Çocuklarda Septoplasti S.S. ErbekResim 9. Vertikal kıkırdak şerit çıkarımı Resim 10. Septumun önde tekrar tespitiResim 11. Operasyonun sonunda septum ortada Resim 12. Her iki tarafa splint yerleştirimiSonuçÇocuklarda septoplasti sonrası sağlanan fonksiyonel iyileşmenin derecesi olası yan etkilerine göre dahagüçlüdür. Ameliyat öncesi iyi bir değerlendirme ile doğru tanı, anatomik gelişim noktalarına hakimiyet,mümkün olan en az ve uygun müdahalenin yapılması önemlidir. Çocuklarda nispeten burundeliklerinin daha küçük olması ve mukoperikondriyumun frajil yapısı cerrahı başlangıçta zorlayacaktır.Ancak, tecrübe ile bu zorluklar aşılacaktır.Kaynaklar1. Adil E, Goyal N, Fedok FG. Corrective nasal surgery in the younger patient. JAMA Facial Plast Surg. 2014;16:176- 822. Bernstein L. Early submucous resection of nasal septal cartilage. A pilot study in canine pups. Arch Otolaryngol 1973;97:273–8.3. Can IH, Ceylan Ka, Bayiz U, Olmez A, Samim E. Acoustic rhinometry in the objective evaluation of childhood septoplasties. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;69:445-4484. Christophel JJ, Gross CW. Pediatric septoplasty. Otolaryngol Clin North Am. 2009;42:287-2945. Cingi C, Muluk NB, Ulusoy S, Lopatin A, Şahin E, Passali D, Bellussi L, Atilla H, Hanci D, Altıntoprak N, Rusetski Y, Sarafoleanu C, Mladina R, Kalogjera L, Manea C. Septoplasty in children. Am J Rhinol Allergy. 2016;30:e42-47.6. El-Hakim H, Crysdale WS, Abdollel M, Farkas LG. A study of anthropometric measures before and aer external septoplasty in children: a preliminary study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;127:1362-1366.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 45
Çocuklarda Septoplasti S.S. Erbek7. Kawalski H, Spiewak P. How septum deformations in newborns occur. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1998 Jun;44:23-308. McComb HK, Coghlan BA. Primary repair of the unilateral cle lip nose:completion of a longitudinal study. Cle Palate Craniofac J. 1996;33:23-309. Sarnat BG, Wexler MR. Growth of the face and jaws aer resection of the septal cartilage in the rabbit. Am J Anat 1966;118:755–67.10. Tasca I, Compadretti GC. Nasal growth aer pediatric septoplasty at long-term follow-up. Am J Rhinol Allergy. 2011;25:e7-12.11. Yilmaz MS, Guven M, Akidil O, Kayabasoglu G, Demir D, Mermer H. Does septoplasty improve the quality of life in children? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014 Aug;78(8):1274-6.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 46
BÖLÜM II. FONKSİYONEL BURUN CERRAHİSİSEPTUM PERFORASYONU ONARIMIErkan TarhanNazal septal perforasyonlar toplumda % 0.9 oranında görülmektedir [Watson, 2009; Oberg, 2003].Rinolojik cerrahi uygulamalarda nispeten sık karşılaşılan ve hem cerrahı hem de hastayı korkutan ciddibir problemdir (Resim 1-3).Resim 1. Rinoplasti sonrası valv Resim 2. Rinoplasti sonrası posterior Resim 3. Septoplasti sonrası bölgesindeki üçgen tarzında septal perforasyon. posterior septal perforasyon. perforasyon.Hastanın semptomları perforasyonun büyüklüğü ve perforasyonun yerleşimine göre değişmektedir.En çok semptoma septumun anterior bölgesindeki perforasyonlar yol açmaktadır (Resim 1) [Watson,2009]. Bu bölgede mukoperikondrium ve kartilaj dokusu kaybolmuştur. Anterior septumun arteryelbeslenmesi ve dallanması çok kaynaklı olmasına rağmen (eksternal ve internal karotis arterlerden gelendallar) terminal dalların vasküliti veya travma sonucu nazal septal mukozanın iskemisi izlenebilir.Mukoperikondriumun iskemisi kartilaj septumda kısa zamanda nekroza yol açar [Watson, 2009].Perforasyon oluştuğunda mukozal kenarlar epitelize olarak normal iyileşme dönemindeki kapanmayıengeller [Kridel, 1999]. Perforasyon oluştuğunda normal intranazal laminer hava akımı bozularakburun içinde kabuklanma, ıslık sesi ve burun tıkanıklığı gelişir. Kabuklanma, manipülasyon ve kronikenfeksiyon ileri dönemde perforasyonu giderek büyütür. Tanı konmamış, iyi tedavi edilmemiş vakalardakötü hijyen eşliğinde perikondrit komplikasyon olarak klinik tabloya eklenebilir. Kuruyan yarakenarlarından veya granülasyon dokularından kanama da sıklıkla izlenir. Son olarak da septalperforasyonun büyümesiyle kaudal ve dorsal septal destek kaybı izlenebilir. Bu durum hava yoluproblemleri ve vestibüler stenoza yol açarken, dorsal ve kaudal septal kartilaj destek kaybına bağlı nazaltip kollapsı ve semer burun deformitesi gibi estetik problemlere de neden olabilir.Septal perforasyonun etyolojisinde akla gelmesi gerekenler şunlardır [Kridel, 1999; Oberg, 2003];1. İatrojenik: septoplasti, rinoplasti, nazal koterizasyon, nazal entübasyon2. Travmatik: mukozal lasaresyon, burun karıştırma, septal hematom, yabancı cisimler3. İnflamatuar hastalıklar: sarkoidoz, Lupus, Wegener’s granulomatozis, Churg-Strauss sendromu4. Enfeksiyöz nedenler: invaziv fungal enfeksiyonlar, septal abse, tüberküloz, sfilizGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 47
Septum Perforasyonu Onarımı E. Tarhan5. Malign hastalılar: lenfoma6. İnhalantlar: intranazal steroidler, kokain, sülfirik asit dumanı, cam tozları, civa, fosfor ve vazokonstrüktör nazal spreylerİlk olarak etyolojiye yönelik ayrıntılı anamnez alınmalıdır. Ne yazık ki perforasyonların büyük kısmırinolojik cerrahilere sekonder gelişmektedir. Nazal endoskopi anatomik detaylar için gereklidir.Perforasyon değerlendirilirken etyolojisi, semptomları, yerleşimi, büyüklüğü (özellikle tabandan olanyüksekliği), şekli, perforasyondaki mukozal kenarların durumu ve defektin çevresindeki kartilaj veyakemiğin varlığı ayrıntılı olarak not edilmelidir [Kridel, 1999; Oberg, 2003].Perforasyon çapı belirlenirken endoskopun çapı, elevatör, eni kısaltılmış kâğıt cetveller kullanılabilir.Eğer perforasyon dairesel değilse perforasyonun yüksekliği ve uzunluğu mutlaka ayrı ayrı ölçülmelidir.Son olarak perforasyonun tabana mı yoksa dorsuma mı daha yakın olduğu da değerlendirmeyekatılmalıdır.Laboratuarda Churg-Strauss sendromu için p-ANCA yüksekliği ve periferik yaymada eozinofilideğerlendirilmelidir. Wegener’s granülomatozis’te ise artmış c-ANCA, sedimantasyon ve romatoidfaktör değerleri izlenebilir. Sarkoidozda yüksek kalsiyum ve serum ACE seviyeleri saptanabilir. Direktgrafide mediastinal lenfadenopati paketleri de sarkoidozda klinik tabloya eklenebilir. Septumda aktifbir inflamatuar lezyon veya kitle varsa perforasyonun posterior sınırından biopsi almak doğru biryaklaşım olacaktır. Bu lezyonlar fungal ve bakteri kültürlerine de gönderilebilir.Paranazal sinüs bilgisayarlı tomografi kesitleri de perforasyona eşlik eden sinüs hastalıkları veperforasyon çapı hakkında bilgi verir.Perforasyondan Kaçınma YöntemleriPerforasyonun tedavisinin zorluğu, hastaya ve cerraha yaşattığı büyük problemlerin farkında olarakperforasyondan kaçınmak için intraoperatif dönemde yapılabilecek her şeyi yerine getirmek çokönemlidir. Killian yöntemi ile submuköz septal rezeksiyon yapılan eski dönemlerde septal perforasyongörülme oranları % 5-10 gibi çok yüksek seviyelerdeydi [Huizing, 2003]. Modern septoplastide iseeksizyon ve rezeksiyon yerine rekonstrüksiyon ve repozisyon metodları ile bu oranlar çok dahaazalmıştır. Eğitim kliniklerinde bu oran % 0.5-1 arası bildirilmektedir [Huizing, 2003].Ancak tüm bu teknik ve cerrahi iyileştirmelere, gelişmelere rağmen en deneyimli ellerde bileperforasyon izlenebilmektedir [Öğretmenoğlu, 2006]. Perforasyonu önlemek tüm kapatmametotlarından çok daha önemlidir. Bu noktaların çok iyi bilinmesi ve eğitim kliniklerinde üzerindeönemle durulması şarttır. Ciddi, bilateral mukozal laserasyonları intraoperatif dönemde onarmamakve yokmuş gibi davranmak perforasyonlara davetiye çıkarmak demektir.Perforasyondan Korunma Rehberi [Huizing, 2003]1. İyi aydınlatma, kansız cerrahi alan, yeterli cerrahi görünüm2. Septal mukozayı doğru planda diseke etmek, doğru aleti kullanmak, doğru hareketleri yapmak. Mukoperikondriumu ayırırken elevatörün künt ucunu yukarı aşağı yönde hareket ettirmek. Mukoperiosteumu diseke ederken ise elevatörün keskin ucunu kullanmak. Ayrıca özellikle revizyon vakalarında skar dokularını diseke ederken bistüri veya keskin makaslarla keskin diseksiyon yapmak.3. Mukozal laserasyon olduğunda diseksiyon planını buna göre düzenlemek ve bu yöntemle laserasyonu büyütmekten kaçınmak.4. Bir cm’den büyük mukozal laserasyonlar en kısa zamanda 4/0 emilebilir, yuvarlak uçlu dikişlerle onarılmalıdır.5. Ameliyat sonunda mukozal laserasyonun kenarları elevatörle kontrol edilmelidir. LaserasyonlarınGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 48
Septum Perforasyonu Onarımı E. Tarhan mukozal kenarları gergin olmayan şekilde yaklaştırılıp, intranazal splint uygulanması iyileşmeyi kolaylaştıracaktır.6. Defektin olduğu septum bölgesine kartilaj ve/veya kemik septum parçalarının düzeltilerek yerine yerleştirilmesi perforasyondan kaçınmada çok yararlı olacaktır. Yeterince kartilaj ve/veya kemik parçası yoksa allojenik dura veya fasya kullanılabilir.Tedavi SeçenekleriİzlemHastanın herhangi bir şikâyeti yoksa cerrahi bir tedavi önerilmez.Konservatif TedaviBazı hastalarda nemlendirme (vazelin, lanolin ve gliserin gibi), izotonik veya hafif hipertonik serumile irrigasyon kanama ve kabuklanmaları azaltmada yeterli olabilmektedir. Mukozal enfeksiyonunolduğu durumlarda antibiyotikli kremler de inflamasyonu azaltmada kullanılmalıdır.Cerrahi KapamaPerforasyounun cerrahi kapatılması şüphesiz en iyi yöntemdir. 1930’lu yıllardan beri birçok teknikgeliştirilmesine rağmen, hala bu tekniklerin başarısı büyük oranda perforasyonun çapına bağlıdır[Huizing, 2003]. Diğer faktörler ise perforasyonun yeri, şekli, mukozanın durumu ve perforasyonkenarlarında kartilaj veya kemik varlığıdır.En iyi seçenek olduğu açık olan cerrahi kapama yönteminde bazen sonuçlar arzu edilenin aksine dahada kötü olabilmektedir. Teknik, cerrahın yeteneği ve perforasyonun özellikleri sonucu etkilemektedir.Posterior perforasyonların kapatılması, anterior yerleşimlilere göre daha zordur. Kimyasal koterle veyakimyasal maddelerle oluşan perforasyonların mukozası sağlıklı olmadığından başarı şansı oldukçadüşüktür. İrregüler kenarlı, rezeksiyon sonrası oluşan perforasyonun kapatılması, burun karıştırmayabağlı oluşan yuvarlak, düzgün kenarlı bir perforasyonun kapatılmasından daha zordur.Tanımlanan dört ana teknik vardır [Huizing, 2003].1. Direk kapama: Küçük perforasyonlarda ve devam eden septal deviasyonların varlığında bu yöntem başarılıdır. Mukoza mobilize edilip, septoplasti tamamlanır ve kartilaj perforasyon bölgesine transfer edilerek küçük perforasyon kapatılabilir.2. Rotasyon flep tekniği: Anterior septum bölgesinde 2 cm’ye kadar olan perforasyonlarda, eğer perforasyon kenarlarındaki kartilaj ve kemik varsa, sağlıklı ise kullanılabilir.3. Köprü flep tekniği (bilateral ilerletme tekniği): 2-3 cm çaplı anterior ve posterior perforasyonlarda komplike ancak güvenilir bir tekniktir.4. Bukkogingival flep tekniği: Geniş anterior perforasyonlarda kullanılan bir yöntemdir.Anatomik ve patolojik durumlara göre gerekirse bu teknikler kombine edilebilir. Bir taraa rotasyonflebi kullanılırken, diğer taraf primer kapatma veya diğer kombinasyonları yapılabilir.Açık, Kapalı Yaklaşım SeçimiEğer defekt 5 mm’den daha küçükse endonazal yaklaşım kullanılabilir [Watson, 2009]. Hemi-transfiksiyon insizyonu ile girilerek mukoperikondial flepler hazırlanır. Flepler yaklaştırılıp, araya gremateryalleri destek olarak yerleştirilir. Kemik, kartilaj, periost, asellüler dermal gre seçilebilir.Postoperatif bakım rutin nazal cerrahi bakımıdır. Splintlerin ne kadar süre tutulacağı otörden otörefarklılıklar gösterse de 1-3 haa civarı tutulması önerilmektedir. Benim kişisel tercihim 1 haa bilateralmonovalv splint uygulamakdır. Bu bölgede transseptal sütürasyon sırasında çapraz sütürler konmamalıve fleplerin beslenmesi bozulmamalıdır. Rutin nemlendirme ve tuzlu su ile irrigasyon yapılmalıdır.Hastalara 1 ay sümkürmemeleri önerilir. Defektin 5 mm’den daha büyük olduğu durumlarda açık tekniktercih edilmelidir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 49
Septum Perforasyonu Onarımı E. TarhanPerforasyonun DiseksiyonuBilateral mukoperikondrium ve mukoperiosteum çok dikkatlice ve perforasyonu büyütmeden ve yenilaserasyonlar yapılmadan, gerektiğinde keskin diseksiyon yöntemleri kullanılarak bilateral disekeedilmelidir [Huizing, 2003].Kaudal septal insizyon ve bilateral anterosuperior tüneller hazırlanır. Perforasyon kenarına dek uzanılır.İnferior tüneller süperior tünellerle birleştirilir. İnferior tüneller hazırlanırken seçilecek tekniğe bağlıolarak nazal taban ve lateral nazal duvara diseksiyon genişletilebilir. Bu aşamada insisiv sinirler vearterler hasar görebilir. Perforasyonun kenarları 15 numara bistüri ile kesilir. Anterior tüneldenperforasyon mukozasının anterior, süperior ve inferior sınırları ayrılırken, posterior sınırı nazal kaviteiçerisinden insize edilir (Resim 4). Mukoza bu aşamadan sonra olabildiğince septumdan her yöne,nazal dorsumdan, nazal tabana kadar diseke edilerek mobilize edilir ve ayrılır (Resim 5). Bazen diğertaraan perforasyonun sınırından değil, biraz lateralinden insizyon yapılarak mukozal fazlalık eldeedilir ve bu mukoza kapatmada kullanılabilir. Geniş bir mobilizasyon sonrası uygun teknik seçiminesıra gelir.Şekil 4. A-D. Perforasyon kenarları 15 numara bistüri ile keskin diseksiyonla ayrılır.Şekil 5. Mukoperikondrium ve mukoperiosteum septumdan her yöne diseke edilerek serbestleştirilir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 50
Septum Perforasyonu Onarımı E. TarhanDirekt KapatmaSeptumun hala deviye olduğu 5 mm’den küçük perforasyonlarda kullanılabilen bir yöntemdir [Huizing,2003]. Septum bilateral diseke edilir. Deviye kısmı düzeltilir. Kazanılan bu mukoza sayesindeperforasyon kenarları yakınlaşır. Mukozalar arasına septal kartilaj veya kemik konarak primer kapatılır.Gerekirse tek veya bilateral pediküllü fleplerle teknik kombine edilebilir.Rotasyon Flep TekniğiPerforasyon kenarlarındaki kartilaj ve kemiğin korunduğu, mukozanın sağlıklı olduğu, 2 cm’e kadaranterior perforasyonlarda kullanılabilir [Huizing, 2003]. Tek taraa üst septal flep, karşı taraa buruntabanından alt septal flepler 2 pediküllü olarak hazırlanır. Üst septal flep pedikülü kranioposteriordansaplıdır ve beslenmesi anterior ve posterior ethmoid arterlerdendir. Alt flep kaudoposteriordanpediküllüdür ve beslenmesi palatin arter iledir. Her iki flep farklı yerlerden çevrildiğinden septalkartilajın beslenmesi korunmaktadır. Güvenilir ve zor olmayan bu teknik sadece büyük olmayananterior perforasyonlarda kullanılabilir (Resim 6).Mukoza bilateral eleve edilerek üst ve alt tüneller açılarak birleştirilir. Posterior pediküllü flepperforasyonun kranialinden açılı olarak kesilir, mobilize edilir ve defekte yukarıdan çevrilir (Resim 6).Benzeri ikinci flep diğer taraan perforasyonun inferiorundan, defektin aşağısından defekte doğruçevrilir. Resim 6. Rotasyon flep tekniği. Süperior flep defektin üzerinden çevrilirken (A), inferior flep burun tabanından çevrilir (B). *insizyon bölgeleri.Bu iki flep perforasyonun kenarında posteriordan anteriora aralıklı 4/0 emilebilir yuvarlak iğnelidikişlerle sütüre edilir. Araya kartilaj veya septal kemik yerleştirilir. Sonuçta biri üstte, diğeri bazaldeolmak üzere iki üçgen açıklık oluşur. Bunlar da splint uygulamaları sonrası 2-4 haa içinde genelliklesorunsuz iyileşirler.İlerletme Flep Tekniği (Köprü Flep)Bilateral ilerletme veya köprü flebi 2 cm’ye kadar olan perforasyonların kapatılmasında kullanılabilir[Huizing, 2003]. İlerletme flep tekniği daha travmatik olmasına rağmen büyük perforasyonlarıkapatmada en etkin tedavi yöntemidir.Öncelikle eksternal yaklaşımla 4 tünel açılarak, ventral olarak kıkırdak ve kemik piramit çatısına kadar,kaudal olarak da alt konkaların yapışma yerine kadar nazal taban ve lateral nazal duvar diseksiyonlarıyapılır. Bu aşamada insisiv sinirler hasar görebilir. Nazal çatıda uzunlamasına insizyonlar yapılarak, ikisüperior septal flep defekte doğru aşağıya ilerletilir (Resim 7A). Sonra nazal tabanda longitidünalinsizyonlar alt konkaların yapışma yerine yakın yapılır. Bu iki inferior septal flepler yukarı defekte doğruilerletilir (Resim 7B) Flepler posteriordan anteriora doğru aralıklı ve emilebilir, yuvarlak iğneli matrissütürlerle dikilir. Düğümler intranazal kalmalıdır. Septal flepler arasına kartilaj veya kemik yerleştirilir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 51
Septum Perforasyonu Onarımı E. Tarhan Şekil 7. Bilateral ilerletme tekniği. Süperior flep defektin kranialinden septumdan, inferior flepler nazal tabandanilerletilir (A). Araya kıkırdak gre yerleştirilerek, sütür düğümleri nazal kavite içinde kalacak şekilde tespit edilir (B). *insizyon bölgeleri.Perforasyon 2 cm’den büyükse, intranazal lokal flepler kapatmada yeterli olmayacaktır. Bu durumdakullanılabilecek alternatif metodlar şunlardır:Bukkogingival Flep TekniğiBilateral orogingival mukoza ve submukozayı içeren mukoperiosteal flep hazırlanarak paraspinaltünelden septal defekte çevrilir [Huizing, 2003]. Bu yöntem ile sadece anteriorda yer alan 2-2,5 cmçaplı defektlere müdahale edilebilir (Resim 8). Bu teknik ile postoperatif dönemde dudak asimetrisi,nazal vestibül stenozu ve üst dudakta duyu kaybı görülebilir. Dahası oronazal fistül ile komplike olabilir. Şekil 8. Bukkogingival flep tekniğiAlt Konka FlepleriEskiden daha sık başvurulan bu metod artık listede aşağı sıralardadır. İki aşamalı oluşu ve sonuçlarınıniyi olmaması yanında alt konkanın kalıcı hasarı bu teknikten uzaklaşılmasına neden olmuştur. Kaudalseptumda 2 cm’e kadar olan perforasyonlarda endonazal yaklaşımla gerçekleştirilir. Kolumellaya dekuzanan vakalarda tercih edilebilir [Watson ve ark, 2009]. Alt konkaya postero-inferiordan insizyonyapılarak mukoza, submukoza ve gerektiği kadar kemik çevrilir. Distal uç defekte sütüre edilir.İpsilateral yüzde mukoza olurken, diğer taraf sekonder iyileşmeye bırakılabilir. Üç haa sonra ikinciaşamada lokal anestezi altında flep ayrılması yapılır.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 52
Septum Perforasyonu Onarımı E. TarhanFasiyal Arter Muskulomukozal FlepBu yönteme 2-4 cm’e kadar olan perforasyonlarda başvurulabilir [Watson, 2009]. Fasiyal artere yakınbukkal mukoza inferior gingivobukkal sulkusa dek kaldırılabilir. Subperiostal diseksiyonla priformaperturadan intraoperatif doppler yardımıyla çevrilir.Radial Serbest Ön Kol FlebiRadial arterle fasial arter anastomozu septal defekt civarında yapılır [Watson, 2009]. Büyük defektleriçin yeterli canlı doku elde edilebilmesine rağmen, uzun operasyon süresi, donör saha morbiditesi,anastomozun zorluğu ve dermal döşemeye bağlı burunda kalıcı kuruluk sınırlayıcı noktalardır [Watsonve ark, 2009].Yukarıda anlatılanlar içinde en başarılı kapatma yöntemi bilateral mukozal ilerletmeli interpozisyonelgrelerdir.Septal Buton (septal protezler)Cerrahi seçeneğin kullanılamayacağı büyük ve geride olan perforasyonlarda septal buton bir alternatifolabilir [Huizing, 2003]. Cerrahi kapatma ile karşılaştırılmasa bile cerrahi kapatma tekniklerininyetersiz olduğu durumlarda veya hastanın cerrahiyi istemediği durumlarda septal butonkullanılmaktadır. Ayrıca buton uygulaması cerrahi öncesi, perforasyon kapatılmasının sonuçlarıhakkında hastaya fikir vermektedir. Günümüzde silastik materyeller inert olduğundan tercihedilmektedir. Lokal anestezi altında ve ofis şartlarında gerçekleştirilen bu işlem sonrasında hastanınşikayetlerine göre her 5-10 yılda bir protez değiştirilmelidir.Önce perforasyonun büyüklüğü ölçülmeli ve ona göre buton boyu seçilmelidir. Butonun büyüklüğüayarlanırken buton perforasyondan 3-4 mm daha büyük olmasına dikkat edilmelidir. Büyük bir butonkullanmak gerekirse tek kanadına geçici dikiş konarak buton uygulaması kolaylaştırılmış olur (Resim9). Buton sol nazal kaviteden ilerletilerek, medial kanadın arka ucu perforasyondan geçirilir. Dahasonra sağ taraan forsepsle çekilerek protez yerleşimi ayarlanır. Butonun kanatları arasında, butonlanazal taban ve nazal çatı arasında temas olmamalıdır. Bu durumlarda mukozal irritasyon, granülomformasyonu, kabuklanma, kanama ve ağrı ortaya çıkabilir.AB Şekil 9. Septal buton (A). Butonun tek kanadına geçici dikiş konarak yerleştirilmesi kolaylaştırılır.Septal buton takılan hastaların 2/3’ünde semptomlarda iyileşme bildirilmiştir [Huizing ve ark, 2003].Islık sesi, kanama ve ağrı şikâyetleri ortadan kalkar. Çoğu olguda kabuklanma gerilerken, hastalarınbir kısmında burundan nefes almada da iyileşmeler görülmektedir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 53
Septum Perforasyonu Onarımı E. TarhanKaynaklar1. Huizing EH, Groot JAM. Functional reconstructive surgery. Stuttgart:George ieme Verlag, 2003; p:180-191.2. Kridel RW. Septal perforation repair. Rhinoplasty and septoplasty, part II. Otolaryngol Clin N Am 1999;32:695- 724.3. Oberg D, Akerlund A, Johansson L, et al. Prevalance of nasal septal perforation:the Skövde population-bsed study. Rhinology 2003;41:72-75.4. Öğretmenoğlu O. Septum cerrahisi, septum perforasyon onarımı. KBB BBC Güncel Yaklaşım 2006; 2:57-60.5. Watson D, Barkdull G. Surgical management of the septal perforation. Otolaryngol Clin N Am 2009;42:483-493.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 54
BÖLÜM II. FONKSİYONEL BURUN CERRAHİSİNAZAL VALV CERRAHİSİTimur AkçamKBB polikliniklerine en sık başvuru nedenlerinden birini oluşturan burun tıkanıklığı şikayetlerininnazal septum deviasyonlarından sonra en sık ikinci yapısal nedeni olan nazal valv patolojileri, çoğukez gözden kaçmakta ve tedavileri tam olarak yapılmamaktadır. Nazal valv patolojilerinin gözdenkaçmasının en önemli sebepleri nazal valv bölgesinin solunum fizyolojisindeki rolünün yeterli düzeydebilinmemesi/önemsenmemesi ve özellikle araştırılmadığı takdirde konvansiyonel burun muayeneyöntemleri ile tanı koymaktaki güçlüklerdir. Bu hastalar sıklıkla farklı tanılarla tedavi edilmeyeçalışılmakta, uygun olmayan tedaviden fayda görmedikleri gibi, bu tedaviler sonrası yakınmalarındaartış bile görülebilmektedir.İnternal nazal valv bölgesi burun boşluğuna geçiş sağlayan üçgen ya da armut biçimli bir boşluktur.Medialde kıkırdak septum, lateralde üst lateral kıkırdak kaudal ucu, alt konka başı, priform aperturave üst lateral kıkırdak-lateral krus arasında yer alan fibroadipöz doku, inferiorda ise burun tabanıtarafından oluşturulmuştur (Resim 1). Zuckerkandl [1882] nazal valvin burnun en dar yeri olduğunubildirmiş ve burayı “ostium internum” ya da “istmus nasi” olarak adlandırmış, ancak daha sonra üstlateral kıkırdak-septum arasındaki bu açının Mink [1902] tarafından burun boşluğuna olan havaakımını kontrol eden kapak vazifesi olduğu keşfedilerek nazal valv olarak adlandırılmıştır [Huizing vede Groot, 2003]. Üst lateral kıkırdak kaudal ucu ve septum arasındaki açıya da nazal valv açısıdenmektedir. Resim 1. İnternal ve eksternal nazal valvEksternal nazal valv alar rim, kolumellanın lateral sınırı-kaudal septum, medial krus protrüde olankısmı ve burun tabanı tarafından sınırlandırılan ovaloid şekilli burun girişidir. Naris veya nostril olarakda adlandırılır (Resim 1).Nazal valv yetmezliği (kollapsı) ve nazal valv darlığı terimi çoğu zaman birbiri yerine kullanılıyor isede aslında darlıktan anlatılmak istenen nazal valv bölgesindeki hava yolu çapının azalmasıdır.Yetmezlikten anlatılmak istenen de lateral burun kanat ve duvarlarının yeterince rijid olmamasındanGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 55
Nazal Valv Cerrahisi T. Akçamkaynaklanan fizyolojik hava akım hızlarında bile kollabe olmasıdır. Nazal valv darlığına statik valvdarlığı; valv yetmezliğine ise dinamik valv darlığı da denmektedir. Nazal dorsumun 1/3 orta bölümünü üst lateral kıkırdak (trianguler kıkırdak) ve septal kıkırdağın erken embriyonik dönemde birleşmesi ile oluşan septolateral kıkırdak oluşturur. Koronal kesitlerde; sefalik kısımda (K noktasında) açısı 90 dereceye yakın, kaudalde ise bu açının 15 dereceye kadar düştüğü “T” şekilli bir yapıdır (Resim 2). Üst lateral kıkırdak ve septal kıkırdak üst 2/3’lük kısımda devamlılık gösterirken; alt 1/3’ük kısımda aralarında bir yarık vardır. Nazal kemiklerin kısa olduğu vakalarda septolateral kıkırdak uzunken; uzun olduğu vakalarda da kısa olma eğilimindedir. Nazal kemiklerin ameliyat öncesi değerlendirilmesi bu açıdan önemlidir.Resim 2. Septolateral kıkırdak yapısıBurnun alt üçte birlik bölümünü tip, burun kanadı ve kolumelladan oluşan lobül oluşturur. Lobülerkıkırdak (alar kıkırdak), kas lifleri, cilt altı yağ-bağ dokusu ve sayıca fazla sebaseöz gland içeren kalınbir ciltten meydana gelir.Alar kıkırdak aralarında kesin anatomik sınırlar olmamakla birlikte medial, lateral ve intermediate(domal segment) kruslardan oluşur ve lobülün kıkırdak iskeletini teşkil eder. Medial krus kolumellayıoluşturur; interkrural ve septuma olan fibröz bağları vardır. Lateral krus ya da alt lateral kıkırdaklobülün hareketli yan duvarını oluşturur. Alt lateral kıkırdak lateralde priform aperturaya kadarilerlemez. Priform aperturaya bağ dokuları ve kıkırdak kompleks içeren bir yapı ile tutunur. Burunkanadının kaudal ucu alar rimi oluşturur. Alar rim, kolumella ve burun tabanı beraber nostrili (narisveya eksternal nazal valv) oluştururlar. İntermediate krus ile lateral krus arasındaki kıkırdağın keskindönüş yaptığı açılı alana dom denir. Lobüler kıkırdak; kolumella, burun kanatları, tip ve nostrilleribiçimlendirir ve bu yapılara destek olur. Şekli sıklıkla konveks olup, konveks-konkav, konkav-konveks,konkav veya düz de olabilir. Alt lateral kıkırdağın konkav bir yapıya sahip olduğu olgularda burunkanadı vestibül içine doğru konveksite göstereceğinden eksternal nazal valv darlığı gelişebilir.Üst lateral kıkırdak sefalik ucunda nazal kemiklerin altına uzanarak, hareketsiz bir bağlantı yaparken;kaudal ucu vestibül içine doğru uzanarak alt lateral kıkırdak ile eklem yapar. Bu bağlantı bölgesi “scroll”bölgesi olarak adlandırılır. Üst lateral kıkırdakların kaudal ucu ile nazal septumun oluşturduğu nazalvalv açısı ırklara göre farklılıklar göstermektedir. Kaas ırkında daha darken (10-15°); siyah ırk veAsyalı’larda daha geniştir. İnternal nazal valv açısınının oluşumunda üst lateral kıkırdaklar ile nazalseptumun 6 farklı görünüm oluşturabileceği gösterilmiştir [Miman, 2006]. Septum tarafındankapatılmış açı en çok görülen valv tipidir ve tahmin edilebileceği üzere bu burunların direnci keskinaçılı valvli burunlara göre daha yüksektir. Nazal valv açısında septum kaynaklı daralmaya yol açan birdiğer sebep de nazal vestibüler cisim olarak adlandırılan hipertrofiye olabilme özelliğine sahip biryumuşak doku yapısıdır [Locketz, 2016].Burun solunum yollarının ilk organıdır. Alt havayolları için havayı hazırlar (ısıtma, nemlendirme vesüzme) ve havanın geçişini sağlar. İrregüler bir yapıya sahiptir ve kişisel farklılıklar olmakla birlikteburundan giren havanın büyük bir kısmı alt konkanın hemen üzerinden orta meatustan, daha az birkısmı alt meatustan, çok az bir kısmı ise olfaktör bölgeden geçerek akciğerlere ulaşır.Poiseuille kanununa göre bir tüpten geçen akım, tüpün yarıçapının dördüncü kuvveti ile doğruorantılıdır. Bu fizik kanununa göre, örneğin 2 mm’ lik bir yarıçapın 1 mm’e düştüğü bir durumda havaGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 56
Nazal Valv Cerrahisi T. Akçamakımında 16 katlık bir azalma olacaktır Bu bize nazal valvdeki küçük darlıklarda bile hastaların nedenbu kadar çok semptomatik olduğunu açıklar. Bernouille prensibine göre ise geniş bir alandan dar biralana geçen hava hızlanır, ancak basıncı düşer. Bu prensibe göre hava akımı nazal valv gibi dar biralandan geçerken hızlanır ve burun içi basıncı düşer. Burun için düşündüğümüzde, valv bölgesindeçevre hava basıncına göre olan bu basınç düşüşü lateral nazal duvarda göreceli bir negatif akım vevakum etkisi (ventüri efekti) yaratarak kollapsa neden olur. Medial duvarı oluşturan nazal septum rijidolduğundan solunumla hareketlenme olmaz; ancak lateral duvar daha önce de bahsedilen anatomikyapısından dolayı inspirasyonla oluşan negatif basınç etkisiyle mediale, ekspirasyonda ise laterale doğrubir hareketlenme gösterir.Burun tıkanıklığı ile başvuran bir hastanın değerlendirilmesinde anamnez çok önemli bir yer tutar.Burun tıkanıklığı istirahatte ya da egzersiz sırasında olabilir. Burun girişini daraltan ve zorluinspirasyonlarda darlığın daha da arttığı nazal valv patolojilerinde hastaların yakınmaları çok ciddidir.Anamnezde semptomun başlangıcı, süresi, şiddeti, hangi taraa olduğu, alevlendiren faktörler,kullanılan ilaçlar, madde kullanımı, travma ya da ameliyat öyküsü ve birlikte bulunan diğer semptomlarçok iyi sorgulanmalıdır. Ayırıcı tanıda bize destek olacak bu bilgilerin yanı sıra, hastaların rahat nefesalabilmek için yanağını yana, burun kanatlarını laterale çektiğini ya da burun ucunu kaldırdığını ifadeetmesi özellikle nazal valv patolojilerini düşündürmelidir. Öyküde rinoplasti ameliyatı olması da buruntıkanıklığı şikayetinin nazal valv sorunlarına bağlı olma olasılığını kuvvetlendirir.Fizik muayene, burnun solunum ve apne esnasında eksternal görünümünün gözlenmesi ile başlar.Burundaki aks eğrilikleri, travma sonrası nazal kemikte oluşmuş çökmeler, semer burun deformitelerive supraalar bölgedeki belirgin depresyonlar inspeksiyonda görülebilecek nazal obstrüksiyonnedenleridir (Resim 3). Sıkılmış burun deformitesi (pinched nose) (Resim 4), gergin burun (tensionnose) (Resim 5) ve belirgin alar deformasyonlar da nazal valv darlığına bağlı burun tıkanıklığınıdüşündürür. Normal solunum esnasında burun kanatlarında çökme oluşması eksternal nazal valvkollapsı gösterir (Resim 6). Resim 3. Sol supraalar depresyon Resim 4. Alt lateral kıkırdak deformitesine bağlı sıkışmış (pinched) burun deformitesiGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi Resim 5. Gergin burun deformitesi 57
Nazal Valv Cerrahisi T. Akçam Resim 6. İnspirasyon esnasında sağ alar rimde kollapsNazal spekulum ile yapılan muayenede burun tıkanıklığına sebep olabilecek diğer patolojilerin yanısıra nazal valv bölgesindeki skar oluşumları, yapışıklıklar, dorsal septum deviasyonuna bağlı valvdarlıkları tespit edilebilir (Resim 7). Resim 7. Nazal valvde skatrisiyel stenozAnterior rinoskopide spekulumla yapılan ekartasyona bağlı olarak valv bölgesindeki birçok patolojiningözden kaçabileceği unutulmamalıdır. Bu sebeple, nazal valv bölgesinin yapısı bozulmadan endoskopikolarak muayene edilmesi zorunludur. Endoskopik muayene ayrıca posterior yerleşimli diğer buruntıkanıklığı sebeplerinin ayırıcı tanısı için de gereklidir.Burun tıkanıklığı şikayeti olan hastalarda nazal valv fonksiyon bozukluklarını değerlendirmek içinCottle testi, modifiye Cottle testi ve özellikle tip düşüklüğü olan hastalarda tip kaldırma testi yapılmasıgerekir. Cottle testinde, hastanın yanağı yana yukarı çekilerek burun tıkanıklığı şikayetinin geçipgeçmediği sorgulanır (Resim 8). Bu test, burun kanadı ve lateral duvarın laterale çekilmesini, böylecevalv bölgesinin genişletilip, yan duvar stabilitesinin arttırılmasını amaçlamaktadır. Valv darlığı veyakollapsı olan hastalarda tanıyı desteklemek için kullanılır. Modifiye Cottle testi ise bir aplikatör ya dakulak küreti yardımı ile burun yan duvarlarını endonazal olarak destekler ve genişletir (Resim 9). Buruniçinden uygulanan destek noktası değiştirilerek patolojinin yerinin tespit edilmesini de sağlar. Busebeple eksternal nazal ve internal nazal valv problemlerinin ayrı ayrı değerlendirebilmesine yardımcıolur.Özellikle gergin burunlarda ya da tip düşüklüğü olan hastalarda uygulanması gereken tip kaldırmatestinde burun ucu hafif kaldırılarak hastanın solunumu sorgulanır. Bu testin amacı normal burunagöre daha eğimli olan hava yolunun eğimini (kurvatürü) azaltmaktır.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 58
Nazal Valv Cerrahisi T. Akçam Resim 8. Cottle testi Resim 9. Modifiye Cottle testiAkustik Rinometri: Hava yolu lümen boyutlarının ölçülmesini sağlayan akustik rinometri, akustikyansıma prensibiyle çalışır ve sesin akustik empedansındaki değişikliklerden faydalanılarak burunboşluğunun dik kesit alanlarının ve belli bir kesitteki hacmin hesaplanmasını sağlar (Resim 10). Akustikrinometri nazal boşluk geometrisinde meydana gelen değişimlerin takip edilmesinde kullanışlı olanbir testtir. Nostrilden posteriora doğru gidildikçe yansıyan ses dalgalarının öndeki dar alanlardanetkilenmesine bağlı olarak hata oranı artar; paranazal sinüslerin rezonatör etkilerinden dolayı sinüsostiumlarının posteriorundaki segmentlerde hatalı sonuçlar verebilir. [Hilberg, 2002] Bu sebeple akustikrinometrinin en güvenli sonuçları nazal valv bölgesine aittir ve nazal valv açısının genişletilmesiözellikle ilk minimum kesit alanında (MCA1) artış sağlamaktadır. [Akçam ve ark., 2005] Resim 10. Akustik rinometri grafiği (MCA): Minimum cross sectional area- minimum kesitsel alanRinomanometri: Rinomanometri normal solunum esnasında nazal hava akımını değerlendiren, fizikmuayene bulguları ile korelasyonu en iyi olan fonksiyonel bir testtir. Anterior rinomanometri her ikinazal pasajı tek tek değerlendirir. Naris (P1) ile nazofarinks (P2) arasındaki basınç farkının her ikinaristen ölçümünü yapar. Belli bir akım hızına kadar laminer akım nedeni ile basınç-akım hızı ilişkisidoğrusaldır; ancak akım hızı kritik bir değere ulaşınca türbülan akımdan dolayı bu grafik sigmoidalbir hal alır. Nazal valv burnun en dar yeri olduğundan nazal direnç en çok bu alanın değişimindenetkilenir; dolaysıyla rinomanometri özellikle valv bölgesinin değerlendirilmesinde değerli bir yardımcıtanı metodu olarak kullanılabilmektedir. Özellikle dinamik darlıklarda gözden kaçabilecek bulgularıtespit eder ve ameliyat sonrası bunların takibinin dökümentasyonuna olanak sağlar. Rinomanometritestinde problanan burnun nazofarinks basıncını doğru bir şekilde ölçebilmesi için çok iyi tıkanmasıGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 59
Nazal Valv Cerrahisi T. Akçamgerekir. Firmaların bu amaçla ürettiği tıkaçlar nazal valv bölgesinde deformasyona yol açtığından,özellikle nazal valv incelemelerinde kullanılmamaları, bunun yerine yapışkan cerrahi bantların tercihedilmesi daha uygundur (Resim 11). Resim 11. Burun tıkacının burun kanadında belirgin deformasyon yapması (A), yapışkan köpük bant ile normal anatominin korunması (C)Rinomanometride genellikle 150 Pa basınç farkındaki nazal direnç değeri kullanılmaktadır. Belli birbasınç farkı değerinin (Pa), o noktadaki akım hızına oranı (ml/s), bir başka ifadeyle Tan α değeri bizeo noktadaki nazal direnci (Pa/ml/s) verir. Bunu pratik olarak “x eksenine yakın olan eğriler (α açısınınbüyük olduğu) o taraf burnun daha tıkalı (nazal direncin büyük); y eksenine yakın olan eğriler (αaçısının küçük olduğu) o taraf burnun daha açık (nazal direncin küçük) olduğunu gösterir” şeklindede yorumlamak mümkündür (Resim 12). Kaas ırkında 150 Pa basınç farkında normal nazal dirençdeğerleri ortalama dekonjestansız 0.26 Pa/ml/s (%95 referans aralığı 0.13-0.38 Pa/ml/s), dekonjestanlı0.19 Pa/ml/s (%95 referans aralığı 0.09-0.29 Pa/ml/s) olarak tespit edilmiştir [Merkle, 2014]. Resim 7. Rinomanometri basınç-hava akımı eğrisi. (R): Direnç, (P): Basınç farkı (pascal), (V): Hava akım hızı (ml/s)Valv kollapslarında inspirasyon ve ekspirasyon dirençleri arasındaki belirgin fark bizi dinamik darlıkkonusunda uyarırken; inspirasyon-ekspirasyondaki yüksek dirençler statik darlık olduğunu gösterir.Buruna yapılan dekonjesyon, valv stentleri, burun dışından uygulanan stripler, elastik flaster ileuygulanan cottle testi ve tip kaldırma testi gibi bazı müdahelelerin solunumu etkileyip etkilemediğihakkında rinomanometri ile fikir sahibi olunabilir. Böylelikle diğer hastalıklarla ayırıcı tanıya gitmekve yapılacak ameliyatların da ne kadar kazanç sağlayacağı hakkında fikir sahibi olmak mümkün olabilir.Konka hipertrofisinin semptomatik hale getirdiği bir valv kollapsı dekonjesyon sonrasırinomanometride tanınabilir ve açık cerrahiye gitmeden konka müdahaleleri ile nazal havayoluaçılabilir (Resim 13).Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 60
Nazal Valv Cerrahisi T. AkçamResim 13. (A) Dekonjesyon yapılması sonrası (kırmızı) nazal valv kollapsının düzelmesi mukozal kaynaklı patolojiyidesteklemektedir. (B) Bilateral valv kollapsı olan hastada dekonjesyon (yeşil) anlamlı değişilik sağlamazken eksternal burun bandı (mavi) ile nazal valv açısının genişletilip desteklenmesi hava akımında belirgin artış göstermektedir.EtiyolojiKBB polikliniğine burun tıkanıklığı ile başvuran hastaların %13’ünde nazal valv yetmezliği vardır vebunun en sık nedeni de septum deviasyonudur [Elwany ve abet, 1996]. Özellikle kaudal septumdankaynaklanan deviasyonlar direkt olarak nazal valv bölgesinde daralmaya yol açar. Yine burun tavankısmındaki septal kıkırdak eğrilikleri nazal valv açısında belirgin darlığa sebep olarak buruntıkanıklıklarına sebep olabilir. Posteriorda herhangi bir semptoma sebep olmayan septum deviasyonları,anteriorda nazal valv bölgesinde olduğunda ciddi solunum sıkıntısı oluşturabilir.Burun lateral duvarının desteğini sağlayan yapıların konjenital zayıflıkları ya da şekil bozuklukları danazal valv patolojilerinin etiyolojisinde önemli rol oynar. Alt lateral kıkırdakların ince, zayıf yapıdaolması, lateral krusta ileri derecede konkavite olması nazal valv yetmezliklerine yol açabilir. Yine üstlateral kıkırdakların kaudal ucunun medial yerleşim göstermesi nazal valv açısında daralmanın sebebiolabilir. Nazal valv yetmezliği nedenlerinden biri de kısa nazal kemiklerdir. Nazal kemiklerin kısalığıüst lateral kıkırdakların daha uzun olmasına; o da kaudal uçta desteğin daha az olmasına dolayısıylada düşük basınç farklarında bile kollaps gelişimine neden olmaktadır. Özellikle bu grup hastalarrinoplasti ameliyatı sonrası orta çatı kollapsına yatkın hastalardır.Dorsal ve kaudal uzanımı çok fazla olan (projeksiyonu ve uzunluğu belirgin) burunları tanımlayangergin burun, cildi, yumuşak dokuları ve alar kıkırdakları öne ve aşağıya doğru iterek nostrilindaralmasına ve üst lateral kıkırdak-septum arasındaki açının daralmasına neden olarak valvproblemlerine yol açmaktadır [Kantas., 2007]. Fizik muayenede en belirgin özelliği anterior septalaçının “tip defining point” in yukarısında olmasıdır. Bu alt lateral kıkırdakların aşağı doğru yerleşmesineneden olmaktadır. Tedavisinde uygulanan redüksiyonun nazal hava akımını belirgin arttırdığıgörülmüştür.Nazal valv yetmezliklerine bağlı burun tıkanıklıklarının önemli bir sebebi de geçirilmiş rinoplastiameliyatlarıdır. Rinoplastinin her aşamasında dokuları ve dokular arası ilişkileri korumak önemlidirve korunmadığında valv problemleri gelişebilir. Rinoplasti ameliyatı sonrası burun orta çatısında aşırıdaralma olması sık görülen komplikasyonlardan biridir. Septal kıkırdak ile üst lateral kıkırdaklarınbağlantısının bozulması zaman içerisinde skar kontraktürü ve nazal hava akımının oluşturduğu negatifbasınca bağlı olarak üst lateral kıkırdaklarda kollapsa sebep olur. Yine scroll bölgesinin bozulması dabu bölgenin zayıflamasına yol açarak internal nazal valv sorunlarının oluşumunda rol oynar. Alt lateralkıkırdaklarda yapılan aşırı rezeksiyonlar burun kanatlarının desteğini azaltarak eksternal nazal valvGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 61
Nazal Valv Cerrahisi T. Akçamkollapslarına yol açar. Rinoplasti ameliyatı sonrası özellikle insizyonların düzgün kapatılmaması sonucugelişen stenozlar ve sineşiler de nazal valv bölgesinde tıkanıklık oluşmasına sebep olabilir.Septoplasti ve konka cerrahileri sonrası görülen en önemli komplikasyonlardan biri burun tıkanıklığışikayetlerinin devam etmesidir. Bunun önemli sebeplerinden biri de gözden kaçan nazal valvpatolojilerinin tedavi edilmemiş olmasıdır. Nazal valv fonksiyon bozukluğu olan hastalarda bu bölgeninposteriorunda kalan bölgeyi genişletmek, ancak nazal valv rekonstrüksiyonu yapmamak basınç farkınıarttırdığı için nazal valv bölgesinde kollapsın artmasına sebep olur.Travma da nazal valv yetmezliği olan hastaların anamnezlerinde sık karşılaşılabilen etiyolojiknedenlerden bir olarak karşımıza çıkmaktadır. Travma sonrası septum ve nazal kemiklerdeki şekilbozuklukları, kıkırdak harabiyeti ve sonrasında gelişen deformiteler, burun destek dokularındaki kopmave zayıflamalar valv yetmezliğine neden olabilir.Yaşlanma sürecinde burunda meydana gelen değişimler de nazal valv patolojilerine yol açabilir. Lateralnazal duvardaki kıkırdak yapılarda zayıflama, kas tonusundaki azalma ve burun ucunda pitoz ileriyaşlarda gelişen burun tıkanıklıklarının en önemli sebepleridir.Yarık damak ve dudak hastaları da alar kıkırdaklardaki deformasyonlar ve bu hastaların çok sayıdakiameliyatları sonrası gelişen vestibüler stenozları nedeni ile valv problemleri yaşayabilirler.TedaviCerrahi Dışı Tedavi YöntemleriMedikal tedaviNazal valv yetmezliğine neden olan mukozal ve inflamatuar hastalıkların ilk tedavisi medikaldir.Özellikle alerjik ya da alerjik olmayan rinitler burun tıkanıklığına yol açarak inspiratuar eforunartmasına, buna sekonder olarak da nazal valv bölgesinde kollaps oluşumuna yol açabilir. Buruntıkanıklığının primer sebebinin tedavisi nazal valv kollapsının da düzelmesini sağlayabilir.Eksternal Burun BantlarıBurun cildine dışarıdan yapıştırılarak kullanılan ve cilt-cilt altı dokuları ve kıkırdakları laterale doğruçekerek valv açısını genişletmeyi amaçlayan bu yapışkan şerit bantlar cerrahi tedavi istemeyen ve ılımlıyetmezliği olan hastalarda tercih edilebilir (Resim 14). Daha çok uyku esnasında ya da efor esnasındaburun tıkanıklığı şikayeti belirginleşen hastaların bu dönemlerde kullanımı için uygundur. Burungenişletici bantlar özellikle nazal valv bölgesinde belirgin alan ve hacim artışı sağlamakta ve buetkinliklerini en az 8 saat süresince göstermeye devam etmektedir [Akçam, 2006]. Resim 14. Burun genişletici bant uygulamasıGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 62
Nazal Valv Cerrahisi T. Akçamİnternal Uygulanan Protez ve StentlerNazal vestibül içine yerleştirilen protez ve stentler plastik, silikon gibi değişik malzemelerden ve değişikşekillerde yapılabilir. Lateral nazal duvarı içeriden destekleyerek kollapsı önler, nazal valv alanınıgenişletir. Daha çok gece uyku esnasında ve sporda kullanılmaya uygun olan bu aparatlar, estetik vekonforlu olmadıkları için pek tercih edilmemektedir.Cerrahi Tedavi YöntemleriNazal valv fonksiyon bozukluklarında kullanılan cerrahi yöntemler patolojinin tipine, yerine, sebebinebağlı olarak farklılıklar göstermektedir. Septum deviasyonları ve konka hipertrofileri gibi nazal valvalanında darlık oluşturan sorunların cerrahi tedavilerine diğer bölümlerde değinileceğinden bu başlıkaltında yer verilmemiştir. Nazal valv cerrahi tedavileri olarak sadece lateral burun duvarını desteklemekve/veya nazal valv açısını arttırmak amacıyla uygulanan cerrahi teknikler anlatılacaktır. Bu teknikleritek başına, birden fazla teknik ile birlikte ya da diğer burun tıkanıklığı etiyolojilerinin tedavileri ilebirlikte uygulayabilmek mümkündür.İnternal Nazal Valv CerrahileriSpreader GreHump rezeksiyonu yapılan rinoplasti hastalarında üst lateral kıkırdaklar ile septum arasınayerleştirilerek orta çatıyı yeniden oluşturmak ve uygun bir kaş-tip estetik hattı elde edebilmek amacıile ilk kez Sheen tarafından tarif edilerek kullanılan spreader greler [Sheen, 1984], sonraki yıllardafarklı kullanım amaçları ile rinoplastinin en sık kullanılan grelerinden bir olmuştur. İlktanımlamasında endonazal rinoplastide dorsal septumda oluşturulan bir cebe yerleştirilerek kullanılanbu greler, açık teknik rinoplastinin yaygınlaşması ile birlikte, direk olarak üst lateral kıkırdaklar ileseptum arasına yerleştirilip sütür ile tespit edilerek kullanılmaya başlamıştır.Spreader gre için en uygun gre materyali nazal septumdur. Kalınlığı, düz yapısı, kolay temin edilebilirolması en önemli avantajlarıdır. Septal kıkırdağın yeterli olmadığı durumlarda kostal kıkırdak yadaaurikular kıkırdaktan da hazırlanabilir. Ancak aurikular kıkırdağın çok ince ve eğri yapıda olması, bugre kaynağının en önemli dezavantajlarını oluşturmakta ve kullanımını sınırlamaktadır. Kostalkıkırdak ise istenen kalınlık, uzunluk ve genişlikte, düz, doku desteği kuvvetli gre hazırlamaya uygunyapısı ile güzel bir gre kaynağı olmasına karşın, kostal kıkırdak alımının morbiditesi en önemlidezavantajını oluşturmaktadır. Sentetik materyallerden hazırlanan spreader gretler de bulunmasınakarşın, bu materyaller yabancı cisim reaksiyonlarına yol açması sebebiyle önerilmemektedir. Spreadergreler internal nazal valv darlığını gidermek amacı ile kullanılan yöntemler arasında sayılmasınakarşın, kişisel düşüncem spreader grelerin rinoplasti ameliyatı sonrası oluşabilecek internal nazal valvdarlıklarının önlenmesinde etkili olduğu, ancak mevcut primer nazal valv darlığını gidermede yeterliolmadığı şeklindedir.Spreader gre geleneksel olarak yaklaşık olarak 20-25 mm uzunluğunda, 3-4 mm yüksekliğinde, 2-3mm kalınlığında diktörtgen şeklinde kıkırdak greleridir (Resim 15). Endonazal yaklaşımda dorsalseptum lateralinde oluşturulan subperikondrial cep içerisine yerleştirilerek kullanılır. Açık teknikrinoplastide ise dorsal septum mukoperikondriumunun elevasyonu ile oluşturulan cebe, anterior septalaçının arkasından nazal kemiklerin altına doğru uzanacak şekilde yerleştirilen greler, kaudal ve sefalikkısmından septuma matris sütür ile tespit edilir (Resim 16). Spreader grelerin nazal kemikler altınadaha iyi uzanması ve ameliyat sonrası dışarıya çıkarak istenmeyen bir sonuç elde edilmesini önlemekiçin sefalik uçlarını, nazal valv bölgesinde oluşabilecek kabarıklıkları engellemek için de kaudal uçlarınıincelterek de kullanmak mümkündür [Apaydın, 2016].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 63
Nazal Valv Cerrahisi T. AkçamResim 15. Spreader gre Resim 16. Açık teknik rinoplastide spreader gre uygulamasıSpreader FlepSon yıllarda spreader grelere alternatif olarak sıkça kullanılmaya başlayan spreader flep, septumdanayrılan üst lateral kıkırdakların medial kısımlarının, dorsal redüksiyon esnasında korunması ve içekıvrılarak septuma tespit edilmesi prensibine dayanmaktadır (Resim 17-A). İlave gre materyaliteminini gerektirmemesi en önemli avantajıdır. Resim 17. (A) Spreader flep; (B) Spreader gre ile birlikte spreader flepDorsal redüksiyon esnasında üst lateral kıkırdaklar ve nazal septum ayrıldıktan sonra septal kıkırdakdorsumundan ve nazal kemiklerden rezeksiyon yapılır, ancak üst lateral kıkırdaklar korunur. Üst lateralkıkırdakların fazlalık oluşturan kısmı Brown-Adson forseps ile içe kıvrıldıktan sonra düz bir hemostatyardımı ile sıkıştırılarak yada bir enjektör iğnesi ile tespit edilerek kıvrılacak kıkırdak ayarlanabilir.Daha sonra nazal septuma sütürler ile tespit edilir. Üst lateral kıkırdakların içe kıvrılarak septumatespiti, kıkırdakların yaylanma kuvveti ile orta çatıda genişlemeye sebep olabilir. Bunu engellemekamacı ile üst lateral kıkırdakların kıvrılma hattına boylu boyunca yada kısmı insizyon yapılarakyaylanma etkisi azaltılabilir. Nazal valv yetmezliği olgularında spreader flep tekniğinin spreadergrelerden daha etkili olduğunu ve özellikle kaudal uçta zayıflatıcı insizyonun yapılmamasınınfonksiyonel olarak daha uygun olacağını düşünüyorum. Spreader fleplerin spreader greler ile birliktekullanımı da mümkündür (Resim 17B). Özellikle çok dar burunlu hastalarda orta çatıyı ve internalnazal valvi genişletmekte en etkili yöntemlerde biridir [Apaydın, 2016].Kelebek GreKelebek gre, rinoplasti ameliyatları sonrası görülen nazal valv yetmezliklerinin tedavisi amacıyla ClausWalter’ın postoperatif vestibüler stenozların tedavisinde kompozit aurikular kıkırdak kullanımınıanlattığı bir makalesinden esinlenilerek Ted Cook tarafından yayınlanmıştır [Cook, 2002]. Üst lateralkıkırdak ve septumun üstüne, alt lateral kıkırdakların altına konulan aurikuler kıkırdaktan hazırlanangrelerdir (Resim 18). Kelebek gre, aurikular kıkırdağın şekli ve yapısı gereği laterale doğru birGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 64
Nazal Valv Cerrahisi T. Akçamyaylanma yapma özelliğine sahiptir. Bu özellik sayesinde üst lateral kıkırdakları ve alt lateral kıkırdaklarılaterale doğru çekerek nazal valv açısını arttırır ve nazal valv bölgesinin genişlemesini sağlar (Resim19). Ayrıca burun kanatlarına yapısal destek sağlayarak lateral duvarların kollabe olma özelliğini azaltır.Bu sebeple hem statik hem de dinamik nazal valv sorunlarının çözümünde etlidir. Ayrıca sadeceinternal nazal valve değil aynı zamanda eksternal nazal valve de destek sağlar. Resim 18. Kelebek gre yaylanma özelliği ile üst ve alt lateral kıkırdakları laterale doğru çekerek nazal valv açısını arttırır.Resim 18. Kelebek grein üst lateral kıkırdak ve septumun üstünde, alt lateral kıkırdakların altında konumuKelebek gre anterior yaklaşımla elde edilen aurikular konkal kıkırdaktan hazırlanır. Hemostaz vehidrodiseksiyon amacıyla cilt kıkırdak arasına lokal anestezik madde enjeksiyonu yapıldıktan sonraantiheliksin serbest kenarının 1-2 mm iç kısmından, antihelikse pararalel ilerleyen bir cilt insizyonuyapılır. Kenarı hook ile askıya alındıktan sonra cilt flebi subperikondrial planda sivri uçlu makaslakaldırılır. Konkal kıkırdağın antihelikse komşu yükselen bölümü kelebek kıkırdak hazırlamak için enuygun bölümdür. Daha sonra ihtiyaç miktarına göre bu bölümde kıkırdak insizyonu yapılarak posterioraukikuler ciltten diseksiyon gerçekleştirilir. Ortalama olarak gre uzunluğu erkeklerde 2,5 cm, kadınlarda2,2 cm; genişliği erkeklerde 1,2 cm, kadınlarda 0,9 cm dir. (Resim 20). Kanama kontrolünün ardındancilt insizyonu 5/0 rapid vicryl ile primer sütüre edilir. Hematom gelişmesini önlemek için konkal boşluğudolduracak kadar pamuk veya gaz konka çukuruna yerleştirilerek 3/0 prolen sütür ile dikilir. Resim 20. Aurikular kıkırdaktan kelebek grein hazırlanmasıGre kenarlara doğru sefalik kenarı düz, kaudal kenarı V şeklinde olacak şekilde simetrik olarakinceltilir, ve grein supratip bölgesine düzgün oturacak şekilde bir eğimlenme göstermesi amaçlanır.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 65
Nazal Valv Cerrahisi T. AkçamKıkırdak sertliği kuvvetli olan, eğimlenmesi az olan hastalarda gre yerleştirildikten sonra istenendenfazla laterale açılma olmaması için gre orta hattan hafif zayıflatılabilir.Kelebek grei endonazal yaklaşımla yada açık rinoplasti yaklaşımı ile kullanabilmek mümkündür. Heriki yaklaşımda teknikte küçük farklılıklar olmakla birlikte grein yerleştirilme yeri değişmez. Endonazalyaklaşımda interkartilajinöz ve üst kısımda transfiksiyon insizyonu yapıldıktan sonra cilt/SMASelevasyonu gerçekleştirilir. Elevasyon tamamlandıktan sonra gre orta kısmındaki V şekilli bölümükaudale gelecek şekilde simetrik olarak nazal dorsuma yerleştirilir (Resim 21). Gre yerleştirildiktensonra her iki kaudal kenarından 5.0 PDS sütür ile üst lateral kıkırdaklara tespit edilir.Açık yaklaşımda ise alt lateral kıkırdakların sefalik kenarları ortaya çıkacak şekilde cilt elevasyonugerçekleştirildikten sonra kıkırdak gre aynı şekilde dorsuma yerleştirilir ve alt lateral kıkırdaklarınsefalik kenarlarına her iki taraa 5.0 PDS sütür ile tespit edilir (Resim 22). Eğer gerekliyse polybeakdeformitesi oluşmaması için grein yerleştirileceği nazal dorsumdan bir miktar redüksiyon yapılabilir.Dorsumda oluşabilecek düzensizlikleri önlemek, daha düz bir dorsum elde etmek için gerekirse greinsefalik kenarına ezilmiş kıkırdaklar yerleştirilebilir.Resim 21. Endonazal yaklaşımda kelebek gre Resim 21. Açık teknik rinoplastide kelebek grein yerleştirilmesi yerleşimi Kelebek grein rinoplasti ameliyatına sekonder gelişen nazal valv problemlerinin çözümünde %100 fonksiyonel başarı sağladığı gösterilmiştir [Cook, 2002]. Nazal valv yetmezliğine bağlı burun tıkanıklığı şikâyeti olan hastaların, kelebek gre sonrası horlama şikayetlerinde de iyileşme ya da belirgin düzelme saptanmıştır [Akçam, 2004]. Kelebek grein nazal tip genişliğinde %6,4 değişikliğe yol açtığı belirtilmektedir [Chait ve Marcus, 2014]. Kelebek gre kullanılan sekonder rinoplasti hastalarının %86’sı görünümde de düzelme olduğunu ifade ederken, %3’ü görünümden memnun olmadığını ifade etmiştir [Cook, 2002]. Primer nazal valv darlığı sebebiyle kelebek gre uygulanan hastanın burun görünümündeki değişim Resim 23’te görülmektedir. Hastanın nazal direncindeki azalma ve hava akımındaki artış rinomanometri testinde (Resim 24) belirgin olarak izlenmektedir. Resim 23. Kelebek gre konulan hastanın 66 preoperatif ve postoperatif görünümüGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi
Nazal Valv Cerrahisi T. Akçam Resim 24. Kelebek gre uygulanan hastanın nazal direncindeki azalma ve hava akımındaki artışÜst Lateral Splay GreÜst lateral splay gre, üst lateral kıkırdaklar ve septumun ayrılması, aşırı dorsal septum ve üst lateralkıkırdak rezeksiyonu sonucu oluşan orta çatı kollapsını önlemek amacı ile üst lateral kıkırdaklar veseptumun “T” şeklindeki doğal yapısını sağlamak için tarif edilen bir gretir [Guyuron, 1998]. Bu greseptumu dayanak noktası olarak kullanarak üst lateral kıkırdakları destekler ve valv açısını genişletir.Üst lateral splay gre endonazal yaklaşımda da kullanılabilmesine karşın, geniş bir görüş altındayapılması daha rahat olduğu için açık teknik rinoplasti yaklaşımı tercih edilir. Burun tıkanıklığı olan,burunda ters V deformitesi bulunan, üst lateral kıkırdaklarda ve internal nazal valvde kollaps bulgularısaptanan hastalar üst lateral spay gre için uygun adaylardır. Muayenede üst lateral kıkırdakların alttandesteklenmesi ile burun tıkanıklığı şikayetlerinin geçmesi hastanın bu teknikten fayda göreceğiningöstergesidir.Splay gre için septal kıkırdak, aurikular kıkırdak ya da kostal kıkırdak kullanılabileceği belirtilmesinekarşın, kostal kıkırdak oldukça sert, şekillendirmesi güç ve yaylanma özelliği az bir kıkırdak olduğuiçin bu amaç için çok uygun görünmemektedir. Kıkırdak yapısının elastik özelliği ve doğal konkav şeklisebebi ile en ideal kıkırdak kaynağı aurikular kıkırdaktır. Septal kıkırdak özellikle primer olgulardatemin kolaylığı olan bir kıkırdak olmasına karşın, elastik yapısının zayıf olması ilk tercih olmasınıengellemektedir. Resim 25. (A) Üst lateral kıkırdaklar altında mukoza elevasyonu ile cep hazırlanması; (B) Hazırlanan cebe grein yerleştirilmesiÜst lateral kıkırdaklar ve nazal septum ayrıldıktan sonra, üst lateral kıkırdaklar altındanmukoperikondrium eleve edilerek grein her iki kanadının yerleştirileceği bir cep hazırlanır (Resim27A). Grein yerleştirileceği bölgede grein oluşturacağı kabarıklığı gidermek için septal kıkırdakGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 67
Nazal Valv Cerrahisi T. Akçamdorsumundan bir miktar rezeksiyon yapılarak düz bir dorsum oluşması sağlanabilir. Gre materyalinebir apertura priformisten diğerine uzanacak şekilde şekil verilir. Ancak grein her zaman bu kadaruzun hazırlanması gerekmez. Kıkırdak grein konkavitesi ve elastikiyeti yetersiz ise orta hatta hafifkıkırdak zayıflatma işlemi yapılabilir. Hazırlanan gre konkav yüzü aşağıya bakacak şekilde, üst lateralkıkırdakların altında oluşturulan ceplere yerleştirilir (Resim 25B) ve orta hatta nazal septuma, lateraldeise her iki üst lateral kıkırdağa sütüre edilerek tespit edilir. En son olarak dorsumda düzensizlik olupolmadığı kontrol edilerek, gerekli düzeltme işlemleri yapılır.Üst lateral splay gre kullanılması sonucu orta çatıda hafif bir genişleme oluşur ve nazal valv açısı artar.Gre uygulaması sonucu burun genişliğinde oluşan değişim Resim 26’da görülmektedir. Hastanın nazaldirencindeki azalma ve hava akımındaki artış rinomanometrik değerlendirmede belirgin olarakgörülmektedir (Resim 27). Resim 27. Üst lateral splay gre uygulanan hastanın hava akımı ve nazal direncindeki rinomanometrik değişim. Resim 26. Üst lateral splay gre uygulamasında estetik değişim.Kapalı teknikte de bu grein konulabilmesi için modifiye splay gre tekniği geliştirilmiştir [Islam,2008]. Modifiye teknikte endonazal yaklaşım ile üst lateral kıkırdakların kaudal ucunda septuma birpencere açılır ve üst lateral kıkırdak-septum ilişkisi bozulmadan üst lateral kıkırdak kaudal serbestuçlarının altına destek olması için gre sütürasyon ihtiyacı olmadan yerleştirilir.H- Gre TekniğiÜst lateral kıkırdakların anterior kısmını septumdan uzaklaştırarak nazal valvi yeniden oluşturmayıamaçlayan bu gre Tastan [2011] tarafından tanımlanmıştır. Üst lateral kıkırdakları laterale iterekspreader gre benzeri etki yaparken, grein yaylandırıcı etkisi ile de splay gre benzeri etki yaparaknazal valv alanını genişletmekte ve kollapsı önlemektedir.Septal kıkırdaktan hazırlanan gre yaklaşık olarak 20 mm uzunluğunda, 10 mm genişliğindedir. Greinkaudal ucu daha geniş, sefalik ucu daha dar hazırlanır. Grein her iki ucundan yaklaşık septal kıkırdakkalınlığında iki dikdörtgen şerit çıkarılarak gree “H” şekli verilir. Oluşan grein kaudal kolları 3-4 mm,sefalik kolları ise 6-7 mm uzunluğunda olup, yaklaşık 10 mm uzunluğunda bir gövdeyle bağlanırlar(Resim 28A, 29A).Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 68
Nazal Valv Cerrahisi T. Akçam Şekil 28. (A) H- gre; (B) Endonazal olarak yerleştirilmiş olan H-gre (Dr. Eren Taştan arşivinden izniyle)Endonazal yaklaşım ve lokal anestezi ile gerçekleştirilebilen bu teknikte, tek taraflı hemitransfiksiyoninsizyonu ile bilateral interkartilajinöz insizyon yapıldıktan sonra dorsal cilt/SMAS sefalik olarakrhinion seviyesine kadar eleve edilir. Üst lateral kıkırdakların scroll bölgesi nazal valvde fazlalıkoluşturuyorsa rezeksiyon yapılır. Daha sonra septal kıkırdak mukoperikondriumu eleve edilir.Elevasyon nazal kemikler seviyesine ulaşmadan sonlandırılır ve bilateral olarak K-bölgesimukoperikondriumunun intakt bırakılmasına özen gösterilir. Üst lateral kıkırdakların kaudal 2/3bölümü septal kıkırdaktan ayrılır ve vestibüler mukozası araya gre girebilecek kadar medialden eleveedilir. Ardından nazal septumda intakt bırakılmış olan septal mukoperikondriumda elevatör ile iki dartünel oluşturulur. Resim 26. (A) H-gre ve gree uygun septumdan çıkarılan şeritin planlaması; (B) Gre yerleştirildiğinde üst lateral kıkırdak ve septumla ilişkisiDaha sonra dorsal septumdan grein gövdesinin oturacağı kadar yaklaşık 1 cm uzunluğunda ve grekalınlığında bir şerit çıkartılır. Grein sefalik uçları dikkatli bir şekilde intakt olarak bırakılmış olanseptal mukoperikondriumun dorsumunda oluşturulan ceplere yerleştirilir (Resim 28B, 29B). Bu ceplersefalik bacakların tespitini sağlar. Daha sonra gre gövdesi dorsal septumda oluşturulmuş olan çentiğeyerleştirilir. Cilt örtülerek grein burun sırtından bir deformite oluşturup oluşmadığı kontrol edilir.Gereken durumlarda gre boyutları yeniden düzeltilir. Gre kenarlarına eğim verilmesi gre ile üstlateral kıkırdaklar arası geçişi yumuşatır. Grein gövdesine tam kat olmayan uzunlamasına kesileryapılması da gree nazal dorsal kavise uyan bir eğim kazandırır. Grein uygun şekildeyerleştirildiğinden emin olduktan sonra kaudal bacakları septuma sütürle tespit edilir.H-gre nazal valv bölgesinde önemli ölçüde bir genişleme sağlayarak (Resim 30) hastalarda belirginfonksiyonel rahatlama sağlarken, hastalar tarafından belirtilen herhangi bir estetik değişiklikoluşturmamaktadır [Tastan, 2011] (Resim 31).Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 69
Nazal Valv Cerrahisi T. AkçamResim 30. Nazal valv alanındaki değişim (A) Preoperatif; (B) Postoperatif (Dr. Eren Taştan arşivinden izniyle) Resim 31. H-gre uygulamasında estetik görünüm (Dr. Eren Taştan arşivinden izniyle)Lateral süspansiyon sütürleriNazal valvi genişletmek için lateral nazal duvar ile aynı taraf infraorbital rimi arasına uygulanan askısütürü ilk defa Paniello tarafından tanımlanmış ve sonrasında bazı araştırmacılar tarafından damodifiye edilerek kullanılmıştır [Paniello, 1996; Manickavasagam, 2015; Nuara ve Moblev, 2007]. Üstlateral kıkırdakların kaudal lateral kenarından geçirilen absorbe olmayan sütürler, derin planda ciltaltından geçirilerek infraorbital sinir medial inferiorundan açılan küçük bir cilt insizyonundançıkarılarak, orbital rim üzerinde tespit edilir. Tespit infraorbital rim üzerinde oluşturulan bir kemiktünele, yerleştirilen bir vidaya ya da periosta yapılabilmektedir. Nazal valv kollapsının giderilmesindeetkili bir yöntem olmakla birlikte, nazafasiyal olukta dolgunluk oluşturmaktadır. Ayrıca %22’ye varanoranda enfeksiyon ve %29 oranında askı etkisinde kaybolma bildirilmiştir [Nuara ve Moblev, 2007].Üst Lateral Kıkırdak Bükme (Bending) SütürleriÖzellikle redüksiyon rinoplasti sonrası üst lateral kıkırdak septum arasındaki ilişkinin bozulmasınabağlı oluşabilecek komplikasyonları önlemek, üst lateral kıkırdakları desteklemek ve nazal valv açısınıgenişletmek amacıyla üst lateral kıkırdak ventral yarısına atılan horizontal matris sütürlerdir [Özturan,2002]. Açık rinoplasti yaklaşımı ile uygulanabilen bu teknikte üst lateral kıkırdakların kaudal ucunda,lateral kenarına yakın kısmından başlayarak medial kenarı yakınından çıkacak şekilde mukozadangeçmeden 5.0 prolen sütür ilerletilir. Daha sonra üst lateral kıkırdakların biraz daha sefalikbölümünden, bu kez medialden laterale doğru sütür yine aynı planda geçirilir. Üst lateral kıkırdaktahafif bir konveksite elde edilip, kaudal ucu dışarı kıvrılıncaya kadar sütür sıkılarak düğüm atılır (Resim32).Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 70
Nazal Valv Cerrahisi T. Akçam Resim 32. Üst lateral kıkırdak bükme sütürü.Lateral krural J-FlepO’ Halloran [2003] tarafından lateral krusu flep tabanlı bir yaklaşımla apertura priformise doğruyeniden konumlandırarak nazal valvi güçlendirici bir teknik olarak tanımlanmış ve hastaların %89’undanazal hava yolu açıklığında ve inspiratuar kollaps hissinde sübjektif düzelme tespit edilmiştir. Tan [2012]ise NOSE ölçeği ile değerlendirdikleri hastaların tümünde belirgin bir iyileşme tespit etmişlerdir. Buteknik özellikle nazal valvin lateral duvarındaki yaşa bağlı ya da cerrahi sonucu fibroadipoz dokudaoluşan zayıflıklar ve gevşekliklerden kaynaklanan nazal valv darlığı olan hastalar için uygundur.Adrenalinli lokal anestezik madde infiltrasyonunu takiben dom bölgesinden başlayarak lateral krusunlateral ucuna kadar uzanan, kıkırdağın kenar kavsini takip eden J şeklinde infrakartilajinöz insizyonyapılır. Daha sonra supraperikondrial olarak cilt/ SMAS elevasyonu gerçekleştirilir; böylelikle kıkırdakve mukozadan oluşan medial ve süperior tabanlı bir flep oluşturulur. Flep laterale ve kaudale doğruçekilir. Fazlalık oluşturan kıkırdak ve mukoza hem kaudalden hem de lateralden kesilerek çıkartılır vedüzgün bir şekilde absorbe olabilen bir sütür materyali dikilir. Bu işlem lateral krusu aperturapriformise doğru kaydırarak, gevşek olan nazal valv lateral duvarını gerdirir (Resim 33). Resim 33. Lateral krural J flep.Flaring (Spanning) sütürlerÖzellikle rinoplasti ameliyatı sonrası birçok hastada septum ile üst lateral kıkırdakların ayrılmasısonucu nazal valv bölgesinde daralma oluşmakta ve hava yolu kollapsı gelişmektedir. Spreader grelerüst lateral kıkırdakların dorsal kenarını laterale doğru itmesine karşın, genellikle nazal valv açısını peketkilememektedir. Bu sebeple Park [1998] spreader greler ile birlikte nazal valv açısını genişletmekamacıyla “Flaring sütür” kullanımını tarif etmiş ve tüm hastaların semptomlarında sübjektif düzelmeGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 71
Nazal Valv Cerrahisi T. Akçamsaptamıştır. Tek başına kullanımında da burun tıkanıklığında, egzersiz esnasında ve uykuda solunumdabelirgin düzelme olduğu gösterilmiştir [Rasic, 2015].Genellikle açık teknik rinoplasti yaklaşımında kullanılan bu teknikte, spreader greler ile orta çatıonarıldıktan sonra üst lateral kıkırdakların kaudal ucunun lateralinden vertikal matris şeklinde 4.0naylon sütür geçirilir (Resim 34). Bu nokta alt lateral kıkırdakların sefalik kısmında scroll bölgesinde gizlenmiş durumdadır. Bu alanda yeterli görüş sağlayabilmek için lateral krusların sefalik kenarı kaudale doğru çekilirken, intranazal olarak üst lateral kıkırdaklar laterale itilebilir. Bir taraan sütür geçildikten sonra karşı taraan da aynı şekilde sütür geçirilir. İki taraan da geçirilmiş olan matris sütür nazal dorsum üzerinde gerdirilerek bağlanır [Park, 1998]. Flaring sütür tekniği, interkartilajinöz insizyon yapılarak endonazal yaklaşımla da uygulanabilir [Rasic, 2015]. Bu işlem, üst lateral kıkırdakların kaudal ucunda lateral doğru bir açılma oluşturarak nazal valv açısında direk bir artışResim 34. Flaring sütür sağlayarak, nazal valv alanını genişletir.M-Plastiİnternal nazal valv açısındaki darlıklar dorsal septal deviasyonlar veya üst lateral kıkırdak kaudalucundaki deformitelerden kaynaklanır. M-plasty internal nazal valvi genişletmek için Kern tarafındanpopülarize edilmiş endonazal bir cerrahi tekniktir [Schulte, 1999]. İnterkartilajinöz insizyon yapıldıktansonra üst lateral kıkırdak kaudal ucu mukozası çengel ile çekilip subperikondrial planda üst lateralkıkırdak cildi eleve edilir. Daha sonra alt yüzünü örten mukoza da eleve edilerek üst lateral kıkırdaklarınkaudal ucu tam olarak serbestleştirilir. Kıkırdak kaudal ucundan 2-3 mm horizontal rezeksiyon yapılır.Ardından üst lateral kıkırdaklar medialde nazal septumdan ayrılır ve medial kenarından tepesi sefalikistikamette tabanı kaudalde olan üçgen şeklinde küçük bir kıkırdak eksizyonu daha yapılır. Septalmukoperikondrium bir miktar eleve edildikten sonra fazla mukoza kesilir ve insizyonlar M-plastişeklinde sütüre edilerek ameliyat sonlandırılır. M-plasti hafif tip rotasyon artışına sebep olduğundan,işlemin iki taraflı yapılması gerekir [Anari ve El Badawey, 2011].Z-PlastiZ-plasti işlemi lateralden transvers istikamette doku kaydırılmasını sağlayarak skar hattı boyuncabulunan gergin dokuyu uzatmak amacı ile skar revizyonlarında kullanılmaktadır. Nazal valv bölgesindescroll bölgesi bir skar dokusu gibi düşünülerek, nazal valv bölgesinin gerçek stenozları yanı sıra internalnazal valv açısındaki kollaps ve daralmalar da Z-plasti ile düzeltilebilir. Nazal valv bölgesinde uygulananZ-plasti işlemi hem nazal valv açısını genişletmekte hem de nazal tipte hafif bir rotasyon artışısağlamaktadır. Her iki etki de nazal havayolunu arttırır [Dutton ve Neidich, 2008]. Spreader grelerile karşılaştırıldığında, Z-plasti nazal valv alanını daha fazla arttırıcı etkiye sahiptir [Weeks, 2012].İnterkartilajinöz insizyon yapıldıktan sonra, mukozal insizyon lateralden kaudal istikamete, medialdende sefalik istikamete doğru uzatılarak Z-plasti insizyonları tamamlanır (Resim 35A). Daha sonramukoza elevasyonu gerçekleştirilerek iki adet mukoza flebi oluşturulur (Resim 35B). Üst lateralkıkırdağın kaudal ucu ortaya konarak rezeke edilir. Anteriordaki flep medialde, posteriordaki fleplateralde yer alacak şekilde flepler yerleştirilir ve absorbe olan sütürler ile kapatılır (Resim 35C).Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 72
Nazal Valv Cerrahisi T. Akçam Resim 35. Z-PlastiEksternal nazal valv cerrahileriAlar batten greToriumi [1997] tarafından tanımlanmış olan alar batten gre, eksternal ve internal nazal valvkollapsının tedavisinde lateral duvarlarının dayanıklılığını arttırmak için kullanılan anatomik olmayanbir gretir. Kavisli bir kıkırdak gre olan batten gre, lateral duvarda en fazla kollapsın ya da supraalar sıkışmanın olduğu noktada oluşturulan bir cebe yerleştirilir. Gre yerleştirildiği alana sertlikkazandırarak kollaps oluşumunu önler.Alar batten greler endonazal olarak veya açık rinoplasti yaklaşımı ile yerleştirilebilir. Genellikle nazalseptumdan elde edilen kavisli bir kıkırdak ya da kulak konkal kıkırdağından alınan kıkırdak kullanılır.Kıkırdak alındıktan sonra lateral krusların orta ve lateral 1/3 birleşme noktasından priform sinüsedoğru uzanacak şekilde dikdörtgen şeklinde kavisli gre hazırlanır. Çoğu kez gre uzunluğu 10-15mm, genişliği 4-8 mm’dir. Grein yerleştirildiği alan internal ya da eksternal nazal valv kollapsı olmasına göre farklılık gösterir. (Resim 36). İnternal nazal valv kollapsı olan olgularda gre supra alar kollaps bölgesine ve genellikle üst lateral kıkırdakların kaudal ucu yakınına ya da eğer lateral kruslardan aşırı rezeksiyon yapılmışsa bu bölgeye yerleştirilir. Eksternal nazal valv kollapslarında ise sefalik konumda yerleşim gösteren lateral krusların kaudalinden apertura priformise doğru yerleştirilir. Resim 36. Alar batten gre yerleşim yeri (A) İnternal nazal valv kollapsı; (B) Eksternal nazal valv kollapsıGrein yerleştirileceği cebi uygun bir şekilde hazırlayabilmek ve grein lateral duvarda maksimumkollaps noktasına yerleştirildiğinden emin olmak için gre yerleştirilmesi planlanan alanın cilde cerrahikalem ile çizilmesi uygun olur (Resim 37). Resim 37. (A) Maksimum kollaps noktasının belirlenmesi ve çizilmesi ; (B) Uygun grein hazırlanmasıGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 73
Nazal Valv Cerrahisi T. AkçamEndonazal yaklaşımda grein yerleştirileceği cep planlandıktan sonra lateral duvarda intranazal olaraksupraalar çöküntünün olduğu alana 6-8 mm genişliğinde bir insizyon yapılarak, tam grein gireceğikadar makasla subkutanöz planda bir cep hazırlanır. Oluşturulan cebin yüzeyel olmasındankaçınılmalıdır. Ciddi kollaps durumunda grein apertura priformis üzerine uzanması gerekir. Cepoluşturulduktan sonra gre, konkav yüzü burun içine bakacak şekilde yerleştirilir. Cebin tam greboyutlarında olması, grein geniş cepte yer değiştirmesinin yada dar cepte kıvrılarak deformiteoluşturmasının önlenmesi için önemlidir (Resim 38). Gre yerleştirildikten sonra insizyon yerlerineabsorbe olabilen bir sütür konarak grein cepten çıkması önlenir.Resim 38. (A) Alar batten gre için cep hazırlanması (B) Endonazal olarak grein yerleştirilmesiAçık teknik rinoplasti yaklaşımında ise cilt elevasyonu esnasında görüş sağlamak için yapılan alt lateralkıkırdakların elevasyonu, laterale çok uzatılmamalı, lateral krusların orta ve lateral 1/3 bileşkesinigeçmemelidir. Aksi taktirde grein yerleştirileceği uygun cebin oluşturulma imkanı kaybolur. Greyerleştirileceği zaman daha önce anlatılan prensiplere uygun olarak makas ile cep oluşturulur. Dahasonra konkav yüzü burun içine bakacak şekilde batten gre yerleştirilir ve grein mediale kaymasınıönlemek için lateral krusların lateral 1/3 bölümüne sütür ile tespit edilir. Alar batten gre yerleştirildikten sonra supraalar bölgede özellikle erken dönemde bir dolgunluk oluşabilir. Genellikle ödemin kaybolması ile birlikte bu dolgunluk da azalır (Resim 39). Özellikle supraalar bölgede preoperatif ileri derecede çöküntüsü olan hastalarda, oluşan bu dolgunluk burun görünümünde belirgin düzelme sağlar. Ancak bazı olgular oluşan dolgunluktan ya da lateral duvarda oluşan sertlikten rahatsız olabilmektedir. Bir olgumuzda postoperatif 15.nci günde hastanın lateral duvarda oluşan sertlikten rahatsız olması sebebi ile grei çıkartmak zorunda kaldık.Resim 39. Sağ lateral duvara alar batten gre Lateral krural strut grekoyulan hastanın preoperatif ve postoperatif Gunter ve Friedman [1997] tarafından geniş nazal tip, lateral krus malpozisyonu, alar rim retraksiyonu, alar rim görünümü kollapsı ve konkav lateral krus varlığında lateral krusu yeniden şekillendirmek, yeniden pozisyon vermek ya da yeniden oluşturmak amacı ile önerilen bir kıkırdak greidir. Lateral krus malpozisyonunda, lateral kruslar daha sefalik istikamette yerleşim gösterdiği için lateral duvarda zayıflık oluşturarak kollapsa sebep olur. Aşırı sefalik rezeksiyona bağlı oluşan ya da yapısal alt lateral kıkırdak zayıflıkları yetersiz lateral krus desteği sebebi ile alar rimde kollapsa yol açar. Lateral krusun aşırı konkav bir yapıyaGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 74
Nazal Valv Cerrahisi T. Akçamsahip olması eksternal nazal valvi daraltarak burun tıkanıklıklarına yol açar. Lateral krural strut gre buolgularda hem kozmetik deformiteyi hem de lateral duvar zayıflığı ya da vestibüler darlığa bağlı nazalvalv yetmezliklerinin yol açtığı fonksiyonel problemleri gidermek amacı ile kullanılabilmektedir.Geniş görüş imkanı sağlaması sebebiyle açık teknik rinoplasti lateral krural strut gre kullanımı içindaha uygundur. Gre kaynağı olarak genellikle septal kıkırdak kullanılır, ancak aurikular ya da kostalkıkırdak da kullanılabilir. Lateral krural strut gre genellikle 3-4 mm genişliğinde 15-25 mmuzunluğunda hazırlanır. Gre uzunluğu genellikle ihtiyaca göre belirlenir, lateral krus malpo-zisyonlarında, ciddi kollaps varlığında genellikle daha uzun gre kullanılır. Burun cilt /SMASelevasyonu yapıldıktan sonra alt lateral kıkırdakların vestibüler cildi kıkırdakların sefalik kenarındaneleve edilir. Normalde kaudal kenarında cilt bağlantısı korunur ancak malpozisyon sebebiyle alt lateralkıkırdaklara transpozisyon yapılacaksa vestibüler cilt tamamen eleve edilebilir (Resim 40). Grein etkisini arttırmak için apertura priformisin lateraline uzatılabilir. Kullanılacak grein uzunluğuna göre alt lateral kıkırdaklar lateralde aksesuar kıkırdaklardan ayrılır. Lateral krural gre, lateral krusların altında hazırlanmış olan cebe yerleştirilir ve iki noktadan kıkırdağa tespit edilir. Grein lateral ucu alar oluğun kaudalinde kalmalıdır. Lateral krural strut grei, alt lateral kıkırdakların üstüne yerleştirmek de mümkündür, ancak bu taktirde grein cilt altında görünebileceğiResim 40. (A) Maksimum kollaps noktasının unutulmamalıdır. Bu sebeple önerilmemektedir. belirlenmesi ve çizilmesi ; (B) Uygun grein Alta yerleştirilen gre de vestibüler ciltte itilmeye sebep olmasına karşın, kozmetik ve fonksiyonel hazırlanması sıkıntı oluşturmamaktadır.Lateral krural turn-in flepRinoplasti ameliyatlarında tip deformitelerini düzeltmek için sıklıkla alt lateral kıkırdakların sefalikkenarından rezeksiyon yapılmaktadır. Bu rezeksiyon işlemi lateral krus desteğini azaltarak ve üst lateralkıkırdaklar ile alt lateral kıkırdaklar arasındaki bağlantı noktası scroll bölgesinin bozulmasına yol açarakvalv kollapsı oluşumuna yol açabilmektedir. Bu sorunu önlemek için Tellioğlu ve Çimen [2007] sefalikkıkırdak rezeksiyonu yerine, bu kısmın alt lateral kıkırdakların altına kıvrılmasını önermişlerdir. Lateralkrural turn-in flep olarak adlandırılmakta olan bu teknik kozmetik ve fonksiyonel avantajları sebebiyleson yıllarda yaygın olarak kullanılmaya başlamıştır. Lateral krusun mediale yer değiştirmesini vezayıflamasını engelleyerek nazal valv yetmezliklerinin tedavisinden ziyade, önlenmesindekullanılabilecek bir tekniktir. Bu tekniğin bir diğer avantajı ise konkav veya konveks lateral kruslarındüzleşmesini sağlamasıdır. Bu açıdan değerlendirildiğinde lateral krus konkavitesine bağlı nazal valvdarlıklarının giderilmesi amacı ile kullanılabilmektedir.Açık teknik rinoplasti yaklaşımı ile uygulanan bu teknikte, üst lateral kıkırdaklar ile alt lateralkıkırdaklar arasındaki scroll bölgesi ayrılır ve alt lateral kıkırdakların sefalik kenarının vestibüler cildieleve edilir. Daha sonra içeri kıvrılması planlanan kıkırdak işaretlenir. Tekniğin orijinal tarifinde sefalikkenarın lateraline dik açılı bir kıkırdak insizyonu yapıldıktan sonra kıvrım hattına insizyon yapılmadankıkırdak içe kıvrılmasına karşın, ben günümüzde birçok cerrahın uyguladığı gibi kıvrım hattındakıkırdağa tam kat olmayan bir kesi yaparak içe döndürmeyi tercih ediyorum (Resim 41).Apaydın [2011] hem internal hem de eksternal nazal valvi aynı zamanda desteklemek için, lateralkrusların sefalik bölümünde vestibüler cilt elevasyonunu lateral krusun lateral bölümündegerçekleştirmekte, üst lateral kıkırdak kaudaline ulaştığında elevasyonu sonlandırmaktadır. Scrollbölgesinin bütünlüğünün bozulmamasını sağlayan bu yaklaşımda, alt lateral kıkırdağın içe kıvrılarakdom bölgesi, lateral krus orta ve lateral bölümlerinden olmak üzere üç sütür ile tespit edilmesi scrollGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 75
Nazal Valv Cerrahisi T. Akçambölgesine iki katlı bir kıkırdak destek sağlamakta, böylece içe doğru kollapsı önlediği gibi üst lateralkıkırdakların kaudal kenarını laterale doğru çekmeye yardımcı da olabilmektedir. Bu yöntemin özelliklehump rezeksiyonu yapılan ve üst lateral kıkırdaklar ile nazal septumun ayrıldığı olgularda çok yardımcıolduğunu belirtmektedir. Resim 41. Lateral krural turn-in flepLateral krural spanning (alar spreader) greLateral krusların konjenital ya da kazanılmış sebeplerle desteğinin zayıflaması cildin ağırlığı ile alarrimin 1/3 orta bölümünde kollapsa yol açar. Yine inspirasyonda oluşan negatif basınç da vestibuldekollaps oluşturur. Bu zayıflık iki taraflı olduğunda sıkışmış tip (pinched) deformitesi oluşur. Sıkışmıştip deformitesi olan hastaların tedavisinde Gunter ve Rohrich [1992] tarafından alar spreader greolarak adlandırılan tipi şekillendirmek ve alar kollapsı önlemek için her iki lateral krus altına horizontalolarak yerleştirilen bir gre tanımlanmıştır. Tebbets [1993] ise bu grei grein etkinliğini daha iyiaçıklaması sebebi “lateral krural spanning gre” adlandırmayı tercih etmiştir. Alar spreader gre yada lateral krural spanning gre interkrural mesafeyi ayarlamak, lateral krus konkavitesini azaltmak,zayıf ve yumuşak yan duvarları desteklemek, domal bileşke açılanmasını ve internal nazal valv açısınıgenişletmek amacı ile kullanılabilmektedir.Gre kaynağı olarak septal ya da aurikular kıkırdak kullanılabilir. Gre boyutları ve şekli ihtiyaca vekullanım amacına göre farklılıklar gösterebilir. Gre nazal tipte lateral krustaki konkaviteyi dışa itecekşekilde horizontal olarak yerleşim gösterir ve gre boyutu uzadıkça tip genişliği ve burun kanatlarındaaçılma artar. Bilateral lateral krus kollapslarında genellikle dikdörtgen şeklinde bir gre yeterlidir. Dahaiyi bir tip görünümü ve projeksiyon artışı elde etmek amaçlandığında üçgen şeklinde bir grekullanılabillir [Gunter ve Rochrich, 1992].Bu teknik açık rinoplasti yaklaşımı ile uygulanır. Burun cilt/SMAS elevasyonu yapıldıktan sonra lateralkrusların konkavite oluşturan bölümünün vestibular mukozası sefalik kenarından eleve edilerek greinyerleştirileceği bir cep hazırlanır (Resim 42A, B, C). Daha sonra hazırlanmış olan gre cebe yerleştirilirve her iki lateral krusa sütür ile tespit edilir (Resim 42D, E ,F). Gre yerleştirildikten sonra tipte aşırı Resim 42. (A) Scroll bölgesinin açılması, (B) Lateral krus vestibüler mukozasının elevasyonu; (C) Lateral krus altında hazırlanan cep; (D) Grein cebe yerleştirilmesi; (E) Grein lateral krusa tespit edilmesi; (F) Gre tespit edildikten sonra lateral kruslarGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 76
Nazal Valv Cerrahisi T. Akçamgenişleme, burun kanatlarında dışa itilme oluşursa gre boyutu kısaltılarak istenen ayarlama yapılır.Her iki lateral krusun konkavitesinin asimetrik olduğu durumlarda gre asimetrik yerleştirilerek eşitliksağlanabilir. Üçgen şeklinde gre kullanılacağı zaman mukoza elevasyonu lateral krusun kollabe olankısmından dom bölgesine kadar uzatılır. Üçgen şeklinde grein tepesi dom bölgesi altına gelecek şeklideyerleştirilir. Gre septuma tespit edilerek tip rotasyonunu arttırmak amacı ile de kullanılabilir.Lateral duvar stabilitesini arttırarak dinamik nazal valv kollapsını düzelttiği gibi, lateral krusları lateraleiterek valv açısının genişlemesini sağlayarak statik nazal valv darlıklarının giderilmesinde de yardımcıolur (Resim 43). Hastanın nazal hava akımındaki artış ve nazal direncindeki azalma rinomanometrigrafiğinde görülmektedir (Resim 44). Resim 43. Preoperatif (A) Eksternal, (B) İnternal Resim 44. Rinomanometri grafiğinde nazal hava nazal valv; Postoperatif (C) Eksternal, (D) İnternal akımındaki artış ve dirençteki azalma nazal valv Fazla destrüktif olmaması, az miktarda kıkırdak greinin yeterli olması, grein ayarlanabilir olması,Resim 45. Lateral krural spanning gre konan hastanın vestibülü hem destekleyip hem genişletmesi, (A) preoperatif ve (B) postoperatif görünümü görünmez bir gre olması ve diğer tekniklerle birlikte kullanılabilmesi alar spreader ya da lateral krural spanning grelerin en önemli avantajlarıdır. Gre uygun yere yerleştirildiğinde supratip bölgesindeki ölü boşluk içerisinde kalır ve cilt ile teması bulunmaz. Boyutları uygun ayarlandığı taktirde estetik olarak burun görünümünde arzu edilenin dışında bir değişime yol açmaz (Resim 45). Tekniğin dezavantajı tip bölgesine bir miktar rijidite kazandırmasıdır.Alt lateral kıkırdakların normalden daha sefalik pozisyonda yerleşim göstermesi sık karşılaşılan biranatomik varyasyondur. Normalde medial kısmında alar rim kavsine paralel, daha sonra lateralegidildiğinde yaklaşık 30-45 derece bir açılanma göstererek sefalik bir seyir izler; uzun aksı aynı taraf lateralkantusu istikametindedir. Alt lateral kıkırdak burun kanatlarına kıkırdak desteği sağlayarak burunkanatlarının kollapsını önler. Alar rim kavsinden uzaklaşmanın erken başladığı ve açılanmanın 45dereceden fazla olduğu lateral krus pozisyonu, sefalik malpozisyon anomalisi olarak tanımlanır ve lateralkrus uzun aksı medial kantus istikametini gösterir (Resim 46). Lateral krus sefalik malpozisyonunda alarrime dik yerleşim gösteren lateral kruslar, nazal tipte parantez deformitesine yol açarken, alar rim desteğinide sağlayamadığı için lateral duvarda zayıflık oluşturarak eksternal nazal valv kollapsına sebep olur.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 77
Nazal Valv Cerrahisi T. Akçam Resim 46. Bulböz tip ve parantez deformitesi olan hastanın sefalik yerleşim gösteren alt lateral kıkırdaklarıLateral krural transpozisyon açık teknik rinoplasti yaklaşımı ile gerçekleştirilir. Hidrodiseksiyonamacıyla lateral krusların vestibüler cildine lokal anestezik madde infiltrasyonu yapılır. Daha sonralateral krus vestibüler ciltten diseke edilerek serbestleştirilir. Daha sonra lateral krusların yerleştirileceğiideal pozisyon belirlenerek uygun boyutta cep oluşturulur. Lateral krusların desteğini arttırmak ve yenipozisyonda stabilizasyonu arttırmak için, şart olmamakla birlikte, genellikle lateral krural strut grelerikullanılır. Bu greler sıklıkla 25-30 mm uzunluğunda, 4-5 mm genişliğinde ve 1-2 mm kalınlığındahazırlanır ve medial ucuna 45 derecelik bir eğim verilir. Gre medial kenarı dom noktası yakınınakadar uzanacak şekilde yerleştirilerek, sütür ile tespit edilir. Gre tespit edilen lateral kruslar, yenioluşturulan cebe apertura priformise uzanacak şekilde yerleştirilir. Oluşturulan cebin grete katlanmayasebep olmayacak kadar uzun olmasına özen gösterilmelidir [Toriumi ve Asher, 2015]. Lateral kruslaryeni pozisyonuna yerleştirildikten sonra vestibüler cilde absorbe olabilen sütürler ile tespit edilir. Ciltinsizyonları kapatıldıktan sonra nostrilin her iki yüzüne yerleştirilen splint yerleştirilerek sütüre edilir.Nekroz olmaması için bu sütürlerin çok sıkı olmamasına dikkat etmek gerekir (Resim 47). Resim 47. (A) Lateral krusların serbestleştirilmesi; (B) Lateral krural strut gre tespit edildikten sonra yeni poziyonun belirlenmesi; (C) Lateral krusların yerleştirileceği cebin oluşturulması; (D) Gre yerleştirildikten sonra supra alar dolgunluğun kaybolmasıLateral krural transpozisyon estetik olarak tip konturunun inceltilmesi ve tip pozisyonun ayarlanmasınısağladığı gibi nostrillerin yapısal desteğini sağlayarak eksternal nazal valv kollapsının oluşumunu daönler (Resim 48). Sefalik yerleşimli lateral krusların yeniden pozisyonlandırılması hem estetik, hemde fonksiyonel olarak belirgin düzelme sağlayarak hasta memnuniyeti sağlamaktadır [İlhan, 2015].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 78
Nazal Valv Cerrahisi T. Akçam Resim 48. Lateral krural transpozisyon sonrası nazal tip ve alar rimde oluşan değişimAlar rim greiNazal alar destek alt lateral kıkırdakların lateral krusu, septuma ve üst lateral kıkırdaklara olanbağlantıları ile sağlanır. Bu yapılardaki zayıflıklar nazal alada konkavite ve kollapsa sebep olarak buruntıkanıklığı oluşturabilir. Rim grei alar rimi desteklemek için, rim boyunca yerleştirilen ince kıkırdakgrelerdir (Resim 49). Nazal valv kollapsının önlenmesi için alar rim grei kullanımı ilk kez Troel[2000] tarafından yayınlanmıştır. Alar rimi desteklemek ve/veya kontur sağlamak için kullanılan inceve yumuşak kıkırdak grei olan alar rim greleri alar rim konkavitesini önler ve düzeltir, nostrilkenarını kaudale ilerletir, nostrili genişletir ve kısa nostrili uzatır [Guyuron, 2015]. Alarretraksiyonlarda, alar kollapslarda, kontur anomalileri ve lateral malpozisyonlarda tek başınakullanılabileceği gibi, daha çok diğer grelere ek olarak kullanılmaktadır. Resim 49. Alar rim greiAlar rim greleri için ideal kıkırdak kaynağı septal kıkırdağın en ince bölümüdür. Kostal kıkırdaktanelde edilen küçük kıkırdak şeritler de rim grei olarak kullanılabilir. Alt lateral kıkırdakların sefalikrezeksiyonu ile elde edilen kıkırdak parçaları ya da aurikuler kıkırdak da bu amaçla kullanılabilmesinekarşın, çok iyi bir tercih değildir [Guyuron, 2015]. Gre boyutları ihtiyaca göre değişebilmekle birlikteortalama olarak 15-20 mm uzunluğunda 3-4 mm genişliğindedir. Cilt altından görünür olmasınıönlemek için grein ön ucunu hafif eğimlendirerek inceltmek faydalı olur. Arka ucunun ise hafifyuvarlatılması cebe yerleştirilmesini kolaylaştırır.Gre endonazal yaklaşımla ya da açık rinoplasti yaklaşımı esnasında kullanılabilir. Tek başınakullanılabileceği gibi diğer teknikler ile birlikte de kullanılabilir. Endonazal olarak yerleştirilecekseadrenalinli lokal anestezik infiltrasyonunu takiben nares ve lobul bileşkesinde nazal vestibüler cildeyaklaşık 4 mm uzunluğunda vertikal bir insizyon yapılır. İşlem esnasında alar rimin ön ve arka ucundaGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 79
Nazal Valv Cerrahisi T. Akçamiki tekli hook ile askıya alınması ve işaret parmağı ile burun kanadının lateralden sabitlenmesi çalışmayıkolaylaştırır. Daha sonra bu insizyondan keskin ince bir makasla girilerek arkaya doğru aperturapriformise kadar alar rim boyunca bir cep açılır. Öne doğru ise nazal tipe doğru ilerletilen cep, tipeulaşmadan sonlandırılır (Resim 50). Resim 50. Endonazal alar rim grei yerleştirilmesiAçık rinopasti yaklaşımında ise infrakartilajinöz insizyonun medial kenarından girilerek aynı şeklidecep oluşturulur. Gre dikkatli bir şekilde mümkün olduğu kadar alar rime yakın oluşturulmuş olancebe yerleştirilir. Grei yerleştirirken kıvrılmamasına ve nostrilde asimetri oluşturmamasına özengöstermek gerekir. Gre yerleştirildikten sonra absorbe olan bir sütür materyali ile tespit edilir.Alar güçlendirme ve ekspansiyon sütürleriAlar güçlendirme ve ekspansiyon sütürü zayıf lateral nazal duvar varlığına bağlı olarak nazal valvkollapsı yaşayan hastalarda lateral duvarı güçlendirmek ve nazal valv alanını genişletmek amacı ileMendelson ve Golchin [2006] tarafından sunulmuş olan bir tekniktir. Alt lateral kıkırdak lateralkrusundan geçirilen üst lateral kıkırdaklarda uygulanan flaring sütür benzeri çok sayıda sütür ile lateralkrusların çekilerek desteklenmesi ve nazal valv açısının arttırılması gerçekleştirilir.Bu teknik açık rinoplasti yaklaşımı ile uygulanır. Lateral krusların tam görüşü sağlanacak şekildecilt/SMAS elevasyonu yapılır. Lateral kruslar palpe edilerek sütürleri taşıyabilecek güce sahip olupolmadığı değerlendirilir. Lateral krus kıkırdağının zayıf olması durumunda lateral krus üzerinealloplastik bir alar batten gre tespit edilmesi önerilmektedir [Mendelson, 2006]. Alloplastik greinenfeksiyon ve atılım riski bulunduğundan, bu tür bir grein kullanımının sakıncalı olabileceğini,gereken durumlarda kıkırdak greleri ile de bu güçlendirmenin yapılabileceğini düşünüyorum. İlkolarak lateral kruslara uygulanan ekspansiyon sütürlerinin burulma etkisine direnmesi için 5.0 prolenile dom belirleyici sütür, interdomal sütür ve açılma kontrol sütürleri tip konarak tip stabilitesi sağlanır.Daha sonra lateral krusun kenarından vestibule doğru 5.0 prolen sütür geçirilir ve geriye döndürülerektekrar nazal mukozadan ve lateral krustan geçilir. Eğer iki lateral krus simetrik ise septum üzerindensütür taşınarak karşı taraa da sütür aynı şekilde simetrik olarak geçilir. Asimetri olan durumlarda tektaraflı olarak septum ile lateral krus arasına sütür konarak simetri sağlanabilir. Bu sütür sıkıldıkça nazalvalvdeki açılma görülebilir. Valvi güçlendirmek için 2-4 sütür daha konur.Nazal valvi genişleten tüm tekniklerde olduğu gibi bu teknikte de burunda kozmetik olarak genişlemeolma olasılığı bulunmaktadır. Ayarlanabilir bir teknik olması sebebi ile sütürlerin sıkılması esnasındaburundaki genişlemenin kontrolü de yapılmalı ve ayarlanmalıdır. Sadece dinamik kollapsı olanhastalarda hafif sıkılarak herhangi bir genişleme olmaksızın kollapsın önlenmesi mümkündür.Diğer Tedavi YöntemleriNazal valv darlığına yol açan lateral krus deformitelerinde kıkırdakları yeniden biçimlendirmeye veoluşturmaya yönelik farklı rekonstrüksiyon yöntemleri kullanılabilir. Sikatrisyel stenozlarda nazal valvbölgesi Z-plasti, cilt greleri ve komposit greler gibi birçok yöntemle tedavi edilebilir. Kalın kolumellasebebiyle vestibüler darlık bulunan hastalarda depresör kas ve yumuşak doku rezekesiyonu, sütür ileGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 80
Nazal Valv Cerrahisi T. Akçamdaraltma işlemleri gibi şekillendirici işlemler yapılabilir. Priform apertura darlığı olan hastalarda kemikrezeksiyonu yapılarak nazal pasaj genişletilebilir.Kaynaklar1. Akçam MT, Demir D, Karakoç Ö, Karahatay S, Tosun F. e efficacy of nasal dilator strips. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2006; 26:37-422. Akçam T, Friedman O, Cook TA. e effect on snoring of structural nasal valve dilatation with butterfly gra. Arch Otolaryngol Head neck Surg. 2004; 130: 1313-83. Akçam T, Karakoç O, Karahatay S, Yetişer S. Burun genişletici bantların ve dekonjestanların hava yoluna etkileri. Kulak Burun Bogaz İhtis Derg. 2005; 15:97-1024. Anari S, El Badawey MR. Triple-procedure technique in internal nasal valve surgery. Eur J Plast Surg. 2012; 35: 501-5065. Apaydın F. Rebuilding the middle vault in rhinoplasty: A new classification of spreader flaps/gras. Facial Plast Surg, 2016; 32: 638-6456. Apaydın F. Nasal valve surgery. Facial Plast Surg 2011; 27: 179-1917. Clark JM, Cook TA. e 'butterfly' gra in functional secondary rhinoplasty. Laryngoscope. 2002;112:1917-25.8. Chaiet Sr, Marcus BC. Nasal tip volüme analysis aer butterfly gra. Ann Plast Surg. 2014; 72: 9-129. Dutton JM, Neidich MJ. Intranasal Z-plasty for internal nasal valve collapse. Arc Facial Plast Surg 2008; 10:164- 16810. Elwany S, abet H. Obstruction of the nasal valve. J Laryngol Otol. 1996, 110: 221-411. Friedman O, Cook TA. Conchal cartilage butterfly gra in primary functional rhinoplasty. Laryngoscope 2009; 119: 255-6212. Garcia GJ, Rhee JS, Senior BA, Kimbell JS. Septal deviation and nasal resistance: an investigation using virtual surgery and computational fluid dynamics. Am J Rhinol Allergy 2010, 24: e46-5313. Gunter JP, Friedman RM. Lateral crural strut gra: technique and clinical applications in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1997: 99: 943-95214. Gunter JP, Rohrich RJ. Correction of the pinched nasal tip with alar spreader gras. Plast Reconstr Surg. 1992; 90: 821-82915. Guyuron B, Bigdeli Y, Sajjadian A. Dynamics of the alar rim gra. Plast Reconstr Surg. 2015; 135: 981-98616. Guyuron B, Michelow BJ, Englebardt C. Upper lateral splay gra. Plast Reconstr Surg 1998;102:2169-217717. Hilberg O. Objective measurement of nasal airway dimensions using acoustic rhinometry: methodological and clinical aspects. Allergy 2002;57 Suppl 70:5-3918. Huizing E, de Groot JAM. Functional reconstructive surgery. Surgical Anatomy. Stutgart, New York, ieme 2003; 1-2619. Ilhan AE, Saribas B, Caybınar B. Aesthetic and functional results of lateral crural repositioning. JAMA Facial Plast Surg 2015; 17: 286-29220. Islam A, arslan N, Felek SA, Celik H, Demirci M, Oguz H. Recostruction of the interanal nasal valve: modified splay gre technique with endonasal approach. Laryngoscope. 2008; 118: 1739-174321. Kantas IV, Papadakis CE, Balatsouras DG, Vafiadis M, Korres SG, Panagiotakopoulou A, Danielidis V. Functional tension nose as a cause of nasal airway obstruction. Auris Nasus Larynx 2007;34:313-31722. Locketz GD, Teo NW, Walgama E, Humphereys IM, Nayak JV. e nasal vestibüler body: anatomy, clinical features, and treatment considerations. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016; 273: 777-78123. Merkle J, Kohlhas L, Zadoyan G, Mösges R, Hellmich M. Rhinomanometric reference intervals for normal total nasal airflow resistance. Rhinology, 2014; 52: 292-29924. Miman MC, Deliktas H, Ozturan O, Toplu Y, Akarçay M. Internal nasal valve: Revisited with objective facts. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 134: 41-4725. Manickavasagam J, Iqbal I, Wong S, Raghavan U. Alar suspension sutures in the management of nasal valve collapse. Ann Otol Rhinol Laryngol 2015; 124: 740-74426. Mendelsohn MS, Golchin K. Alar expansion and reinforcement: a new tecnique to manage nasal valve collapse. Arch Facial Plast Surg. 2006; 8: 293-29927. Nuara MJ, Mobley SR. Nasal valve suspension revisited. Laryngoscope 2007; 117: 2100-2106Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 81
Nazal Valv Cerrahisi T. Akçam28. O’Halloran LR. e lateral crural J-flap repair of nasal valve collapse. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;128:29. 640-64930. Ozturan O, Miman MC, Kızılay A. Bending of the upper lateral cartilages for nasal valve collapse. Arch Facial31. Plast Surg. 2002; 4: 258-26132. Paniello RC. Nasal valve suspension. An effective treatment for nasal valve collapse. Arch Otolaryngol Head Neck33. Surg. 1996; 122: 1342-134634. Park SS. e flaring suture to augment the repair of the dysfunctional nasal valve. Plast Reconstr Surg 1998; 101:35. 120-12236. Rasic I, Pegan A, Kosec A, Ivkic B, Bedekovic. Use of intranasal flaring suture for dysfunctional nasal valve repair.37. JAMA Facial Plast Surg. 2015; 17: 462-338. Schulte DL, Sherris DA, Kern EB, 1999, M-plasty correction of nasal valve obstruction. Facial Plast Surg Clin N39. Am 7: 405-40940. Sheen JH. Spreader gra: a method of reconstructing the roof of the middle nasal vault following rhinoplasty.41. Plast Reconstr Surg 1984; 73: 230-942. Tan S, Rotenberg B. Functional outcomes aer lateral crural J-flap repair of external nasal valve collapse. Ann43. Otol Rhinol Laryngol 2012; 121(1): 16-20 Tastan E, Demirci M, Aydın E, Aydogan F, Kazıkdas KC, Kurkcuoglu M, Ugur MB. An novel method for internal nasal valve recostruction: H-gra technique. Laryngoscope 2011; 121: 480-486 Tebbets JB. Alar spreader or lateral crural spanning gra? Some additional observations. 1993; 92: 366-368 Tellioglu AT, Cimen K. Turn-in folding of the cephalic portion of the lateral crus to support the alar rim in rhinoplasty. Aesthetic Plast Surg. 2007; 31: 306-310 Toriumi DM, Josen J, Weinberger M, Tardy ME Jr. Use of alar batten gras for correction of nasal valve collapse. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997; 123: 802-808 Toriumi DM, Asher SA. Lateral crural repositioning for treatment of cephalic malposition. Facial Plast Surg Clin N Am. 2015; 23:55-71 Troell RJ, Powell NB, Riley RW, Li KK. Evaluation of a new procedure for nasal alar rim and valve collapse: nasal alar rim reconstruction. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 122: 204-211 Weeks DM, Walker DD, Dutton JM. Anatomical comparison of minimally invasive nasal valve procedures. Arch Facial Plast Surg 2012; 14: 189-192 Cole P, Fenton RS. Contemporary rhinometry. 2006; 35: 83-87Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 82
BÖLÜM II. FONKSİYONEL BURUN CERRAHİSİALT ve ORTA KONKA CERRAHİLERİÖzgül TopalBurunda her iki pasajda alt, orta ve üst olmak üzere üçer adet konka vardır. Bazı bireylerde üst konkanındaha üst ve gerisinde supreme konka adı verilen dördüncü ve daha küçük bir konka da var olabilir. Altkonka anatomik olarak ayrı bir kemik yapıdır ve ön kısmında burun lateral duvarına bağlıdır. Diğerkonkalar ise etmoid kemiğin parçalarıdır. Orta ve alt konkalar sfenopalatin arterin posterior lateral nazalarter ve posterior septal arter dalları yanısıra, desendan palatin arterin bu konkaların arka uçlarıseviyesinde verdiği dallar ile beslenir. Üst ve supreme konkalar ise ön ve arka etmoid arter dallarıtarafından beslenir. Venöz drenaj arterlere paraleldir. Her üç konkanın ön uçları anterior etmoid sinirtarafından inerve olur. Üst ve orta konka arka kısmı sfenopalatin sinirin superior posterior lateral sinirdalıyla inerve olurken, üst konka mukozasının arka üst kısmı posterior etmoid sinirden de dal alır. Altkonka arka ucunun duyusu ise sfenopalatin sinirin bir dalı olan inferior posterior lateral nazal sinir yoluylataşınır.Burun muayenesi yaparken ilk bakış sonrası topikal olarak %0,05 oksimetazolin emdirilmiş pamuktamponlar uygulandıktan sonra dekonjeste nazal mukoza varlığında, muayenenin tekrar edilmesioldukça önemlidir. Bu sayede iskelet çatıya ait anormallikler yumuşak doku patolojilerinden ayırtedilebilir. Cerrahi planlamasında yol gösterici olur. Dekonjesyon sonrası küçülmeyen bir alt konkavarlığında konka kemiğinin hipertrofisinden şüphelenmek gerekir. Bu durumda sadece mukozayıküçültmeye yönelik cerrahilerden hasta fayda görmeyecektir.Alt konka cerrahileriAlt konka burun hava akımını düzenler, solunan havayı nemlendirir, yüzeyindeki silli epitelyumsayesinde üst solunum yolunda filtrasyon görevi görür. Alt konka lamina propriası ince duvarlı venözsinüsoidlerden oluşan zengin bir ağ yapısına sahiptir. Bu sinüzoidlerin dönüşümlü kasılması vegenişlemesi nazal siklus olarak tanımlanır. Bir tam siklus yaklaşık 2-7 saat kadar sürer [Amedee, 2001].Alt konkanın hipertrofisi burun tıkanıklığının önemli bir sebebidir (Resim 1). Alt konka ön kısmı tümhavayolu direncinin yaklaşık %50’sini oluşturan nazal valv bölgesinin bir bileşenidir. Alt konkanınburun tıkanıklığındaki rolü sadece anatomik değil aynı zamanda da fonksiyoneldir. Normal birbüyüklükte bile türbülan hava akımına neden olarak tıkanıklık hissi oluşturabilir. Hava yolu direncininçok yüksek olması kadar çok düşük olması da tıkanıklık hissine yol açar [Younger, 1999]. Resim 1. Hipertrofik sol alt konka. AK: Alt konka; S: SeptumGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 83
Alt ve Orta Konka Cerrahisi Ö. TopalKonka mukozal dokusunun hipertrofisi ile sonuçlanan kronik rinit durumunda antihistaminikler,sempatomimetikler, antikolinerjikler ve steroidler birincil sebebe göre seçilerek kullanılabilir. Yeterlimedikal tedaviden fayda görmeyen hastalarda gerek tek başına gerekse septoplasti ile eş zamanlı konkacerrahisine ihtiyaç duyulur.Son 40 yıl içinde konka cerrahi tekniklerinde önemli değişimler olmuştur. Hipertrofik alt konkatedavisinde 1970 ve 1980’li yıllarda parsiyel veya total turbinektomiler yaygın olarak kullanılırkengünümüzde birbirinden çok farklı teknolojiler daha güvenli ve fonksiyonel cerrahiler yapabilmekamacıyla kullanılmaktadır.Alt konka lateralizasyonuLokal veya genel anestezi altında yapılabilir. İşlemden yaklaşık 10 dakika önce buruna topikaldekonjestan (%0,05 oksimetazolin) emdirilmiş bez pediler yerleştirilir. Ardından adrenalin içeren lokalanestezik (adrenalinli %1 lidokain) solüsyon alt konkanın ön ucuna ve gerekirse spinal iğne kullanarakarka alt ucuna enjekte edilir. Alt konka kemiğinin altına Freer elevatör benzeri bir alet yerleştirilerekkonka önce mediale doğru kaldırılarak kırılır. Ardından alet konkanın medialine geçirilerek kemiktekrar laterale doğru yatırılır (Resim 2). Kemiğin lateral duvara tamamen yaslandığı görülene kadaritme işlemi tekrarlanır. Bu işlem sonrası uzun dönemde çoğu zaman kemiğin tekrar orta hatta doğruyaklaştığı görülmektedir. Bir diğer kısıtlılığı da konka boyutlarında aslında hiçbir küçülmesağlamamasıdır. Bu nedenle tek başına kullanıldığında uzun dönem başarısı zayıır. Ancak mukozayayönelik diğer konka cerrahileri ile kombine kullanılabilir. Resim 2. Osteotom ile sağ alt konka lateralizasyonu.ElektrokoterizasyonElektrokoterizasyon yöntemleri lineer yüzey elektrokoterizasyonu, bipolar elektrokoter ve submüközdiatermidir. Konka yumuşak dokusunun fibrozisi sonucu konkada küçülmenin amaçlandığı budestrüktif yöntemler genel veya lokal anestezi ile ameliyathanede ya da ofiste uygulanabilir.Ekstramukozal kullanımda koter aspiratör veya monopolar koter kullanılarak alt konka inferomedialkısmından mukoza şeridi çıkarılır. Bu yöntemde yara dokusunda kanama ve kabuklanma yoğun olarakyaşanır ve kabuklanma 3-6 haaya kadar uzayabilir. Submuköz diatermi iğne elektrodlar kullanılarakyapılır. Elektrod konka ön ucundan bir veya birkaç noktada konka içine sokularak koterizasyonuygulanır. Yüzey mukoza bütünlüğü korunduğundan elektrodun giriş deliği dışında kabuklanmayaşanmaz. Ancak elektrodun konka kemiğine temas etmemesine dikkat edilmelidir. Aksi takdirde osteitve konka nekrozu gelişebilir. İşlem sırasında dokuda yaklaşık 600 dereceye kadar ısı artışı yaşanır.Dolayısıyla oldukça yüksek oranda termal hasar riski içerir. Postoperatif ödemin dağılarak tam sonucungörülmesi 2-3 haa sürebilir.Bu yöntemde en önemli dezavantaj kısa süreli rahatlama sağlamasıdır. Bir çalışmada submukozalGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 84
Alt ve Orta Konka Cerrahisi Ö. Topaldiatermi sonrası başlangıçta %82 olan hasta memnuniyeti 1. yılda yaklaşık %41’lere düşmektedir[Warwick-Brown, 1987]. Bunun dışında ağrı, kabuklanma ve mukozada skar dokusu sorunuyaşanabilir.KriyocerrahiKriyoturbinektomi ameliyathane veya ofis şartlarında lokal veya genel anestezi altında yapılabilir. Altkonkanın medial ve lateral yüzeylerine uygulanan kriyo probu -85 derecede 60-75 saniye çalıştırılır[Elwany, 1990]. Kriyoterapinin dokudaki etkinliği oluşan hücre içi buz kristallerinin hücre membranınıtahrip etmesi şeklindedir. Ayrıca küçük damarlarda tromboz ve buna bağlı iskemi gelişir. Su yüklüGoblet hücrelerindeki yoğun etkisinden dolayı, özellikle vazomotor rinitli hastalardaki şiddetli burunakıntısının tedavisinde avantaj sağlar [Jackson, 1999]. Ancak etkisi kısa sürelidir ve uygulama tekrarıgerektirir. Ayrıca yüzey mukozayı tahrip edici etkisinden dolayı kabuklanma problemi yaşanır, cerrahisonrası ağrı uzun sürer.LazerLazerin konka cerrahisinde kullanımı ilk olarak 1977 yılında rapor edilmiştir [Lenz, 1977]. Argon,karbondioksit, YAG, Holmium veya KTP lazer gibi çok değişik lazer tipleri kullanılabilir. Lokal anestezialtında uygulanabilir. En sık karbondioksit lazer tercih edilir. Lazerde atış zorluğu nedeniyle son yıllardafleksibl kıvrılabilen kendinden aspiratörlü KTP lazer probları geliştirilmiştir. Lazerin konka küçültücüetkisi dışında, submukozal bezlerde atrofiye neden olarak alerjik rinit gibi salgı artışıyla karakterizedurumlarda ikinci bir avantaj sağladığı da gösterilmiştir [Elwany, 1999]. İşlem sonrası kanamaya nedenolmaması, tampon gerektirmemesi avantajlarının yanı sıra kullanımını kısıtlayan önemli bazıdezavantajları da vardır. İşlem sonrası mukoza yüzeyinde bir eskar dokusu oluşur. Bu nedenlekabuklanma şikayeti yoğun olur. Cihazın maliyeti, kullanımında tecrübe gerektirmesi, diğer teknikleregöre uygulamada daha fazla güvenlik önlemlerine ihtiyaç duyulması nedeniyle kullanımı çok fazlayaygınlaşmamıştır.RadyofrekansRadyofrekans ile konka redüksiyonu son yıllarda en yaygın olarak kullanılan pratik, minimal invazivbir yöntemdir. Bu yöntemde havayolu genişletilirken mukozal fonksiyonun bozulmaması amaçlanır.Radyofrekans enerji jeneratörlerinde dokuda oluşan ısı miktarı, total enerji transfer miktarı vekullanılan güç cihaz üzerinde görülebilmekte, bu sayede optimal tedavi yapılabilmektedir. Uygulananenerji hücresel düzeyde iyonik hareketlenmeye neden olur. Oluşan termal enerji elektrodun aktifkısmının sadece 2-4 mm çevresinde, yani sadece derin mukozada etkili olur. Bu sayede yüzey mukozalözellikler korunurken uygulama bölgesinde oluşan skar kontraksiyonu konka hacminde azalma sağlar(Resim 3). Resim 3. Radyofrekans probu alt konka ön altından submukozal olarak yerleştirilir (A, B). İşlem sonunda alt konkada hafif beyazlaşma ve küçülme izlenir (C).Bu işlem için iğne uçlu elektrodlar ile 465 kHz, 10-15 W, 70-80 V ayarlar kullanılarak dokuda yaklaşık80 derece ısı elde edilmesi sağlanır. Oysa elektrokoter yönteminde doku ısısı yaklaşık 400-600 derecelereGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 85
Alt ve Orta Konka Cerrahisi Ö. Topalkadar ulaşır. Ofis veya ameliyathane şartlarında lokal anestezi ile rahatlıkla yapılabilen, işlem sonrasıburun kanaması veya burun içi kurutlanmaya sebep olmayan güvenli ve konforlu bir yaklaşımdır. Buözelliklerinden dolayı da kliniğimizde en sık uyguladığımız konka cerrahisidir. İşlem öncesi burunaadrenalinsiz pantokain emdirilmiş pediler yerleştirilerek topikal anestezi sağlanır. İşlem sadece topikalanestezi ile de yapılabileceği gibi gerek duyulursa konkalara adrenalinsiz 3-4 cc lokal anestezikenjeksiyonu da yapılabilir. Adrenalin kullanılmamasının nedeni konkada küçülmeye neden olmamaktır.Bu sayede elektrot konka kemiğine temas ettirmeden daha rahat yerleştirilir. Yerleştirme işlemindemukozaya yakın olmamaya da dikkat edilmelidir. Konkanın alt-medial yüzleri bileşkesi seviyesindebiri ön yüz biri arka yarıda olmak üzere iki ayrı noktadan iğne uçlu elektrodla uygulama yapılmaktadır.Konkanın ön ve arka yarılarına sırasıyla 450 ve 350 Joule enerji verilir. İşlem sonrası burun tamponuihtiyacı olmaz. Kanama ve kabuklanma nadirdir. Uygulama sonrası 24. saatten itibaren ilk haaboyunca kademeli olarak gerileyen bir konka ödemi görülebilir. Dolayısıyla konka hacmindeki cerrahideğişim 1 haa-10 gün sonra daha sağlıklı değerlendirilir.Konka rezeksiyonuKonka rezeksiyonu (total turbinektomi), konkanın mediale kırılması sonrası bir makas yardımıylaönden arkaya yapışma yerine mümkün olduğunca yakın olacak şekilde boylu boyunca kesilmesidir.Bir burun spekulumu ve kafa lambası eşliğinde veya günümüzde endoskopik görüş altında yapılabilir.İşlem sonrası kanama ihtimaline karşı mutlaka nazal tampon konmalıdır. Tampon alındıktan sonra dauzun süreli kabuklanma sorunu yaşanır. Konkanın tümüyle rezeke edilmesi atrofik rinite sebep olabilir.Ciddi atrofik rinit insidansı literatürde yaklaşık %22 oranında rapor edilmiştir [Moore, 1985]. Ayrıcaaşırı patent bir havayoluna bağlı farinkste kuruluk, soğuk ve sıcak hava hassasiyeti oluşabilir. Aşırı genişbir hava pasajına rağmen hastalarda subjektif olarak burun tıkanıklığı hissi devam edebilir [Arbour,1975]. Bu fenomene boş burun sendromu (empty nose syndrome) adı verilir. Kanama ve sineşi diğerbeklenen komplikasyonlarıdır. 1900’lü yılların başında birçok cerrahın tercih ettiği bu yöntemin yüksekkomplikasyon oranları vardır. Bu nedenle bazı cerrahlar alternatif olarak parsiyel konka rezeksiyonunayönelmiştir.Parsiyel konka rezeksiyonunda alt konkanın ön 1/3’lük (yaklaşık 2 cm) kısmının çıkarılması amaçlanır.Alt konka arterleri konka arka ucundan giriş yaptığından bu sayede kanama riski azalır, kanama olmasıdurumunda yaklaşım kolay olur. Ayrıca boş burun sendromu riskinden kaçınılmış olur. İşlem, tamrezeksiyonda olduğu gibi kafa lambası ve burun spekulumu ile yapılabilir. Konkanın bir Freer elevatörile mediale kırılmasını takiben çıkarılması planlanan ön 1/3’lük segmentin hemen posteriorundan eğriklemp ile tutulur. Klemp ile sıkıştırılarak inceltilen doku kanama riskinden kaçınmak için koterizeedilir. Ardından koterizasyon hattı boyunca ön segment makas ile kesilerek çıkarılır. Burun tamponugereklidir. İyileşme döneminde kabuklanma problemi bu yöntemde de olur.Konka arka ucunun polipoid dejenerasyonlarında sadece buranın bir snare ya da microdebrideryardımıyla alınması da mümkündür. Bu bölgede cerrahi görüş ve hakimiyet zor olduğundangünümüzde endoskop eşliğinde daha rahat çalışma imkanı vardır. Kısmi konka rezeksiyonlarındapostoperatif 15 güne kadar kanama riski vardır. Arka uç patolojilerinde yazarın tercihi endoskopikgörüş altında çalışmaktır. Konkanın kısmi rezeke edilecek polipoid kesiminin hemen önündenplanlanan kesi boyunca bir klemp yardımıyla tutularak doku sıkıştırılır. Klemp açılarak sıkışmaya bağlıincelen segment boylu boyunca bipolar koagülasyonla koterize edilir. Ardından koterize edilensegmentten eğri konka makası kullanılarak endoskopik görüş altında kesilir.Submüköz konka rezeksiyonuKonka ön-üst ucundan inferiora uzanan bir insizyon ile başlanır. Konka kemiğine kadar derinleşilir.Freer elevatör yardımıyla konkanın medial inferior ve lateral yüzlerindeki yumuşak dokularsubperiosteal planda eleve edilerek kemik tümüyle ortaya konur. Başlangıç insizyonundan girilen birmakas yardımıyla konka kemiği lateral duvar yapışma yerinden kesilerek çıkarılır. İşlemin ardındankalan yumuşak dokuyu lateralize etmek ve kanama kontrolü amaçlı nazal tampon 2 gün kadar tutulur.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 86
Alt ve Orta Konka Cerrahisi Ö. TopalMukoza korunduğundan kabuklanma ve atrofik rinit riski yoktur. Bu yöntem daha çok kemikhipertrofisi durumunda işe yarar. Özellikle polipoid konka arka uç dejenerasyonları ve aşırı hipertrofiksubmukozal dokular varlığında başarısızdır.Son yıllarda alt konka submüköz rezeksiyonlarında microdebrider kullanımı giderek artmaktadır.Microdebrider bir taraan cerrahi kanı devamlı olarak uzaklaştırırken, diğer taraan sağlam çevremukozayı koruyarak hızlı doku eksizyonuna imkan verir. Alt konkanın ön ucu ve arka alt yüzüne lokalanestezik enjeksiyonunu takiben konka ön yüzüne bir insizyon yapılarak 2.9 mm’lik microdebriderbaşlığı ile konka içine girilir. Microdebrider ile konka kemiğinin ön yüzünden başlayarak arkaya doğrusubmukozal bir tünel oluşturacak şekilde boylu boyunca diseke edilir. Microdebrider 3000-4000 rpmrotasyon hızında çalıştırılır. Bu işlemde mukozayı yırtmamaya gayret göstererek aşırı hipertrofik stromada temizlenir (Nurse, 2009). İşlem sonrası burun tamponuna ihtiyaç yoktur.TürbinoplastiFreer tarafından ilk olarak 1911’de tariflenen girişim, Mabry tarafından popülarize edilmiştir [Mabry,1982]. Öncelikle bir Freer elevatör kullanılarak konka medialize edilir, lateralde yapışma yerindenkırılır. Submüköz rezeksiyonda olduğu gibi konka ön yüzünde yukarıdan aşağıya bir insizyon yapılır,ancak bu insizyon konkanın inferior tabanı boyunca arkaya dek uzatılır. Kemik üzerine düşülür,kemiğin medial yüzünde subperiosteal çalışılarak mukoza ve submukoza eleve edilerek korunur. Konkaboylu boyunca arka serbest ucu ve lateraldeki mukozası da dahil edilerek eğri bir makas yardımıylamümkün olduğunca lateralden kesilerek dışarı alınır. Böylece geride sadece küçük bir konka güdüğü vemedial mukoza submukozadan oluşan yumuşak doku bırakılır. Yumuşak doku kalan kemik üzerine doğrulaterale döndürülerek yeni bir konka elde edilir. Kalan bu doku solunan havanın nemlenmesi ve ısıtılmasıfonksiyonlarını devam ettirirken gelişen fibrozis nedeniyle genişleyerek burun tıkanıklığı yapmaeğiliminde olmaz. Cerrahi sırasında yerleştirilen nazal tampon 2 gün boyunca yerinde bırakılır. Diğeryöntemlerde de görülen kabuklanma ve kanama problemi daha az olmakla beraber yine de görülebilir.Ultrasonik aspiratörAlt konka cerrahisinde kullanılan en yeni tekniktir. Asıl olarak yumuşak doku kavitasyonu amacıylakullanılan bu aletler, ultrasonik dalgalar yoluyla partiküller haline getirdikleri kemik parçaları eşzamanlı yıkama sıvısı ile beraber aspire ederek temiz bir cerrahi saha oluşturur. Kendi ekseni etrafındadönmekten ziyade titreşim yaparak çalıştığından çevre dokuya minimal zarar verir. Bu teknik ilk olarakGreywoode tarafından 2010 yılında tanımlanmıştır [Greywoode, 2010]. Alt konka ön yüzünde 15numara bistüri ile yapılan küçük bir insizyondan yerleştirilen ultrasonik aspiratör üzerinde bulunanyumuşak dokuya zarar vermeden konka kemiğini rezeke eder. Araştırmacılar herhangi birkomplikasyon rapor etmemiştir.Orta konka cerrahileriEtmoid kemiğin bir çıkıntısı olan orta konka üç segmentten oluşur. Ön 1/3 kısmı sagittal plandadır vevertikal olarak kribriform plağın hemen lateralinde etmoid kemiğin horizontal plağına tutunur. Bututunma bölgesi popülasyonda %12 oranında pnömatize olabilir [Amedee, 2001]. Vertikal segmentinhavalanmasına interlamellar hücre adı verilir (Resim 4). Bazal lamella adı verilen orta segmenti koronalplandadır ve lamina papriseaya tutunmak üzere laterale uzanır. Posterior segment, horizontal uzanarakinferiorda, sfenopalatin foramenin hemen anteriorunda, palatin kemiğin perpendiküler prosesine tutunur.Konka bülloza dışında, konkanın laterale doğru eğimli olmasıyla karakterize paradoksal orta konka vehipertrofik orta konka gibi patolojiler orta meatusta drenajı bozarak kronik sinüzit sebebi olabilirler.Bu gibi sebeplerle orta konkanın tam veya kısmi rezeksiyonları gündeme gelmiştir. Ancak, bucerrahilerde ne kadar doku rezeksiyonunun güvenli olduğu konusunda literatürde halen bir uzlaşıyoktur. Günümüzde birçok cerrah mümkün olduğunca orta konkanın bütünlüğünün ve stabilitesininkorunması taraarıdır. Cerrahiler sırasında ortaya çıkan orta konka stabilizasyon bozukluğunun enGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 87
Alt ve Orta Konka Cerrahisi Ö. Topal Resim 4. Paranazal sinüs BT koronal kesitte her iki nazal kavitede konka bülloza.sık sebebi konkanın kafa tabanına tutunma noktası olan ön vertikal segmentinin kırılmasıdır.Posteriorda stabilite açısından da bazal lamellanın horizontal parçasının korunması gereklidir. Ortakonkanın medialinden çalışılarak yapılan posterior etmoidektomi ve sfenoidotomi gibi işlemlerstabiliteyi bozarak cerrahi sonrası lateralizasyona bağlı sineşi açısından başlı başına risk oluşturur. Bunedenle orta konka komplikasyonlarından kaçınmak için bu cerrahilerin mümkün olduğunca ortameatus yoluyla lateralden çalışılarak yapılması önerilir [Wormald, 2008]. Ancak yine de aşağıdaki hallergibi bazı durumlarda total veya parsiyel orta konka rezeksiyonları gerekli olabilir:1. Burun tıkanıklığına neden olan ya da cerrahi sırasında orta meatusa ulaşmayı engelleyen konka bulloza varlığı2. Orta konkanın kendine ait patolojilerini tedavi etmek3. Paranazal sinüslere ulaşmayı kolaylaştırmak4. Sampter triadı gibi mukozal patolojiler varlığında görülen masif nazal polipozisli hastaların revizyon cerrahilerinde5. Orta konka sendromu kaynaklı baş ağrılarını tedavi etmekOrta konka parsiyel rezeksiyonu 0 derece 4 mm endoskop kullanılarak uygulanır. Öncelikle orta konkabir Freer elevatör yardımıyla mediale doğru kırılarak yatırılır. En ön üst kısmı düz endoskopik konkamakası ile kesilir. Ardından konka düz punch forseps ile tutularak aşağı ve arkaya doğru çekilir. Bu esnadakonkanın en az 0.5 cm’lik üst tutunma noktasının cerrahi kılavuz nokta olarak korunmasına özengösterilmelidir. Konkanın en arka kısmı ise tru-cut forseps ile kesilerek dışarı alınır. Kanama kontrolüiçin bu bölgedeki sfenopalatin arter dalları monopolar koter aspiratör ile koterize edilir [Nurse, 2009].Orta konka rezeksiyonu komplikasyonları1. Hava akımı dinamiğinin değişmesi, burnun nemlendirme fonksiyonunun bozulması: Alt konka cerrahilerine nazaran orta konka cerrahilerinde bu komplikasyon riski çok daha azdır.2. Frontal sinüzit insidansında artış: Orta konka artığının laterale doğru sineşisi sonucu frontal reses tıkanıklığı gelişebilir. Bu durum, iatrojenik frontal sinüzit ile sonuçlanır.3. Anozmi: Orta konkanın üst kısımları olfaktör sinir uçları içerir. Bu nedenle, eğer gerekli ise, en azından konkanın üst kısımlarının korunduğu parsiyel rezeksiyonlar tercih edilmelidir.4. Postoperatif burun kanaması5. Revizyon cerrahiler açısından cerrahi klavuz nokta kaybı6. Atrofik rinitSemptomatik izole konka bülloza varlığında işlem lokal anestezi altında da uygulanabilir. Lokal anestezialtında çalışırken 15 dakika öncesinde burun boşluğuna topikal dekonjestan (%0,05 oksimetazolin)emdirilmiş bez pediler yerleştirilir. Ardından adrenalin içeren lokal anestezik (adrenalinli %1 lidokain)solüsyon, 0 derece 4 mm endoskopik görüş altında orta konkanın ön üst tutunma yerine yakın, ön altGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 88
Alt ve Orta Konka Cerrahisi Ö. Topalkenar, arka alt bağlantı noktası gibi birkaç noktada mukozaya enjekte edilir. Konka ön yüzüne orakbıçak veya keskin uçlu Freer elevatör ile yukarıdan aşağıya tam kat bir insizyon yapılarak konka içyüzüne düşülür (Resim 5). Konka iç yüzündeki mukoza ve inflame dokular temizlenir. Konkanın laterallameli yukarıda konka tutunma noktasına zarar vermeden arka aşağıya doğru eğri uçlu endoskopikkonka makası ile kesilerek çıkarılır. Posteriora doğru çalışma kolaylığı açısından tru-cut forsepsler dekullanılabilir. Resim 5. Sol endoskopik konka bülloza rezeksiyonu.Gerek endoskopik sinüs cerrahisi sonrası stabilitesi bozulan orta konka varlığında, gerekse kısmirezeksiyon yapılan hastaların arta kalan konka güdüğünde önemli bir komplikasyon lateral nazal duvarasineşi oluşmasıdır. Bu durumdan kaçınmak için atravmatik, mukozal kontakt yüzleri içermeyen cerrahiteknik kullanılması önemlidir. Etmoid bullanın medial lamelinin ve bazal lamellanın horizontalkısmının bütünlüğünün korunması orta konka stabilitesine katkı sağlar. Orta konka-septum arasıkontrollü sineşi oluşturulması önerilen bir başka yöntemdir. Bu amaçla konka medial yüzündekimukozaya orak bıçak ile birkaç noktada 5 mm’ lik kısa kesiler yapılır. Tam simetriğine denk gelenhizada septum mukozasına da benzer mukoza insizyonları yapılarak iyileşme döneminde karşılıklısineşi olması sağlanır (Bolgerizasyon). Konkayı medialde tutabilmek için cerrahi sonrası orta konkalateral duvar arasına bir tampon konması gerekir. Bu tampon yaklaşık 3 gün sonra alınır. Aynı amaçlaorta konka septum arasına endoskopik görüş altında transseptal sütür de konabilir. Ayrıca, atrofik,gevşekçe salınan orta konka gibi hallerde gerektiğinde orta konkanın anteroinferior doğrultuda kısmirezeksiyonu düşünülebilir [Weber RK, 2015].SonuçGünümüze dek, orta ve alt konka cerrahileri araştırma ve tartışma konusu olmaya devam etmiştir.Yeterli medikal tedavi niteliği ve süresi, fayda görmeyen hastalarda hangi cerrahi yaklaşımın ilk olarakseçilmesi gerektiği, nüks hastalarda yaklaşım gibi birçok temel konuda bile hala tam bir fikir birliğiyoktur. Bu nedenle bugün için cerrahi tekniğin avantaj ve dezavantajlarının yanı sıra, daha çok cerrahıntercihi, tecrübesi, ulaşabilir olduğu teknolojik imkanlar yöntem seçiminde belirleyici olmaktadır.Kaynaklar1. Amedee RG, Miller AJ. Sinus anatomy and function. In: Bailey BJ, Calhoun KH, Healy GB, editors. Head and neck surgery-otolaryngology. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2001, p. 321-8.2. Arbour P, Kern EB. Paradoxical nasal obstruction. Can J Otolaryngol 1975;4:333-338.3. Elwany S, AbelSalaam S. Laser surgery for allergic rhinitis: e effect on seromucinous glands. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120:742-744.4. Elwany S, Harrison R. Inferior turbinectomy: comparison of four techniques. J Laryngol Otol 1990;104:206-9.5. Greywoode JD, Van Abel K, Pribitkin EA. Ultrasonic bone aspirator turbinoplasty: a novel approach for management of inferior turbinate hypertrophy. Laryngoscope 2010; 120(suppl 4):239Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 89
Alt ve Orta Konka Cerrahisi Ö. Topal6. Jackson LE, Koch R, James MD. Controversies in the management of inferior turbinate hypertrophy: a7. comprohensive review. Plast Reconstr Surg 1999;103:300-12.8. Lenz H, Eichler J, Schafer G, Salk J. Parameters for argon laser surgery of the lower human turbinates. Acta9. Otolaryngol 1977;83:360-364.10. Mabry RL. Inferior turbinoplasty. Laryngoscope 1982;92:459-463.11. Moore GF, Freeman TJ, Ogren FP. Extended follow-up of total inferior turbinate resection for relief of chronic12. nasal obstruction. Laryngoscope, 1985;95:1095-1099.13. Nurse LA, Duncavage JA. Surgery of the inferior and middle turbinates. Otolaryngol Clin North Am 2009;42:295-14. 309. Önerci M, Ünal ÖF. Konka Hastalıkları ve Cerrahisi, Matsa Matbaası, Ankara 2001.15. Warwick-Brown NP, Marks NJ. Turbinate surgery:how effective is it? A long term assessment. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1987;49:314-20. Weber RK, Hosemann W. Comprehensive review on endonasal endoscopic sinus surgery. GMS Current Topics in Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 2015,14, ISSN1865-1011. Wormald PJ. Surgery of the bulla ethmoidalis, middle turbinate, and posterior ethmoids. In: Bumpert E, editor. Endoscopic sinus surgery. Anatomy, three-dimensional reconstruction, and surgical technique. 2nd edition. New York: ieme Medical Publishers; 2008, p101 Younger RAL, Denton AB. Controversies in turbinate surgery. Facial Plast Surg Clin North Am 1999; 7:311-7.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 90
BÖLÜM III. RİNOPLASTİRİNOPLASTİDE PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEOzan ErolRinoplasti ameliyatını planlamaya başlamadan önce cerrah, başarılı bir sonuç elde edebilmek içindetaylı bir hikâye almalı, hastanın problemlerini ve isteklerini ortaya koymalıdır.Hikâye ve fizik muayene ameliyat sonrası başarı için çok önemlidir. Burun ameliyatı olmak içinbaşvuran bir hastaya en az iki görüşme yapılması ve her görüşmenin en az 20 dakika olması gerektiğiönerilmektedir [Sclafani, 2000]. Her doktorun, hasta-doktor ilişkisinde kendine özgü bir tarzı vardırancak nihai sonuç doktora hastanın psikolojik olarak doğru bir aday olup olmadığını sağlam bir şekildehissettirmelidir. Hastanın genel tavrını, beklentilerini değerlendirmek için açık uçlu sorgulamaylabaşlamak önerilir. Bunu burunu ile ilgili hangi özelliklerin hoşuna gitmediği ve neyi arzuladığı gibidaha spesifik sorgulamalar izlemelidir [Tardy, 2002]. Ayrıca horlama, solunum güçlüğü, travma öyküsü,epistaksis de sorgulanmalıdır. Bu sorular cerrah ve hastanın beklentileri ve hedefleri tanımlamasınayardımcı olur. Süreç ilerledikçe bu hedefler kaydedilmeli, sonraki görüşmelerde gözden geçirilmeli vetartışılmalıdır. Hikâyeden elde edilen bilgiler hastanın psikolojik ve fiziksel olarak rinoplastiye hazırolup olmadıgı̆ nı gösterecektir. Hastanın psikolojik olarak sağlıklı olması hasta memnuniyeti açısındanönemlidir. Hasta ne istediğini bilmeli ve istekleri gerçekçi olmalıdır. SIMON (single, immature, male,over-expectant, narcissistic) akronimi kendini açıklayıcı niteliktedir ve bu gruba giren hastalarburunları ile genellikle takıntılıdır. Rinoplastiden sonra nadiren tatmin oldukları için değerlendirmeaşamasında dikkatli olunmalıdır [Büyüklü, 2016]. Tıbbi ve cerrahi özgeçmişin detaylı olaraksorgulanması gereklidir. Perioperatif olası sorunları azaltmak adına allerji, hipertansiyon, diyabet gibibilinen hastalıkların varlığı, düzenli kullanılan ilaçlar öğrenilmelidir. Ayrıca kullanılan bitkisel kökenliilaçlar, retinoik asit kullanımı ve yaşlanma karşıtı yaptırılan estetik uygulamalar da sorgulanmalıdır.Sigara, alkol, nazal dekonjestan kullanımı gibi bağımlılıklar öğrenilmeli ve operasyon sonrası dönemdekarşılaşılabilecek problemler anlatılmalıdır. Daha önce geçirilmiş burun operasyonları, teknik, var olansorunlar hasta ile konuşulmalı ve daha önceki operasyonu yapan doktor hedef gösterilmemelidir[Yılmaz, 2013].Burun muayenesi tam olarak yapılmalıdır. İnspeksiyon ve palpasyon ile burun eksternal yapılarınındeğerlendirilmesini takiben nazal kavite muayene edilmelidir. Nazal spekulum ve nazal endoskop ileseptum deviasyonu, konka patolojileri varsa bunların nasıl çözümleneceği hasta ile paylaşılmalıdır[Arıncı, 2010; Huizing, 2004; Tardy, 2002; Yılmaz, 2013]. Muayenenin sonunda hastanın değişikaçılardan fotoğrafları çekilmeli, fasiyal analiz yapılmalı ve fotoğraflar hasta ile birlikte değerlen-dirilmelidir. Hastanın fotogr̆ afları üzerinde kendi rahatsız olduğu noktalar belirlenmeli ve bu noktalarüzerinde tartışılmalıdır.Operasyon sonrası dönem hakkında da mutlaka hastalar bilgilendirilmelidir. Hastaların sıklıkla merakettikleri; tampon kullanılıp kullanılmayacağı, tamponun ne zaman çıkartılacağı, ağrı hissediphissetmeyeceği, genel olarak yüzde şişme ile morarma olup olmayacağı ve bunların ne zaman geçeceği,ne zaman banyo yapabilecekleri gibi konular hastalara detaylı bir biçimde anlatılmalıdır. Ayrıca istirahatve işe başlama süresi, gözlük kullanımı, tam olarak ne zaman iyileşeceği, spora başlama gibi konularda hastalarla paylaşılmalıdır [Büyüklü, 2016; Tardy, 2002; Yılmaz, 2013].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 91
Rinoplastide Preoperatif Değerlendirme O. ErolYüz ve Burun AnaliziYüz, simetri ve estetiksel anlamda uygun oranlar ile karakterize olmakla birlikte günlük yaşantımızdabelirgin bir etkiye sahip olan, kişinin çekiciliğini belirleyen en önemli unsurdur. Burun ise yüzün tamortasında olması sebebiyle yüz estetiğinin ana belirleyicisi konumundadır. Başarılı bir rinoplasti içinburun ve çevresindeki yüz yapılarının iyi analiz edilmesi gerekir. Buna analitik standartlar, hastanınisteği ve etnik değişiklikler de eklenmelidir. Ancak literatüre bakıldığında yüz oranlarını ölçen birçokyöntem vardır. Bu yöntemlerin bazıları kafa karıştırıcı niteliktedir ve uygulaması da zordur. Bu bölümdeanlatılacak teorik bilgiler ve şekiller, peroperatif dönemde uygulanması kolay temel rehberlerigöstermektedir.Yüz AnaliziRinoplasti öncesi burun analizi ile birlikte genel yüz analizinin de yapılması gereklidir. Yüz yapılarınınbelirli oranlarının ve aralarındaki ilişkilerin tespit edilmesi yüz cerrahi girişimlerinde tedaviplanlamasının temelini oluşturmaktadır. Bu nedenle öncelikle yüz bölgesi analizinde sıklıkla kullanılanbazı önemli anatomik noktalar bilinmelidir (Resim 1). Bunlar; o Trichion: Alının üst sınırı ve saçlı derinin başlangıç yeri, o Glabella: Alının altta öne doğru çıkıntı yaptığı bölge, o Nazion: Burun kökünde nazofrontal sütüre denk gelen çöküklük, o Rhinion: Kemik kıkırdak birleşim yeri, o Tip belirleyici nokta (tip-defining point): Nazal tipin en öndeki noktası, o Subnazale: Kolumella ve üst dudak birleşim yeri, o Vermilion: Dudaklarda mukokutanöz geçiş çizgisi, o Stomion: Üst ve alt dudakların birleşme hattı, o Mentolabial sulkus: Alt dudak ile çeneyi ayıran oluk, o Pogonion: Çenenin en anterior noktası, o Menton: Çene kıvrımının en alt noktası, o Gnathion: Pogonion ve menton teğetlerinin kesişme noktası, o Tragion: Supratragal çentik bölgesi, o Frankfort horizontal hattı: Lateral radyografide dış kulak yolu üst sınırından infraorbital rim alt sınırına çizilen hattır. Resim 1. Yüz bölgesindeki önemli anatomik belirteçlerYüz analizi sırasında öncelikle yüzün genel simetrisi, yatay ve dikey boyutları değerlendirilmelidir.Rinoplasti yapılan hastaların %90’dan fazlasında objektif olarak asimetri saptanırken, sadece %40’ındanazında subjektif olarak asimetri algılandığı bilinmektedir [Chatrath, 2007]. Bu nedenle yüzdekiGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 92
Rinoplastide Preoperatif Değerlendirme O. Erolasimetrilerin preoperatif dönemde saptanması postoperatif dönemde oluşabilecek hasta mem-nuniyetsizliklerinin önüne geçecektir. Glabella, interkantal mesafe orta noktası, burun ucu, subnazal,alt-üst dudak orta noktası ve çene ucu aynı düzlemde olmalıdır. Bu noktalar işaretlenerek bilgisayarortamında her iki yüz yarısının simetrik olup olmadığı kontrol edilebilir (Resim 2). Resim 2. Yüz ortasında geçen hayali bir çizgi ile yüz simetrisi değerlendirilir.Yüz yatay düzlemde alın saç çizgisinden (trichion) glabellaya kadar, glabelladan burun tabanına kadar(subnazale) ve burun tabanından çeneye kadar (menton) olmak üzere üç eşit parçaya bölünür (Resim3A). Ancak saç çizgisinin değişik yerleşimlerinden dolayı bu kural her zaman geçerli olmamaktadır.Bu nedenle orta hattın naziondan başladığı varsayılır. Nazion ve subnazale arası yüzün %43’ünü,subnazale ve mentum arası da yüzün %57’lik kısmını oluşturmaktadır [Crumley, 1988] (Resim 3B).Yüzün alt üçte biri ise kendi içinde üçe ayrılabilir. Üst dudak üst 1/3’ü, alt dudak ve çene alt 2/3’ünüoluşturur. Resim 3. Yüz yatay çizgi ile üçe bölünür. Üst üçte bir saç çizgisinden glabellaya, orta üçte bir glabelladan subnazaleye, alt üçte bir subnazaleden mentuma uzanır (A). Nazion - subnazale mesafesi subnazale - mentum mesafesinin yaklaşık olarak dörtte üçüdür (B).Yüz dikey düzlemde 5 eşit parçaya bölünür. Göz genişliği ile interkantal mesafeler eşit uzunluktadır. Nazaltaban genişliği de interkantal mesafeye eşittir. Dışta kalan beşte birlik bölümler ise dış kantuslar ile auri-kulanın en dış kısımları arasında kalan kısımdır [Hilger, 2009; Tardy, 2002; Akçam, 2013] (Resim 4).Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 93
Rinoplastide Preoperatif Değerlendirme O. Erol Resim 4. Yüz dikey çizgilerle 5 eşit parçaya ayrılabilir.Burun AnaliziCilt: Rinoplasti hastası değerlendirilirken cilt yapısı mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Radiksbölgesinde kalın olan burun cildi, rhinion bölgesinde incelir ve tip bölgesine doğru gidildikçe tekrarkalınlaşır (Resim 5). Bunun nedeni sebase bezlerdeki artıştır. Lobül üzerindeki deri yine sebase bezlerinyoğun olmasından dolayı kalın iken, kolumellanın üzerindeki deri burun cildinin en ince yeridir[Hilger, 2009]. Ameliyat öncesi dönemde cilt kalınlığı hakkında bilgi edinilmesinin, ameliyattayapılacak işlemlerin planlanmasında önemi büyüktür. Bu dönemde cilt kalınlığı hakkında bilgi edinmekiçin nazolabial sulkus bölgesinde yapılan ‘Obagi skin pinch test’, derinin kalınlığı hakkında bilgi verenkolay ve güvenilir bir testtir. Testte nazolabial sulkus bölgesindeki, baş parmak ile işaret parmağıarasında sıkıştırılan derinin kalınlığı ölçülür ve deri; ince (<1 cm), normal (1-2 cm) ve kalın (>2 cm)olarak sınıflandırılır. Yapılan bir çalışmada deri sıkma testi ile burun cildinin ultrasonografikdeğerlendirmesi karşılaştırıldığında korelasyon olduğu görülmüştür [Kosins, 2016]. Kalın deriliburunda kıkırdak ve kemik yapısında yapılacak değişiklikler ameliyat sonrası dönemde çokfarkedilmeyebilir. Bunun aksine ince derili bir burunda yapılacak işlemler ve bunlara bağlı küçükdeformiteler ile düzensizlikler dışarıdan farkedilebilir. Ayrıca cilt üzerindeki eski skarların (travma,suçiçeği, vb) ve lezyonlarının varlığı da ameliyat öncesi değerlendirilmelidir, gerekirse operasyonsırasında aynı bölge için ek işlem planlanabilir [Hilger, 2009; Park, 2011]. Resim 5. Radiks bölgesinde kalın olan burun cildi, rhinion bölgesinde incelir ve tip bölgesine doğru gidildikçe tekrar kalınlaşır.Kıkırdak ve Kemik Çatı: Kemik ve kıkırdak çatının palpasyonu rinoplasti muayenesinin olmazsaolmazıdır. Bu muayenede nazal kemikteki düzensizlikler, kemiğin uzunluğu, kaudal septumunyerleşimi, tip desteği ve alar kartilajarın yapısı ile direnci belirlenebilir. Ayrıca estetik açıdan orantılıGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 94
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
- 179
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
- 196
- 197
- 198
- 199
- 200
- 201
- 202
- 203
- 204
- 205
- 206
- 207
- 208
- 209
- 210
- 211
- 212
- 213
- 214
- 215
- 216
- 217
- 218
- 219
- 220
- 221
- 222
- 223
- 224
- 225
- 226
- 227
- 228
- 229
- 230
- 231
- 232
- 233
- 234
- 235
- 236
- 237
- 238
- 239
- 240
- 241
- 242
- 243
- 244
- 245
- 246
- 247
- 248
- 249
- 250
- 251
- 252
- 253
- 254
- 255
- 256
- 257
- 258
- 259
- 260
- 261
- 262
- 263
- 264
- 265
- 266
- 267
- 268
- 269
- 270
- 271
- 272
- 273
- 274
- 275
- 276
- 277
- 278
- 279
- 280
- 281
- 282
- 283
- 284
- 285
- 286
- 287
- 288
- 289
- 290
- 291
- 292
- 293
- 294
- 295
- 296
- 297
- 298
- 299
- 300
- 301
- 302
- 303
- 304
- 305
- 306
- 307
- 308
- 309
- 310
- 311
- 312
- 313
- 314
- 315
- 316
- 317
- 318
- 319
- 320
- 321
- 322
- 323
- 324
- 325
- 326
- 327
- 328
