Can 19 2e Medl

UE 9 Item 309 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy L’étude du ganglion sentinelle a pour but de prélever les premiers relais ganglionnaires de drainage afin d’épargner un curage extensif et de limiter les effets secondaires. En cas d’absence d’atteinte ganglionnaire significative, le curage pourra être évité. La technique la plus fiable comporte une injection la veille de l’intervention d’un traceur radioactif à proximité de la tumeur, puis le jour de l’intervention d’un colorant vital et seul(s) le(s) ganglion(s) coloré(s) et/ou radioactif(s) et/ou suspect(s) cliniquement est (sont) prélevé(s) et examiné(s). En cas d’atteinte histologique, le curage ganglionnaire sera complété de façon à préciser l’importance de celle-ci. 6.3. Radiothérapie loco-régionale yy L’intérêt de la radiothérapie dans le cancer du sein est de diminuer le risque de récidive loco-régionale, et d’aug- menter ainsi la survie globale des patientes. yy La radiothérapie mammaire est systématique après une chirurgie conservatrice. Elle associe une radiothérapie externe de l’ensemble du sein et un complément d’irradiation sur le lit opératoire (« boost ») par des photons ou des électrons ou une curiethérapie interstitielle. La radiothérapie pariétale (après mastectomie) associée à un complément de dose dans le lit opératoire est indiquée en présence de plusieurs facteurs de mauvais pronostique : T3-T4, atteinte ganglionnaire (pN+), âge jeune (< 35 ans), grade III, présence d’emboles tumoraux. yy Les effets aigus de la radiothérapie externe comprennent essentiellement un érythème cutané, pouvant aller jusqu’à une épidermite exsudative en fin de radiothérapie (cf. item 291). Parmi les effets secondaires tardifs (sur- venant au-delà de 6 mois après la radiothérapie), l’hyperpigmentation, la fibrose mammaire et des douleurs post- thérapeutiques sont les plus fréquentes (cf. item 291). yy La radiothérapie des aires ganglionnaires est justifiée en cas d’atteinte ganglionnaire axillaire. Elle comporte une irradiation du creux sus-claviculaire et de la chaîne mammaire interne. 6.4. Traitement adjuvant systémique yy Le traitement adjuvant systémique vise à détruire des micro-métastases qui ne sont pas décelées par le bilan d’extension mais dont la probabilité peut être définie en fonction des caractéristiques de la tumeur. yy Pour que le risque de dissémination sous forme de micro-métastases soit faible (< 1 %) et ne justifie pas la pro- position d’un traitement adjuvant, il faut que toutes les caractéristiques suivantes soient observées : tumeur infra centimétrique, sans envahissement ganglionnaire, tumeur de grade 1, récepteurs hormonaux présents, chez une patiente âgée de plus de 35 ans. yy Dans tous les autres cas, un traitement adjuvant est proposé et l’efficacité par éradication précoce des micro- métastases en termes de réduction des rechutes et de la mortalité par cancer du sein est établie. yy Ces traitements adjuvants incluent trois familles d’agents qui seront proposées, et quelques fois associées, en fonc- tion des caractéristiques tumorales et des facteurs pronostiques et prédictifs. 6.4.1.   Traitements adjuvants anti-hormonaux yy Un traitement anti-hormonal (paradoxalement appelé hormonothérapie) est indiqué en cas d’expression des récepteurs hormonaux par la tumeur primitive. La durée est généralement de 5 ans, même si une prolongation peut être discutée. yy Les options possibles incluent : 1) Anti-œstrogènes : tamoxifène –– Il agit par liaison compétitive aux récepteurs aux œstrogènes au niveau des cellules mammaires, tout en possédant des effets estrogéniques sur d’autres tissus (os, endomètre...). –– Le tamoxifène est indiqué chez les patientes non ménopausées ou en périménopause. –– Il est parfois prescrit chez les patientes ménopausées en cas de contre-indications ou de mauvaise tolérance des inhibiteurs de l’aromatase. –– Les effets indésirables sont dominés par une majoration des bouffées de chaleur, une prise de poids, des leucorrhées, des accidents thromboemboliques et une augmentation du risque de cancer de l’endomètre. 3 9 9IU E 9 – i t e m 3 0 9 T u m eu r s d u s e i n

2) Inhibiteurs de l’aromatase : anastrozole, letrozole, exemestane –– Ils inhibent la conversion des stéroïdes surrénaliens en œstrogènes dans les tissus périphériques. –– Ils n’ont pas d’effet sur la production d’œstrogènes par les ovaires et leur administration est donc réservée à la femme ménopausée. –– Les principaux effets secondaires sont des bouffées de chaleur, des arthralgies, une dyslipidémie et une ostéoporose. 6.4.2.   Chimiothérapie (néo)adjuvante yy La chimiothérapie adjuvante est administrée sous forme d’association de médicaments cytotoxiques combinant de manière concomitante ou séquentielle le cyclophosphamide, une anthracycline et/ou un taxane. Le nombre de cycles varie entre 4 et 8 sur une durée de 3 à 6 mois. yy La chimiothérapie peut être réalisée après la chirurgie : elle est dite adjuvante. yy Elle peut être réalisée avant la chirurgie en cas de tumeur volumineuse par rapport au volume mammaire ou en cas de cancer du sein localement avancé (T3-T4, notamment les cancers du sein inflammatoires) : elle sera alors néo-adjuvante. Tableau 7. LES OBJECTIFS DES TRAITEMENTS ADJUVANTS ET NÉO-ADJUVANTS Traitements adjuvants Traitements néo-adjuvants Guérir la maladie = augmenter la survie des patientes (survie globale et survie sans récidive de la maladie) Éradiquer les micrométastases à distance Permettre une chirurgie conservatrice (si non possible d’emblée) Évaluer la sensibilité des cellules tumorales au traitement yy Les effets secondaires sont fréquents et traités dans l’item 291. Pour mémoire, les principaux sont : –– toxicité veineuse justifiant la mise en place d’un site d’accès veineux central ; –– toxicité hématologique (leucopénie et neutropénie) avec un risque d’infection ; –– toxicité cutanée, muqueuse et sur les phanères (alopécie, quasiment constante) ; –– nausées et vomissements dont la prévention est assurée selon les chimiothérapies prescrites, par l’emploi de sétrons, de corticoïdes et d’un inhibiteur NK1 ; –– ménopause induite dépendant de l’âge au moment du traitement et altération de la fertilité ; –– neurotoxicité pour les taxanes ; –– syndrome d’hyperperméabilité capillaire pour le docetaxel ; –– les anthracyclines ont une cardiotoxicité dépendant de la dose cumulative ; –– risque de leucémie secondaire dépendant des types de chimiothérapies et des doses utilisées. 6.4.3.   Trastuzumab en situation adjuvante yy Il s’agit d’un anticorps humanisé reconnaissant un récepteur de la famille des récepteurs des facteurs de croissance épithéliaux HER2 exprimé par environ 15 % des cancers du sein. yy Dans les formes l’exprimant, cet anticorps est proposé en administration intraveineuse ou sous-cutanée pendant un an en débutant ce traitement de manière concomitante à la chimiothérapie adjuvante ou de manière séquen- tielle après la fin de la chimiothérapie adjuvante. yy La toxicité est essentiellement le risque de développer une toxicité myocardique qui justifie un contrôle trimestriel de la fonction cardiaque pendant la durée d'administration du trastuzumab par échographie ou par scintigraphie cardiaque (évaluation de la fraction d’éjection ventriculaire). 4 0 0 IT u m eu r s d u s e i n U E 9 – i t e m 3 0 9

UE 9 Item 309 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 6.5. Prises en charge de formes cliniques particulières 6.5.1.   Cancer du sein inflammatoire yy Le diagnostic repose sur la clinique : inflammation cutanée (rougeur, chaleur, œdème), peau d’orange, augmen- tation du volume mammaire et parfois douleur. yy Au niveau histologique, une lymphangite diffuse est observée. Dans ce cas, la chirurgie première n’est pas indi- quée, une chimiothérapie première qualifiée de néo-adjuvante est toujours administrée, suivie d’une chirurgie radicale avec curage axillaire et radiothérapie de la paroi et des aires ganglionnaires sus / sous-claviculaire et de la chaîne mammaire interne. yy En cas de sur-expression tumorale de HER2, le trastuzumab est proposé en néo-adjuvant avec la chimiothérapie puis continué en adjuvant pour obtenir une année d’exposition au total. yy Une hormonothérapie est préconisée en cas d’expression tumorale des récepteurs hormonaux. 6.5.2.   Cancer du sein volumineux yy Quand le rapport entre la taille tumorale et la taille du sein n’autorise pas à envisager une conservation mam- maire, la réalisation de la chimiothérapie peut être indiquée en induction avant le traitement local, et il faut parler alors de chimiothérapie néo-adjuvante. yy Cette chimiothérapie a pour objectif principal de permettre un traitement local conservateur. Elle conserve cepen- dant le même objectif d’éradication des micro-métastases. 6.5.3.   Carcinome in situ yy Il s’agit d’une lésion cancéreuse dans laquelle les cellules tumorales n’ont pas franchi la membrane basale. yy Le risque métastatique est nul, il n’y a pas lieu de faire de bilan d’extension. yy Le traitement consiste le plus souvent en une chirurgie conservatrice du sein suivie d’une radiothérapie mam- maire. yy Les formes révélées par des microcalcifications diffuses (extensives) peuvent justifier d’une chirurgie radicale par mastectomie totale +/- une reconstruction immédiate sans radiothérapie. 7. Traitement des formes métastatiques 7.1. Stratégie thérapeutique et indications yy Dans 1 % à 35 %1 des cas selon les cohortes, le diagnostic de maladie métastatique est synchrone du diagnostic de tumeur mammaire primitive. yy Le délai entre le diagnostic initial et l’apparition des métastases est variable, mais le risque est plus important lors des 5 premières années, voire dans les 2-3 premières années pour certains cancers triple-négatifs par exemple. yy Les suspicions de métastase peuvent parfois justifier une confirmation histologique. Les sites métastatiques par ordre de fréquence sont : os, peau, ganglions, foie, plèvre/poumon. Les métastases cérébrales peuvent être fré- quentes dans certains sous-types comme les HER2-positifs. yy La réalisation d’un bilan d’extension complet par scanner thoraco-abdomino-pelvien et scintigraphie osseuse (ou par TEP-TDM) en cas de détection d’une lésion métastatique s’impose, de même que la recherche d’un deuxième cancer du sein primitif ou d’une récidive locale (examen clinique, mammographie, échographie mammaire). Le bilan biologique comportera : numération formule sanguine et plaquettaire, bilan de coagulation, calcémie corri- gée, bilan hépatique, créatininémie +/- CA 15.3 (cf. supra). 1. Pour comprendre ces chiffres très variables : dans les cohortes de patientes pour lesquelles le cancer est découvert par mam- mographie de dépistage, c’est < 5 % de patientes métastatiques d’emblée ; dans les cohortes de patientes suivies en oncologie médicale, cela peut atteindre 35 % ! 4 0 1IU E 9 – i t e m 3 0 9 T u m eu r s d u s e i n

yy La stratégie utilise les mêmes armes systémiques que celles décrites dans la stratégie adjuvante. Le traitement loco- | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | régional est actuellement controversé car le pronostic repose sur le contrôle de l’évolutivité des lésions métasta- tiques. Dans cette situation, la stratégie thérapeutique a un objectif non curatif, mais certaines patientes peuvent obtenir de longues survies. Tableau 8. LES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DANS LE CANCER DU SEIN MÉTASTATIQUE Chimiothérapie Hormono- Anti-HER2 Autres thérapies Bisphos- thérapie ciblées phonates ou denosumab Cancers Toujours Possible en relai Toujours Jamais HER2-positifs de la chimiothérapie (trastuzumab et/ou autres si récepteurs thérapies anti- hormonaux positifs HER2) Cancers Toujours Jamais Jamais Possibilité d'anti- Systématique triple- angiogénique + si métastases négatifs chimiothérapie osseuses Cancers Possible si maladie Traitement Jamais Possibilité hormono- progressant sous préférentiel de thérapie ciblée + sensibles hormonothérapies hormonothérapie ou agressive (crise viscérale) 7.2. Traitement anti-hormonal yy Il n’est indiqué qu’en cas d’expression des récepteurs hormonaux par la tumeur primitive ou de manière plus prédictive par un site métastatique. yy Les possibilités reposent sur : –– la suppression de l’activité ovarienne chirurgicale ou par analogues de la LHRH ; –– les anti-œstrogènes : tamoxifène et fulvestrant ; –– les anti-aromatases : letrozole, anastrozole et exemestane. 7.3. Chimiothérapie yy Il utilise souvent une mono-chimiothérapie. Les molécules suivantes peuvent être utilisées  : anthracyclines, taxanes, capecitabine (prodrogue orale du 5-fluorouracile), vinorelbine, éribuline… 7.4. Inhibiteurs de HER2 yy Dans les formes tumorales qui expriment HER2, l’anticorps trastuzumab associé à la chimiothérapie (en général des taxanes) est proposé et a démontré une amélioration considérable du pronostic de ces tumeurs. yy D’autres traitements anti-HER2 ont été développés et contribuent à l’efficacité de la prise en charge des patientes métastatiques comme : –– le pertuzumab (anticorps anti-HER2 qui se fixe sur un site distinct de celui du trastuzumab) ; –– le TDM-1 (trastuzumab combiné par un liant biologique avec une molécule de chimiothérapie) ; –– le lapatinib (inhibiteur de tyrosine kinase intracellulaire du récepteur HER2). 4 0 2 IT u m eu r s d u s e i n U E 9 – i t e m 3 0 9

UE 9 Item 309 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 7.5. Autres thérapies ciblées yy Des thérapies ciblées ont l’autorisation de mise sur le marché dans le cancer du sein métastatique HER2-négatif : –– un anticorps monoclonal anti-VEGFR (Vascular Endothelial Growth Factor Receptor), récepteur impliqué dans l’angiogenèse (le bevacizumab) ; –– une molécule qui inhibe la voie mTOR impliquée entre autres dans la prolifération cellulaire (l’évérolimus) ; –– des molécules qui agissent sur des enzymes impliquées dans le cycle cellulaire, les CDK, cyclines dependent kinases. 7.6. Bisphosphonates et denosumab yy Bisphosphonates ou denosumab sont systématiquement indiqués en cas de métastases osseuses et ont pour objectif de diminuer les complications induites par ces métastases (fractures, compressions médullaires, douleurs…). yy Les deux principaux effets secondaires sont le risque d’ostéonécrose de la mâchoire et le risque d’hypocalcémie. yy Un bilan bucco-dentaire est systématique avant toute prescription. yy Les bisphosphonates (clodronate, pamidronate, zoledronate) inhibent l’activation des ostéoclastes, cellules qui participent physiologiquement à la résorption osseuse et, dans des conditions métastatiques, à l’ostéolyse métas- tatique. yy Le denosumab, un anticorps anti-RANK ligand, agit également en diminuant la résorption osseuse. 8. Suivi des patients présentant un cancer du sein 8.1. Cancer du sein localisé traité yy La surveillance a deux objectifs : détecter une récidive locale ou à distance, un deuxième cancer du sein et prendre en charge les effets secondaires des traitements. Ses modalités et ses bénéfices doivent être expliqués à la patiente. yy Le rythme recommandé est une consultation tous les 6 mois pendant 5 ans pour un examen clinique complet (incluant examen mammaire et des aires ganglionnaires). Une évaluation de la tolérance des traitements doit être réalisée à chaque consultation (post-chirurgie : abduction de l’épaule, lymphœdème ; post-radiothérapie  : troubles trophiques cutanés ; post-chimiothérapie : correction de l’alopécie, signes d’insuffisance cardiaque ; hor- monothérapie : bouffées de chaleur, libido, dyspareunie, sécheresse vaginale…). yy Seule une mammographie annuelle couplée à une échographie mammaire à vie est recommandée comme examen d'imagerie.. 8.2. Cancer du sein métastatique yy La surveillance est variable et elle est adaptée aux traitements proposés, à l’évolutivité tumorale, aux sites métas- tatiques. ▶▶ Références yy Guide - affection longue durée - Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique : Cancer du sein, Janvier 2010. HAS http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_927251/fr/ald-n-30-cancer-du-sein yy Cancers du sein/Du diagnostic au suivi. Mars 2016. INCa http://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Recommandations-et-outils-d-aide-a-la-pratique/Cancers-du-sein yy Item 309 : Tumeurs du sein. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF). 2011 http://campus.cerimes.fr/gynecologie-et-obstetrique/enseignement/item159/site/html/1.html yy World Cancer Report 2014, International Agency for Research on Cancer, Lyon 2014. http://publications.iarc.fr/Non-Series-Publications/World-Cancer-Reports/World-Cancer-Report-2014 4 0 3IU E 9 – i t e m 3 0 9 T u m eu r s d u s e i n

POINTS CLÉS  Epidémiologie Facteurs de risque | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 1er cancer chez la femme : + de 50 000 • l’âge, les antécédents personnels et familiaux • les facteurs hormonaux nouveaux cas/an et 12 000 décès/an • les facteurs génétiques (BRCA1, BRCA2) en France Circonstances diagnostiques Examens complémentaires Diagnostic positif Bilan d’extension Dépistage (mammographie) Mammographie (si non faite) Biopsie + Clinique +/- imagerie ou signes cliniques + écho mammaire et aires examen anatomo- (scanner TAP + scintigraphie ganglionnaires pathologique osseuse ou TEP-TDM) Cancer du sein localisé Cancer du sein métastatique Facteurs pronostiques +/- prédictifs Facteurs pronostiques +/- prédictifs N, grade, taille, âge, inflammation, emboles, Age, OMS, chimio pour un stade localisé, délai de récepteurs hormonaux (RE / RP) et HER2 récidive, crise viscérale, récepteurs hormonaux (RE / RP) et HER2 Définition du type de cancer selon HER2 et les récepteurs hormonaux « Hormonosensible » (70 %) : HER2-, RH+ HER2-positif (15 %) : Triple-négatif (15 %) HER2+, RH+ ou RH- HER2-, RE-, RP- Traitements des cancers localisés* Traitements des cancers métastatiques Chimiothérapie : toujours si cancer HER2-positif ou Traitement chirurgical (sein + ganglion axillaire triple-négatif et selon facteurs pronostiques dans les homolatéraux) : toujours cancers hormonosensibles (notamment si crise viscérale) Chimiothérapie (néo)adjuvante : toujours si Hormonothérapie : à privilégier si cancer cancer HER2-positif ou triple-négatif et selon facteurs hormonosensible pronostiques dans les cancers hormonosensibles Traitements anti-HER2 : toujours si cancer HER2-positif Trastuzumab (néo)adjuvant : si HER2+ Bisphosphonates ou denosumab si métastases osseuses Radiothérapie (mammaire ou pariétale +/- aires ganglionnaires) : presque toujours Hormonothérapie adjuvante : si RH+ *dans l’ordre dans lequel ils sont le plus fréquemment effectués RH: récepteurs hormonaux ; RE: récepteurs aux estrogènes, RP : récepteurs à la progestérone 4 0 4 IT u m eu r s d u s e i n U E 9 – i t e m 3 0 9

UE 9 Item 309 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | LE COUP DE POUCE DE L’ENSEIGNANT 1.  C’est le cancer le plus fréquent chez la femme. 2.  Penser à proposer une consultation d’onco-génétique en cas de diagnostic chez une femme jeune ou d’antécédent familiaux. 3.  Bien connaître les différents éléments de l’analyse anatomo-pathologique (cf. encadré Points clés : les éléments obtenus par l’examen anatomo-pathologique). 4.  Connaître la classification TNM. 5.  Savoir distinguer un cancer HER2-positif, triple-négatif ou hormonosensible. 9.  6.  Pour les stratégies thérapeutiques, connaître les tableaux 6 et 8. 4 0 5IU E 9 – i t e m 3 0 9 T u m eu r s d u s e i n

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UE 9 Item 310 Tumeurs du testicule | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | C hapitre 23 Pr Stéphane Culine1, Dr Aude Fléchon2, Pr Nicolas Mottet3, Pr Karim Fizazi4 1Service d’Oncologie Médicale, Hôpital Saint-Louis, Faculté Paris-Diderot, Paris 2Département d’Oncologie Médicale, Centre Léon Bérard, Lyon 3Service d’Urologie, CHU, Faculté Jacques Lisfranc, Saint-Etienne 4Département de Médecine Oncologique, Gustave Roussy, Faculté Paris-Sud, Villejuif 1. Nosologie OBJECTIFS iECN 2. Epidémiologie et facteurs de risque ÎÎ Tumeurs du testicule 3. Histoire naturelle 4. Diagnostic –– Diagnostiquer une tumeur du testicule 4.1.   Symptômes cliniques Mots clés : Alphafoetoprotéine – Chimiothérapie – Cisplatine – Cryoconservation de sperme – 4.2.   Examen clinique Échographie scrotale – Guérison – Hormone chorionique gonadotrope – Orchidectomie – 4.3.   Marqueurs tumoraux sériques Séminome – Tomodensitométrie thoraco– abdomino-pelvienne – Tumeur germinale – Tumeur 4.4.   Imagerie non séminomateuse. 4.5.   Orchidectomie 4.6.   Anatomo-pathologie 5. Stadification et pronostic 5.1.   Bilan d’extension 5.2.   Scores pronostiques 6. Diagnostics différentiels 7. Principes thérapeutiques au décours de l’orchidectomie 7.1.  Stades localisés 7.2.  Stades métastatiques 1. Nosologie yy La très grande majorité (> 90 %) des tumeurs du testicule correspond à des tumeurs germinales (Tableau 1). Tableau 1 : CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE DES TUMEURS DU TESTICULE Tumeurs germinales Tumeurs non germinales yySéminomes purs yyTumeurs à cellules de Leydig yyTumeurs à cellules de Sertoli yyTumeurs non séminomateuses yyGonadoblastomes ––Carcinome embryonnaire yyAdénocarcinomes du rete testis ––Tumeur vitelline yyMésothéliomes de la vaginale ––Choriocarcinome yyLymphomes ––Tératome yyMétastases yy Les tumeurs non germinales (< 10 %) constituent un groupe de tumeurs très hétérogènes, bénignes ou malignes, principalement issues des tissus de soutien du testicule. I 4 0 7U E 9 – i t e m 3 1 0 T u m eu r s d u t e s t i c u l e

C’est la démarche diagnostique des tumeurs germinales qui sera traitée dans ce chapitre (Figure 1). Elle doit | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | être parfaitement conduite dans la mesure où la prise en charge thérapeutique qui en découle a pour objectif la guérison du patient … et que tout écart risque de la compromettre ! Figure 1. Démarche diagnostique d’une tumeur du testicule Circonstances de découverte Le plus souvent Signes locaux (augmentation de volume, douleur) Plus rarement Gynécomastie (penser tumeur germinale +++) Signes de dissémination métastatique Échographie scrotale Nodule hétérogène intra-testiculaire Diagnostic présomptif de tumeur germinale … jusqu’à preuve du contraire Bilan avant orchidectomie Cryoconservation de sperme Dosage des marqueurs tumoraux sériques Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne Orchidectomie Séminome pur Tumeur germinale non séminomateuse Stadification Stade localisé Marqueurs tumoraux sériques normaux ou normalisés et TDM thoraco-abdomino-pelvienne normale Stade métastatique Marqueurs tumoraux sériques non normalisés et/ou TDM thoraco-abdomino-pelvienne anormale Groupe pronostique de la classification internationale 2. Épidémiologie et facteurs de risque yy Les tumeurs germinales du testicule sont des cancers rares puisqu’elles représentent entre 1 et 1,5 % des cancers de l’homme. yy L’incidence est cependant en constante augmentation, avec un nombre de nouveaux cas d’environ 2 000 par an en France au début des années 2010 (2 300 en 2015), soit une incidence de 7/100 000 hommes. Elle est plus élevée dans les pays scandinaves, similaire en Amérique du Nord et nettement moindre en Afrique et en Asie. 4 0 8 IT u m eu r s d u t e s t i c u l e U E 9 – i t e m 3 1 0

UE 9 Item 310 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Il s’agit d’un cancer qui touche l’homme jeune avec un pic de fréquence autour de la troisième décennie. yy Les principaux facteurs de risque identifiés sont décrits dans le tableau 2. Tableau 2 : FACTEURS DE RISQUE DES TUMEURS GERMINALES DU TESTICULE yyAntécédent de cryptorchidie, le risque persistant après abaissement testiculaire yyAntécédents familiaux du premier degré de tumeur germinale du testicule yyAntécédent personnel de tumeur germinale (ou de néoplasie germinale intratubulaire) du testicule controlatéral yyConsommation précoce et régulière de cannabis yyTrisomie 21 yyEt à un moindre degré l’infertilité yy Les tumeurs germinales du testicule ont la particularité d’être associées à un très bon pronostic, avec une survie à 5 ans de plus de 95 % tous stades confondus. Le nombre de décès en France a été de moins de 100 par an au cours des dernières années, soit un taux de mortalité de 0,2/100 000 hommes, en constante diminution. Ces données illustrent les progrès thérapeutiques très importants réalisés au cours des dernières décennies, notam- ment depuis l’utilisation du cisplatine dans les protocoles de chimiothérapie. 3. Histoire naturelle yy Les tumeurs germinales du testicule dérivent des gonocytes primordiaux, précurseurs embryonnaires des gamètes de l’adulte, et partagent une lésion pré-cancéreuse commune appelée néoplasie germinale intra-tubulaire indiffé- renciée. La carcinogénèse est mal connue. Les premières étapes sont possiblement en relation avec une exposition maternelle à des perturbateurs endocriniens. yy Après un développement le plus souvent local, la dissémination tumorale peut s’effectuer par voie sanguine ou lymphatique. La voie lymphatique suit les pédicules vasculaires spermatiques, qui naissent directement de l’aorte lombaire et se jettent dans la veine cave inférieure à droite et la veine rénale à gauche, tandis que la voie hémato- gène est celle de la veine spermatique. Les premiers sites métastatiques atteints sont donc les ganglions rétro- péritonéaux (Figure 2) et les poumons. Figure 2. Métastases ganglionnaires rétropéritonéales (interaorticocaves) et métastase hépatique d’une tumeur germinale non séminomateuse du testicule droit I 4 0 9U E 9 – i t e m 3 1 0 T u m eu r s d u t e s t i c u l e

4. Diagnostic | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 4.1. Symptômes cliniques yy Classiquement, les tumeurs germinales du testicule sont diagnostiquées à l’occasion de symptômes locaux : aug- mentation progressive du volume testiculaire, autopalpation d’une masse scrotale, douleurs. yy Elles peuvent se révéler également de manière plus aiguë, à l’occasion d’une orchite ou d’un traumatisme scrotal. yy Une découverte fortuite lors d’une échographie réalisée dans le cadre d’un bilan, d’infertilité par exemple, est aussi possible. yy Plus rarement, le diagnostic est porté au cours du bilan d’une masse abdominale, d’une adénopathie sus-clavi- culaire gauche (ganglion de Troisier), d’une gynécomastie (liée à la sécrétion tumorale d’hormone chorionique gonadotrope), ou encore d’une altération de l’état général ou d’une dyspnée dans les formes massivement métas- tatiques d’emblée. 4.2. Examen clinique yy La palpation scrotale doit être bilatérale et comparative. Elle met en évidence un nodule ou une masse dévelop- pée au dépend du testicule, de consistance dure et irrégulière, et indépendante de l’épididyme (avec conservation du sillon épididymo-testiculaire ou signe de Chevassu). yy L’examen clinique doit également comporter la palpation des aires ganglionnaires sus-claviculaires gauches et la palpation abdominale (à la recherche d’une hépatomégalie ou d’une masse abdominale), ainsi qu’un examen général (pleuropulmonaire…) à la recherche de signes d’une ou plusieurs localisations métastatiques. 4.3. Marqueurs tumoraux sériques yy Les trois marqueurs d’intérêt sont l’alphafoetoprotéine (AFP), l’hormone chorionique gonadotrope (hCG) totale et les lactates déshydrogénases (LDH). –– L’AFP n’est élevée qu’en cas de tumeur germinale non séminomateuse. Sa demi-vie est de 5 à 6 jours. Son élévation peut également être retrouvée dans certaines pathologies hépatiques, bénignes ou malignes. –– L’hCG totale peut être élevée en cas de tumeur germinale séminomateuse ou non séminomateuse. Sa demi-vie est de 2 à 3 jours. –– Les LDH n’ont pas de spécificité d’organe mais reflètent la masse tumorale. yy Ils ont un triple rôle diagnostique, pronostique et de suivi au cours de la prise en charge des tumeurs germinales du testicule (Tableau 3). Tableau 3 : LA PLACE DES MARQUEURS TUMORAUX SÉRIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE DES TUMEURS GERMINALES DU TESTICULE yyRôle diagnostique –– Avant l’orchidectomie, l’élévation de l’AFP et/ou de l’hCG confirme quasiment avant l’anatomo-pathologie le diagnostic de tumeur germinale. –– Leur élévation peut être suffisante comme critère diagnostique pour engager un traitement sans réaliser l’orchidectomie si le tableau clinique le justifie (métastases menaçantes). yyRôle dans la stadification de la maladie ––Si la tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne est normale, la normalisation des marqueurs est nécessaire pour conclure au stade localisé de la maladie. yyRôle pronostique –– Lorsque la tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne montre des métastases, le niveau d’élévation des marqueurs permet d’intégrer le patient dans un des groupes pronostiques de la classification internationale pour les tumeurs germinales non séminomateuses (cf. Tableau 5). yyRôle dans la surveillance après traitement ––Après traitement, la surveillance des patients repose sur l’examen clinique, l’imagerie et le dosage régulier des marqueurs tumoraux sériques. 4 1 0 IT u m eu r s d u t e s t i c u l e U E 9 – i t e m 3 1 0

UE 9 Item 310 4.4. Imagerie | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy L’examen de référence est l’échographie scrotale. Elle permet, outre de confirmer l’origine testiculaire de la masse scrotale, d’explorer le testicule controlatéral. L’aspect échographique d’une tumeur germinale se présente volon- tiers sous la forme d’un nodule hypoéchogène, possiblement hétérogène, volontiers hypervascularisé en mode doppler. 4.5. Orchidectomie yy Le diagnostic positif final d’une tumeur germinale du testicule repose sur l’analyse anatomo-pathologique de la pièce d’orchidectomie. yy Une tumeur testiculaire ne doit jamais être biopsiée : toute découverte d’une masse intra-testiculaire est un cancer jusqu’à preuve anatomo-pathologique du contraire et doit conduire à la réalisation d’une exploration scrotale par voie inguinale. Celle-ci se fait sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie, après clampage haut et premier du cordon spermatique à l’orifice inguinal profond pour éviter toute dissémination hématogène lors de la mobilisation de la masse. La pièce opératoire comporte ainsi le testicule, ses annexes et le cordon spermatique jusqu’à l’orifice inguinal. yy Une prothèse testiculaire peut être mise en place dans le même temps ou à distance. yy Un recueil de sperme pour cryoconservation doit être systématiquement proposé au patient, au mieux avant l’orchidectomie, au sein d’un CECOS (Centre d’Étude et de Conservation des Œufs et du Sperme humain). Il s’agit d’une mesure médico-légale dans la mesure où la maladie elle-même et les traitements peuvent être respon- sables de troubles de la fertilité. yy Une orchidectomie partielle peut être proposée dans des circonstances particulières, comme par exemple en cas de testicule unique. 4.6. Anatomo-pathologie yy Le compte rendu anatomo-pathologique apporte le diagnostic positif de tumeur germinale et précise les diffé- rentes composantes observées. La prise en charge clinique impose de distinguer les séminomes purs d’une part et les tumeurs non séminomateuses d’autre part. Le stade pT est également précisé (Tableau 4). Tableau 4 : CLASSIFICATION DU STADE PATHOLOGIQUE DONNÉ À PARTIR DE LA PIÈCE D’ORCHIDECTOMIE Stade pT pTis yyNéoplasie germinale intra-tubulaire indifférenciée pT1 yyTumeur limitée au testicule et à l’épididyme SANS invasion vasculaire pT2 yyTumeur limitée au testicule et à l’épididyme AVEC invasion vasculaire OU yyInvasion de la tunique vaginale pT3 yyEnvahissement du cordon spermatique pT4 yyEnvahissement du scrotum 5. Stadification et pronostic 5.1. Bilan d’extension yy La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne est l’examen d’imagerie de référence pour le bilan d’ex- tension de la maladie. yy Les principales régions d’intérêt à la recherche d’une dissémination métastatique sont le rétropéritoine, le foie, le médiastin et les poumons. I 4 1 1U E 9 – i t e m 3 1 0 T u m eu r s d u t e s t i c u l e

yy L’imagerie par TEP-FDG n’a aucune place dans le bilan initial. | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy L’imagerie cérébrale doit être réalisée en cas de maladie métastatique extra-ganglionnaire, de signes de localisa- tion neurologique ou de forme de mauvais pronostic. yy La scintigraphie osseuse ou l’échographie hépatique ne sont demandées qu’en cas de point d’appel clinique. yy Le suivi des marqueurs tumoraux sériques et les résultats de la tomodensitométrie thoraco-abdomino- pelvienne permettent de déterminer le stade localisé ou métastatique de la tumeur germinale. Les stades localisés sont définis par la normalisation des marqueurs tumoraux sériques dans les suites de l’orchidectomie et l’absence de métastase décelable sur la tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne. 5.2. Scores pronostiques yy Les patients dont la maladie est métastatique sont classés dans un des trois groupes pronostiques de la classi- fication internationale établie en 1997, en fonction du site des métastases et du niveau d’élévation des marqueurs tumoraux sériques au décours de l’orchidectomie (Tableau 5). Tableau 5 : CLASSIFICATION PRONOSTIQUE INTERNATIONALE DES TUMEURS GERMINALES MÉTASTATIQUES DU TESTICULE Tumeurs séminomateuses pures Tumeurs non séminomateuses Bon pronostic Absence de métastases viscérales Absence de métastases viscérales extra-pulmonaires extra-pulmonaires et AFP < 1000 ng/ml et hCG < 5000 UI/l et LDH < 1,5 x N Survie à 5 ans : 86 % Survie à 5 ans : 92 % Présence de métastases viscérales Pronostic intermédiaire extra-pulmonaires Absence de métastases viscérales extra-pulmonaires et 1000 ≤ AFP ≤ 10000 ng/ml ou 5000 ≤ hCG ≤ 50000 UI/l ou 1,5 ≤ LDH ≤ 10 x N Survie à 5 ans : 72 % Survie à 5 ans : 80 % Mauvais pronostic Pas de sous-groupe de mauvais pronostic Présence de métastases viscérales en cas de tumeur séminomateuse pure extra-pulmonaires ou AFP > 10000 ng/ml ou hCG > 50000 UI/l ou LDH > 10 x N Survie à 5 ans : 48 % AFP : alphafoetoprotéine ; hCG : hormone chorionique gonadotrope ; LDH : lactico-déshydrogénases. 4 1 2 IT u m eu r s d u t e s t i c u l e U E 9 – i t e m 3 1 0

UE 9 Item 310 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 6. Diagnostics différentiels yy Le principal diagnostic différentiel est l’orchi-épididymite, qui se distingue par la présence de signes infectieux pouvant être marqués (fièvre, douleur), de troubles urinaires ou d’un ECBU positif, et un signe de Chevassu négatif. yy En cas de doute, l’échographie testiculaire pourra trancher en mettant en évidence un épaississement et un aspect hypervascularisé de l’épididyme. yy L’hydrocèle vaginale est facilement reconnaissable par son aspect régulier et de consistance hydrique. yy Les autres diagnostics différentiels peuvent facilement être éliminés cliniquement ou à l’échographie (kyste de l’épididyme, varicocèle, hernie inguino-scrotale…). 7. Principes thérapeutiques au décours de l’orchidectomie (Hors programme ECN) 7.1. Stades localisés yy L’orchidectomie seule permet de guérir 85 % des patients présentant un séminome pur et 70 % des patients pré- sentant une tumeur non séminomateuse. Les patients sont donc le plus souvent surveillés et traités uniquement si une récidive est détectée. Une chimiothérapie adjuvante peut également être proposée. La décision est prise en concertation avec les patients dans la mesure où les taux de guérison sont proches de 100 % quelle que soit l’attitude retenue. 7.2. Stades métastatiques yy Le traitement repose sur la chimiothérapie et la chirurgie. yy Les modalités de la chimiothérapie sont définies selon le groupe pronostique dans lequel le patient a été classé. yy Les trois principales molécules de chimiothérapie utilisées sont le cisplatine, l’étoposide et la bléomycine. yy L’objectif de la chimiothérapie est d’obtenir la normalisation des marqueurs tumoraux sériques. yy Au décours de la chimiothérapie, l’exérèse de l’ensemble des métastases résiduelles supra-centimétriques doit être réalisée chez les patients présentant une tumeur non séminomateuse. yy Les taux de survie sont indiqués dans le tableau 5 et sont compris entre 50 % et plus de 90 % en fonction des groupes pronostiques. ▶▶ Références yy Recommandations en onco-urologie 2016 du CCAFU : Tumeurs germinales du testicule. www.urofrance.org yy ALD n° 30. Guide patient. Cancer du testicule. HAS. 2011. I 4 1 3U E 9 – i t e m 3 1 0 T u m eu r s d u t e s t i c u l e

POINTS CLÉS | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 1.  Les tumeurs germinales du testicule représentent la première cause de tumeur maligne solide de l’homme jeune. 2.  Les marqueurs tumoraux sériques (AFP, hCG, LDH) ont un triple rôle dans le diagnostic, le pro- nostic et le suivi. 3.  La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne est l’examen d’imagerie de référence pour le bilan d’extension de la maladie. 4.  Le diagnostic positif repose sur l’analyse anatomo-pathologique de la pièce d’orchidectomie (les biopsies sont interdites). 5.  Une conservation du sperme doit être obligatoirement proposée, au mieux avant tout acte thérapeutique. 6.  Les formes métastatiques doivent être classées dans un des trois groupes pronostiques de la classification internationale. 7.  Le cisplatine est la molécule de chimiothérapie qui a permis de transformer le pronostic des tumeurs germinales métastatiques. 8.  Le pronostic est excellent (taux de guérison de l’ordre de 95 %) à condition d’une prise en charge diagnostique et thérapeutique adaptée. LE COUP DE POUCE DE L’ENSEIGNANT 1.  Toute tumeur du testicule de l’adulte jeune est un cancer (une tumeur germinale) jusqu’à preuve du contraire. 2.  Une gynécomastie ou des douleurs lombaires chez l’adulte jeune doivent faire évoquer le dia- gnostic de tumeur germinale du testicule. 3.  Les séminomes purs ne s’accompagnent jamais d’une élévation de l’AFP. 4.  L’imagerie par TEP-FDG n’a pas de place dans le bilan d’extension de la maladie. 5.  Sur le plan anatomo-pathologique, il faut séparer les séminomes purs (50 % des tumeurs envi- ron) d’une part et les tumeurs non séminomateuses d’autre part. 6.  Les tumeurs non séminomateuses peuvent être pures (1 seul composant) ou mixtes (plusieurs composants dont possiblement du séminome). 7.  La définition du stade localisé ou métastatique de la maladie inclut la tomodensitométrie abdomino-pelvienne ET les marqueurs tumoraux sériques (AFP, hCG, LDH). 8.  Dans la classification internationale des formes métastatiques, le niveau d’élévation des mar- queurs tumoraux sériques est déterminé lors du nadir post-orchidectomie et non avant l’orchidec- tomie. 4 1 4 IT u m eu r s d u t e s t i c u l e U E 9 – i t e m 3 1 0

UE 9 Item 311 Tumeurs vésicales | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | C hapitre 24 1. Épidémiologie – Facteurs de risque Dr François Audenet1, Pr Catherine Durdux2, Pr Nadine Houede3, 2. Anatomo-pathologie Pr Marc-Olivier Timsit1, Pr Stéphane Oudard4 3. Diagnostic 1 Service d’Urologie, Hôpital Européen Georges Pompidou 3.1.   Circonstances de découverte 2 Service d’Oncologie Radiothérapie, Hôpital Européen Georges Pompidou 3.2.   Bilan initial 3 Service d’Oncologie médicale, Centre Hospitalier Universitaire de Nîmes 4. Bilan d’extension 4 Service d’Oncologie médicale, Hôpital Européen Georges Pompidou 4.1.   TVNIM OBJECTIFS iECN ÎÎ Tumeurs vésicales 4.2.   TVIM 5. Bilan pré-thérapeutique –– Diagnostiquer une tumeur vésicale 6. Évolution et pronostic 7. Bases du traitement Mots clés : BCG – Carcinome urothélial – Chimiothérapie – Cystectomie – Cystoscopie – 7.1.  Mesures générales Cytologie urinaire – Immunothérapie – Radiothérapie – Résection trans-urétrale de vessie – 7.2.  Principes de traitement des TVNIM Tumeur de vessie infiltrant le muscle – Tumeur de vessie n’infiltrant pas le muscle. 7.3.  Principes de traitement des TVIM 7.4.  Suivi des TVIM yy Les tumeurs vésicales représentent une entité hétérogène, avec deux formes cliniques extrêmement différentes en termes de prise en charge et de pronostic. yy Ces tumeurs résultent le plus souvent du contact prolongé entre la muqueuse vésicale et les carcinogènes présents dans les urines, au premier rang desquels on retrouve le tabac. yy Toute la démarche diagnostique et thérapeutique repose sur la distinction entre une tumeur de vessie n’infiltrant pas le muscle vésical (TVNIM) et une tumeur de vessie infiltrant le muscle (TVIM). Par conséquent, il est primor- dial, lors de l’évaluation initiale, d’obtenir un diagnostic histologique précis, dont dépendra le bilan d’extension, le choix éventuel d’un traitement radical ou d’un traitement adjuvant, ainsi que les modalités de surveillance. yy Si les TVNIM sont habituellement prises en charge par les urologues, les TVIM nécessitent une prise en charge multidisciplinaire impliquant urologues, oncologues médicaux et oncologues radiothérapeutes. yy Cependant, malgré l’émergence de nouveaux traitements, le pronostic reste sombre dans les formes localement avancées et métastatiques. 1. Épidémiologie – Facteurs de risque yy En France, avec une incidence annuelle d’environ 12 000 cas/an, le cancer de la vessie représente le sixième cancer en incidence et le troisième cancer urologique après le cancer de la prostate et le cancer du rein. yy Les tumeurs de vessie sont responsables de 3 % des décès par cancer. 4 1 5IU E 9 – i t e m 3 1 1 T u m eu r s v é s i c a l e s

yy L’âge moyen au diagnostic est de 70 ans, et le sexe-ratio de 4 hommes pour 1 femme. | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy L’incidence augmente d’environ 1 % par an depuis 1975, principalement chez les femmes, du fait de l’intoxication tabagique. Tabac ++++ FACTEURS DE RISQUE Expositions professionnelles Risque relatif multiplié par 5 à 10 Bilharziose Radiothérapie pelvienne yyHydrocarbures aromatiques polycycliques Cyclophosphamide yyAmines aromatiques yyNitrosamines = Exposition aux teintures, caoutchouc, goudrons, métallurgie Pays d’endémie : Moyen-Orient, en paticulier en Égypte = Risque de carcinome épidermoïde Délai > 5 ans Exposition au long cours 2. Anatomo-pathologie yy L’urothélium ou épithélium transitionnel est l’épithélium de recouvrement de l’arbre urinaire. La maladie urothé- liale peut donc toucher, de manière synchrone ou métachrone, calices, bassinets, uretères, vessie et urètre. yy La vessie est plus fréquemment atteinte en raison de la surface importante de l’urothélium et du temps de contact prolongé avec les carcinogènes urinaires. Carcinome UROTHÉLIAL TYPES HISTOLOGIQUES Carcinome EPIDERMOÏDE Autres 90 % des cas 6 % (zone d’endémie bilharzienne) Adénocarcinomes, carcinomes micro-papillaires, carcinomes neuro- endocrines, sarcomes yy Deux critères pronostiques majeurs doivent être renseignés lors de l’examen anatomo-pathologique : le stade tumoral et le grade tumoral. yy Le stade tumoral correspond au degré de pénétration dans la paroi vésicale (Figure 1, Tableau 1). –– Les cancers de stade pTis, pTa et pT1 sont des tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle vésical (TVNIM). –– Les cancers de stade pT2 à pT4 sont des tumeurs de vessie infiltrant le muscle vésical (TVIM). yy L’infiltration du muscle vésical change le pronostic et la stratégie thérapeutique. yy Le grade tumoral : les TVNIM peuvent être de bas grade ou de haut grade ; le haut grade étant associé à un risque plus élevé de récidive et de progression. Par définition, les TVIM sont toujours des tumeurs de haut grade. 4 1 6 IT u m eu r s v é s i c a l e s U E 9 – i t e m 3 1 1

UE 9 Item 311 Figure 1. Schéma des différents stades tumoraux (d’après l’Institut National du Cancer) TVNIM TVIM | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | Ta Tis T1 T2 T3 T4 Muqueuse Sous-muqueuse Muscle superficiel Muscle profond Graisse périvésicale Organes voisins 80% des cas 20% des cas UE 9 – Item 311 – Tumeurs vésicales Stade Tableau 1 : CLASSIFICATION TNM DES TUMEURS DE VESSIE Dénomination Stade T Description pTa yyTumeur papillaire de grade variable sans infiltration du chorion TVNIM pTis yyTumeur plane de haut grade sans infiltration du chorion – Carcinome in situ TVIM pT1 yyTumeur papillaire de grade variable avec infiltration du chorion mais sans pT2 infiltration du muscle pT2a pT2b yyTumeur envahissant la musculeuse ––Tumeur envahissant la musculeuse superficielle (moitié interne) pT3 ––Tumeur envahissant la musculeuse profonde (moitié externe) pT3a pT3b yyTumeur envahissant le tissu péri-vésical ––Atteinte microscopique pT4 ––Atteinte macroscopique (masse extra-vésicale) pT4a pT4b yyTumeur envahissant l'une ou l'autre des structures suivantes : ––Prostate, vésicules séminales, vagin ou utérus Stade N ––Paroi pelvienne ou paroi abdominale N0 yyPas d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux N1 yyAtteinte d'un seul ganglion lymphatique pelvien (hypogastrique, obturateur, N2 iliaque externe ou présacré) yyAtteinte de multiples ganglions pelviens (hypogastrique, obturateur, iliaque N3 externe ou présacré) Stade M yyAtteinte d'un ou plusieurs ganglions lymphatiques iliaques primitifs M0 yyAbsence de métastase à distance M1 yyMétastase(s) à distance 4 1 7IU E 9 – i t e m 3 1 1 T u m eu r s v é s i c a l e s

3. Diagnostic | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 3.1. Circonstances de découverte yy L’hématurie macroscopique est le mode de révélation habituel des tumeurs de vessie et est présente dans la grande majorité des cas (80 %). yy Il s’agit classiquement d’une hématurie terminale. Si l’hématurie est abondante, elle peut être totale et se compli- quer d’une rétention aiguë d’urines par caillotage intra-vésical. yy Toute hématurie macroscopique doit faire rechercher une tumeur de vessie. yy Un autre mode de révélation possible est la survenue de troubles mictionnels de la phase de remplissage (troubles irritatifs = 20 %), notamment la présence d’une pollakiurie ou de brûlures mictionnelles, après avoir éliminé une infection urinaire. 3.2. Bilan initial 3.2.1.   Interrogatoire – Facteurs de risque yy Facteurs de risque : intoxication tabagique, exposition professionnelle, voyage en zone d’endémie de la bilhar- ziose. yy Date de début des symptômes. yy Symptômes locaux : type d’hématurie (terminale ou totale), présence de caillots (affirme l’origine urologique), présence de signes irritatifs. yy Symptômes de maladie avancée : signes d’anémie chronique, altération de l’état général, ou signes évocateurs d’une extension loco-régionale (douleurs pelviennes) ou à distance (douleurs osseuses). yy Traitements en cours (anticoagulants, AINS). yy Sexualité (impactant le choix thérapeutique des TVIM). 3.2.2.   Examen physique yy Il est habituellement pauvre, la majorité des patients présentant une hématurie isolée. En cas de TVIM, des signes d’extension loco-régionale ou à distance peuvent apparaître. yy Palpation abdominale et lombaire : recherche d’une masse hypogastrique (tumeur palpable, globe vésical) ou d’une obstruction urétérale (douleur à l’ébranlement des fosses lombaires). yy Touchers pelviens systématiques à la recherche d’un blindage pelvien. yy Palpation des aires ganglionnaires sus-claviculaires. 3.2.3.   Examens complémentaires à visée diagnostique  3.2.3.1. Cytologie urinaire yy Analyse anatomo-pathologique des cellules urothéliales présentes par desquamation dans l’urine. yy Examen simple, rapide et peu coûteux, avec une excellente valeur prédictive positive. yy Positivité = présence d’une tumeur qui peut être située n’importe où dans la voie excrétrice urinaire. yy Négativité = n’exclut pas le diagnostic de tumeur de vessie.  3.2.3.2. Cystoscopie sous anesthésie locale yy Examen réalisé en consultation, après avoir vérifié l’ECBU. yy Permet de visualiser directement les lésions dans la vessie (Figure 2) : nombre, taille, topographie, aspect de la tumeur (papillaire, sessile) et de la muqueuse adjacente (aspect érythémateux évocateur de carcinome in situ). yy Ne permet pas habituellement de diagnostic histologique. 4 1 8 IT u m eu r s v é s i c a l e s U E 9 – i t e m 3 1 1

UE 9 Item 311 | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy N’est pas nécessaire avant la résection endoscopique au bloc opératoire lorsqu’un examen d’imagerie (échogra- phie vésicale ou TDM) montre un aspect caractéristique de tumeur de vessie. Figure 2. Aspect endoscopique d’une tumeur de vessie papillaire 3.2.4.   Résection trans-urétrale de vessie (RTUV) yy Réalisée au bloc opératoire sous anesthésie. yy Geste diagnostique et thérapeutique : –– Doit être macroscopiquement complet. –– Suffisamment profond pour analyser le muscle vésical. –– Copeaux de résection envoyés pour examen anatomo-pathologique afin de déterminer le grade et le stade tumoral. Le diagnostic anatomo-pathologique de la RTUV permet de faire la distinction entre TVNIM et TVIM, dont dépend la suite de la prise en charge. 4. Bilan d’extension 4.1. TVNIM yy Uroscanner : rechercher une localisation tumorale synchrone dans le haut appareil urinaire (tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure : TVES). yy Aucun bilan d’extension nécessaire. 4.2. TVIM yy TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste (en l’absence de contre-indication ; créatininémie normale) avec temps tardif excrétoire. yy Recherche : –– Une dilatation des cavités pyélo-calicielles en cas d’obstruction urétérale par la tumeur (Figure 3). –– Une tumeur synchrone dans le haut appareil urinaire. –– Une extension loco-régionale et à distance de la tumeur : envahissement de la graisse péri-vésicale et des organes de voisinage, adénopathies pelviennes ou rétro-péritonéales, métastases (foie, poumon, os). yy Autres examens uniquement en cas de point d’appel clinique (scintigraphie osseuse, scanner cérébral). 4 1 9IU E 9 – i t e m 3 1 1 T u m eu r s v é s i c a l e s

Figure 3. Uroscanner (temps tardif) mettant en évidence une TVIM obstruant le méat urétéral gauche | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | (coupe transversale), responsable d’une dilatation urétérale d’amont (coupe sagittale) 5. Bilan pré-thérapeutique yy Évaluation du terrain (comorbidités associées du patient tabagique) +++. yy Fonction rénale. yy PSA en cas de chirurgie radicale ou de radiothérapie. 6. Évolution et pronostic TVNIM TVIM Fréquence lors du 75 % 25 % diagnostic initial Diagnostic RTUV RTUV Bilan d'extension uro-TDM Traitement RTUV ± instillations endovésicales TDM TAP Facteurs pronostiques Stade TNM, grade, CIS yyLocalisée : cystectomie ± Taille de la lésion chimiothérapie néo-adjuvante Risque évolutif Uni/multifocale Alternative : radio-chimiothérapie Survie globale à 5 ans Antécédents de TVNIM yyMétastatique : chimiothérapie ± Récidive locale (50 %) immunothérapie Progression vers une TVIM (15 %) Stade TNM > 80 % Urétéro-hydronéphrose Qualité de la RTUV (avant radio- chimiothérapie) Évolution métastatique (50 %), létale Environ 50 % 4 2 0 IT u m eu r s v é s i c a l e s U E 9 – i t e m 3 1 1

UE 9 Item 311 7. Bases du traitement 7.1. Mesures générales | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Arrêt complet et définitif de l’exposition aux carcinogènes et sevrage tabagique +++. yy Déclaration en maladie professionnelle en cas d’exposition professionnelle. yy Discussion du dossier en réunion de concertation professionnelle, dispositif d’annonce et programme personna- lisé de soins. 7.2. Principes de traitement des TVNIM RTUV = premier temps du traitement yyBut : à la fois diagnostique et thérapeutique Instillations endovésicales yyRésection macroscopiquement complète incluant du muscle (Mitomycine C ou BCG) Surveillance régulière et prolongée yyBut : réduire le risque de récidive et de progression yyFonction du stade T, du grade, de la taille, de la multifocalité et des antécédents de TVNIM yyBut : dépister les récidives et prévenir la progression yyCytologie urinaire et cystoscopie tous les 3 à 12 mois yyUro-TDM tous les 2 ans à la recherche d’une TVES 7.3. Principes de traitement des TVIM yy Tumeur localisée opérable : –– Cystoprostatectomie totale chez l’homme et pelvectomie antérieure chez la femme ; –– Curage ganglionnaire iliaque bilatéral systématique ; –– Dérivation urinaire par entérocystoplastie ou iléostomie transiléale de type Bricker ; –– Chimiothérapie néo-adjuvante éventuelle en fonction du terrain. yy Tumeur localisée mais patient inopérable : –– Radio-chimiothérapie, éventuellement précédée d’une chimiothérapie néo-adjuvante ; –– Surveillance endoscopique prolongée. yy Tumeur métastatique : –– Chimiothérapie à base de cisplatine, adaptée à la fonction rénale ; –– Rôle prometteur de l’immunothérapie (inhibiteurs des check-points immunologiques) ; –– Radiothérapie palliative vésicale si patient très symptomatique. 7.4. Suivi des TVIM 7.4.1.   Suivi oncologique yy Objectif = dépister et traiter précocement une récidive locale ou métastatique. yy Suivi paraclinique : –– Fibroscopie et cytologie urinaire en cas de préservation de l’urètre ; –– TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste à la recherche d’adénopathies ou de métastases. 4 2 1IU E 9 – i t e m 3 1 1 T u m eu r s v é s i c a l e s

7.4.2.   Suivi fonctionnel | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | yy Objectif = apprécier le bon fonctionnement de l’appareil urinaire ; yy Évaluation de la diurèse, de la créatininémie et de la morphologie du haut appareil urinaire à l’imagerie ; yy En cas d’entérocystoplastie : évaluer la continence et la bonne vidange de la néovessie (risque de rétention). ▶▶ Références yy Rouprêt M., Neuzillet Y., Masson-Lecomte A., Colin P., Comperat E., Dubosq F., Houédé N., Larré S., Pignot G., Puech P., Roumiguié M., Xylinas E., Méjean A.. Recommandations en onco-urologie 2016-2018 du CCAFU : Tumeurs de la vessie. Prog Urol. 2016 Nov 1;27:S67– S91. yy Masson-Lecomte A., Neuzillet Y., Tumeurs vésicales in Référentiel du Collège Français des Urologues. Elsevier/Masson 2015. yy Recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) – Institut National du Cancer. Cancer de la vessie. Mai 2010. POINTS CLÉS  1.  Le diagnostic de tumeur de vessie doit être évoqué devant toute hématurie macroscopique en raison de sa fréquence et de sa gravité. 2.  Le tabagisme est un facteur de risque majeur. 3.  Des facteurs de risque professionnels doivent être systématiquement recherchés. 4.  Dans 90 % des cas, les tumeurs de vessie sont des carcinomes urothéliaux. 5.  On distingue deux stades au profil évolutif et au pronostic différents : –– Tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM) : risque de récidive et de progression. –– Tumeurs de vessie infiltrant le muscle vésical (TVIM) : risque d’évolution métastatique. 6.  Le bilan diagnostique initial repose sur la cytologie urinaire et la cystoscopie sous anesthésie locale. 7.  La résection trans-urétrale de vessie (RTUV) est le premier temps de la prise en charge : c’est un geste chirurgical à la fois diagnostique (examen anatomo-pathologique) et thérapeutique (pour les TVNIM). 8.  Le sevrage tabagique est primordial. 9.  Le traitement des TVNIM repose sur la RTUV associée aux instillations endovésicales en fonction du risque. La surveillance doit être prolongée. 10.  Le traitement des TVIM localisées comprend la cystectomie avec curage ganglionnaire pelvien étendu et dérivation des urines. 11.  La chimiothérapie néo-adjuvante à base de cisplatine est recommandée. 12.  L’association radio-chimiothérapie est une alternative à la chirurgie chez des patients sélec- tionnés. 13.  Les TVIM métastatiques relèvent d’un traitement par chimiothérapie palliative. 14.  L’immunothérapie donne des résultats très prometteurs dans les TVIM localement avancées ou métastatiques, notamment en deuxième ligne post-chimiothérapie à base de sels de platine. 4 2 2 IT u m eu r s v é s i c a l e s U E 9 – i t e m 3 1 1

UE 9 Item 311 Arbre décisionnel pour la prise en charge des tumeurs vésicales | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | (d’après Référentiel du Collège Français des Urologues) HÉMATURIE Éliminer une CAUSE RÉNALE (créat., écho. rénale) Éliminer une IU (ECBU) Échographie, cytologie, fibroscopie vésicale TVIM (T ≥ 2) Tumeur de vessie (20 % des cas) CYSTOSCOPIE SOUS AG + RTUV + examen anapath. TVNIM (Ta-T1) (majorité des cas, 80 %) Bilan d’extension : TDM TAP +/- scinti os Instillations en fonction du risque de RÉCIDIVE Localisée Chimio, néo- Métastatique et de PROGRESSION adjuvante Ttt curatif (MVA Chimiothérapie Surveillance chirurgical : Cisplatine) (CISPLATINE) – Cystoscopie cystectomie Soins de – Cytologie + dérivation support – Uro-TDM (VES) urinaire Surveillance Récidive – Clinique – TDM TAP Récidive – Créat. 4 2 3IU E 9 – i t e m 3 1 1 T u m eu r s v é s i c a l e s

LE COUP DE POUCE DE L’ENSEIGNANT | www.facebook.com/LeTresorDesMedecins | www.facebook.com/groups/LeTresorDesMedecins | https://t.me/LeTresorDesMedecins | http://letresordesmedecins.blogspot.com | 1.  La découverte d’une tumeur de vessie doit faire systématiquement rechercher une exposition professionnelle pour permettre une déclaration en maladie professionnelle. 2.  La RTUV est le premier temps de la prise en charge des tumeurs de vessie : elle permet de faire le diagnostic anatomo-pathologique et constitue une étape essentielle dans le traitement des TVNIM. 3.  Le but des instillations endovésicales est de diminuer le risque de récidive et de progression des TVNIM. 4.  Il faut toujours rechercher une atteinte synchrone de la voie excrétrice supérieure par un uroscanner et surveiller l’ensemble de l’urothélium après traitement. 5.  Pour les TVIM métastatiques, le traitement est palliatif et repose sur la chimiothérapie ± immunothérapie. 6.  La radiothérapie vésicale peut avoir un rôle palliatif en cas d’hématurie abondante. Les pièges à éviter 1.  Le tabac et les carcinogènes professionnels sont des facteurs de risque de carcinome urothélial. 2.  La bilharziose et les facteurs mécaniques et chimiques irritatifs vésicaux sont des facteurs de risque de carcinome épidermoïde. 3.  La fibroscopie vésicale (cystoscopie) est un examen endoscopique réalisé en consultation per- mettant l’exploration visuelle de la vessie. 4.  La RTUV est une intervention chirurgicale permettant la résection des lésions pour examen anatomo-pathologique. 4 2 4 IT u m eu r s v é s i c a l e s U E 9 – i t e m 3 1 1