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UE 9 Item 289 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | ➢➢ fonction hépatique : cholestase ictérique ou anictérique, cytolyse, diminution des facteurs de coagulation, hypoglycémie en cas d’envahissement hépatique massif ou d’insuffisance hépatocellulaire ; ➢➢ dans le cas des hémopathies : anomalies quantitative ou qualitative des lignées sanguines comme présence de myélémie, de blastes, anémie, neutropénie, lymphopénie, thrombopénie centrale (aplasie), polyglobulie (maladie de Vaquez), thrombocytémie, hyperlymphocytose, hyperleucocytose ; ➢➢ autres  : élévation des LDH en rapport avec un index de prolifération élevé (lymphome, etc.), élévation de la CRP, hypoalbuminémie, diminution de la pré-albumine (transthyrétine), apparition d’un diabète (envahissement pancréatique), inhibition de la production d’insuline ou hyperproduction de gastrine ou cortisol), présence de sang dans les selles (test immunologique de dépistage du cancer colorectal). –– les marqueurs tumoraux : Le dosage des marqueurs tumoraux permet d’identifier dans le sang, les urines ou certains tissus de l’orga- nisme, différentes substances pouvant indiquer la présence d’un cancer. Cet examen peut s’avérer utile à différentes étapes de la prise en charge : du diagnostic du cancer à l’évaluation de l’efficacité du traitement, ou encore lors du suivi des patients. Certains marqueurs tumoraux sont spécifiques d'un seul type de cancer, alors que d’autres sont associés à plusieurs types différents de cancer. Le dosage des marqueurs tumoraux peut aussi être élevé lors d’affections non cancéreuses. ➢➢ élévation du PSA dans le cadre du dépistage du cancer de la prostate ; ➢➢ élévation de l’alphafœtoprotéine, qui doit être régulièrement dosée chez les patients cirrhotiques, pour dépister les hépatocarcinomes ; ➢➢ électrophorèse des protéines plasmatiques ou urinaires et immunofixation (myélome multiple ou autres hémopathies lymphoïdes) ; ➢➢ les autres marqueurs tumoraux ne seront dosés que dans des situations où un cancer est déjà suspecté, à visée de suivi ou, pour certains, à titre d’aide au diagnostic conformément aux recommandations nationales (voir Tableau 4). 1.2.2.   Imagerie yy Certains signes à l’imagerie (radiologie ou endoscopie) peuvent faire évoquer le diagnostic de cancer, princi- palement par la mise en évidence d’un syndrome de masse(s). yy Il peut s’agir d’examens réalisés pour : –– un tableau clinique évocateur de cancer : ➢➢ signes cliniques en lien avec un syndrome de masse : examens guidés par la clinique (mammographie en cas de masse mammaire, radiographie ou scanner thoracique en cas de symptomatologie respiratoire, endoscopie digestive et/ou imagerie abdominale en cas de symptômes digestifs, endoscopie ORL en cas de signes ORL, colposcopie, curetage utérin ou utéroscopie, cystoscopie, thoracoscopie, voire cœlioscopie exploratrice) ; ➢➢ signes cliniques en lien avec un syndrome de cachexie ou une hyperthermie isolées : examens d’imagerie larges, non orientés par la clinique (scanner thoraco-abdomino-pelvien, TAP, ou radiographie thoracique et échographie abdominale, TEP-TDM en 2e intention) ; ➢➢ signes cliniques en lien avec un syndrome paranéoplasique : examens d’imagerie larges, voire de médecine nucléaire (scintigraphie, TEP-TDM), recherchant préférentiellement une pathologie tumorale d’origine pulmonaire ou mammaire (par argument de fréquence) ; –– un dépistage organisé ou individuel du cancer (mammographie, coloscopie, colposcopie). –– une autre raison, non rattachée à une suspicion de cancer (découverte fortuite, frottis et colposcopie). I 4 9U E 9 – i t e m 2 8 9 D i a g n o s t i c d e s c a n c e r s , s i g n e s d ’ a p p e l e t i n v e s t i g at i o n s pa r a c l i n i q ue s , . . .

2. Diagnostic | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Le diagnostic de cancer est posé par l’examen histologique, ou cytologique, d’un échantillon de tissu tumoral (cf. item 290). 2.1. Obtention d’un échantillon de tissu tumoral yy La preuve anatomo-pathologique peut être apportée à partir d’un échantillon de la tumeur supposée primitive ou d’une lésion métastatique mise en évidence lors des investigations cliniques et paracliniques initiales. yy Le choix de l’examen invasif à visée diagnostique (ponction cytologique, biopsie, pièce opératoire) se fera en fonction de la balance bénéfice / risque des différents examens possibles, dépendant ainsi de : –– l’accessibilité des différents sites tumoraux (privilégier le prélèvement d’une lésion mammaire, hépatique, ou ganglionnaire sus-claviculaire, plutôt que celui d’une lésion pancréatique ou ganglionnaire rétro-péritonéale). Choisir la biopsie la moins risquée ! –– les biopsies permettent de ramener plus de tissu tumoral que les ponctions cytologiques. En cas de masse pancréatique avec métastases hépatiques, la biopsie sous scanner d’une métastase hépatique est préférable à une cytoponction sous écho-endoscopie de la masse pancréatique (qui sera l’examen de choix en cas de tumeur localisée au pancréas sans métastases à distance) ; –– la rentabilité modérée des biopsies osseuses avec difficultés à faire des analyses moléculaires sur le tissu osseux tumoral avec nécessité de décalcification du fragment biopsique. 2.2. Analyse anatomo-cytopathologique 2.2.1.   Questions posées yy L’examen anatomo-cytopathologique de l’échantillon tumoral permet de répondre à des questions majeures : –– tumeur bénigne / maligne ; –– tissu d’origine du cancer : carcinome (épithélium) / mélanome / sarcome (tissu conjonctif) / neurologique (gliome, astrocytome…) / myélome, lymphome et leucémie (tissu hématopoïétique) / tumeur germinale et embryonnaire (séminome, blastome, tissu embryonnaire). Dans certains cas difficiles (tumeur pulmonaire primitive ou d’origine métastatique, par exemple), le diagnostic de l’organe d’origine du cancer peut parfois être guidé par des marquages immunohistochimiques (cytokératine, alphafoetoprotéine, récepteurs hormonaux…) ; –– évaluation pronostique : ➢➢ degré d’invasion  au travers des différentes couches du tissu atteint et présence d’emboles vasculaires, d’engainements périnerveux ; ➢➢ degré de différenciation (perte des caractéristiques morphologiques du tissu d’origine, au niveau cytologique et histologique) ; ➢➢ activité mitotique ; ➢➢ pour certaines tumeurs, des grades histopronostiques sont validés ; ➢➢ présence de marqueurs anatomo-pathologiques pronostiques ou prédictifs de réponse à un traitement spécifique : surexpression de HER2, des récepteurs hormonaux dans les cancers du sein, par exemple ; ➢➢ parfois anomalies du caryotype, présence d’anomalies génétiques somatiques (= uniquement dans les cellules tumorales) qui peuvent avoir une valeur pronostique et guider la thérapeutique (exemple : présence d’une mutation EGFR dans les cancers bronchiques qui est prédictive de la réponse aux inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR). 5 0 ID i a g n o s t i c d e s c a n c e r s , s i g n e s d ’ a p p e l e t i n v e s t i g at i o n s pa r a c l i n i q ue s , . . . U E 9 – i t e m 2 8 9

UE 9 Item 289 2.2.2.   L’examen cytopathologique | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Une analyse cytologique peut être réalisée à partir de cellules isolées prélevées dans des sécrétions naturelles (frottis cervico-vaginal, expectorations) ou au cours de ponction à l’aiguille fine d’un liquide (séreuse : pleurésie, ascite ; liquide céphalo-rachidien) ou dans un nodule plein (sein, foie). yy Un examen cytologique à la recherche d’un cancer n’a de valeur que positif (mauvaise valeur prédictive néga- tive). yy L’affirmation du caractère malin des cellules repose sur l’existence d’anomalies : –– nucléaires : anisocaryose, hyperchromatisme, augmentation du nombre de mitoses et mitoses anormales ; –– cytoplasmiques : anisocytose, augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique. yy Les caractéristiques de la tumeur telles que son type histologique, son degré de différenciation, ne peuvent être appréciées sur la cytologie. 2.2.3.   L’examen histopathologique yy L’examen histopathologique, à partir d’un échantillon tumoral au minimum biopsique (ponction biopsie, biop- sie chirurgicale, pièce opératoire), permet d’étudier les anomalies cytologiques et également les anomalies de l’architecture du tissu tumoral (degré d’invasion, degré de différenciation, vascularisation). Sa valeur prédictive négative est supérieure à celle de l’examen cytologique. yy L’obtention de tissu tumoral est requise pour faire un diagnostic histologique, mais également pour la plupart des cancers, faire des analyses à la recherche d’anomalies moléculaires qui aideront le choix des traitements. En effet, il est alors possible d’extraire de l’ADN tumoral à partir des cellules tumorales de la biopsie ou de la pièce chirurgicale, qui servira ensuite à établir le profil moléculaire du cancer en fonction du primitif et du stade de la maladie. yy Le Tableau 2 résume les principaux types histologiques selon l’organe d’origine du cancer et les anomalies moléculaires qu’il faut rechercher pour l’évaluation pronostique et la décision thérapeutique. Tableau 2. SYNTHÈSE DES PRINCIPALES HISTOLOGIES ET ANOMALIES MOLÉCULAIRES (NÉCESSAIRES POUR ADAPTER LE TRAITEMENT) EN FONCTION DU PRIMITIF TUMORAL Primitif Histologies par ordre de fréquence Anomalies moléculaires à rechercher en pratique courante Tumeurs cérébrales Glioblastome - Tumeurs Carcinome basocellulaire - dermatologiques Carcinome spinocellulaire - Mélanome Métastatique : BRAF Tumeurs endocrines Carcinome papillaire > vésiculaire > BRAF Thyroïde médullaire - Surrénale Phéochromocytome > corticosurrénalome Tumeurs gynécologiques Carcinome canalaire infiltrant > carcinome RO, RP, HER2 Seins lobulaire infiltrant Stade avancé : BRCA MSI Ovaire Adénocarcinome / cystadénocarcinome / - endométrioïde Endomètre Adénocarcinome endométrioïde / mucineux Col de l’utérus / séreux Carcinome épidermoïde > adénocarcinome I 5 1U E 9 – i t e m 2 8 9 D i a g n o s t i c d e s c a n c e r s , s i g n e s d ’ a p p e l e t i n v e s t i g at i o n s pa r a c l i n i q ue s , . . .

Tumeurs digestives Adénocarcinome lieberkühnien Tout stade : MSI | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | Côlon - Rectum Métastatique : KRAS, NRAS, BRAF, Adénocarcinome > tumeur neuro-endocrine MSI Pancréas Adénocarcinome - Estomac Carcinome hépatocellulaire Foie Cholangiocarcinome Métastatique : HER2 Voies biliaires Carcinome épidermoïde - Œsophage Adénocarcinome > tumeur neuro-endocrine Grêle Carcinome épidermoïde - Anus Tumeurs des VADS - Base de langue, amygdale Parotide - Tumeurs urologiques Prostate - Vessie et uretère Rein Carcinome épidermoïde P16 (HPV) Testicule Carcinome épidermoïde > adénocarcinome - Pénis Adénocarcinome - Tumeurs thoraciques - Carcinome urothélial - Poumon - Carcinome à cellules claires > papillaire Thymus Tumeurs germinales non séminomateuses - Tissus osseux et mous (TGNS) > séminome Carcinome épidermoïde Os Cartilage Non à petites cellules : adénocarcinome > Métastatique : EGFR, ALK, KRAS, Mous épidermoïde BRAF, HER2, PD-L1 Neuro-endocrine (petites cellules) - Thymome, carcinome thymique - Ostéosarcome - - Chondrosarcome cKIT, PDGFR GIST (tumeur stromale gastro-intestinale) - Sarcome pléioforme, liposarcome, léiomyosarcome Cancers hématologiques Myéloïdes Leucémies aiguës myéloïdes - Lymphoïdes Leucémie myéloïde chronique Réarrangement de BCR-ABL - Leucémie lymphoïde chronique - Lymphome B diffus à grandes cellules > folliculaire - Myélome multiple VADS : Voies aéro-digestives supérieures ; RO: récepteurs des œstrogènes ; RP : récepteur de la progestérone ; MSI : microsatellite instability ; HPV : human papilloma virus 5 2 ID i a g n o s t i c d e s c a n c e r s , s i g n e s d ’ a p p e l e t i n v e s t i g at i o n s pa r a c l i n i q ue s , . . . U E 9 – i t e m 2 8 9

UE 9 Item 289 3. Examens paracliniques : bilans d’extension | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | et pré-thérapeutique yy Une fois le diagnostic de malignité établi ou en cas de suspicion très forte de cancer (maladie multimétasta- tique par exemple), des examens paracliniques sont prescrits avec deux objectifs : –– évaluer l’extension de la maladie afin de différencier une situation de curabilité (objectif de guérison du cancer) et une situation d’incurabilité aussi appelée palliative ; –– évaluer le terrain, la gravité des comorbidités, les éventuelles complications du cancer afin de déterminer les traitements envisageables lors d’un bilan dit pré-thérapeutique. 3.1. Bilan d’extension  3.1.1.   Au stade localisé yy Au stade apparemment localisé sur les données des premiers examens, le bilan d’extension doit être adapté au cancer primitif, au type histologique, et à l’évaluation pronostique initiale qui en découle. Il comprend au minimum un bilan d’extension loco-régionale pour déterminer le stade clinico-radiologique et les possibilités de traitements curatifs loco-régionaux (chirurgie ± radiothérapie). Il peut être complété par un bilan d’extension à distance qui dépend du risque de métastases synchrones (lui-même fonction du cancer primitif, et de son stade). Ce bilan d’extension peut être guidé par l’application de recommandations (inter)nationales. yy Le bilan d’extension doit être adapté à l’état général du patient et aux signes cliniques retrouvés. Une altéra- tion de l’état général oriente vraisemblablement vers une tumeur avancée et le scanner thoraco-abdomino-pelvien sera alors licite. Des douleurs osseuses intenses orienteront vers des localisations osseuses qui devront être explo- rées par une imagerie centrée sur les zones douloureuses. yy Le bilan paraclinique doit également prendre en compte le terrain sur lequel s’est développée la maladie cancé- reuse. Ainsi, pour les carcinomes épidermoïdes des voies aéro-digestives supérieures (VADS), la probabilité que le patient présente un cancer synchrone du fait du terrain (second cancer des VADS, cancer du poumon) est de l’ordre de 10-15 %. Aussi, le bilan d’extension local (scanner cervico-facial et IRM du massif facial) est complété par un scanner thoracique en coupes fines (recherche d’un primitif bronchique synchrone) et une pan-endosco- pie des VADS. yy Le Tableau 3 indique le bilan d’extension recommandé pour les stades localisés en fonction du primitif et dans certains cas de son évaluation pronostique initiale. Tableau 3. BILAN D’EXTENSION RECOMMANDÉ EN FONCTION DU PRIMITIF TUMORAL ET DE L’ÉVALUATION PRONOSTIQUE INITIALE Pronostic selon le primitif concerné Bilan d’extension recommandé et le stade de la maladie Cancer de bon pronostic = bilan d’imagerie loco-régional uniquement, voire aucun Prostate – score d’Amico faible risque À discuter : IRM pelvienne +/- TDM abdomino-pelvienne Sein T1, T2, N0 Mammographie + échographie mammaire Thyroïde N- Échographie cervicale et thyroïdienne Col de l’utérus N- IRM pelvienne Carcinome cutané Aucun, éventuellement échographie ganglionnaire du territoire de drainage Testicule TDM TAP (bon pronostic mais risque élevé de métastases) I 5 3U E 9 – i t e m 2 8 9 D i a g n o s t i c d e s c a n c e r s , s i g n e s d ’ a p p e l e t i n v e s t i g at i o n s pa r a c l i n i q ue s , . . .

Cancer de pronostic intermédiaire = bilan d’extension selon les recommandations nationales Sein T3-T4 et/ou N+ Mammographie + échographie mammaire | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | et TEP-TDM ou TDM TAP + scintigraphie osseuse Prostate – score d’Amico risque IRM pelvienne + TDM abdomino-pelvienne + scintigraphie osseuse intermédiaire et élevé Rein TDM TAP VADS Panendoscopie des VADS + TDM massif facial, cervical et thoracique +/- IRM massif facial si tissus mous Endomètre stade 1-2 selon FIGO IRM pelvienne + lomboaortique Cancer de mauvais pronostic = bilan loco-régional et à distance Sein inflammatoire Mammographie + échographie mammaire et TEP-TDM ou TDM TAP + scintigraphie osseuse Cancer digestif Endoscopie digestive pour œsophage, estomac et colorectal + TDM TAP Vessie UroTDM couplé au TDM TAP +/- scintigraphie osseuse Poumon TDM TAP + IRM cérébrale (ou TDM cérébrale injectée) + TEP TDM Endomètre stade 3 selon FIGO IRM pelvienne + lomboartique + TDM TAP Ovaire Échographie pelvienne +/- IRM pelvienne + TDM TAP +/- coelioscopie exploratrice Pancréas localisé TDM TAP + IRM hépatique yy Trois exemples sont donnés ci-dessous pour illustrer le choix du bilan d’extension radiologique en fonction de l’évaluation pronostique initiale. Exemple 1 : cancer de mauvais pronostic : cancer du pancréas Le pronostic du cancer du pancréas est sombre avec une survie à 5 ans de 5 % tous stades confondus. Au stade localisé, après résection et chimiothérapie adjuvante, le taux de survie à 5 ans est de l’ordre de 20 à 25 %. Le cancer du pancréas peut donc être classé dans les cancers de mauvais pronostic et il est recommandé de réaliser d’emblée un bilan d’extension comprenant un scanner thoraco-abdomino-pelvien sans et avec injection de produit de contraste et une IRM hépatique qui permet parfois de visualiser des métastases non vues par le scanner. Exemple 2 : cancer de pronostic intermédiaire : cancer du sein de 4 cm RO- RP- HER2+ de grade histopronostique 2 (SBR2) avec envahissement ganglionnaire axillaire clinique Il s’agit ici d’un cancer cT2 N+ dont le pronostic est intermédiaire avec une évaluation de la survie globale estimée à 10 ans de 60-80 %. D’après les recommandations (INCA juillet 2012), il est licite de proposer un bilan d’extension à distance (TEP scanner ou TDM TAP + scintigraphie osseuse). Ceci permet d’avoir une imagerie de référence et éventuellement de diagnostiquer précocement des lésions métastatiques peu nombreuses et de petite taille, potentiellement accessibles à un traitement local complémentaire. En effet, la probabilité de découvrir des métastases asymptomatiques d’emblée est alors de plus de 10 %. 5 4 ID i a g n o s t i c d e s c a n c e r s , s i g n e s d ’ a p p e l e t i n v e s t i g at i o n s pa r a c l i n i q ue s , . . . U E 9 – i t e m 2 8 9

UE 9 Item 289 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | Exemple 3 : cancer de bon pronostic : cancer du sein localisé infracentimétrique RO+ RP+ HER2- de grade histopronostique 1 selon Elston Ellis Dans ce cas, le pronostic du cancer du sein est excellent, de l’ordre de 90-95 % de survie à 10 ans. Les recommandations françaises (INCA juillet 2012) indiquent qu’il n’est pas licite de proposer un bilan d’extension à distance en l’absence d’argument clinique de maladie disséminée (douleurs osseuses par exemple) et en cas de tumeur mammaire T1-T2, N0. Le bilan pourra ici se limiter à un bilan mammaire avec mammographie et échographie mammaire. 3.1.2.   En cas de maladie métastatique suspectée ou avérée yy En cas de maladie métastatique, le traitement est la plupart du temps systémique. Cependant en cas de maladie oligo-métastatique dans certains cancers (cancer colo-rectal ou cancer du rein par exemple), le bilan d'extension est important pour discuter de la stratégie. Le bilan d’extension, dans la plupart des cas, sert principalement à avoir une imagerie de référence initiale et à choisir des cibles radiologiques. L’évolution de ces cibles sera suivie sur les scanners ultérieurs et permettra de déterminer l’efficacité des traitements. Dans la plupart des cancers, l’examen de référence est le scanner thoraco-abdomino-pelvien. yy En général il n’y a pas d’intérêt à réaliser d’autres examens, sauf dans les cas suivants : –– Atteinte de la tête et du cou : scanner massif facial + cervical ; –– Atteinte cérébrale : IRM ou TDM cérébrale injectée ; –– Atteinte osseuse : TDM osseuse centrée sur la lésion pour évaluer l’extension et le risque fracturaire + radio standard + scintigraphie osseuse ; –– Épidurite : IRM du rachis + TDM du rachis pour évaluer le risque fracturaire + scintigraphie osseuse ; –– Cancer de prostate : scintigraphie osseuse ; –– Cancer bronchique : IRM ou TDM cérébrale injectée ; –– Cancer du sein métastatique : discuter IRM ou TDM cérébrale injectée surtout en cas de cancer RO- RP- HER2- ou en cas de surexpression de HER2 ; –– La scintigraphie osseuse peut être remplacée par un TEP scanner au 18FDG. Le TEP TDM peut aussi être indiqué dans les cas où il a un impact pronostique ou thérapeutique (pour guider le traitement en fonction de la réponse métabolique, comme dans certains lymphomes, par exemple). Il peut être intéressant en cas de cancer paucimétastatique (nombre limité de métastases) qui serait alors accessible à un traitement ciblé à condition d’avoir éliminé des localisations à distance (exemple : métastases hépatiques isolées de cancer colorectal) ; –– Cas particulier de maladie métastatique sans primitif connu  : dans ce cas l’examen de référence est le scanner thoraco-abdomino-pelvien qui permet parfois en association avec les résultats anatomo-pathologiques d’identifier le site primitif probable. Ces examens peuvent être complétés par d’autres explorations selon le primitif suspecté, à condition que ces examens complémentaires ne retardent pas la prise en charge thérapeutique qui est souvent urgente dans ce contexte. 3.2. Bilan pré-thérapeutique : basé sur le terrain, la stratégie thérapeutique envisagée, les complications suspectées yy Le bilan pré-thérapeutique vise à évaluer le terrain, les comorbidités et les complications éventuelles du cancer. Son objectif est de déterminer si le patient est capable de recevoir les traitements recommandés. 3.2.1.   Bilan pré-thérapeutique clinique yy L’état général, évalué par le performance status (PS selon OMS / ECOG) est corrélé au pronostic dans toutes les maladies oncologiques. I 5 5U E 9 – i t e m 2 8 9 D i a g n o s t i c d e s c a n c e r s , s i g n e s d ’ a p p e l e t i n v e s t i g at i o n s pa r a c l i n i q ue s , . . .

Performance status | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy PS 0 : le patient est asymptomatique (activité normale : aucune restriction à poursuivre les activités précédant l’affection). yy PS 1 : patient symptomatique (gêné pour les activités physiques soutenues mais capable de se déplacer seul et d’assurer un travail léger ou sédentaire, par exemple un travail de bureau ou le ménage). yy PS 2 : patient symptomatique, alité moins de 50 % de la journée (capable de se déplacer seul et de s’occuper de soi-même mais incapable de produire un travail léger). yy PS 3 : patient symptomatique, alité ou confiné au fauteuil plus de 50 % de la journée (capable de prendre soin de soi-même de manière limitée). yy PS 4 : malade grabataire, confiné au lit (totalement dépendant, incapable de prendre soin de soi-même). yy Certaines interventions chirurgicales «  lourdes  », ainsi que la radio-chimiothérapie ou certaines poly- chimiothérapies ne sont possibles qu’en cas de bon état général (performance status de 0 à 2). Au-delà de PS3, en cas de maladie incurable, il est habituel d’arrêter les traitements spécifiques du fait du risque de toxicité et de décès à moyen ou court terme. yy Cas particulier : évaluation oncogériatrique globale Les patients âgés atteints de cancer présentent des spécificités liées en particulier à leur comordidités, aux syn- dromes gériatriques éventuellement associés. Après 70 ans, il est souhaitable que les patients soient évalués par un gériatre spécialisé afin de déterminer si les traitements sont envisageables et/ou de les adapter pour en faciliter la tolérance. yy Consultation d’anesthésie avant toute chirurgie : obligatoire, elle détermine le risque lié à l’anesthésie générale et les risques de complications post-chirurgicales en fonction du terrain et des comordidités. 3.2.2.   Bilan pré-thérapeutique paraclinique  3.2.2.1. Biologie  yy Classiquement, le bilan pré-thérapeutique biologique évalue les fonctions rénale, hépatique et hématologique. Il recherche aussi les anomalies liées au cancer, telles que l’hypercalcémie ou les conséquences de la dénutrition. yy On propose en préchirurgie, préchimiothérapie et parfois en préradiothérapie : –– numération formule sanguine, plaquette, RAI + groupe Rhésus si risque transfusionnel (chirurgie, chimiothérapie aplasiante) ; –– ionogramme, urée, créatinine (avec évaluation du débit de filtration glomérulaire), calcémie ; –– ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale et conjuguée, éventuellement LDH selon les cancers ; –– hémostase : TP, TCA, fibrinogène surtout si chirurgie, maladie hématologique ou insuffisance hépatocellulaire suspectée ; –– bilan nutritionnel : albumine, préalbumine ; –– bilan inflammatoire : CRP, ferritinémie au cas par cas ; –– bilan infectieux : sérologies VIH, VHB, VHC selon le type de cancer et le terrain.  3.2.2.2. Imagerie  yy Le bilan d’imagerie pré-thérapeutique est détaillé dans la partie bilan d’extension. 5 6 ID i a g n o s t i c d e s c a n c e r s , s i g n e s d ’ a p p e l e t i n v e s t i g at i o n s pa r a c l i n i q ue s , . . . U E 9 – i t e m 2 8 9

UE 9 Item 289  3.2.2.3. Fonctionnel  | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Électrocardiogramme. yy Pour les chirurgies « lourdes », en particulier en cas d’antécédents d’athérome, de facteurs de risque (tabac), il est fréquent de proposer une échographie cardiaque, une épreuve d’effort, parfois une coronarographie, une échogra- phie des troncs supra-aortiques ou un écho-doppler artériel des membres inférieurs. yy En cas de chirurgie et de radiothérapie thoraciques, une épreuve fonctionnelle respiratoire avec gazométrie arté- rielle est, au minimum, réalisée. 3.2.3.   Marqueurs diagnostiques et de suivi thérapeutique yy Le Tableau 4 reprend les indications et les recommandations d’utilisation des marqueurs tumoraux à visée dia- gnostique et de suivi thérapeutique. Tableau 4 : MARQUEURS SÉRIQUES TUMORAUX, SYNTHÈSE DES RECOMMANDATIONS Type tumoral Marqueurs Intérêt du dosage Dépistage Diagnostic Pronostic Surveillance X Selon l’histologie X X Adénocarcinome ACE X Épidermoïde SCC X Neuro-endocrine NSE, X chromogranine A X Germinale hCG, alphaFP, XX X LDH Option X Selon la localisation Option X Poumon Non Option recommandé Non Sein recommandé (CA 15-3) Prostate PSA total X X Côlon - rectum ACE (CA19-9 non X recommandé) Œsophage non recommandé (ACE et CA 19-9) Estomac non recommandé (ACE et CA 19-9) Pancréas CA 19-9 X Hépatocarcinome alphaFP XXX Canal anal SCC Ovaire CA 125 Endomètre CA 125 Thyroïde Thyroglobuline Col utérin SCC I 5 7U E 9 – i t e m 2 8 9 D i a g n o s t i c d e s c a n c e r s , s i g n e s d ’ a p p e l e t i n v e s t i g at i o n s pa r a c l i n i q ue s , . . .

4. Évaluation du pronostic des cancers | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 4.1. Stadification : notion de classification TNM, notion de stade et corrélation avec le pronostic La classification des tumeurs a plusieurs objectifs : 1. Adapter la stratégie thérapeutique à la situation clinique à partir des recommandations qui se basent sur ces classifications ; 2. Prévoir le pronostic ; 3. Comparer les résultats thérapeutiques dans les essais cliniques pour avoir des groupes homogènes. yy La classification de la tumeur doit être effectuée systématiquement pour adapter au mieux le traitement pro- posé et éviter les traitements inutiles (par exemple une chirurgie lourde alors que la maladie est métastatique). yy La classification TNM est internationale. Elle a été proposée historiquement par un chirurgien français, Pierre Denoix, et est régulièrement renouvelée. Elle est basée sur le degré d’extension de la tumeur primitive, l’envahis- sement ganglionnaire loco-régional et l’atteinte métastatique à distance. yy T (Tumor) : taille de la tumeur primitive et/ou envahissement des tissus sous-jacents, classée de T1 à T4 (échelle propre à chaque tumeur) ; yy N (Node) : degré d’envahissement ganglionnaire, N0 : indemne, N1 à N3 selon le nombre et/ou la localisation des ganglions atteints (propre à chaque tumeur) ; yy M (Metastasis) : existence ou absence de localisations métastatiques ; yy Quand le T, le N ou le M ne sont pas précisés, on indique un x : Tx, Nx ou Mx. yy La classification TNM est en général précédée d’une lettre minuscule indiquant par quelle méthode elle a été effectuée. Un malade peut ainsi avoir dans son dossier plusieurs classifications TNM selon la méthode d’évaluation. yy cTNM : classification clinique ; yy pTN  : classification pathologique (sur une pièce opératoire, ce qui explique l’impossibilité de donner un score M) ; yy usTNM : classification échographique ; yy ypTNM : classification pathologique après traitement néo-adjuvant (pré-chirurgical). yy Les lettres L et V peuvent être ajoutées après une évaluation pTN. « L » indique la présence d’emboles lympha- tiques, « V » d’emboles vasculaires. Il existe également une classification PL pour l’atteinte pleurale. yy La lettre R donnée après le pTN précise les marges de résection : R0 si les marges sont microscopiquement saines, R1 si les limites sont atteintes microscopiquement, R2 si les limites sont atteintes macroscopiquement. yy Une fois que la tumeur est classée selon le TNM, il est possible de proposer une stadification, parfois appelé « sta- ging », qui regroupe des classes TNM relativement homogènes en termes de pronostic et de traitement. Ces stades ont également une reconnaissance internationale. 5 8 ID i a g n o s t i c d e s c a n c e r s , s i g n e s d ’ a p p e l e t i n v e s t i g at i o n s pa r a c l i n i q ue s , . . . U E 9 – i t e m 2 8 9

UE 9 Item 289 Schématiquement : yy Stade 0 : cancer in situ ; yy Stade 1 : tumeur unique et de petite taille, pas d’atteinte ganglionnaire ou de de métastase ; yy Stade 2 : localisation limitée à l’organe d’origine, quasiment jamais d’atteinte ganglionnaire ; yy Stade 3 : extension loco-régionale aux organes de voisinage et/ou atteinte ganglionnaire ; yy Stade 4 : atteinte métastatique à distance. Exemple du cancer du côlon après chirurgie et corrélation avec le pronostic Stade Classification TNM Pronostic (survie à 5 ans) Stade 1 yy T1 N0 : atteinte sous muqueuse > 90 % yy T2 N0 : atteinte musculeuse Stade 2 yy T3 N0 : atteinte sous-séreuse 60-80 % yy T4 N0 : atteinte péritonéale ou d’un organe de voisinage Stade 3 yy Tout T, N1 : 1 à 3 ganglions 40-70 % yy Tout T, N2 : > 3 ganglions Stade 4 yy M1 ≤ 10 % 4.2. Caractéristiques pronostiques cliniques yy Au-delà du stade ou de la classification TNM, d’autres facteurs pronostiques peuvent être pris en compte dans la décision thérapeutique et en moduler la proposition : –– propres au patient  : le performance status, la dénutrition, les comorbidités en particulier les dysfonctions d’organe ; –– propres au retentissement clinique du cancer  : présence de métastases osseuses avec complications neurologiques, métastases à risque de saignement ou dysfonction d’organe liée à l’envahissement tumoral. 4.3. Caractéristiques pronostiques anatomo-pathologiques yy Le type histologique est déterminant dans l’évaluation du pronostic. Par exemple, un cancer du rein à cellules claires avec une composante sarcomatoïde est de plus mauvais pronostic, à stade égal, qu’un cancer du rein à cellules claires sans cette composante. yy Les grades histopronostiques sont utiles pour évaluer l’agressivité de la tumeur : score de Gleason pour le cancer de la prostate, classification de Elston-Ellis (SBR modifié) pour le cancer du sein, index de prolifération (Ki67) pour les tumeurs neuro-endocrines par exemple. yy L’atteinte de certaines structures anatomiques précise elle aussi le pronostic : emboles lymphatiques et veineux, engainement périnerveux, présence d’une capsule tumorale ou franchissement de la capsule, par exemple. I 5 9U E 9 – i t e m 2 8 9 D i a g n o s t i c d e s c a n c e r s , s i g n e s d ’ a p p e l e t i n v e s t i g at i o n s pa r a c l i n i q ue s , . . .

4.4. Caractéristiques pronostiques moléculaires | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Ce chapitre est également développé dans l’item 288 (Oncogénèse, oncogénétique). yy Dans certains cas, les anomalies moléculaires identifiées dans la tumeur peuvent donner des informations pronostiques ou thérapeutiques importantes : –– elles peuvent indiquer la sensibilité ou la résistance à un traitement. On parle alors de biomarqueur prédictif quand le pronostic est défini par rapport à un traitement. Par exemple, dans le cancer du côlon, les mutations de RAS prédisent la résistance aux anti-EGFR mais ne sont pas gage d’un mauvais pronostic en soi ; –– elles peuvent indiquer une biologie péjorative qui s’exprime par un risque de récidive ou de décès plus important, indépendamment de la réponse à un traitement. Par exemple, HER2 dans le cancer du sein est un marqueur pronostique péjoratif (diminution de la survie à 10 ans en l’absence de traitement), mais est aussi un marqueur prédictif de réponse à un anti-HER2. 5. Conclusion yy La démarche diagnostique devant une maladie tumorale est fondamentale, que ce soit pour le patient (phase d’entrée dans la maladie cancéreuse) ou pour la prise en charge thérapeutique à venir. Elle permet d’évaluer le retentissement de la pathologie tumorale sur différents niveaux, clinique, biologique, et en imagerie. Guidé par les données de l’examen et de l’interrogatoire initiaux, le médecin doit proposer à la fois un bilan d’extension adapté à la gravité de la maladie et un bilan pré-thérapeutique. yy Le diagnostic de certitude est anatomo-pathologique, soit par une biopsie, soit directement par voie chirurgicale. Il est de plus en plus souvent complété par une analyse moléculaire. yy L’ensemble de ces données permet de préciser le pronostic du patient et de proposer une stratégie thérapeutique adaptée, conforme aux recommandations nationales et internationales. ▶▶ Références yy © Cancers du sein /du diagnostic au suivi, INCa, novembre 2016. yy © Cancer bronchique non à petites cellules, référentiel national de RCP, INCa, mars 2015. yy © Cancers urologiques : démarche diagnostique, traitement et suivi, INCa-AFU, 2012. yy © Cancer de l’endomètre, INCa, novembre 2010. yy © Cancer colorectal, guide médecin, INCa, janvier 2012. yy © Cancer des voies aérodigestives supérieures, guide médecin, INCa, novembre 2009. 6 0 ID i a g n o s t i c d e s c a n c e r s , s i g n e s d ’ a p p e l e t i n v e s t i g at i o n s pa r a c l i n i q ue s , . . . U E 9 – i t e m 2 8 9

UE 9 Item 289 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | POINTS CLÉS 1.  Un cancer peut être suspecté de manière fortuite, en raison d’un signe clinique évocateur ou lors d’un examen de dépistage. 2.  Le diagnostic des cancers est anatomo-pathologique. 3.  La phase diagnostique cherche à évaluer le retentissement du cancer sur le plan loco-régional et à distance. 4.  Le bilan d’extension doit être adapté au type de la tumeur primitive, et affiné en fonction du stade, les stratégies thérapeutiques pouvant différer en fonction du caractère localisé ou métas- tatique de la tumeur. 5.  Dans le cas où un traitement est envisagé, un bilan pré-thérapeutique doit être envisagé. 6.  Le pronostic est évalué par de multiples critères : cliniques, classification TNM, stadification, anatomo-pathologiques et moléculaires. 7.  La stratégie thérapeutique dépend intimement de l’évaluation pronostique. LE COUP DE POUCE DE L’ENSEIGNANT 1.  Les examens à visée diagnostique, pronostique et pré-thérapeutique doivent être menés de front afin de ne pas retarder la prise en charge de la maladie cancéreuse. 2.  La connaissance de l’histoire naturelle des cancers et de leur pronostic (bon, intermédiaire ou mauvais), selon leur organe d’origine, est nécessaire à la bonne réalisation des investigations paracliniques. 3.  L’évaluation du patient dans sa globalité, en tenant compte de ses antécédents et comorbidi- tés, est primordiale dans la prise en charge diagnostique et pré-thérapeutique du cancer. Chez les patients âgés, une évaluation gériatrique est nécessaire pour définir la stratégie thérapeutique. I 6 1U E 9 – i t e m 2 8 9 D i a g n o s t i c d e s c a n c e r s , s i g n e s d ’ a p p e l e t i n v e s t i g at i o n s pa r a c l i n i q ue s , . . .

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UE 9 Item 290 Chapitre 4 Le médecin préleveur de cellules | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | et/ou de tissus pour des examens d’anatomie et cytologie pathologiques Pr Lucie Karayan-Tapon1, Pr Pierre Levillain2, Pr Yves Allory3 1Laboratoire de Cancérologie Biologique, CHU de Poitiers, Université de Poitiers. 2Laboratoire d’Anatomie et Cytologie Pathologiques, CHU de Poitiers, Université de Poitiers. 3 Laboratoire d’Anatomo-pathologie, Hôpital Henri–Mondor, AP-HP, Créteil, Université Paris-Est Créteil 1. Les prélèvements et leurs modalités de OBJECTIFS iECN transmission au laboratoire d’anatomie et ÎÎ Le médecin préleveur de cellules et/ou  de tissus pour cytologie pathologiques des examens d’Anatomie et Cytologie Pathologiques : 1.1.   Différents types de prélèvements connaître les principes de réalisation, transmission et utilisation des prélèvements à visée sanitaire et de 1.2.   Modalités de transmission des prélèvements au recherche. –– Connaître les modalités de transmission de ces prélève- laboratoire d’anatomie et cytologie pathologiques  2. Principes de base de réalisation des techniques ments au laboratoire d’anatomie et de cytologie patho- logiques. morphologiques: cytologie, histologie, –– Connaître les principes de base de réalisation des tech- immunohistochimie, hybridation in situ niques morphologiques suivantes : cytologie, histolo- gie, immunohistochimie, hybridation in situ. 2.1.   Techniques –– Connaître les principes permettant de réaliser des tech- niques de biologie moléculaire non morphologique sur 2.2.   Étude morphologique des lésions cellulaires et les prélèvements tissulaires/cellulaires, ainsi que leurs principales indications. tissulaires –– Connaître les principales indications de l’examen ex- 3. Principes permettant de réaliser des techniques temporané, son principe de réalisation et ses limites. –– Connaître les exigences nécessaires pour l’utilisation de biologie moléculaire non morphologique sur des prélèvements dans des travaux de recherche. les prélèvements tissulaires / cellulaires, ainsi que leurs  principales indications Mots clés : Prélèvement – Conditionnement - Fixation formol à 10 % – Durée de fixation – 3.1.   Conditionnement des prélèvements avant l’envoi Cryopréservation – Biologie moléculaire – Hybridation in situ - dans les laboratoires de biologie moléculaire Test théranostique – Test diagnostique – Test pronostique – Examen extemporané – (Plateformes Génétique Moléculaire des Cancers- Recherche. INCA) 3.2.   Conditionnement des prélèvements dans les laboratoires de biologie moléculaire 3.3.   Les principales indications des tests de biologie moléculaire en cancérologie 4. Principales indications de l’examen extemporané : principe de réalisation et limites 4.1.   Définition 4.2.   Principes de réalisation 4.3.   Limites de l'examen extemporané 5. Les exigences nécessaires pour l’utilisation des prélèvements dans des travaux de recherche yy Le diagnostic de cancer – et, donc, la prise en charge thérapeutique – passe obligatoirement par une preuve microscopique. yy Le médecin anatomo-pathologiste, ainsi que le biologiste/pathologiste moléculaire, sont membres à part entière de l’équipe cancérologique. Leur tâche est non seulement de valider le diagnostic mais aussi, pour un nombre croissant de cancers, de guider la thérapeutique. yy Ils doivent pour cela avoir pris connaissance (idéalement au cours de la Réunion de Concertation Pluridiscipli- naire (RCP)) du dossier du patient, recevoir des prélèvements dûment identifiés et accompagnés de demandes précises de la part des cliniciens, s’assurer de leur conditionnement et maîtriser toutes les techniques adaptées à la question posée par le malade. I 6 3U E 9 – i t e m 2 9 0 L e m é d e c i n p r é l e v eu r d e c e l l u l e s e t / o u d e t i s s u s . . . .

1. Les prélèvements et leurs modalités de transmission | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | au laboratoire d’anatomie et cytologie pathologiques 1.1. Différents types de prélèvements 1.1.1.   Prélèvements pour l’étude des cellules isolées : examen cytologique yy Recueil de liquides (urines, expectorations) ; yy Frottis, écouvillonnage, aspiration des cellules (frottis cervico-utérin, bulle cutanéo-muqueuse, lavage bron- chiolo-alvéolaire) ; yy Ponction à l’aiguille d’un liquide (d’épanchement des séreuses, liquide céphalo-rachidien) ; yy Ponction à l’aiguille d’organes pleins avec ou sans contrôle d’imagerie (ganglion, thyroïde, foie...). 1.1.2.  Prélèvements pour l’étude des tissus : examen histologique yy Biopsie : prélèvement d’un fragment de tissu tumoral soit par ponction (trocart, aiguille) à l’aveugle ou après repérage par imagerie, soit pendant une exploration endoscopique, soit par chirurgie. Pour être informatives, les biopsies doivent être faites en zones hors nécrose, en nombre suffisant afin de mettre en évidence une éventuelle lésion tumorale, et dans les conditions de préservation de tissus. yy Pièces opératoires : exérèse partielle ou complète d’une tumeur ou d’un organe. Les prélèvements se font dans la majorité des cas selon des techniques invasives. Il s’agit de matériel précieux sur lequel seront fait des examens morphologiques pour le diagnostic anatomo-pathologique, mais aussi des recherches complémentaires, notamment de biologie moléculaire d’aide pour la médecine personnalisée en can- cérologie. Il est donc indispensable de préserver la qualité et la quantité des prélèvements et de mettre en place des protocoles de bonnes pratiques. Ces prélèvements cellulaires et tissulaires seront réalisés par des médecins, dans le respect des bonnes pratiques, selon des protocoles validés, en veillant à la préservation de leur qualité et de leur quantité. Une partie des cellules et des tissus prélevés peut faire l’objet de recherches complémentaires à l’examen anatomo- pathologique, notamment de biologie moléculaire. 1.2. Modalités de transmission des prélèvements au laboratoire d’anatomie et cytologie pathologiques  yy Les prélèvements doivent être conditionnés et transmis dans les meilleurs délais accompagnés d’une fiche de ren- seignements remplie par le médecin préleveur. yy Dans la majorité des cas, le conditionnement se fait par le médecin préleveur. 1.2.1.   Conditionnement pour les examens cytologiques yy Le conditionnement du liquide de cytoponction ou d’un frottis est réalisé par le médecin préleveur par étalement sur lames de verre dans des conditions permettant un bon étalement et en évitant l’écrasement des cellules. yy Il convient ensuite de fixer les cellules par l’alcool ou pulvérisation d’une laque. yy Les liquides (ascite, urines…) doivent être acheminés à l’état frais et rapidement dans le laboratoire où ils seront conditionnés dans les meilleurs délais. 6 4 IL e m é d e c i n p r é l e v eu r d e c e l l u l e s e t / o u d e t i s s u s . . . . U E 9 – i t e m 2 9 0

UE 9 Item 290 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 1.2.2.   Conditionnement pour l’étude des tissus yy Le conditionnement par fixation des biopsies ou des pièces opératoires doit être très rapide afin de conserver la morphologie cellulaire et d'éviter la dessiccation ou l’autolyse des tissus. yy Il est, dans la majorité des cas, effectué par le médecin préleveur avant de l’adresser en anatomie pathologique. yy La fixation des échantillons de tissus pour l’examen histologique sera faite dans le formol à 10 % v/v tam- ponné. Idéalement, la proportion de fixateur représentera 10 fois le volume de l’échantillon. Il convient, selon le volume de l’échantillon, de le couper en tranches afin de faciliter la pénétration du fixateur. yy Dans certains cas énumérés ci-dessous, les tissus ne doivent pas être fixés, mais adressés en anatomie pathologique dans un contenant sec dans les plus brefs délais et de façon impérative en moins de 30 minutes : –– examen extemporané ; –– recherches particulières (étude des graisses, examen en immunofluorescence directe) ; –– cryopréservation (congélation de tissu tumoral frais) en particulier pour la tumorothèque sanitaire (recommandation pour les tumeurs pédiatriques, les sarcomes et les hémopathies) et pour la recherche. 1.2.3.   La fiche de renseignements yy Il est indispensable de préciser le type d’analyse demandé. C’est ce type d’analyse qui va déterminer quel labo- ratoire sera destinataire de l’échantillon (anatomie pathologique, bactériologie, biologie moléculaire, etc.). yy Le contenant du prélèvement (tube, flacon, étui de lames...) doit porter l’identification du patient (nom, prénom, date de naissance). yy Par ailleurs, une feuille de demande d’examen accompagne le prélèvement. Cette feuille comporte impérative- ment pour un examen anatomo-pathologique : –– l’identification du patient ; –– son adresse ou celle du service d’hospitalisation ou de consultation ; –– le nom du médecin préleveur et ses coordonnées ; –– éventuellement le caractère urgent de l’examen ; –– la nature de l’échantillon ; –– le siège anatomique du prélèvement (et la latéralité pour les organes pairs) ; –– les renseignements cliniques précis et pertinents ; –– les recherches particulières à faire s’il y a lieu. yy La présence du médecin pathologiste aux Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) est un gage de trans- mission efficace des informations.  yy Les prélèvements doivent être conditionnés et transmis dans les meilleurs délais accompagnés d’une fiche de renseignements remplie par le médecin préleveur. yy Au même titre que l’acte médical du prélèvement, l’acheminement de l’échantillon vers le laboratoire exige un protocole rigoureux : la transmission correcte du prélèvement engage la responsabilité médicale. yy Les prélèvements pour examen histologique doivent être envoyés fixés dans le formol à 10 % tamponné sauf pour les examens extemporanés, en cas de recherches particulières (étude des graisses, examen en immuno- fluorescence directe), pour la cryopréservation sanitaire et pour la recherche. I 6 5U E 9 – i t e m 2 9 0 L e m é d e c i n p r é l e v eu r d e c e l l u l e s e t / o u d e t i s s u s . . . .

2. Principes de base de réalisation des techniques | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | morphologiques : cytologie, histologie, immunohistochimie, hybridation in situ 2.1. Techniques 2.1.1.   Cytologie yy Après conditionnement et fixation des liquides, les échantillons sur lames sont réhydratés puis colorés selon diverses techniques (par exemple May-Grunwald-Giemsa pour la cytologie hématologique, Papanicolaou pour les frottis cervico-utérins...). yy La technique est rapide et l’étude des préparations au microscope permet d’obtenir une orientation diagnostique qui doit souvent être confirmée par l’analyse histologique. 2.1.2.   Histologie yy Le préalable à la technique histologique standard est une fixation correcte qui exige plusieurs heures. La durée de fixation est variable en fonction du volume des échantillons. yy Les petits échantillons pourront être traités directement après fixation. yy Les pièces opératoires plus volumineuses doivent faire l’objet d’une étape complémentaire de dissection et d’échantillonnage puis de fixation complémentaire ; l’ensemble représentant en général un délai supplémentaire de 24 heures. yy Ensuite, les échantillons passeront par des phases de déshydratation, imprégnation et inclusion en paraffine avant l’obtention d’un bloc de paraffine qui fera l’objet de coupes de 4 micromètres (µm) d’épaisseur environ. yy Ces coupes seront étalées sur lames de verre puis déparaffinées, réhydratées et colorées. La coloration usuelle est la coloration hématoxyline-éosine-safran permettant de faire l’analyse histologique du prélèvement (Figure 1). Figure 1. Adénocarcinome peu différencié (Histologie standard – coloration HES) 6 6 IL e m é d e c i n p r é l e v eu r d e c e l l u l e s e t / o u d e t i s s u s . . . . U E 9 – i t e m 2 9 0

UE 9 Item 290 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 2.1.3.   Immunohistochimie yy À la différence des colorations qui reposent sur les propriétés chimiques des cellules et des tissus, l’immunohisto- chimie (IHC) utilise une réaction immunologique antigène-anticorps pour identifier et localiser des protéines sur des lames non colorées d’histologie ou de cytologie. yy Si l’antigène porté par la protéine est présent sur le prélèvement, il fixera l’anticorps. Ce complexe antigène-anti- corps est visualisé au microscope par un fluorochrome (étude en fluorescence) ou un par un complexe coloré (immunohistochimie en microscope standard). –– La technique peut être directe : l’anticorps spécifique est alors directement fixé à un fluorochrome, on parle alors d’immunofluorescence directe, qui est essentiellement utilisée pour la recherche de dépôts d’immunoglobulines et de complément sur coupes congelées de biopsies cutanées et rénales. –– La technique peut être indirecte, c’est l’immunohistochimie indirecte qui concerne notamment le diagnostic des lésions tumorales. Le plus souvent, le complexe antigène-anticorps est révélé par un second anticorps dirigé contre l’anticorps spécifique de l’antigène recherché. Ce second anticorps est lié à une enzyme à laquelle on fournit un substrat. L’activité enzymatique se traduit par une coloration différente selon le substrat utilisé. Enfin, une contre-coloration classique permet d’identifier les structures cellulaires et tissulaires et de localiser précisément l’antigène recherché (Figure 2). Figure 2. Récepteurs des œstrogènes dans un cancer du sein (Immunohistochimie – marquage nucléaire) 2.1.4.   Hybridation in situ yy Cette technique permet d’identifier à l’aide de sondes une séquence d’acide nucléique (ADN ou ARN) présente dans des cellules d’une préparation histologique ou cytologique. yy Le principe est basé sur la complémentarité des bases puriques et pyrimidiques (A-T/G-C) des acides nucléiques et l’utilisation de sondes complémentaires à la séquence d’intérêt. yy La technique comporte : –– une étape de déparaffinage et de réhydratation des lames ; –– une étape de digestion protéolytique permettant un meilleur accès de la sonde à la séquence cible ; –– une co-dénaturation de la sonde et de l’acide nucléique cible ; –– et enfin une étape d’hybridation de la sonde à la séquence cible. I 6 7U E 9 – i t e m 2 9 0 L e m é d e c i n p r é l e v eu r d e c e l l u l e s e t / o u d e t i s s u s . . . .

yy Les sondes sont couplées à un traceur pour qu’elles puissent être repérées et visualisées. Ce traceur peut être un | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | fluorochrome (étude FISH : fluroescence in situ hybridization, au microscope à fluorescence) ou une enzyme (étude CISH : chromogenic in situ hybridization, au microscope optique). yy Le conditionnement du prélèvement est primordial. Pour de bons résultats, il convient d’utiliser pour la fixation des prélèvements du formol 10 % pour une durée entre 6 heures et 48 heures. La FISH est réalisée sur des coupes de 3-4 µm étalées sur les lames de verre. yy L’immunohistochimie et les analyses par hybridation in situ ont une place incontournable dans la prise en charge en cancérologie. Par exemple, la recherche par FISH du statut du gène ALK dans les adénocarci- nomes pulmonaires ou du statut du gène HER2 dans les cancers du sein et de l’estomac conditionne la prise en charge thérapeutique de ces pathologies (Figure 3). Figure 3. Recherche d’amplification de HER2 (FISH) 2.2. Étude morphologique des lésions cellulaires et tissulaires yy Le médecin anatomo-pathologiste recherche au microscope des lésions qui sont des altérations morpholo- giques des cellules et des tissus. Il existe des lésions élémentaires (par exemple la nécrose cellulaire) regroupées en ensembles (ou syndromes) lésionnels qui permettent de formuler un diagnostic. Le syndrome lésionnel doit souvent être interprété par le pathologiste en fonction du contexte clinique et éventuellement radiologique et biologique. yy L’examen morphologique vise à établir un diagnostic et un pronostic. Il peut aussi apporter, particulièrement en cancérologie, des éléments nécessaires à l’établissement de la stratégie thérapeutique. yy Le résultat de l’examen est consigné dans un compte rendu qui doit comporter des informations pour la prise en charge du patient. Des données minimales sont requises par l’Institut National du Cancer (INCa). (http://www.e- cancer.fr/soins/anatomo-pathologie). La terminologie utilisée dans les comptes rendus est traitée dans l’item 287. yy Une seconde lecture anatomo-pathologique par des réseaux de référence a été mise en place par l’INCa pour les lymphomes, les sarcomes, les mésothéliomes et les tumeurs neuro-endocrines rares. 6 8 IL e m é d e c i n p r é l e v eu r d e c e l l u l e s e t / o u d e t i s s u s . . . . U E 9 – i t e m 2 9 0

UE 9 Item 290 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy La cytologie permet une orientation diagnostique qui doit souvent être confirmée par l’analyse histologique. yy L’analyse histologique permet de faire un examen morphologique. Elle est basée sur l’interprétation des images des coupes des tumeurs, colorées par l’hématoxyline-éosine-safran, par le pathologiste en fonction du contexte clinique et éventuellement radiologique et biologique. yy La fixation des prélèvements doit se faire dans le formol à 10 % tamponné pour une durée de 6 heures à 48 heures afin d’obtenir des résultats concluants en immunohistochimie et en FISH. yy L’immunohistochimie directe et indirecte est une aide au diagnostic morphologique par la recherche d’ano- malies d’expression de protéines d’intérêt. yy La FISH permet de mettre en évidence des amplifications de gènes ou des translocations. yy Le résultat de l’examen est consigné dans un compte rendu qui doit comporter des informations pour la prise en charge du patient. Des données minimales sont requises par l’INCa. 3. Principes permettant de réaliser des techniques de biologie moléculaire non morphologique sur les prélèvements tissulaires / cellulaires, ainsi que leurs principales indications yy La réalisation des tests moléculaires sur les prélèvements tumoraux est parfois primordiale pour la prise en charge des patients. yy Le choix d’une thérapeutique ciblée est fondé sur la mise en évidence dans la tumeur d’anomalie(s) responsable(s) de l’activation d’une voie de signalisation essentielle pour la survie de la tumeur qu’il convient de bloquer. yy Il est nécessaire de rechercher les anomalies (mutations, translocations, amplifications…) de la cible avant l’ins- tauration du traitement. yy La réalisation des tests moléculaires est aussi décisive pour le diagnostic et l’établissement d’un pronostic dans certaines pathologies. yy Les prélèvements tissulaires et cellulaires doivent permettre la réalisation des tests moléculaires et être compa- tibles avec la réalisation des techniques de biologie moléculaire à la recherche d’altérations génomiques. yy La détection des altérations génomiques se fait à partir de l’ADN extrait de tissus fixés et inclus en paraffine dans la majorité des cas, et parfois à partir de l’ARN. Il convient donc de pouvoir obtenir de l’ADN de quantité suffisante et de bonne qualité. yy Le conditionnement des prélèvements est primordial. 3.1. Conditionnement des prélèvements avant l’envoi dans les laboratoires de biologie moléculaire (Plateformes de Génétique Moléculaire des Cancers-INCa) 3.1.1.   Prélèvements tissulaires yy Il s’agit de biopsies ou des pièces opératoires. yy Ces prélèvements doivent être fixés au formol 10 % le plus rapidement possible ; le temps de fixation doit être compris entre 6 heures et 24 heures, notamment pour les biopsies. yy Le médecin anatomo-pathologiste sélectionne, après un contrôle morphologique, des zones tumorales d’intérêt (Figure 4), apprécie les zones de nécrose ainsi que le pourcentage de cellules tumorales dans le prélèvement. yy Des coupes de tissus sont ensuite réalisées sous forme de copeaux (Figure 5) ou de lames blanches sur les échan- tillons les plus riches en cellules tumorales. I 6 9U E 9 – i t e m 2 9 0 L e m é d e c i n p r é l e v eu r d e c e l l u l e s e t / o u d e t i s s u s . . . .

Figure 4. Territoires tumoraux sélectionnés sur une coupe histologique | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | Figure 5. Coupe d’un bloc de paraffine yy En général, 4 copeaux de 10 µm d’épaisseur, notamment pour les biopsies, sont envoyés pour des tests de biologie moléculaire, le prélèvement devant contenir au moins 25 % à 30 % de cellules tumorales afin d’éviter des résul- tats faussement négatifs. yy Dans le cas d’une cellularité tumorale inférieure, une macrodissection de la région d’intérêt doit être réalisée à partir des zones sélectionnées sur les coupes. 3.1.2.   Prélèvements cellulaires yy Les prélèvements cytologiques sont : –– soit envoyés directement au laboratoire de biologie moléculaire qui procède à leur centrifugation et à la récupération du culot cellulaire ; –– soit inclus en paraffine et débités en copeaux. yy Les techniques de biologie moléculaire peuvent également être réalisées à partir d’étalements cellulaires sur lames non colorées (frottis, cytocentrifugation) non colorées. 7 0 IL e m é d e c i n p r é l e v eu r d e c e l l u l e s e t / o u d e t i s s u s . . . . U E 9 – i t e m 2 9 0

UE 9 Item 290 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 3.1.3.   Fiche de prescription yy Dans tous les cas, les prélèvements doivent être accompagnés d’une fiche de prescription selon les recomman- dations de l’INCa (Bonnes pratiques pour la recherche à visée théranostique de mutations somatiques dans les tumeurs solides) (http://www.e-cancer.fr/soins/plates-formes-hospitalieres-de-genetique-moleculaire). yy Les items suivants doivent être renseignés : –– la nature de la demande ; –– nom, prénom et date de naissance du patient ; –– nom, prénom et coordonnées du pathologiste responsable du diagnostic (pathologiste initial) ; –– date de prélèvement ; –– fixateur utilisé ; –– numéro d’identification du bloc dans le laboratoire d’origine ; –– organe et état tumoral, site du prélèvement (primitif, métastase…) ; –– type de prélèvement (chirurgie, biopsie, cytologie…) ; –– type histologique ; –– nom, prénom et coordonnées du prescripteur ; –– type d’analyse demandée et indication de l’analyse ; –– date de prescription ; –– pourcentage de cellules tumorales dans l’échantillon analysé. 3.2. Conditionnement des prélèvements dans les laboratoires de biologie moléculaire 3.2.1.   Extraction des acides nucléiques, contrôle qualité et quantité yy La première étape de conditionnement est l’extraction des acides nucléiques à partir des coupes de tissus en copeaux ou sur lames ou à partir de tissu macrodisséqué. L’extraction des acides nucléiques à partir de tissus inclus en paraffine est critique. La déshydratation et la fixation rendent les acides nucléiques fragiles et entraînent leur fragmentation. yy L’extraction des acides nucléiques se fait soit manuellement, soit avec des automates extracteurs. yy Après une étape de déparaffinage, les tissus sont digérés enzymatiquement afin d’en éliminer les protéines ; la purification des ADN ou ARN se fait dans la majorité des cas sur des colonnes ou des billes d’affinité. yy La quantification des ADN se fait par fluorimétrie et la qualité des ADN peut être étudiée directement par l’ampli- fication des gènes d’intérêt ou par l’amplification de fragments de taille croissante. La fragilité des ARN rend leur extraction à partir de tissus inclus en paraffine plus délicate. Il convient de travailler par la suite sur des amplicons PCR de petite taille. 3.2.2.   Les différentes techniques de biologie moléculaire pour la recherche des altérations génomiques yy La détection des altérations génomiques requiert au préalable, dans un grand nombre de cas, l’amplification par PCR (Polymerase Chain Reaction) du gène d’intérêt, soit directement pour l’ADN, soit après une transcription inverse (RT) suivie de PCR (RT-PCR) pour l’ARN. yy L’étude des différentes anomalies (mutations ponctuelles, amplifications, translocations, délétions…) s’effectue ensuite par des techniques de biologie moléculaire comme le séquençage Sanger, le pyroséquençage, le Snapshot, la PCR spécifique d’allèle, la PCR analyse de fragment ou le séquençage de deuxième génération… I 7 1U E 9 – i t e m 2 9 0 L e m é d e c i n p r é l e v eu r d e c e l l u l e s e t / o u d e t i s s u s . . . .

3.3. Les principales indications des tests de biologie moléculaire | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | en cancérologie 3.3.1.   Tests théranostiques permettant l’accès aux thérapies ciblées yy Cancers du côlon métastatique : recherche des mutations des gènes KRAS et NRAS (contre-indiquant la prescrip- tion des anticorps monoclonaux anti-EGFR) (cf. item 298). yy Cancers bronchiques non à petites cellules : recherche des mutations du gène EGFR (indication à un traitement par inhibiteur de tyrosine kinase [ITK] anti-EGFR), recherche de translocation du gène ALK (indication à un trai- tement par inhibiteur de tyrosine kinase [ITK] anti-ALK), recherche de translocation du gène ROS (indication à un traitement par inhibiteur de tyrosine kinase [ITK] anti-ROS) (cf. item 306). yy Mélanome métastatique : recherche des mutations du gène BRAF (indication à un traitement par inhibiteur de BRAF) (cf. item 299). yy Cancer du sein métastatique : recherche de l’amplification du gène ERBB2 (indication à un traitement par anti- corps monoclonaux anti-ERBB2) (cf. item 309). yy Cancer de l’estomac métastatique : recherche de l’amplification du gène ERBB2 (indication à un traitement par anticorps monoclonaux anti-ERBB2) (cf. item 300). yy GIST : recherche des mutations du gène c-KIT et des mutations de PDGFRB (indication à un traitement par inhi- biteur de tyrosine kinase [ITK] anti-KIT) (cf. item 300). 3.3.2.   Tests diagnostiques yy Sarcomes : amplification des gènes MDM2 et CDK4 (cf. item 304). yy Cancer colorectaux : recherche d’une instabilité des microsatellites  dans le cadre du dépistage des syndromes de Lynch (cf. item 298). yy Lymphomes : recherche de la clonalité B ou T (cf. item 316). yy Gliomes : recherche de la co-délétion 1p/19q, recherche de mutations IDH1 et 2 (cf. item 296). 3.3.3.   Tests pronostiques yy Neuroblastomes : recherche de l’amplification du gène NMYC (cf. item 294). yy La réalisation des tests moléculaires sur les prélèvements tumoraux est parfois primordiale pour la prise en charge des patients. yy L’extraction des acides nucléiques est faite à partir de coupes de tissus fixés et inclus en paraffine. Ces prélève- ments doivent être fixés au formol 10 % le plus rapidement possible et le temps de fixation doit être compris entre 6 heures et 24 heures notamment pour les biopsies. yy Le médecin anatomo-pathologiste, après un contrôle morphologique, sélectionne des zones tumorales ; le prélèvement doit contenir au moins 25 % à 30 % de cellules tumorales, pour éviter les faux négatifs. yy Dans tous les cas, les prélèvements doivent être accompagnés d’une fiche de prescription selon les recomman- dations de l’INCa. yy Les indications des tests de biologie moléculaires sont théranostiques, diagnostiques, pronostiques. 7 2 IL e m é d e c i n p r é l e v eu r d e c e l l u l e s e t / o u d e t i s s u s . . . . U E 9 – i t e m 2 9 0

UE 9 Item 290 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 4. Principales indications de l’examen extemporané : principe de réalisation et limites  4.1.  Définition L’examen extemporané correspond à l’examen anatomo-pathologique d’un prélèvement, en cours d’intervention chirurgicale, dans le but de fournir un résultat susceptible de modifier la conduite de l’acte en cours. yy Principales indications : Les examens extemporanés sont essentiellement réalisés en pathologie tumorale pour décider d’une exérèse complé- mentaire, en répondant à différentes questions dépendant du contexte chirurgical : –– La lésion est-elle de nature tumorale ou non ? –– S’agissant d’une tumeur, est-elle de nature bénigne, ou maligne ? –– Les limites de résection sont-elles saines ou atteintes par la tumeur, imposant dans ce cas d’étendre la chirurgie ? –– Le(s) ganglion(s) lymphatique(s) prélevé(s) est (sont)-il(s) sain(s), ou au contraire métastatique(s) et conduisant soit à étendre le curage, soit à arrêter l’intervention à cause du stade avancé de la maladie ? –– Dans le cadre d’un prélèvement diagnostique difficile à réaliser, l’échantillon est-il représentatif et suffisant pour le diagnostic ultérieur, ou inadéquat ? 4.2. Principes de réalisation yy Le prélèvement est adressé sans délai, à l’état frais, sans fixateur ni sérum physiologique. yy Après examen macroscopique, le pathologiste sélectionne le fragment qu’il convient d’examiner au microscope. yy Le fragment est durci par congélation dans une enceinte réfrigérée (cryostat) (-15 à -20 degrés C), et une coupe de 3-4 µm d’épaisseur est réalisée à l’aide d’un microtome. yy La coupe fait alors l’objet d’une coloration rapide et est examinée. yy Le résultat est communiqué au chirurgien en règle en moins de 30 mn. 4.3. Limites de l’examen extemporané yy À cause des artefacts de congélation, les coupes extemporanées sont de moins bonne qualité que celles obtenues en routine après fixation et inclusion en paraffine. Les résultats sont donc moins fiables et moins précis. L’examen extemporané n’apporte pas une réponse définitive, et une confirmation est toujours nécessaire après fixation du tissu restant. Il peut y avoir des discordances entre extemporané et examen définitif. yy Si le prélèvement est trop petit, l’examen peut s’avérer impossible après fixation (matériel altéré par la congélation, ou pas de matériel restant après les coupes en congélation). Il convient dans ce cas de renoncer à l’examen extem- porané pour préserver l’examen définitif. C’est aussi le cas en présence de prélèvements calcifiés, par exemple les prélèvements osseux, qui ne peuvent pas être examinés en congélation, mais seulement après décalcification avant inclusion en paraffine. yy Enfin, les délais opératoires sont allongés. 5. Les exigences nécessaires pour l’utilisation des prélèvements dans des travaux de recherche yy Les prélèvements tissulaires adressés pour examen anatomo-pathologique ou prélevés dans le cadre de la recherche biomédicale, fixés ou cryopréservés, sont conservés suivant la réglementation. Les prélèvements réalisés au cours du soin peuvent sous certaines conditions être requalifiés pour la recherche après établissement du diagnostic, et constituer ainsi des ressources précieuses pour les travaux d’investigation. I 7 3U E 9 – i t e m 2 9 0 L e m é d e c i n p r é l e v eu r d e c e l l u l e s e t / o u d e t i s s u s . . . .

yy D’un point de vue légal, cette utilisation des prélèvements pour la recherche est régie par la loi n° 2004-800 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | du 6 août 2004 relative à la bioéthique (la nouvelle loi n° 2012-300 du 5 mars 2012 relative aux recherches, dite loi Jardé, impliquant la personne humaine, a été mise en application en novembre 2016 ; les procédures qui en découlent sont en cours d’installation). Les tissus ou cellules, congelés ou fixés, prélevés à l’occasion d’une inter- vention chirurgicale pratiquée dans l’intérêt de la personne opérée ou dans le cadre de la recherche biomédicale, peuvent être utilisés à des fins scientifiques, sous réserve des exigences légales et réglementaires suivantes : –– Information du patient, vérification de sa non-opposition ou recueil du consentement signé (si les caractéristiques génétiques sont étudiées) ; –– Avis du Comité consultatif sur le traitement de l’information en matière de recherche (anciennement C.C.T.I.R.S.) puis saisie de la CNIL en cas de fichier informatique associé (pour garantir notamment la confidentialité et contrôler l’usage d’un traitement automatisé des données). yy D’un point de vue éthique, il est nécessaire d’obtenir : –– Un avis favorable d’un Comité de Protection des Personnes (CPP) pour la recherche envisagée ; –– La dérogation par le CPP à l’obligation d’information si impossibilité de retrouver la personne (par exemple décès) ou si le CPP juge l’information non nécessaire. yy Enfin, les exigences scientifiques pour pouvoir obtenir des données fiables et pertinentes à partir des prélève- ments imposent : –– La bonne traçabilité des prélèvements ; –– La vérification de leur qualité histologique (pourcentage de cellules tumorales, présence de nécrose…). Il est conseillé de préserver parallèlement un fragment tissulaire tumoral et non tumoral ; –– La bonne qualité de conservation des tissus (conditions de stockage) ; –– Le regroupement des informations clinico-biologiques dans des bases de données associées aux prélèvements étudiés. yy Des centres de ressources biologiques (tumorothèques) ont été mis en place, et sont chargés de la collecte, du stockage, de la préparation et de l’envoi des échantillons, en garantissant la qualité, la traçabilité, et le respect de la réglementation. Les collections d’échantillons sont déclarées au ministère de la Recherche. ▶▶ Références yy http://www.e-cancer.fr/soins/plates-formes-hospitalieres-de-genetique-moleculaire yy http://www.e-cancer.fr/soins/anatomopathologie 7 4 IL e m é d e c i n p r é l e v eu r d e c e l l u l e s e t / o u d e t i s s u s . . . . U E 9 – i t e m 2 9 0

UE 9 Item 290 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | POINTS CLÉS  1.  Les prélèvements cellulaires et tissulaires sont réalisés par des médecins, dans le respect des bonnes pratiques, selon des protocoles validés, en veillant à la préservation de leur qualité et de leur quantité. 2.  Les prélèvements pour examen histologique doivent être transmis fixés dans le formol à 10 % tamponné sauf pour les examens extemporanés, les recherches particulières (étude des graisses, examen en immunofluorescence directe), pour la cryopréservation sanitaire et pour la recherche. 3.  La transmission doit être faite dans les meilleurs délais accompagnée d’une fiche de renseigne- ments remplie par le médecin préleveur. La présence du médecin pathologiste à la RCP permet au mieux l’échange des informations et facilite la discussion des résultats. 4.  L’acheminement de l’échantillon vers le laboratoire exige un protocole rigoureux : la transmis- sion correcte du prélèvement engage la responsabilité médicale. 5.  Une partie des cellules et des tissus prélevés peut faire l’objet de recherches de biologie molé- culaire. Ces prélèvements doivent être fixés au formol 10 % le plus rapidement possible et le temps de fixation doit être compris entre 6 heures et 24 heures notamment pour les biopsies. 6.  La cytologie permet une orientation diagnostique qui doit souvent être confirmée par l’analyse histologique. 7.  L’examen morphologique est basé sur l’interprétation par le pathologiste des images des coupes des tumeurs par la coloration hématoxyline-éosine-safran en fonction du contexte cli- nique et éventuellement radiologique et biologique. 8.  Le résultat de l’examen morphologique est consigné dans un compte rendu qui doit comporter des informations pour la prise en charge du patient. Des données minimales sont requises par l’INCa. 9.  La fixation des prélèvements doit être le formol à 10 % tamponné pour une durée de 6 heures à 48 heures afin d’obtenir des résultats concluants en immunohistochimie et en FISH. 10.  L’immunohistochimie directe et indirecte est une aide au diagnostic morphologique par la recherche d’anomalies d’expression de protéines d’intérêt. 11.  La FISH permet de mettre en évidence des amplifications de gènes ou des translocations. 12.  La réalisation des tests moléculaires sur les prélèvements tumoraux est parfois primordiale pour la prise en charge des patients. 13.  Les prélèvements à visée d’étude en biologie moléculaire doivent contenir au moins 25 % à 30 % de cellules tumorales, pour éviter les faux négatifs. 14.  Les prélèvements pour l’étude en biologie moléculaire doivent être accompagnés d’une fiche de prescription selon les recommandations de l’INCa. 15.  L’extraction des acides nucléiques est faite à partir de coupes de tissus fixés et inclus en paraffine. 16.  Les indications des tests de biologie moléculaires sont théranostiques, diagnostiques, pro- nostiques. I 7 5U E 9 – i t e m 2 9 0 L e m é d e c i n p r é l e v eu r d e c e l l u l e s e t / o u d e t i s s u s . . . .

LE COUP DE POUCE DE L’ENSEIGNANT | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 1.  Le conditionnement du prélèvement est primordial pour les tests de biologie moléculaire. 2.  La fixation dans du Bouin est à proscrire ; du formol à 10 % doit être utilisé. Un contrôle mor- phologique du prélèvement est essentiel avant toute analyse moléculaire. 7 6 IL e m é d e c i n p r é l e v eu r d e c e l l u l e s e t / o u d e t i s s u s . . . . U E 9 – i t e m 2 9 0

UE 9 Item 291 Chapitre 5 Traitement des cancers : | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | chirurgie, radiothérapie, traitements médicaux des cancers (chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie). La décision thérapeutique pluridisciplinaire et l’information du malade Dr Céline Bourgier1, Dr Marc-Antoine Benderra2, Dr Sandrine Richard2, Pr François Guillemin3, Pr Frédéric Marchal4, Pr David Azria1, Pr Jean-Pierre Lotz2 1 Institut de Cancérologie de Montpellier, Unicancer, Montpellier 2 Service d’Oncologie Médicale et de Thérapie Cellulaire, Hôpital Tenon, Groupe Hospitalier Est-Parisien, AP-HP, Paris 3 Institut de Cancérologie de Lorraine, Centre Jean Godinot, Unicancer, Reims 4 Institut de Cancérologie de Lorraine, Centre Alexis Vautrin, Unicancer, Vandœuvre-lès-Nancy 1. La chirurgie des cancers 2.5.   Différents types de radiothérapie 1.1.   La prévention 1.2.   Diagnostic et bilan d’extension 2.6.   Doses de tolérance des tissus sains et doses 1.3.   Traitements 1.4.   Réhabilitation nécessaires à la stérilisation des tumeurs 1.5.   La chirurgie palliative 1.6.   La chirurgie de recours 2.7.  Principaux effets secondaires 1.7.  L’innovation en chirurgie cancérologique 3. Traitements médicaux des cancers 1.8.   Le compte-rendu opératoire 1.9.   Le chirurgien cancérologue 3.1.   Chimiothérapie 2. Radiothérapie oncologique 3.2.   Thérapies ciblées 2.1.   Introduction 2.2.   Définitions 3.3.   Hormonothérapie 2.3.   Mécanismes d’action des radiations ionisantes 2.4.   Facteurs influençant l’effet des radiations 3.4.   Immunothérapie 3.5.   La résistance aux traitements médicaux des cancers 4. Décision thérapeutique et mise en œuvre 5. Les essais cliniques 6. Les autorisation temporaires d’utilisation (ATU) 7. L’après-cancer OBJECTIFS iECN Mots clés : Bilan d’extension – TNM – Chirurgie carcinologique – Réhabilitation – Anatomo- ÎÎ Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, traite- pathologie – Immuno-histo-chimie. ments médicaux des cancers (chimiothérapie, thérapies Radiothérapie – Fractionnement – Facteur temps – ciblées, immunothérapie). La décision thérapeutique Curiethérapie. pluridisciplinaire et l’information du malade. Plans Cancer – Prévention – RCP – Dispositif d’annonce – Programme personnalisé de soins – –– Décrire les principes et risques des traitements en can- Qualité de vie – Essais thérapeutiques – Soins de cérologie (voir item 326). support – Toxicités. –– Justifier l’utilité d’une concertation pluridisciplinaire. –– Connaître les objectifs du dispositif d’annonce et de la mise en place d’un programme personnalisé des soins. yy Le traitement d’un cancer peut faire appel à plusieurs modalités thérapeutiques, isolément, simultanément ou successivement (Figure 1). La décision thérapeutique ne peut donc reposer que sur une concertation multidisci- plinaire. Les soins oncologiques de support ne sont pas réservés à la phase purement palliative de la fin de vie mais font partie intégrante de la prise en charge thérapeutique du malade dès le diagnostic. I 7 7UE 9 – item 291 Traitement des cancers

Figure 1. Traitement d'un cancer : plusieurs modalités thérapeutiques | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | Méthodes thérapeutiques Chirurgie Radiothérapie Traitements Soins médicaux Oncologiques de Support 1. La chirurgie des cancers yy La chirurgie a une place essentielle dans le traitement des cancers. Elle s’intègre dans la pluridisciplinarité avec les autres méthodes de traitement que sont l’oncologie radiothérapie, l’oncologie médicale et les soins de support, ainsi qu’avec les spécialités diagnostiques, l’anatomie pathologique, l’imagerie et les spécialités d’organe. yy La chirurgie est un traitement local ou loco-régional. Elle vise la tumeur, les aires ganglionnaires du drainage lymphatique et parfois des métastases. L’objectif est le contrôle de la maladie par l’exérèse du foyer pathologique en première intention ou après un traitement d’induction. Le risque de maladie métastatique, s’il est significatif sera couvert par un traitement adjuvant. yy Le médecin anesthésiste-réanimateur est un partenaire essentiel  : il évalue l’opérabilité. Le patient cancéreux peut avoir des comorbidités majeures : indépendantes plus ou moins liées à l’âge, liées aux traitements (chimio- thérapie, radiothérapie), liées aux conséquences de la tumeur (dénutrition). Il doit également anticiper les consé- quences possibles de la chirurgie. Le bénéfice d’une intervention est mis en balance avec les risques encourus de décompensation d’une fonction vitale. Une préparation immuno-nutritionnelle est parfois indispensable. yy On peut schématiquement placer l’acte chirurgical dans quatre grands domaines (Figure 2 : prévention (éviter), diagnostic et bilan d’extension (affirmer et préciser), traitement (guérir et soulager) et réhabilitation (réparer). Figure 2. Les domaines de la chirurgie des cancers Les domaines de la chirurgie des cancers Prévention Diagnostic Traitement Réhabilitation et bilan d’extension 1.1. La prévention 1.1.1.   La chirurgie prophylactique yy L’objectif est l’exérèse d’un organe apparemment sain, mais ayant un très fort risque de développement d’un cancer lié à l’identification d’une mutation génétique constitutionnelle. 7 8 IT r a i t e m e n t d e s c a n c e r s UE 9 – item 291

UE 9 Item 291 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | Exemple  : Mastectomies et ovariectomies prophylactiques chez des patientes jeunes porteuses d’une mutation BRCA1 ou 2. 1.1.2.   La chirurgie préventive yy L’objectif est l’exérèse complète d’états précancéreux assurant ainsi une prévention secondaire. La guérison est de 100 %. En principe les gestes sont limités, mais ce n’est pas toujours le cas. Exemples : –– Conisation en cas de carcinome in situ du col utérin. –– Colectomie totale +/- proctectomie en cas de polypose recto-colique. yy Toutes les lésions précancéreuses justifient un geste d’exérèse. Exemples : Dysplasies, leucoplasies et érythroplasies muqueuses, carcinomes in situ de l’œsophage ou de la vessie, carcinome intra-canalaire du sein (CCIS)… yy L’alternative à la chirurgie est la résection endoscopique ou la destruction (laser, plasma argon, hyper-fréquence…). Une radiothérapie peut être associée à la chirurgie comme dans le CCIS de haut grade du sein. 1.2. Diagnostic et bilan d’extension 1.2.1.   Diagnostic yy L’objectif est d’affirmer la malignité, de préciser le type histologique ainsi que d’autres paramètres biologiques pouvant modifier la décision thérapeutique. yy L’évolution des techniques radiologiques interventionnelles a limité ces indications chirurgicales. Le chirurgien sera amené à faire un prélèvement là où le radiologue ne peut aller (accessibilité), si des prélèvements répétés n’apportent pas l’information utile ou si le geste participe au traitement. Exemples : –– Biopsie du col utérin sous colposcopie. –– Castration par voie inguinale pour le diagnostic de cancer du testicule. yy A contrario, la chirurgie peut permettre de corriger un diagnostic erroné de malignité ou de découvrir fortuite- ment une tumeur maligne sur pièce opératoire. yy Cette étape diagnostique se fait en collaboration avec l’anatomo-pathologiste. Le chirurgien doit indiquer la topo- graphie des prélèvements, les orienter et préciser le degré d’urgence. 1.2.2.   Bilan d’extension yy L’objectif est d’obtenir un classement par stade (OMS, FIGO…) précis, nécessaire à la définition d’un programme thérapeutique. L’imagerie a ici une place essentielle en complément des données cliniques. Exemples : –– La cœlioscopie pour un cancer de l’ovaire oriente le choix du premier traitement et permet d’obtenir une preuve histologique sur la tumeur, ses extensions et une cytologie sur le liquide péritonéal. –– Une suspicion de carcinose péritonéale (mésothéliome, cancer de l’estomac) nécessite une cœlioscopie de classification de l’atteinte péritonéale pour estimer les chances de résection R0. I 7 9UE 9 – item 291 Traitement des cancers

yy Le curage apporte une information sur l’atteinte des ganglions et sera utilisé pour poser une indication de chimio- | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | thérapie adjuvante (exemple : cancer du sein) et/ou d’une radiothérapie externe adaptée (exemples : cancer du col utérin, cancer de la prostate). Une atteinte ganglionnaire peut être une contre-indication relative à la chirurgie d’exérèse de l’organe en première intention (vessie, estomac, carcinome hépato-cellulaire…). 1.3. Traitements 1.3.1.   Radicalité et qualité de vie yy Les objectifs de la chirurgie sont la guérison et le maintien d’une bonne qualité de vie. Le principe de radicalité a pour objectif d’éviter les récidives locales ; l’exérèse du cancer doit être totale et passer en tissu sain, sans effraction de la tumeur. L’évolution des pratiques chirurgicales a voulu préserver la radicalité du geste tout en réduisant les séquelles fonctionnelles ou mutilantes. Exemples : –– Abandon de la mastectomie totale élargie à des méthodes conservatrices pour le cancer du sein. –– Abandon des amputations et désarticulations de membre pour les sarcomes des tissus mous. yy La règle générale de la chirurgie d’exérèse des cancers est l’exérèse anatomique. Exemples : –– Pneumonectomie et curage ganglionnaire médiastinal pour un carcinome bronchique développé sur une bronche souche. –– Hémi-colectomie droite pour un adénocarcinome du cæcum. –– Ablation de toute la glande, y compris le prolongement axillaire, en cas de chirurgie non conservatrice pour un cancer du sein. 1.3.2.   Les marges yy La marge est la distance entre la dernière cellule cancéreuse et le trait de coupe chirurgical ; elle se mesure macroscopiquement et microscopiquement. La notion de berge décrit une surface sur la pièce opératoire. Une berge envahie signifie que le chirurgien est passé dans la tumeur et qu’il reste un foyer tumoral massif ; la marge est nulle. Quand la tumeur affleure la berge (la surface de la pièce opératoire), la marge est quasi nulle et le risque que des cellules résiduelles malignes soient restées en place est important. À l’inverse, si la berge est saine et si la marge est correcte, le geste est probablement localement efficace. Exemples : –– Lors de l’exérèse d’un cancer du sein, une marge entre 1 et 2 mm est suffisante à condition qu’il n’y ait pas de carcinome intra-canalaire (CCIS) associé car la marge exigée serait alors de 2 mm. –– La marge d’exérèse d’un mélanome cutané dépend de l’indice de Breslow (plus la tumeur est épaisse, plus grandes devront être les marges). –– Un sarcome rétro-péritonéal justifie une néphrectomie et une colectomie afin de s’assurer de marges significatives. yy On classe la qualité de l’exérèse en trois niveaux selon la présence ou non de foyers tumoraux résiduels après la chirurgie : –– R0 : il n’y a pas de résidu microscopique ; –– R1 : il n’y a pas de résidu macroscopique, mais un très fort risque de résidu microscopique ; –– R2 : il persiste un résidu macroscopique. 8 0 IT r a i t e m e n t d e s c a n c e r s UE 9 – item 291

UE 9 Item 291 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 1.3.3.   Le curage ganglionnaire yy Différentes stratégies sont possibles vis-à-vis des zones anatomiques de drainage lymphatique : –– curage de nécessité  : il existe une atteinte macroscopique prouvée qui justifie l’exérèse réglée des sites de drainage anatomique ; –– curage de principe : il existe un risque d’atteinte ganglionnaire qui incite à faire un curage réglé si celui-ci a une valeur thérapeutique ou si l’information obtenue peut être décisive pour le choix du traitement à suivre ; –– la technique du ganglion sentinelle a pour but de limiter le prélèvement au premier relai ganglionnaire (1 à 3 ganglions) et n’élargir le curage que si ce premier relai est envahi. 1.3.4.   La chirurgie mini-invasive yy La chirurgie « ouverte » reste souvent nécessaire pour des tumeurs volumineuses, des situations complexes, les récidives… yy La cœliochirurgie est reconnue comme un standard pour la chirurgie de petites tumeurs. yy Il est essentiel de garantir la même qualité de geste qu’en chirurgie ouverte et d’obtenir le même résultat carci- nologique en survie sans récidive. L’amélioration des suites opératoires est jugée sur des critères tels que : pertes sanguines, douleur, reprise du transit, durée moyenne de séjour. 1.3.5.   La transplantation hépatique yy À l’inverse de la chirurgie mini-invasive, des gestes majeurs sont possibles en chirurgie des cancers. Par exemple, la transplantation hépatique est parfois indiquée dans le carcinome hépatocellulaire. On intègre dans les indica- tions la taille de la tumeur, l’absence de métastase, l’existence ou non d’une thrombose portale, la fonction hépa- tique selon Child, et on met en balance les autres techniques (résection chirurgicale limitée, chimio-embolisation artérielle, thérapie ciblée, chimio-lipiodol, radio-fréquence, radiothérapie conformationnelle ou en conditions stéréotaxiques…) et les risques de l’immunosuppression post-transplantation. 1.3.6.   Les associations thérapeutiques yy La juxtaposition signifie que les cibles sont différentes : la chirurgie se limite à l’exérèse du site tumoral et la radiothérapie complète le traitement loco-régional sur les extensions locales et/ou sur les ganglions potentiel- lement atteints. La chimiothérapie a pour objectif de réduire le risque lié à une maladie générale. yy La superposition signifie que les cibles sont identiques. Les traitements se suivront. On parle de chimio- thérapie d’induction (ou néo-adjuvante) quand la chimiothérapie est la première séquence du traitement. La radiothérapie externe peut également précéder ou suivre l’acte chirurgical. yy Les objectifs sont divers : traiter en priorité une maladie potentiellement métastatique infra-clinique, réduire le volume de la tumeur pour la rendre extirpable ou limiter l’importance de l’exérèse chirurgicale et permettre la conservation partielle de l’organe dans un but fonctionnel ou de qualité de vie. Exemples : –– Un cancer du rectum sous péritonéal > T2 justifie une radiothérapie associée à une chimiothérapie, avant le temps chirurgical d’exérèse et sans préjuger de l’indication d’une chimiothérapie adjuvante. –– Les métastases hépatiques des cancers colorectaux, de l’adénocarcinome du bas œsophage, des sarcomes des membres, etc. bénéficient d’un traitement d’induction pré-chirurgical. I 8 1UE 9 – item 291 Traitement des cancers

1.3.7.   Traitements combinés per-opératoires | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy L’irradiation per-opératoire (IORT : Intra Operative Radiation Therapy) consiste à irradier avec des électrons un site anatomique défini, en protégeant les organes sensibles adjacents. L’infrastructure pour réaliser ce traitement nécessite que l’accélérateur de radiothérapie soit situé dans le bloc opératoire (possible ambulatoire) et que les oncologues radiothérapeutes, les physiciens médicaux et les chirurgiens soient parfaitement coordonnés entre eux. Exemple  : La radiothérapie per-opératoire pour le cancer du sein délivre une dose unique dans le lit opératoire. L’intérêt est de remplacer la radiothérapie externe qui s’étale sur 5 à 6 semaines (ou moins pour un protocole de radiothérapie hypo fractionnée) par une seule séance au cours de l’intervention. yy La chimiothérapie loco-régionale associe l’administration d’une très forte dose de chimiothérapie dans un com- partiment limité à une hyperthermie potentialisatrice. Exemples : –– Traitement du pseudo-myxome (maladie gélatineuse du péritoine). –– Perfusion de membre isolé avec le TNFα, indiquée pour les sarcomes des parties molles ou le mélanome avec nodules en transit des membres avec comme bénéfice la possibilité de faire ensuite une chirurgie d’exérèse conservatrice. 1.3.8.   Les alternatives à la chirurgie yy La chimiothérapie et la radiothérapie permettent, dans certains cas, d’obtenir une réponse histologique complète ou une survie globale équivalente à la chirurgie avec une morbi-mortalité moindre. Exemples : –– Radio-chimiothérapie concomitante exclusive du carcinome épidermoïde du tiers supérieur de l’œsophage, du cancer de vessie T2 (après RTUV complète). –– Le cancer de la prostate peut être traité par curiethérapie, par radiothérapie externe conformationnelle avec modulation d’intensité, par cryothérapie, etc. en lieu et place de la chirurgie. Chaque technique a des indications plus ou moins précises, mais qui dépendent également de l’accès au plateau technique correspondant. 1.3.9.   La chirurgie des masses résiduelles yy Elle vise à enlever ce qui reste après les premières phases du traitement pour gérer un temps suivant. Exemple  : La persistance de masses ganglionnaires après chimiothérapie pour une tumeur germinale non séminomateuse du testicule de stade II (atteinte des ganglions régionaux : ganglions para-aortiques, pré-aortiques, inter-aortico-caves, pré-caves, para-caves, rétro-caves, rétro-aortiques et le long des veines spermatiques) peut correspondre à : ➢➢ des résidus tumoraux actifs qui vont imposer une chimiothérapie de deuxième ligne, voire une intensification de dose ; ➢➢ du matériel nécrotique qui peut renseigner sur la nature d’images résiduelles en site métastatique (poumon, ganglions médiastinaux) dont la surveillance sera suffisante ; ➢➢ une tumeur mature à type de tératome dont l’évolution sous forme de tératome croissant peut donner des complications à type de compression. 8 2 IT r a i t e m e n t d e s c a n c e r s UE 9 – item 291

UE 9 Item 291 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 1.3.10.   La chirurgie de rattrapage yy L’échec d’un premier traitement non chirurgical, sans intervalle libre, peut parfois être rattrapé par la chirurgie. Dans tous les cas une évolution métastatique doit faire reconsidérer la chirurgie qui pourrait à la rigueur se justi- fier à titre de « propreté ». Exemple : –– Le cancer épidermoïde de la marge anale est traité en première intention par une association de radio- chimiothérapie. Le résultat attendu est un contrôle de la maladie dans plus de 90 % des cas. L’échec est la persistance de tumeur vivace, de douleurs et souvent une incontinence des matières et des gaz. L’amputation ano-rectale par voie abdomino-périnéale est alors nécessaire. Elle se justifie d’autant plus que la maladie est à un stade local et si l’atteinte ganglionnaire a été contrôlée par le traitement. 1.3.11.   Chirurgie des métastases yy La chirurgie des métastases peut avoir une ambition curative. Elle est encadrée par un traitement systémique dont l’objectif est de réduire le volume de la (des) métastase(s) et de détruire la maladie métastatique infra-clinique. Elle s’adresse à des métastases synchrones ou métachrones de la tumeur primitive. La chirurgie se fait en un ou plusieurs temps. L’état général doit être compatible avec une chirurgie étendue. La totalité des lésions visibles doit être réséquée ; l’objectif est un résultat R0 afin d’améliorer la survie et la qualité de vie. Exemples : –– La chirurgie des métastases hépatiques des cancers colorectaux s’intègre parfaitement dans ce raisonnement et les indications se sont considérablement étendues. On propose un protocole commençant par la chimiothérapie, une embolisation du lobe hépatique le plus atteint (celui qui sera réséqué) pour augmenter le volume de parenchyme résiduel controlatéral et dans le même temps on détruit les foyers tumoraux (hyperfréquence, cryothérapie, ultra-sons focalisés, radiothérapie en conditions stéréotaxiques) dans le lobe qui restera en place. –– La chirurgie des métastases pulmonaires de sarcomes peut amener à la résection de plusieurs dizaines de nodules dans les deux poumons. yy La chirurgie des métastases peut n’être que palliative. L’objectif est la prévention de complications ou le traitement d’un symptôme. Exemples : –– Laminectomie décompressive de la moëlle épinière pour éviter une paraplégie. –– Ostéosynthèse en prévention d’une fracture pathologique. 1.3.12.   La chirurgie des rechutes yy La récidive se définit comme une reprise évolutive du cancer après un intervalle libre. Les indications chirurgi- cales sont peu fréquentes. Il faut préalablement s’assurer de l’absence de métastase. La chirurgie doit être capable d’enlever complétement le foyer tumoral (R0). Exemple  : La récidive locale d’un cancer du sein après traitement conservateur relève d’une chirurgie radicale non conservatrice. I 8 3UE 9 – item 291 Traitement des cancers

1.4. Réhabilitation | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy La chirurgie réparatrice s’adresse aux conséquences et séquelles de la chirurgie d’exérèse et aux complications des autres méthodes de traitement des cancers. Le geste peut être fait immédiatement par nécessité ou de manière différée. 1.4.1.   Chirurgie des complications et des séquelles  1.4.1.1. Complications de la radiothérapie yy Les facteurs favorisants sont une dénutrition, un diabète, un syndrome d’hypersensibilité à la radiothérapie, des adhérences post-opératoires, le tabagisme. yy Les complications observées peuvent être : ulcération, fibrose, fistule, nécrose, perforation… yy Il était fréquent à l’époque de la radiothérapie par rayons γ (cobalthérapie) d’observer des radio-nécroses. Actuel- lement, l’énergie des rayonnements X et les progrès de la dosimétrie ont rendu ces complications exceptionnelles. Exemple : Le grêle radique, consécutif à une irradiation abdominale peut se manifester par une nécrose muqueuse sténosante limitée, en général en regard d’une bride adhérentielle. Il peut se manifester par des troubles de l’absorption et des troubles du transit par fibrose d’une longue portion du grêle. La chirurgie réalise la résection de tout le segment pathologique et s’assure d’une suture en zone saine. yy La chirurgie est parfois nécessaire dans des situations où la complication est liée à l’efficacité de la radiothérapie qui aboutit à la fonte tumorale et démasque une fistule, provoque un abcès sur nécrose, etc.  1.4.1.2. Complications de la chimiothérapie yy L’extravasation des produits de chimiothérapie provoque des brûlures chimiques extensives et d’aggravation pro- gressive dont le traitement est la lipoaspiration en urgence ou un débridement chirurgical si le patient est référé tardivement (> 12 h). Ensuite, il faut exciser les zones nécrosées quand elles sont bien délimitées et couvrir la perte de substance. Parallèlement, l’ablation du cathéter ou du site implantable est indispensable. yy Le traitement par les bisphosphonates peut se compliquer d’une nécrose mandibulaire. La prévention est la mise en état dentaire en préalable de leur prescription. À un stade avancé, on observe une nécrose muqueuse gingivale et des séquestres osseux. Le traitement est l’arrêt des bisphosphonates, l’ablation des séquestres et la couverture de l’os sain. 1.4.2.   Reconstructions immédiates yy Les reconstructions immédiates sont des gestes courants en chirurgie des cancers. La plupart du temps, il s’agit de restaurer une fonction essentielle : rétablissements de continuité digestive, urinaire, bronchique, pharyngo- laryngée ou vasculaire, réfection pariétale, couverture cutanée, etc. L’utilisation d’une technique de reconstruction a aussi l’avantage de pouvoir réaliser une exérèse plus large dont la valeur curative est potentiellement meilleure. Exemples : –– Une prostato-cystectomie totale pour un cancer de la vessie peut être compensée par une iléo-néo- cystoplastie (reconstruction d’un réservoir in situ en utilisant le grêle «  détubulé  » et anastomoses urétro-iléale et urétéro-iléales). –– Une pharyngo-laryngectomie totale sera partiellement reconstruite en rétablissant la continuité de la voie digestive supérieure entre la cavité buccale et l’œsophage : lambeau libre jéjunal ou lambeau libre cutané ou plastie cutanée locale, etc. –– Pour le cancer du sein nécessitant une mastectomie totale, il est possible de réaliser une reconstruction immédiate : ➢➢ pour un carcinome canalaire in situ étendu ; ➢➢ pour un cancer ayant nécessité une chimiothérapie première que l’on fait suivre par une radiothérapie. La chirurgie clôt le traitement par une mastectomie totale et une reconstruction mammaire immédiate (RMI). 8 4 IT r a i t e m e n t d e s c a n c e r s UE 9 – item 291

UE 9 Item 291 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy En chirurgie mammaire conservatrice, de nombreuses techniques dérivées de la chirurgie plastique du sein ont été proposées. Pour les cancers du quadrant inférieur, une technique issue de la chirurgie de réduction mammaire est utile ; elle est associée à une chirurgie controlatérale de symétrisation. 1.4.3.   Reconstructions différées yy Le premier objectif du traitement est de corriger des séquelles fonctionnelles ou esthétiques. Exemples : –– La chirurgie du plancher de bouche nécessite parfois une interruption du maxillaire inférieur. Une reconstruction secondaire, après cicatrisation et éventuellement une radiothérapie, associe une greffe osseuse et dans les bons cas l’implantation d’orthèses. –– La reconstruction différée du sein est largement répandue ; le choix des techniques est large.  1.5. La chirurgie palliative yy Les seules bonnes indications sont celles dont l’objectif est de soulager et d’améliorer la qualité de vie avec une efficacité immédiate et durable. Il peut s’agir de : –– Dérivations ➢➢ des urines par urétérostomies en cas d’urétéro-hydronéphrose ou de fistule et si les techniques interventionnelles (stent urétéral JJ, néphrostomie, cystostomie) ne sont pas applicables ; ➢➢ des matières en cas d’occlusion. La colostomie ou l’iléostomie sont indiquées si la pose d’un stent colique n’est pas possible ; ➢➢ de l’alimentation, de préférence à une gastrostomie chirurgicale, une gastrostomie percutanée ou la pose d’une prothèse œsophagienne permettra la reprise d’une alimentation per os. –– Exérèses ➢➢ pour une perforation d’un organe creux (estomac, côlon…) ; ➢➢ pour un saignement important (estomac, rein…) ; ➢➢ pour une occlusion (carcinose péritonéale limitée, cancer colique sténosant métastatique…). –– Ligature vasculaire ➢➢ pour une rupture carotidienne dans l’évolution d’un cancer du pharynx. –– Trachéotomie ➢➢ pour un cancer du larynx ou un cancer du pharynx propagé au larynx. –– Ostéosynthèses ➢➢ pour fracture pathologique ayant un impact fonctionnel majeur (fémur, humérus, vertèbre…). 1.6. La chirurgie de recours yy Cette chirurgie est celle qui s’adresse aux situations les plus difficiles, souvent après chimiothérapie et/ou radio- thérapie préalables : –– tumeurs rares pour lesquelles il est recommandé de faire appel à des centres de référence ; –– rattrapage et récidives (cf. supra) ; –– zones anatomiques frontières : thorax/abdomen, pelvis/racine du membre inférieur, etc. ; –– chirurgie lourde : exentérations pelviennes, exérèses multi-viscérales, carcinose péritonéale ; –– participation à la recherche clinique. I 8 5UE 9 – item 291 Traitement des cancers

1.7. L’innovation en chirurgie cancérologique | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Les progrès de la chirurgie, de l’anesthésie et de la réanimation permettent l’exécution d’actes complexes et sim- plifient les suites d’actes courants. Entre autres progrès, la prise en charge de la douleur en per- et post-opératoire est une obligation qui améliore les suites opératoires et le confort des patients. yy Des progrès technologiques améliorent la qualité du geste. 1.7.1.   Aide à la navigation yy La possibilité de fusionner une image tomodensitométrique et la position en temps réel des instruments donne une meilleure précision au geste chirurgical. Il peut s’agir de repérer une structure anatomique à préserver, de repérer la position de la tumeur pour assurer des marges correctes, d’implanter une antenne d’ablathermie… 1.7.2.   La télé-cœliochirurgie yy La chirurgie dite « robotique » est une étape importante dans l’amélioration de la chirurgie mini-invasive comme : –– cœlioscopie avec vision 3D ; –– ergonomie chirurgicale : position assise et appui des avant-bras ; –– suppression du tremblement. yy Toutes les procédures réalisables par cœliochirurgie classique, le sont encore plus facilement par télé-cœliochirur- gie car l’apprentissage est plus rapide et la mobilité des instruments facilite l’exécution des gestes. Exemples : –– La vésiculo-prostatectomie radicale par télé-cœliochirurgie devient un standard. –– La colpo-hystérectomie totale élargie avec lymphadénectomie pelvienne par télé-cœliochirurgie tend aussi à devenir un standard. 1.8. Le compte-rendu opératoire yy La standardisation et la structuration du compte-rendu opératoire permettent d’apporter des informations sur le geste effectivement réalisé et son exécution, sans perte d’information. La justification de l’intervention et ses objectifs sont rappelés ainsi que les comorbidités qui ont pu modifier la chronologie des traitements. Le temps descriptif des lésions observées et des particularités constatées affine le bilan d’extension. Le constat en fin d’inter- vention décrit d’éventuelles lésions résiduelles. 1.9. Le chirurgien cancérologue yy Tout chirurgien est confronté au cancer à un moment ou à un autre. yy Il connaît les bases fondamentales de la cancérologie et les principes de la chirurgie cancérologique. yy Il exerce dans un contexte de pluridisciplinarité et suit les référentiels. Il collabore avec l’oncologue médical, l’oncologue radiothérapeute, le radiologue et les spécialistes d’organe. yy Il a une certaine polyvalence technique. yy Il ne confond pas un débat technique et une stratégie thérapeutique. yy Il contribue à l’information du patient et de ses proches. 2. Radiothérapie oncologique 2.1. Introduction yy C’est en 1895 que W.-C. Roentgen découvre les rayons X, mais ce n’est que vers les années 1920-1930 que la radio- thérapie, en tant que discipline de traitement anticancéreux, va réellement se structurer. Le but de la radiothérapie est d’utiliser les radiations ionisantes à visée thérapeutique, afin de détruire les cellules cancéreuses. 8 6 IT r a i t e m e n t d e s c a n c e r s UE 9 – item 291

UE 9 Item 291 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy La fin du XXe siècle a vu se développer une double révolution en radiothérapie : –– une révolution technologique avec la mise à disposition d’appareillages de plus en plus performants en particulier les accélérateurs linéaires ; –– une révolution biologique avec la compréhension de plus en plus précise des mécanismes d’action des rayonnements ionisantes. yy La radiothérapie s’intègre de plus en plus souvent dans des protocoles thérapeutiques multidisciplinaires, impli- quant avec elle chirurgie et/ou chimiothérapie anticancéreuse. yy La radiobiologie étudie les effets des radiations sur les cellules normales et tumorales. Son but ultime, en clinique, est de permettre l’amélioration de l’efficacité des radiations sur les tumeurs et de minimiser les effets secondaires sur les tissus sains traversés par les radiations ionisantes. 2.2. Définitions yy Les radiations ionisantes sont des radiations capables de créer des ionisations dans la matière qu’elles traversent par « arrachement » d’électrons aux atomes des molécules du milieu. yy Les photons correspondent à des « grains » d’énergie sans masse, se déplaçant à la vitesse de la lumière et trans- portés par une onde électromagnétique. On distingue les photons gamma, produits lors de la désintégration d’atomes radioactifs naturels ou artificiels, cobalt (Co60), iridium (Ir192), césium (Cs137), et les photons X, produits lors des interactions électrons-matière. En radiothérapie, il s’agit de photons produits par des tubes à rayons X ou par des accélérateurs linéaires à usage médical. À énergie égale, photons gamma ou X ont des propriétés biologiques identiques : seuls les distinguent leurs modes de production. yy Les électrons correspondent à des particules élémentaires de matière chargée négativement. La masse d’un élec- tron est environ deux mille fois plus petite que celle des particules constituant le noyau de l’atome (neutrons et protons). En radiothérapie, on utilise essentiellement des électrons produits par les accélérateurs linéaires (dans une gamme d’énergie allant de 4 à 32 MeV). yy Le Gray (Gy) est l’unité de dose en radiothérapie. Il s’agit d’une unité de dose absorbée, correspondant à une absorption d’énergie d’1 joule par Kg (1 Gy = 1 J.Kg-1). 2.3. Mécanismes d’action des radiations ionisantes yy On distingue 4 phases successives (physique, chimique, cellulaire, tissulaire) (Figure 3). Figure 3. Phases successives d’action des radiations ionisantes I 8 7UE 9 – item 291 Traitement des cancers

2.3.1.   La phase physique | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Elle correspond aux évènements physiques initiaux (ionisations, excitations) déclenchés par l’interaction des rayonnements avec les atomes des molécules cellulaires. Ces évènements se produisent avec une extrême rapidité (de l’ordre de 10-15 à 10-16 seconde) : –– Interaction photons-matière  : dans la gamme d’énergie des photons utilisés en radiothérapie, deux effets prédominent largement (Figure 4): l’effet Compton (l’énergie d’un photon incident est transmise à un électron arraché à une couche périphérique d’un atome et à un photon dit « diffusé »), et l’effet photoélectrique (l’intégralité de l’énergie du photon incident est transférée à un électron arraché à une couche interne d’un atome ; le réarrangement électronique qui s’ensuit entraîne l’émission soit d’un photon dit de « fluorescence », soit d’un électron Auger). –– Interaction électrons-matière : il peut s’agir soit des électrons « primaires », produits directement par les appareils de traitement, soit des électrons « secondaires », produits au cours des interactions photons-matière. Deux types de phénomènes prédominent : des interactions électron-électron, appelées collisions, entraînant un transfert d’énergie qui s’épuise progressivement dans la matière et des interactions électron-noyau dits phénomènes de freinage [l’électron est freiné lors d’un passage à proximité d’un noyau (chargé positivement qui l’attire)]. L’énergie perdue lors du freinage de l’électron est à l’origine de la production de photons (X) dits « de freinage ». Figure 4. Principales interactions photon-matière Effet compton Effet photoélectrique 2.3.2.   La phase chimique yy Elle correspond aux réactions chimiques consécutives aux réarrangements moléculaires produits lors de la phase physique. Cette phase se situe de 10-5 à 1 seconde après l’irradiation. yy Ces réactions chimiques vont conduire à la rupture de liaisons de covalence et donc à des scissions au sein des molécules. Chaque fragment moléculaire emporte avec lui un des électrons de la liaison covalente : cet électron dit « célibataire » sur une couche périphérique confère au fragment (appelé « radical libre ») une réactivité chimique élevée. Les radicaux libres interagissent entre eux et avec les molécules du milieu. À terme, les lésions molécu- laires résiduelles après une cascade de réactions chimiques correspondent le plus souvent à des ruptures et à des pontages moléculaires. yy Dans ce contexte, la radiolyse de l’eau cellulaire joue un rôle majeur. L’ionisation d’une molécule d’eau conduit en effet à deux radicaux libres hautement réactifs ; HO° (oxydant) et H° (réducteur), et à la libération d’un électron dit « aqueux ». On estime qu’environ deux tiers des effets des radiations ionisantes sont liés à l’action des radi- caux libres libérés par la radiolyse de l’eau. 8 8 IT r a i t e m e n t d e s c a n c e r s UE 9 – item 291

UE 9 Item 291 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy L’irradiation agit sur la perméabilité de la membrane cellulaire en induisant des chaînes de réactions encore incomplètement connues, par l’intermédiaire de la dégradation des phospholipides (peroxydation lipidique) ainsi qu’au niveau du cytoplasme sur les ribosomes et les mitochondries (ce site d’action semble peu important). yy Ce sont avant tout les lésions de l’ADN (acide désoxyribonucléique) nucléaire qui sont responsables des effets biologiques des radiations ionisantes (Figure 5). Figure 5. Lésions de l’ADN induites par les radiations ionisantes yy Ces lésions de l’ADN sont : –– soit, directes, liées à l’interaction d’un électron d’ionisation avec la molécule d’ADN ; –– soit, le plus souvent indirectes, par l’intermédiaire des radicaux libres créés par la radiolyse de l’eau. yy Une dose de 1 Gy crée au sein de l’ADN d’une cellule : –– 40 lésions « double brin » (rupture des deux chaînes de l’ADN) ; –– 500 à 1 000 lésions « simple brin » (rupture d’une seule chaîne) ; –– 1 000 à 2 000 lésions de base ; –– environ 200 pontages (ADN-ADN ou ADN-protéine). yy Les lésions « double-brin », les plus graves et les plus difficiles à réparer pour la cellule, sont considérées comme les principales lésions responsables de l’effet cellulaire létal des radiations ionisantes. 2.3.3.   La phase cellulaire yy Elle se déroule dans les heures suivant l’irradiation. Les lésions cellulaires sont la conséquence principale des lésions de l’ADN nucléaire. Elles dépendent des capacités et des modalités de réparation de l’ADN lésé.  2.3.3.1. Réparation complète  yy Les lésions radio-induites, même les plus sérieuses (lésions double brin) sont susceptibles d’être réparées complè- tement, permettant une restitution ad integrum du génome de la cellule irradiée, et la poursuite normale de la vie et de la division cellulaires. I 8 9UE 9 – item 291 Traitement des cancers

 2.3.3.2. Réparation fautive | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Les enzymes de réparation de l’ADN peuvent laisser persister des mutations en reconstituant un ADN « fautif ». yy Dans leur grande majorité, ces mutations sont récessives, portant sur un seul chromosome, et n’ont aucun impact biologique.  2.3.3.3. Mort cellulaire yy La différence de comportement (effet différentiel) entre une cellule normale, qui se répare, et une cellule cancé- reuse, qui ne répare pas ou répare mal les radiolésions, permet aux radiations ionisantes d’entraîner la mort des cellules cancéreuses tout en préservant les cellules normales. yy Les lésions sont dites létales si elles touchent des fonctions vitales pour la cellule et sont irréparables. yy Elles sont dites sub-létales si elles ne sont pas individuellement létales, mais que leur accumulation dans une cellule aboutit à la mort de celle-ci. yy Les lésions potentiellement létales peuvent se réparer si les conditions (pH…) sont favorables mais entraînent la mort de la cellule s’il y a division rapide suivant l’irradiation. yy Différents types de mort cellulaire sont décrits après irradiation : –– la mort immédiate est rare et se produit après une irradiation à très haute dose (plusieurs centaines de Gy), ou si les lésions de l’ADN sont létales d’emblée ; –– la plupart du temps, la cellule irradiée cesse de se diviser après une ou plusieurs mitoses, ce qui correspond à la perte de la capacité pour la cellule tumorale à proliférer de façon infinie : c’est le phénomène de mort mitotique différée (mort en mitose). Ceci explique le délai observé entre l’irradiation et la régression clinique du volume tumoral ; –– l’apoptose est une mort cellulaire programmée, active, qui fait partie du processus normal de la vie cellulaire. L’apoptose radio-induite nécessite le fonctionnement normal du gène p53. D’autres gènes radio-inductibles entraînent de façon inéluctable la cellule dans le cycle de l’apoptose. 2.3.4.   La phase tissulaire yy C’est la conséquence des lésions cellulaires au niveau des tissus ou organes. Elle s’étale de plusieurs jours à plu- sieurs années après l’irradiation. yy On distingue habituellement les effets tissulaires précoces et les effets tardifs : –– les effets tissulaires précoces  s’observent classiquement dans les 6 premiers mois, au niveau des tissus se renouvelant activement, ce qui est le cas de la majorité des tumeurs malignes. Dans ces conditions, le déficit cellulaire radio-induit se démasque rapidement ; –– les effets tissulaires tardifs s’observent au niveau des tissus proliférant lentement (voire pas du tout). Dans ces conditions, le déficit cellulaire peut se révéler des mois (classiquement après 6 mois), voire des années, après l’irradiation ; –– les effets au niveau des organes sont complexes car ils comportent souvent plusieurs types tissulaires, susceptibles de réagir différemment au traitement.  2.4.  Facteurs influençant l’effet des radiations yy La radiosensibilité intrinsèque est la capacité qu’a une cellule de réparer ou non les radiolésions, ce qui la rend radiosensible (si elle ne répare pas les radiolésions), ou radio-résistante (si elle répare les radiolésions). yy Le cycle cellulaire : la radiosensibilité est maximale durant les pahllaosnegseGm2eenttMdeetlampihnaismeaSl,eeetnupnhbalsoecaSg. Le’tiermrapdoiartaiiorne provoque un ralentissement de la synthèse de l’ADN, donc un des cellules en G2, avec un retard à la mitose et une synchronisation cellulaire. yy L’effet oxygène : la présence d’oxygène est indispensable à l’action biologique des radiations ionisantes. Des radi- caux libres à durée de vie très courte (10-5 s) sont formés par les particules chargées traversant la matière. Ils pro- vceoqpuroencet,sseunspersétsmenacxeimd’aOle2,slial’fooxrymgaètnioenesdteppréesreonxtydauesmreosmpoennstadbelels’irdreadléisaitoionns.de l’ADN (cassures). L’efficacité de 9 0 IT r a i t e m e n t d e s c a n c e r s UE 9 – item 291

UE 9 Item 291 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | En l’absence d’oxygène (hypoxie), les cellules sont moins sensibles aux radiations. La dose nécessaire pour détruire une cellule en hypoxie est 2,5 à 3 fois plus importante que celle nécessaire pour détruire la même cellule bien oxy- génée. yy Le facteur temps : le fractionnement et l’étalement régissent le déroulement d’une irradiation. –– Le fractionnement est le nombre de fractions (ou de séances) d’une irradiation. Il définit également l’intervalle de temps entre deux fractions. Il est possible de modifier l’efficacité biologique d’une irradiation en agissant sur les composants du facteurs temps. Le fractionnement conventionnel délivre une fraction par jour de 2 Gy qui permet la restauration de l’ADN des cellules normales. Le bi-fractionnement (2 séances par jour) délivre à chaque séance une faible dose, moins toxique pour les cellules normales qui sont capables de se réparer, et plus toxique pour les cellules tumorales qui réparent mal. Ce mode d’irradiation protège donc les tissus sains tout en délivrant une dose d’irradiation efficace (à condition que les deux séances soient espacées d’au moins 6 heures). Différents protocoles de traitement utilisent soit une augmentation du nombre de fractions (hyper- fractionnement) pour des traitements curatifs, soit une diminution du nombre de fractions (hypo- fractionnement) pour des traitements palliatifs qui recherchent rapidement l’effet désiré (antalgique par exemple) avec peu de séances de traitement. –– L’étalement est la durée totale du traitement. En réduisant l’étalement (accélération), on dépasse la prolifération des cellules tumorales permettant une destruction plus importante. Un allongement du temps de traitement (protraction) est utilisé dans le cadre de traitements palliatifs dits en « split-course ». yy L’effet dose : In vitro, les cellules tumorales ne sont pas entourées de tissu sain, et de très fortes doses d’irradiation permettent d’obtenir 100 % de stérilisation. En clinique, l’augmentation des doses se heurte à la tolérance des tissus sains, qui est limitée. Néanmoins, il a été montré (cancers bronchiques, ORL, gynécologiques) que l’aug- mentation de la dose totale d’irradiation, pour une même tumeur, améliore les chances de stérilisation. Cet effet est constamment recherché en clinique pour les tumeurs radio-résistantes. 2.5. Différents types de radiothérapie Il n’y a pas de radiothérapie possible sans preuve histologique. 2.5.1.   La radiothérapie externe yy C’est la forme d’irradiation la plus utilisée. Elle fait appel à un équipement lourd, les accélérateurs de particules. yy La source d’énergie est à distance du volume à irradier. Les radiations ionisantes traversent l’air, puis les tissus sains et déposent leur énergie en profondeur, détruisant ainsi les cellules tumorales. La multiplication des fais- ceaux d’irradiation permet de concentrer l’énergie dans la tumeur et de ne pas irradier à haute dose les tissus sains traversés. yy La radiothérapie de conformation est de plus en plus utilisée et demande l’acquisition d’un équipement lourd qui associe un accélérateur linéaire (avec un système de collimation permettant d’obtenir un faisceau de forme complexe grâce à l’interposition dans le faisceau primaire de lames ou « collimateur multi-lames ») et un système informatique sophistiqué permettant l’acquisition des images anatomiques en trois dimensions. Des moyens de contention (masques, matelas…) et de vérification du repositionnement du patient (imagerie portale) permettent d’assurer une reproductibilité parfaite de l’installation d’un jour à l’autre du traitement. yy Le choix du rayonnement est fonction de la localisation de la tumeur. Les lésions superficielles peuvent être trai- tées par des électrons qui pénètrent sur quelques centimètres. Les lésions plus profondes sont traitées par des photons, d’énergie variable de 5 à 25 MV : 6 MV pour un cancer du sein ou un cancer de la sphère ORL, 10 à 25 MV pour un cancer bronchique, abdominal ou pelvien. I 9 1UE 9 – item 291 Traitement des cancers

2.5.2.   La curiethérapie | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Cette méthode utilise des sources radioactives mises en place à l’intérieur de l’organisme. On distingue la curie- thérapie interstitielle (les sources sont placées à l’intérieur du tissu à irradier) et la curiethérapie endo-cavitaire ou intra-luminale où les sources sont introduites dans une cavité naturelle au contact ou à faible proximité du tissu à irradier. Durant le temps pendant lequel les sources sont à l’intérieur de l’organisme, l’irradiation est continue. Elle dure de quelques minutes à quelques jours, en fonction du débit utilisé (haut débit = quelques minutes), et de la dose à délivrer. yy En France, on utilise comme sources radioactives l’iridium (Ir192) et le césium (Cs137). yy L’intérêt de la curiethérapie par rapport à l’irradiation externe est de délivrer en un faible laps de temps une dose forte dans un très petit volume, car la dose chute très vite en périphérie du volume irradié. 2.5.3.   La radio-immunothérapie ou radiothérapie interne vectorisée yy De développement plus récent et administrée par des médecins isotopistes (médecine nucléaire), elle utilise comme vecteur d’un agent irradiant un anticorps monoclonal dirigé contre une structure spécifiquement portée par une cellule tumorale. Le but est d’irradier de façon sélective la cellule tumorale, grâce à un isotope radioactif lié à l’anticorps monoclonal. Une fois l’anticorps fixé sur la cellule tumorale, l’isotope, choisi pour son rayonnement puissant mais peu pénétrant (quelques microns) peut irradier la cellule tumorale sans endommager les tissus sains. yy Cette technique est en voie de développement en France, surtout dans le cadre des hémopathies malignes. 2.6. Doses de tolérance des tissus sains et doses nécessaires à la stérilisation des tumeurs yy Il est important de connaître les doses de tolérance de chaque organe ou tissu. En effet, l’irradiation d’une tumeur, le plus souvent profonde et entourée de tissus sains, entraîne obligatoirement l’irradiation des tissus péri tumo- raux. yy Le plan d’irradiation doit respecter les doses de tolérance de chaque organe sain. Il est possible de délivrer de fortes doses sur une partie d’un organe, et une dose beaucoup plus faible sur la totalité de celui-ci. Ainsi, la moelle épinière tolère 45 Gy, le parenchyme pulmonaire 20 Gy sur un poumon entier. yy La dose nécessaire à la stérilisation d’une tumeur dépend de la tumeur considérée (radiosensibilité propre) et de son volume. yy Schématiquement, un séminome du testicule est détruit par une dose de 30 Gy, une maladie de Hodgkin par 40 Gy, un cancer du sein par 50-60 Gy, un très volumineux cancer ORL par 70-80 Gy. Une dose > 100 Gy serait nécessaire à la destruction d’un glioblastome. 2.7. Principaux effets secondaires yy Leur gravité varie selon l’organe irradié, mais leur fréquence est de plus en plus faible avec l’amélioration des techniques d’irradiation (Tableau 1). Le principal facteur à considérer est la tolérance limitée des organes sains situés dans le volume à irradier : la plupart des tissus sains sont lésés pour une dose inférieure à celle requise pour stériliser la tumeur. yy On distingue les effets stochastiques et déterministes qui sont détaillés ci-après. 2.7.1.   Les effets secondaires stochastiques yy Ils sont également appelés probabilistes : la probabilité d’apparition de l’effet augmente avec la dose. On retrouve essentiellement : –– les effets carcinogènes : le risque (très faible) de cancer secondaire après radiothérapie paraît directement lié à l’étendue de l’irradiation et aux thérapeutiques associées (chimiothérapie) ; 9 2 IT r a i t e m e n t d e s c a n c e r s UE 9 – item 291

UE 9 Item 291 –– les effets génétiques : ils restent très théoriques dans un contexte de radiothérapie. Les doses reçues aux gonades | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | sont souvent faibles, voire très faibles, car les volumes irradiés se situent à distance. Ce risque génétique ne paraît devoir être pris en compte que lorsqu’une irradiation thérapeutique est amenée à délivrer aux testicules ou aux ovaires une dose supérieure à 0,5-1 Gy (inférieure aux doses entraînant une castration). 2.7.2.  Les effets secondaires déterministes yy Ils ont comme caractère commun : –– d’apparaître à partir d’une « dose-seuil » (variable selon l’organe ou le tissu) ; –– à partir de ce seuil, d’être d’autant plus sévères que la dose est élevée. yy Il s’agit des effets tissulaires, à traduction clinique immédiate ou différée. yy On doit différencier les effets précoces (transitoires et réversibles) survenus au cours du traitement et dans les 6 premiers mois qui suivent et les effets tardifs (le plus souvent définitifs) survenant après 6 mois (Tableau 1). Tableau 1. DIFFÉRENCIATION RÉACTIONS PRÉCOCES ET RÉACTIONS TARDIVES Organes Réactions précoces Réactions tardives Peau Épilation Atrophie cutanée Poumon Érythème Sclérose cutanéo-sous-cutanée Encéphale Pigmentation cutanée Troubles de la pigmentation (hypo ou hyper) Radiodermite sèche Télangiectasies Moelle épinière Radiodermite exsudative Radionécrose Nerfs Radionécrose cutanée Gêne fonctionnelle Œsophage Cancers cutanés secondaires Cœur Pancréas Œdème et surinfection (bactérienne, Fibrose interstitielle Estomac mycosique ou virale) Sclérose rétractile +/- surinfection aspergillaire Foie Signes cliniques : toux, fièvre, dyspnée Intestin Œdème Encéphalopathie radique avec : Hypertension intracrânienne –– Somnolence –– Troubles cognitifs –– Troubles de la mémoire –– Hydrocéphalie –– Démence –– Radionécrose Œdème Myélite radique Signe de Lhermitte Brown-Séquard +/- complet Brown-Séquard +/- complet – Plexite radique avec signes sensitifs et/ou moteur Dysphagie Dysphagie Nausées Hémorragie Ulcération Péricardite aiguë Troubles du rythme et de la conduction Péricardite constrictive Sténose des artères coronaires Nausées, vomissements – Diarrhées Nausées, vomissements Hémorragie Hépatomégalie Maladie veino-occlusive Diarrhées Ulcération Météorisme Sténose de la paroi Douleurs Sclérose de la paroi I 9 3UE 9 – item 291 Traitement des cancers

Rein – Néphropathie radique (HTA, Insuffisance rénale, protéinurie) Vessie Cystite Insuffisance rénale chronique | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | Rectum HTA par sténose de l’artère rénale ORL Faux besoins Hydronéphrose Épreintes +/- fibrose rétro-péritonéale Cristallin Ténesmes Mucite Hématurie Épidermite Atrophie vésicale – Sténose Rectorragies « Larynx radique » (dysphonie, dyspnée) Asialie, Douleurs Jabot, + cf. peau Trismus, Ostéo-radio-nécrose et fracture Cataracte 3. Traitements médicaux des cancers yy Les traitements médicaux des cancers font appel à des modalités thérapeutiques distinctes, dont certaines – comme l’immunothérapie – sont récentes et encore en cours d’évaluation (Figure 6). Figure 6. Traitements médicaux des cancers Traitements médicaux des cancers Chimiothérapie Thérapies ciblées Hormonothérapie Immunothérapie 3.1. Chimiothérapie 3.1.1.   Considérations générales yy La chimiothérapie anti-tumorale utilise des médicaments qui entraînent un arrêt du cycle cellulaire (effet cytosta- tique) et/ou une mort cellulaire (effet cytotoxique), principalement par apoptose. yy Il n’y a pas de chimiothérapie possible sans preuve histologique. Seules certaines tumeurs germinales peuvent être traitées sans preuve histologique sur la base d’arguments cliniques, radiologiques et biologiques. yy Trois principes régissent l’utilisation de la chimiothérapie systémique : –– une fraction constante de cellules tumorales est tuée à chaque cycle thérapeutique. Par exemple, si un cycle thérapeutique tue 99 % des cellules d’un cancer, une masse tumorale de 1011 cellules sera réduite à approximativement 10 cellules après 5 cycles ; –– les cellules néoplasiques sont supposées répondre au traitement suivant une relation linéaire entre la dose et son efficacité, ce qui justifie l’emploi de doses le plus élevées possibles, administrées aux intervalles de temps les plus courts ; 9 4 IT r a i t e m e n t d e s c a n c e r s UE 9 – item 291

UE 9 Item 291 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | –– l’hypothèse de Goldie-Coldman suggère que les tumeurs ont un taux spontané de mutation d’environ une cellule pour 100 000 et par gène. Ainsi, une tumeur contenant 109 cellules (environ 1 gramme) comprendra spontanément environ 10 000 cellules résistantes à un médicament donné. Mais la résistance simultanée d’une cellule à deux médicaments ne s’observera que pour une cellule sur 1010. Ceci explique l’efficacité supérieure des poly-chimiothérapies. yy Les programmes de chimiothérapies sont établis au travers des essais conduits par des groupes nationaux ou internationaux et suivent les recommandations des sociétés savantes (ESMO, ASCO…) ou des organisations institutionnelles (INCa, UNICANCER…). 3.1.2.   Indications yy La chimiothérapie peut être administrée : –– En phase curative : ➢➢ Traitement néo-adjuvant : avant le traitement chirurgical de la tumeur. Cette approche permet de traiter la tumeur primitive en place et les micro-métastases éventuellement présentes. ➢➢ Traitement adjuvant : au décours de la chirurgie. Il diminue (mais n’annule pas) le risque de rechute et augmente la survie. –– En phase métastatique : l’objectif n’est plus la guérison mais la qualité de vie et le contrôle des symptômes. On parle de chimiothérapie palliative (bien qu’elle ne soit pas administrée au moment de la fin de vie). Les soins de support ont un rôle prépondérant durant cette phase. Dans certaines situations, la chimiothérapie utilisée en phase métastatique peut être curative (tumeurs germinales métastatiques, cancer colo-rectal oligo- métastatique par exemple). –– De façon concomitante ou séquentielle à la radiothérapie (ce qui permet la coopération temporelle et spatiale entre chimiothérapie et radiothérapie). 3.1.3.   Mesures à mettre en œuvre avant de débuter une chimiothérapie  3.1.3.1. Mesures générales yy Demande de prise en charge en Affection de Longue Durée (ALD 30). Ce document est établi par le médecin généraliste. yy Pose d’une voie d’abord veineux centrale : chambre implantable le plus souvent ; un PICC-line (cathéter central à abord périphérique) est possible si le traitement prévisible est inférieur à 3 mois. yy Bilan des grandes fonctions vitales : –– bilan nutritionnel avec mesure du poids, albuminémie et pré-albuminémie ; –– évaluation cardiaque : ECG, échographie cardiaque (notamment en cas d’utilisation des anthracyclines ++) ; –– ionogramme sanguin, créatininémie, bilan hépatique (transaminases, PAL, GGT et bilirubine) ; –– épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR) en cas de traitement par la bléomycine ; –– HCG chez les femmes non ménopausées ; –– bilan « thrombose » si nécessaire, en fonction des antécédents, de pathologie tumorale et du contexte. yy Consultation fertilité, conservation des gamètes (CECOS) dans un nombre croissant de cas. yy La chimiothérapie est le plus souvent administrée par voie veineuse (certaines molécules se prennent par voie orale). Pour déterminer la dose administrée, il faut calculer la surface corporelle (poids, taille) et avoir la clairance de la créatinine pour certaines molécules (carboplatine notamment).  3.1.3.2. Principales contre-indications yy Polynucléaires neutrophiles < 1 G/L, plaquettes < 100 G/L, encore qu’il soit possible dans des situations d’urgence carcinologique de passer outre à cette règle. Il est parfois possible d’administrer des médicaments non hémato- toxiques dans cette situation (bléomycine, par exemple). I 9 5UE 9 – item 291 Traitement des cancers

yy Syndrome infectieux. | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Indice d’activité (« Performance Status ») > 2 (à évaluer selon la réponse attendue à la chimiothérapie et selon la cause de ce classement > 2). yy 1er trimestre de la grossesse ou allaitement. yy Certaines contre-indications sont directement liées au médicament utilisé : par exemple, clairance de la créatinine < 60 ml/mn pour le cisplatine.  3.1.3.3. Prévention des effets secondaires yy Anti-émétiques, à adapter selon le potentiel émétisant : anti-NK1 (aprépitant), antagonistes sérotoninergiques (anti 5-HT3 : sétrons), corticoïdes et anti-dopaminergiques. yy Injection de facteurs de croissance hématopoïétiques (G-CSF retard ou standard) après certaines chimiothéra- pies : –– en prévention primaire pour les protocoles de chimiothérapie à fort risque de neutropénie fébrile (> 20 %) ; –– en prévention secondaire si épisode de neutropénie fébrile lors du cycle de chimiothérapie précédent. yy Prévention et traitement de l’anémie : fer intra-veineux si carence martiale, érythropoïétine (EPO) possible si Hb < 11 g/dl et anémie symptomatique, transfusion si Hb < 8 g/dl. yy Hyperhydratation avec certains médicaments (cisplatine, par exemple) ou s’il y a risque de syndrome de lyse tumorale (ex : lymphome de Burkitt, leucémie aiguë, choriocarcinome…). 3.1.4.   Les différentes molécules de chimiothérapie, classes et toxicités importantes  3.1.4.1. Classification  3.1.4.1.1. Les alkylants et sels de platine yy La réaction d’alkylation, qui est leur point commun fondamental, consiste en l’attachement par une liaison cova- lente (et donc, supposée « solide ») d’une chaîne hydrocarbonée sur un radical accepteur ; la cible principale des alkylants est la molécule d’ADN, ce qui offre à ces médicaments une place majeure en cancérologie, mais il peut aussi s’agir d’une protéine, qu’elle soit cellulaire ou extra cellulaire. La fixation du médicament sur son site récep- teur prend l’appellation générique « d’adduit ». Au niveau de l’ADN, peuvent se former des liaisons ou « ponts » qui peuvent être intra caténaires (sur le même brin de l’acide nucléique) ou inter caténaires (entre les deux brins complémentaires). yy Les agents alkylants sont dits « cycle-dépendants » : ils n’altèrent que des cellules engagées dans le cycle cellulaire. Ils se caractérisent par une grande hétérogénéité notamment dans leurs indications cliniques qui les rend utiles tant dans la prise en charge des maladies hématologiques malignes que des tumeurs solides. Ils regroupent prin- cipalement les moutardes à l’azote (ex : chloraminophène), les oxazaphosphorines (ex : cyclophosphamide) et les nitroso-urées (ex : CCNU). yy Les organoplatines (ou sels de platine) sont parmi les médicaments les plus utilisés en cancérologie. On y trouve le cisplatine et le carboplatine, dont les indications sont très larges, et l’oxaliplatine, réservé au traitement des cancers colo-rectaux. La dose du carboplatine n’est pas calculée selon la surface corporelle mais est fonction de l’exposition du patient traduite par l’aire sous la courbe (AUC) des concentrations de platine libre et impose le calcul de la clairance de la créatinine.  3.1.4.1.2. Les inhibiteurs des topo-isomérases I et II yy Les topoisomérases I et II sont des enzymes essentielles dont le rôle fondamental est de résoudre les contraintes topologiques de la molécule d’ADN qui se trouve physiologiquement dans un état dit « super-enroulé ». Les topoi- somérases assurent la création ou le retrait des supertours de l’ADN. yy Deux médicaments sont inhibiteurs de la topo-isomérase I : l’irinotécan et le topotécan. 9 6 IT r a i t e m e n t d e s c a n c e r s UE 9 – item 291

UE 9 Item 291 yy Au contraire, on trouve plusieurs classes de médicaments susceptibles d’inhiber la topo-isomérase II, parmi les- | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | quels : –– les épipodophyllotoxines (ex : étoposide) ; –– les anthracyclines (dont le chef de file est l’adriamycine ou doxorubicine).  3.1.4.1.3. Les poisons du fuseau yy Ce sont des médicaments actifs sur les microtubules. On distingue schématiquement les agents inhibiteurs de la polymérisation des microtubules (encore appelés agents dépolymérisants) qui regroupent les alcaloïdes de la pervenche ou vinca-alcaloïdes (ex : vinorelbine) et l’éribuline, par opposition aux agents inhibiteurs de la dépoly- mérisation (ou agents polymérisants !) représentés par les taxanes (ex : paclitaxel).  3.1.4.1.4. Les antimétabolites yy Ces médicaments ont une formule chimique dont l’analogie est plus ou moins étroite avec la structure de com- posés endogènes nécessaires à la synthèse des acides nucléiques et des protéines tout en étant suffisamment dif- férente pour agir avec eux comme des inhibiteurs compétitifs. Ils sont confondus par la machinerie cellulaire avec les métabolites auxquels ils ressemblent et peuvent intervenir soit en inhibant des processus métaboliques essentiels au fonctionnement cellulaire, soit en s’incorporant eux-mêmes en remplacement des composés phy- siologiques dans les macro molécules et acides nucléiques, ADN et ARN. Dans tous les cas, la synthèse des acides nucléiques (et, donc, des protéines) se voit secondairement interrompue. yy On y regroupe : –– les anti-pyrimidiques (ex : 5-fluoro-uracile) ; –– les antifoliques (ex : méthotrexate) ; –– les antipuriques ou thiopurines (ex : mercaptopurine) ; –– l’hydroxyurée.  3.1.4.2. Toxicités communes aux différentes chimiothérapies yy À des degrés divers selon la molécule, les toxicités communes sont : –– toxicité hématologique : leuco-neutropénie, anémie, thrombopénie ; –– nausées, vomissements ; –– alopécie ; –– asthénie ; –– mucite ; –– toxicité gonadique.  3.1.4.3. Toxicités spécifiques pouvant engager le pronostic vital (Tableau 2) Cardiaque Tableau 2. TOXICITÉS SPÉCIFIQUES POUVANT ENGAGER LE PRONOSTIC VITAL Pulmonaire Néphrologique TOXICITÉS Urologique yy angor par spasme coronarien voire syndrome coronarien aigu ST+ : 5-FU Neurologique yy cardiomyopathie dilatée aux anthracyclines : cumulative, dose-dépendante Allergique yy pneumopathie interstitielle diffuse puis fibrose : bléomycine yy pneumopathie aiguë d’hypersensibilité : méthotrexate yy insuffisance rénale aiguë par toxicité tubulaire directe : méthotrexate, cisplatine yy néphropathie immuno-allergique : cisplatine yy syndrome hémolytique et urémique : mitomycine, gemcitabine yy cystite hémorragique : cyclophosphamide, ifosfamide yy encéphalopathie métabolique : ifosfamide yy choc anaphylactique : bléomycine, paclitaxel I 9 7UE 9 – item 291 Traitement des cancers

3.1.5.   Quelques notions de pharmacologie importantes | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com |  3.1.5.1. Principaux mécanismes de résistance à une chimiothérapie yy Diminution de l’influx (entrée dans la cellule) ou augmentation de l’efflux (expulsion de la cellule) de la molécule (pompes d’efflux). yy Augmentation du système de détoxification. yy Surexpression ou modification de la cible au niveau des cellules tumorales qui les rendent moins sensibles à l’action du médicament. yy Sur- ou sous-efficacité des systèmes de réparation de l’ADN.  3.1.5.2. Toxicités liées à des polymorphismes génétiques yy Certains médicaments sont susceptibles, chez certains individus prédisposés génétiquement, de provoquer une toxicité accrue. Par exemple : –– Un déficit complet en DHPD (dihydro-pyrimidine déshydrogénase) peut provoquer des toxicités mortelles en cas d’administration de 5-FU. Celui-ci étant réduit par la DHPD, il s’accumule en cas de déficit complet de l’enzyme. Un déficit partiel est possible ; il sera géré par une administration du 5-FU à dose réduite de moitié. –– Un déficit en UGT1A (maladie de Gilbert) entraîne des toxicités plus importantes après traitement par l’irinotécan car l’UGT transforme le métabolite actif de l’irinotécan (SN38) en métabolite inactif. 3.2. Thérapies ciblées 3.2.1.   Généralités yy La compréhension des mécanismes de la cancérogénèse a permis de reconnaître de nouvelles cibles thérapeu- tiques dont la plupart interviennent physiologiquement dans la transduction des signaux de croissance cellulaire. yy Les thérapies ciblées peuvent agir : –– sur les facteurs de croissance (qui sont des messagers déclenchant la transmission d’informations au sein d’une cellule) ; –– sur leurs récepteurs (qui permettent le transfert de l’information à l’intérieur de la cellule) et ceci à différents niveaux (domaine extracellulaire, intracellulaire) ; –– sur des éléments à l’intérieur de la cellule. yy Les thérapies ciblées bloquent la croissance ou la propagation tumorale en interférant avec : –– un des mécanismes de la croissance du cancer ; ex : les inhibiteurs de l’angiogénèse ; –– une anomalie moléculaire spécifique d’un type de cancer (« mutation conductrice ») ; ex : mutation de l’EGFR dans les cancers bronchiques non à petites cellules, mutation BRAF V600 dans les mélanomes métastatiques. yy Elles sont souvent mieux tolérées que les chimiothérapies. 3.2.2.   Les grandes classes  3.2.2.1. Anticorps monoclonaux (AcMo)  3.2.2.1.1. Considérations générales yy Ils portent tous le suffixe − mab (monoclonal antibody). yy Leur terminologie permet de comprendre leur structure : –– omab : AcMo murin (exemple : ibritumomab) ; –– ximab : AcMo chimérique (exemple : rituximab) ; 9 8 IT r a i t e m e n t d e s c a n c e r s UE 9 – item 291