epimodule61

หลกั สูตรเชงิ ปฏิบตั ิการส�ำหรับเจ้าหน้าท่ี สร้างเสรมิ ภมู คิ มุ้ กันโรค ปี 2561 สถาบันวัคซีนแหง่ ชาติ (องค์การมหาชน) 1 หลกั สตู รเชงิ ปฏบิ ัตกิ ารส�ำ หรับเจ้าหนา้ ท่ีสรา้ งเสรมิ ภมู ิคมุ้ กันโรค ปี 2561

หลกั สตู รเชงิ ปฏบิ ตั กิ ารส�ำ หรบั เจ้าหนา้ ทสี่ ร้างเสริมภูมคิ ุม้ กนั โรค ปี 2561 ISBN: 978-616-11-3619-2 ฉบับปรับปรงุ ครงั้ ที่ 3 มีนาคม 2561 จำ� นวน 20,000 เล่ม ที่ปรึกษา นายแพทย์ผู้ทรงคณุ วฒุ ิ กรมควบคุมโรค ปิยนิตย์ ธรรมาภรณ์พลิ าศ ผู้อ�ำนวยการกองโรคป้องกนั ด้วยวัคซีน กรมควบคุมโรค พรศกั ด์ิ อยู่เจรญิ สถาบันวัคซนี แห่งชาติ (องค์การมหาชน) คณะบรรณาธิการ กองโรคป้องกันด้วยวคั ซนี กรมควบคมุ โรค อัญชลี ศริ พิ ิทยาคณุ กิจ กองโรคป้องกนั ด้วยวัคซนี กรมควบคุมโรค พอพศิ วรนิ ทร์เสถียร คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยธรรมศาสตร์ สุชาดา เจียมศริ ิ กองโรคป้องกันด้วยวคั ซนี กรมควบคมุ โรค ปรยี ์กมล รชั นกลุ กองโรคป้องกนั ด้วยวัคซนี กรมควบคมุ โรค ชนนิ นั ท์ สนธไิ ชย กองโรคป้องกนั ด้วยวัคซนี กรมควบคมุ โรค เผด็จศักด์ิ ชอบธรรม สถาบันวัคซนี แห่งชาติ (องค์การมหาชน) ปิยะนาถ เช้อื นาค สถาบนั วคั ซนี แห่งชาติ (องค์การมหาชน) ผู้ชว่ ยบรรณาธิการ สถาบันวัคซนี แห่งชาติ (องค์การมหาชน) ศริ ินันท์ สุวรรณน้อย สถาบันวัคซนี แห่งชาติ (องค์การมหาชน) กฤษณา นรุ าช สถาบันวคั ซนี แห่งชาติ (องค์การมหาชน) ชนนิกานต์ ขวัญช่วย สถาบนั วัคซนี แห่งชาติ (องค์การมหาชน) ณัฐญา อนรุ ฐั พันธุ์ สถาบันวคั ซนี แห่งชาติ (องค์การมหาชน) ศิรวิ รรณ วันศุกร์ วันอบิ ตซี าม มะสาแม กญั ทนา บญุ สงั ข์ จดั พมิ พ์โดย สถาบนั วัคซนี แห่งชาติ (องค์การมหาชน) กระทรวงสาธารณสขุ จังหวัดนนทบรุ ี 11000 โทรศัพท์ 0-2580-9729-31 เวบ็ ไซต์ http://www.nvi.go.th ออกแบบรปู เล่ม บรษิ ัท ดีเซมเบอร่ี จำ� กัด พมิ พ์ท่ี บรษิ ทั อมรนิ ทร์พรน้ิ ตง้ิ แอนด์ พับลิชชิ่ง จ�ำกัด (มหาชน) 2 หลักสูตรเชิงปฏิบัติการส�ำ หรับเจา้ หนา้ ทีส่ รา้ งเสรมิ ภมู คิ ุ้มกนั โรค ปี 2561

www.nvi.go.th www.guruvaccine.com download คณะผ้ปู รับปรงุ เนอื้ หาหลักสตู ร กองโรคป้องกนั ด้วยวคั ซนี กรมควบคุมโรค บทที่ 1 คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั นเรศวร ชนนิ นั ท์ สนธไิ ชย คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ธรรมศาสตร์ สมเกียรติ ศรประสทิ ธ ์ิ กองโรคป้องกนั ด้วยวคั ซนี กรมควบคุมโรค ศยามล รมพพิ ัฒน์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยธรรมศาสตร์ บทที่ 2 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแก่น สชุ าดา เจียมศริ ิ วทิ ยาลัยพยาบาลกองทพั บก พชั รพร แก้ววมิ ล คณะพยาบาลศาสตร์แมคคอร์มคิ มหาวทิ ยาลัยพายพั นนั ท์นรนิ ทฆี ววิ รรธน์ กองโรคป้องกันด้วยวัคซนี กรมควบคุมโรค ชลุ พี ร ชอบสุข สำ� นักงานป้องกนั ควบคมุ โรคท่ี 1 เชยี งใหม่ อรอนงค์ ธรรมจนิ ดา ส�ำนกั งานป้องกนั ควบคุมโรคท่ี 9 นครราชสีมา บทที่ 3 สำ� นักงานป้องกันควบคุมโรคท่ี 12 สงขลา เผด็จศักด์ิ ชอบธรรม กองโรคป้องกันด้วยวัคซนี กรมควบคุมโรค ณัฐนนั ท์ เชย่ี วชลาคม ส�ำนักงานสาธารณสขุ จงั หวัดเพชรบุรี ดวงจนั ทร์ จนั ทร์เมอื ง ส�ำนักงานป้องกันควบคุมโรคท่ี 7 ขอนแก่น ธญั วรตั ม์ อุนทรจี ันทร์ กองโรคป้องกันด้วยวัคซนี กรมควบคมุ โรค บทที่ 4 สถาบนั วคั ซนี แห่งชาติ (องค์การมหาชน) พอพิศ วรนิ ทร์เสถยี ร สำ� นกั งานป้องกนั ควบคมุ โรคท่ี 7 ขอนแก่น ประทมุ เสมเถอื่ น สำ� นักงานสาธารณสุขจงั หวดั ยโสธร ภัทรียา พอจติ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ธรรมศาสตร์ บทที่ 5 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น ปิยะนาถ เชอ้ื นาค วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี ขอนแก่น ศิริรตั น์ เตชะธวชั คณะพยาบาลศาสตร์แมคคอร์มคิ มหาวทิ ยาลัยพายพั กลั ยา สกุลไทย สถาบนั วัคซนี แห่งชาติ (องค์การมหาชน) วิเชียร ชนะชยั ผู้อ�ำนวยการกองโรคป้องกันด้วยวคั ซนี กรมควบคมุ โรค บทท่ี 6 คณะเภสชั ศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยเชียงใหม่ ปรีย์กมล รัชนกุล ส�ำนักงานป้องกันควบคุมโรคท่ี 5 ราชบุรี นิลาวรรณ ฉันทะปรดี า พิริยากร คล้ายเพช็ ร กญั ญาพชั ญ์ จาอ้าย บทที่ 7 อญั ชลี ศริ พิ ิทยาคณุ กจิ พรศกั ด์ิ อยู่เจรญิ กรรณกิ า เทยี รฆนิธิกูล ฉัตรนรนิ ทร์ พลการ หลักสตู รเชงิ ปฏิบัตกิ ารส�ำ หรบั เจ้าหน้าท่สี รา้ งเสริมภมู ิค้มุ กนั โรค ปี 2561 3

ค�ำนำ� วคั ซนี เปน็ ชวี วตั ถทุ ม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพสงู ในการสรา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรค ประเทศไทยมกี ารใชว้ คั ซนี มาเปน็ เวลา ยาวนานเพอ่ื การป้องกนั และควบคมุ โรคทปี่ ้องกนั ได้ด้วยวคั ซนี โดยมพี ฒั นาการใหบ้ รกิ ารอยา่ งทว่ั ถงึ ครอบคลมุ ประชากรกลุ่มเป้าหมาย และให้ความส�ำคัญอย่างยิ่งกับคุณภาพของวัคซีนที่น�ำมาใช้ เพ่ือให้ผู้รับบริการได้รับ วัคซีนท่มี ีคณุ ภาพ สามารถกระตุ้นระดบั ภมู ิคุ้มกนั ได้สูงพอท่ีจะป้องกันโรคได้ สถาบันวัคซีนแห่งชาติ เป็นหน่วยงานกลางด้านวัคซีนท่ีท�ำหน้าที่ให้การสนับสนุนหน่วยงานในวงจร การพฒั นาวคั ซนี ตง้ั แตก่ ารวจิ ยั พฒั นา การผลติ การประกนั คณุ ภาพ การสรา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรค รวมถงึ การพฒั นา ศกั ยภาพของบคุ ลากรดา้ นวคั ซนี ใหม้ สี มรรถนะเพยี งพอในการปฏบิ ตั งิ านอยา่ งมปี ระสทิ ธผิ ล สถาบนั ฯ เลง็ เหน็ ถงึ ความสำ� คญั ของผู้ให้บรกิ ารวัคซนี ทั่วประเทศท่ีมีบทบาทในการสร้างภมู ิคุ้มกนั โรคให้แก่ประชาชนของชาติ จงึ ได้ พัฒนารูปแบบในการถ่ายทอดความรู้แก่ผู้ให้บริการอย่างต่อเนือ่ ง ตงั้ แต่ ปี 2552 โดยการจดั ท�ำเนือ้ หาหลกั สตู ร เชงิ ปฏบิ ตั กิ ารสำ� หรบั เจา้ หนา้ ทสี่ รา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรค ทมี่ เี นอื้ หาสำ� คญั รอ้ ยเรยี งกนั จำ� นวน 7 บท พรอ้ มขอ้ สอบ ก่อนหลังการเรยี น เพ่ือให้เจ้าหน้าทสี่ ามารถศกึ ษาด้วยตนเอง รวมถงึ การจดั อบรมเข้มเพ่ือสร้างวทิ ยากรส�ำหรับ หลักสูตรน้ี จ�ำนวน 4 รุ่น รวม 132 คน และจัดอบรมเชิงปฏิบัติการให้แก่เจ้าหน้าท่ีผู้ให้บริการท่ัวประเทศ จวบจนปัจจุบัน มีผู้ผ่านการอบรมหลักสูตรน้ี จำ� นวน 42 รุ่น รวม 1,623 คน นอกจากนี้ สถาบนั ฯ ยงั ได้พัฒนา ส่ือการสอน และวัสดุ อุปกรณ์ต่างๆ เพ่ือช่วยให้เข้าใจเน้ือหาการอบรมได้ง่ายขึ้น สามารถน�ำไปประยุกต์กับ การใช้งานจรงิ ได้ ต่อไป ด้วยวัคซีนที่น�ำมาใช้ในแผนงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคมีการปรับเปลี่ยน เพิ่มวัคซีนชนิดใหม่ในการให้ บริการ มีการพัฒนาระบบการบริหารจัดการด้านวัคซีนเป็นระยะๆ จึงจ�ำเป็นต้องพัฒนาเน้ือหาของหลักสูตร ให้มีความทันสมัย เจ้าหน้าท่ีสามารถน�ำไปใช้เป็นแนวทางในการปฏิบัติงานได้เป็นอย่างดี สถาบันฯ จึงได้มีปรับ เน้ือหาเล็กน้อยในปี 2558 และปรับเนื้อหาค่อนข้างมากในปี 2561 โดยความร่วมมือจากผู้รับผิดชอบงานของ กองโรคป้องกันด้วยวัคซีน กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข และวิทยากรท่ีเป็นผู้สอนเนื้อหาในหลักสูตร จากสถาบนั การศกึ ษา และหน่วยงานสงั กดั กระทรวงสาธารณสุข คณะบรรณาธกิ ารขอขอบคณุ ผอู้ ำ� นวยการสถาบนั วคั ซนี แหง่ ชาติ ดร. นพ.จรงุ เมอื งชนะ ทใ่ี หก้ ารสนบั สนนุ การจัดท�ำหนังสือน้ี และขอขอบคุณอาจารย์ผู้เขียนเนื้อหาในหลักสูตรนี้ทุกท่านท่ีเริ่มต้นวางกรอบเนื้อหาเพ่ือให้ เป็นฐานรากในการพัฒนางานได้อย่างดีเย่ียม ขอขอบคุณเครือข่ายของสถาบันฯ ท่ีช่วยด�ำเนินการจัดอบรมให้ แก่เภสชั กร และเจ้าหน้าทส่ี าธารณสขุ โดยใช้เน้ือหาตามหลักสตู รน้ี สุดท้ายน้ี ขอขอบคณุ คุณจตพุ ร คุณอโหนด รพ.สต.อู่ทอง, คุณนันท์ชวัล คณาสุริยพัฒน์ รพ.สต.บ้านไทย, คุณอัญชนา ชาวปลายนา รพ.สต.หนองต�ำลึง ที่อนเุ คราะห์ Print out จากคอมพวิ เตอร์ เพือ่ ประกอบการบรรยายเนือ้ หา คณะบรรณาธิการ 19 มกราคม 2561 4 หลกั สูตรเชิงปฏิบตั กิ ารสำ�หรบั เจ้าหน้าทีส่ รา้ งเสริมภมู ิคุ้มกันโรค ปี 2561

สารบัญ คำ� น�ำ 4 สารบญั 5 สารบญั ตาราง 8 สารบัญภาพ 9 15 แผนการสอนหมวดเนื้อหาที่ 1 16 19 แบบทดสอบความรู้ก่อนการอบรม 19 หมวดเนอ้ื หาท่ี 1 ความรู้พนื้ ฐานเก่ียวกับการสร้างเสรมิ ภูมิคุ้มกนั โรค 21 สาระสงั เขป 25 27 1. การป้องกนั โรคของร่างกาย 28 2. กลไกการตอบสนองทางภูมคิ ุ้มกันของร่างกาย 29 3. ชนดิ ของการสร้างเสรมิ ภูมคิ ุ้มกันโรค 30 4. ความหมายและประเภทของวคั ซนี 33 5. การป้องกนั โรคของวคั ซนี 34 6. ความจำ� เปน็ ของงานสร้างเสรมิ ภูมคิ ุ้มกนั โรค 39 เอกสารอ้างองิ 40 แบบทดสอบความรู้หลงั การอบรม 43 43 แผนการสอนหมวดเนื้อหาที่ 2 46 47 แบบทดสอบความรู้ก่อนการอบรม 55 หมวดเนอ้ื หาท่ี 2 โรคตดิ ต่อทป่ี ้องกนั ได้ด้วยวัคซนี และวคั ซนี พืน้ ฐาน 69 สาระสงั เขป 70 76 1. ล�ำดบั ขัน้ ในการจดั การกบั โรคตดิ ต่อ หรือโรคติดเช้ือ 78 2. โรคติดต่อทป่ี ้องกันได้ด้วยวัคซีน 80 3. วคั ซีนที่ใช้ในแผนการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคของกระทรวงสาธารณสขุ 4. ก�ำหนดการให้วัคซนี ในแผนการสร้างเสรมิ ภมู ิคุ้มกันโรคของกระทรวงสาธารณสขุ 5. กำ� หนดการให้วคั ซนี แก่เด็กทม่ี ารบั วัคซนี ล่าช้า และเดก็ ทไ่ี ด้รบั วัคซนี ไม่ครบตามเกณฑ์ 6. กำ� หนดการให้วัคซนี แก่ผู้ใหญ่ เอกสารอ้างองิ แบบทดสอบความรู้หลงั การอบรม หลักสตู รเชงิ ปฏบิ ตั กิ ารสำ�หรบั เจ้าหน้าทีส่ รา้ งเสริมภมู คิ ้มุ กนั โรค ปี 2561 5

แผนการสอนหมวดเนื้อหาท่ี 3 85 86 แบบทดสอบความรู้ก่อนการอบรม 89 หมวดเนอ้ื หาที่ 3 ประมาณการวัคซนี เพื่อให้บริการ 89 สาระสังเขป 90 91 1. ความหมายและความสำ� คญั ของประมาณการวคั ซนี เพื่อให้บรกิ าร 91 2. กลุ่มเป้าหมายในประมาณการวคั ซีน 93 3. อัตราสญู เสยี วคั ซีนแต่ละชนดิ 94 4. การคำ� นวณการใช้วัคซนี 103 5. การจดั ทำ� ใบเบกิ วัคซนี 105 6. การจัดท�ำทะเบียนรบั -จ่ายวัคซนี 106 เอกสารอ้างองิ 111 แบบทดสอบความรู้หลังการอบรม 112 115 แผนการสอนหมวดเนอ้ื หาที่ 4 115 117 แบบทดสอบความรู้ก่อนการอบรม 117 หมวดเนอื้ หาท่ี 4 ทะเบยี นรายงานทีส่ �ำคัญในการให้บรกิ ารวคั ซนี 121 สาระสังเขป 127 127 ตอนที่ 1: การจัดทำ� ทะเบยี นรายงานทส่ี �ำคญั ในการให้บรกิ ารวัคซนี 133 1. ทะเบยี นตดิ ตามการได้รบั วคั ซนี ของกลุ่มเป้าหมายในพนื้ ที่รบั ผิดชอบ 135 2. ทะเบยี นการให้บรกิ ารวคั ซีน 136 143 ตอนที่ 2: การประเมนิ ผลความครอบคลุมของงานสร้างเสริมภมู ิคุ้มกนั โรค 144 1. การประเมินผลความครอบคลมุ ของการได้รบั วัคซนี 147 2. การประเมินผลความครอบคลมุ ของการให้บรกิ ารวัคซนี 147 148 เอกสารอ้างองิ 150 แบบทดสอบความรู้หลังการอบรม 151 164 แผนการสอนหมวดเนอ้ื หาที่ 5 165 167 แบบทดสอบความรู้ก่อนการอบรม 169 หมวดเนอื้ หาท่ี 5 วคั ซีนและระบบลกู โซ่ความเยน็ 170 สาระสังเขป 1. ปัจจัยทม่ี ผี ลกระทบต่อคุณภาพของวัคซนี 2. ระบบลกู โซ่ความเย็น (Cold chain system) และความส�ำคญั 3. อปุ กรณ์ท่ีใช้ในการจัดเกบ็ และขนส่งวคั ซนี และการดแู ลรักษาอปุ กรณ์ 4. เหตกุ ารณ์ฉกุ เฉนิ ในระบบลกู โซ่ความเยน็ (Cold chain break down) 5. แนวทางการจัดการเมอ่ื เกดิ เหตุการณ์ฉุกเฉนิ ในระบบลูกโซ่ความเย็น (Cold chain break down managment) ของตู้เย็น 6. ตวั อย่างเหตุการณ์ฉกุ เฉนิ ในระบบลูกโซ่ความเย็น และแนวทางการจดั การ เอกสารอ้างองิ แบบทดสอบความรู้หลังการอบรม 6 หลกั สตู รเชงิ ปฏบิ ัตกิ ารสำ�หรับเจ้าหน้าที่สร้างเสรมิ ภมู คิ มุ้ กันโรค ปี 2561

แผนการสอนหมวดเนอื้ หาที่ 6 175 176 แบบทดสอบความรู้ก่อนการอบรม 179 หมวดเนอ้ื หาที่ 6 การเตรียมการและการให้บรกิ ารวคั ซนี 179 สาระสงั เขป 183 183 บทนำ� 185 1. การเตรียมการก่อนให้วัคซนี 194 2. การให้บรกิ าร 204 3. วธิ กี ารให้วัคซนี 206 4. ค�ำแนะน�ำในการปฏบิ ตั ติ วั ภายหลงั ได้รับวคั ซนี 207 5. การก�ำจัดอุปกรณ์ทใ่ี ช้แล้ว 208 เอกสารอ้างองิ แบบทดสอบความรู้หลังการอบรม แผนการสอนหมวดเนือ้ หาท่ี 7 213 แบบทดสอบความรู้ก่อนการอบรม 214 หมวดเนอ้ื หาที่ 7 อาการภายหลังได้รบั การสร้างเสริมภูมคิ ุ้มกันโรค 217 สาระสังเขป 217 1. ความสำ� คญั ของ AEFI 219 2. ความหมายของอาการภายหลังได้รบั การสร้างเสรมิ ภูมิคุ้มกันโรค 219 3. สาเหตุของการเกดิ อาการภายหลังได้รับการสร้างเสริมภูมคิ ุ้มกนั โรค 223 4. อาการผดิ ปกตทิ ีส่ ำ� คัญภายหลังได้รบั การสร้างเสรมิ ภูมคิ ุ้มกนั โรค 225 5. การดูแลรกั ษาผู้ป่วยท่มี ีอาการแพ้อย่างรุนแรง (Anaphylaxis) 227 6. การเตรยี มการให้บรกิ ารเพือ่ รองรับกรณีเกิดอาการภายหลังได้รับการสร้างเสริมภมู คิ ุ้มกนั โรค 229 7. การตรวจสอบการได้รับวัคซนี ร่วมขวดและร่วม Lot number เดยี วกับผู้ป่วย AEFI 235 8. การสือ่ สารเกย่ี วกบั อาการหลังได้รับการสร้างเสริมภมู คิ ุ้มกันโรค 237 9. การรายงานเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ภายหลังได้รบั การสร้างเสริมภูมิคุ้มกนั โรค 238 เอกสารอ้างองิ 241 แบบทดสอบความรู้หลงั การอบรม 243 ภาคผนวก 247 249 หลักการท่ัวไปในการให้วัคซนี 254 รหสั ชนิดวัคซนี ในแผนงานสร้างเสริมภูมคิ ุ้มกนั โรค 260 รหัสชนิดวคั ซนี ท่อี ยู่นอกแผนงานสร้างเสรมิ ภมู คิ ุ้มกันโรค 266 เฉลยค�ำตอบแบบทดสอบความรู้ก่อนและหลงั การอบรม   หลักสตู รเชิงปฏบิ ัตกิ ารสำ�หรบั เจา้ หนา้ ทีส่ ร้างเสริมภูมิค้มุ กันโรค ปี 2561 7

สารบัญตาราง ตารางท่ี 1.1 ค่าประมาณการ Herd immunity threshold ของโรคต่างๆ 32 ตารางท่ี 2.1 ระดับการจัดการโรคตดิ ต่อท่ีป้องกนั ได้ด้วยวัคซนี 48 ตารางที่ 2.2 โรคตดิ ต่อที่ป้องกนั ได้ด้วยวคั ซนี : เช้ือสาเหตุ อาการ อาการแสดง ระยะฟักตัว 49 ระยะตดิ ต่อ และการถ่ายทอดโรค ตารางท่ี 2.3 รายละเอียดของวคั ซนี ท่ีใช้ในแผนการสร้างเสรมิ ภูมคิ ุ้มกนั โรคของกระทรวงสาธารณสขุ 57 ตารางที่ 2.4 รายละเอียดของวคั ซนี ที่ก�ำลงั จะน�ำมาใช้ในแผนการสร้างเสรมิ ภมู คิ ุ้มกนั โรค 67 ของกระทรวงสาธารณสุข ตารางท่ี 2.5 ตารางวคั ซนี ตามเกณฑ์ปกติ 69 ตารางที่ 2.6 ก�ำหนดการให้วัคซนี แก่เด็กทีม่ ารับวัคซีนล่าช้า 71 ตารางที่ 2.7 แสดงอายุท่แี นะน�ำให้วคั ซีน อายนุ ้อยท่สี ุดทส่ี ามารถให้วคั ซีนได้ และระยะห่างแต่ละโด๊ส 72 ตารางที่ 2.8 ก�ำหนดการให้วัคซีน HB ในนักเรียนช้ัน ป.1 ตามประวัติการได้รบั วคั ซีน ก่อนเข้าเรียน 74 ตารางท่ี 2.9 ก�ำหนดการให้วคั ซีน dT ในนักเรียนชั้น ป.1 ตามประวตั ิการได้รับวคั ซนี DTP-HB / DTP 74 ก่อนเข้าเรียน ตารางท่ี 2.10 กำ� หนดการให้วัคซีน OPV/ IPV ในนักเรยี นชั้น ป.1 ตามประวตั ิการได้รบั วัคซนี โปลิโอ 75 ก่อนเข้าเรยี น ตารางที่ 2.11 กำ� หนดการให้วคั ซีน MMR/ MR ในนักเรียนชั้น ป.1 ตามประวัติการได้รบั วคั ซนี ก่อนเข้าเรยี น 75 ตารางท่ี 2.12 วัคซนี สำ� หรับผู้ใหญ่ท่ใี ห้บรกิ ารในแผนงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกนั โรคของประเทศไทย 76 ตารางท่ี 2.13 ก�ำหนดการให้วัคซีนรวมคอตบี -บาดทะยกั (dT) ในหญงิ มีครรภ์ 77 ตารางที่ 3.1 อตั ราสูญเสียวัคซนี (WR) ตัวคูณการสูญเสยี วัคซนี (WMF) และขนาดขวดบรรจุ 92 ในกลุ่มเด็กก่อนวยั เรยี น ตารางที่ 3.2 อตั ราสูญเสยี วคั ซนี (WR) ตวั คูณการสญู เสยี วคั ซนี (WMF) และขนาดขวดบรรจ ุ 92 ในกลุ่มเดก็ นักเรยี น ตารางท่ี 3.3 อัตราสญู เสยี วคั ซนี (WR) ตวั คณู การสญู เสียวคั ซนี (WMF) และขนาดขวดบรรจ ุ 93 ในกลุ่มหญงิ มีครรภ์และผู้ใหญ่ ตารางท่ี 3.4 กจิ กรรมการเบกิ -จ่ายวคั ซนี ของหน่วยบริการ 100 ตารางที่ 4.1 เกณฑ์การประเมินอัตราความครอบคลมุ ของการได้รบั วคั ซนี ท่มี สี ่วนประกอบ 130 ของทอ็ กซอยด์บาดทะยักในหญิงมคี รรภ์ ตารางท่ี 4.2 เกณฑ์การประเมนิ อตั ราความครอบคลุมของการได้รบั วัคซนี ในเดก็ ก่อนวยั เรียน 131 ตารางที่ 4.3 เกณฑ์การประเมนิ อัตราความครอบคลมุ ของการได้รับวัคซนี ในเด็กนกั เรยี น 133 ตารางที่ 4.4 การเปรียบเทียบความแตกต่างระหว่างความครอบคลมุ ของการได้รับวคั ซีน 134 และความครอบคลมุ ของการให้วัคซนี ตารางที่ 5.1 สรุปผลกระทบของอุณหภูมทิ ่ีมตี ่อวคั ซนี เชอ้ื ตายและวคั ซนี เช้ือเป็นอ่อนฤทธ ์ิ 149 ตารางท่ี 5.2 ลักษณะทางกายภาพของวัคซีน dT, DTP, DTP-HB ทบี่ ่งชว้ี ่าวคั ซีนอาจเสื่อมคณุ ภาพ 160 ตารางท่ี 6.1 แสดงรายละเอยี ดของวคั ซีนและการบรหิ ารวคั ซนี แต่ละชนิด 196 ตารางที่ 6.2 สรุปการฉดี วัคซนี เข้าชนั้ ใต้ผวิ หนงั (Subcutaneous fat) 201 ตารางที่ 6.3 การฉีดวัคซนี เข้าช้นั กล้ามเน้อื 203 ตารางที่ 7.1 ร้อยละของอาการทไี่ ม่รนุ แรง จำ� แนกตามชนดิ ของวคั ซนี 220 8 หลักสตู รเชงิ ปฏิบตั ิการส�ำ หรับเจ้าหน้าทส่ี รา้ งเสริมภมู คิ ุ้มกันโรค ปี 2561

สารบัญตาราง (ต่อ) 221 224 ตารางที่ 7.2 อัตราการเกดิ อาการที่รุนแรงต่อล้านโด๊ส จำ� แนกตามชนดิ ของวคั ซนี 227 ตารางท่ี 7.3 ความผดิ พลาดด้านการบรหิ ารจัดการ และอาการไม่พึงประสงค์ท่อี าจเกดิ ขึ้น 231 ตารางที่ 7.4 ความแตกต่างระหว่าง Anaphylaxis กบั Fainting 236 ตารางที่ 7.5 ผู้รับบริการสร้างเสริมภูมคิ ุ้มกันโรค จำ� แนกตามชนิดวคั ซีน และหมายเลขขวดวัคซนี ตารางที่ 7.6 รายชอ่ื เด็กทไ่ี ด้รบั วคั ซีนขวดเดียวกัน หรือ Lot number เดียวกบั ผู้เสียชวี ติ 21   22 23 สารบญั ภาพ 23 24 ภาพที่ 1.1 กลไกการสร้างภูมิคุ้มกนั ของร่างกาย 26 ภาพที่ 1.2 กลไกป้องกันโรคทางกายภาพและทางเคมี 26 ภาพที่ 1.3 กระบวนการปฏิกริ ิยาการอกั เสบ (Inflamatory response) 27 ภาพท่ี 1.4 เซลล์ทีส่ ำ� คญั ในระบบภมู ิคุ้มกันโดยก�ำเนิด (Innate Immunity) 31 และภูมคิ ุ้มกันแบบจ�ำเพาะ (Adaptive Immunity) 56 ภาพท่ี 1.5 Humoral Immune Response และ Cell-Mediated Immune Response 56 ภาพท่ี 1.6 ปฏิกริ ยิ าทจ่ี ำ� เพาะของแอนตเิ จนกับแอนติบอดคี ล้ายกับตัวต่อจ๊ิกซอว์ 56 ภาพที่ 1.7 การเกิดและการตอบสนองของระบบภมู ิคุ้มกัน Primary and secondary response 56 ภาพท่ี 1.8 ชนดิ ของการสร้างเสรมิ ภูมคิ ุ้มกันโรค 56 ภาพที่ 1.9 Herd immunity หรอื Community immunity 56 ภาพที่ 2.1 วคั ซีนป้องกันวณั โรค (BCG Vaccine) 56 ภาพท่ี 2.2 วคั ซนี ไวรสั ตับอักเสบบี (HB) 56 ภาพท่ี 2.3 วัคซีนรวมคอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรน และตับอักเสบบี (DTwP-HB) 56 ภาพที่ 2.4 วัคซีนรวมคอตบี -บาดทะยกั -ไอกรน (DTwP) 56 ภาพที่ 2.5 วัคซีน รวม คอตีบ-บาดทะยัก สำ� หรับเดก็ โตและผู้ใหญ่ (dT) 56 ภาพท่ี 2.6 วคั ซีนรวมหดั -คางทูม-หัดเยอรมัน (MMR) 56 ภาพท่ี 2.7 วัคซีนไข้สมองอักเสบเจอีชนิดเช้อื เปน็ อ่อนฤทธจิ์ ากเซลล์เพาะเลย้ี ง (JAJE-CD-JEVAX) 56 ภาพที่ 2.8 วคั ซีนไข้สมองอกั เสบเจอี ชนดิ เชอื้ เปน็ อ่อนฤทธิ์ ชนิด Chimeric (LAJE-Thaijev) 56 ภาพท่ี 2.9 วัคซีนโปลิโอชนิดรบั ประทาน (OPV) 95 ภาพที่ 2.10 วคั ซีนโรต้าชนิดห้าสายพันธ์ุ (Pentalent RV) 96 ภาพท่ี 2.11 วคั ซีนมะเร็งปากมดลกู ชนิดสองสายพันธุ์ (Bivalent HPV) 97 ภาพท่ี 2.12 วคั ซีนมะเรง็ ปากมดลูก ชนิดส่ีสายพนั ธ์ุ (Quadrivalent HPV) 98 ภาพที่ 2.13 วัคซนี รวม คอตบี -บาดทะยัก-ไอกรน-ตับอกั เสบบี (DTwP-HB-Hib) 99 ภาพท่ี 2.14 วัคซนี ไข้หวดั ใหญ่ (Influenza vaccine) ภาพที่ 3.1 หน้าจอเวบ็ ไซด์ขององค์การเภสชั กรรมในการเบิกวคั ซีนผ่านระบบ VMI ภาพที่ 3.2 ตัวอย่างหน้าจอแสดงการบันทกึ การเบกิ วัคซนี ในระบบ VMI ภาพท่ี 3.3 ตวั อย่างหน้าจอแสดงปริมาณคงคลังของหน่วยบรกิ ารในระบบ VMI ภาพที่ 3.4 แบบปรับเปลย่ี นปรมิ าณการใช้วัคซีน (FM 3) ภาพท่ี 3.5 ใบเบกิ กรณตี ้องการวัคซีนเพ่ิมระหว่างรอบ หลักสตู รเชิงปฏิบตั กิ ารสำ�หรับเจา้ หน้าทีส่ ร้างเสรมิ ภูมคิ ้มุ กนั โรค ปี 2561 9

สารบญั ภาพ (ต่อ) ภาพที่ 3.6 ตัวอย่างใบเบกิ วัคซนี (แบบ ว.3/1) 101 ภาพที่ 3.7 ตัวอย่างทะเบียนรับ-จ่ายวัคซนี 104 ภาพที่ 4.1 ตัวอย่างทะเบยี นตดิ ตามการได้รับวคั ซนี ของกลุ่มเป้าหมายในพ้นื ที่รับผิดชอบ 117 จากโปรแกรม JHCIS ภาพท่ี 4.2 ตัวอย่างทะเบยี นติดตามการได้รับวคั ซนี ของกลุ่มเป้าหมายในพ้ืนทร่ี ับผดิ ชอบ 118 จากโปรแกรม HOSxP ภาพท่ี 4.3 ตวั อย่างทะเบียนติดตามการได้รบั วัคซีนของกลุ่มเป้าหมายในพน้ื ท่รี ับผดิ ชอบท่ีจดั ทำ� ข้นึ 118 ภาพที่ 4.4 ตัวอย่างทะเบียนติดตามการให้วคั ซีนท่ีมสี ่วนประกอบของทอ็ กซอยด์บาดทะยัก 119 ในหญงิ มคี รรภ์ท่ีจัดท�ำขึ้น ภาพท่ี 4.5 ตัวอย่างทะเบียนการให้บริการวัคซนี แก่เดก็ ก่อนวัยเรยี น จากโปรแกรม JHCIS 122 ภาพท่ี 4.6 ตัวอย่างทะเบยี นการให้บริการวคั ซนี แก่เดก็ ก่อนวัยเรยี น จากโปรแกรม HOSxP 123 ภาพท่ี 4.7 ตัวอย่างทะเบียนการให้วัคซนี ทม่ี สี ่วนประกอบของทอ็ กซอยด์บาดทะยกั แก่หญงิ มีครรภ์ 123 จากโปรแกรม JHCIS ภาพที่ 4.8 ตวั อย่างบญั ชรี ายช่ือการให้วคั ซนี ในนักเรยี นช้นั ป. 1 125 ภาพที่ 4.9 ตัวอย่างหน้าจอคอมพิวเตอร์สำ� หรับบนั ทกึ ข้อมูลการให้วัคซีนในนักเรยี นหญิง ช้นั ป.5 126 ภาพที่ 4.10 ตัวอย่างหน้าจอคอมพวิ เตอร์สำ� หรับบนั ทึกข้อมูลการให้วัคซนี ในนกั เรยี น ชน้ั ป.6 126 ภาพที่ 5.1 การเรยี งลำ� ดบั ของวัคซนี ตามความไวต่อความร้อน (Heat sensitivity) 148 ภาพที่ 5.2 การเรียงลำ� ดบั ของวัคซนี ตามความไวต่อความเย็นจดั (Freeze sensitivity) 149 ภาพที่ 5.3 ระบบลกู โซ่ความเยน็ ของประเทศไทย 150 ภาพที่ 5.4 ตู้เยน็ ส�ำหรบั เก็บรกั ษาวคั ซนี 151 ภาพที่ 5.5 การเกบ็ รกั ษาวัคซนี ในตู้เยน็ 153 ภาพที่ 5.6 กล่องโฟม 154 ภาพที่ 5.7 กระตกิ วัคซนี แบบมาตรฐาน 154 ภาพที่ 5.8 (A) การบรรจุวัคซนี ลงในกล่องโฟม 155 ภาพที่ 5.8 (B) การบรรจุวัคซนี ลงในกระตกิ 156 ภาพท่ี 5.9 กระติกวคั ซนี ชนดิ มฟี องน้�ำใต้ฝาปิด 157 ภาพท่ี 5.10 การแปลผลเคร่ืองหมาย Vaccine Vial Monitor หรอื VVM 158 ภาพท่ี 5.11 Freeze watch 159 ภาพท่ี 5.12 แนวทางการพจิ ารณาคณุ ภาพวัคซนี ที่สงสยั ผ่านการแช่แขง็ 159 ภาพที่ 5.13 แสดงการท�ำ Shake test 160 ภาพที่ 5.14 Data Logger 161 ภาพที่ 5.15 Thermometer 161 ภาพท่ี 5.16 Digital Thermometer 162 ภาพท่ี 5.17 ตัวอย่างแบบบนั ทึกอณุ หภมู แิ บบ 1 เดือน 162 ภาพที่ 5.18 ตัวอย่างแบบบันทกึ อุณหภูมแิ บบ 1 ปี 163 ภาพท่ี 5.19 แผนภูมบิ นั ทกึ อุณหภูมทิ แ่ี สดงการเปลย่ี นแปลงของอณุ หภมู ิ 163 ภาพที่ 5.20 ผงั การเตรยี มความพร้อมกรณฉี กุ เฉินในระบบลูกโซ่ความเยน็ 165 10 หลกั สูตรเชิงปฏบิ ัติการส�ำ หรับเจ้าหนา้ ที่สร้างเสรมิ ภูมิคมุ้ กนั โรค ปี 2561

สารบัญภาพ (ตอ่ ) 190 190 ภาพท่ี 6.1 การจัดวางอปุ กรณ์ใน Setting 193 ภาพที่ 6.2 อุปกรณ์กระบอกฉีดยา (Syringe) และเขม็ ฉดี ยาท่ใี ช้ในการฉดี วคั ซนี 194 ภาพที่ 6.3 การเตรยี มวัคซนี ขณะให้บริการ 195 ภาพท่ี 6.4 การจดั ท่าสำ� หรบั ทารก 198 ภาพท่ี 6.5 การจัดท่าสำ� หรับเด็กวัย 1-3 ปี 199 ภาพที่ 6.6 การวางตำ� แหน่งเข็มและความลกึ ของการแทงเข็มส�ำหรับวัคซนี ชนิดฉีด 200 ภาพที่ 6.7 การวางตำ� แหน่งเขม็ และความลกึ ของการแทงเขม็ ฉีดเข้าในหนัง 200 ภาพท่ี 6.8 ต�ำแหน่งของเขม็ และความลึกของเข็มในชั้นใต้ผวิ หนงั (Subcutaneous route) 200 ภาพที่ 6.9 บรเิ วณทีฉ่ ดี ยาเข้าในชั้นใต้ผวิ หนังบริเวณแขนในเดก็ อายุมากกว่า 1 ปี และผู้ใหญ่ 201 ภาพที่ 6.10 การฉีดเข้าช้นั ใต้ผวิ หนงั บรเิ วณหน้าขา 202 ภาพท่ี 6.11 ต�ำแหน่งของเข็มและความลกึ ของเข็มในช้ันกล้ามเนื้อ (Intramuscular route) 202 ภาพท่ี 6.12 แสดงบริเวณท่ฉี ีดเข้าชัน้ กล้ามเนอ้ื 203 ภาพท่ี 6.13 การฉดี วคั ซนี เข้าชนั้ กล้ามเนอ้ื Vastus lateralis 203 ภาพท่ี 6.14 บริเวณกล้ามเนือ้ Deltoid สำ� หรบั ฉีดวัคซีน 206 ภาพที่ 6.15 การฉีดวัคซนี บริเวณกล้ามเน้อื แขน Deltoid 229 ภาพท่ี 6.16 Puncture proof containers และกล่องทิ้งเขม็ มาตรฐาน 233 ภาพที่ 7.1 การลงหมายเลขกำ� กับลำ� ดับท่ีขวดวคั ซนี 234 ภาพที่ 7.2 แผนผงั การรายงานผู้ป่วย AEFI 234 ภาพท่ี 7.3 แผนผังการด�ำเนินการส่วนกลางในการรายงานผู้ป่วย AEFI 239 ภาพท่ี 7.4 คณะกรรมการ AEFI 240 ภาพท่ี 7.5 แบบรายงาน AEFI 1 ของส�ำนกั ระบาดวทิ ยา กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ ภาพที่ 7.6 แบบรายงานเหตกุ ารณ์ไม่พงึ ประสงค์จากการใช้ผลิตภณั ฑ์สุขภาพ ของศนู ย์เฝ้าระวังความปลอดภยั ด้านผลติ ภัณฑ์สุขภาพ (Health Product Vigilance Center: HPVC) หลกั สตู รเชงิ ปฏบิ ตั ิการส�ำ หรับเจา้ หน้าท่ีสร้างเสริมภูมคิ ุ้มกันโรค ปี 2561 11



1 ความร้พู ้นื ฐาน เกี่ยวกับการสร้างเสรมิ ภูมคิ มุ้ กันโรค หลักสูตรเชงิ ปฏบิ ัตกิ ารส�ำ หรับเจ้าหนา้ ท่ีสรา้ งเสริมภมู ิคุ้มกันโรค ปี 2561 13



1แผนการสอนหมวดเน้ือหาท่ี ความรู้พ้ืนฐานเกยี่ วกบั การสรา้ งเสริมภูมคิ มุ้ กนั โรค เร่ือง ความรู้พน้ื ฐานเก่ยี วกบั การสร้างเสริมภูมิคุ้มกนั โรค ผูเ้ รยี น เภสชั กร/ เจ้าหน้าท่สี าธารณสุข/ ผู้ให้บริการวัคซนี ทกุ ระดับ ก�ำหนดการสอน 2 ช่ัวโมง วตั ถปุ ระสงค์ เมือ่ สน้ิ สุดการเรยี นการสอน ผู้เรยี นสามารถ 1. อธิบายหลักการพ้นื ฐานของการตอบสนองทางภูมิคุ้มกนั วิทยา 2. อธบิ ายกลไกของการสร้างเสรมิ ภมู คิ ุ้มกันโรคด้วยวคั ซนี 3. อธิบายถงึ ความจำ� เป็นของการให้วคั ซนี ตามก�ำหนด และการฉีดกระตุ้น 4. อธบิ ายประเภทของการสร้างเสริมภมู ิคุ้มกนั โรค 5. อธบิ ายได้ว่าวัคซนี มกี ีช่ นดิ สร้างภมู คิ ุ้มกนั โรคโดยวธิ ใี ด และมกี ลไกป้องกนั โรคอย่างไร 6. อธิบายและตระหนกั ถงึ ประโยชน์ของงานสร้างเสริมภมู คิ ุ้มกนั โรค ทง้ั ต่อบุคคลและชุมชน กจิ กรรมการสอน บรรยายเนอ้ื หาตามวัตถปุ ระสงค์ เน้นการ 1 ใชภ้ าพประกอบขอ้ ความตามเนอื้ หา เชน่ มแี ผนภาพแสดงถงึ กลไก และ มี Animation แสดงการตอบสนอง ทางภมู ิคุ้มกนั เม่อื มเี ช้ือโรคเข้าสู่ร่างกาย 2. กจิ กรรมกลุ่ม (เกม Antigen-antibody และการแสดงความเห็น) ส่อื การสอน 1. เอกสารประกอบการบรรยาย (Hand out power point ทใ่ี ช้บรรยาย) 2. ชดุ เกม Antigen-antibody รายละเอยี ดกิจกรรมเกมและใบสรุปความรู้ทีไ่ ด้จากกิจกรรม การประเมินผล 1. แบบทดสอบก่อนและหลังการอบรม 2. การมีส่วนร่วมในกจิ กรรมในระหว่างเรยี น หมวดเนื้อหาท่ี 1: ความรู้พ้ืนฐานเก่ยี วกบั การสร้างเสริมภมู ิคมุ้ กันโรค 15

แบบทดสอบความรกู้ ่อนการอบรม ขอ้ ค�ำถาม ค�ำตอบ 1. ข้อใดเปน็ ภูมคิ ุ้มกนั โดยก�ำเนิด ก. สารคัดหล่งั ต่างๆ เช่น นำ้� ลาย นำ้� ตา 2. ข้อใดเปน็ การป้องกนั เช้อื โรคด่านแรก ข. แอนติบอดี ค. วัคซีน ของร่างกาย ง. เซรุ่ม 3. ข้อใดเป็นภมู คิ ุ้มกนั แบบจ�ำเพาะท่ี ก. อาการบวมแดง ข. เม็ดเลอื ดขาว ร่างกายสร้างข้นึ เองหลงั จากได้รับ ค. ผิวหนัง สง่ิ แปลกปลอม ง. แอนติบอดี 4. แอนติเจน หมายถงึ ก. สารคดั หล่งั ต่างๆ เช่น นำ�้ ลาย นำ้� ตา ข. แอนติบอดี 5. แอนติบอดี หมายถึง ค. วัคซนี ง. เซรุ่ม 6. วคั ซนี เป็นการสร้างภูมคิ ุ้มกันแบบ ก. สงิ่ แปลกปลอมทีม่ โี มเลกุลเล็กท่ีเข้าสู่ร่างกาย ข. สงิ่ แปลกปลอมทีเ่ ม่อื เข้าสู่ร่างกายแล้วกระตุ้น ให้ร่างกายสร้างแอนตบิ อดี ค. สารโปรตนี ท่ีร่างกายสร้างข้ึนเพื่อทำ� ปฏกิ ริ ยิ าจำ� เพาะ กับสงิ่ แปลกปลอม ง. สารท่ีร่างกายสร้างข้นึ เมื่อสง่ิ แปลกปลอมเข้าสู่ ร่างกาย ก. สิ่งแปลกปลอมท่มี โี มเลกุลเลก็ ที่เข้าสู่ร่างกาย ข. สิ่งแปลกปลอมทเี่ มอ่ื เข้าสู่ร่างกายแล้วกระตุ้น ให้ร่างกายสร้างแอนตบิ อดี ค. สารโปรตนี ท่รี ่างกายสร้างขึ้นเพอ่ื ทำ� ปฏกิ ริ ยิ าจ�ำเพาะ กับสง่ิ แปลกปลอม ง. สารคาร์โบไฮเดรตท่รี ่างกายสร้างข้นึ เม่ือ ส่ิงแปลกปลอมเข้าสู่ร่างกาย ก. Active naturally acquired immunity ข. Active artificially acquired immunity ค. Passive naturally acquired immunity ง. Passive artificially acquired immunity 16 หมวดเน้ือหาที่ 1: ความรู้พืน้ ฐานเก่ยี วกบั การสรา้ งเสริมภมู คิ มุ้ กนั โรค

ข้อ คำ� ถาม คำ� ตอบ 7. การนำ� เชื้อโรค หรอื บางส่วนของเชอ้ื โรค ก. การท�ำลายเชอ้ื โรค มาท�ำให้ตาย หรอื ออกฤทธไิ์ ด้ ข. การผลติ วัคซีน น้อยลงเป็นหลักการของ ค. การผลติ เซรุ่ม ง. การเล้ยี งเชอ้ื โรคไว้ศกึ ษา 8. ท�ำไมร่างกายต้องได้รับวัคซนี ซ�้ำ ก. เพราะต้องการทดสอบภูมคิ ุ้มกันท่รี ่างกายสร้างขน้ึ เป็นครัง้ ที่สอง หรอื สาม ข. เพอ่ื กระตุ้นให้ร่างกายสร้างภมู คิ ุ้มกนั มากข้นึ ค. เพ่ือรกั ษาระดับภมู คิ ุ้มกันของร่างกายให้คงท่ี ง. เพราะการฉดี ครง้ั แรกไม่สามารถกระตุ้นให้ร่างกาย สร้างภูมิคุ้มกันได้ 9. การได้รบั วคั ซนี เรว็ กว่าก�ำหนด ก. ดี เพราะร่างกายมภี มู ิคุ้มกนั เรว็ ข้นึ ข. ดี เพราะผู้รับบรกิ ารเลือกวันทจ่ี ะไปรบั วคั ซีนได้ ค. ไม่ดี เพราะร่างกายอาจไม่สร้างภมู คิ ุ้มกนั ได้ ง. ไม่ดี เพราะต้องจ่ายเงนิ ค่าวัคซนี เรว็ ข้นึ 10. การใหว้ คั ซนี เพอ่ื ใหเ้ กดิ Herd immunity ก. ให้เพียงบางคนก็สามารถป้องกันการแพร่กระจาย ข้อใดถกู ต้องท่สี ดุ โรคไปสู่ผู้อ่นื ได้ ข. ไม่ให้ทุกคนจะได้ประหยดั งบประมาณ ค. ไม่ต้องให้ทุกคน แต่ต้องให้ถงึ ระดับ Herd immunity จึงจะป้องกนั การแพร่กระจายของโรคได้ ง. ตอ้ งใหว้ คั ซนี ครอบคลมุ ประชากรอยา่ งนอ้ ยรอ้ ยละ 80 หมวดเน้อื หาที่ 1: ความรู้พื้นฐานเก่ยี วกับการสรา้ งเสรมิ ภูมคิ ้มุ กันโรค 17

18 หลักสูตรเชงิ ปฏบิ ัตกิ ารสำ�หรบั เจ้าหนา้ ทสี่ ร้างเสรมิ ภมู ิคมุ้ กนั โรค ปี 2561

1หมวดเนื้อหาที่ ความรู้พน้ื ฐานเกีย่ วกับ การสรา้ งเสริมภูมิคมุ้ กันโรค สาระสงั เขป ร่างกายมีกลไกธรรมชาตหิ ลายชนดิ ในการป้องกนั โรค กลไกเหล่านส้ี ามารถจ�ำแนกได้เป็น 3 ระดบั ได้แก่ การป้องกันด่านที่ 1 ซ่ึงประกอบด้วยกลไกทางกายภาพ เคมี และพันธุกรรม เช่น ผิวหนัง เย่ือบุต่างๆ กรดใน กระเพาะอาหาร เป็นต้น การป้องกันด่านที่ 2 ได้แก่ ปฏิกิริยาทางเคมีระดับเซลล์ที่เกิดข้ึนเมื่อเชื้อโรคสามารถ ผ่านการป้องกนั ด่านท่ี 1 เข้าสู่ร่างกายได้ และการป้องกนั ด่านท่ี 3 ซึ่งเป็นการป้องกนั แบบจำ� เพาะ ท่เี กิดขนึ้ หลัง จากร่างกายได้รบั สง่ิ แปลกปลอม หรือเชื้อโรค โดยร่างกายจะสร้างแอนติบอดที ่สี ามารถท�ำปฏกิ ิรยิ าจ�ำเพาะกบั สงิ่ แปลกปลอม หรอื เชอ้ื โรคนัน้ จากปฏกิ ริ ยิ าของเซลล์ชนิดต่างๆ การป้องกันด่านน้ีสามารถจำ� แนกเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ การตอบสนองโดยการใช้สารน�้ำ (Humoral Immune Response: HIR) และการตอบสนองชนิดพ่ึงเซลล์ (Cell-Mediated Immune Response: CMIR) การศกึ ษาเกย่ี วกบั กลไกปอ้ งกนั ของรา่ งกาย ทำ� ใหเ้ ราเขา้ ใจการทำ� งานของรา่ งกายในการสรา้ งแอนตบิ อดี (Antibody) ซง่ึ เป็นสารจำ� พวกไกลโคโปรตีน (Glycoprotein) ที่ร่างกายสร้างขึ้นเพ่ือตอบสนองต่อส่งิ แปลกปลอม และสามารถทำ� ปฏกิ ริ ยิ าจำ� เพาะกบั สง่ิ แปลกปลอมนน้ั ได้ สง่ิ แปลกปลอมนเ้ี รยี กวา่ แอนตเิ จน (Antigen) ซงึ่ หมายถงึ สารพวกโปรตนี โพลแี ซคคาไรด์ (Polysaccharide) ไลโปโปลีแซคคาไรด์ (Lipopolysaccharide) หรอื ไกลโคโปรตนี ท่ีเม่ือเข้าสู่ร่างกายแล้วจะไปกระตุ้นให้ร่างกายสร้างแอนติบอดีมาท�ำปฏิกิริยาจ�ำเพาะกับตัวมันเองได้ ความรู้ใน เรื่องกลไกการป้องกันของร่างกายยังสามารถน�ำมาประยุกต์ใช้สร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคได้ใน 4 ลักษณะด้วยกัน หมวดเน้อื หาที่ 1: ความรู้พ้ืนฐานเกย่ี วกบั การสร้างเสรมิ ภมู คิ ุ้มกนั โรค 19

ดงั นี้ การสรา้ งภมู คิ มุ้ กนั เมอ่ื รา่ งกายไดร้ บั เชอื้ โรคตามธรรมชาติ การสรา้ งภมู คิ มุ้ กนั โดยการไดร้ บั วคั ซนี การสรา้ ง ภูมิคุ้มกันโดยได้รับการถ่ายทอดจากแม่ และการสร้างภมู คิ ุ้มกันด้วยการได้รบั แอนติบอดีโดยตรง วัคซีน หมายถึง ชีววัตถุที่ผลิตข้ึนเพื่อใช้กระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันโรค สามารถจ�ำแนกได้เป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ 1. ทอ็ กซอยด์ คอื วคั ซนี ทที่ ำ� จากพษิ ของแบคทเี รยี ทถ่ี กู ทำ� ให้สน้ิ พษิ แต่ยงั คงสามารถกระตุ้นให้ร่างกาย สร้างภมู คิ ุ้มกนั ได้ 2. วคั ซนี เชอื้ ตาย คอื วคั ซนี ทที่ ำ� จากแบคทเี รยี ทง้ั ตวั หรอื ไวรสั ทง้ั อนภุ าคทที่ ำ� ให้ตายแล้ว หรอื บางส่วน ของแบคทเี รยี หรอื ไวรสั ทส่ี ามารถกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมคิ ุ้มกนั ได้ 3. วัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ คือ วัคซีนท่ีท�ำจากเชื้อที่ยังมีชีวิตอยู่แต่ท�ำให้อ่อนฤทธิ์ลงแล้ว เม่ือเข้าสู่ ร่างกายจะไม่แสดงปฏกิ ิรยิ าทันที เมื่อร่างกายได้รับวัคซีนคร้ังแรก ร่างกายจะใช้เวลาระยะหนึ่งท่ีจะสร้างแอนติบอดีข้ึนมา พร้อมทั้งจดจ�ำ แอนตเิ จนนนั้ ไว้ เมอ่ื เวลาผ่านไประยะหนง่ึ ปรมิ าณแอนตบิ อดนี จ้ี ะค่อยๆ ลดลง แต่หากร่างกายได้รบั วคั ซนี นน้ั อกี เป็นครั้งท่ีสอง ร่างกายจะตอบสนองด้วยการสร้างแอนติบอดีได้เร็วข้ึน และปริมาณมากขึ้นกว่าคร้ังแรกมาก นี้เป็นเหตุผลว่าท�ำไมจึงต้องมีการกระตุ้นด้วยการให้วัคซีนคร้ังที่ 2 หรือ 3 ในทางตรงกันข้าม การได้รับวัคซีน ครง้ั ที่ 2 เรว็ กวา่ กำ� หนดอาจไมก่ ระตนุ้ ให้รา่ งกายสรา้ งแอนตบิ อดเี พมิ่ ขน้ึ เนอื่ งจากแอนตบิ อดที เ่ี กดิ ขนึ้ ในครง้ั แรก ยังมีระดับสูงอยู่ ท�ำให้แอนตเิ จนทเี่ ข้าสู่ร่างกายคร้งั นีไ้ ปท�ำปฏิกิรยิ ากับแอนติบอดีที่อยู่ในร่างกายหมด ไม่มเี หลือ ไปกระตุ้นให้ร่างกายสร้างแอนตบิ อดอี กี นอกจากวัคซีนจะสามารถป้องกันโรคให้แต่ละบุคคลได้แล้ว ยังช่วยป้องกันการแพร่กระจายของโรคใน ชมุ ชน (Herd immunity) ไดด้ ว้ ย เพราะเมอื่ บคุ คลไมป่ ว่ ยกไ็ มส่ ามารถแพรเ่ ชอ้ื ใหผ้ อู้ น่ื ได้ อยา่ งไรกต็ าม การทว่ี คั ซนี จะมปี ระสทิ ธภิ าพในการปอ้ งกนั โรคได้ดจี ำ� เปน็ ตอ้ งบรหิ ารจดั การวคั ซนี ทถ่ี กู ต้อง เพอื่ ป้องกนั ไมใ่ หเ้ สอื่ มคณุ ภาพ ก่อนก�ำหนดด้วย นอกจากน้ยี ังมปี จั จยั อ่ืนที่ไม่อาจควบคมุ ได้ด้วย เช่น เชอ้ื โรคเปลย่ี นแปลงพันธกุ รรม เปน็ ต้น 20 หมวดเน้ือหาที่ 1: ความรูพ้ ้ืนฐานเกย่ี วกับการสร้างเสริมภมู ิคุ้มกันโรค

1. การปอ้ งกนั โรคของรา่ งกาย มนุษย์สามารถด�ำรงชีวิตอยู่ในสิ่งแวดล้อมท่ีมีจุลินทรีย์ต่างๆ มากมายหลายชนิด เช่น ไวรัส แบคทีเรีย เชื้อรา และพยาธิ ซ่ึงสามารถท�ำให้ร่างกายเกิดโรคได้ตลอดเวลา แต่ร่างกายไม่เกิดโรค เนื่องจากมีกลไกการ ต่อต้านเชอ้ื โรคเหล่านอ้ี ยู่ในตวั ถ้าหากกลไกใดเสียไปจะทำ� ให้เกิดโรคตดิ เชื้อได้ง่าย บางโรคอาจท�ำให้ถึงแก่ชีวิต ได้ ร่างกายของมนุษย์มีกลไกการสร้างภูมิคุ้มกันเพ่ือเป็นการต่อต้านเชื้อโรค หรือสร้างภูมิคุ้มกันให้แก่ร่างกาย แบ่งเป็นได้ 2 ระบบ คอื 1) ระบบภูมิคุ้มกนั โดยกำ� เนิด (Innate หรอื Natural immunity) และ 2) ระบบภูมคิ ุ้มกัน แบบจ�ำเพาะทเี่ กิดขึน้ หลังจากได้รับสิ่งแปลกปลอม (Adaptive หรอื Acquired Immunity) (ภาพท่ี 1.1) ภาพท่ี 1.1 กลไกการสรา้ งภูมิค้มุ กันของร่างกาย (ดัดแปลงจาก Talaro, 2005) 1.1 ภูมิคุ้มกันโดยก�ำเนิด (Innate immunity) หรือภูมิคุ้มกันชนิดไม่จ�ำเพาะ เป็นด่านแรกใน การต่อสู้และป้องกันเช้อื โรคที่เข้ามาในร่างกาย กลไกนไี้ ม่จำ� เพาะเจาะจง (Specificity) กับเชอ้ื โรค ชนดิ ใดชนดิ หนงึ่ แตป่ อ้ งกนั โรคได้หลายชนดิ และไม่มคี วามจดจำ� เชอื้ โรค (Memory) กลไกนจ้ี ำ� แนก ออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ได้แก่ การป้องกนั ด่านท่ี 1 และการป้องกนั ด่านท่ี 2 1.1.1 การป้องกันด่านที่ 1 เป็นการป้องกันที่บริเวณผิวหนัง หรือเย่ือบุต่างๆ (ภาพท่ี 1.2) ประกอบด้วย §§ กลไกทางกายภาพ เป็นกลไกป้องกันโรคท่ีกีดขวางไม่ให้เช้ือโรคเข้าสู่ร่างกายได้ เช่น ผิวหนัง เย่ือบุทางเดินหายใจ และเยื่อบุทางเดินอาหาร รูขุมขน ต่อมเหง่ือและต่อม ใต้ผวิ หนังต่างๆ รวมทงั้ จุลินทรยี ์ประจ�ำถน่ิ ที่อยู่ตามส่วนต่างๆ ของร่างกาย §§ กลไกทางเคมี เป็นกลไกการป้องกันโรคที่อาศัยสารเคมีท่ีร่างกายสร้างขึ้นมาท�ำลาย เชอ้ื โรคกอ่ นทจี่ ะเขา้ สรู่ า่ งกาย เชน่ กรดในกระเพาะอาหาร สารคดั หลงั่ ชนดิ ตา่ งๆ จาก ต่อมต่างๆ กรดแลคตกิ และอิเลคโทรไลท์ในเหงอ่ื เป็นต้น หมวดเนื้อหาท่ี 1: ความรพู้ ้นื ฐานเก่ยี วกบั การสรา้ งเสรมิ ภูมิคมุ้ กนั โรค 21

§§ กลไกทางพนั ธุกรรม เป็นกลไกป้องกนั โรคซึง่ ทำ� ให้เชื้อโรคบางชนิดไม่สามารถติดเชอื้ ในคนบางกลุ่มได้ เช่น คนไม่สามารถติดเช้ือไข้หัดแมว (Feline distemper) จากแมว และแมวไม่สามารถติดเชื้อคางทูมจากคนได้ หรือในคนท่ีเป็นโรค Sickle anemia จะมคี วามต้านทานต่อโรคมาลาเรยี เน่ืองจากคนท่ปี ่วยด้วยโรคน้ี จะสร้างฮโี มโกลบนิ ผิดปกติ ท�ำให้เม็ดเลือดแดงมีรูปร่างผิดปกติ เช้ือมาลาเรียไม่สามารถเพิ่มจ�ำนวนใน เมด็ เลอื ดแดงได้ ภาพท่ี 1.2 กลไกปอ้ งกันโรคทางกายภาพ และทางเคมี ดดั แปลงจาก (Talaro, 2005) 1.1.2 การปอ้ งกนั ด่านที่ 2 เป็นการป้องกันโดยปฏิกิริยาทางเคมีระดับเซลล์ ซ่ึงตอบสนองทันทีท่ีเชื้อโรคผ่าน การป้องกันด่านแรกบุกรุกเข้าสู่ร่างกายได้ ร่างกายบริเวณน้ันจะเกิดปฏิกิริยาอักเสบ (Inflammatory respons) โดยมีกระบวนการกระตุ้นให้เกิดการเคลื่อนย้ายเม็ดเลือดขาว จ�ำพวก Neutrophillic granulocyte (Phagocyte) ได้แก่ Macrophage, Dendritic cell, Neutrophils, Eosinophils และ Monocyte ออกจากเสน้ เลอื ดไปส่บู รเิ วณทม่ี สี งิ่ แปลกปลอม และจบั กนิ เชอื้ โรค (Phagocytosis) พรอ้ มกบั กระตนุ้ ระบบภมู คิ มุ้ กนั แบบจำ� เพาะ (Adaptive immunity) ซึ่งจะกล่าวในหัวข้อต่อไป ในขณะท่ี Phagocyte ก�ำจัดส่ิงแปลกปลอม จะมี การปลอ่ ยสารเคมเี พอื่ ดงึ ดดู เมด็ เลอื ดขาวเขา้ มาบรเิ วณนน้ั เพอื่ กำ� จดั เชอ้ื โรค ทำ� ใหเ้ นอ้ื เยอื่ บรเิ วณนน้ั มีลักษณะ ปวด บวม แดง ร้อน เรยี กว่า การอกั เสบ (Inflammation) นอกจากน้ี กรณีที่เป็นการติดเชื้อไวรัส หรือแบคทีเรียบางชนิด ร่างกายจะสร้างอินเตอร์เฟอรอน (Interferon) เป็นสารท่ีมคี วามส�ำคัญในการขัดขวางการแบ่งตัวของไวรัส ช่วยป้องกันการ ติดเช้ือไวรสั ได้ 22 หมวดเน้อื หาที่ 1: ความรู้พ้นื ฐานเกี่ยวกบั การสรา้ งเสรมิ ภมู ิคุม้ กนั โรค

ภาพที่ 1.3 กระบวนการปฏิกริ ิยาการอกั เสบ (Inflamatory reponse) 1.2 ภูมิคุ้มกันแบบจ�ำเพาะที่เกิดข้ึนหลังจากได้รับสิ่งแปลกปลอม (Adaptive or Acquired Immunity) หรือการป้องกันด่านที่ 3 เป็นการก�ำจัดสิ่งแปลกปลอมที่ต้องอาศัย กลไกทย่ี ุ่งยากกว่าวิธีแรก ในกรณีการป้องกันท้ังสองด่านไม่สามารถกีดกันเชื้อโรคได้ ร่างกายจะ ตอบสนองตอ่ เชอ้ื โรคอยา่ งจำ� เพาะเจาะจงผา่ นเมด็ เลอื ดขาว โดยมเี ซลลใ์ นระบบภมู คิ มุ้ กนั ทส่ี ำ� คญั คอื B lymphocyte ซงึ่ จะสร้าง Antibody และ T lymphocyte ซง่ึ จะสร้าง T cells ทสี่ ามารถสร้างการ ตอบสนองทห่ี ลากหลายทง้ั ตอ่ เชอื้ ในเซลลแ์ ละนอกเซลล์ (ภาพท่ี 1.4) การตอบสนองแบบ Adaptive มีคุณสมบัติในการจดจ�ำเชื้อโรคได้ ท�ำให้การตอบสนองในครั้งหลังรวดเร็ว มีประสิทธิภาพดีและ มปี ริมาณมากกว่าการตอบสนองในครั้งแรก ภาพท่ี 1.4 เซลลท์ ส่ี ำ� คัญในระบบภมู ิคุม้ กนั โดยกำ� เนดิ (Innate Immunity) และภูมคิ ุ้มกนั แบบจ�ำเพาะ (Adaptive Immunity) หมวดเนอื้ หาที่ 1: ความร้พู น้ื ฐานเก่ียวกบั การสรา้ งเสรมิ ภมู ิคุ้มกนั โรค 23

ภูมิคุ้มกันแบบจ�ำเพาะแบ่งได้เป็น 2 ชนิด ได้แก่ การตอบสนองโดยการใช้สารนำ้� Humoral Immune Response (HIR) และการตอบสนองชนิดพง่ึ เซลล์ Cell Mediated Immune Response (CMIR) (ภาพที่ 1.5) ภาพที่ 1.5 Humoral Immune Response และ Cell-Mediated Immune Response 1.2.1 การตอบสนองโดยการใช้สารน�้ำ (Humoral Immune Response) เป็นการ ตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่อาศัยสารนำ�้ (Humor) คือแอนติบอดี (Antibody) ซ่ึงส่วนใหญ่ อยใู่ นซรี ม่ั เซลลท์ รี่ บั ผดิ ชอบในเรอ่ื งนคี้ อื เมด็ เลอื ดขาวชนดิ B lymphocytes ซงึ่ เปลยี่ นแปลง มาจาก Stem cell ในไขกระดกู ทผี่ วิ เซลล์ของ B lymphocytes มตี ำ� แหน่งรองรบั แอนตเิ จน เมอื่ แอนตเิ จนทม่ี โี ครงสรา้ งพอเหมาะมาจบั B lymphocytes จะเพม่ิ จำ� นวนและเปลย่ี นแปลง เป็น Plasma cell จากนน้ั Plasma cell จะทำ� การหล่งั แอนติบอดชี นดิ ต่างๆ ที่จ�ำเพาะกบั แอนตเิ จนชนดิ นน้ั ๆ ออกมา แอนตบิ อดนี พี้ บอยใู่ นสว่ นของโปรตนี ทเ่ี รยี กวา่ แกมมา่ โกลบลู นิ (Gamma globulin) ท่ีอยู่ในเลือด แอนติบอดีเป็นส่วนท่ีท�ำหน้าท่ีเกี่ยวกับภูมิต้านทานของ รา่ งกายจงึ เรยี กวา่ อมิ มโู นโกลบลู นิ (Immunoglobulin) หรอื ยอ่ วา่ Ig ซงึ่ มอี ยดู่ ว้ ยกนั 5 ชนดิ คือ IgG, IgA, IgM, IgD และ IgE ภมู ิต้านทานท่ีหลัง่ ออกมาน้ี จะหมนุ เวียนในร่างกายและ ทำ� หนา้ ทใ่ี นการจบั สง่ิ แปลกปลอมทมี่ ลี กั ษณะเหมอื นแอนตเิ จน นอกจากน้ี B lymphocytes ส่วนหน่ึงยังมีการเปลี่ยนไปเป็น Memory B cells เก็บความจ�ำ เมื่อได้รับแอนติเจน ตัวเดิมอีก Memory B cells จะเปลี่ยนไปเป็น Plasma cell หล่ังสารภูมิต้านทานต่างๆ ออกมาไดเ้ รว็ กวา่ และมปี ระสทิ ธภิ าพมากกวา่ ครงั้ แรก ซง่ึ ใชเ้ ปน็ หลกั การของการใหว้ คั ซนี 24 หมวดเนอ้ื หาที่ 1: ความรพู้ ้ืนฐานเกีย่ วกบั การสรา้ งเสรมิ ภมู ิคมุ้ กันโรค

1.2.2 การตอบสนองชนิดพ่ึงเซลล์ (Cell-Mediated Immune Response: CMIR) เป็นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันท่ีอาศัยเซลล์ (ภาพท่ี 1.5) เม่ือจุลินทรีย์เข้ามาภายใน ร่างกาย เซลล์ Macrophage จะกินจุลินทรีย์เข้าไปข้างในเซลล์และเปลี่ยนเป็น Antigen Presenting Cell (APC) เพือ่ กระตุ้น Helper T cell ซึง่ จะสามารถหล่งั สาร Cytokine ต่างๆ ไปกระตุ้นเมด็ เลอื ดขาวทงั้ Macrophage และ Granulocytes ให้จบั กนิ เชอ้ื โรคได้ดขี ้นึ และ Cytokine บางตัวจะไปกระตุ้น B lymphocytes ที่รับรู้แอนติเจนเดียวกัน ให้มีการแบ่งตัว และเปลย่ี นแปลงไปเปน็ Plasma cell สรา้ งแอนตบิ อดที จ่ี ำ� เพาะกบั แอนตเิ จนนนั้ นอกจากน้ี Helper T cell ทถ่ี ูกกระตุ้นแล้วจะกลายเปน็ Cytotoxic T lymphocyte (CTL) ซ่งึ ทำ� หน้าท่ี ส�ำคัญคอื ฆ่าเซลล์ทม่ี ีจุลชพี อาศยั อยู่ (Infected cell) และ CTL จะท�ำงานร่วมกับ Natural Killer cell (NK cell) ซง่ึ เป็น Innate immunity อกี ด้วย ภมู คิ ้มุ กนั แบบจำ� เพาะนไี้ ดม้ า หรอื เกดิ ขน้ึ หลงั จากพบแอนตเิ จน ซงึ่ อาจจะมาจากภมู คิ ้มุ กนั ตามธรรมชาติ (Natural immunity) หรอื ภูมิคุ้มกนั สงั เคราะห์ (Acquired immunity) 2. กลไกการตอบสนองทางภูมคิ ุ้มกันของร่างกาย ในเรอ่ื งการตอบสนองทางภมู คิ ้มุ กนั ของรา่ งกายมคี ำ� ศพั ทส์ ำ� คญั ทเี่ กย่ี วขอ้ ง คอื แอนตเิ จนและแอนตบิ อดี เพื่อให้เกิดความเข้าใจมากขน้ึ จึงขอขยายความของคำ� ท้ัง 2 คำ� ดงั น้ี 2.1 แอนตเิ จน (Antigen: Ag) แอนติเจน หมายถงึ ส่งิ แปลกปลอมเมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้วกระตุ้นให้ร่างกายสร้างแอนติบอดี และ แอนตเิ จนนนั้ จะทำ� ปฏกิ ริ ยิ าจำ� เพาะกบั แอนตบิ อดี แอนตเิ จนอาจเปน็ สารประกอบพวกโพลเี ปปไทด์ (Polypeptides) โพลีแซคคาไรด์ (Polysaccharides) ไลโปโปลีแซคคาไรด์ (Lipopolysaccharides) หรอื ไกลโคโปรตนี (Glycoproteins) สารประกอบเหล่านมี้ กั พบอยู่ในส่วนต่างๆ ของจลุ นิ ทรยี ์ ได้แก่ สารพิษ ผนังเซลล์ แฟลกเจลลา แคปซูล โปรตีน รวมทั้งอนุภาคไวรัส บางส่วนของแอนติเจน เท่าน้ันท่ีกระตุ้นให้ร่างกายตอบสนองด้วยการสร้างแอนติบอดี ซ่ึงวัคซีนก็ถือเป็นแอนติเจน อย่างหน่ึง ส่วนของแอนติเจนนี้เรียกว่า Antigenic determinant สารบางชนิดมีขนาดของโมเลกุล เลก็ มาก ลำ� พงั ตวั เองไม่สามารถกระต้นุ ให้ร่างกายสร้างแอนตบิ อดไี ด้ แต่เมอื่ รวมตวั กบั สารพาหะ ท่ีมีขนาดโมเลกุลใหญ่แล้วมีคุณสมบัติเป็นแอนติเจน คือ กระตุ้นให้ร่างกายสร้างแอนติบอดีได้ สารพวกน้เี รียกว่า Haptens 2.2 แอนตบิ อดี (Antibody) แอนตบิ อดเี ปน็ สารจำ� พวกไกลโคโปรตนี ทรี่ า่ งกายสรา้ งขน้ึ เพอื่ ตอบสนองการกระตนุ้ ของแอนตเิ จน แอนติบอดีน้ีมีความจ�ำเพาะเจาะจงกับแอนติเจนมาก กล่าวคือ แอนติบอดีจะท�ำปฏิกิริยากับ แอนติเจนท่ีกระตุ้นให้ถูกสร้างขึ้นเท่าน้ัน มักไม่ค่อยท�ำปฏิกิริยากับแอนติเจนชนิดอื่น การท�ำ ปฏิกิริยาของแอนติเจนกับแอนติบอดีน้ีคล้ายกับตัวต่อจิ๊กซอว์ (ภาพที่ 1.6) ซ่ึงนอกจากร่องและ เดือยจะเข้ากันได้พอดแี ล้ว สแี ละลายบนตัวต่อจ๊กิ ซอว์ต้องตรงกนั ด้วย หมวดเนือ้ หาท่ี 1: ความรพู้ ื้นฐานเก่ียวกบั การสร้างเสรมิ ภมู คิ ุ้มกนั โรค 25

ภาพท่ี 1.6 ปฏิกิรยิ าทีจ่ ำ� เพาะของแอนตเิ จนกบั แอนติบอดีคล้ายกับตัวตอ่ จ๊ิกซอว์ เม่ือร่างกายได้รับแอนติเจน หรือวัคซีนเป็นคร้ังแรก ระบบภูมิคุ้มกันจะตอบสนองโดยสร้างแอนติบอดี เรียกว่าเป็น Primary response ซึ่งสามารถตรวจพบได้ในซีรั่ม ระยะเวลาต้ังแต่ได้รับแอนติเจนจนกระท่ังเร่ิมมี แอนติบอดีที่ตรวจพบได้เรียกว่า Lag period ซึ่งอาจใช้เวลาต้ังแต่ 1 ถึง 30 วัน หรือนานกว่านี้ ทั้งน้ีข้ึนอยู่กับ ปริมาณแอนตเิ จน ชนดิ ของแอนตเิ จนและทางทีแ่ อนติเจนเข้าสู่ร่างกาย หลังจากผ่าน Lag period จะเป็นช่วงท่ีร่างกายมีการสร้างแอนติบอดีปริมาณเพิ่มข้ึนอย่างรวดเร็ว โดยส่วนใหญ่เป็น IgM ซึ่งจะอยู่ได้ระยะหนึ่งแล้วจะมีปริมาณลดต�่ำลง อย่างไรก็ตามร่างกายได้จดจ�ำแอนติเจน น้ีไว้แล้ว โดย Memory B cell ดังน้ันเม่ือได้รับแอนติเจนชนิดนี้อีก ร่างกายจะตอบสนองได้รวดเร็วกว่าคร้ังแรก และผลิตแอนติบอดีออกมามากกว่าครั้งแรกมาก แอนติบอดีที่เกิดขึ้นครั้งหลังนี้เรียกว่า Secondary response ซึง่ จะอยู่นานและมปี ระสทิ ธภิ าพในการจับกบั แอนติเจนได้เหนยี วแน่นกว่าแอนตบิ อดใี น Primary response และ เป็นแอนตบิ อดีชนดิ IgG มากกว่า IgM (ภาพท่ี 1.7) จงึ ใช้หลักการนใ้ี นการให้วคั ซนี หลายครง้ั เพอ่ื ให้ร่างกายสร้าง แอนตบิ อดที ่ีก่อให้เกดิ ภมู คิ ุ้มกันโรคได้นานหลายปี จากกลไกที่ร่างกายสามารถจดจ�ำแอนติเจนท่ีได้รับเข้าไปคร้ังแรก ดังน้ัน ถ้าเด็กมารับวัคซีนล่าช้ากว่า ก�ำหนด จึงไม่จ�ำเป็นต้องเร่ิมต้นใหม่ไม่ว่าจะนานเท่าใด เพราะเซลล์ที่เคยถูกกระตุ้นไว้แล้วยังอยู่และยังจ�ำได้ จึงสามารถสร้างภูมิคุ้มกันได้ทันที แต่ในทางตรงกันข้ามถ้าให้วัคซีนใกล้กันเกินไปอาจท�ำให้เกิดภูมิคุ้มกันใน ระดับต�่ำกว่าท่ีควรจะเป็น เพราะระดับแอนติบอดีในร่างกายที่เกิดจากการได้รับวัคซีนครั้งแรกยังคงสูงอยู่ จงึ เขา้ ไปจบั กบั แอนตเิ จนในวคั ซนี ทไ่ี ดร้ บั เขา้ ไปใหม่ (Neutralization) ทำ� ใหแ้ อนตเิ จนนน้ั สญู เสยี ประสทิ ธภิ าพในการ กระตุ้นภมู คิ ุ้มกัน ภาพท่ี 1.7 การเกิดและการตอบสนองของระบบภูมิคมุ้ กนั Primary and secondary response 26 หมวดเนื้อหาท่ี 1: ความร้พู ืน้ ฐานเก่ียวกับการสรา้ งเสริมภมู คิ ุ้มกนั โรค

3. ชนดิ ของการสร้างเสริมภูมิคมุ้ กันโรค การสร้างเสรมิ ภูมคิ ุ้มกันโรคทำ� ได้ 2 วธิ ี (ภาพท่ี 1.8) ได้แก่ ภาพที่ 1.8 ชนิดของการสร้างเสริมภมู คิ ุ้มกันโรค 3.1 การกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันขึ้นเอง (Active immunization) หมายถึงการให้แอนติเจนเพ่ือกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายให้มีการสร้างภูมิคุ้มกันต่อโรค หรอื แอนตเิ จนชนิดนั้น ซง่ึ เกิดขน้ึ ได้ 2 กรณี คือ §§ การเกดิ ภมู คิ มุ้ กนั ภายหลงั การตดิ เชอ้ื ตามธรรมชาติ (Active naturally acquired immunity) คอื เมอ่ื ร่างกายได้รบั เชื้อโรคตามธรรมชาตแิ ล้วสร้างภมู คิ ุ้มกนั ต่อโรคชนิด นัน้ จนกระทั่งร่างกายฟื้นคนื สภาพ หรือหายป่วยเป็นปกติ เช่น อหวิ าตกโรค ร่างกาย จะมภี มู คิ ุ้มกันต่อโรคในชวั่ ระยะเวลาหนึง่ (หลายเดอื น) ส่วนโรคหดั หลังหายจากการ ตดิ เชอื้ ตามธรรมชาตแิ ล้ว ภมู คิ ุ้มกนั ทรี่ ่างกายสร้างข้นึ จะคงอยู่ได้นานตลอดชีวติ §§ การเกดิ ภมู คิ มุ้ กนั ภายหลงั การใหว้ คั ซนี (Active artificially acquired immunity) เชน่ การให้วัคซนี หรือToxoid เพอื่ ป้องกนั การเกิดโรค เช่น การให้วคั ซนี BCG ตงั้ แต่แรก เกดิ เพือ่ ป้องกนั วัณโรค วคั ซีนโปลโิ อเพือ่ ป้องกนั การเกดิ โรคโปลิโอ หรอื ไข้ไขสนั หลัง อักเสบ ซ่ึงเป็นวัคซีนท่ีท�ำจากเชื้อที่มีชีวิตอยู่แต่ท�ำให้อ่อนฤทธ์ิลงแล้วไม่สามารถ ท�ำให้เกิดโรคได้ แต่จะไปกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้สร้างภูมิคุ้มกันที่สามารถป้องกัน การติดเชอื้ โรคชนดิ นน้ั ได้ 3.2 การใหภ้ มู คิ มุ้ กนั ตอ่ โรคโดยตรงเพอ่ื ปอ้ งกนั ไมใ่ หเ้ กดิ โรค (Passive immunization) หมายถึงการให้แอนตบิ อดเี พ่อื ให้เกดิ ภูมิคุ้มกันต่อโรคชนิดนน้ั ซึ่งเกดิ ขึน้ ได้ 2 กรณี คือ §§ Passive naturally acquired immunity เกดิ จากไดร้ บั ภมู คิ มุ้ กนั โดยตรง โดยทร่ี า่ งกายไมไ่ ด้ สร้างเอง ตวั อย่างเช่น ในระหว่างทท่ี ารกอยู่ในครรภ์มารดา ภมู คิ ้มุ กนั บางชนดิ จะผ่าน รกจากแม่ไปสู่ลกู ได้ อกี กรณหี นึ่ง คือ ภมู ิคุ้มกันจะถ่ายทอดผ่านทาง Colostrum ทีอ่ ยู่ ในนำ�้ นมแม่ ซงึ่ ภมู คิ มุ้ กนั เหลา่ นจ้ี ะมผี ลคมุ้ ครองไดใ้ นระยะแรกๆ ของชวี ติ แลว้ กห็ มดไป หมวดเนื้อหาท่ี 1: ความรพู้ ้นื ฐานเกย่ี วกับการสร้างเสริมภมู คิ มุ้ กนั โรค 27

§§ Passive artificially acquired immunity เกดิ ขนึ้ จากการได้รบั แอนตบิ อดี หรอื ภมู คิ ุ้มกนั สำ� เรจ็ รปู เช่น ได้รบั เซร่มุ หรอื Gamma globulin จากคน หรอื สตั ว์ทมี่ ภี มู คิ ้มุ กนั อย่แู ล้ว เชน่ การฉดี Equine Rabies Immunoglobulin (ERIG) ใหก้ บั ผทู้ ถี่ กู สนุ ขั บา้ กดั หรอื การฉดี Antivenom ให้กบั ผู้ท่ถี กู งูพษิ กดั การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันวิธีนี้สามารถป้องกันโรคได้ทันที แต่ภูมิคุ้มกันคงอยู่ในร่างกายได้ไม่นาน และ ไม่มีการกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันเองและร่างกายไม่จดจำ� เชื้อโรค จึงมีโอกาสติดเช้ือโรคชนิดน้ันได้อีก โดยทว่ั ไปการสร้างเสรมิ ภูมิคุ้มกนั วธิ ีนจ้ี ะทำ� เมื่อ §§ บคุ คลนน้ั เปน็ ผทู้ มี่ คี วามผดิ ปกตใิ นการสรา้ งแอนตบิ อดที ง้ั ทเ่ี ปน็ ความผดิ ปกตแิ ตก่ ำ� เนดิ หรอื เกดิ ขน้ึ ภายหลงั §§ บคุ คลนั้นอยู่ในสภาวะทร่ี ่างกายอ่อนแอ เช่น ผู้ป่วยมะเรง็ เม็ดเลอื ดขาว (Leukemia) เมื่อสมั ผสั เช้อื หดั (Measles) หรอื อีสกุ อใี ส (Varicella) อาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง §§ ต้องการให้เกิดภูมิคุ้มกันท่ีสามารถป้องกันการเกิดโรคได้ทันที ในกรณีท่ีไม่สามารถรอให้เกิด การสร้างเสรมิ ภมู คิ ุ้มกนั ด้วยวธิ ี Active immunization เช่น การให้ Hepatitis B Immunoglobulin (HBIG) ในเดก็ แรกเกดิ ทม่ี ารดาเปน็ พาหะของไวรสั ตบั อกั เสบบี §§ การให้แอนติบอดีท่ีมีประสิทธิภาพในการป้องกัน หรือลดความรุนแรงของโรค เช่น การให้ Tetanus antitoxin แก่ผู้มบี าดแผลทไ่ี ม่เคยรับ Tetanus toxoid มาก่อน การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันด้วยวิธี Passive immunization มักใช้กับผู้สัมผัสโรค Botulism บาดทะยัก (Tetanus) คอตบี (Diphtheria) ตบั อกั เสบ (Hepatitis) และพษิ สนุ ขั บ้า (Rabies) นอกจากน้ี ยงั เปน็ วธิ สี ำ� คญั สำ� หรบั การปอ้ งกนั พษิ จากแมลงกดั ตอ่ ย พษิ งู และชว่ ยปอ้ งกนั โรคในบคุ คลทจี่ ำ� เปน็ ตอ้ งเดนิ ทางไปยงั แหลง่ ทม่ี กี ารระบาด ของโรค หรอื บคุ ลากรทางการแพทย์ท่ีจำ� เป็นต้องสมั ผสั โรคโดยท่ีไม่สามารถสร้างเสริมภูมิคุ้มกันด้วยวิธี Active immunization ได้ทันอีกด้วย อย่างไรก็ตามการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันวิธีน้ีอาจก่อให้เกิดผลข้างเคียงท่ีรุนแรงได้ โดยเฉพาะเมื่อให้แอนติบอดีท่ีสร้างมาจากสัตว์ เช่น เซรุ่มแก้พิษงู เซรุ่มแก้พิษสุนัขบ้า เซรุ่มแก้พิษบาดทะยัก ซ่ึงบางชนิดเตรยี มจากม้า และมีโปรตีนอ่นื ๆ อกี มากมายกว่า 30 ชนิดรวมอยู่ด้วย ระบบภูมิคุ้มกนั ของผู้รับอาจ สรา้ งแอนตบิ อดตี อ่ เซรมุ่ ทไ่ี ดร้ บั และเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นทร่ี นุ แรงได้ เชน่ Serum sickness คอื อาจมไี ข้ มผี นื่ ตามตวั ซง่ึ มกั จะเปน็ ลมพษิ ปวดตามขอ้ ตอ่ มนำ�้ เหลอื งโต บวมบรเิ วณหนา้ และคอ และมอี าการของไตอกั เสบ เปน็ ตน้ หรอื เกดิ Anaphylaxis ซงึ่ เปน็ อาการแพท้ เ่ี กดิ ขนึ้ อยา่ งรวดเรว็ เพยี งไมก่ นี่ าที จะมอี าการอดึ อดั แนน่ หนา้ อก มนึ งง ปวดปสั สาวะ อาการจะเป็นมากขน้ึ จนหายใจไม่ออก หวั ใจเต้นเรว็ ความดันโลหิตตำ่� แล้วอาจมอี าการชอ็ คถงึ ตายได้ 4. ความหมายและประเภทของวคั ซีน วัคซีนเป็นชีววัตถุท่ีผลิตขึ้นเพื่อใช้กระตุ้นร่างกายให้สร้างภูมิคุ้มกันโรค โดยวัคซีนที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน อาจแบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม กลมุ่ ที่ 1 ทอ็ กซอยด์ (Toxoid) ใชป้ อ้ งกนั โรคทเ่ี กดิ จากพษิ (Toxin) ของเชอื้ แบคทเี รยี ไมไ่ ดป้ อ้ งกนั การ ติดเชื้อจากตัวแบคทีเรียโดยตรง ผลิตโดยน�ำพิษของแบคทีเรียมาท�ำให้ส้ินพิษ แต่ยังสามารถกระตุ้นให้ร่างกาย สร้างภูมิคุ้มกนั ได้ เช่น วัคซนี คอตีบ วัคซีนบาดทะยัก โดยท่วั ไปเม่ือฉดี ท็อกซอยด์จะมีไข้ หรอื ปฏิกริ ยิ าเฉพาะท่ี เลก็ นอ้ ย แตถ่ ้าเคยฉดี มาแลว้ หลายครง้ั หรอื รา่ งกายมภี มู คิ มุ้ กนั สงู อยกู่ ่อนแลว้ อาจเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าเฉพาะทม่ี ากขนึ้ ทำ� ให้มีอาการบวม แดง เจบ็ บรเิ วณทฉ่ี ดี และมไี ข้ได้ 28 หมวดเนอ้ื หาที่ 1: ความรู้พืน้ ฐานเกยี่ วกับการสร้างเสริมภมู คิ มุ้ กนั โรค

กลมุ่ ท่ี 2 วคั ซนี ชนดิ เช้อื ตาย (Inactivated vaccine หรอื Killed vaccine) แบ่งออกเปน็ กลุ่ม ย่อยได้ 2 กลุ่ม คอื §§ วัคซีนท่ีท�ำจากแบคทีเรีย หรือไวรัสท้ังตัวที่ท�ำให้ตายแล้ว (Whole cell vaccine หรือ Whole virion vaccine) วัคซีนทที่ ำ� จากเช้ือแบคทีเรียมักจะทำ� ให้เกิดปฏิกิริยาบริเวณทฉี่ ีด บางครั้งอาจมีไข้ร่วมด้วย อาการมักจะเร่มิ หลังฉดี 3-4 ช่วั โมง และจะคงอยู่ประมาณ 1 วนั ตัวอย่างของวคั ซีนในกลุ่มน้ี ได้แก่ วัคซีนไอกรนชนิดทั้งเซลล์ วัคซีนอหิวาตกโรคชนิดฉีด วัคซีนโปลิโอชนิดฉีด วัคซีนพิษสุนัขบ้า วัคซีน ไวรัสตับอักเสบเอ วัคซีนไข้สมองอักเสบเจอีชนิดเชื้อตาย วัคซีนกลุ่มนี้มักจะต้องเก็บไว้ในตู้เย็น ห้ามเกบ็ ในตู้แช่แข็ง เพราะจะทำ� ให้แอนตเิ จนเสอ่ื มคุณภาพ §§ วัคซีนท�ำจากบางส่วนของแบคทีเรีย หรือไวรัสท่ีเก่ียวกับการสร้างภูมิคุ้มกัน (Subunit vaccine หรือ Acellular vaccine) วัคซีนในกลุ่มนี้ มักมีปฏิกิริยาน้อยหลังฉีด เช่น วัคซีนไวรัสตับอักเสบบี วัคซีนไข้หวัดใหญ่ วัคซีนฮิบ วัคซีนไอกรนชนิดไร้เซลล์ วัคซีนไทฟอยด์ชนิดฉีด วัคซีนนิวโมคอคคัส วัคซนี ป้องกนั มะเร็งปากมดลกู จากเชือ้ เอชพีวี กลมุ่ ที่ 3 วคั ซีนชนิดเช้อื มีชวี ิตออ่ นฤทธิ์ (Live attenuated vaccine) ทำ� จากเช้ือท่ยี ังมชี วี ติ อยู่ แต่ท�ำให้ฤทธ์อิ ่อนลงแล้ว เช่น วัคซนี โปลโิ อชนดิ รับประทาน วัคซนี รวมหดั -คางทมู -หัดเยอรมัน วัคซนี อสี ุกอีใส วัคซนี วณั โรค วัคซนี ทยั ฟอยด์ชนิดรับประทาน วคั ซนี โรต้า วคั ซีนไข้หวัดใหญ่ชนิดพ่นจมูก วัคซนี ไข้สมองอักเสบ เจอีชนิดเช้ือเป็น วัคซีนในกลุ่มนี้ เม่ือให้เข้าไปในร่างกายแล้วจะยังไม่มีปฏิกิริยาทันที ตัวอย่างเช่น วัคซีนหัดจะ ท�ำให้เกิดอาการไข้ประมาณวันท่ี 5 ถึงวันท่ี 12 หลังฉีด วัคซีนในกลุ่มน้ีจะต้องเก็บไว้ในอุณหภูมิต�่ำตลอดเวลา (Cold chain) เพราะถา้ อณุ หภมู สิ งู ขน้ึ เชอื้ จะตาย การใหว้ คั ซนี จะไมไ่ ดผ้ ล นอกจากนถ้ี า้ รา่ งกายมภี มู คิ มุ้ กนั เดมิ อยบู่ า้ ง เช่น ได้รับอิมมูโนโกลบุลิน อาจขัดขวางการออกฤทธ์ิของวัคซีน การให้วัคซีนกลุ่มน้ีแก่ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือผู้ท่ไี ด้รับยา หรอื สารกดภูมคิ ุ้มกนั จะต้องระมัดระวัง เพราะอาจท�ำให้เกดิ โรคจากวคั ซนี ได้ 5. การป้องกันโรคของวคั ซนี การปอ้ งกนั โรคของวคั ซนี อยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ ทำ� ใหเ้ กดิ การสรา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรคได้ จะตอ้ งประกอบดว้ ย หลายปจั จยั กลา่ วคอื วคั ซนี จะต้องมคี ณุ ภาพทด่ี ี มกี ารบรหิ ารจดั การวคั ซนี ทถ่ี กู ต้องเปน็ ระบบ และเพอ่ื ใหร้ ะดบั ภูมิคุ้มกันอยู่สูงจนสามารถป้องกันโรคได้น้ัน จะต้องได้รับวัคซีนในช่วงเวลาท่ีเหมาะสมและครบตามจ�ำนวนคร้ัง ทกี่ �ำหนด §§ วัคซีนมีคุณภาพและบริหารจัดการดี การให้วัคซีนเปรียบเสมือนการซ้อมรบ ถ้าเคยซ้อมรบมา ดีแล้ว เมื่อมีข้าศึกมาไม่มากนักจะต่อสู้ได้ แต่ถ้าข้าศึกมีจ�ำนวนมาก อาจจะสู้ไม่ได้ เมื่อได้รับวัคซีนแล้ว ถ้าได้รับเชื้อไม่มาก มักป้องกันโรคได้ แต่ถ้าได้รับเช้ือจ�ำนวนมาก ภูมิคุ้มกันของร่างกายอาจไม่เพียงพอ การซ้อมรบ ถ้าซ้อมไม่ดี ทหารจะรบจรงิ ไม่ได้ การให้วคั ซนี กเ็ ช่นกนั ถ้าวคั ซนี ไม่ดี หรอื การบรหิ ารจดั การ วัคซีนไม่ถูกต้อง จะกระตุ้นภูมคิ ุ้มกนั ได้ไม่ดี §§ ได้รับในเวลาท่ีเหมาะสม วัคซีนเป็นผลผลิตท่ีเกิดจากเช้ือโรค หรือพิษของเชื้อโรคที่ถูกท�ำให้ไม่สามารถ กอ่ เกดิ โรคในคนได้ แตร่ ะบบภมู คิ มุ้ กนั ของรา่ งกายรบั รเู้ หมอื นกบั ไดร้ บั เชอื้ โรคนนั้ จรงิ ๆ รา่ งกายกจ็ ะสรา้ ง ภูมิคุ้มกันต่อวัคซีนนั้นๆ ท�ำให้ร่างกายเกิดภูมิต้านทานต่อโรคนั้นๆ การท่ีระดับภูมิคุ้มกันจะข้ึนสูงอยู่ใน หมวดเนอื้ หาที่ 1: ความร้พู นื้ ฐานเก่ยี วกับการสร้างเสรมิ ภมู คิ ุม้ กันโรค 29

ระดับที่สามารถป้องกันโรคได้น้ัน จะต้องได้รับวัคซีนในช่วงเวลาท่ีเหมาะสม และครบจำ� นวนครั้ง เหตุท่ี ต้องได้รับวัคซีนในช่วงเวลาที่เหมาะสม เนื่องจากวัคซีนบางชนิด ถ้าร่างกายได้รับเร็วเกินไป ร่างกายจะ ไม่สามารถสร้างภูมิคุ้มกันได้ เช่น วัคซีนป้องกันโรคหัด แนะน�ำให้ฉีดในเด็กอายุต้ังแต่ 9 เดือนขึ้นไป เพราะว่าถ้าเดก็ อายุน้อยกว่าน้ี วคั ซนี หัดจะกระตุ้นร่างกายให้สร้างภมู ิคุ้มกันต่อโรคน้ีได้ไม่ดี §§ ครบถว้ นตามก�ำหนด วคั ซนี บางชนดิ เชน่ วคั ซนี ปอ้ งกนั โรคไขส้ มองอกั เสบเจอี วคั ซนี ปอ้ งกนั โรคโปลโิ อ คอตีบ ไอกรน บาดทะยกั เป็นต้น วคั ซนี ต่างๆ เหล่าน้ี เม่อื เข้าสู่ร่างกาย จะกระตุ้นให้สร้างภูมคิ ุ้มกนั สงู ขึ้นระดบั หน่งึ แล้วระดบั ภมู คิ ุ้มกนั กจ็ ะลดลง ต้องได้รบั การกระตุ้นตามจำ� นวนครง้ั ทก่ี ำ� หนด จงึ จะมรี ะดบั ภูมิคุ้มกันอยู่ในระดับสูงพอในการป้องกันโรค หากไม่ได้ไปรับวัคซีนซำ้� ตามนัด สามารถรับวัคซีนต่อได้ โดยไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งเรม่ิ ตน้ ใหม่ เพราะการใหว้ คั ซนี ตงั้ แตค่ รงั้ แรกนน้ั รา่ งกายรบั รแู้ ลว้ วา่ เคยไดร้ บั วคั ซนี ชนดิ นแี้ ลว้ และมกี ารสรา้ งภมู คิ มุ้ กนั ขนึ้ มาแลว้ ระดบั หนงึ่ แตอ่ าจจะยงั ไมส่ งู พอทจี่ ะปอ้ งกนั โรคได้ การใหว้ คั ซนี กระตุ้นครง้ั ต่อๆ ไปจนครบตามที่ก�ำหนด จะท�ำให้ระดับภมู ิคุ้มกนั สูงขึน้ พอท่ีจะป้องกันโรคได้ 6. ความจ�ำเปน็ ของการสรา้ งเสริมภูมิค้มุ กนั โรค งานสรา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรคเปน็ งานทม่ี คี วามสำ� คญั ในการทจ่ี ะชว่ ยปอ้ งกนั การเกดิ โรคและสง่ เสรมิ สขุ ภาพ พนื้ ฐานให้แก่ประชาชน ทำ� ให้มภี มู คิ ้มุ กนั ต่อโรคทส่ี ามารถป้องกนั ได้ด้วยวคั ซนี ช่วยลดการสญู เสยี ทางเศรษฐกจิ ของประเทศชาติที่ต้องส้ินเปลืองท้ังทรัพยากรบุคคลและภาระค่าใช้จ่ายต่างๆ ในการดูแลรักษาผู้ป่วย ควบคุม การกระจายของโรค การให้วคั ซีนแก่ร่างกายเปน็ วิธีที่ดที ี่สุดที่ช่วยให้ร่างกายสร้างภูมคิ ุ้มกนั เลยี นแบบธรรมชาติ แต่ในความเปน็ จรงิ เน่ืองจากมเี ด็กเกดิ ใหม่อยู่ทกุ วัน และประชาชนย้ายภมู ลิ �ำเนาอยู่เสมอ ประกอบกับประชาชน ไม่เข้าใจอย่างถ่องแท้ถึงประโยชน์ที่จะได้รับจากวัคซีน จึงท�ำให้บางคนไม่ใส่ใจพาบุตรหลานของตนเองไปรับ วคั ซนี ตามกำ� หนด นอกจากนย้ี งั มบี คุ คลบางกลุ่มทไ่ี ม่สามารถรบั วคั ซนี ได้ เนอ่ื งจากการเจบ็ ป่วยหรอื สภาวะของ ร่างกายไม่พร้อมทีจ่ ะได้รับวคั ซนี จงึ ท�ำให้บคุ คลเหล่านม้ี โี อกาสทีจ่ ะป่วยด้วยโรคตดิ ต่อทีป่ ้องกนั ได้ด้วยวัคซนี ได้ เน่ืองจากไม่มภี ูมคิ ุ้มกนั การทร่ี ่างกายได้รับวัคซีนแล้วสร้างภูมิคุ้มกันโรคขึ้นมาได้ นอกจากจะสามารถป้องกันตนเองจากการติด เช้ือโรคตามธรรมชาติ ยังเป็นการป้องกันการแพร่กระจายของโรคไปสู่บุคคลอื่นที่อยู่ใกล้เคียงอีกด้วย เพราะ เมื่อร่างกายไม่ป่วย เช้ือโรคก็ไม่สามารถเพิ่มจ�ำนวนและแพร่กระจายไปยังบุคคลอื่นได้อีก โดยทั่วไปเราเรียก ผลของภมู คิ มุ้ กนั ทเี่ กดิ ขนึ้ ทางอ้อมในกลมุ่ ประชากรทไี่ มเ่ คยมภี มู คิ ้มุ กนั ตอ่ โรคใดโรคหนงึ่ มากอ่ น แต่ได้รบั ผลการ ป้องกันการติดเช้ือจากกลุ่มประชากรที่มีภูมิคุ้มกันต่อโรคแล้วว่า Herd immunity หรือ Community immunity (ภาพที่ 1.9) ดังน้ันถ้าสามารถให้บริการวัคซีนครอบคลุมกลุ่มเป้าหมายที่ควรได้รับวัคซีนได้ถึงระดับที่ท�ำให้เกิด Herd immunity สามารถช่วยป้องกันการเกิดโรคติดต่อท่ีป้องกันได้ด้วยวัคซีนในกลุ่มบุคคลท่ียังไม่มีภูมิคุ้มกัน ต่อโรคได้ด้วย และในท่ีสุดอาจจะสามารถก�ำจัด หรือกวาดล้างโรคนั้นให้หมดไปได้ ไข้ทรพิษเป็นตัวอย่างท่ีดี ในเรอื่ งนท้ี ท่ี กุ ประเทศใหค้ วามรว่ มมอื กบั องคก์ ารอนามยั โลกกวาดลา้ งไดส้ ำ� เรจ็ มาแลว้ ปจั จบุ นั ทกุ ประเทศกำ� ลงั ร่วมมือกับองค์การอนามัยโลกในการกวาดล้างโรคโปลิโอและก�ำจัดโรคหัด ซ่ึงประเทศไทยได้ด�ำเนินการตรวจ สอบประวัติการได้รับวัคซีนของเด็กและให้วัคซีนแก่เด็กที่ได้รับไม่ครบถ้วน รวมถึงรณรงค์ให้วัคซีนโปลิโอเสริม ประจ�ำปีในเด็กที่อาจพลาดโอกาสได้รับวัคซีนตามปกติ ซึ่งเป็นส่ิงส�ำคัญท่ีจะช่วยให้ความครอบคลุมของการ ได้รับวคั ซนี ในชุมชนสูงอยู่ตลอดเวลา 30 หมวดเน้อื หาที่ 1: ความรูพ้ ้ืนฐานเกยี่ วกับการสร้างเสริมภูมคิ มุ้ กนั โรค

Herd immunity จะเกิดขึ้นได้ต่อเมื่อโรคน้ันเป็นโรคที่ติดต่อจากคนสู่คน ไม่มีแหล่งรังโรคอ่ืนนอกจาก ในคน และวัคซีนท่ีใช้มีคุณภาพสามารถกระตุ้นให้ภูมิคุ้มกันอยู่ได้นาน เช่น โรคหัด ถ้าหากร้อยละ 83-94 ของประชากรในชุมชนนั้นมีภูมิคุ้มกันต่อโรคหัด จะสามารถหยุดการแพร่กระจายของโรคหัดในชุมชนน้ันได้ ซงึ่ ภมู คิ มุ้ กนั ดงั กลา่ วอาจเกดิ จากการไดร้ บั วคั ซนี ปอ้ งกนั โรคหดั จากแมส่ ลู่ กู หรอื จากการตดิ เชอ้ื ตามธรรมชาตกิ ไ็ ด้ ค่าร้อยละที่น้อยท่ีสุดที่ประชากรควรได้รับวัคซีนป้องกันโรคนั้นๆ เรียกว่า Herd immunity threshold ซึ่งมีค่า แตกต่างกันตามแต่ชนิดของโรค (ดังตารางท่ี 1.1) ความแตกต่างดังกล่าวข้ึนอยู่กับความสามารถในการ แหพมารย่กครวะาจมาวย่าขผอู้ปง่วเชย้ือหโดั รค1วค่านผู้สปา่วมยาร1ถรทาำ� ยใหจ้ผะู้อแน่ื พตรดิ ่เชเช้ืออ้ื ตห่อัดใไหด้ผ้อู้อกี ื่น1ไ2ด-้ก1ี่ร8าคยน(เRม0)อ่ื กเชล่นุ่มปโรระคชหาัดกมรีคน่า้ันไRม0่มีภ=มู 1คิ 2ุ้ม-ก1นั8 โรคหัดและไม่ได้รับมาตรการควบคมุ โรคใดๆ ทง้ั สน้ิ การเกิด Herd immunity ไม่ใช่ว่าจะเกิดได้กับทุกโรค เพราะโรคบางโรคไม่ได้ติดต่อจากคนสู่คน เช่น โรคบาดทะยัก ซึ่งเกิดจากการได้รับเชื้อโรคจากสิ่งแวดล้อมโดยผ่านทางบาดแผล ถึงแม้คนที่มีภูมิคุ้มกันต่อ โรคบาดทะยักก็ไม่สามารถช่วยป้องกันคนอ่ืนไม่ให้เป็นโรคบาดทะยักได้ จึงต้องสร้างภูมิคุ้มกันให้แก่ตนเอง ด้วยการรบั วัคซนี เท่าน้ัน ภาพที่ 1.9 Herd immunity หรอื Community immunity (ทม่ี า: The National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID)) หมวดเน้ือหาที่ 1: ความรู้พน้ื ฐานเก่ยี วกบั การสรา้ งเสริมภมู ิคุ้มกันโรค 31

ตารางท่ี 1.1 คา่ ประมาณการ Herd immunity threshold ของโรคต่างๆ โรค การถ่ายทอดโรค R0 Herd immunity threshold คอตีบ ทางระบบทางเดนิ หายใจ 6-7 85% หัด ทางระบบทางเดินหายใจ 12-18 83-94% คางทมู ทางระบบทางเดินหายใจ 4-7 75-86% ไอกรน ทางระบบทางเดินหายใจ 12-17 92-94% โปลโิ อ ผ่านเข้าทางปาก (Fecal-oral route) 5-7 80-86% หัดเยอรมนั ทางระบบทางเดนิ หายใจ 5-7 80-85% ไข้ทรพษิ หรอื ฝีดาษ สมั ผสั ผู้ป่วย 6-7 83-85% จำ� นวนRผ0ู้ป่ว=ยBทaตี่ sดิicเชreอื้ pจrาoกdผuc้ปู ti่วvยeรnาuยmแรbกer(S(Beacosincdraerpyrcoadsuec)tiเoมnอ่ื rปaรteะชหารกอื รกBลaุ่มsiนc นั้ reไมpr่มoภีduมู cคิ tiุ้มoกnนั raโรtiคo)แคลือะคไม่า่ไเฉดล้รบัย่ี มาตรการควบคมุ โรคใดๆ ทง้ั สิน้ (ดดั แปลงจาก Fine, 1993). §§ โรคที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีนเหล่านี้อาจเกิดการระบาดของโรคได้ถ้าไม่สามารถให้วัคซีนแก่เด็กได้ ครอบคลมุ เพยี งพอ หรอื ใหไ้ มค่ รบจำ� นวนครงั้ ทกี่ ำ� หนด นอกจากน้ี การระบาดของโรคตดิ เชอื้ ทมี่ วี คั ซนี ใช้ป้องกนั แล้วนน้ั อาจมสี าเหตสุ ำ� คญั อนื่ ๆ อกี ดงั ตวั อย่างต่อไปนี้ การยกเลกิ การฉดี วคั ซนี หรอื อตั รา การรับวัคซีนในชุมชนลดลง เปน็ สาเหตสุ �ำคญั ท่ีทำ� ให้การระบาดคร้ังใหญ่เกิดข้ึน เช่น การยกเลิกฉีด วคั ซนี คอตบี ในประเทศรัสเซียในทศวรรษ 1990s ทำ� ให้พบผู้ป่วยเพม่ิ ขึ้นเกอื บ 30 เท่า และเม่อื มกี าร รณรงคจ์ นความครอบคลมุ ของการไดร้ บั วคั ซนี ในประชากรเดก็ สงู ขนึ้ กส็ ามารถลดอตั ราการปว่ ยลงได้ §§ ภูมิคุ้มกันที่สร้างจากวัคซีนมีระดับลดลงเมื่อเวลาผ่านไป โดยไม่ได้รับการกระตุ้นซ�้ำ เช่น ในช่วงปี ค.ศ. 2004-2006 เกิดการระบาดของโรคคางทูมในประเทศสหรัฐอเมริกา และประเทศอังกฤษ พบผปู้ ว่ ยจำ� นวนมากในกลมุ่ เดก็ โตและวยั รนุ่ เมอื่ วเิ คราะหป์ ระวตั กิ ารไดร้ บั วคั ซนี ของบคุ คลทเี่ ปน็ โรค พบว่า บุคคลกลุ่มนเ้ี คยได้รับวคั ซีนมาตง้ั แต่เด็กแต่ไม่ได้รับการกระตุ้นซ้�ำอีก §§ การเปล่ียนแปลงสายพันธุ์ของเชื้อจุลชีพท�ำให้เกิดสายพันธุ์ใหม่ ภูมิคุ้มกันที่เกิดจากวัคซีนเดิม ไม่สามารถป้องกนั โรคได้อกี ต่อไป เปน็ สาเหตุที่อาจทำ� ให้เกดิ การระบาดครง้ั ใหญ่ได้ เช่น ไข้หวัดใหญ่ สายพนั ธุ์ใหม่ชนดิ A (H1N1) ท่รี ะบาดไปท่ัวโลกในปี ค.ศ.2009 §§ ประสทิ ธภิ าพของวคั ซนี ยงั ไมส่ มบรู ณ์ เชน่ วคั ซนี BCG ซงึ่ อาจปอ้ งกนั โรคเยอ่ื หมุ้ สมองอกั เสบจากวณั โรค หรือการตดิ เชือ้ วณั โรคแบบแพร่กระจายได้ดี แต่ไม่สามารถป้องกนั วณั โรคปอดได้ดเี ท่าท่คี วร §§ ประสิทธิภาพของวคั ซนี ทลี่ ดลงจากปจั จยั ต่างๆ เช่น การเกบ็ รกั ษาวคั ซนี ไม่ได้มาตรฐาน ทำ� ให้วัคซนี เสอ่ื มคณุ ภาพ การใหว้ คั ซนี ผดิ วธิ ที ำ� ใหป้ ระสทิ ธภิ าพของวคั ซนี ลดลง เชน่ ฉดี ลกึ หรอื ตน้ื เกนิ ไป เปน็ ตน้ 32 หมวดเนื้อหาที่ 1: ความรู้พ้ืนฐานเกย่ี วกบั การสรา้ งเสรมิ ภูมิค้มุ กนั โรค

จากท่ีกล่าวข้างต้นจะเห็นได้ว่าการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคจะช่วยป้องกันโรคท่ีป้องกันได้ด้วยวัคซีน ลดการระบาดของโรค ลดการเจ็บป่วย และการเสียชีวิตของประชาชน ลดการสูญเสียค่าใช้จ่ายในการรักษา พยาบาลของประเทศและทำ� ให้ประชาชนมคี ณุ ภาพชีวติ ท่ีดขี นึ้ เอกสารอ้างอิง กลุ กญั ญา โชคไพบลู ยก์ จิ , เกษวดี ลาภพระ, จฑุ ารตั น์ เมฆมลั ลกิ า, ฐติ อิ ร นาคบญุ นำ� และ อจั ฉรา ตงั้ สถาพรพงษ์ บรรณาธกิ าร. ตำ� ราวคั ซีนและการสร้างเสริมภมู คิ ุ้มกันโรค พ.ศ.2556. กรุงเทพฯ: มหาวิทยาลัยราชภัฎ สวนสนุ ันทา; 2558. นงลกั ษณ์ สวุ รรณพนิ จิ และ ปรชี า สวุ รรณพนิ จิ . จลุ ชวี วทิ ยาทวั่ ไป. กรงุ เทพฯ, จฬุ าลงกรณ์มหาวทิ ยาลยั ; 2552. สรุ ีย์พร กอบเกอ้ื ชัยพงษ์. วคั ซนี ...Vaccine ทค่ี ุณยงั ไม่รู้. กรงุ เทพฯ: ห้างหุ้นส่วนจ�ำกดั กรกนกการพมิ พ์; 2549. อรวดี หาญววิ ัฒน์วงศ์. วทิ ยาภูมคิ ุ้มกนั พืน้ ฐานและคลนิ กิ . กรุงเทพฯ: ห้างหุ้นส่วนจ�ำกดั ภาพพมิ พ์; 2551. โอฬาร พรหมาลขิ ิต, อัจฉรา ตง้ั สถาพรพงษ์ และ อุษา ทสิ ยากร. วัคซนี . กรงุ เทพฯ: นพชัยการพิมพ์; 2558. Fine, P. “herd immunity: history, theory, practice”. Epidemiol Rev.1993; 15(2): 265-302. Nester EW, Anderson DG, Roberts CE, Pearsall NN and Nester MT. Microbiology: A human perspective. 4th edition. Boston, McGraw Hill. 2004. Roitt, I, Brostoff, J and Male, D. Immunology. Fourth edition. London, Mosby Elsevier.1996. Talaro, KP. Foundations in Microbiology. Fifth Edition. Boston, McGraw Hill. 2005. Abbas A. K., and Lichtman, A. H., Saunders. Cells and Molecular Immunology. 7th edition. Philadelphia. 2012 สรุ ศกั ด์ิ วงศ์รตั นชวี ิน. งานประชุมวิชาการวัคซนี แห่งชาติ ครง้ั ท่ี 7. 2558. หมวดเนอื้ หาท่ี 1: ความรพู้ น้ื ฐานเก่ียวกับการสร้างเสริมภูมคิ มุ้ กนั โรค 33

แบบทดสอบความรหู้ ลังการอบรม ข้อ ค�ำถาม ค�ำตอบ 1. เยอ่ื บุทางเดนิ หายใจเปน็ ก. กลไกป้องกันด่านทส่ี อง 2. ไลโซซายม์ (Lysozyme) เปน็ ข. กลไกทางเคมี 3. เมือ่ เชอ้ื โรคบุกรุกเข้าสู่ร่างกายได้ ค. กลไกป้องกันด่านสดุ ท้าย 4. แอนตเิ จน คอื ง. กลไกป้องกนั ด่านทห่ี น่ึง ก. กลไกป้องกนั ด่านที่หนึ่ง 5. แอนติบอดี คอื ข. กลไกป้องกันด่านที่สอง ค. กลไกป้องกนั ด่านท่สี าม 6. ด.ช.สง่าป่วยด้วยโรคอสี กุ อใี ส ร่างกาย ง. กลไกทางพนั ธุกรรม ของ ด.ช.สง่ามภี มู ติ ้านทานชนิดใด ก. ร่างกายสร้างแอนตบิ อดที นั ที ข. ร่างกายส่งแอนตบิ อดมี าจบั กับเช้ือโรคทนั ที 7. นายขยันถกู งเู ห่ากัดขณะถางหญ้า ค. ร่างกายส่งเม็ดเลอื ดขาวมาจับกนิ เชอื้ โรค แพทย์รกั ษาด้วยการให้เซรุ่ม ร่างกาย ง. ร่างกายไม่ตอบสนองใดๆ นายขยันมภี มู คิ ุ้มกนั ชนิดใด ก. สารประกอบโพลแี ซคคาไรด์ ข. สารประกอบไลโปโพลแี ซคคาไรด์ ค. สารประกอบไกลโคโปรตนี ง. สารประกอบท่เี ข้าสู่ร่างกายแล้วกระตุ้นให้ร่างกาย สร้างแอนตบิ อดี ก. สารประกอบโปรตนี ท่รี ่างกายสร้างขน้ึ ข. สารประกอบโพลแี ซคคาไรด์ท่ีร่างกายสร้างข้นึ ค. สารประกอบไกลโคโปรตนี ท่ีร่างกายสร้างขึน้ เมอื่ ได้รบั แอนตเิ จน ง. สารประกอบพวกโกลบุลนิ ทร่ี ่างกายสร้างขน้ึ ก. Active naturally acquired immunity ข. Active artificially acquired immunity ค. Passive naturally acquired immunity ง. Passive artificially acquired immunity ก. Active naturally acquired immunity ข. Active artificially acquired immunity ค. Passive naturally acquired immunity ง. Passive artificially acquired immunity 34 หมวดเนือ้ หาท่ี 1: ความรพู้ ้นื ฐานเกีย่ วกบั การสร้างเสรมิ ภูมิค้มุ กันโรค

ขอ้ ค�ำถาม ค�ำตอบ 8. การรณรงค์ให้วคั ซนี โปลีโอเพอ่ื ให้ ก. Active naturally acquired immunity ข. Active artificially acquired immunity ร่างกายของผู้ได้รบั วคั ซนี มภี ูมคิ ุ้มกัน ค. Passive naturally acquired immunity ชนิดใด ง. Passive artificially acquired immunity 9. เมื่อร่างกายได้รับวคั ซนี คร้งั ที่สอง ก. ร่างกายตอบสนองเหมอื นการได้รับวคั ซนี คร้ังแรก ข. ร่างกายตอบสนองช้ากว่าการได้รับวคั ซนี คร้ังแรก 10. การให้วัคซนี ครง้ั ท่สี องเร็วกว่าก�ำหนด ค. ร่างกายตอบสนองเร็วกว่าการได้รบั วัคซนี ครัง้ แรก ง. ร่างกายไม่ตอบสนองต่อวัคซนี ก. ดี เพราะจะได้ไม่ต้องกงั วลว่าต้องมารับวคั ซนี อกี ข. ดี เพราะรา่ งกายจะไดส้ รา้ งภมู คิ มุ้ กนั ไดม้ ากขนึ้ โดยเรว็ ค. ไม่ดี เพราะร่างกายอาจไม่ตอบสนองต่อวคั ซนี ง. ไม่ดี เพราะต้องเสียค่าใช้จ่ายเพ่ิมอกี หมวดเนอื้ หาที่ 1: ความรู้พ้นื ฐานเก่ียวกบั การสร้างเสริมภูมิคุ้มกนั โรค 35



2 โรคตดิ ต่อที่ปอ้ งกันได้ ด้วยวัคซีนและ วัคซีนพ้นื ฐาน หลกั สตู รเชิงปฏิบตั ิการส�ำ หรบั เจ้าหน้าทสี่ รา้ งเสริมภูมิค้มุ กันโรค ปี 2561 37



2แผนการสอนหมวดเน้อื หาที่ โรคตดิ ตอ่ ท่ปี อ้ งกันไดด้ ว้ ยวคั ซนี และวัคซนี พ้ืนฐาน เรือ่ ง โรคติดต่อท่ปี ้องกันได้ด้วยวัคซนี และวัคซีนพื้นฐาน ผู้เรยี น เภสัชกร/ เจ้าหน้าท่สี าธารณสขุ / ผู้ให้บริการวัคซนี ทุกระดับ ก�ำหนดการสอน 2.5 ช่ัวโมง วัตถุประสงค์ เม่ือส้นิ สุดการเรยี นการสอน ผู้เรยี นสามารถ 1. อธบิ ายล�ำดบั ขน้ั การจดั การกับโรคติดต่อ 2. อธิบายสาเหตุ อาการและอาการแสดงที่ส�ำคัญ (Major signs) และการติดต่อของโรคที่ป้องกันได้ ด้วยวัคซนี โดยสังเขป 3. ระบรุ ายละเอยี ดของวัคซนี แต่ละชนดิ ได้แก่ ชนดิ ของวัคซนี ขนาด และวิธีการให้วคั ซีน 4. ระบุวัคซนี ท่ปี ระชากรกลุ่มเป้าหมายควรได้รบั ได้อย่างถกู ต้องและครบถ้วน กจิ กรรมการสอน 1. บรรยายเน้อื หาตามวตั ถุประสงค์ 2. กจิ กรรมกลมุ่ (เกม โรคตดิ ต่อทป่ี ้องกนั ได้ด้วยวคั ซนี และวคั ซนี ทใ่ี ช้ในการปอ้ งกนั 13 โรค แบง่ 5 กล่มุ ) สอ่ื การสอน 1. เอกสารประกอบการบรรยาย (Hand out power point ทใี่ ช้บรรยาย) 2. ใบงานแสดงรายละเอียดกิจกรรม เกม อุปกรณ์ เช่น บัตรค�ำ บัตรภาพ และใบสรุปความรู้ที่ได้จาก กิจกรรม 3. ใบงานสถานการณ์การได้รับวัคซีนของผู้รับบริการหลายๆ สถานการณ์ เพ่ือใช้ในการเรียนรู้แบบ กลุ่มย่อยเร่อื งตารางการได้รับวัคซีน การประเมินผล 1. แบบทดสอบก่อนและหลงั การอบรม 2. การมีส่วนร่วมในกจิ กรรมในระหว่างเรยี น หมวดเนื้อหาท่ี 2: โรคตดิ ตอ่ ทป่ี ้องกนั ไดด้ ว้ ยวคั ซีนและวคั ซีนพืน้ ฐาน 39

แบบทดสอบความร้กู อ่ นการอบรม ข้อ คำ� ถาม ค�ำตอบ 1. ข้อใดไม่ใช่ล�ำดบั ขนั้ ของการจัดการ ก. การทำ� ลายแหล่งรังโรค ข. การควบคุมโรค กบั โรคตดิ ต่อ ค. การก�ำจดั โรค 2. โรคทส่ี ามารถกวาดล้างได้ จะต้องมี ง. การกวาดล้างโรค ก. มแี หล่งรังโรคในคนเท่านน้ั องค์ประกอบคือ ข. มเี ครอื่ งมอื ในการควบคุมโรค หรอื วคั ซนี 3. อาการแสดงท่จี ำ� เพาะต่อโรคหัดคือ ท่ีมีประสทิ ธภิ าพสงู ค. มคี วามร่วมมอื จากทกุ ประเทศทวั่ โลก 4. แหล่งรังโรคทส่ี �ำคัญท่ีสดุ ของ ง. ถูกทกุ ข้อ โรคไข้สมองอกั เสบเจอคี อื ก. ต่อมน้�ำลายบวมโต ข. Koplik’s spot ในกระพุ้งแก้ม 5. โรคใดตดิ ต่อผ่านระบบทางเดินหายใจ ค. อาการหายใจเสยี งดงั ฮู๊ป ง. อาการแขนขาอ่อนแรง 6. โรคใดท่ีเปน็ อันตรายต่อทารก ก. สุกร ถ้ามกี ารตดิ เชอ้ื ต้ังแต่อยู่ในครรภ์ ข. ยงุ ค. คน 7. เด็ก ป. 1 อายุ 7 ปี จากการตรวจ ง. น�ำ้ สอบเคยได้รับวคั ซนี BCG, DTP-HB3, ก. หดั OPV3, IPV1 หลงั จากนน้ั ไม่เคยได้รับ ข. บาดทะยัก วัคซีนอกี เลย ท่านจะต้องให้วัคซนี ค. โปลิโอ ใดบ้างเมื่อพบครงั้ แรก ง. ตับอักเสบบี ก. หดั ข. คางทมู ค. หัดเยอรมัน ง. บาดทะยัก ก. DTP4, OPV4, MR1 ข. DTP4, OPV4, MR1, LAJE1 ค. dT, OPV4, MR1 ง. dT, OPV4, MR1, LAJE1 40 หมวดเน้ือหาท่ี 2: โรคตดิ ต่อทป่ี อ้ งกันไดด้ ้วยวคั ซนี และวัคซนี พน้ื ฐาน

ข้อ คำ� ถาม คำ� ตอบ 8. ข้อใดถูกต้องในการให้วคั ซนี ตาม ก. MMR ควรฉดี ในเดก็ อายุ 9 เดอื น แผนงานกระทรวงสาธารณสุข และอายุ 2 ปี 6 เดอื น 9. ข้อใดไม่ถกู ต้องเก่ยี วกบั วคั ซีนป้องกัน ข. HPV ฉีดให้แก่นักเรยี นชั้น ป.5 ทุกคน ค. ฉดี วคั ซนี DTP ในผู้ใหญ่ทม่ี บี าดแผลทดแทน dT โรคโปลโิ อ ง. ถูกทกุ ข้อ ก. OPV เป็นวัคซนี ชนิดเชอ้ื เป็นอ่อนฤทธ์ิ 10. หญงิ มีครรภ์ ทไ่ี ม่เคยได้รบั วคั ซนี ใน วัยเดก็ จะต้องให้วัคซนี dT อย่างไร ประกอบด้วยสายพนั ธ์ุ 1 และ 3 ข. IPV เปน็ วคั ซนี เชอ้ื ตาย ประกอบด้วย สายพันธุ์ 1, 2 และ 3 ค. OPV หยอดทางปากให้พร้อมกบั ฉดี IPV เมอื่ เด็กอายุ 4 เดอื น ง. OPV ห้ามหยอดพร้อมกันกับโรต้าวัคซนี ก. 1 เขม็ ทนั ที เม่ือแรกพบ ข. ให้ 2 เข็ม เม่อื แรกพบ และหลังคลอด 1 เดอื น ค. ให้ 3 เขม็ โดยมรี ะยะห่างระหว่าง เขม็ ท่ี 0, 1, 6 เดอื น และกระตุ้นทุก 10 ปี ง. ให้ 3 เข็ม เม่อื อายุครรภ์ 16 สปั ดาห์, ไตรมาสสอง และก่อนคลอด หมวดเน้ือหาที่ 2: โรคติดตอ่ ทีป่ อ้ งกันไดด้ ว้ ยวัคซีนและวัคซีนพ้ืนฐาน 41

42 หลักสูตรเชงิ ปฏบิ ัตกิ ารสำ�หรบั เจ้าหนา้ ทสี่ ร้างเสรมิ ภมู ิคมุ้ กนั โรค ปี 2561

2หมวดเน้อื หาที่ โรคติดต่อทป่ี ้องกันไดด้ ว้ ยวัคซีน และวคั ซีนพ้นื ฐาน สาระสังเขป เชอ้ื โรคสามารถเขา้ สรู่ า่ งกายได้ 6 ทาง ไดแ้ ก่ ระบบทางเดนิ หายใจ ระบบทางเดนิ อาหาร ผวิ หนงั เยอื่ บตุ า่ งๆ ระบบอวัยวะสืบพันธุ์ และสายสะดือ การแพร่กระจายของโรคเหล่าน้ีอาจเป็นได้ท้ังทางตรงและทางอ้อม อย่างไรก็ตาม โรคติดเชื้อที่เกิดข้ึนเหล่าน้ีสามารถป้องกันควบคุมได้ด้วยวิธีต่างๆ ซึ่งการให้วัคซีนเป็นวิธีหนึ่งที่ นิยมน�ำมาใช้ในการป้องกันโรคและควบคุมโรคหลายชนิด ปัจจุบันกระทรวงสาธารณสุขได้ก�ำหนดวัคซีนที่ใช้ใน แผนการสร้างเสรมิ ภมู คิ ุ้มกนั โรค เพอ่ื ป้องกนั และควบคุมโรคทเี่ กดิ จากเช้ือโรคจำ� นวน 13 ชนิด ได้แก่ 1) วณั โรค (Tuberculosis) 2) ตบั อกั เสบบี (Hepatitis B) 3) คอตบี (Diphtheria) 4) ไอกรน (Pertussis) 5) บาดทะยัก (Tetanus) 6) โปลิโอ (Polio) 7) คางทูม (Mumps) 8) หัด (Measles) 9) หัดเยอรมัน (Rubella) 10) ไข้สมองอักเสบเจอี (Japanese encephalitis) 11) มะเร็งปากมดลูก (Cervical cancer) 12) อุจจาระร่วงจากไวรัสโรต้า (Rotavirus diarrhea) และ 13) ไข้หวดั ใหญ่ (Influenza) โรคท่มี สี าเหตจุ ากเช้ือโรคดังกล่าว ล้วนเปน็ โรคทีส่ ามารถป้องกันได้ ด้วยวัคซนี อย่างไรก็ตาม การทราบถงึ ชนดิ ของเช้อื โรค อาการและอาการแสดงท่พี บบ่อย รวมถึงวิธกี ารตดิ ต่อ และแพรก่ ระจายของเชอ้ื ถอื วา่ เปน็ ความรพู้ นื้ ฐานทจี่ ะเชอื่ มโยงใหเ้ กดิ ความตระหนกั ถงึ ความรนุ แรงของโรค และ เขา้ ใจถงึ ความสำ� คญั ของการใหบ้ รกิ ารวคั ซนี แตล่ ะชนดิ โรคตดิ ตอ่ ทป่ี อ้ งกนั ไดด้ ว้ ยวคั ซนี ทปี่ ระเทศไทยกำ� หนดให้ มีการบริการสร้างเสรมิ ภูมคิ ุ้มกนั โรค มสี าระสำ� คัญในแต่ละโรคสรุปได้ดังน้ี หมวดเนื้อหาที่ 2: โรคติดตอ่ ทีป่ อ้ งกนั ได้ด้วยวัคซนี และวัคซีนพ้นื ฐาน 43

1. วัณโรค มีสาเหตุจากแบคทีเรีย Mycobacterium tuberculosis เชื้อนี้สามารถอยู่ในละอองฝอยของ เสมหะและล่องลอยในอากาศได้นาน ติดต่อจากคนสู่คนทางละอองฝอย (Airborne transmission) ผู้ตดิ เชื้อส่วนมากจะไม่มอี าการ เรียกว่า วัณโรคระยะแฝง (Latent tuberculosis) แต่สามารถเกิดเปน็ โรคในภายหลังได้หากร่างกายไม่แข็งแรง อาการท่ีพบได้เร็วท่ีสุดประมาณ 1-6 เดือน หลังได้รับเช้ือ ในเด็กพบว่าผู้ป่วยเกือบทั้งหมดมักเป็นวัณโรคปอดก่อน อาการที่พบได้แก่ ไข้เร้ือรัง เบ่ืออาหาร ซึม น�้ำหนักลด ซีด ไอเร้ือรัง และต่อมาอาจลุกลามไปยังอวัยวะอ่ืน เช่น เย่ือหุ้มสมอง กระดูก และ ต่อมน�้ำเหลือง เปน็ ต้น 2. โรคตับอักเสบบี มีสาเหตุจากเช้ือไวรัส Hepatiti B ผู้ติดเชื้อจะมีอาการอ่อนเพลีย มีไข้ เบื่ออาหาร อาเจยี น ปวดใตช้ ายโครงขวา ปสั สาวะสเี ขม้ ตาเหลอื งตวั เหลอื ง โรคนต้ี ดิ ตอ่ ทางเลอื ด ทางเพศสมั พนั ธ์ และจากมารดาสู่ทารกในขณะคลอด (Perinatal transmission) ในรายท่เี จ็บป่วยรุนแรงมาก อาจท�ำให้ เกิดภาวะตับวายและเสียชีวิต เด็กแรกเกิดถึงหน่ึงปีที่ติดเช้ือไวรัสตับอักเสบบี มักไม่มีอาการแสดง แต่มโี อกาสตดิ เชอื้ เรือ้ รงั (Chronic viral hepatitis B) ได้สูงถงึ ร้อยละ 80-90 3. โรคคอตีบ มีสาเหตุจากแบคทีเรีย Corynebacterium diphtheria ท�ำให้มีไข้และอาการคล้ายหวัด ในระยะแรก ไอเสยี งก้อง เจบ็ คอ เบอื่ อาหาร ตรวจในคอจะพบเยอ่ื สีขาวปนเทาท่ีบรเิ วณทอนซลิ และ ลนิ้ ไก่ พษิ ของเชอื้ นจ้ี ะทำ� ให้กล้ามเนอ้ื หวั ใจและปลายประสาทอกั เสบได้ โรคนต้ี ดิ ต่อไดจ้ ากการรบั เชอื้ ที่อยู่ในละอองเสมหะ นำ�้ มูก น�้ำลายของผู้ป่วยเข้าสู่ร่างกายทางระบบหายใจ และอาจได้รับเช้ือจาก การใช้ภาชนะร่วมกนั ได้ 4. โรคไอกรน มีสาเหตุจากแบคทีเรีย Bordetella pertussis ผู้ป่วยมีอาการนำ�้ มูกไหล แน่นจมูก ไอถี่ๆ ตดิ ตอ่ กนั เปน็ ชดุ และหายใจเขา้ ลกึ ๆ เปน็ เสยี งวปู๊ (Whoop) ซง่ึ ทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยขาดอากาศหายใจและตายได้ การตดิ ต่อของโรคเกดิ จากการหายใจเอาละอองเสมหะ น�้ำมกู น้ำ� ลายของผู้ป่วยเข้าสู่ร่างกาย 5. โรคบาดทะยัก มีสาเหตุจากเช้ือแบคทีเรีย Clostridium tetani อาการที่ส�ำคัญ คือ ขากรรไกรแข็ง อ้าปากไม่ได้ หน้าแบบยมิ้ แสยะ กล้ามเน้อื แขนขาเกรง็ หลังแข็งและแอ่น ถ้ามเี สียงดงั หรอื จบั ต้องตวั จะชกั กระตกุ มากขึน้ หน้าเขยี วและเสียชวี ติ ได้ ผู้ป่วยโรคนไ้ี ด้รบั เชอ้ื ผ่านทางบาดแผลลกึ และปิด เช่น ถูกหนาม หรอื ตะปูตำ� หรอื แผลจากการตดั สายสะดอื ด้วยของมคี มทไี่ ม่สะอาด 6. โรคโปลโิ อ มสี าเหตจุ ากเชอื้ Poliovirus อาการทส่ี ำ� คญั คอื มอี าการอมั พาตกลา้ มเนอ้ื แขน หรอื ขาลบี ได้ หากเป็นอมั พาตทก่ี ล้ามเนื้อกระบังลม ผู้ป่วยอาจเสยี ชวี ติ ได้ โรคนตี้ ดิ ต่อโดยการรับเช้ือท่ปี นเปื้อนมา กับอุจจาระของผู้ป่วยเข้าสู่ร่างกายทางปาก 7. โรคหัด มีสาเหตุจาก Measles virus อาการเด่นของโรค คือ ไข้ นำ�้ มูกไหล ไอ ตาแดง และผ่ืนแดง ท่ีกระจายไปทัว่ ตัว อาจมโี รคแทรกซ้อนได้ เช่น หอู กั เสบ ปอดอักเสบ และสมองอกั เสบ ซง่ึ ในเด็กเลก็ โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ถา้ ขาดวติ ามนิ เออาจเสยี ชวี ติ จากโรคแทรกซอ้ นทางปอดและสมองได้ โรคหดั ตดิ ตอ่ ไดง้ า่ ยมากโดยการสดู ดมละอองฝอยของสารคดั หลง่ั จากระบบทางเดนิ หายใจทงั้ เสมหะ นำ้� มกู นำ�้ ลาย ของผู้ป่วยเข้าสู่ร่างกาย 8. โรคคางทูม มีสาเหตุจากเช้ือ Mumps virus ท�ำให้ต่อมน�้ำลายอักเสบบวมโต ซ่ึงส่วนใหญ่เป็นต่อม น�ำ้ ลายหน้าหู อาจเกิดอัณฑะอกั เสบในผู้ชายซ่ึงทำ� ให้เปน็ หมันได้ และรงั ไข่อกั เสบในผู้หญงิ ซึง่ มกั พบ ในเด็กโตหรือผู้ใหญ่ โรคแทรกซ้อนท่ีส�ำคัญ ได้แก่ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ สมองอักเสบ หูหนวก 44 หมวดเน้ือหาท่ี 2: โรคติดตอ่ ท่ปี อ้ งกนั ไดด้ ว้ ยวัคซีนและวคั ซนี พื้นฐาน

เส้นประสาทหอู กั เสบ โรคนต้ี ดิ ต่อโดยการหายใจเอาละอองฝอยทมี่ เี ชอื้ ซงึ่ อยู่ในลำ� คอและนำ้� ลายของ ผู้ป่วยทีไ่ อ หรอื จามออกมา หรอื สัมผสั โดยตรงกับน้�ำลายของผู้ตดิ เช้ือ 9. โรคหดั เยอรมนั มสี าเหตจุ ากเชอ้ื Rubella virus ผตู้ ดิ เชอื้ จะมอี าการทสี่ ำ� คญั คอื มไี ขแ้ ละผนื่ ขน้ึ ทว่ั ตวั คล้ายโรคหัด แต่ต่อมน้�ำเหลืองท่ีหลังหู ท้ายทอยและด้านหลังล�ำคอโตด้วย โรคน้ีมีความส�ำคัญ หากมารดาติดเช้ือระหว่าง 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ เชื้อไวรัสจะผ่านไปยังทารกในครรภ์ ท�ำให้ ทารกทคี่ ลอดออกมามคี วามพกิ ารทางหู ตา หวั ใจและสมอง การตดิ เชอื้ เกดิ จากการหายใจเอาละออง เสมหะ น�้ำมูก น�้ำลายของผู้ป่วยเข้าสู่ร่างกาย 10. โรคไขส้ มองอกั เสบเจอี มีสาเหตุจากเชอื้ Japanese B encephalitis virus อาการทสี่ ำ� คัญ คอื มีไข้ ปวดศรี ษะ อาเจยี น ซมึ จนไม่ร้สู กึ ตวั ชกั เกรง็ และอาจเสยี ชวี ติ ได้ หากรอดชวี ติ ผ้ปู ่วยมกั มคี วามพกิ าร ทางสมองตามมา โรคน้มี ยี ุงรำ� คาญเปน็ พาหะ และมีหมเู ป็นแหล่งรงั โรคท่ีสำ� คัญ 11. โรคมะเร็งปากมดลูก ส่วนใหญ่มีสาเหตุจากเช้ือ Human papillomavirus สายพันธุ์ก่อโรคใน ระบบสืบพันธุ์ โดยเฉพาะสายพันธุ์ 16 และ 18 ที่เป็นสาเหตุให้เกิดมะเร็งปากมดลูกในคนไทยถึง ร้อยละ 70-90 ผู้ป่วยโรคมะเร็งปากมดลูกในระยะแรกมักไม่มีอาการ แต่จะแสดงอาการอยู่ในระยะ ลกุ ลาม โดยอาการทสี่ ำ� คญั คอื เลอื ดออกผดิ ปกตทิ างชอ่ งคลอด ออ่ นเพลยี ปวดทอ้ งนอ้ ย ปวดหลงั ปวดขา เป็นต้น การติดเชื้อ Human papillomavirus นับเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ โดยผู้ท่ีมีความเสี่ยง ต่อการเกิดโรค ได้แก่ ผู้ท่เี ร่มิ มเี พศสัมพนั ธ์ตั้งแต่อายนุ ้อย มคี ู่นอนหลายคน และผู้ท่ีมีภมู ิต้านทานต่ำ� 12. โรคอุจจาระร่วงจากไวรัสโรต้า มีสาเหตุจากเช้ือ Rotavirus ท่ีก่อให้เกิดโรคอุจจาระร่วง อาการ ส�ำคัญ คือ มีไข้ ถ่ายเหลว อาเจียน เกิดภาวะขาดนำ�้ จนท�ำให้เสียชีวิตจากภาวะช็อค มักพบบ่อยใน เด็กอายตุ �่ำกว่า 5 ปี ซง่ึ มกั ตดิ เชือ้ จากการรบั เชื้อไวรสั เข้าทางปาก 13. โรคไข้หวัดใหญ่ มีสาเหตุจากเชื้อไวรัส Influenza virus โดยชนิดท่ีก่อโรคในมนุษย์ มี 3 ชนิด คือ ชนดิ A, B และ C โดย ชนิด A และ B มกั ก่อโรคในคนได้บ่อย และมอี าการส�ำคัญ ได้แก่ ไข้สงู หนาว สนั่ ปวดเมอ่ื ยกล้ามเน้อื ไอ เจ็บคอ อ่อนเพลีย ผู้ป่วยทมี่ ีอาการแทรกซ้อนรนุ แรงอาจมอี าการหายใจ หอบเหน่ือยจากการมีปอดอักเสบ อันเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต ในบุคคลท่ัวไปผู้ป่วยมักหายได้เอง ใน 5-7 วนั และไมม่ อี าการแทรกซอ้ นรนุ แรง แตใ่ นผทู้ มี่ ปี ญั หาทางสขุ ภาพ ผสู้ งู อายุ และหญงิ ตง้ั ครรภ์ อาจเกิดอาการป่วยรนุ แรงได้ 14. โรคติดเช้ือฮิโมฟิลุส อินฟลูเอนเซ่ ทัยป์บี มีสาเหตุจากการติดเชื้อแบคทีเรีย Haemophilus influenzae type b ซ่ึงเป็นเช้ือก่อโรครุนแรงในเด็กเล็กหลายโรค โดยเฉพาะเด็กท่ีอายุต่�ำกว่า 2 ปี เช่น โรคเย่ือหุ้มสมองอักเสบ โรคปอดอักเสบ ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด โรคข้ออักเสบ และ โรคหชู ัน้ กลางอกั เสบ วัคซีนที่น�ำมาใช้ป้องกันโรคเหล่านี้อยู่ในรูปแบบของวัคซีนเดี่ยว และวัคซีนรวม โดยวัคซีนเดี่ยวจะใช้ ป้องกนั ได้เพยี งโรคเดยี ว ได้แก่ BCG ป้องกนั วณั โรค HB ป้องกนั โรคตบั อกั เสบบี OPV และ IPV ป้องกนั โรคโปลโิ อ JE ป้องกันโรคไข้สมองอักเสบเจอี และ HPV ป้องกันโรคมะเร็งปากมดลูก ส�ำหรับวัคซีนรวมเป็นวัคซีนที่ได้รับ ความนยิ ม คอื ให้บรกิ ารครง้ั เดยี วสามารถป้องกนั ได้หลายโรค เช่น DTP-HB ป้องกันได้ 4 โรค คอื คอตบี ไอกรน บาดทะยัก และตบั อกั เสบบี และ MMR ป้องกนั ได้ 3 โรค คอื หดั คางทูม และหดั เยอรมัน หมวดเนือ้ หาท่ี 2: โรคติดต่อท่ปี ้องกนั ไดด้ ว้ ยวคั ซีนและวคั ซีนพืน้ ฐาน 45

การให้วคั ซีนเหล่านี้สามารถทำ� ได้โดยการกิน การฉีดเข้าในหนัง การฉีดเข้าใต้หนงั การฉีดเข้ากล้ามเน้ือ ซึง่ การให้วคั ซนี ด้วยวิธีการใดขน้ึ อยู่กบั ชนดิ ของวคั ซีน และข้อก�ำหนด ได้แก่ อายุทคี่ วรได้รับวัคซนี จำ� นวนครง้ั ท่ี ต้องใหว้ คั ซนี และระยะเวลาทนี่ ้อยทส่ี ดุ นบั จากโดส๊ ทผ่ี า่ นมา ปจั จยั ต่างๆ นม้ี ผี ลต่อความปลอดภยั ของผ้รู บั วคั ซนี และระดบั ภูมิคุ้มกนั โรคท่เี กดิ ขึน้ ข้อแนะนำ� ในการให้บรกิ ารสร้างเสรมิ ภูมคิ ุ้มกันโรคด้วยวคั ซีนแต่ละชนดิ น้ันเป็น ผลสรุปมาจากการทดสอบวัคซีนแต่ละชนิดในคนในภาคสนาม ผู้ให้บริการจึงควรทราบและปฏิบัติตามอย่าง เคร่งครัด เพ่ือให้ประชากรกลุ่มเป้าหมายได้รับวัคซีนตามอายุและจ�ำนวนครั้งท่ีก�ำหนด ร่างกายจึงจะสามารถ สร้างภูมคิ ุ้มกนั โรคได้มากพอทจ่ี ะป้องกนั ไม่ให้ป่วยเมอื่ ได้รับเชื้อโรคน้ันๆ 1. ล�ำดบั ขนั้ ในการจดั การกับโรคตดิ ตอ่ หรอื โรคติดเช้อื โรคตดิ ต่อหรอื โรคติดเชอ้ื (Communicable or infectious disease) หมายถึงโรคท่เี กดิ จากเชอื้ โรคหรือพษิ ของเชื้อโรคชนิดใดชนิดหนึ่ง เม่อื เกิดขึ้นแล้วสามารถติดต่อไปสู่บคุ คลอ่นื ได้ โดยอาจติดต่อระหว่างคนทเ่ี ปน็ โรค ไปสู่คนปกติ หรือ ระหว่างคนกับสัตว์ หรือระหว่างสัตว์ด้วยกันเอง หรือได้รับเช้ือโรคจากสิ่งแวดล้อม เช้ือโรค ท่ีท�ำให้เกิดโรคแบ่งเป็น 5 ชนิด ได้แก่ ไวรัส แบคทีเรีย ปรสิต รา และริกเกตเชีย ดังนั้นหากเกิดโรคติดต่อข้ึน กระทรวงสาธารณสุขจะมรี ะดบั การจัดการกับโรคติดต่อหรอื โรคติดเช้ือ จำ� แนกเป็น 4 ระดับ ได้แก่ 1. การปอ้ งกนั (Prevention) เปน็ การปอ้ งกนั คนไมใ่ หเ้ กดิ โรค โดยการควบคมุ สาเหตแุ ละปจั จยั เสยี่ ง ของการเกิดโรค การตดั วงจรของขบวนการเกิดโรคตดิ เชือ้ จะช่วยป้องกันไม่ให้คนมโี อกาสสมั ผัสเชอ้ื หรือสัมผัสก็สามารถต้านทานไม่ให้เกิดโรคได้ เช่น การล้างมือ และการให้วัคซีนตามแผนงาน สร้างเสริมภูมคิ ุ้มกันโรคของประเทศ 2. การควบคมุ (Control) เปน็ การดำ� เนนิ การใหโ้ รคทเ่ี กดิ ขน้ึ อยใู่ นภาวะทคี่ วบคมุ ได้ ไมเ่ ปน็ ปญั หาใหญ่ ทางสาธารณสขุ เช่น การควบคมุ วณั โรค การควบคุมโรคไข้เลือดออก เปน็ ต้น 3. การก�ำจดั (Elimination) เปน็ การดำ� เนนิ การเพอ่ื ลดจำ� นวนผปู้ ่วยใหเ้ หลอื นอ้ ยทส่ี ดุ แตไ่ มส่ ามารถ ก�ำจัดเชื้อที่เป็นสาเหตุให้หมดไปจากส่ิงแวดล้อมได้ ปัจจุบันองค์การอนามัยโลกและประเทศไทย ก�ำลังด�ำเนินการก�ำจัดโรคพิษสุนัขบ้า (Rabies) โรคเร้ือน (Leprosy) โรคบาดทะยักในทารกแรกเกิด (Neonatal tetanus) โรคหัด (Measles) มาลาเรีย (Malaria) และโรคไวรัสตับอักเสบ บี และ ซี (Viral hepatitis B and C) 4. การกวาดล้าง (Eradication) คือ การด�ำเนินงานเพ่ือไม่ให้มีผู้ป่วยในโลก รวมท้ังกวาดล้าง เช้อื โรคให้หมดสน้ิ ไปจากทุกพนื้ ท่ใี นโลก โดยปจั จัยทีจ่ ะท�ำให้สามารถกวาดล้างโรคได้ โรคนน้ั จะต้อง เป็นโรคที่เกิดในคนเท่านั้น ไม่มีแหล่งรังโรค หรือพาหะในสัตว์ ไม่มีแหล่งรังโรคในส่ิงแวดล้อม และ ทส่ี �ำคัญทส่ี ดุ คือ มีวัคซนี ป้องกันโรคทีม่ ปี ระสทิ ธิภาพสูง ราคาถูก สะดวกต่อการใช้ และภมู ติ ้านทาน ทเ่ี กดิ ขนึ้ จากวคั ซนี อยไู่ ดน้ าน ทงั้ นคี้ วามสำ� เรจ็ จะเกดิ ขน้ึ ไดเ้ นอื่ งจากความรว่ มมอื ของทกุ ประเทศทว่ั โลก ปัจจุบันนโยบายการจัดการโรคที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีนแต่ละโรคนั้นข้ึนอยู่กับหลายปัจจัยดังกล่าวข้างต้น ซึ่งอาจสรุปได้ดังตารางท่ี 2.1 ทั้งน้ีในอดีตที่ผ่านมา ทุกประเทศได้ร่วมกันกวาดล้างโรคไข้ทรพิษ (Smallpox) ได้ส�ำเร็จในปีพ.ศ. 2521 ขณะนี้มีนโยบายการก�ำจัดกวาดล้างโรคท่ีเก่ียวข้องกับงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค หลายโรค ได้แก่ การกวาดล้างโปลิโอ การกำ� จัดโรคบาดทะยกั ในเด็กแรกเกิด การกำ� จดั โรคหดั และการกำ� จดั โรคไวรสั ตบั อักเสบบี มีรายละเอยี ดดังนี้ 46 หมวดเนอื้ หาท่ี 2: โรคติดตอ่ ท่ปี ้องกนั ไดด้ ว้ ยวคั ซีนและวคั ซีนพ้ืนฐาน

1. การกวาดลา้ งโปลโิ อ (Polio Eradication) นบั เปน็ นโยบายการกวาดลา้ งโรคลำ� ดบั ทส่ี อง ถดั จาก โรคโข้ทรพษิ โดยในปีพ.ศ. 2559 องค์การอนามยั โลกได้ประกาศว่ากวาดล้างโปลโิ อสายพนั ธุ์ที่ 2 ได้ สำ� เรจ็ เปน็ สายพนั ธแ์ุ รก และขอใหท้ กุ ประเทศรว่ มมอื กนั กวาดลา้ งโปลโิ อใหห้ มดไปภายในปพี .ศ. 2563 ปัจจุบันยังคงพบผู้ป่วยโปลิโอรายใหม่ในบางประเทศ โดยเฉพาะประเทศในภูมิภาคตะวันออกกลาง แตม่ จี ำ� นวนผปู้ ว่ ยลดลงกวา่ ในอดตี มาก จงึ คาดวา่ จะสามารถกวาดลา้ งโปลโิ อไดส้ ำ� เรจ็ ในอนาคตอนั ใกล้ 2. การก�ำจัดโรคหัด (Measles Elimination) โรคหัดเป็นโรคที่สามารถแพร่เช้ือได้ง่าย แต่เป็น โรคที่เกิดเฉพาะในคนและมีวัคซีนท่ีมีประสิทธิภาพสูง จึงนับเป็นโรคหนึ่งท่ีสามารถก�ำจัดได้ส�ำเร็จ องค์การอนามยั โลก จึงขอให้ทกุ ประเทศร่วมกันกำ� จัดโรคหัด โดยภูมภิ าคในทวปี อเมรกิ าเปน็ ภูมภิ าค แรกทป่ี ระกาศวา่ กำ� จดั โรคหดั ไดส้ ำ� เรจ็ สำ� หรบั ประเทศไทยนน้ั กระทรวงสาธารณสขุ ไดก้ ำ� หนดใหก้ ำ� จดั โรคหัด โดยมวี ัตถปุ ระสงค์ เพ่อื ลดอุบัติการณ์การเกดิ โรคหดั ในประเทศไทยลงเหลือ ไม่เกิน 1 รายต่อ ประชากรหนง่ึ ล้านคน ภายในปีพ.ศ. 2563 3. การก�ำจดั โรคบาดทะยกั ในทารกแรกเกดิ (Neonatal Tetanus Elimination) โรคบาดทะยกั ในทารกแรกเกดิ เปน็ โรคทก่ี ่อให้เกดิ การเสียชวี ติ และทพุ พลภาพของเด็กทารกในอดตี ผู้ป่วยส่วนใหญ่ เกิดจากการคลอดทีไ่ ม่สะอาด ใช้อปุ กรณ์การตดั สายสะดือท่ีไม่ผ่านการฆ่าเช้ือ หรือใช้ยาพอกสะดือ ในเด็กทารกแรกเกิด อย่างไรก็ดี โรคบาดทะยักในทารกแรกเกิดนี้ สามารถป้องกันได้ด้วยวัคซีน ป้องกันบาดทะยัก ประเทศไทยจงึ ด�ำเนินการก�ำจดั โรคบาดทะยกั ในทารกแรกเกดิ มเี ป้าหมายให้อุบัติ การณ์ของโรคไม่เกนิ 1 รายต่อเดก็ เกิดมีชีพ 1,000 คน โดยให้วัคซนี dT ในหญงิ ตั้งครรภ์ และส่งเสรมิ การคลอดโดยเจ้าหน้าทส่ี าธารณสุขเป็นมาตรการหลัก 4. การก�ำจัดโรคไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B Elimination) โรคไวรัสตับอักเสบบี เป็นโรค ทส่ี ามารถถา่ ยทอดจากมารดาสทู่ ารก โดยทารกทตี่ ดิ เชอื้ มโี อกาสปว่ ยเปน็ โรคไวรสั ตบั อกั เสบบเี รอื้ รงั สงู องค์การอนามัยโลกจึงก�ำหนดให้ทุกประเทศร่วมกันก�ำจัดโรคไวรัสตับอักเสบ บี โดยมีเป้าหมายลด ความชุกของโรคไวรัสตับอักเสบบีในเด็กอายุต�่ำกว่า 5 ปี ให้ต�่ำกว่าร้อยละ 0.1 ภายในปีพ.ศ. 2573 โดยการให้วัคซนี ในทารกแรกเกดิ และเด็กอายตุ ำ่� กว่า 6 เดือน เป็นมาตรการหลกั ท่สี ำ� คัญ 2. โรคตดิ ตอ่ ท่ีปอ้ งกันไดด้ ว้ ยวคั ซนี ตามแผนการสรา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรคของกระทรวงสาธารณสขุ (Expanded Program on Immunization: EPI) โดยคำ� แนะนำ� ของคณะอนกุ รรมการสรา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรค ภายใตค้ ณะกรรมการวคั ซนี แหง่ ชาติ ไดก้ ำ� หนดใหม้ ี การบรกิ ารวคั ซนี พน้ื ฐานแก่เดก็ ทกุ คนทอ่ี าศยั ในประเทศไทย โดยเน้นวคั ซนี ป้องกนั โรคทเ่ี ปน็ ปญั หาสำ� คญั ได้แก่ วณั โรค ตบั อักเสบบี คอตบี บาดทะยกั ไอกรน โปลิโอ หดั หัดเยอรมัน คางทูม ไข้หวัดใหญ่ ไข้สมองอกั เสบเจอี และมะเรง็ ปากมดลกู นอกจากนย้ี งั ไดก้ ำ� หนดชนดิ ของวคั ซนี ทจี่ ะนำ� มาใชใ้ นอนาคต ไดแ้ ก่ วคั ซนี ปอ้ งกนั อจุ จาระรว่ ง จากไวรสั โรต้า วคั ซีนรวมป้องกันคอตีบ ไอกรน บาดทะยกั ตบั อกั เสบบี และฮิโมฟิลุส อินฟลูเอนเซ่ ทัยป์บี (ฮบิ ) ในเดก็ รวมถงึ กำ� หนดชนดิ วัคซนี จำ� เป็นสำ� หรบั ผู้ใหญ่และหญงิ ตัง้ ครรภ์ เพ่ือป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ และกระตุ้น ภมู คิ ุ้มกันต่อโรคคอตบี บาดทะยัก ไอกรน และยงั แนะนำ� ให้กระตุ้นภมู คิ ุ้มกนั โรคหดั และหัดเยอรมนั ในบุคลากร ทางการแพทย์และสาธารณสุขด้วย ผู้ให้บริการจ�ำเป็นต้องทราบถึงโรคท่ีป้องกันได้ด้วยวัคซีนเหล่านี้ เพื่อให้ สามารถใช้วัคซีนได้อย่างถูกต้อง กล่าวคือ ทราบถึงปัจจัยส�ำคัญของการเกิดโรคแต่ละชนิด เช้ือสาเหตุ อาการ และอาการแสดง ระยะฟกั ตัว ระยะตดิ ต่อ และการถ่ายทอดโรค ดงั สรุปสาระส�ำคัญไว้ในตารางที่ 2.2 หมวดเน้อื หาท่ี 2: โรคตดิ ต่อท่ีปอ้ งกนั ไดด้ ้วยวัคซีนและวัคซนี พน้ื ฐาน 47

ตารางท่ี 2.1 ระดับการจดั การโรคตดิ ตอ่ ท่ปี ้องกนั ไดด้ ว้ ยวคั ซีน โรค แหลง่ รังโรค ประสทิ ธิภาพ นโยบายการจดั การโรค ของวคั ซีน (รอ้ ยละ) ในปจั จุบัน วณั โรค ในคน (Tuberculosis) และส่งิ แวดล้อม 46-100 ควบคมุ โรคตับอกั เสบบี (สำ� หรบั อาการรนุ แรง) (Hepatitis B) ในคน ก�ำจดั โรคคอตบี 90-95 (Diphtheria) ในคน 97 ควบคุม โรคไอกรน (ป้องกนั อาการ ควบคมุ (Pertussis) โรคบาดทะยกั แต่ไม่ป้องกันการตดิ เช้ือ) (Tetanus) ในคน 70-90 โรคโปลิโอ ในสิ่งแวดล้อม 100 ควบคุม (Poliomyelitis) ในคน (ป้องกนั อาการ กวาดล้าง โรคคางทูม แต่ไม่ป้องกันการตดิ เชอื้ ) (Mumps) โรคหดั 97-100 (Measles) โรคหัดเยอรมัน ในคน 63-95 ควบคมุ (Rubella) โรคไขส้ มองอักเสบเจอี ในคน 85-95 ก�ำจดั (Japanese encephalitis) ในคน 96-99 กำ� จดั โรคอุจจาระร่วงโรตา้ (Rotavirus diarrhea) ในหมู 90-100 ควบคมุ โรคตดิ เชอ้ื ฮโิ มฟิลสุ ในนกป่าบางชนดิ อินฟลูเอนเซ่ ทยั ป์บี มียุงเป็นพาหะ 58-98 ควบคมุ (H. influenza type B) (ป้องกันอุจจาระร่วงรุนแรง) ควบคมุ โรคมะเรง็ ปากมดลูก ในคน (Cervical cancer) 95-100 ในคน ในคน 98-100 ควบคุม (เฉพาะสายพนั ธ์ุในวคั ซนี ) 48 หมวดเนื้อหาท่ี 2: โรคตดิ ตอ่ ทป่ี ้องกนั ได้ดว้ ยวคั ซนี และวัคซีนพ้นื ฐาน

ตารางท่ี 2.2 โรคติดต่อที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีน: เชื้อสาเหตุ อาการ อาการแสดง ระยะฟักตัว ระยะตดิ ตอ่ และการถา่ ยทอดโรค โรค/ เชือ้ สาเหตุ อาการและอาการแสดง ระยะฟักตัว ระยะติดต่อ การถ่ายทอดโรค วณั โรค „ วัณโรคปอด ไอเรอื้ รงั นานเกนิ 3 สปั ดาห์ จากแรกรับเชอ้ื ตลอดระยะเวลาทเ่ี กดิ จากการรบั เชอ้ื ทอี่ ยู่ (Tuberculosis) ไอมเี สมหะและบางครง้ั อาจมเี ลือดปน จนถึงเมื่อให้ผลบวก วณั โรคปอด ผู้ป่วย ในละอองฝอยขนาดเล็ก เชือ้ แบคทีเรยี เจบ็ หน้าอก อ่อนเพลยี เบื่ออาหาร ต่อการทดสอบ จะสามารถแพร่เชอ้ื ท่ผี ู้ป่วย ไอ จาม หรอื พูด Mycobacterium นำ้� หนกั ลด มไี ข้ตำ�่ ๆ ตอนบ่ายทุกวัน ทูเบอร์ควิ ลนิ ไปสู่คนรอบข้างได้ เข้าร่างกายทาง Tuberculosis เหงือ่ ออกกลางคนื ประมาณ จนกระทั่งได้รบั การ การหายใจ (Airborne 2-10 สปั ดาห์ รกั ษาอยา่ งถกู ตอ้ ง transmission) นอกจากน้ี „ วัณโรคนอกปอด เช่น วณั โรค ผู้ตดิ เชื้อส่วนใหญ่ อยา่ งนอ้ ย 2-4 สปั ดาห์ อาจตดิ เชอื้ จากการ เยอ่ื หุ้มสมอง จะมไี ข้ ปวดศีรษะ จะเริ่มมอี าการ จนผลการตรวจเสมหะ สมั ผสั เชือ้ ทางเยื่อเมอื ก อาเจียน คอแข็ง ซมึ ไม่รู้สกึ ตัว และชัก ภายหลังตดิ เช้อื 2 ปี ให้ผลลบ (Sputum ทมี่ ีบาดแผล แต่พบได้ หรือ วณั โรคต่อมน�้ำเหลอื ง จะมี AFP negative) น้อย ต่อมน�ำ้ เหลอื งบริเวณคอ รกั แร้ และขาหนบี โต และอาจโตมากจนแตก มหี นองไหลออกมา เป็นแผลเรอ้ื รัง และลุกลามมตี ่อมน�้ำเหลอื งโตตดิ ๆ กนั หลายเม็ดได้ โรคไวรสั ตบั „ แบบเฉยี บพลนั การตดิ เชอ้ื ครง้ั แรก ระหว่าง ผู้ป่วยตดิ เชอื้ เร้อื รงั จะ จากการสมั ผสั กบั เลอื ด อกั เสบ บี ในผู้ใหญ่ อาจมอี าการอ่อนเพลยี 30-180 วัน มเี ชอื้ ไวรสั ตบั อกั เสบ บี หรอื สารคดั หล่งั ของ (Hepatitis B) มีไข้ เบือ่ อาหาร อาเจยี น ปวดใต้ เฉล่ยี 75 วัน อยู่ในตวั สามารถ ผู้ป่วยตดิ เชือ้ เรอ้ื รัง เช่น เชอ้ื ไวรสั ชายโครงขวา ปัสสาวะสเี ข้ม ตาเหลอื ง แพร่เชอื้ ให้แก่ผู้อ่นื ได้ น้�ำอสจุ ิ การใช้เข็ม หรอื Hepatitis B virus ตวั เหลือง (Jaundice) จะหายเปน็ ปกติ ตลอดเวลา หลอดฉดี ยาร่วมกัน ภายใน 2-4 สปั ดาห์ รายท่รี นุ แรงมาก รวมทัง้ การมเี พศสัมพนั ธ์ อาจจะมภี าวะตับวายและเสยี ชวี ิตได้ กับคนทมี่ ีเชื้อนโ้ี ดยไม่ได้ สำ� หรับการตดิ เช้อื ในเด็กอาจมอี าการ สวมถงุ ยางอนามยั และ ไม่รุนแรงไปจนถงึ ไม่มีอาการ แต่ จากมารดาท่เี ปน็ ผู้ตดิ ส่วนใหญ่มกั กลายเป็นผู้ตดิ เช้ือเรอ้ื รงั เชอ้ื เรือ้ รงั ท่สี ามารถแพร่ เชื้อให้ลกู ระหว่างคลอด „ แบบเร้ือรัง อาการมกั ไม่ชดั เจน แต่จะ มอี าการชดั เจนหากมภี าวะตับอกั เสบ เฉียบพลันแทรกซ้อน นอกจากน้ผี ู้ป่วย ตับอักเสบเรอ้ื รังยงั มีความเสี่ยงท่จี ะ เกดิ ภาวะตับแขง็ ซง่ึ มีอาการตัวบวม ท้องบวม ตวั เหลอื ง ตาเหลอื ง เลอื ด ออกง่าย และอาจกลายเปน็ มะเรง็ ตับได้ โรคคอตบี มีไข้ต่ำ� ๆ และอาการคล้ายหวดั ในระยะ ประมาณ 2-5 วัน ตั้งแต่มอี าการจนถงึ จากการสมั ผสั ใกล้ชดิ กบั (Diphtheria) แรก ไอเสยี งก้อง เจ็บคอ เบอื่ อาหาร ระยะทเ่ี ชื้อจะหมดไป ผู้ตดิ เชือ้ การรบั เช้อื ที่อยู่ เช้ือแบคทเี รยี ตรวจในคอจะพบแผ่นเยอ่ื สขี าวปนเทา จากน�้ำมกู น�ำ้ ลาย ในละอองเสมหะ นำ้� มูก Corynebacterium ติดแน่นอยู่บรเิ วณทอนซลิ และล้นิ ไก่ ของผู้ป่วย คอื ระหว่าง น้�ำลายของผู้ป่วย diphtheriae เกิดจากพิษ (Toxin) ท่อี อกมาท�ำลาย 2-4 สปั ดาห์ บางคน (Droplets transmission) เน้ือเย่อื ท�ำให้เกดิ การตายของเน้อื เยอ่ื อาจเปน็ พาหะต่อไป หรอื การสมั ผสั สารคดั หลงั่ ทบั ซ้อนกนั เปน็ แผ่นตดิ แน่นกับเย่อื บุ ได้นานถงึ 6 เดือน เช่น การใช้ แก้วน้ำ� ช้อน ล�ำคอ ซึ่งอาจทำ� ให้ทางเดนิ หายใจตบี ตนั หรอื การดดู อมของเล่น หายใจลำ� บากและถงึ ตายได้ นอกจากน้ี ร่วมกันในเด็กเลก็ Toxin อาจทำ� ให้กล้ามเนอ้ื หัวใจและ ปลายประสาทอักเสบได้ หมวดเนือ้ หาที่ 2: โรคติดต่อท่ปี ้องกันไดด้ ว้ ยวคั ซนี และวัคซนี พ้นื ฐาน 49