Direktori Layanan Perpajakan

19. Contoh Format Surat Permohonan Pengangsuran Pembayaran PPh Pasal 29 CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENGANGSURAN PEMBAYARAN PAJAK:Nomor : ........................................ (1) ............................... (2)Lampiran : ........................................ (3)Hal : Permohonan Pengangsuran Pembayaran PajakYth. Direktur Jenderal Pajaku.b. Kepala KPP ........................................................................ (4)Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : ................................................ (5)NPWP : ................................................ (6)Jabatan : ................................................ (7)Alamat : ................................................ (8)Nomor Telepon : ................................................ (9)Bertindak selaku : Wajib Pajak Wakil Kuasa dari Wajib Pajak Nama : ................................................ (10) NPWP : ................................................ (11) NOP : ................................................ (12) Alamat : ................................................ (13)Menyatakan masih mempunyai Utang Pajak berdasarkan:STP SK Pembetulan Putusan Peninjauan KembaliSKPKB SK Keberatan SPPT PBB/SKP PBBSKPKBT Putusan Banding SPT Tahunan PPhSebagai berikut:Jenis Pajak Masa/Tahun Nomor Ketetapan/ Jumlah Pajak Yang Tanggal Jatuh Pajak Keputusan/Putusan Masih Harus Dibayar Tempo(14) (15) (16) (Rp) (18) (17)Terhadap Utang Pajak tersebut, saya mengajukan permohonan pengangsuran pembayaran pajaksebesar Rp...............(19) selama ..............(20) bulan dengan pembayaran angsuran per bulansebesar Rp............(21).Demikian surat permohonan kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan. Wajib Pajak/Wakil/Kuasa*) ..............................(22)Keterangan:1. Beri tanda X pada yang sesuai2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus.*) coret/hapus yang tidak sesuai231 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

20. Contoh Format Surat Permohonan Penundaaan Pembayaran PPh Pasal 29 CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENUNDAAN PEMBAYARAN PAJAK:Nomor : ........................................... (1) ............................... (2)Lampiran : ........................................... (3)Hal : Permohonan Penundaan Pembayaran PajakYth. Direktur Jenderal Pajaku.b. Kepala KPP ........................................................................ (4)Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : ................................................ (5)NPWP : ................................................ (6)Jabatan : ................................................ (7)Alamat : ................................................ (8)Nomor Telepon : ................................................ (9)Bertindak selaku : Wajib Pajak Wakil Kuasa dari Wajib Pajak Nama : ................................................ (10) NPWP : ................................................ (11) NOP : ................................................ (12) Alamat : ................................................ (13)Menyatakan masih mempunyai Utang Pajak berdasarkan:STP SK Pembetulan Putusan Peninjauan KembaliSKPKB SK Keberatan SPPT PBB/SKP PBBSKPKBT Putusan Banding SPT Tahunan PPhSebagai berikut:Jenis Pajak Masa/Tahun Nomor Ketetapan/ Jumlah Pajak Yang Tanggal Jatuh Pajak Keputusan/Putusan Masih Harus Dibayar Tempo(14) (15) (16) (Rp) (18) (17)Terhadap Utang Pajak tersebut, saya mengajukan permohonan penundaan pembayaran pajaksebesar Rp...............(19) selama ..............(20) bulan.Demikian surat permohonan kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan. Wajib Pajak/Wakil/Kuasa*) ..............................(21)Keterangan:1. Beri tanda X pada yang sesuai2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus.*) coret/hapus yang tidak sesuaiDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 232

21. Formulir Permohonan Persetujuan Pembayaran PPh yang Bersifat Final Atas Selisih Lebih Penilaian Kembali Aktiva Tetap Perusahaan Untuk Tujuan Perpajakan Secara AngsuranNomor :Lampiran :Perihal : Permohonan Persetujuan Pembayaran Pajak Penghasilan Yang Bersifat Final Atas Selisih Lebih Penilaian Kembali Aktiva Tetap Perusahaan Untuk Tujuan Perpajakan Secara AngsuranYth. Kepala Kantor Wilayah DJP.............di ...........................................Dengan ini kami selaku pengurus/kuasa *) dari:Nama Perusahaan : ............................................NPWP : ............................................Alamat : ............................................mengajukan permohonan persetujuan pembayaran Pajak Penghasilan yang bersifat final yangterutang sebesar Rp. ................................................................... (..........................................)secara angsuran, apabila permohonan kami untuk penilaian kembali aktiva tetap perusahaanuntuk tujuan perpajakan disetujui, karena kondisi keuangan perusahaan yang tidakmemungkinkan sebagaimana tercermin pada Proyeksi Arus Kas tahun ini dan satu tahun kedepan (terlampir).Kami mohon pembayaran secara angsuran dimaksud dapat dilakukan dalam ................(.........................) kali angsuran.Demikian permohonan kami untuk dapat dipertimbangkan. ................., ................................. ................................ ................................ ( Nama/Jabatan/Tanda Tangan) *) coret yang tidak sesuai dan lampirkan surat kuasa khusus dalam hal selaku kuasa Perusahaan.233 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

22. Contoh Format Surat Permohonan Pemindahbukuan CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PEMINDAHBUKUAN:Nomor : ....................................... (1) ........................................ (2)Lampiran : ....................................... (3)Hal : Permohonan PemindahbukuanYth. Direktur Jenderal Pajaku.b. Kepala KPP .....................................................(4)Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : ................................................ (5)NPWP : ................................................ (6)Alamat : ................................................ (7)Nomor Telepon : ................................................ (8)Bertindak selaku : Penyetor/Wajib Bayar Pemungut PajakMenyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut:Nama : ................................................ (9)NPWP : ................................................ (l0)Alamat : ................................................ (11)Jenis Pajak : ................................................ (12)Masa/Tahun Pajak Nomor : ................................................ (13)Ketetapan/Keputusan/Putusan : ................................................ (14)Nomor Objek Pajak : ................................................ (15)Jumlah Bayar/Setor : ................................................ (16)Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuankepada:Nama : ................................................ (17)NPWP : ................................................ (18)Alamat : ................................................ (19)Jenis Pajak : ................................................ (20)Masa/Tahun Pajak Nomor : ................................................ (21)Ketetapan/Keputusan/Putusan : ................................................ (22)Nomor Objek Pajak : ................................................ (23)Jumlah yang dimohonkanPemindahbukuan : ................................................ (24)Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya..................................................................................................................................................................................................................................... (25)Demikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan. ...................................... (26) ...................................... (27)Keterangan:1. Beri tanda X pada yang sesuai2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus.DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 234

23. Contoh Format Surat Kesalahan Perekaman235 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

24. Formulir SPT Masa PPh Pasal 21area staples SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA FORMULIR 1721 PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 KEMENTERIAN KEUANGAN RI Formulir ini digunakan untuk melaporkan area barcodeDIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau Pasal 26MASA PAJAK : - Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini JUMLAH LEMBAR SPT TERMASUK LAMPIRAN :[mm - yyyy] H.01 H.02 SPT H.03 SPT H.04 H.05 H.06 NORMAL PEMBETULAN KE- (DIISI OLEH PETUGAS)A. IDENTITAS PEMOTONG1. NPWP : A.01 -.2. NAMA : A.023. ALAMAT : A.034. NO. TELEPON : A.04 5. EMAIL : A.05B. OBJEK PAJAKNO PENERIMA PENGHASILAN KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK PAJAK PENERIMA BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)(1) (2) (3) PENGHASILAN (5) (6)1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 (4) JUMLAH (Rp)2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02 -3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-034. BUKAN PEGAWAI: 21-100-04 HALAMAN 1 4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05 4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06 4d. TENAGA AHLI 21-100-07 21-100-08 4e. BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT 21-100-09 BERKESINAMBUNGAN 21-100-10 21-100-11 4f. BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK BERSIFAT 21-100-12 BERKESINAMBUNGAN5. ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP6. MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI,TANTIEM, BONUS ATAU IMBALAN LAIN7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN8. PESERTA KEGIATAN 21-100-139. PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 TIDAK FINAL 21-100-9910. LAINNYA 27-100-99 PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENSIUN BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10) PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR12. STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01 B.03 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI: 12 B.02 B.0413. MASA PAJAK : TAHUN KALENDER [yyyy] 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 1114. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13)15. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05 LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR B.06 B.0716. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN B.08 (PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)17. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16)18. KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN KE MASA PAJAK (mm - yyyy)DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 236

area staples NPWP PEMOTONG: B.09 -. FORMULIR 1721 C. OBJEK PAJAK FINAL JUMLAH PAJAK DIPOTONG (Rp) NO PENERIMA PENGHASILAN KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN PAJAK PENERIMA BRUTO (Rp) (6) (1) (2) (3) PENGHASILAN (5) 21-401-01 (4) 21-401-02 1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-402-01 2. PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-499-99 3. PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH 4. PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL LAINNYA 5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 5) D. LAMPIRAN D.02 LEMBAR D.509. FORMULIR 1721 - IV D.10 LEMBAR 1. FORMULIR 1721 - I D.04 LEMBAR D.13 LEMBAR D.01 (untuk Satu Masa Pajak) D.06 LEMBAR D.611. FORMULIR 1721 - V 2. FORMULIR 1721 - I D.08 LEMBAR 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP) DAN/ATAU D.03 (untuk Satu Tahun Pajak) D.12 BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) D3.0.5 FORMULIR 1721 - II D.814. SURAT KUASA KHUSUS D4.0.7 FORMULIR 1721 - III E. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. 1. E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN : 2. NPWP : E.03 - . 3. NAMA : E.04 4. TANGGAL :E.05 - - (dd - mm - yyyy) 5. TEMPAT :E.06237 HALAMAN 2 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU a DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 238 TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL FORMULIR 1721 - I er INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK -. Lembar ke-1 : untuk KPP aDIREKTORAT JENDERAL PAJAK - SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 Lembar ke-2 : untuk Pemotong [mm - yyyy] H.01 sA. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) t a BUKTI PEMOTONGAN KODE p NO. NPWP NAMA KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN PPh DIPOTONG (Rp) MASA NEGARA l NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy) PAJAK BRUTO (Rp) PEROLEHAN DOMISILI PENGHASILAN e(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) 1. s 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)B. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA : ORANG DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PTKP B.01C. TOTAL (JUMLAH A + B)

DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) a DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN DAN/ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - II re Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : -. Lembar ke-1 : untuk KPP aDIREKTORAT JENDERAL PAJAK - NPWP PEMOTONG : H.02 Lembar ke-2 : untuk Pemotong [mm - yyyy] H.01 s tNO. NPWP NAMA BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN PPh DIPOTONG (Rp) KODE a (3) PAJAK BRUTO (Rp) NEGARA p (1) (2) NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy) (6) (7) DOMISILI 1. 2. (4) (5) l(8) (9) 3. e 4. s 5. 6. 7. 8. 9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20) 239

240 DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 a (FINAL) FORMULIR 1721 - III er Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VII KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : - NPWP PEMOTONG : H.02 -. Lembar ke-1 : untuk KPP aDIREKTORAT JENDERAL PAJAK Lembar ke-2 : untuk Pemotong s [mm - yyyy] H.01NO. NPWP NAMA BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN BRUTO PPh DIPOTONG (Rp) t (1) (2) a 1. NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy) PAJAK (Rp) p 2. 3. (4) (5) (6) (7) (8) 4. l(3) 5. e 6. s 7. 8. DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

area staples DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP) DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) UNTUK PEMOTONGAN PAJAK FORMULIR 1721 - IV PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-1 : untuk KPP Lembar ke-2 : untuk PemotongKEMENTERIAN KEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAKMASA PAJAK : - NPWP PEMOTONG : H.02 -.[mm - yyyy] H.01NO. KODE AKUN KODE JENIS TGL SSP/BUKTI Pbk NTPN/NOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR KET. PAJAK (KAP) SETORAN [dd - mm - yyyy] (KJS) (5) (6) (7)(1) (2) (3) (4)1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20. JUMLAH (PENJUMLAHAN BAGIAN A ANGKA 1 S.D. ANGKA 13)KETERANGAN:KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA : 0 : UNTUK SSP 1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH 2 : UNTUK BUKTI Pbk241 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

area staples DAFTAR BIAYA FORMULIR 1721 - V KEMENTERIAN KEUANGAN RI Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak Lembar ke-1 : untuk KPPDIREKTORAT JENDERAL PAJAK Desember oleh Wajib Pajak yang tidak wajib Lembar ke-2 : untuk Pemotong menyampaikan SPT TahunanMASA PAJAK : - - . NPWP PEMOTONG : H.02[mm - yyyy] H.01 JUMLAH (Rp)No. PERINCIAN (3) (1) (2) 1. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, HONORARIUM, TUNJANGAN HARI RAYA, DLL2. BIAYA TRANSPORTASI3. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI4. BIAYA SEWA5. BIAYA BUNGA PINJAMAN6. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA7. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH8. BIAYA ROYALTI9. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI10. BIAYA LAINNYA JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 10)DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 242

25. Formulir Bukti Pemotongan PPh Pasal 21 (Tidak Final) atau Pasal 26area staples BUKTI PEMOTONGAN PAJAK FORMULIR 1721 - VI PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : untuk PemotongKEMENTERIAN KEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR: H.01 1 . 3 - . -A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG1. NPWP : A.01 -. 2. NIK / NO. PASPOR : A.023. NAMA : A.034. ALAMAT : A.045. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.06B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONGKODE OBJEK PAJAK JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH TARIF PPh DIPOTONG PENGHASILAN BRUTO PAJAK TINGGI 20% (%) (Rp) (Rp) (TIDAK BER- (5) (6) (Rp) (3) NPWP) (1) (2) (4)- -C. IDENTITAS PEMOTONG -. 3. TANGGAL & TANDA TANGAN 1. NPWP : C.01 2. NAMA : C.02 C.03 - - [dd - mm - yyyy] KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 266745132819111........0.2... 2P22222222222111111111111P------------h111111111111000000000000P000000000000A------------000000011191S138967540293ALIIIIIIUHOIPJmmmmmmm2aepob1sbbbbbbbnanjeaaaaaaaaahoTklllllllrrPaaaaaaaIPiaDkPnnnnnnnrreaoAPiuKKKKKKKgndKhmaeeeeeeeuDwpppppppPkFaasaaaaaaaaaItNnidddddddi,saaaaaaaaaTAaTuailPLTBBPDPdPI2nmeaeuueeei1tsnknikkntsbetuaTsraaejaTmaiggiibnnreludjaata,auatnaPPnsaBtAkBoKpeeoDoKhragglFeneaeilMrnaaiiguhtanpaawwisunaaaPusaalgltdataeiiiLLTatDngLyyaeuaAaaaeuanainnnwvngarInegggmagaAylgnaiMMsabMoguaKeetaaralennaanrrkeennDjearrseKiitimmiwLeneaaapgpnaPP(adMeeKsannLoggMMmhha)iaasnssatiiralliaasnnnaPyyteaaagunnaggDwTBeaiwedi raasnkifaBPteeBrnsegirfakawet saBisnearykmaenbsgiunntaigdmaabnkuMngearanngkap sebagai Pegawai Tetap1. 2P7P-h10P0A-9S9ALIdm2ip6boatolanngsPePhuhbPuansgaaln2d6engan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang243 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

26. Formulir Bukti Pemotongan PPh Pasal 21 (Final)area staples BUKTI PEMOTONGAN PAJAK FORMULIR 1721 - VII PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL) Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan Lembar ke-2 : untuk PemotongKEMENTERIAN KEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR: H.01 1 . 4 - . -A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG1. NPWP : A.01 -. 2. NIK / NO. PASPOR : A.023. NAMA : A.034. ALAMAT : A.04B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG KODE OBJEK PAJAK JUMLAH PENGHASILAN BRUTO TARIF PPh DIPOTONG (Rp) (%) (Rp) (1) (2) (3) (4) - -C. IDENTITAS PEMOTONG -. 3. TANGGAL & TANDA TANGAN 1. NPWP : C.01 2. NAMA : C.02 C.03 - - [dd - mm - yyyy] KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)123... 222111---444000121---000211 UUOPHeaaobnnnnjesggokiruPMPdneaaPasnnnhafnanIPmyagaatbosPanalelayn2nas1nLiugFaniiDnn, aiTbyluaaLnynajagainrnkDngayiabnaneSbHeaaknarkilaiTgnuuaks,eaptaaduaJAaPmBinNanatHauarAi PTuBaDyyaannggDDibitaeyriamrkaaonleShePkaNliSg,uAsnggota TNI/POLRI, Pejabat Negara dan4. 21-499-99DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 244

27. Formulir Bukti Pemotongan PPh Pasal 21 Bagi Pegawai Tetap Atau a rPeeanesrtiampal ePsensiun atau Tunjangan Hari Tua/Jaminan Hari Tua Berkala BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721 - A1 PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI Lembar ke-2 : untuk Pemotong TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGHASILAN [mm - mm]DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 1 - . - H.02 -NPWP -.PEMOTONG : H.03NAMAPEMOTONG : H.04A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG1. NPWP :A.01 - . 6. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP2. NIK /NO. K / TK / HB / A.07 A.08 A.09 PASPOR:A.02 7. NAMA JABATAN : A.103. NAMA :A.034. ALAMAT:A.04 8. KARYAWAN ASING : A.11 YA 9. KODE NEGARA DOMISILI : A.125. JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 PEREMPUANB. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 URAIAN JUMLAH (Rp)KODE OBJEK PAJAK: 21-100-01 21-100-02PENGHASILAN BRUTO:1. GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT2. TUNJANGAN PPh3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 217. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.7)PENGURANGAN:9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN10. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT11. JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D.10)PENGHITUNGAN PPh PASAL 21:12. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8 - 11)13. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA19. PPh PASAL 21 TERUTANG20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASIC. IDENTITAS PEMOTONG -. 3. TANGGAL & TANDA TANGAN 1. NPWP : C.01 2. NAMA : C.02 C.03 - - [dd - mm - yyyy]245 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

28. Formulir Bukti Pemotongan PPh Pasal 21 Bagi Pegawai Negeri Sipil atau Anggota Tentara Nasional Indonesia atau Anggota Polisia rReeapus bt alipkl Iensdonesia Atau Pejabat Negara Atau Pensiunannya KEMENTERIAN KEUANGAN RI BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721 - A2DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA NOMOR : H.01 1 . 2 - . - MASA PEROLEHAN PENGHASILAN [mm - mm] H.02 -NAMA INSTANSI/ H.03 NPWPBADAN LAIN : H.04 BENDAHARA : H.05NAMABENDAHARA : -.A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG1. NPWP : A.01 - . 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.08 PEREMPUAN2. NIP/ A.05 7. NIK : A.09 NRP : A.02 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP3. NAMA : A.03 K / TK / HB /4. PANGKAT/ A.10 A.11 A.12 GOLONGAN : A.04 9. NAMA JABATAN : A.135. ALAMAT : A.06B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 URAIAN JUMLAH (Rp)KODE OBJEK PAJAK: 21-100-01 21-100-02PENGHASILAN BRUTO:1. GAJI POKOK/PENSIUN2. TUNJANGAN ISTERI3. TUNJANGAN ANAK4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL7. TUNJANGAN BERAS8. TUNJANGAN KHUSUS9. TUNJANGAN LAIN-LAIN10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)PENGURANGAN:12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D.14)PENGHITUNGAN PPh PASAL 21:15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14)16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA22. PPh PASAL 21 TERUTANG23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN23B. ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJIC. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUND. TANDA TANGAN BENDAHARA1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN2. NAMA : D.02 D.04 - -3. NIP/NRP : D.03 [dd - mm - yyyy]DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 246

29. Formulir SPT Masa PPh Pasal 22247 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 248





251 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 252

32. Formulir Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 Berbentuk Kertas253 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 254

33. Formulir SPT Masa PPh Pasal 23 atau Pasal 26 Berbentuk Elektronik255 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 256

257 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

34. Formulir Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 Berbentuk ElektronikDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 258

259 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 260

261 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

35. Formulir SPT Masa PPh Pasal 15DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 262

263 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

36. Formulir Bukti Pemotongan PPh atas Imbalan yang Dibayarkan/ Terutang Kepada Perusahaan Pelayaran Dalam Negeri (Final)DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 264

37. Formulir Bukti Pemotongan PPh atas Imbalan yang Dibayarkan/ Terutang Kepada Perusahaan Pelayaran dan/atau Penerbangan Luar Negeri (Final)265 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

38. Formulir Bukti Pemotongan PPh atas Imbalan yang Dibayarkan/ Terutang Kepada Perusahaan Penerbangan Dalam NegeriDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 266

39. Formulir SPT Masa PPh Pasal 4 ayat (2)267 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 268

40. Formulir Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 Ayat (2) Atas Penghasilan Dari Usaha Jasa Konstruksi269 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

41. Formulir Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 Ayat (2) Atas Hadiah UndianDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 270

42. Formulir Bukti Pemotongan PPh Final Pasal 4 Ayat (2) Atas Penghasilan Dari Persewaan Tanah dan/atau Bangunan271 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

43. Formulir Bukti Pemotongan PPh Final Pasal 4 ayat (2) atas Penghasilan dari Transaksi Penjualan Saham yang Diperdagangkan di Bursa EfekDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 272

44. Formulir Bukti Pemotongan PPh Final Pasal 4 ayat (2) atas Bunga Deposito/Tabungan, Diskonto SBI, Jasa Giro273 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

45. Formulir Bukti Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2) atas Penghasilan dari Transaksi Deivatif Berupa Kontrak Berjangka yang Diperdagangkan di BursaDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 274

46. Formulir Bukti Pemotongan PPh Final Pasal 4 ayat (2) atas Bunga dan/atau Diskonto Obligasi dan Surat Berharga Negara (SBN)275 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

47. Formulir Bukti Pemotongan PPh FInal Pasal 4 ayat (2) atas Dividen yang Diterima atau Diperoleh Wajib Pajak Orang Pribadi Dalam NegeriDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 276

48. Formulir Bukti Pemotongan PPh Final Pasal 4 ayat (2) atas Bunga Simpanan yang Dibayarkan oleh Koperasi Kepada anggota Koperasi Orang Pribadi277 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

49. Formulir SPT Masa PPN 1111DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 278

279 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 280