Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria

también ayuda a la contracción uterina para el alumbra- Mientras se cae el ombligo hay que evitar la humedad, miento e involución uterina que protege a la madre del mantener el ombligo seco, destapado lo más posible de la sangrado postparto. siguiente manera: al vestir al niño, dejar el ombligo des- tapado y abanicarlo hasta que se seque. No necesita usar No hale el cordón para extraer la placenta, pues puede ombliguero, botones ni monedas para que no se “quiebre”. ocasionar la retención de restos placentarios que favorecen No se debe besar en la boca a los bebés y debe alejarlo de la infección y la hemorragia. Al salir la placenta, envuélva- personas agripadas. Hay que insistir en dar leche materna la en una bolsa plástica y llévela al centro de atención junto exclusiva y sacar los gases luego de comer; no balancear, con el bebé para que sean evaluados. Es de sentido común no pasear, ni golpear; solo hacer cambios frecuentes en la que si el bebé nació en el inodoro, debe lavarse con agua posición erecta para facilitar la expulsión de los gases, pues hervida y jabón (refregar en las manos, sacar espuma y estos son menos pesados que el líquido, lo cual hace que aplicar al bebé el menor tiempo posible, para luego enjua- tiendan a subir y ser expulsados. gar con agua hervida a temperatura tibia (quitarle el frío, a temperatura de leche materna o saliva) y llevar lo más Con la certeza que los baños de sol no sirven como fotote- pronto posible al hospital más cercano para evaluación y rapia (se necesitan muchas horas de exposición al sol para manejo. Realice masaje uterino externo para extraer coá- que realice la fotoisomerización, lo cual generaría muchas gulos y facilitar la involución uterina. complicaciones dermatológicas), pero con la certeza de que afianzan la relación naciente entre padres e hijo, reco- ¿Qué debe enseñársele a la madre respecto a signos de alar- mendar su uso solo por 15 minutos luego del baño, antes ma del bebé, prevención de muerte súbita y puericultura? de 9:30 am, con el bebé desnudo y con ojos protegidos. Se debe explicar a la madre y a la familia en su entorno que Signos de alarma: Se debe enseñar a la madre o al familiar el neonato debe dormir en el cuarto de la mamá, no en la significativo que debe llevar urgente al bebé al médico si: misma cama; que el bebé se alimenta cada hora, cada 2 ho- ras o cada 3 horas, pero no se debe dejar sin comer más de • Presenta fiebre, pues en el menor de 3 meses esto se 3 horas el primer mes. Recuérdeles que la auto-regulación interpreta como sepsis, hasta demostrar lo contrario. endocrina se logra a los 20 días aproximadamente. Explí- queles que no se debe mal acostumbrar en esos días, y que • Vomita todo, o el vómito es verde; se pone amarillo si se le baja el azúcar en ese mes, puede tener problemas del ombligo para abajo, presenta movimientos repe- escolares más adelante. titivos (convulsiones). Explique que los primeros 15 días el bebé no necesita jabón, • Tiene el ombligo rojo en la piel del abdomen. pero que si lo llega a requerir, debe ser jabón glicerinado, de • Se nota raro (se comporta diferente a lo usual). avena o con pH bajo, y no más de 3 veces por semana. No se • Tiene llanto inconsolable: explique que se debe desnu- debe usar loción, talco ni champú. Explique que el ombligo usualmente cae en los primeros 15 días de vida y que, para lim- dar al bebé por posible molestia en el pañal, como su- piarlo, la mamá debe lavarse bien las manos, usar agua y secar ciedad, marquilla que lo lastima, alguna hormiga, etc. con abanicado. No debe usar papel higiénico (usualmente muy Abrazarlo, pues puede sentir miedo (recordar que viene contaminado) ni algodón, ni gasas (las estériles podrían servir de estar en el útero, cómodo, sin mucho ruido ni luz, con adecuado entrenamiento y alto costo). Hay que evitar uso sin frío o calor) y cerciorarse que está sin hambre o sed. de alcohol; si lo usa, debe ser solamente en la base o alrededor Con esto la gran mayoría de los bebés se calman. del ombligo, pues aplicar alcohol en todo el abdomen puede • Hay que consultar urgentemente si al mamar se cansa, ocasionar intoxicaciones e hipoglicemia. se observa sudoroso, o se pone morado alrededor de la boca o cada vez se demora más en la mamada porque tiene que hacer pausas para respirar (pensar en cardio- patía). Consultar si tiene tos o dificultad para respirar, 141949 Guías Técnicas

o no come bien, o la succión es débil, o el ombligo (AHA) y la Academia Americana de Pediatría. (AAP) permanece húmedo. e intentemos ubicarnos en contexto para adaptarnos a la situación. Prevención de la muerte súbita del lactante: Se debe enseñar a la madre que debe alimentar al bebé, sacar gases y luego Realidades respecto al nacimiento de un bebé acostar boca arriba sin obstáculos. Explicar que no se debe acostar de lado ni boca abajo, pues si se acuesta de lado, se • El 100% de los bebés deben recibir la atención del voltea boca abajo y puede ahogarse tratando de chuparse la algoritmo en los primeros 30 segundos de vida: con- mano o el colchón (reflejo de succión, etapa oral). Se debe servar calor, secar, estimular, retirar lo húmedo, po- instruir a la madre para que no fume durante el embarazo ni sición de olfateo, aspirar solo si es necesario (retirar luego de nacer su bebé, y que no permita que fumen en casa secreciones con dedo envuelto en tela). (La muerte súbita del lactante está directamente relacionada con el número de cigarrillos que se fume la madre en el em- • El 90% de los bebés no requieren ningún tipo de barazo y con el ambiente cargado de humo). Debe evitarse reanimación. sofocar al recién nacido con ropa excesiva o almohadas, co- jines u objetos pequeños cerca al bebé. • Menos del 1% de los bebés requerirán reanimación avanzada. Parto en medio de transporte Si por alguna razón el bebé no respira, boquea, o la fre- No es extraña la situación del nacimiento de un bebé en cuencia cardiaca es menor a 100/min luego de 30 segun- una ambulancia, taxi, buseta o carro particular o de la dos de estimularlo y secarlo, debemos asegurar la ventila- policía. La mejor situación en este escenario es que nazca ción, que es lo más importante en reanimación del recién en una ambulancia, siempre y cuando la persona que hizo nacido, a diferencia de otras edades, donde la circula- la remisión sea precavida y tenga elaborado un protoco- ción (masaje cardíaco) es lo más relevante. Si no tenemos lo de manejo para estos casos, incluyendo un equipo de como asegurar la ventilación con algún aditamento (bol- atención de parto y el acompañamiento de personal de sa de anestesia neonatal o Ayre Rees, bolsa autoinflable salud entrenado para esta situación. Recuerde: valore si o ambú, o válvula en T o Neopuff) podríamos utilizar la alcanza a llegar o no al sitio de atención ideal, pues es me- ventilación boca:boca-nariz, es decir, la boca del reani- jor estar en sitio conocido que en un vehículo, y recuerde, mador hace sello que incluya la boca y nariz del bebé si fuera posible y útil, avisar al sistema de salud sobre (aunque no se recomienda por riesgo de transmisión de la situación. Antes de abordar el vehículo intente llevar infecciones). los implementos suficientes para la atención del parto en condiciones favorables; si la madre inicia el expulsivo es- Si el reanimador tiene la boca pequeña o el bebé es muy tando en el vehículo que sea, detenga el vehículo, ubique grande, se puede dar respiración boca a boca, cuidando un sitio lo mas cómodo y limpio posible y atienda el parto de apretar la nariz mientras se dé la respiración y co- como se explicó anteriormente. locando la cabeza del bebé en posición de olfateo (ni extendida ni flexionada), a una frecuencia de 40-60 veces ¿Qué hacer si el bebé nace fuera del hospital y tiene por minuto, lo que se logra haciendo un conteo así: dos… problemas? tres….ventila… dos…tres… ventila. Si luego de 30 segun- dos más el bebé aún no respira, nos cercioramos de que Tomemos el siguiente algoritmo, que resume las reco- el sello de la boca:bocanariz sea adecuado, la posición de mendaciones del International Liaison Committe on olfateo esté adecuada y no haya secreciones. Abrimos su Reanimation (ILCOR), American Heart Association boca, aumentamos un poco la fuerza de la respiración y evaluamos que realmente esté ingresando aire a los pul- mones del bebé. Reanimación Neonatal 151050

ALGORITMO DE REANIMACIÓN NEONATAL BASADO EN ILCOR 2010 ¿A término?, ¿Respira o llora?, Sí Pasar al pecho de la madre, ¿Buen tono? conservar calor, secar, estimular, No retirar lo húmedo, posición de Manipular bajo lámpara de calor radiante, secar, estimular, retirar olfateo, supervisión lo húmedo, posición de olfateo, (30s) aspirar solo si es necesario, FC > 100 y respira normal reposicionar (30s) FC > 100, SDR o sigue cianótico (30s) Evaluar frecuencia cardíaca y respiración Persiste cianótico Considere CPAP FC > 100 y respira Si mejora FC < 100, bloqueando o apnea Cuidados postreanimación *VPP y Saturador O2** FC > 60 SAT. O2 MINUTOS EN Sigue FC < 100 P% 10 - 50 ALCANZARLA 60 - 65% 1 minuto Mr. SOPA*** 65 - 70% 2 minutos 70 - 75% 3 minutos FC < 60 75 - 80% 4 minutos 80 - 85% 5 minutos Masaje cardíaco (MC) 85 - 95% 10 minutos Relación MC: VPP 3:1 FC < 60 FC < 60 Adrenalina Considerar hipovolemia, neumotórax, extubado, otros diagnósticos, etc. *Intubar si FC sigue < 100, apnea y ud. Tiene destreza en intubar **Preductal (mano derecha). Si RNT o no tiene mezclador, inicie con FiO2 al 21% ***Mask, Reposition, Suction, Open mouth, Pressure (>VPP), Alternative (TOT, Mascara laríngea) VPP (Ventilación a presión positiva); CPAP( Presión positiva continua de la vía aérea); FC (Frecuencia cardíaca); SDR (Síndrome de dificultad respiratoria) 151151 Guías Técnicas

A los 30 a 40 segundos, revaluamos la frecuencia cardíaca. o en las sociedades médicas. A su vez, se recomienda que Si el bebé se está recuperando, seguimos dando respiración posean un paquete de atención, siempre actualizado, con boca:bocanariz; si está por encima de 100 y el bebé ya res- inventario diario a cargo de un personal responsable, que pira solo, se suspende la ventilación, y si, por el contrario, la contenga (estos son inventarios ideales): frecuencia cardíaca está por debajo de 60, iniciamos masaje cardíaco sin suspender la respiración boca:bocanariz. Para Inventarios ideales este, la forma más efectiva de darlo es el método de los 2 pulgares, que se aplican uno sobre otro, con las manos ro- Equipo de Pera deando el tórax, concentrando el vector del masaje en un área succión y Sondas succión 6,8,10,12, 14 F pequeña situada arriba del apéndice Xifoides, en medio de oxigenación Jeringa de 20 cm3 una línea imaginaria entre los pezones y el apéndice Xifoides. Succión mecánica y manguera La idea del masaje es comprimir el corazón (eyecta) y soltar Aspirador de meconio (se llena). Ese corazón es muy pequeño. Es por ello que se Bolsa de anestesia neonatal (Ayre Rees), bolsa debe concentrar el vector en el área del pulgar. La profun- autoinflable didad del masaje es 1/3 del diámetro AP del tórax y se logra (ambú neonatal), válvula en T o neopuff) la coordinación masajes-ventilación, que debe ser de 3:1 (3 Máscara facial (prematuro y a término) masajes por 1 ventilación), siguiendo esta secuencia; dos y Fuente de oxígeno/flujómetro tres y ventila….y uno y dos y ventila…y uno y dos y ventila… Esto da cercano a los 120 eventos por minuto, es decir, 90 Equipo de Laringoscopio masajes y 30 respiraciones. Si luego de 1 minuto de hacer la intubación Hojas rectas No. 00, 0 y 1 secuencia en forma adecuada persiste la frecuencia cardíaca Pilas y bombillo extra menor a 60, se requiere canalizar la vena umbilical, con el TOT No. 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 catéter umbilical previamente purgado. Recuerde que la vena Tijeras es la grande y única, que en menos de 4 centímetros ya debe Esparadrapo/microporo haber retorno; al lograrlo, fijar. No introducirla más de 4 cm y aplicar adrenalina (1 ampolla de 1mg/1cc); llevarla a 10 cm3 Medicamentos Adrenalina ( 1:10000) (1:10.000), aplicar 0.1 a 0.3 cm3/kg de esa mezcla y “barrer” y otros Cristaloides ( SSN o Lactato Ringer) con solución salina 1 cm3. Dextrosa al 10% Si persiste bradicárdico, se puede repetir cada 3 minutos Equipo de Catéteres umbilicales 3 y 5 F hasta por 3 veces. Si no responde y existe evidencia de cateterismo Jeringas de 1,3,5,10,20 ml pérdida de sangre, sea en la madre o el bebé, se puede umbilical Llave de tres vías pasar 10 cm3/kg de solución salina por el catéter umbi- Equipo de Bioseguridad lical, en 10 minutos. Recuerde que la ausencia de fre- Fuente de calor o Mesa calor radiante cuencia cardíaca por 10 minutos es motivo de suspender Compresas calientes las maniobras de reanimación, y nos habilita a conti- Fonendoscopio nuar realizando masaje cardíaco y ventilación durante el Reloj transporte al centro hospitalario. Monitor cardiaco Electrodos y pulsoxímetro Se recomienda que el equipo de transporte o de atención Cánulas oro faríngeas 0,00,000 Estilete, detector pre-hospitalaria, esté debidamente entrenado en reanima- de CO2 y ción neonatal, por medio de talleres que son frecuente- Máscara laríngea opcionales mente realizados en las diferentes universidades del país Es bueno recordar que usted puede tener de todo, pero si no lo sabe manejar, de nada sirve. Es por eso que se debe hacer grandes esfuerzos en educar y mantener al equipo encargado de responder a llamados prehospi- talarios y, en general, a todo el personal con alguna responsabilidad en salud, capacitado para responder ante cualquier eventualidad. Reanimación Neonatal 151252

Errores más frecuentes en reanimación neonatal ¿Qué hacer en reanimación neonatal al llegar al hospital? • No revisar el equipo y su funcionamiento antes del par- Mantener siempre presente la temperatura favorable al bebé, to no a usted; plastificar y pegar el algoritmo de reanimación en sala de partos; cada vez que vaya a un parto, eduque al per- • No precalentar las sábanas o la lámpara de calor ra- sonal en el algoritmo de reanimación. Implemente una rutina diante está apagada, o el aire acondicionado, ventila- antes de cada parto que incluya, revisión de oxígeno, del equi- dor, corriente fría, etc., enfrían el sitio del bebé. po de succión, de las máscaras, sondas, tubos oro-traqueales, laringoscopio, bombillos, etc. Lea la historia clínica y en lo • El laringoscopio está sin pilas, el bombillo está malo o posible interrogue a la madre antes del parto; pregunte que la valva no cabe en la base. tipo de anestesia están usando y si pregúntele al anestesiólogo si tiene algo más de que preocuparse. • No hay oxígeno, el aspirador no funciona o la sonda no le sirve, no hay tubos oro-traqueales o mascarillas para Al nacer el bebé, manipúlelo bajo la lámpara de calor ra- el recién nacido. diante, acuéstelo en el colchón con sábanas precalentadas y séquelo con gasas precalentadas. Retire la ropa o gasas • No manejar el tiempo, aspirar secreciones de rutina o la que estén húmedas para conservar y evitar pérdidas de ca- aspiración es compulsiva. lor del bebé. Evalúe la frecuencia cardiaca y respiración (ya han pasado 30 segundos). Si es mayor a 100 por minuto y • No estimular adecuadamente, luego de secar y esti- respira normal, páselo a la madre, y si es posible sujételo al mular al bebé; no retirar sábanas o gasas mojadas; no pecho; si no es posible, tome las medidas para que conser- avanzar el algoritmo (estimular y persistir en ello y el ve el calor y recuerde que debe darle vía oral en la próxi- bebé en apnea); no conocer ni manejan el algoritmo de ma media hora. Si es mayor a 100, pero tiene dificultad reanimación. respiratoria o cianosis, considere el uso de CPAP (presión positiva continua de la vía aérea). Si por el contrario, no • No solicitar ayuda ni saber cuando solicitarla. Imple- es de término, no respira, ni llora y está sin tono, repita lo mentos de ventilación a presión positiva (VPP) grandes, mismo, acuéstelo en el colchón con sábanas precalentadas no neonatal; no saber usar el ambú, el Ayre Rees o la y séquelo con gasas precalentadas. válvula en T (Neopuff). Retire la ropa o gasas que estén húmedas para conservar • No usar el pulsoxímetro; dar presión positiva a alta y evitar pérdidas de calor del bebé y evalúe la frecuencia presión con alta o baja frecuencia respiratoria. cardíaca y respiración: si es menor a 100, está boquean- do (“gaspiando”) o en apnea, inicie ventilación a presión • No posicionar bien la cabeza del bebé, no hacer sellado positiva, diciendo: ventila (oprime), dos, tres y ventila adecuado de mascarillas neonatales para la VPP, venti- (oprime), dos, tres y ventila… Con este método se da una lación a presión positiva sin ritmo ni presión adecuada, frecuencia aproximada de 40-60 por minuto, pero familia- masaje cardíaco inefectivo, sin ritmo ni presión adecua- rícese con el ritmo en un ambiente controlado (centro de da; falta de un líder que coordine la secuencia de com- simulación u otro). presión, ventilación. Coloque el sensor en la mano derecha y prenda el puls- • No saber la presentación, preparación, dilución y dosis oxímetro. Recuerde que, si es a término o no tiene mez- de adrenalina, no marcar la jeringa donde está diluida clador de oxígeno y aire, inicie con FiO2 al 21%. Si tiene la adrenalina. mezclador y es prematuro, inicie con FiO2 al 30-40% y • No tener catéter venoso umbilical, no saben cateterizar la vena umbilical, no purgar el catéter o hacerlo con agua destilada; creer que el catéter en el cordón umbili- cal en reanimación es catéter central. • Falta de carácter para aclarar, solicitar ayuda o exigir comportamiento, falta de liderazgo; enojarse cuando algo anda mal, generando caos en la sala de partos, trasladar mal a salas, sin incubadora de trasporte o con ésta apagada y con sábanas frías. 151353 Guías Técnicas

actúe acorde al pulsoxímetro. Recuerde que la hiperoxia y si se extubó, si tiene neumotórax, etc. Si es así, corrija la hipoxia juegan un papel primordial en la patología neo- la situación. Si requiere volumen, use solución salina a natal. Intente mantener saturación entre 88-94%, acorde a 10 cm3/kg y recuerde que los bolos de solución salina en los tiempos descritos en el algoritmo. No caiga en el error neonatos prematuros son causa frecuente de hemorragia histórico de ir al 100% de saturación a cualquier costo. intraventricular. Úselo con precaución y, siempre, páselo muy lentamente. Lo anterior está resumido en el algorit- Si luego de 30 segundos más sigue con FC<100, (ya va mo de reanimación, modificado del ILCOR (Internatio- 1 minuto), revalúe la máscara, la posición de la cabeza, nal Liaison Committe on Reanimation). ni flexionada, ni hiperextendida: que sea en posición de olfateo. Succione si hay secreciones, entre abra la boca del bebé, detecte si requiere más presión positi- va y busque métodos alternativos de ventilación como intubación, máscara laríngea (solo en mayor de 2 kg o 34 semanas), y evalúe respuesta en 30 segundos (ya van 90 segundos). Si persiste la FC <60, inicie masaje cardiaco (MC), coordine relación 3:1(3 MC por 1 ventilación), diciendo: y uno (MC) y dos (MC) y tres (MC) y ventila y uno (MC) y dos (MC) y tres (MC) y ventila. Esto asegura unos 120 eventos por minuto (90 MC y 30 ventilaciones por minuto), pero familiarícese con el sonido y ritmo en un ambiente controlado (centro de simulación u otro). Revalúe FC: si persiste menor a 60, man- de a preparar la adrenalina (ampollas de 1mg/1cc) y llévelo a 10cc de solución salina (1:10.000). Solicite un catéter venoso umbilical (5Fr) y lávelo con solución salina. Detecte la vena umbilical, usualmente a las 12 del reloj en el ombligo, única, más grande que las 2 arterias que pare- cen gusanitos de guayaba. Inserte el catéter y vaya aspiran- do; lo usual es que en 3 o 4 cm ya hay retorno. Si pasa de 4 centímetros significa que el catéter se fue por otro lado. En el momento que haya retorno, fije el catéter e inicie la adrenalina. Dosis: 0.1 a 0.3 cm3 por kg de la jeringa de 1:10.000. Luego de aplicar, “barra o purgue” el catéter aplicando 1 cm de solución salina. Usualmente la respues- ta es inmediata. No suspenda la ventilación ni el masaje cardiaco. Revalúe cada 30 segundos la FC y suspenda el masaje cardiaco si la FC es mayor a 100. La dosis de adrenalina puede repetirse cada 3 minutos y hasta 3 veces. Si no ha respondido, cuestiónese si hay problemas de volemia (abruptio o placenta previa, etc.), Reanimación Neonatal 151454

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Resumen ejecutivo de Nacidos Demasiado 11. Cloherty JP, Eichenwald EC, Stara AR. Manual Pronto: Informe de Acción Global sobre Naci- of Neonatal Care, 7th ed. Philadelphia: Lippincott mientos Prematuros. March of Dimes, PMNCH, Williams & Wilkins; 2011. Save the Children, Organización Mundial de la Salud; 2012. 12.Gleason Ch, Devaskar Sh. Averys’s Disea- ses of the Newborn. 9th ed. Philadelphia: Elseiver 2. DANE: Estimación del cambio en los niveles de Saunders; 2012. la mortalidad infantil departamental y municipal a partir de estadísticas vitales; 2011. 13.Volpe JJ. Neurology of the Newborn. 5th ed. Phi- ladelphia: W. B Saunders Company. 2008. 3. DANE: Proyecciones Nacionales y Departamenta- les de Población 2005-2020. 4. ONU. Resolución Asamblea general de Nacio- nes Unidas, Cumbre del Milenio, Declaración del Milenio; 2000. 5. CONPES: Metas y estrategias de Colombia para el logro de los objetivos de desarrollo del milenio 2015. 6. http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/libros/guiamps/ guias03.pdf. 7. Prevención y detección temprana de las alte- raciones del embarazo. En http://www.alianzaci- nets.org/index.php?option=com_content&view=art icle&id=212&Itemid=554. 8. Reanimación neonatal: 2010 Consenso Internacional sobre Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardio- vascular de Emergencia Ciencia, con recomendaciones de tratamiento. Pediatrics 2010; 126:1319-1344. 9. Correa JA, Gómez JF, Posada R. Fundamentos de pediatría. Generalidades y Neonatología, Tomo I. 4ta. ed. CIB; 2012 10.Behrman R, Kliegman R, Jenson HN. Tratado de Pediatría. 18 ed. Vol I y II. España: Elsevier. Sanders; 2009. 151555 Guías Técnicas





Canalización de Venas Luz Adriana Escobar Mora INTRODUCCIÓN Enfermera, Universidad de Antioquia; El procedimiento invasivo más frecuente en el mundo es la canalización de venas periféri- Especialista en Gerencia y cas. Aunque la mayor parte de estos procedimientos es realizada por personal de enferme- Administración de ría, la habilidad para su ejecución es esencial en la formación médica, tecnológica y técni- Sistemas de Gestión de ca del personal de emergencias. El acceso al sistema vascular en el ámbito prehospitalario calidad, ICONTEC; se puede hacer principalmente a través de accesos venosos. También la vía intraósea (Ver Directora de Servicios de guía) constituye un abordaje útil y eficiente cuando está indicado. Salud, Ambulancias Aéreas SARPA Ltda. El procedimiento, como ya se mencionó, es una técnica invasiva que permite disponer de una vía permanente de acceso al árbol vascular del paciente. La punción de las venas se Alexander Paz Velilla, MD lleva a cabo para administrar medicamentos o soluciones (fines terapéuticos) y para ob- Médico Cirujano, Universidad tención de muestras de sangre para análisis de laboratorio (fines diagnósticos). de Cartagena; Profesional especializado; La obtención del acceso vascular a través de vasos periféricos es un procedimiento rela- Consultor de Sistemas de tivamente fácil y rápido (1 a 5 minutos). Sin embargo, expone al personal de salud a los Emergencias Médicas; fluidos del paciente, constituyéndose en una fuente de riesgo por transmisión de enferme- Coordinador de Programas de dades infecciosas, ya sea por contacto con mucosas o por punción inadvertida. Ante las Educación Médica; condiciones poco adecuadas usuales en el ejercicio de la atención prehospitalaria, se re- Profesor de Pregrado y quiere de una aplicación constante de las normas de bioseguridad. También se debe tener Posgrado; clara la indicación del acceso y de su urgencia, de acuerdo con la evaluación del estado de Instructor de Instructores salud del paciente y la causa de su traslado. Soporte Vital Básico y Avanzado Cardíaco y En pacientes politraumatizados adultos, considere como sitios de elección las venas Trauma, Prehospitalario y de los antebrazos y antecubitales. En atención prehospitalaria no se realizan accesos Urgencias. venosos centrales o venodisecciones. Es importante anotar que ante situaciones de emer- gencia, los accesos venosos periféricos no se realizan bajo condiciones totalmente con- Yury Forlán Bustos, MD troladas o estériles. Informe de ello a la institución receptora de su paciente para que se Especialista en Medicina tomen las acciones correspondientes en el ambiente más controlado. de Emergencias, Mediante la venopunción: Jefe Dpto. de Medicina de Emergencias y • Se obtiene acción rápida del medicamento (efecto inmediato). Coordinadora de Simulación • Se puede administrar cantidades considerables de medicamento, líquidos o soluciones Médica, Universidad del Rosario. específicas. • Se administran sustancias que por otras vías producen irritación o daño de los tejidos. • Se puede aplicar cierto tipo de medicamentos. INDICACIONES La obtención de un acceso vascular periférico tiene dos propósitos fundamentales: te- rapéutico y diagnóstico. En el escenario prehospitalario, su uso está orientado a fines terapéuticos entre los cuales los principales son la administración de líquidos para res-

taurar la adecuada volemia y el uso de medicamentos de extracelular. La Solución Salina Normal y el Lactato efecto inmediato. Otro uso importante es la terapia trans- de Ringer son ejemplos comunes. fusional, que al igual que la obtención de muestra para • Hipertónicas: Poseen una osmolaridad mayor a la del análisis diagnóstico, no suele ser frecuente en atención plasma; al tratar de diluir ésta concentración las célu- prehospitalaria inicial. las eliminan toda el agua que contienen, por lo que se llaman diuréticos celulares. Como ejemplo de ellas te- En resumen, las indicaciones mas importantes en el nemos la Dextrosas al 5, 10 y 50% en agua destilada. acceso venoso son: • Hipotónicas: Poseen una osmolaridad inferior al plas- ma sanguíneo. Al estar tan poco concentradas, la célula • Reponer fluídos. regula la osmolaridad, absorbiendo agua al interior de • Restaurar y/o mantener el volumen circulatorio y ba- la célula: Un ejemplo es el 0.45% de cloruro sódico. lance hidroelectrolítico. MÉTODOS DE TERAPIA ENDOVENOSA • Administrar sangre ó sus derivados. • Administrar medicamentos. Venoclisis: Sistema que permite la introducción de líqui- • Administrar nutrientes específicos. dos al torrente sanguíneo con fines terapéuticos o diag- • Mantener una vía intravenosa permeable. nósticos, de forma continua, sin importar los volúmenes • Obtener muestras para laboratorio. a infundir. Esto permite administrar líquidos, electrolitos y nutrientes cuando el paciente lo requiera. Se hace por CONTRAINDICACIONES medio de equipos de infusión que permiten un cálculo de goteos constantes (equipos macrogoteros, microgoteros, Las principales contraindicaciones para la instauración transfusionales y otros especiales para bombas de infu- de accesos vasculares tienen que ver con el estado de sión). Los equipos van conectados directamente a la solu- los tejidos en el punto de punción. Ante la presencia de ción endovenosa o a un buretrol (recipiente plástico gra- infecciones, quemaduras, flebitis, infiltración previa o duado hasta 150 cm3 que se conecta en su parte inferior esclerosis, se aconseja cambiar el sitio de acceso. Otras al equipo de venoclisis y permite administrar medicación condiciones en las que se recomienda no hacer veno- diluida). punción en determinada extremidad son: presencia de fístulas arteriovenosas, trauma proximal, cirugía re- Por ser de uso continuo; se recomienda no canalizar ve- ciente y cirugía oncológica (por ejemplo, mastectomía nas a nivel de pliegues, pues la flexión interfiere con la del mismo lado del sitio de punción). exactitud del volumen respecto al tiempo. TIPOS DE EQUIPOS Infusión intermitente o catéter heparinizable: permite tener una vía venosa lista para administrar terapia far- • Normogoteo: El factor goteo del equipo es de 20 gotas macológica y reducir el riesgo de sobre-hidratación en el y se utiliza en adultos. paciente. Se realiza por medio de un adaptador para el catéter intravenoso, al cual se le agregan de 10 a 100 UI • Microgoteo: El factor goteo del equipo es de 60 gotas de heparina (depende de la altitud sobre el nivel del mar se usa en niños y algunos ancianos. y de las patologías asociadas del paciente), para evitar que se bloquee con coágulos en los momentos en los que • Transfusión: El factor goteo del equipo es de 15 gotas. no se esté administrando ningún tipo de terapia. Hay que anotar que este método no es muy común en la práctica TIPO DE SOLUCIONES (EFECTO – CLASE) prehospitalaria. • Isotónicas: Poseen la misma osmolaridad del plasma (250 a 350mOsm/l) y corrigen el déficit de liquido 159 Guías Técnicas

La preparación incluye la educación del paciente, en térmi- o instauración inmediata de medicamentos se debe prefe- nos comprensibles, sobre lo que se le va a realizar. La zona rir venas de gran calibre y de ubicación proximal. a puncionar debe ser sometida a estricta asepsia y poste- riormente se ubica el torniquete a una distancia no menor Como sugerencia técnica para el personal de atención pre- a 5 cm del sitio elegido para la punción. hospitalaria, los catéteres de calibre pequeño, como los nú- meros 22 y 24 Ga, son apropiados para la venopunción en Se puede canalizar ya sea directamente, atravesando la piel la mano. Catéteres de mayor calibre, 20 Ga, 18 Ga, 16 Ga por encima del vaso, o junto al trayecto venoso, para acce- y 14 Ga están indicados en antebrazo y el brazo. der a éste después. Elegir una u otra técnica dependerá de lo fija que esté la vena en las estructuras adyacentes y de la Otro factor de relevancia en la selección de la vena a pun- resistencia a la punción. cionar es el tipo de solución a inyectar. Debe preferirse venas de mayor calibre (basílicas y cefálicas) para administrar sus- PROCEDIMIENTO tancias irritantes, hipertónicas o de grandes volúmenes. Un ejemplo es el caso de pacientes politraumatizados. Un aspecto muy importante antes de proceder a obtener un acceso venoso es considerar la utilidad de su instauración, Las extremidades inferiores se seleccionan como último la cual se debe determinar tomando en cuenta importantes recurso, dados los riesgos de tromboflebitis y de infección. parámetros como son: Selección del catéter • Tipo de traslado (primario o secundario). • Tiempo de traslado. La cateterización periférica se realiza con cánulas cortas • Necesidad inmediata de instaurar líquidos o medica- semirígidas de diferentes diámetros. Suelen estar hechas en teflón, lo que les permite ser muy bien toleradas por los mentos para corrección del estado de inestabilidad. tejidos (Figura 1 y 1A). Para aquellos casos en que el traslado sea primario, el tiem- Para definir el calibre del catéter se ha de tener en cuenta po de traslado sea corto y el paciente se encuentre inesta- la edad del paciente y los traumas asociados, entre otros ble, el intento de canalización no debe retrasar el traslado factores. Los calibres pequeños como los número 24 y 22, a un centro adecuado. son adecuados para lactantes, niños y adultos con venas extremadamente pequeñas. Selección del sitio de punción La identificación de la vena debe realizarse por palpación. Los calibres grandes, como los número 16 y 18, son indi- Se debe determinar su trayecto, movilidad, diámetro, fra- cados para pacientes quirúrgicos, politraumatizados y ur- gilidad y resistencia a la punción. gentes en general, y para pacientes que serán transfundidos. En el caso de cateterización periférica de miembros su- Siempre hay que revisar las agujas o catéteres que se van a periores, debe valorarse idealmente el dorso de la mano usar, para así detectar a tiempo cualquier imperfección. Ha y continuar por antebrazo y flexura del codo de la extre- habido avances tecnológicos en los últimos años, encami- midad no dominante. De esta forma, si se produce una nados a disminuir la posibilidad de punción inadvertida del obliteración de una vena canalizada no se provoca la in- personal de salud; existen catéteres con mecanismo retráctil utilización automática de otras más distales. Lo anterior para que una vez introducido el catéter la aguja quede aisla- cobra importancia en las terapias endovenosas a largo da en una estructura plástica, con lo que la punta de la aguja plazo.En casos en los que requiera reposición de líquidos queda fuera del alcance del personal de atención. Canalización de Venas 161060

Figura No. 1 SELECCIÓN DEL CATÉTER dependerá de lo fija que esté la vena en las estructuras adyacentes y de la resistencia a la punción. CALIBRE COLOR DEL CONO 26G Beige RECURSOS NECESARIOS 24G 22G Amarillo • Cubeta, preferiblemente con tapa. 20G Azul • Solución antiséptica o desinfectante (alcohol, yodo- 18G Rosa 14G Verde povidona o clorhexidina). • Algodón estéril. Naranja • Catéter intravenoso del calibre seleccionado. • Cinta para fijar. • Solución endovenosa seleccionada. • Equipo de goteo (macro o microgotero). • Tijeras. • Inmovilizadores (para niños o pacientes con excita- ción motora). • Torniquete. • Bolsa roja. • Guardián. DESCRIPCIÓN DETALLADA Figura 1A 1. Explicar el procedimiento al paciente. 2. Lavarse las manos. Preparación 3. Colocarse los guantes. 4. Preparar el equipo. La preparación incluye la educación del paciente, en térmi- 5. Verificar y rotular la solución, medicamento o sustancia nos comprensibles, sobre lo que se le va a realizar. Aplique los protocolos de asepsia y antisepsia en la preparación de a administrar. la piel y la manipulación de equipos y soluciones. 6. Preparar la sustancia endovenosa a administrar y pur- Se puede canalizar ya sea directamente, atravesando la gar el equipo de venoclisis, sin descubrir la parte distal piel por encima del vaso, o junto al trayecto venoso, que se conecta al catéter, para no contaminarlo. para acceder a éste después. Elegir una u otra técnica 7. No dejar aire en el equipo o en las jeringas, para evitar un embolismo aéreo. 8. Colocar al paciente en una posición cómoda, preferi- blemente con la extremidad a un nivel más bajo que el resto del cuerpo. 9. Palpar la vena seleccionada. 10.Una vez seleccionada la vena, realice la desinfección del sitio, limpiando la zona del centro a la periferia, tenien- do presente que en el momento de la venopunción este se encuentre seco. 11. Colocar el torniquete a no menos de 5 cm aproximadamente (máximo sugerido: 10 cm) por encima del sitio de punción. 161161 Guías Técnicas

12.Tomar el catéter con la mano dominante y retirar el • Explicar al paciente los signos y síntomas de extravasación, protector del catéter. para que él/ella informe de manera oportuna si ocurre. 13.Con el bisel de la aguja hacia arriba atravesar la piel. • Consigne cualquier anormalidad, dificultad o accidente 14. Introducir la cánula o catéter con un ángulo aproximado de ocupacional en la historia clínica y repórtelo a su supe- rior jerárquico o al Comité de Infecciones. 15 grados (entre 5 y 30 grados, dependiendo de la profundi- dad del vaso seleccionado), hasta que se observe devolución COMPLICACIONES de la sangre por el sistema de punción (retorno venoso). 15.Retirar el alma e introducir el catéter hasta dejarlo en Extravasación: el término extravasación se refiere al paso el lugar adecuado. o escape de un líquido (generalmente sangre, suero o me- 16.Adaptar el sistema de terapia elegido al catéter (venocli- dicamentos) hacia los tejidos, producido por la ruptura sis o tapón de catéter). ocasional de las paredes del vaso sanguíneo con la aguja 17.Comprobar si el paciente presenta alguna reacción lo- o la punta del catéter intravenoso. Cuando esto sucede, se cal o general de extravasación o hipersensibilidad a la debe retirar el catéter y buscar un nuevo sitio de punción. sustancia administrada. Los signos locales de extravasación son: 18.Fijar el catéter con tres cintas adhesivas, escribiendo en la última de ellas hora, fecha, calibre del catéter y nom- • Dolor tipo ardor, que se incrementa con el paso de la bre de quien realiza la venopunción. La primera cinta se solución intravenosa. ubica por debajo del catéter; la segunda, en la piel por encima del catéter, abarcando el empate del catéter con • Presencia de habón dérmico. el equipo de goteo, y la tercera, encima de las anteriores. • Eritema. 19.Ubicar el paciente en una posición cómoda, de manera que no exista interferencia para el paso del fluido. Si la administración del líquido se hace muy rápida, puede causar 20.Consignar el procedimiento en la historia clínica, si aplica. en algunos pacientes sobrecarga circulatoria y edema pulmonar. TENER EN CUENTA Efectos adversos por las medicaciones diluidas en las soluciones aplicadas vía endovenosa: Pueden ser hipertermia, escalofrío, • No intente la punción de una vena más de dos veces, ya cefalea, náuseas, vómito, o inestabilidad hemodinámica. Si esto sea por falta de experiencia o por el estado del enfermo se presenta, se debe cerrar el goteo o infusión, monitorear al pa- o de la vena. Pida ayuda a otra persona. ciente y avisar inmediatamente a su central, al médico regulador de urgencias, al director médico y al personal que recibe al pa- • Vigile frecuentemente el sitio de inserción, en busca de ciente en el servicio respectivo de la institución sanitaria. complicaciones. Riesgo de infección: Los pacientes, por el hecho de ser por- • Detecte en forma temprana los signos y síntomas de tadores de un acceso venoso periférico, están expuestos a flebitis: dolor moderado, enrojecimiento de la zona o padecer algún tipo de infección relacionada con el catéter. del trayecto venoso y calor local. Por lo anterior, es importante siempre conservar las medi- das de asepsia en todo el procedimiento. • Siga las precauciones estándar de protección personal y del manejo de desechos hospitalarios (elementos corto- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: Los pacientes punzantes, equipos, soluciones y medicamentos). con accesos venosos periféricos están expuestos a que la piel se vea negativamente afectada como consecuencia del caté- • Instale una nueva solución antes de que la anterior se ter, de la sujeción o de la medicación. Para evitarlo, se debe termine, evitando así que el sistema se llene de aire. retirar con cuidado los sistemas de fijación usados. • Cada 48 a 72 horas cambie el sitio de venoclisis, y cada 24 horas, el equipo de venoclisis. • Al retirar el catéter, haga hemostasia en el sitio de pun- ción con torundas de algodón secas. Canalización de Venas 161262

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Ortega R, Sekhar P. Peripheral Intravenous Can- 13. Fernández D, Santos J. Manual de Enfermería en nulation. N Engl J Med 2008; 359: e26. Emergencia Prehospitalaria y Rescate. Aran Edito- res; 2002. 2. Liu S, Zane R. Peripheral Intravenous Access. En Roberts, Clinical Procedures in Emergency Medici- ne. 2009; 364-373. 3. Escobar L, Bustos Y, Paz A. Canalización de Venas Periféricas. En Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria. 1era Edición. Ministerio de protección Social; 2005. 4. Grupo Océano. Manual de La Enfermera. Barcelo- na: Océano; 2003. 5. Kozier B, Erb G. Fundamentos de Enfermería: Conceptos Procesos y Práctica. McGraw Hill; 2002. 6. Servicio Nacional de Aprendizaje, SENA, Bases teórico-prácticas para el ejercicio de la enfermería. Medellín: Editorial SENA; 1996. 7. Smith S F, Duell, D J. Enfermería básica y clínica. México DF: Manual Moderno; 1996. 8. Witter B. DuGas. McGraw Hill; 2000. 9. Instituto Politécnico De La Salud. Manual de técnicas y procedimientos de enfermería. Mana- gua: OPS; 1992. 10. Guía de Actuación de Enfermería. Manual De Pro- cedimientos. Generalitat Valenciana Conselleria De Sanitat; 2003. 11. Chin Glemaud J. Catéter central de inserción pe- riférica (PICC). Educación del paciente. Jackson Health System; 2002. 12. Stinson Kidd P. Urgencias en Enfermería. McGraw Hill; 1998. 161363 Guías Técnicas





Acceso Intraóseo Jenny Imelda Torres INTRODUCCIÓN Castillo Residente de Medicina de Uno de los principales problemas que debe enfrentar el personal de salud durante la Emergencias, atención de pacientes es la dificultad para la obtención de un acceso vascular oportu- Universidad del Rosario. no, acorde a la condición del paciente y adecuado para el propósito deseado. Aunque existen multiples opciones ante la dificultad en el acesso vascular (catéteres centrales, Yury Forlán Bustos, MD venodisección, uso de guía por ultrasonido o el cambio de vía de administración), al- Especialista en Medicina de gunas de ellas requieren el concurso de un experto o la utilización de equipos que no Emergencias, son fáciles de incorporar a la práctica prehospitalaria, en donde se necesitan soluciones Jefe Dpto. Medicina rápidas y seguras. de Emergencias, Universidad del Rosario. En situaciones de emergencia tales como el paro cardiorepiratorio, el choque y el trauma severo, la obtención de una vía para restitución de volumen y administración de medi- camentos es fundamental. Sin embargo, es también más difícil: incluso en condiciones óptimas, la tasa exitosa de canalización endovenosa varía entre un 34 y 75% en el primer intento. En este tipo de escenarios, el acceso intraóseo debe ser siempre considerado como la primera alternativa, dada su rapidez de inserción, la sencillez y facilidad de aprendizaje de la técnica, además del hecho de poderse usar en pacientes de cualquier edad. Antecedentes Históricos Existen descripciones anatómicas de infusiones en médula ósea desde el siglo XVII, pero fue hasta la primera mitad del siglo XX cuando se dieron los principales estudios que llevaron a la infusión intraósea en humanos a través del esternón y la tibia. Esta técnica fue común durante la Segunda Guerra Mundial para el manejo del choque hipovolémi- co; sin embargo, no fue adoptada para trauma civil debido a la ausencia de sistemas de emergencias que las implementaran y al rápido avance en las técnicas e implementos de canalización endovenosa. Solo hasta finales de los ochentas se convirtió en un es- tándar en la reanimación pediátrica, en reconocimeinto a sus buenos resultados en el manejo del choque hipovolémico en niños. La aparición de dispositivos que facilitan su inserción, sumada al desarrollo de simuladores para su enseñanza, la han convertido ac- tualmente en una habilidad esencial en la reanimación y la atencion del paciente crítico adulto, a nivel hospitalario y prehospitalario. ANATOMÍA Los huesos largos son estructuras ricamente vascularizadas. Su irrigación está a cargo de la arteria nutricia que atraviesa la corteza y se subdivide, formando arteriolas que lle- gan al extracto compacto donde se forman capilares que drenan en sinusoides venosos medulares. Estos a su vez drenan en el canal venoso central y de allí salen del hueso a través de las venas nutricias y emisarias. La gran ventaja del hueso con respecto a otros accesos vasculares es que se comporta como un vaso venoso no colapsable, sin importar las condiciones hemodinámicas del paciente.

Indicaciones Tabla 2 Medicamentos y líquidos de uso seguro por acceso intraóseo Debe considerarse en el manejo inicial de pacientes críticos Continuación cuando es imprescindible lograr un acceso vascular precoz para el manejo del cuadro clínico. No debe olvidarse que este tipo Antitoxinas Dexametasona de acceso responde a necesidades de corto plazo; idealmente no Anestésicos Cristaloides (Solución salina y debe dejarse por más de 24 horas. En la Tabla 1 se resumen las Relajantes musculares Lactato Ringer) principales condiciones clínicas en las cuales el acceso interóseo Atropina Dextrosa debe ser considerado: Cloruro y gluconato de calcio Adrenalina y noradrenalina Soluciones hipertónicas Tabla 1 Indicaciones de acceso intraóseo en atención Inotrópicos Hemoderivados prehospitalaria Heparina Trombolíticos Insulina Paro cardiaco Quemados CONTRAINDICACIONES Choque de cualquier etiología Existen contraindicaciones absolutas y relativas para Trauma severo canulación intraósea. En general, ésta debería evitarse en las situaciones de la Tabla 3. Estatus epiléptico Obesidad mórbida o edema importante Eventos médicos inesperados que lleven a la pérdida por infiltración u oclusión de accesos venosos centrales o periféricos difíciles de restablecer Administración de medicamentos A través de este tipo de vía pueden ser administrados líquidos, Tabla 3 Contraindicaciones para Accesos Intraóseos medicamentos, sangre y hemoderivados. Los medicamentos administrados no requieren modificación de la dosis, lo cual ABSOLUTAS RELATIVAS es una ventaja con respecto a otras técnicas alternativas, como la vía traqueal. A pesar de no ser el método ideal la evidencia Fracturas recientes o disrupción Bacteremia o Sepsis (puede soporta la posibilidad de su uso para obtener niveles de elec- aumentar riesgo de osteomielitis trolitos, hemoglobina, medicamentos, tipificación sanguínea y estado ácido-base. En la Tabla 2 se relacionan medicamentos Esternotomía previa Osteogénesis imperfecta, de uso seguro a través de esta vía. osteroporosis u osteopetrosis Infección del sitio o quemadura local Fractura de huesos proximales a sitio de inserción Tabla 2 Medicamentos y líquidos de uso seguro por Intento previo de acceso en las Incapacidad para inmovilizar acceso intraóseo 24 - 48 horas previas hueso seleccionado Adenosina Opioides Incapacidad para encontrar reparos anatómicos Amiodarona y otros antiarrítmicos Anticonvulsivantes Antibióticos Medio de contraste Prótesis ósea o articular 167 Guías Técnicas

RECURSOS NECESARIOS • Presione y realice movimientos rotacionales de la aguja contra el hueso hasta sentir que se vence la resistencia (in- • Elementos de bioseguridad (guantes, tapabocas, gafas de greso a cavidad medular). seguridad, etc.) • Retire el la parte posterior del dispositivo • Aguja de infusión intraósea: varían en tamaño, desde el 13 • Retire el estilete al 20 (alternativas: aguja de biopsia de médula ósea, Yelco 12 o 14). Figura 1 Inserción de catéter intraóseo: A. Punción y rotación, B. Posición final, C. Retiro de estilete • Gasas y guantes estériles • Clorhexidina jabón y solución (alternativas: yodopovidona Verificación o alcohol) • Con el uso de una jeringa de 10 cm3 conectada a la aguja se • Jeringa de 10 cm3. aspira y obtiene material de médula ósea. • Equipo de venoclisis • Campos estériles • Al inyectar líquido (SSN) a través de la aguja no hay resis- • Lidocaína (en caso de uso en pacientes concientes) tencia ni hay aumento de los tejidos blandos adyacentes al punto de inserción. TÉCNICA • La aguja permanece fija en el punto de inserción. Preparación • Siga las normas de asepsia y antisepsia para evitar compli- caciones infecciosas. • Selecione el sitio de inserción, de preferencia con el que usted se sienta más cómodo o con el que tenga mayor experiencia (Tabla 4). • Utilice medidas de bioseguridad apropiadas. • Realice lavado de manos según indican las normas de OMS • Lleve a cabo el lavado del área elegida para la inserción. Inserción Figura 2 Verificación y uso: A. Prueba de aspiración. B. Conexión para paso de líquidos. Se describe la técnica con dispositivo simple (manual). En caso de utilizarse dispositivos de presión-disparo o con ta- ladro, se deben seguir las recomendaciones del fabricante. Si decide su uso en pacientes consientes, debe administrar- se anestésico local previamente a la punción. • Fije distalmente la extremidad elegida para la inser- Figura 3 Resumen del manejo de dispositivo manual: ción con la mano no dominante. Esta mano debe estar A y B. Desenrosque la porción posterior, en un nivel diferente al del punto de inserción del dis- C. Retire el estilete interno, D. Conecte una positivo para así evitar punciones autoinfligidas acci- jeringa para verificación. dentalmente. • Tome la aguja con la mano dominante incidiendo la piel perpendicular a la superficie ósea elegida. Acceso Intraóseo 161868

Tabla 4 Sitios de canulación intraósea HUESO REPARO ANATÓMICO VENTAJAS DESVENTAJAS Esternón Cercanía a circulación venosa central A 3 cm del manubrio esternal Paso a circulación a través de Riesgo de lesión de grandes Clavícula sobre línea media vasos mamarios vasos y corazón Húmero Facilidad de inserción Contraindicado en menores de 5 Radio y cúbito Escasos estudios años Cresta iliaca para recomendación Cercanía a circulación venosa Infusiones pueden causar dolor Fémur distal central Dificulta compresiones torácicas Tibia proximal Porción medial de tuberosidad Cercanía a circulación venosa mayor de húmero proximal, con codo central Riesgo de lesión a estructuras Tibia distal a 90º y mano apoyada en ombligo Menor dolor cercanas Calcáneo A nivel distal de radio y proximal Escasa literatura para recomen- Dificultad para encontrar reparos a espina cubital dación en paciente obeso Fácil localización anatómica Riesgo de infiltración en paciente A un cuarto de distancia entre obeso espina iliaca anterior y posterior, Fácil localización de puntos de a 45º dirigida hacia pierna reparo No retorno en algunos casos De mayor utilidad en niños descritos A 3 cm proximal a cóndilo externo, sobre línea media de eje Fácil localización anatómica Riesgo de extravasación longitudinal de fémur, 10 a 30º Es el más frecuentemente No posibilidad de inmovilización alejándose de espacio articular utilizado en paciente combativo. Actualmente en desuso. A 2cm por debajo de espina tibial Cortical más delgada facilitando anterior y 2cm hacia porción el acceso Riesgo de lesión de placa medial de eje longitudinal de epifisiaria tibia, 10 a 30º alejándose de Escasa literatura para recomendación espacio articular En adultos cortical más gruesa con dificultad para adecuada A 3 cm de porción más prominen- inserción manual (adecuada con te de maleólo medial, en línea nuevos dispositivos) media del eje longitudinal de la Riesgo de lesión de placa epifisiaria tibia a 30º en dirección cefálica Riesgo de lesión de vasos En el aspecto anterior del proceso safenos medial de la tuberosidad del calcáneo, a 2 cm de la misma en Escasa literatura para recomen- línea imaginaria entre la dación tuberosidad calcánea y prominencia de primer metatarsiano 161969 Guías Técnicas

Recomendaciones: • Después de verificar que la aguja esta funcionando de forma apropiada, fije y cubra. • Realice el manejo de líquidos y medicamentos de igual forma que lo realiza con un acceso vascular usual. • En caso de que el intento de punción sea fallido cambie de hueso para el siguiente intento. COMPLICACIONES La mayoría de complicaciones están relacionadas a la no ade- cuada verificación del sitio de inserción, por lo que es priorita- rio asegurarse de estar en el canal medular antes de iniciar cual- quier infusión de medicamentos. Se debe valorar al paciente en búsqueda de las siguientes complicaciones (Tabla 5). Extravasación Osteomielitis Síndrome compartimental Celulitis Dolor Fracturas Tromboflebitis Lesión de estructuras torácicas Infección y/o necrosis de tejidos Alteración del crecimiento óseo blandos Embolización de médula ósea Embolismo graso Acceso Intraóseo 171070

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Código Rojo Jorge Caicedo Lagos INTRODUCCIÓN Médico Cirujano, Universidad de Antioquia. En el entorno prehospitalario nos encontramos escenarios muy diversos. Uno de estos es una emergencia que involucre una mujer embarazada. Por tal razón, debemos aprender a Clara A. Múnera Betancur manejar no solo sus complicaciones traumáticas sino también las ginecobstétricas. Para Tecnóloga en Atención tal objetivo es necesario que analicemos el Código Rojo desde el ámbito prehospitalario, Prehospitalaria, lo cual disminuirá a futuro las cifras de morbimortalidad materna en nuestro país. Especialista en Preparativos para La hemorragia obstétrica es la primera causa de muerte materna en el mundo. En Colom- Emergencias y Desastres, bia es la segunda causa, y en el departamento de Antioquia, al igual que en el mundo, es Especialista en la primera. Telemedicina, Docente Universidad En Medellín se originó la propuesta de un nuevo sistema, llamado Código Rojo, impul- de Antioquia, sada en el 2009 por el Grupo Nacer, de la Facultad de Medicina de la Universidad de APH Bomberos Medellín, Antioquia. Es una forma de responder de manera rápida a la prevención y control de las Bombero. complicaciones producidas por la hemorragia obstétrica. La base de toda esta informa- ción es tomada de este grupo, con aprobación del uso del material. Los códigos de emergencia, o sistemas de respuesta rápida, son equipos humanos con funciones específicas que se anticipan o previenen una serie de complicaciones médicas que pueden a la muerte de los pacientes. La razón de crear estos equipos es que 80% de los paros cardíacos son precedidos por un período prolongado, de aproximadamente 6 a 8 horas de inestabilidad fisiológica. Actualmente, resurge el concepto de formar códigos de emergencia como una estrategia encaminada a disminuir la mortalidad por efectos adversos secundarios a la atención de los servicios de salud. Recordemos que la muerte de una madre es una tragedia evitable, una drama que afecta una vida joven llena de grandes esperanzas; es una de las experiencias más traumáticas que puede sufrir una familia y afecta seriamente el bienestar, la supervivencia y el desa- rrollo de los hijos, especialmente de los más pequeños. Todo lo anterior trae como conse- cuencia el debilitamiento de la estructura social en general. RECURSOS NECESARIOS • Equipo para canalización y administración de líquidos endovenosos (catéteres de ta- maño 14 y 16), equipo de macrogoteo • Lactato de Ringer, Solución salina 0.9% para reposición de líquidos de 3:1 • Apósitos estériles • Equipo de bioseguridad (guantes, gafas, tapabocas) • Analgésicos • Oxímetro de pulso

• Cardioscopio del choque hipovolémico en el momento inicial se basa • Tensiómetro en el remplazo adecuado del volumen perdido, calcula- • Microporo y espadrapo do por los signos y síntomas de choque. • Jeringas • Hacer la reposición del volumen con solución de cris- • Camilla para traslado. taloides bien sea solución salina 0,9% o solución de • Vehículo para transporte de la paciente. Hartman. Se recomienda el uso de cristaloides, porque las soluciones coloidales como almidones, albúmina DESCRIPCIÓN DETALLADA o celulosa son más costosas y no ofrecen ventajas en cuanto a la supervivencia. La hemorragia obstétrica sigue siendo una causa impor- • La reposición volumétrica debe ser de 3 ml de solu- tante de morbimortalidad materna y perinatal. A pesar de ción de cristaloide por cada ml de sangre calculado los avances en la atención obstétrica y anestésica su trata- en la pérdida. miento sigue siendo todo un reto para el equipo quirúrgi- • Las maniobras de monitoreo e investigación de la causa co, anestésico, gineco-obstetra y pediatra. de la hemorragia se deben hacer de manera simultánea con el tratamiento de la misma, en lo posible detener la Esta situación es mucho más compleja en la escena prehos- fuente de sangrado en los primeros 20 minutos. pitalaria, debido a que no se puede contar con un equipo • Si al cabo de la primera hora no se ha corregido el es- médico-quirúrgico como en cualquier institución hospita- tado de choque hipovolémico se debe considerar la po- laria. Además, el recurso humano y los equipos disponibles sibilidad de que la paciente ya tenga una coagulación son limitados en gran parte de los eventos en que estos son intravascular diseminada establecida, porque la disfun- requeridos. ción de la cascada de la coagulación comienza con la hemorragia y la terapia de volumen para remplazo y es Debemos comenzar por saber clasificar el choque hipovo- agravada por la hipotermia y la acidosis. lémico de acuerdo a los parámetros hemodinámicos que • En caso de que la paciente presente un choque severo la podamos encontrar en un paciente (específicamente las pér- primera unidad de glóbulos rojos se debe iniciar en un didas sanguíneas); para tal fin utilizaremos la clasificación lapso de 15 minutos. clásica de Baskett para el choque hipovolémico (Tabla 1). Es • Se puede iniciar con glóbulos rojos “O negativo” y/o importante recalcar que el grado de choque lo estará dando sangre tipo específica sin pruebas cruzadas hasta que el peor parámetro hemodinámico encontrado. la sangre tipo específica con pruebas cruzadas esté dis- ponible. Si no hay glóbulos rojos “O negativo” dispo- Luego de realizar el diagnóstico de choque hemorrágico y nibles se pueden utilizar glóbulos rojos “O positivo”. una adecuada clasificación del mismo, el equipo de trabajo deberá aplicar los principios fundamentales del choque hi- En la guía intrahospitalaria de código rojo (que fue origi- povolémico en la gestante. Algunos de ellos no son realiza- nalmente diseñada por el grupo NACER de la Universidad bles en la escena prehospitalaria, pero tener el conocimiento de Antioquia) se manejan cuatro tiempos o momentos que de estos permitirá tomar una decisión acertada a la hora de son de gran relevancia para el futuro pronóstico materno- trasladar a la gestante hacia un centro hospitalario: fetal, y más importante aún, que permitirán disminuir la morbimortalidad materna, estos son: • Priorizar la condición materna sobre la fetal. • Siempre trabajar en equipo: es indispensable la comunicación • Minuto cero: Activación del “Código Rojo” • Minutos 1 a 20: Reanimación y diagnóstico entre el líder y el equipo de trabajo y entre éstos y la familia. • Minutos 20 a 60: Estabilización • Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que • Minuto 60 en adelante: Manejo avanzado la hipovolemia; por lo tanto, la estrategia de reanimación 175 Guías Técnicas

Tabla 1 Clasificación del choque hipovolémico deben retardar el traslado de la gestante, ya que esto iría en (Baskett, 1990) detrimento de las posibilidades de sobrevida y aumentaría la morbimortalidad materna. CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV Minuto cero Pérdida de <15 15 – 30 30 – 40 >40 sangre: Es el momento donde se hace la activación del código rojo % Volemia 750 800 - 1500 1500 - 2000 >2000 por parte del equipo de trabajo que tenga el primer contac- Volumen to con la paciente o con familiares, se debe entonces poner en alerta a los miembros de la tripulación del personal pre- Presión Sin cambios Normal Disminuida Muy baja hospitalario que prestará la atención. sanguínea: Sin cambios Elevada Disminuida Muy baja – Sistólica Al llegar al lugar, el personal prehospitalario deberá em- Diastólica indetectable prender las acciones iniciales de estabilización para ga- rantizar un traslado adecuado de la gestante hacia una Pulso (lmp) Leve 100 - 120 >120 >120 (muy institución hospitalaria que este en capacidad de respon- taquicardia (filiforme) filiforme) der ante este tipo evento. Es importante tener en cuenta que estas acciones deben realizarse de manera simultá- Relleno Normal Lento Lento (>2 s) Indetectable nea, para optimizar el tiempo durante la atención lo cual capilar (>2 s) aumentará las posibilidades de sobrevida de la gestante involucrada. Ritmo Normal Normal Taquipnea Taquipnea respiratorio (>20/min) (> 20/min) El personal prehospitalario previamente al abordaje de la paciente, debe tener claras las funciones asignadas de Diuresis >30 20 - 30 10 - 20 0 -10 forma que cada miembro del equipo no tenga dudas al (ml/h) momento de realizar la atención. Para esto se recomienda hacer no solo una lectura frecuente del tema, sino también Extremi-i- Color Palidez Palidez Pálidas y entrenamiento a los diferentes miembros del equipo. dades normal frías Color piel Normal Pálido Pálido Grisáceo Sensorio Alerta Ansioso, Ansioso, Aletargado, agresivo agresivo o confuso o aletargado inconsciente Debido al enfoque prehospitalario de la presente guía, y Debido a los distintos cambios fisiológicos y anatómicos basándonos en el trabajo realizado por el grupo NACER que tiene la mujer embarazada, es importante ubicarla, en de la Universidad de Antioquia, nos enfocaremos en el este primer momento, en un leve decúbito lateral izquierdo minuto cero y minuto 1 al 20 del código rojo. Esto debido con el fin de evitar la compresión aorto-cava que ejerce a que son los que tienen mayor impacto en las pacientes el útero grávido sobre dichas estructuras, mejorando así y los que con mayor facilidad pueden ser manejados por el flujo sanguíneo placentario y el retorno venoso en la un equipo determinado en los diferentes escenarios pre- madre (Figura 1). hospitalarios. Minutos uno a veinte Debe tenerse en cuenta la seguridad de la escena, la bioseguri- En esta fase de la atención debe hacerse un acercamiento dad antes poder proceder a realizar una buena valoración pri- diagnóstico y la fase inicial de la reanimación y estabili- maria que nos permita hacer un diagnóstico pronto y acertado. zación de la paciente. Se deberán realizar entonces las si- También debemos decir que los procedimientos a realizar no guientes acciones: Código Rojo 171676

• Ubicarse en los sitios previamente establecidos para la Figura 1 Posición de seguridad en embarazadas atención de la paciente de acuerdo a la labor que cada miembro del equipo requiera desempeñar. En la guía hospitalaria se propone el uso de hemoderiva- dos en algunas situaciones especiales. Esto no es posible • Canalizar dos venas periféricas utilizando idealmente ni permitido en la escena prehospitalaria, por lo que debe catéter 14 o 16 para garantizar un flujo rápido de cris- buscarse el traslado de la gestante hacia un centro asisten- taloides a la circulación general. cial donde se pueda realizar dicho manejo. • Para la reposición de líquidos se puede comenzar con un MANEJO DE COMPLICACIONES bolo de entre 1000 y 2000 cm3 de Hartman o solución salina cuando la paciente aun se encuentre embarazada. Al enfrentarnos a una paciente que este siendo reanimada Cuando se trate de una hemorragia posparto, se deberá por un código rojo, existirá siempre la posibilidad de que manejar a la paciente con reanimación hipotensiva utili- ésta entre en un paro cardiorrespiratorio, lo cual cambiaría zando bolos de cristaloides de entre 250 y 500 cc, tenien- por completo la forma de manejar a la gestante en estos do como meta una presión arterial sistólica de 90 mmHg. momentos. Pasaríamos entonces a reanimar de acuerdo al protocolo de paro cardiorrespiratorio. • Luego de que se realice la correcta clasificación del cho- que hipovolémico, se deberá suplementar el volumen de Al analizar la etiología del paro cardiaco durante el emba- acuerdo a lo calculado, teniendo en cuenta que el com- razo (Tabla 2), encontramos en los tres primeros lugares plemento debe ser de 3cc de cristaloides por cada 1 cm3 a los trastornos asociados a la preeclampsia-eclampsia, la de sangre perdido. Cuando se hayan administrado los hemorragia y las complicaciones tromboembólicas, en- líquidos para la reposición inicial, se debe continuar con tidades que pueden causar paro cardiaco. En este se ob- un sostenimiento de 150 a 300 cm3 por hora, siempre servan ritmos diferentes a la fibrilación ventricular o ta- y cuando se halla logrado controlar la hemorragia y se quicardia ventricular sin pulso, que son los encontrados traslada al centro asistencial. con mayor frecuencia en la población adulta. Es por eso que debemos preparar a las personas involucradas en el • Se debe administrar oxígeno a la paciente garan- cuidado materno a disponer de los recursos y conocer los tizando altos flujos, para para conseguir esto, es algoritmos de reanimación cardiopulmonar en la asistolia necesario utilizar una mascara con reservorio o un o actividad eléctrica sin pulso. ventury entre el 35 y 50%. Ante esta eventualidad, debemos saber que la mejor forma • Finalmente en esta fase debemos realizar una aproximación de reanimar al feto es realizando una correcta reanimación diagnóstica que explique el sangrado de la gestante, para tal razón deberá tenerse en cuenta las cuatro “T’s”, ya que son estas las entidades que con mayor frecuencia nos llevan a una hemorragia obstétrica, son estas con sus respectivas causas (5): – Tono (atonía uterina): Sobredistención uterina, fatiga del musculo uterino, corioamnionitis u otras infeccio- nes intrauterinas, anormalidades anatómicas en el úte- ro y el uso previo de medicamentos tocolíticos. – Tejido: Retención de placenta, placenta acreta, per- creta o increta y lóbulo accesorio en placenta. – Trauma: Desgarro vaginal, cervical o perineal, rup- tura uterina e inversión uterina. – Trombina: Trastorno prexistente de la coagulación (hemofilia), síndrome HELLP, coagulopatia dilucio- nal o de consumo y anticoagulación. 171777 Guías Técnicas

materna. En caso de que el protocolo de reanimación y los esfuerzos del equipo no sean exitosos, podríamos estarnos enfrentando a la posibilidad de una cesárea perimortem. En este momento la prioridad es garantizar un adecuado flujo sanguíneo placentario hasta llegar a una institución hospitalaria donde se pueda realizar tal procedimiento qui- rúrgico. Es importante conocer entonces el pronóstico de los neonatos que nacen por este procedimiento. Nos remi- tiremos entonces a la Tabla 2. Tabla 2 Estado neurológico de los neonatos nacidos de cesárea perimortem. Correlación con el tiempo de instauración de la cesárea (Whitty, 2002) INTERVALO NEONATOS QUE % NEONATOS DE TIEMPO SOBREVIVIERON NEUROLÓGICAMENTE EN MINUTOS INTACTOS 0 - 5 45 98 6 - 15 18 83 16 - 25 9 33 26 - 35 4 25 > 35 1 0 Código Rojo 171878

LECTURAS RECOMENDADAS Guías Técnicas 1. Navarro R, Castillo VP. Código rojo, un ejemplo de sistema de respuesta rápida. Revista Colombia- na de Anestesiología, vol. 38, núm. 1, febrero-abril, 2010, pp. 86-99 2. Gallego L, Vélez GA, Agudelo B. Panorama de la mortalidad materna. 3. Rivera M. Hemorragia Obstétrica y Choque Hemo- rrágico. IX Curso de Actualización en Ginecología y Obstetrícia. Pp 1-12. 4. Vélez G, Agudelo B, Gómez J, Zuleta J. Có- digo Rojo: Guía para el manejo de la hemorra- gia obstétrica. Rev Colomb Obstet Ginecol 2009 Jan/Mar; 60(1). 5. Ramanathan G, Arulkumaran S. Postpartum He- morrage. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2006; 967-973. 6. Sheiner E. Bleeding During Pregnancy, a Compre- hensive Guide. 2011. Pp 179-196 7. Pacheco LD, Saade GR, Gei AF, Hankins GDV. Cutting-edge advances in the medical manage- ment of obstetrical hemorrhage. Obstetrics 2001 Dec; 526-532 8. Ickx BE. Fluid and blood transfusion management in obstetrics. European Journal of Anaesthesiology 2010; 27:1031-5. 9. Vasco M. Resucitación Cardiopulmonar en la Em- barazada. Revista Colombiana de Anestesiología 2004; 32(4):243-251. 171979





Sonda Nasogástrica Luz Adriana Escobar Mora INTRODUCCIÓN Enfermera, Universidad de Antioquia; La intubación gástrica es un procedimiento que consiste en introducir una sonda al pa- Especialista en Gerencia y ciente, por nariz o boca, hasta el estómago. Su uso en la atención prehospitalaria va a de- Administracion de pender del tiempo y de la distancia que haya del lugar de la atención al hospital receptor. Sistemas de Gestión de En términos generales, no debe retrasarse el traslado del paciente por la colocación de la calidad, ICONTEC; sonda, sobre todo si la condición de éste es crítica. Directora de Servicios de Salud, Ambulancias Aéreas Un paciente traumatizado puede requerir un sondaje gástrico como parte de la valoración SARPA Ltda. y evaluación de las lesiones gastrointestinales, o para descomprimir el estómago antes de su intervención quirúrgica. Algunas de sus principales utilidades son: • Manejar los sangrados del tracto digestivo, principalmente para diferenciar si el origen de la hemorragia es a nivel alto o bajo, pues, en situaciones de sangrados francos y profusos, esta especificidad se pierde y, por ende, el uso del sondaje se reevalúa. • Evitar acumulación de líquidos, fluidos o gases gastrointestinales (aspiración o drenaje). • Prevenir broncoaspiración en pacientes intubados o con disminución del nivel de conciencia. • Lavados gástricos (no son comunes en la práctica prehospitalaria). • Establecer una vía artificial para la administración de fármacos (no es una práctica común en la atención prehospitalaria). Las sondas que se utilizan para este procedimiento son de materiales diversos, como látex, silicona y polipropileno. Sin embargo, en el medio prehospitalario, con mayor frecuencia se usa el polipropileno, como en el caso de las sondas de Levin. Este material tiene menor probabilidad que los demás de doblarse, pero tiende más a acceder por falsas vías. Cuenta con una sola luz y múltiples orificios distales. En este tipo de pacientes (APH) se recomienda además la inserción de sondas con un cali- bre grande (mayor de 16Fr). El paciente puede no contar con periodos de ayuno y no hay una preparación previa para los procedimientos, entre otros factores. La inserción de una sonda gástrica no es un procedimiento estéril; sin embargo, se reco- mienda mantener la técnica aséptica para evitar las infecciones cruzadas. Debe utilizarse la sonda del calibre adecuado para la edad (calibres de 4 Fr hasta el 12 Fr utilizado para niños y de 14 Fr al 20 Fr para adultos) y para la función que cumplirá en el paciente. Contraindicaciones • Fractura o sospecha de la misma en base de cráneo o huesos de la cara, cobrando mayor riesgo las producidas a nivel de la lámina cribosa del etmoides, o taponamiento nasal. En estos casos, está contraindicada la inserción de la sonda por vía nasal, y se utilizará la vía orogástrica. • Pacientes con predisposición a las lesiones por la colocación de estos dispositivos (como pacientes con varices esofágicas).

• Antecedentes de estenosis esofágicas. • Vendaje mariposa: colocación de cinta a cada lado de la • Lesiones por ingesta de cáusticos o ácidos. nariz; luego se enrolla alrededor de la sonda. Cálculo de la longitud de la sonda • Seda o hilo grueso: anudar la sonda aproximadamente 1 cm por debajo del orificio nasal y llevar luego las dos pun- El método más común y sencillo es el cálculo de la dis- tas del hilo hacia arriba, por el dorso nasal. Estas puntas se tancia se hace con 3 puntos anatómicos como referentes. fijan en la nariz con cinta adhesiva, asegurando la sonda. Se extiende la sonda desde la nariz (comisura labial en caso de ser orogástrica) hasta el lóbulo de la oreja, y de • Sin importar la elección del método de fijación, la son- allí hasta el apéndice xifoides. Se debe señalar en la sonda da debe también quedar fija a la bata o camisa del pa- esta distancia, para saber que hasta ahí es la introducción ciente, con el fin de disminuir la tensión sobre el sistema de la misma. y evitar la tracción sobre la nariz y, por ende, trauma posterior o retiros accidentales. Confirmación de la ubicación de la sonda RECURSOS NECESARIOS Antes de proceder a fijar la sonda, se debe verificar que ésta se encuentra en el sitio adecuado. Los métodos El equipo necesario para el sondaje es el siguiente: que a continuación se describen pueden tener un mar- gen de error amplio, por lo que se sugiere más de uno • Sonda de calibre indicado según el paciente y el objetivo de ellos para comprobar que la sonda se encuentra en • Vaso con agua estómago: • Gasa • Guantes ambidiestros • Uno de los métodos más confiables es la aspiración len- • Jeringa de 50 cc, punta de catéter (con entrada para la ta del contenido gástrico; si esta maniobra es positiva, indica que la sonda no se encuentra en vía aérea. sonda) • Riñonera • La auscultación a nivel de epigastrio al mismo tiempo • Toalla o paño pequeño que se inyecta aire por la sonda, para confirmar la pre- • Cinta adhesiva sencia de borborigmos, acción que indica la posición de • Equipo de drenaje si es necesario la sonda a nivel de estómago. • Fonendoscopio • Bolsa roja para desperdicios • Se puede sumergir el extremo de la sonda en un vaso • Lubricante hidrosoluble con agua; si aparece burbujeo, significa que la sonda se • Pinza Magill (para pacientes inconscientes) encuentra en las vías respiratorias. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO Sistema para fijar la sonda Procedimiento general La fijación de la sonda se debe hacer con cinta adhesiva, 1. Conocer la historia del paciente. de tal forma que ésta abarque tanto la sonda como la nariz 2. Lavarse las manos si se encuentra en un lugar que lo per- del paciente; con el objetivo principal de evitar el trauma, brindar comodidad y facilitar la limpieza de las fosas na- mita, de no se posible use el jabón de lavado en seco. sales sin movilizar la sonda. Es necesario limpiar el área 3. Preparar el equipo y demás elementos de bioseguridad. con torundas de algodón o gasa impregnada de alcohol 4. Antes de su inserción, verificar el buen estado de la son- antiséptico al 70% para retirar los excesos de grasa en la zona. Algunas de las técnicas son: da y de las ventanas nasales. 5. Pedir la colaboración del paciente. Si no coopera, colocarle en decúbito lateral o simplemente flexionarle la cabeza. 183 Guías Técnicas

6. Retirar prótesis dentarias y limpiar boca y conductos nasales. COMPROBACIÓN 7. Medir la longitud de sonda a introducir. 8. Preferir la vía nasal que la oral, excepto en casos descri- • Asegurarse que la sonda este bien fija al paciente y a un sistema que reduzca la tensión. tos anteriormente. 9. Lubricar la sonda con agua o con un lubricante hidro- • Asegurarse que la bolsa colectora permita el flujo de las secreciones. soluble. No usar sustancias oleosas. Se debe lubricar, además, la mucosa nasal seleccionada (en caso de técni- • Comprobar que el paciente conoce las indicaciones ca nasal) y los primeros 5 cm distales de la sonda, para para el mantenimiento del sondaje. la fosa nasal. Lo anterior disminuye el reflejo faríngeo facilitando el procedimiento. • Valorar cantidad y características del drenaje, como 10.Introducir la sonda por la fosa nasal a lo largo del piso y no presencia de sangre y color entre otras hacia el puente de la nariz, hasta alcanzar la hipofaringe. 11.Hacer una pausa para permitir que el paciente se recu- COMPLICACIONES pere, garantizando mayor colaboración. 12.Si el paciente coopera, indicarle que realice movimien- Es fácil colocar equivocadamente la sonda en las vías res- tos de deglución para facilitar el paso de la sonda; la piratorias, con mayor frecuencia en los pacientes incons- flexión del cuello también puede ser de ayuda, pues se cientes. En el paciente consciente, los signos más frecuen- direcciona la sonda hacia esófago y no a tráquea. tes son la tos y la dificultad respiratoria; en el inconsciente, 13.Introducir la sonda hasta que la marca tomada como se tiene mayor riesgo debido a la posible ausencia de los referencia quede ubicada sobre la nariz o la comisura reflejos nauseosos y tusígenos. Por este motivo, siempre se labial (según la técnica utilizada). debe verificar la ubicación de la sonda, independiente de si 14.Inspeccionar la faringe para comprobar que la sonda el paciente presenta un cuadro de obstrucción de vía aérea está recta y no se ha enrollado. definido. En caso de presentarse esta complicación, se debe 15.Verificar la ubicación de la sonda, por medio de las téc- retirar de inmediato la sonda y volver a intentar el proce- nicas ya mencionadas. dimiento cuando el paciente se compense de la dificultad 16.Limpiar y secar la piel de la nariz o comisura labial, respiratoria. según el caso, para retirar excesos de grasa o fluidos y facilitar la fijación. La extracción prematura o accidental de la sonda, suele 17.Fijar la sonda según opciones descritas. ser un evento común en los pacientes, principalmente en 18.Si está indicado conecte la sonda al sistema de recolec- niños, ancianos o aquellos con alteración de la conciencia ción o drenaje. o excitación psicomotora. Para evitar que ellos tiren de 19.Descartar el material la sonda y la extraigan, se deben tener los dos puntos de 20.Lávese las manos si se encuentra en un lugar que lo per- fijación que ya se explicaron e inmovilizar el paciente en mita, de no ser posible use el jabón de lavado en seco. caso de requerirlo. 21.Si el paciente presenta algún signo de dificultad respira- toria por obstrucción de la vía aérea, se debe retirar la Pacientes con traumas cervicales podrían incrementar su sonda inmediatamente. daño con el movimiento excesivo del cuello durante el paso 22.Si se encuentra con algún obstáculo, no se debe hacer de la sonda, como respuesta a la tos y el reflejo nauseoso. presión ni forzar el paso de la sonda. Por consiguiente, el paso de la sonda sólo se debe hacer 23.En el paciente inconsciente, se intenta inicialmente la una vez se tenga inmovilizada la columna cervical. Otras técnica que se planteó en líneas previas. De no ser efec- complicaciones menos frecuentes son la migración de la tivo, se debe apoyar su inserción con la pinza Magill. sonda a nivel intracraneal en pacientes con fracturas múl- 24.Diligenciar los registros. tiples de cráneo o a nivel de la lámina cribosa. Sonda Nasogástrica 181484

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Portero E, Pardo D, Ferre MA. Temario del trata- 12. Enfermería de urgencias. Sonda nasogástrica. Dis- do de enfermería en cuidados críticos, pediátricos ponible en Internet: www.enferurg.com/tecnicas/son- y neonatales. In: Sondaje nasogástrico y orogás- danasogastrica.htm. Consultado el: 21/07/2012. trico. Almería: Hospital Torrecardenas; 2006. [In- ternet]. Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/ 13. Kolin-Keeth C. Cómo conseguir que las sondas temario/sección6/capitulo101/capitulo101.htm. Con- de alimentación se mantengan permeables. Nur- sultado el 07/30/2012. sing. 2000; 18(8):22-25. 2. Brunner L, Suddarth D. Enfermería Médico Quirúrgica, Volumen II. México: McGraw Hill Inte- ramericana; 1998. 3. L. J. Cardenito. Manual de diagnósticos de en- fermería. 5ta ed. Barcelona: Mc Graw Hill Intera- mericana; 1998. 4. Catellote MJ. Sondaje vesical D.U.E. Teruel: Hos- pital Obispo Polanco. Disponible en: www.opolanco. es/apat/boletin12/sondas.htm. 5. Luck Mann J. Cuidados de Enfermería, Volúme- nes I y II. México: McGraw Hill Interamericana; 2008. 6. Smith, DL. Urología General. México: El Manual Mo- derno; 1985. 7. Riopellel, et al. Cuidados de Enfermería. España Interamericana; 1993. 8. Roberts JR, Hedges J. Procedimientos clínicos. Medicina de Urgencias Volumen I y II. México: Mc- Graw Hill Interamericana; 2000. 9. Stinson Kidd, P. Urgencias en Enfermería. México: McGraw Hill Interamericana; 1998. 10. Grupo Océano. Manual De La Enfermera. Barcelona: Océano; 2003. 11. Kozier B, Erb G. Fundamentos de Enfermería: Conceptos Procesos y Práctica. México: McGraw Hill Interamericana, 2002. 181585 Guías Técnicas





Sonda Vesical Luz Adriana Escobar Mora INTRODUCCIÓN Enfermera, Universidad de Antioquia; Desde la concepción del modelo del cuidado de Virginia Henderson, la necesidad de eli- Especialista en Gerencia minar es la tercera dentro de las 14 necesidades del individuo y es definida como ‘la ne- y Administracion de cesidad que tiene el organismo de deshacerse de las sustancias perjudiciales e inútiles que Sistemas de Gestión de resultan del metabolismo’. calidad, ICONTEC; Directora de Servicios de El impulso de vaciar la vejiga ocurre generalmente cuando se encuentra con 250 – 300 ml Salud, Ambulancias Aéreas de orina. No obstante, ésta puede retener por término medio casi dos veces esta cantidad. SARPA Ltda. Existen diversos factores que impiden su vaciamiento y pueden obligar a pensar en el ca- teterismo vesical como alternativa de solución. Entre estos se encuentran: • Traumatismos. • Nutricionales: cantidad y calidad de ingesta hídrica. • Edad. • Alteraciones en el tono muscular: diversos tipos de incontinencia urinaria, hipertrofias prostáticas y otras alteraciones degenerativas. • Neurológicos y sicológicos: alteración del estado de conciencia que conlleva a incon- tinencia urinaria. El cateterismo vesical consiste en la inserción de una sonda hasta la vejiga a través de la uretra, con el fin de establecer una vía de drenaje ya sea temporal, permanente o intermi- tente. La técnica del sondaje urinario se debe realizar de forma aséptica rigurosa, ya que es un procedimiento invasivo. Este procedimiento no se debe considerar para uso común durante traslados primarios, debido a su poca utilidad pronóstica y terapéutica en el área prehospitalaria. Hay que tener en cuenta la alta probabilidad de infección además de estar contraindicado en el manejo inicial de pacientes con trauma urogenital o pélvico. CONTRAINDICACIONES • Conocimientos de impedimentos anatómicos sin previo estudio diagnostico. • Obtención de la misma información con otros métodos menos invasivos • Trauma en vías urinarias o pélvico CLASES DE CATETERISMO VESICAL El sistema de drenaje evacuante: Este sistema encierra métodos como el auto cateterismo (lo efectúa el mismo paciente), intermitente (evacuaciones cada 3 a 6 horas) y evacuante (extracción única de la vejiga para luego ser retirada la sonda). Usado con mayor frecuencia

en el ámbito prehospitalario en pacientes con urgencia uri- – Nelatón y Robinson: son generalmente rígidas y se naria y politraumatizados con compromiso hemodinámico utilizan para sondajes intermitentes. También pue- severo, entre otros. den ser semirrígidas. En el ámbito prehospitalario es la sonda más usada, principalmente para casos de El sistema de drenaje continuo: Este sistema se deja urgencias urinarias. instaurado de manera continua en el paciente, con el objetivo de mantener mayor control de la diuresis del – Foley: puede ser de 2 ó 3 luces. Cuando tienen paciente, como apoyo diagnóstico o por requerimientos dos vías, una correspondería al balón que ser- de su patología clínica. viría para fijarla y rellenarla con suero o agua destilada; la segunda vía se utiliza para irrigar Pese a que el sondaje vesical tiene variadas indicaciones, es la vejiga de forma continua. Esta no se reco- una técnica básica en el proceso de recuperación y estabi- mienda en la atención del paciente prehospita- lización de un paciente, pero constituye el principal factor lario. La sonda de dos vías es la indicada para de riesgo en la infección urinaria, prolongando posterior- aquellos pacientes con inestabilidad hemodiná- mente la estancia hospitalaria entre 2-10 días. Por tanto, mica, que requieren una monitorización estricta este procedimiento debe utilizarse en el ámbito de la aten- del gasto urinario. ción prehospitalaria sólo en caso de absoluta necesidad, como en las siguientes situaciones: – Coude: sonda rígida con el extremo curvado, ideal para pacientes con hipertrofia prostática, pues con- • Vaciamiento de la vejiga. tiene un cuerpo rígido en su interior. • Comprobación de que existe anuria. • Evitación del contacto de la orina con heridas o piel – Las sondas vesicales que cuentan con balón suelen aceptar desde 5 a 10 c.c. de agua. La mayoría se en- no intacta. cuentran estandarizadas con balones de 10 c.c. RECURSOS NECESARIOS • 2 pares de guantes estériles. • Campo de ojo estéril. • Sondas: las sondas vesicales más usadas en el mercado • Solución antiséptica. varían de acuerdo con la técnica que se utilice. En ge- • Sonda estéril de calibre adecuado: en mujeres, calibre neral, se puede decir que su clasificación depende de la forma, el material y tamaño, así: 14 ó 16, y en hombres, 16-18 ó 20. – Forma: Rígidas, semirrígidas, blandas • Suero fisiológico estéril, agua destilada. – Material: Látex, plástico, silicona, cuerpos rígidos • Jeringa de 10 c.c. en el interior. • Lubricante. – Tamaño: Su presentación es en unidades francesas, • Sistema de bolsa recolectora (en caso de cateterismo las cuales especifican la circunferencia externa. Exis- ten sondas desde el calibre 8Fr al 30Fr para adultos, permanente). clasificados de manera directamente proporcional a • Riñonera. su numeración (es decir, a mayor número, mayor es • 5 unidades de gasas estériles. el diámetro de la sonda). • Cinta adhesiva. – La utilización de los distintos tipos de sonda de- • Bolsa roja para residuos. pende de la patología que presenta el paciente y de sus características físicas. Las más conocidas DESCRIPCIÓN DETALLADA en Colombia son: Cateterismo uretral en hombres Seguir el procedimiento general, teniendo en cuenta en el hombre lo siguiente: 189 Guías Técnicas

• Ubicar al paciente en posición decúbito dorsal, con las • Preparar el equipo y demás elementos de bioseguridad. piernas ligeramente separadas. • Ubicar al paciente en posición. • Antes de abrir debe colocarse guantes de consulta y ha- • La asepsia se inicia en el tercio medio de los muslos (cara anterior e interna), región suprapúbica y poste- llar los puntos anatómicos de referencia: el meato uri- riormente el pene (el glande desde el meato uretral, el nario, el clítoris y la vagina (en la mujer). Compruébese surco balano-prepucial hasta la raíz del pene). Esta úl- que se distingue bien el meato urinario. tima área debe quedar luego protegida con una gasa • Colocarse los guantes estériles y comenzar la asepsia estéril mientras se da inicio al procedimiento. con el jabón quirúrgico, como se explica en líneas anteriores para cada caso. • Sostener el pene firmemente, en ángulo de 60º - 90º • Realizar un secado de la zona con gasas estériles. respecto al abdomen, sin comprimir el trayecto uretral • Colocar al paciente preferiblemente sobre un pato. (cuerpo esponjoso). • Una vez terminada la asepsia, retirarse los guantes y colo- carse unos nuevos estériles. • Introducir la sonda como se describe en el procedimien- • Colocar el campo estéril. to general. • Tomar la sonda seleccionada y cerciorarse que el balón este bueno, desinflarlo nuevamente. Cateterismo uretral en mujeres • Lubricar la sonda y el meato. • Doblar la sonda en forma de acordeón para mejor Seguir el procedimiento general, teniendo en cuenta en la mujer: manipulación. • Introducir la sonda suave y continuamente. En algunos • Ubicar la paciente en posición de litotomía o ginecoló- casos se puede percibir cierto grado de resistencia en gica modificada. el momento que la sonda atraviesa el esfínter uretral interno; frente a ello continué ejerciendo la misma pre- • La asepsia se inicia en el tercio medio de los muslos (cara sión y pedirle al paciente que respire profundamente, lo anterior e interna), región suprapúbica y zonal perineal de cual facilita la relajación muscular permitiendo avanzar manera descendente; es decir, siempre a región perianal la sonda. Nunca debe forzarse la sonda, pues al hacerlo (labios mayores y menores, limpiando el meato urinario y se puede lesionar la uretra. el introito vaginal) manteniendo siempre con la mano no • Luego de introducirla, verificar que se encuentra en dominante los labios menores separados; esta última área la vejiga, observando la salida de orina a través de debe quedar luego protegida con una gasa estéril mientras la sonda. se da inicio al procedimiento. • Conectar la sonda a un equipo de drenaje cerrado o per- mitir la salida de la orina a una riñonera, si se trata de un • Si hay presencia de secreciones vaginales, se debe pro- sistema evacuante. teger la vagina con una torunda o gasa estéril, evitando • La descompresión urgente de la vejiga debe hacerse así la contaminación del área por dispersión del fluido. paulatinamente, y la cantidad máxima de orina ex- traída debe ser de 300 c.c., a menos que el médico • Para la inserción de la sonda y visualización del meato uri- haya ordenado lo contrario. Dejar descansar por 15 nario se debe separar los labios menores entre sí, usando minutos y repetir el procedimiento cuantas veces los dedos índice y pulgar de la mano no dominante. sea necesario. • Dejar al paciente en una posición cómoda. • Introducir la sonda como se describe en el procedimien- • Lávese las manos si se encuentra en un lugar que lo permi- to general. ta. De no ser posible use el jabón de lavado en seco. • Registrar el procedimiento. PROCEDIMIENTO GENERAL • Conocer la historia del paciente • Es esencial respetar la técnica estéril para este procedimiento. • Lávese las manos si se encuentra en un lugar que lo per- mita. De no ser posible, use el jabón de lavado en seco. Sonda Vesical 191090

COMPROBACIÓN Guías Técnicas • Asegurarse que el prepucio esté cubierto. • Asegurarse que la orina fluye a la bolsa colectora. • Revisar la sujeción correcta de la sonda y bolsa colec- tora en el paciente. • Comprobar que el paciente conoce las indicaciones para el mantenimiento del sondaje. • Valorar cantidad y características de la orina como pre- sencia de sangre, color y olor, entre otras. COMPLICACIONES 1. Trauma uretral. 2. Infección urinaria. 3. Retención urinaria por obstrucción de la sonda. 4. Extracción accidental de la sonda: puede ocasionar una lesión en el cuello cervical y ocasionar traumas uretrales por sobredistensión. 5. Falsa vía: rotura de la uretra y la creación de una nueva vía, distinta a la anatómica, que termina en el extremo del ciego. 6. El balón de la sonda no se desinfla: sucede con fre- cuencia, por mal funcionamiento de la válvula o por colapsamiento u obstrucción de la misma. No se debe intentar retirar por la fuerza la sonda con el balón sin desinflar, más bien intentar cortar la válvula de la son- da, para lo cual se debe dejar un extremo del catéter de 5 a 10 cm de salida del meato para facilitar maniobras posteriores. Para disminuir la posibilidad de complicaciones, sólo se debe realizar este procedimiento cuando esté estrictamen- te indicado, y sólo por personal con amplia experiencia y competencia para ello. 191191

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Vanegas S. Sondas y sistemas de drenaje. Manual Lascasas. 2010; 6(1). Disponible en internet en: http:// de procedimientos, departamento de enfermería. www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0509.php. Bogotá: Fundación Santa Fe de Bogotá; 2001 13. Leija HC, et al. Técnica de cateterización vesical. 2. Brunner L, Suddarth D. Enfermería medico qui- Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica [En rúrgica, Volumen II. México: McGraw Hill Interameri- línea]. 2004 [Consultado el 07/30/2012]; 12(3): 115- cana; 1998. 119. Disponible en internet: http://www.medigraphic. com/pdfs/enfe/en-2004/en043f.pdf 3. Cardenito LJ. Manual de diagnósticos de enfer- mería. Barcelona: McGraw Hill Interamericana; 1998. 4. Catellote MJ. Sondaje vesical D.U.E. Hospital Obispo Polanco de Teruel. Disponible en: www.opo- lanco.es/apat/boletin12/sondas.htm. 5. Luck Mann J. Cuidados de enfermería, Volúmenes I y II. México: McGraw Hill Interamericana; 2008. 6. Smith, DL. Urología general. México: El manual moderno; 1985. 7. Riopellel et al. Cuidados de Enfermería. España Interamericana; 1993. 8. Roberts JR, Hedges J. Procedimientos clínicos. Medicina de Urgencias Volumen I y II. México: Mc- Graw Hill Interamericana; 2000. 9. Stinson Kidd, P. Urgencias en Enfermería. México: McGraw Hill Interamericana; 1998. 10. Grupo Océano. Manual De La Enfermera. Barcelo- na: Océano; 2003. 11. Kozier B, Erb G. Fundamentos de Enfermería: Conceptos Procesos y Práctica. México: McGraw Hill Interamericana, 2002. 12. Jiménez Mayorga I, Soto Sánchez M, Vergara Ca- rrasco L, Cordero Morales J, Rubio Hidalgo L, Coll Carreño R. Protocolo de sondaje vesical. Biblioteca Sonda Vesical 191292



Analgesia y Sedación Leonardo Rodríguez, MD INTRODUCCIÓN Medico Anestesiólogo, Grupo de Dolor, En la atención prehospitalaria, es muy importante conocer no sólo la definición de dolor, Hospital Universitario sino entenderla en toda su magnitud. En 1994, la IASP (Internacional Association for the de Neiva. Study of Pain), definió dolor como “Una experiencia desagradable de tipo emocional o sensorial asociada a daño tisular real o potencial y descrita en términos de dicho daño” Diana Garavito, MD Medica Interna, En 1980, J.D. Loeser enumeró las cuatro dimensiones del entendimiento del dolor; estas Hospital Universitario son: la nocicepción, la percepción del dolor, el sufrimiento y el comportamiento al dolor. de Neiva. El entendimiento de estas dimensiones lleva a un manejo óptimo de este. Andrés Rubiano, MD Actualmente se considera el manejo del dolor, el quinto signo vital, como un derecho Neurocirujano de Trauma fundamental del ser humano; por lo tanto los servicios sanitarios estamos obligados a y Cuidado Crítico; manejarlo y registrarlo adecuadamente. En trauma pediátrico se ha calculado que el 74% Jefe de Urgencias, de los niños no reciben analgesia en el ámbito prehospitalario, y en la población adulta se Hospital Universitario retrasa hasta 75 minutos el inicio de la analgesia en la sala de urgencias; cerca del 20-41% de Neiva; de los pacientes se quejan de dolor moderado a severo. Profesor de Neurociencias, Hospital Universitario La gravedad de la lesión por el trauma y su dolor acompañante, en una forma prolonga- de Neiva; da, contribuyen a un aumento de morbilidad y mortalidad. Los estudios han demostran- Chairman Comité do que una terapia efectiva contra el dolor en el área prehospitalaria acorta la estancia Prehospitalario, hospitalaria y produce mayor satisfacción en el paciente. El dolor constituye uno de los Sociedad Panamericana síntomas más frecuentes en la práctica de la atención prehospitalaria, reportándose en la de Trauma. literatura médica una incidencia de hasta el 54% en los pacientes que ingresan a los servi- cios de urgencia trasladados por una ambulancia. Existe, sin embargo, un bajo empleo de medicamentos analgésicos (solo del 3 al 18%) durante la atención prehospitalaria, debido a la falta de conocimiento sobre su uso, así como mitos y creencias erróneas. Esto sumado a la deficiente regulación médica en algu- nos sistemas de transporte sanitario, además de la aparición de tendencias cada vez más generalizadas como la valoración y traslado rápidos y la carencia de estudios controlados aleatorios sobre este tópico. En 1996 la Asociación Nacional de Médicos de Emergencias (NAEMSP), consideró que el alivio del dolor y del sufrimiento de los pacientes debe ser una prioridad para cada sistema de emergencias médicas, incluyendo los sistemas prehospitalarios. De esta forma se incluyeron los siguientes componentes para un manejo adecuado del dolor, siendo el trauma la principal causa del mismo: • Valoración obligatoria tanto de la presencia así como de la severidad del dolor. • Uso de herramientas confiables para valorar el dolor. • Indicaciones y contraindicaciones para manejo del dolor. • Intervenciones no farmacológicas para el manejo del dolor.

• Intervenciones farmacológicas para el manejo del dolor. No se debe usar AINES (antiinflamatorios no esteroides: • Evaluación y monitoreo antes, durante y después del Ketorolaco, Diclofenaco, Dipirona, Ketoprofeno, Pareco- xib), en cualquier caso que se sospeche hipovolemia, falla manejo analgésico. renal, asma bronquial, úlcera péptica o alergias reconoci- • Transferencia de información relevante sobre el dolor das a estos. al personal médico que recibe al paciente. DESCRIPCIÓN DETALLADA • Valoración de la calidad y seguimiento médico de la anal- gesia, para asegurar un adecuado uso prehospitalario. Por tanto la recomendación es evaluar: Valoración del dolor • Vía aérea y control de la columna cervical (A). El primer paso para un manejo adecuado del dolor es reco- • Ventilación (B). nocer su presencia. Una vez realizado un completo ABCDE • Circulación (C). en el manejo del paciente, siempre se debe seguir con la F • Evaluación del déficit neurológico (D). y preguntar para calificar el grado del dolor, entendiendo • Exposición y control de temperatura (E). que no sólo depende del tipo y magnitud de la lesión sino • Fármacos para el dolor, previa evaluación de la intensidad (F). también de experiencias previas, edad, género, nivel social y condiciones concomitantes durante su expresión (patologías RECURSOS NECESARIOS previas, intoxicaciones agudas, entre otras). Para la atención se requiere contar con herramientas o escalas Junto con la valoración del grado de dolor se debe consig- que permitan identificar apropiadamente el nivel de dolor de nar en la historia clínica otras características del dolor: el la víctima. Dentro de las más usadas se tiene: Ver Tabla 1. tipo de dolor (punzante, ardor, cólico, continuo, intermi- tente, superficial, profundo), irradiado o no; qué factores Por la complejidad de algunas de las escalas, la naturaleza lo alivian o lo exacerban y qué tratamientos previos ha subjetiva del dolor y por tratarse de un medio prehospita- recibido el paciente para el manejo de éste. lario, se aconseja primero la medición rutinaria con escalas validadas y, segundo, sugerir la escala verbal de 10 puntos En general, en el área prehospitalaria se emplean escalas para adultos y niños mayores de 7 años, y en menores las unidimensionales que son de fácil acceso para el exami- escalas de caritas (Oucher, Wong), para así mantener la nador y de fácil ejecución para el paciente. Se recomienda mayor simplicidad posible. Los valores de 0 a 3 son con- controlar el dolor hasta obtener un valor de las escalas de siderados dolor leve, de 4 a 6 dolor moderado y mayor de 3-4/10, como objetivo principal clínico. Se debe incluir en 7, dolor severo. Los dos últimos son los que ameritan un el manejo analgésico el uso de medicamentos de más rá- manejo juicioso por parte del equipo de atención prehos- pida acción, con menores efectos secundarios, con dosis pitalaria. fácilmente titulables y menores posibilidades de interferir con la valoración posterior La morfina es la más utilizada a nivel prehospitalario para el dolor severo; además tiene un efecto antinflamatorio. Se En todo paciente que vaya a intervenirse con manejo anal- debe iniciar con la menor dosis, titularla e individualizarla. gésico se debe tener registro periódico (5 min) de tensión Se contraindica el manejo del dolor con analgésicos opioi- arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria, pulso oximetría des (Morfina, Meperidina, Fentanyl, Nalbufina, Ketami- (en la actualidad existen dispositivos económicos, portáti- na, Tramadol) en pacientes con trauma craneoencefálico les y extra livianos) y medir el dolor con las escalas valida- severo, depresión del estado de conciencia, depresión res- das, además, los equipos de APH deben tener disponibles piratoria o alergia reconocida a estos medicamentos. dispositivos de capnometría. 195 Guías Técnicas

Dolor leve: Se trata de dolor menor a 3 puntos en la escala, en literatura reciente se recomienda la monoterapia y los opioi- principio este tipo de dolor se puede tratar con AINES (teniendo des, entre ellos la morfina; viene siendo la mas estudiada en en cuenta las precauciones cardiovasculares, renales y gastroin- atención prehospitalaria con buen margen de beneficio y se- testinales) y medidas no farmacológicas como la inmovilización, guridad, seguida del fentanil, que también tiene estudios que vendajes, compresas frías, acupresión. No debemos olvidar que demuestran beneficio y seguridad, considerando que no existen el dolor tiene un componente emocional por lo tanto dentro de diferencias significativas en efectividad y seguridad cuando se las medidas no farmacológicas hay que tener en cuenta proveer comparan estos dos opioides. al paciente de un ambiente en lo posible mas amigable. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS Dolor moderado y severo: Si la escala de dolor se encuentra por arriba de 4 puntos, además de las medidas no farmaco- En atención prehospitalaria aun no está claro cuál es el me- lógicas hay que utilizar analgésicos de mayor potencia. En la jor analgésico por lo cual se sugiere en este medio utilizar un Tabla 1 Escalas de evaluación del dolor ESCALA VERBAL NUMÉRICA ESCALA VISUAL ANÁLOGA ESCALA DE CARAS DE OUCHER ESCALA DE CARAS DE WONG-BAKER Sin dolor Sin dolor 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 Dolor insoportable Dolor insoportable ¿Qué número describe mejor su Coloque una raya en el sitio que intensidad de dolor? localice su dolor Analgesia y Sedación 191696

solo tipo de medicamento y no combinaciones, por lo tan- en atención prehospitalaria, existen estudios utilizando la to, los opioides quedan como primera sugerencia de mane- vía intranasal pero esta presentación no esta disponible en jo, teniendo en cuenta que se debe dosificar la analgesia de Colombia, se recomienda para pacientes politraumatiza- acuerdo al peso estimado o real, y no esquemas de dosis dos en quienes existe mayor riesgo de inestabilidad ya que fijas. Los analgésicos deben ser ampliamente conocidos y el fentanil posee una latencia corta y efecto pico (iv) de sólo pueden ser empleados por personal médico o bajo au- 3 minutos vs 15 min para morfina, con una duración de torización médica directa. Los más utilizados son: la acción de 30 a 40 minutos, vs 4 horas para morfina y además no esta implicado en la liberación de histamina Morfina: La morfina ha sido el medicamento de elección (menor riesgo de hipotensión). de primera línea para el manejo del dolor. La dosis IV: bolo de 0.1 a 0.15mg/kg, seguido de 0.05 mg/kg cada 5 min, se Ketamina: El uso de la ketamina se limita a casos extraor- busca una disminución de la escala del dolor 30% - 50% dinarios y por personal médico con gran experiencia. A (por ejemplo, pasar de VAS 10/10 a VAS 5/10), se reco- nivel prehospitalario se ha empleado con buenos resulta- mienda el uso de este fármaco en pacientes hemodinamica- dos durante la extracción vehicular o de espacios confi- mente estables. Tiene una presentación de ampolla de 10 nados de pacientes politraumatizados y en procedimientos mg / 1 cm3, (1 mg = 1.000 cg), que debe ser diluida hasta prehospitalarios masivos como las urgencias militares. Su 10 cm3 en solución salina normal (si el paciente pesa 70 efecto inicia al minuto de ser aplicado endovenoso y a los kg, debería recibir 2.100 ugr, o sea unos 2.1 mg). Se re- 5 minutos de ser aplicado intramuscular. La presentación vierte los efectos secundarios adversos (depresión respira- de 10cc con 50 mg/cc. Y la dosis iv: 0.2-0.5mg/kg, dosis toria, hipotensión arterial), mediante el uso de la naloxona im: 0.5-1 mg/kg. El principal problema en el uso de la keta- (ampolla 0.4 mg/cc), un antagonista opioide que se emplea mina son sus reacciones psicomiméticas que producen un en una dosis de 10 ucg iv administrada lentamente, hasta despertar con agitación y delirio, alucinaciones y sueños llegar a 40 mcg y obtener el efecto deseado. No es reco- vividos. Cuando se ha usado para analgesia intramuscular mendable el uso de morfina oral. en niños, se han reportado sueños vividos incluso hasta tres meses después de su aplicación. Meperidina: Medicamento derivado opiáceo con una po- tencia diez veces menor que la de la morfina, Se indica a Tramadol: Es un medicamento derivado opiáceo que ade- nivel prehospitalario para el manejo del dolor coronario más inhibe la recaptación de norepinefrina y serotonina a isquémico asociado a bradicardia, para el dolor del trabajo nivel cerebral. Se emplea a una dosis iv: 1 mg/kg dosis, se de parto en fase latente y para los casos de trauma severo encuentra en presentación de ampollas de 100mg/2cc y de en que no se dispone de morfina. Se emplea en dosis de 50mg/1cc. Sus efectos secundarios más frecuentes son vér- 0,5-1 mg/kg y se presenta en ampolla de 100 mg/2cc. En tigo, náusea y emesis, este último con frecuencia hasta en la actualidad ha caído en desuso por los efectos secunda- el 30% de los pacientes, por lo cual se recomienda su uso rios de su metabolito la normeperidina, y el riesgo de crisis concomitante con un antiemético. La depresión respiratoria serotonérgica (disforia, irritabilidad, temblores, calambres es muy rara. Se usa cuando el dolor es de leve a moderado. musculares e incluso convulsiones) por lo que no es reco- mendable su uso y por tanto se contraindica en pacientes Agentes antinflamatorios no esteroides —AINES— ancianos, con enfermedad renal o hepática, situaciones en las cuales se puede acumular este metabolito. Los AINES reducen el dolor principalmente por la inhibi- ción en la formación de prostaglandinas, los leucotrienos Fentanil: La dosis iv: 1 ucg/kg en bolo, se presenta en fras- y los radicales libres de oxígeno. Todos, excepto el ácido co ampolla de 10cc con 50 ucg/cc. La vía intraósea se ha acetilsalicílico, bloquean reversiblemente la ciclooxigenasa, considerado segura; es uno de los opioides mas estudiados la cual convierte el ácido araquidónico aprostaglandinas. El 191797 Guías Técnicas

ketoprofeno y el diclofenaco también bloquean la vía de seis veces la de la indometacina). Además la actividad antipiré- la lipooxigenasa en la cascada del ácido araquidónico e tica del ketorolaco es veinte veces la de la aspirina. inhiben la formación de leucotrienos, los cuales son me- diadores del dolor. Su capacidad de producir analgesia profunda se asocia a un mecanismo diferente al del agonismo con los receptores El uso de los agentes antiinflamatorios no esteroides está opioides. Numerosos estudios han demostrado en pacien- indicado cuando se presenta: tes con dolor que una dosis de 30 a 90 mg de ketorolaco produce la misma calidad y duración de analgesia que 12 • Dolor producido por inflamación aguda mg de morfina intramuscular o de 6 mg intravenosa. • Artritis • Cefaleas Los efectos secundarios informados por el uso de keto- • Mialgias rolaco incluyen irritación gastrointestinal, sangrado y ul- • Dolor oncológico, especialmente asociado con dolor ceración. Las dosis de ketorolaco se dividen de acuerdo con la vía de administración. Para la vía intramuscular se óseo debido a distensión perióstica (metástasis óseas), recomienda una dosis inicial de 30 a 60 mg intravenoso, dolor de tejidos blandos debido a compresión o disten- con dosis subsecuentes de 10 a 30 mg cada 4-6 horas, con sión tisular y dolor visceral debido a irritación de la una dosis máxima en 24 horas de 120 mg por un máximo pleura o del peritoneo. de cinco días. Para su uso intravenoso se recomienda bolo • Dolor leve a moderado de origen no inflamatorio. lento de 30 mg, dosis que puede repetirse a los 30 minutos si no se ha logrado un alivio satisfactorio, seguido de 10 a Los agentes antiinflamatorios no esteroides están contrain- 30 mg cada 4-6 horas. dicados cuando hay: • Shock hipovolémico En pacientes de edad con alteración de la función renal la do- • Úlcera péptica activa sis máxima no debe exceder de 60 mg por día. En Colombia • Esofagitis no está autorizado el uso de ketorolaco en niños. Se encuen- • Alteraciones de la coagulación tra en presentación de ampollas de 10 mg/cc y 30 mg/cc. • Embarazos a término (riesgo de cierre prematuro del Diclofenaco: Inhibe la vía de la lipooxigenasa, por lo que ductus AV) es bien tolerado por los pacientes asmáticos, siendo su con- • Insuficiencia renal centración mayor en el líquido sinovial. Su aclaramiento plasmático es dos veces superior en niños que en pacientes La más peligrosa complicación del uso de AINES en la es- adultos, por lo cual se necesitan dosis mayores en el primer cena prehospitalaria es la anafilaxia. Si esta situación se grupo de edad. Las dosis utilizadas son de 1-2 mg/kg cada llegara a presentar, el paciente debe entrar rápidamente a 6-8 horas por vía intramuscular o intravenosa lenta. un protocolo urgente de anafilaxia/hipersensibilidad y pro- bable resucitación con adrenalina intravenosa, corticoides Dipirona: Tiene efecto antiinflamatorio débil debido a su intravenosos, con aseguramiento de la vía aérea. Las otras pobre acción sobre la ciclooxigenasa, pero su acción anal- complicaciones de los AINES, como el sangrado de vías gésica es excelente debido a un mecanismo central. Se han digestivas o la insuficiencia renal aguda, entre otras, no se descrito reacciones anafilácticas, incluyendo edema larín- alcanzan a observar en la escena prehospitalaria. geo, broncoespasmo, urticaria y colapso cardiovascular por la inyección parenteral de derivados pirazolónicos. Sin em- Ketorolaco: Es un derivado del ácido pirroloacético. Posee una bargo, se demostró que el riesgo con estos medicamentos es potencia analgésica desproporcionada para su potencia anti- similar al de otros y que la hipersensibilidad es más común inflamatoria (potencia analgésica 50 veces la del naproxeno y Analgesia y Sedación 191898