Guncel Burun ve Sinus Cerrahisi

Rinoplastide Preoperatif Değerlendirme O. Erolve güzel bir burun planlanırken yapısal hava desteğinin korunması şarttır. Aksi halde ameliyat sonrasıdönemde fonksiyonel olmayan bir burun hem hastayı hem doktoru mutsuz edecektir.Frontal(Ön) Görünüm: Frontal görünümde kemik taban genişliği, nazal taban genişliği, tip belirleyicinoktalar, dorsal estetik çizgiler, nostril-kolumella ilişkisi ile birlikte burun-yüz simetrisi dedeğerlendirilmelidir. Burun yüz orta hattından geçen hattın üzerinde olmalıdır. Burunun bu aksınüzerinde olmaması eğri burun varlığını gösterir.Dorsum ve burun tabanı genişliği en iyi frontal açıdan belirlenir. Burun tabanının genişliği interkantalmesafe ile eşit, kemik taban genişliği bu mesafenin %80’i kadar olmalıdır (Resim 6). Eğer burun tabanıinterkantal mesafeden daha geniş ise burun tabanı ile ilgili ek işlem yapılabilir. Kemik lateral duvarlarıngenişliği de fazlaysa osteotomiler ile ideal ölçüler yakalanabilir [Arıncı, 2010; Hilger, 2009; Tardy, 2002;Akçam, 2013].Resim 6. Kemik yan duvarının taban genişliği alar tabanın genişliğinin %80’idir (A). Alar taban genişliği interkantalgenişliğe eşittir (B).Nazal dorsum, kaş medial kenarlarından kemik kıkırdak dorsum bileşkesine doğru kıvrılan ve aynıtaraf tip belirleyici noktaya uzanan eğimli bir çizgi oluşturur. Bu çizginin adı dorsal estetik çizgidir(Resim 7). Kemik veya kıkırdak kaynaklı düzensizliklerde bu çizgi düzensiz olarak görülür [Hilger,2009; Akçam, 2013].. Resim 7. Dorsum, kaş medialinden tipe doğru hafif bir eğri çizmelidir.Önden bakıldığında nostriller simetrik olmalıdır ve çok fazla görünmemelidir. Burun kanatlarınınkolumella ile ‘uçan martı’ ya da ‘martı kanadı’ görünümünde olması arzu edilir (Resim 8A). Bu kıvrımınGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 95

Rinoplastide Preoperatif Değerlendirme O. Eroldüz olması kolumellada retraksiyon olabileceğini, çok dik seyirli olması ise infratip lobüler yüksekliğinfazla olduğunu düşündürür.Yine frontal açıda hem supratipte hem de infratipte olmak üzere çi kırılma görünümü meydana gelir.Supratip kırığı burun dorsumu ile burun ucunun bileşkesinde, infratip kırığı ise burun ucu ve kolumellabileşkesinde bulunur. Supratip kırığı, tip noktaları ve infratip kırığı arasındaki ilişki birbirlerinetabandan yaslanan iki hayali eşkenar üçgen olarak tasvir edilebilir (Resim 8B).Burun ucunun alt lateral kıkırdakların tepesinin üzerindeki deriden yansıyan ışığı gösteren iki uç noktasıvardır. Bu noktalar ‘tip belirleyici noktalar’ olarak isimlendirilir (Resim 8C). Tip belirleyici noktalardakiasimetri olması tip modifikasyonu gerektirmektedir [Hilger, 2009; Tardy, 2002; Akçam, 2013]. Resim 8. Alar rim ve kolumellanın ‘uçan martı’ görüntüsü frontal pozisyonda görülebilir (A). Supratip, tip, veinfratip arasında ilişki iki hayali üçgen ile temsil edilebilir (B). Nazal tip belirleme noktaları nazal tipte ışık yansıması olarak görülür (C).Profil(Yan) Görünümü: Burun yan görünümünde nazofrontal açı, burun uzunluğu, dorsum düzen-sizlikleri, tip projeksiyonu ve rotasyonu, nazolabial açı, alar-kolumellar ilişki değerlendirilmelidir.Nazofrontal açıyı oluşturan hatlardan birisi dorsuma teğet geçer, diğeri ise naziondan glabellaya doğrugeçer. Yaklaşık 120 derece olan açının en derin noktası naziondur (Resim 9). Bu açı normalden dahainferiorda ve posteriorda olursa burun daha kısa görünürken, daha süperiorda ve anteriorda yerleşimliolduğunda burun daha uzun görünür [Arıncı, 2010; Hilger, 2009; Tardy, 2002; Akçam, 2013]. Resim 9. Nazofrontal açı yaklaşık Resim 10. Burun uzunluğu, glabella Resim 11. Dorsum, naziondan olarak 120 derecedir. alar taban arası mesafenin yaklaşık nazal tipe çizilen hayali çizgininGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi olarak 0.7 katıdır. 1-2mm altında kalmalıdır. 96

Rinoplastide Preoperatif Değerlendirme O. ErolBurun uzunluğu (nazion-tip arası), orta yüz yüksekliğinin (glabella-subnazale arası) yaklaşık olarak0.7 katıdır (Resim 10). Burun uzunluğunu yeniden yapılandırırken nazion noktası dikkate alınarakhareket edilmelidir. Nazion noktası ideal yerinde değil ise operasyon sırasında doğru yerinekaydırılması burun uzunluğunu etkileyecek önemli bir hamle olacaktır.Profil görünümde dorsumun düz ya da tip ile nazionu birleştiren hattın hafif arkasında kalması idealdir(Resim 11). Dorsumun bu hattın 2 mm arkasında olması kadın hastalarda daha kabul edilebilir ikenerkeklerde dorsumun tip nazion hattının gerisinde olması feminen bir görünüm kazandırabileceğindenhattın üzerinde konumlandırılması tercih edilmelidir [Arıncı, 2010; Hilger, 2009; Tardy, 2002; Akçam,2013].Projeksiyon, lateral bakışta burun ucunun yüze olan uzaklığıdır. Tip projeksiyonunu değerlendirmedebirçok formül geliştirilmiştir. Diğer yandan projeksiyonun algılanmasında çenenin projeksiyonu,nazofrontal açı, nazolabial açı, burun uzunluğu, üst dudak uzunluğu gibi parametreler de önem teşkiletmektedir. Dolayısıyla uygun tip projeksiyonu belirlenirken formüllerle bu faktörler birliktedeğerlendirilmelidir.Nazal projeksiyonun %50-60’ı üst dudağın anteriorunda olmalıdır. Simmons, subnazale tip arasımesafenin, üst dudak uzunluğuna eşit olduğu zaman ideal projeksiyonun elde edilebileceğinisavunurken, Goode projeksiyonun alar kıvrımlardan tip belirleyici noktaya kadar olan mesafeolduğunu, bu uzunluğun nazal dorsal uzunluğunun 0.6’sı olması gerektiğini savunmuştur. Goode’yegöre profilden bakıldığında burun 3-4-5 oranlarında bir üçgen oluşturmaktadır ve nazofasiyal açı 36derecedir [Hilger, 2009; Akçam, 2013] (Resim 12). Resim 12. Nazal projeksiyonun %50-60’ı üst dudağın anteriorunda olmalıdır (A). Projeksiyonun burun uzunluğuna oranı 3:5’tir (B).Tip rotasyonu, yüz planına göre belli bir yay boyunca burun ucunun ne kadar yukarıya doğrudöndürüleceğini gösterir (Resim13A). Rotasyon nazolabial açı ile değerlendirilir ve bu açı erkeklerdeyaklaşık 90 derece iken kadınlarda 95-110 derece arasında değişmektedir (Resim 13B) [Hilger, 2009;Tardy, 2002; Akçam, 2013]. Rotasyon açısı yeterli olsa bile dorsumdaki yükseklik yetersiz izlenimi verebilir,dolayısıyla yeterli dorsal redüksiyon yapıldıktan sonra rotasyon planı yapmak daha sağlıklı olacaktır.Profil değerlendirmesinde alar-kolumellar ilişkiye de bakılmalıdır. Alar kenarın altında kolumellanın2-4 mm görülmesi idealdir (Resim 14). Bu çıkıntı 4 mm’den fazla görülüyorsa retrakte alar lobül veyakaudal septumun uzun olmasından kaynaklanıyor olabilir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 97

Rinoplastide Preoperatif Değerlendirme O. Erol Resim 13. Rotasyon, burun ucunun dış kulak yolu merkezli bir yay boyunca hareketini ifade eder (A). Nazolabial açı (B). Resim 14. Profilden kolumellar çıkıntı 2-4mm görülmelidir.Bazal (Alt) Görünüm: Burun taban değerlendirmesinde boyut, nostrillerin şekli ve simetrisi,kolumellanın genişliği, lobülün ve kolumellanın yüksekliği değerlendirilir. Alttan bakıldığında, burunkenarından geçen çizgiler bir eşkenar üçgen oluşturmalıdır. İdeal olarak tip ile alar taban arası 3 eşitparçaya bölünür. Lobül, üçgenin yüksekliğinin 1/3’ini oluşturmaktadır. Lobül genişliği ise alar tabanınyaklaşık olarak %75’i boyutlarında olmalıdır (Resim 15). Resim 15. Burunun bazal görüntüsü.Damla ya da armut şeklinde olan burun delikleri simetrik olmalı, uzun aksı yaklaşık olarak 45 derecelikbir açı ile kolumellaya yönlenmeli ve genişlikleri kolumella kadar olmalıdır [Arıncı, 2010; Hilger, 2009;Tardy, 2002; Akçam, 2013].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 98

Rinoplastide Preoperatif Değerlendirme O. ErolFotoğraflama ve Bilgisayar AnaliziAmeliyat öncesi dönemde cerrah, mutlaka hastanın belli standart pozisyonlarda fotoğraflarınıçekmelidir. Bu adli açıdan (tıbbi dökümentasyon), görüntü işleme ve hasta ile iletişim açısından, klinikaraştırma ve uygulamalar için, ameliyat öncesi ve sonrası fotoğrafları karşılaştırma açısından önemteşkil etmektedir [Hilger, 2009]. Bu fotoğraflar Frankfort horizontal pozisyonunda olmalı, en azındanfrontal, bazal, sağ ve sol lateral, sağ ve sol oblik görüntüleri içermelidir (Resim 16). Ayrıca tepeden,cetvel ile (frontal, bazal, lateral) ve gülme sırasında (frontal, bazal, lateral) pozlar eklenebilir [Guyuron,1988].Rinoplasti prosedürü için tartışmalı bir konu ise bilgisayar ve akıllı telefon ortamında belli programlaryardımı ile hastanın burnunda oluşabilecek değişikliklerin gösterilmesidir. Doktor hasta ilişkisiniartırdığı gözardı edilemez bir gerçektir. Bu programlar sayesinde hasta değişmesini istediği noktalarıcerraha belirterek kendi istediği burun şeklini daha rahat anlatabilir. Ayrıca cerrah, mentoplasti gibiek cerrahi girişim düşünüyor ise yine bu programlar sayesinde oluşacak yeni yüz hatlarını hastaylapaylaşabilir. Fakat bu uygulamada en önemli nokta, program ile yapılan illüzyonların ameliyatsonrasında gerçek görüntüleri yansıtmayabileceğinin hasta ile paylaşılmasıdır. Dolayısıyla hastalarınbu görüntüleri bir garanti sonuç olarak görmesinin önüne geçilmelidir. Resim 16. Temel fotoğraflama pozisyonlarıSonuçRinoplasti operasyonun başarısı pek çok faktöre bağlıdır. İyi bir öykü, iyi dökümentasyon, doğru hastaseçimi, detaylı bilgilendirme ve en önemlisi yeteneklerinin farkında olan bir cerrah ile istenen sonucaulaşmak zor olmayacaktır.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 99

Rinoplastide Preoperatif Değerlendirme O. ErolKaynaklar1. Akçam T. Yüz analizi. Rinoplasti. Yücel ÖT, ed. İntertıp Yayınevi, Ankara, 2013.2. Arıncı RA., Güven E. Rinoplastide cerrahi öncesi hazırlık ve planlama. Turkiye Klinikleri J Plast Surg-Special Topics 2010; 2:4-73. Büyüklü F. Burun: Septorinoplasti. Anadolu Sanat Dijital Baskı, Ankara, 2016.4. Chatrath P, De Cordova J, Nouraei SA, Ahmed J, Saleh HA. Objective assesment of facial asymmetry in rhinoplasty patients. Arch Facial Plast Surg. 2006; 22: 198-203.5. Crumley RL. Quantitative analysis of nasal tip projection. Laryngoscope. 1988; 98: 202-2086. Guyuron B. Precision Rhinoplasty. Part I: e role of Life-size photographs and so-tissue cephalometric analysis. Plast Reconst Surg. 1988; 81: 489-997. Hilger PA, Boahene KDO., Facial analysis of the Rhinoplasty patients. Facial Plastic and Reconstructive Surgery, 3rd edition. Papel ID. Ed. ieme Medical Publishers, Baltimore, 2009.8. Huizing EH, De Groot JAM. Functional Reconstructive Nasal Surgery. ieme, Stuttgart, 2003.9. Kosins AM, Obagi ZE. Managing the Difficult So Tissue Envelope in Facial and Rhinoplasty Surgery. Aesthetic Surgery Journal. 2016; 37: 143-15710. Park SS. Fundamental principles in aesthetic rhinoplasty. Clin Exp Otorhinolaryngol 2011; 4: 55-6611. Sclafani AP. A facial plactic surgeon perspective. Aesthetic Facial Plastic Surgery. Romo T, Millman AL, eds. ieme Medical Publishers Inc, New York, 2000, pp 3-1612. Tardy ME., Dayan S., Hecht D. Preoperative rhinoplasty: evaluation and analysis. Otolaryngol Clin North Am. 2002; 35: 1-2713. Yılmaz M. Septorinoplasti olgularında preoperatif değerlendirme. Rinoplasti, Yücel ÖT, ed. İntertıp Yayınevi, Ankara, 2013.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 100

BÖLÜM III. RİNOPLASTİİNSİZYONLAROzan ErolRinoplastide yapılan insizyonlar, kemik ve kıkırdak çatıya ulaşabilmek için yapılan kesilerdir. Bu kesilerderi veya mukozaya yapılabilir. Genel olarak kesiler yapıldığı bölgenin adı ile tanımlanır. Yapılacakcerrahi prosedüre göre ya da cerrahın tercihine göre insizyonlar farklılık gösterebilir. Rinoplastide temelolarak; transfiksiyon/hemitransfiksiyon, kolumellar, infrakartilajinöz ya da marjinal, intrakartilajinözyada transkartilajinöz, interkartilajinöz insizyonlar kullanılmaktadır.Açık teknik rinoplastinin geçmişi milattan önce 600 yıllarına kadar uzanmaktadır. Hintli cerrahSamhita’nın burun rekonstrüksiyonlarını açık olarak gerçekleştirdiği bilinmektedir. Modern plastikcerrahinin kurucusu sayılan Dieffenbach’ın 1800’lü yılların ortasına doğru yayınlanan kitabı estetik verekonstrüktif cerrahinin başlangıcını oluşturmaktadır. Dieffenbach yine bu yıllarda uyguladığırinoplasti tekniğini birçok ülkede gerçekleştirmiş ve cerrahların yetişmesini sağlamıştır. Estetikrinoplasti ile ilgili ilk yazılar ise 1887’de John Roe, 1892’de Robert Weir tarafından yayınlanmıştır.Gillies, 1920 yılında kolumella tabanlı “elephant trunk” insizyonunu tanımlamış; flep nekrozu riskindenötürü bu yaklaşım kabul görmemiştir [Ergin, 2001]. Güncel anlamda eksternal ya da açık rinoplastiyaklaşımını ilk kez 1921'de Budapeşte’li bir cerrah olan Rethi tanımlamıştır. Yüksek transverskolumellar insizyon kullanarak nazal tipe yaklaşımı öneren Rethi, diseksiyon sınırını hiçbir zamannazal dorsuma taşımamıştır. Endonazal yaklaşım ise 1928'den itibaren Jacques Joseph tarafındanpopüler hale getirilmiş olup, 1950’lere kadar ağırlıklı olarak bu teknik kullanılmıştır. Eksternalinsizyonların skar bırakması bu dönemde endonazal yaklaşımın popüler olmasını sağlamıştır. HırvatAnte Sercer, Rethi’nin yaptığı gibi medial krusu kesmek yerine, kıkırdak üzerinden ilerleyerek tümburun yapılarının ortaya konabileceğini, operasyonun bu görüş altında rahatlıkla gerçekleştirile-bileceğini saptamıştır [Belinfante, 2012]. Sercer'in yanında yetişen Padovan, daha sonraları ise Jugo,Goodman ve Anderson açık tekniği özellikle Avrupa ve Kuzey Amerika'da daha yaygınlaştırmışlardır(Resim 1) [Goodman, 1974; Ergin, 2001; Belinfante, 2012]. Açık teknik rinoplastinin, 1980’lerden sonraözgül endikasyonlarının da tanımlanmasıyla popülerliği artmıştır. Günümüzde hala açık teknikrinoplastide, anlatılan kolumellar kesiler ve varyasyonları uygulanmaktadır. Resim 1. Tanımlanmış kolumellar kesiler.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 101

İnsizyonlar O. ErolYaklaşımRinoplasti ile ilgilenen her cerrahın kendi inandığı felsefe ve tecrübe dahilinde bağlı olduğu temel birhareket noktası ve ulaşmak istediği bir sonuç vardır. Bu sebepten yola çıkarak uygulanan cerrahi yaklaşımtekniğine göre insizyon tercihleri farklılık göstermekle birlikte, ulaşılmak istenen bölgeye göre de çeşitlimodifikasyonlar yapılabilmektedir. Deformiteleri değerlendirdikten sonra uygun cerrahi teknikseçilmelidir. Tardy'nin savunduğu karar tablosu bu seçimde yardımcı olabilir [Papel, 2009];• Açık Teknik Rinoplasti• Kapalı Teknik Rinoplasti o Non - Delivery o Tip - Delivery YaklaşımıAçık teknik rinoplastide transkolumellar ve infrakartilajinöz kesiler yapılır. Kapalı teknik rinop-lastide(non-delivery) transfiksiyon kesisi ile interkartilajinöz veya intrakartilajinöz kesiler kullanılır.Tip-delivery yaklaşımında ise interkartilajinöz kesi ve infrakartilajinöz kesiler transfiksiyon kesisi ilebirleştirilir. Açık ve kapalı teknik rinoplasti operasyonlarının avantaj ve dezavantajları Tablo 1’degösterilmiştir.Tablo 1. Açık ve kapalı teknik yaklaşımların karşılaştırılmasıAçık teknik Avantaj DezavantajRinoplasti o Binoküler görüş o Eksternal nazal insizyon o İki elin kullanım kolaylığı o Uzamış operasyon süresi o Deformitenin kesin tanısı ve düzeltilmesi o Uzun süren ödem o Grein sütur ile stabilizasyonun sağlanması o Yara iyileşmesinin geç olması o Kanamaya elektrokoter ile direkt müdahale imkanı o Eğitim kolaylığıKapalı teknik o Ameliyat süresi daha kısa o Deneyim ve preoperatifRinoplasti o İyileşmenin hızlı olması değerlendirmenin iyi yapılma o Postoperatif ödemin az olması gerekliliği o Hasta iyileşmesinin hızlı olması o Eksternal skar oluşmaması o Ekspojurun daha az olması o Eğitim amaçlı simultan görüşe izin vermemesi o Gre materyalleri için sütürasyonun daha zor olmasıTemel İnsizyonlar Resim 2. İnsizyonlar. Kırmızı: Hemitransfiksiyon insizyonu, Mavi: Killian insizyonu.Transfiksiyon/Hemitransfiksiyon İnsizyonTransfiksiyon kesisi, septumun kaudal kenarından 102yaklaşık 2 mm mesafeden ve ona paralel olarak yapılır(Resim 2). Septum, ventrokaudal köşeden anteriornazal spine kadar subperikondrial alanda disseke edilir.Septumun kaudal kısmı, nazal spin ve medial kruslaragörüş ve müdahale olanağı sağlar. Transfiksiyon kesisitek taraflı olarak yapılırsa hemitransfiksiyon olarakadlandırılır. Hemitransfiksiyon kesisinin tip desteğinedaha az zarar verdiği düşünülse de görüş açısının dahakısıtlı olması ve iyileşme sırasında ortaya çıkan asimetrigibi dezavantajları vardır. Bu kesilerin detayları için‘Septoplasti’ bölümüne bakınız.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi

İnsizyonlar O. ErolKillian İnsizyonuKaudal septumun düzgün olduğu, orta ve arka septumdaki deviasyon olgularında tercih edilebilir.İnsizyon kaudal septumun 1-2 cm posteriorundan yapılır. Hemitransfiksiyon insizyonunda kesivestibülde (skuamöz epitel) olduğundan mukoperikondrial flebin elastikiyeti yüksektir. Killianinsizyonunda ise insizyon direkt respiratuar epitele yapıldığından kaldırılan mukoperikondriyal flebinesnekliği azdır ve yırtılma ihtimali fazladır.İnterkartilajinöz İnsizyonKapalı teknik rinoplasti insizyonu olan interkartilajinöz insizyon, üst lateral kıkırdağın kaudal ucu ilealar kırdağın sefalik sınırı arasından yapılır (Resim 3). Burun kanadı bir retraktör ile lateral ve sefalikyönde kaldırılır. Orta parmak ile ters yönden bir basınç uygulanarak nazal valv bölgesi açığa çıkarılırve sabitlenir. 11 veya 15 numaralı bistüri ile üst lateral kıkırdak kaudal ucundan kesi başlar, septal açıyadoğru devam ettirilir. Nazal dorsuma ulaşımı ve lobülün geriye doğru kaldırılmasını sağlar. Kesininuzunluğu operasyon planına göre değişebilir. Yaklaşık 10 mm boyutlarında bir kesi kemik piramitmanipülasyonları için yeterlidir. Supratip ve tip bölgesine yerleştirilecek kıkırdak gre için daha küçükbir insizyon da yeterli olabilir. Eğer nazal dorsumda daha geniş bir çalışma alanı isteniyorsa ya da valvcerrahisi yapılacaksa bir transfiksiyon kesisi ile birleştirilebilir [Toriumi, 1999; Huizing, 2004; Sözen,2013].İnterkartilajinöz insizyon olması gerekenden daha sefalik olarak yapılırsa üst lateral kıkırdağın kaudalkısmı kesilebilir, fibrozis sonucu üst lateral bölgede kollaps ve rim bölgesinde distorsiyon ilesonuçlanabilir. İnsizyonun daha kaudale yapılması ise tip asimetrisine sebep olabilir. Kesi, işlem sonrasıgenellikle iki ya da üç adet atravmatik, yavaş eriyen 5.0 sütür materyali ile kapatılmalıdır.İnfrakartilajinöz (Marjinal) İnsizyonMarjinal insizyon olarak da adlandırılan infrakartilajinöz kesi alt lateral kıkırdağın hemen önünden,medialden laterale doğru yapılan bir kesidir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, kesinin nostril rimkısmını içermemesi, sadece lateral krusta sınırlı olmasıdır. İnfrakartilajinöz insizyon, lateral kruslarıortaya çıkaran Tip – Delivery tekniğinde kullanıldığı gibi açık teknik rinoplastide “Goodman” insizyonuile kombine olarak kullanılmaktadır (Resim 4). İşlem sonrası kesi, bir ya da iki adet atravmatik, yavaşeriyen 5.0 sütür materyali ile kapatılmalıdır [Toriumi, 1999; Huizing, 2004; Sözen, 2013]. Resim3. İnterkartilajinöz insizyon. Resim 4. İnfrakartilajinöz İnsizyon.İntrakartilajinöz (Transkartilajinöz) İnsizyonSıklıkla kapalı rinoplasti sırasında kullanılan bu insizyon, alar kıkırdakların lateral krusu üzerindesefalik rezeksiyon planlanan yere yapılır. Lateral krusların kaudal ve sefalik sınırları belirlenir. Alarkıkırdak lateral kruslarının kaudal sınırına 5-8 mm mesafeden vestibüler cilt üzerine kesi yapılır.Vestibul̈ er cilt, çıkarılması duş̈ un̈ ülen alt lateral kıkırdaktan sefalik yönde serbestlenir. Lateral krusunGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 103

İnsizyonlar O. Erol çoğunun intakt bırakılmasına dikkat edilmelidir (Resim 5). Kesinin olması gerekenden daha kaudalden yapılması halinde alar desteğin zayıflaması ve rotasyonda istenmeyen artış görülebilir. Kesinin asimetrik yapılması halinde ise tip asimetrisi ve düzensizlikleri gelişir. 5.0 atravmatik, eriyen sütür materyali ile sütürasyon yapılır. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, alar rimlerde retraksiyon olmaması için sütürasyonun derin planda yapılmaması gerektiğidir [Toriumi, 1999; Huizing, 2004; Sözen, 2013]. Resim 5: İntrakartilajinöz insizyon.Transkolumellar (Goodman) İnsizyonAçık rinoplastinin yapılmasını olanaklı kılan bu insizyon çeşitli şekillerde tanımlanmıştır. Z, V, ters V,W, basamak şeklinde insizyon bunların önde gelenleridir. Ters V yada Goodman insizyonu en sıkkullanılan şeklidir. Disseksiyona başlamadan önce transkolumellar kesi hattı bir kalemleişaretlenmelidir (Resim 6A). Bu hat kolumellanın en dar yeri olmalıdır, çünkü bu kısım medialkrusların kaudal sınırının cilt altında bulunduğu, kesiye en fazla destek sağlayacak kısımdır. Bu aşamadahemen cilt altında bulunan medial krusların kesilmemesine dikkat edilmelidir. Kolumellar kesi, 11 yada 15 numara bistüri ile yapıldıktan sonra ortaya çıkacak kolumellar arter ve dalları dikkatlice koterizeedilmelidir (Resim 6B). Ardından transkolumellar insizyon, bilateral olarak yapılan marjinal kesilerlebirleştirilir ve flebin elevasyonu sağlanır (Resim 6C). Supraperikondriyal alanda elevasyon yapılırkenflebin ucunun zedelenmemesine özen gösterilmelidir. Bu nedenle, hassas iki dişli veya küçük bir dişlihook kullanılabilir. Nazal süperfisiyal muskuloaponörotik sistemin (SMAS) derin kısmının medialindeyer alan; septumun membranöz kısmı, medial kruslar, depressor septi nasi kası ve ön maksiller spinetutunan Pitanguy ligamentinin (dermokartilajinöz ligament) işlem sonrasında onarılması veya işlemsırasında korunmasının operasyon sonrası cilt altı boşluğun giderilmesinde, hanging (sarkık)kolumellanın önüne geçilmesinde ve tip desteğinde büyük katkısının olduğu öne sürülmektedir [Çakır,2012; Saban, 2008]. Aynı şekilde subperikondrial elevasyonla Scroll ligamentin korunmasının ya da altlateral kıkırdakların sefalik rezeksiyonundan sonra onarımının yapılması ile mukozanın içeriye çöküşüengellenerek internal valv fonksiyonunu korunduğu öne sürülmüştür. Ancak öne sürülen bu flepelevasyon tekniğinin (subSMAS) standart cerrahiye göre gerçekten bir üstünlüğü olup olmadığınıanlayabilmek adına ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. İşlem sonrası ters V insizyonu kapatılırken 5.0 yada6.0 eriyebilir sütür ile cerrahi prensiplere uygun olarak kapatılmalıdır. Aksi halde cilt kenarları içedönerek “trap door” deformitesine yol açar ve kabul edilemez bir sonuç doğurabilir [Toriumi, 1999;Huizing, 2004; Sözen, 2013]. Resim 6. Midkolumellar insizyon hattının işaretlenmesi ve flebin elevasyonu. 104Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi

İnsizyonlar O. ErolDikkat Edilmesi Gereken Noktalarİnsizyonları yaparken özen gösterilmesi gereken noktalar vardır. Bunlara dikkat edilmesi ameliyatsonrasında hem hastanın hem cerrahın memnuniyetinde önem teşkil etmektedir.Midkolumellar kesi, kolumellanın en dar yerinden yapılmalıdır. Klasik ters V olarak yapılaninsizyonunun 5 köşe içermesi kontraksiyon hatlarını bozarak skar oluşumunu engellemekte vesütürasyonu kolaylaştırmaktadır. Kapamadan önce yara dudaklarının etrafındaki pıhtıların temiz-lenmesi açısından serum ile yıkanması uygun olur. Amaç mümkün olan en az yara izini bırakmaktır.Cilde veya mukozaya insizyon yapılacağı zaman dokuya traksiyon uygulayıp sabitlenmeli ve dik açı ileinsizyon yapılmalıdır. Yine kesi yapılırken alttaki kıkırdak yapıların zarar görmemesi için dikkatliolunmalıdır.İnsizyonlar yeterli uzunlukta olmalıdır. Gerektiğinden kısa yapılan insizyonlarda, işlem sırasında yeterligiriş alanı elde edilememektedir. Ayrıca yapılan manipülasyonlarda insizyon uçlarında yırtılmalar vedüzensiz yara iyileşmesi karşımıza çıkabilmektedir.İnsizyonları sütüre etmekle; dokuları bulundukları konumlarda sabitlemek, kanamayı engellemek,stenoz gelişimini önlemek mümkündür. Yapılan bütün insizyonlar sütüre edilmelidir. Burada dikkatedilmesi gereken nokta, sütürasyon yapılırken yara dudaklarının mutlaka uç uca getirilmesidir. Ciltkenarlarının dışa dönük ve aşırı gergin olmayan biçimde kapatılması önemlidir. Aksi halderetraksiyonlar, skar gelişimi gibi durumlar görülebilmektedir.Kaynaklar1. Belinfante LS. History of rhinoplasty. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2012; 24:1-9.2. Büyüklü F. Burun: Septorinoplasti. Anadolu Sanat Dijital Baskı, Ankara, 2016.3. Cakir B, Oreroğlu AR, Doğan T, Akan M. A complete subperichondrial dissection technique for rhinoplasty with management of the nasal ligaments. Aesthet Surg J 2012;32: 564-574.4. Ergin NT. Açık teknik rinoplasti. 1. Baskı. Medicho Graphics, Ankara, 2001.5. Goodman WS, Charbonneau PA: External approach to rhinoplasty. Laryngoscope 1974; 84: 2195-2201.6. Huizing EH, De Groot JAM. Functional Reconstructive Nasal Surgery. Nobel Kitabevi, Ankara, 2004.7. Papel ID. Facial Plastic and Reconstructive Surgery 3rd edition ieme Medical Publishers, Baltimore, 2009.8. Saban Y, Andretto Amodeo C, Hammou JC, Polselli R. An anatomical study of the nasal superficial musculoaponeurotic system: surgical applications in rhinoplasty. Arch Facial Plast Surg 2008;10:109-115.9. Sözen T. Rinoplastideki İnsizyonlar. Rinoplasti, Yücel ÖT, ed. İntertıp Yayınevi, Ankara, 2013, 39-4510. Toriumi DM, Becker DG. Rhinoplasty Dissection Manual: Incisions and approaches. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 105

BÖLÜM III. RİNOPLASTİOSTEOTOMİLERBülent KoçRinoplasti uygulamalarında düzgün konturlar ve nazal fonksiyonun sağlanmasında en zor ve değişikaletlere ihtiyaç duyulan basamak osteotomilerdir [Dobratz, 2010]. Burnun kemik kısımlarını düzeltmekiçin kullanılan osteotomiler nazal anatominin çok iyi bilinmesini, ameliyat öncesi dikkatli birplanlamayı ve ameliyat içinde doğru tekniğin kullanılmasını gerektirir. İlk tanımlanmasının üzerinden100 yıldan uzun süre geçen osteotomiler için kullanılan tekniklerde çok az değişiklik olmuştur [Wayne,2013]. Nazal kemiğin yetersiz veya aşırı mobilizasyonu; basamak deformitesi, ters V, “pinched nose”veya semer burun gibi istenmeyen sonuçların elde edilmesine neden olabilir [Duron, 2014; Most, 2002;Nassif, 2012;]. Ayrıca ameliyat sonrası dönemde nazal hava yolunun kollapsı gibi fonksiyonelkomplikasyonlarla da sonuçlanabilir [Bloom, 2011]. Kemik nazal piramidi uygun biçimde yenidenşekillendirmek için kullanılabilecek pek çok teknik mevcuttur. Pek çok farklı şekil ve boyutta osteotomivarlığı da cerrahın tekniği yerleşene kadar kafa karıştırıcı olabilmektedir. Her teknik el becerisiningelişmesi pratik ve zamana ihtiyaç duyar. [Gruber, 2016]. Bu bölümde osteotomiler için uygulananteknikler ve kullanılabilecek aletler sunulacaktır.Osteotomileri anlamak için burun dış yapısının anatomisini hatırlamak gereklidir. Burnun üst 1/3kısmı; iki kenar, nazal dorsum ve nazofrontal açı ile tanımlanır. Nazofrontal açı nazal dorsumun enderin ve posterior kısmı olup nasionun birkaç mm aşağısında yer alır [Bloom, 2011]. Nasion ise frontalkemik ile nazal kemiklerin birleşim noktasıdır. Diğer bir işaret olan rhinion ise osseokartilajinöz bileşkedir.Burnun şekli yalnızca alttaki kemik ve kartilaj gibi yapıların değil, aynı zamanda onları saran yumuşakdokunun da belirlediği bir görünümdür. Yumuşak dokunun kalınlığı değişkenlik göstermekte olupgenelde nazofrontal bölgede kalındır. Rhinion bölgesinde en ince iken; supratip bölgesinde kalınlaşıpinfratip bölgede tekrar incelir. Nazal profilde yumuşak doku kalınlığı, aşırı dorsal rezeksiyon yapmamakiçin mutlaka dikkate alınmalıdır. Rhinion altında sebase glandlar artar, nasion ve supratip bölgesinde yağdokusu daha yoğundur [Most, 2002]. Genelde ince derili olgularda altta yatan yapıların düzensizlikleridaha belirgin olarak görülebilirken, kalın deri-derialtı dokunun bulunması düzensizlikleri gizleyebilir.Nazal kaslar cilt ve subkutan dokunun derininde olup kollajen liflerden oluşan SMAS (superfisiyalmuskuloaponevrotik sistem) tarafından sarmalanırlar. Ana arter ve sinirler SMAS’ın derininde olupSMAS altındaki plan rinoplastide standart disseksiyon planıdır. Periost ise SMAS derininde yerleşmişolup altta kalan kemiklere destek ve onların beslenmesini sağlar.Nazal kemikler yukarıda frontal kemik, lateralde maksiller kemik nazal proçese tutunan ve kemik nazalpiramidi oluşturan bir çi yapıdır [Gruber, 2016]. Erkeklerde ortalama 2.4 mm, kadınlarda ise 2.2 mmkalınlığındadır [Nassif, 2012]. Etmoid perpendiküler plate nazal kemiklerin alt yüzüne tutunur.İnferiorda priform kenarda daha ince olup yukarı çıktıkça kalınlaşır. Osteotominin yapılmasını vehattını nazal kemiğin değişken kalınlıkları etkiler [Tebbets, 2016]. Kalın bir kemik varlığında kullanmakgereken güç fazla olacak ve kontrolsüz kırık oluşma olasılığı artacaktır. Nazal septum tüm uzunluğuile burunu destekler. Septum dorsum görünüşüne destek olup kaybı klasik semer burun deformitesiile sonuçlanır. Septumda yeterli (1 cm den fazla ) dorsal ve kaudal koruma herhangi bir nazal cerrahidedorsum desteği sağlamak için önemlidir. Anterior nazal spin kaudal septum ve medial kruralarınbacaklarını destekler.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 107

Osteotomiler B. KoçBir çi halinde olan üst lateral kartilajlar (ÜLK) üçgen şekilli olup dorsalde septuma doğru birleşir.Üst lateral kartilaj ile septum arasındaki açı internal nazal valv olup 10-15 derecedir. Kartilajlar nazalkemiğin alt yüzüne yapışır, maksilla frontal proçesine ise sert fibröz konnektif doku ile bağlıdır [Most,2002]. Üst lateral kartilajlar nazal lobül ve nostrilleri destekler. Bu fibrokartilajenöz ark kaudal septumve nazal spin tarafından desteklenir. Lateralde ark lateral krura ve değişken sayıda aksesuar kartilajladesteklenir. Kartilaj yapı osteotomi bölümünün konusu olmasa da; kemik anatomi ile kartilaj bölümarasındaki ilişkinin bilinmesi ve osteotomi planlamasında dikkate alınması, eksternal nazal şeklinbelirlenmesi için mutlak gereklidir.Ameliyat öncesi değerlendirmede tam bir hikaye alınarak nefes alma problemleri, daha önce burunaalınan travma, daha önce geçirilmiş nazal cerrahi not edilmelidir. Fizik muayenede burun analiz için3 ana bölüme ayrılır. Üstteki 1/3 lük kısım kemik piramidi, orta 1/3 kıkırdak piramidi, alt 1/3 ise nazaltip ve alayı temsil eder. Daha çok üst 2/3’lük bölüm ostetotomilerin yerleşimi için değerlendirilmesigereken bölümdür. Glabella, filtrum ve maksiller kesici dişlerden geçen vertikal hat ile simetri herbölüm için ayrı ayrı değerlendirilir [Tebbets, 2016].Frontal bakışta kemik nazal piramidin genişliği ve kaş-tip estetik hattı değerlendirilir. Frontal bakıdanazal piramid genişliği değerlendirilirken dorsal ve ventral genişliğin değerlendirilmesi önemlidir.Palpasyonla varsa nazal kemiğin kırık hatları, düzensizlikler, konturdaki düzensizlikler kemik ve kartilajkısımlardaki eğrilikler ve nazal kemiklerin uzunlukları değerlendirilir. Ayrıca burun içi muayene ileseptum ve alt konkalar ile birlikte nazal valv bölgesinin değerlendirilmesi gerekir.Cerrahi teknikOperasyona genel anesteziyi takiben lokal anestezik infiltrasyonu ile başlanır. 27 gauge iğne ile %1’liklidokainin ve 1:100000 epinefrinin 10:1 oranında sodyum bikarbonat ile sulandırılmış hali uygulanır.İğne burun içerisinden ilerletilerek periostun dışına ve kemik priform apertür bölgesine enjeksiyonyapılır. Kişiden kişiye değişmekle birlikte 7-10 dakika vazokonstrüksiyon için beklenir.Dorsal kemerEstetik olarak memnun edici bir burun sırtı, istenen burun güzelliği açısından önemli bir aşamadır.Daha önceki bölümde de belirtildiği gibi cerrahi başarı için operasyon öncesi doğru değerlendirmeşarttır. İlk aşama olarak burun-yüz ilişkileri yani horizontal ve vertikal oranlar, uygun yüz ve burunaçıları belirlenmelidir. Derin bir radiks burun sırtında konveks bir görüntüye yol açarken, burun ucurotasyon ve projeksiyonunda azlık kemer yüksekliğini olduğundan fazla gösterecektir. Diğer taraanburun kemerinin rezeksiyonu doğru yönetilmediği durumda internal valv darlığına yol açacaktır.Yapılan çalışmalar burun kemeri indirilmesi sonrası %22 oranında valv darlığı oluştuğunu [Grymer,1995], valv darlığı olan olguların üçte ikisinde önceden geçirilmiş bir nazal travma ya da rinoplastiöyküsü olduğunu göstermektedir [Skyes, 2011].Yaklaşım için önce yumuşak doku kemik üzerinde nazofrontal açıya kadar kaldırılır. Cildi kaldırırkenkonservatif davranılmalı, elevasyon kemerin alınmasına olanak sağlayacak kadar genişlikte ve dahasonra cildin tekrar yerine konmasında sorun yaşanmayacak şekilde olmalıdır [Most, 2002]. Lateralnazal duvar kollapsını engellemek için mümkün olduğunca yumuşak doku desteğinin korunmasıönemlidir. Burun sırtını alçaltmak için iki temel yaklaşım vardır. Bunlardan geleneksel olanı ve halende bir çok cerrah tarafından kullanılanı Joseph tarafından tanımlanmış kıkırdak ve kemik kemerinbütün olarak rezeksiyonudur [Barret, 2017]. Burada ilk olarak 11 numara bistüri ile ÜLK ve dorsalseptuma insizyon yapılmakta, daha sonra Rubin osteotom kıkırdak parçanın altına yerleştirilerek çekiçyardımıyla kemik rezeke edilmektedir (Resim 1). Simetrik bir kesi için osteotomun doğrultusuna dikkatedilmelidir. Bu teknik büyük kemeri olan olgularda kullanışlıdır. Diğer taraan bazı dezavantajları davardır. Doğru yerleştirilmediğinde fazladan rezeksiyona neden olabilir. Özellikle osteotom keskinliğiazaldığında kemik yapıda düzensizliklere neden olabilir ki, bu durumda törpüleme ya da dorsal kamulajGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 108

Osteotomiler B. Koçgreler gerekecektir. K-noktasında bozulma, semer burun deformitesi ve ters V deformitesi diğer olasıkomplikasyonlarıdır. Rezeksiyon sonrası oluşan açık çatı da bir şekilde düzeltilmelidir. Bu nedenlerleilk olarak Skoog [1966] ve daha sonra Hall [2004] tarafından bütün olarak yapılan rezeksiyonunmodifikasyonları tariflenmiştir. Burada temel olarak yapılan başlangıçta rezeke edilen kemik kıkırdakkemerin şekil verilerek operasyonun sonunda gre olarak tekrar burun sırtına yerleştirilmesidir. Resim 1. Burun kemeri rezeksiyonuBu geleneksel yönteme alternatif olarak dorsal kemer komponent rezeksiyonu şeklinde yapılabilir. Buteknikte ÜLK’lar submukoperikondriyal planda elevasyonla septum dorsal parçasından ayrılır. BuradaÜLK’ların nazal kemikler altında kalan kısmımın da medialde ayrılarak korunması kapama sırasındahem açık çatının azaltılmasında hem de oluşturulacak spreader flepler için kolaylık sağlayacaktır.Septum dorsal parçasından istenilen kalınlıkta parça bistüri ya da makas ile çıkarıldıktan sonra kemikrezeksiyonuna geçilir. Düşürülecek olan mesafe 3 mm ve daha az ise törpü kullanılabilir, ancak dahayüksek kemerlerde ostetom kullanılmalıdır. Sonrasında ÜLK’ların tamiri yapılır. Fazlalık tıraşlanabilirya da spreader flep hazırlanarak burun sırtı desteklenir. Spreader flep hazırlanacaksa ÜLK dorsalparçasının düşürülmüş septum dorsumundan en az 5 mm fazla olmasına dikkat edilmelidir [Arslanve Aksoy, 2007].Burun kemerinin rezeksiyonunda burun anatomik özelliklerine dikkat edilmeli, burun sırtını düşürmekkadar cerrahi sonunda gerekecek rekonstrüksiyon yöntemlerinde de tecrübeli olmalıdır. Sonuçta eldeedilmesi gereken kaş medialinden burun ucuna uzanan hafif eğimli dorsal estetik hattın doğru vesimetrik olarak elde edilmesidir.OsteotomilerOsteotomiler çoğunlukla açık nazal kemiklerin kapatılması, eğri bir nazal dorsumun düzeltilmesi venazal çatının daraltılması, dorsal uzunluğun azaltılması ve/veya nazal kemiklerin genişletilmesi veya“outfracture” için kullanılan kemik kesilerdir [Angelos, 2012]. Bu kesiler tam, devamlı, tam olmayanve perforatör tipte olabilir [Wayne, 2013]. Perforatör teknikte posta puluna benzer bir kesi hattıoluşturulup bu hat devamlı bir kırık hattına parmak basısı ile dönüştürülür.Osteotomiler çoğunlukla kör olarak cerrahın elinin aldığı feedback ve kemik kesi sırasında osteotomdangelen ses ile yönlendirilir. Özellikle kemiğin ince, kırılgan olduğu durumlarda osteotomi kemiği kesmekyerine kırılmasına, bu nedenle de düzensizlikler oluşmasına ve yerinden oynamış kemiklerinoluşmasına neden olabilir. Her osteotominin daha sonra havayolunda olacak daralmalara olan etkisihesaba katılmalıdır. Her hastanın nazal kemiği kendisine özgüdür. Osteotomi yapılırken nazal kemiğinince kısımlarına sınırlı bir osteotomi yapılması gerekir. Osteotomi hattında genelde kemik kalınlığı 2.5mm dir [Most, 2002].Çoğunlukla kullanılan osteotomi teknikleri lateral, medial ve intermediate osteotomidir (Resim 2).Genel prensipler olarak nazal kemiklerin aşırı hareketli hale getirilmesi ameliyat sonrası havayolukollapsı ile sonuçlanacağından periostun ve alt lateral kartilajın suspensor ligamanlarının korunmasıönemlidir. Osteotomun lateral olarak maksillanın ascendan proçesine yakın yerleştirilmesi basamakGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 109

Osteotomiler B. Koçdeformitesini engellemede önemlidir. Bu temel prensiplerın ilk tanımlanmasından bu yana hemendeğişmeden devam etmektedir [Wayne, 2013]. Resim 2. Başlıca osteotomi çeşitleri. Alçaktan yükseğe, medial oblik osteotomi ile birlikte (A); Alçaktan alçağa, transvers osteotomi ile birlikte (B), İntermediate osteotomi alçaktan alçağa ve transvers osteotomi ile birlikte (C).Osteotomi uygulanırken kullanılacak güç ve seçilecek osteotom tartışmalı bir konudur. Bazı cerrahlarince osteotomları tercih ederek daha az güç uygulamayı, yumuşak doku travmasını azaltmayı ve kemiğidestekleyen periostu daha az zedelemeyi amaçlar. Bu yolla ameliyat sonrası ekimoz azalır ve iyileşmehızlanır [Tebbets, 2016]. Böyle bir osteotomun kullanımının dezavantajları istenen düzeltmeninsağlanamaması veya kemiğin ameliyat öncesi duruma tekrar gelmesidir. Büyük osteotom tercih edencerrahlar ise periostta daha fazla hasar oluşturur; bu da şişlik ve ekimozu artırır. Ancak kemiğin eskihaline dönme ihtimali azalır. Geniş bir osteotom kullanmanın dezavantajı kemiğin aşırı rezeksiyonuve nazal duvarların medial kollapsına yol açabilmesidir. Korumalı osteotomların da kendilerine hasavantaj ve dezavantajları olup, hangi osteotomun hangi osteotomi seçimi ile birlikte yapılacağı konusuhala tartışmalıdır. Hangi ostetotom kullanılırsa kullanılsın, osteotomun kesici kenarları keskin ve sivriuçlu olmalıdır. Aşağıda tanımlanan ana osteotomiler kemik nazal piramidin her türlü deformitesindebir kombinasyon halinde kullanılırlar.Lateral osteotomi: Tüm rinoplastide tek bir basamak olsa da; rinoplastinin başarısı için şarttır. İstenen,eğimli bir hatta priform apertür üzerinde, alt konka hizasından başlayarak medial kantusun medialineuzanan düzgün bir hat üzerinde osteotominin tamamlanmasıdır.Endikasyonları açık çatı deformitesinin düzeltilmesi, nazal çatıyı daraltmak ve kemik piramididüzeltmektedir [Duron, 2014]. İki temel teknik mevcut olup, bunlardan ilki düz tek kesi ileosteotominin yapılmasıdır. Diğeri perforatör teknik olup nazal kemikte bir seri perforasyon oluşturarakosteotominin yapılmasını amaçlar [Dobratz, 2010].Devamlı teknik için ilk olarak Joseph tarafından tanımlanan priform apertürün inferiorundan frontalkemiğin nasal proçesine “low to low” osteotomi yapılırken bu tekniğin kemiğin aşırı mobilizasyonunave kolapsına yol açtığı anlaşılmıştır. Webster’ın 1970’lerde sunduğu teknikte lateral osteotomi “high tolow to high” olarak yapılır. Osteotomi için alt konkanın lateral yapışma yerine transverse hat üzerinde3 mm’lik bir insizyon yapılır. Bu aşamada mukokutanöz bileşkenin önünde kalarak mukoza hasarınınazaltılması sağlanmalıdır. Bazı cerrahlar periostu bir elevatör ile dar bir tünelde kaldırmayı tercihetmektedir. Burada periostu kontrollü eleve ederek hasarlanmanın önüne geçmek amaçlanırken,periostun aşırı elevasyonu ile oluşabilecek destabilizasyona dikkat edilmesi gerekir. Faklı osteotomitercihleri olmakla birlikte 4 mm korumalı bir osteotom, insizyondan girilerek maksilla ascendanGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 110

Osteotomiler B. Koçproçesine perpendiküler olacak şekilde yerleştirilir. Klavuzu transkutanöz olarak palpe etmek veosteotomi sırasında izlemek istenen hatta kalınmasını sağlar. Bazı cerrahlar daha küçük korumasızostetotomları kullanmanın travmayı azalttığını bildirse de bu tarz osteotomlar deneyimsiz ellerdekayabilir, istenmeyen yaralanmalar ve osteotominin tekrar aynı hatta tekrarlanarak, travmanın artmasıile de sonuçlanabilir [Bloom, 2011]. Osteotomi yaparken osteotomun sapını aynı tarafın lateralkantusuna doğru döndürmek pratik bir nokta olarak belirtilebilir. Priform apertür bölgesinde küçükbir üçgen alan (Webster üçgeni) sağlam bırakılarak suspensör ligamanların lateral tutunma noktalarınınsağlam bırakılması amaçlanır. Bu şekilde alt konka başı ve lateral nazal duvarın da medialize olmasıengellenir. Osteotomi hattı yüz oluğunda ilerletilerek gözün altı hizasında superior ve anteriora, nazalkemiğin ince noktalarına doğru, yönlendirilir ve medial kantus seviyesinde sonlandırılır [Most, 2002].Bu noktada osteotomi anteriora yönlendirilerek nazal kemik frontal kemiklerin nazal proçesindenkesilir. Kemiklerin içe çöktürülmesi el ile veya osteotomu mediale döndürerek yapılabilir.Lateral osteotominin ince nazal kemiklerin lateralinde değil de maksilla ascendan procesindeki kalınkemik hattı kullanılarak bu kemiklerin üzerinde yapılması önemli bir cerrahi noktadır.Nazofrontal sütürdeki kalın kemiğe doğru osteotominin ilerletilmesi; kesilen nazal kemik kısımlarınıniçe çöktürülmesi sonrası süperior kesi hattındaki kemiklerin protrüzyonu ile karakterize “rocker”deformitesi ile sonuçlanabilir. Süperiordaki kesi hattı osteotomu çevirerek, parmakla baskı yaparakveya perkutanöz transverse superior osteotomi ile (nazal dorsumla medial kantus arası 2 mmosteotomla 3-4 delik açarak) veya endonazal oblik medial ostotomi yaparak sağlanabilir. Endonazalteknik kemiklerin iyi mobilizasyonunu sağlayarak kemik piramidin etkin daraltılmasını sağlamakaçısından avantajlıdır. Klavuzlu bir osteotom kullanılması kesi hattının palpasyonuna olanak verir.Ancak priform apertürü daraltarak havayolunu daraltma, yumuşak dokunun artmış etkilenmesi, havacebi oluşturmak, artmış kanama, artmış ekimoz ve ödeme yol açmak gibi dezavantajları mevcuttur. İyibir kemik mobilizasyonu avantaj olsa da aşırı hareketlilik problem haline gelebilir.Perforatör teknik hem endonazal hem de transkutanöz olarak yapılabilir. Endonazal teknikte, klasikdevamlı osteotomi gibi infiltrasyon ve kesi sonrası, 2 mm düz bir osteotom priform apertür lateralindekemiğe perpendiküler olarak yerleştirilip tek tek kesiler ile istenen hat oluşturulur [Bloom, 2011].Dikkat edilmesi gereken osteotomun derine gitmesini engelleyerek derin planda hasarlanmayıengellemektir. Bir seri perforasyon hattı oluşturulduktan sonra el ile kemik içe kırılır. Yalnızca kemiğiiçeri doğru çöktürmek için değil; daha önceki travma, cerrahi gibi nedenlerle medialize olmuş kemiğilaterale itmek için de kullanılabilir. Destek yapının daha önemli olduğu revizyon veya travmatikolgularda perforatör teknik daha etkili olabilir. Daha önce yapılan kadavra çalışmaları perforatörtekniğin lineer tekniğe göre belirgin olarak daha fazla periosteal destek sağladığını ortaya koymuştur[Most, 2002; Ong, 2016; Wayne, 2013;]. Eksternal yapıldığında iz kalma ve nazal simetriyi her zamansağlayamaması dezavantajlarıdır. Ancak perforatör teknik daha az ameliyat sonrası şişlik ve ekimoz ilesonuçlanırken; teknikler arasında osteotominin gerekliliklerini sağlamak açısından farklılık olmadığıkabul edilmektedir [Angelos, 2012]. İleri deviye ve kemiğin kalın olduğu olgularda devamlı osteotomidaha çok tercih nedenidir. Burada cerrahın rahat olduğu teknik, alışkanlığı ve tecrübesi önemli olupher iki teknik de farklı ellerde farklı sonuçlar verebilir.Medial osteotomi: Medial osteotomiler nazal kemiği tamamen hareketli hale getirmek için kullanılır.Deviye burunları düzeltmek ve kemerli geniş bir burnu daraltmak için kullanılır. Septum ile nazalkemik arasında yapılarak nazal kemik süperiorunda cerrahın istediği bir noktada kontrollü bir “backfracture” oluşturulur [Bloom, 2011]. Medial oblik, paramedian, transvers, süperior yönde median oblik,yüksek septal osteotomi şekilde yapılabilir. Ciddi deviye burunlar ve geniş burunlarda hemen her zamangereklidir [Most, 2002]. Dar burunlarda veya daha az düzeltme gerektiren burunlarda, kemikdüzensizliğe neden olabileceğinden, dikkatli kullanılmalıdır. Medialde nasiona yakın üçgen alandaosteotomiden kaçınmak gerekir. Vertikal planla 30 derece açıda yer alan bu bölge sert kemiğin olduğualandır. Genelde kalınlığı 3-6 mm olup kan damarları ile doludur. Klasik medial osteotomi septumaGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 111

Osteotomiler B. Koçparalel olarak bu sert kemiğe doğru gider. Bu alanda yapılan kesiler spikül formasyonu, kanama vekemiğin pozisyonunu manipüle etmeyi zorlaştırabileceğinden medial oblik ostetotomi ile bu alanagirmeden osteotomi tamamlanmalıdır [Gruber, 2016]. Çok süperiora kesi hattını ilerletmek yine“rocker” deformitesi ile sonuçlanabilir. Bu bölgede nazal cilt tüm hataları göstereceği için her türdeformiteden kaçınmak gerekir.İntermediate osteotomi: Nazal kemiklere alınan travma kemikleri ileri derecede deviye hale getirebilir.Lateral ve medial osteotomiler yetersiz kalabilir. Genel olarak intermediate osteotominin kullanım alanıyüksekliği yeterli olan çok geniş burnun daraltılması, belirgin konkavite veya konveksitelerindüzeltilmesi, bir tarafı diğerinden daha uzun olan deviye burnun ve belirgin konveks bir nazal kemiğindüzeltilmesidir [Most, 2002]. Nazal kemiğin orta kısmında lateral osteotomi hattına paralel olarakyapılır. İntermediate osteotomi; kemik mobilize olduktan sonra intermediate kesi yapmak zorolduğundan lateral osteotomiden önce yapılır. Genelde devamlı olarak yapılır. Yine yumuşak dokudestek için kemiğe bağlı olarak korunmalıdır. Osteotominin medial veya lateral yerleşimi amaçlananşekle bağımlıdır. Kapalı rinoplastide interkartilajenöz insizyonla küçük bir osteotomla (3mm) süperiorfraktür hattına sephalad olacak şekilde yapılırken, açık rinoplastide daha net bir hat üzerinde yapılabilir.Çi lateral osteotomi gibi farklı klinik durumlarda kullanılan teknikler de mevcuttur.Bu osteotomiler dışında burun kökü merkezinin deviasyonunda kullanılabilecek “cross-root”(transverse root) osteotomiler mevcuttur. Burun kökünün merkezi kısmını anlatılan 3 ostetotomi deetkilemez. Eğer merkez burun kökünde eğrilik mevcutsa yine yeterli düzeltme için müdahaleedilmelidir. İnce kemiklerde el baskısı ile bu düzeltme sağlansa da kuvvetli kemiklerde osteotomilergerekebilir. Burada 2 mm düz osteotomlar perkutanöz olarak kullanılır. Lateral medial osteotomilertamamlandıktan sonra horizontal olarak kesiler yapılır. Medial osteotomi hattı ile nasionun hemen altıarasında, her iki taraf için ayrı ayrı yapılıp daha sonra hatlar birleştirilir [Wayne, 2013]. Ayrıca birsınıflamaya girmeyen ve tanımlanan osteotomi çeşitlerine uymayan adapte edilebilen osteotomilerolarak adlandırılan osteotomiler de mevcuttur [Tebbets, 2016].Özellikli klinik durumlarAşırı deviye burunAşırı eğri burunlar ve posttravmatik burunlarda tüm segmentler hareketli hale getirilmelidir. Budurumda osteotomiler bir sıra halinde konkav taraan başlamalı, septum ve nazal kemikleri kitapsayfaları gibi düşünerek; bir kitap yapraklarını açar gibi yapılmalıdır [Most, 2002]. Bu teknikdeviasyonun tekrar düzeltilmesi için gerekli alanı sağlar. Ancak bu olgularda kamuflaj teknikleri,osteotomiler yeterli olamayabileceğinden, sıklıkla gereklidir.Kısa nazal kemiklerAmeliyat öncesi değerlendirmede kemerin kartilaj ve kemik komponentlerinin değerlendirilmesi ilebirlikte nazal kemiklerin uzunluğunun saptanması önemlidir. Kısa nazal kemikli olgularda kemer dahaçok kartilaj kaynaklı olup cerrah nazal kemiklerin osteotom ile aşırı mobilizasyonundan ve dorsal nazalkemiğin aşırı rezeksiyonundan kaçınmalıdır. Dorsal kemik kemer osteotomisiz alınabileceği gibi;perforatör osteotomi maksimum yumuşak doku desteğini sağlamak için kullanılabilir. Bu olgulardasüperiorda yaş ağaç kırığı oluşturulması, zaten kısa olan ince nazal kemiklerin aşırı mobilizasyonunuönler.Geniş burunGeniş bir burunda belirgin bir nazal kemer alınması geniş bir açıklık oluşturur. Standart osteotomilerbu açıklığı kapatmak için yeterli olabilir. Nazal kemik ile septum arasındaki bileşkede rezidü kenarlarkalabileceğinden bunlar kapatma öncesi mutlaka düzeltilmelidir. Nazal kemiğin çok geniş ve konveksolduğu ve nazal kemiğin yüksekliğinin yeterli olduğu durumlarda bilateral intermediate osteotomiyeterli daralmayı sağlamak için kullanılabilir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 112

Osteotomiler B. KoçGüçlendirilmiş aletlerle yapılan osteotomilerGünümüzde osteotomilerin yapılmasında güçlendirilmiş aletlerle yapılan osteotomilere karşı giderekartan bir eğilim vardır. Bu cihazlar osteotominin getirdiği belirli bir basınç ve gerim ile kesi hattıoluşturmak yerine doğrudan görüş altında kesinin yapılmasına olanak verir. Genel olarak dezavantajlarımaliyet ve bazen bu aletlerin yerleştirilmesi için daha geniş bir görüşün gerekliliğidir [Gruber, 2016].PiezocerrahiPiezocerrahi (Mectron Medica technology, Carasco, Italy) (Resim 3) yeni bir sistem olup piezoelektirikultrasonik vibrasyonlarla osteotomi yapılmasına olanak verir [Robiony, 2007]. Literatür değerlen-dirildiğinde bu yöntemin güvenli ve etkin olduğu görülmektedir. Mikrometrik ve kemiğe özgü kesiyaptığı için osteonekrozdan kaçınılmasını sağlamaktadır. Çalışmalarda koagülasyon nekrozuna yolaçmayarak osteositleri koruduğu gösterilmiştir. Hem lateral osteotomi hem de kemer için kullanılanpiezo aletler osteotominin amacı olan kesin, etkili ve güvenli osteotomiyi etraf dokulara zarar vermedengerçekleştirebilir (Resim 4). Sistem piezoelektrik uçların olduğu bir platform olup 25-29 kHz arası (30kHZ e yükseltilebilir) frekansta çalışabilir. Ayrıca 0-60 cc/dak arasında yıkama yapan bir soğutmayıkama sistemi de bulunmaktadır. Kesiler 5 Watt’ı aşan ultrasonik gücün hareket ettirdiği, lineer olarak Resim 3. Piezocerrahi cihazı Resim 4. Piezocerrahi ile yapılan osteotomi çeşitleriGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 113

Osteotomiler B. Koçhareket eden ve 60-210 mikron uzaysal hareket genişliği mevcut olan kesiciler ile yapılır [Gerbault,2016]. Bu mikrometrik hareketlere sahip uçlar mineralize dokulara etkili olup; damar, sinir veyayumuşak doku çok yakın olsa bile hasar oluşturma riskleri çok azdır [Tirelli, 2015].Cihazın konsolunda vibrasyon yoğunluğu (1-7 arası), yıkama seviyesi (1-5 arası) ve kesilecek kemiktipi (kortikal – medüller ) bilgileri girilebilir. Hem kapalı hem de açık rinoplastide kullanılabilir. Nazalkemer sonrası genelde törpü, kesi hattı zaten oldukça düzenli olduğundan, gerekmez. Osteotomi içinek bir asistansa ihtiyaç duyulmaz. Ödem ve ekimozu azalttığı literatürde belirtilmekte olup iyileşmesüresini hızlandırmaktadır (Resim 5) [Koç, 2016]. Cihazın kullanımı ile ilgili maliyet, operasyonsüresini uzatabilmesi ve öğrenme eğrisinin mevcudiyeti dezavantajlarıdır. Resim 5. Piezocerrahi ile osteotomi yapılan bir hastanın preoperatif, postoperatif 1. gün ve 7. gün fotoğraflarıKomplikasyonlarOsteotomi ile ilgili genel komplikasyonlar kanama, ödem, enfeksiyon, anosmi, kanaliküler travma, ciltlaserasyonları, estetik deformite, kemik düzensizlikler, kemik fragmanların instabilitesi, fonksiyonelhavayolu darlığı, sineşi ve nazal obstrüksiyon olarak sıralanabilir [Nassif, 2012].Bunlardan “rocker” deformitesi daha önce belirtildiği gibi medial ve lateral ostetomilerin frontal kemiğeuzatılması sonucu oluşur. Osteotomi sonrası kemik konturlarda düzensizlikler oluşabilir ve kamuflajaihtiyaç duyabilir. Kemik dorsum yetersiz veya aşırı rezeke edilebilir.Açık çatı deformitesi yetersiz osteotomi veya aşırı kemer rezeksiyonu sonrası oluşabilir. Nazalkemiklerin piramid şekli tekrar oluşturulmalıdır. Nazal kemiklerin yetersiz mobilizasyonuna veya yaşağaç kırığına bağlı geniş bir nazal piramid oluşabilir. Doyle splintlerin de geniş bir nazal piramite nedenolabileceği belirtilmektedir.Ameliyat sonrası 4-8 ayda kallus formasyonu oluşabilir ve revizyon gerektirebilir. Burun duvarlarındakollaps veya çökme oluşabilir ve ameliyat sonrası 6. ayda opere edilebilir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 114

Osteotomiler B. KoçSonuçKemik nazal piramidin çeşitli deformitelerinin düzeltilmesinde osteotomiler kullanılır. Optimum estetikve fonksiyonel sonuçların elde edilebilmesi için; cerrahın kemik ve kıkırdak anatomisinin temelözelliklerini ve uygulanabilecek cerrahi teknikleri bilmesi gerekir. Ameliyat öncesi dönemde dikkatlibir analiz ve planlamanın cerrahi sırasında da devam etmesi en iyi osteotomi tekniğinin seçimini sağlar.Tüm bunlar burun fonksiyonu korunarak optimal cerrahi sonuçların alınmasına olanak verir.Kaynaklar1. Angelos PC, Been MJ, Toriumi DM. Contemporary review of rhinoplasty. Arch Facial Plast Surg. 2012;14:238-2. 247.3. Arslan E, Aksoy A. Upper lateral cartilage-sparing component dorsal hump reduction in primary rhinoplasty.4. Laryngoscope 2007;117:990–9965. Barrett DM, Casanueva F, Wang T. Understanding approaches to the dorsal hump. Facial Plast Surg. 2017;33:125-6. 132.7. Bloom JD, Immerman SB, Constantinides M. Osteotomies in the crooked nose. Facial Plast Surg. 2011; 27:456-8. 466.9. Dobratz EJ, Hilger PA. Osteotomies. Clin Plast Surg. 2010;37:301-311.10. Duron JB, Jallut Y, Nguyen PS, Aiach G, Bardot J. Osteotomies in rhinoplasty. Ann Chir Plast Esthet. 2014; 59:418-11. 423.12. Gerbault O, Daniel RK, Kosins AM.e Role of Piezoelectric Instrumentation in Rhinoplasty Surgery. Aesthet13. Surg J. 2016; 36: 21-34.14. Gruber RP, Garza RM, Cho GJ. Nasal bone osteotomies with nonpowered tools. Clin Plast Surg. 2016;43:73-83.15. Hall JA, Peters MD, Hilger PA. Modification of the Skoog dorsal reduction for preservation of the middle nasal16. vault. Arch Facial Plast Surg 2004;6:105–11017. John B.Tebbets. Primer Rinoplasti Mantık ve Teknikleri Tekrar Tanımlama. 2. Baskı. Türkçe çeviri, Çeviri editörü18. Arıkan OK. Veri Medikal Yayıncılık, İstanbul, 2009. Koç B, Koç Özbal AE, Erbek SS. Comparison of clinical outcomes with piezosurgery and conventional osteotome for lateral osteotomy in rhinoplasty. Ear Nose roat J. 2016 Most SP, Murakami CS. Nasal osteotomies: anatomy, planning, and technique. Facial Plast Surg Clin North Am. 2002; 10:279-85. Nassif P, Kulbersh J. Rhinoplasty and bony piramit complications. Facial Plast Surg. 2012; 28:303-309. Ong AA, Farhood Z, Kyle AR, Patel KG. Interventions to decrease postoperative edema and ecchymosis aer rhinoplasty: A systematic review of the literature. Plast Reconstr Surg. 2016; 137:1448-1462. Robiony M, Toro C, Costa F, Sembronio S, Polini F, Politi M. Piezosurgery: a new method for osteotomies in rhinoplasty. J Craniofac Surg. 2007;18:1098-1100. Skoog T. A method of hump reduction in rhinoplasty. A technique for preservation of the nasal roof. Arch Otolaryngol 1966;83: 283–287 Tirelli G, Tofanelli M, Bullo F, Bianchi M, Robiony M. External osteotomy in rhinoplasty: Piezosurgery vs osteotome. Am J Otolaryngol. 2015; 36:666-671. Wayne I. Osteotomies in rhinoplasty surgery. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2013; 21:379-83.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 115

BÖLÜM III. RİNOPLASTİTİP CERRAHİSİFuat BüyüklüBurun cildi örtü, ortada sert ve yumuşak dokulardan oluşan ve buruna şeklini veren çatı tabakası, incevasküler döşeme tabakası tarafından oluşan bir organdır. Tüm bu tabakalar burunun son şeklini versede esasen kemik–kıkırdak orta tabaka tarafından burun şekli oluşturulur. Burunun inceliği, eğimi,uzunluğu ve pozisyonu nazal tip tarafından belirlenir [Sheen, 1987].Alar kıkırdakların şekli, boyutu ve pozisyonu nazal tip desteğini ve konfigürasyonunu oluşturan anayapıdır. Rinoplasti sırasında tip kıkırdakları eksizyonlar, kesiler, yerleştirmeler, sütür teknikleri veyaaugmentasyon gibi manevralarla şekillendirilir ve arzulanan sonuca ulaşılmaya çalışılır.Alar kıkırdaklar 3 krustan (medial, intermediate ve lateral) oluşmaktadır. Medial kruslar kolumellayıoluşturan ana yapıdır ve “footplate” ve kolumellar segment olarak iki parçası mevcuttur (Resim 1).Medial krus ile intermediate krusun birleştiği yer (kolumella/lobular bileşke) kolumellar kırılmanoktasını olusţ urur. İntermediate krus kolumella-lobüler bileşkeden başlar ve lateral krusta sonlanır.Lobüler ve domal segment adı verilen iki parçadan oluşur. Lobüler segment çok değisķ en uzunluk vegenişlikte olabilmektedir. Domal segment lobül yumuşak doku üçgenine denk gelmektedir.İntermediate krus lateral ve medial krusu birlesţ irme dısı̧ nda uzunluğu, konfigürasyonu ve açılanmalarıile infratip lobül bölgesinin sȩ kil, yükseklik ve protrüzyonunu da belirler. Kolumella-lobüler bilesķ edenbaşlayan rotasyon sefalik açılanmayı, orta hattan lateral açılanma (diversiyon açısı) ise intrakruralmesafeyi belirler. Lateral krus domal bileşkeden başlar ve aksesuar kıkırdaklarda sonlanır [Tebbetts,2008; Lovice, 1999; Daniel, 1999; Daniel 2002; Papel, 2002; Büyüklü, 2016]. Resim 1. Alar kıkırdakların yapısı. Ds: Domal segment; Ls: Lobüler segment; 117 Cs: Kolumellar segment; Fp: FootplateNazal tipin tanımlanmış̧ dört belirleyici noktası vardır (Resim 2):• Bilateral tip defining point• Supratip kırılma• Kolumellar kırılma.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi

Tip Cerrahisi F. Büyüklü Resim 2. Tip bölgesi önemli estetik noktalar ve anatomik yapılarAyrıca 2 önemli açı da tanımlanmısţ ır;• Diverjans açısı; iki middle krus arası ayrılma açısıdır.• Rotasyon açısı; temel olarak kolumella - lobüler açıdır [Sheen, 1987; Papel, 2002; Tebbetts, 2008].Tripod konseptinde (Resim 3) medial kruslar bir bacağı, lateral kruslar ise diğer iki bacağıoluşturmaktadır. Bu model baz alınarak tip destegĭ , projeksiyon ve rotasyon planlamaları yapılabilir.Tripod sisteminin kollarında yapılan müdahaleler sonucu nostril asimetrileri ve projeksiyonun belirginderecede azalması ile cilt fazlalıkları olabileceği akılda tutulmalıdır. Resim 3. Tripod konseptiMajör ve minör nazal tip destekleri tanımlanmıştır ve cerrahi planlanırken bu desteklere özengösterilmelidir.Majör:• Alar kıkırdakların sȩ kil, boyut ve direnci,• Medial krusların kaudal membranöz ve kıkırdak septuma tutunması,• Alt ve üst lateral kıkırdakların ilişkisi,Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 118

Tip Cerrahisi F. BüyüklüMinör,• İnterdomal bağlar,• Alar kıkırdakların piriform apertur ile olan bağlantıları (sesamoid kıkırdaklar),• Kıkırdak septal dorsum, nazal spin,• Membranöz septum,• Alar kıkırdakların cilt ve yumuşak doku bağlantıları [Tardy, 2010; Tebbetts, 1999; Papel, 2002; Tebbetts, 2008]Dom medial ve lateral krusların bileşke bölgesidir ve tip projeksiyonunu, genişliğini ve belirginliğinibelirler. İki noktalı tip arzu edilen bir estetik durumdur. Tek noktalı tip genellikle kötü yerlesţ irilen tipgrei veya aşırı sıkılan domal sütürlere bağlı oluşabilir ve “tent” deformitesi denir.Nazal tip bölgesini hareketlendiren kaslar ise, levator labii superioris ve depressor septi nasi kaslarıdır.Fizik muayene yapılırken, nazal tipin parmak ile üst dudağa doğru itilmesi ve bırakılınca eskipozisyonuna sıçraması (tip geri tepmesi) mobil tip yapılarının değerlendirilmesinde hızlı ve güvenilirbir yöntemdir. Tip değerlendirilirken projeksiyonuna, rotasyonuna, genişliğine ve asimetri olupolmadığına, bölgenin cilt yapısına dikkat edilmelidir [Daniel, 2002; Papel, 2002]. Nazal tipin idealestetik özellikleri yüz analizi bölümünde ayrıntılı olarak anlatılmıştır.Cerrahi TeknikTip cerrahisi sırasında olgunun ihtiyacına göre;• Sefalik (horizontal) rezeksiyon,• Sütür ile şekillendirme,• Kolumella, tip ve lateral krusların kıkırdak grelemeleri,• Tip kompleksinin sütürler ile repozisyonu (interdomal, projeksiyon kontrol, rotasyon sütürleri gibi),• Lateral veya medial krusların vertikal kesisi ve üstüne kaydırmaları,• Medial krus kaudalinde rezeksiyon ve• Kaudal septum rezeksiyonu gibi manevralar uygulanabilmektedir [Papel, 2002; Tebbetts, 2008].İhtiyaca göre kullanılabilen tip greleri;• “Onlay” gre,• “Cap” gre,• Şemsiye gre,• Alar rim grei,• Kompozit alar rim grei,• Lateral krural strut,• Lateral krural onlay gre,• Subdomal gre,• Alar “batten” gre,• Alar taban grei,• Lateral krural turnover gre,• Alar “spreader” gre,• “Plumping” gre ve• “Shield” gretir [Midilli , 2013; Daniel, 2002; Papel, 2002; Büyüklü, 2016; Davis, 2015; Kim, 2012; Becker ve Toriumi, 1999].Gre materyali olarak olgunun ihtiyacı ve/veya cerrahın tercihine göre otojen, homolog veya alloplastikmateryaller kullanılabilmektedir [Daniel, 2010; am, 2005; Gruber, 2004; Kim, 2012].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 119

Tip Cerrahisi F. BüyüklüTip projeksiyonu fazlalığı durumunda ihtiyaca göre;• Lateral krusun lateral ucundan rezeksiyon (3 mm’yi geçmemelidir) (Resim 4)• Lateral krus lateralinden kesi yapılarak krusun iki segmente ayrılıp birbiri üzerine kaydırılarak oturtulması (set-back) (Resim 5)• Dom bölgesinde intermediate krustan segment çıkarılması (dom division) (Resim 6) ve medial krustan rezeksiyon gibi yöntemler kullanılabilir. Resim 4. Lateral krus lateral ucundan eksizyonGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi Resim 5. Lateral krus lateralinden kesi yapılarak (A) lateral krusun dom yönünde kaldırılması (B,C) ve birbiri üzerine kaydırılması (D). Elevasyon esnasında (B,C) vestibül cildinin hasarlanmamasına özen gösterilmelidir 120

Tip Cerrahisi F. Büyüklü Resim 6. Resim 6. “Dom division”Tip projeksiyon yetersizliğine neden olan faktör iyi belirlenmeli ve ihtiyaca göre düzeltici işlem(ler)yapılmalıdır. Projeksiyonu arttıran teknikler [Tebbetts, 2008; Becker ve Toriumi, 1999];- Kolumellar strut (Resim 7)- Domal-transdomal ve interdomal sütür teknikleri (Resim 8,9)- Tip greleri (Resim 10)- Plumping gre (kolumella tabanına lateral kolumellar insizyon ile yerleştirilen küçük kıkırdak parçaları) Resim 7. Kolumellar strut Resim 8. Domal matris (transdomal) sütürler Resim 9. İnterdomal sütürGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 121

Tip Cerrahisi F. Büyüklü Resim 10. Olgunun ihtiyacına göre değişik büyüklük ve pozisyonlarda ayarlanabilen ve sıklıkla 5-0 PDS ile sütüre edilen tip greiTip bölgesinde burunun anterokaudaline yerlesţ irilen “shield” greler (Resim 11) ile projeksiyon artısı̧ ,uygun supratip ve infratip kırılma (double-break), nazal uzunluk artış illüzyonu, simetride iyileşme vedaha güzel tip kontürü sağlanabilmektedir.Tip bölgesine değişik şekillerde hazırlanmış greler ihtiyaca göre kamuflaj veya augmentasyon amacıile yerlesţ irilebilir. Tip grelemesi sırasında hastanın cilt yapısına dikkat edilmelidir. İnce ciltli olgulardayerleştirilen grelerin zamanla görülebilir hale gelebilme riski nedeni ile grein kenarlarının yumu-şatılması, üzerine ezilmiş kıkırdak, fasya veya dermal allogre yerleştirilmesi önerilmektedir [Midilli,2013; Büyüklü, 2016; Gruber, 2004; Daniel, 2010; Kim, 2012].Kolumellar “strut”, kolumella projeksiyonunu (kolumellar “show”) arttırır, tip desteğini arttırır, uzundönemde kolumellar retraksiyon riskini azaltır. Normalden geniş kolumellar “strut” kaudal septumasütüre edilip, septal uzatma grei olarak kullanılabilir.Alar “batten” greler küçük, oval hatlı ve kanat sȩ killi kıkırdak grelerdir (Resim 12). Alar kıkırdaklarınüst yanına yerlesţ irilebilir. Özellikle sefalik yerlesm̧ iş alar kıkırdak deformitesi mevcut ise alar bölgeninbütünlüğünü güçlendirmek amacıyla kullanılabilir. Yaşlı burunda, alar kıkırdakların güçsüz olduğuveya önceki cerrahide aşırı rezeksiyon yapılmış olgularda da endikedir (Resim 12, 13) [Becker veToriumi, 1999; Daniel, 2010; Kim, 2012]. Resim 11. “Shield” gre tespitinde dental Resim 12. Alar “batten” gre enjektör ucu ile sabitleme pratik bir yöntemdir. 122Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi

Tip Cerrahisi F. Büyüklü Resim 13. Auriküler kıkırdaktan bilateral alar “batten” gre yerleştirilen revizyon rinoplasti olgusu. Preoperatif ve postoperatif görünümüAlar rim grei (Resim 14); kaudal alar bölgede rim insizyonundan yerleştirilebilir. Kaudal alar bölgeyidestekler, alaya minimal bir destek sağlar, alar retraksiyon olasılığını azaltır, hafif – orta derecederetrakte olgularda simetri sağlar. Şiddetli retraksiyon olgularında aurikuladan hazırlanan kompozitkondrokutanöz greler kullanılabilir [Becker ve Toriumi, 1999; Daniel, 2002; Papel, 2002; Tebbetts,2008; Büyüklü, 2016]. Lateral krural “strut” greler lateral kruslardaki zayıflıkları gidermek amacıylakullanılabilir (Resim 15) [Davis, 2012]. Resim 14. Alar rim grei Resim 15. Lateral krural strutLateral krusların unilateral veya bilateral aşırı konkavite durumlarında (Resim 16) lateral kruslarınçıkarılarak ters çevrilip tekrar yerine dikilmesi de tercih edilebilir ancak teknik olarak zor birprosedürdür.Tip düşüklüğü; medial krusların bütünlüğününün bozulduğu (en sık travma, konjenital zayıflık)durumlar, lateral kruslar ve üst lateral kıkırdakların destekleyici tutunmalarının zayıflaması (sıklıklarinoplastide aşırı rezeksiyon ile, senil pitozis), lateral krusların aşırı uzun veya deformik olmasıGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 123

Tip Cerrahisi F. Büyüklü Resim 16. Bilateral alar konkavite nedeni ile alar kıkırdakların çıkarılıp ters çevrilerek yerine yerleştirildiği hastanın preoperatif (A, B, C) ve postoperatif (D, E, F) görünümü(Resim 17,18), kıkırdak septumun aşırı kaudal projeksiyonu (“tension nose”), yarık damak nedeni ileveya nazal veya dudak travmasına sekonder skar ile retraksiyon sonucu olusa̧ bilir. Resim 17. Sol alar kıkırdağı diğerine göre daha uzun ve deformik olan hastanın preoperatif ve intraoperatif görünümüGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 124

Tip Cerrahisi F. Büyüklü Resim 18. Deformik kısmın rezeksiyonu ve lateral krural strut ile kolumellar strut gre uygulanan Şekil 17’deki hastanın preoperatif ve postoperatif görünümüTip rotasyonunu ayarlamak için cerrahın tercihi veya olgunun ihtiyacına göre tek bası̧ na veya kombineolarak; lateral krus sefalik rezeksiyonu (Resim 19), intermediate krus sefalik rezeksiyonu, üst lateralkıkırdak kaudal uç rezeksiyonu, kaudal septum rezeksiyonları (tabanı üstte tepesi aşağıda üçgenşeklinde), lateral krus insizyon ve eksizyonları ile kısaltma, ası̧ rı konveks medial kruslardan eksizyon,kolumellar “strut”, tip grelemeleri, “plumping gre” ve sütür teknikleri (asıcı sütür, septo-kolumellarsütür vs.) kullanılabilir. Resim 19. Sefalik rezeksiyonda çıkarılacak kısımların bıçak ile kesilmiş görünümüKaudal septal kıkırdak rezeksiyonu manevrasının rotasyonu arttırma ile birlikte burunda kısalma veüst dudakta uzama etkilerinin de olacağı unutulmamalıdır. Bu nedenle rezeksiyon yapmadan önce üstdudak uzunluğu mutlaka kontrol edilmelidir. Üst dudağı uzun olanlarda yapılacak kaudal septumrezeksiyonları istenmeyen estetik sonuçlar doğurabilir. Kemer eksizyonunun tip rotasyonunu arttırıcıilüzyon etkisi mevcuttur. Tip rotasyonu diğer rinoplasti manevralarından da etkilenebildiği içinrotasyon ayarı en son aşamada yapılır. Uzun boylu kişilerde tip rotasyon açısı alt sınıra yakıntutulmalıdır. Yerleştirilen kolumellar “strut” da tipte bir rotasyon etkisi yaratabilmektedir. Transdomalve bidomal sütürlerin genisļ iği azaltma yanında projeksiyonu arttırıcı etkileri vardır. Bazı olgularda tipbölgesi m. depressor septi etkisi ile anterior nazal spine’a doğru kuvvetli bir sȩ kilde çekilme gösterir.Bu olgularda medial krusa yapısa̧ n bu kas rezeke edilmelidir. Nazal uzunluğu arttırmak için kolumellarstrut ve uzatılmış “spreader” greler tek bası̧ na veya kombinasyon sȩ klinde kullanılabilir. Yağlı ve kalıncildi olan hastalarda tip rotasyonu etkisini arttırmak için tip-supratip bölgesi cilt altı dokularınınGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 125

Tip Cerrahisi F. Büyüklüinceltilmesi sonucu iyileştiren bir yöntemdir, ancak aşırı rezeksiyonun skara neden olabileceğiunutulmamalıdır.Nazal tip genişliği domlar arası mesafeye bağlıdır. İdeal ölçülerde intermediate krus geniş bir açılanmayapmamalıdır. Geniş nazal tip probleminin giderilmesinde tek bası̧ na veya kombine şekilde;Sütür teknikleri (Resim 8 ve 9),• Domal• Transdomal,• İnterdomal,Kıkırdak eksizyon teknikleri,• Lateral krus sefalik rezeksiyonu (Resim 19),• Lateral krustan tabanı sefalik yerleşimli üçgen kıkırdak eksizyonu (rotasyonu arttırır),• Lateral krustan kıkırdak segment çıkarılması veya üst üste bindirilmesi (Resim 5) ve,• Dom bölgesinden kıkırdak şerit çıkarılması (dom division) (Resim 6) kullanılabilir.Her tekniğin birden fazla etkisinin olabileceği ve kendine göre avantaj ve dezavantajları olduğubilinmeli, olgunun ihtiyacına göre agresif davranmadan tek başına veya kombine edilerek uygulan-malıdır.Supratip kırılma, “tip-defining point” ve dorsum ilisķ isinin ayarlanması ile oluşturulmaktadır (Resim2). Dorsal septumun alçaltılması ve kolumellar strut, dom sütürleri veya tip greleri ile projeksiyonunartırılmasıyla kırılma oluşturulur. Bu amaçla supratip bölgesinde sınırlı cilt altı yumuşak dokueksizyonları da yapılabilmektedir.Düzeltmesi zor olabilen çeşitli tip varyasyonları mevcuttur;Bifid nazal tip: Kolumella kırılma noktasından sonra intermediate kruslar fazlaca uzaklaşır.Boxy/kutu nazal tip: Ayrılma (divergence) açısı çok genisţ ir, tip bölgesinde cilt altı doku oldukça incedir.Burun tabanından bakısţ a tip dikdörtgen şeklindedir. Sefalik rezeksiyon, sütür teknikleri ve yumusa̧ kdoku eksizyonları ile problem giderilmeye çalışılır.Bulky/iri nazal tip: Kıkırdak yapılar normaldir, cilt-cilt altı dokular çok kalındır, sefalik rezeksiyon,transdomal dikişler, horizontal matris sütürler ve medial kruslara atılan dikişler ile domal arkdaraltılmaya çalışılır ve tip projeksiyonu arttırılır. Keskin hatlar elde edebilmek için “shield” greyerlesţ irilebilir.Bülböz/top nazal tip: Büyük ve ası̧ rı konveks alar kıkırdaklar söz konusudur. Sefalik rezeksiyon, domeksizyonu, horizontal matris sütürler ve yumusa̧ k doku eksizyonu ile problem giderilmeye çalısı̧ lır.Parantez nazal tip: “Boxy” nazal tipin bir varyantı olarak kabul edilir. Alar kıkırdakların lateral sınırlarıparantez seklini almıştır. Deformite bölgesinin eksizyonu önerilir.Asimetrik tip doğuştan (yarık damak/dudak) veya edinsel (travmatik) olabilir ve bahsedilen sütür,gre, eksizyon ve insizyonlarla simetri sağlanmaya çalışılır [Becker ve Toriumi, 1999; Cakir, 2014;Daniel, 1999; Menick FJ, 1999; Daniel, 2002; Papel, 2002; Tardy, 2010; Büyüklü, 2016].Alar kıkırdak şekillendirme teknikleriSefalik volüm azaltma: Hemen tüm tip işlemleri için temel manevradır. Nazal bulboziteyi azaltır,supratip kırılma noktası oluşturur, alar kıkırdakların diğer manevralar için bükülebilirliğini arttırır veGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 126

Tip Cerrahisi F. Büyüklübir miktar tip rotasyonu sağlar. Uzun dönemde alar kollaps, supratip “pinching”, asimetriler gibikomplikasyonlardan korunmak için en az 6-8 mm alar kıkırdak korunmalıdır. Komplet “strip”deihtiyaca göre volüm azaltılması ile tip incelir ve rotasyonu artar (Resim 20). İnkomplet strip (Resim21), lateral krustan değişik şekillerde segment eksize edilmesi prensibine dayanır. Tip desteğini zayıflatır,projeksiyonu azalabilir, sefalik rotasyonu arttırır, öngörülebilir iyileşme düşüktür.Resim 20. Komplet strip tekniği ile tip rotasyonunun etkilenmesi (A). Zayıflatılmış komplet strip (B); Değişken inkomplet insizyonlar (C); Çarpı şeklinde kesiler (D); Hafif morselizasyon (E). Resim 21. İnkomplet strip tekniği ile lateral krustan değişik seviyelerden segment eksizyonu (A, B) ve üst üste kaydırma ile (C) rotasyonun etkilenmesiDom bölgesinin ayrıldığı teknikler (dom division): Kaydırma ve eksizyon (Resim 6) yapılabilir.Sütür teknikleri: Konservatif sefalik rezeksiyon ve tip daraltma kombinasyonu ile sefalik rotasyon vehafif bir projeksiyon artışı elde edilir. Domal matris (Transdomal) sütür (Resim 8), interdomal sütürGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 127

Tip Cerrahisi F. Büyüklü(Resim 9), bidomal sütür, medial krural sütür, lateral krural “spannimg” sütür gerektiğinde kullanılansütür teknikleridir [Becker ve Toriumi, 1999; Cakir, 2014; Daniel, 2002; Papel, 2002; Tardy, 2010].Yarık dudak damaklı olgularda tip cerrahisiYarık damak dudak hastalarının tip deformitelerinin düzeltilmesi oldukça kompleks bir konudur. Hemtip yapılarında hem de tipi taşıyan fasiyal iskelette sorun vardır.Geniş ve kısa bir kolumella vardır. Deformitenin şiddetine göre kolumellanın primer olarak düzeltilmesigerekir veya sadece alar kıkırdaklardaki deformitenin düzeltilmesi yeterli olabilmektedir. Kolumellayayönelik primer işlemlerin çeşitli teknikleri söz konusudur. Blair prosedürünün Ivy modifikasyonu(Resim 22), Dingman tekniği (Resim 23), V-Y ilerletme (Resim 24) ve dikdörtgen flep (Resim 25)bunlardan bazılarıdır. Çok ciddi deformitelerde üst dudak, alt dudak veya nazolabial kıvrımdan fleplerkullanılabilir [Monson, 2013; Meltzer, 2013]. Resim 22. Ivy modifikasyonu. Alar tabanlı kolumellar flep ilerletme, tabandan üçgen çıkarımı ile desteklenir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi Resim 23. Dingman tekniği. Nostrile kolumellar ve alar tabanlı flep ile rotasyon yapılır. Resim 24. V-Y ilerletme tekniği 128

Tip Cerrahisi F. Büyüklü Resim 25. Dikdörtgen flep tekniğiAlar deformitelere eksternal veya internal olarak yaklaşılabilir. Çok hafif olgularda rimden wedgeeksizyon yeterli olabilir (Resim 26). Resim 26. Ciltten wedge eksizyon ile nostril tepesinin elevasyonuSıkça uygulanan teknik alar kıkırdağın çeşitli greflerlerle güçlendirilerek yeniden pozisyonlan-dırılmasıdır (Van der Meulen tekniği, omas Rees tekniği, onlay greler, kaydırma teknikleri vs). Buteknikler ve kolumellaya yönelik teknikler kombine kullanılabilir [Metz, 2015; Lee, 2004]. Resim 27’dekombine tekniklerin kullanıldığı bir olgu verilmektedir. Resim 26. Dikdörtgen flep tekniği ile kolumella uzatılması, auriküler kıkırdak ile alar kıkırdakların grelemeler ile yeniden pozisyonlandırılması, piriform apertür sol lateraline ters L şeklinde hazırlanmış kıkırdak gre ile yumuşak doku yükseltmesi manevraları uygulanmış bir hastanın preoperatif (A) ve postoperatif (B) 6. ay görünümleri.SonuçBurun tip cerrahisi, rinoplastinin önemli aşamalarından biridir. Alt lateral kıkırdaklar eksizyonlar,kesiler, yerleştirmeler, sütür teknikleri veya augmentasyon gibi manevralarla şekillendirilir ve yeni birburun tipi oluşturulur. Başarılı bir sonuç için iyi bir fasiyal analiz sonrası kişiye ve patolojiye özeltekniklerin uygulanması gerekmektedir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 129

Tip Cerrahisi F. BüyüklüKaynaklar1. Becker DG, Toriumi DM. Rhinoplasty Dissection Manual. LWW, Philadelphia, 19992. Büyüklü F, Kulak Burun Boğaz Baş ve Boyun Cerrahisi Cilt 2, Anadolu Sanat Yayınevi Digital Baskı, Ankara, 20163. Çakır B, Öreroğlu AR, Daniel RK. Surface Aesthetics in Tip Rhinoplasty: A Step-by-Step Guide. Aesthet Surg J. 2014;34:941-55.4. Daniel RK. Rhinoplasty: a simplified, three-stitch, open tip suture technique. Part I: primary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 1999;103:1491-1502.5. Daniel RK. Rhinoplasty: an atlas of surgical techniques. Springer, New York, 20026. Davis RE. Nasal tip complications. Facial Plast Surg. 2012 Jun;28(3):294-302.7. Davis RE. Lateral crural tensioning for refinement of the wide and underprojected nasal tip: rethinking the lateral crural steal. Facial Plast Surg Clin North Am 2015;23:23-53.8. Gruber RP, Kuang A, Kahn D. Asian-American rhinoplasty. Aesthetic Surg J 2004; 24:423-4309. Kim EK, Daniel RK. Operative techniques in Asian rhinoplasty. Aesthet Surg J 2012; 32:1018-103010. Lee KC, Kwon YS, Park JM, Kim SK, Park SH, Kim JH. Nasal tip plasty using various techniques in rhinoplasty. Aesthetic Plast Surg. 2004;28:445-55.11. Lovice DB, Mingrone MD, Toriumi DM. Gras and implants in rhinoplasty and nasal reconstruction. Otolaryngol Clin North Am 1999;32:113-14112. Meltzer NE, Vaidya D, Capone RB. e Cle-Columellar Angle: A Useful Variable to Describe the Unilateral Cle Lip-Associated Nasal Deformity. Cle Palate Craniofac J. 2013;50:82-7.13. Menick FJ. Anatomic reconstruction of the nasal tip cartilages in secondary and reconstructive rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 1999;104:2187-219814. Metz AS, Pfortner R, Schmeling C, Rieger G, Mohr C. Nasal Entrance Correction in Unilateral Cle Lip Repair. J Oral Maxillofac Surg. 2015;73:2038.e1-7.15. Midilli R. Rinoplastide Greler. Turkish J Rhinology 2013; 2:21-2516. Monson LA, Kirschner RE, Losee JE. Primary repair of cle lip and nasal deformity. Plast Reconstr Surg. 2013;132:1040e-53e.17. Papel ID. Facial Plastic and Reconstructive Surgery. ieme. New York, 200218. Sheen J, Sheen A. Aesthetic Rhinoplasty. 2nd ed. St. Louis, Mosby; 1987.19. Tardy ME, omas JR. Rhinoplasty. In: Cummings CW (ed). Otolaryngology Head and Neck Surgery 5th ed. NY: Mosby, 2010, pp. 508-544.20. Tebbetts J. Primary Rhinoplasty: Refining the Logic and Techniques. 2nd ed. St. Louis, Mosby Elsevier; 200821. Tebbetts JB. Anatomic basis and clinical implications for nasal tip support in open and closed rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 1999; 104:1571-1573.22. am C, Lai YL, Weng CJ, Chen YR. Silicone augmentation rhinoplasty in an Oriental population. Ann Plast Surg 2005; 54:1-5.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 130

BÖLÜM III. RİNOPLASTİRİNOPLASTİDE KULLANILAN GREFTLERFuat BüyüklüRinoplasti esnasında fonksiyonel ve estetik iyileştirme manevraları yapılırken gre ihtiyacı doğmaktave doğal ya da sentetik materyaller ile bu gereksinim karşılanabilmektedir (Tablo 1).Tablo 1. Gre çeşitleri, avantaj ve dezavantajlarıOtojen septal kıkırdak Avantaj DezavantajOtojen auriküler kıkırdak Mükemmel gre materyali Miktar sınırlıOtojen kostal kıkırdak Şekli tüm grelemeler için uygun Genellikle primer rinoplasti sırasında tüketilirOtojen fasya İyi bir alternatif kaynaktır doğal eğimi Hematom riski mevcutAllogre sayesinde alar grelere ve kompozit Düz yapısı yok grelemeye uygun Ezme veya morsalizasyonu uygun değil Cerrahi süresi uzar Çok fazla rekonstruksiyon gerekiyorsa Donör saha morbiditesi olabilir tercih edilmeli Kıkırdak kıvrılma riski mevcut Çok miktarda kıkırdak sağlar Donör saha morbiditesi olabilir Rezorpsiyona dirençli Ezilmiş kıkırdak gibi kamuflaj amacı Enfeksiyon bulaşma riski mevcut ile kullanılabilir Gree karşı immun reaksiyon gelişebilir Bol miktarda temin edilebilir Rezorpsiyon Donör saha morbiditesi yok Kıvrılma Yabancı cisim reaksiyonu, kronik enflamasyonAlloplastik materyaller Her boyut, hacim ve sertlikte sağlanabilir veya enfeksiyon riski var Donör saha morbiditesi yok Atılma riski var Kolay şekil verilebilir. Pahalı Alt 1/3 burunda kullanımında sonuçlar iyi değil Genç hastalarda komplikasyon riski daha fazlaRinoplastide başlıca augmentasyon endikasyonları; • Konjenital defektler, • Sistemik hastalıklara (Wegener granülomatozu gibi) bağlı defektler, • Posttravmatik defektler, • Revizyon rinoplastiler, • Tümör cerrahisi gibi ablatif cerrahilerdir.Greleme başlıca iki amaçla yapılır; Yapısal greleme ve kontür iyileştirme amaçlı greleme.İdeal gre materyali; - İmmun reaksiyona neden olmamalı, - Zamanla şeklini ve boyutunu koruyabilmeli, - Şekil verilebilmeli, - Dokuda renk değişikliği veya gölge yapmamalı, - Kolay elde edilebilmeli,Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 131

Rinoplastide Kullanılan Greftler F. Büyüklü - Bükülebilir olmalı, - Minimal donör saha morbiditesine neden olmalıdır [Lovice, 2002; Daniel, 2002; Papel, 2002].Greft çeşitleriOtojen grelerSeptal kıkırdak (Resim 1) cerrahi alanda olduğundan elde edilmesi çok kolaydır. Minimal kıvrılmagösterir ve verilen şekli korur. Özellikle revizyon olgularda kısıtlı kaynak sorunu vardır. Septal kıkırdaksert ve güçlü yapısı sayesinde özellikle burun ucu desteğinin sağlanmasında kolumellar strut olarak,orta çatıda “spreader” gre, “batten” gre, tip bölgesinde “shield” gre olarak da kullanıma elverişlidir.Kıkırdak greler destek ve/veya augmentasyon amacı dışında kamuflaj amacı ile de kullanılabilir.Kıkırdak greler tek veya birkaç kat halinde intakt, ezilmiş veya doğranmış olarak kullanılabilir.Kıkırdağın ezilerek kullanıldığında ezilme oranı ile ilişkili olarak rezorpsiyon riski söz konusudur(Lovice, 1999; Daniel, 2002; Cakmak, 2005; Cakmak, 2005; Erol, 2000; Papel, 2002]. Resim 1. Gre olarak kullanılmak üzere çıkarılmış septal kıkırdakAuriküler kıkırdak (Resim 2) kolay elde edilir ve genellikle yeterli bir kaynaktır. Ancak bükülmeye vekırılmaya eğilimi vardır. Düz greleme gereken olgularda kullanımı zordur. Grein sertliğini ve gücünüarttırmak için dikişler yardımı ile 2 kat halinde hazırlanabilir. Auriküler kıkırdak grelemede tek başınaveya septal kıkırdak ile birlikte kullanılabilir. Konkal kıkırdaktan hazırlanan greler burun ucu kontürdüzenlenmesinde onlay gre olarak veya alt lateral kıkırdak defektlerinin rekonstrüksiyonunda çokuygundur. Anterior veya posterior yaklaşımla konka bölge kıkırdağına ulaşılabilir. Anterior yaklaşımile daha rahat görüş sağlandığı bildirilmiştir [Murrell, 2004; Daniel, 2004; Papel, 2002]. Resim 2. Sağ auriküler konkal kıkırdak çıkarımıFazla miktarda kıkırdak gre gerekiyorsa kostal kıkırdak (Resim 3) seçilir. Meme altı çizginin yerinegöre ve olgunun ihtiyacına göre 5-8. kostalar alınabilir. Ancak donör saha morbiditesi, kıvrılma eğilimi,Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 132

Rinoplastide Kullanılan Greftler F. Büyüklüyaşlı hastalarda ossifikasyon dezavantajlarındandır. Kostal kıkırdak kıvrılmasını engellemek amacıyla; - Perikondriumun tamamen ayrılması, - En düzgün kosta segmentinden simetrik tıraşlama ile gre hazırlanması, - Sadece merkez kısmın kullanılması, - Hazırlanan grein tuzlu su içinde 20-30 dakika bekletilmesi ve - Gre içinden Kirschner teli geçirme önerilmektedir [Cakmak ve Ergin T, 2002; Papel, 2002]. Resim 3. Çıkarılmak üzere hazırlanmış kostal kıkırdakOtojen kemik iliak krest, kalvaryum, kosta, maksiller krest, nazal kemik, alt konka kemiği, tibia veulnadan elde edilebilir. Bol miktarda elde edilebilmesi ve kıvrılmaması avantajdır. Kosta, iliak krest vetibia gibi enkondral kemiklerin kalvaryum gibi membranöz kemiklere göre daha fazla rezorbe olduklarıdüşünülmektedir. Donör saha morbiditesi, doğal olmayan sertlik ve keskin kenarlar dezavantajoluşturmaktadır [Bateman, 2000; Kasapoğlu, 2011].Rinoplastide kullanılabilen diğer bir otojen gre temporal fasyadır. Tek başına veya kıkırdak grelemeile kombine olarak kullanımı bildirilmiştir [Calvert ve Kwon, 2005].Homolog grelerİrradiye kostal kıkırdak rinoplastide sık kulanılan homolog gretir ve donör saha morbiditesiolmaksızın çok miktarda elde edilebilmektedir. Rezorbsiyon, kıvrılma ve enfeksiyon riskleri çokdeğişken oranlarda bildirilmektedir. Ayrıca enfeksiyon geçişi riski de bildirilmektedir [Welling, 1988].AllogrelerEn sık kullanılanları silikon, politetrafloroetilen ve poröz polietilendir (Supramid, Gore-Tex, Mersilene,Medpor ve Proplast gibi). Gore-Tex (expanded polytetrafluoroethylene) yüz estetik cerrahisinde genişkullanım alanı bulmuştur. Doku içe büyümesi, kontür ve stabilite özellikleri sayesinde başarılı sonuçlarbildirilmiştir. Dorsal augmentasyon amaçlı kullanımda uzun dönem (10 yıl) komplikasyon (enfeksiyonabağlı grein çıkarılmasını gerektiren) oranı ortalama %3.2 olarak bildirilmiştir. Grein dermis ileteması atılım durumu için bilinen bir risk faktörüdür. İmplantı antibiyotik solüsyonunda bekletmekve steril bir şekilde yerleştirme önerilmektedir. Ek olarak implant enfeksiyonu olan olguların yaklaşık%30 kadarında eşlik eden septal perforasyon bildirilmiştir. Bu nedenle septal perforasyon varlığı Gore– Tex implantasyonu için kontraendikasyon olarak sayılabilir [Godin, 1995; Deva, 1998; Romo, 1998;Kasapoğlu, 2011]. Aselüler dermis (AlloDerm) son zamanlarda minör dorsal düzensizlikleringiderilmesinde kullanılmaktadır. Aselüler bir implant olduğu için viral enfeksiyon taşınması pekmümkün değildir [Gryskiewicz, 2001].Greftlerin kullanım alanlarıRinoplastide grelemenin en fazla yapıldığı nedenler orta nazal çatı ve tip deformiteleridir. Orta çatıproblemleri doğuştan veya travmatik olabilir. Ayrıca kıkırdak kemer eksizyonuna bağlı olarak septumile üst lateral kıkırdaklar arası bağlantı bozulur ve açık çatı deformitesi, düzensizlikler, semer burundeformitesi, üst lateral kıkırdakların kollapsı (ters V deformitesi), internal nazal valv yetmezliği gibiGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 133

Rinoplastide Kullanılan Greftler F. Büyüklüproblemler ortaya çıkabilir. Bu nedenle, orta çatının ameliyat öncesi iyi analiz edilmesi ve ameliyatsırasında uygun şekilde rekonstrüksiyon yapılması gereklidir.Orta çatıya yaklaşım olgunun ihtiyacı ve cerrahın tercihine göre farklılıklar gösterebilmekle birlikteüst lateral kıkırdakların septumdan ayrılması ve septal kıkırdağın dorsal yüksekliğinin arzu edilenmiktarda alçaltılmasını takiben törpü veya keski kullanarak kemik kemer rezeksiyonu ile devam edilir.Bu işlemler sırasında üst lateral kıkırdakların hasarlanmamasına özen gösterilmelidir. Sonrasında ortaçatı rekonstrükte edilir.Orta çatı rekonstrüksiyonunda sık olarak; - Spreader greler, o Spreader flep, o Septal crossbar, o Mini spreader gre, - Dorsal onlay greler, - Batten greler ve - Butterfly greler gibi greler kullanılabilir.Spreader greler, olgunun ihtiyacına göre bilateral veya tek taraflı olarak üst lateral kıkırdaklar ileseptumun arasına submukoperikondrial planda yerleştirilen, sıklıkla 1.5-2.5 cm uzunluğunda 1-4 mmkalınlığında ve 3-6 mm yüksekliğinde hazırlanan kıkırdak grelerdir (Resim 4) [Apaydın, 2016; Daniel,2002; Papel, 2002; Gunter, 2006]. Gre kalınlığı dorsal estetik hattın ihtiyacına göre simetrik veyaasimetrik olarak tasarlanabilmektedir. Bazı cerrahlar spreader gre olarak sentetik materyalleri(polilaktik asit, poröz polietilen gibi) tercih etmektedir.Özellikle eğri burun olgularında septal crossbar olarak tanımlanan şekilde yerleştirilen spreader gretercih edilebilir (Resim 5) [Boccieri ve Pascali, 2003].Resim 4. Spreader gre Resim 5. Septal “crossbar” şeklinde yerleştirilmiş spreader greSpreader flep tekniğinde ise, dorsal septumdan kıkırdak kemer eksize edildikten sonra üst lateralkıkırdaklar rezeke edilmeden içeri doğru kendi üzerine döndürülür ve tespit edilir (Resim 6). Tespitdikişlerini aşırı sıkmaktan kaçınılmalıdır. Tek başına uygulanabileceği gibi asimetrik dorsal estetik hattıolan, deviye dorsal septumu olan ve kemik yan duvar kollapsı olan vakalarda klasik spreader grelerile kombine edilerek kullanılabilir [Büyüklü, 2008; Gruber, 2007]. Mini spreader gre tekniğinde alt lateral kıkırdaktan yapılan sefalik rezeksiyon dorsuma çevrilirve spreader gre olarak değerlendirilir. Böylece tip kaldırılması da sağlanmış olur [Boccieri, 2005].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 134

Rinoplastide Kullanılan Greftler F. Büyüklü Resim 6. Spreader flep tekniğiÇeşitli katı (polietilen, polilaktik asit, poliglikolik asit) veya enjekte edilebilir (hidroksi apatit, hyaluronikasit) alloplastik materyaller de spreader gre olarak kullanılmıştır [Gürlek, 2006; Reiffel, 2011; Nyte,2006; Nyte, 2007].Dorsal onlay greler tüm gre çeşitleri (Tablo 1) ile hazırlanabilir. Bu tip greleme augmentasyonve/veya kamuflaj amacı ile kullanılabilir. İhtiyaca göre değişik uzunluk, genişlik ve kalınlıktahazırlanabilir. Kayma sorununa engel olmak için grein dorsuma tespitini önerenler vardır. Grekenarlarının yumuşatılması da grein zamanla görünür hale gelmemesi için önerilmektedir [Gunter,2006].“Butterfly” gre sıklıkla konkal kıkırdaktan hazırlanır. Üst lateral ve alt lateral kıkırdakların birleşimbölgesine, kaudal kenarı alt lateral kıkırdak lateral kruslarının altına gelecek şekilde yerleştirilir. Supratipbölgesini doldurduğundan semer burun vakaları için uygun olabilir [Clark, 2002].Semer buruna yönelik bir düzeltme yöntemi de “flying wings” tekniğidir. Lateral krusların sefalikkısmına, sefalik rezeksiyonda kullanılan insizyona benzer bir kesi yapılır. Sefalik kısımda kalan kıkırdak,burun tipine yaklaşık 3 mm mesafe kalana kadar alttaki vestibül cildinden ayrılır ve kaldırılan parçanınalar kıkırdakla bağlantısı korunur. Kaldırılan sefalik parça, kemik-kıkırdak birleşim yerine doğrusupero-mediale çevrilir. Rhinion civarında birbirlerine ve üst lateral kıkırdağa prolen dikişlerle tespitedilir [Ergin, 2002].Rinoplastide sıklıkla greleme gerektiren diğer bölge alt 1/3 burundur (Ayrıca bkz. Tip Cerrahisi) vebu bölgenin problemleri tip/ala problemleri ve kolumellar problemler olarak iki ana başlıktaincelenebilir.Kolumellar deformiteler; - Retraksiyon (Retracted kolumella), - Akut nasolabial açı olarak sınıflanabilir.Tip/ala problemleri; - Retraksiyon - Sıkılmış (Pinched) tip, - Bossa, - Projeksiyon veya rotasyon sorunları - Amorphous tip olarak sınıflanabilir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 135

Rinoplastide Kullanılan Greftler F. BüyüklüSarkık kolumella, kolumellar “show” miktarının estetik olarak kabul edilebilir (2-4 mm) ölçülerdendaha fazla olması ile ortaya çıkar. Fazlalık cilt veya kıkırdağın dikkatli rezeksiyonu ve uygun kolumellarstrut ile düzeltilebilir. Kolumellar “show” miktarının estetik olarak kabul edilen alt sınır olan 2 mm’dendaha az olması ile kolumellada retraksiyondan söz edilebilir. Kolumellar greleme (ihtiyaca görekıkırdak veya kompozit olarak tasarlanır) ile sorun çözülebilir. Bu amaçla kolumellar strut veya septaluzatma greleri seçilebilir. Septal uzatma greleri interdomal mesafeden öne doğru uzatılan grelerdir.Grein kaudal ucu medial krusların sefalik kısmına tespitlenir [Toriumi, 2002].Akut nazolabial açı sıklıkla yetersiz tip rotasyonundan kaynaklanır (Resim 7). Premaksillayetersizliğinden de kaynaklanabilir. İhtiyaca göre tip rotasyonunu arttırma manevraları veya“plumping” greler ile sorun çözülebilir. Resim 7: Rotasyonun arttırılması ile iyileşen nazolabial açıRetrakte ala ve “pinched” tip alt lateral kıkırdakların aşırı rezeksiyonu sonucu gelişebilir. Retrakte aladeformitesi için kulaktan kompozit gre veya çeşitli sütür teknikleri (V-Y ilerletme) kullanılabilir.“Pinched” tip deformitesi için ise interdomal kıkırdak greler veya tip greleri kullanılabilir.Nazal bossa özellikle ince ciltli olgularda görülen ya alt lateral kıkırdaklar üzerinde skar dokusu gelişmesiya da kıkırdağın kendi boğumlarının belirginleşmesi ile oluşur (Resim 8). Bu deformite keskin eksizyonyapılarak veya fasya, ezilmiş kıkırdak ve benzeri materyaller ile kamuflaj uygulanarak önlenebilir. Resim 8: Nazal tipte oluşan bossa formasyonu ve aşırı nazolabial açının tip grefleri ve septal 136 uzatma grei ile giderilmesiGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi

Rinoplastide Kullanılan Greftler F. BüyüklüSonuçRinoplasti operasyonlarında gre kullanımı gereksinimi nadir değildir. Günümüzde buruncerrahilerinde kullanılmak üzere tek bir ideal gre materyali bulunmamaktadır. Uygun gre seçimiiçin olgular operasyon öncesi iyi değerlendirilmeli, bölgeye, düzeltilecek patolojiye, elimizdekiimkanlara göre seçim yapılmalıdır.Kaynaklar1. Apaydin F. Rebuilding the Middle Vault in Rhinoplasty: A New Classification of Spreader Flaps/Gras. Facial Plast2. Surg. 2016;32:638-645.3. Bateman N, Jones NS. Retrospective review of augmentation rhinoplasties using autologous cartilage gras. J4. Laryngol Otol 2000;114:514-5185. Boccieri A, Pascali M. Septal crossbar gra for the correction of the crooked nose. Plast Reconstr Surg.6. 2003;111:629-638.7. Boccieri A. Mini spreader gras: a new technique associated with reshaping of the nasal tip. Plast Reconstr Surg8. 2005;116:1525-15349. Büyüklü F, Çakmak Ö. Orta Nazal Çatı Problemlerinde Spreader Flep Tekniği Turkish J Rhinology 2008;1:124-10. 12811. Cakmak O, Bircan S, Buyuklu F, Tuncer I, Dal T, Ozluoglu LN. Viability of crushed and diced cartilage gras: a12. study in rabbits. Arch Facial Plast Surg 2005;7:21-2613. Cakmak O, Buyuklu F, Yilmaz Z, Sahin FI, Tarhan E, Ozluoglu LN. Viability of cultured human nasal septum14. chondrocytes aer crushing. Arch Facial Plast Surg 2005;7:406-40915. Cakmak O, Ergin T. e versatile autogenous costal cartilage gra in septorhinoplasty. Arch Facial Plast Surg16. 2002;4:172- 17617. Calvert J, Kwon E. Techniques for diced cartilage with deep temporalis fascia gra. Facial Plast Surg Clin North18. Am 2015;23:73-8019. Clark JM, Cook TA. e “butterfly” gra in functional secondary rhinoplasty. Laryngoscope 2002;112:1917-192520. Daniel RK, Calvert JW. Diced cartilage gras in rhinoplasty surgery. Plast Reconstr Surg 2004;113:2156-217121. Daniel RK. Rhinoplasty: an atlas of surgical techniques. Springer. New York, 200222. Deva AK, Merten S, Chang L. Silicone in Nasal Augmentation Rhinoplasty: A Decade of Clinical Experience. Plast23. Reconstr Surg 1998. 102: 1230-123724. Ergin NT, Akkuzu B, Genç E. Supratip Saddle Nose Deformitesinin Lateral Krus Rotasyonu (Flying Wings) ile Tamiri Turk Arch Otolaryngol, 2002; 40(1): 41-47 Erol OO. e Turkish delight: a pliable gra for rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 2000;105:2229-2241 Godin MS, Waldman SR, Johnson CM, Jr. e use of expanded polytetrafluoroethylene (Gore-Tex) in rhinoplasty. A 6-year experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121:1131-1136 Gruber RP, Park E, Newman J et al. e spreader flap in primary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 2007;119:1903– 1910 Gryskiewicz JM, Rohrich RJ, Reagan BJ. e Use of Alloderm for the Correction of Nasal Contour Deformities. Plastic and Reconstructive Surgery. 2001;107: 561-570 Gunter JP, Landecker A, Cochran CS. Frequently used gras in rhinoplasty: nomenclature and analysis. Plast Reconstr Surg 2006;118(1):14e-29e. Gürlek A, Celik M, Fariz A, Ersöz-Oztürk A, Eren AT, Tenekeci G. e use of high-density porous polyethylene as a custom-made nasal spreader gra. Aesthet Plast Surg 2006;30:414-416. Kasapoğlu F, Özmen OA, Coşkun H, Basut O, Onart S. Augmentation rhinoplasty with autogenous cartilage gras. Türk Otolarengoloji Arşivi 2011;49:1-4 Lovice DB, Mingrone MD, Toriumi DM. Gras and implants in rhinoplasty and nasal reconstruction. Otolaryngol Clin North Am 1999;32:113-141 Murrell GL. Auricular cartilage gras and nasal surgery. Laryngoscope 2004;114:2092-2102 Nyte CP. Hyaluronic acid spreader-gra injection for internal nasal valve collapse. Ear Nose roat J 2007;86:272– 273Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 137

Rinoplastide Kullanılan Greftler F. Büyüklü25. Nyte CP. Spreader gra injection with calcium hydroxylapatite: a nonsurgical technique for internal nasal valve collapse. Laryngoscope 2006;116:1291–129226. Papel ID. Facial Plastic and Reconstructive Surgery. ieme. New York, 2002.27. Reiffel AJ, Cross KJ, Spinelli HM. Nasal spreader gras: a comparison of medpor to autologous tissue reconstruction. Ann Plast Surg 2011;66:24–28.28. Romo T, 3rd, Sclafani AP, Sabini P. Use of porous high-density polyethylene in revision rhinoplasty and in the platyrrhine nose. Aesthetic Plast Surg. 1998;22:211–22129. Toriumi DM. Structure approach in rhinoplasty. Facial Plast Surg Clin North Am 2002;10:1-22.30. Welling DB, Maves MD, Schuller DE, Bardach J. Irradiated homologous cartilage gras. Long term results. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988;114:291-295.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 138

BÖLÜM III. RİNOPLASTİEĞRİ BURUNSelim S. ErbekEğri burun, burun uzun aksının yüzün vertikal duruşuna göre sağa ya da sola sapmasıdır [Byrd, 1998].Burunun karmaşık ve birbirini etkileyen üç boyutlu anatomik özellikleri nedeniyle, eğri burun cerrahisirinoplastiler içinde zor bir grubu oluşturmaktadır. Her olguda farklı patolojiler eğriliğe nedenolabilmekte, sıklıkla açık teknik yaklaşımı ile geniş bir serbestleştirme yapılmakta, greler genelliklegerekmektedir. Ancak, yapılan bütün işlemlere rağmen uzun dönemde sonuçlar her zaman başarılıolmamaktadır. Eğri burunlarda revizyon oranları da sıktır.Eğri burun sıklıkla doğumsal (Resim 1) ya da travmaya (Resim 2) bağlı olarak oluşmaktadır. Nadirenenfeksiyon sonucu, cerrahi (Resim 3) sonrası da gelişebilir. Özellikle doğumsal deformitelerde etmoidsinüs ve konka patolojileri sıkça eşlik etmektedir. Resim 1. Doğumsal eğri burun Resim 2. Travmatik eğri burunGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi Resim 2. İatrojenik eğri burun 139

Eğri Burun S.S. ErbekEstetik operasyonlarda belki de en önemli nokta güzellik algısını da önemli ölçüde etkileyen yüzyapılarındaki uyum ve simetrinin korunması ya da sağlanmasıdır. Simetri bir tarafın diğer tarafa eşolmasıdır. Yüz çekici bir şekilde simetrik olmalı ki bu da genetik kalite ve sağlığın göstergesidir [Zaidelve Cohen, 2005]. Burun da yüzdeki simetriyi en çok belli eden yapıdır. Diğer taraan eksternaldeviasyonlar değerlendirilirken mutlaka yüz asimetrisi de değerlendirilmelidir. Eğri burunların birkısmının yüz asimetrileri ile beraber olduğu unutulmamalıdır.Hastaların önemli bir kısmı burun tıkanıklığı şikayeti ile başvurmaktadır. Hastanın tıbbi öyküsündegeçirilmiş travma ve cerrahiler mutlaka sorgulanmalıdır. Ayrıca travmanın ne zaman olduğu daönemlidir. Çocukluk çağında oluşan travmatik değişiklikler ile yetişkin çağdaki travmatik değişikliklerfarklılık gösterir, yetişkin çağda oluşanlarda yumuşak doku ve kemik yapıda asimetri yoktur. Budeformiteler iyi bir yüz yapısı analizinin yapılmasını ve eğriliği oluşturan burun anatomik bölümlerininortaya konmasını gerektirir. Bunun için de endoskopik muayene ve paranazal sinüs BT’yi de içerentam bir klinik değerlendirme ve farklı açılardan fotoğraflama yapılmalıdır. Muayenede kemik vekıkırdak yapılar palpe edilmelidir. Eğri burun deformiteleri genel olarak sefalokaudal planda “C” (sağ-sol) şeklinde konkav ya da “I” şeklinde olmaktadır (Resim 4). Ayrıca nadiren kemik çatıda eğrilik ilebirlikte kaudal septal deviasyonun birlikte olduğu “S” şeklinde patolojiler de olabilmektedir. En sık “C”tipi eğrilik izlenirken, en az “S” tipi eğrilik izlenmektedir [Potter, 2012; Rochrich, 2002]. İlk muayenedecerrahinin sonunda tamamen ortada düz bir burun sağlanamayabileceği hastayla paylaşılmalı, gerçekçiolmayan beklentiler önlenmelidir. İlk görüşmede hastanın rinoplasti için uygun bir aday olupolmadığı ortaya konmaz ise, gerçekçi olmayan beklentiler cerrahi sonrası büyük sorunlara yol açacaktır.Cerrah rinoplasti hastasına hayır diyebilmeli ve operasyonu iptal etmekten çekinmemelidir [Potter,2012]. Resim 4. Eğri burun tipleri. “I” (A), “C” (B), “kaudal” (C), “S” (D) eğrilik.Hasta Hazırlığı ve AnesteziHasta hazırlığı septoplasti ile benzerdir. Hasta hafiçe ters Trendelenburg pozisyonuna alınır. Bu şekildekanamada azalma sağlanır. Endotrakeal tüp orta hatta tespit edilmelidir. Hipotansif anestezi tercihGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 140

Eğri Burun S.S. Erbekedilir. Hasta örtülürken dış görünüşteki değişimleri izleyebilmek için gözler ve alın açıkta bırakılır.Burun sırtına adrenalinli %1’lik lidokain sulandırılmadan uygulanır. Bir başka lokal anestezik olanbupivacaine’in etki süresi lidokaine göre daha uzundur. Bu nedenle lidokain bupivacaine ilekarıştırılarak kullanılırsa postoperatif dönemde ağrıya yararı olacaktır.Cerrahi TeknikBurun çatısı dinamik bir yapıdır. Bu yapının bir yerindeki anatomik değişiklik diğer bölgeleri deetkilemektedir. Burun sırtındaki eğrilik hem ekstrensek hem de intrensek güçlerin kemik kıkırdak çatıüzerine etkileriyle oluşabilir. Ekstrensek güçler nazal piramidin eğriliğine sekonderdir. Bunlar, alt veüst lateral kıkırdak arasındaki bağlantıdan kaynaklanan güçler ya da vomer, etmoid perpendikülerlamina, maksiller krestin eğriliği sonucu oluşan güçler şeklinde olabilir. İnterensek güçler ise septalkıkırdağın gelişimi sırasında oluşan ya da kıkırdağın kendi deformitelerine bağlı olanlardır. Cerrahiyebaşlarken tüm bu faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Ekstrensek güçlerin düzeltilmesi septaldeformitenin de düzelmesine yardımcı olacaktır [Byrd, 1998]. Diğer taraan bunun göz ardı edilmesinükslere neden olacaktır.Eğri burunda tüm patolojiyi ortaya koymak için geniş bir cilt elevasyonu ve yumuşak dokuserbestleştirilmesi gerekir. Bu şekilde cerrahi sonrası uzun dönemde doku belleğine bağlı oluşacakbaşarısızlıklar da azalır. Rinoplastide açık teknik yaklaşımı patolojilere kolay ulaşılabilir bir görüş alanısağlamaktadır. Bu nedenle eğri burun deformitelerinde tercih edilen yaklaşım genellikle açık tekniktir[Ahmad ve Rohrich, 2016]. Eğri burunda patolojiyi oluşturan yapılar; nazal kemikler, orta burun çatısı(septum ve üst lateral kıkırdaklar) ve burun ucu olarak ayrılabilir.Nazal kemiklerEğer burun sırtı kemerli ise indirme için kemik ve kıkırdak rezeksiyonu gerekir (Resim 5). Burezeksiyonun cilt elevasyonunu takiben septoplastiden önce yapılması eğriliklerin bir kısmınındüzelmesine yardımcı olacaktır. Kemer rezeke edilirken osteotom deviye olan tarafın karşısı lehinehafif oblik tutulursa, operasyonun sonunda nazal kemiklerin eşit yükseklikte olmasına katkı sağlar.Eğri burun cerrahisinde osteotomiler hiçbir zaman yaş ağaç kırığı şeklinde yapılmamalı, tam kırıkoluşturulmalıdır. Eğri burunlarda yapılacak osteotomiler hastada bulunan patolojiye göre değişiklikgösterir. Kemik çatı patolojileri Byrd [1998] tarafından tiplendirilmiştir. Tip 1’de nazal piramidsimetriktir, yüz orta hattından sapmıştır. Tip 2’de belirgin bir burun sırtı ile birlikte eğri nazal piramidvardır. Tip 3’de ise asimetrik nazal kemiklere bağlı burun kemik çatısı eğridir. Resim 5. Burun kemeri rezeksiyonu. Kıkırdak kaudale doğru, kemik sefalik doğrultuda eksize edilir.Deviasyon tarafında daha kısa ve dik bir kıkırdak kemik yan duvar varken, karşı taraa nazal kemikgenellikle daha uzun ve daha geniş açılıdır [Menger, 2016]. Bu nedenle asimetrik osteotomiler gerekliolacaktır. Deviasyonun tersi tarafında intermediate osteotomi lateral osteotomiye eklenebilir.İntermediate osteotomi yapılacaksa lateral osteotomiden önce olmalıdır. Gereksiz periostserbestleştirmesinden de kaçınılmalıdır [Cerkes, 2011]. İleri derecede kemik çatı deviasyonlarındaalçaktan alçağa osteotomi transvers osteotomi ile beraber kullanılarak gerekli serbestleştirme sağlanırGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 141

Eğri Burun S.S. Erbek[Cerkes, 2011]. İnanlı ve Binnetoğlu [2016] asimetrik uzun olan deviasyonun karşı tarafında alçakintermediate osteotomi ve maksillanın asendan uzantısının en lateraline yaptıkları osteotomiler ile birkemik parça oluşturduklarını bunu da yüze doğru yatırdıklarını bildirmektedirler. Kemik çatıdadeviasyon yok, ancak çatıda daraltma yapmak gerekiyorsa aşağıdan yukarıya şekilde lateral osteotomileryeterli olacaktır. Medial oblik osteotomi ile kombine edilebilir. Resim 6’da kullanılabilecek osteotomiçeşitleri verilmektedir.Seçilmiş olgularda tek taraflı lateral osteotomi ile burun aksı orta hatta gelmektedir. Bu durumdadeviasyon aleyhine asimetrik kemer rezeksiyonu ile birlikte deviye olan tarafa alçaktan alçağa lateralosteotomi yapılır. Tek taraf nazal kemik intakt bırakıldığı için sonuçların daha kontrol edilebilir olduğusavunulmaktadır [Akbas, 2002]. Ayrıca operasyon süresinde kısalma, kanama ve peroperatif oluşanödemde azalma sağlamaktadır. Tek taraflı osteotomiler konkav taraa kamuflaj greleme iledesteklenerek estetik başarı artırılabilir [Şeneldir, 2010]. Tek taraflı osteotomiye karşıt bir görüş olarakAl Abduwani ve Singh [2015] eğri burunlarda en fazla başarısızlık nedenlerinin tek taraflı osteotomiolduğunu ve kullanılmaması gerektiğini savunmaktadır. Ben seçilmiş olgularda tek taraflı osteotomive masaj ile takibin başarılı sonuç verdiğini söyleyebilirim (Resim 7).AB CResim 6. Osteotomiler. Alçaktan yükseğe (A); Alçaktan alçağa, transvers osteotomi ile birlikte (B), İntermediate osteotomi (C). Resim 7. Sola yapılan tek taraflı osteotomi ile ortada düzgün bir nazal çatının elde edilmesiOrta burun çatısıSeptum eğri burunlarda önemli rol oynar. “Septum nereye giderse, burun oraya gider” sözü bu önemien açık şekilde desteklemektedir. Eğri burunda septumun orta hatta düz hale getirilmesi cerrahi başarıiçin gereklidir. Orta burun çatısını septum ve üst lateral kıkırdaklar (ÜLK) oluşturduğundan, buGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 142

Eğri Burun S.S. Erbekbölgenin deviye görünümü dorsal septumun da deviye olduğunu gösterir [Menger, 2016]. Genellikleseptumun tabanı karşı tarafa doğru deviyedir. Üst lateral kıkırdaklar deviasyonun karşı tarafında dahakalın ve gelişmiştir. Premaksilla ve nazal spin de deviasyona eşlik edebilir. Görüldüğü üzere eğriburunda hava yolu her iki taraa değişen derecelerde etkilenmektedir. Bu da hastalarda hemfonksiyonel hem de estetik sorunların bir arada ortaya çıkmasına neden olmaktadır.Açık septoplasti bölümünde anlatıldığı şekilde septum ortaya konur. Tip 1 kemik çatı deformitelerdeburun çatısını ortaya getirmek için etmoid perpendiküler laminasına yaş ağaç kırığı oluşturularaksimetrik nazal piramidin yüz orta hattına getirilmesi sağlanır. Septoplastide yapılacak olan ortada düzbir L-strut oluşturmaktır. Dorsal ve kaudal parçaların 1 cm’den az olmamasına dikkat edilmelidir. Dorsalya da kaudal septumda bulunan eğri bölümler tam kat olmayan insizyonlarla çizilebilir. Bu işlem konkavtaraa yapılmalıdır. Böylece septumun interensek gerginliği azaltılır. Ancak insizyonlarla zayıflatmaileri dönemde burun sırtında çökmelere ya da kontrolsüz iyileşmelere neden olabileceğinden “spreader”,“crossbar” ya da “batten” grelerle desteklenmesi daha uygundur. Gre tek taraflı konulacaksa,deviasyonun karşı tarafına koyulması simetriyi sağlamaktadır [Menger, 2016]. Konkav taraaki ÜLKda deviasyon tarafına doğru eğimli şekillendiğinden kullanılan gre ile ÜLK’nın lateralize edilmesivalv bölgesini de destekleyecektir [Erbek ve Erbek, 2003]. “Spreader” gre, özellikle bilateralkullanıldığında burun sırtında genişlemeye neden olabilir. Grein dorsal septumun birkaç mm altınadoğru yerleştirilmesi bunu önlemek için yeterli olacaktır. Greler kıkırdak ya da etmoid perpendikülerlaminadan hazırlanabilir. Etmoid kemiğe tur ile açılan deliklerden geçirilecek sütürler ile gre septumasabitlenir. Burada sütür materyali olarak 5/0 PDS uygun bir seçenektir. Septumun kaudal parçası spinesütür ile tespit edilmelidir. Daha sonra ÜLK’lar septum dorsal parçasına matris sütürlerle tespit edilereksabitleme tamamlanır. Operasyonun sonunda septal sütürler ile mukoza kapatılır. Eğer deformite ciddiise ve yukarıda anlatılan yöntemlerle düzelmiyorsa ekstrakorporeal septoplasti yapılabilir.Ekstrakorporeal septoplastinin ayrıntıları açık septoplasti bölümünde detayları ile verilmiştir. Baykal[2016] çıkarılan septum kaudal parçasını tekrar yerleştirirken kullanmak üzere “balık ağı” sütürtekniğini tanımlamıştır. Bu teknikte spine açılan delikten 4/0 absorbe olmayan sütür materyaligeçirilerek spinin üstüne ilk düğüm atılmaktadır. Daha sonra septum kaudalinin alt kısmındantransseptal olarak geçilerek karşı taraa düğüm atılmaktadır. Bu işlem her defasında bir öncekidüğümün birkaç mm daha üzerinden olacak şekilde tekrarlanmaktadır. Yazar bu şekilde eğriburunlarda başarılı sonuçlar aldıklarını bildirmektedir.Orta burun çatısının bir diğer önemli yapısı ÜLK’lardır. Üst lateral kıkırdaklardaki istenmeyen kalınlıkya da zayıflık, bükülme, asimetri gibi patolojiler operasyonda mutlaka düzeltilmelidir, yoksa eğri buruncerrahisinde başarısızlık nedeni olacaktır [Hafezi, 2014]. “C” tipi eğriliklerde konkav taraa, “I” tipieğriliklerde deviasyonun olduğu taraa ÜLK daha kısadır. Bu durumda, dorsal septumdan ayrılanÜLK’lar birbiriyle karşılaştırılmalıdır. Kısa olan taraf, burun ucuna doğru gerdirilerek septum kaudalineya da kullanılmış olan grelere sütür ile tespit edilir. Daha sonra aynı işlem uzun tarafa yapılır. Artanuzunluk kesilerek simetrik ÜLK’lar sağlanmış olur [Pascali, 2016]. Zayıf ya da kollabe ÜLK üzeriseptumdan alınan ezilmiş kıkırdak grelerle desteklenir.Nazal kemiklerin kısa, ÜLK’ların zayıf ve uzun olduğu durumda kemer eksizyonu sonrasında ortaçatıda bozulma ve kollaps olmaktadır. Sonuçta “ters V” deformitesi oluşmaktadır (Resim 8). Busorunları gidermek için “spreader” grelerden ayrı olarak bazı işlemler yapılabilir. Üst lateral kıkırdaklarseptuma tespit edilirken içe doğru kıvrılarak dikilirse (“spreader” flep) güçlü bir kıkırdak çatısağlanmasına katkı sağlar [Oneal ve Berkowitz, 1998]. Bu işlemi yapabilmek için operasyonun başındaÜLK’lar septumdan diseke edilerek işlemin sonuna kadar korunmalıdır. Serbestleştirme aynı zamandanazal kemiklerin altında yaklaşık 8-10 mm kadar devam ettirilmeli, ancak lateralde kemik ile ÜLKbağlantısı korunmalıdır. “Spreader” flepler asimetrik yapılabilir. Eğer burun sırtı çok dar ise orta çatınıntepesinden geçirilen horizontal matris sütür ile bu flep desteklenebilir (“flaring”, dışa doğru yayılan,tip flep) [Park, 1998]. Üst lateral kıkırdaklar asimetrik ya da deforme ise sütür septumdan da geçecekşekilde yapılıp, alt ve üst kenarlardan kısa insizyonlar yapılırsa, hem burun sırtındaki deformitelerinGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 143

Eğri Burun S.S. ErbekResim 8. Rinoplasti sonrası oluşan düzeltilmesi hem de geniş olan çatının daralmasına faydası olacaktır ters V deformitesi (support-type, destek tip flep) [Kovacevic ve Wurm, 2015]. Bu yeterli olmaz ise ÜLK sertliğini ve gücünü azaltmak üzere dikişler arasına insizyonlar yapılabilir (postage-stamp, posta pulu tip flep) [Kovacevic ve Wurm, 2015]. Farklı uygulanış şekilleriyle “spreader” flepler eğri burun cerrahisinde dorsal L-strut desteğinde kullanılmakta, spreader gre ihtiyacını da ortadan kaldırmaktadır. Ayrıca kemer rezeksiyonu sonrası gelişen ters “V” deformitesini de önlemektedir. Ancak kemer rezeksiyonunun yapılmadığı durumlarda ÜLK’ları serbestleştirmek zordur. İleri derecede eğri burunlarda da yeterli olmamaktadır [Kovacevic ve Wurm, 2015]. Resim 9’da farklı “spreader” flep çeşitleri verilmiştir. Resim 9. “Spreader” flep çeşitleri. Klasik tip (A); dışa doğru yayılan tip (B); destek tip (C); posta pulu tip (D)Burun ucuBurundaki birbirini etkileyen üç boyutlu anatomik yapı nedeniyle eğri burun olgularının önemli birbölümünde burun ucu asimetrileri de bulunmaktadır. Konkav taraa genellikle alt lateral kıkırdak(ALK) lateral krusu daha kısadır. Alt lateral kıkırdaklar asimetrik kalınlık ve şekilde olabilir. Sütürlerleburun ucunu yeniden oluşturma, kolumellar “strut”, kalkan gre, “onlay” tip gre ya da atrofik tarafALK lateral kursu üzerine “batten” gre uygulamaları yapılabilir. Burun ucunda istenilen rotasyon veprojeksiyon miktarına göre L-strut kaudali ALK medial krusları arasına tespit edilir. Burun tabanındakalan asimetriler tek ya da asimetrik çi taraflı kama rezeksiyonlarla giderilir.Eğri burun cerrahisinde amaç her zaman anatomik olarak rekonstrüksiyon ile düzgün bir çatıoluşturmaktır. Ancak, kimi zaman yapılan bütün işlemlerden sonra burun sırtında ufak düzensizliklerkalabilmektedir. Ayrıca C şeklinde deviasyonlarda konkav taraf operasyonun sonunda daha çökükkalmaktadır. Bütün işlemler bittikten sonra cilt flebi yatırılarak burun sırtı parmak ucuyla palpe edilerekdüzensizlik yerleri tespit edilir. Bu düzensizlikler ve çökük burun sırtı bölgeleri “onlay” grelerledesteklenebilir. Grelerde öncelik orta derecede ezilmiş septal kıkırdaktır. Ancak yeterince septalkıkırdak yoksa, kulaktan konkal kıkırdak alınarak kamuflaj ve burun sırtını doldurmak içinkullanılabilir. Revizyon olgularda otojen kaburga kıkırdağı da bir seçenektir.Eğri burun cerrahisinde postoperatif bakım genel rinoplasti prensiplerinden farklılık göstermez. Eğertampon kullanıldıysa, 24-48 saatte çıkarılır, birinci haada eksternal splint alınır. Tuğrul ve ark. [2015],burun sırtını bantlama sonrası splinti yerleştirirken deviye taraa asimetrik bası uyguladıklarınıbildirmektedir. Yazarlar bu şekilde haalık kontrollerle 3-4 haaya kadar hastanın takip edilebileceğiGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 144

Eğri Burun S.S. Erbekve yara iyileşmesi skar oluşumunun tamamlanması ile orta hatta bir burun sırtı sağlanabileceğini önesürmektedirler. Eğer düzelme istenenden fazla olursa da masaj ile bunun düzeldiğini savunmaktadırlar.Genel kabul edilen görüş ise operasyonun sonunda düz ve sağlam, orta hatta bir nazal dorsumunsağlanması gerekliliği ve bunun operasyon sonrası bant ve splintlerle sağlanmaya çalışılmamasıyönündedir. İyileşme bittikten sonra (en az 3 ay) yumuşak doku ve derinin asimetrik kalınlığına bağlıhafif kabarıklıkların giderilmesinde subkutan dokuya 0,1-0,2 ml dekzametazon ya da triamcinoloneenjeksiyonu kullanılabilir. Pascali [2016] subkutan steroid uygulamalarının 2 haalık aralıklarla en fazladört kez uygulanabileceğini söylemektedir. Dermis içine enjeksiyondan deride atrofiye yol açacağındankaçınılmalıdır. Resim 10-12'de örnek bir eğri burun olgusunda yapılan işlemler özetlenmiştir.KomplikasyonlarEğer lateral osteotomiler çok medialden yapılırsa basamak deformitesi oluşur. Deviasyonun karşıtarafında nazal kemik daha uzun olduğundan o taraa risk daha fazladır.Dorsal septumun stabilizasyonu iyi yapılmaz ise, K noktasında oluşacak bir ayrılma burun sırtındadüşme ve semer burun deformitesinin oluşmasına, kollapsa yol açar. Dorsal ve kaudal septumdaoluşturulan aşırı çizik ve zayıflatmalar da kontrolsüz iyileşme sonucu yeniden deviasyon ya da çökmeoluşmasına neden olur.Örnek olgu.Genç erkek hasta burundan nefes almada zorluk ve burun şekil bozukluğu şikayeti ile başvurdu.Hikayede geçirilmiş nazal travma, sigara kullanımı mevcuttu. Fizik muayenesinde hafif bir burunkemeri, nazal piramid orta ve alt üçte birlik bölgede sola eğrilik vardı. Anterior rinoskopide, septumunkaudalde sola lukse, geriye doğru sağa deviye olduğu izlendi. Hastanın aşağıda preoperatif vepostoperatif 10. aydaki görüntüleri ve yapılan işlemler gösterilmektedir.Yapılan işlemler:1. Açık teknik yaklaşımı ile cilt flebinin kaldırılması2. Minimal kemik-kıkırdak kemer rezeksiyonu3. Septumun ÜLK lardan ayrılması, bilateral mukoperikondriumun elevasyonu ile dışarı alınması.4. Oluşturulan yeni L-strut’ın K noktasında bırakılan kıkırdak güdüğüne ve önde anterior spine 5/0 PDS ile tespiti5. Septum sağ tarafına “spreader” gre yerleştirilmesi ve ÜLK ların septuma tespiti,6. Mukozal fleplerin 4/0 vicryl ile kapatılması, internal splintin yerleştirilmesi ve 4/0 ipek ile tespit7. Alçaktan yükseğe lateral osteotomiler8. Kolumellar strut ve dome sütürlerle burun ucunun şekillendirilmesi.9. Dorsumda bulunan düzensizlikler için ezilmiş kıkırdakların yerleştirilmesi10. Cilt flebinin yatırılması, sütürler ile kapatılması.11. Eksternal splintin yerleştirilmesiGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 145

Eğri Burun S.S. Erbek Resim 10. Karşıdan görünüş. Resim 11. Sağ yandan görünüş Resim 12. Alttan görünüşSonuçEğri burunlar rinoplasti cerrahını en fazla zorlayan patolojiler içinde yer almaktadır. Cerrahide amaç,düz ve ortada bir septum ve burun çatısı, iyi bir hava yolu açıklığı kadar yüzde simetriyi de yakalamaktır.Belki de diğer rinoplastilerden en büyük farkı geniş bir serbestleştirme ve mobilizasyonun sıklıklagerekli olmasıdır. Cerrah elinden geleni yapsa da sonuçlar her zaman yüz güldürücü olmayabilir,revizyon oranları yüksektir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 146