562397-59 Basic Practice Manual 2021 edition

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy bolus เด็ดขาด เน่ืองจากทาให้ระดับ potassium ในกระแสเลือดเปล่ียนแปลงอย่างรวดเร็วเกินไปส่งผลให้ ผ้ปู ่วยถึงแก่ชีวติ จากภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะได้ นอกจากนีย้ งั มอี ีก 2 ประเดน็ สาคัญในการบริหาร ไดแ้ ก่ 1. ความเขม้ ขน้ ของสารละลายยา potassium chloride กรณีบริหารยาทางหลอดเลือดดาส่วนปลาย (peripheral line) ความเข้มข้นสูงสุด คือ 80 mEq/L สว่ นกรณีบริหารยาทางหลอดเลือดดาส่วนกลาง (central line) ความเขม้ ข้นสงู สุด คอื 120 mEq/L อยา่ งไรก็ ตาม หากไม่มีความจาเป็นไม่ควรเลือกใช้ความเข้มข้นสูงสุด อาจพิจารณาเริ่มต้นด้วยความเข้มข้นต่าก่อน เช่น 20 – 40 mEq/L และข้ึนอยู่กับความรนุ แรงของภาวะ hypokalemia ด้วย 2. อัตราการบริหารยา potassium chloride กรณีบริหารยาทางหลอดเลือดดาส่วนปลาย อัตราการบริหารสูงสุด คือ 10 mEq/h ส่วนกรณีบริหาร ยาทางหลอดเลือดดาส่วนกลาง อตั ราการบริหารสูงสุด คือ 20 mEq/h ท้งั นี้ เมอ่ื มกี ารบรหิ ารยาในอัตราต้ังแต่ 10 mEq/h ขน้ึ ไป จะต้องมีการตดิ ตามคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจอยา่ งต่อเน่ืองควบคู่ไปดว้ ย กรณีศึกษาท่ี 4 ผู้ปว่ ยชายไทยคู่ อายุ 39 ปี ไม่มีโรคประจาตวั มาท่หี ้องฉกุ เฉนิ ดว้ ยอาการแขนขาอ่อนแรงทงั้ 2 ข้าง 12 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล หลงั รบั ประทานอาหารเย็น ผปู้ ว่ ยเดนิ เข้าห้องนา้ แล้วรูส้ กึ ตึงที่กลา้ มเนื้อ ต้นขาแต่ยังน่ังได้ อีก 2 ชั่วโมงถัดมา ขณะนอนดูโทรทัศน์รู้สึกกลา้ มเน้ืออ่อนแรงมากขึ้น ขยับได้เพียงปลายมอื และเทา้ กลอกตาได้ หนา้ ไม่เบ้ียว ล้ินไม่แขง็ ขยบั คอได้ จึงหลบั ไป ต่ืนมายงั อ่อนแรงเท่าเดมิ จึงมาโรงพยาบาล ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ วนั ที่เข้ารับการรกั ษา Potassium (mEq/L) 1.7 Magnesium (mEq/L) 1.7 FT3 (mcg/dL) 11.96 FT4 (mcg/dL) 2.87 TSH (mU/L) นอ้ ยกวา่ 0.005 แพทย์วินิจฉยั ภาวะ thyrotoxicosis periodic paralysis และให้การรักษาดังนี้ 1. Methimazole 5 mg 3 x 1 po pc 79

High alert drug management 2 2. KCl 40 mEq + D5W 200 ml IV drip in 2 hr. via femoral vein then KCl 60 mEq + D5W 1000 ml IV drip rate 100 ml/h via central line หลงั จากใหย้ าไป 6 ชว่ั โมง ตรวจระดับ potassium ในกระแสเลือดได้ 3.3 mg/dL แบบฝกึ หัดท่ี 4 จากกรณศี กึ ษาดังกล่าว ใหน้ ักศกึ ษาเภสัชศาสตรร์ ว่ มกันวางแผนการจัดการผ้ปู ่วยรายนี้ ทง้ั ในประเด็น ความเหมาะสมของยา อาการไมพ่ ึงประสงคท์ ่พี บ ตลอดจนการป้องกนั ความคลาดเคลอ่ื นทางยาในเชิงระบบ โดยให้แต่ละกลุ่มทาลงในแบบฝึกหัดที่กาหนด ซึ่งนักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตามลิงก์หรือ รหัส QR ที่กาหนดดังต่อไปน้ี (ล็อกอนิ ด้วยอีเมลข์ อง silpakorn.edu เทา่ นั้น) ( งานกลมุ่ สาหรับกลมุ่ ท่ี 7 และ 8 ทาในชว่ั โมงปฏิบตั กิ าร ) สาหรบั กลุ่มที่ 7 สาหรับ กลุ่มท่ี 8 บทสรุป การจัดการยาที่มีความเส่ียงสูงท่ีมีประสิทธิภาพจะช่วยลดการเกิดอาการไม่พึงประสงค์หรือความ คลาดเคล่ือนทางยา และส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์สูงสุด ซึ่งยาแต่ละกลุ่มมีการจัดการที่แตกต่างกัน ยาท่ี บริหารทางหลอดเลือดดาอย่างต่อเนื่องต้องคานวณขนาดให้ถูกต้องแม่นยา ยา warfarin ต้องมีความเข้าใจ เภสัชจลนศาสตร์ของยาและการจัดการเมื่อเกิดภาวะเลือดออก ยาเคมีบาบดั ต้องสามารถแก้ไขการรัว่ ออกนอก หลอดเลือดดาได้อย่างรวดเร็ว และอิเล็กโทรไลต์ท่ีม่ีความเข้มข้นสูงต้องทราบความเข้มข้นของสารละลายยา และบริหารใหถ้ ูกวิธี 80

CHAPTER nine Adverse Drug event management 1 KAWIN DUANGMEE Department of pharmacy Faculty of pharmacy, Silpakorn university



562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy แผนการสอน หัวข้อ การจัดการเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ท่ีเกีย่ วเนอื่ งจากยา คร้ังที่ 1 (Adverse Drug Events Management 1) รายวชิ า 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเบื้องต้น สาหรบั สาขาเน้นเภสชั กรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) ระยะเวลาการสอนปฏิบตั กิ าร 3 คาบ รวม 150 นาที วัตถปุ ระสงค์ เพื่อให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับอาการไม่พึง ประสงค์จากยาและการจดั การในเชิงระบบ เพื่อให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์นาหลักการของการจัดการอาการไม่พึง ประสงคจ์ ากยาไปประยกุ ตใ์ ช้ในการฝึกปฏบิ ตั ิงานและปฏบิ ัตงิ านจรงิ ผ้รู บั ผิดชอบหลักปฏิบัตกิ าร ภก.อ.ดร.กวิณ ดว้ งมี ผู้รว่ มคุมปฏบิ ัติการ ภก.รศ.ดร.วิชยั สนั ติมาลีวรกลุ ภญ.ผศ.ดร.ดาราพร รงุ้ พราย ภญ.ผศ.ดร.จฑุ าทิพย์ สพุ รรณกลาง วธิ ีการดาเนินการสอนปฏบิ ตั กิ าร ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์ศึกษาปัญหาที่เกี่ยวเนื่องจากยา ความคลาดเคล่ือนทางยา ตลอดจนการ จัดการอาการไม่พึงประสงค์จากยาในเชิงคุณภาพตามมาตรฐานต่างๆ การรายงานอาการไม่พึงประสงค์ไปยัง ศูนย์เฝ้าระวังความปลอดภัยด้านผลิตภัณฑ์สุขภาพ ประกอบกับตัวอย่างที่อาจารย์ได้นาเสนอ ตลอดจน วิเคราะห์กรณีศึกษาและร่วมระดมความคิดในการจัดการยาท่ีเกิดอาการไม่พึงประสงค์ในเชิงระบบ นามา อภิปรายกับคณาจารย์ และมีการซักถามเพื่อกระตุ้นให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์ได้คิดวิเคราะห์ตามเนื้อหาท่ี กาหนด โดยชว่ งทา้ ยของปฏิบัตกิ ารจะเป็นการสรปุ และตอบคาถามของนักศึกษา รายละเอียดของการสอนปฏิบัติการ จานวน 3 คาบ ระยะเวลา 150 นาที หัวข้อย่อย ระยะเวลาท่ใี ช้ (นาที) ปัญหาที่เกย่ี วเน่ืองจากยา 10 ความคลาดเคลื่อนทางยา 25 81

Adverse drug event management 1 หวั ข้อย่อย ระยะเวลาท่ีใช้ (นาที) การจัดการเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทเ่ี ก่ยี วเน่ืองจากยาตามมาตรฐานตา่ งๆ 25 บทบาทเภสชั กรกบั การจดั การเหตกุ ารณ์ไมพ่ ึงประสงค์ทเี่ ก่ียวเน่อื งจากยา 20 40 กรณศี ึกษาท่ี 1 25 อภิปรายกรณีศกึ ษา 5 บทสรปุ และ ซักถามข้อสงสัย สอ่ื สารสอน 1. คู่มือเอกสารประกอบการสอน รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรม เบ้ืองต้นสาหรับสาขาเน้นเภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) หัวข้อปฏิบัติการคร้ังท่ี 9 การจัดการเหตุการณ์ไม่พึง ประสงค์ท่ีเก่ียวเนื่องจากยา คร้ังท่ี 1 (Adverse Drug Reaction Management 1) หน้า 81 ถึงหนา้ 92 2. โปรแกรมและโปรแกรมประยกุ ต์ ไดแ้ ก่ Zoom และ Google Classroom การประเมินผล ปฏบิ ตั ิการ 1 ครงั้ คิดเปน็ 1.78% ของคะแนนงานมอบหมายและกจิ กรรมในปฏบิ ตั ิการ เอกสารอา้ งอิง 1. Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm 1990;47:533-43. 2. Adusumilli PK, Adepu R. Drug related problems: an overview of various classification system. Asian J Pharm Clin Res 2014;7:7-10. 3. nccmerp.org [Internet]. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention [cited by 2019 Feb 5]. Available from: https://www.nccmerp.org/types-medication-errors 4. สถาบันรบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน). 2558. มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับที่ 4 ปรบั ปรงุ มกราคม 2562. นนทบรุ ี : สถาบนั รับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 5. jointcommission.org [Internet]. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals: Including Standards for Academic Medical Center Hospitals (6th edition) [cited by 2019 Nov 11]. Available from: https://www.jointcommissioninternational.org/-/media/jci/jci- documents/accreditation/hospital-and-amc/jci-standards-only_6th-ed-hospital.pdf 82

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy 6. jointcommission.org [Internet]. Hospital: 2020 National Patient Safety Goals [cited by 2020 Aug 24]. Available from: https://www.jointcommission.org/standards/national-patient-safety-goals/hospital- 2020-national-patient-safety-goals/ 7. สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย). มาตรฐานวิชาชีพเภสัชกรรมโรงพยาบาล พ.ศ. 2561 – พ.ศ. 2562 [internet]. 2019 [cited 2019 Apr 23]. Available from: http://www.thaihp.org 83

Adverse drug event management 1 84

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy การจดั การเหตกุ ารณ์ไม่พึงประสงคท์ ่ีเกีย่ วเน่ืองจากยา ครัง้ ท่ี 1 (Adverse Drug Events Management 1) เภสชั กร อาจารย์ ดอกเตอร์ กวิณ ด้วงม,ี ภบ., วภ. General Residency in Pharmacotherapy Specialized Residency in Cardiology Pharmacotherapy Specialized Fellowship in Cardiology Pharmacotherapy Board Certified Pharmacotherapy บทนา เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ท่ีเก่ียวเนื่องจากยา (adverse drug events, ADEs) และอาการไม่พึง ประสงค์จากยา (adverse drug reactions, ADRs) จัดเป็นปัญหาท่ีเกี่ยวเน่ืองจากยา (drug-related problems, DRPs) ที่พบได้ต้ังแต่ความรุนแรงน้อยไปจนถึงทาให้ผู้ป่วยเสียชีวิต อย่างไรก็ตามเหตุการณ์ไม่พึง ประสงค์หลายชนิดสามารถป้องกันได้ การจัดการท่ีมีประสิทธิภาพจึงมีความสาคัญและยัง เป็นหน่ึงใน ขอ้ กาหนดของการพฒั นาคุณภาพระบบยา เพอ่ื ความปลอดภยั สงู สุดของผปู้ ว่ ย ปัญหาทเี่ ก่ยี วเนอื่ งจากยา Hepler และ Strand นิยามคาว่า DRPs ไว้ตั้งแต่ปีพ.ศ.2533 ว่าหมายถึง เหตุการณ์หรือสถานการณ์ อนั เก่ยี วขอ้ งกบั การรกั ษาด้วยยาทมี่ ีผลกระทบตอ่ ผลลัพธข์ องผ้ปู ว่ ยทเ่ี หมาะสม แบ่งออกเป็น 8 ประเภท1 ดังน้ี 1. Untreated indications หมายถึง ผู้ป่วยท่ีมีปัญหา และต้องได้รับการรักษาด้วยยาท่ีมีข้อบ่งใช้ แต่ยังไมไ่ ดร้ บั ยาตามข้อบง่ ใชด้ งั กล่าว 2. Improper drug selection หมายถึง ผ้ปู ่วยไดร้ ับยาท่ีไมเ่ หมาะสมกับข้อบง่ ใช้ 3. Sub-therapeutic dosage หมายถึง ผูป้ ่วยไดร้ บั ยาต่าเกนิ ขนาดที่เหมาะสม 4. Failure to receive drugs หมายถึง ผู้ป่วยท่ีมีปัญหาไม่ว่าจะเป็นด้านการใช้ยา จิตใจ สังคม หรอื เศรษฐานะ และสง่ ผลให้ไม่ไดร้ บั การรักษาด้วยยา 5. Over dosage หมายถึง ผู้ป่วยได้รับยามากเกนิ ขนาดทเ่ี หมาะสม 85

Adverse drug event management 1 6. Adverse drug reactions หมายถึง ผู้ป่วยเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยาที่ได้รับและส่งผลให้ ผู้ป่วยเกดิ ปัญหา 7. Drug interactions หมายถึง ยาท่ีผู้ป่วยได้รับเกิดอันตรกิริยาท่ีสาคัญ ไม่ว่าจะเป็นอันตรกิริยา ระหว่างยากบั ยา อาหาร หรือผลตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร และสง่ ผลให้ผู้ปว่ ยเกิดปัญหา 8. Drug use without indication หมายถึง ผูป้ ว่ ยได้รับยาทไ่ี ม่มีข้อบ่งใชท้ ่ชี ัดเจน ต่อมาในปีพ.ศ.2542 Strand ร่วมกับ Cipolle และ Morley ได้กล่าวถึงคาว่า “Drug-therapy problem” แทนคาว่า DRPs และมีการปรับประเภทของปัญหาท่ีเกี่ยวเนื่องจากยาใหม่ อันได้แก่ need for additional therapy, unnecessary therapy, wrong drug, dosage is too low, adverse drug reaction, dose is too high และ adherence problem อยา่ งไรกต็ ามยงั มีการนยิ ามหรอื แบง่ ประเภทอีกหลายรูปแบบ ท่ีได้เผยแพร่ในหลายปีถัดมา2 สาหรับประเทศไทย นิยมใช้การแบ่งประเภทตาม Hepler และ Strand หรือใช้ หลายนยิ ามรว่ มกัน เพอ่ื ใหค้ รอบคลุมในทุกปัญหาการใช้ยาของผู้ปว่ ย ความคลาดเคลื่อนทางยา องคก์ ร The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention หรือท่ีเรียกอย่างยอ่ วา่ NCC MERP ไดแ้ บ่งประเภทของความคลาดเคลอ่ื นทางยาออกเป็น 9 ระดับ3 ดงั น้ี ▪ ระดับ A หมายถึง ยังไม่เกิดความคลาดเคล่ือนทางยา แต่มีเหตุการณ์ที่มีแนวโน้มท่ีทาให้จะเกิด ความคลาดเคลอื่ นทางยาในอนาคต ตัวอย่าง นา้ เปยี กตามทางเดินของโรงพยาบาล หากไม่ทาความสะอาด อาจทาใหผ้ ู้ป่วยล่นื ล้มได้ ▪ ระดับ B หมายถึง เกิดความคลาดเคลื่อนทางยา แต่ยังไม่ถึงผู้ป่วย ซ่ึงส่วนใหญ่จะอยู่ในขั้นตอน การสง่ั จา่ ยยาหรือการแปลคาสงั่ การใชย้ า ตัวอย่าง แพทย์เขียนในคาสั่งแพทย์เพ่ือส่ังจ่ายยา Circadin® 2 mg 1 x 1 po hs เภสัชกรจ่าย เป็นยา warfarin 2 mg 1 x 1 po hs แตพ่ ยาบาลตรวจจบั ไดว้ า่ ไม่ถูกตอ้ ง จึงยงั ไม่ไดบ้ รหิ ารยา ▪ ระดบั C หมายถงึ เกิดความคลาดเคล่อื นทางยากับผปู้ ่วย แตไ่ ม่ก่อให้เกดิ อันตราย ตัวอย่าง เภสัชกรจ่ายยา vitamin B complex แทน multivitamin เนื่องจากเม็ดยามีลักษณะ และสคี ลา้ ยกัน แตไ่ มเ่ กดิ อนั ตรายกับผปู้ ว่ ย 86

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy ▪ ระดับ D หมายถึง เกิดความคลาดเคลื่อนทางยากับผู้ป่วย แต่ต้องติดตาม และบันทึกอาการท้ัง ทางร่างกายและจิตใจอยา่ งใกล้ชดิ เพอ่ื ยนื ยนั วา่ จะไมก่ อ่ ให้เกิดอนั ตราย ตัวอย่าง ผู้ป่วยสูงอายุได้รับยา glibenclamide และมีอาการมือส่ันระหว่างม้ืออาหารแต่ไม่วูบ หรอื หมดสติ เน่อื งจากลืมรับประทานอาหาร ตอ้ งให้คาแนะนาและติดตามอาการไม่พึงประสงค์ ▪ ระดับ E หมายถึง เกดิ ความคลาดเคลื่อนทางยากบั ผ้ปู ว่ ย และกอ่ ให้เกิดอันตรายชวั่ คราว ส่งผลให้ ต้องทาการรกั ษาด้วยยา หรือการผา่ ตัด รวมถงึ ตอ้ งปรับเปลี่ยนการรักษา ตัวอย่าง ผู้ป่วยได้รับยา atenolol เพ่ือรักษาความดันโลหิตสูง แต่ผู้ป่วยซ้ือยาชุดแก้ปวดจากรา้ น ขายยารบั ประทานเปน็ ประจาจนทาให้การทางานของไตเส่อื มลง การกาจัดยา atenolol จงึ ลดลง ส่งผลผ้ปู ่วยมีอาการหวั ใจเต้นช้าลง จนตอ้ งเข้ารบั การรกั ษาทโ่ี รงพยาบาล ▪ ระดบั F หมายถงึ เกิดความคลาดเคลอ่ื นทางยากบั ผ้ปู ่วย และก่อใหเ้ กิดอนั ตรายชวั่ คราว สง่ ผลให้ ตอ้ งเข้ารับการรักษาทโ่ี รงพยาบาลนานข้นึ ตัวอย่าง ผู้ป่วยได้รับยา cefoperazone/sulbactam ขณะนอนโรงพยาบาลเป็นเวลานานเกิน ความจาเป็นทั้งที่ไม่ได้มีข้อบ่งใช้แล้ว ทาให้เกิดภาวะ Clostridium difficile associated diarrhea และตอ้ งนอนโรงพยาบาลต่อเพือ่ ทาการรกั ษา ▪ ระดับ G หมายถึง เกิดความคลาดเคลื่อนทางยากับผู้ป่วย และก่อให้เกิดอันตราย ส่งผลให้เกิด ความเสยี หายอยา่ งถาวร ตัวอย่าง ผู้ป่วยได้รับยากลุ่ม vasopressors หลายชนิดร่วมกันเป็นระยะเวลานานจนทาให้เกิด peripheral vasoconstriction และกล้ามเนอื้ ตายอยา่ งถาวร ▪ ระดบั H หมายถึง เกิดความคลาดเคลื่อนทางยากับผูป้ ว่ ย และก่อใหเ้ กิดอนั ตราย สง่ ผลให้ต้องทา การกชู้ พี ไม่วา่ จะเปน็ ระบบหัวใจและหลอดเลือด หรอื ระบบการหายใจ ไม่ว่าจะเป็นการใส่ท่อช่วย หายใจ (endotracheal intubation) การช็อกกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้า (cardiac defibrillation) และการนวดหัวใจผายปอดกู้ชีพ (cardiopulmonary resuscitation; CPR) ตัวอย่าง ผู้ป่วยโรคประจาตัว pulmonary arterial hypertension ซึ่งได้รับยา sildenafil ขณะ นอนโรงพยาบาลมีภาวะหวั ใจล้มเหลวเฉียบพลันและมีการสงั่ จ่ายยา nitroglycerine ทาใหผ้ ู้ป่วย เกิดภาวะความดันโลหิตต่าลงอยา่ งรวดเร็วและชอ็ ก จนตอ้ งทาให้ชว่ ยเหลอื เร่งด่วน 87

Adverse drug event management 1 ▪ ระดบั I หมายถึง เกิดความคลาดเคลือ่ นทางยากบั ผู้ป่วย สง่ ผลใหผ้ ปู้ ว่ ยเสยี ชวี ติ ตัวอย่าง การบริหารยา potassium chloride ทางหลอดเลือดดาโดยตรง (bolus) ทาให้ผู้ป่วย เกดิ ภาวะหัวใจหยดุ เต้นและเสียชวี ติ การจัดการเหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ ประสงค์ท่เี กี่ยวเน่อื งจากยาตามมาตรฐานตา่ งๆ 1. มาตรฐานของสถาบนั รับรองคณุ ภาพโรงพยาบาล (Hospital accreditation, HA)4 ในภาพรวมของการบริหารจัดการดา้ นยาน้ันไม่แตกต่างจากทก่ี ล่าวไปในหัวข้อปฏิบตั ิการครั้งท่ี 3 และ 4 การบริหารจัดการด้านยาเพ่ือความปลอดภัยในการใช้ยา โดยส่วนเพิ่มเติมท่ีสาคัญสาหรับการจัดการ เหตกุ ารณไ์ ม่พึงประสงค์ท่ีเก่ียวเนื่องจากยา มีดงั นี้ 1.1. การกากับดูแลการจัดการด้านยา คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาบัดกาหนดนโยบาย และระเบียบปฏิบัติเพ่ือการป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยาและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จาก ยาแล้วนาสู่การปฏิบตั ิ และมกี ารตรวจสอบการปฏบิ ัติ ทมี ผูใ้ หบ้ ริการตอบสนองอยา่ งเหมาะสม ต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยาและความคลาดเคล่ือนทางยาท่เี กิดข้นึ หรือทม่ี โี อกาสเกิดขน้ึ 1.2. สิ่งแวดล้อมสนับสนุน และการสั่งใช้ยาและถ่ายทอดคาสั่ง กาหนดมาตรการความปลอดภัย เช่น แบบฟอร์มส่งั ยามาตรฐาน แนวทางการส่งั ใชย้ า ระบบตรวจสอบ ระบบเตอื นความจา 1.3. การเตรียม จัดจ่าย ส่งมอบ การบริหารยา ติดตามเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์สาหรับยาท่ีต้อง ติดตามความปลอดภัย สังเกตอาการไม่พึงประสงค์ท่ีเกิดขึ้นภายหลังบริหารยาในโรงพยาบาล สอบถามผู้ป่วยเกี่ยวกับอาการไม่พึงประสงค์ทุกคร้ังท่ีมารับยา บันทึกข้อมูลและรายงานไปยัง หน่วยงานท่ีเก่ียวข้อง เช่น บริษัทยา ศูนย์เฝ้าระวังความปลอดภัยด้านผลิตภัณฑ์สุขภาพ (health product vigilance center, HPVC) ซง่ึ จะกล่าวในลาดับถัดไป 2. มาตรฐานของ The Joint Commission International (JCI)5 JCI ได้กล่าวถึงอาการไม่พึงประสงค์จากยาในมาตรฐานท่ี 3 Health Care Organization Management Standards หัวข้อ Quality Improvement and Patient Safety ว่า การพัฒนาคุณภาพให้ คงอยู่จะต้องมีระบบการจัดการความเสี่ยง เพื่อระบุและควบคุมการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ไม่ได้ คาดการณ์ รวมถึงความเสยี่ งอ่นื ๆ ให้กับผปู้ ว่ ยและบุคลากรทางการแพทย์ 88

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy ในปีพ.ศ.2563 JCI ได้มี 2020 Hospital National Patient Safety Goals ซ่ึงมีวัตถุประสงค์เพ่ือ พัฒนาความปลอดภัยของผู้ป่วยใหด้ ยี ่ิงข้นึ 6 ในหัวข้อ Use medicines safely จะเน้นความปลอดภยั ของยาใน กลุ่มป้องกันการแข็งตัวของเลือดท่ีใช้ในโรงพยาบาล ได้แก่ยา unfractionated heparin, low molecular weight heparin, warfarin หรือ direct oral anticoagulants ซ่ึงโรงพยาบาลต้องมีแนวทางปฏิบัติสาหรับ ยากลมุ่ นี้อยา่ งเหมาะสม โดยมีวธิ ีการระบุ ตอบสนอง รายงานอาการไมพ่ งึ ประสงค์และผลลัพธท์ ่ตี ามมา รวมถึง ประเมนิ ความปลอดภยั นอกจากนต้ี อ้ งให้ขอ้ มลู แก่ผูป้ ว่ ยและญาติถึงอาการไม่พงึ ประสงค์ทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ ดว้ ย 3. มาตรฐานวชิ าชีพเภสชั กรรมโรงพยาบาล7 มาตรฐานวชิ าชพี เภสชั กรรมโรงพยาบาล พ.ศ.2561 ถงึ พ.ศ.2565 ของสมาคมเภสชั กรรมโรงพยาบาล ประเทศไทย กลา่ วถึงหน้าทเ่ี ภสชั กรโรงพยาบาลกับการจัดการอาการไม่พึงประสงค์มาตรฐานท่ี 1 และ 3 ดังน้ี 3.1. มาตรฐานท่ี 2 การบริการเภสัชสนเทศ การจัดการความรู้และระบบสารสนเทศทางยา (drug information services and knowledge management) เภสัชกรจะต้องมีส่วน ร่วมหรือดาเนินการในการรวบรวมข้อมลู ทเ่ี กิดจากระบบการจดั การดา้ นยา รวมถงึ การเฝา้ ระวัง หรือการรายงานอาการไม่พึงประสงค์ ตลอดจนการวิเคราะห์ข้อมูลตามความเหมาะสมเพื่อหา โอกาสพฒั นา และใหม้ กี ารเผยแพรผ่ ลลพั ธก์ ารดาเนินการ 3.2. มาตรฐานที่ 3 การส่งเสริมการรักษาด้านยาให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด (optimizing medication therapy) ต้องมีระบบเฝ้าระวังและติดตามผลการรักษาอย่างต่อเน่ืองท้ังผปู้ ว่ ย นอกและใน ตลอดจนหน่วยบริการปฐมภูมิ เพื่อให้เกิดการใช้ยาอย่างเหมาะสมตามแผนการ รักษา มีการประเมินปัญหาอันอาจเกิดขึ้นจากยา เสนอแนะและประสานการจัดการแก่แพทย์ และผทู้ ่เี กีย่ วขอ้ ง รวมถงึ การจัดการอาการไม่พงึ ประสงคท์ ่เี หมาะสม บทบาทเภสัชกรกับการจัดการเหตุการณไ์ ม่พึงประสงค์ทเ่ี กี่ยวเนือ่ งจากยา เภสัชกรมีบทบาทสาคัญในการจัดการเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวเนื่องจากยา ต้ังแต่การคัดเลือก ยา วางนโยบายป้องกัน กาหนดแนวทางการใช้ยา การวินิจฉัยแยกโรคกับอาการไม่พึงประสงค์จากยา การ ติดตามผู้ป่วย การแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดข้ึน ตลอดจนการรายงานอาการไม่พึงประสงค์ โดยการ รายงานไปยงั ศนู ยเ์ ฝา้ ระวังความปลอดภยั ด้านผลิตภณั ฑส์ ขุ ภาพ ตามขน้ั ตอนดงั นี้ 89

Adverse drug event management 1 1. ประเมินผู้ป่วยเพื่อยืนยันการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา ซึ่งจะกล่าวถึงรายละเอียดในหัวข้อ ปฏบิ ตั กิ ารคร้ังที่ 10 การจดั การเหตุการณไ์ มพ่ ึงประสงคท์ ่เี ก่ียวเนอ่ื งจากยา คร้ังท่ี 2 2. เข้าไปท่เี ว็บไซต์ http://thaihpvc.fda.moph.go.th/ 3. กรณีกรอกแบบฟอร์ม ให้เลอื ก “Download แบบฟอร์มรายงาน” (รปู ที่ 1) 4. กรณีกรอกข้อมูลออนไลน์ ให้เลือก “AE Online Reporting (ระบบเก่า)” หรือ “AE Online Reporting (ระบบใหม่)” ซงึ่ สามารถศึกษาคู่มือการใช้โดยดาวนโ์ หลดหนา้ เวบ็ ไซต์ หรอื กดตรงน้ี รูปท่ี 1 หน้าหลกั เวบ็ ไซตข์ องศูนย์เฝา้ ระวังความปลอดภยั ด้านผลติ ภณั ฑส์ ขุ ภาพ (ท่มี าของรปู : กวิณ ดว้ งม)ี ข้อมูลอาการไม่พึงประสงค์ท่ีรายงานไปยังศูนย์เฝ้าระวังความปลอดภัยด้านผลิตภัณฑ์สุขภาพจะถูก รวบรวมและรายงานในสรุปรายงานอาการไม่พึงประสงค์ประจาปี (รูปที่ 2) ซึ่งสามารถดาวน์โหลดได้จาก เว็บไซต์ของศนู ยเ์ ฝ้าระวังความปลอดภยั ดา้ นผลิตภณั ฑส์ ขุ ภาพเชน่ กัน รูปท่ี 2 สรปุ รายงานอาการไม่พงึ ประสงค์ประจาปพี .ศ. 2562 (ที่มาของรูป: กวณิ ด้วงม)ี 90

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy กรณีศึกษาที่ 1 ผปู้ ่วยชายไทยคู่ อายุ 72 ปี น้าหนัก 51 กิโลกรมั ส่วนสูง 145 เซนติเมตร โรคประจาตวั ความดันโลหิต สูง โรคเบาหวานชนิดท่ี 2 และโรค rheumatoid arthritis ประวัติความเจ็บปว่ ย: 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ญาติให้ประวัติว่ามีอาการวูบและไม่รู้สึกตัวจึงนาส่งโรงพยาบาล ตรวจ คล่นื ไฟฟ้าหัวใจพบ complete heart block จงึ รักษาด้วยยา atropine 0.6 mg ทันที และให้ยา dopamine (2:1) IV 10 mL/hr ร่วมกับ external pacemaker จากนั้นส่งต่อไปยังโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ ระหว่าง นาส่ง ผ้ปู ว่ ยเร่มิ รสู้ กึ ตวั มีอาการเหน่อื ย ออ่ นเพลยี ที่แผนกฉกุ เฉินรตู้ ัวดี ถามตอบรเู้ รือ่ ง เพลีย ไม่แนน่ หน้าอก ประวตั ิการแพ:้ ปฏเิ สธประวตั กิ ารแพย้ า ประวัติทางสังคม: เคยกินยาลูกกลอนกระชายดา (ปั้นเอง) ช่วงน้ีรับประทานสมุนไพร “ปอกระบิด”เพ่ือลด ระดับนา้ ตาลในเลือด ยาทผ่ี ้ปู ่วยรบั ประทาน: 1. Metformin 500 mg 1 x 1 po pc 2. Enalapril 5 mg ½ x 1 po pc 3. Chloroquine 250 mg 1 x 1 po pc 4. Indomethacin 25 mg 1 x 1 prn q 8 hrs. 5. Calcium carbonate 1,000 mg 1 x 1 po pc 6. Omeprazole 20 mg 1 x 1 po ac สัญญาณชีพ: BT 36.4 °C, BP 114/64 mmHg, PR 48 bpm, RR 22 bpm ผลการตรวจรา่ งกาย: GA: pale conjunctiva, anicteric sclera Heart: Normal S1 and S2, No murmur, On external pacing Ext.: No edema ผลตรวจคลืน่ ไฟฟา้ หวั ใจ: AF with slow ventricular response, LBBB ผลตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ: Normal valve and chamber, Good LV systolic function (EF 58%), No RWMA, No pericardial effusion, No clot ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ Serum creatinine (mg/dL) 1.8 Hemoglobin (g/dL) 11.2 35.6 BUN (mg/dL) 23 Hematocrit (g/dL) 91

Adverse drug event management 1 Sodium (mEq/L) ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ 20,900 Potassium (mEq/L) 133 WBC (cell/mm3) 332 Magnesium (mEq/L) 3.6 Platelet (x103 cell/mm3) 3.1 Calcium (mEq/L) 2 TSH (mU/L) 3.6 4.1 Albumin (g/dL) แบบฝึกหัดที่ 1 จากกรณศี กึ ษาดังกลา่ ว ใหน้ กั ศกึ ษาเภสัชศาสตร์ตอบคาถาม ดงั ต่อไปนี้ 1. ระบุ problem lists ทั้งหมด พรอ้ ม DRPs ของผู้ปว่ ยรายนี้ 2. ระบุ ความคลาดเคลอื่ นทางยาท่เี กิดข้ึน 3. หาข้อมูลยาหรือสมุนไพรแต่ละชนิดที่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ ท่ีน่าจะเป็นสาเหตุของอาการไม่พึง ประสงค์มากที่สดุ โดยหาจากแหลง่ ข้อมูลตา่ งๆ ท่ีนา่ เชอื่ ถอื และสรปุ ข้อมลู 4. วางแนวทางการปอ้ งกนั ความคลาดเคลอ่ื นในอนาคต ( งานเด่ียว ส่งผ่านระบบ Google classroom โดยบันทึกเป็นไฟล์ pdf และต้ังชื่อไฟล์เป็น “ รหัส- ชอื่ -นามสกุล-หัวขอ้ 9-แบบฝึกหดั 1 ” ภายในวนั ท่ีกาหนด ) บทสรุป การมีความรู้ความเข้าใจปัญหาท่ีเก่ียวเน่ืองจากยาและความคลาดเคล่ือนทางยา จะทาให้ทราบถึง ปัญหาและความคลาดเคลื่อนท่ีสาคัญหรอื ที่พบบ่อย เพ่ือนาไปสู่การแก้ปัญหาผู้ป่วยเฉพาะราย ตลอดจนสร้าง แนวทางป้องกันอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยาและเกิดความคลาดเคล่ือนเชงิ ระบบในอนาคต 92

CHAPTER ten Adverse Drug event management 2 KAWIN DUANGMEE Department of pharmacy Faculty of pharmacy, Silpakorn university



562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy แผนการสอน หัวข้อ การจัดการเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ทเ่ี กีย่ วเนอ่ื งจากยา ครงั้ ท่ี 2 (Adverse Drug Events Management 2) รายวชิ า 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเบ้ืองต้น สาหรับสาขาเนน้ เภสชั กรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) ระยะเวลาการสอนปฏิบัตกิ าร 3 คาบ รวม 150 นาที วัตถุประสงค์ เพ่ือให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับอาการไม่พึง ประสงค์จากยาและการจดั การในเชิงปฏบิ ัตงิ าน เพื่อให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์นาหลักการของการจัดการอาการไม่พึง ประสงค์จากยาไปประยกุ ต์ใชใ้ นการฝกึ ปฏบิ ตั งิ านและปฏิบตั งิ านจรงิ ผรู้ ับผิดชอบหลักปฏิบัติการ ภก.อ.ดร.กวณิ ดว้ งมี ผูร้ ว่ มคุมปฏบิ ตั ิการ ภก.รศ.ดร.วิชยั สนั ตมิ าลีวรกลุ ภญ.ผศ.ดร.ดาราพร รงุ้ พราย ภก.ผศ.ดร.ปยิ รัตน์ พมิ พ์สี วธิ กี ารดาเนินการสอนปฏบิ ตั ิการ ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์ศึกษาเก่ียวกับอาการไม่พึงประสงค์จากยา และปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดต่างๆ ตลอดจนการจดั การอาการไม่พงึ ประสงค์ในเชิงปฏบิ ัตงิ าน ประกอบกับตัวอย่างท่ีอาจารย์ได้นาเสนอ ตลอดจน วิเคราะห์กรณีศึกษาและร่วมระดมความคิดในการจัดการยาที่เกิดอาการไม่พึงประสงค์ในเชิงปฏิบัติงานควบคู่ กบั เชิงระบบ นามาอภปิ รายกับคณาจารย์ และมกี ารซกั ถามเพ่ือกระตุน้ ใหน้ ักศึกษาเภสัชศาสตร์ได้คดิ วิเคราะห์ ตามเนอ้ื หาทก่ี าหนด โดยช่วงทา้ ยของปฏิบตั ิการจะเปน็ การสรุปและตอบคาถามของนักศึกษา รายละเอียดของการสอนปฏบิ ัตกิ าร จานวน 3 คาบ ระยะเวลา 150 นาที หวั ข้อย่อย ระยะเวลาทีใ่ ช้ (นาท)ี อาการไม่พึงประสงคจ์ ากยา 10 35 ปฏิกิริยาภมู ไิ วเกนิ 45 กรณีศึกษาที่ 1 – 4 93

Adverse drug event management 2 หวั ข้อย่อย ระยะเวลาทีใ่ ช้ (นาท)ี อภิปรายกรณีศึกษา 55 บทสรุป และ ซักถามข้อสงสยั 5 ส่ือสารสอน 1. คู่มือเอกสารประกอบการสอน รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรม เบื้องต้นสาหรับสาขาเน้นเภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) หัวข้อปฏิบัติการครั้งที่ 10 การจัดการเหตุการณ์ไม่พึง ประสงค์ที่เก่ียวเนื่องจากยา คร้ังที่ 2 (Adverse Drug Reaction Management 2) หน้า 93 ถึงหนา้ 106 2. โปรแกรมและโปรแกรมประยกุ ต์ ได้แก่ Zoom, Google Document และ Google Classroom การประเมนิ ผล ปฏิบัตกิ าร 1 คร้ัง คิดเปน็ 1.78% ของคะแนนงานมอบหมายและกจิ กรรมในปฏิบตั ิการ เอกสารอ้างอิง 1. International drug monitoring: the role of national centres. Report of a WHO meeting. World Health Organ Tech Rep Ser. 1972;498:1-25. 2. ASHP guidelines on adverse drug reaction monitoring and reporting. American Society of Hospital Pharmacy. American journal of health-system pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists. 1995;52(4):417-9. 3. Iasella CJ, Johnson HJ, Dunn MA. Adverse Drug Reactions: Type A (Intrinsic) or Type B (Idiosyncratic). Clinics in liver disease. 2017;21(1):73-87. 4. Kay AB. Allergy and Hypersensitivity: History and Concepts. Allergy and Allergic Diseases: Wiley- Blackwell; 2009. p. 1-22. 94

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy การจัดการเหตุการณไ์ ม่พึงประสงคท์ ีเ่ กยี่ วเนอ่ื งจากยา ครัง้ ท่ี 2 (Adverse Drug Events Management 2) เภสชั กร อาจารย์ ดอกเตอร์ กวิณ ด้วงม,ี ภบ., วภ. General Residency in Pharmacotherapy Specialized Residency in Cardiology Pharmacotherapy Specialized Fellowship in Cardiology Pharmacotherapy Board Certified Pharmacotherapy บทนา การนาหลักการทางเภสัชวิทยาและเภสัชบาบัดมาประยุกต์ในการจัดการ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ เก่ียวเนื่องจากยา ในเชิงปฏิบตั ิงานเป็นสิ่งสาคญั ท่ีชว่ ยให้สามารถจัดการได้อย่างมีประสิทธิภาพ และลดโอกาส การเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา โดยหัวข้อปฏิบัติการนี้จะกล่าวถึงการจัดการอาการไม่พึงประสงค์จากยา (adverse drug reaction, ADR) รวมถงึ ปฏกิ ิริยาภมู ไิ วเกินประเภทต่างๆ (hypersensitivity reactions) อาการไมพ่ งึ ประสงค์จากยา อาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยา หมายถึง การตอบสนองใดๆ ต่อยาที่เปน็ อนั ตรายและไม่ได้จงใจให้เกิดขึ้น ซึ่งจะเกิดเม่ือใช้ตามขนาดปกติในมนุษย์ ตามนิยามของ World Health Organization (WHO) ต้ังแต่ปี ค.ศ.19721 ส่วนนิยามของอาการไม่พึงประสงค์จากยาตาม American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) จะแตกต่างจาก WHO โดยจะหมายถึง การตอบสนองใดๆ ตอ่ ยาทไ่ี มส่ ามารถคาดเดาได้ หรอื ไม่ไดต้ ้ังใจใหเ้ กดิ ขึ้น หรอื การตอบสนองทม่ี ากเกนิ ไป ซึง่ ตอ้ งจัดการ ดังต่อไปน้ี2 1. หยดุ ใชย้ า ไมว่ ่าการใชย้ าน้ันเพื่อการรักษาหรือวินิจฉยั โรค 2. เปลี่ยนแปลงวิธีการบาบดั รักษาด้วยยา 3. ปรับขนาดยา ยกเวน้ การปรบั ขนาดยาเพียงเลก็ น้อย 4. เข้ารบั การรักษาที่โรงพยาบาล 5. ทาใหพ้ ักรกั ษาตวั ในสถานพยาบาลนานข้ึน 95

Adverse drug event management 2 6. ทาการรกั ษาแบบประคับประคอง 7. ทาให้การวินิจฉยั ซับซ้อนข้ึนอย่างมีนัยสาคญั 8. ทาใหก้ ารพยากรณโ์ รคแย่ลง 9. ทาใหเ้ กดิ อันตรายอย่างช่วั คราว ถาวร พกิ าร หรอื ถึงแกช่ ีวติ จากนิยามอาการไม่พึงประสงค์ของ ASHP ข้างต้นน้ัน ยังได้หมายรวมถึงปฏิกิริยาการแพ้ (allergic reaction) และปฏิกิริยาที่มีลักษณะเฉพาะ (idiosyncratic reaction) รวมเข้าไว้ด้วย โดยปฏิกิริยาการแพ้ หมายถึง ปฏิกิริยาภูมิไวเกินผ่านระบบภูมิคุ้มกันที่เป็นผลจากการใช้ยา ส่วนปฏิกิริยาที่มีลักษณะเฉพาะ หมายถึง ความไวตอ่ ยาท่ีผิดปกติทเ่ี ป็นลกั ษณะเฉพาะของแตล่ ะคน ซ่งึ แตกตา่ งจากคาว่า อาการขา้ งเคยี ง (side effect) ทห่ี มายถงึ ปฏิกิรยิ าทค่ี าดว่าจะเกิดขน้ึ และทราบกันดี โดยไมม่ ีผลหรือมีผลน้อยต่อการจดั การกบั ผู้ป่วย 2 หรือตามนิยามของ WHO หมายถึง ผลใดๆ ที่ไม่ได้จงใจให้เกิดขึ้นจากเภสัชภัณฑ์ ซ่ึงเกิดข้ึนแม้การใช้ตาม ขนาดปกตใิ นมนุษย์และสัมพันธ์กบั คุณสมบตั ิทางเภสชั วิทยาของยา สาหรับประเทศไทย ศูนย์ตดิ ตามอาการไม่ พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ สานักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข ได้ กาหนดใหใ้ ช้นยิ ามของ WHO สาหรับการรายงานอาการไมพ่ งึ ประสงค์ทเ่ี กดิ จากยาไปยงั กระทรวง อาการไมพ่ ึงประสงคจ์ ากยาโดยทว่ั ไปสามารถแบง่ ได้หลายแบบ โดยการแบง่ ประเภทท่ีมีการอ้างอิงถึง กันมาก คือ การแบง่ เปน็ ชนิด A และ B3 ได้แก่ ชนิด A (augmented) ทเี่ ป็นผลจากฤทธเ์ิ ภสัชวิทยาของยา จึง สามารถทานายผลได้ ส่วนชนิด B (bizarre) เป็นปฏิกิริยาตอบสนองเฉพาะสาหรับบางคน จะเกิดข้ึนกับผู้ท่ีมี ความไวต่อยานน้ั ผลทเี่ กดิ ขนึ้ ไมส่ มั พนั ธ์กบั ฤทธ์ทิ างเภสชั วิทยาตามปกตขิ องยา ปฏิกริ ยิ าภูมิไวเกนิ ปฏิกิริยาภูมิไวเกินจัดเป็นอาการไม่พึงประสงค์จากยาชนิด B ซ่ึงเกิดจากภูมิคุ้มกัน ไม่สามารถทานาย การเกิดได้ และความรุนแรงของอาการไม่สัมพันธ์กับขนาดยา ในปีค.ศ.1963 Coombs และ Gell ได้อธิบาย การแบ่งประเภทของปฏิกริ ยิ าภมู ิไวเกินตามลกั ษณะของปฏิกิรยิ าทเ่ี กดิ บริเวณเซลล์ รวมท้งั ยงั พยากรณ์ไว้อย่าง แมน่ ยาว่าในโรคใดโรคหนึ่งอาจมีกลไกทางภมู คิ ุ้มกันหลายอย่างได้ สามารถแบง่ ได้เปน็ 4 ชนดิ หลัก ดงั รูปท่ี 14 96

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy รูปท่ี 1 การแบ่งประเภทปฏกิ ิรยิ าภมู ไิ วเกนิ ตาม Coombs และ Gell4 กรณศี ึกษาท่ี 1 ผปู้ ว่ ยหญิงไทย อายุ 36 ปี สว่ นสงู ไมไ่ ด้วดั นา้ หนกั 54 กโิ ลกรัม โรคประจาตวั ลมชกั (พ.ศ.2562) อาการนา: ไข้ ร่วมกบั ผน่ื ขึ้นทงั้ ลาตัวและตามแขนขา 5 วันกอ่ นมาโรงพยาบาล ประวัตคิ วามเจบ็ ป่วย: 2 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการชักแบบชักท้ังตัวประมาณ 3 ถึง 4 นาที ร่วมกับมีปัสสาวะ ราด ไปรกั ษาทค่ี ลินกิ ได้รบั ยา phenytoin 100 mg รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 1 ครง้ั ก่อนนอน 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มมีผื่นข้ึนตามลาตวั แต่ไม่ไดห้ ยดุ ยา 5 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผ่ืนยังไม่หาย เร่ิมมีไข้และคันตามลาตัว จึงไปพบแพทย์ที่คลินิกอีกครั้ง แพทย์เปล่ียนยาเป็น phenobarbital 60 mg รับประทานคร้ังละ 2 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน แต่ผื่นข้ึน เยอะกวา่ เดมิ ร่วมกบั มไี ข้สงู จึงมาโรงพยาบาล ประวัติการแพ:้ ปฏิเสธประวตั ิการแพย้ า ยาท่ีผูป้ ่วยรบั ประทาน: phenobarbital 60 mg 2 x 1 po hs สญั ญาณชีพ: BP 112/102 mmHg, HR 114 bpm, RR 20 bpm, BT 37.0°C 97

Adverse drug event management 2 ผลการตรวจร่างกาย: HEENT: No conjunctivitis, Not pale, No jaundice, No mucositis, No oral ulcer Skin: Generalized erythematous plaque with whitish scale, Itchy, No pain Neurology: E4V5M6, Pupil 3 mm RTLBE, Nystagmus right eye Ext.: Pitting edema both legs ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ Serum creatinine (mg/dL) 0.39 Hemoglobin (g/dL) 7.6 24.3 BUN (mg/dL) 9 Hematocrit (g/dL) 9,000 17 Potassium (mEq/L) 2.8 WBC (cell/mm3) 14 450 Albumin (g/dL) 3 Lymphocyte (%) 17.7 AST (IU/L) 203 Eosinophil (%) ALT (IU/L) 171 Platelet (x103 cell/mm3) MCV (fL) 56.8 MCH (pg) รปู ท่ี 2 ประกอบกรณีศึกษาท่ี 1 อาการทางผวิ หนงั ของผู้ป่วยรายนี้ (ทมี่ าของรูป: กวิณ ด้วงม)ี แบบฝึกหัดที่ 1 จากกรณศี ึกษาดังกล่าว ใหน้ กั ศึกษาเภสชั ศาสตร์ร่วมกนั วางแผนการจัดการอาการไม่พงึ ประสงค์ท่ีเกิด ขน้ึ กบั ผูป้ ว่ ยรายน้ี ในประเดน็ ดังต่อไปน้ี 1. อาการท่ีทาให้ผ้ปู ่วยมารักษาคืออะไร จัดเปน็ “อาการขา้ งเคียง” หรือ “อาการไม่พงึ ประสงค”์ 2. ระบุ ระดับความคลาดเคลอ่ื นทางยาท่ีเกดิ ข้นึ 3. วาด timeline การได้รบั ยาของผู้ป่วยรายน้ี 98

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy 4. การจดั การอาการไม่พึงประสงคจ์ ากยาทีเ่ กดิ ขึน้ กบั ผปู้ ว่ ยรายนี้ 5. การป้องกันอาการไมพ่ ึงประสงคจ์ ากยาในเชิงระบบ (เนน้ เหตกุ ารณท์ ี่เกดิ กบั ผ้ปู ว่ ยรายน้ี) 6. เขยี นรายงานอาการไมพ่ งึ ประสงค์ตามแบบฟอรม์ ของศูนย์เฝ้าระวงั ความปลอดภยั ด้านยา โดยให้แต่ละกลุ่มทาลงในแบบฝึกหัดที่กาหนด ซึ่งนักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตามลิงก์หรือ รหัส QR ท่ีกาหนดดังตอ่ ไปน้ี (ลอ็ กอินด้วยอีเมลข์ อง silpakorn.edu เท่านั้น) ( งานกล่มุ สาหรบั กลุ่มที่ 1 และ 2 ทาในชั่วโมงปฏิบตั กิ าร ) สาหรับ กลุ่มที่ 1 สาหรบั กลุ่มที่ 2 กรณีศึกษาที่ 2 ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 54 ปี นา้ หนัก 80 กิโลกรมั ส่วนสงู 170 เซนตเิ มตร โรคประจาตัวความดนั โลหิต สูง โรคไขมนั ในเลือดสูง โรคเกาต์ และโรค atrial fibrillation อาการนา: เหนอื่ ยมากข้นึ 3 วนั ก่อนมาโรงพยาบาล ประวตั คิ วามเจบ็ ป่วย: 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยสังเกตว่าขาบวมมากขึ้นท้ัง 2 ข้าง ไม่มีหอบเหน่ือย ไม่มี orthopnea ไมม่ ี PND ไมม่ เี จบ็ หนา้ อก ปสั สาวะออกปกติ เรมิ่ เหนือ่ ยเวลาเดนิ 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการเหน่ือยมากขึ้น มี orthopnea ไม่มี PND อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ปสั สาวะออกนอ้ ยลง ตาพรา่ มัว มองเห็นผดิ ปกติ จึงมาโรงพยาบาล ประวตั ิการแพ:้ ปฏิเสธประวตั ิการแพย้ า ประวตั ิทางสังคม: รบั ประทานถัง่ เช่าวนั ละ 1 แคปซลู เปน็ เวลา 1 เดือน สญั ญาณชีพ: BT 36.4 °C, BP 130/46 mmHg, PR 41 bpm, RR 20 bpm, O2 sat RA 96% ผลการตรวจร่างกาย: GA: Good consciousness, Well–coorperative, Not pale conjunctivae, Anicteric sclerae 99

Adverse drug event management 2 Heart: JVP 5 cm, Irregular pulse, Normal S1 and S2, No murmur Ext.: Pitting edema 4+ both legs, Right arm swelling more than left arm ยาทผี่ ปู้ ่วยรบั ประทาน: 1. Enalapril 5 mg 1 x 2 po pc 2. Amlodipine 10 mg 2 x 2 po pc 3. Digoxin 0.25 mg 1 x 1 po pc 4. Simvastatin 20 mg 1 x 1 po pc 5. Allopurinol 100 mg 1 x 1 po pc ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ Serum creatinine (mg/dL) 1.5 Hemoglobin (g/dL) 11.7 34.8 BUN (mg/dL) 51.6 Hematocrit (g/dL) 6,000 25.3 Sodium (mEq/L) 134.9 WBC (cell/mm3) 1 230 Potassium (mEq/L) 2.8 Lymphocyte (%) 26.5 16.2 Magnesium (mEq/L) 2.68 Eosinophil (%) 1.77 Calcium (mEq/L) 9.12 Platelet (x103 cell/mm3) Albumin (g/dL) 4.03 AST (IU/L) TSH (mIU/L) 3.1 ALT (IU/L) FT4 (mcg/dL) 1.7 FT3 (mcg/dL) ผลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการอ่ืนๆ: Digoxin level 3.04 ng/mL ผลตรวจคลนื่ ไฟฟ้าหัวใจ: Junctional bradycardia rate 40 bpm ผลตรวจคลื่นเสยี งสะท้อนหวั ใจ: Good overall LV systolic function, EF~60%, no RWMA ภาพถ่ายรังสีปอด: Large lung mass size 10 cm with left pleural effusion แบบฝึกหดั ท่ี 2 จากกรณศี กึ ษาดังกลา่ ว ให้นกั ศึกษาเภสัชศาสตร์ร่วมกันวางแผนการจัดการอาการไม่พงึ ประสงค์ท่ีเกิด ขน้ึ กับผู้ป่วยรายนี้ ในประเดน็ ดงั ต่อไปนี้ 1. อาการทที่ าใหผ้ ู้ป่วยมารักษาคอื อะไร จดั เป็น “อาการข้างเคียง” หรือ “อาการไมพ่ งึ ประสงค”์ 2. ระบุ ระดบั ความคลาดเคล่ือนทางยาทีเ่ กดิ ขึ้น 3. วาด timeline การได้รับยาของผูป้ ่วยรายนี้ 100

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy 4. การจดั การอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยาทีเ่ กิดข้ึนกบั ผปู้ ว่ ยรายนี้ 5. การป้องกันอาการไม่พึงประสงคจ์ ากยาในเชิงระบบ (เนน้ เหตกุ ารณ์ทีเ่ กดิ กบั ผปู้ ่วยรายน้ี) 6. เขยี นรายงานอาการไม่พึงประสงค์ตามแบบฟอร์มของศนู ยเ์ ฝ้าระวงั ความปลอดภยั ด้านยา โดยให้แต่ละกลุ่มทาลงในแบบฝึกหัดที่กาหนด ซึ่งนักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตามลิงก์หรือ รหสั QR ที่กาหนดดงั ตอ่ ไปน้ี (ลอ็ กอินด้วยอเี มลข์ อง silpakorn.edu เท่านั้น) ( งานกลมุ่ สาหรับกล่มุ ที่ 3 และ 4 ทาในชัว่ โมงปฏบิ ัติการ ) สาหรบั กลุ่ม 3 สาหรบั กลุ่มท่ี 4 กรณศี ึกษาท่ี 3 ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 48 ปี ส่วนสูงไม่ได้วัด น้าหนัก 48 กิโลกรัม โรคประจาตัวติดเช้ือ HIV และ disseminated tuberculosis (พ.ศ.2563) เขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาลเมอ่ื วันที่ 12 ก.ค. 63 ประวัติความเจบ็ ปว่ ย: 2 วนั กอ่ นมาโรงพยาบาล รับประทานอาหารไมค่ ่อยไดเ้ นอื่ งจากเจบ็ คอมาก ไมไ่ อ 2 ช่ัวโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้สูง ตาแดง ปสั สาวะปกติ เร่มิ มผี นื่ แดงข้นึ ทหี่ นา้ และลามไปตามลาตัว อยา่ งรวดเร็ว จงึ ไปซือ้ ยาจากคลนิ กิ อาการไม่ดีขึน้ จึงเข้ารบั การรกั ษาท่ีโรงพยาบาล ประวัตกิ ารแพ:้ ปฏิเสธประวัติการแพย้ า สัญญาณชีพ: BT 40.2°C, BP 110/70 mmHg, PR 82 bpm, RR 22 bpm ผลการตรวจรา่ งกาย: HEENT: Injection both conjunctiva, Oral mucosa involvement and ulcer Skin: Erythematous macule and papule with vesicle on top at trunk and scattered on extremities and face, Nikolsky’s sign positive 101

Adverse drug event management 2 รปู ท่ี 3 ประกอบกรณศี ึกษาที่ 2 อาการทางผวิ หนัง ของผ้ปู ว่ ยรายนี้ (ทีม่ าของรปู : กวิณ ดว้ งม)ี รูปท่ี 4 ประกอบกรณีศึกษาท่ี 2 อาการทาง เยอ่ื บุของผู้ป่วยรายน้ี (ไดร้ ับอนญุ าต จากผปู้ ว่ ยแล้ว เน่อื งจากต้องการให้ เห็น lesion บรเิ วณดวงตา) (ที่มาของรปู : กวณิ ดว้ งมี) ยาท่ผี ้ปู ว่ ยรับประทาน: 2. Rimstar® 3 x 1 po hs 1. GPO-vir S30® 1 x 2 po q 12 hrs. 4. Fluconazole 200 mg 2 x 1 po weekly 3. Bactrim® 2 x 1 po pc 5. Hydroxyzine 10 mg 1 x 4 po pc เม่ือวันท่ี 23/5/63 ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาท่ีโรงพยาบาลเพื่อรักษา brain abscess โดยได้รับยา sulfadiazine และยา pyrimethamine เป็นเวลา 3 วัน ร่วมกับยา metronidazole และ ceftriaxone เป็น ระยะเวลา 7 วัน จากน้ันวันที่ 30/5/63 แพทย์พิจารณาเปล่ียนเป็นยา meropenem และ amphotericin B เพื่อรกั ษาต่ออีก 10 วนั โดยในวนั นไี้ ด้พจิ ารณาเพิม่ ยา cotrimoxazole อีกชนิดเพ่ือรักษาระยะยาว และเร่มิ ใช้ ยา Rimstar® ตั้งแต่วันท่ี 8/6/63 โดยใชต้ ่อเนื่องจนถึงปัจจุบนั นอกจากน้ีวันท่ี 25/6/63 ผู้ป่วยมาตรวจท่ีแผนกผู้ป่วยนอกได้รับยา fluconazole และวันที่ 9/7/63 แพทยพ์ ิจารณาเรม่ิ ยา GPO-vir S30® จนปจั จุบัน ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการ Serum creatinine (mg/dL) 1.88 Hemoglobin (g/dL) 9.6 28.3 BUN (mg/dL) 31 Hematocrit (g/dL) 8,000 70 Sodium (mEq/L) 128 WBC (cell/mm3) Potassium (mEq/L) 3.8 Neutrophil (%) 102

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ Albumin (g/dL) 3.5 Eosinophil (%) 0.6 40 Total bilirubin (mg/dL) 1.7 AST (IU/L) 15 Direct bilirubin (mg/dL) 0.12 ALT (IU/L) แบบฝกึ หดั ท่ี 3 จากกรณีศกึ ษาดงั กล่าว ให้นักศึกษาเภสัชศาสตรร์ ่วมกนั วางแผนการจัดการอาการไม่พงึ ประสงค์ท่ีเกิด ขึ้นกับผปู้ ่วยรายนี้ ในประเดน็ ดงั ต่อไปน้ี 1. อาการท่ีทาให้ผู้ปว่ ยมารกั ษาคืออะไร จดั เปน็ “อาการข้างเคียง” หรือ “อาการไม่พงึ ประสงค”์ 2. ระบุ ระดับความคลาดเคล่ือนทางยาทเี่ กดิ ขน้ึ 3. วาด timeline การได้รับยาของผปู้ ่วยรายนี้ 4. การจัดการอาการไม่พึงประสงคจ์ ากยาที่เกิดขน้ึ กับผ้ปู ่วยรายนี้ 5. การปอ้ งกันอาการไม่พึงประสงคจ์ ากยาในเชิงระบบ (เนน้ เหตกุ ารณท์ ี่เกิดกบั ผู้ป่วยรายน้ี) 6. เขียนรายงานอาการไมพ่ งึ ประสงค์ตามแบบฟอรม์ ของศูนยเ์ ฝ้าระวงั ความปลอดภยั ดา้ นยา โดยให้แต่ละกลุ่มทาลงในแบบฝึกหัดที่กาหนด ซึ่งนักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตามลิงก์หรือ รหัส QR ที่กาหนดดังต่อไปนี้ (ลอ็ กอินด้วยอเี มล์ของ silpakorn.edu เท่านนั้ ) ( งานกล่มุ สาหรบั กล่มุ ท่ี 5 และ 6 ทาในชั่วโมงปฏิบตั ิการ ) สาหรบั กลุ่ม 5 สาหรับ กลุ่ม 6 กรณีศึกษาท่ี 4 ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 76 ปี ส่วนสูง 155 เซนติเมตร น้าหนัก 72 กิโลกรัม โรคประจาตัวความดัน โลหิตสูง โรคไขมันในเลือดสูง โรคเบาหวานชนิดที่ 2 โรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดหัวใจท่ีได้รับการ ผ่าตัด CABG แลว้ (1 ปีก่อน) และโรคผนังกนั้ หัวใจห้องล่างผิดปกติท่ีไดร้ บั การซ่อมแซมแลว้ (VSD closure) 103

Adverse drug event management 2 อาการนา: หมดสติ 1 ชว่ั โมงก่อนมาโรงพยาบาล ประวตั ิความเจ็บปว่ ย: 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล เบื่ออาหาร ทานได้น้อยลงประมาณ 2 – 3 คาต่อม้ือ วันละ 3 มื้อ ไม่ รบั ประทานระหวา่ งมื้อ ดืม่ ยาคูลท์ 2 ขวดตอ่ วนั ไม่มไี ข้ ไม่มีท้องเสีย ปสั สาวะออกลดลงแต่ไม่แสบขัด ไม่มีเจ็บ แน่นหน้าอกหรือใจสั่น น้าหนักลดลงจาก 80 กิโลกรัมเป็น 72 กิโลกรัมภายใน 2 เดือน ทานยาเบาหวานเท่า เดมิ ไมม่ เี คร่อื งวัดนา้ ตาลทบ่ี ้าน เคยมาเขา้ รับการรกั ษาท่หี อ้ งฉุกเฉนิ ด้วยอาการของ hyponatremia และ AKI 1 ช่ัวโมงก่อนมาโรงพยาบาล เพื่อนบ้านพบว่าหมดสติ ซึมลง นอนบนท่ีนอน เรียกปลุกไม่ต่ืน ไม่มีชัก เกร็ง ไม่มีปัสสาวะหรืออุจจาระราด จึงโทรเรียกรถฉุกเฉิน เจาะ DTX แรกรับพบว่าต่ามากจนวัดไม่ได้ จึงให้ 50% glucose 40 mL IV push จากนนั้ ต่ืนรู้ตวั ดี ญาตินาส่งมารพ.ทีห่ อ้ งฉุกเฉนิ ประวตั ทิ างสังคม: ดม่ื ยาต้มแก้ปวดหลัง ครง่ึ แก้ว วนั ละ 1 – 2 ครงั้ ตอ่ สปั ดาห์ เลิกมาแลว้ ประมาณ 2 สปั ดาห์ ประวัติการแพ:้ ปฏเิ สธประวตั กิ ารแพย้ า สญั ญาณชพี : BT 36°C, BP 148/59 mmHg, PR 55 bpm, RR 20 bpm ผลการตรวจรา่ งกาย: GA: an old Thai woman, good consciousness, moderate pale conjunctivae, anicteric sclerae Heart: JVP 3 cm above sternal angle, PMI at 5th ICS, MCL, normal S1, S2, no murmur Neuro: E4V5M6, orientate to time, place and person, pupil 2 mm RTLBE, full EOM, no palsy ยาทผี่ ้ปู ว่ ยรับประทาน: 1. Gliclazide MR 60 mg 1 x 2 po ac 2. Metformin 500 mg 1 x 2 po pc 3. Amiodarone 200 mg 1 x 2 po pc 4. Metoprolol tartrate 100 mg ½ x 2 po pc 5. Simvastatin 40 mg 1 x 1 po hs 6. Aspirin 300 mg 1 x 1 po pc 7. Omeprazole 20 mg 1 x 1 po ac รับยาจากโรงพยาบาลที่รักษาที่เดยี ว ไม่ซื้อยารบั ประทานเอง จาวิธรี ับประทานยาไมไ่ ด้ หลานเป็นคน จดั ยาใหร้ บั ประทานทกุ วนั หลังรบั ประทานยาเบาหวานประมาณ 30 นาที จะรู้สึกหวิวบางคร้ัง แต่ไมม่ ีคล่นื ไส้ หรืออาเจียน อาการจะดีข้ึนเม่ือหาอะไรมารับประทาน เชน่ มะมว่ ง 104

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ Serum creatinine (mg/dL) 1.1 Hemoglobin (g/dL) 12.3 37.5 BUN (mg/dL) 8.9 Hematocrit (g/dL) 5,000 69 Sodium (mEq/L) 132 WBC (cell/mm3) 0.4 84 Potassium (mEq/L) 2.54 Neutrophil (%) 106 Hemoglobin A1c (%) 5.7 Eosinophil (%) FBS (mg/dL) 14 AST (IU/L) Morning cortisol (mcg/dL) 21.51 ALT (IU/L) ผลตรวจคล่นื ไฟฟ้าหัวใจ: Junctional rhythm, ST & T wave abnormality ผลตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ: Non-dilated LV with apical aneurysm and apical thrombus is noted, LVEF 65%, Small residual VSD at apex, Normal RV size and systolic function แบบฝกึ หัดที่ 4 จากกรณีศกึ ษาดงั กล่าว ใหน้ ักศึกษาเภสัชศาสตรร์ ว่ มกันวางแผนการจัดการอาการไม่พึงประสงค์ที่เกิด ข้ึนกับผู้ป่วยรายนี้ ในประเด็นดงั ตอ่ ไปน้ี 1. อาการทีท่ าให้ผปู้ ว่ ยมารกั ษาคืออะไร จัดเป็น “อาการข้างเคียง” หรือ “อาการไม่พึงประสงค”์ 2. ระบุ ระดบั ความคลาดเคลือ่ นทางยาท่ีเกิดขึ้น 3. วาด timeline การไดร้ บั ยาของผปู้ ่วยรายนี้ 4. การจัดการอาการไมพ่ ึงประสงค์จากยาทีเ่ กดิ ขน้ึ กับผ้ปู ่วยรายนี้ 5. การป้องกันอาการไมพ่ ึงประสงค์จากยาในเชงิ ระบบ (เน้นเหตกุ ารณท์ ่ีเกดิ กบั ผปู้ ่วยรายนี้) 6. เขียนรายงานอาการไมพ่ งึ ประสงค์ตามแบบฟอรม์ ของศูนย์เฝา้ ระวงั ความปลอดภัยด้านยา โดยให้แต่ละกลุ่มทาลงในแบบฝึกหัดท่ีกาหนด ซ่ึงนักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตามลิงก์หรือ รหัส QR ทีก่ าหนดดงั ตอ่ ไปน้ี (ล็อกอนิ ด้วยอเี มล์ของ silpakorn.edu เท่านั้น) ( งานกลมุ่ สาหรบั กลุม่ ท่ี 7 และ 8 ทาในชว่ั โมงปฏบิ ัติการ ) 105

Adverse drug event management 2 สาหรบั กลุ่ม 8 สาหรับ กลุ่ม 7 บทสรุป อาการไม่พึงประสงค์จากยา สามารถแบ่งได้เป็นอาการข้างเคียงและปฏิกิริยาภูมิไวเกิน โดยอาการ ข้างเคียงเกิดจากเภสัชวิทยาที่สามารถทานายผลได้ ส่วนปฏิกิริยาภูมิไวเกินเป็นปฏกิ ิริยาตอบสนองเฉพาะผทู้ ม่ี ี ความไวต่อยาเท่านั้น สามารถแบ่งได้ออกเป็น 4 ประเภท ตาม Coomb และ Gell ซึ่งแตกต่างกันท่ีกลไกและ ระยะเวลาที่เกิดปฏิกิริยานั้น การจัดการจงึ แตกต่างกนั ไป ดงั นนั้ นกั ศกึ ษาเภสัชศาสตร์ควรมีความรู้ความเข้าใจ เกี่ยวกับอาการไมพ่ ึงประสงค์จากยาทุกรูปแบบ เพือ่ นาไปประยุกต์ในการจัดการให้มปี ระสทิ ธผิ ลสูงสุด 106

CHAPTER eleven Drug interaction management 1 KAWIN DUANGMEE Department of pharmacy Faculty of pharmacy, Silpakorn university



562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy แผนการสอน หวั ข้อ การจดั การอันตรกิริยาระหวา่ งยา ครง้ั ท่ี 1 (Drug Interaction Management 1) รายวชิ า 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเบื้องต้น สาหรับสาขาเนน้ เภสชั กรรมชมุ ชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) ระยะเวลาการสอนปฏบิ ตั ิการ 3 คาบ รวม 150 นาที วตั ถุประสงค์ เพื่อให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์มีความรู้ความเข้าใจเก่ียวกับการเกิดอันตร กริ ยิ าและจัดการยาทเ่ี กิดอันตรกิรยิ าในเชงิ ระบบ เพื่อให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์นาหลักการของการจัดการยาท่ีเกิดอันตร กริ ยิ าไปประยกุ ตใ์ ชไ้ ดง้ านฝึกปฏบิ ตั ิงานและการปฏบิ ัตงิ านในอนาคต ผู้รบั ผิดชอบหลักปฏิบตั ิการ ภก.อ.ดร.กวิณ ดว้ งมี ผ้รู ่วมคุมปฏิบัติการ ภญ.รศ.ดร.พรวลยั บญุ เมือง ภญ.ผศ.ดร.ดาราพร รุ้งพราย ภก.ผศ.ดร.วีรยทุ ธ์ แซ่ล้ิม วิธกี ารดาเนนิ การสอนปฏบิ ัตกิ าร ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์ศึกษาเก่ียวกับอันตรกิริยาระหว่างยา ท้ังนิยาม การแบ่งประเภท ตลอดจน การจัดการยาที่เกิดอันตรกิริยาในเชิงคุณภาพ ตามมาตรฐานต่างๆ ประกอบกับตัวอย่างท่ีอาจารย์ได้นาเสนอ ตลอดจนวิเคราะห์กรณีศึกษาและร่วมระดมความคิดในการจัดการยาท่ีเกิดอันตรกิริยาในเชิงระบบ นามา อภิปรายกับคณาจารย์ และซักถามเพอ่ื กระตนุ้ ให้เกิดการคดิ วิเคราะห์ โดยช่วงท้ายคอื การสรปุ และตอบคาถาม รายละเอียดของการสอนปฏบิ ตั ิการ จานวน 3 คาบ ระยะเวลา 150 นาที หวั ข้อย่อย ระยะเวลาทีใ่ ช้ (นาท)ี อนั ตรกิริยาระหวา่ งยา 10 การจดั การอนั ตรกริ ิยาระหว่างยาตามมาตรฐานตา่ งๆ 45 บทบาทเภสชั กรกบั การจดั การอนั ตรกิรยิ าระหวา่ งยา 15 40 กรณศี ึกษาท่ี 1 107

drug interaction management 1 หวั ข้อย่อย ระยะเวลาที่ใช้ (นาท)ี อภปิ รายกรณีศกึ ษา 35 บทสรปุ และ ซักถามข้อสงสยั 5 สอื่ สารสอน 1. คู่มือเอกสารประกอบการสอน รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรม เบ้ืองต้นสาหรับสาขาเน้นเภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) หัวข้อปฏิบัติการคร้ังที่ 11 การจัดการอันตรกิริยาระหว่าง ยา ครัง้ ที่ 1 (Drug Interaction Management 1) หน้า 107 ถงึ หน้า 114 2. โปรแกรมและโปรแกรมประยกุ ต์ ได้แก่ Zoom และ Google Classroom การประเมนิ ผล ปฏิบัตกิ าร 1 ครั้ง คิดเป็น 1.78% ของคะแนนงานมอบหมายและกิจกรรมในปฏิบัติการ เอกสารอ้างอิง 1. ประสิทธชิ ัย พลู ผล. หลักการของอนั ตรกิรยิ าระหวา่ งยา. วารสารเภสชั กรรมชมุ ชน. 2019;15(88):14-18 2. David ST. Drug interaction Facts: the authority on drug interaction. 2 0 14. Missouri: Wolter Kluwer Health; 2013. 3. อาภัสสา ต้ังกิจพานิช. การพัฒนาระบบคัดกรองคาสั่งใช้ยาเพ่ือใช้ในการวิเคราะห์คาสั่งใช้ยาผู้ป่วยในโรงพยาบาล กลาง. 2559. 4. สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน). 2558. มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4 ปรับปรุง มกราคม 2562. นนทบรุ ี : สถาบนั รบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 5. The Joint Commission [cited by 2019 May 11]. Available from: http://www.jointcommission.org/ 6. สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย). มาตรฐานวิชาชีพเภสัชกรรมโรงพยาบาล พ.ศ. 2561 – พ.ศ. 2562 [internet]. 2019 [cited 2019 Apr 23]. Available from: http://www.thaihp.org 7. Rivkin A, Yin H. Evaluation of the role of the critical care pharmacist in identifying and avoiding or minimizing significant drug-drug interactions in medical intensive care patients. J Crit Care. 2011;26(1):104.e1-6. 8. AlRuthia Y, Alkofide H, Alosaimi FD, Sales I, Alnasser A, Aldahash A, et al. Drug-drug interactions and pharmacists’ interventions among psychiatric patients in outpatient clinics of a teaching hospital in Saudi Arabia. Saudi Pharm J. 2019;27(6):798–802. 9. Al-Hajje AH, Atoui F, Awada S, Rachidi S, Zein S, Salameh P. Drug-related problems identified by clinical pharmacist’s students and pharmacist’s interventions. Ann Pharm Fr. 2012;70(3):169–76. 108

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy การจัดการอนั ตรกิรยิ าระหวา่ งยา ครง้ั ที่ 1 (Drug Interaction Management 1) เภสชั กร อาจารย์ ดอกเตอร์ กวณิ ดว้ งม,ี ภบ., วภ. General Residency in Pharmacotherapy Specialized Residency in Cardiology Pharmacotherapy Specialized Fellowship in Cardiology Pharmacotherapy Board Certified Pharmacotherapy บทนา อนั ตรกิรยิ าระหวา่ งยา (drug interactions, DIs) นับเป็นปญั หาทีเ่ กี่ยวเน่ืองจากยาที่สาคัญซึ่งสง่ ผลให้ ผู้ป่วยต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เพ่ิมระยะเวลาการรักษา หรือเพ่ิมอัตราการเสียชีวิต1 การจัดการ เก่ียวกับอันตรกิริยาระหว่างยาจึงเป็นหน่ึงในข้อกาหนดของการพัฒนาคุณภาพระบบยาเช่นเดียวกับยาท่ีมี ความเส่ียงสงู และเหตกุ ารณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวเนอื่ งจากยา เพ่ือลดความคลาดเคล่ือนและพัฒนาการบรบิ าล เภสชั กรรมใหผ้ ปู้ ว่ ยได้ใช้ยาอย่างปลอดภัยและมปี ระสทิ ธภิ าพสูงสดุ อันตรกริ ยิ าระหว่างยา อันตรกิริยาระหว่างยา หมายถึง การตอบสนองที่ผิดปกติของร่างกายต่อฤทธ์ิทางเภสัชวิทยาของยาท่ี เป็นผลจากการได้รบั ยาร่วมกันตั้งแต่ 2 ชนิดข้ึนไป โดยกลไกในการเกิดอันตรกิริยาระหวา่ งยานั้น อาจเกิดจาก ปัจจัยด้านเภสัชจลน์ศาสตร์ของยาท่ีมีผลต่อยาอีกชนิด หรืออาจเกิดจากปัจจัยด้านเภสัชพลศาสตร์ของยาที่ เสริมหรือต้านฤทธิ์กัน1 สามารถแบ่งตามระดับความรุนแรงและนัยสาคัญได้2 ดังตารางท่ี 1 หรือแบ่งตาม ระยะเวลาในการเกิดผลของอนั ตรกิริยา (onset) เป็น 2 ประเภท ดงั น้ี ▪ Rapid หมายถึง เกิดผลข้ึนชัดเจนภายใน 24 ชั่วโมงภายหลังการใช้ยาร่วมกัน จาเป็นต้องแก้ไข ในทนั ที ▪ Delayed หมายถึง เกิดผลข้ึนยังไม่ชัดเจนจนกว่าจะใช้ยาที่เกิดอันตรกิริยาร่วมกันเป็นระยะเวลา หลายวนั หรือหลายสัปดาห์ และยังไมจ่ าเป็นต้องแก้ไขในทันที 109

drug interaction management 1 อันตรกริ ยิ าระหว่างยาท่รี นุ แรงถงึ แก่ชวี ติ (fatal drug interaction) หมายถงึ อันตรกริ ยิ าทเ่ี ปน็ เหตุให้ เกิดปฏิกิริยาหรืออาการท่ีรุนแรงจนอาจเกิดการเสียชีวิตได้ทันที โดยมีเกณฑ์ที่ใช้ในกาหนดคู่ยาท่ีเกิดอันตร กริ ยิ าระหว่างยาทรี่ ุนแรงถงึ แก่ชีวิต3 ดงั นี้ 1. มีรายงานการเสียชีวิตอนั เป็นผลจากการเกิดอนั ตรกริ ิยาระหว่างยา 2. มรี ะดับความนัยสาคญั ทางคลนิ กิ ในระดับ 1 3. มีความรุนแรงอยู่ในระดับ Major ซึ่งผลที่เกิดข้ึนจะก่อให้เกิดอันตรายถึงแก่ชีวิตและเป็นสาเหตุ ของความเสยี หายอย่างถาวร 4. มีระดับหลักฐ านทางวิช าการ ในระดับ ที่น่าเช่ือถือ โดยมี well-controlled studies (established) และนา่ จะใช่ (probable) ตารางที่ 1 การแบง่ ระดบั ของอันตรกริ ิยาระหว่างยาตามนยั สาคญั 2 ระดบั นัยสาคัญ ความรนุ แรง หลกั ฐานทางวิชาการ 1 2 Major Established (มีการพสิ ูจน์การเกิดอนั ตรกิริยาอยา่ งชัดเจน Moderate โดยทาการศึกษาแบบทมี่ ีการควบคมุ ) หรอื 3 Minor Probable (อันตรกิริยาน่าจะเกิดขน้ึ ไดเ้ ม่ือใช้ยาดงั กลา่ วร่วมกัน 4 แตย่ ังไม่มีการศกึ ษาที่พิสูจนช์ ดั เจน) หรือ 5 Suspected (อนั ตรกริ ยิ าอาจเกดิ ข้ึนได้เมื่อใช้ยาดังกลา่ วรว่ มกนั มขี ้อมลู อย่บู ้าง แต่ยังต้องการการศึกษาเพิ่มเตมิ ) Major / Moderate Possible (อนั ตรกริ ิยาอาจเกิดข้นึ ไดเ้ มือ่ ใชย้ าดังกลา่ วรว่ มกัน Minor แต่หลกั ฐานยังจากัด) Any Unlikely (ยงั ไม่มีหลักฐานเพียงพอ) แหล่งข้อมูลที่สาคัญสาหรับเภสัชกรในการสืบค้นรายละเอียดของการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา คือ หนังสือ Drug Interaction Facts2 (รูปท่ี 1ก) ซ่ึงประกอบไปด้วยข้อมูลคู่ยาที่เกิดอันตรกิริยา ระดับนัยสาคัญ ระยะเวลาในการเกิดผล กลไก การจัดการ ตลอดจนการอภิปรายการเกดิ อันตรกิรยิ าโดยใช้ข้อมลู จากหลักฐาน ทางวชิ าการต่างๆ นอกเหนือจากความสมบูรณ์ของข้อมูลอันตรกิรยิ าแล้ว ขอ้ ดที ส่ี าคัญของหนังสือเล่มนี้คือ ใช้ งานได้ง่าย สามารถสืบค้นคู่ยาท่ีเกิดอันตรกิริยาจากดัชนีท้ายเล่ม (รูปท่ี 1ข) อย่างไรก็ตามข้อเสียของหนังสือ Drug Interaction Facts คือความทันสมัยของข้อมูล เนื่องจากหนังสือจะมีการปรับปรุงให้เป็นปัจจุบันทุก 3 ถงึ 4 ปีโดยประมาณ ดงั นัน้ การหาขอ้ มลู ยาทีเ่ กิดอนั ตรกริ ิยาตอ้ งอาศัยแหลง่ ข้อมูลอน่ื ประกอบดว้ ย 110

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy ก) ข) รปู ท่ี 1 ตัวอย่างหนงั สือ Drug Interaction Facts2 ก) ขอ้ มลู ของยาทีเ่ กดิ อันตรกิริยา ข) ดชั นีท้ายเล่ม (ทม่ี าของรูป: กวิณ ดว้ งม)ี การจดั การอันตรกิริยาระหว่างยาตามมาตรฐานต่างๆ 1. มาตรฐานของสถาบันรบั รองคณุ ภาพโรงพยาบาล (Hospital accreditation, HA)4 องคก์ รสรา้ งความม่นั ใจในระบบการจดั การด้านยาท่ปี ลอดภยั เหมาะสมและได้ผล รวมทง้ั การมียาท่ีมี คุณภาพสูง พร้อมใช้สาหรับผู้ป่วย ผ่านกลไกกากับดูแลและส่ิงแวดล้อมสนับสนุน ดังกล่าวในหัวข้อปฏิบัติการ ครั้งท่ี 3 และ 4 การบริหารจัดการดา้ นยาเพ่อื ความปลอดภยั ในการใช้ยา 2. มาตรฐานของ The Joint Commission International (JCI)5 JCI มกี ารกาหนดมาตรฐานเกี่ยวกับยาท่ีเกิดอนั ตรกริ ิยาในมาตรฐานที่ 1 Medication Management and Use ว่า การใช้ยาเป็นส่วนที่สาคัญในการรักษาคนไข้จึงต้องมีการจัดระบบอย่างมีประสิทธิภาพ ซ่ึง ประกอบไปด้วยกระบวนการตงั้ แตก่ ารวางแผน การเลอื กและการจัดหา การเก็บรักษา การสง่ั ยา การเตรียมยา และจ่ายยา การให้ยา การติดตามผล ความคลาดเคลื่อนทางยาและอาการไม่พึงประสงค์ ตลอดจนการ ประเมนิ ผล โดยการจัดการยาทเ่ี กดิ อันตรกิรยิ าจะอย่ใู นทุกขนั้ ตอนของระบบ 111

drug interaction management 1 3. มาตรฐานวิชาชีพเภสชั กรรมโรงพยาบาล6 มาตรฐานวชิ าชพี เภสชั กรรมโรงพยาบาล พ.ศ.2561 ถงึ พ.ศ.2565 ของสมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล ประเทศไทย กล่าวถึงหน้าท่ีเภสัชกรโรงพยาบาลกับการจัดการยาท่ีเกิดอันตรกิริยาในมาตรฐานท่ี 3 การ ส่งเสรมิ การรกั ษาดา้ นยาใหเ้ กิดประสิทธภิ าพสูงสดุ (optimizing medication therapy) ดงั นี้ หน่วยงานเภสัชกรรมต้องมีบทบาทในกาหนดนโยบายเก่ียวกับการใช้ยาในโรงพยาบาล รวมท้ัง แนวทางการติดตามผลสัมฤทธิ์ของการดาเนินงาน ตลอดจนส่งเสริมให้เกิดนโยบายท่ีกาหนดไว้ การกาหนด นโยบายท่ีดจี ะปอ้ งกนั ความคลาดเคลื่อนจากอนั ตรกริ ยิ าที่สาคัญ โดยเฉพาะอย่างยงิ่ อนั ตรกริ ยิ าท่รี นุ แรงถึงชวี ิต การติดตามการรักษาด้านยาต้องมีระบบเฝ้าระวังและติดตามผลการรักษาอย่างต่อเนื่องท้ังผปู้ ่วยนอก และผูป้ ่วยใน อาจดาเนนิ การสอดคล้องกับคลินิกบริการของโรงพยาบาล โดยรวบรวมและประเมินข้อมลู ผู้ป่วย เพื่อจัดทาประวัติการใช้ยา ประเมินปัญหาที่เกี่ยวเน่ืองจากยา ให้มีการเสนอแนะและประสานการจัดการแก่ แพทย์ผู้ส่ังใช้ยาและผู้ท่ีเกี่ยวข้อง มุ่งเน้นการวางระบบเพื่อป้องกัน การตรวจกรองความคลาดเคลื่อน และการ จัดการอย่างมีประสิทธิภาพก่อนถึงผู้ป่วย ท้ังการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยากับยา (drug-drug interactions) ยากับอาหาร (drug-food interactions) ยากับสมุนไพร (drug-herb interactions) ยากับผลิตภัณฑ์สุขภาพ (drug-health care product interactions) ยากับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (drug-laboratory interactions) รวมถงึ ยากับโรค (drug-disease interactions) บทบาทเภสัชกบั การจดั การอนั ตรกิริยาระหว่างยา เภสัชกรมีบทบาทสาคัญในการให้บริบาลเภสัชกรรมแก่ผู้ป่วย ตั้งแต่การซักประวัติโดยเฉพาะในเรื่อง การใช้ยา การให้ความรู้ การเฝ้าระวังและแก้ไขปัญหาท่ีเกิดจากการใชย้ า เพ่ือช่วยให้การรักษามีประสิทธภิ าพ ลดภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาและเพ่ิมความร่วมมือในการรักษา โดยเภสัชกรมีหน้าท่ีเปน็ ผู้ตรวจสอบอันตร กิรยิ าจากยาทกุ รายการทผ่ี ูป้ ่วยไดร้ บั กอ่ นจ่ายยาให้กบั ผปู้ ว่ ย Rivkin และ Yin ได้ศึกษาการมีส่วนร่วมของเภสัชกรในการจัดการยาที่เกิดอันตรกิริยา โดยผล การศึกษาพบว่า การทมี่ ีเภสชั กรดูแลการใชย้ า ทาใหก้ ารเกิดอันตรกิรยิ าลดลงอยา่ งมีนยั สาคัญทางสถติ ิ รวมถึง ลดอัตราการนอนโรงพยาบาลตามการเกิดอันตรกิริยา7 ส่วนการศึกษาของ Tzu-Chueh Wang และคณะ ได้ กล่าวว่าการมีส่วนร่วมของเภสัชกรช่วยพัฒนาระบบสุขภาพในด้านความปลอดภัยจากการใช้ยา โดยช่วยลด 112

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy อัตราการนอนโรงพยาบาลและอัตราการตายอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติ8 นอกจากนี้การศึกษาของ A.H. Al- Hajje และคณะ ยังได้ทดสอบความสาคัญของเภสัชกรในการตรวจสอบคนไข้ประจาวัน พบว่าการมีส่วนร่วม ของเภสัชกรน้ันมีความสาคัญในทุกระดับการรักษา ตลอดจนช่วยบ่งช้ีปัญหาท่ีเกิดจากการใช้ยาและหาทาง ปอ้ งกนั ปัญหาน้นั อกี ด้วย9 กรณศี ึกษาท่ี 1 ผปู้ ่วยชายไทย อายุ 45 ปี โรคประจาตัว atrial fibrillation ไดร้ ับยา dabigatran 150 mg 1 x 2 po pc รบั ประทานเปน็ ประจา ไมข่ าดยา ปฏเิ สธการใช้อาหารเสรมิ หรอื สมุนไพร 1 สัปดาหก์ ่อนมารพ. มอี าการปวดหลังมาก จึงไปพบแพทย์ท่คี ลนิ ิกแถวบา้ น ได้รับยามา 4 รายการดัง รปู ที่ 2 และรบั ประทานยาต่อเน่อื งมาจนปัจจบุ นั เภสัชกรจึงสบื คน้ จากหนังสือ Drug Interaction Facts แต่ไมพ่ บขอ้ มลู ยา dabigatran (รปู ที่ 3) รูปท่ี 2 ประกอบกรณีศึกษา ยาท่เี ภสชั กรพบจากการซักประวตั ิผู้ปว่ ย (ที่มาของรูป: กวิณ ดว้ งมี) รูปท่ี 3 ประกอบกรณศี กึ ษา ไมม่ ีข้อมลู dabigatran ใน Drug Interaction Facts (ที่มาของรปู : กวิณ ดว้ งมี) 113

drug interaction management 1 แบบฝึกหดั ที่ 1 จากกรณศี กึ ษาดังกล่าว ใหน้ ักศกึ ษาเภสชั ศาสตรห์ าข้อมูลอันตรกิริยาระหว่างยา dabigatran กบั ยาท่ี ผ้ปู ว่ ยไดร้ บั จากคลินิก จากแหล่งข้อมลู ต่างๆ ทีน่ า่ เช่อื ถือ และนามาสรปุ รวมถงึ วางแนวทางเพ่ือป้องกันปัญหา ดงั กล่าวในเชิงระบบ ( งานเด่ียว ส่งผ่านระบบ Google classroom โดยบันทึกเป็นไฟล์ pdf และต้ังชื่อไฟล์เป็น “ รหัส- ชื่อ-นามสกลุ -หัวข้อ11-แบบฝกึ หัด1 ” ภายในวันท่ีกาหนด ) บทสรุป มาตรฐานของโรงพยาบาล ไม่ว่าจะเป็น HA, JCI หรือมาตรฐานวิชาชีพเภสัชกรรมโรงพยาบาล ต่าง กล่าวถึงและให้ความสาคัญกับการจัดการยาที่เกิดอันตรกริยา เนื่องจากมีระดับความรุนแรงหลากหลายตั้งแต่ รนุ แรงน้อยไปจนถึงแกช่ วี ิต เภสชั กรจึงมบี ทบาททส่ี าคัญในการแก้ไขปัญหา ดูแลภาพรวม ตลอดจนการพัฒนา ระบบการจดั การเพอื่ ป้องกนั การเกิดความคลาดเคลอ่ื นทางยาในอนาค 114

CHAPTER twelve Drug interaction management 2 KAWIN DUANGMEE Department of pharmacy Faculty of pharmacy, Silpakorn university



562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy แผนการสอน หวั ข้อ การจัดการอันตรกริ ิยาระหว่างยา คร้งั ที่ 2 (Drug Interaction Management 2) รายวิชา 562 397 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเบื้องต้นสาหรับ สาขาเน้นเภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) ระยะเวลาการสอนปฏิบัตกิ าร 3 คาบ รวม 150 นาที วัตถปุ ระสงค์ เพื่อให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการเกิดอันตร กริ ยิ าและจัดการยาทีเ่ กิดอันตรกริ ิยาในเชิงปฏิบตั ิงาน เพ่ือให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์นาหลักการของการจัดการยาที่เกิดอันตร กิริยาไปประยุกตใ์ ชไ้ ดง้ านฝึกปฏบิ ตั ิงานและการปฏิบตั งิ านในอนาคต ผูร้ ับผดิ ชอบหลักปฏิบตั กิ าร ภก.อ.ดร.กวิณ ด้วงมี ผรู้ ว่ มคุมปฏิบัตกิ าร ภญ.รศ.ดร.พรวลัย บุญเมือง ภญ.ผศ.ดร.ดาราพร รุง้ พราย ภก.ผศ.ดร.วีรยุทธ์ แซล่ มิ้ วธิ กี ารดาเนนิ การสอนปฏิบตั กิ าร ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์ศึกษาการจัดการอันตรกิริยาระหว่างยากับยา ยากับอาหาร และยากับ ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารเสริมหรือสมุนไพร ประกอบกับการวิเคราะห์กรณีศึกษา ร่วมระดมความคิดในการ จัดการยาทเี่ กิดอนั ตรกริ ิยาในเชิงปฏบิ ตั ิงานควบคู่กบั เชงิ ระบบ แลว้ นามาอภิปรายกบั คณาจารย์ เพ่ือกระตุ้นให้ นกั ศึกษาเภสัชศาสตรไ์ ด้คิดวิเคราะห์ โดยช่วงทา้ ยของปฏิบัติการจะเปน็ การสรปุ และตอบคาถามของนกั ศึกษา รายละเอยี ดของการสอนปฏิบัตกิ าร จานวน 3 คาบ ระยะเวลา 150 นาที หัวข้อย่อย ระยะเวลาที่ใช้ (นาท)ี อนั ตรกริ ยิ าระหวา่ งยากบั ยา 40 อนั ตรกิริยาระหวา่ งยากับอาหาร 15 อนั ตรกิริยาระหว่างยากับอาหารเสรมิ หรือสมุนไพร 15 40 กรณีศึกษาที่ 1 – 4 115

drug interaction management 2 หวั ข้อย่อย ระยะเวลาทีใ่ ช้ (นาที) อภปิ รายกรณีศกึ ษา 35 บทสรุป และ ซักถามข้อสงสัย 5 ส่อื สารสอน 1. คู่มือเอกสารประกอบการสอน รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรม เบื้องต้นสาหรับสาขาเน้นเภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) หัวข้อปฏิบัติการคร้ังท่ี 12 การจัดการอันตรกิริยาระหว่าง ยา คร้ังที่ 2 (Drug Interaction Management 2) หนา้ 115 ถึงหน้า 126 2. โปรแกรมและโปรแกรมประยุกต์ ได้แก่ Zoom, Google Document และ Google Classroom การประเมินผล ปฏบิ ัตกิ าร 1 คร้ัง คดิ เป็น 1.78% ของคะแนนงานมอบหมายและกจิ กรรมในปฏิบตั ิการ เอกสารอา้ งอิง 1. Pereira JM, Paiva JA. Antimicrobial drug interactions in the critically ill patients. Curr Clin Pharmacol. 2013 Feb 1;8(1):25-38 2. Pai MP, Momary KM, Rodvold KA. Antibiotic drug interactions. Med Clin North Am. 2006 Nov;90(6):1223-55. 3. Shitara Y, Maeda K, Ikejiri K, Yoshida K, Horie T, Sugiyama Y. Clinical significance of organic anion transporting polypeptides (OATPs) in drug disposition: their roles in hepatic clearance and intestinal absorption. Biopharm Drug Dispos. 2013 Jan;34(1):45-78. 4. Wiggins BS et al. Recommendations for Management of Clinically Significant Drug-Drug Interactions With Statins and Select Agents Used in Patients With Cardiovascular Disease. Circulation. 2016;134:e468–e495. 5. DuBuske LM. The role of P-glycoprotein and organic anion-transporting polypeptides in drug interactions. Drug Saf. 2005;28(9):789-801. 6. Won CS, Oberlies NH, Paine MF. Mechanisms Underlying Food-Drug Interactions: Inhibition of Intestinal Metaboliam and Transport. Pharmacol Ther. 2012 Nov; 136(2): 186–201. 7. Weathermon R, Crabb DW. Alcohol and Medication Interactions. Alcohol Res Health. 1999;23(1):40- 54. 8. คณะกรรมการพฒั นาระบบยาแหง่ ชาต.ิ บญั ชยี าจากสมนุ ไพร พ.ศ.2555. บญั ชียาหลกั แหง่ ชาต.ิ พ.ศ.2555. นนทบรุ ี. หน้า 1-98. 116

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy การจัดการอนั ตรกริ ิยาระหว่างยา ครง้ั ท่ี 2 (Drug Interaction Management 2) เภสัชกร อาจารย์ ดอกเตอร์ กวิณ ดว้ งม,ี ภบ., วภ. General Residency in Pharmacotherapy Specialized Residency in Cardiology Pharmacotherapy Specialized Fellowship in Cardiology Pharmacotherapy Board Certified Pharmacotherapy บทนา นอกเหนือจากการจัดการอันตรกิริยาระหว่างยาในเชิงระบบแล้ว การนาหลักการทางเภสัชวิทยามา ประยุกต์ในการจัดการกับยาท่ีเกิดอันตรกิริยาในเชิงปฏบิ ัตงิ านนับเป็นสงิ่ สาคัญยิ่ง เพื่อเภสัชกรที่รับผดิ ชอบจะ สามารถจัดการยาท่ีเกิดอันตรกิริยาได้อย่างมีประสิทธิภาพ ลดความคลาดเคลื่อนทางยา และเกิดประโยชน์ สงู สุดตอ่ ผู้ป่วย โดยหัวข้อปฏบิ ตั กิ ารนี้จะกล่าวถงึ การจัดการอนั ตรกิริยาระหว่างยาในเชงิ ปฏบิ ัติงาน ครอบคลุม ทั้งอันตรกิริยาระหว่างยากับยา (drug-drug interactions) ยากับอาหาร (drug-food interactions) ยากับ ผลติ ภัณฑ์เสรมิ อาหาร (drug-supplement interactions) หรือสมุนไพร (drug-herb interactions) อันตรกิริยาระหว่างยากับยา อันตรกิริยาระหว่างยากับยา หมายถึง การได้รับยาหลายชนิดร่วมกันแล้วส่งผลกระทบต่อ ประสิทธิภาพของยาหรืออาการไม่พึงประสงค์ สามารถแบ่งได้เป็น 2 ประเภท คือ อันตรกิริยาทางเภสัช พลศาสตร์ (pharmacodynamic interaction) และอันตรกิริยาทางเภสัชจลนศาสตร์ (pharmacokinetic interaction)1-2 อันตรกิริยาทางเภสัชพลศาสตร์เก่ียวข้องกับกลไกการออกฤทธ์ิของยา ไม่ว่าจะเป็นการเสริมฤทธ์ิ (synergism) หรือต้านฤทธ์ิ (antagonism) ส่งผลให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา เช่น การใช้ยากลุ่มปิดกั้น ตัวรับเบต้า (beta blockers) ร่วมกับยากลุ่มปิดก้ันตัวรับแคลเซียม (calcium channel blockers) ชนิด 117

drug interaction management 2 non-dihydropyridine ซึ่งมฤี ทธ์ิยับยงั้ การเตน้ ของหวั ใจ (negative chronotrope) เหมือนกนั ส่งผลให้ผู้ป่วย มีภาวะหัวใจเต้นช้าได้ หรือการเกิดพิษต่อไตจากการใช้ยาปฏิชีวนะท่ีมีความเป็นพิษต่อไตหลายชนิดร่วมกัน เช่น การใช้ยากลุ่ม aminoglycosides รว่ มกับยา vancomycin เปน็ ตน้ ส่วนอันตรกิรยิ าทางเภสัชจลนศาสตร์เก่ียวข้องกับการเปล่ียนแปลงของยาในรา่ งกาย โดยสามารถเกิด ไดท้ กุ กระบวนการตง้ั แต่รบั ประทานยาเขา้ ไป ดงั นี้ 1. การดดู ซึมยา (absorption) ส่วนมากเกิดระหว่างยากับอาหาร เช่น อาหารจาพวกโปรตีน นม เป็นต้น อย่างไรก็ตามกรณีท่ีเป็น อันตรกิริยาระหว่างยากับยาก็พบได้เช่นกัน ยกตัวอย่างเช่น ยาท่ียับยั้งการหลั่งกรดกับยาที่ต้องอาศัยกรดใน การดูดซึม เชน่ ยา atazanavir เปน็ ตน้ 2. การกระจายยา (distribution) กลไกสาคัญสาหรับอันตรกิริยาที่เกิดผ่านการกระจายยาคือ การจับกับโปรตีนในกระแสเลือด (plasma protein binding) โดยยาท่ีชอบจับกับโปรตีนในปริมาณสูง (มากกว่าร้อยละ 90) เมื่อให้ร่วมกันจะ แย่งจับกับโปรตีนกันและทาให้ยาอีกชนิดอยู่ในรูปอิสระ (free form) มากข้ึน ยกตัวอย่างเช่น ยา warfarin, phenytoin, valproic acid, ยากลมุ่ NSAIDs เปน็ ต้น 3. การเมแทบอลิซมึ (metabolism) และการกาจัดยา (elimination) การเมแทบอลิซึมเป็นกระบวนการท่ีพบการเกิดอันตรกิริยาได้มากท่ีสุด โดยจะเกิดท่ีตับเป็นสาคัญ ต้ังแต่การนาเข้ายามา จาก portal vein ผ่าน organic anion transport protein (OATP) อันได้แก่ OATP1B1, OATP1B3 และ OATP2B1 โดยยาที่มีผลยับย้ังการทางานของ OATP จะทาให้ระดับยาในกระแส เลอื ดเพิ่มข้นึ เพราะไม่สามารถเข้าสู่ตบั เพื่อเขา้ กระบวนการเมแทบอลซิ ึมได้ ดังตารางท่ี 1 ตารางที่ 1 ยาทีเ่ ป็นสารตง้ั ต้นและยาท่ยี ับยั้ง organic anion transport protein3 โปรตนี ขนส่ง สารต้ังตน้ ยาทม่ี ีผลยับยง้ั OATP1B1 Benzylpenicillin, Cefditoren, Cefoperazone, Carbamazepine, Clarithromycin, Cefazolin, Nafcillin, Rifampicin, Darunavir, Cyclosporine, Erythromycin, Gemfibrozil, Protease inhibitors, Roxithromycin, Rifampin, Lopinavir, Saquinavir, Caspofungin, Atorvastatin, Pitavastatin, Pravastatin, Sildenafil, Sacubitril, Telithromycin Rosuvastatin, Simvastatin 118

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy โปรตนี ขนสง่ สารต้ังต้น ยาท่มี ีผลยับยัง้ OATP1B3 Clarithromycin, Cyclosporine, Erythromycin, OATP2B1 Rifampin, Erythromycin, Fluvastatin, Pravastatin,Rosuvastatin Rifampin, Roxithromycin, Rifampin, Sacubitril, Telithromycin Benzylpenicillin Unknown หลังจากที่ยาผ่านเข้าสู่ตับจะมีกระบวนการเมแทบอลิซึมเพื่อเพิ่มความเป็นข้ัวในกับยา 2 ระยะ ซ่ึง ระยะที่ 1 (phase I) ผ่านปฏกิ ริ ยิ าออกซเิ ดชัน (oxidation) โดยอาศัยเอนไซม์ cytochrome P450 (CYP450) และระยะที่ 2 (phase II) ผ่านปฏิกิริยาคอนจูเกต (conjugation) โดยการเติมหมู่ glucuronides หรือหมู่ sulfates โดยอาศัยเอนไซม์ uridine diphosphate-glucuronosyltransferase (UGT), sulfotransferase, N-acetyltransferase และ glutathione-S-transferase อันตรกิริยาระหว่างยาส่วนใหญ่จะเกิดในระยะท่ี 1 ผ่านเอนไซม์ CYP450 ซ่ึงแบ่งได้เป็น 2 ลักษณะ คือ ยาท่ีเป็นสารต้ังต้น (substrate) และยาท่ีเป็น prodrug โดยยาที่มีคุณสมบัติยับยั้ง CYP450 สามารถ เกิดขึ้นได้ทันทีหลังจากได้รับยาร่วมกัน ส่วนยาท่ีมีคุณสมบัติเหนี่ยวนา CYP450 จะเกิดได้สมบูรณ์ต้องใช้เวลา ประมาณ 2 สปั ดาห์ เนือ่ งจากตอ้ งเหนี่ยวนาใหเ้ กดิ การสร้างเอนไซม์ข้นึ มาใหม่ ตวั อย่างดงั ตารางที่ 2 ตารางที่ 2 ตวั อย่างยาทม่ี ีคุณสมบัตยิ ับยัง้ หรอื กระตุ้น CYP3A4 และ CYP2C94 เอนไซม์ ยาที่มคี ณุ สมบัตยิ ับย้ัง ยาท่มี ีคุณสมบัตเิ หนีย่ วนา Amiodarone, Capecitabine, Etravirine, Fluconazole, Carbamazepine, Phenobarbital, Phenytoin, CYP3A4 Fluvoxamine, Fluvastatin, Ketoconazole, Metronidazole, Sulfamethoxazole/trimethoprim, Rifampin Voriconazole Aprepitant, Bosentan, Carbamazepine, Amiodarone, Amlodipine, Aprepitant, Atorvastatin, Cyclophosphamide, Cilostazol, Cimetidine, Ciprofloxacin, Clarithromycin, Corticosteroids, Efavirenz, Nevirapine, Phenytoin, Cyclosporine, Diltiazem, Erythromycin, Fluconazole, Pioglitazone, CYP2C9 Fluoxetine, Grapefruit juice, Imatinib, Isoniazid, Phenobarbital, Itraconazole, Ketoconazole, Midazolam, Nilotinib, Rifampin, St. John’s wort Posaconazole, Protease inhibitors, Ranolazine, Sertraline, Tacrolimus, Tricyclic antidepressants, Verapamil, Voriconazole 119

drug interaction management 2 ยาบางชนิดจะผ่านโปรตีนช่ือว่า P-glycoprotein (P-gp) ที่อยู่บริเวณเย่ือหุ้มเซลล์ พบมากใน luminal membranes ของท่อไตส่วนต้น ต่อมหมวกไตส่วน cortex กับ medulla ตับ ลาไส้ ตับอ่อน และ blood-brain barrier (BBB) ซ่ึงยาท่ีเป็นสารตั้งต้นของ P-gp จะถูกขับออกทาง luminal ของลาไส้เล็ก ส่งผล ให้ระดับยาในเลือดลดลง ดังน้ัน ยาท่ีมีคุณสมบัติยับยั้ง P-gp จะทาให้ยาอยู่ในกระแสเลือดเพ่ิมข้ึน จึงมีการ นาไปประยุกต์กับยาต้านไวรัสหรือยาต้านมะเร็ง เนื่องจากต้องการเพิ่มระดับยาไปยังเน้ือเยื่อเพื่อเพ่ิม ประสทิ ธภิ าพในการรกั ษา5 โดยตวั อยา่ งยาทม่ี ีคุณสมบตั ยิ ับยง้ั หรือเหนย่ี วนา P-gp ยกตัวอย่างดังตารางท่ี 3 ตารางที่ 3 ตัวอย่างยาทีเ่ ป็นสารตั้งตน้ ของ P-gp และยาท่ีมีคณุ สมบตั ยิ ับยงั้ หรือเหนยี่ วนา P-gp4-5 สารตงั้ ตน้ ยาท่มี ีคุณสมบตั ยิ ับยั้ง ยาท่มี ีคุณสมบัตเิ หนี่ยวนา Digoxin, Ritonavir, Amiodarone, Atorvastatin, Azithromycin, Indinavir, Cyclosporin, Captopril, Carvedilol, Cimetidine, Colchicine, Clarithromycin, Colchicine, Artemisinin, Doxorubicin, Cyclosporine, Diltiazem, Carbamazepine, Fexofenadine, Dipyridamole, Dronedarone, Rifampicin, Erythromycin, Felodipine, Grapefruit Phenytoin, Atorvastatin, juice, Itraconazole, Ketoconazole, Rifampin, Lovastatin, Nicardipine, Omeprazole, Protease St. John’s wort Pitavastatin, inhibitors, Ranolazine, Sertraline, Simvastatin Simvastatin, Tacrolimus, Verapamil กรณีศกึ ษาท่ี 1 ผูป้ ว่ ยหญิงไทยอายุ 61 ปี นา้ หนัก 60 กโิ ลกรัม สว่ นสูง 160 เซนติเมตร โรคประจาตัว ความดันโลหิต สูง ไขมันในเลอื ดผิดปกติ พบผูป้ ว่ ยจากการลงชุมชน ชว่ งน้ีมอี าการปวดกลา้ มเน้ือบอ่ ยๆ ปัสสาวะสเี หลอื งปกติ สญั ญาณชพี : BP 111/76 mmHg, PR 81 bpm ยาท่ีผู้ป่วยรับประทาน: ผ้ปู ่วยนายาทกุ ตัวมารวมกันในม้อื เชา้ 1. Amlodipine 10 mg 1 x 1 po pc 2. Simvastatin 40 mg 1 x 1 po hs 3. Gemfibrozil 600 mg 1 x 1 po ac 4. Betahistine mesilate 6 mg 1 x 2 po pc 5. Flunarizine 5 mg 1 x 1 po hs 6. Cinnarizine 25 mg 1 x 3 po pc 7. Dimenhydrinate 50 mg 1 x 3 po ac 8. Ergotamine/Caffeine 1 x 1 prn for headache 120