Direktori Layanan Perpajakan

331 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

68. Formulir Permohonan Penetapan Pengusaha Kena Pajak Berisiko RendahDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 332

69. Formulir Permohonan Penetapan Saat Dimulainya Berproduksi Secara Komersial333 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

72. Formulir Penambahan dan/atau Pengurangan Pemusatan Tempat PPN Terutang............................................................................ (1) ............................................................................Nomor : .......................... (2) .......................... (3)Hal : Penambahan dan/atau Pengurangan Pemusatan Tempat Pajak Pertambahan Nilai TerutangLampiran : 1 (satu) setYth. Kepala Kantor Wilayah DJP ............. (4)................... (5)Sehubungan dengan Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor ..................... (6) tanggal .....................(7) tentang persetujuan pemusatan terhadap ................... (8) NPWP .............. (9) yang beralamat di............... (10), telah diberikan persetujuan untuk melakukan pemusatan tempat Pajak Pertambahan Nilaiterutang yang diadministrasikan di Kantor Pelayanan Pajak ................. (11) dengan tempatkedudukan/kegiatan usaha:1. Nama .................. NPWP .................. alamat........................; (12)2. ............................................................................................. dstmelalui surat ini kami:Nama : ...................................................................... (13)NPWP : ...................................................................... (14)Alamat : ...................................................................... (15)bertindak selaku: Pengusaha Kena Pajakbertindak selaku: Wakil Kuasa dari Pengusaha Kena Pajak: Nama : .............................................................................................(16) NPWP : .............................................................................................(17) Alamat : .............................................................................................(18)menyampaikan pemberitahuan perubahan tempat Pajak Pertambahan Nilai terutang yang dipusatkansebagai berikut:I. Penambahan1. Nama .................. NPWP............................. alamat...............................; (19)2. ............................................................................................................ dstII. Pengurangan1. Nama .................. NPWP............................. alamat...............................; (19)2. ............................................................................................................ dstDemikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pengusaha Kena Pajak/Pengurus/Kuasa*) ttd ......................... (21)Tembusan:.................................. (22).................................. dstKeterangan:Beri tanda X pada yang sesuai *) coret yang tidak perluDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 336

73. Formulir Perubahan Tempat Pemusatan PPN Terutang............................................................................ (1) ............................................................................Nomor : .......................... (2) .......................... (3)Hal : Perubahan Tempat Pemusatan Pajak Pertambahan Nilai TerutangLampiran : 1 (satu) setYth. Kepala Kantor Wilayah DJP ................. (4)......................... (5)Sehubungan dengan Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor ................. (6) tanggal .................... (7)tentang persetujuan pemusatan terhadap .................. (8) NPWP ................. (9) yang beralamat di............... (10), telah diberikan persetujuan untuk melakukan pemusatan tempat Pajak Pertambahan Nilaiterutang yang diadministrasikan di Kantor Pelayanan Pajak ................. (11) dengan tempatkedudukan/kegiatan usaha:1. Nama .................. NPWP .................. alamat .........................; (12)2. ............................................................................................. dstmelalui surat ini kami:Nama : ...................................................................... (13)NPWP : ...................................................................... (14)Alamat : ...................................................................... (15)bertindak selaku: Pengusaha Kena Pajakbertindak selaku: Wakil Kuasa dari Pengusaha Kena Pajak: Nama : .............................................................................................(16) NPWP : .............................................................................................(17) Alamat : .............................................................................................(18)menyampaikan pemberitahuan perubahan Tempat Pemusatan Pajak Pertambahan Nilai Terutangsebagai berikut:Semula: Nama ................................................................ (19) NPWP ................................................................ (20) Alamat ............................................................... (21) Terdaftar di KPP .................................................. (22)Menjadi: Nama ................................................................ (23) NPWP ................................................................ (24) Alamat ............................................................... (25) Terdaftar di KPP .................................................. (26)Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima ksih. Pengusaha Kena Pajak/Pengurus/Kuasa*) ttd ......................... (27)Tembusan:............................ (28)............................ dstKeterangan:Beri tanda X pada yang sesuai *) coret yang tidak perlu337 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

74. Formulir Pemberitahuan Pencabutan Pemusatan Tempat PPN Terutang............................................................................ (1) ............................................................................Nomor : .......................... (2) .......................... (3)Hal : Pemberitahuan Pencabutan PemusatanLampiran Tempat Pajak Pertambahan Nilai Terutang : 1 (satu) setYth. Kepala Kantor Wilayah DJP ................... (4)............................ (5)Sehubungan dengan Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor ................. (6) tanggal .................... (7)tentang persetujuan pemusatan terhadap .................. (8) NPWP ................. (9) yang beralamat di............... (10), telah diberikan persetujuan untuk melakukan pemusatan tempat Pajak Pertambahan Nilaiterutang yang diadministrasikan di Kantor Pelayanan Pajak ................. (11) dengan tempatkedudukan/kegiatan usaha:Nama .................. NPWP .................. alamat .........................; (12)............................................................................................. dstmelalui surat ini kami:Nama : ....................... (13)NPWP : ....................... (14)Alamat : ....................... (15)bertindak selaku: Pengusaha Kena Pajakbertindak selaku: Wakil Kuasa dari Pengusaha Kena Pajak: Nama : .............................................................................................(16) NPWP : .............................................................................................(17) Alamat : .............................................................................................(18)memberitahukan bahwa terkait dengan adanya perubahan sistem administrasi penjualan/pembukuanyang menyebabkan secara administratif kami tidak memenuhi persyaratan untuk diberikan persetujuanpemusatan tempat Pajak Pertambahan Nilai terutang, mohon kiranya Bapak berkenan untuk mencabutSurat Keputusan persetujuan pemusatan Pajak Pertambahan Nilai terutang yang selama ini telah kamilaksanakan terhitung mulai Masa Pajak ................ (19)Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pengusaha Kena Pajak/Pengurus/Kuasa*) ttd ......................... (20)Tembusan:............................ (21)............................ dstKeterangan:Beri tanda X pada yang sesuai *) coret yang tidak perluDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 338

75. Formulir Permohonan Persetujuan Penilaian Kembali Aktiva Tetap Perusahaan Untuk Tujuan PerpajakanNomor :Lampiran :Perihal : Permohonan Persetujuan Penilaian Kembali Aktiva Tetap Perusahaan Untuk Tujuan PerpajakanYth. Kepala Kantor Wilayah DJP ............di ...........................................Dengan ini kami selaku pengurus/kuasa *) dari:Nama Perusahaan : ............................................NPWP : ............................................Alamat : ............................................mengajukan permohonan persetujuan penilaian kembali aktiva tetap perusahaan untuktujuan perpajakan berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 79/PMK.03/2008tanggal 23 Mei 2008, terhitung mulai tanggal .........................Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan:a. Fotokopi surat ijin usaha perusahaan jasa penilai atau ahli penilai, yang memperoleh ijin dari Pemerintah, yang dilegalisir oleh instansi Pemerintah yang berwenang menerbitkan surat ijin usaha tersebut;b. Laporan penilaian perusahaan oleh perusahaan jasa penilai atau ahli penilai, yang memperoleh ijin dari Pemerintah;c. Daftar Penilaian Kembali Aktiva Tetap Perusahaan Untuk Tujuan Perpajakan;dand. Laporan Keuangan tahun buku terakhir sebelum penilaian kembali aktiva tetap perusahaan yang telah diaudit akuntan publik;Demikian permohonan kami untuk dapat dipertimbangkan. ................., ................................. ................................ ................................ (Nama/Jabatan/Tanda Tangan ) *) coret yang tidak sesuai dan lampirkan surat kuasa khusus dalam hal selaku kuasa Perusahaan.339 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

76. Formulir Daftar Penilaian Kembali Aktiva Tetap Perusahaan Untuk Tujuan Perpajakan NAMA PERUSAHAAN : ............................................. NPWP : ............................................. DAFTAR PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP PERUSAHAAN UNTUK TUJUAN PERPAJAKAN PER TANGGAL ..........................NO KELOMPOK/JENIS TAHUN NILAI NILAI BUKU NILAI BUKU NILAI BUKU SELISIH AKTIVA TETAP FISKAL TH. FISKAL FISKAL LEBIH (7) BERWUJUD PEROLEHAN PEROLEHAN TAHUN (NILAI BUKU PASAR) – (6)(1) (2) (3) (4) TERAKHIR BERJALAN JUMLAH: SEBELUM TERAKHIR SETELAH (8) BUKAN BANGUNAN PENILAIAN SEBELUM PENILAIAN Kelompok 1: KEMBALI PENILAIAN KEMBALI ................................... KEMBALI ................................... (5) (7) Kelompok 2: (6) ................................... ................................... Kelompok 3: ................................... ................................... Kelompok 4: ................................... ................................... BANGUNAN Permanen: ................................... .................................. Tidak Permanen: ................................... ................................... KETERANGAN : Diisi dengan rincian masing-masing jenis aktiva tetap, kecuali dalam hal jenis aktiva tetap yang s`ama yang termasuk dalam kelompok harta yang sama dan diperoleh serta dipergunakan dalam tahun yang sama, dapat digabungkan/dijumlahkan.DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 340

77. Formulir Permohonan untuk Penetapan Kelompok Harta Berwujud Bukan Bangunan untuk Keperluan Penyusutan <KOP SURAT WAJIB PAJAK>Nomor : ..............................(1) ......., .......................... (2)Sifat : ..............................(3)Lampiran : ..............................(4)Hal : Permohonan untuk Penetapan Kelompok Harta Berwujud Bukan Bangunan untuk Keperluan PenyusutanYth. Kepala Kantor Wilayah DJP ....... (5)................................................... (6)Melaksanakan Pasal 2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-20/PJ/2014 tentang Tata CaraPermohonan dan Penetapan Masa Manfaat yang Sesungguhnya atas Harta Berwujud Bukan Bangunanuntuk Keperluan Penyusutan, yang bertandatangan di bawah ini: Nama : .................................................... (7) NPWP : .................................................... (8) Alamat : .................................................... (9) Jabatan : .................................................... (10)bertindak untuk kepentingan dan atas nama: Nama Wajib Pajak : .................................................... (11) NPWP : .................................................... (12) Alamat : .................................................... (13) Jenis Usaha : .................................................... (14) Telepon/fax : .................................................... (15)mengajukan permohonan untuk penetapan kelompok harta berwujud bukan bangunan untukkeperluan penyusutan, sebagai berikut:No Nama Harta Tanggal Harga Masa Manfaat Kelompok Keterangan Berwujud Perolehan Perolehan Menurut WP Penyusutan Menurut WP (Rp)(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan:*) penjelasan terperinci mengenai aktiva; spesifikasi aktiva dari produsen; perkiraan umur aktiva/masa manfaat ekonomis dari Penilai Publik; dokumen teknis pendukung dari produsen mengenai masa manfaat aktiva; keputusan penetapan kelompok harta berwujud bukan bangunan untuk keperluan penyusutan;**) surat kuasa khusus dalam hal permohonan disampaikan oleh kuasa Wajib Pajak. Demikian permohonan ini kami sampaikan. Pemohon, (23) ........................... (7) ........................... (10)Keterangan:*) beri tanda X pada yang sesuai;**) wajib dilampirkan bagi Wajib Pajak yang sudah pernah memperoleh keputusan penetapankelompok harta berwujud bukan bangunan untuk keperluan penyusutan, sebelum permohonan inidiajukan.341 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

78. Formulir Permohonan Penetapan Penambahan Jangka Waktu Kompensasi KerugianDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 342

343 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

79. Formulir Permohonan Pengurangan Penghasilan Neto 30% dari Jumlah Penanaman Modal (KAPET)DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 344

80. Formulir Permohonan Ijin Kompensasi Kerugian (KAPET)345 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

81. Formulir Permohonan PPh Pasal 26 Atas Dividen Dengan Tarif Sebesar 10% (KAPET)DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 346

82. Formulir Permohonan Surat Keterangan Fiskal347 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

83. Formulir Permohonan Surat Keterangan Bebas Pemotongan dan/atau Pemungutan PPhNomor :Lampiran :Hal : Permohonan Surat Keterangan Bebas Pemotongan dan/atau Pemungutan Pajak PenghasilanKepada Yth.Kepala Kantor Pelayanan Pajak.......................................................................Berkenaan dengan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- /PJ/2011 tentang TataCara Pengajuan Permohonan Pembebasan dari Pemotongan dan/atau Pemungutan PajakPenghasilan oleh Pihak Lain, dengan ini:Nama Wajib Pajak : ................................................................................NPWP : __, __, __, __, __, __, __, __, __, __, __, __, __, __, __, __,Alamat : ................................................................................mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pemotongandan/atau Pemungutan PPh .............*), dengan alasan ..............................................................Untuk kelengkapan permohonan SKB Pemotongan dan/atau Pemungutan PajakPenghasilan, bersama ini terlampir penghitungan Pajak Penghasilan yang diperkirakan akanterutang untuk tahun pajak berjalan **).Demikian permohonan ini kami sampaikan. ......................, .................. 20.... Pemohon, .................................................*) diisi sesuai dengan jenis pajak (PPh Pasal 21,22,22 impor, 23)**) tidak berlaku untuk WP yang atas penghasilannya hanya dikenakan PPh yang bersifat finalDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 348

84. Formulir Permohonan Surat Keterangan Bebas Pemungutan PPh atas Impor Emas Batangan349 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

85. Contoh Format Surat Permohonan Tanda Bukti Tidak Mempunyai Tunggakan PajakDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 350

86. Formulir Permohonan Surat Keterangan Bebas Pemotongan PPh atas Bunga Deposito dan Tabungan serta Diskonto Sertifikat Bank IndonesiaNomor :Lampiran :Hal : Permohonan Surat Keterangan Bebas Pemotongan Pajak Penghasilan atas Bunga Deposito dan Tabungan serta Diskonto Sertifikat Bank IndonesiaYth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak..................................................................................................................Berkenaan dengan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-1/PJ/2013 tentang Tata CaraPenerbitan Surat Keterangan Bebas Pemotongan Pajak Penghasilan atas Bunga Deposito danTabungan serta Diskonto Sertifikat Bank Indonesia yang Diterima atau Diperoleh Dana Pensiunyang Pendiriannya Telah Disahkan oleh Menteri Keuangan, dengan ini:Nama Wajib Pajak : ................................................................................NPWP : ................................................................................Alamat : ................................................................................Nomor KMK : ................................................................................Tanggal KMK : ................................................................................(Pengesahan Pendirian Dana Pensiun)mengajukan permohonan untuk memperoleh Bebas Surat Keterangan Bebas Pemotongan PajakPenghasilan atas Bunga Deposito dan Tabungan serta Diskonto Sertifikat Bank Indonesia yangditempatkan pada atau diterbitkan oleh Bank ................................. NPWP .................................untuk tahun pajak ....................Dana yang ditempatkan tersebut di atas diperoleh dari sumber pendapatan sebagaimana dimaksuddalam pasal 29 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1992 tentang Dana Pensiun dan perubahannya.Untuk kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan: 1. Fotokopi Keputusan Menteri Keuangan tentang Pengesahan Pendirian Dana Pensiun; 2. Fotokopi Neraca*); 3. Fotokopi Laporan Rugi/Laba*); 4. Fotokopo Arus Kas dan Bank*); 5. Fotokopi Laporan Investasi; 6. Daftar sertifikat/bilyet/buku deposito, tabungan dan Sertifikat Bank Indonesia.Demikian permohonan ini kami sampaikan. ......................, .................. 20.... Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak, .................................................*) Laporan keuangan tahun terakhir sebelum diajukan permohonan.Lembar ke-1 : untuk Kantor Pelayanan PajakLembar ke-2 : untuk Bank/Pemotong PajakLembar ke-3 : arsip pemohon351 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

87. Formulir Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB) PPh atas Penghasilan dari Pengalihan Hak atas Tanah dan/atau BangunanDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 352

88. Formulir Surat Pernyataan Berpenghasilan di Bawah PTKP dan Jumlah Bruto Penghasilan atas Tanah dan/atau Bangunan Kurang dari Rp.60.000.000,00353 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

89. Formulir Surat Pernyataan HibahDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 354

90. Formulir Surat Pernyataan Pembagian Waris355 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

91. Formulir Permohonan Surat Keterangan Bebas Pembayaran PPh yang Bersifat Final atas Penghasilan dari Pengalihan Hak atas Tanah dan/ atau BangunanDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 356

92. Formulir Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB) PPnBM Atas Impor/Penyerahan Kendaraan Bermotor357 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN







96. Format Rincian Alat Angkutan Tertentu yang Diajukan Permohonan Untuk Memperoleh Fasilitas Tidak Dipungut PPN CONTOH FORMAT LAMPIRAN PERMOHONAN SKTD BERUPA RINCIAN ALAT ANGKUTAN TERTENTURINCIAN ALAT ANGKUTAN TERTENTU YANG DIAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH FASILITAS TIDAK DIPUNGUT PAJAK PERTAMBAHAN NILAIIdentitas Pemohon SKTD (4)Nama : ........Alamat : ........NPWP : ........Jenis Usaha : ..............(5)..... Nama/Jenis Nilai Impor/ Pajak Pertambahan Harga Jual*) Nilai yang TerutangNo Alat Angkutan Kuantum Keterangan (Rp) (Rp) -6- Tertentu -4- -5--1- -2- -3-Alat angkutan tertentu tersebut diperoleh dari : (6)nama : ..............................alamat : ..............................NPWP : .............................. (khusus impor, NPWP tidak perlu diisi)untuk dimiliki dan digunakan oleh : (7)Kementerian Pertahanan, TNI, POLRIBadan Usaha Penyelenggara Sarana Perkeretaapian Umum dan/atau Badan UsahaPenyelenggara Prasarana Perkeretaapian Umum.dengan : (8) : .............................nama : .............................NPWP : .............................jenis usaha .......,........... (9) .................... Pemohon ................... (10) .................. .............................................361 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN (5) RENCANA KEBUTUHAN IMPOR DAN PEROLEHAN (RKIP) Halaman (1) .... dari ..... 97. Format Rencana Kebutuhan Impor dan Perolehan (RKIP) Nama Nomor : ........ (2) ....... (diisi petugas KPP) Nomor SKTD: ....(4).... (diisi petugas KPP) Alamat Tanggal : ........ (3) ....... (diisi petugas KPP) NPWP : ..... : ..... : ..... 1. RENCANA KEBUTUHAN IMPOR KPPBC/KPU Nama/Jenis Spesifikasi Teknis Perkiraan Nilai Impor Perkiraan Pajak Persetujuan dan Pelabuhan Alat Angkutan (Kegunaan, Merk, Tipe, Pertambahan Nilai Kantor Pelayanan Nomor Kuantitas Kode HS Per Total -1- -2- Tertentu -4- -5- Ukuran, Kapasitas) Satuan Pajak -3- -6- -7- -8- -9- -10- ....(6).... ....(7).... ....(8).... ....(9).... ....(10).... ....(11).... ....(12).... ....(13).... ....(14).... ....(15).... 2. RENCANA KEBUTUHAN PEROLEHAN Pengusaha Nama/Jenis Alat Angkutan Spesifikasi Teknis Perkiraan Harga Jual Perkiraan Pajak Persetujuan Kena Pajak Tertentu atau JKP terkait (Kegunaan, Merk, Tipe, Pertambahan Kantor Nomor Alat Angkutan Tertentu Kuantitas Per Total Nilai -1- -2- -4- Ukuran, Kapasitas) Satuan -8- Pelayanan Pajak -3- -5- -9- -6- -7- ....(23).... ....(20).... ....(24).... ....(16)... ....(17).... ....(18).... ....(19).... ....(21).... ....(22).... ..........., (25) .................. .......................... (27)..................... Pemohon, Disetujui dan disahkan oleh, a.n. Direktur Jenderal Pajak ............. (26) ................. Kepala Kantor Pelayanan Pajak ....(28) Jabatan .......................... .......................(29)........................ NIP ............................................... Halaman (1) .... dari .....362

98. Format Rencana Kebutuhan Impor dan Perolehan (RKIP) PerubahanRENCANA KEBUTUHAN IMPOR DAN PEROLEHAN (RKIP) PERUBAHAN363 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN Nomor : ........ (2) ....... (diisi petugas KPP) Tanggal : ........ (3) ....... (diisi petugas KPP) (4) : ..... RKIP Perubahan ke : ........ (5) ....... Nama : ..... Alamat : ..... Nomor RKIP yang diubah : ........ (6) ....... NPWP Nomor SKTD : ........ (7) ....... 1. RENCANA KEBUTUHAN IMPOR PERUBAHAN .... (8)..... KPPBC/KPU Nama/Jenis Alat Spesifikasi Teknis Perkiraan Nilai Perkiraan Pajak Persetujuan (Kegunaan, Merk, Tipe, ImporNo dan Pelabuhan Angkutan Tertentu Kuantitas Kode HS Pertambahan Kantor Ukuran, Kapasitas) Nilai Pelayanan Pajak -9- Semula Menjadi Semula Menjadi Semula Menjadi Per Satuan Total-1- -2- -3- -4- -5- -6- -7- -8- -10- -11- -12- -13- TOTAL 2. RENCANA KEBUTUHAN PEROLEHAN PERUBAHAN ....(9)..... Pengusaha Kena Nama/Jenis Alat Angkutan Tertentu Spesifikasi Teknis Perkiraan Harga Perkiraan Pajak Persetujuan Pajak (Kegunaan, Merk, Tipe, Jual Pertambahan KantorNo atau JKP terkait Alat Angkutan Kuantitas Nilai Semula Menjadi Semula Menjadi Ukuran, Kapasitas) Per Satuan Total Pelayanan Pajak Tertentu Semula Menjadi-1- -2- -3- -4- -5- -6- -7- -8- -9- -10- -11- -12- ..........., (10) .................. .......................... (12)..................... Pemohon, Disetujui dan disahkan oleh, a.n. Direktur Jenderal Pajak ............. (11) ................. Kepala Kantor Pelayanan Pajak ....(13) Jabatan .......................... .......................(14)........................ NIP ...............................................

99. Contoh Format Surat Pernyataan Penghasilan yang Dikenai PPh yang Bersifat Final atas Penghasilan dari Usaha yang Diterima atau Diperoleh Wajib Pajak yang Memiliki Peredaran Bruto TertentuDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 364

100. Contoh Format Surat Pernyataan Kedudukan Untuk Kepentingan Penerbitan Surat Keterangan Domisili Bagi Subjek Pajak Dalam Negeri Indonesia (SKD SPDN)365 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

101. Contoh Format Permohonan Surat Keterangan DomisiliDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 366

102. Formulir Permintaan Nomor Seri Faktur PajakNomor : ............................... ...........,.........................Hal : Permintaan Nomor Seri Faktur PajakYth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak ..............................................................................Dengan ini, saya:Nama : ...................................Jabatan : ...................................Nama PKP : ...................................NPWP : ...................................Alamat : ...................................Penyampaian SPT : e-SPT/e-Filling manual/hardcopyMengajukan permohonan Permintaan Nomor Seri Faktur Pajak berdasarkan Peraturan DirekturJenderal Pajak Nomor PER-24/PJ/2012 sebanyak ...............(........................) Nomor Seri FakturPajak.Bersama ini kami sampaikan data penyampaian SPT Masa PPN untuk 3 (tiga) bulan terakhirberturut-turut yang telah jatuh tempo pada tanggal permintaan ini diajukan berikut jumlah penerbitanFaktur Pajaknya.No Masa Pajak Jumlah Penerbitan Faktur Pajak123Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih. Pemohon (.....................)367 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

103. Formulir Permintaan Data Faktur Pajak Berbentuk Elektronik (e-Faktur) yang Rusak atau HilangDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 368

104. Contoh Format Surat Permohonan Keterangan Status Wajib PajakCONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN KETERANGAN STATUS WAJIB PAJAKNomor : ....................................1)Hal : Permohonan Keterangan Status Wajib PajakKepada Yth.Kepala KPP...................................... 2)Yang bertanda tangan dibawah ini:Nama : ..........................................3)NPWP : ..........................................4)Jabatan : ..........................................5)Alamat : ..........................................6)Nomor Telepon : ..........................................7)Bertindak selaku : Wajib Pajak : Wakil Wajib Pajak/Kuasa *) Dari Wajib Pajak Nama : ....................................8) NPWP : ....................................9) Alamat : ....................................10)Mengajukan permohonan untuk memperoleh Keterangan Status Wajib Pajak untukmemenuhi persyaratan mendapatkan layanan publik tertentu dari ........................ 11) untuklayanan publik.............................12).Demikian permohonan ini kami sampaikan. ............., ....................... 13) ...................................... 14) *) dalam hal kuasa harus dilampirkan surat kuasa khusus369 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

105. Formulir Surat Permintaan Pelaksanaan Mutual Agreement ProcedureDEPARTEMEN KEUANGAN RI FORM HPI-01DIREKTORAT JENDERAL PAJAKYth. Direktur Jenderal Pajakmelalui Kepala Kantor Pelayanan PajakYang tersebut di bawah ini:Nama WP : ....................................NPWP : ....................................Alamat : ....................................bersama ini mengajukan permohonan untuk melakukan persetujuan bersama dengan negara:........................... untuk kesalahan penerapan P3B/perbedaan interpretasi P3B1).Permasalah yang akan diajukan: (C) (D) (E) Alasan6) (A) (B) Ditetapkan oleh negara Nilai Jenis penghasilan Kegiatan di negara mitra P3B4) Ketetapan5) mitra P3B melalui BUT3) Laba usaha Selain laba usaha2)Bersama ini dilampirkan:1. Ketetapan pajak negara mitra2. Kontrak ....................................3. Dokumen pendukung (....................................)4. Penjelasan Wajib PajakFormulir ini diisi dengan benar dan didukung data yang lengkap. .................................... Pemohon _______________Tembusan :Direktur Hubungan Perpajakan Internasional1) coret salah satu2) harap diisi jenis penghasilan apa (contoh: dividen/royalti/interest/penghasilan dari hubungan kerja dll)3) ya/tidak4) ya/tidak5) diisi jika kolom (C) dijawab \"ya\"6) dijelaskan secara singkat tentang kesalahan penerapan P3B yang dilakukan negara mitraDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 370

106. Format Permohonan Legalisasi Fotokopi Surat Keterangan Bebas Pemotongan dan/atau Pemungutan PPh bagi Wajib Pajak yang Memiliki Peredaran Bruto Tertentu371 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

107. Formulir Penelitian SSP atas Penghasilan dari Pengalihan Hak atas Tanah dan/atau BangunanDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 372

108. Contoh Format Formulir Permohonan Informasi Publik373 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

109. Format Surat Permohonan Izin Praktik KonsultanDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 374

110. Format Surat Permohonan Izin Praktik Konsultan Pajak Bagi Konsultan Pajak yang Pernah Mengabdikan Diri Sebagai Pegawai atau Pensiunan DJP FORMAT SURAT PERMOHONAN IZIN PRAKTIK KONSULTAN PAJAK BAGI KONSULTAN PAJAK YANG PERNAH MENGABDIKAN DIRI SEBAGAI PEGAWAI DIDIREKTORAT JENDERAL PAJAK ATAU PENSIUNAN PEGAWAI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK:Nomor : ........................... (1) ...........................Perihal : Permohonan Izin Praktik Konsultan PajakYth. Direktur Jenderal Pajak : ........................... (2) ...........................di Jakarta : ........................... (3) ...........................Yang bertandatangan di bawah ini: : ........................... (4) ...........................1. Nama : ........................... (5) ...........................2. Tempat dan tanggal lahir : ........................... (6) ...........................3. Nomor Induk Pegawai4. Pangkat dan golongan terakhir (dari tahun ....... s.d. tahun ........)5. Masa kerja : ........................... (7) ........................... : ........................... (8) ...........................6. Jabatan terakhir : ........................... (9) ...........................7. Nomor Kartu Tanda Penduduk : ........................... (10) ...........................8. Nomor Pokok Wajib Pajak : ........................... (11) ...........................9. Alamat rumah10. Nomor telepondengan ini mengajukan permohonan penerbitan. Izin Praktik Konsultan Pajak. Untukmelengkapi permohonan di atas, bersama ini saya lampirkan:1. daftar riwayat hidup/pengalaman kerja dan riwayat pendidikan;2. fotokopi Sertifikat Konsultan Pajak yang telah dilegalisasi oleh Panitia Penyelenggara Sertifikasi Konsultan Pajak;3. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);4. pas foto terakhir berwarna dan berlatar belakang putih ukuran 2x3 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;5. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);6. fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);7. surat pernyataan tidak terkait dengan pekerjaan atau jabatan pada Pemerintah/Negara dan/atau Badan Usaha Milik Negara/Daerah;8. fotokopi surat keputusan keanggotaan Asosiasi Konsultan Pajak yang telah dilegalisasi oleh Ketua Umum Asosiasi Konsultan Pajak;9. fotokopi surat keputusan pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atas permintaan sendiri atau surat keputusan pensiun; dan10. surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan peraturan perundang-undangan di bidang perpajakan dengan sebaik-baiknya dan sebenar-benarnya. ...... (12) ......, ............ (13) ......... Pemohon (14) (................ (2) ................)375 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

111. Format Surat Permohonan Peningkatan Izin Praktik KonsultanDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 376

112. Format Surat Permohonan Perpanjangan Masa Berlaku Kartu Izin Praktik377 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

113. Format Surat Permohonan Pendaftaran Asosiasi Konsultan PajakDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 378

114. Format Surat Pendaftaran Ulang Izin Praktik Konsultan Pajak379 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

115. Format Surat KeberatanFORMAT SURAT KEBERATANNomor : ............................... (1) ................................ (2)Lampiran : ............................... (3)Hal : Pengajuan KeberatanYth. Direktur Jenderal Pajaku.b. Kepala KPP ..................................................................................... (4)Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : ................................................ (5)NPWP : ................................................ (6)Jabatan : ................................................ (7)Alamat : ................................................ (8)Nomor Telepon : ................................................ (9)Bertindak selaku : Wajib Pajak Wakil Kuasa dari Wajib Pajak Nama : ................................................ (10) NPWP : ................................................ (11) Alamat : ................................................ (12)bersama ini mengajukan keberatan atas surat ketetapan pajak (skp)/pemotongan atau pemungutanoleh pihak ketiga*):Jenis surat : .................................................. (13)Nomor dan tanggal : .................................................. (14)Jenis Pajak : .................................................. (15)Masa/Tahun Pajak : .................................................. (16)Alasan pengajuan keberatan (17):1. Sengketa ....................................................................................................................................Alasan keberatan dan jumlah menurut Wajib Pajak....................................................................2. Sengketa ....................................................................................................................................Alasan keberatan dan jumlah menurut Wajib Pajak ...................................................................3. .............................................................................................................................................dst.Berdasarkan hal tersebut di atas maka:a. Jumlah pajak yang terutang menurut surat ketetapan pajak/pemotongan atau pemungutan*) sebesar .................................................................................. (18)b. Jumlah pajak yang terutang menurut perhitungan Wajib Pajak sebesar: ............................ (19)c. Jumlah pajak yang terutang yang disetujui dalam pembahasan akhir hasil pemeriksaan sebesar: ............................................................................................................................................ (20)d. Jumlah yang telah dilunasi sebesar ........................... (21) tanggal ............................ (22) pada bank/pos persepsi ............................. (23) dengan NTPN ............................. (24)Lampiran: (25) Jenis Dokumen Set/Lembar No.Demikian surat keberatan kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan. Wajib Pajak/Wakil/Kuasa**) .................................. (26)Keterangan:1. Beri tanda X pada yang sesuai.2. *) Diisi salah satu yang sesuai.3. **) Diisi salah satu yang sesuai dan dalam hal surat pengajuan keberatan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri Surat Kuasa Khusus.DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 380

116. Format Surat Permohonan Pencabutan Pengajuan KeberatanFORMAT SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN PENGAJUAN KEBERATANNomor : ............................... (1) ................................ (2)Lampiran : ............................... (3)Hal : Permohonan Pencabutan Pengajuan KeberatanYth. Direktur Jenderal Pajaku.b. Kepala KPP ..................................................................................... (4)Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : ................................................ (5)NPWP : ................................................ (6)Jabatan : ................................................ (7)Alamat : ................................................ (8)Nomor Telepon : ................................................ (9)Bertindak selaku : Wajib Pajak Wakil Kuasa dari Wajib Pajak Nama : ................................................ (10) NPWP : ................................................ (11) Alamat : ................................................ (12)bersama ini mengajukan pencabutan atas Surat Keberatan:Nomor dan tanggal : .................................................. (13)Perihal surat : .................................................. (14)Penandatangan : .................................................. (15)Bertindak selaku : .................................................. (16)Alasan pencabutan pengajuan keberatan:1. ............................................................................................................................2. ............................................................................................................................3. ............................................................................................................... dst. (17)Demikian surat permohonan pencabutan atas pengajuan keberatan kami sampaikan untuk dapatdisetujui. Wajib Pajak/Wakil/Kuasa**)Tembusan: .................................. (18)1. Direktur Jenderal Pajak;2. Kepala Kanwil DJP ........ (19)Keterangan:1. Beri tanda X pada yang sesuai.2. *) : Diisi salah satu yang sesuai.3. **) : Diisi salah satu yang sesuai dan dalam hal surat pengajuan keberatan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri Surat Kuasa Khusus.381 DIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN

117. Format Surat Permohonan PembetulanDIREKTORI LAYANAN PERPAJAKAN 382