Guncel Burun ve Sinus Cerrahisi

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. Erkanöncesi bilinmesi frontal sinüse yönelik cerrahi ve endoskopik ekipmanın hazır bulundurulmasınısağlayacaktır. Farklı evreleme sistemleri bulunmakla birlikte, asıl olan tümörün kaynakladığı yerdir(Tablo 3). Tanı için cerrahi öncesi mutlaka biyopsi yapılmalı ve histopatolojik incelemeyegönderilmelidir. Tümör histolojisinde tipik olarak epitel stroma içine girintiler yapmıştır, ancak bazalmembran intakttır ve epiteli alttaki yumuşak dokudan ayırmaktadır. Resim 9. Maksiller sinüs inferolateral duvarda destrüksiyona yol açan inverted papillom.Tablo 3. Krouse’ın [2000] inverted papillom sınıflandırması.T1 Tümör nazal kaviteye sınırlı. Malignite yok.T2 Ostiomeatal kompleksi ve etmoid hücreleri tutan, maksiller sinus medial duvarının ve nazal kaviteninT3 tutulumu ile birlikte olan ya da olmayan tümör. Malignite yok Maksiller sinüsün lateral, inferior, superior, anterior ya da posterior duvarını tutan tümör, sfenoid sinüs,T4 ve/veya frontal sinüs tutulumu. Maksiller sinüs medial duvarı, etmoid hücreler ya da nazal kavite tutulumu olabilir. Malignite yok. Burun/sinüs dışına yayılım gösteren tümör. Malignite ile ilişkili tüm tümörler.İnverted papillom cerrahi tedavisinde amaç tümörün bir miktar çevre sağlam dokuyla birlikte tamolarak çıkarılmasıdır. Bu amaçla, geleneksel yöntemler olan “lateral rinotomi” ya da “fasiyal degloving”yaklaşımı ile medial maksillektomi, Cald-Well Luc operasyonu uzun yıllar kullanılmıştır. Ancak1990’lardan itibaren endoskopik yaklaşım İP cerrahisinde tercih edilen yöntem olmuştur. Bugün içintecrübeli ellerde sadece T4 tümörler eksternal yaklaşım adayıdır.Endoskopik medial maksillektomi (EMM), alt konka ile lakrimal kanalı da içerecek şekilde lateral nazalduvarın tamamen alınmasını içermektedir. Bu şekilde bir çok olguda lokal kontrol sağlanmaktadır.Ancak bu cerrahide alt konkanın alınmasına bağlı kurutlanma ve atrofik rinit, lakrimal kanalınalınmasına bağlı epifora gibi istenmeyen yan etkilerin ortaya çıkması cerrahları daha koruyucuyaklaşım arayışlarına yöneltmiştir. Günümüzde tarif edilmiş farklı EMM modifikasyonları olmaklabirlikte temel amaç nazolakrimal kanal (NLK) ve alt konkayı korumaktır [Gras-Cabrerizo, 2011;Nakayama, 2012; Rutherford ve Brown, 2010; Wang, 2012]. T1, T2 ve seçilmiş T3 olgularında enazından alt konkanın başı ve NLK’ı koruyarak yaptığımız cerrahilerde uzun dönemde düşük morbiditesağlanırken, nüks gelişmemiştir (Resim 10) [Erbek, 2015]. Bizim cerrahi prensibimiz, tümörün kökenaldığı yere odaklanmaktır ki son yayınlar da bunu desteklemektedir. Landsberg [2008] tümör hacmine kadar büyük olursa olsun genellikle tutunma yerinin küçük olduğunu, operasyonun başında bubölgenin tanınmasının cerrahi başarıyı artıracağını, morbiditeyi düşüreceğini savunmaktadır. Aynışekilde Pagella [2014] da pediküle yönelik cerrahinin başarılı sonuçlar vereceğini, bunun yanında NLKve alt konka gibi önemli yapıların da korunabileceğini öne sürmektedir. Yazar kendi olgularınıntamamında tümör tutunma yerinin tek bir alanda sınırlı olduğunu, olgularının hiçbirinde yaygın tutunmabölgesi izlemediklerini bildirmektedir. Cerrahinin başında “debulking” yaparak kitle alındığında tümörüntutunma yeri büyük oranda belli olmaktadır. Operasyon öncesi çekilen görüntüleme yöntemleri deGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 252

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. Erkandikkatli değerlendirilerek İP’un kaynaklandığı alan ortaya konmaktadır. Alt konkanın tutunma yerininaltına ya da maksiller sinus ön duvarına sınırlı yayılımı olan tümörler de açılı endoskop ve forsepsler(“Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi” bölümüne bakınız.) kullanılarak çıkarılabilir. Resim 10. İnverted papilllom için modifiye medial maksillektomi. Tümör “debulking” yapılarak tümörün kayaklandığı bölge ortaya konur (A, B). Geniş bir maksiller antrostomi yapılırken, alt konka başı korunur (C). Uzun dönemde epitelize fonksiyonel bir nazal kavite sağlanır (D).Sfenoid sinüs tutulumunda sfenoid ön duvarı vomer ile birlikte alınıp geniş bir açıklık sağlanarakmukoza temizliği yapılmalıdır. Frontal sinüsün nadiren tutulduğu durumlarda Draf tarafından tarifedilmiş olan medial drenaj yöntemleri gerekli olacaktır.İnverted papillom için nüks gelişimi tümörün altındaki kemiği de kazıyarak tamamıyla alınması ileilişkilidir [Healy, 2016]. Sigara kullanımı da rekürrensler için bir risk faktörüdür [Roh, 2016]. Tümörünalınmasında zorluk oluşturan bölgeler ise maksiller sinüs ön duvarı ve frontal sinüstür. Nükslerin çoğuilk bir yıl içinde gelişmektedir. Revizyon olgularında bile endoskopik yaklaşım ile başarı oranlarıgeleneksel eksternal yaklaşımlara üstünlük göstermektedir [Lian ve Juan, 2012]. Revizyon olgulardafrontal reseste oluşan skarlar ve osteoneogenez, malignite varlığı kapalı endoskopik yaklaşımlar içinuygun olmamaktadır.Adenomatoid HamartomSolunum yolu adenomatoid hamartomları bir diğer benign tümördür (Resim 11). İlk kez Heffner [1995]tarafından tanımlanmıştır. En sık olfaktör yarıkta ve posterior septumda izlenir [Davison, 2016].Sıklıkla kronik rinosinüzit ve nazal polipozis ile birlikte görülmektedir. Resim 11. Septum posteriorundan köken alan bir adenomatoid hamartom. S: septum; OK: orta konkaGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 253

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. ErkanAltmışlı yaşlarda sık görülür, erkeklerde biraz daha fazladır [Davison, 2016; Lee, 2013]. Şikayetleryerleşim yeriyle ilişkili olarak koku almada zorluk, burun tıkanıklığı, burun kanaması ve ağrı olabilir[Lee, 2013]. Paranazal sinüs BT’de olfaktör bölgeyi oblitere eden polibe yapılar olarak izlenir. Paranazalsinüs BT kesitlerinde olfaktör bölgede 10 mm den fazla kalınlaşma olması bu lezyon için yüksekduyarlılık göstermektedir [Hawley, 2013]. Manyetik rezonans görüntülemede T2 kesitlerde yükseksinyal vermekte, kontrast sonrası belirginleşme olmaktadır [Davison, 2016]. Tümör inflamatuvarpoliplere benzer homojen görünümde kitlelerdir. Histolojik olarak ise, silialı epitelyum altında oluşanbelirgin glandüler proliferasyon ile karakterizedir. Kendiliğinden regrese olmamaktadır, bu nedenlecerrahi olarak rezeke edilmelidir [Davison, 2016].Tükrük Bezi AdenomlarıPleomorfik adenomlar, burun ve paranazal sinüslerde en sık görülen benign tükrük bezi tümörleridir[Kuan, 2015]. En sık septumda yerleşir, ikinci sırada maksiller sinüs gelmektedir [Vento, 2016]. Butümör 50’li yaşlarda sık görülmektedir. Kadınlarda hafifçe daha fazla görülmektedir. Tedavisi cerrahirezeksiyondur.B. Yumuşak dokuAnjiofibromAnjiofibrom, nadir bir vasküler tümördür. İlk kez 5. yüzyılda Hipokrat tarafından tanımlanmış, 1940yılında ise Firedberg tarafından anjiofibrom adı verilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü tarafındannazofarenksten kaynaklanan yumuşak doku tümörleri arasında sınıflanmakta, tümör nazofarengealanjiofibrom olarak adlandırılmaktadır [Lund, 2010]. Benign olmasına rağmen, lokal olarak agresiir,nüks nadir değildir.Tüm baş boyun tümörlerinin %0,5’ini oluşturur, genel olarak insidansı 150.000 de birdir [Antonelli,1987]. Olguların tama yakını 25 yaş altındadır ve ortalama tanı yaşı 14-15 dir. Bu nedenle juvenilnazofarengeal anjiofibrom olarak da adlandırılır. Ortadoğu’da Avrupa ülkelerine göre daha fazlagörülmektedir. Erkek çocuklarında görülmektedir. Nadiren bildirilen kız çocuğu olgularının tanılarınınhatalı olduğu, histopatolojik değerlendirmelerinin tekrar yapılması gerektiği öne sürülmektedir [Lund,2010].Fibröz bir stroma içinde düzensiz damarlanma artışı vardır. Damar duvarlarında kalınlaşma, vaskülerbazal laminada devamsızlık, perisitlerde fokal yokluk görülür. Bu yapısıyla vazoproliferatif birmalformasyon söz konusudur [Nonogaki, 2010]. Çalışmalar, androjen ilişkili bir patofizyolojiyidesteklemektedir. Ayrıca 17. Kromozomda p53 geni bölgesini de içeren delesyonlar saptanmıştır[Schick, 2005]. İnternal maksiller arterin terminal dallarının nonkromafinik ganglion hücreleri desuçlanmaktadır [Schick, 2002]. Sonuçta sfenopalatin foramen ve bazis sfenoid bölgesinde başlayan vebaşlıca besleyen damarı internal maksiller arter olan tümör oluşmaktadır.Sfenopalatin foramenden nazal kavite ve nazofarenkse doğru büyürken, bir yandan da pterigopalatinfossaya doğru yayılmaktadır. Bu nedenle “dumble” tümör oluşur. Maksiller sinüs arka duvarda önedoğru ekspansiyona neden olur. Kemik destrüksiyonuna yol açarak, paranazal sinüsler içine orbitayadoğru yayılır. Foramen ve fissürler yoluyla kafa içine ve kavernöz sinüs içine doğru uzanım gösterir.Belirti ve bulgular tümörün yayıldığı anatomik bölgeye çeşitlililik gösterir. Başvuru şikayeti en sık tektaraflı burun tıkanıklığıdır, burun kanaması da sık rastlanır [Lund, 2010]. Anterior rinoskopide yer yerkanamalı vasküler görünümlü, bazen periferi nekrotik kitle izlenir. Nazal septumu karşı tarafa iterekiki taraflı tıkanıklığa yol açabilir. Yüzde şişlik ve burun çatısında genişleme izlenebilir. Paranazal sinüsBT’de kemik yapılarda ekspansiyon tipiktir (Resim 12). Manyetik rezonans görüntülemede sfenoidbazisindeki submukozal kansellöz (süngersi) kemik içinde, yumuşak dokular ve kafa tabanının foramenve kanalları içinde parmaksı çıkıntılar juvenil anjiofibrom için tipiktir [Howard, 2001]. Anjiografitümörün vasküler beslenmesini ortaya koymak için çok yararlıdır [Lund, 2010]. En sık internalGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 254

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. Erkanmaksiller arterden beslendiği izlense de asendan farengeal arterden de dallar alabilir. Kavernöz sinüstutulu ise, internal karotis dallarından beslenmesi de mümkündür [Lund, 2010]. Anjiografi sırasındaembolizasyon yapılması operasyon sırasında kanamayı azaltmaktadır [Glad, 2007]. Embolizasyonunoperasyondan 24-48 saat önce yapılması en uygun zamanlamadır. Süre 48 saati geçtiğinderekanalizasyon nedeniyle embolizasyon etkisi düşmeye başlar. İnternal karotisten damarlanmadurumunda da embolizasyon yapılabilir, ancak komplikasyon riski fazladır. Bu nedenle operasyonsırasında direk intratümöral embolizasyon tercih edilebilir. Embolizasyonda kullanılan farklı maddelerbulunmaktadır. Anjiofibrom tanısında biyopsi şiddetli kanama riski nedeniyle kontrendikedir. Resim 12. Anjiyofibrom. BT, MRG ve anjiografi görüntüsü.İlk olarak 1981 yılında Session tarafından evrelendirilmiş, daha sonra bu evreleme sistemi modifiyeedilmiş, farklı evrelemeler yayınlamıştır. Ülkemizden de 2006 yılında Önerci tarafından bir evrelemesistemi tanımlanmıştır. Bu sınıflamaya göre pterigoidin tabanındaki ya da sfenoid büyük alasınınsüngersi kemiği içine yayılmış, infratemporal fossa/arkada pterigoid plateler/orbita bölgesine yaygınuzanım gösteren, kavernöz sinüsü oblitere eden tümörler T3 olarak sınıflandırılmıştır. Yaygın kafa içiyayılımı ya da internal karotisin lateraline doğru yayılan tümörler ise T4 olarak kabul edilmektedir.Öncekilerden farklı olarak Snyderman [2010] embolizasyon sonrası rezidüel damarlanma kalmasınıT4 olarak kabul etmektedir. Carillo da [2008] tümörün 6 cm.den büyük olmasını direkt T3 olarak kabuletmektedir.Anjiofibromların primer tedavisi cerrahidir. Uzun yıllar geleneksel eksternal yaklaşımlarla tümörüncerrahi çıkarılması uygulanmıştır. Bunun için lateral rinotomi, degloving, transpalatal yaklaşımkullanılmıştır. Daha önce de bahsedildiği üzere endoskopik cerrahide artan tecrübe, ekipmandakiteknolojik gelişmeler bugün için bir çok anjiofibromun transnazal endoskopik çıkarımını mümkünkılmaktadır. Cerrahi sırasında koter ve radyofrekans kullanarak kanama kontrolü yapılıp kitlenin parçaparça çıkarılması mümkün olmaktadır. Kitlenin küçültülerek çıkartılması daha posteriordaki daralanlara uzanan tümör parçalarının kolay izlenmesini ve çıkarılmasını da sağlamaktadır. İnfratemporalfossayı yaygın tutan, kafatabanı destrüksiyonu ile kafa içine giren büyük tümörlerde de endoskopikyaklaşım açık tekniklerle kombine edilebilir. Cerrahide yapılması gereken belki de en önemli işlembazis sfenoid seviyesinde tümörün subperiosteal olarak diseke edilmesi ve alttaki kemiğin turlanmasıdır[Howard, 2001]. Böylece geç dönem nüks oranı da düşer. Genel olarak endoskopik yaklaşım ileeksternal prosedürler arasında nüks açısından belirgin farklılık yoktur [Dahl, 2015; Hofmann,2005].İleri evre tümörler her şekilde nüks riskini artırmaktadır.Radyoteapi cerrahi çıkarıma uygun olmayan yaygın kafa içi tutulum gösteren olgularda, cerrahi sonrasırezidü tümör varlığında, nüks durumunda endikedir [Mallick, 2015]. Diğer taraan, radyoterapiyebağlı çocuklarda gelişim geriliği, ensefalopati ve demans gibi geç nörolojik etkiler oluşabilmektedir[Lund, 2010]. Hormonal tedavinin yeri yoktur, kemoterapi üzerine tecrübe yetersizdir ve sadece lokalolarak agresif seyreden tümörlerde önerilmektedir [Lopez, 2017].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 255

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. ErkanHemanjiomBaş boyun bölgesinde burun ve paranazal sinüsler hemanjiomların nadir görüldüğü bölgelerdir.Burunda hemanjiomların %80’i septumda Little bölgesindeki kapiller hemanjiomlardır. Kapillerhemanjiomlar kadınlarda daha sıktır, insidansı 30’lu yaşlarda artar. Lateral nazal duvar tutulumu %15hastada görülür ve sıklıkla kavernöz hemanjiomlardır [Batsakis ve Rice, 1981]. Paranazal sinüslerdeyerleşimi ise daha da nadirdir [Topal, 2011].Burun ve paranazal sinüs hemanjiomlarında kemik yapılarda destrüksiyon oluşmaktadır [Dillon, 1991].Kim [1995] bazı bölgelerde kontrast tutulumu olmakla beraber, tümör içindeki nekroz ve kanamaalanları nedeniyle yeterince kontrast tutulumu saptanmadığını öne sürmüştür (Resim 13). Kemikdestrüksiyon varlığında bu spesifik olmayan BT bulguları ayırıcı tanıyı zorlaştırmaktadır [Dillon, 1991].Görüntülemede manyetik rezonans kullanımının da ayırıcı tanıda bir üstünlüğü gösterilememiştir[Dillon, 1991]. Resim 13. Maksiller sinüs kavernöz hemanjiyomu. BT’de belirgin kontrastlanma yok.Tedavi geniş cerrahi rezeksiyondur. Operasyonda altta yatan mukoza ve perikondriumun da spesmenedahil edilmesi nüks gelişme riskini azaltmaktadır. Kavernöz hemanjiomlarda endoskopik yolla ilkrezeksiyon Kelley [2003] tarafından frontoetmoid bölgede yerleşimli bir tümörde bildirilmiştir. Buolguda ilk muayenede ve endoskopik biyopsi sırasında meydana gelen şiddetli burun kanaması, buruniçine konulan tamponlarla kontrol altına alınabilmiştir. Tanı sonrası yapılan embolizasyonun ardındanendoskopik total eksizyon uygulanmıştır. Cerrahi müdahale sırasında masif kanama riski nedeniyleanjiografi ve embolizasyon özellikle kavernöz hemanjiomlarda oldukça değerlidir.LeyomyomDüz kas hücrelerinden gelişen bu tümörler burun ve paranazal sinüslerde oldukça nadirdir [Kim, 2015].Çünkü bu bölgede kas dokusu azdır.Bu tümörler, düzgün yüzeyli, homojen, ekspansil kitleler olarak izlenir. Paranazal sinüs BT’de sıklıklaizodens, daha az oranda hipodens izlenirler [Yang, 2009]. Manyetik rezonans görüntülemede T1’deizointens, T2’de hafifçe hiperintens izlenirler. Orta derecede kontrast tutarlar.Literatürde oldukça nadir bildirilen bu tümörlerin belirtileri de yerleştiği yere göre değişmektedir vetedavisi cerrahi eksizyondur.MenenjiomBu tümörler, santral sinir sisteminden kaynaklanır ve en sık kafa içi benign tümördür. Nadiren de olsakafatası, skalp, göz, burun ve paranazal sinüsler, orta kulak, boyun ve ciltte oluşabilirler. ParanazalGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 256

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. Erkansinüslerde ve burun içinde primer ektopik menenjiom gelişiminden çok, kafa içi kitlenin burun içineyayılımı şeklinde ortaya çıkar. Burun içinde özel bir yerleşim yeri yoktur.Kırklı yaşlarda daha sık görülür, kadınlarda hafifçe daha fazladır [ompson ve Fanburg-Smith, 2016].Erkeklerde daha erken yaşta görülmekte ve malignite riskinde artış olmaktadır [Shibuya, 2015].Belirtileri özellikli değildir. Genellikle uzun süredir bulunan polibe burun kitleleri şeklinde izlenir.Bilgisayarlı tomografi belirtileri özellikli değildir, sinüsler içinde opasite olarak izlenir, kemikdestrüksiyonu ve hiperosteoz izlenebilir [ompson ve Fanburg-Smith, 2016]. Kafatası içinde sütürhatları, foramenler ve kraniyal sinir boşlukları boyunca yayılım olabilir.Kitlenin cerrahi çıkarımı seçilecek tedavidir. Ancak tam çıkarım her zaman mümkün olmamaktadır,nüks oranları %30 ları bulmaktadır [ompson ve Gyure, 2000]. Malign transformasyon beklenmez.Nüks ve rezidü olgularda radyoterapi verilebilir.MiksomaBu tümörler, sebebi bilinmeyen benign mezenşimal tümörlerdir. Daha çok odontojenik dokudangelişmekle birlikte, paranazal sinüslerde de görülebilir [Yılmaz, 2011]. En sık mandibula ve maksilladayerleşir [Andrews, 2000]. Lokal olarak agresif seyreder, kemik destrüksiyonu yapar. En sık 20-30’luyaşlarda görülür. Muayenede sert, düzgün yüzeyli, gri-beyaz kitleler olarak izlenir [Andrews, 2000].Yavaş büyür, sınırları belirgindir ancak gerçek bir kapsülü yoktur. Tedavisi tam cerrahi rezeksiyondur.Ancak kapsülsüz olması ve destrüktif yapısı nedeniyle geniş rezeksiyon yapılması gereklidir. Aksitakdirde nüks kaçınılmazdır.NörofibromNörofibrom, benign sinir kılıfı tümörüdür. Paranazal sinüslerde nadiren görülürler. En sık nazalvestibülde daha sonra maksiller sinüste izlenir [Azani, 2015]. Cinsiyet ayrımı yoktur, 40’lı yaşlardasıktır. Genellikle tek taraflıdır, nadiren iki taraflı oluşur [Biswas ve Mal, 2010]. Yavaş büyüyentümörlerdir, çoğunlukla soliterdir, nörofibromatozis tip 1 ile birlikteliği de nadirdir. Genellikle birkaçyıldır devam eden burun tıkanıklığı vardır, burun kanaması olabilir [Azani, 2015]. Diğer yumuşakdoku tümörlerinden ayrımı immünhistokimyasal boyama özellikleri ile mümkündür. Tedavisi cerrahirezeksiyondur.SchwannomSchwannomlar sinir kılıfının schwann hücrelerinden gelişen benign tümörlerdir. Bu tümörler başboyun bölgesinde vücudun diğer bölgelerine göre nispeten daha sık görülürler. Bu bölgede de burunve paranazal sinüsler içinde görülme olasılığı yaklaşık %4 dür [Younis,1991]. Schwannomlar en çoketmoid alanda, takiben maksiller sinüs, septum, sfenoid sinüs ve frontal sinüs içinde izlenirler [Forer,2015]. Paranazal bölgede trigeminal sinirin oalmik ve maksiller dallarından ya da septumdamarlarının otonomik sinirlerinin kılıflarından kaynaklandığı öne sürülmektedir [Hegazy, 2001].En çok 20-50 yaşlar arasında ortaya çıkarlar, cinsiyet ve ırk ayrımı yoktur [Lund, 2010]. Muayenededüzgün yüzeyli kitleler olarak izlenir. Belirtiler özellikli değildir. Burun tıkanıklığının yanı sıra nekrozabağlı burun kanaması olabilir. Bilgisayarlı tomografide yuvarlak, homojen kitleler olarak izlenirler [Ma,2016]. Büyüyen kitle basıya bağlı komşu kemik yapıda hafif bir erozyona neden olabilir. Kesin tanıancak immünhistokimyasal boyama ile konulmaktadır.Belirgin malign transformasyon özelliği olmamasına rağmen, uzun süre opere edilmeden takip edilenbirkaç olguda malignite gelişimi bildirilmiştir. Tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Endoskopik rezeksiyongenelikle başarılı olmaktadır [Forer, 2015]. Radyoterapi cerrahi rezeksiyonu mümkün olmayan ya damalignite gelişen olgularda kullanılabilir [Colreavy, 2000].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 257

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. ErkanC. Kemik ve KıkırdakOsteomParanazal sinüslerde en sık görülen benign tümör osteomdur [Buyuklu, 2011]. En sık frontal sinüstenkaynaklanırlar (Resim 14), etmoid sinüs, maksiller sinüs ve sfenoid sinüste de nadir olarak izlenebilir[Buyuklu, 2011]. Her yaşta görülmekle birlikte, 30-40’lı yaşlarda daha sık tanı konulmaktadır,erkeklerde daha sıktır [Eller ve Sillers, 2006]. Resim 14. Frontal sinüs osteomları.Olguların önemli bir kısmı belirti vermemekte, başka bir nedenle çekilen paranazal sinüs BTgörüntülemede tesadüfi olarak tanı almaktadır. Alında lokalize başağrısı en sık görülen belirtidir[Lund, 2010]. Eğer ostium drenajını bozarsa sinüzit ve mukosel gelişimine neden olabilir. Göze vekafa içine doğru uzanımı nadir de olsa mümkündür. Göze doğru uzandığında diplopi, epiforayaneden olabilir. Kafa içine doğru yayılımda ise nörolojik bulgular, menenjit, BOS kaçağına nedenolabilir. Paranazal sinüs BT’de homojen, dens, iyi sınırlı lezyonların görülmesi tanı konulmasınayeterlidir [Buyuklu, 2011]. Manyetik rezonans görüntüleme sadece kafa içi yayılım şüphesindegereklidir.Osteomların tedavisinde kabul gören genel görüş belirti verene kadar takip etmektir. Çünkü bulezyonlar yavaş büyüme eğilimindedir, diğer taraan yıllık büyüme hızı olgudan olguya değişmektedir[Buyuklu, 2011; Koivunen, 1997]. Eğer tümör ağrıya neden oluyor, rinosinüzit, mukosel eşlik ediyorsacerrahi çıkarım önerilir [Eller ve Sillers, 2006]. Şu ana dek malign değişim bildirilmemiştir.Cerrahi yaklaşımlar endoskopik, eksternal ya da bunların kombinasyonu şeklinde yapılabilir [Turri-Zanoni, 2012]. Açılı endoskopların ve cerrahi aletlerin gelişimi birçok osteomun endonazal çıkarımınımümkün hale getirmiştir. Büyük olan osteomlar burun içinde turlanıp, parçalanarak çıkarılabilir[Castelnuovo, 2008]. Endoskopların ulaşamadığı kadar lateralde olan lezyonlar için tercih edilecekyöntem osteoplastik fleptir [Turri-Zanoni, 2012]. Frontal sinüs arka duvardan kaynaklanan tümörlerinçıkarımında arka duvarda defekt ve dura hasarı olmamasına dikkat edilmelidir.Fibröz DisplaziBaş boyun bölgesinde görülen fibröz displazi büyük oranda monostotik tiptir, en sık maksilla vemandibulada yerleşir, nadiren etmoid sinüs ve sfenoid sinüste de izlenebilir (Resim 15) [Ferguson,1994; Lund, 2010]. Polistotik tip daha nadiren baş boyun bölgesinde izlenir, bu tip Albrightsendromu’nun bir parçası olabilir (ciltte pigmentasyon, erken puberte).Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 258

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. Erkan Resim 15. Fibröz displazi. Maksiller sinüs (A), alt konka (B) ve etmoid sinüs (C) tutulumu BT görüntüleriFibröz displazi sıklıkla hayatın ilk yirmi yılında ortaya çıkmaktadır, ergenlik sonrası genellikle ilerlemesidurur [Ferguson, 1994]. Her iki cinsiyette görülme oranı benzerdir.Bu lezyonun en sık belirtisi yüzde oluşan asimetridir. Tuttuğu bölgeye göre ağrı, görme değişikliği,nörolojik belirtiler verebilir. Olguların önemli bir kısmı asemptomatiktir. Tanıda paranazal sinüs BTgörüntülemede kemiğin “buzlucam” görüntüsü tipiktir [MacDonald-Jankowski, 2004]. Histolojikinceleme gerekli değildir. Yapısı medüller kemiğin yerini alan anormal fibröz doku ve değişenderecelerde kemik metaplazisidir. Çok düşük oranlarda malign transformasyon gelişebilir.Tedavide ağrıyı ve kemik kırıkları riskini azaltabilmek için bifosfonatlar önerilmektedir. Cerrahi tedaviosteomlar gibi belirti verdiğinde düşünülmelidir [Eller ve Sillers, 2006; Yenigün, 2015]. Lezyonuntamamının çıkarılmasından çok semptomları ve komplikasyonları önlemeye yönelik kontrollü, sınırlırezeksiyonlar şeklinde olmalıdır [London, 2002].Ossifiye FibromCemento-ossifying fibrom ya da psammatoid ossifiye fibrom olarak da adlandırılmaktadır [Eller veSillers, 2006]. Bu tümör kemik, fibröz doku, kalsifikasyon ve sement içeren benign tümörlerdir. En sıkyüz iskeletinde, burada da mandibulada yerleşir [Eller ve Sillers, 2006]. Maksilla, etmoid sinüs ve nazalkavitede de nadiren görülebilir (Resim 16) [Liu, 2017; Triantafillidou, 2012]. Resim 16. Ossifiye fibrom. Sağ etmoid çatı ve frontal resesi etkileyen ve frontal mukosele yol açan tümör (A,B). İntraoperatif görünüm (C).Genellikle hayatın 20-40 yaşları arasında görülürler, kadınlarda daha sıktır. Daha erken yaşlardaoluştuğunda juvenil ossifiye fibrom olarak adlandırılır ve daha agresif seyreder [Eller ve Sillers, 2006].Hastalığın belirtisi tuttuğu bölgeye göre değişmektedir. Olgular yüzde ağrı ve şişme, sinüzit, gözsemptomları ile gelebilir. Tanı için paranazal sinüs BT görüntülemede kalın bir kemik kabuk içindekeskin kenarlı ekspansil bir kitle varlığı tipiktir [Eller ve Sillers, 2006]. Densliği değişen oranlardadır.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 259

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. ErkanMandibulayı tutan lezyonlar genellikle tedavi gerektirmez iken, paranazal sinüsleri tutan tümörlerdesıklıkla cerrahi rezeksiyon gerekir [Lund, 2010]. Cerrahi rezeksiyon lezyonun tam çıkarılması olmalıdır,çünkü nüks oranları yüksektir [Eller ve Sillers, 2006]. Sınırlı olgularda endonazal endoskopik yaklaşımile tümör rezeksiyonu yapılabilir. Büyük tümörlerde kombine yaklaşımlar gerekir.Osteoid OsteomaOsteoid osteoma özellikle alt ekstremitelerin uzun kemiklerini tutan nadir gözlenen benign osteoblastikkemik lezyonudur. Baş boyun bölgesinde en sık kafa tabanı tutulumu, frontal ve etmoid sinüslerde yerleşimgösterir [Basmacı ve Hastürk, 2011; Pai, 2005]. Maksiller sinüste ise nadirdir (Resim 17) [Erbek, 2015]. Resim 17. Maksiller sinüs osteoid osteoma. BT (A) ve intraoperatif görünümü (B).Osteoid osteomalar küçük tümörlerdir. En sık 20-30’lu yaşlarda görülür. Erkeklerde kadınlara oranla2 kat daha sık görülür [Pai, 2005].Paranazal sinüslerde en sık belirtisi geceleri artan genellikle ağrı kesici ilaçlara cevap veren kemikağrısıdır. Paranazal sinüs BT’de niduslu, 2 cm’den daha küçük çaplı radyolüsen lezyonlar tipik tanısalözellikleridir, nodül etrafında sklerotik bir alan bulunur [Greenspan, 1993].Osteoid osteomanın cerrahi tedavisi tümörün tamamen çıkarılmasıdır, bu mümkün değilse tümörünkürete edilmesi de uygulanabilir. Tam yapılamayan rezeksiyon sonrası nüks kaçınılmazdır.OsteoblastomOsteoblastom, omurga ve uzun kemiklerde sık rastlanan benign bir tümördür. Baş boyun bölgesindeoldukça nadirdir, bu bölgede en sık görüldüğü yer mandibuladır. Paranazal sinüslerde nadiren saptanır.Benign olmasına rağmen, lokal destrüktif ve tekrarlama eğiliminde olabilir.Bu tümör sıklıkla 30 yaşın altında izlenir, ancak her yaşta görülebilir. Erkeklerde daha sıktır. Belirtileriağrılı kitleler, burun kanaması, dişlerde bozulma şeklinde olabilir [Cikojević, 2014]. Ağrı geceleri artmazve ağrı kesicilere cevabı azdır.Damardan zengin stroma içinde osteoblastlar vardır. Solid yapıdadır, damarlanmadan dolayı koyukırmızı bir görünümü vardır. Paranazal BT’de ortası heterojen yapıda etrafı mineralizasyon gösterenkemik tümörü olarak izlenir. Manyetik rezonans görüntülemede de geniş damarsal içeriği nedeniylekontrast tutulumu fazladır. Sert yapısı nedeniyle biyopsi pek mümkün değildir, tanı genellikle cerrahisonrası immünhistokimyasal boyama ile konulur.Tedavisi cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Küretaj yapıldığında nüks oranı %20’lerdedir [Cikojević, 2014].Diğer taraan spontan regresyon ihtimali de vardır [Caltabiano, 2012]. Osteosarkoma dönüşme riski%1’in altındadır.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 260

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. ErkanOsteokondromOsteokondrom enkondral ossifikasyonla oluşan her kemikte gelişebilir. Baş boyun bölgesinde en sıkmandibula kondilinde gelişmektedir. Septumda ve nazal kemikte gelişmiş osteokondromlarbildirilmiştir [Tutar, 2014; Unlu, 2002]. Yapısal olarak kemik iliği içeren kemiklerin yüzeyinde kıkırdakile kaplı ve alttaki kemik ile devamlılık gösteren kemik eksositozlar şeklinde izlenir (Resim 18).Sarkomatöz değişim olabileceğinden geniş cerrahi rezeksiyon yapılmalıdır [Unlu, 2002]. Resim 18. Septumdan kaynaklanan ostekondrom. Endoskopik (A), BT (B) ve intraoperatif (C) görünümü.KondroblastomKondroblastom nadir bir tümördür, tüm kemik tümörlerinin %1’den azını oluşturur. Daha çok uzunkemikleri tutar. Maksiller [Martinez-Madrigal, 1991] ve sfenoid sinüsten [Burgin, 2010] gelişenkondroblastom olgu sunumları mevcuttur. Lokal olarak agresiir ve nükse meyillidir [Burgin, 2010].Tedavisi mümkün olduğunda geniş rezeksiyon olmalıdır.Kondromiksoid FibromBu tümör uzun kemiklerin metafizlerini tutar. Kafa tabanı ve paranazal sinüslerde çok nadirdir.Literatürde olgu sunumları şeklinde bulunmaktadır [Wang, 2000]. Görülme sıklığı 10-30 yaş arasındaartar ve erkeklerde 2 kat daha fazladır [Castle ve Kernig, 2011]. Radyolojik olarak lobule kenarlı,ekspansil ve litik bir lezyon olup etraf kemik dokusu sklerotiktir [Castle ve Kernig, 2011]. Yapısıkondroid, miksoid ve fibröz yapıları içerir. Tedavisi cerrahidir. Lokal olarak invaziv ve infiltratif özelliğinedeniyle tam rezeksiyonu çoğu zaman zor olmaktadır. Küretaj yapıldığında ise nüks oranı yüksektir[Koay, 1995].AmeloblastomOdontojenik tümörlerdir. Tüm ameloblastomların %20’si maksillada yerleşir [Pierse ve Stern, 2012].En sık 30-50 yaş arasında görülür, erken yaşlarda kadınlarda, ileri yaşlarda erkeklerde daha sıktır [Pierseve Stern, 2012]. Kistik ya da solid olabilirler, kemikte ekspansiyon yaparlar. Radyolojik olarak unilokuleryada multilokuler radyolusent olarak izlenir. Maksillada uzun süre belirti vermeyebileceği gibi,kafatabanına, burun boşluğuna doğru yayılabilir, ağız içinde bir kitle olarak ortaya çıkabilir. Kistikunilokuler lezyonlarda enükleasyon yapılabilir. Solid ve multilokule lezyonlar 1 cm cerahi sınırbırakılarak eksize edilmelidir. Rekürrens oranları yüksektir [Pierse ve Stern, 2012].D. GermTeratomTeratomlar embriyonik germ hücrelerinden gelişen tümörlerdir. Her 4000 doğumda bir görülürler. Başboyun bölgesinde oldukça nadirdir, tüm teratomların %5’inden azını oluşturur [Abdallah ve Micheal,2016]. Vomerden kaynaklanan ve burun tıkanıklığına neden olan teratomlar bildirilmiştir [Pang, 2016].Yarık damak gibi başka deformitelerle birarada olabilir. Bilgisayarlı tomografide lezyon içindeGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 261

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. Erkankalsifikasyonlar izlenebilir. Manyetik rezonans görüntülemede ise yumuşak doku kitlesi olarak izlenir[Robson, 2010]. Tedavisi geniş cerrahi rezeksiyondur.Dermoid KistDermoid kistler, yassı epitel ve saç folikülleri, sebase bezler, ter bezleri gibi deri eklerini içeren gerçekkistlerdir. Baş boyun bölgesindeki dermoid kistlerin yaklaşık %12’si burun üzerinde bulunur ve en sıkgörülen orta hat konjenital kitlesidir [Hartley, 2015]. Genellikle erken yaşlarda burun sırtında ya daglabellada kitle olarak izlenirler. Yaygın cilt tutulumunun yanısıra, alttaki kemik ve kafa içine uzanımgösterebilir [Hanikeri, 2005]. BOS ile bağlantısı yoktur. Benign tümörlerdir, ancak tekrarlayanenfeksiyonlar ve kemikte osteomyelit riski nedeniyle total cerrahi eksizyonu gerekir. Cerrahi tekniklerçeşitlilik gösterir. Açık rinoplasti, burun orta hatta vertikal insizyon, koronal insizyon ve Lynchinsizyonu gibi açık tekniklerle kitle eksizyonunun yanısıra endoskopik çıkarım da mümkündür [Re,2012; Ortlip, 2015].E. NöroektodermalNazal GliomEn nadir görülen orta hat kitlesidir. Glial dokunun ekstradural olarak büyümesi sonucu oluşur.İntranazal, ekstranazal ya da kombine olarak bulunabilir. Frontal sinüs, orbita ya da nazofarenks gibikomşu bögelere doğru uzanabilir. İntranazal olanlar, muayenede burun içinde soluk kitleler olarakizlenir. En sık kaynaklandığı yer orta konkaya yakın lateral duvar ve daha nadiren septumdur [VanWyhe, 2016]. Ekstranazal olanlar glabelladan burun ucuna kadar herhangi bir bölgeden gelişen sert,düzgün kitlelerdir [Van Wyhe, 2016]. Bu kitleler bulunduğu yere göre burun tıkanıklığı, burun kanaması,BOS rinoresi, epifora, hipertelorizm ve kozmetik deformite gibi belirtiler verebilir [Tatar, 2016]. Bilgisayarlıtomografi ve MRG’de kontrast tutmayan kitleler olarak izlenir. Tedavisi erken dönemde cerrahirezeksiyondur. Olguların %25’inde burun kemikleri içine ve buradan kafa içine uzanım gösterebilmektedir[Patterson, 1986]. Bu durumda nazal osteotomi ve frontal kraniotomi gerekli olacaktır.F. Sınırda ya da düşük malign potansiyelli yumuşak dokuDesmoid Tip FibromatozisVücutta herhangi bir yerdeki muskuloaponevrotik yapılardan gelişen benign bir tümördür. Baş boyunbölgesinde nadir olgu sunumları şeklinde rastlanmaktadır [Neri, 2007]. Genç yetişkinlerde sıktır,çocukluk çağı ve ergenlik döneminin sık görülen fibröz tümörlerinden biridir [Flucke, 2014]. Histolojikolarak benign, orta dereceli fibröz tümörlerdir. Çevre dokular içine invaze olarak agresif seyrederler,ancak metastaz yapmazlar. Belirtileri tuttuğu bölge ile ilişkilidir. Tedavisi geniş cerrahi rezeksiyondur.Ancak rekürrens oranları %80’e çıkmaktadır [Lewis, 1999]. Prognozu sık görülen rekürrenslere rağmeniyidir. Her ne kadar tedavisi cerrahi eksizyon olsa da spontan regresyon da gösterebilmektedir. Bunedenle hayatı olumsuz etkileyen belirtiler olmadıkça izlemek de bir alternatiir [Flucke, 2014].İnflamatuvar Myofibroblastik TümörBu tümör akciğerlerde sık görülen, baş boyun bölgesinde yerleşimi ise en nadir olan benign tümörlerdir[Coffin, 1995]. Baş boyun bölgesinde en sık larinkste görülür. Burun ve paranazal sinüslerdebulundukları bölgeye göre değişen, özellikli olmayan burun tıkanıklığı, kanama, proptozis gibi belirtilerverebilir. Muayenede sert, rengi kırmızıdan gri ve sarıya kadar değişen kitleler olarak görülür.Görüntülemede belirleyici özelliği olmayan yumuşak doku lezyonları olarak tanımlanır [Gao, 2014].Agresif ve yayılımcı seyrederler. Tedavisi cerrahi rezeksiyon, radyoterapi ve/veya kortikosteroidlerdir[He, 2015; Soysal, 2001].GlomanjioperistomaSinonazal bölgede yerleşmiş olan hemanjioperistoma farklı histolojik özellikleri nedeniyleglomanjioperistoma olarak adlandırılır (Resim 19). Paranazal sinüslerden gelişen tüm tümörlerinGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 262

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. Erkan%0,5’inden azını oluşturur [ompson, 2003]. En sık 70’li yaşlarda izlenir, kadınlarda hafifçe dahasıktır [ompson, 2016]. Hastaların çoğunda burun tıkanıklığı ve burun kanaması gibi özellikliolmayan belirtiler vardır. Onkojenik osteomalazi görülebilir. Olgularda tam rezeksiyon yapılmadığındanüks oranları %40’a çıkmaktadır. Nadiren metastaz yaptığı bildirilmektedir [Billings, 2000]. Resim 19. Septumdan kaynaklanan glomanjioperistoma. BT (A), MRG (B) ve endoskopik (C) görünümSoliter Fibröz TümörSoliter fibröz tümör nadiren paranazal sinüsleri etkiler, baş boyun bölgesi tutulumu tüm olguların%15’inden azdır. Her yaşta bulunabilir, ancak yetişkinlerde sıktır, cinsiyet ayrımı yoktur [ompson,2016]. Burun tıkanıklığı ve burun kanaması gibi özellikli olmayan belirtilere neden olur. İnsülinbüyüme faktörü salgılaması nedeniyle hipoglisemiye yol açabilir. Genellikle küçük tümörlerin cerrahieksizyonu kolay, rekürrens oranları düşüktür. Ancak 55 yaş üzeri 15 cm’den büyük olan ve tam rezekeedilemeyen tümörler malign olarak kabul edilir ve bu tümörlerin metastaz riski vardır [Demicco, 2012].Büyük ya da rezeksiyonu mümkün olmayan tümörlerde kemoterapi kullanılmaktadır [Park, 2013].Malign burun ve sinüs tümörleriBurun ve paranazal sinüslerin maligniteleri nadirdir. Tüm malignitelerin %1’den azını, baş boyunbölgesinin malignitelerinin ise %3’ünü oluşturur [Lund, 2010]. Genel olarak erkeklerde 2 kat daha fazlagörülürler, en sık 50-70 yaş arasında tanı konulur. Sinonazal tümörler orbita, kafa tabanı ve beyin,karotis arterler gibi hayati yapılara olan komşuluklar nedeniyle sıkça cerrahide zorluk oluşturmaktadır.Ayrıca bu bölgenin tümörlerinin uzun süre belirti vermemesi hastalığa ileri evrede tanı konulmasınaneden olmaktadır. Bu da kaçınılmaz olarak kötü prognoz ile birliktedir.A. EpitelyalYassı Hücreli KanserYassı hücreli kanser (YHK), bu bölgenin en sık görülen malignitesidir. Erkeklerde 2 kat daha sıktır, 60-70 yaş aralığında insidansı pik yapmaktadır [Lund, 2010].Norveç’te yapılan bir çalışmada nikel rafinerisinde çalışan işçilerde YHK görülme sıklığının 250 katdaha fazla olduğu bulunmuştur [Pederson, 1973]. Diğer taraan solunum yolu YHK’lerinde önemlirisk faktörleri olan alkol ve tütünün paranazal sinüs kanserlerinde rolüne ait bulgu yoktur. İnvertedpapillomlu olguların %10’unda YHK saptanmaktadır [von Buchwald ve Bradley, 2007]. Daha öncecerrahi geçirmemiş İP tanısı ile opere edilen olguların %7’sinde (senkron), daha önce İP cerrahisi olmuşolguların %3,6’sında (metakron) YHK vardır [Lund, 2010]. Yassı hücreli kanser, papillomda olabileceğigibi farklı bir bölgede de gelişebilmektedir. Yapılan çalışmalar İP ile birlikte olan kanserlerde prognozaçısından belirgin farklılık olmadığını göstermektedir [Lund, 2010].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 263

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. ErkanEn sık maksiller sinüsten köken alırlar, ikinci sırada ise etmoid bölge yer alır [Lund, 2010]. Frontal vesfenoid sinüs tutulumu ise çok nadirdir [Lund, 2010]. Kanserlerin evrelendirmesi için AJCC tarafındantanımlanmış TNM sistemi (Tablo 4) mevcuttur [Deschler, 2014], ancak her zaman prognozu tamyansıtmamaktadır. Lenf bezi tutulumu en sık maksiller sinüste görülmektedir ve kötü prognoza nedenolmaktadır [Cantu, 2008; Lund 2010]. Tanı anında lenf bezi tutulumu maksiller sinüs için %20’yibulmaktadır, ki bu oran T evresi arttıkça artmaktadır [Cantu, 2008]. Paranazal bölge YHK’lerinde nöraltutulum yatkınlığı da yüksektir. Nöral tutulum olmayanlarda 5 yıllık sağkalım %66 iken nöral tutulumvarlığında bu oran %57’ye düşmektedir [Gil, 2009].Tablo 4. Burun ve paranazal sinüs kanserleri T evrelemesi.T1 Maksiller sinüsT2 Tümör maksiller sinüs mukozasına sınırlı. Kemik destrüksiyonu ya da erozyonu yok. Yumuşak damağa ve/veya orta meatusa yayılmış kemik destrüksiyonu yapan tümör. Arka duvar ve pterigoidT3 plate’ler salim Maksiller sinüsün posterior duvarını, subkutanöz dokuyu, orbita tabanı ya da medial duvarını, etmoidT4a sinüsleri tutan tümör Ön orbital içeriği, yanak cildini, pterigoid plate’leri, infratemporal fossayı, kribriform plate, sfenoid ya daT4b frontal sinüsleri tutan tümör Orbita apeksi, dura, beyin, orta kraniyal fossa, trigeminusun maksiller dalı dışında sinirler, nazofarenks veT1 klivustan herhangi birini tutan tümörT2 Burun boşluğu ve etmoid sinüsT3 Tümör tek bir anatomik saha mukozasına sınırlı. Kemik destrüksiyonu ya da erozyonu yok.T4a Aynı alanda iki alt bölgeyi tutan ya da nazoetmoidal komplekste komşu yapılara yayılan tümör. Kemik destrüksiyonu ya da erozyonu olabilir/olmayabilir.T4b Orbita tabanı ya da medial duvarını, maksiller sinüsü, kribriform plate ya da damağı tutan tümör Ön orbital içeriği, burun ya da yanak cildini, anterior kraniyal fossayı minimal, pterigoid plate’leri, sfenoid ya da frontal sinüsleri tutan tümör Orbita apeksi, dura, beyin, orta kraniyal fossa, trigeminusun maksiller dalı dışında sinirler, nazofarenks ve klivustan herhangi birini tutan tümörBu bölgenin tümörleri anatomik boşluklarda uzun bir süre belirti vermeden büyümekte, ileri evreyegelmesine neden olmaktadır. Diğer taraan belirtiler özellikli değildir. Burun tıkanıklığı, kanama, ağrıbaşlıca belirtilerdir ve çoğu zaman rinosinüzitten çok da farklı bir klinik tablo yoktur. Kanserin tuttuğuve yayıldığı yere göre belirtileri Tablo 2’de verilmektedir.Bu bölgenin diğer tümörlerinde olduğu gibi görüntülemede BT ve MRG birlikte kullanılmalıdır. Busayede kafatabanı ve orbital duvarların bütünlüğü kadar, pterigoid fossa, karotis, beyin gibi önemlikomşu yapılara yayılım varlığı ortaya konulur. Manyetik rezonans görüntüleme postoperatif dönemdede takip için ideal görüntüleme yöntemidir.Burun ve paranazal sinüs YHK’lerinin tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Uzun yıllar konvansiyoneleksternal yaklaşımlar kullanılmıştır. Ancak endoskop kullanımında artan tecrübe, gelişen teknoloji ileendonazal endoskopik rezeksiyon mümkün olmaya başlamıştır. Ayrıca eksternal yaklaşımlarlaendoskopik yaklaşım kombine edilebilir. Kraniofasiyal rezeksiyon sonrası 3 yıllık hayatta kalım oranı%67 iken, 5. yılda bu oran %64’e düşmektedir [Kermer, 2008]. Diğer taraan yeterli olgu birikimiolmadığından, endoskopik rezeksiyonun onkolojik sonuçları üzerine elimizde bilimsel veriler kısıtlıdır[Lund, 2010]. Bekleneceği üzere endoskopik yaklaşımlarda morbidite oranı daha düşüktür.Lenfoepitelyal kanserLenfoepitelyal kanserler nadir malign tümörlerdir, en sık nazofarinkste görülürler. Burun içinde veparanazal sinüslerde nadiren izlenirler [Kim, 2012; Muthayam, 2014].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 264

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. ErkanKadınlarda ve 50’li yaşlarda sıktır. Eskimolar, Çinliler ve Japonlarda daha fazla görülmektedir, EBV ileilişkilidir [Zong, 2001]. Belirtileri ve görüntüleme bulguları özellikli değildir, çoğunlukla rinosinüzitya da nazal polip ile karışmaktadır [Mohammed, 2012]. Lokal agresif seyreder, ancak boyuna metastazoldukça nadirdir [Muthayam, 2014].Tedavide özellikle sinüsleri tutan tümörler cerrahi olarak çıkarılabilir. Ancak esas olan duyarlılığınedeniyle radyoterapidir [Muthayam, 2014]. Yaygın tümörlerde kemoterapi eklenebilir.Andiferensiye kanserParanazal sinüslerde nadiren (tüm malignitelerin %1’inden az) görülürler, herhangi bir bölgesindenkaynaklanabilir [Khan, 2017].Belirtileri ve görüntüleme bulguları özellikli değildir (Resim 20). Agresif seyreder, lokal olarakdestrüktiir, boyuna yayılım ve uzak metastaz sıktır [Mussy, 2002]. Resim 20. Kafatabanını etkileyen andiferensiye kanser. MRG (A, B) ve endoskopik görünümü.Tedavide cerrahi (Resim 21), radyoterapi ve kemoterapi kombinasyonları kullanılmaktadır. Dahaönceleri kemoradyoterapi önerilmekte iken, tedavi seçimi günümüzde cerrahi rezeksiyon ve sonrasındakemoradyoterapi uygulamasıdır [Kuo, 2017]. Tedavi seçeneklerinden bağımsız olarak prognozukötüdür, 5 yıllık sağ kalım oranları %60’ın altındadır [Khan, 2017; Lopez, 2015]. Resim 21. Kafatabanını etkileyen andiferensiye kanser cerrahisi. Kitlenin kanamalı ve frajil yapısı nedeniyle “piecemeal” olarak ve bipolar koter kullanılarak çıkarımı (A, B). Tümörün krmik yapılardan temizlenmesi için açılı turlar ile kafatabanı ve frontal sinüs ön duvarı turlanıyor (C). Operasyon sonunda oluşan geniş kafatabanı defekti çok katlı fasiya lata ve Haddad flebi ile kapatılıyor (D).Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 265

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. ErkanAdenokanserAdenokanserler sinonazal bölgedeki glandüler yapılardan köken alır. En sık etmoid bölgede takibenmaksiller sinüs içinde saptanır [Hoeben, 2016]. Erkeklerde ve 50-60 yaş arasında en sık izlenir [Cantu,2011]. Ahşap ve deri sektöründe çalışan işçilerde sıklığı fazladır.Belirtileri özellikli değildir. Burun tıkanıklığı, burun akıntısı ve kanamaya neden olabilir. Yayılım yerinegöre belirtileri çeşitlilik gösterir. Lenf bezi tutulumu olguların %10’undan azında görülmektedir[Klintenberg, 1984]. Tanıda BT ve MRG birlikte kullanılmalıdır.İntestinal tip lokal olarak agresif seyreder, lokal rekürrensi %50’yi bulmaktadır [Lund, 2010]. Beş yıllıkhayatta kalım %40-60 arasındadır, ölümlerin önemli bir kısmı ilk 3 yılda olmaktadır [Lund, 2010].Non-intestinal tip ise düşük ve yüksek dereceli olabilir. Düşük dereceli tümörlerde 5 yıllık hayatta kalımoranı yüksek iken, bu oran yüksek dereceli tümörlerde %20’nin altına düşmektedir [Heffner, 1982;Hoeben, 2016].Cerrahi tedavi kraniyofasiyal rezeksiyon ve giderek artan oranda transnazal endoskopik yaklaşım ileolmaktadır. Endoskopik rezeksiyonun bu tümörlerde bir avantajı “debulking” yapılarak tümörün kökenaldığı yerin tespiti ve etrafındaki sağlam mukoza ile birlikte cerrahi sınırların temizlenmesidir.Adenokanserlerde postoperatif radyoterapi önerilmektedir [Hoeben, 2016].Tükrük bezi kanserleriAdenoid kistik kanser paranazal sinüslerde en sık görülen tükrük bezi kaynaklı malign tümördür(Resim 22). Olguların %60’ında maksiller sinüs tutulumu olurken, %25’inde nazal kavite tutulumuvardır [Lund, 2010]. Resim 22. Maksiller sinüs medial duvardan kaynaklanan adenoid kistik kanser. BT (A) ve MRG (B) görüntüsüBelirtileri diğer maligniteler gibi özelliksizdir ve tümörün yayıldığı yere göre değişmektedir. Radyolojikincelemede BT ve MRG birlikte kullanılır. Perinöral invazyon sık görülen bir özelliğidir, bu nedenlelokal rekürrensi sıktır. Geç dönem rekürrenslerin görülme sıklığı nedeniyle uzun süre takibi gerekir, 5yıllık sağ kalım %60’lara düşmektedir [Miller, 2017].Burun ve paranazal sinüslerden gelişen diğer tükrük bezi kanserleri oldukça nadirdir ve literatürdeolgu sunumları şeklinde yer almaktadır.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 266

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. ErkanB. Yumuşak dokuFibrosarkomFibrosarkomlar genellikle uzun kemiklerden kaynaklanan nadir malign tümörlerdir. Burun veparanazal sinüslerde nadiren görülürler, literatürde nadir olgu sunumları şeklinde bulunmaktadır [Patel,2016]. En sık maksiller sinüste, takiben burun içinde görülürEn sık 50-70 yaş aralığında izlenir, cinsiyet ayrımı yoktur [Patel, 2016]. Belirtileri ve görüntülemebulguları özellikli değildir. Genel olarak düşük grade’li tümör olarak kabul edilir. Bu nedenle uzakmetastaz riski düşüktür, ancak lokal rekürrens sıktır [Coindre, 2001].Tedavide cerrahi tam rezeksiyon esastır. Radyoterapi rezeksiyonu mümkün olmayan ya da rezidü kalantümörlerde cerrahi sonrası önerilmektedir, tek başına radyoterapinin etkinliği düşüktür [Patel, 2016].Hastalığın 5 yıllık sağ kalım oranları serilerde muhtemelen sayı azlığına bağlı olarak değişkenlikgöstermektedir [Patel, 2016].LeyomyosarkomLeyomyosarkom genellikle uterus, gastrointestinal sistem ve retroperitoneal bölgeyi tutan nadirsarkomlardır. Baş boyun bölgesinde nadiren izlenir, olgu sunumları şeklinde paranazal sinüs tutulumubildirilmiştir [d'Adesky, 2012; Taghipour Zahir, 2015].Yavaş büyüyen tümörlerdir. Burun tıkanıklığı, kanama, yüzde şişlik gibi özellikli olmayan belirtilereneden olur [Taghipour Zahir, 2015].Tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Kemoterapi ve radyoterapi eklenebilir. Lokal rekürrens, uzak metastazriski fazla, prognozu kötüdür [Eppsteiner, 2011]. Burun içinde yerleşiminde prognozu paranazalsinüslere göre daha iyi olmaktadır [d'Adesky, 2012].AnjiyosarkomEndotelden kaynaklanan nadir sarkomlardır. Baş boyun malignitelerinin %0,1’inden azını oluştururlar,ancak tüm anjiyosarkomların %50’si baş boyun bölgesinden kaynaklanır [de Bree, 2010]. Daha çok cilttutulumu olur, farklı bölgelerde mukozal tutulum da olabilir [Qualls, 2016].Geniş bir yaş aralığı olsa da, 60 yaş üzeri sıklığı artar, erkeklerde daha sıktır [Qualls, 2016]. Yüksekgrade’li, kötü diferansiye solid tümörlerdir [Qualls, 2016].Tedavi cerrahi olarak tümörün tamamen çıkarılmasıdır [Deshmukh, 2015]. Lokal rekürrens ve uzakmetastaz riski yüksektir, prognozu kötüdür.RabdomyosarkomRabdomyosarkomlar immatür mezenşimal hücrelerden gelişen malign tümörlerdir. Tüm malignitelerin%1’inden azını, tüm yumuşak doku tümörlerinin ise %3’ünden azını oluşturur. Çocukluk çağının ensık görülen sarkomudur. Yetişkin rabdomyosarkomlarının %5-15’i paranazal sinüslerden gelişir, en sıketmoid ve maksiller sinüsler tutulur [Sood, 2016].Çocuklarda erkek cinsiyette sık iken, yetişkinlerde fark yoktur. Yetişkinlerde görüldüğünde genellikle35 yaşın altındadır. Radyoterapi öyküsü bir risk faktörüdür. Başlangıçta belirtiler burun tıkanıklığı vekanama gibi inflamatuvar hastalıkları taklit edebilir [Bostancı, 2015]. Fizik muayenede polipoid kitleolarak izlenir. Bu tümörler parameningeal yerleşime eğilimli olduğundan kafa içine yayılım ve bunabağlı nörolojik bulgular sıktır. Tanıda BT ve MRG birlikte kullanılmalıdır. Embriyonel ve alveolar olmaküzere iki histolojik alt tipi vardır. Ayırıcı tanı immünohistokimyasal inceleme ile mümkündür [Torres-Peña, 2015]. Bir çalışmada çocuklarda embriyonel tip daha sık saptanmıştır [Hicks ve Flaitz, 2002].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 267

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. ErkanYetişkinlerde paranazal bölgede en sık alveolar tip görülür [Sood, 2016].Tedavi cerrahi olarak tümörün çıkarılmasıdır. Radyoterapi ve kemoterapi cerrahi sonrası ek tedavilerolarak kullanılır. Hastanın yaşı, evre, histolojik tip ve yerleşim yeri tedavi başarısında etkilidir. Hastanınyaşının 20’den küçük olması, tümör boyutunun 5 cm’den küçük olması iyi prognozu gösterir [Sood,2016]. Alveolar tipte prognoz daha kötüdür. Kafatabanı tutulumu erken BOS yayılımı nedeniyle kötüprognozu işaret eder.Sinoviyal sarkomSinoviyal hücreli sarkom mezenşimal kaynaklı, malign bir tümördür. Olguların %3'ünde baş ve boyunbölgesinden kaynaklanır, paranazal sinüslerde oldukça nadirdir (Resim 23) [Spillane, 2000]. Resim 23. Frontal sinüsten kaynaklanan sinoviyal sarkom BT görüntüsüBu tümör çoğunlukla ikinci ve dördüncü dekadlarda, her iki cinste benzer oranda görülmektedir[Siegel, 2007]. Yavaş büyüyen tümörlerdir, belirtileri ve görüntülemelerdeki bulgular özellikli değildir[Rangheard, 2001]. Bu nedenle genellikle geç tanı konulmaktadır. Tanı histolojik, immünohistokimyasalözellikler ve bazı olgularda moleküler genetik analiziyle konulmaktadır [Owosho, 2017]. Tedavi cerrahieksizyonla birlikte adjuvan radyoterapi veya kemoterapidir. Prognoz diğer bölgelere göre paranazalsinüs tutulumunda daha iyidir.Malign periferik sinir kılıfı tümörüBu tümörler schwann hücresi, perinöral hücreler ve fibroblastlar gibi sinir kılıfını oluşturanelementlerden köken alırlar. Tüm sarkomların yaklaşık %10’unu oluşturur, bu tümörlerin %15’i başboyun bölgesinde görülür [Ma, 2014]. Paranazal sinüslerde trigeminal sinirin orbital ve maksillerdallarından köken alır. Kırküç serilik bir çalışmada en sık yerleşim yeri maksilla olarak bildirilmiştir[Ma, 2014].Genellikle sporadik bulunur, %20-50 oranında nörofibromatozis tip 1 ile birliktedir. Olguların%10’unda radyoterapi öyküsü vardır [Loree, 2000]. En sık 20-50 yaş arasında görülür, cinsiyet ayrımıyoktur [Anghileri, 2006]. Nörofibromatozis tip 1’de ise görülme yaşı daha geçtir ve erkeklerde sıktır.Sinüslerde ya da kafatabanında büyüyen ağrılı kitleler olarak görülür. Belirtileri tuttuğu yere göredeğişir. Kafa içi yayılım olabilir. Görüntülemede BT ve MRG birlikte kullanılır, ancak bulgular özelliklideğildir [Kim, 2016]. Manyetik rezonans görüntülemede T2 kesitlerde tümörün proksimal ve distaluçlarında kuyruk işareti bulunur [Anil ve Tan, 2001]. Kemik tutulumu yaklaşık %50 olguda vardır,destrüksiyon izlenir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 268

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. ErkanTedavisi geniş cerrahi rezeksiyondur. Boyun diseksiyonu gerekli değildir. Radyoterapiye dirençlidir,ancak gene de postoperatif olarak kullanılmaktadır [Touati, 2015]. Kemoterapi eklenebilir. Bu ektedavilerin sağ kalım üzerine etkisi belirgin değildir. Bu tümörler perinöral invazyon ve hematojenyolla hızlı yayılırlar, agresif seyrederler. Baş boyun bölgesinde yerleşen tümörlerin prognozu diğerbölgelere göre daha kötüdür, 5 yıllık sağ kalım %15-35 arasında değişmektedir [Anghileri, 2006].C. Kemik ve kıkırdakKondrosarkomKondrosarkomlar belirgin olarak uzun kemikler ve pelvisi tutan malign kıkırdak tümörleridir. Burunve paranazal sinüslerde görülmesi nadirdir, bu bölgenin tüm sarkomları arasında %16’dan az izlenirler[Lund, 2010].İleri yaşlarda ve erkeklerde daha sıktır. İyi, orta ve kötü diferansiye olmak üzere 3 histolojik tipi vardırki, buna göre lokal rekürrens ve uzak metastaz riski değişmektedir. Klinik belirtileri özellikli değildir,tutulan yere göre değişmektedir. Paranazal BT’de kondroid kalsifikasyonun izlenmesi önemlidir [Taori,2006]. Su içeriği fazla olduğu için MRG T2 kesitlerde intensite artışı vardır, kontrast tutulumu ortaderecededir [Murphey, 2003].Tedavide ideal olan tümörün endoskopik yaklaşımlar ya da açık teknikler kullanılarak tamamençıkarılmasıdır. Ancak özellikle kafa tabanını tutan yaygın tümörlerde bu her zaman mümkünolmamaktadır [Lund, 2010]. Düşük grade’li tümörlerde bu durumda küretaj yapılabilir. Bu tümörlerrelatif olarak radyoterapiye dirençlidir, bu nedenle eğer rezidü tümör varsa postoperatif dönemdeyüksek doz (60 Gy üzeri) radyoterapi uygulanmalıdır.Kondrosarkomlar genellikle iyi diferansiyedir. Bu nedenle düşük grade’li tümörler olarak kabul edilir,baş boyun yumuşak doku tümörleri içinde en iyi prognoza sahip olan gruptur [Lund, 2010]. Beş yıllıksağ kalım diferansiyasyonuna göre %90’lara kadar çıkmaktadır, diğer taraan zamanla bu oranda düşüşde olmaktadır [Howard, 2006].Mezenşimal kondrosarkomKondrosarkomların bir histolojik alt grubudur. Çok nadirdir, genç yetişkinlerde ve kadınlarda sıktır[Lund, 2010]. Baş boyunda en sık mandibula ve maksilla tutulur. Biyolojik olarak çok agresiir ve uzakmetastaz riski yüksektir. Tedavide kemoterapi diğer kondrosarkomlara göre daha etkilidir. Prognozyüksek grade’li bir tümör olması nedeniyle oldukça kötüdür.OsteosarkomBu tümörler sıklıkla uzun kemiklerden kaynaklanır. Baş boyun bölgesi osteosarkomları tüm olguların%10’undan azını oluşturur [Lund, 2010]. Burun ve paranazal sinüslerde, maksilla ve yüzün dışiskeletinde en sık görülür.Diğer bölgelere göre baş boyun bölgesinde görülme yaşı yaklaşık 10 yıl daha ileridir, en sık 25-40yaşlarında izlenir [Ha, 1999].Tedavide geniş cerrahi rezeksiyon esastır [Lund, 2010]. Ancak nörovasküler yapılara komşuluklarınedeniyle her zaman tam çıkarım mümkün olmamaktadır. Bu durumda postoperatif radyoterapietkilidir, ancak kemoterapinin belirgin etkisi yoktur [Guadagnolo, 2009]. Uzak metastaz riski düşükolmasına rağmen, lokal hastalık kontrolünde yaşanan zorluklar nedeniyle mortalite oranları yüksektir[Guadagnolo, 2009].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 269

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. ErkanD. NöroendokrinKarsinoidPrimer olarak gastrointestinal sistem ve akciğerlerin malign tümörüdür [Modlin, 2008]. Nadiren başboyun bölgesinde yerleşir, paranazal tutulum ancak olgu sunumları şeklindedir.Klinik belirtileri özellikli değildir, bulunduğu ve yayıldığı bölgeye göre değişiklik gösterir. Farklıhormonlar salgılayabilirler, olguların %10’unda karsinoid sendrom (flushing, ishal, kardiak tutulum)görülür [Modlin, 2008]. Tipik ve atipik karsinoid tümörlerin diğer nöroendokrin tümörlerden ayrımıhistolojik inceleme ile yapılabilir.Bu tümörler çok nadir olduğu için tedavi konusunda da bir algoritma yoktur. Hong [2014], sfenoidsinüsü tutan bir karsinoid tümörde endoskopik rezeksiyon ile hastalık kontrolu sağladıklarınıbildirmektedir. Frontal sinüs tutulumu olan başka bir olguda da endoskopik rezeksiyon ile başarılısonuç alındığı bildirilmektedir [Chu, 2010]. Furuta [2007] burun boşluğu, etmoid ve sfenoid sinüsütutan bir karsinoid tümörde lateral rinotomi ile rezeksiyon sonrası rekürrens olduğunu, bunun datümörün büyüklüğüne bağlı olduğunu bildirmektedir.Nöroendokrin tip küçük hücreli karsinomNöroendokrin tip küçük hücreli karsinomlar (NEKHK) genellikle akciğerde görülür ancak %4 oranındaakciğer dışı yerleşimleri mevcuttur [Shah ve Perez-Ordóñez, 2016]. Baş boyun bölgesinde en sık parotisbaşta olmak üzere majör tükrük bezlerinde, larinkste, nadiren sinonazal bölge (Resim 24) ve yumuşakdamakta izlenir [Meacham, 2012]. Resim 24. Sfenoid sinüsten kaynaklanan küçük hücreli nöroendokrin kanser BT ve intraoperatif görünümüSinonazal tutulum en sık 50’li yaşlarda olmaktadır [van der Laan, 2016]. Küçük hücreli nöroendokrinkanserler ektopik hormon salgılayabilir, ancak baş boyun yerleşimli olanlarda ektopik hormon salınımıve bunun kliniğe yansıması nadirdir. Histopatolojik olarak sinonazal NEKHK, akciğer yerleşimliolanlara benzese de lokal rekürrens, uzak metastaz sinonazal tümörlerde daha sıktır. Bu durumprognozun da kötüleşmesine neden olur. Tanıda BT ve MRG beraber kullanılmalıdır.Cerrahi ile radyoterapi kombinasyonu tedavide esastır. Bu tümörler aynı zamanda kemosensitifolduğundan, neoadjuvan veya konkomitan kemoterapi önerilmektedir [van der Laan, 2016]. Oldukçaagresif seyirli olan tümörlerdir. Akciğer dışı küçük hücreli karsinomlarda 5 yıllık sağ kalım oranı%70 ‘dir, genel sağ kalım süresi 32 aydır [van der Laan, 2016]. Galanis [1997] paranazal sinüs yerleşimlitümörlerde rekürrens oranını %20 olarak vermektedir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 270

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. ErkanE. HematolenfoidHematolenfoid hastalıkların tedavisi Hematoloji ve Onkoloji tarafından yürütülmektedir. Ancakbaşlangıç belirtileri diğer burun ve paranazal sinüs maligniteleri ile karışabileceğinden kısaca özellikleriverilecektir.Ekstranodal NK/T hücreli lenfomaEkstranodal NK/T hücreli lenfomanın nazal tipi Hodgkin lenfomanın nadir bir alt tipidir. Bu tümörEBV ile ilişkilidir, doğu ve güneydoğu Asya’da, orta ve güney Amerika’da sık görülür [Au, 2009]. Ensık 40’lı yaşlarda görülür, erkeklerde yaklaşık 2 kat daha fazladır [Au, 2009]. Heterojen bir klinikdavranış gösterir. Başlangıç belirtileri özellikli değildir, burun tıkanıklığı ve kanama en sıktır.Görüntüleme bulguları da özellik göstermez.Tedavisi radyoterapinin kemoterapi ile kombinasyonudur. Kemoterapi ajanlarındaki gelişmeler tedavibaşarısını artırmıştır, lokalize tümörlerde 5 yıllık sağ kalım oranı %70’dir [Makita ve Tobinai, 2017].Gene de ileri evre ekstranodal NK/T hücreli lenfomanın nazal tipinde prognoz kötüdür.Diffüz geniş B hücreli lenfomaMalign ekstranodal lenfomaların yaklaşık %3’ü burun ve paranazal sinüslerden gelişir [Park, 2007].Bu lenfomaların önemli bir kısmı da B hücreli alt tiptir [Quraishi, 2000]. En sık maksiller sinüs tutulur[Kanumuri, 2014].Hodgkin dışı lenfomalar 20-30 yaşlar ve 60-70 yaşlarda iki pik yapar. Hastalığın belirtileri özelliklideğildir, burun tıkanıklığı, kanama, burunda kitle ve yayıldığı yere göre değişen şikayetler olabilir.Görüntülemede lokal infiltratif yumuşak doku görünümü vardır (Resim 25), kemiklerde destrüksiyonizlenir [King, 2017]. Resim 25. Etmoid bölgeden kaynaklanan diffüz geniş B hücreli lenfoma BT görüntüsü.Tedavisi kemoterapidir ve nazal bölge lenfomalarının prognozu diğer ekstranodal bölgelere göre dahaiyidir. Radyoterapi ile kombinasyonu tedavi başarısını artırmaktadır [Steele, 2016]. Öncesinde biyopsive debulking amaçlı cerrahi yapılır.Ekstramedüller plazmasitomPlazmasitomlar, yumuşak doku ve kemiklerdeki monoklonal B hücre proliferasyonundan gelişenmalignitelerdir [Majumdar, 2002]. Yumuşak dokudan gelişen plazmasitomlara ekstramedüllerplazmasitom adı verilmektedir, tüm plazmasitomların %3’ünü oluşturmaktadır. Tüm baş boyuntümörlerinin %1’ini oluşturur, ancak ekstramedüller plazmasitomların yaklaşık %80’i baş boyunbölgesinde, bunların da %80’i sinonazal bölgede görülmektedir [D’Aguillo, 2014]. Yüz yetmiş beşhastalık bir seride en sık burun boşluğu ve septumda geliştiği bildirilmektedir [D’Aguillo, 2014].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 271

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. Erkanİleri yaş (60-80 yaş) erkeklerde sık görülür [D’Aguillo, 2014]. Genellikle özellikli olmayan şikayetlereneden olur, en sık belirti burun tıkanıklığıdır [D’Aguillo, 2014]. Tanıda BT, MRG ve biyopsi birliktekullanılmalıdır. Görüntülemede submukozal yumuşak doku kitleleri olarak izlenir. Olguların%20’sinden azında boyunda lenf bezine metastaz gelişmektedir.Bu tümörler radyosensitiir, bu nedenle bir çok olguda ilk seçenek radyoterapidir. Radyoterapi ilekontrol oranları orta derecede tümörler için %80-100 arasında değişmektedir [D’Aguillo, 2014]. Küçük,lokalize tümörlerde cerrahi çıkarım yapılabilir. Kemoterapi tek başına çok nadiren kullanılmaktadır,hastalık kontrolu, sağ kalım ve uzak metastazlar üzerine etkisi tartışmalıdır [D’Aguillo, 2014]. Genelolarak ekstramedüller plazmasitomda 10 yıllık sağ kalım yaklaşık %70’dir [Gerry ve Lentsch, 2013].Sfenoid ve maksiller sinüslerde yerleşimi kötü prognoz ile birliktedir [Bachar, 2008]. Multipl myelomadönüşme riski vadır, dönüşüm genellikle ilk 2 yıl içinde olmaktadır.Ekstramedüller myeloid sarkomİmmatür granülositlerin ekstramedüller tümörüdür, genellikle akut myeloid lösemi ile birliktedir[Almond, 2017]. Literatürde burun boşluğundan gelişen ve paranazal sinüsleri etkileyen bir olgusunumu mevcuttur [Prades, 2002]. Tedavide kemoterapi esastır. Büyük tümörlerde cerrahi rezeksiyonve radyoterapi kullanılabilir. Sayı azlığı nedeniyle paranazal bölge tümörlerinde hastalık tedavisi ve sağkalım oranlarına yönelik bulgu mevcut değildir.Langerhans hücreli histiyositozHistiyositozis kontrolsüz histiyosit proliferasyonu sonucu herhangi bir organda gelişebilenmalignitelerdir [Gabbay, 2014]. Langerhans hücreli histiyositoz en sık görülen formudur. Paranazalsinüslerde frontal [Davis, 2007], maksiller [Bartnick, 2003] ve sfenoid [Stromberg, 1995] sinüstutulumunu gösteren olgu sunumları vardır.Herhangi bir yaşta görülebilir [Gabbay, 2014]. Klinik belirtileri değişkendir, sıklıkla beyin tutulumuvardır, nörolojik bulgular oluşur. Görüntülemede kafatası tutulumuna bağlı osteolitik, destrüktif kemiklezyonları izlenebilir. Klinik seyri ve tedavi seçenekleri biyolojik özelliklerine göre değişmektedir.Tedavide lokalize tümörler için eksizyonel biyopsi, radyoterapi ya da kemoterapi yeterli olacaktır [Davis,2007]. Kemoterapinin nüks riskini azalttığı gösterilmiştir [Henter, 2004].Jüvenil xanthogranülomLangerhans dışı histiyositozların bir alt grubudur. En sık cilt nodülleri oluşturur. İnfantları ve küçükçocukları etkiler. Literatürde paranazal sinüsleri etkileyen formu olgu sunumları şeklindedir [Johnson,2010]. Tedavi seçiminde de belirsizlik bulunmaktadır. Tedavi seçenekleri gözlem, debulking/cerrahirezeksiyon, radyoterapi ve steroid kullanımıdır [Johnson, 2010].Rosai-Dorfman hastalığıHistiositozisin bir alt grubudur. Esas olarak yaygın ağrısız lenezi büyümesine neden olur [Gabbay,2014]. Genç yetişkinlerde ve erkeklerde sıktır. Burun boşluğu ve paranazal sinüsler ekstranodal tutulumyerleri arasında en sık tutulan yerdir [Gaitonde, 2007]. Belirtileri özellikli değildir, en sık buruntıkanıklığı, kanamaya neden olur. Klinik seyri fluktuandır, kronik seyreder, spontan remisyon ihtimalivardır [Gaitonde, 2007]. İzole lezyonlarda cerrahi olarak çıkarılmalıdır, yaygın olgularda, radyoterapive kemoterapi kullanılır [Dalia, 2014]. Steroidlere cevabı iyidir.F. NöroektodermalEwing sarkomuUzun kemiklerin malign tümörüdür. Ekstremitelerin dışında yumuşak dokudan da gelişebilir, İngilizceliteratürde yaklaşık 50 adet paranazal sinüs tutulumu olan olgu sunumu bulunmaktadır [Lepera, 2016].Olguların çoğunluğu 20 yaşın altındadır. Klinik belirtileri özellikli değildir, kaynaklandığı yere veGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 272

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. Erkanyayılımına göre değişmektedir. Diğer küçük yuvarlak hücreli tümörlerden (olfaktör nöroblastom,malign melanom, andiferansiye kanser, embriyonel rabdomyosarkom, vb) immünohistokimyasalinceleme ile ayrımı gereklidir [Simons, 2016].Literatürdeki sınırlı birikim nedeniyle paranazal bölgeyi tutan tümörlere yönelik tedavi konsensusumevcut değildir. Cerrahi sınırları negatif geniş bir rezeksiyon sonrası radyoterapi genellikle tercih edilentedavi yaklaşımıdır [Lepera, 2016]. Eksternal yaklaşımlar ile hastalık kontrolü başarılıdır, ancakhastaların yaşlarının küçüklüğü nedeniyle morbiditesi yüksektir. Bu nedenle son yıllarda endoskopikrezeksiyonlar ön plana çıkmaya başlamıştır. Kombine yaklaşımlar da endoskopik yaklaşımın kısıtlıkalacağı yaygın olgularda tercih edilebilir [Lepera, 2016]. Olguların %15-30’unda tanı anında uzakmetastaz vardır [Lepera, 2016]. Kanada’da yapılan 70 hastalık bir seri incelemesinde metastaz olmayanolgularda 5 yıllık sağ kalım %65 olarak bildirilirken, bu oran metastaz olanlarda %30’a düşmektedir[Vaccani, 1999]. Geç lokal nüksler nedeniyle uzun süre takip edilmelidir.Primitif nöroektodermal tümörEwing sarkomu ve olfaktör nöroblastom gibi küçük yuvarlak hücreli tümörlerdendir [Shah ve Perez-Ordóñez, 2016]. Burun ve paranazal sinüslerde bulunması oldukça nadirdir [Windfuhr, 2004].Primitif nöroektodermal tümörler WHO 2013 sınıflamasına göre Ewing sarkomu ailesine aittir veözellikleri ve tedavi yaklaşımı Ewing sarkomuyla aynıdır [Carvajal ve Meyers, 2005; Yi, 2017]. Erkençocukluk ve ergenlikte sık görülür [Gali, 2017]. Klinik belirtileri özellikli değildir, kaynaklandığı yereve yayılımına göre değişmektedir. Burun tıkanıklığı, kanama ve yüzde şişlik başlıca şikayetlerdir.Bilgisayarlı tomografide heterojen kitle olarak izlenir, MRG T1 kesitlerde izointens, T2 kesitlerdehiperintens lezyonlar olarak izlenir [Windfuhr, 2004]. Diğer küçük yuvarlak hücreli tümörlerdenimmünohistokimyasal inceleme ile ayrımı yapılmalıdır.Tedavi prensipleri Ewing sarkomu ile aynıdır. Lokal olarak agresif seyrederler, uzak metastaz riskiyüksektir. Prognoz kötüdür.Olfaktör NöroblastomOlfaktör epitelden gelişen malign bir tümördür. Bütün burun malignitelerinin yaklaşık %5’ini oluşturur[Lund, 2010]. Her yaşta görülürse de, 20’li ve 60’lı yaşlarda iki pik yapar [Montone, 2015]. Olfaktörepitelin bazal hücrelerinden geliştiği düşünülmektedir. Belirgin bir sebebi yoktur. Kalıtımsal ya da ırksalyatkınlık yoktur [Lund, 2010].En sık burun tıkanıklığı ve burun kanamasına neden olur. Koku almada azalma karşı taraa kokualmanın korunması nedeniyle beklenen bir belirti değildir. Yerleşim yeri itibariyle kafa içine yayılımfazladır. Ancak frontal lob yaygın olarak tutulmadıkça nörolojik bulgu vermez. Diğer taraan durayıgeçerek BOS içine yayılan tümör hücreleri uzaklara dağılarak yaygın santral sinir sistemi metastazlarınayol açabilir. Görüntülemede BT ve MRG birlikte kullanılır. Özellikli bir radyolojik bulgusu olmamaklabirlikte, olfaktör bölgeyi tutan homojen yumuşak doku görünümü bu tanıyı düşündürür [Lund, 2010].Kontrast tutulumu orta derecededir. Bilgisayarlı tomografide kemik yapıların bütünlüğüdeğerlendirilerek evrelemede kullanılır. Diğer taraan duranın tutulumunun saptanmasında MRGüstündür. Ancak MRG hastalığın yayılımını olduğundan fazla gösterme eğilimindedir [Lund, 2010].Evrelendirme ilk olarak Kadish [1976] tarafından yapılmıştır. Ancak bu tümör biyolojik davranış olarakgeniş farklılıklar göstermektedir. Hyam histolojik olarak diferansiyasyonuna göre olfaktör nöroblastomudört gruba ayırmıştır. Grade I iyi diferansiye tümörü, IV ise kötü diferansiye tümörü işaret etmektedir[Lund, 2010]. Günümüzde prognoza yönelik tahminlerde Kadish evrelemesi ile Hyam derecelendirmesibirlikte kullanılmaktadır [Van Gompel, 2012]. Başlangıçta olguların %5’inde lenf bezi tutulumu vardır,bu oran %23,4’e kadar çıkmaktadır [Lund, 2010]. Lenf bezi metastazının gelişmesi 2 yıla kadaruzamaktadır.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 273

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. ErkanTablo 3. Kadish’in [1976] olfaktör nöroblastom evrelemesi. D sonradan eklenmiştir.A Tümör nazal kaviteye sınırlı.B Nazal kavite ve paranazal sinüsleri tutan tümörC Kribriform plate, kafa tabanı, göz ya da kafaiçi tutulum olan burun ve paranazal sinus dışına yayılmış tümörD* Boyuna ya da uzak bölgelere yayılmış tümörOlfaktör nöroblastomun tedavisinde en başarılı sonuçlar cerrahi ve radyoterapinin kombine kullanımıile elde edilmektedir. Uzun bir süre kraniyofasiyal rezeksiyon lokal hastalık kontrolünde altın standartolmuştur. Bu şekilde intrakraniyal yayılım gösteren tümör tam olarak temizlenirken, beyin ve optiksinir korunmaktadır. Rezeksiyonda krista galli ve kribriform plate rezeke edilmelidir [Lund, 2010].Olfaktör bulbusun rezeksiyonu önerilse de bunu destekleyecek bilimsel veri mevcut değildir. Sonyıllarda giderek artan endoskopik rezeksiyon ile başarılı onkolojik sonuçlar elde edilmektedir [Hwang,2017]. Radyoterapi tek başına kullanılmaktan çok cerrahi ile kombine edildiğinde sağ kalım oranlarındaartışa yol açmaktadır [Yin, 2016]. Olfaktör nöroblastom kemoterapiye duyarlı bir tümör olarak kabuledilmektedir [Sheehan, 2000]. Özellikle yüksek grade’li tümörlerde sistemik cisplatin uygulanmasıhastalık kontrolünde yardımcı olacaktır. Neoadjuvan kemoterapi ise ilerlemiş tümörlerde tümör yükünüazaltmak için kullanılabilir. N0 boyunlarda elektif boyun diseksiyonundan çok takip önerilmektedir.Boyunda metastaz var ise (N+) boyun diseksiyonu ya da radyoterapi tedavi seçenekleridir.Beş yıllık hastalıksız sağkalım %52-90 arasında değişmektedir. Kadish sınıflamasına göre 5 yıllık sağkalım oranları Grup A’da %72 iken, bu oran Grup B’de %59, Grup C’de %47 dir [Lund, 2010]. Hyamderecelendirmesine göre ise, 5 yıllık sağ kalım oranları grade I ve II’de %56 iken, III ve IV’de %25’edüşmektedir [Lund, 2010]. Olfaktör nöroblastomlarda lokal rekürrens oranı %30’a kadar çıkmaktadır[Lund, 2010]. Kraniyofasiyal rezeksiyon ve radyoterapi kombinasyonu rekürrens oranını düşürmektedir.Lokal rekürrens gelişen olgularda hastayı kurtarma oranı %33-50 arasında değişmektedir [Bradley, 2003].Mukozal malign melanomSinonazal mukozanın primer malign melanomu oldukça nadirdir, tüm malign melanomların %2’sindenazını oluşturur, baş boyun bölgesinde malign melanomların ise yaklaşık %4’ü sinonazal bölgede yerleşir[Chang, 1998]. Nazal kavite paranazal sinüslere göre daha sık tutulur, lateral duvar, orta ve alt konkayıseptum izler [Lund, 2010].Cinsiyet ayrımı yoktur, siyah ırkta belirgin olarak daha fazladır. Görülme sıklığı cilt malignmelanomlarından farklı olarak daha ileri yaşlarda, 60 yaş üzerinde artar [Ascierto, 2017].Burun tıkanıklığı, kanama, burun içinde görülen kitle ilk belirtiler olabilir. Yayılım bölgesine görebelirtiler çeşitlilik gösterir. Paranazal BT’de kemik erozyonu yapan kitle olarak izlenirken, MRG’deözellikli olmayan yumuşak doku kitlesi olarak izlenir [Lund, 2010]. Malign melanomun evrelemesi veuzak metastazların ortaya konması için toraks, boyun ve batın görüntülemeleri de yapılmalıdır [Lund,2010]. Evrelemede “American Joint Committe of Cancer” TNM evrelemesi mevcuttur. Balllantyne[1970] primer bölgeye sınırlı olan tümörleri evre I, lenf nodu metastazı varsa evre II, uzak metastazvarsa evre III olarak sınıflandırmıştır. Prasad [2004] ise lezyonun derinliğine göre evrelemeyi yapmıştır.Buna göre; insitu ya da mikroinvazyon evre I, lamina propriya invazyonu evre II, derin dokuya invazyonevre III olarak sınıflandırılmaktadır.Sinonazal mukozal malign melanomda tedavi geniş cerrahi rezeksiyon olmalıdır. Rezidü kalmasıprognozu olumsuz etkilemektedir [Samstein, 2016]. Eğer boyun N0 ise elektif boyun diseksiyonuönerilmemektedir [Lund, 2010]. Sağ kalıma etkisi çok olmasa da postoperatif dönemde radyoterapikullanılmaktadır [Zhu, 2016]. Kemoterapi ise uzak metastaz varlığında endikedir. Mukozal malignmelanom prognozu kötüdür, 5 yıllık sağ kalım %20’lere kadar düşmektedir. Septum kaynaklı olanlardiğer bölgelere göre nispeten daha iyi prognoza sahiptir [Lund, 2010].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 274

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. ErkanG. Germ hücreMalign transformasyonlu teratom oldukça nadirdir, %80-90’ı yassı hücreli karsinomaTeratomların malign transformasyonudönüşmektedir [Nanki, 2017].Sinonazal yolk sak tümörüEndodermal sinüs tümörü olarak da bilinmektedir. Esas olarak gonadlardan gelişen bu tümörlernadiren ekstragonadal bölgelerden gelişir. Baş boyun bölgesinde nadiren saptanır, burun ve paranazalsinüs tutulumu olgu sunumları olarak bildirilmektedir [Chuang, 2014; Devaney ve Ferlito, 1997; Filho,2008].Oldukça nadir görülen bu tümörlerde önerilebilecek bir tedavi modeli yoktur. Ancak geniş bir cerrahirezeksiyonu takiben radyoterapi uygun olacaktır. Oldukça malign olan bu tümörler lokal olarakagresiir, boyuna ve akciğer, karaciğer gibi uzak bölgelere metastaz riski yüksektir [Filho, 2008]. Gelişenkemoterapi ajanları kötü olan prognozda kısmi iyileşmeyi sağlamıştır [Mei, 2015].Sinonazal teratokarsinosarkomNadir görülen bu tümörler teratom, kanser ve sarkom özelliklerini bir arada taşır [Chakraborty, 2016].En sık etmoid ve maksiller sinüsten kaynaklanır [Chakraborty, 2016; Chao, 2004; Wei, 2008].Yetişkinlerde ve erkeklerde sıktır. En sık belirtileri burun tıkanıklığı ve kanamadır. Makroskopik olarak,büyük, sert, kırmızı kahverengi kitlelerdir [Chakraborty, 2016].Tedavisi cerrahi rezeksiyon sonrası radyoterapi ve/veya kemoterapi kombinasyonudur. Malignitesiyüksek, lokal olarak agresif, rekürrensi fazla tümörlerdir [Chakraborty, 2016]. Sağ kalım süreleri genelolarak 2 yıldan azdır [Chakraborty, 2016].H. Sekonder (metastaz)Burun ve paranazal sinüs tümörlerinin çok büyük bir kısmı primer olsa da, diğer bölgelerin maligniteleriözellikle ileri evrelerde sinonazal metastazlar yapabilmektedir. Metastatik tümörlerin yaklaşık %50’siböbrek kaynaklıdır [Simo, 2000]. Bunu akciğer, ürogenital bölge, meme ve gastrointestinal sistemizlemektedir [Akdemir, 2016; Bernstein, 1966; Pignataro, 2001; Huang, 2008]. Bu bildirilen metastazlaren sık maksiller sinüse, sonrasında ise etmoid sinüs ve burun boşluğuna olmaktadır.Yukarıda verilen malignitelerden başka çok nadir ve patolojileri çoğu zaman uzmanları zorlayıcı tanılarbulunmaktadır. Bunlar NUT orta hat kanseri, adenoid kistik benzeri özellikli HPV-ilişkilili kanser,SMARCB1 (INI-1) eksik sinonazal kanser, bifenotipik sinonazal sarkom, Renal hücre-benzeriadenokanserdir [Bishop, 2016].SonuçBurun ve paranazal sinüs tümörleri benign ve malign tipleri içeren geniş bir yelpazeye sahiptir.Genellikle geç belirti vermektedir, belirtiler de inflamatuvar hastalıklarla karışmasına neden olmaktadır.Son yıllarda endoskopik yaklaşımlardaki tecrübe ve olgu birikiminin artması ile açık tekniklere benzertedavi sonuçları alınmaktadır. Tümörün geç evrede tanınması, komşu hayati organların tutulumucerrahi başarısını olumsuz etkilemektedir. Özellikle bir çok malign tümörde cerrahi tedaviye ek olarakkemoradyoterapi gerekmektedir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 275

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. ErkanKaynaklar1. Abdallah Y, Micheal A. Neonatal Airway Obstruction from an Immature Teratoma: e Challenge of Appropriate2. Investigation in a Low-Resource Setting. Ann Med Health Sci Res. 2016;6:59-613. Akdemir F, Aldemir M, Çakar H, Güler G. Metastasis of prostate adenocarcinoma to the frontal and ethmoid4. sinus. Turk J Urol. 2016;42:299-302.5. Almond LM, Charalampakis M, Ford SJ, Gourevitch D, Desai A. Myeloid sarcoma: presentation, diagnosis, and6. treatment. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 20177. Andrews T, Kountakis SE, Maillard AAJ. Myxomas of the head and neck. Am J Otolaryngol. 2000; 21: 184–189.8. Anghileri M, Miceli R, Fiore M, Mariani L, Ferrari A, Mussi C, et al. Malignant peripheral nerve sheath tumors:9. prognostic factors and survival in a series of patients treated at a single institution. Cancer. 2006;107:1065–74 Anil G, Tan T-Y. CT and MRI evaluation of nerve sheath tumors of the cervical vagus nerve. Am J Roentgenol10. 2001;176:75–8211. Antonelli AR, Cappiello J, Di Lorenzo D, Donajo CA, Nicolai P, Orlandini A. Diagnosis, staging, and treatment12. of juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA). Laryngoscope. 1987;97:1319-1325 Ascierto PA, Accorona R, Botti G, Farina D, Fossati P, Gatta G, Gogas H, Lombardi D, Maroldi R, Nicolai P,13. Ravanelli M, Vanella V. Mucosal melanoma of the head and neck. Crit Rev Oncol Hematol. 2017;112:136-15214. Au WY, Weisenburger DD, Intragumtornchai T, Nakamura S, Kim WS, Sng I, Vose J, Armitage JO, Liang R.15. International Peripheral T-Cell Lymphoma Project. Clinical differences between nasal and extranasal natural16. killer/T-cell lymphoma: a study of 136 cases from the International Peripheral T-Cell Lymphoma Project. Blood.17. 2009;113:3931-3937.18. Azani AB, Bishop JA, ompson LD. Sinonasal Tract Neurofibroma: A clinicopathologic series of 12 cases with19. a review of the literature. Head Neck Pathol. 2015;9:323-33320. Bachar G, Goldstein D, Brown D, Tsang R, Lockwood G, Perez-Ordonez B, Irish J. Solitary extramedullary21. plasmacytoma of the head and neck–long-term outcome analysis of 68 cases. Head Neck 2008;30:1012–101922. Bahnassy AA, Zekri AR, Asaad N, El-Houssini S, Khalid HM, Sedky LM, Mokhtar NM. Epstein-Barr viral23. infection in extranodal lymphoma of the head and neck: correlation with prognosis and response to treatment.24. Histopathology. 2006;48:516-52825. Ballantyne AJ. Malignant melanoma of the skin of the head and neck. An analysis of 405 cases. Am J Surg26. 1970;120:425-43127. Bartnick A, Friedrich RE, Röser K, Schmelzle R. Involvement of the maxillary sinus in Langerhans cell histiocytosis. Mund Kiefer Gesichtschir. 2003;7:36-41. Basmacı M, Hastürk A.E. Ağrılı Büyük Frontal Osteoid Osteoma. Acta Oncologica Turcica 2011;44:29-31 Batsakis JG, Rice DH. e pathology of head and neck tumors. Head Neck Surg 1981;3:231-9 Benninger MS. e impact of cigarette smoking and environmental tobacco smoke on nasal and sinus disease: a review of the literature. Am J Rhinol. 1999;13:435-438 Bernstein JM, Montgomery WW, Balogh K Jr. Metastatic tumors to the maxilla, nose, and paranasal sinuses. Laryngoscope. 1966;76:621-650. Billings KR, Fu YS, Calcaterra TC, Sercarz JA. Hemangiopericytoma of the head and neck. Am J Otolaryngol. 2000;21:238-243. Bishop JA. Newly described tumor entities in sinonasal tract pathology. Head Neck Pathol. 2016;10:23-31 Bishop JA. Newly Described Tumor Entities in Sinonasal Tract Pathology. Head Neck Pathol. 2016;10:23-31. Biswas D, Mal R. Bilateral solitary maxillary sinus neurofibroma. Ear Nose roat J. 2010;89:E1–2 Bostanci A, Asik M, Turhan M. Pediatric sinonasal rhabdomyosarcoma: A case report. Exp er Med. 2015;10:2444-2446. Bradley PJ, Jones NS, Robertson I. Diagnosis and management of esthesioneuroblastoma. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;11:112-118 Buchwald C, Franzmann MB, Tos M. Sinonasal papillomas: a report of 82 cases in Copenhagen County, including a longitudinal epidemiological and clinical study. Laryngoscope 1995;105:72–79 Burgin SJ, Porter RG, Mehrota S, Welch KC. Chondroblastoma of the sphenoid sinus. Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;143:591-592 Caltabiano R, Serra A, Bonfiglio M, Platania N, Albanese V, Lanzafame S, Cocuzza S. A rare location of benign osteoblastoma: case study and a review o he literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012;16:1891-1894Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 276

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. Erkan28. Cantù G, Bimbi G, Miceli R, Mariani L, Colombo S, Riccio S, Squadrelli M, Battisti A, Pompilio M, Rossi M. Lymph node metastases in malignant tumors of the paranasal sinuses: prognostic value and treatment. Arch29. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134:170-177 Cantu G, Solero CL, Mariani L, Mariani L, Lo Vullo S, Riccio S, Colombo S, Pompilio M, Perrone F, Formillo P,30. Quattrone P. Intestinal type adenocarcinoma of the ethmoid sinus in wood and leather workers: a retrospective study of 153 cases. Head Neck 2011;33:535–542.31. Carrillo JF, Maldonado F, Albores O, Ramírez-Ortega MC, Oñate-Ocaña LF. Juvenile nasopharyngeal32. angiofibroma: clinical factors associated with recurrence, and proposal of a staging system. J Surg Oncol.33. 2008;98:75-80.34. Carvajal R, Meyers P. Ewing’s sarcoma and primitive neuroectodermal family of tumors. Hematol Oncol Clin35. North Am. 2005; 19: 501–525 Castelnuovo P, Valentini V, Giovannetti F, Bignami M, Cassoni A, Iannetti G. Osteomas of the maxillofacial district:36. endoscopic surgery versus open surgery. J Craniofac Surg. 2008; 19:1446-1452.37. Castle JT, Kernig ML. Chondromyxoid fibroma of the ethmoid sinus. Head Neck Pathol. 2011; 5:261-264.38. Chakraborty S, Chowdhury AR, Bandyopadhyay G. Sinonasal teratocarcinosarcoma: Case report of an unusual39. neoplasm. J Oral Maxillofac Pathol. 2016;20:147-15040. Chang AE, Karnell LH, Menck HR. e National Cancer Data Base report on cutaneous and noncutaneous melanoma: a summary of 84,836 cases from the past decade. e American College of Surgeons Commission on41. Cancer and the American Cancer Society. Cancer. 1998; 83:1664-1678.42. Chao KK, Eng TY, Barnes J, Dahiya R. Sinonasal teratocarcinosarcoma. Am J Clin Oncol. 2004;27:29–32 Chu MW, Karakla DW, Silverberg M, Han JK. Primary carcinoid tumor of the frontal sinus: A case report. Ear43. Nose roat J. 2010;89:E13-1644. Chuang HC, Kang CJ, Lee LY. Sinonasal pure yolk sac tumor: a case report and literature review. Fetal Pediatr45. Pathol. 2014;33:127-134.46. Cikojević D, Colović Z, Lozić B, Klančnik M. Aggressive middle turbinate osteoblastoma with intracranial47. extension: a case report. J Med Case Rep. 2014; 8:161.48. Coffin CM, Watterson J, Priest JR, Dehner LP. Extrapulmonary inflammatory myofibroblastic tumor49. (inflammatory pseudotumor) A clinicopathologic and immunohistochemical study of 84 cases. Am J Surg Pathol.50. 1995;19:859–872. Coindre J-M, Terrier P, Guillou L, et al. Predictive value of grade for metastasis development in the main histologic51. types of adult so tissue sarcomas. Cancer. 2001;91:1914–1926 Colreavy MP, Lacy PD, Hughes J, Bouchier-Hayes D, Brennan P, O'Dwyer AJ, Donnelly MJ, Gaffney R, Maguire A, O'Dwyer TP, Timon CV, Walsh MA. Head and neck schwannomas – A 10 year review. J Laryngol Otol. 2000;114:119–24 d'Adesky C, Duterme JP, Lejeune D, Mehta R, Chaikh A, Castadot P, Duchateau JP. Leiomyosarcoma of the inferior nasal concha: a case report and literature review. B-ENT. 2012;8:213-217. D'Aguillo C, Soni RS, Gordhan C, Liu JK, Baredes S, Eloy JA. Sinonasal extramedullary plasmacytoma: a systematic review of 175 patients. Int Forum Allergy Rhinol. 2014; 4:156 Dahl JP, Zopf DA, Parikh SR. Do open and endoscopic resection approaches to juvenile nasopharyngeal angiofibroma result in similar blood loss and recurrence rates? Laryngoscope. 2015;125:2436-2437 Davis BM, Cofer SA, Aulino JM, Frangoul HA, Boulos FI, Turner KM. Langerhans cell histiocytosis of the frontal sinus mimicking Pott's puffy tumor in a child. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137:515-517. Davison WL, Pearlman AN, Donatelli LA, Conley LM. Respiratory epithelial adenomatoid hamartomas: An increasingly common diagnosis in the setting of nasal polyps. Am J Rhinol Allergy. 2016;30:139-146 de Bree R, van der Waal I, de Bree E, Leemans CR. Management of adult so tissue sarcomas of the head and neck. Oral Oncol 2010;46:786–790. Demicco EG, Park MS, Araujo DM, et al. Solitary fibrous tumor: a clinicopathological study of 110 cases and proposed risk assessment model. Mod Pathol. 2012;25:1298–306. Deschler DG, Moore MG, Smith RV, eds. Quick Reference Guide to TNM Staging of Head and Neck Cancer and Neck Dissection Classification, 4th ed. Alexandria, VA: American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation, 2014 (http://www.entnet.org/sites/default/files/ChapterTwoFINAL.pdf ). Deshmukh SD, Gaurish SK, Pathak N, Rokade V, Jadhav AB. High grade angiosarcoma of nasal cavity and paranasal sinuses: A rare case with immuno-histopathological study. Indian J Pathol Microbiol. 2015;58:570-572.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 277

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. Erkan52. Devaney KO, Ferlito A. Yolk sac tumors (endodermal sinus tumors) of the extracranial head and neck regions.53. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106:254-26054. Dillon WP, Som PM, Rosenau W. Hemangioma of the nasal vault: MR and CT features. Radiology 1991;180:761-555. Eppsteiner RW, DeYoung BR, Milhem MM, et al. Leiomyosarcoma of the Head and Neck: a population-based56. analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011;137:921–924.57. Erbek SS, Koycu A, Buyuklu F. Endoscopic modified medial maxillectomy for treatment of inverted papilloma58. originating from the maxillary sinus. J Craniofacial Surg 2015; 43:1099-110359. Erbek SS, Yalçınkaya M, Soydan S, Alp G, Erbek S. Maksiller sinüs osteoid osteoması ve maksiller sinüs içerisinde60. ektopik üçüncü molar diş ilişkili radiküler kist: olgu sunumu. KBB ve BBC Dergisi 2015;23:76-7961. Ferguson BJ. Fibrous dysplasia of the paranasal sinuses. Am J Otolaryngol.1994;15:227-3062. Filho BC, McHugh JB, Carrau RL, Kassam AB. Yolk sac tumor in the nasal cavity. Am J Otolaryngol. 2008;29:250-63. 25464. Flucke U, Tops BB, van Diest PJ, Slootweg PJ. Desmoid-type fibromatosis of the head and neck region in the65. paediatric population: a clinicopathological and genetic study of seven cases. Histopathology. 2014;64:769-77666. Forer B, Lin LJ, Sethi DS, Landsberg R. Endoscopic resection of sinonasal tract schwannoma: Presentation,67. treatment, and outcome in 10 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2015;124:603-608.68. Furuta A, Kudo M, Kanai K, Ohki S, Suzaki H. Typical carcinoid tumor arising in the nose and paranasal sinuses-69. -case report. Auris Nasus Larynx. 2010;37:381-385.70. Gabbay LB, Leite Cda C, Andriola RS, Pinho Pda C, Lucato LT. Histiocytosis: a review focusing on neuroimaging71. findings. Arq Neuropsiquiatr. 2014;72:548-558.72. Gaitonde S. Multifocal, extranodal sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy: an overview. Arch Pathol73. Lab Med 2007; 131:1117–1121.74. Galanis E, Frytak S, Lloyd RV. Extrapulmonary small cell carcinoma. Cancer. 1997;79:1729-1736.75. Gali SC, Kumarguru BN, Bhat B, Ramaswamy AS, Kumar MU. Renal primitive neuroectodermal tumour: Case76. report of a rare entity. J Clin Diagn Res. 2017;11:ED17-ED19 Gao F, Zhong R, Li GH, Zhang WD. Computed tomography and magnetic resonance imaging findings of77. inflammatory myofibroblastic tumors of the head and neck. Acta Radiol. 2014; 55:434-440.78. Gerry D, Lentsch EJ. Epidemiologic evidence of superior outcomes for extramedullary plasmacytoma of the head79. and neck. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148:974–981. Gil Z, Carlson DL, Gupta A, Lee N, Hoppe B, Shah JP, Kraus DH. Patterns and incidence of neural invasion in patients with cancers of the paranasal sinuses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;135:173-179 Glad H, Vainer B, Buchwald C, Petersen BL, eilgaard SA, Bonvin P, Lajer C, Jakobsen J. Juvenile nasopharyngeal angiofibromas in Denmark 1981-2003: diagnosis, incidence, and treatment. Acta Otolaryngol. 2007;127:292-299 Gras-Cabrerizo JR, Massegur-Solench ·H, Pujol-Olmo A,·et al. Endoscopic medial maxillectomy with preservation of inferior turbinate: how do we do it? Eur Arch Otorhinolaryngol 2011; 268:389–392 Gras-Cabrerizo JR,· Massegur-Solench ·H, Pujol-Olmo A,·et al. Endoscopic medial maxillectomy with preservation of inferior turbinate: how do we do it? Eur Arch Otorhinolaryngol 2011; 268:389–392 Greenspan A. Benign bone-forming lesions: osteoma, osteoid osteoma, andosteoblastoma. Clinical, imaging, pathologic, and differential considerations.Skeletal Radiol. 1993;22:485-500 Guadagnolo BA, Zagars GK, Raymond AK, Benjamin RS, Sturgis EM. Osteosarcoma of the jaw/craniofacial region: outcomes aer multimodality treatment. Cancer. 2009;115:3262-3270 Ha PK, Eisele DW, Frassica FJ, Zahurak ML, McCarthy EF. Osteosarcoma of the head and neck: a review of the Johns Hopkins experience. Laryngoscope. 1999;109:964-969 Hanikeri M,Waterhouse N, Kirkpatrick N, Peterson D, Macleod I. e management of midline transcranial nasal dermoid sinus cysts. Br J Plast Surg. 2005; 58:1043-1050. Hartley BE, Eze N, Trozzi M, Toma S, Hewitt R, Jephson C, Cochrane L, Wyatt M, Albert D. Nasal dermoids in children: a proposal for a new classification based on 103 cases at Great Ormond Street Hospital. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79:18-22 Harvey RJ, Dalgorf DM. Chapter 10: Sinonasal malignancies. Am J Rhinol Allergy 2013; 27 Suppl 1:S35-8. Hawley KA, Ahmed M, and Sindwani R. CT findings of sinonasal respiratory epithelial adenomatoid hamartoma: A closer look at the olfactory cles. Am J Neuroradiol 2013; 34:1086–1090. He CY, Dong GH, Yang DM, Liu HG. Inflammatory myofibroblastic tumors of the nasal cavity and paranasal sinus: a clinicopathologic study of 25 cases and review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015;272:789–797.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 278

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. Erkan80. Healy DY Jr, Chhabra N, Metson R, Holbrook EH, Gray ST. Surgical risk factors for recurrence of inverted81. papilloma. Laryngoscope. 2016;126:796-801.82. Heffner DK, Hyams VJ, Hauck KW, Lingeman C. Low-grade adenocarcinoma of the nasal cavity and paranasal83. sinuses. Cancer. 1982;50:312-322.84. Hegazy HM, Snyderman CH, Fan C-Y, Kassam AB. Neurilemmomas of the paranasal sinuses. Am J Otolaryngol.85. 2001; 22:215–218. Henter JI, Tondini C, Pritchard J. Histiocyte disorders. Crit Rev Oncol Hematol 2004;50:157–74.86. Hicks J, Flaitz C. Rhabdomyosarcoma of the head and neck in children. Oral Oncol. 2002; 38:450-459.87. Hoeben A, van de Winkel L, Hoebers F, Kross K, Driessen C, Slootweg P, Tjan-Heijnen VC, van Herpen C.88. Intestinal-type sinonasal adenocarcinomas: e road to molecular diagnosis and personalized treatment. Head89. Neck. 2016;38:1564-1570.90. Hofmann T, Bernal-Sprekelsen M, Koele W, Reittner P, Klein E, Stammberger H. Endoscopic resection of juvenile91. angiofibromas--long term results. Rhinology. 2005; 43:282-28992. Hong SL, Kim SD, Roh HJ, Cho KS. e sphenoid sinus: an unusual presentation of a typical carcinoid tumor. J93. Craniofac Surg. 2014;25:e483-485.94. Howard DJ, Lund VJ. Surgical options inthe management of nose and sinüs neoplasia. In: Tumours of the upper95. jaw. Harrison D, Lund VJ, eds. Churchill-Livingstone, London, 329-33696. Howard DJ, Lloyd G, Lund V. Recurrence and its avoidance in juvenile angiofibroma. Laryngoscope.97. 2001;111:1509-1511.98. Howard DJ, Lund VJ, Wei WI. Craniofacial resection for tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses: a 25- year experience. Head Neck. 2006;28:867-87399. Huang HH, Fang TJ, Chang PH, Lee TJ. Sinonasal metastatic tumors in Taiwan. Chang Gung Med J. 2008;31:457-100. 462101. Johnson TE, Alabiad C, Wei L, Davis JA. Extensive juvenile xanthogranuloma involving the orbit, sinuses, brain,102. and subtemporal fossa in a newborn. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010; 26:133-134 Kadish S, Goodman M, Wang CC. Olfactory neuroblastoma. A clinical analysis of 17 cases. Cancer. 1976;37:1571-103. 1576104. Kanumuri VV, Khan MN, Vazquez A, Govindaraj S, Baredes S, Eloy JA. Diffuse large B-cell lymphoma of the105. sinonasal tract: analysis of survival in 852 cases. Am J Otolaryngol 2014; 35:154–158 Kashima HK, Kessis T, Hruban RH, Wu TC, Zinreich SJ, Shah KV. Human papillomavirus in sinonasal papillomas and squamous cell carcinoma. Laryngoscope 1992;102:973-976 Kelley TF. Endoscopic management of an intranasal hemangioma: a case report and literature review. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128:595-7 Kermer C, Poeschl PW, Wutzl A, Schopper C, Klug C, Poeschl E. Surgical treatment of squamous cell carcinoma of the maxilla and nasal sinuses. J Oral Maxillofac Surg. 2008; 66:2449-2453. Khan MN, Konuthula N, Parasher A, Genden EM, Miles BA, Govindaraj S, Iloreta AM. Treatment modalities in sinonasal undifferentiated carcinoma: an analysis from the national cancer database. Int Forum Allergy Rhinol. 2017;7:205-210. Kim HY, Hwang JY, Kim HJ, Kim YK, Cha J, Park GM, Kim ST. CT, MRI, and (18) F-FDG PET/CT findings of malignant peripheral nerve sheath tumor of the head and neck. Acta Radiol. 2016 Kim JS, Shin JY, Kwon SH. Sinonasal leiomyoma with estrogen receptor expression. J Craniofac Surg. 2015;26:e500-502 Kim YH, Kim BJ, Jang TY. Lymphoepithelial carcinoma of the nasal cavity mimicking juvenile angiofibroma. Auris Nasus Larynx. 2012;39:519-522 King AD, Law BK, Tang WK, Mo FK, Raghupathy R, Bhatia KS, Lei KI. MRI of diffuse large B-cell non-Hodgkin's lymphoma of the head and neck: comparison of Waldeyer's ring and sinonasal lymphoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017;274:1079-1087 Klintenberg C, Olofsson J, Hellquist H, Sökjer H. Adenocarcinoma of the ethmoid sinuses. A review of 28 cases with special reference to wood dust exposure. Cancer. 1984;54:482-488 Koay CB, Freedland AP, Athanasou NA. Chondromyxoid fibroma of the nasal bone with extension into the frontal and ethmoid sinuses. J Laryngol Otol. 1995;109:258–261 Koivunen P, Löppönen H, Fors AP, Jokinen K. e growth rate of osteomas of the paranasal sinuses. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1997;22:111-114.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 279

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. Erkan106. Krouse JH. Development of a staging system for inverted papilloma. Laryngoscope 2000;110:965-968.107. Kuan EC, Diaz MF, Chiu AG, Bergsneider M, Wang MB, Suh JD. Sinonasal and skull base pleomorphic adenoma:108. a case series and literature review. Int Forum Allergy Rhinol. 2015;5:460-468109. Kuo P, Manes RP, Schwam ZG, Judson BL. Survival outcomes for combined modality therapy for sinonasal110. undifferentiated carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017; 156:132-136111. Landsberg R, Cavel O, Segev Y, Khafif A, Fliss DM. Attachment-oriented endoscopic surgical strategy for sinonasal112. inverted papilloma. Am J Rhinol 2008;22:629-634113. Lee JT, Garg R, Brunworth J, Keschner DB, ompson LD. Sinonasal respiratory epithelial adenomatoid114. hamartomas: series of 51 cases and literature review. Am JRhinol Allergy. 2013; 27:322-328115. Lepera D, Volpi L, Facco C, Turri-Zanoni M, Battaglia P, Bernasconi B, Piski Z, Freguia S, Castelnuovo P, Bignami116. M. Endoscopic treatment of Ewing sarcoma of the sinonasal tract. J Craniofac Surg. 2016;27:1001-1006.117. Lewis J, Boland P, Leung D, Woodruff JM, Brennan MF. e enigma of desmoid tumors. Ann Surg 1999;229:866 –73 Lian F, Juan H. Different endoscopic strategies in the management of recurrent sinonasal inverted papilloma. J118. Craniofac Surg 2012;23:e44-e48119. Liu JJ, ompson LD, Janisiewicz AM, Shibuya TY, Keschner DB, Garg R, Lee JT. Ossifying fibroma of the maxilla120. and sinonasal tract: Case series. Allergy Rhinol (Providence). 2017;8:32-36. London SD, Schlosser RJ, Gross CW. Endoscopic management of benign sinonasal tumors: a decade of experience.121. Am J Rhinol 2002;16:221–227 Lopez F, Suarez V, Vivanco B, Suarez C, Llorente JL. Current management of sinonasal undifferentiated carcinoma.122. Rhinology. 2015;53:212–220.123. López F, Triantafyllou A, Snyderman CH, Hunt JL, Suárez C, Lund VJ, Strojan P, Saba NF, Nixon IJ, Devaney KO,124. Alobid I, Bernal-Sprekelsen M, Hanna EY, Rinaldo A, Ferlito A. Nasal juvenile angiofibroma: Current perspectives125. with emphasis on management. Head Neck. 2017126. Loree TR, North Jr JH, Werness BA, Nangia R, Mullins AP, Hicks Jr WL. Malignant peripheral nerve sheath127. tumours of the head and neck: analysis of prognostic factors. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122:667–72128. Lund VJ, Howard DJ, Wei WI. Tumors of the nose, sinuses, and nasopharynx. ieme, Stutgard-New York, 2014.129. Lund VJ, Stammberger H, Nicolai P, Castelnuovo P, Beal T, Beham A, Bernal-Sprekelsen M, Braun H, Cappabianca P, Carrau R, Cavallo L, Clarici G, Draf W, Esposito F, Fernandez-Miranda J, Fokkens W, Gardner P, Gellner V, Hellquist H, Hermann P, Hosemann W, Howard D, Jones N, Jorissen M, Kassam A, Kelly D, Kurschel-Lackner S, Leong S, McLaughlin N, Maroldi R, Minovi A, Mokry M, Onerci M, Ong YK, Prevedello D, Saleh H, Sehti DS, Simmen D, Snyderman C, Solares A, Spittle M, Stamm A, Tomazic P, Trimarchi M, Unger F, Wormald PJ, Zanation A; European Rhinologic Society Advisory Board on Endoscopic Techniques in the Management of Nose, Paranasal Sinus and Skull Base Tumours. European position paper on endoscopic management of tumours of the nose, paranasal sinuses and skull base. Rhinol Suppl. 2010; 22:1-143 Ma C, Ow A, Shan OH, Wu Y, Zhang C, Sun J, Ji T, Pingarron Martin L, Wang L. Malignant peripheral nerve sheath tumours in the head and neck region: retrospective analysis of clinicopathological features and treatment outcomes. Int J Oral Maxillofac Surg 2014;43:924–932 Ma XH, Zhou HC, Lai C, Zhu K, Jia X. Pediatric isolated sinonasal schwannoma: A new case report and literature review. Case Rep Med. 2016; 2016:2786030 MacDonald-Jankowski DS. Fibro-osseous lesions of the face and jaws. Clin Radiol 2004; 59:11–25. Majumdar S, Raghavan U, Jones NS. Solitary plasmacytoma and extramedullary plasmacytoma of the paranasal sinuses and so palate. J Laryngol Otol. 2002;116:962–965. Makita S, Tobinai K. Clinical Features and Current Optimal Management of Natural Killer/T-Cell Lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am. 2017;31:239-253. Mallick S, Benson R, Bhasker S, Mohanti BK. Conformal radiotherapy for locally advanced juvenile nasopharyngeal angio-fibroma. J Cancer Res er. 2015;11:73-77 Martinez-Madrigal F, Vanel D, Luboinski B, Terrier P. Case Report 670: chondroblastoma maxillary sinus. Skeletal Radiol 1991;20:299 –301 Meacham R, Matrka L, Ozer E, Ozer HG, Wakely P, Shah M. Neuroendocrine carcinoma of the head and neck: a 20-year case series. Ear Nose roat J 2012;91:20–24. Mei X, Xia Y, Sasano H, Gao H. Sinonasal yolk sac (Endodermal sinus) tumor in an adult female--A case report and review of the literature. APMIS. 2015;123:810-814.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 280

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. Erkan130. Miller ED, Blakaj DM, Swanson BJ, Xiao W, Gillison ML, Wei L, Bhatt AD, Diavolitsis VM, Wobb JL, Kang SY, Carrau RL, Grecula JC. Sinonasal adenoid cystic carcinoma: Treatment outcomes and association with human131. papillomavirus. Head Neck. 2017 Modlin IM, Oberg K, Chung DC, Jensen RT, de Herder WW, akker RV, Caplin M, Delle Fave G, Kaltsas GA,132. Krenning EP, Moss SF, Nilsson O, Rindi G, Salazar R, Ruszniewski P, Sundin A. Gastroenteropancreatic133. neuroendocrine tumours. Lancet Oncol. 2008;9:61-72134. Mohammed D, Jaber A, Philippe M, Kishore S. Lymphoepithelial carcinoma in the maxillary sinus: a case report.135. J Med Case Rep 2012;6:416.136. Montone KT. e Differential Diagnosis of Sinonasal/Nasopharyngeal Neuroendocrine/Neuroectodermally Derived Tumors. Arch Pathol Lab Med. 2015; 139:1498-1507137. Murphey MD, Walker EA, Wilson AJ, Kransdorf MJ, Temple HT, Gannon FH. Imaging of primary138. chondrosarcoma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2003;23:1245–78139. Musy PY, Reibel JF, Levine PA. Sinonasal undifferentiated carcinoma: the search for a better outcome.140. Laryngoscope. 2002; 112:1450–1455. Muthayam SR, Kaushik R, Pushpanshu K, Singh KT, Raj V, Kumar B. Lymphoepithelial carcinoma arising from141. the maxillary antrum: a clinicopathological report of a rare lesion in an unusual site. Quant Imaging Med Surg.142. 2014;4:512-515. Nakamaru Y, Fujima N, Takagi D, Tsukahara A, Yoshida D, Fukuda S. Prediction of the attachment site of sinonasal143. inverted papillomas by preoperative imaging. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2014;123:468-474144. Nakayama T, Asaka D, Okushi T, et al. Endoscopic medial maxillectomy with preservation of inferior turbinate145. and nasolacrimal duct. Am J Rhinol Allergy. 2012;26:405-8.146. Nakayama T, Asaka D, Okushi T, et al. Endoscopic medial maxillectomy with preservation of inferior turbinate147. and nasolacrimal duct. Am J Rhinol Allergy. 2012;26:405-8.148. Nanki Y, Chiyoda T, Kataoka F, Nomura H, Nakadaira N, Iwasa N, Hashimoto S, Arima H, Susumu N, Aoki D.149. Elevated preoperative neutrophil : lymphocyte ratio as a preoperative indicator of mature cystic teratoma with150. malignant transformation. J Obstet Gynaecol Res. 2017151. Neri HA, Villagra EJ, Alvarez AC, Valencia P, Jiménez E, de la Torre C, Rodríguez MA, Espinosa R. Ethmoidal152. desmoid tumor in a pediatric patient. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;136:137-138153. Nonogaki S, Campos HGA, Butugan O, Soares FA, Mangone FRR, Torloni H, Brentani MM. Markers of vascular differentiation, proliferation and tissue remodeling in juvenile nasopharyngeal angiofibromas. Exp er Med. 2010; 1: 921–926. Onerci M, Oğretmenoğlu O, Yücel T. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: a revised staging system. Rhinology. 2006;44:39-45 Ortlip T, Ambro BT, Pereira KD. Midline approach to pediatric nasofrontal dermoid cysts. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;141:174-177. Owosho AA, Estilo CL, Rosen EB, Yom SK, Huryn JM, Antonescu CR. A clinicopathologic study on SS18 fusion positive head and neck synovial sarcomas. Oral Oncol. 2017;66:46-51 Pagella F, Pusateri A, Giourgos G, Tinelli C, Matti E. Evolution in the treatment of sinonasal inverted papilloma: Pedicle-oriented endoscopic surgery. Am J Rhinol Allergy 2014;28:75-81 Pai SB, Harish K, Venkatesh MS, Udayshankar, Jermely D. Ethmoidal osteoid osteoma with orbital and intracranial extension–a case report. BMC Ear, Nose and roat Disorders 2005;5(2):1-6 Pang X, Kwon HJ, Shi B, Li C. A rare nasopharyngeal teratoma arising from the vomer. J Craniofac Surg. 2016;27:e165-166 Park MS, Ravi V, Conley A, Patel SR, Trent JC, Lev DC, Lazar AJ, Wang WL, Benjamin RS, Araujo DM. e role of chemotherapy in advanced solitary fibrous tumors: a retrospective analysis. Clin Sarcoma Res. 2013;3:7. Park YM, Cho JH, Cho JY, Huh JS, Ahn JY. Non-Hodgkin's lymphoma of the sphenoid sinus presenting as isolated oculomotor nerve palsy. World J Surg Oncol. 2007;5:86 Patel TD, Carniol ET, Vázquez A, Baredes S, Liu JK, Eloy JA. Sinonasal fibrosarcoma: analysis of the surveillance, epidemiology, and end results database. Int Forum Allergy Rhinol. 2016;6:201-205 Patterson K, Kapur S, Chandra RS. “Nasal gliomas” and related brain heterotopias: a pathologist’s perspective. Pediatr Pathol 1986;5:353–362 Pedersen E, Hogetveit AC, Andersen A. Cancer of respiratory organs among workers at a nickel refinery in Norway. Int J Cancer. 1973;12:32-41Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 281

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. Erkan154. Phillips PP, Gustafson RO, Facer GW. e clinical behavior of inverting papilloma of the nose and paranasal155. sinuses: report of 112 cases and review of the literature. Laryngoscope. 1990; 100:463-469156. Pierse JE, Stern A. Benign cysts and tumors of the paranasal sinuses. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2012;24:157. 249-264158. Pignataro L, Peri A, Ottaviani F. Breast carcinoma metastatic to the ethmoid sinus: a case report. Tumori.159. 2001;87:455-457160. Prasad ML, Patel SG, Huvos AG, Shah JP, Busam KJ. Primary mucosal melanoma of the head and neck: a proposal161. for microstaging localized, Stage I (lymph node-negative) tumors. Cancer. 2004;100:1657-1664.162. Qualls HE, Mitchell RM, Deubner H, Moe KS, Sardesai M. Nasal angiosarcoma metastatic to the larynx: Case163. report and systematic review of the literature. Head Neck. 2016; 38:E99-104.164. Quraishi MS,. Bessell EM, Clark D, Jones NS, Bradley PJ. Non-Hodgkin’s lymphoma of the sinonasal tract.165. Laryngoscope 2000; 110:1489–1492166. Rangheard AS, Vanel D, Viala J, Schwaab G, Casiraghi O, Sigal R. Synovial sarcomas of the head and neck: CT167. and MR imaging findings of eight patients. Am J Neuroradiol 2001; 22: 851-857168. Re M, Tarchini P, Macrì G, Pasquini E. Endonasal endoscopic approach for intracranial nasal dermoid sinus cysts169. in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76:1217-1222.170. Robson CD. Imaging of head and neck neoplasms in children. Pediatr Radiol. 2010;40:499–509171. Roh HJ, Mun SJ, Cho KS, Hong SL. Smoking, not human papilloma virus infection, is a risk factor for recurrence172. of sinonasal inverted papilloma. Am J Rhinol Allergy. 2016;30:79-82173. Rutherford KD, Brown SM. Endoscopic resection of maxillary sinus inverted papillomas with inferior turbinate174. preservation. Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2010; 142:760-762175. Dalia S, Sagatys E, Sokol L, Kubal T. Rosai-Dorfman disease: tumor biology, clinical features, pathology, and176. treatment. Cancer Control 2014;21:322–327.177. Schick B, Plinkert PK, Prescher A. Aetiology of Angiofibromas: Reflection on their specific vascular component.178. Laryngorhinootologie. 2002;81:280-284.179. Schick B, Veldung B, Wemmert S, Jung V, Montenarh M, Meese E, Urbschat S. p53 and Her-2/neu in juvenile180. angiofibromas. Oncol Rep. 2005;13:453-457. Shah K, Perez-Ordóñez B. Neuroendocrine neoplasms of the sinonasal tract: Neuroendocrine carcinomas and olfactory neuroblastoma. Head Neck Pathol. 2016;10:85-94. Sheehan JM, Sheehan JP, Jane JA Sr, Polin RS. Chemotherapy for esthesioneuroblastomas. Neurosurg Clin N Am. 2000;11:693-701. Shibuya M. Pathology and molecular genetics of meningioma: recent advances. Neurol Med Chir (Tokyo). 2015;55:14–27 Siegel HJ, Sessions W, Casillas MA, Said-Al-Naief N, Lander PH, Lopez-Ben R. Synovial sarcoma: clinicopathologic features, treatment, and prognosis. Orthopedics 2007;30:1020-1025 Simo R, Sykes AJ, Hargreaves SP, Axon PR, Birzgalis AR, Slevin NJ, Farrington WT. Metastatic renal cell carcinoma to the nose and paranasal sinuses. Head Neck. 2000;22:722-727 Snyderman CH, Pant H, Carrau RL, Gardner P. A new endoscopic staging system for angiofibromas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;136:588-594. Sood N, Sehrawat N. Adult onset sinonasal rhabdomyosarcoma - a rare case report with cytohistological features. Malays J Pathol. 2016; 38:169-73. Soysal V, Yigitbasi OG, Kontas O, Kahya HA, Guney E. Inflammatory myofibroblastic tumor of the nasal cavity: a case report and review of the literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001;61:161–5 Spillane AJ, A’Hern R, Judson IR. Synovial sarcoma: A Clinicopathologic, staging, and prognosic assessment. J Clin Oncol 2000; 22:3794-3803 Steele TO, Buniel MC, Mace JC, El Rassi E, Smith TL. Lymphoma of the nasal cavity and paranasal sinuses: A case series. Am J Rhinol Allergy. 2016;30:335-339 Stromberg JS, Wang AM, Huang TE, Vicini FA, Nowak PA. Langerhans cell histiocytosis involving the sphenoid sinus and superior orbital fissure. AJNR Am J Neuroradiol. 1995 ;16(4 Suppl):964-967 Taghipour Zahir S, Sharahjin NS. Leiomyosarcoma of the maxilla in a 24-year-old man who initially presented with odontalgia, and suffered from tumour mismanagement. BMJ Case Rep. 2015;2013. Taori K, Chandanshive S, Attarde V, Patil P, Rangankar V, Londhe S. Nasal chondrosarcoma in an infant: radiologic and histologic correlation. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27:1394-1395.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 282

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. Erkan181. Tatar EC, Yıldırım GA, Keseroğlu K, Özdek A, Saylam G, Korkmaz MH, Polat R. Yenidoğanda ekstranazal gliom182. cerrahisi: Olgu sunumu. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2016; 26:311-314.183. ompson LD, Fanburg-Smith JC. Update on select benign mesenchymal and meningothelial sinonasal tract184. lesions. Head Neck Pathol. 2016;10:95-108.185. ompson LD, Fanburg-Smith JC. Update on select benign mesenchymal and meningothelial sinonasal tract lesions. Head Neck Pathol. 2016;10:95-108186. ompson LD, Gyure KA. Extracranial sinonasal tract meningiomas: a clinicopathologic study of 30 cases with187. a review of the literature. Am J Surg Pathol. 2000;24:640–50. ompson LD, Miettinen M, Wenig BM. Sinonasal-type hemangiopericytoma: a clinicopathologic and188. immunophenotypic analysis of 104 cases showing perivascular myoid differentiation. Am J Surg Pathol.189. 2003;27:737–49.190. Topal O, Erinanç H, Çelik ŞB, Erbek SS. Maksiller sinüste kavernöz hemanjiom: bir olgu sunumu. KBB ve BBC Dergisi 2011;19:156-159191. Torres-Peña JL, Ramos Castrillo AI, Mencía-Gutiérrez E, Gutiérrez-Díaz E, Rodríguez-Peralto JL, Bengoa-192. González Á. Nasal cavity or alveolar paranasal sinus rhabdomyosarcoma with orbital extension in adults: 2 cases.193. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2015;3:e414.194. Touati MM, Darouassi Y, Chihani M, Al Jalil A, Tourabi K, Lakouichmi M, Essadi I, Bouaity B, Ammar H. Malignant schwannoma of the infratemporal fossa: a case report. J Med Case Rep. 2015;9:153195. Triantafillidou K, Venetis G, Karakinaris G, Iordanidis F. Ossifying fibroma of the jaws: A clinical study of 14196. cases and review of literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;114:193–199.197. Turri-Zanoni M, Dallan I, Terranova P, Battaglia P, Karligkiotis A, Bignami M, Castelnuovo P. Frontoethmoidal and intraorbital osteomas: exploring the limits of the endoscopic approach. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.198. 2012;138:498-504.199. Tutar H, Dinc AE, Uluoglu O, Yilmaz M. Osteochondroma of the nasal dorsum presenting as a nasal hump. Ear200. Nose roat J. 2014; 93:75-76.201. Unlu HH, Unlu Z, Ayhan S, Egrilmez M. Osteochondroma of the posterior nasal septum managed by endoscopic202. transnasal transseptal approach. J Laryngol Otol. 2002;116:955-957.203. Vaccani JP, Forte V, de Jong AL, Taylor G. Ewing's sarcoma of the head and neck in children. Int J Pediatr204. Otorhinolaryngol. 1999;48:209-216 van der Laan TP, Iepsma R, Witjes MJ, van der Laan BF, Plaat BE, Halmos GB. Meta-analysis of 701 published cases of sinonasal neuroendocrine carcinoma: e importance of differentiation grade in determining treatment strategy. Oral Oncol. 2016;63:1-9. Van Gompel JJ, Giannini C, Olsen KD, Moore E, Piccirilli M, Foote RL, Buckner JC, Link MJ. Long-term outcome of esthesioneuroblastoma: hyams grade predicts patient survival. J Neurol Surg B Skull Base. 2012;73:331-336. Van Wyhe RD, Chamata ES, Hollier LH. Midline Craniofacial Masses in Children.Semin Plast Surg. 2016;30:176- 180 Vento SI, Numminen J, Kinnunen I, Rautiainen M, Tarkkanen J, Hagström J, Mäkitie AA. Pleomorphic adenoma in the nasal cavity: a clinicopathological study of ten cases in Finland. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016;273:3741- 3745 Verim A, Sheidaii S, Bilaç O, Tepe Karaca C, Naiboğlu B. Extramedullary plasmacytoma of the frontal sinus: case report and Turkish literature review. Turk J Haematol. 2014;31:301-306. Vlad D, Trombitas V, Albu S. Extramedullary plasmacytoma of the paranasal sinuses: Combining surgery with external radiotherapy. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2016; 68:34-38. von Buchwald C, Bradley PJ. Risks of malignancy in inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;15:95-98. Wang C, Han D, Zhang L. Modified endoscopic maxillary medial sinusotomy for sinonasal inverted papilloma with attachment to the anterior medial wall of maxillary sinus. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2012;74:97-101. Wang C, Morrow T, Friedman P, Lara JF. Chondromyxoid fibroma of the nasal septum: a case report emphasizing clinical correlation. Am J Rhinol. 2000;14:45-49 Wang JH, Bi XW, Li PF, Xia ZJ, Huang HQ, Jiang WQ, Zhang YJ, Wang L. Overexpression of MYC and BCL2 predicts poor prognosis in patients with extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type. J Cancer. 2017;8:793-800 Wei S, Carroll W, Lazenby A, Bell W, Lopez R, Said-Al-Naief N. Sinonasal teratocarcinosarcoma: report of a case with review of literature and treatment outcome. Ann Diagn Pathol. 2008;12:415-425.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 283

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. Erkan205. Windfuhr JP. Primitive neuroectodermal tumor of the head and neck: incidence, diagnosis, and management.206. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004;113:533-43.207. Yang BT, Wang ZC, Xian JF, Hao DP, Chen QH. Leiomyoma of the sinonasal cavity: CT and MRI findings. Clin208. Radiol. 2009;64:1203-1209 Yılmaz S, Edizer DT, Yağız C, Sar M, Cansız H. Maxillary sinus nonodontogenic myxoma extending into the209. sphenoid sinus and pterygopalatine fossa: case report. Ear Nose roat J. 2011;90:E28-30210. Yi X, Liu W, Zhang Y, Xiao D, Yin H, Long X, Li L, Zai H, Chen M, Li W, Sun L.Radiological features of primitive211. neuroectodermal tumors in intra-abdominal and retroperitoneal regions: A series of 18 cases. PLoS One. 2017;12:e0173536. Yin ZZ, Gao L, Luo JW, Yi JL, Huang XD, Qu Y, Wang K, Zhang SP, Xiao JP, Xu GZ, Li YX. Long-term outcomes of patients with esthesioneuroblastomas: A cohort from a single institution. Oral Oncol. 2016;53:48-53. Zhu W, Zou B, Wang S. Clinicopathological features and prognosis of sinonasal mucosal malignant melanoma: A retrospective study of 83 cases in a Chinese population. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2016;78:94-104 Zong Y, Liu K, Zhong B, Chen G, Wu W. Epstein-Barr virus infection of sinonasal lymphoepithelial carcinoma in Guangzhou. Chin Med J (Engl) 2001;114:132-136Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 284

BÖLÜM IV. SİNÜS CERRAHİSİENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİNDE GÜNCELTEKNOLOJİLERSelim S. ErbekParanazal sinüs cerrahisinde endoskopların kullanımı Kulak Burun Boğaz alanında önemli bir dönümnoktasıdır. Bugün için inflamatuvar sinüs hastalıklarında endoskopik sinüs cerrahisi (ESC) altınstandarddır. Endoskopik sinüs cerrahisinin günümüzde kabul edilen avantajları; sinüs drenajınısağlama, sağlam mukozayı koruma, ortamdaki antijen yükünü azaltma, hızlı ve doğru iyileşmenintemini olarak sayılabilir [Fokkens, 2012]. Ayrıca ESC operasyon ve hastanede kalma süresinikısaltmakta, morbiditeyi azaltmaktadır.Özellikle son 20 yılda görüntüleme yöntemlerinde sağlanan gelişmelerin yanısıra, endoskopi sistemlerive cerrahi aletlerde de önemli yenilikler ortaya çıkmıştır. Bu bölümde ESC’de kullanılan güncelteknolojiler ve kullanım alanları literatür eşiliğinde verilecektir.MikrodebriderMikrodebriderler kullanılan ilk güçlendirilmiş sinüs aleti olmuştur. İlk kez Setliff ve Parsons [1994]tarafından tarif edilmiş ve kullanımı 1990’lı yılların ortalarında başlamıştır. Son yıllarda giderek artankullanımı ile konvansiyonel küretler ve forsepslerin yerini büyük ölçüde almıştır.Resim 1. Çeşitli açılarda mikrodebriderler (Storz firmasının Mikrodebrider, devamlı aspire etme özel- izniyle kullanılmıştır.) liğinin eşlik ettiği, elektirik ile çalışan silindirik tıraşlama cihazıdır (Resim 1). İçi boş bir şa içinde dönen bir iç kanül, “hand piece”, güç ünitesi ve ayak kontrol düğme- sinden oluşur. Devamlı vakum etkisiyle kesici iç ucun açık tarafından yakalanan yumuşak doku iç ve dış parça arasında kesilerek aspire edilir. Sistem ayrıca devamlı yıkamayı sağlayan bir aparat ile desteklenmektedir. Cihazın dönme hızı ne kadar yavaş olursa, vakum ile çekilen doku miktarı artacak ve sonuçta daha çok doku rezeksiyonu sağlanacaktır [Bruggers ve Sindwani R, 2009]. Tersine kesicinin hızı artıkça cihazın agresifliği azalır.Kesici salınım (oscillation) ya da dönme (rotation) hareketi yapabilmektedir. Salınım modunda dakika-daki devir hızı 5000’in altındadır ve yumuşak doku çıkarımı için uygundur. Dönme modu 15 bine kadarçıkmaktadır. Yükske hızda da yumuşak doku rezeksiyonu için kullanılabilir, ancak günümüzde bu moddaha çok sinüs turlarında kullanılmaktadır. Farklı kesici yapıları vardır. Hem iç hem de dış parça düz yada tırtıklı uçlu olabilmektedir. Mikrodebrider kesicilerin konkav ya da konveks şekilde eğimliseçenekleri mevcuttur. Böylece sinüsler içinde zor ulaşılabilen bölgelerde kullanım imkanı daolmaktadır. Kesici çapı genellikle 4 mm dir. Medtronic tarafından yeni çıkarılan 4,3 mm lik yeni bir uçile tıkanmanın azaldığı, operasyon süresinin de 4 mm. ye göre daha az olduğu bildirilmiştir [Boone,Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 285

Endoskopik Sinüs Cerrahisinde Güncel Teknolojiler S.S. Erbek2011]. Olympus’un yeni bir modelinde (Diego Elite) aspirasyon sistemine bağlanan pnömatik pompaile tıkanıklık oluşması önlenmektedir.Devamlı vakum etkisiyle kan, yumuşak dokuların ve kemik parçaların ortamdan uzaklaştırılmasımikrodebriderin en önemli avantajıdır [Bruggers ve Sindwani R, 2009]. Ayrıca mikrodebrider dokuyukeserek uzaklaştırdığı için mukoza koruyucudur. Bu özellik sayesinde özellikle polipli olgulardakanamalı dokuların uzaklaştırılması daha kolay olmaktadır. Cerrah uzun süre görüş kaybı olmadançalışabilmekte, aspirasyon ve alet değiştirme gereği olmamaktadır. Cihaz her ne kadar kanama miktarınıazaltmasa da kanın devamlı ortadan uzaklaştırılması operasyon süresini kısaltmakta, görüşte azalmayıönlemesine bağlı komplikasyon riskini azaltmaktadır. Diğer taraan Olympus firması tarafındanunipolar ve bipolar özellikli uçları olan kesiciler üretilmiştir. Bu sayede kesme işlemi sırasında kanamakontrolu de yapılabilmektedir.Her ne kadar rezeke edilen dokular küçük parçalara ayrılsa da, mikrodebrider ile doku bütünlüğübozulmamaktadır. Yapılan çalışmalar mikrodebrider ile çıkarılan dokuların histopatolojik incelemesive forsepslerle çıkarılanların incelemesi arasında fark olmadığını göstermiştir [Zweig, 2000]. Ecevit[2008] 139 hastalık serilerinde bir majör komplikasyon (BOS rinoresi) geliştiğini, mikrodebriderkomplikasyonlarının kabul edilebilir oranda olduğunu bildirmiştir. Tirelli [2013] de forseps ile yapılankarşılaştırmada, mikrodebrider tarafında sineşinin daha az olduğunu ancak nükslerin forsepskullanımına göre daha fazla olduğunu bildirmiştir.Septumun submukozal rezeksiyonu, septal spur rezeksiyonu ya da alt konka hipertrofilerinde demikrodebrider kullanılabilir. Alt konkada kullanım için ince kesiciler (2 mm, 2,9 mm) bulunmaktadır.Bazı kesicilerin arkasında konka mukozasını koruma ve diseksiyona yardım amaçlı eğimli koruyucubulunmaktadır. Bazı debriderlerin başında keskin bir parça vardır, ilk insizyon için başka bir aletkullanma ihtiyacını ortadan kaldırmaktadır.Navigasyon sistemlerinin gelişmesiyle birlikte debriderlerin hem optik hem de elektromanyetiksistemlerle uyumlu çalışan modelleri çıkmıştır. Bu sayede özellikle revizyon cerrahisi ya da tümörolgularında çok daha güvenli ve hızlı operasyon imkanı doğmuştur.Maliyeti düşürmek, zamandan kazanmak gibi avantajları nedeniyle son yıllarda ofis şartlarındagirişimler artmaya başlamıştır. Tamamen ofis şartlarında polipektomiye yönelik bir mikrodebrider(PolypVac, Laurimed, USA) 2014 yılında FDA onayı almıştır. Bu cihaz ileri geri hareket mekanizmasıylaçalışan tek kullanımlık bir cihazdır. Aspirasyon sistemine bağlanır, elektrik gücüne gerek yoktur. Ayrıcabir enjektör içinde tuzlu su sisteme bağlanarak tıkanıklık olması önlenmektedir. Ucuna şekil verilebilir,böylece farklı alanlarda kullanılabilir. Kısıtlılıkları kemiği almaması, elektrikle çalışan modellere göreçok daha yavaş olmasıdır. Polipektomi sonrası nüks olan olgularda tavsiye edilmektedir [Tang, 2017].Hastalar tarafından iyi tolere edilmekte, burun tıkanıklığında belirgin azalma sağlamaktadır [Gan,2013].Her cihazın olduğu gibi mikrodebriderlerin de bazı dezavantajları ve kullanım kısıtlılıklarıbulunmaktadır. Kalın kemiklerin alınmasında yetersizdir. Konvansiyonel cihazlardan daha ağırdır,“tactil feedback” zayıır. Kafa tabanı ve göz çevresinde kullanımı risk oluşturmaktadır. Güçlü aspirasyonözelliği nedeniyle, fark edilmeyen küçük lamina paprisea defektlerinden orbita dokularını çekerek yağdokusu ve kaslarda hasara neden olabilir [Bhatti, 2001]. Çin’den yayınlanan geniş bir seridemikrodebriderin komplikasyon oranlarının konvansiyonel aletlerle benzer olduğu bildirilmektedir[Chou, 2016]. Ancak yüksek hız nedeniyle anatomik alana adaptasyon zorluğu ve “tactil feedback”zayıflığına bağlı olarak büyük komplikasyonlar daha hızlı gelişebilmektedir. Son olarak bu cihazınkullanımı operasyona ek bir maliyet getirmektedir. Diğer taraan operasyon süresindeki oluşturduğukısalma bu maliyeti dengelemektedir [Cornet, 2012].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 286

Endoskopik Sinüs Cerrahisinde Güncel Teknolojiler S.S. ErbekEndoskopik TurEndoskopik tur kullanımı, mikrodebriderlerle göre daha az gerekli olmaktadır. Etmoid labirent kemikduvarları ince olduğundan genellikle mikrodebriderle kolayca alınmaktadır. Sinüs turları ise daha kalınkemiklerin konvansiyonel turlara göre daha güvenli bir şekilde alınmasını sağlamaktadır.Endoskopik turlar konvansiyonel turlara göre daha incedir. Ayrıca bazı endoskopik turlarda arkadakoruyucu bir kılıf seçeneği de bulunmaktadır. Uçları elmas yada kesici olarak seçilebilir. Elmas tur ilekalın kemikleri almak uzun sürmekte ancak çevre yumuşak dokuya zarar vermemenin gerektiğidurumlarda güvenli kullanım sağlamaktadır. Devamlı yıkama ve aspirasyon özelliği ile hem sahatemizliği hem de dokuda ısının artmasının önlenmesi sağlanır.Resim 1. Frontal sinüs cerrahisinde endoskopik Endoskopik sinüs cerrahisinde tur kullanımı her olgu için tur kullanımı. gerekli değildir. En önemli kullanım alanı kalın kemiklerin turlanmasının gerektiği frontal sinüs cerrahisidir (Resim 2). Nazofrontal “beak” ve frontal sinüs tabanının rezeke edildiği Draf III yaklaşımlarında oldukça etkilidir [Bruggers ve Sindwani R, 2009]. Endoskopik turun diğer yaygın kullanım alanları sellaya ve klivusa transsfenoidal yaklaşımlar, optik sinir dekompresyonu, orbital dekom- presyonda kalın inferior ve lateral duvarların rezeksiyonu, endoskopik dakriyosistorinostomi, maksilla arka duva- rının alınarak pterigopalatin fossaya yaklaşımdır. Endoskopik turlar inverted papillom cerrahisinde tümör çıkarıldıktan sonra alltaki kemiğin tıraşlanmasında kullanılmaktadır. İzole septal dikenlerin endoskopik rezeksiyonunda kullanımı da vardır [Bruggers ve Sindwani R, 2009].Balon dilatasyonSinüs ostiumlarının balon yardımı ile dilatasyonudur. Bu teknolojinin satışa sunumu 2005 yılındaABD’de olmuştur. İşlemin temeli maksiller, sfenoid ya da frontal sinüs ostiumlarına yerleştirilen balonkateter ile dilatasyonu sonrası ventilasyon ve drenajın iyileştirilmesidir [Batra, 2011]. Bu işlem mukozakoruyucu etkiye sahiptir [Bolger ve Vaughan, 2006]. Komplikasyon oranları oldukça düşüktür, majörkomplikasyon olarak çok az sayıda BOS kaçağı bildirilmiştir [Batra, 2011]. Balon dilatasyon uygulamasısonrası yaşam kalitesinde artış da sağlanmaktadır [Kranfilov, 2013].Balon dilatasyonun net olarak kabul edilmiş bir endikasyonu yoktur. Genellikle endoskopik sinüscerrahisi ile birlikte kullanılmaktadır, kontrollü ya da randomize çalışmalar ise yetersizdir [Burton,2011]. Genel olarak aşağıdaki durumlarda kullanımı endike olabilir [Weber ve Hosemann, 2014]:• Dilate edilecek sinüsün drenaj yoluna iyi bir anatomik giriş olması (orta meatus, frontal reses, sfenoetmoid reses),• Klavuz teli yerleştirecek bir açıklık olması,• Ostium yada drenaj bölgesinin dilate edilebilir olması,• Hastalığın tedavisinin bir parçası olarak ventilasyon ve drenajın artırılmasının gerekliliği.İşlem lokal anestezi altında yapılabilir. Klavuz bir telin ostium yoluyla sinüs içine gönderilmesindensonra balon şişirilerek dilatasyon sağlanmaktadır (Resim 3). Olguların çoğunda bu işlem sonrası ağrıoldukça düşüktür [Kranfilov, 2013].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 287

Endoskopik Sinüs Cerrahisinde Güncel Teknolojiler S.S. Erbek Resim 3. Balon dilatasyon parçaları.Balon dilatasyonun tercih edilebileceği en önemli yer frontal sinüstür. Özellikle izole frontal sinüshastalıklarında uygulanması önerilmektedir [Weber ve Hosemann, 2014]. Diğer taraan balondilatasyon sırasında bulla ön duvarında kırılma sıklıkla olmaktadır. Ayrıca orta konka bazal lamellasıda kırılabilmektedir. Draf I ve IIa prosedürleri ile sağlanan frontal sinüs ostium açıklıkları da balondilatasyona göre daha geniş olmaktadır. Frontal reses hücreleri ile frontal ostium arasındaki 90° ninüzerindeki açı önemli bir başarısızlık nedenidir [Tomazic, 2013].Polipli KRS olguları balon dilatasyon için endikasyon dışı kalmaktadır. Ayrıca, revizyon olguları dabalon dilatasyon için dikkatli değerlendirilmelidir. Membranöz tarzda skarların olması ya da izolefrontal sinüs nüks hastalıklarında düşünülebilir.Üç Boyutlu EndoskopiEndoskopların burunda kullanılmaya başlamasından beri üç boyutlu (3D) görselliğin sağlanması ilgiodağı olmuştur. Bunda geleneksel 2D endoskop kullanımında alan derinliğindeki azlık, bozuk göz-elkoordinasyonu, boyutlar ve uzaklıkları belirlemedeki yetersizlik başlıca nedenlerdir. Derinlik hissi,cerrahi sırasında etkili hareketlerlin yapılmasında ve cerrahi hataların azaltılmasında en kritik etkendir.Geleneksel endoskopların dezavantajları cerrahın tecrübesi ve anatomik bilgisi, temas geribildirimiyanında endoskopların devamlı hareket ettirilmesiyle kompanze edilmektedir.İnsan görsel korteksi farklı görüş açılarından sağlanan iki farklı görüntüyü üst üste getirerek stereopsisi(üç boyutlu görüntü oluşumu) sağlar. Günümüzde kullanılan 3D sistemlerin temelini de basitçe bumekanizma oluşturmaktadır. Bu amaçla geliştirilen farklı görüntüleme stratejileri bulunmaktadır.“Dual” kamera tekniği, kamera ya da video çipten oluşturulan iki ayrı görüntünün 3D halegetirilmesidir (Resim 4). Parlaklık, renk ve keskinlikteki farklılıklar kullanıcıda baş ağrısı, bulantı vegöz yorgunluğu gibi yan etkilere neden olmaktadır [Singh ve Saraiya, 2013]. Diğer taraan Yamauchive Shinohara [2005], yaklaşık 1 saat süren operasyonlarda 2D ve 3D endoskop kullanımları arasındagöz yorgunluğu açısından fark olmadığını bildirmişlerdir. Dual kameralı endoskop içindeki“interpupiller” mesafenin darlığı zayıf bir 3D etkisine neden olmaktadır. “Shutter” mekanizmasıteknolojisi ise tek bir kamerada anlık kaymalara bağlı olarak hafifçe farklı, hızlıca değişen görüntüleroluşturarak stereopsisi sağlamaktadır. Kameranın öngörülemeyen hareketleri uyumsuzluğa ve zayıf birstereopsise, ayrıca kullanıcı yan etkilerine neden olacaktır.Yaşanan olumsuzlukları gidermek amacıyla “böcek gözü” stereo-endoskoplar geliştirilmiştir. Busistemde tek bir video çip üzerinde yerleştirilmiş mikroskobik lens dizilimi kullanılarak çoklugörüntüler elde edilir ve bunlar işlenerek 3D görüntü oluşturulur. Lens dizilimiyle oluşan görüntüGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 288

Endoskopik Sinüs Cerrahisinde Güncel Teknolojiler S.S. Erbekfarklılığı stereopsisi sağlamaktadır. Cerrah görüntüyü stereoskopik bir ekran üzerinde hafif polarizegözlük ile izlemektedir. Yapılan çalışmalarda “dual” kamera ve “shutter” stereoskopide yaşanan kullanıcıyan etkilerinin bu sistemde olmadığını öne sürülmektedir. Resim 4. Dual kamera ile 2 ayrı görüntünün kaydıOda düzeni standard ESC ile benzerdir (Resim 5). Cerrah ve cerrahi ekibin diğer üyeleri 3D uyumlugözlük takmalıdır. 3D etkiyi sağlamak için monitör cerraha 2 m kadar uzakta olmalıdır. Resim 5. 3D endoskopi kullanımında görüntüyü sağlamak üzere özel gözlük takılmakta ve monitör konvansiyonel 2D endoskop monitörüne göre daha uzağa yerleştirilmektedir.Stereoskopik endoskopların geleneksel 2D endoskoplarla karşılaştırımı genellikle kadavra diseksiyonuçalışmalarıdır. Bu çalışmalarda 3D teknoloji kullanımı ile uzaysal oryantasyonun 2D endoskoplara göreçok daha iyi olduğu söylenmektedir. Bir çok yazar 3D endoskop kullanımı ile ESC’de daha az rezidühücre kaldığını savunmaktadır [Singh ve Saraiya, 2013]. Kafatabanı cerrahisinde elde edilen ilkdeneyimler de komplikasyon oranlarında artış olmadan hassas anatomik oryantasyonun sağlandığınıgöstermektedir [Manes, 2011]. Üç boyutlu endoskoplar özellikle acemi kullanıcıların eğitiminde önemliyer tutmaktadır. Yapılan çalışmalar 3D kullanımının acemi kullanıcıların hızında artma ve hataoranında azalma olduğunu desteklemektedir [Smith, 2012]. Ayrıca 3D endoskoplarla eğitim alanlarındaha sonra 2D sistemlerle de aynı işlemleri daha hızı ve daha az hata oranıyla yaptıkları gösterilmiştir[Fraser, 2009]. Diğer taraan daha küçük bir görüntü alanı, dar alanlarda ışık yetersizliği, merkezikaranlık, endoskop ucundaki minimal kirlenme ile görüntü kalitesinde bozulma halen geçerliolumsuzluklardır [Singh ve Saraiya, 2013]. Ogino-Nishimura [2015] özellikle bol kanamalıoperasyonlarda endoskop ucunun sık kirlenmesinin kısıtlayıcı bir etken olduğunu, ancak bunugeliştirdikleri yıkama sistemiyle çözdüklerini bildirmektedir. Üç boyutlu endoskopların nispeten dahakalın olması ve ağırlığı kullanım zorluğu oluşturmuş, ancak bu sorun günümüzde büyük ölçüdegiderilmiştir. Fazla büyütmeye bağlı olarak oryantasyon bozukluğu ve açılı endoskop kullanımındakiyetersizlik nedeniyle frontal sinüsteki kullanım kısıtlılığı da diğer dezavantajlarıdır. Otofokus özelliğinedeniyle 4 el çalışma olanağı çok zor ya da imkansız hale gelmektedir [Felisati, 2013]. Kişilerin %30’ufarklı oalmatolojik durumlara bağlı olarak, konvansiyonel stereovizyon testlerini geçmiş olsalar dahi,Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 289

Endoskopik Sinüs Cerrahisinde Güncel Teknolojiler S.S. Erbek3D sistemlerle yeterli derinlik algısını sağlayamamaktadır [Hofmeister, 2001]. Bu sistemlerin yüksekmaliyeti de bir çok hastane için alım zorluğu oluşturacaktır.Sonuç olarak, 3D endoskopların sinüs cerrahisinde kullanımı halen “emekleme” evresindedir. Göreceliolarak uzun bir süredir kullanımda olan bu teknolojide halen sorunlar devam etmektedir. Ancak hergün sağlanan gelişmelerle gelecekte yüksek kaliteli 3D boyutlu görüntülemelerin sinüsler ve kafatabanıcerrahisinde kullanımını artırması beklenmektedir.NavigasyonEndoskopik sinüs cerrahisinin popüler hale gelmesi ile birlikte gelişen teknolojilerden biri de bilgisayardestekli sinüs cerrahisidir. Navigasyon sistemleri, preoperatif radyolojik görüntüler ile operasyonsırasında anatomik alanları çakıştırarak uzaysal oryantasyonu sağlarlar. Geçtiğimiz 10 yıl içindenavigasyon cerrahi başarıyı artırmak ve komplikasyon oranlarını azaltmak amaçlı yaygın olarakkullanılmaya başlamıştır.Navigasyon görüş zorluğu olan bölgelerde, cerrahinin tehlikeli olduğuna karar vermede zorlukdurumlarında cerrahın yardımcısıdır. İlk kullanımı primer ve revizyon ESC olguları iken, zamanlakafatabanı cerrahisinde kullanımı da artmıştır. Navigasyon devamlı şekilde ya da kritik noktalardakullanılabilir. Hedeen sapma 2 mm.ye kadar çıkmaktadır [Citardi ve Batra, 2007] ki bu da teknolojininanatomik şüphenin teyidi ya da görüntü oryantasyonunun bozulduğu durumlarda cerraha yardımcıolarak kullanılması gerektiği gerçeğini doğurmaktadır. Kısaca navigasyon aramak için değil onaylamakiçin kullanılmalıdır. Esas olan burada da cerrahın anatomik bilgisi ve tecrübesidir.Endikasyonlar konusunda fikir birliği yoktur. Amerikan Kulak Burun Boğaz Akademisi’nin [AAO-HNS, 2014] önerdiği kullanım alanları aşağıda verilmiştir:• Revizyon sinüs cerrahisi• Gelişimsel, operasyona bağlı ya da travmatik olarak bozulmuş sinüs anatomisi• Yaygın nazal polipozis• Frontal, posterior etmoid and sfenoid sinüsleri tutan patolojiler• Kafa tabanı, orbita, optik sinir ya da karotise bitişik hastalıklar• BOS rinoresi ya da kafa tabanı defekti olan durumlar• Benign ve malign sinonazal neoplazmlarNavigasyon sistemi bir ekran, navigasyon modülü ve takip imlecinden oluşur. Ekranda dört pencerebulunmaktadır. Üç pencerede koronal, aksiyel ve sagittal kesit BT ya da MR görüntüleri izlenirken, dördüncü pencerede endoskopik görüntü yer almaktadır (Resim 6). Operasyon öncesi BT ya da MR görüntüleri sisteme yüklenir. Anestezi verildikten sonra has- tanın başına baş bandı yerleş- tirilir. Bandın üzerinde de kayıt (registration) ve kalibrasyonu sağlamak için bir referans imleci bulunur. Cilt altında belirgin olan 3 adet anatomik bölge kayıt için seçilir. Bu bölgeler iki dış kantus ve filtrum tabanıdırResim 6. Navigasyon ekran görüntüsü. (Resim 7A,B,C). Bu referans noktalarına bir takip imleciGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 290

Endoskopik Sinüs Cerrahisinde Güncel Teknolojiler S.S. Erbek(tracking pointer) değdirilerek ekranda onay çıkması beklenir (Resim 7D). Daha sonra hastanınyüzünde imleç gezdirilerek BT ile anatomik eşleştirme sağlanır (Resim 7E). Resim 7. Operasyonun başında kayıt ve kalibrasyon aşamaları.Navigasyon sistemlerinde iki çeşit izleme yöntemi bulunmaktadır: optik ve elektromanyetik. Optiksistemde bir kamera sistemi vardır, hastanın baş bandında ve aletler üzerine takılı üçlü kristal toplararacılığıyla hareketleri takip ederek işaretlemeyi sürekli yapar (Resim 8). Kesinlik mesafesi 1 mm ninaltındadır, ki bu elektromanyetik sisteme göre daha iyidir. Kullanılan alet ve ekipman tekrar kullanıma uygundur. Optik sistemin dezavantajı ise kamera ile kristal toplar arasında görüntüyü engelleyici bir nesne olmamalıdır, aksi takdirde navigasyon işlemi durmaktadır (Resim 9A). Bu dezavantaj cerrahın ve asistanın operasyon boyunca hareketlerini kısıtlamaktadır. Elektromanyetik sistemde ise kameraya gerek yoktur (Resim 9B), bir parça yardımıyla geçici bir elektromanyetik alan oluşturulur, sensörler aracılığıyla izleme sağlanır. Kamera olmadığı için görüşün engellenmesi gibi bir sorun yoktur. Ancak bu sistem de diğer elektronik cihazlardan etkilenebilmektedir. Önceleri kalp pili olan hastalarda kullanı- lamazken gelişen teknoloji ile bu hastalarda kullanılmaya başlamıştır [Irugu ve Stammberger, 2014]. Günümüzde optik ve elektromanyetik sistemleri birarada içeren hibrid modeller üretilmeye başlanmıştır. Ayrıca aynı ekranda BT ve MRResim 8. Optik navigasyon sistemi görüntülerini birleştiren yeni sistemler sayesinde hem kemik(Storz firmasının izniyle kullanılmıştır). hem de yumuşak dokular net bir şekilde izlenebilmektedir.Resim 9. Navigasyon sistemlerinin intraoperatif kullanımı. Optik sistemde hastanın baş kısmında bulunan kamera ile kristal toplar arasında engel olmamalıdır (A). Manyetik sistemde ise böyle bir kısıtlılık yoktur (B).Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 291

Endoskopik Sinüs Cerrahisinde Güncel Teknolojiler S.S. ErbekNavigasyon sistemlerinde yeni uygulamalar üretilmeye devam edilmektedir. “Augmented reality” (AR)bunlardan biridir. Bu uygulama gerçek bir çevre üzerinde sanal objelerin gerçek zamanlı oynatılmasıdır[Dixon, 2014]. Operasyon öncesi işaretlenen hedef bölgeler cerrahi sırasında endoskopun ekranınasaydam olarak yansıtılmaktadır (Resim 10). Gerçek ve sanal görüntülerin dinamik olarak birlikteliğicerraha anatomik oryantasyonunu sürdürmesinde ek fayda sağlamaktadır. Navigasyon ekranındahedefe olan uzaklık görülebilmektedir (Resim 10), hedefe yaklaşıldığında sinyal ya da ışık ile uyarıverebilmektedir. Resim 10. “Augmented reality” ekran görüntüsü.Bir diğer yenilik geleneksel BT kesitleri yerine 3D navigasyonun kullanıma girmesidir. Buradaki amaç,3 ayrı kesitteki hedef tayininin tek bir görüntüde sağlanmasıdır. Yapılan çalışmalar deneyimsiz cerrahlariçin bu teknolojinin doğruluğu, hedefe ulaşmayı artırdığını, zihinsel yorgunluğu ve gerilimi azaltıcıetkisi olduğunu göstermektedir [Dixon, 2012]. Diğer taraan aynı grubun daha sonra yaptığı çalışmaaynı avantajların daha deneyimli cerrahlar için geçerli olmadığını, 2D ile 3D navigasyon ekranı arasındaverilen bir görevi tamamlama açısından deneyimli cerrahlarda fark oluşturmadığını göstermiştir[Dixon, 2016].Navigasyondan beklenen teorik etki komplikasyon oranlarında azalmadır. Ancak mevcut literatürmaalesef bu hipotezi desteklememektedir [Ramakrishnan ve Kingdom, 2015]. Günümüzde ESCkomplikasyon oranları zaten düşüktür ve cerrahın deneyimi komplikasyonlardan korunmada en önemlietken olarak ortaya çıkmaktadır [Keerl, 1999]. Ayrıca navigasyon zorunlu ya da standard tedavinin birparçası olarak da algılanmamalıdır [Ramakrishnan ve Kingdom, 2015]. Navigasyon bir dava açılmasınıönlemek için kullanılmaktan çok deneyimli rinologlar için bir cerrahi alet olarak kabul edilmelidir[Ramakrishnan ve Kingdom, 2015].Navigasyon kullanımı eğitim ve tecrübe gerektirmektedir. Operasyon öncesi kayıt ve önemli anatomikbelirteçlerin işaretlenmesi, kalibrasyon zaman alıcı bir işlemdir. Navigasyon kullanımı cerrahta gereksizbir özgüven oluşturmamalı, daima tecrübe ve anatomik yapılara hakimiyet navigasyonun önündeolmalıdır. Sistemin önemli bir maliyet getirdiği de unutulmamalıdır.SonuçMikrodebriderlerin 1994 yılında piyasaya sürülmesinden beri ESC’de bir çok teknolojik gelişmesağlanmıştır. Bu sayede günümüzde sinüs cerrahisinde başarı oranları artmış, genel olarakkomplikasyon oranları azalmıştır. Diğer taraan her yeni teknoloji bir maliyet oluşturmaktadır.Teknolojik aletleri kullanırken görevleri, kapasiteleri ve kısıtlılıkları iyi bilinmeli, cerrahi başarı için enönemli faktörün cerrahın kendi cerrahi yetenek ve tecrübesi olduğu unutulmamalıdır.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 292

Endoskopik Sinüs Cerrahisinde Güncel Teknolojiler S.S. ErbekKaynaklar1. American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery (AAO-HNS). Intra-Operative Use of Computer2. Aided Surgery. 2014.3. Batra PS, Ryan MW, Sindwani R, Marple BF. Balloon catheter technology in rhinology: Reviewing the evidence.4. Laryngoscope. 2011;121:226-2325. Bhatti MT, Giannoni CM, Raynor E, Monshizadeh R, Levine LM. Ocular motility complications aer endoscopic sinus surgery with powered cutting instruments. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:501–509.6. Bolger WE, Vaughan WC. Catheter-based dilation of the sinus ostia: initial safety and feasibility analysis in a7. cadaver model. Am J Rhinol 2006; 20: 290–2948. Boone JL, Feldt BA, McMains KC, Weitzel EK. Improved function of prototype 4.3-mm Medtronic Quadcut9. microdebrider blade over standard 4.0-mm Medtronic Tricut microdebrider blade. Int Forum Allergy Rhinol.10. 2011;1:198-20011. Bruggers S, Sindwani R. Evolving trends in powered endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am.12. 2009;42:789-79813. Bruggers S, Sindwani R. Innovations in microdebrider technology and design. Otolaryngol Clin North Am.14. 2009;42:781-78715. Burton MJ, Bhattacharyya N, Rosenfeld RM. Extracts from the Cochrane Library: functional endoscopic balloon16. dilation of sinus ostia for chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;145:371-374 Chou TW, Chen PS, Lin HC, Lee KS, Tsai HT, Lee JC, Leu YS, Wang YP. Multiple analyses of factors related to17. complications in endoscopic sinus surgery. J Chin Med Assoc. 2016;79:88-92 Citardi MJ, Batra PS. Intraoperative surgical navigation for endoscopic sinus surgery: rationale and indications.18. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;15:23-27.19. Cornet ME, Reinartz SM, Georgalas C, van Spronsen E, Fokkens WJ. e microdebrider, a step forward or an20. expensive gadget? Rhinology. 2012;50:191-19821. Dixon BJ, Chan H, Daly MJ, Qiu J, Vescan A, Witterick IJ, Irish JC. ree-dimensional virtual navigation versus22. conventional image guidance: A randomized controlled trial. Laryngoscope. 2016;126:1510-151523. Dixon BJ, Chan H, Daly MJ, Vescan AD, Witterick IJ, Irish JC. e effect of augmented real-time image guidance on task workload during endoscopic sinus surgery. Int Forum Allergy Rhinol 2012;2:405–410 Dixon BJ, Daly MJ, Chan HH, Vescan A, Witterick IJ, Irish JC. Inattentional blindness increased with augmented reality surgical navigation. Am J Rhinol Allergy 2014;28:433-437 Ecevit MC, Sutay S, Erdag TK. e microdébrider and its complications in endoscopic surgery for nasal polyposis. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;37:160-164 Felisati G, Pipolo C, Maccari A, Cardia A, Revay M, Lasio GB. Transnasal 3D endoscopic skull base surgery: questionnaire-based analysis of the learning curve in 52 procedures. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013;270:2249- 2253 Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, Cohen N, Cervin A, Douglas R, Gevaert P, Georgalas C, Goossens H, Harvey R, Hellings P, Hopkins C, Jones N, Joos G, Kalogjera L, Kern B, Kowalski M, Price D, Riechelmann H, Schlosser R, Senior B, omas M, Toskala E, Voegels R, Wang de Y, Wormald PJ. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl. 2012;(23):1-298 Fraser JF, Allen B, Anand VK, Schwartz TH. ree-dimensional neurosteroendoscopy: subjective and objective comparison to 2D. Minim Invas Neurosurg 2009; 52:25–31 Gan EC, Habib AR, Hathorn I, Javer AR. e efficacy and safety of an office-based polypectomy with a vacuum- powered microdebrider. Int Forum Allergy Rhinol. 2013; 3:890-895. Hofmeister J, Frank TG, Cuschieri A, Wade NJ. Perceptual aspects of two-dimensional and stereoscopic display techniques in endoscopic surgery: review and current problems. Semin Laparosc Surg. 2001;8:12-24 Irugu DV, Stammberger HR. A note on the technical aspects and evaluation of the role of navigation system in endoscopic endonasal surgeries. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;66 (Suppl 1):307-313 Karanfilov B, Silvers S, Pasha R, Sikand A, Shikani A, Sillers M; ORIOS2 Study Investigators. Office-based balloon sinus dilation: a prospective, multicenter study of 203 patients. Int Forum Allergy Rhinol. 2013;3:404-411 Keerl R, Stankiewicz J, Weber R, Hosemann W, Draf W. Surgical experience and complications during endonasal sinus surgery. Laryngoscope. 1999;109:546-550.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 293

Endoskopik Sinüs Cerrahisinde Güncel Teknolojiler S.S. Erbek24. Manes RP, Barnett S, Batra PS. Utility of novel 3-dimensional stereoscopic vision system for endoscopic sinonasal25. skull base surgery. Int Forum Allergy Rhinol 2011; 1:191–19726. Ogino-Nishimura E, Nakagawa T, Sakamoto T, Ito J. Efficacy of three-dimensional endoscopy in endonasal surgery.27. Auris Nasus Larynx. 2015;42:203-207.28. Ramakrishnan VR, Kingdom TT. Does Image-Guided Surgery Reduce Complications? Otolaryngol Clin North29. Am. 2015;48:851-859.30. Setliff RC, Parsons DS. e “Hummer”: new instrumentation for functional endoscopic sinüs surgery. Am J Rhinol31. 1994;8: 275-27832. Singh A, Saraiya R. ree-dimensional endoscopy in sinus surgery. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.33. 2013;21:3-10.34. Smith R, Day A, Rockall T, Ballard K, Bailey M, Jourdan I. Advanced stereoscopic projection technology significantly improves novice performance of minimally invasive surgical skills. Surg Endosc. 2012;26:1522-1527 Tang D, Lobo BC, D'Anza B, Woodard TD, Sindwani R. Advances in microdebrider technology: Improving functionality and expanding utility. Otolaryngol Clin North Am. 2017;50:589-598 Tirelli G, Gatto A, Spinato G, Tofanelli M. Surgical treatment of nasal polyposis: a comparison between cutting forceps and microdebrider. Am J Rhinol Allergy. 2013;27:e202-206. Tomazic PV, Stammberger H, Braun H, Habermann W, Schmid C, Hammer GP, Koele W. Feasibility of balloon sinuplasty in patients with chronic rhinosinusitis: the Graz experience. Rhinology. 2013; 51:120-127. Yamauchi Y, Shinohara K. Effect of binocular stereopsis on surgical manipulation performance and fatigue when using a stereoscopic endoscope. Stud Health Technol Inform. 2005;111:611-614. Zweig JL, Schaitkin BM, Fan CY. Histopathology of tissue samples removed using microdebrider technique: implications for endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol 2000;14:27–32Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 294

BÖLÜM IV. SİNÜS CERRAHİSİENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİKOMPLİKASYONLARIAyça Özbal KoçEndoskopik sinüs cerrahisi (ESC), kronik sinüzitin cerrahi tedavisinde en sık tercih edilen terapötikyöntemdir. Ancak sinüslerin komşulukları ve üç boyutlu anatomik yapıların varlığı nedeniylekomplikasyonlara da açık bir cerrahidir.Mosher intranazal etmoidektomi operasyonunu bir hastayı öldürmenin en kolay yolu olarak tarifetmiştir [Mosher, 1913]. Endoskopların, sinüs cerrahisinde kullanılmaya başladığı 1980’li yıllardanberi ESC’nin popülerliği tüm dünyada giderek artmıştır İlk olarak 1987 yılında Stankiewicz, ESC ileilgili komplikasyonları tanımlayan çalışmayı yayınlamıştır. Bu çalışmada intranazal etmoidektomiuygulanan 90 hasta mevcuttu ve toplam komplikasyon oranı major (%8) ve minor (%21) olmak üzeretoplam % 29 olarak bildirilmiştir. Zaman içerisinde teknolojinin ilerlemesi ve cerrahi tecrübeninartmasıyla, ilk kullanılmaya başladığı zamanlardaki yapılan yayınlarda bildirilen yüksek komplikasyonoranlarının, %25’lerden %1’lere kadar düsţ üğü görülmektedir [Maniglia, 1991; Dessi, 1994].Endoskopik sinüs cerrahisi komplikasyonlarının gelişmesinde çeşitli faktörler bulunmaktadır. Bufaktörleri üç ana başlık altında toplarsak; anesteziye bağlı, cerraha bağlı ve hastalığa- hastanınanatomisine bağlı olarak sınıflayabiliriz [Tewfik ve Wormald, 2010].Genel anestezinin komplikasyon riskinin lokal anesteziye göre daha yüksek olduğu yayınlardabildirilmişitir. Bunun birkaç nedeni vardır. Genel anestezi sırasında hasta uyuduğu için geribildirimmekanizması inaktiir. Genel anestezi sırasında daha az lokal vasokonstrüktör ilaç kullanılır ve genelanestezinin vazodilatasyon etkisi bulunmaktadır. [Maniglia, 1989; Stankiewicz, 1989].Cerrahın, anatomi bilgisi ve kullanılan cerrahi aletlere hakimiyeti önemlidir. Endoskop ve cerrahialetlerin açısından dolayı sağ elini kullanan cerrahın sağ nazal kavitede, sol elini kullanan cerrahın solnazal kavitede zorlanması beklenen bir risk faktörüdür. Cerrahın eğitim seviyesi ve deneyimi arttıkçakomplikasyonların azaldığı gösterilmiştir. Stankiewicz (1987), cerrahın ilk olgularında görülen%21‘lik komplikasyon oranının tecrübede artış ile %2.2’lere düştüğünü belirtmiştir. Uslu ve ark. [2006]yaptıkları çalışmada asistan ve uzman doktorların yaptıkları ESC’leri komplikasyon açısındandeğerlendirip her iki grupta istatiksel oarak benzer sonuçlar bulmuşlardır ve bu sonucu asistanlarınminör cerrahiler, uzmanların ise daha komplike major cerrahiler yapmalarına bağlamışlardır [Uslu,2006].Operasyon öncesi radyolojik değerlendirme çok önemlidir. 0.5-1 mmlik aksiyel kesitler ve ardındankoronal ve parasagittal rekonstrükte edilmiş paranazal sinüs incelemesi cerraha yol gösterecektir. Sinüstomografisinde önemli anatomik yapıları operasyon öncesi incelemek önemlidir. Wormald operasyonöncesi değerlendirilmesi gereken yapılar için bir ankronim hazırlamışdır. Her biri önemli bir anatomikyapıyı gösteren ankronim ‘CLOSE’ olarak belirtilmiştir [Tewfik ve Wormald, 2010]. ‘C’ Kerossınıflamasını belirtir. Kafatabanı seviyesini belirten Keros sınıflamasında (Lamina lateralis uzunluğu),Keros Tip 2-3 (derinlik 8-16 mm) hastalar operasyon açısıdan daha yüksek riske sahiptir. ‘L’ laminapapriseayı belirtir ve operasyon öncesi özellikle bütünlüğünden emin olunmalıdır. ‘O’ Onodi hücresiniGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 295

Endoskopik Sinüs Cerrahisi Komplikasyonları A. Özbal Koçve optik siniri temsil eder. Onodi hücresi, sfenoid sinüs superior-lateralinde yer alan etmoid hücredirve tanınmaması özellikle optik sinir hasarına yol açabilir. ‘S’ sfenoid sinüs ve kafa tabanını belirtir.Sfenoid sinüs anatomisi, pnömatizasyonu ayrıntılı incelenmelidir. Optik sinir ve internal karotis arter(İKA) operasyon öncesinde değerlendirilmelidir. ‘E’ anterior etmoid arteri (AEA) belirtir ve operasyonsırasında koruyabilmek ve kanama riskini azaltabilmek için burun içine giriş yeri operasyon öncesiBT de incelenmelidir.Hastanın anatomik yapısı, daha önce operasyon geçirip geçirmediği, hastalığın şiddeti de operasyonabağlı komplikasyon gelişimde önemlidir.Endoskopik sinüs cerrahisi komplikasyonlarını neden oldukları hasara bağlı olarak majör/minör,kalıcı/geçici olarak sınıflayabiliriz (Tablo 1) [May, 1994]. Ya da komplikasyon bölgelerine göre orbital,kraniyal, sinonazal olarak sınıflandırılabilir (Tablo 2). Komplikasyonların bir kısmı tedaviye gerekkalmadan kendiliğinden düzelebilmekte, bir kısmı ise hafif ya da ciddi kalıcı hasarlar bırakabilmektedir.Komplikasyonların nerede ve nasıl gelişebileceğinin bilinmesi, bu komplikasyonların önlenmesi,tanımlanması ve tedavisi için gereklidir.Tablo 1. En sık görülen majör ve minör komplikasyonlarMajör BOS Rinore Retrobulber hematom Transfüzyon gerektiren Semptomatik lakrimal kanama kanal hasarıMinör Periorbital ödem, Epistaksis Sineşi ekimozTablo 2. Anatomik bölgelere göre endoskopik sinüs cerrahisi komplikasyonları Sinonazal • Kanama (anterior etmoid arter, posterior etmoid arter, sfenopalatin arter, karotis, venöz) • Sineşi, Stenoz • Perforasyon • Koku problemleri/Anosmi • Lakrimal kese hasarı Orbital • Hematom • Kas hasarı (strabismus, diplopi) • Optik sinir hasarı • Amfizem • Körlük İntrakraniyal • Kafatabanı penetrasyonu • BOS kaçağı • Menenjit • Subdural ampiyem • Beyin absesi • Pnömosefali • Ensefalosel • Karotis hasarıYukarıda belirtilen komplikasyonlar dışında ESC hastalarında, diş/dudak ağrısı veya uyuşukluğu,bronkospazm, iatrojenik enfeksiyonlar, tampon veya kanamaya bağlı solunum sıkıntısı ve ölüm gibikomplikasyonlar da bildirilmişir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 296

Endoskopik Sinüs Cerrahisi Komplikasyonları A. Özbal KoçOrbital KomplikasyonlarEndoskopik sinüs cerrahisinde nadir olmakla beraber ciddi orbita komplikasyonları ortayaçıkabilmektedir [Svider, 2015]. Lamina paprisea, orbita, orbital apeks ve optik kanal, maksiller,etmoidal, frontal ve sfenoid sinüslerle yakın ilişki içindedir ve ESC sırasında yaralanmaya karşısavunmasızdır. Orbita medial duvarın gelisi̧ msel veya geçirilmiş burun cerrahilerine bağlı anomalileri,operatif kanama ve cerrahi oryantasyon sıkıntıları orbital komplikasyon riskini arttırmaktadır. Zamaniçinde ESC’de mikrodebrider kullanımı artmıştır. Mikrodebrider kullanımına bağlı orbitalkomplikasyon insidans artısı̧ olduğu bildirilmiştir [Graham, 2003; Bhatti, 2003].Endoskopik sinüs cerrahisi sırasında lamina paprisea (Resim 1), orbita, orbita yağı, ekstraoküler kaslar,AEA ve posterior etmoidal arter, lakrimal drenaj sistemi ve infraorbital sinir yaralanabilir. Körlük,diplopi, orbital kanama, retroorbital hematom, enoalmus, orbital amfizem, nazolakrimal kanalyaralanması ve infraorbital sinir uyuşması gelişebilir [Patel, 2015].Krings ve ark. [2014] yayınladıkları yaklaşık 80.000 hastayı içeren çalışmada primer ESC'nin%0,23'ünde ve revizyon ESS prosedürlerinin %0,29'unda orbita komplikasyonlarının ortaya çıktığınıbildirmiştir. Amerika Birleşik Devletleri'nde 2003-2007 yılları arasında ESC uygulanan 62.823 hastaüzerinde yapılan çalışma sonucunda, hastaların % 0,07'sinde orbita hasarının oluştuğu saptanmıştır[Ramakrishnan, 2012]. Stankiewicz ve ark. [2011] son 25 yılda ESC uygulanan hastalarını gözdengeçirmişler ve 3402 hastada %0,7 oranında orbital komplikasyon bildirmişlerdir [Stankiewicz, 2011].Endoskopik sinüs cerrahisinin orbital komplikasyonları arasında yer alan orbital hematom (retrobulberhematom, postseptal orbital hematom), diplopi, körlük majör, subkütan amfizem ise minör birkomplikasyondur.Orbital Hematom ve Subkutan AmfizemOrbital hematom ESC’nin en sık görülen majör komplikasyonudur ve hızla tanınıp, tedavi edilmezse,geri döndürülemez körlüğe neden olabilir [Stankiewicz, 2011]. Hastalarda hafif ekimoz ve kapak ödemişeklinde ortaya çıkabileceği gibi, ileri hematom olgularında belirgin kapak ödemi, kemozis, pupillerdilatasyon, propitozis ve körlük gelişebilir.Orbital hematomun en sık görülen olusm̧ a sȩ kli lamina paprisea hasarı sonrasında orbita içi dokuların(yağ, kas, damar) travmasına bağlı genelikle venöz olan kanamadır. Hastanın operasyon öncesi muayenesi ayrıntılı yapılmalı ve radyolojik inceleme dikkatli değerlendirilmedir. Unsinat pozisyonu, yapışma yeri, lamina paprisea bütünlüğü dikkatli incelenmelidir. Orta konka patolojisi ve varyasyonları olan hastalarda lamina paprisea zedelenmesi olasılığı artar. Unsinektomi yapılırken, maksiller sinüs ostiumu için cerrahi girişimler yapılırken lamina paprisea hasarı gelişebilir. Daha önce ameliyat geçirmiş olgularda bazen lamina paprisea bütünlüğü bozulmuş olabilir ve orbital periosteum defekti olabilir (Resim 1). Bu nedenle revizyon cerrahisinde çok dikkatli olunmalıdır.Resim 1. Bir revizyon olguda sağ lateral duvarda Lamina papriseanın hasarı operasyon sırasında ilk defalamina paprisea defekti (ok ile işaretli). LD: Stankiewicz ve ark. [2011] tarafından tarif edilen ‘bilyelateral duvar; OK: orta konka. manevrasıyla’ doğrulanabilmektedir. Operasyon sırasında cerrah endoskopik olarak lamina paprisea bölgesiniGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 297

Endoskopik Sinüs Cerrahisi Komplikasyonları A. Özbal Koçizlerken orbitaya hafifçe bastırılır. Lamina papriseada herhangi bir hasar oluştuysa orbita içeriği hareketeder ve endoskopik olarak saptanır. Bu yağın manipüle edilmemesi istenmektedir.Eğer farkına varılmaz ve orbita içeriği travmatize olursa genellikle venöz kanamaya bağlı birkaç dakikaya da birkaç gün içerisinde hematom gelişir. Orbita yağ dokusu daha geniş bir alanda açığa çıkmış isebir Freer elevatörle hafifçe orbitaya doğru replase edilmeye çalısı̧ lır. Yağ dokusunun alınması, traksiyonukanamayı artırabilir. Kanama mevcutsa koterizasyonu uygundur. Görüntüyü engellemeyen ufak birhasarda operasyona devam edilebilir. Bu hastalarda postoperatif intranazal tampon konulmasıönerilmez [Rudert, 2005]. Operasyon bitiminde hasta efor göstermeyecek, spazm, şiddetli öksürükgelişmeyecek şekilde anesteziden uyandırılmalıdır. Operasyon sonrası sümkürme, valsalva manevrasıgibi hareketlerden uzak durulması hastaya söylenmelidir yoksa subkutan amfizem ya da hematomlargelişebilmektedir.Orbital hematomun diğer görülme nedeni ise daha çok AEA, daha az da posterior etmoid arterhasarıdır. Anterior etmoid arter hasarında, arter orbita içine kaçarak kanamaya neden olur. Venözkanamaya oranla hızlı gelişir. Orbita içerisine kanama hızlı gelişir, göz içi basıncında artışa neden olurve optik sinir perfüzyonunu azalır. Körlük, venöz kanamalarda 60-90 dakika arasında ortaya çıkabilirve arteryal kanamada ise bu süre 30 dakikadan kısa sürede olabilir. Operasyon öncesi AEA seyri,kafatabanı lokalizasyonu ayrıntılı incelenmelidir.Orbital hematom intraoperatif dönemde ani proptozis ve göz küresinin sertleşmesi ile tespit edilebilir.Gözler mutlaka operyon sahası içerinde olmalı ve bantlanmamalıdır. Orbital hematom intraoperatifolarak tanınmazsa, hastalar proptozis, kemozis ve nonreaktif bir pupil ile uyanırlar.Orbital hematomun ilerlemesi ve intraorbital basınç artışına bağlı olarak en önemli risk optik sinirdeiskemiye bağlı kalıcı görme kaybıdır. Optik sinirin iskemiye tolerans süresi en fazla 60-180 dakikadır,bu süreden sonra kalıcı hasar gelişir [Uzun, 2008].Orbital hematomdan şüpheleniliyorsa, derhal tıbbi ve olası cerrahi müdahale planlanmalıdır. Gözkonsültasyonu istenmesi ilk yapılacak işlerdendir. Orbita sert, gerginse göz basıncını düşürmek içinorbita masajı başlatılmalıdır. Bu masaj intraoküler ve ekstraoküler sıvının yeniden dağıtılmasınayardımcı olur ve genellikle basıncı azaltmaya yardımcı olur [Stankiewicz, 1989; Bhatti, 2003;Maharshak, 2013]. Diğer taraan masajın faydası olmadığını ifade eden yayınlar da mevcuttur. Birtonometri cihazı mevcutsa, derhal göziçi basınç (GİB) ölçülmelidir. Göziçi basınç 30- 40 mm Hg'yeçıkarsa, orbital hematom mevcut olabilir ve görme yeteneğine zarar verebilir. Eğer tampon konulmuşsahemen çıkartılmalıdır, hastanın başı eleve edilmeli ve mannitol (2 g/kg 30 dakika boyunca %15-%25'likbir solüsyon) ve 10 mg dexamethasone başlanmalıdır; 1 ila 2 damla timolol göz damlası da uygulanabilir[Stankiewicz, 1989; Bhatti, 2003; Maharshak, 2013]. Göz konsültasyonu hemen yapılamıyor ve GİBgiderek artıyorsa cerrah lateral kantotomi ve inferior kantolizis yapmalıdır. Lateral kantotomi lateralkomissürün kesilmesiyle yapılır, lokal infiltrasyon sonrası keskin bir makasla cilt ve 1-2 cm lateral kantalyumuşak doku kesilir (Resim 2A,B). Makas lateral orbital duvara doğru çevrilerek lateral kantalligamanın superior ve inferior bağlantısı kesilir (Resim 2C). Gerekirse insizyon inferiora doğruuzatılarak inferior kantolizis de yapılabilir [Saussez, 1998]. Bu işlemden sonra genellikle orbita yumuşar.Eğer orbita içi basıncı yeteri kadar düşmediyse transantral inferior orbital dekompresyon, eksternaletmoidektomi yolu ile medial orbitotomi (Resim 3) de yapılabilir. Ancak tercih edilen cerrahi yaklaşımendoskopik medial orbital dekompresyondur. Endoskopik medial orbital dekompresyon, anterior veposterior etmoidektomiyi takiben lamina papriseanın ortaya konulması, çıkartılmasıdır. Laminapaprisea superior kısmı iatrojenik frontal sinüzit gelişimini engellemek için korunur. Periorbital yağdokusuna insizyon yapılır ve hafif orbital basınç, masajla orbita yağlı dokusu nazal kaviteye doğruprotrüze olur. Kanayan anterior ya da posterior etmoid arter saptanıp koterize edilir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 298

Endoskopik Sinüs Cerrahisi Komplikasyonları A. Özbal KoçResim 2. Lateral kantotomi (A, B) ve lateral kantal ligamanın kesilmesi (C) Resim 3. Eksternal medial orbitotomi. Medial kantus ile burun dorsumu arasından eğimli bir insizyon yapılır (A). Periost insizyonu yapılarak orbita içeriği lakrimal kese ile birlikte ekarte edilir ve anterior etmoid arter bulunarak koterize edilir (B) ya da klipslenir.Postoperatif dönemde orbital hematom tanısı; hastanın göz ağrısı, şişlik, ekimoz, renkli görmedeproblem veya normal görme keskinliğinde azalma, diplopi geliştiğinde akla gelmelidir. Böyle durumdagöz konsültasyonu istenmeli, orbital masaja başlanmalı ve göz doktoru gelene kadar hastaya mannitolve dekzametazon verilmelidir. Görme keskinliği azalır, göz içi ağrı artarsa hasta acil olarak operasyonaalınmalı ve lateral kantotomi yapılmalıdır.Subkutan Amfizem, EkimozSubkütan amfizem ve ekimoz, lamina paprisea hasarına bağlı olarak subkütan bölgeye hava ve kangirmesinden kaynaklanır. Hava, hasta anesteziden uyanırken başınçlı ventilasyon, öksürme, hapşurma,kusma, başınçlı burun silme gibi durumlardan sonra havanın lamina papriseadaki açıklıktan orbitayagirmesi sonucu gelişir. Muayenede, genellikle alt kapağı kapsayan krepitasyon ve ekimoz saptanır.Genellikle spontan 7-10 gün arasında rezolüsyonu gerçekleşir. Hasta burnunu sümkürerek silmemesi,valsalva yapmaması konusunda uyarılır. Hastalarda bazen tüm yüzü içeren geniş cilt altı amfizem degelişebilir. Subkütan amfizem propitozis, göz hareketlerinde azalma ve görme bozuklugŭ ile beraberortaya çıkmısş a mutlaka orbital hematom ekarte edilmelidir [Stankiewicz, 2011].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 299

Endoskopik Sinüs Cerrahisi Komplikasyonları A. Özbal KoçKas Hasarı ve DiplopiEndoskopik sinüs cerrahisi sonrası hastaların %15-63’ü yeni başlayan ya da kötüleşen diplopiden şikayetetmektedir [Metson, 1994; Saussez, 1998]. Ekstraoküler kasların direkt hasarı, kesilmesi, kopmasınaek olarak orbital yağ dokusu prolapsusu, nörovasküler pedikül yaralanması, okülomotor siniryaralanması veya orbital fibrozis de diplopi ile sonuçlanabilir [Carton, 2000; Huang, 2003]. En sıkyaralanan kas en medialde lamina papriseanın hemen yanında bulunan m. rectus medialistir [Bleier,2010]. Daha nadiren üst oblik ve inferior rektus kas hasarları da bildirilmiştir. Mikrodebrider veaspiratör kullanımına bağlı lamina paprisea defektleri oluşup m. rectus medialisin bu küçük alanlardasıkışması (tuzak şeklinde) vasküler ve nörolojik innervasyonun bozulması da kas fonksiyonunu bozar[Bhatti, 2001]. Hastalarda adduksiyon kısıtlılığı, diplopi gibi bulgular ortaya çıkar [acker, 2004]. Eşlikeden orbital hematom varlığında görme keskinliği ve renkli görmede azalma, pupil ışık reflekslerindeasimetri, ağrı gibi ek bulgular da saptanabilir.Kas hasarı düşünülen hastalardan acil oalmolojik konsültasyon istenmelidir. Hasarın boyutu velokalizasyonu için orbita BT ve MR yapılmalıdır. Medial rektus kası medial orbital duvar defekti içinesıkışırsa, kemik parçaları temizlenip kas serbestleştirilebilir. Erken dönemde steroid tedavisi, orbita içibasıncı artmış olgularda lateral kantotomi yapılabileceği gibi, sadece kas dışı dokularda ödem olduğudüşünülen olgulara yakın takip de önerilebilir. Kas kesisi varsa acil cerrahi girişim gerekir, endonazalveya eksternal yaklaşımla (medial orbitotomi, endoskopik transnazal) orbita eksplorasyonu yapılır[Awad, 1997; Lenart, 2000; Olitsky, 2001]. Kas uç uca anastomoz yapılabilir, araya gre konulabilir.Postoperatif istenilen sonuç elde edilemezse kas transpozisyonu ya da Botulinum toksin-A tedavisidenenebilir.KörlükKörlük, majör bir komplikasyondur, geçici veya kalıcı olabilir. Genellikle tedavi edilemeyen ya dafarkedilemeyen etmoid arter veya venlerin kanamasına bağlı gelişen hematom veya amfizeme bağlıgöz içi başınç artışı nedeni ile oluşur. Göz içi basınç artışı optik sinir perfüzyonunu bozarak iskemiyeneden olur. Diğer nedenler arasında ise optik sinir hasarı, dikkatsiz intraorbital enjeksiyon sayılabilir.Hastanın operasyon sırasında masif kanamasına bağlı sistemik problemler ortaya çıkıp iskemik körlükde ortaya çıkabilmektedir. Operasyon sırasında hasar sıklıkla etmoidektomi ve sfenoidektomisonrasında gelişir. Optik sinir doğrudan hasarlanırsa geri dönüş zor olmaktadır. Revizyon olgularda,Onodi hücresi varlığında cerrah dikkatli olmalıdır. Lokal enjeksiyonlar sırasında orbita içineenjeksiyona dikkat edilmelidir.Pupiller refleksler, proptozis derecesi, orbita gerginliği ve eğer hasta uyanık ise görme derecesi durumunacil cerrahi müdahale gerektirip gerektirmediğini gösterir.Tedavi neden olan faktörlere göre yapılır, acil müdahale önemlidir. Hematom, amfizem durumundadaha önce anlatılan tedavi izlenmelidir. Optik sinir direkt hasarında ise tedavi ve sonuçları tartışmalıdır[Kaytaz, 2008].Lakrimal Sistem Hasarı ve EpiforaLakrimal sistem, lakrimal bez ve yardımcı gözyaşı bezleri (Wolfring ve Krause bezleri), alt üst kapakmedialinde bulunan kanaliküllerin başlangıç yeri olan punktumlar, lakrimal kese ve inferior meatusaaçılan lakrimal kanaldan oluşur. Anatomik olarak maksiller ve etmoid sinüslere komşudur. May [1994]ESC uygulanmış 2108 olgunun analizinde, lakrimal sistem komplikasyon oranının %0.14 olduğunubildirmiştir.Etmoidektomi sırasında, maksiller sinüs ostiumu genişletilirken, agger nazi hücresi açılırkenhasarlanabilir. Frontal sinüs cerrahisi lakrimal keseye zarar verebilirken, unsinektomi ve orta meatalantrotomi, lakrimal kanaldaki nazolakrimal kanala zarar verebilir [Unlü, 1997].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 300

Endoskopik Sinüs Cerrahisi Komplikasyonları A. Özbal KoçEndoskopik sinüs cerrahisi sırasında, maksiller ostium orta konkanın ön ucunun önünden veya anteriormaksiller hattın önüne doğru açılmamalıdır. Semptomatik olmayan lakrimal kanal hasarının %15civarında olduğu belirtilmiştir, semptomatik olgu sayısı ise azdır. Spontan düzelme olabileceği gibi,endoskopik dakriyosistorinostomi gerektiren olgular da bulunmaktadır.Kafa İçi KomplikasyonlarKafa içi-nörolojik komplikasyonlar; Beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntısı, subaraknoid kanama,intrakraniyal kanama, pnömosefalus, menenjit, nöbet olarak sayılabilir.Stankiewicz [2001] 1402 hastayı içeren serisinde %0,55 BOS kaçağı, %0,06’da menenjit oranıbildirmiştir. Krings [2014], 78,944 hastalık serilerinde 103 hastada kafa içi komplikasyon olarak, rinore,bakteriyel menenjit, dural hasar ve internal karotid arter hasarı bildirmiştir. Primer ve revizyon sinüscerrahileri arasında kafa içi komplikasyon oranı benzer bulunmuş, 41-65 yaş arasındaki hastalarda vefrontal sinüs cerrahisi geçirenlerde riskin arttığı belirtilmiştir. Navigasyon sistemi kılavuzluğunukullanan cerrahlarda da, kafa tabanı komplikasyonlarında fark bulunmamıştır. Endoskopik sinüscerrahisi sonrası nöbet nadir görülmektedir. Preoperatif nedenlerden gelişebileceği gibi daha çokrinosinüzit ve cerrahisine bağlı gelişen menenjite sekonder olarak gelişmektedir. Kafa içi kanama,anterior etmoidal arter veya ven yaralanması, kavernöz sinüs hasarına bağlı olarak da gelişebilir[Lorente Pendas, 2003]. Pnömosefali, ESC'nin ender görülen bir nörolojik komplikasyonudur vegenellikle operasyon sırasında endoskopik olarak kapanabilmektedir [Emmez, 2009].Bu komplikasyonlar için riski artırdığı kabul edilen faktörler yaş, revizyon ameliyatı, polipli olgular veanatomik varyasyonlardır. Mikrodebrider kullanılmaya başladıktan sonra kafa içi komplikasyonoranlarında artış olmuştur.BOS RinoresiBeyin omurilik sıvısı (BOS) rinoresi, paranazal sinüslerin mukozalı boşlukları ile BOS içerensubaraknoid bosļ uğun direk temasını icȩ ren bir klinik durumdur [Zapalac, 2002]. Ramakrishnan [2012]40,638 hastalık seride BOS kaçağı oranını %0.17 olarak bildirmiştir. BOS sızıntılarının çoğunun cerrahigünü tanınmakta ve %76'sı 30 gün içinde tanınmakta, bununla birlikte, bazı BOS sızıntıları yaklaşıkbir yıl kadar geç fark edilmektedir [Ramakrishnan, 2012].Anatomik hasarı önlemek için cerrahlar serebral boşluğa girme riski en çok olan anatomik alanları,örneğin kribriform laminayı, etmoid foveayı, etmoid hücrelerin çatısını ve sfenoid sinüsün yanduvarlarını operasyon öncesi radyolojik olarak iyi incelemeli ve riskli olgularda navigasyon sisteminikullanmalıdır [Dalgorf, 2013].Bir BOS sızıntısı ameliyat sırasında algılanırsa, onarım derhal başlatılmalıdır. Öncelikle cerrahintranazal oryantasyonu sağlamalı ve ortamda kanama varsa kanama kontrolu sağlanmalıdır. Kanamakontrolü sağlandıktan sonra sü̧ pheli bölgeyi en yakından görüntüleyip, o bölgede pulzatil berrak sıvınınvarlığı aranır. Buna ‘yıkanma belirtisi’ (Wash Out Sign) denmektedir. Sıvın kaynağı, defektin yeri veboyutu tespit edilmeye çalışılır. Sonrasında duraplasti yapılır [Lund, 2010; Meço, 2008]. Duraplasti veBOS rinoresi başka bir bölüm olarak ayrıca ele alınmıştır.Ameliyattan hemen sonraki dönemde, cerrahi onarım sonrası antibiyotik tedavisi başlanan hastanınyatak istirahati yapması, kafa içi basıncı artıracak manevra ve egzersizden uzak durması önerilir. Defektalanı büyük ve kafa içi basıncı yüksek hastalara lumber ponksiyon ve drenaj yapılması önerilmektedir.Postoperatif dönemde BOS rinoresi şüphesi durumunda, nazal sekresyonda BOS varlıgı̆ noninvaziv vehassas ‘Beta-2-Transferrin’ veya ‘Beta-Trace Protein’ testleri ile objektif olarak teyit edilmelidir [Arrer,2002]. Ardından BOS kaçağının lokalizasyonu için aksiyal ve sagittal planlarda manyetik rezonanssisternografi yapılmalıdır [Meco, 2007; Stammberger, 1997]. Defekt yeri belirlendikten sonra hastayaGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 301