revistaSaude3-4

A RELANVÂNCIA DO TREINAMENTO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVO NA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)também foi achada o mesmo mecanismo protetor reflexo nasarticulações da coluna e do ombro (IHARA & NAKAYAMA,1986).A perda da informação proprioceptiva do joelho em virtude delesão do LCA potencializa a instabilidade, devido à diminuição dasensação de posição pela ausência de estimulo para a contraçãomuscular reflexa (CLARETE & SOUZA, 1999). Apesar da perdaconsiderável de informações proprioceptivas, existem muitas outrasfontes de informações que através de um treino neuromuscularproprioceptivo podem suprir a demanda de reação muscularnecessária para o controle dinâmico d articulação. Portanto éindicado um programa de reprogramação da ação proprioceptiva dojoelho com lesão de LCA (IHARA & NAKAYAMA, 1986). Existeconsenso de que o treinamento muscular simples não aumenta avelocidade de reação muscular, porém o controle neuromusculardinâmico tem a capacidade de diminuir o tempo de respostaarticular, quanto menor o tempo de reação menor será o estresse ea deformação articular (CLARETE & SOUZA, 1999).7 Diagnóstico Clínico da Lesão do LCA Os testes e manobras ortopédicas são em práticas suficientespara em conjunto com a história clinica, firmar o diagnóstico daslesões nos meniscos e ligamentos (FERRETTI et al., 2007).As diretrizes médicas indicam que a história clínica e o exame físicobem realizado são equivalentes, e até, superiores que os exames deimagem no diagnóstico da lesão de LCA (FERRETTI et al., 2007). Com o intuito de avaliar a estabilidade do LCA, existemtestes ortopédicos especiais tais como: teste de gaveta, teste deLachman e o pivot shift (HERBERT & XAVIER, 2003). 199

SILVA, J. G. B. – VOLOSKI, F. R. S. – MAFALDA, L.8 Avaliação Proprioceptiva Os SEBTs são uma série de oito testes unilaterais deequilíbrio que incorporam um posicionamento de uma perna empé, com um alvo máximo de alcance da perna livre. A perna empé opera na cadeia cinética fechada com movimento acoplado notornozelo, joelho e articulação do quadril, enquanto a perna opostatenta alcançar a direção especificada. Na medida em que o alcance-alvo é executado com o pé,o sistema de controle postural é desafiado conforme o centro degravidade do corpo é movimentado em relação á sua base de apoio.O controle postural é mediado pelos sistemas visual, vestibulare somato-sensorial. O controle neuromuscular adequado dosmúsculos da pena em pé é de suma importância para aumentaro comprimento da excursão da perna de alcance. Assim, odesempenho ótimo desses testes somente pode ser obtido se nãohouver restrições à escala do movimento ou controle neuromuscularno tornozelo, joelho e articulação do quadril. Este teste é realizadoperiodicamente para a avaliação da propriocepção (TRILHA et al.,2009). Fig. 1. Execução do SEBT teste.200

A RELANVÂNCIA DO TREINAMENTO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVO NA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)9 Treino Neuromuscular Proprioceptivo A reeducação proprioceptiva do joelho em lesão do LCAé fundamentada em quatro fatores: 1) Exercícios que envolvemestímulos especiais (desequilíbrio provocado e controlado paraproduzir aumento das informações proprioceptivas, exercíciosem planos inclinados, prancha oscilante de Dotte, aparelho deFreeman, tábua de equilíbrio e cama elástica). 2) Progressividade eaumento na dificuldade do exercício (levar o paciente de um nívelsimples a um mais complexo de exercícios, com caráter repetitivo).3) Critérios de habilidade (capacidade do paciente em evoluir acomplexidade do exercício proposto). 4) Avaliação proprioceptiva.O grau I da reabilitação proprioceptiva inicia logo após a quartasemana, esses exercícios incluem o apoio monopodal (apoio deapenas um membro ), com ou sem auxilio da visão, realizados emvários ângulos de flexão do joelho com desequilíbrio provocado aonatural. Os exercícios de grau II são basicamente aqueles que serealiza em planos instáveis e a corrida no plano sem mudança dedireção. Iniciamos os exercícios pela tábua de equilíbrio, evoluindopara prancha oscilante de Dotte e depois para o aparelho de Freeman.Esses exercícios são executados como no grau I, variando porém,o apoio, visão, angulação do joelho e desequilíbrio. Os do terceirograu são exercícios avançados, quando se utiliza a cama elástica(mini trampolim), o skate e se introduz a alternância de pisos,saltos, obstáculos e a corrida com mudança de direção (HERTELet al., 2006). O maior nível de controle neuromuscular envolveconsciência de posição estática e dinâmica do corpo, atravésda prática repetitiva do movimento, o que faz com que essescomandos motores possam ser identificados e armazenados. Estes 201

SILVA, J. G. B. – VOLOSKI, F. R. S. – MAFALDA, L.comandos neuromotores podem então ser recuperados e iniciadosautomaticamente de modo que a proteção articular pode serrealizada com consciência contínua (HERTEL et al., 2006).10 CONCLUSÃO É importante ressaltar que o tratamento não cirúrgico daruptura do LCA leva a uma instabilidade crônica da articulaçãodo joelho, que por sua vez, desencadeia uma patologia meniscal,devido ao fato de ser o corno posterior do menisco medial oresponsável pela restrição do deslocamento posterior do fêmur,quando ocorre a ruptura do LCA. Após a cirurgia do LCA é importantíssimo que o treinoneuromuscular proprioceptivo seja realizado para evitar queocorra um processo de instabilidade articular, que com o passar dotempo pode levar a patologias associadas e até mesmo a artrose daarticulação.11 REFERÊNCIASAQUINO, C. F.; VIANA , S. O.; FONSECA, S. T.; BRICIO,R. S.; VAZ, D. V. Mecanismos neuromusculares de controle daEstabilidade Articular. Revista Brasileira de Ciência & Movimento,v. 12, n. 2, 2004.BRITO, J.; SOARES, J.; REBELO, A. N. Prevenção de Lesões doLigamento Cruzado Anterior em Futebolistas. Revista BrasileiraMedicina do Esporte, v. 15, 2009.CLARETE, T. F.; SOUZA, J. M. G. Reeducação ProprioceptivaNas Lesões do Ligamento Cruzado Anterior do Joelho. RevistaBrasileira de Ortopedia, v. 29, n. 5, 1999.DUTTON, M. Fisioterapia Ortopédica. Porto Alegre: Artmed,2006.202

A RELANVÂNCIA DO TREINAMENTO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVO NA RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)FATARELLI, I. F. C.; ALMEIDA, G. L.; NASCIMENTO, B. G.Lesão e Reconstrução do LCA: Uma Revisão Biomecânica e doControle Motor. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 8, n. 3, 2004.FERRETTI M., AMARO J. T., COHEN M. Lesão do LigamentoCruzado Anterior: Diagnóstico. Sociedade Brasileira de Ortopediae Traumatologia. 2007.FONSECA, S. T.; OCARINO, J. M.; SILVA, P. L. P. Ajuste daRigidez Muscular Via Sistema Fuso-Muscular Gama: ImplicaçõesPara o Controle da Estabilidade Articular. Revista Brasileira deFisioterapia, v. 8, n. 3, p. 187-195, 2004.GARDENER, E. The innervation of the knee joint. Anat Rec, v.7,n. 5, 1998.HERBERT. S.; XAVIER, R. Ortopedia e Traumatologia Princípiose Prática. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.HERTEL, J.; BRAHAM, R. A.; HALE, S. A.; OLMSTED-KRAMER, L.C. Simplifying the Star Excursion Balance Test:Analyses of Subjects With and Without Chronic Ankle Instability.Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, v. 36, n.3, 2006.IHARA, H.; NAKAYAMA, A. Dynamic joint control training forknee ligament injuries. The American Journal of Sports Medicine,v. 14, n. 2, 1986.MOORE, K. L.; DALLEY, A. F. Anatomia orientada para a clínica.4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.PALASTANGA, N.; FIELD, D.; SOAMES, R. Anatomia eMovimento Humano: Estrutura e Função. 3. ed. São Paulo:Manole, 2000.TRILHA, M. J.; FANCELLO, E. A.; ROESLER, C. R. M.; MORE,D. O. Three-Dimensional Numerical Simulation of Human KneeJoint Mechanics. Acta Ortopédica Brasileira, v. 17, n. 2, 2009. 203



O USO DA CRIOTERAPIA NA ARTRITE REUMATÓIDE O USO DA CRIOTERAPIA NA ARTRITE REUMATÓIDE SANTOS, Pedro Henrique1 VOLOSKI, Fernando2 RESUMO Artrite Reumatóide é uma doença sistêmica, caracterizada por um quadro inflamatório crônico com sinovite poliarticular persistente, de etiologia desconhecida e com grande potencial deformante. Esta doença surge geralmente após os 40 anos, no entanto pode surgir em qualquer fase da vida. O objetivo deste estudo é analisar a indicação e a utilização da crioterapia no tratamento da fase aguda da Artrite Reumatóide. A crioterapia é um excelente recurso terapêutico no combate a fase aguda da Artrite Reumatóide, por seu efeito antiinflamatório e analgésico, além de evitar a ação da enzima colagenase que atua na degeneração da articulação. Entretanto, devem ser levadas em consideração as contra-indicações com relação ao uso do frio, devido às manifestações que ocorrem nas diferentes fases da enfermidade, dando como exemplos a1 Acadêmico do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo.2 Professor do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo. 205

SANTOS, Pedro Henrique – VOLOSKI, Fernando crioglobulinemia e a vasculite. Portanto foi visto que a aplicação da crioterapia em pacientes com AR de certa forma torna-se útil para que ocorra o controle dos sinais e sintomas, por outro lado observamos que há divergências de autores e escassez de estudos com relação à aplicação do frio nas diferentes fases da doença. Trata-se de uma revisão de literatura baseada na busca de informações em livros e artigos nacionais e internacionais, junto à base de dados em saúde como: Medline, Pubmed, Scielo, Google Acadêmico. Palavras-chave: artrite reumatóide, aplicação, crioterapia. ABSTRACT Rheumatoid arthritis is a systemic disease characterized by a chronic inflammatory synovitis with polyarticular persistent, of unknown etiology and with great potential deformans. This disease usually appears after 40 years, however may arise at any stage of life. The aim of this study is to analyze the information and use of cryotherapy in the treatment of acute phase of rheumatoid arthritis. The cryotherapy is an excellent therapeutic resource in combating the acute phase of rheumatoid arthritis, for its anti-inflammatory effect and analgesic, and prevent the action of collagenase enzyme that acts206

O USO DA CRIOTERAPIA NA ARTRITE REUMATÓIDEin the degeneration of the joint. However, should beconsidered contra-indications with respect to the useof cold, due to events that occur at different stages ofthe disease, giving as examples the cryoglobulinemiaand vasculitis. So it was seen that the application ofcryotherapy in patients with RA in some ways it isuseful to have the control of signs and symptoms, onthe other hand we observe that there are differences ofauthors and lack of studies concerning the applicationof cold in different stages of the disease. This is aliterature review based on the search for informationin books and articles nationally and internationally,with the database on health such as Medline, Pubmed,Scielo, Google Scholar.Keywords: rheumatoid arthritis, application,cryotherapy.1 INTRODUÇÃO A característica básica da Artrite Reumatóide ou DoençaReumatóide, assim como uma boa parte das afecções reumáticas,é a presença do quadro inflamatório crônico, que causa inflamaçãono revestimento das articulações e se manifesta por calor, edema edor. AAR tende a persistir por muitos anos, tipicamente afeta váriasarticulações ao longo do corpo e pode causar danos nas cartilagens,ossos, tendões e ligamentos das articulações (SILVEIRA et al.,2006). 207

SANTOS, Pedro Henrique – VOLOSKI, Fernando Segundo Silva (1998), a AR pode ser caracterizada comouma enfermidade inflamatória crônica que afeta o sistema músculoesquelético onde a inflamação das articulações e tendões resultaem dor, limitação do movimento, tumefação, ocasionando futurasdeformidades. Para Santos (1996), a artrite reumatóide (AR) é umadoença crônica, habitualmente progressiva, que se caracterizapelo envolvimento simétrico de múltiplas articulações e cursa comdiversos graus de incapacitação funcional. Ela afeta as atividadesda vida cotidiana como se vestir, subir escadas, deitar e levantarda cama e andar; podendo diminuir seriamente a autonomia e, porconseguinte, a qualidade de vida. Esta doença acomete 1% da população adulta, aumentandopara 4,5% em pessoas na faixa etária dos 55 aos 75 anos. Elaafeta ambos os sexos com maior prevalência nas mulheres (3:1).A causa da AR é desconhecida, porém considera-se multifatorial,ela acomete o tecido conjuntivo, primeiramente a membranasinovial, com característica de um processo inflamatório crônico(CHIARELLO et al., 2005). Rebelatto e Morelli (2007) citam de uma maneira resumidaque, a fisiopatologia envolvida na AR pode ser dividida emestágios. No estagio 1, o aspecto mais relevante é a sinovite, comcongestão vascular, proliferação de sinoviócitos, infiltração decélulas plasmáticas polimorfonucleares e linfócitos nas camadassinoviais, levando ao aumento das vilosidades da membranasinovial. No estagio 2, a destruição da estrutura fisiológica dostecidos articulares é mais evidente devido à formação do pannus,que recobre a superfície articular e erodem a cartilagem e o tecidoósseo a partir da margem articular e bainhas tendinosas. No estagio3, as deformidades articualres se instalam em conseqüência dadestruição e da frouxidão articular e das rupturas tendinosas.208

O USO DA CRIOTERAPIA NA ARTRITE REUMATÓIDERebelatto e Morelli (2007) citam que aproximadamente 80%da população com AR é fator-reumatóide positivo. Os fatoresreumatóides são anticorpos que reagem com imunoglobulinasencontradas no sangue. O fator reumatóide também pode serencontrado no liquido sinovial e na membrana sinovial dosacometidos. O fator reumatóide é um grupo de anticorpos comespecificidade para a fração Fc da imunoglobulina G, sendo amaior alteração imunológica da AR. Ele é responsável por diversasfunções efetoras dentro do processo patogênico, formandoimunocomplexos, com ativação do sistema complemento,contribuindo para a perpetuação da inflamação articular(CHIARELLO et al., 2005).Portanto o tratamento de reabilitação da AR através da fisioterapia,utiliza frequentemente os agentes térmicos (Frio e Calor), sendo oprimeiro em especial, que segundo Chiarello et al. (2005) indica acrioterapia na fase aguda da AR, pois produzirá analgesia. A crioterapia pode ser melhor conceituada, como o usodo frio com fins terapêuticos, que através de suas propriedadestem a capacidade de retirar calor do organismo, usualmente éempregada no tratamento da dor em afecções músculo esqueléticas,preservando ou reduzindo possíveis danos celulares nos tecidos docorpo (AGNE, 2004; RODRIGUES, 1995; ALTER, 1999). A crioterapia é muito usada após traumatismos músculos-esqueléticos, por minimizar a formação de edema, e para dormiofascial e processos inflamatórios articulares. É tambémutilizada no controle da dor e edema após cirurgias ortopédicas eno controle de componente espástico. A imersão em água geladaé indicada como tratamento primário de pequenas queimaduras(LIANZA, 2002). 209

SANTOS, Pedro Henrique – VOLOSKI, Fernando A crioterapia pode ser definida como a terapia pelo frioou terapia fria. A crioterapia abrange uma grande quantidade detécnicas específicas que utilizam o frio nas formas, líquido (água),sólido (gelo) e gasosa (gases) com o objetivo terapêutico de retirarcalor do corpo. A retirada de calor do corpo tem por objetivo induziros tecidos a um estado de hipotermia, para favorecer urna reduçãoda taxa metabólica local (RODRIGUES, 1995).A terapia com frio é utilizada durante ás 24 a 48 horas após terocorrido o trauma. Após esse período de tempo ela é menos útil.Realizam-se aplicações de 20 a 40 minutos de duração, devendoesperar pelo menos uma hora para repetir a aplicação (STASHAK,1994). Dentre os efeitos da aplicação da crioterapia encontram-sea vasoconstrição local, redução da dor, da inflamação, do espasmomuscular e da taxa de metabolismo celular em conseqüência danecessidade reduzida de oxigênio no local (GUIRRO et al., 2004;SILVESTRE et al., 2002). De acordo com Knight (2000), a aplicação do gelo faz comque aumente o limiar de excitação das células nervosas em funçãodo tempo de aplicação, ou seja, quanto maior o tempo menor atransmissão dos impulsos relacionados à temperatura o que podegerar analgesia ou diminuição da dor. Porém na AR cerca de 70 a 80% dos portadores apresentamfator reumatóide positivo, desta maneira a probabilidade deproduzir crioglobulinas através da aplicação do frio aumenta,potencializando o efeito da vasculite levando a necrose articular.A necrose tecidual ocorre devido à oclusão dos vasos sangüíneoscausando isquemia de pequenos vasos, aumentando o potencialdeformante e destrutivo da doença (HEBERT, 2003).210

O USO DA CRIOTERAPIA NA ARTRITE REUMATÓIDE As crioglobulinas são imunoglobulinas presentes nacirculação sangüínea, produzidas pelos monócitos da medula ósseadecorrentes de uma reação auto-imune ou sem imunopatologiaestabelecida. Quando submetidas baixas temperaturas, ascrioglobulinas precipitam, constituindo um fenômeno denominadocrioglobulinemia. Porém ela é reversível, pois as imuglobulinasse redissolvem após serem aquecidas (SILVEIRA et al. apudDELGADO et al., 2001). A vasculite reumatóide tem sido associada a altos títulos defator reumatóide. O envolvimento vascular da crioglobulinemia naAR ocorre com precipitação das crioglobulinas (lgG policlonale lgM monoclonal). Quando submetidas a baixas temperaturasesse precipitado de imunocomplexos depositam-se nas margensdos pequenos vasos da membrana sinovial. Sua reação com o fatorreumatoide positivo provoca ativação do sistema de complementoque acentua o quadro inflamatório pela destruição da membranasinovial e pela vasodilatação promovida pelos mediadores liberados.Sendo assim se o paciente apresentar vasculite, crioglobulinemiaem qualquer fase da doença a crioterapia é contra-indicada(SILVEIRA et al. apud COLUCCI, 2005; AGNE, 2004). Para Knight (2000) a crioterapia pode ser aplicada deacordo com os seguintes métodos: a imersão local em gelo picadoou em água gelada, compressas frias, sprays congelantes, bolsas degelo e a massagem com gelo. Como já foi citada anteriormente, a crioterapia dispõemde varias técnicas de aplicação, onde cada técnica procura umamaior efetividade e melhores resultados com sua aplicação, deacordo com o local, o tamanho da área e ate mesmo os objetivos dotratamento através do frio (AGNE, 2004; LINZA, 2002). 211

SANTOS, Pedro Henrique – VOLOSKI, Fernando A escolha correta do método de aplicação deve ser baseada,principalmente, de acordo com a área a ser tratada, sendo que otempo de aplicação varia tanto em relação ao método utilizadocomo a área, isto é, uma articulação que apresenta menor espessurado tecido adiposo, o tempo necessário para atingir o resfriamento émenor do que em uma outra área que possui uma maior quantidadede tecido adiposo (PINHEIRO apud RODRIGUES, 1995). Porém, durante o tratamento da crioterapia devem-se tomaralguns cuidados a seguir declinados: Pacientes com Fenômenode Raynaud ou doença vasoespática; hipersensibilidade ao frio;distúrbios cardíacos; comprometimento da circulação local; tercuidado nas aplicações não passar de 50 minutos para não produzirulcerações; não aplicar em pacientes paralisados ou em coma, poisvão ter perda de sensibilidade (RODRIGUES, 1998). De acordo com Lianza (2002) as contra-indicações maiscomuns são as intolerâncias ao frio, que pode fazer com que opaciente aumente a contratura muscular. Aplicação em áreas comcomprometimento vascular arterial. O uso do frio deve ser cuidadosoem pacientes com hipoestesia, com alterações cognitivas ou déficitde comunicação. É contra-indicado nos casos de criopatias, umexemplo. Fenômeno de Raynaud é uma doença vasoespática quepode ser idiopática ou associada a outras doenças. É um episódiode constrição de pequenas artérias e arteríola nas extremidades,que resulta em palidez e/ou cianose da pele, seguida por hiperemiae vermelhidão. A vasoconstrição pode ser grande o bastante paralevar a uma oclusão completa dos vasos (GOULD, 1993). A fisioterapia através do frio visa uma melhora ou pelomenos a manutenção na qualidade de vida dos pacientes com212

O USO DA CRIOTERAPIA NA ARTRITE REUMATÓIDEAR, onde um dos principais objetivos é a abolição ou o controleda dor, responsável também pela limitação do movimento pelasdeformidades (CHIRELLO et al., 2005). Na fase aguda da AR indica-se a crioterapia por produziranalgesia, apesar de que ela pode manter a rigidez articular. Porémse o paciente apresentar vasculite, crioglobulinemia ou fenômenode Raynaud em qualquer fase da doença a crioterapia é contra-indicado. Outros recursos terapêuticos que produzem calor, comoondas curtas, galvânica e ultra-som, também são contra-indicadosna fase aguda da patologia (AGNE, 2004). Portanto a crioterapia é um excelente recurso terapêuticono combate a fase aguda da AR, devido à redução dos efeitos queo quadro inflamatório provoca nas articulações acometidas, sejareduzindo o consumo de oxigênio evitando a hipóxia secundária,ou pela vasoconstrição evitando a progressão do edema e reduzindoa chegada de mediadores inflamatórios no local, ou ainda, porevitar a ativação da colagenase que destrói a cartilagem articular(SILVEIRA et al., 2006).2 MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de uma revisão de literatura, realizada no períodode Março de 2009 à Julho de 2009, na qual foram consultadoslivros e periódicos da Biblioteca do Instituto Cenecista deEnsino Superior de Santo Ângelo, e realizada a busca de artigoscientíficos nos bancos de dados da Bireme, Scielo, GoogleAcadêmico, Fisioweb, Pubmed e Medline, pertinentes ao assuntoabordado, utilizando as palavras chaves como: Artrite Reumatóide,Fisioterapia, Crioterapia, fazendo ênfase na evidência científica. 213

SANTOS, Pedro Henrique – VOLOSKI, Fernando3 DISCUSSÃO A Artrite Reumatóide é uma doença sistêmica do tecidoconjuntivo cujas alterações são predominantes nas articulaçõesdiatrodiais e nas estruturas periarticulares, manifestando-seprincipalmente pelo processo inflamatório crônico e deformante damembrana sinovial (CHIARELLO, 2005). Porém, para Golding (2001), a AR é uma enfermidade queleva ao seu portador febre, mialgias, e fadiga muscular, porémnormalmente os principais sinais e sintomas da doença estãovinculados à dor e ao edema articular, associados também à rigidezarticular inflamatória. Com a progressão da doença surgem asdeformidades. Já Abreu (2000), cita que a doença se caracteriza por artritecrônica, erosiva e deformante. A maioria dos doentes apresentatambém manifestações extra-articulares, algumas das quais podemser fatais. A causa da AR é desconhecida, sabendo-se que estãoimplicados fatores genéticos e outros não esclarecidos na suaorigem. No campo da Fisioterapia p uso dos meios físicos tornou-seindispensável principalmente no tratamento de afecções músculoesquelético, onde de certa forma, tanto o frio quanto o calor, naforma terapêutica, são responsável na melhora da qualidade devida dos pacientes, possibilitando o retorno em suas AVD´S muitasvezes comprometidas por diversas patologias. Portanto para Agne (2004), a crioterapia é uma técnica quese utiliza do frio para fins terapêuticos, e é comumente empregadana fase aguda da AR, contribuindo significamente na redução dos214

O USO DA CRIOTERAPIA NA ARTRITE REUMATÓIDEsinais e sintomas. O paciente nessa fase está submetido a quadrosálgicos e sinovite inflamatória aguda que posteriormente acarretaem deformidades, trazendo impactos negativos na qualidade devida destes. Chiarello et al. (2005), cita que a crioterapia é normalmenteutilizada na fase aguda da AR, visando à diminuição da temperaturaintrarticular e consequentemente a diminuição da dor. Por outrolado os efeitos do frio ajudam a manter a rigidez articular.Já para Golding (2001), a aplicação do calor superficial nas fasesiniciais da doença ou no período de exacerbação da mesma é tidacomo importante para que haja uma diminuição da dor, ondetambém a aplicação de banhos de cera ajuda, no alivio da rigidezdas mãos. Porém para Starkey (2001), o calor nos estágiosinflamatórios agudos da Artrite Reumatóide, torna-se inadequadoe contra-indicado a aplicabilidade desta técnica, pois provocará oaumento da circulação local e/ou o aumento das tensões mecânicasmusculares, podendo levar à hemorragia intra-articular ou rupturade estruturas articulares. Portanto para Silveira et al. (2006), os efeitos da crioterapiasão extremamente importantes no controle da fase aguda da AR.O portador de AR apresenta durante a crise um quadro de sinoviteinflamatória aguda, e a aplicação de modalidades crioterapêuticasnessa fase contribui significamente para a redução dos sinais esintomas. Na AR ou qualquer processo artrítico, a temperaturaintrarticular eleva-se a uma média entre 30,5 ºC e 33 ºC para um valorentre 34ºC à 37ºC. O aumento da temperatura promove a liberaçãoda enzima colagenase pelos leucócitos polimorfonucleares que se 215

SANTOS, Pedro Henrique – VOLOSKI, Fernandoinfiltram na sinóvia. Essa enzima destrói o colágeno na cartilagemarticular, potencializando sua degeneração. Compressas friaspodem diminuir essa temperatura em 2 ou 3ºC, quando aplicadapor mais de dez minutos (SILVEIRA, 2001). Para Lehmann et al. (apud Silveira et al., 2006), obeneficio da crioterapia no tratamento de uma articulação comreação inflamatória está na vasoconstrição com redução de edemae indiretamente no alivio da dor. Também foi constatada umaredução significativa na atividade da colagenase. De acordo com Knight (apud Guirro et al., 2004), hácontrovérsias em relação à utilização terapêutica da crioterapia,uma vez que existem numerosas opiniões sobre suas bases teóricas,técnicas apropriadas de aplicação e as respostas fisiológicas doorganismo. Na AR cerca de 70 a 80% dos portadores apresentamfator reumatoide positivo, desta maneira a probabilidade deproduzir crioglobulinas através da aplicação do frio aumenta,potencializando o efeito da vasculite levando a necrose articular.A necrose tecidual ocorre devido à oclusão dos vasos sangüíneoscausando isquemia de pequenos vasos, aumentando o potencialdeformante e destrutivo da doença. Sendo assim nesta ocasião ouso da crioterapia torna-se contra-indicado (HEBERT et al., 2003;PINHEIRO apud MICHLOVITZ, 1996). Já para Silveira et al. (2006), os portadores de AR comfator reumatoide negativo e ausência de crioglobulinas podem seraltamente beneficiados com a crioterapia na fase aguda. Sendoassim torna-se indispensável à pesquisa do fator reumatoide,através da prova Látex ou do Waaler Rose. A prova do látex épositiva em 80 % dos pacientes com AR e a de Waaler Rose estápresente em 60%.216

O USO DA CRIOTERAPIA NA ARTRITE REUMATÓIDE4 CONCLUSÃO A partir deste trabalho, foi visto que a AR é uma patologiade grande acometimento na população mundial, sendo que asmulheres possuem mais capacidade de desenvolve-lá. Devido suaetiologia ainda ser desconhecida, porém alguns autores dizem queele é de caráter auto-imune, o que dificulta o seu diagnóstico.A crioterapia no tratamento da AR é de suma importância, poisela é um recurso que desfruta de varias técnicas que tem efeitosbenéficos no tratamento da fase aguda da AR, e de outrasafecções do organismo humano. A partir de sua aplicação podese obter efeitos locais no organismo, onde a temperatura da peledeverá reduzir significamente para se obter um bom resultado notratamento. O tempo de aplicação varia de acordo com a técnica,mas segundo diversos autores, o tempo estimado varia em torno detrinta minutos. A aplicação da crioterapia é indicada na fase aguda da AR,devido aos seus efeitos como, diminuição do fluxo sangüíneo,controle da dor e diminuição de edema, entre outros, que favorecema manutenção da qualidade de vida dos portadores da AR. Porém,existem algumas contra-indicações em relação à crioterapia quedeverão ser levadas em considerações como: crioglobulinemia efenômeno de Raynaud. Portanto, fica claro que a aplicabilidade da crioterapiana AR é de suma importância, devido aos seus efeitos benéficosna fase aguda da patologia, porém nessecita-se de mais estudosrelacionando a crioterapia com as crioglobulinas. 217

SANTOS, Pedro Henrique – VOLOSKI, Fernando5 REFERÊNCIASABREU, Tiago T. et al. Artrite Reumatóide: Manifestações extra-articulares, caracterização imunológica e utilização de metotrexato.Medicina Interna, v. 7, n.3, 2000.AGNE, Jones E. Eletrotermoterapia: Teoria e Pratica. Santa Maria:Orium, 2004.ALTER, Michael J. Ciência da Flexibilidade. 2. ed. Porto Alegre:Artes Médicas, 1999.CHIARELLO, Berenice; DRIUSSO, Patrícia; RADL, André LuisM. Fisioterapia Reumatológica. São Paulo: Manole, 2005.COLUCI D.; CICONELLI R. Artrite Reumatóide: Manifestaçõesclinicas. Sin Reumatol, v. 2, p. 44-48, 2005.DELGADO O. C. D et al. Presentacíon de 1 caso comcrioglobulinemia mixta tipo II. Revista Cuba Médica, v. 40, p. 288-291, 2001.GOLDING, Douglas N. Reumatologia em Medicina e Reabilitação.São Paulo: Atheneu, 2001.GOULD, James A. Fisioterapia na Ortopedia e na Medicina doEsporte. 2. ed., São Paulo: Manole, 1993.GUIRRO, Elaine O.; GUIRRO, Rinaldo G. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos, patologias. 3. ed. São Paulo:Manole, 2004.HEBERT, Sizínio et al. Ortopedia e Traumatologia: Avaliação eTratamento. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.KNIGHT, Kennet L. Crioterapia no tratamento de lesões esportivas.São Paulo: Manole, 2000.LIANZA, Sergio. Medicina de reabilitação. 3. ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2002.MICHLOVITZ, S. L. Thermal in Rehabilitation. 3. ed. Philadelphia:Davis Company, 1996.REBELATTO, José R; MORELLI, José Geraldo S. FisioterapiaGeriátrica: A Prática da Assistência ao Idoso. 2. ed. São Paulo:Manole, 2007.218

O USO DA CRIOTERAPIA NA ARTRITE REUMATÓIDERODRIGUES, Ademir. Crioterapia: fisiologia e técnicasterapêuticas. São Jose do Rio Preto: Cefespar, 1995.RODRIGUES, Edgard M. Manual de Recursos Terapêuticos. Riode Janeiro: Revinter, 1998.SANTOS, Wilton S. Valor diagnóstico e significado clínico do fatorantiperinuclear e anticorpo antiestrato córneo na artrite reumatóide.São Paulo: USP, 1996. Tese (Doutorado). Universidade Federal deSão Paulo, 1996.SILVA, Fabiano Moreira. Artrite: Fisio&Terapia. Rio de janeiro:Manole, 1998.SILVEIRA, Dahyan W. S; BOERY, Eduardo N; BOERY, Rita N.S. O. Reflexões Acerca da Crioterapia na Faze Aguda da ArtriteReumatóide e suas Correlações com a Crioglobulinemia. RevistaSaúde.com, v. 2, n. 2, p. 153-160, 2006.SILVESTRE, M. V. & LIMA, W. C. Tratamento Fisioterapêuticodo Entorse do Tornozelo Baseado em Treinamento Proprioceptivo.Revista FisioBrasil, p. 24- 28, 2002.STASHAK, Ted, S. Claudicação em Eqüinos Segundo ADAMS. 4.ed. São Paulo: Roca, 1994.STARKEY, Chad. Recursos Terapêuticos em fisioterapia. 2. ed.São Paulo: Manole, 2001. 219



FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIALFISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTESPORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL BRAUN, Dante Saul1 BUENO, Rúbia Daiane Santos2 RESUMO A Pneumonia Nosocomial é aquela que ocorre após 48 a 72 horas após a admissão hospitalar. É uma infecção que ocorre no parênquima pulmonar, comprometendo todo o sistema respiratório e atinge a maioria dos pacientes internados principalmente na unidade de terapia intensiva pelo frequente uso da ventilação mecânica invasiva e sua imunidade muito reduzida. A fisioterapia por sua vez, atua para que o paciente recupere suas funções respiratórias através de manobras manuais, posturais e cinéticas para melhorar a ventilação pulmonar e a oxigenação desse paciente. Esse artigo é uma revisão bibliográfica sobre a ação da Fisioterapia Respiratória na Pneumonia Nosocomial, baseada em livros, sites científicos, jornal de pneumologia e revistas científicas.1 Professor do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de SantoÂngelo, Fisioterapeuta, Especialista em Terapia Intensiva.2 Acadêmica do Curso de Fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de SantoÂngelo. 221

BRAUN, Dante Saul – BUENO, Rúbia Daiane Santos Palavras-chave: Pneumonia Nosocomial, Fisioterapia Respiratória. ABSTRACT The Pneumonia Nosocomial safety is one that occurs after 48 to 72 hours after hospital admission. Is an infection that occurs in the lung parenchyma, undermining the entire respiratory system and reaches the majority of patients in intensive care unit by the frequent use of invasive ventilation and his immunity. The physiotherapy turn acts for which the patient recovers its respiratory functions through manoeuvres manuals, posturais and K1 and K2 to improve pulmonary ventilation and oxygenation of the patient. This article is a bibliographic review on the action of Respiratory Physiotherapy in Pneumonia nosocomial safety, based on scientific books, websites, newspapers of Pulmonology and scientific journals. Keywords: Nosocomial Pneumonia, Respiratory Phisical Therapy.222

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL1 INTRODUÇÃO Ainfecção do trato respiratório inferior é uma das principaispatologias que acometem a população. Promove alterações namecânica respiratória e na ventilação/perfusão, podendo o pacienteapresentar quadros importantes de insuficiência respiratória aguda.As principais alterações provocadas por esse mal decorrem daexacerbação do processo inflamatório e acarretam importanteacúmulo de secreção brônquica com conseqüente incapacidadedo sistema respiratório em realizar uma adequada ventilaçãoalveolar. Por esses fatores, torna-se evidente a importância dafisioterapia respiratória em pacientes acometidos por essa afecção(SARMENTO, 2007). A Pneumonia Nosocomial é definida como toda infecçãodo trato respiratório inferior que ocorre durante a internação desdeque não esteja presente ou em incubação, no momento da admissãodo paciente. A maior taxa de incidência ocorre em serviços clínicose cirúrgicos, em pacientes imunossuprimidos, naqueles submetidosa procedimentos cirúrgicos do tórax ou do andar superior doabdome, e nos pacientes admitidos nas UTI’s. Pacientes graves,intubados e em ventilação mecânica apresentam maior risco deinfecção pulmonar. Os critérios clínicos mais utilizados para odiagnóstico das pneumonias nosocomiais são: a) aparecimento deinfiltrado pulmonar novo ou progressivo; b) febre; c) leucocitosee d) presença de secreção purulenta traqueobrônquica; a presençade apenas três critérios permite o diagnóstico. Broncoscopiacom lavado alveolar ou escovado através de cateter protegidotem demonstrado vantagens no diagnóstico das pneumoniasnos pacientes em ventilação mecânica. Avanços nos métodosdiagnósticos das pneumonias hospitalares, nas técnicas debiologia molecular, nas estratégias de prevenção das pneumonias 223

BRAUN, Dante Saul – BUENO, Rúbia Daiane Santoshospitalares, nos procedimentos invasivos, no uso adequado deantibioticoterapia e profilaxia, e a imunoterapia representamdesafios para a década atual (SILVA, 2004). É uma infecção que ocorre no parênquima pulmonar,comprometendo bronquíolos respiratórios e alvéolos que sãopreenchidos por exsudato inflamatório, o que prejudica astrocas gasosas. Essa patologia pode ser causada por qualqueragente infeccioso como bactérias, fungos, vírus ou parasitas.Em sua maioria, é provocada por bactérias e é considerada aprincipal causa de morte em pacientes hospitalizados. Quanto àclassificação anatômica, as pneumonias podem ser: lobar, ondehá uma disseminação uniforme nos lobos pulmonares; lobular,caracterizada por vários focos inflamatórios nos lóbulos pulmonares;e intersticial, afetando mais o interstício pulmonar. Ela geralmenteinicia-se a partir da inalação de microorganismos para o interiordos pulmões. A infecção pode ser levada aos pulmões pela correntesangüínea ou deslocar-se para os mesmos diretamente a partir deuma infecção próxima. Os sintomas mais comuns desta patologiasão: tosse produtiva, dor torácica, calafrios, febre e dificuldaderespiratória (ANUNCIATO & XAVIER, 2007). É um processo infeccioso pulmonar produzido por fatoresetiológicos como: bactérias, fungos, micoplasma, alérgenos eagentes químicos e físicos. Na fase inicial da pneumonia o pacientefica taquipnéico pela hipóxia e com o decorrer da patologia tendea hipoventilar, evoluindo com a insuficiência respiratória caso apneumonia seja grave e possivelmente ao óbito. Portanto é necessáriaa urgência do tratamento com antibióticos e posteriormente otratamento fisioterapêutico que consiste na aplicação de exercíciospara melhorar a tosse e a ventilação do alvéolo pulmonar – regiãodo pulmão que faz a troca entre o oxigênio e o gás carbônico224

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIALdurante a respiração. O tratamento fisioterapêutico não é a únicaresponsável pela melhora dos pacientes, mas aliada a tratamentocom remédios e mudança nos hábitos do cotidiano, como a práticade exercícios e alimentação adequada, pode ter de 30% a 40% deeficácia (SILVA, 2004). Segundo Sarmento (2007) a pneumonia é definida comoinflamação aguda das estruturas do parênquima pulmonar causadapor diversos agentes etiológicos. É responsável por 90% dasmortes por afecções respiratórias e por 10% de todas as mortes;sua gravidade e maior mortalidade está relacionada a indivíduosimunocomprometidos, por exemplo, portadores de AIDS, fibrosecística, e aos extremos de vida, como recém-nascidos, lactentes ouidosos. A resolução desta patologia na fase aguda geralmenteinclui analgésicos, antibióticos, antitérmicos, dieta hipercalóricae hiperproteica e oxigenoterapia em casos de choque tóxico,edema pulmonar e/ou paciente cianótico (PaO2 < 60 mmHg). Afisioterapia respiratória não tem ação na 1ª fase da pneumonia. Aatuação fisioterápica na 2ª fase (subaguda) e 3ª fase (crônica) dapneumonia pode possibilitar uma melhor ventilação pulmonar,através de exercícios e manobras manuais respiratórias queinterfiram diretamente na biomecânica pulmonar evitando ainstalação de novos processos infecciosos. Para tanto, são usadosalguns recursos fisioterápicos descritos na literatura (BRUNETTO& PAULIN, 2002).É a segunda causa mais freqüente de infecção hospitalar,correspondendo a aproximadamente 15% destas e afetando de0,5% a 2% dos pacientes hospitalizados. As taxas de mortalidadepodem chegar até 70% mas, quando se considera a mortalidadedirecionada com a pneumonia, as taxas variam entre 30% a 50%. 225

BRAUN, Dante Saul – BUENO, Rúbia Daiane SantosPortanto, é a principal causa de óbito secundária a infecçõeshospitalares (ZAMBONI & PEREIRA, 2006). As Pneumonias Hospitalares são consideradas a principalinfecção adquirida em hospitais brasileiros sendo responsável por13 a 18% de todas as infecções hospitalares. A pneumonia queocorre em pacientes internados em unidades de terapia intensivadetermina altas taxas de letalidade quando comparado com taxasde pacientes com pneumonia, hospitalizados em outras unidadesdo hospital (MEDEIROS, 1999). A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM) éaquela que se desenvolve após 48 horas de intubação orotraqueal eventilação mecânica, onde o paciente não encontrava-se incubadono momento. Esta infecção é conseqüência da falta de equilíbrioentre os mecanismos de defesa do indivíduo e o agente microbiano.O risco para a pneumonia nosocomial aumenta de seis a vintevezes nos pacientes que se encontram em intubação orotraqueal eventilação mecânica. A PAVM tem uma alta taxa de mortalidade eapresenta maior risco para sua ocorrência de 1 a 3% a cada dia depermanência em ventilação mecânica (YOKOTA et al., 2006). A pneumonia aspirativa, é um processo infecciosocausado pela inalação de secreções orofaríngeas potencialmentecontaminadas por microorganismos patogênicos, tais como asbactérias que colonizam a superfície da mucosa da cavidadeorofaríngea, a inalação, portanto, constituindo o mecanismoprimário pelo qual as bactérias entram nos pulmões. O risco dese adquirir pneumonia aumenta com o aumento de tempo dospacientes sob ventilação mecânica (YOKOTA et al., 2006). A ventilação mecânica através do uso de uma via aérea(VA) artificial é provavelmente o mais freqüente procedimento226

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIALpara pacientes críticos com insuficiência respiratória severa, o queestá associado às múltiplas complicações como miopatias, maiornecessidade de sedação e curarização, e o aumento de fatores derisco para a pneumonia nosocomial (ANUNCIATO & XAVIER,2007). Os fatores que se relacionam a pneumonia hospitalarsão: tabagismo, alcoolismo, senectude, neoplasias malignas,quimioterapia imunossupressora, diabetes melito, infecção viral,desnutrição, antibioticoterapia, intubação orotraqueal, nasotraquealou traqueostomia (ANUNCIATO & XAVIER, 2007).2 Diagnóstico É um grande desafio médico. Em linhas gerais, a suspeita dapresença de Pneumonia Hospitalar, especialmente a PAVM é feitapela presença dos seguintes achados: febre, secreção brônquicapurulenta, leucocitose ou leucopenia e infiltrado pulmonar naradiologia simples de tórax, de aparecimento recente e progressivo(TORRES, 2005). Muitas vezes o diagnóstico é difícil de ser realizado,principalmente se considerarmos que várias outras situaçõespodem levar ao diagnóstico equivocado de pneumonia, tais comocongestão pulmonar, atelectasias, tromboembolismo pulmonar,síndrome do desconforto respiratório agudo, entre outras.Os critérios mais comumente empregados no diagnóstico depneumonias em UTI são: presença de infiltrado pulmonar novo ouprogressivo na radiografia de tórax associado a febre persistente (>38°C), leucocitose (> 10.000/mm³), escarro purulento e evidênciade consolidação pulmonar ao exame físico (KNOBEL et al., 2004). 227

BRAUN, Dante Saul – BUENO, Rúbia Daiane Santos O diagnóstico de Pneumonia Hospitalar quando o pacientenão se encontra em ventilação mecânica é baseado na presençade uma síndrome infecciosa e da observação de uma infiltraçãono radiograma de tórax. Foram definidos como critérios clínicospara definição de pneumonia hospitalar aquela que ocorre após72 horas de hospitalização, a presença de estertores, macicez àpercussão ou surgimento de infiltrado pulmonar novo e um oumais dos seguintes: escarro purulento; agente infeccioso isoladono sangue, aspirado traqueal, biópsia pulmonar ou escovadobrônquico; isolamento de vírus nas secreções respiratórias; títulosde anticorpos para determinados patógenos; evidência histológicade pneumonia (ZAMBONI & PEREIRA, 2006). No entanto, uma vez confirmada a presença de pneumonia,devemos avaliar a sua gravidade, o tempo de internamento e apresença de co-morbidades. Através da análise desses fatorespodem ter-se ideia das possíveis etiologias e definir o melhoresquema de tratamento (TORRES, 2005). O diagnóstico da Pneumonia Nosocomial é baseado emdados clínicos e laboratoriais. Achados como febre, leucocitose,progressão ou aparecimento de infiltrado pulmonar e secreçãobrônquica purulenta são indicadores de Pneumonia Nosocomial.Contudo, em pacientes críticos, dados como febre, leucocitosepodem surgir também devido a outras patologias como a Síndromeda Resposta Inflamatória Aguda e a Síndrome da AngústiaRespiratória Aguda (RICCI, 2005). O antibiograma é um exame feito em laboratório, de formaa identificar o agente causador da doença e o antibiótico específicoao qual o agente é sensível ou resistente. Para realizar o exame,é colhido saliva, sangue, urina, fezes, tecidos ou expectoração.O produto colhido é colocado num recipiente próprio fechado,228

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIALque serve de meio de cultura, a uma temperatura que favoreçao desenvolvimento. Geralmente, é feita uma observação ao fimdo segundo dia, para as colônias poderem ser visíveis a olho nu.Pode ser necessário esperar mais dias. Se houver crescimento dealgum microorganismo, este pode ser identificado a olho nu ouao microscópio. São aplicados vários antibióticos, de forma a severificar a qual ou quais, são sensíveis. O doente pode apresentarum conjunto de sinais e sintomas, evidentes de uma infecção. Noentanto, o médico pode pedir um antibiograma para determinarqual o microorganismo e antibiótico específico. O resultado desteexame demora quatro a cinco dias (OLIVEIRA, 2009)3 Gravidade da Pneumonia Na Pneumonia Grave há necessidade de tratamento emUTI; necessidade de FIO2 acima de 35% para manter SaO2 acimade 90%; necessidade de ventilação mecânica; acometimentoradiológivo multilobar ou com escavação; sinais de acometimentosistêmico: choque, necessidade de vasopressores por mais dequatro horas; débito urinário baixo ( < 20 mL/hora), insuficiênciarenal necessitando diálise. Tempo de internação: considera-se aPneumonia Hospitalar de aparecimento precoce quando ocorreantes de cinco dias de internação e tardia, quando após esseperíodo. Presença de co-morbidades: significa a presença de outradoença previamente à pneumonia. Através da associação dessesquatro fatores podem-se dividir as Pneumonias Hospitalares emgrupos distintos quanto às prováveis etiologias e, baseado nisso,definir a escolha de diferentes antibióticos (TORRES, 2005): Grupo I, formas leves e moderadas, sem co-morbidades,iniciadas em qualquer período de internação ou formas graves 229

BRAUN, Dante Saul – BUENO, Rúbia Daiane Santosde instalação precoce. As etiologias mais frequentes: E. coli;Klebsiella sp., Proteus sp.; Serratia sp.; Enterobacter sp., além damicrobiota habitual das vias aéreas superiores: H. Influenzae, S.aureus oxacilina-sensível e S. pneumoniae. Grupo II, Pneumonia leve-moderada, com qualquer tempode início, mas que apresente associadamente um determinadofator de risco. Nesses casos não existirá alta probabilidade dedeterminadas etiologias, dependendo da co-morbidade. Asprincipais co-morbidades são: após cirurgia abdominal com suspeitade broncoaspiração, anaeróbios devem ser cobertos. Paciente emcoma, trauma cranioencefálico, diabetes mellitus e insuficiênciarenal, o S. aureus oxacilina-resistente deve ser considerado etratado. Internação prolongada em UTI, uso prévio de múltiplosantibióticos ou corticóides em altas doses, defeitos estruturaisbroncopulmonares (bronquiectasias, por exemplo) e na vigência deventilação mecânica, especialmente se esta estiver se prolongando,a presença de Pseudomonas aeruginosa deve ser fortementeconsiderada. Uso de corticosteróides em altas doses, DPOC gravee fortes indícios de surtos epidêmicos de Legionella sp., ou fungos,farão com que obrigatoriamente se inclua medicamento específicoque cubra terapeuticamente esses agentes. Grupo III corresponde às pneumonias graves, adquiridasem tempo tardio (após o quinto dia de internação), ou de iníciorecente com fatores de risco específico. Nesses casos considerar:Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter e S. aureus oxacilina-resistente.230

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL4 Incidência A incidência de penumonia nosocomial em UTI é muitovariável de acordo com cada serviço, mas gira em torno de 15% a60%, com uma taxa de mortalidade de 20% a 55%. Deve-se ao fatode o fator de risco para pneumonia nosocomial ser de seis a vintevezes maior nos pacientes intubados e ventilados mecanicamente(KNOBEL et al., 2004).As pneumonias são atualmente a segunda causa mais comumde infecção hospitalar, responsável por cerca de 15% de todasas infecções hospitalares. Sua incidência é de 6 por 1.000 altashospitalares. Cada episódio de pneumonia aumenta o tempo deinternamento, em média 5,9 dias. A taxa de mortalidade é bastanteelevada, de 16 a 37%, podendo chegar a 70% nos casos determinadospor infecção por Pseudomonas aeruginosa (TORRES, 2005).5 Patogênese e Fatores Predisponentes A colonização bacteriana da orofaringe, traquéia e gástricaé fator que antecede a pneumonia. A participação da colonizaçãopor bactérias Gram-negativas entéricas, germes agressivosGram-positivos e Pseudomonas aeruginosa é evento comum,sobretudo em pacientes enfermos muito debilitados. Pacientesportadores de várias co-morbidades ou condições como: idadeavançada, tabagismo, pneumopatias crônicas, diabetes mellitus,alcoolismo, cardiopatias, imunossupressão, insuficiência renal,desnutrição, baixo status orgânico, permanência hospitalar pré-operatória superior a sete dias, cirurgias extensas e prolongadas, 231

BRAUN, Dante Saul – BUENO, Rúbia Daiane Santospós-operatório, emprego excessivo de sedativos e de bloqueadoresneuromusculares, uso de determinadas drogas, instalação decânulas traqueais ou sondas para suporte nutricional, equipamentosde terapia respiratória e uso errôneo de antibióticos têm sumentada,em muito, a suscetibilidade à colonização e que, em conseqüência,pode levar à infecção pulmonar (TORRES, 2005). As principais causas de Pneumonia Nosocomial empacientes submetidos à ventilação mecânica são a aspiração deconteúdo gástrico, que geralmente funciona como reservatóriode agentes patogênicos, a aspiração de substâncias dos seiosparanasais e da orofaringe, além da colonização das mãos dosprofissionais que atuam na Unidade de Terapia Intensiva. Outrosfatores contribuintes para o desenvolvimento da PneumoniaNosocomial são a utilização de sonda nasogástrica, variação donível de consciência, traqueostomia (RICCI, 2005). Fatores mais associados à Pneumonia Nosocomial:necessidade de ventilação mecânica por período superior a 48horas; uso prévio de antibioticoterapia no hospital ou na unidade deterapia intensiva (UTI); a gravidade da doença de base; ocorrênciada Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA); utilizaçãode cefalosporinas de terceira geração para tratamento empíricode infecções supeitas de serem causadas por bacilos Gram-negativos; idade superior a 70 anos; doença pulmonar crônica;depressão do nível de consciência; aspiração volumosa; cirurgiatorácica; trocas frequentes de circuitos de ventilação mecânica;monitoração de Pressão Intracraniana; sondagem nasogástrica;utilização de bloqueadores H2 ou antiácidos; transporte da UTIpara procedimentos diagnósticos ou terapêuticos; reintubação;hospitalizações em outono e inverno (ZAMBONI & PEREIRA;2006).232

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIALPode ser observada em pacientes com alteração de consciência,alteração da deglutição e tosse ineficaz, atraso no esvaziamentogástrico e uso de agentes que aumentam o pH gástrico (favorecendoa colonização de bactérias Gram-negativas no estômago eprovocando alto grau de colonização nas secreções de vias altas(KNOBEL et al., 2004).Determinadas situações relacionadas à condição do pacientepredispõem à colonização e ao desenvolvimento de pneumonia,como doenças agudas e crônicas, como, desnutrição, hospitalizaçõese pré-operatórios prolongados, hipotensão, acidose metabólica,tabagismo, doenças do sistema nervoso central, doença pulmonarobstrutiva crônica (DPOC), diabetes mellitus, alcoolismo, uremia,insuficiêcia respiratória e idade avançada. A utilização de drogas,como corticosteróides e citotóxicos, debilita a imunidade edepressores do SNC aumentam o risco de aspiração. A crescenteutilização de cateteres e sondas em unidades de internação e suporteventilatório em UTI demandam vigilância cuidadosa e a utilizaçãodas melhores práticas de assepsia, como a adesão às trocas de luvaspara cada paciente e utilização de linhas de suporte respiratórioestéreis (ZAMBONI & PEREIRA, 2006). Para o desenvolvimento da pneumonia hospitalar, há doisimportantes mecanismos: a colonização das vias aéreas superiores(orofaringe e traquéia) e do trato digestório (de maneira menossignificativa) com microorganismos patogênicos e a ocorrênciade microaspirações. A inalação de aerossol contaminado, adisseminação hematogênica a partir de foco extrapulmonar, apenetração exógena de sítio adjacente, a inoculação direta nas viasaéreas em pacientes no trato gastrintestinal são mecanismos menosfrequentes (ZAMBONI & PEREIRA, 2006). Os agentes etiológicos mais frequentes são os bacilosGram-negativos, incluindo pseudomonas, enterobactérias e 233

BRAUN, Dante Saul – BUENO, Rúbia Daiane Santosacinetobacter, implicados em 55% a 85% dos casos. Os cocosGram-positivos, principalmente o S. aureus, respondem por 20% a30% dos casos, mas estão presentes em 40% a 60% das situaçõesem que a infecção é polimicrobiana. As pneumonias hospitalaresde início recente, isto é, aquelas que ocorrem até o quinto dia deinternação, são muitas vezes causadas por patógenos comunitários,como o S. pneumoniae, o Haemophyllus e o S. aureus oxacilino-sensível (ZAMBONI & PEREIRA, 2006).6 Prevenção De uma forma geral, previne-se a pneumonia hospitalar:aliada a uma eficiente comissão de infecção hospitalar; educaçãocontinuada de todos que trabalham na instituição; pesquisa periódicada microbiota local e os perfis de sensibilidade aos diversosantibióticos, fundamentalmente em pacientes com quadro clínico,ou de alto risco para pneumonia; uso criterioso dos antimicrobianos,sempre com vigilância ética da comissão de controle de infecçãohospitalar; rigoroso sistema apropriado de descontaminação,desinfecção e esterilização dos artigos, dispositivos, equipamentos,materiais e áreas hospitalares; cuidados especiais no uso dessesequipamentos e artigos, especialmente os críticos e semicríticos;cuidados anti-sépticos em todos os procedimentos cirúrgicos;seguir as técnicas adequadas de anestesia e cirurgia no pré, transe pós-operatório, entre outras intervenções são recomendaçõesbásicas. A simples falta de lavagem das mãos é fator agravantedos mais importantes de disseminação da infecção e, portanto,descontrole (TORRES, 2005).O isolamento dos portadores de bactérias altamente resistentes,como S. aureus oxa-resistente e Enterococcus resistente à234

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIALvancomicina, pode prevenir a transferência destes patógenos entrepacientes. Entretanto, a maior parte das pneumonias causadaspor bacilos Gram-negativos não pode ser evitada por isolamento,uma vez que estas bactérias fazem parte da microbiota endógenados pacientes criticamente doentes. Outra medida provavelmenteeficaz é a aspiração subglótica, que utiliza um tubo endotraquealespecial, com uma porta de sucção acima do nível do balonete, naárea subglótica. A sucção contínua pode retardar o surgimento dapneumonia hospitalar de início recente, mas parece ineficaz naspneumonias de início tardio (ZAMBONI & PEREIRA, 2006).No que se refere a estratégias farmacológicas de prevenção,podemos citar mais importantes: - o uso do sucralfato para aprofilaxia da úlcera de estresse, embora os estudos clínicos aindanão consigam comprovar de maneira evidente menor ocorrênciade pneumonia nos pacientes que fazem uso deste fármaco em vezde bloqueadores H2; - o uso da descontaminação seletiva do tratodigestório, tentando prevenir a colonização gástrica e orofaríngeapor bacilos Gram-negativos e Cândida sem alterar a floraanaeróbica indígena através do uso de antibióticos não absorvíveis,como polimixina associada a um aminoglicosídeo, ou quinolonaassociada à anfotericina B ou nistatina, ainda não apresentacomprovação do seu benefício. Além disso, pode haver surgimentode germes multirresistentes, principalmente as bactérias Gram-positivas (ZAMBONI & PEREIRA, 2006).7 Tratamento Os antibióticos representam a parte mais importante dotratamento. Normalmente, o antibiótico é definido de acordo coma suspeita do médico em relação a qual seria a bactéria causadora. 235

BRAUN, Dante Saul – BUENO, Rúbia Daiane SantosCertamente, a fisioterapia respiratória e a aspiração com sondaatravés do nariz e da boca, auxiliam na retirada de secreçõesque estão indo dos pulmões em direção à boca. Serão medidasimportantes para a melhora dos pacientes – principalmente,naqueles com déficits neurológicos que não conseguem cooperarpara sua melhora (SILVA, 2004) O tratamento da pneumonia nosocomial na UTI devesempre levar em consideração os microorganismos maisprevalentes na instituição. A estratificação da pneumonia precocee tardia é importante devido às diferenças na ocorrência dosmicrooragnismos envolvidos. No episódio inicial de pneumonianosocomial, particularmente aquelas que ocorreram após umperíodo curto de internação, a antibioticoterapia, juntamente coma ingestão de líquidos para manter o controle hídrico e fluidificar asecreção, mais a fisioterapia farão com que estes pacientes tenhamuma melhora significativa do quadro, respectivamente evoluir coma cura da pneumonia (SILVA, 2004). Tratamento por grupos segundo Torres (2005), Grupo I:bactérias mais frequentemente envolvidas no Grupo I: Escherichiacoli; Klebsiella sp., Proteus sp.; Serratia sp.; H. Influenzae; S. aureusoxacilina-sensível e S. pneumoniae. Tratamento empírico inicial:Cefalosporina de terceira geração sem atividade anti-Pseudomonascomo a Cefotaxima ou Ceftriaxona, ou Cefalosporina de quartageração; Cefepima ou Cefpiroma ou ainda uma Fluorquinolona;Levofloxacina, Moxifloxacina, Gatifloxacina ou também comoopção Betalactâmico com inibidor de Betalactamases. Em casode alergia à Penicilina, as novas Fluorquinolonas ou associaçãode Clindamicina com Aztreonam. Grupo II pneumonia leve amoderada com fatores de risco de início recente ou tardio: os germessão os mesmos do grupo I associado a antibióticos que cubram as236

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIALpossibilidades diagnósticas etiológicas dos diversos fatores de riscocomo pacientes de cirurgia abdominal e aspiração; as bactériaspossivelmente envolvidas devem incluir os anaeróbios, aqui comoexemplo a Clindamicina. Lembrando que se for usar Betalactâmicoassociado com inibidor de Betalactamases, como por exemploAmpicilina com Sulbactam, que também tem ação contra osanaeróbios, a monoterapia, nesse caso particular, estaria indicada.Suspeita de participação dos S. aureus no coma, traumatismocranioencefálico, diabetes mellitus, insuficiência renal, drogaditos,portadores de importantes lesões cutâneas infectadas, endocarditebacteriana, como exemplos: esquema com um fármaco do GrupoI associado a Vancomicina ou Teicoplanina. A Teicoplaninafigurando como uma alternativa terapêutica, podendo ser utilizadaem situações extremamente peculiares, como em pacientes comcomprometimento da função renal. A Linezolida é uma outra boaopção quando o paciente apresenta grave disfunção renal. GrupoIII pacientes com pneumonia grave sem fatores de risco de iníciotardio, ou pacientes com pneumonia com fatores de risco de iníciorecente ou tardio. As bactérias-alvo são todos os patógenos doGrupo I mais: Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter sp., S.aureus oxacilina-resistente, todos frequentemente com múltiplasresistências aos vários antibióticos. Esquema: Aminoglicosídeo ouCiprofloxacina associado a Cefalosporinas de quarta geração ouPenicilina anti- Pseudomonas com inibidor de Betalactamases ouCarbapenêmico ou Aztreonam. Associado ainda a Vancomicina ouTeicoplanina ou Linezolida, havendo suspeita forte de S. aureusoxacilina-resistente. A duração do tratamento vai depender daresposta clínica, porém de uma maneira geral preconiza-se quesejam tratados por um período mínimo de 14 dias, podendo seraumentado para 21 dias, dependendo da gravidade da doença,da rapidez da resposta clínica e das características do patógeno 237

BRAUN, Dante Saul – BUENO, Rúbia Daiane Santosinfectante. No mínimo, 48 a 72 horas são necessárias para que osparâmetros de melhora clínica sejam avaliados. A diminuição dafebre, a redução na quantidade e purulência da secreção brônquicae a redução na contagem de leucócitos são critérios importantes deresposta. A terapia precoce e adequada da pneumonia hospitalarestá diretamente relacionada à sobrevida do paciente, tendo sidodemonstrado que naqueles pacientes onde a antibioticoterapiainiciada foi adequada a sobrevida foi, no mínimo, duas vezesmaior. Estes dados apontam para a necessidade de um esquemaantibiótico empírico que forneça cobertura adequada para osgermes mais provavelmente envolvidos, não permitindo assimaguardar até que resultados de estudos microbiológicos estejamdisponíveis (ZAMBONI & PEREIRA, 2006). A instituição de terapia empírica precoce e apro¬priadaé essencial para otimizar a recuperação do paciente e reduzir amortalidade, devendo ser insti¬tuída prontamente. Recentes estudossugerem uma freqüência maior de bactérias multirresistentes empneumonias de pacientes em UTI, implicando um pior prognóstico.A prescrição de antimicro¬bianos deve seguir prioridadescomo gravidade da doença, eficácia da droga, uso prévio deantibióticos, presença de co-morbidades, padrão de resistênciados microorganismos intra-hospitalares, tempo de hospitalização,impacto epidemiológico e custos (GARCIA et al., 2007). Apesar do desenvolvimento de muitos antibióticos de amploespectro nos últimos anos, a mortalidade da pneumonia nosocomialcontinua alta. O sucesso do tratamento depende fundamentalmenteda identificação do agente etiológico e da sua sensibilidade aosantibióticos disponíveis (KNOBEL et al., 2004).238

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL A maioria dos casos a morte por pneumonia ocorre por umaantibioticoterapia inadequada. Portanto, a escolha do antibióticocorreto se torna uma estratégia importante na redução damortalidade desses pacientes. Para realizar uma antibioticoterapiaadequada deve-se considerar vários fatores além de uma simplescombinação de antibióticos com as bactérias, é preciso administraro medicamento certo na dose certa, prevenindo a ocorrência depatógenos multirresistentes, que está relacionada a dois fatoresimportantes, o uso prévio de antibióticos e a duração da ventilaçãomecânica. É importante usar a terapia empírica adequada omais rápido possível, e é necessário o conhecimento de quaispatógenos estão presentes na UTI de cada hospital, assim como suasensibilidade, evitando-se o uso excessivo de antibióticos (SILVA,2004).8 Fisioterapia Respiratória As manobras de fisioterapia, agregadas aos cuidados que seprestam aos doentes sedados e acamados, serão usadas para facilitara desobstrução das vias respiratórias e a nova expansão pulmonar,com o objetivo de prevenir complicações nos pacientes sob esterisco. A intervenção da Fisioterapia Respiratória favorece tambéma respiração profunda e uma eficiente troca gasosa, diminuindo aquantidade de secreção e facilitando a higienização dos brônquios.Sendo estes importantes condutores para a aspiração, o acúmulode secreção pode resultar em foco de contaminação pulmonar(YOKOTA et al., 2006).Verifica-se a necessidade da Fisioterapia Respiratória, visandoà recuperação funcional e respiratória do paciente o mais breve 239

BRAUN, Dante Saul – BUENO, Rúbia Daiane Santospossível. O fisioterapeuta pode atuar junto aos pacientes acamados,sedados, dependentes de ventilação mecânica e que necessitamrecuperar suas funções respiratórias, com o objetivo de melhorara ventilação pulmonar e, conseqüentemente, a oxigenação. Umadas ações preventivas que evitam complicações pulmonares é afisioterapia respiratória (YOKOTA et al., 2006). As manobras de fisioterapia respiratória consistem emtécnicas manuais, posturais e cinéticas, que podem ser aplicadasno doente, associando-se aos recursos do ventilador mecânico. Asmanobras convencionais de desobstrução brônquica podem ser: adrenagem postural, a percussão torácica ou tapotagem, a compressãotorácica, a vibração torácica (manual e mecânica), os exercíciosrespiratórios, a aspiração de secreção endotraqueal e a tosse, alémde outras menos convencionais, como a hiperinflação manual(HM) e a pressão negativa. A Fisioterapia Respiratória objetivaprimordialmente, melhorar a função respiratória por meio de outrasfunções como ventilação/perfusão (V/P), distribuição e difusãovisando promover e manter níveis adequados de oxigenação e degás carbônico na circulação, preservando a ventilação pulmonar.Outro objetivo é expandir novamente as áreas pulmonares comatelectasia (YOKOTA et al., 2006). A fisioterapia é tida como de vital importância notraqtamento de pacientes portadores de doenças pulmonares, porém,em se tratando de determinadas patologias como a pneumonia,constatou-se que os resultados do tratamento fisioterápico poderãoser influenciados pela fase da patologia (BRUNETTO & PAULIN,2002). O tratamento fisioterapêutico tem como objetivo manterou melhorar a ventilação do paciente com pneumonia nosocomial.Manobras de higiene brônquica, manobras de reexpansão240

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIALpulmonar, reequilíbrio tóraco-abdominal, são algumas das técnicasque poderão ser utilizadas durante o tratamento visando manter:uma boa higiene brônquica deste paciente e prevenir possíveiscomplicações (SILVA, 2004). A fisioterapia respiratória pode ser utilizada em pacientescríticos, com objetivo de prevenir e/ou tratar complicaçõesrespiratórias. Para isso, geralmente é usada uma combinação deprocedimentos fisioterapêuticos, que objetivam a “reexpansãopulmonar” e a “remoção de secreções nas vias aéreas” (SILVA &BERALDO, 2007). A Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinaroferecido aos pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).Sua atuação é extensa e se faz presente em vários segmentos dotratamento intensivo, tais como o atendimento a pacientes críticosque não necessitam de suporte ventilatório; assistência durante arecuperação pós-cirúrgica, com o objetivo de evitar complicaçõesrespiratórias e motoras; assistência a pacientes graves quenecessitam de suporte ventilatório. Nesta fase, o fisioterapeuta temuma importante participação, auxiliando na condução da ventilaçãomecânica, desde o preparo e ajuste do ventilador artificial àintubação, evolução do paciente durante a ventilação mecânica,interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação (SILVA& BERALDO, 2007). A Fisioterapia Respiratória tem caracterizado dois aspectosimportantes e necessários para a manutenção da função respiratóriados pacientes: a higiene brônquica (desobstrução brônquica),ou seja, a remoção das secreções retidas, também utilizada notratamento de enfermidades do sistema respiratório e a manutençãoda expansibilidade pulmonar durante a ventilação mecânica. Asmanobras de desobstrução brônquica utilizada pela Fisioterapia 241

BRAUN, Dante Saul – BUENO, Rúbia Daiane SantosRespiratória são numerosas e a caracterização de cada uma delasrelaciona-se à intensidade de execução das mesmas, diferindopelo grau de pressão das mãos sobre o tórax. As variações dessasmanobras durante sua aplicação dependerão das condições clínicasdo paciente. A realização das manobras exige posicionamentoadequado do paciente no leito, a fim de melhorar a função daventilação/perfusão pulmonar, aumentar os volumes pulmonares,reduzir o trabalho da respiração, minimizar o trabalho cardíaco eaumentar a liberação das secreções das vias aéreas, com a ajudada gravidade. A posição de Fowler (paciente deitado em decúbitodorsal, com a cabeceira do leito elevada a 30°) previne aspiraçãopulmonar, diminui a incidência de refluxo gastro-esofágico empacientes intubados, dependentes do ventilador mecânico e comsonda nasogástrica (YOKOTA et al., 2006). Para minimizar ou impedir as situações que ocorremna pneumonia devem ser realizadas manobras de desobstruçãobrônquica que consistem em: percussão torácica ou tapotagemtécnica muito utilizada, pois é bem tolerada, principalmentequando associada a outras manobras de higiene brônquica emque o principal objetivo é o descolamento da secreção pulmonar(SARMENTO, 2007). Técnica que tem como objetivo facilitar aretirada do muco ciliar. Pode ser usada tanto na inspiração quantona expiração. Para realizá-la, as mãos do fisioterapeuta devemmanter-se em forma de concha, os dedos posicionados no sentidodos arcos costais e do contorno do tórax, dedos e polegar aduzidos.A realização desta técnica produz uma onda de energia, que étransmitida pelas mãos do fisioterapeuta através da parede do tórax,promovendo o deslocamento das secreções da parede brônquica,das regiões periféricas para as centrais, de onde poderão serexpelidas pela tosse ou pela aspiração endotraqueal. O movimentosobre o tórax deve ser realizado de forma rítmica, mantendo-se242

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIALa mesma força e alternando-se as mãos que tocam o tórax, comfreqüência de 240 ciclos por minuto (YOKOTA et al., 2006). Vibração Torácica técnica que consiste em exercer umapressão sobre a parede do tórax, através de movimentos oscilatóriosrápidos e de pequena amplitude, caracterizados pela contraçãoisométrica repetida, com vibrações partindo do ombro e membrossuperiores do terapeuta. A contração isométrica, por sua vez, é acontração fina de grupos musculares de membros superiores, sema produção de movimentos amplos. Os dedos devem estar alojadosentre os arcos costais do tórax do paciente, seguindo a disposiçãoanatômica das costelas, e a pressão deve ser aplicada durante afase expiratória. Pode ser realizada manual ou mecanicamente(YOKOTA et al., 2006). Vibrocompressão Torácica associação da técnica devibração que promove influência na propriedade tixotrópicado muco, alterando suas propriedades físicas, diminuindo suaviscosidade e facilitando assim seu deslocamento que seráfavorecido pelo fluxo turbulento gerado na compressão torácica,que provoca a depuração da secreção (SARMENTO, 2007). Técnica que consiste na associação das manobras devibração e de compressão torácicas. Consiste na compressão daparede torácica, no sentido anatômico dos arcos costais, com osdedos colocados entre os mesmos, sendo a força compressivadistribuída igualmente entre os dedos e a palma das mãos. É aplicadana fase expiratória do ciclo respiratório, de forma constante, lentae moderada, permitindo um melhor esvaziamento pulmonar,facilitando a mobilização de secreções das vias aéreas centrais einferiores e a ventilação pulmonar. Quando o paciente não é capazde colaborar, esta manobra é realizada em concordância com opadrão respiratório do mesmo, induzido pelo ventilador mecânico. 243

BRAUN, Dante Saul – BUENO, Rúbia Daiane SantosPacientes que apresentem rigidez torácica, osteoporose intensa e/ouque estejam sedados ou até mesmo curarizados, merecem cuidadosespeciais, já que não haverá manifestação de dor como alerta paraevitar riscos de fratura de costelas. Esta manobra é executada sobrea área do pulmão a ser tratada (YOKOTA et al., 2006). Compressão Brusca do Tórax deve ser realizada empacientes com ausência ou diminuição do reflexo de tosse e empacientes com dificuldade de mobilizar secreção, especialmenteaqueles com disfunção neuromuscular. A compressão brusca édescrita com freqüência no tratamento de pacientes com lesãomedular ou que apresentem algum tipo de fraqueza muscular(SILVA & BERALDO, 2007). Aceleração do Fluxo Expiratório (AFE) é bastante utilizada,principalmente quando o paciente apresenta complacência torácicaadequada para a realização da técnica (SARMENTO; 2007). Hiperinflação Manual técnica também conhecida comoBag Squeezing Method. Foi introduzida em 1960, tendo comoobjetivo a prevenção de colapso alveolar e expansão dos alvéoloscolapsados. A técnica melhora a oxigenação e a complacênciado pulmão, minimizando o risco de hipoxemia; estimula a tosseno paciente intubado e aumenta a movimentação das secreçõespulmonares para as vias aéreas inferiores. Para a sua realização, opaciente é desconectado do ventilador mecânico e seus pulmões sãoinsuflados de forma manual, através de uma bolsa auto-inflável ouressuscitador manual (Ambú), introduzindo-se o volume corrente.Esta técnica é executada provocando-se inspiração profunda elenta. Em seguida, o Ambú é desconectado para aumentar o fluxoexpiratório (YOKOTA et al., 2006). A Hiperinflação Manual está indicada em pacientesque apresentem acúmulo de secreção traqueobrônquica. A244

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIALhiperinsuflação manual potencializa as forças de recolhimentoelástico pulmonar, promovendo um aumento do pico de fluxoexpiratório e, conseqüentemente, favorecendo o deslocamento desecreção acumulada nas vias aéreas (SILVA & BERALDO, 2007). Drenagem Postural trata-se de outro recurso bastanteutilizado e que pode ser ou não associado a outras manobrasde higiene brônquica. Essa é uma técnica bastante simples cujoprincípio baseia-se em utilizar a ação da gravidade para promovero deslocamento das secreções de regiões periféricas para regiõesmais centrais. As posições de drenagem postural e seu grau deinclinação variam de acordo com a posição da área a ser drenadae tomam por base o ângulo ou somatório das angulações formadasentre segmentos brônquicos e a traquéia, devendo sempre serlevadas em consideração as condições clínicas do paciente(SARMENTO, 2007). Uma técnica que, pelo posicionamento do paciente noleito, favorece o deslocamento das secreções das vias aéreasinferiores para os brônquios e das vias aéreas superiores para omeio externo, com auxílio da força da gravidade. Através doposicionamento dos segmentos pulmonares ou de todo o pulmão, oterapeuta tem condições de acelerar o deslocamento de secreções,melhorar o “clearance” pulmonar periférico, além de aumentar acapacidade residual funcional do paciente. Quando realizada juntocom a ventilação mecânica e com aplicação de pressão expiratóriapositiva final (PEEP), a drenagem postural pode aumentar a pressãotranspulmonar, melhorar a taxa de Ventilação/Perfusão, aumentar acomplacência pulmonar do hemitórax não comprometido e reduzira resistência das vias aéreas colaterais. A duração desta técnicapode variar de 15 a 60 minutos, dependendo da tolerância dopróprio paciente à mudança de posição e da quantidade de secreçãoproduzida (YOKOTA et al., 2006). 245

BRAUN, Dante Saul – BUENO, Rúbia Daiane Santos Pressão manual expiratória (pressão negativa) técnica queconsiste na compressão manual da região do tórax, respeitando-se a anatomia dos arcos costais, com os dedos colocados entre osmesmos, para evitar desconforto ao paciente. É aplicada durantea fase expiratória: deve-se manter a região comprimida durantea expiração e, em seguida, logo no início da inspiração, deve-sedescomprimir bruscamente, provocando uma inspiração forçada,a qual acarretará um direcionamento do fluxo ventilatório paraa região pulmonar comprometida, proporcionando expansãopulmonar e promovendo a facilitação para a Ventilação/Perfusãoe a difusão, as quais se encontram prejudicadas. Esta técnicaatua também como estímulo, facilitando a mobilidade costal quese encontra diminuída ou até mesmo abolida neste paciente. Nopaciente sob ventilação mecânica, esta técnica é realizada emconcordância com o padrão respiratório proveniente do ventiladormecânico, favorecendo a sincronia entre o ritmo respiratóriodo paciente e o do ventilador mecânico, prevenindo-se assim aiatrogênia hospitalar (YOKOTA et al., 2006). Alémdasmanobrasdehigienebrônquica,deve-selançarmãode técnicas que promovam a reexpansão do parênquima pulmonarpreviamente acometido, ou técnicas de reexpansão seletiva com oobjetivo de aumentar a ventilação em zonas não comprometidas,visando à supressão ou minimização do desequilíbrio entre arelação ventilação/perfusão. Para isso, utilizamos a manobra decompressão e descompressão, também conhecida como TEMP(Técnica de Pressão Manual Expiratória) brusco ou manobra depressão negativa, que permite, por meio da descompressão bruscado tórax, alterações da pressão intrapleural, direcionando o fluxo dear para a região selecionada. Outra forma de aumentar a ventilaçãode áreas específicas seria a aplicação de uma resistência externa(mãos do terapeuta) na região contralateral àquela que se deseja246

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES PORTADORES DE PNEUMONIA NOSOCOMIALdirecionar o ar, ou seja, realizar o bloqueio torácico. Tambémpode-se incrementar a terapia com a utilização de inspirômetrosde incentivo e da realização de padrões ventilatórios seletivos, taiscomo diafragmático e torácico, partindo da capacidade residualfuncional desde o volume residual ou utilizando a capacidadepulmonar total, em que se podem associar pausas inspiratórias,favorecendo maior ventilação colateral através do movimento depêndula do ar intrapulmonar (SARMENTTO, 2007).9 CONCLUSÃO Levando em consideração as formas pelas quais o pacientehospitalar adquire a pneumonia nosocomial, podemos concluirque a mesma apresenta uma evolução rápida e ao mesmo tempograve, podendo levar o paciente a óbito em algumas situações. Estaenfermidade possui um tratamento oneroso a instituição hospitalare, com graves conseqüências pulmonares e sistêmicas a estepaciente. Portanto, devemos ressaltar a importância da prevençãodesta, com situações tão simples quanto a assepsia das mãos antes eapós qualquer procedimento frente ao paciente. Porém essa praticatem a necessidade da participação de toda a equipe em todosos ambientes do hospital. Quanto ao tratamento da pneumonianosocomial podemos concluir que a terapia medicamentosa é asolução para essa patologia, porém, ressaltamos nesta revisão aimportância do tratamento fisioterapeutico para amenizar os sinaise sintomas apresentados pelo portador, principalmente relaciodadoa higiene brônqioca e reexpansão puolmonar, utilizando as maisvariadas manobras fisioterapeuticas para alcançar esses obetivos. 247

BRAUN, Dante Saul – BUENO, Rúbia Daiane Santos10 REFERÊNCIASANUNCIATO, Iara Felício; XAVIER, Márcia Arruda Fajardo.Prevalência de Pneumonia Nosocomial em Pacientes submetidosà Fisioterapia Respiratória após Esofagectomia. Arquivo MédicoABC, v. 32, n. 2, p. 9-17, 2007.BRUNETTO, Antonio Fernando; PAULIN, Elaine. Importância daFisioterapia Pulmonar no Tratamento de Pneumonias em Crianças.Fisioterapia em Movimento, v. 15, n. 1, p. 39-45, 2002.COTRAN, Ramzi S; KUMAR, Vinay; COLLINS, Tucker.Patologia Estrutural e Funcional. Traduzido por João Lobato dosSantos e Wilhermo Torres. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2000.CHEDID, Maria Bernardete Fernandes. Metodologia de Pesquisada Pneumonia Adquirida na Comunidade. Jornal de Pneumologia,v. 26, n. 5, 2000.FEITOSA, Paulo Henrique; FEITOSA, Raquel Melo Nunes deCarvalho; SILVA, Marcelo Augusto Franco. Pneumonia IntersticialAguda. Revista Brasília Médica, v. 44, n. 4, p. 305-307, 2007.FERREIRA, Rimarcs Gomes; COLETTA, Ester Nei AparecidaMartins; FILHO, Osvaldo Giannotti. Avaliação dos ParâmetrosHistológicos na Pneumonia Intersticial Usual (Fibrose PulmonarIdiopática). Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 26, n. 6, p. 279-285, 2000.GARCIA, Joseani Coelho Pascual et al. Impacto da Implantaçãode um Guia Terapêutico para o Tratamento de PneumoniaNosocomial Adquirida na Unidade de Terapia Intensiva emHospital Universitário. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 33, n.2, p. 175-184, 2007.KNOBEL, Elias et.al. Terapia Intensiva: Pneumologia e FisioterapiaRespiratória. São Paulo: Atheneu, 2004.MARTINEZ, José Antônio Baddini. Doenças IntersticiaisPulmonares. Revista Medicina, v. 31, p. 247-256, 1998.MEDEIROS, E. A. S. et al. Tratamento de Pneumonia em PacientesHospitalizados – Resultado de um Estudo Clínico MulticêntricoUtilizando uma Cefalosporina de Quarta Geração (Cefepima).Revista Assistência Médica Brasil, v. 45, n. 1, p. 2-8, 1999.248