562397-59 Basic Practice Manual 2021 edition

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy แผนการสอน หวั ข้อ การสังสรรคว์ รรณกรรม คร้ังท่ี 1 (Journal Club 1) รายวชิ า 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเบ้ืองต้น สาหรับสาขาเนน้ เภสชั กรรมชมุ ชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) ระยะเวลาการสอนปฏบิ ัติการ 3 คาบ รวม 150 นาที วตั ถุประสงค์ เพ่ือให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการวิพากษ์ วรรณกรรม เ พื่ อ ใ ห้ นั ก ศึ ก ษ า เ ภ สั ช ศ า ส ต ร์ ส า ม า ร ถ น า ห ลั ก ก า ร ข อ ง ก า ร วิ พ า ก ษ์ วรรณกรรมไปประยกุ ต์ใชก้ บั การบรบิ าลเภสัชกรรม ผูร้ บั ผิดชอบหลักปฏิบตั กิ าร ภก.อ.ดร.กวณิ ด้วงมี ผ้รู ว่ มคุมปฏบิ ตั กิ าร ภญ.รศ.ดร.พรวลยั บญุ เมอื ง ภก.ผศ.ดร.ปยิ รตั น์ พิมพ์สี ภก.ผศ.ดร.วรี ยทุ ธ์ แซ่ลิม้ วิธีการดาเนินการสอนปฏิบตั กิ าร ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์ศึกษาเก่ียวกับการประเมินและวิพากษ์วรรณกรรม ด้วยรายการตรวจสอบ CASP ในส่วน A รูปแบบการศึกษาพื้นฐานและส่วน B ระเบียบวิธีการศึกษา ประกอบกับการนาตัวอย่าง วรรณกรรมท่ีอาจารย์ได้นาเสนอ มาทาแบบฝึกหัด เพื่อร่วมกันอภิปรายและซักถามให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์ได้ คดิ วิเคราะห์ โดยช่วงทา้ ยของปฏบิ ัติการจะเปน็ การสรุปและตอบคาถามของนักศึกษา รายละเอียดของการสอนปฏิบตั ิการ จานวน 3 คาบ ระยะเวลา 150 นาที หวั ข้อย่อย ระยะเวลาทใ่ี ช้ (นาที) การประเมินวรรณกรรมด้วยรายการตรวจสอบ CASP ในสว่ น A 35 35 แบบฝึกหัดที่ 1 35 การประเมินวรรณกรรมด้วยรายการตรวจสอบ CASP ในสว่ น B 35 แบบฝกึ หดั ที่ 2 161

Journal club 1 หวั ข้อย่อย ระยะเวลาท่ีใช้ (นาท)ี บทสรุป และ ซักถามข้อสงสัย 10 สอ่ื สารสอน 1. คู่มือเอกสารประกอบการสอน รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรม เบ้ืองต้นสาหรับสาขาเน้นเภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) หัวข้อปฏิบัติการครั้งท่ี 17 การสงั สรรค์วรรณกรรม ครง้ั ที่ 1 (Journal Club 1) หน้า 161 ถงึ หน้า 170 2. โปรแกรมและโปรแกรมประยกุ ต์ ได้แก่ Zoom และ Google Classroom 3. รายการตรวจสอบ CASP สาหรับการศึกษาแบบสุม่ ท่ีมกี ารควบคุม การประเมินผล ร่วมกบั หวั ขอ้ ปฏิบตั กิ ารคร้ังท่ี 18 คดิ เปน็ 15% ของคะแนนรายงานและการนาเสนอ เอกสารอา้ งอิง 1. Critical Appraisal Skills Programme. CASP Randomized Controlled Trials Checklist [internet]. 2020 [cited 2020 July 31]. Available from: https://casp-uk.b-cdn.net/wp- content/uploads/2020/10/CASP_RCT_Checklist_PDF_Fillable_Form.pdf 2. MP Bonaca, et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med. 2020;382:1994-2004. 162

การสังสรรคว์ รรณกรรม คร้งั ท่ี 1 562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care (Journal Club 1) for Specialty in Community Pharmacy เภสชั กร อาจารย์ ดอกเตอร์ กวณิ ด้วงม,ี ภบ., วภ. General Residency in Pharmacotherapy Specialized Residency in Cardiology Pharmacotherapy Specialized Fellowship in Cardiology Pharmacotherapy Board Certified Pharmacotherapy บทนา การสังสรรค์วรรณกรรม (journal club) เป็นการนาวรรณกรรมที่น่าสนใจมาประเมินและวิพากษ์ ตั้งแต่ที่มาของการศึกษา วิธีการวิจัย กลุ่มประชากร สถิติที่ใช้ ผลการศึกษา ตลอดจนการประยุกต์ใช้ในทาง ปฏิบัติ การสังสรรค์วรรณกรรมจะทาให้ผู้อ่านมีความเข้าใจวรรณกรรมท่ีเลือกมาประเมินอย่างลึกซึ้ง เป็น พนื้ ฐานของการประเมนิ วรรณกรรมอ่นื ๆ และสามารถนาองค์ความรู้ทีไ่ ด้จากวรรณกรรมไปใช้ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม โดยในหัวข้อปฏิบัติการน้ีจะกล่าวถึงรายละเอียดของรายการตรวจสอบ Critical Appraisal Skills Programme (CASP checklist) สาหรบั การศึกษาแบบส่มุ ทม่ี กี ารควบคมุ 1 เปน็ สาคัญ รายการตรวจสอบ CASP สาหรบั การศึกษาแบบสมุ่ ท่ีมีการควบคุม รายการตรวจสอบ CASP สาหรับการศกึ ษาแบบสุ่มที่มีการควบคุม1 จะเปน็ คาถามรวมท้ังหมด 11 ขอ้ โดยแบ่งคาถามออกเป็น 4 ส่วน ดงั นี้ A. รูปแบบการศึกษาพ้นื ฐานมคี วามถกู ต้องเหมาะสมสาหรบั การศึกษาแบบสมุ่ ที่มีการควบคุมหรอื ไม่ B. ระเบียบวธิ กี ารศึกษาเปน็ อยา่ งไร C. ผลการศกึ ษาเป็นอยา่ งไร D. ผลทไี่ ด้จากการศึกษามปี ระโยชน์ตอ่ ผู้ป่วยภายใต้บริบทของผู้อ่านอย่างไร 163

Journal club 1 สว่ น A รูปแบบการศึกษาพ้นื ฐาน คาถาม คาตอบ ใช่ ไม่ใช่ ไมส่ ามารถบอกได้ 1. การศึกษานี้ไดก้ ลา่ วถึงคาถามงานวิจัยไวอ้ ย่างชัดเจนหรือไม่ ? (Did the study address a clearly focused research question ?) ข้อควรพจิ ารณา : รปู แบบงานวจิ ยั ออกแบบมาเพ่ือประเมนิ ผลลัพธท์ ต่ี ้องการหรอื ไม่ ? คาถามงานวจิ ยั ไดม้ ีการพจิ ารณาปจั จยั ดงั ต่อไปน้ี - ประชากรในการศกึ ษา - กลมุ่ ศกึ ษาหรอื สง่ิ ท่สี นใจ - กลุ่มเปรียบเทยี บ - ผลลัพธ์ทวี่ ดั คาถามข้อที่ 1 เป็นการพิจารณาในรูปแบบกรอบความคิด PICO ดังท่ีได้กล่าวถึงในหัวข้อปฏิบัติการ คร้ังท่ี 6 การบริการเภสัชสนเทศ และการจัดการความรู้ ครั้งที่ 2 โดยคาถามข้อนี้สามารถพิจารณาจากส่วน Methods ของการศึกษา ซึ่งรูปแบบของบางวารสารจะแยกออกมาเป็นส่วนของ populations หรือ participants, treatment หรอื study protocol และ outcomes คาถาม คาตอบ ใช่ ไม่ใช่ ไม่สามารถบอกได้ 2. ผเู้ ขา้ ร่วมการศกึ ษาได้ถกู สุ่มเข้าส่กู ลุ่มศกึ ษาหรือไม่ ? (Was the assignment of participants to interventions randomized ?) ขอ้ ควรพจิ ารณา : - กระบวนการสุ่มเป็นอย่างไร ? กระบวนการสุ่มเหมาะสม หรือไม่ ? - กระบวนการสุ่มสามารถลดอคติที่เกิดจากการคัดเลือกกลุ่ม ตวั อย่าง (selection bias) ได้เพยี งพอหรอื ไม่ ? 164

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy คาถาม คาตอบ ใช่ ไมใ่ ช่ ไมส่ ามารถบอกได้ - มีกระบวนการปกปิดข้อมูลจากกระบวนการสุ่มเพื่อการ จัดสรรกลุ่ม (allocation concealment) ต่อผู้วิจัยและ ผเู้ ขา้ รว่ มการศึกษาหรือไม่ ? คาถามข้อท่ี 2 เช่นเดียวกับข้อท่ี 1 สามารถพิจารณาได้จากส่วน Methods ของการศึกษาท่ีส่วนมาก จะระบุวิธีการสุ่มเอาไว้อย่างชดั เจน เช่น การสุ่มตัวเลขโดยใชค้ อมพิวเตอร์ (computer-generated random numbers) การสุ่มแบบบล็อก (block randomization) เป็นต้น คาถาม คาตอบ ใช่ ไม่ใช่ ไมส่ ามารถบอกได้ 3. ผเู้ ข้ารว่ มการศกึ ษาทกุ รายไดถ้ ูกนามาประเมนิ และสรุปผลอย่าง เหมาะสมหรือไม่ ( Were all participants who entered the study accounted for at its conclusion ?) ขอ้ ควรพิจารณา : - ผู้ที่ถูกคัดออกจากการศึกษาหรือผู้เข้าร่วมการศึกษาที่หาย จากการติดตามไดถ้ กู นามาวเิ คราะห์หรอื ไม่ ? - ผู้เข้าร่วมการศึกษาถูกนามาวิเคราะห์แบบ intention-to- treat หรอื ไม่ ? - การศึกษานสี้ ้ินสดุ กอ่ นกาหนดการหรือไม่ ? เพราะเหตใุ ด ? คาถามข้อที่ 3 ผู้ท่ีถูกคัดออกหรือสูญหายจากการศึกษา ส่วนใหญ่หลายการศึกษาจะทาสรุปไว้ใน รูปแบบของแผนภาพให้ดไู ดง้ า่ ยและชดั เจน สว่ นรปู แบบการวิเคราะห์ บางการศึกษาจะบ่งชีไ้ ว้ตั้งแต่ในสว่ นของ Methods หรืออาจจะบรรยายในสว่ นของ Results และการท่สี ้ินสดุ การศึกษาก่อนกาหนด จะมีการบอกอย่าง ชัดเจน ซ่ึงการกระทาในลักษณะน้ี อาจเป็นทั้งการที่พบว่าสิ่งท่ีสนใจศึกษามีอันตรายกับผู้เข้าร่วมการศึกษา ร้ายแรง หรอื อาจเป็นการทสี่ ง่ิ ทส่ี นใจศกึ ษามปี ระโยชนก์ ับกลุม่ ผู้ป่วยที่ไดร้ ับมากจนทาให้อีกกลุ่มท่ไี ม่ได้รับหรือ ได้เพียงยาหลอก เสียโอกาสทจ่ี ะไดร้ ับสิง่ ท่ีเป็นประโยชน์ จึงควรพิจารณาเหตุผลของผู้วจิ ยั ให้ละเอียดรอบคอบ ก่อนสรปุ ประเด็นของการส้นิ สุดกอ่ นกาหนดดว้ ย 165

Journal club 1 แบบฝกึ หัดที่ 1 จากการศกึ ษาเรอื่ ง “Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization”2 ใน วารสาร The New England Journal of Medicine (รูปที่ 1) ให้นกั ศกึ ษาเภสชั ศาสตรต์ อบคาถามตาม CASP ในส่วน A พร้อมอธิบายเหตผุ ล โดยใหท้ าลงในแบบฝกึ หัดท่กี าหนดตามลิงก์หรือรหสั QR code ทก่ี าหนดดังน้ี ( งานเดยี่ ว ทาในชัว่ โมงปฏิบัติการ ) https://docs.google.com/document/d/1GAQBAFbwsYKP ahmsLDtyS3NGa03qn5KWElDqsllL0TE/edit?usp=sharing รปู ท่ี 1 ตัวอย่างการศกึ ษาทน่ี ามาประเมนิ วรรณกรรม2 สว่ น B ระเบยี บวิธกี ารศกึ ษา คาตอบ ใช่ ไม่ใช่ ไมส่ ามารถบอกได้ คาถาม 4. 4.1 ผเู้ ขา้ รว่ มการศึกษา ได้รับการปกปิดข้อมูลของส่ิงทีศ่ ึกษาท่ี ได้รับหรือไม?่ (Were the participants ‘blind’ to intervention they were given ?) 166

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy คาถาม คาตอบ ใช่ ไมใ่ ช่ ไมส่ ามารถบอกได้ 4.2 ผู้วิจัย ได้รับการปกปิดข้อมลู ของสิง่ ที่ศึกษาทใี่ ห้กบั ผู้เขา้ รว่ ม การศึกษาหรือไม่ ? (Were the investigators ‘blind’ to the intervention they were giving to participants ?) 4.3 ผู้ท่ีทาการวเิ คราะห์ผลการศึกษา ได้รบั การปกปิดขอ้ มูลของ กลุ่มท่ีวิเคราะหห์ รือไม่ ? (Were the people assessing/analyzing outcome/s ‘blinded’ ?) คาถามข้อท่ี 4 เกี่ยวกับการปกปิดข้อมูลสิ่งที่สนใจศึกษาแก่ผู้ที่มีส่วนเก่ียวข้องในการวัดผลลัพธ์ทั้ง ผู้เข้าร่วมการศึกษา ผู้วิจัย ตลอดจนผู้ที่ทาการวิเคราะห์ผล โดยพิจารณาจากส่วนของ Methods ท่ีส่วนมาก การศึกษาในปจั จบุ นั จะระบุไวอ้ ย่างชัดเจนตามข้อบังคบั ของ PRISMA สาหรับการศึกษาแบบสมุ่ ที่มีการควบคุม หรืออาจระบุว่าเป็น double dummy ซึ่งหมายถึงการทาส่ิงท่ีสนใจศึกษากับตัวเปรียบเทียบให้ลักษณะ ภายนอกเหมือนกันทุกประการ แต่แตกต่างกันตรงท่ียาภายใน เช่น การเปรียบเทียบยาฉีดในรูปปากกากับยา หลอก ทั้ง 2 กลุ่มจะต้องได้รับยาฉีดในลักษณะปากกาเหมือนกัน แตกต่างกันตรงท่ีกลุ่มศึกษาได้รับยา ส่วน กลุ่มเปรียบเทียบได้รับน้าเกลือปราศจากเชื้อ เป็นต้น อย่างไรก็ตามการศึกษาท่ีไม่ได้ทาการปิดบังผู้เข้าร่วม การศึกษา ไม่ได้บ่งบอกว่าเป็นการศึกษาที่ไม่ดี แต่อาจมีความจาเป็นที่ไม่สามารถปิดบังได้ เช่น การผ่าตัด การ ทาหัตถการ เป็นต้น นอกจากน้ีหากการวัดผลลัพธ์เป็นข้อมูลในลักษณะ objective อาจไม่จาเป็นต้องทาการ ปิดบังผ้เู ขา้ รว่ มการศึกษา คาถาม คาตอบ ใช่ ไมใ่ ช่ ไม่สามารถบอกได้ 5. กลุ่มท่ีศึกษาและกลุ่มเปรียบเทียบมีความคล้ายคลึงกันต้ังแต่ เรม่ิ การศกึ ษาหรอื ไม่ ? (Were the study groups similar at the start of the randomized controlled trial ?) ข้อควรพจิ ารณา : - มีการบอกคุณลักษณะพ้ืนฐาน (baseline characteristics) เช่น อายุ เพศ เปน็ ตน้ ของแต่ละกลมุ่ อยา่ งชัดเจนหรอื ไม่ ? 167

Journal club 1 คาถาม คาตอบ ใช่ ไม่ใช่ ไมส่ ามารถบอกได้ - ความแตกต่างที่พบระหว่างกลุ่มท่ีศึกษากระทบต่อผลลัพธ์ ของการศึกษาหรอื ไม่ ? คาถามข้อท่ี 5 สามารถพิจารณาได้จากส่วนของ Results ท่ีจะสรุปคุณลักษณะพ้ืนฐานของผู้เข้าร่วม การศึกษาในแต่ละกลุ่มไว้ บางการศึกษาอาจจะมีการทดสอบทางสถิติถึงความแตกต่างในแต่ละกลุ่ม อย่างไรก็ ตามการศกึ ษาในปัจจบุ ันจะไม่ไดม้ ีการทดสอบทางสถติ ิในสว่ นคุณลักษณะพื้นฐานแลว้ เน่ืองจากผวู้ ิจัยต้องการ ให้ผูอ้ า่ นพิจารณาความแตกตา่ งแตล่ ะปัจจยั โดยไมถ่ ูกชี้นาจากผลการทดสอบทางสถิติ คาถาม คาตอบ ใช่ ไมใ่ ช่ ไมส่ ามารถบอกได้ 6. นอกเหนอื จากส่ิงทศ่ี ึกษา ในแต่ละกลมุ่ ได้รับการดูแลเหมือนกัน หรอื เท่าเทียมกนั หรือไม่ ? (Apart from the experimental intervention, did each study group receive the same level of care (that is, were they treated equally) ?) ข้อควรพิจารณา : - มีการชี้แจงระเบียบการศึกษา (study protocol) อย่าง ชดั เจนหรอื ไม่ ? - กรณีที่มีการแทรกแซงเพิ่มเติม (เช่น การทดสอบทาง ห้องปฏิบัติการ, การรักษา) ทั้ง 2 กลุ่มได้รับเหมือนกัน หรือไม่ ? - ชว่ งเวลาทต่ี ิดตามผลลพั ธเ์ หมอื นกันระหว่าง 2 กล่มุ หรือไม?่ คาถามขอ้ ที่ 6 เน่อื งจากระเบยี บการศกึ ษาจะมรี ายละเอียดค่อนข้างมาก หลายการศึกษาจะชแี้ จงแยก เอาไว้ในส่วนภาคผนวก (supplement หรือ appendix) ว่านอกเหนือจากส่ิงที่สนใจศึกษาแล้ว ผู้เข้าร่วม การศึกษาได้รับการดูแลอย่างไรบ้าง เช่น การศึกษาของยากลุ่ม angiotensin receptor neprilysin inhibitors (ARNIs) ผู้เข้าร่วมการศึกษาจะต้องได้รับยากลุ่ม angiotensin converting enzyme inhibitors และ beta blockers กอ่ น หากไม่มีข้อหา้ มใช้ เป็นต้น 168

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy แบบฝกึ หัดที่ 2 จากการศึกษาเรื่อง “Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization”2 ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์ตอบคาถามตาม CASP ในส่วน B พร้อมอธิบายเหตุผล โดยให้ทาลงในแบบฝึกหัดท่ี กาหนดอนั เดยี วกับแบบฝกึ หดั ที่ 1 ( งานเด่ียว ทาในชวั่ โมงปฏบิ ตั ิการ ) บทสรุป การสงั สรรคว์ รรณกรรมเปน็ กิจกรรมท่ีสาคัญและเป็นส่วนหน่ึงของการฝึกปฏบิ ัตงิ านวชิ าชีพ นกั ศึกษา เภสัชศาสตร์จงึ ควรทาความเข้าใจการประเมินวรรณกรรมด้วยรายการตรวจสอบของ CASP เพื่อพัฒนาทักษะ ให้เหมาะสมและมีความพร้อมในการสงั สรรค์วรรณกรรม 169

Journal club 1 ~ END ~ 170

CHAPTER eighteen Journal club 2 KAWIN DUANGMEE Department of pharmacy Faculty of pharmacy, Silpakorn university



562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy ผนการสอน หัวข้อ การสงั สรรค์วรรณกรรม ครั้งท่ี 2 (Journal Club 2) รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเบ้ืองต้น สาหรบั สาขาเน้นเภสชั กรรมชมุ ชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) ระยะเวลาการสอนปฏิบตั กิ าร 3 คาบ รวม 150 นาที วัตถุประสงค์ เพ่ือให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์มีความรู้ความเข้าใจเก่ียวกับการวิพากษ์ วรรณกรรม เ พื่ อ ใ ห้ นั ก ศึ ก ษ า เ ภ สั ช ศ า ส ต ร์ ส า ม า ร ถ น า ห ลั ก ก า ร ข อ ง ก า ร วิ พ า ก ษ์ วรรณกรรมไปประยกุ ตใ์ ช้กับการบรบิ าลเภสัชกรรม ผ้รู บั ผิดชอบหลักปฏิบัติการ ภก.อ.ดร.กวิณ ด้วงมี ผู้ร่วมคุมปฏิบตั ิการ ภญ.รศ.ดร.พรวลัย บุญเมือง ภก.ผศ.ดร.ปยิ รัตน์ พิมพ์สี ภก.ผศ.ดร.วรี ยทุ ธ์ แซ่ลม้ิ วธิ ีการดาเนนิ การสอนปฏบิ ัตกิ าร ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์ศึกษาเก่ียวกับการประเมินและวิพากษ์วรรณกรรม ด้วยรายการตรวจสอบ CASP ในส่วน C ผลการศกึ ษาและส่วน D การประยุกตใ์ ช้ ประกอบกบั การนาตัวอยา่ งวรรณกรรมท่ีอาจารย์ได้ นาเสนอ มาทาแบบฝึกหัด เพ่ือร่วมกันอภิปรายและซักถามให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์ได้คิดวิเคราะห์ ตลอดจน เตรียมการนาเสนอการสังสรรค์วรรณกรรม โดยช่วงท้ายของปฏิบัติการจะเป็นการสรุปและตอบคาถามของ นกั ศกึ ษา รายละเอียดของการสอนปฏบิ ตั กิ าร จานวน 3 คาบ ระยะเวลา 150 นาที หัวข้อย่อย ระยะเวลาที่ใช้ (นาที) การประเมนิ วรรณกรรมดว้ ยรายการตรวจสอบ CASP ในส่วน C 35 40 แบบฝกึ หดั ท่ี 1 30 การประเมินวรรณกรรมดว้ ยรายการตรวจสอบ CASP ในส่วน D 171

Journal club 2 หวั ข้อย่อย ระยะเวลาทใ่ี ช้ (นาที) แบบฝกึ หัดท่ี 2 40 บทสรปุ และ ซกั ถามข้อสงสัย 5 สื่อสารสอน 1. คู่มือเอกสารประกอบการสอน รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรม เบ้ืองต้นสาหรับสาขาเน้นเภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) หัวขอ้ ปฏบิ ตั กิ ารคร้ังท่ี 18 การสงั สรรคว์ รรณกรรม ครงั้ ที่ 2 (Journal Club 2) หน้า 171 ถงึ หน้า 180 2. โปรแกรมและโปรแกรมประยุกต์ ไดแ้ ก่ Zoom และ Google Classroom 3. รายการตรวจสอบ CASP สาหรับการศึกษาแบบสุม่ ทม่ี กี ารควบคุม การประเมนิ ผล ร่วมกบั หวั ขอ้ ปฏบิ ตั ิการครั้งที่ 17 คดิ เป็น 15% ของคะแนนรายงานและการนาเสนอ เอกสารอ้างอิง 1. Critical Appraisal Skills Programme. CASP Randomized Controlled Trials Checklist [internet]. 2020 [cited 2020 July 31]. Available from: https://casp-uk.b-cdn.net/wp- content/uploads/2020/10/CASP_RCT_Checklist_PDF_Fillable_Form.pdf 2. MP Bonaca, et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med. 2020;382:1994-2004. 3. B Zinman, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373:2117-2128. 172

การสังสรรค์วรรณกรรม คร้งั ท่ี 2 562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care (Journal Club 2) for Specialty in Community Pharmacy เภสชั กร อาจารย์ ดอกเตอร์ กวิณ ด้วงม,ี ภบ., วภ. General Residency in Pharmacotherapy Specialized Residency in Cardiology Pharmacotherapy Specialized Fellowship in Cardiology Pharmacotherapy Board Certified Pharmacotherapy บทนา การประเมินวรรณกรรมด้วยรายการตรวจสอบ CASP1 น้ันครอบคลุมต้ังแต่ท่ีมาและความสาคัญ วิธี การศึกษา ผลลัพธ์ อภิปราย และสรุปผล โดยหัวข้อปฏิบัติการน้ีจะกล่าวถึงการประเมินในส่วนของผล การศกึ ษาและการประยกุ ตใ์ ช้ ตอ่ เนื่องจากหัวขอ้ ปฏบิ ตั กิ ารครัง้ ที่ 17 การสังสรรคว์ รรณกรรม คร้ังท่ี 1 ส่วน C ผลการศึกษา คาถาม คาตอบ ใช่ ไม่ใช่ ไม่สามารถบอกได้ 7. ผลของกล่มุ ทศ่ี กึ ษารายงานอยา่ งครบถ้วนหรอื ไม่ ? (Were the effects of intervention reported comprehensively ?) ขอ้ ควรพิจารณา : - มกี ารคานวณ power ของการศึกษาหรอื ไม่ ? - ผลลัพธ์ทว่ี ัดมอี ะไรบ้าง ได้ระบอุ ยา่ งชัดเจนหรอื ไม่ ? - การนาเสนอผลลัพธ์ทาอย่างไร ? กรณีผลลัพธ์ประเภทเกิด หรือไม่เกดิ เหตุการณท์ ี่สนใจ (binary outcome) ควรมกี าร รายงานผลลัพธ์สัมพัทธ์ (relative effects) หรือผลลัพธ์ สัมบรู ณ์ (absolute effects) หรอื ไม่ ? - ผลการศึกษาได้รายงานครบในแต่ละกลุ่ม และแต่ละช่วงที่ ตดิ ตามผลลัพธ์หรอื ไม่ ? 173

Journal club 2 คาถาม คาตอบ ใช่ ไม่ใช่ ไม่สามารถบอกได้ - มีข้อมูลทไี่ ม่สมบูรณ์ หรอื สูญหายหรือไม่ ? - มีการศึกษาหาสาเหตุของการถอนตัวจากการศึกษาก่อน กาหนด (differential drop-out) ระหวา่ งกลุ่มท่ีศึกษาและ กลมุ่ เปรียบเทยี บท่ีอาจจะมีผลรบกวนต่อผลลัพธห์ รือไม่ ? - พบอคติทส่ี าคัญในการศกึ ษาหรือไม่ ? - สถิตทิ ใี่ ชท้ ดสอบเหมาะสมหรือไม่ ? - มีการรายงานค่า p (p value) หรอื ไม่ ? คาถามข้อที่ 7 มุ่งเน้นที่ผลการศึกษาเป็นสาคัญว่ามีผลลัพธ์ใดบ้าง รายงานผลในลักษณะใด โดย พิจารณาจากส่วนของ Results ซึ่งส่วนมากการศึกษาจะนาเสนอในรูปแบบตารางแสดงผล หรือแผนภูมิต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นแผนภูมิแท่ง หรอื แผนภูมิ Kaplan Meier สาหรบั การวเิ คราะหร์ ะยะปลอดเหตุการณ์หรือการรอด ชีวิต (survival analysis) โดยผวู้ จิ ยั ควรเลอื กวธิ ีการแสดงผลใหเ้ หมาะสมกบั ข้อมลู รวมถึงสถติ ิทใี่ ชท้ ดสอบควร มีความเหมาะสมกบั ผลลัพธ์ที่ต้องการ ควรมกี ารรายงานค่า p อยา่ งชดั เจน เพ่อื บง่ บอกถึงนัยสาคัญทางสถิติ ส่วนของอคติที่สาคัญ อาจพิจารณาได้จากทุกส่วนของการศึกษา ตั้งแต่เกณฑ์การคัดเข้า (inclusion criteria) และเกณฑ์การคัดออก (exclusion criteria) ว่ามีความเหมาะสมหรือไม่ วิธีการท่ีใช้วัดผลลัพธ์เป็น วิธีการท่ีเป็นมาตรฐานหรือไม่ ใครเป็นผู้กาหนดหรือเป็นผู้วินิจฉัยการเกิดเหตุการณ์นั้น ขนาดยาท่ีใช้ศึกษา เหมาะสมหรือไม่ ตลอดจนผู้ให้การสนับสนุนการศึกษามีผลประโยชน์ทับซ้อน (conflict of interest) หรือไม่ เป็นตน้ คาถาม คาตอบ ใช่ ไม่ใช่ ไม่สามารถบอกได้ 8. การประมานค่าของส่ิงท่ีสนใจศึกษาหรือผลของการศึกษา มี ความแมน่ ยาหรือไม่ ? (Was the precision of the estimate of the intervention or treatment effect reported ?) ข้อควรพจิ ารณา : - มีการรายงานช่วงความเช่ือมั่น (confidence intervals; CIs) หรือไม่ ? 174

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy คาถามข้อท่ี 8 เช่นเดียวกับข้อที่ 7 สามารถพิจารณาได้จากส่วน Results ของการศึกษา ซ่ึงส่วนมาก จะระบุค่าความเช่ือม่ันไว้อย่างชัดเจน แม้จะไม่ได้มีเกณฑ์มาตรฐานที่กาหนดว่าช่วงความเช่ือม่ันควรแคบกว่า เท่าใด แต่หากช่วงความเชื่อมั่นยิ่งแคบมาก บ่งบอกว่าผลลัพธ์มีความแม่นยามาก อย่างไรก็ตาม อาจ เปรียบเทยี บชว่ งความเชอื่ มั่นกับการศึกษาทีต่ ีพิมพ์ก่อนหนา้ ท่ีมลี ักษณะคล้ายกันได้ คาถาม คาตอบ ใช่ ไมใ่ ช่ ไมส่ ามารถบอกได้ 9. ประโยชน์ทีไ่ ด้จากสิ่งท่ีสนใจศึกษามีน้าหนกั มากกวา่ ความเส่ียง ที่จะเกดิ อันตรายหรือสญู เสียค่าใชจ้ า่ ยหรือไม่ ? ( Do the benefits of the experimental intervention outweigh the harms and costs ?) ขอ้ ควรพจิ ารณา : - ขนาดของผลลัพธ์หรือผลการรักษาที่ได้จากกลุ่มท่ีสนใจ ศกึ ษาเป็นอยา่ งไร ? - มรี ายงานถงึ อนั ตรายท่เี กิดขึ้นในแตล่ ะกลมุ่ ทศ่ี ึกษาหรอื ไม่ ? - มีการวิเคราะห์ต้นทุนประสิทธิผล (cost-effectiveness analysis) หรือไม่ ? คาถามข้อท่ี 9 สามารถพิจารณาได้จากการคานวณค่า number needed to treat (NNT) หมายถึง จานวนผู้ป่วยท่ตี ้องไดร้ บั การรกั ษาเพือ่ ใหเ้ กดิ ผลดเี พ่มิ ข้ึน 1 ราย ซึ่งสามารถคานวณได้ดังน้ี 1 NNT = Absolute risk reduction โดย absolute risk reduction (ARR) หมายถึง ขนาดของความแตกต่างของผลการรักษาระหว่าง กลุ่ม ซ่งึ สามารถคานวณได้จากตารางการณจ์ ร (contingency table) ขนาด 2 x 2 ตามขั้นตอนดังนี้ 1. วาดตารางขนาด 2 x 2 โดยกาหนดให้คอลัมน์เป็นการเกิดหรือไม่เกิดผลลัพธ์ท่ีสนใจศึกษา และ กาหนดให้แถวเปน็ กลุ่มทศ่ี ึกษาและกลุ่มเปรียบเทียบ ดงั ตารางท่ี 1 ตารางที่ 1 ตวั อย่างการวาดตารางการณ์จรขนาด 2 x 2 กลมุ่ ทีศ่ กึ ษา เกิดผลลัพธ์ ไมเ่ กดิ ผลลพั ธ์ รวม กล่มุ เปรยี บเทียบ a b a+b c d c+d รวม a+b+c+d a+c b+d 175

Journal club 2 2. คานวณหาความเสี่ยงของแตล่ ะกลมุ่ ดงั น้ี ความเสีย่ งของกลุ่มทศี่ ึกษา = จานวนทเ่ี กดิ ผลลพั ธ์ / จานวนทง้ั หมดในกลมุ่ = a/a+b ความเสี่ยงของกล่มุ เปรียบเทยี บ = จานวนทเี่ กิดผลลัพธ์ / จานวนทงั้ หมดในกลมุ่ = c/c+d 3. คานวณหาคา่ ARR จากสตู ร ARR = ความเสีย่ งของกลมุ่ ท่ีศกึ ษา – ความเสี่ยงของกลุ่มเปรียบเทยี บ = (a/a+b) – (c/c+d) เม่ือได้ค่า ARR แล้วก็จะสามารถนาไปคานวณค่า NNT ต่อได้ โดยค่า NNT ยิ่งน้อย บ่งบอกว่าสิ่งท่ี สนใจศึกษาน้ันมีประโยชน์มาก เพราะรักษาเพียงไม่ก่ีรายก็เกิดผลดีท่ีต้องการแล้ว ในทางกลับกันค่า number needed to harm (NNH) หมายถึง จานวนผู้ป่วยทีไ่ ดร้ บั การรกั ษาแล้วเกิดอาการไม่พงึ ประสงค์เพ่มิ ขนึ้ 1 ราย หากคา่ NNH ยง่ิ นอ้ ย บ่งบอกว่าสิ่งทสี่ นใจศึกษานน้ั อันตราย เพราะเกดิ อาการไม่พึงประสงค์ได้ง่าย ดงั น้ัน การ คานวณค่า NNT และ NNH จะทาให้สามารถพิจารณาผลที่ได้จากการศึกษาเพ่ือตอบคาถามข้อที่ 9 ได้อย่างมี ประสทิ ธภิ าพ ส่วนการวิเคราะห์ต้นทุนประสิทธิผลน้ัน การศึกษาส่วนใหญ่มักจะไม่ได้มีการวิเคราะห์ส่วนนี้เพิ่มใน การศึกษาเดียวกัน เน่ืองจากต้องใช้ทรัพยากรเพ่ิมเติมและอาจไม่ตรงกับคาถามงานวิจัย ดังนั้น ผู้ประเมินต้อง สืบค้นการศึกษาที่วิเคราะห์ต้นทุนประสิทธิผลเพ่ิมเติม (นักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถทบทวนการสืบค้น หลักฐานเชิงประจกั ษ์ได้ในหัวข้อปฏบิ ตั กิ ารครงั้ ท่ี 6 การบริการเภสชั สนเทศ และการจัดการความรู้ ครง้ั ท่ี 2) แบบฝึกหัดที่ 1 จากการศึกษาเรื่อง “Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization”2 ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์ตอบคาถามตาม CASP ในส่วน C พร้อมอธิบายเหตุผล โดยให้ทาลงในแบบฝึกหัดที่ กาหนดอันเดยี วกับแบบฝกึ หดั ท่ี 1 ในหัวขอ้ ปฏบิ ตั ิการครงั้ ที่ 17 การสังสรรค์วรรณกรรม ครง้ั ท่ี 1 ( งานเด่ยี ว ทาในชัว่ โมงปฏิบตั ิการ ) 176

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy ส่วน D การประยกุ ตใ์ ช้ คาถาม คาตอบ ใช่ ไม่ใช่ ไมส่ ามารถบอกได้ 10. สามารถนาผลการศึกษาไปประยุกต์กับบริบทกลุ่มผู้ป่วยของ ท่านได้หรือไม่ ? (Can the results be applied to your local population/in your context ?) ขอ้ ควรพจิ ารณา: - ผู้เขา้ รว่ มการศึกษาเหมือนกลุ่มผ้ปู ่วยท่ที ่านดูแลอยหู่ รือไม่ ? - ความแตกต่างระหว่างผู้เข้าร่วมการศึกษาและกลุ่มผู้ป่วย ของท่าน กระทบต่อผลลัพธ์จากการศึกษาหรอื ไม่ ? - ผลลัพธท์ ีไ่ ด้มคี วามสาคญั ตอ่ กลุ่มผูป้ ว่ ยของท่านหรอื ไม่ ? - มีผลลัพธ์ใดบ้างที่ท่านต้องการเพ่ิมเติม แต่ยังไม่มีการศึกษา หรือรายงานในการศกึ ษาน้ี ? - ข้อจากัดใดในการศึกษาน้ีที่อาจจะกระทบต่อการตัดสินใจ การรักษาของทา่ น ? คาถามข้อท่ี 10 ต้องอาศัยประสบการณ์ในการประเมินวรรณกรรมและการปฏิบัติงานจริงมาประกอบ พอสมควร อย่างไรก็ตามผู้ประเมินสามารถพิจารณาจากเกณฑ์การคัดเข้า เกณฑ์การคัดออก และคุณลักษณะ พื้นฐานของผู้เข้าร่วมการศึกษา เปรียบเทียบกับกลุ่มผู้ป่วยท่ีต้องการนาผลการศึกษาไปประยุกต์ใช้ หรือ ลักษณะของประชากรในประเทศ หากแตกต่างกันสามารถนาไปประยุกต์ใช้ได้หรือไม่ ยกตัวอย่างเช่น การศึกษาทาในกลุ่มผู้ป่วยโรคกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดที่การทางานของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติ จะไม่สามารถ อ้างอิงผลการศึกษาไปใช้ในกลุ่มผู้ป่วยท่ีการทางานของหัวใจห้องล่างซ้ายผิดปกติได้ หรือการศึกษา EMPAREG3 ท่ีศึกษาการใช้ยา empagliflozin ขนาด 10 และ 25 มิลลิกรัม เปรียบเทียบกับยาหลอก ในกลุ่ม ผู้ป่วยโรคเบาหวานท่ีมีโรคหัวใจและหลอดเลือดร่วมด้วย โดยวัดผลลัพธ์หลักเป็นผลรวมของการเสียชีวิตจาก โรคหัวใจและหลอดเลือด การเกิดโรคกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด และการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ดังนั้น การ อ้างอิงผลการศึกษาไปใช้ในกลุ่มผู้ป่วยท่ีแตกต่างกันอย่างผู้ป่วยโรคเบาหวานแต่ไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด ร่วมด้วย และกล่าวว่ายา empagliflozin สามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้ จึงไม่เหมาะสม เป็นต้น นอกจากนี้ ตอ้ งพจิ ารณาวา่ โรคท่ีศกึ ษาตอ้ งการวัดผลลพั ธใ์ ดบา้ ง และการศึกษาท่ีกาลังประเมนิ อยู่ให้คาตอบได้หรือไม่ 177

Journal club 2 คาถาม คาตอบ ใช่ ไมใ่ ช่ ไมส่ ามารถบอกได้ 11. ส่ิงท่สี นใจศึกษานี้ มคี วามสาคัญต่อกลมุ่ ผู้ป่วยที่ท่านดแู ลอยู่ มากกวา่ ทางเลือกการรกั ษาท่ีมีในปัจจบุ ันหรือไม่ ? (Would the experimental intervention provide greater value to the people in your care than any of the existing interventions ?) ข้อควรพจิ ารณา : - ขอ้ มูลอะไรบา้ งท่ตี ้องการเพม่ิ เติม เพื่อทีจ่ ะนาสงิ่ ทส่ี นใจ ศกึ ษามาใช้ ? เช่น ระยะเวลา, เงินทนุ , การพฒั นาทักษะ - ท่านสามารถเปล่ียนแปลงทางเลือกการรักษาที่มีอยู่ใน ปัจจุบัน เพ่ือท่ีจะนาส่ิงที่สนใจศึกษาในการศึกษานี้ไป ทดแทนไดห้ รอื ไม่ ? คาถามข้อสุดท้าย ผู้ประเมินควรมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับแนวทางการรักษาในปัจจุบันของโรคท่ี ทาการศึกษา เพื่อเปรยี บเทียบกับสิง่ ที่สนใจในการศึกษา โดยสรุปจากการประเมินทง้ั หมดถึงคุณค่าของผลลัพธ์ ที่ได้ ตลอดจนการพิจารณาการประยุกต์ใชใ้ นทางปฏบิ ัติ โดยเฉพาะอย่างย่งิ ปจั จยั ทางเศรษฐสถานะของผปู้ ว่ ย แบบฝึกหดั ท่ี 2 จากการศึกษาเร่ือง “Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization” ให้ นักศึกษาเภสัชศาสตร์ตอบคาถามตาม CASP ในส่วน D พร้อมอธิบายเหตุผล โดยให้ทาลงในแบบฝึกหัดท่ี กาหนดอนั เดยี วกบั แบบฝึกหดั ท่ี 1 ในหัวขอ้ ปฏบิ ตั กิ ารครงั้ ท่ี 17 การสงั สรรค์วรรณกรรม คร้ังที่ 1 ( งานเดยี่ ว ทาในชว่ั โมงปฏบิ ัตกิ าร ) แบบฝกึ หัดท่ี 3 ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์แต่ละกลุ่ม นาวรรณกรรมที่ได้สืบค้นในหัวข้อปฏิบัติการครั้งที่ 6 การบริการ เภสชั สนเทศ และการจัดการความรู้ ครงั้ ท่ี 1 มาวิพากษ์วรรณกรรมและนาเสนอกบั คณาจารย์ โดยแตล่ ะกลุ่มมี ระยะเวลาการนาเสนอ 30 นาที การซกั ถาม 10 นาที รวมท้งั หมด 40 นาที 178

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy ( งานกลุ่ม ส่งผ่านระบบ Google classroom โดยบันทึกเป็นไฟล์ pdf และตั้งช่ือไฟล์เป็น “ กลุ่มที่- ชื่อการศกึ ษา ” ภายในวันท่ีกาหนด ) บทสรุป การสังสรรค์วรรณกรรม คือ การนาวรรณกรรมท่ีสนใจมาวิพากษ์ เพื่อให้ผู้อ่านมีความเข้าใจ วรรณกรรมท่ีเลือกมาประเมินอย่างลึกซึ้ง นอกจากนี้ยังเป็นส่วนหนึ่งของการฝึกปฏิบัติงานวิชาชีพ นักศึกษา เภสัชศาสตร์จึงควรทาความเขา้ ใจใหล้ ึกซึง้ เพ่อื ท่จี ะนาองคค์ วามร้ทู ี่ได้จากวรรณกรรมไปใช้ได้อยา่ งเหมาะสม 179

Journal club 2 ~ END ~ 180

CHAPTER nineteen Ambulatory care Pharmacy practice 1 KAWIN DUANGMEE Department of pharmacy Faculty of pharmacy, Silpakorn university



562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy แผนการสอน หัวข้อ การบรบิ าลเภสชั กรรมผปู้ ่วยนอก ครั้งท่ี 1 (Ambulatory Care Pharmacy Practice 1) รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเบื้องต้น สาหรบั สาขาเน้นเภสชั กรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) ระยะเวลาการสอนปฏบิ ตั กิ าร 3 คาบ รวม 150 นาที วัตถปุ ระสงค์ เพ่ือให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการบริบาล เภสชั กรรมผูป้ ว่ ยนอกสาหรบั ผ้ปู ่วยในคลนิ กิ ยาต้านไวรสั เพอ่ื ใหน้ กั ศึกษาเภสชั ศาสตร์สามารถนาหลักการบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วย นอกไปประยุกตใ์ ชก้ ับการฝกึ งานหรอื การปฏบิ ัติงานในอนาคต ผรู้ บั ผดิ ชอบหลักปฏิบัติการ ภก.อ.ดร.กวณิ ดว้ งมี ผ้รู ่วมคุมปฏิบัตกิ าร ภญ.รศ.ดร.พรวลัย บุญเมือง ภก.ผศ.ดร.ปิยรัตน์ พิมพ์สี ภก.ผศ.ดร.วรี ยทุ ธ์ แซล่ ม้ิ วธิ กี ารดาเนนิ การสอนปฏิบัตกิ าร ให้นกั ศกึ ษาเภสชั ศาสตร์ศึกษากรณีศกึ ษาท่ีกาหนดให้ นามาวเิ คราะห์ และตอบคาถามโดยประยุกต์ใช้ หลักการทางเภสัชบาบัด จากนั้นนาเสนอให้กับคณาจารย์ เพ่ือร่วมกันอภิปรายและซักถามให้นักศึกษาเภสัช ศาสตร์ได้คดิ วิเคราะห์ โดยช่วงท้ายของปฏบิ ตั ิการจะเป็นการสรปุ และตอบคาถามของนักศึกษา รายละเอียดของการสอนปฏิบัตกิ าร จานวน 3 คาบ ระยะเวลา 150 นาที หวั ข้อย่อย ระยะเวลาที่ใช้ (นาที) กรณศี ึกษาและแบบฝึกหัดที่ 1 70 20 แบบฝกึ หดั ท่ี 2 50 อภปิ รายกรณีศกึ ษา 10 บทสรปุ และ ซกั ถามข้อสงสยั 181

Ambulatory care Pharmacy practice 1 สื่อสารสอน 1. คู่มือเอกสารประกอบการสอน รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรม เบ้ืองต้นสาหรับสาขาเน้นเภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) หวั ข้อปฏิบัตกิ ารคร้งั ท่ี 19 การบรบิ าลเภสชั กรรมผูป้ ว่ ยนอก ครง้ั ท่ี 1 (Ambulatory Care Pharmacy Practice 1) หนา้ 181 ถึงหน้า 186 2. โปรแกรมและโปรแกรมประยุกต์ ได้แก่ Zoom, Google Document และ Google Classroom 3. แบบฟอรม์ การประเมนิ adherence ผปู้ ว่ ยทร่ี ับประทานยา ARV การประเมินผล ปฏิบัติการ 1 คร้ัง คิดเปน็ 0.83% ของคะแนนการฝึกปฏิบตั ทิ ักษะในปฏิบัตกิ าร เอกสารอ้างองิ 1. DiPiro JT, Yee GC, Posey L, Haines ST, Nolin TD, Ellingrod V. eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 11e. McGraw-Hill; Accessed August 11, 2020. https://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2577&sectionid=248126979 182

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy การบรบิ าลเภสัชกรรมผู้ป่วยนอก คร้งั ที่ 1 (Ambulatory Care Pharmacy Practice 1) เภสัชกร อาจารย์ ดอกเตอร์ กวณิ ด้วงม,ี ภบ., วภ. General Residency in Pharmacotherapy Specialized Residency in Cardiology Pharmacotherapy Specialized Fellowship in Cardiology Pharmacotherapy Board Certified Pharmacotherapy กรณีศกึ ษา ผู้ปว่ ยชายไทย อายุ 45 ปี นา้ หนัก 60 กโิ ลกรมั สว่ นสงู 170 เซนตเิ มตร อาการนา: มาตามนดั ท่ีคลนิ ิก ARV โรคประจาตัว: - DVD S/P PCI to proximal to mid LAD with DES x 1 and proximal to mid RCA with DES x 2 (ประมาณ 1 ปกี วา่ ) - HIV infection ประวตั กิ ารแพ:้ ปฏิเสธประวตั ิการแพ้ยา ประวตั ทิ างสงั คม: ปฏเิ สธการด่มื แอลกอฮอล์, การสูบบุหรี่, การใช้อาหารเสริมหรอื สมนุ ไพร ยาที่ผู้ปว่ ยรบั ประทาน: 1. Aspirin 81 mg 1 x 1 po pc 2. Clopidogrel 75 mg 1 x 1 po pc 3. Amlodipine 5 mg 1 x 1 po pc 4. Atorvastatin 40 mg 1 x 1 po pc 5. ISDN 10 mg 1 x 3 po ac 6. ISDN SL 5 mg 1 tab prn for chest pain 7. Lopinavir/ritonavir 200/50 mg 2 x 2 po pc 8. Zidovudine/Lamivudine 300/150 mg 1 x 2 po pc ผู้ป่วยรับประทานยาสม่าเสมอ ไม่ขาดยา ปฏิเสธการใช้ยาแก้ปวดในกลุ่ม ergotamine (ผู้ป่วยแจ้งว่า รับประทานยา paracetamol เพือ่ บรรเทาอาการปวด) 183

Ambulatory care Pharmacy practice 1 สญั ญาณชีพ: BT 36.5 °C, BP 120/80 mmHg, PR 75 bpm, RR 18 bpm ผลการตรวจรา่ งกาย: GA: Good consciousness Heart: Normal S1 and S2 Lung: Clear ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ วนั ทมี่ าคลนิ ิก ARV Serum creatinine (mg/dL) 0.95 BUN (mg/dL) 11 Albumin (g/dL) 3.8 AST / ALT (IU/L) 19 / 17 TB / DB (mg/dL) Hemoglobin (g/dL) 1.1 / 0.2 Hematocrit (g/dL) 11.5 Platelet (x103cell/mm3) 34.5 Triglyceride (mg/dL) 250 LDL-C (mg/dL) 163 CPK (U/L) 127 CD4 (cell/mm3) 159 VL (copies/mL) 579 <20 ผลตรวจคลื่นเสียงสะทอ้ นหวั ใจ: LVEF 50%, no RWMA แบบฝึกหัดท่ี 1 จากกรณีศกึ ษา ให้นกั ศกึ ษาเภสัชศาสตร์ตอบคาถาม ดงั ตอ่ ไปนี้ 1. จงระบุรายการปัญหา (problem lists) ท้ังหมดของผู้ป่วยรายน้ี เรียงลาดับตามความสาคัญ พร้อม ระบุปญั หาท่ีเกีย่ วเน่ืองจากยา (กรณไี มพ่ บปัญหาใหร้ ะบุดว้ ยเช่นกนั ) 2. การรักษาด้วยยาต้านไวรัสเอชไอวี (antiretroviral therapy) ท่ีผู้ป่วยได้รับมีความเหมาะสมหรือไม่ อยา่ งไร หากไม่เหมาะสมจะพจิ ารณาเปล่ยี นเป็นสูตรยาใด เพราะเหตใุ ด 184

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy 3. ผู้ป่วยจาเป็นต้องได้รับการป้องกันแบบปฐมภูมิ (primary prophylaxis) หรือทุติยภูมิ (secondary prophylaxis) สาหรับเชื้อฉวยโอกาสหรือไม่ เพราะเหตุใด หากจาเป็นต้องได้รับการป้องกัน ควร เลือกสตู รยาใด เพราะเหตใุ ด 4. นอกเหนือจากปญั หาเร่ืองของการติดเช้ือ HIV แล้ว ผปู้ ่วยรายนี้ควรต้องปรับเปลี่ยนการรักษาอย่างไร บา้ ง จงอภปิ ราย (กรณีทเ่ี หมาะสมแลว้ ให้ระบุดว้ ย) โดยให้แต่ละกลุ่มทาลงในแบบฝึกหัดท่ีกาหนด ซ่ึงนักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตามลิงก์หรือ รหัส QR ทก่ี าหนดดงั ต่อไปนี้ (ล็อกอินดว้ ยอเี มล์ของ silpakorn.edu เทา่ น้นั ) ( งานกลุ่ม ทาในชั่วโมงปฏิบัตกิ าร ) สาหรบั กลุ่มที่ 1 สาหรบั กลุ่มที่ 2 สาหรับ กลุ่มที่ 3 สาหรบั กลุ่มท่ี 4 สาหรับ กลุ่มท่ี 5 สาหรบั กลุ่มท่ี 6 สาหรบั กลุ่มที่ 7 สาหรับ กลุ่มท่ี 8 185

Ambulatory care Pharmacy practice 1 แบบฝกึ หดั ท่ี 2 จากกรณีศึกษาดังกล่าว ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์แต่ละกลุ่มบันทึกข้อมูลของผู้ป่วยรายนี้ลงใน แบบฟอร์มท่ีกาหนดให้ ซ่ึงนักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตามลิงก์หรือรหัส QR ที่กาหนดดังต่อไปนี้ (ลอ็ กอินอีเมล์ของ silpakorn.edu เทา่ นน้ั ) ( งานกลุ่ม ทาในช่วั โมงปฏิบตั ิการ ) แบบฟอร์มการประเมิน adherence ผู้ปว่ ยท่ี รับประทานยา ARV บทสรุป การบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยนอกสาหรับผู้ป่วยในคลินิกยาต้านไวรัสนั้นมีความสาคัญเป็นอย่างย่ิง เน่ืองจากเป็นผู้ป่วยต้องมีความร่วมมือในการใช้ยาท่ีเข้มงวดมาก มียาหลายรายการ จึงอาจทาให้เกิดปัญหาที่ เก่ียวเน่ืองจากยาตามมาได้ นักศึกษาเภสัชศาสตร์จึงควรมีความรู้ความเข้าใจเก่ียวกับการบริบาลเภสัชกรรม ผปู้ ว่ ยนอกสาหรบั กลมุ่ ผู้ป่วยดงั กลา่ วให้ลกึ ซึง้ เพือ่ ท่ีจะนาไปประยุกต์ใชใ้ นการฝึกปฏบิ ัตงิ านหรือปฏบิ ัตงิ านจริง ในอนาคต 186

CHAPTER twenty Ambulatory care Pharmacy practice 2 KAWIN DUANGMEE Department of pharmacy Faculty of pharmacy, Silpakorn university



562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy แผนการสอน หัวข้อ การบริบาลเภสัชกรรมผปู้ ่วยนอก ครงั้ ที่ 2 (Ambulatory Care Pharmacy Practice 2) รายวชิ า 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเบื้องต้น สาหรับสาขาเน้นเภสชั กรรมชมุ ชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) ระยะเวลาการสอนปฏิบตั กิ าร 3 คาบ รวม 150 นาที วัตถปุ ระสงค์ เพื่อให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์มีความรู้ความเข้าใจเก่ียวกับการบริบาล เภสัชกรรมผปู้ ว่ ยนอกสาหรบั ผู้ป่วยในคลินกิ ผปู้ ว่ ยระยะสุดท้าย เพือ่ ใหน้ กั ศึกษาเภสชั ศาสตร์สามารถนาหลักการบรบิ าลเภสชั กรรมผู้ป่วย นอกไปประยกุ ต์ใชก้ ับการฝึกงานหรือการปฏบิ ตั งิ านในอนาคต ผูร้ บั ผดิ ชอบหลักปฏิบัติการ ภก.อ.ดร.กวิณ ดว้ งมี ผรู้ ว่ มคุมปฏบิ ัติการ ภญ.รศ.ดร.พรวลัย บุญเมอื ง ภก.ผศ.ดร.ปยิ รัตน์ พิมพส์ ี ภก.ผศ.ดร.วีรยุทธ์ แซล่ ้ิม วธิ กี ารดาเนินการสอนปฏิบตั ิการ ให้นักศกึ ษาเภสชั ศาสตรศ์ ึกษากรณีศกึ ษาท่ีกาหนดให้ นามาวิเคราะห์ และตอบคาถามโดยประยุกต์ใช้ หลักการทางเภสัชบาบัด จากน้ันนาเสนอให้กับคณาจารย์ เพื่อร่วมกันอภิปรายและซักถามให้นักศึกษาเภสัช ศาสตร์ได้คิดวเิ คราะห์ โดยช่วงทา้ ยของปฏบิ ตั ิการจะเปน็ การสรปุ และตอบคาถามของนกั ศึกษา รายละเอียดของการสอนปฏิบตั ิการ จานวน 3 คาบ ระยะเวลา 150 นาที หัวข้อย่อย ระยะเวลาทใ่ี ช้ (นาที) กรณีศึกษาและแบบฝึกหัดท่ี 1 70 20 แบบฝึกหดั ที่ 2 50 อภปิ รายกรณีศกึ ษา 10 บทสรปุ และ ซกั ถามข้อสงสัย 187

Ambulatory care Pharmacy practice 2 สือ่ สารสอน 1. คู่มือเอกสารประกอบการสอน รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรม เบื้องต้นสาหรับสาขาเน้นเภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) หวั ข้อปฏบิ ัติการครั้งที่ 20 การบริบาลเภสชั กรรมผูป้ ว่ ยนอก คร้ังท่ี 2 (Ambulatory Care Pharmacy Practice 2) หนา้ 187 ถึงหน้า 194 2. โปรแกรมและโปรแกรมประยกุ ต์ ไดแ้ ก่ Zoom, Google Document และ Google Classroom 3. แบบบันทึกขอ้ มูลผูป้ ว่ ย Palliative Care Clinic การประเมินผล ปฏบิ ตั ิการ 1 คร้งั คิดเปน็ 0.83% ของคะแนนการฝกึ ปฏบิ ตั ทิ กั ษะในปฏบิ ตั ิการ เอกสารอ้างองิ 1. DiPiro JT, Yee GC, Posey L, Haines ST, Nolin TD, Ellingrod V. eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 11e. McGraw-Hill; Accessed August 11, 2020. https://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2577&sectionid=248126979 188

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy การบริบาลเภสชั กรรมผู้ปว่ ยนอก ครงั้ ที่ 2 (Ambulatory Care Pharmacy Practice 2) เภสัชกร อาจารย์ ดอกเตอร์ กวิณ ดว้ งม,ี ภบ., วภ. General Residency in Pharmacotherapy Specialized Residency in Cardiology Pharmacotherapy Specialized Fellowship in Cardiology Pharmacotherapy Board Certified Pharmacotherapy กรณศี ึกษา ผูป้ ่วยหญงิ ไทย อายุ 70 ปี นา้ หนัก 50 กิโลกรัม ส่วนสูง 150 เซนติเมตร อาการนา: มาพบแพทย์ตามนดั ทค่ี ลินิกผูป้ ่วยระยะสุดทา้ ย โรคประจาตวั : - CA esophagus ปฏเิ สธ CMT/RT on gastrostomy - CKD stage 3 - Alcoholic cirrhosis - Gouty arthritis ประวัตคิ วามเจบ็ ปว่ ย: ผู้ปว่ ยรบั feed ไดป้ กติ ถ่ายอจุ จาระเป็นปกตทิ กุ วนั ชว่ งนม้ี อี าการแน่นที่คอและหน้าอก หายใจไมอ่ อก พน่ ยาบอ่ ย นอนไม่คอ่ ยหลับ รบั ประทานยา morphine ดงั ตาราง ระดับความเจ็บปวด ปริมาณยา ระดับความเจบ็ ปวด วนั ที่ เวลา คะแนน 1 – 10 morphine คะแนน 1 – 10 หมายเหตุ (ก่อนทานยา) syrup ที่ใช้ (ซีซี) (หลังทานยา) 5/8 08.00 6 6 3 แนน่ หายใจไม่ค่อยออก 6/8 20.00 6 6 3 แน่นหายใจไม่ค่อยออก 7/8 08.00 5 6 1 แน่นหายใจไม่ค่อยออก 8/8 19.00 5 6 2 แนน่ หายใจไม่คอ่ ยออก 9/8 07.00 7 6 4 แน่นหายใจไม่คอ่ ยออก 189

Ambulatory care Pharmacy practice 2 ระดบั ความเจบ็ ปวด ปรมิ าณยา ระดบั ความเจบ็ ปวด หมายเหตุ วนั ท่ี เวลา คะแนน 1 – 10 morphine คะแนน 1 – 10 (ก่อนทานยา) syrup ทใี่ ช้ (ซีซี) (หลังทานยา) 10/8 09.00 5 6 3 แน่นหายใจไม่ค่อยออก 11/8 22.00 6 6 4 แนน่ หายใจไม่คอ่ ยออก 12/8 20.00 5 6 2 แน่นหายใจไม่ค่อยออก 13/8 19.00 5 6 2 แนน่ หายใจไม่คอ่ ยออก 14/8 19.00 5 6 2 แนน่ หายใจไม่ค่อยออก 15/8 23.00 6 6 3 แนน่ หายใจไม่คอ่ ยออก 16/8 20.00 5 6 1 แนน่ หายใจไม่คอ่ ยออก 17/8 19.00 3 6 1 แนน่ หายใจไม่ค่อยออก 18/8 20.00 5 6 2 แนน่ หายใจไม่ค่อยออก 19/8 20.00 6 6 3 แนน่ หายใจไม่คอ่ ยออก 20/8 21.00 6 6 3 แนน่ หายใจไม่คอ่ ยออก 21/8 21.00 6 6 3 แนน่ หายใจไม่ค่อยออก ประวัตกิ ารแพ:้ ปฏิเสธประวัตกิ ารแพ้ยา ประวตั ิทางสังคม: รบั ประทานอาหารเสรมิ ไม่ทราบชนดิ , ปฏเิ สธการดมื่ แอลกอฮอล์และการสบู บุหรี่ ยาที่ผ้ปู ว่ ยรบั ประทาน: 1. Durogesic® (fentanyl patch) 12 mcg/hr. apply 1 patch q 72 hr. (เปลีย่ นแผ่นยาทุก 3 วัน) 2. Morphine syrup (2 mg/mL) 6 mL po prn for pain 3. MOM (milk of magnesia) 30 mL po hs prn for constipation 4. Berodual Forte MDI 1 puff OD สัญญาณชีพ: BT 36.5 °C, BP 140/90 mmHg, PR 80 bpm, RR 16 bpm ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ วันท่ีมาคลินิก Serum creatinine (mg/dL) 0.76 BUN (mg/dL) 7 Sodium (mEq/L) 133 190

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ วนั ที่มาคลินิก Potassium (mEq/L) 3.1 Chloride (mEq/L) 104 Bicarbonate (mEq/L) 21 RBC (x106 mcL) 3.72 Hemoglobin (g/dL) 9.8 Hematocrit (g/dL) 28 WBC (x103 mcL) 11.4 Platelet (x103 cell/mm3) 102 MCV (fL) 75.8 MCH (pg) 26.3 MCHC (g/dL) 34.8 RDW (%) 17.2 แบบฝึกหดั ท่ี 1 จากกรณีศกึ ษา ใหน้ ักศึกษาเภสัชศาสตรต์ อบคาถาม ดงั ต่อไปน้ี 1. จงระบรุ ายการปัญหา (problem lists) ทงั้ หมดของผ้ปู ว่ ยรายนี้ เรยี งลาดบั ตามความสาคญั พร้อมระบุ ปัญหาทเี่ ก่ียวเนื่องจากยา (กรณีไม่พบปญั หาให้ระบุดว้ ยเชน่ กนั ) 2. การรักษาอาการปวดจากโรคมะเร็ง (cancer pain) ด้วยยากลุ่ม opioids ที่ผู้ป่วยได้รับมีความ เหมาะสมหรือไม่ อยา่ งไร หากไมเ่ หมาะสมจะพจิ ารณาปรับการรักษาอยา่ งไร เพราะเหตใุ ด 3. ผู้ป่วยจาเป็นต้องได้รับยาแก้ปวดอ่ืนๆ (co-analgesia) หรือไม่ เพราะเหตุใด หากจาเป็นต้องได้ ควร เลอื กยาใด เพราะเหตใุ ด 4. หากอาการแน่นทค่ี อและหน้าอก หายใจไมอ่ อกของผู้ปว่ ย เป็นอาการไม่พึงประสงค์จากยา morphine ทผ่ี ูป้ ่วยไดร้ ับ จะจดั การอาการไม่พงึ ประสงคด์ ังกลา่ วอยา่ งไร โดยให้แต่ละกลมุ่ ทาลงในแบบฝึกหัดทก่ี าหนด ซง่ึ นกั ศกึ ษาเภสชั ศาสตร์สามารถเขา้ ถึงตามลิงก์หรือรหัส QR ทกี่ าหนดดังต่อไปนี้ (ล็อกอนิ ด้วยอเี มล์ของ silpakorn.edu เทา่ นั้น) ( งานกลุ่ม ทาในชัว่ โมงปฏิบตั กิ าร ) 191

Ambulatory care สาหรับ กลุ่มที่ 2 Pharmacy practice 2 สาหรับ กลุ่มท่ี 1 สาหรับ กลุ่มท่ี 3 สาหรบั กลุ่มท่ี 4 สาหรบั กลุ่มที่ 5 สาหรบั กลุ่มท่ี 6 สาหรบั กลุ่มท่ี 7 สาหรับ กลุ่มท่ี 8 แบบฝึกหดั ท่ี 2 จากกรณีศึกษาดังกล่าว ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์แต่ละกลุ่มบันทึกข้อมูลของผู้ป่วยรายน้ีลงใน แบบฟอร์มท่ีกาหนดให้ ซ่ึงนักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตามลิงก์หรือรหัส QR ท่ีกาหนดดังต่อไปน้ี (ล็อกอินอีเมล์ของ silpakorn.edu เท่านนั้ ) ( งานกล่มุ ทาในชว่ั โมงปฏบิ ตั กิ าร ) แบบบนั ทกึ ขอ้ มลู ผูป้ ว่ ย Palliative Care Clinic 192

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy บทสรปุ การบริบาลเภสัชกรรมผู้ปว่ ยนอกสาหรบั ผู้ป่วยในคลนิ ิกผปู้ ่วยระยะสุดทา้ ยท่ีมีประสิทธิภาพจะช่วยให้ ผู้ป่วยนั้นมีคุณภาพชีวิตท่ีดีมากข้ึนและช่วยบรรเทาความทุกข์ทรมานจากความปวดของภาวะโรคที่เป็นอยู่ นักศึกษาเภสัชศาสตร์จึงควรมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยนอกสาหรับกลุ่มผู้ป่วย ดังกล่าวใหล้ กึ ซึง้ เพ่ือที่จะนาไปประยุกต์ใช้ในการฝกึ ปฏิบัตงิ านหรือปฏบิ ตั งิ านจริงในอนาคต 193

Ambulatory care Pharmacy practice 2 ~ END ~ 194

CHAPTER twenty one Ambulatory care Pharmacy practice 3 KAWIN DUANGMEE Department of pharmacy Faculty of pharmacy, Silpakorn university



562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy แผนการสอน หัวข้อ การบรบิ าลเภสชั กรรมผู้ป่วยนอก คร้ังที่ 3 (Ambulatory Care Pharmacy Practice 3) รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเบื้องต้น สาหรบั สาขาเน้นเภสัชกรรมชมุ ชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) ระยะเวลาการสอนปฏิบตั ิการ 3 คาบ รวม 150 นาที วตั ถุประสงค์ เพ่ือให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการบริบาล เภสชั กรรมผปู้ ่วยนอกสาหรบั ผ้ปู ว่ ยในคลินิกผปู้ ว่ ยโรคไตเรือ้ รัง เพือ่ ใหน้ กั ศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถนาหลักการบริบาลเภสชั กรรมผู้ป่วย นอกไปประยุกต์ใช้กับการฝึกงานหรือการปฏบิ ัตงิ านในอนาคต ผรู้ ับผิดชอบหลักปฏบิ ัติการ ภก.อ.ดร.กวณิ ด้วงมี ผ้รู ว่ มคุมปฏิบัติการ ภญ.รศ.ดร.พรวลยั บญุ เมอื ง ภก.ผศ.ดร.ปิยรตั น์ พิมพส์ ี ภก.ผศ.ดร.วรี ยุทธ์ แซล่ ิม้ วธิ ีการดาเนนิ การสอนปฏบิ ัติการ ใหน้ กั ศึกษาเภสชั ศาสตร์ศึกษากรณีศกึ ษาท่ีกาหนดให้ นามาวิเคราะห์ และตอบคาถามโดยประยุกต์ใช้ หลักการทางเภสัชบาบัด จากน้ันนาเสนอให้กับคณาจารย์ เพ่ือร่วมกันอภิปรายและซักถามให้นักศึกษาเภสัช ศาสตร์ไดค้ ดิ วเิ คราะห์ โดยชว่ งท้ายของปฏบิ ัตกิ ารจะเป็นการสรปุ และตอบคาถามของนักศึกษา รายละเอยี ดของการสอนปฏบิ ตั ิการ จานวน 3 คาบ ระยะเวลา 150 นาที หวั ข้อย่อย ระยะเวลาทใ่ี ช้ (นาที) กรณศี ึกษาและแบบฝึกหดั ท่ี 1 70 20 แบบฝึกหดั ท่ี 2 50 อภิปรายกรณีศกึ ษา 10 บทสรปุ และ ซักถามข้อสงสัย 195

Ambulatory care Pharmacy practice 3 สื่อสารสอน 1. คู่มือเอกสารประกอบการสอน รายวิชา 562397-59 การปฏิบัติการด้านการบริบาลทางเภสัชกรรม เบื้องต้นสาหรับสาขาเน้นเภสัชกรรมชุมชน (Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy) หัวข้อปฏิบตั กิ ารครั้งท่ี 21 การบรบิ าลเภสัชกรรมผปู้ ว่ ยนอก ครั้งท่ี 3 (Ambulatory Care Pharmacy Practice 3) หน้า 195 ถงึ หนา้ 200 2. โปรแกรมและโปรแกรมประยกุ ต์ ไดแ้ ก่ Zoom, Google Document และ Google Classroom 3. แบบลงข้อมูลคลนิ กิ ผปู้ ว่ ย CKD การประเมนิ ผล ปฏิบัติการ 1 คร้ัง คดิ เปน็ 0.83% ของคะแนนการฝกึ ปฏบิ ตั ิทักษะในปฏิบตั กิ าร เอกสารอ้างองิ 1. DiPiro JT, Yee GC, Posey L, Haines ST, Nolin TD, Ellingrod V. eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 11e. McGraw-Hill; Accessed August 11, 2020. https://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2577&sectionid=248126979 196

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy การบรบิ าลเภสัชกรรมผู้ปว่ ยนอก ครงั้ ท่ี 3 (Ambulatory Care Pharmacy Practice 3) เภสชั กร อาจารย์ ดอกเตอร์ กวิณ ด้วงม,ี ภบ., วภ. General Residency in Pharmacotherapy Specialized Residency in Cardiology Pharmacotherapy Specialized Fellowship in Cardiology Pharmacotherapy Board Certified Pharmacotherapy กรณศี กึ ษา ผปู้ ว่ ยชายไทยคู่ อายุ 52 ปี น้าหนกั 67 กิโลกรัม ส่วนสูง 160 เซนตเิ มตร อาการนา: มาพบแพทยต์ ามนัดท่ีคลินกิ ผ้ปู ว่ ยโรคไตเร้อื รัง อาการทั่วไปปกติดี โรคประจาตวั : - CKD stage 4 - Dyslipidemia - Atrial fibrillation - Old CVA ประวตั คิ วามเจ็บปว่ ย: ชว่ งนป้ี ัสสาวะตอนกลางคนื บอ่ ยหลงั จาก visit ที่แลว้ ท่ไี ดร้ บั ยา furosemide ปกติ ประวัตกิ ารแพ:้ ปฏิเสธประวตั ิการแพ้ยา ประวัติทางสังคม: ปฏิเสธการดื่มแอลกอฮอล์ การสูบบุหร่ี การใช้อาหารเสริมหรือสมุนไพร ผู้ป่วยทาอาหาร รับประทานเองร่วมกับการซ้ือแกงถุง เน้นการรับประทานเนื้อปลา และชอบรับประทานถ่ัวต้ม ไม่รับประทาน อาหารรสเคม็ รบั ประทานผักเทา่ เดมิ แตช่ ว่ งสัปดาห์ที่แลว้ รบั ประทานฝรัง่ 2 กิโลกรมั ยาทีผ่ ปู้ ว่ ยรบั ประทาน: 1. Warfarin 3 mg 1 x 1 po hs วนั จนั ทร์ ถึง ศกุ ร์ (นัดก่อนหน้ารับประทานเป็น Warfarin 3 mg 1 x 1 po hs วันจันทร์ ถึง ศุกร์ และ Warfarin 1 mg ½ x 1 po hs วันเสาร์ ถงึ อาทติ ย์) 197

Ambulatory care Pharmacy practice 3 2. Furosemide 40 mg 1 x 1 po pc เช้า 3. Digoxin 0.25 mg ½ x 1 po pc เช้า 4. Simvastatin 20 mg 1 x 1 po pc เยน็ แม่บ้านเป็นคนจัดยาให้รับประทาน แตผ่ ้ปู ว่ ยรบั ประทานยาไม่ค่อยสม่าเสมอ บางครั้งไม่ตรงเวลา เน่อื งจากตดิ ละคร แต่นึกได้ก็จะรบั ประทานยาทนั ที สญั ญาณชีพ: BT 36.5 °C, BP 160/94 mmHg, PR 84 bpm, RR 20 bpm ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ Visit ท่แี ล้ว (1 เดอื นกอ่ น) วนั ท่ีมาคลนิ กิ Serum creatinine (mg/dL) 2.67 2.63 BUN (mg/dL) 31 24 Sodium (mEq/L) 135 137 Potassium (mEq/L) 3.8 3.3 Chloride (mEq/L) 101 99 Bicarbonate (mEq/L) 24 28 Phosphate (mg/dL) 5.0 - Calcium (mg/dL) 9.8 - Albumin (mg/dL) 3.5 - RBC (x106 mcL) 5.86 5.65 Hemoglobin (g/dL) 12.5 11.5 Hematocrit (g/dL) 37.5 35 Platelet (x103 cell/mm3) 341 231 MCV (fL) 77.8 77.9 MCH (pg) 25.5 25.8 MCHC (g/dL) 32.8 33.2 PT 20.1 13.3 INR 1.88 1.20 แบบฝกึ หดั จากกรณศี ึกษา ใหน้ กั ศึกษาเภสัชศาสตร์ตอบคาถาม ดังตอ่ ไปน้ี 1. จงระบรุ ายการปัญหา (problem lists) ทัง้ หมดของผู้ปว่ ยรายนี้ เรียงลาดบั ตามความสาคญั พรอ้ มระบุ ปญั หาทีเ่ กีย่ วเน่ืองจากยา (กรณไี มพ่ บปัญหาให้ระบุด้วยเช่นกนั ) 198

562397-59 Basic Practice in Pharmaceutical Care for Specialty in Community Pharmacy 2. ผูป้ ่วยจาเปน็ ตอ้ งได้รบั การรักษาภาวะฟอสเฟตในเลือดสงู (hyperphosphatemia) หรอื ไม่ เพราะเหตุ ใด หากจาเปน็ ต้องได้ ควรเลอื กยาใด เพราะเหตใุ ด 3. ผ้ปู ่วยจาเปน็ ตอ้ งไดร้ ับการรักษาภาวะโลหติ จางหรือไม่ เพราะเหตุใด หากจาเป็นตอ้ งได้ ควรเลอื กยาใด เพราะเหตุใด 4. แพทย์พิจารณาพบว่าความดันโลหิตของผู้ป่วยเกินกว่าค่าเป้าหมาย หากต้องการเลือกยาลดความดัน โลหิตใหก้ บั ผู้ป่วย ควรเลือกยาใดจึงเหมาะสมที่สดุ จงอธบิ าย 5. นอกเหนือจากปัญหาเร่ืองของไตวายเรื้อรังแล้ว ผู้ป่วยรายน้ีควรต้องปรับเปล่ียนการรักษาอย่างไรบ้าง จงอภิปราย (กรณที เ่ี หมาะสมแลว้ ให้ระบุดว้ ย) โดยให้แตล่ ะกล่มุ ทาลงในแบบฝึกหดั ทก่ี าหนด ซงึ่ นักศึกษาเภสชั ศาสตรส์ ามารถเขา้ ถึงตามลิงก์หรือรหัส QR ที่กาหนดดงั ต่อไปนี้ (ล็อกอนิ ด้วยอีเมลข์ อง silpakorn.edu เทา่ น้ัน) ( งานกลุ่ม ทาในชว่ั โมงปฏิบตั ิการ ) สาหรับ กลุ่มที่ 1 สาหรบั กลุ่มที่ 2 สาหรับ กลุ่มท่ี 3 สาหรบั กลุ่มที่ 4 สาหรบั กลุ่มท่ี 5 สาหรบั กลุ่มที่ 6 199

Ambulatory care สาหรับ กลุ่มท่ี 8 Pharmacy practice 3 สาหรบั กลุ่มที่ 7 แบบฝกึ หดั ท่ี 2 จากกรณีศึกษาดังกล่าว ให้นักศึกษาเภสัชศาสตร์แต่ละกลุ่มบันทึกข้อมูลของผู้ป่วยรายนี้ลงใน แบบฟอร์มท่ีกาหนดให้ ซ่ึงนักศึกษาเภสัชศาสตร์สามารถเข้าถึงตามลิงก์หรือรหัส QR ที่กาหนดดังต่อไปนี้ (ล็อกอินอเี มลข์ อง silpakorn.edu เทา่ นั้น) ( งานกลุ่ม ทาในช่วั โมงปฏิบตั ิการ ) แบบลงข้อมูลคลนิ กิ ผู้ป่วย CKD บทสรปุ การบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยนอกสาหรับผู้ป่วยในคลินิกโรคไตเร้ือรังนั้นมีความสาคัญเป็นอย่างย่ิง เน่ืองจากเป็นผู้ป่วยจะได้รับยาหลายรายการ จึงอาจทาให้เกิดปัญหาท่ีเก่ียวเนื่องจากยาตามมา ไม่ว่าจะเป็น ความร่วมมือในการใช้ยา หรือการปรับขนาดยาท่ีได้รับให้เหมาะสมตามการทางานของไต รวมถึงการจัดการ ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ นักศึกษาเภสัชศาสตร์จึงควรมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วย นอกสาหรับกลุ่มผู้ป่วยดังกล่าวให้ลึกซึ้ง เพ่ือที่จะนาไปประยุกต์ใช้ในการฝึกปฏิบัติงานหรือปฏิบัติงานจริงใน อนาคต 200

CHAPTER twenty two Ambulatory care Pharmacy practice 4 KAWIN DUANGMEE Department of pharmacy Faculty of pharmacy, Silpakorn university