Can 19 2e Medl

UE 9 Item 296 Figure 2 c : Méningiome du sinus caverneux Figure 2 d : Médulloblastome cérébelleux droit. | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | droit. Femme de 49 ans. Céphalées, diplopie Homme de 25 ans. HTIC. IRM, T1 gadolinium : sur atteinte VI droit. IRM, T1 gadolinium : image masse de la fosse postérieure prenant le se rehaussant de façon intense et homogène contraste chez un enfant ou un adulte jeune. après injection et homogène avec une base d’implantation sur la méninge. Figure 2 e : Lymphome B à grandes cellules. Figure 2 f : Métastases. Homme de 53 ans. Homme de 62 ans. Apathie et troubles Antécédent d’adénocarcinome rénal opéré. cognitifs. IRM T1 gadolinium : image prenant le Hémiparésie gauche régressive sous corti- contraste de façon homogène, sans nécrose, de coïdes. IRM, T1 gadolinium : images multiples, topographie périventriculaire. plus ou moins ovoïdes, prenant le contraste, avec un aspect en cocarde dû à une nécrose centrale. I 1 4 9U E 9 – i t e m 2 9 6 T u m eu r s i n t r a c r â n i e n n e s

 4.4.  Bilan d’extension | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 4.4.1.   Les tumeurs intracrâniennes primitives yy Les tumeurs intracrâniennes primitives ont un faible pouvoir métastatique en dehors du système nerveux cen- tral et un bilan d’extension est inutile. Par contre, elles peuvent métastaser en suivant l’écoulement du LCR pour former des tumeurs secondaires intra-névraxiques (médulloblastome, épendymomes, lymphomes), voire des méningites tumorales (gliomes). yy Une IRM médullaire est requise pour le bilan et le suivi des médulloblastomes, des épendymomes et des lym- phomes. 4.4.2.   Les métastases cérébrales yy Les métastases cérébrales doivent faire rechercher le cancer primitif par : –– l’examen clinique complet avec palpation des seins, de l’abdomen, des aires ganglionnaires et de la thyroïde ; –– un scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP) injecté ; –– une TEP si le scanner TAP est douteux ou négatif. yy La biopsie de la tumeur primitive ou de métastases extracrâniennes est plus simple et moins risquée qu’une bio- psie de la (des) localisation(s) cérébrale(s). 4.5. Diagnostic différentiel yy L’IRM, complétée par des séquences métaboliques (spectroscopie) permet le plus souvent d’éliminer une atteinte non tumorale : –– abcès cérébral +++ : prise de contraste annulaire (coque), contexte infectieux (mais fièvre inconstante) ; –– toxoplasmose cérébrale (contexte d’immunosuppression) ; –– encéphalite, notamment à virus Herpes ; –– sclérose en plaques à forme pseudo-tumorale ; –– accident vasculaire ischémique ou hémorragique (même si une hémorragie peut révéler une tumeur) ; –– malformation vasculaire (MAV : malformation artério-veineuse) ; –– dysplasie cérébrale. yy En cas de doute une biopsie stéréotaxique doit être discutée. 5. Évolution, pronostic yy L’évolution et le pronostic des tumeurs intracrâniennes est variable selon leur nature, leur agressivité histologique et les possibilités thérapeutiques. yy Certaines tumeurs peuvent être guéries par la chirurgie seule (astrocytome pilocytique de l’enfant, méningiome de grade 1), par la chirurgie associée à la radiothérapie et à la chimiothérapie (médulloblastome des enfants et des AJA, germinomes), par la chimiothérapie seule (lymphome). yy D’autres tumeurs sont plus ou moins rapidement mortelles malgré les traitements (gliomes de haut grade). 5.1. Pronostic des gliomes yy Les facteurs influençant le pronostic des gliomes incluent : –– l’âge ; –– l’état général (indice OMS ou indice de Karnofsky), l’état neurologique et cognitif ; –– le type/grade du gliome (et donc le statut de mutation IDH et codélétion 1p/19q). 1 5 0 IT u m eu r s i n t r a c r â n i e n n e s U E 9 – i t e m 2 9 6

UE 9 Item 296 yy La combinaison de ces facteurs pronostiques définit des sous-groupes de patients dont la médiane de survie varie de quelques mois (glioblastome) à plus de 10 ans (oligodendrogliome de grade II avec mutation IDH et codélétion 1p19q). 5.2. Pronostic des métastases yy Les facteurs de meilleur pronostic sont : –– âge < 60 ans ; –– performance status OMS ≤ 1 ; –– certains sous-types moléculaires avec médicaments disponibles comme l’expression des récepteurs hormonaux ou du récepteur HER2 pour les cancers du sein ; –– métastase unique ; –– maladie métastatique systémique contrôlée. 6. Principes thérapeutiques 6.1. Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) et Plan Personnalisé de Soin (PPS) yy Les dossiers doivent être discutés à toutes les étapes de la maladie (diagnostic, premier traitement, récidive) en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) spécialisée de neuro-oncologie regroupant neurochirur- giens, oncologues radiothérapeutes, neuro-oncologues et/ou oncologues médicaux et neuroradiologues. La pré- sence à la RCP des anatomo-pathologistes et des équipes de soins de support est souhaitable. yy Un plan personnalisé de soin (PPS) doit être remis au patient et à la personne de confiance dont le rôle est très important pour ces maladies qui peuvent altérer les capacités cognitives. 6.2. Chirurgie yy Le neurochirurgien intervient dans le diagnostic, la prise en charge de l’urgence, le traitement des tumeurs ini- tiales et des récidives. yy La biopsie s’impose quand l’exérèse tumorale ne paraît pas possible d’emblée. Le choix entre biopsie stéréo- taxique et biopsie chirurgicale sera guidé par la localisation et le risque hémorragique. yy La résection chirurgicale optimale débute la séquence thérapeutique lorsqu’elle est possible. –– L’exérèse doit être la plus large possible, tout en respectant les fonctions neurologiques dont l’altération compromettrait la qualité de vie post-opératoire. Des aides techniques (IRM fonctionnelle et IRM en tenseur de diffusion préopératoires, neuronavigation, stimulation per-opératoire du cortex et des faisceaux de substance blanche, cartographie per-opératoire en chirurgie éveillée, IRM per-opératoire, fluorescence per opératoire par la 5-ALA) peuvent aider à optimiser l’exérèse chirurgicale. –– L’évaluation de la qualité de la résection doit être effectuée par une IRM post-opératoire précoce dans les 48 heures. –– L’exérèse chirurgicale seule est souvent curative dans les tumeurs à histologie favorable (astrocytome pilocytique de l’enfant, épendymome, méningiome). Elle doit être suivie d’un traitement complémentaire pour les gliomes, les médulloblastomes, les métastases. Un avis neuro-chirurgical doit être pris en urgence en cas de syndrome de masse avec engagement qui peut nécessiter une exérèse tumorale partielle ou en cas de trouble de l’écoulement du LCR (hydrocéphalie) qui exige une dérivation externe ou interne (vers le péritoine) ou une ventriculocisternostomie endoscopique. I 1 5 1U E 9 – i t e m 2 9 6 T u m eu r s i n t r a c r â n i e n n e s

 6.3.  Radiothérapie  | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy La radiothérapie des tumeurs cérébrales primitives est utilisée comme complément de la chirurgie ou de manière exclusive. Il s’agit d’une radiothérapie externe délivrant des rayonnements X issus d’un accélérateur linéaire. yy La dose varie de 54 à 60 Gy, selon l’histologie, par fractions de 1,8 à 2 Gy par jour, 5 jours par semaine. yy Une IRM dosimétrique avec injection de gadolinium permet de délimiter les volumes cibles et les volumes à protéger ou organes à risque qui doivent recevoir une dose limitée (chiasma, nerf optique, rétine, cristallin, hip- pocampe, cochlée, tronc cérébral). yy Dans les médulloblastomes, une irradiation cranio-spinale est faite à titre prophylactique en complément de l’irradiation de la zone tumorale (fosse postérieure). yy Les effets secondaires précoces de la radiothérapie sont toujours réversibles. Ces symptômes sont liés à l’œdème réactionnel induit par l’irradiation (céphalées, nausées, vomissements, accentuations transitoires des troubles neurologiques, alopécie partielle) et sont contrôlés par les médicaments symptomatiques (sétron) et les corti- coïdes à la dose minimale efficace. yy Le maximum de cerveau non tumoral doit être préservé pour éviter des toxicités post-radiques tardives, souvent irréversibles (troubles de la mémoire, voire démence par leuco-encéphalopathie) ou une radionécrose. yy Les métastases cérébrales peuvent bénéficier de la radiothérapie en conditions stéréotaxiques qui a tendance à supplanter l’irradiation encéphalique in toto. La radiothérapie en conditions stéréotaxiques a une action antitu- morale plus efficace grâce à l’hypofractionnement de la dose (exemple : 3 fractions de 10 Gy) et épargne le tissu cérébral sain. 6.4. Chimiothérapie et radio-chimiothérapie 6.4.1.   La chimiothérapie yy La chimiothérapie a un rôle dans le traitement de la plupart des tumeurs cérébrales malignes primitives, avec toutefois un bénéfice très variable selon le type tumoral. yy Les principales stratégies sont : –– Astrocytomes IDH wild type de grade III et IV (glioblastome) : radiothérapie avec témozolomide concomitant et adjuvant (schéma de Stupp) ; –– Oligodendrogliomes de grade II et III (avec IDH muté et 1p/19q codélété) : radiothérapie suivie de poly- chimiothérapie PCV (procarbazine, carmustine, vincristine) ; –– Lymphomes oculo-cérébraux  : poly-chimiothérapie incluant le méthotrexate  ; la radiothérapie n’a plus sa place chez les patients de plus de 60 ans car la toxicité cérébrale est trop fréquente ; –– Médulloblastome : radiothérapie crâniospinale et chimiothérapie par sel de platine et étoposide ; –– Germinome : chimiothérapie par cisplatine et étoposide et radiothérapie. yy Certaines tumeurs sont chimio-réfractaires (méningiomes, épendymome). 6.4.2.   Le traitement des métastases cérébrales yy Le traitement des métastases cérébrales doit être coordonné avec celui de la maladie générale (chimiothérapie, hormonothérapie, traitements ciblés) par le biais des RCP. Il vise à augmenter la durée du contrôle de la maladie et la qualité de vie. 6.4.3.   Perspectives thérapeutiques yy Les traitements ciblés sur des anomalies moléculaires caractérisées dans les gliomes (IDH, VEGF, EGF) sont en cours d’évaluation. Les médicaments ciblant la voie sonic hedge hog (SHH) sont en développement pour le médul- loblastome. yy La place de l’immunothérapie n’est pas encore définie. 1 5 2 IT u m eu r s i n t r a c r â n i e n n e s U E 9 – i t e m 2 9 6

UE 9 Item 296 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 6.5. Soins de support yy Les tumeurs cérébrales sont éprouvantes pour le patient et ses aidants. Les soins de support doivent être intégrés au PPS : traitement de la douleur (céphalées), kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie, prise en charge psycho- logique du patient et des aidants, contact précoce avec les équipes de soins palliatifs pour les métastases multiples et les gliomes de haut grade. yy Les mesures sociales sont communes à tous les cancers : prise en charge totale des frais dans le cadre des ALD 30, évaluation gériatrique si plus de 70 ans. 6.6. Situations d’urgence 6.6.1.   Traitement de l’HTIC  yy Il s’agit d’un symptôme fréquent au cours de l’évolution des tumeurs cérébrales primitives ou secondaires. yy Il faut analyser le mécanisme pour guider le traitement : –– exérèse pour un syndrome de masse réfractaire à la corticothérapie ; –– dérivation chirurgicale si trouble de circulation du LCR responsable d’une hydrocéphalie aiguë ; –– corticothérapie (+++) par voie IV ou orale, à forte dose initiale (1,5 à 2 mg/kg d’équivalent prednisone) qui est efficace sur l’œdème réactionnel péritumoral. Les complications de la corticothérapie doivent être recherchées et traitées (diabète, ostéoporose, infections, amyotrophie…). yy La corticothérapie doit être réduite à la dose minimale efficace ou arrêtée si possible (par exemple après chirurgie complète ou radio-chimiothérapie efficace). ATTENTION : en cas de suspicion de lymphome primitif du SNC, les corticoïdes sont formellement contre- indiqués avant la biopsie (sauf urgence vitale) : il y a un risque de négativation du diagnostic histologique dans 50 % des cas et donc de retard d’une thérapeutique adaptée avec perte de chance. 6.6.2.   Traitement de l’épilepsie tumorale yy Il s’agit d’un symptôme fréquent, souvent révélateur. yy Le traitement de la tumeur améliore souvent l’épilepsie. yy Il faut traiter dès la première crise (attitude différente de l’épilepsie non tumorale). yy Par contre, il est inutile de donner un traitement « préventif » s’il n’y a pas eu de crise. yy L’avis d’un neurologue est recommandé. yy Le léviracétam est souvent donné en première intention du fait de sa bonne tolérance, de son efficacité et de la rareté des interactions médicamenteuses avec les médicaments antinéoplasiques. yy Une polythérapie peut être nécessaire en cas d’échec du léviracétam seul en ajoutant lamotrigine, valproate, gabapentine, prégabaline, topiramate sur avis neurologique. L’état de mal épileptique (durée de plus de 5 minutes si crises convulsives ou de plus de 30 minutes en l’absence de convulsions) est une urgence devant faire discuter l’admission en service de réanimation pour administration d’une benzodiazépine IV (+/- autres anti-épileptiques, voire sédation par barbituriques). I 1 5 3U E 9 – i t e m 2 9 6 T u m eu r s i n t r a c r â n i e n n e s

▶▶ Références | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Louis DN, Perry A, Reifenberger G, von Deimling A, Figarella-Branger D, Cavenee WK, Ohgaki H, Wiestler OD, Kleihues P, Ellison DW. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol. 2016:803-20. yy Martin-Duverneuil N, Mohktari K. Les tumeurs intracrâniennes de l’adulte. Editions Sauramps-Médical. 2009. yy Darlix A, Zouaoui S, Rigau V, Bessaoud F, Figarella-Branger D, Mathieu-Daudé H, Trétarre B, Bauchet F, Duffau H, Taillandier L, Bauchet L. Epidemiology for primary brain tumors: a nationwide population-based study. J Neurooncol. 2017;131:525-546. yy Référentiels à consulter sur le site de Association des Neuro-Oncologues d'Expression Française (ANOCEF) . www.anocef.org/ yy Weller M, van den Bent M, Tonn JC, Stupp R, Preusser M, Cohen-Jonathan-Moyal E, Henriksson R, Le Rhun E, Balana C, Chinot O, Bendszus M, Reijneveld JC, Dhermain F, French P, Marosi C, Watts C, Oberg I, Pilkington G, Baumert BG, Taphoorn MJB, Hegi M, Westphal M, Reifenberger G, Soffietti R, Wick W, for the European Association for Neuro-Oncology (EANO) Task Force on Gliomas. EANO guideline on the diagnosis and treatment of adult astrocytic and oligodendroglial gliomas. Lancet Oncol. 2017;18:315-329. yy Haute Autorité de Santé  : ALD n° 30 - Cancer primitif du système nerveux central  (2010) http://www.has-sante.fr/portail/ jcms/c_1005897/ald-n-30-cancer-primitif-du-systeme-nerveux-central POINTS CLÉS 1.  Les tumeurs cérébrales primitives (TCP) sont moins fréquentes (1,2 % des cancers) que les métas- tases cérébrales qui sont très fréquentes en pratique oncologique. 2.  Les TCP peuvent survenir à tous les âges de la vie. 3.  La nature histologique est fortement liée à l’âge : –– les médulloblastomes, épendymomes, astrocytomes pilocytiques et tumeurs germinales touchent les en- fants et les adultes jeunes ; –– les gliomes touchent tous les âges ; –– les oligodendrogliomes touchent plus particulièrement les sujets jeunes (< 40 ans) ; –– les glioblastomes touchent les patients âgés de 60 ans et plus ; –– les méningiomes, lymphomes et neurinomes touchent les adultes et les personnes âgées. 4.  Les seuls facteurs de risque identifiés sont des facteurs génétiques (neurofibromatose, sclérose tubéreuse de Bourneville) et des antécédents d’irradiation (gliomes et méningiomes radio-induits) qui n’interviennent que dans moins de 5 % des cas de TCP. 5.  Les tumeurs cérébrales évoluent dans un volume contraint qui explique le tableau commun d’hypertension intracrânienne (HTIC). 6.  Les signes d’appels des TC incluent HTIC, crises d’épilepsie, déficits neurologiques, avec installa- tion progressive en tâche d’huile, troubles cognitifs. 7.  L’IRM cérébrale est l’examen clef pour le diagnostic. Ne pas se contenter d’un scanner. Être exi- geant sur la qualité. 8.  Connaître les signes de gravité cliniques (troubles de la vigilance, rapidité d’évolution des défi- cits) et sur l’IRM (œdème extensif, effet de masse, engagements). 9.  L’évolution d’une tumeur cérébrale peut être compliquée d’une HTIC par œdème ou trouble de circulation brutal du LCR (hydrocéphalie), d’une hémorragie intratumorale, d’une dissémination méningée ou d’un engagement. 10.  Le diagnostic de certitude repose sur l’examen histologique. 11.  La classification histo-moléculaire OMS 2016 doit être utilisée. 12.  Les dossiers doivent être discutés en RCP spécialisée de neuro-oncologie à tous les stades de la maladie (diagnostic, premier traitement, récidive). 13.  Le traitement symptomatique repose sur les anti-épileptiques, les corticoïdes et la rééducation (fonctionnelle et orthophonique). 1 5 4 IT u m eu r s i n t r a c r â n i e n n e s U E 9 – i t e m 2 9 6

UE 9 Item 296 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | LE COUP DE POUCE DE L’ENSEIGNANT 1.  Ne pas se laisser désarçonner par le nombre des types histologiques. La plupart sont des tumeurs rares et sont prises en charge par des équipes spécialisées. 2.  Connaître les tumeurs fréquentes : gliomes de l’adulte, méningiomes et métastases. 3.  Diagnostiquer une tumeur intracrânienne yy Connaître les circonstances de découvertes fréquentes : –– hypertension intracrânienne (HTIC) ; –– rattacher un déficit moteur à une tumeur cérébrale (diagnostic différentiel avec les accidents vascu- laires plus fréquents) ; –– demander facilement une imagerie : scanner injecté en urgence mais surtout IRM, sans puis avec injec- tion et séquences en T1 et T2 flair. yy Savoir rattacher des syndromes complexes à une tumeur cérébrale : –– troubles du comportement rapidement progressifs ; –– épilepsie complexe (crises temporales, crises sensorielles). yy Vérifier la concordance des données clinico-radiologique : –– symptôme focal et localisation anatomique ; –– syndrome méningé et épaississement ou nodules méningés. 4.  Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge –– Prise en charge d’urgence d’une hypertension intracrânienne ; –– Prise en charge d’une première crise d’épilepsie et d’un état de mal. I 1 5 5U E 9 – i t e m 2 9 6 T u m eu r s i n t r a c r â n i e n n e s

| www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com |

UE 9 Item 297 Tumeurs du col utérin, | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | C hapitre 10 tumeurs du corps utérin Pr Jérôme Alexandre1, Dr Céline Bourgier2, Dr Frédéric Guyon3, Pr Didier Peiffert4 1Service de Cancérologie Médicale, Hôpitaux Universitaires Paris Centre, site Port Royal 2Département de Radiothérapie Oncologique, ICM, Montpellier 3Département d’Oncogynécologie, Institut Bergonie, Bordeaux 4Service Universitaire de Radiothérapie, Institut de Cancérologie de Lorraine, Vandoeuvre-les-Nancy 1. Tumeurs du col utérin OBJECTIFS iECN 1.1.   Épidémiologie ÎÎ Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin 1.2.   Prévention 1.3.   Anatomo-pathologie –– Diagnostiquer une tumeur du col utérin et du corps 1.4.   Diagnostic du cancer du col utérin utérin. 1.5.   Bilan pré-thérapeutique 1.6.   Principes du traitement Mots clés : Col de l’utérus – HPV – Frottis cervico- 1.7.  Principes de la surveillance utérin – Vaccination – Carcinome épidermoïde - Adénocarcinome – Colposcopie – IRM – TEP-TDM 2. Tumeurs du corps utérin – Curage cœlioscopique. 2.1.   Épidémiologie Endomètre – Œstrogènes – Syndrome de Lynch 2.2.   Anatomo-pathologie – Métrorragies – Hystéroscopie – IRM – Curage 2.3.   Diagnostic de l’adénocarcinome de l’endomètre cœlioscopique. 2.4.   Bilan pré-thérapeutique 2.5.   Principes du traitement 2.6.   Principes de la surveillance 1. Tumeurs du col utérin yy Autrefois l’un des cancers les plus fréquents en France, son incidence a diminué drastiquement depuis 30 ans grâce au développement du dépistage des lésions précancéreuses. yy Avec 2 800 nouveaux cas, il reste cependant un cancer grave, responsable de 1 100 décès en 2015 en France et de 300 000 décès à l’échelle mondiale. Les formes localement avancées sont plus fréquentes parmi les populations défavorisées qui ont peu ou pas recours au dépistage. yy Si le diagnostic ne pose en lui-même guère de difficulté, le bilan d’extension doit être précis et inclure impérati- vement une IRM abdomino-pelvienne et dans les formes avancées (tumeur étendue au-delà du col et/ou de plus de 4 cm) un TEP-TDM au 18 FDG et un curage ganglionnaire cœlioscopique. 1.1. Épidémiologie 1.1.1.   Épidémiologie descriptive yy Le cancer du col est le quatrième cancer féminin dans le monde avec plus de 500 000 cas incidents et près de 300 000 décès en 2012. yy Ce cancer est surtout fréquent parmi les populations des pays à faibles ressources. C’est le premier cancer de la femme dans 39 pays, principalement situés en Afrique sub-saharienne, en Amérique centrale et en Asie du Sud- Est. 20 % des cas de cancer du col dans le monde surviennent en Inde. yy Son incidence est la plus faible en Europe de l’Ouest, en Amérique du Nord et en Australie. I 1 5 7U E 9 – i t e m 2 9 7 T u m eu r s d u c o l u t é r i n , t u m eu r s d u c o r p s u t é r i n

Dans les pays industrialisés dont la France, l’incidence et la mortalité diminuent depuis plus de 30 ans | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | grâce au développement du dépistage par le frottis cervico-utérin qui permet de diagnostiquer et de traiter des lésions pré-invasives ou des cancers à un stade précoce (Tableau 1). Tableau 1. ÉVOLUTION ÉPIDÉMIOLOGIQUE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS EN FRANCE Taux pour 100 000 habitants Taux d’incidence Taux de mortalité standardisés Monde 1980 15 5 2012 6,7 1,8 yy En France, en 2015, le cancer du col de l’utérus représente 1,6 % de l’ensemble des cancers incidents féminins et est responsable de 1,7 % des décès féminins par cancer. L’âge médian au diagnostic est de 51 ans, ce qui en fait un enjeu de santé publique. yy La survie nette à 5 ans est actuellement estimée à 62 % et a tendance à se dégrader. Cette dégradation est liée à une proportion plus importante de cancers de mauvais pronostic qui ont échappé au dépistage et à la moindre fréquence des lésions de bon pronostic qui ont été supprimées de la population suivie grâce au dépistage. yy Le taux de survie relative à 5 ans est de 91,5 % à un stade local, 57,7 % à un stade régional et 17,2 % à un stade métastasique. 1.1.2.   Épidémiologie analytique  1.1.2.1. L’infection persistante à papilloma virus humain (HPV) yy Les papillomavirus humains (HPV - Human Papillomavirus) sont retrouvés dans la quasi-totalité des cas de cancer du col de l’utérus et en constituent la principale cause, quel que soit le type histologique. yy Une centaine de types d’HPV a été caractérisée mais les HPV de types 16 et 18, dits oncogènes, sont pré- sents dans plus de 70 % des cas de cancer invasif du col utérin en France (HPV 16 : 55 %, HPV 18 : 15 %). yy yy Ils sont également associés à d’autres cancers : canal anal, vulve, vagin et certains cancers ORL. yy L’HPV est principalement transmis par contact sexuel. L’infection se produit le plus souvent dès le début de la vie sexuelle. La prévalence de l’infection est maximale avant 30 ans, avec un taux de 17 %. yy La majorité des femmes exposées aux HPV développe une immunité suffisante pour éliminer le virus (clairance virale). Cependant, celui-ci persiste chez certaines femmes et cette persistance peut conduire au développement d’une lésion précancéreuse. yy Il existe plusieurs stades successifs de lésions précancéreuses, appelées néoplasies cervicales intra-épithéliales (CIN) ou dysplasies, du CIN1 (bas grade) au CIN3 (haut grade). Ces lésions peuvent régresser spontanément (le plus souvent), persister ou bien encore évoluer vers un cancer du col de l’utérus. À partir de l’infection persistante, l’évolution vers un cancer invasif du col utérin met en moyenne 15 ans à se produire, laissant donc une fenêtre d’action importante pour pouvoir détecter précocement (et traiter) les lésions précancéreuses et cancéreuses du col. yy Certaines caractéristiques de la vie sexuelle sont associées à un risque accru d’infection à HPV oncogénique : –– précocité des premiers rapports sexuels ; –– partenaires sexuels multiples ; –– antécédents de maladies sexuellement transmissibles. 1 5 8 IT u m eu r s d u c o l u t é r i n , t u m eu r s d u c o r p s u t é r i n U E 9 – i t e m 2 9 7

UE 9 Item 297 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Le bas niveau socio-économique et le faible niveau d’éducation sont associés à une moindre compliance au dépis- tage et à la vaccination, responsables d’une plus grande fréquence des stades localement avancés et d’une mortalité plus élevée.  1.1.2.2. Co-facteurs yy Ils favorisent la persistance de l’infection ou interviennent dans la carcinogénèse : –– tabagisme actif (à la fois facteur de risque et facteur pronostique) ; –– co-infection à Chlamydiae ou par un virus de l’herpès ; –– utilisation au long cours (plus de 5 ans) de contraceptifs oraux ; –– déficit immunitaire acquis (dont l’infection par le VIH). 1.2. Prévention yy Elle repose sur la combinaison de deux démarches complémentaires : la vaccination contre les HPV 16 et 18 et le dépistage par frottis du col utérin. 1.2.1.   La vaccination yy La vaccination permet de prévenir l’infection persistante par les HPV 16 ou 18. Pour un maximum d’efficacité, elle doit être réalisée avant la survenue d’une première contamination, et donc avant les premiers rapports sexuels. Elle diminue le risque de dysplasie modérée et sévère (CIN2 et 3). La vaccination préventive est recommandée pour toutes les jeunes filles de 11 à 14 ans, et en rattrapage vaccinal entre 15 et 19 ans révolus. yy Elle repose sur une démarche individuelle (il n’y a pas de campagne de vaccination organisée) et est prise en charge à hauteur de 65 % par l’Assurance maladie. yy Deux vaccins sont actuellement disponibles : –– Gardasil®: vaccin quadrivalent (contre HPV 16, 18, 6 et 11) qui protège aussi des condylomes liés aux HPV 6 et 11 ; –– Cervarix® : vaccin bivalent (contre HPV 16 et 18). yy En France, la couverture vaccinale est faible : 17 % à l’âge de 16 ans en 2014. Sur la durée du Plan cancer 2014- 2019, l’objectif des autorités de santé est d’atteindre une couverture vaccinale de 60 % grâce à des campagnes d’information. yy La vaccination contre les HPV n’entraîne pas d’augmentation du risque global de survenue de maladies auto- immunes, mais une augmentation de l’incidence des syndromes de Guillain-Barré a été observée (1 à 2 cas pour 100 000 filles vaccinées). yy Cependant les différents plans de gestion des risques concluent en une balance bénéfice/risque de la vaccination en faveur du bénéfice. yy Un vaccin nonavalent (dirigé contre 9 sérotypes oncogéniques) est en cours de mise au point et devrait être com- mercialisé très prochainement, ce qui pourrait améliorer l’efficacité de la vaccination. La vaccination ne confère qu’une protection partielle contre l’infection à HPV, limitée aux virus 16, 18 les plus oncogéniques. Elle ne dispense pas du dépistage triennal par frottis. I 1 5 9U E 9 – i t e m 2 9 7 T u m eu r s d u c o l u t é r i n , t u m eu r s d u c o r p s u t é r i n

1.2.2.   Dépistage par le frottis cervico-utérin (FCU) | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Du fait de son évolution lente et de l’existence de nombreuses lésions précancéreuses curables, le cancer du col peut être dépisté à un stade précoce, et même être prévenu par la détection de lésions précancéreuses. yy Ces lésions précancéreuses sont invisibles à l’examen clinique. Leur dépistage repose sur le frottis cervico-utérin (FCU) qui permet une analyse cytologique des cellules du col utérin à la jonction exocol-endocol. yy Le FCU permet le diagnostic de lésions précancéreuses chez plus de 31 000 femmes par an, soit une incidence 10  fois supérieure à celle du cancer invasif. yy Il n’existe pas à ce jour de programme national de dépistage organisé du cancer du col en France. Mais des cam- pagnes d’incitation sont régulièrement organisées. La Haute Autorité de Santé recommande que le FCU soit réalisé chez les femmes de 25 à 65 ans (sauf celles n’ayant jamais eu de rapport sexuel) tous les 3 ans, après deux FCU normaux à un an d’intervalle. yy Il doit être effectué dans les conditions suivantes : –– à distance d’un rapport sexuel (48 h) ; –– en dehors des périodes menstruelles ; –– en l’absence de tout traitement local ou signe d’infection ; –– si nécessaire après traitement œstrogénique chez la femme ménopausée. –– il faut éviter de faire le toucher vaginal avant le frottis cervico-utérin et d’utiliser un lubrifiant. Le dépistage n’est pas recommandé avant 25 ans car il détecterait des lésions qui, pour la plupart, n’évolueront pas vers le cancer et il entraînerait des traitements inutiles. yy Les anomalies cytologiques sont classées selon le système de Bethesda (Tableau 2). En fonction de leur sévérité, plusieurs types d’explorations complémentaires sont recommandées (Figure 1): –– en cas d’atypies des cellules malpighiennes ou glandulaires de signification indéterminée : recherche d’HPV oncogène par génotypage. Si celui-ci est présent ou si les anomalies persistent au frottis, un examen du col à la loupe binoculaire (colposcopie) est nécessaire ; –– en cas d’anomalies cytologiques plus sévères, une colposcopie avec biopsies est nécessaire d’emblée. Tableau 2. CLASSIFICATION DE BETHESDA DES ANOMALIES CYTOLOGIQUES AU FROTTIS CERVICO-UTÉRIN Description des lésions Abréviation Anomalies des cellules Atypies de signification indéterminée ASC-US malpighiennes Lésion intra-épithéliale de bas grade LSIL Atypies ne permettant pas d'exclure une lésion ASC-H de haut grade Lésion intra-épithéliale de haut grade HSIL Carcinome malpighien Anomalies des cellules Atypies des cellules glandulaires AGC glandulaires Adénocarcinome endocervical in situ AIS Adénocarcinome 1 6 0 IT u m eu r s d u c o l u t é r i n , t u m eu r s d u c o r p s u t é r i n U E 9 – i t e m 2 9 7

UE 9 Item 297 Figure 1. Conduite à tenir en cas de frottis cervico-utérin anormal Frottis ASC-US ou AGC ASC-H ou LSIL HSIL ou AIS | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | Test HPV* Colposcopie +/- biopsie et curetage endocervical si AIS Négatif Positif FCV à 3 ans Colposcopie +/- biopsie Normaux ou et curetage endocervical si AGC non satisfaisants Normaux Anormaux Examen du vagin Contrôle de la colposcopie Examen du vagin Traitement Contrôle FCV ou test fonction du diagnostic Si normaux Conisation diagnostique HPV à 1 an histologique * Si AGC et > 45 ans, faire en plus échographie pelvienne et biopsie endométriale 1.3. Anatomo-pathologie 1.3.1.   Carcinome épidermoïde Le carcinome épidermoïde représente environ 70 % des cancers du col. Il se développe à partir de l’épithélium malpighien de l’exocol au niveau de la zone de jonction avec l’endocol (jonction squamo- cylindrique).  1.3.1.1. Lésions précancéreuses yy Il s’agit des néoplasies intra-épithéliales cervicales (CIN) caractérisées par une désorganisation architecturale et la présence de cellules atypiques. Leur sévérité est évaluée en fonction de l’extension des anomalies dans l’épi- thélium. –– CIN1 : dysplasie légère, atteinte limitée au 1/3 inférieur de l’épithélium, (aspect cytologique habituel : LSIL) ; –– CIN2 : dysplasie modérée, extension aux deux tiers inférieurs de l’épithélium, (aspect cytologique habituel : HSIL) ; –– CIN3  : dysplasie sévère ou carcinome in situ, extension à la totalité de l’épithélium, (aspect cytologique habituel : HSIL ou ASC-H). Le risque d’évolution vers le carcinome invasif est plus important pour les CIN2-3 (10-15 %) que pour les CIN1 (1 % des cas). I 1 6 1U E 9 – i t e m 2 9 7 T u m eu r s d u c o l u t é r i n , t u m eu r s d u c o r p s u t é r i n

 1.3.1.2. Carcinome micro-invasif et invasif | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy La rupture de la membrane basale par la prolifération carcinomateuse caractérise le stade invasif. yy Le risque métastatique augmente avec la profondeur de l’invasion. Pour une profondeur < 5 mm, on parle de micro-invasion. Le risque métastatique est alors très faible. yy Au-delà de 5 mm, on parle de carcinome invasif. yy La présence d’emboles tumoraux lymphatiques ou vasculaires est un important facteur pronostique d’évolution métastatique. 1.3.2.   Adénocarcinome yy Il est plus rare (20 % environ). yy Il se développe à partir de l’épithélium cylindrique qui recouvre le canal endocervical ou endocol. yy Il est également précédé de lésions précancéreuses mais, à la différence des cancers épidermoïdes, il n’a pas été établi de niveaux de sévérité. 1.3.3.   Extension yy La progression tumorale loco-régionale s’effectue de proche en proche : –– vers le bas : vagin ; –– latéralement  : espace paracervical et paramètres. Ces derniers sont riches en vaisseaux lymphatiques et contiennent les uretères ; –– vers le haut (endocol et corps utérin), –– l’atteinte des organes de voisinage, vessie et rectum, est plus tardive. yy Les métastases ganglionnaires (pelviennes puis lombo-aortiques) sont les plus fréquentes et les plus précoces. Les métastases viscérales sont surtout pulmonaires. 1.4. Diagnostic du cancer du col utérin yy La démarche diagnostique est résumée dans la figure 2. 1.4.1.   Circonstances de découverte yy Métrorragies : –– symptôme le plus fréquent ; –– provoquées (post-coïtales) ou spontanées ; –– pouvant être responsable d’une anémie ferriprive. yy Dyspareunies. yy Leucorrhées (en cas d’infection associée). yy Symptômes traduisant une extension loco-régionale : –– douleurs pelviennes, symptômes vésicaux ou rectaux ; –– douleurs lombaires par compression urétérale secondaire à une extension aux paramètres (urétéro- hydronéphrose) ; –– lymphœdème et douleurs neurogènes des membres inférieurs par compression vasculo-nerveuse. yy Autres modes de découverte : fortuite à l’occasion d’une consultation de dépistage ou pendant une grossesse, découverte sur une pièce de conisation, par une métastase. 1 6 2 IT u m eu r s d u c o l u t é r i n , t u m eu r s d u c o r p s u t é r i n U E 9 – i t e m 2 9 7

UE 9 Item 297 Figure 2. Démarche diagnostique dans le cancer du col de l’utérus Frottis cervico-utérin anormal Symptômes (métrorragies | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | (examen clinique normal) provoquées ++) Examen clinique Biopsie sous colposcopie : Normal ou suspicion Tumeur cervicale Carcinome infiltrant de tumeur endo-cervicale Biopsie à la pince Conisation* Diagnostic de malignité, type histologique, profondeur de l’extension stromale IRM abdomino-pelvienne Examen clinique (sous AG si suspicion de tumeur avancée) Cystoscopie et rectoscopie si cliniquement indiqué Biologie standard, VIH, SCC Tumeur limitée au col, taille ≤ 4 cm (maximum IB1) Tumeur étendue au-delà du col et/ou > 4 cm (IB2 à IV) Pas d’adénomégalie en IRM et/ou adénomégalie en IRM Curage ganglionnaire pelvien + lombo-aortique TEP-TDM au 18-FDG si positif Option : curage lombo-aortique coelioscopique * IRM pelvienne avant et après conisation en l’absence d’atteinte ganglionnaire à l’IRM et TEP-TDM 1.4.2.   Examen clinique  1.4.2.1. Interrogatoire yy Il précise les symptômes et les antécédents (attention au col restant après une hystérectomie subtotale !).  1.4.2.2. Examen gynécologique yy Il comprend : –– l’examen au spéculum (qui doit être fait avant le toucher vaginal) : ➢➢ le col (exocol) est le plus souvent d’aspect anormal : tumeur d’aspect bourgeonnant ou ulcéré, saignant au contact. Parfois, il s’agit d’une induration globale du col le déformant. Des biopsies sont systématiquement réalisées ; ➢➢ le col peut être macroscopiquement normal dans les formes peu invasives ou en cas de cancer de l’endocol. –– le toucher vaginal qui évalue la taille du col, l’atteinte des culs de sac, de la muqueuse vaginale, et la mobilité utérine ; –– le toucher rectal recherche une atteinte des paramètres, de la cloison recto-vaginale ; –– le toucher bidigital peut mettre en évidence une atteinte paramétriale ou sacrée. I 1 6 3U E 9 – i t e m 2 9 7 T u m eu r s d u c o l u t é r i n , t u m eu r s d u c o r p s u t é r i n

L’examen clinique doit être répété sous anesthésie générale s’il est difficile ou si la tumeur est volumineuse et | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | –– faire l’objet d’un schéma daté et signé.  1.4.2.3. Examen général yy Il recherche une extension à distance (hépatomégalie, adénopathie sus-claviculaire gauche/ ganglion de Troisier) et apprécie l’état nutritionnel (poids, taille). 1.4.3.   Bilan biologique yy Numération-formule sanguine, plaquettes : l’anémie est un facteur de mauvais pronostic. yy Urée, créatinine, ionogramme sanguin : recherche une insuffisance rénale en rapport avec une atteinte du para- mètre distal pouvant entraîner une urétérohydronéphrose. yy Marqueurs tumoraux : SCC pour les cancers de type épidermoïde, CA 125 pour les adénocarcinomes : la valeur de référence est utile pour le suivi ultérieur des stades avancés. yy La sérologie VIH est systématique (après information de la patiente). 1.4.4.   Confirmation histologique  1.4.4.1. S’il y a une anomalie macroscopique  yy Biopsie de la lésion tumorale lors de l’examen au spéculum. Le frottis cervico-utérin ne doit jamais être réalisé à visée diagnostique.  1.4.4.2. Si le col est macroscopiquement normal  yy Réalisation d’une colposcopie (examen du col à la loupe binoculaire). yy Elle ne permet de visualiser que les lésions exocervicales : –– sans préparation : visualisation du col et notamment de la zone de jonction, recherche d’ectropion, d’ulcération, de saignement, d’un bourgeonnement ; –– après application d’acétate qui provoque le blanchissement des zones tumorales ; –– après application de lugol qui, au contraire, ne colore pas les zones tumorales ; –– elle permet la réalisation de biopsies orientées (il ne peut y avoir de traitement sur les seuls résultats d’un frottis anormal).  1.4.4.3. Conisation chirurgicale La conisation est systématique dans les formes infracliniques ou endocervicales pour préciser la taille maximale, la profondeur de l’infiltration stromale et la présence d’emboles vasculaires tumoraux. Elle doit être précédée de l’IRM abdomino-pelvienne. 1.5. Bilan pré-thérapeutique 1.5.1.   Bilan d’extension loco-régionale  1.5.1.1. IRM abdomino-pelvienne C’est la technique d’imagerie la plus fiable pour le bilan d’extension loco-régionale. Elle est systématique quel que soit le stade. yy Elle comprend au minimum : des séquences en pondération T2 sans saturation de la graisse, en pondération dif- fusion et en pondération T1 avec saturation de la graisse après injection de gadolinium. 1 6 4 IT u m eu r s d u c o l u t é r i n , t u m eu r s d u c o r p s u t é r i n U E 9 – i t e m 2 9 7

UE 9 Item 297 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Elle permet de visualiser la tumeur, d’apprécier sa taille et son extension locale (vers les paramètres, l’utérus, la vessie, le rectum), de rechercher des métastases ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques et une dilatation urétérale (Figure 3). Figure 3. IRM pelvienne, séquence T1 en saturation de graisse A CB A: tumeAFuir:gtduuurmece1ou:lrIeRdnMuvacpohelilsevsineavnnanhteils,essapénaqtrualeemnpcèaetrraTem1dèertnoreista,dtBruo:ridat,tiliBoa:ntdaditliaeotngartdaioiesnslde’uerel’utèreretèDre, CD:, adénopathie iliaque externe droite C: adénopathie iliaque externe droite yy Dans les stades infra-cliniques, elle doit être réalisée avant mais aussi après la conisation afin de vérifier que cette dernière n’a pas laissé en place une partie de la tumeur.  1.5.1.2. Cystoscopie et rectoscopie yy Elles sont réalisées, lors de l’examen clinique sous anesthésie générale, uniquement en cas de suspicion clinique ou radiologique d’extension vésicale et/ou rectale. 1.5.2.   Bilan d’extension métastatique  1.5.2.1. TEP-TDM au 18 FDG dans les formes localement avancées (stade > IB1) yy Le TEP-TDM au 18-FDG permet la recherche de métastases, en particulier ganglionnaires pelviennes et lombo- aortiques.  1.5.2.2. Curage ganglionnaire pré-thérapeutique par laparoscopie L’IRM et le TEP-TDM ont un risque de faux négatifs pour la détection d’une extension ganglionnaire. Or celle-ci a une importance pronostique mais intervient également pour les choix thérapeutiques. Un curage ganglionnaire est donc préconisé dans tous les cas sauf si l’imagerie a déjà mis en évidence des métastases ganglionnaires ou autres. yy Dans les formes localisées, candidates à la chirurgie  : réalisation d’un curage ganglionnaire pelvien avec examen extemporané. S’il est positif, il sera complété dans le même temps opératoire par un curage lomboaor- tique et la chirurgie curatrice sera contre-indiquée. La technique de détection des ganglions sentinelles par double repérage colorimétrique et isotopique est une tech- nique prometteuse en cours de validation. yy Dans les formes localement avancées qui seront traitées par radio-chimiothérapie pelvienne : réalisation d’un curage lombo-aortique cœlioscopique (sans curage pelvien). I 1 6 5U E 9 – i t e m 2 9 7 T u m eu r s d u c o l u t é r i n , t u m eu r s d u c o r p s u t é r i n

1.5.3.   Dépistage des autres tumeurs liées à l’HPV | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Il est nécessaire de proposer aux patientes un dépistage des autres sites pouvant présenter des tumeurs liées à l’HPV (sphères ORL et anale). 1.5.4.   Évaluation pronostique et classification FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique) yy C’est la classification FIGO et non TNM qui est utilisée en pratique courante pour indiquer l’extension des can- cers de l’utérus (col et corps). yy Les principaux facteurs pronostiques sont : –– la taille de la tumeur ; –– le degré d’invasion du chorion ; –– l’extension aux paramètres ; –– la présence d’emboles tumoraux lymphovasculaires ; –– la présence de métastases ganglionnaires. yy La classification FIGO prend en compte les 3 premiers, mais pas l’extension ganglionnaire (Tableau 3). Il s’agit pourtant d’un facteur pronostic essentiel qui modifie radicalement l’attitude thérapeutique. Tableau 3. CLASSIFICATION FIGO DES CANCERS DU COL UTÉRIN Stade I : Tumeur limitée au col IA Carcinome micro-invasif non visible macroscopiquement IA1 Envahissement du chorion ≤ 3 mm sur une largeur ≤ 7 mm IA2 Envahissement du chorion > 3 mm et < 5 mm sur une largeur ≤ 7 mm IB Carcinome visible cliniquement limité au col IB1 Diamètre maximum de la lésion ≤ 4 cm IB2 Diamètre maximum de la lésion > 4 cm Stade II : Carcinome étendu aux paramètres ou au vagin mais sans atteinte de la paroi pelvienne ou du tiers inférieur du vagin IIA Extension vaginale sans atteinte des paramètres IIA1 Diamètre maximal ≤ 4 cm IIA2 Diamètre maximal > 4cm IIB Atteinte d’au moins un des paramètres avec ou sans extension vaginale Stade III : Cancer étendu à la paroi pelvienne et/ou au tiers inférieur du vagin et/ou responsable d’une hydroné- phrose ou d’un rein muet IIIA Extension au tiers inférieur du vagin sans atteinte des parois pelviennes IIIB Extension aux parois pelviennes et/ou responsable d’une hydronéphrose ou d’un rein muet Stade IV : Invasion de la vessie, du rectum et au-delà de la cavité pelvienne IVA Extension à la muqueuse vésicale et /ou à la muqueuse rectale IVB Métastases à distance (cavité péritonéale, foie, poumons et autres) Sur le plan pronostique et thérapeutique, il est important de distinguer deux grandes catégories de tumeurs : yy les tumeurs localisées : ≤ 4 cm sans atteinte du paramètre ou du vagin (IA et IB1) et sans métastase ganglion- naire ; yy les formes localement avancées > 4 cm ou associées à une atteinte du vagin ou des paramètres (stade IB2, II, III, IVA) ou présentant des métastases ganglionnaires. 1 6 6 IT u m eu r s d u c o l u t é r i n , t u m eu r s d u c o r p s u t é r i n U E 9 – i t e m 2 9 7

UE 9 Item 297 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 1.6. Principes du traitement yy La prise en charge thérapeutique est définie en accord avec la patiente sur la base de l’avis rendu en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire réalisée avant tout traitement. Pour les femmes jeunes prises en charge pour un stade précoce, un avis concernant la préservation de la fertilité est recommandé. 1.6.1.   Moyens thérapeutiques  1.6.1.1. La chirurgie  yy Les exérèses localisées (conisation, amputation intra-vaginale et trachélectomie élargie – exérèse des paramètres) sont réservées aux stades très précoces. yy L’hystérectomie totale (avec annexectomie bilatérale) est plus ou moins étendue aux paramètres en fonction de l’atteinte tumorale initiale. Elle est le plus souvent associée à une lymphadénectomie ilio-pelvienne.  1.6.1.2. La radiothérapie  1.6.1.2.1. La radiothérapie externe yy La radiothérapie externe est réalisée selon une technique conformationnelle tridimensionnelle (RT-3D) ou par modulation d’intensité (RCMI) guidée par l’imagerie. Le volume irradié correspond à la région pelvienne (tumeur macroscopique et extension infra-clinique), mais peut s’étendre à la région lombo-aortique en cas d’atteinte à ce niveau. Elle délivre une dose de 45 à 50 Gy en fractions de 1,8 à 2 Gy. yy Effets secondaires aigus habituels (cystite, diarrhées), tardifs très rares (sténose du grêle, dyspareunie, sténose et sècheresse vaginales, troubles urinaires), stérilité définitive et ménopause induite si patiente non ménopausée, rarissime cancer radio-induit.  1.6.1.2.2. La curiethérapie utéro-vaginale intracavitaire yy La curiethérapie utéro-vaginale intracavitaire vient compléter la radiothérapie externe et délivre une dose plus élevée à la tumeur centro-pelvienne. yy Elle est le plus souvent réalisée en débit pulsé, étalée sur plusieurs jours ou en haut débit en quelques fractions. yy La dose délivrée varie de 15 Gy, en complément d’une radiothérapie externe, à 60 Gy avant une hystérectomie totale de clôture (pré-opératoire). Elle nécessite la mise en place d’un applicateur sous anesthésie générale, et une hospitalisation de plusieurs jours. yy Complications : symphyse vaginale.  1.6.1.3. La chimiothérapie yy Elle est administrée en concomitant à la radiothérapie externe à visée radiosensibilisante (cisplatine). Dans les formes métastatiques, elle est utilisée seule. 1.6.2.   Indications (Hors programme ECN)  1.6.2.1. Stades localisés yy Le traitement de référence est la chirurgie : –– stade infra-clinique IA1 sans embole chez une femme avec un désir de grossesse : conisation seule et surveillance étroite ; –– autres stades IA : lymphadénectomie pelvienne première suivie d’une hystérectomie simple ; –– stades IB1 sans atteinte ganglionnaire : les différentes options sont une hystérectomie élargie, une association radio-chirurgicale, ou une radiothérapie exclusive.  1.6.2.2. Stades localement avancés yy La radio-chimiothérapie est le traitement de référence. Elle est exclusive ou parfois complétée d’une chirurgie de clôture en cas de reliquat tumoral. I 1 6 7U E 9 – i t e m 2 9 7 T u m eu r s d u c o l u t é r i n , t u m eu r s d u c o r p s u t é r i n

1.7. Principes de la surveillance | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Les objectifs sont de rechercher et traiter une récidive tumorale et les séquelles des traitements. Elle associe : –– un examen clinique complet tous les 4 à 6 mois les trois premières années, puis annuellement ; –– aucun examen d’imagerie ne doit être réalisé de façon systématique ; –– le dosage du marqueur tumoral SCC s’il était initialement élevé ; –– le FCU n’est indiqué que dans les cas de gestes chirurgicaux limités avec conservation utérine. 2. Tumeurs du corps utérin yy Son épidémiologie est radicalement différente de celle du cancer du col : il atteint préférentiellement les femmes âgées et est favorisé par le mode de vie des pays développés. yy Dans la majorité des cas, des métrorragies permettent un diagnostic précoce et le pronostic est alors excellent. yy L’analyse histologique est fondamentale pour identifier les formes plus agressives qui vont nécessiter des traite- ments complémentaires. yy L’IRM abdomino-pelvienne et, dans certains cas, le curage ganglionnaire cœlioscopique sont les éléments fonda- mentaux de la stadification. 2.1. Épidémiologie 2.1.1.   Épidémiologie descriptive yy C’est le cancer gynécologique le plus fréquent en France. L’incidence et la mortalité estimées en 2015 étaient respectivement de 8 150 nouveaux cas (au 4e rang des cancers féminins) et de 2 180 décès (5e cause de décès par cancer chez la femme). yy Deux tiers des cas surviennent dans les pays développés, probablement du fait qu’il atteint préférentiellement les femmes âgées et de son lien avec la surcharge pondérale. yy Ce cancer survient en effet après la ménopause avec un pic de fréquence entre 60 et 70 ans (âge moyen lors du diagnostic de 68 ans). yy Dans 70 % des cas, il est limité au corps utérin. La survie relative à 5 ans est d’environ 75 % et atteint 95 % en cas de stade localisé. 2.1.2.   Épidémiologie analytique  2.1.2.1. Exposition prolongée aux œstrogènes Les œstrogènes favorisent la prolifération des cellules épithéliales de l’endomètre (contrairement à la progestérone). En conséquence, un déséquilibre hormonal prolongé en faveur des œstrogènes (hyperœstrogénie relative) favorise le cancer de l’endomètre. yy Plusieurs situations peuvent être associées à une exposition accrue aux œstrogènes et à un déséquilibre hor- monal : –– une longue durée de la période ovulatoire définie par l’âge de la ménopause – âge de la puberté – nombre de mois de grossesse – nombre de mois sous contraception orale combinée ; Une puberté précoce, une ménopause tardive et la nulliparité sont donc des facteurs de risque. –– la prise prolongée d’œstrogènes en monothérapie dans le cadre d’une contraception séquentielle ou d’un traitement hormonal substitutif de la ménopause (d’où la nécessité d’associer systématiquement un progestatif) ; 1 6 8 IT u m eu r s d u c o l u t é r i n , t u m eu r s d u c o r p s u t é r i n U E 9 – i t e m 2 9 7

UE 9 Item 297 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | –– la prise de tamoxifène, de par son activité agoniste sur l’épithélium de l’endomètre ; –– le syndrome des ovaires polykystiques. Certaines lésions de l’endomètre sont rencontrées en cas d’hyperœstrogénie et doivent être considérées comme précancéreuses : hyperplasie adénomateuse ou atypique, carcinome in situ.  2.1.2.2. Surcharge pondérale La surcharge pondérale est le premier facteur étiologique du cancer de l’endomètre. Elle serait responsable de 40 % des cancers de l’endomètre. yy Son effet cancérigène est lié en partie à l’hyperœstrogénie induite : en préménopause, elle favorise une exposition continue de l’endomètre aux œstrogènes en induisant des cycles anovulatoires. En postménopause, elle favorise l’aromatisation des androgènes surrénaliens en œstrogènes. yy L’insulino-résistance induite par la surcharge pondérale, et le manque d’activité physique favorisent également le développement tumoral. Le diabète de type 2 est ainsi associé à un risque accru de cancer de l’endomètre.  2.1.2.3. Facteurs génétiques Les formes familiales rentrent le plus souvent dans le cadre du cancer colique familial sans polypose (HNPCC ou syndrome de Lynch). Elles représentent moins de 5 % des cancers de l’endomètre. yy L’HNPCC est lié à la présence d’une mutation germinale hétérozygote sur un des gènes impliqués dans la répara- tion des mésappariements de l’ADN (mismatch repair – MMR) : le plus souvent MSH6, MSH2, PMS2 ou MLH1. La déficience du système MMR est plus fréquemment somatique (30 % des cancers de l’endomètre environ), c’est- à-dire présente uniquement dans la tumeur et non transmissible. yy La détection d’un défaut du MMR se fait d’abord dans la tumeur. Deux techniques sont disponibles dont aucune n’est fiable à 100 % : détection de la perte d’expression d’une des protéines impliquées par immunohistochimie ou mise en évidence d’une instabilité des séquences microsatellites par une technique de PCR. yy Il est recommandé de réaliser les deux techniques en parallèle en cas de suspicion d’HNPCC selon les critères suivants : –– âge de survenue inférieur à 50 ans (la recherche peut se discuter entre 50 ans et 60 ans) ; –– présence d’antécédents personnels ou familiaux (au premier degré) de cancer colorectal ou de cancer(s) du spectre du syndrome de Lynch (endomètre, intestin grêle, urothélium, voies biliaires, estomac, ovaire). yy Si un défaut du MMR est confirmé dans la tumeur, une consultation d’oncogénétique est nécessaire pour recher- cher une mutation constitutionnelle. yy Le syndrome de Cowden, lié à une mutation inactivatrice hétérozygote du gène suppresseur de tumeur PTEN, est une cause plus rare de cancer familial de l’endomètre. 2.2. Anatomo-pathologie 2.2.1.   Classification anatomo-pathologique yy Le cancer du corps de l’utérus est généralement un adénocarcinome développé aux dépens de la muqueuse endométriale. yy On distingue classiquement deux grands types de cancers de l’endomètre (types 1 et 2) qui se distinguent par leurs caractéristiques histologiques et cliniques ainsi que leur pronostic (Tableau 4) : I 1 6 9U E 9 – i t e m 2 9 7 T u m eu r s d u c o l u t é r i n , t u m eu r s d u c o r p s u t é r i n

Tableau 4. CARACTÉRISTIQUES HISTOLOGIQUES ET CLINIQUES DES CANCERS DE L’ENDOMÈTRE | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | DE TYPE 1 ET 2 Type 1 (80 %) Type 2 (20 %) Description histologique Adénocarcinome •• Adénocarcinome endométrioïde, de grade 1 à 3, - papillaire séreux parfois associé à un contingent épidermoïde - à cellules claires •• Carcinosarcome (ou tumeur mixte Müllérienne) Dépendance aux œstrogènes OUI NON Souvent précédé d’une étape Endomètre atrophique d’hyperplasie atypique Carcinosarcome : tamoxifène Âge moyen de survenue ≈ 65 ans ≈ 70 ans Présentation clinique Diagnostic habituel à un stade Diagnostic fréquent à un stade et pronostic localisé, très bon pronostic avancé, plus mauvais pronostic yy Si cette classification reste très utile en pratique courante, elle doit être relativisée par les données récentes d’ana- lyse génomique des tumeurs. Ainsi, certains carcinomes endométrioïdes, de type 1 sur le plan histologique, se rapprochent en fait des carcinomes séreux sur le plan moléculaire. Ils en partagent alors le mauvais pronostic. yy Le carcinosarcome regroupe un contingent d’adénocarcinome et un contingent sarcomateux de différenciation très variable (léïomyosarcome, rhabdomyosarcome, synovialosarcome…). Il est actuellement considéré comme un carcinome métaplasique dont le pronostic et la prise en charge se rapprochent des autres carcinomes de type 2. Il ne s’agit pas d’un sarcome. yy Les sarcomes sont des tumeurs rares du corps utérin : sarcome du stroma endométrial ou léïomyosarcome. Ils ne seront pas détaillés ici. 2.2.2.   Extension yy Elle se fait principalement vers le myomètre, jusqu’à la séreuse puis la cavité péritonéale. Le risque de métastase(s) ganglionnaire(s) (pelviennes puis rétropéritonéales) est dépendant du degré d’extension au myomètre et de la dif- férenciation (grade ou type 2). yy En surface, l’extension se fait vers l’isthme et le col, plus rarement jusqu’au vagin, ou – via les trompes – jusqu’aux annexes et la cavité péritonéale. yy Les métastases viscérales sont rares. 2.3. Diagnostic de l’adénocarcinome de l’endomètre 2.3.1.   Circonstances de découverte  2.3.1.1. Métrorragies ou méno-métrorragies Après la ménopause toute métrorragie est un cancer de l’endomètre  jusqu’à preuve du contraire et doit toujours être explorée. 1 7 0 IT u m eu r s d u c o l u t é r i n , t u m eu r s d u c o r p s u t é r i n U E 9 – i t e m 2 9 7

UE 9 Item 297 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Spontanées, indolores et souvent peu abondantes ; parfois moins évocatrices, faites de pertes brunâtres. yy C’est le symptôme révélateur dans 90 % des cas : les métrorragies surviennent précocement, à un stade où – le plus souvent – la tumeur reste confinée à l’utérus.  2.3.1.2. Leucorrhées yy Hydroleucorrhée rosée et fétide, évocatrice mais rare.  2.3.1.3. Douleurs pelviennes yy Elles traduisent souvent une lésion évoluée : –– surinfection et rétention utérine ; –– envahissement au-delà de l’utérus. yy Elles peuvent s’accompagner de troubles urinaires ou rectaux.  2.3.1.4. Plus rarement  yy Le cancer est découvert sur la cytologie d’un frottis cervical de dépistage, dans le bilan étiologique d’une carence martiale, devant des métastases symptomatiques. 2.3.2.   Examen clinique yy Examen général : sénologique, recherche d’adénopathie (ganglion de Troisier, adénopathie inguinale…) et d’une éventuelle hépatomégalie. yy Examen gynécologique : souvent difficile chez les patientes âgées et obèses : –– au spéculum ➢➢ le col est le plus souvent sain, l’envahissement tumoral du col (stade II) ou du vagin (IIIB) est rare : le saignement provient de la cavité utérine ; ➢➢ un frottis cervico-utérin de dépistage sur un col sain est réalisé selon les indications usuelles ; ➢➢ un polype accouché par le col ou de l’endocol pourra être prélevé ; ➢➢ il permet de réaliser une biopsie de l’endomètre (pipelle de Cornier ou canule de Novak) : • elle est difficile ou impossible en cas de sténose du col (rare). • elle n’a de valeur que positive : normale ou non contributive, elle n’élimine pas le diagnostic. Une explo- ration au bloc opératoire par hystéroscopie avec curetage est alors nécessaire. –– au toucher vaginal et au toucher rectal, on retrouve rarement une anomalie ; parfois l’utérus apparaît comme gros et mou. Ils permettent de rechercher une masse annexielle. 2.3.3.   Bilan biologique yy La biologie standard est généralement normale en dehors d’une possible anémie par carence martiale. yy Le dosage du CA 125 ne fait pas partie du bilan d’extension systématique mais peut être pratiqué comme valeur de référence lorsqu’un stade avancé (stade III) ou une tumeur de type 2 histologique sont suspectés. 2.3.4.   L’échographie pelvienne par voies abdominale et endovaginale yy C’est l’examen de première intention pour l’exploration des métrorragies. yy Sont en faveur du diagnostic : –– la présence d’une formation intra-utérine ; –– l’augmentation de l’épaisseur de l’endomètre (> 5 mm chez la patiente ménopausée) : la sensibilité de ce critère est de 90 à 100 %, mais sa spécificité n’est que de 50 % environ ; –– l’adjonction d’un examen Doppler permet de préciser les anomalies de vascularisation, évocatrices d’une tumeur maligne. I 1 7 1U E 9 – i t e m 2 9 7 T u m eu r s d u c o l u t é r i n , t u m eu r s d u c o r p s u t é r i n

yy Elle peut préciser les caractéristiques de la tumeur : taille et degré d’envahissement du myomètre, ainsi que l’ex- | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | tension loco-régionale : masse annexielle et recherche d’une carcinose péritonéale (ascite, nodule de carcinose du cul de sac de Douglas…). 2.3.5.   Confirmation histologique yy Elle repose sur l’étude histologique d’une biopsie endométriale ou du produit de curetage.  2.3.5.1. Examens cytologiques (non diagnostiques) yy Le frottis cervico-vaginal peut être positif dans les formes étendues au col mais n’apporte pas de certitude dia- gnostique. yy La cytologie endo-utérine n’est pas toujours réalisable. Elle n’a de valeur que positive et une confirmation histo- logique reste indispensable.  2.3.5.2. Biopsies de l’endomètre à l’aveugle yy La biopsie d’endomètre en ambulatoire, à l’aveugle, avec une canule de Novak ou une pipelle de Cornier, n’a de valeur que positive. La précision du prélèvement est améliorée en effectuant la biopsie au cours d’une échographie.  2.3.5.3. L’hystéroscopie diagnostique avec curetage ++++ C’est l’examen essentiel : sa sensibilité et la spécificité sont de plus de 95 %. yy Réalisée le plus souvent en ambulatoire sous anesthésie locale, après avoir éliminé une infection cervico-vaginale. yy Elle permet de : –– visualiser les lésions endométriales : lésion végétante, friable, parfois ulcérante saignant au contact ; –– préciser leur topographie, leur extension vers l’isthme et l’endocol ; –– guider les biopsies. yy Elle est complétée par un curetage biopsique étagé de l’endocol, puis de la cavité utérine. yy Les risques sont faibles : perforation utérine, infection, embolie gazeuse (< 1 %). yy L’hystéroresection, du fait de son risque de dissémination péritonéale, n’est pas recommandée en cas de suspicion de cancer de l’endomètre. 2.4. Bilan pré-thérapeutique 2.4.1.   Bilan d’extension loco-régional : l’IRM abdomino-pelvienne yy Elle est systématique. Elle permet : –– une visualisation de la tumeur  : elle se manifeste par un épaississement de l’endomètre, plus ou moins hétérogène, le plus souvent hypo-intense en T2. La tumeur peut ne pas être visible en IRM ; –– une évaluation de la profondeur de l’extension au myomètre : c’est l’examen le plus performant ; –– de rechercher une extension à l’isthme, au col, aux annexes ; –– la recherche d’adénopathies lomboaortiques et pelviennes. 2.4.2.   Bilan d’extension métastatique : TDM thoracique et abdomino-pelvienne yy Elle n’est pas systématique. Elle est demandée en cas : –– de contre-indication à l’IRM. Dans ce cas, elle doit être associée à l’échographie pelvienne ; –– en cas d’extension loco-régionale ou ganglionnaire (stade III), de suspicion clinique de métastase et systématiquement dans les types 2 histologiques. Dans ces situations, la réalisation d’un TEP-TDM au 18FDG couplé à une TDM peut également être discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire. 1 7 2 IT u m eu r s d u c o l u t é r i n , t u m eu r s d u c o r p s u t é r i n U E 9 – i t e m 2 9 7

UE 9 Item 297 2.4.3.   Bilan général | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Temps essentiel pour évaluer l’opérabilité car il s’agit souvent de femmes âgées, obèses, ayant de nombreux facteurs de comorbidités pouvant interférer avec le plan de traitement chirurgical. Ce bilan permet également d’apprécier les autres indications thérapeutiques (radiothérapie, prise en charge médicale). Il inclut : –– une évaluation clinique complète : âge, obésité, HTA, état cardio circulatoire, indice de performance selon le score de Karnofsky ou l’échelle de l’OMS ; –– une évaluation oncogériatrique à la recherche de signe de vulnérabilité si âge > 70 ans ; –– une consultation pré-anesthésique (score ASA) ; –– au besoin des examens complémentaires (bilan biologique, consultation cardiologique, échographie cardiaque, EFR…) ; –– un bilan nutritionnel est également indiqué chez les patientes âgées (la surcharge pondérale pouvant masquer certains critères de dénutrition, notamment protidique). 2.4.4.   Évaluation pronostique et classification FIGO yy Les principaux facteurs de mauvais pronostic sont : –– L’âge élevé et les comorbidités sévères : ils conditionnent la possibilité de réaliser le traitement optimal ; –– La classification anatomo-chirurgicale de la FIGO (2009) est le principal facteur pronostique (Tableau 5). Elle prend en compte le degré d’infiltration du myomètre (< ou > à 50 %), l’extension au col, la présence ou non d’adénopathies. –– Il peut exister des différences d’évaluation entre le stade évalué lors du bilan pré-thérapeutique (IRM ++) et celui issu des données anatomo-pathologiques des pièces opératoires, en particulier concernant l’envahissement du myomètre et l’atteinte ganglionnaire. Ces discordances peuvent être la source de modification du plan de traitement et parfois de reprise chirurgicale. –– Type histologique (2 versus 1) ; –– Pour les types 1, endométrioïdes : grade histopronostique élevé à 3 (versus 1-2) ; –– Présence d’emboles tumoraux vasculaires ou lymphatiques. Tableau 5. CLASSIFICATION FIGO DES ADÉNOCARCINOMES DE L’ENDOMÈTRE (2009) FIGO Description Probabilité de survie sans rechute à 5 ans (à titre indicatif ) Stade I : Tumeur limitée au corps utérin 90 % IA Extension limitée à l’endomètre ou à moins de 50 % du myomètre IB Extension à ≥ 50 % du myomètre Stade II : Tumeur envahissant le stroma cervical mais ne s’étendant pas au-delà du col 70 % Stade III : Extension au-delà du col 30 % IIIA Extension à la séreuse ou aux annexes IIIB Extension au vagin ou aux paramètres IIIC Présence de métastases ganglionnaires IIIC1 Pelviennes IIIC2 Lombo-aortiques Stade IV Extension aux organes de voisinage ou métastases à distance <5% IVA Extension à la muqueuse vésicale ou intestinale IVB Présence de métastases à distance I 1 7 3U E 9 – i t e m 2 9 7 T u m eu r s d u c o l u t é r i n , t u m eu r s d u c o r p s u t é r i n

2.5. Principes du traitement | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy La prise en charge thérapeutique est définie en accord avec la patiente sur la base de l’avis rendu en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire. yy Elle comprend le plus souvent une exploration chirurgicale par voie cœlioscopique, laparotomie ou à défaut par approche vaginale exclusive. La contre-indication absolue à la chirurgie est exceptionnelle. 2.5.1.   Moyens thérapeutiques  2.5.1.1. Chirurgie yy C’est le traitement essentiel. Elle consiste au minimum en une hystérectomie totale extrafasciale avec annexecto- mie bilatérale après exploration de la cavité abdominale. Les curages ganglionnaires (pelvien et lomboaortique) sont indiqués uniquement en cas de facteur de mauvais pronostic sur l’IRM et la biopsie initiale (Tableau 6). yy L’omentectomie est indiquée en cas de type 2 papillaire séreux. yy La voie d’abord recommandée pour les stades I est la voie coelioscopique ou cœliovaginale. Une chirurgie vagi- nale exclusive est l’apanage des patientes à très haut risque chirurgical. yy La laparotomie reste indiquée pour la prise en charge des formes avancées et en cas de gros volume utérin. Un morcellement des pièces opératoires entraîne un risque majoré de rechute. 2.5.2.   Radiothérapie yy Elle est réalisée principalement en post-opératoire. Deux modalités sont possibles : –– une radiothérapie externe pelvienne sur un volume centro-pelvien (fond vaginal et loge d’hystérectomie) et les aires ganglionnaires pelviennes si celles-ci sont atteintes. Son but est d’éviter les récidives pelviennes profondes en cas de facteur de mauvais pronostic. Une irradiation lombo-aortique peut être associée en cas d’atteinte ganglionnaire à ce niveau ; –– une curiethérapie vaginale à haut débit de dose, réalisée en ambulatoire, seule ou en complément de la radiothérapie externe : son but est d’éviter les récidives sur la cicatrice vaginale et le 1/3 supérieur du vagin.  2.5.2.1. Chimiothérapie yy Elle consiste en l’association d’un sel de platine avec un taxane.  2.5.2.2. Indications (Hors programme ECN) À partir des caractéristiques histologiques (type 1 versus 2 et grade) et du stade FIGO, 5 catégories pronostiques ont été définies (risque faible, intermédiaire, intermédiaire fort, fort, avancé) qui permettent d’orienter la thérapeutique (Tableau 6). Tableau 6. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DANS LES CANCERS DE L’ENDOMÈTRE Risque Faible Intermédiaire Intermédiaire fort Elevé Avancé de récidive (Type 1, IA (Type 1, IB grade (Types 1 IA grade Type 1 IB Stades III grade 1-2, sans 1-2, sans embole) 3, grade 1-2 grade 3, exérèse embole) avec emboles incomplète, tumoraux Stades II-III exérèse Stade IV complète, Types 2 Curages NON Optionnels OUI (pelviens et lombo-aortiques) ganglionnaires (pelviens) Curiethérapie NON OUI vaginale 1 7 4 IT u m eu r s d u c o l u t é r i n , t u m eu r s d u c o r p s u t é r i n U E 9 – i t e m 2 9 7

UE 9 Item 297 Radiothérapie NON Optionnel | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | externe NON OUI (à visée Chimiothérapie hémostatique) adjuvante OUI 2.6. Principes de la surveillance 2.6.1.   Surveillance post-thérapeutique yy La surveillance est avant tout clinique, tous les 4 à 6 mois pendant 3 à 5 ans, puis tous les ans selon le stade initial de la maladie. Son objectif est la recherche des récidives tumorales locales (vaginales), ou des séquelles, curables. yy Elle repose sur la réalisation d’un examen gynécologique complet avec exploration vaginale et touchers pelviens. Une recherche d’adénopathie sera associée. yy La réalisation de frottis systématique n’est pas recommandée. yy Les examens complémentaires ne seront envisagés qu’en cas de signe clinique d’appel. yy Seul examen complémentaire systématique : la mammographie, du fait de la fréquence de l’association cancer du sein - cancer de l’endomètre et de l’âge des patientes. 2.6.2.   Surveillance des femmes présentant un syndrome HNPCC avéré yy Dépistage du risque endométrial dès l’âge de 30 ans : la surveillance se fait, au minimum, par échographie vagi- nale et mieux par hystéroscopie à réaliser tous les 2 à 3 ans. Un prélèvement à la pipelle de Cornier est préconisé. yy Une hystérectomie avec annexectomie bilatérale prophylactique peut être envisagée après accomplissement du projet parental. –– cette indication doit être validée en réunion de concertation pluridisciplinaire ; –– la patiente doit bénéficier d’un temps de réflexion (recommandation INCA avril 2009). 2.6.3.   Surveillance des patientes sous tamoxifène yy L’échographie systématique n’est pas recommandée. yy En cas de métrorragies, le bilan diagnostique comporte une échographie et une hystéroscopie avec des prélève- ments et/ou un curetage biopsique. yy Si le prélèvement montre une hyperplasie glandulo-kystique, le tamoxifène doit être interrompu ou, si son main- tien paraît bénéfique, une résection endométriale ou une hystérectomie doivent être envisagées. ▶▶ Références yy Les cancers en France, Edition 2015. Institut National du Cancer, Avril 2016. (téléchargeable sur www.e-cancer.fr) yy World Cancer Report 2014. International Agency for Research on Cancer (http://publications.iarc.fr/Non-Series-Publications/World- Cancer-Reports/World-Cancer-Report-2014). yy Prévention et dépistage du cancer du col de l’utérus. Collection fiches repères, Institut National du Cancer, Juin 2013. (Téléchargeable sur www.e-cancer.fr) yy Référentiel Cancers du col utérin. Cancer AP-HP, Juin 2016. yy Référentiel Cancer de l’endomètre. Cancer AP-HP, Novembre 2016. yy Prise en charge initiale des cancers gynécologiques : Référentiels de la Société Française d’Oncologie Gynécologique. yy Cancer de l’endomètre : Recommandations professionnelles. Institut National du Cancer, Novembre 2010. (Téléchargeable sur www.e-cancer.fr) yy Tests somatiques recherchant une déficience du système MMR au sein des tumeurs du spectre du syndrome de Lynch, Institut National du Cancer, Juin 2016. (Téléchargeable sur www.e-cancer.fr). I 1 7 5U E 9 – i t e m 2 9 7 T u m eu r s d u c o l u t é r i n , t u m eu r s d u c o r p s u t é r i n

yy Colombo N, Creutzberg C, Amant F, Bosse T, González-Martín A, Ledermann J, Marth C, Nout R, Querleu D, Mirza MR, Sessa C; ESMO- | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | ESGO-ESTRO Endometrial Consensus Conference Working Group. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2016 Jan;27(1):16-41 POINTS CLÉS : CANCER DU COL 1.  En France, l’incidence et la mortalité diminuent depuis plus de 30 ans grâce au développement du dépistage des lésions préinvasives par le frottis cervico-utérin (FCU). 2.  Les papillomavirus humains (HPV), transmis par contact sexuel, constituent le principal facteur étiologique. Les HPV 16 et 18, dits oncogènes, sont en cause dans 70 % des cas. 3.  Chez une minorité de femmes, l’infection persistante conduit au développement de lésions pré- cancéreuses, les néoplasies cervicales intra-épithéliales (CIN). L’évolution vers un cancer se fait en moyenne en 15 ans. 4.  La vaccination permet de prévenir l’infection persistante par les HPV 16 ou 18. Elle est recomman- dée pour toutes les jeunes filles de 11 à 14 ans, et en rattrapage vaccinal entre 15 et 19 ans révolus. 5.  La vaccination ne dispense pas du dépistage triennal par FCU. 6.  Le dépistage des CIN repose sur le FCU qui va permettre une analyse cytologique des cellules du col utérin à la jonction exocol-endocol. 7.  La HAS recommande le FCU pour les femmes de 25 à 65 ans (sauf celles n’ayant jamais eu de rapport sexuel) : tous les 3 ans après deux FCU normaux à un an d’intervalle. 8.  Le carcinome épidermoïde représente 70 % des cancers du col. Il se développe à partir de l’épi- thélium malpighien de l’exocol, au niveau de la zone de jonction avec l’endocol. 9.  L’adénocarcinome se développe à partir de l’épithélium cylindrique qui recouvre le canal endo- cervical ou endocol. 10.  Les métrorragies, postcoïtales ou spontanées, sont le symptôme le plus fréquent. 11.  Si le col est macroscopiquement normal, la biopsie se fait sous le contrôle d’une loupe binocu- laire, le colposcope. 12.  L’examen gynécologique sous AG constitue un temps fondamental du bilan d’extension dans les stades avancés. 13.  La conisation chirurgicale est recommandée dans les formes infracliniques pour préciser les fac- teurs pronostiques histologiques. 14.  L’IRM abdomino-pelvienne est systématique pour apprécier la taille de la tumeur et son exten- sion locale (paramètres, utérus, vessie, rectum), rechercher des métastases ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques et une dilatation urétérale. 15.  Le TEP-TDM au 18 FDG est réalisé dans les formes localement avancées. Il permet la recherche de métastases, en particulier ganglionnaires. 16.  Le curage ganglionnaire pré-thérapeutique par laparoscopie est recommandé si le bilan d’exten- sion est négatif. 17.  Les principaux facteurs pronostiques sont : la taille de la tumeur, le degré d’invasion du chori- on, l’extension aux paramètres ou au vagin, la présence d’emboles tumoraux lymphovasculaires, la présence de métastases ganglionnaires. 18.  Les formes localement avancées sont définies par une taille > 4 cm ou une atteinte du vagin ou des paramètres ou la présence de métastases ganglionnaires. Elles sont traitées par radio- chimiothérapie. 1 7 6 IT u m eu r s d u c o l u t é r i n , t u m eu r s d u c o r p s u t é r i n U E 9 – i t e m 2 9 7

UE 9 Item 297 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | POINTS CLÉS : CANCER DU CORPS 1.  Cancer gynécologique le plus fréquent, le pic d’incidence se situe entre 60 et 70 ans. 2.  Son principal facteur de risque est la surcharge pondérale. 3.  Il est également favorisé par tous les facteurs associés à une exposition prolongée aux œstrogènes endogènes (puberté précoce, ménopause tardive…) ou exogènes. 4.  Moins de 5 % des cancers de l’endomètre rentrent dans le cadre d’un cancer colique familial sans polypose (HNPCC ou syndrome de Lynch). 5.  Les critères pour rechercher dans la tumeur une perte d’expression des protéines du MMR en immunohistochimie et une instabillité des séquences microsatellites en PCR sont l’âge < 50 ans ou la présence d’antécédents personnels ou familiaux (au premier degré) de cancer colorectal ou de cancer(s) du spectre du syndrome de Lynch. 6.  L’adénocarcinome endométrioïde (type 1) est le plus fréquent (80 %) : il se caractérise par la dé- pendance aux œstrogènes, le diagnostic habituel à un stade localisé et le bon pronostic. 7.  Les carcinomes de type 2 regroupent les autres types histologiques (séreux, à cellules claires, carcinosarcome). Ils sont plus souvent diagnostiqués à un stade avancé et de plus mauvais pronostic. 8.  Les (méno-) métrorragies sont les symptômes les plus fréquents. 9.  L’examen gynécologique est le plus souvent normal. Il permet de réaliser une biopsie de l’endo- mètre (pipelle de Cornier ou canule de Novak). 10.  L’échographie pelvienne est l’examen de première intention. Elle montre très souvent une aug- mentation de l’épaisseur de l’endomètre (> 5 mm chez la patiente ménopausée), signe très sensible mais peu spécifique. 11.  L’hystéroscopie diagnostique sous anesthésie locale est l’examen fondamental pour la visualisa- tion de la lésion tumorale et la réalisation de biopsies. 12.  L’IRM abdomino-pelvienne est systématique pour le bilan d’extension : elle permet de visualiser la tumeur, d'apprécier le degré d’extension au myomètre, et de rechercher des adénopathies pel- viennes ou lombo-aortiques. 13.  Le scanner TAP est réalisé dans les types 2 histologiques ou en cas d’extension loco-régionale ou ganglionnaire (stade III). 14.  Le bilan général est essentiel pour évaluer la faisabilité des traitements dans le contexte de femmes âgées, souvent en surcharge pondérale. 15.  Les principaux facteurs pronostiques sont : l’âge élevé et la présence de comorbidités compro- mettant une prise en charge optimale, le stade d’extension selon la classification FIGO qui prend en compte le degré d’extension au myomètre (< ou > à 50 %), au col et aux ganglions, le type histolo- gique 1 versus 2, le grade pour les types 1 et la présence d’emboles tumoraux lymphovasculaires. 16.  À partir des caractéristiques histologiques (type 1 versus 2 et grade) et du stade FIGO, 5 catégo- ries pronostiques ont été définies (risque faible, intermédiaire, intermédiaire fort, fort, avancé) qui permettent d’orienter la thérapeutique. 17.  Les tumeurs de faible risque (grade 1-2 avec envahissement du myomètre < 50 %) sont guéries dans 90 % des cas par la chirurgie seule. 18.  La chirurgie est le traitement essentiel. Elle consiste au minimum en une hystérectomie totale extrafasciale avec annexectomie bilatérale après exploration de la cavité abdominale. 19.  La surveillance post-thérapeutique est principalement clinique : la réalisation de frottis ou d’exa- men radiologique systématique n’est pas recommandée. I 1 7 7U E 9 – i t e m 2 9 7 T u m eu r s d u c o l u t é r i n , t u m eu r s d u c o r p s u t é r i n

LE COUP DE POUCE DE L’ENSEIGNANT | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 1.  Cancer du col : yy La vaccination contre les HPV n’entraîne pas d’augmentation du risque global de survenue de maladies auto-immunes, mais une augmentation de l’incidence des syndromes de Guillain-Barré a été observée. yy Un col macroscopiquement normal à l’examen au spéculum n’élimine pas le diagnostic. Il peut s ‘agir d’une forme micro-invasive ou d’un cancer de l’endocol. yy Une insuffisance rénale aiguë et/ou une urétéro-hydronéphrose chez une femme présentant des métrorra- gies doit faire songer à ce diagnostic. yy La maladie VIH est un co-facteur important de l’HPV pour la genèse du cancer du col qui doit être systéma- tiquement recherché. yy Il est nécessaire de proposer aux patientes un dépistage des autres sites pouvant présenter des tumeurs liées à l’HPV (sphères ORL et anale). 2.  Cancer du corps : yy Le tamoxifène, utilisé dans le traitement adjuvant du cancer du sein, induit surtout des carcinosarcomes de l’endomètre. Ceux-ci doivent être considérés comme des carcinomes agressifs et non comme des sarcomes. yy Après la ménopause toute métrorragie est un cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire et doit toujours être explorée. yy La biopsie et l’IRM abdomino-pelvienne sont les deux explorations fondamentales pour classer la tumeur, évaluer son pronostic et décider de la thérapeutique. Les informations fournies devront parfois cependant être corrigées par l’analyse de la pièce opératoire. yy Dans la surveillance, le seul examen complémentaire systématique est la mammographie, du fait de la fré- quence de l’association cancer du sein – cancer de l’endomètre et de l’âge des patientes. 1 7 8 IT u m eu r s d u c o l u t é r i n , t u m eu r s d u c o r p s u t é r i n U E 9 – i t e m 2 9 7

UE 9 Item 298 Tumeurs du côlon et du rectum | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | C hapitre 11 Pr Thierry André1, Pr Jaafar Bennouna2, Pr Nicolas Magné3, Pr Yann Parc4, Pr Christophe Tournigand5 1Oncologie médicale, Hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Paris 2Oncologie médicale, Centre Hospitalier Universitaire, Nantes 3Radiothérapie, Institut de Cancérologie de la Loire Lucien Neuwirth, Saint Priest en Jarez 4Chirurgie digestive, Hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Paris 5Oncologie médicale, Hôpital Henri Mondor, AP-HP, Créteil 1. Épidémiologie OBJECTIFS iECN 1.1.   Épidémiologie descriptive ÎÎ Tumeurs du côlon et du rectum 1.2.   Épidémiologie analytique –– Diagnostiquer une tumeur du côlon et une tumeur 2. Anatomo-pathologie du rectum 2.1.   Les tumeurs bénignes : les polypes colorectaux 2.2.   Les tumeurs malignes –– Planifier le suivi du patient 3. Histoire naturelle des cancers colorectaux Mots clés : Adénocarcinome lieberkühnien – 4. Le diagnostic du cancer colorectal Cancers sporadiques – Syndrome de Lynch – Polypose Adénomateuse Familiale – Dépistage 4.1.   Les circonstances de découverte – Coloscopie – Scanner thoraco-abdomino-pelvien 4.2.   L’examen clinique – Radiothérapie – Chimiothérapie – Thérapeu- 4.3.   Les examens complémentaires tiques ciblées – Anti-angiogéniques – Anti-EGFR 4.4.   Bilan d’extension et bilan pré-thérapeutique – Chirurgie des métastases – Surveillance. 5. Traitement 5.1.   Traitement des cancers colorectaux localisés (non métastatiques) 5.2.   Principes thérapeutiques des cancers colo- rectaux métastasés (stade IV) 1. Épidémiologie 1.1. Épidémiologie descriptive yy En 2015, le cancer colorectal (CCR) était le 3e cancer de l’homme diagnostiqué en France (après les cancers de la prostate et du poumon) et le 2e chez la femme (après le cancer du sein). Tous sexes confondus, il est au 4e rang des cancers les plus fréquents. yy Il y a eu 1,4 million de nouveaux cas de CCR dans le monde en 2012 (9,7 % du total des cancers incidents). yy 43 000 nouveaux cas ont été diagnostiqués en France en 2015 (dont 55 % chez l’homme, sexe-ratio en faveur d’une légère prédominance masculine) : 11 % des cas incidents. yy Environ 35 % des CCR sont des tumeurs du rectum (défini comme une tumeur dont l’extrémité distale est située à une distance ≤ 15 cm de la marge anale mesurée par rectosigmoïdoscopie rigide). Les can- cers du côlon représentent 65 % des CCR (rapport 2/3 – 1/3 entre côlon gauche et côlon droit). yy Il a été responsable de 18 000 décès en France, 2e cause de mortalité par cancer en France (après le cancer du poumon) : 12 % de la mortalité par cancer. yy Entre 1980 et 2005, l’incidence a augmenté (0,5 %/an chez l’homme et 0,3 %/an chez la femme). Entre 2005 et 2012, l’incidence a diminué, chez l’homme comme chez la femme, de 0,3 % par an en moyenne. yy Les taux de mortalité (standardisés à la population mondiale) diminuent depuis 20 ans. Sur la période 2005-2012, la mortalité a diminué de 1,5 % par an en moyenne chez l’homme et de 1,1 % chez la femme. I 1 7 9UE 9 – item 298 T u m eu r s d u c ô l o n e t d u r e c t u m

yy En 2012, l’âge médian au moment du diagnostic de CCR était de 71 ans chez l’homme et de 75 ans chez la femme | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | (10 % des cancers colorectaux sont identifiés avant 50 ans). yy Le taux de survie relative à 5 ans varie en fonction de la classification TNM : –– Stade I : 94 %  –– Stade II : 80 %  –– Stade III : 47 % –– Stade IV : 5 % 1.2. Épidémiologie analytique  yy Dans 85 % des cas, le CCR est d’origine sporadique. Il existe des formes familiales, 10 % sans anomalie génétique identifiée et 5 % seulement avec une anomalie génétique déterminée (syndrome HNPCC, PAF). 1.2.1.   L’âge Le principal facteur de risque d’avoir un cancer colorectal est l’âge supérieur à 50 ans (90 % des cancers co- lorectaux). À partir de 50 ans, le risque d’avoir un cancer colorectal entre 50 à 74 ans sans autre facteur de risque que l’âge est de 3,5 %. 1.2.2.   Antécédent familial ou personnel d’adénome ou de CCR yy Tout individu avec un antécédent familial de CCR a un risque relatif augmenté de CCR, égal à : –– 2,25 en cas d’antécédent familial au 1er degré de CCR ; –– 4,25 en cas d’antécédents familiaux multiples au 1er degré ; –– 3,87 si le cancer du cas index a été diagnostiqué avant l’âge de 45 ans ; –– 2,25 si le cancer du cas index a été diagnostiqué entre 45 et 59 ans. yy Tout individu avec un antécédent familial d’adénome recto-colique de diamètre > 10 mm ou à contingence vil- leuse (dans la fratrie ou chez les enfants) a un risque augmenté de CCR. yy Tout individu aux antécédents personnels de CCR ou d’adénome recto-colique de diamètre > 10 mm ou à contin- gence villeuse a un risque augmenté de CCR. 1.2.3.   Les syndromes héréditaires liés à une anomalie génétique  1.2.3.1. Le syndrome de Lynch yy Le syndrome de Lynch ou syndrome HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) est responsable d’environ 4 % des CCR (forme la plus fréquente des cancers héréditaires). yy L’anomalie est exprimée sur les gènes des protéines de réparation des mésappariements (MMR, MisMatch Repair) survenant lors de la réplication de l’ADN. Sa transmission est autosomique dominante par mutation constitutionnelle d’un des gènes du système MMR (principalement MLH1 et MSH2, plus rarement MSH6 ou PMS2). yy En cas de déficience du système MMR, des mutations somatiques s’accumulent favorisant le développement d’un clone cellulaire tumoral. Ces erreurs ont été identifiées au niveau des microsatellites : séquences d’ADN formées par une répétition continue de motifs composés de 1 à 4 nucléotides. Les tumeurs avec ce phénotype sont dites MSI (Microsatellite Instability). yy Le syndrome de Lynch se traduit par la formation de polypes dans la paroi du côlon, mais en nombre moindre par comparaison à la PAF. Les polypes sont parfois plans et difficiles à voir en coloscopie. yy Pour les personnes avec un syndrome de Lynch, le risque de développer un CCR au cours de la vie est de l’ordre de 70 % chez l’homme et d’environ 50 % chez la femme. Dans la majorité des cas, le cancer se développe au niveau du côlon droit. 1 8 0 IT u m eu r s d u c ô lo n e t d u r e c t u m U E 9 – i t e m 2 9 8

UE 9 Item 298 yy Le syndrome de Lynch prédispose à d’autres cancers (principalement endomètre, voies urinaires, intestin grêle | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | mais également ovaire, estomac, voies biliaires, pancréas, tumeurs cérébrales, adénomes sébacés et kérato-acan- thomes, et de façon plus discutée cancer du sein). Les indications de la réalisation d’un test MSI doivent être systématiques dans les situations suivantes (recherche d’un syndrome HNPCC) : –– tout cancer du spectre diagnostiqué avant 60 ans ; –– ≥ 2 cancers du spectre diagnostiqués chez un même individu ; –– ≥ 2 cancers du spectre diagnostiqués chez deux individus apparentés au premier degré. L’indication d’une consultation d’oncogénétique est retenue en cas de suspicion de syndrome de Lynch : –– 3 cas de CCR dans la même branche familiale, dont 1 avant 50 ans ; –– malade ayant un antécédent personnel de cancer du spectre HNPCC ; –– CCR avant 40 ans (quel que soit le résultat du test MSI) ; –– cancer colorectal avec test MSI positif. yy L’analyse du statut MSI permet de sélectionner les patients auxquels il est proposé une analyse génétique consti- tutionnelle. Deux méthodes sont disponibles pour déterminer le statut MSI d’un cancer colorectal : –– l’immuno-histochimie, avec des anticorps spécifiques (MLH1, MSH2, PMS2 et MSH6) peut montrer une perte d’expression protéique au niveau des cellules tumorales. L’absence d’expression de l’une de ces protéines au niveau tumoral est fortement suggestive d’un statut MSI. En cas d’extinction de MLH1, la recherche de la mutation BRAF V600E est recommandée. Sa présence signifie que le cancer est sporadique, et donc le séquençage du gène MMR n’est pas nécessaire. En l’absence de la mutation BRAF V600E ou d’emblée en cas d’extinction de MSH2 ou MSH6 un séquençage des gènes MMR peut être proposé. –– par technique de biologie moléculaire (PCR) après extraction d’ADN à partir de matériel tumoral. La confirmation de la mutation germinale (propre à chaque famille) repose sur l’identification longue et délicate de la mutation (séquençage des gènes MMR). Cette altération sera recherchée par une prise de sang. Si elle est retrouvée, elle permettra de faire le diagnostic de syndrome HNPCC chez les apparentés. yy La surveillance d’un sujet HNPCC impose un suivi régulier et spécifique : –– coloscopie complète tous les 2 ans dès l’âge de 20 ans avec chromoendoscopie par indigo-carmin  (pour détecter les adénomes plans) ; –– pour les femmes atteintes du syndrome de Lynch, surveillance de l’endomètre dès l’âge de 30 ans avec échographie endo-vaginale tous les 2 ans et prélèvements pour analyse anatomo-pathologique à la recherche de cancer de l’endomètre.  1.2.3.2. La Polypose Adénomateuse Familiale (PAF) yy La polypose adénomateuse familiale (PAF) est une maladie héréditaire autosomique dominante liée à une muta- tion du gène APC (5q2121 – q22) dont la pénétrance est quasi complète (la présence de la mutation entraîne quasi constamment l’apparition du phénotype). yy Le risque de transmission à la descendance est de 50 % pour chaque enfant. La mutation génétique est variable d’une famille à l’autre. La prévalence de la maladie est d’environ 1/5 000. La PAF est rare (1 % des cancers colo- rectaux). yy La PAF est caractérisée par le développement de centaines ou de milliers d’adénomes colorectaux dès l'adoles- cence. Individuellement, ces polypes ne sont pas plus susceptibles de devenir cancéreux que les polypes observés chez une personne non atteinte de PAF. Cependant, en raison de leur nombre élevé, le risque que l’un d’entre eux devienne cancéreux s’accroît avec une dégénérescence systématique à partir de 40 ans. yy Les tumeurs associées à la PAF sont : –– adénomes duodénaux et ampullaires à risque de dégénérescence (indication éventuelle d’une duodéno- pancréatectomie céphalique) et polypes gastriques bénins ; I 1 8 1UE 9 – item 298 T u m eu r s d u c ô l o n e t d u r e c t u m

–– tumeurs desmoïdes mésenchymateuses mésentériques. Elles sont bénignes mais leur développement peut être | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | à l’origine de complications loco-régionales ; –– autres tumeurs non digestives : osseuses, du SNC, et de la thyroïde ; –– autres : hypertrophie de l’épithélium de la rétine, anomalies dentaires, kystes sébacés. yy La surveillance des patients avec une PAF est définie : –– coloscopie avec chromoendoscopie par indigo-carmin et biopsies une fois par an à partir de la puberté (12  ans) ; –– chirurgie prophylactique (coloproctectomie totale avec anastomose colo-anale et réservoir) dès que le nombre trop important de polypes empêche une surveillance efficace (vers 20 ans le plus souvent). En l’absence de chirurgie prophylactique, le risque de développer un cancer avant l’âge de 40 ans est de 100 % ; –– surveillance endoscopique avec chromoendoscopie annuelle du réservoir (après anastomose iléo-anale tous les 2 ans et 1 fois par an en cas d’anastomose iléo-rectale) –– pour les autres tumeurs : fibroscopie œso-gastroduodénale annuelle ou tous les 2-3 ans.  1.2.3.3. Les autres polyposes yy Il existe une autre polypose familiale (moins de 5 % des polyposes), le syndrome MAP (MYH associated polypo- sis). La transmission est autosomique récessive avec une pénétrance variable, en général de type « PAF atténuée ». Compte tenu du mode de transmission, le risque de développer la maladie est de 25 % pour la fratrie et quasi nul pour la descendance (le risque de transmission aux enfants est lié au risque que le conjoint soit porteur d’une mutation mono-allélique, moins de 1 % de la population). yy Les autres polyposes sont encore plus rares que la PAF, également à transmission dominante avec risque moins important de cancer colorectal : –– le syndrome de Peutz-Jeghers (mutations du gène LKB1/STK11, polypes hamartomateux de l’intestin grêle et du côlon, lentiginose péri-orificielle) ; –– la maladie de Cowden (mutations du gène PTEN, hamartomes de la peau, de la thyroïde, du côlon, de l’endomètre) ; –– la polypose juvénile (mutations des gènes SMAD4 ou BMPRA1) ; les hamartomes colorectaux sont très fréquents. Le risque cumulé de cancer colorectal est de l’ordre de 40 % ; –– la polypose hyperplasique ou mixte (gènes non identifiés) ; le risque de cancer colorectal tient aux contingents adénomateux des polypes hyperplasiques ou aux adénomes associés. 1.2.4.   Les antécédents personnels de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI)  1.2.4.1. La maladie de Crohn yy L’augmentation du risque de cancer colorectal apparaît après 10 ans d’évolution, souvent en cas d’atteinte colique au-delà du sigmoïde. Le risque est d’autant plus élevé que la maladie de Crohn a été diagnostiquée précocement.  1.2.4.2. La rectocolite hémorragique yy De façon similaire, le risque de dégénérescence néoplasique survient après 10 ans d’évolution et il est d’autant plus élevé que la maladie a commencé jeune. 1.2.5.   Les facteurs de risque environnementaux yy La consommation d’alcool, le tabagisme, le surpoids, l’obésité, la sédentarité, la consommation de viande et de charcuterie sont décrits comme des facteurs de risque. 1 8 2 IT u m eu r s d u c ô lo n e t d u r e c t u m U E 9 – i t e m 2 9 8

UE 9 Item 298 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 1.2.6.   Autres facteurs de risque : l’acromégalie 3 niveaux de risque ont été définis pour le CCR : –– le risque modéré : risque de la population générale de plus de 50 ans. –– le risque élevé : il correspond à des individus ayant : ➢➢ un antécédent personnel d’adénome ou de CCR ; ➢➢ un antécédent familial au 1er degré de CCR ou d’adénome de plus de 10 mm de diamètre survenu avant l’âge de 60 ans ; ➢➢ une maladie inflammatoire chronique  : RCH ou maladie de Crohn, particulièrement en cas de pancolite. –– le risque très élevé : individus aux antécédents familiaux de PAF ou de syndrome HNPCC et autres polyposes. 2. Anatomo-pathologie 2.1. Les tumeurs bénignes : les polypes colorectaux yy Les polypes se développent dans la lumière intestinale. Certains d’entre eux correspondent à un stade pré- cancéreux. yy Le polype peut être pédiculé, sessile ou plan (dans ce cas peu ou pas perceptible en endoscopie standard), de nature bénigne ou maligne. yy On parle de polypose lorsque le nombre de polypes est supérieur à 15. 2.1.1.   Différents types de polypes yy Il existe différents types de polypes : –– des polypes qui ne dégénèrent jamais en CCR  : il s’agit des polypes hyperplasiques, hamartomateux et inflammatoires. Les polypes hyperplasiques sont très fréquents (20 à 30 % des personnes de plus de 50 ans) ; –– des polypes avec un risque de dégénérescence en CCR : ➢➢ ce sont les polypes adénomateux, appelés aussi adénomes. Ils se développent à partir des glandes situées dans la muqueuse du côlon et du rectum (les glandes de Lieberkühn). Ils représentent environ 70 % des polypes et sont à l’origine de plus de 80 % des cancers colorectaux. ➢➢ les adénomes ont une incidence qui augmente avec l’âge (au moins un polype chez 30 % des sujets de 65 ans). Le sexe-ratio H/F est de 2. Un adénome bénin est par définition en dysplasie de bas grade. Un adénome en dysplasie de haut grade est le stade qui précède le statut de carcinome in situ. Le risque de cancérisation d’un adénome est globalement de 10 %. ➢➢ il existe trois sous-types histologiques (classification OMS) : l’adénome tubuleux, l’adénome tubulo- villeux, et l’adénome villeux. L’adénome villeux (5 % des polypes adénomateux) a le risque le plus élevé de transformation cancéreuse (40 %), en particulier s’il est volumineux. L’adénome tubulo-villeux (20 % des polypes adénomateux) présente à la fois des caractéristiques de l’adénome villeux et de l’adénome tubuleux avec un risque intermédiaire de transformation cancéreuse entre l’adénome tubuleux et l’adénome villeux. ➢➢ l’adénome plan a été identifié récemment et correspond à une autre façon de caractériser un adénome. Il s’agit d’une lésion très localisée (< 1 cm de diamètre). Contrairement aux autres adénomes, l’adénome plan ne se développe pas en relief sous forme de polype, mais plutôt à plat (< 1,3 mm d’épaisseur). Les adénomes plans présentent un risque plus important que les autres adénomes de se transformer en cancer. I 1 8 3UE 9 – item 298 T u m eu r s d u c ô l o n e t d u r e c t u m

Le risque de transformation cancéreuse d’un adénome dépend de plusieurs facteurs : | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | –– la proportion du contingent villeux ; –– la taille supérieure à 1 cm ; –– le nombre : plus le nombre est élevé, plus la probabilité de transformation cancéreuse de l’un d’entre eux augmente ; –– polype à base d’implantation sessile ou plat. 2.1.2.   Prise en charge et surveillance des polypes colorectaux yy Tout polype doit être retiré lors de la coloscopie par ablation à l’anse diathermique ou destruction à la pince (polypes très petits). Les risques sont l’hémorragie et la perforation. Les polypes pédiculés sont retirés par poly- pectomie endoscopique. Les polypes sessiles ou plans peuvent être retirés par mucosectomie (injection de sérum salé entre la musculeuse et le polype). yy Si l’exérèse d’un polype n’est pas possible par voie endoscopique, l’exérèse chirurgicale (colectomie segmentaire) est nécessaire. yy L’étude anatomo-pathologique systématique de la pièce de polypectomie est indispensable. yy Seuls les polypes adénomateux justifient une surveillance coloscopique : –– coloscopie à 3 ans si adénome de taille supérieure à 1 cm ou s’il existait un contingent villeux ; –– en cas de coloscopie normale, contrôle à prévoir à 5 ans ; –– après résection d’un adénome sessile de plus de 2 cm ou d’adénomes multiples, un contrôle à 1 an s’impose. 2.2. Les tumeurs malignes yy La très grande majorité des cancers colorectaux sont des adénocarcinomes : –– adénocarcinome lieberkühnien dans 80 % des cas ; –– adénocarcinome mucineux ou colloïde muqueux. yy Le cancer se développe presque toujours à partir d’un adénome. yy Les autres variétés histologiques sont très rares (lymphome, tumeur stromale, tumeur neuro-endocrine, etc.) et ne seront pas traitées dans ce chapitre. 3. Histoire naturelle des cancers colorectaux yy Les différentes étapes de l’histoire naturelle du cancer colorectal peuvent être résumées schématiquement : –– Phase d’initiation : dans 80 % des cas, le cancer colorectal se développe à partir d’un adénome colorectal. Les lésions, d’abord de dysplasie de bas grade, évoluent vers une dysplasie de haut grade pour atteindre en 10 à 15 ans le stade de carcinome in situ (sans franchissement de la lame basale). –– Phase de progression locale : le franchissement de la musculaire muqueuse avec envahissement de la sous- muqueuse colorectale correspond au stade de cancer invasif T1. La progression en profondeur concerne ensuite la musculeuse puis la séreuse (mésorectum pour le rectum) pour atteindre les organes de voisinage. –– L'invasion lymphatique débute par les premiers relais ganglionnaires au niveau paracolique. À un stade avancé, la progression ganglionnaire peut dans certains cas atteindre le ganglion sus-claviculaire gauche (ganglion de Troisier). –– Les métastases sont décrites principalement au niveau hépatique. Les autres organes concernés sont le péritoine (et les ovaires chez la femme), les poumons, et plus rarement l’os et le cerveau. Pour le rectum, les veines rectales supérieures se drainent dans le système porte, alors que les veines rectales moyennes et inférieures se drainent dans le système cave : il y a donc possibilité pour les cancers du rectum d’une évolution métastatique pulmonaire sans atteinte hépatique. 1 8 4 IT u m eu r s d u c ô lo n e t d u r e c t u m U E 9 – i t e m 2 9 8

UE 9 Item 298 CLASSIFICATION TNM 7E ÉDITION/AJCC-UICC 2009 STADE TNM | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | Tis Carcinome in situ : envahissement de la muqueuse Stade 0 T1 Envahissement de la sous-muqueuse sans la dépasser pTisN0M0 T2 Envahissement de la musculeuse sans la dépasser Stade I T3 Envahissement de la sous-séreuse ± tissu péri-colique T1-T2N0M0 T4a Envahissement du péritoine viscéral T4b Envahissement des organes de voisinage Stade II T3T4N0M0 N1 1 à 3 ganglions régionaux métastatiques N1a 1 ganglion métastatique Stade III N1b 2-3 ganglions métastatiques Tous T N+ M0 N1c Nodules tumoraux dans la sous-séreuse (ou tissu péri-colique) 4 ou plus ganglions régionaux métastatiques Stade IV N2 4 à 6 ganglions métastatiques Métastatique N2a Plus de 7 ganglions métastatiques Tous T tous N M+ N2b Métastases à distance Atteinte d’un seul organe M1 Atteinte péritonéale ou de plusieurs organes M1a M1b 4. Le diagnostic du cancer colorectal 4.1. Les circonstances de découverte 4.1.1.   Découverte fortuite yy Le patient est asymptomatique. Le cancer colorectal est diagnostiqué lors d’un dépistage individuel par colosco- pie (patient à risque élevé ou très élevé) ou dans le cadre du dépistage de masse en population générale (popula- tion à risque modéré). yy En France, le dépistage de masse organisé utilise un test immunologique de recherche de sang dans les selles : –– le test immunologique repose sur la détection d’hémoglobine humaine dans les selles grâce à l’utilisation d’anticorps monoclonaux ou polyclonaux, spécifiques de la partie globine de l’hémoglobine humaine. –– il est proposé tous les deux ans entre 50 et 74 ans, suivi d’une coloscopie en cas de positivité. –– la structure de gestion de ce dépistage encourage par courrier les sujets éligibles à consulter leur médecin généraliste. Le patient peut également être directement sensibilisé par le médecin généraliste au test de dépistage (sans courrier). –– ce dépistage nécessite 1 prélèvement de selle à domicile sur une plaquette (kit de dépistage) qui est adressée par courrier à un laboratoire centralisé spécialisé. –– l’objectif du dépistage, si la participation de la population atteint 50 %, est de diminuer la mortalité par CCR de 20 %. I 1 8 5UE 9 – item 298 T u m eu r s d u c ô l o n e t d u r e c t u m

–– environ 4 à 5 % des tests sont positifs et conduisent à faire pratiquer une coloscopie. | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | –– en cas de test positif, un adénome de taille supérieure à 1 cm ou un cancer (dans la plupart des cas de stade précoce) est diagnostiqué par la coloscopie quatre fois sur dix. 4.1.2.   Une anomalie biologique yy Anémie ferriprive par saignement digestif occulte (côlon droit surtout). 4.1.3.   Des signes fonctionnels digestifs à l’interrogatoire yy Douleurs abdominales. yy Troubles du transit d’apparition récente ou modifications d’une symptomatologie ancienne avec alternance diar- rhée/constipation. yy Rectorragies (côlon gauche) ou méléna (côlon droit). yy Syndrome rectal (cancer du rectum) avec épreintes et ténesmes. yy L’interrogatoire recherche aussi la date du dernier dépistage et les facteurs de risque : antécédent personnel ou familial de polypes, de cancer colorectal, antécédent personnel de MICI. 4.1.4.   Des complications digestives yy Occlusion, perforation, péritonite. yy L’occlusion est plus fréquente au niveau des tumeurs du côlon gauche (petit diamètre, selles solides et développe- ment d’une masse tumorale sténosante en virole). 4.2. L’examen clinique 4.2.1.   Examen général yy Asthénie, anorexie, amaigrissement, parfois fièvre. yy Asthénie, pâleur cutanéo-muqueuse, et tachycardie peuvent s’intégrer dans le cadre d’un syndrome anémique. 4.2.2.   Examen abdominal yy Recherche d’une masse palpable d’origine colique profonde, plus fréquente au niveau du côlon droit (plus grand diamètre permettant le développement d’une masse ulcéro-bourgeonnante et selles liquides). yy Recherche d’une hépatomégalie (métastases). yy Recherche de signes de carcinose péritonéale (ascite, nodules péritonéaux). 4.2.3.   Les touchers pelviens sont obligatoires yy Le toucher rectal est réalisé sur un rectum vide, en décubitus dorsal, cuisses fléchies ou en décubitus latéral gauche ou en position génu-pectorale. yy Le toucher rectal évalue : –– la distance de la tumeur par rapport à la marge anale et à la sangle pubo-rectale, la taille de la tumeur mesurée en cm ; si possible on mesure les 2 plus grands diamètres ; –– l’aspect macroscopique polypoïde sessile, parfois pédiculé, ulcéré, ulcéro-bourgeonnant, ou purement infiltrant ; –– la mobilité de la tumeur par rapport aux plans pariétaux profonds, une fixation pariétale (paroi pelvienne ou organes pelviens antérieurs) évoquant un risque de résection R2, l’extension circonférentielle (les tumeurs circonférentielles ont un pronostic plus défavorable) ; –– le TR peut également détecter l’existence de nodules indurés secondaires dans le méso-rectum. 1 8 6 IT u m eu r s d u c ô lo n e t d u r e c t u m U E 9 – i t e m 2 9 8

UE 9 Item 298 4.2.4.   Examen ganglionnaire  | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Adénopathie sus-claviculaire gauche (Troisier). 4.2.5.   Autres points d’appel clinique  yy Poumon, os (plus rares). 4.3. Les examens complémentaires yy Diagnostic positif : –– Coloscopie totale (Figure 1) avec biopsies multiples de la masse suspecte et résection des polypes visualisés pour analyse histologique (bilan d’hémostase au préalable, arrêt des anticoagulants/antiagrégants). –– Le patient est informé des modalités pratiques de la coloscopie et de ses risques. La préparation colique préalable associe régime sans résidu et laxatifs osmotiques per os (PEG). –– Le diagnostic de certitude est histologique : adénocarcinome lieberkühnien dans la majorité des cas. –– Le colo-scanner (scanner hélicoïdal avec remplissage par du dCeOtu2 mdueucrôolobnstraupcrtèisveinnseuflfalaistsioannt au niveau du rectum et reconstruction 3D des images) est proposé en cas pas passer le coloscope. Il permet la recherche de lésions synchrones du rectum et du côlon (polype ou cancer synchrone), mais la biopsie n’est pas possible. Figure 1. Lésion ulcéro-bourgeonnante et sténosante du côlon droit, en lobe d’oreille, spontanément hémorragique, très fortement suspecte de cancer ; biopsies (Image fournie par le Pr E. Coron, Service d’hépato-gastro-entérologie – CHU Nantes) 4.4. Bilan d’extension et bilan pré-thérapeutique 4.4.1.   Dans tous les cas yy Réalisation d’un scanner thoraco-abdomino-pelvien, sans et avec injection de produit de contraste iodé, à la recherche de métastases (sites principaux : foie, poumon et péritoine). yy Les autres examens sont déterminés par les signes d’appel clinique  : le TEP-TDM n’est indiqué qu’en cas de suspicion d’évolution métastatique (ex : élévation de l’ACE) avec un scanner thoraco-abdomino-pelvien normal. I 1 8 7UE 9 – item 298 T u m eu r s d u c ô l o n e t d u r e c t u m

yy Bilan biologique : dosage de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) en pré-opératoire, recommandé mais non | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | obligatoire, avec une valeur pronostique et un intérêt pour le suivi. yy Bilan hépatique complet, NFS-plaquettes, ionogramme sanguin, urée et créatinine sanguines. yy Bilan nutritionnel pré-thérapeutique, bilan gériatrique le cas échéant. 4.4.2.   Bilan d’extension spécifique au cancer rectal Le siège de la tumeur est défini à partir de son extrémité inférieure (bas rectum : 0 à 5 cm de la marge anale ou à 2  cm ou moins du bord supérieur du sphincter ; moyen rectum : > 5 à 10 cm de la marge anale ou de > 2 à 7 cm du bord supérieur du sphincter ; haut rectum > 10 à 15 cm de la marge anale ou à plus de 7 cm du bord supérieur du sphincter (Figure 2). Figure 2. Anatomie du rectum yy IRM pelvienne, systématique pour les grosses tumeurs : –– elle est réalisée en séquence T2 et T1 en saturation de graisse, avec et sans injection de gadolinium ; –– c’est un examen indispensable pour les tumeurs circonférentielles, sténosantes, suspectes d’être T3 ou T4 ; –– elle évalue les caractéristiques de la tumeur rectale (siège, dimension, localisation exacte par rapport au sphincter anal) ; –– et permet le bilan d’extension loco-régionale : ➢➢ extension de la tumeur dans la paroi rectale et le mésorectum, envahissement des organes de voisinage ; ➢➢ évaluation de la marge latérale  : distance la plus courte entre tumeur et fascia recti (limite externe du mésorectum) ; ➢➢ évaluation de la marge distale : distance entre le pôle inférieur de la masse rectale et la ligne ilio-pectinée ; ➢➢ visualisation d’éventuelles adénopathies de voisinage (mais faible spécificité et nombreux faux positifs). yy L’écho-endoscopie rectale permet un bilan d’extension précis : –– en particulier pour les tumeurs limitées à la paroi rectale (T1 et T2). Elle utilise une classification usTN dérivée du TNM ; –– elle évalue le degré d’envahissement de la paroi rectale (usT) et le statut ganglionnaire. 1 8 8 IT u m eu r s d u c ô lo n e t d u r e c t u m U E 9 – i t e m 2 9 8

UE 9 Item 298 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 5. Traitement 5.1. Traitement des cancers colorectaux localisés (non métastatiques) 5.1.1.   Traitement endoscopique des petites lésions (in situ et T1) yy La résection endoscopique pour les cancers in situ (intra-muqueux) peut être un traitement suffisant yy Pour les cancers T1 (sous-muqueux), la résection endoscopique est suffisante en cas d’envahissement sous- muqueux superficiel et si les limites de résection sont saines. 5.1.2.   Critères d’opérabilité et de résécabilité des CCR yy Le bilan de la consultation d’anesthésie conditionne l’opérabilité. yy L’extension locale (T) et métastatique (M) conditionne la résécabilité : –– absence de lésion métastatique (M0) : résection première de la tumeur primitive. NB : Une contre-indication est l’envahissement des organes de voisinage empêchant une résection en bloc de type R0 du cancer et des organes et structures envahies. Une chimiothérapie pré-opératoire peut dans ce cas être discutée dont l’objectif est la diminution du volume tumoral pour rendre résécable la lésion. 5.1.3.   Traitement chirurgical des cancers du côlon (technique chirurgicale)  5.1.3.1. Principe yy Voie d’abord : laparotomie médiane ou cœlioscopie. yy Exploration de la cavité abdominale et prélèvements des lésions suspectes (nodules péritonéaux, ascite…). Une échographie per-opératoire peut être pratiquée en cas de doute sur des métastases hépatiques. yy Exérèse de la tumeur primitive avec une marge distale et proximale d’au minimum 5 cm. L’exérèse est monobloc (avec méso-côlon attenant) ; avec curage ganglionnaire (au moins 12 ganglions) après ligature première des vais- seaux. yy En cas de suspicion de tumeur T4, l’exérèse chirurgicale doit être monobloc, enlevant la tumeur et son extension locale. yy Les types de résection sont : –– côlon droit : hémi-colectomie droite, curage ganglionnaire et rétablissement de la continuité par anastomose iléo-transverse ; –– sigmoïde et côlon gauche : colectomie segmentaire ou hémi-colectomie gauche, curage ganglionnaire et rétablissement de la continuité par anastomose colorectale ;  –– jonction recto-sigmoïdienne : résection recto-sigmoïdienne avec marges de 5 cm en amont et en aval, curage ganglionnaire avec anastomose colorectale ; –– pour les syndromes HNPCC et les polyposes, décision d’expert.  5.1.3.2. Traitement chirurgical des CCR compliqués yy En cas d’occlusion : l’intervention est une colostomie première, faite le plus près possible en amont de la tumeur, suivie après 8-15 jours d’une résection avec anastomose emmenant la colostomie. yy En cas de perforation ou de péritonite : l’intervention est une colectomie carcinologique sans rétablir la conti- nuité digestive avec double stomie (une d’amont et une d’aval avec rétablissement de la continuité digestive dans un deuxième temps). Quand l’extrémité distale (moyen/ bas rectum) ne peut être abouchée à la peau, une inter- vention de Hartmann est réalisée (segment rectal, en général haut rectum obturé et laissé dans le ventre). L’alter- native, en l’absence de péritonite est une résection segmentaire avec anastomose en un temps ou une colectomie subtotale ou totale avec anastomose iléo-sigmoïdienne ou iléo-rectale. I 1 8 9UE 9 – item 298 T u m eu r s d u c ô l o n e t d u r e c t u m

 5.1.3.3. Traitement chirurgical des cancers du rectum | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Cancer du haut rectum : –– exérèse du rectum et du méso-rectum jusqu’à 5 cm sous le pôle inférieur de la lésion, curage ganglionnaire para-rectal ; –– rétablissement de la continuité par anastomose colorectale mécanique. Si l’anastomose est basse, sous la ligne de réflexion du péritoine, une iléostomie temporaire de protection (fermeture à 2 mois) est préférable pour protéger l’anastomose. yy Cancer du moyen rectum : –– exérèse complète du rectum et du mésorectum, curage ganglionnaire para-rectal, rétablissement de continuité par anastomose coloanale protégée ; –– l’adjonction d’un réservoir colique en J de 5 à 6 cm de longueur est recommandée lorsque la résection ne préserve pas au moins 3 cm de moignon rectal au-dessus du plan des releveurs. yy Cancer du bas rectum : –– exérèse complète du rectum et du méso-rectum, curage ganglionnaire para-rectal ; –– si marge distale macroscopique de 1 cm au moins : anastomose coloanale protégée avec réservoir colique ; –– si marge distale inférieure à 1 cm (en particulier, si la tumeur envahit le muscle strié, sphincter ou releveur) ou en cas de raison particulière (incontinence pré-opératoire ancienne) : amputation abdomino-périnéale. 5.1.4.   La chimiothérapie adjuvante yy Objectif de la chimiothérapie adjuvante (post-opératoire) : diminuer les risques d’évolution métastatique. yy Indication : cancers du côlon stade III (c’est-à-dire N+). –– En effet, pour les stades III, le risque d’évolution métastatique est de 40 à 50 %. Le bénéfice en survie globale d’une chimiothérapie adjuvante est de l’ordre de 15 à 20 %. La chimiothérapie de référence associe une fluoropyrimidine (5-fluoro-uracile ou capecitabine) à l’oxaliplatine. Le 5-fluoro-uracile (5FU) est administrée par voie intra-veineuse en combinaison à l’acide folinique (protocole FOLFOX) ou la capecitabine (qui est une prodrogue du 5FU) est admistrée par voie orale avec l’oxaliplatine (protocole FOLFOX). L’intérêt de l’oxaliplatine n’est pas démontré chez les patients de plus de 70 ans. La durée du traitement adjuvant est à discuter en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) et est de 3 à 6 mois, suivant le protocole de chimiothérapie et la classification TNM. –– Il n’y a pas d’indication d’une chimiothérapie adjuvante pour les stades I. –– Pour les stades II, le risque de récidive (essentiellement métastatique) est de 20 %, c’est-à-dire que 80 % des patients sont guéris par la chirurgie seule. Le bénéfice en survie globale d’une chimiothérapie adjuvante est modéré (2 à 5 % en valeur absolue). L’indication d’une chimiothérapie (par fluoropyrimidine seule dans la plupart des cas) est une décision d’expert discutée en RCP. Elle peut être réservée aux patients avec des facteurs de risque de rechute (T4, tumeur perforée, moins de 12 ganglions analysés). yy Pour les cancers du rectum, la chimiothérapie adjuvante (protocole FOLFOX) est indiquée lorsque l’examen histologique de la pièce chirurgicale retrouve un envahissement ganglionnaire péri-tumoral (stades III post- opératoires, pré-traités ou non par radiothérapie ou radio-chimiothérapie pré-opératoire). 5.1.5.   Radiothérapie et association radio-chimiothérapie du cancer du rectum yy La radiothérapie pré-opératoire diminue de moitié le risque de rechute locale (risque évalué entre 5 et 10 % après chirurgie). yy L’association d’une chimiothérapie concomitante (capécitabine) à la radiothérapie (45 à 50 Gy en 5 semaines) augmente la réponse tumorale et diminue le taux de récidive locale à 5 ans par rapport à la radiothérapie seule. yy Une radiothérapie (25 Gy en 5 jours ou 45 à 50 Gy en 5 semaines) ou radio-chimiothérapie pré-opératoire (45 à 50 Gy en 5 semaines avec capécitabine) est recommandée pour les cancers T3-T4 et/ou N+ du moyen et bas rectum, afin de diminuer le taux de récidive locale. 1 9 0 IT u m eu r s d u c ô lo n e t d u r e c t u m U E 9 – i t e m 2 9 8

UE 9 Item 298 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 5.1.6.   Surveillance après un traitement à visée curative d’un cancer colo-rectal yy Consultation avec examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois les 3 années suivantes. yy Examens d’imagerie, avec éventuellement un dosage de l’ACE, pendant ces 5 années : à titre d’exemple, il peut être proposé en alternance tous les 3 mois pendant 2 ans (échographie abdomino-pelvienne et un examen tomodensi- tométrique thoraco-abdomino-pelvien puis à partir de 2 ans, tous les 6 mois, soit un scanner thoraco-abdomino- pelvien, soit une échographie abdomino-pelvienne et une radio du thorax pendant encore 3 ans). yy Coloscopie : –– si la coloscopie initiale était incomplète, ou de mauvaise qualité, ou non réalisée en pré-opératoire : à répéter dans les 6 mois post-opératoires ; –– si la coloscopie initiale était complète : contrôle à 2 ou 3 ans puis tous les 5 ans, si normale. Le rythme dépend de la présence ou non d’adénomes ; –– arrêt de la surveillance endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale. yy La TEP n’a pas de place dans la surveillance du CCR, sauf en cas d’augmentation de l’ACE avec scanner thoraco- abdomino-pelvien normal ou en cas de doute sur la nature métastatique d’une lésion. 5.2. Principes thérapeutiques des CCR métastasés (stade IV) yy Les métastases sont observées dans 40 à 60 % des CCR : –– métastases synchrones : elles sont diagnostiquées en même temps que la tumeur primitive ; –– métastases métachrones : elles sont diagnostiquées à distance de la résection de la tumeur primitive. yy Malgré les progrès des chimiothérapies et des thérapies ciblées, seule la résection chirurgicale des métastases peut parfois guérir les patients. Elle doit toujours être discutée en RCP en présence d’un oncologue médical, d’un gastro- entérologue, d’un chirurgien, d’un anatomo-pathologiste et d’un radiologue. 5.2.1.   Traitement à visée curative des métastases yy L’exérèse chirurgicale des métastases hépatiques n’est indiquée que si une exérèse macroscopiquement complète (R0) est possible. yy En cas d’exérèse chirurgicale complète des métastases, la survie globale à 5 ans est d’environ 30 %. yy La destruction complémentaire de certaines des métastases par radiofréquence percutanée ou per-opératoire peut être discutée dans certains cas. yy Une embolisation portale pré-opératoire est parfois nécessaire pour provoquer une hypertrophie du foie que le chirurgien compte conserver. yy Un minimum de 30 % de foie restant est nécessaire à une fonction hépatique post-opératoire satisfaisante. yy Une chimiothérapie avant ou après l’exérèse des métastases (FOLFOX ou CAPOX) est recommandée. yy Certaines métastases initialement non résécables peuvent devenir résécables après chimiothérapie, éventuelle- ment associée à des thérapies ciblées. yy En cas de carcinose péritonéale isolée, une chirurgie d’exérèse de cette carcinose, souvent précédée d’une chimio- thérapie première, quand elle est possible, doit être effectuée, éventuellement associée à une chimio-hyperthermie intra-péritonéale (CHIP). 5.2.2.   Traitement palliatif  5.2.2.1. Conduite à tenir vis-à-vis de la tumeur primitive yy La chirurgie de la tumeur primitive est indiquée en cas de symptomatologie fonctionnelle (syndrome rectal pour un cancer rectal, syndrome obstructif ou tumeur hémorragique pour un cancer colique ou rectal). yy Si la tumeur primitive est asymptomatique : décision d’expert en RCP (chirurgie première, ou chimiothérapie première et réévaluation). I 1 9 1UE 9 – item 298 T u m eu r s d u c ô l o n e t d u r e c t u m

 5.2.2.2. Chimiothérapie et thérapie ciblées | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy La chimiothérapie : –– le médicament de référence est le 5FU. Son équivalent oral est la capécitabine (prodrogue du 5FU). L’acide folinique (vitamine B9) augmente l’efficacité du 5FU. –– les protocoles de chimiothérapie utilisés sont : ➢➢ FOLFIRI : 5FU, acide folinique et irinotécan ; ➢➢ FOLFOX : 5FU, acide folinique et oxaliplatine ; ➢➢ CAPOX : capécitabine plus oxaliplatine. yy Les thérapies ciblées : –– les anti-angiogéniques, qui bloquent la formation de nouveaux vaisseaux dans et autour de la tumeur (bévacizumab, aflibercept et régorafénib) ; –– les anticorps anti récepteurs de l’Epidermal Growth Factor (EGFR) : ils ralentissent la prolifération tumorale (cétuximab et panitumumab). La recherche d’une mutation dans la tumeur des gènes KRAS et NRAS permet de prédire la non réponse à ces traitements. L’indication est réservée aux patients avec une tumeur KRAS et NRAS sauvage (gènes non mutés) ; –– L’utilisation des thérapies ciblées associées aux chimiothérapies (stratégies avec plusieurs lignes) permet d’obtenir des médianes de survie de 25 à 30 mois chez les patients avec métastases non résécables. ▶▶ Références yy Épidémiologie des cancers – données INCa (www.e-cancer.fr) yy Cancer colo-rectal (http://www.has-sante.fr/) yy Dépistage et prévention du cancer colo-rectal Dépistage et prévention du cancer colo-rectal (http://www.proinfoscancer.org/sites/ default/files/2013-06_2013) yy Thésaurus National de Cancérologie digestive (TNCD) 1 9 2 IT u m eu r s d u c ô lo n e t d u r e c t u m U E 9 – i t e m 2 9 8

UE 9 Item 298 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | POINTS CLÉS 1.  En France, tous sexes confondus, le CCR est le 4e cancer le plus fréquent (42 000 nouveaux cas/an) après les cancers du sein, de la prostate et du poumon. 2.  Le CCR est sporadique dans 85 % des cas. Les formes familiales avec antécédents familiaux au premier degré n’ont pas d’anomalie génétique identifiée dans 10 % des cas ; les 5 % restants corres- pondent au syndrome HNPCC et à la polypose adénomateuse familiale (PAF). 3.  Les polypes adénomateux ou adénomes sont à l’origine de 80 % des CCR. 4.  Le dépistage dans la population générale (risque modéré) est indiqué entre 50 et 74 ans : utilisa- tion d’un test immunologique de recherche de sang dans les selles pratiqué tous les 2 ans. 5.  Le risque élevé (15 à 20 % de la population générale) correspond à des individus avec un antécé- dent personnel (adénome ou CCR), ou un antécédent familial au 1er degré (CCR ou adénome de plus de 10 mm avant 60 ans), ou une maladie inflammatoire chronique (Crohn, RCH). La coloscopie est l’examen de référence. 6.  Le risque très élevé correspond aux individus atteints de PAF (1 % des CCR) ou de syndrome HNPCC (Lynch, 4 % des CCR). 7.  Une consultation d’onco-génétique est indiquée en cas de suspicion de syndrome de Lynch : 3 cas de CCR dans la même branche familiale, dont un avant 50 ans, antécédent personnel de cancer du spectre HNPCC, CCR avant l’âge de 40 ans, CCR avec test MSI positif. 8.  Les circonstances de découverte d’un CCR sont : fortuites (dépistage), lors d’une anomalie biolo- gique (anémie ferriprive), à la suite de signes fonctionnes digestifs (douleurs abdominales, troubles du transit, méléna, rectorragies, épreintes, ténesmes) ou de complications digestives (occlusion, per- foration, péritonite). 9.  La coloscopie avec biopsies permet le diagnostic de certitude du CCR. 10.  Le bilan d’extension métastatique comporte essentiellement un scanner thoraco-abdomino- pelvien (foie, péritoine, poumon). 11.  Dans les cancers du moyen et du bas rectum, le bilan d’extension loco-régional pré-thérapeu- tique comporte une écho-endoscopie rectale (surtout pour les petites tumeurs T1, T2) et une IRM pelvienne (surtout pour les grosses tumeurs T3, T4). 12.  Les CCR de stade I (T1 ou T2, N0) sont guéris par résection endoscopique ou chirurgicale. 13.  Les tumeurs de stade II (T3 ou T4, N0) sont guéries dans 80 % des cas par la chirurgie seule. 14.  Les tumeurs de stade III (N+) rechutent dans environ 50 % après chirurgie de la tumeur primitive. L’indication d’une chimiothérapie adjuvante doit être retenue. 15.  Les tumeurs de stade IV (M+) ont des survies inférieures à 10 % à 5 ans. 16.  Malgré le progrès des chimiothérapies et les thérapies ciblées, seule la résection chirurgicale des métastases peut parfois guérir les patients. Elle devra toujours être discutée en réunion de concer- tation pluridisciplinaire. 17.  En situation métastatique, et quand les métastases ne peuvent être reséquées, l’utilisation de thérapies ciblées (anti-angiogéniques, anticorps anti récepteurs de l’Epidermal Growth Factor, EGFR) associées aux chimiothérapies (fluoropyrimidines, oxaliplatine et/ou irinotécan) permet d’obtenir, avec des stratégies comprenant plusieurs lignes, des médianes de survie de 25 à 30 mois chez des patients avec métastases non résécables. I 1 9 3UE 9 – item 298 T u m eu r s d u c ô l o n e t d u r e c t u m

LE COUP DE POUCE DE L’ENSEIGNANT | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 1.  Le dépistage de masse (population à risque modérée) et le dépistage individuel (population à risques élevé et très élevé) répondent à des situations cliniques précises et définies. 2.  Les adénomes (ou polypes adénomateux) ont un risque de dégénérescence en CCR, et en particulier la composante villeuse. Les polypes hyperplasiques ne dégénèrent jamais. 3.  Les cancers du rectum peuvent être à l’origine de métastases pulmonaires sans métastases hépatiques. 4.  Le TEP-TDM n’est indiqué qu’en cas de suspicion d’évolution métastatique (ex : élévation de l’ACE) avec un scanner thoraco-abdomino-pelvien normal. 5.  La chirurgie des métastases doit toujours être discutée en réunion de concertation pluridisci- plinaire. 1 9 4 IT u m eu r s d u c ô lo n e t d u r e c t u m U E 9 – i t e m 2 9 8

UE 9 Item 299 C hapitre 12 Tumeurs cutanées épithéliales | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | et mélaniques Dr Luca Campedel1, Pr Bernard Dubray2, Dr Émilie Andrieu3, Dr Luis Teixeira4 1Sénopôle Saint Louis, Hôpital Saint Louis, AP-HP, Paris 2Département de Radiothérapie et Physique Médicale, Centre Henri-Becquerel, Rouen 3Département de Dermatologie, Hôpital Charles Nicolle, Rouen 4Sénopôle Saint Louis, Service d’Oncologie Médicale, Hôpital Saint Louis. AP-HP, Paris 1. Tumeurs épithéliales bénignes à HPV 3.3.   Facteurs de risque 1.1.   Définition 3.4.   Évolution, pronostic 1.2.   Épidémiologie 3.5.   Diagnostics différentiels 1.3.   Physiopathologie, histoire naturelle 3.6.   Approches thérapeutiques 1.4.   Diagnostic 3.7.  Suivi 1.5.   Évolution, pronostic 4. Tumeurs mélaniques malignes : mélanomes 1.6.   Diagnostics différentiels 4.1.   Définition 1.7.  Approches thérapeutiques 4.2.   Épidémiologie 1.8.   Suivi 4.3.   Physiopathologie, histoire naturelle 4.4.   Diagnostic 2. Carcinomes cutanés 4.5.   Facteurs de risque 2.1.   Carcinomes épidermoïdes ou spinocellulaires 4.6.   Évolution, pronostic 2.2.   Carcinomes basocellulaires 4.7.  Diagnostics différentiels 4.8.   Approches thérapeutiques 3. Tumeurs mélaniques bénignes : nævus 4.9.   Suivi et prévention 3.1.   Physiopathologie 3.2.   Formes cliniques Mots clés : Carcinome – Tumeurs cutanées – Nævus – Mélanome – UV – HPV– Braf – Ras – OBJECTIFS iECN Immunothérapie. ÎÎ Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques –– Diagnostiquer une tumeur cutanée, épithéliale ou mélanique. –– Planifier le suivi du patient. yy La plupart des tumeurs cutanées se développent aux dépens des kératinocytes et des mélanocytes de l’épiderme. Seules seront abordées dans cet item les tumeurs épithéliales bénignes (verrues à HPV) et malignes (carcinome épidermoïde et basocellulaire cutanés) et les tumeurs mélanocytaires bénignes (nævus) et malignes (mélanome). yy Toutes ces tumeurs, sauf les verrues à HPV, partagent un facteur de risque commun, l’exposition au rayonnement ultraviolet (UV). yy Pour ce qui est des tumeurs malignes, les tumeurs épithéliales sont de loin les plus fréquentes, le cancer basocel- lulaire de la peau étant même la tumeur humaine la plus fréquente, et en général de bon pronostic. À l’inverse, le mélanome, quand il devient métastatique, a un pronostic très sombre, même si les nouvelles thérapies ont révo- lutionné son pronostic. Pour comprendre : les UV sont définis en UV A/B/C en fonction de leur longueur d’onde (de la plus longue à la plus courte, de A à C). Via des mécanismes différents, directs ou indirects, ces trois types d’UV peuvent être responsables de lésions cutanées bénignes ou malignes liées à la photoexposition. Ils ne seront donc pas différenciés par la suite. I 1 9 5UE 9 – item 299 T u m eu r s c u ta n ée s é p i t h é l i a l e s e t m é l a n i q ue s

1. Tumeurs épithéliales bénignes à HPV (« verrues ») | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 1.1. Définition yy Elles correspondent aux lésions dues à HPV (Human papillomavirus) dont il existe plus de 120 génotypes diffé- rents.  1.2.  Épidémiologie yy Elles touchent environ 10 % de la population générale et sont plus fréquentes en cas d’immunodépression au long cours (greffes d’organe). 1.3. Physiopathologie, histoire naturelle yy La transmission virale se fait par contact direct. Les HPV infectent les kératinocytes de la couche basale, qui se transforment en koïlocytes, après rupture de la barrière cutanée lors d’un micro-traumatisme local. Les HPV ont un tropisme exclusif pour les épithéliums malpighiens, dont l’épithélium cutané. 1.4. Diagnostic yy Le diagnostic est clinique et il n’est en aucun cas nécessaire de réaliser une biopsie en cas de lésion typique. yy Il existe différents types de verrues : –– les verrues plantaires : on distingue : ➢➢ la myrmécie liée à HPV1, la plus fréquente, profonde, douloureuse spontanément et à la pression, circonscrite par un anneau kératosique dont la surface de la zone centrale est le siège de micro-hémorragies (ponctuations noirâtres), généralement unique ou peu nombreuses ; ➢➢ ou la verrue en mosaïque, liée à HPV2, superficielle, moins fréquente et non douloureuse, formée de multiples verrues regroupées en un placard kératosique. La coexistence de ces deux types de lésions est exceptionnelle. –– les verrues vulgaires : uniques ou multiples, infracentimétriques, sous forme d’élevures hémisphériques ou aplaties avec saillies villeuses kératosiques, situées le plus souvent sur la face dorsale des mains et des doigts et dues à HPV2. L’atteinte péri-unguéale ou sous-unguéale entraîne des douleurs et une dystrophie unguéale ; –– les verrues planes communes, dues à HPV3, sous forme de papules roses, jaunes, brunes ou chamois, à surface lisse, siégeant le plus souvent sur le visage, mais aussi sur le dos des mains et sur les membres. 1.5. Évolution, pronostic yy Les verrues à HPV peuvent persister plusieurs années, mais, dans la plupart des cas, elles disparaissent spontané- ment en un à deux ans. Les récidives sont fréquentes, en raison de l’auto-inoculation. 1.6. Diagnostics différentiels yy Les principaux diagnostics différentiels à évoquer sont : –– durillon, également appelé «  cor  », qui est un épaississement de la couche superficielle de la peau lié aux frottements, qui contrairement aux verrues garde l’aspect de la peau avoisinante (architecture en lignes cutanées) ; –– cicatrice fibreuse ; –– granulome secondaire à l’inclusion de corps étrangers, soit exogènes (talc, fil de suture…), soit endogènes (tophus goutteux…) dans l’épiderme et d’aspect nodulaire. Au moindre doute, la biopsie avec analyse anatomo- pathologique fera le diagnostic (granulome hyperbasophile à cellules géantes) ; –– une autre tumeur cutanée bénigne ou maligne ; le diagnostic doit être formel et reposera sur la biopsie au moindre doute. 1 9 6 IT u m eu r s c u ta n ée s é p i t h é l i a l e s e t m é l a n i q ue s U E 9 – i t e m 2 9 9

UE 9 Item 299 1.7. Approches thérapeutiques Il n’existe pas de moyen d’éradiquer le virus HPV. Les papillomavirus humains (HPV) sont retrouvés de façon | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | ubiquitaire dans les tissus épithéliaux humains. yy Le traitement est celui de la lésion et doit dans tous les cas éviter d’être trop agressif, en particulier chez les enfants. yy En cas de persistance des lésions, on peut envisager différents traitements : –– destruction chimique par kératolytiques, simple et non douloureuse ; –– cryothérapie ; –– laser CO2. yy Le traitement préventif comprend l’éviction des situations à risque (salles de sport, douches communes…) et les soins d’hygiène dans les familles dont un membre est atteint.  1.8.  Suivi yy Pour les patients immunodéprimés, une surveillance dermatologique annuelle est préconisée. 2. Carcinomes cutanés yy Les cancers épithéliaux de la peau se développent à partir des kératinocytes de l’épiderme. Ce sont les cancers les plus fréquents dans les deux sexes. Ils surviennent préférentiellement chez les sujets de plus de 60 ans et sur les zones exposées au soleil, qui est le principal facteur étiologique. 2.1. Carcinomes épidermoïdes ou spinocellulaires 2.1.1.   Définition yy Les carcinomes épidermoïdes correspondent à une prolifération de cellules kératinocytaires de grande taille, orga- nisées en lobules ou en travées, de disposition anarchique. 2.1.2.   Épidémiologie yy Les carcinomes épidermoïdes apparaissent le plus souvent après 60 ans. L’âge moyen de découverte est de 76 ans. L’incidence annuelle en France est estimée à 30/100 000 dans la population générale. La prise en charge est sou- vent complexe du fait des comorbidités, de la présence de troubles cognitifs et de l’isolement social de patients très âgés (fréquence des lésions négligées). 2.1.3.   Physiopathologie, histoire naturelle yy La plupart du temps, le carcinome épidermoïde se développe à partir d’une lésion précancéreuse cutanée ou muqueuse qui, elle-même, va se transformer en carcinome non invasif ne franchissant pas la membrane basale (carcinome intra-épithélial, intra-épidermique, in situ ou maladie de Bowen).  2.1.3.1. Lésion précancéreuse cutanée yy La kératose actinique se développe sur les zones photoexposées (front, tempes, scalp chauve, pavillon des oreilles, dos des mains et des bras). Elle correspond à des lésions squameuses ou croûteuses multiples mal limitées, par- fois érythémateuses et micro-ulcérées, ou de fines rugosités à la palpation saignant facilement après grattage. L’évolution peut se faire selon trois modalités : la disparition spontanée, la persistance ou la progression vers un carcinome épidermoïde cutané. Dix à 25 % des kératoses actiniques se transforment en carcinome in situ, puis en cancer infiltrant. La présence de kératose actinique est un facteur de risque de cancer cutané. yy Les signes de cancérisation sont l’apparition d’un bourrelet induré, d’une ulcération, d’une rougeur exces- sive, ou d’une kératinisation en corne. Toute modification d’une kératose actinique impose une biopsie ou l’exé- rèse chirurgicale. I 1 9 7UE 9 – item 299 T u m eu r s c u ta n ée s é p i t h é l i a l e s e t m é l a n i q ue s

 2.1.3.2. Lésion précancéreuse muqueuse | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Les leucoplasies sont des lésions blanchâtres bien limitées, asymptomatiques, adhérentes et ne saignant pas au contact. Elles correspondent à une kératinisation de la muqueuse, en particulier labiale, due au tabac et aux UV.  2.1.3.3. Maladie de Bowen yy La maladie de Bowen est un carcinome épidermoïde intra-épithélial (in situ). yy L’aspect est celui d’une plaque rouge, irrégulière, recouverte de fines squames. La lésion s’élargit lentement. Les localisations sont multiples dans un tiers des cas et peuvent être cutanées ou muqueuses (vulve et gland). La fré- quence de la progression vers un carcinome épidermoïde cutané n’est pas connue avec précision. 2.1.4.   Diagnostic yy Les cancers épidermoïdes siègent préférentiellement au niveau des zones photo-exposées (tête, cou, dos des mains et des bras). Un examen clinique de l’ensemble du revêtement cutané est cependant indispensable à la recherche d’autres lésions cancéreuses ou précancéreuses, en particulier chez les patients immunodéprimés. yy L’aspect est celui d’une tumeur bourgeonnante, indurée, saignant facilement, avec un centre ulcéré recouvert de croûtes (Figure 1). En cas de kératose ou de maladie de Bowen préexistante, la survenue d’un cancer épidermoïde est suspectée devant une ulcération, une surélévation, une induration ou un saignement. yy Dans tous les cas, une analyse anatomo-pathologique est indispensable au diagnostic. Figure 1. Carcinome épidermoïde ulcéré 2.1.5.   Facteurs de risque yy Le principal facteur de risque est la dose d’UV reçue au cours de la vie, avec comme facteur de risque un phototype cutané clair. Pour comprendre : la classification des phototypes de Fitzpatrick, qui ne sera pas détaillée, définit 6 types de phototypes, le type 1 le plus clair correspondant à un individu qui ne bronze pas, attrape systématiquement des coups de soleil, a la peau très claire avec des taches de rousseur et des cheveux blonds ou roux. 1 9 8 IT u m eu r s c u ta n ée s é p i t h é l i a l e s e t m é l a n i q ue s U E 9 – i t e m 2 9 9