Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria

en pacientes con asma, rinitis y urticaria crónica. Se reco- empleados han sido bupivacaína al 0.25% dosis máxima 3 mienda una dosis de 30 a 50 mg/kg intravenosa diluida para mg/kg, lidocaina al 1 ó 2 % dosis máxima 7 mg/kg sola y pasar en 15 minutos por el riesgo de hipotensión arterial, 10 mg/kg con epinefrina. especialmente en la dipirona magnésica. Tiene presentación en ampollas de 1g/2cc y de 2.5 g/5cc la cual tiene 20 mg de Se ha propuesto que la anestesia regional disminuye los bromuro de hioscina (antiespasmódico). tiempos de recuperación y de hospitalización, mejora la función pulmonar, disminuye la tasa de infección, y dismi- Ketoprofeno: Inhibe la vía de la ciclooxigenasa y la lipooxi- nuye la respuesta neuroendocrina; además puede disminuir genasa, por lo cual es mejor tolerado por los pacientes asmá- el consumo de opioides lo que se traducirá en menos efec- ticos. Tiene un mecanismo de acción central, por efecto sobre tos secundarios de estos últimos, disminuye la incidencia los receptores NMDA (N-metil-D aspartato) impidiéndose su de dolor crónico y síndrome de estrés postrauma. El per- activación e inhibiendo la sensibilización central. sonal de atención prehospitalaria que opte por esta opción analgésica deberá tener un entrenamiento adecuado con el Es bien tolerado y los efectos gastrointestinales reportados fin de garantizar la calidad, y seguridad del procedimiento, por los pacientes son menores que con otros AINES. Tiene conocer las complicaciones y contraindicaciones de las téc- una vida media corta (1.5 horas) por lo cual el riesgo de acu- nicas regionales. En APH la experiencia aun es limitada y mulación es menor y su eliminación es rápida. Esto hace que proviene en muchos casos de la práctica militar. no sea necesario reajustar las dosis en los pacientes ancianos a no ser que tengan insuficiencia renal o hepática. Para miembro inferior y cadera puede realizarse el bloqueo femoral en inyección única en la misma escena de atención. La dosis parenteral tiene una presentación distinta para uso intravenoso cuyo disolvente es agua destilada. Se reco- Otras Intervenciones mienda disolver una ampolla de 100 mg en solución salina o en dextrosa en solución salina para administración en 20 No se debe olvidar las intervenciones tradicionales y efec- minutos. La dosis intramuscular es de 1 a 2 mg/kg. Viene tivas como la inmovilización de las fracturas, la elevación en presentación de ampollas de 100 mg/2cc. de las extremidades, los paquetes de hielo y las inmovi- lizaciones espinales acolchadas, todo esto, aunado a una Parecoxib: Es un medicamento de reciente aparición para comunicación médica terapéutica que resuelva las dudas uso parenteral. Pertenece a una serie de analgésicos no es- y temores del paciente frente a su traslado, brindándole el teroideos que se caracterizan por inhibir la ciclooxigenasa mayor confort y comodidad. 2, reduciendo la inflamación y brindando analgesia, sin evitar el efecto protector de las prostaglandinas produci- das por la ciclooxigenasa 1 y por ende con menores efectos secundario que los AINES tradicionales. El parecoxib se emplea a una dosis de 20 ó 40 mg intrave- noso. Aún no hay estudios sobre este medicamento en la atención prehospitalaria pero su uso resulta promisorio. Anestésicos Locales Se han empleado con éxito a nivel de urgencias, bloqueos de nervios periféricos y bloqueos locales. Los medicamentos más 191999 Guías Técnicas

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Inmovilización y Transporte Mayla Andrea Perdomo INTRODUCCIÓN Amar, MD Especialista en Medicina En Colombia, una de las primeras causas de muerte es el trauma intencional. Por esto se de Urgencias, Universidad hace necesario contar con un eficiente sistema de atención prehospitalaria que se encargue CES; de valorar a las víctimas, tratar en forma prioritaria las causas que amenacen la vida, in- Urgentóloga Hospital movilizar al paciente para evitar lesiones adicionales y transportarlo al centro de atención Pablo Tobón Uribe, adecuado. Todo esto precisa del apoyo de un centro regulador de urgencias que regule la Medellín, Colombia; atención al centro asistencial de la complejidad adecuada. Docente Universidad Pontificia Bolivariana, Durante el transporte del paciente, debe limitarse el movimiento de la columna ver- Docente Universidad de tebral, con el fin de preservar la función neurológica. La inmovilización espinal es Antioquia, parte integral del manejo prehospitalario de todos los pacientes con lesiones poten- Docente Universidad CES. ciales espinales después de un evento traumático. Se calcula que del 3 al 25% de las lesiones espinales ocurren después del suceso traumático inicial, produciéndose las Andrés M. Rubiano lesiones durante el transporte o en el transcurso del manejo inicial. Por tanto, todos Escobar, MD los pacientes con lesiones de columna cervical o con lesiones potenciales, deben ser Neurocirujano de Trauma tratados con inmovilización total de la columna hasta que la lesión haya sido ex- y Cuidado Crítico; cluida o el manejo definitivo sea iniciado. Jefe de Urgencias, Hospital Universitario de Neiva; Las indicaciones de inmovilización se basan en la evaluación de los siguientes aspectos: Profesor de Neurociencias, Universidad Surcolombiana; Cinemática del trauma Chairman Comité Prehospitalario, Sociedad Ante la presencia de cualquiera de los siguientes mecanismos de lesión, debe realizarse una Panamericana de Trauma. inmovilización espinal completa: • Caídas de altura, especialmente en ancianos. • Eyección vehicular o caída desde un vehículo en movimiento. • Explosiones (el individuo sale eyectado por la onda expansiva). • Clavados en agua poco profundas (trauma directo sobre la cabeza y la columna verte- bral por mecanismo de carga axial). • Mecanismos que producen de forma súbita aceleración, desaceleración, rotación exce- siva del cuello o torso (colisiones vehiculares). • Volcamiento o rodamiento vehicular (movimientos múltiples del paciente en el vehículo). • Evidencia de alto impacto: – Personas muertas al interior del vehículo. – Impactos de alta velocidad (mayores a 32 km/ hora). – Deformidad del automóvil mayor de 50 cm. – Desplazamiento posterior del eje frontal del vehículo. – Intrusión del compartimiento de pasajeros de 37.5 cm en el lado del pasajero o de 50 cm en el lado opuesto. – Colisión de peatón o bicicleta contra automotor. – Colisión de conductor o pasajero en motocicletas.

Hallazgos físicos en el paciente La recomendación actual consiste en realizar una inmovili- zación espinal total al combinar los siguientes dispositivos: • Pacientes inconscientes o con Glasgow menor de 15 camilla espinal rígida, collar cervical rígido, inmovilizado- (estado mental alterado). res laterales de cabeza y cintas de fijación que aseguren al paciente, el collar y los inmovilizadores laterales a la • Heridas penetrantes de cabeza, cuello o tórax, con tra- camilla (férula). yectoria del proyectil cercano a la columna. RECURSOS NECESARIOS • Fracturas de clavícula o costales altas (1° y 2°). • Daño significativo de casco. Los siguientes son los elementos necesarios para realizar la • Trauma pélvico o de miembros inferiores o lesiones lo- inmovilización del paciente: calizadas en el área de la columna vertebral. Férula espinal rígida larga y corta • Trauma facial severo. Es una camilla de madera, polietileno, metal u otro mate- • Signos de trauma cerrado en el torso o en un nivel rial rígido para el transporte de pacientes, con dimensiones de 43 cm x 186 cm y de 46 cm x 81 cm. arriba de las clavículas. • Signos de trauma craneoencefálico (incluyendo signos Camilla cuchara o scoop Es una camilla elaborada en cartón de plástico de alta de fractura de base de cráneo aún con Glasgow de 15). resistencia (polímero polipropileno reciclable 100%), en • Presencia de cualquiera de los siguientes signos: láminas de calibre de 3 mm. Permite la inmovilización • Dolor en el cuello o en la espalda o presencia del mismo completa del paciente, incluso para lesión de columna; son resistentes a productos químicos, lavables y de fácil ma- en la movilización. nejo y almacenamiento (Figura 1). Al ser blandas, no se • Deformidad de la columna cervical. deben usar en pacientes politraumatizados, se puede usar • Defensa muscular o espasmo muscular del cuello o en compañía de otra camilla. la espalda. • Déficit neurológico. • Disnea que aparece con la movilización del cuello. • Shock neurogénico. • Priapismo en los hombres. Factores asociados Es una camilla de gran utilidad en caso de atender personas politraumatizadas, pues el paciente no tiene que ser molesta- La presencia de los siguientes factores indica la realización do para ubicar la camilla debajo de él. Debe usarse siempre de inmovilización espinal completa: con una camilla rígida debajo, para no correr el riesgo de que se abra y ocasionar la caída del paciente al suelo. • Incapacidad para comunicarse (alteraciones en el len- guaje, niños menores, extranjeros). Figura 1 Camilla ultraliviana • Evidencia de uso de drogas o intoxicaciones (alcohol, analgésicos, sedantes, estimulantes). • Presencia de lesiones distractoras. Lesiones que pueden disminuir la capacidad del paciente para apreciar otras lesiones (fracturas de huesos largos, lesiones viscerales, lesiones por aplastamiento, que- maduras extensas o lesiones que alteren algunas funciones corporales). • Los pacientes con trauma penetrante asociado a défi- cit neurológico. 205 Guías Técnicas

Camilla plegable o de lona menos del 5% y no cumplen con la función requerida en Es una camilla fuerte y fácil de doblar, guardar y usar. Se los pacientes con trauma. guardan y se transportan cerradas; para esto los travesaños se doblan en sus puntos de unión. Mide aproximadamente Collares cervicales rígidos 60 cm de ancho y 2 m de largo. No se debe emplear en Los collares cervicales rígidos tienen como función prote- pacientes politraumatizados (Figura 2). ger a la columna cervical de la compresión. Estos limitan la flexión en cerca del 90% y la extensión, flexión lateral y la rotación en el 50%. Inmovilizadores de cabeza Son dispositivos diseñados para evitar la flexión lateral de la cabeza; pueden encontrarse de diferentes tipos: cintas, cartón, rollos, espumas y bloques rápidos, entre otros. Figura 2 Camilla de lona o plegable Las bolsas de arena o agua que fueron usadas ante- riormente, no deben ser empleadas como inmovilizadores Chalecos de inmovilización laterales de cabeza ya que éstas, por ser pesadas, duran- Son dispositivos empleados para inmovilizar al paciente en te la evacuación y el transporte pueden deslizarse, oca- posición sentado para posteriormente ser colocado sobre sionando un desplazamiento lateral de la cabeza y cuello la férula espinal rígida. del paciente con respecto al torso. De igual forma, éstas deben ser removidas antes de realizar la toma de radio- Está formado por las siguientes partes: grafías cervicales, ya que pueden oscurecer los hallazgos radiográficos. Cintas de fijación Son elementos que se emplean para fijar el paciente a la férula espinal y los dispositivos de inmovilización a la camilla. • Dos o tres cintas de fijación o correas de sujeción La mayoría de dispositivos deben ser utilizados en conjunto torácicas cada una de un color específico. para así sumar un potencial de inmovilización de la columna cervical y toraco-lumbo-sacra cercano al 90- 100%, reali- • Dos cintas de fijación o asas inguinales para extre- zando así inmovilización adecuada de las 2 cinturas óseas tan- midades inferiores. to escapular como pélvica, las cuales al desplazarse, producen desalineación tanto de la unión cérvico-torácica, como de la • Dos cintas de fijación cefálica: una frontal y otra unión lumbo-sacra. Estos dispositivos deben ser usados para para el mentón. realizar de forma segura el rescate y transporte de los pacientes y deben ser removidos tan pronto se descarten las lesiones. • Dos asas para el movimiento del paciente en bloque. • Una almohadilla que ocupa el espacio entre la ca- Férulas para extremidades Son férulas empleadas para inmovilizar las extremida- beza del paciente y el chaleco, evitando la flexo- des lesionadas disminuyendo así el dolor, la hemorragia extensión cervical. y la presentación de lesiones posteriores. Las férulas para extremidades incluyen las siguientes: Collares cervicales blandos Son collares fabricados en espuma, que no deben ser usa- dos como dispositivos para inmovilización espinal, ya que éstos disminuyen el rango de movilización del cuello en Inmovilización y Transporte 202606

Férulas rígidas: Estas se caracterizan porque su forma no puede • Inmovilización anterior: pulgares (1) en arco zigomáti- cambiarse y la extremidad afectada debe ajustarse a su forma co y dedo medio en línea occipital (escama o protube- como las férulas de cartón, plástico, metal y las neumáticas. rancia). Cuando el paciente se transporta en posición supino, se coloca pulgares (1) en arco zigomático y Férulas moldeables: Estas pueden ser moldeadas en diver- dedo medio (3) en línea occipital. sas formas para ajustarlas a la extremidad como las férulas de vacío, almohadas, toallas, hilos de alambre y férulas de • Inmovilización posterior: dedo medio en arco zigomá- aluminio cubiertas con espuma, entre otras. tico, pulgares (1) en línea occipital en el paciente senta- do. En paciente en posición supino, pulgares (1) en arco Férulas de tracción: Diseñadas para realizar tracción me- zigomático y dedo medio en línea occipital. cánica lineal con el fin ayudar a realinear fracturas. Son usadas comúnmente en fracturas de fémur. • Inmovilización lateral: pulgar (1) y dedo medio (3) en arco zigomático, pulgar (1) y dedo índice (2) en línea occipital cuando el paciente se encuentra sentado. DESCRIPCIÓN DETALLADA En caso de existir lesiones óseas en arco zigomático o en la línea occipital, se deben escoger prominencias óseas su- La inmovilización espinal reduce el movimiento de la co- periores para realizar la inmovilización (reborde orbitario, lumna cervical, lo cual se refleja en la disminución de la región petrosa, región supra-auricular, entre otras). presentación de deterioro neurológico en pacientes con lesiones espinales cervicales inestables posterior a eventos Sólo se debe realizar tracción en pacientes sentados o traumáticos. de pie; en caso de lesión por carga axial, no realizarla en pacientes en decúbito. CONCEPTOS GENERALES Debe existir un espacio de aproximadamente 1.3 a 5.2 cm • Todo paciente politraumatizado debe ser considerado debajo de la cabeza del adulto en decúbito supino y de los con trauma raquimedular, especialmente cervical, hasta hombros a la pelvis en el niño menor de 8 años, que debe que se demuestre lo contrario. Este sólo se determina ser ocupado ya sea por una almohada de forma regular, en un servicio de urgencias a través de imágenes diag- mantas, espuma de consistencia dura o cualquier material nósticas. Por lo anterior, se indica al personal prehos- que se ajuste a dicho requerimiento. Este espacio puede pitalario la posibilidad de asistir la inmovilización del incrementarse de acuerdo con las características del tórax paciente inclusive dentro del área de emergencias hasta en el adulto (tórax en tonel) o de la cabeza en los niños que se realicen las imágenes diagnósticas. (hidrocefalias o microcefalias). • Los dispositivos de inmovilización deben retirarse sólo cuan- Técnica de inmovilización con elementos do se logre definir la ausencia de lesión estructural en la co- lumna o la médula, o por orden médica con la respectiva Aplicación de collares cervicales: La correcta aplicación de toma de responsabilidad por parte de quien emite la orden. los collares debe realizarse de la siguiente forma: TÉCNICAS DE INMOVILIZACIÓN Y TRANS- • Utilizar siempre la talla adecuada. PORTE MANUALES • En pacientes con lesión torácica o con compromiso de Técnicas manuales vía aérea, utilizar dispositivos con espacio para realizar Se emplean las manos para inmovilizar la cabeza, asignando en caso necesario procedimientos en región cricotiroidea. un número para cada dedo así: (1) pulgar, (2) índice, (3) cora- • No deben obstruir la apertura de la boca ni impedir la zón o medio, (4) anular, (5) meñique. ventilación adecuada. 202707 Guías Técnicas

• Tener en cuenta las contraindicaciones para alinear co- Aplicación de chalecos de extracción lumna cervical: – Deformidad ósea La secuencia de aplicación de los chalecos de extracción – Déficit neurológico (manifestación al realizar la ma- varía de acuerdo con los dispositivos empleados. General- niobra) mente estos chalecos se emplean en los procedimientos de – Disnea al inicio de la maniobra extracción vehicular lenta. – Dolor (manifestación al realizar la maniobra) – Espasmo muscular El procedimiento es el siguiente: • Los pacientes con contraindicación de alineación de • El paciente debe ser llevado a posición neutral alineando columna cervical deben ser transportados con inmo- la cabeza y se debe colocar el collar cervical. Se introduce vilización manual y con rollos como inmovilizadores el chaleco por el espacio entre la espalda del paciente y el laterales hasta los servicios de urgencias. asiento del vehículo, verificando que las cintas de sujeción no se enreden en la silla, lo cual dificultaría el proceso. Collares rígidos de dos piezas: • Abrir las partes laterales del chaleco colocándolas bajo • Se debe verificar la talla apropiada. los brazos del paciente y a los lados del torso del mismo. • Colocar inicialmente la porción del dorso (Back, atrás) La primera cinta que se asegura es la del medio, luego la inferior y después la superior, de una forma adecuada y verificar que la porción cefálica esté hacia arriba. pero sin comprometer la respiración del paciente. • Colocar posteriormente la porción frontal (Front) so- • Colocar y ajustar las cintas o asas de sujeción inguina- bre la posterior y realizar el ajuste de los velcros late- les, pasándolas por debajo de las rodillas y en movi- rales, verificando la alineación de los bordes del collar. miento de vaivén llevándolas hasta el pliegue glúteo y • Verificar la ubicación del mentón y reajustar hasta al lado de los genitales asegurándose de no lesionarlos. lograr un cierre adecuado que no comprometa la respiración (no deben quedar espacios entre la piel • Evaluar y ajustar de nuevo las cintas del tórax si es necesario. y el collar). • Colocar la almohadilla detrás de la cabeza para lograr Collares rígidos de una sola pieza: una posición neutral y posicionar las partes laterales del chaleco que soportan la cabeza. Asegurar las cintas • Verificar la talla o graduar al tamaño adecuado para el cefálicas, primero la frontal a nivel del reborde orbita- paciente. rio y luego la cinta mentoniana que debe ir en la parte superior del collar cervical a nivel del mentón sin impe- • Introducir la porción posterior y luego girar la porción dir su abertura, finalizando así el proceso. mandibular cerciorándose que el borde inferior que va sobre los hombros quede bien posicionado. Inmovilización y transporte de pacientes en posición supina • Ajustar el velcro lateral. • El primer auxiliador debe alinear la cabeza (llevarla a • Revisar y reajustar si es necesario, sin comprometer la posición neutral) si no hay contraindicación e inmovili- zarla durante toda la maniobra sin abandonar su puesto; respiración. tan sólo si alguien lo releva puede realizar esto último. • En caso que se requiera retirar el collar por cualquier • El segundo y tercer auxiliador deben alinear totalmente motivo, se debe continuar con inmovilización manual; el cuerpo del paciente. ésta sólo puede retirarse en caso de contar con collar cervical e inmovilizadores de cabeza. • El segundo auxiliador debe revisar el cuello del pacien- • Con el collar instalado la inmovilización manual lateral te y aplicar el collar cervical verificando que quede bien puede realizarse sin “anclaje”, solo con soporte lateral asegurado. de la palma de la mano. Inmovilización y Transporte 202808

• El segundo auxiliador debe arrodillarse a la altura del tórax Extracción del casco y tomar al paciente por el hombro y la muñeca del lado con- trario de donde se encuentra ubicado. El tercer auxiliador se Para esta maniobra se necesitan dos auxiliadores. El casco ubica al nivel de las rodillas, toma al paciente por la cadera debe ser removido siempre por personas expertas para llevar y por las piernas asegurando que permanezcan unidas y su- la cabeza de una posición flexionada a una posición neutral. jetándolas a nivel de los tobillos por el pantalón o a través de una cinta. El segundo y tercer auxiliador pueden adoptar la • El primer auxiliador debe arrodillarse o acostarse atrás anterior posición cruzando entre ellos sus brazos si lo desean. de la cabeza del paciente, colocando sus palmas a los lados del casco con sus dedos curvados en la parte in- • Para rotar al paciente los auxiliadores deben hacerlo al ferior del mismo usando la mandíbula como soporte de mismo tiempo cuando el primer auxiliador lo indique, lle- la cabeza y manteniéndola alineada. vando al paciente a una posición perpendicular del suelo. • El segundo auxiliador debe ubicarse al lado del pacien- • El cuarto auxiliador debe colocar la camilla a lo largo te, quitar la careta si el casco la tiene, soltar el barbu- del paciente en el espacio que éste ocupaba en el suelo quejo y evaluar vía aérea y respiración. Este debe colo- antes de rotarlo. car una mano sobre el maxilar inferior usando el pulgar y el segundo dedo sobre los ángulos del mismo; su otra • Posteriormente los auxiliadores deben colocar con mucho mano debe ir sosteniendo el occipucio. cuidado al paciente sobre la camilla centrándolo en ésta. • El primer auxiliador debe liberar la presión del casco Debe iniciarse la fijación del paciente sobre la camilla de la sobre la cabeza, traccionando hacia afuera los lados del siguiente forma: mismo, y bascular el casco hacia arriba y atrás, eleván- dolo un poco para liberar la nariz del paciente y con- • Colocar el soporte de los inmovilizadores laterales de tinuar retirándolo hasta que la curva trasera del casco cabeza o una almohadilla de forma regular bajo la ca- eleve el occipucio del paciente. El segundo auxiliador beza del paciente si éste es adulto, o debajo de los hom- debe sostener la cabeza evitando que esta caiga cuando bros a la pelvis si el paciente es pediátrico. se retire totalmente el casco, también debe reubicar su otra mano anclándose en arcos zigomáticos. • Fijar el tórax a la camilla con dos cintas que deben ir con una disposición en “X”. • El primer auxiliador debe continuar basculando el cas- co hasta retirarlo, quedando así el segundo auxiliador • Fijar la pelvis del paciente con una cinta independiente sosteniendo la cabeza. de las extremidades. • El primer auxiliador debe recibirle la cabeza del pa- • Fijar las extremidades inferiores con una cinta proxi- ciente al primero de una forma coordinada entre ellos; mal y una distal a las rodillas. Debe colocarse un rollo posteriormente el segundo auxiliador debe colocar el que puede ser de espuma, tela gruesa u otro material collar cervical. entre las piernas del paciente, asegurando así una ali- neación correcta de las extremidades inferiores. Técnicas para colocar férulas en las extremidades El objetivo de la colocación de las férulas es prevenir el • Los miembros superiores deben fijarse paralelos al tor- movimiento en las puntas óseas fracturadas, disminu- so del paciente con una cinta adicional, nunca con la yendo así la incidencia de dolor, discapacidad y graves misma cinta que fija la pelvis. complicaciones eliminando el daño mayor a los múscu- los, nervios y vasos sanguíneos. • Colocar los inmovilizadores laterales de cabeza, que deben estar sujetos previamente a la camilla. Fijar los La aplicación de férulas debe emplearse para pacientes es- inmovilizadores laterales a la cabeza del paciente con tables o inestables politraumatizados. Es mejor realizar la las cintas de fijación frontal y la mentoniana. • Si el paciente se encuentra en posición prona debe realizarse el mismo procedimiento rotándolo antes a una posición su- pina, manteniendo la alineación total de la columna. 202909 Guías Técnicas

inmovilización espinal completa para evitar la pérdida • Realizar la valoración neurológica de las cuatro extre- de tiempo en la escena. midades del paciente, en búsqueda de signos de alarma: alteración sensitiva, motora, evaluación de dermato- Al tomar la decisión de inmovilizar una extremidad debe mas y priapismo. tenerse en cuenta: • Si hay alteración en la valoración neurológica, verificar • Se debe visualizar la parte lesionada. Para esto se proce- la posibilidad de shock neurogénico. de a cortar la ropa, no halarla. • En lesiones cervicales se debe tener en cuenta que se • Revisar la sensibilidad, circulación y movimiento de la puede presentar deterioro respiratorio. extremidad antes y después de inmovilizar. • Colocar al paciente en la férula espinal según técnicas de • Si la extremidad está severamente angulada, debe realiza inmovilización; luego colocar los inmovilizadores latera- se una ligera tracción que no debe exceder 4.5 kilogra- les, asegurar y transportar rápidamente. (Figura 3). mos de presión. Si al realizar este procedimiento se en- cuentra resistencia, debe inmovilizarse la extremidad en • El levantamiento del paciente debe ser coordinado bajo la posición encontrada. Si el centro asistencial al cual se una sola voz de mando, que será quien marche a la llevará el paciente está cerca del sitio del impacto, inmo- cabeza del lesionado. vilizar la extremidad en la posición encontrada. • Se recomienda que cuando se realice el transporte en • Se deben cubrir las heridas abiertas con apósitos estéri- camilla, la cabeza del lesionado indique el sentido de la les antes de colocar la férula; ésta debe ubicarse lejos de marcha, excepto cuando existan inclinaciones mayores las heridas abiertas para prevenir necrosis por presión. a 30º (bajando escaleras); en estos casos la cabeza va en sentido contrario. • La férula debe inmovilizar la extremidad, una articula- ción por encima y por debajo de la lesión. • En áreas inseguras, realizar inmovi- lizaciones manu- ales rápidas, evacuar el paciente y aplicar protocolo en • La férula debe acolcharse. área segura. • Las puntas óseas deben protegerse cuidadosamente an- • Realizar exposición total dentro del vehículo de transporte. tes de aplicar férulas neumáticas. • Reevaluar el ABCD del paciente, haciendo énfasis en la Procedimiento de inmovilización total capacidad motora, sensorial y en la presencia de pulsos Realizar la valoración de seguridad (tener la bio-segu- en las cuatro extremidades. ridad completa y asegurar el área; no debe ingresarse al área antes de verificar que no existan riesgos para el Los cambios deben ser reportados al centro regulador de personal prehospitalario). urgencias local, para definir el destino del paciente. PRECAUCIONES ADICIONALES Evaluar la existencia de indicaciones de inmovilización • Se debe tener en cuenta que los collares cervicales deben espinal. (Cinemática del trauma, hallazgos físicos del pa- ser retirados lo más pronto posible de los pacientes, al ciente, factores asociados). Ante la existencia de indicación de descartar lesiones cervicales con imágenes diagnósticas, inmovilización espinal, proceder de la siguiente forma: pues estos aumentan el riesgo de presentar úlceras por decúbito en el área occipital. • Alineación e inmovilización manual de columna cervical. • Realizar la valoración primaria: verificar vía aérea, ven- • El paciente solo puede permanecer encima de una cami- lla o férula rígida por un período máximo de 120minu- tilación, circulación, realizando de forma inmediata las tos, pues un tiempo mayor aumenta el riesgo de úlceras intervenciones necesarias. por decúbito. • Colocar el collar cervical y efectuar palpación de co- lumna cervical. • En pacientes obesos, las camillas usadas deben ser especia- les, medir mínimo 45cm de ancho y resistir gran peso (por Inmovilización y Transporte 212010

encima de 113 y 272kg o mayor resistencia en pacientes de mayor peso). Adicionalmente se debe verificar de no supe- rar el peso soportado por el dispositivo empleado. • En caso de transportar pacientes obesos, se debe uti- lizar personal prehospitalario adicional, para levantar y transportar estos pacientes sin correr el riesgo de le- sionar al paciente o los profesionales que transportan el paciente. VENDAJES E INMOVILIZACIONES Los vendajes son procedimientos que se realizan con el fin Figura 4 Tipos de vendas de envolver una extremidad u otras partes del cuerpo hu- mano lesionadas ayudando adicionalmente a la inmovili- Venda en rollo zación. Se usan especialmente en caso de heridas, hemorra- Existen en diferentes materiales como algodón, elástico, gias, fracturas, esguinces y luxaciones (Figura 4). semielástico y otros como la venda de yeso. Una venda an- gosta se utilizaría para envolver una mano o una muñeca, El vendaje se utiliza para: mediana para un brazo o tobillo, la ancha para la pierna. • Sujetar apósitos Venda triangular • Fijar inmovilizaciones (Figura 3) Como su nombre lo indica su forma es de triángulo, gene- ralmente es de tela resistente y su tamaño debe ser al menos de 0,90 cm en los lados. Tiene múltiples usos: se pueden realizar vendajes en diferentes partes del cuerpo utilizándola como cabestrillo, doblado o extendido (Figura 5). Los apósitos son almohadillas usualmente llenas de gasa y algodón absorbente que se colocan directamente sobre las heridas. (Figura 6). Figura 3 Inmovilización en bloque del paciente • Fijar articulaciones • Cubrir heridas Las vendas (Figura 4) están hechas de tela, las cuales va- Figura 6 rían en tamaño y en calidad. Las más utilizadas son las siguientes: venda de gasa, venda de tela, venda de algodón y venda elástica (sólo para casos específicos). 212111 Guías Técnicas

• Acolchar el material rígido, utilizando toallas, algodón o espuma, para evitar lesiones en las articulaciones. Así mismo se deben proteger las prominencias óseas de ro- dillas, tobillos, codos y las áreas expuestas a presión como la axila, el pliegue del codo y la región genital. • Al inmovilizar, sostener el área lesionada por ambos la- dos. No tratar de colocar el hueso en la posición origi- nal, esto produce movimientos innecesarios que pueden ocasionar más daño. • Colocar las férulas (tabla, cartones), de tal manera que abarquen las articulaciones que están por encima y por debajo de la fractura como cuando se sospecha fractura de codo; se debe inmovilizar hombro y muñeca (Figura 7). Figura 5 Vendas triangulares Recomendaciones para realizar vendajes e inmovilizaciones Al inmovilizar cualquier tipo de lesión, se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones: Figura 7 Inmovilización con férulas • Asegurar el área y la víctima. Vendaje para el ojo • Realizar una valoración primaria de la víctima identifi- • Atar las vendas firmemente. No amarrar sobre el cando si está consciente o inconsciente, si respira y tiene sitio de la fractura. pulso o se encuentra sangrando abundantemente. Estas lesiones generalmente ocasionan shock, como conse- • Los vendajes deben ser estéticos, fáciles de hacer y cuencia del dolor y de la hemorragia que las acompaña. de deshacer. • Realizar la valoración secundaria e identificar el tipo de lesión para hacer la inmovilización. • Volver a verificar si hay sensibilidad, temperatura y • Retirar relojes, anillos, pulseras, cinturones, aretes. la coloración de la piel. • Verificar si hay sensibilidad en el miembro lesionado, temperatura y coloración de la piel. Si el calzado impi- • No se deben hacer masajes. de revisar la temperatura y el color de la piel, se debe • Trasladar al centro asistencial más cercano. comprobar la sensibilidad. • Evitar retirar el calzado, al tratar de hacerlo se producen Vendaje para la cabeza o capelina movimientos innecesarios que pueden ocasionar más daño. • Si hay fractura abierta controlar la hemorragia. Cubrir • Para realizarlo se requieren dos vendas. la herida sin hacer presión sobre esta, luego hacer la • Se inicia efectuando una vuelta circular en sentido hori- inmovilización y elevar el área lesionada. • Atender las lesiones de mayor complejidad antes de rea- zontal alrededor de la cabeza. lizar una inmovilización. • Se coloca el cabo proximal de la otra venda a nivel de la frente y se dirige la venda hacía atrás, siguiendo la línea media de la bóveda craneana hasta encontrarse a nivel de la otra venda. Se vuelve a efectuar una circular con esta Inmovilización y Transporte 212212

venda de modo que quede aprisionando el cabo inicial de la 2º venda, así como la venda que se ha deslizado hacia atrás. • De esta forma se van efectuando vueltas recurrentes con la 2º venda, que son fijadas mediante vueltas circu- lares. Se termina con dos vueltas circulares (Figura 8). Figura 9 Inmovilización de mandíbula Figura 8 Vendaje capelina • Proteger el ojo con un apósito. Figura 10 Cabestrillo • Dar dos vueltas circulares a nivel de frente sujetan- Procedimiento: do el borde superior del apósito. • Descender la venda hacia el ojo afectado, tapar éste • Colocar el antebrazo de la víctima ligeramente oblicuo, es decir que la mano quede más alta que el codo. y pasarla por la parte de atrás del cuello y subirla de nuevo por el otro ojo. • Ubicarse detrás de la víctima y colocar la venda trian- • Repetir esta maniobra tantas veces como sea nece- gular extendida. sario para tapar completamente los ojos sin hacer presión sobre ellos. • Llevar el extremo inferior de la venda hacia el hombro • Hay que tener en cuenta que se deben inmovilizar del brazo lesionado. los dos ojos debido a que los movimientos que rea- liza uno también los hace el otro. • Amarrar los dos extremos de la venda con un nudo ha- cia un lado del cuello (del lado del lesionado) nunca Inmovilización de mandíbula sobre los huesos de la columna vertebral. • Pedirle a la víctima que cierre la boca, para que los • Dejar los dedos descubiertos para controlar el color y dientes superiores e inferiores hagan contacto. la temperatura. • Colocar un vendaje por debajo del mentón y amarrarlo Inmovilización del brazo en la parte superior de la cabeza pasándolo por delante de las orejas. (Figura 9) Cabestrillo • Colocar el antebrazo flejado sobre el pecho. Se utiliza para sostener la mano, brazo o antebrazo. • Proteger la axila colocando un trozo de algodón o tela doblada. (Figura 10). • Colocar una férula; en la parte externa del brazo. 212313 Guías Técnicas

• Sostener el antebrazo con un cabestrillo. Inmovilización de las manos y dedos • Amarrar en la parte superior e inferior de la fractura. (Figura 11) • Trasladar la víctima a un centro asistencial. • Colocar una almohadilla en la palma de la mano y la muñeca. • Colocar una férula desde el codo hasta la punta de los dedos y amarrarla. • En caso de fractura de una falange de los dedos se pue- de usar como inmovilizador un bajalenguas acolchado, desde la punta del dedo hasta la mitad de la palma de la mano. Se debe fijar con esparadrapo (Figura 13). Figura 11 Inmovilización de brazo Inmovilización de codo y antebrazo • Inmovilizar la fractura en la posición que se encuentre. • Si el brazo está en extensión, colocar una férula y amarrar con vendas triangulares o asegurarla contra el cuerpo. • Si el brazo está flejado, inmovilizarlo con férulas rígidas en forma de L. (Figura 12) Este tipo de inmovilizador se puede utilizar para el brazo, Figura 13 Inmovilización de manos mano o pie. • Hacer una férula en forma de L o colocar dos férulas, Inmovilización de la pelvis una en la parte externa, desde el codo hasta los dedos Una lesión en los huesos de la pelvis puede ser mortal debido y la otra en la parte interna desde el pliegue del codo a que éstos sirven para proteger órganos internos importantes hasta los dedos y amarrarlas. del cuerpo y su sangrado en fracturas inestables puede ser • También se puede utilizar férula neumática. masivo albergando toda la volemia del paciente, ocasionado • Colocar un cabestrillo, de tal manera que la mano que- en el 80-90% de los casos por sangrado de origen venoso. de más alta que el codo. La inmovilización debe realizarse con una faja o fronda pélvica, que debe ir de la espina ilíaca anterosuperior de la pelvis al trocánter mayor del fémur, para de esta manera cerrar el anillo pélvico de forma eficiente, deteniendo el sangrado venoso y controlando el shock hipovolémico. La técnica empleada es la siguiente (Figura 14): Figura 12 Inmovilización de codo • Debe pasarse una sábana del ancho mencionado (espina ilíaca anterosuperior al trocánter mayor del fémur), la cual Inmovilización y Transporte 212414

debe ser medida con anterioridad, debajo del paciente, el Inmovilización de tibia y peroné cual debe ser levantado de forma simétrica y en bloque. • Cerrar ambos lados de la faja pélvica, haciendo presión • Colocar dos férulas, una en la parte interna y otra en la continua de un lado de la sábana y del otro al mismo parte externa, desde la parte superior del muslo hasta el tiempo, primero hacia arriba y luego hacia el lado con- tobillo, protegiendo las prominencias óseas (rodilla, tobillo) tralateral. Se aconseja que se cierre primero el lado del y amarrarlas (Figura 15). cual se sospecha la lesión. • Ajustar los lados de la sábana con dos pinzas Rochester • Si se dispone de un cartón largo, hacer una férula en L y curvas o rectas o de tubo a tórax, para de esa forma amarrar. Esta tiene la ventaja de mantener el pie en posición quedar seguros que la pelvis no vuelva a abrirse. funcional. • Para asegurarse que la pelvis ha sido bien cerrada, se debe medir la distancia entre ambas espinas ilíacas an- • Las férulas neumáticas son de gran utilidad para inmovili- terosuperiores del paciente y esta debe coincidir con el zar este tipo de lesiones. tamaño de la planta del pie del paciente. • No debe emplearse un nudo para cerrar la faja pélvica, pues este se soltará y la pelvis quedará abierta de nuevo. Figura 14 Inmovilización de pelvis Figura 15 Inmovilización de tibia y peroné Inmovilización del fémur Inmovilización de costillas • Acostar a la víctima sobre la espalda. • Si se sospecha que la víctima tiene alguna costilla rota, • Colocar dos férulas así: una desde la axila hasta el tobi- hacer que descanse en una posición que le sea cómoda al respirar. La posición semisentado es la más recomen- llo y otra en la parte interna del muslo hasta el tobillo dada; puede apoyarla con cajas, almohadas o mantas. y amarrarla. Si se sujeta el brazo del lesionado junto al pecho del • Si no se dispone de férulas, amarrar las dos piernas (férula lado lesionado, éste le servirá para apoyarse y le permi- anatómica) colocando una almohadilla en medio de éstas, tirá respirar mejor. para proteger las prominencias óseas (rodilla y tobillo). • Anudar una venda en forma de ocho alrededor de los pies. • Trasladar la víctima a un centro asistencial. Inmovilización de rodilla Inmovilización de tobillo y pie • Acostar o sentar a la víctima. • No retirar el zapato si es plano, porque este mismo sirve • Colocar la férula por debajo de la pierna, desde la parte para inmovilizar la fractura. inferior de la región glútea hasta el talón. • Hacer una férula en L que cubra el pie y la parte inferior • Aplicar un vendaje en forma de ocho alrededor del tobillo, de la pierna y amarrar. el pie y la tablilla. 212515 Guías Técnicas

• Si no se dispone de una férula, inmovilizar utilizando Caballito: Cuando el peso del auxiliador es igual al del lesio- una almohada o abrigo (férula blanda). (Figura 16) nado. Puede usarse si el paciente está consciente y si puede sostenerse sobre la espalda del socorrista. Al emplear este método, siempre se debe tratar de enganchar las manos del lesionado para dar más seguridad en el traslado. Arrastre: Se utiliza cuando es necesario retirar una víc- tima del área del peligro, a una distancia no mayor de 10 metros y cuando el auxiliador se encuentra solo. No debe utilizarse cuando el terreno sea desigual o irregu- lar (piedras, vidrios, escaleras). Figura 16 Inmovilización de tobillo – pie Procedimiento: Colocar los brazos cruzados de la vícti- ma sobre el tórax. Sentarse detrás de la cabeza y colo- TRANSPORTE MANUAL DE LESIONADOS car los brazos por debajo de los hombros sosteniéndole con ellos el cuello y la cabeza. Es el conjunto de procedimientos o técnicas manuales de • Arrastrar al paciente suavemente por el piso. desplazamiento del lesionado de un sitio a otro. Su uso es • Si la víctima tiene un abrigo o chaqueta, desabrocharla y limitado en pacientes politraumatizados. halar de ella hacia atrás de forma que la cabeza descanse Con un auxiliador sobre la prenda. Arrastrarla por el piso, agarrando los ex- tremos de la prenda de vestir (abrigo, chaqueta o camisa). Es importante aclarar que para el empleo de estos Si en el recinto hay acumulación de gas o humo, se métodos el paciente NO puede estar politraumatizado; debe hacer lo siguiente: el uso se limita a lesionados sin trauma mayor. • Si la víctima está consciente y no puede movilizarse, Bombero rápido: Se utiliza con pacientes que pesen me- arrodíllese y pídale que pase los brazos alrededor de nos que el auxiliador. Tiene la ventaja de que deja una su cuello, entrelazando las manos. mano libre al socorrista. • Si está inconsciente, sujétele las manos con una ven- da a la altura de las muñecas y realice el mismo Procedimiento: El socorrista levanta al paciente en po- procedimiento. sición vertical y le agarra la muñeca derecha con su • Si la víctima es muy grande puede usar el arrastre de mano izquierda; después se inclina hacia abajo ponien- los pies, asegurándose que la cabeza de la víctima no do su cabeza debajo del brazo extendido del enfermo y se lesione con un terreno desigual o irregular. coloca su brazo derecho alrededor o entre las piernas del paciente. Con dos auxiliadores Soportando el peso sobre su hombro derecho, se le- Silla humana: el lesionado debe estar consciente para vanta hasta quedar de pie y coloca al enfermo atrave- mantener su cuerpo lo más erguido posible. El paciente sado sobre sus hombros, pasando la muñeca derecha debe estar en posición sentado. Los socorristas se aga- del paciente a su mano derecha, quedándole la mano chan, uno frente al otro, a cada lado del paciente. No izquierda libre. se deben arrodillar ya que tendrían dificultades para pararse de nuevo (Figura 17). Inmovilización y Transporte 212616

ALGORITMO DE INMOVILIZACIÓN ESPINAL DEL PACIENTE CON TRAUMA Evaluación de la escena Seguridad del área Figura 17 Silla humana Indicaciones de Inmovilización espinal: Cinemática del trauma Hamaca: este método es útil cuando el espacio no permite Hallazgos físicos del paciente el uso de la silla humana. Es sumamente valioso para tras- Factores asociados ladar a través de puertas o corredores estrechos. Alineación e inmovilización manual de columna cervical Más de tres auxiliadores Realizar valoración primaria y tratar lesiones prioritarias Bloque: se utiliza para lesiones de columna o pelvis. Lo indicado es movilizar entre 6 a 8 socorristas para lograr Colocar collar cervical mantener una posición alineada neutral (Figura 18). Palpar cuello del paciente Realizar valoración neurológica en búsqueda de: Alteraciones motoras Alteraciones sensitivas Evaluar dermatomas (nivel de lesión) Priapismo en hombres Shock neurológico Completar inmovilización espinal con: Férula espinal larga Inmovilizadores laterales de cabeza Cintas de fijación Iniciar transporte hacia el centro asistencial apropiado Realizar exposición del paciente dentro del vehículo de transporte Reevaluar A,B,C,D constantemente Reportar cambios en el paciente al centro regulador de urgencias Figura 19 Algoritmo de inmovilización espinal del paciente con trauma Figura 18 COMPLICACIONES Inmovilización Espinal del paciente con Trauma Algunas de las complicaciones que pueden presentarse en Ver Figura 13. el paciente politraumatizado al realizar una inmovilización Algoritmo de inmovilización espinal del paciente con trauma. espinal total son ocasionadas por dificultades durante el transporte, por el uso de los dispositivos y por las lesiones ocasionadas en el paciente debido al trauma. Estas son: 212717 Guías Técnicas

Aparición de lesión neurológica en lesiones óseas aisladas Riesgo de aspiración y limitación de la función respiratoria iniciales La inmovilización espinal cervical usando collares cervi- Más del 20% de las lesiones de columna involucran ni- cales rígidos y férulas espinales rígidas o de vacío pue- veles vertebrales múltiples no continuos. Por tanto, la de incrementar el riesgo de aspiración y puede limitar la columna vertebral total está en riesgo de ser lesionada por función respiratoria, ocasionando un efecto pulmonar incorrectas movilizaciones posteriores a la lesión inicial. restrictivo con el uso de estos dispositivos. Para evitar efectos nocivos en los pacientes con el desarrollo de estas La inmovilización espinal completa está indicada desde complicaciones deben emplearse collares cervicales que el área prehospitalaria para evitar que lesiones estructu- permitan la apertura de la boca del paciente, para que en rales de columna ocasionen lesiones medulares que no se el caso de presentarse vómito éste pueda ser eliminado sin produjeron desde el primer impacto, o que lesiones me- dificultad. De igual forma, al fijar el paciente a las féru- dulares incompletas se tornen en lesiones medulares com- las espinales a través de cintas, éstas deben ser reevalua- pletas por manejos inadecuados durante el transporte. Se das constantemente para evitar el ajuste excesivo de las debe tener especial atención en el desarrollo del shock mismas. Por último los dispositivos para inmovilización neurogénico en pacientes con lesiones medulares com- espinal deben emplearse para el transporte del paciente y pletas, el cual es un shock distributivo que se manifiesta deben ser removidos de forma temprana al descartar las por la presencia de: bradicardia, hipotensión por vasodi- lesiones. latación, piel caliente y seca. Su manejo prehospitalario inicial está basado en la administración de líquidos de Insuficiencia respiratoria manera cuidadosa. La presencia de lesiones medulares altas (C2-C5), raíces Ulceras de presión que inervan el músculo del diafragma, hacen que el pa- ciente pierda la capacidad de respirar espontáneamente, La inmovilización espinal aumenta el riesgo de apari- requiriendo por tanto de un soporte ventilatorio adecua- ción de úlceras de presión en pacientes que permanecen do para evitar la presentación de insuficiencia respirato- en la misma posición por más de dos horas luego de ria, posterior falla respiratoria y muerte. Es necesario al la lesión inicial. Cuando el tiempo de permanencia en encontrar pacientes con déficit neurológico, determinar la férula espinal rígida es prolongado se asocia con la el nivel de lesión para proveer un soporte ventila-torio aparición de úlceras de presión en los siguientes 8 días durante el transporte, ya que los pacientes con lesiones de la lesión, al igual que el uso prolongado del collar cervicales tienen una alta incidencia de compromiso de la cervical rígido. vía aérea y de disfunción respiratoria. Si estos pacientes van a ser transportados por medio aéreo se debe optimi- Para evitar la aparición de las úlceras de presión, la inmo- zar la oxigenación del mismo. vilización espinal total debe suspenderse tan pronto las lesiones de columna han sido descartadas. Los cuidados Aumento de la presión intracraneana y de la presión de la piel tienen gran importancia para evitar la apari- cráneo-facial ción de estas lesiones. Por tanto la piel debe permanecer seca, deben realizarse cambios de posición frecuentes si Los collares cervicales han sido asociados con la eleva- el paciente tiene una lesión medular completa y ya se han ción de la presión intracraneana en pacientes con trauma. descartado lesiones adicionales y debe evitarse la presión Esta elevación es significativa en los pacientes con trauma tisular excesiva. Los collares cervicales empleados deben cerebral que tienen valores elevados de presión intracraneal, en ser de la talla apropiada para el paciente. quienes variaciones pequeñas son significativas y perjudiciales. Inmovilización y Transporte 212818

En estos pacientes se debe vigilar que la colocación del puedan llegar a ocasionar este síndrome. En el caso de collar cervical no se acompañe de ajuste excesivo de los desarrollarse debe realizarse el transporte urgente al cen- velcros que incremente aún más la elevación de la presión tro asistencial apropiado para su manejo. intracraneal. De igual forma, se deben realizar de forma prioritaria las imágenes diagnósticas necesarias para des- Shock hipovolémico cartar lesiones cervicales y poder retirar estos dispositivos de forma segura. La presencia desapercibida de una hemorragia activa en una extremidad o la presencia de hemorragia interna lleva- Dolor e incomodidad rán a un shock hipovolémico. El paciente antes de ser inmo- vilizado totalmente debe ser valorado cuidadosamente La inmovilización espinal total puede ocasionar en los para descartar la presencia de sangrado activo o de signos pacientes; cefaleas localizadas en la región occipital, dolo- tempranos de shock. El tratamiento prehospitalario está res lumbares, sacros y mandibulares, cuando el tiempo de enfocado en controlar la hemorragia, si ésta se origina en inmovilización es mayor a 30 minutos. La presentación de un sitio compresible, realizando compresión directa de la dolor occipital y lumbosacro es mucho más frecuente y de herida y posterior compresión de la arteria proximal a la mayor severidad en los pacientes inmovilizados con féru- lesión. La reposición de líquidos debe realizarse de forma las espinales rígidas que con las férulas de vacío. La férula cuidadosa en volúmenes pequeños (500cc), con valoración de vacío es ligeramente más confortable que las rígidas y de los signos circulatorios (pulso, características de la piel, proporciona una adecuada inmovilización del torso del pa- llenado capilar, nivel de conciencia, tensión arterial entre ciente, pero no se recomienda para rescate vehicular ya que otros) posterior a la infusión. no es lo suficientemente rígida y es mucho más costosa que la férula rígida. Se recomienda emplear las férulas rígidas pero se debe vigilar estrechamente el tiempo de permanen- cia del paciente en ella, al igual que el uso de soportes cefá- licos en los adultos los cuales han disminuido la incidencia de disconfort y dolor en los pacientes, rebajando así el mo- vimiento voluntario por incomodidad. Síndrome compartimental Puede desarrollarse debido a lesiones de las extremidades causadas por aplastamiento, fracturas abiertas o cerradas y compresión sostenida. Se produce gran aumento de pre- sión por presencia de hemorragia y edema en espacios cerrados, aumentando de tal forma que comprime vasos sanguíneos comprometiendo la circulación local, afec- tando de igual forma la función nerviosa. Se identifica por la presencia de los siguientes signos y síntomas: dolor exagerado, palidez, parestesias, parálisis y pulsos dismi- nuidos o ausentes. El manejo prehospitalario se basa en la temprana iden- tificación de las extremidades en las cuales las lesiones 212919 Guías Técnicas

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Transporte de Pacientes en Ambulancia Terrestre Jorge Iván López INTRODUCCIÓN Jaramillo Médico y Cirujano, El desarrollo tecnológico permite contar con recursos cada vez más avanzados para el cuida- Universidad de Antioquia; do del paciente en estado crítico. A diferencia de épocas anteriores, la ambulancia moderna Especialista en Gerencia de debe ser un vehículo dotado con los elementos necesarios para proveer de manera eficiente la la Salud Pública, CES; asistencia prehospitalaria que el paciente requiere para mantener su estado de salud mientras Magíster Internacional en llega a un centro asistencial. Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad El objeto de esta guía es reducir en lo posible las condiciones adversas que puedan empeorar la de las Universidades de condición clínica del paciente, así como procurar la seguridad del auxiliador y la reducción de Papua (Italia), Karolinska los riesgos asociados en la operación. Igualmente, busca establecer la secuencia de acciones a (Suecia) París XI realizar en el vehículo ambulancia para el manejo prehospitalario del estado de salud del pacien- (Francia) y Porto (Portugal). te, hasta ser llevado al servicio de salud más cercano (trasporte primario). Este procedimiento competente a todas las personas que hacen parte de la tripulación del vehículo. Con el fin de precisar el ámbito de acción, se presentan las siguientes definiciones: Transporte primario: Es el traslado que se realiza desde el sitio de ocurrencia del evento hasta un centro de atención inicial. Este es el que implica directamente a la atención prehospitalaria. Transporte secundario: Es el traslado que se realiza desde un centro asistencial hasta otro centro o sitio, con el fin de completar el proceso de atención definitiva. Este aplica a la atención prehospitalaria. Ambulancia básica: Unidad de intervención con equipo específico de respuesta inicial tripulada por auxiliar de enfermería o técnico en atención prehospitalaria. Debe tener una camilla prin- cipal con sistema de anclaje, camilla secundaria, tabla espinal corta, tabla espinal larga, camilla tipo cuchara, millar o camilla de vacío, silla de ruedas, sistema de oxígeno con capacidad total de almacenamiento de 6 metros cúbicos, equipo de radiocomunicaciones, sistema sonoro de alerta vial adicional al pito o bocina. Ambulancia medicalizada: Unidad de intervención con equipo avanzado tripulada por médico entrenado, enfermera, auxiliar o tecnólogo en atención prehospitalaria. Debe contener lo de la ambulancia básica más laringoscopios adultos y pediátricos con hojas rectas y curvas, respirador o ventilador de transporte, volumen, presión o mixtos con dos circuitos respiratorios estériles, monitor de electrocardiografía con desfibrilador portátil, oxímetro, sistema electrónico de con- trol de infusión y glucómetro. Ambulancia de traslado neonatal: Tendría lo mismo de la medicalizada adicionando la cámara de Hood neonatal o incubadora portátil. Ambulancia aérea: Aeronave de ala fija o rotatoria tripulada por médico entrenado en medicina de aviación y aerotransporte y tecnólogo en atención preshopitalaria.

Vehículo de emergencia: Vehículo automotor debidamen- En el transporte primario los equipos de trabajo tanto te identificado e iluminado, autorizado para transitar a básicos como medicalizados deben cumplir las mismas se- velocidades mayores que las reglamentadas con el objeto cuencias, éstas incluyen: de movilizar personas afectadas en su salud, prevenir o atender desastres o calamidades, o actividades policiales, • Evaluación de la escena (seguridad y situación). debidamente registrado como tal con las normas y carac- • Uso de dispositivos de bioseguridad (guantes, mascari- terísticas que exige la actividad para la cual se matricu- le (Articulo 2º Ley 769 agosto 06 de 2002, Ministerio de lla y lentes protectores). Transportes). • Valoración inicial del paciente (secuencia ABCDE). • Embalaje (protección de hipotermia e inmovilización AMBULANCIAS TERRESTRES para el transporte). • Transporte. Las ambulancias terrestres en cualquiera de sus nive- El transporte de pacientes entre hospitales (transporte se- les de complejidad de atención son consideradas vehí- cundario) debe ceñirse además por las Guías para Manejo culos de emergencia y se rigen por el Código Nacional de Urgencias, toda vez que se trata de un servicio perihos- de Tránsito; los artículos que los protegen les brindan pitalario, el cual debe contar siempre con un recurso médi- prioridad y cuidado especial por parte de la ciudadanía. co calificado, según la complejidad del paciente. Los vehículos de emergencia en el momento de despla- En situaciones de emergencia o desastre la prioridad de zamiento deben tener en cuenta no solo el chequeo del traslado debe asignarse de acuerdo con lo estipulado por el vehículo para mantener unas condiciones óptimas, sino grupo que realiza el triage primario, primero al Módulo de también la normatividad que rige en torno a estos ve- Estabilización y Clasificación (MEC) y luego a los demás hículos en nuestro medio (Artículo 64, Ley 769 agosto hospitales o centros de referencia. 06 de 2002, Ministerio de Transportes. Cesión de paso en la vía a vehículos de emergencia). RECURSOS NECESARIOS El transporte de pacientes a bordo de ambulancias es • Exploradora externa para búsqueda de direcciones. un acto médico, que implica todas las condiciones le- • Conos de señalización. gales, humanas y éticas correspondientes. En el caso • Cintas de señalización. de los transportes realizados por personal no médico, • Cintas de señalización. como auxiliares, tecnólogos o personal de enfermería, • Historia clínica prehospitalaria. éstos siempre deben tener una supervisión directa a tra- • Registro colectivo de pacientes. vés de un sistema de comunicaciones y en este caso la • Dotación mínima estándar de la ambulancia: responsabilidad del transporte y de los procedimientos • Equipo de bioprotección para paciente y auxiliadores. realizados estará a cargo del médico supervisor. Para • Insumos para asegurar la comodidad del paciente. realizar un transporte adecuado es necesario tener el • Equipos e insumos para examen físico del paciente. entrenamiento y el equipo apropiados. El personal • Equipos para la transferencia del paciente. que tripula ambulancias terrestres y aéreas debe cum- • Equipos para el manejo de la vía aérea, ventilación y plir unos requisitos mínimos mencionados en la Ley y establecidos en la Resolución 1439 (Manuales de es- reanimación. -Equipo de oxigenoterapia y aspiración tándares y procedimientos, condiciones técnico cientí- de secreciones. ficas de prestadores de servicios en salud, Ministerio de • Equipo para asistencia circulatoria. la Protección Social anexo 1-30). • Insumos para inmovilización y embalaje del pa- ciente (vendas). 225 Guías Técnicas

• Insumos para el manejo de lesiones y prevención del shock. • Cumplir de manera estricta las regulaciones legales vigentes. • Insumos para parto de emergencia. • Utilizar responsablemente las señales de emergencia: • Insumos, equipos y medicamentos para el manejo mé- luces y sirena. dico de: intoxicaciones, picaduras y mordeduras, que- • Conducir a velocidad moderada y de manera segura. maduras y urgencias médicas. • Prevenir nuevos accidentes. • Seleccionar la ruta más indicada. La dotación de equipos, insumos y medicamentos depen- • Ubicar adecuadamente el vehículo en la zona de impac- derá finalmente del tipo de ambulancia: transporte asis- tencial básico o transporte asistencial medicalizado. to (área crítica) para eventos menores o en la central de transportes del segundo eslabón (área táctica) para DESCRIPCIÓN DETALLADA eventos masivos, esto de acuerdo con el esquema plan- teado en la Cadena de Socorros. La aplicación de la guía se inicia desde el manejo pre- Traslado del paciente a la ambulancia ventivo del vehículo ambulancia, de manera que no se incurra en un riesgo mayor al que ya se asume durante el Una adecuada disposición del vehículo ambulancia debe desplazamiento desde la central de despacho hasta el sitio permitir el abordaje del paciente sin dificultad, recogerlo del accidente o zona de impacto. desde el lugar donde se encuentra, transferirlo al vehículo y prestarle la asistencia requerida. La presencia de riesgos Preparación del vehículo asociados al evento que generó la lesión, así como la cate- gorización clínica del paciente, son parámetros que indican Las medidas iniciales que deben ser siempre asumidas por la necesidad de moverlo antes de prestarle asistencia; en la tripulación al comenzar cada turno son: caso contrario, debe darse la atención inicial, antes de tras- ladarlo a la ambulancia, en donde Se dará continuación al • Inspección del vehículo apagado. procedimiento de valoración y atención necesario, según la • Inspección del vehículo con el motor encendido. capacidad de respuesta de la tripulación. • Inspección del compartimiento del paciente, insumos El traslado a la ambulancia debe contemplar los si- y equipos. guientes aspectos: Una vez se hayan cumplido con rigurosidad estos pasos, • Selección del medio indicado: traslado manual del pa- el vehículo y la tripulación estarán listos para recibir y ciente o preferiblemente en camilla portátil para pasar- responder una llamada de auxilio. El despachador res- lo a la camilla principal. pectivo, según los parámetros institucionales estableci- dos en cada caso, suministrará la información suficiente • Embalaje adecuado del paciente: inmovilización y autorizando el desplazamiento de la ambulancia y su protección de las salientes óseas, lesiones y preven- tripulación al sitio del evento. ción de la hipotermia. Desplazamiento del vehículo • Desplazamiento del paciente hacia el vehículo. • Ingreso del paciente al vehículo. El manejo del vehículo ambulancia debe hacerse siguiendo Aspectos ergonómicos todas las normas de seguridad en la conducción, según los parámetros establecidos en materia de transporte y tránsito El procedimiento de recogida y traslado del paciente en el país. Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: a la ambulancia requiere de esfuerzos que implican le- • Observar las normas de manejo preventivo. vantar, desplazar, empujar, halar o extender, todos ellos Transporte de Pacientes en Ambulancia Terrestre 222626

causales comunes de lesión en el auxiliador, daño que Desplazamiento al hospital de referencia se puede generar si se presenta un desequilibrio entre el peso del paciente a levantar y la fuerza generada por el Las siguientes actividades deben ser desarrolladas una vez auxiliador. La mejor medida de prevención de lesiones el paciente ha sido ingresado a la ambulancia, hasta que sea corporales en el auxiliador debe estar enfocada en una entregado al personal del servicio hospitalario que lo recibe: mecánica corporal correcta, una buena técnica y una es- palda saludable. Preparación del paciente para el transporte: Una serie de medidas iniciales deben ser previstas por los auxiliadores Otros factores asociados al riesgo de lesión en el auxiliador son: al ingresar el paciente a la ambulancia: controlar la vía aérea, asegurarlo a la camilla, fijar la camilla a la ambu- Condición física: Es necesario permanecer relajado y lancia, utilizar la posición más adecuada según el tipo de en forma para evitar posibles lesiones. La tensión de lesión, prepararse para eventuales complicaciones respira- los músculos y ligamentos es un factor importante para torias o cardíacas, aflojar ropas apretadas, revisar inmovi- el levantamiento correcto de un paciente. Si hay defi- lizaciones y vendajes, prestar apoyo psicológico, asegurar ciencias en la condición física del auxiliador, el orga- el acompañamiento de un familiar o conocido del paciente nismo no responderá en forma eficiente a la tensión y proteger los artículos personales. Cuando todo está en externa generada por el levantamiento del cuerpo del orden y se han seguido estos pasos, se debe dar la señal de paciente. El control del peso en el auxiliador es tam- salida al conductor de la ambulancia e iniciar las manio- bién importante para mantener una columna saluda- bras de cuidado del paciente durante el transporte. ble. La mecánica corporal correcta implica una ade- cuada alineación de la columna vertebral por parte del Colocación del paciente para el transporte: De acuerdo auxiliador. Mantener muñecas y rodillas en alineación con el tipo de lesión que presente el paciente hay diversas normal, así como evitar extensiones sobre la cabeza, en posiciones que pueden ser utilizadas para brindarle mayor especial con cargas pesadas, puede reducir la posibili- comodidad y protegerlo. dad de lesiones. Decúbito supino: Paciente sin alteraciones ventilatorias, Técnicas de levantamiento: Se debe utilizar los músculos circulatorias o neurológicas. Decúbito supino semisenta- de las piernas, espalda y abdomen durante el levantamien- do: paciente con dificultad respiratoria de cualquier ori- to. Las piernas, los glúteos y el fémur trabajan en forma gen. Sentado con piernas colgadas: pacientes con insufi- activa para levantar y bajar el cuerpo y el peso. Mientras ciencia cardiaca o edema agudo de pulmón. más alejado esté el peso del cuerpo del paciente del auxilia- dor, los músculos tienden a trabajar más duro; por tanto, • Decúbito supino en trendelemburg: paciente hipotenso se debe mantener el cuerpo de éste lo más cerca posible del o en estado de shock. auxiliador o los auxiliadores. • Decúbito supino en anti-trendelemburg (fowler): sospe- Reglas de levantamiento: Al levantar un paciente se cha de hipertensión intracraneal. debe tener en cuenta algunas consideraciones mínimas tales como: conocer el peso del paciente a levantar y • Decúbito lateral izquierdo: embarazadas, sobre todo a sumarle el del equipo, identificar las capacidades de partir del tercer trimestre. los auxiliadores y sus limitaciones físicas, comunica- ción clara y frecuente entre los integrantes del equipo, • Posición genupectoral: presencia de prolapso de cordón coordinando verbalmente cada movimiento de princi- umbilical. pio a fin. • Posición lateral de seguridad: paciente inconsciente. Cuidado del paciente durante el desplazamiento: Al menos un auxiliador debe acompañar al paciente durante todo 222727 Guías Técnicas

el tiempo del transporte, con el fin de que pueda asumir Manejo del paciente las acciones necesarias para prestarle una asistencia ade- cuada. Estas pueden incluir: notificar al conductor el En el manejo del paciente se deben seguir algunos paráme- momento en que puede iniciar el recorrido, continuar tros con el fin de mantener sus funciones vitales estables; prestando la asistencia al paciente, recopilar información estos son: adicional para la historia clínica prehospitalaria, llevar un monitoreo de los signos vitales, transmitir los datos Valoración general: Conocer el estado del paciente, la pa- sobre evolución del paciente, revisar el estado de venda- tología que presenta y el soporte asistencial que necesita, jes e inmovilizadores, controlar secreciones y sangrados, con el objeto de planificar el traslado y prever las necesida- avisarle al conductor cualquier cambio que se presente, des de monitoreo e intervención durante el trayecto. iniciar maniobras de reanimación en caso necesario y en especial hablar con el paciente y brindarle el apoyo psico- Control de la vía aérea y soporte ventilatorio: Evaluar los lógico durante todo el recorrido. parámetros de ventilación; si el paciente necesita intuba- ción comprobar fijación del tubo endotraqueal y necesidad Transferencia del paciente a la sala de urgencias: Una vez del aspirador (Flujograma 1). se ha tenido acceso al servicio de urgencias debidamente confirmado con anterioridad por la central de despacho, de Soporte circulatorio: Llevar un control de las hemorragias manera que no se genere retraso en la entrega del paciente y prestar atención al shock, revisar vías canalizadas y clases al personal médico de turno, se debe procurar transferirlo a de catéteres, así como tipo de fluidoterapia (Flujograma 2) la camilla apropiada según la disponibilidad del servicio. En ocasiones, se debe dejar con el paciente algunos insumos y Control del estado neurológico: Precisar necesidad de equipos utilizados para su inmovilización y embalaje, para sedación, control de eliminación, revisión de drenajes evitar manipulación innecesaria que pueda conducir a un y de sonda vesical y nasogástrica, fijándolas para evitar deterioro de su estado de salud. Es preferible solicitar al ser- su salida con tracciones que se le realicen al paciente vicio de urgencias que guarden estos implementos o que los (Flujograma 3). repongan por otros que estén disponibles, como es el caso de collarines cervicales, traccionadores, inmovilizadores y Preparación del paciente: Facilitar el manejo e inmovili- dispositivos supraglóticos, entre otros. zación correcta del mismo sin agravar o producir nuevas lesiones y prestar atención constante al paciente y los equi- Entrega del paciente: Nunca se debe dejar abandonado un pos de monitoreo. paciente en el servicio de urgencias sin una entrega formal del mismo; esto con el fin de asegurar la transferencia de la El paciente debe ser controlado sistemáticamente con una responsabilidad civil que conlleva este acto. Solicitar siem- frecuencia aproximada de 10 minutos, registrando todas pre que sea el médico de turno quien reciba el paciente y las novedades en la historia clínica prehospitalaria que in- no el personal auxiliar, entregándose le la respectiva nota cluya los siguientes parámetros: monitoreo cardíaco, ten- de remisión o de atención prehospitalaria. sión arterial y pulso, oximetría, diuresis, fluidos adminis- trados y oxigenoterapia. FINALIZACIÓN DEL SERVICIO ASPECTOS LEGALES Una vez finalizado el servicio se debe revisar toda la do- cumentación y el reporte de cada caso. Se debe preparar En el caso específico del transporte de pacientes, se deben el vehículo, la tripulación y su dotación para una nueva tener presente algunos aspectos de la legislación que regu- llamada de auxilio. lan este procedimiento: Transporte de Pacientes en Ambulancia Terrestre 222828

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• Ley 599/2000: Si durante un traslado se presenta un ac- • Decreto 2759 de 1991; Art. 5: Las entidades públicas o cidente o emergencia, el vehículo debe informar a la cen- privadas del sector salud que hayan prestado la atención tral de comunicaciones para solicitar apoyo externo, sin inicial de urgencias, deben garantizar la remisión adecua- desviar la atención del paciente que lleva inicialmente. da de estos usuarios a la institución del grado de compleji- dad requerida que se responsabilice de su atención. • Artículo 131 de la LEY 599/2000: OMISIÓN DE SO- CORRO. El que omitiere, sin justa causa, auxiliar a • Decreto 2759 de 1991 Art. 6: La institución referente es una persona cuya vida o salud se encontrare en grave responsable de la atención del usuario o del elemento obje- peligro, incurrir á en prisión de treinta y dos (32) años to de remisión, hasta que ingrese a la institución receptora. setenta y dos (72) meses. • Resolución 9279 de 1.993: Adopta el manual de nor- • Ley 7/79 y Resolución 1995/99: La elaboración de una matización del componente traslado para la red nacio- correcta historia clínica está protegida y regulada por nal de urgencias. la ley 23/81 al igual que la ausencia del consentimiento informado al paciente, el cual deberá ir firmado por el • Decreto 2309 de 2.002: Define el sistema obligatorio de paciente o los testigos. garantía de calidad de la atención en salud del Sistema Ge- neral de Seguridad Social en Salud. • Ley 10/90 Art. 2: Todas las instituciones o entidades de salud están obligadas a prestar la atención inicial • Resolución 1439 de 2.002: Adopta los manuales de estánda- de urgencias, con independencia de la capacidad socio- res y de procedimientos para el sistema único de habilitación, económica de los demandantes de estos servicios están incluyendo los requisitos vigentes para las ambulancias. obligadas a la atención inicial de urgencias. NORMAS PARA SISTEMAS DE ALERTA • Artículo 168 de la Ley 100/1993: Atención Inicial de Ur- gencias. La atención inicial de urgencias debe ser prestada Se denomina tránsito en Clave Uno o Clave A, el despla- en forma obligatoria por todas las entidades públicas y zamiento utilizando simultánea y permanentemente los privadas que presten servicios de salud a todas las per- sistemas visuales y sonoros de alerta. Esta clave debe ser sonas independientemente de la capacidad de pago. Su utilizada en el caso de pacientes críticos con inestabilidad prestación no requiere contrato, ni orden previa, el costo hemodinámica, dificultad respiratoria o alteración neuroló- de estos servicios será pagado por el Fondo de Solidari- gica que no han mejorado con el manejo instaurado. Tiene dad y Garantía cuando se trate de riesgos catastróficos o como objeto solicitar a los conductores circundantes la ma- accidentes de tránsito y por la EPS a la cual se encuentre yor prioridad para circular por las vías y permite sobrepasar afiliado el paciente en cualquier otro evento. a otros vehículos, sin exceder el límite de velocidad estipu- lado en el código nacional de tránsito. El uso de Clave Uno • Decreto 2423/96; Art. 7 Decreto 2174 /96: Hace re- requiere la autorización de la central o base de despacho de ferencia a la responsabilidad de las EPS y las IPS en la las ambulancias. ubicación y la remisión de los pacientes. Transporte de Pacientes en Ambulancia Terrestre 232030

Se denomina tránsito en Clave Dos o Clave B, el despla- Durante cualquier desplazamiento, el conductor de la am- zamiento con el sistema visual de alerta. Esta clave debe bulancia es el responsable de la utilización del cinturón de utilizarse en el caso de pacientes politraumatizados hemo- seguridad para sí mismo y para la persona que se sitúe en dinámicamente estables, sin dificultad respiratoria ni alte- la silla delantera derecha. Se recomienda la utilización de los ración del Glasgow. Tiene por objeto proteger la ambulan- cinturones de seguridad del cubículo del paciente para acom- cia en medio del flujo vehicular circundante y realizar una pañante y tripulante. movilización lo más suave posible. Todo desplazamiento de pacientes en ambulancia terrestre se Se denomina tránsito normal o Sin Clave el desplazamien- realiza mínimo con un tripulante que cumpla con las especi- to sin utilización de sistemas visuales ni sonoros de alerta ficaciones anteriormente mencionadas. En cualquier tipo de y debe ser empleado cuando la móvil transite luego de ter- traslado en ambulancia terrestre, cuando se tenga paciente a minar un servicio sin paciente a bordo. bordo, el tripulante permanecerá con el paciente, en el cubículo dedicado a la atención del mismo. Restricciones El tripulante mantendrá al paciente con los cinturones de se- El uso de Clave Uno está condicionado al criterio de la guridad de la camilla (la norma exige tres) desde el abordaje tripulación en los casos en que se considere riesgoso para y durante todo el tiempo del desplazamiento a excepción de el paciente el uso de sistemas sonoros de alerta (situaciones una orden médica escrita en la historia clínica que sugiera un patológicas cardiovasculares, toxemia gravídica, síndro- manejo diferente de seguridad. mes convulsivos, estados de alteración siquiátrica aguda, entre otros). Durante el desplazamiento se podrá transportar en calidad de acompañante, como máximo a una persona. Se sugiere que El uso de Clave Uno será el mínimo posible dentro de vaya en el asiento delantero derecho para facilitar la labor del las zonas residenciales urbanas, vías secundarias y zo- tripulante y evitar la interferencia con los procesos de estabili- nas de circulación restringida. Al acercarse a una ins- zación o mantenimiento del paciente. titución hospitalaria situada dentro de un área urbana densamente poblada se debe silenciar el sistema sonoro Las ambulancias terrestres están capacitadas para trans- de alerta por lo menos 200 metros antes de la planta portar dos pacientes simultáneamente. En situaciones muy física. especiales, (desastres o situaciones de alteración del orden público) con autorización de la central de despacho o de En casos de traslado primario, los sistemas de alerta sono- la Red de Urgencias, se podrán transportar tres o más pa- ra se silencian al menos 100 m antes de llegar a la entrada cientes por viaje. del servicio de urgencias, con excepción de situaciones de triage que requieran recepción inmediata y alistamiento de equipos de trauma o paro cardiorrespiratorio. En todos los casos de desplazamiento de ambulancias te- rrestres, el conductor debe observar las normas del Código Nacional de Tránsito vigente y en especial las que se refie- ren a la seguridad para los ocupantes, vehículos circundan- tes, vías especiales y peatones. En los casos de utilización de Clave Uno la prudencia debe ser la característica de la conducción. 232131 Guías Técnicas

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Álvarez C, et al. Seguridad y control del lugar del accidente. Jano 1985. 2. Grant H. Vehicle Rescue: A system of operations. Delaware State Fire School. Maryland. 3. Dickinson E. Emergency Care. 9th Ed. New Jersey: Brady/Prentice Hall Health; 2001. 4. Luckaby I. EMT: sin lesiones. Wilmington, USA: Fer- no; 1999. 5. Principios de urgencias, emergencias y cuidados críticos. Disponible en www.united.edu/tratado/indac- tur.html 6. Buisan Garrido, et al. Transporte sanitario urgen- te. Semergen; 25(10):900-907. 7. Lacamara Sánchez. El transporte del paciente crítico lto. A 2000 1(3):156-192. 8. Aguilar JR. Transporte asistencial, equipamiento, utilización y mantenimiento del material de inmo- vilización, transporte y asistencia. Disponible en http://flv.to./emerQencias. 9. Transporte primario, urgente y del paciente crítico. Plan andaluz de Urgencias y emergencias. Revisión Dic de 1999. 10. Cruz Martínez E, et al. Transporte del paciente crítico en unidades móviles terrestres. Medicina Crítica 2001 Jul/Ago; 15(4):130-137. 11. Emergencia Médica Integral – EMI. Guía de Ma- nejo-Transporte del Paciente Crítico. Documento de trabajo. Medellín, 2003. 12. Rubiano A. Transporte de Pacientes Politraumati- zados. Documento de trabajo. Bogotá, 2001. Transporte de Pacientes en Ambulancia Terrestre 232232



Traslado Pediátrico y Neonatal Sandra Patricia Osorio INTRODUCCIÓN Galeano Enfermera, Universidad El traslado primario del paciente pediátrico y neonatal es un proceso crítico que implica de Antioquia; la participación de un equipo interdisciplinario, con amplios conocimientos científicos, Especialista en Enfermería técnicos, éticos y humanos, relacionados no solo con el proceso del traslado, sino también Neonatal, Universidad con el abordaje del paciente pediátrico y neonatal desde las particulares anatómicas y del Valle; fisiológicas propias de su edad. Magister en Epidemiología, Universidad CES; La edad pediátrica y neonatal está condicionada por una alta vulnerabilidad, que será Docente Facultad mayor en tanto menor sea la edad del paciente. Por lo tanto, es necesario controlar una de Enfermería, serie de variables antes y durante el traslado que, de no ser tenidas en cuenta, pueden au- Universidad de Antioquia. mentar los riesgos de descompensación e incrementar la morbilidad y mortalidad asociada al proceso del traslado. Paula Andrea Anduquia V. Enfermera, Universidad En todo traslado se deben garantizar el bienestar y la seguridad del paciente, mediante de Antioquia; acciones que permitan responder a las necesidades del paciente durante esta fase de la Especialista en Enfermería atención, dependiendo de su condición de salud y de su edad en el marco de la seguridad Neonatal, Universidad y la calidad de la atención. del Valle; Docente Facultad La presente guía reúne los principales elementos relacionados con el transporte pediátrico de Enfermería, y neonatal. A través de su aplicación, promueve prácticas seguras y oportunas de acuerdo Universidad de Antioquia. al nivel de formación y competencia del personal de salud que participa en el traslado. Para ello inicialmente se describen de forma general, las consideraciones anatómicas y Ángela María Pulgarín fisiológicas de la edad pediátrica, que justifican en gran medida, muchos de las interven- Torres ciones y cuidados durante el traslado. Posteriormente se plantean las fases del traslado, Enfermera, Universidad entendido como un proceso secuencial y organizado que requiere la coordinación de un de Antioquia; equipo con funciones. Dentro de cada fase se proponen una serie de intervenciones gene- Especialista en Enfermería rales encaminadas a garantizar la continuidad de la atención y el cuidado, en el marco de Cardiovascular, un proceso seguro. Universidad Pontificia Bolivariana; PRINCIPALES CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Y FISIOLÓ- Magister en Epidemiología, GICAS DE LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA Y NEONATAL PARA EL Universidad CES; TRASLADO Docente Facultad de Enfermería, En general, los niños tienen características anatómicas, fisiológicas y algunas relacionadas Universidad de Antioquia. con su desarrollo, que dificultan la detección temprana de alteraciones y que limitan las respuestas compensatorias de sus sistemas, llevándolos de una manera más rápida a con- diciones críticas de salud. De hecho “la falla orgánica y los estados de shock se presentan más rápidamente en ellos, ya que presentan una menor reserva fisiológica general ante agresiones y enfermedad”. La vulnerabilidad propia de la infancia, está determinada por la edad, así la etapa neonatal representa un período especialmente crítico, en el que la atención en salud, es determinante,

no solo en términos de supervivencia, sino también de mor- Los aspectos relacionados con la anatomía y la fisiología bilidad asociada y secuelas posteriores. de estos sistemas en de las etapas de la edad pediátricas son amplios y complejos, a continuación se describen algunas El periodo neonatal incluye a los niños menores de 28 días, características generales que pueden expresarse durante el y desde el punto de vista fisiológico se caracterizan por traslado y de cuya comprensión depende en gran medida la inmadurez de sus sistemas corporales, situación que los una adecuada valoración, estabilización y traslado. hace especialmente vulnerables. Sistema respiratorio Se debe considerar que el mejor medio de transporte para el neonato siempre será el útero materno, sin embargo en Los niños tienen la lengua un poco más grande, un ma- muchas ocasiones por razones que tienen que ver con con- yor tejido adenoideo, una epiglotis blanda, la laringe más sultas tardías o complicaciones derivadas de la atención cefálica y anterior, la tráquea corta y el diámetro traqueal del parto, se hace necesario trasladar al paciente neonatal estrecho, dicha estrechez en la vía aérea es responsable de fuera de las condiciones ideales del útero materno. su alta resistencia al flujo de aire. La presencia de edema o secreciones aumentará cuatro veces su resistencia. “El sitio Un grupo de especial interés y cuidado dentro de los pa- de mayor resistencia de la vía área es su porción periférica, cientes neonatales, lo constituyen los recién nacidos pre- esta resistencia cuatro veces mayor en el niño, en compa- maturos, es decir aquellos niños que nacen antes de la ración con el adulto, hace que presente gran incidencia de semana 37 de gestación, ya que además de su inmadurez obstrucción en ella.” 1 EL calibre de las fosas nasales es por peso y edad gestacional, tienen algunas considera- estrecho, por lo que la respiración es casi exclusivamente ciones especiales durante el traslado a niveles especiali- nasal hasta los 3 meses de edad. zados de atención. Adicionalmente existe una laxitud relativa de la vía aérea, Dichas consideraciones tienen que ver con la termorregu- por el soporte cartilaginoso que completa su desarrollo lación, trastornos metabólicos, respiratorios, cardiovas- hasta los dos años de edad. Esto se manifiesta en una ten- culares y neurológicos, por lo que durante el traslado de dencia al colapso. Aspecto que cobra especial interés si se cualquier paciente neonatal, en especial del prematuro, tiene en cuenta además que el pequeño tamaño alveolar debe asegurarse siempre el mantenimiento de dichas ne- también predispone al colapso a este nivel. cesidades. Se debe siempre considerar que a menor edad, mayor vulnerabilidad y mayores riesgos de complicaciones Otro aspecto que debe ser considerado por el personal de y descompensación durante el traslado. salud que tiene a su cargo el traslado del paciente pediátri- co, es que sus músculos intercostales están poco desarro- Así mismo, dentro de la edad pediátrica, los lactantes, (ni- llados, lo que los hace fácilmente fatigables5 y que las cos- ños menores de un año) son niños que merecen especial tillas son más horizontales que en el adulto y las inferiores atención, ya que después de los neonatos, son el grupo más no tienen movilidad, siendo la ventilación diafragmática vulnerable y con mayores riesgos de descompensación du- muy importante. Esto puede provocar una insuficiencia rante el traslado. respiratoria cuando se dificulte la movilización del mismo, por ejemplo por presencia de aire en el estómago tras ven- Las características especificas en de la edad pediátrica y tilación con mascarilla facial o laríngea. neonatal tienen una mayor expresión en los sistemas res- piratorio, cardiovascular, neurológico, metabólico y en la En los neonatos prematuros además de las características termorregulación, estos dos últimos cobran especial rele- mencionadas, se debe considerar que según la edad ges- vancia en los pacientes neonatales. tacional al nacer, puede existir producción o liberación 235 Guías Técnicas

insuficiente del surfactante o agente tensoactivo pul- metabólicos como hipoxia y acidosis que ocasionan un monar, cuya síntesis se completa conforme se acerca al importante incremento de las RVP. El cierre fisiológico del final de la gestación, por lo que la incidencia del sín- conducto arterioso tiene lugar ante el aumento de la PaO2 drome de dificultad respiratorio se eleva mientras me- llevando en promedio 24 horas después del nacimiento, nor es la edad gestacional. 5 Esta condición se caracte- sin embargo alteraciones como la hipoxia pueden llevar a riza por una disminución del volumen pulmonar y por re permeabilización de este aún tras su cierre anatómico, el progresivo colapso alveolar, ocasionando atelectasia antes del cierre fisiológico (el cierre anatómico se da en progresivas que determinan alteraciones en la relación promedio a las 3 semanas del nacimiento. ventilación – perfusión y que se evidencian por signos clínicos como retracción esternal e intercostal, quejido, Entre los signos que sugieren la persistencia del ductus, se taquipnea, aleteo nasal y en la auscultación disminución encuentran la presencia de soplo, pulsos hiperdinámicos y del murmullo vesicular. en los casos de más graves, signos de insuficiencia cardiaca (taquicardia, galope, hepatomegalia, cardiomegalia, ede- Además del déficit de surfactante en el neonato prematuro, ma generalizado, palidez, frialdad, ingurgitación yugular, está la inmadurez de los mecanismos de control respirato- signos de edema pulmonar, cianosis entre otros). rio, que aumentan la incidencia de apneas. Estos signos en la valoración del paciente sugieren al per- Estas características, a nivel respiratorio, explican en gran sonal encargado del traslado del paciente neonatal la ne- medida la razón por la cual las alteraciones en este ámbito, cesidad de ajustar los líquidos endovenosos, valorar los son las que más a menudo afectan a la población infantil y requerimientos de oxígeno durante el traslado, disminuir las que representan la mayor causa de traslado. el consumo de oxigeno disminuyendo la frecuencia cardia- ca y mejorando la contractilidad (digitálicos) y disminuir Sistema cardiovascular las actividades que conlleven un alto consumo de oxigeno, tales como hipertermia, hipotermia, llanto, la ansiedad y Las particularidades del sistema cardiovascular en el pa- agitación del paciente. ciente pediátrico se enmarcan desde antes del nacimiento con las diferencias en la circulación fetal, en donde la oxi- El gasto cardiaco es más elevado respecto al adulto y las genación se centra en la placenta que es el órgano donde variaciones en este, reflejan una mayor tasa metabólica el feto realiza el intercambio de gases e intercambio de los con un consumo mayor de oxígeno. Debido a que el productos metabólicos. miocardio del niño tiene una menor cantidad de fibras contráctiles y e incluso el miocardio neonatal tiene 30% En el momento del nacimiento se instaura la ventilación menos de tejido contráctil que el de los niños mayores pulmonar y se produce un aumento del debito pulmonar y es menos distensible, el gasto cardiaco de este se en- (aproximadamente de 4-5 litros en el primer día) y cambia cuentra a expensas de la frecuencia cardiaca más que del la circulación placentaria con la desaparición del cordón volumen sistólico. umbilical y a su vez el conducto venoso, de igual manera disminuye la presión arterial de CO2 y aumenta la presión El reconocimiento de estas condiciones a nivel cardiovas- arterial de Oxigeno (PaO2), con lo anterior las resistencia cular permiten al personal de salud, realizar una valora- pulmonares descienden con la consecuente vasodilatación ción completa e interpretar con mayor precisión los datos pulmonar producto del aumento de la PaO2. de la monitorización. De igual forma desde el conocimien- to de estas condiciones es posible advertir tempranamente Hasta la tercera semana las resistencias vasculares pul- riesgos de desestabilización y deterioro de la condición clí- monares (RVP) son muy sensibles a fármacos o factores nica del paciente pediátrico o neonatal. Traslado Pediátrico y Neonatal 232636

Sistema nervioso termogénesis química ya que la grasa parda, se diferencia alrededor de la semana 26 y aumenta el porcentaje con el El sistema nervioso central se encuentra en desarrollo en la avance de la gestación. Por esta razón en el prematuro me- etapa pediátrica y neonatal. Existe un grado diferente de nor de 33-34 semanas, debe manejarse en incubadora para maduración de las estructuras nerviosas dependiendo de la minimizar las pérdidas de calor. edad siendo menor en el periodo neonatal. Desde hace ya varias décadas, existe una clara evidencia de Existe una alta sensibilidad del cerebro a las convulsiones que la una temperatura corporal mantenida por debajo de como respuesta a estímulos propios de las enfermedades 35.5 grados se asocia con una mortalidad elevada, lo que infantiles, por la inmadurez en mecanismos que las inhibe explica el empleo casi obligado de las incubadoras en el las convulsiones tratamiento de la prematuridad. En relación a la etapa neonatal cabe anotar que la inma- Ante el frío el neonato responde con vasoconstricción pe- durez es mucho mayor y que muchas de las intervenciones riférica y vasoconstricción pulmonar para evitar pérdida durante la estabilización y el traslado pueden repercutir calórica. Esto causa hipoxemia, hipoxia tisular y meta- de manera negativa a este nivel, los mecanismos de auto- bolismo anaerobio que lleva a acidosis metabólica. Adi- rregulación cerebral son inmaduros por lo tanto se deben cionalmente aumenta su consumo de oxígeno y su tasa limitar los estímulos intensos como la iluminación excesiva metabólica lo que puede manifestarse como polipnea, ap- directa y continua y altos niveles de ruido. nea, dificultad respiratoria, por consumo de surfactante, hipoglucemia, letargia. La inmadurez orgánica y funcional del sistema nervioso central depende de la edad gestacional. Cuando es inferior Los efectos del frio son desfavorables para la condición clí- a 30 semanas, los neonatos tienen una actividad mínima, nica del paciente pediátrico y de manera mucho más signi- con llanto débil y apagado, movimientos descoordinados y ficativa para el neonato prematuro, por lo tanto favorecer asimétricos, somnolencia e hipotonía. El reflejo nauseoso, una adecuada temperatura durante el traslado es una de de deglución y succión son débiles, estos aspectos son de las principales medidas a tener en cuenta. gran interés a la hora de valorar la estabilidad del sistema neurológico e interpretar algunos signos clínicos de interés Sistema metabólico durante el traslado. Desde el punto de vista metabólico son muchos los aspec- Termorregulación tos que deben ser considerados en la edad pediátrica y, de forma mucho más significativa, en el periodo neonatal. El niño tiene una mayor superficie corporal relativa lo cual, Para efectos del traslado, la principal consideración tiene entre otras cosas, favorece las pérdidas de calor. Como res- que ver con la utilización y síntesis de glucosa. Los niños puesta, se produce una vasoconstricción, lo que a su vez lle- pequeños, los recién nacidos y especialmente los prematu- va a un aumento de la resistencia vascular periférica, dismi- ros, utilizan la mayor parte de su gasto metabólico para nución de la frecuencia cardiaca y débito minuto. mantener la termorregulación y la respiración y lo hacen a expensas de la glucosa que es almacenada en forma de Las limitaciones para la adecuada termorregulación son glucógeno en el hígado, músculo cardíaco y esquelético. Si mucho más marcadas en neonatos, debido a que además se consumen los depósitos de glucógeno, se puede utilizar de la mayor superficie corporal, tienen un menor tejido el tejido graso como combustible, sin embargo en el neo- adiposo subcutáneo. Adicionalmente el neonato es incapaz nato prematuro este solo representa 7% del peso corporal de generar calor por actividad motora y tiene una limitada a las 32 semanas y 16% al término. 9. Este aspecto pone 232737 Guías Técnicas

de manifiesto la importancia del control periódico de la tamaño corporal es menor que el del adulto, lo cual permi- glicemia y el soporte metabólico especialmente en trasla- te, entre otros aspectos, una dispersión de la energía en el dos prolongados. momento de un trauma ocasionando mayores consecuen- cias en ellos en cuanto politraumatismo se refiere. Es importante entonces, asegurar los niveles de glucosa en sangre en 40-120 mg/dL9 en pacientes neonatales y Por otra parte el niño posee una mayor susceptibilidad en 50 y 120mg/dl10 en pacientes pediátricos y evitar los a las lesiones o injurias de hígado y bazo por tener una trastornos metabólicos como hipo e hiperglicemia, en es- ubicación más anterior, los riñones poseen una mayor pecial en prematuros y en situaciones que generan estrés movilidad y tienen menor protección, los cartílagos de como el mismo traslado. crecimiento aún no están cerrados predisponiéndolos a fracturas que ha futuro pueden generar repercusiones Si se mantiene el control metabólico del paciente pediá- en el crecimiento de la extremidad. La cabeza es pro- trico y del neonato antes, durante y después del traslado, porcionalmente mayor, el cerebro esta menos mielini- los efectos secundarios en este proceso serán mínimos y la zado y los huesos craneales son más delgados, lo que sobrevida del paciente mucho mayor. favorece lesiones del encéfalo. Dada la flexibilidad de la estructura ósea de los niños, se pueden generar traumas Líquidos y distribución de ellos en el cuerpo en corazón, pulmones y mediastino aún sin evidenciarse fracturas costales. Son muchas las diferencias que tiene el niño comparado con el adulto, en cuanto a la distribución de agua se refiere, Las consideraciones enunciadas en cuanto a las particula- sobre todo mientras más inmaduro es el paciente pediátri- ridades anatómicas y fisiológicas de la edad pediátrica y co. Una de las mas marcadas es el porcentaje de agua cor- neonatal, ponen de manifiesto la necesidad de que el perso- poral total (ACT) que tiene este grupo, que puede oscilar nal que participa en este tipo de traslados, tenga un amplio desde el 75% hasta casi un 90% (en el paciente prematuro conocimiento y las competencias necesarias para actuar de extremo) esta diferencia se da aproximadamente hasta el manera segura y oportuna. Las condiciones específicas de año de edad en donde se alcanza el porcentaje del adulto cada sistema, implican unas consideraciones que deberán que es de un 60% de ACT. ser tenidas en cuenta durante el proceso de traslado. Otro aspecto de especial interés es que el niño tiene un GENERALIDADES DEL TRASLADO PEDIÁ- porcentaje mayor de liquido a nivel extracelular, lo cual re- TRICO Y NEONATAL percute en una labilidad para la perdida de líquidos mayor que la del adulto, esto cobra especial importancia si tene- En términos de transporte, la atención prehospitalaria mos en cuenta que la hipertermia (fiebre), el aumento de comprende el transporte primario, que es aquel que se rea- la frecuencia respiratoria, , el trauma abierto en sí mismo liza desde el sitio de ocurrencia del evento hasta un centro con pérdida sanguínea, la diarrea y la descompensación de de atención inicial, y el transporte secundario, que se reali- la diabetes, aumentan las perdidas hídricas en el paciente za desde un centro asistencial hasta otro centro, con el fin pediátrico, ocasionan una deshidratación aún mayor que de completar el proceso de atención definitiva. en el adulto y de características mucho más complejas. El traslado tiene un sentido mucho más amplio que el El niño ante el trauma transporte; comprende la decisión de trasladar el pacien- te, la valoración, la estabilización, la búsqueda de un Existen una serie de características comunes a los niños hospital adecuado, el transporte propiamente dicho y la desde el punto de vista de un trauma. En primera instancia el admisión en el centro receptor. Traslado Pediátrico y Neonatal 232838

El concepto de traslado, va más allá de los equipos y vehí- complejidad a una de mayor complejidad para diagnós- culos para transportar a un paciente, independientemente tico y manejo especializado, a una institución de menor de su estado de salud; es todo un sistema que requiere, complejidad para seguimiento o para un procedimiento coordinación de un equipo, conocimiento especializado, diagnóstico. gestión y acompañamiento familiar. Es fundamental tener en cuenta a cual nivel de atención debe ser remitido el pa- La decisión de trasladar a un paciente está basada en la ciente de acuerdo a su condición de salud y para optimizar evaluación de los riesgos y beneficios, para lo cual se debe el tiempo de atención, recursos físicos y humanos y posibi- tener en cuenta que “los pacientes gravemente enfermos litar la sobrevida del niño. tienen un mayor riesgo de morbilidad durante el transpor- te.”15,16 Sin embargo es importante trasladar de manera El traslado es simple; se realiza cuando el paciente no tie- oportuna el paciente, teniendo en cuenta que al compen- ne ningún riesgo de descompensación o no requiere de sarlo no se supera la condición patológica que precisamen- ningún procedimiento asistencial durante el trayecto. El te justifica el traslado, sino que se logra una estabilidad traslado asistencial hace referencia a todo traslado sanita- fisiológica temporal al asegurar una vía aérea segura, una rio y puede ser a su vez traslado asistencial básico, cuan- buena ventilación y un aporte de oxígeno constante. do se traslada en vehículos que ofrecen la posibilidad de monitoreo básico, administración de líquidos y fármacos y Se debe considerar siempre el riesgo que para el paciente manejo básico de la vía aérea en pacientes cuyo estado es implica el traslado, para ello es útil valorar el estado del pa- estable y no se advierten complicaciones o riesgos de des- ciente en función de la estabilidad del sistema respiratorio, estabilización; y traslado asistencial medicalizado cuando cardiovascular y neurológico al igual que la prematurez si se cuenta con equipo humano y tecnológico de alto nivel se va a trasladar a un paciente neonatal, 18 y de acuerdo para el traslado de pacientes en un estado real o potencial a estos datos establecer los beneficios y el momento más de descompensación, que requieren entre otros aspectos, oportuno para llevar a cabo el traslado. asistencia ventilatoria y/o soporte inotrópico o en el caso de los neonatos incubadora portátil , para este último caso En cuanto a las causas de las cuales se deriva el traslado, se requiere una ambulancia neonatal. es posible establecer que varían de acuerdo con la edad, así en la población neonatal las principales causas están rela- En la presente guía se abordará el traslado asistencial, como cionadas con la prematuridad y sus problemas asociados, un proceso que implica una la organización y ejecución de 20 mientras que en la población pediátrica las principales una serie de actividades organizadas y secuenciales de las causas de traslado son las patologías respiratorias que re- cuales depende el éxito de esta fase de la atención en salud. quieren ventilación asistida, el trauma con o sin compro- miso craneano, y el compromiso neurológico de origen no INDICACIONES PARA EL TRASLADO PE- traumático. DIÁTRICO Y NEONATAL Localmente se encuentra que las principales causas de tras- Un paciente grave o inestable debe recibir el máximo nivel lado de paciente pediátrico son las enfermedades respirato- de intervención y estabilización posible, en el sitio en el rias ya sea por infección viral o bacteriana y obstrucción de cual se encuentra hospitalizado o recibiendo atención. la vía aérea; en segundo lugar se encuentran las alteracio- nes cardiovasculares generalmente ocasionadas por shock, Las indicaciones de traslado son diversas y básicamente de igual manera las afecciones neurológicas cobrando im- hacen referencia a la necesidad de trasladar a un paciente, portancia el status epiléptico. Actualmente también se ha bien sea del lugar del evento a una institución de salud incrementado la incidencia e por politraumatismo con o para su atención y manejo, de una institución de menor sin trauma encéfalo craneano. 232939 Guías Técnicas

En el caso específico del neonato, tal como se había men- Es una fase de gran importancia, porque “las brechas en cionado anteriormente, la prematuridad es una de las prin- la comunicación pueden causar interrupciones en la conti- cipales causas de traslado, de hecho, debe tenerse en cuenta nuidad de la atención, un tratamiento inadecuado y daño que debe realizarse “un traslado urgente a tercer nivel de potencial para el paciente”. y traducirse en eventos adver- atención a los recién nacidos muy inmaduros (peso inferior sos durante el traslado. a 1.500 g), recién nacido con hipoxia, distrés respiratorio, alteraciones neurológicas, recién nacidos con alteraciones Se debe comunicar al personal asistencial del servicio que hemodinámicas secundarias a reanimación profunda, in- recibe al paciente, la información esencial del paciente de fección e hipoglucemia severa no controlada y malforma- forma concreta pero completa. ciones cardíacas o/y otras viscerales. Entre los aspectos claves en la información del paciente pe- Dado que las causas son variadas es importante recono- diátrico está la edad, en meses o edad gestacional al nacer cer en el paciente las características que advierten acerca en el caso de los neonatos, pues a partir de esta informa- de la posibilidad de complicaciones. Los signos clínicos, ción el equipo receptor puede adelantarse a los requeri- sumados a los riesgos propios de la edad, la patología y mientos y preparar el equipo necesario. Adicionalmente se los recursos humanos, físicos y tecnológicos disponibles en debe informar acerca de estado actual del paciente, indica- el nivel de atención inicial, son aspectos que deben consi- ciones del traslado, cambios recientes en su estado, trata- derarse a la hora de establecer la necesidad de traslado y miento en curso y posibles cambios o complicaciones que que a su vez indican el nivel de atención al que debe ser pudieran ocurrir23. Además de la información relacionada trasladado el paciente. Siempre deberá considerarse la ca- con dispositivos y necesidades especiales y otros aspectos pacidad de resolutiva de la institución a la que se traslada de relevancia para la continuidad del cuidado. En la tabla el paciente, de acuerdo con la condición del paciente y la 1 se puede observar la información básica que debe comu- necesidad de cuidado intensivo y de atención por recurso nicarse en la fase telefónica. humano especializado. FASES OPERATIVAS DEL TRASLADO NEO- Tabla 1 Información básica para comunicar en la NATAL Y PEDIÁTRICO fase telefónica El proceso de traslado implica una serie de pasos secuen- Información básica en la fase Edad del paciente, ubicación actual ciales, orientados a garantizar la seguridad durante el pro- telefónica ceso, mediante la organización y estructuración de las ac- Indicación o motivo del traslado tividades y mediante la coordinación de un equipo, cuyos integrantes tienen funciones claras y definidas. Antecedentes de importancia si se conocen Fase de comunicación o activación Condición clínica del paciente: Es la primera fase e inicia inmediatamente después de Proporcionar datos objetivos que se toma la decisión del traslado. En ella se establece como signos vitales, saturación comunicación entre el equipo de atención que atiende el de Oxígeno, puntuación en escala paciente a nivel extrahospitalario o en un nivel de com- de coma de Glasgow plejidad menor y el equipo que recibirá el paciente en la institución de salud con los requerimientos necesarios Principales intervenciones para su atención y manejo. y respuesta Dispositivos y requerimientos especiales (accesos venosos, tubo orotraqueal, etc,) Traslado Pediátrico y Neonatal 242040

Fase preparatoria En cuanto a los recursos físicos y equipos, se debe considerar verificar los medicamentos y sus fechas En esta fase deben considerarse todos los requerimien- de vencimiento y los equipos y su correcto funciona- tos para el traslado seguro del paciente. Para ello se de- miento ya que algunos de los eventos adversos rela- ben definir los recursos necesarios de acuerdo al estado cionados con el transporte tienen que ver con fallas y edad del paciente. El equipo humano debe contar con en los equipos biomédicos, como agotamiento de la el adecuado entrenamiento y formación en el cuidado fuente de oxigeno, desconexiones o déficit de baterías y atención de pacientes pediátricos y neonatales. Se ha de corta duración. documentado que los riesgos pueden ser minimizados y los resultados del traslado mejorados con una planea- La incubadora de transporte es uno de los equipos crí- ción cuidadosa y una selección adecuada del personal ticos para el traslado del neonato, porque proporciona y de los equipos. al neonato un medio que trata de simular las condicio- nes de temperatura, seguridad y comodidad del úte- El personal que participa en el traslado del paciente pe- ro materno. Además aísla el recién nacido del ruido diátrico y neonatal debe tener experiencia en el manejo y ofrece la posibilidad de tener una visualización del de este tipo de pacientes y suficiencia teórica y práctica paciente durante todo el recorrido, debe contar con en su manejo desde su nivel de formación. El entrena- oxigeno suplementario, control de la temperatura del miento específico en el paciente pediátrico es una de los bebé como del mismo ambiente interno de la incuba- aspectos más relevantes para mejorar los resultados de dora, entre otros. este proceso. De igual forma en la fase preparatoria debe considerar- El equipo humano debe estar organizado y las responsabi- se si es posible y conveniente la presencia de los padres o lidades deben estar definidas de acuerdo a las competen- responsables, se diligenciar el consentimiento informado cias de su disciplina. cuando corresponda las condiciones permitan solicitarlo ya que en situaciones de extrema urgencia prima la vida De acuerdo al tipo de traslado y la criticidad del pacien- del paciente.28 Adicionalmente deben verificarse docu- te, se definirá el personal para participar en el proceso mentación requerida como carné de afiliación al sistema de y el nivel de atención al que se realizará el traslado. En seguridad social en salud del menor u otros dependiendo Colombia a la luz de la resolución 1043 de 2006, se es- de la condición, esto puede facilitar la gestión administra- tablecen los requerimientos de personal para el traslado tiva del traslado. asistencial medicalizado,en el que se hace referencia al personal médico, auxiliar de enfermería, técnico o tecnó- Se recomienda aplicar lista de verificación y revisión diaria logo en atención prehospitalaria y conductor, todos con de todos los equipos de las ambulancias asistenciales. Los entrenamiento certificado. equipos y recursos sugeridos y que deben prepararse antes del traslado se observan la tabla 2. En el caso del traslado pediátrico y neonatal, se reco- mienda un equipo multidisciplinario con un alto nivel de Además de contar con el equipo indicado, es funda- formación y experiencia, en este caso médico pediatra o mental que el personal conozca y verifique su correc- neonatólogo, enfermera especialista o con entrenamiento to funcionamiento. De igual manera el personal en- en neonatología y/o cuidado critico pediátrico, terapeuta cargado de la administración de medicamentos, debe respiratoria, en el caso que el paciente se encuentre con estar familiarizado con la correcta dilución para su soporte ventilatorio, auxiliar de enfermería o técnico o tec- administración, una vez sea prescrita por el médico nólogo en atención prehospitalaria. del equipo. 242141 Guías Técnicas

Tabla 2 Preparación de equipos y recursos para el Tabla 2 Preparación de equipos y recursos para el traslado pediátrico y neonatal traslado pediátrico y neonatal Continuación Equipo humano Médico pediatra o neonatólogo Enfermera con formación en cuidado intensivo pediátrico o neonatal Medicamentos Líquidos venosos: Solución salina 0.9%, Lactato Auxiliar de enfermería, técnico o tecnólogo en de Ringer, Dextrosa al 5% y 10%, atención prehospitalaria agua destilada Terapeuta respiratoria en casos de que el paciente Adrenalina, Atropina. bicarbonato de sodio tenga soporte ventilatorio Dopamina, dobutamina, norepinefrina, furosemida, adenosina, Lidocaína Recursos Vía área Fenobarbital , diazepan, pentotal físicos y Bolsas de O2 autoinflables con máscara de Salbutamol, Bromuro de ipatropio tecnológicos distintos tamaños., con reservorio y fuente de O2. Morfina, fentanilo, naloxona Sondas de aspirar, aspirador portátil Pancuronio, vecuronio Laringoscopio y valvas # 0-1-2-3-4, T.E.T # 2.0 a Dexametaona, metilprednisolona, hidrocortisona 8.0 Cánulas de guedell # 00,0, 1-2-3-4 Antieméticos, antipiréticos Conexiones y tubos en T Dispositivos para administración de oxigeno: Gestión Documentos del paciente cánula nasal, cámara de Hood, entre oros administrativa Formato de remisión si aplica Equipos para nebulización Historia clínica y registros clínicos Cilindros de oxígeno, llevar el doble del estimado Consentimiento informado, se siempre se para el transporte informará a los padres y cuidadores acerca del Ventilador mecánico de transporte. Se puede traslado y sus implicaciones calcular con la siguiente formula Circulación Fase de estabilización Sistemas de macro y microgoteros, equipos de bomba de infusión Aunque si bien, la estabilización definitiva suele lograrse Bomba y jeringa de infusión de alta precisión. en el centro receptor, la regla general es no trasladar al Catéteres de canalización venosa con sus paciente hasta tanto no se haya logrado una estabilidad conexiones, llaves de tres vías, Jeringas, agujas temporal en el paciente que le permita tolerar el traslado Aguja intraósea con los mínimos efectos desfavorables sobre su condición de salud y que minimice los riesgos para lo cual se debe Monitores asegurar la vía aérea la ventilación y la circulación. Monitor de ECG, oximetro de pulso, electrodos Durante esta fase se realiza la valoración, iniciación de me- pediátricos, desfibrilador con paletas pediátricas, didas terapéuticas, administración de medicamentos y la manguitos de presión arterial no invasiva en todos instalación de dispositivos como accesos vasculares, oxige- los tamaños no, tubo orotraqueal, entre otras. Termorregulación La estabilización centra especial atención en la valoración Incubadora de traslado (neonatos) mantas e intervenciones a nivel de los sistemas respiratorio, car- térmicas y cobertores diovascular y neurológico. Adicionalmente en el paciente neonatal y pediátrico merece una especial atención las va- Otros riables relacionadas con la temperatura y con los aspec- Glucómetro y tiras reactivas fonendoscopios, tos metabólicos. De acuerdo a la valoración, se realizarán adhesivos para inmovilizar, baterías extras para las intervenciones médicas y planes de cuidado necesarios laringoscopio,, tijeras, inmovilizadores, guantes, para alcanzar la estabilidad de los diferentes sistemas. soluciones yodadas, algodón alcohol, jeringas, gasas, collares cervicales, camillas, inmovilizado- res, vendajes, sondas vesicales de diferentes tamaños, linterna Traslado Pediátrico y Neonatal 242242

Esta fase también permite elaborar un plan de cuidados ca y demás registros que den cuenta de la atención brinda- durante el transporte. En la tabla 3 se describen algunos da y la evolución del paciente antes y durante el transporte. signos que sugieren inestabilidad en cada sistema y algunas Se deberán entregar los paraclínicos si se tienen, para agi- intervenciones sugeridas para lograr la estabilización. lizar el proceso y facilitar la toma de decisiones durante la atención en el centro receptor Fase de transporte Una vez se realiza la entrega del paciente, el equipo debe Durante esta fase se debe garantizar la continuidad de la evaluar el proceso, con el fin de encontrar fortalezas atención y para ello debe asegurarse de acuerdo la valo- y aspectos susceptibles de mejorar. De igual forma, el ración y monitoria continúa durante todo el trayecto, así equipo debe reorganizar su equipo, reponer el material como una adecuada temperatura, oxigenación, circulación utilizado y disponer los equipos de tal forma que de ser y la seguridad en la vía aérea. requeridos para un nuevo traslado, cuente con los recur- sos y la organización necesaria. Debe tenerse en cuenta la seguridad del paciente en todos los sentidos, para ello debe realizarse una correcta fijación CONSIDERACIONES ÉTICO LEGALES EN de los dispositivos y los equipos, igualmente el paciente EL TRASLADO PEDIÁTRICO Y NEONATAL debe asegurarse para evitar caídas y lesiones. La comunicación y la organización, son fundamentales Es importante además no olvidar que el transporte de un para que el proceso de traslado y transporte del neonato paciente se realiza en un ambiente hostil por variables am- sea humano, efectivo y con calidad. bientales como el ruido, la luz, la temperatura exterior, las vibraciones, la inmovilización del mismo paciente y otras. En todo momento se debe dar información a los padres Estos factores pueden afectar o agravar el estado de salud del paciente sobre su situación del menor, el proceso de del niño y, en el caso de los neonatos prematuros, depen- traslado y transporte, los beneficios y riesgos del hecho y diendo de la intensidad de estos estímulos, generar secuelas siempre bajo la tutela del consentimiento informado como a nivel del neurodesarrollo. documento legal. Sin embargo, debe tenerse claro que la única excepción para emprender el tratamiento, o en este Las principales intervenciones durante el traslado pueden caso el traslado, sin el consentimiento informado, es cuan- agruparse en la seguridad y el confort, la inmovilización y do cualquier retraso incrementa los riesgos para el pacien- fijación y el monitoreo continuo. No se debe dejar de lado te, situación que suele ser frecuente en el contexto de los la importancia del manejo del dolor, por lo que es impor- traslados y las urgencias. tante la administración de analgésicos cuando se requiera. Los actos y cuidados que se realicen en el traslado y Fase de entrega del paciente transporte neonatal, deben estar enmarcados en el res- peto, protección y justicia con el paciente y su familia, El traslado finaliza con la entrega, en la que se deben co- buscando su bienestar y minimizando los daños colate- municar los aspectos más importantes relacionados con la rales de esta acción. atención del paciente y su condición durante el transporte, se dará cuenta de la variabilidad de los signos vitales y Tanto el personal encargado el transporte como los de cambios en las condiciones del paciente. las instituciones de remisión y recepción, deben cono- cer la normatividad nacional sobre los estándares de En esta fase se hará entrega al equipo receptor de los docu- atención y los limites en responsabilidad legal de todos mentos del paciente, documento de remisión, historia clíni- los actores del proceso. 242343 Guías Técnicas

Tabla 3 Signos de estabilidad por sistemas e intervenciones generales SISTEMA SIGNOS DE INESTABILIDAD INTERVENCIONES Respiratorio Patrón respiratorio irregular y Permeabilizar vía área (las secreciones pueden aumentar la resistencia de la vía aérea) signos de dificultad respiratoria: Elevar cabecera y ubicar la cabeza en posición neutra para favorecer el patrón respiratorio retracciones, quejido, aleteo nasal Administrar O2 humidificado, con el sistema adecuado para la edad y bajo monitoreo de la Cianosis central saturación y ( la hipoxia y hiperoxia son negativas para el paciente) Se recomienda en el Expansión pulmonar limitada neonato saturaciones máximas de 95% Presencia de secreciones en la Si las condiciones del paciente lo exigen, se debe proteger vía aérea antes del traslado de acuerdo vía aérea con los recursos y competencias del personal, siendo la intubación un procedimiento médico Presencia de apneas Si el paciente es intubado se deben extremar cuidados en la fijación del tubo para evitar Saturación de O2 inferior al 90% extubación accidental durante el traslado Frecuencia respiratoria Pasar sonda nasográstrica para evacuar aire tras del cámara gástrica tras la ventilación > 60 rpm en < 1 año de ser necesario > 50 rpm entre 1- 8 años En menores de 3 meses la sonda debe pasarse orogástrica porque son respiradores nasales > 40 rpm en > 8 años No se pasará sonda nasogástrica en los casos en se sospeche fractura de base de cráneo (equimosis periocular, rinorraquia u otorraquia, equimosis de apófisis mastoides) Cardiovascular Necesidad de soporte inotrópico Canalizar vena periférica de buen calibre o expansión de volumen Dos acceso preferiblemente FC mantenida En el caso de los neonatos se sugiere en lo posible no puncionar la zona del antebrazo, para < 90 ó > 160 Ipm en < 1 año facilitar la inserción de un catéter central de inserción periférica, en el tercer nivel de atención < 80 ó > 150 Ipm entre 1-8 años Bajo prescripción del médico del equipo de traslado, administrar líquidos endovenosos < 70 ó > 120 lpm en > 8 años calculados por superficie corporal o por peso en el caso de los neonatos o bien si es el Mala perfusión periférica caso, liquidos endovenosos para reponer pérdidas agudas, se debe recordar que el niño Llenado capilar mayor a 2 segundos tiene poca capacidad de regular grandes cargas de volumen y que la administración no Sangrado activo debe hacerse de forma rápida PAS Se recomienda el uso de bombas de infusión < 50 mmHg en < l año En paciente politraumatizado se debe tener especial cuidado en valorar y detener los sangrado < 70 mmHg entre 1-5 años y en general el estado de Shock ( para ampliar información ver capítulo de trauma pediátrico) < 80 mmHg en > 5 años Neurológico Escala de coma de Glasgow < 15 Control de escala de coma de Glasgow modificada en menores de 1 año (anexo 1) Focalidad neurológica (alteración En el caso de los neonatos y valorar la reactividad y los reflejos, especialmente succión y deglución aguda pupilas, tono muscular, Administrar medicamentos anticonvulsivantes por prescripción del médico del equipo de traslado pares craneales) (ver capitulo de crisis convulsivas para ampliar información acerca de las indicaciones y dosis) Convulsiones En caso de politrauma se debe realizar en todos los casos inmovilización cervical con collar rígido de una sola pieza, excepto en heridas cervicales penetrantes porque evita la valoración de lesión vascular (para ampliar información ver capítulo de trauma pediátrico) Temperatura Temperatura axilar inferior a 36.5 Evitar pérdidas por contacto con elementos fríos o húmedos o por corrientes de aire o superior a 37 ˚c Se debe mantener seco al paciente en todo momento Para el paciente pediátrico se debe disponer de mantas térmicas y cobertores En el neonato lo ideal es disponer de una incubadora de transporte, en su defecto se sugiere el cubrir con mantas secas y ubicar al neonato en posición de flexión para ayudar a conservar el calor y disminuir las pérdidas del mismo. De igual forma se debe cubrir la cabeza con gorro o con mantas Se deben precalentar la incubadora o las mantas si no se dispone de incubadora Si no se cuenta con incubadora el contacto piel a piel, podría ser un buen medio para termorregular al paciente neonatal, sin embargo limita las intervenciones y el monitoreo Se puede cubrir al niño preferiblemente con sábanas de plástico limpio y seco, porque limita las perdidas por evaporación y ayuda a conservar el calor Traslado Pediátrico y Neonatal 242444

Tabla 3 Signos de estabilidad por sistemas e intervenciones generales Continuación SISTEMA SIGNOS DE INESTABILIDAD INTERVENCIONES Temperatura Temperatura axilar inferior a 36.5 Si se usa algodón laminado debe tenerse especial cuidado porque se humedecerse o superior a 37 ˚c fácilmente y en consecuencia puede inducir a la hipotermia Se debe valorar periódicamente la temperatura Si el neonato esta hipotérmico la normalización debe ser lenta Metabólico Glicemia por micrométodo menor Tomar glucometría antes del traslado de 40 mg/dl (50 mg/dl en pacientes pediátricos y mayor de Administrar líquidos venosos con flujo metabólico de 4 a 8 mg/kg/min dependiendo de 120 mg/dL las necesidades del paciente y siempre bajo prescripción del médico del equipo En caso de hipoglicemia se administrará bolo de dextrosa al 10% de 1-2 cc/kg de acuerdo a la orden médica a razón de 1cc/ minuto Después de la administración del bolo el paciente debe continuar con el flujo metabólico ordenado La urgencia que en muchos casos rodea los sucesos del Con respecto a la seguridad del paciente, cabe resaltar traslado pediátrico y neonatal no excluye, por parte del que ésta debe iniciarse desde el arribo de la ambulancia personal de salud, la aplicación de los principios éticos a la zona crítica, donde es fundamental la valoración de fundamentales, la autonomía, la beneficencia y no maleficien- la escena para reducir los riesgos y el parqueo de segu- cia y la justicia. Estos principios deben orientar las decisiones ridad del vehículo que le permita tener eficiente control que se toman en torno al traslado del paciente. del tráfico alrededor. CONSIDERACIONES SOBRE LA SEGURI- Las medidas de seguridad también van encaminadas a la DAD EN EL PROCESO DE TRASLADO DE protección ambiental y reducción de estímulos lumínicos, PACIENTES sonoros y de temperatura, en especial en pacientes neo- natales; en la administración segura de medicamentos, la Tanto al paciente como la tripulación responsable del tras- inmovilización del paciente, las normas de bioseguridad y lado deben contar con normas mínimas de seguridad que manejo adecuado de aislamientos. garanticen su vida durante el recorrido de la unidad móvil. Es fundamental recordar que la inmovilización de los Algunos riesgos asociados al proceso de traslado, que afec- pacientes neonatales y pediátricos debe garantizar tan la seguridad durante el proceso, están relacionados con una buena sujeción, pero sin que obstruya el acceso la ambulancia de transporte, el paciente y la tripulación. al paciente en caso de requerir asistencia ventilato- ria, monitorización de signos vitales o maniobras de La ambulancia de transporte debe cumplir con las espe- reanimación. La inmovilización de los niños debe ser cificaciones de construcción y diseño establecidas por las firme, se recomienda que las correas de sujeción sean autoridades pertinentes y que debe ser tripulada por perso- acolchadas, sin bordes o puntas que laceren la piel del nal entrenado. Las medidas iniciales van encaminadas a la paciente y evitar vendas o correas para sujeción en la inspección del sistema mecánico, de los equipos e insumos cabeza por el riesgo de desplazamiento hacia la vía aé- destinados para la atención del paciente, de los mecanis- rea. De igual manera se debe garantizar una adecuada mos de anclaje de la camilla al vehículo y de los sistemas fijación de los dispositivos como tubos orotraqueales de sujeción del paciente y la tripulación. y accesos vasculares. 242545 Guías Técnicas

La seguridad de la tripulación encargada del traslado del pacien- cardiovascular, neurológico y en aspectos relacionados con la te pediátrico y neonatal radica en el entrenamiento que recibe, termorregulación y con los procesos metabólicos. en la capacidad de identificar los riesgos a los cuales están ex- puestos y en las actividades realizadas para la reducción de los El traslado en un proceso de etapas secuenciales en las mismos. Los factores de riesgo más comunes en la atención pre- que el personal debe actuar de acuerdo a las competencias hospitalaria son aquellos relacionados con la mecánica postural, propias de su disciplina y de su organización, pues de la secundario al acceso y recogida de los pacientes y la movilización definición de funciones dentro del equipo depende en gran de las camillas, el riesgo biológico por manipulación de fluidos medida el éxito del traslado. corporales sin protección, inadecuada disposición de insumos contaminados y cortopunzantes, falta de medidas de aislamien- Por último, no se puede dejar de lado la importancia de la to y, por último, los riesgos sicológicos derivados del impacto familia y de considerar los aspectos éticos y humanos que se emocional que genera una emergencia y de la misma tensión de- conjugan en el traslado del paciente pediátrico y neonatal. rivada de la atención a población infantil. Algunas de las recomendaciones relacionadas con la se- PROCESO GENERAL DE TRASLADO PEDIÁTRICO Y NEONATAL guridad incluyen, mantener una adecuada mecánica cor- poral, conocer y adoptar las técnicas de levantamiento de Indicación de traslado Continúa manejo en el lugar o pacientes, utilizar los elementos de protección personal nivel de atención actual como guantes, gafas, mascarillas, calzado, ropa adecuada Sí e higienización de las manos, disponer adecuadamente el Comunicación con el centro receptor No material cortopunzante y contaminado, cumplir de los es- tándares de aislamiento de acuerdo al caso, realizar una Preparación del transporte Definir y coordinar equipo humano adecuada limpieza y desinfección de los equipos de la am- Disponer recursos físicos bulancia y aseo terminal de la unidad móvil luego de la Estabilización del paciente y tecnológicos prestación del servicio prehospitalario. Valorar e intervenir de acuerdo a Preparar documentos necesariso CONCLUSIONES edad y condición clínica Sistema Respiratoroi Sistema Cardiovascular Sistema Neurológico El traslado del paciente pediátrico y neonatal debe contem- Paciente compensado y vía aérea No plar lineamientos de oportunidad y calidad que garanticen segura, ventilación, oxigenación y Intervenir y garantizar vía aérea, continuidad, coordinación y seguridad durante el proceso. circulación garantizada El traslado exige a los profesionales de la salud una serie de ventilación, oxigenación y circulación competencias para trabajar en equipo y actuar de manera Sí adecuada en medio de las circunstancias complejas, que sue- Transporte del paciente Paciente compensado len rodear esta fase de la atención en salud, este es un aspecto clave en el éxito del traslado pediátrico y neonatal. Monitorización continúa No Seguridad del paciente durante Trasladar si el beneficio es En el caso de los pacientes pediátricos y neonatales, es nece- el traslado sario conocer algunas diferencias anatómicas y fisiológicas re- Confort mayor que el riesgo según el lacionadas con la edad, que determinan un mayor riesgo de análisis de recursos disponibles descompensación y direccionan las intervenciones en cada una Entrega del paciente de las fases del traslado. Los sistemas donde se expresan dichas y posibilidades en el centro diferencias con mayor contundencia, son el sistema respiratorio, Evaluación del proceso por parte emisor o en lugar del evenot del equipo Traslado Pediátrico y Neonatal 242646

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