Guncel Burun ve Sinus Cerrahisi

Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi S.S. Erbekpatolojik dokular temizlenir (Resim 33). Bu sırada sağlam mukoza mümkün olduğunca korunmalıdır.Mukoza tamamen soyulursa fibrozise bağlı drenaj bozulması, osteoneogenez sorunları oluşur. Resim 32. Haller hücresi Resim 33. Açılı ve açısı değişebilen forsepslerle sinüs içi patolojiler temizlenir.Maksiller antrostomide özel bir durum sessiz sinüs sendromudur. Bu sendromda atelektazik UP ve negatifbasınca bağlı orbita alt duvarında düşme mevcuttur. Antrostomi sırasında göz küresi hasarlanabilir.Maksiller sinoskopi nadiren kullanılan bir yöntemdir. Maksiller sinüs içindeki yabancı cisim ya datümörlerin tanınması için kullanılabilir. Bu işlemde lokal anestezinin ardından, kanin fossadan sinüstrokarı ile maksiller sinüs ön duvarı perfore edilerek sinüs içine girilir. Trokarı çevirme hareketi ilesinüs içine ittirmek gerekir. Mukoza insizyonu gerekli değildir. Daha sonra 0° endoskop ile patolojiyeri tespit edilip endoskop çıkarılır ve forsepslerle lezyon ya da yabancı cisim alınır, tekrar 0° endoskopile kontrol yapılır. Bu durumda sütüre gerek yoktur, işlem diş kökleri için güvenlidir. Ancak süt dişlerinehasar oluşturacağı için bu işlem çocuklarda kullanılmamalıdır.Maksiller sinoskopide kör çalışma dezavantajı nedeniyle bazı cerrahlar “mini” Caldwell-Luc yaklaşımınıtercih etmektedir. Burada mukoza insizyonu yapılıp trokar ile yapılan perforasyon aynı anda hemendoskopun hem de forsepsin gireceği kadar genişletilmektedir. Bu durumda operasyonun sonundaeriyebilen materyal ile sütür gereklidir. Günümüzde geliştirilen açılı ve açısı değiştirilebilen forsepslersayesinde maksiller sinüs içinde ulaşılamayan bölge pek olmamaktadır. Bu nedenle de bu girişimnadiren kullanılmaktadır.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 199

Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi S.S. ErbekEtmoidektomiUnsinektomi sonrası etmoid infundibulum görünür hale gelir. İlk olarak anterior etmoidektomi yapılır.Ön hücrelerin en belirgin olanı bulladır. Bulla “seeker”, aspiratör ya da “J” küret kullanılarak kaudal vemedialden doğru açılır (Resim 34). Bulla kafa tabanına yapışıyorsa “suprabullar reses” yoktur direkkafa tabanı izlenir. Eğer orta konkaya yapışıyorsa “retrobullar reses” yoktur, bazal lamellaya ulaşılır.Lateralde LP’nın üzerindeki kemik kalıntıları temizlenerek mümkün olduğunca düz bir yüzey eldeedilmelidir (Resim 35). Bunu yaparken de LP üzerindeki olası defektlere dikkat edilmelidir. Göz küresiaralıklı palpe edilerek LP kontrol edilir.Resim 34. Bulla ortaya konduktan sonra (A), J küret kullanarak inferomedialden yukarı öne doğru hareketlerle bulla açılır (B). Bullanın arkada bazal lamellaya yapışık olduğu izleniyor (C). Resim 35. Kemik parçacıklar temizlenerek bazal lamella tamamen ortaya konur.Bazal lamella ortaya konduktan sonra inferomedialinden, hemen horizontal parçanın üstündenaspiratör ile perfore edilerek arka etmoid hücrelere girilir. Oluşturulan açıklıktan “J” küret vetru-cutting forsepslerle arka etmoid hücreler temizlenir. Böylece önden arkaya doğru inferioretmoidektomi yapılmış olur (Resim 36). Diseksiyonda prensip “bilinenden bilinmeyene” olmalıdır Resim 36. Paranazal sinüs bilgisayarlı tomografi sagittal kesitte üst meatusun görüntüsü (A). Orta konkanınhorizontal lamellasının hemen üstünden aspiratörle bazal lamella perfore edilerek üst meatusa girilir (B). Daha sonra J küret yardımı ile “inferior etmoidektomi” tamamlanır (C). * ve 1: Orta konka horizontal lamellası; 2: üst meatus; 3: bazal lamella; LP: lamina paprisea; MSO: maksiller sinüs ostiumuGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 200

Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi S.S. Erbek[Reed, 2013]. Bu sırada maksiller sinüs tavanı anatomik işaret olarak kullanılabilir. Maksiller sinüstavanının altında kalarak çalışılırsa kafa tabanı hasarı riskinden korunulur. Kafa tabanı temizlenirkenposteriordan anteriora ve aşağıdan yukarı doğru J küret ile hücreler açılır. Açılan kemik parçalar yukarıbakan trucut forcepslerle alınmalıdır, kesinlikle koparılmamalıdır (Resim 37). Mukozayı tamamensoymaktan kaçınmalı, Blakesley forsepsler sadece serbest kemik parçalarını uzaklaştırmak içinkullanılmalıdır [Reed, 2013]. Mikrodebrider kafa tabanındaki mukozal parçalar için kullanılmalı, kemikuzaklaştırılmasında kullanılmamalıdır. Resim 37. Kafa tabanındaki kemik ve mukoza parçaları yukarı bakan trucut forcepslerle temizlenir (A). Operasyonun sonunda yüzeyi mümkün olduğunca düz bir yüzey elde edilmelidir (B). FSO: frontal sinüs ostiumu; LP: lamina paprisea; MSO: maksiller sinüs ostiumuArka etmoid hücreler açılırken, Onodi hücresine (sfenoetmoid hücre) dikkat edilmelidir. Optik sinirOnodi hücresinin içinden geçiyor olabilir. Ayrıca Onodi hücresinin arka duvarının sfenoid sinüs önduvarı sanılması kafa içine girmeye neden olur.Etmoidektomi sırasında zaman zaman endoskop geri çekilerek orta konka ve etmoid kaviteyi bütünüylegörecek şekilde kontrol yapılması kavite içinde kaybolmayı önleyecektir [Reed, 2013].Sfenoid cerrahisiSfenoid sinüse giriş hastalığın çeşidi ve yaygınlığı kadar anatomik özelliklere de bağlı olarak değişkenlikgösterir. Transetmoid, transnazal, ikisinin kombinasyonu, transseptal ya da transpterigoid yaklaşımlarkullanılabilir [Weber ve Hosemann, 2015].Transetmoid giriş için medialde üst konkanın vertikal laminası, lateralde orbita medial duvarı, alttaorta konka horizontal parçası, üstte kafa tabanından geçen hayali çizgiler arasındaki boşluğuninferomedialinden yapılacak sfenoidotomi en güvenli yoldur [Bolger, 1999; Weber ve Hosemann, 2015].Transnazal yaklaşım revizyonlarda, orta ve üst konkanın olmadığı durumlarda tercih edilir [Weber veHosemann, 2015]. Resim 38’de revizyon bir olguda transnazal yaklaşım ile sfenoid sinüs ostiumununbulunması gösterilmektedir. Eğer sağlam bir orta konka varsa, kırılıp lateralize edilmelidir. Bu yönteminuygulanması arka burun boşluğunun dar olduğu durumda zordur.Transseptal yaklaşım, sfenoid sinüsün izole hastalıklarında, arka burun boşluğu dar olduğunda ya daESC ile birlikte septum cerrahisi yapılacaksa tercih edilir [Weber ve Hosemann, 2015]. Bu yaklaşımdaseptum arka bölümü (vomer) rezeke edilerek sfenoid sinüs ön duvarında geniş bir açıklık oluşturulur.Transpterigoid yaklaşım, havalanması fazla olan sfenoid sinüsün lateralindeki lezyonlara ulaşmak içinkullanılabilir [Bolger, 2005]. Bu yaklaşımda önce maksiller sinüs arka duvarı alınarak pterigoid fossayadüşülür. İçerik lateralize edilerek güvende tutulur. Pterigoid proçesin tabanı ve medial laminası rezekeedilir. Bu sırada sfenoid sinüs transillüminasyonu yol göstericidir. Ortaya konan BOS kaçağı ya dameningosel gibi patolojiler bu yolla düzeltilir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 201

Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi S.S. ErbekResim 38. Orta konka parsiyel rezeke revizyon bir olguda sfenoid sinüs önünde polibe yapılar izleniyor (A). Patolojik dokular alınıp aspiratör ile palpe edildiğinde sfenoid sinüs ostiumu görünür hale gelir (B).Sfenoid sinüs ostiumu bulunduktan sonra genişletme işleminde “mushroom” forsepsler kullanışlıdır(Resim 39). Kemik yapı bu forsepsle yenilerek sfenoid sinüs ön duvarında geniş bir açıklık sağlanır,sinüs içindeki mukus aspire edilir (Resim 40). Altta sfenopalatin arterin septal dalı, lateralde ise internalkarotis arter ve optik sinir komşuluğu nedeniyle dikkatli olunmalıdır. İntersinüs septum koparılarakalınmamalı, turlayarak ya da trucut forsepsler kullanılarak eksize edilmelidir. Eğer sinüs içinde yaygınbir hastalık var ya da hipofize yönelik bir cerrahi yapılacak ise, vomerin arka tarafı, sfenoid ön duvarıve intersinüs septumun rezeksiyonunu içeren geniş bir boşluk oluşturulur.Resim 39. Sfenoid sinüs ostiumunun “mushroom” forseps ile genişletilmesi. Genişletme inferomediale doğru yapılmalıdır. Resim 40. Sinüs ön duvarı alınarak geniş bir açıklık sağlanır. Sinüs içinden eozinofilik mukus aspirasyonu izleniyor (A). Geniş bir açıklık sağlandığında mukoza hipertrofik olsa bile korunmalıdır (B).Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 202

Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi S.S. ErbekÇocuklarda endoskopik sinüs cerrahisiÇocukluk çağında sık geçirilen viral üst solunum yolu enfeksiyonlarına bağlı olarak burun tıkanıklığıya da akıntı şikayeti olmaktadır. Genellikle rinosinüzit kabul etmek için sinonazal şikayetlerin 7 gündenfazla sürmesi, medikal tedaviye yanıt vermemesi gereklidir. Çocuklarda adenoid hipertrofisi ve alerjikrinite bağlı semptomlar da rinosinüzit ile karışabilir. Diğer taraan antrokoanal polip ve mukosel varlığıkesin cerrahiyi gerektirir.Kronik rinosinüzit için çocuklarda da “maksimal” ilaç tedavisi net değildir [Rizzi, 2014]. Burun yıkamave topikal steroidli spreyler ilk tercihtir [EPOS, 2012]. Bir çok çalışmada 3-6 haalık antibiyotik tedavisiönerilmektedir [EPOS, 2012; Lusk, 2006; Rizzi, 2014].Olguların önemli bölümünde ilk basamak olan adenoidektomi ile başarılı sonuçlar alınmaktadır.Parsiyel unsinektomi, maksiller sinüs içinden kültür alıp tuzlu su ile yıkanması minimal invaziv yakla-şımlardır. Daha yaygın hastalıklarda tam unsinektomi, maksiller antrostomi ve anterior etmoidektomiyapılabilir (Resim 41) [Weber ve Hosemann, 2015]. Sinüslerin drenajını bozan anatomik varyasyonlarcerrahi olarak düzeltilmelidir [Lieser ve Derkay, 2005]. Rekürrens gelişirse, ya da komplikasyona yolaçan yaygın hastalık varsa yetişkinlere benzer geniş bir cerrahi de yapılabilir [Weber ve Hosemann,2015]. Resim 41. Çocuk hastada tedaviye dirençli KRS ve adenoid vejetasyon (A-D). Bilateral etmoidektomi, maksiller antrostomi ve adenoidektomi uygulandı (E,F)Çocuklarda ESC komplikasyon oranları yetişkinlerden daha yüksek değildir [Makary ve Ramadan,2013]. Başarı oranları da yüksektir. Cerrahinin mukosiliyer aktiviteyi artırdığı da gösterilmiştir [Huang,2006]. Diğer taraan yüz kemiklerinin gelişimi ESC’den olumsuz etkilenmemektedir [Bothwell, 2002].Cerrahi sonuçlarıYapılan çalışmalar, ESC yapılan hastalarda hem objektif hem de subjektif olarak iyileşme sağlandığınıgöstermektedir [Chester, 2009; EPOS, 2012]. Ancak polipli KRS olgularında uzun dönemderekürrensler yüksektir. Hastada astım ve aspirin intoleransı varlığı yüksek rekürrens oranları ilebirliktedir [Hull ve Chandra, 2017]. Alerjinin rekürrens üzerine etkisi ise tartışmalıdır [Erbek, 2007].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 203

Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi S.S. ErbekSonuçEndoskopik sinüs cerrahisi günümüzde KRS cerrahi tedavisinde altın standarttır. Sonuçları da yüzgüldürücüdür. Ancak, operasyon öncesi uzun süreli medikal tedavi mutlaka denenmelidir. Başarı içinhastalığın özellikleri ve yaygınlığı kadar cerrahın paranazal sinüslerin anatomisine hakimiyeti,kullanılan cihaz ve aletlerin yeterliliği de önemlidir.Kaynaklar1. Amine MA, Anand V. Anatomy and Complications: Safe Sinus. Otolaryngol Clin North Am. 2015;48:739-7482. Bolger WE, Keyes AS, Lanza DC. Use of the superior meatus and superior turbinate in the endoscopic approach3. to the sphenoid sinus. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;120:308-313.4. Bolger WE. Endoscopic transpterygoid approach to the lateral sphenoid recess: surgical approach and clinical5. experience. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;133:20-266. Bothwell MR, Piccirillo JF, Lusk RP, Ridenour BD. Long-term outcome of facial growth aer functional7. endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;126:628-634.8. Calhoun KH, Rotzler WH, Stiernberg CM. Surgical anatomy of the lateral nasal wall. Otolaryngol Head Neck Surg. 1990;102:156-1609. Chester AC. Symptom outcomes following endoscopic sinus surgery. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.10. 2009;17:50-5811. Erbek SS, Erbek S, Topal O, Cakmak O. e role of allergy in the severity of nasal polyposis. Am J Rhinol.12. 2007;21:686-69013. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, Cohen N, Cervin A, Douglas R, Gevaert P,14. Georgalas C, Goossens H, Harvey R, Hellings P, Hopkins C, Jones N, Joos G, Kalogjera L, Kern B, Kowalski M,15. Price D, Riechelmann H, Schlosser R, Senior B, omas M, Toskala E, Voegels R, Wang de Y, Wormald PJ.16. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl.23; 2012: 1-29817. Gan EC, Alsaleh S, Manji J, Habib AR, Amanian A, Javer AR. Hemostatic effectof hot saline irrigation during18. functional endoscopic sinus surgery: a randomized controlled trial. Int Forum Allergy Rhinol. 2014;4:877-884.19. Hosemann W, Kühnel T, Burchard AK, Werner JA. Histochemical detection of lymphatic drainage pathways in20. the middle nasal meatus. Rhinology. 1998;36:50-5421. Huang BY, Senior BA, Castillo M. Current trends in sinonasal imaging. Neuroimaging Clin N Am. 2015;25:507-22. 525 Huang HM, Cheng JJ, Liu CM, Lin KN. Mucosal healing and mucociliary transport change aer endoscopic sinus surgery in children with chronic maxillary sinusitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006;70:1361-1367 Hull BP, Chandra RK. Refractory Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyposis. Otolaryngol Clin North Am. 2017;50:61-81 Humphreys IM, Hwang PH. Avoiding complications in endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2015;48:871-881 Katzenmeier C. Basic principles and developments of organisational responsibility. Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 2007;101:531-535 Lee JM, Woods T, Grewal A. Preoperative evaluation of the maxillary sinus roof as a guide for posterior ethmoid and sphenoid sinus surgery. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;41:361-369 Lieser JD, Derkay CS. Pediatric sinusitis: when do we operate? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;13:60-66 Lusk R. Pediatric chronic rhinosinusitis. Curr Opin Otolaryngol Head NeckSurg. 2006;14:393-6 Makary CA, Ramadan HH. e role of sinus surgery in children. Laryngoscope. 2013;123:1348-1352 Patel A. http://emedicine.medscape.com/article/863420-overview. 2016 Phillips PS, Sacks R, Marcells GN, Cohen NA, Harvey RJ. Nasal nitric oxide and sinonasal disease: a systematic review of published evidence. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;144:159-169 Poetker DM, Jakubowski LA, Lal D, Hwang PH, Wright ED, Smith TL. Oral corticosteroids in the management of adult chronic rhinosinusitis with and without nasal polyps: an evidence-based review with recommendations. Int Forum Allergy Rhinol. 2013; 3:104-120.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 204

Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi S.S. Erbek23. Pynnonen MA, Venkatraman G, Davis GE. Macrolide therapy for chronic rhinosinusitis: a meta-analysis.24. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148:366-373.25. Ramakrishnan VR, Suh JD, Kennedy DW. Ethmoid skull-base height: a clinically relevant method of evaluation.26. Int Forum Allergy Rhinol. 2011;1:396-40027. Reed J, Adappa ND, Palmer JN, Chiu AG. Partial and complete ethmoidectomy: In Atlas of sinus and skull base surgery. Palmer JN, Chiu AG, eds. Elsevier, 2013:75-9228. Rizzi MD, Kazahaya K. Pediatric chronic rhinosinusitis: when should we operate? Curr Opin Otolaryngol Head29. Neck Surg. 2014; 22:27-3330. Sieskiewicz A, Olszewska E, Rogowski M, Grycz E. Preoperative corticosteroid oral therapy and intraoperative31. bleeding during functional endoscopic sinus surgery in patients with severe nasal polyposis: a preliminary32. investigation. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006;115:490-494 Snidvongs K, Kalish L, Sacks R, Craig JC, Harvey RJ. Topical steroid for chronic rhinosinusitis without polyps.33. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 10:CD009274. Stammberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery: e Messerklinger Technique. MosbyYear Book, 1991. Stankiewicz JA, Lal D, Connor M, Welch K. Complications in endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis: a 25-year experience. Laryngoscope. 2011;121:2684-2701 omas WW 3rd, Harvey RJ, Rudmik L, Hwang PH, Schlosser RJ. Distribution of topical agents to the paranasal sinuses: an evidence-based review with recommendations. Int Forum Allergy Rhinol. 2013;3:691-703. Van Zele T, Gevaert P, Holtappels G, Beule A, Wormald PJ, Mayr S, Hens G, Hellings P, Ebbens FA, Fokkens W, Van Cauwenberge P, Bachert C. Oral steroids and doxycycline: two different approaches to treat nasal polyps. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:1069-1076 Weber RK, Hosemann W. Comprehensive review on endonasal endoscopic sinus surgery. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2015;14: 1-108Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 205

BÖLÜM IV. SİNÜS CERRAHİSİENDOSKOPİK FRONTAL SİNÜS CERRAHİSİKayhan Öztürk, Ömer ErdurErişkin bir insanda intersinüs septumla ayrılan 2 adet frontal sinüs (FS) bulunur. Her bir sinüstravmalara karşı tampon görevi gören kalın bir anterior plate ve ince bir posterior plate’den oluşur.Posterior plate sinüsü ön kranial fossadan ve FS tabanının altında orbitadan ayırır. Unsinat prosesin(UP) superior bağlanımı FS’ün medial mi yoksa lateral drenaj yolu mu olduğunu gösterir. Geneldeunsinat lamina papriseaya yapışır ve FS medial drenaj yoluna sahiptir. Eğer UP kafa tabanına yapışırsalateral drenaj yoluna sahip olur.Frontal sinüs drenaj yolunun sınırlarını; önde Agger nasinin posterior duvarı veya frontal infundibularhücreler, arkada suprabullar hücreler, lateralde orbital çatı ve medialde orta konkanın vertikal lamelioluşturur (Resim 1). Frontal sinüs drenaj yolu kum saatine benzetilir. Frontal sinüs, önce reses sonraostium ve infundibulum yoluyla orta meatusa drene olur. Resim 1. Frontal sinüs drenajıFrontal resesin (FR) medial duvarını kribriform plate’in lateral lameli ile orta konkanın vertikal lamelioluştururken, lateral duvarını lakrimal kemik ve lamina paprisea oluşturur. Frontal resesin çatı kısmınınposteriorunda anterior etmoidal arter bulunur ve bu bölgenin girişimlerinde kanama riski oluşturur.Fovea etmoidalis, FR’in çatısını oluşturur. Bir çok hastada sağ fovea etmoidalis, sola göre daha üstteyer alır [Korban ve Casiano, 2016]. Cerrahi öncesi Keros [1965] tarafından yapılan (Tip I: <3 mm, TipII: 3–7 mm, Tip III: >7 mm) olfaktör fossanın derinliği değerlendirilmeli ve özellikle Tip III hastalardafovea etmoidalis medialinde diseksiyon yaparken dikkatli olunmalıdır.Agger nasi (AN) hücreleri en öndeki etmoid hücreler olup, orta konkanın ön kısmının lateral duvarayapışma yerinin üzerinde yer alır. İnsanların hemen yaklaşık tamamında bulunur ve inferior duvarınaunsinatın superior kısmı yapışır. Koronal planda superiorunda frontal infundibular hücreler ve frontalinfundibulum yer alır. Agger nasi hücresi geniş olduğunda anteroposterior frontal açıklık da geniş olur.İntersinus septal hücreler, FS septumunun pnömotizasyonunu gösterir. Frontal resesin daralmasınaneden olur ve cerrahide ostiumun lateral boyutlarının yeterli genişliğe ulaşmasını sağlamak için mutlakagöz önünde bulundurulmalıdır.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 207

Endoskopik Frontal Sinüs Cerrahisi K. Öztürk, Ö. ErdurSuprabullar hücreler, FS drenaj yolunu arkadan daraltan, etmoid bullanın superiorundaki sayıları veboyutları kişisel olarak değişen hücre guruplarıdır. Genelde FS’e tam olarak ulaşmazlar ancak en sonüst suprabullar hücre superiora pnömotize olursa frontal sinüse uzanabilir ve buna frontal bulla hücresiadı verilir.Frontal sinüs ostiumu, FS drenaj yolunun en dar yerini oluşturur ve FS resesine açılır. Frontal ostiumunön kenarını frontal sinüs beak’i, arka kenarını ise kafa tabanı, lateralini lamina paprisea, medialini ortakonkanın vertikal lameli ve olfaktor fossanın lateral duvarı oluşturur. Cerrahi öncesi ostiumunanteroposterior (AP) uzunluğu değerlendirilmelidir. Geniş AP uzunluğa sahip hastalarda diseksiyondaha kolay olur ve postoperatif prognozu daha iyidir [Korban ve Casiano, 2016]. Dar olan hastalardaözellikle ileri prosedürlerin uygulanacağı ve mukozanın korunamayacağı hastalarda çok dikkatliolunmalıdır. Cerrahi ile ilerde stenoz ve skar oluşmayacak en geniş mesafe sağlanması amaçlanmalıdır.Bu mesafe en iyi sagital kesitlerde değerlendirilir. Frontal etmoidal hücreler (frontal reses hücreleri), önden frontal drenaj yolunu Agger nasi ve UP ile yaklaşık aynı koronal planda daraltırlar. Bent ve ark tarafından 4 tip hücre tariflenmiştir (Resim 2) [Bent, 1994]. Tip 1 hücre; Agger nasinin üzerinde bir etmoid hücre olmasıdır. Tip 2 hücre; Agger nasi üzerinde 2 veya daha fazla hücre olmasıdır, fakat bu hücreler frontal infundibulumun ve orbital çatının altında bulunur. Tip 3 hücre; en az bir hücrenin supraorbital olarak uzanmasıdır. Tip 4 hücre; diğer hücrelerle komşuluk göstermeyen frontal sinüs içerisinde bağımsız bir hücre olmasıdır. Bu hücreler Agger nasinin superiorunda yer alıp insanların yaklaşık %25-40’ında mevcuttur [Chiu, 2012].Resim 2. Frontal hücreler. Kırmızı: Agger Diğer sinüslerde olduğu gibi FS’ü enfeksiyonlardan korumadanasi; Mavi: tip I; Sarı: tip II; Turuncu: tip III; mukosiliyer klerens önemli bir role sahiptir. FS içerisindekiYeşil: tip IV. mukosiliyer akım spiral paterne sahiptir. Mukusun prog-resyonu intersinüs septum boyunca superiora, çatıda laterale, lateral duvarda inferiora doğru ve sonolarak tabanda mediale resese doğrudur. Bu klerens konseptini anlamak uygulanacak cerrahide hangibölgelere daha kibar davranılacağı ve klerensi bozmamak için gerekli önlemleri almayı gerektirir.Frontal Sinüse Endoskopik YaklaşımFrontal sinüse uygun medikal tedaviye rağmen persistans gösteren semptomlara sahip olanlardabilgisayarlı tomografide (BT) ilişkili radyolojik bulguları da varsa cerrahi uygulanır. Ancak çok fazlakişisel farklılık gösteren kompleks anatomisi, hastalığın yaygınlığı, hastalığa bağlı veya önceki yetersizcerrahiye bağlı oluşan skar dokusu ve osteoneogenezisden dolayı FS cerrahisi zorlu bir cerrahi olarakkabul edilir [Wormald, 2012].Lynche ve Lothrop gibi eksternal yaklaşımların uzun dönem sonuçlarının iç açıcı olmaması nedeniyle,1960’lı yıllarda Montgomery tarafından popülerize edilen osteoplastik frontal sinüs obliterasyonprosedürü endoskopik sinüs cerrahileri gelişinceye kadar altın standart olarak uygulanmıştır [Chiu,2006]. Ancak morbiditesinin ve nüks oranlarının yüksek olması, endoskoplarda ve cerrahienstrümanlardaki gelişme ile sonraki yıllarda endonazal endoskopik yöntemler popüler hale gelmiştir.Endoskopik sinüs cerrahilerinin primer amacı medikal tedavinin başarısız olduğu hastalarda yaşamkalitesini artırmaktır [Rosenfeld, 2015]. İkincil amaç ise topikal tedavilerin uygulanabilir hale gelmesiylesinüslerin içerisindeki mukozal enflamasyonun kontrolüdür [Timperley, 2010]. Bu nedenlerden dolayıpatent sinuzotomiler ve bu durumun sağlanabildiği endoskopik cerrahiler çok kritik öneme sahiptirler.Frontal sinüs cerrahisinde de diğer sinüslerin cerrahisinde olduğu gibi mukozaya minimal zarar vererekGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 208

Endoskopik Frontal Sinüs Cerrahisi K. Öztürk, Ö. Erduryeterli frontal drenaj yolu elde etmek amaçlanır. Frontal sinüs, frontal beak’in arkasında ve üstündeyer aldığından ve açılı endoskopi gerektirdiğinden endoskopik sinüs cerrahisinde ulaşımı en zorlu alanolarak bilinir.Endoskopik frontal sinüzotomi endikasyonlarından en önemlisini maksimal medikal tedaviye dirençlikronik frontal sinüzit hastaları oluşturur [Korban ve Casiano, 2016]. Bu durum dışında nazal polipozis,mukosel, mekanik obstrüksiyon, osteoneogenesis, ileri akut frontal sinüzitler, benign ve malignneoplazmlar ve frontal sinüs kırıkları gibi durumlara bağlı olarak da endoskopik FS cerrahisi uygulanır[Korban ve Casiano, 2016].Cerrahi öncesi BT’nin değerlendirilmesi FS cerrahisine karar verilirken en önemli basamaktır. Ayrıcaanatomik varyasyonların saptanması için de elzemdir. Drenaj yolunun belirlenmesi cerraha minimalmukozal hasar ile FS’e ulaşımı sağlar. Ayrıca frontal sinüsün havalanması az ise basit endoskopik FScerrahisi uygun olmayabilir, yerine ileri endoskopik frontal cerrahiler akılda bulundurulmalıdır.Unsinatın superior yapışma yeri, FS asimetrisi, Keros sınıflaması, ekstrakranial anterior etmodinlokasyonu, lamina paprisea dehisansı, suprabullar hücreler, Agger nasi hücreleri, supraorbital hücreler,ve frontal hücreler mutlaka operasyon öncesi değerlendirilmelidir. Yine kronik enflamasyona bağlıosteoneogenesis de preoperatif değerlendirilmelidir.Supin pozisyonunda, hastanın başı 30 derece ters Trendelenburg pozisyonunda ve baş nötral pozisyondaolmalıdır (her iki taraa da kafa tabanına paralel çalışmak için). Gözler steril bantlarla kapatılmalı vecerrahi sırasında sık sık palpe edilmeli, olası kemozis, propitozis veya hematom saptanmalıdır. Ayrıcaperiorbita ve lamina paprisea defektlerinin takibi de orbitanın mediale itilmesi ile yapılır. Cerrahın vehastanın uygun ve rahat pozisyonda olması FS cerrahisi için çok önemlidir.Frontal sinüs cerrahisi zorluğu ve mukozanın en az şekilde hasarlanmasının tüm endoskopik FS cerrahiprosedürleri için en önemli unsur olması dolayısıyla cerrahi enstrümantasyon önemlidir. Açılı (45 ve70 derece) endoskoplar iyi bir görüntü elde etmek için şarttır. Frontal sinüs cerrahisi için genelde 45derece endoskoplar kullanılırken, özellikle FS içerisinde bir manipülasyon gerekiyorsa 70 derecelikendoskop kullanılması uygundur. Navigasyon sistemleri ve düz kesici aletler (45 derece mushroompunç, Bachert forseps, tru-cut giraffe forseps, frontal problar ve küretler) enstrümanların başında gelir[Tajudeen ve Adappa, 2016]. Mikrodebrider tru-cut kullanımı sonrası serbest mukozaları temizlemekiçin kullanılırken, sinüs turlarından en güvenilir olanı 70 derecelik elmas turdur [Tajudeen ve Adappa,2016].Casiano ve arkadaşları tarafından 2001 yılında aşağıdaki işaretler belirtilmiştir [Casiano, 2012]; • Unsinat prosesin superior tutunma yeri • Orta konkanın vertikal lameli • Nazolakrimal aparatın konveksisitesine paralel, maksiller sinüs doğal ostiumundan çizilen vertikal çizgi • Anterior etmoidal arter • Suprabullar ve Agger nasi hücreleri • Frontal sinüs posterior duvarıFrontal sinüs cerrahisinde; FS drenaj yolunun ortaya konması ilk ve en önemli adımdır. Frontal reseseyönelmeden önce, etmoidektomi yapılmalı ve fovea etmoidalis belirlenmelidir [Korban ve Casiano,2016]. Lamina paprisea iyice skelotinize edilmelidir [Korban ve Casiano, 2016]. Frontal resesbelirlenirken kribriform plate lateral bölgesinde, kafa tabanı hasarını önlemek için posteriordananteriora ve medialden laterale çalışılmalıdır. Frontal reses maksiller antrostominin ön sınırındanyukarı gidildiğinde orta konkanın ön superior yapışma yerinin yaklaşık 1 cm posteriorunda tanınır[Casiano, 2002]. Bu aşamalarda ucu topuz şeklinde probların kullanımı kafa tabanı hasarını önler.Frontal sinüse doğru giriş hemen orta konkanın vertikal lamelinin superio-medialinden, unsinatınGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 209

Endoskopik Frontal Sinüs Cerrahisi K. Öztürk, Ö. Erdursuperior yapışma yerinin koronal planda posteriorundan, veya koronal planda etmoid bullanın (eğerintaktsa) ön yüzünün bitişiğinden yapılır. Probun ucu superomediale basınç uygulamaksızın, orbitaçatısına doğru ve fovea etmoidalisin eğimine paralel olarak yönlendirilir. Anterior etmoidal arter buaşamada akılda tutulmalıdır. Anterior etmoidal arter genelde orta konkanın anterior yapışma yerininortalama 20 mm posteriorunda, frontal sinüsün posterior duvarından 10 mm önde yer alır. Bu bölgedeseptasyonlar anteroinferiora doğru yapılarak hasarlanma riski azaltılır. Agresif manipülasyongerekiyorsa medialde yapılmalı ki orbital kanaldan uzakta meydana gelen kanama daha kolay kontrolaltına alınabilsin. Anterior etmoid arterin superior oblik kas ile yakın ilişkisi nedeniyle, arterin hasargörmesi durumunda superior oblik kas da hasar görebilir.İnfundibulum seviyesinde “zürafa” forsepsler, frontal problar ve açılı mikrodebriderlar normal mukozakorunarak kullanılabilir. Bu seviyedeki küçük septasyonlar da üzerlerindeki mukoza ile beraberuzaklaştırılmalıdır. Mikrodebrider dikkatli şekilde deneyimli cerrahlar tarafından kullanılmalıdır.Frontal sinüs posterior duvarı ve anterior etmoidal arter ortaya konuluncaya kadar açılı debriderın ucuanteriora bakmalıdır ve hiçbir zaman orbitaya yönlendirilmemelidir.Endoskopik FS cerrahisi sonrası başarısızlıklar en çok polip rekürrensinden, stenozdan, cerrahiye bağlıoluşan skar ve/veya osteoneogenezden kaynaklanır [Bassiouni ve Wormald, 2013]. Bu duruma en çokyetersiz cerrahi, anatomik bariyer oluşturan yapıların tanınamaması, ve/veya cerrahın deneyimsizliğineden olmaktadır. Bölgenin zorlu anatomisi cerrah üzerinde anksiyeteye neden olur çünkü anterioretmoid arter, anterior kribriform plate, olfaktör bölge ve anterior kafa tabanının hasar görme riski vardır.Frontal Sinüs Cerrahi İşlemlerTransnazal endoskopik yaklaşım tedaviye dirençli vakalarda son yıllarda standart haline gelmiştir. Draf1991 yılında FS ostiumunu genişletmek için 3 endoskopik teknik tariflemiştir.Draf Tip I sinüzotomiMajor FS hastalığı olmayan, minimal semptomatik hastalara uygulanır. Frontal sinüs drenaj yolunutıkayan anterosuperior etmodial hücreler uzaklaştırılarak FO açığa çıkarılır. Ostiuma ve resesedokunulmaz. Agger nasi hücrelerinin çatısı (en üstteki frontal infundibular hücreler) intakt bırakılır.Drenaj traktının mukozası sirkümferensiyel olarak korunur. Bu yöntem frontal ostiumun inferiorunda,en minimal invaziv FS prosedürüdür (Resim 3). Resim 3. Draf 1; ostium açılır ancak sirkümferensiyel mukozası korunmuşturDraf Tip II SinüzotomiDraf IIA’da, frontal sinüs medialde orta konka ile lateralde lamina paprisea arasında açılır. Tüm anterioretmoid hücreler FS içerisi iyi bir görüş sağlanıncaya kadar uzaklaştırılır. Agger nasi hücrelerinden ensuperiordaki çatı hücreleri ve suprabullar hücreler en geniş anterio-posterior neo-ostium çap eldeedilinceye kadar alınır (Resim 4). Tipik olarak 6-8 mm çap elde edilmesi hedeflenir, mukozaGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 210

Endoskopik Frontal Sinüs Cerrahisi K. Öztürk, Ö. Erdurkorunmalıdır. Frontal sinüste belirgin hastalık olup Draf tip I başarısız olmuş ve AP çapı büyük, genişetmoide sahip, etmoidal hücrelerin alınması geniş bir drenaj yolu oluşturacak hastalara önerilir[Stammberger, 1998]. Resim 4. Draf IIA. Periorbita ile orta konka vertikal lameli arası, Agger nasi ve suprabullar hücreler açılmış.Hastalık kaynağı unsinat artığı, agger nasi,ve frontal reses hücreleri olduğu düşünülen hastalara dauygulanır. En sık uygulanan frontal sinüs endoskopik cerrahi yöntemidir.Frontal sinüste medikal tedviye direçli vakalara uygulanan olgu serileri şeklindeki çalışmalarınsonucuna göre Draf IIA ile yapılan frontal sinüzotominin birçok hastada etkili olduğunu analizedilmiştir [DeConde ve Smith, 2016]. Cerrahi sonrası semptomların devam ettiği hastalarda ostiumunpolipoid ödemle veya skatrisyel stenozla kapandığı gösterilmiştir. Draf IIA uygulanan hastalarda cerrahisırasında 4.5 mm den fazla açıklık oluşturulduğunda anlamlı olarak postoperatif açıklık kaldığıgözlenmiştir [DeConde ve Smith, 2016].İleri frontal sinüs cerrahileri (Draf tip IIB ve Draf tip III)Önceleri inatçı, dirençli frontal sinüzitler eksternal yaklaşımlar ile tedavi edilirdi. Fakat bu prosedürlerinyüksek başarısızlık ve komplikasyon (BOS kaçağı, mukosel oluşumu, frontal “bossing”, kozmetikdefektler, kronik ağrı sendromu) risklerinin olduğu gösterilmiştir [Casiano ve Livingston, 1998].Zamanla ileri endoskopik FS cerrahileri (Draf IIB ve III) açık tekniklerin yerini almıştır [Draf, 1991].Bu yöntemler kronik, dirençli frontal sinüzite sahip, medikal tedavi ve geleneksel endoskopik FScerrahilerinden fayda görmeyen hastalara uygulanır. Yine dar AP çapa sahip hastalara da uygulanır.Ayrıca; kronik frontal sinüziti olup ciddi komorbiditeleri (kistik fibrozis, aspirin duyarlı solunumhastalığı, siliyer disfonksiyon), alerjik fungal sinüziti olanlar, inverted papillom hastaları, konservatiffrontal cerrahilerin başarısız olduğu olgular, yaygın skar dokusu olanlar, mukosel hastaları,osteoneogenesis olanlar, fokal olarak frontal ve anterior etmoidlerle sınırlı rekürren nazal polipozishastalarında endikedir [Korban ve Casiano, 2016].Ama yine de hasta seçimi tam net değildir ve bundan dolayı endikasyon kişiselleştirilebilir. En önemliamaç semptomların geçmesi, ileride revizyon cerrahilerin riskinin en aza düşürülmesidir. Aslında DrafIIB’de IIA’daki endikasyonlar aynıdır, sadece ek olarak osteitik orta konka veya intersinus septumhücrelerinin hastalığa katkısı olan hastalara uygulanır. Ek olarak Draf IIB, Draf IIA yapılmış neostiumunçapı 5mm altındaysa da endikasyon oluşur [Draf, 2005].Draf IIB’ de frontal sinüs tabanı lamina paprisea ile septum arasında alınır (IIA’da taban lamina papriseaile orta konka arası) [Draf, 1991]. Draf III’de ise nazal septumun üst kısmı, frontal sinüs septasyonlarıve frontal sinüsün bilateral tabanı alınır, en maksimal median drenaj açıklığı oluşturulur. Bu tekniğeaynı zamanda endoskopik modifiye Lothrop prosedürü (EMLP) de denir. Ayrıca bilateral FS “drillout”terimi de bu teknik için kullanılır (IIB’ye ilave nazal septum anterosuperior bölgesi ve intersinüsGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 211

Endoskopik Frontal Sinüs Cerrahisi K. Öztürk, Ö. Erdurseptumun inferior bölgesi alınır) [Samaha, 2003]. Draf III önceki cerrahilerde başarısızlık olan (DrafIIA, IIB veya osteoplastik yöntemle) hastalarda uygulanır [Becker, 1995; Wormald, 2003]. Ayrıca primercerrahi olup predispozan faktörlere sahip (polipozis, aspirin duyarlılığı, astma, siliyer motilitebozukluğu, immün sistem hastalığı olanlar) hastalarda da yapılabilir [Draf, 2005]. Yine frontal mukosel,orbital veya kafaiçi yayılımı olan frontal sinüzit hastalarında, benign ve malign frontal sinüshastalıklarında da endikasyon vardır. Aslında osteoplastik flap önerilen her hasta için Draf IIIendikasyonu konabilir. Draf III inatçı FS enfeksiyonları için frontal sinüs obliterasyonuna bağlımorbiditeden kaçınılacak hastalarda etkili bir kurtarıcı cerrahidir [DeConde ve Smith, 2016]. Ancakfrontal sinüs veya reses hipoplazik, burun kök kısmında nazal kemik ile ön kafa tabanı arasındakianterior posterior mesafe 1.5 cm den azsa veya nazal “beak” anterior posterior mesafesi 1cm’denbüyükse Draf III’den kaçınılabilir [Wormald, 2003; Wormald, 2003a].Medial orbital duvar ve ön etmoid çatı skeletonize edildikten sonra en azından bir taraa kendi koronalplanında posterior frontal sinüs duvarı ortaya konulur. Bu işlem tek taraflı olarak frontalinfundibulumdan yapılabileceği gibi, infundibulum aşırı fibrotik veya ossifiye ise supraturbinal veyatransseptal yaklaşımla daha anteriordan ve orta hattan yapılabilir. Transseptal yaklaşım uygulananhastalarda özellikle AP mesafesi dar olan hastalarda BOS kaçağı ve kafa tabanı hasarı olabileceğindendikkatli olunmalıdır.Draf IIB’de frontal infundibulum bulunduktan sonra ön ¼ orta konka vertikal lameli çıkarılıp,infundibulumun posterior duvarına doğru ilerlenir. Sonrasında ön kribriform plate infundibulumposterior duvarının inferomedialinde, ortaya konulur (orta konka vertikal lamel medialinde, fakatfrontal infundibulum posterior duvarın koronal planda posteriorunda). Perpendiküler plate ileintersinüs septumun birleşim yeri, kemik frontal infundibulum medial duvar alındıktan sonra tanınır.Bu işlem açılı J küretlerle veya kesici turlarla yapılabilir. Ancak mukozaya zarar verilmemelidir.Ön üst perpendiküler plate tru-cut forsepsle veya turlanarak anterosuperior septektomi sağlanır. Tambir septektomi ile burun her iki tarafından çalışabilir hale gelir. Frontal beak seviyesindeki yoğun kalınkemik, kemik küretleriyle veya 60 derecelik kesici turlarla frontal sinüs arka duvarı rahat bir şekildegörülünceye kadar alınır. Frontal sinüs ostiumu tek hale geldiğinde genişletmeye turlarla geniş at nalışeklinde, orbitadan orbitaya ve arka frontal duvardan nasion dermisine kadar devam edilir (Resim 5).Frontal sinüsün lateral resesi bilateral görülüp musin ve debrisler yıkanır. Tüm frontal hücreler veseptasyonlar alınır. Son olarak AP mesafesi naso-frontal “beak” seviyesinde 8-10 mm, ve iki orbitalduvar arası 20-26 mm olması amaçlanır [DeConde ve Smith, 2016] (Resim 6). Tüm intersinüsseptumların uzaklaştırılması gerekir, böylece postoperatif medikal terapilerin kolay bir şekildeuygulanması için olabildiğince geniş kavite oluşturulur [Korban ve Casiano, 2016]. Resim 4. Draf III kısmen tamamlanmış. Resim 5. Tamamlanmış Draf III, sınırlar İstenen sınırlar oluşturuluyor. oluşturulmuş. 1: frontal sinüs arka duvar; 2: intersinüs septum artığı; 3: frontal sinüs ön duvarı;Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi *:frontal sinüs supraorbital resesi.. 212

Endoskopik Frontal Sinüs Cerrahisi K. Öztürk, Ö. ErdurDraf III sonrası literatürde yüksek başarı (yeterli ostium açıklığı elde edilen) oranları bildirilmiştir.Draf III konusunda yapılan bir derleme ve metaanalizde 612 hastayı içeren 18 çalışma incelenmiş vemajör-minor komplikasyon oranı %1-4 arasında, ortalama 28.5 aylık takip sonucunda parsiyel veyakomplet cerrahi sonrası açıklığı %95.9, semptomlardaki iyileşme %82.2 olarak bulunmuştur. Genelbaşarısızlığı tekrar cerrahi gerektirmesi olarak tanımlamışlar ve genel ortalamasının %13.9 olduğunugöstermişlerdir [Anderson ve Sindwani, 2009].Draf III, Chin ve ark tarafından tarafından tanımlanan şekilde “dışarıdan içeriye” yaklaşımı şeklindegerçekleştirilebilir [Chin, 2012]. Bu teknik özellikle FR’in bir tümör, inflamatuar hastalık, skar dokusuveya başka bir nedenle ulaşımının zor olduğu durumlarda avantaj oluşturur. Frontal reses aranmadan,FS çatısından cilt periosteumuna doğru turlanır. Turlama işlemi maksillanın frontal proçesinden lateralecilt periosteumuna doğru yapılır. Her iki lateral taraa periosta ulaşıldıktan sonra aradaki kemik kısımturlanarak frontal sinüs mukozasına ulaşılır. Sonra frontal sinüs iyice genişletilir ve her iki sinüsüntabanı ve intersinüs septum uzaklaştırılır. Her iki tarafın FR’i ile oluşturulan kavite, posteriorda birinciolfaktör sinire kadar devam edilerek birleştirilir.Frontal sinüs ileri cerrahileri sonrasında oluşturulan neoostiumun ilk 12 ay daraldığı sonrasında stabilkaldığı bildirilmektedir [Tran, 2007]. Genelde operasyondaki oluşturulan açıklığın %50’den daha azıdaralırken, %10’unda tam kapanma gözlenir [Draf, 1991].Günümüzde kabul edilen endonazal frontal sinüs drenaj sınıflandırması Draf prosedürleri venasofrontal yaklaşımlarıdır [Weber, 2001] (Resim 7). Yakın zamanda yeni modifikasyonlarda bunlartam olarak kabul edilmemiştir. Eloy ve ark tarafından tanımlanan bu teknikler, mevcut Drafprosedürlerini de içermekte ancak modifikasyonu şeklindedir. Bu teknikler Draf IIB ile Draf III arasındayer almaktadır [Eloy, 2016]. Resim 7. Draf prosedürleri; A: Draf I, B: Draf IIA, C: Draf IIB, D: Draf IIIModifiye Hemi-Lothrop prosedürü (Eloy IIC)Daha önceden etkilenen frontal sinüs veya supraorbital etmoid hücrelerinin lateral resesine(subraorbital uzantı) ulaşımı sağlamak için kullanılan bir teknik olarak tanımlanmıştır. Prosedürdeipsilateral Draf IIB (sinüs tabanı nazal septum ile lamina paprisea arası alınır) ile superior septektomiGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 213

Endoskopik Frontal Sinüs Cerrahisi K. Öztürk, Ö. Erdurkombine edilir. Superior septektomi sonrası karşı taraan bir endoskopun veya enstrümanın girmesinisağlar; bu da lateral frontal sinüs veya supraorbital etmoidal alanın daha geniş ulaşımını ve iyi görüşüsağlar [Eloy, 2011; Eloy, 2012; Eloy, 2016]. Bu aynı zamanda bimanuel ve binostril manipülasyona imkansağlar.Modifiye mini Lothrop prosedürü (Eloy IID)Çok yakın zamanda tanımlanmıştır. Unilateral patolojisi olup aynı taraan ulaşılamaz olup karşıtaraan ulaşılabilir sinüse sahip ise endikedir [Eloy, 2012; Eloy 2012a]. Bu yöntemde frontal sinüsünbir tarafına kontralateral yaklaşımla ulaşılır. İpsilateral taraan endoskopik geleneksel yollarla frontalsinüse ulaşılamadığı durumlarda (iatrojenik veya travmatik skar oluşumunda, FR stenozunda, tümörvarlığında, drenaj yolunda osteogenezis, daha önceden medial orbital dekompresyon yapılanlardayağ prolapsusu varsa) faydalı olabilir. Prosedürde kontrlateral taraa frontal sinüs tabanı alınması(Draf IIB) ve endoskopik frontal intersinüs septektomi işlemleri kombine edilir. Bu teknikkombine trefenasyon/endoskopik yöntemin kullanılacağı hastalara alternatif olabilir, ve ileri Draf III,transseptal frontal sinozotomi ve osteoplastik flep prosedürlerinin gereksinimini önler [Eloy 2012; Eloy,2016].Modifiye subtotal Lothrop prosedürü (Eloy IIE)Bilateral inatçı frontal sinüzitlerde, tek taraflı kafa tabanı lezyonlarında, tek taraflı tümörlerde (osteom,inverted papillom) endikedir. Yine bilateral posterior frontal sinüse ulaşım ve bimanuel manipülasyongerektiren large posterior frontal sinüs ensefalosellerinde de endikedir. Prosedürde frontal sinüstabanı tek taraflı olarak alınır (Draf IIB), ve buna superior septektomi ve intersinus septektomieklenir. Bu işlem binostril ve bimanuel estrümantasyonla, frontal sinusun hem aynı taraf hem de karşıtarafına ulaşımını ve görüşünü sağlar. Karşı taraf FS resesi ve karşı taraf orta konkasına dokunulmaz.MMLP (Eloy IID)’den farklı olarak etkilenmiş frontal sinüse aynı taraan ulaşılır [Eloy 2014; Eloy,2016].Modifiye santral-Lothrop prosedürü (Eloy IIF)Amaç olabildiğince normal sinonazal mukozaya dokunmamaktır. Prosedürde medial frontal sinüstabanı iki taraflı alınır, ilave olarak superior septektomi ve intersinüs septektomi yapılır. Bu işlem heriki frontal sinüse ulaşımı ve görüşü sağlayıp binostril bimanuel enstrümantasyona olanak sağlar. Ortahatta yakın frontal sinüs hastalıkları için endikedir [Eloy, 2016].Frontal sinüs salvage (kurtarıcı) prosedürüFrontal sinüsotomi ile mukoperiosteal flep ilerletme olarak da bilinir. Lateralize veya kollabe orta konkakalıntısına bağlı persistan veya rekürrent kronik frontal sinüzitlerde kullanılabilir. Orta konkanınobstrüksiyona neden olan mukoza ve kemik kısımları alınır ve küçük bir mukoperiosteal flap ileekspoze kemik kısım üzeri örtülerek restenozisin önüne geçilir. Avantajlı bir tekniktir, çünkü FR’inmukus klerensinde görevli lateral mukozası korunur ve Draf III’ e göre daha az invazivdir [Citardi,2001; Kuhn, 2000].Frontal Sinüs Cerrahisi Sonrası BakımOluşturulan FS açıklığının devam ettirilmesi amaçlanır. Nazal salin ile irrigasyon ve debrislerintemizlenmesi özellikle ileri FS cerrahisi uygulanan hastalarda yara yeri enfeksiyonlarını, granülasyonoluşumunu, restenozu iyice azaltır. Debritmanların alınmasına postoperatif 7.-10. günde başlanır. Sonrayaklaşık 1 ay sonra görülürler [Korban ve Casiano, 2016]. Tekrarlayan kontroller hastanın ihtiyacınave cerrahiye bağlı olarak değişir. Kültür sonucuna göre lokal ve oral antibiyotik ve lokal ve sistemiksteroid kullanımı altta yatan patofizyolojiye ve postoperatif yara iyileşmesine bağlı olarak verilir [Korbanve Casiano, 2016]. Bazı klinisyenler restenozu önlemek için peroperatif stent yerleştirmeyiönermektedirler. Ancak granülasyon oluşumu, biyofilm formasyonu, kabuklanma gibi nedenlerdengenelde tercih edilmezler [Korban ve Casiano, 2016].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 214

Endoskopik Frontal Sinüs Cerrahisi K. Öztürk, Ö. ErdurFS Cerrahisi İle İlişkili KomplikasyonlarBOS kaçağı, orbita hasarı, hastalığın persistans göstermesi/skar oluşumu, vasküler hasar/kanama,mukosel oluşumu ve pnömosefali oluşması şeklindedir [Eloy, 2016].Frontal Sinüs Tümörlerine YaklaşımFrontal sinüsün dar sınırlarının olması ve ön kafa tabanı, lamina paprisea ve anterior etmoidal artergibi önemli yapılarla yakın ilişkisi nedeniyle tümörlerinin cerrahisi için endoskopik yöntemler zorlukdoğurur. Draf tekniklerinin gelişimi, endoskopik ve cerrahi aletlerdeki gelişmeler ile FS tümörleriningenellikle endoskopik yöntemlerle tedavisi mümkün hale gelmiştir [Selleck, 2016]. Ancak bazıdurumlarda açık tekniğe geçilebileceği veya endoskopik teknikle açık tekniğin kombine uygulanmasınında gerekebileceği akılda tutulmalıdır [Selleck, 2016]. Endoskopik yöntemin açık yönteme göreavantajları; sinüs obliterasyonuna daha az ihtiyaç duyulması, postoperatif takibin daha kolay olması,kozmetik sonuçların daha iyi ve morbiditenin daha az olmasıdır [Selleck, 2016]. İnverted papillom veosteom gibi FS’ün sık tümörleriyle ilişkili yeterli yayın bulunsa da diğer tümörlerinin endoskopiktedavisi konusunda daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu belirtilmiştir [Selleck, 2016].Frontal Sinüs Travmalarına Endoskopik YaklaşımFS sinüsün hem ön duvar kırıkları hem de arka duvar kırıkları endoskopik yöntemle onarılabilir. Yakınzamanda yapılan bir çalışma da geleneksel olarak açık teknikle yapılan frontal sinüs travmaları içinartık endoskopik yöntemlerin rahatlıkla uygulanabileceğini göstermiştir [Grayson, 2017]. Jones [2012]ise yaptığı çalışmada frontal sinüs travmalarına veya diğer nedenlere bağlı oluşan frontal sinüs BOSkaçaklarının da endoskopik frontal cerrahi ile onarılabildiğini göstermiştir [Jones, 2012].Frontal Sinüs Balon DilatasyonuHer ne kadar medikal tedaviye dirençli hastalarda cerrahi hastaların yaşam kalitesini artırsa da bölgeninkompleks, dar ve kolay skar oluşan yapısından dolayı klinisyenlerde çekince oluşturur [Naidoo, 2013].Ostium açıklığının sağlanmasında geleneksel cerrahilere ek olarak veya tek başına kullanılabilmesi içinbalon kateter dilatasyon (BKD) tekniği geliştirilmiştir [Sillers ve Lay, 2016]. Frontal sinüs drenajyolunun balon kateter ile genişletilmesi mukozayı koruyarak ostiumda dilatasyon sağlar [Sillers veLay, 2016]. Draf I cerrahi endikasyonu olan hastalara (minimal semptomatik, belirgin patolojisiolmayan hastalara) cerrah anatominin dar ve yoğun skarlı olmasına bağlı olarak kendini rahat hissetmiyor ise uygulanabilir. Lokal dekonjestan içeren pamuklar orta konkanın medialine ve lateraline yerleştirilip uygun görüş sağlanır. Nazik bir şekilde orta konka medialize edilip 30° veya 45° açılı endos- kopa geçilir. Işık ile asistans FS’ün transilüminasyonuna olanak sağlar veya navigasyonlu sistemler kullanılarak yanlış FS ulaşımı önlenir (Resim 8). Uygun boyuttaki balon kateter doğru yere yerleştirilip 10-12 atm basıncına kadar şişirilir. Balon kateter spesifik olarak tıkanıklık yapan frontal hücrelerin medial ve superior duvarını fraktüre edip lateralize eder, tıkanıklık yapan intersinüs septum hücre duvarlarını medialize eder, veResim 8. Frontal sinüsün transilüminasyonu önceden opere olmuş hastalardaki stenotikGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 215

Endoskopik Frontal Sinüs Cerrahisi K. Öztürk, Ö. Erduryumuşak dokuların dilatasyonunu sağlar [Sillers ve Lay, 2016]. FDA tarafından onaylı 3 farklı firmatarafından üretilen BKD mevcuttur. Balon bir kaç saniye sonra indirilir. Basit darlıklarda ve yumuşakdoku stenozlarında tek sefer dilatasyon yeterli olurken, tip III frontal hücre medial duvarı gibi dahauzun darlığı olanlarda 2 veya daha fazla sayıda dilatasyon tekrarı gerekir. Dilatasyon sonrası sinüsünirrigasyonu uygundur. Ayrıca bu aşamada frontal sinüs cerrahisi için kullanılan cerrahi aletlerlesinüzotomi genişletilebilir. Herhangi bir komplikasyon oluşmazsa hasta aynı gün taburcu edilebilir veçok nadiren tamponlama gerekir. Ancak ostial açıklığın tek başına yetersiz kalacağını savunanlar damevcuttur. Hastalığın etyopatogenezinde herhangi bir neoplastik hastalık şüphesi olduğunda BKDkontrendikedir [Sillers ve Lay, 2016]. Eozinofilik hastalığı olanlar ile polip olan hastalarda dokurezeksiyonu gerekli olan ve lokal ilaçların ulaşımının sağlanması için FR bölgesinin genişletilmesiningerektiği hastalarda yine tek başına uygulanması uygun değildir [Sillers ve Lay, 2016]. Balon kateterdilatasyonu ofis şartlarında da ameliyathane kadar güvenle ve benzer sonuçlarla uygulanabilir [Sillersve Lay, 2016].Yakın zamanda Batra [2012] BKD konusunda yazdığı derlemede, BKD ile endoskopik cerrahiyikarşılaştırmanın çok mümkün olmadığını çünkü BKD ile ilgili çalışmaların genelde kontrol gurubuiçermediği, retrospektif olduğu ve 2 yıldan daha uzun takip sürelerinin olmadığını belirtmiştir.SonuçEndoskop sistemlerindeki ve enstrümantasyondaki gelişmeler sayesinde hemen tüm FS cerrahi işlemleriendoskopik olarak uygulanabilmektedir. Endoskopik yöntemlerle uygulanan cerrahiler sayesindehastaların şikayetlerindeki düzelme yaşam kalitesinde düzelmeyi sağlamaktadır. Ayrıca bazı hastalıklardauygulanması mutlak gerekli olan topikal tedavilerin uygulanmasına olanak sağlamakta, skar oluşumugibi estetik problemleri önlemektedir. Ancak unutulmamalıdır ki, endoskopik frontal sinüs cerrahisi enzor endoskopik sinüs prosedürüdür ve yetersiz cerrahiler her zaman revizyon gerektirir. Cerrahi öncesiçok iyi değerlendirme yapılmalı, uygulanacak cerrahi ya tam yapılmalı ya da hiç yapılmamalıdır.Kaynaklar1. Anderson P, Sindwani R. Safety and efficacy of the endoscopic modified Lothrop procedure: a systematic review2. and meta-analysis. Laryngoscope 2009;119:1828–18333. Bassiouni A, Wormald PJ. Role of frontal sinus surgery in nasal polyp recurrence. Laryngoscope 2013;123:36–414. Batra PS. Evidence-based practice: balloon catheter dilation in rhinology. Otolaryngol Clin North Am. 2012;45:993-5. 10046. Becker DG, Moore D, Lindsey WH, Gross WE, Gross CW. Modified transnasal endoscopic Lothrop procedure:7. further considerations. Laryngoscope 1995;105:1161–11668. Bent JP, Cuilty-Siller C, Kuhn FA. e frontal cell as a cause of frontal sinus obstruction. American Journal of9. Rhinology 1994;8:185–191.10. Casiano RR, Livingston JA. Endoscopic Lothrop procedure: the University of Miami experience. Am J Rhinol11. 1998;12(5):335–33912. Casiano RR. “Frontal sinusotomy” in endoscopic sinus surgery dissection manual. New York: Marcel Dekker, Inc; 2002 Casiano RR. Endoscopic sinonasal dissection guide. Chapter 5. New York: ieme; 2012. p. 54–55 Chin D, Snidvongs K, Kaslish L, Sacks R, Harvey RJ. e outside-in approach to the modified endoscopic Lothrop procedure. Laryngoscope 2012;122:1661–1669 Chiu AG, Adappa ND, Reed J, Palmer JN. Frontal sinusotomy: Chapter 11; in Atlas of endoscopic sinus and skull Base Surgery. Palmer JN, .Chiu AG, eds. Elsevier Health Sciences; 2012. p.93–94. Chiu AG. Frontal sinus surgery: Its evolution, present standard of care, and recommendations for current use. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006;115(suppl 196):13–19 Citardi MJ, Javer AR, Kuhn FA. Revision endoscopic frontal sinusotomy with mucoperiosteal flap advancement: the frontal sinus rescue procedure. Otolaryng Clin North Am 2001;34:123–32Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 216

Endoskopik Frontal Sinüs Cerrahisi K. Öztürk, Ö. Erdur13. DeConde AS, Smith TL. Outcomes Aer Frontal Sinus Surgery: An Evidence-Based Review. Otolaryngol Clin14. North Am. 2016;49:1019-103315. Draf W. Endonasal frontal sinus drainage type I-III according to Draf. In: Kountakis SE, Senior BA, Draf W, editors.16. e frontal sinus. Heidelberg (Germany):Springer; 2005. p. 220–31 Draf W. Endonasal micro-endoscopic frontal sinus surgery, the Fulda concept. Operat Tech Otolaryngol Head17. Neck Surg 1991;2:234–24018.19. Eloy JA, Friedel ME, Kuperan AB, Govindaraj S, Folbe AJ, Liu JK. Modified mini-lothrop/extended draf IIb20. procedure for contralateral frontal sinus disease: a cadaveric feasibility study. Otolaryngol Head Neck Surg21. 2012;146:165–16822. Eloy JA, Friedel ME, Kuperan AB, Govindaraj S, Folbe AJ, Liu JK. Modified mini-lothrop/extended draf IIB23. procedure for contralateral frontal sinus disease: a case series. Int Forum Allergy Rhinol 2012;2:321–32424. Eloy JA, Friedel ME, Murray KP, Liu JK. Modified hemi-Lothrop procedure for supraorbital frontal sinus access:25. a cadaveric feasibility study. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;145:489–49326. Eloy JA, Kuperan AB, Friedel ME, Choudhry OJ, Liu JK. Modified hemi-lothrop procedure for supraorbital frontal27. sinus access: a case series. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;147:167–169.28. Eloy JA, Mady LJ, Kanumuri VV, Svider PF, Liu JK. Modified subtotal-Lothrop procedure for extended frontal29. sinus and anterior skull base access: a case series. Int Forum Allergy Rhinol 2014;4:517–52130. Eloy JA, Svider PF, Setzen M. Preventing and Managigng Complications in Frontal Sinus Surgery. Otolaryngol31. Clin North Am. 2016;49:951-96432. Eloy JA, Vázquez A, Liu JK, Baredes S. Endoscopic Approaches to the Frontal Sinus: Modifications of the Existing33. Techniques and Proposed Classification. Otolaryngol Clin North Am. 2016;49:1007-101834. Grayson JW, Jeyarajan H, Illing EA, Cho DY, Riley KO, Woodworth BA. Changing the surgical dogma in frontal sinus trauma: transnasal endoscopic repair. Int Forum Allergy Rhinol. 201735. Jones V, Virgin F, Riley K, Woodworth BA. Changing paradigms in frontal sinüs cerebrospinal fluid leak repair.36. Int Forum Allergy Rhinol. 2012;2:227-23237. Keros P. Uber die praktische Bedeutung der Niveauunterschiede de lamina cribrosa des Ethmoids. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg) 1965;41:808–813 Korban ZR, Casiano RR. Standard endoscopic approaches in frontal sinus surgery: Technical Pearls and Approach Selection. Otolaryngol Clin North Am. 2016;49:989-1006 Kountakis SE. Endoscopic modified Lothrop procedure. In: Kountakis SE, Senior BA, Draf W, editors. e frontal sinus. Heidelberg (Germany): Springer; 2005. p. 233–241 Kuhn FA, Javer AR, Nagpal K, Citardi MJ. e frontal sinus rescue procedure: early experience and three-year follow up. Am J Rhinol 2000;14:211–216 Naidoo Y, Bassiouni A, Keen M, Wormald PJ. Risk factors for outcomes for primary, revision, and modified Lothrop (Draf III) frontal sinus surgery. Int Forum Allergy Rhinol 2013;3:412–417 Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2015;152:1–39 Samaha M, Cosenza MJ, Metson R. Endoscopic frontal sinus drillout in 100 patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:854–858 Selleck AM, Desai D, orp BD, Ebert CS, Zanation AM. Management of frontal sinus tumors. Otolaryngol Clin North Am. 2016;49:1051-1065 Sillers MJ, Lay KF. Balloon catheter dilation of the frontal sinus ostium. Otolaryngol Clin North Am. 2016;49:965- 974. Stammberger H. Endoscopic diagnosis and surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base-the Messerklinger technique and advanced applications from the Graz School. Tuttlingen (Germany): Storz GmbH; 1998 Tajudeen BA, Adappa ND. Instrumentation in frontal sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2016;49:945- 949. Timperley D, Schlosser RJ, Harvey RJ. Chronic rhinosinusitis: an education and treatment model. Otolaryngol Head Neck Surg 2010;143:3–8. Tran K, Buele A, Singhal D, Wormald PJ. Frontal ostium restenosis aer the endoscopic modified Lothrop procedure. Laryngoscope 2007;117:1457–1462Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 217

Endoskopik Frontal Sinüs Cerrahisi K. Öztürk, Ö. Erdur38. Weber R, Draf W, Kratzsch B, Hosemann W, Schaefer SD. Modern concepts of frontal sinus surgery. Laryngoscope39. 2001;111:137–14640. Wormald PJ, Ananda A, Nair S. Modified endoscopic Lothrop as a salvage for the failed osteoplastic flap with41. obliteration. Laryngoscope 2003;113:1988–1992 Wormald PJ. Salvage frontal sinus surgery: the endoscopic modified Lothrop procedure. Laryngoscope 2003;113:276–283 Wormald PJ. Surgical approach to the frontal sinus and frontal recess. Endoscopic sinus surgery. 3rd edition. Chapter 7. New York: ieme; 2012. p. 81–102Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 218

BÖLÜM IV. SİNÜS CERRAHİSİBOS RİNORE TANI VE TEDAVİSİCem Meço, Süha Beton, Hazan BaşakBeyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntıları çeşitli nedenlerle sinonazal kavite ve subaraknoid alan arasındabağlantı oluşması sonucunda meydana gelir. Bu bağlantının ortaya çıkması için aradaki tabakalarda;kemik tabaka, dura ve altında yer alan araknoid zarda yaralanma veya defekt meydana gelmiş olmasıgerekmektedir. En deneyimli ellerde dahi tanıda güçlüklerle karşılaşılabilmekte ve geç tanı alabilmektedir.BOS sızıntıları hayatı tehdit edici durumlar arasındadır. BOS fistülleri ve dural lezyonlar intranazalbakteriyel floranın serbest geçişine izin verir ve BOS’un asendan kontaminasyonuna sebep olurlar.Kesin tanısı konulmayan, onarım yapılmayan dural defektler asendan menenjit atakları, beyin apsesi,daha nadir olarak da ensefalit gibi komplikasyonlara yol açarak ölümcül olabilmektedir. BOS fistüllühastalarda başlangıç zamanından, devamlı veya aralıklı oluşmasından bağımsız olarak bakteriyelmenenjit en önemli morbidite ve mortalite sebebidir. Sinonazal boşluk ve subaraknoidal alan arasındaörneğin travma sonrası bir bağlantı oluşması durumunda dura yırtığı ve BOS kaçağı oluşumundan 10yıl sonra menenjit geçirmenin kümülatif riski her yıl yaklaşık %10 artarak %85’leri geçer. Dahası,kuvvetli antibiyotik tedavilerine rağmen bakteriyel menenjit geçirenlerde mortalite oranı %25 ila %50oranında bildirilmektedir. Bu durum nedeniyle zamanında doğru ve güvenilir tanı konulması, tedaviile mevcut defektlerin onarımı ayrı bir önem arz etmektedir [Bernal-Sprekelsen, 2000; Crawford, 1994;Choi, 1996; Eljamel, 1990; Hilary, 1997; Marentette, 1991; Oberascher 1998; Pappas, 1993].BOS sızıntıları en sık travma sonucu meydana gelen kafa tabanı kırıkları sonucu ortaya çıkar (Resim1).Yine travmatik olarak kabul edilebilecek endoskopik sinüs cerrahisi (ESC) sırasında da iyatrojenikyaralanmalar ile meydana gelebilmektedir (Resim 2). Bunlar dışında günümüzde ileri endoskopiktransnazal yaklaşımlarda kafa tabanı tümörlerinin veya kafa tabanına uzanan tümörlerin rezeksiyonusonrasında da geniş boyutlarda dural defektler oluşabilir (Resim 3). Daha nadir nedenler olarak isespontane BOS fistülleri veya radyonekroza bağlı BOS sızıntıları izlenebilir. Etiyolojinin bilinmesi cerrahisırasında dikkat edilmesi gereken bazı farklılıklar içermesi, farklı rekonstrüksiyon tekniklerigerektirebilmesi nedeniyle önem arz etmektedir. Kafa tabanı defektleri sonucu belirgin BOS rinoresiizlenebileceği gibi aralıklı hafif akıntılar veya akıntı izlenmeyen ancak koruyucu olmayan skarlı duraşeklinde klinikte karşımıza çıkabilir. Her biri asendan menenjit ve beyin apsesine neden olarak hayatıtehdit edici olabilir. Oluşan dural defektlerde dura kendini tamir edebilme özelliğine sahip değildir. Bunedenle bazı vakalarda dural yaralanma bölgesinin üzerinde skar ve mukoza ile iyileşse ve BOSsızıntısını bir şekilde durdurabilse bile bu asendan menenjit gelişimi önleyebilmesi açısından yeterlibir bariyer oluşturamamaktadır [Meco, 2004; Schick, 1997; Schick, 2001; Schlosser 2004; Stammberger,1997]. Bu hastalar rekürren menenjit atakları ve buna bağlı risklerle yıllar sonra bilekarşılaşabilmektedirler [Bernal-Sprekelsen, 2000; Bernal-Sprekelsen 2005; Crawford, 1994; Durand,1993; Hilary, 1997]. Bu nedenle kesin tanı almaları ve sonrasında da su geçirmez dural defekt tamiriuygulanması gereklidir [Meco, 2004; Mirza, 2005; Schlosser, 2004.]Etiyolojilerine göre tümöral kitlelerin çıkarılmasına bağlı dural defektler haricinde klinikte az da olsafarklı yaklaşımlar gerektirebilen dört farklı hasta grubundan bahsedilebilir. En sık görüleni kafatravmasına bağlı gelişen dural defekt ve BOS rinoreleridir (Resim 1). Bütün künt kafa travmalarının%1 ila %3’ü BOS fistülü ile sonuçlanır. Ancak özellikle kafa tabanı kırıklarından sonra %10 ile %30Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 219

BOS Rinore Tanı ve Tedavisi C. Meço, S. Beton, H. Başakoluşma ihtimalleri vardır. BOS fistüllü kafa travma vakalarının ise %10 ile %25’i menenjit geçirir. Bukomplikasyonun oluştuğu grupta mortalite %10’u bulabilir. Kafa tabanı kırıkları tek ve disloke olmamışçatlaklardan çoğul, büyük ve disloke olmuş defektlere varan çok geniş bir yelpazede değişik bulgularverebilirler [Banks, 2009; Castelnuovo, 2001; Schlosser 2004]. Ateşli silah yaralanmaları ile oluşandefektler genellikle en kötü multifokal ve destrükte kafa tabanı travma vakalarını oluştururlar ve şanslıvakalarda mortalite oluşmadan defekt kapatılabilir [Meco 2010]. Bu yüzden travmalı hastalarda herhasta için vakaya özel yaklaşım planının yapılması gerekir.Resim 1. Koronal Bilgisayarlı Tomografi: Travmatik dura defekti, Beyaz ok: Etmoid çatıdaki defektResim 2. Koronal Bilgisayarlı Tomografi: İyatrojenik dura defekti, Siyah ok: Etmoid çatıdaki defekt Resim 3. Olfaktör Oluk Menenjiyomu; a: Koronal Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), 220 b: Sagittal MRG, Beyaz ok: MenenjiyomGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi

BOS Rinore Tanı ve Tedavisi C. Meço, S. Beton, H. Başakİkinci en sık görülen durum iyatrojenik travmaya bağlı gelişen dural defekt ve BOS rinoreleridir (Resim2). İyatrojenik BOS rinoreleri ya ESC sırasında intrakraniyal penetrasyon sonucu oluşur ya datransnazal endoskopik veya eksternal yaklaşımla yapılan kafa tabanı rezeksiyonları sonucunda oluşur.Özellikle son yıllarda kafa tabanını ilgilendiren ileri endoskopik cerrahi prosedürlerin sonucunda buplanlı girişimlerin rekonstrüktif aşamasının başarılı olmaması sonucu oluşurlar. En sık iyatrojenik duralezyonu nedeni ESC’dir. Endoskopik sinüs cerrahisi güvenli bir cerrahi prosedür olmasına rağmenBOS fistülleri %0,85 ile %2,50 arasında değişen insidans oranlarında görülen en sık intraoperatifkomplikasyonlardır. Bu dural lezyonların çoğu fronto-etmoidal bileşke ile orta konkanın anterior kafatabanına yapıştığı bölgede olmaktadır. Üçüncü en sık olarak ise sfenoetmoidal bileşkenin yer aldığıalanda gözlenmektedir. Lezyonların hemen tümü ESC sırasında fark edilir ve yine aynı cerrahiesnasında dural defekt onarımı gerçekleştirilir. Dural lezyonun hemen kapatılması buna bağlıgelişebilecek komplikasyonların minimuma indirilmesi için yeterli olmaktadır. Kafa tabanı tümörüiçin yapılan girişimlerde eksternal veya endoskopik yaklaşımlarda dura lezyonu kafa tabanı rezeksiyonusonucu planlı olarak yapılmaktadır. Postoperatif dönemde BOS rinoresi oluşumu bu durumdauygulanan rekonstrüksiyonun başarısız olması sonucu oluşmaktadır. Bu nedenle primer cerrahininrekonstrüksiyon aşamasında mümkün olduğunca rekonstrüksiyonun başarılı olmasını sağlayacakönlemler alınmalıdır. İleri genişletilmiş endoskopik kafa tabanı yaklaşımlarının kullanılmayabaşlanması ile rekonstrüksiyondaki başarısızlık başlangıçta artmış ancak çok katmanlı onarım tekniğiyanında mukoperiosteal nazoseptal flep gibi pediküllü fleplerin kullanılması sayesinde rekonstrüksiyonbaşarısı kabul edilebilir düzeylere çıkmıştır [Bernal Sprekelsen, 2005; Castelnuovo, 2006; Patel, 2010;Zweig, 2000]. Resim 4. Spontane BOS Rinoresi; Sağ etmoid çatıda defekt ve BOS kaçağı; a:Koronal BT, b: Sagittal MRG, oklar: Defekt ve BOS rinoresiDiğer grup spontane BOS rinoresi ile başvuran hastalardır. Spontane BOS fistülleri etiyolojisi başkabir etiyoloji ile açıklanamayan ve patofizyolojisi ayrı bir antite olarak kabul edilen BOS kaçaklarıdır.Bolger ve Schlosser’in yapmış olduğu çalışmalarda görülmüştür ki spontan kaçaklarda artmışintrakraniyal basıncın önemli bir rolü vardır [Schlosser, 2002]. Artmış BOS basınçları büyük ihtimalleazalmış rezorbsiyon ile başlamakta bu da kribriform plaka veya anatomik olarak kafa tabanınınzayıflamış diğer sahalarında artmış pulsatil hidrostatik kuvvetlere yol açmaktadır. Esas olarak bukuvvetler kemik defektine yol açacak derecede kafa tabanını daha da inceltir, sonrasında da dura vebeyin dokusunun aşağıya doğru herniye olmasına yol açıp meningoensefalosel ve BOS fistülüoluşumuna sebep olurlar. Spontane BOS fistülü görülen hastalar daha çok orta yaşlı obez kadınhastalardır ve BOS rinoresinin yanında basınç tarzı baş ağrıları, pulsatil tinnitus ve denge problemlerivardır. Radyolojik olarak bunların çoğunda boş, genişlemiş sella, geniş olarak zayıflamış kafa tabanı,araknoid pitler ve birçok kafa tabanı defekti görülür. Bütün etiyolojiler içerisinde en sık ensefalosel(%50–100) oluşumu bu gruptadır. Oluşan meningoensefaloseller de sıklıkla nispeten küçük defektleriniçinden çıkan büyük meningoensefalosel tarzındadır. Cerrahi tedavi sonrası en sık reküren kaçağa(%25–87) spontan kaçaklar neden olurken, diğer etiyolojiler için bu oran %10 seviyelerindedir [Banks,2009; Castelnuovo, 2006; Lund 2002]. Bu sebeplerden ötürü bunların cerrahi kapatılmalarında defektinolduğu noktada basınca karşı koyabilecek çok katmanlı rekonstrüksiyon yöntemleri uygulanmalı,gerekirse iyileşme süresinin başlangıcında lomber drenaj ile intrakraniyal basınç azaltılmalıdır.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 221

BOS Rinore Tanı ve Tedavisi C. Meço, S. Beton, H. BaşakSon grupta ise konjenital dura dehisansları ve meningoensefaloseller vardır. Bunlar diğer etiyolojilerlekıyaslandıklarında göreceli olarak daha az gözükürler. BOS fistülü olabileceği gibi klinik prezentasyondarekürren menenjit atakları daha öndedir. En sık gelişimsel kafa tabanı malformasyonları sonucuoluşurlar. Bu deformiteler genellikle huni tarzında meningoensefaloselin burun boşluğuna herniyeolduğu kafa tabanı defektleri ile karakterizedirler. Bu Sternberg kanalı gibi hiperpnömatize sfenoidsinüsün lateral kanadındaki bir defekte veya ön kafa tabanının herhangi bir bölgesindeki dehisansabağlı olabilir (Resim 5-6). Yine foramen cecum bölgesindeki kafa tabanı defekti büyük ensefalosellerinoluşmasına sebep olabilir. Tedavide göreceli olarak büyük alanların onarılması gerekir. Bu hastalardaintrakraniyal basınç genelde normaldir ancak eğer yüksekse onarım cerrahisi yapılmadan önce basıncınormalleştirici tedaviler yapılmalıdır. Bu vakaların çoğunda bariz bir BOS rinoresi bulunmadığından,dural dehisansın olduğu, onarımın yapılacağı bölgenin intraoperatif rahat bulunması için preoperatifdönemde sodyum fluorescein verilerek cerrahi sırasında mavi ışık filtresi ile dural dehisans arkasındakiparlaklığın görülmesi ile onarımın yapılacağı alanın bulunması faydalı bir yöntemdir. Dehisansın yeritam bulunduktan sonra standart duraplasti teknikleri rekonstrüksiyon için kullanılır [Castelnuovo,2006; Stammberger, 1997; Meco, 2003; Schlosser, 2002].Resim 5: Sol etmoid çatıda defekt ve meningosel; a: Koronal BT, b: Sagittal MRG, oklar: Defekt ve meningosel Resim 6. Sol sfenoid sinüs lateral duvar defekti ve meningosel; a: Koronal BT, b: Koronal MRG, c: Aksiyel MRG, d: Sagittal MRG, oklar: a: sol sfenoid lateral duvar defekti, b,c,d: BOS ve meningoselGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 222

BOS Rinore Tanı ve Tedavisi C. Meço, S. Beton, H. BaşakBOS Sızıntısı ve Dura Defektlerinde TanıCerrahi planlama için BOS fistülünün varlığı, yokluğu ve defektin yeri kesin bir biçimde belirlenmelidir[Meco, 2004]. BOS rinoresi klinik olarak izlense bile mevcut rinorenin travma sonrası otonomikfonksiyonlara bağlı akıntı ve vazomotor rinit gibi tek taraflı rinoreye neden olan durumlardan ayrımınınyapılması hayati önem arz etmektedir. Ayrımın kesin olarak yapılmaması durumunda BOS rinoreyitaklit eden bu durumlar nedeniyle dural defekti kapatmak amaçlı gereksiz cerrahi müdahalelergerçekleştirilmektedir. Ayrıca her dural defekt klinik olarak bulgu vermeyebileceğinden subklinik duraldefektlerin tespiti için de morbid ve mortal komplikasyonları önlemek adına kesin ve güvenilir tanıbir zorunluluktur [Bateman, 2000].Geçmişten günümüze nazal sekresyonlarda BOS varlığını araştırmak için birçok değişik tanısal metotkullanılmıştır. Eski dönemlerde BOS tayini klinik hikâye ve muayene ile BOS’un varlığının nazalsekresyonda glikoz ve protein konsantrasyonlarının kimyasal testler ile araştırılmasına bağımlı idi.Ancak bu kimyasal testler çok yüksek oranda yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuç vermekteydilerÖzellikle kan ile kontaminasyonun olduğu örneklerde yanlış sonuç verme oranları çok artmaktaydı.Geçmişten gelen diğer bir BOS tanı yöntemi ise iz takip metodu idi. Bu metota ana prensip BOS’udeğişik maddeler ile işaretledikten sonra izini takip etmek idi. Ancak iz takip metotlarının hepsiinvazivdi ve suboksipital veya lombar yolla radyoaktif izotopların, röntgen kontrastlı maddelerininveya boyalı maddelerin intratekal verilmesini gerektirmekteydi. Bu maddelerle BOS’un işaretlenmesinitakiben topografik tanılara ulaşılabiliyordu. Bu amaçla kullanılan perinöral ve lenfatik radyoaktifişaretleyicilerin sağlıklı insanlar ile yapılan çalışmalarda yanlış pozitif sonuçlar vermesi iz sürmemetodunda Radyonüklid cisternografiyi (Rad-Cis) yetersiz kılmıştır. Ayrıca röntgen kontrast maddeleride bilgisayarlı tomografi cisternografi (BTCis) yapabilmek amaçlı kullanılmışlardır. Bu metot dauygulanan kontrast maddelere karşı alerjik reaksiyonlar izlenmesi gibi durumların haricinde BOSrinorelerinin tespitinde yeterince sensitif değildir.Günümüzde modern ve güvenilir daha sensitif tanı metotlarına ihtiyaç vardır. Zaman içerisinde sadecebirkaç modern BOS testi güvenilirliğini kanıtlayabilmiştir. Ortaya çıkışlarına göre bunlar SodyumFluorescein testi, ß2- transferrin testi ve yakın zamanda standardize edilmiş olan ß- trace protein testidir[Arrer, 2002; Bachmann-Harildstad, 2008; Meco, 2003; Oberascher, 1986; Oberascher, 1988].Radyolojik olarak ise invazif olmayan bir yöntem olarak Manyetik rezonans cisternografi (MRCis)intratekal mesafeye radyoopak madde vermeye gerek kalmadan özellikle debili akımın olduğudurumlarda koronal ve sagittal kesitlerde BOS sızıntısının yerini gösterebilir. Ancak bu modern tanımetotları fistülün varlığını aktif bir sızıntı durumunda tespit edebilirler. Özellikle inaktif BOSfistüllerinin varlığından ötürü topodiagnoz için yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (BT) kafatabanı boyunca koronal ve aksiyel düzlemlerde kemik defektin olduğu lokalizasyon hakkında detaylıbilgi verir [El Gammal, 1998; Eljamel, 1994; Lloyd, 1994; Shetty, 1998; Sillers, 1997]. Unutulmamalıdırki, bu yöntemlerden hiçbiri yöntem spesifik özellik ve limitasyonlarından dolayı tek başına tümvakalarda bizi kesin tanıya götüremez. Bu tanısal metotları invaziv olmamaları, sensitiviteleri,spesifisiteleri, kullanım kolaylıkları ve maliyetleri göz önünde bulundurulup bir tanısal mantık şemasıiçerisinde kullanmak gerekir. Bunların optimal kombinasyonununum oluşturacağı sinerjistik etki ileBOS fistülleri ve dural lezyonların çok büyük bir yüzdesi güvenli olarak tespit edilebilir. Küçük bir gruphastada invaziv bir metot olan intratekal %5 sodyum fluorescein uygulaması sonrası iz sürme metoducerrahi esnasında kullanılmasının yanında diğer yöntemlerle kesin tanıya ulaşılamayan seçilmişvakalarda uygulanabilir [Arrer, 2002; Bachmann-Harildstad, 2008; Bateman, 2000; Bernal-Sprekelsen,1995;Durand, 1993; Meco, 2003; Meco, 2004; Oberascher, 1986; Oberascher, 1988; Schlosser, 2004;Stammberger, 1997]. Diğer modern ve güvenilir tanı metotlarındaki ilerlemeler bu invazif işlemegereksinim duyulan hasta sayısının azalmasında çok önemli mesafeler kat etmişlerdir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 223

BOS Rinore Tanı ve Tedavisi C. Meço, S. Beton, H. BaşakModern BOS testleriβ2- Transferrin testiβ2-transferrin (ß2-Tr) sadece BOS’da, perilene ve aqueous humorda bulunan bir proteindir. Diğervücut sıvılarında bulunmaz ve burun veya lenfatik yollarla ekstrakraniyal drenajı yoktur. Bu sayede,ilk olarak Irjala’nın ve Meurman’ın tarif ettiği gibi immunofiksasyondan sonra boyama ile nazalsekresyonlarda ve diğer sıvılarda varlığını tespit edip tanıya ulaşmak mümkündür. Bugün kullanılantest metodu ise Oberascher ve Arrer’in çalışmalarına dayanmaktadır. Bu kualitatif test agaroz jeldeelektroforetik olarak ayrılmış transferrin’in immunofiksasyonuna ve immun komplekslerin alkalingümüş nitrat solüsyonu ile boyanıp görüntülenmesine dayanır. Hastanın serumunun da karaciğersirozlu hastalar veya genetik protein varyantlı kişilerdeki gibi yanlış pozitif sonuçları dışlamak içinörnek ile beraber incelenmesi gereklidir. Bu yapıldığı sürece bu proteinin örneklerde bulunmasıdurumunda ß2-Tr testi BOS tanısı için patognomoniktir (Resim 7). Bu test için %88’lere ulaşan yükseksensitivite oranları bildirilmiştir. Kan ile kontaminasyon gibi istenmeyen durumlarda bile ve 1 ml nazalsekresyonda 100 μl ß2-Tr, dolayısıyla BOS tespit edilebilir. Diğer bir önemli özelliği öncelikle invazivdeğildir. Bu özellik sayesinde komplikasyonlar düşünülmeden komatöz hastalarda bile her zaman vekolayca tekrar edilebilir. Kolay örnek toplanması ve taşınabilmesi KBB hekimleri dışında diğer branşlartarafından da çok geniş bir alanda kullanılabilmesine imkân vermektedir. İntermitan BOS akıntısı olanhastalar evde akıntı olduğu zaman plastik test tüplerine örneği toplayabilir ve soğuk zincirdedoktorlarına ulaştırabilirler. Klinik olarak bariz BOS rinore varlığında örnek mini test tüplerinetoplanabilir. Subklinik vakalarda ise nazal kavitede en az 6 saat poliüretan sünger tamponlar bırakılarakörnek toplanır. Sonuç olarak tüm bu avantajlar bu kualitatif testi şu ana kadar BOS tanısında altınstandart yapmaktadır. Yine de tüm vakalarda sadece ß2-Tr testi ile BOS tanısına ulaşmak daha öncebahsedilen testin sensitivitesini etkileyen faktörler nedeni ile mümkün değildir. Bu yüzden diğer tanısalaraçlara hala ihtiyaç vardır [Meço, 2003; Meco, 2005; Meco, 2007; Oberascher, 1986]. Resim 6. β2- Transferrin testi; 1: Serum, 2: BOS örneği, 3: Burundan toplanan örnek, siyah ok: β2-Bandıβ-Trace ProteinGünümüzde teknolojik gelişmelerin sonucunda bir başka BOS proteini olan ß-Trace Protein’i (ß-TP)nazal sekresyonlarda BOS tayini icin kullanmak mümkündür. ß-TP testi invaziv olmayan, hızlı vesensitif bir testtir. Prostaglandin D-sentaz olarak da bilinen ß-TP insan BOS’u ve perilenfindealbüminden sonra en fazla miktarda bulunan proteindir [Felgenhauer 1987]. Esas üretim yeri santralsinir sisteminde meninksler ve koroid pleksustur. Bu yüzden en yüksek konsantrasyonları BOS’dadır.BOS haricinde insan perilenfinde, serumda, idrarda, amniyotik sıvıda, seminal plazmada, göğüs kistsıvılarında ve anne sütü gibi birçok vücut sıvısında varlığı gösterilmiştir. Ancak BOS ve nazal sekresyonarasındaki yüksek konsantrasyon farkı ve bu gradiente yüksek sensitif metotlarla bakmak BOS tanısıkonmasına olanak sağlar. Bu protein daha önceden bilinmesine rağmen ancak 2000’li yıllardan itibarennefelometre cihazlarında kullanılmak üzere insan ß-TP’sine karşı antikorlar içeren yeni bir test kitiüretilmesi ile beraber çok küçük ß-TP konsantrasyon fraksiyonlarını ölçmek ve ß-TP’yi nazalGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 224

BOS Rinore Tanı ve Tedavisi C. Meço, S. Beton, H. Başaksekresyonda BOS gösterici olarak kullanabilmek mümkün olmuştur. Bu yeni immünolojik test ile ß-TP’nin kantitatif tespiti, yüksek sensitivitesi olan nefelometrelerle yapılmaktadır. İnsan ß-TP’sine karşıtavşan poliklonal antikorlarını kullanan lateks parçacıkları ile hazırlanmış bu immünolojik assayde,eğer örnek içinde ß- TP mevcut ise antijen-antikor kompleksleri oluşur. Bunun sonucunda nefelometrecihazında ışık dağılır ve ölçülür. Dağılan ışığın intensitesi örnekteki ß-TP konsantrasyonuna bağımlıdır.Nefelometre cihazlarından çıkan sonuçlardan güvenilir pozitif ve negatif test sonucu tayini icin “cutoff ”değeri gereklidir. Bu değerin standardizasyonu Arrer, Meco, Oberascher tarafından yapılmıştır.Buna göre 1,3 mg/L “cut off ” değeri olarak alınmış olup, bu değer altındaki sonuçlarda nazalsekresyonda BOS olmadığı söylenebilir. Eğer değer 1.7 mg/L üzerinde ise nazal sekresyonda BOSbulunmaktadır. Nadiren de olsa bu iki değer arasında çıkan sonuçlarda test spesifik nedenlerden dolayıbir yorum yapılamaz. Dikkat edilmesi gereken diğer bir nokta da ß-TP konsantrasyonunun böbrekyetmezliklerinde serumda artması ve bakteriyel menenjitte BOS’da azalmasıdır. Bu iki hasta grubundayukarıdaki değerler geçersizdir. Meco ve ark. yaptıkları calışmalarda ß-TP testinin klinikte ß2-Tr testiile kıyaslanabilir sonuçlar verdiğini, bu testin tüm avantajlarına sahip ancak bazı noktalarda daha daavantajlı olduğunu göstermişlerdir (Tablo 1). Yeni ß-TP testi günümüzde özellikle Avrupa’da birçokmerkezde ß2-Tr testi yerine rutin olarak kullanılmaktadır [Meco, 2005; Meco, 2007]Tablo 1: β-Trace Protein ve β2- Transferrin testlerinin kıyaslanmasıTestler Sensitivite Maliyet Zamanß-Transferrin 100μl/ml $50 24 Saatβ2- Transferrin testi 5μl/ml $20 15 DakikaSodyum Fluorescein Kullanımı:Tanısal olduğu kadar endoskopik cerrahi esnasında aksi bir durum olmadıkça her zaman kullandığımızve cerrahi başarıya büyük katkıları olan bir yöntem de BOS takip metodu olan sodyum fluoresceinkullanımıdır. Günümüzde bu yöntemin kullanımı genellikle BOS fistüllerinin planlı cerrahitedavisinden önceki kullanımla limitlidir. Yine de bu testin sadece tanısal kullanımı ß2-Tr veya ß-TPtesti negatife olan, ancak görüntüleme yöntemleri dura lezyonu yönünde kuvvetli bulgu veren travmasonrası vakalarında gerekebilmektedir [Wolf, 1997]. Testin endoskopik bölümünde, iz takip etmemethodu Messerklinger’in tarif ettiği gibi nazal endoskopi sırasında mavi ışık kaynağı ve endoskopatakılmış filtre kullanılarak yapılır. Kimyasal bölümde ise, Oberascher ve Arrer’in tarif etmiş olduklarıgibi Na-fluorescein, toplanmış örnekten elektroforetik olarak ayrıştırılır ve floresans gözlem kutusuiçinde analiz edilir. Endoskopik ve laboratuvar Na-fluorescein testinin 1 ml nazal sekresyonda sırasıylaen az 10μl ve 2μl Na-fluorescein’i tespit edebildiği gösterilmiştir. Bu yüksek sensitivite ve özellikleendoskopik bölümde dura lezyonu ve BOS fistülünün tam lokalizasyonunu sağlaması ß2-Tr testi ilekarşılaştırıldığında önemli avantajlar sağlamaktadırTestin uygulanabilmesi için operasyondan önceki gece hastaya 0,1cc/10kg (hiçbir zaman 1 cc’ den fazlaolmamalı) taze hazırlanmış %5lik sodyum fluorescein lomber yoldan intratekal aralığa verilir.Endoskopik cerrahi esnasında mavi ışık ve filtre yardımıyla takibi sağlanır ve dural defektin yeri çabukbir şekilde kesin olarak tespit edilir [Draf, 2007; Keerl, 2004; Meco, 2004; Meco, 2007; Schlosser, 2004;Stammberger, 1997] (Resim 8). Özellikle aktif BOS akışı izlenmeyen durumlarda mukoza altındanparlaklık verdiği için dura lezyonunun yerini büyük bir keskinlikle gösterir. İntraoperatif olarak duraldefektin tam lokalizasyonunu göstermesi dışında; diğer bir önemli getirisi özellikle travmatik vakalardaçoğul defektlerin tanınması ve operasyonun sonunda intraoperatif su geçirmez dural onarımınkontrolünün sağlanmasıdır. Na-fluorescein kullanımı seneler boyunca tanısal ve cerrahi metot olarakdeğerini kanıtlamıştır. Fakat piyasada bulunan göz hekimlerinin göze damlatmak icin kullandığı hazırNa-fluorescein emülsiyonları ya daha yüksek konsantrasyonlardadır veya içlerinde birtakım koruyucumaddeler bulunduğundan komplikasyonlara yol açabilirler. Bu nedenle sadece eczacılar tarafından tazeolarak hazırlanmış Na-fluorescein emülsiyonunun doğru konsantrasyon ve miktarda uygulanmasıGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 225

BOS Rinore Tanı ve Tedavisi C. Meço, S. Beton, H. Başakgerekmektedir. Orta Avrupa’da pek çok önde gelen merkezde binlerce hastada bu invaziv yöntem onamalınarak başarı ile uygulanmış, hiçbir hastada majör bir komplikasyon gelişmemiştir [Draf, 2007; Keerl,2004; Meco, 2004; Meco, 2007; Stammberger, 1997]. Bu noktalara dikkat edilerek uygulanılandurumlarda komplikasyon olasılıkları baş ağrısı, boyun ağrısı, bulantı, kusma gibi sadece lombarponksiyona bağlı olanlardan daha fazla değildir. Literatürde bildirilmiş his bozuklukları, epileptikataklar, ve opustotonus gibi durumlar tamamen yöntemin yanlış aplikasyonuna bağlıdır. Yapılabilecekbir diğer hata ise aplikasyon ile cerrahinin arasında maddenin dağılmasına fırsat vermeyecek kadarkısa zaman aralığı olmasıdır. Sodyum fluorescein’e karşı bilinen alerji varlığında, yüksek intrakraniyalbasınç gibi lomber ponksiyon yapılamayacak olan durumlarda, akut meningoensefalit ve akut ciddikafa travmasında ise kullanılmaması gerekmektedir. Resim 8. Sodyum Fluorescein Kullanımı; a:Taze hazırlanmış %5’lik sodyum fluorescein ve intratekal kullanımı için spinal iğne, b:Soğuk ışık kaynağına takılacak mavi ışık filtresi ve fiber optik kablo, c: Soğuk ışık kaynağına takılmış mavi ışık filtresi, d: Teleskop, teleskopa takılan bariyer filtre ve soğuk ışık kaynağına takılmış mavi ışık filtresi ile fiber optik kabloModern Görüntüleme MetotlarıYüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlı Tomografi (YR-BT)Yüksek çözünürlüklü BT, BOS fistülü ve dura lezyonu şüphesi bulunan tüm hastaların standart tanısalcalışmalarının bir parçası olup, özellikle travma sonrası ve konjenital malformasyonlu vakalarda çokdaha fazla bilgi verir. Yüksek çözünürlüklü BT’de koronal kesitler tüm etmoid ve sfenoid tavanı, aksiyalkesitler ise frontal sinüs arka duvarı, sfenoid sinüs arka ve lateral duvarlarını incelemek için gereklidir.İnce kesitleri sayesinde kafa tabanı boyunca en küçük kemik defektleri bile bulabilir ya da dural lezyonudolaylı olarak gösteren sinüslerdeki sıvı seviyeleri ya da pnömosefali gibi belirtiler izlenebilir. İdiopatikspontan BOS akıntısı olan vakalarda veya travmatik ancak deplase fraktürü bulunmayan belli belirsizdural lezyonlarda topografik tanıya her vakada ulaşılamayabilir. Ancak çoğu vakada topografik tanıyısağlar [Meco 2004; Shetty, 1998].Manyetik Rezonans Cisternografi (MR-Cis)İnvaziv olmayan kontrastlı madde kullanımına ihtiyaç duymayan bir yöntemle BOS akıntılarını tespitedebilir. Yazılım yoluyla görüntüdeki komşu arka taraf doku sinyallerini bastırıp çıkartır ve BOSsinyallerini kuvvetlendirip gösterir. Özellikle klinik olarak aktif BOS akıntılarında koronal ve sagittalplanda BOS’dan elde edilen bu yüksek sinyal, tüm kafa tabanı boyunca tek veya çoğul dural fistüllerintopografik tanısını sağlar. Ayrıca eşlik eden meningoensefalosel gibi ek bilgiler de elde edilebilir. İnvazivolmayan bir işlem olduğundan gerekli vakalarda güvenle tekrarlanabilir [Meco, 2004; Shetty, 1998].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 226

BOS Rinore Tanı ve Tedavisi C. Meço, S. Beton, H. BaşakResim 9. Pnömosefalisi olan 2 farklı olgu; a: Aksiyel BT, b: Koronal BT, Oklar: Pnömosefali Resim 10. BOS Rinoresi olan 2 farklı olgu; a: Koronal MR-Cis , b: Sagittal MR-Cis, Oklar: BOS kaçağıTopografik SınıflandırmaDura lezyonu ve BOS fistülü varlığında bunun yerinin belirlenmesi, özellikle de cerrahi tedaviplanlamasının mecburi bir parçasıdır. Tanı ve tedavide yer alan birimler arasında tanısal test vegörüntüleme yöntemlerinin raporlandırılmasında ve yorumlanmasında ortak bir dil oluşturabilmekönemlidir. Bu amaçla Oberascher tarafından sunulan topografik sınıflama sayesinde kafa tabanı üçkompartmana ayrılmış ve birimler arası iletişim kolaylaştırılmıştır [Oberascher, 2004] (Tablo 2).Tablo 2: Kafa Tabanı topografik sınıflamasıKompartman I Frontal SinüsKompartman IIa Kribriform PlateKompartman IIb Fovea EtmoidalisKompartman III Sfenoid SinüsTanısal AlgoritmaEn güvenilir ve doğru sonuca ulaşabilmek için, başlangıçta invaziv metotları kullanmaktan dakaçınarak, hangi vakada hangi tanısal aracın uygulanması gerektiğini belirlemek önemlidir [Meco,2004; Zapalac, 2002]. Ayrıca BOS testleri ve görüntüleme metotlarının kombinasyonlarından ortayaçıkan sonuçların birbirleri ile bağlantılı şekilde değerlendirilebilmesi, tanı, lokalizasyon tayini, tedavive cerrahi müdahale durumunda yaklaşım şeklini ve zamanlamasını doğrudan etkileyen diğer başkabir önemli noktadır. Meco ve Oberascher tarafından hazırlanan algoritmaya göre BOS rinoresi ve durallezyondan şüphelenilen hastalar, tümörlü vakalar başka tanısal metotlarla değerlendirilmek zorundaolunduğundan dolayı hariç tutularak, dört ana kategoride modellenip incelenmektedir [Meco, 2004](Şekil 1). İnceleme metotları olarak sadece güvenilir sonuç veren modern tanı araçları kullanılmaktadır.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 227

BOS Rinore Tanı ve Tedavisi C. Meço, S. Beton, H. BaşakBahsedilen algoritma içerisinde bu tanı araçları, invaziv olmamalarına, sensitivitelerine, spesifisitelerine,kullanım kolaylıklarına ve maliyetlerine göre kullanılmışlardır.BOS fistülleri ve dura lezyonlarının modern tanısında hiçbir test metodu tek başına tüm vakalarıaydınlatamadığı için dört modeli ihtiva eden çok yönlü algoritma bugünün şartlarında en modern veetkili tanıya götürücü yoldur. Bu algoritma ß-TP testi’ni yeni standart tarama testi olarak; YRBT veYR-TBT’yi standart görüntüleme metodu olarak ve Na-fluorescein testi ile MR-Cis’i sadece özelvakalarda kullanmaktadır. Bunların optimal kombinasyonu ile yüksek sinerjistik etki yaratılmaktadır.Yine de, çok küçük bir hasta grubunda kesin tanı ancak intraoperatif konulabilir. Ancak, bu çok yönlüalgoritma bu hastaların sayısını mümkün olduğunca azaltmamızı sağlar. Ayrıca, bu çok yönlü algoritmahastaya cerrahinin gerekli olup olmadığını eğer cerrahi gerekli ise endonazal, transfasial, subfrontal veintrakranial yaklaşımlardan hangisinin uygun olacağına karar vermemizi sağlar [Meco, 2004].Model I- Kafa travmalı hastalarBu gruptaki vakalarda esas inceleme ß2-Tr veya ß-TP testi ile BOS rinoresi taraması ve YR-BT ilemuhtemel kırık lokalizasyonunun tespitidir. BOS testleri ve görüntüleme sonuçlarının her ikisinin denegatif olduğu, yani BOS ve kırık tespit edilmediği durumlarda dura lezyonunun olmadığı rahatlıklasöylenebilir. Aksine bunlar pozitif ise, dura lezyonu bulunmaktadır ve tedavi edilmelidir. ß2-Tr ve ß-TP testinin negatif, ancak görüntüleme sonuçlarının pozitif olduğu durumlarda ise en sensitif BOStesti olan invaziv Na-fluorescein testi uygulanmalı ve bunun sonucunun pozitif çıktığı durumlardadura lezyonu bulunduğu kabul edilmelidir. Bu grup hastada Na-fluorescein testi negatif çıkarsa kararvermek çok zorlaşır. Çünkü sadece görüntüleme sonuçları baz alınmak durumundadır.YR-BT’de pnömosefali görülmesi durumunda kesin bir dural lezyondan bahsedilebilir. Ancak ön kafatabanında 3mm’den küçük dislokasyonlu kırığı bulunan vakalarda sadece dura lezyonu şüphesindenbahsedilebilir ve hasta kontrol altında bulundurulmalıdır. Dislokasyonun 3mm’den büyük olmasıdurumunda, yüksek şüpheden dolayı, muhtemel komplikasyonları da göz önünde bulundurularaktedavi düşünülmelidir. Bu aşamada cerrahi eksplorasyon ve lezyon varlığında onarım genelde seçilenyöntemdir. Dura lezyonu bulunduğu halde BOS testlerinin negatif çıktığı bu durumlarda, geçici BOSfistülü tıkanmasına sebep bir kemik fragman basısı, orbital doku, beyin ödemi veya prolapsı, kan pıhtısıveya mukozal ödem olabilir. Nadiren de olsa görülebilen diğer bir durum ise, BOS testlerinin pozitifolmasına rağmen YR-BT’de ön kafa tabanında herhangi bir fraktüre rastlanmamasıdır. Bu durumdaöstaki borusu üzerinden buruna akan otojenik BOS rinoresi akla gelmeli, YR-TBT ve MR-Cisincelemeleri tanısal araçlara dahil edilmelidirler.Model II – Postoperatif BOS rinoresi şüphesiAmeliyat sonrası taramada BOS testleri pozitif olan bu hasta grubunda lokalizasyon için MR-Cis veYR-BT’de kafa tabanında opere edilen bölgede defekte rastlanır.Model III – Rinore ve spontane BOS rinoresi şüphesiRinore şikayeti ile başvuran hastalarda spontan BOS rinoresinden şüpheleniyorsak, atmamız gerekenilk adım invaziv olmayan ß2-Tr testi ve/veya ß-TP testi ile BOS varlığını araştırmak olmalıdır. Testsonuçları negatif olarak gelirse akan sıvının BOS olmadığı, yani herhangi bir BOS fistülü bulunmadığıkesin olarak söylenebilir. Aktif olarak akan klinik rinoreler bu tarama testleri ile muhakkak yakalanır.Testlerin pozitif olması durumunda tüm kafa tabanının YR-TBT’si çekilmelidir. Görüntüleme metodlarıile dura lezyonunun lokalizasyonu muhakkak pozitif olarak bulunacaktır. Aktif akan BOS rinorelerindeMRCis’de, hem lokalizasyonun tespiti açısından, hem de beyin parankimi gibi yumuşak dokularınincelenmesi amacı ile oldukça faydalıdır.Model IV – Rekürren pnömokok menenjiti hikayesi ve/veya meningoensefaloselRekürren pnömokok menenjiti ve/veya meningoensefaloseli bulunan hastaların hemen hepsinde BOSakıntısı klinik tabloya eşlik etmediğinden ß2-Tr testi ve ß-TP testi negatif bulunacaktır. Bu hastalardaGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 228

BOS Rinore Tanı ve Tedavisi C. Meço, S. Beton, H. Başakproblem, lezyon bölgesinde dura kapalı olduğu halde duranın normal karakterinin değişmiş olmasısonucu asendan bakterilere karşı bir bariyer oluşturamamasıdır. Dura lezyonunun olduğu bölgedekemik lezyonu da olacağından YR-BT ve YR-TBT tanıda kullanılan en önemli araçlardır. MR-Cissonuçları BOS akıntısı olmadığından negatif olacaksa da, meningoensefaloselli hastalarda pozitif olup,tanı ve tedavi aşamasında bu konjenital veya sonradan gelişen anomaliye sahip olan hastalar için çokönemlidir. Şekil 1: Dura lezyonu ve BOS rinorelerinin modern ve güvenilir tanısı için önerilen kapsamlı tanısal algoritma [Meco ve Oberascher]BOS Rinoresi ve Dura Lezyonlarında TedaviKesin ve güvenilir tanı almış BOS rinoreli hastalara yaklaşımda iki farklı filozofi ve ekol vardır. Bunlarıngiderek zayıflayan ve bırakılan bir tanesi, özellikle travmatik rinorelerde, bir haa civarında konservatifönlemler ile bekleyip rinorenin durup durmadığına bakan yaklaşımdır. Ancak dura defektlerinkonservatif tedavisinin başarı oranı sadece %50’ler civarındadır ve başarılı kısmın da ne derecedekoruyucu olduğu tartışmalıdır. Bu hastalarda asendan bakteriyel menenjite yakalanma oranı %18.5’lerekadar yükselebilmektedir [Hilary, 1997; Pappas, 1993]. Diğer yandan bizim de inanıp uyguladığımızfilozofiye göre, eğer bir dura lezyonu tespit edilmiş ise bu kesin bir cerrahi onarım endikasyonudur.Duraplasti işlemini gerçekleştirebilmek icin dura lezyonunun bulunduğu bölgeye ulaşmak amacı iledeğişik yaklaşımlar kullanılabilinir. Bunlar, muhakkak bir cilt insizyonu yanında çoğu kez osteoplastikbir yöntem de gerektiren eksternal yaklaşımlar ve transnazal yolu kullandığından bunları gerektirmeyenendonazal yaklaşımlar olarak iki grupta incelenebilir. Etkin ve başarılı bir dura tamiri yapabilmek içinseçilecek cerrahi yaklaşımın hedefleri eksternal cerrahi yaklaşımlar zamanında tespit edilmiştir.Cerrahide amaç dural defektin geniş ortaya konması, defektin su geçirmez kapatımının sağlanabilmesi,beyine minimal travmaya yol açılması, olfaktör sinir fonksiyonunun korunabilmesi, iyi fonksiyonel vekozmetik sonuç elde edilebilmesi ve frontal sinüsün drenajının sağlanabilmesi olarak özetlenebilir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 229

BOS Rinore Tanı ve Tedavisi C. Meço, S. Beton, H. BaşakEksternal yaklaşımEksternal yaklaşımlardan transfasial yaklaşım, Lynch insizyonu üzerinden yapılan eksternaletmoidektomi ile tek taraflı kafa tabanı lezyonlarına ulaşımı sağlar. Subfrontal yaklaşım ise Raveh’nintariflediği gibi koronal insizyon ve frontal sinüs ön duvarlarının osteoplastik teknikle geçici olarakkaldırılmasıyla bilateral kafa tabanına ulaşımı inferiordan ekstradural olarak sağlar (Resim 11). Gerekliolduğu durumlarda bu yaklaşıma ek olarak frontal sinüs arka tabulasından yapılan kraniotomi ileintrakranial yaklaşıma geçilerek kafa tabanı onarımı veya rekonstruksiyonu süperiordan intraduralolarak da yapılabilinir. Subfrontal ve intrakranial yaklaşımlarda onarım için genellikle perikranial flepkullanılmaktadır [Carrau, 2005; Castelnuovo, 2007; Gassner, 1999; Hegazy, 2000; Lanza,1996; Lund,2002]. Resim 11: Travmatik frontal kemik fraktürü ve BOS rinoresi olan hastanın koronal insizyon, kraniotomi, perikranial flep, plak ve vida ile rekonstrüksiyon aşamalarıEndonazal endoskopik yaklaşımEndonazal endoskopik cerrahide artan tecrübelerimizin bir sonucu olarak frontal sinüsün çoklateralinde kalan defektler gibi bazı uç endikasyonlar dışında hemen hemen tüm ön ve santral kafatabanındaki dura defektleri endonazal endoskopik yaklaşım kullanılarak onarılabilinir [Patel, 2010].İster travmatik, ister iatrojenik, ister spontane veya konjenital, isterse de planlı cerrahilere bağlı kendiyarattığımız ön ve santral kafa tabanı kaynaklı dural defektlerin ve BOS fistüllerinin cerrahi tedavisindeendonasal endoskopik yaklaşım çok yüksek başarı oranları ile günümüzde ilk tercihtir [Banks, 2009;Carrau, 2005; Castelnuovo, 2007; Gassner, 1999; Hegazy, 2000; Lanza, 1996; Lund, 2002; Schlosser,2004; Senior, 2001; Tosun, 2003; Zuckerman, 2005; Zweig, 2000; Zweig, 2002].Teknolojik gelişmelerin bir sonucu olarak gelişen ve gelişmeye devam eden endoskoplar ve kamerasistemleri, karanlık sinonazal kavite içerisindeki anatomik yapıların parlak ışıklı, kontrast rezolüsyonluve renk derinlikli görüntülerini günümüzde yüksek rezolüsyon ile büyük ekranlarda görmemizi vekaydedebilmemizi sağlamaktadır. Elde ettiğimiz yakınlaştırılmış ve büyütülmüş geniş açılı görüntülersinonazal yapıların ve ötesinin anatomisini endoskopik görüntü altında daha detaylı anlamamıza veçalışabilmemize olanak vermişlerdir. Açılı optikler köşelerin arkasını görme ve manipüle etmekapasitesi katarken görüntü kalitesi günden güne daha da iyileşmektedir. Bu avantajları sayesindeendonazal endoskopik yaklaşım eksternal açık yaklaşımlar yerine tercih edilmeye başlanmıştır. Yapılançalışmalarda en az açık yaklaşımlar kadar güvenli hatta daha iyi sonuçlar alındığı anlaşılınca tümdünyada yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde ön ve santral kafa tabanı duradefektlerinin cerrahi tamirinde endonazal endoskopik yaklaşım, endikasyonların büyük bir kısmındave endoskopik ulaşımın problem yaratmayacağı durumlarda standart olarak kabul edilmektedir[Anand, 1995; Carrau, 2005; Castelnuovo, 2001; Draf, 2007; Harvey, 2009; Hegazy, 2000; Keerl, 2004;Locatelli, 2006; Lund, 2002; Meco, 2004; Meco, 2007; Nyguist, 2010; Schick, 2001; Schlosser, 2004;Stammberger, 1997; Tomazic, 2009; Tosun, 2003; Weber, 1996; Zweig, 2000; Zweig, 2002]. Büyükçoğunluk için cilt insizyonu ve osteoplastik teknik gerektirmeyen endonazal endoskopik yaklaşımGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 230

BOS Rinore Tanı ve Tedavisi C. Meço, S. Beton, H. Başakduraplasti uygulamasında ilk tercihtir. Ancak çok parçalı kafa tabanı kırıkları, frontal sinüs ön duvarkırıklarına osteoplastik müdahale gerekliliği veya frontal sinüs arka duvarının çok lateralindeendoskoplarla ulaşılamayacak bölgelerdeki dura defektleri gibi durumlarda veya cerrahların endoskopikcerrahi ile kendilerini rahat hissetmedikleri ya da gerekli ekipman eksikliğinden su geçirmez kapamayıyapamayacaklarını düşündükleri durumlarda eksternal cerrahi yaklaşımların hala küçük bir gruphastada yeri vardır.Dura tamiri için kullanılan bir başka terim de duraplastidir. Duraplastide ana prensip defektin yerininve boyutunun tam belirlenmesinden sonra, uygun grein doğru bir şekilde ve birkaç kat olarak dahaönce diseke edilerek hazırlanmış gre yatağına yerleştirilmesi ve iyileşme döneminde de buradakistabilizasyonun sağlanmasıdır. Yerleştirilen gre katmanları zaman içinde granülasyon dokusu ile yerdeğiştirerek arzulanan iyileşmeyi sağlar ve tüm defekti güvenli bir şekilde kapatacak kalın bir skardokusuna dönüşür. Onarımın çok katmanlı yapılması hem intrakranial BOS basıncına karşı dirençyaratmakta, hem de kapanmanın daha sağlam ve kalın olmasını sağlamaktadır. Kullanılan gremateryalleri otolog veya alloplastik olabilirler. Çoğu kez sıklıkla kollagen bazlı fasia lata ve üzerine deorta konkadan elde edilen mukoperiosteal serbest gre gibi hastanın kendisinden sağlanan otologgreler tercih edilmektedir. Ancak ilk seçenek olmamakla beraber temporal fasya, kartilaj, kemik veyayağ dokuları da bu amaca yönelik kullanılabilirler [Patel, 2010] (Resim 12). İkinci bir kesi üzerindenörneğin fasia lata’nın alınmak istenmediği durumlarda alloplastik greler (Tutopatch [Tutogen MedicalGmbh, Neunkirchen am Brand, Almanya], Neuropatch [Braun, Melsungen, Almanya], Tissuedura[Baxter, Deerfield, IL, ABD], Duragen [Integra, Plainsboro, NJ, ABD] vb.) kullanılabilirler. ESCsırasında oluşan BOS kaçakları beklenmeyen bir durum olduğundan ve genelde elimizde hastadanikinci bir kesi üzerinden örneğin fasia lata almak için imzalatılmış onam bulunmadığından, bu hastagrubunda alloplastik greler el altında hazır bulunmaları halinde daha sık kullanılmaktadırlar. Yapılanbazı deneysel çalışmalar kollajen bazlı grelerin bu iyileşmeyi en iyi sağladığını ve hatta bu sıradaserbest dura kenarlarından hücresel migrasyonu başlattıkları yönünde kanıtlar bulmuşlardır [Schick,2001; Schick, 2003]. Ancak bilinmelidir ki, kullanılacak materyalin seçimini dural onarım yapılacakdefektin ve kullanılacak grein büyüklüğü belirler. Alloplastik kollajen bir gre ıslatıldığında şeklinive büyüklüğünü korur, ancak otolog kollajen bir gre yaklaşık %30’lara varabilen bir küçülmegöstereceğinden defekti bol olarak çok iyi kapatması gerekir [Schick, 2001]. Stabil, sağlam ve güvenilirbir rekonstrüksiyon ve iyileşme sağlamak için en önemli faktör çok katlı kollajen bazlı grelerdir. Resim 12: Duraplasti materyalleri; a: Fasia Lata, b: Orta konkadan hazırlanmış mukoperiosteal serbest gre, c: YağBu cerrahi prosedürde defektin lokalizasyonu ve boyutu tam olarak ortaya konmalıdır. Dura defektininetrafındaki tüm sekretuvar mukoza temizlenip duranın oturacağı kemik yatak geniş bir şekilde ortayakonmalı ve küret veya elmas tur yardımı ile nazikçe kazınarak osteoneogenez uyarılmalıdır. GerideGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 231

BOS Rinore Tanı ve Tedavisi C. Meço, S. Beton, H. Başakmukoza bırakılması halinde bu sekresyon üretimine devam edecek ve kemik ile grei birbirinden ayırıpiyileşmeyi engelleyecektir. Bazı durumlarda eğer alttaki dura yaralanması iyi değerlendirilemiyorsaveya kemik defektin aşırı küçük olası gre yerleştirilmesini engelliyor veya zorlaştırıyorsa kemik defektgenişletilerek dura hasarı tümüyle ortaya konur, disseke edilebilir ve daha stabil gre yerleşimisağlanabilir [Castelnuovo, 2001; Draf, 2007; Locatelli, 2006; Meco, 2004; Schick, 2001; Schlosser, 2004;Stammberger, 1997].Grein yerleştirilmesi sırasında grein olduğu anatomik bölgenin özelliklerine göre değişik cerrahiteknikler kullanılabilir. Bizim rutinde en sık tercih ettiğimiz teknikler underlay, overlay ve bunlarınkombinasyonudur. Underlay teknik intradural veya ekstradural olabilir. İntradural underlay tekniktegre dural lezyonun tam üzerine beyin parankimi ile dura arasına konur (Resim 13). Bu teknik dahaçok yüksek intrakraniyal basınçtan şüphelenildiğinde kullanılır ve tek başına sağlam bir kapamasağlamaz ama diğer katmanlara binen yükü hafifletir. Ekstradural underlay tekniği, kemik ile duraarasının cerrahi enstrümanlar ile disseke edilip 3600’lik bir cep yaratılmasından sonra grein bupotansiyel alana gergin bir şekilde yerleştirilmesidir (Resim 14). Grein bu pozisyonda sabitlenmesifibrin yapıştırıcı [Tissucol/Tissel Duo; Baxter, Immuno,Vienna, Avusturya] ile sağlanır. Kemik ileduranın birbirinden ayrılmasının kavernöz sinüs veya optik sinir gibi damar ve sinir yaralanmasınarisk oluşturabileceği durumlarda defektin bu yapılardan uzak olan tarafında cep açılırken, o taraakicep açılmaz ve grein bu önemli yapılar kenarındaki tarafı overlay tarzında kemik üzerine serilir. Bukombine teknik aynı zamanda kribriform tabaka ve onun lateral lamelindeki defektlerde de kullanılır.Olfaktör lifler kribriform plakaya çok sıkı tutunduklarından ve hemen medial komşuluğunda dik olarakkrista galli yükseldiğinden bu bölgede kemik ile dura arasına girmek çok mümkün değildir. Bu sebepile hemen her zaman orta konka ve çoğu kez de anterior etmoid arter sakrifiye edilerek gre lateraldeekstradural underlay, medialde ise kribriform plakanın üzerine overlay tarzında serilerek grein medialkenarı aşağıda septum ve mukoperikondriyum arasında sıkıştırılır. İzole olarak olfaktör yarıktakiolfaktör liflerin etrafından sızan BOS varsa bu lifler bipolar ile koterize edildikten sonra üzerine overlaygra serilebilir. Grelerin parsiyel veya tamamen overlay tarzında kemik üzerine serildiği durumlardakayma riski daha yüksektir ve fibrin yapıştırıcı ile stabilize edilebilirler. Yapılan bu rekonstrüksiyonlarınüzerine orta konkadan kazanılan mukoperiosteal serbest gre ikinci veya üçüncü katman olarak serilirve yine fibrin yapıştırıcı ile sabitlenebilir [Anand, 1995; Carrau, 2005; Castelnuovo, 2001; Draf, 2007;Harvey, 2009; Hegazy, 2000; Keerl, 2004; Locatelli, 2006; Lund, 2002; Meco, 2004; Meco, 2007; Nyguist,2010; Schick, 2001; Schlosser, 2004; Stammberger, 1997; Tomazic, 2009; Tosun, 2003; Weber, 1996;Zweig, 2000; Zweig, 2002].Bu teknikler ile özellikle etmoid ve kribriform plaka boyunca olan, ama aynı zamanda frontal sinüsarka duvarı ve sfenoid tavandaki dural defektler rahatlıkla onarılabilmektedir. Ancak frontal sinüs arkaduvarına ulaşılabilirlik açısından özel eğri enstrümanlar ve frontal reseslerin genişletilmesi gerekebilir.Hatta bazen rahat manipülasyon için frontal sinüs tabanlarının turlandığı ve iki tarafın Draf III mediandrenaj ile birleştirildiği ileri frontal sinüs yaklaşımlarının defektin büyüklüğüne göre uygulanmasıgerekebilir. Sfenoid sinüsteki BOS kaçaklarının büyük bölümü hipofizektomideki gibi ileri endoskopikcerrahiler sonrası olduğundan, sellar diyaframdaki defekti kapatacak tarzda pitüiter boşluğa aşırıyakaçmayacak tarzda yağ dokusu konması ve sellanın ön duvarına da overlay tarzda konan grein fibrinyapıştırıcı ile stabilizasyonu genelde yeterlidir. Ancak travmatik veya spontan başka bir defekt var isesfenoid sinüs içerisindeki önemli majör vasküler ve nöral yapılardan dolayı kemikleri kaldırmak veyadefektleri disseke etmek riskli olacağından bir overlay gra veya Kley tarafından tanımlanmış ‘tütünkesesi’ ve/veya yağ ile sinüs obliterasyon tekniği gibi özel teknikler kullanmak gerekebilir [Draf, 2007;Kley, 1967; Tomazic, 2009]. Burada endoskopik tümör cerrahilerinin planlı bir parçası olarak yaratılanbüyük klival veya planum sfenoidale defektlerinin kapatılmasında sfenopalatin arter tabanlı nazoseptalfleplerin katkısı büyük olmuştur [Hadad, 2006; Horiguchi, 2010].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 232

BOS Rinore Tanı ve Tedavisi C. Meço, S. Beton, H. BaşakResim 13: Duraplasti Teknikleri; a: İntradural underlay, b: Ekstradural underley c: Overlay. Koyu yeşil: Gre, Açık yeşil: Duramater, Mor: Kafa tabanı Resim 14: Duraplasti; a: Koronal kesit BT’de etmoid çatıda kafatabanı defekti, b: Etmoid çatıdaki defektin endoskopik görünümü, c: Etmoid çatıdaki defektin ve fluoroscein işaretli BOS kaçağının mavi ışık filtresi altındaki görünümü, d: Defektin ekspoze edilip rekonstrüksiyona hazırlanması ve fasya lata ile ekstradural underlay ilk rekonstrüksiyon basamağının yapılması, e: İkinci kat fasya lata ile ekstradural underlay teknik ile rekonstrüksiyona devam edilmesi, f: Fasya latanın defekt üzerine overlay serilerek çok katlı rekonstrüksiyonun tamamlanmasıÖzellikle kafa tabanı tümörlerine yönelik yapılan endoskopik cerrahi yaklaşımlarda dura lezyonu kimizaman çok büyük boyutlarda kafa tabanı rezeksiyonu ile planlı olarak yapılmaktadır [Fortes, 2007].Endoskopik duraplastide son zamanlarda kullanılan ve önemli avantajlar sağlayan bir gelişme pediküllümukoperiosteal fleplerin çok katmanlı onarımın son katmanı olarak kullanılabilmesidir (Resim15). Buamaçla en sık sfenopalatin arter bazlı nazoseptal flep kullanılmaktadır [Hadad, 2006; Horiguchi, 2010].Frontal resesten sfenoid sinus ve klivus-kranioservikal bileşke bölgesinde kadar ve iki orbita arasındakitüm alanı kapatacak şekilde hazırlanabilir. Kafa tabanı rezeksiyonları haricinde hipofiz cerrahisinden,yüksek debili spontan BOS rinorelerinin onarımına kadar geniş bir yelpazede kullanım alanı bulmuşve son yıllarda çok popüler olmuştur. Stabil, sağlam ve güvenilir bir rekonstrüksiyon ve iyileşmesağlamak için kullanılan bu flepler özellikle büyük defektlerin oluştuğu vakalarda o bölgede canlı birdoku rekonstrüksiyonu sağlarlar. İyileşme sonrasında radyoterapi görmesi gereken vakalarda bu durum,rekonstrüksiyon stabilitesi açısından önemli bir özelliktir. Ancak başarılı bir su geçirmez duralkapatmada bu flepler kullanılsa dahi en önemli faktör çok katmanlı rekonstrüksiyon tekniklerininuygulanmasıdır.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 233

BOS Rinore Tanı ve Tedavisi C. Meço, S. Beton, H. Başak Resim 15. Olfaktor oluk menenjiyomu eksiyonu sonrası nazoseptal flep ile rekonstrüksiyon; a: Menenjiyoma ulaşmak için yapılan total sfenoetmoidektomi, DRAF III ve krista galli eksiyonu sonrası endoskopik görünüm, b: Tümör rezeksiyonu, c: Tümör rezeksiyonu sonrası çok katlı rekonstrüksiyonun fasya lata ile ilk katının yapılması ve mavi ışık filtresi ile fluoroscein işaretli BOS kaçağının olmadığının kontrolü, d: Fasya lata ile çok katlı rekonstrüksiyonun devamı, e: Çok katlı rekonstrüksiyonun devamı ve sfenoid sinüsün yağ ile obliterasyonu, f: Çok katlı rekonstrüksiyonun son katı olarak overlay nazoseptal flebin serilmesiLiteratürde yapılan deneysel çalışmalar da konan grelerin durayla iyileşmesinin yaklaşık birincihaada başladığını göstermiştir [Senior, 2001]. Bu yüzden özellikle ilk 7 gün, yapılanrekonstrüksiyondaki gre katmanlarının kaymaması için fibrin yapıştırıcı ile fikse edilmesi önemlidir.Bu tabakayı da sabitleyecek şekilde TachoComb [Nycomed, Viyana, Avusturya], Gelfoam[PharmacşaUpjohn, Kalamazoo, MI, ABD], Surgicel [Johnson&Johnson, Ethicon, Piscataway, NJ, ABD] gibiyumuşak ve kendiliğinden eridiği için alınması gerekmeyen malzemelerle stabilizasyon sağlanır. Butabakaları alttan desteklemek için nazal tamponlar bunları kaydırıp oynatmayacak şekilde yerleştirilir.Onarılan defektin büyüklüğüne göre nazal tamponlar 5-7 gün sonra çıkarılır ve bu süre zarfındaprofilaktik antibiyotikler verilir.Cerrahi bitiminde hastaya lomber dren yerleştirilmesi ve 3 ile 5 gün BOS drenajı yapılmasına eğeronarılan alan çok büyük değilse ve intrakraniyal basıncının yüksek olduğuna dair bir şüphebulunmuyorsa ihtiyaç duyulmaz. Özellikle konjenital defektlerin veya spontan BOS kaçaklarının tamirisonrası basınç artışı beklendiğinden bu tür vakalarda kullanımı uygun olabilir. Bu gibi durumlardaözellikle ilk 24-48 saatlik zaman diliminde gree karşı olan BOS basıncını azaltmak amaçlı lomberdrenaj faydalıdır.Bunların yanında hasta lomber drenaj uygulansın ya da uygulanmasın mutlak yatak istirahatinealınmalı ve 5 gün sonra yavaş yavaş mobilize edilmeleri ile yatak başlarının sürekli 30o kalkık durumdakalması büyük önem arz etmektedir. Ayrıca hastaların kafa içi basıncını artıracak nefeslerinitutmalarından, valsalva manevrasından kaçınmaları, pozisyon değiştirirken sürekli nefes alıp vermeleriöğütlenip sağlanmalıdır. Ayrıca örneğin nazal tampon irritasyonuna bağlı hapşırmalara yönelikantihistaminikler veya mecburi immobilizasyon ile anestezi sonucu oluşabilecek konstipasyondankaçınmak için laksatifler verilebilir. Genelde hastalara iki ay süre ile sadece zorlanmayacakları basitaktiviteler yapmaları önerilir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 234

BOS Rinore Tanı ve Tedavisi C. Meço, S. Beton, H. BaşakPostoperatif kontrolDura lezyonları ve BOS rinoreleri etiyolojik sebep ne olursa olsun günümüzde endonazal endoskopikyaklaşım kullanılarak %90’ları aşan başarı oranları ile tamir edilebilmektedirler [Castelnuovo, 2001;Draf, 2007; Hegazy, 2000; Locatelli, 2006; Lund, 2002; Meco, 2004; Meco, 2007; Shick, 1997; Shick,2001; Schlosser, 2004; Zweig, 2000].Travmatik veya ESC sırasında iatrojenik travma sonrası gelişen dural defektlerin tamirinde,intrakraniyal BOS basıncında spontan fistüllerde olduğu gibi bir artma olmadığından sonuçlar çokdaha iyidir. Eğer duraplasti sonrasında nazal sekresyonda BOS varlığı objektif testlerle kontrol edilmezise, bu az sayıdaki gre iyileşmesinin iyi gerçekleşmediği hastalar postoperatif dönemde menenjit gibicerrahiden önceki tüm risklere açıktırlar. Bu sebep ile, bütün duraplastilerden sonra cerrahi başarınınkonfirmasyonu modern, objektif ve güvenilir β2- Tr veya β-TP testleri ile kontrol edilmeli, gerekirsedural lezyonun tanısına götürecek diğer yöntemler bir algoritma içerisinde kullanılmalıdır. Çok hassas,ucuz ve hızlı bir test olan noninvaziv β-TP testinin bu amaç için kullanıma en uygun tarama testi olduğuve uygulanmasının duraplastilerden sonra bir standart olması gerektiği yönünde tarafımızdan yapılmışçalışmalar bulunmaktadır [Meco, 2007].Kaynaklar1. Anand VK, Murali RK, Glasgold MJ. Surgical decisions in the management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Rhinology 1995;33: 212-2182. Arrer E, Meco C, Oberascher G, Piotrowski W, Albegger K, Patsch W. ß-Trace Protein as a marker for cerebrospinal fluid rhinorrhea. Clin Chem 2002;48:939-9413. Arrer E, Patsch W, Meco C, Oberascher G, Albegger K. Untitled: Two-dimensional electrophoresis (2-DE). Head and Neck, 2005; 27: 344-3454. Bachmann G, Nekic M, Michel O. Clinical experience with beta- trace protein as a marker for cerebrospinal fluid. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:1099-11025. Banks CA, Palmer JN, Chiu AG, O’Malley BW Jr, Woodworth BA, Kennedy DW. Endoscopic closure of CSF rhinorrhea: 193 cases over 21 years. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2009; 140: 826-833.6. Bateman N, Jones NS. Rhinorrhoea feigning cerebrospinal fluid leak: nine illustrative cases. J Laryngol Otol 2000;114:462-4647. Bernal-Sprekelsen M, Bleda-Vazquez C, Carrau RL. Ascending meningitis secondary to traumatic cerebrospinal fluid leaks. Am J Rhinol 2000;14:257-2598. Bernal-Sprekelsen M, Alobid I, Mullol J, Trobat F, Tomás- Barberán M. Closure of cerebrospinal fluid leaks prevents ascending bacterial meningitis. Rhinology 2005; 43: 277-281.9. Castelnuovo PG, Delú G, Locatelli D, Padoan G, Bernardi FD, Pistochini A, Bignami M. Endonasal endoscopic duraplasty: our experience. Skull Base. 2006;16:19-24.10. Castelnuovo P, Mauri S, Locatelli D, Emanuelli E, Delù G, Giulio GD. Endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea: learning from our failures. Am J Rhinol. 2001;15:333-342.11. Choi D, Spann B. Traumatic cerebrospinal fluid leakage: risk factors and the use of prophylactic antibiotics. Br J Neurosurg 1996;10:571-57512. Crawford C, Kennedy N, Weir WRC. Cerebrospinal fluid rhinorrhea and Haemophilus influenza meningitis 37 years aer a head injury. J Infect 1994;28:93-9713. El Gammal T, Sobol W, Wadlington VR, Sillers MJ, Crews C, Fisher III WS, Lee JY. Cerebrospinal fluid fistula: Detection with MR cisternography. Am J Neuroradiol 1998;19:627-63114. El Jamel MS, Foy PM. Acute traumatic CSF fistulae: the risk of intracranial infection. Br J Neurosurg 1990;4:381- 38515. El Jamel MS, Pidgeon CN, Toland J, Phillips JB, O’Dwyer AJ. MRI cisternography and the localization of CSF fistulae. Br J Neurosurg 1994;8:433-43716. Felgenhauer K, Schädlich HJ, Nekic M. ß-trace protein as a marker for cerebrospinal fluid fistula. Klin Wochenschr 1987;65:764-8Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 235

BOS Rinore Tanı ve Tedavisi C. Meço, S. Beton, H. Başak17. Fortes FS, Carrau RL, Snyderman CH, Kassam A, Prevedello D, Vescan A, Mintz A, Gardner P Transpterygoid transposition of a temporoparietal fascia flap: a new method for skull base reconstruction aer endoscopic expanded endonasal approaches. Laryngoscope. 2007;117:970-97618. Gassner HG, Ponikau JU, Sherris DA, Kern EB. CSF Rhinorrhea: 95 consecutive surgical cases with long term follow- up at the Mayo clinic. Am J Rhinol 1999;13:439-44719. Hadad G, Bassagasteguy L, Carrau RL et al. A novel reconstructive technique aer endoscopic expanded endonasal approaches: vascular pedicle nasoseptal flap. Laryngoscope 2006;116: 1882-1886.20. Harvey RJ, Parmar P, Sacks R, Zanation AM. Endoscopic skull base reconstruction of large dural defects: a systematic review of published evidence. Laryngoscope 2012;122: 452-459.21. Hegazy HM, Carrau RL, Synderman CH, Kassam A, Zweig J. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea: A meta-analysis. Laryngoscope 2000;110:1166-7222. Hilary AB. Prophylactic antibiotics for posttraumatic cerebrospinal fluid fistula. A meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:749-75223. Horiguchi K, Murai H, Hasegawa Y, Hanazawa T, Yamakami I, Saeki N. Endoscopic endonasal skull base reconstruction using a nasal septal flap: surgical results and comparison with previous reconstructions. Neurosurg. Rev. 2010; 33: 235-241.24. Keerl R, Weber RK, Draf W, Radziwill R, Wienke A. Complications of lumbar administration of 5% sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistula. Laryngo Rhino Otol 2003;82:833-825. KleyW. Diagnosis and operative care of sphenoid sinus fractures. Z Laryngol Rhinol Otol 1967;46: 469-47826. Lanza DC, O’Brien DA, Kennedy DW. Endoscopic repair of cerebrospinal fluid fistulae and encephaloceles. Laryngoscope 1996;106:1119-2527. Lloyd MNH, Kimber PM, Burrows EH. Post-traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea: Modern high definition computed tomography is all that is required for the effectice demonstration of the site of leakage. Clin Radiol 1994;49:100-10328. Lund VJ. Endoscopic management of cerebrospinal fluid leaks. Am J Rhinology 2002;16:17-2329. Marentette LJ, Valentino J. Traumatic anterior fossa cerebrospinal fluid fistulae and craniofacial considerations. Otolaryngol Clin North Am 1991;24:151-6330. Meco C, Oberascher G, Arrer E, Moser G, Albegger K. Betatrace protein test: New guidelines for the reliable diagnosis of CSF fistula. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:508-1731. Meco C, Oberascher G. Comprehensive algorithm for skull base dura lesion and CSF fistula diagnosis. Laryngoscope 2004;114:991-99932. Meco C, Oberascher G, Arrer E, Moser G, Albegger K. Betatrace protein test: New guidelines for the reliable diagnosis of CSF fistula, Otolaryngol Head Neck Surg, 2005; 133, 310-31133. Meco C, Arrer E, Oberascher G. Efficacy of CSF fistula repair:Sensitive quality control using beta-trace protein test, Am J Rhinol, 2007;21, 729-73634. Meco C, Tezcaner ZC, Tuna H, Gokcan K, Attar A, Anadolu Y. Transfacial transsphenoidal gunshot wound: Endonasal endoscopic management. J Trauma, 2010;68:E94-9835. Messerklinger W. Nasenendoskopie: Nachweis, Lokalization und Differentialdiagnose der nasalen Liquorrhoe. HNO 1972;20:268-27136. Mirza S, aper A, McClelland L, Jones NS. Sinonasal cerebrospinal fluid leaks: management of 97 patients over 10 years. Laryngoscope 2005;115: 1774-1777.37. Nyguist GG, Anand VK, Mehra S, Kacker A, Schwartz TH. Endoscopic endonasal rapair of anterior skullbase non- traumatic cerebrospinal fluid leaks, meningoceles and encephaloceles: Clinical article. J. Neurosurg 2010;113:961-96638. Oberascher G, Arrer E. First clinical experience with ß2-transferrin in cerebrospinal fluid oto- and rhinoliquorrhea. HNO 1986;34:151-539. Oberascher G. Rhinoliquorrhoe-Otoliquorrhoe. HNO 1998;3:197-20040. Oberascher G, Arrer E. Efficiency of various methods of identifying cerebrospinal fluid in oto- and rhinorrhea. ORL 1986;48:320-32541. Oberascher G, Arrer E. A new method for using fluorescein to demonstrate oto- and rhinoliquorrhea. Arch Otorhinolaryngol 1996;243:117-12042. Pappas Jr DG, Hammerschlag PE, Hammerschlag M. Cerebrospinal fluid rhinorrhea and recurrent meningitis. Clin Infect Dis 1993;17:364-368Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 236

BOS Rinore Tanı ve Tedavisi C. Meço, S. Beton, H. Başak43. Patel MR, Stadler ME, Snyderman CH, Carrau RL, Kassam AB, Germanwala AV, Gardner P, Zanation AM. How to choose? Endoscopic skull base reconstructive options and limitations. Skull Base. 2010 Nov;20(6):397-40444. Patel MR, Shah RN, Snyderman CH, Carrau RL, Germanwala AV, Kassam AB, Zanation AM. Pericranial flap for endoscopic anterior skull-base reconstruction: clinical outcomes and radioanatomic analysis of preoperative planning. Neurosurgery. 2010 Mar;66(3):506-1245. Schick B, Weber R, Mosler P, Keerl R, Draf W. Langzeitergebnisse frontobasaler Duraplastiken. HNO 1997;45:117- 12246. Schlosser RJ, Bolger WE. Nasal cerebrospinal fluid leaks: critical review and surgical considerations. Laryngoscope 2004;114:255-26547. Schlosser RJ, Bolger WE. Management of multiple spontaneous nasal meningoencephaloceles. Laryngoscope 2002;112:980-98548. Shetty PG, Schroff MM, Sahani DV, Kirtane MV. Evaluation of high-resolution CT and MR cisternography in the diagnosis of cerebrospinal fluid fistula. AJNR Am J Neuroradiol 1998;19:633-63949. Stammberger H, Greistorfer K, Wolf G, Luxenberger W. Operativer Verschluß von Liquorfisteln der vorderen Schädelbasis unter intrathekaler Natriumfluorezeinanwendung. Laryngo-Rhino-Otol 1997;76:595-60750. TomazicPV, Stammberger H. Spontaneaous CSF-leaks and meningoencephaloceles in sphenoid sinus by persisting Sternberg’s canal. Rhinology 2009;47: 369-37451. Tosun F, Carrau RL, Synderman CH, Kassam A, Celin S, Schaitkin B. Endonasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks of the sphenoid sinus. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129:576-58052. Wolf G, Greistorfer K, Stammberger H. Der endoskopische Nachweis von Liquorfisteln mittels der Fluoreszeintechnik: Ein erfahrungsbericht über 925 Fälle. Laryngo Rhino Otol 1997;76:588-59453. Zapalac JS, Marple BF, Schwade ND. Skull base cerebrospinal fluid fistulas: A comprehensive diagnostic algorithm. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126:669-67654. Zuckerman J, Stankiewicz JA, Chow JM. Long-term outcomes of endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks and meningoencephaloceles. Am. J. Rhinol. 2005; 19: 582-587.55. Zweig JL, Carrau RL, Celin SE, Shaitkin BM, Pollice PA, Synderman CH, Kassam A, Hegazy H. Kassa- and meningo- encephaloceles: predictors of success. Skullbase 2002;12: 133-13956. Zweig JL, Carrau RL, Celin SE, Shaitkin BM, Pollice PA, Synderman CH,et al. Endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks to the sinonasal tract: predictors of success. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123:195-201.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 237

BÖLÜM IV. SİNÜS CERRAHİSİENDOSKOPİK DAKRİYOSİSTORİNOSTOMİSelim S. ErbekNazolakrimal sistemin obstrüksiyonunun cerrahi tedavisi endoskopların burun içinde kullanılmayabaşlamasına kadar eksternal dakriyosistorinostomi (DSR) olmuştur. Toti tarafından 1904 yılında tarifedilen bu teknikte maksiller kemiğin frontal proçesi üzerine bir cilt insizyonu ile lakrimal kese ortayakonmakta, lakrimal kanal burun boşluğuna ağızlaştırılmaktadır. Ancak özellikle 1990’lardan itibarenendoskopların kullanımında tecrübe artışı ile birlikte endonazal endoskopik DSR kabul gören bir tedaviyöntemi haline gelmiştir. Endoskopik DSR’nin en önemli avantajı cilt skarının olmamasıdır. Ayrıcalakrimal pompanın bütünlüğünün korunması, daha düşük cerrahi morbidite oranları, eş zamanlı olarakburun içi patoloji ve varyasyonların düzeltilmesi endoskopik DSR’nin diğer avantajlarıdır [Liebermanve Casiano, 2015]. Yapılan çalışmalar, endoskopik DSR yapılan olgulardaki başarı oranlarının en azeksternal DSR kadar yüksek olduğunu göstermektedir.Nazolakrimal sistem, alt ve üst göz kapaklarında bulunan 2 adet punktum ve kanalikül, ortak kanalikül,lakrimal fossada yerleşmiş olan kese ve keseden çıkarak alt meatusta bulunan Hasner valvinde sonlananlakrimal kanaldan oluşur (Resim 1). Punktumlar, göz kapaklarında kenara dik açı ile yerleşmişdeliklerdir. Buradan yaklaşık 2 mm düşey doğrultuda başlayan kanaliküller 8 mm kadar göz kapağıkenarına paralel seyrederek ortak kanalikülü oluşturur. Birkaç mmlik ortak kanalikül lakrimal fossadayerleşmiş olan yaklaşık 12-15 mm uzunluğundaki keseye drene olur. Lakrimal fossayı önde maksillerkemiğin frontal çıkıntısı arkada ise lakrimal kemik sınırlar. Lakrimal kese orta konkanın hemen önündeyerleşmiştir (Resim 1) ve üst seviyesi orta konkanın yaklaşık 8 mm kadar üzerine kadar çıkar [Wormald,2000]. Kese aşağı doğru genişleyerek maksiller kemik altına doğru uzanır. Alt seviyesi ise orta konkanınalt üçte birlik bölümüne kadar uzanır. Lakrimal kanal maksilla medial duvarında, maksiller ostiumunyaklaşık 2 mm önünde aşağı doğru ilerleyerek alt konkanın altında Hasner valvine açılır. Resim 1. Nazolakrimal sistem anatomisi.Nazolakrimal tıkanıklıklarda başlıca şikayet göz sulanmasıdır (epifora). Eğer enfeksiyon (dakriyosistit)eşlik ediyorsa iç kantusta pürülan akıntıya bağlı çapaklanma, konjuktivada hiperemi ve ödem yapabilir.Hastalara burun tıkanıklığı, geçirilmiş cerrahi olup olmadığı mutlaka sorulmalıdır. Muayenede gözkapaklarının konumundaki anormallikler (entropiyon ya da ektropiyon), punktum darlığına dikkatGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 239

Endoskopik Dakriyosistorinostomi S.S. Erbekedilmelidir. Burun muayenesinde cerrahide sahaya ulaşımı engelleyecek anatomik patolojiler, sinüslerdeinfeksiyon durumu not edilmelidir. Göz yaşı akımının kontrolunde Jones tarafından tarif edilenfonksiyonel ve mekanik ölçümler yapılır [Strong, 2013]. Fonksiyonel ölçümde iç kantusa doğru göziçine fluorescein damlatılarak burun içine akışı endoskop ile izlenir. Damlanın 5 dakikaya kadar buruniçine ulaşması beklenir. Mekanik ölçüm için yıkama kanülü kullanılır. Alt punktumdan yerleştirilenkanülden tuzlu su verilerek burun içine gelişi takip edilir. Eğer sıvı üst punktumdan geliyorsa kesedeya da daha alt seviyede darlık olduğunu gösterir. Hiç sıvı gidişi yoksa kanalikül tıkanıklığı sözkonusudur. Bu durumda hasta cerrahiye uygun olmayacaktır. Preoperatif görüntüleme yöntemleri içinseçenekler konvansiyonel dakriyosistografi (Resim 2), paranazal sinüs bilgisayarlı tomografidir.Manyetik rezonans görüntüleme tümör ekartasyonu için kullanılabilir. Resim 2. Konvansiyonel dakriyosistografi. Tıkanıklık nedeniyle radyoopak geçişi yok.Endoskopik DSR özellikle postsakkal darlıklarda endikedir. Medikal tedaviye yanıt vermeyendakriyosistitte seçilecek cerrahi de endoskopik DSR olmalıdır (Resim 3). Diğer taraan kesetümörlerinde eksternal DSR kullanılmaktadır.Resim 3. Sol gözde dakriyosistit olgusu. Manyetik rezonans görüntüleme (A) ve cerrahi sırasında insizyon ile birlikte pürülan materyalin burun içine boşalması (B) izleniyor.Hasta hazırlığıEndoskopik DSR için oda düzeni endoskopik sinüs cerrahisine benzerdir. Sağ elini kullanan cerrahhastanın sağında, asistan karşısında, hemşire ve alet masası hastanın başında ya da cerrahın sağ yanında,anestezi doktoru ve anestezi makinası hastanın sol alt tarafında yerleşir. Hasta supin pozisyondaGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 240

Endoskopik Dakriyosistorinostomi S.S. Erbekameliyat masasına yatırılır. Baş sırt bölgesinden itibaren yaklaşık 30 derece eleve edilir. Antiseptiksolüsyonlar ile alın çene altı arası temizliği yapılır. Hasta örtülürken örtü alında tespit edilerek gözleraçıkta bırakılır.Cerrahi teknikOperasyonun başında dekonjesyonu sağlamak için %4’lük kokain (mevcut değilse oksimetazolinhidroklorür) emdirilmiş pamuk ya da bez pediler burun içine yerleştirilir. Sonrasında, orta konkanınlateral duvara birleştiği baş kısmı ve lateral duvara adrenalinli lidokain enjeksiyonu yapılarakdekonjesyon desteklenir (Resim 4). Resim 4. Lokal anestezik infiltrasyonu.Cerrahi sahaya ulaşımı geniş bir açıklığı engelleyecek ya da sineşi oluşmasına neden olabilecek biranatomik yapı varsa ilk olarak düzeltilmelidir. Septum deviasyonu varsa ilk septoplasti yapılır. Septumönde ortada ancak geride lakrimal fossaya ulaşımı engelleyecek yerleşimli ise endoskopik septoplastiyapılabilir. Büllöz orta konka ve aşırı havalanmış ve öne doğru uzanan Agger nasi hücresi de bu aşamadarezeke edilir.Daha sonra mukozal flep hazırlanır (Resim 5). Orta konkanın yaklaşık 6-8 mm üzerinden öne doğru10 mm kadar getirilerek aşağı orta konkanın alt üçte ikilik seviyesine indirilir, arkaya unsinat proçesekadar götürülür. Freer elevatör ile mukoza unsinat proçes hizasına kadar eleve edilerek trucut forsepsile rezeke edilir. Önde maksillanın frontal çıkıntısının hemen arkası lakrimal fossadır. Lakrimal kemik Resim 5. Mukozal flebin hazırlanması.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 241

Endoskopik Dakriyosistorinostomi S.S. Erbekkeski ya da tur ile rezeke edilir (Resim 6). Kemik pencere açılmasında transkanaliküler lazer kullanımınıöneren yazarlar bulunmaktadır [Övet, 2016]. Ancak lazer kullanımı operasyon maliyetini artırmaktadır.Piezocerrahi de yumuşak dokuları koruyucu özelliği nedeniyle kemik pencere açılmasında bir alternatifolarak kullanılmaya başlanmıştır [Salami, 2009]. Kerrison forseps kemik açıklığın genişletilmesisırasında yararlıdır. Resim 6. Mukozal flep trucut forsepsle alınır (A), keski (B) ya da tur cihazı (C) kullanılarak lakrimal kemik rezeke edilir (D).Bu aşamada kesenin hasarlanmamasına dikkat edilmelidir. Açıkta kemik kalmaması osteoneogenez vegranülasyonun önlenmesi açısından önemlidir. Kese ortaya konulduktan sonra, punktum dilatatör ilegenişletilerek prob yerleştirilir. Prob önce 90° dik açı ile alt punktumdan sokularak göz kapağına paralelilerletilir (Resim 7). Aşağı yukarı hareketlerle kesenin sınırları belirlenir. Prob ile kese medial duvarıburun boşluğuna doğru belirginleştirilerek ay bıçak ile vertikal bir insizyon yapılır (Resim 8). Resim 7. Dilatatör ile punktumlar genişletilir (A), prob gözkapağına paralel ilerletilmelidir (B).İnsizyon yapılırken arka duvar ve ortak kanalikülün zarar görmemesine dikkat edilmelidir. Kese medialduvarı trucut forseps ile alınarak geniş bir açıklık sağlanır (Resim 8). Nazolakrimal kanal tarafında körGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 242

Endoskopik Dakriyosistorinostomi S.S. Erbekkese kalmamasına dikkat edilmelidir. Açıklık, ucu künt iğneli injektörden verilen tuzlu su yıkama ilekontrol edilir. Resim 8. Kese duvarı prob ile belirginleştirilerek vertikal bir insizyon yapılır (A), Prob ile kesenin kenarları kontrol edilir (B), trucut forseps ile geniş bir açıklık sağlanır (C).Son aşama silikon tüp ile stentlemedir (Resim 9). Alt ve üst punktumlardan künt uçlu iğnesi ile burunboşluğuna girilerek çekilir. Tüp üzerine çoklu düğümler atılarak sabitlenir, ucu orta meatusa doğruuzatılır. Tüpün gerginliği kontrol edilerek ne çok sıkı ne de çok gevşek olmadığından emin olunmalıdır.Sıkı olursa punktumlara zarar verir, gevşek olursa da göz içine doğru çıkarak irritasyon yapabilir. Buruniçindeki açıklığa Mitomycin C uygulamasının cerrahi başarıyı artırdığına dair yayınlar bulunmaktadır[Cheng, 2013]. Eğer kullanılacak ise 0,2-0,5 mg/ml ortalama 3-5 dakika kadar uygulanmalıdır. Buruniçine tampon koymaya gerek yoktur. Resim 9. Silikon stentleme.Silikon entübasyon konusu tartışmalıdır. Bazı yazarlar primer endoskopik DSR’de silikon tüpleringerekli olmadığını, sonuçların stentlenen ve stentlenmeyen olgularda benzer olduğunu savunmaktadır[Gu, 2010; Liang ve Lane, 2013]. Diğer taraan silikon tüp uygulanan hastalarda kabuklanma,Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 243

Endoskopik Dakriyosistorinostomi S.S. Erbekgranülasyon oluşumu ve göz içinde yabancı cisim hissi gibi istenmeyen durumlar olabilmektedir.Ancak, presakkal stenozlarda ve fonksiyonel obstrüksiyonlarda stentleme mutlaka önerilmektedir.Amerikan Rinoloji Derneği üyelerine uygulanan bir anket sonucuna göre silikon tüp stent kullanımoranı %80 dir, stentin alınma süresi de değişkendir [Chen, 2016]. Benim kişisel deneyimim olarak,silikon tüp 3 ay sonra alınabilir. Bu süre içinde genellikle epitelizasyon tamamlanmaktadır.Cerrahi sonrası antibiyotikli göz damlası 10-14 gün kadar kullanılır. Burun içi tuzlu su ile düzenli olarakyıkanır, steroidli burun spreyleri kullanılabilir. Sistemik antibiyotik kullanımı ise gerekli değildir.KomplikasyonlarLakrimal kese hemen unsinat proçesin önünde olduğundan, gereksizce arkaya doğru gidildiğindeunsinat proçes ve lamina paprisea hasarı oluşabilir.Eğer operasyonun başında lakrimal fossaya ulaşımı engelleyen anatomik patolojiler düzeltilmez isesineşi oluşmasına neden olacaktır.Açıkta kemik kalması granülasyon oluşumu, enfeksiyon, osteoneogenez ile fenestrasyonda daralmayaneden olacaktır.Silikon entübasyona bağlı olabilecek komplikasyonlar yukarıda belirtilmiştir.Cerrahi sonuçlarPrimer endoskopik DSR ile başarı %90 oranında sağlanmaktadır [Karalezli, 2009]. Bu oran eksternalDSR ile benzerdir ve endoskopik yaklaşım ile eksternal yaklaşıma bağlı oluşan cilt skarından dakaçınılmış olmaktadır. Miyake [2016], endoskopik DSR’nin hastalar tarafından iyi tolere edildiğini veburun şikayetlerinin 1 ila 3 ay içinde normale döndüğünü bildirmektedir. Çocuklarda da endoskopikDSR ile başarı yetişkinlere benzer şekilde yüksektir [Coumou, 2017]. Fonksiyonel dakriyostenoz varlığıdaha kötü cerrahi başarıya neden olmaktadır. Baş boyun bölgesine radyoterapi hikayesi başarıyıdüşürmektedir [Sweeney, 2016]Bayraktar [2016], endoskopik DSR’nin aynı seansta bilateral yapılmasının maliyetinin ve morbiditesinindüşük, başarı oranlarının ise yüksek (%91) olduğunu bildirmektedir. Tanigawa [2016] silikon tüplerin6 aydan fazla bırakılmasının cerrahi başarıyı artırdığını öne sürmektedir.Endoskopik DSR için başarısızlık nedenleri cerrahi sırasında kesenin yerinin tam ortaya konamaması,açılan kemik pencerenin ya da keseden yapılan rezeksiyonun çok küçük olması, yeni oluşturulan ostiumetrafında granülasyon ve skar oluşumudur [Baek, 2017; Roithmann, 2012]. Endoskopik muayene ilebaşarısızlığa neden olan patoloji kolayca ortaya konur. Rekürrenslerin tedavisinde de endoskopikcerrahi sonuçları iyidir ve eksternal yaklaşıma göre daha kolay olmaktadır.SonuçGünümüzde endoskopik olarak yapılan DSR hem primer hem de rekürren olgular için eksternalcerrahiye üstündür. Cerrahi başarı için anatomiye hakimiyet, geniş bir açıklık oluşturulması, açıktakemik bırakılmaması önemlidir. Sonuçlar cerrahın tecrübesi ile direkt ilişkilidir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 244

Endoskopik Dakriyosistorinostomi S.S. ErbekKaynaklar1. Baek JS, Jeong SH, Lee JH, Choi HS, Kim SJ, Jang JW. Cause and Management of Patients With Failed Endonasal2. Dacryocystorhinostomy. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2017; 10:85-903. Bayraktar C, Karadağ AS, Doğan S, Şimşek A, Kaskalan E, Çapkin M. Simultaneous bilateral endonasal endoscopic4. dacryocystorhinostomy: A low cost, fast, and successful method. J Craniofac Surg. 2016;27:e726-e728.5. Chen S, Le CH, Liang J. Practice patterns in endoscopic dacryocystorhinostomy: survey of the American6. Rhinologic Society. Int Forum Allergy Rhinol. 2016;6:990-997.7. Cheng SM, Feng YF, Xu L, Li Y, Huang JH. Efficacy of mitomycin C in endoscopic dacryocystorhinostomy: a8. systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013; 8:e62737.9. Coumou AD, Genders SW, Smid TM, Saeed P. Endoscopic dacryocystorhinostomy:long-term experience and10. outcomes. Acta Ophthalmol. 2017;95:74-78.11. Gu Z, Cao Z. Silicone intubation and endoscopic dacryocystorhinostomy: a meta-analysis. J Otolaryngol Head12. Neck Surg. 2010; 39:710-71313. Karalezli A, Borozan M, Topal O, Erbek S, Akova Y. Endoskopik endonazal dakriyosistorinostomi ve bikanaliküler14. silikon tüp entübasyonu. Selçuk Tıp Derg 2009; 25:82-8615. Liang J, Lane A. Is postoperative stenting necessary in endoscopic dacryocystorhinostomy? Laryngoscope.16. 2013;123:2589-2590 Lieberman SM, Casiano RR. Is an endoscopic approach superior to external dacryocystorhinostomy for17. nasolacrimal obstruction? Laryngoscope. 2015; 125:2-4 Miyake MM, Gregorio LL, Freitag SK, Lefebvre DR, Gray ST, Holbrook EH, Bleier BS. Impact of endoscopic dacryocystorhinostomy on sinonasal quality of life. Am J Rhinol Allergy. 2016; 30:189-91 Övet G, Sakarya Y, Şentürk M. A comparative study of transcanalicular diode laser supported endoscopic dacryocystorhinostomy and non-laser endoscopic dacryocystorhinostomy. Am J Otolaryngol. 2016;37:497-501 Roithmann R, Burman T, Wormald PJ. Endoscopic dacriocystorhinostomy. Braz J Otorhinolarygol. 2012; 78:113- 121. Salami A, Dellepiane M, Salzano FA, Mora R. Piezosurgery in endoscopic dacryocystorhinostomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;140:264-266 Strong EB. Endoscopic dacriocystorhinostomy. Craniomaxillofac Trauma Reconstr 2013; 6:67-74. Sweeney AR, Davis GE, Chang SH, Amadi AJ. Outcomes of endoscopic dacryocystorhinostomy in secondary acquired nasolacrimal duct obstruction: A case-control study. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2016 Tanigawa T, Sasaki H, Nonoyama H, Horibe Y, Nishimura K, Hoshino T, Ogawa T, Murotani K, Ueda H, Kaneda M. Outcomes of endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy for intractable lacrimal dacryostenosis and associated factors. Int J Ophthalmol. 2016; 9:1471-1475 Wormald PJ, Kew J, Van Hasselt A. Intranasal anatomy of the nasolacrimal sac in endoscopic dacryocystorhinostomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 123:307-310Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 245

BÖLÜM IV. SİNÜS CERRAHİSİBURUN ve PARANAZAL SİNÜS TÜMÖRLERİSelim S. Erbek, Özgül Topal, Fuat Büyüklü, Alper Nabi ErkanBurun ve paranazal sinüs tümörleri farklı histolojik tanıları içeren geniş bir hastalık grubudur (Tablo1) [Lund, 2010]. Tedavide kullanılan teknikler de histolojik tanıya, yerleşim yerine, yayılım derecesinegöre değişiklikler göstermektedir. Bu bölgenin diğer hastalıkları gibi tümörlerin cerrahi tedavisinde degünümüzde endoskopik yaklaşımlar önem kazanmaktadır.Tablo 1. Burun ve paranazal sinüs tümörleri. Malign tümörler Benign tümörler Epitelyal Epitelyal Yassı hücreli kanser Sinonazal papillomlar Lenfoepitelyal kanser Andiferensiye kanser İnverted, onkositik, exofitik tip Adenokanser Adenomatoid hamartom Tükrük bezi adenomları İntestinal tip, non-istestinal tip Tükrük bezi kanserleri Pleomorfik adenom Myoepitelyoma Adenoid kistik kanser Onkositoma Asinik hücreli kanser Yumuşak doku Mukoepidermoid kanser Anjiofibrom Epitelyal-myoepitelyal kanser Hemanjiom Clear hücreli kanser Leyomyom Yumuşak doku Menenjiom Fibrosarkom Miksoma Leyomyosarkom Nörofibrom Anjiyosarkom Schwannom Alveolar rabdomyosarkom Kemik ve kıkırdak Embriyonel rabdomyosarkom Osteom Sinoviyal sarkom Fibröz displazi Malign periferik sinir kılıfı tümörü Ossifiye fibrom Kemik ve kıkırdak Osteoid osteom Kondrosarkom Osteoblastom Mezenşimal kondrosarkom Osteokondrom Osteosarkom Kondrom Nöroendokrin Kondroblastom Tipik ve atipik karsinoid Kondromiksoid fibrom Nöroendokrin tip küçük hücreli karsinom Ameloblastom Hematolenfoid Germ hücre Ekstranodal NK/T hücreli lenfoma Teratom Diffüz geniş B hücreli lenfoma İmmatür, matür Ekstramedüller plazmositom Dermoid kist Ekstramedüller myeloid sarkom Nöroektodermal Histiyositik sarkom Nazal gliom Langerhans hücreli histiyositoz Sınırda ya da düşük malign potansiyelli yumuşak doku Jüvenil xanthogranülom Desmoid tip fibromatozis Rosai-Dorfman hastalığı İnflamatuvar myofibroblastik tümör Nöroektodermal Glomanjiyoperisitoma Ewing sarkomu Primitif nöroektodermal tümör Ekstraplevral soliter fibröz tümör Olfaktör nöroblastom Mukozal malign melanom Germ hücre Malign transformasyonlu teratom Sinonazal teratokarsinosarkom Sekonder (metastaz) Böbrek Akciğer Meme Tiroid Prostat DiğerleriGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 247

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. ErkanEtiyolojide her zaman bir etken bulmak mümkün olmamaktadır. Cinsiyet bazı tümörlerde belirleyiciolurken bir çok tümörde de her iki cins için farklı görülme oranları mevcuttur. Örneğin juvenilnazofarengeal anjiofibrom (JNA) erkekler çocuklarda görülmekte, bir çok seride kız çocuklarında hiçgörülmediği, bildirilen olguların da yanlış tanı olduğu öne sürülmektedir. Sık görülen benigntümörlerden osteomlar, inverted papillomda erkek predominansı varken, fibröz displazi, ossifiyanfibrom, anevrizmal kemik kistleri kadınlarda daha sık görülmektedir [Lund, 2010]. Kesinliğikanıtlanmamakla birlikte sigara kullanımı sinonazal malignite gelişim riskini artırabilir [Benninger,1999]. Viral ajanlardan human papilloma virüsün benign epitelyal papillomlar ve yassı hücreli kanserile birlikteliği bilinmektedir [Kashima, 1992]. Ebstein-Barr virüsü ise lenfomaların etyolojisinde önemliyer tutmaktadır [Bahnassy, 2006]. Meslek grupları sinonazal malignitelerde etkili olabilmektedir. Metal,tekstil, madencilik ve inşaat, tarım endüstrisinde çalışanlarda risk artmaktadır [Lund, 2010]. Ahşap vemobilya işçiliği paranazal sinüs adenokanserleri için spesifik bir risk faktörüdür [Lund, 2010]. Başboyun bölgesine daha önceden alınmış radyoterapi öyküsü özellikle sarkom gelişim riskiniartırmaktadır. Yaş aralığı da tanıya göre değişiklik göstermekle birlikte, sinonazal maligniteler sıklıkla5. dekaddan sonra görülmektedir [Harvey ve Dalgorf, 2013]. Tanıların çoğunda ırklar arası görülmesıklıkları değişiklik göstermemektedir.Burun ve sinüs tümörleri ilk başlarda belirgin ayırt ettirici bir bulgu vermezler. Bu nedenle de çoğuzaman tanıda gecikmeler olmaktadır. Tek taraflı burun semptomları yakın zamanda başlamış vemedikal tedaviye yanıtsız ise kulak burun boğaz uzmanı değerlendirimi istenilmelidir [Lund, 2010].Belirti ve bulgular tümörün kaynaklandığı ve yayıldığı yere göre değişmektedir (Tablo 2).Tablo 2. Burun ve sinüs tümörlerinin kaynaklandığı ve yayıldığı yere göre belirtileriTümörün yeri Yayılıma göre belirtilerBurun boşluğu: • Burun tıkanıklığı, kanama, akıntı, hipozmi • Aşağı doğru damak: Damakta fistül, kitle, ülserasyonMaksiller sinüs • Arkaya doğru nazofarenks ve östaki tüpü ağzı: Orta kulakta sıvı, işitme azlığı • Yukarı öne doğru nazal kemikler: Glabellada kitleEtmoid sinüs • Yukarı doğru kafa tabanı: Başağrısı, nörolojik bulgular, menenjit, BOS kaçağıFrontal sinüs • Cilt: Kitle, ülserasyonSfenoid sinüs • Mediale doğru burun boşluğu: Burun tıkanıklığı, kanama, akıntı, hipozmi • Önde direkt ya da infraorbital sinir yoluyla yanak: Kitle, cilt ülserasyonu, parestezi • Arkaya doğru pterigoid bölge ve ifratemporal fossa: Trismus ve ağrı • Aşağı doğru damak ve alveolar çıkıntı: Kitle, diş kaybı, malign oro-antral fistül • Yukarı doğru göz içine: Propitozis, diplopi • Mediale doğru burun boşluğu: Burun tıkanıklığı, kanama, akıntı, hipozmi. Belirtiler çi taraflı olabilir. • Aşağı dışa doğru maksilla: Mukus retansiyonu • Dışa doğru göz içine: Propitozis, diplopi, kemozis, görme kaybı, epifora • Yukarı doğru kafa tabanı: Başağrısı, nörolojik bulgular, menenjit, BOS kaçağı • Öne doğru: Alında ya da glabellada kitle • Arkaya doğru kafa tabanı: Başağrısı, nörolojik bulgular, menenjit, BOS kaçağı • Aşağı doğru burun boşluğu: Burun tıkanıklığı, kanama, akıntı, hipozmi • Aşağı doğru burun boşluğu göz içine: Propitozis, diplopi, kemozis, görme kaybı, epifora • Medialde karşı taraf: Sınırlar bozulana kadar bulgu vermez • Öne doğru burun boşluğu: Burun tıkanıklığı, kanama, akıntı, hipozmi. • Arkaya yukarı doğru kafa içi: Başağrısı, nörolojik bulgular, menenjit, BOS kaçağı • Yukarı yana doğru optik sinir: Görme kaybı • Dış yana ve arkaya doğru karotis ve kavernöz sinüs tutulumuTanıda hastalığın tutulum yeri ve yayılımını belirlemek kadar yapılacak cerrahiyi planlamak için degörüntüleme yöntemlerini kullanmak önemlidir. Bunun için de birincil tetkikler bilgisayarlı tomografi(BT) ve manyetik rezonans görüntülemedir (MRG) (Resim 1). Burun şikayetleri olan hastada tanıyayönelik olarak genellikle ilk paranazal sinüs BT çekilmekle birlikte hastalığın özelliklerine yönelik bilgiyiMRG vermektedir. Tümörün inflamasyon ve sıvı birikiminden ayırımı, benign ya da malign yapısı,nörovasküler tutulum, lenf bezi yayılımı gibi özellikler için MRG bulguları BT’ye üstünlük gösterir(Resim 2).Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 248

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. Erkan Resim 1. Bir burun tümörünün BT ve MRG görüntüsü. Resim 2. MRG ile kitle ve sıvı ayrımı rahatlıkla yapılabilir.Tedavide son 20 yıla kadar büyük oranda konvansiyonel eksternal yaklaşımlar kullanılmakta idi.Bunlardan eksternal frontoetmoidektomi ve osteoplastik flep osteom gibi benign tümörler ve mukoselgibi inflamatuvar durumlar için kullanılmıştır. Bu girişimler daha çok frontal sinüse yaklaşım ilesınırlıdır ve onkolojik cerrahide pek yeri yoktur.Lateral rinotomi 1902 yılında Moure tarafından tanımlanmıştır ve frontoetmoidal bölgeyi tutankribriform plate’i ya da etmoid çatıyı etkileyen, radyoterapi gereken tümörlerin çıkarılması içinönerilmiştir [Howard ve Lund, 1993]. İnsizyon yukarıda medial kantustan başlayıp burun piramidilaterali boyunca alar bölgeye uzanır (Resim 3, 4). Nazal kaviteyi etkileyen tümörler için uygundur.Nazal kavitenin yanında maksilla medial duvarı, pterigomaksiller bölge ve nazofarenkse kadar ulaşımısağlar. Resim 4. Lateral rinotomiye alt dudak “split” eklenerek yanak cildi flep şeklinde kaldırılabilir. Resim 3. Lateral rinotomi insizyonu. İnsizyon kaş medialine kadar (Lynch insizyonu) ya da filtrumdan alt dudağa (dudak “split”)kadar uzatılabilirAncak yukarıda bahsedilen bölgelere hem de iki taraflı olarak ulaşmayı sağlayan “midfasiyal degloving”yaklaşımı (Resim 5) daha çok tercih edilmektedir [Howard ve Lund, 1993]. Bu yaklaşım ile cilt insizyonGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 249

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. Erkanskarlarından da kaçınılmaktadır. Kısıtlılıkları frontal sinüse ulaşımın pek mümkün olmaması ve burunvestibülü ile oral mukozanın sütürasyonunda gereken özendir.Orbitanın da temizlenmesini gerektirebilen radikal maksillektomi için “Weber-Ferguson” insizyonu(Resim 6) tanımlanmıştır [Howard ve Lund, 1993]. Bu insizyon ile maksilla kaldırılarak nazofarenkseulaşım da mümkündür. Zamanla bu yaklaşımın yerini kraniyofasiyal yaklaşım almıştır. İlk tanımlanankraniyofasiyal rezeksiyon yaklaşımında lateral rinotomi insizyonu ile anterior kraniyal fossaya yapılankraniyotomi kombine edilmiştir. Bu şekilde etmoid çatı, kribriform plate, göz tavanı ve septumun arkasıtam olarak ortaya konulabilmektedir. Bu yaklaşım ile dura defektleri de rahatça tamir edilebilmektedir. Resim 5. Midfasiyal degloving yaklaşımı. Üst 3. molar dişler Resim 6. Weber-Ferguson insizyonu.arasında gingivobukkal sulkustan insizyon ile mukoza kaldırılır. Radikal maksillektomi için uygundur. Sub- suprasiliyer insizyonlarla göz ekzantrasyonu İnterkartilajinöz ve transfiksiyon insizyonlar da yapılarak yüz cildi inferior orbital rime kadar kaldırılır. eklenebilir. Maksilla menteşe şeklinde kaldırılarak nazofarenkse ulaşım sağlanabilir.Endoskopların gelişimi, görüntü kalitesinin “full HD” seviyesine çıkması, dar ve ulaşımı zor bölgelereyönelik enstrümanların üretilmesi ve navigasyon sistemlerinin kullanılmaya başlamasıyla endoskopikyaklaşımlar günümüzde bir çok tümör için birincil cerrahi seçenek halini almıştır (Resim 7). Resim 7. Endoskopik sinüs cerrahisi. Açılı endoskoplar ve tru-cut forsepsler (A), açılı sinüs turları (B), navigasyon sistemlerinin (C) kullanımı ile tümör cerrahilerinde endoskopik yaklaşımlar yaygınlaşmıştır.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 250

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri S.S. Erbek, Ö. Topal, F. Büyüklü, A. N. ErkanEndoskopik yaklaşımların burun ve paranazal sinüs tümörlerinde kullanımı ile morbidite, direkt görüşaltında doku travması riski, cerrahi süresi, hastanede yatış süresinde azalma sağlanmakta, cilt kesileriyapılmamakta iken geleneksel eksternal yöntemlere benzer onkolojik sonuçlar elde edilmektedir [Lund,2014]. Endoskopik yaklaşımın dezavantajları ise; tümörün parçalanarak çıkarılması, ki bu aslındaonkolojik prensiplere uymamamaktadır, ve hala her tümör için uygulanamamasıdır. Diğer taraanendoskopik yaklaşımlar anterior kraniotomi ile kombine edilebilirler.Benign ve malign tümörlerin histopatolojik tanılarına göre özellikleri ve tedavi seçenekleri aşağıdaverilmiştir.Benign burun ve sinüs tümörleriA. Epitelyalİnverted Papillomİnverted papillom (İP), burun ve paranazal sinüs boşluklarının nadir görülen benign epitelyaltümörüdür (Resim 8). Benign olmasının yanında lokal olarak agresif, destrüktif, tekrarlamaya meyillive malignite ile birlikte olma riskleri nedeniyle tedavisi önem arz etmektedir. Resim 8. İnverted papillom. Endoskopik görünüm (A), BT kesiti (B).İnsidansını gösteren epidemiyolojik çalışmalar sınırlıdır, ancak bir çalışmaya göre her yıl için görülmesıklığı 100.000 de 0,5-1,5 arasında değişmektedir [Buchwald, 1995]. Sıklıkla 50-60 yaşlarında tanıkonulmaktadır, erkeklerde daha fazladır, ancak ırk ayrımı yoktur [Phillips, 1990]. Human papillomavirüs ile birlikteliği bilinmektedir. En sık nazal kavite lateral duvar ve maksiller sinüs kaynaklıdır, frontalsinüs tutulumu çok nadirdir [Erbek, 2015]. Büyük oranda tek taraflıdır, bilateral olma ihtimali %1’inaltındadır [Phillips, 1990].Şikayetler en sık tek taraflı burun tıkanıklığı, burun kanamasıdır. Eğer nazolakrimal sistemi tutarsagöz sulanması (epifora), ostium blokajına neden olursa mukosel, göze doğru eksansiyon yaparsapropitozise neden olabilir. Anterior rinoskopide ve endoskopik muayenede tek taraflı, sert poliplerolarak izlenir. Diğer taraan ödemli, inflamatuvar poliplerden ayırt etmek her zaman mümkünolmamaktadır. Paranazal sinüs BT görüntülemede ilk seçenektir. Sıklıkla, tümörün asıl kaynakladığıalanda kemik yapıda hiperosteoz ve sklerozun izlenmesi önemlidir [Nakamaru, 2014]. Kemik yapılardadestrüksiyon nadirdir (Resim 9), malignite olasılığını akla getirmelidir. Manyetik rezonans görüntülemeise BT’deki opasitenin kitleye mi yoksa kitlenin arkasında biriken sekresyona mı bağlı olduğununayırımında gerekli olmaktadır. Bu bize seçilecek cerrahi yaklaşımı belirlemede yol gösterici olacaktır.Özellikle frontal sinüsteki opasitenin inflamasyon mu yoksa kitleye mi bağlı olduğunun operasyonGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 251