E-BOOK SOP INSTALASI KESLING

KAN TUGAS BELAJAR T SOEBROTO UGAS BELAJAR RSPAD GATOT SOEBROTO A MUTU BAKU KET 11 s Kapuskesad Ka Puskes TNI Dirjen Dit Kuat Kap Waktu Output Han 8 9 10 7 Agenda Kerja Surat Nota Dinas 1 hari permohonan Ijin Pendidikan Disposisi 1 hari Disposisi Disposisi 1 hari Disposisi Disposisi, 4 Bulan Persiapan dan Kelengkapan Berkas Pelaksanaan Sidang Pendidikan Pemohon Laporan hasil sidang 1 hari keputusan berupa pendidikan petunjuk/ perintah dari Ka RSPAD Laporan hasil sidang 1 hari Disposisi pendidikan Laporan hasil sidang 1 hari Dokumen pendidikan YA Laporan hasil sidang 1 bulan Dokumen pendidikan Laporan hasil sidang

Dirum melaporkan hasil sidang kepada Ka RSPAD Gatot YA Soebroto. 6 Hasil keputusan Ka RSPAD Gatot Soebroto akan diteruskan 7 kepada Ka Puskesad dalam bentuk surat pengajuan calon peserta Pendidikan (caserdik) tugas belajar penerima beasiswa/ biaya dinas. Ka Puskesad beserta jajaran akan melakukan seleksi 8 administrasi dan verifikasi lainnya untuk sidang pendidikan tubel penerima beasiswa/ biaya dinas. Hasil keputusan sidang peserta tubel penerima beasiswa/ 9 biaya dinas dari Ka Puskesad akan diteruskan kepada Puskes TNI. Puskes TNI akan melakukan seleksi administrasi dan 10 kelengkapan lainnya. Setelah lengkap akan diteruskan kepada Dirkes Ditjen Kuathan Kemenhan RI. Ditjen Kuathan Kemenhan RI akan memeriksa ulang 11 kelengkapan dan verifikasi berkas permohonan dari caserdik. Kemudian dilanjutkan ke Lembaga Pendidikan (Lemdik) sesuai peminatan Caserdik. 12 Lemdik akan menginformasikan kepada pemohon/ penerima beasiswa untuk mengikuti proses pendidikan.

Laporan hasil sidang 1 hari Disposisi pendidikan Laporan hasil sidang 1 hari Dokumen pendidikan YA Laporan hasil sidang 1 bulan Dokumen pendidikan Laporan hasil sidang 2 bulan Dokumen pendidikan YA Laporan hasil sidang pendidikan 3 bulan Dokumen Laporan hasil sidang 4 bulan Dokumen pendidikan Dokumen Dokumen berisi 5 bulan surat perintah mengikuti proses pendidikan Kepala RSPAD Gatot Soebroto, dr. A. Budi Sulistya., Sp.THT-KL(K).,M.A.R.S Letnan Jenderal TNI





ASSESMENT PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA No. Dokumen No. Revisi Halaman PKRS-55A 01 1 dari 1 01/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO Ditetapkan Kepala RSPAD Gatot Soebroto, SPO Tanggal Terbit (STANDAR 28 Juli 2022 PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Pengkajian yang dilakukan oleh staf rumah sakit untuk mengidentifikasi kebutuhan pengetahuan masing-masing pasien dan keluarganya TUJUAN 1. Mengidentifikasi keterampilan dan pengetahuan yang merupakan kekuatan dan kelemahan pasien 2. Sebagian dasar dalam membuat perencanaan pendidikan pasien agar semua PPA yang ada di rumah sakit dapat berpartisipasi dalam memberikan edukasi KEBIJAKAN Assesment pendidikan pasien dan keluarga di RSPAD Gatot Soebroto PROSEDUR dilaksanakan sesuai dengan Kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/307/V/2022 tanggal 24 Mei 2022 tentang Kebijakan Komunikasi dan Edukasi Pelaksanaan 1. Lakukan assesment tentang kebutuhan pendidikan pada semua pasien rawat jalan dan rawat inap 2. Catat hasil pengkajian pendidikan pasien dalam rekam medik 3. Berikan edukasi pada pasien dan keluarga tentang kondisi kesehatan dan diagnose penyakit 4. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang keamanan dan efektifitas penggunaan peralatan medis 5. Berikan pendidikan kepada pasien dan keluarga tentang manajemen nyeri 6. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang diet dan nutrisi yang memadai 7. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang teknik rehabilitasi 8. Lakukan verifikasi setelah pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan memahami pendidikan yang diberikan UNIT TERKAIT Instalasi Watnap dan Watlan RSPAD Gatot Soebroto

KEWAJIBAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN PASIEN (DPJP) MEMBERI EDUKASI KEPADA PASIEN DAN KELUARGA RSPAD GATOT SOEBROTO No. Dokumen No. Revisi Halaman PKRS-55A 01 1 dari 1 02/VII/2022 Ditetapkan Kepala RSPAD Gatot Soebroto, SPO Tanggal Terbit (STANDAR 28 Juli 2022 PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Merupakan suatu kewajiban dari Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pasien (DPJP) untuk mendidik pasien atau keluarganya tentang penyakitnya dan rencsns pelayanan TUJUAN 1. Meningkatkan pemahaman pasien dan keluarganya akan penyakitnya dan rencana pelayanan 2. Melindungi keselamatan pasien 3. Meningkatkan kepuasan pasien dan keluarga KEBIJAKAN Pelaksanaan Edukasi dan Informasi Pasien dan Keluarga di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan Kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/307/V/2022 tanggal 24 Mei 2022 tentang Kebijakan Kominukasi dan Edukasi (KE) PROSEDUR Pelaksanaan UNIT TERKAIT 1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pasien (DPJP) pada waktu visite pertama kali memberikan informasi tentang penyakit pasien kepada pasien atau keluarganya, antara lain tentang : a. Berikan informasi secara jelas dan benar mengenai kondisi pasien b. Berikan informasi tentang rencana pelayanan c. Berikan kesempatan kepada pasien untuk menanyakan hal-hal yang belum jelas 2. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pasien (DPJP) dalam memberikan pendidikan kepada pasien dilakukan secara lisan kemudian didokumentasikan secara tertulis pada catatan edukasi terintegrasi yang telah disediakan 3. Hal yang harus diperhatikan adalah pastikan bahwa informasi yang diberikan telah dipahami oleh pasien maupun keluarga pasien 1. Seluruh Unit PelayananRSPAD Gatot Soebroto 2. Seluruh Petugas Kesehatan RSPAD Gatot Soebroto

EDUKASI KOLABORASI No. Dokumen No. Revisi Halaman PKRS-55A 01 1 dari 2 03/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO Ditetapkan Kepala RSPAD Gatot Soebroto, SPO Tanggal Terbit (STANDAR 28 Juli 2022 PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Edukasi kolaborasi adalah pemberian edukasi kepada pasien dan atau keluarga yang dilakukan secara bersama-sama oleh Tim Profesional Pemberi Asuhan (PPA)/Staf Klinis yang terlibat dalam asuhan pasien dalam waktu tertentu yang dipimpin oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) TUJUAN Sebagai acuanSebagai acuan dalam langkah-langkah edukasi kolaborasi pasien dan keluarga KEBIJAKAN Edukasi Kolaborasi di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai PROSEDUR dengan Kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/307/V/2022 tanggal 24 Mei 2022 tentang Kebijakan Kominukasi dan Edukasi (KE) 1. Kaji kebutuhan edukasi kolaborasi pada pasien dengan diagnostic kompleks/rencana pemulangan yang kompleks 2. Lakukan koordinasi dengan seluruh PPA yang terlibat dalam asuhan pasien dipimpin oleh DPJP 3. Tentukan bersama-sama pasien/keluarga waktu yang tepat melakukan edukasi kolaborasi 4. DPJP menjelaskan tujuan edukasi kolaborasi dan memimpin proses edukasi kolaboratif 5. Tanyakan kepada pasien dan atau keluarga tentang apa yang diketahui tentang kondisi pasien dan rencana asuhan selanjutnya 6. DPJP menjelaskan informasi yang dibutuhkan pasien dan atau keluarga 7. Berikan kesempatan kepada pasien dan atau keluarga untuk bertanya 8. Jawab pertanyaan oleh PPA sesuai kompetensinya 9. Tanyakan kembali materi yang telah disampaikan dengan meminta pasien dan atau keluarga menjelaskan/ mendemonstrasikan kembali tentang materi edukasi yang disampaikan 10. Berikan pengakuan terhadap capaian dalam menguasai materi edukasi yang disampaikan

EDUKASI KOLABORASI No. Dokumen No. Revisi Halaman PKRS-55A 01 2 dari 2 03/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO PROSEDUR 11. Simpulkan hasil proses edukasi kolaboratif oleh DPJP 12. Berikan materi tertulis dan garis bawahi/stabilo pada pesan-pesan penting 13. Jika perlu pengulangan edukasi pada materi edukasi maka diskusikan kapan pengulangan materi edukasi akan dilaksanakan 14. Catat pelaksanaan edukasi pada formulir catatan edukasi dan informasi terintegrasi 15. Minta pasien dan atau keluarga untuk menandatangani sebagai bukti telah diberikan edukasi/informasi pada kolom verifikasi formulir edukasi dan informasi pasien terintegrasi 16. DPJP dan PPA yang terlibat mendokumentasikan hasil edukasi dengan mengisi dan menandatangani edukasi kolaborasi pada formulir pemberian edukasi dan informasi pasien terintegrasi 17. Ucapkan terimakasih dan salam UNIT TERKAIT 1. Seluruh Unit Pelayanan RSPAD Gatot Soebroto 2. Seluruh Petugas Kesehatan RSPAD Gatot Soebroto

PROMOSI KESEHATAN DAN EDUKASI LANJUTAN No. Dokumen No. Revisi Halaman PKRS-55A 01 1 dari 1 04/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO Ditetapkan Kepala RSPAD Gatot Soebroto, SPO Tanggal Terbit (STANDAR 28 Juli 2022 PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Pemberian informasi kepada pasien ketika pasien membutuhkan (sesuai indikasi) TUJUAN Pasien mendapat pendidikan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatan KEBIJAKAN Promosi Kesehatan dan Edukasi Lanjutan di RSPAD Gatot Soebroto PROSEDUR dilaksanakan sesuai dengan Kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/307/V/2022 tanggal 24 Mei 2022 tentang Kebijakan Komunikasi dan Edukasi Pelaksanaan 1. Berikan penjelasan kepada pasien/keluarga pasien mengenai kondisi pasien, yang meliputi hasil pemeriksaan dan diagnosis serta penjelasan bahwa pasien memerlukan pelayanan lanjutan oleh dokter DPJP 2. Jelaskan gambaran tindakan ataru terapi yang dapat dilakukan pada unit rujukan 3. Tanyakan kepada pasien/kelurga pasien “apakah ada pertanyaan?” 4. Buat surat rujukan dengan menggunakan lembar rujukan UNIT TERKAIT 1. Seluruh Unit Pelayanan RSPAD Gatot Soebroto 2. Seluruh Petugas Kesehatan RSPAD Gatot Soebroto

PELAKSANAAN EDUKASI DAN INFORMASI PASIEN DAN KELUARGA No. Dokumen No. Revisi Halaman PKRS-55A 01 1 dari 2 05/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO Ditetapkan Kepala RSPAD Gatot Soebroto, SPO Tanggal Terbit (STANDAR 28 Juli 2022 PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Pelaksanaan edukasi dan informasi adalah proses penyampaian informasi yang dilakukan professional pemberi asuhan (PPA)/staf klinis/ petugas rumah sakit lainnyayang berwenang dan memiliki kompetensi yang didasarkan pada perencanaan edukasi yang telah disusun TUJUAN Sebagai acuan dalam langkah-langkah pelaksanaan edukasi dan informasi kepada pasien dan keluarga KEBIJAKAN Pelaksanaan Edukasi dan Informasi Pasien dan Keluarga di RSPAD Gatot PROSEDUR Soebroto dilaksanakan sesuai dengan Kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/307/V/2022 tanggal 24 Mei 2022 tentang Kebijakan Kominukasi dan Edukasi 1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri 2. Perhatikan privasi pasien dan keluarga 3. Sampaikan maksud dan tujuan berinteraksi 4. Sampaikan judul/topik materi edukasi dan informasi yang akan dibahas pada pertemuan tersebut 5. Sampaikan kenapa materi edukasi dan informasi ini penting untuk diketahui 6. Tanyakan sejauhmana pasien dan atau keluarga mengetahui tentang materi yang akan disapaikan 7. Informasikan tentang materi yang dibutuhkan dengan menggunakaan media yang tepat 8. Berikan kesempatan kepada pasien dan atau keluarga untuk bertanya 9. Sediakan waktu yang cukup untuk berdiskusi dengan pasien dan atau keluarga tentang materi yang disampaikan 10. Tanyakan kembali materi yang telah disampaikan dengan meminta pasien dan atau keluarga menjelaskan/mendemontrasikan kembali tentang materi edukasi dan informasi yang disampaikan 11. Berikan pengakuan terhadap capaian dalam menguasai materi edukasi yang disampaikan

PELAKSANAAN EDUKASI DAN INFORMASI PASIEN DAN KELUARGA No. Dokumen No. Revisi Halaman PKRS-55A 01 2 dari 2 05/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO PROSEDUR 12. Berikan materi tertulis dan garis bawahi/stabilo pada pesan-pesan penting 13. Jika perlu pengulangan edukasi pada materi edukasi maka diskusikan kapan pengulangan materi edukasi akan dilaksanakan 14. Sampaikan kesimpulan dari proses edukasi dan informasi 15. Catat pelaksanaan edukasi pada formulir catatan edukasi dan informasi terintegrasi 16. Minta pasien dan atau keluarga untuk menandatangani sebagai bukti telah diberikan edukasi/informasi pada kolom verifikasi formulir edukasi dan informasi pasien terintegrasi 17. Lakukan kontrak waktu untuk edukasi dan informasi selanjutnya 18. Ucapkan terimakasih dan salam UNIT TERKAIT 1. Seluruh Unit Pelayanan RSPAD Gatot Soebroto 2. Seluruh Petugas Kesehatan RSPAD Gatot Soebroto

PEMBERIAN EDUKASI KEPADA PASIEN DAN KELUARGA No. Dokumen No. Revisi Halaman PKRS-55A 01 1 dari 1 06/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO Ditetapkan Kepala RSPAD Gatot Soebroto, SPO Tanggal Terbit (STANDAR 29 Juli 2022 PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Pemberian materi-materi edukasi kepada pasien dan atau keluarga berkaitan dengan kondisi kesehatannya TUJUAN Memberikan informasi tentang hal-hal yang harus diperhatikan pasien dan KEBIJAKAN atau keluarga berhubungan dengan kondisi kesehatan pasien PROSEDUR Pemberian Edukasi kepada Pasien dan Keluarga di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan Kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/307/V/2022 tanggal 24 Mei 2022 tentang Kebijakan Komunikasi dan Edukasi 1. Ucapkan Salam, “Selamat Pagi, Siang, Sore atau Malam pada Bapak/ Ibu?” 2. Pastikan identitas pasien, dengan menanyakan nama dan tanggal lahir, 3. Ciptakan suasana yang nyaman dan tunjukkan keinginan untuk memberikan bantuan 4. Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran anda, “Perkenalkan Saya ………(nama), perawat yang bertanggung jawab atas pelayanan Bapak/Ibu saat ini”. 5. Jelaskan materi edukasi kepada pasien dan atau keluarga 6. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga terhadap materi edukasi yang telah diberikan 7. Berikan formulir edukasi yang telah diisi untuk ditanda tangani oleh pasien atau keluarga 8. Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu diperlukan 9. Tawarkan bantuan kembali “Apakah masih ada yang dapat di bantu?” 10. Ucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh UNIT TERKAIT 1. Seluruh Unit Pelayanan RSPAD Gatot Soebroto 2. Seluruh Petugas Kesehatan RSPAD Gatot Soebroto



EDUKASI PASIEN BARU DAN KELUARGA No. Dokumen No. Revisi Halaman PKRS-55A 1 dari 1 07/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO SPO Tanggal Terbit Ditetapkan (STANDAR 29 Juli 2022 Kepala RSPAD Gatot Soebroto, PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Langkah-langkah petugas dalam memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dana tau keluarga berhubungan dengan kondisi kesehatannya TUJUAN Memberikan informasi tentang hal-hal yang harus diperhatikan pasien dan atau keluarga berhubungan dengan kondisi kesehatan pasien KEBIJAKAN Pemberian Edukasi kepada Pasien dan Keluarga di RSPAD Gatot PROSEDUR Soebroto dilaksanakan sesuai dengan Kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/307/V/2022 tanggal 24 Mei 2022 tentang Kebijakan Komunikasi dan Edukasi 1. Ucapkan Salam, “Selamat Pagi, Siang, Sore atau Malam pada Bapak/ Ibu?” 2. Pastikan identitas pasien, dengan menanyakan nama dan tanggal lahir, 3. Ciptakan suasana yang nyaman dan tunjukkan keinginan untuk memberikan bantuan 4. Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran anda, “Perkenalkan Saya ………(nama), perawat yang bertanggung jawab atas pelayanan Bapak/Ibu saat ini”. 5. Jelaskan materi edukasi kepada pasien dan atau keluarga 6. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga terhadap materi edukasi yang telah diberikan 7. Berikan formulir edukasi yang telah diisi untuk ditanda tangani oleh pasien atau keluarga 8. Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu diperlukan 9. Tawarkan bantuan kembali “Apakah masih ada yang dapat di bantu?” 10. Ucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh UNIT TERKAIT 1. Seluruh Unit Pelayanan RSPAD Gatot Soebroto 2. Seluruh Petugas Kesehatan RSPAD Gatot Soebroto



PENGISIAN FORMULIR ASSESMEN, CATATAN EDUKASI DAN INFORMASI TERINTEGRASI PASIEN/ KELUARGA RSPAD GATOT SOEBROTO No. Dokumen No. Revisi Halaman PKRS-55A 01 1 dari 2 08/VII/2022 Ditetapkan Kepala RSPAD Gatot Soebroto, SPO Tanggal Terbit (STANDAR 29 Juli 2022 PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Formulir yang dipersiapkan untuk mendokumentasikan pengkajian kebutuhan edukasi, pemberian edukasi dan Informasi kepada pasien dan keluarga yang tersedia pada Rekam Medik pasien TUJUAN 1. Mendokumentasikan pemberian pelayanan Edukasi dan Informasi KEBIJAKAN kepada Pasien dan Keluarga. PROSEDUR 2. Meningkatkan kepuasan pasien dan keluarga. Pengisian Formulir Assesmen, Catatan Edukasi dan Informasi Terintegrasi Pasien/Keluarga di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan Kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/307/V/2022 tanggal 24 Mei 2022 tentang Kebijakan Komunikasi dan Edukasi KE 1. Perawat mengisi formulir pengkajian kebutuhan komunikasi, edukasi dan informasi pada formulir tersedia 2. Setiap Professional Pemberi Asuhan (PPA) yang memberikan asuhan, melakukan pengkajian lebih lanjut pada formulir catatan edukasi dan informasi terintegrasi yang disediakan di rekam medis. 3. Setiap menggunakan formulir baru catatan edukasi dan informasi terintegrasi melengkapi identifikasi pasien meliputi Nama, nomor RM dan tanggal lahir, serta melakukan pengkajian tentang hambatan belajar, gaya belajar yang disukai, dengan memberikan tanda (√) pada option yang tersedia sesuai hasil pengkajian dan menuliskan tanggal dan tanda tangan yang pertama kali menggunakan formulir ini 4. Identifikasi kebutuhan edukasi dan informasi yang dibutuhkan pasien dan keluarga dengan memberikan tanda (√) pada option yang tersedia sesuai hasil pengkajian 5. Tulis unit, tanggal, jam dan durasi (jam mulai sampai dengan selesai) pemberian edukasi dan informasi kepada pasien dan keluarga. 6. Tulis topik edukasi dan informasi yang diberikan secara garis besar dengan tulisan yang jelas.

PENGISIAN FORMULIR ASSESMEN, CATATAN EDUKASI DAN INFORMASI TERINTEGRASI PASIEN/ KELUARGA RSPAD GATOT SOEBROTO No. Dokumen No. Revisi Halaman PKRS-55A 01 2 dari 2 08/VII/2022 PROSEDUR 7. Pilih metode/media yang digunakan, tingkat pemahaman dan tindak lanjut dengan menuliskan singkatan sesuai panduan dibawah formulir tersedia. 8. Tulis nama dan tanda tangan pada kolom edukator setiap memberikan edukasi dan informasi kepada pasien dan keluarga. 9. Tulis nama dan tanda tangan pada kolom penerima edukasi dan informasi pada setiap pasien dan keluarga selesai menerima edukasi dan informasi. 10. Formulir catatan edukasi dan informasi terintegrasi pasien dan keluarga digunakan untuk setiap pasien rawat jalan dan rawat inap (Setiap lembar diisi penuh baru dilanjutkan pada formulir baru atau berikutnya).

PERENCANAAN EDUKASI DAN INFORMASI PASIEN DAN KELUARGA No. Dokumen No. Revisi Halaman PKRS-55A 01 1 dari 1 09/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO Ditetapkan Kepala RSPAD Gatot Soebroto, SPO Tanggal Terbit (STANDAR 29 Juli 2022 PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Perencanaan edukasi dan informasi adalah kegiatan yang dilakukan bersama-sama pasien dan atau keluarga dalam menetapkan tujuan, memilih metoda dan media yang tepat untuk program edukasi dan informasi berdasarkan pada hasil assesmen TUJUAN Sebagai acuan dalam langkah-langkah pelaksanaan perencanaan edukasi KEBIJAKAN dan informasi kepada pasien dan keluarga PROSEDUR Perencanaan Edukasi dan Informasi Pasien dan Keluarga di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan Kebijakan Kepala RSPAD UNIT TERKAIT Gatot Soebroto Nomor Kep/307/V/2022 tanggal 24 Mei 2022 tentang Kebijakan Komunikasi dan Edukasi (KE) 1. Ucapkan salam, perkenalkan diri dan sampaikan tujuan 2. Jembatani kebutuhan dan kehawatiran pasien dan keluarga terhadap kondisi kesehatannya/upaya peningkatan kesehatannya 3. Diskusikan bersama pasien dan atau keluarga tentang materi edukasi dan informasi dibutuhkan 4. Diskusikan bersama pasien dan atau keluarga tujuan edukasi yang spesifik, dapat diukur, dapat dicapai, realistic dan capaian waktu yang jelas 5. Diskusikan bersama pasien dan atau keluarga metode pembelajaran yang tepat dan disukai pasien dan atau keluarga sesuai dengan tujuan yang ditetapkan 6. Diskusikan bersama pasien dan atau keluarga media pembelajaran yang tepat sesuai dengan metode yang dipilih 7. Bacakan kembali tentang hasil diskusi dan lakukan kontrak waktu untuk melakukan edukasi sesuai dengan hasil yang disepakati 8. Catat semua hasil perencanaan dengan memberikan tanda (√) pada option rencana yang tersedia 1. Seluruh Unit Pelayanan RSPAD Gatot Soebroto 2. Seluruh Petugas Kesehatan RSPAD Gatot Soebroto

RUJUKAN KOMUNITAS No. Dokumen No. Revisi Halaman PKRS-55A 01 1 dari 1 10/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO Ditetapkan Kepala RSPAD Gatot Soebroto, SPO Tanggal Terbit (STANDAR 29 Juli 2022 PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Proses merujuk pasien dari rumah sakit ke sumber-sumber yang ada TUJUAN dikomunitas untuk promosi kesehatan berkelanjutan KEBIJAKAN Pasien dapat tetap meningkatkan dan mempertahankan kesehatan setelah pulang dari perawatan PROSEDUR Rujukan Komunitas di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan Kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/307/V/2022 tanggal 24 Mei 2022 tentang Kebijakan Komunikasi dan Edukasi (KE) 1. Identitas sumber komunitas 2. Diskusikan dengan pasiendan keluarga tentang rencana rujukan ke sumber yang ada dikomunitas 3. Hubungi kontak person sumber yang ada dikomunitas, jika memungkinkan hadirkan ke rumah sakit 4. Diskusikandengan pasien dan keluarga dan sumber yang ada dikomunitas tentang kebutuhan promosi kesehatan berkelanjutan bagi pasien UNIT TERKAIT 1. Seluruh Unit Pelayanan RSPAD Gatot Soebroto 2. Seluruh Petugas Kesehatan RSPAD Gatot Soebroto



KOMUNIKASI EFEKTIF SBAR RSPAD GATOT SOEBROTO No. Dokumen No. Revisi Halaman PKRS-55A 01 1 dari 3 SPO 11/VII/2022 (STANDAR Ditetapkan Oleh, PROSEDUR Tanggal Kepala RSPAD Gatot Soebroto OPRASIONAL) 29 Juli 2022 dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL (K)., M.A.R.S. Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Komunikasi yang efektif SBAR adalah komunikasi menggunakan TUJUAN prinsip SBAR (Situation, Background, Assesment dan Recommendation ) yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami oleh penerima dalam hal pelaporan kondisi pasien yang dilakukan secara verbal/lisan atau melalui telpon. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan komunikasi/pelaporan kondisi pasien dengan metode SBAR. KEBIJAKAN Komunikasi Efektif SBAR di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan PROSEDUR sesuai dengan Kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/307/V/2022 tanggal 24 Mei 2022 tentang Kebijakan Komunikasi dan Edukasi (KE) 1. Metode SBAR digunakan pada waktu ; a. Penerimaan pasien baru b. Kondisi kegawatandaruratan/perubahan kondisi pasien yang signifikan. c. Hasil pemeriksaan penunjang yang membutuhkan intervensi segera 2. Teknik Pelaporan SBAR a. Sebelum menelepon pelapor telah melakukan pemeriksaan fisik, anamnesa (pengkajian) dan membaca rekam medis pasien. b. Pelapor menulis hal-hal yang akan dilaporkan di lembar catatan terintegrasi. c. Pelapor membaca status dan data pasien yang akan dilaporkan untuk memastikan bahwa data sudah benar. d. Pelapor menyiapkan rekam medis pasien dan lembar catatan terintegrasi yang telah diisi didekat pesawat telepon lengkap dengan data –data yang akan dilaporkan. e. Sebelum melaporkan, pelapor menyampaikan salam singkat, seperti: “selamat pagi/ siang/ malam dokter?” f. Laporkan kondisi pasien dengan menggunakan prinsip komunikasi SBAR

KOMUNIKASI EFEKTIF SBAR No. Dokumen No. Revisi Halaman RSPAD GATOT SOEBROTO PKRS-55A 01 2 dari 3 PROSEDUR 11/VII/2022 1) Situation Sebutkan identitas pelapor dan ruangan tempat bertugas, dan sebutkan nama lengkap pasien, umur, kamar/ruangan, serta masalah utama pasien saat ini (misal: sesak nafas, nyeri dada, badan panas, dll). 2) Background Sebutkan diagnosis dan data klinis pasien sesuai kebutuhan: a) Status kardiovaskular (nyeri dada, tekanan darah, EKG, dsb) b) Status respirasi (frekuensi pernafasan, saturasi oksigen, dsb) c) Status gastrointestinal (nyeri perut, muntah, perdarahan, dsb) d) Status neurologis (GCS, pupil, kesadaran, dsb) e) Hasil laboratorium dan pmeriksaan penunjang lainnya. 3) Assesment (Penilaian Kondisi Pasien Terkini) Jelaskan penilaian klinis sebagai hasil pengkajian terkini (symptom, vital sign, status mental, status emosional, kondisi kulit, dll). 4) Recommandation Rekomendasi dipilih sesuai kebutuhan : a) Saya meminta dokter untuk: (1) memindahkan pasien ke ICU? (2) segera datang melihat pasien? (3) mewakilkan dokter lain untuk datang? (4) konsultasi ke dokter lain? b) Pemeriksaan atau terapi apa yang diperlukan: (1) foto rontgen? (2) pemeriksaan EKG? (3) pemberian oksigenasi? (4) nebulizer? c) Apabila ada perubahan terapi nyatakan : (1) seberapa sering diperlukan pemeriksaan tanda vital (2) bila respon terapi tidak ada kapan harus menghubungi dokter lagi? d) Konfirmasi (1) saya telah mengerti rencana tindakan pasien (2) apa yang harus saya lakukan sebelum dokter sampai sini?

KOMUNIKASI EFEKTIF SBAR RSPAD GATOT SOEBROTO No. Dokumen No. Revisi Halaman PKRS-55A 01 3 dari 3 PROSEDUR 11/VII/2022 g. Pelapor menuliskan semua rekomendasi/ instruksi dokter dalam lembar catatan terintegrasi dalam rekam medis pasien : 1) tanggal dan jam pesan diterima 2) dosis obat yang akan diberikan dan waktu pemberian harus spesifik untuk menghindari salah penafsiran. h. Pelapor memastikan bahwa rekomendasi yang diberikan telah sesuai dengan cara membacakan kembali ke pengirim pesan untuk konfirmasi kebenaran pesan yang telah dituliskan dan hal-hal yang telah diistruksikan oleh dokter. Hal ini dibuktikan dengan memberikan cap/ stempel TBK pada catatan perkembangan terintegrasi. Diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back) bila tidak memungkinkan seperti dikamar operasi atau situasi gawat darurat di IGD /ICU. i. Dokumentasikan secara lengkap instruksi dokter dalam catatan terintegrasi dan memberikan paraf serta nama jelas pelapor dan nama dokter yang memberikan instruksi. j. Dokter yang menerima laporan harus melihat dan memberikan paraf, nama jelas, tanggal dan jam verifikasi pada kolom yang tersedia dilembar catatan terintergasi pada saat : 1) Untuk dokter jaga : pada saat pergantian shift atau selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam 2) Untuk DPJP : pada saat visit pertama kali atau selambat- lambatnya dalam waktu 1x24 jam. k. Apabila DPJP berhalangan (cuti, sakit) maka yang melakukan verifikasi menandatangani catatan pesan yang ditulis – penerima pesan adalah dokter pengganti yang ditunjuk oleh DPJP tersebut dalam waktu 1x24 jam. UNIT TERKAIT 1. Seluruh Unit Pelayanan di Rumah Sakit 2. Seluruh Petugas Kesehatan di Rumah Sakit

PENYELESAIAN KOMPLAIN PASIEN No Dokumen No. Revisi Halaman PEN- 55 1 dari 3 RSPAD GATOT SOEBROTO 01/VIII/2022 SPO Tanggal Terbit Ditetapkan (STANDAR 1 Agustus 2022 Kepala RSPAD Gatot Soebroto, PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jederal TNI PENGERTIAN Prosedur Rumah Sakit untuk menindak lanjuti dan menyelesaikan keluhan dan ketidak puasan (complain) pasien/keluarga terhadap pelayanan yang diberikan di RSPAD Gatot Soebroto. TUJUAN Sebagai pedoman anggota RSPAD Gatot Soebroto dalam menangani keluhan dan ketidak puasan (Complain) pasien/keluarga terhadap pelayanan yang diberikan. KEBIJAKAN Penyelesaian Komplain Pasien di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/307/V/2022 tanggal 24 Mei 2022 tentang Komunikasi dan Edukasi (KE) PROSEDUR 1. Perawat pelaksana/ Ketua Tim a. Menerima dengan sabar/simpati keluhan/komplain dari pasien/keluarga. b. Mengklarifikasi dan mencoba menyelesaikan komplain c. yang menjadi tanggung jawabnya sesuai kewenangannya. d. Bila complain tidak termasuk dalam kewenangannya, sampaikan dengan sopan bahwa komplainnya akan diteruskan kepada pimpinan sesuai ketentuan. e. Mencatat keluhan/komplain pasien/keluarga dan penyelesaiannya (bila sudah diselesaikan) dalam buku f. complain dilengkapi nama, paraf dan waktu penyampaian g. complain serta tanda tangan yang mengajukan komplain. h. Menyampaikan/meneruskan komplain pasien/keluarga i. kepada Kepala Ruangan bila complain belum selesai.

PENYELESAIAN KOMPLAIN PASIEN No Dokumen No. Revisi Halaman PEN- 55 2 dari 3 01/VIII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO 2. Kepala Ruangan. a. Bila menerima langsung complain dari pasien/keluarga melakukan prosedur a-d seperti yang dilakukan Perawat b. Pelaksana dengan memanggil/menemui pasien/keluarga c. yang mengajukan komplain. d. Bila menerima laporan dari Perawat 1) Menemui pasien/ keluarga untuk mencari solusi penyelesaian. 2) Melaporkan complain yang belum selesai kepada Kasub Instalasi. 3. Kasub Instalasi. a. Menemui pasien/ keluarga untuk mencari solusi penyelesaian b. Mempelajari dan menyelesaikan complain serta menyampaikan saran tindak lanjut complain yang belum c. selesai kepada Ka. Instalasi. PROSEDUR 4. Kadep/Kainstal. a. Menemui pasien/ keluarga untuk mencari solusi penyelesaian b. Mempelajari dan menyelesaikan komplain serta menyampaikan saran tindak lanjut komplain yang belum selesai kepada : 1) Tim Customer Service 2) Direktur terkait 3) Komite Etik/Hukum 4) Komite Medik 5. Tim Customer Service. a. Bila menerima langsung complain dari pasien/keluarga atau melalui telepon, melakukan prosedur : 1) Menerima dengan sabar/simpati keluhan/komplain dari pasien/keluarga. 2) Mempelajari dan mengklarifikasi komplain. 3) Membuat kronologis terjadinya komplain. b. Bila menerima komplain dari media sosial (Whatsapp, Instagram, Facebook, Webmail, email) dibuatkan laporan kronologis ke Kainstal dengan mempelajari dan mengklarifikasi hasil komplain media sosial untuk ditindaklanjuti. c. Meneruskan komplain kepada Direktur terkait, Komite Etik/Hukum, Komite Medik jika belum ada solusi/penyelesaian.

PENYELESAIAN KOMPLAIN PASIEN No Dokumen No. Revisi Halaman PEN- 55 3 dari 3 RSPAD GATOTSOEBROTO 01/VIII/2022 6. Direktur Terkait Tim Customer Service melaporkan kepada Komite Etik/Hukum dengan prosedur: a. Menerima laporan dan analisis komplain dari Tim Customer Service b. Menganalisa complain dan merumuskan akar masalah c. Menemui pasien/keluarga untuk mencari penyelesaian (mediasi dan negosiasi) d. Meminta saran kepada Komite Etik/Hukum jika masalah berhubungan dengan Etik/Hukum e. Meneruskan complain kepada Komite Medik PROSEDUR 7. Komite Etik/Hukum PROSEDUR a. Menerima laporan dan analisis komplain dari Tim Customer Service. b. Menganalisa komplain dan merumuskan akar masalah. c. Menemui pasien/keluarga untuk mencari penyelesaian (mediasi dan negosiasi). d. Memberikan saran kepada Direktur terkait dan Komite Medik 8. Komite Medik a. Menerima laporan dan analisis komplain dari Direktur terkait terkait dan Tim Customer Service. b. Membawa laporan dan analisis komplain dalam rapat staf untuk pembahasan. c. Menerima saran penyelesaian dari para staf. d. Memutuskan penanganan/penyelesaian komplain e. Memerintahkan Direktur terkait dan Komite Etik/Hukum untuk menindaklanjuti putusan penyelesaian komplain sesuai ketentuan yang berlaku f. Menerima laporan penyelesaian complain dari Direktur terkait dan Komite Etik/Hukum . 1. Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto 2. Komite Medik RSPAD Gatot Soebroto 3. Ka SPI RSPAD Gatot Soebroto 4. Seluruh Direktur RSPAD Gatot Soebroto 5. Seluruh Departeman RSPAD Gatot Soebroto 6. Seluruh Instalasi RSPAD Gatot Soebroto 7. Unit Terkait RSPAD Gatot Soebroto 8. Tim Customer Service

PELAPORAN HASIL NILAI KRITIS PADA TANDA TANDA VITAL No Dokumen No Revisi Halaman Mutu- 56 01 1 dari 3 RSPAD GATOT SOEBROTO 20/VII/2022 Ditetapkan, Kepala RSPAD Gatot Soebroto, ( SPO ) Tanggal Terbit STANDAR 15 Juli 2022 PROSEDUR OPERASIONAL dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL (K),M.A.R.S Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN 1. Pelaporan hasil kritis adalah proses penyampaian nilai hasil kritis pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan kepada DPJP dalam kurun waktu 30 menit. 2. Nilai hasil kritis (Panic Value) suatu nilai abnormal dari suatu pemeriksaan diagnostic mencakup semua pemeriksaan seperti laboratorium, pemeriksaan radiologi, duagnostik jantung menunjukan nilai yang dapat menimbulkan kondisi berbahaya atau mengancam jiwa dan mempengaruhi penentuan penatalaksanan pasien yang sifatnya segera. 3. Pemeriksaan kritis pada tanda tanda vital di RSPAD Gatot Soebroto meliputi suhu tubuh, denyut nadi atau denyut jantung,Laju pernafasan, dan tekanan darah, dan saturasi oksigen. TUJUAN 1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan pelaporan hasil nilai kritis KEBIJAKAN 2. Guna mendapatkan penanganan/penatalaksanaan segera dari DPJP PROSEDUR sebagai upaya menurunkan angka kecacatan atau kematian pasien. Pelaporan Nilai Kritis Pada Tanda-Tanda Vital di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/295/V/2022 tanggal 19 Mei 2022 tentang Sasaran Keselamatan Pasien (SKP). A. Bila ditemukan hasil kritis pada tanda tanda sebagai berikut : 1. Untuk Dewasa JENIS PEMERIKSAAN KURANG DARI LEBIH DARI Suhu 35 ° C 38.6 ° C Denyut nadi/ denyut jantung 50 x/menit 100 x/menit Laju Pernapasan 10 x/menit 24 x/menit Tekanan Darah Sistolik 100 mmHg 159 mmHg Tekanan Darah Diastolik 70 mmHg 100 mmHg Saturasi Oksigen 93% -

PELAPORAN HASIL NILAI KRITIS PADA TANDA TANDA VITAL NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN MUTU- 56 01 2 dari 3 20/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO 2. Untuk Bayi baru lahir, Balita dan Anak-Anak PROSEDUR a. Suhu tubuh bila kurang dari 36.1 derajat celsius atau bila suhu tubuh lebih dari 37.9 derajat celsius b. Denyut nadi atau Denyut jantung berdasarkan usia USIA KURANG LEBIH DARI DARI Neonatus (<28 hari) 100 x/menit 165 x/menit Bayi (1bulan-1 tahun) 100 x/menit 150 x/menit Batita (1-2 Tahun) 70 x/menit 110 x/menit Balita (3-5 Tahun) 65 x/menit 110 x/menit Usia Sekolah (6- 11 Tahun) 60 x/menit 95 x/menit Remaja (12 – 15 Tahun) 55 x/menit 85 x/menit c. Laju pernapasan KURANG LEBIH DARI USIA DARI 55 x/menit Bayi (1bulan-1 tahun) 30 x/menit 30 x/menit Batita (1-2 Tahun) 20 x/menit 25 x/menit Balita (3-5 Tahun) 20 x/menit 22 x/menit Usia Sekolah (6- 11 14 x/menit Tahun) 18 /menit Remaja (12 – 15 Tahun) 12 x/menit

PELAPORAN HASIL NILAI KRITIS PADA TANDA TANDA VITAL NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN MUTU- 56 01 3 dari 3 20/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO d. Tekanan Darah SISTOLIK DIASTOLIK USIA <> < > Bayi baru lahir ( 12 Jam ) 60 85 45 55 Neonatus ( 96 Jam) 67 84 35 53 Bayi (1-12 bulan) 80 100 55 65 Batita (1-2 Tahun) 90 105 55 70 Balita (3-5 Tahun) 95 107 60 71 Usia sekolah (6-9 Tahun) 95 110 60 73 Usia sekolah (10-11Tahun) 100 119 65 76 Remaja (12-15 Tahun) 110 124 70 79 PROSEDUR B. Mekanisme Pelaporan a. Perawat atau dokter jaga yang melakukan pemeriksaan tanda tanda vital bila ditemukan nilai kritis sesuai diatas b. Maka Perawat satau dokter jaga segera melaporkan kepada DPJP dengan menyebutkan hasil nilai kritis dari tanda tanda vital tersebut c. Dalam kurun waktu 30 menit dari mulai ditemukan sampai dengan mendapat intruksi dari DPJP C. Perawat/dokter jaga melaporkan hasil nilai kritis tanda tanda vital dengan tehnik SBAR (Situasi-Background-Assesment- Rekomendasi). D. Pesan atau intruksi lisan ditulis lengkap dibaca ulang dengan jelas menggunakan singkatan terstandar, akronim dan symbol yang berlaku di RSPAD Gatot Soebroto, oleh penerima Pesan. E. Lakukan dokumentasi pelaporan di catatan perkembangan pasien terintegrasi pada kolom ke tiga disertai dengan menuliskan waktu (tanggal, jam dan tahun), serta tanda tangan perawat atau dokter yang jaga yang melakasanakan. F. Pemberi pesan (DPJP) harus melakukan verifikasi intruksai dengan memberi tanda tangan dan keterangan waktu dalam kotak stempel Read Back, dalam kurun waktu 24 jam. 4 UNIT TERKAIT 1. Instalasi Watnap, Gadar, Watsif RSPAD Gatot Soebroto 2. CICU Instal Paviliun RSPAD Gatot Soebroto 3. NICU/PICU Instalwatnap RSPAD GAtot Soebroto

PELAKSANAAN SIGN IN PASIEN DENGAN ANESTESI DAN LOKAL ANESTESI RSPAD GATOT SOEBROTO No. Dokumen No. Revisi Halaman ANES-26 03 1 dari 2 SPO 22/VI/2022 (STANDAR PROSEDUR Ditetapkan, OPERASIONAL) Kepala RSPAD Gatot Soebroto Tanggal Terbit dr.A.Budi Sulistya,Sp.THT-KL(K).,MARS 6 Juni 2022 Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Sign In merupakan periode jeda sesaat sebelum prosedur pembedahan atau induksi, guna memastikan kebenaran indentitas pasien ,lokasi operasi kesiapan mesin anestesi, fungsi pulse oksimetri, gangguan pernapasan, resiko perdarahan lebih dari 500. TUJUAN 1. Untuk memastikan kesiapan operasi baik secara administrasi medis guna mencegah terjadinya KTD 2. Memverifikasi lokasi, prosedur, pasien, peralatan dan atau dokumen lainnya sudah tepat 3. Meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan KEBIJAKAN Pelaksanaan sign in pasien dengan anestesi dan lokal anestesi di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/295/V/2022 tanggal 19 Mei 2022 tentang Sasaran Keselamatan Pasien ( SKP ). PROSEDUR 1. Sign In dilaksanakan : di kamar operasi dan di luar kamar operasi/ ruang tindakan (endoscopy, bronchoscopy, Gigi dan Radiologi intervensi ) 2. Sign In dilakukan sebelum tindakan induksi, dipimpin oleh dokter Anestesi, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh dokter Anestesi,operator dan perawat. 3. Siapkan rekam medik pasien dan hasil pemeriksaan penunjang. 4. Siapkan checklist safety surgery dan dilengkapi sebelum induksi dimulai dan dilengkapi sebelum induksi dimulai dan dilakukan hal-hal sebagai berikut: a. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi identitas dengan mencocokkan pada gelang: menanyakan nama pasien, mencocokkan no RM pada RM pasien.

PELAKSANAAN SIGN IN PASIEN DENGAN ANESTESI DAN LOKAL ANESTESI RSPAD GATOT SOEBROTO No. Dokumen No. Revisi Halaman ANES-26 03 2 dari 2 22/VI/2022 b. Pastikan area operasi sudah dikonfirmasi, prosedur yang akan dilakukan dan adanya persetujuan operasi. c. Pastikan apakah site marking operasi sudah ditandai. d. Pastikan mesin dan obat Anestesi sudah siap. Pastikan apakah pulse oximeter berfungsi dan pasien dengan normal. e. Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi f. Pastikan adakah kemungkinan resiko kesulitan jalan nafas atau aspirasi, bila ya pastikan alat/alat bantu tersedia (glade scope, bronchoscopy fiber optic) g. Pastikan adakah kemungkinan kehilangan darah > 500 ml (pada anak: 7 ml/ kg BB) bila ya pastikan kesiapan akses IV/ central line dan kesiapan darah atau komponen cairan yang dibutuhkan h. Pastikan pasien yang akan dilakukan tindakan operasi sudah melakukan pemeriksaan PCR / swab dengan hasil negatif i. Pasien dikirim ke kamar operasi, dokter Anestesi/perawat menandatangani Form Sign In UNIT TERKAIT 1. Instalasi Watnap, Gadar, dan Watsif RSPAD Gatot Soebroto 2. CICU Instal Paviliun RSPAD Gatot Soebroto 3. NICU/PICU Instalwatnap RSPAD Gatot Soebroto

PELAKSANAAN TIME OUT PASIEN DENGAN ANESTESI DAN LOKAL ANESTESI No. Dokumen No. Revisi Halaman 03 1 dari 2 ANES-26 RSPAD GATOT SOEBROTO 23/VI/2022 SPO Ditetapkan, ( STANDAR Kepala RSPAD Gatot Soebroto PROSEDUR OPERASIONAL) Tanggal Terbit 6 Juni 2022 dr.A.Budi Sulistya,Sp.THT-KL(K).,MARS Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Time Out merupakan periode jeda sesaat sebelum prosedur pembedahan atau lainnya, guna memastikan kebenaran pasien, prosedur dan atau lokasi operasi, dilaksanakan oleh seluruh tim bedah, dipimpin oleh penanggung jawab operasi/ operator. TUJUAN 1. Memverifikasi lokasi, prosedur, pasien, peralatan dan atau dokumen lainnya sudah tepat 2. Untuk memastikan kesiapan operasi baik secara administrasi medis guna mencegah terjadinya KTD 3. Meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan KEBIJAKAN Pelaksanaan Time out pasien dengan anastesi dan lokal anastesi di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor: Kep/295/V/2022 tanggal 19 Mei 2022 tentang Sasaran Keselamatan Pasien (SKP). 1. Time Out dilaksanakan : di kamar operasi dan di luar kamar operasi/ ruang tindakan (endoscopy, bronchoscopy, Gigi dan Radiologi intervensi ) . 2. Time Out dilakukan sebelum insisi area operasi, dipimpin PROSEDUR oleh dokter operator, dilakukan di kamar dan diluar kamar operasi/ ruang tindakan, dihadiri oleh tim bedah dan lakukan hal-hal sebagai berikut:

PELAKSANAAN TIME OUT PASIEN DENGAN ANESTESI DAN LOKAL ANESTESI No. Dokumen No. Revisi Halaman 03 2 dari 2 ANES-26 RSPAD GATOT SOEBROTO 23/VI/2022 PROSEDUR a. Pastikan semua tim medis sudah hadir b. Pastikan identitas pasien benar, baca ulang nama pasien pada gelang cocokan dengan No RM, tindakan medis dan area yang akan di insisi. c. Pastikan obat Antibiotik profilaksis sudah diberikan 1 jam sebelumnya. d. Operator menginformasikan apakah tindakan operasi beresiko dan berapa lama tindakan dilakukan. e. Perawat memastikan fungsi dan keseterilan peralatan f. Perawat menginformasikan kesiapan hasil radiologi (bila ada). g. Perawat sirkuler mengisi dan menandatangani formulir Time Out / surgical safety checklist. mewakili dokter operator. UNIT TERKAIT 1. Instalasi Watnap Gadar, Dan Watsif RSPAD Gatot Soebroto 2. CICU Instal Paviliun RSPAD Gatot Soebroto 3. NICU/PICU Instalwatnap Gatot Soebroto

PENANDAAN LOKASI OPERASI DAN TINDAKAN INVASIF No. Dokumen No. Revisi Halaman MUTU-56 03 1 dari 2 21/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO Ditetapkan, Tanggal Terbit Kepala RSPAD Gatot Soebroto SPO 18 Juli 2022 (STANDAR PROSEDUR dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL (K),M.A.R.S OPERASIONAL) Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Penandaan lokasi / sisi operasi dan tindakan invasif adalah suatu tindakan pemberian tanda pada daerah dan sisi operasi yang akan di operasi atau tindakan invasif, yang dilakukan oleh dokter untuk memverifikasi lokasi pembedahan atau tindakan invasif dan melibatkan pasien dalam proses pemberian tanda. TUJUAN Mencegah terjadinya kesalahan lokasi /sisi operasi dalam tindakan pembedahan / tindakan invasif Penandaan lokasi operasi dan tindakan invasif dilaksanakan sesuai KEBIJAKAN dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto nomor Kep/295/V/2022 tanggal 19 Mei 2022 tentang Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) PROSEDUR 1. Penandaan lokasi/sisi operasi hanya ditandai pada semua kasus yang memiliki dua sisi kiri dan kanan (lateralisasi), struktur multiple ( jari tangan, jari kaki, lesi) , atau multiple level (tulang belakang) 2. Penandaan area operasi/tindakan invasif menggunakan spidol anti air, yang tidak mudah luntur, dan dilakukan di ruang perawatan pagi hari sebelum operasi, maksimal di ruang persiapan kamar operasi saat pasien masih sadar jika memungkinkan. 3. Tanda yang digunakan di RSPAD Gatot Soebroto , Menggunakan . 

PENANDAAN LOKASI OPERASI DAN TINDAKAN INVASIF No. Dokumen No. Revisi Halaman 03 2 dari 2 MUTU-56 21/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO PROSEDUR 4. Penandaan lokasi/sisi operasi pada bayi prematur dan bayi dibawah 1 tahun/neonatus hanya diberikan pada lembar penandaan lokasi operasi 5. Siapkan peralatan seperti Spidol permanent dan hasil Radiologi pasien. 6. Ucapkan salam dan memperkenalkan diri. 7. Sampaikan tujuan pemberian penandaan operasi dan tindakan invasif pada pasien. 8. Lakukan identifikasi dengan dua identitas yaitu nama dan nomor rekam medik. 9. Lakukan pemberian tanda pada daerah operasi sebagai berikut: a. Organ mata diberi tanda diatas alis mata b. Organ telinga diberi tanda didepan daun telinga c. Organ Gigi diberi tanda pada panoramik foto dental d. Organ lain diberi tanda pada lokasi yang akan dioperasi 10. Dokter operator memberikan tanda pada area yang akan di operasi atau tindakan invasif dan pada formulir penandaan lokasi operasi/tindakan invasif dengan melibatkan pasien dan memberikan penjelasan meliputi : a. Diagnosis dan tata cara tindakan. b. Tujuan tindakan medis yang dilakukan. c. Tujuan penandaan operasi/tindakan invasif d. Alternatif tindakan lain dan risikonya e. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. f. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan g. Kemungkinan perluasan tindakan (operasi), bila ada. 11. Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk bertanya bila belum mengerti. 12. Beritahu pasien bahwa tanda area operasi tidak boleh dihapus UNIT TERKAIT 1. Intalasi Watnap,Gadar, dan Watsif RSPAD Gatot Soebroto 2. CICU Instal Paviliun RSPAD Gatot Soebroto 3. NICU/PICU Instalwatnap RSPAD Gatot Soebroto

PELAKSANAAN SIGN OUT PASIEN DENGAN ANESTESI DAN ANESTESI LOKAL No. Dokumen No. Revisi Halaman ANES-26 03 1 dari 2 24/VI/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO SPO Tanggal Terbit Ditetapkan, (STANDAR 6 Juni 2022 Kepala RSPAD Gatot Soebroto PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL (K),M.A.R.S Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Sign Out merupakan periode jeda sesaat sebelum penutupan luka operasi, guna memastikan ketepatan tindakan , kelengkapan alat, jumlah kassa , jarum dan alat lainnya, ketepatan pelabelan spesimen, ketetapan peralatan, dan kemungkinan ada catatan khusus untuk pemulihan dan penanganan perawatan pasien TUJUAN 1. Memverifikasi lokasi, prosedur, pasien, peralatan dan atau dokumen lainnya sudah tepat 2. Untuk memastikan kesiapan operasi baik secara administrasi medis guna mencegah terjadinya KTD 3. Meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan Pelaksanaan sign out pasien dengan anestesi dan anestesi lokal di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan KEBIJAKAN kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/2 95/V/2022 tanggal 19 Mei 2022 tentang Sasaran Keselamatan Pasien (SKP). PROSEDUR 1. Sign Out dilaksanakan : di kamar operasi dan di luar kamar operasi/ ruang tindakan (endoscopy, bronchoscopy, Gigi , lokal anestesi dan Radiologi intervensi ) 2. Sign Out dilakukan sebelum dilakukan tindakan penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter operator, di kamar operasi dan diluar kamar operasi/ruang tindakan dihadiri oleh tim bedah

PELAKSANAAN SIGN OUT PASIEN DENGAN ANESTESI DAN ANESTESI LOKAL No. Dokumen No. Revisi Halaman ANES-26 03 2 dari 2 24/VI/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO 3. Perawat circulating menyampaikan hal-hal sebagai berikut: PROSEDUR a. Nama prosedur yang sudah dilakukan b. Jumlah instrumen, gass, jarum dan alat lain sama 4. 5. (sebutkan jumlah angka untuk tiap alat/bahan) sebelum dan sesudah pembedahan c. Pelabelan spesimen-spesimen PA (baca label spesimen dan beri nama pasien, No RM pasien) d. Bila ada masalah pada alat yang harus ditekankan selama periode operasi. Dokter Bedah, dokter Anestesi dan perawat: menyampaikan bila ada perhatian khusus yang harus dilakukan untuk recorvery maupun perawatan pada pasien ini. Dokter Bedah, Dokter Anestesi dan perawat menandatangani checklist safety surgery dan selanjutnya pasien dikirim ke Recorveryroom. UNIT TERKAIT 1. Instalasi Watnap, Gadar, Dan Watsif RSPAD Gatot Soebroto 2. CICU Instal Paviliun RSPAD Gatot Soebroto 3. NICU/PICU Instalwatnap Gatot Soebroto

PELAYANAN KEROHANIAN PADA PASIEN AKHIR HAYAT No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 2 1 dari 2 RSPAD GATOT SOEBROTO 63/VII/2022 Ditetapkan Kepala RSPAD Gatot Soebroto, SPO Tanggal Terbit (STANDAR 14 Juli 2022 PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jederal TNI PENGERTIAN Memberi bimbingan rohani kepada pasien yang sudah TUJUAN terminal/menjelang meninggal dan kepada keluarga pasien tersebut 1. Harapan pelayanan rohani terfasilitas 2. Harapan menghargai pasien dalam perawatan dengan terminal sampai akhir kayat u sesuai agama yang dianut 3. Harapan dapat menyikapi pelaksanaan pelayanan rohani dengan pasien terminal dan profesional KEBIJAKAN Konsisten membangun kepercayaan, menghormati/menghargai, PROSEDUR melindungi nilai budaya, psikososial, nilai spiritual sesuai dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/303/V/2022 tentang Kebijakan Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga Pasien (HPK). 1. Perawat ruangan: a. Identifikasi ulang agama, keyakinan/ nilai-nilai pribadi yang dianut sesuai pengkajian awal dengan rencana untuk kebutuhan pelayanan rohani bagi pasien terminal/and of life. b. Perawat menjelaskan kepada keluarga pasien untuk mendapatkan pelayanan kerohani yang akan di berikan kepada pasien dan keluarga c. Pastikan dalam pelayanan kerohanian tidak mengganggu lingkungan keberadaan pasien lainnya. d. Perawat menghubungi koordinator kerohanian sesuai agama pasien e. Perawat memberitahukan ke Rohaniawan keberadaan pasien baik tempat, kondisi klinis pasien dan fasilitas

PELAYANAN KEROHANIAN PADA PASIEN AKHIR HAYAT No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 2 2 dari 2 RSPAD GATOT SOEBROTO 63/VII/2022 PROSEDUR 2. Rohaniawan: a. Koordinator kerohanian menunjuk rohaniawan untuk dapat berkunjung kepasien dalam kondisi terminal/and of life untuk pelayanan kerohanian. b. Rohaniawan siap datang dengan tepat waktu dan membawa form darftar hadir rohanian c. Tiba diruang rohaniawan melaporkan ke perawat untuk kunjungan rohani pasien terminal/and of life d. Berkunjung kepasien didampingi sementara oleh perawat e. Rohaniawan memperkenalkan dan menyampaikan tujuan kedatangannya. f. Beri fasilitas sesuai kebutuhan untuk mendapatkan pelayanan rohani. g. Rohaniawan mengidentifikasi ulang nama dan agama pasien h. Doa bersama keluarga dan rohaniawan untuk pasien i. Ajarkan/ingatkan keluarga pasien selalu mendampingi doa untuk pasien j. Diakhiri ucapan salam dan semoga cepat sembuh serta keluaga diberi kesabaran dan keiklasan. k. Rohaniawan mengisi form pelayanan kerohanian dengan lengkap untuk di masukan kedalam status rekam medik pasien yang bersangkutan l. Rohaniawan meminta tanda tangan perawat yang memegang pasien sebagai bukti kunjungan kepasien UNIT TERKAIT 1. Instalasi Watnap, Watlan, Watsif, IKO dan Pav. Kartika RSPAD Gatot Soebroto 2. Pabintal RSPAD Gatot Soebroto 3. Unit PEN PKRS RSPAD Gatot Soebroto

MENGIDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 2 1 dari 2 RSPAD GATOT SOEBROTO 64/VII/2022 SPO Ditetapkan (STANDAR Ka RSPAD Gatot Soebroto, PROSEDUR OPERASIONAL) Tanggal Terbit 14 Juli 2022 dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL (K), M.A.R.S. Letnan Jederal TNI PENGERTIAN Mengidentifikasi pasien sebagai bukti/tanda identitas pasien yang mempunyai nilai-nilai dan kepercayaan yang dianut TUJUAN 1. Kebenaran dalam memberikan pelayanan rohani pada pasien 2. Menghargai pasien/keluarga dalam nilai-nilai kepercayaan yang dianut 3. Dapat menyikapi pelaksanaan pelayanan rohani KEBIJAKAN Konsisten membangun kepercayaan menghormati/menghargai, melindungi nilai budaya, psikososial, nilai spiritual sesuai kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/303/V/2022 tentang Kebijakan Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga Pasien (HPK) PROSEDUR 1. Petugas / Perawat rawat inap/jalan melaksanakan 5 S. 2. Memperkenalkan diri dan melakukan identifikasi terhadap pasien/keluarga. 3. Menanyakan nilai-nilai kepercayaan, budaya atau agama/keyakinan pasien yang perlu mendapatkan perhatian dan menuliskannya dalam Formulir Kajian Awal Medis dan Keperawatan Rawat Inap angka 4 huruf e atau Formulir Kajian Awal Medis dan Keperawatan Rawat Jalan angka 4 huruf d. 4. Semua staf yang terlibat dalam pelayanan pasien, melakukan identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien yang terdapat dalam Formulir Kajian Awal Medis dan Keperawatan Rawat Inap angka 4 huruf e atau Formulir Kajian Awal Medis dan Keperawatan Rawat Inap angka 4 huruf d sebelum memberikan pelayanan.

MENGIDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 2 2 dari 2 RSPAD GATOT SOEBROTO 64/VII/2022 PROSEDUR 5. Semua staf wajib menghargai nilai nilai, budaya dan keyakinan pasien dan keluarga selama perawatan walaupun berbeda dengan keyakinannya. 6. Seluruh staf wajib melindungi dan menghargai nilai-nilai, budaya dan keyakinan pasien dan keluarga selama dalam perawatan walaupun berbeda dengan keyakinan staf rumah sakit yang memberikan pelayanan. 7. Seluruh staf wajib melindungi dan menghargai serta menjaga simbol-simbol keagamaan pasien dan keluarga selama dalam perawatan di rumah sakit meskipun berbeda nilai-nilai dan kepercayaannya. 8. Pemahaman dan penghormatan staf terhadap nilai-nilai, budaya dan kepercayaan pasien tercermin dalam proses asuhan yang dilaksanakan oleh setiap staf yang terlibat dalam pelayanan. UNIT TERKAIT 1. Instalasi Watnap, Watlan, IKO dan Paviliun Kartika RSPAD Gatot Soebroto 2. Pabintal RSPAD Gatot Soebroto 3. Unit PEN PKRS RSPAD Gatot Soebroto

IDENTIFIKASI PASIEN KONDISI KHUSUS No. Dokumen No. Revisi Halaman MUTU-56 03 1 dari 3 23/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO Ditetapkan, Tanggal terbit Kepala RSPAD Gatot Soebroto SPO 18 Juli 2022 (STANDAR PROSEDUR dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. OPERASIONAL) Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN 1. Identifikasi Pasien kondisi khusus adalah proses identifikasi pasien yang tidak memungkinkan di identifikasi dengan menggunakan nama lengkap dan nomor Rekam Medis dan tidak memungkinkan memakai gelang identitas 2. Kondisi khusus adalah pasien yang memiliki keterbatasan meliputi: pasien tidak sadar yang tidak memiliki keluarga/pendamping, pasien cacat tanpa lengan tangan dan kaki, pasien luka bakar luas, pasien gangguan jiwa yang tidak bersedia memakai gelang identitas, termasuk identifikasi potongan tubuh manusia yang tidak ada keluarganya, dan kejadian luar biasa terdapat pasien lebih dari satu orang TUJUAN 1. Sebagai acuan dalam melakukan identifikasi pada pasien dengan kondisi khusus 2. Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan diberi layanan, tindakan atau pengobatan tertentu secara tepat 3. Mencocokan layanan atau perawatan yang akan diberikan dengan pasien yang akan menerima layanan KEBIJAKAN Identifikasi Pasien Kondisi Khusus di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/295/V/2022 tanggal 19 Mei 2022 tentang Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) PROSEDUR 1. Siapkan berkas Rekam Medis pasien dan pastikan nama lengkap dan Nomor RM pasien benar. 2. Lakukan cuci tangan dengan enam langkah sesuai SPO kebersihan tangan

IDENTIFIKASI PASIEN KONDISI KHUSUS No. Dokumen No. Revisi Halaman MUTU-56 03 2 dari 3 23/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO PROSEDUR 3. Identifikasi pasien tidak sadar yang tidak didampingi keluarga/pendamping: lakukan dengan mencocokan nama lengkap dan No RM pasien dengan berkas RM dan pasang gelang identitas sesuai jenis kelamin pada pergelangan tangan kanan/kaki. 4. Identifikasi pasien cacat/tidak punya lengan: lakukan identifikasi dengan menanyakan nama lengkap tanggal lahir, No Rekam medik dan nomor induk kependudukan pasien dan pemasangan gelang diupayakan di pergelangan kaki kanan/kiri 5. Identifikasi pasien luka bakar di lengan: lakukan identifikasi dengan menanyakan nama lengkap dan No RM pasien dan pemasangan gelang diupayakan di pergelangan kaki kanan/kiri dan jika tidak memungkinkan lakukan dengan pengambilan Foto berwarna pada wajah dengan ukuran 3 R di pasang pada Rekam Medis bagian depan. 6. Identifikasi pasien Gangguan Jiwa: dilakukan pada pasien rawat inap yang menolak memakai gelang identitas.Lakukan identifikasi dengan menanyakan nama lengkap dan No RM atau lakukan komfirmasi dengan melihat gelang identitas pasien, Jika pasien menolak lakukan pengambilan foto berwarna pada wajah ukuran foto 3R, di pasang pada Rekam Medis bagian depan. 7. Identifikasi pasien yang belum memiliki identitas dan tidak sadar serta tidak didampingi pengantar /keluarga : Pada berkas Rekam Medis dan Gelang identitas ditulis Mr X / Mrs X dan lakukan pemasangan gelang identitas pada pergelangan tangan kanan/kiri atau dapat dilakukan pengambilan Foto wajah berwarna ukuran 3 R dipasang pada Rekam Medis bagian depan 8. Bila Pasien Tidak Sadar dan Tanpa Keluarga/Pengantar lebih dari satu orang atau terjadi KLB (Kejadian Luar Biasa), Identitas Pasien diberi nama Mr X1, Mr X2, Mr X3, dan seterusnya/Mrs X1, Mrs X2, Mrs X3, dan seterusnya dan Nomor RM, bila sudah ada keluarga yang dating proses selanjutnya Rekam Medis dan Gelang Pasien diberi nama sesuai dengan E- KTP 9. Identifikasi potongan tubuh manusia: dilakukan dengan menyebutkan nama organ atau bagian tubuh manusia (misal operasi-amputasi, korban kecelakaan tidak disengaja/disengaja dsb.). lakukan identifikasi dengan menuliskan nama lengkap dan NO RM pada label dan dilekatkan pada spesimen atau potongan tubuh .

IDENTIFIKASI PASIEN KONDISI KHUSUS No. Dokumen No. Revisi Halaman MUTU-56 03 3 dari 3 23/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO PROSEDUR 10. Jenazah: Lakukan identifikasi dengan nama lengkap dan Nomor RM pasien. Jika jenazah berasal dari rawat inap RSPAD Gatot Soebroto pertahankan gelang identitas (gelang identitas tidak dilepas). 11. Jenazah yang berasal dari luar RSPD Gatot Soebroto lakukan pemasangan gelang identitas dengan menuliskan nama lengkap dan No RM, Jika jenazah tidak memiliki RM identitas ditanyakan kepada keluarga/pengantar dan tambahkan identitas lain yaitu: tanggal lahir, asal jenazah, alamat korban/jenazah, dan identitas pengirim jenazah 12. Lakukan Identifikasi secara verbal ataupun secara visual dengan melakukan konfirmasi pada gelang identitas pasien 13. Identifikasi dilakukan pada saat : a. Melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya pemberian obat, pemberian darah, atau produk darah, melakukan radiasi) b. Melakukan tindakan (misalnya memasang jalur intravena, atau hemodialisis) c. Sebelum tindakan diagnostic apapun (misalnya mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium penunjang, atau sebelum melakukan kateterisasi jantung ataupun tidakan radiologi diagnostik), dan d. Menyajikan makanan pasien 14. Lakukan cuci tangan enam langkah sesudah melakukan tindakan sesuai SPO kebersihan tangan UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medis dan Infokes, Watnap, Watlan, Kamar Operasi, Gadar, Watsif, Patologi Klinik dan Patologi Anatomi RSPAD Gatot Soebroto

IDENTIFIKASI PASIEN No. Dokumen No. Revisi Halaman MUTU-56 1 dari 2 24/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO Ditetapkan, SPO Kepala RSPAD Gatot Soebroto (STANDAR PROSEDUR Tanggal terbit OPERASIONAL) 18 Juli 2022 dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Identifikasi pasien adalah suatu proses pengumpulan data dan pemberian tanda atau pembeda kepada pasien yang mencakup nama, tanggal lahir, nomor rekam medis dan nomor induk kependudukan, untuk Mencegah kesalahan dan kekeliruan dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan tindakan atau prosedur kepada pasien. TUJUAN 1. Adapun tujuan dari identifikasi pasien secara benar adalah : a. Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan diberi layanan, tindakan atau pengobatan tertentu secara tepat b. Mencocokan layanan atau perawatan yang akan diberikan dengan pasien yang akan menerima layanan 2. Identifikasi pasien dilakukan setidaknya menggunakan minimal 2 ( dua ) dari 4 ( empat ) identitas yaitu: yaitu nama lengkap, tanggal lahir/ bar code, dan tidak termasuk nomor kamar atau lokasi pasien agar tepat pasien dan tepat pelayanan sesuai dengan regulasi rumah sakit, 3. Identifikasi dilakukan pada Pasien rawat inap, Instalasi gawat darurat (IGD), Hemodialisa, Endoskopi, Kateterisasi Jantung, Kamar operasi dan tindakan prosedur invasif lainnya dengan menggunakan 2 identitas dari 4 identitas yang berisi minimal nama lengkap sesuai E-KTP, tanggal lahir/bar code KEBIJAKAN Identifikasi Pasien di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/295/V/2022 tanggal 19 Mei 2022 tentang Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

No. Dokumen IDENTIFIKASI PASIEN Halaman MUTU-56 No. Revisi 2 dari 2 24/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO 1. Siapkan berkas Rekam Medis pasien dan siapkan gelang identitas sesuai jenis kelamin pasien PROSEDUR 2. Ucapkan salam kepada pasien dan perkenalkan diri kepada pasien dan keluarga dan cuci tangan sesuai SPO 3. Jelaskan tujuan identifikasi pada pasien dan keluarganya a. Mencegah terjadinya kesalahan pemberian obat b. Mencegah terjadinya kesalahan pemberian produk darah c. Mencegah terjadinya kesalahan pengambilan darah/ spesimen 4. Pastikan identitas pasien sesuai dengan identitas pada berkas RM pasien 5. Lakukan Identifikasi secara verbal pada saat pertama kali bertemu dengan menanyakan 2 identifikasi dari 4 identifikasi (nama lengkap sesuai E-KTP dan tanggal lahir ) 6. Lakukan identifikasi visual untuk pertemuan selanjutnya dengan melihat gelang pasien nama sesuai E-KTP, Tanggal lahir dan atau nomor rekam medis atau nomor induk kependudukan dengan mencocokan gelang identitas yang dipakai pasien dan status list, atau obat yang akan diberikan 7. Identifikasi dilakukan : a. Saat melakukan tindakan intervensi/terapi b. Saat melakukan tindakan jalur intravena dan hemodialisis c. Sebelum tindakan diagnostik d. Identifikasi menyajikan makanan e. Sebelum tindakan radioterapi, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksanaan klinis, dan identifikasi terhadap pasien koma 8. Bila Identitas sudah sesuai lanjutkan dengan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada pasien. 9. Hati-hati bila terdapat nama pasien sama gunakan stiker “HATI-HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA” 10. Lakukan cuci tangan dengan enam langkah sesuai SPO UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rekam Medis dan Infokes, Watnap, Gadar, Watsif, Kamar Operasi, Farmasi RSPAD Gatot Soebroto 2. Departemen Anestesi dan Reanimasi dan unit-unit pelayanan lainnya di RSPAD Gatot Soebroto.

IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP/RUANG TINDAKAN No. Dokumen No. Revisi Halaman MUTU-56 03 1 dari 2 22/VII/2022 RSPAD GATOTSOEBROTO SPO Tanggal terbit Ditetapkan, (STANDAR 18 Juli 2022 Kepala RSPAD Gatot Soebroto PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jenderal TNI Identifikasi pasien adalah suatu proses pengumpulan data dan pemberian tanda atau pembeda kepada pasien yang mencakup nama, tanggal lahir, nomor rekam medis dan nomor induk PENGERTIAN kependudukan, untuk Mencegah kesalahan dan kekeliruan dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan tindakan atau prosedur kepada pasien. TUJUAN 1. Adapun tujuan dari identifikasi pasien secara benar adalah : KEBIJAKAN a. Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan diberi layanan, tindakan atau pengobatan tertentu secara tepat b. Mencocokan layanan atau perawatan yang akan diberikan dengan pasien yang akan menerima layanan 2. Identifikasi pasien dilakukan setidaknya menggunakan minimal 2 (dua) dari 4 (empat) identitas yaitu: yaitu nama lengkap, tanggal lahir/bar code, dan tidak termasuk nomor kamar atau lokasi pasien agar tepat pasien dan tepat pelayanan sesuai dengan regulasi rumah sakit, 3. Identifikasi dilakukan pada Pasien rawat inap, Instalasi gawat darurat (IGD), Hemodialisa, Endoskopi, Kateterisasi Jantung, Kamar operasi dan tindakan prosedur invasif lainnya dengan menggunakan 2 identitas dari 4 identitas yyang berisi minimal nama lengkap sesuai e-KTP, tanggal lahir/bar code. Identifikasi Pasien Rawat Inap/Ruang Tindakan di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/295/V/2022 tanggal 19 Mei 2022 tentang Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP/RUANG TINDAKAN No. Dokumen No. Revisi Halaman MUTU-56 2 dari 2 22/VII/2022 03 R 1. Siapkan berkas Rekam Medis pasien dan siapkan gelang RSPAD GATOTSOEBROTO identitas sesuai jenis kelamin pasien PROSEDUR 2. Ucapkan salam kepada pasien dan perkenalkan diri kepada pasien dan keluarga dan cuci tangan sesuai SPO 3. Jelaskan tujuan identifikasi pada pasien dan keluarganya. a. Mencegah terjadinya kesalahan pemberian obat b. Mencegah terjadinya kesalahan pemberian produk darah c. Mencegah terjadinya kesalahan pengambilan darah/ spesimen 4. Pastikan identitas pasien sesuai dengan identitas pada berkas RM pasien 5. Lakukan Identifikasi secara verbal pada saat pertama kali bertemu dengan menanyakan 2 identifikasi dari 4 identifikasi ( nama lengkap sesuai E-KTP dan tanggal lahir ) 6. Lakukan identifikasi visual untuk pertemuan selanjutnya dengan melihat gelang pasien nama sesuai E-KTP, Tanggal lahir dan atau nomor rekam medis atau nomor induk kependudukan dengan mencocokan gelang identitas yang dipakai pasien dan status list 7. Identifikasi dilakukan pada saat : a. Melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya pemberian obat, pemberian darah, atau produk darah, melakukan radiasi b. Melakukan tindakan (misalnya memasang jalur intravena, atau hemodialisis ) c. Sebelum tindakan diagnostik apapun (misalnya mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium penunjang, atau sebelum melakukan kateterisasi jantung ataupun tidakan radiologi diagnostik), dan d. Menyajikan makanan pasien 8. Bila Identitas sudah sesuai lanjutkan dengan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada pasien. 9. Hati-hati bila terdapat nama pasien sama gunakan stiker “HATI-HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA” 10. Lakukan cuci tangan dengan enam langkah sesuai SPO. UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medis dan Infokes, Watnap, Watlan, Gadar, Watsif, Kamar Operasi /ruang tindakan , dan Farmasi RSPAD Gatot Soebroto