562397-59 Basic Practice Manual 2021 edition

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy แผนการสอน หัวข้อ การบรบิ าลเภสชั กรรมผปู้ ่วยนอก ครั้งท่ี 4 (Ambulatory Care Pharmacy Practice 4) รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเบื้องต้น สาหรบั สาขาเน้นเภสชั กรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) ระยะเวลาการสอนปฏบิ ตั กิ าร 3 คาบ รวม 150 นาที วัตถปุ ระสงค์ เพ่ือให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการบริบาล เภสชั กรรมผูป้ ว่ ยนอกสาหรบั ผ้ปู ่วยในคลนิ ิกยาวาร์ฟารนิ เพอ่ื ใหน้ กั ศึกษาเภสชั ศาสตร์สามารถนาหลักการบรบิ าลเภสัชกรรมผู้ป่วย นอกไปประยุกต์ใชก้ บั การฝกึ งานหรอื การปฏิบัตงิ านในอนาคต ผรู้ บั ผดิ ชอบหลักปฏิบัติการ ภก.อ.ดร.กวณิ ด้วงมี ผ้รู ่วมคุมปฏิบัตกิ าร ภญ.รศ.ดร.พรวลัย บญุ เมือง ภก.ผศ.ดร.ปิยรัตน์ พิมพ์สี ภก.ผศ.ดร.วรี ยทุ ธ์ แซ่ลม้ิ วธิ กี ารดาเนนิ การสอนปฏิบัตกิ าร ให้นกั ศกึ ษาเภสชั ศาสตร์ศึกษากรณีศกึ ษาท่ีกาหนดให้ นามาวเิ คราะห์ และตอบคาถามโดยประยุกต์ใช้ หลักการทางเภสัชบาบัด จากนั้นนาเสนอให้กับคณาจารย์ เพ่ือร่วมกันอภิปรายและซักถามให้นักศึกษาเภสัช ศาสตร์ได้คดิ วิเคราะห์ โดยช่วงท้ายของปฏบิ ตั ิการจะเปน็ การสรปุ และตอบคาถามของนกั ศึกษา รายละเอียดของการสอนปฏิบัตกิ าร จานวน 3 คาบ ระยะเวลา 150 นาที หวั ข้อย่อย ระยะเวลาที่ใช้ (นาที) กรณศี ึกษาและแบบฝึกหัดที่ 1 70 20 แบบฝกึ หดั ท่ี 2 50 อภปิ รายกรณีศกึ ษา 10 บทสรปุ และ ซกั ถามข้อสงสยั 201

Ambulatory care Pharmacy practice 4 สือ่ สารสอน 1. คู่มือเอกสารประกอบการสอน รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรม เบ้ืองต้นสาหรับสาขาเน้นเภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) หวั ข้อปฏบิ ตั กิ ารคร้ังท่ี 22 การบรบิ าลเภสัชกรรมผปู้ ว่ ยนอก ครั้งที่ 4 (Ambulatory Care Pharmacy Practice 4) หนา้ 201 ถงึ หน้า 208 2. โปรแกรมและโปรแกรมประยุกต์ ไดแ้ ก่ Zoom, Google Document และ Google Classroom 3. แบบบนั ทกึ ขอ้ มูลสาหรับ Warfarin Clinic การประเมินผล ปฏบิ ตั กิ าร 1 ครั้ง คดิ เปน็ 0.83% ของคะแนนการฝึกปฏบิ ตั ิทักษะในปฏิบัติการ เอกสารอา้ งองิ 1. DiPiro JT, Yee GC, Posey L, Haines ST, Nolin TD, Ellingrod V. eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 11e. McGraw-Hill; Accessed August 11, 2020. https://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2577&sectionid=248126979 202

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy การบรบิ าลเภสชั กรรมผู้ป่วยนอก ครงั้ ที่ 4 (Ambulatory Care Pharmacy Practice 4) เภสัชกร อาจารย์ ดอกเตอร์ กวิณ ดว้ งม,ี ภบ., วภ. General Residency in Pharmacotherapy Specialized Residency in Cardiology Pharmacotherapy Specialized Fellowship in Cardiology Pharmacotherapy Board Certified Pharmacotherapy กรณีศึกษา ผปู้ ว่ ยชายไทยคู่ อายุ 68 ปี น้าหนัก 92 กิโลกรมั สว่ นสูง 170 เซนตเิ มตร อาการนา: มาพบแพทย์ตามนัดท่ีคลินิกยาวาร์ฟาริน อาการท่วั ไปปกติดี โรคประจาตวั : - Atrial fibrillation - Dilated cardiomyopathy - COPD - Gouty arthritis - CA Colon stage 2 post CMT and surgery ประวัตคิ วามเจบ็ ปว่ ย: ไมม่ ีจ้าเลอื ดตามตวั ไมม่ ีเลือดออกตามไรฟัน ไมม่ อี าการปากเบ้ียวหรอื แขนขาอ่อนแรง ประวตั กิ ารแพ:้ ปฏเิ สธประวตั กิ ารแพย้ า ประวัติทางสังคม: ปฏิเสธการด่ืมแอลกอฮอล์และการสูบบุหร่ี ใช้สมุนไพรมะขามแขกเป็นยาระบาย รบั ประทานคร้ังละ 1 – 2 เมด็ ประมาณสปั ดาหล์ ะ 2 ครงั้ รับประทานมาประมาณ 2 ปแี ล้ว ยาทผี่ ปู้ ว่ ยรับประทาน: 1. Warfarin 3 mg 1 x 1 po hs วนั จันทร์ ถงึ เสาร์ 2. Warfarin 3 mg 1½ x 1 po hs วันอาทิตย์ 3. Spironolactone 25 mg 2 x 1 po pc เชา้ 4. Losartan 100 mg ½ x 1 po pc เช้า 5. Metoprolol 100 mg ½ x 2 po pc 6. Allopurinol 100 mg 1 x 1 po pc เช้า 203

Ambulatory care Pharmacy practice 4 7. Theophylline SR 200 mg ½ x 2 po pc 8. Simethicone 80 mg 1 x 3 po pc 9. Seretide® accuhaler (50/250 mcg) 1 puff BID 10. Berodual® (20/50 mcg) 1 puff prn for dyspnea ข้อมลู จากการซกั ประวัติของเภสัชกร: - ปกตจิ ัดยารับประทานเอง สมา่ เสมอ ไมแ่ คยลืมรบั ประทานยา - รบั ประทานยา paracetamol เวลามอี าการปวดเป็นบางครั้ง หรอื ยาแกแ้ พเ้ มด็ สเี หลือง นานๆ ครั้ง - ปฏิเสธการซอ้ื ยาอนื่ ๆ รับประทานเอง ปฏิเสธการรับประทานยาชดุ แก้ปวด - รับประทานผกั ไดน้ อ้ ยลง เนอ่ื งจากไมม่ ีฟัน จากปกตริ ับประทานผักค่อนขา้ งเยอะ ยังไม่ได้ปรกึ ษาทันต แพทยเ์ รือ่ งการทาฟันปลอม ปกตจิ ะชอบรับประทานกระเจ๊ียบเขียว แกงขี้เหลก็ มะเขือ - รับประทานข้าวเป็นประจา ชอบจิบน้าแกง เพราะรับประทานของแข็งไม่ค่อยได้ รับประทานเนือ้ สตั ว์ ลดลง จงึ ดื่มนมถัว่ เหลอื งแทน (ก่อนมาพบแพทยว์ นั น้ี ดมื่ มาต่อเนอ่ื ง 3 วัน) - ไม่มีเลือดออกผิดปกติ ไม่มีอุจจาระเป็นเลือดสดหรือสีดา ไม่มีปัสสาวะมีเลือดปน ไม่มีจ้าเลือดตามตัว ไม่มเี ลอื ดออกตามไรฟนั - ไมม่ อี าการปากเบี้ยวหรอื แขนขาอ่อนแรง สัญญาณชีพ: BT 36.3 °C, BP 141/92 mmHg, PR 87 bpm, RR 18 bpm ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการ วันท่มี าคลนิ ิก Serum creatinine (mg/dL) 1.01 Sodium (mEq/L) 136 Potassium (mEq/L) 4.2 Chloride (mEq/L) 97 Bicarbonate (mEq/L) 29 PT (s) 34.8 INR 3.40 ประวัตกิ ารใช้ยาวารฟ์ ารนิ วนั ท่ี INR TWD ครัง้ ก่อน TWD คร้ังน้ี ขนาดยาต่อวนั (mg) ส (mg/week) (mg/week) อา จ อ พ พฤ ศ 3 33333 24 เดอื นก่อน 1.49 21 22.5 4.5 204

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy วนั ท่ี INR TWD ครง้ั ก่อน TWD คร้งั น้ี ขนาดยาต่อวัน (mg) ส (mg/week) (mg/week) อา จ อ พ พฤ ศ 21 เดอื นก่อน 2.20 22.5 22.5 4.5 3 3 3 3 3 3 18 เดอื นกอ่ น 2.30 22.5 22.5 4.5 3 3 3 3 3 3 15 เดือนกอ่ น 2.37 22.5 22.5 4.5 3 3 3 3 3 3 12 เดอื นก่อน 2.79 22.5 22.5 4.5 3 3 3 3 3 3 9 เดือนก่อน 2.85 22.5 22.5 4.5 3 3 3 3 3 3 6 เดือนก่อน 2.63 22.5 22.5 4.5 3 3 3 3 3 3 3 เดือนก่อน 2.77 22.5 22.5 4.5 3 3 3 3 3 3 แบบฝกึ หัดที่ 1 จากกรณศี ึกษา ให้นกั ศกึ ษาเภสัชศาสตร์ตอบคาถาม ดังตอ่ ไปนี้ 1. จงระบรุ ายการปัญหา (problem lists) ท้ังหมดของผูป้ ่วยรายน้ี เรยี งลาดบั ตามความสาคัญ พร้อมระบุ ปญั หาที่เก่ยี วเนอื่ งจากยา (กรณีไมพ่ บปญั หาให้ระบดุ ้วยเช่นกนั ) 2. การท่คี า่ INR ของผปู้ ว่ ยสูงข้นึ (INR prolongation) ในครงั้ น้เี กิดจากสาเหตุใดได้บ้าง จงอภปิ ราย 3. ผู้ป่วยจาเป็นต้องได้รับการปรับขนาดยาวาร์ฟารินหรือไม่ เพราะเหตุใด หากจาเป็นต้องปรับขนาดยา ควรปรบั ใหผ้ ู้ป่วยรบั ประทานยาวาร์ฟารนิ อยา่ งไร 4. นอกเหนือจากปัญหาเร่ืองของยาวาร์ฟารินแล้ว ผู้ป่วยรายน้ีควรต้องปรับเปล่ียนการรักษาอย่างไรบ้าง จงอภิปราย (กรณีท่เี หมาะสมแลว้ ใหร้ ะบดุ ้วย) โดยให้แต่ละกลมุ่ ทาลงในแบบฝึกหัดทก่ี าหนด ซง่ึ นักศึกษาเภสชั ศาสตรส์ ามารถเขา้ ถึงตามลงิ กห์ รือรหัส QR ทก่ี าหนดดังตอ่ ไปนี้ (ลอ็ กอนิ ดว้ ยอีเมลข์ อง silpakorn.edu เทา่ น้ัน) ( งานกลมุ่ ทาในช่วั โมงปฏบิ ัตกิ าร ) สาหรับ กลุ่มท่ี 1 สาหรบั กลุ่มที่ 2 205

Ambulatory care สาหรับ กลุ่มท่ี 4 Pharmacy practice 4 สาหรบั กลุ่มท่ี 3 สาหรบั กลุ่มที่ 5 สาหรับ กลุ่มท่ี 6 สาหรับ กลุ่มท่ี 7 สาหรบั กลุ่มท่ี 8 แบบฝึกหัดท่ี 2 จากกรณีศึกษาดังกล่าว ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์แต่ละกลุ่มบันทึกข้อมูลของผู้ป่วยรายนี้ลงใน แบบฟอร์มท่ีกาหนดให้ ซึ่งนักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตามลิงก์หรือรหัส QR ที่กาหนดดังต่อไปน้ี (ล็อกอินอเี มลข์ อง silpakorn.edu เทา่ นนั้ ) ( งานกล่มุ ทาในชั่วโมงปฏบิ ัติการ ) แบบบันทึกข้อมูลสาหรบั Warfarin Clinic 206

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy บทสรุป การบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยนอกสาหรับผู้ป่วยในคลินิกยาวาร์ฟารินนั้นมีความสาคัญเป็นอย่างยิ่ง เนื่องจากเป็นยาท่ีมีความเส่ียงสงู และเป็นยาท่ีมีช่วงการรักษาแคบ หากผู้ป่วยรับประทานยาไม่ถูกต้อง อาจทา ให้ไม่ได้รับผลการรกั ษาที่ตอ้ งการหรอื เกิดอาการไม่พึงประสงค์ได้ง่าย รวมถึงยาวาร์ฟารินยังสามารถเกิดอันตร กิริยากับท้ังยาอื่นๆ อาหาร สมุนไพร ตลอดจนสภาวะโรคต่างๆ ได้ ส่งผลให้เกิดปัญหาที่เก่ียวเนื่องจากยา ตามมา นกั ศึกษาเภสัชศาสตร์จึงควรมีความรู้ความเข้าใจเกย่ี วกับการบริบาลเภสชั กรรมผู้ป่วยนอกสาหรับกลุ่ม ผปู้ ่วยดงั กล่าวให้ลกึ ซึง้ เพอ่ื ท่จี ะนาไปประยุกต์ใชใ้ นการฝึกปฏิบัตงิ านหรอื ปฏิบัติงานจรงิ ในอนาคต 207

Ambulatory care Pharmacy practice 4 ~ END ~ 208

CHAPTER twenty three Ambulatory care Pharmacy practice 5 KAWIN DUANGMEE Department of pharmacy Faculty of pharmacy, Silpakorn university



562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy แผนการสอน หวั ข้อ การบรบิ าลเภสัชกรรมผู้ป่วยนอก ครง้ั ท่ี 5 (Ambulatory Care Pharmacy Practice 5) รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเบื้องต้น สาหรับสาขาเน้นเภสชั กรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) ระยะเวลาการสอนปฏบิ ัตกิ าร 3 คาบ รวม 150 นาที วตั ถปุ ระสงค์ เพ่ือให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์มีความรู้ความเข้าใจเก่ียวกับการบริบาล เภสัชกรรมผู้ป่วยนอกสาหรับผู้ป่วยในคลินิกโรคหอบหืดและปอดอุดกั้น เร้ือรัง เพ่ือใหน้ กั ศึกษาเภสชั ศาสตร์สามารถนาหลักการบรบิ าลเภสัชกรรมผู้ป่วย นอกไปประยุกต์ใชก้ บั การฝกึ งานหรือการปฏบิ ัตงิ านในอนาคต ผรู้ บั ผิดชอบหลักปฏิบัตกิ าร ภก.อ.ดร.กวิณ ด้วงมี ผูร้ ว่ มคุมปฏิบตั กิ าร ภญ.รศ.ดร.พรวลัย บุญเมือง ภก.ผศ.ดร.ปิยรัตน์ พมิ พ์สี ภก.ผศ.ดร.วีรยุทธ์ แซล่ ้ิม วธิ ีการดาเนินการสอนปฏิบตั ิการ ให้นกั ศกึ ษาเภสชั ศาสตร์ศึกษากรณีศึกษาท่ีกาหนดให้ นามาวิเคราะห์ และตอบคาถามโดยประยุกต์ใช้ หลักการทางเภสัชบาบัด จากนั้นนาเสนอให้กับคณาจารย์ เพ่ือร่วมกันอภิปรายและซักถามให้นักศึกษาเภสัช ศาสตร์ไดค้ ดิ วิเคราะห์ โดยชว่ งท้ายของปฏบิ ตั ิการจะเปน็ การสรุปและตอบคาถามของนกั ศึกษา รายละเอยี ดของการสอนปฏบิ ัติการ จานวน 3 คาบ ระยะเวลา 150 นาที หวั ข้อย่อย ระยะเวลาทีใ่ ช้ (นาที) กรณีศึกษาและแบบฝึกหัดท่ี 1 70 20 แบบฝกึ หดั ท่ี 2 50 อภปิ รายกรณีศกึ ษา 10 บทสรปุ และ ซกั ถามข้อสงสยั 209

Ambulatory care Pharmacy practice 5 สือ่ สารสอน 1. คู่มือเอกสารประกอบการสอน รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรม เบื้องต้นสาหรับสาขาเน้นเภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) หัวขอ้ ปฏบิ ตั กิ ารคร้ังท่ี 23 การบรบิ าลเภสัชกรรมผู้ปว่ ยนอก ครัง้ ท่ี 5 (Ambulatory Care Pharmacy Practice 5) หน้า 209 ถงึ หนา้ 214 2. โปรแกรมและโปรแกรมประยกุ ต์ ไดแ้ ก่ Zoom, Google Document และ Google Classroom 3. แบบบนั ทกึ ผู้ปว่ ยโรคหืดและแบบฟอร์มผู้ป่วยโรคปอดอดุ กั้นเรือ้ รงั การประเมินผล ปฏิบัตกิ าร 1 ครง้ั คดิ เป็น 0.83% ของคะแนนการฝึกปฏบิ ตั ิทกั ษะในปฏบิ ตั ิการ เอกสารอ้างองิ 1. DiPiro JT, Yee GC, Posey L, Haines ST, Nolin TD, Ellingrod V. eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 11e. McGraw-Hill; Accessed August 11, 2020. https://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2577&sectionid=248126979 210

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy การบรบิ าลเภสัชกรรมผู้ปว่ ยนอก ครั้งท่ี 5 (Ambulatory Care Pharmacy Practice 5) เภสัชกร อาจารย์ ดอกเตอร์ กวิณ ดว้ งม,ี ภบ., วภ. General Residency in Pharmacotherapy Specialized Residency in Cardiology Pharmacotherapy Specialized Fellowship in Cardiology Pharmacotherapy Board Certified Pharmacotherapy กรณศี กึ ษา ผู้ปว่ ยชายไทย อายุ 72 ปี น้าหนกั 50 กโิ ลกรมั สว่ นสูง 170 เซนตเิ มตร อาการนา: มาตามนัดที่คลินิกโรคหอบหืดและปอดอุดกั้นเร้ือรัง วันนี้ไม่มีอาการหอบเหนื่อยแล้ว มีเสมหะ เล็กนอ้ ย พบวา่ ลนิ้ เป็นฝ้าขาวเลก็ นอ้ ย ไม่เจ็บลนิ้ สอบถามเพิ่มเตมิ บ้วนปาก แปรงล้ินหลังพ่นยาเป็นประจา โรคประจาตวั : - COPD - Atrial fibrillation and atrial flutter - TVD S/P CABG - Dyslipidemia - Hypertension ประวัติความเจ็บปว่ ยปัจจุบัน: 1 เดือนก่อนมารพ. เข้ารบั การรักษาดว้ ย COPD exacerbation และ AF with RVR ประวัติการแพ:้ ปฏเิ สธประวัติการแพย้ า ประวัติทางสังคม: สูบบุหร่ีวันละครึ่งซอง เป็นระยะเวลา 40 ปี เลิกมาแล้ว 10 ปี ปฏิเสธการด่ืมแอลกอฮอล์ และการใช้อาหารเสรมิ หรอื สมุนไพร 211

Ambulatory care Pharmacy practice 5 ยาทผ่ี ู้ปว่ ยรับประทาน: 1. Berodual® MDI (20/50 mcg) 1 puff prn for dyspnea 2. Seretide® Evohaler (25/250 mcg) 2 puff BID 3. N-Acetylcysteine 200 mg 1 sachet TID 4. Atorvastatin 40 mg 1 x 1 po hs 5. Warfarin 3 mg ½ x 1 po hs 6. Aspirin 81 mg 1 x 1 po pc เชา้ 7. Furosemide 40 mg ½ x 1 po pc เชา้ 8. Carvedilol 12.5 mg ½ x 2 po pc 9. Spironolactone 25 mg ½ x 1 po pc เช้า ผู้ป่วยรับประทานยาสม่าเสมอ ลืมพ่นยา Seretide® บ้าง ประมาณ 2 – 3 คร้ังต่อเดือน มีพ่นยา Berodual® บา้ ง ประมาณ 1 – 2 ครงั้ ตอ่ เดือน สัญญาณชีพ: BT 37.0 °C, BP 106/62 mmHg, PR 120 bpm, RR 20 bpm, O2 sat. 95% ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ วันที่มาคลินิก Sodium (mEq/L) 137 Potassium (mEq/L) 3.7 Chloride (mEq/L) 104 Bicarbonate (mEq/L) 28 PT (s) 25.4 INR 2.42 ผลตรวจคลื่นเสยี งสะท้อนหัวใจ: (2 เดือนกอ่ น) LVEF 30% ผลตรวจอ่นื ๆ: mMRC score = 0, CAT score = 2, PEFR = 250 LPM (54.47%) แบบฝึกหดั ท่ี 1 จากกรณีศกึ ษา ให้นักศกึ ษาเภสัชศาสตรต์ อบคาถาม ดงั ตอ่ ไปนี้ 1. จงระบรุ ายการปัญหา (problem lists) ทง้ั หมดของผู้ป่วยรายนี้ เรียงลาดับตามความสาคญั พร้อมระบุ ปญั หาท่ีเกี่ยวเนือ่ งจากยา (กรณไี มพ่ บปัญหาใหร้ ะบุด้วยเช่นกนั ) 2. ปัญหาฝ้าขาวท่ีล้ินของผู้ป่วยรายนี้ สามารถเกิดจากสาเหตุใดได้บ้าง ต้องให้การรักษาหรือไม่ จง อภปิ ราย 212

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy 3. การรักษาโรคปอดอุดก้ันเร้ือรังในผู้ป่วยรายน้ี เหมาสมหรือไม่ หากไม่เหมาะสม ควรปรับเปล่ียนการ รักษาอย่างไร จงอธบิ าย 4. แพทย์พิจารณาเปล่ียนจากยา Seretide® Evohaler เป็นยา Spiolto® Respimat (2.5/2.5 mcg) 2 puff OD มีความเหมาะสมหรอื ไม่ จงอธบิ าย 5. นอกเหนือจากปัญหาเร่ืองของโรคปอดอุดก้ันเรื้อรังแล้ว ผู้ป่วยรายน้ีควรต้องปรับเปลี่ยนการรักษา อยา่ งไรบ้าง จงอภปิ ราย (กรณที ่ีเหมาะสมแล้ว ให้ระบดุ ้วย) โดยให้แต่ละกล่มุ ทาลงในแบบฝึกหัดท่กี าหนด ซงึ่ นักศกึ ษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตามลิงกห์ รือรหัส QR ท่กี าหนดดงั ต่อไปน้ี (ล็อกอินด้วยอเี มล์ของ silpakorn.edu เท่าน้ัน) ( งานกลุ่ม ทาในชัว่ โมงปฏบิ ตั กิ าร ) สาหรับ กลุ่มท่ี 1 สาหรบั กลุ่มท่ี 2 สาหรับ กลุ่มท่ี 3 สาหรบั กลุ่มท่ี 4 สาหรบั กลุ่มท่ี 5 สาหรบั กลุ่มที่ 6 สาหรบั กลุ่มท่ี 7 สาหรับ กลุ่มท่ี 8 213

Ambulatory care Pharmacy practice 5 แบบฝึกหัดท่ี 2 จากกรณีศึกษาดังกล่าว ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์แต่ละกลุ่มบันทึกข้อมูลของผู้ป่วยรายน้ีลงใน แบบฟอร์มที่กาหนดให้ ซ่ึงนักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตามลิงก์หรือรหัส QR ท่ีกาหนดดังต่อไปน้ี (ลอ็ กอนิ อเี มล์ของ silpakorn.edu เทา่ นัน้ ) ( งานกลุ่ม ทาในชั่วโมงปฏิบัติการ ) แบบบนั ทกึ ผปู้ ่วยโรคหดื และแบบฟอร์มผูป้ ่วย โรคปอดอดุ กนั้ เรอ้ื รัง บทสรปุ การ บ ริ บ าล เ ภ สัช กร รมผู้ ป่ว ยน อกส าหรั บ ผู้ป่ วย ในคลิ นิ ก โร คหอบ หื ด และป อด อุ ด กั้น เ รื้อรั ง นั้นมี ความสาคัญเป็นอยา่ งยงิ่ เนื่องจากเปน็ ผ้ปู ว่ ยต้องมีความร่วมมือในการใช้ยา โดยเฉพาะอย่างยง่ิ ยาเทคนิคพิเศษ จึงอาจทาให้เกิดปัญหาที่เกี่ยวเนื่องจากยาตามมาได้ นักศึกษาเภสัชศาสตร์จึงควรมีความรู้ความเข้าใจเก่ียวกบั การบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยนอกสาหรับกลุ่มผู้ป่วยดังกล่าวให้ลึกซึ้ง เพื่อที่จะนาไปประยุกต์ใช้ในการฝึก ปฏบิ ัตงิ านหรอื ปฏิบัตงิ านจรงิ ในอนาคต 214

CHAPTER twenty four Ambulatory care Pharmacy practice 6 KAWIN DUANGMEE Department of pharmacy Faculty of pharmacy, Silpakorn university



562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy แผนการสอน หวั ข้อ การบรบิ าลเภสัชกรรมผู้ป่วยนอก ครงั้ ท่ี 6 (Ambulatory Care Pharmacy Practice 6) รายวชิ า 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเบื้องต้น สาหรบั สาขาเนน้ เภสชั กรรมชมุ ชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) ระยะเวลาการสอนปฏิบตั กิ าร 3 คาบ รวม 150 นาที วัตถุประสงค์ เพ่ือให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการบริบาล เภสัชกรรมผ้ปู ว่ ยนอกสาหรบั ผ้ปู ว่ ยในคลนิ ิกหัวใจล้มเหลวเรอ้ื รัง เพอื่ ใหน้ ักศึกษาเภสชั ศาสตร์สามารถนาหลักการบริบาลเภสชั กรรมผู้ป่วย นอกไปประยุกตใ์ ช้กับการฝกึ งานหรือการปฏิบัตงิ านในอนาคต ผู้รบั ผดิ ชอบหลักปฏิบัตกิ าร ภก.อ.ดร.กวณิ ดว้ งมี ผูร้ ่วมคุมปฏบิ ัติการ ภญ.รศ.ดร.พรวลัย บญุ เมอื ง ภก.ผศ.ดร.ปิยรัตน์ พิมพส์ ี ภก.ผศ.ดร.วรี ยุทธ์ แซ่ลิ้ม วิธีการดาเนินการสอนปฏบิ ัติการ ใหน้ กั ศกึ ษาเภสชั ศาสตร์ศึกษากรณีศึกษาที่กาหนดให้ นามาวิเคราะห์ และตอบคาถามโดยประยุกต์ใช้ หลักการทางเภสัชบาบัด จากนั้นนาเสนอให้กับคณาจารย์ เพื่อร่วมกันอภิปรายและซักถามให้นักศึกษาเภสัช ศาสตรไ์ ดค้ ดิ วิเคราะห์ โดยช่วงทา้ ยของปฏิบัตกิ ารจะเป็นการสรปุ และตอบคาถามของนักศึกษา รายละเอียดของการสอนปฏบิ ตั ิการ จานวน 3 คาบ ระยะเวลา 150 นาที หัวข้อย่อย ระยะเวลาท่ใี ช้ (นาที) กรณีศึกษาและแบบฝึกหดั ที่ 1 70 20 แบบฝึกหัดท่ี 2 50 อภปิ รายกรณีศกึ ษา 10 บทสรุป และ ซักถามข้อสงสยั 215

Ambulatory care Pharmacy practice 6 สอื่ สารสอน 1. คู่มือเอกสารประกอบการสอน รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรม เบ้ืองต้นสาหรับสาขาเน้นเภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) หัวขอ้ ปฏิบัติการครงั้ ท่ี 24 การบริบาลเภสัชกรรมผปู้ ว่ ยนอก ครัง้ ที่ 6 (Ambulatory Care Pharmacy Practice 6) หนา้ 215 ถงึ หน้า 220 2. โปรแกรมและโปรแกรมประยกุ ต์ ได้แก่ Zoom, Google Document และ Google Classroom 3. แบบบันทกึ ผ้ปู ่วยโรคหัวใจลม้ เหลวเรอื้ รัง การประเมนิ ผล ปฏิบัตกิ าร 1 คร้งั คดิ เป็น 0.83% ของคะแนนการฝึกปฏบิ ตั ิทักษะในปฏบิ ตั ิการ เอกสารอา้ งองิ 1. DiPiro JT, Yee GC, Posey L, Haines ST, Nolin TD, Ellingrod V. eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 11e. McGraw-Hill; Accessed August 11, 2020. https://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2577&sectionid=248126979 216

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy การบรบิ าลเภสัชกรรมผู้ป่วยนอก ครงั้ ท่ี 5 (Ambulatory Care Pharmacy Practice 5) เภสัชกร อาจารย์ ดอกเตอร์ กวิณ ด้วงม,ี ภบ., วภ. General Residency in Pharmacotherapy Specialized Residency in Cardiology Pharmacotherapy Specialized Fellowship in Cardiology Pharmacotherapy Board Certified Pharmacotherapy กรณศี กึ ษา ผปู้ ่วยหญงิ ไทยคู่ อายุ 58 ปี น้าหนัก 43 กิโลกรัม ส่วนสูง 160 เซนติเมตร อาการนา: มาตามนดั ทคี่ ลนิ กิ โรคหัวใจล้มเหลวเร้ือรงั อาการคงที่ ไมเ่ หนอื่ ย นอนราบได้ ไม่มี PND ขาไม่บวม โรคประจาตวั : - SVD at pLAD S/P PCI with DES x1 (ได้รับการวนิ จิ ฉัยมาประมาณ 1 ปีแลว้ ) - HFrEF (ได้รบั การวนิ จิ ฉยั มาประมาณ 1 ปีแลว้ ) - Dyslipidemia (ได้รับการวนิ จิ ฉยั มาประมาณ 2 ปแี ลว้ ) - Hypertension (ไดร้ ับการวินิจฉัยมาประมาณ 2 ปแี ล้ว) ประวตั ิการแพ:้ ปฏิเสธประวตั ิการแพ้ยา ประวตั ิทางสังคม: ปฏิเสธการสูบบหุ รี่ การดื่มแอลกอฮอล์และการใชอ้ าหารเสรมิ หรือสมนุ ไพร ยาทผ่ี ู้ป่วยรบั ประทาน: ผปู้ ว่ ยจดั ยาทานเอง รบั ประทานยาถูกตอ้ ง ไมไ่ ดท้ านยาขับปัสสาวะทกุ วนั 1. Aspirin 81 mg 1 x 1 po pc 2. Ticagrelor 90 mg 1 x 2 po pc 3. Losartan 50 mg 1 x 1 po pc 4. Simvastatin 20 mg 1 x 1 po hs 5. Bisoprolol 5 mg 2 x 1 po pc 6. Amlodipine 5 mg 1 x 1 po pc 7. Furosemide 40 mg ½ x 1 po pc เชา้ 8. Omeprazole 20 mg 1 x 1 po ac สัญญาณชีพ: BT 37.1 °C, BP 159/85 mmHg, PR 74 bpm, RR 16 bpm, O2 sat. 98% 217

Ambulatory care Pharmacy practice 6 ผลการตรวจรา่ งกาย: Heart: PMI at 6th ICS, Regular rhythm, Normal S1, S2, No murmur Ext: no pitting edema ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ วันทม่ี าคลินกิ Sodium (mEq/L) 138 Potassium (mEq/L) 4.1 Chloride (mEq/L) 95 Bicarbonate (mEq/L) 19 SCr (mg/dL) 1.1 LDL (mg/dL) 120 Hb (g/dL) 12.5 Platelet (mcL) 250,000 ผลตรวจคลืน่ เสยี งสะทอ้ นหัวใจ: (6 เดอื นก่อน) LVEF 36% แบบฝกึ หัดที่ 1 จากกรณีศึกษา ให้นกั ศกึ ษาเภสัชศาสตร์ตอบคาถาม ดงั ต่อไปน้ี 1. จงระบรุ ายการปัญหา (problem lists) ทัง้ หมดของผ้ปู ่วยรายนี้ เรียงลาดับตามความสาคัญ พร้อมระบุ ปญั หาทีเ่ กี่ยวเนอื่ งจากยา (กรณไี ม่พบปัญหาให้ระบุดว้ ยเช่นกนั ) 2. การรักษาโรคหวั ใจลม้ เหลวเรื้อรังในผปู้ ่วยรายน้ี เหมาสมหรอื ไม่ หากไมเ่ หมาะสม ควรปรบั เปลีย่ นการ รกั ษาอย่างไร จงอธิบาย 3. หากแพทยพ์ จิ ารณาเริ่มยา Empagliflozin 10 mg 1 x 1 po pc เช้า เหมาสมหรอื ไม่ จงอธิบาย 4. การรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจ (single vessel disease, SVD) ในผ้ปู ว่ ยรายนี้ เหมาสมหรอื ไม่ หากไม่ เหมาะสม ควรปรับเปลี่ยนการรักษาอย่างไร จงอธบิ าย โดยให้แต่ละกลุ่มทาลงในแบบฝึกหัดท่ีกาหนด ซ่ึงนักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตามลิงก์หรือ รหัส QR ท่ีกาหนดดังต่อไปน้ี (ลอ็ กอนิ ดว้ ยอเี มลข์ อง silpakorn.edu เทา่ น้นั ) ( งานกล่มุ ทาในชั่วโมงปฏิบัติการ ) 218

สาหรับ กลุ่มที่ 1 562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy สาหรบั กลุ่มที่ 2 สาหรบั กลุ่มที่ 3 สาหรับ กลุ่มท่ี 4 สาหรับ กลุ่มที่ 5 สาหรบั กลุ่มที่ 6 สาหรับ กลุ่มที่ 7 สาหรับ กลุ่มที่ 8 แบบฝกึ หัดที่ 2 จากกรณีศึกษาดังกล่าว ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์แต่ละกลุ่มบันทึกข้อมูลของผู้ป่วยรายนี้ลงใน แบบฟอร์มท่ีกาหนดให้ ซ่ึงนักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตามลิงก์หรือรหัส QR ที่กาหนดดังต่อไปน้ี (ล็อกอินอเี มลข์ อง silpakorn.edu เท่าน้นั ) ( งานกลมุ่ ทาในช่วั โมงปฏบิ ัติการ ) แบบบนั ทกึ ผู้ป่วยโรคหวั ใจล้มเหลวเรื้อรัง 219

Ambulatory care Pharmacy practice 6 บทสรปุ การบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยนอกสาหรับผู้ป่วยในคลินิกโรคหัวใจล้มเหลวเร้ือรังน้ันมีความสาคัญเป็น อย่างยิ่ง เน่ืองจากเป็นผู้ป่วยต้องได้รับยาร่วมกันหลายชนิดในขนาดท่ีเหมาะสมเพ่ือลดอัตราการเสียชีวิต ยาท่ี ไดร้ ับเส่ียงต่อการเกดิ อาการไม่พึงประสงค์ได้ง่าย ตลอดจนผปู้ ว่ ยบางรายอาจต้องปรบั ขนาดยาขบั ปัสสาวะด้วย ตนเอง จึงอาจทาให้เกิดปัญหาที่เกี่ยวเน่ืองจากยาตามมาได้ นักศึกษาเภสัชศาสตร์จึงควรมีความรู้ความเข้าใจ เกี่ยวกับการบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยนอกสาหรับกลุ่มผู้ป่วยดังกล่าวให้ลึกซึ้ง เพ่ือท่ีจะนาไปประยุกต์ใช้ในการ ฝกึ ปฏบิ ัตงิ านหรอื ปฏิบตั งิ านจริงในอนาคต 220

CHAPTER twenty fIVE Acute care Pharmacy practice 1 KAWIN DUANGMEE Department of pharmacy Faculty of pharmacy, Silpakorn university



562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy แผนการสอน หัวข้อ การบริบาลเภสชั กรรมผู้ป่วยใน ครงั้ ท่ี 1 (Acute Care Pharmacy Practice 1) รายวชิ า 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเบ้ืองต้น สาหรับสาขาเน้นเภสชั กรรมชมุ ชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) ระยะเวลาการสอนปฏิบัติการ 3 คาบ รวม 150 นาที วตั ถปุ ระสงค์ เพ่ือให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์มีความรู้ความเข้าใจเก่ียวกับการบริบาล เภสชั กรรมผู้ปว่ ยในสาหรบั โรคตบั แขง็ เพอ่ื ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถนาหลักการบรบิ าลเภสชั กรรมผู้ป่วย ในไปประยกุ ต์ใช้กบั การฝกึ งานหรอื การปฏิบัติงานในอนาคต ผรู้ บั ผิดชอบหลักปฏบิ ัติการ ภก.อ.ดร.กวณิ ดว้ งมี ผรู้ ว่ มคุมปฏบิ ัติการ ภญ.รศ.ดร.พรวลยั บญุ เมอื ง ภก.ผศ.ดร.ปิยรัตน์ พิมพ์สี ภก.ผศ.ดร.วีรยุทธ์ แซล่ ิ้ม วธิ ีการดาเนนิ การสอนปฏิบตั ิการ ใหน้ ักศึกษาเภสัชศาสตรศ์ ึกษากรณีศึกษาที่กาหนดให้ นามาวเิ คราะห์ และตอบคาถามโดยประยุกต์ใช้ หลักการทางเภสัชบาบัด จากนั้นนาเสนอให้กับคณาจารย์ เพ่ือร่วมกันอภิปรายและซักถามให้นักศึกษาเภสัช ศาสตร์ไดค้ ดิ วิเคราะห์ โดยช่วงทา้ ยของปฏิบัติการจะเปน็ การสรุปและตอบคาถามของนักศึกษา รายละเอยี ดของการสอนปฏิบตั กิ าร จานวน 3 คาบ ระยะเวลา 150 นาที หัวข้อย่อย ระยะเวลาทีใ่ ช้ (นาท)ี กรณศี ึกษาและแบบฝึกหัด 90 50 อภปิ รายกรณีศกึ ษา 10 บทสรุป และ ซกั ถามข้อสงสยั 221

Acute care Pharmacy practice 1 สื่อสารสอน 1. คู่มือเอกสารประกอบการสอน รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรม เบื้องต้นสาหรับสาขาเน้นเภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) หัวข้อปฏิบัติการครั้งที่ 25 การบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยใน คร้งั ที่ 1 (Acute Care Pharmacy Practice 1) หนา้ 221 ถึงหนา้ 228 2. โปรแกรมและโปรแกรมประยุกต์ ไดแ้ ก่ Zoom, Google Document และ Google Classroom การประเมินผล ปฏบิ ัติการ 1 ครงั้ คิดเปน็ 0.83% ของคะแนนการฝกึ ปฏิบัติทักษะในปฏบิ ตั กิ าร เอกสารอ้างอิง 1. DiPiro JT, Yee GC, Posey L, Haines ST, Nolin TD, Ellingrod V. eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 11e. McGraw-Hill; Accessed August 11, 2020. https://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2577&sectionid=248126979 222

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy การบรบิ าลเภสชั กรรมผู้ป่วยใน คร้ังที่ 1 (Acute Care Pharmacy Practice 1) เภสัชกร อาจารย์ ดอกเตอร์ กวณิ ด้วงม,ี ภบ., วภ. General Residency in Pharmacotherapy Specialized Residency in Cardiology Pharmacotherapy Specialized Fellowship in Cardiology Pharmacotherapy Board Certified Pharmacotherapy กรณศี กึ ษา ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 76 ปี น้าหนกั 68 กิโลกรมั สว่ นสูง 165 เซนติเมตร อาการนา: มไี ข้สูง หนาวสัน่ 5 ชว่ั โมงกอ่ นมาโรงพยาบาล โรคประจาตัว: Alcoholic cirrhosis Child-Pugh C Type 2 diabetes mellitus (เมือ่ เดือนที่แลว้ FBS = 104 mg/dL, HbA1c = 6.9%) Hypertension (BP baseline = 127 – 136/67 – 88 mmHg) Dyslipidemia (เม่ือเดือนท่แี ล้ว LDL = 61 mg/dL) Single vessel disease (total occlusion at LAD) S/P CABG (เม่ือ 4 ปีก่อน) Benign prostatic hyperplasia ประวตั คิ วามเจ็บปว่ ย: 2 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล เข้ารับการรักษาด้วยโรคติดเช้ือท่ีทางเดินปัสสาวะ (urinary tract infection, UTI) ร่วมกับ sepsis โดยผลเพาะเช้ือที่ปัสสาวะเป็น E. coli ESBL รกั ษาด้วยยา ertapenem เป็น ระยะเวลา 14 วัน หลังออกจากโรงพยาบาลประมาณ 1 สัปดาห์เข้ารับการรักษาอีกครั้งด้วย UTI ร่วมกับ sepsis โดยผลเพาะเชื้อท่ีปัสสาวะเป็นเช้อื เดมิ จงึ รักษาด้วยยา ertapenem เช่นเดิมเปน็ ระยะเวลา 14 วัน 5 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ หนาวสั่น วัดอุณหภูมิทางรักแร้ 2 คร้ังได้ 39.4°C ไม่ปวดท้องแต่ เสยี ดท้องเลก็ น้อย ท้องอดื มากข้ึน ซมึ ลงเลก็ นอ้ ย เบื่ออาหาร ไมม่ ีเจบ็ คอ ไมม่ ีน้ามกู ไม่หอบเหน่ือย (FC III เท่า เดิม) ปสั สาวะออกเท่าเดมิ แตส่ ีเหลอื งเข้มและข่นุ ข้นึ แตไ่ ม่แสบขดั ถา่ ยปกติ ไมม่ ตี วั เหลืองหรือตาเหลือง 223

Acute care Pharmacy practice 1 ประวัติการแพ:้ ปฏิเสธประวตั ิการแพ้ยา ประวัติทางสงั คม: ด่ืมแอลกอฮอล์ 1 เป๊กต่อวนั เป็นระยะเวลา 2 ปี เลกิ ดมื่ หลายปีแลว้ ปฏเิ สธการสบู บุหร่ี ยาที่ผูป้ ่วยรบั ประทาน: รับยาจากรพ.ที่ทาการรกั ษาทีเ่ ดียว ไมม่ ยี าจากทอ่ี ่ืน 1. Insulin Mixtard 26 – 0 – 16 units sc ac 2. Metformin 500 mg 1 x 1 po pc 3. Clopidogrel 75 mg 1 x 1 po pc 4. Rosuvastatin 20 mg ½ x 1 EOD po pc 5. Lorazepam 0.5 mg 1 x 1 po hs 6. Omeprazole 20 mg 1 x 1 po ac 7. Lactulose 30 mL po hs 8. Spironolactone 100 mg 1 x 1 po pc 9. Valsartan 80 mg 1 x 1 po pc 10. Doxazosin 4 mg 1 x 1 po hs 11. Sodium bicarbonate 300 mg 2 x 3 po pc 12. Calcium carbonate 1.5 g 1 x 2 po pc 13. Folic acid 5 mg 1 x 1 po pc สญั ญาณชีพ: Date Temp (°C) BP (mmHg) PR (bpm) RR (bpm) Intake/Output (mL) Day 1 38.3 156/58 98 20 Day 2 37.5 120/80 84 20 + 400 Day 3 37.1 130/80 74 20 + 300 Day 4 36.5 140/90 72 18 - 710 Day 5 36.4 130/90 70 18 - 670 ผลการตรวจรา่ งกาย: GA: An old Thai man, drowsiness, hypersthenic build, mild pale, no jaundice Heart: Midline surgical scar 15 cm at chest wall, Regular pulse, JVP 3 cm above sternal angle, PMI at 5th ICS, Normal S1 and S2, No murmur Lungs: Normal chest expansion, Normal breath sound, No adventitious sound Abdomen: Distension, Soft, Normoactive bowel sound, Shifting dullness positive, No spider nevi Ext.: Pitting edema 1+ both legs, No rash, No palmar erythema Neuro: E4V5M6, orientate to time, place and person 224

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ เดือนทีแ่ ลว้ เขา้ รับการรักษาวนั ท่ี 1 เข้ารับการรกั ษาวันท่ี 2 Serum creatinine (mg/dL) 1.3 1.4 BUN (mg/dL) 9.3 16.1 127.5 Sodium (mEq/L) 136.7 128 4.24 Potassium (mEq/L) 4.36 5.24 99.7 Chloride (mEq/L) 103.3 99.4 15.3 Bicarbonate (mEq/L) 20.3 15.1 1.7 Magnesium (mEq/L) 9.1 Calcium (mEq/L) 3.6 2.9 3.5 Phosphate (mEq/L) 66 / 35 65 / 39 Albumin (g/dL) 1.4 / 0.8 2.1 / 1 9.9 AST / ALT (IU/L) 29.8 TB / DB 175 133 3,800 ALP 11 9.8 48.3 Hemoglobin (g/dL) 33.1 29.7 34.9 Hematocrit (g/dL) 4,600 9,100 79,000 WBC (cell/mm3) 52.8 81.2 8.8 Neutrophil (%) 35 12.6 98.5 Lymphocyte (%) 70,000 73,000 32.7 Platelet (x103 cell/mm3) 9.5 9.2 33.2 MPV (fL) 97.4 98.4 19.1 MCV (fL) 32.4 32.5 MCH (pg) 33.3 33.1 MCHC (g/dL) 18.7 18.8 RDW (%) 15.6 PT (sec) 1.33 INR ผลตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารอ่ืนๆ: Anti-HCV = negative HBV serology (2 เดอื นก่อน) HBsAg = Non-reactive Anti-HBc IgG = positive Anti-HBS = positive 225

Acute care Pharmacy practice 1 Ascitic fluid – Slightly turbid Albumin 0.8 g/dL Glucose 110 mg/dL Protein 1.7 g/dL Xanthochromia = negative RBC 3,250 cell/mm3 WBC 640 cell/mm3 PMN 80% (512 cell/mm3) Monocyte 20% (128 cell/mm3) ผลตรวจอัลตราซาวด์ท้อง: 2 เดือนก่อน – Cirrhotic liver is considered, No mass lesion, Moderate degree ascites, Splenomegaly 12 cm ผลการตรวจคลน่ื เสยี งสะท้อนหัวใจ: 2 เดือนกอ่ น – Good overall LV systolic function (LVEF 62%) การวนิ ิจฉัยเบ้ืองตน้ : Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) การรักษาทไี่ ด้รบั ขณะนอนโรงพยาบาล: การรกั ษาท่ีไดร้ ับ วันที่ 1 วันที่ 2 วันที่ 3 วนั ที่ 4 วันท่ี 5 0.9% NaCl 1,000 mL IV 60 ml/h X Calcium polystyrene sulfonate 30 g + NSS 50 mL po X Ertapenem 1 g IV OD // / / / Rosuvastatin 20 mg ½ x 1 po pc EOD // / / / Omeprazole 20 mg 1 x 1 po ac // / / / Lactulose 30 mL po hs / / OFF prn prn Spironolactone 100 mg 1 x 1 po pc / / ½x1 / / Lorazepam 0.5 mg 1 x 1 po hs / OFF prn prn prn X = Order for one day, / = Order for continue แบบฝึกหดั จากกรณศี กึ ษา ให้นกั ศึกษาเภสชั ศาสตร์ตอบคาถาม ดงั ตอ่ ไปน้ี 1. จงระบุรายการปัญหา (problem lists) ท้งั หมดของผูป้ ่วยรายน้ี เรยี งลาดับตามความสาคัญ พร้อมระบุ ปัญหาทเ่ี ก่ียวเนื่องจากยา (กรณไี มพ่ บปัญหาใหร้ ะบดุ ว้ ยเชน่ กัน) 2. ผลการตรวจ HBV serology ของผปู้ ว่ ย แปลผลว่าอย่างไร 3. แพทยพ์ จิ ารณาใหย้ า ertapenem 1 g IV q 24 hours เพ่อื เปน็ empirical therapy ในวนั แรกทน่ี อน โรงพยาบาล มคี วามเหมาะสมหรือไม่ เพราะเหตุใด หากไมเ่ หมาะสม ควรเปลีย่ นเป็นยาใด จงอธิบาย 226

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy 4. ในวันท่ี 4 ทเ่ี ข้ารับการรักษาทีโ่ รงพยาบาล ผลการเพาะเช้ือ ดังนี้ Hemo. culture: No growth after 3 days x 2 Ascitic fluid culture: No growth after 3 days x 2 ควรปรับการรักษาด้วยยาปฏชิ วี นะอยา่ งไร จงอธบิ ายพร้อมเหตุผล 5. ผู้ป่วยรายนี้ได้รับยาสาหรับภาวะ portal hypertension เหมาะสมหรือไม่ เพราะเหตุใด หากไม่ เหมาะสม ควรเปลีย่ นเปน็ ยาใด จงอธบิ าย 6. ผู้ป่วยรายน้ีได้รับยาสาหรับการรักษา ascites เหมาะสมหรือไม่ เพราะเหตุใด หากไม่เหมาะสม ควร เปล่ยี นเป็นยาใด จงอธบิ าย โดยให้แต่ละกลุ่มทาลงในแบบฝึกหัดที่กาหนด ซึ่งนักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตามลิงก์หรือ รหัส QR ท่กี าหนดดงั ต่อไปนี้ (ล็อกอินด้วยอเี มลข์ อง silpakorn.edu เท่าน้ัน) ( งานกลุ่ม ทาในช่ัวโมงปฏิบัติการ ) สาหรบั กลุ่มท่ี 1 สาหรบั กลุ่มที่ 2 สาหรบั กลุ่มที่ 3 สาหรบั กลุ่มที่ 4 สาหรบั กลุ่มที่ 5 สาหรับ กลุ่มที่ 6 227

Acute care สาหรบั กลุ่มท่ี 8 Pharmacy practice 1 สาหรบั กลุ่มท่ี 7 บทสรปุ การบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยในสาหรับผู้ป่วยโรคตับแข็งน้ันมีความสาคัญ เน่ืองจากเป็นโรคทางอายุร กรรมที่พบได้บ่อยในประเทศไทย ผู้ป่วยสามารถเกิดภาวะแทรกซ้อนได้หลายชนิด ไม่ว่าจะเป็นท้องมานหรือ การติดเช้ือที่ช่องท้อง และมีเภสัชจลนศาสตร์ท่ีเปล่ียนแปลงจากการทางานของตับที่เสอ่ื มลง อาจส่งผลให้เกิด ปัญหาท่ีเก่ียวเนื่องจากยาได้ นักศึกษาเภสัชศาสตร์จึงควรมีความรู้ความเข้าใจเก่ียวกับการบริบาลเภสัชกรรม ผู้ป่วยในสาหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้อย่างถูกต้อง เพ่ือท่ีจะนาไปประยุกต์ใช้สาหรับการฝึกปฏิบัติงานวิชาชีพหรือ ปฏบิ ตั งิ านจริงในอนาคต 228

CHAPTER twenty six Acute care Pharmacy practice 2 KAWIN DUANGMEE Department of pharmacy Faculty of pharmacy, Silpakorn university



562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy แผนการสอน หวั ข้อ การบรบิ าลเภสชั กรรมผู้ป่วยใน คร้งั ที่ 2 (Acute Care Pharmacy Practice 2) รายวชิ า 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเบ้ืองต้น สาหรับสาขาเนน้ เภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) ระยะเวลาการสอนปฏบิ ัติการ 3 คาบ รวม 150 นาที วตั ถปุ ระสงค์ เพ่ือให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการบริบาล เภสชั กรรมผ้ปู ว่ ยในสาหรับผูป้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง เพ่ือใหน้ ักศึกษาเภสชั ศาสตร์สามารถนาหลักการบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วย ในไปประยุกตใ์ ชก้ บั การฝกึ งานหรือการปฏบิ ัตงิ านในอนาคต ผู้รับผดิ ชอบหลักปฏิบตั ิการ ภก.อ.ดร.กวณิ ด้วงมี ผรู้ ่วมคุมปฏิบตั กิ าร ภญ.รศ.ดร.พรวลยั บญุ เมอื ง ภก.ผศ.ดร.ปยิ รตั น์ พมิ พ์สี ภก.ผศ.ดร.วีรยทุ ธ์ แซ่ลิ้ม วิธกี ารดาเนนิ การสอนปฏบิ ัติการ ให้นักศึกษาเภสัชศาสตรศ์ ึกษากรณีศึกษาที่กาหนดให้ นามาวเิ คราะห์ และตอบคาถามโดยประยุกต์ใช้ หลักการทางเภสัชบาบัด จากนั้นนาเสนอให้กับคณาจารย์ เพ่ือร่วมกันอภิปรายและซักถามให้นักศึกษาเภสัช ศาสตร์ได้คิดวิเคราะห์ โดยชว่ งทา้ ยของปฏิบัตกิ ารจะเป็นการสรปุ และตอบคาถามของนกั ศึกษา รายละเอียดของการสอนปฏบิ ตั ิการ จานวน 3 คาบ ระยะเวลา 150 นาที หัวข้อย่อย ระยะเวลาที่ใช้ (นาที) กรณศี ึกษาและแบบฝึกหดั 90 50 อภิปรายกรณีศึกษา 10 บทสรุป และ ซกั ถามข้อสงสยั 229

Acute care Pharmacy practice 2 สื่อสารสอน 1. คู่มือเอกสารประกอบการสอน รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรม เบื้องต้นสาหรับสาขาเน้นเภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) หัวข้อปฏิบัติการครั้งที่ 26 การบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยใน คร้งั ที่ 2 (Acute Care Pharmacy Practice 2) หนา้ 229 ถึงหนา้ 236 2. โปรแกรมและโปรแกรมประยุกต์ ไดแ้ ก่ Zoom, Google Document และ Google Classroom การประเมินผล ปฏบิ ัติการ 1 ครงั้ คิดเปน็ 0.83% ของคะแนนการฝกึ ปฏิบัติทักษะในปฏบิ ตั กิ าร เอกสารอ้างอิง 1. DiPiro JT, Yee GC, Posey L, Haines ST, Nolin TD, Ellingrod V. eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 11e. McGraw-Hill; Accessed August 11, 2020. https://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2577&sectionid=248126979 230

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy การบริบาลเภสชั กรรมผู้ป่วยใน ครงั้ ที่ 2 (Acute Care Pharmacy Practice 2) เภสัชกร อาจารย์ ดอกเตอร์ กวิณ ดว้ งม,ี ภบ., วภ. General Residency in Pharmacotherapy Specialized Residency in Cardiology Pharmacotherapy Specialized Fellowship in Cardiology Pharmacotherapy Board Certified Pharmacotherapy กรณศี กึ ษา ผ้ปู ว่ ยชายไทยคู่ อายุ 91 ปี นา้ หนกั 39.2 กิโลกรมั สว่ นสูง 155 เซนติเมตร อาการนา: มาตรวจตามนดั ทแี่ ผนกผู้ปว่ ยนอก พบว่าแขนขาอ่อนแรงมากขน้ึ โรคประจาตวั : Hypertension (BP baseline = 110 – 120/70 – 80 mmHg) วนิ ิจฉัยเมอ่ื 10 ปกี ่อน Dementia วนิ ิจฉัยเม่ือ 6 ปกี ่อน Atrial fibrillation วนิ ิจฉยั เมือ่ 1 ปีก่อน Old cerebrovascular accident วินิจฉัยเม่ือ 4 เดือนก่อน ประวตั คิ วามเจบ็ ป่วย: Status เดมิ เดนิ ไปมาไดโ้ ดยใช้ walker พดู ได้เป็นคาๆ ทาตามสง่ั ได้บางครัง้ แข็งแรงดี 4 เดอื นกอ่ นมาโรงพยาบาล ผปู้ ่วยแขนขาข้างขวาออ่ นแรง รว่ มกบั ปากเบย้ี วดา้ นขวา เขา้ รับการรักษา ที่หอผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเป็นระยะเวลา 4 วัน แพทย์คิดถึงสาเหตจุ าก cardioembolic แต่ญาติปฏเิ สธ การรักษาด้วยยา warfarin จงึ ไดร้ ับยา aspirin 81 mg 2 x 1 po pc แทน 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ญาติสงั เกตว่าผปู้ ว่ ยมีจุดเลือดออกเล็กน้อยบริเวณดวงตา ร่วมกบั ปสั สาวะ มีเลือดปน จงึ ลดขนาดยา aspirin จากครงั้ ละ 2 เม็ดเหลือครง้ั ละ 1 เม็ด หลงั จากนัน้ อาการเลอื ดออกดีข้ึน 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมาตรวจที่แผนกผ้ปู ่วยนอกตามนัด (10.15 น.) ผู้ป่วยมีอาการแขน ขาข้างซ้ายอ่อนแรง (แขนซ้าย grade II, ขาซ้าย grade 0) ไม่มีปากเบี้ยว ประเมินคะแนน NIHSS ได้ 10 คะแนน จงึ เรยี ก stroke fast track (10.30 น.) (Last seen normal 8.45 น.) ประวตั กิ ารแพ:้ ปฏเิ สธประวัติการแพย้ า 231

Acute care Pharmacy practice 2 ประวัติทางสังคม: รับประทานอาหารเสริม coenzyme Q10 ทุกวันพุธและศุกร์ เพิ่งหยุดรับประทานไปเม่ือ เดอื นท่แี ล้ว ปฏิเสธการสบู บหุ รี่/การดม่ื แอลกอฮอล์/การใช้ยาสมุนไพรหรือยาลูกกลอน ยาทีผ่ ปู้ ่วยรบั ประทาน: 1. Aspirin 81 mg 1 x 1 po pc (ญาติปรับลดขนาดยาเองจาก 2 x 1 po pc) 2. Donepezil 10 mg 1 x 1 po pc 3. Donepezil 5 mg ½ x 1 po pc (ญาตปิ รบั ลดขนาดยาเองจาก 1 x 1 po pc) 4. Felodipine 5 mg 1 x 1 po pc 5. Simvastatin 10 mg ½ x 1 po hs 6. Vitamin B1-6-12 1 x 1 po pc (ญาตซิ ื้อยาใหผ้ ู้ป่วยรบั ประทานเอง) 7. Folic acid 5 mg 1 x 1 po pc (ญาตซิ ื้อยาใหผ้ ปู้ ว่ ยรับประทานเอง) สญั ญาณชีพ: Date Temp (°C) BP (mmHg) PR (bpm) RR (bpm) Intake/Output (mL) Day 1 36.0 136/75 60 20 Day 2 36.1 139/71 56 20 + 280 ผลการตรวจร่างกาย: GA: An elderly woman, alert but do not cooperate, do not answer the questions Heart: Mostly regular, Few drop beats, JVP 3 cm above sternal angle, PMI at 5th ICS, Normal S1 and S2, No murmur Lungs: Clear Neuro: E4V2M5, Pupil 2 mm BRTL, No gaze preference, No visual field defect by threat, Full EOM by VOR, Sensory and cerebellar can’t be evaluated due to patient’s not cooperation Motor: Grade IV both upper extremities, grade III both lower extremities, mild increase tone right side Reflexes: 1+ all except right upper extremities 2+ all คะแนน NIHSS: เขา้ รับการรกั ษาวนั ที่ 1 เขา้ รบั การรกั ษาวนั ที่ 2 10.30 น. 12.00 น. 7.15 น. คะแนน NIHSS 9 7 8 232

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy ผลตรวจ CT สมอง (non-contrast): No hyperdense MCA signs, No basal ganglion obscuration, No loss of insular ribbon, No loss of grey white differentiation, Old hypodensity lesion at bilateral periventricular area, Calcified bilateral VA and bilateral ICA ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 4 เดือนที่แล้ว เขา้ รับการรกั ษาวันที่ 1 Serum creatinine (mg/dL) 0.81 0.79 BUN (mg/dL) 17.4 FBS (mg/dL) 95 66 HbA1C (%) 4.8 4.7 Sodium (mEq/L) 141 137 Potassium (mEq/L) 3.6 4.2 Chloride (mEq/L) 105 103 Bicarbonate (mEq/L) 25 21 Albumin (g/dL) 3.1 AST / ALT (IU/L) 28 / 8 35 / 12 Cholesterol / Triglyceride (mg/dL) 214 / 116 HDL / LDL (mg/dL) 13.9 54 / 137 Hemoglobin (g/dL) 42.3 14.1 Hematocrit (g/dL) 4,890 44.3 WBC (cell/mm3) 57.8 5,260 Neutrophil (%) 141,000 71.5 Platelet (x103 cell/mm3) 95.7 161,000 MCV (fL) 31.4 97.8 MCH (pg) 32.9 31.1 MCHC (g/dL) 14.0 31.8 RDW (%) 12 / 1.01 14.8 PT (sec) / INR 12 / 1.01 การวนิ ิจฉยั เบือ้ งตน้ : transient ischemic attack (TIA) Localization: Right corticospinal tract ตง้ั แต่ superficial corona radiate จนถึง motor cortex บริเวณ medial surface (ACA territory) หรอื บรเิ วณ basis pontis 233

Acute care Pharmacy practice 2 Etiology: Vascular (mechanism: cardioembolic เนอื่ งจาก AF), stoke mimic จาก delirium การรกั ษาที่ได้รบั ขณะนอนโรงพยาบาล: การรกั ษาทไี่ ด้รบั วันท่ี 1 วันท่ี 2 0.9% NaCl 1,000 mL IV 80 ml/h X Aspirin 300 mg 1 x 1 po pc stat X Aspirin 81 mg 2 x 1 po pc // Atorvastatin 40 mg ½ x 1 po hs // Omeprazole 20 mg 1 x 1 po ac // Donepezil 10 mg 1 x 1 po pc // Donepezil 5 mg ½ x 1 po pc // X = Order for one day, / = Order for continue แบบฝกึ หัด จากกรณศี กึ ษา ให้นกั ศกึ ษาเภสชั ศาสตรต์ อบคาถาม ดังต่อไปน้ี 1. จงระบุรายการปัญหา (problem lists) ทัง้ หมดของผูป้ ว่ ยรายนี้ เรยี งลาดบั ตามความสาคัญ พรอ้ มระบุ ปัญหาทเี่ กยี่ วเน่อื งจากยา (กรณีไม่พบปญั หาใหร้ ะบดุ ว้ ยเช่นกัน) 2. ผู้ป่วยจาเป็นตอ้ งไดร้ บั ยาละลายล่ิมเลือด (fibrinolytic agents) เม่อื แรกรบั หรอื ไม่ เพราะเหตใุ ด กรณี จาเปน็ จะพิจารณาเลอื กยาใด ขนาดเทา่ ไหร่ เพราะเหตใุ ด จงอธบิ าย 3. ผู้ป่วยได้รับยากลุ่มต้านการแข็งตัวของเลือด (antithrombotic agents) เหมาะสมหรือไม่ เพราะเหตุ ใด หากไมเ่ หมาะสม ควรพิจารณาเปลยี่ นเปน็ ยาใด จงอธิบาย 4. ในวันที่ 2 ที่เข้ารับการรักษาท่ีโรงพยาบาล ผู้ป่วยได้รับยาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้าของโรคหลอด เลอื ดสมอง (secondary prevention) เหมาะสมหรือไม่ เพราะเหตุใด หากไม่เหมาะสม ควรพจิ ารณา ปรบั การรกั ษาหรือวางแผนการรกั ษาอย่างไร จงอธบิ าย โดยให้แต่ละกลุ่มทาลงในแบบฝึกหัดที่กาหนด ซึ่งนักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตามลิงก์หรือ รหสั QR ท่ีกาหนดดงั ต่อไปนี้ (ลอ็ กอินดว้ ยอีเมลข์ อง silpakorn.edu เท่านน้ั ) ( งานกลุ่ม ทาในชั่วโมงปฏบิ ัติการ ) 234

สาหรับ กลุ่มที่ 1 562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy สาหรับ กลุ่มที่ 2 สาหรบั กลุ่มท่ี 3 สาหรบั กลุ่มที่ 4 สาหรบั กลุ่มท่ี 5 สาหรบั กลุ่มที่ 6 สาหรบั กลุ่มที่ 7 สาหรับ กลุ่มที่ 8 บทสรปุ การบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยในสาหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองนั้นมีความสาคัญ เน่ืองจากเป็นโรค ทางอายุรกรรมที่พบได้บ่อย ผู้ป่วยมีโอกาสได้รับยาท่ีมีความเสี่ยงสูงหลายชนิด ไม่ว่าจะเป็นยาละลายลิ่มเลือด ยากลุ่มป้องกันการแข็งตัวของเลือด หรือยาลดความดันโลหิตชนิดบริหารทางหลอดเลือดดา นักศึกษาเภสัช ศาสตร์จึงควรมีความรู้ความเข้าใจเก่ียวกับการบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วย ในสาหรับผู้ป่วยกลุ่มน้ีอย่างถูกต้อง เพ่ือทจี่ ะนาไปประยกุ ตใ์ ช้สาหรบั การฝึกปฏบิ ตั งิ านวชิ าชพี หรือปฏิบตั งิ านจรงิ ในอนาคต 235

Acute care Pharmacy practice 2 ~ END ~ 236

CHAPTER twenty seven Acute care Pharmacy practice 3 KAWIN DUANGMEE Department of pharmacy Faculty of pharmacy, Silpakorn university



562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy แผนการสอน หัวข้อ การบริบาลเภสชั กรรมผูป้ ่วยใน ครั้งท่ี 3 (Acute Care Pharmacy Practice 3) รายวชิ า 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเบื้องต้น สาหรับสาขาเนน้ เภสชั กรรมชมุ ชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) ระยะเวลาการสอนปฏบิ ตั ิการ 3 คาบ รวม 150 นาที วัตถุประสงค์ เพื่อให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์มีความรู้ความเข้าใจเก่ียวกับการบริบาล เภสชั กรรมผ้ปู ว่ ยในสาหรบั ผปู้ ว่ ยโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด เพอื่ ใหน้ ักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถนาหลักการบรบิ าลเภสัชกรรมผู้ป่วย ในไปประยกุ ตใ์ ชก้ บั การฝึกงานหรือการปฏบิ ตั ิงานในอนาคต ผู้รับผดิ ชอบหลักปฏบิ ตั ิการ ภก.อ.ดร.กวิณ ดว้ งมี ผู้ร่วมคุมปฏบิ ัตกิ าร ภญ.รศ.ดร.พรวลัย บุญเมอื ง ภก.ผศ.ดร.ปยิ รตั น์ พมิ พส์ ี ภก.ผศ.ดร.วรี ยุทธ์ แซ่ลมิ้ วธิ กี ารดาเนินการสอนปฏิบตั กิ าร ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์ศึกษากรณีศึกษาที่กาหนดให้ นามาวเิ คราะห์ และตอบคาถามโดยประยุกต์ใช้ หลักการทางเภสัชบาบัด จากนั้นนาเสนอให้กับคณาจารย์ เพื่อร่วมกันอภิปรายและซักถามให้นักศึกษาเภสัช ศาสตร์ไดค้ ิดวิเคราะห์ โดยชว่ งทา้ ยของปฏิบตั ิการจะเปน็ การสรุปและตอบคาถามของนกั ศึกษา รายละเอียดของการสอนปฏิบตั ิการ จานวน 3 คาบ ระยะเวลา 150 นาที หัวข้อย่อย ระยะเวลาทีใ่ ช้ (นาท)ี กรณีศึกษาและแบบฝึกหดั 90 50 อภิปรายกรณีศกึ ษา 10 บทสรปุ และ ซักถามข้อสงสัย 237

Acute care Pharmacy practice 3 สื่อสารสอน 1. คู่มือเอกสารประกอบการสอน รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรม เบื้องต้นสาหรับสาขาเน้นเภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) หัวข้อปฏิบัติการครั้งที่ 27 การบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยใน คร้งั ที่ 3 (Acute Care Pharmacy Practice 3) หนา้ 237 ถึงหนา้ 244 2. โปรแกรมและโปรแกรมประยุกต์ ไดแ้ ก่ Zoom, Google Document และ Google Classroom การประเมินผล ปฏบิ ัติการ 1 ครงั้ คิดเปน็ 0.83% ของคะแนนการฝึกปฏิบัติทักษะในปฏบิ ตั กิ าร เอกสารอ้างอิง 1. Dipiro JT, Yee GC, Posey L, Haines ST, Nolin TD, Ellingrod V. eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 11e. McGraw-Hill; Accessed August 11, 2020. https://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2577&sectionid=248126979 238

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy การบรบิ าลเภสชั กรรมผู้ปว่ ยใน คร้งั ท่ี 3 (Acute Care Pharmacy Practice 3) เภสัชกร อาจารย์ ดอกเตอร์ กวิณ ดว้ งม,ี ภบ., วภ. General Residency in Pharmacotherapy Specialized Residency in Cardiology Pharmacotherapy Specialized Fellowship in Cardiology Pharmacotherapy Board Certified Pharmacotherapy กรณศี กึ ษา ผู้ป่วยหญงิ ไทยคู่ อายุ 64 ปี น้าหนกั 80 กโิ ลกรัม สว่ นสงู 150 เซนตเิ มตร อาการนา: เหนอ่ื ยมากขน้ึ 1 ช่วั โมงก่อนมารพ. โรคประจาตวั : End-stage renal disease ยงั ไม่ได้รบั การบาบดั ทดแทนไต ปัสสาวะออกดี Diabetes mellitus type 2 (HbA1c เม่อื 3 เดือนก่อน 7.3%) Hypertension (BP baseline 190 – 200/90 – 100 mmHg) Dyslipidemia (LDL เมอ่ื 3 เดือนก่อน 138 mg/dL) ประวตั ิความเจ็บปว่ ย: Status เดิม เดินข้นึ บนั ไดไม่ไหว FC II ทางานบ้านเองได้ ช่วยเหลอื ตวั เองได้ 1 ปีก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการเหน่ือยง่าย เดินขึ้นบันไดไม่ไหว ต้องหยุดพักเวลาเดินทางราบ ประมาณ 100 เมตร ไม่มีอาการแน่นหน้าอก เวลานอนหนุนหมอน 2 ใบ มีลุกข้ึนมาหอบเหน่ือยตอนกลางคืน ปัสสาวะออกเท่าเดิม ไม่มีขาบวม มาตรวจท่ีแผนกผู้ป่วยนอกด้วยเร่ือง azotemia ร่วมกับค่า creatinine สูงขึ้นและเข้ารับการรกั ษาด้วยภาวะ acute kidney injury on top chronic kidney disease 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มเหน่ือยมากขึ้น ล้างหน้าแปรงฟันก็เหน่ือย นอนราบไม่ได้ ขาบวมเท่า เดมิ ปัสสาวะปกติดี ไมม่ เี หงื่อแตกหรือใจสัน่ 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ขณะเดนิ เข้าห้องนา้ มีอาการเหน่ือยมากขึ้น อย่นู ง่ิ ๆ กเ็ หนอ่ื ย หายใจเรว็ และหอบ มีเสียงว๊ีด นอนราบไม่ได้ ร่วมกับจุกแน่นกลางอก ไม่ใจส่ัน ขาบวมเท่าเดิม ปัสสาวะออกเท่าเดิม (กลางวัน 7 ครงั้ กลางคืน 5 คร้งั ) ไมม่ ีไข้ ไมไ่ อ ไมม่ ีเสมหะ ไม่มีน้ามกู อาการไมด่ ขี ึ้น ญาติจึงพามาโรงพยาบาล 239

Acute care Pharmacy practice 3 ประวัติการแพ:้ ปฏิเสธประวตั กิ ารแพย้ า ประวัติทางสังคม: สูบบุหร่ีวันละ 3 – 4 มวน เป็นระยะเวลา 10 ปี (2 pack-years) เลิกสูบมาประมาณ 15 ปี แล้ว ดื่มน้าต้มใบย่านางทุกวัน เป็นระยะเวลา 2 เดือน เน่ืองจากเพลียและไม่ค่อยมีแรง ปฏิเสธการด่ืม แอลกอฮอล์/การใช้ยาสมนุ ไพรหรอื ยาลกู กลอน ยาท่ีผู้ป่วยรับประทาน: ผู้ป่วยจัดยารับประทานเอง ไม่มีคนดูแล รับประทานยาไม่สม่าเสมอ ลืมบ่อย (สัปดาห์ ละ 2 – 3 วนั ) แจง้ ว่า เน่อื งจากรบั ประทานยาหลายชนิดรว่ มกนั จงึ ไม่อยากรบั ประทาน 1. Aspirin 81 mg 1 x 1 po pc 2. Metoprolol tartrate 100 mg ¼ x 2 po pc 3. Doxazosin 2 mg 3 x 2 po pc 4. Amlodipine 10 mg 1 x 2 po pc 5. Simvastatin 40 mg 1 x 1 po hs 6. Hydralazine 25 mg 2 x 4 po pc 7. Minoxidil 5 mg 1 x 1 po pc 8. Furosemide 500 mg 1 x 1 po pc 9. Mixtard® 32 – 0 – 32 units sc ac 10. Ferrous fumarate 200 mg 1 x 3 po pc 11. Calcium polystyrene sulfonate 5 g 1 sachet po OD 12. Dimenhydrinate 50 mg 1 x 3 po pc สัญญาณชพี : Date Temp (°C) BP (mmHg) PR (bpm) RR (bpm) Intake/Output (mL) Day 1 37.0 177/67 58 40 → ETT Day 2 36.5 195/75 77 20 (ETT) - ผลการตรวจร่างกาย: GA: Good consciousness, No jaundice, Not pallor, No cyanosis HEENT: Mild pale conjunctiva, Anicteric sclera, Pupil 3 mm RTLBE, No thyroid gland enlargement, No sign of hypertensive retinopathy Heart: Regular pulse, JVP 4 cm above sternal angle, PMI at 6th ICS, 2 cm lateral to MCL, Soft S1, Normal S2, No murmur Lungs: Fine crepitation both lower lungs, normal chest contour Abd.: Normoactive bowel sound, Soft, Not tender, Liver span 10 cm 240