์์ด้้วยยา แผนภููมิิที่�่ 5 แนวทางการวางแผนดููแลล่่วงหน้า้ ที่่เ� หมาะสมในแต่่ละระยะของภาวะสมองเสื่่อ� ม 143 แผนภููมิิที่่� 6 Mental Capacity Act 145 แผนภููมิิที่�่ 7 Living will discussion flow 146 แผนภููมิิที่�่ 8 ระบบ Hospice service 146 แผนภููมิิที่่� 9 การประเมิินปัญั หาพฤติกิ รรม 174 แผนภููมิิที่�่ 10 การประเมิินและรักั ษาอาการประสาทหลอนและหลงผิิดสำำ�หรับั ผู้้�ป่่วยภาวะสมองเสื่�อ่ ม 183 แผนภููมิิที่�่ 11 การประเมินิ และรัักษาอาการกระสัับกระส่า่ ยหรืือก้้าวร้้าวสำ�ำ หรัับผู้้�ป่ว่ ยสมองเสื่่อ� ม 185 แผนภููมิิที่�่ 12 การประเมิินและรักั ษาภาวะซึึมเศร้า้ สำำ�หรัับผู้�้ ป่ว่ ยสมองเสื่่อ� ม 188 แผนภููมิิที่่� 13 การประเมินิ และรักั ษาภาวะวิิตกกังั วลสำำ�หรับั ผู้�้ ป่่วยสมองเสื่่อ� ม 190 แผนภููมิิที่�่ 14 การประเมิินและรักั ษาอาการเฉยเมยสำำ�หรับั ผู้้�ป่่วยภาวะสมองเสื่่�อม 192 แผนภููมิิที่�่ 15 การประเมินิ และรักั ษาอาการขาดความยัับยั้้�งชั่�งใจสำำ�หรับั ผู้้�ป่ว่ ยที่่ม� ีีภาวะสมองเสื่่�อม 194 แผนภููมิิที่่� 16 การประเมิินและรัักษาปัญั หาการนอนหรืือนอนไม่่หลับั สำ�ำ หรับั ผู้�้ ป่่วยภาวะสมองเสื่อ�่ ม 197 แผนภููมิิที่�่ 17 การประเมินิ และรักั ษาอาการเดินิ เร่่ร่อ่ นสำำ�หรับั ผู้้�ป่่วยภาวะสมองเสื่่�อม 200 แผนภููมิิที่่� 18 การประเมินิ อาการพููดหรืือพฤติกิ รรมทำ�ำ ซ้ำ��ำ ๆ สำำ�หรัับผู้�้ ป่่วยภาวะสมองเสื่อ่� ม 202 แผนภููมิิที่�่ 19 การประเมิินอาการสัับสนสำำ�หรับั ผู้้�ป่่วยภาวะสมองเสื่�่อม 204 แนวทางเวชปฏิบิ ััตินิ ี้้� เป็น็ เครื่อ�่ งมืือส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่เ�่ หมาะสมกัับทรััพยากรและเงื่อ่� นไขในสัังคมไทย โดยหวัังผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่�่สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่อ่� ม xvii สารบััญตาราง หน้า้ ตารางที่่� 1 หัวั ข้อ้ ประวัตั ิทิ ี่่แ� นะนำำ�ให้ซ้ ัักถามเพื่่อ� ช่ว่ ยในการวินิ ิจิ ฉััยโรค 31 ตารางที่่� 2 การซัักประวััติิตรวจร่า่ งกายและการคัดั กรองที่่�ช่ว่ ยการวิินิิจฉััยแยกโรค 32 ตารางที่่� 3 การเปรีียบเทีียบอาการทางคลิินิกิ ระหว่่าง delirium, dementia และ depression 34 ตารางที่่� 4 Potentially reversible dementia 35 ตารางที่่� 5 แนวทางในการเลืือกการตรวจทางห้อ้ งปฏิบิ ััติิการตามคุณุ ภาพหลัักฐานและ 39 น้ำ��ำ หนักั คำำ�แนะนำำ� 40 ตารางที่่� 6 แนวทางในการเลืือกใช้ก้ ารตรวจถ่า่ ยภาพตามคุุณภาพหลักั ฐานและน้ำ�ำ� หนักั คำ�ำ แนะนำ�ำ 58 ตารางที่่� 7 รููปแบบการรักั ษาภาวะสมองเสื่่อ� มโดยไม่่ใช้้ยา 63 ตารางที่่� 8 แนวทางการดููแลผู้�้ ป่่วยที่่�มีีปริิชานบกพร่่องเล็็กน้้อยโดยไม่่ใช้ย้ า 66 ตารางที่่� 9 คำำ�แนะนำำ�การใช้้ยาในผู้้�ที่ไ� ด้้รัับการวินิ ิจิ ฉััยเป็น็ ภาวะปริิชานบกพร่่องเล็ก็ น้อ้ ย 71 ตารางที่่� 10 คำ�ำ แนะนำำ�การใช้้ยาที่่ใ� ช้้รัักษาภาวะสมองเสื่อ�่ ม 78 ตารางที่่� 11 ผลของยาต่อ่ cognitive outcome ทางคลิินิกิ 80 ตารางที่่� 12 ข้้อควรระวังั ในการใช้ย้ า cholinesterase inhibitors (ChEIs) ร่่วมกัับยากลุ่่�มอื่�่น 82 ตารางที่่� 13 Pharmacological management of modifiable risk factors of dementia 85 ตารางที่่� 14 การติิดตามความก้้าวหน้้าของภาวะสมองเสื่่�อมในผู้้�ป่ว่ ยที่่�มีีภาวะสมองเสื่่อ� มและ ครอบครััว 85 ตารางที่่� 15 เป้้าหมายของการรักั ษาภาวะสมองเสื่่อ� ม 107 ตารางที่่� 16 การควบคุุมปัจั จัยั เสี่ย� งของโรคหลอดเลืือด (Vascular risk factors) 111 ตารางที่่� 17 โภชนาการ (Nutrition) 117 ตารางที่่� 18 ยาที่่ไ� ม่เ่ หมาะสมสำำ�หรัับผู้้�สูงอายุโุ ดยเฉพาะผู้�้ที่�มีีภาวะสมองเสื่อ�่ ม 121 ตารางที่่� 19 การประเมินิ และป้อ้ งกันั ภาวะหกล้้ม 123 ตารางที่่� 20 การประเมิินการปวด 128 ตารางที่่� 21 การประเมินิ ความสามารถในการทำำ�กิิจวัตั รประจำ�ำ วััน 132 ตารางที่่� 22 ตารางสรุุปคำ�ำ แนะนำำ�การปรัับเปลี่�ยนสภาพแวดล้อ้ ม แนวทางเวชปฏิบิ ััตินิ ี้้� เป็น็ เครื่อ�่ งมืือส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่เ�่ หมาะสมกัับทรััพยากรและเงื่อ่� นไขในสัังคมไทย โดยหวัังผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่�่เป็็นที่�่ยอมรัับในสัังคม

xviii แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่อ�่ ม หน้า้ ตารางที่่� 23 การฟื้้�นฟููสมรรถภาพผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่อ�่ ม 133 ตารางที่่� 24 การฝึกึ ทัักษะต่่าง ๆ 136 ตารางที่่� 25 การฝึึกการเดินิ และการทรงตััว 138 ตารางที่่� 26 การฝึกึ ทัักษะแก่ผ่ ู้้�ดูแล 141 ตารางที่่� 27 Goal standards framework thinking ahead advance statement 143 ตารางที่่� 28 สรุุปคำ�ำ แนะนำำ� Palliative care for severe dementia 147 ตารางที่่� 29 ข้อ้ ควรปฏิิบัตั ิเิ กี่ย� วกับั เกี่ย� วกัับกฎหมายที่่เ� กี่�ยวข้้องกัับภาวะสมองเสื่่�อม 151 ตารางที่่� 30 แบบประเมินิ ปัญั หา BPSD ในภาพรวม 172 ตารางที่่� 31 ความหมายและตััวอย่่าง BPSD ที่่พ� บบ่่อย 177 ตารางที่่� 32 ความหมายและตััวอย่่างของกลุ่่�มอาการสับั สนช่่วงพระอาทิิตย์์ตกดินิ และอาการเพ้้อ 182 ตารางที่่� 33 แนวทางการประเมินิ และการรัักษาประสาทหลอนและอาการหลงผิิด 184 สำ�ำ หรัับผู้้�ป่ว่ ยภาวะสมองเสื่่�อม ตารางที่่� 34 แนวทางการประเมิินและการรักั ษาอาการกระสัับกระส่่ายหรืือก้้าวร้า้ ว 186 สำ�ำ หรัับผู้�้ ป่่วยภาวะสมองเสื่�่อม ตารางที่่� 35 แนวทางการประเมิินและการรักั ษาภาวะซึึมเศร้้าสำำ�หรับั ผู้้�ป่่วยภาวะสมองเสื่�่อม 189 ตารางที่่� 36 แนวทางการประเมินิ และการรัักษาภาวะวิิตกกัังวลสำำ�หรับั ผู้�้ ป่ว่ ยภาวะสมองเสื่่อ� ม 191 ตารางที่่� 37 แนวทางการประเมินิ และการรัักษาอาการเฉยเมยสำำ�หรับั ผู้้�ป่่วยภาวะสมองเสื่อ่� ม 193 ตารางที่่� 38 แนวทางการประเมิินและการรักั ษาอาการขาดความยัับยั้้�งชั่�งใจ 195 สำ�ำ หรัับผู้้�ป่ว่ ยภาวะสมองเสื่อ�่ ม ตารางที่่� 39 แนวทางการประเมิินและการรักั ษาปััญหาการนอนหรืือนอนไม่ห่ ลับั 198 สำ�ำ หรัับผู้�้ ป่่วยภาวะสมองเสื่อ�่ ม ตารางที่่� 40 แนวทางการประเมิินและการรักั ษาปััญหาการเดิินเร่่ร่อ่ นสำำ�หรับั ผู้�้ ป่่วยภาวะสมองเสื่�อ่ ม 201 ตารางที่่� 41 แนวทางการประเมิินและการรัักษาอาการพููดหรืือพฤติกิ รรมทำ�ำ ซ้ำำ�� ๆ 203 สำ�ำ หรัับผู้�้ ป่ว่ ยภาวะสมองเสื่�อ่ ม ตารางที่่� 42 แนวทางการประเมินิ และการรัักษาภาวะสัับสนสำำ�หรัับผู้้�ป่ว่ ยภาวะสมองเสื่�่อม 205 ตารางที่่� 43 ตารางยาและคำ�ำ แนะนำำ�ในการใช้้รักั ษาอาการ BPSD สำ�ำ หรัับผู้�้ ป่ว่ ยภาวะสมองเสื่่อ� ม 206 ตารางที่่� 44 ยาที่่�น้ำำ��หนัักคำำ�แนะนำำ�อยู่�ในระดัับไม่น่ ่่าใช้้ในการรัักษาผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่�่อม 211 แนวทางเวชปฏิบิ ััตินิ ี้้� เป็น็ เครื่อ่� งมืือส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่เ�่ หมาะสมกัับทรััพยากรและเงื่อ่� นไขในสัังคมไทย โดยหวัังผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่�่สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่�่เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

บทนำำ� ภาวะสมองเสื่่�อมเป็็นภาวะที่�่พบบ่่อยในผู้้�ป่่วยสููงอายุุ การเข้้าสู่่�สัังคมผู้้�สููงอายุุทำำ�ให้้มีีโอกาสพบผู้้�ป่่วย โรคสมองเสื่อ่� มเพิ่ม่� ขึ้น้� ข้อ้ มููลจากกรมกิิจการผู้ส�้ ููงอายุุ (http://www.dop.go.th/) พบว่า่ ณ วันั ที่�่ 31 ธันั วาคม 2563 ผู้�ม้ ีีอายุมุ ากกว่า่ 60 ปีี ในประเทศไทยมีีจำำ�นวน 11,627,130 คน คิิดเป็น็ ร้้อยละ 17.57 ของประชากรทั้้�งหมด ซึ่ง�่ สัดั ส่ว่ นของผู้ส�้ ููงอายุเุ พิ่ม่� ขึ้น�้ มากจากเมื่อ�่ ปีี 2557 ซึ่ง่� มีีร้้อยละ 14.9 จากข้อ้ มููลขององค์ก์ ารอนามัยั โลกปีี ค.ศ. 2012 (World Health Organization 2012. Dementia: a public health priority. United Kingdom) พบว่า่ ในกลุ่�มประเทศอาเซีียน มีีอัตั ราความชุกุ ของภาวะสมองเสื่อ่� ม ประมาณร้้อยละ 6.3 ของประชากรอายุมุ ากกว่า่ 60 ปีขี ึ้น้� ไป หากคำ�ำ นวณตามจำ�ำ นวนประชากรสููงอายุใุ นประเทศไทย จะพบผู้ป�้ ่ว่ ยภาวะสมองเสื่อ่� มถึงึ 732,509 คน ปััจจุุบัันประชาชนทั่่�วไปมีีความเข้้าใจในภาวะสมองเสื่่�อมเพิ่�่มขึ้�้นมากกว่่าในอดีีต แนวทางการวิินิิจฉััยและ การรัักษาภาวะสมองเสื่่�อมมีีความก้้าวหน้้า ปััญหาทางสาธารณสุุขของประเทศไทยในปััจจุุบััน คืือ การคััดกรอง ค้้นหาผู้้�ป่่วยสมองเสื่�่อมในชุุมชน การเข้า้ ถึึงการรัักษาภาวะสมองเสื่�่อมและขาดแนวทางมาตรฐานการดููแลผู้้�ป่่วย แบบองค์์รวม ทั้้�งในชุุมชนและในระดัับโรงพยาบาลต่่าง ๆ รวมทั้้�งการส่่งต่่อไปยัังสถานพยาบาลระดัับต่่าง ๆ ทางสถาบัันประสาทวิิทยาได้้ของบประมาณแผ่่นดิิน ในการจััดทำำ�แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่่�อม โดยได้้รัับ ความร่ว่ มมืือจากคณะแพทย์์ผู้้�เชี่ย�่ วชาญทางด้้านประสาทวิิทยา จิิตแพทย์์ แพทย์์ผู้เ้� ชี่่�ยวชาญด้้านอายุุรกรรมและ เวชศาสตร์ผ์ ู้้ส� ููงอายุุ อายุรุ แพทย์์ แพทย์ป์ ระสาทรัังสีี แพทย์์เวชศาสตร์ค์ รอบครัวั ซึ่�ง่ เป็น็ ตััวแทนจากราชวิิทยาลัยั ที่�่เกี่่�ยวข้้อง ตััวแทนแพทย์์ผู้้�เชี่�่ยวชาญจากคณะแพทยศาสตร์์ต่่าง ๆ และจากกระทรวงสาธารณสุุข ตลอดจน นัักจิิตวิิทยา นัักกายภาพบำำ�บััด ร่่วมกัันจััดทำำ�ร่่างแนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่�่อมฉบัับนี้้� ซึ่่�งปรัับปรุุงจาก แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่อ�่ ม ฉบับั สมบููรณ์์2557โดยมีีวัตั ถุปุ ระสงค์ ์ สำ�ำ หรับั แพทย์ท์ั่่ว� ไป แพทย์อ์ ายุรุ กรรมทั่่ว� ไป แพทย์อ์ ายุรุ กรรมและเวชศาสตร์ผ์ ู้ส�้ ููงอายุุ แพทย์ป์ ระสาทวิิทยา และแพทย์ส์ าขาอื่น�่ ๆ ที่ด�่ ููแลผู้ป�้ ่ว่ ยภาวะสมองเสื่อ�่ ม ใช้้ประกอบการตัดั สิินใจให้ก้ ารวิินิิจฉัยั ให้ก้ ารรักั ษาแบบไม่ใ่ ช้้ยาและแบบใช้้ยา การให้้คำ�ำ แนะนำ�ำ แก่ญ่ าติิ การประเมิิน และติิดตามการรักั ษา รวมทั้้ง� คำ�ำ แนะนำ�ำ ทางด้้านกฎหมายสำ�ำ หรับั แพทย์์ โดยได้้ระบุรุ ะดับั ของโรงพยาบาลที่เ�่ หมาะสม กับั การตรวจรักั ษาต่า่ ง ๆ และใช้้ระดับั คำำ�แนะนำ�ำ ตามแบบของราชวิิทยาลัยั อายุุรแพทย์์ แนวทางเวชปฏิิบััติิฉบัับนี้้�จััดทำำ�ขึ้้�นเพื่่�อใช้้กัับประชากรไทยสููงอายุุที่่�มีีภาวะสมองเสื่�่อม โดยยึึดหลัักการ รวบรวมแก่่นองค์์ความรู้้�ด้้านภาวะสมองเสื่�่อมทั่่�วไป ผสมผสานกัับเวชปฏิิบััติิในบริิบทของชุุมชนและสัังคมไทย ปััจจุุบััน ซึ่�่งเป็็นประโยชน์์ต่่อผู้้�ป่่วยภาวะสมองเสื่่�อมและผู้้�มีีหน้้าที่่�ดููแลรัักษาผู้้�ป่่วยดัังกล่่าว แต่่สามารถปรัับให้้ เหมาะสมกัับสภาวะและบริิบทของแต่่ละโรงพยาบาล โดยที่�่แนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�เป็็นเครื่�่องมืือส่่งเสริิมคุุณภาพ ในการบริิการด้้านสุุขภาพที่�่เหมาะสมกัับทรััพยากรและเงื่�อนไขในสัังคมไทย โดยหวัังผลในการสร้้างเสริิม และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้� แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

2 แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่าง ออกไปหรืือมีีเหตุผุ ลที่่ส� มควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่�่เป็็นที่ย�่ อมรัับในสัังคม อนึ่่�ง แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่่�อมเล่่มนี้้�ได้้สะกดคำำ�ว่่า Alzheimer’s disease ในภาษาไทยว่่า โรคอัลั ซ์์ไฮเมอร์ต์ ามหนัังสืือศัพั ท์แ์ พทยศาสตร์ ์ อังั กฤษ-ไทย ฉบัับราชบัณั ฑิิตยสถาน พ.ศ. 2547 และทั้้ง� นี้้ต� ้้อง ขอขอบคุุณคณะกรรมการทุกุ ท่า่ นที่ไ่� ด้้ช่ว่ ยกัันจััดทำำ�แนวทางการรักั ษาฉบัับนี้้� คณะผู้�้จัดั ทำ�ำ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางการจััดทำ�ำ การจััดทำำ�แนวทางการรัักษาสมองเสื่่�อมฉบัับนี้้� อ้้างอิิงตามเครื่่�องมืือการประเมิินคุุณภาพแนวทางปฏิิบััติิ สำำ�หรัับการวิิจััยและประเมิินผล (Appraisal of Guideline for Research & Evaluation II; AGREE II) โดยผู้้�จััดทำำ�ได้้เชิิญตััวแทนแพทย์์สาขาต่่าง ๆ เช่่น ประสาทวิิทยา จิิตเวชศาสตร์์ เวชศาสตร์์ผู้้�สููงอายุุ รัังสีีวิิทยา เวชศาสตร์ค์ รอบครััว เวชศาสตร์ฟ์ ื้้�นฟูู นัักจิิตวิิทยา นักั กายภาพบำำ�บััด นัักกิิจกรรมบำ�ำ บัดั นัักวิิชาการสาธารณสุขุ จากหน่ว่ ยงานต่า่ ง ๆ ที่�่เกี่ย�่ วข้อ้ งมาร่ว่ มจัดั ทำำ� การสืืบค้้นข้้อมููล ใช้้การสืืบค้้นจากฐานข้อ้ มููล Pubmed โดยการใช้้ keyword : dementia, Alzheimer disease, diagnosis, management เป็็นต้้น อ้้างอิิงน้ำำ��หนัักหลัักฐานตามแนวทางของ AGREE II การพิิจารณาระดัับคำำ�แนะนำำ� โดยการประชุุมของคณะกรรมการพิิจารณาให้้ฉัันทามติิให้้ความเห็็นร่่วมกััน โดยพิิจารณาถึึงความจำำ�เป็็น น้ำ��ำ หนักั ของหลัักฐาน การเข้้าถึึงการรัักษา และข้้อจำ�ำ กััดต่่าง ๆ เช่่น พื้้�นที่� ่ ทรัพั ยากร ต่า่ ง ๆ ทั้้�งด้้านบุุคลากรและครุุภััณฑ์์ แนวทางการรักั ษาฉบับั นี้้� ได้้รับั การงบประมาณสนับั สนุนุ การจัดั ทำ�ำ จากงบประมาณแผ่น่ ดิิน และการตีีพิิมพ์์ จากงบเงินบำำ�รุุงของสถาบัันประสาทวิิทยา กรมการแพทย์์ โดยไม่ม่ ีีผลประโยชน์์ทัับซ้้อนจากหน่ว่ ยงานอื่�่น แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

4 แนวทางเวชปฏิิบัตั ิภิ าวะสมองเสื่อ่� ม ข้้อแนะนำำ�การใช้้ “แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิ (clinical practice guideline (CPG)) ภาวะสมองเสื่่�อม” ในระยะแรก ถ้้าท่่านใช้้ CPG ฉบัับนี้้�ตามคำำ�แนะนำำ� ท่่านจะได้้องค์์ความรู้้�เรื่�่องโรคสมองเสื่่�อม และความ ชำ�ำ นาญในการใช้้ CPG ที่ม่� ากขึ้้น� เรื่อ�่ ย ๆ ในภายหลังั เมื่่�อท่า่ นพิิจารณาเพีียงแผนภููมิิ ท่า่ นจะสามารถเข้า้ ใจ CPG ฉบัับนี้้�ได้้ทั้้ง� หมด CPG เหมืือนแผนที่่�หรืือคู่่�มืือการเดิินทาง เป้้าหมายหลัักของ CPG คืือเป็็นเครื่�่องมืือช่่วยในการวิินิิจฉััย และการดููแลรักั ษาโรคและภาวะสมองเสื่อ่� ม การใช้้ CPG เหมืือนกับั การใช้้แผนที่่� เมื่่�อหลงทางหรืือติิดขััด ณ จุุดใด ก็็เปิิดดููรายละเอีียดศึึกษาข้้อมููล ณ จุุดนั้้�น ซึ่�่งอาจเป็็นตาราง ภาคผนวก รวมทั้้�งเอกสารประกอบท้้ายเล่่ม เช่่น คำำ�จำำ�กััดความภาวะสมองเสื่อ่� ม ศัพั ท์์เฉพาะ neuropsychological tests และเอกสารอ้้างอิิงสำำ�หรับั การค้้นคว้้า ที่�่ลึึกซึ้้�งลงไปอีีกในเรื่อ�่ งนั้้�น ๆ CPG นี้้�มีีโครงสร้้างหลักั ในแต่ล่ ะบทคืือ แผนภููมิิ แต่่ละแผนภููมิิจะมีีแนวทางการปฏิิบัตั ิิหลายขั้�นตอนพร้้อม ด้้วยตารางประกอบ และภาคผนวกเพื่�่อความกระจ่า่ งชัดั ขั้�นตอนที่่�แนะนำ�ำ ขั้�นตอนที่่� 1 ศึึกษาโครงสร้้างหลักั ของ CPG เล่่มนี้้� โดยเปิิดดููตั้้ง� แต่่หน้้าแรกถึึงหน้้าสุดุ ท้้าย พิิจารณาเนื้้อ� หาเอกสารในภาพรวมทั้้�งเล่ม่ ว่่ามีีเรื่อ่� งอะไรและอยู่�ที่่�ใดบ้้าง ขั้�นตอนที่่� 2 ศึึกษาแผนภููมิิหลักั ให้้เข้า้ ใจ เพราะแผนภููมิินี้้เ� ป็็นทั้้ง� แม่บ่ ทและตััวกำ�ำ กัับเนื้้อ� หา เมื่่�อเข้า้ ใจแผนภููมิิชัดั เจนดีีแล้้วจะทำ�ำ ให้เ้ ข้า้ ใจเนื้้อ� หาทั้้�งเล่่มได้้ง่่ายขึ้้�น ขั้น� ตอนที่่� 3 ถ้้าต้้องการทราบรายละเอีียดแบบเจาะลึึกให้ไ้ ปเปิดิ ค้้นที่�ภ่ าคผนวกในเรื่�่องต่า่ ง ๆ เช่่น คำำ�จำ�ำ กััดความ ตาราง เอกสารอ้้างอิิง ขั้น� ตอนที่่� 4 เมื่่อ� ใช้้ CPG ฉบับั นี้้�บ่่อย ๆ จะเข้้าใจได้้ง่า่ ยขึ้�น้ และในที่่�สุุดอาจปฏิิบัตั ิิโดยไม่่ต้้องดูู แผนภููมิินี้้เ� ลย แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่�อ่ ม 5 กรอบการจัดั ระดัับสถานบริกิ ารสาธารณสุขุ * ระดัับระบบบริิการ สถานบริกิ ารสาธารณสุุข ระบบบริิการระดัับปฐมภููมิิ (P) 1. โรงพยาบาลส่่งเสริิมสุุขภาพตำ�ำ บล 2. ศููนย์์สุุขภาพชุุมชนเมืืองที่่�มีีแพทย์์ปฏิิบััติิเป็น็ ประจำำ� ระบบบริิการระดัับทุุติยิ ภููมิิ (S) 1. โรงพยาบาลชุุมชนแม่่ข่า่ ย (M2) 2. โรงพยาบาลชุุมชนขนาดใหญ่่ (F1) 3. โรงพยาบาลชุมุ ชน (F2) 4. โรงพยาบาลชุุมชนขนาดเล็็ก (F3) 5. โรงพยาบาลชุุมชนสร้้างใหม่่ ระบบบริิการระดัับตติยิ ภููมิิ (T) 1. โรงพยาบาลศููนย์์ (A) 2. โรงพยาบาลทั่่�วไประดัับจังั หวััด (S) 3. โรงพยาบาลทั่่ว� ไปขนาดเล็ก็ (M1) หมายเหตุุ : อ้้างถึึง คำำ�สั่่�งกระทรวงสาธารณสุุข ที่�่ ๒๐๙ / ๒๕๕๕ เรื่่�อง การบริิหารจััดการเครืือข่่ายบริิการสุุขภาพ สำำ�นััก การบริิหารสาธารณสุุข กระทรวงสาธารณสุขุ ปีี พ.ศ. ๒๕๕๕ *สำำ�นัักบริิหารการสาธารณสุุข สำำ�นัักงานปลััดกระทรวงสาธารณสุุข เอกสารประกอบการประชุุมสััมมนาเพื่�่อพััฒนาระบบ บริิการสุุขภาพส่ว่ นภููมิิภาค วันั ที่่� ๒๙ กุุมภาพัันธ์ ์ ๒๕๕๕ เวลา ๐๘.๐๐-๑๖.๓๐ น. ณ โรงแรมมิิราเคิิลแกรนด์์ กรุุงเทพมหานคร แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

6 แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่่อ� ม น้ำ��ำ หนักั คำ�ำ แนะนำำ� (Strength of Recommendation) คำ�ำ แนะนำำ� คำำ�อธิิบาย I ความมั่น� ใจของคำำ�แนะนำ�ำ ให้ท้ ำ�ำ อยู่�ในระดัับสููง เพราะมาตรการดังั กล่า่ วมีีประโยชน์์ “แนะนำำ�อย่่างยิ่ง�่ ” อย่า่ งยิ่่ง� ต่อ่ ผู้้ป� ่่วยและคุ้ม� ค่า่ (cost effective) (ควรทำ�ำ ) หรืือ ความมั่�นใจของ (strongly recommend) คำ�ำ แนะนำำ�ไม่ใ่ ห้้ทำ�ำ อยู่�ในระดับั สููง เพราะมาตรการดังั กล่่าวอาจเกิิดโทษหรืือก่อ่ ให้้ เกิิดอันั ตรายต่อ่ ผู้ป�้ ่ว่ ย (ไม่่ควรทำำ�) หรืือ “คััดค้้านอย่่างยิ่�ง่ ” (strongly against) II ความมั่น� ใจของคำำ�แนะนำ�ำ ให้้ทำ�ำ อยู่�ในระดัับปานกลาง เนื่อ�่ งจากมาตรการดังั กล่่าว “แนะนำำ�แบบมีีเงื่�อนไข” (conditionally recommend) อาจมีีประโยชน์ต์ ่่อผู้ป�้ ่่วยและอาจคุ้�มค่า่ ในภาวะจำ�ำ เพาะ อาจไม่ท่ ำ�ำ ก็็ได้้ขึ้้�นอยู่่�กับั สถานการณ์แ์ ละความเหมาะสม (น่่าทำำ�) หรืือ ความมั่�นใจของคำ�ำ แนะนำ�ำ ไม่ใ่ ห้้ทำ�ำ อยู่� หรืือ ในระดัับปานกลาง เนื่่อ� งจากมาตรการดัังกล่่าวอาจมีีประโยชน์ต์ ่อ่ ผู้้�ป่่วยและไม่่คุ้�มค่่า “คััดค้้านแบบมีีเงื่อ� นไข” หากไม่่จำ�ำ เป็น็ อาจทำ�ำ ก็็ได้้ในกรณีีมีีความจำ�ำ เป็น็ (ไม่น่ ่่าทำำ�) (conditionally against) III ความมั่�นใจยังั ก้ำำ�� กึ่่ง� ในการให้้คำ�ำ แนะนำำ� เนื่�อ่ งจากมาตรการดังั กล่า่ วยังั มีีหลักั ฐาน หรืือ ไม่่เพีียงพอในการสนับั สนุนุ หรืือคััดค้้านว่า่ อาจมีีหรืืออาจไม่ม่ ีีประโยชน์ต์ ่อ่ ผู้ป้� ่ว่ ย “ไม่แ่ นะนำำ�และไม่่คัดั ค้้าน” และอาจไม่คุ่้ม� ค่า่ แต่ไ่ ม่ก่ ่อ่ ให้้เกิิดอันั ตรายต่่อผู้ป�้ ่่วยเพิ่่�มขึ้น�้ ดัังนั้้�นการตััดสิินใจ (neither recommend nor กระทำ�ำ ขึ้น�้ อยู่่�กัับปััจจัยั อื่่�น ๆ “อาจทำำ�หรืืออาจไม่่ทำำ�ก็ไ็ ด้”้ against) ที่�ม่ า : คู่่�มืือการจััดทำำ�แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิ ราชวิิทยาลััยอายุรุ แพทย์แ์ ห่่งประเทศไทยฯ พ.ศ.๒๕๖๑ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติภิ าวะสมองเสื่่�อม 7 คุุณภาพของหลักั ฐาน (Quality of Evidence) หลัักฐานประเภท ค�ำอธบิ าย A หลัักฐานที่�่มีีคุณุ ภาพระดับั ดีี (high quality) ซึ่�่งหมายถึึง การวิิจัยั เพิ่่ม� เติิมจะไม่เ่ ปลี่่�ยนน้ำ��ำ หนััก คุุณภาพหลัักฐาน เช่น่ หลักั ฐานที่่ไ� ด้้จากการทบทวนแบบมีีระบบ (systematic review) หรืือการวิิเคราะห์์แปรฐาน (meta-analysis) ของการศึึกษาแบบกลุ่�มสุ่�มตัวั อย่่าง-ควบคุมุ (randomized controlled clinical trials) ที่�่มีีผลประจัักษ์ถ์ ึึงประโยชน์์หรืือโทษอย่่างชััดเจน เป็็นต้้น B หลักั ฐานที่่�มีีคุุณภาพระดัับปานกลาง (moderate quality) ซึ่�ง่ หมายถึึง การวิิจััยเพิ่ม�่ เติิมอาจจะ เปลี่�ย่ นแปลงน้ำำ��หนัักคุณุ ภาพหลัักฐาน เช่น่ หลัักฐานที่่ไ� ด้้จาก 1. การทบทวนแบบมีีระบบของการศึึกษาควบคุุมแต่ไ่ ม่่ได้สุ่�มตัวั อย่า่ ง (systematic review of non-randomized, controlled, clinical trials) ที่่�มีีผลประจัักษ์์ถึึงประโยชน์์หรืือโทษ อย่า่ งชััดเจน 2. หลัักฐานจากรายงานการศึึกษาตามแผนติิดตามเหตุุไปหาผล (cohort) หรืือการศึึกษาวิิเคราะห์์ ควบคุมุ กรณีีย้้อนหลังั (case control analytic studies) ที่่ไ� ด้้รับั การออกแบบวิิจััยเป็น็ อย่่างดีี ซึ่่�งมาจากสถาบัันหรืือกลุ่�มวิิจััยมากกว่่าหนึ่่ง� แห่่ง/กลุ่�ม และประชากรที่่�ศึึกษามีีพื้้น� ฐานใกล้้เคีียง กัับประชากรที่�่จะนำำ�แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิไปใช้้ C หลักั ฐานที่่�มีีคุณุ ภาพระดับั ต่ำำ�� (low quality) ซึ่่ง� หมายถึงึ การวิิจััยเพิ่่ม� เติิมน่า่ จะเปลี่�ย่ นแปลง น้ำำ��หนักั คุุณภาพหลักั ฐาน เช่่น หลัักฐานที่ไ�่ ด้้จาก 1. การศึึกษาพรรณนา (descriptive studies) ที่พ�่ ื้้น� ฐานของประชากรที่่ศ� ึึกษาใกล้้เคีียงกับั ประชากรที่จ�่ ะนำ�ำ แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิไปใช้้ 2. การศึึกษาควบคุุมที่ม�่ ีีคุณุ ภาพพอใช้้ (fair-designed, controlled clinical trial) D หลักั ฐานที่�่มีีคุณุ ภาพระดับั ต่ำ��ำ มาก (very low quality) ซึ่ง�่ หมายถึงึ ความไม่่แน่่ใจในคุณุ ภาพหลักั ฐาน เช่น่ หลัักฐานที่่�ได้้จาก 1. รายงานของคณะกรรมการผู้�้เชี่ย่� วชาญ ประกอบกัับความเห็็นพ้้องหรืือฉัันทามติิ (consensus) ของคณะผู้้เ� ชี่่�ยวชาญบนพื้้�นฐานประสบการณ์์ทางคลิินิิก 2. การศึึกษาควบคุุมที่ม่� ีีคุุณภาพไม่ด่ ีี (poor-designed, controlled clinical trial) ที่่ม� า : คู่่�มืือการจััดทำ�ำ แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิ ราชวิิทยาลััยอายุรุ แพทย์แ์ ห่่งประเทศไทยฯ พ.ศ.๒๕๖๑ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

8 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่อ่� ม ความหมายของสััญลักั ษณ์์ในแผนภูมู ิิ 1. กรอบรููปสี่�่เหลี่�่ยม = ข้้อความภายในเป็น็ ปัญั หา : disease, syndrome 2. กรอบรููปสี่�เ่ หลี่่�ยมข้้าวหลามตััด = ข้อความภายในเปน็ การตัดสนิ ใจปฏิบัติหรอื action : investigation, observation, treatment 3. กรอบรููปสี่�เ่ หลี่่�ยมมน = ข้้อความภายในเป็็นคำ�ำ อธิิบาย/ข้้อแนะนำ�ำ : health education อนึ่่�ง หากสถานพยาบาลใดไม่่สามารถดำำ�เนิินการตามแนวทางฉบัับนี้้� ให้้ใช้้ดุุลยพิินิิจของแพทย์์ที่่�มีีหน้้าที่่� รัับผิิดชอบผู้้�ป่ว่ ยโดยตรง หรืืออาจพิิจารณาส่ง่ ต่่อผู้�้ป่่วยไปยังั สถานพยาบาลที่ม�่ ีีศักั ยภาพสููงกว่่า แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่อ่� ม 9 ตารางสรุุปรวมคำ�ำ แนะนำำ�ที่ม�่ ีีระดัับน้ำ��ำ หนัักคำำ�แนะนำ�ำ ระดับั I บทที่่� 1 การวิินิจิ ฉััยภาวะสมองเสื่อ่� ม Check ระดับั สถาน คุณุ ภาพ ข้อ้ บ่่งชี้้� ชนิดิ การตรวจและรักั ษา list พยาบาล หลักั ฐาน ■ P, S, T ผู้�ป้ ่่วยมาด้้วยอาการความจำ�ำ ซักั ประวััติิและตรวจร่า่ งกายทาง หรืือปริิชานที่ผ�่ ิิดปกติิ ระบบประสาทและระบบอื่่น� ๆ ■ P, S, T ผู้้ป� ่ว่ ยมาด้้วยอาการความจำ�ำ Cognitive screening test เลืือกใช้้ หรืือปริิชานที่ผ�่ ิิดปกติิ อย่่างน้้อยหนึ่่ง� อย่า่ ง ได้้แก่่ TMSE หรืือ MoCA test ■ P, S, T ผู้ป้� ่ว่ ยมาด้้วยอาการความจำ�ำ การประเมิินความสามารถในการทำ�ำ หรืือปริิชานที่ผ่� ิิดปกติิ กิิจวััตรประจำำ�วันั ทั้้�ง - ความสามารถในการทำำ�กิิจวัตั ร ประจำำ�วันั ที่ม่� ีีอุปุ กรณ์์มาเกี่่ย� วข้้อง (Instrumental activities of daily livings) - ความสามารถในการทำ�ำ กิิจวััตร ประจำำ�วัันขั้�นพื้้น� ฐาน (Basic activities of daily livings) ■ S, T ผู้�้ป่ว่ ยมาด้้วยอาการความจำ�ำ หรืือ - พิิจารณาส่่งตรวจภููมิิคุ้้�มกันั จากเลืือด ปริิชานที่ผ่� ิิดปกติิ ที่ผ่� ลการส่่งตรวจ และน้ำ�ำ�ไขสันั หลัังในกรณีีที่่ผ� ู้ป้� ่ว่ ย ทางชีีวเคมีีและผลการส่่งตรวจ มีีอาการหรืือปัจั จัยั เสี่�ย่ ง ทางภาพถ่่ายรัังสีีเพื่อ�่ หาสาเหตุุ - พิิจารณาการส่ง่ ตรวจเพิ่่ม� เติิม ที่�่รักั ษาได้้ ผลเป็็นปกติิ เช่่น CT, MRI, SPECT, PET, หรืือ CSF biomarkers, neuropsychological tests ■ S, T ผู้ป�้ ่่วยมาด้้วยอาการความจำ�ำ หรืือ ให้ก้ ารรัักษาตามสาเหตุุที่พ�่ บ และประเมิิน ปริิชานที่ผ่� ิิดปกติิ ที่ผ�่ ลการส่่งตรวจ เรื่่�องความจำำ�หรืือความรัับรู้้�หลัังแก้้ไขสาเหตุุ ทางชีีวเคมีีและผลการส่ง่ ตรวจ นั้้�นแล้้ว ทางภาพถ่า่ ยรังั สีีผิิดปกติิ ■ P, S, T C วินิจฉยั แยกโรคหลงลมื ที่สามารถ CBC, electrolytes, thyroid function test, ให้การรกั ษาได้ และหา โรครว่ ม renal function test, liver function test5 ที่อาจพบในผู้ปว่ ยสูงอายุ ■ S, T C วิินิิจฉััยแยกโรคหลงลืืมที่่ร� ักั ษาได้้ Vitamin B12 level แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

10 แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่อ�่ ม บทที่่� 2 การรักั ษาภาวะปริชิ านบกพร่อ่ ง Check ระดับั สถาน คุณุ ภาพ ข้อ้ บ่่งชี้้� ชนิิดการตรวจและรัักษา list พยาบาล หลัักฐาน ■ P, S, T B ผู้้�ป่ว่ ยที่่�ได้้รัับการวิินิิจฉััยเป็็น MCI ควรได้้รัับการแนะนำ�ำ ให้้หลีีกเลี่ย�่ งยาที่�่มีี ผลทำำ�ให้้ปริิชานบกพร่อ่ ง รวมทั้้ง� ควรได้้รัับ การแก้้ไขปัจั จััยที่่�มีีผลต่่อปริิชาน ที่ส่� ามารถ แก้้ไขได้้ ■ P, S, T B ผู้ป�้ ่่วยที่่�ได้้รับั การวิินิิจฉัยั เป็็น MCI ผู้้�ป่ว่ ยและญาติิ ควรได้้รับั ความรู้�เ้ รื่อ่� ง อาหารเสริิมว่า่ ณ ปัจั จุบุ ันั ยังั ไม่ม่ ีอี าหารเสริิม ตััวใดที่�่ได้้รับั การรัับรองอย่า่ งชัดั เจนใน การรัักษาภาวะ MCI ■ S, T D ผู้้�ป่่วยที่�ไ่ ด้้รัับการวิินิิจฉััยเป็็น MCI ควรมีีการพิิจารณาร่่วมกันั กับั ผู้ป�้ ่ว่ ยในกรณีีที่่� แพทย์พ์ ิิจารณาให้ย้ า ChEIs หรืือยาอื่น�่ ร่ว่ ม ในผู้ป�้ ่ว่ ย MCI เนื่อ�่ งจากเป็น็ การใช้้ยาที่ไ�่ ม่ต่ รง การปิดิ ป้้ายกำ�ำ กัับ (off–label use) ตามหลัักฐาน ณ ปัจั จุบุ ันั ■ P, S, T B ผู้้�ป่่วยที่่�ได้้รับั การวิินิิจฉัยั เป็็น MCI ควรได้้รัับคำ�ำ แนะนำ�ำ ให้อ้ อกกำำ�ลังั กายอย่่าง สม่ำ��ำ เสมอ อย่า่ งน้้อยสัปั ดาห์ล์ ะ 2 ครั้ง� ■ P, S, T B ผู้ป�้ ่ว่ ยที่�ไ่ ด้้รัับการวิินิิจฉััยเป็็น MCI ควรได้้รัับการประเมิินทางปริิชาน ปััญหา ด้้านพฤติิกรรม อารมณ์์ และความผิิดปกติิ ทางจิิต รวมทั้้ง� ความสามารถในการทำ�ำ กิิจวัตั รประจำำ�วันั ทุุก 6-12 เดืือน เพื่�อ่ ที่่� จะได้้รัับการรัักษาที่่�เหมาะสมทั้้ง� ในรููปแบบ การใช้้ยาและไม่่ใช้้ยา ■ P, S, T A ผู้ป�้ ่่วยที่ไ่� ด้้รับั การวิินิิจฉัยั เป็น็ MCI ไม่่แนะนำำ�ให้ใ้ ช้้ยา Galantamine, Fish oil, (ไม่่ควรทำำ�) vitamin E, Piracetam ในการรัักษาภาวะ MCI ■T B ผู้�ป้ ่่วยที่่�ได้้รัับการวิินิิจฉััยเป็็น MCI ไม่แ่ นะนำำ�ให้ใ้ ช้้ยา Rivastigmine, (ไม่่ควรทำำ�) Memantine ในการรักั ษาภาวะ MCI ■ S (M2), T A ผู้ป�้ ่ว่ ยที่�่ได้้รัับการวิินิิจฉััย แนะนำ�ำ ให้ใ้ ช้้ยา Donepezil, Rivastigmine ภาวะสมองเสื่อ�่ ม patch ในการรักั ษาผู้ป�้ ่ว่ ยระยะน้้อยถึงึ รุนุ แรง ■T A ผู้ป้� ่่วยที่�ไ่ ด้้รับั การวิินิิจฉััย แนะนำำ�ใช้้ยา Rivastigmine, Galantamine ภาวะสมองเสื่่�อม ในการรัักษาผู้�้ป่่วยระยะน้้อยถึึงปานกลาง ■T A ผู้�้ป่ว่ ยที่ไ�่ ด้้รัับการวิินิิจฉััย แนะนำ�ำ ให้้ใช้้ยา Memantine ในการรัักษา ภาวะสมองเสื่อ�่ ม ผู้�ป้ ่ว่ ยระยะปานกลางถึงึ รุุนแรง แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่�อ่ ม 11 Check ระดับั สถาน คุุณภาพ ข้้อบ่่งชี้้� ชนิดิ การตรวจและรัักษา list พยาบาล หลักั ฐาน ■ T D ผู้ป�้ ่่วยที่ไ่� ด้้รัับการวิินิิจฉััย ไม่่แนะนำำ�ให้ใ้ ช้้ยา Citicholine, (ไม่่ควรทำำ�) ภาวะสมองเสื่อ่� ม Cerebrolysin, Piracetam ในการรักั ษา ■ S (M2), T A ผู้ป�้ ่่วยที่ไ�่ ด้้รับั การวิินิิจฉัยั โรค แนะนำำ�ให้ใ้ ช้้ยา Donepezil, Rivastigmine, Alzheimer’s disease Galantamine, Memantine ในการรักั ษา ผู้ป�้ ่่วย ■ S (M2), T A ผู้ป�้ ่่วยที่ไ�่ ด้้รับั การวิินิิจฉัยั โรค แนะนำ�ำ ให้ใ้ ช้้ยา Donepezil, Galantamine Vascular dementia ในการรัักษาผู้ป�้ ่่วย ระยะน้้อยถึึงปานกลาง ■ T A ผู้้�ป่ว่ ยที่ไ�่ ด้้รับั การวิินิิจฉัยั โรค แนะนำำ�ใช้้ยา Galantamine Alzheimer’s disease with ในการรัักษาผู้ป�้ ่่วย cerebrovascular disease ระยะน้้อยถึึงปานกลาง ■ T A ผู้ป�้ ่ว่ ยที่�่ได้้รับั การวิินิิจฉััยโรค แนะนำำ�ให้ใ้ ช้้ยา Rivastigmine Parkinson’s disease with ในการรักั ษาผู้ป้� ่ว่ ย dementia ระยะน้้อยถึงึ ปานกลาง ■ S (M2), T A ผู้ป�้ ่ว่ ยที่่�ได้้รัับการวิินิิจฉััยโรค แนะนำำ�ให้ใ้ ช้้ยา Donepezil Dementia with Lewy bodies ในการรักั ษาผู้ป้� ่ว่ ย ระยะน้้อยถึึงปานกลาง ■ S (M2), T B-D ผู้ป�้ ่ว่ ยที่�่ได้้รัับการวิินิิจฉัยั โรค ไม่แ่ นะนำำ�ให้้ใช้้ยารัักษาปริิชานของผู้้ป� ่่วย (ไม่ค่ วรทำ�ำ ) Behavioral variant-Fronto เนื่อ�่ งจากไม่ไ่ ด้้ผล temporal dementia ■ P, S, T (ไม่ค่ วรทำ�ำ ) ผู้�้ป่ว่ ยที่่�ได้้รัับการวิินิิจฉัยั ควรหลีีกเลี่ย่� งการใช้้ยาที่ม่� ีีฤทธิ์์� ภาวะสมองเสื่�่อม anticholinergic ■ P, S, T B ผู้ป�้ ่่วยที่่�ได้้รับั การวิินิิจฉััย ควรรัักษาโรคหลอดเลืือดสมอง ภาวะสมองเสื่�อ่ ม ความดันั เลืือดสููง เบาหวาน และภาวะหััวใจ เต้้นผิิดจังั หวะ (atrial fibrillation) ให้้ดี ■ P, S, T A ผู้ป�้ ่ว่ ยที่ไ�่ ด้้รัับการวิินิิจฉััย รัักษาฟื้้�นฟููความสามารถในการประกอบ ภาวะสมองเสื่�อ่ มระยะไม่่รุนุ แรง กิิจวััตรประจำำ�วัันที่ค�ุ่้น� เคยอย่่างอิิสระ ประเมิินความปลอดภัยั ในการเคลื่อ�่ นไหวและ การขับั รถ การประกอบกิิจวัตั รประจำ�ำ วันั ชั้น� สููง ลดหรืือหยุดุ ยาที่่�อาจทำ�ำ ให้เ้ กิิดความจำ�ำ ลดลง แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

12 แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่อ่� ม Check ระดับั สถาน คุณุ ภาพ ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� ชนิิดการตรวจและรักั ษา list พยาบาล หลัักฐาน ■ P, S, T A ผู้ป�้ ่ว่ ยที่ไ�่ ด้้รับั การวิินิิจฉััย รัักษาฟื้้�นฟูู ความสามารถในการประกอบ ภาวะสมองเสื่อ่� มระยะปานกลาง กิิจวััตรประจำำ�วันั ง่า่ ย ๆ ที่ค�ุ่้น� เคยอย่า่ งอิิสระ หรืือโดยการควบคุุมดููแล ประเมิินความ ปลอดภัยั ของสิ่�่งแวดล้้อมที่่อ� ยู่่� ส่ง่ เสริิม การสื่่อ� สารพููดคุยุ โดยเฉพาะอย่่างยิ่ง่� เมื่่�อมีี ความเจ็็บปวดไม่ส่ บายตััว ประเมิินและ ส่่งเสริิมศักั ยภาพในการคิิดการตััดสิินใจ และสาระที่เ�่ กี่ย่� วกับั กฎหมาย พัฒั นาทัักษะ ที่่ส� นัับสนุุนการอยู่่�บ้้านอย่่างต่่อเนื่่อ� งอย่า่ ง ปลอดภััย เช่น่ การกลืืน การเคลื่อ่� นไหว การสื่่�อสาร น้ำ�ำ� หนัักตััว ■ P, S, T C ผู้�ป้ ่่วยที่่�ได้้รับั การวิินิิจฉััย เน้้นการรักั ษาแบบประคัับประคอง ภาวะสมองเสื่่�อมรุุนแรงอย่่างมาก บรรเทาอาการ บทที่่� 3 การจััดการดููแลทั่่�วไปสำำ�หรับั ผู้้�ที่�มีีภาวะสมองเสื่อ่� ม Check ระดับั สถาน คุณุ ภาพ ประเด็็น การปฏิบิ ััติิ / คำ�ำ แนะนำ�ำ list พยาบาล หลักั ฐาน 3.1 การดููแลภาวะโรคร่ว่ ม ■ P, S, T A เป้้าหมายในการควบคุมุ - ผู้้ส� ููงอายุสุ ุุขภาพดีี ไม่ม่ ีีโรคร่ว่ ม ระดับั น้ำ��ำ ตาลในเลืือด Hb A1C <7% ผู้�้ป่่วยเบาหวานสููงอายุุ - ผู้้ส� ููงอายุุสุุขภาพดีีมีีโรคร่่วม แต่ช่ ่่วยเหลืือ ตนเองได้้ Hb A1C 7.0-7.5% - ผู้้ส� ููงอายุทุ ี่�ม่ ีีภาวะเปราะบาง หรืือ ภาวะสมองเสื่อ่� ม Hb A1C < 8.5% ■ P, S, T A ยาเบาหวานที่่�ควรหลีีกเลี่ย�่ ง ควรหลีกี เลี่ย� งยาในกลุ่�ม long acting (ไม่่ควรทำ�ำ ) ในผู้ส้� ููงอายุุ sulfonylureas ได้้แก่่ Glibenclamide และ Glimepiride ■ P, S, T A-C กลุ่�มยาลดความดัันที่�่ควรหลีีกเลี่�่ยง ควรหลีกี เลี่�ยงยาในกลุ่�ม ในผู้ส�้ ููงอายุุ - Peripheral alpha-1 blockers ได้้แก่่ doxazosin, prazosin, terazosin - Nifedipine immediate release - CNS alpha-agonists ได้้แก่่ methyldopa แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่อ�่ ม 13 Check ระดับั สถาน คุณุ ภาพ ประเด็น็ การปฏิบิ ััติิ / คำ�ำ แนะนำ�ำ list พยาบาล หลัักฐาน ■ P, S, T A โรคไขมันั ในเลืือดสููง ผู้้�ป่่วยที่่�กำ�ำ ลััง ควรให้้ high intensity statin โดยกำำ�หนด เกิิด acute vascular events เป้า้ หมายให้ร้ ะดับั LDL-C < 70 มก./ดล. หรืือ ผู้้�ป่ว่ ย clinical ASCVD หรืือ LDL-C ลดลงจากค่่าเริ่�่มแรก ที่ม่� ีี acute vascular events ก่่อนได้้รับั ยา อย่า่ งน้้อย ร้้อยละ 50 ภายในระยะเวลา 12 เดืือน หรืือถ้้าอายุุมากกว่่า 75 ปีี ควรให้้ moderate intensity statin ■ P, S, T B โรคไขมันั ในเลืือดสููง ผู้�ป้ ่ว่ ย ควรให้้ moderate หรืือ high intensity clinical ASCVD ที่�่มีี vascular statin โดยกำ�ำ หนดเป้า้ หมายให้้ระดับั events ครั้�งล่่าสุุดนานกว่่า LDL-C < 70 มก./ดล. หรืือ LDL-C ลดลง ระยะเวลา 12 เดืือน จากค่่าเริ่�ม่ แรก อย่่างน้้อย ร้้อยละ 50 ในผู้ป�้ ่่วยที่� ่ ปััจจััยเสี่่ย� งร่ว่ มด้้วย ได้้แก่่ เบาหวาน เกิิด ASCVD events ระหว่่าง ได้้รัับยา statin, LDL-C ก่อ่ นรักั ษา ≥ 190 มก./ดล ■ P, S, T D การรักั ษาโรคไขมัันในเลืือดสููง การพิิจารณาใช้้ยา statin เพื่อ�่ เป็น็ ในผู้ส้� ููงอายุทุ ี่�ม่ ีีภาวะเปราะบาง การป้อ้ งกันั ปฐมภููมิิ แพทย์์ควรพิิจารณา หรืือภาวะสมองเสื่�่อม เป็น็ ราย ๆ ไป (individualization) โดยนอกเหนืือจากปัจั จัยั เสี่ย่� งในการเกิิด โรคหลอดเลืือดแดงแข็ง็ ต้้องพิิจารณาอายุขุ ัยั (life expectancy) และภาวะเปราะบาง ของผู้้�ป่่วยร่ว่ มด้้วย ■ P, S, T D การคัดั กรองภาวะทุพุ โภชนาการ แนะนำำ�ให้้คััดกรองงภาวะทุุพโภชนาการ ในผู้ท�้ ี่ม่� ีีภาวะสมองเสื่่อ� ม ในผู้ท�้ ี่ม�่ ีีภาวะสมองเสื่่อ� มทุกุ ราย หาก ผลคััดกรองเป็น็ บวกให้้ประเมิินภาวะ โภชนาการต่่อ และหากผลการประเมิิน มีีภาวะทุุพโภชนาการ ให้้ดำ�ำ เนิินการแก้้ไข อย่่างเหมาะสมต่่อไป ■ P, S, T B-D การประเมิินโภชนาการ - แนะนำ�ำ ให้้ติดตามอย่า่ งใกล้้ชิิดและบันั ทึึก ในผู้�ท้ ี่ม่� ีีภาวะสมองเสื่�อ่ ม น้ำ��ำ หนักั ตัวั ของผู้ท�้ ี่ม�่ ีีภาวะสมองเสื่อ�่ มทุกุ ราย - แนะนำำ�ให้้จััดเตรีียมมื้อ� อาหารที่่น� ่า่ พอใจ ในบรรยากาศแบบที่่�บ้้าน แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

14 แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่่อ� ม Check ระดับั สถาน คุุณภาพ ประเด็น็ การปฏิิบัตั ิิ / คำ�ำ แนะนำ�ำ list พยาบาล หลัักฐาน - แนะนำ�ำ ให้้จัดั เตรีียมอาหารที่่พ� อเพีียงกับั ความต้้องการของแต่ล่ ะรายโดยดููตาม ความชอบด้้วย - แนะนำ�ำ ให้้ส่ง่ เสริิมการรับั ประทานอาหาร ให้้เพีียงพอและจัดั เตรีียมการสนัับสนุนุ ช่่วยเหลืืออย่า่ งเพีียงพอ - แนะนำ�ำ ให้้ความรู้แ�้ ก่ผ่ ู้ด้� ููแลให้้มีความรู้้� พื้้น� ฐาน เกี่ย�่ วกับั ปัญั หาโภชนาการ ที่่�เกี่่�ยวข้้องในผู้ท้� ี่ม�่ ีีภาวะสมองเสื่อ่� ม และแนวทางการจััดการ - แนะนำ�ำ ให้้จัดั การแก้้ไขสาเหตุขุ อง ภาวะทุุพโภชนาการที่่เ� ป็็นไปได้้ให้ไ้ ด้้ มากที่่�สุดุ เท่า่ ที่ท่� ำ�ำ ได้้ ■ P, S, T A-D การประเมิินโภชนาการ - ไม่แ่ นะนำ�ำ ให้ใ้ ช้้ยาหรืือสารเพื่อ�่ กระตุ้น� (ไม่่ควรทำ�ำ ) ในผู้้�ที่�ม่ ีีภาวะสมองเสื่่อ� ม ความอยากอาหาร (เช่น่ cyproheptadine, cannabis, megestrol) - เลี่ย่� งการจำำ�กััดอาหาร - ไม่แ่ นะนำำ�ให้ใ้ ช้้อาหารเสริิม omega-3-fatty acid, วิิตามิินบีี 1, วิิตามิินบีี 6, วิิตามิินบีี 12, โฟลิิก, วิิตามิินอีี, วิิตามิินดีี, selenium, copper supplements เพื่อ�่ ป้อ้ งกััน หรืือแก้้ไขการบกพร่อ่ งของปริิชานหาก ไม่่มีีข้้อบ่ง่ ชี้�ที่แ�่ สดงว่า่ มีีการขาดสารอาหาร เหล่่านี้้� ■ P, S, T A การใช้้อาหารเสริิมทางการแพทย์์ แนะนำำ�ให้ใ้ ช้้อาหารเสริิมทางการแพทย์์ โดยการรัับประทาน โดยการรัับประทาน (oral nutritional supplement) เพื่อ่� ทำ�ำ ให้ภ้ าวะโภชนาการดีีขึ้น้� ■ P, S, T B-D การใช้้อาหารเสริิมทางการแพทย์์ ไม่่แนะนำำ�ให้้ใช้้อาหารเสริิมทางการแพทย์์ (ไม่่ควรทำำ�) โดยการรัับประทาน โดยการรัับประทาน (oral nutritional supplement)การใช้้อาหารทางการแพทย์์ ที่�จ่ ำำ�เพาะ ผลิิตภัณั ฑ์์โภชนาการใด ๆ เพื่่�อ แก้้ไขการบกพร่อ่ งของปริิชานหรืือป้้องกันั การถดถอยของปริิชาน แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่อ่� ม 15 Check ระดับั สถาน คุุณภาพ ประเด็น็ การปฏิิบััติิ / คำ�ำ แนะนำ�ำ list พยาบาล หลัักฐาน ■ P, S, T D การให้้อาหารนอกเหนืือจากการให้้ การตัดั สิินใจสนับั สนุุนหรืือคััดค้้านการให้้ อาหารทางปาก artificial nutrition และสารน้ำ�ำ�ในผู้้ท� ี่่�มีี ภาวะสมองเสื่อ�่ มขึ้น�้ กับั รายบุคุ คลโดยคำ�ำ นึึงถึงึ พยากรณ์โ์ รคในภาพรวม และความพึึงพอใจ ของผู้้�ป่่วย ■ P, S, T B การให้้อาหารนอกเหนืือจากการให้้ แนะนำ�ำ ไม่่ให้เ้ ริ่�ม่ การให้้อาหารทางสาย (ไม่ค่ วรทำ�ำ ) อาหารทางปาก ให้อ้ าหารในผู้ท�้ ี่ม่� ีีภาวะสมองเสื่อ�่ มระยะรุนุ แรง ยกเว้้นในกรณีีที่่�ให้้ชั่ �วคราวในกรณีีที่่� ภาวะนั้้น� ๆ แก้้ไขได้้ เช่น่ ซึึมหลับั มากไปจากยา ■ P, S, T A-B ยาที่ไ�่ ม่เ่ หมาะสมสำ�ำ หรับั ผู้ส�้ ููงอายุโุ ด ควรหลีีกเลี่�ยงยาดังั ต่อ่ ไปนี้้� (ไม่่ควรทำำ�) ยเฉพาะผู้ท�้ ี่�่มีีภาวะสมองเสื่่�อม - First-generation antihistamine - Antidepressant ได้้แก่่ amitriptyline, amoxapine, clomipramine, doxepin (> 6 mg), imipramine, paroxetine - Skeletal muscle relaxant ได้้แก่่ orphenadrine - Antispasmodics ได้้แก่่ atropine, hyoscyamine, belladonna alkaloids, scopolamine - Antimuscarinics ได้้แก่่ darifenacin, fesoterodine, flavoxate, oxybutynin, solifenacin, tolterodine, trospium - Antiemetics ได้้แก่่ prochlorperazine, promethazine - Antipsychotics ได้้แก่่ chlorpromazine, perphenazine, thioridazine, trifluoperazine - Antiarrhythmic ได้้แก่่ disopyramide ■ P, S, T A การประเมิินการหกล้้มในผู้ส้� ููงอายุุ - แนะนำำ�คัดั กรองการหกล้้มและประเมิิน ความถี่�่ในการหกล้้ม - แนะนำำ�คััดกรองปัจั จััยเสี่่�ยง ภาวะหกล้้มในผู้ส้� ููงอายุโุ ดยการถามประวัตั ิิ ตรวจร่า่ งกาย และใช้้เครื่�อ่ งมืือประเมิิน แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

16 แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่�อ่ ม Check ระดับั สถาน คุุณภาพ ประเด็น็ การปฏิบิ ัตั ิิ / คำ�ำ แนะนำ�ำ list พยาบาล หลักั ฐาน การป้อ้ งกัันภาวะหกล้้ม ■ P, S, T A-D - แนะนำำ�การออกกำ�ำ ลังั กายซึ่�ง่ มีีประโยชน์์ Screening for pain สำำ�หรัับสุุขภาพผู้ส้� ููงอายุโุ ดยรวม ■ P, S, T D Pain assessment tools โดยเฉพาะการป้อ้ งกัันภาวะหกล้้ม - ผู้้ส� ููงอายุทุ ี่่อ� ยู่�ในชุุมชนควรได้้รัับ ■ P, S, T A-D การประเมิินการใช้้กลุ่�มยาที่ม�่ ีีความเสี่ย�่ งสููง ต่่อภาวะหกล้้ม โดยเป็็นส่ว่ นหนึ่่ง� ของ การประเมิินแบบหลายปัจั จัยั เป็็น รายบุคุ คล - พิิจารณาเลืือกใช้้นวัตั กรรม อุปุ กรณ์์ หรืือระบบในการป้อ้ งกันั ภาวะหกล้้ม สำำ�หรัับผู้้�สููงอายุใุ ห้เ้ หมาะสมกับั บริิบท สังั คมชุุมชน ผู้ส้� ููงอายุทุ ี่�่มีีภาวะสมองเสื่�อ่ มควรได้้รัับ การประเมิินภาวะเจ็็บปวดในร่า่ งกายตั้ง� แต่่ ได้้รัับการวิินิิจฉัยั ภาวะสมองเสื่�อ่ ม - แนะนำ�ำ การคัดั กรองภาวะเจ็บ็ ปวดด้้วย เครื่อ�่ งมืือต่า่ ง ๆ (pain assessment tools) ที่ใ่� ช้้ในการประเมิินภาวะความเจ็บ็ ปวด - ผู้้ป� ระเมิินควรซักั ถามอาการความเจ็็บปวด จากผู้ส�้ ููงอายุทุ ี่ม�่ ีีภาวะสมองเสื่อ่� มที่ส�่ ามารถ ให้้ประวััติิอาการเจ็็บปวดได้้ (self-report) - ไม่่มีีรููปแบบของเครื่่�องมืือที่่ใ� ช้้ใน การประเมิินภาวะความเจ็็บปวดใด ที่่�เหมาะสมกัับผู้�้ที่ม�่ ีีภาวะสมองเสื่่�อม ทุุกระยะของโรค 3.2 การดููแลกิิจวัตั รประจำำ�วััน ■ P, S, T B การประเมิินความสามารถ ควรมีีการประเมิินประเด็็น baseline ในการทำำ�กิิจวัตั รประจำำ�วันั และประเมิินซ้ำ��ำ ตามความเหมาะสม อย่่างน้้อยปีีละ 2 ครั้�ง ■ P, S, T A เครื่�อ่ งมืือประเมิินความสามารถ ใช้้เครื่่�องมืือประเมิินที่�่สามารถประเมิิน ■ P, S, T C ในการทำ�ำ กิิจวัตั รประจำำ�วััน ได้้จากทั้้�งผู้ป้� ่่วยและผู้้�ดููแล การดููแลผู้ม้� ีีภาวะสมองเสื่�อ่ มที่�่มีี มองหาสาเหตุทุ ี่่�สามารถแก้้ไขได้้ การสููญเสีียความสามารถในการทำำ� ตามรายละเอีียดของการจัดั การ กิิจวััตรประจำำ�วันั ด้้านกิิจวัตั รประจำำ�วัันแต่่ละด้้าน แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่่�อม 17 Check ระดับั สถาน คุุณภาพ ประเด็็น การปฏิบิ ัตั ิิ / คำ�ำ แนะนำ�ำ list พยาบาล หลักั ฐาน 3.4 การฟื้้�นฟููสมรรถภาพผู้้�ป่่วย ■ มีีแพทย์์ B การประเมิินทางเวชศาสตร์์ฟื้�น้ ฟูู แนะนำ�ำ การประเมิินแบบองค์์รวมทางกาย เวชศาสตร์์ จิิตใจ สัังคม สัังคม โดยทีีมสหวิิชาชีีพ อาศััย ฟื้น�้ ฟูู ข้้อมููลด้้านความเจ็็บป่ว่ ย ด้้านสมรรถภาพ ทางกาย ด้้านปริิชาน อารมณ์์และพฤติิกรรม ด้้านความสามารถทำ�ำ กิิจกรรมประจำ�ำ วััน รวมทั้้�งด้้านสัังคมและสภาพแวดล้้อม ■ มีีแพทย์์ B การประเมิินความพร้้อมผู้ป�้ ่ว่ ย แนะนำ�ำ การประเมิินความพร้้อมในการฟื้น้� ฟูู เวชศาสตร์์ สมรรถภาพผู้�้ป่ว่ ยสมองเสื่่�อมเต็ม็ รููปแบบ ฟื้น�้ ฟูู ประกอบด้้วย สภาวะทางการแพทย์ค์ งที่่� สามารถทำ�ำ ตามคำ�ำ สั่่ง� ได้้อย่่างน้้อย 2 ขั้้�นตอน สามารถอยู่�ในท่า่ นั่่ง� ได้้อย่า่ งน้้อย 30 นาทีี สามารถจดจำ�ำ โปรแกรมการฝึกึ ได้้อย่า่ งน้้อย 24 ชั่่ว� โมง ■ มีีแพทย์์ D การตั้ง� เป้้าหมายของการฟื้น้� ฟูู แนะนำ�ำ การตั้ง� เป้า้ หมายการฟื้้�นฟูู เวชศาสตร์์ สมรรถภาพ สมรรถภาพผู้้�ป่่วยสมองเสื่่�อม อาศััยข้้อมููล ฟื้น�้ ฟูู ที่ป�่ ระเมิินได้้ ความต้้องการที่่เ� ป็น็ ไปได้้จริิง ของผู้้�ป่่วยและครอบครััว โดยพิิจารณาจาก ระดัับความสามารถเดิิมของผู้ป�้ ่่วย ระดัับ ความรุุนแรงของภาวะสมองเสื่่�อม โรคร่ว่ ม การสนัับสนุนุ ของครอบครััว ■ มีีแพทย์์ B โปรแกรมการบำำ�บัดั ฟื้�้นฟูู - แนะนำำ�การบำำ�บััดฟื้�น้ ฟููหลายมิิติิ โดยเน้้น เวชศาสตร์์ สมรรถภาพ และการให้้ความรู้้� 3 ส่ว่ นหลััก คืือ การเพิ่่ม� สมรรถภาพสมอง ฟื้น้� ฟูู สอนทัักษะแก่ค่ รอบครัวั /ผู้�้ดููแล ด้้านปริิชาน การเพิ่�่มสมรรถภาพทางกาย นักั กายภาพ และการฝึึกกิิจวััตรประจำำ�วันั บำำ�บััด - แนะนำ�ำ ให้ค้ วามรู้ �้ คำ�ำ แนะนำ�ำ และสอนทักั ษะ นักั กิิจกรรม ด้้านการฟื้น�้ ฟููที่ม�่ ีีความจำ�ำ เป็น็ ตามระยะโรค บำ�ำ บัดั และระดับั ความสามารถของผู้ป�้ ่ว่ ย ■ มีีแพทย์์ A การฝึกึ กิิจวัตั รประจำ�ำ วัตั รประจำ�ำ วันั คงความสามารถในการประกอบ เวชศาสตร์์ (ADL training) กิิจวัตั รประจำำ�วััน ฟื้น�้ ฟูู นักั กายภาพ บำำ�บััด นัักกิิจกรรม บำ�ำ บััด แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

18 แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่�่อม Check ระดับั สถาน คุณุ ภาพ ประเด็น็ การปฏิิบัตั ิิ / คำ�ำ แนะนำ�ำ list พยาบาล หลักั ฐาน การฝึึกทัักษะความรู้�ค้ วามเข้า้ ใจ ส่่งเสริิมทัักษะความคิิดและการเข้้าสัังคม ■ มีีแพทย์์ (Cognitive stimulation, แก้้ไขทักั ษะที่่บ� กพร่อ่ งและฝึึกทักั ษะเฉพาะ เวชศาสตร์์ A cognitive training, ขึ้น้� อยู่่�กัับความต้้องการและเป้้าหมายของ ■ cognitive rehabilitation) ผู้้ป� ่่วยแต่่ละคน ฟื้้น� ฟูู A ความบกพร่่องของความสามารถ การฝึกึ การควบคุุมการทรงตัวั เพื่�อ่ พััฒนา 3.5 ผู้�้ ดููแล นักั กายภาพ ในควบคุุมการทรงตััว ความสามารถในการควบคุมุ การทรงตัวั และ ■ B-D ความบกพร่่องด้้านการเดิิน ป้อ้ งกัันความเสี่ย่� งของการหกล้้ม บำำ�บัดั ที่�่พบร่่วมกัับภาวะสมองเสื่�อ่ ม นักั กิิจกรรม - การฝึกึ อบรมความรู้้แ� ละทัักษะ การรัักษาที่�เ่ น้้นผู้�้ดููแล แก่่ผู้�้ดููแลผู้�้ป่่วย บำำ�บัดั (caregiver-oriented) - การจัดั ให้้มีการรัับปรึึกษาปัญั หาด่่วน มีีแพทย์์ ทางโทรศััพท์์ เวชศาสตร์์ - การจัดั ทำ�ำ กลุ่�มสนับั สนุุนผู้ด�้ ููแล ฟื้้น� ฟูู (Caregiver support group) นักั กายภาพ - การให้้คำ�ำ ปรึึกษาโดยผู้้�เชี่่�ยวชาญ บำ�ำ บัดั - การสร้้างเครืือข่า่ ยผู้�้ดููแลผู้�้ป่่วย นัักกิิจกรรม - แนะนำ�ำ แหล่่งสนัับสนุุนต่า่ ง ๆ บำ�ำ บััด - การฝึกึ อบรมความรู้้�และทักั ษะ แก่่ผู้�้ดููแลผู้้ป� ่่วย P, S, T - การประเมิินความรู้้ส� ึึกเป็น็ ภาระของผู้�ด้ ููแล - การพบปะพููดคุยุ แลกเปลี่ย�่ นประสบการณ์์ หรืือข้้อคิิดจากผู้้�ดููแลครอบครัวั อื่่�น ๆ ที่�่ประสบปััญหาใกล้้เคีียงกััน - การให้้คำำ�แนะนำำ�ในการดููแลสุุขภาพ และจัดั แบ่่งเวลาพัักผ่อ่ น - การฝึกึ อบรมในการจัดั การอารมณ์์และ ความเครีียด แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่่อ� ม 19 Check ระดับั สถาน คุุณภาพ ประเด็น็ การปฏิบิ ััติิ / คำ�ำ แนะนำ�ำ list พยาบาล หลักั ฐาน 3.6 การวางแผนดููแลล่่วงหน้า้ (Advance care planning) และการดููแลในระยะท้า้ ย (End of life care) ■ P, S, T C การวางแผนดููแลล่่วงหน้้า Advance care plan เป็็นสิ่�ง่ พึึงเสนอให้้กับั (Advance care planning) ผู้ท�้ ี่�่มีีสมองเสื่่�อมทุุกราย และควรเริ่่�มตั้�งแต่่ สมองเสื่่อ� มระยะแรก โดยปรัับเนื้้อ� หาให้้ เหมาะสมกัับแต่ล่ ะระยะของสมองเสื่่�อม และบริิบทของผู้้�ป่่วยแต่่ละคน ■ S, T B การให้อ้ าหารทางสายยางทาง ไม่แ่ นะนำำ�ให้อ้ าหารทางสายให้้อาหาร หน้้าท้้องหรืือการใส่่สายให้อ้ าหาร เนื่่�องจากไม่่ลดการเกิิดการสำ�ำ ลักั ทางจมููก (PEG หรืือ NG tube) การเสีียชีีวิิต แต่่เพิ่ม�่ การยึึดตรึึงผู้�้ป่ว่ ย ทำ�ำ ให้้ เกิิดภาวะติิดเตีียง ยกเว้้น เป็น็ การใช้้ใน ระยะชั่�วคราว การตััดสิินใจควรชั่ง� น้ำ�ำ�หนััก กับั วััฒนธรรมความเชื่�อ่ แต่ล่ ะครอบครััว ■ ทุกุ ระดัับ B Hospice service ผู้�้ป่ว่ ยที่่�มีีสมองเสื่่อ� มระยะรุนุ แรงควรได้้รับั การเสนอทางเลืือกแนวทางบริิการเพื่อ�่ การดููแลผู้�ป้ ่ว่ ยระยะท้้าย (Hospice service) โดยให้ค้ วามสำ�ำ คัญั กับั เป้า้ หมายความสุขุ สบาย มากกว่า่ เกณฑ์์ทางคลิินิิกที่่�นำ�ำ มาใช้้คาด ระยะเวลามีีชีีวิิต 3.7 ปัญั หาทางกฎหมายที่่เ� กี่ย� วข้อ้ งกับั ภาวะสมองเสื่่�อม ■ P, S, T การเป็็นพยานศาล พยานศาลตามหมายเรีียกเพื่่อ� เป็็นพยาน - ฐานะแพทย์์ผู้้ร� ัักษา - ฐานะแพทย์์ผู้้�ทรงคุณุ วุุฒิิ เป็็นการปฏิิบัตั ิิตามกฎหมาย ■ P, S, T การเขีียนใบรับั รองแพทย์์ การเขีียนใบรัับรองแพทย์ใ์ ห้เ้ ขีียนว่่าป่่วย เป็น็ โรคสมองเสื่่�อม มีีอาการอยู่�ในระยะใด และมีีภาวะทุพุ พลภาพระดัับใด ไม่ค่ วร ลงความเห็น็ ว่า่ เป็น็ บุุคคลไร้้ความสามารถ หรืือไม่่สามารถทำ�ำ นิิติิกรรม แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

20 แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่�อ่ ม บทที่่� 4 ปััญหาพฤติิกรรม อารมณ์แ์ ละความผิิดปกติทิ างจิิตในผู้�้ ป่่วยภาวะสมองเสื่�อ่ ม Check ระดับั สถาน คุุณภาพ ข้อ้ บ่่งชี้้� ชนิิดการตรวจและรัักษา list พยาบาล หลัักฐาน ผู้้ป� ่่วยควรได้้รัับการประเมิินชนิิดของปัญั หา ■ P, S, T A การประเมิินปััญหาพฤติิกรรม พฤติิกรรม ความถี่่� ความรุุนแรงของปัญั หา อารมณ์์ และความผิิดปกติิ รููปแบบการเกิิด และเวลาที่�่มัักเกิิดปัญั หา ทางจิิตในผู้ป�้ ่ว่ ยสมองเสื่่�อม พฤติิกรรมนั้้น� โดยใช้้ วิิธีีการประเมิิน ทางคลิินิิกแบบ ABC หรืือสามารถใช้้ ■ P, S, T A การประเมิินปัญั หาพฤติิกรรม แบบประเมิินช่ว่ ยในการประเมิินผู้ป�้ ่ว่ ย อารมณ์์ และความผิิดปกติิ การประเมิินโดยใช้้ Neuropsychiatric ทางจิิตในผู้ป้� ่่วยสมองเสื่อ�่ ม Inventory (NPI-Q) ประเมิินอาการหลักั 12 อาการ ได้้แก่่ หลงผิิด ประสาทหลอน ■ P, S, T A การประเมิินปััญหาพฤติิกรรม กระสับั กระส่่าย/ก้้าวร้้าว ซึึมเศร้้า วิิตกกัังวล อารมณ์์ และความผิิดปกติิ อารมณ์ด์ ีีผิิดปกติิ เฉยเมย ยับั ยั้�งชั่ง� ใจไม่ไ่ ด้้ ทางจิิตในผู้้ป� ่่วยสมองเสื่อ่� ม อารมณ์ห์ งุดุ หงิิด การเคลื่อ่� นไหวผิิดปกติิ ปััญหาการนอน ปัญั หาการกิิน โดยแต่่ละ ■T A การประเมิินปัญั หาพฤติิกรรม อาการจะประเมิินความรุุนแรง (3 ระดับั ) อารมณ์์ และความผิิดปกติิ และ ผลกระทบต่่อผู้�้ดููแล (5 ระดัับ) ทางจิิตในผู้้ป� ่่วยสมองเสื่อ�่ ม เมื่อ่� ผู้ป�้ ่่วยมีีปัญั หาพฤติิกรรม ผู้�้ป่ว่ ยควรได้้รัับ การซักั ประวััติิ ตรวจร่่างกาย และตรวจทาง ห้้องปฏิิบััติิการเบื้้�องต้้นเพื่�อ่ ประเมิินสาเหตุุ และปัจั จััยที่อ�่ าจเป็็นตััวกระตุ้�นให้้เกิิด เช่่น - ความเจ็็บปวด - ภาวะหรืือโรคทางกาย เช่น่ การติิดเชื้อ� ทางเดิินปัสั สาวะ ภาวะขาดน้ำ��ำ หรืือเกลืือแร่่ - ความไม่ส่ ุุขสบายทางกายหรืือใจ - ภาวะการมองเห็น็ หรืือการได้้ยิินบกพร่่อง นอกจากนี้้�ยังั ควรมีีการประเมิินชนิิดของ ภาวะสมองเสื่่�อม เนื่่อ� งจากอาจมีีผลต่อ่ การเลืือกวิิธีีการจััดการกัับปััญหาพฤติิกรรม ผู้ป�้ ่ว่ ยควรได้้รับั การประเมิินประวัตั ิิการรักั ษา โรคทางจิิตเวชเดิิมของผู้ป�้ ่ว่ ย หากผู้ป�้ ่ว่ ยได้้รับั การวิินิิจฉัยั ภาวะสมองเสื่�อ่ มร่่วมด้้วยควรมีี การทบทวนการวิินิิจฉัยั และพิิจารณาถึงึ การรักั ษาเดิิมที่�ไ่ ด้้รัับว่า่ เหมาะสมหรืือไม่่ และติิดตามผลข้า้ งเคีียงที่อ�่ าจเกิิดขึ้น�้ อย่า่ ง สม่ำ�ำ� เสมอเช่น่ ความเสี่ย�่ งการเกิิดโรคหลอดเลืือด แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิิภาวะสมองเสื่�อ่ ม 21 Check ระดับั สถาน คุุณภาพ ข้อ้ บ่่งชี้้� ชนิดิ การตรวจและรักั ษา list พยาบาล หลัักฐาน ■ P, S, T A การประเมิินปัญั หาพฤติิกรรม ผู้�ป้ ่่วยควรได้้รัับการประเมิินประวัตั ิิส่่วนตัวั อารมณ์์ และความผิิดปกติิ โดยเฉพาะประวััติิกิิจกรรมทางสัังคมและ ทางจิิตในผู้ป้� ่่วยสมองเสื่�่อม วิิถีีชีีวิิต เพื่�อ่ ความเข้า้ ใจผู้ป้� ่่วยและสามารถ นำ�ำ มาดัดั แปลงในการจัดั การปัญั หาพฤติิกรรม ผู้ป�้ ่่วย ■ P, S, T A การประเมิินปััญหาพฤติิกรรม ผู้้ด� ููแลผู้�้ป่่วยควรได้้รับั การประเมิิน อารมณ์์ และความผิิดปกติิ caregiver burden ทางจิิตในผู้ป�้ ่่วยสมองเสื่อ�่ ม ■ P, S, T A ประสาทหลอนและอาการหลงผิิด แบบประเมิินที่่�ใช้้คัดั กรองหรืือติิดตามอาการ (Hallucination and delusion) ได้้แก่่ - Neuropsychiatric Inventory Questionnaire (NPI-Q) - Neuropsychiatric Inventory (NPI) - Behavioral Pathology in AD Rating Scale (BEHAVE-AD) ประเมิินความเสี่่ย� งที่ส่� ััมพันั ธ์์กัับอาการ เหล่า่ นี้้ซ� ึ่ง�่ ทำ�ำ ให้ผ้ ู้ป�้ ่ว่ ยก้้าวร้้าว กระสับั กระส่า่ ย นอนไม่ห่ ลัับ ทำำ�ร้้ายตนเองหรืือผู้ด�้ ููแล หรืือ เกิิดอุบุ ััติิเหตุไุ ด้้ ■ P, S, T D ประสาทหลอนและอาการหลงผิิด Non-pharmacological management (Hallucination and delusion) - รับั ฟังั ทำำ�ความเข้า้ ใจ และรัับรู้อ้� ารมณ์์ ของผู้�้ป่ว่ ย - อธิิบายให้้ผู้้�ป่่วยเข้้าใจถึึงสถานการณ์์ อย่า่ งช้้า ๆ - ปลอบให้้ผู้ป้� ่่วยสงบลง - แนะนำ�ำ ญาติิว่่าไม่ข่ ัดั แย้้งหรืือโต้้เถีียง สิ่่�งที่�่ผู้�้ป่่วยหลงผิิดแต่่ไม่่ส่ง่ เสริิมให้้ยึด ความเชื่อ่� ที่่�หลงผิิดนั้้น� ใช้้วิิธีีเบี่ย�่ งเบน ความสนใจไปหาสิ่ง่� อื่่�นแทน - แนะนำำ�ให้้ปรับั สิ่ง�่ แวดล้้อมที่ก�่ ระตุ้�น ให้้เกิิดอาการหลงผิิดและประสาทหลอน เช่่น กระจก รููปภาพ รููปปั้้น� โทรทััศน์์ - แนะนำ�ำ ญาติิให้เ้ ก็บ็ สิ่ง่� ที่จ่� ะเป็น็ อันั ตรายหรืือ อาวุธุ เช่น่ สารเคมีี ของมีีคม ปืืน เป็น็ ต้้น แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

22 แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่่อ� ม Check ระดับั สถาน คุุณภาพ ข้้อบ่่งชี้้� ชนิิดการตรวจและรัักษา list พยาบาล หลักั ฐาน - ลดสิ่�ง่ กระตุ้น� เช่น่ หลีีกเลี่�่ยงภาวะที่�เ่ สริิม ให้้คิดระแวง หรืือหลบเลี่่�ยงบุุคคลที่่�สร้้าง ความกลัวั - ปรับั การรัับรู้�้ให้้ชัดั เจนขึ้้�น เช่น่ แก้้ปััญหาสายตา การได้้ยิินบกพร่อ่ ง รวมถึึงให้้สิ่�งกระตุ้�นที่ม่� ีีความชัดั เจน เช่น่ ให้้เห็็นหน้้าอย่่างชัดั เจน เสีียงที่พ�่ ููดด้้วย ให้้ดังั พอ - หลีีกเลี่ย�่ งการผููกมัดั เนื่่�องจากอาจกระตุ้น� ให้้ผู้�ป้ ่ว่ ยก้้าวร้้าวมากขึ้้น� ยกเว้้น เพื่อ�่ ป้้องกันั อัันตรายหรืืออุุบััติิเหตุุ ■ P, S, T A อาการกระสับั กระส่า่ ยหรืือก้้าวร้้าว แบบประเมิินที่�่ใช้้คัดั กรองหรืือติิดตามอาการ (agitation/ aggression) ได้้แก่่ - Neuropsychiatric Inventory Questionnaire (NPI-Q) - Neuropsychiatric Inventory (NPI) - Behavioral Pathology in AD Rating Scale (BEHAVE-AD) ■ P, S, T D อาการกระสับั กระส่า่ ยหรืือก้้าวร้้าว Non-pharmacological management (agitation/ aggression) - พููดคุุยกับั ผู้�้ป่ว่ ยตัวั ต่อ่ ตััว ด้้วยน้ำ��ำ เสีียง ที่�่อ่อ่ นนุ่�มและสายตาที่่�เป็็นมิิตรและละเว้้น พฤติิกรรมหรืือการพููดที่่ก� ระตุ้�นให้เ้ กิิด ความขัดั แย้้งกับั ผู้�้ป่่วย ■ P, S, T A ภาวะซึึมเศร้้า (depression) แบบประเมิินที่่ใ� ช้้คััดกรองและติิดตามอาการ - NPI-Q - Thai Geriatric Depression Scale 30 (TGDS-30) สำำ�หรัับผู้�้ป่่วยปริิชานบกพร่่อง เล็็กน้้อยหรืือ mild dementia ที่�่มีีคะแนน TMSE > 19 - แบบประเมิิน Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD)71 สำ�ำ หรัับ moderate และ severe dementia ผู้้�ประเมิินควรฝึึกสััมภาษณ์์กับั ผู้�้เชี่ย่� วชาญก่่อนนำ�ำ แบบประเมิินไปใช้้ แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิิบัตั ิิภาวะสมองเสื่่อ� ม 23 Check ระดับั สถาน คุุณภาพ ข้อ้ บ่่งชี้้� ชนิดิ การตรวจและรักั ษา list พยาบาล หลัักฐาน - นอกจากนี้้ค� วรประเมิินความคิิดฆ่่าตัวั ตาย ■ P, S, T D ภาวะซึึมเศร้้า (depression) โรคร่ว่ มทางกายและอาการทางกาย ■ P, S, T A ภาวะวิิตกกังั วล (anxiety) โดยประเมิินจากผู้ด�้ ููแลหรืือสมาชิิก ■ P, S, T A-D ภาวะวิิตกกังั วล (anxiety) ในครอบครัวั เพิ่่�มเติิม - ผู้้�ที่ม�่ ีีภาวะซึึมเศร้้าร่่วมกับั ปััญหาปริิชาน บกพร่อ่ งเล็ก็ น้้อยให้้บำำ�บััดภาวะซึึมเศร้้า ก่อ่ นแล้้วจึึงกลับั ไปประเมิินปริิชาน โดย TMSE หรืือ MoCA และให้ก้ ารรัักษา ที่่�เหมาะสมกับั ภาวะปริิชานบกพร่่อง Non-pharmacological management - ให้้ความรู้้�เกี่่�ยวกัับอาการซึึมเศร้้าแก่่ผู้ป�้ ่่วย และผู้้�ดููแล - ทำำ�กิิจกรรมที่่�ผู้ป้� ่ว่ ยชอบและยัังสามารถ ทำำ�ได้้ จััดตารางกิิจกรรมในแต่่ละวันั ให้้เหมืือนเดิิม - รับั ฟัังและให้้การสนับั สนุุนทางอารมณ์์ สอบถาม และเฝ้้าระวังั ความคิิดฆ่า่ ตััวตาย แบบประเมิินที่่�ใช้้คัดั กรองหรืือติิดตามอาการ ได้้แก่่ - Neuropsychiatric Inventory Questionnaire (NPI-Q) - Neuropsychiatric Inventory (NPI) - Behavioral Pathology in AD Rating Scale (BEHAVE-AD) Non-pharmacological management - ให้้ความมั่�นใจและกำ�ำ ลัังใจ โดยใช้้คำำ�พููด และท่า่ ทางที่ส่� งบและอ่่อนโยน - พยายามทำำ�ความเข้า้ ใจและหาสาเหตุุ ของความวิิตกกัังวล - พยายามประเมิินโรคทางกายและ ความเจ็็บปวด - สนับั สนุนุ ให้ผ้ ู้ป�้ ่่วยมีีการออกกำ�ำ ลังั กาย - เบี่ย่� งเบนความสนใจไปสู่่�สิ่ง�่ ที่ผ�่ ู้ป�้ ่ว่ ยชื่น�่ ชอบ - ดนตรีีบำ�ำ บัดั โดยนัักดนตรีีบำ�ำ บััด สััปดาห์์ละ 1 – 2 ครั้ง� ครั้ง� ละ 30 ถึึง 45 นาทีี แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

24 แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่่�อม Check ระดับั สถาน คุณุ ภาพ ข้้อบ่่งชี้้� ชนิิดการตรวจและรักั ษา list พยาบาล หลัักฐาน ประเมิินและติิดตามอาการด้้วยแบบประเมิิน - Neuropsychiatric Inventory ■ P, S, T A อาการเฉยเมย (apathy) Questionnaire (NPI-Q) - Neuropsychiatric Inventory (NPI) ■ P, S, T D อาการเฉยเมย (apathy) - การประเมิินแยกโรคกัับภาวะซึึมเศร้้า และอาการ parkinsonism ■ P, S, T A การขาดความยัับยั้ง� ชั่ง� ใจ - อาจเป็น็ ภาวะที่่�พบร่่วมกัับภาวะซึึมเศร้้า (disinhibition) หรืือผู้�้ที่ม�่ ีีอาการParkinsonism Non-pharmacological management ■ P, S, T D การขาดความยับั ยั้ง� ชั่�งใจ - สนัับสนุุนให้้ผู้ด้� ููแลกระตุ้�นผู้้�ป่ว่ ยมีีส่่วนร่่วม (disinhibition) กิิจกรรม ริิเริ่�ม่ การทำำ�พฤติิกรรมที่�่มีี จุุดมุ่�งหมายด้้วย - Therapeutic activities ทำำ�กิิจกรรม กระตุ้�นความคิิด ทำ�ำ อาหาร รายคนหรืือ กลุ่�มกิิจกรรมเริ่ม�่ จากง่า่ ยไปยาก ประเมิินและติิดตามอาการด้้วยแบบประเมิิน - Neuropsychiatric Inventory Questionnaire (NPI-Q) - Neuropsychiatric Inventory (NPI) - สัมั ภาษณ์ป์ ระเมิินผลกระทบ และอันั ตราย จากพฤติิกรรม อันั ตรายต่อ่ ตนเองหรืือผู้อ�้ ื่น�่ Non-pharmacological management - ประเมิินสิ่ง�่ เร้าและบริิบทที่ส�่ ่ง่ ผลต่อ่ พฤติิกรรม - พิิจารณาปรับั ลดสิ่�่งเร้้าและบริิบทที่�อ่ าจ ส่ง่ ผลต่อ่ พฤติิกรรม เช่น่ การแตะเนื้้�อ ต้้องตัวั ผู้�ด้ ููแลหรืือผู้้อ� ื่่น� ให้ผ้ ู้้ด� ููแลปรัับชุุด ที่่�สวมใส่ใ่ ห้้มิดชิิดขึ้น�้ และเว้้นระยะห่่าง ระหว่่างผู้�้ป่่วยกับั ผู้�้อื่น่� - พฤติิกรรมกิินของโดยไม่ย่ั้ง� คิิด ให้้ปรัับ การจัดั เก็บ็ อาหารและความปลอดภัยั ของ สิ่่ง� ของที่�ผ่ ู้้�ป่ว่ ยอาจนำำ�เข้า้ ปากได้้ เป็็นต้้น - พฤติิกรรมหยิิบสิ่�่งของโดยไม่่ขออนุญุ าต ให้้ปรัับปริิมาณความถี่ใ�่ นการพาไป เข้้าร้้านค้้า หรืือแจ้้งเจ้้าของร้้านค้้าล่ว่ งหน้้า เมื่่�อมีีความจำ�ำ เป็น็ ต้้องเข้้าร้้าน เป็น็ ต้้น แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ััติภิ าวะสมองเสื่อ่� ม ข้อ้ บ่่งชี้้� 25 Check ระดับั สถาน คุณุ ภาพ list พยาบาล หลักั ฐาน ชนิิดการตรวจและรักั ษา - พฤติิกรรมสำำ�เร็จ็ ความใคร่ใ่ นที่�่สาธารณะ ■ P, S, T A ปัญั หาการนอน ให้้ปรัับชุุดที่�่ผู้ป�้ ่่วยสวมใส่่ ให้ย้ ากต่อ่ (Sleep problems) การถอดออก - เมื่�่อผู้ป้� ่ว่ ยมีีท่่าทางจะเริ่่�มต้้นพฤติิกรรม ■ P, S, T C-D ปััญหาการนอน ที่�่ขาดความยัับยั้�งชั่ง� ใจ ให้้เบี่�่ยงเบน (Sleep problems) ความสนใจ - หากพฤติิกรรมส่ง่ ผลให้้ผู้�อ้ ื่น่� ได้้รัับ ผลกระทบ ผู้�้ดููแลต้้องหยุดุ พฤติิกรรมนั้้�น ทันั ทีี โดยต้้องบอกว่า่ พฤติิกรรมนี้้ไ� ม่ค่ วรทำ�ำ โดยไม่่ตำ�ำ หนิิหรืือลงโทษ และต้้องขอโทษ ผู้�้ที่�ไ่ ด้้รับั ผลกระทบ แบบประเมิินที่่ใ� ช้้คััดกรองหรืือติิดตามอาการ เช่น่ - บัันทึึกการนอนหลับั - แบบประเมิินภาวะหยุดุ หายใจขณะหลับั STOP-Bang ฉบับั ภาษาไทย - ประเมิินว่า่ อาจเป็็นอาการแสดงของ ภาวะสับั สน ซึึมเศร้้าหรืือวิิตกกัังวล - ประเมิินผลกระทบต่อ่ ปัญั หาพฤติิกรรมอื่น�่ ๆ และ cognitive function เช่่น อาการ หงุดุ หงิิดวุ่�นวาย สัับสน หรืือ delirium Non-pharmacological management - ประเมิินและแก้้ไขสาเหตุทุ ี่ร�่ บกวนการนอน ได้้แก่่ โรคหรืืออาการทางกายที่ม่� ีีผลรบกวน เช่่น การปวด ผลข้้างเคีียงของยา หรืือ สารเสพติิดโดยเฉพาะสุุรา สารที่�ม่ ีีฤทธิ์์� กระตุ้�น เช่น่ กาแฟ โสม ชา ความผิิดปกติิ เกี่่�ยวกับั การนอน เช่น่ obstructive sleep apnea (OSA) ภาวะทางจิิตเวช เช่่น ซึึมเศร้้า วิิตกกังั วล - ส่่งเสริิมสุุขลักั ษณะการนอนที่่�ดีีดัังต่่อไปนี้้� 1) เข้้านอนและตื่�น่ ตรงเวลา 2) ออกกำำ�ลัังกายแบบแอโรบิิก อย่่างน้้อย 15-30 นาทีีต่อ่ วััน แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

26 แนวทางเวชปฏิิบััติภิ าวะสมองเสื่่�อม Check ระดับั สถาน คุณุ ภาพ ข้้อบ่ง่ ชี้้� ชนิดิ การตรวจและรัักษา list พยาบาล หลักั ฐาน 3) จััดให้ผ้ ู้้�ป่่วยได้้รัับแสงสว่า่ งหรืือ อยู่�ในห้้องที่่�มีีแสงสว่า่ งเพีียงพอ ในช่ว่ งเวลากลางวันั 4) ควรจัดั สถานที่แ่� ละห้้องนอนให้เ้ ป็น็ ระเบีียบเรีียบร้้อย ไม่ม่ ีีเสีียงรบกวน มีีแสงสว่า่ งพอเหมาะโดยในเวลา เข้้านอนควรมีีเพีียงแสงสลััว ไม่่สว่า่ งเกิินไป 5) ควรจัดั สภาพห้อ้ งนอนให้้รู้ส� ึึกผ่อ่ นคลาย อุุณหภููมิิไม่่เย็็นหรืือร้้อนเกิินไป 6) หลีีกเลี่�ย่ งอาหารมื้อ� หนักั การดื่่�มน้ำ�ำ� หรืือออกกำ�ำ ลัังกายในช่่วงหััวค่ำ�ำ� 7) หลีีกเลี่ย่� งการใช้้อุปุ กรณ์ท์ ี่ท�่ ำ�ำ ให้เ้ กิิดแสง เช่น่ โทรทััศน์์ คอมพิิวเตอร์์ หรืือ โทรศััพท์์ก่อ่ นการนอนหลัับ 15-30 นาทีี 8) ควรหลีีกเลี่่�ยงการนอนกลางวัันหรืือ การนอนเล่น่ บนเตีียงในช่ว่ งกลางวันั หากง่ว่ งให้้หลับั หรืือนอนพัักผ่อ่ น 30 นาทีี ในช่่วง 13-15 น. ■ P, S, T A การพููดหรืือพฤติิกรรมทำ�ำ ซ้ำ��ำ ๆ ประเมิินและติิดตามอาการด้้วยแบบประเมิิน (Repetitive speech or action) - NPI-Q ข้้อ 10 ประเมิินความรุุนแรงของ อาการร่ว่ มกับั การประเมิินปัญั หาพฤติิกรรม ด้้านอื่่น� เพื่อ�่ ใช้้ช่ว่ ยวิินิิจฉัยั แยกโรค FTD - Frontal assessment battery ในการช่่วยแยกโรค FTD และ AD ■ P, S, T B, D การพููดหรืือพฤติิกรรมทำำ�ซ้ำำ�� ๆ Non-pharmacological management (Repetitive speech or action) - ประเมิินความไม่ส่ ุุขสบาย โดยอาศััย ประวััติิโรคประจำำ�ตััวหรืืออาการเจ็บ็ ป่ว่ ย ในอดีีต - ประเมิินปัญั หาและทำำ�ความเข้า้ ใจสาเหตุุ ที่่�ผู้ป้� ่ว่ ยถามหรืือเกิิดพฤติิกรรมซ้ำ�ำ� ๆ - ตอบคำ�ำ ถามที่�ผ่ ู้้ป� ่ว่ ยถาม ให้้สั้�น กระชับั เข้้าใจง่่ายด้้วยการใช้้น้ำ��ำ เสีียงที่่�อ่่อนโยน แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ิภิ าวะสมองเสื่่อ� ม 27 Check ระดับั สถาน คุณุ ภาพ ข้อ้ บ่ง่ ชี้้� ชนิิดการตรวจและรัักษา list พยาบาล หลักั ฐาน - ญาติิหรืือผู้ด�้ ููแลควรบอกกล่่าวล่่วงหน้้า ■ P, S, T A อาการสับั สน (confusion) ในสิ่ง่� ที่ผ�่ ู้้�ป่่วยต้้องทำำ� หรืือที่ก่� ำำ�ลัังจะเกิิดขึ้น�้ ■ P, S, T (ไม่ค่ วรทำำ�) ยาที่ไ�่ ม่น่ ่า่ ใช้้ในการรักั ษาผู้้�ที่ม่� ีี ในเวลาอันั ใกล้้ - ญาติิหรืือผู้ด�้ ููแลช่ว่ ยจัดั ตารางชีีวิิตประจำ�ำ วันั ภาวะสมองเสื่�่อม ที่่�มีีโครงสร้้างชััดเจน และจัดั หากิิจกรรม ยามว่า่ งให้้ผู้�้ป่่วยทำ�ำ เพื่่�อลดภาวะการคิิด หมกมุ่�น - การเปิิดเสีียงดนตรีีในห้้องผู้ป�้ ่ว่ ยช่่วยลด vocalization ในผู้้ป� ่่วย AD ประเมิินและติิดตามอาการด้้วยแบบประเมิิน Confusion Assessment Method (CAM) หรืือ CAM-ICU ใช้้สำำ�หรัับผู้้�ป่่วยในที่่ม� ีีอาการ เพ้้อ (delirium) เท่า่ นั้้น� ยาที่น�่ ้ำ��ำ หนักั คำำ�แนะนำ�ำ อยู่�ในระดับั ไม่น่ ่่าใช้้ ในการรักั ษาผู้ท�้ ี่่�มีีภาวะสมองเสื่�อ่ ม - Tricyclic Antidepressants: Amitriptyline, Imipramine, Clomipramine - Typical Antipsychotics: Thioridazine, Chlorpromazine, Perphenazine - Anticholinergics: Trihexyphenidyl, Benztropine - First-generation antihistamine: Diphenhydramine, Dimenhydrinate, Chlorpheniramine, Hydroxyzine - Benzodiazepines: Alprazolam, Diazepam แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม



การวิินิจิ ฉััยภาวะสมองเสื่�อ่ ม บทท1ี่�่ ภาวะปริิชานบกพร่่องเล็็กน้้อย (Mild cognitive impairment) คืือ ผู้้�ป่่วยมีีปััญหาทางด้้านปริิชาน (cognition) ร่่วมกัับตรวจการทำำ�งานของปริิชาน (cognitive function) แล้้วพบว่่าบกพร่อ่ ง แต่่ไม่่ทำ�ำ ให้ส้ ูญู เสียี หน้้าที่่�การทำำ�งานหรืือการเข้้าสัังคมอย่่างชััดเจนเหมืือนในผู้้�ป่่วยภาวะสมองเสื่�อม โดยภาวะความจำำ�บกพร่่องนี้้� จะมากกว่่าคนปกติทิ ี่่�อยู่�ในวัยั เดียี วกัันและการศึกึ ษาระดับั เท่่ากััน1 ภาวะสมองเสื่�อม (dementia) คืือภาวะที่่ส� มรรถภาพการทำ�ำ งานของสมองถดถอยบกพร่่อง ในด้้านปริชิ าน (cognition) อันั ได้้แก่่ ความจำำ� การตััดสิินใจ การวางแผน การรับั รู้ด�้ ้้านมิติ ิิสัมั พัันธ์์ (visuospatial function) การใช้ภ้ าษา สมาธิหิ รือื ความใส่ใ่ จ ความสามารถในการรับั รู้เ�้ กี่ย� วกับั สังั คมรอบตัวั โดยมีผี ลกระทบต่อ่ ความสามารถ ในการประกอบกิจิ วัตั รประจำำ�วััน การทำำ�งาน และการเข้า้ สังั คม แต่่ต้อ้ งไม่่มีอี าการเพ้อ้ (delirium) โรคซึมึ เศร้้า โรคทางจิิตเวชเรื้�อรััง หรืือวิิตกกังั วลรุุนแรงขณะวิินิจิ ฉััย2 การซัักประวััติิ ตรวจร่่างกายทั่่�วไป ตรวจร่่างกายทางระบบประสาท และการตรวจ Cognitive screening และ/หรือื specific cognitive domain จุดุ มุ่่�งหมายเพื่่อ� ประเมินิ ภาวะสมองเสื่อ� ม ประเมินิ ความรุนุ แรง ติดิ ตามโรค หรืือผลการรัักษา และหาสาเหตุุของภาวะสมองเสื่�อม โดยเฉพาะกลุ่่�ม reversible dementia (ตารางที่่� 4) ซึ่ง� พบได้ป้ ระมาณร้อ้ ยละ 9 ของผู้�้ ป่ว่ ยที่่�มีภี าวะสมองเสื่อ� ม3 1.1 การซักั ประวัตั ิิและตรวจร่า่ งกาย การซัักประวััติิเป็็นเรื่�องสำำ�คััญที่่�สุุด และถืือเป็็นหลัักใหญ่่ในการวิินิิจฉััยภาวะสมองเสื่�อมเทีียบเท่่ากัับ การตรวจร่่างกาย การพููดคุยุ กับั ผู้้�ป่ว่ ยโดยตรงมีคี วามสำำ�คัญั บางครั้้ง� การพููดคุุยกับั ผู้�้ ป่่วย ซักั ถามเพียี ง 4-5 คำำ�ถาม ก็็สามารถ ทราบได้้ว่่าผู้�้ ป่่วยรายนี้้�มีีภาวะสมองเสื่�อมหรือื ไม่่ และอยู่�ในระยะใด การพููดคุุยกัับญาติิ ผู้้�ดูแล หรืือผู้ใ�้ กล้้ชิิดมีคี วามสำ�ำ คััญมาก โดยเฉพาะการเก็็บรวบรวมข้้อมููล ความผิิดปกติิ เกี่ย� วกับั ความจำ�ำ การตัดั สินิ ใจ การวางแผน การใช้ภ้ าษา พฤติกิ รรม อารมณ์ ์ รวมทั้้ง� การประกอบกิจิ วัตั รประจำ�ำ วันั ของผู้�้ ป่ว่ ย เนื่่อ� งจากผู้�้ ป่ว่ ยบางรายไม่ต่ ระหนักั ว่า่ ตนเองมีคี วามผิดิ ปกติิ แต่ญ่ าติแิ ละผู้�้ดูแลใกล้ช้ ิดิ จะสามารถสังั เกต ความผิิดปกติไิ ด้้ (ตารางที่่� 1-4) แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม

30 แนวทางเวชปฏิบิ ััติิภาวะสมองเสื่่อ� ม แผนภููมิิที่่� 1 แนวทางการวินิ ิิจฉัยั ภาวะสมองเสื่�อ่ ม Mild cognitive ผู้้�ป่ว่ ยมีีปัญั หาดัังนี้�้ Delirium impairment ● ความจำ�ำ Depression ● ปริิชานปััญญา (cognition) (ตารางท่ี 3) ● พฤติกิ รรม และอารมณ์์ Cognitive ซักั ประวัตั ิิ ตรวจร่่างกาย ตรวจรกั ษาตามสาเหตุ monitoring Cognitive screening (เช่น่ MMSE หรืือ TMSE) หรือปรึกษาผูเ้ ช่ยี วชาญ ± Specific cognitive domain หรืือใช้้แบบประเมินิ ตามความเหมาะสม การวินิ ิจิ ฉัยั ภาวะสมองเสื่�อม (ภาคผนวกที่่� 1) แย่ล่ ง ภาวะสมองเสื่อ� ม Potentially พบสาเหตุทุ ี่่�แก้้ไขได้้ ตรวจร่า่ งกายและ Normal pressure reversible ตรวจทางห้้องปฏิบิ ัตั ิิการ hydrocephalus dementias ใช้้แบบประเมินิ การวิินิิจฉััย (ภาคผนวกท่ี 8) (ตารางที่่� 4) ภาวะสมองเสื่ �อม ภาคผนวก 1 (A2 และ A3) บำ�ำ บััดรักั ษาตามสาเหตุุ ไม่่พบสาเหตุทุ ี่่แ� ก้้ไขได้้ Neurodegenerative diseases และ/หรืือ cerebrovascular disease (ดููแผนภููมิทิ ี่่� 3) การดููแลรักั ษาทั่่ว� ไปและการดููแลเฉพาะโรค แนวทางเวชปฏิบิ ัตั ินิ ี้�้ เป็น็ เครื่อ�่ งมือื ส่ง่ เสริมิ คุณุ ภาพในการบริกิ ารด้า้ นสุขุ ภาพที่่เ� หมาะสมกับั ทรัพั ยากรและเงื่อ�่ นไขในสังั คมไทย โดยหวังั ผลในการสร้า้ งเสริมิ และแก้้ไขปััญหาสุุขภาพของคนไทยอย่่างมีีประสิิทธิิภาพและคุ้้�มค่่า ข้้อเสนอแนะต่่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิิบััติินี้้�ไม่่ใช่่ข้้อบัังคัับของการปฏิิบััติิ ผู้้�ใช้้ สามารถปฏิิบััติิแตกต่่างไปจากข้้อแนะนำำ�ได้้ในกรณีีที่่�สถานการณ์์แตกต่่างออกไปหรืือมีีเหตุุผลที่่�สมควรโดยใช้้วิิจารณญาณที่่�เป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม