E-BOOK SOP INSTALASI KESLING

IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN No. Dokumen No. Revisi Halaman MUTU-56 03 1 dari 2 25/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO SPO Tanggal terbit Ditetapkan, (STANDAR 18 Juli 2022 Kepala RSPAD Gatot Soebroto PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL.,M.A.R.S. Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Identifikasi pasien adalah suatu proses pengumpulan data dan pemberian tanda atau pembeda kepada pasien yang mencakup nama, tanggal lahir, nomor rekam medis dan nomor induk kependudukan, untuk mencegah kesalahan dan kekeliruan dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan tindakan atau prosedur kepada pasien. TUJUAN 1. Adapun tujuan dari identifikasi pasien secara benar adalah : KEBIJAKAN a. Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan diberi layanan, tindakan atau pengobatan tertentu secara tepat b. Mencocokan layanan atau perawatan yang akan diberikan dengan pasien yang akan menerima layanan 2. Identifikasi pasien dilakukan setidaknya menggunakan minimal 2 (dua) dari 4 (empat) identitas yaitu: yaitu nama lengkap, tanggal lahir/bar code, dan tidak termasuk nomor kamar atau lokasi pasien agar tepat pasien dan tepat pelayanan sesuai dengan regulasi rumah sakit Identifikasi Pasien Rawat Jalan di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/295/V/2022 tanggal 19 Mei 2022 tentang Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) PROSEDUR 1. Siapkan berkas Rekam Medis pasien dan siapkan kartu berobat untuk pasien rawat jalan 2. Jelaskan tujuan identifikasi pada pasien dan keluarganya. 3. Pastikan identitas pasien sesuai dengan identitas pada berkas RM pasien

IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN No. Dokumen No. Revisi Halaman MUTU-56 03 2 dari 2 25/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO 4. Lakukan Identifikasi secara verbal dengan meminta pasien menyebutkan nama sesuai E-KTP, dan tanggal lahir atau PROSEDUR nomor rekam medik atau nomor induk kependudukan dengan mencocokan pada kartu berobat untuk pasien rawat jalan 5. Identifikasi dilakukan pada saat : a. Melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya pemberian obat, pemberian darah, atau produk darah, melakukan radiasi ) b. Melakukan tindakan (misalnya memasang jalur intravena, atau hemodialisis) c. Sebelum tindakan diagnostik apapun (misalnya mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium penunjang, atau sebelum melakukan kateterisasi jantung ataupun tidakan radiologi diagnostik), dan d. Menyajikan makanan pasien 6. Bila Identitas sudah sesuai lanjutkan dengan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada pasien. 7. Hati-hati bila terdapat nama pasien sama gunakan stiker “HATI-HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA” 8. Lakukan cuci tangan dengan enam langkah sesuai SPO. UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medis dan Infokes, Watlan, Laboratorium, Radiologi, Farmasi, dan unit-unit pelayanan lainnya di RSPAD Gatot Soebroto.

PEMASANGAN GELANG IDENTITAS No. Dokumen No. Revisi Halaman MUTU-56 03 1 dari 2 26/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO Ditetapkan, Kepala RSPAD Gatot Soebroto SPO Tanggal terbit (STANDAR 18 Juli 2022 PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL.,M.A.R.S. Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identifikasi pasien rawat inap dan ruang tindakan pada pergelangan tangan yang menyantumkan nama lengkap sesuai e-KTP, tanggal lahir, nomor rekam medis dan Nomor Induk Kependudukan (NIK) TUJUAN 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memastikan KEBIJAKAN identifikasi pasien dengan benar selama pasien dirawat, PROSEDUR Instalasi gawat darurat (IGD), Hemodialisa, Endoskopi, Kateterisasi Jantung, Kamar operasi dan tindakan prosedur invasif lainnya di RSPAD Gatot Soebroto.Sebagai acuan dalam pelaksanaan pemasangan gelang 2. Mencegah dan mengurangi kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau error terkait dengan proses pelayanan kesehatan kepada pasien. Pemasangan Gelang Identitas di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/295/V/2022 tanggal 19 Mei 2022 tentang Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 1. Lakukan asesmen pasien meliputi identifikasi dengan nama lengkap dan tanggal lahir. 2. Siapkan gelang yang sudah didapat dari administrasi pasien sesuai jenis kelamin pasien. Warna biru untuk pasien pria dan warna pink muda untuk pasien perempuan 3. Sampaikan tujuan pemasangan gelang identitas kepada pasien dan keluarganya : a. Mencegah terjadinya kesalahan pemberian obat b. Mencegah terjadinya kesalahan pemberian produk darah c. Mencegah terjadinya kesalahan pengambilan darah/spesimen

PEMASANGAN GELANG IDENTITAS No. Dokumen No. Revisi Halaman MUTU-56 03 2 dari 2 26/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO PROSEDUR 4. Perawat ruangan yang pertama kali menerima pasien memasangkan gelang pada pergelangan tangan kanan pasien, jika tidak memungkinkan pada pergelangan tangan kiri, kaki kanan atau kaki kiri, dan jika pasien alergi gelang direkatkan pada pakaian menggunakan peniti di sebelah kanan atas. 5. Untuk Pemasangan di Instalasi gawat darurat (IGD), Hemodialisa, Endoskopi, Kateterisasi Jantung, Kamar operasi dan tindakan prosedur invasif lainnya, gelang identitas dipasang oleh perawat IGD atau ruangan tindakan tersebut 6. Petugas memastikan gelang tetap terpasang selama perawatan atau tindakan dalam kondisi baik, dan jika rusak segera diganti 7. Pada pasien alergi dipasang pin merah, dan DNR pin ungu dengan cara merekatkan pada gelang identitas. 8. Gelang dilepas oleh petugas/perawat setelah pasien diperbolehkan pulang, dan dibuang disampah medis 9. Untuk pasien meninggal dunia gelang pasien dilepas di kamar jenazah oleh petugas kamar jenazah disaksikan keluarga pasien. 10.Lakukan cuci tangan dengan enam langkah sesuai SPO UNIT TERKAIT Instalasi rawat Inap, Reanimasi/ ICU, IGD,HD, Kamar Operasi, dan ruang tindakan Invasif lainnya di RSPAD Gatot Soebroto

SECOND OPINION PASIEN DAN KELUARGA No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 1 dari 2 RSPAD GATOT SOEBROTO 76/VII/2022 SPO Ditetapkan (STANDAR Kepala RSPAD Gatot Soebroto, PROSEDUR OPERASIONAL) Tanggal Terbit 18 Juli 2022 dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jederal TNI PENGERTIAN Hak pasien dan keluarga untuk mendapatkan penjelasan TUJUAN masalah kesehatannya baik tentang diagnosis, terapi, maupun rekomendasi medis atau pendapat medis lain yang diberikan oleh KEBIJAKAN dokter lain. 1. Pasien dan keluarga memahami informasi terkait penyakit, terapi dan proses penyakitnya 2. Mendapat edukasi tentang masalah kesehatannya. 3. Pasien dan keluarga mendapatkan kepuasan pelayanan khususnya informasi dan edukasi Menghargai keputusan pasien dan keluarga untuk meminta Second Opinion sesuai dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/303/V/2022 tentang Kebijakan Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga Pasien (HPK) PROSEDUR 1. Identifikasi/kaji tingkat pendidikan pasien dan atau kelaurga 2. Hormati hak pasien dan keluarga untuk second opinion 3. Pastikan pasien dan keluarga sudah teredukasi tentang penyakitnya dari DPJP 4. Berikan penguatan terhadap informasi yang diberikan oleh tim kesehatan lain dengan tepat 5. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang hal yang perlu di pertimbangkan dalam meminta pendapat lain 6. Beri kesempatan pasien dan keluarga untukbertanya 7. Fasilitaskan pasien dan untuk mendapatkan penjelasan second opinion (di luar/di dalam RSPAD) dan terkait status jaminan pasien

SECOND OPINION PASIEN dan KELUARGA No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 2 dari 2 RSPAD GATOT SOEBROTO 76/VII/2022 PROSEDUR 8. Rekomendasikan dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) 9. Siapkan formulir Permintaan Pendapat lain/Second opinion Pastikan formulir second opinion terisi dengan lengkap dan sudah di tandatangni pasien atau keluarga 10. Filekan formulir second opinion dalam status pasien UNIT TERKAIT 1. Instalasi Watnap, Watlan, Watsif, Gadar, Paviliun RSPAD Gatot Soebroto 2. Unit PEN PKRS RSPAD Gatot Soebroto

PERNYATAAN TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI ( DNR) No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 02 1 dari 3 RSPAD GATOT SOEBROTO 77/VII/2022 SPO Ditetapkan (STANDAR Kepala RSPAD Gatot Soebroto, PROSEDUR OPERASIONAL) Tanggal Terbit 19 Juli 2022 dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jederal TNI PENGERTIAN Pernyataan tertulis dari Pasien/keluarga menolak tindakan medis TUJUAN untuk resusitasi/bantuan hidup dasar atau indikasi pasien tidak di resusitasi saat dibutuhkan dalam keadaan kritis untuk penanganan KEBIJAKAN emergency mencegah kematian. PROSEDUR Menghargai keputusan keluarga dari pasien dan menetapkan indikasi pasien DNR dengan pernyataan DNR sebagai aspek legal dalam dokumentasi medis RSPAD Gatot Soebroto menghargai hak pasien/keluarga yang menolak dilakukan resusitasi (DNR) sesuai dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/303/V/2022 tentang Kebijakan Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga Pasien (HPK) 1. DNR atas permintaan keluarga pasien a. DPJP/dokter identifikasi pasien terminal/and of life untuk di edukasi b. Pastikan keluarga inti dan keluarga dekat yang mendapatkan edukasi tentang pasien terminal c. Menjelaskan dengan bahasa yang mudah dimengerti kondisi klinis pasien kritis butuh di Resusitasi d. Menjelaskan rencana tindaklanjut resusitasi berhasil pasien akan masuk perawatan Intensive Care Unit e. Menjelaskan tidak dilakukan resusitasi pasien akan cepat meninggal dengan alami

PERNYATAAN TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI ( DNR) No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 02 2 dari 3 RSPAD GATOT SOEBROTO 77/VII/2022 PROSEDUR f. Memberi kesempatan keluarga pasien untuk bertanya dan mengambil keputusan g. Menghargai keputusan DNR dari keluarga di perjelas kembali dan keluarga mengisi form DNR: 1) Konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut, 2) Tanggung jawab keluarga sepenuhnya berkaitan dengan keputusan DNR 3) Keluarga selalu mendampingi pasien sampai akhir khayat 4) Pastikan form DNR keluarga menandatangani, berserta saksi dan dokter yang merawat. h. Pernyataan Form DNR, form edukasi & form CPPT lengkap arsipkan di rekam medik pasien i. Pastikan pasien sudah terpasang pin ungu pada gelang tangan pasien, mendapatkan pelayanan dari psikolog dan mendapat pelayanan kembali bimbingan rohani. j. Anjurkan keluarga selalu mendampingi sampai menjelang akhir kehidupan k. Memberi asuhan sesuai klinis dan terapi lanjutan/ minimal terapi dengan asuhan kasih sayang 2. DNR atas indikasi medis dari tim dokter dan DPJP a. DPJP/dokter mengidentifikasi pasien terminal/and of life ke arah curiga tanda-tanda Mati Batang Otak (MBO) b. DPJP lapor ketua Komite medik/ Tim dokter untuk rapat memutuskan kasus pasien adanya mati batang otak c. Data klinis dan tanda-tanda MBO dari hasil pemeriksaan ke pasien dirapatkan bersama tim pengambil keputusan dari spesialis Syaraf, Anastesi dan DPJP. d. DPJP menjelaskan kasus pasien lain indikasi medis dengan DNR yang bukan MBO e. Pastikan keluarga inti dan keluarga dekat yang mendapatkan edukasi tentang pasien MBO/bukan MBO f. Menjelaskan dengan bahasa yang mudah dimengerti kondisi klinis pasien kritis dengan MBO/bukan tidak perlu di Resusitasi (DNR)

PERNYATAAN TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI ( DNR) No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 2 3 dari 3 RSPAD GATOT SOEBROTO 77/VII/2022 PROSEDUR g. Menjelaskan tindaklanjut indikasi DNR dengan MBO/bukan MBO dapat dilanjutkan perawatan sesuai kemampuan finansial/jaminan rawat, pelepasan alat bantu nafas bila terpasang atau pulang APS h. Beri kesempatan keluarga untuk bertanya dan mengambil keputusan. i. DPJP mengisi form pernyataan DPJP DNR, form Edukasi dan form CPPT dengan lengkap dan arsipkan dalam rekam medik pasien j. Selama dalam perawatan pasien terpasang pin ungu di gelang pasien, pendampingan dari keluarga pasien/rohaniawan k. Hargai keputusan keluarga, bila setuju untuk DNR keluarga pasien mengisi form DNR untuk persetujuan DNR. l. Memberi asuhan sesuai klinis dan terapi lanjutan/ minimal terapi dengan asuhan kasih sayang. UNIT TERKAIT Instalasi Watnap, Watlan, Watsif, Gadar dan Paviliun RSPAD Gatot Soebroto

PROSEDUR MENDAPATKAN PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 1 dari 3 RSPAD GATOT SOEBROTO 78/VII/2022 Ditetapkan Ka RSPAD Gatot Soebroto, SPO Tanggal terbit (STANDAR 19 Juli 2022 PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL (K), M.A.R.S Letjen Jenderal TNI PENGERTIAN Prosedur rumah sakit untuk mendapatkan Persetujuan Umum TUJUAN yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan dan membaca isi Formulir Pemberian Informasi dan Persetujuan Umum (General Consent). 1. Untuk mendapatkan persetujuan umum dari pasien atau keluarga sebelum pasien menerima pelayanan rawat jalan pertama kali atau setiap menjalani rawat inap. 2. Sebagai pedoman bagi petugas administrasi pasien rawat inap dan rawat jalan untuk mendapatkan persetujuan umum dari pasien atau keluarga. KEBIJAKAN Pasien rawat inap dan rawat jalan untuk pertama kali mendapatkan Persetujuan Umum / General Consent di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/303/V/2022 tentang Kebijakan Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga Pasien (HPK) PROSEDUR 1. Petugas Administrasi watlan dan watnap melaksanakan 5 S dan memperkenalkan diri. 2. Melakukan identifikasi terhadap pasien, apakah pasien kompeten untuk mengerti dan memahami informasi yang diberikan.

PROSEDUR MENDAPATKAN PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 2 dan 3 RSPAD GATOT SOEBROTO 78/VII/2022 PROSEDUR 3. Pasien tidak kompeten, gunakan keluarga pasien dengan urutan prioritas sebagai berikut: a. Suami atau istrinya b. Anak-anaknya yang sudah dewasa c. Orang tuanya d. Saudara Kandung e. Kerabat, teman, pengantar bila yg disebut diatas tidak ada. 4. Memberikan penjelasan dengan bahasa yang mudah dimengerti tentang formulir pemberian informasi dan persetujuan umum (General Consent) kepada pasien/keluarga yang kompeten untuk dipahami. a. Memberikan kesempatan kepada pasien/keluarga untuk bertanya. b. Bila pasien setuju dan kompeten untuk memberikan persetujuan, pasien sendiri yang memberi persetujuan dengan menandatangani formulir pemberian informasi dan persetujuan umum (General Consent) . c. Bila pasien tidak kompeten untuk memberikan persetujuan, formulir pemberian informasi dan persetujuan umum (General Consent), ditandatangani atas nama pasien oleh keluarga yang berhak sesuai urutan prioritas seperti diatur pada huruf d. dengan menuliskan hubungan yang bersangkutan dengan pasien. d. Petugas administrasi watlan dan watnap menandatangani dan memastikan formulir pemberian informasi dan persetujuan umum (General Consent). e. Formulir pemberian informasi dan persetujuan umum (General Consent) yang telah ditandatangani oleh pasien/keluarga yang berhak, ditulis nama jelas dan tanggal sebelum melanjutkan proses pelayanan selanjutnya. f. Beri salam dan Ucapkan terima kasih dan semoga cepat sembuh.

PROSEDUR MENDAPATKAN PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 3 dari 3 RSPAD GATOT SOEBROTO 78/VII/2022 PROSEDUR 5. Apabila pasien tidak sadar dengan tanpa ada keluarga/sanak saudara/teman dan atau tetangga terdekat, bila memerlukan tindakan emergenci/operasi cito dan harus masuk rawat inap untuk persetujuan tindakan dan general consent diberi kuasa kepada rumah sakit sebagai berikut : a. Form Persetujuan tindakan : pada tajuk tandatangan dokter di tandatangani oleh DPJP, tajuk tandatangan saksi di tandatangani oleh PPJA (Perawat Penanggung Jawab Asuhan)/Katim/TJ Shif di sesuaikan waktu dan tempat ruang perawatan, tajuk pasien/wali tidak di tandatangani ( dikosongkan). b. Form general consent : tajuk Petugas di tandatangani petugas rekam medik, tajuk saksi ditandatangani oleh PPJA (Perawat Penanggung Jawab Asuhan)/Katim IGD dan tajuk pasien tidak di tandatangani ( kosongkan). 6. Apabila pasien tersebut sudah sadar, pasien dan keluarga diberikan penjelasan tentang tindakan yang sudah diberikan sesuai klinis pasien dan tajuk pasien yang kosong di tandatangani pasien/keluarga UNIT TERKAIT 1. Instalasi Watnap, Watlan, Watsif, Gadar, Paviliun, Rekam Medis dan Infokes RSPAD Gatot Soebroto 2. Unit PEN PKRS RSPAD Gatot Soebroto

PROSEDUR MENDAPATKAN INFORMED CONSENT No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 1 dari 3 RSPAD GATOT SOEBROTO 79/VII/2022 Ditetapkan Kepala RSPAD Gatot Soebroto, SPO Tanggal Terbit (STANDAR 19 Juli 2022 PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jederal TNI PENGERTIAN Prosedur rumah sakit untuk memberikan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran/keperawatan yang akan dilakukan kepada pasien dan meminta persetujuan dari pasien/keluarga yang kompeten dan ketentuan kondisi pasien emergensi pada saat tidak ada keluarga serta terdokumentasi dalam formulir Informed consent. TUJUAN 1. Untuk mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum melakukan suatu tindakan kedokteran. 2. Sebagai pedoman bagi dokter dan tenaga kesehatan lainnya mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum melakukan suatu tindakan dalam perawatan pasien. KEBIJAKAN Mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga untuk tindakan kedokteran/tindakan perawatan sesuai Kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/303/V/2022 tentang Kebijakan Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga Pasien (HPK). PROSEDUR 1. DPJP Utama / Tim DPJP melaksanakan 5S 2. Memperkenalkan diri kepada pasien/keluarga 3. Identifikasi terhadap pasien, apakah pasien kompeten untuk memberikan persetujuan (dewasa, sadar, mengerti dan memahami informasi yang diberikan). 4. Bila pasien tidak kompeten untuk memberikan persetujuan, maka identifikasi terhadap keluarga pasien dengan urutan prioritas sebagai berikut : a. Suami atau istrinya b. Anak-anaknya yang sudah dewasa c. Orang tuanya d. Saudara Kandung e. Kerabat, teman, pengantar bila yg disebut diatas tidak ada

PROSEDUR MENDAPATKAN INFORMED CONSENT No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 2 dari 2 RSPAD GATOT SOEBROTO 79/VII/2022 5. Berikan penjelasan dengan bahasa yang mudah dipahami dan jika perlu menggunakan alat bantu/media untuk memudahkan pemahaman terhadap informasi yang diberikan. 6. Informasi yang diberikan meliputi: a. Diagnosis b. Jenis tindakan/operasi c. Tata cara tindakan medis d. Tujuan tindakan medis e. Resiko dan komplikasi tindakan medis f. Prognosis g. Alternatif tindakan lain dan resikonya h. Perkiraan biaya (bagi pasien umum) PROSEDUR 7. Berikan kesempatan kepada pasien/keluarga untuk bertanya. 8. Pasien setuju dan kompeten untuk memberikan persetujuan, pasien sendiri yang memberi persetujuan mengisi form informulir informed consent dengan lengkap tanda tangan dan nama jelas. 9. Bila pasien tidak kompeten untuk memberikan persetujuan, informed consent ditandatangani oleh keluarga yang berhak sesuai urutan prioritas seperti diatur pada angka 4. 10. Bila pasien/keluarga menolak, hargai keputusannya, kemudian pasien/keluarga diberikan informasi formulir penolakan tindakan dan ditandatangani ditulis nama jelas, tanggal serta waktunya. 11. Bila pasien tidak sadar dengan tanpa ada keluarga/sanak saudara/teman dan atau tetangga terdekat, bila memerlukan tindakan emergenci/operasi cito dan harus masuk rawat inap untuk persetujuan tindakan dan general consent diberi kuasa kepada rumah sakit sebagai berikut: a. Form Persetujuan tindakan : pada tajuk tandatangan dokter di tandatangani oleh DPJP, tajuk tandatangan saksi di tandatangani oleh PPJA (Perawat Penanggung Jawab Asuhan)/Katim/TJ Shif di sesuaikan waktu dan tempat ruang perawatan, tajuk pasien/wali tidak di tandatangani (dikosongkan). b. Form general consent : tajuk Petugas di tandatangani petugas rekam medik, tajuk saksi ditandatangani oleh PPJA (Perawat Penanggung Jawab Asuhan) / Katim IGD dan tajuk pasien tidak di tandatangani ( kosongkan). 12. Apabila pasien tersebut sudah sadar, pasien dan keluarga diberikan penjelasan tentang tindakan yang sudah diberikan sesuai klinis pasien dan tajuk pasien yang kosong di tandatangani pasien/keluarga 13. Formulir persetujuan tindakan (Informed Consent) yang telah ditandatangani dengan lengkap simpan dalam rekam medic pasien.

PROSEDUR MENDAPATKAN INFORMED CONSENT No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 2 dari 3 RSPAD GATOT SOEBROTO 79/VII/2022 UNIT TERKAIT 3. Instalasi Watnap, Watlan, Watsif, Gadar, Paviliun RSPAD Gatot Soebroto 4. Seluruh Departemen RSPAD Gatot Soebroto

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS/PERAWATAN No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 1 dari 1 RSPAD GATOT SOEBROTO 81/VII/2022 Ditetapkan Kepala RSPAD Gatot Soebroto, SPO Tanggal Terbit (STANDAR 20 Juli 2022 PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Pernyataan dari pasien/keluarga pasien yang menyatakan bahwa pasien menolak tindakan medis / perawatan walaupun telah diberi penjelasan TUJUAN 1. Bukti aspek legal pernyataan tertulis sebagai bukti KEBIJAKAN 2. Menjaga/mencegah kemungkinan yang akan terjadi dikemudian hari. Penolakan Tindakan Medis/Perawatan di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/303/V/2022 tanggal 23 Mei 2022 tentang Kebijakan Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga Pasien (HPK) di RSPAD Gatot Soebroto PROSEDUR 1. Setelah DPJP memberi informasi dan re-edukasi tindakan dan atau sampai ada alternatif beri kesempatan pasien/keluarga memberi keputusan sesuai klinis pasien 2. DPJP/perawat meyakinkan pasien/keluarga mempertim bangkan keputusannya dalam menolak tindakan medis akan dilakukan 3. Siapkan lembar formulir penolakan tidakan 4. Anjurkan pasien menulis/isi formulir penolakan tindakan dan tandatangan 5. DPJP yang bersangkutan menandatangani pada tajuk tandatangan DPJP 6. Hormati keputusan dari pasien/keluaraga atas penolakannya 7. pastikan kelengkapan penulisan isi formulir penolakan tindakan

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS/PERAWATAN No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 2 dari 2 RSPAD GATOT SOEBROTO 81/VII/2022 PROSEDUR 8. DPJP mendokumentasikan edukasi yang telah diberikan di tandatangani DPJP dan pasien/keluarga 9. Formulir tersebut arsipkan dalam status pasien UNIT TERKAIT 5. Instalasi Watnap, Watlan, Watsif, Gadar dan Paviliun RSPAD Gatot Soebroto 6. Unit PEN PKRS RSPAD Gatot Soebroto

INFORMASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 1 dari 3 RSPAD GATOT SOEBROT 80/VII/2022 SPO Ditetapkan (STANDAR Kepala RSPAD Gatot Soebroto, PROSEDUR OPERASIONAL) Tanggal Terbit 20 Juli 2022 dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jederal TNI PENGERTIAN Suatu informasi yang harus diketahui oleh pasien/keluarga tentang hak TUJUAN dan kewajibannya serta tanggung jawab dalam mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. KEBIJAKAN 1. Tercapainya pelayanan yang menghormati dan menjunjung tinggi hak dan kewajiban pasien/keluarga 2. Tersampaikannya informasi Hak dan kewajiban pasien/keluarga kepada pengunjung RSPAD Gatot Soebroto. Informasi Hak Dan Kewajiban Pasien di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Nomor Kep/303/V/2022 tentang Kebijakan Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga Pasien (HPK) PROSEDUR 1. Administrasi Minpasien : a. Setiap staf/petugas menjelaskan 18 Hak dan 8 Kewajiban pasien dan keluarga dengan menggunakan bahasa yang mudah dipahami untuk setiap pasien baru b. Petugas minpasien menginformasi General consent, hak dan kewajibatan pasien serta tatatertib Rumah Sakit setiap pasien baru masuk perawatan dibaca/dijelaskan c. Beri kesempatan pasien/keluarga bertanya / mengungkapkan d. Formulir General consent wajib ditandatangani oleh prioritas pemberi persetujuan masuk perawatan.

INFORMASI HAK dan KEWAJIBAN PASIEN No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 2 dari 3 RSPAD GATOT SOEBROTO 80/VII/2022 PROSEDUR e. Tandatangani formulir serah terima informasi hak dan kewajiban pasien dan keluarga untuk dipegang pasien/keluarga f. Potong/gunting yang telah ditandatangani dan arsipkan dalam status pasien. g. Ingatkan leaflet dipegang selama dalam perawatan tidak dibawa pulang h. Ingatkan pasien/keluarga untuk membaca leaflet kembali i. Arsipkan yang telah di tandatangani pada Rekam Medik pasien baru. j. Beri ucapan akhir kata, “ Semoga cepat sembuh “. 2. Tenaga klinik: Case Manajer perawat / Perawat pelaksana a. Perawat memperkenalkan diri dengan salam, sentuhan dan orientasi bagi pasien baru. b. Jelaskan hak dan kewajiban pasien dengan bahasa yang mudah dimengerti (di nurse station/pada kamar pasien) : c. Ingatkan leaflet hak dan kewajiban pasien tersimpan di laci naskes/lemari pasien untuk dibaca kembali d. Beri penjelasan tatatertib dan peraturan Rumah Sakit e. Beri kesempatan pasien dan keluarga mengungkapkan / bertanya f. Jawab sesuai informasi yang dibutuhkan g. Dokumentasikan pada form edukasi terintegrasi 3. Tenaga klinik: Dokter / DPJP a. Dokter / DPJP memperkenalkan diri dan memberitahukan sebagai penanggung jawab yang merawat b. Beri penjelasan tentang hak dan kewajibatan pasien terkait dengan rencana terapi/tindakan pasien c. Jelaskan informasi perkembangan kesehatan, pengobatan, tindakan medis, pemeriksaan penunjang, keperawatan segala sesuatu melibatkan pasien/keluarga

INFORMASI HAK dan KEWAJIBAN PASIEN No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 3 dari 3 RSPAD GATOT SOEBROTO 80/VII/2022 d. Jelaskan keputusan setuju/menolak suatu tindakan/pemeriksaan/perawatan merupakan hak pasien PROSEDUR e. Beri kesempatan pasien dan keluarga UNIT TERKAIT mengungkapkan/bertanya Jawab sesuai informasi yang dibutuhkan f. Dokumentasikan pada form edukasi terintegrasi Instalasi Watnap, Watlan dan Watsif RSPAD Gatot Soebroto

PENYELESAIAN KOMPLAIN PASIEN No Dokumen No. Revisi Halaman PEN- 55 1 dari 3 RSPAD GATOT SOEBROTO 01/VIII/2022 SPO Tanggal Terbit Ditetapkan (STANDAR 1 Agustus 2022 Kepala RSPAD Gatot Soebroto, PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jederal TNI PENGERTIAN Prosedur Rumah Sakit untuk menindak lanjuti dan menyelesaikan keluhan dan ketidak puasan (complain) pasien/keluarga terhadap pelayanan yang diberikan di RSPAD Gatot Soebroto. TUJUAN Sebagai pedoman anggota RSPAD Gatot Soebroto dalam menangani keluhan dan ketidak puasan (Complain) pasien/keluarga terhadap pelayanan yang diberikan. KEBIJAKAN Penyelesaian Komplain Pasien di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/307/V/2022 tanggal 24 Mei 2022 tentang Komunikasi dan Edukasi (KE) PROSEDUR 1. Perawat pelaksana/ Ketua Tim a. Menerima dengan sabar/simpati keluhan/komplain dari pasien/keluarga. b. Mengklarifikasi dan mencoba menyelesaikan komplain c. yang menjadi tanggung jawabnya sesuai kewenangannya. d. Bila complain tidak termasuk dalam kewenangannya, sampaikan dengan sopan bahwa komplainnya akan diteruskan kepada pimpinan sesuai ketentuan. e. Mencatat keluhan/komplain pasien/keluarga dan penyelesaiannya (bila sudah diselesaikan) dalam buku f. complain dilengkapi nama, paraf dan waktu penyampaian g. complain serta tanda tangan yang mengajukan komplain. h. Menyampaikan/meneruskan komplain pasien/keluarga i. kepada Kepala Ruangan bila complain belum selesai.

PENYELESAIAN KOMPLAIN PASIEN No Dokumen No. Revisi Halaman PEN- 55 2 dari 3 01/VIII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO 2. Kepala Ruangan. a. Bila menerima langsung complain dari pasien/keluarga melakukan prosedur a-d seperti yang dilakukan Perawat b. Pelaksana dengan memanggil/menemui pasien/keluarga c. yang mengajukan komplain. d. Bila menerima laporan dari Perawat 1) Menemui pasien/ keluarga untuk mencari solusi penyelesaian. 2) Melaporkan complain yang belum selesai kepada Kasub Instalasi. 3. Kasub Instalasi. a. Menemui pasien/ keluarga untuk mencari solusi penyelesaian b. Mempelajari dan menyelesaikan complain serta menyampaikan saran tindak lanjut complain yang belum c. selesai kepada Ka. Instalasi. PROSEDUR 4. Kadep/Kainstal. a. Menemui pasien/ keluarga untuk mencari solusi penyelesaian b. Mempelajari dan menyelesaikan komplain serta menyampaikan saran tindak lanjut komplain yang belum selesai kepada : 1) Tim Customer Service 2) Direktur terkait 3) Komite Etik/Hukum 4) Komite Medik 5. Tim Customer Service. a. Bila menerima langsung complain dari pasien/keluarga atau melalui telepon, melakukan prosedur : 1) Menerima dengan sabar/simpati keluhan/komplain dari pasien/keluarga. 2) Mempelajari dan mengklarifikasi komplain. 3) Membuat kronologis terjadinya komplain. b. Bila menerima komplain dari media sosial (Whatsapp, Instagram, Facebook, Webmail, email) dibuatkan laporan kronologis ke Kainstal dengan mempelajari dan mengklarifikasi hasil komplain media sosial untuk ditindaklanjuti. c. Meneruskan komplain kepada Direktur terkait, Komite Etik/Hukum, Komite Medik jika belum ada solusi/penyelesaian.

PENYELESAIAN KOMPLAIN PASIEN No Dokumen No. Revisi Halaman PEN- 55 3 dari 3 RSPAD GATOTSOEBROTO 01/VIII/2022 6. Direktur Terkait Tim Customer Service melaporkan kepada Komite Etik/Hukum dengan prosedur: a. Menerima laporan dan analisis komplain dari Tim Customer Service b. Menganalisa complain dan merumuskan akar masalah c. Menemui pasien/keluarga untuk mencari penyelesaian (mediasi dan negosiasi) d. Meminta saran kepada Komite Etik/Hukum jika masalah berhubungan dengan Etik/Hukum e. Meneruskan complain kepada Komite Medik PROSEDUR 7. Komite Etik/Hukum PROSEDUR a. Menerima laporan dan analisis komplain dari Tim Customer Service. b. Menganalisa komplain dan merumuskan akar masalah. c. Menemui pasien/keluarga untuk mencari penyelesaian (mediasi dan negosiasi). d. Memberikan saran kepada Direktur terkait dan Komite Medik 8. Komite Medik a. Menerima laporan dan analisis komplain dari Direktur terkait terkait dan Tim Customer Service. b. Membawa laporan dan analisis komplain dalam rapat staf untuk pembahasan. c. Menerima saran penyelesaian dari para staf. d. Memutuskan penanganan/penyelesaian komplain e. Memerintahkan Direktur terkait dan Komite Etik/Hukum untuk menindaklanjuti putusan penyelesaian komplain sesuai ketentuan yang berlaku f. Menerima laporan penyelesaian complain dari Direktur terkait dan Komite Etik/Hukum . 1. Pimpinan RSPAD Gatot Soebroto 2. Komite Medik RSPAD Gatot Soebroto 3. Ka SPI RSPAD Gatot Soebroto 4. Seluruh Direktur RSPAD Gatot Soebroto 5. Seluruh Departeman RSPAD Gatot Soebroto 6. Seluruh Instalasi RSPAD Gatot Soebroto 7. Unit Terkait RSPAD Gatot Soebroto 8. Tim Customer Service

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS/PERAWATAN No.Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 1 SDY-05 81/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO SPO Tanggal Terbit Ditetapkan (STANDAR 20 Juli 2022 Kepala RSPAD Gatot Soebroto, PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jederal TNI PENGERTIAN Pernyataan dari pasien/keluarga pasien yang menyatakan bahwa TUJUAN pasien menolak tindakan medis / perawatan walaupun telah diberi penjelasan KEBIJAKAN 3. Bukti aspek legal pernyataan tertulis sebagai bukti 4. Menjaga/mencegah kemungkinan yang akan terjadi dikemudian hari. Menghargai keputusan penolakan tindakan medis dan atau perawatan dari pasien/keluarga sesuai Kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/303/V/2022 tentang Kebijakan Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga Pasien (HPK) di RSPAD Gatot Soebroto

PROSEDUR 10. Setelah DPJP memberi informasi dan re-edukasi tindakan dan atau sampai ada alternatif beri kesempatan pasien/keluarga memberi keputusan sesuai klinis pasien 11. DPJP/perawat meyakinkan pasien/keluarga mempertim bangkan keputusannya dalam menolak tindakan medis akan dilakukan 12. Siapkan lembar formulir penolakan tidakan 13. Anjurkan pasien menulis/isi formulir penolakan tindakan dan tandatangan 14. DPJP yang bersangkutan menandatangani pada tajuk tandatangan DPJP 15. Hormati keputusan dari pasien/keluaraga atas penolakannya 16. pastikan kelengkapan penulisan isi formulir penolakan tindakan 17. DPJP mendokumentasikan edukasi yang telah diberikan di tandatangani DPJP dan pasien/keluarga 18. Formulir tersebut arsipkan dalam status pasien UNIT TERKAIT 7. Instalasi Watnap, Watlan, Watsif, Gadar dan Paviliun RSPAD Gatot Soebroto 8. Unit PEN PKRS RSPAD Gatot Soebroto





PENTERJEMAH BAHASA BAGI PASIEN/KELUARGA/PENGUNJUNG No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 1 dari 2 RSPAD GATOT SOEBROTO 82/VII/2022 Ditetapkan Kepala RSPAD Gatot Soebroto, SPO Tanggal Terbit (STANDAR 20 Juli 2022 PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Bantuan seorang penterjemah bahasa dari bahasa asing ke bahasa indonesia atau sebaliknya yang sudah terdaftar nama-nama penterjemah bahasa Asing/Daerah sesuai keahlian bahasa penerima informasi kepada pasien/keluarga/pengunjung TUJUAN 1. Hak pasien atau keluarga pasien untuk mendapatkan penjelasan informasi yang mudah dipahami terkait pelayanan kesehatan. 2. Memudahkan komunikasi dan informasi yang dibutuhkan pasien atau keluarga 3. Adanya komunikasi efektif antara pasien atau keluarga dengan staf admins dan tenaga kesehatan KEBIJAKAN Penterjemah Bahasa Bagi Pasien/Keluarga/Pengunjung di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/303/V/2022 tanggal 23 Mei 2022 tentang Kebijakan Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga Pasien (HPK) di RSPAD Gatot Soebroto 1. Adanya pasien/keluarga/pengunjung kesulitan dalam berbahasa Indonesia 2. Personel administrasi / tenaga kesehatan menghubungi / pertelp kepada penterjemah sesuai bahasa pasien / keluarga / pengunjung PROSEDUR 3. Penterjemah mendatangi ke tempat yang menelpon/yang membutuhkannya 4. Penterjemah berhadapan langsung dengan pasien/keluarga/pengunjung sesuai keberadaan dan kebutuhan informasi 5. Penterjemah memperkenalkan diri dan ucap Salam

PENTERJEMAH BAHASA BAGI PASIEN/KELUARGA/PENGUNJUNG No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 2 dari 2 RSPAD GATOT SOEBROTO 82/VII/2022 PROSEDUR 6. Penterjemah menyampaikan dengan bahasa yang mudah dimengerti / dipahami 7. Penterjemah memberi penjelasan kepada pasien / keluarga / pengunjung terkait pelayanan kesehatan : a. Penjelasan hak dan kewajiban pasien serta tatatertib RSPAD Gatot Soebroto b. Edukasi/penjelasan kesehatannya/penyakitnya c. Edukasi/penjelasan rencana pengobatan/keperawatan d. Edukasi/penjelasan penolakan/APS/alternatif e. Edukasi/penjelasan administrasi jaminan kesehatan 8. Penterjemah memberi penjelasan sampai pasien / keluarga / pengunjung mengerti 9. Penterjemah mengakhiri komunikasi dengan rasa empati, tulus, iklas dan beri ucap salam. UNIT TERKAIT 1. Instalasi Watnap, Watlan, Watsif, dan Kamar Operasi RSPAD Gatot Soebroto 2. Seluruh Instalasi, Departemen, Kaunit, administrasi penunjang RSPAD Gatot Soebroto

PENTERJEMAH BAHASA BAGI PASIEN/KELUARGA/PENGUNJUNG RSPAD GATOT SOEBROTO No.Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 1 dari 1 SPO (STANDAR 82/VII/2022 Ditetapkan PROSEDUR Kepala RSPAD Gatot Soebroto, OPERASIONAL) Tanggal Terbit PENGERTIAN 18 Juli 2022 TUJUAN dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL,(K) M.A.R.S. KEBIJAKAN Letnan Jenderal TNI PROSEDUR Bantuan seorang penterjemah bahasa dari bahasa asing ke bahasa indonesia atau sebaliknya yang sudah terdaftar nama-nama UNIT TERKAIT penterjemah bahasa Asing/Daerah sesuai keahlian bahasa penerima informasi kepada pasien/keluarga/pengunjung 4. Hak pasien atau keluarga pasien untuk mendapatkan penjelasan informasi yang mudah dipahami terkait pelayanan kesehatan. 5. Memudahkan komunikasi dan informasi yang dibutuhkan pasien atau keluarga 6. Adanya komunikasi efektif antara pasien atau keluarga dengan staf admins dan tenaga kesehatan Memfasilitasi kemudahan pasien/keluarga menadapatkan informasi / penjelasan yang mudah dimengerti/dipahami sesuai Kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/303/V/2022 tentang Kebijakan Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga Pasien (HPK) di RSPAD Gatot Soebroto 10. Adanya pasien/keluarga/pengunjung kesulitan dalam berbahasa Indonesia 11. Personel administrasi / tenaga kesehatan menghubungi / pertelp kepada penterjemah sesuai bahasa pasien / keluarga / pengunjung 12. Penterjemah mendatangi ke tempat yang menelpon/yang membutuhkannya 13. Penterjemah berhadapan langsung dengan pasien/keluarga/pengunjung sesuai keberadaan dan kebutuhan informasi 14. Penterjemah memperkenalkan diri dan ucap Salam 15. Penterjemah menyampaikan dengan bahasa yang mudah dimengerti / dipahami 16. Penterjemah memberi penjelasan kepada pasien / keluarga / pengunjung terkait pelayanan kesehatan : f. Penjelasan hak dan kewajiban pasien serta tatatertib RSPAD Gatot Soebroto g. Edukasi/penjelasan kesehatannya/penyakitnya h. Edukasi/penjelasan rencana pengobatan/keperawatan i. Edukasi/penjelasan penolakan/APS/alternatif j. Edukasi/penjelasan administrasi jaminan kesehatan 17. Penterjemah memberi penjelasan sampai pasien / keluarga / pengunjung mengerti 18. Penterjemah mengakhiri komunikasi dengan rasa empati, tulus, iklas dan beri ucap salam. 3. Instalasi IGD, ICU, IKO RSPAD Gatot Soebroto 4. Instalasi Watlan, Watnap RSPAD Gatot Soebroto 5. Instalasi, Departemen, Kaunit, administrasi penunjang RSPAD Gatot Soebroto







SERAH TERIMA (HANDOVER) ANTAR SIFT KEPERAWATAN RSPAD GATOT SOEBROTO No. Dokumen No. Revisi Halaman MUTU-56 01 1 dari 4 17/VII/2022 Ditetapkan Kepala RSPAD Gatot Soebroto, SPO Tanggal Terbit (STANDAR 15 Juli 2022 PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN 1. Serah terima antar shift keperawatan merupakan pola komunikasi yang diterapkan dalam praktik keperawatan klinis sehari-hari yang disampaikan dari perawat shift sebelumnya kepada perawat shift berikutnya agar dapat memenuhi tujuan organisasi, kontinuitas, konsistensi, dan keamanan perawatan yang diberikan perawat kepada pasien. 2. Serah terima antar shift keperawatan meliputi proses transfer informasi penting pasien, tanggung jawab utama dan kewenangan perawat dari perawat shift sebelumnya ke perawat shift berikutnya. TUJUAN Tujuan standar ini adalah untuk meningkatkan efektifitas pelaksanaan serah terima antar shift keperawatan sehingga memastikan kesinambungan perawatan dan keselamatan pasien. Selain itu pelaksanaan serah terima sesuai standar dapat mengurangi kejadian pengulangan informasi saat Serah terima, menghindari penyampaian informasi yang tidak relevan, menghindari interupsi dan memfasilitasi perawat untuk menyelesaikan pekerjaanya tepat waktu. KEBIJAKAN Serah Terima (Handover) Antar Sift Keperawatan di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/295/V/2022 tanggal 19 Mei 2022 tentang Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) PROSEDUR 1. Di Nurse Station a. Kepala ruang / Penanggung jawab shift membuka timbang terima dengan mengucapkan salam b. Kepala ruang / Penanggung jawab shift menanyakan kesiapan masing-masing tim (Ka TIM shif sebelumnya sudah post conference dengan anggota timnya masing-masing)

SERAH TERIMA (HANDOVER) ANTAR SIFT KEPERAWATAN No. Dokumen No. Revisi Halaman MUTU-56 2 dari 4 RSPAD GATOT SOEBROTO 17/VII/2022 c. Kepala ruang / Penanggung jawab shift memimpin doa d. Kepala ruang / Penanggung jawab shift melakukan safety briefing di nurse station, yaitu mendiskusikan pasien dengan kondisi khusus (pasien isolasi,high care, infeksi, terpasang restrain, pasien gaduh, gelisah), pejabat yang dirawat, pegawai yang dirawat, complain pasien / keluarga, kelengkapan dokumentasi keperawatan, ketersediaan obat- obatan, atau alat kesehatan , masalah sarana prasarana,dan hal-hal istimewa yang terjadi diruang perawatan yang perlu ditindak lanjuti, petugas yang bertugas pada tim code blue, dan tim evakuasi. e. Kepala ruang / Penanggungjawab shift menanyakan pada Ketua TIM dan PA apakah ada hal yang perlu diklarikasi atau kurang jelas kepada Ketua TIM shift sebelumnya f. Apabila serah terima di nurse station dianggap jelas oleh Ketua TIM dan PA shift yang akan berdinas, maka kepala ruang / penanggung jawab shift memimpin teman-temannya untuk melakukan serah terima keruang perawatan atau bedside handover 2. Di Kamar Pasien (Bedside Handover) PROSEDUR a. Ketua TIM shift sebelumnya menyapa pasien dengan ramah dan perhatian sambil menjelaskan tujuan kedatangan mereka b. Ketua TIM shift sebelumnya memperkenalkan petugas / perawat yang bertugas berikutnya (Ka Ru, Ketua TIM dan PA) c. Ketua TIM dan perawat associate (Shift sebelum dan shift berikutnya) melakukan bedside handover. Ketua TIM shift sebelumnya yang menyerah terimakan pasien, melaporkan kondisi pasien yang menjadi tanggung jawabnya dengan teknik komunikasi ISBAR3 (Identify, Situation, Background, Assesment, Recommendation, Read-Back, Risk) berdasarkan data yang dicatat dalam rekam medik. d. kondisi pasien yang menjadi tanggung jawabnya dengan teknik komunikasi ISBAR3 (Identify, Situation, Background, Assesment, Recommendation, Read-Back, Risk) berdasarkan data yang dicatat dalam rekam medik.

SERAH TERIMA (HANDOVER) ANTAR SIFT KEPERAWATAN No. Dokumen No. Revisi Halaman MUTU-56 3 dari 4 RSPAD GATOT SOEBROTO 17/VII/2022 1) ada form handover) a) Sebutkan tugas apa yang harus diselesaikan atau di follow up oleh perawat dishift berikutnya (jenis tindakan /tes/ prosedur yang direncanakan) b) Rekomendasi tindakan keperawatan yang harus dilakukan oleh perawat pada shift berikutnya. 2) Pembacaan Ulang (Red Back) Perawat shift yang akan bertugas selanjutnya (yang menerima informasi) secara verbal mengulang kembali informasi penting terkait pasien yang disampaikan oleh perawat (yang menyampaikan informasi) dari shift sebelumnya) Risiko (Risk) PROSEDUR a) Menyampaikan informasi terkait masalah/isu keselamatan pasien yang berdampak bagi pasien atau staf b) Pasien: risiko jatuh, pasien dengan nama yang sama, risiko membahayakan diri sendiri, pasien dengan keadaan yang memburuk c) Profesi : ada perawat baru yang belum familiar dengan lingkungan atau prosedur d) Proses : ada peralatan baru (apakah semua perawat familiar dengan alat tersebut) e) Patient feedback : tekait complain pasien d. Ikut sertakan pasien dan keluarga, pasien diberi kesempatan untuk klarifikasi dan bertanya saat proses handover ) e. Tetap menjaga kerahasiaan pasien terkait informasi sensitive (hasil tes darah, informasi penyakit menular, isu psikiatri, perintah DNR, masalah keluarga atau masalah f. Pengecekan keamanan pesien meliputi lingkungan dan alat- alat yang digunakan diantaranya: 1) Bel pasien dalam jangkauan 2) Suction, oksigen dan alat lain bekerja dan mudah diakses 3) Verban, cairan IV dan infusion pump sudah aman 4) Kerapihan dan kemudahan akses untuk mobilisasi 5) Pengecekan lain (rel tempat tidur, ketinggian, dll) Segera lakukan perbaikan jika ditemukan kesalahan h. Ketua TIM bersama perawat pelaksana (shift sebelum dan berikutnya) melengkapi catatan yang dibuat pada periode shift tersebut

SERAH TERIMA (HANDOVER) ANTAR SIFT KEPERAWATAN No. Dokumen No. Revisi Halaman MUTU-56 4 dari 4 RSPAD GATOT SOEBROTO 17/VII/2022 i. Kepala ruang dan rekan-rekannya pamitan kepada pasien untuk melihat pasien yang lain j. Setelah selesai melakukan bedside handover ke semua pasien, Ketua Tim dan perawat pelaksana sebelum dan berikutnya kembali ke nurse station 3. Di Nurse Station ( dapat dilakukan sebelum / sesudah bedside) PROSEDUR a. Kepala ruang / Penanggung jawab shift mengklarifikasi hasil validasi data b. Laporan timbang terima ditandatangani ketua TIM/PJ shift (sebelum dan berikutnya) c. Reward kepala ruang kepada perawat yang telah menyelesaikan tugas dan yang akan bertugas d. Timbang terima di tutup oleh kepala ruang atau penanggung jawab shift UNIT TERKAIT 1. Instalasi Watnap, Gadar, dan Watsif RSPAD Gatot Soebroto 2. CICU Instalasi Paviliun RSPAD Gatot Soebroto 3. NICI/PICU Instalwatnap RSPAD Gatot Sobroto

PROTOKOL HIPONATREMIA No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 1 dari 2 RSPAD GATOT SOEBROTO 48/VI/2022 Ditetapkan Kepala RSPAD Gatot Soebroto, SPO Tanggal Terbit (STANDAR 04 Juni 2022 PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Penurunan kadar natrium (Na) plasma < 135 mEq/L. Hiponatremia yang terjadi < 48 jam dan membutuhkan penanganan segera, sedangkan hiponatremia kronik adalah hiponatremia yang berlangsung > 48jam. Gejala akan muncul jika kadar natrium < 125 mEq/L. Hiponatremia dibagi menjadi tiga :Isotonik hiponatremia , Hipertonik hiponatremia, Hipotonik hiponatremia TUJUAN 1. Penanganan kegawatan hypernatremia KEBIJAKAN 2. Mencegah komplikasi akut 3. Memperbaiki luaran pasien ICU Protokol Hiponatremia di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/295/V/2022 tanggal 19 Mei 2022 tentang Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) PROSEDUR 1. Diagnosis a. Anamnesis Gejala yang dikeluhkan berhubungan dengan disfungsi susunan pusat seperti mual, muntah, sakit kepala, perubahan kepribadian, kelemahan, keram otot, agitasi, disorientasi, kejang, bahkan koma. Pada kasus asimptomatik dapat dimulai bermanifestasi kehilangan kestabilan sehingga beresiko jatuh. Selain itu perlu ditanyakan riwayat penyakit. b. Pemeriksaan fisik Perubahan kesadaran atau perubahan kepribadian, hipotermia, reflex menurun, kulit dingin dan basah, tremor dan disertai gangguan saraf sensorik

PROTOKOL HIPONATREMIA No. Dokumen No. Revisi Halaman SDY-05 2 dari 2 RSPAD GATOT SOEBROTO 48/VI/2022 PROSEDUR c.Pemeriksaan penunjang 1) Natrium serum < 125 mEq/L 2) Osmolalitas serum : menurun kecuali pada kasus pseudohiponatremia, azotemia, intoksikasi etanol, methanol 3) Natrium urin 4) Fungsi ginjal : ureum, kreatinin, asam urat 5) Glukosa darah (Setiap peningkatan glukosa 100mg/dl menurunkan natrium 2.4 mEq/L). Profile lemak 2. Hal – hal yang perlu diperhatikan a. Cepat lambatnya onset penyakit b. Derajat, durasi, dan gejala dari hiponatremia c. Ada atau tidaknya faktor resiko yang dapat meningkatkan resik komplikasi neurologis 3. Menyingkirkan diagnosis pseudohiponatremia atau hipertonik hiponatremia (hiperglekemia) 4. Mengatasi penyakit dasarnya 5. Hiponatremia asimptomatik : menaikkan natrium dengan kecepatan kurang lebih 0,5 mEq/L/jam 6. Hiponatremia simptomatik : a. Tujuan : untuk meningkatkan kadar natrium 10 mEq/L/24jam sampai gejala berkurang atau sampai kosentrasi natrium serum >118 mEq/L dan mengobati penyakit dasarnya b. Peningkatan kadar natrium harus < 11 mEq/L dalam 24 jam pertama. c. Cairan saline hipertonik 3% diberikan secara infuse intervena dengan kecepatan 1-2 ml/kg/jam (maksimal 150 ml dalam 30 menit) d. Jika ada gejala neurologik berat : kecepatan dapat dinaikan menjadi 4-6 ml/kg/jam (maksimal 300 ml habis dalam 6 jam) e. Jika gejala sudah menghilang dan kadar natrium >118 mEq/L, pemberian cairan diturunkan menjadi maksimal 8 mEq/L dalam 24 jam sampai target kadar natrium 125 mEq/L f. Pemantauan ketat natrium serum dan elektrolit sampai terjadi kenaikan kadar natrium dan gejala menghilang. g. Hipervolemia hiponatremia : restriksi cairan 1000-15000 ml/hari dan restriksi natrium. CHF : furosemid dan ACE inhibitor h. Hipovolemia hiponatremia : berikan normal saline (SN) atau D5NS UNIT TERKAIT 1. Instalasi Ranap, Gadar, Watsif RSPAD Gatot Soebroto 2. CICU Instalasi Paviliun RSPAD Gatot Soebroto



IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR/NEONATUS No. Dokumen No. Revisi Halaman MUTU-56 03 1 dari 3 27/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO SPO Tanggal terbit Ditetapkan, (STANDAR 18 Juli 2022 Kepala RSPAD Gatot Soebroto PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL.,M.A.R.S. Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN 1. Bayi baru lahir adalah bayi yang dilahirkan di RSPAD Gatot Soebroto, bayi barun lahir /Neonatus adalah bayi yang berusia 0 - 28 hari 2. Identifikasi pasien adalah suatu proses pengumpulan data dan pemberian tanda atau pembeda kepada pasien yang mencakup nama, tanggal lahir, nomor rekam medis dan nomor nomor induk kependudukan, untuk Mencegah kesalahan dan kekeliruan dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan tindakan atau prosedur kepada pasien. TUJUAN Ada 2(dua) maksud dan tujuan standar ini : 1. Pertama memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien 2. Meningkatkan keselamatan bayi baru lahir dan mencegah kejadian sentinel.semua neonates dikatagorukan beresiko jatuh KEBIJAKAN Identifikasi Bayi Baru Lahir/Neonatus di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/295/V/2022 tanggal 19 Mei 2022 tentang Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR/NEONATUS No. Dokumen No. Revisi Halaman MUTU-56 03 2 dari 3 27/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO 1. Siapkan berkas Rekam Medis pasien dan siapkan gelang PROSEDUR identitas sesuai jenis kelamin bayi 2. Ucapkan salam kepada ibu bayi dan perkenalkan diri serta lakukan cuci tangan sesuai SPO 3. Jelaskan tujuan identifikasi pada ibu bayi dan keluarganya 4. Lakukan identifikasi dan pemasangan gelang sementara pada bayi baru lahir di ruang tindakan kamar bersalin RSPAD Gatot Soebroto dengan nama ibu dan nomor rekam medis ibu 5. Pasang gelang identitas sementara pada pergelangan tangan kanan bayi berisi nama ibu dan nomor rekam medis ibu sesuai jenis kelamin bayi. BY NY.................. NO RM IBU......... 6. Keluarga mengurus nomor Rekam Medis bayi di Administrasi pasien untuk mendapatkan gelang identitas permanen sekaligus menanda tangani General Concern 7. Bayi yang sudah dipindah ke ruang rawat gabung dan atau ruang rawat Peristi identifikasi menggunakan nama ibu dan nomor RM bayi. BY NY ................. NO RM BAYI............ 8. Gelang identitas sementara diganti dengan gelang permanen dan gelang sementara dilepas disaksikan oleh keluarga serta diserahkan kepada keluarga. 9. Ibu bayi diberikan 2 gelang identitas, gelang I gelang identitas ibu yang berisi : nama lengkap ibu dan No Rekam Medis ibu Gelang ke II gelang identitas bayi yang berisi Nama bayi dan No Rekam Medis Bayi

IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR/NEONATUS No. Dokumen No. Revisi Halaman MUTU-56 03 3 dari 3 27/VII/2022 RSPAD GATOT SOEBROTO 10. Warna gelang bayi sesuai jenis kelamin bayi yaitu Laki-laki berwarna Biru dan perempuan berwarna pink/merah muda PROSEDUR 11. Lakukan identifikasi pada bayi : a. Sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik b. Sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spsimen, dan pemberian diet serta ASI atau susu c. Sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intra vena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksanaan klinis katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma d. Sebelum transfusi darah atau produk darah, sebelum pengambilan sample darah dan spesimen lainnya untuk pemeriksaan klinis dan sebelum pemberian pengobatan atau tindakan lain. 12. Bila Identitas sudah sesuai lanjutkan dengan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada pasien 13. Hati-hati bila terdapat nama pasien sama gunakan stiker “HATI-HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA”. 14. Lakukan cuci tangan dengan enam langkah sesuai SPO. UNIT TERKAIT 1. Ruang Tindakan dan Persalinan RSPAD Gatot Soebroto 2. Ruang Rawat Perinatologi Resiko tinggi (PERISTI) dan NICU, PICU RSPAD Gatot Soebroto 3. Ruang rawat gabung Obsetri RSPAD Gatot Soebroto 4. Instalasi Rekam Medis dan infokes RSPAD Gatot Soebroto 5. Instalasi Gadar RSPAD Gatot Soebroto

KOMUNIKASI EFEKTIF VIA LISAN / VIA TELEPON RSPAD GATOT SOEBROTO No. Dokumen No. Revisi Halaman MUTU-56 03 1 dari 2 18/VII/2022 Ditetapkan Kepala RSPAD Gatot Soebroto, SPO Tanggal Terbit (STANDAR 15 Juli 2022 PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Komunikasi Efektif merupakan aktivitas atau kegiatan menerima pesan baik secara lisan atau melalui telepon , sehingga pesan /instruksi yang disampaikan dapat diterima atau sampai sesuai yang diharapkan pengirim pesan / instruksi. 1. Sebagai acuan dalam berkomunikasi dalam menerima TUJUAN perintah/instruksi melalui telepon . KEBIJAKAN 2. Mencegah dan mengurangi resiko terjadinya Insiden Keselamatan Pasien (IKP) berkaitan dengan masalah komunikasi Komunikasi Efektif Via Lisan/Via Telepone di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/295/V/2022 tanggal 19 Mei 2022 tentang kebijakan Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien PROSEDUR 1. Siapkan data yang diperlukan untuk melakukan konsultasi/melaporkan hasil pemeriksaan atau kondisi pasien melalui telepon dengan metode “ SBAR” sebagai berikut : a. “SITUASI” laporkan situasi atau kondisi pasien secara akurat dan terukur sesuai kondisi saat melapor. b. “Background” : Laporkan tanda-tanda vital, hasil pemeriksaan penunjang,riwayat alergi, terapi yang diberikan dan lain – lain sesuai kondisi pasien. c. “Asesment “ Sampaikan/laporkan kemungkinan penyebab perubahan kondis pasien. d. “Rekomendasi” Laporkan rencana tindakan yang akan dilakukan. 2. Tulis (T) : Petugas penerima instruksi menulis lengkap instruksi pada rekam medis pasien di catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)

KOMUNIKASI EFEKTIF VIA LISAN / VIA TELEPON RSPAD GATOT SOEBROTO No. Dokumen No. Revisi Halaman MUTU-56 03 2 dari 2 18/VII/2022 PROSEDUR 3. Baca (B) : Petugas penerima instruksi (PPDS, perawat, dokter jaga) membaca ulang instruksi yang diberikan .(jika instruksi merupakan obat Higt Alert atau LASA , petugas harus mengeja dengan jelas termasuk dosis obat), menggunakan kode alfabet internasional 4. Konfirmasi (K) : Penerima dan pemberi instruksi saling melakukan konfirmasi guna memastikan kebenaran instruksi yang ditulis pada RM pasien 5. Semua intruksin dicatat dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) dengan cara , tulis lengkap baca ulang dan konfirmasi 6. Sampaikan kepada pemberi instruksi DPJP untuk melakukan konfirmasi dengan memberikan Tanda tangan dan nama jelas serta tanggal , jam pada Cap READ BACK/Cap Verifikasi 7. Semua perintah lisan atau perintah melalui telepon harus di konfirmasi atau ditanda tangani selambat-lambatnya 1 x 24 jam oleh pemberi instruksi / perintah UNIT TERKAIT 1. Instalasi Watnap, Gadar, Watsif RSPAD Gatot Soebroto 2. CICU Instal Paviliun RSPAD Gatot Soebroto 3. NICU/PICU Instalwatnap RSPAD Gatot Soebroto

PELAPORAN HASIL NILAI KRITIS No. Dokumen No. Revisi Halaman MUTU-56 1 dari 2 RSPAD GATOT SOEBROTO 19/VII/2022 Ditetapkan Kepala RSPAD Gatot Soebroto, SPO Tanggal Terbit (STANDAR 15 Juli 2022 PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jederal TNI PENGERTIAN 1. Pelaporan hasil kritis adalah proses penyampaian nilai hasil kritis pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan kepada DPJP dalam kurun waktu 30 menit 2. Nilai hasil kritis (panic value) suatu nilai abnormal dari suatu pemeriksaan diagnostic mencakup semua pemeriksaan seperti laboratorium, pemeriksaan radiologi, duagnostik jantung juga pada hasil pemeriksaan yang dilakukan ditempat tidur pasien (point-of-care testing (POCT)) menunjukan nilai yang dapat menimbulkan kondisi berbahaya atau mengancam jiwa dan mempengaruhi penentuan penatalaksanan pasien yang sifatnya segera TUJUAN 1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan pelaporan hasil nilai kritis 2. Guna mendapatkan penanganan/penatalaksanaan segera dari DPJP sebagai upaya menurunkan angka kecacatan atau kematian pasien KEBIJAKAN Pelaporan Hasil Nilai Kritis di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/295/V/2022 tanggal 19 Mei 2022 tentang Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) PROSEDUR Mekanisme Pelaporan 1. Perawat atau dokter jaga yang melakukan pemeriksaan atau menerima Nilai hasil kritis (Panic Value) suatu nilai abnormal dari suatu pemeriksaan diagnostic mencakup semua pemeriksaan seperti laboratorium, pemeriksaan radiologi, duagnostik jantung juga pada hasil pemeriksaan yang dilakukan ditempat tidurpasien (point- of-care testing (POCT)) menunjukan nilai yang dapat menimbulkan kondisi berbahaya atau mengancam jiwa dan mempengaruhi penentuan penatalaksanan pasien yang sifatnya segera

PELAPORAN HASIL NILAI KRITIS No. Dokumen No. Revisi Halaman MUTU-56 2 dari 2 RSPAD GATOT SOEBROTO 19/VII/2022 PROSEDUR 2. Maka Perawat atau dokter jaga segera melaporkan kepada DPJP dengan menyebutkan hasil nilai kritis dari hasil tersebut diatas 3. Dalam kurun waktu 30 menit dari mulai ditemukan sampai dengan mendapat intruksi dari DPJP 4. Perawat / dokter jaga melaporkan hasil nilai kritis tanda tanda vital dengan tehnik SBAR (Situasi-Background-Assesment- Rekomendasi) 5. Siapkan data yang diperlukan untuk melakukan konsultasi/melaporkan hasil pemeriksaan atau kondisi pasien melalui telepon dengan metode “SBAR” sebagai berikut : a. “SITUASI” laporkan situasi atau kondisi pasien secara akurat dan terukur sesuai kondisi saat melapor. b. “Background” : Laporkan tanda-tanda vital, hasil pemeriksaan penunjang,riwayat alergi, terapi yang diberikan dan lain – lain sesuai kondisi pasien. c. “Assesment“ Sampaikan/laporkan kemungkinan penyebab perubahan kondis pasien. d. “Rekomendasi” Laporkan rencana tindakan yang akan dilakukan. 6. Tulis (T): Petugas penerima instruksi menulis lengkap instruksi pada rekam medis pasien di catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) 7. Baca (B): Petugas penerima instruksi (PPDS, perawat, dokter jaga) membaca ulang instruksi yang diberikan.(jika instruksi merupakan obat Higt Alert atau LASA , petugas harus mengeja dengan jelas termasuk dosis obat), menggunakan kode alfabet internasional, dan menggunakan singkatan terstandar, akronim dan symbol yang berlaku di RSPAD Gatot Soebroto, oleh penerima Pesan 8. Konfirmasi (K) : Penerima dan pemberi instruksi saling melakukan konfirmasi guna memastikan kebenaran instruksi yang ditulis pada CPPT 9. Lakukan dokumentasi pelaporan di catatan perkembangan pasien terintegrasi pada kolom ke tiga disertai dengan menuliskan waktu (tanggal, jam dan tahun), serta tanda tangan perawat atau dokter yang jaga yang melakasanakan 10. Pemberi pesan (DPJP) harus melakukan verifikasi intruksai dengan memberi tanda tangan dan keterangan waktu dalam kotak stempel Read Back, dalam kurun waktu 24 jam UNIT TERKAIT 1. Instalasi Watnap, Gadar, dan Watsif RSPAD Gatot Soebroto 2. CICU Instal Paviliun RSPAD Gatot Soebroto 3. NICU/PICU Instalwatnap RSPAD Gatot Soebroto

PENANGANAN HIPERKALEMI No. Dokumen No. Revisi Halaman IRJ-35C 1 dari 2 RSPAD GATOT SOEBROTO 07/VI/2022 Ditetapkan Kepala RSPAD Gatot Soebroto, SPO Tanggal Terbit (STANDAR 03 Juni 2022 PROSEDUR OPERASIONAL) dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT-KL(K)., M.A.R.S. Letnan Jenderal TNI PENGERTIAN Hiperkalemia adalah terjadinya peningkatan jumlah kalium dalam darah melebihi batas normal (> 5,5 mEq/L). Tanda dan Gejala Hiperkalemi : 1. Aritmia, bradikardia. 2. Asidosis, kusmaul. 3. Perubahan gambaran EKG: peak and tall T wave, gelombang P menghilang, QRS complex melebar s/d VT, VF sampai asistol. 4. Kelemahan otot terutama bagian ujung ekstremitas. 5. Kejang otot dinding perut. 6. Gejala lain: mual, hipotensi, dan kesemutan. Kriteria Diagnostik : 1. Gambaran EKG 2. Kadar kalium serum > 5,5 mEq/ L 3. Ada tanda- tanda dan gejala hiperkalemi. 4. Asidosis Hiperkalemi : 1. Ringan : Kalium serum 5,5 – 7 mEq/L Gambaran EKG : Peak and tall T wave 2. Sedang : Kalium serum 7,1- 9 mEq/L Gambaran EKG peak and tall T wave, gelombang P mengecil sampai hilang Berat : Kalium serum > 9 mEq/L, Gambaran EKG: gambaran peak and tall T wave, QRS complex melebar s/d VT, VF atau asistol TUJUAN Sebagai acauan penerapan langkah-langkah untuk petugas dalam melakukan penanganan hiperkalemi guna menjamin keselamatan pasien dan operator yang melakukan. KEBIJAKAN Penanganan Hiperkalemi RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan sesuai PROSEDUR dengan kebijakan Kepala RSPAD Gatot Soebroto Nomor Kep/305/V/2022 tanggal 24 Mei 2022 tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien 1. Cek nilai kalium pada hasil pemeriksaan laboratorium 2. Lihat gambaran EKG 3. Tanyakan kepada pasien : “apakah megkonsumsi makanan yang mengandung kalium tinggi seperti buah, sayur, santan, minuman isotonic dll”

PENANGANAN HIPERKALEMI No. Dokumen No. Revisi Halaman IRJ-35C 1 dari 2 RSPAD GATOT SOEBROTO 07/VI/2022 PROSEDUR 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat-obatan 5. Set program hemodialisa dengan profiling Ultrafiltrasi 6. Pasang bed side monitor bila diperlukan UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Jalan (Hemodialisa), ICU, Gadar, Watnap RSPAD Gatot Soebroto.

NOMOR SOP KL-48 / 01 / I / 2021 TGL PEMBUATAN 18 Januari 2021 TGL REVISI TGL EFEKTIP 19 Januari 2021 DISAHKAN OLEH Kepala RSPAD Gatoty Soebroto, MARKAS BESAR TNI ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO dr. A. Budi Sulistya, Sp.THT KL, MARS Letnan Jenderal TNI Kepala Bagian Keselamatan dan Kesehatan Kerja NAMA SOP CARA PENANGANAN BAHAN BERBAHAYA DAN KUALIFIKASI PELAKSANA BERACUN (B3) DASAR HUKUM 1. Kepala Instalasi Kesling 1. Undang-undang nomor 1 tahun 1970 tentang keselamatan kerja 2. Kepala Bagian Keselamatan dan Kesehatan Kerja (Kabag K3) 2. Undang-undang nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan 3.peraturan pemerintah nomor 50 tahun 2012 tentang penerapan sistem manajemen PERALATAN / PERLENGKAPAN keselamatan dan kesehatan kerja 1. MSDS (Material Safety Data Sheets) 4.peraturan menteri lingkungan hidup nomor 03 tahun 2008 tentang tata cara 2. Pelabelan B3 pemberian simbol dan label bahan berbahaya dan beracun 3. SPO Penanganan B3 5.peraturan menteri kesehatan nomor 56 tahun 2014 tentang klasifikasi dan perizinan 4. Form Kecelakaan Tumpahan B3 rumah sakit 5. Kode Warna di Area Berbahaya serta dibuat dalam denah RS 6. Peraturan menteri kesehatan nomor 24 tahun 2016 tentang persyaratan teknis bangunan dan prasarana rumah sakit PENCATATAN DAN PENDATAAN 7. Peraturan menteri kesehatan nomor 66 tahun 2016 tentang keselamatan dan 1.Laporan setiap kejadian atau kemungkinan yang menimbulkan bahaya/ kecelakaan kesehatan kerja rumah sakit atau nyaris celaka KETERKAITAN 2. Pencatatan B3 di setiap tempat penyimpanan, penggunaan dan pengelolaan B3 yang ada di RS 1. Surat perintah kepala RSPAD Gatot Soebroto nomor sprin/1829/x/2016 tanggal 12 oktober 2016 tentang struktur organisasi tim keselamatan dan kesehatan kerja rumah sakit 2. Surat perintah kepala RSPAD Gatot Soebroto nomor sprin/1803/x/2016 tanggal 6 oktober 2016 tentang struktur organisasi tim kebakaran 3. Kebijakan kepala RSPAD Gatot Soebroto nomor kep/60/iii/2017 tanggal 30 maret 2017 tentang keselamatan dan kesehatan kerja rumah sakit (k3rs) di rspad gatot soebroto PERINGATAN Bila personel RS tidak mematuhi Cara Penanganan B3 maka personel akan terpapar B3 yang membahayakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja