562397-59 Basic Practice Manual 2021 edition

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy Ext.: Pitting edema 1+ both legs Neuro: E4VTM6, Follow to command ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ เขา้ รับการรกั ษาวันที่ 1 เขา้ รบั การรกั ษาวันที่ 2 Serum creatinine (mg/dL) 4.2 4.2 BUN (mg/dL) 31.2 33.7 FBS (mg/dL) / HbA1C (%) Sodium (mEq/L) 119 / 7.5 138 Potassium (mEq/L) 139 4.21 Chloride (mEq/L) 4.05 96.7 Bicarbonate (mEq/L) 102.9 21.6 Magnesium (mEq/L) 13.8 2.0 Phosphate (mEq/L) 2.1 5.2 Calcium (mEq/L) 6.4 8.24 Albumin (g/dL) 8.04 AST / ALT (IU/L) 3.2 8.7 / 27.6 Cholesterol / Triglyceride (mg/dL) 13,900 HDL / LDL (mg/dL) 350 / 125 50.2 Uric acid (mg/dL) 219 / 133 321,000 Hemoglobin (g/dL) / Hematocrit (%) 49 / 168 58.5 WBC (cell/mm3) 18.4 Neutrophil (%) 9.6 31.5 Platelet (x103 cell/mm3) 9.3 / 29.1 34.8 / 1.43 MCV (fL) MCH (pg) 9,400 MCHC (g/dL) 67 aPTT (second) / aPTT ratio 241,000 57.6 23.9 / 0.98 ผลตรวจค่าเอนไซม์หวั ใจ: แรกรบั 3 ช่วั โมงถดั มา Troponin-T (ng/L) 0.029 0.057 CK-MB (ng/mL) 1.58 1.89 ผลตรวจเอกซเรยป์ อด: Bilateral reticular infiltration with cephalization 241

Acute care Pharmacy practice 3 ผลตรวจคลื่นไฟฟา้ หวั ใจ: NSR 78 bpm, Inverted T wave at II, III, aVF, V4-V6 ผลตรวจคล่ืนเสียงสะท้อนหัวใจ: Good LV systolic function, EF~55%, no RWMA, Concentric LVH, Severely dilated LA, Grade 2 diastolic dysfunction, Calcified annulus with mild MR, Mild TR การวนิ ิจฉัยเบือ้ งตน้ : Acute decompensated heart failure with NTEMI การรกั ษาทีไ่ ด้รับขณะนอนโรงพยาบาล: การรกั ษาท่ไี ดร้ บั วันท่ี 1 วันที่ 2 20 ml/h NTG (1:5) IV drip 5 ml/h 81 mg 1 x 1 po pc 1 x 1 po pc Aspirin 325 mg 1 tab chew stat X 900 U/h Clopidogrel 75 mg 4 tab stat / UFH 4000 U IV bolus then UFH (1:1) IV drip 800 U/h Furosemide 120 mg IV bolus X Atorvastatin 40 mg 1 x 1 po hs / X = Order for one day, / = Order for continue แบบฝกึ หัด จากกรณีศึกษา ใหน้ ักศึกษาเภสัชศาสตรต์ อบคาถาม ดังตอ่ ไปน้ี 1. จงระบรุ ายการปัญหา (problem lists) ท้งั หมดของผูป้ ว่ ยรายน้ี เรียงลาดบั ตามความสาคัญ พรอ้ มระบุ ปญั หาที่เกี่ยวเน่อื งจากยา (กรณีไม่พบปญั หาใหร้ ะบุด้วยเชน่ กนั ) 2. แพทยพ์ ิจารณาให้ยา furosemide 120 mg IV bolus เม่อื แรกรับ มีความเหมาะสมหรอื ไม่ เพราะเหตุ ใด และหลังจากได้รับยาเป็นระยะเวลา 6 ชั่วโมง พบว่า ผู้ป่วยปัสสาวะออกประมาณ 1,500 mL อาการเหนือ่ ยของผูป้ ่วยดีขนึ้ แตย่ งั ไมส่ ามารถนอนราบได้ ควรปรับการรักษาอย่างไร 3. รายการยาที่ผู้ป่วยได้รับในวันที่ 1 (นอกเหนือจากยาขับปัสสาวะ) มีความเหมาะสมหรือไม่ ควรปรับ การรักษาอยา่ งไร จงอภปิ รายให้ครบทกุ ประเดน็ โดยให้แตล่ ะกลุ่มทาลงในแบบฝกึ หดั ทีก่ าหนด ซง่ึ นกั ศกึ ษาเภสัชศาสตร์สามารถเขา้ ถึงตามลิงก์หรือรหัส QR ทีก่ าหนดดงั ต่อไปนี้ (ลอ็ กอนิ ดว้ ยอเี มล์ของ silpakorn.edu เท่านนั้ ) ( งานกลุ่ม ทาในชว่ั โมงปฏิบตั กิ าร ) 242

สาหรบั กลุ่มท่ี 1 562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy สาหรบั กลุ่มท่ี 2 สาหรับ กลุ่มที่ 3 สาหรบั กลุ่มที่ 4 สาหรบั กลุ่มที่ 5 สาหรบั กลุ่มที่ 6 สาหรบั กลุ่มท่ี 7 สาหรับ กลุ่มที่ 8 บทสรุป การบริบาลเภสชั กรรมผปู้ ่วยในสาหรับผู้ป่วยโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดน้ันมีความสาคัญ เน่ืองจากเป็น โรคทางอายรุ กรรมท่ีพบได้บ่อย ผู้ปว่ ยมีโอกาสได้รบั ยาที่มีความเสีย่ งสงู หลายชนดิ ไม่ว่าจะเปน็ ยากลมุ่ ป้องกัน การแข็งตัวของเลือด หรือยาลดความดันโลหิตชนิดบริหารทางหลอดเลือดดา นักศึกษาเภสัชศาสตร์จึงควรมี ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยในสาหรับผู้ป่วยกลุ่มน้ีอย่างถูกต้อง เพื่อท่ีจะนาไป ประยุกตใ์ ช้สาหรบั การฝกึ ปฏบิ ตั งิ านวิชาชีพหรอื ปฏบิ ัติงานจรงิ ในอนาคต 243

Acute care Pharmacy practice 3 ~ END ~ 244

CHAPTER twenty EIGHT Acute care Pharmacy practice 4 KAWIN DUANGMEE Department of pharmacy Faculty of pharmacy, Silpakorn university



562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy แผนการสอน หัวข้อ การบรบิ าลเภสัชกรรมผู้ปว่ ยใน คร้ังที่ 4 (Acute Care Pharmacy Practice 4) รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเบื้องต้น สาหรบั สาขาเนน้ เภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) ระยะเวลาการสอนปฏบิ ัติการ 3 คาบ รวม 150 นาที วัตถุประสงค์ เพ่ือให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการบริบาล เภสัชกรรมผ้ปู ่วยในสาหรบั โรคปอดอักเสบ เพื่อให้นกั ศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถนาหลักการบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วย ในไปประยุกตใ์ ช้กบั การฝึกงานหรอื การปฏบิ ัตงิ านในอนาคต ผู้รับผดิ ชอบหลักปฏิบตั กิ าร ภก.อ.ดร.กวณิ ด้วงมี ผรู้ ่วมคุมปฏิบตั กิ าร ภญ.รศ.ดร.พรวลยั บุญเมือง ภก.ผศ.ดร.ปยิ รัตน์ พมิ พส์ ี ภก.ผศ.ดร.วรี ยทุ ธ์ แซ่ลม้ิ วิธกี ารดาเนินการสอนปฏิบตั กิ าร ใหน้ กั ศึกษาเภสัชศาสตรศ์ ึกษากรณีศึกษาที่กาหนดให้ นามาวเิ คราะห์ และตอบคาถามโดยประยุกต์ใช้ หลักการทางเภสัชบาบัด จากนั้นนาเสนอให้กับคณาจารย์ เพ่ือร่วมกันอภิปรายและซักถามให้นักศึกษาเภสัช ศาสตรไ์ ด้คดิ วิเคราะห์ โดยชว่ งท้ายของปฏบิ ัติการจะเปน็ การสรปุ และตอบคาถามของนักศึกษา รายละเอยี ดของการสอนปฏบิ ัตกิ าร จานวน 3 คาบ ระยะเวลา 150 นาที หัวข้อย่อย ระยะเวลาที่ใช้ (นาที) กรณีศึกษาและแบบฝึกหดั 90 50 อภิปรายกรณีศึกษา 10 บทสรุป และ ซักถามข้อสงสยั 245

Acute care Pharmacy practice 4 สื่อสารสอน 1. คู่มือเอกสารประกอบการสอน รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรม เบื้องต้นสาหรับสาขาเน้นเภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) หัวข้อปฏิบัติการครั้งที่ 28 การบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยใน คร้งั ที่ 4 (Acute Care Pharmacy Practice 4) หนา้ 245 ถึงหนา้ 252 2. โปรแกรมและโปรแกรมประยุกต์ ไดแ้ ก่ Zoom, Google Document และ Google Classroom การประเมินผล ปฏบิ ัติการ 1 ครงั้ คิดเปน็ 0.83% ของคะแนนการฝกึ ปฏิบัติทักษะในปฏบิ ตั กิ าร เอกสารอ้างอิง 1. DiPiro JT, Yee GC, Posey L, Haines ST, Nolin TD, Ellingrod V. eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 11e. McGraw-Hill; Accessed August 11, 2020. https://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2577&sectionid=248126979 246

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy การบรบิ าลเภสัชกรรมผู้ป่วยใน ครง้ั ท่ี 4 (Acute Care Pharmacy Practice 4) เภสัชกร อาจารย์ ดอกเตอร์ กวณิ ดว้ งม,ี ภบ., วภ. General Residency in Pharmacotherapy Specialized Residency in Cardiology Pharmacotherapy Specialized Fellowship in Cardiology Pharmacotherapy Board Certified Pharmacotherapy กรณศี ึกษา ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 57 ปี น้าหนัก 70 กิโลกรัม ส่วนสูง 155 เซนติเมตร ภูมิลาเนาอุบลราชธานี อาชีพทานา สทิ ธกิ ารรกั ษาประกันสุขภาพถ้วนหนา้ อาการนา: มไี ข้สูง 6 ชัว่ โมงกอ่ นมาโรงพยาบาล โรคประจาตัว: Uncontrolled type 2 diabetes mellitus Uncontrolled Hypertension Dyslipidemia Chronic kidney disease stage 4 Osteoarthritis at knee ประวัตคิ วามเจบ็ ป่วย: 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการไข้ ปวดหัว ปวดเมื่อยตามร่างกาย ไอมีเสมหะ แน่นหน้าอกเวลาไอ หายใจไม่ค่อยสะดวก เหนื่อยและเพลีย นอนไม่หลับ มาตรวจที่แผนกฉุกเฉินพบว่า Injected pharynx และ Normal breath sound จงึ ไดร้ ับยาไปรับประทาน 6 ชว่ั โมงกอ่ นมาโรงพยาบาล ยงั คงมไี ขส้ ูง เหนื่อยมากข้นึ จึงมาโรงพยาบาล ประวัตกิ ารแพ:้ ยา enalapril อาการปากบวม ประวัติทางสังคม: ปฏิเสธการสูบบุหรี่และดื่มแอลกอฮอล์ ชอบรับประทานข้าวเหนียวกับแกงป่า และชอบ รับประทานของจุกจิก ไม่มีประวัตเิ ดนิ ทางไปต่างจงั หวดั ในช่วง 1 ถงึ 2 เดือนท่ีผ่านมา 247

Acute care Pharmacy practice 4 ยาทผ่ี ปู้ ่วยรบั ประทาน: 1. Amlodipine 10 mg 1 x 1 po pc 2. Losartan 50 mg ½ x 1 po pc 3. Aspirin 81 mg 1 x 1 po pc 4. Simvastatin 20 mg 1 x 1 po hs 5. Sodium bicarbonate 300 mg 1 x 3 po pc 6. Folic acid 5 mg 1 x 1 po pc 7. Calcium carbonate 625 mg 1 x 2 po pc 8. Metoprolol 100 mg ¼ x 2 po pc 9. Ferrous fumarate 200 mg 1 x 2 po pc 10. Metformin 850 mg 1 x 3 po pc 11. Glipizide 5 mg 1 x 2 po ac 12. Tramadol 50 mg 1 tab. prn for pain ยาที่ผปู้ ว่ ยได้รบั เมื่อวาน 1. Bromhexine 8 mg 1 x 3 po pc 2. Vitamin C 100 mg 1 x 3 po pc 3. Chlorpheniramine maleate 4 mg 1 x 3 po pc 4. ORS ผสมนา้ จิบบ่อยๆ 5. Diazepam 5 mg 1 x 1 po hs prn for insomnia 6. Paracetamol 500 mg 2 tabs. q 6 hrs. prn for fever สัญญาณชพี : Date Temp (°C) BP (mmHg) PR (bpm) RR (bpm) Intake/Output (mL) เมือ่ วาน 38.9 170/90 100 26 Day 1 37.8 160/80 86 24 + 200 Day 2 36.6 140/90 96 20 + 400 Day 3 36.5 130/70 116 20 - 420 ผลการตรวจร่างกาย: GA: An old Thai woman, mild pale, no jaundice Heart: Regular pulse, JVP 3 cm above sternal angle, PMI at 5th ICS, Normal S1 and S2, No murmur Lungs: Crepitation both lungs ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ เขา้ รับการรักษาวันที่ 1 Serum creatinine (mg/dL) 1.9 BUN (mg/dL) 25.2 FBS (mg/dL) 372 248

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ เขา้ รบั การรักษาวันที่ 1 Sodium (mEq/L) 132 Potassium (mEq/L) 4.3 Chloride (mEq/L) 100.2 Bicarbonate (mEq/L) 18.1 Albumin (g/dL) 3.2 AST / ALT (IU/L) 15 / 20 TB / DB 1.1 / 1.2 Hemoglobin (g/dL) 10.2 Hematocrit (g/dL) 31.4 WBC (cell/mm3) 20,380 Neutrophil (%) 75.3 Lymphocyte (%) 11 Platelet (x103 cell/mm3) 203,000 MCV (fL) 75.4 MCH (pg) 20.5 การวนิ ิจฉยั เบอื้ งตน้ : Community-acquired pneumonia (CAP) การรักษาท่ไี ดร้ ับขณะนอนโรงพยาบาล: การรักษาท่ีไดร้ ับ วันที่ 1 วันที่ 2 วันท่ี 3 วนั ท่ี 4 Ceftriaxone 1 g IV OD // / / Roxithromycin 150 mg 1 x 2 po ac // / / Paracetamol 500 mg 2 tabs. q 6 hrs. prn for fever / / / / Bromhexine 8 mg 1 x 3 po pc // / / M.Tussis 180 mL 2 tbsp. TIP po pc // / / Furosemide 40 mg 1 x 1 po pc // / / Amlodipine 10 mg 1 x 1 po pc // / / Losartan 50 mg ½ x 1 po pc // / / Metoprolol 100 mg ¼ x 2 po pc // / / Aspirin 81 mg 1 x 1 po pc // / / Simvastatin 20 mg 1 x 1 po hs // / / Mixtard 32 – 0 – 22 sc ac // / / X = Order for one day, / = Order for continue 249

Acute care Pharmacy practice 4 แบบฝกึ หัด จากกรณีศกึ ษา ใหน้ กั ศึกษาเภสัชศาสตร์ตอบคาถาม ดังตอ่ ไปน้ี 1. จงระบุรายการปัญหา (problem lists) ทงั้ หมดของผู้ปว่ ยรายนี้ เรียงลาดบั ตามความสาคัญ พร้อมระบุ ปัญหาท่เี กยี่ วเน่ืองจากยา (กรณไี มพ่ บปัญหาให้ระบดุ ว้ ยเช่นกนั ) 2. แพทย์พิจารณาให้ยา Ceftriaxone 1 g IV OD และ Roxithromycin 150 mg 1 x 2 po ac เพ่ือเป็น empirical therapy ในวันแรกท่ีนอนโรงพยาบาล มีความเหมาะสมหรือไม่ เพราะเหตุใด หากไม่ เหมาะสม ควรเปลี่ยนเป็นยาใด จงอธบิ าย 3. ในวนั ที่ 4 ที่เข้ารับการรักษาทโี่ รงพยาบาล ผลการเพาะเชอ้ื ดังนี้ Hemo. culture: No growth after 3 days x 2 Sputum culture: Streptococcus pneumoniae x 2 ควรปรับการรกั ษาด้วยยาปฏชิ ีวนะอย่างไร จงอธิบายพรอ้ มเหตุผล 4. เม่ือจาหน่ายผู้ป่วยรายน้ีออกจากโรงพยาบาล ควรปรับยาสาหรับรักษาเบาหวานชนิดที่ 2 อย่างไร เพราะเหตใุ ด จงอธบิ าย โดยให้แต่ละกลุ่มทาลงในแบบฝึกหัดที่กาหนด ซ่ึงนักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตามลิงก์หรือ รหสั QR ท่ีกาหนดดงั ตอ่ ไปน้ี (ลอ็ กอนิ ดว้ ยอีเมล์ของ silpakorn.edu เทา่ นน้ั ) ( งานกลุ่ม ทาในชัว่ โมงปฏิบตั กิ าร ) สาหรับ กลุ่มท่ี 1 สาหรบั กลุ่มท่ี 2 สาหรับ กลุ่มที่ 3 สาหรับ กลุ่มที่ 4 250

สาหรบั กลุ่มท่ี 5 562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy สาหรบั กลุ่มท่ี 6 สาหรบั กลุ่มที่ 7 สาหรับ กลุ่มท่ี 8 บทสรุป การบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยในสาหรับผู้ป่วยโรคปอดอักเสบนั้นมีความสาคัญ เนื่องจากเป็นโรคทาง อายุรกรรมที่พบได้บ่อยและในประเทศไทยยังมีอุบัติการณ์ของเช้ือท่ีแตกต่างจากต่างประเทศ เช่น เชื้อ Burkholderia pseudomallei นอกจากนี้เภสัชจลนศาสตร์ของยาปฏิชีวนะยังมีความสาคัญต่อการรักษาโรค ติดเช้ือ นักศึกษาเภสัชศาสตร์จึงควรมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยในสาหรับผู้ป่วย กลมุ่ นอ้ี ยา่ งถูกต้อง เพอ่ื ทจ่ี ะนาไปประยกุ ต์ใช้สาหรับการฝึกปฏบิ ัติงานวชิ าชพี หรอื ปฏิบัติงานจริงในอนาคต 251

Acute care Pharmacy practice 4 ~ END ~ 252