Guncel Burun ve Sinus Cerrahisi

Endoskopik Sinüs Cerrahisi Komplikasyonları A. Özbal Koçduraplasti operasyonu planlanır (Resim 4). Bu hastalarda operasyon öncesi intratekal Sodyumfluorescein kullanılması dural defektin intraoperatif tam lokalizasyonu yanında, birden çok olabilecekdefektlerin tanınmasını da sağlar [Stammberger, 1997]. Resim 4. Endoskopik sinüs cerrahisi sırasında oluşan kafa tabanı hasarı ve BOS rinoresi. Hastanın preoperatif paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisinde etmoid sinüslerde yaygın inflamasyon izleniyor (A). Operasyon sonrası dönemde başağrısı ve sulu burun akıntısı başlayan hastanın çekilen bilgisayarlı tomografi görüntüsünde orta konkanın tamamen rezeke olduğu, kafa tabanında hasar ve beyin içinde serbest hava varlığı izleniyor (B). BOS rinoresi tamiri operasyonu sırasında (C) kafa tabanındaki defektin (ok ile işaretli) ve serbest kemik spikülünün görüntüsü (*).KanamaEndoskopik sinüs cerrahisi yapılan hasta grubunun yaklaşık 1/5’inde postoperatif kanama saptanır.Kan transfüzyonu gerektiren kanama oranı ise bu hastaların sadece %0.76'sında görülür[Ramakrishnan, 2012].Operasyon öncesi hastanın sistemik hastalıkları, kanama öyküsü, ilaç kullanımı (kan sulandırıcı, NSAİ,vitamin, ginkgo biloba vb.), ailesel kanama hikayesi ayrıntılı sorulmalıdır. Aspirin 2 haa önce,nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar 5-7 gün önce kesilmelidir. Operasyon sırasında da topikal veinfiltratif vazokonstrüktör ajanlar dikkatli bir sȩ kilde yapılmalıdır.Burunun kanlanması hem internal hem eksteral karotis arterden kaynaklanmaktadır. Asıl kanlanmayısağlayan ise eksternal karotis arterin dalı olan sfenopalatin arterdir (SPA). Sfenopalatin arter burunduvarında sfenopalatin foramenden girer ve üst meatusta seyreder. Çoğu hastada sfenopalatin foramenburun eşiğinden 6 cm'lik bir mesafede bulunur. Arter birçok dala ayrılır, en sık kanamadan sorumluolanı posterior septal dalıdır. Ayrıca kafatası tabanı rekostrüksiyonunda kullanılan nazoseptal flebinde vaskülarizasyonunu sağlar. Sfenoid sinüsün alt yüzü boyunca uzanır ve sfenoidektomi, hipofizektomiyaparken de kanayabilir, kanaması korkutucudur ama monopolar veya bipolar koter ile kolayca kontroledilir.Orta konka cerrahileri, maksiller sinüs antrostomileri (posteriora doğru çok açılmamalı) sırasındaSPA'yı ve dallarını yaralanma riski altına sokar. Sfenopalatin arter kanamasının kontrolü içinendoskopik ligasyon ve koter yöntemi kullanılabilir, bu yöntem ilk olarak Budrovich ve Saetti [1992]tarafından tanımlanmıştır. Lateral nazal duvarda orta konkanın lateral birleşme hattının 1 cm önündeninsizyon yapılır, maksiller antrostomi yapılır ve posteriora doğru fleb oluşturulur. Krista etmoidalisbulunur ve krista etmoidalisin arkasında SPA tanınır. Sfenopalatin arter tanındıktan sonra koter veyaklips yardımıyla kanama kontrol altına alınır [Bolger, 1999; Charalampaki, 2009; Midilli, 2009;ompson, 2012].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 302

Endoskopik Sinüs Cerrahisi Komplikasyonları A. Özbal KoçOperasyon öncesi bazal lamella üzerinden ya da greater palatin foramenden sfenopalatin arter bölgesineenjeksiyon uygulanarak ilave vazokonstrüksiyon elde edilebileceği unutulmamalıdır.İnternal karotis arter (İKA) hasarı % 0.1-0.3 arasındadır. İnternal karotis arterin kavernöz kısmı sfenoidsinüsün posterior yan çatısına bitişiktir ve ince bir kemik lamelle örtülüdür. Hastaların %20’sinde kemikdehissansı mevcuttur. İyi pnömatize bir sfenoid sinüste İKA'nın kavernöz ve paraklival parçasıyaralanma için en büyük riski taşır. Operasyon öncesi hastanın radyolojik tetkikleri çok iyiincelenmelidir [Koitschev, 2006; Valentine, 2011]. Sfenoid sinüste ameliyat sırasında gelişen herhangibir hızlı kanama ya da masif kanama, aksi ispatlanıncaya kadar İKA’dan olan bir kanama olarakdüşünülmelidir. Çok ufak, kontrol altına alınabilen kanamalar da otolog bir kas grei, klips, allogenikmateryaller kullanarak kontrol altına alınabilinir. Ama daha ciddi kanamalarda derhal tamponyapılmalı, anesteziye bilgi verilip, sıvı ve gerekli olduğunda kan transfüzyonuna başlanmalıdır. Hastagirişimsel radyolojide anjiografiye alınıp, balon, stent yada klipsle tedavi edilebilir. Digĕ r bir seçenekise karotid bypass cerrahisidir ve nöroşirürji ekibine de bilgi verilmelidir.Anterior etmoid arter (AEA) ve posterior etmoid arter, İKA'dan dallanan oalmik arterin dallarıdır.Anterior etmoid arter, kafatası tabanı boyunca posterior-lateralden, anterior-mediale doğruilerlemektedir. Frontal resesin posteriorunda anterior kafatabanında uzanır. Anatomik yerleşimnedeniyle göz önüne alındığında, bu arter anterior etmoidektomi veya frontal sinüs cerrahisi sırasındayaralanabilir [Lee, 2000]. Posterior etmoid arter kendine ait kanal içerisinde ilerleyip sfenoid sinüsönünde etmoid çatıdan burun içerisine girer. Posterior etmoid hücreleri ve posterior septumu besler,etmoidektomi, sfenoidektomi sırasında hasarlanabilir. Operasyon sırasında AEA, PEA hasarlanmasıorbital hematom, kanama, BOS rinoresi gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Endoskopik olarakkoterizasyon, klipsleme ile kanama kontrol altına alınamazsa eksternal yaklaşımlar gerekebilir [Murr,2012].Operasyon sırasında hastanın başının eleve edilmesinin kan kaybını azalttığına dair çalışmalarmevcuttur [Ko, 2008]. Ayrıca operasyon sırasında anestezik madde olarak propofol ve remifentanilkullanılmasının da kan kaybı üzerine olumlu etkisi gösterilmiştir [Simpson, 1992]. Cerrahın uygun vedoğru lokalizasyona lokal anestezik uygulaması da kanama oranını azaltmaktadır. Büyük palatinforamen, sfenopalatin foramen, unsinat proçes, orta konka, alt konka, posterior septum, inferior sfenoidalana yapılan lokal infiltrasyon kanamayı azaltır [Hosemann, 2013].Postoperatif kanamalar en sık ilk 24 saat değil, 2-4 haa sonra gelişir. Erken dönem kanamalar dahaçok AEA kaynaklı iken geç kanamalar daha çok SPA kaynaklıdır.Postoperatif burun kanaması ile başvuran hastanın endoskopik muayenesi yapılmalı, orta konka bölgesiayrıntılı incelenmelidir, en sık kanama bu alanda görülmektedir. Anteriordan olan kanamalar gümüşnitrat ile kontrol altına alınabilir. Hastaya anterior ve posterior tampon konulabilir. Hasta men-nuniyetsizliği ve nazal perforasyon, sineşi, aspirasyon gibi problemler nedeniyle son yıllarda emilmeyentamponlar bırakılmış yerine daha çok emilebilen tamponlarla kanama kontrolu yapılmaya başlanmışır.Tampon ile durdurulamayan kanamalarda hasta ameliyathanede değerlendirilmeli, kanayan odağa görecerrahi seçilmelidir.Anosmi-HiposmiGenellikle masif nazal polipozisli olgularda ve kafatabanı cerrahisi yapılan olgularda iatrojenik olfaktörbölge hasarı gelişebilmektedir. Hastaların büyük bir kısmında operasyon öncesi de koku alma problemimevcuttur. Briber [2003] 184 hastalık seride 4 hastada operasyona bağlı koku problemi geliştiğinibildirmiştir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 303

Endoskopik Sinüs Cerrahisi Komplikasyonları A. Özbal KoçSineşiEndoskopik sinus cerrahisinin en sık görülen komplikasyonu, orta meatusda postoperatif sineşioluşumudur ve insidansı % 1-36 arasındadır (Resim 5). Orta meatusdaki sineşiler sinüslerin normalmukosiliyer drenaj yolunu bloke edebilir ve hastalık tekrarına neden olabilir. Ayrıca lokal medikaltedavinin etkili olmasını da engelleyebilir [Anad, 2004]. Resim 5. Sol burun boşluğunda endoskopik sinüs cerrahisi sonrası orta konka ile lateral duvar arasında oluşan sineşi izleniyor.Endoskopik sinus cerrahisi uygulanan 182 hastadan oluşan bir seride Chambers [1997] orta meatustakisineşinin, kötü semptom sonuçlarıyla korele olan tek endoskopik bulgu olduğunu bildirmiştir.Musy ve Kountakis [2004], revizyon ESC uygulanan 70 hastanın %50’sinde frontal bölgede şineşiolduğunu yayınlamıştır. Benzer şekilde Ramadan [1999], yarısından fazlasında sineşi bulguları bulunan52 revizyon ESC hastasında başarısızlık nedeni sineşi, etmoidal ve frontal rezidü hücreler olduğunubildirmektedir. Aynı çalısm̧ ada endoskopik sinüs cerrahisindeki basa̧ rısızlık sebepleri arasında maksillersinüs ostiumunun stenozu %27, frontal sinüs ostiumu stenozu %25 olarak bulunmuştur. Zu [2006]168 ESC nüksünün 51’inde nedenin maksiller sinüs ostiumu stenozu olduğunu bildirmektedir.Sinüs ostiumlarının stenozu sinus drenajını bozarak sineşi gibi rekürren enfeksiyona yol açabilir.Ostium etrafında mukozaya saygılı davranılmalı, mümkün olduğunca ostium etrafındaki mukoza salimbırakılmalıdır. Frontal bölgede agger nazi hücresinin tamamen temizlenmesi, parçalı kemik lamelbırakılmaması, sfenoid sinüste ise orta konka 1/3 arka kısmının ostiumu kapamadığından eminolunmalıdır.Postoperatif dönemde burun yıkama iyi yapılmalı, kabuklanma ve granülasyon dokusu iyitemizlenmelidir. Stenoz veya sineşi saptandığında cerrahi olarak açılmalıdır. Orta meatustakiyapışıklıkları önlemek için kontrollü olarak orta konka ile septum arasında sineşi oluşturmak daseçilebilecek yöntemlerden biridir. Orta meatustaki sineşi ve stenozu önlemek için orta meatusamitomycin C emdirilmiş tamponların yerlesţ irilmesinin faydalı olduğunu bildiren yayınlar olduğu gibi,fark yaratmadığını da bildiren yayınlar mevcuttur [Chung JH, 2002; Konstantinidis, 2008]. Ortameatustaki yapısı̧ klıkları önlemek için orta konka ile lateral nazal duvar arasına emilebilen tamponlar(MeroGel, Gelfilm vb) yerleştirildiğinde sineşi oranı azalmaktadır [Berlucchi, 2009].SonuçEndoskopik sinüs cerrahisi kulak burun boğaz uzmanları için çok önemli bir operasyondur. Sonuçlarıyüz güldürücü olmakla beraber operasyon öncesi, sırasında ve sonrasında istenmeyen komplikasyonlargörülebilmektedir. Cerrah anatomiye, kullanılan cerrahi enstrümanlara hakim olmalı, operasyon öncesihastayı ve görüntüleme tetkiklerini iyi değerlendirip, iyi plan yapmalıdır. Olası komplikasyonlaraGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 304

Endoskopik Sinüs Cerrahisi Komplikasyonları A. Özbal Koçhazırlıklı olup, gerektiğinde meslektaşından yardım istemelidir. Olası komplikasyonlar operasyon öncesihasta ile ayrıntılı konuşulup, medikolegal problem yaşanmaması için bilgilendirilmiş onam formumutlaka alınmalıdır.Kontrol listesiAmeliyat öncesi kontrol listesi• Doğru teşhis• Ameliyat öncesi uygun muayene• Uygun medikal tedavi (preop steroid, antibiotik)• Laboratuvar tetkikleri, konsültasyonlar• Bilgilendirilmiş onam formu• Hastalık ve operasyon riskleri, yararları ve alternatifleri ve komplikasyonları hasta ile konuşulmalı Sinüs / kafatası taban anatomisi görüntüleme (BT / MR)• Maksiller-etmoid sinüs• Unsinat proçes• Kafatası tabanının eğimi (KEROS)• Ön ve arka etmoid arter• Lamina papyracea• Sfenoidde optik sinir ve karotis arteri• Anatomik varyantlarAmeliyat sırasında kontrol listesi• Pozisyon: Hastanın pozisyonu• Uygun endoskoplar, cerrahi aletler• Anestezi Faktörleri (Kan basıncı, kullanılan anestezik madde, verilen iv sıvı miktarı, endotrakeal tüp/ laringeal maske)• Önemli lokalizasyonlara lokal anestezik infiltrasyonu• Ilık/sıcak salin irrigasyonOrbital Kanama• Akut: Anterior veya posterior etmoid arter• Yavaş: Venöz - Endoskopik muayene, kanama lokalizasyonu - Göz küresine nazikçe bastırılır (Periorbit ve/veya yağın hareketleri için değerlendirilmesi) - Lamina papriseada hasar?, - Ekymosis, proptosis, pupiller dilatasyon, görme azalması, göz içi basıncında yükselme - Oalmoloji Konsultasyonu - Hızlı müdahale - Lokal Timolol; Sistemik Mannitol, Asetazolamid, Steroid - Kantotomi ve kantolizis, medial orbital duvar dekompresyonu, orbital yağ dekompresyonu, endoskopik arter ligasyonuEkstraoküler Kas Yaralanması• En sık medial rektus/ üst oblik/ alt rektus - Hasar lokalizasyonu, nedeni (mikrodebrider bağlı çekilme, tuzaklanma; tam kesi…) - Cerrahi onarımKörlük amfizem/retinal arter - Doğrudan orbita içine kokain veya epinefrin enjeksiyonu. - Orbita kompartman sendromu/ Retro-orbital hematom/Orbital spazmı/optik sinir hasarıGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 305

Endoskopik Sinüs Cerrahisi Komplikasyonları A. Özbal KoçBOS Rinoresi - Hemostazın sağlanması - Anatomi ve MR'nin gözden geçirilmesi - Kafatabanı hasarı? Boyutu - Meşlektaşından görüş al - Uygun cerrahi onarım - Operasyon sonrası hasta ve yakınlarına bilgi verilmeli - İntravenöz antibiyotik, sedatif, baş elevasyonda istirahatKaynaklar1. Anand VK, Tabaee A, Kacker A, Newman JG, Huang C. e role of mitomycin C in preventing synechia and2. stenosis aer endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol 2004; 18: 311–3143. Awad AH, Shin GS, Rosenbaum AL, Goldberg RL. Autogenous fascia augmentation of a partially extirpated muscle with a subperiosteal medial orbitotomy approach. J AAPOS 1997;1:138-42.4. Berlucchi M1, Castelnuovo P, Vincenzi A, Morra B, Pasquini E. Endoscopic outcomes of resorbable nasal packing5. aer functional endoscopic sinus surgery: a multicenter prospective randomized controlled study. Eur Arch6. Otorhinolaryngol. 2009;266:839-845.7. Bhatti MT, Giannoni CM, Raynor E, Monshizadeh R, Levine LM. Ocular motility com- plications aer endoscopic8. sinus surgery with powered cutting instruments. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 125:501-9.9. Bhatti MT, Stankiewicz JA. Ophthalmic complications of endoscopic sinus surgery. Surv Ophthalmol 2003; 48:389–10. 402.11. Bleier BS, Schlosser RJ. Prevention and management of medial rectus injury. Otolaryngol Clin North Am 2010; 43:801–807.12. Briner HR, Simmen D, Jones N. Impaired sense of smell in patients with nasal sur- gery. Clin Otolaryngol Allied13. Sci 2003; 28:417–9.14. Bolger WE, Borgie RC, Melder P. e role of the crista ethmoidalis in endoscopic sphenopalatine artery ligation.15. Am J Rhinol 1999;13:81–6. Budrovich R, Saetti R. Microscope and endoscopic ligature of the sphenopalatine artery. Laryngoscope16. 1992;102:1390–4.17. Carton A, Hislop S. Orbital floor injury with ex- traocular muscle entrapment following functional endoscopic18. sinus surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 2000; 38:82-83.19. Chambers DW, Davis WE, Cook PR, Nishioka GJ, Rudman DT. Long-term outcome analysis of functional endoscopic sinus surgery: correlation of symptoms with endoscopic examination findings and potential prognostic variables. Laryngoscope. 1997;107:504–510. Charalampaki P, Ayyad A, Kockro RA, et al. Surgical complications aer endo- scopic transsphenoidal pituitary surgery. J Clin Neurosci 2009;16:786–789. Chung JH, Cosenza MJ, Rahbar R, Metson RB. Mitomycin C for the prevention of adhesion formation aer endoscopic sinus surgery: a randomized, controlled study.Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;126:468-474. Coşkun BU, Seven H, Uğur S, Alkan S, Çınar U, Dadağ B. Endoskopik sinüs cerrahisi komplikasyonları ve asistan eğitimi. Turk Otolaringol Arşiv 2006;44:14-7. Dalgorf DM, Sacks R, Wormald PJ, Naidoo Y, Panizza B, Uren B, Brown C, Curotta J, Snidvongs K, Harvey RJ. Image-guided surgery influences perioperative morbidity from endoscopic sinus surgery: A Systematic Review and Meta-Analisis. Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 149:17-29 Dessi P, Castro F, Triglia JM, Zanaret M, Cannoni M. Major complications of sinus surgery: a review of 1192 procedures. J Laryngol Otol 1994;108:212-5 Emmez H, Durdag E, Uslu S, Pasaoglu A, Ceviker N. Intracerebral tension pneumocephalus complicating endoscopic sinus surgery: case report. Acta Neurochir (Wien) 2009;151:1001–1002. Graham SM, Nerad JA. Orbital Complications in Endoscopic Sinus Surgery Using Powered In- strumentation. Laryngoscope 2003;113:874-8. Hosemann W, Draf C. Danger points, complications and medico-legal aspects in endoscopic sinus surgery. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2013;12:1–61.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 306

Endoskopik Sinüs Cerrahisi Komplikasyonları A. Özbal Koç20. Hou W, Wen Y, Wang Z, Zhu X, Wen W.. Clinical analysis of the cranial complications of endoscopic sinus surgery.21. Acta Otolaryngol 2013;133:739–43. Huang CM, Meyer DR, Patrinely JR, Soparkar CN, Dailey RA, Maus M, Rubin PA, Yeatts RP, Bersani TA, Karesh22. JW, Harrison AR, Shovlin JP. . Medial rectus muscle injuries associated with functional en- doscopic sinus surgery.23. Characterization and management. Ophthal Plast Reconstr Surg 2003;19:25-3724. Kaytaz A. Endoskopik Sinüs Cerrahisinde Majör Komplikasyon: Körlük. Turkiye Klinikleri J E.N.T.-Special Topics25. 2008, 1:19-2626. Keros P. On the practical value of differences in the level of the lamina cribrosa of the ethmoid. Laryngol Rhinol Otol. 1962; 41:809-13.27. Ko MT, Chuang KC, Su CY. Multiple analyses of factors related to intraoperative blood loss and the role of reverse28. Trendelenburg position in endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 2008;118:1687–91.29. Koitschev A, Simon C, Lowenheim H, Naegele T, Ernemann U. Management and outcome aer internal carotid30. artery laceration during surgery of the paranasal sinuses. Acta Otolaryngol 2006;126:730–8. Konstantinidis I, Tsakiropoulou E, Vital I, Triaridis S, Vital V, Constantinidis J. Intra and postoperative application31. of Mitomycin C in the middle meatus reduces adhesions and antrostomy stenosis aer FESS. Rhinology. 2008;32. 46:107-11.33. Krings JG, Kallogjeri D, Wineland A, Nepple KG, Piccirillo JF, Getz AE.. Complications of primary and revision34. functional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2014;124:838–4535. Lee WC, Ku PKM, Hasselt CA. New guidelines for endoscopic localization of the anterior ethmoidal artery: a36. cadaveric study. Laryngoscope 2000;110:1173–8.37. Lenart TD, Reichman OS, McMahon SJ, Lambert SR. Retrieval of lost medial rectus musc- les with a combined38. ophthalmologic and otolaryngologic surgical approach. Am J Oph- thalmol 2000;130:645-52.39. Lund VJ, Stammberger H, Nicolai P, Castelnuovo P, Beal T, Beham A, Bernal-Sprekelsen M, Braun H, Cappabianca40. P, Carrau R, Cavallo L, Clarici G, Draf W, Esposito F, Fernandez-Miranda J, Fokkens W, Gardner P, Gellner V, Hellquist H, Hermann P, Hosemann W, Howard D, Jones N, Jorissen M, Kassam A, Kelly D, Kurschel-Lackner S,41. Leong S, McLaughlin N, Maroldi R, Minovi A, Mokry M, Onerci M, Ong YK, Prevedello D, Saleh H, Sehti DS,42. Simmen D, Snyderman C, Solares A, Spittle M, Stamm A, Tomazic P, Trimarchi M, Unger F, Wormald PJ, Zanation. A European Position Paper on Endoscopic Management of Tumours of the Nose, Paranasal Sinuses and Skull Base. Rhinology 2010; Suppl 22: 1-143. Maharshak I, Hoang JK, Bhatti MT. Complications of vision loss and ophthalmoplegia during endoscopic sinus surgery. Clin Ophthalmol 2013;7:573–80. Maniglia, A.J. Fatal and Major Complications Secondary to Nasal and Sinus Surgery. Laryngoscope 1989; 99: 276- 383. Maniglia AJ. Fatal and other major complications of endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1991;101:349-54. May M, Levine HL, Mester SJ, Schaitkin B. Complications of endoscopic sinus surgery: analysis of 2108 patients incidence and prevention. Laryngoscope 1994;104:1080-3. Meco C, Yorulmaz İ, Küçük B, Oberascher G. Endoskopik sinüs cerrahisinde operatif komplikasyonlar: Serebrospinal rinore. Turkiye Klinikleri J E.N.T.-Special Topics 2008; 1:27-39 Meco C, Arrer E, Oberascher G. Efficacy of cerebrospinal fluid fistula repair: sensitive quality control using the beta trace protein test. Am J Rhinol 2007; 21:72936. Metson R, Dallow RL, Shore JW. Endoscopic orbital decompression. Laryngoscope 1994;104:950-957 Midilli R, Orhan M, Saylam CY, Akyildiz S, Gode S, Karci B. Anatomic variations of sphenopalatine artery and minimally invasive surgical cauterization procedure. Am J Rhinol Allergy 2009; 23:e38–41. Mosher MP. e applied anatomy and intranasal surgery of the ethmoidal labyrinth. Laryngoscope 1913;23:881– 901 Murr AH, Goldberg AN. External approaches to the paranasal sinuses. In: Kennedy DW, Hwang PH, editors. Rhinology diseases of the nose, sinuses, and skull base. 1st edition. New York: ieme Medical Publishers Inc; 2012. p. 512–25. Musy PY, Kountakis SE. Anatomic findings in patients undergoing revision endoscopic sinus surgery. Am J Otolaryngol. 2004;25:418–24 Olitsky SE, Brooks S. Treatment of subtotal medial rectus myectomy complicating functional endoscopic sinus surgery. J AAPOS 2001;5:64.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 307

Endoskopik Sinüs Cerrahisi Komplikasyonları A. Özbal Koç43. Patel AB, Hoxworth JM, Lal D. Orbital complications associated with the treatment of chronic rhinosinusitis.44. Otolaryngol Clin North Am. 2015;48:749-6845. Piotrowski W, Albegger K, Patsch W. Beta-trace protein as a marker forcerebrospinal fluid rhinorrhea. Clin Chem46. 2002; 48:939-41.47. Ramadan HH. Surgical causes of failure in endoscopic sinus surgery. e Laryngoscope. 1999; 109:27–2948. Ramakrishnan VR, Kingdom TT, Nayak JV, Hwang PH, Orlandi RR. Nationwide incidence of major complications49. in endoscopic sinus surgery. Int Forum Allergy Rhinol 2012; 2:34–39.50. Rudert H. Complications, Management and Avoidance. In: Levine HL, Clemente MP, eds. 5. Sinus Surgery51. Endoscopic and Microscopic Approaches. 1 st ed. New York: ieme; 2005. p.269-283.52. Saussez S, Choufani G, Brutus JP, Cordonnier M, Hassid S. Lateral canthotomy: a simple and safe procedure for53. orbital haemorrhage secondary to endoscopic sinus surgery. Rhinology 1998; 36:37-39.54. Schaitkin B, May M, Shapiro A, Fucci M, Mester SJ. Endoscopic sinus surgery: 4-year follow-up on the first 10055. patients. Laryngoscope 1993;103:1117-20.56. Simpson P. Perioperative blood loss and its reduction: the role of the anaesthetist. Br J Anaesth 1992;69:498–507.57. Stammberger H, Posawetz W. Functional endoscopic sinus surgery. Concept, indications and results of the58. Messerklinger technique. Eur Arch Otorhinolaryngol 1990; 247:63-76.59. Stammberger H, Greistorfer K, Wolf G, Luxenberger W. Surgical occlusion of cerebrospinal fistulas of the anterior60. skull base using intrathecal sodium fluorescein. Laryngorhinootologie 1997;76:595- 607.61. Stankiewicz JA. Complications of endoscopic intranasal ethmoidectomy. Laryngoscope 1987;97:1270–3.62. Stankiewicz JA. Complications in endoscopic intranasal ethmoidectomy: an update. Laryngoscope 1989;99:686–63. 90.64. Stankiewicz J. Blindness and endoscopic ethmoidectomy: prevention and management. Otolaryngol Head Neck Surg 1989;101:320–9. Stankiewicz JA, Lal D, Connor M, Welch K. Complications in endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis: a 25-year experience. Laryngoscope 2011; 121:2684–701. Svider PF1, Baredes S, Eloy JA Pitfalls in Sinus Surgery: An overview of complications. Otolaryngol Clin North Am. 2015; 48:725-37. Tewfik MA1, Wormald PJ. Ten pearls for safe endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2010; 43:933- 944. acker NM, Velez FG, Demer JL, Rosenbaum AL. Strabismic complications following endoscopic sinus surgery: diagnosis and surgical management. J AAPOS 2004; 8: 488–494. ompson CF, Want MB, Kim BJ, Bergsneider M, Suh JD. Incidence and management of epistaxis aer endoscopic skull base surgery. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2012;74: 315–319. Unlü HH, Gövsa F, Mutlu C, Yücetürk AV, Senyilmaz Y. Anatomical guidelines for intranasal surgery of the lacrimal drainage system. Rhinology 1997;35:11-15 Uzun K. Endoskopik Sinüs Cerrahisinde Operatif Komplikasyonlar Orbital Hematom ve Subkutan Amfizem . Turkiye Klinikleri J E.N.T.-Special Topics 2008; 1:10-15 Valentine R, Womald PJ. Carotid artery injury aer endonasal surgery. Otolar yngol Clin North Am 2011;44:1059– 79. Zhu SH1, He GX, Sun H, Ma YH, Liu GH, Jiang M. Causes and revision endoscopic sinus surgery for recurrent sinusitis. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2006;31:208-211 (özet).Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 308

BÖLÜM IV. SİNÜS CERRAHİSİENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİ SONRASIBAKIMÖzgül TopalEndoskopik sinüs cerrahisi sonrası bakım ve tedavi yönetimi en az cerrahi kadar önemlidir. Cerrahisonrası bakımın amacı yara iyileşmesini hızlandırmak, mukozanın yenilenme hızını artırmak, lokalinflamasyonu azaltarak erken postoperatif dönemde semptomları azaltmaktır. Uzun dönemde ise enönemli işlevi revizyon cerrahilerinin gerekliliğini azaltmaktır. Endoskopik sinüs cerrahisi sonrası sineşigelişme insidansı %1-36 arasındadır [Catalano, 2003]. Sineşi gelişen hastalarda %25’e varan orandarevizyon cerrahisi gerekmektedir [Shrime, 2007]. Sineşi profilaksisinin ise temel bileşenleri ortameatusa tampon uygulama ve uygun postoperatif bakımdır [Weber, 2015]. Cerrahi sonrası bakım,sinüs kavitelerindeki krutların enstrümental temizliği, nazal yıkama, hava pasajını kapama gibi fizikselyara tedavisi yöntemlerini, lokal ve/veya sistemik ilaç tedavi uygulamalarını içerir.Nazal tamponSinonazal cerrahi sonrası burun kanamasını engellemek amacıyla burna konan her türlü materyaletampon denir. Bu materyaller günümüzde hemostaz etkisi dışında aşağıdaki amaçlarla dakullanılmaktadır [Weber, 2009]:1. Nemli ortam sağlayarak fizyolojik yara iyileşme hızını artırmak, granülasyon ve skar oluşumunu azaltmak,2. Tampon materyalinden ilaç salınımı yoluyla yara iyileşmesi ve primer hastalık tedavisine destek3. Yer kaplayarak stent görevi görmek4. Bariyer oluşturmakEmilmeyen tamponlama: Steril vazelinli ekstrafor, steril eldiven parmağı içinde pedi, polivinil alkol(Merocel) gibi değişik tampon materyalleri tercih edilebilir.Emilebilen tamponlama: Denatüre domuz kollajeni (Gelfilm), topikal antifibrinolitikler (Amicar),hyaluronik asit (MeroGel), oksidize selüloz (Surgicel), polietilen glikol (Nasopor), Chitosan dextrangel gibi yeni teknoloji ürünü birçok materyal bu amaçla kullanılmaktadır.Chitosan gel yüksek moleküler ağırlıklı bir polisakkarit içeriğidir. Yüksek su tutucu özelliği vardır.Emilebilen burun tamponlarındandır. Rinosinüzitli koyun deneyinde chitosan jelin endoskopik sinüscerrahisi sonrası, istatistiki anlamlı olarak, mikroskopik yara iyileşmesini artırdığı, adezyon oluşumunuazalttığı gösterilmiştir [Athanasiadis, 2008]. Ancak, genel olarak prospektif klinik çalışmalardaemilebilen tamponların adezyona karşı avantaj sağladığı gösterilememiştir [Valentine, 2009].MeroGel, ekstrasellüler matriksin ana bileşenlerinden olan hyalüronik asit içerir ve bu nedenle yaraiyileşmesinde bir yapı iskelesi görevi görür. Steroidli (prednisolone-impregnated MeroGel) ve insülinbenzeri büyüme faktörü (insulin-like growth factor- impregnated MeroGel) içeren formları damevcuttur. Epitelizasyon ve kollajen yığılımında etkili olması amaçlanan bu formlar yapılançalışmalarda tek başına MeroGel tamponlamaya üstün bulunmamıştır [Robinson, 2004; Rajapaksa,2005].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 309

Endoskopik Sinüs Cerrahisi Sonrası Bakım Ö. TopalTampon gerekliliği halen tartışmalı bir konudur. Kullanılacaksa malzemenin niteliği hakkında da birfikir birliği yoktur. Ayrıca emilmeyen tamponların cerrahi kavitede tutulma süresi de standart değildir.Ancak koagülasyon bozukluğu olan, cerrahinin sonunda görünür kanama noktalarına uygunmüdahaleye rağmen inatçı kanaması olan ve hipertansiyon gibi ek sistemik hastalıklar nedeniylepostoperatif kanama riski yüksek hastalarda nazal tampon kullanılması kesin olarak önerilmektedir[Weber, 2009]. Yazarın tercihi sinüs kavitelerine eldiven parmağı içine yerleştirilmiş pedi şeklindetampon kullanmaktır. Bu tampon postoperatif 3. günde alınmakta bu esnada burun içerisindeki cerrahisızıntı ve kurutlar bir aspiratör yardımıyla çevre mukozaya çok fazla temas ettirilmeden alınmaktadır.Hasta bilgilendirmeİyi bir postoperatif bakım, iyi bir preoperatif bilgilendirme ile başlar. Hastalara cerrahi randevusuverildiğinde hastanın cerrahi sonrası yaşayacağı süreç, uyması gereken öneriler ayrıntılı anlatılmalıdır.Cerrahiden 2 haa öncesinden itibaren aspirin, nonsteroid antiinflamatuar ilaç, bitkisel bazlı ilaçlar veantikoagülanlar kesilmelidir. Hastalar cerrahi sonrası ilk günlerde hafif sızıntı şeklinde kanamaolabileceği konusunda uyarılmalıdır. Özellikle ilk gün bu sızıntıları silmesi için steril gazlı bez verilerekklinik takibi yapılabilir. Bu gazlı bez 10 dk’dan önce kanla ıslanıyorsa öncelikle buruna oksimetazoliniçeren dekonjestan sprey uygulaması, buna rağmen devam eden kanama halinde cerrahına habervermesi uygun olabilir [Levine, 2004; Bilski, 2004]. Hasta taburcu edilirken de steril gazlı bez ilegönderilebilir. Ancak topikal dekonjestan spreylerin cerrahi sonrası evde kullanılması, rinitismedikamentosa gelişme riski nedeniyle çok güvenli bir yaklaşım değildir [Rudmik, 2011].Kanama ihtimaline karşın, hastalar ilk postoperatif kontrole kadar burnunu sümkürmektenkaçınmalıdır. İlk haa fiziksel aktivite azaltılır, ağır kaldırma, ıkınma gibi durumlardan kaçınılmasıistenir. Gece rahat uyumak için yatak başı yüksek tutulup, ikinci bir yastık kullanılabilir. 1 haadansonra yüzme dahil spor ve normal gündelik yaşama dönülebilir. Hastalara postoperatif 4-6 haaboyunca yapışkan renksiz bir burun ve geniz akıntısının olabileceği, burun tıkanıklığının bu süreboyunca azalarak devam edebileceği anlatılmalıdır.Nazal ve sinüs kavitelerinin cerrahi sonrası endoskopik bakımıCerrahi kavitenin endoskopik (0 derece 4 mm rijid endoskop) görüş altında nazal aspiratör ve forsepslerkullanılarak temizlenmesidir. Bu sayede daha az granülasyon dokusu ve sineşi oluşumu amaçlanır.Genellikle ilk bakım 1. haada yapılmaktadır. Ancak bu süre cerrahlar arasında oldukça değişkendir.İlk haa birden fazla kez endoskopik temizleme yapmayı savunan merkezler de vardır [Rudmik, 2012;Wigand, 2008]. Takip muayenelerinde yapılan işlemler hasta için ağrı verici olabilir. Hastadan işlemdenyarım saat önce oral analjezik alması istenebilir. İşlem sırasında topikal anestezik ve dekonjestanajanlarla emdirilmiş pediler kullanılabilir. Pediler alındıktan sonra sinüs irrigasyonu yapılır,sekresyonlar aspiratör ile temizlenir, varsa antrostomi ve nazal duktuslardaki veya orta konka etmoidduvarı arası adezyonlar açılır, yara kenarlarındaki granülasyonlar koterize edilir. Bazı cerrahlar ise buuygulamaları gereksiz bularak “yara kabuğu altında iyileşme”yi tercih etmektedir. Yazarın tercihi, gözlegörülür orta meatus sineşilerini erken dönemde açarak, etmoid kavitelerde oluşmuş fibrin ve kan içerenkabukların kendi kendine zeminden serbestleşmesini gözlemek ve yapılan burun yıkamalarıylaserbestleşen kabukları haalık kontrollerde almak şeklindedir. Çevre dokuya debridman amaçlı sıktravma yeni yara yüzleri ve ikincil yeni sineşi riskini doğurabilir.Nazal irrigasyonCerrahinin hemen ertesi günü hastalardan steril salin veya deniz suyu içeren burun yıkamaları yapmasıistenir. Bu yıkama ilk günler günde 3-6 kez, takip eden süreçte günde 2-3 kez olacak şekildetekrarlanmalıdır.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 310

Endoskopik Sinüs Cerrahisi Sonrası Bakım Ö. TopalNazal yıkama düşük hacimli olacak şekilde damla ve buhar ile ya da yüksek hacimli yıkama solüsyonlarıile yapılabilir. Bugüne kadar yapılan çalışmalarda yüksek hacimli yıkama solüsyonlarının etkinliğidiğerlerine göre daha fazladır [Rudmik, 2013]. İlk postoperatif günden itibaren 250 ml salin solüsyonuiçeren yüksek hacim nazal yıkama aletleriyle lokal temizlik yapılabilir. Genel olarak izotonik ya dahafifçe hipertonik karışımlar kullanılır. Hipertonik solüsyonlar yara dokusunda yanma hissioluşturduğundan izotonik solüsyonlara hasta uyumu daha fazladır. Nazal yıkamanın bir diğer avantajıyara iyileşmesini destekleyen nemli bir ortam sağlamasıdır. Sinüs kavitesinin iyileşmesi 3-8 haaarasında tamamlanır. Kavite tam iyileştikten sonra mukozada oluşan kuruluk için bir süre daha sterilsalin sprey ile burun yıkamaları devam etmelidir. Özellikle kurak iklim şartlarında yaşayan hastalardasık tekrarlanan soğuk buhar inhalasyonları oldukça faydalı olur.Nemli ortam sağlamak için bir diğer yöntem burun hava pasajının kapatılmasıdır. Bu sayedeepitelizasyon hızlanır, skar formasyonu azalır, postoperatif ağrı ve enfeksiyon daha az gelişir [Weber,2009]. Özellikle frontal sinüs drenajı tip III gibi cerrahilerden sonra açığa çıkan geniş kemik yüzeylerintekrar epitelizasyonu 6 haaya kadar uzayabilir. Burun deliklerinin bir yara bandı veya antibiyotikpomad emdirilmiş pamuk tamponla oklüzyonu bu süreci hızlandırır.Lokal ilaç tedavileriKistik fibrozis gibi özel durumlarda postoperatif tobramisin içeren solüsyonlarla burun yıkamalarınınrevizyon cerrahisi gereksinimini azalttığı gösterilmiştir [Moss, 1995]. Ancak bu gibi özel haller dışındayaygın kullanımı yoktur.Sistemik ilaç tedavileriPostoperatif dönemde 2 haa antibiyotik tedavisinin yara iyileşmesini artırdığı, nazal sekresyon vekabuklanmayı azalttığı gösterilmiştir [Albu, 2010]. Kombine penisilin veya makrolidler tercih edilebilir.Preoperatif ve postoperatif dönemde sistemik steroid kullanımı ise birçok merkez tarafındanönerilmektedir [Weber, 2015]. Ancak tedavinin dozu ve süresi açısından bir fikir birliği yoktur. Oralsteroid tedavisi, astım, nazal polip gibi ek sorunu olan hastalarda postoperatif ilk birkaç gün verilebilir.Bu tedavi postoperatif dönemde nazal polip rekürrensini azaltır, astmatik hastaları akut bronkospazmatağından korur [Levine, 2004; Bilski, 2004]. Yazarın tercihi sadece yaygın nazal polipozisi olanhastalarda metilprednizolon tablet; preoperatif 1 haa 16 mg ve postoperatif 1 haa 8 mg oralkullanılmasıdır. Topikal nazal steroidlere ise sinüs kavitelerinde yeni mukoza oluşumu hemen hementamamlanırken başlanmalıdır. Bu süreç en erken 1. haa olmak şartıyla yapılan cerrahinin ve açıktakalan kemik dokunun genişliğine göre değişkenlik gösterir. Primer hastalığa bağlı olarak birkaç ay veyayıl boyu kullanılması gerekebilir. Yazarın uygulaması onuncu günden itibaren nazal steroid spreylerinkullanılmasıdır. ASA intoleransı olan hastalarda oral lökotrien reseptör antagonisti kullanımı cerrahibaşarıyı artırabilir [Wigand, 2008].SonuçEndoskopik sinüs cerrahisi sonrası hasta bakımı cerrahinin etkinliği açısından en az cerrahinin kendisikadar önemlidir. Ancak, gerek topikal ve/veya sistemik medikal tedavi, gerekse sinüs kavitelerininmekanik bakımı cerrahın tercihine göre önemli farklılıklar içermektedir.Kaynaklar1. Albu S, Lucaciu R. Prophylactic antibiotics in endoscopic sinus surgery: a short follow-up study. Am J Rhinol Allergy. 2010;24:306-309.2. Athanasiadis T, Beule AG, Robinson BH, et al. Effects of a novel chitosan gel on mucosal wound healing following endoscopic sinus surgery in a sheep model of chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2008;118:1088–1094.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 311

Endoskopik Sinüs Cerrahisi Sonrası Bakım Ö. Topal3. Bilski BR, Davis CL, Levine HL. Nursing care for outpatient endoscopic sinus surgery. In: Levine HL, Clemente MP, editors. Sinus Surgery Endoscopic and Microscopic Approaches. ieme: New York, Stuttgart 2004; p325-4. 330.5. Catalano PJ, Roffman EJ. Evaluation of middle meatal stenting aer minimally invasive sinus techniques (MIST).6. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128: 875–81.7. Levine HL. Postoperative care of the patient undergoing endoscopic sinus surgery. In: Levine HL, Clemente MP, editors. Sinus Surgery Endoscopic and Microscopic Approaches. ieme: New York, Stuttgart 2004; p322-324.8. Moss RB, King VV. Management of sinusitis in cystic fibrosis by endoscopic surgery and serial antimicrobial9. lavage. Reduction in recurrence requiring surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995 May;121(5):566-572 Rajapaksa S, McIntosh D, Cowin A, Adams D, Wormald PJ. e effect of insulin-like growth factor 1 incorporated10. into a hyaluronic acid-based nasal pack on nasal mucosal healing in a healthy sheep model and a sheep model of11. chronic sinusitis. Am J Rhinol 2005;19:251–256. Robinson S, Adams D, Wormald PJ. e effect of nasal packing and prednisolone on mucosal healing and12. reciliation in a sheep model. Rhinology 2004;42:68–72.13. Rudmik L, Hoy M, Schlosser RJ, Harvey RJ, Welch KC, Lund V, Smith TL. Topical therapies in the management14. of chronic rhinosinusitis: an evidence-based review with recommendations. Int Forum Allergy Rhinol. 2013;3:281-15. 298.16. Rudmik L, Smith TL. Postoperative care regimens. In: Schlosser RJ, Harvey RJ, editors. Endoscopic sinus surgery: Optimizing outcomes and avoiding failures. San Diego: Plural; 2012. p. 243-254 Rudmik L, Soler ZM, Orlandi RR, Stewart MG, Bhattacharyya N, Kennedy DW, Smith TL. Early postoperative care following endoscopic sinus surgery: an evidence-based review with recommendations. Int Forum Allergy Rhinol. 2011;1:417-430. Shrime MG, Tabaee A, Hsu AK, et al. Synechia formation aer endoscopic sinus surgery and middle turbinate medialization with and without FloSeal. Am J Rhinol 2007;21:174–179. Valentine R, Wormald P-J, Sindwani R. Advances in absorbable biomaterials and nasal packing. Otolaryngol Clin N Am 2009;42:813-828. Weber RK, Hosemann W. Comprehensive review on endonasal endoscopic sinus surgery. GMS CurrentTopics in Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 2015;14. Weber RK. Nasal packing and stenting. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2009; 8:Doc02. Wigand ME. Concepts of intranasal surgery of the paranasal sinuses. In: Endoscopic Surgery of the Paranasal Sinuses and Anterior Skull Base, 2nd edition. ieme: New York, Stuttgart 2008;p14-20.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 312

BÖLÜM IV. SİNÜS CERRAHİSİKOANAL ATREZİ TAMİRİFuat BüyüklüKoanalar burun boşluğunu arkada nazofarenkse birleştiren yapılardır. Bu açıklığın doğumda olmamasıdurumuna koanal atrezi denmektedir. Koanal atrezi cerrahisi endoskopların burunda kullanımabaşlanmasıyla değişiklik göstermiş, endoskopik minimal invaziv yöntemler tanımlanmıştır.Palatal çıkıntıların posterior yönde birleşmesinin de etkisi ile nazal kaviteler posteriora doğru ilerler.Nazobukkal membran, nazal poşlar ile primitif nazofaringeal/oral kaviteleri birbirinden ayıran yapıdırve gestasyonun 38 - 40. günlerinde 2 tabakalı bu membran incelip delinerek koanaları oluşturur. Burüptürdeki yetersizlik koanal atrezi ile sonuçlanmaktadır. Nihai koana aslında daha posterioryerleşimlidir ve koanal atrezilerin anterior uzanımı da bu teori ile açıklanabilmektedir [Kwong, 2015].Bir anatomi çalışmasında saf kemik atrezi insidansı % 29, kemik–membranöz (miks) atrezi % 79 olarakbildirilmiştir. Saf membranöz olguya rastlanmamıştır [Brown, 1996]. Tam olmayan atrezi mevcutsakoanal stenoz olarak adlandırılır.Koanal atrezi insidansı 5000-8000 doğumda bir olarak bildirilmiştir. Olguların 2/3’ü tek taraflı atrezişeklindedir ve sıklıkla sağ taraadır. İkiz doğumlarda risk hafifçe artmıştır. Çalışmalarda kızlarda dahasık (2,2 kat) görüldüğü bildirilmiştir [Myers, 2008; Elluru, 2010]. Atrezili olguların %50’sinde, bilateralatrezililerin de %75’inde başka anomaliler de bulunabilir. Bunlar; polidaktili, nazal, auriküler ve palataldeformiteler, Crouzon sendromu, Treacher Collins sendromu, Apert sendromu, Trizomi D,Kraniosinostozis, mikrosefali, orbita ve orta yüz hipoplazisi, yarık damak, hipertelorizmdir. CHARGEsendromu’nda (Hall Hinter Sendromu) olguların %50-60’ında koanal atrezi vardır.Fizyopatolojide ortaya atılan teoriler; bukkofaringeal membran persistansı, bukkonazal membran(Hochstetter membranı) rüptüründe yetersizlik, palatin kemik vertikal ve horizontal çıkıntılarınınmedial yönde aşırı büyümesi, koana bölgesinde anormal mesodermal adezyonlar, lokal faktörler nedeniile mezodermal akımın hatalı yönelimidir, ki sonuncusu en popüler teoridir [Myers, 2008].Prenatal antitiroid ilaç kullanımı da koanal atrezi ile ilişkilendirilmiştir. Benzer şekilde düşükyenidoğan T4 hormon düzeyleri de koanal atrezi ile ilişkilendirilmiştir. Gebelik öncesi ve gebelik sonrasıerken dönemde yüksek Vitamin B12, çinko ve niasin kullanımı, düşük metiyonin ve Vitamin Ddüzeyleri, ≥ 3 fincan/gün kahve tüketimi, tiroid ilacı kullanımı ve sigara kullanımı ile koanal atreziarasında anlamlı ilişki saptanmıştır. Maternal yaş ve ırk ile ilişki bulunamamıştır [Samadi, 2003;Barbero, 2008; Elluru, 2010; Lee, 2012; Kancherla, 2014].Yenidoğanlar ağız solunumunu 4-6 haada öğrenmektedir. Bilateral atrezisi olan yenidoğanlarda enbelirgin semptom bu nedenle solunum zorluğudur. Beslenme sırasında solunum zorluğu artar. Ağlamaile siyanoz düzelir. Tek taraflı atreziler genellikle hayatın ilerleyen dönemlerinde tek taraflı burun akıntısıve burun tıkanıklığı şikayeti ile doktora başvururlar [Elluru, 2010; Myers, 2008]. Tanı 6F kateterinburundan geçirilememesi ile konur. Bilgisayarlı tomografi ile tanı doğrulanır ve atrezi komponentlerideğerlendirilir (Resim 1). Çekim öncesi burnun temizlenmesi ve vazokonstrüktör uygulaması rezolüsyonuarttırdığından önerilmektedir. Koanal atrezide anatomi dar nazal kavite, pterigoid plate ile lateral kemiktıkanıklık, vomer kalınlaşması ile medial obstrüksiyon, membranöz obstrüksiyon şeklinde olabilir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 313

Koanal Atrezi Tamiri F. Büyüklü Resim 1. Paranazal sinüs bilgisayarlı tomografi aksiyel kesitte tek taraflı koanal atrezi izleniyor.Cerrahi Teknikİki taraflı koanal atrezide solunum probleminin giderilmesi için oral havayolu konması ya daentübasyon önerilmektedir. Trakeotomi nadiren gerekebilir. Mc Govern emziği besleme probleminigidermede faydalıdır.Cerrahi tamirde birkaç yöntem tanımlanmıştır. Transnazal delme, mikroskopik ve endoskopikyaklaşımlar, transpalatal yaklaşım, transseptal ve sublabial yaklaşımdır.Transnazal Delme TekniğiGenel anestezi altında küçük bir Lempert küreti veya üretral dilator ile atretik plak delinebilir. Cerrahkafa tabanını koruma amacıyla işaret parmağını nazofarinkse yerleştirmelidir. Endoskopik yöntemleringelişmesiyle bu kör yöntem terk edilmiştir.Transpalatal TeknikRose pozisyonunda Dingman ağız açacağı kullanılarakgerçekleştirilebilir. İnfiltrasyon anestezisini takiben ortahatta kemiğe kadar periostu da içeren insizyon yapılır. Sertdamak yumuşak damak geçişine kadar mukoperiostealelevasyon yapılır. Gereken durumlarda bir taraf greaterpalatin damarlar kesilebilir. Bilateral hasarlanmadankaçınılmalıdır. Yumuşak damak musküler aponevrozu venazofaringeal mukoza tranvers olarak insize edilir veyumuşak damak posteriora retrakte edilir. Atretik plağı dahaiyi görmek için ayna kullanılabilir. Rongeur ile sert damakposterior 1/3’lük kısmı eksize edilir ve nazal havayolusağlanır (Resim 2). Postoperatif stenozdan korunmakamacıyla nazal mukoza mümkün olduğunca korunmalıdır.Atretik plak alındıktan sonra 2 ay boyunca yumuşak silikonstent yerleştirilmesi önerilmektedir (Resim 3). Stentlemeamacıyla nazofaringeal hava yolu tüpü kullanımınıönerenler de vardır (Resim 4).Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi Resim 2. Transpalatal yaklaşım 314

Koanal Atrezi Tamiri F. BüyüklüResim 3. Sert damak posterior 1/3 kısmının alınması Resim 4. Stentleme amacı ile nazofaringeal hava yolu ve silikon stentleme yapılması tüpünün kullanımıTransnazal Endoskopik TeknikAtrezinin açılması için uygulanan yöntemler transpalatal cerrahiden transnazal endoskopik yöntemekaymıştır. Genel anestezi altında öncelikle nazal kaviteye oksimetazolin veya ksilometazolin ile topikaldekonjestan uygulanır. İşlem 2.7 veya 4 mm endoskoplar ile uygulanabilir. Özellikle küçük yaşlardakiçocuklarda küçük aletler gerekli olmaktadır. Kulak setindeki cerrahi aletler kullanılabilir. Cerrahıntercihine bağlı olarak mukozal flep hazırlanabilir (Resim 5). İnferomedialde ve orta konka posterioryapışmasının üstü seviyeye çıkmadan vomerin posterior kısmı alınır. Lateralde kalın pterigoid laminaeksize edilir. Bu amaçla tur, “backbite” forseps ve küret kullanılabilir. Endoskopun karşı burundanyerleştirilmesi ile görüş arttırılabilir. Mukozal flep hazırlanmış ise işlemin sonunda çıplak kemik üzerinetekrar yerleştirilir (Resim 6). Flep stabilizasyonu amacı ile tampon (spongostan veya merocel gibi)kullanımı önerilmektedir. Resim 5. Vomer üzerinden posterior bazlı flep Resim 6. Atrezik plak çıkarıldıktan sonra mukozalhazırlanması ve atrezik plağın turlanması.*: Orta flebin yerine yatırılması. **: Mukozal flep; K: Koana; S: konka; S: Septum SeptumSublabial Transseptal TamirKraniofasiyal anomalisi veya cerrahiye elverişsiz nazal kavitesi olan yenidoğanlarda tercih edilebilir.Burun tabanı mukozasına sublabial insizyon ile girilir, tabandaki ve septumdaki mukoza elevasyonunutakiben atretik plağa ulaşılır ve gerekli eksizyonlar yapılır.Postoperatif TedaviPostoperatif sistemik antibiyotik kullanımı ve nazal kaviteye siprofloksasin %0,3 ve deksametazon %0,1içeren damla kullanımı da önerilmektedir. Nazal kavitenin nazik aspirasyonlar ile temizlenmesi deGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 315

Koanal Atrezi Tamiri F. Büyüklüönemlidir. Flep stabilizasyonu için tampon yerleştirilmiş ise 3-4 gün sonra alınmalı ve kavitelerendoskopi ile değerlendirilmelidir. Stent alındıktan sonra 6-8 haa nazal steroidlerin kullanımıgranülasyon dokusu gelişimini azaltması için önerilmektedir. Postoperatif stenozdan korunmak içinstentleme, mitomisin C gibi fibroblast inhibitörü uygulama ve mukozal flep oluşturma gibi yöntemlerönerilse de konu halen tartışmalıdır.Çalışmaların çoğu teknikten bağımsız olarak revizyona giden yüksek rekürrens oranları bildirmektedir.Büyük çocuk, tek taraflı atrezi, nonsendromik hasta ve minimal mukozal travma ile cerrahi uygulamarekürrensi düşüren faktörlerdir [Wiatrak, 1998; Schoem, 2004; Cedin, 2006; Myers, 2008; Newman,2013].SonuçKoanal atrezi tamiri farklı yollarla yapılabilir. Ancak endoskopik yaklaşım bugün için en çok tercihedilen yöntemdir. İyi bir klinik değerlendirme, doğru alet seçimi, atrezik plağın doğru ve yeterincealınması, mukozal fleplerle açık kemiklerin üzerinin kapatılması tedavinin başarılı olması için başlıcabasamaklardır.Kaynaklar1. Barbero P, Valdez R, Rodríguez H, Tiscornia C, Mansilla E, Allons A, Coll S, Liascovich R. Choanal atresia associated with maternal hyperthyroidism treated with methimazole: a case-control study. Am J Med Genet A. 2008; 146:2390-2395.2. Brown OE, Pownell P, Manning SC. Choanal Atresia: A New Anatomic Classification and Clinical Management Applications. Laryngoscope. 1996; 106: 97-101.3. Cedin AC, Fujita R, Cruz OL. Endoscopic transeptal surgery for choanal atresia with a stentless folded-over-flap technique. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;135:693-698.4. Elluru GR, Wootten CT. Congenital Malformations of the nose. In: Cummings CW, ed. Pediatric Otolaryngology Head & Neck Surgery 5th edition, St. Louis, Mosby; 2010. pp. 2686 – 2696.5. Kancherla V, Romitti PA, Sun L, Carey JC, Burns TL, Siega-Riz AM, Druschel CM, Lin AE, Olney RS. Descriptive and risk factor analysis for choanal atresia: e National Birth Defects Prevention Study, 1997-2007. Eur J Med Genet. 2014 Feb 24.6. Kwong KM. Current Updates on Choanal Atresia. Front Pediatr 2015;3:52.7. Lee LJ, Canfield MA, Hashmi SS, Moffitt KB, Marengo L, Agopian AJ, Belmont JW, Freedenberg D, Tanksley SM, Mitchell LE, Lupo PJ. Association between thyroxine levels at birth and choanal atresia or stenosis among infants in Texas, 2004-2007. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2012; 94: 951-954.8. Myers E. Operative Otolaryngology: Head and Neck Surgery. Elsevier, Philadelphia, 20089. Newman JR, Harmon P, Shirley WP, Hill JS, Woolley AL, Wiatrak BJ. Operative management of choanal atresia: a 15-year experience. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013; 139: 71-75.10. Samadi DS, Shah UK, Handler SD. Choanal atresia: a twenty-year review of medical comorbidities and surgical outcomes. Laryngoscope 2003;113:254-258.11. Schoem SR. Transnasal endoscopic repair of choanal atresia: why stent?. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 131:362-366.12. Wiatrak BJ: Unilateral choanal atresia: Initial presentation and endoscopic repair. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998; 46:27-35.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 316

BÖLÜM IV. SİNÜS CERRAHİSİKONVANSİYONEL SİNÜS CERRAHİSİÖzgül TopalEndoskopik sinüs cerrahilerinin yaygınlaşmasıyla beraber günümüzde paranazal sinüslere yönelik açıkyaklaşımlar nadiren gerekmektedir. Ancak, bazı hallerde gerek endoskopik endonazal tekniklerleberaber, gerekse tek başına konvansiyonel yaklaşımlara ihtiyaç duyulmaktadır. Bu bölümde gelenekseleksternal sinüs yaklaşım teknikleri, endikasyonları ve komplikasyonlarına yer verilmiştir.Caldwell-Luc yaklaşımıCaldwell-Luc ameliyatı maksiller sinüs ön duvarının fenestrasyonu ve antrostomi yoluyla sinüsüncerrahi drenajı işlemidir. 19. yüzyılın sonlarında ABD’den George Caldwell ve 4 yıl sonra Fransa’danHenri Luc adlı cerrahlar birbirinden bağımsız olarak tarif etmişlerdir [Matheny, 2003].Daha fizyolojik bir yaklaşım olan endoskopik orta meatus antrostomisinin başarısına rağmen butekniğin halen geçerli olduğu endikasyonlar vardır:1. Pterigomaksiller boşlukta arter ligasyonu, Vidian nörektomi veya tümör cerrahisi2. Graves oalmopati nedeniyle orbital dekompresyon3. Fasial travmaya bağlı kırıkların onarımı4. Osteoradyonekroz debridmanı5. Oroantral fistül onarımı6. Maksiller sinüste mantar topu, invaziv fungal enfeksiyon cerrahisi7. Yabancı cisim cerrahisi8. Maksiller sinüs neoplazileri9. Maksiller sinüs hipoplazisi veya sinüs lateralinde kompartman oluşumu durumunda10. Endoskopik orta meatus antrostomisi başarısızlığı sonucu geri dönüşsüz mukozal hastalık: Rekürren izole maksiller sinüziti olan ve maksiller orta mea antrostomisi geniş olarak açık olan hastalarda objektif olarak endoskopik yöntemin başarısızlığından söz edilebilir. Bu durumda Caldwell-Luc ile hastalıklı sinüs içi mukozanın radikal debridmanı, yeni ve daha sağlıklı mukoza rejenerasyonunu sağlar. [Forsgren, 1993].Caldwell-Luc girişimi lokal veya genel anestezi altında yapılabilir. Hasta supin pozisyonda baş 30 dereceeleve olacak şekilde yatırılır. Entübasyonu takiben gözler antibiyotikli pomad veya bantlarla korunur.Başlamadan önce burun boşluğuna topikal dekonjestan (%0,05 oksimetazolin) emdirilmiş bez pedileryerleştirilir. Bu esnada üst dudak asistan tarafından parabef ekartörle asılır. Epinefrin içeren lokalanestetik (adrenalinli %1 lidokain) kanin fossada mukoza altına enjekte edilir. İşlem öncesi 10 dakikabeklenir, ardından burun pedileri alınarak cerrahi işleme başlanır. Kanin fossaya 15 numara bistüri ilemukoza ve periostiumu içeren tam kat gingivolabial insizyon yapılır (Resim 1). Bu insizyon yaklaşıkolarak ilk molar dişe kadar uzatılır. İnsizyonun alt kenarındaki serbest mukozanın kapatma sırasındasütür atmaya yetecek kalınlıkta olmasına dikkat edilir. Maksilla anterior duvarında elevatör ilesubperiosteal elevasyon yapılarak kemik duvar infraorbital sinire kadar ortaya konur. Sinüs ön duvarınatrokar yardımıyla girilir. Trokar kendi ekseni etrafında döndürülerek, hafifçe itilerek bir pencere açılır.Bu esnada diş köklerini zedelemekten kaçınılmalıdır. Trokara çekiç gibi bir aletle sert darbeler yaparakGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 317

Konvansiyonel Sinüs Cerrahisi Ö. Topalilerletmeye çalışılmamalıdır. Yapılacak işleme ve maksiller sinüs içerisini görmeye yetecek büyüklüktebir açıklık elde etmek üzere Kerrison forseps ile kemik pencere genişletilir. Antrostomi tur yardımıylada yapılabilir. Ancak osteopenik kemiklerde turun kontrolü zor olabilir. Kozmetik defekt oluşturmamakiçin lateralde maksiller kemik desteği korunmalıdır. Sinüs mukozası eleve edilerek eğri Coakley küretive forsepsler ile dışarı alınır. Geleneksel olarak, maksiller sinüs içinde cerrahi sonrası birikecek kanıdrene etmek üzere yerçekimi etkisinden faydalanmak ve nazal kavite ile kalıcı bir pasaj yaratmak içinalt meatus antrostomisi yapılır (Resim 2). Alt konka bir Freer elevatör yardımıyla mediale doğrukırılarak alt meatus genişletilir. Alt konkanın ön ucunun yaklaşık 1-2 cm gerisinden burun lateralduvarına ince ve kısa bir antral trokar ile delik açılır. Orbita hasarını önlemek için aletlerin yönühorizontal plana ve hafifçe aşağı doğru bakmalıdır. Açıklığı öne ve geriye doğru genişletmede kemikküret veya ileri geri kesen kemik forsepsleri kullanılabilir. Bu sırada alt konkanın kemiğininserbestleşerek dışarı alınmasından kaçınılması gerekir. Aksi takdirde alt ve orta meatus arasında sirkülermukus akımı gelişerek şikayetlerin devamına yol açacaktır. 1,5-2 cm’lik nazoantral pencere genellikleyeterlidir. Nazal mukoza sinüs içine doğru bu pencereden yatırılır. Bu sayede drenaj alt meatusayönlendirilir. Bazı cerrahlar alt meatus kökenli mukozal flebin sinüs içine yatırılmasını yerindenkayması halinde kendisi tıkanıklık sebebi olabileceği gerekçesiyle uygun görmemektedir [Montgomery,1990]. Bugün için endoskopik orta meatus antrostomisi daha fizyolojik bir yol olması nedeniyle dahaçok tercih edilmektedir. Ancak, sinüzite kistik fibrozis, immotil silia sendromu gibi sistemik geridönüşümsüz bir hastalık eşlik ediyorsa sinüs drenajı açısından yerçekimi etkisinden faydalanmak vegerektiğinde yıkama amaçlı kullanabilmek için alt meatus antrostomisi tercih edilebilir [Lazar, 2006].Maksiller sinüs içine bir ucu alt meatal antrostomiden çıkacak şekilde antibiyotikli pomad emdirilmişekstrafor tampon yerleştirilir. Cerrahinin tamamlanmasını takiben kemik pencere açık bırakılarakyanak flebi yerine yatırılır, tek kat olarak 4-0 yuvarlak iğneli vikril dikiş materyali ile kapatılır. Resim 1. Sağ maksiller sinüs içinde tümöral kitle (A). Kanin fossa üzerindeki mukozaya insizyon (B). Sinüs ön duvarındaki mukozanın periost ile birlikte elevasyonu (C). Ön duvardan açılan pencereden tümöral kitle eksizyonu (D).Postoperatif dönemde antibiyotik ve analjezik tedavisi uygulanır. Başın 45 derece elevasyonda yatması,yanak üzerine buz tatbiki flebin ödemlenmesini azaltır. Postoperatif 3. günde sinüs içi tamponlar alınır.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 318

Konvansiyonel Sinüs Cerrahisi Ö. Topal Resim 6. Alt meatus antrostomisiCaldwell-Luc girişiminin major komplikasyon oranı yaklaşık %19 olarak rapor edilmiştir [DeFreitas,1988]. Günümüzde körlemesine yapılan alt meatus antrostomisinin de yerini endoskopik yöntemlerebırakmasıyla bu oranlar daha da düşmektedir. Aşağıda olabilecek komplikasyonlar verilmiştir.Kanama: Sfenopalatin arter dallarının pterigopalatin ve infratemporal fossa bölgelerinde yaralanmasınedeniyle oluşabilecek nadir ancak ciddi bir komplikasyondur. Trokar ile pencere açılması sırasındasert ve ani hareketler sonucu gelişir. Küçük kanamalarla bipolar koterizasyon ile baş edilebileceği gibinadiren sfenopalatin arter bağlanması gerekebilir.Oroantral fistül: Yara iyileşmesindeki zayıflık ve uzama nedeniyle maksiller sinüs ön duvar defektinintekrar tamirini gerektirebilecek fistül olabilir. Bu durum sinüs içindeki enfeksiyonun devamı nedeniylede gelişebilir.Yanakta ve üst dişlerde uyuşukluk hissi: Doku elevasyonu sırasında infraorbital sinirin direkthasarlanması veya ekartasyon sırasında aşırı baskı ve gerilme nedeniyle olabilir. Eğer sinir bütünlüğükorunmuşsa uzun dönemde duyu yavaş yavaş normale döner.Yumuşak dokunun sinüs içine kollapsı: Gereğinden geniş kemik pencere açılması veya lateral maksillerdesteğin korunmaması nedeniyle yumuşak doku sinüs içine çökerek kozmetik deformite yaratabilir.Nadiren de sinüsün nazal kaviteye serbest drenajına engel olabilir.Bunlar dışında cilt altı amfizem, orbita tabanı hasarı, orbita içi kanama, körlük, ekstraoküler kashasarına bağlı diplopi, diş köklerinin zedelenmesi gibi komplikasyonlar da olabilir. İnferior meatalantrostominin çok önden yapılması nazolakrimal kanal hasarı yaparak göz sulanması ortaya çıkabilir.Ayrıca geç dönemde nazoantral pencere tekrar kapanabilir.Açık frontal sinüs cerrahileriAçık frontal sinüs cerrahileri frontal trefinasyon, eksternal frontoetmoidektomi ve frontal osteoplastikflep yaklaşımlarını içerir. Trefinasyon bunlardan en basit olanı ve ilk tanımlananıdır. Daha sonralarıdeğişik frontal sinüs yaklaşımları tanımlanmıştır. Eksternal frontoetmoidektomi, Riedel tekniğindefrontal sinüs anterior ve inferior duvarı eşliğinde tüm sinüs mukozası çıkarılır. Sinüs oblitere edilir.Killian yönteminde ise estetik deformiteyi azaltmak amacıyla supraorbital kenardaki kemik korunur,obliterasyon yapılmaz. Bu nedenle drenajı sağlamak için cerrahiye etmoidektomi ve orta konkanınparsiyel rezeksiyonu da eklenir. Lothrop tekniği ise anterior etmoidektomiye ek olarak frontal sinüstabanı, frontal intersinüs septum ve orta konkanın superior nazal septum ile beraber rezeksiyonunuGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 319

Konvansiyonel Sinüs Cerrahisi Ö. Topaliçerir. Lynch yönteminde eksternal etmoidektomi, frontal sinüs tabanının ve tüm mukozasınıneksizyonu sonrası drenaj tüpü kullanılmaktadır. Osteoplastik yaklaşım 1950 yıllarından sonrayaygınlaşmıştır.Günümüzde endoskopik yöntemler frontal sinüs cerrahilerinde de ilk seçenek olmasına rağmen, darfrontal recess, sinüs tomografisinde tip 4 frontal hücrelerin varlığı, frontal sinüsün lateral ve superiorkesimlerinde yerleşen patolojiler, frontal recessin postoperatif yeni kemik gelişimi nedeniyle tıkanması,travma öyküsü, frontal kemikte osteomyelit gibi durumlar frontal sinüs eksternal yaklaşımlarını gereklikılabilir [Hahn, 2009].Ayrıntılı hikaye ve fizik muayene cerrahi öncesi önemli bir basamaktır. Önceden şikayetlere yönelikkullanılmış olan medikal tedavilerin, geçirilmiş cerrahilerin veya travma hikayesinin de önemle notedilmesi gerekir. Özellikle görme keskinliğinde azalma, bakış paralizileri, baş ağrısı, ense sertliği gibimeningeal iritasyon bulguları, kranial sinir fonksiyonlarında bozulma, mental durum değişikliklerigibi orbital ve intrakranial komplikasyon belirti ve bulgularına yönelik ayrıntılı hikaye alınmalıdır.Endoskopik muayene günümüz şartlarında rutin burun muayenesinin bir bileşeni olmuştur. Bazıhastalarda alerji testleri ve immunolojik testler, gerektiğinde nazal kültür, cerrahi öncesi ve sonrasıtedavinin yönlendirilmesinde gerekebilir. Frontal sinüs boyutlarının ve sınırlarının doğru tahminedilebilmesi bu cerrahilerde komplikasyon riskini azaltır. 1,8 m uzaklıktan çekilen Caldwell (oksipito-frontal plan) direkt grafide frontal sinüs hemen hemen gerçek boyutlarında görüntülenmektedir[Lawson, 2016]. Özellikle frontal sinüsün derinliğinin belirlenmesi ve intersinüs septumun yerinigörmek açısından cerrahi öncesi bilgisayarlı tomografi önemlidir. Manyetik rezonans görüntülemeyumuşak doku lezyonları ve sinüzite bağlı komplikasyonların değerlendirilmesinde daha tanımlayıcıdır.Tek başına cerrahi yol göstericiliği düşüktür.Bu işlemler sırasında hasta supin pozisyonda, başı 30⁰ fleksiyonda olacak şekilde yatar. Gözleri korumaamaçlı geçici tarsorafi sütürleri konabilir. Nazal mukozanın dekonjesyonu amacıyla oksimetazolinhidroklorür emdirilmiş bez pediler kullanılabilir. Kliniğimizde %4 kokain solüsyonu emdirilmiş pedilerde bu amaçla kullanılmaktadır.Frontal sinüs trefinasyonu1884 yılında trefinasyonu ilk tanımlayan Ogston olmuştur. Frontal sinüs anterior tabulasından birkemik pencere açarak anterior etmoid hücreler aracılığıyla burun içine drenaj yolu oluşturmuştur[Lawson, 2016].Trefinasyon endikasyonları:1. Radyolojik olarak hava sıvı seviyesi veren akut veya kronik sinüzit durumlarında osteomyelit, menenjit, epidural abse gibi komplikasyonların birlikteliği ve anatomik olarak endoskopik hakimiyetin zor olduğu durumlar2. Endonazal yolla ulaşılamayacak frontal sinüs lezyonlarının biyopsisi3. Frontal sinüs fraktürlerinin kapalı redüksiyonu: Frontal sinüs ön duvarının deplase kırıklarında trefinasyondan yerleştirilen eğri bir klemp ile kırık segment kaldırılarak gerekirse sinüs içinde balon kateter şişirilebilir.4. Endoskopik frontal sinüs cerrahisi eşliğinde cerrahi hakimiyeti artırmak için eş zamanlı trefinasyon yapılabilir. Preoperatif koronal paranazal sinüs tomografisinde lamina papriseanın lateralinde kalan frontal sinüs patolojilerinde ihtiyaç duyulabilir.Kaş medial kesimine 1:100,000 adrenalin içeren %1 lidokain enjeksiyonu yapılır. Kaşın inferomedialsınırında, orta hattan 1-1.5 cm uzaklıkta, 0.5-1 cm uzunlukta periostu da geçen bir insizyon ile başlanır.Takiben Cottle elevatörü ile trefinasyon bölgesindeki periost ve yumuşak dokular eleve edilir.İnsizyonun kaş içinden yapılması kıl foliküllerine zarar verebileceğinden önerilmez. Yapılırsa dafoliküllere paralel bir insizyon yapmaya özen gösterilmelidir. Trefinasyon için en güvenli yer orta hattanGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 320

Konvansiyonel Sinüs Cerrahisi Ö. Topal1-1,5 cm uzaklıktadır [Schneider, 2015]. Burası frontal sinüs arka tabulasına girmemek için derinliğinen fazla olduğu kesimdir. Bir gece önceden çekilen Caldwell direkt grafi kesilerek steril edilmiş frontalsinüs şablonu cerrahi sırasında frontal sinüs sınırlarını anlamak için kullanılabilir. Günümüzdenavigasyondan yararlanarak da bu tespit yapılabilir. Osteomyelit riskine karşın medüller kemik içerenfrontal sinüs ön duvarından sakınmak gerekir. Bu nedenle trefinasyon sinüs tabanına yapılmalıdır.Trefinasyon yeri belirlendikten sonra 4 mm uçlu keskin bir tur yardımıyla frontal sinüs tabanındaaçıklık oluşturulur. Kemik incelip ortaya çıkan mavi refle görüldüğünde arka tabulaya zarar vermemekiçin elmas uçlu tura geçilebilir. Sinüs boşluğuna düşüldüğünde içerik aspire edilerek gerekirse kültüralınır, ardından %0,9 NaCl ile yıkama yapılır. Ardından bir endoskop yardımıyla sinüsün tamamıgörüntülenir. Bu sırada, endoskop ile beraber gerektiğinde cerrahi aletleri de kullanabilmek içintrefinasyon çapı maksimum 6-8 mm’ye kadar genişletilebilir [Weissler, 2005]. Trefinasyondan metilenmavisi verilerek, orta meatusdaki endoskop ile frontal recessin yeri tanımlanabilir. Eğer trefinasyonenfeksiyon nedeniyle yapılıyorsa ince bir lastik kateter daha sonra yıkama ve drenaj amaçlı kullanılmaküzere buradan yerleştirilip cilde tespit edilir. Daha sonra insizyon cilt altı 4-0 vikril, cilt 5-0 monoflamannaylon sütür ile kapatılır (Resim 2).Resim 3. Frontal sinüs trefinasyonu. Frontal sinüs alt duvardan insizyon (A). Periost elevasyonu (B). Sinüs duvarının tur yardımı ile açılması (C). Sinüs içinin temizlenmesini takiben dren yerleştirilmesi (D).Postoperatif olarak hastaya intravenöz antibiyotik tedavisi yanı sıra nazal dekonjestan tedavisi uygulanır.Eğer kültür alınmışsa sonuçlarına göre başlangıç ampirik tedavi değiştirilebilir. Kateter konmuş olanhastalarda buradan günde 4 kez serum fizyolojik veya dilüe antibiyotik (1 litre serum fizyolojik içine80 mg gentamisin) içeren solüsyonlarla yıkama yapılabilir [Weissler, 2005]. Yıkama solüsyonlarınınnazofrontal drenaj bölgesinde serbest akımı görüldüğünde kateter çekilebilir.Bu cerrahide gelişebilecek komplikasyonlar şunlardır:1. Cilt insizyon skarı2. Trefinasyon içine yumuşak doku prolapsı: Trefinasyon çapının 6-8 mm’den fazla olmamasına dikkat edilmelidir.3. Supratroklear sinir hasarına bağlı alında uyuşukluk4. Orbital hasar5. Frontal sinüs posterior duvarının açılması6. Beyin omurilik sıvısı fistülüGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 321

Konvansiyonel Sinüs Cerrahisi Ö. TopalEksternal frontoetmoidektomiEksternal etmoidektomi ilk olarak Jansen tarafından 1894 yılında tanımlanmıştır. Bu yaklaşım etmoidsinüsler, orbita medial yarısı ve ön kafa tabanına erişim sağlar. Bu yolla frontal sinüse de ulaşarak nazalkaviteye açılan ortak bir kavite elde edilebilir. Eksternal frontoetmoidektomiyi bugünkü şekliyle ilktanımlayan Knapp olmuştur [Knapp, 1908].Eksternal frontoetmoidektomi endikasyonları (Lawson, 2016):1. Orbital abse drenajı2. Orbital hemoraji kontrolü3. Graves oalmopatide orbital dekompresyon4. Kronik frontal sinüzit tedavisinde endoskopik başarısızlık5. Frontal ensefalosel ve BOS fistülü onarımı6. Primer veya endoskopik tedavi sonrası rekürren inverted papillomda etmoid sinüs ve frontal recess tutulumu7. Lamina paprisea sagittal planının lateralinde kalan, frontal sinüsün anterior veya superior duvarından köken alan ve frontal sinüsü dolduran osteom cerrahisi8. Frontal sinüsün superior ve lateral recessini tutan tümör cerrahisi9. Allerjik fungal sinüzit ve frontal mukosel cerrahisi10. Naso-orbito-etmoid fraktürlerde obstrüksiyona uğramış etmoid labirentin temizlenerek nazal kavite frontal sinüs arası drenajın tekrar sağlanması.Cerrahi öncesi hasta hazırlığı Caldwell-Luc yaklaşımındaki gibidir. Genel anestezi altında modifiyeLynch insizyonu ile başlanır. Bu insizyon kaş medial kısmının alt sınırından başlayarak burun ve medialkantus arasında eğimli bir çizgi şeklinde medial kantusun hemen aşağısında sonlanacak şekilde aşağıdoğru uzanır. İnsizyon periostiumu da içerir. Geçiş doğrultusu angular venin medialinde kalır. Buradaolan kanamalar bipolar koterizasyonla kontrol edilebilir. Subperiosteal planda periorbita korunarakorbital içerik laterale doğru Sewell retraktörü ile ekarte edilir. Lakrimal kese lakrimal fossadan eleveedilerek ön ve arka lakrimal krestler görülür. Medial kantal ligamanın lakrimal fossanın anterior veposterior krestlerine tutunan bacakları ayrılarak sütür ile asılır ve retraksiyon amacıyla kullanılabilir.Frontoetmoid sütür hattı görülür. Anterior lakrimal krestten 24 mm posteriorda anterior etmoid artergörülür. Orbita tarafındaki kısmı orta boy klips ile bağlanır, kesilir. Medial ucu bipolar koter ile koterizeedilebilir. Buradan 12 mm daha posteriorda ise posterior etmoid arter görülür, optik sinir hasarındankaçınmak için koterizasyon yapılmaz, bağlanır. Bu yapının 6 mm posteriorunda optik sinirin olduğuakıldan çıkarılmamalıdır. Dolayısıyla posterior etmoid arter diseksiyonun posterior limitini oluşturur.Frontoetmoid sütür hattı ve etmoid damarlar seviyesi ise ön kafa tabanına denk gelir, diseksiyonun üstlimitidir. Anterior etmoid hücrelere lakrimal fossa yoluyla girilir. Anterior lakrimal krest ve küçük birparça nazal kemik Kerrison rongeur ile çıkarılır. Anterior etmoid hücreler, lamina papriseanın ön kısmıve orta konkanın ön ucu ile beraber çıkarılır. Orta konkanın lateralinde kalarak tüm etmoid labirentaçılabilir. Orbital dekompresyon yapılacaksa orbita inferior kemik duvarı bu yöntemle infraorbitalsinire kadar çıkarılabilir. Lakrimal fossanın üzerindeki kemiğin Kerrison rongeur ile çıkarılması frontalsinüse ulaşımı sağlar ve bu şekilde sinüs tabanı açılır. Frontal sinüs içindeki hastalıklı mukoza bu yollatemizlenir. Ancak ne kadar kemik ve mukozanın çıkarılması gerektiği tartışmalıdır. Bazıları tüm frontalsinüs tabanının ve mukozasının çıkarılması gerektiğini belirtirken, bazıları da bunun orbital içeriğinfrontonazal drenaj bölgesine prolapsusuna neden olacağını savunur. Aynı şekilde yeni oluşturulandrenaj bölgesinin stentlenmesi de tartışmalıdır [Weissler, 2005]. En sık olarak polimerik silikon tüptenveya silikon yaprak rulo yapılarak oluşturulan stent 3-0 naylon sütür ile septuma tespit edilir. Öncelikleperiosteum 4-0 yuvarlak vikril ile sütüre edilerek bu sayede medial kantal ligamanın tekrarkendi pozisyonuna gelmesi sağlanır. Ardından cilt altı doku 4-0 vikril, cilt 6-0 naylon sütür ile kapatılır(Resim 4).Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 322

Konvansiyonel Sinüs Cerrahisi Ö. Topal Resim 4. Eksternal frontoetmoidektomi. Modifiye Lynch insizyonu (A). Cilt periost ile birlikte kaldırılıp, frontoetmoid bölge açılır (B).Postoperatif dönemde stentleme yapılmışsa birkaç haa veya birkaç ay yerinde bırakılır. Antibiyotiktedavisi ve serum fizyolojik ile burun irigasyonları devam edilir.Bu cerrahide gelişebilecek komplikasyonlar şunlardır:Körlük: Cerrahi sırasında optik sinirin hasarlanması ile olabileceği gibi daha olasılıkla anterior veyaposterior etmoid arterlerin bilinçsiz yaralanması veya uygunsuz bağlanması sonucu gelişen retrobulbarhematom nedeniyle olur.Diplopi: Medial rektus kasının yaralanması nedeniyle gelişir. Periorbita korunduğu takdirde buyaralanmadan sakınılmış olur. Periorbitanın açıldığı hallerde kas her zaman etkilenmez. Ancakperiorbital yağ içeriği sahaya prolabe olarak çalışma zorluğu yaratır. Orbita çatısı boyunca diseksi-yonlarda trokleanın zedelenme riski vardır. Bu durumda da, superior oblik kas imbalansı sonucudiplopi gelişebilir.Kafa tabanı yaralanması ve BOS fistülü: Fovea etmoidalis medial kesiminde gelişebilir. Frontoetmoidsütür hattı cerrahinin üst sınırını oluşturur. Özellikle orta konka yakını ve medialinde dikkatliolunmalıdır. Eksternal etmoidektomi yaklaşımı ile burada kafa tabanı onarımı yapmak oldukça zordur.Ciltte insizyon skarı: Cilt insizyonunun nazal dorsum ve medial kantus arası mesafenin orta noktasındaolmasına dikkat edilmelidir. Özellikle medial kantusa yakın kesilerde web gelişebilir.Alında hipoestezi: Supratroklear nörovasküler demetin yaralanması sonrası gelişir. Bu durum direktsinir kesisi şeklinde olabileceği gibi, kanama kontrolü sırasında kontrolsüz bipolar koter kullanımınedeniyle de olabilir.Telekantus: Anteriorda medial orbitanın aşırı rezeksiyonu sonucu gelişir. Medial kantusun laterale yerdeğiştirmesi sonucu oluşur. Bu aynı zamanda lakrimal sistem hasarı ve epiforaya da yol açabilir. Medialkantal ligamanın cerrahi sırasında askı dikişleriyle tutulması cerrahi sonrası maksillanın frontal çıkıntısıüzerindeki periosta daimi sütürlerle tekrar tespit edilmesi bu komplikasyonu önleyebilir.Frontal recess tıkanıklığı: Nazofrontal duktusun fibrozis veya yeni kemik formasyonu ile tıkanması bucerrahinin uzun dönemde en önemli kısıtlılığıdır. Lamina papriseanın superior kısmının korunmasıperiorbital içeriğin frontal recesse prolabe olmasına ve dolayısıyla muhtemel tıkanıklığa engel olabilir.Hem endoskopik hem de açık cerrahilerde bu komplikasyonla baş etmek için uzun dönem stentlemeyapılabilir. Uzun dönem stentleme gerektiren haller: 5 mm’nin altında yeni frontal ostium, aşırı polipozis,mukozanın çepeçevre soyulmuş olması, orta konka instabilitesi, travmatik fraktürlerdir [Lawson, 2016].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 323

Konvansiyonel Sinüs Cerrahisi Ö. TopalFrontal sinüzotomiFrontal sinüs hastalıklarında sinüzotomi bir seçenektir. Frontal osteoplastik flepli sinüzotomi 1894yılında ilk olarak Schonborn tarafından rapor edilmiş, 1904 de Hoffman tarafından da detaylıtanımlanmıştır [Schneider, 2015]. Posterior tabulanın tutulu olmadığı sinüzitten malignansiye kadartüm durumlar için kullanılabilir. Goodale ve Montgomery tarafından sinüs obliterasyonu yapılmaksızınkullanımı tanımlanmıştır. Endoskopik yöntemlerin gelişmesi nedeniyle endoskopik yaklaşımdan faydagörmeyen (frontal reseste neoosteogenez) veya bu yöntemle ulaşılamayan frontal sinüslerde daha çokkullanılmaktadır.Endikasyonları:1. Kronik sinüzit: Endoskopik yöntemle patent bir drenaj sistemi sağlanamayan hastalarda, masif rekürren polipozisli hastalarda, alerjik fungal sinüzit veya osteomyelit durumunda açık yöntem gerekebilir.2. Mukosel: Günümüzde endoskopik yöntem en sık tercih edilendir. Özellikle de kemik defekti olan hastalarda mukozadan temiz bir oblitere kavite elde etmek mümkün olmayacağından endoskopik olarak mukoselin nazal kaviteye marsupiyelizasyonu tercih edilebilir. Yine de lateralde lokalize olgular, rekürren olgular veya frontal recessin stenozu, yeni kemik formasyonu gibi durumlarda gerekebilir.3. Osteom ve diğer tümörler4. Travma sonrası inflamatuar komplikasyonlar5. Fraktürler: Frontal drenajı engelleyen ve posterior tabulayı içeren kırıklar obliterasyon ihtiyacı gösterir.6. Pnömatosel onarımı: Frontal sinüsün kozmetik deformiteye neden olan aşırı havalanması bu yöntemle düzeltilebilir.Cerrahi endikasyon ne olursa olsun hastaların mutlaka cerrahi öncesi yüksek rezolüsyonlu koronal,aksiyal ve sagittal planları içeren paranazal sinüs bilgisayarlı tomografileri çekilmelidir. Ayrıca, Caldwelldirekt grafiden bir gece önceden kesilip sterilize edilerek elde edilen frontal sinüs şablonu kemikkesilerin yerini belirlemek için cerrahi sırasında kullanılabilir. Daha ideali navigasyon eşliğinde frontalsinüs sınırlarının küçük kılavuz delikler şeklinde kemik üzerinde işaretlenmesidir.Genel anestezi altında gözlere konulan geçici tarsorafi sütürlerini takiben cerrahi uygulanır. Koronalinsizyon genellikle tercih edilir. Saç çizgisinin 3-4 cm gerisinde 1-2 cmlik bir şeritte saç traşı yapılır.On dakika önceden planlanan insizyon boyunca 1:100,000 adrenalin içeren %1 lidokain lokal anestezikinfiltrasyonu yapılır. Takiben cilt kesisine başlanır. Bir kulağın üst tutunma yerinden vertekse ilerleyeninsizyon karşı kulakta aynı yerde son bulur. Koronal insizyon tercih edilirse kısmi alopesi olmamasıiçin saç foliküllerinin kesilmemesine dikkat edilmelidir (Resim 5). Martı kanadı veya lateral kaşinsizyonu daha nadiren kullanılır. Martı kanadı insizyon, kaş içi, kaş üstü veya kaş altı seviyedeyapılabilir. Kaş boyunca uzanır, iki kaş arasında glabellaya doğru aşağı eğim yapılır, karşı kaş boyuncada devam eder. Koronal insizyon kozmetik açıdan, cerrahi görüş hakimiyeti açısından, superior orbitalve supratrochlear sinir köklerini zedelememesi açısından ve gerektiğinde temporal fasya grei eldeetme kolaylığı açısından daha üstündür. İnsizyonun ardından kanamayı azaltmak için cerrahi kesikenarlarına skalp klipsleri konur. İnsizyon perikraniuma kadar indirilir. Subgaleal planda supraorbitalrime 3 cm mesafeye kadar keskin diseksiyonla flep eleve edilir. Lateralde ise temporal fasya vesuperfisiyal temporal kan damarlarını örten gevşek bağ dokusu üzerinde diseksiyon yapılır. Flep küntdiseksiyonla yüze doğru aşağı yatırılır, bu esnada supratroklear ve supraorbital sinirler korunur. Dahaönceden hazırlanan frontal sinüs şablonu supraorbital rimler çakışacak şekilde yerleştirilir. Şablonunperiferinden 1,5 cm uzaklıkta periost insizyonu yapılarak, periost 2-3 mm inferior ve superiordoğrultuda eleve edilir. Ardından elektrikli kemik testere ile şablonun sınırları içinde kalarak 30 derecesinüse eğimli olarak kemik kesileri yapılır. Bu eğim sayesinde özellikle sinüsün sığlaştığı üst sınırdaintrakranial giriş riskinden kaçınılır. İntersinüs septumu ayırmak için eğri bir keski kullanılır. KemikGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 324

Konvansiyonel Sinüs Cerrahisi Ö. Topalflep inferiorda periosteum üzerine menteşe şeklinde kaldırılır. Sinüs içine düşülür. Sinüs içi tümsekresyon ve dokular, tüm sinüs mukozası dahil dikkatlice temizlenir. Mukoza artıklarını uzaklaştırmak için keskin ve elmas yuvarlak uçlu turlar kullanılır. Nazofrontal duktus mukozası ve eğer varsa supraorbital etmoid hücreler açılarak içlerindeki tüm mukoza temiz- lenmelidir. Kavite bol serum fizyolojik solüsyonu ile yıkanır. Nazofrontal duktusu tıkamak için geleneksel olarak temporal fasya ya da kas dokusu kullanılır. Alternatif olarak frontonazal ostium mukozası aşağı doğru döndürülerek burası kulak konkal kartilajından elde edilen grein kıkırdak yüzeyi nazal taraa, üzerindeki perikondrium oblitere frontal sinüs tarafına gelecek şekilde yerleştirilir. Ardından fibrin glue ile tespit edilir. Bu şekilde 3 katmanlı bir kapatma sağlanır [Bockmühl, 2005]. Ardından sol abdominal cilt altı dokudan elde edilen yağ dokusu ile tüm sinüs oblitere edilir (Resim 6). Kemik flep yerine yatırılır. İnce plak vida veya 28 gauge tek bir çelik tel ile tespit edilir. Kemik flebin yerine yerleştirilmesi sonrası stabilitesi iyi ise serbest olarak da kapatılabilir. Periost 4-0 yuvarlak iğneli vikril ile sütüre edilir. Yumuşak doku flebi yerine yatırılır. Kanama kontrolü yapılarak insizyonun her iki alt sınırına küçük penröz veyaResim 5. Frontal osteoplastik flep yaklaşımı minivac drenler konulur. Galea 2-0 vikril, cilt 3-0 polip-için cilt insizyonu seçenekleri. ropilen sütür ile kapatılır. Drenler takip eden 2 gün içinde alınır. Resim 6. Sağ frontal ve frontoetmoid mukosel. Preoperatif paranazal sinüs bilgisayarlı tomografi görüntüsü (A). Postoperatif birinci yılda manyetik rezonans görüntülemede yağ ile oblitere edilmiş frontal sinüs izleniyorAlternatif olarak, travma veya osteom gibi frontal sinüs mukozasının sağlıklı olduğu durumlardafrontal sinüs infundibulum mukozası sağlıklı ise oblitere etmeksizin sinüs korunabilir (Resim 7). Budurumda yukarıdan çalışılarak çok iyi bir görüş altında tip III median drenaj işlemi eklenebilir [Draf,2000; Javer, 2001]. Frontal sinüsün komplike kırıklarında, frontal lobun şiddetli posttravmatiködeminde, intrakranial yabancı cisim varlığında, inflamasyon veya neoplastik patolojilere bağlı frontalsinüs arka duvarının yıkımında obliterasyon sırasında frontal sinüs posterior duvarı alınarakkranializasyonu yapılabilir [Donald, 1978].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 325

Konvansiyonel Sinüs Cerrahisi Ö. Topal Resim 7. Menenjiom nedeniyle daha önce kraniotomi yapılmış bir olguda gelişen sağ frontal mukosel için frontal sinüzotomi yaklaşımı. Paranazal sinüs bilgisayarlı tomografi görüntüsü (A). Kaş insizyonu ve periost elevasyonu (B). Frontal sinüs ön duvarda defekt ve sinüs içindeki birikim (C). Daha önce frontal resesi oblitereetmek için konulan kıkırdak alındığında frontal resesin sağlıklı mukoza ile örtülü ve açık olduğu izlendi (D). Hastaya obliterasyon yapılmadı.Bu cerrahide gelişebilecek komplikasyonlar şunlardır:1. Cilt skarı2. Kısmi alopesi, kaş kaybı3. Fasial sinirin temporal dalı hasarına bağlı alın hareketlerinin kaybı: Koronal flep kaldırılırken temporoparietal fasyanın derininde derin temporal fasyanın yüzeyelinde kalmak fasial sinir hasarını engeller.4. Alın cildinde duyu bozukluğu: Supraorbital sinirlerin hasarı alında uyuşukluk hissine neden olur. Koronal insizyonda daha nadirdir. Bu komplikasyondan sakınmak için supraorbital foramenin alt kemik sınırının osteotom ile genişletilmesi flep inferiora doğru eleve edilirken sinirin gerilmesini azaltır [Schneider, 2015]. Daha aşağıda bir diseksiyon gerekirse aynı teknik supratroklear damar sinir paketi için de kullanılabilir.5. Orbital yağ dokusu herniasyonu: Osteoplastik flep elevasyonu sırasında orbita tavanında kemik kırığı sonucu ya da supraorbital etmoid hücrelerin tavanı açılıp mukozası temizlenirken yanlışlıkla orbita içine turlama yapılırsa oluşur.6. Frontal kabarıklık, çökme, kemik flep kırığı: bu komplikasyondan kaçınmak için kemik kesileri yaparken tur yerine 30 derece eğimli ince testere kullanılmalıdır. Plak vida gibi sert aletler yerine flep stabilse sadece periost dikişleri ile tespit ya da fibrin glue kullanılabilir, oynak, tam yerleşmeyen kemik flep durumunda telleme önerilir. Ayrıca bu cerrahi akut sinüs enfeksiyonu sırasında yapılmamalıdır. İnflamasyon kemik flebin ve yağ grein enfeksiyonu ve kaybına neden olabilir. Kemik flep kaldırılırken oluşan kırıklar genellikle kalın supraorbital kenarlarda yetersiz osteotomi sonrası zorlama nedeniyle olur. Zorlamadan, kemik kesilerin yeterli yapıldığından emin olunmalıdır. Bazı vakalarda iyileşme döneminde frontal kemiğin hipertrofisine bağlı alında düzensiz kabarıklık şeklinde kozmetik deformite oluşabilir. Bu durum kemik flebin yetersiz tespitine bağlı migrasyonu ile karıştırılabilir.7. Dura laserasyonu, intrakranial açılma: Genellikle frontal sinüs boyutlarının yanlış değerlendirilmesi sonucu yaşanır. Bu komplikasyondan sakınmak için cerrahi öncesi uygun uzaklık ve teknikleGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 326

Konvansiyonel Sinüs Cerrahisi Ö. Topal çekilmiş Caldwell grafi ve paranazal sinüs tomografileri değerlidir. Cerrahi sırasında ise yön gösterici olarak transnazal transillüminasyon ve navigasyon kullanarak tomografi klavuzluğundan faydalanılabilir.8. Mukosel oluşumu: Frontal osteoplastik flep yaklaşımının en sık komplikasyonudur. Cerrahi sonrası uzun yıllar sonra da oluşabilir. En sık frontal recesste gelişir. Frontal sinüs içindeki mukozanın en ufak bir artığının kalmamasına dikkat edilmelidir. Kemiğin elmas tur ile parlatılması Breschet diploic venleri boyunca olan mukoza artıklarını temizlerken bir yandan da anterior ve posterior tabulaların dekortikasyonu yoluyla konulacak yağ grein yeni damarlanmasını uyarır. Kemiği erode eden, periorbita ve dura ile temasta olan frontal mukosel durumunda ise deepitelizasyon hemen hemen imkansızdır. Bu gibi hallerde obliterasyon yapılmaksızın uygulanan yöntemler tercih edilmelidir.9. Kronik frontal ağrı sendromu: Nadiren de olsa bazı hastalarda aylar hatta yıllar süren frontal ağrı kalabilir. Bu durum nüks hastalıkla karışabileceğinden gereksiz sinüs eksplorasyonlarına neden olabilir.SonuçGünümüzde her türlü sinüs patolojisinin cerrahi tedavisinde, endoskopik sinüs yaklaşımları, fizyolojikve fonksiyonel bir cerrahi sağlaması nedeniyle ilk sırada tercih edilmektedir. Ancak her türlü teknolojikilerlemeye rağmen bu yöntemin de kendi içinde kısıtlılıkları vardır. Bu nedenle açık girişimler, endikehastalarda halen geçerliliğini korumaktadır.Kaynaklar1. Bockmühl U. Osteoplastic frontal sinusotomy and reconstruction of frontal defects. In, Kountakis SE, Senior BA,2. Draf W editors: e Frontal Sinus. Springer Berlin Heidelberg, 20053. DeFreitas J, Lucente FE. e Caldwell-Luc procedure: institutional review of 670 cases: 1975-1985. Laryngoscope4. 1988, 98: 1297-1300. Donald PJ, Bernstein L. Compound frontal sinus injuries with intracranial penetration. Laryngoscope, 1978;88:225-5. 232.6. Draf W, Weber R, Keerl R, Constantinidis J, Schick B, Saha A. Endonasal and external micro-endoscopic surgery7. of the frontal sinus. In: Stamm A, Draf W eds. Micro-endoscopic Surgery of the paranasal sinuses and the skull8. base. Springer, Berlin, New York 2000: 257-278.9. Forsgren K, Stierna P, Kumlien J, et al. Regeneration of maxillary sinus mucosa following surgical removal.10. Experimental study in rabbits. Ann Otol Rhinol laryngol 1993; 102:459-466.11. Hahn S, Palmer JN, Purkey MT, et al. Indications for external frontal sinus procedures for inflammatory sinus12. disease. Am J Rhinol Allergy 2009;23:342-347.13. Javer AR, Siller MJ, Kuhn FA. e frontal sinus unobliteration procedure. Otolaryngol Clin North Am 2001;34:193-14. 210.15. Knapp A. e surgical treatment of orbital complications in diseases of the nasal accessory sinuses. Journ Am Med Association. 1908 LI:299-301. Lawson W, Ho Yan. Open frontal sinus surgery-A lost art. Otolaryngol Clin N Am 2016;49:1067-1089. Lazar RH, Mitchell RB. İnferior meatustan intranazal antrostomi. Atlas of Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Lippincott Williams and Wilkins, USA, çeviri editörü: Caner G, Kirazlı T, 2006 sf: 916 Matheny KE, Duncavage JA. Contemporary indications fort he Caldwell-Luc procedure. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003;11:23-26. Montgomery WW, Cheney ML, Turner PA. External sinus surgery. In Pillsbury HC, Goldsmith MM, editors: Operative challenges in otolaryngology head and neck surgery, Mosby, Chicago, 1990. Patel AM, Vaughan WC. Above and below FESS: simple trephine with endoscopic sinus surgery. In, Kountakis SE, Senior BA, Draf W editors: e Frontal Sinus. Springer Berlin Heidelberg, 2005. Schneider JS, Day A, Clavena M, Russell PT, Duncavage J. Early practice External sinus surgery and procedures and complications. Otolaryngol Clin N Am 2015;48:839-850. Weissler MC. Open approaches. In, Kountakis SE, Senior BA, Draf W editors: e Frontal Sinus. Springer Berlin Heidelberg, 2005.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 327

A DİZİNAdenokanser,266 FAdenomatoid hamartom,253Agger nasi,178,189 Fasiyal arter muskulomukozal flep,53Aksesuar ostium,189 Fibrosarkom,267Akustik rinometri,59 Fibröz displazi,258Alar rim grei,79,123 Flaring sütür,71Allogre,133 Fluorescein,222,225Alt konka flepleri,52 Frontal sinüs,207Alt lateral kıkırdak,117,144 Frontal trefinasyon,320Ameloblastom,261 Frontoetmoidektomi,322Andiferensiye kanser,265Anjiofibrom,254 GAnjiyosarkom,267Anterior etmoid arter,191,303 Gliom,262ASA değerlendirmesi,9 Glomanjiyoperisitoma,262B HBalon dilatasyon,215,287 Haller hücresi,179,198Batten gre,31,73,122 Hemanjiom,182,256Bazal lamella,177 H-gre tekniği,68Beta2-transferrin,223,224,301 Homolog gre, 133Beta-trace protein,223,224,301Bukkogingival flep tekniği,49,52 I-İBulla etmoidalis,189,200 İlerletme flep tekniği,49,51C-Ç İnflamatuvar myofibroblastik tümör,262 İnfrakartilajinöz insizyon,103Cakmak algoritması,152 İnfundibulum,188Caldwell-Luc,317 İnterkartilajinöz insizyon,103Cottle insizyonu,19 İntrakartilajinöz insizyon,103Cottle testi,58 İnverted papillom,251Cross-bar gre,30,134 JD Jüvenil nazofaringel anjiofibron,48Dakriosistit,239 Jüvenil xanthogranülom,272Dermoid kist,262Desmoid tip fibromatozis,262 KDiffüz geniş B hücreli lenfoma,271Draf sinüzotomi,210 Kelebek gre,64Dyke-Davidoff-Masson Send,184 Keros,179,190,207 Kıvrımlı beyin benzeri patern,183E Killian insizyonu,19,36,48,103 Kissing Karotid arterler,184Ekstrakorporeal septoplasti,29 Kolumella,21,104,105,128Ekstramedüller myeloid sarkom,272 Kolumellar strut,121Ekstramedüller plazmositom,271 Kondroblastom,261Ekstranodal NK/T hücreli lenfoma,271 Kondromiksoid fibrom,261Eloy prosedürü,213 Kondrosarkom,269Endoskopik medial maksillektomi,252 Konka bülloza,87,195Ensefalosel,24 Kribriform plate,178,179,190232Etmoid çatı,179,190,220 K noktası,15,21,149Etmoidektomi,180,200Ewing sarkomu,272 LGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi Lakrimal kese,239,242,244 Lamina paprisea,176,297 Langerhans hücreli histiyositoz,272 Lateral krural J-flep,71 329

Lateral kantotomi,298 RLateral krural turn-in flep,75Lateral krural transpozisyon,78 Rabdomiyosarkom,267Lateral krural spanning gre,76 Radial serbest ön kol flebi,53Lateral krural strut grei,74 Radyofrekans,85Lateral rinotomi,249 Recessus terminalis,188Lateral süspansiyon sütürü,70 Rinomanometri,59Lenfoepitelyal kanser,264 Rosai-Dorfman hastalığı,272Leyomyom,256 Rotasyon flep tekniği,49Leyomyosarkom,267L-strut,30,144,154,155,160,162 S-ŞM Schwannom,257 Septal buton,53Maksiller sinüs,175,189 Sfenoid sinüs,175,191,201,222Maksiller sinoskopi,199 SIMON,91Malign periferik sinir kılıfı tümörü,168 Sineşik,24,37,304Malign transformasyonlu teratom,275 Sinonazal papillomlar,247Malpraktis,2 Sinonazal teratokarsinosarkom,275Menenjiom,256 Sinoviyal sarkom,268Mezenşimal kondrosarkom,269 Siyah konka,184Midfasiyal degloving,250 SMAS,104,107Mikrodebrider,197,285 Spreader flep,64,134,143Miksoma,257 Spreader gre,29,31,63,134,143Mukozal malign melanom,274 Swinging door tekniği,21,29M-plasti,72 TN Teratom,261Navigasyon,290 Tipik ve atipik karsinoid,270Nazolakrimal kanal,188,239 Total septal rekonstrüksiyon,32Nöroendokrin tip küçük hücreli karsinom,270 Transkolumellar insizyon,101,104Nörofibrom,257 Transfiksiyon insizyonu,102 Tükrük bezi adenomlar,254O-Ö Tükrük bezi kanserleri,266Oblique Split Method,160 U-ÜOlfaktör nöroblastom,273Onodi hücresi,179,190 Unsinat proçes,176,188,197Ossifiye fibrom,259 Üç boyutlu endoskopi,287Osteoblastom,260 Üst lateral kıkırdak bükme sütürü,70Osteoid osteom,260 Üst lateral kıkırdak,56,61,64,67,108,143,149Osteokondrom,261 Üst lateral splay gre,67Osteom,258Osteomeatal kompleks,176,187 V-WOsteosarkom,269Osteoplastik flep,324 Vomer,15,41,43Otojen gre,132 Weber-Ferguson insizyonu,250,P YPalatal perforasyon,25 Yassı hücreli kanser,263Perpendiküler lamina,24 Yay bulgusu,183Piezocerrahi,113 Yüz analizi,92Pitanguy ligamenti,104Primitif nöroektodermal tümör,273 ZPnömosinüs dilatans,184 Z-plasti,72Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 330