Embriología Médica

["ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ FIGURA 18-6 A. Corte de la pared de un tubo neural con cierre reciente, en que se aprecian c\u00e9lulas neuroepiteliales, que forman un epitelio seudoestratificado que abarca todo el grosor de la pared. Obs\u00e9rvense las c\u00e9lulas en divisi\u00f3n en el lumen del tubo. B. Microfotograf\u00eda electr\u00f3nica de barrido de un corte de tubo neural de un embri\u00f3n de pollo similar al que se muestra en (A). ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 501","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ FIGURA 18-7 Corte del tubo neural en una fase un poco m\u00e1s avanzada que la que se muestra en la figura 18-6. La mayor parte de la pared est\u00e1 integrada por c\u00e9lulas neuroepiteliales. En la periferia, de inmediato en adyacencia a la membrana limitante externa, se forman los neuroblastos [c\u00e9lulas amarillas]. Estas c\u00e9lulas, que son producidas por c\u00e9lulas neuroepiteliales en n\u00fameros siempre crecientes, migrar\u00e1n abandonando la poblaci\u00f3n de c\u00e9lulas en divisi\u00f3n para constituir la capa del manto. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 502","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ FIGURA 18-8 A,B. Dos etapas sucesivas del desarrollo de la m\u00e9dula espinal. Obs\u00e9rvese la formaci\u00f3n de las astas ventral motora y dorsal sensitiva, as\u00ed como la columna intermedia. FIGURA 18-9 Varias fases del desarrollo de un neuroblasto. Una neurona es una unidad estructural y funcional constituida por un cuerpo celular y todos sus procesos. Los axones de las neuronas del asta dorsal sensitiva (placa alar) se comportan de manera distinta a los del asta ventral. Penetran a la capa marginal de la m\u00e9dula, por la que se dirigen ya sea hacia niveles m\u00e1s altos o m\u00e1s bajos, para convertirse en neuronas de asociaci\u00f3n. C\u00e9lulas de la gl\u00eda La mayor parte de las c\u00e9lulas de sost\u00e9n primitivas, los glioblastos, se forman a partir de c\u00e9lulas neuroepiteliales una vez que cesa la producci\u00f3n de neuroblastos. Los glioblastos migran desde la capa neuroepitelial hasta las capas del manto y la marginal. En la capa del manto se diferencian en astrocitos protopl\u00e1smicos y astrocitos fibrilares (Fig. 18-11). Estas c\u00e9lulas se alojan entre los vasos sangu\u00edneos y las neuronas, donde dan soporte y desempe\u00f1an funciones metab\u00f3licas. Otro tipo de c\u00e9lula de sost\u00e9n que quiz\u00e1 derive de los glioblastos es el oligodendrocito. Esta c\u00e9lula, que se identifica ante todo en la capa marginal, forma vainas de mielina en torno a los axones ascendentes y descendentes de la capa marginal. Durante la segunda mitad del proceso de desarrollo aparece en el SNC un tercer tipo de c\u00e9lula de sost\u00e9n, la c\u00e9lula de la microgl\u00eda. Este tipo de c\u00e9lula con gran capacidad fagoc\u00edtica se forma a partir del mes\u00e9nquima vascular cuando los vasos sangu\u00edneos crecen hacia el interior del sistema nervioso (Fig. 18-11). Una vez que las c\u00e9lulas neuroepiteliales dejan de producir neuroblastos y glioblastos se diferencian en c\u00e9lulas ependimarias que revisten el canal central de la m\u00e9dula espinal. C\u00e9lulas de la cresta neural Durante la elevaci\u00f3n de la placa neural aparece un grupo de c\u00e9lulas a lo largo de ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 503","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ cada borde (cresta) de los pliegues neurales (Fig. 18-2). Estas c\u00e9lulas de la cresta neural son de origen ectod\u00e9rmico y se distribuyen a todo lo largo del tubo neural. Las c\u00e9lulas de la cresta migran en direcci\u00f3n lateral y dan origen a los ganglios sensitivos (ganglios de la ra\u00edz dorsal) de los nervios espinales y a otros tipos de c\u00e9lulas (Fig. 18-2). En una fase posterior del desarrollo los neuroblastos de los ganglios sensitivos forman dos procesos (Fig. 18-10 A). Los procesos de crecimiento central penetran por la regi\u00f3n dorsal del tubo neural. En la m\u00e9dula espinal pueden terminar en el asta dorsal o ascender por la capa marginal hasta alguno de los centros cerebrales superiores. Estos procesos se conocen de manera colectiva como ra\u00edz dorsal sensitiva del nervio espinal (Fig. 18-10 B). Los procesos que crecen hacia la periferia se unen a fibras de las ra\u00edces ventrales motoras y participan as\u00ed en la formaci\u00f3n del tronco del nervio espinal. De manera eventual, estos procesos terminan en los \u00f3rganos receptores sensitivos. As\u00ed, los neuroblastos de los ganglios sensitivos que derivan de las c\u00e9lulas de la cresta neural dan origen a las neuronas de la ra\u00edz dorsal. Adem\u00e1s de formar ganglios sensitivos, las c\u00e9lulas de la cresta neural se diferencian en neuroblastos aut\u00f3nomos, c\u00e9lulas de Schwann, c\u00e9lulas pigmentadas, odontoblastos, meninges y mes\u00e9nquima de los arcos far\u00edngeos (v. Cuadro 6-1, p. 78). Nervios espinales Las fibras nerviosas motoras comienzan a aparecer durante la cuarta semana, gener\u00e1ndose a partir de los cuerpos de las c\u00e9lulas nerviosas en las placas basales (astas ventrales) de la m\u00e9dula espinal. Estas fibras se unen en haces conocidos como ra\u00edces nerviosas ventrales (Fig. 18-10). Las ra\u00edces nerviosas dorsales que contienen fibras sensitivas se originan a partir de los cuerpos de las c\u00e9lulas nerviosas ubicadas fuera de la m\u00e9dula espinal, en los ganglios de la ra\u00edz dorsal (ganglios espinales), formados por las c\u00e9lulas de la cresta neural. Los procesos derivados de estos ganglios integran haces que crecen hacia las astas dorsales de la m\u00e9dula espinal. Los procesos distales se unen a las ra\u00edces nerviosas ventrales para formar un nervio espinal (Fig. 18-10). De este modo, las fibras de la ra\u00edz dorsal proveen inervaci\u00f3n sensitiva, en tanto las fibras de la ra\u00edz ventral aportan la inervaci\u00f3n motora y, por ende, los nervios espinales contienen tanto fibras sensitivas como motoras. Casi de inmediato los nervios espinales se dividen en ramas primarias dorsal y ventral, que contienen fibras tanto motoras como sensitivas. Las ramas primarias dorsales inervan la musculatura axial dorsal, las articulaciones vertebrales y la piel de la espalda. Las ramas primarias ventrales inervan las extremidades y la pared anterior del cuerpo, y forman los plexos nerviosos principales (plexo braquial y plexo lumbosacro). ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 504","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ FIGURA 18-10 A. Los axones motores crecen a partir de las neuronas en la placa basal, en tanto las neuronas del ganglio de la ra\u00edz dorsal, ubicadas fuera de la m\u00e9dula espinal, desarrollan procesos que se extienden hacia el asta dorsal de la m\u00e9dula espinal y la periferia. B. Las fibras nerviosas de las ra\u00edces ventrales motoras y las ra\u00edces dorsales sensitivas se unen para formar un nervio espinal. C. Corte transversal de un embri\u00f3n en que se aprecian las ra\u00edces dorsal y ventral que se unen para formar un nervio espinal. Casi de inmediato los nervios espinales se dividen en ramas primarias dorsal y ventral. Las ramas primarias dorsales inervan los m\u00fasculos de la espalda (epaxiales) y proporcionan la inervaci\u00f3n sensitiva de la columna vertebral y la piel de la espalda. Las ramas primarias ventrales inervan los m\u00fasculos de la pared del tronco y las extremidades (m\u00fasculos hipaxiales) y tambi\u00e9n llevan fibras sensitivas a la piel y otras estructuras. As\u00ed, las ra\u00edces dorsales contienen fibras sensitivas, las ra\u00edces ventrales contienen fibras motoras, y los nervios espinales y las ramas primarias dorsales y ventrales llevan fibras tanto motoras como sensitivas. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 505","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ FIGURA 18-11 Origen de la c\u00e9lula nerviosa y los distintos tipos de c\u00e9lulas de la gl\u00eda. Neuroblastos, astrocitos fibrilares y protopl\u00e1smicos, y c\u00e9lulas ependimarias se originan a partir de las c\u00e9lulas neuroepiteliales. La microgl\u00eda se desarrolla a partir de c\u00e9lulas del mes\u00e9nquima de los vasos sangu\u00edneos, al tiempo que el SNC se vasculariza. Mielinizaci\u00f3n Las c\u00e9lulas de Schwann mielinizan los nervios perif\u00e9ricos, y cada una de ellas se encarga del proceso en un solo ax\u00f3n. Estas c\u00e9lulas se originan a partir de la cresta neural, migran hacia la periferia y se enrollan en torno a los axones para formar la vaina del neurilema (Fig. 18-12). Al inicio del cuarto mes de vida fetal muchas fibras nerviosas adquieren un aspecto blanquecino como consecuencia del dep\u00f3sito de mielina, formada por los giros numerosos de la membrana de la c\u00e9lula de Schwann en torno a sus axones (Fig. 18-12 C). La vaina de mielina que circunda a las fibras nerviosas en la m\u00e9dula espinal tiene un origen del todo distinto, las c\u00e9lulas de la oligodendrogl\u00eda (Fig. 18-12 B, C). A diferencia de las c\u00e9lulas de Schwann, un solo oligodendrocito puede mielinizar hasta 50 axones. Si bien la mielinizaci\u00f3n de las fibras nerviosas en la m\u00e9dula espinal inicia alrededor del cuarto mes de la vida intrauterina, algunas de las fibras motoras que descienden desde los centros cerebrales superiores hasta la m\u00e9dula espinal no desarrollan mielinizaci\u00f3n sino hasta el primer a\u00f1o de la vida posnatal. Los tractos del sistema nervioso desarrollan mielinizaci\u00f3n casi al mismo tiempo que comienzan a funcionar. Cambios de posici\u00f3n de la m\u00e9dula espinal En el tercer mes del desarrollo la m\u00e9dula espinal se extiende a todo lo largo del embri\u00f3n, y los nervios espinales pasan por los for\u00e1menes intervertebrales en su ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 506","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ nivel de origen (Fig. 18-13 A). A pesar de esto, con el paso del tiempo la columna vertebral y la dura madre se elongan con m\u00e1s rapidez que el tubo neural, y el extremo terminal de la m\u00e9dula espinal de manera gradual se desplaza hacia un nivel m\u00e1s alto. Al nacer, este extremo se ubica en el nivel de la tercera v\u00e9rtebra lumbar (Fig. 18-13 C). Como consecuencia de este crecimiento desproporcional, las ra\u00edces dorsales y ventrales de los nervios espinales tienen orientaci\u00f3n oblicua desde su segmento de origen en la m\u00e9dula espinal hasta el nivel correspondiente de la columna vertebral, en que las ra\u00edces correspondientes se unen para constituir los nervios espinales. La duramadre permanece insertada en la columna vertebral a nivel cocc\u00edgeo. FIGURA 18-12 A. C\u00e9lulas del asta motora con una raicilla descubierta. B. En la m\u00e9dula espinal las c\u00e9lulas de la oligodendrogl\u00eda circundan la raicilla ventral; fuera de la m\u00e9dula espinal las c\u00e9lulas de Schwann comienzan a circundar la raicilla. C. En la m\u00e9dula espinal la vaina de mielina es constituida por los oligodendrocitos; fuera de la m\u00e9dula espinal la vaina es formada por las c\u00e9lulas de Schwann. FIGURA 18-13 Extremo terminal de la m\u00e9dula espinal en relaci\u00f3n con el propio de la columna ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 507","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ vertebral en distintas etapas del desarrollo. A. Alrededor del tercer mes. B. Final del quinto mes. C. Reci\u00e9n nacido. En el adulto la m\u00e9dula espinal termina entre el nivel de L2 y L3, en tanto el saco dural y el espacio subaracnoideo se extienden hasta S2. En el extremo inferior de la m\u00e9dula espinal, una extensi\u00f3n formada por piamadre y similar a un hilo se extiende en direcci\u00f3n caudal, pasa por la duramadre, que le da una cubierta en S2 y se extiende hasta la primera v\u00e9rtebra cocc\u00edgea. Esta estructura se denomina filum terminale, y se\u00f1ala el trayecto de regresi\u00f3n de la m\u00e9dula espinal, al tiempo que da sost\u00e9n a esa estructura (la porci\u00f3n cubierta por la duramadre y que se extiende desde S2 hasta el c\u00f3ccix, tambi\u00e9n se denomina ligamento cocc\u00edgeo). Las ra\u00edces dorsal y ventral de los nervios espinales por debajo del extremo terminal de la m\u00e9dula en L2-L3 constituyen en conjunto la cauda equina (cola de caballo). Cuando se hace una extracci\u00f3n de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo mediante una punci\u00f3n lumbar, la aguja se inserta en la regi\u00f3n lumbar inferior (L4-L5) para evitar el extremo inferior de la m\u00e9dula espinal. Regulaci\u00f3n molecular de la diferenciaci\u00f3n de la m\u00e9dula espinal Las regiones dorsal (sensitiva) y ventral (motora) de la m\u00e9dula espinal en desarrollo dependen de gradientes de concentraci\u00f3n entre factores de crecimiento miembros de la familia del factor de crecimiento transformante \u03b2 (TGF-\u03b2), que secreta la regi\u00f3n dorsal del tubo neural, as\u00ed como de Sonic hedgehog (SHH), secretada por la notocorda y la placa del piso (Fig. 18-14 A). Al inicio, las prote\u00ednas morfogen\u00e9ticas \u00f3seas (BMP) de los tipos 4 y 7 son secretadas por el ectodermo suprayacente al tubo neural, y la presencia de estas prote\u00ednas establece un segundo centro de se\u00f1alizaci\u00f3n en la placa del techo. A continuaci\u00f3n la BMP4 en la placa del techo desencadena una cascada de prote\u00ednas de la familia del TGF-\u03b2, entre ellas BMP5, BMP7, activina y dorsalina en la placa del techo y la regi\u00f3n circundante. Esta cascada est\u00e1 organizada de tal modo en tiempo y espacio que establece un gradiente de concentraci\u00f3n de estos factores. Como resultado, las c\u00e9lulas cercanas a la placa del techo se exponen a las concentraciones m\u00e1s altas, en tanto aqu\u00e9llas en posici\u00f3n m\u00e1s ventral reciben una cantidad cada vez menor de estos factores. Eventos similares ocurren en la regi\u00f3n ventral del tubo neural, excepto porque la mol\u00e9cula de se\u00f1alizaci\u00f3n es SHH. Este factor se expresa en primer lugar en la notocorda, y le sigue el establecimiento de un segundo centro de se\u00f1alizaci\u00f3n en la placa del piso (Fig. 18-14 A). El resultado es una concentraci\u00f3n decreciente de SHH entre la regi\u00f3n ventral y la dorsal del tubo neural. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 508","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ FIGURA 18-14 A,B. Esquemas que ilustran la regulaci\u00f3n molecular de la diferenciaci\u00f3n de las neuronas en la m\u00e9dula espinal. A. Al inicio, las prote\u00ednas morfogen\u00e9ticas \u00f3seas de los tipos 4 y 7 (BMP4 y BMP7), que secreta el ectodermo suprayacente al tubo neural, establecen un centro de se\u00f1alizaci\u00f3n en la placa del techo. Luego, la BMP4 en la placa del techo genera una regulaci\u00f3n positiva de una cascada de prote\u00ednas TGF-\u03b2, entre ellas BMP5 y BMP7, activina y dorsalina en esta regi\u00f3n. De manera similar, la prote\u00edna Sonic hedgehog (SHH) secretada por la notocorda activa una v\u00eda de se\u00f1alizaci\u00f3n adicional en la placa del piso. De este modo, se establece un gradiente sobrepuesto, que incluye a factores tanto dorsales como ventrales en el tubo neural. B. El gradiente establecido por las prote\u00ednas TGF-\u03b2 y SHH activa a factores de transcripci\u00f3n que regulan la diferenciaci\u00f3n neuronal. Por ejemplo, las concentraciones altas de TGF-\u03b2 en la regi\u00f3n dorsal del tubo neural activan a los genes PAX3 y PAX7, que controlan la diferenciaci\u00f3n de las neuronas sensitivas. Las concentraciones altas de SHH y muy bajas de TGF-\u03b2 cerca de la placa del piso activan a los genes NKX2.2 y NKX6.1, as\u00ed como la formaci\u00f3n de neuronas ventrales. Concentraciones un poco mayores de TGF-\u03b2 y un tanto menores de SHH activan a NKX6.1 y PAX6, y la diferenciaci\u00f3n de las neuronas ventrales, y as\u00ed, sucesivamente. S, somita; N, notocorda; P, placa del piso. De este modo, se superponen dos gradientes de concentraci\u00f3n de miembros de la familia del TGF-\u03b2 y SHH. Estos gradientes activan a continuaci\u00f3n a factores de transcripci\u00f3n que regulan la diferenciaci\u00f3n de las neuronas sensitivas y motoras. Por ejemplo, una concentraci\u00f3n alta de factores TGF-\u03b2 y niveles muy bajos de SHH en el tubo dorsal neural activan a PAX3 y PAX7, que controlan la diferenciaci\u00f3n de las neuronas sensitivas (Fig. 18-14 B). De igual modo, concentraciones altas de SHH y muy bajas de mol\u00e9culas TGF-\u03b2 en la regi\u00f3n ventral extrema dan origen a la activaci\u00f3n de NKX2.2 y NKX6.1, y la formaci\u00f3n de neuronas ventrales. Justo por detr\u00e1s de esta regi\u00f3n, donde existen concentraciones un poco m\u00e1s bajas de SHH y m\u00e1s altas de mol\u00e9culas de TGF-\u03b2, se induce la expresi\u00f3n de NKX6.1 y PAX6, y estos factores de transcripci\u00f3n desencadenan la diferenciaci\u00f3n de las c\u00e9lulas del asta ventral motora. Estas interacciones siguen produciendo todos los distintos tipos de neuronas de la m\u00e9dula espinal. Correlaciones cl\u00ednicas Defectos del cierre del tubo neural La mayor parte de los defectos de la m\u00e9dula espinal derivan del cierre an\u00f3malo de los pliegues neurales en la tercera y la cuarta semanas del ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 509","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ desarrollo. Las anomal\u00edas que resultan, los defectos del tubo neural [DTN], pueden afectar meninges, v\u00e9rtebras, m\u00fasculos y piel. La prevalencia de DTN al nacer, con inclusi\u00f3n de la espina b\u00edfida y la anencefalia, var\u00eda en distintas poblaciones, y puede ser alta, incluso de 1\/200 nacimientos en algunas regiones, como el norte de China. La prevalencia al nacer de DTN en Estados Unidos ha disminuido cerca de 25%, hasta 1\/1 500 nacimientos, por efecto de la fortificaci\u00f3n de la harina con \u00e1cido f\u00f3lico, instituida en 1998. Espina b\u00edfida es un concepto general que se utiliza para hacer referencia a los DTN que afectan la regi\u00f3n espinal. Consiste en la separaci\u00f3n de los arcos vertebrales, y puede o no afectar al tejido neural subyacente. La espina b\u00edfida oculta es un defecto de los arcos vertebrales que se encuentra cubierto por piel y que en condiciones normales no afecta al tejido neural subyacente (Fig. 18-15 A). La mayor parte de las veces este defecto ocurre en la regi\u00f3n sacra (S1-S2), y en ocasiones est\u00e1 se\u00f1alado por un mech\u00f3n de pelo en la regi\u00f3n afectada. El defecto, que deriva de la falta de fusi\u00f3n de los arcos vertebrales, se observa en cerca de 10% de personas normales en otros sentidos. La malformaci\u00f3n no suele detectarse al momento del nacimiento y no induce discapacidad. A menudo, el defecto se identifica por vez primera de manera incidental cuando se toma una radiograf\u00eda de la columna vertebral. FIGURA 18-15 A\u2013E. Dibujos que ilustran diversos DTN que afectan a la m\u00e9dula espinal. El concepto espina b\u00edfida aplica a todos los defectos debido a que el arco \u00f3seo de una o m\u00e1s v\u00e9rtebras no se fusiona por detr\u00e1s de la m\u00e9dula espinal. En algunos casos el defecto \u00f3seo est\u00e1 cubierto por piel [espina b\u00edfida oculta (A)], pero la m\u00e9dula espinal est\u00e1 intacta. Con frecuencia este defecto puede identificarse por la presencia de un mech\u00f3n de pelo oscuro que crece en la zona. En los casos de meningocele (B) solo existe protrusi\u00f3n de un saco men\u00edngeo lleno de l\u00edquido por el defecto, en tanto en el mielomeningocele existe tejido neural dentro del saco (C). La raquisquisis hace referencia a los DTN en los que el tubo neural no cierra, lo que genera espina b\u00edfida y exposici\u00f3n del tejido neural, que a menudo desarrolla necrosis (D, E). La raquisquisis puede ocurrir en las regiones ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 510","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ medulares o cerebrales del tubo neural, y representa la anomal\u00eda m\u00e1s grave de este tipo. La mayor parte de los defectos medulares ocurre en la regi\u00f3n lumbosacra, y entre 50 y 70% de todos los DTN puede prevenirse mediante el consumo materno de \u00e1cido f\u00f3lico (400 mg\/d\u00eda) antes de la concepci\u00f3n y durante el embarazo. Otros tipos de espina b\u00edfida son el meningocele y el mielomeningocele. Se trata de DTN graves en los que el tejido neural, las meninges o ambos sobresalen a trav\u00e9s de un defecto de los arcos vertebrales y la piel, para constituir un saco similar a un quiste (Fig. 18-15). La mayor parte de estos defectos se ubica en la regi\u00f3n lumbosacra y determina deficiencias neurol\u00f3gicas, si bien no suele vincularse con discapacidad intelectual. En algunos casos solo sobresalen meninges que contienen l\u00edquido a trav\u00e9s del defecto [meningocele; Fig. 18-15 B]; en otros el saco contiene tejido neural [mielomeningocele; Fig. 18-15 C]. En ocasiones los pliegues neurales no se elevan, sino se conservan como una masa aplanada de tejido neural (espina b\u00edfida con mielosquisis o raquisquisis; Figs. 18-15 D, E y 18-16). En 80 a 90% de los ni\u00f1os que nacen con DTN graves se desarrolla hidrocefalia que requiere intervenci\u00f3n y a menudo se relaciona con la presencia de una malformaci\u00f3n de Arnold-Chiari (herniaci\u00f3n de parte del cerebelo por el foramen magno), que obstruye el flujo de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo y de sencadena la hidrocefalia. La herniaci\u00f3n del cerebelo ocurre debido a que la m\u00e9dula espinal est\u00e1 fija dentro de la columna vertebral como consecuencia de su desarrollo an\u00f3malo. Al tiempo que la columna vertebral se elonga, la fijaci\u00f3n de la m\u00e9dula espinal tira del cerebelo para pasar por el foramen magno, lo que obstruye el flujo del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo. La hidrocefalia puede tratarse mediante la colocaci\u00f3n de una derivaci\u00f3n ventriculoperitoneal, que permite el drenaje del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo, de uno de los ventr\u00edculos cerebrales hacia la cavidad peritoneal. La espina b\u00edfida puede diagnosticarse antes del nacimiento mediante ultrasonido, y por la cuantificaci\u00f3n de las concentraciones de \u03b1 fetoprote\u00edna en el suero materno y el l\u00edquido amni\u00f3tico. Las v\u00e9rtebras pueden visualizarse a las 12 semanas de gestaci\u00f3n, y pueden detectarse los defectos del cierre de los arcos vertebrales. El tratamiento experimental para este defecto es la cirug\u00eda in utero desde las 22 semanas de la gestaci\u00f3n. El feto se expone mediante una incisi\u00f3n en el \u00fatero, el defecto se repara y el feto es devuelto al \u00fatero. Hipertermia, \u00e1cido valproico e hipervitaminosis A causan DTN, al igual que muchos otros terat\u00f3genos. El origen de la mayor parte de los DTN es multi-factorial y la probabilidad de tener un producto con un defecto de este tipo se incrementa en grado significativo una vez que nace un hijo afectado. La prevenci\u00f3n de muchos DTN es posible si las mujeres toman \u00e1cido f\u00f3lico (400 \u00b5g\/d\u00eda) desde por lo menos 1 mes antes de la concepci\u00f3n y luego durante todo el embarazo. Un protocolo de este tipo reduce la incidencia de DTN, incluso entre 50 y 70%. El \u00e1cido f\u00f3lico tambi\u00e9n puede disminuir la incidencia de los trastornos del espectro de autismo. Puesto que alrededor de 50% de todos los embarazos no es planeado, se recomienda que todas las ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 511","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ mujeres en edad reproductiva tomen un multivitam\u00ednico que contenga 400 \u00b5g de \u00e1cido f\u00f3lico a diario. Por otra parte, las mujeres que han tenido un hijo con DTN o tienen antecedentes familiares de este tipo de defectos, deben tomar 400 mg de \u00e1cido f\u00f3lico por d\u00eda y luego 4 000 \u00b5g (4 mg) de \u00e1cido f\u00f3lico por d\u00eda desde por lo menos 1 mes antes de la concepci\u00f3n y durante los primeros 3 meses del embarazo. FIGURA 18-16 Feto con espina b\u00edfida grave, que afecta varias v\u00e9rtebras en la regi\u00f3n lumbosacra. CEREBRO En ocasiones se divide al cerebro en tallo cerebral (integrado por el mielenc\u00e9falo, el puente del metenc\u00e9falo y el mesenc\u00e9falo) y centros superiores (cerebelo y hemisferios cerebrales). El tallo cerebral es una continuaci\u00f3n directa de la m\u00e9dula espinal y tiene una organizaci\u00f3n similar. As\u00ed, a cada lado de la ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 512","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ l\u00ednea media se ubican las placas basal y alar bien diferenciadas, que representan las \u00e1reas motoras y sensitivas, respectivamente. Sin embargo, los centros superiores en general no conservan este patr\u00f3n b\u00e1sico y, en vez de ello, muestran acentuaci\u00f3n de las placas alares y regresi\u00f3n de las placas basales. Rombenc\u00e9falo: cerebro posterior El rombenc\u00e9falo se divide en mielenc\u00e9falo, la m\u00e1s caudal de las ves\u00edculas cerebrales, y metenc\u00e9falo, que se extiende desde el pliegue pontino hasta el istmo rombencef\u00e1lico (Figs. 18-5 y 18-17). Mielenc\u00e9falo El mielenc\u00e9falo da origen al bulbo raqu\u00eddeo (m\u00e9dula oblonga), una zona de transici\u00f3n entre el cerebro y la m\u00e9dula espinal. Difiere de la m\u00e9dula espinal en el sentido de que sus paredes laterales est\u00e1n evertidas (Fig. 18-18). Las placas alar y basal, separadas por el surco limitante, pueden identificarse con claridad. La placa basal, similar a la de la m\u00e9dula espinal, contiene los n\u00facleos motores. Estos n\u00facleos se dividen en tres grupos: (1) un grupo eferente som\u00e1tico medial, (2) un grupo eferente visceral especial intermedio, y (3) un grupo eferente visceral general lateral (Fig. 18-18 C; Cuadro 18-1, p. 326). El grupo eferente som\u00e1tico contiene neuronas motoras, que son la prolongaci\u00f3n cef\u00e1lica de las c\u00e9lulas del asta anterior. Debido a que este grupo se extiende en direcci\u00f3n rostral hacia el interior del mesenc\u00e9falo, se le denomina columna eferente motora som\u00e1tica. En el mielenc\u00e9falo incluye a neuronas del nervio hipogloso (XII) que inervan la musculatura de la lengua. En el metenc\u00e9falo y el mesenc\u00e9falo la columna contiene neuronas de los nervios abducens (VI; Fig. 18-19), troclear (IV) y oculomotor (III; Fig. 18-23), respectivamente. Estos nervios inervan la musculatura del ojo. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 513","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ FIGURA 18-17 Vista lateral de las ves\u00edculas cerebrales en un embri\u00f3n de 8 semanas (longitud cr\u00e1neo- caudal, ~27 mm). La placa del techo del rombenc\u00e9falo se retir\u00f3 para mostrar la porci\u00f3n intraventricular del labio r\u00f3mbico. Obs\u00e9rvese el origen de los nervios craneales (N). El grupo eferente visceral especial se extiende al interior del metenc\u00e9falo y forma la columna eferente motora visceral especial. Sus neuronas motoras se distribuyen en los m\u00fasculos estriados de los arcos far\u00edngeos. En el mielenc\u00e9falo la columna est\u00e1 representada por neuronas de los nervios accesorio (XI), vago (X) y glosofar\u00edngeo (IX). El grupo eferente visceral general contiene neuronas motoras que se distribuyen en la musculatura involuntaria de las v\u00edas respiratorias, el tubo digestivo y el coraz\u00f3n. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 514","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ FIGURA 18-18 A. Vista dorsal del piso del cuarto ventr\u00edculo en un embri\u00f3n de 6 semanas tras la eliminaci\u00f3n de la placa del techo. Obs\u00e9rvense las placas alares y basal en el mielenc\u00e9falo. El labio r\u00f3mbico puede observarse en el metenc\u00e9falo. B, C. Posici\u00f3n y diferenciaci\u00f3n de las placas basal y alar del mielenc\u00e9falo en distintas fases del desarrollo. Obs\u00e9rvese la formaci\u00f3n de los grupos nucleares en las placas basal y alar. Flechas, trayecto seguido por las c\u00e9lulas de la placa alar hacia el complejo del n\u00facleo olivar. El plexo coroideo produce l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 515","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ La placa alar contiene tres grupos de n\u00facleos sensitivos de relevo (Fig. 18- 18 C; Cuadro 18-1). El ubicado en posici\u00f3n m\u00e1s lateral, el grupo aferente som\u00e1tico (sensitivo general), recibe la sensibilidad de dolor, temperatura y tacto a partir de la faringe por medio del nervio glosofar\u00edngeo (IX). El grupo intermedio, o aferente especial, recibe impulsos de las papilas gustativas de la lengua, el paladar, la orofaringe y la epiglotis, y del nervio vestibulococlear (VIII) para la audici\u00f3n y el equilibrio. El grupo medial, o aferente visceral general, recibe informaci\u00f3n interoceptiva del tubo digestivo y del coraz\u00f3n. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 516","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ FIGURA 18-19 Corte transversal de la regi\u00f3n caudal del metenc\u00e9falo. Obs\u00e9rvese la diferenciaci\u00f3n de distintas \u00e1reas nucleares motoras y sensitivas en las placas basal y alar, respectivamente, y la posici\u00f3n de los labios r\u00f3mbicos, que se proyectan en parte hacia el lumen del cuarto ventr\u00edculo y en parte por arriba del sitio de uni\u00f3n de la placa del techo. Flechas, direcci\u00f3n de la migraci\u00f3n de los n\u00facleos pontinos. La placa del techo del mielenc\u00e9falo consiste en una sola capa de c\u00e9lulas ependimarias cubiertas por mes\u00e9nquima vascular, la piamadre (Fig. 18-18 C). Las dos combinadas se conocen como tela coroidea. Por efecto de la proliferaci\u00f3n activa del mes\u00e9nquima de los vasos, varias invaginaciones saculares se proyectan hacia el interior de la cavidad ventricular subyacente (Fig. 18-18 C). Estas invaginaciones similares a penachos integran el plexo coroideo, que produce l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo. Metenc\u00e9falo El metenc\u00e9falo, similar al mielenc\u00e9falo, se caracteriza por las placas basal y alar (Fig. 18-19). A partir de estas regiones se forman dos componentes nuevos: (1) el cerebelo, que deriva de las placas alares y funge como un centro de coordinaci\u00f3n para la postura y el movimiento (Fig. 18-20) y (2) el puente, derivado de las placas basales y que funge como v\u00eda de paso para las fibras nerviosas, entre la m\u00e9dula espinal y las cortezas cerebral y cerebelosa. Cada placa basal del metenc\u00e9falo (Fig. 18-19; Cuadro 18-1) contiene tres grupos de neuronas motoras: (1) grupo eferente som\u00e1tico medial, que da origen al n\u00facleo del nervio abducens; (2) grupo eferente visceral especial, que contiene los n\u00facleos de los nervios trig\u00e9mino y facial, que inervan la musculatura del primero y del segundo arcos far\u00edngeos, y (3) el grupo eferente visceral general, con axones que se dirigen a las gl\u00e1ndulas submandibulares y sublinguales. El borde marginal de las placas basales del metenc\u00e9falo se expande al tiempo que forma un puente para las fibras nerviosas que conectan la corteza cerebral y la corteza cerebelosa con la m\u00e9dula espinal. De este modo, esta porci\u00f3n del metenc\u00e9falo se conoce como puente. Adem\u00e1s de las fibras nerviosas, el puente contiene los n\u00facleos pontinos, que se originan en las placas alares del metenc\u00e9falo y el mielenc\u00e9falo (Fig. 18-19, flechas). Las placas alares del metenc\u00e9falo contienen tres grupos de n\u00facleos sensitivos: (1) un grupo aferente som\u00e1tico lateral, que contiene neuronas del nervio trig\u00e9mino; (2) un grupo aferente especial, y (3) el grupo aferente visceral general (Fig. 18-19; Cuadro 18-1). Cerebelo Las regiones dorsolaterales de las placas alares se flexionan en la direcci\u00f3n medial y forman los labios r\u00f3mbicos (Fig. 18-18). En la porci\u00f3n caudal del metenc\u00e9falo los labios r\u00f3mbicos est\u00e1n muy separados, pero justo por debajo del mesenc\u00e9falo se aproximan uno a otro hacia la l\u00ednea media (Fig. 18-20). Como ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 517","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ consecuencia de una profundizaci\u00f3n adicional del pliegue pontino, los labios r\u00f3mbicos se comprimen en direcci\u00f3n cefalocaudal y constituyen la placa cerebelosa (Fig. 18-20). En el embri\u00f3n de 12 semanas esta placa muestra una regi\u00f3n peque\u00f1a en la l\u00ednea media, el vermis, y dos regiones laterales, los hemisferios. Una fisura transversal pronto separa al n\u00f3dulo del vermis y al fl\u00f3culo lateral de los hemisferios (Fig. 18-20 B). Este l\u00f3bulo floculonodular es, desde la perspectiva filogen\u00e9tica, la parte m\u00e1s primitiva del cerebelo. Al inicio la placa cerebelosa est\u00e1 constituida por las capas neuroepitelial, del manto y marginal (Fig. 18-21 A). En el desarrollo posterior cierto n\u00famero de c\u00e9lulas formadas por la capa neuroepitelial migra hacia la superficie del cerebelo para constituir la capa granulosa externa. Las c\u00e9lulas de esta capa conservan su capacidad para dividirse y formar una zona proliferativa en la superficie del cerebelo (Fig. 18-21 B, C). FIGURA 18-20 A. Vista dorsal del mesenc\u00e9falo y el rombenc\u00e9falo en un embri\u00f3n de 8 semanas. El techo del cuarto ventr\u00edculo se retir\u00f3, lo que permite observar el piso. B. Vista similar en un embri\u00f3n de 4 meses. Obs\u00e9rvese la fisura coroidea, as\u00ed como los orificios laterales y medial en el techo del cuarto ventr\u00edculo. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 518","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ FIGURA 18-21 Cortes sagitales del techo del metenc\u00e9falo, en que se muestra el desarrollo del cerebelo. A. 8 semanas (~30 mm). B. 12 semanas (70 mm). C. 13 semanas. D. 15 semanas. Obs\u00e9rvese la formaci\u00f3n de la capa granulosa externa en la superficie de la placa cerebelosa (B, C). Durante etapas posteriores las c\u00e9lulas de la capa granulosa externa migran hacia el interior para mezclarse con las c\u00e9lulas de Purkinje y formar la corteza definitiva del cerebelo. El n\u00facleo dentado es uno de los n\u00facleos cerebelosos profundos. Obs\u00e9rvese el velo anterior y el posterior. En el sexto mes del desarrollo la capa granulosa externa da origen a varios tipos de c\u00e9lulas. Algunas de estas c\u00e9lulas migran hacia las c\u00e9lulas de Purkinje en diferenciaci\u00f3n, que est\u00e1n migrando a su vez en direcci\u00f3n opuesta al tiempo que se dirigen hacia la superficie (Fig. 18-22), y dan origen a la capa interna de c\u00e9lulas granulosas, denominada despu\u00e9s capa de c\u00e9lulas granulosas en el cerebelo bien diferenciado. Las c\u00e9lulas en canasta y las c\u00e9lulas estrelladas son producidas por c\u00e9lulas en proliferaci\u00f3n en la sustancia blanca del cerebelo. La corteza del cerebelo, constituida por c\u00e9lulas de Purkinje, neuronas de Golgi tipo II y neuronas producidas por la capa granulosa externa, alcanza su tama\u00f1o definitivo tras el nacimiento (Fig. 18-22 B). Los n\u00facleos cerebelosos profundos, como el n\u00facleo dentado, alcanzan su posici\u00f3n final antes del nacimiento (Fig. 18-21 D). ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 519","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ FIGURA 18-22 Fases del desarrollo de la corteza cerebelosa. A. La capa granulosa externa en la superficie del cerebelo forma una capa proliferativa a partir de la cual algunas c\u00e9lulas migran hacia el interior (flechas) para constituir una capa interna de c\u00e9lulas granulosas que se denomina despu\u00e9s capa de c\u00e9lulas granulosas en el cerebelo bien diferenciado. Las c\u00e9lulas en canasta y las estrelladas derivan de c\u00e9lulas en proliferaci\u00f3n en la sustancia blanca del cerebelo. B. Corteza cerebelosa tras el nacimiento, en que se aprecian las c\u00e9lulas de Purkinje diferenciadas, la capa molecular en la superficie y la capa granulosa interna bajo las c\u00e9lulas de Purkinje. Mesenc\u00e9falo: cerebro medio En el mesenc\u00e9falo (Fig. 18-23), cada placa basal contiene dos grupos de n\u00facleos motores: (1) un grupo eferente som\u00e1tico medial, representado por los nervios oculomotor y troclear, que inervan la musculatura del ojo, y (2) un grupo eferente visceral general peque\u00f1o, representado por el n\u00facleo de Edinger- Westphal, que inerva al esf\u00ednter de la pupila (Fig. 18-23 B). La capa marginal de cada placa basal crece y forma los ped\u00fanculos cerebrales. Su porci\u00f3n anterior, o pie peduncular, sirve como v\u00eda para las fibras nerviosas que descienden desde la corteza cerebral hasta los centros inferiores en el puente y la m\u00e9dula espinal. Al inicio las placas alares del mesenc\u00e9falo se aprecian como dos elevaciones longitudinales separadas por una depresi\u00f3n superficial en la l\u00ednea media (Fig. 18-23). Al avanzar al desarrollo, un surco transversal divide cada elevaci\u00f3n en un col\u00edculo anterior (superior) y otro posterior (inferior) (Fig. 18- 23 B). Los col\u00edculos posteriores fungen como estaciones de relevo sin\u00e1ptico para los reflejos auditivos; los col\u00edculos anteriores act\u00faan como centros de correlaci\u00f3n y reflejos para los impulsos visuales. Los col\u00edculos est\u00e1n integrados por olas de neuroblastos que migran hacia el interior de la zona marginal suprayacente. En ese sitio se disponen en capas (Fig. 18-23 B). Prosenc\u00e9falo: cerebro anterior El prosenc\u00e9falo se divide en telenc\u00e9falo, que forma los hemisferios cerebrales y dienc\u00e9falo, que forma la copa y el tallo \u00f3pticos, la hip\u00f3fisis, el t\u00e1lamo, el hipot\u00e1lamo y la ep\u00edfisis. Dienc\u00e9falo ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 520","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ PLACA DEL TECHO Y EP\u00cdFISIS Se piensa que el dienc\u00e9falo, que se desarrolla a partir de la porci\u00f3n media del prosenc\u00e9falo (Figs. 18-5 y 18-17), est\u00e1 constituido por una placa del techo y dos placas alares, pero que carece de placas del piso y basales (resulta interesante que el SHH, un marcador de la l\u00ednea media ventral, se expresa en el piso del dienc\u00e9falo, lo que sugiere que s\u00ed existe una placa del piso). La placa del techo del dienc\u00e9falo est\u00e1 integrada por una sola capa de c\u00e9lulas ependimarias cubiertas por mes\u00e9nquima vascularizado. En conjunto, estas capas dan origen al plexo coroideo del tercer ventr\u00edculo (Fig. 18-30). La regi\u00f3n m\u00e1s caudal de la placa del techo se desarrolla para conformar el cuerpo pineal o ep\u00edfisis. Este cuerpo aparece al inicio a manera de engrosamiento epitelial en la l\u00ednea media, pero para la s\u00e9ptima semana comienza a evaginarse (Figs. 18-24 y 18-25). De manera eventual se convierte en un \u00f3rgano s\u00f3lido en el techo del mesenc\u00e9falo (Fig. 18- 30) que funge como un conducto por el cual la luz y la oscuridad afectan los ritmos endocrinos y conductuales. En el adulto a menudo se deposita calcio en la ep\u00edfisis, que se usa entonces como punto de referencia en las radiograf\u00edas de cr\u00e1neo. PLACA ALAR, T\u00c1LAMO E HIPOT\u00c1LAMO Las placas alares forman las paredes laterales del dienc\u00e9falo. Una hendidura, el surco hipotal\u00e1mico, divide la placa en regiones dorsal y ventral, el t\u00e1lamo y el hipot\u00e1lamo, respectivamente (Figs. 18-24 y 18-25). Como consecuencia de la actividad de proliferaci\u00f3n, el t\u00e1lamo de manera gradual se proyecta hacia el lumen del dienc\u00e9falo. Con frecuencia esta expansi\u00f3n es tan intensa que las regiones tal\u00e1micas de los lados derecho e izquierdo se fusionan en la l\u00ednea media para constituir la masa intermedia o adherencia intertal\u00e1mica. FIGURA 18-23 A,B. Posici\u00f3n y diferenciaci\u00f3n de las placas basal y alar en el mesenc\u00e9falo en distintas fases del desarrollo. Las flechas en (A) se\u00f1alan la v\u00eda seguida por las c\u00e9lulas de la placa alar para constituir el n\u00facleo rojo y la sustancia negra. Obs\u00e9rvense los distintos n\u00facleos motores en la placa basal. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 521","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ FIGURA 18-24 A. Superficie medial de la mitad derecha del prosenc\u00e9falo en un embri\u00f3n de 7 semanas. B. Corte transversal del prosenc\u00e9falo al nivel de la l\u00ednea punteada mostrada en (A). El cuerpo estriado sobresale del piso del ventr\u00edculo lateral y del foramen de Monro. FIGURA 18-25 A. Superficie medial de la mitad derecha del telenc\u00e9falo y del dienc\u00e9falo en un embri\u00f3n de 8 semanas. B. Esquema en que se muestran las relaciones entre el ventr\u00edculo lateral, el cuerpo estriado y el t\u00e1lamo. C, D. Cortes transversales de la mitad derecha del telenc\u00e9falo y del dienc\u00e9falo al nivel de las l\u00edneas punteadas mostradas en (A). ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 522","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ El hipot\u00e1lamo, que forma la porci\u00f3n inferior de la placa alar, se diferencia en varias regiones nucleares que regulan las funciones viscerales, entre ellas el sue\u00f1o, la digesti\u00f3n, la temperatura corporal y la conducta emocional. Uno de estos grupos, el cuerpo mamilar, constituye una protuberancia bien definida en la superficie ventral del hipot\u00e1lamo, a cada lado de la l\u00ednea media (Figs. 18-24 A y 18-25 A). GL\u00c1NDULA HIP\u00d3FISIS O PITUITARIA La gl\u00e1ndula hip\u00f3fisis o pituitaria se desarrolla a partir de dos estructuras completamente distintas: (1) una evaginaci\u00f3n ectod\u00e9rmica del estomodeo (cavidad oral primitiva) justo a la altura de la membrana orofar\u00edngea, conocida como bolsa de Rathke, y (2) una extensi\u00f3n en direcci\u00f3n caudal del dienc\u00e9falo, el infund\u00edbulo (Fig. 18-26). Cuando el embri\u00f3n tiene alrededor de 3 semanas de edad la bolsa de Rathke aparece a manera de evaginaci\u00f3n de la cavidad oral y de forma subsecuente crece en direcci\u00f3n dorsal hacia el infund\u00edbulo. Al final del segundo mes pierde su conexi\u00f3n con la cavidad oral y luego se ubica en contacto estrecho con el infund\u00edbulo. En una fase posterior del desarrollo las c\u00e9lulas de la pared anterior de la bolsa de Rathke aumentan en n\u00famero con gran rapidez y constituyen el l\u00f3bulo anterior de la hip\u00f3fisis o adenohip\u00f3fisis (Fig. 18-26 B). Una extensi\u00f3n peque\u00f1a de este l\u00f3bulo, la pars tuberalis, crece a lo largo del tallo del infund\u00edbulo y de manera eventual lo rodea (Fig. 18-26 C). La pared posterior de la bolsa de Rathke se desarrolla para convertirse en la pars intermedia, que en el humano parece tener poca relevancia. El infund\u00edbulo da origen al tallo y la pars nervosa o l\u00f3bulo posterior de la hip\u00f3fisis (neurohip\u00f3fisis) (Fig. 18-26 C). Est\u00e1 compuesto por c\u00e9lulas por la neurogl\u00eda. Adem\u00e1s, contiene fibras nerviosas de la regi\u00f3n hipotal\u00e1mica. Telenc\u00e9falo El telenc\u00e9falo, la m\u00e1s rostral de las ves\u00edculas cerebrales, est\u00e1 constituido por dos evaginaciones laterales, los hemisferios cerebrales, y una porci\u00f3n medial, la l\u00e1mina terminal (Figs. 18-5, 18-24 y 18-25). Las cavidades de los hemisferios, los ventr\u00edculos laterales, se comunican con el lumen del dienc\u00e9falo por medio del foramen interventricular de Monro (Fig. 18-24). HEMISFERIOS CEREBRALES Los hemisferios cerebrales surgen al inicio de la quinta semana del desarrollo como evaginaciones de las dos paredes laterales del prosenc\u00e9falo (Fig. 18-24). Para la mitad del segundo mes la porci\u00f3n basal de los hemisferios (esto es, la parte que al inicio formaba la extensi\u00f3n anterior del t\u00e1lamo; Fig. 18-24 A) comienza a crecer y a sobresalir en el lumen del ventr\u00edculo lateral y hacia el piso del foramen de Monro (Figs. 18-24 B y 18-25 A, B). En los cortes transversales ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 523","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ esta regi\u00f3n de crecimiento r\u00e1pido tiene un aspecto estriado, por lo que se conoce como cuerpo estriado (Fig. 18-25 B). Correlaciones cl\u00ednicas Defectos hipofisiarios En ocasiones una porci\u00f3n peque\u00f1a de la bolsa de Rathke persiste en el techo de la faringe, a manera de hip\u00f3fisis far\u00edngea. Los craneofaringiomas derivan de los remanentes de la bolsa de Rathke. Pueden formarse dentro de la silla turca o a lo largo del tallo de la hip\u00f3fisis, pero suelen ubicarse por arriba de la silla. Pueden inducir hidrocefalia y disfunci\u00f3n hipofisiaria (p. ej., diabetes ins\u00edpida, detenci\u00f3n del crecimiento). FIGURA 18-26 A. Corte sagital de la regi\u00f3n cef\u00e1lica de un embri\u00f3n de 6 semanas en que se muestra la bolsa de Rathke como una evaginaci\u00f3n dorsal de la cavidad oral, y el infund\u00edbulo como un engrosamiento del piso del dienc\u00e9falo. B, C. Cortes sagitales de la hip\u00f3fisis en las semanas 11 y 16 del desarrollo, respectivamente. Obs\u00e9rvese la formaci\u00f3n de la pars tuberalis, que circunda el tallo de la pars nervosa. En la regi\u00f3n en que se une al techo del dienc\u00e9falo, la pared de los hemisferios no desarrolla neuroblastos y se conserva muy delgada (Fig. 18-24 B). En ese sitio la pared del hemisferio est\u00e1 constituida por una sola capa de c\u00e9lulas ependimarias cubiertas por mes\u00e9nquima vascularizado y, juntas, constituyen los plexos coroideos de cada uno de los ventr\u00edculos laterales. Los plexos coroideos deben haberse formado en el techo de cada uno de los hemisferios, pero como consecuencia del crecimiento desproporcionado de las distintas partes de estas estructuras, cada plexo sobresale hacia el interior del ventr\u00edculo lateral siguiendo la fisura coroidea (Figs. 18-25 y 18-27). De inmediato, por encima de la fisura coroidea, la pared del hemisferio se engrosa para formar el hipocampo (Figs. 18-24 B y 18-25 B). La funci\u00f3n principal de esta estructura es el olfato, y penetra al interior del ventr\u00edculo lateral. Al expandirse de manera adicional, los hemisferios cubren la regi\u00f3n lateral del dienc\u00e9falo, el mesenc\u00e9falo y la porci\u00f3n cef\u00e1lica del metenc\u00e9falo (Figs. 18-27 y 18-28). El cuerpo estriado (Fig. 18-24 B), como parte de la pared del hemisferio, se expande de igual modo en direcci\u00f3n posterior y se divide en dos partes: (1) una porci\u00f3n dorsomedial, el n\u00facleo caudado, y (2) una porci\u00f3n ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 524","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ ventrolateral, el n\u00facleo lentiforme, integrado por el putamen y el globo p\u00e1lido (Fig. 18-27 B). Esta divisi\u00f3n es definida por los axones que pasan desde y hacia la corteza del hemisferio y que atraviesan la masa nuclear del cuerpo estriado. El haz de fibras que se forma de este modo se conoce como c\u00e1psula interna (Fig. 18-27 B). Los n\u00facleos caudado y lentiforme (putamen y globo p\u00e1lido) forman parte de un grupo de n\u00facleos denominado ganglios basales. Estos ganglios tienen conexiones numerosas con la corteza cerebral, el t\u00e1lamo y el tallo cerebral, y desempe\u00f1an un papel importante en el control del movimiento voluntario, la conducta rutinaria, la cognici\u00f3n, las emociones, el aprendizaje procedimental y el movimiento de los ojos. FIGURA 18-27 A. Superficie medial de la mitad derecha del telenc\u00e9falo y el dienc\u00e9falo en un embri\u00f3n de 10 semanas. B. Esquema que indica la relaci\u00f3n entre los cuernos del ventr\u00edculo lateral, los n\u00facleos caudado y el lentiforme, y el t\u00e1lamo. C. Corte transversal del hemisferio y el dienc\u00e9falo al nivel de la l\u00ednea punteada que se muestra en (A). ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 525","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ FIGURA 18-28 Desarrollo de circunvoluciones y surcos en la superficie lateral del hemisferio cerebral. A. 7 meses. B. 9 meses. El crecimiento continuo de los hemisferios cerebrales en direcciones anterior, dorsal e inferior determina la formaci\u00f3n de los l\u00f3bulos frontal, temporal y occipital, respectivamente. Sin embargo, al tiempo que el crecimiento de la regi\u00f3n sobrepuesta al cuerpo estriado pierde velocidad, el \u00e1rea ubicada entre los l\u00f3bulos frontal y temporal se deprime, y se le conoce como \u00ednsula (Fig. 18-28 A). Esta regi\u00f3n queda oculta luego por el sobrecrecimiento de los l\u00f3bulos adyacentes, y al momento del nacimiento est\u00e1 casi del todo cubierta. Durante la \u00faltima parte de la vida fetal la superficie de los hemisferios cerebrales crece con tanta rapidez que en ella aparece un gran n\u00famero de circunvoluciones (giros), separados por fisuras y surcos (Fig. 18-28 B). DESARROLLO DE LA CORTEZA La corteza cerebral se desarrolla a partir del palio (Fig. 18-24 B), que tiene tres regiones: (1) la paleocorteza (paleopalio), (2) la arqueocorteza (arqueopalio) y (3) la neocorteza (neopalio) (Figs. 18-25 C y 18-27 C). Desde la perspectiva filogen\u00e9tica, el arqueopalio se relaciona con la corteza olfatoria y forma el hipocampo y el paleopalio, que son las porciones m\u00e1s antiguas de la corteza. En este mismo sentido el neopalio es la porci\u00f3n m\u00e1s reciente de la corteza, y comprende 90% de la estructura cortical. En el neopalio, olas de neuroblastos migran hasta alcanzar una posici\u00f3n subpial y luego se diferencian en neuronas maduras. Cuando llega la siguiente ola de neuroblastos, estos migran por las capas celulares formadas antes, hasta alcanzar la posici\u00f3n subpial. As\u00ed, los neuroblastos formados en forma temprana quedan en una posici\u00f3n profunda en la corteza, en tanto los que se forman de manera posterior se mantienen en una ubicaci\u00f3n m\u00e1s superficial. Al nacer, la corteza tiene un aspecto estratificado, que deriva de la diferenciaci\u00f3n de las c\u00e9lulas en capas. La corteza motora contiene un gran n\u00famero de c\u00e9lulas piramidales, y las \u00e1reas sensitivas se caracterizan por las c\u00e9lulas granulosas. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 526","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ La diferenciaci\u00f3n del sistema olfatorio depende de interacciones epitelio- mes\u00e9nquima. \u00c9stas tienen lugar entre las c\u00e9lulas de la cresta neural y del ectodermo de la prominencia frontonasal, para constituir las placodas olfatorias (v. el Cap. 17, p. 300) y entre las mismas c\u00e9lulas de la cresta neural y la regi\u00f3n paleop\u00e1lica del telenc\u00e9falo, para constituir los bulbos olfatorios (Fig. 18-29). Las c\u00e9lulas de las placodas nasales se diferencian en neuronas sensitivas primarias del epitelio nasal, que cuenta con axones que crecen y establecen contacto con neuronas secundarias en los bulbos olfatorios en desarrollo (Fig. 18-29). Para la s\u00e9ptima semana estas sinapsis est\u00e1n bien establecidas. Al tiempo que contin\u00faa el crecimiento del cerebro, los bulbos olfatorios y los tractos olfatorios de las neuronas secundarias se elongan, y juntos constituyen el nervio olfatorio (Fig. 18-30). FIGURA 18-29 A. Corte sagital por la fosa nasal y el borde inferior de la prominencia nasal medial de un embri\u00f3n de 6 semanas. La cavidad nasal primitiva est\u00e1 separada de la cavidad oral por la membrana oronasal. B. Corte similar al que se muestra en (A), hacia el final de la sexta semana, en que se aprecia la degradaci\u00f3n de la membrana oronasal. C. A las 7 semanas las neuronas del epitelio nasal han generado procesos que entran en contacto con el piso del telenc\u00e9falo en la regi\u00f3n de los bulbos olfatorios en desarrollo. D. Para las 9 semanas se han formado las estructuras oronasales definitivas, las neuronas en el epitelio nasal est\u00e1n bien diferenciadas y las neuronas secundarias de los bulbos olfatorios que se dirigen al cerebro comienzan a elongarse. Juntos, los bulbos y los tractos olfatorios de las neuronas secundarias constituyen el nervio olfatorio (Fig. 18-30). COMISURAS Al inicio cada hemisferio cerebral crece como una estructura independiente. Sin embargo, al final del tercer mes, grupos de fibras nerviosas crecen hacia uno y otro lados, con lo que conectan un hemisferio con el otro. Estas fibras se forman ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 527","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ en haces, denominados comisuras, y muchas aprovechan la l\u00e1mina terminal que se forma en la regi\u00f3n craneal del prosenc\u00e9falo (Figs. 18-24 A y 18-25 A). La l\u00e1mina terminal se extiende desde la placa del techo del dienc\u00e9falo hasta el quiasma \u00f3ptico, y proporciona una conexi\u00f3n inicial entre los hemisferios. El primero de los haces cruzados que aparecen en la l\u00e1mina terminal corresponde a la comisura anterior. Est\u00e1 constituida por fibras que conectan el bulbo olfatorio y las \u00e1reas cerebrales relacionadas de un hemisferio con las del lado opuesto (Figs. 18-27 A y 18-30). La segunda comisura en aparecer es la comisura del hipocampo (f\u00f3rnix). Sus fibras derivan del hipocampo y convergen en la l\u00e1mina terminal, cerca de la placa del techo del dienc\u00e9falo. A partir de ah\u00ed las fibras contin\u00faan para formar un sistema que se arquea justo por fuera de la fisura coroidea, hacia el cuerpo mamilar y el hipot\u00e1lamo. Otra comisura importante es el cuerpo calloso. Aparece a la d\u00e9cima semana del desarrollo y conecta las \u00e1reas no olfatorias de las cortezas cerebrales derecha e izquierda. Al inicio forma un haz peque\u00f1o en la l\u00e1mina terminal (Fig. 18-27 A). Como consecuencia de la expansi\u00f3n continua del neopalio, sin embargo, se extiende primero en direcci\u00f3n anterior y luego posterior, formando un arco sobre el techo delgado del dienc\u00e9falo (Fig. 18-30). FIGURA 18-30 Superficie medial de la mitad derecha del cerebro en un embri\u00f3n de 4 meses, en que se muestran las distintas comisuras. L\u00ednea punteada, ubicaci\u00f3n futura del cuerpo calloso. La comisura del hipocampo no se se\u00f1ala. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 528","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ Adem\u00e1s de las tres comisuras en desarrollo en la l\u00e1mina terminal, aparecen otras tres fuera de esta regi\u00f3n. Dos de ellas, las comisuras posterior y habenular, se ubican justo por debajo y en direcci\u00f3n rostral al tallo de la gl\u00e1ndula pineal. La tercera, el quiasma \u00f3ptico, que aparece en la pared rostral del dienc\u00e9falo, contiene fibras de las mitades mediales de la retina (Fig. 18-30). MENINGES Las meninges son las tres capas membranosas que cubren al cerebro y la m\u00e9dula espinal. Estas membranas derivan de una combinaci\u00f3n de mesodermo y c\u00e9lulas de la cresta neural, y comienzan a formarse entre la cuarta y la quinta semanas. Durante el periodo fetal temprano la capa externa se engrosa para dar origen a la resistente duramadre, en tanto la capa interna constituye la piaaracnoides. La piamadre y la aracnoides integran las leptomeninges. De manera eventual, la piamadre se adhiere con firmeza a la superficie del cerebro y la m\u00e9dula espinal, y cuando se separa de la aracnoides se forma un espacio, el espacio subaracnoideo. El l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo circula en este espacio ubicado entre la piamadre y la aracnoides. El espacio mismo se encuentra atravesado por trab\u00e9culas aracnoideas. La duramadre es un saco fibroso resistente que encierra a la aracnoides. En el cerebro, la duramadre delimita los senos venosos. Las granulaciones aracnoideas, que permiten que el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo se absorba hacia el sistema venoso, se proyectan dentro de estos senos. La duramadre tambi\u00e9n sostiene al cerebro por medio de la formaci\u00f3n de varios tabiques. Uno de ellos es la hoz del cerebro, que separa los dos hemisferios cerebrales. Otro tabique, la tienda del cerebelo, forma un techo sobre esta estructura, en tanto la hoz del cerebelo se extiende en direcci\u00f3n ventral desde la tienda del cerebelo, entre los dos hemisferios cerebelosos. L\u00cdQUIDO CEFALORRAQU\u00cdDEO El l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) es secretado por los plexos coroideos dentro de los ventr\u00edculos cerebrales. Estos plexos son modificaciones de la capa ependimaria y producen alrededor de 400 a 500 mL de LCR por d\u00eda. El l\u00edquido circula por los ventr\u00edculos cerebrales tras salir de los ventr\u00edculos laterales, por ejemplo, por los for\u00e1menes interventriculares ingresa al tercer ventr\u00edculo y luego pasa por el acueducto cerebral hacia el cuarto ventr\u00edculo (Fig. 18-30). Cierta cantidad de LCR ingresa al canal espinal, en tanto otra porci\u00f3n sale del cuarto ventr\u00edculo por sus orificios medial y laterales para alcanzar el espacio subaracnoideo, que circunda al SNC. En el espacio subaracnoideo, el LCR es absorbido hacia el sistema venoso por las granulaciones aracnoideas, en particular las que se proyectan al interior del seno sagital superior. El LCR \u201cmantienen en suspensi\u00f3n\u201d al cerebro y, de este modo, genera un acojinamiento para el cerebro y le confiere flotabilidad, de tal modo que no comprime con su peso los nervios craneales (NC) contra el interior del cr\u00e1neo. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 529","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ REGULACI\u00d3N MOLECULAR DEL DESARROLLO CEREBRAL La definici\u00f3n anteroposterior (cr\u00e1neo-caudal) de patrones en el SNC inicia en una fase temprana del desarrollo, durante la gastrulaci\u00f3n y la inducci\u00f3n neural (v. los Caps. 5 y 6). Una vez que la placa neural se establece, las se\u00f1ales para la segregaci\u00f3n del cerebro en prosenc\u00e9falo, mesenc\u00e9falo y las regiones del rombenc\u00e9falo derivan de los genes de homeosecuencia que se expresan en la notocorda, la placa precordal y la placa neural. El rombenc\u00e9falo tiene ocho segmentos, las romb\u00f3meras, que muestran patrones de expresi\u00f3n variables de los genes de homeosecuencia de la clase Antennapedia, los genes HOX (v. el Cap. 6, p. 89). Estos genes se expresan con patrones superpuestos (internos), en los que los genes en el extremo 3\u5b82 de un c\u00famulo tienen l\u00edmites m\u00e1s anteriores y los genes par\u00e1logos tienen dominios de expresi\u00f3n id\u00e9nticos (Fig. 18-31). Los genes en el extremo 3\u2019 tambi\u00e9n se expresan en forma m\u00e1s temprana que aqu\u00e9llos en el extremo 5\u2019, de tal modo que se establece una relaci\u00f3n temporal con el patr\u00f3n de expresi\u00f3n. Estos genes confieren as\u00ed un valor de posici\u00f3n a lo largo del eje anteroposterior del rombenc\u00e9falo, determinan la identidad de las romb\u00f3meras y especifican sus derivados. El modo en que esta regulaci\u00f3n ocurre no est\u00e1 bien definido, si bien los retinoides (\u00e1cido retinoico) desempe\u00f1an un papel relevante en la regulaci\u00f3n de la expresi\u00f3n de los genes HOX. Por ejemplo, un exceso de \u00e1cido retinoico desplaza en direcci\u00f3n anterior la expresi\u00f3n de los genes HOX y hace que las romb\u00f3meras en posici\u00f3n m\u00e1s craneal se diferencien en otras de tipo m\u00e1s caudal. La deficiencia de \u00e1cido retinoico determina la formaci\u00f3n de un rombenc\u00e9falo peque\u00f1o. Existe tambi\u00e9n una respuesta diferencial al \u00e1cido retinoico por parte de los genes HOX; aqu\u00e9llos en el extremo 3' del c\u00famulo son m\u00e1s sensibles que los del extremo 5'. La especificaci\u00f3n de las \u00e1reas del prosenc\u00e9falo y el mesenc\u00e9falo tambi\u00e9n est\u00e1 regulada por genes que contienen homeodominio. Sin embargo, estos genes no son de la clase Antennapedia, cuyo l\u00edmite anterior de expresi\u00f3n se detiene en la romb\u00f3mera 3. As\u00ed, para estas regiones del cerebro, nuevos genes asumen el papel de definici\u00f3n de patrones, que de manera evolutiva constituye la \u201cnueva cabeza\u201d. En la etapa de placa neural, LIM1, que se expresa en la placa precordal, y OTX2, que se expresa en la placa neural, son importantes para la designaci\u00f3n de las \u00e1reas del prosenc\u00e9falo y el mesenc\u00e9falo. LIM1 favorece la expresi\u00f3n de OTX2 y ambos genes se expresan tambi\u00e9n en las etapas tempranas de la gastrulaci\u00f3n y asisten en la definici\u00f3n de toda la regi\u00f3n craneal del epiblasto. Una vez que los pliegues neurales y los arcos far\u00edngeos aparecen, genes de homeosecuencia adicionales, entre ellos OTX1, EMX1 yEMX2, se expresan en patrones espec\u00edficos y superpuestos (internos) en las regiones del mesenc\u00e9falo y el prosenc\u00e9falo, y especifican la identidad de estas \u00e1reas. Una vez que estos l\u00edmites se establecen, aparecen dos centros organizativos adicionales: la cresta neural anterior (CNA) en la uni\u00f3n del borde craneal de la placa neural y el ectodermo no neural (Fig. 18-32) y el istmo (Fig. 18-33) ubicado entre el rombenc\u00e9falo y el mesenc\u00e9falo. En estos dos sitios la mol\u00e9cula de se\u00f1alizaci\u00f3n ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 530","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ clave es el factor de crecimiento de fibroblastos 8 (FGF8), que induce la expresi\u00f3n gen\u00e9tica subsecuente que regula la diferenciaci\u00f3n. En la CNA, en la etapa de cuatro somitas, el FGF8 induce la expresi\u00f3n de FOXG1, un factor de transcripci\u00f3n (Fig. 18-32). FOXG1 regula entonces el desarrollo del telenc\u00e9falo (hemisferios cerebrales) y la determinaci\u00f3n regional en el prosenc\u00e9falo, lo que incluye a la regi\u00f3n basal del telenc\u00e9falo y a la retina. En el istmo, en el punto de uni\u00f3n de los territorios del mesenc\u00e9falo y el rombenc\u00e9falo, el FGF8 se expresa en un anillo alrededor de la periferia de esta regi\u00f3n (Fig. 18-33). El FGF8 induce la expresi\u00f3n de ENGRAILED 1 y 2 (EN1 y EN2), dos genes que contienen homeosecuencia, que se expresan en gradientes que irradian en direcci\u00f3n anterior y posterior a partir del istmo. EN1 regula el desarrollo en todo su dominio de expresi\u00f3n, que incluye la regi\u00f3n dorsal del mesenc\u00e9falo (techo) y la anterior del rombenc\u00e9falo (cerebelo), en tanto EN2 participa solo en el desarrollo cerebeloso. El FGF8 tambi\u00e9n induce la expresi\u00f3n del WNT1 en una banda circunferencial anterior a la regi\u00f3n a la del FGF8 (Fig. 18-33). WNT1 interact\u00faa con el EN1 y el EN2 para regular el desarrollo de esta regi\u00f3n, lo que incluye al cerebelo. De hecho, el WNT1 pudiera facilitar la especificaci\u00f3n temprana del \u00e1rea del mesenc\u00e9falo, puesto que se expresa en esta regi\u00f3n en la etapa de la placa neural. El FGF8 tambi\u00e9n se expresa en este periodo temprano en el mesodermo subyacente a la uni\u00f3n mesenc\u00e9falo-rombenc\u00e9falo, y por ende pudiera regular la expresi\u00f3n del WNT1 y la definici\u00f3n inicial de patrones en esta regi\u00f3n. La constricci\u00f3n del istmo se presenta en una regi\u00f3n un tanto posterior a la uni\u00f3n real del mesenc\u00e9falo con el rombenc\u00e9falo, que se localiza en el l\u00edmite caudal de la expresi\u00f3n del OTX2. FIGURA 18-31 Patrones de expresi\u00f3n de los genes HOX en el rombenc\u00e9falo. Los genes HOX se expresan en patrones superpuestos que terminan en l\u00edmites rombom\u00e9ricos espec\u00edficos. Los genes en el extremo 3\u2019 de un c\u00famulo se ubican en los l\u00edmites m\u00e1s anteriores, y los genes par\u00e1logos tienen dominios de expresi\u00f3n id\u00e9nticos. Estos genes confieren un valor de posici\u00f3n a lo largo del eje anteroposterior del rombenc\u00e9falo, determinan la identidad de las romb\u00f3meras y especifican sus derivados. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 531","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ FIGURA 18-32 A. Vista dorsal de un embri\u00f3n presom\u00edtico tard\u00edo alrededor de los 18 d\u00edas, en que se muestra el desarrollo de la placa neural en la regi\u00f3n craneal (\u00e1rea azul). B. Diagrama de la regi\u00f3n de la placa neural craneal que se muestra en (A) (\u00e1rea azul), que ilustra el centro organizador conocido como cresta neural anterior (CNA). Esta \u00e1rea se ubica en la regi\u00f3n m\u00e1s anterior de la placa neural y secreta factor de crecimiento de fibroblastos 8 (FGF8), que induce la expresi\u00f3n de FOXG1 en el neuroectodermo adyacente. FOXG1 regula el desarrollo del telenc\u00e9falo (hemisferios cerebrales) y la determinaci\u00f3n regional en el prosenc\u00e9falo (PR). Sonic hedgehog (SHH), secretada por la placa precordal (P) y la notocorda (N), ventraliza el cerebro e induce la expresi\u00f3n de NKX2.1, que regula el desarrollo del hipot\u00e1lamo. Las prote\u00ednas morfogen\u00e9ticas \u00f3seas 4 y 7 (BMP4 y BMP7), secretadas por el ectodermo no neural adyacente, controlan la determinaci\u00f3n de patrones dorsales en el cerebro. M, mesenc\u00e9falo; R, rombenc\u00e9falo. FIGURA 18-33 Centro organizador en el istmo rombencef\u00e1lico en los l\u00edmites entre el mesenc\u00e9falo y el rombenc\u00e9falo. Esta regi\u00f3n secreta factor tipo 8 de crecimiento de fibroblastos (FGF8) en un anillo circunferencial que induce la expresi\u00f3n de ENGRAILED 1 y 2 (EN1 y EN2) en gradientes, en las regiones anterior y posterior a esta \u00e1rea. EN1 regula el desarrollo de la regi\u00f3n dorsal del mesenc\u00e9falo, y los dos genes participan en la formaci\u00f3n del cerebelo. WNT1, otro gen inducido por FGF, tambi\u00e9n participa en el desarrollo del cerebelo. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 532","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ En las regiones del prosenc\u00e9falo y el mesenc\u00e9falo tambi\u00e9n se presenta una definici\u00f3n dorsoventral (medio lateral) de patrones. La definici\u00f3n ventral de patrones est\u00e1 controlada por SHH, al igual que en todo el resto del SNC. La SHH, secretada por la placa precordal, induce la expresi\u00f3n de NKX2.1, un gen que contiene un homeodominio, que regula el desarrollo del hipot\u00e1lamo. Es importante que para la se\u00f1alizaci\u00f3n mediada por SHH se requiere la escisi\u00f3n de la prote\u00edna, y es el segmento carboxilo terminal el que ejecuta el proceso. Tras la escisi\u00f3n de la prote\u00edna SHH, el colesterol forma un enlace covalente con el extremo carboxilo terminal del producto aminoterminal. La porci\u00f3n aminoterminal retiene todas las propiedades de se\u00f1alizaci\u00f3n de la SHH, y su enlace con el colesterol facilita su distribuci\u00f3n. La definici\u00f3n dorsal (lateral) de patrones del tubo neural est\u00e1 controlada por BMP4 y BMP7, que se expresan en el ectodermo no neural adyacente a la placa neural. Estas prote\u00ednas inducen la expresi\u00f3n del MSX1 en la l\u00ednea media y reprimen la expresi\u00f3n del FOXG1 (Fig. 18-32). Una vez que el tubo neural se cierra, se expresan BMP2 y BMP4 en la placa del techo, y estas prote\u00ednas regulan la expresi\u00f3n del factor de transcripci\u00f3n LHX2 en la corteza. Esta expresi\u00f3n inicia entonces una cascada de genes que definen los patrones de esta regi\u00f3n. La expresi\u00f3n de patrones gen\u00e9ticos para la regulaci\u00f3n de la definici\u00f3n anteroposterior (cr\u00e1neo-caudal) y dorsoventral (medio lateral) del cerebro se super-pone e interact\u00faa en los l\u00edmites de estas regiones. Por otra parte, distintas regiones cerebrales tienen competencia para responder a se\u00f1ales espec\u00edficas y no a otras. Por ejemplo, solo la regi\u00f3n craneal de la placa neural expresa NKX2.1 en respuesta a SHH. De igual modo, solo la regi\u00f3n anterior de la placa neural expresa FOXG1 en respuesta a FGF8; el mesenc\u00e9falo expresa EN2 en respuesta a la misma se\u00f1al de FGF8. As\u00ed, la competencia para responder tambi\u00e9n facilita la determinaci\u00f3n de diferencias regionales. NERVIOS CRANEALES Para la cuarta semana del desarrollo ya est\u00e1n presentes todos los n\u00facleos de los 12 NC. Todos, excepto los nervios olfatorio (I) y \u00f3ptico (II) derivan del tallo cerebral, y solo el oculomotor (III) se forma fuera de la regi\u00f3n del rombenc\u00e9falo. En este \u00faltimo, los centros de proliferaci\u00f3n en el neuroepitelio establecen ocho segmentos diferenciados, las romb\u00f3meras. Estas romb\u00f3meras dan origen a los n\u00facleos motores de los NC IV, V, VI, VII, IX, X, XI y XII (Figs. 18-17 y 18- 40). El establecimiento de este patr\u00f3n segmentario parece estar dirigido por el mesodermo agrupado en somitas, bajo el neuroepitelio suprayacente. Correlaciones cl\u00ednicas ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 533","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ Defectos craneales Holoprosencefalia (HPE) hace referencia a un espectro de anomal\u00edas en el que una p\u00e9rdida de estructuras de la l\u00ednea media da origen a malformaciones del cerebro y la cara. En los casos graves los ventr\u00edculos laterales se fusionan en una sola ves\u00edcula telencef\u00e1lica (HPE alobar), los ojos se fusionan y existe una sola cavidad nasal, a la vez que otros defectos faciales de la l\u00ednea media (Fig. 18-34). En los casos menos graves ocurre cierto grado de divisi\u00f3n del prosenc\u00e9falo en dos hemisferios cerebrales, pero hay un desarrollo incompleto de las estructuras de la l\u00ednea media. Por lo general, se identifica hipoplasia o agenesia de los bulbos y los tractos olfatorios, as\u00ed como del cuerpo calloso. En casos muy leves el \u00fanico indicio de que hubiera alg\u00fan grado de HPE es en ocasiones la presencia de un solo incisivo central. La HPE ocurre en 1\/15 000 nacidos vivos, pero se observa en 1\/250 embarazos que terminan en aborto temprano. Las mutaciones en SHH, el gen que regula el establecimiento de la l\u00ednea media ventral en el SNC, generan ciertas formas de HPE. Otra causa corresponde a la los defectos de la bios\u00edntesis de colesterol, que determina el s\u00edndrome de Smith-Lemli-Opitz. Estos ni\u00f1os tienen defectos craneofaciales y de extremidades, y 5% de ellos cursa con HPE. El s\u00edndrome de Smith- Lemli-Opitz es un trastorno autos\u00f3mico recesivo que deriva de anomal\u00edas de la 7-dehidrocolesterol reductasa, que metaboliza al 7-dehidrocolesterol para obtener colesterol. Muchos de estos defectos, entre ellos los de las extremidades y del cerebro, pudieran derivar de una se\u00f1alizaci\u00f3n an\u00f3mala de SHH, ya que se requiere colesterol para que esta prote\u00edna ejerza sus efectos. Otras causas gen\u00e9ticas son las mutaciones de los genes que codifican los factores de transcripci\u00f3n SINE OCULIS HOMEOBOX 3 (SIX3), TG- INTERACTING FACTOR (TGIF) y ZINC FINGER PROTEIN 2 (ZIC2). La esquizencefalia es un trastorno raro en que se desarrollan hendiduras grandes en los hemisferios cerebrales, que en ocasiones generan p\u00e9rdida de tejido cerebral. Las mutaciones del gen de homeosecuencia EMX2 parecen explicar algunos de estos casos. Los defectos de la osificaci\u00f3n de los huesos del cr\u00e1neo pueden inducir meningocele, meningoencefalocele y meningohidroencefalocele. El hueso que se afecta con m\u00e1s frecuencia es el occipital, en su porci\u00f3n escamosa, que puede mostrar un defecto parcial o total. Si el orificio en el hueso occipital es peque\u00f1o, solo las meninges sobresalen por \u00e9l (meningocele), pero si el defecto es grande, parte del cerebro, e incluso del ventr\u00edculo, puede penetrar por la abertura hacia el saco men\u00edngeo (Figs. 18-35 y 18-36). Estas \u00faltimas dos malformaciones se conocen como meningoencefalocele y meningohidroencefalocele, respectivamente. Se observan en 1\/12 000 nacimientos. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 534","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ FIGURA 18-34 Producto con HPE. Obs\u00e9rvese la p\u00e9rdida de tejido de la l\u00ednea media que gener\u00f3 paladar hendido medial, ausencia de tejido nasal e hipotelorismo (separaci\u00f3n ocular escasa). En el cerebro, la p\u00e9rdida del tejido de la l\u00ednea media hace que los ventr\u00edculos laterales se fusionen para formar una sola cavidad. Las mutaciones del gen SHH, que especifica la l\u00ednea media en el SNC en la etapa de la placa neural, son una causa de este espectro de anomal\u00edas. FIGURA 18-35 A. Perfil de un ni\u00f1o con un defecto craneal en la regi\u00f3n occipital, por el que sobresalen las meninges, tejido neural o ambos. B-D. Dibujos que ilustran los distintos tipos de defectos en los que sobresalen por un defecto \u00f3seo las meninges [meningocele (B)] o meninges con tejido neural [meningoencefalocele (C) y meningohidroencefalocele (D)]. Los defectos suelen ocurrir en la regi\u00f3n occipital, pero pueden afectar otras regiones del cr\u00e1neo, como la regi\u00f3n frontonasal. En la mayor parte de los casos el origen de estos defectos es un cierre an\u00f3malo del tubo neural, y muchos pueden prevenirse con el consumo materno de \u00e1cido f\u00f3lico (400 \u03bcg\/d\u00eda) antes de la concepci\u00f3n y durante el embarazo. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 535","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ FIGURA 18-36 Feto con un meningoencefalocele occipital grande. Algunos reci\u00e9n nacidos con defectos m\u00e1s peque\u00f1os pueden sobrevivir con cirug\u00eda, y el grado de deficiencias neurol\u00f3gicas depende de la cantidad de tejido neural que presenta anomal\u00eda o que se pierde. La exencefalia se caracteriza por la falta de cierre de la porci\u00f3n cef\u00e1lica del tubo neural. Como consecuencia, la b\u00f3veda craneal no se forma y deja expuesto al cerebro malformado. M\u00e1s tarde, este tejido se degenera y da origen a una masa de tejido necr\u00f3tico. Este defecto se denomina anencefalia, no obstante el tallo cerebral se conserva (Fig. 18-37 A). En algunos casos el defecto de cierre de tubo neural se extiende en direcci\u00f3n caudal hasta la m\u00e9dula espinal, y la anomal\u00eda se denomina craneorraquisquisis (Fig. 18-37 B). De nuevo, existe anencefalia, pero va acompa\u00f1ada de un defecto amplio que afecta la columna vertebral. Puesto que los fetos con anencefalia carecen de reflejo de degluci\u00f3n, los \u00faltimos 2 meses del embarazo se caracterizan por polihidramnios. La anomal\u00eda puede reconocerse en el ultrasonido, puesto que hay ausencia de la b\u00f3veda craneal. La anencefalia se identifica en 1 de 5 000 nacimientos, y es m\u00e1s frecuente en fetos femeninos que masculinos. Al igual que la espina b\u00edfida, muchos de estos casos pueden prevenirse si la mujer consume 400 mg\/d\u00eda de \u00e1cido f\u00f3lico antes de la concepci\u00f3n y en la fase temprana de la gestaci\u00f3n. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 536","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ FIGURA 18-37 A. Feto con anencefalia (ausencia de cerebro) por la falta de cierre de los pliegues neurales craneales. Una vez que falla el cierre de los pliegues, el tejido neural se desorganiza y queda expuesto al l\u00edquido amni\u00f3tico, lo que provoca necrosis y p\u00e9rdida tisular. Este defecto siempre es letal, y la mayor parte de los embarazos con estas anomal\u00edas se interrumpe. B. Feto con anencefalia y craneosquisis. El tubo neural no cerr\u00f3 en la regi\u00f3n craneal y las regiones superiores de la m\u00e9dula espinal, lo que caus\u00f3 necrosis masiva del tejido neural. Los defectos que se ilustran en las fotograf\u00edas (A) y (B) pueden prevenirse mediante el consumo materno de \u00e1cido f\u00f3lico (400 \u00b5g\/d\u00eda) antes de la concepci\u00f3n y durante el embarazo. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 537","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ La hidrocefalia se caracteriza por la acumulaci\u00f3n an\u00f3mala de LCR en el sistema ventricular. En la mayor parte de los casos la hidrocefalia en el neonato deriva de una obstrucci\u00f3n del acueducto de Silvio (estenosis acueductal). Esto impide que el LCR de los ventr\u00edculos laterales y el tercer ventr\u00edculo pase hacia el cuarto ventr\u00edculo, y de ah\u00ed al espacio subaracnoideo, donde se reabsorber\u00eda. Como consecuencia, el l\u00edquido se acumula en los ventr\u00edculos laterales y ejerce presi\u00f3n sobre el cerebro y los huesos del cr\u00e1neo. Puesto que las suturas del cr\u00e1neo no se han fusionado a\u00fan, los espacios entre ellas se ensanchan al tiempo que la cabeza se expande. En casos extremos el tejido cerebral y los huesos se adelgazan y el cr\u00e1neo puede alcanzar grandes dimensiones (Fig. 18-38). La microcefalia hace referencia a una b\u00f3veda craneal de menor tama\u00f1o que el normal (Fig. 18-39). Debido a que el tama\u00f1o del cr\u00e1neo depende del crecimiento del cerebro, el defecto subyacente se relaciona con el desarrollo cerebral. Las causas de la anomal\u00eda son diversas; puede ser de origen gen\u00e9tico (autos\u00f3mica recesiva) o derivar de factores lesivos prenatales, como infecci\u00f3n o exposici\u00f3n a drogas u otros terat\u00f3genos. Existe discapacidad intelectual en m\u00e1s de la mitad de los casos. La infecci\u00f3n fetal por toxoplasma puede generar calcificaciones cerebrales, discapacidad intelectual, hidrocefalia o microcefalia. De igual modo, la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n durante las fases tempranas del desarrollo puede inducir microcefalia. La hipertermia (fiebre) derivada de la infecci\u00f3n materna, o por ba\u00f1os en sauna o en tinas con agua caliente, puede inducir espina b\u00edfida y anencefalia. Las anomal\u00edas antes mencionadas son las m\u00e1s graves, y pueden ser incompatibles con la vida. Pueden desarrollarse muchos defectos distintos m\u00e1s en el SNC, que no traen consigo manifestaciones externas relevantes. Por ejemplo, el cuerpo calloso puede demostrar agenesia parcial o completa, sin que existan trastornos funcionales intensos. De igual modo, la ausencia parcial o completa del cerebelo puede provocar tan solo una anomal\u00eda discreta de la coordinaci\u00f3n. Por otra parte, algunos casos de discapacidad intelectual grave pudieran no relacionarse con anomal\u00edas cerebrales morfol\u00f3gicas identificables. La discapacidad intelectual puede derivar de anomal\u00edas gen\u00e9ticas (p. ej., s\u00edndrome de Down) o de la exposici\u00f3n a terat\u00f3genos, entre ellos agentes infecciosos (rubeola, citomegalovirus, toxoplasma). A pesar de esto, la causa principal de discapacidad intelectual es el consumo materno excesivo de alcohol. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 538","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ FIGURA 18-38 Lactante con hidrocefalia grave. Debido a que las suturas craneales no se cierran, la presi\u00f3n que genera el LCR acumulado hizo crecer la cabeza, con el adelgazamiento de los huesos del cr\u00e1neo y la corteza cerebral. FIGURA 18-39 Ni\u00f1o con microcefalia. Esta anomal\u00eda, que deriva del crecimiento deficiente del cerebro, se asocia a menudo con discapacidad intelectual. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 539","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ FIGURA 18-40 Patrones de segmentaci\u00f3n en el cerebro y el mesodermo, que aparecen para el d\u00eda 25 del desarrollo. El rombenc\u00e9falo se divide en ocho romb\u00f3meras (R1 a R8), y estas estructuras dan origen a los nervios motores craneales (m). P1 a P4, arcos far\u00edngeos (branquiales); T, telenc\u00e9falo; D, dienc\u00e9falo; M, mesenc\u00e9falo. Las neuronas motoras de los n\u00facleos craneales se ubican en el tallo cerebral, en tanto los ganglios sensitivos est\u00e1n fuera del cerebro. As\u00ed, la organizaci\u00f3n de los NC es hom\u00f3loga a la de los nervios espinales, no obstante, no todos los NC contienen fibras tanto motoras como sensitivas (Cuadro 18-2). Los ganglios sensitivos de los NC se originan a partir de una serie de placodas ectod\u00e9rmicas y c\u00e9lulas de la cresta neural. Las placodas ectod\u00e9rmicas incluyen a las placodas nasal, \u00f3tica y cuatro epifar\u00edngeas, representadas por engrosamientos ectod\u00e9rmicos dorsales a los arcos far\u00edngeos (branquiales) (Cuadro 18-3; v. tambi\u00e9n Fig. 17-2). Las placodas epifar\u00edngeas contribuyen a los ganglios de los nervios de los arcos far\u00edngeos (V, VII, IX y X). Los ganglios parasimp\u00e1ticos (eferentes viscerales) derivan de las c\u00e9lulas de la cresta neural, y sus fibras se distribuyen en los NC III, VII, IX y X (Cuadro 18- 2). SISTEMA NERVIOSO AUT\u00d3NOMO El SNA est\u00e1 integrado por fibras motoras (eferentes) que inervan al m\u00fasculo liso y el cardiaco, as\u00ed como las gl\u00e1ndulas secretorias, por lo que en ocasiones se le denomina sistema motor visceral. El sistema se divide en dos partes: una divisi\u00f3n simp\u00e1tica y una divisi\u00f3n parasimp\u00e1tica, y ambas dependen de dos neuronas para lograr la inervaci\u00f3n, una neurona preganglionar y una pos ganglionar. Los cuerpos de las neuronas preganglionares se ubican en la ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 540","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ sustancia gris del SNC; los cuerpos celulares de las neuronas posganglionares se ubican fuera del SNC, en los ganglios auton\u00f3micos, y sus fibras terminan en los \u00f3rganos blanco. En general, la noradrenalina es el neurotransmisor utilizado por el sistema nervioso simp\u00e1tico, en tanto la acetilcolina es a la que recurre el sistema parasimp\u00e1tico. Sistema nervioso simp\u00e1tico Los cuerpos celulares de las neuronas preganglionares del sistema nervioso simp\u00e1tico se ubican en las columnas de c\u00e9lulas (astas) intermediolaterales de la m\u00e9dula espinal en los niveles T1 a L2 (Fig. 18-42). Los cuerpos celulares de las neuronas posganglionares se ubican en los ganglios paravertebrales a cada lado de la columna vertebral, y en los ganglios prevertebrales (prea\u00f3rticos) ubicados en torno a vasos sangu\u00edneos grandes que derivan de la aorta (tronco celiaco, arteria mesent\u00e9rica superior y arteria mesent\u00e9rica inferior; Fig. 18-42). Los ganglios paravertebrales est\u00e1n conectados por fibras y constituyen los troncos simp\u00e1ticos (cadenas ganglionares) derecho e izquierdo. Todos estos ganglios se originan a partir de c\u00e9lulas de la cresta neural de la regi\u00f3n tor\u00e1cica, que migran durante la quinta semana del desarrollo (Fig. 18-41). Las c\u00e9l-las de la cresta que forman los ganglios del tronco simp\u00e1tico tambi\u00e9n migran en direcci\u00f3n craneal y caudal para extender estos troncos hasta las regiones cervical y p\u00e9lvica. La migraci\u00f3n y la ubicaci\u00f3n de estas c\u00e9lulas de la cresta se encuentran reguladas por BMP secretadas por la aorta dorsal, que act\u00faan como quimioatrayentes para las c\u00e9lulas que migran. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 541","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 542","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ Cuadro 18-3 Contribuci\u00f3n de las c\u00e9lulas de la cresta neural y las placodas a los ganglios de los nervios craneales Nervio Ganglio Origen Oculomotor (III) Ciliar (eferente visceral) Cresta neural en la uni\u00f3n Trig\u00e9mino (V) Trig\u00e9mino (aferente general) prosenc\u00e9falo-mesenc\u00e9falo Cresta neural en la uni\u00f3n prosenc\u00e9falo-mesenc\u00e9falo, placoda del trig\u00e9mino Facial (VII) Superior (aferente general y Cresta neural del especial) rombenc\u00e9falo, primera placoda epibranquial Inferior (geniculado; aferente Primera placoda general y especial) epibranquial Esfenopalatino (eferente visceral) Cresta neural del Submandibular (eferente rombenc\u00e9falo visceral) Cresta neural del rombenc\u00e9falo Vestibulococlear Ac\u00fastico (coclear; aferente Placoda \u00f3tica (VIII) especial) Placoda \u00f3tica, cresta neural Vestibular (aferente especial) del rombenc\u00e9falo Glosofar\u00edngeo (IX) Superior (aferente general y Cresta neural del especial) rombenc\u00e9falo Inferior (petroso; aferente Segunda placoda general y especial) epibranquial \u00d3tico (eferente visceral) Vago (X) Superior (aferente general) Cresta neural del Inferior (nodoso; aferente rombenc\u00e9falo general y especial) Cresta neural del rombenc\u00e9falo Vagal parasimp\u00e1tico (eferente visceral) Cresta neural del rombenc\u00e9falo; tercera y cuarta placodas epibranquiales Cresta neural del rombenc\u00e9falo Las fibras simp\u00e1ticas preganglionares que se originan a partir de los cuerpos celulares en la m\u00e9dula espinal de T1 a L2 se salen por las ra\u00edces ventrales (puesto que son fibras motoras), que ingresan a un nervio espinal, luego a una rama primaria ventral, y luego, casi de inmediato, ingresan al ramo comunicante ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 543","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ blanco para llegar al tronco simp\u00e1tico (Fig. 18-42). Una vez en el tronco pueden establecer sinapsis en el segmento en el que ingresan, ascender o descender para hacer sinapsis en neuronas craneales o caudales, o pasar por los troncos sin establecer sinapsis y dirigirse a los ganglios prevertebrales para hacerlo. Las fibras preganglionares que viajan hacia los ganglios prevertebrales se re\u00fanen en grupos que se denominan nervios espl\u00e1cnicos abdominop\u00e9lvicos: incluyen a los nervios espl\u00e1cnicos mayor (T5 a T9), menor (T10 a T11), m\u00ednimo (T12) y lumbar (Fig. 18-42). Las fibras posganglionares de los ganglios del tronco simp\u00e1tico hacia los vasos sangu\u00edneos, los m\u00fasculos erectores del pelo (piloerecci\u00f3n), y las gl\u00e1ndulas sudor\u00edparas de la cabeza y el cuello, la pared del tronco y las extremidades viajan desde el tronco simp\u00e1tico por los ramos comunicantes grises hasta las ramas ventrales de los 31 nervios espinales, y discurren sobre los vasos sangu\u00edneos hasta llegar a su destino (Fig. 18-42). Las fibras posganglionares derivadas de los ganglios cervical inferior y del tronco tor\u00e1cico superior dejan los troncos como grupos de fibras denominadas nervios espl\u00e1cnicos cardiopulmonares en su trayecto para inervar el coraz\u00f3n y los pulmones (Fig. 18-42). Las fibras posganglionares de los ganglios prevertebrales (prea\u00f3rticos) se distribuyen con los vasos sangu\u00edneos para inervar los \u00f3rganos abdominales y los genitales. Obs\u00e9rvese que debido a que los cuerpos celulares de las neuronas preganglionares se ubican en los segmentos T1 a L2 de la m\u00e9dula espinal, estos segmentos son los \u00fanicos que cuentan con ramos comunicantes blancos. Sin embargo, debido a que cada nervio espinal recibe fibras de neuronas posganglionares, cada rama ventral primaria de cada nervio espinal se conecta con un ramo comunicante gris. FIGURA 18-41 Formaci\u00f3n de los ganglios simp\u00e1ticos. Las c\u00e9lulas de la cresta neural (azul claro) migran desde el tubo neural y forman los ganglios de la ra\u00edz dorsal, todos los ganglios simp\u00e1ticos y la m\u00e9dula suprarrenal. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 544","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ FIGURA 18-42 Diagrama de la divisi\u00f3n simp\u00e1tica del sistema nervioso aut\u00f3nomo. El sistema se origina en las columnas de c\u00e9lulas (astas) intermediolaterales de la m\u00e9dula espinal, de los segmentos T1 a L2, que albergan los cuerpos de las neuronas preganglionares. Las fibras de estas c\u00e9lulas ingresan a las ra\u00edces ventrales de los nervios espinales, a la rama ventral primaria y luego al ramo comunicante blanco para llegar a los troncos simp\u00e1ticos. Una vez en los troncos pueden establecer sinapsis en el segmento en que ingresan, ascender o descender para hacer sinapsis a otros niveles, o pasar sin establecer sinapsis y dirigirse a los ganglios prevertebrales a manera de nervios espl\u00e1cnicos abdominop\u00e9lvicos. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 545","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ Sistema nervioso parasimp\u00e1tico Los cuerpos de las neuronas parasimp\u00e1ticas preganglionares se ubican en el tallo cerebral y la regi\u00f3n sacra (S2 a S4) de la m\u00e9dula espinal y, en consecuencia, en ocasiones se les denomina porci\u00f3n craneosacra del SNA (Fig. 18-43). Las fibras parasimp\u00e1ticas preganglionares de los n\u00facleos del tallo cerebral viajan por los nervios oculomotor (III), facial (VII), glosofar\u00edngeo (IX) y vago (X) hasta estructuras de la cabeza y el cuello. El nervio vago tambi\u00e9n proporciona la inervaci\u00f3n parasimp\u00e1tica para la mayor parte de los \u00f3rganos viscerales hasta la regi\u00f3n del tercio proximal del colon transverso (Fig. 18-43). Las fibras preganglionares del componente sacro del sistema dejan la m\u00e9dula espinal en las ra\u00edces ventrales de los nervios espinales de S2 a S4, y luego salen de las ramas ventrales primarias de estos nervios como nervios espl\u00e1cnicos p\u00e9lvicos para dar inervaci\u00f3n a la porci\u00f3n restante del tubo digestivo, desde los dos tercios distales del colon transverso hasta el recto (Fig. 18-43). Algunas de estas fibras se dirigen tambi\u00e9n a la vejiga y al tejido er\u00e9ctil de los genitales. Los cuerpos de las neuronas parasimp\u00e1ticas posganglionares en la regi\u00f3n craneal residen en cuatro ganglios: ciliar (NC III), pterigopalatino y submandibular (NC VII) y \u00f3tico (NC IX; Fig. 18-43). Las neuronas posganglionares del t\u00f3rax y el abdomen que se asocian con el nervio vago (X) suelen ubicarse dentro o sobre el \u00f3rgano inervado. Esta disposici\u00f3n tambi\u00e9n es v\u00e1lida para los cuerpos de las neuronas posganglionares de los nervios espl\u00e1cnicos p\u00e9lvicos en la regi\u00f3n de la pelvis, que se distribuyen de manera independiente o forman ganglios m\u00e1s peque\u00f1os en las paredes de los \u00f3rganos blanco, como los ganglios ent\u00e9ricos del intestino. Al igual que en el sistema simp\u00e1tico, las neuronas posganglionares de todo el sistema parasimp\u00e1tico derivan de las c\u00e9lulas de la cresta neural. Gl\u00e1ndula suprarrenal (adrenal) La gl\u00e1ndula suprarrenal se desarrolla a partir de dos componentes: (1) una porci\u00f3n de mesodermo, que constituye la corteza, y (2) una porci\u00f3n de ectodermo que forma la m\u00e9dula. Durante la quinta semana del desarrollo las c\u00e9lulas mesoteliales entre la ra\u00edz del mesenterio y la g\u00f3nada en desarrollo comienzan a proliferar y penetrar al mes\u00e9nquima subyacente (Fig. 18-41). En ese sitio se diferencian en c\u00e9lulas acid\u00f3filas grandes, que dan origen a la corteza fetal, o corteza primitiva, de la gl\u00e1ndula suprarrenal (Fig. 18-44 A). Poco despu\u00e9s, una segunda ola de c\u00e9lulas del mesotelio penetra al mes\u00e9nquima y circunda a la masa original de c\u00e9lulas acid\u00f3filas. Estas c\u00e9lulas, menores que las de la primera ola, forman despu\u00e9s la corteza definitiva de la gl\u00e1ndula (Fig. 18- 44). Se trata de c\u00e9lulas productoras de esteroides, y durante el segundo trimestre comienzan a secretar dehidroepiandrosterona (DHEA), que participa en la s\u00edntesis de andr\u00f3genos y estr\u00f3genos. Parte de este compuesto se convierte en estr\u00f3genos en la placenta, lo que resulta importante para el mantenimiento de la placenta y la gestaci\u00f3n. Poco despu\u00e9s del nacimiento la corteza fetal involuciona con rapidez, en tanto las c\u00e9lulas remanentes se diferencian en las tres capas definitivas de la corteza: la zona glomerulosa, la zona fasciculada y la zona ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 546","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ reticular (Fig. 18-44 B). La corteza secreta principalmente cortisol, aldosterona y andr\u00f3genos. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 547","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ FIGURA 18-43 Diagrama de la divisi\u00f3n parasimp\u00e1tica del sistema nervioso aut\u00f3nomo. El sistema tiene origen craneosacro, y los cuerpos de las neuronas preganglionares se originan a partir del tallo cerebral y de la m\u00e9dula espinal, en los segmentos S2 a S4. Las fibras preganglionares del tallo cerebral viajan por los NC III, VII, IX y X, y establecen sinapsis con las neuronas posganglionares en los ganglios ciliar (NC III), pterigopalatino (NC VII) y \u00f3tico (NC IX). Las neuronas posganglionares asociadas con el nervio vago (NC X) suelen ubicarse en el \u00f3rgano inervado. Las fibras preganglionares de los segmentos sacros salen de los ramos primarios ventrales de los nervios espinales S2 a S4 como nervios espl\u00e1cnicos p\u00e9lvicos e inervan al tubo digestivo, desde los dos tercios distales del colon transverso hasta el recto. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 548","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ FIGURA 18-44 A. C\u00e9lulas de la cresta neural al penetrar la corteza fetal de la gl\u00e1ndula suprarrenal. B. Las c\u00e9lulas de la cresta neural forman la m\u00e9dula de la gl\u00e1ndula suprarrenal y se diferencian en c\u00e9lulas cromafines. En una fase posterior del desarrollo la corteza definitiva rodea casi por completo la m\u00e9dula. Mientras se forma la corteza fetal, las c\u00e9lulas de la cresta neural invaden su regi\u00f3n medial, donde se disponen en cordones y c\u00famulos para constituir la m\u00e9dula de la gl\u00e1ndula (Figs. 18-41 y 18-44 A). Las se\u00f1ales que regulan la migraci\u00f3n de estas c\u00e9lulas y su determinaci\u00f3n para la m\u00e9dula suprarrenal emanan de la aorta dorsal, e incluyen a las BMP. Al diferenciarse, estas c\u00e9lulas se ti\u00f1en con un tono amarillo-pardo al utilizar sales de cromo, por lo que se les denomina c\u00e9lulas cromafines (Fig. 18-44 B). Estas c\u00e9lulas representan neuronas simp\u00e1ticas posganglionares modificadas que est\u00e1n inervadas por fibras simp\u00e1ticas preganglionares, y cuando se les estimula sintetizan epinefrina (adrenalina) y norepinefrina (noradrenalina), que liberan directamente a la sangre. Durante la vida embrionaria las c\u00e9lulas cromafines tienen distribuci\u00f3n amplia en el embri\u00f3n, pero en el adulto el \u00fanico grupo que persiste se ubica en la m\u00e9dula de las gl\u00e1ndulas suprarrenales. Correlaciones cl\u00ednicas Feocromocitomas Los feocromocitomas son tumores poco frecuentes que afectan a las c\u00e9lulas cromafines, y generan una producci\u00f3n y una liberaci\u00f3n excesivas de adrenalina y noradrenalina, lo que desencadena episodios parox\u00edsticos de hipertensi\u00f3n, aumento de la frecuencia cardiaca, cefalea y otros s\u00edntomas asociados. La mayor parte de ellos se desarrolla en la m\u00e9dula suprarrenal, pero cerca de 10% lo hace en otros sitios, por lo general el abdomen. De todos los casos, 25% es de tipo familiar y se ha relacionado con mutaciones del gen RET, que participa en la migraci\u00f3n de las c\u00e9lulas de la cresta neural. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 549","ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ Megacolon cong\u00e9nito (enfermedad de Hirschsprung) El megacolon cong\u00e9nito (enfermedad de Hirschsprung) deriva de la falta de formaci\u00f3n de ganglios parasimp\u00e1ticos en la pared de un segmento o de todo el colon y del recto, debido a que las c\u00e9lulas de la cresta neural no migran. La mayor parte de los casos familiares de enfermedad de Hirschsprung se debe a mutaciones del gen RET, que codifica un receptor de cinasa de tirosina de la membrana celular. Este gen, ubicado en la regi\u00f3n cromos\u00f3mica 10q11, resulta esencial para la migraci\u00f3n de las c\u00e9lulas de la cresta neural. El ligando de este receptor es el FACTOR DE CRECIMIENTO NEUROTR\u00d3PICO DERIVADO DE LAS C\u00c9LULAS DE LA GL\u00cdA, que secretan las c\u00e9lulas del mes\u00e9nquima entre las cuales migran las c\u00e9lulas de la cresta. Las interacciones entre el receptor y su ligando regulan as\u00ed la migraci\u00f3n de las c\u00e9lulas de la cresta. En consecuencia, si existen anomal\u00edas del receptor la migraci\u00f3n se inhibe y no se forman ganglios parasimp\u00e1ticos en las zonas afectadas. El recto muestra compromiso en casi todos los casos, en tanto que en 80% de los reci\u00e9n nacidos afectados con el trastorno est\u00e1n implicados el recto y el sigmoides. Los segmentos transverso y ascendente del colon solo se afectan en 10 a 20%. El colon desarrolla dilataci\u00f3n en la regi\u00f3n proximal a la afectada, cuyo di\u00e1metro es escaso por la contracci\u00f3n t\u00f3nica de la musculatura carente de inervaci\u00f3n. RESUMEN El sistema nervioso central (SNC) se origina en el ectodermo y corresponde a la placa neural que aparece a la mitad de la tercera semana (Fig. 18-1). Una vez que los bordes de la placa se pliegan, los pliegues neurales se aproximan uno a otro en la l\u00ednea media para fusionarse y constituir el tubo neural (Figs. 18-2 y 18-3). El extremo anterior se cierra alrededor del d\u00eda 25, y el posterior el d\u00eda 28. El SNC da origen entonces a una estructura tubular con una regi\u00f3n cef\u00e1lica ensanchada, el cerebro, y a una regi\u00f3n caudal elongada, la m\u00e9dula espinal. La falta de cierre del tubo neural da origen a defectos como la espina b\u00edfida (Figs. 18-15 y 18-16) y anencefalia (Fig. 18-37), mismos que pueden prevenirse con \u00e1cido f\u00f3lico. La m\u00e9dula espinal, que corresponde al extremo caudal del SNC, se caracteriza por una placa basal, que contiene neuronas motoras, y una placa alar, con neuronas sensitivas, al igual que una placa del piso y una placa del techo a manera de v\u00edas de conexi\u00f3n entre ambos lados (Fig. 18-8). Se forman nervios espinales a partir de cada segmento de la m\u00e9dula espinal. Estos nervios tienen sus n\u00facleos motores en la placa basal (dentro de la m\u00e9dula) y sus cuerpos celulares sensitivos se ubican en los ganglios espinales, derivados de las c\u00e9lulas de la cresta neural (fuera de la m\u00e9dula). La SHH ventraliza al tubo neural en la regi\u00f3n de la m\u00e9dula espinal e induce las placas del piso y la basal. BMP4 y BMP7, que se expresan en el ectodermo no neural, mantienen y generan regulaci\u00f3n positiva de la expresi\u00f3n de PAX3 y PAX7 en las placas alar y del techo. ERRNVPHGLFRV\u0011RUJ 550"]