562397-59 Basic Practice Manual 2021 edition

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy Adrenaline 1 mg/1 ml inj รายการยาทีต่ อ้ งการสารองไว้ท่หี อผู้ป่วย Atropine 0.6 mg/1 ml inj Alum Milk 240 ml Amiodarone 150 mg/3 ml inj Dexamethasone 5 mg/1 ml inj Berodual solution 20 ml 10% Calcium gluconate 10 mg inj Dopamine 250 mg/10 ml inj Heparin 25000 unit/5 ml inj Diazepam 10 mg/2 ml inj Digoxin 0.5 mg/2 ml inj 50% Magnesium sulfate 2 ml inj Noradrenaline 4 mg/4 ml inj Furosemide 20 mg/2 ml inj 50% Glucose 50 ml inj Humulin N 1000 unit/10 ml inj Humulin R 1000 unit/10 ml inj Metoclopramide 10 mg/2 ml inj Nitroglycerine 50 mg/10 ml inj 7.5% Sodium bicarbonate 50 ml inj Salbutamol solution 20 ml แบบฝึกหดั ที่ 1 จากกรณีศึกษาดังกล่าว ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์นามาตรฐานของ “การกากับดูแลส่ิงแวดล้อม สนับสนุน” มาประยกุ ต์และออกแบบการบรหิ ารจัดการด้านยาเพื่อความปลอดภยั ในการใช้ยาสาหรับหอผู้ป่วย วกิ ฤต โดยให้แต่ละกลุ่มทาลงในแบบฝึกหัดท่ีกาหนด ซ่ึงนักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตามลิงก์หรือ รหัส QR ที่กาหนดดงั ต่อไปน้ี (ลอ็ กอินดว้ ยอเี มล์ของ silpakorn.edu เท่านน้ั ) ( งานกล่มุ สาหรับกลมุ่ ที่ 1, 2, 3 และ 4 ทาในชัว่ โมงปฏิบัติการ ) สาหรับ กลุ่มท่ี 1 สาหรับ กลุ่มที่ 2 สาหรบั กลุ่มท่ี 3 สาหรับ กลุ่มท่ี 4 37

MEDICATION SAFETY AND MANAGEMENT SYSTEM IN IPD แบบฝกึ หดั ที่ 2 จากกรณีศึกษาดังกล่าว ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์นามาตรฐานของ “การปฏิบัติในการใช้ยา” มา ประยุกต์และออกแบบการบริหารจัดการด้านยาเพื่อความปลอดภยั ในการใช้ยาสาหรบั หอผ้ปู ่วยวกิ ฤต โดยให้แต่ละกลุ่มทาลงในแบบฝึกหัดที่กาหนด ซ่ึงนักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตามลิงก์หรือ รหัส QR ที่กาหนดดังตอ่ ไปนี้ (ล็อกอินด้วยอีเมลข์ อง silpakorn.edu เทา่ นน้ั ) ( งานกลุ่ม สาหรบั กลุ่มท่ี 5, 6, 7 และ 8 ทาในชว่ั โมงปฏบิ ตั ิการ ) สาหรบั กลุ่มท่ี 5 สาหรบั กลุ่มท่ี 6 สาหรบั กลุ่มที่ 7 สาหรับ กลุ่มท่ี 8 บทสรุป ระบบการจัดการด้านยา ไม่ว่าจะภายใต้บริบทแผนกผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยในต่างก็มีความ สา คัญ เนอ่ื งจากเกย่ี วขอ้ งกบั ความปลอดภัยของผ้ปู ว่ ย และยังสะทอ้ นให้เห็นถงึ การทางานรว่ มกนั ของสหสาขาวิชาชีพ เภสัชกรเป็นผู้เช่ียวชาญด้านยามากที่สุดจึงมีหน้าที่ในการดูแลภาพรวมของระบบยา ดังน้ัน นักศึกษาเภสัช ศาสตร์จึงต้องเรียนรู้เรื่องของระบบการจัดการด้านยา และนาไปบูรณาการกับความรู้ทางเภสัชบาบัด เพื่อให้ สามารถประยุกต์ใช้กับการบริหารจัดการเชิงระบบของโรงพยาบาลในอนาคตได้อย่างมีประสิทธิภาพและ ปลอดภยั โดยคานึงถงึ ประโยชนต์ อ่ ผปู้ ว่ ยเป็นสาคัญ 38

CHAPTER Five ห DRUG INFORMATION SERVICE & KNOWLEDGE MANAGEMENT 1 KAWIN DUANGMEE Department of pharmacy Faculty of pharmacy, Silpakorn university



562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy แผนการสอน หัวข้อ การบรกิ ารเภสัชสนเทศ และการจดั การความรู้ คร้งั ที่ 1 (Drug Information Services and Knowledge Management 1) รายวชิ า 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเบ้ืองต้น สาหรบั สาขาเน้นเภสัชกรรมชมุ ชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) ระยะเวลาการสอนปฏบิ ตั กิ าร 3 คาบ รวม 150 นาที วัตถปุ ระสงค์ เพื่อให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์มีความรู้ความเข้าใจบทบาทของเภสัชกรใน การบรกิ ารเภสชั สนเทศ เพื่อให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์มีความรู้ความเข้าใจบทบาทของเภสัชกรใน การจัดการความรู้ ผรู้ บั ผิดชอบหลักปฏิบตั ิการ ภก.อ.ดร.กวิณ ดว้ งมี ผรู้ ว่ มคุมปฏิบตั ิการ ภญ.รศ.ดร.พรวลัย บุญเมือง ภญ.ผศ.ดร.จุฑาทิพย์ สพุ รรณกลาง ภก.ผศ.ดร.วีรยุทธ์ แซล่ ้มิ วิธีการดาเนินการสอนปฏิบัติการ ให้นกั ศึกษาเภสชั ศาสตร์ ศกึ ษาการบริการเภสัชสนเทศตามมาตรฐานวชิ าชีพ และการดาเนินการด้าน การจัดการความรู้ในด้านต่างๆ ประกอบกับตัวอย่างท่ีอาจารย์ได้นาเสนอ ตลอดจนวิเคราะห์กรณีศึกษาและ ร่วมระดมความคิด จัดทาข้อมูลทางยาเพ่ือให้มีความรู้ความเข้าใจบทบาทของเภสัชกรในงานบริการเภสัช สนเทศและการจัดการความรู้ ประกอบกับการซักถามเพ่ือกระตุ้นให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์ได้คิดวิเคราะห์ตาม เนอื้ หาทก่ี าหนด โดยชว่ งท้ายของปฏบิ ตั กิ ารจะเปน็ การสรปุ และตอบคาถามของนักศึกษา รายละเอียดของการสอนปฏิบัติการ จานวน 3 คาบ ระยะเวลา 150 นาที หวั ข้อย่อย ระยะเวลาทใี่ ช้ (นาท)ี การบรกิ ารเภสัชสนเทศตามมาตรฐานวชิ าชีพ 5 5 การดาเนินการด้านการจดั การความรู้ 5 ข้อมูลทางยา 39

DRUG INFORMATION SERVICE ระยะเวลาทใ่ี ช้ (นาที) AND KNOWLEDGE MANAGEMENT 1 50 30 หวั ข้อย่อย 20 กรณีศึกษาที่ 1 5 อภปิ รายกรณีศกึ ษา 5 การเผยแพร่ข้อมลู เกี่ยวกับยา 20 การจดั การขอ้ มลู และผลลพั ธ์การดาเนนิ การ 5 การจดั การความรู้ กรณศี ึกษาท่ี 2 บทสรุป และ ซกั ถามข้อสงสัย สือ่ สารสอน 1. คู่มือเอกสารประกอบการสอน รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรม เบื้องต้นสาหรับสาขาเน้นเภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) หัวข้อปฏิบัติการครั้งที่ 5 การบริการเภสัชสนเทศ และการ จัดการความรู้ คร้ังที่ 1 (Drug Information Services and Knowledge Management 1) หน้า 41 ถงึ หนา้ 48 2. โปรแกรมและโปรแกรมประยกุ ต์ ได้แก่ Zoom และ Google Classroom 3. ขอ้ มลู ทางยาของยา levosimendan การประเมินผล ปฏบิ ตั ิการ 1 คร้ัง คดิ เปน็ 1.78% ของคะแนนงานมอบหมายและกิจกรรมในปฏบิ ัติการ เอกสารอา้ งองิ 1. สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย). มาตรฐานวิชาชีพเภสัชกรรมโรงพยาบาล พ.ศ. 2561 – พ.ศ. 2565 [internet]. 2019 [cited 2019 Apr 23]. Available from: http://www.thaihp.org 2. สุธาพร ล้าเลิศกุล. พูดด้วยภาพ พรีเซนต์อย่างไรให้ถูกใจคนฟัง by BetterPitch. พิมพ์คร้ังที่ 6. กรุงเทพฯ: ปัญญ มติ ร; 2562. 40

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy การบริการเภสัชสนเทศ และการจัดการความรู้ ครัง้ ท่ี 1 (Drug Information Services and Knowledge Management 1) เภสัชกร อาจารย์ ดอกเตอร์ กวิณ ดว้ งม,ี ภบ., วภ. General Residency in Pharmacotherapy Specialized Residency in Cardiology Pharmacotherapy Specialized Fellowship in Cardiology Pharmacotherapy Board Certified Pharmacotherapy บทนา การบริการเภสัชสนเทศ และการจัดการความรู้ เป็นอีกบทบาทหน้าท่ีของเภสัชกรในโรงพยาบาลท่ี สาคัญตามมาตรฐานวิชาชีพ1 โดยเฉพาะอย่างย่ิงเร่ืองท่ีเก่ียวข้องกับยาและการใช้ยา เน่ืองจากเภสัชกรเป็น วิชาชีพที่มีความเช่ียวชาญมากท่ีสุด สาหรับหัวข้อปฏิบัติการคร้ังน้ี นักศึกษาเภสัชศาสตร์จะได้เรียนรู้ถึงการ ดาเนินการดา้ นต่างๆ ในบทบาทดังกล่าวของเภสชั กรโรงพยาบาล การบริการเภสัชสนเทศตามมาตรฐานวชิ าชพี มาตรฐานวิชาชีพเภสัชกรรมโรงพยาบาล พ.ศ.2561 ถึง พ.ศ.2565 กล่าวถงึ หนา้ ที่ของเภสัชกรกับการ บริการเภสชั สนเทศ การจดั การความรู้ และระบบสารสนเทศทางยาไวใ้ นมาตรฐานที่ 21 สรปุ ประเด็นไดด้ ังน้ี 1. เผยแพรข่ อ้ มูลขา่ วสารดา้ นยา เภสชั กรต้องเผยแพร่ข้อมลู ข่าวสารด้านยาที่ถูกต้อง เหมาะสมและเป็นปัจจบุ ัน แกผ่ ู้ป่วย บุคลากรทาง การแพทย์ทุกสาขา ตลอดจนบคุ ลากรทุกระดับของโรงพยาบาลอย่างต่อเนื่อง สาหรบั โรงพยาบาลท่ีมีศักยภาพ ควรดาเนินการในลกั ษณะศูนย์บรกิ ารข้อมูลยาหรือสารสนเทศทางเภสชั ศาสตร์ 2. จดั หาแหลง่ ขอ้ สนเทศทางเภสัชศาสตร์ เภสัชกรต้องประสานงานและร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในการจัดหาแหล่งข้อสนเทศทางเภสัช ศาสตร์ อันได้แก่ วารสารและตาราทางด้านยาและการแพทยท์ ่ีเป็นปัจจบุ ันไว้ประจาหน่วยงานเภสัชกรรมหรือ หน่วยใหบ้ รกิ าร รวมถงึ ระบบการเชอื่ มต่อขอ้ มลู ทางไกลจากห้องสมดุ และการเขา้ ถงึ แหล่งข้อมูลอื่นๆ ด้วย 41

DRUG INFORMATION SERVICE AND KNOWLEDGE MANAGEMENT 1 3. ให้บรกิ ารข้อมลู ดา้ นยาแกส่ หสาขาวิชาชีพ เภสัชกรต้องให้บริการข้อมูลแก่แพทย์ เภสัชกร พยาบาล และบุคลากรอ่ืนๆ อย่างมีมาตรฐาน ข้อมูล สอดคล้องกับความต้องการ และสามารถนาไปประกอบการปฏิบัติงานได้ ตลอดจนมีระบบการสนับสนุนงาน บริการให้เข้าถงึ ข้อมูลยา ขอ้ มลู ทางการแพทยเ์ พื่อการบริการอย่างเหมาะสม เพยี งพอ และทันเวลา การดาเนนิ การด้านการจัดการความรู้ ควรมีการดาเนินการเพ่ือพัฒนาคุณภาพการบริบาลเภสัชกรรมตามมาตรฐานวิชาชีพอย่างเหมาะสม และเกดิ การเรียนร้หู รือสร้างชมุ ชนเรยี นรทู้ เ่ี ก่ยี วกับการบริการของหน่วยงาน โดยการจัดการความรมู้ ดี ังตอ่ ไปนี้ 1. การบริการเภสัชสนเทศ จะกล่าวถึงรายละเอียดในหัวข้อปฏิบัติการครั้งท่ี 6 การบริการเภสัช สนเทศ และการจัดการความรู้ ครงั้ ที่ 2 2. ข้อมูลทางยา 3. การใหค้ าปรกึ ษาด้านยา จะกล่าวถงึ รายละเอียดในหัวข้อปฏิบัติการครั้งที่ 19 ถึง 23 การบรบิ าล เภสัชกรรมผู้ปว่ ยนอก 4. การให้การศึกษาด้านยา จะกล่าวถึงรายละเอียดในหัวข้อปฏิบัติการครั้งท่ี 13 และ 14 การ สง่ เสริมสขุ ภาพสาหรับโรคตดิ ต่อไมเ่ รือ้ รัง 5. การเผยแพรข่ อ้ มูลเกี่ยวกับยา 6. การจดั การข้อมลู และผลลพั ธก์ ารดาเนินการ 7. การจดั การความรู้ 8. ระบบสารสนเทศดา้ นยา ขอ้ มลู ทางยา การจัดทาข้อมูลทางยา (medication therapy หรือ drug monographs) เพ่ือใช้พิจารณา ประกอบการนายาเข้าเภสัชตารับของโรงพยาบาล (hospital formulary) โดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ท่ี น่าเชอ่ื ถือ รวมทง้ั การเปรยี บเทียบประสทิ ธิภาพ ความปลอดภยั และการประเมินค่าทางเศรษฐศาสตร์ของยา 42

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy กรณีศกึ ษาท่ี 1 โรงพยาบาล A มีการเสนอยาใหม่เข้ามาในโรงพยาบาล ได้แก่ ยา levosimendan 12.5 mg/5 mL จึงมอบหมายให้เภสัชกรประจา PTC จัดทาข้อมูลทางยาเปรียบเทียบกับยากลุ่มเดียวกันที่มีอยู่แล้วใน โรงพยาบาล (รปู ที่ 1) เพื่อประกอบการพจิ ารณาของ PTC ก) ข) ค) ง) รูปท่ี 1 ก) ยา Levosimendan 12.5 mg/5 mL ข) ยา Dopamine 250 mg/5 mL ค) ยา Dobutamine 250 mg/20 mL ง) ยา Milrinone 10 mg/10 mL (ที่มาของรูป: กวณิ ด้วงมี) แบบฝกึ หดั ท่ี 1 จากกรณศี กึ ษาดังกลา่ ว ใหน้ ักศึกษาเภสชั ศาสตร์จดั ทาขอ้ มลู ทางยาของ levosimendan ( กลุม่ ท่ี 1, 2 ), ยา dopamine ( กล่มุ ท่ี 3, 4 ), ยา dobutamine ( กลมุ่ ท่ี 5, 6 ) และยา milrinone ( กลมุ่ ท่ี 7, 8 ) โดยให้แต่ละกลุ่มทาลงในแบบฝึกหัดท่ีกาหนด ซึ่งนักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตาม link หรือ แสกน QR code ทีก่ าหนดดงั ตอ่ ไปน้ี (ลอ็ กอนิ อเี มล์ของ silpakorn.edu เทา่ นัน้ ) ( งานกลมุ่ ทาในชั่วโมงปฏบิ ัติการ ) สาหรับ กลุ่มท่ี 1, 2 สาหรบั กลุ่มที่ 3, 4 สาหรับ กลุ่มท่ี 5, 6 สาหรบั กลุ่มท่ี 7, 8 43

DRUG INFORMATION SERVICE AND KNOWLEDGE MANAGEMENT 1 ตารางรวมข้อมูลทางยาของยาทัง้ 4 ชนิด กรณีท่ียา Levosimendan ได้รับคัดเลือกเข้ามาในโรงพยาบาล A เภสัชกรมีหน้าที่ต้องจัดทาข้อมูล ทางยาสาหรบั นาเสนอเพ่ือให้ข้อมูลแกบ่ คุ ลากรทางการแพทยใ์ นโรงพยาบาล ตัวอยา่ งดังลงิ ก์หรอื รหสั QR น้ี ตวั อยา่ งข้อมลู ทางยาของยา levosimendan การเผยแพรข่ ้อมลู เกย่ี วกับยา การเผยแพร่ข้อมูลหรือข่าวสารด้านยาแก่บุคลากรในโรงพยาบาลอย่างต่อเน่ืองและทันสมัย เป็นอีก บทบาทที่สาคัญของเภสัชกรท้ังเชิงรุกและรับ เช่น ส่วนประกอบของสารอาหารท่ีให้ทางหลอดเลือดดา (รูปท่ี 2) ความคงตวั ของยาฉดี ในสารละลายประเภทตา่ งๆ (รูปท่ี 3) ข้อมูลโดยสรุปของวัคซนี ปอ้ งกนั เชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (รูปท่ี 4) รวมถึงข้อมูลเง่ือนไขการใช้ยาของผู้ป่วยแต่ละสิทธิการรักษา เป็นต้น อาจทาในรูปแบบ ฐานข้อมูล สิ่งพิมพ์ การนาเสนอผ่านโสตทัศนูปกรณ์ หรือโครงการ โดยในปัจจุบันมีการนาอินโฟกราฟิก (infographic) มาใช้ประกอบการเผยแพร่ข้อมูลทางยามากข้ึน2 ซึ่งจะกล่าวถึงรายละเอียดในหัวข้อปฏิบัติการ คร้งั ที่ 15 การส่ือสารในงานบริบาลเภสชั กรรม ครง้ั ที่ 1 รูปที่ 2 สว่ นประกอบของสารอาหารท่ีให้ทางหลอดเลือดดา (ทมี่ าของรูป: กวิณ ด้วงมี) 44

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy รูปที่ 3 ตวั อยา่ งตารางข้อมูลการเตรยี มและการบริหารยาท่ีสาคัญบนหอผู้ป่วย (ท่ีมาของรปู : สธุ รี ์ ลิม้ เจริญ) รูปที่ 4 ตัวอย่างข้อมลู โดยสรุปของวัคซนี ป้องกันเชอ้ื ไวรัสโคโรนา 2019 (ท่ีมาของรูป: กวิณ ด้วงมี) 45

DRUG INFORMATION SERVICE AND KNOWLEDGE MANAGEMENT 1 การจดั การขอ้ มลู และผลลัพธก์ ารดาเนินการ เภสัชกรจะต้องมีส่วนร่วมหรือดาเนินการรวบรวมข้อมูลที่เกิดจากระบบการจัดการด้านยา ข้อมูลการ พัฒนาคุณภาพระบบยา การบริหารจัดการเพ่ือการใชย้ าอย่างสมเหตุสมผล ตลอดจนโครงการท่ีเก่ียวข้อง เช่น รายงานการใช้ยาของโรงพยาบาลในเชิงปริมาณและมูลค่า ท้ังในรูปแบบการทบทวนย้อนหลังหรือข้อมูล ปัจจุบัน การเฝ้าระวังหรือการรายงานอาการไม่พึงประสงค์ โครงการประเมินการใช้ยาเพ่ือติดตามหรือส่งต่อ อย่างเหมาะสม การดาเนินการตามโครงการพิเศษ ตลอดจนการวิเคราะห์ข้อมูลตามความเหมาะสมเพ่ือหา โอกาสพฒั นา และให้มีการเผยแพรผ่ ลลัพธ์การดาเนินการ การจดั การความรู้ เภสัชกรควรให้ความสาคัญต่อการจัดการความรู้ ทั้งดาเนินการเองในหน่วยงานและการทางานเป็น ทีมสหสาขาวิชาชีพ โดยมีเป้าประสงค์ให้เกิดการแลกเปล่ียนและนาไปสู่การพัฒนาคุณภาพระบบยา การใช้ยา อย่างเหมาะสม การใช้ยาอย่างต่อเน่ืองทั้งในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลในชุมชนที่รับผิดชอบ เพื่อให้เกิด ความปลอดภยั ในการใช้ยา การคุม้ ครองผู้บรโิ ภคดา้ นยาและสขุ ภาพอยา่ งเหมาะสม กรณีศึกษาท่ี 2 โรงพยาบาล B เป็นโรงพยาบาลระดับตติยภูมิท่ีมีการสั่งใช้ยา digoxin เป็นจานวนมาก แต่ไม่ค่อยมี การติดตามตรวจวดั ระดับยา digoxin ในกระแสเลือด (serum digoxin concentration, SDC) อย่างไรก็ตาม ข้อมูลการใช้ยาดังกล่าวไม่เคยถูกนามาวิเคราะห์ เภสัชกรจึงทบทวนข้อมูลย้อนหลังเพื่อพิจารณาข้อมูลการใช้ ยา digoxin รว่ มกับค่า SDC นามาวเิ คราะห์และสรปุ ข้อมลู ดังตารางที่ 1 ตารางท่ี 1 จานวนและร้อยละของผปู้ ว่ ยแบ่งตามช่วงอายแุ ละระดับยา digoxin ในกระแสเลอื ด ระดับยา digoxin ในกระแสเลอื ด (ng/mL) อายุ (ปี) น้อยกว่า 0.5 0.5 - 0.8 0.81 – 2 มากกว่า 2 ไมม่ ีข้อมลู นอ้ ยกวา่ 65 จานวน รอ้ ยละ จานวน ร้อยละ จานวน ร้อยละ จานวน รอ้ ยละ จานวน รอ้ ยละ 36 41 4 19 10 23 2 25 115 32 65 – 79 31 36 13 14 10 23 3 37.5 108 30 46

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy ระดับยา digoxin ในกระแสเลือด (ng/mL) อายุ (ป)ี น้อยกว่า 0.5 0.5 - 0.8 0.81 – 2 มากกว่า 2 ไมม่ ีข้อมูล 80 ข้ึนไป จานวน ร้อยละ จานวน ร้อยละ รวมทุกชว่ งอายุ จานวน ร้อยละ จานวน ร้อยละ จานวน ร้อยละ 140 38 20 23 4 67 23 54 3 37.5 363 คน 87 คน 21 คน 43 คน 8 คน (รอ้ ยละ 69.54) (ร้อยละ 16.67) (ร้อยละ 4.02) (ร้อยละ 8.24) (ร้อยละ 1.53) จะเห็นได้ว่า ผู้ป่วยท่ีมีข้อมูลของ SDC ส่วนใหญ่จะมีค่าต่ากว่าช่วงการรักษา (น้อยกว่า 0.5 ng/mL) และมีเพียงส่วนน้อยเท่าน้ันท่ีมีค่า SDC สูงเกินช่วงการรักษา (มากกว่า 2 ng/mL) เม่ือพิจารณาในกลุ่มผู้ป่วย สงู อายุ (อายุ 65 ปีขึ้นไป) พบวา่ มแี นวโนม้ ทคี่ า่ SDC จะสูงกว่ากลุ่มผู้ปว่ ยท่ีอายุน้อยกว่า อย่างไรก็ตาม ผปู้ ่วย ท่ไี ด้รบั ยา digoxin เป็นจานวนมากถงึ ร้อยละ 69.54 ทไ่ี มไ่ ดร้ ับการตดิ ตามตรวจวดั ระดับยาในกระแสเลือด เภสัชกรควรนาข้อมูลท่ีวเิ คราะห์มาจัดการความรตู้ ่อไปในหน่วยงาน เพื่อให้เกิดความปลอดภัยในการ ใชย้ าสูงสดุ ยกตวั อย่างเช่น กาหนดให้มีการยืนยันการส่ังใช้ยา digoxin ในผปู้ ว่ ยทอี่ ายุ 65 ปีขึ้นไป หากแพทย์ ยนื ยนั ใช้ ตอ้ งมีการนดั ติดตามระดบั ยา digoxin ในกระแสเลือดอย่างสมา่ เสมอ เปน็ ต้น ระบบสารสนเทศดา้ นยา องค์กรควรกาหนดให้มเี ภสัชกรผ้รู บั ผิดชอบระบบสารสนเทศดา้ นยา (pharmaceutical informatics) อย่างชัดเจน เพื่อพัฒนาระบบการจัดการด้านยาโดยการใช้เทคโนโลยีท่ีเหมาะสม เช่น การพัฒนาโปรแกรม คอมพิวเตอร์ การใช้หุ่นยนต์จัดยาอัตโนมัติ การใช้ระบบการบริหารจัดการท่ีทันสมัย โดยเป็นผู้หาข้อมูล เปรียบเทียบเพื่อคัดเลือกระบบที่เหมาะสมของโรงพยาบาล เป็นผูจ้ ดั ทาฐานข้อมลู ยา และดาเนินการจนถึงการ นามาใช้ได้จริงท้ังระบบจ่ายยาผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ระบบเติมยา ระบบส่งยาทางไปรษณีย์ และอื่นๆ ตลอดจนการนาเทคโนโลยที ี่เหมาะสมมาพัฒนาระบบทางาน เชน่ การจัดทาโปรแกรมเพื่อใหแ้ พทย์สามารถส่ัง ยาออนไลน์ได้ โดยมีข้อมูลที่ช่วยในการตัดสินใจ การแจ้งเตือนข้อมูลที่สาคัญ การคานวณขนาดยา การ วเิ คราะห์ข้อมูลความเข้ากนั ได้ของยาหรือการเกดิ อนั ตรกิรยิ าของยาทผ่ี ปู้ ว่ ยได้รับ เปน็ ตน้ 47

DRUG INFORMATION SERVICE AND KNOWLEDGE MANAGEMENT 1 บทสรปุ การบรกิ ารเภสชั สนเทศ และการจดั การความรู้ เปน็ บทบาทหน้าที่สาคัญของเภสชั กรโรงพยาบาลตาม มาตรฐานวิชาชีพ ไม่ว่าจะเป็นการเผยแพร่ข้อมูลข่าวสารด้านยาท่ีปัจจุบันเร่ิมมีการใช้เทคโนโลยีมาช่วยให้มี ประสิทธิภาพมากขึ้น เช่น อินโฟกราฟิกหรือเว็บไซต์ การจัดหาแหล่งข้อสนเทศทางเภสัชศาสตร์ซ่ึงมี ความสาคัญในยุคของหลักฐานเชิงประจักษ์ และการใหบ้ รกิ ารข้อมลู ดา้ นยาแก่สหสาขาวิชาชพี โดยเฉพาะอย่าง ยิ่งเรื่องท่ีเกี่ยวข้องกับยา ตั้งแต่การเตรียมข้อมูลทางยาสาหรับยาคัดเลอื กเข้าสเู่ ภสัชตารับ การสร้างฐานขอ้ มูล ตลอดจนการจดั การความร้อู ันนามาซง่ึ การพฒั นางานบรบิ าลเภสชั กรรมต่อไป 48

CHAPTER SIX ห DRUG INFORMATION SERVICE & KNOWLEDGE MANAGEMENT 2 KAWIN DUANGMEE Department of pharmacy Faculty of pharmacy, Silpakorn university



562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy แผนการสอน หวั ข้อ การบรกิ ารเภสชั สนเทศ และการจดั การความรู้ คร้ังท่ี 2 (Drug Information Services and Knowledge Management 2) รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเบ้ืองต้น สาหรบั สาขาเนน้ เภสัชกรรมชมุ ชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) ระยะเวลาการสอนปฏิบัติการ 3 คาบ รวม 150 นาที วัตถุประสงค์ เพื่อให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการปฏิบัติตาม หลกั ฐานเชิงประจกั ษ์ เพอ่ื ให้นักศกึ ษาเภสชั ศาสตรไ์ ดฝ้ กึ ปฏบิ ัตติ ามหลกั ฐานเชิงประจักษ์ ผรู้ บั ผดิ ชอบหลักปฏิบัตกิ าร ภก.อ.ดร.กวณิ ด้วงมี ผู้รว่ มคุมปฏบิ ตั กิ าร ภญ.รศ.ดร.พรวลัย บุญเมือง ภญ.ผศ.ดร.จุฑาทพิ ย์ สุพรรณกลาง ภก.ผศ.ดร.วรี ยทุ ธ์ แซ่ลิ้ม วิธีการดาเนินการสอนปฏบิ ตั ิการ ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์ ศึกษาการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ ฝึกการสืบค้นและกาหนดกรอบ ความคิด PICO ของคาถามท่ีได้รับจากบุคลากรทางการแพทย์ ตลอดจนวิเคราะห์กรณีศึกษาและร่วมกัน อภิปรายประกอบกับการซักถามเพ่ือกระตุ้นให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์ได้คิดวิเคราะห์ตามเนื้อหาที่กาหนด เพอ่ื ให้มีความรคู้ วามเข้าใจเกี่ยวกับการปฏิบัติตามหลักฐานเชงิ ประจักษ์ ซง่ึ เปน็ ส่วนสาคัญของการบริการเภสัช สนเทศในปัจจบุ ัน โดยช่วงทา้ ยของปฏิบัติการจะเป็นการสรุปและตอบคาถามของนักศกึ ษา รายละเอยี ดของการสอนปฏบิ ัตกิ าร จานวน 3 คาบ ระยะเวลา 150 นาที หวั ข้อย่อย ระยะเวลาทใี่ ช้ (นาที) การปฏิบัตติ ามหลักฐานเชิงประจกั ษ์ 5 ขน้ั ตอนของหลักปฏบิ ัติตามหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษ์ 30 25 กรณีศึกษาท่ี 1 45 แบบฝกึ หดั ท่ี 1 49

DRUG INFORMATION SERVICE ระยะเวลาที่ใช้ (นาท)ี AND KNOWLEDGE MANAGEMENT 2 40 5 หวั ข้อย่อย อภปิ รายแบบฝกึ หัดท่ี 1 บทสรุป และ ซกั ถามข้อสงสัย สอื่ สารสอน 1. คู่มือเอกสารประกอบการสอน รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรม เบื้องต้นสาหรับสาขาเน้นเภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) หัวข้อปฏิบัติการครั้งที่ 6 การบริการเภสัชสนเทศ และการ จัดการความรู้ ครั้งท่ี 2 (Drug Information Services and Knowledge Management 2) หน้า 49 ถงึ หนา้ 58 2. โปรแกรมและโปรแกรมประยุกต์ ได้แก่ Zoom และ Google Classroom การประเมินผล ปฏิบัติการ 1 ครั้ง คิดเปน็ 1.78% ของคะแนนงานมอบหมายและกิจกรรมในปฏิบัติการ เอกสารอา้ งองิ 1. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996;312(7023):71-2. 2. Guyatt G. Chapter2: What Is Evidence Based Medicine? In: Gordon Guyatt RJ, Mark C. Wilson, Victor M. Montori,and W. Scott Richardson., editor. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 3E McGraw-Hill; 2014. 3. Evidence based information 2018 [updated 12-Dec-2018 cited 2018 15 December]. Available from: https://www.library.qut.edu.au/search/howtofind/evidencebased/. 4. Guyatt G, Rennie D, Meade MO, and Cook DJ. , editor. Users' Guides to the Medical Literature: Essentials of Evidence-Based Clinical Practice, 3rd ed: McGraw-Hill; 2015. 5. Physicians ACo. ACP Journal Club [updated 2020. Available from: https://www.acponline.org] 6. Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid- 19. N Engl J Med. 2020;382(19):1787-1799. 50

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy เภสชั สนเทศและการจดั การความรู้ คร้ังที่ 2 (Drug Information Services and Knowledge Management 2) เภสัชกร อาจารย์ ดอกเตอร์ กวณิ ดว้ งม,ี ภบ., วภ. General Residency in Pharmacotherapy Specialized Residency in Cardiology Pharmacotherapy Specialized Fellowship in Cardiology Pharmacotherapy Board Certified Pharmacotherapy บทนา การบริการเภสัชสนเทศ ประกอบด้วยการให้ข้อมูลข่าวสารด้านยา ตั้งแต่บุคลากรทางการแพทย์ทุก ระดับ ครอบคลุมไปจนถึงผู้รบั บริการและผู้ปว่ ย โดยขอ้ มูลจะตอ้ งตรงกบั ความต้องการ ถกู ต้อง และทนั เวลา มี กระบวนการประเมินและติดตามคุณภาพของข้อมูลร่วมด้วย อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันมีข้อมูลเป็นจานวนมาก การนาการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ (evidence-based practice) หรือเวชปฏิบัติอิงหลักฐาน (evidence-based medicine) มาใช้ประกอบการบริการเภสัชสนเทศสาหรับดูแลผู้ป่วยในปัจจุบัน จึงเป็นส่ิง สาคญั อย่างย่งิ ทน่ี กั ศกึ ษาเภสัชศาสตร์ตอ้ งเรียนรแู้ ละทาความเข้าใจอย่างลึกซ้ึง การปฏิบตั ติ ามหลักฐานเชิงประจกั ษ์ การปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ เป็นกระบวนการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ท่ีดีท่ีสุดเท่าที่มีใน ปัจจุบันและเป็นกระบวนการผสานระหว่างความเชี่ยวชาญทางคลินิกเฉพาะทาง หลักฐานท่ีดีท่ีสุดในปัจจุบัน ตลอดจนคุณคา่ ของผปู้ ว่ ย เพ่อื นาไปสู่การตดั สินใจสาหรบั ทางเลอื กการรักษาที่เหมาะสมท่สี ุด1-2 (รูปที่ 1) รูปที่ 1 องคป์ ระกอบของหลักปฏบิ ตั ิ ตามหลักฐานเชิงประจักษ์3 51

DRUG INFORMATION SERVICE AND KNOWLEDGE MANAGEMENT 2 ขนั้ ตอนของการปฏิบตั ติ ามหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษ์ 1. การจัดประเภทของคาถาม สามารถแบ่งคาถามทางคลินกิ ได้เป็น 5 ประเภท (รปู ที่ 2) ดงั นี้ 1.1. การรักษา (therapy) ผลของการให้การรักษาต่างๆ (interventions) ไม่ว่าจะเป็นยาหรือ หัตถการ ต่อผลลัพธ์ทางคลินิกของผู้ป่วย เช่น อาการ การพิการ (morbidity) การเสียชีวิต (mortality) รวมถงึ ค่าใชจ้ า่ ยในการรกั ษา (costs) 1.2. โทษ (harm) หรืออาการไมพ่ ึงประสงค์ (adverse drug reaction) การยนื ยันผลของสาร ทก่ี ่อใหเ้ กิดอนั ตราย ตลอดจนผลกระทบในทางอันตรายของการรกั ษาหรือผลลพั ธ์ทางคลนิ ิก 1.3. การวินจิ ฉัยแยกโรค (differential diagnosis) 1.4. การวินจิ ฉยั (diagnosis) การหา power ของการทดสอบ 1.5. การพยากรณโ์ รค (prognosis) การประเมนิ สภาวะของผปู้ ่วยในอนาคต 2. การเลอื กรปู แบบการศกึ ษา (study design) การพิจารณาเลือกประเภทของรูปแบบการศึกษาขึ้นกับประเภทของคาถาม โดยรูปแบบการศึกษาที่ เหมาะสมต้องสามารถตอบคาถามได้อย่างชัดเจน เช่น คาถามเก่ียวกับประสิทธิภาพการรักษาด้วยยาชนิดใหม่ เปรียบเทียบกับยามาตรฐาน จัดเป็นคาถามประเภทการรักษา ควรเลือกการศึกษาแบบสุ่มท่ีมีกลุ่มควบคุม (randomized control trial, RCT) ในขณะท่ีคาถามเก่ียวกับปัจจัยเส่ียงท่ีก่อให้เกิดโรคหรืออาการไม่พึง ประสงค์ ควรเลือกการศึกษารูปแบบสังเกต (observational study) เน่ืองจากข้อจากัดของจริยธรรมการทา วิจัยในมนษุ ยท์ ่ไี มส่ ามารถศกึ ษาปัจจยั เสย่ี งในเชิงทดลอง ซงึ่ เป็นอนั ตรายต่อผู้เขา้ รว่ มการศกึ ษาได้ 3. การสืบคน้ ขอ้ มูล 3.1 สืบค้นจากแนวทางเวชปฏิบัติ (clinical practice guideline) เป็นอันดันแรก เน่ืองจาก เป็นข้อสรุปและคาแนะนาโดยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง ตัวอย่างฐานข้อมูลท่ีรวบรวมแนวทาง เวชปฏิบัติและข้อสรุปที่นยิ มอยา่ งแพร่หลายในปจั จบุ ัน มีดงั นี้2 - UpToDate สามารถเขา้ ถึงได้ท่ี http://www.uptodate.com - Micromedex สามารถเขา้ ถึงได้ท่ี http://www.micromedex.com - Medscape Reference สามารถเข้าถงึ ได้ที่ http://reference.medscape.com - Best Practice เข้าถึงได้ที่ http://bestpractice.bmj.com 52

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy รูปท่ี 2 ขน้ั ตอนของการปฏิบัติตามหลกั ฐานเชิงประจักษ์4 3.2 สืบค้นจากการศึกษาท่ีเป็นการทบทวนอย่างเป็นระบบ (systematic review) เป็นอันดับ ถัดมา เน่ืองจากเป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ท่ีผ่านการรวบรวมและสรุปสาระสาคัญจาก วรรณกรรมปฐมภมู ิจานวนมากและมรี ะเบียบวิธกี ารวจิ ยั ท่ถี กู ตอ้ งชดั เจน 3.3 สืบค้นจากวรรณกรรมปฐมภูมิ (primary studies) เป็นอันดับสุดท้าย เม่ือไม่สามารถหา คาตอบได้จากแนวทางเวชปฏิบัติหรือการทบทวนอย่างเป็นระบบ เนื่องจากข้อจากัดท่ี วรรณกรรมปฐมภูมิยังไม่ได้รับการวิพากษ์จากผู้เชี่ยวชาญ หากผู้สืบค้นมีประสบการณ์ไม่ เพียงพอ อาจจะไม่สามารถพิจารณาความเหมาะสมและความน่าเชื่อถือของวรรณกรรมปฐม ภูมไิ ด้ สง่ ผลให้นาข้อมูลไปใช้อย่างไมเ่ หมาะสม 4. กรณีไม่พบวรรณกรรมที่ต้องการในฐานข้อมูลท่ีมีการวิพากษ์โดยผู้เชี่ยวชาญ ผู้สืบค้นต้อง ประเมินและวพิ ากษว์ รรณกรรมดว้ ยตนเอง โดยมีกระบวนการดงั นี้ 4.1. ต้ังคาถามและแจกแจงคาถามดังกล่าวให้อยู่ในรูปแบบกรอบความคิด PICO (PICO framework) คาถามทางคลินิกมักจะไม่ได้ระบุอย่างชัดเจนว่าเป็นการเปรียบเทียบใน ลักษณะใดหรือผลลัพธ์คืออะไร ทาให้เกิดปัญหาในการสืบค้นข้อมูลให้ได้คาตอบที่เหมาะสม และตรงกับความต้องการ การนากรอบความคิด PICO มาเป็นเครื่องมือประกอบจะช่วยให้ การจัดการคาถามทางคลนิ ิกที่สงสัยไดอ้ ยา่ งเปน็ ระบบมีแบบแผนชัดเจน รายละเอยี ดดงั นี้ - P : Patient หรอื Problem คอื ปญั หาท่สี นใจ หรอื ประเภทผูป้ ่วยทศ่ี กึ ษา - I : Intervention (หรอื exposure) คอื ยาหรอื การรกั ษาทส่ี นใจ (ยาใหม่ หรือ แนวทาง รกั ษาใหม)่ รวมถึงปัจจยั เสยี่ งท่ีได้รบั 53

DRUG INFORMATION SERVICE AND KNOWLEDGE MANAGEMENT 2 - C : Comparator คือ ตัวเปรียบเทยี บ (ยามาตรฐาน หรือ แนวทางการ รักษาตามมาตรฐานเดิม) - O : Clinical Outcome คือ ผลลัพธ์ทางคลนิ กิ ท่ีสนใจ 4.2. สืบค้นด้วยรูปแบบกรอบความคิด PICO จากฐานข้อมูลออนไลน์ซึ่งเป็นที่ยอมรับในระดับ สากล มวี ารสารที่เป็นมาตรฐาน และรวบรวมการศกึ ษาไว้เป็นจานวนมาก ตัวอย่างดังต่อไปนี้ - National Library of Medicine สามารถเขา้ ถงึ ไดท้ ี่ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov - ScienceDirect สามารถเข้าถงึ ได้ท่ี https://www.sciencedirect.com - Google Scholar สามารถเขา้ ถึงไดท้ ่ี https://scholar.google.com - The New England Journal of Medicine สามารถเข้าถึงได้ที่ https://www.nejm.org - JAMA Network สามารถเข้าถงึ ได้ที่ https://jamanetwork.com - The Lancet สามารถเข้าถึงไดท้ ี่ https://www.thelancet.com ทั้งนี้ หากคาถามทางคลินิกนั้นเป็นความรู้ในสาขาเฉพาะทาง เช่น คาถามเก่ียวกับโรคหัวใจ และหลอดเลือด, คาถามเกี่ยวกับโรคติดเช้ือ สามารถสืบค้นจากฐานข้อมูลวารสารของแต่ละ สาขาเฉพาะทางไดเ้ ช่นกัน ดังตารางท้ายบท 4.3. ประเมินและวิพากษ์วรรณกรรม จะกล่าวถึงรายละเอียดในหัวข้อปฏิบัติการครั้งท่ี 17 และ 18 การสงั สรรคว์ รรณกรรม กรณีศกึ ษาท่ี 1 ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 72 ปี มีโรคประจาตัว ได้แก่ โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (peripheral artery disease, PAD) โรคเบาหวานชนิดท่ี 2 โรคไขมันในเลือดผิดปกติ และโรคความดันโลหิตสงู เข้ารับการรักษาท่ี หอผู้ป่วยวกิ ฤตโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดดว้ ยภาวะกล้ามเน้ือหวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลัน เภสัชกรประจาหอผู้ป่วยได้ทาการประสานรายการยาพบว่า ผู้ป่วยได้รับยา beraprost ซ่ึงเป็นยา รักษาภาวะความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงปอด (pulmonary arterial hypertension, PAH) ร่วมด้วย แต่เมื่อไปค้นประวัติการรักษาเพิ่มเติมแล้ว ไม่พบว่าผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น PAH จึงสงสัยว่า ผู้ป่วยอาจ ได้รับยาน้ีสาหรับโรค PAD อย่างไรก็ตามเม่ือสืบค้นจากแนวทางการรักษา PAD ของ European Society of 54

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy Cardiology พบว่ายากลุ่ม prostanoids ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอจะแนะนาให้ใช้ในผู้ป่วยโรค PAD ท่ีมีอาการ ปวดขาเป็นระยะจากการขาดเลือด (intermittent claudication) ร่วมด้วย ด้วยเหตุนี้ เภสัชกรจึงต้องค้น วรรณกรรมเพิ่มเติมโดยอาศยั รปู แบบกรอบความคิด PICO และวิพากษ์วรรณกรรมด้วยตนเอง Patient ผู้ปว่ ย peripheral artery disease “Peripheral artery disease” หรอื Problem “Beraprost” Intervention ยา beraprost (หรอื exposure) “Aspirin”, “Statins” ยาอน่ื ๆ ท่มี ปี ระสิทธผิ ลในการรกั ษา “Intermittent claudication” Comparator peripheral artery disease Clinical ลดอาการปวดขาขณะเดินและเพิ่ม Outcome ความสามารถในการเดนิ ชุดคาสืบค้นจะใช้คาเชื่อม “AND” ระหว่าง P, I, C และ O และคาเชื่อม “OR” ภายใน P, I, C และ O ยกตัวอย่างเชน่ “Peripheral artery disease” AND “Beraprost” (รูปที่ 4) เป็นตน้ รปู ท่ี 4 การสบื ค้นโดยใช้คาเชื่อม AND (ท่ีมาของรูป: กวิณ ด้วงมี) แบบฝกึ หดั ที่ 1 ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์ใช้หลักการปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ (ไม่ต้องวิพากษ์วรรณกรรมโดย ละเอยี ด) เพ่อื ตอบคาถามทกี่ าหนดให้ดังต่อไปนี้ ( งานกล่มุ ทาในชั่วโมงปฏบิ ตั ิการ ) 55

DRUG INFORMATION SERVICE AND KNOWLEDGE MANAGEMENT 2 กลมุ่ ที่ คาถาม 1 แพทย์พิจารณาส่ังใช้ dexamethasone ในผู้ป่วยที่ติดเช้ือไวรัส COVID-19 เพราะเคยเห็นอาจารย์ แพทยส์ ัง่ ใช้ แต่ไม่แนใ่ จถงึ ประโยชน์ในดา้ นต่างๆ ต่อผู้ปว่ ย จึงอยากทราบข้อมูลเพม่ิ เติม 2 แคว้นเขมรัฐ ต้องการสั่งวัคซีน Sinopharm® มาเป็นวัคซีนทางเลือกสาหรับป้องกันการติดเชื้อไวรัส COVID-19 จะมีประสิทธิภาพและความปลอดภัยเป็นอยา่ งไร ? 3 ปจั จบุ ันเริม่ การใชย้ ากลุ่มยบั ยงั้ SGLT2 มากขนึ้ ท้ังในผู้ป่วยโรคเบาหวาน โรคหัวใจล้มเหลว ตลอดจน ผู้ป่วยโรคไต แพทยจ์ ึงสงสยั ว่ายาชนดิ ใดในกลมุ่ นท้ี มี่ ขี อ้ มูลการใชใ้ นผปู้ ่วยโรคไตมากท่สี ุด ผู้ป่วยชายไทย อายุ 65 ปี โรคประจาตัวความดันโลหิตสูง เบาหวาน กล้ามเน้อื หวั ใจขาดเลือด และไต 4 วายเรื้อรังระยะสุดท้ายท่ีได้รับการฟอกเลือดผ่านเคร่ืองไตเทียม มีภาวะ hyperparathyroidism แพทยพ์ ิจารณาใช้ยา cinacalcet เภสัชกรสงสยั วา่ ในผูป้ ่วยกลุ่มดงั กลา่ วสามารถใชย้ านีไ้ ดห้ รือไม่ ? ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 50 ปี ได้รับการผ่าตัดเปล่ยี นล้ินหวั ใจชนิด bioprosthetic ไม่มีโรคประจาตัวอืน่ 5 แพทย์ศัลยกรรมทรวงอกพิจารณาสั่งใช้ยา rivaroxaban หลังผ่าตัด เภสัชกรสงสัยว่า ในผู้ป่วยกลุ่ม ดังกลา่ วสามารถใชย้ านีไ้ ด้หรือไม่ ? เภสัชกรประจาร้านยา พบผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ACS แต่อาการดีขึ้นและออกจากรพ. 6 แล้ว แพทย์ให้ผู้ป่วยมาปรกึ ษาเภสชั กรเพื่อเลิกบุหร่ี โดยไม่แนะนาให้ใช้ยากลุ่มนโิ คตินทดแทน หากที่ ร้านมยี าเลิกบหุ ร่ีทกุ ชนดิ ในประเทศไทย สามารถพิจารณาจ่ายยาใดแทนได้ในรา้ นยา 7 เภสัชกรจดั ซ้ือ ต้องการศึกษาข้อมูลของยาป้องกันไมเกรนตวั ใหม่ชือ่ erenumab ในดา้ นประสิทธิภาพ และความปลอดภัยวา่ เปน็ อย่างไร เพอื่ นาไปประกอบการประชมุ คดั เลอื กยาเข้าโรงพยาบาล 8 เภสัชกรผู้ป่วยใน ตรวจสอบรายการยาของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาด้วยภาวะ acute ischemic stroke และพบว่าแพทยส์ ง่ั ใช้ยา aspirin ค่กู ับ ticagrelor จึงอยากทราบข้อมูลการใชย้ าเพิม่ เติม บทสรปุ ปัจจุบันเป็นยุคของการเผยแพร่ข้อมูลข่าวสารจานวนมหาศาล นักศึกษาเภสัชศาสตร์จึงต้องนาหลัก ปฏบิ ตั ิตามหลกั ฐานเชิงประจักษ์ไปปฏบิ ัตเิ พื่อตอบคาถามทางคลนิ ิก ตงั้ แตก่ ระบวนการจัดประเภทของคาถาม ท่ีได้รับให้ถูกต้อง การเลือกรูปแบบการศึกษาที่เหมาะสม การสืบค้นข้อมูลอย่างเป็นระบบประกอบกับการใช้ รูปแบบกรอบความคิด PICO การวิพากษ์วรรณกรรม ตลอดจนการสรุปคาตอบบนพื้นฐานของหลักฐานเชิง ประจักษ์ เพอ่ื ให้ผ้ปู ่วยได้รบั การรกั ษาอยา่ งเหมาะสมและดีทสี่ ุดเท่าท่ีมใี นขณะนนั้ 56

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Careสาขาเฉพาะทางชอ่ื วารสารการเขา้ ถึง for Specialty in Community Pharmacy โรคหวั ใจ Journal of the American College of Cardiology https://www.onlinejacc.org ตารางท้ายบท ตวั อยา่ งวารสารเฉพาะทางแตล่ ะสาขาและหลอดเลือดCirculationhttps://www.ahajournals.org/journal/circ หรือ หทยั วิทยา European Heart journal https://academic.oup.com/eurheartj 57 American journal of Kidney Diseases https://www.ajkd.org โรคไต American Journal of Nephrology https://www.karger.com/Journal/Home/223979 หรือ วกั กะวทิ ยา Kidney International https://www.kidney-international.org Clinical Infectious Diseases https://academic.oup.com/cid โรคตดิ เชอ้ื Antibiotics https://www.mdpi.com/journal/antibiotics Antimicrobial Agents and Chemotherapy https://aac.asm.org โรคมะเรง็ Journal of Antimicrobial Chemotherapy https://academic.oup.com/jac และ โลหิตวิทยา Journal of Clinical Oncology https://ascopubs.org/journal/jco Journal of Gynecologic Oncology https://ejgo.org เวชบาบัดวกิ ฤต American Journal of Hematology https://onlinelibrary.wiley.com/journal/10968652 Journal of Hematology and Oncology https://jhoonline.biomedcentral.com โรคระบบ Critical Care Medicine https://www.sccm.org/Member-Center/Journals/Critical-Care-Medicine ทางเดนิ หายใจ American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine https://www.atsjournals.org/journal/ajrccm European Respiratory Journal https://erj.ersjournals.com American Thoracic Society Journal https://www.atsjournals.org Respirology Journal https://onlinelibrary.wiley.com/journal/14401843

DRUG INFORMATION SERVICEสาขาเฉพาะทางชื่อวารสารการเขา้ ถึง AND KNOWLEDGE MANAGEMENT 2 โรคระบบประสาท Neurology http://n.neurology.org ตารางท้ายบท ตัวอยา่ งวารสารเฉพาะทางแตล่ ะสาขา (ต่อ)และEpilepsiahttps://onlinelibrary.wiley.com/journal/15281167 Journal of Clinical Psychiatry https://ascpp.org/resources/psychiatry-resource/journal-of-clinical-psychiatry 58จติ เวชวทิ ยา Neuropharmacology https://www.sciencedirect.com/journal/neuropharmacology https://onlinelibrary.wiley.com/journal/19412444 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition https://onlinelibrary.wiley.com/toc/19412452/2020/35/3 https://www.clinicalnutritionjournal.com โภชนศาสตร์ Nutrition in Clinical Practice https://apjai-journal.org https://www.jacionline.org Clinical Nutrition https://onlinelibrary.wiley.com/journal/13989995 https://gi.org/journals-publications/journals โรคภมู ิแพ้ Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology https://www.gastrojournal.org และ อิมมโู นวทิ ยา The Journal of Allergy and Clinical Immunology https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/journal/15273350 Allergy https://www.wjgnet.com/1007-9327 https://pediatrics.aappublications.org American College of Gastroenterology https://neoreviews.aappublications.org/content/19/10?current-issue=y https://hosppeds.aappublications.org โรคระบบ Gastroenterology https://www.jppt.org ทางเดนิ อาหาร Hepatology World Journal of Gastroenterology Pediatrics โรคทาง NeoReviews กุมารเวชศาสตร์ Hospital Pediatrics journal of pediatric pharmacology and therapeutics

CHAPTER SEVEN ห High alert drug management 1 KAWIN DUANGMEE Department of pharmacy Faculty of pharmacy, Silpakorn university



562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy แผนการสอน หวั ข้อ การจัดการยาท่ีมีความเสยี่ งสูง ครงั้ ท่ี 1 (High Alert Drug Management 1) รายวชิ า 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเบื้องต้น สาหรับสาขาเน้นเภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) ระยะเวลาการสอนปฏิบตั กิ าร 3 คาบ รวม 150 นาที วตั ถุประสงค์ เพอื่ ใหน้ กั ศึกษาเภสัชศาสตรม์ ีความรู้ความเข้าใจเกย่ี วกบั การจดั การยาท่ี มคี วามเสยี่ งสูงในเชงิ ระบบตามมาตรฐานต่างๆ เพื่อให้นกั ศึกษาเภสชั ศาสตร์สามารถคานวณยาทมี่ ีความเสย่ี งสูงได้ โดยเฉพาะยาที่บริหารทางหลอดเลอื ดดาโดยวิธีหยดอยา่ งต่อเน่อื ง ผ้รู บั ผดิ ชอบหลักปฏบิ ัตกิ าร ภก.อ.ดร.กวณิ ดว้ งมี ผู้ร่วมคุมปฏิบัตกิ าร ภญ.ผศ.ดร.ดาราพร รงุ้ พราย ภก.ผศ.ดร.ปิยรัตน์ พมิ พ์สี ภญ.ผศ.ดร.จุฑาทิพย์ สพุ รรณกลาง วธิ ีการดาเนินการสอนปฏบิ ัตกิ าร ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์ศึกษาเก่ียวกับยาท่ีมีความเสย่ี งสูง ท้ังคานิยาม ประเภท ตลอดจนการจัดการ ยาท่ีมีความเสี่ยงสูงในเชิงคุณภาพตามมาตรฐานต่างๆ ประกอบกับตัวอย่างท่ีอาจารย์ได้นาเสนอ ตลอดจนฝึก การคานวณขนาดยาที่มีความเสี่ยงสูง และร่วมระดมความคิดในการจัดการยาที่มีความเสี่ยงสูงในเชิงระบบ จากน้ันนามาอภิปรายและซักถามกับคณาจารย์เพื่อกระตุ้นให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์ได้คิดวิเคราะห์ตามเน้ือหา ท่กี าหนด โดยชว่ งท้ายของปฏิบัติการจะเปน็ การสรปุ และตอบคาถามของนักศึกษา รายละเอียดของการสอนปฏิบัติการ จานวน 3 คาบ ระยะเวลา 150 นาที หัวข้อย่อย ระยะเวลาทีใ่ ช้ (นาท)ี ยาทีม่ ีความเส่ยี งสงู 20 การจัดการยาทีม่ ีความเสีย่ งสูงตามมาตรฐานต่างๆ 45 การคานวณยาท่ีบริหารทางหลอดเลอื ดดาโดยวิธหี ยดอยา่ งตอ่ เนื่อง 40 59

High alert drug management 1 หวั ข้อย่อย ระยะเวลาทีใ่ ช้ (นาที) กรณีศึกษาท่ี 1 40 บทสรปุ และ ซักถามข้อสงสยั 5 สื่อสารสอน 1. คู่มือเอกสารประกอบการสอน รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรม เบ้ืองต้นสาหรับสาขาเน้นเภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) หัวข้อปฏิบัติการคร้ังท่ี 7 การจัดการยาท่ีมีความเส่ียงสูง คร้ังท่ี 1 (High Alert Drug Management 1) หนา้ 59 ถึงหนา้ 70 2. โปรแกรมและโปรแกรมประยกุ ต์ ได้แก่ Zoom และ Google Classroom การประเมินผล ปฏบิ ัตกิ าร 1 คร้ัง คิดเป็น 1.78% ของคะแนนงานมอบหมายและกจิ กรรมในปฏบิ ัติการ เอกสารอา้ งอิง 1. คณะอนุกรรมการสอบความรเู้ พอื่ ขอขึน้ ทะเบียนและรับใบอนุญาตเปน็ ผปู้ ระกอบวิชาชีพเภสชั กรรม. คมู่ อื ทักษะตาม เกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผ้ปู ระกอบวิชาชีพเภสชั กรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ.2562. พิมพ์คร้ังท่ี 1. นนทบรุ ี: เอช อาร์ พรน้ิ ซ์ แอนด์ เทรนนงิ่ ; 2562. 2. Rich DS. New JCAHO medication management standards for 2004. American journal of health- system pharmacy. 2004;61(13):1349-58. 3. สถาบันรบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน). 2558. มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับที่ 4 ปรับปรงุ มกราคม 2562. นนทบรุ ี : สถาบนั รบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน) 4. Practices IfSM [internet]. High-Alert Medications in Acute Care Settings [cited by 2020 Aug 4]. Available from: https://www.ismp.org/recommendations/high-alert-medications-acute-list. 5. Practices IfSM [internet]. High-Alert Medications in Community/Ambulatory Settings [cited by 2020 Aug 4]. Available from: https://www.ismp.org/recommendations/high-alert-medications- community-ambulatory-list. 6. Practices IfSM [internet]. High-Alert Medications in Long Term Care (LTC) Settings [cited by 2020 Aug 4]. Available from: https://www.ismp.org/recommendations/high-alert-medications-long-term-care- list. 7. The Joint Commission [cited by 2019 May 11]. Available from: http://www.jointcommission.org/ 8. สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย). มาตรฐานวิชาชีพเภสัชกรรมโรงพยาบาล พ.ศ. 2561 – พ.ศ. 2562 [internet]. 2019 [cited 2019 Apr 23]. Available from: http://www.thaihp.org 60

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy การจดั การยาทม่ี ีความเส่ยี งสงู คร้ังท่ี 1 (High Alert Drug Management 1) เภสชั กร อาจารย์ ดอกเตอร์ กวิณ ดว้ งม,ี ภบ., วภ. General Residency in Pharmacotherapy Specialized Residency in Cardiology Pharmacotherapy Specialized Fellowship in Cardiology Pharmacotherapy Board Certified Pharmacotherapy บทนา องค์การอนามัยโลกกาหนดให้ความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นหลักการพื้นฐานที่สาคัญในระบบบริการ สุขภาพ การรักษาพยาบาลจึงต้องให้ความสาคัญในทุกกระบวนการ โดยเฉพาะยาซ่ึงถือเป็นปัจจัยสาคัญอย่าง หน่ึงในการรกั ษา ทงั้ นย้ี าทีม่ คี วามเสย่ี งสูง (high alert drugs, HADs) เป็นยาทก่ี ่อใหเ้ กิดอนั ตรายต่อผปู้ ว่ ยและ ต้องระมัดระวังการใช้เป็นพิเศษ1 เภสัชกรจึงมบี ทบาทหน้าท่ีสาคัญในการจัดการเพ่ือลดความคลาดเคล่ือนหรอื อาการไม่พึงประสงค์จากยา ตลอดจนพัฒนาระบบการบริบาลเภสัชกรรมให้ผู้ป่วยได้ใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง อยา่ งปลอดภยั และมปี ระสทิ ธภิ าพ ยาท่มี ีความเส่ยี งสูง Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) ซึ่งเป็นองค์กรท่ี ทาหน้าทรี่ ับผิดชอบการรับรองคุณภาพโรงพยาบาลในประเทศสหรัฐอเมริกาได้ให้นิยามว่า ยาท่มี คี วามเส่ียงสูง ในการเกิดความคลาดเคล่ือนทางยาหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ท่ีรุนแรงมากกว่ายาอ่ืน รวมถึงยาที่มีความ เส่ียงสูงต่อการใช้ในทางท่ีผิด ยกตัวอย่างเช่น ยาที่มีช่วงการรักษาแคบ (narrow therapeutic index) ยา ควบคุมพเิ ศษ ยาทไี่ ม่ได้รบั หรือเพ่ิงไดร้ ับการข้นึ ทะเบยี นยา ยาทอี่ อกฤทธ์ิตอ่ จติ และประสาท ยาท่ีมีชอื่ พอ้ งมอง คล้าย (look-alike and sound-alike medication, LASA) เป็นต้น2 ซึ่งสถาบันรับรองคุณภาพโรงพยาบาล ประเทศไทย ไดใ้ ช้คานยิ ามเดียวกับกบั ของ JCAHO3 61

High alert drug management 1 สว่ นองค์กร The Institute for Safe Medication Practices (ISMP) ซง่ึ ศึกษาความคลาดเคล่อื นทาง ยาในประเทศสหรัฐอเมริกาและในหลายประเทศ ได้ให้นิยามว่า ยาท่ีมีความเส่ียงสูงในการเกิดอันตรายต่อ ผู้ป่วยอย่างมีนัยสาคัญเมื่อผู้ป่วยได้รับยาอย่างไม่ถูกต้อง โดยไม่คานึงถึงโอกาสเกิดความคลาดเคล่ือน แต่ผลที่ เกดิ จากยาเหล่าน้รี า้ ยแรงจนควรใหค้ วามสาคญั เป็นพเิ ศษ ซง่ึ ISMP ได้แบง่ รายการยาที่มีความเสย่ี งสูงออกเป็น 3 ประเภท ไดแ้ ก่ acute care, community/ambulatory care และ long-term care ดงั ตารางที่ 14-6 ตารางที่ 1 รายการยาท่มี ีความเส่ียงสงู ตามนยิ ามของ ISMP (ดดั แปลงจากเอกสารอา้ งอิงหมายเลข 4 ถงึ 6) ประเภท รายการยาหรือกลุ่มยา Acute ยากลุ่มจับกับตัวรับ adrenergic ชนิดบริหารทางหลอดเลือดดา (เช่น epinephrine, norepinephrine) Care4 ยากลุ่มปิดก้ันตัวรับ adrenergic ชนิดบริหารทางหลอดเลือดดา (เช่น labetalol) ยากลุ่มระงับความรู้สึกชนิดท่ัวไป, สูดพ่น และบริหารทางหลอดเลือดดา (เช่น propofol, ketamine) ยากลุ่มรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ชนิดบริหารทางหลอดเลือดดา (เช่น lidocaine, amiodarone) ยากลุ่มยับย้ังการเกิดล่ิมเลือด (antithrombotic) ดังนี้ - ยากลุ่มต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดฉีด (เช่น warfarin, LMWH, UFH, fondaparinux) - ยากลุ่มต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน (rivaroxaban, apixaban, edoxaban, dabigatran) - ยากลุ่มยับย้ัง glycoprotein IIb/IIIa (เช่น eptifibatide) - ยากลุ่มละลายล่ิมเลือด (เช่น streptokinase, alteplase, tenecteplase) ยากลุ่มเคมีบาบัดชนิดรับประทานและบริหารทางหลอดเลือดดา สารละลาย hypertonic dextrose ที่มีความเข้มข้นมากกว่าร้อยละ 20% สารละลายสาหรับการฟอกเลือดผ่านเคร่ืองไตเทียมและผ่านหน้าท้อง ยากลุ่มท่ีบริหารทาง epidural และ intrathecal ยากลุ่มกระตุ้นการบีบตัวของหัวใจ ชนิดบริหารทางหลอดเลือดดา (เช่น digoxin, milrinone) ยากลุ่ม insulin ชนิดบริหารทางใต้ผิวหนังและทางหลอดเลือดดา ยาที่อยู่ในรูปแบบ liposomal รวมถึงยาชนิดเดียวในรูปแบบด้ังเดิม (เช่น amphotericin B) ยากลุ่มสงบระงับระดับปานกลางชนิดบริหารทางหลอดเลือดดา (เช่น dexmedetomidine, midazolam, ketamine) และยากลุ่มสงบระงับระดับอ่อน ชนิดรับประทานสาหรับเด็ก (เช่น chloral hydrate) ยากลุ่ม opioids ชนิดรับประทานทุกรูปแบบ บริหารทางหลอดเลือดดาและทางผิวหนัง ยากลุ่มปิดกั้น neuromuscular junction (เช่น succinylcholine, vecuronium) สารอาหารที่บริหารทางหลอดเลือดดา สารละลาย sodium chloride ที่มีความเข้มข้นมากกว่าร้อยละ 0.9 (เช่น hypertonic) ยาลดนา้ ตาลกลุ่ม sulfonylurea ชนิดรับประทาน (เช่น glimepiride, glibenclamide, glipizide) 62

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy ยากลุ่ม antiretroviral (เช่น efavirenz, lamivudine, raltegravir, ritonavir) ยากลุ่มเคมีบาบัดชนิดรับประทานและยากลุ่มฮอร์โมน (เช่น cyclophosphamide, mercaptopurine) Community ยากลุ่มลดนา้ ตาลในเลือดทุกรูปแบบ รวมถึง insulin หรือ ยากลุ่มกดภูมิคุ้มกัน (เช่น azathioprine, cyclosporine, tacrolimus) Ambulatory5 ยากลุ่ม opioids ทุกรูปแบบ ยานา้ สาหรับเด็กท่ีต้องคานวณขนาดยาอย่างแม่นยา ยากลุ่ม pregnancy category X (เช่น bosentan, isotretinoin) ยากลุ่มต้านการแข็งตัวของเลือด ทั้งชนิดรับประทานและบริหารทางหลอดเลือดดา ยากลุ่มเคมีบาบัดชนิดรับประทานท้ังชนิดรับประทานและบริหารทางหลอดเลือดดา รวมถึงยากลุ่มฮอร์โมน ยากลุ่มลดนา้ ตาลในเลือดชนิดรับประทาน Long-term ยากลุ่ม insulin ทุกรูปแบบและความแรง care6 สารอาหารที่บริหารทางหลอดเลือดดา ยากลุ่ม opioids ชนิดรับประทานทุกรูปแบบ บริหารทางหลอดเลือดดาและทางผิวหนัง ยา digoxin ท้ังชนิดรับประทานและบริหารทางหลอดเลือดดา ยา methotrexate ชนิดรับประทานที่ไม่ได้ใช้สาหรับข้อบ่งใช้ทางมะเร็งวิทยา การจดั การยาทมี่ ีความเสี่ยงสงู ตามมาตรฐานตา่ งๆ 1. มาตรฐานของสถาบันรบั รองคณุ ภาพโรงพยาบาล (Hospital Accreditation, HA)3 ในภาพรวมของการบรหิ ารจัดการด้านยาน้ันไมแ่ ตกตา่ งจากที่กล่าวไปในหวั ข้อปฏิบัติการคร้งั ท่ี 4 การ บริหารจัดการด้านยาเพื่อความปลอดภัยในการใช้ยาภายใต้บริบทแผนกผู้ป่วยใน โดยส่วนเพ่ิมเติมท่ีสาคัญ สาหรับยาที่มคี วามเส่ียงสงู มีดังน้ี 1.1 การกากับดูแลการจัดการด้านยา คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาบัด (pharmacy and therapeutic committee, PTC) กาหนดรายการยาที่มีความเสี่ยงสูงของโรงพยาบาล ซ่ึงอาจ อ้างอิงจากองค์กรต่างๆ ดังกล่าวข้างต้น และนามาดัดแปลงให้เข้ากับบริบทเภสัชตารับของ โรงพยาบาลตนเอง (รปู ท่ี 1) รวมถึงกาหนดนโยบายและระเบียบปฏิบัติสาหรับยาท่ีมีความเสี่ยง สงู โดยเฉพาะ เพ่ือการป้องกันความคลาดเคลือ่ นและเหตกุ ารณ์ไม่พึงประสงคจ์ ากยา 1.2 สิ่งแวดล้อมสนับสนุน อาจพิจารณาจัดทาคู่มือการบริหารยาท่ีมีความเสี่ยงสูง เพ่ือเป็นข้อมูล สนบั สนุนและทาใหก้ ารสั่งใช้ยาในองคก์ รเป็นไปในทิศทางเดียวกนั 63

High alert drug management 1 รูปท่ี 1 ตวั อย่างรายการที่มคี วามเส่ยี งสงู ในโรงพยาบาลศูนยแ์ ห่งหน่งึ (ท่ีมาของรูป: ปิยะวรรณ ศรมี ณี) 1.3 การจัดหาและเกบ็ รกั ษายา ตอ้ งเป็นสัดส่วนอย่างชัดเจน เก็บแยกยาทมี่ ชี อ่ื พอ้ งมองคลา้ ย (รูปที่ 2) อาจทาตาหนทิ ่ีผลติ ภณั ฑย์ าใหแ้ ตกตา่ งกัน เชน่ แปะสตกิ เกอร์สีที่เห็นความแตกต่างได้ชัดเจน หรือใช้ tall man letter ในการช้ีบ่งชื่อยา เช่น DOBUTamine กับ DOPAmine หากพบว่า เกิดความคลาดเคล่ือนบ่อย พิจารณาเปล่ียนเปน็ ยาจากบริษัทอืน่ ทลี่ ักษณะภายนอกแตกต่างกัน จัดให้มียาฉกุ เฉนิ ทจ่ี าเป็นในหน่วยดูแลผปู้ ่วยตลอดเวลา และสรา้ งความมั่นใจวา่ ยามคี วามคงตัว เช่น มอบหมายให้พยาบาลประจาหอผปู้ ่วยตรวจสอบความพร้อมของยาในรถฉุกเฉินทกุ วนั หรือ ให้เภสชั กรแผนกผ้ปู ่วยในสารวจวันหมดอายขุ องยาทส่ี ารองไว้ทีห่ อผปู้ ว่ ยเดือนละครง้ั ก) ข) รูปที่ 2 ยาท่ีมีช่อื พ้องมองคล้าย ก) ยา adrenaline และยา adenosine (Adenocor®) มีช่อื พ้องกนั ข) ยา amiodarone และยา dopamine บริษัทหนง่ึ มีลกั ษณะภายนอกคล้ายกัน (ท่มี าของรปู : กวณิ ด้วงมี) 64

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy 1.4 การส่ังใช้ยาและถ่ายทอดคาสั่ง มีมาตรฐานเดยี วกนั ทง้ั องคก์ ร หรอื จดั ทาคาสัง่ ยนื โดยเฉพาะ 1.5 การเตรียม จัดจ่าย ส่งมอบ ต้องทบทวนคาส่ังใช้ยา ตั้งแต่ขนาดยา วิธีการบริหารยา การผสม ยา (สารละลาย ความเข้ากันได้ ความคงตัวหลังผสม) อันตรกิริยาระหว่างยาท่ีสาคัญ และข้อ ห้ามในการใช้ยา โดยเภสัชกรอย่างน้อย 2 คนอิสระต่อกัน (double check) การจัดยาควรใส่ ซองท่ีมีสีแตกต่างจากยาทั่วไป เช่น สีส้มหรือแดง ใช้ฉลากแสดงชื่อท่ีชัดเจนและทาสัญลักษณ์ เตือนใหร้ ะวังยาที่มีความเสี่ยงสูง (รูปท่ี 3) หรือติดสติกเกอร์ HAD การสง่ มอบยาต้องตรวจสอบ ขอ้ มลู ซา้ ทุกครง้ั ตลอดจนให้คาแนะนาการตดิ ตามอาการไม่พงึ ประสงค์ 1.6 การบริหารยา ตั้งแต่ข้ันตอนเม่ือเตรียมยาเรียบร้อย ต้องระบุความเข้มข้นบนขวดสารละลายท่ี เตรียม พร้อมเซ็นชื่อกากับทุกคร้ัง (รูปที่ 4) การบริหารยาทางหลอดเลือดดาควรผ่านเคร่ือง infusion pump เพ่อื ความแม่นยา โดยตรวจสอบความถกู ต้องกอ่ นการบรหิ ารยาและตรวจสอบ ซ้าโดยอิสระ บันทึกเวลาที่ให้ยาจริง และผู้สั่งใช้ยาต้องได้รับรายงานเมื่อมีเหตุการณ์ไม่พึง ประสงค์จากยาหรอื เกิดความคลาดเคล่อื นทางยา รูปที่ 3 การทาสัญลักษณ์ของยาท่มี ีความเสยี่ งสงู ด้วยตัวอกั ษร H หรือสติกเกอร์ HAD สีแดง (ทีม่ าของรปู : กวณิ ด้วงมี) รูปที่ 4 การเตรยี มยาท่ีมีความเส่ยี งสูง เชน่ ยา potassium chloride injection, Nutriflex®, magnesium sulfate injection โดยกาหนดให้เภสชั กรเป็น ผ้เู ตรียมในตู้ laminar air flow (ทมี่ าของรปู : กวิณ ดว้ งมี) 65

High alert drug management 1 2. มาตรฐานของ The Joint Commission International (JCI)7 JCI มีการกาหนดมาตรฐานเกี่ยวกับยาท่ีมีความเส่ียงสูงไว้ในตอนท่ี 2 มาตรฐานมุ่งเน้นผู้ป่วยเป็น ศูนย์กลาง (patient-centered standards) หัวข้อ เป้าหมายความปลอดภัยผู้ป่วยสากล (International Patient Safety Goals, IPSG) ซง่ึ การจดั การยาที่มีความเสีย่ งสูงอยู่ในเปา้ หมายที่ 3 คอื เพิ่มความปลอดภัยใน การใช้ยาที่มคี วามเสยี่ งสงู (Improve the Safety of High-Alert Medications) ซง่ึ องค์ประกอบท่วี ดั ได้มีดังน้ี ▪ โรงพยาบาลมกี ารจัดทารายการของยาทีม่ ีความเสยี่ งสงู ▪ โรงพยาบาลมีการพฒั นาและดาเนินการตามแนวทางการจัดการท่ีเหมือนกนั ทงั้ โรงพยาบาล เพอ่ื ลดความเสยี่ งและอนั ตรายจากการใช้ยาทม่ี คี วามเสย่ี งสงู ▪ โรงพยาบาลมีการทบทวนและปรับปรุงรายการยาท่ีมีความเส่ียงสูงพร้อมแนวทางจัดการเป็น ประจาทุกปี ยกตัวอยา่ งแนวทางดังนี้ 3. มาตรฐานวชิ าชพี เภสชั กรรมโรงพยาบาล พ.ศ.2561 ถงึ พ.ศ.25658 กล่าวถึงหนา้ ทเ่ี ภสัชกรโรงพยาบาลกับการจัดการยาทีม่ ีความเส่ียงสูงในมาตรฐานที่ 1 และ 3 ดงั น้ี 3.1 มาตรฐานที่ 1 ภาวะผู้นาและการจัดการงานเภสัชกรรม (leadership and pharmacy management) กรณีที่หน่วยงานไม่ได้เปิดบรกิ าร 24 ชั่วโมง หากต้องจ่ายยาท่ีมีความเสี่ยง สูง ควรจัดใหม้ ีเภสัชกรทตี่ ิดตอ่ ได้ทันที และหลกี เล่ียงการจา่ ยยาโดยบุคคลท่ไี ม่ใช่เภสัชกร 3.2 มาตรฐานที่ 3 การส่งเสริมการรักษาด้านยาให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด (optimizing medication therapy) ใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพมากที่สุด ประสานงานให้ PTC ประกาศรายการยาท่ีมีความเสี่ยงสูงและแนวทางปฏิบัติ โดยมุ่งเน้น ความตระหนกั และการจัดการความคลาดเคลื่อน ทบทวนเป็นประจาเพอ่ื พัฒนาระบบต่อไป การคานวณยาท่ีบรหิ ารทางหลอดเลือดดาโดยวิธหี ยดอย่างต่อเน่ือง ยาท่ีมีความเสี่ยงสูงส่วนใหญ่จะอยู่ในรูปแบบท่ีต้องบริหารทางหลอดเลือดดาโดยวิธีการหยดอย่าง ต่อเนอ่ื ง (intravenous infusion, IV infusion) ดังนนั้ นักศกึ ษาเภสชั ศาสตรต์ ้องสามารถคานวณขนาดยาจาก คาสั่งใช้ของแพทย์เพ่ือตรวจสอบความถูกต้อง ตลอดจนสามารถกาหนดอัตราการบริหารยาตามขนาดท่ีแพทย์ ต้องการ โดยมีหลกั การและข้ันตอน ดงั ตอ่ ไปน้ี 66

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy 1. แปลคาส่งั ใชย้ า คาส่ังใช้ยาที่พบบ่อยจะเป็นสัญลักษณ์โดยย่อในรูปอัตราส่วน ซ่ึงมีความหมายแตกต่างกันข้ึนกับชนิด ของยา (ตารางท่ี 1) ทาให้มีโอกาสเกิดความคลาดเคลื่อนในการแปลคาส่ัง (transcription error) ได้ จึงควร กาหนดแนวทางการเขียนคาส่ังใช้โดยให้ระบุขนาดยาและปริมาณสารละลายอย่างชัดเจน เช่น Dopamine 200 mg + D5W 96 mL IV drip 5 ml/h เป็นตน้ ตารางท่ี 1 ความหมายของสัญลักษณ์โดยย่อที่พบบ่อยในคาส่ังใชย้ าท่มี คี วามเสย่ี งสงู ชนิดของยา (X:Y) ตัวอย่าง หน่วย Adrenaline / Epinephrine XY mg mL ( 1 : 5 ) g L ( 1 : 1000 ) mcg/kg/min Dobutamine / Dopamine mg mL ( 2 : 1 ) Heparin unit mL ( 100 : 1 ) unit/hr Levosimendan mg mL ( 1 : 40 ) mcg/kg/min Milrinone mg mL (1:5) Nicardipine mg mL ( 1 : 10 ) mg/hr Nitroglycerine mg mL ( 1 : 5 ) mcg/min Noradrenaline / Norepinephrine mg mL ( 1 : 25 ) mcg/kg/min 2. คานวณขนาดยา ตวั อย่าง ผูป้ ่วยนา้ หนกั 65 กโิ ลกรัม ได้ยา Dopamine ( 2:1 ) IV drip 5 ml/h การคานวณ Dopamine ( 2 : 1 ) คดิ เป็น 2 มิลลกิ รัม ตอ่ มลิ ลิลิตร (mg/mL) อัตราในการบริหารยาคือ 5 มิลลลิ ิตร ตอ่ ชวั่ โมง (mL/hr) ดงั นัน้ ใน 1 ชวั่ โมง ได้รับยา 2 mg × 5 mL = 10 มิลลกิ รัม ต่อ ช่ัวโมง (mg/hr) 1 mL 1 hr หนว่ ยของยา dopamine คือ ไมโครกรัม ต่อ กิโลกรมั ต่อ นาที (mcg/kg/min) แปลง mg เป็น mcg ดงั นี้ 10 x 1000 = 10,000 ไมโครกรมั ต่อ ชั่วโมง (mcg/hr) คดิ นา้ หนัก 10000 mcg = 153.85 ไมโครกรัม ต่อ กโิ ลกรัม ต่อ ชั่วโมง (mcg/kg/hr) hr 65 kg ดงั นัน้ ใน 1 นาทจี ะได้ 153.85 mcg × 1 hr = 2.56 ไมโครกรัม ต่อ กิโลกรัม ตอ่ นาที (mcg/kg/min) kg 60 min 1 hr 67

High alert drug management 1 3. พจิ ารณาความเหมาะสมของขนาดยาที่ผปู้ ว่ ยไดร้ บั เม่ือทราบขนาดยาแล้ว พิจารณาว่าขนาดยาท่ีผู้ป่วยได้รับเหมาะสมหรือไม่ เหมาะสมตามข้อบ่งใช้ หรอื ไม่ การตอบสนองของผู้ปว่ ยต่อยาเปน็ อย่างไร เกดิ อาการไม่พงึ ประสงคห์ รอื ไม่ เป็นตน้ กรณศี ึกษาที่ 1 ผู้ป่วยชายไทย อายุ 72 ปี เข้ารับการผ่าตัด coronary artery bypass graft ณ หอผู้ป่วยศัลยกรรม หัวใจและทรวงอก ภายหลังการผ่าตัดพบว่า การทางานของหัวใจผู้ป่วยยังไม่ปกติและมีภาวะช็อกจากหัวใจ หลังจากทาการรกั ษามาเป็นระยะเวลา 3 วนั ผู้ป่วยไดร้ ับยาดังรูปท่ี 1 รปู ที่ 1 คาสัง่ แพทย์สาหรบั กรณศี ึกษา ผู้ปว่ ยไดร้ บั ยาท่ีมคี วามเส่ยี งสูงหลายรายการ (ท่ีมาของรูป: กวณิ ด้วงมี) แบบฝกึ หัดท่ี 1 จากกรณศี ึกษาดังกล่าว ให้นกั ศกึ ษาเภสัชศาสตร์คานวณขนาดยาแต่ละชนิดในหนว่ ยท่ีเหมาะสม ตาม คาสงั่ แพทยด์ ังรูปที่ 5 ( งานเดย่ี ว ทาในชัว่ โมงปฏบิ ัติการ ) รายการยา แสดงวิธกี ารคานวณ Dormicum® 68

รายการยา 562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care Nimbex® for Specialty in Community Pharmacy Levophed® Dopamine แสดงวธิ ีการคานวณ Adrenaline Dobutamine 69 Primacor® Cordarone®

High alert drug management 1 บทสรุป การจดั การยาทมี่ คี วามเส่ียงสูงควรมีการวางระบบป้องกนั การเกดิ ความคลาดเคล่อื น ซง่ึ เป็นขอ้ กาหนด หนึ่งของการพัฒนาคุณภาพระบบยา เภสัชกรจึงเป็นบุคลากรท่ีมีบทบาทสาคัญและเกี่ยวข้องโดยตรงใน กระบวนการจัดการระบบยาในโรงพยาบาล โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาที่มีความเส่ยี งสูง ตัง้ แตก่ ระบวนการคัดเลือก ยาเข้าโรงพยาบาลจนถึงการส่งมอบและติดตามการใช้ยาของผู้ป่วย เพ่ือให้เกิดความปลอดภัยจากการใช้ยา และมปี ระสิทธภิ าพในการรกั ษาโรค 70

CHAPTER EIGHT ห High alert drug management 2 KAWIN DUANGMEE Department of pharmacy Faculty of pharmacy, Silpakorn university



562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy แผนการสอน หวั ข้อ การจัดการยาท่ีมีความเส่ียงสูง คร้ังท่ี 2 (High Alert Drug Management 2) รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเบ้ืองต้น สาหรับสาขาเนน้ เภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) ระยะเวลาการสอนปฏิบตั กิ าร 3 คาบ รวม 150 นาที วตั ถปุ ระสงค์ เพือ่ ใหน้ ักศึกษาเภสชั ศาสตรม์ ีความรคู้ วามเข้าใจเกยี่ วกับการจดั การยาที่ มคี วามเสย่ี งสูงในเชิงปฏิบตั ิงาน เพอื่ ให้นักศึกษาเภสัชศาสตรม์ ีความรคู้ วามเข้าใจเร่อื งยาทมี่ ีความเสย่ี งสูง ทงั้ ชนดิ รับประทานและชนิดบรหิ ารทางหลอดเลือดดา ผรู้ ับผิดชอบหลักปฏิบตั กิ าร ภก.อ.ดร.กวณิ ด้วงมี ผู้ร่วมคุมปฏิบตั ิการ ภญ.ผศ.ดร.ดาราพร รุ้งพราย ภก.ผศ.ดร.ปิยรัตน์ พิมพส์ ี ภญ.ผศ.ดร.จฑุ าทพิ ย์ สุพรรณกลาง วิธีการดาเนนิ การสอนปฏบิ ัติการ ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์ศึกษาการจดั การยาที่มีความเสย่ี งสูงในเชิงปฏิบัติงาน โดยเน้นยากลุ่มกระตนุ้ การบบี ตัวของหัวใจและการหดของหลอดเลือด ยาป้องกนั การแขง็ ตวั ของเลือด โดยเฉพาะยา warfarin ยาเคมี บาบัดท่ีร่ัวออกนอกหลอดเลือดดา และสารอิเล็กโทรไลต์ที่มีความเข้มข้นสูง ประกอบกับตัวอย่างท่ีอาจารย์ได้ นาเสนอ ตลอดจนวิเคราะห์กรณีศึกษาและรว่ มระดมความคดิ ในการจัดการยาที่มีความเสีย่ งสูง นามาอภิปราย กับคณาจารย์ และมีการซักถามเพ่ือกระตุ้นให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์ได้คิดวิเคราะห์ตามเนื้อหาที่กาหนด โดย ช่วงทา้ ยของปฏบิ ัตกิ ารจะเปน็ การสรปุ และตอบคาถามของนกั ศึกษา รายละเอยี ดของการสอนปฏบิ ัติการ จานวน 3 คาบ ระยะเวลา 150 นาที หวั ข้อย่อย ระยะเวลาทใ่ี ช้ (นาที) การจดั การยาที่กระตุ้นการบีบตัวของหวั ใจและการหดของหลอดเลอื ด 20 การจดั การยาป้องกนั การแข็งตัวของเลอื ด 20 71

High alert drug management 2 หัวข้อย่อย ระยะเวลาทใ่ี ช้ (นาที) การจดั การยาเคมบี าบัดท่ีรว่ั ออกนอกหลอดเลือดดา 20 15 การจดั การอเิ ล็กโทรไลต์ที่มีความเข้มขน้ สงู 40 กรณีศึกษาท่ี 1 – 4 30 อภปิ รายกรณีศกึ ษา 5 บทสรุป และ ซักถามข้อสงสยั สอ่ื สารสอน 1. คู่มือเอกสารประกอบการสอน รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรม เบื้องต้นสาหรับสาขาเน้นเภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) หัวข้อปฏิบัติการคร้ังท่ี 8 การจัดการยาที่มีความเส่ียงสูง ครั้งท่ี 2 (High Alert Drug Management 2) หนา้ 71 ถงึ หน้า 80 2. โปรแกรมและโปรแกรมประยุกต์ ได้แก่ Zoom, Google Classroom และ Google Document การประเมนิ ผล ปฏิบตั ิการ 1 ครง้ั คิดเป็น 1.78% ของคะแนนงานมอบหมายและกจิ กรรมในปฏบิ ตั ิการ เอกสารอา้ งองิ 1. Practices IfSM [internet]. High-Alert Medications in Acute Care Settings [cited by 2020 Aug 4]. Available from: https://www.ismp.org/recommendations/high-alert-medications-acute-list. 2. Practices IfSM [internet]. High-Alert Medications in Community/Ambulatory Settings [cited by 2020 Aug 4]. Available from: https://www.ismp.org/recommendations/high-alert-medications- community-ambulatory-list. 3. Practices IfSM [internet]. High-Alert Medications in Long Term Care (LTC) Settings [cited by 2020 Aug 4]. Available from: https://www.ismp.org/recommendations/high-alert-medications-long-term-care- list. 72

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy การจดั การยาทมี่ ีความเสยี่ งสงู ครัง้ ท่ี 2 (High Alert Drug Management 2) เภสัชกร อาจารย์ ดอกเตอร์ กวิณ ดว้ งม,ี ภบ., วภ. General Residency in Pharmacotherapy Specialized Residency in Cardiology Pharmacotherapy Specialized Fellowship in Cardiology Pharmacotherapy Board Certified Pharmacotherapy บทนา นอกเหนือจากการจัดการยาที่มีความเส่ียงสูงในเชิงระบบแล้ว การนาหลักการทางเภสัชบาบัดมา ป ร ะ ยุ กต์ เ พื่ อ จั ด กา ร กั บ ย า ท่ี มี คว า ม เ สี่ ย ง สู ง ใ น เ ชิ ง ป ฏิ บั ติ ง า น นั บ เ ป็ น ส่ิ ง ส า คัญ ท่ี จ ะ ท า ใ ห้ กา ร จั ด ก า ร มี ประสิทธิภาพยิง่ ขนึ้ โดยหัวข้อปฏบิ ตั กิ ารน้ีจะกล่าวถงึ การจัดการยากลุ่มกระต้นุ การบีบตวั ของหัวใจและการหด ของหลอดเลอื ด ยาป้องกันการแขง็ ตวั ของเลอื ด (warfarin) ยาเคมีบาบัด และอิเลก็ โทรไลต์ทีม่ ีความเขม้ ข้นสงู การจดั การยากลมุ่ กระตนุ้ การบบี ตวั ของหวั ใจและการหดของหลอดเลอื ด ยากลุ่มกระตุ้นการบีบตัวของหัวใจ (inotropes) และการหดของหลอดเลือด (vasopressors) ทุก ชนดิ จะถกู จัดเปน็ ยาที่มีความเส่ียงสูง1-3 เน่อื งจากเป็นยาท่มี ีฤทธ์ิทางเภสัชวทิ ยาทีร่ ุนแรง มชี ่วงการรกั ษาที่แคบ ต้องบริหารผ่านทางหลอดเลือด และสามารถเกิดอาการไม่พึงประสงค์ได้ง่ายหากใช้ไม่เหมาะสม ซ่ึงหน่ึงใน อาการไม่พึงประสงค์ที่สาคัญคือ ภาวะ limb ischemia หรืออวัยวะส่วนปลายขาดเลือด เช่น ปลายมือหรือ ปลายเท้า โดยจะเกิดกับยากลุ่มกระตุ้นการหดของหลอดเลือดทุกชนดิ เนื่องจากออกฤทธ์ิจับกับตัวรับ alpha- 1 และส่งผลให้หลอดเลือดหดตัว รวมถึงยากลุ่มกระตุ้นการบีบตัวของหัวใจบางชนิด เช่น ยา dopamine ใน ขนาดสงู มากกวา่ 10 ไมโครกรัมตอ่ กโิ ลกรัมต่อนาที เป็นตน้ อาการเร่ิมตน้ ของภาวะอวัยวะสว่ นปลายขาดเลือด คือ น้ิวมือหรือน้ิวเท้าเย็น จากการเกิดการไหลเวียนโลหิตลดลง (hypoperfusion) ท่ีบริเวณหลอดเลือดฝอย จากนั้นนิ้วจะเริ่มมีสีคล้าข้ึน จนนาไปสู่ภาวะเนื้อตายเฉพาะส่วน (necrosis) ซึ่งแก้ไขได้ยากและอาจส่งผลให้ ตอ้ งตดั ออก (amputation) ดังนั้น การปอ้ งกนั ไมใ่ ห้เกิดอาการไมพ่ ึงประสงคด์ ังกล่าวจึงมคี วามสาคัญมาก 73

High alert drug management 2 กรณศี กึ ษาที่ 1 ผู้ป่วยชายไทย อายุ 72 ปี เข้ารับการผ่าตัด coronary artery bypass graft ณ หอผู้ป่วยศัลยกรรม หัวใจและทรวงอก ภายหลังการผ่าตัดพบว่า การทางานของหัวใจผู้ป่วยยังไม่ปกติและมีภาวะช็อกจากหัวใจ หลงั จากทาการรกั ษามาเป็นระยะเวลา 3 วนั ผปู้ ว่ ยไดร้ ับยาดังรูปที่ 1 รปู ที่ 1 คาส่ังแพทยส์ าหรับกรณีศึกษา ผ้ปู ว่ ยไดร้ ับยาที่มคี วามเส่ียงสูงหลายรายการ (ท่ีมาของรูป: กวณิ ด้วงมี) หลังจากไดร้ ับยาดังรปู ท่ี 1 ตอ่ อีก 2 วนั พยาบาลพบว่า ปลายนิ้วเทา้ ของผปู้ ว่ ยเริม่ เป็นสดี าคลา้ แพทย์ สงสัยภาวะ ischemic necrosis จากฤทธ์ิ peripheral vasoconstriction ของยาท่ีส่ังใช้ (รูปที่ 2) จึงปรึกษา เภสชั กรเพ่อื รว่ มประเมินผปู้ ่วยรายนี้ รปู ท่ี 2 ผูป้ ่วยทมี่ ภี าวะ ischemic necrosis บรเิ วณปลายเท้า (ทีม่ าของรูป: กวิณ ด้วงมี) แบบฝกึ หัดท่ี 1 จากกรณีศกึ ษาดังกล่าว ให้นักศกึ ษาเภสชั ศาสตร์ร่วมกันวางแผนการจัดการผู้ปว่ ยรายน้ี ทัง้ ในประเด็น ความเหมาะสมของยา อาการไม่พึงประสงคท์ ่ีพบ ตลอดจนการปอ้ งกันความคลาดเคลอ่ื นทางยาในเชงิ ระบบ 74

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy โดยให้แต่ละกลุ่มทาลงในแบบฝึกหัดที่กาหนด ซึ่งนักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตามลิงก์หรือ รหัส QR ท่กี าหนดดงั ตอ่ ไปนี้ (ล็อกอินด้วยอีเมล์ของ silpakorn.edu เทา่ นั้น) ( งานกลุม่ สาหรบั กลุ่มที่ 1 และ 2 ทาในชว่ั โมงปฏิบตั ิการ ) สาหรับ กลุ่มที่ 1 สาหรบั กลุ่มที่ 2 การจัดการยาป้องกันการแขง็ ตัวของเลือด (warfarin) ยา warfarin ออกฤทธ์ิต้านปัจจัยแข็งตัวของเลอื ดท่ีอาศัยวติ ามินเคผ่านการยับย้ังเอนไซม์ vitamin K epoxide reductase (VKOR) จึงมีประสิทธิภาพสูงในการป้องกันการแข็งตัวของเลือด แต่ในขณะเดียวกันก็ ส่งผลให้การเกิดเลือดออกเพิ่มมากข้ึนตามไปด้วย โดยยา warfarin เป็นยาท่ีมีช่วงการรักษาแคบ มีเภสัช จลนศาสตรท์ ีซ่ ับซ้อน อกี ท้ังมีหลายปัจจัยท่ีสามารถกระทบต่อระดับยา warfarin ในกระแสเลือด อันได้แก่ ▪ ความรว่ มมอื ในการใชย้ าของผู้ปว่ ย ▪ การเกิดอันตรกริ ิยาระหว่างยากับยา หรือ ยากบั อาหารท่ีมีวติ ามินเคในปริมาณมาก ▪ โรคหรอื สภาวะของผปู้ ่วย ▪ เภสัชพันธุศาสตร์ สัมพันธ์กับพหุสันฐาน (polymorphism) ของ CYP2C9 และลักษณะการแปร ผนั ของยีน VKORC1 ▪ ปจั จยั อ่นื ๆ เช่น การบริโภคอาหาร การด่ืมแอลกอฮอล์ และการสบู บุหร่ี เป็นตน้ กรณีศกึ ษาที่ 2 ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 72 ปี ส่วนสูง 160 เซนติเมตร น้าหนัก 45 กิโลกรัม โรคประจาตัวความดัน โลหิตสูง (baseline BP 150 – 160/100 mmHg) และโรคเบาหวานชนิดท่สี อง ปจั จบุ ันรับประทานยา aspirin 81 mg 1 x 1 po pc, atenolol 50 mg 1 x 1 po pc และ metformin 850 mg 1 x 3 po pc 75

High alert drug management 2 วันน้ีผู้ป่วยมาโรงพยาบาลด้วยอาการปากเบ้ียวและร่างกายซีกขวาอ่อนแรง แพทย์วินิจฉัย acute ischemic stroke ร่วมกบั first diagnosed atrial fibrillation ภายหลังจากนอนโรงพยาบาลเป็นระยะเวลา 3 วัน แพทย์ทา CT scan ที่สมองซ้า พบว่า ไม่มี เลอื ดออกในสมอง จึงพจิ ารณาเริม่ ยา warfarin* ดงั นี้ ▪ วนั ท่ี 1 : เริม่ ยา warfarin 5 mg 1 x 1 po hs ▪ วนั ที่ 4 : ตรวจวัดระดับ INR ได้ 1.10 จึงพิจารณาหยุดยา warfarin เดมิ และพิจารณาใหย้ า warfarin 3 mg 2 x 1 po hs เฉพาะคนื วันนี้ และปรับเพิม่ เป็น warfarin 5 mg 1½ x 1 po hs เรม่ิ ในวนั ร่งุ ขึน้ ▪ วันที่ 8 : ตรวจวัดระดับ INR ได้ 2.5 จึงพิจารณาให้ผู้ป่วยกลับบ้าน และให้รับประทานยา warfarin ตอ่ ในขนาด 5 mg 1½ x 1 po hs พร้อมนัดผปู้ ่วยเพอื่ ติดตามค่า INR อกี ครงั้ เปน็ เวลา 1 เดอื น ▪ 2 สัปดาห์หลังออกจากโรงพยาบาล : ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาท่ีโรงพยาบาลอีกครั้ง เนื่องจากมีจ้าเลือด ขนาดใหญ่ทต่ี น้ ขา ตรวจวัดระดบั INR ได้ 6.5 แพทยพ์ ิจารณาให้ vitamin K 10 mg IV bolus *หมายเหตุ: โรงพยาบาลมียา warfarin ขนาด 1 mg (สขี าว), 3 mg (สฟี า้ ) และ 5 mg (สชี มพ)ู แบบฝกึ หดั ท่ี 2 จากกรณศี ึกษาดังกล่าว ให้นกั ศึกษาเภสัชศาสตร์รว่ มกันวางแผนการจัดการผูป้ ่วยรายนี้ ทั้งในประเด็น ความเหมาะสมของยา อาการไม่พึงประสงค์ท่พี บ ตลอดจนการป้องกันความคลาดเคลือ่ นทางยาในเชงิ ระบบ โดยให้แต่ละกลุ่มทาลงในแบบฝึกหัดท่ีกาหนด ซึ่งนักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตามลิงก์หรือ รหัส QR ทีก่ าหนดดังต่อไปน้ี (ล็อกอนิ ด้วยอีเมล์ของ silpakorn.edu เท่านั้น) (งานกลุ่ม สาหรับกลุ่มที่ 3 และ 4 ทาในชัว่ โมงปฏิบตั กิ าร) สาหรบั กลุ่มที่ 3 สาหรบั กลุ่มท่ี 4 76

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy การจัดการยาเคมีบาบัดที่รวั่ ออกนอกหลอดเลอื ดดา ยาเคมีบาบัดเปน็ ยาที่ต้องบริหารด้วยความระมัดระวัง เน่ืองจากมีโอกาสเกิดอาการไม่พึงประสงค์จาก การบริหารยาได้สูง โดยเฉพาะการรั่วออกนอกหลอดเลือดดา (extravasation) ซ่ึงจาเป็นต้องจัดการอย่าง เรง่ ด่วน เพ่อื ลดการทาลายเซลลเ์ นือ้ เยอื่ โดยสามารถแบง่ ตามคณุ สมบัตขิ องยาเคมีบาบัดไดด้ งั น้ี ▪ Vesicant หมายถึง ยาที่ทาให้ผิวหนังและเซลล์เนื้อเย่ือถูกทาลายอย่างรุนแรง เกิดเน้ือตาย (necrosis) รวมถึงสูญเสียการทางานของอวยั วะสว่ นท่ีตาย ▪ Exfoliant หมายถึง ยาทท่ี าใหผ้ วิ หนังและเซลล์เนือ้ เย่อื เกิดการอกั เสบ แต่ไม่รนุ แรงจนเกิดเนื้อตาย ▪ Irritant หมายถึง ยาที่ทาให้ผิวหนังและเซลล์เน้ือเยื่อระคายเคือง อักเสบ แต่สามารถหายสู่สภาพ เดมิ ได้ และไมร่ นุ แรงจนเกดิ เน้ือตาย โดยยากลุ่ม anthracyclines, alkylating และ anticancer antibiotic จะทาลายเนื้อเย่ือผ่านกลไก การจับกับอนุพันธ์กรดนิวคลิอิกใน DNA ทาให้สายของ DNA ขาดออกจากกันและเกิดอนุมูลอิสระ สามารถ ยบั ย้ังการสร้าง RNA และการสังเคราะห์โปรตีน ตลอดจนเกดิ การทาลายเย่อื หมุ้ เซลล์และหลอดเลือดขนาดเล็ก ส่งผลให้เกิดเน้ือตายในที่สุด อีกทั้งยังสามารถลุกลามทาลายเนื้อเย่ือบริเวณข้างเคียงได้อีกด้วย ส่วนยากลุ่ม plant alkaloids และ taxanes เน่ืองจากกลไกคือการยับย้ังการแบ่งเซลล์แบบ mitosis ผ่านการยับย้ัง microtubule ส่งผลให้เซลล์ไม่สามารถแบ่งตัวได้ และการเมแทบอลิซึมในเซลล์หยุดทางาน จึงทาให้การ ทาลายเซลล์เนอื้ เย่อื ไมก่ ระจายลุกลามเปน็ วงกว้าง ปัจจัยเสี่ยงในการร่ัวออกนอกหลอดเลือดของยาเคมีบาบัดน้ันมีหลากหลาย ไม่ว่าจะเป็นปัจจัยจาก ผปู้ ่วย เชน่ ผู้สงู อายหุ รอื ผทู้ ่มี ีนา้ หนักน้อย ตาแหน่งหลอดเลือดทบี่ รหิ ารยา ระดบั ความรูส้ กึ ตัว โรครว่ ม รวมถึง ยาทไี่ ดร้ บั ร่วมกัน เชน่ ยาต้านการแข็งตวั ของเลือด ยากลมุ่ corticosteroids ซึง่ เพ่ิมความเสยี่ งต่อการท่ีหลอด เลือดดาเปราะบางและแตกง่าย กรณีท่ีต้องบริหารยาเคมีบาบัดมากกว่า 1 ชนิด ควรบริหารยากลุ่มที่เป็น vesicant กอ่ น เน่ืองจากหลอดเลือดยงั มคี วามแข็งแรงสมบูรณม์ ากกวา่ กรณีศกึ ษาท่ี 3 ผ้ปู ว่ ยชายไทยคู่ อายุ 56 ปี นา้ หนกั 51 กโิ ลกรมั สว่ นสงู 168 เซนตเิ มตร ถกู ส่งตอ่ มาจากโรงพยาบาล ศนู ย์ เพือ่ วินิจฉยั เพ่มิ เติมเร่ือง lymphoma 77

High alert drug management 2 3 เดือนก่อน พบก้อนท่ีกกหูและข้างลาคอ ขนาดประมาณเม็ดแปะก๊วย 2 ข้าง ไม่มีปวดหรือบวมแดง ไปคลินิกได้ยาปฏิชีวนะมารับประทานแต่ไม่ดีข้ึน ต่อมาก้อนโตมากกว่าเดิม หน้าบวม กลืนลาบาก เสียงแหบ น้าหนักลดลง 5 กิโลกรัมต่อเดือน ไม่มีไข้ ไม่มีเหงื่อออกกลางคืน อ่อนเพลีย เดินไม่ไหว ต้องนอนติดเตียง แพทย์วินิจฉัย diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) และพิจารณาให้ยาเคมีบาบัดสูตร R-CHOP ท้งั หมด 4 รอบ แล้วติดตามการตอบสนองของผ้ปู ว่ ยเพื่อประเมนิ การรักษาต่อไป ขณะที่กาลังได้รับยาเคมีบาบัดในรอบที่ 2 พบว่า ผู้ป่วยเกิดภาวะยาร่ัวออกนอกหลอดเลือด ขณะที่ กาลงั บริหารยา doxorubicin พยาบาลจงึ กงั วลวา่ เม่อื ให้ยาชนิดตอ่ ไป จะเกดิ อกี หรือไมแ่ ละจดั การอย่างไร แบบฝกึ หดั ที่ 3 จากกรณีศึกษาดังกล่าว ใหน้ กั ศกึ ษาเภสชั ศาสตรร์ ่วมกันวางแผนการจัดการผู้ปว่ ยรายน้ี ทัง้ ในประเด็น ความเหมาะสมของยา อาการไมพ่ งึ ประสงคท์ ี่พบ ตลอดจนการปอ้ งกนั ความคลาดเคลอ่ื นทางยาในเชิงระบบ โดยให้แต่ละกลุ่มทาลงในแบบฝึกหัดที่กาหนด ซ่ึงนักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตามลิงก์หรือ รหัส QR ทก่ี าหนดดงั ต่อไปนี้ (ลอ็ กอินด้วยอเี มลข์ อง silpakorn.edu เท่านน้ั ) ( งานกลุม่ สาหรบั กลมุ่ ที่ 5 และ 6 ทาในช่วั โมงปฏบิ ตั ิการ ) สาหรบั กลุ่มที่ 5 สาหรับ กลุ่มท่ี 6 การจดั การอิเล็กโทรไลตท์ มี่ คี วามเข้มข้นสงู อิเล็กโทรไลต์ท่ีมีความเข้มข้นสูง เป็นอีกหนึ่งกลุ่มยาและเวชภัณฑ์ที่จัดเป็นยาที่มีความเส่ียงสูงในทุก โรงพยาบาล ไม่ว่าจะเป็น potassium chloride, magnesium sulfate, calcium gluconate หรือ 3% sodium chloride เน่ืองจากอาจทาให้ผู้ป่วยถึงแก่ชีวิตจากสาเหตุของความไม่สมดุลอิเล็กโทรไลต์ (electrolyte imbalance) โดยหัวข้อนี้จะกล่าวถึง potassium chloride เป็นสาคัญ เนื่องจากเป็นยาที่มีใน เภสชั ตารับของทุกโรงพยาบาล และตอ้ งบริหารยาอยา่ งระมัดระวัง ห้ามบริหารทางหลอดเลือดดาโดยตรงแบบ 78