Eğri Burun S.S. ErbekKaynaklar1. Ahmad J, Rohrich RJ. e Crooked Nose. Clin Plast Surg. 2016;43:99-1132. Akbaş H, Keskin M, Güneren E, Eroglu L, Demir A, Uysal OA. Unilateral osteotomies for externally deviated noses. Aesthetic Plast Surg. 2002;26:413-4153. Al Abduwani J, Singh A. Impact of osteotomies and structural gras in the management of severe twisted or deviated nasal deformity: a critical analysis of 179 patients with open rhinoplasty. Am J Otolaryngol. 2015;36:210-4. 216 Baykal B, Erdim I, Guvey A, Oghan F, Kayhan FT. Caudal septal stabilization suturing technique to treat crooked5. noses. J Craniofac Surg. 2016;27:1830-18336. Byrd HS, Salomon J, Flood J. Correction of the crooked nose. Plast Reconstr Surg. 1998;102:2148-2157 Erbek S, Erbek SS. Eğri burunlarda dorsal septal deviasyonların spreader gre ile düzeltilmesi. KBB-Forum 2003;7. 2:76-80 Hafezi F, Naghibzadeh B, Ashtiani AK, Guyuron B, Nouhi AH, Naghibzadeh G. Straight septum, crooked nose:8. an overlooked concept. Aesthetic Plast Surg. 2014;38:32-40.9. Inanli S, Binnetoglu A. A combined approach to crooked nose deformity.Aesthetic Plast Surg. 2016;40:360-366 Kovacevic M, Wurm J. Spreader flaps for middle vault contour and stabilization. Facial Plast Surg Clin North Am.10. 2015;23:1-9.11. Oneal RM, Berkowitz RL. Upper lateral cartilage spreader flaps in rhinoplasty. Aesthet Surg J. 1998;18:370-371 Park SS. e flaring suture to augment the repair of the dysfunctional nasalvalve. Plast Reconstr Surg.12. 1998;101:1120-1122 Pascali M, Boccieri A, Carinci F, Cervelli V. Treatment of the crooked nose:the final steps to perfection. J Craniofac13. Surg. 201614. Potter JK. Correction of the crooked nose. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2012;24:95-107 Rohrich RJ, Gunter JP, Deuber MA, Adams WP Jr. e deviated nose: optimizing results using a simplified15. classification and algorithmic approach. Plast Reconstr Surg. 2002;110:1509-1523 Seneldir S, Korkut AY, Coskun BU, Teker AM, Gedikli O, Kahya V. Unilateral osteotomies for external bony16. deviation. J Craniofac Surg. 2010; 21:1890-1893. Tugrul S, Dogan R, Kocak I, Ozturan O. Asymmetrically pressing nasal splint for crooked nose deformity. J17. Craniofac Surg. 2015;26:180-185 Zaidel DW, Cohen JA. e face, beauty, and symmetry: perceiving asymmetry in beautiful faces. Int J Neurosci. 2005;115:1165-1173.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 147
BÖLÜM III. RİNOPLASTİSEMER BURUN DEFORMİTESİMehmet Emre Dinç, Özcan ÇakmakSemer burun (saddle nose), nazal dorsumda desteğin kaybolması sonucu oluşan çöküklükle karakterize,hem estetik hem de fonksiyonel bozukluklara yol açan bir deformitedir. Tip projeksiyon verotasyonunda azalma, kolumellar retraksiyon, burun uzunluğunda azalma, orta çatı ve burun tabanındagenişleme progressif olarak gelişir ve deformiteye eşlik eder [Kim, 2004].İatrojenik nedenler, travma, sistemik hastalıklar ve kokainin nazal kullanımı gibi çok çeşitli nedenlerlesemer burun deformitesi gelişebilir [Guyuron, 2008]. Son yıllarda gittikçe artan sayıda yapılan nazaloperasyonlar sonucu iatrojenik nedenlerle oluşan semer burun deformitelerine daha sıklıklarastlanmaktadır. Bu duruma çoğunlukla nazal dorsumdan aşırı rezeksiyon yapılması ya da operasyonöncesinde veya esnasında bozulmuş burun dorsal destek mekanizmalarının yeterince ve uygun şekildeonarılmaması neden olmaktadır [Fedok, 2016].Orta Nazal Çatı Destek MekanizmalarıBurnun çatısı yoğun bir fibröz doku ile birbirine bağlanmış ve iç taraan esnek bir mukope-rikondriumla kaplanmış kıkırdak ve bu yapıların tutunduğu kemik yapılardan oluşmaktadır. Bir hastadasemer burun deformitesi gelişim mekanizmasının ortaya konması, deformitenin sebep olduğufonksiyonel ve estetik problemlerin belirlenmesi, bu problemlerin tedavisinin planlanması, ancak nazalçatı anatomisinin iyi bilinmesi ile mümkündür. Özellikle orta nazal çatı destek mekanizmalarındabozulma semer burun gelişimine sebep olmaktadır. Orta nazal çatı burnun orta 1/3’ünü temsil eder veanatomik olarak nazal septumun dorsal kısmı ile her iki yan tarafındaki üst lateral kartilajlardanmeydana gelir. Her iki yapının da orta nazal çatının desteklenmesine farklı oranlarda katkısı vardır.Üst lateral kartilajlar superiorda nazal kemiklere tutunurlar. Bu bölgede üst lateral kıkırdaklar, nazalkemik, kıkırdak septumu oluşturan kuadranguler kıkırdak ve etmoid kemiğin perpendiküler laminasıbirbirleri ile ilişki içindedir ve “T” şeklindeki bu kavşak nokta “keystone bölgesi” olarak adlandırılır.Orta çatının stabilitesi ve desteğinde rol alan bu bağlantı bölgesi ile birlikte üst lateral kıkırdak ile altlateral kıkırdakların bağlantı halinde olduğu “scroll bölgesi” de orta çatıyı destekler. Tüm bu bölgelerinbirbirleri ile ilişkisinin bozulması halinde nazal dorsumda çökme ve semer burun deformitesi gelişir[Cunningham, 2001; Koppe, 2011].Nazal orta çatının ana destek mekanizmasını oluşturan septal kıkırdak ise nazal kemik ve kemikseptuma bağlanarak orta çatı ve burun ucu için bir destek duvarı oluşturur. Burun orta çatısınıoluşturan üst lateral kıkırdaklar, bu destek duvarına sıkıca tutunur. Her ne kadar üst lateral kıkırdaklarnazal kemik ve alt lateral kıkırdaklarla bağlantı halinde olsa da, orta çatı ağırlıklı olarak septumtarafından desteklenmektedir. Üst lateral kıkırdağın kendine özgü gücü orta çatının çökmesini geçiciolarak önleyebilmesine rağmen, septal destek duvarının zayıflaması, orta çatının ilerleyici çökmesineve beraberinde nazal distal uç yapılarının deformitesine neden olur [Kim, 2006].Nazal orta çatıya sağlanan bu destek, yeterli bir burun solunumunun sağlanması için nazal valv gibikritik kesit alanlarının tanımlanmasına yardımcı olur. Nazal valv, internal ve eksternal olarak ikiyeayrılarak incelenmektedir. Üst lateral kartilajların kaudal ucu, septum ve burun tabanı arasında kalanGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 149
Semer Burun Deformitesi M. E. Dinç, Ö. Çakmakbölge internal nazal valv olarak tanımlanmaktadır. İnferior konkanın ön ucunun da bu bölge sınırlarıiçerisinde yer alması mümkündür. Üst lateral kartilajların kaudal kenarı ile septum arasında yer alanaçı ise nazal valv açısı olarak tanımlanır. Buna göre, bu açıdaki ufak değişiklikler hava akımının önemlioranda bozulmasına neden olur. Eksternal nazal valv ise alar lobülün altında kalan alanı ifadeetmektedir. Sınırlarını medialde kolumella, lateralde alar kartilajların lateral krusu oluşturur. Kaudalseptal destek kaybı kolumella, yumuşak üçgen ve nazal ala arasındaki ilişkileri değiştirerek dış burunvalvinin de işlevini etkileyebilir [Riechelmann, 2004].Hastanın DeğerlendirilmesiRinoplasti planlanan tüm hastaların preoperatif değerlendirilmesi, en az operasyon aşaması kadarönemlidir. Bu değerlendirme özellikle semer burun deformitesi olan hastalarda daha da önem kazanır.Öncelikle her hastanın detaylı anamnezi alınmalı; sistemik hastalıklar, aldığı ilaçlar, sigara, uyuşturucumadde kullanımı, allerji, geçirilmiş travma veya operasyon öyküsü sorgulanmalı, ayrıca hastanın buruntıkanıklığı ve diğer şikayetleri öğrenilmelidir. Bu sırada hastanın beklentileri ve psikolojik durumu dadeğerlendirilmelidir.Nazal değerlendirme, deformitenin ve nazal fonksiyonun değerlendirilmesi olacak şekildeplanlanmalıdır. Burun cildi tipi, kalınlığı ve varsa cilt deformasyonları ortaya konmalıdır. Cildinözellikleri hem elde edilecek kozmetik görünümü, hem de kıkırdak çatının taşıyacağı yükü etkiler.Dorsal çökme miktarı, dorsal düzensizlikler, burundaki asimetriler, tip deformiteleri ve supratipdeformiteler değerlendirilmelidir. Tip, dorsal septum ve nazal kemiklerin palpasyonu ile hastanınkemik, kıkırdak çatısı ve bunların dirençleri hakkında fikir edinilir. Septal desteği sağlamanıngerekliliğini göstermek için “septal destek testi” kullanılabilir. Burun ucuna dijital olarak basınçuygulayarak, çökme varlığını ve miktarını not ederek gerçekleştirilebilir. Burun ucu destekli kalmayadevam ederse bu negatif septal destek testi bulgusu anlamına gelir. Eğer burun ucu premaksilla'yadoğru sıkıştırılabiliyorsa bu pozitif septal destek testi bulgusudur (Resim 1).Resim 1. Septal desteği kaybolmuş olan bir hastanın preoperatif (sol), pozitif septal destek testi (orta), septal desteğin yeniden oluşturulmasından sonraki postoperatif (sağ) fotoğrafları.Fonksiyonel deformitenin ortaya konması amacı ile burun içi dikkatlice değerlendirilmelidir. Topikaldekonjestanlar kullanılarak burun içi yapılar daha kolay analiz edilebilir. Mukozanın ve konkalarındurumu, nazal valv ve septal kıkırdak çok iyi değerlendirilmelidir. Septal kıkırdak miktarı, septalperforasyon olup olmaması operasyon planını etkiler. Ayrıca eğer nazal septum dışında bir bölgedenotojen kıkırdak gre alınacaksa, grein alınması planlanan bölgeler de muayene edilmeli, operasyonöncesi hastaya bununla ilgili bilgi verilmeli ve onamı alınmalıdır.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 150
Semer Burun Deformitesi M. E. Dinç, Ö. ÇakmakRutin muayene sonrasında etkili bir fasiyal analiz için yüz; frontal, lateral, oblik ve bazal cephedendeğerlendirilmeli ve sonrasında yine aynı cephelerden çekilecek fotoğraflar ile analiz edilmelidir.Sınıflandırma ve Tedavi AlgoritmasıSemer burun deformitesinin düzeltilmesine yönelik tanımlanan rekonstrüksiyon teknikleri daha çokdeformitenin estetik yönüne odaklanmış, burun dorsumunun normal görünümünü tekrar kazandıracakçeşitli greleme ve fiksasyon yöntemlerinin kullanıldığı birçok onlay greleme tekniği tarif edilmiştir[Cervelli, 2006; Eren, 2014; Lo, 2011; Turegun, 2008], ancak septal desteğin ele alınmaması nedeni ilebu tekniklerin fonksiyonel iyileşmeye katkısı bulunmamaktadır. Ayrıca, kozmetik faydalarından dolayıçöken orta çatıya konumlandırılan onlay veya dorsal greler, zaten zayıf ve çökmüş olan orta çatıyıiterek burun solunumunu daha da bozabilir. Son zamanlarda yapılan çalışmalar bu deformiteninoluşmasında septumun oynadığı rol etrafında yoğunlaşmıştır [Ahmad, 2010; Daniel, 2006; Daniel,2007; Hyun, 2013; Toriumi, 2013; Young, 2011].Son yıllarda, septal desteğin yeniden yapılandırılmasına yönelik başka sınıflamalar da bildirilmiştir.Daniel ve Brenner, semer burun deformitelerini 5 tipte sınıflandırmış ve septal desteğin derecesinegöre bir tedavi algoritması önermişlerdir: Tip 1, sadece kozmetik düzeltme gerektiren küçükdeformiteler; Tip 2, tip projeksiyon ve septal destek kaybı olan ve bu nedenle kolumellar strut ve buyapıya tutturulmuş kıkırdak çatı greleri gerektiren deformiteler; Tip 3, kıkırdak çatı bütünlüğününtamamen bozulduğu, destek sağlamak için burun çatısının altına uzanan spreader ve septal strut gregerektiren deformiteler; Tip 4, kıkırdak çatı bütünlüğünün tamamen bozulduğu ve kaburgadan alınmışosseokartilajinöz dorsal gre gerektiren şiddetli deformiteler; ve Tip 5, alın flebi gerektiren katastrofikdeformiteler (Daniel, 2006). Young ve Rowe-Jones, Daniel ve Brenner'in sınıflamasını 3 tip olacak şekledönüştürmüştür: Tip 1, burun orta üçte birlik kısmında kolumellar strut ve kamuflaj greleri gerektirenhafif çökme; Tip 2a, geniş bir kolumellar strut gerektiren burnun orta üçte birlik kısmında hafif çökme;Tip 2b, geniş bir kolumellar strut ve spreader gre gerektiren burnun orta üçte birlik kısmındaki önemlideformite; ve Tip 3, spreader ve kaudal septal strut gre gerektiren ciddi destek kaybı bulunandeformiteler (Young, 2011).Son olarak, semer burun deformitesinin ciddiyetine uygun kapsamlı bir algoritma 2015 yılındayayınlanmıştır [Cakmak, 2015]. Septal desteğin restorasyonuna yönelik yayınlanan öncekisınıflamaların her ikisinde de [Daniel, 2006, Young, 2011], keystone bölgesinde yeterli rezidü septalkıkırdağı bulunmayan hastaların rekonstrüksiyonundan bahsedilmemiştir. Çakmak algoritmasında bugibi durumlarda L-strut septal replasman gre ve/veya spreader gre kompleksini tutturmak için nazalkemiği bağlantı noktası olarak kullanıyoruz (Tip 3). Zayıflamış septal desteğin güçlendirilmesi, üstlateral ve dorsal septal kıkırdağın grelerle ideal bir şekilde yeniden yapılandırılmasının, işlevseliyileşmenin temelini oluşturduğuna inanıyoruz. Tip 4 deformiteler haricinde çökmüş olan üst lateralkıkırdakların tamamı nazal valv alanını ve solunumu iyileştirmek için, daha iyi projekte edilmiş,genişletilmiş ve güçlendirilmiş bir dorsal septum üzerine sütüre edilmektedir.Semer burnun asıl özelliği, septal desteğin kaybedilmesine bağlı hem estetik hem de işlevsel fonksiyonkaybı olduğu için, cerrahın öncelikle hava yolunu düzeltmesi için iyi planlanmış, güçlü ve stabil birseptal destek sağlaması gerekir. Çünkü fonksiyonel iyileştirmeler ancak nazal valv açılarınındüzeltilmesinden, mukozal gerilimin azaltılmasından ve üst lateral ve dorsal septal kıkırdaklar arasındaideal yapının yeniden oluşturulmasından sonra mümkündür (Resim 2).Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 151
Semer Burun Deformitesi M. E. Dinç, Ö. Çakmak Resim 2. Semer burun defomitesi rekonstrüksiyonunda dorsal onlay gre ve Çakmak algoritması: Semer burun deformitesinde (sol) dorsal greler zaten zayıf ve çökmüş olan orta çatıyı iterek burun solunumunu daha da bozarken (orta), Çakmak Algoritması ile (sağ) burun destek mekanizmaları eski haline getirilerek nazal pasaj hacmi arttırılır.Semer burun deformitesine yaklaşımımızı, deformitelerin sınıflandırılması, septal desteğin yenidenyapılandırılması, fiksasyon teknikleri ve kullanılacak grelerin tanımlandığı “Çakmak Algoritması” ilebelirlemekteyiz (Resim 3). Resim 3. Çakmak algoritmasıCakmak algoritmasına göre semer burun deformitesi 4 sınıfa ayrılarak değerlendirilmektedir:Tip 0 DeformitelerTip 0 semer burun deformitesine sahip hastaların burun orta üçte birlik kısmında hafif çökme olmasınarağmen, dorsal ve kaudal olarak iyi rezidüel septal kıkırdak destekleri vardır. Septal destek testi sonucunegatiir. Burun alt üçte birlik kısımının ve burun ucunun pozisyonu normale yakındır. Genellikle uçdesteği güçlüdür ve projeksiyon normaldir; Kolumellar retraksiyon çok azdır veya yoktur. Estetikdeformitenin düzeltilmesi için basit bir onlay gre yeterli olabilir ve gerektiğinde bir kolumellar strutda yerleştirilebilir.Tip 1 DeformitelerBu hastalarda, burnun orta üçte birlik kısmında orta derecede çökme görülür. Rezidüel septal kıkırdakdestek, Tip 0 semer burun deformitesine sahip hastalardan daha zayıır, fakat septal destek testi sonucuGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 152
Semer Burun Deformitesi M. E. Dinç, Ö. Çakmakhala negatiir. Burun ucu projeksiyonunda azalma ve orta derecede kolumellar retraksiyon vardır. Ortaderecedeki çökme internal nazal valv bölgesini etkileyerek burun işlevlerini etkilemektedir. Bu tipdeformitelerin karakteristik sorunu kaudal septal yetersizliktir: kaudal septum ya aşırı derecede rezekeedilmiştir ya da zayıır ve sıklıkla da anterior nazal spine bağlı değildir. Kaudal septum çoğu olgudanazal spinin arkasında veya yan tarafında lokalizedir ve burun orta üçte birlik kısmına destek vermez.Bu tip deformitelerin rekonstrüksiyonunda temel amaç kaudal septal desteğin tekrar sağlanmasıolmalıdır. Kuvvetli bir septal destek için, septal kıkırdak yeniden konumlandırılabilir veya normaldendaha geniş hazırlanmış bir kolumelar strut yerleştirilebilir. Hazırlanan bu geniş destek kirişi, alt lateralkıkırdak medial kruslarının arasına yerleştirilir ve anterior nazal spine sütüre edilebilir. Eğer buvakalarda septal kıkırdak yeterli değilse, çoğu zaman kulaktan konkal kıkırdak gre almayı ve bunuiki kat halinde kolumellar strut olarak kullanmayı tercih ediyoruz. Birden fazla burun ameliyatıgeçirmiş, kıkırdakları ileri derece zayıf veya deforme olan hastalarda ise kostal kıkırdak gre kullanmayıtercih ediyoruz. Ayrıca gerektiğinde, düzgün ve güçlü dorsal septal desteği geri kazanmak için, spreaderveya uzatılmış spreader greler de kullanıyoruz (Resim 4, 5). Resim 4. Çakmak Algoritması’na göre Tip 1 semer burun deformitesinde rekonstrüksiyon tekniği.Resim 5. Tip 1 Semer burun deformitesi olan bir hastanın preoperatif ve postoperatif fotoğrafları.Tip 2 DeformitelerBu gruptaki hastaların burun orta üçte birlik kısmında belirgin çökme vardır ve septal destek testisonucu pozitiir. Tip 0 ve Tip 1'den farklı olarak, dorsal septal destek çok daha zayıır. Kıkırdak-kemikbirleşim hattı da yeterince stabil değildir, hatta mobil haldedir. Burun ucu desteği kolumellar retraksiyonnedeni ile azalmıştır. Alt lateral kıkırdaklara olan desteğin kaybolmasına bağlı burun deliklerigenişlemiştir. İnternal nazal valv bölgesinde de şiddetli bozulma ile birlikte elastikiyet kaybı olduğugörülür. Septumun orta nazal çatıya desteği yoktur ve mukozal retraksiyon üst lateral kıkırdakları dahada içeri bir konuma çekerek onları daha da deforme eder. Alt lateral kıkırdaklarda ve üst lateralGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 153
Semer Burun Deformitesi M. E. Dinç, Ö. Çakmakkıkırdaklar ile alt lateral kıkırdaklar arasındaki eklem alanında bükülme oluşur. Bu gruba dahil edilensemer burunların karakteristik intraoperatif bulgusu, nazal kemik çatısına bağlı deforme rezidü septalkıkırdağın varlığıdır. Yaklaşımımız bu durumda Tip 1 semer burun deformitesine sahip hastalardauygulanandan farklıdır. Bu grup için septal replasman greinin kullanılması gereklidir. Septalreplasman greini dorsal ve kaudal kısımları ile tekrar septal L-strut yapısını oluşturmak içinkullanıyoruz. Hem rijiditesi, hem de miktarının sınırlı olması nedeniyle kulaktan alınacak konkalkıkırdak gre, bu tür bir deformitenin rekonstrüksiyonunda uygun değildir. Kostal kartilaj, septalreplasman grei için idealdir ve dorsal septuma kuvvetli ve sert bir destek sağlar. L-strut kostal kartilajseptal replasman greinin dorsal kısmı hem nazal dorsumda güçlü ve stabil bir orta hat yapısıoluşturması, hem de orta nazal çatıda spreader gre gibi davranarak hava yolunu iyileştirmesi içingenişçe hazırlanır. Bu grein dorsal kısmının sefalik ucuna septal kıkırdağın oturacağı şekilde bir çentikaçılır ve septal kıkırdak bu çentiğe oturtulduktan sonra oluşturulan bu eklem absorbe olmayansütürlerle sabitlenir. Daha sonra L-strut kostal kartilaj septal replasman greinin kaudal kısmı daanterior nazal spine emilmeyen sütürlerle tutturulur (Resim 6, 7). Yerleştirmeyi daha kolay yapabilmekiçin sıklıkla L-strut kostal kartilaj septal replasman greini dorsal ve kaudal olarak iki ayrı parça halindehazırlamayı tercih ediyoruz. Kaudal grein distal ucu anterior nazal spine sütüre edilir, proksimalkısmına ise dorsal grein kaudal ucunun oturacağı bir çentik hazırlanır. Dorsal direği oluşturacakgrein sefalik ucu daha önce tarif edildiği gibi septal kalıntıya sütüre edilir, kaudal ucu ise kaudal greinproksimal ucuna oturtulduktan sonra oluşturulan eklem emilmeyen sütürlerle sabitlenir. Anteriorseptal açıda her iki grein dikişlerle birleştirilmesi sırasında projeksiyon ve rotasyon miktarı grelerinboyutları ve birbirleri ile konumları değiştirilerek ayarlanabilir. Çökmüş haldeki üst lateral kıkırdaklarserbest uçlarından yukarı çekilerek yeni oluşturulan dorsal septum üzerinde sabitlenir. Resim 5. Çakmak algoritmasına göre Tip 2 semer burun deformitesinde rekonstrüksiyon tekniğiResim 5. Tip 2 semer burun deformitesi olan bir hastanın preoperatif ve postoperatif fotoğraflarıGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 154
Semer Burun Deformitesi M. E. Dinç, Ö. Çakmak Tip 3 DeformitelerTip 3 semer burun deformitesinde de klinik bulgular Tip 2 ile benzerdir. İntraoperatif aşamadakarşılaşılabilecek karakteristik farklılık, bu hastaların L-strut kostal kartilaj septal replasman greinisabitleyebilmek için yeterli septal kıkırdağa sahip olmamalarıdır. Bu deformitelerde fiksasyon için yeterliseptal kıkırdak bulunmaması nedeni ile nazal kemik fiksasyon için bir dayanak noktası olarak kullanılır.Nazal kemik orta hatta ise veya hafif-orta derecede sapma bulunuyorsa Tip 3a, burun kemikleri ciddisapma gösteriyor ve düz bir kemik dorsum elde etmek için lateral osteotomilere ihtiyaç duyuluyor iseTip 3b olarak sınıflandırılabilir. Sabitleme noktası olarak nazal kemik orta bölgesinde bir çentikoluşturulur. L-strut kostal kartilaj septal replasman greinin kaudal ucu da buraya uyacak şekildehazırlanır. Dorsumu oluşturacak bu geniş grein şekli spreader gre olarak da görev yapması açısındanTip 2'de belirtilene benzer şekilde geniştir, ancak dorsal kısmı tipik olarak burun kemiklerinin altınaulaşması için daha uzun olarak hazırlanmalıdır. Orta sabitleme noktasının oluşturulmasından sonra 2yaklaşım izlenebilir; Tip 3a deformitelerde nazal kemiğin her iki yanına sütürasyon için iki delik açılırve emilmeyen sütürler nazal kemikler ile arasındaki kıkırdak greten geçerek bağlanır. Gerekirsebağlama noktalarının güçlü kalması ve gre stabilitesinin bozulmaması için lateral osteotomilerinkomplet biçimde uygulanabilir. Nazal kemiğin ciddi deviasyon gösterdiği ve düz bir kemik dorsumelde etmek için lateral osteotomilere ihtiyaç duyulduğu Tip 3b deformitelerde osteotomi sadece sapmagösteren tarafa yapılır ve burun kemiğinin diğer tarafına orta hat fiksasyonu için sağlam ve stabil birbağlantı noktası oluşturmak amacı ile dokunulmaz. Deviye olmayan burun kemiğinde bir çentikoluşturulur, iki delik açılır, dorsal kısmı oluşturacak grein sefalik ucu bu çentiğe uyacak şekildeşekillendirilir ve nonabsorbe dikişlerle tutturulur. Grein kaudal kısmı da daha önce bahsedildiği gibianterior nazal spine tutturulur. Daha kolay yerleştirebilmek amacı ile gre Tip 2 semer burundeformitesi olan hastalardaki gibi dorsal ve kaudal, iki parça şeklinde de hazırlanabilir (Resim 8, 9).Resim 8. Çakmak algoritmasına göre tip 3 semer burun deformitesinde rekonstrüksiyon tekniğiResim 9. Tip 3 semer burun deformitesi olan bir hastanın preoperatif ve postoperatif fotoğraflarıGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 155
Semer Burun Deformitesi M. E. Dinç, Ö. ÇakmakTip 4 DeformitelerTip 4 deformitelerdeki en karakterisitik fark geride rezidü septal kıkırdak bulunmamasının yanı sıra,grei sabitleyebilecek nazal kemik çıkıntısının da kaybolmasıdır. Orta hat bağlantı yapısının yetersizolması, grein nazal kemiğe tesbitini imkansız kılmaktadır. Ayrıca şiddetli mukozal retraksiyon, sıkıbir cilt yumuşak doku kılıfı ile birleştiğinde, fonksiyonelliğin restorasyonu ancak mukoza ve cilt fleplerisayesinde retraksiyonların çözülmesi ile mümkün olabilir. Bu gerçeklere dayanarak, sınıflamamıziçerisinde Tip 4 deformitelerde fonksiyonel iyileşme beklentisi olmadan radiks üzerine yerleştirilen birdorsal grele rekonstrüksiyon sağlanmıştır. Geniş bir kolumellar direk hazırlanarak anterior nazal spinetespit edilir. Daha sonra kostal kartilajdan uzun bir dorsal gre hazırlanır, sefalik ucu radiks üzerineoturtulur, kaudal ucu, kolumellar direğin proksimal ucunda açılan çentiğe yerleştirilerek suturlerlesabitlenir (Resim 10, 11). Resim 10. Çakmak algoritmasına göre Tip 4 semer burun deformitesinde rekonstrüksiyon tekniği Resim 11. Tip 4 semer burun defor- mitesi olan bir hastanın preoperatif ve postoperatif fotoğraflarıSeptal desteğin yeniden yapılandırılmasından sonra deformasyona bağlı olarak çeşitli kıkırdak grelerve diğer rinoplasti manevraları uygulanabilir. Çoğu olguda kolumellar strut kullanmayı tercihetmekteyiz, ancak seçilmiş vakalarda “tongue-in-groove“ tekniği de istenen tip şeklini ve pozisyonunuyeniden oluşturmak için kullanılabilir. Septum ve orta çatının yeniden yapılandırılmasının sonradorsum mümkün olduğunca düz ve pürüzsüz hale getirilir ve ardından dorsal onlay greleryerleştirilebilir. Son olarak kalan dorsal düzensizlikler yazarın önceki makalelerinde gösterildiği gibihafif veya orta derecede ezilmiş kıkırdak onlay grelerinin yerleştirilmesiyle kamufle edilir [Çakmak,2007; Çakmak, 2010]. Derin kusurlar için yekpare bir onlay kıkırdak gre kullanılacaksa, grein üzerineveya çevresine orta derecede ezilmiş küçük kıkırdak gre parçaları yerleştirilerek konturlarıyumuşatılabilir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 156
Semer Burun Deformitesi M. E. Dinç, Ö. ÇakmakYapısal desteğin yeniden kurulması için seçtiğimiz gre otojen kıkırdaktır. Gre olarak ilk tercihimizseptal kıkırdaktır. Yoksa, ikinci seçenek olarak auriküler kıkırdağı kullanmayı tercih ediyoruz. Bununlabirlikte L-strut septal replasman grei oluşturulmasını gerektiren major bir semer burun deformitesininyeniden yapılandırılması için, kostal kıkırdağı kullanmaktayız. Kostal kıkırdak greinin temeldezavantajı eğilmeye meyilli olmasıdır. Eğilmeyi en aza indirgemedeki temel husus, kıkırdakparçalarının her iki kenarının eşit kalınlıkta hazırlanmasıdır. Eğilmelerin çoğu, kıkırdak toplamasınıtakip eden 15 ila 60 dakika içerisinde gerçekleşmektedir. Yerleştirmeden önce ilk eğilmenin ve greintekrardan şekillenmesinin beklenmesi, bu sorunu büyük oranda azaltabilir [Çakmak, 2002].SonuçSemer burun deformitesi ameliyatı, karakteristik olarak rekonstrüktif niteliktedir ve sadece kozmetikbir kamuflaj değildir. Önceleri bu konuya daha çok estetik açıdan vurgu yapılmış ve basit bir onlaygre ile düz bir burun dorsumu oluşturulması başarı olarak değerlendirilmiştir. Halbuki semer burundeformitesinin temel özelliği septal desteğin hem işlevsel hem de estetik problemlere neden olarakkaybolmasıdır ve cerrahın augmentasyondan önce projeksiyonu daha artmış, sağlam ve stabil bir septaldestek sağlaması gereklidir. Çakmak algoritması septal iskeletin ideal stabilitesini ve projeksiyonunugeri kazandırarak, üst lateral ve dorsal septal kıkırdaklar arasında ideal bağlantıları yeniden kurarakve bu sayede nazal valv açısını düzelterek, hem olumlu estetik sonuç üretmekte, hem de fonksiyoneliyileşme sağlamaktadır.Kaynaklar1. Ahmed A, Imani P, Vuyk HD. Reconstruction of significant saddle nose deformity using autogenous costal cartilage gra with incorporated mirror image spreader gras. Laryngoscope. 2010;120: 491-494.2. Cakmak O, Ergin T. e versatile autogenous costal cartilage gra in septorhinoplasty. Arch Facial Plast Surg. 2002;4:172-176.3. Cakmak O, Buyuklu F. Crushed cartilage gras for concealing irregularities in rhinoplasty. Arch Facial Plast Surg. 2007;9:352-357.4. Cakmak O, Altintas H. A classification for degree of crushed cartilage. Arch Facial Plast Surg. 2010;12:435-436.5. Cakmak O, Emre IE, Ozkurt FE. Identifying Septal Support Reconstructions for Saddle Nose Deformity: e Cakmak Algorithm. JAMA Facial Plast Surg. 2015;17:433-439.6. Cervelli V, Bottini DJ, Gentile P, et al. Reconstruction of the nasal dorsum with autologous rib cartilage. Ann Plast Surg. 2006;56:256-262.7. Cunningham B, McKinney P. e alar scroll: An important anatomical structure in lobule surgery. Plast Reconstr Surg 2001;108:1591-9.8. Daniel RK, Brenner KA. Saddle nose deformity: a new classification and treatment. Facial Plast Surg Clin North Am. 2006;14:301-3129. Daniel RK. Rhinoplasty: septal saddle nose deformity and composite reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2007;119:1029-1043.10. Eren F, Öksüz S, Melikoğlu C, Karagöz H, Ülkür E. Saddle-nose deformity repair with microplate-adapted costal cartilage. Aesthetic Plast Surg. 2014;38:733-741.11. Fedok FG. Costal Cartilage Gras in Rhinoplasty. Clin Plast Surg. 2016;43:201-212.12. Guyuron B, Afrooz PN. Correction of cocainerelated nasal defects. Plast Reconstr Surg 2008;121:1015-23.13. Hyun SM, Jang YJ. Treatment outcomes of saddle nose correction. JAMA Facial Plast Surg. 2013;15:280-286.14. Kim DW, Toriumi DM. Management of posttraumatic nasal deformities: the crooked nose and the saddle nose. Facial Plast Surg Clin North Am. 2004;12:111-132.15. Kim DW, Mau T. Surgical anatomy of the nose. In: Bailey B, Johnson J, Newlands S, editors. 4th edition, Head and neck surgery—otolaryngology, vol. 2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006, p. 2511–2532.16. Koppe T, Giotakis EI, Heppt W. Functional Anatomy of the nose. Facial Plast Surg 2011; 27:135-45.17. Lo S, Kenway B, Hosni A. Acellular porcine dermal collagen implant in saddle nose deformity. Plast Reconstr Surg. 2011;128:82e-84e.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 157
Semer Burun Deformitesi M. E. Dinç, Ö. Çakmak18. Riechelmann H, Rettinger G. ree-step reconstruction of complex saddle nose deformities. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130: 334-338.19. Toriumi DM. Subtotal septal reconstruction: an update. Facial Plast Surg. 2013;29:492-501.20. Turegun M, Acarturk TO, Ozturk S, Sengezer M. Aesthetic and functional restoration using dorsal saddle shaped Medpor implant in secondary rhinoplasty. Ann Plast Surg. 2008;60:600-603.21. Young K, Rowe-Jones J. Current approaches to septal saddle nose reconstruction using autogras. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;19: 276-282.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 158
BÖLÜM III. RİNOPLASTİREVİZYON RİNOPLASTİEren TaştanRevizyon rinoplastinin primer rinoplastiye göre zor olmasının nedeni; normal anatominin bozulmasınaek olarak mukoza ve cilt kalitesinin de değişen oranlarda bozulmuş olmasıdır. İskelet anatomisi vebağlantıları değişime uğramış, skar dokusu ve dolaşım bozukluğu ile durum daha da karmaşık halegelmiştir. Bütün bunlara ek olarak revizyon rinoplasti hastaları da başarısız ameliyat süreçlerindenyorulmuş ve ameliyat sonrası oluşabilecek kusurlara daha az toleranslı hale gelmişlerdir. Revizyonrinoplasti hastaları sıklıkla bir önceki cerrahiden elde edilen istenmeyen sonuçlar nedeniyle duygusalsıkıntı içindedir [Davis ve Bublik, 2012]. Diğer taraan kozmetik amaçlı rinoplasti olan kişilerinyaklaşık üçte birinde somatizasyon bozukluğu, dismorfik vücut bozukluğu, kişilik bozukluğu gibipsikiyatrik problemler eşlik etmektedir [Ercolani, 1999]. Anksiyete bozukluğu ve depresyon varlığıoperasyon için engel değildir, ancak operasyon öncesi tedavi edilmelidir. Birçok hastada elde edilenbaşarılı sonuçlar ile reaktif depresyon da düzelmektedir [Davis ve Bublik, 2012].İskelet sorunları kıkırdak grelerle çözülebilir, fakat cilt ve mukoza kalitesindeki bozulmanın geriyedöndürülmesi mümkün değildir. Burun fonksiyon ve yapısının normalleştirilmesi işleminin bu şartlaraltında yapılacağının cerrah ve hasta tarafından anlaşılmış olması şarttır. Cerrahın kendi sınırlarınınfarkında olarak hastaya gerçekçi beklentiler sunmasında, önceki cerrahi işlemler hakkında hastayayorum yaparken kelimelerini dikkatli seçmesinde ve önceki cerrah için elinden gelenin en iyisiniyapmaya çalıştığını vurgulamasında fayda vardır [Wayne, 2012]. Başarılı bir revizyon rinoplasti cerrahıiyi bir teknisyen ve becerikli bir sanatçı olmasının yanında, sevecen bir dinleyici, hastanın fiziksel veruhsal olarak iyi hissetmesini sağlayamaya çabalayan tarzda olmalıdır [Davis ve Bublik, 2012].Hastanın muayenesinde, fonksiyonel ve estetik sorunlara yol açan anatomik deformitelerin dikkatlianaliz edilerek belirlenmesi ve detaylı çözüm planının netleştirilmesi şarttır [Davis ve Bublik, 2012;Rohrich, 1996]. Nazal profilde radiksin ve tipin ideal pozisyonu ve projeksiyonu belirlenerek mevcutburun şeklindeki farklılıklar anlaşılmalıdır. Yine üst lateral kıkırdakların, kemik dorsumun, supratipbölgenin yüksekliği, genişliği ve simetrisi incelenmelidir. Analiz hem görerek hem de palpe ederekyapılmalıdır. Burada palpe etmenin önemini vurgulamakta fayda vardır; örneğin supratipdeformitesinin palpe edildiğinde septumun fazla yüksek bırakılması mı, yoksa fazla rezeksiyonusebebiyle mi olduğu rahatlıkla anlaşılır. Fazla rezeksiyonda kalın, zemindeki iskelete adapte olamamışcilt varken, yüksek bırakılmış septumda altta bir iskelet palpe edilir. Tip projeksiyonu incelenirken altlateral kıkırdakların bütünlüğü, direnci ve uzunluğu, simetrisi, bağlantıları, kaudal septumla ilişkisitek tek dikkate alınmalıdır. Genellikle alt lateral kıkırdaklarda fazla rezeksiyona bağlı kollaps, kopma,asimetri ve çöküntüler vardır. Bazılarında ise fazla rezeksiyon yapılmadığı halde tip sütürlerinin yanlışkullanımına bağlı aşırı daraltılmış tip ve buna bağlı değişikler vardır. Burun içi muayenesinde septumdeviasyonu ve septum bütünlüğü, konkalar, nazal valv sorunları çok dikkatli değerlendirilmelidir.Muayenenin en önemli noktalarından biri de nazal mukoza ve cildin kalitesidir. Özellikle tipyükseltilmesi veya burun uzatılması gereken hastalarda tipi yeni pozisyonuna alırken, cilt ve mukozakalitesinin bu yeni boyuta uyum sağlayacak esneklikte olup olmadığı revizyon rinoplastinin sonucuaçısından belirleyicidir. Ayrıca muayene ederken özellikle açık çatı olgularında cilt ile nazal pasajmukozası arasında yapışıklık olma riski dikkate alınmalı ve bu bölgenin ameliyat esnasında nazik vekeskin diseksiyonla eleve edilmesi gerektiği akılda tutulmalıdır. Ameliyat esnasında dikkat edilmediğiGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 159
Revizyon Rinoplasti E. Taştantakdirde nazal mukoza koparak dorsum cilt flebinde kalabilir ve postoperatif dönemde kist oluşmasıriski yaratabilir.Bu hasta grubuyla uğraşacak cerrahın revizyon rinoplastiye özgü sorunlar hakkında detaylı bilgi sahibiolması gerekmektedir. Bu bölümde revizyon rinoplastide en sık karşılaşılan sorunlar ve çözümleriüzerinde durulacaktır.Hava Yolu ObstrüksiyonuRinoplasti sonrasında estetik problemler haricinde, devam eden veya ameliyat sonrası ortaya çıkanhavayolu obstrüksiyonu da hastaların sık şikayetçi olduğu önemli bir konudur. Revizyon rinoplastihastalarının muayenesinde septum deviasyonu, septal perforasyon varlığı, konka hipertrofisi, konkabülloza varlığı, internal ve eksternal valvin durumu, nazal pasaj yüksekliği dikkatlice değerlen-dirilmelidir.Postoperatif nazal obstrüksiyonun nedenine göre cerrahi tedavi planlanmalı, düzeltilecek vedüzeltilemeyecek sorunların hasta tarafından anlaşılması sağlanmalıdır. İnternal valv obstrüksiyonları,bu bölgede mukoza kaybı yoksa, spreader grelerle rahatlıkla düzeltilebilir. Eksternal valv sorunlarıise, bu bölgedeki destek zayıflığı ve/veya aşırı rezeksiyona bağlıdır ve eksiltilen doku desteğinin yerinekonmasıyla düzeltilebilir. Bu sorun genellikle lateral krural strut grei, alar batten grei veya lateralkrus rekonstrüksiyonu gibi kıkırdak desteği gerektiren cerrahi işlemlerdir. Nadiren de alar rimderetraksiyon sorunlarının çözümü için aurikuladan alınan kompozit grelere ihtiyaç duyulabilir. Septumdeviasyonu, konka problemleri uygun cerrahi tekniklerle rahatlıkla çözülebilecekken, septumperforasyonu çok dikkatli karar vermeyi gerektirir. Perforasyon tamirini rinoplasti ile eş zamanlıplanlamanın hastaya özgü avantaj ve dezavantajları vardır; perforasyonun vertikal boyutu, çevremukozanın miktarı ve kalitesi, perforasyon tamirinde ilerletilecek mukozal fleplerin rinoplastidekullanılacak greleri riske sokması gibi faktörlerin dikkate alınması gereklidir. Dikkatlerden kaçabileceksorunlardan biri de osteotominin uygunsuz yapılarak aşırı medialize edilen nazal kemiklerin nazalpasajı daraltmasıdır. Bu durumda osteotomi tekrarlanarak nazal kemiklerde lateralizasyon işlemigerekir.Dorsal DeformitelerRinoplasti sonrasında oluşan dorsum deformiteleri çoğunlukla temel tekniğin yanlış kullanımına bağlıolarak aşırı rezeksiyon, septum desteğinin anahtar bölgede hasarlanması ve orta çatı rekonstrüksiyonundoğru yapılmamasıyla ilgilidir [Davis ve Bublik, 2012; Rohrich, 1996]. Nazal profil ayarlanırken radiksinve tipin ideal pozisyon ve projeksiyonu ile birlikte mevcut cilt kalitesinin de bu istenilen burun iskeletineuyum sağlama kapasitesi öngörülmelidir. Revizyon rinoplasti hastasında dorsum problemlerinedenlerine göre çözülür ve bu işlem sadece basit bir yükseltme veya alçaltma yerine genellikle ortaçatı rekonstrüksiyonu ile iç içedir. Aşırı rezeke edilmiş dorsumda doğru orta çatı rekontrüksiyonunutakiben dorsumun yükseltilmesine ihtiyaç varken, eksik rezeksiyon yapılan dorsumda temel cerrahibasamakların tamamlanması yeterlidir. Daha önceki operasyonda uygunsuz planda elevasyona bağlıdorsum cilt kalitesinde bozulma, renk değişikleri, skar ve düzensizlikler varsa bunların hastayı tatminedecek şekilde çözülemeyeceğinin hastaya net olarak anlatılmış olması şarttır. Donör materyalleri olarakseptal, aurikular veya kostal kıkırdak kullanılır [Davis ve Bublik, 2012]. Kamuflaj ve cilt altının biryastık gibi desteklenmesine ihtiyaç varsa kas fasyası veya kostal perikondriyum kullanılır.Aşırı rezeke edilmiş dorsuma yaklaşım felsefesi sadece bir dolgu işlemi yerine, yapısal grelerleseptumun yükseltilerek geriye kalan çöküntünün doldurulması işlemi olmalıdır. Revizyon bir hastadaen önemli basamak doğru L-Strut rekonstrüksiyonu yapılarak burun temelinin oluşturulması ve buaşamada nazal pasaj yüksekliğinin nazal mukoza esnekliği elverdiği ölçüde yükseltilmesidir. Buyaklaşımda belirgin fonksiyonel kazanç sağlandığı gibi, ihtiyaç duyulan dorsal onlay gre kalınlığı daGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 160
Revizyon Rinoplasti E. Taştanazalır. L-strut rekonstrüksiyonu için ideal gre kaynağı septal kıkırdaktır, eğer yoksa yük taşıyan bubölge için doğru gre kaynağı kostal kıkırdaktır. Septum için kullanılan grelerin kalınlığı bu yükütaşıyacak kadar kalın fakat pasajı daraltmayacak şekilde de ince olmalıdır. Cerrahi tecrübelerimize göreyaklaşık 1 mm kalınlığında kostal kıkırdak gre yeni septum yükünü taşıyabilmek için yeterlidir. İnceve düz greler sağlaması sebebiyle kostal kıkırdak gre hazırlarken “Oblique Split Method”u tercihetmekteyim (Resim 1) [Tastan, 2013]. “Oblique Split Method” kullanılacaksa öncelikle ihtiyaç duyulanen uzun gre boyutlarının ve toplam gre miktarının belirlenip kosta üzerinde yapılacak kesinin bugreleri içerecek şekilde olması uygun olacaktır. Örneğin ölçümünüze göre en uzun greiniz 4 cm’denaz ve daha kısaları da dahil toplam gre kalınlığınız 1 cm’den az ise kosta üzerinde bu boyutlarırahatlıkla içine alan verev kesi hatları belirlemeniz ihtiyacı rahatlıkla karşılar. Kosta yatağında ise sadeceçıkarılan 1-1.5 cm’lik kıkırdak bloğun boşluğu olur. Çıkarılan kıkırdak bloktan greler hazırlanırkendermatom bıçağıyla, istenilen kalınlıkta, çok dikkatli ve düzgün kesilerek yapılması doğru olur (Resim2). Aşırı rezeke edilmiş dorsumun tekrar yükseltilmesinde kostal kıkırdak doğranmış (diced) olarakda kullanılabilir [Daniel, 2008]. İlk kez 2000 yılında Erol tarafından tanımlanmış ve surgicele sarılarakkullanılmıştır. Ancak bu şekilde kullanıldığında rezorbsiyon oranı yüksektir. Daniel [2008] doğranmışkıkırdağın fasiyaya sarılarak kullanıldığında rezorbe olmadığını öne sürmektedir. Resim 1. “Oblique Split Method” gre alırken (üstte mavi ile gösterilen), “Balanced Cross-Sectional CarvingMethod”dan farklı olarak (altta kırmızıyla gösterilen) kosta kesit yüzeyinde verev bir şekilde alınacak en uzun gre boyu işaretlenir ve ihtiyaç duyulan toplam gre sayısı, kalınlıkları dikkate alınarak blok bir segment çıkarılır (A). 1,5 cm kalınlığında, 4 cm uzunluğunda çıkarılan kıkırdak blok izleniyor (B). Resim 2. Dermatom bıçağı ile düz greler kesmek daha pratiktir (A). Lateral krus rekonstrüksiyonu gibi kavisli gre ihtiyacı olan durumlarda ise basit şekilde hazırladığımız eğri bir metal yatağa dermatom bıçağı yerleştirilir, çok dikkatli ve giyotin gibi tek hareketle gre kesilir (B). Elde edilen kavisli (C, soldan üçüncü gre) ve diğer düz greler ihtiyaca göre yontulup kullanılır (C).Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 161
Revizyon Rinoplasti E. TaştanSeptum burnun temelidir ve L-strut iki noktadan mutlaka sabitlenmiş olmalıdır; anahtar bölge veanterior nazal spin. Anahtar bölgede bir septum kalıntısı varsa sabitlemek spreader gre sabitlenmesiile aynıdır. Eğer septumda sabitleyecek doku yoksa nazal kemiklerin orta hatta ve kaudal sınırına yakınyere delik açılarak spreader gre gibi iki adet gre L-strutın dorsal komponentini oluşturacak şekildeburaya sütürlerle sabitlenmelidir. L-strutın kaudal komponentini ise anterior nazal spin önündekiperiosttan geçen bir sütürle veya spine delik açarak sabitlemek uygun olur. L-strut rekonstrüksiyonuve üst lateral kıkırdakların normal anatomiyi taklit edecek şekilde sabitlenmesiyle orta çatırekonstrüksiyonu yapılmış olur.Üst lateral kıkırdakta da bir defekt varsa ince onlay grelerle tamir edilerek normal anatomisine yakınbir şekil kazandırılabilir. Spreader gre yerleştirilmesi veya L-strutın spreader gre görevini dekarşılayacak şekilde yerleştirilmesi aynı zamanda var olan ters–V deformitesini de düzeltecektir. Ters-Vdeformitesi göreceli olarak üst lateral kıkırdakların orta hatta doğru çökmesiyle oluşur. İki sebeptenkaynaklanabilir; üst lateral kıkırdakların rezeksiyonu sonrasında medialden destek yerleştirilmemiş olmasıveya orta çatı rekonstrüksiyonu yapıldığı halde belirgin hump redüksiyonu yapılan, fakat açık çatı sorunuolan durumlar. Bu iki sorun ayrı veya birlikte bulunabilir. Üst lateral kıkırdakın medialden desteklenmesisorunu spreader gre yerleştirilerek, çatı açıklığı sorunu ise osteotominin tekrarlanmasıyla çözülür. Eğeraşırı rezeksiyona bağlı nazal kemiklerin yüksekliği azaltılmış ise, bu durumda çatı açıklığı boyuncaspreader greler yerleştirilerek nazal kemiklerin osteotomi ile medializasyon miktarı ayarlanmalıdır.Supratip DeformitesiSupratip bölgede olan bu dolgunluk genellikle aşırı iskelet rezeksiyonuna, daha az sıklıkla distalseptumun yetersiz rezeksiyonu ve nadiren de yetersiz tip projeksiyonuna bağlı gelişir [Davis ve Bublik,2012; Rohrich, 1996]. Deformitenin sebebine göre çözüm planlanır. Deformite palpe edildiğindeseptuma doğru rahatça sıkıştırılabilen, alttaki iskelete adapte olamamış cilt varsa iskelet çokküçültülmüştür, eğer kolay deprese edilemiyorsa ya septum bu seviyede fazla bırakılmıştır veya alttakiskar dokusunun sertliği yanıltıcı bilgi veriyor olabilir. Bu bölgeden skar dokusu rezeksiyonu yapılmasıçözüme katkı sağlamaz. Fazla rezeke edilen bölgenin desteklenmesi ve yüksek bırakılan yerin rezekeedilmesi amaçlanır. Bu olguların çoğunda doku çıkarılmadan, dorsumun ve tipin grelerledesteklenmesi deformiteyi giderir.Nazal Tip DeformiteleriRevizyon rinoplastiyle ilgilenen cerrahın alt lateral kıkırdakların üç boyutlu anatomisine ve pozisyonvaryasyonlarına hakim olması şarttır. Alt lateral kıkırdakların pozisyon, açılanma, uzunluk ve dirençfarklılıkları cerrahi basamakları planlarken dikkate alınmalıdır.Nazal tip problemleri alt lateral kıkırdak anatomisinin ve cildin yapılan cerrahi işleme göre değişenderecelerde bozulması sonucunda oluşur. Bunlar genellikle alt lateral kıkırdak yapısının bozularak yerdeğiştirmesi, fazla rezeksiyona bağlı destek kaybı, rezeke edilen bölgenin skar dokusuyla dolarak tipteşekil değişikliğine neden olan kontrolsüz kuvvetler oluşturması, tip sütürlerinin uygunsuz kullanımıylaoluşan deformitelerdir. Revizyon rinoplastide nazal tipe yaklaşımda bazı önemli noktaların vurgulan-masında fayda vardır. Cilt elevasyonu yaparken, eğer alt lateral kıkırdak varsa, subperikondriyal plandaçalışmak hem cilt kalitesinin daha da bozulması riskini azaltır, hem de mevcut iskelet skar dokusundanayrıldığı için kıkırdağın direnci azalarak daha kolay şekil verilebilmesini sağlar. Eğer lateral kruslarrezeke ve klavuz bir kıkırdak yoksa skar dokusunun içinden geçen planda ve keskin diseksiyonlaelevasyon yapılması doğru olur.Bozulmuş olan anatomiyi yeniden kurarken hem fonksiyon hem de estetik açıdan iki önemli alanadikkat gösterilmesinde fayda vardır; dom bütünlüğü ve açılanması, lateral krus bölgesi desteği. Domaşekil verilebilecek kıkırdak varsa tip rekonstrüksiyonu daha rahat olacaktır, yoksa açılanmayı taklitGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 162
Revizyon Rinoplasti E. Taştanedecek şekilde greler kullanılabilir veya primer rinoplastide yapılan klasik dom rezeksiyon-rekonstrüksiyonundaki yaklaşım gibi grelerle bu ilişki oluşturulur. Domun normal anatomidekiaçılanması hem eksternal valv, hem de alar rim desteği açısından çok kıymetlidir ve tercih edilmesindefayda vardır. Lateral krus rekonstrüksiyonunda dikkat edilecek önemli noktalar ise yatağın uygundoğrultuda açılması, grein tip ile apertura piriformis arasında eksternal valv desteğini sağlayacakuzunlukta, şekilde ve dirençte olmasıdır. Lateral krus rekonstrüksiyonu için kullanılacak grein hafifdışa doğru konveks olacak şekilde hazırlanmasında fayda vardır. “Oblique Split Method” kullanırkengre iki yolla kavisli hale getirilebilir; grein konveks olması planlanan periferinin verev şekildeyontulması veya dermatom bıçağını kavisli şekilde tutabilen özel tasarlanmış basit bir alet yardımıylakıkırdak bloktan gre kesilmesi [Tastan, 2013]. Gre ile lateral krus desteği uygun şekildeoluşturulduktan sonra çevre dokulara sabitlenmesi önerilir. Medial ve middle krus uzunlukları veaçılanma ayarlamaları daha rahat işlemlerdir ve primer rinoplastideki yaklaşımlardan çok farklıdeğildir. Tip kamuflajına ihtiyaç varsa domun üzerine kas fasyası veya kostal perikondriyumkullanılması doğru olur. Diğer önemli nokta ise yeni oluşturulan iskelete skarlı, esnekliği azalmış, şeklinikoruyan cildin adapte edilmesidir; bu amaçla dolaşımı riske sokmayacak şekilde cilt altındaki skarlıalana 15 numara bistüriyle çok sayıda yarım kat kesiler yapmak faydalı olacaktır.Kısa burunKısa burun revizyon rinoplasti hasta grubunun en zor olanıdır. Skar dokusu ile kontrakte olmuş,esnekliği azalmış cilt vardır ve bazı hastalarda neredeyse artık esnekliği tamamen kaybolmuştur. Uygunkıkırdak grelerle iskeletin uzatılması kolaydır, fakat zor olan kontrakte olmuş cildin bu yeni iskeletboyutuna adapte olamamasıdır. Revizyon rinoplastide belirleyici olan cilt ve mukozanın kalitesidir. Budurum kısa buruna yaklaşımda da geçerlidir, cilt ve mukoza elverdiği ölçüde büyütme sağlanabilir.Gerçek bir uzatma işlemi yapılmadığı halde burun uzamış algısı yaratan manevraların da kullanılmasınaihtiyaç vardır. Burun uzunluk algısını temelde radiks ve tip belirler. Radiksin daha sefaliğe taşınması,düşük olan dorsumun yükseltilmesi, tipin kaudal rotasyon yapması veya bu algıyı oluşturan manevralarburun uzunluk algısını arttırır. Kısa buruna yaklaşımda planlanan cerrahi işlemler yukarıda bahsedilenskarlı cilt ve mukozaya kesiler yapılması, cildin izin verdiği ölçüde iskeletin grelerle uzatılması veuzunluk algısı yaratan manevraların hepsinin birlikte kullanılmasını gerektirir.Olgu ÖrnekleriOlgu 1Daha önce bir kez septorinoplasti yapılan hastada en önemli sorunlar arasında dorsum cilt kalitesindebozulma, septumun anahtar bölgeden ayrılması ve eksternal nazal valv yetmezliği mevcut. Kapalı Resim 3. Olgu 1. Preoperatif (A-D) ve postoperatif (E-H) fotoğrafları.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 163
Revizyon Rinoplasti E. Taştanrinoplasti yaklaşımı kullanılarak bilateral spreader gre ile dorsal septum rekonstrüksiyonu yapıldı,bilateral alar batten greleri ve dorsal onlay gre yerleştirildi (Resim 3) .Olgu 2Daha önce üç kez opere edilmiş ve son operasyonunda sağ kulaktan gre alınma öyküsü olan hastadadikkat çeken sorunlar arasında, bilateral alar kollaps, osteotomiye bağlı sol nazal kemik aşırı medialize,suptatip deformitesi, kemik dorsumda semer burun görünümü mevcut. Supratipteki auriküler kartilajgrein rezeksiyonu, nazal septum L-strut rekonstrüksiyonu, bilateral nazal kemiklerde lateralizasyon,bilateral alar batten grei, dorsal onlay gre yerleştirilmesi işlemleri yapıldı (Resim 4). Resim 4. Olgu 2. Preoperatif (A-D) ve postoperatif (E-H) fotoğrafları.Olgu 3Daha önce iki kez opere olan hastada dom seviyesinde lateral krusların kesilip kısmen rezeke edildiğiizleniyor (Resim 5A,B). Sol üst lateral rezeke edilmiş sadece nazal kemikle birleşen 4-5 mm sefaliksegmenti bırakılmış (Resim 5C). Septumda serbest halde yaklaşık 1 cm’lik üzeri skorlanmış bakiye Resim 5. Olgu 3. Revizyon rinoplasti intraoperatif görünüm 164Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi
Revizyon Rinoplasti E. Taştanmevcuttu (D). L-strut dorsal bölümünün iki adet uzun spreader grelerle oluşturulması (Resim 5E).Yeni kaudal septumun yeni dorsal septuma sabitlenerek L-strutın oluşturulması (Resim 5F). Medial vemiddle krus kalıntısının yeni kaudal septuma uygun pozisyonda sabitlenmesi, dom seviyesinde middlekrusta bir açılanma oluşturmak için yarım kat kesiler yapılması, sağ lateral krus rekonstrüksiyonu içinhazırlanan kavisli grein middle krus kalıntısının üzerine gelecek şekilde sabitlenmesi, bilateral lateralkrus rekonstrüksiyonu tamamlandıktan sonra dom eşitleyici sütürün atılması (Resim 5G). İnfralobulergre sabitlenmesi, bilateral rim destek greleri sabitlenmesi, tipin kostal perikondriyum grei ilekamufle edilmesi, doğranmış kostal kartilajın kanla karıştırılıp kurutulduktan sonra üzerine kostalperikondriyum serilerek dorsal onlay gre olarak yerleştirilmesi (Resim 5H). Resim 6’da olgununpreoperatif ve postoperatif görünümü izlenmektedir. Resim 6. Olgu 3. Preoperatif (A-D) ve postoperatif (E-H) fotoğrafları.SonuçBütün cerrahi tekniklerin doğru kullanılmasına rağmen, deformitenin derecesine göre fonksiyonel veestetik açıdan yeterince düzelme sağlanamayabilir. Bu hasta grubu genellikle çok defa opere olmuş, ciltve mukozanın kalitesi, miktarı azaltılmış, alar cilt ve yumuşak doku rezeksiyonu fazla yapılmış, geriyekalan küçültülmüş burun iskeleti de kontrakte skar dokusu ile sarılmış hastalardır. Revizyon rinoplasticerrahının bütün bu faktörlerin, hasta beklentilerinin ve kendi cerrahi sınırlarının farkında olarakkararlar alması gerektiğini aklında tutması doğru olacaktır.Kaynaklar1. Daniel RK. Diced cartilage gras in rhinoplasty surgery: current techniques and applications. Plast Reconstr Surg 2008;122:1883-18912. Davis RE, Bublik M. Psychological considerations in the revision rhinoplasty patient. Facial Plast Surg. 2012;28:374- 379.3. Davis RE, Bublik M. Common technical causes of the failed rhinoplasty. Facial Plast Surg. 2012; 28:380-3894. Ercolani M, Baldaro B, Rossi N, Trombini E, Trombini G. Short-term outcome of rhinoplasty for medical or cosmetic indication. J Psychosom Res 1999;47:277–281Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 165
Revizyon Rinoplasti E. Taştan5. Erol, OO. e Turkish delight: A pliable gra for rhinoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 2000;105: 2229-22416. Rochrich RJ, Sheen JH, Burget GC, Burget DE. Secondary rhinoplasty and nasal reconstruction. Quality Medical Publishing, Missouri, 1996.7. Tastan E, Sozen T. Oblique split technique in septal reconstruction. Facial Plast Surg. 2013;29:487-491.8. Taştan E, Yücel ÖT, Aydin E, Aydoğan F, Beriat K, Ulusoy MG. e oblique split method: a novel technique for carving costal cartilage gras. JAMA Facial Plast Surg. 2013;15:198-2039. Wayne I. Ethical considerations in revision rhinoplasty. Facial Plast Surg. 2012;28:369-373Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 166
BÖLÜM III. RİNOPLASTİRİNOPLASTİDE POSTOPERATİF BAKIMOsman Halit Çam, Ayça Özbal KoçRinoplasti tüm dünyada en çok uygulanan estetik cerrahi müdahaledir. Her cerrahi müdahalede olduğugibi rinoplasti sonrasında postoperatif bakım gerek fiziksel yara iyileşmesi gerek kozmetik yara iyileşmesive hasta psikolojisi açısından diğer cerrahilerin sonrasındaki bakımlardan farklılık göstermektedir.Özellikle erken postoperatif dönemde yapılacak bir yanlış veya eksik uygulama çok can sıkıcı sonuçlaraneden olabilmektedir. Tüm bu nedenlere bağlı olarak postoperatif rinoplasti bakımı cilt sütürlerinikapattıktan sonra başlar.Ameliyathanede postoperatif bakımBandajlama ve AlçılamaCilt sütürleriyle kapanış yapıldıktan sonra ameliyathanedeki en önemli aşama, intraoperatif yapılanişlemleri muhafaza edebilmek için doğru malzemeyle yapılan doğru bandajlama ve alçılama işlemidir.Bandajlama ödemin minimal olması ve sert olan splint veya alçının direkt ciltle temasını engellemekaçısından önemlidir (Resim 1). Bandajlama sırasında kullanılan bantların hipoalerjen olmasına dikkatedilmelidir, aksi takdirde ciltte alerjik reaksiyonlar görülebilir [Mabrie, 1999]. Resim 1. Hipoalerjen band ile eksternal tespitAlçılama işlemi için alüminyum splint, termoplastik splint veya konvansiyonel alçılar kullanılabilir(Resim 2). Termoplastik alçıların alüminyum alçılara göre üstünlüğü makasla kesilerek istenilen Resim 2. Burun alçısı çeşitleri; A. Termoplastik alçı, B. alüminyum alçı 167Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi
Rinoplastide Postoperatif Bakım O. H. Çam, A. Özbal Koçboyutlara getirilebilmesidir. Dezavantajı ise alçıyı çözmek ve sertleştirmek için sıcak ve soğuk suyagerek duyulmasıdır [Ahn, 2003; Cunningham, 1984].Alçılama radiksten nazal tipe kadar uzanmalı, poş oluşturmamak için laterallerden çok fazla sıkılma-malıdır. [Cochran ve ark. 2008] Alçı lateralden fazla sıkılırsa ödem nazal dorsumda toplanacak ve alçıilk açıldığında burun sırtındaki ödem cerrahi sonucu maskeleyecek kadar göze batacaktır (Resim 3). Resim 3. Uygun splint alçılama.UyanmaHastanın uyanırken eforsuz ve sakin uyanması rinoplasti sonrasında önem arz etmektedir. Hastalarınajite ve eforla uyanması daha henüz operasyon odasından çıkmadan kanamalara neden olabilmekte,kanları silmek isteyen anestezi teknisyenleri, hemşireler, ameliyathane görevlileri hassas davranmadığıtakdirde sütürlerin açılmasına, alçının kaymasına neden olabilmektedir. Ajite uyanan hasta ise eliniburnuna götürüp alçıyı yerinden oynatabilmektedir. Bu nedenle hastanın eforsuz ve sakin uyanmasırinoplasti sonrasında beklenen bir konfor olmayıp gerekli bir durumdur. Ayılma odasındaykengörevliler ve odasında refakatçi kalacak olan kişi hastanın burnunu ve alçıyı ellemesini engellemesikonusunda bilgilendirilmelidir.Serviste bakımPostoperatif rinoplasti hastaları burun sırtında bir alçıyla ve çoğu zaman da burun içinde nazalsplintlerle ameliyat odasından çıkmaktadırlar. Erken postoperatif dönemde burundan gelen sızıntıkanamaların hastayı bunaltmaması hasta yakınlarını ajite etmemesi için bıyık tampon uygulanmalı veihtiyaç halinde günde birkaç kez değiştirilmelidir. Postoperatif 2. günde genellikle bıyık tamponunaihtiyaç duyulmaz. Hasta servise transfer edilince baş elevasyonuna başlanmalı ve buz uygulamasıyapılmalıdır. Piyasada buz uygulamasını kolaylaştırmak için çeşitli ticari ürünler bulunmaktadır. Buürünlerin dışında maskeyi kaldırıp tekrar soğutmaya ihtiyaç duymayan sürekli su devir daimi yaparakcerrahi bölgeyi soğutan kapalı devre soğuk su motorları da bulunmaktadır. Bu sistem özellikle hastanınhastanede yatışı süresince çok kullanışlıdır.Baş elevasyonu ve buz uygulaması ödem ve ekimozun pik yaptığı 24-72 saatlere kadar uygulanmalıdır.Buz uygulanırken alçıyla temas kaçınılmaz olup alçıya baskı uygulanmamasına özen gösterilmelidir.Baş elevasyonu 72 saatten sonra tedricen azaltılabilir, buz uygulamasına ise ihtiyaç duyulmaz.Postoperatif ilaç kullanımıAmeliyat sonrasında genellikle ilk 48 -72 saate kadar süren ağrı ve sızı beklenir. Bu ağrılar genellikleağrı kesicilerle iyi tolere edilirler. Çok hassas hastalarda 72 saatten uzun süren ağrı fizyolojik olabileceğigibi, ağrı kesicilere yanıtsız bir ağrının varlığı bir komplikasyonun habercisi de olabilir. Bu bakımdanhastayla yakın iletişim halinde olmak gerekir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 168
Rinoplastide Postoperatif Bakım O. H. Çam, A. Özbal KoçPostoperatif antibiyotik kullanımını destekleyen kanıta dayılı bir veri olmamasına rağmen sıklıklaantibiyotik reçete edilmektedir. Postoperatif antibiyotik verilmeyen rinoplasti hastalarında yumuşakdoku enfeksiyon oranları %1’in altındadır [Perotti, 2002]. Gereksiz antibiyotik kullanımındankaçınmak, antimikrobiyal direnç gelişimini önlemek açısından intraoperatif intravenöz tek dozantibiyotik kullanımı yeterlidir [Georgiou ve ark. 2008].DiyetAmeliyat sonrasında aynı gün yumuşak ve sulu gıdalar tüketilmelidir. Postoperatif 1. günde normalgıda alımına başlanabilmesine rağmen üst dudağı geren ve aşırı üst dudak hareketlerine yol açacak(mısır, elma vs.) gıdalar 2-3 haa kadar tüketilmemelidir. İlaç etkileşimleri ve sitokrom enzimindüksiyonu nedeniyle ağrı kesici ve antibiyotik kullanırken alkol tüketilmemelidir. Sigara tüketimitüm ameliyatlarda olduğu gibi postoperatif akciğer fonksiyonlarını olumsuz etkilemekte ve yara yeriiyileşmesinde sorunlara yol açabilmektedir.Yara bakımı ve nemlendirmeSızıntı şeklinde kanamalar postoperatif aynı gün ve birinci günde yoğun olmaktadır. Bunun bir sonucuolarak koagülüm genelde nazal splint tampon kenarlarında, mukosilier transportun sekteye uğramasıylada sütür düğümleri üzerinde ve insizyonlar üzerinde yoğun olarak birikmekte, kurutlanmaktadır. Bukurutların aile veya hasta tarafından günde en az birkaç kez nemlendirilmesi ve temizlenmesigerekmektedir. Bu amaçla antibiyotik içeren pomadlar günde 3-5 defa kulak temizleme pamuklarınınyardımıyla bu bölgelere uygulanıp temizlenebilir. Bu bakım hastaya birkaç defa anlatılmalı ve hastalarınbu bakımı yapması cesaretlendirilmelidir. Çünkü çoğu zaman hastalar bu bakımı yaparken tamponlarıoynatacağı ve canının yanacağı endişesi taşımaktadırlar. Bu bakım yapılmadığı takdirde nazal splintlerinalınması sırasında nazal splintin kaudal ucunun bulunması zor olmakta ve hasta bu işlemler sırasındaçok şiddetli ağrı yaşayabilmektedir. Burun tüyleri tıraş edilmemiş ve yara bakımı uygulanmamışhastalarda kurutların temizlenmesi ağda etkisi oluşturabilmekte ve burun kıllarının dökülmesiyle desonuçlanabilmektedir (Resim 4).Resim 4. A. Postoperatif yara bakımını iyi yapamamış hasta örneği, B. Aynı hastanın kurutlarının sütürler ve internal nazal valv üzerine pomad sürüldükten sonra temizlenmesiAntimikrobiyal içeren topikal pomad uygulanmasının diğer bir avantajı da antimikrobiyal etkisisayesinde yara yeri enfeksiyonu gelişmesini baskılamasıdır.Postoperatif yedinci veya sekizinci günlerde burun iç ve dış splintlerinin tamamı alınır. İç splintlerinpost operatif birinci veya ikinci günde alınmasında da engel bulunmamaktadır. Genellikle alçının,Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 169
Rinoplastide Postoperatif Bakım O. H. Çam, A. Özbal Koçbandajın, splintlerin ve sütürlerin alınması iyi tolere edilebilen işlemler olduğundan lokal anestezi veyasedasyon ihtiyacı olmaz. Postoperatif dönemde bu bakımlar için ihtiyaç duyulan malzemeler Resim5’te gösterilmiştir. Alçı ve bandajlar çıktıktan sonra burun üzeri çok ödemli olarak gözlenirse tekrarbandajlama yapılmalıdır. Tekrar bandajlama yapılmadıysa hasta artık duş alabilir. Resim 5. Pansuman malzemeleriHastanın nefes alıp vermesini rahatlatmak amacıyla internal splintlerin etrafında biriken mukoidsekresyonlar splintler alındıktan sonra aspire edilmelidir.BandajlamaBurun sırtındaki ödemin üçte ikisi ilk 1 ay içerisinde gerilerken bu oran bir yılda %97,5 u bulmaktadır[Pavri, 2016]. Bu nedenle bazı yayınlarda ilk 1 ay boyunca özellikle supratip bölgesine bandajlama,burun sırtına masaj yapmak ödemin hızlı dağılması ve şekillenmenin sağlanması açısındanönerilmektedir. Ödemi gidermek amacıyla hassas ve aşırı reaksiyon gösteren ciltlerde alçı sonrasıbandajlama yapmak yerine buruna masaj yapılmasını önermek de seçenekler arasındadır.Postoperatif ödem rezolüsyonu ve ödem kontrolünde intraoperatif ve postoperatif kortikosteroidkullanımı tartışmalıdır. Steroid kullanımı her ne kadar erken postoperatif dönemde ödem kontrolündeetkili olsa da orta ve uzun dönemde etkisi gösterilememiştir [Totonchi, 2007]. Kortikosteroidkullanımının rinoplasti sonrasında ödem ve ekimoz üzerindeki etkisini inceleyen bir metaanalizdekortikosteroid kullanımı ile ödem ve ekimoz gelişimi arasında çok zayıf bir ilişki saptanmıştır [da Silva,2014]. Literatüre bakıldığında arnika kullanımının ödem ve ekimoz üzerindeki etkisi de incelenmiştir.Postoperatif dönemde topikal arnikanın uygulanmasının ödem ve ekimozu azalttığını gösterençalışmalar mevcuttur [Simsek, 2016; Totonchi, 2007].Fiziksel hareket ve sporAmeliyat sonrasında ikinci günden itibaren hastanın günlük hafif işlerini yapması uygundur [Rohrichve Ahmad, 2014]. Bu sayede hastanın ameliyat sonrası psikolojik düzelmesi de daha hızlı olacaktır.Kalp ritminin 100’ün üzerine çıktığı sporlara 3– 4 haa süreyle ara verilmelidir. Yine bu süreler boyuncabaşın ve gövdenin öne eğilmesi şeklinde pozisyonlar içeren spor aktivitelerine ara verilmelidir. İlk 4-6haa ağırlık (3-5 kg üzeri) kaldırılması kısıtlanmalıdır.Cilt bakımıAlçı ve bandajlar kalktıktan sonra cildin uzun süre hava alamamasına bağlı olarak ciltte hiperemi,komadojenik görünüm, kaşıntı ve bazen de yapışkanların neden olduğu lokal alerjik reaksiyonlarailaveten akne veya seboreik dermatitlerde artış görülebilir (Resim 6) [Koc, 2015; Mabrie, 1999].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 170
Rinoplastide Postoperatif Bakım O. H. Çam, A. Özbal Koç Resim 6. Alçı ve bandajları henüz çıkarılan hastadaki cilt değişiklikleri ve komedonlarda belirgin artış.Aşırı hassas ciltlerde nadiren ülserasyonlar olabilir. Bu nedenle postoperatif dönemde cilt bakımı gündeen az iki defa temizleyici solüsyonların emdirildiği pamuklarla yapılmalıdır. İnsidansı bilinmemeklebirlikte postoperatif dönemde burunda telenjiaktaziler görülebilmektedir [Noe, 1981]. Dikkat çekiciboyutlardaki telenjiektaziler lazer uygulamasıyla tedavi edilmektedir.Rinoplasti sonrası burun cildi hassaslaşmakta, bandajların etkisiyle de daha reaktif bir cilt yapısımeydana gelmektedir. Bu nedenle bu dönem direkt ve uzun süreli güneş maruziyetlerinden sakınılmalıgüneşli günlerde en az 20 SPF etkinlikte güneş kremleri kullanılmalıdır.Özel durumlarBasınçlı maske kullanımıObstrüktif uyku apnesi hastalarında rinoplasti planlandığı zaman hastanın “continous positive airwaypressure” cihazı ve türevlerini kullanması postoperatif dönemde önem arz etmektedir. Bu konu hastayacerrahi öncesinde izah edilmeli ve basınçlı maske kullanımından birkaç haa kaçınılmalıdır [Cohen,2015].Uyku apnesi hastalarının cihazlarını bir süre kullanamayacak olmasının hastalarda oluşturacağıanksiyete akılda tutulmalıdır. Yapılan çalışmalarda postoperatif CPAP kullanımına birkaç haa araverilmesi morbidite ve mortaliteyi arttırmamaktadır [Ishii, 2017]. Bu süreler intranazal maskeyegeçilmesi suretiyle kısaltılabilir.GözlükRinoplasti sonrasında ağır gözlükler altı haa süreyle kullanılmamalı yerine lens kullanılmalıdır. Eğerlens kullanmaya engel bir durum varsa gözlük ağırlığını askıda tutarak burun ayaklarının baskısınıengelleyen alın bantları kullanılmalıdır.Kaynaklar1. Ahn MS, Maas CS, Monhian N. A novel, comfortable, rapidly setting nasal splint material: results of a prospective study. Arch Facial Plast Surg 2003;5:189 –192.2. Cochran, C., Yadranko Ducic, and Robert Defatta. \"Current concepts in the postoperative care of the rhinoplasty patient.\" Southern medical journal 2008; 101: 935.3. Cohen JC, Larrabee YC, Weinstein AL, Steward MG. Use of continuous positive airway pressure aer rhinoplasty, septoplasty and sinus surgery: a survey of current practice patterns. Laryngoscope. 2015; 125:2612-2616.4. Cunningham MW, Yousif NJ, Sanger JR, Gingrass RP, Matloub HS. Aquaplast for nasal splinting. Ann Plast Surg 1984;13:357–358.5. da Silva EM, Hochman B, Ferreira LM. Perioperative corticosteroids for preventing complications following facial plastic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 6: CD0096976. Georgiou I, Farber N, Mendes D, Winkler E. e role of antibiotics in rhinoplasty and septoplasty: a literature review. Rhinology 2008;46:267-270.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 171
Rinoplastide Postoperatif Bakım O. H. Çam, A. Özbal Koç7. Ishii LE, Tollefson TT, Basura GJ, Rosenfeld RM, Abramson PJ, Chaiet SR, Davis KS, Doghramji K, Farrior EH, Finestone SA, Ishman SL, Murphy RX Jr, Park JG,Setzen M, Strike DJ, Walsh SA, Warner JP, Nnacheta LC. Clinical8. Practice Guideline: Improving Nasal Form and Function aer Rhinoplasty Executive Summary. Otolaryngol Head9. Neck Surg. 2017; 156:205-219.10. Koc EA, Buyuklu F, Koç B, Demirci GT. Skin problems following septorhinoplasty. Laryngoscope 2015;6: 1291-11. 1295.12. Mabrie DC, Papel ID. An unexpected occurrence of acute contact dermatitis during rhinoplasty. Arch Facial Plast13. Surg 1999; 1:320 –321. Noe JM, Finely J, Rosen S, Arndt KA. Postrhinoplasty “red nose”: differential diagnosis and treatment by laser.14. Plast Reconstr Surg 1981;67:661– 664. Pavri S, Zhu VZ, Steinbacher DM. Postoperative edema resolution following rhinoplasty: A three-dimensional15. morphometric assessment. Plast Reconstr Surg. 2016;138:973e-979e. Perrotti JA, Castor SA, Perez PC, et al. Antibiotic use in aesthetic surgery: a national survey and literature review. Plastic Reconstr Surg. 2002; 109:1685-1693. Rohrich RH, Ahmad J. Postoperative Management of the Rhinoplasty Patient. In Rohrich RH, Adams WP, Ahmad J, Gunter J. (Eds). Dallas Rhinoplasty: Nasal Surgery by the Masters, ird Edition. CRC Press, Taylor & Francis Group, Boca Raton, Florida, 2014, 133-146 Simsek G, Sari E, Kilic R, Bayar Muluk N. Topical application of arnica and mucopolysaccharide polysulfate attenuates periorbital edema and ecchymosis in open rhinoplasty: A randomized controlled clinical study. Plast Reconstr Surg 2016;13:530e-535e. Totonchi A, Guyuron B. A randomized, controlled comparison between arnica and steroids in the management of postrhinoplasty ecchymosis and edema. Plast Reconstr Surg. 2007; 120: 271-274.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 172
BÖLÜM IV. SİNÜS CERRAHİSİPARANAZAL SİNÜS GÖRÜNTÜLEMETülin YıldırımRadyolojik incelemeler; burun ve sinüs kaynaklı patolojilerin değerlendirilmesi, anatomik yapının vevaryasyonların tanımlanması, operasyon sonrasında izlenen değişikliklerin ve komplikasyonlarıngörüntülenmesi açısından büyük önem taşır. Bu amaçlarla başvurulan en önemli tetkik paranazal sinüsbilgisayarlı tomografisidir (BT). Direk grafilerin kullanımı oldukça kısıtlıdır. Ultrasonografi, kemik vehava içeren bu dokuların lezyonlarında yaygın olarak kullanılamaz. Ancak yumuşak doku komponentibulunan yüzeyel lezyonlarda faydalı olabilir. Lezyonların natürünün belirlenmesi ve yayılımınındeğerlendirilmesinde manyetik rezonans (MR) görüntüleme tetkiki daha duyarlıdır.Direkt GrafilerWaters, Caldwell, lateral ve submentovertikal grafiler paranazal sinüslerin değerlendirilmesindekullanılmış olan en yaygın grafilerdir. Ancak günümüzde bu grafiler yerini hemen tümüyle BT tetkikinebırakmıştır [Damman, 2014].Maksiller sinüsler en iyi Waters grafide izlenir (Resim1). Bu grafi yüz kemikleri hakkında da bilgi verir.Maksiller ve frontal sinüs dışında ön etmoid hücreler de görüntülenir. Grafi ayakta alındığında sinüsleriçerisinde hava-sıvı seviyesi izlenebilir. Bu bulgu sıklıkla akut sinüzit ile uyumludur. Ancak kroniksinüzitlerde de görülebilir.Caldwell grafi frontal ve etmoid sinüslerin değerlendirilmesini sağlar. Bu grafide petröz kemikler orbitaiçerisinde izlenir (Resim 2).Lateral grafide sfenoid sinüs ve sella tursika, nazofarinks, sert ve yumuşak damak değerlendirilebilir.(Resim 3) Resim 1. Waters Grafisi Resim 2. Caldwell grafisi Resim 3. Lateral grafi 173Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi
Paranazal Sinüs Görüntüleme T. YıldırımSfenoid sinüs en iyi submentovertikal (bazal) grafide izlenir. (Resim 4) Resim 4. Submentovertikal grafi : Sfenoid sinus ok ile işaretliDirekt grafiler süperpozisyonlar nedeni ile osteomeatal kompleks, sfenoid sinüs ve etmoid sinüslerhakkında yeterli bilgi veremez.Bilgisayarlı TomografiGünümüzde çok kesitli BT cihazları sayesinde sinonazal boşlukları çok kısa sürede görüntülemekmümkündür. Tetkik sırasında hasta supin pozisyondadır. Aksiyel kesitler uygulanır. Orbitomeatal hattaparalel olarak, sert damaktan başlanarak frontal sinüs üst konturuna dek tarama yapılmalıdır.0.625 mm kalınlığındaki aksiyel kesitlerden sagittal ve koronal planda reformat görüntüler oluşturulur.Çok kesitli olmayan spiral BT cihazlarında ise hastanın pron pozisyonda yatırılması ve başınhiperektansiyona getirilmesi gereklidir. Bu pozisyon hasta için daha zordur. Kesit kalınlığı daha fazla(3 mm), aksiyel ve sagittal planda elde olunan reformat görüntülerde çözünürlük de daha düşüktür.Diş protez materyallerinin artefaktları daha belirgin izlenir. Ancak hastanın pron pozisyonda olmasıhava-sıvı seviyesinin görüntülenmesini ve sinüs içindeki materyalin hareketini sağlar [Kazmi 2015].Elde edilen her kesitte aynı görüntü, iki farklı görüntüleme algoritması ile oluşturulan kemik veyumuşak doku penceresinde değerlendirilmelidir (Kemik: pencere genişliği 2000 HU, pencere seviyesi350 HU, yumuşak doku: pencere genişliği 200 HU, pencere seviyesi 40 HU) (Resim 5A, B) [Dasar,2016]. AB Resim 5. Kemik (A) ve yumuşak doku (B) penceresinde aksiyel kesitlerRutin incelemede kontrast madde kullanılmaz. Tümöral veya vasküler patoloji, kranium ya da orbitaiçerisine uzanabilecek bakteriyel veya fungal enfeksiyon şüphesi var ise kontrast madde enjeksiyonugereklidir. Bu amaçla kullanılan noniyonik kontrast maddelerin kullanımından önce hasta allerji veGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 174
Paranazal Sinüs Görüntüleme T. Yıldırımnefropati riskleri açısından sorgulanmalıdır. Çekim öncesi gebelik olasılığı değerlendirilmeli, özellikleçocuk hastalarda düşük doz protokolü tercih edilmelidir.BT tetkiki burun, burun boşluğu, paranazal sinüsler ve ilişkileri ile ilgili önemli bilgiler verir. Üç boyutlu“volum-rendered\" görüntüler, kemik ya da yumuşak doku filtreleri ile uygulanabilir, kemik yapıları velezyonları üç boyutlu olarak görüntüleyebilir ve yüzey anatomisini de değerlendirmemize olanak sağlar(Resim 6) [Vaid, 2015]. Resim 6. Yüzün üç boyutlu “volum-rendered” görüntüsüBurun boşluğu üstte kribriform plate, altta sert ve yumuşak damak ile sınırlanır. Nasal septum öndeseptal kıkırdak, arka-üst kesimde etmoid perpendiküler tabakası, arka-alt kesimde vomerden oluşur.Üst, orta ve alt ve bazı olgularda suprem (değişken) konka olmak üzere üç veya dört adet konkamevcuttur (Resim 7) [Duce, 2015; Vaid 2015]. A BC Resim 7. A. Septal kıkırdak. B. Kribriform plate (büyük ok), sert damak (küçük ok), üst (Ü), orta (O) ve alt (A) konkalar. C. Perpendiküler plate (büyük ok), vomer (küçük ok), yumuşak damak (yıldız).Paranazal sinüsler anterior ve posterior olarak iki bölümde değerlendirilebilir. Frontal ve maksillersinüsler ile ön etmoidal hücreler anterior sinüsleri, sfenoid sinüs ile posterior etmoid hücreler posteriorsinüsleri oluşturur.Burun boşluğunun dış duvarında yer alan üst, orta ve alt konkalar burun boşluğunu üç bölüme ayırır(Resim 8). Superior, orta ve inferior meatus. Orta meatusa frontal reses yolu ile frontal sinüs, maksillerostium ile maksiller sinüs, etmoid ostium ile ön etmoid hücreler drene olur. Superior meatusasfenoetmoid reses aracılığı ile sfenoid sinüs ve arka etmoid hücreler drene olur. İnferior meatusa isenazolakrimal kanal drene olur [Reddy, 2012].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 175
Paranazal Sinüs Görüntüleme T. Yıldırım Resim 8. Superior, orta ve inferior meatuslarKoronal kesitlerin tercih edilmesinin nedeni osteomeatal ünitenin en iyi bu planda görüntülenmesidir.Osteomeatal kompleks unsinat proçes, etmoid infundibulum, hiatus semilunaris, ön etmoid hücrelerve maksiller sinüs ostiumundan oluşur (Resim 9). Unsinat proçesin ucu serbest olabilir. Atelektatikolabilir. Lamina papriseaya, fovea etmoidalise ya da orta konkaya yapışabilir. Lamina papriseadadehissans veya deviasyon dikkatle değerlendirilmelidir (Resim 10).Resim 9. Etmoid infundibulum (düz çizgi), etmoidal Resim 10. Aksiyel (A) ve koronal (B) kesittehücre (küçük ok), unsinat proçes (büyük ok), etmoid intakt lamina paprisea (oklar) infundibulumun medial açıklığı hiatus semilunaris, lateralde maksiller sinüs ostiumuMaksiller ve sfenoidal sinüs duvarları, sfenoetmoidal reses ve pterigopalatin fossanın değerlen-dirilebilmesi için aksiyel kesitler tercih edilmelidir (Resim 11).AB Resim 11. Sfenoetmoidal reses (ok) A, pterigoplatin fossa (ok) B.Lamellalar etmoid hücreler boyunca burun dış duvarından yukarıya, kafa tabanına uzanan plaklardır.En iyi parasagittal planda izlenirler. En önde izlenen lamella unsinat proçestir. Maksiller sinüs medialduvarının superior uzantısıdır. Orta konkaya paralel seyreder. Etmoid bullanın ön konturu 2. lamellayıGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 176
Paranazal Sinüs Görüntüleme T. Yıldırımoluşturur. Üçüncü lamella olan bazal lamella orta konkanın lamellasıdır. Bazal lamella laterale doğruyelpaze şeklinde açılanarak lamina papriseaya tutunur. Anterior ve posterior etmoid hücreleri ayırır.Diğer lamellalar ise üst konka ve varsa supreme konkanın lamellalarıdır. Sagittal kesitte frontal vesfenoetmoidal reses de görüntülenebilir (Resim 12). Resim 12. Unsinat proçes (küçük ok), frontal reses (çizgi), bazal lamella (büyük ok), sfenoetmoid reses (kalın ok).Lamellaların intakt olması benign lezyonu, destrükte olması ise malign lezyonu ya da invaziv fungalhastalığı işaret eder. Ancak ameloblastom gibi lokal invaziv benign tümörlerde de lamellalar izlenmeyebilir(Resim 13). Sinüs duvarlarında incelme ve “remodeling” benign lezyonu düşündürür [Vaid, 2017]. A BC Resim 13. Ameloblastom olgusu (70 yaşında kadın hasta). Koronal kesitte lezyonun molar diş ile ilişkili olduğu izleniyor (A). Aksiyel kesitlerde maksiller sinüs duvarında remodeling (B) ve erozyon (C).Mukosel de kemikte dokuda “remodeling” oluşturan lezyonlardan birisidir. Yoğun içerikli olabilir veyüksek dansitede izlenebilir. Bazı olgularda kemik korteks bütünlüğü bozulabilir (Resim 14,15). AB Resim 14. Sfenoid sinüs içerisinde Resim 15. A, B: 78 yaşında kadın hastada solda frontal sinüs kaynaklı mukosel ekspansil karakterde, yüksek dansiteli lezyon (mukosel). KorteksGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi bütünlüğünün bozulduğu izleniyor. Yumuşak doku (A) ve kemik (B) penceresi 177
Paranazal Sinüs Görüntüleme T. YıldırımBT tetkiki kemik dokuyu ve pnömatizasyonu değerlendirmede etkindir. Kalsifikasyonların, kalsifiye vefibröz displazi gibi ossifiye lezyonların görüntülenmesinde diğer tetkiklerden daha duyarlıdır (Resim 16).AB C Resim 16. Aksiyel kesitlerde solda frontal ve etmoid kemiği infiltre eden, üst ve orta konkayı da etkileyen ekspansil buzlu cam paterni gösteren fibröz displaziye ait görünüm.Akut sinüzit tanısı için genellikle BT tetkiki uygulanmaz. Ancak BT’de mukozal kalınlaşma, osteomeatalkompleks düzeyinde inflame yumuşak doku, hava-sıvı seviyesi izlenebilir. Sinüs içerisindeki havadansitesinin akut sinüzit olgularında kronik sinüzit olgularına ve sağlıklı bireylere göre daha yüksekolduğu bildirilmiştir [Hirshoren, 2013]. BT tetkikinde paranazal sinüslerin duvarlarını oluşturan kemikyapılarda izlenen kalınlaşma ve skleroz, kronik sinüzit bulgusudur (Resim 17) [Kazmi, 2015].Endoskopik sinüs cerrahisi öncesinde BT tetkiki ile nazal kavite ve paranazal sinüs anatomisinin vevaryasyonların tanımlanması, hastalığın yayılımının belirlenmesi ve varsa geçirilmiş cerrahiye bağlıdeğişikliklerin tanımlanması gereklidir [Labruzzo, 2015]. Krista galli orta hatta kribriform plakanınortasından süperiora doğru uzanır. Kribriform plakanın alt yüzeyinde vertikal uzanan perpendikülerplate ile ilişkilidir. Lamina paprisea etmoid sinüsün lateral, orbitanın medial duvarını oluşturan incekemik dokudur. Kum saati şeklinde izlenen frontal reses orta meatusun ön bölümüne açılır.Varyasyonlar çok sık izlenir (%99.8). En sık görülen varyasyon Agger nasi hücresidir (%74.8). Sinüshastalığı ve cerrahisi açısından önem taşıyan bu hücre en önde yer alan etmoid hücre olup frontalresesin anterolateral ve inferiorundadır (Resim 18).Nasal septumda deviasyon, spur formasyonu ve septal havalanma izlenebilir [Dasar, 2016]. Sık izlenendiğer bir varyasyon konka büllozadır. Konkanın vertikal lamellasında ise lamellar tip, inferiorunda isebülloz tip, her ikisini de içeriyorsa yaygın tip olarak tanımlanır. En sık orta konkada, daha az sıklıkla Resim 17. Sağda maksiller sinüs duvarlarında Resim 18. Bilateral agger nasi hücresi kalınlaşma ve skleroz, her iki maksiller sinüsde (oklar) mukozal kalınlaşma 178Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi
Paranazal Sinüs Görüntüleme T. Yıldırımalt ve üst konkada izlenir [Kantarcı, 2004]. Paradoksal orta konkada ise konkanın konkavitesi lateraledönüktür. Unsinat proçeste deviasyon ve hipertrofi %12.5 oranında izlenir. Frontal sinüs içerisindeveya Agger nasi hücrelerinin üstünde izlenen hücrelere frontal hücre adı verilir [Folbe, 2016; Duce,2015]. Agger nasi hücrelerinin üzerinde izlenen hücrelere de frontoetmoidal hücre adı verilir [Dasar,2016; Vaid, 2015].Haller hücresi orbita alt-iç duvarında yer alan etmoid hücredir, %10-45 oranında izlenir. İnfundibulumve ostiumu daraltarak rekürren sinüzit nedeni olabilir. Operasyon öncesinde tanımlanmasıetmoidektomi sırasında gelişebilecek orbital hasar açısından önem taşır (Resim 19) [Shpilberg, 2014].Onodi hücresi sfenoid kemiğin içerisine doğru uzanan posterior etmoid hücredir (Resim 20). Koronalkesitte sfenoid sinüste transvers septa var ise bu varyasyon düşünülmelidir. Aksiyel ve sagittal kesitte dahaiyi izlenir. Optik sinir ve karotid arter ile ilişkili olabilir. %10-18 oranında saptanır [Kantarcı, 2014].Resim 19. Solda birkaç adet Haller hücresi Resim 20. Koronal kesitte Onodi hücresiBilgisayarlı tomografi tetkiki cerrahi sonrası ortaya çıkabilecek komplikasyonların görüntülenmesindede değerlidir. Beyin omurilik sıvısı (BOS) kaçağı, optik sinir hasarı, okulomotor sinir felci, nasolakrimalkanal hasarı, anosmi ve kanama en sık izlenen majör komplikasyonlardır. İnternal karotid arterdehissensi, Onodi hücresinin varlığı, sfenoid sinüsün aşırı lateral pnömotizasyonu ve internal karotidarterin sfenoid sinüs içerisine protrüzyonu bu damarın hasarlanmasını kolaylaştıran faktörlerdir. Onodihücresi, sfenoid sinüsün aşırı pnömotizasyonu ve eşlik eden sinüs duvarında dehissans optik sinir hasarıiçin de risk oluşturur. Klinoid çıkıntının pnömatizasyonunda optik sinirler sfenoid sinüsünsuperolateral köşesinden geçer ve bu durum da optik sinir hasarı için risk faktörüdür [Vaid, 2015].Resim 21. Fovea etmoidalis, kribriform plate (ok), Operasyon öncesinde BT ile BOS kaçağı için risk lateral lamella (çi uçlu ok) faktörleri tanımlanabilir. Fovea etmoidalis etmoid sinüsün çatısıdır. Frontal kemiğin orbital plağı ile lateral lamella arasındadır. Olfaktör fossa ise kribriform plate ve lateral lamella tarafından oluşturulur. İçerisinde olfaktör bulbus yer alır. Fovea etmoidalis ve olfaktör fossa cerrahi sonrasında gelişebilecek BOS kaçağı açısından kritik alanlardır. Keros sınıflaması operasyon öncesinde olfaktör fossanın derinliğini ve lateral lamellanın yüksekliğini belirlemek için kullanılır (Resim 21). Keros sınıflamasına göre olfaktör fossa derinliği (lateral lamellanın yüksekliği): Tip 1: 1-3 mm; Tip 2: 4-7 mm; Tip 3: 8-16 mm.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 179
Paranazal Sinüs Görüntüleme T. YıldırımEtmoid çatının derinliği ve simetrisi değerlendirilmelidir. Tip 3’te etmoid çatı da daha yüksek izlenir.Kemik erozyonu ve BOS kaçağı riski Tip 3’ de en yüksektir. Dik veya düşük yerleşimli etmoid çatı vederin olfaktör sulkus önemli risk faktörleridir. Etmoid çatının değerlendirilmesi anterior etmoidal arterkaynaklı kanama riskinin belirlenmesi açısından da önemlidir. Keros değeri arttıkça anterior etmoidalarterin kafa tabanının aşağısında izlenme oranı ve varyasyonları artar [Poteet, 2017]. Kribriform plate’inlateral lamellasının kafa tabanının en ince kemiği olduğu unutulmamalıdır. Etmoid düzeyinde kafatabanının artmış açılanması etmoidektomi, unsinektomi ve orta konka rezeksiyonu sırasındaintrakranial penetrasyon riskini artırır. Orta konka rezeksiyonu planlanan hastada iki nokta dikkatledeğerlendirilmelidir: 1. Bazal lamellanın tutunma noktasında lamina papriseanın bütünlüğü; 2. Ortakonkanın lateral lamellaya tutunma noktasında kafa tabanının bütünlüğü. Geçirilmiş operasyon öyküsüolan hastalarda etmoid çatı, kribriform plate ve planum sfenoidale bütünlüğü dikkatle değerlen-dirilmelidir [Reddy, 2012; Labruzzo, 2015; Vaid, 2015].Operasyon sonrasında BOS kaçağı düşünülen hastalarda B2 transferrin analizinden sonra ilk basamakBT olmalıdır. Kemik defekti, sıvı-sıvı seviyesi ve fokal opasite BOS kaçağını düşündüren bulgulardır.Kemik defektinin birden fazla olabileceği akılda tutulmalıdır. Saptanan defektin endoskopik olarakdoğrulanamadığı durumda MR’a başvurulmalıdır. MR’da ince kesit T1 ve T2 ağırlıklı sekanslara ekolarak BOS’a yönelik elde olunan ve diğer dokuları baskılayan izovolümetrik sekanslar kullanılır. BTve MR tetkikleri mutlaka birlikte değerlendirilmelidir. Persistan ve aktif BOS kaçağı bulguları varsa,BT sisternografi uygulanmalıdır. Bu tetkik için floroskopi altında lomber (veya servikal) ponksiyonyapılmasını ve eşit miktarda BOS alınmasını takiben suda eriyen iyotlu kontrast madde enjeksiyonu(3-10 ml) uygulanır. Hastanın başı 60 derece açı ile aşağı getirilerek beklenir, hasta aynı pozisyondaBT ünitesine alınır ve çekim yapılır. Opaksız ve opaklı kesitler birlikte değerlendirilir. Kemik defektininveya sinüsün opasifikasyonu, subaraknoid mesafe ile paranazal sinüs arasında traktus ya da nasalkavitede kontrastın izlenmesi BOS kaçağını düşündürür. Gerekli durumlarda dansite ölçümleriyapılmalı ya da geç görüntüler alınmalıdır. Kaçağın çok yavaş veya pozisyonel olmasına bağlı olarakgörüntülenememesi de mümkündür. Radyonüklid sisternografi düşük duyarlılığı nedeniyle günümüzdedaha az tercih edilmektedir [Labruzzo, 2015].Manyetik Rezonans GörüntülemeYumuşak doku çözünürlüğü daha yüksektir, iyonize radyasyon içermemesi nedeni ile avantajlıdır.Tetkik süresi BT’ye göre daha uzun, maliyeti daha fazladır. Kapalı alan korkusu olan hastalarda vekooperasyon sağlanamayan çocuklarda anestezi eşliğinde uygulanabilir. Güçlü mıknatıs özelliği taşıdığıiçin hastanın vücudunda yer alan metalik cisimler ve implantlar mutlaka sorgulanmalı ve MR ileuyumlu olup olmadıkları değerlendirilmelidir.Standart kafa koili kullanılarak 3-5 mm kesit kalınlığı ile koronal ve aksiyel planda T1 ve T2 ağırlıklısekanslar uygulanır. Lezyonun özelliklerine ve lokalizasyonuna göre sagittal plan veya yağ baskılısekanslar eklenebilir. Yağ dokusunun özel sekanslar kullanılarak baskılanması inflamatuar ve enfeksiyözpatolojilerin daha belirgin olarak izlenmesini sağlar. Ayrıca dermoid gibi yağ içeren lezyonlarınvarlığında da lezyonu net olarak tanımlamamıza yardımcı olur.T1 sekansı, kemik iliği ve yağ dokusunun değerlendirilmesinde önemli bir sekansdır. T1 ağırlıklısekansda yağ dokusu hiperintens, sıvılar hipointens olarak izlenir. Yüksek protein içeren sıvılar, melaninve kanama da T1 de hiperintens izlenir. Protein konsantrasyonu arttıkça sinüs içerinde sinyalsiz birgörünüm oluşur bu da havayı taklit ettiği için patoloji gözden kaçabilir. Mantar enfeksiyonlarında ağırmetallerin paramanyetik etkisi de sinyalsiz bir görünüm oluşturur (Resim 22) [Uysal, 2017; Akyar,2008].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 180
Paranazal Sinüs Görüntüleme B T. Yıldırım A C Resim 22. Fungal sinüzit olgusunda sol maksiller sinüs içerisinde havayı taklit eden miçetoma. Koronal planda BT kesiti (A). Koronal T2 (B) ve yağ baskılı kontrastlı T1 (C) MR görüntüsü.T2 ağırlıklı sekansda yağ dokusu ara intensitede, sıvılar ise hiperintens olarak izlenir. Anatomik detaylariçin T1 sekansı, patolojiler için T2 sekansı daha değerlidir. Ödem, inflamasyon ve bazı tümörler T2ağırlıklı sekansda hiperintens izlenir. Ancak bu bölgedeki tümöral lezyonlar sinüs içerisindeki sıvıyagöre daha hipointensdir. Tümör-sekresyon ayrımı için yağ baskılı T2 ağırlıklı sekanslar değerlidir.Manyetik rezonans görüntülemede sinonazal patolojilerin değerlendirilmesinde sıklıkla kontrast maddeenjeksiyonu gereklidir. Kontrastlı tetkikte normal mukozada da kontrast tutulumu izlenir. Abselerperiferal kontrast tutulumu gösterirken, malign ve benign solid kitle lezyonlarında homojen ya daheterojen kontrast tutulumu saptanır (Resim 23). A BC Resim 23. Adenoid kistik karsinom olgusu. Koronal BT kesiti (A), aksiyel (B) ve koronal (C) kontrastlı MR sekanslarında lezyonun maksiller sinüs duvarlarını, etmoid hücreleri ve solda konkaları destrükte ettiği, heterojen kontrast tutulumu gösterdiği izleniyor.Sinüzite eşlik edebilecek orbital ve meningeal enfeksiyonların değerlendirilebilmesi için de kontrastmadde enjeksiyonu gereklidir. Perinöral yayılım en iyi yağ baskılı opaklı T1 ağırlıklı sekanslarda izlenir[Lida, 2017]. İnce kesitli izotropik üç boyutlu, yüksek T2 ağırlıklı sekanslar (space, cube, vista, isoFSE)kranial sinirlerin ve dural defektlerin, BOS kaçağının değerlendirilmesinde faydalıdır. Sinonazalhastalığa eşlik edebilecek ensefalosel, meningosel ve meningomyelosel gibi malformasyonların veyanöral doku ile ilgili diğer patolojilerin değerlendirilmesinde de MR kullanılmalıdır. Tümöral veyainflamatuar lezyonların invazyonlarının ve intrakranial yayılımının değerlendirilmesi de MR ileyapılmalıdır (Resim 24).Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 181
Paranazal Sinüs Görüntüleme B T. Yıldırım A C Resim 24. Burundan kaynaklanan skuamöz hücreli karsinom. Sagittal (A) ve aksiyel planda T2 ağırlıklı sekanslar (B, C). Tümörün maksiller sinüs duvarlarına, pterigopalatin fossaya uzanımı (ok), maksiller sinüsde sıvıManyetik rezonans anjiografi beyin ve boyun arteriyel yapılarının noninvaziv olarak görüntülenmesineolanak sağlar. MR venografide ise dural sinüslerdeki kan akımı uygun sekanslarla görüntülenir. Heriki tetkik de kontrastsız ve kontrastlı sekanslarla elde olunabilir. Difüzyon ağırlıklı inceleme dokudakisuyun moleküler hareketini ölçme ilkesine dayalıdır. Abse, epidermoid tümör gibi yoğun içeriklilezyonlarda izlenen difüzyon kısıtlılığı tanıda rutin MR sekanslarına katkıda bulunur. Bazı tümörallezyonlarda da difüzyon kısıtlanır.Manyetik rezonans normal ve inflame yumuşak dokuların değerlendirilmesinde BT’ye göre dahaüstündür. Mukozal inflamasyon submukozal ödem ve artmış yüzey sekresyonu ile birliktelik gösterir.Başlangıçta %95 oranında sudan oluşan bu iki patoloji mukozada T1 ağırlıklı sekansda hipointens, T2ağırlıklı sekansda ise hiperintens karakterde izlenir. Ayrıca inflame mukoza normalden kalın ve polipoidkonfigürasyondadır. Tümörler ise normal veya inflame dokulara göre hücreden daha zengin olduklarıiçin sıklıkla T1 ağırlıklı sekanslarda hipointens, T2 ağırlıklı sekanslarda ise göreceli olarak hipo-izointens olarak izlenir. Erken evrede ince kemik dokunun invazyonu ve erozyonu MR ileizlenemeyebilir. Ancak daha kalın kemik dokuda medüller kemik invazyonu MR ile daha kolaysaptanabilir [Fatterpekar, 2008].Manyetik rezonans kontrast maddeleri, gadolinyum şelatlarından elde edilir. MR kontrastının nefropative allerji riski BT kontrastına daha düşüktür. Manyetik rezonans kontrastı uygulanan böbrek yetmezliğiolgularında; gadolinyumun toksik etkisi ile oluşan, çok nadir izlenen ancak mortal dahi seyredebilecekciddi bir klinik tablo olan nefrojenik sistemik fibrozis olasılığı akılda tutulmalıdır. Bu tablo kontrastmaddenin enjeksiyonundan çok uzun süre sonra bile gelişebilir; cilt, ekstremite, kas, böbrek, akciğertutulumu ile seyredebilir. Kontrast madde enjeksiyonundan önce glomerüler filtrasyon hızısorgulanmalı ve düşük hastalarda zorunlu haller dışında kontrast madde verilmemelidir [Waikhom,2011].AnjiografiCerrahi sırasında gelişebilecek arteriyel diseksiyon, perforasyon veya pseudoanevrizma şüphesi var isehasta vakit kaybetmeden BT ve MR’dan önce anjiografi ünitesine alınmalıdır. Arteriyel hasartanımlandıktan sonra, stent, koil ya da hasarlanan damarın kalıcı oklüzyonu ile tedavi uygulanabilir.Juvenil anjiofibrom gibi hipervasküler tümörler operasyon öncesinde anjiografi kılavuzluğundaembolize edilebilir. Embolizasyon işlemi operasyon sırasındaki kanama miktarını önemli ölçüdeazaltmaktadır [Parikh, 2014 Elhammady, 2011]. Maksiller hemanjiom, sinonazal hemanjioperistom vearteriovenöz malformasyon gibi tümörlerde de embolizasyon uygulanabilir. İşlem selektif intraarteriyelveya perkütan yolla gerçekleştirilebilir. Embolizasyon amacı ile polivinil alkol partikülleri, gelfoam,trombin, mikrokoil kullanılabilir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 182
Paranazal Sinüs Görüntüleme T. YıldırımTipik Radyolojik BulgularBuzlu cam paterniFibröz displazilerde tümör matriksinde kemik yapımındaki artışa bağlı izlenir. Hem direkt grafi, hem deBT bulgusudur. Olguların tamamında saptanamaz. Ekspansil formdadır (Resim 25) [Chourmouzi, 2013].AB Resim 25. Koronal (A) ve aksiyel (B) BT kesitlerinde sağda maksiller sinüsü oblitere eden buzlu cam tarzında ekspansil lezyon (fibröz diplazi). )“Convoluted cerebriform” (kıvrımlı beyin benzeri) paternİnverted papillom olgularında izlenen bu bulgu, tümör dokusunun oluşturduğu lobulasyonların beyninsulkus ve giruslarına benzetilmesine dayanır. Bazı alanlarda bu görünümün kaybolması eşlik edebilecekmalign lezyonu düşündürür (Resim 26) [Jeon, 2008]. AB Resim 26. Sagittal planda T2 (A) ve koronal planda kontrastlı T1 (B) MR görüntüsü. Kıvrımlı beyin benzeri patern (ok)“Bow sign” yay bulgusu“Bow” veya “antral sign” juvenil nazofaringeal anjiofibromda tanımlanmıştır. Maksiller sinüsün arkaduvarı öne doğru açılanır (Resim 27). Bu bulgu kitlenin yavaş büyümesine bağlı olarak gelişir. Sinirkılıfı kaynaklı tümörlerde ve lenfomada da izlenebilir [Koontz, 2016].A BC Resim 27. 13 yaşında erkek hasta, aksiyel planda yağ baskılı T2 ağırlıklı sekans (A), tedavi sonrası 3. ayda kontrastlı aksiyel BT kesitleri (B, C). Nazofarinksi oblitere eden, nazal kaviteye, pterigopalatin ve infratemporal fossaya uzanan ve maksiller sinüs arka duvarına indentas- yon oluşturan kitle (A), aksiyel kontrastlı BT kesitlerinde (B, C) rekürren kitle izleniyor.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 183
Paranazal Sinüs Görüntüleme T. Yıldırım“Dyke-Davidoff-Masson” SendromuSerebral hemiatrofi, kalvaryumda kalınlaşma, aynı taraf frontal, sfenoidal ve etmoid selüllerde, mastoidhücrelerde genişleme ve havalanma artışı ile karakterizedir (Resim 28). Prenatal travma, enfeksiyonveya vasküler tıkanıklıklara bağlı olarak gelişir [Arora, 2015]. Resim 28. 66 yaşında kadın hasta, sağda frontal sinüsde genişleme ve havalanma artışı (A), aynı taraf kalvaryumda kalınlaşma (B) ve hemiatrofi (C).Pnömosinus dilatansParanazal sinüslerin aşırı havalanmasıdır. Menenjioma eşlik edebilir [Gibbons, 2011].Siyah konkaİnvaziv fungal sinüzitte izlenir. Mukoza boyunca hızla ilerleyen, mortal seyredebilen bu enfeksiyondamantar hiflerinin yayılımına bağlı olarak mukozanın kanlanması bozulur. Konka MR’da sinyalsiz olarakizlenir [Koontz, 2016].“Kissing” karotid arterlerİnternal karotid arterlerin varyasyonel olarak medialde birbirine yaklaşmasıdır. Retrofaringeal, sfenoidsinüs, sfenoid kemik ve sella düzeyinde izlenebilir. Vasküler yaralanmalar açısından radyolojik olaraktanımlanması önemlidir [Mousa, 2013; Kootz, 2016].“Pott’s puffy” tümörFrontal sinüzit veya travma sonrası gelişir. Adölesan yaş grubunda daha sık izlenir. Osteomyelit vesubperiosteal abse ile karakterizedir [Karaman, 2008].Kaynaklar1. Akyar S. Burun ve paranazal sinüsler. Editör: Akan H. Baş ve boyun radyolojisi, 1. Baskı. Nobel Tıp Kitabevleri, 2008, 179-2042. Arora R, Rani JY. Dyke-Davidoff-Masson syndrome: imaging features with illustration of two cases. Quant Imaging Med Surg. 2015; 5: 469–4713. Chormouzi D, Psoma E, Drevelegas A. Ground-glass pattern fibrous dysplasia of frontal sinus. JBR-BTR. 2013;96:378-380.4. Dammann F, Bootz F, Cohnen M, Haßfeld S, Tatagiba M, Kösling S. Diagnostic imaging modalities in head and neck disease. Dtsch Arztebl Int 2014;111: 417−423.5. Dasar U, Gokce E. Evaluation of variations in sinonasal region with computed tomography. World J Radiol 2016;8:98-1086. Duce MN. Nasal kavite ve paranazal sinüsler. Editör, Sancak İT. Temel Radyoloji, 1. Baskı. Güneş kitabevi, 2015, 485-508Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 184
Paranazal Sinüs Görüntüleme T. Yıldırım7. Elhammady MS, Johnson JN, Peterson EC, Aziz-Sultan MA. Preoperative embolization of juvenile nasopharyngeal8. angiofibromas: transarterial versus direct tumoral puncture. World Neurosurg. 2011; 76: 328-349. Fatterpekar GM, Delman BN, Som PM. Imaging the paranazal sinuses: where we are and where we are going.10. Anat Rec (Hoboken). 2008;291:1564-1572.11. Folbe AJ, Svider PF, Eloy JA. Anatomic considerations in frontal sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am.12. 2016;49:935-94313. Gibbons BA, Miele WR, Florman JE, Heilman CB, Horgan MA. Pneumosinus dilatans and meningioma: a case14. series and review of the literature. Neurosurg Focus 2011; 30:1-415. Hisrhoren N, Turner YN, Sosna J, Hirschenbein A Amine MA, Anand V. Maxillary air density measurements for16. differentiating between acute and chronic Rhinosinusitis AJR 2013;201:1331-133417. Jeon T-Y, Kim H-J, Chung S-K, Dhong H-J, Kim H-Y, Yim Y-J, Kim S-T, Jeon P, Kim K-H. Sinonazal Inverted18. Papilloma: Value of convoluted cerebriform pattern on MR imaging. Am J Neuroradiol. 2008; 29:1556 – 1560.19. Kantarci M, Karasen RM, Alper F, Onbas O, Okur A, Karaman A. Remarkable anatomic variations in paranazal20. sinus region and their clinical importance. Eur J Radiol 2004; 50:296-30221. Karaman E, Hacizade Y, Isildak H, Kaytaz A. Pott's puffy tumor. J Craniofac Surg. 2008;19:1694-169722. Kazmi KS, Shames JP. Imaging of the paranasal sinuses. J Am Osteopath Coll Radiol 2015; 4:5-14 Koontz NA, Seltman TA, Kralik SF, Mosier KM, Harnsberger HR. Classic signs in head and neck imaging. Clin23. Radiol 2016;71:1211-1222 Labruzzo SV, Aygun N, Zinreich SJ. Imaging of the paranasal sinuses: Mitigation, identification, and workup of24. functional endoscopic surgery complications. Otolaryngol Clin North Am. 2015;48:805-81525. Mausa AY, AbuRahma A. Retropharyngeal internal carotid artery: A rare presentation with significant clinical implications. Ann Vasc Surg. 2013; 27:1189.e1-4 Parikh V, Hennemeyer C. Microspheres embolization of juvenile nasopharyngeal angiofibroma in an adult. Int J Surg Case Rep. 2014;5:1203-1206 Poteet PS, Cox MD, Wang RA, Fitzgerald RT, Kanaan A. Analysis of the relationship between the location of the anterior ethmoid artery and Keros classification. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017; 1:194599817696302. Reddy UDM, Dev B. Pictorial essay: Anatomical variations of paranasal sinuses on multidetector computed tomography-How does it help FESS surgeons? Indian J Radiol Imaging. 2012; 22: 317–324. Shpilberg KA, Daniel SC, Doshi AH, Lawson W, Som PM. CT of anatomic variants of the paranasal sinuses and nasal cavity: Poor correlation with radiologically significant rhinosinusitis but importance in surgical planning. AJR 2015; 204:1255–1260. Uysal G (Çeviri) (Raghavan P, Jameson MJ, Wintermar M, Mukherjee S.) Sinonazal kaviteler. Editör: Karaman CZ (Raghavan P, Mukherjee S, Jameson M, Wintermark M.) Baş ve boyun radyolojisi 1, Baskı. Dünya Tıp kitabevi, 2017, 257-294 Vaid S, Vaid N. Normal anatomy and anatomic variants of tha paranazal sinuses on Computed tomography. Neuroimag Clin N Am 2015; 25:527-548 Waikhom R, Taraphder A. Nephrogenic systemic fibrosis: A brief review. Indian J Dermatol 2011; 56:54-58Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 185
BÖLÜM IV. SİNÜS CERRAHİSİTEMEL ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİSelim S. ErbekEndoskopik sinüs cerrahisi (ESC) günümüzde, paranazal sinüs hastalıklarının tedavisinde en sıkkullanılan yöntemdir. Endoskopların burun ve sinüs muayenesinde kullanımı 1960’lara dayanmaktadır.Sinüs cerrahisinde de 1980’lerden itibaren kullanılmaya başlanmıştır. Messerklinger tarafındantanımlanan tekniklerle başlangıçta kullanımı sinüslerin inflamatuar hastalıklarında sınırlı iken, özellikleson 20 yıldaki gelişmelerle tümör cerrahilerini de içeren geniş girişimlere olanak sağlamıştır.Komplikasyon oranları ilk yıllarda %30’ları bulurken günümüzde bu oran majör komplikasyonlar için%1’in altına düşmüştür [Stankiewicz, 2011].Endoskopik sinüs cerrahisi özellikle kronik rinosinüzit (KRS) cerrahi tedavisinde altın standart olarakkabul edilmektedir [EPOS, 2012]. Rekürren akut rinosinüzit tedavisinde de anatomik varyasyonlarabağlı etmoid infundibulumda oluşan daralmanın giderilmesi, hastalığın kontrol altına alınmasınısağlamaktadır.Amerikan Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi Akademisi [2015] tarafından güncellenenyetişkinlerde ESC gereksinimi aşağıdaki şekilde rapor edilmiştir:• Geçmeyen semptomları olan, medikal tedaviye yanıt vermeyen ve endoskopi, paranazal sinüs bilgisayarlı tomografi (PNSBT) ile varlığı kanıtlanan polipli ya da polipsiz KRS• Allerjik fungal rinosinüzit• Tek taraflı paranazal sinüs opasitesi. Semptomlu ya da değil. Polipli ya da polipsiz KRS, mantar topu ya da benign tümörler (inverted papillom gibi).• Orbita ya da kafa tabanı gibi komşu yapılara yayılımı da içeren sinüzit komplikasyonları• Mukosel• Rekürren akut rinosinüzitEndoskopik sinüs cerrahisi günümüzde yukarıda sayılanların dışında beyin omurilik sıvısı kaçaklarınınkapatılmasında, koanal atrezi tamirinde, epistaksis kontrolünde, burundan yabancı cisimçıkartılmasında, dakriosistorinostomide, orbita ve optik sinir dekompresyonunda, hipofiz cerrahisinde,seçilmiş maksillofasiyal travmalarda, benign tümörlerin yanı sıra seçilmiş malign paranazal sinüstümörlerinde başarıyla kullanılmaktadır [Patel, 2016].Endoskopik sinüs cerrahisinde amaçlar:• Bozulmuş drenaj ve havalanmanın tekrar sağlanması,• Polip, osteit, patolojik mukoza hipertrofisi, mukus birikimi gibi hastalık odaklarının temizlenmesi,• Bunları yaparken de normal sağlıklı ya da fazla bozulmamış olan mukozanın bırakılması, anatomik işaretlerin mümkün olduğunca korunmasıdır.Cerrahi anatomiEndoskopik sinüs cerrahisinde osteomeatal kompleks önemli yer tutar. Anatomik olmaktan çokfonksiyonel bir yapı olan osteomeatal kompleks orta konka, bulla ve unsinat proçesin (UP) olduğu bölgeyikapsar (Resim 1). İnflamatuar hastalıkların başlama yeri olarak kabul edilmektedir [Stammberger, 1991].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 187
Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi S.S. ErbekUnsinat proçesin lateralinde, etmoid bullanın anteriorunda kalan boşluk etmoid infundibulum olarakadlandırılır. Bu bölge anterior etmoid hücreler, maksiller sinüs ve frontal sinüs drenajı için önemlidir.Unsinat proçes yeniay şekilli ince bir kemiktir. Sagittale yakın bir planda anterosuperiordanposteroinferiora doğru uzanır (Resim 2). Üst bağlantı yeri değişiklik gösterir (Resim 3). En sık lateralelamina papriseaya yapışır. Bu durumda “recessus terminalis” oluşur ve frontal sinüs UP’in medialine,orta meatusa drene olur. Eğer mediale orta konka ya da kafa tabanına doğru yapışırsa frontal sinüsetmoid infundibuluma doğru drene olur. Alt uç ise alt konkanın üstünde sonlanır. Lateral bağlantı yerimaksiller krestin posteriorudur. Palpe edildiğinde UP yumuşak ve esnek iken, maksiller kemik serttir.Maksiller krestin oluşturduğu çizginin hemen anteriorunda lakrimal kanal bulunur (Resim 4). Unsinatproçes nadiren aşırı medialize olarak çi konka olarak adlandırılan görüntüyü oluşturur. Sessiz sinüssendromu’nda ise UP atelektaziktir.Resim 1. Osteomeatal kompleks. Resim 2. Unsinat proçes (UP).Resim 3. Unsinat proçes yapışma yerleri. Lamina paprisea (A), orta konka (B), kafa tabanı (C) Resim 4. Paranazal sinüs BT aksiyal kesitte maksiler sinüs medial duvarda nazolakrimal kanal izleniyorGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 188
Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi S.S. ErbekMaksiller sinüs paranazal sinüslerin en büyük olanıdır. Maksiller kemik içine yerleşmiştir. Ön duvarımaksillanın ön yüzünü, üst duvarı orbitanın tabanını, alt duvar sert damağın ön kısmını oluşturur.Arka duvar pterigoid fossa ile komşudur. Unsinat proçesin alt üçte birlik bölümünün lateralindeyerleşen ostiumu yoluyla etmoid infundubuluma açılır. Doğal ostium eliptik ya da gözyaşı şeklindedir,üç boyutludur (Resim 5). Aksesuar ostium olguların %10-20’sinde bulunabilir, arka fontaneldeyerleşmiştir [Amine ve Anand, 2015]. Aksesuar ostium yuvarlak şekillidir ve derinliği yoktur. Aynıotitis mediadaki kulak zarı perforasyonu gibi geçirilen sinüzit atakları sonrası maksilla medial duvarmukozasında perforasyon sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Aksesuar ostium cerrahi sırasındaönde doğal ostium ile birleştirilerek mukus döngüsünün oluşması engellenmelidir. Nazolakrimalkanal doğal ostiumun 0,5-1,8 mm kadar anteriorunda yer alır [Calhoun, 1990]. Ostiumunposteriorunda ise sfenopalatin arterin dallarından biri geçtiğinden arkaya doğru genişletmelerdedikkatli olunmalıdır. C Resim 5. Maksiller sinüs ostiumunun BT’deki (A) ve operasyon sırasındaki (B) görüntüsü. Endoskopik bakıda sağ maksiller sinüs aksesuar ostiumu, ok ile işaretli (C)Etmoid sinüsler diğerlerinin aksine tek bir havalı boşluk değil, hücrelerin oluşturduğu bir labirentyapısıdır (Resim 6). Ön ve arka etmoid hücreleri orta konkanın bazal lamellası tarafından ayrılmaktadır.Ön etmoid hücreler daha az ve büyük iken, arka etmoid hücreler daha fazla ve küçüktür.Agger nasi etmoid hücrelerin en önde olanıdır (Resim 7). Orta konkanın başının yapıştığı yerinlateralinde yer alır. Bulla etmoidalis ise en belirgin ve değişim göstermeyen hücredir (Resim 8).Pnömatizasyonu değişik miktarlarda olabilmektedir. Etmoid bulla lamina papriseaya, kafa tabanına yada arkada bazal lamellaya yapışabilir. Bullanın ön üstünde oluşan boşluğa “suprabullar recess”, bullaile bazal lamina arasında oluşan boşluğa ise “retrobullar recess” adı verilir. Resim 6. Paranazal sinüs BT sagittal Resim 7. Agger nasi hücresi kesitte etmoid labirentin görüntüsü Resim 8. Etmoid bullanınGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi endoskopik görüntüsü. EB:etmoid bulla; UP: unsinat proçes; OK: orta konka 189
Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi S.S. ErbekSayıca değişken olan arka etmoid hücreler üst meatusa ve sfenoetmoid resese drene olur. Arkada sfenoidsinüsün üst lateralinde bulunan Onodi hücresi optik sinir ve kafa tabanı ile komşuluğu nedeniyleönemlidir (Resim 9).Resim 9. Onodi hücresi. Paranazal sinüs BT sagittal (A) ve koronal kesit (B) Resim 10. Etmoid çatı. FSO:frontal sinüs Etmoid çatı BOS kaçağı ve beyin hasarı riski nedeniyle ostiumu; LP: lamina paprisea; MSO: cerrahide önemlidir. Lateralde frontal kemiğin orbital process’i medialde ise cribriform plate’in lateral lamellasımaksiller sinüs ostiumu; SSO: sfenoid sinüs tarafından oluşur (Resim 10). Lateraldeki orbital parça kalın ostiumu kemik iken medialdeki lateral lamina 0,1-0,2 mm kadar incedir. Uzun ve oblik olan çatı, kısa ve vertikal olana göre cerrahi sırasında daha fazla risk altındadır [Amine ve Anand, 2015]. Kafa tabanının seviyesi Keros tarafından sınıflandırılmıştır. Buna göre; kribriform plate’in frontal orbital proçesinin 1-3 mm altında olması Tip I, 4-7 mm altında olması Tip II, 8 mm’den fazla olması Tip III olarak adlandırılmıştır (Resim 11). Etmoid çatı asimetrik olabilir, iki taraf ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Maksiller sinüsün yüksekliğinin etmoid yüksekliğine oranı 2/1 den daha fazla ise etmoid çatı alçak demektir ve kafa tabanı için diğer bir risk faktörüdür (Resim 12) [Ramakrishnan, 2011]. Maksiller sinüsün tavanı yani orbita tabanı operasyonda hep göz önünde tutulmalı, kafa tabanı hasarı yapmamak için bu duvarın aşağısında kalınmalıdır. Resim 11. Kafa tabanı seviyesi. Keros tip 1 (A); Keros tip 2 (B); Keros tip 3 (C) 190Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi
Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi S.S. ErbekEndoskopik sinüs cerrahisinde en önemli damar yapısı anterior etmoidal arterdir (AEA). Bu arterinternal karotisin oalmik dalından ayrılıp lakrimal fossanın yaklaşık 20 mm posteriorundan orbitayıterk eder. Tamamen kafa tabanı kemiği içinde olabileceği gibi, bazen bir mezenter içinde asılı olarakseyreder. Öne doğru septuma girerek septumun kanlanmasına katılır. Anterior etmoidal arterinsaptanmasında bazı işaretler vardır. Bullanın üst bağlantısında yer alır. Frontal reses hemen arkasındaAEA yer alır. Paranazal sinüs BT koronal kesitte ise göz küresinin posterior bölümünde superior oblikve medial rektus kasları arasından orbitada mediale doğru kemik çıkıntı şeklinde izlenir (Resim 13).Posterior etmoid arter, AEA’in 10-12 mm daha arkasında yer alır ve cerrahi sırasında nadiren görülür.Resim 12. Alçak etmoid çatı. Resim 13. Anterior etmoid arterin orbitayı terk ettiği bölge.Paranazal sinüslerin en arka ve medialinde sfenoid sinüs bulunur. Sinüsün pnömatizasyonu farklılıkgösterir (Resim 14). Presellar tipte, klivus sella turcica’nın önüne kadar gelir. Sellar tipte, klivus ile sellaturcica aynı hizadadır. Postsellar tipte ise klivus sella turcica’nın arkasındadır ki bu en sık görülenşeklidir. Ostiumunu bulmak için işaretlerden yararlanılır. Burun girişinden 30° lik açı ile koanal çatının10-15 mm üstünde, kafa tabanından 11 mm uzaklıktadır [Amine ve Anand, 2015]. Aynı şekilde30°’lik açı ile burun girişinden orta konka ön ucuna mesafe 3 cm, bazal lamellaya 5 cm, sfenoid sinüsön yüzüne ise 7 cm dir. Üst konkanın hemen posteroinferior yüzünde yer alır (Resim 15). Yuvarlakolmaktan çok yarık ya da eliptik şekillidir. Maksiller sinüs ostiumu ve sfenoid sinüs ostiumu aynıdüzlemdedir. Maksiller sinüs medial tavanından burun tabanına paralel çizilen hayali çizgi sfenoidsinüs tavanının yaklaşık 12 mm altındadır [Lee, 2012]. Nazal septumun 1-2 mm lateralindedir.Ostiumun hemen altından sfenopalatin arterin dalı olan posterior septal arter geçer. Sinüsün ön yüzüsfenoid rostrumudur ve vomer ile eklem yapar. Tavanı planum sfenoidale olarak adlandırılır vearkasında hipofiz bezi yer alır. Laterallerde internal karotid arter, posterosuperiorda optik sinirler yeralır. Optik sinir Onodi hücresinin içinde de yer alabilir. Tabandan vidian siniri geçer, ancak sinir sinüsiçinde de olabilir. İki sinüs arasında bulunan septum asimetrik olabilir, laterale internal karotid arterin Resim 14. Paranazal sinüs BT koronal kesitte sfenoid sinüs havalanması. 191Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi
Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi S.S. Erbekolduğu bölgeye yapışabilir (Resim 16). Arka duvarın burun girişine olan uzaklığı iyi havalanan birsfenoid sinüs için yaklaşık 9 cm dir. Resim 15. Sfenoid sinüs ostiumu. Resim 16. Sfenoid sinüs asimetrik septumu solda karotis bölgesine yapışıyor.Endoskopik sinüs cerrahisi öncesi değerlendirme ve tedaviEndoskopik sinüs cerrahisi medikal tedavi uygulanan ancak yanıt alınamayan KRS hastalarında başarılısonuçlar vermektedir. Cerrahi başarı için hastanın ve tabii ki cerrahın operasyona iyi hazırlanmasışarttır.Bütün tıbbi girişimler öncesi olduğu gibi iyi bir anamnez alınması esastır. Bir çok hastada bulunanmigrene bağlı başağrısı sinüzit ile karıştırılmakta ve sinüzit tedavisi ile bu şikayetin geçeceğidüşünülmektedir. Hastada alerji varlığı, sigara kullanımı, mevcut sistemik hastalıklar ve düzenlikullanılan ilaçlar, geçirilmiş cerrahiler not edilmelidir. Her semptomun cerrahi ile düzelmeyeceğibilinmeli ve bu gerçek hasta ile paylaşılmalıdır. Cerrahi tedaviye en az cevap veren başağrısıdır[Humphreys ve Hwang, 2015]. Ayrıca geniz akıntısı ve sinüslerde basınç hissinde de başarı düşüktür.Önceki cerrahiler, kanda ve mukusta eozinofili (eozinofilik KRS), aspirin intoleransı ve ileri yaş diğerbilinen cerrahi başarısızlık nedenleridir. Oluşabilecek komplikasyonlar da hastalara anlatılmalı, onamformuna açıkça yazılmalıdır.Daha sonra anterior rinoskopi ve 4 mm 0° endoskop ile burun boşluklarınazofarenkse kadar muayene edilmelidir. İnce kesit PNSBT preoperatif değerlendirmede şarttır [Weberve Hosemann, 2015] ve hastalığın yaygınlığı kadar anatomik varyasyonlar hakkında da bilgi sahibiolmamızı sağlar. Çekilen PNSBT en az 2 düzlemde (koronal ve aksiyel) olmalıdır. Ancak BT hastanıntakibi için sık aralıklı olarak kullanılmamalıdır. Manyetik rezonans görüntüleme kafa ya da göz içineyayılım gösteren enfeksiyon, benign ve malign tümör varlığı durumunda çekilmelidir [Huang, 2015].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 192
Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi S.S. ErbekEndoskopik sinüs cerrahisi rinosinüzit için planlandığında medikal tedavi uygulanmış ve yanıtalınamamış olmalıdır [EPOS, 2012]. Akut rinosinüzit için intravenöz tedaviyi de içeren uygunantibiyotikler 10-14 gün süre ile kulanılmalıdır. Rekürren akut rinosinüzitlerde akut dönem geçtiktensonra, özellikle alerjik rinit de varsa, streoidli burun spreyleri kullanılabilir. Kronik rinosinüzit için“maksimal medikal tedavi” uygulanmalıdır. Ancak literatürde maksimal sözcüğünün ne anlama geldiği,hangi ilacın ne kadar kullanılması gerektiğine dair fikir birliği yoktur. Polipli KRS hastalarında 3 haasüre ile doxycycline kullanılmış, poliplerde kısmi küçülme olmuş, ancak 3 ayın sonunda semptomlartekrar artmıştır [Van Zele, 2010]. Makrolidlerin antiinflamatuar etkileri nedeniyle kullanımıönerilmektedir. Ancak etkinliklerine yönelik kesin kanıt yoktur [Pynnonen, 2013]. Antibiyotikler burunboşluklarında pürülan akıntı görüldüğünde ya da komplikasyon varlığında tedavide kesinkullanılmalıdır. Nazal steroidler polipli KRS hastalarında kısmi rahatlama sağlamaktadır, ancak polipsizKRS’de belirgin etkisi yoktur [Snidvongs, 2011]. Sistemik steroidler, tek başına kullanılmaktan çokantibiyotik ve steroidli spreylere ek olarak kullanılmaktadır. Özellikle alerjik fungal sinüzitte etkinliğiyüksektir. Uzun süreli sistemik steroid kullanımının neden olacağı yan etkiler bilinmeli ve takipedilmelidir [Weber ve Hosemann, 2015]. Sistemik steroidler için en uygun süre ve doz da net değildir.İki ya da üç haalık metilprednizolon/prednizolon kullanımları bildirilmiştir [Poetker, 2013].Operasyon öncesi kullanılan sistemik steroidlerin polipli KRS hastalarında operasyonda görüşü artırdığıkanamayı azalttığı gösterilmiştir [Sieskiewicz, 2006]. Ben polipli KRS olgularında operasyon öncesi14-20 gün 16 mg oral metilprednizolon kullanıyorum. Tuzlu su ile burun yıkama her türlü tedaviyeeklenmelidir.Operasyon öncesi hastanın mevcut sistemik hastalıkları mutlaka kontrol altına alınmalıdır. Nonsteroidantiinflamatuar, antikoagülan kullanımı kesilmeli, kan basıncı yüksekliği ve varsa astım tedaviedilmelidir.Hastanın HazırlığıEndoskopik sinüs cerrahisinde oda düzeni diğer burun girişimlerine benzerdir. Resim 17’de ESC içinameliyat odasının düzeni verilmiştir. Hastanın BT kesitleri mutlaka ameliyathanede açık olmalı, eğerbasılı ise yönü doğru olmalıdır. Navigasyon kullanılacak ise operasyon öncesinde BT yüklenerek odadakurulmalıdır. Sağ elini kullanan cerrah hastanın sağında, asistan karşısında, hemşire ve alet masasıhastanın başında ya da cerrahın sağ yanında, anestezi doktoru ve anestezi makinası hastanın sol alttarafında yerleşir. Hasta supin pozisyonda ameliyat masasına yatırılır. Baş sırt bölgesinden itibarenyaklaşık 30 derece eleve edilir. Bu şekilde kan basıncında artma engelleneceği gibi, burun içi görüşü de Resim 17. Endoskopik sinüs cerrahisi için oda düzeniGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 193
Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi S.S. Erbekartacaktır. Operasyon sırasında sıcak serum (49 derece, 20 ml, 10 dk’da bir) ile burun içi yıkamanınkanamayı azalttığı, görüşü artırdığı için hazırlanması önerilmektedir [Gan, 2014]. Sağ elini kullanancerrahlar için endotrakeal tüpün solda tespit edilmesi, sol elini kullananlar için sağda tespit edilmesioperasyon sırasında cerraha kolaylık sağlayacaktır. Gözler antibiyotikli krem ile kapatılarak korumayaalınır. Sonrasında antiseptik solüsyonlar ile alın çene altı arası temizliği yapılır. Hasta örtülürkenoperasyon sırasında lamina paprisea ve göz küresi kontrolu yapmak için örtü alında tespit edilerekgözler açıkta bırakılır. Endoskopik sinüs cerrahisinde aletlerin tam ve uygun bir set halinde bulunmasışarttır. Çalışılan bölgenin komşulukları göz önüne alınırsa, hata kaldırmayacağı aşikardır. Katzenmeier[2007] hastane yönetiminin çalışanlar için gerekli malzeme ve teknik aletleri temin etmesi gerektiğinibunun hastane yönetiminin zorunluluğu olduğunu bildirmektedir. Resim 18’de ESC için temel aletlergösterilmektedir. Resim 18. Temel endoskopik sinüs cerrahisi aletleri (Storz firmasının izniyle kullanılmıştır)Cerrahi teknikEndoskopik sinüs cerrahisi, günümüzde inflamatuar hastalıklardan tümörlere kadar geniş bir alandakullanılmaktadır. Bu bölümde anlatılacak olanlar, inflamatuar hastalıkların cerrahi tedavisine yöneliktemel girişimler olacaktır.Operasyonun başında %4’lük kokain (mevcut değilse oksimetazolin hidroklorür) emdirilmiş pamukya da bez pediler ile dekonjesyon yapılır. Sonrasında unsinat proçes, orta konkanın lateral duvarabirleştiği baş kısmı ve geride kuyruğuna adrenalinli lidokain enjeksiyonu yapılarak dekonjesyondesteklenir (Resim 19). Nazal kavitelerin alt konka ön ucundan nazofarenkse kadar her üç meatusu daiçerecek endoskopik muayenesi yapılır. Ancak bu durum yaygın nazal polipozis olan olgularda herzaman mümkün olmamaktadır. Forsepsler ya da mikrodebrider ile polipektomiler yapılarak cerrahisahanın görüş alanının artırılması sağlanabilir (Resim 20). Sonrasında cerrahiye başlanır. Temelendoskopik sinüs cerrahisinde sırasıyla orta konka, unsinektomi, maksiller sinüs cerrahisi,etmoidektomi ve sfenoid sinüs cerrahisi aşağıda verilecektir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 194
Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi S.S. ErbekResim 19. Lokal anestezi uygulaması. Siyah (22G) spinal iğne ucu 1 cm geriden yaklaşık 30° eğilerek kullanılabilirResim 20. Kaviteyi dolduran polipler operasyonun başında microdebrider ile alınarak cerrahi sahanın görüşü artırılır.Orta konkaOrta konka endoskopik sinüs cerrahisinde ilk karşılaşılan yapıdır. Orta meatusun medial sınırınıoluşturması nedeniyle de yapısı, şekli ve yerleşimi cerrahi saha için önemlidir. Orta konkaya yapılacak hatalı işlemler postoperatif dönemde sineşi ya da lateralizasyon, koku duyusunda azalmanın yanında beyin omurilik sıvısı (BOS) rinoresi gibi ciddi bir komplikasyonla sonuçlanabilir. Bunlardan kaçınmak preoperatif ve operasyonun başında dikkatli bir endoskopik muayene, PNSBT’nin bizzat cerrah tarafından dikkatli değerlendirilmesi ile mümkündür.Resim 21. Konka bülloza için lateral Orta konkaya yönelik bir cerrahi planlanıyorsa operasyonun laminektomi başında yapılarak orta meatus rahatlatılır. Orta konkanın tam rezeksiyonu uygun değildir. Operasyon sonrasında neden olacağı fonksiyonel bozukluklar kadar operasyon sırasında da bir anatomik bir işaret olduğu unutulmamalıdır. Konka bülloza varsa laminektomi (Resim 21), sallanan orta konka ise parsiyel anterior rezeksiyon (Resim 22), paradoks ise anteroinferior rezeksiyon (Resim 23) yapılabilir. Polipoid dejenerasyon varsaGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 195
Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi S.S. Erbektıraşlanır (Resim 24). Orta meatusa girerken elevatör ile orta konka hafifçe yukarıdan aşağı ve medialedoğru ittirilir (Resim 25). Bu sırada kafa tabanı kırığı ya da konkanın stabilizasyonunda bozulmayaneden olacak sert hareketlerden kaçınılmalıdır. Orta konka cerrahisinin ayrıntıları ilgili bölümdeverilmektedir. Resim 22. Sallanan orta konka için anterior rezeksiyonResim 23. Paradoks orta konka için anteroinferior rezeksiyon Resim 24. Polipoid dejenere olan orta Resim 25. Operasyonun başında orta konka nazikçe konkanın microdebrider ile tıraşlanması medialize edilerek orta meatusun görülmesi kolaylaştırılır.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 196
Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi S.S. ErbekUnsinat proçesUnsinat proçes izole sfenoid cerrahi hariç, ESC’de ilk aşamadır. Unsinektomi yapılmadan maksillersinüs ostiumu ve etmoid infundibulum ortaya konamaz. Unsinat proçesin lateral bağlantı yeri ortayakonduktan sonra farklı yollarla unsinektomi yapılabilir. Ay bıçak yardımı ile yukarıdan aşağı doğruinsizyon yapılıp, elevatörle medialize edilerek tru-cutting forsepsle alttan üstten kesilerek alınır. İnsizyonyapılırken bıçağın yönü sagittal planda olmalıdır (Resim 26). Çünkü UP atelektatik olabilir ya da laminapapriseada dehissans olabilir. Bu da daha operasyonun başında orbita yaralanmasına neden olacaktır.Unsinektomi “back-bite” forseps ve mikrodebrider ile de yapılabilir (Resim 27). “Back-bite” kullanırkenmaksiller çizgi sınırını öne doğru geçmemeli, mikrodebrider kullanırken lamina papriseaya dikkatedilmelidir. Üst yapışma yerinde birkaç mm mukoza bırakılması ya da orta konka başının birleşmeyerinin önünden küçük bir mukozal flep hazırlanması postoperatif sineşinin önlenmesinde etkilidir(Resim 28). Uygun bir unsinektomi endoskopik sinüs cerrahisinin temeli olduğu gibi, aksi başarısızlıknedeni olabilir.Resim 26. Unsinat proçes tanınarak insizyon yapılır. Elevatör ile medialize eilerek tru-cuting forsepslerle alınır.Resim 27. Unsinat proçes “backbite” forseps ya da microdebrider kullanılarak eksize edilebilir. Backbite forsepsin ağzı 12 hizasında açık olarak orta meatusa sokulur, sonrasında unsinat proçesin serbest kenarının altına olacak şekilde laterale çevrilir. Resim 28. Unsinat proçesin mukozası üstte birkaç mm korunarak sineşi riski azaltılabilir. Bu işlem frontal sinüse de müdahale edilecek ise yapılmaz.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 197
Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi S.S. ErbekMaksiller sinüs endoskopik cerrahisiMaksiller sinüs cerrahisinde ilk yapılması gereken doğal ostiumun tam olarak ortaya konmasıdır. Bununiçin de UP posteroinferior parçasının tamamen alındığından emin olunmalıdır. Aksi takdirde arkadagörülen bir aksesuar ostium doğal ostium olarak izlenir. Bu durum maksiller sinüs cerrahisi için ensık rastlanan başarısızlık nedenidir. Unsinat proçes alındığında infundibulumun alt üçte birlikbölümünde doğal ostium görünür hale gelir (Resim 29). Bazen üzerindeki hipertrofik mukozanedeniyle izlenemeyebilir. Bu durumda “seeker” ya da eğri uçlu aspiratör yardımı ile lateral duvar palpeedilir. Palpasyon sırasında hava kabarcığının çıkması yol göstericidir. Bu bölgeden girilerek ostiumortaya konur. Ostiumun yeri belirlendikten sonra eğri ve dik açılı forsepsler kullanılarak genişletmeyebaşlanır (Resim 30).Resim 29. Maksiller sinüs ostiumu (*) Resim 30. Maksiller sinüs ostiumu geriye doğru genişletilir.Resim 31. Maksiller sinüs içinin eğri aspiratör ile Maksiller sinüs ostiumunun ne kadar geniş olması temizlenmesi gerektiği net değildir [Weber ve Hoseman, 2015]. Aslında yapılacak genişletme biraz da hastalığın durumuna bağlıdır. Maksiller sinüs mukozası sağlam ve içinde patolojik mukus yok ise sadece etrafındaki hipertrofik dokuların temizlenmesi yeterlidir. Eğer sinüs içinde mukus var ve aspire edilmesi gerekiyorsa orta derecede bir genişletme gereklidir (Resim 31). Ancak maksiller sinüs mukozası ileri derecede hiperplastik ve polipler varsa bu durumda geniş bir antrostomi yapılmalıdır. Oluşturulan antrostominin yaklaşık %50 oranında daralacağı unutulmamalıdır. Operasyondan sonra burun yıkamanın sağlıklı olması en az 4-5 mm lik bir açıklık gereklidir [omas, 2013]. Çalışmalarda ostium geniş- liğinin postoperatif hasta şikayetleriyle örtüşmediği, diğer taraan geniş ostiumun rekürren infeksiyonla ilişkili olmadığı bildirilmektedir [Philips, 2011].Ostium genişletilirken nazolakrimal kanala hasar vermemek için öne doğru gitmemek gerekir.Maksiller sinüsün lenfatik drenajı ostiumu yoluyla olmaktadır. Ostium genişletildiğinde lenfatikdrenajda bozulmaya bağlı ödem gelişecektir. Bunu en aza indirmek için ön ve alt duvar mukozasıkorunmalıdır [Hosemann, 1998].Ostium genişletildikten sonra 30-45 derece endoskoplar ile sinüs içi değerlendirilmelidir. Paranazalsinüs BT’de ostiumu tıkayan Haller hücresi (Resim 32) varsa açılmalıdır. Açılı forsepslerle sinüs içiGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 198
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
- 179
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
- 196
- 197
- 198
- 199
- 200
- 201
- 202
- 203
- 204
- 205
- 206
- 207
- 208
- 209
- 210
- 211
- 212
- 213
- 214
- 215
- 216
- 217
- 218
- 219
- 220
- 221
- 222
- 223
- 224
- 225
- 226
- 227
- 228
- 229
- 230
- 231
- 232
- 233
- 234
- 235
- 236
- 237
- 238
- 239
- 240
- 241
- 242
- 243
- 244
- 245
- 246
- 247
- 248
- 249
- 250
- 251
- 252
- 253
- 254
- 255
- 256
- 257
- 258
- 259
- 260
- 261
- 262
- 263
- 264
- 265
- 266
- 267
- 268
- 269
- 270
- 271
- 272
- 273
- 274
- 275
- 276
- 277
- 278
- 279
- 280
- 281
- 282
- 283
- 284
- 285
- 286
- 287
- 288
- 289
- 290
- 291
- 292
- 293
- 294
- 295
- 296
- 297
- 298
- 299
- 300
- 301
- 302
- 303
- 304
- 305
- 306
- 307
- 308
- 309
- 310
- 311
- 312
- 313
- 314
- 315
- 316
- 317
- 318
- 319
- 320
- 321
- 322
- 323
- 324
- 325
- 326
- 327
- 328
