Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria

Para efectos de exploración clínica, la región anterior del dividir el abdomen en dos espacios: el espacio intra-perito- abdomen se puede dividir, a su vez, en diferentes regiones neal y el espacio retro-periotoneal. En el espacio retroperi- o en cuadrantes. La división por regiones está dada por toneal se encuentran los riñones, uréteres, vejiga, grandes cuatro líneas: 2 verticales trazadas a partir del punto me- vasos (aorta abdominal y vena cava inferior), y porciones dio entre la espina iliaca anterior superior y el pubis; y 2 del colon, duodeno, páncreas y recto. El espacio intra- horizontales, una a nivel de L3 (aproximadamente en la 10 peritoneal contiene la mayor parte del intestino grueso y costilla) y otra que cursa a la altura de las espinas iliacas delgado, el estómago, hígado, bazo y vesícula biliar. anteriores superiores. Así, se divide el abdomen en hipo- condrio derecho, hipocondrio izquierdo, epigastrio; flanco Teniendo en cuenta la gran cantidad de estructuras y ór- derecho, flanco izquierdo y mesogastrio (área periumbili- ganos vitales que contiene, el abdomen es un área rela- cal), fosa iliaca derecha, fosa iliaca izquierda e hipogastrio. tivamente desprotegida. Su porción superior se encuentra Esta división permite fácilmente la identificación de las es- protegida por las costillas; en esta área se ubica el híga- tructuras subyacentes al examinar un paciente y anticipar do, la vesícula biliar, el estómago y el bazo. Sin embargo, el diagnóstico de los posibles órganos comprometidos en cualquier trauma que produzca fracturas costales tiene el un trauma penetrante. potencial de lesionar estas estructuras. Por su parte, la por- ción inferior del abdomen se encuentra protegida por los Abdomen posterior y flancos: El abdomen posterior está huesos pélvicos; aquí se ubican el recto, gran parte de in- limitado superiormente por la punta de la escápula e in- testino (cuando la persona se encuentra en bipedestación), feriormente por las crestas iliacas y el borde superior del vejiga y órganos reproductores femeninos. Entre estas dos sacro. La región lateral (flancos) se extiende hasta la línea áreas se extiende una porción que no posee estructuras axilar anterior. El abdomen posterior esta cubierto por una óseas que la protejan y cuya única protección son los mús- gruesa capa de músculos (músculos dorsales y lumbares) lo culos de la pared abdominal y de la región lumbar. cual dificulta el ingreso de objetos penetrantes a la cavidad abdominal. Contiene principalmente estructuras vascula- FISIOPATOLOGÍA res y retro-peritoneales, por lo cual, en caso de encontrarse signos de irritación peritoneal es un claro indicio de pe- Los órganos intra-abdominales se pueden dividir en vís- netración (la lesión de estas vísceras no debe dar manifes- ceras sólidas (bazo, hígado, riñones), vísceras huecas (in- taciones peritoneales). La presencia de grandes estructu- testino, vesícula, vejiga) y estructuras vasculares (aorta ras vasculares (aorta abdominal, vena cava inferior) en el abdominal, vena cava inferior). En términos generales, abdomen posterior implica un gran riesgo de hemorragias las vísceras sólidas (al igual que las estructuras vascula- exanguinantes en casos de lesiones penetrantes. res) tienden a producir sangrado, mientras que las vísceras huecas tienden a producir derrame de su contenido. Pelvis y región glútea: La región glútea se encuentra di- rectamente relacionada con la cavidad pélvica y se divide En cuanto a los mecanismos de trauma, el abdominal se en dos áreas por medio de una línea trazada entre ambos divide en penetrante y cerrado. trocánteres mayores. Cualquier herida que penetre por el área superior tiene riesgo de penetrar a la cavidad pélvica Trauma abdominal penetrante: Es causado generalmente y lesionar estructuras internas. por armas blancas, por armas de fuego o por esquirlas de granadas o bombas explosivas. Su diagnóstico es obvio o Internamente, la cavidad abdominal y algunas de las vísce- relativamente fácil. Se debe hacer mención especial a las ras que se encuentran en su interior están recubiertas por heridas por armas de carga múltiple: estas, a distancias una capa serosa: el peritoneo. La relación de las diferen- mayores (>6.3 metros) tienen la probabilidad de que la pe- tes estructuras intra-abdominales con el peritoneo permite netración de la carga sea mínima (excepto en estructuras 349 Guías Trauma

blandas como los globos oculares). Sin embargo, a cortas dis- tasa de mortalidad es relativamente alta, principalmente tancias (<2.7 metros) pueden ocasionar graves daños tanto a por la asociación con lesiones severas de otros órganos. La la pared abdominal como a otras estructuras internas. principal causa de trauma abdominal cerrado son los ac- cidentes de tránsito (aproximadamente 50% de los casos), Toda herida penetrante del abdomen debe hacer sospechar seguido por las lesiones a peatones (atropellamientos). perforación de víscera hueca y debe ser manejada como tal. Las complicaciones de las heridas penetrantes, especial- Existen dos mecanismos para la producción de un trau- mente la infección, se relacionan tanto con el tipo de arma ma abdominal cerrado: la presencia de una compresión causante como con el órgano afectado. directa sobre el abdomen que transmite energía directa- mente sobre vísceras abdominales ubicadas en el área del En el trauma abdominal penetrante anterior por HPAF, las impacto, o por desaceleración, que causa un desgarro de vísceras más comúnmente comprometidas son (en orden vísceras (principalmente sólidas) o de sus pedículos vas- de importancia): culares (ejemplo: riñón). En este último mecanismo es de gran importancia las caídas de alturas (más de 3 metros), 1. Intestino delgado en las cuales siempre se debe sospechar, además de lesión 2. Colon vertebral lumbar, desgarro de los pedículos renales, entre 3. Hígado y vías biliares otros. De manera similar, la compresión generada sobre las 4. Estructuras vasculares vísceras huecas ocasiona un brusco aumento de la presión 5. Estómago intraluminal que puede resultar en ruptura de la víscera. 6. Riñón Los órganos más frecuentemente lesionados en el trauma 7. Diafragma abdominal cerrado son: el bazo, hígado y el riñón. 8. Bazo EVALUACIÓN Los órganos sólidos, como el hígado y el bazo, dan lugar a serias hemorragias, en tanto que las heridas de las vísceras Como en todos los casos, la prioridad del personal de res- huecas dan lugar a la extravasación de su contenido a la cate debe ser la seguridad propia, la del equipo y del pa- cavidad peritoneal y consecuente peritonitis. Las heridas ciente. Por ello, se deben seguir los mismos pasos de segu- penetrantes del tórax por debajo del cuarto espacio inter- ridad (incluido el uso de bioseguridad), escena y situación. costal, así como el trauma cerrado sobre la porción inferior Una vez se han evaluado las 3 Ss. (Seguridad, eScena y de la reja costal, deben ser manejadas como trauma abdo- Situación), se procederá al manejo del paciente iniciando minal, por cuanto se refieren al compartimiento superior con el ABCDE del trauma. No se debe olvidar que un pa- del abdomen, donde se hallan ubicados el hígado, el estó- ciente con una herida penetrante en abdomen puede tener mago, el diafragma y el bazo, que son las estructuras más compromiso de la vía aérea y que el no detectar esta situa- comúnmente afectadas. ción puede llevarlo a la muerte. Las fracturas de la 9a, 10a y 11a costillas izquierdas frecuente- En la evaluación del paciente con trauma abdominal (es- mente se asocian con trauma cerrado del bazo. Igual ocurre en el pecialmente en casos de trauma abdominal cerrado), es lado derecho, donde las fracturas costales frecuentemente se aso- fundamental un alto índice de sospecha clínica para po- cian con lesiones del hígado. La incidencia de lesiones esplénicas y der identificar aquellos con lesiones intraabdominales, ya hepáticas en casos de fracturas costales oscila alrededor del 11%. que en muchas oportunidades no existen signos o sínto- mas claros (aun ante la presencia de lesiones importantes). Trauma abdominal cerrado: El trauma abdominal cerrado Para ello se debe tener en cuenta el mecanismo del trauma es más común que el trauma abdominal penetrante, y su (cinemática), ya que se podrán predecir muchas lesiones. Trauma Abdominal 353050

Además, se deben emplear los principios semiológicos ya Anamnesis: Los detalles del incidente son de especial utili- conocidos, teniendo en cuanta que a nivel prehospitalario dad en la evaluación inicial del trauma cerrado multisisté- la auscultación y la percusión presentan un mayor grado de mico. Es primordial tener información a cerca de la hora dificultad al realizarlas debido al ruido del entorno. Es por del accidente, mecanismos de producción y la velocidad esto que la inspección y la palpación del abdomen cobran estimada, el daño de los vehículos involucrados, si utiliza- muchísima importancia, los cuales sumados a la cinemática ban o no cinturones de seguridad, presentación inicial del del trauma pueden brindar información sobre las posibles paciente, respuesta al manejo inicial, las condiciones de las lesiones que pueda tener un determinado paciente. otras víctimas involucradas, etc. Cinemática del trauma: Igual que sucede en otros tipos de La evaluación de las heridas penetrantes, incluye la hora de la traumatismos, conocer el mecanismo de la lesión es impor- lesión, tipo de arma (longitud del arma blanca calibre del arma tante para que el profesional prehospitalario se haga idea del de fuego o distancia del disparo), número de puñaladas o im- nivel de sospecha de una posible lesión traumática abdominal. pactos recibidos, y estimación del volumen de sangre perdido. Los traumatismos abdominales se pueden producir en muchas situaciones, como tras una fuerza penetrante o contusa. En Auscultación: El abdomen debe ser auscultado para la presen- general, sólo un 15% aproximadamente de los pacientes con cia o ausencia de ruidos intestinales. La sangre libre intrape- heridas por arma blanca abdominales necesitarán una inter- ritoneal o los contenidos intestinales pueden producir íleo, y vención quirúrgica, lo que contrasta con un 85% de pacientes con ello la pérdida de los ruidos intestinales. También puede con heridas por arma de fuego que necesitan una cirugía para producirse íleo en heridas extraabdominales como fracturas el tratamiento definitivo de sus lesiones abdominales. costales, lesiones de columna vertebral, o fracturas de la pelvis. Es menos probable que las heridas por arma blanca entren en Inspección: durante la inspección del abdomen se deben bus- la cavidad peritoneal comparadas con las causadas por pro- car estigmas de trauma (abrasiones, contusiones, laceracio- yectiles disparados con una pistola, rifle u otras armas de fue- nes, equimosis, fracturas de las últimas costillas o de huesos go. Además, aunque la hoja de un cuchillo penetrara en la ca- pélvicos) que indiquen la posibilidad de heridas subyacentes. vidad abdominal, tendrá menor tendencia a lesionar órganos Además, se deben identificar defectos en la pared abdominal, internos que el proyectil por ser menos su energía cinética. ya sea por heridas penetrantes (incluyendo objetos empala- dos) o evisceraciones. En el caso de mujeres en embarazo se Numerosos mecanismos conducen a la aparición de fuerzas debe estimar las semanas de gestación de acuerdo con la al- de compresión y cizallamiento que pueden dañar los órganos tura uterina (ver guía de trauma obstétrico). Por último, hay abdominales. Aunque estos órganos se suelen dañar en situa- que evaluar muy bien la parte posterior, ya que la presencia ciones con una lesión cinética importante, como las observa- del orificio de entrada de un proyectil de arma de fuego en la das durante una desaceleración rápida o compresión impor- región lumbar o glútea puede indicar posible compromiso de tante, las lesiones abdominales pueden producirse también vísceras intraabdominales/pélvicas. tras mecanismos en apariencia inocuos, como una agresión, una caída por una escalera o en actividades deportivas (p. Palpación: la palpación del abdomen es fundamental en ej., recibir una entrada en fútbol). Un paciente puede sufrir la evaluación del paciente con trauma abdominal ya que importantes fuerzas de desaceleración o compresión si se ve permite establecer la presencia de irritación peritoneal. implicado en un accidente con vehículo de motor o de mo- Además, se debe evaluar la estabilidad de la pelvis, lo cual tocicleta, cuando recibe un golpe o es atropellado por un ve- influye de manera importante en la forma como se debe hículo o cuando se cae desde una altura importante. Se debe transportar el paciente. Es fundamental recordar que tanto anotar cualquier elemento protector, como los cinturones de la palpación del abdomen como de la pelvis puede des- seguridad o los protectores deportivos. encadenar sangrados que estaban autocontenidos, por lo 351351 Guías Trauma

cual debe ser realizado por personal entrenado y sólo una MANEJO vez durante la evaluación del paciente. El cuidado general del paciente con trauma abdominal Vale la pena resaltar que durante la evaluación del paciente debe seguir los lineamientos descritos para el manejo de en el ambiente prehospitalario, no se deben introducir los todos los pacientes traumatizados. Esto incluye realización dedos u otros objetos a través de heridas en la pared abdo- temprana de la evaluación primaria, buscando corregir to- minal para determinar si son o no penetrantes, ya que esto das las patologías que pongan en riesgo la vida del pacien- no brinda información adicional y por el contrario aumen- te de manera inmediata. Intervenciones básicas como la ta los riesgos de infección y es extremadamente doloroso movilización en bloque, la inmovilización de la columna para el paciente. (especialmente en heridas penetrantes posteriores) y el uso de oxígeno complementario son indispensables. Aunque existen múltiples signos clínicos descritos que indican la presencia de sangrado intra-abdominal, la mayoría de éstos En cuanto al manejo específico del trauma abdominal a no son constantes o se presentan tardíamente. Por ejemplo, la nivel prehospitalario, el diagnóstico exacto de las lesiones cavidad abdominal puede almacenar hasta 1.5 litros de san- sufridas por un paciente pasa a ocupar un segundo plano, gre antes de mostrar signos de distensión, por lo cual esperar siendo más importante la identificación y corrección de a encontrar un abdomen distendido para diagnosticar san- situaciones que pueden poner en riesgo la vida de dicho grados intra-abdominales llevaría a un retardo en la toma de paciente. Por ello, es fundamental la rápida detección del decisiones que le pueden costar la vida a muchos pacientes. shock hipovolémico, ya que esto permite un rápido em- Por ello, se debe considerar que todo paciente en shock sin paquetamiento y transporte del paciente hacia un centro causa aparente presenta sangrado intra-abdominal. de trauma adecuado. A nivel intrahospitalario, la presencia de irritación peritoneal Los aspectos claves del tratamiento prehospitalario de los es un claro marcador de lesión intra-abdominal. Sin embar- traumatismos abdominales incluyen reconocer una posible go, a nivel prehospitalario se deben hacer varias aclaraciones lesión e iniciar el traslado rápido al centro más próximo al respecto. Primero, en muchas oportunidades el paciente se capaz de tratar al enfermo. Las alteraciones de las funcio- presenta con estado mental alterado, ya sea por consumo de nes vitales identificadas durante la evaluación primaria se sustancias, hipoxia o trauma craneoencefálico concomitante, deben tratar durante el traslado. por lo cual la evaluación del abdomen pierde toda validez ya que no se puede determinar de manera clara el dolor suscitado El personal de asistencia prehospitalaria sólo puede conse- por la palpación de un peritoneo irritado. Segundo, la sangre guir el tratamiento definitivo de un paciente con un trau- no es un buen irritante peritoneal, por lo cual pueden existir matismo abdominal cuando lo traslade a un centro que sangrados masivos sin signos de irritación. Tercero, los signos pueda realizar una intervención quirúrgica rápida. de irritación peritoneal pueden tomar bastante tiempo en apa- recer, siendo poco prácticos en los momentos posteriores a un MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO EN accidente. De encontrarse, indican muy seguramente la ruptu- EL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL ra de una víscera hueca con salida abundante de su contenido (que en la mayoría de los casos es altamente irritativo). Líquidos endovenosos En conclusión, los más confiables indicadores de lesión En términos generales, el uso de líquidos a nivel prehos- intra-abdominal son: el mecanismo del trauma; la presen- pitalario en pacientes traumatizados ha pasado de ser la cia de estigmas de trauma en abdomen; shock de origen regla a ser la excepción, llegando incluso a sugerirse que inexplicado y presencia de signos de irritación peritoneal. el aumento en el tiempo en la escena generado por esta Trauma Abdominal 353252

práctica puede aumentar la mortalidad del paciente. Por incontrolados. No se debe olvidar que estos pacientes muy ello, actualmente se recomienda no demorar el transporte seguramente requerirán una intervención quirúrgica para del paciente hacia un centro de trauma a fin de obtener el control de las hemorragias y que los líquidos solamente un acceso venoso, aceptándose que esto sea intentado en compran tiempo, si son bien utilizados. ruta al hospital (teniendo en cuenta las probabilidades de fallar y los riesgos propios del procedimiento para En cuanto a la clase de líquidos administrados, al igual el personal). En esta situación se acepta un máximo de que en otros tipos de trauma, los recomendados son crista- dos intentos de canulación. La excepción a esto se da loides isotónicos (solución salina normal 0.9%, lactato de en pacientes atrapados o en situaciones en las cuales el Ringer), los cuales deben ser infundidos en bolo utilizando transporte inmediato no a ser posible; en estos casos se catéteres cortos y gruesos, preferiblemente a través de 2 recomienda la obtención de una vía venosa y el inicio de venas antecubitales. Vale la pena recordar que éstos líqui- líquidos mientras se logra evacuar al paciente. dos deben ser precalentados a una temperatura de 39ºC. El uso de coloides no es recomendado, ya que no presentan En el caso específico del paciente con trauma abdominal, se ninguna ventaja en cuanto a los efectos hemodinámicos debe tener en cuenta que esta conducta aumenta el riesgo en el paciente traumatizado; por el contrario, su uso se de sangrado y por consiguiente el de muerte si no se realiza ha asociado a un aumento del 4% en la mortalidad. Esto, previamente hemostasia (lo cual, en este caso, sólo es posi- sumado a un alto costo, los hace poco útiles en el manejo ble quirúrgicamente). Este efecto deletéreo es explicado por del trauma a nivel prehospitalario. varios mecanismos. Primero, el aumento brusco en la pre- sión arterial puede desalojar un coagulo que está taponando En conclusión, en el manejo del paciente con trauma abdo- un sitio de sangrado. Segundo, la mayoría de los líquidos minal y shock hipovolémico se debe tener como objetivo generan una vasodilatación refleja que aumenta el flujo san- principal el rápido transporte hacia un centro de trauma guíneo, con el consiguiente aumento del sangrado. Tercero, apropiado, en donde se pueda ofrecer manejo quirúrgico la hemodilución ocasionada al infundir grandes volúmenes para el control de posibles sangrados internos. también diluye los factores de la coagulación, por lo cual se altera la cascada de la coagulación. Por último, la infu- SITUACIONES ESPECIALES EN TRAUMA sión de grandes volúmenes de líquidos fríos puede ocasionar ABDOMINAL coagulopatía por hipotermia. En estudios controlados en animales, el uso de grandes bolos de líquidos endovenosos Objetos empalados produjo un aumento notable en la mortalidad, la cual fue proporcional al volumen infundido. La presencia de objetos empalados en una clara indica- ción para rápida estabilización y transporte del paciente. En situaciones extremas en las cuales es necesario iniciar Aunque un paciente con un cuerpo extraño en el abdomen líquidos endovenosos en pacientes con trauma abdominal puede ser una escena muy dramática, NUNCA se debe (ejemplo, pacientes en shock profundo, atrapados o con intentar retirar a nivel prehospitalario ya que esto podría dificultades para la evacuación), se ha propuesto iniciar desencadenar un sangrado masivo. con bolos pequeños (250 cm3) hasta lograr una presión ar- terial sistólica de alrededor de 90-100 mmHg (determina- El manejo de objetos empalados involucra, en primera ins- da por la presencia de pulso radial). Esto es particularmen- tancia la estabilización del objeto, ya que de lo contrario te importante en pacientes con trauma craneoencefálico cualquier movimiento de este puede aumentar el riesgo de y abdominal, en quienes la subreanimación conlleva a un lesiones intraabdominales o agravar una lesión ya existente. peor pronóstico neurológico y la sobrereanimación empeora Estos objetos deben ser retirados únicamente en sala de ci- la probabilidad de sobrevida a partir de sangrados internos rugía, donde existen condiciones controladas para hacerlo. 35353 Guías Trauma

Evisceración personal prehospitalario. Se han definido criterios específi- cos para determinar qué pacientes requieren manejo espe- El término evisceración implica la salida de órganos intra- cializado en una unidad de trauma. Estos incluyen: abdominales (generalmente intestino) a través de un defec- to en la pared abdominal; la salida de epiplón se conoce • Edad menor de 5 años o mayor de 55 años. como epiplocele. El intestino eviscerado corre el riesgo de • Enfermedades sistémicas asociadas. presentar isquemia, pérdida de líquidos y calor, lo cual pue- • Escala de Glasgow menor de 14. de comprometer la viabilidad del segmento comprometido • Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por y por ende la del paciente. En estos casos, NUNCA se debe intentar introducir nuevamente las vísceras a la cavidad ab- minuto. dominal, ya que éstas muy seguramente se encuentran con- • RTS menor de 11. taminadas o pueden presentar isquemia lo que favorece la • Tensión arterial sistólica menor de 90 mmHg. diseminación de infecciones intra-abdominales. Presencia de lesiones asociadas El manejo de estas situaciones involucra mantener la víscera • Fractura de pelvis. húmeda y protegida; esto se logra cubriéndolas con viaflex (el • Tórax inestable. material con el cual están hechas las bolsas de solución salina) • Dos o más fracturas de huesos proximales. o con gasas húmedas. En caso de utilizar esta segunda aproxi- • Combinación de trauma y quemadura de más del 10% mación, se debe recordar humedecer constantemente las gasas ya que éstas al sacarse se adhieren a las vísceras y se convierten o inhalación. en un problema para el cirujano que debe retirarlas. • Lesiones penetrantes del torso, el cuello, el cráneo o Se debe tener en cuenta que la presencia de evisceración es las extremidades (proximales a los codos o las rodillas) una indicación clara de laparotomía. • Parálisis de las extremidades. • Amputación proximal a la muñeca o el tobillo. Embarazo Pacientes que por cinemática del trauma presenten alto riesgo de lesiones internas Se debe recordar que el aumento del volumen sanguíneo y la • Eyección del automóvil o muerte de un acompañante frecuencia cardíaca en la mujer embarazada hacen que ésta que viajaba en el mismo vehículo. pueda perder un mayor volumen de sangre antes de mostrar signos clínicos de shock hipovolémico; sin embargo, estas • Peatón atropellado. pérdidas de sangre afectan de manera negativa al feto. Se • Colisión de automóvil a velocidad mayor de 70 Km/h debe recordar que el pilar de la reanimación de la mujer • Cambio de velocidad mayor a 30 Km/h. embarazada es reanimar a la madre y no al feto, por lo cual • Deformidad del automóvil mayor a 50 cm (en su par- todos los esfuerzos deben estar encaminados a buscar el bienestar de la madre (indirectamente mejorar á el pronósti- te frontal) o mayor de 30 cm en el compartimiento co del feto). Ver guía Paciente Obstétrica con Trauma. del pasajero. • Tiempo de rescate mayor a 20 minutos. TRANSPORTE • Volcamiento. • Colisión de motocicleta mayor a 30 Km/h. Una vez se ha logrado inmovilizar y realizar el manejo inicial del paciente, éste debe ser transportado hacia un El transporte del paciente con trauma abdominal debe centro apropiado, lo cual es responsabilidad directa del realizarse siguiendo parámetros estrictos de inmoviliza- ción y control de la columna para evitar al máximo la aparición de lesiones secundarias. Trauma Abdominal 353454

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20. Pan American Health Organization/World Health Organization (PAHO/WHO). Calculation for Age. Standardized Mortality Rate for Selected Countries in Latin America and the Caribbean. 1996-1999. Disponible en http//www.paho.org 21. Shchierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomized trials. BMJ 1998; 316:961-964 22. Subcomité del Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma y Comité de Trauma del Cole- gio Americano de Cirujanos. Trauma Abdominal, en Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos ATLS). 6a ed. 1997 Colegio Americano de Cirujanos. 23. Mistovich J., Hafen B., Karran K. Prehospital Emergency Care. 7a ed. 2004 Pearson Education. 24. Prehospital Trauma Life Support (PHTLS): Military 7th ed. Division 3: Specific Injuries; Chapter 12: Ab- dominal Trauma. 25. Cuder Ambel R, et al. Protocolo de actuación extrahospitalaria en el paciente politraumatizado. Sistema de emergencias sanitarias de Extremadura, 2001. Pág. 26-31 26. Soporte Vital Avanzado en Trauma para Médicos (ATLS) 8ª ed. Colegio Americano de Cirujanos, Comité de Trauma. Trauma Abdominal 353656



Trauma Pediátrico Claudia Mónica Neira OBJETIVOS Velásquez, MD Médica especialista en • Conocer la incidencia del trauma como causa de consulta y de utilización de los servi- Medicina de Urgencias, cios de atención prehospitalaria. Universidad CES; Urgentóloga, Clínica Me- • Comprender desde la fisiopatología del trauma en la población infantil, la importancia dellín. de la intervención temprana y oportuna en el pronóstico y recuperación de los pacien- tes de trauma de este grupo etàreo. Mayla Andrea Perdomo Amar, MD • Identificar las situaciones que ponen en riesgo inminente la vida del paciente pediátrico Especialista en Medicina de y que requieren atención inmediata en el campo. Urgencias, Universidad CES, Urgentóloga Hospital • Adquirir elementos que permitan a través del examen físico inicial evaluar los ór- Pablo Tobón Uribe, ganos lesionados. Medellín, Colombia; Docente Universidad • Determinar los procedimientos iniciales para el manejo de la vía aérea en el paciente Pontificia Bolivariana, pediátrico politraumatizado. Docente Universidad de Antioquia, • Reconocer las prioridades de tratamiento dentro de la atención prehospitalaria en el Docente Universidad CES. paciente pediátrico víctima de trauma. • Aplicar los puntajes de trauma pediátrico como elementos facilitadotes del triage y la atención en el campo. • Proporcionar guías para el manejo del trauma pediátrico basadas en la literatura corriente. INTRODUCCIÓN En niños, la muerte por trauma excede todas las demás causas de muerte combinadas. El trauma es la principal causa de muerte en niños mayores de un año. El trauma resulta en más años de vida perdidos que el síndrome de muerte súbita del lactante, cáncer e infec- ción combinados. La mayoría de las muertes en niños pequeños son por trauma no inten- cional, pero el homicidio y el suicidio llegan a ser más prevalentes cuando la población pediátrica se acerca a la adultez. Los centros para el control y prevención de enfermedades reportaron que más de 50000 niños fallecieron en accidentes de tránsito entre 1999 y 2006, la más grande causa aislada de muerte en la población pediátrica y adolescente. Aunque las caídas son el mecanismo de lesión más frecuente, son los accidentes de trán- sito los responsables de hasta el 60% de las muertes pediátricas atribuibles a trauma. El continuo cambio en los estilos de vida de las poblaciones, ha hecho que el trauma tenga un comportamiento epidémico y que ponga prueba la respuesta de los sistemas de emer- gencia; es así como se encontró que el 77% de los niños hospitalizados por trauma habían sido transportados a instituciones sin los recursos de trauma adecuados para su atención aún en ciudades que contaban con adecuada infraestructura para la atención de estos pacientes. Los factores que se asociaron a la admisión de pacientes a cualquier institución fueron: trauma en niños menores de 3 años, falta de aseguramiento, lesiones en cráneo, cara y región toracoabdominal.

Las muertes por trauma en adolescentes son mucho más El desarrollo de habilidades para la atención del paciente se con- altas que en otros grupos pasajeros de vehículos automoto- vierte a la luz de la actual evidencia en un requisito invaluable res, homicidios con arma de fuego y suicidios son los prin- para mejorar la tasa de fatalidades atribuibles al trauma y solo cipales responsables del trauma en este grupo de edad. En a través de la práctica el profesional de atención prehospitalaria cuanto al aspecto socioeconómico, se ha establecido una logrará identificar las situaciones donde existe un riesgo poten- relación entre el trauma y los niños que se encuentran en cial, elegir las intervenciones más apropiadas y llevarlas a cabo. condiciones de pobreza, ya que éstos pueden encontrarse en ambientes y desempeñar labores más favorables para DESCRIPCIÓN DETALLADA ser víctimas de accidentes. La historia de la vida o de la muerte frecuentemente se La mortalidad no es el único punto a evaluar en los sistemas escribe en términos de los “dorados” o “críticos” primeros de trauma pediátrico. Si bien solo el 2-3 % de los niños fa- 30 minutos después del trauma. El triángulo de atención llecen por causa de las lesiones ocasionadas, la discapacidad pediátrica tiene tres componentes: apariencia, esfuerzo y originada como secuela es un importante factor que permi- circulación a la piel. Este puede ser rápidamente realiza- te evaluar la calidad de las intervenciones. Las secuelas del do y utilizado como una forma de generar una impresión trauma pueden ser asombrosas físicamente, financieramente general inicial (estable, dificultad respiratoria, falla respi- y psicológicamente. Una década atrás Miller y colegas esti- ratoria, shock, disfunción primaria del sistema nervioso maron que las lesiones en la niñez resultaron en $1 billón de central y falla cardiopulmonar). dólares en recursos, $14 billones en tiempo de personal asis- tencial, y $66 billones en pérdidas presentes y futuras. En La valoración primaria debe ser realizada cuidadosa y rá- 1996, el trauma dejó más de 150000 niños y adolescentes pidamente para identificar y tratar las lesiones que com- con una discapacidad permanente, la cual en muchos casos prometen agudamente la vida. En particular el shock he- requerirá asistencia de por vida. El trauma continua siendo morrágico debe ser identificado tempranamente y resucitar una costosa y devastadora enfermedad entre los más jóvenes agresivamente. Cada vez es menos válida la medición del y vulnerables de nuestra población. El trauma y las lesiones pulso como indicador de perfusiòn; el shock hipovolèmico accidentales se llevan muchas vidas y dramáticamente im- puede ser precedido por taquicardia durante largos perío- pactan en muchas otras. Es por esto que un adecuado sis- dos antes de que la hipotensión aparezca. tema de triage en el campo podría garantizar que los niños más severamente lesionados vayan a los centros con mayo- El trauma craneoencefálico ocurre comúnmente en la niñez res y mejores recursos para su atención. y es la principal causa de muerte por trauma en niños. El trauma de tórax es menos frecuente en niños no obstante Vale la pena anotar que la prevención juega un importan- es la segunda causa de muerte por trauma en la población te papel ya que la mayoría de los traumas en la infancia infantil ya que el 50% de los pacientes tienen varios órga- son potencialmente evitables. Este punto solo es posible nos intratorácicos comprometidos y el 70% tienen lesiones desde la educación y la investigación. Quienes trabajan en extra torácicas adicionales. el campo saben que el trauma no es un accidente. El niño no es un adulto pequeño y esto es especialmente El manejo de la dosificación se convierte en otra dificultad cierto cuando se trabaja bajo el contexto del trauma. El pa- inherente al manejo de este grupo de pacientes, la medica- ciente pediátrico difiere en muchas formas del adulto, lo que ción debe calcularse con base en el peso, incluidas las dosis hace que el enfoque inicial del trauma sea más difícil. de corriente utilizadas en el Carpio-desfibrilador. Los al- goritmos de manejo no pueden ser solo memorizados pues Las principales diferencias anatómicas presentes en el pa- requieren que la dosis sea ajustada para cada paciente. ciente pediátrico son: 359 Guías Trauma

La lengua del lactante es proporcionalmente más grande en alturas. Traumas aparentemente menores como golpes con relación con el tamaño de la orofaringe, en consecuencia es manubrios de bicicletas o triciclos son un gran riesgo para más fácil que se desplace hacia atrás y obstruya la vía aérea. lesiones intestinales o pancreáticas. La vejiga de los niños más pequeños se encuentra intraabdominal y desciende hacia la En el lactante y en el niño la vía aérea subglòtica es más pelvis a medida que los niños crecen por tanto debe sospe- pequeña y deformable y el cartílago de apoyo esta menos charse trauma vesical en cualquier niño pequeño (lactante, desarrollado que en el adulto. Esta posición permite que preescolar que se presente con trauma de abdomen). se obstruya más fácilmente con moco, sangre, pus o por diferencias de presión entre el esfuerzo espiratorio. El trauma abdominal debe aumentar la sospecha de lesión me- dular ya que en los niños los ligamentos vertebrales son más La pared torácica es elástica y flexible debido a un incre- laxos y tienen menos musculatura de soporte que los adultos. mento en la laxitud de los ligamentos, menos mineraliza- ción de las costillas y una incompleta osificación de las Los signos vitales en los niños varían significativamente mismas. Además de romperse cuando son comprimidas las con la edad y es importante darse cuenta que signos vitales costillas de los niños transmiten mayor energía a los pul- normales en un grupo de edad pueden ser un signo omino- mones y contenidos torácicos. Adicionalmente el medias- so en otro grupo (Ver Tabla 1). tino del niño es más móvil. Como consecuencia grandes neumotórax o hemotórax pueden originar grandes despla- Tabla 1 Signos vitales pediátricos, según el grupo zamientos mediastinales resultando en un mayor compro- de edad miso respiratorio o vascular que en los adultos. EDAD PULSO FRECUENCIA PRESIÓN ARTERIAL Los niños tienen menos tejido graso y tiene huesos más (Lím.Sup.) RESPIRATORIA SISTÓLICA moldeables lo que hace que estén predispuestos a lesiones 0-1 mes (Lím.Sup.) más graves de órganos sólidos. 2-12 meses 180 (Lím.Sup.) 1-2 años 160 60 Fisiológicamente, los niños tienen una tasa metabólica más 2-6 años 140 60 alta que los adultos y por tanto tienen una demanda de 6-12 años 120 70 oxigeno más alta por kilogramo de peso corporal. El con- >12 años 110 50 sumo de oxígeno es 8 mL Kg-1 min-1 en niños, comparado 100 75 con 3-4 mL g-1 min-1 para adultos, lo cual permite que apa- 40 rezca más rápidamente la hipoxemia. 80 30 La pared abdominal en el niño es más delgada, con menos 90 músculo y grasa que en los adultos, lo cual proporciona me- 20 nor protección a los órganos abdominales permitiendo la 90 trasmisión de mayor fuerza a éstos y a los órganos retroperi- 20 toneales. Proporcionalmente los órganos abdominales de un niño son más grandes y por tanto hay una mayor área de * Lím. Sup.: Límite Superio r superficie para absorber la fuerza. Adicionalmente el mesen- **Fuente: Considerations in pediatric thoracic and abdominal trauma. terio es menos adherente en los niños permitiendo una mayor movilidad de algunos órganos lo cual origina lesiones intes- Trauma Reports. Sep/Oct2011 Supplement, p18-28. 11p. tinales más severas en los traumas cuyo mecanismo incluye la desaceleración como los accidentes en vehículos o las caídas de Un mínimo de presión arterial sistólica puede ser rápida- mente calculada multiplicando la edad del niño por 2 y adicionando 70 al resultado. Encontrar hipotensión en un niño es un signo ominoso ya que los niños tienen gran ca- pacidad de compensar pérdidas de volumen y puede ocu- rrir más tarde en los niños que en los adultos. Trauma Pediátrico 363060

La aproximación al paciente pediátrico de trauma comien- inicial que se realice en el periodo postraumático inmedia- za con la evaluación de la vía aérea. Muchos niños con to. Las lesiones mayores pueden concurrir con mínimos o dificultad respiratoria pueden colocarse en una posición ningún signo clínico evidente. cómoda durante el transporte para recibir oxígeno suple- mentario y otros manejos para la vía aérea. Los pacientes A continuación analizaremos los componentes fisiopàtologicos de trauma o aquellos en paro, son colocados enana super- más importantes del trauma pediátrico: ficie rígida con la cabeza posicionada en la línea media y con una toalla bajo los hombros para evitar la flexión del Hipoxia: La prioridad en la evaluación prehospitalaria es ga- cuello y la hipoventilación. rantizar que la vía aérea esté permeable. No obstante, se debe confirmar que existe una vía aérea permeable no descarta la La vía aérea es mantenida en la línea media y abierta por la posibilidad de que el niño necesite suplemento de oxígeno o la maniobra frente-mentón y en el caso de trauma, la manio- ayuda de ventilación. Esto toma especial importancia si existe bra de tracción mandibular, ambas ayudan a que la lengua trauma craneoencefálico o compromiso circulatorio. Cuando no se vaya hacia la parte posterior de la cavidad oral y se desarrolla hipoxia, el organismo compensa incrementan- obstruya la faringe posterior. do la frecuencia respiratoria y el esfuerzo respiratorio inclui- dos la excursión torácica y el uso de músculos accesorios del Las cánulas oro y nasofaríngeas están indicadas en niños cuello y el abdomen. La taquipnea puede ser el primer signo con alteración del estatus mental con pérdida del refle- de manifestación de dificultad respiratoria o manifestación jo nauseoso u obstrucción de la vía aérea por secrecio- de dificultad respiratoria o shock. A medida que la dificultad nes, detritos o la lengua. La cánula nasofarìngea es útil respiratoria progresa aparecen signos y síntomas adicionales, en pacientes semiinconscientes con un reflejo nauseoso movimientos de la cabeza con cada respiración, estridor, re- intacto como durante o después de una convulsión. La tracciones supraesternales, supraclaviculares e intercostales y cánula orofaringea es una buena opción para el paciente uso de músculos accesorios de cuello y abdomen. inconsciente en quien la lengua puede estar causando obstrucción. Las mayores contraindicaciones para uti- Este incremento del esfuerzo respiratorio provoca fatiga lizar estos dispositivos son las ingestiones de cáusticos, que conlleva a falla ventilatoria y de no corregirse la causa trastornos de la coagulación y trauma facial, donde la llevara finalmente a paro cardíaco secundario al proble- colocación de una vìa aérea nasofarìngea puede penetrar ma ventilatorio. Las altas demandas metabólicas requieren una lámina cribiforme fracturada. Los niños menores de aportes de oxìgeno altos que no pueden ser suministrados un año de edad tienen contraindicación relativa porque y obligan a la célula a utilizar vías metabólicas menos efi- esos dispositivos en si mismos pueden ocluir una vía aé- cientes y cuyos productos finales empeoran la acidosis de rea comprometida por secreciones, edema, amígdalas o los tejidos y por ende el estado clínico del paciente. adenoides aumentadas de tamaño. Hemorragia: Similar a como ocurre en los adultos, el niño Las complicaciones potenciales de estas maniobras no compensa la pérdida aguda de sangre con un aumento en invasivas incluyen vómito, estimulación vagal asociada a la resistencia vascular sistémica a expensas de la perfusión bradicardia o incremento de la presión intracraneana en periférica. Por tanto, la presión arterial y el pulso no son pacientes con trauma craneoencefálico. un indicador para determinar un estado de shock, siendo más útil la evaluación de la perfusiòn de los órganos lo FISIOPATOLOGIA cual se evidencia por disminución de la perfusiòn de los órganos lo cual se evidencia por disminución en el nivel En términos de mortalidad y discapacidad el resultado estará de conciencia, disminución de la perfusiòn (temperatura determinado por la calidad y oportunidad de la intervención baja, llenado capilar prolongado, frialdad y gasto urinario 361361 Guías Trauma

bajo. A diferencia del adulto, en el niño los signos de shock de reanimación en tanto se establece un acceso definitivo. pueden ser inicialmente sutiles y difíciles de determinar; la El acceso intraóseo proporciona un flujo de hasta 40mL/ taquicardia precede a la hipotensión y puede ser agravada hora si se utiliza un infusor. por el miedo la ansiedad y el dolor. (Tabla 2) Debido a la epidemiología del patrón de lesiones en pe- GRUPO EDAD FRECUENCIA PRESIÓN diatría la reanimación urgente con líquidos endovenosos CARDÍACA ARTERIAL puede no ser el punto más importante, puede tener mayor Neonato Nacimiento - SISTÓLICA impacto en el pronóstico el evaluar rápidamente y trans- Lactante menor 6 semanas 120 - 160 portar, buscando un acceso venoso durante el traslado. Lactante mayor 7 semanas - <70 Preescolar 1 año 80 - 140 Ya que los niños tienen un menor volumen sanguíneo no Escolar 1 - 2 años <70 pueden sostener por tiempo prolongado grandes pérdidas Adolescente 2 - 6 años 80 - 130 de volumen. Heridas en el cuero cabelludo, trauma en re- 6 - 13 años 80 - 120 <70 gión cervical, heridas penetrantes en el tórax y trauma en 13 - 16 años 80 - 100 <70 extremidades pueden llevar a inestabilidad hemodinámica. 80 - 100 <80 - 90 Es por tanto que se debe priorizar el control del sangrado <80 - 90 evidente, en la tabla 3 se describe la respuesta sintomática de los niños a la gradual perdida de volumen (Ver Tabla 3). Tabla 3 Respuesta sistémica del paciente pediátrico a la pérdida de volumen SISTEMA PÉRDIDA LEVE PÉRDIDA MODERADA DEL VOLUMEN DEL VOLUMEN *Fuente: Mattox, Kenneth L, Feliciano David V. Trauma. SANGUÍNEO <30% SANGUÍNEO (30 - 45%) Mc Graw Hill. 2004. Pág 1075 y ss Cardiovascular Aumento en la Marcado incremento en frecuencia la frecuencia cardiaca, La pobre perfusión periférica puede resultar en hipotensión, cardiaca, Pulso presión arterial hipotermia o ambos. Si en la evaluación inicial no se detectan periférico débil normal-baja, pulsos signos sutiles, el niño puede perder mucha sangre hasta que periféricos ausentes con los mecanismos de compensación sean capaces de mantener pulsos centrales débiles la hemostasis. Por tanto, en todo niño víctima de trauma los signos vitales deben ser cuidadosamente monitoreados. Sistema Nervioso Ansioso, irritable, Letárgico, poca Central confundido respuesta al dolor La reanimación con líquidos en pediatría no ha cambiado mucho en la última década, la meta de la reanimación en un Piel Fría, moteada, Cianótica, llenado capilar niño hipovolémico lesionado es restaurar la normovolemia. El acceso venoso en un niño y más si se encuentra en un llenado capilar lenot muy prolongado estado de depleción de volumen puede ser difícil debido a que se produce vasoconstricción compensatoria. Si la Gasto urinario Mínimo Mínimo canulación venosa no es exitosa luego de 2 intentos, debe establecerse una línea intraósea. La meta para la inserción *Fuente: American College of Surgeons Committee on Trauma. de un acceso periférico debe ser 60-90 segundos. Si falla Advanced Trauma Life Support for Doctors: Student course debe considerarse un acceso intraóseo como medio temporal Manual, 8th edition. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2008:234 Una de las situaciones que con mayor frecuencia lleva a des- compensación es la pérdida progresiva de glóbulos rojos. La restauración del volumen perdido con cristaloides pro- porcionará un transitorio incremento en la presión arterial. Trauma Pediátrico 363262

Es necesario tener en cuenta que las soluciones cristaloides Las fracturas costales, lesiones mediastinales, hemotórax y se disipan rápidamente desde los capilares hacia el espacio neumotórax, contusión pulmonar y otras lesiones pueden intersticial, el efecto neto es que la masa de glóbulos rojos presentarse de forma aislada o asociadas a otras lesiones. se verá disminuida perdiendo efectividad en el trasporte de Es importante tener en cuenta que los niños pueden estar oxígeno. De acuerdo con expertos bolos de cristaloides de hemodinàmicamente compensados a pesar de significati- 20mL/kg en 2 dosis deben suministrarse en los niños hemo- vas pérdidas de sangre, aunque están más predispuestos dinámicamente inestables. Si no hay mejoría debe tenerse a la hipoxemia. Lesiones poco frecuentes como la contu- en cuenta que se requieren hemoderivados a dosis de 10 sión cardíaca y el trauma de grandes vasos, pueden pasar mL/kg. Los coloides deben suministrarse solo como medida desapercibidos debido a los pocos signos clínicos que se temporal mientras se esperan los hemoderivados. pueden encontrar en el examen físico. Aunque hay escasa investigación en reanimación pediátri- De acuerdo al estudio publicado por Colmes et al, los pre- ca con líquidos podemos extrapolar la teoría de la reani- dictores de trauma de tórax en los niños son: presión sistó- mación hipotensiva o resucitación con pequeños volú- lica baja, taquipnea, hallazgos anormales a la auscultación menes al niño lesionado para minimizar la sobrecarga de pulmonar, fractura de fémur y escala de coma Glasgow < de líquidos hasta alcanzar el control de la hemorragia activa. 15. Los niños tienen una mayor tendencia a hiperventilar después del trauma a causa del dolor y el miedo, resultando Debido al efecto deletéreo de la hipotensión para el pronós- en distensión gástrica a causa de las cantidades de aire deglu- tico neurológico en trauma craneoencefálico, la reanimación tido este evento a su vez puede desplazar el hemidifragma iz- hipotensiva no se recomienda en este grupo de pacientes. quierdo lo suficiente como para comprometer la ventilación y la oxigenación. Otra implicación de estas variables anató- CUADRO CLÍNICO micas tiene que ver con la alta probabilidad de contusiones pulmonares en ausencia de fracturas costales importantes Trauma de tórax debido a la gran flexibilidad de los tejidos óseos. El trauma de tórax, aunque ocurre menos frecuentemente Existen varias lesiones a tener en cuenta en el trauma toráxico: que en los adultos, es un significante componente de la mor- bilidad y mortalidad resultante del trauma. Mortalidad del Neumotórax: El neumotórax no complicado es por lo general 5% se ha reportado como resultado del trauma de tórax y la asintomático, a diferencia del neumotórax a tensión que se presencia de trauma de tórax es considerada como un mar- caracteriza entre otros por la desviación de la tráquea, ruidos cador de severidad. Si se asocia trauma de cráneo o abdomen respiratorios abolidos unilateralmente, hiperresonancia del la mortalidad aumenta al 25%. La combinación de trauma hemitòrax ipsilateral, o distensión venosa yugular. Existen de tórax, abdomen y cráneo aumenta la severidad a un 40%. otras condiciones que semejan el cuadro clínico de un neumo- tórax a tensión incluidas embolismo pulmonar, hemorragia En general muchas de las lesiones torácicas resultan de trauma y taponamiento cardiaco especialmente en el contexto de un cerrado. Los niños en edad preescolar y los lactantes mayores trauma severo con probable compromiso de varios órganos. son quienes más frecuentemente presentan trauma toráxico Es importante anotar que un tubo endotraqueal mal posicio- debido a accidente de tránsito o no relacionada con vehícu- nado puede proporcionar alteración en la auscultación de los los automotores (maltrato). Mientras que los niños en edad ruidos pulmonares en ausencia de lesión. escolar son lesionados frecuentemente por mecanismos que tienen que ver con el transporte tales como bicicletas, patines Hemotórax: Los traumas penetrantes al tórax o el trauma y patinetas. Los adolescentes son lesionados por lo general en de grandes vasos o al parénquima pulmonar pueden llevar choques de vehículos a altas velocidades. a un hemotórax. En la población pediátrica cada hemitòrax 36363 Guías Trauma

puede albergar un 40% del volumen sanguíneo del niño. tensión inexplicada. La presencia de fractura de esternòn Luego a menos que el volumen sea grande, el hemotórax es ha sido asociada a contusión miocárdica; sin embargo, la usualmente asintomático. Sin embargo el 14% de los trau- incidencia de contusión miocárdica en presencia de una mas cerrados de tórax en pediatría resultan en hemotórax fractura esternal varía de 0% a 21.4%. clínicamente importantes. Taponamiento cardiaco: La acumulación de líquido dentro Contusión pulmonar: Son la lesión toracica más frecuente- del saco pericárdico aumenta la presión intrapericardica mente encontrada en los niños con trauma de tórax. Están e impide la adecuada contracción cardíaca. La triada de asociadas a hemorragia alveolar, áreas de consolidación y Beck (ruidos cardiacos alejados, distensión venosa yugular edema, alteración de la ventilación y la perfusiòn, dismi- e hipotensión) puede no encontrarse en la población pediá- nución de la distensibilidad pulmonar, hipoxemia e hipo- trica. El taponamiento cardíaco puede estar acompañada ventilación. Están asociadas a trauma de alta energía en por sincope y alteración del estado de conciencia. especial a accidentes de vehículos automotores. Trauma abdominal: Varios factores anatómicos hacen a Asfixia traumática: ocurre principalmente en niños pe- los niños particularmente susceptibles a sufrir lesiones se- queños con paredes torácicas más distensibles, cuando un cundarias a un trauma abdominal. En particular, los ni- severo y súbito golpe en el tórax con la glotis cerrada: La ños están sometidos a más bajas fuerzas de trauma que presión intratoràcica aumenta súbitamente y fuerza al re- los adultos. Sin embargo, debido a su pequeña talla, una torno venoso hacia las grandes venas de cabeza y brazos fuerza dada que es aplicada sobre un área relativamente produciendo hemorragias petequiales. El mecanismo de grande de abdomen como ocurre en los niños predispone a trauma más frecuentemente implicado es accidente de ve- un daño multiorgánico. De otro lado los niños tienen una hiculo automotor, seguido por las caídas y la compresión menor proporción de grasa y de masa muscular en la pared contra un objeto solido. abdominal que los adultos y una caja torácica más disten- sible. Esos factores resultan en un hígado y un bazo menos Clínicamente se manifiesta como hemorragias petequiales en protegidos, incrementando el riesgo de daño significativo la esclera y la piel de la cabeza y los miembros superiores, comparado con los adultos. cianosis y edema pueden ser vistos en el área del impacto. Trauma esplénico: En niños, el bazo es el órgano más común- Fracturas costales: ocurren raramente en los niños y están mente lesionado después de un trauma abdominal cerrado y asociadas con maltrato infantil, por compresión anterior- debe ser sospechado en cualquier niño con un mecanismo de posterior del tórax típicamente debida a sacudimiento, las trauma apropiado, dolor abdominal y cualquier hallazgo al que fracturas costales posteriores se relacionan de forma im- examen físico relacionable con trauma esplénico (dolor en el portante con maltrato infantil y dentro del contexto del cuadrante superior izquierdo o contusiones torácicas inferiores, trauma deben hacer sospechar lesiones de grandes vasos fracturas costales izquierdas o dolor a la palpación izquierda). intratorácicos y trauma craneoencefálico. Aunque de me- nos frecuencia, el tórax inestable (fracturas costales con- Trauma hepático: Luego del bazo, el hígado es el segun- tiguas con más de dos puntos de fractura) puede causar do órgano más lesionado dentro de la cavidad abdominal importante dificultad respiratoria a causa del movimiento en los niños con trauma cerrado de abdomen, debe sospe- paradójico producido por el segmento inestable. charse trauma hepático en los niños con un mecanismo de trauma significativo, al examen físico con contusiones en Contusión cardiaca: Ocurre a causa de golpes directos es- el cuadrante superior derecho, o contusiones torácicas in- pecialmente relacionados con colisión vehicular. Clínica- feriores derechas, fracturas costales derechas, sensibilidad mente se manifiesta como dolor toráxico, arritmias o hipo- a la palpación abdominal. Trauma Pediátrico 363464

Lesiones de intestino: Las lesiones de intestino delgado y El examen físico debe comenzar con los signos vitales, exa- colòn ocurren con poca frecuencia pero pueden ser difíciles men cardiopulmonar, y una evaluación buscando lesiones de diagnosticar, las lesiones de intestino son resultado de asociadas. Debe hacerse una detallada revisión del cráneo diferentes mecanismos, incluidas las lesiones en las cuales buscando hematomas del cuero cabelludo, abrasiones, la- una fuerza compresiva es aplicada de forma transitoria so- ceraciones, depresiones palpables del cráneo, y signos de bre una estructura distendida, las fuerzas de cizallamiento fractura de la base del cráneo (ojos de mapache, signo de generadas en movimientos de aceleración-desaceleración battle, hemotímpano, rinoliquia u otorrea). El examen sobre un punto fijo como es el ligamento de Treitz o el neurológico debe buscar déficit motor o sensitivo respues- íleon Terminal, o lesiones por aplastamiento donde el intes- ta pupilar a la luz y la escala de coma Glasgow modificada tino es comprimido contra las vértebras. Esos mecanismos para el paciente pediátrico. El déficit neurológico transito- originan resultan en hematomas, desgarros mesentéricos, rio deben alertar sobre una lesión neurológica significativa. isquemia mesentérica y perforación intestinal. Un meca- nismo para tener en cuenta es el ocasionado por el cintu- DIAGNÓSTICO Y MANEJO PREHOSPITALARIO rón de seguridad de los automóviles en el cual una rápida desaceleración combinada con hiperflexión alrededor de En la escena inicial puede ser de utilidad la utilización del un pobremente ajustado cinturón inferior pueden causar store de trauma pediátrico: Se evalúan 6 parámetros, dándole contusiones de la pared abdominal, perforación intestinal uno de tres posibles puntajes (+2,+1,-1) a cada uno. Estos se o lesiones mesentéricas, además fracturas tipo chance de la suman para obtener un valor entre -6 y 12, siendo el -6 el columna lumbar en las cuales la fractura ocurre a un solo más severo y 12 el de mejor pronóstico. Aquellos pacientes nivel y a través del hueso incluyendo la apófisis espinosa, con un puntaje mayor de 8 casi nunca fallecen, mientras que la lámina, el pedículo y el cuerpo vertebral. los que tiene un puntaje de 8 o menos tienen una mortalidad de casi un 100%. Por la alta mortalidad de los pacientes con Lesión intestinal debe ser sospechada en cualquier pacien- puntajes entre o y 8 se considera que deben ser manejados en te con un mecanismo de trauma abdominal importante y una institución de tercer o cuarto nivel. (Tabla 4) que presente dolor abdominal, sensibilidad a la palpación o contusiones al examen físico y particularmente en cual- Tabla 4 Escala de trauma pediátrico quier niño involucrado en un accidente de tránsito y que tenga marcado el cinturón de seguridad. El examen físico +2 +1 -1 revela signos de peritonitis o cuando hay inestabilidad he- modinámica (secundaria a sangrado intraperitoneal). Tamaño >20Kg 10-20 Kg <10Kg Trauma craneoencefálico: Las causas de trauma craneoen- cefálico varían con la edad. Los accidentes de tránsito son Vía aérea Normal Mantenible No mantenible la principal causa de lesiones craneales severas o morta- les en todos los grupos de edad. Automóvil versus peatón Presión arterial >90 mm Hg 50-90 mm Hg <50 mm Hg o ciclista es el mecanismo de trauma más frecuentemente sistólica asociado a lesión intracraneana. En niños, las caídas son la causa más común de trauma de cráneo, pero el maltrato Nivel de Consciente Estuporoso Comatoso infantil es una significativa causa de lesión intracerebral. conciencia Cuando se evalúa un paciente con trauma craneoence- Herida abierta Ninguna Menor Mayor o penetrante fálico, la historia debe incluir el mecanismo de trauma y síntomas como pérdida de la conciencia, vómito, amnesia, Fracturas Ninguna Cerrada Abierta o múltiple convulsiones, somnolencia, problemas visuales e irritabilidad. *Tomado de: Ordoñez Carlos, Ferrada Ricardo, Buitrago Ricardo. Cuidado intensivo y Trauma. Distribuna 2002. Pág. 400-401 365365 Guías Trauma

Otro elemento de fundamental importancia es la escala posible se debe asumir la vía aérea como inestable y proce- de coma Glasgow, es una medición universal y permite el der al control de la misma, sea por intubación o, en casos seguimiento de los pacientes y permite incluso evaluar su extremos y muy poco frecuentes, a la cricotirotomía. pronóstico (Ver Tabla 5). c. Un examen físico normal no descarta la fractura cervical. Por tanto, se debe inmovilizar el cuello de todo paciente La aproximación y evaluación inicial del paciente pediátrico con trauma múltiple hasta que se descarte lesión cervical. comienza con el ABCDE del trauma, que permite identificar d. El siguiente paso es definir como proporcionar el mejor las condiciones que ponen en peligro la vida del paciente. soporte ventilatorio y oxigenación. La técnica bolsa- Existen otras aproximaciones utilizadas por algunos servi- máscara comprende mediciones y evaluaciones clínicas. cios de trauma que consisten en la inspección visual inicial El tamaño correcto de la mascarilla es aquel en el que la con el ya mencionado triangulo de atención pediátrica. Este mascarilla abarque desde el puente de la nariz hasta la instrumento permite definir si un niño requiere intervención punta de la mandíbula. La máscara debe luego conec- inmediata al ser evaluado con el ABCDE inicial. tarse a un dispositivo bolsa-válvula y éste a su vez tie- ne que estar conectado a una fuente de oxìgeno. Debe Como en el adulto, se debe dar prioridad inmediata a la vía proporcionarse una concentración de oxìgeno entre el aérea, teniendo en cuenta que entre más pequeño el niño 85 y el 100%. mayor será la desproporción entre el tamaño del cráneo y la cara y no debe olvidarse el occipucio prominente. Antes La forma más rápida y segura de valorar la ventilación de que nada debe solucionarse esta dificultad colocando una un paciente es observar los movimientos del tórax, para lo toalla o sabana doblada desde la cabeza hasta la pelvis para cual se debe quitar toda la ropa. La falta de movimientos mantener la columna cervical alineada e impedir la ligera constituye diagnóstico de ventilación inadecuada, pero la flexión que proporciona el occipucio. Dentro del contexto existencia de los mismos no asegura buena ventilación. Se de trauma no debe colocarse al paciente en posición de olfa- debe auscultar rápidamente la entrada de aire y observar la teo, pues debe mantenerse el cuello alineado e inmovilizado coloración de piel y mucosas. La hipoxia agrava cualquier para prevenir la hiperflexión de C5-C6 y la hiperextensiòn lesión que haya sufrido el paciente, fundamentalmente las en C1-C2 que ocurren con la posición de olfateo, las cuales del sistema nervioso central y no existe contraindicación pueden incrementar el riesgo de lesiones cervicales. para la administración de oxìgeno en altas concentracio- nes por periodos cortos (6-12 horas). Por lo anterior, esta Se deben efectuar las maniobras necesarias para evitar la indicado administrar oxìgeno con máscara a cualquier pa- obstrucción de la vía aérea teniendo especial cuidado con los ciente politraumatizado grave hasta que se pueda valorar movimientos cervicales, partiendo de la premisa que todo de forma objetiva la oxigenación. paciente tiene una lesión cervical hasta que se demuestre lo contrario. Las maniobras a realizar son las siguientes: La reanimación con líquidos debe iniciarse en aquellos pa- cientes con signos de shock hipovolémico. La terapéutica a. Aspirar la boca y retirar cuerpos extraños en caso de ser se inicia con una expansión a la máxima velocidad a través visualizados, esta aspiración debe ser efectuada con una de un acceso venoso o intraóseo. De elegir un acceso vas- sonda de tamaño no menor a 10 Ga. cular éste deberá canularse con un aguja gruesa que per- mite un mayor flujo, los intentos de canulaciòn no deben b. Llevar la mandíbula hacia adelante. Esta maniobra au- se màs de dos intentos de canulaciòn de 90 segundos cada menta la luz en la orofaringe y evita la aparición de ap- uno, de no lograrse debe buscarse un acceso alterno para neas obstructivas frecuentes en el politraumatizado con la infusión de líquidos de reanimación. Debe iniciarse con trastornos del sensorio. Habitualmente estas maniobras bolos de 20 cm3/kg, como estas soluciones no permanecen son suficientes para permitir una adecuada ventilación por mucho tiempo en el espacio intravascular la cantidad espontánea o por bolsa-mascara-reservorio. Si esto no es Trauma Pediátrico 363666

a reponer debe ser 3 a 1 en relación con la cantidad de Tabla 5 Escala de coma Glasgow sangre que se estima ha perdido el paciente. Las soluciones Apertura Ocular cristaloides no resuelven el transporte de oxígeno, el trans- porte del paciente no debe verse retardado por los intentos MAYOR DE 1 AÑO MENOR DE 1 AÑO PUNTAJE de canulaciòn venosa, el paciente puede verse favorecido Espontánea Espontánea 4 por una transfusión de glóbulos rojos en el momento opor- Con orden verbal Con grito 3 tuno dentro del contexto hospitalario. Con el dolor Con dolor 2 Sin respuesta Sin respuesta 1 Las metas dentro del manejo del paciente deben ser co- rregir y/o evitar la hipoxia y la hipovolemia, lesiones Respuesta motora PUNTAJE que empeoran el pronóstico de los pacientes en especial 6 aquellos con traumatismo craneoencefálico. No debe re- MAYOR DE 1 AÑO MENOR DE 1 AÑO 5 trasarse el transporte excepto en situaciones de paro car- Obedece 4 diorrespiratorio en donde deberá iniciar soporte cerebro- Localiza el dolor Espontánea 3 cardiopulmonar en la escena. Flexión retirada Flexión anormal Localiza el dolor 2 Rigidez descerebración Flexión retirada 1 Sin respuesta Flexión anormal/ decorticación Rigidez de descerebración Sin respuesta Respuesta verbal MAYOR DE 5 AÑOS 1-5 AÑOS PUNTAJE Orientado y conversa Frases y palabras 5 apropiadas Desorientado y conversa Palabras inapropiadas 4 Palabras inapropiadas Llora o Gime 3 Sonidos incomprensibles Gruñe 2 Sin respuesta Sin respuesta 1 *Tomado de: Tomado de Orliaguet, Gilles A.; Meyer, Philippe G.; Baugnon, Thomas. Pediatric Anesthesia. Jun2008, Vol. 18 Issue 6, p455-461 *PAS = Presión Arterial Sistólica 367367 Guías Trauma

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ALGORITMO PARA EL MANEJO PREHOSPITALARIO DEL TRAUMA PEDIÁTRICO Trauma Revisión primaria Suministrar oxígeno al 100% Medidas para ventilación Asuma lesión cervical hasta no Verificar continuamente oxigenación y Estabilización de columna cervical demostrar lo contrario signos de hipoxia El dispositivo bolsa-máscara-reservorio Conservar la posición de “olfateo” proporciona adecuada ventilación la mayoría de las veces Otros procedimientos para mantener la vía aérea pueden retardar el traslado. Inspeccionar, auscultar, percibri Respiración Descartar neumotórax a tensión o hemotórax masivo: Intentar acceso venoso Circulación Apagamiento o desigualdad de ruidos Valorar llenado capilar, pulsos, mayor respiratorios presión arterial Circulación Desigualdad del movimiento de la pared Medir pulsos distales en todas las Administrar de forma rápida: torácica extremidades con fracturas o deformes Solución Lactato Ringer o Desviación traqueal Cloruro de Sodio 0.9% 20 ml/Kg Enfisema subcutáneo Si solo se palpan los pulsos centrales la PAS está entre 50 y 60 mmHg Si después de dos intentos o del PAS normal = 80 + edad en años transcurso de dos minutos no se ah PAD 2/3 de PAS sólo en niños > de 2 logrado un acceso intravenosoin,tentar años acceso intraóseo Si los pulsos periféricos son palpables es probable que la PAS sea > de 80 mmHg La presencia de letargia, taquicardia y llenado capilar > de 3 seg. denota shock La hipotensión es un signo tardío de shock en niños Déficit neurológico Valorar estado neurológico y para ello Tranquilizar al niño proporciona mejores utilizar escala de Coma Glasgow o AVDI evaluaciones del estado neurológico (A: alerta, V: respuesta al estímulo verbal, D: respuesta al dolor, I: Exposición inconsciente, sin respuesat La hipotermia puede agravar Retirar toda la ropa lesiones primarias Buscar excoriaciones, equimosis, zonas Cubrir rápidamente de sangrado no detectado Prevenir el enfriamienot Movilizar en bloque previa inmovilización cervical Evaluar espalda **Adaptado de: i.e.-Ali, Lin.-Mc George Bautista Asi. Manual de Pediatría. Atención de trastornos agudos. Segunda edición Mc Graw Hill. 2003 Trauma Pediátrico 373070



Trauma Geriátrico Adriana Correa Arango, MD INTRODUCCIÓN Médica y Cirujana, Universidad Pontifica En la actualidad se viene dando un cambio en la expectativa demográfica que, como Bolivariana; consecuencia, trae un aumento en las personas mayores de 65 años; este fenómeno Coordinadora y Docente aumentará en los próximos años, especialmente en países desarrollados, donde la del Área de Urgencias, esperanza de vida ha aumentado casi 20 años durante las cinco últimas décadas. Emergencias y Desastres, Colombia no es la excepción y actualmente se ha observado una transición de una Laboratorio de Simulación, población relativamente joven a otra que alcanza mayor edad. Es por esto que se Escuela de Ciencias de la debe tener un plan para la atención de este grupo de pacientes, donde el trauma es Salud de la Universidad de gran importancia. Pontificia Bolivariana. Por muchos motivos, es difícil encontrar un término que describa de manera adecuada a los pacientes catalogados como viejos o seniles. Además, la literatura tiene múltiples pun- tos de corte para definir cuándo empieza esta etapa de la vida. Se considera en términos generales a un paciente como “geriátrico”, todo aquel que tiene una edad igual o mayor a 65 años, independiente de su capacidad funcional, laboral o social. Debe tenerse en cuenta que no es sólo el concepto cronológico de la edad sino del estado general de salud y fisiológico del paciente lo que va a determinar realmente el punto del envejecimiento, para evaluar este aspecto, se requiere realizar una historia clínica integral. En los últimos años se viene presentado un aumento en la frecuencia de trauma en pacien- tes mayores de 65 años, que además constituye una de las principales causas de muerte en estos pacientes. La mortalidad relacionada a trauma en pacientes geriátricos es mayor que en cualquier otro grupo de edad y en pacientes por encima de 85 años tienen aproximada- mente 4 veces más probabilidades de muerte que los de 70-75 años. Hay que tener claros los factores que influyen en la respuesta al trauma en estos pacientes permite una mejor calidad en su atención, desde la instalación de medidas preventivas, establecer prioridades en el manejo inicial, traslado inmediato a centros experimentados, reconocimiento temprano de necesidad de cirugía, etc. Estos pacientes son frecuentemente subvalorados en su condición de gravedad y en ocasiones se pierde precioso tiempo nece- sario para su atención y buen pronóstico. El paciente geriátrico tiene deficiencias constitucionales y funcionales, que lo hacen diferente al resto de la población. Normalmente una persona se deteriora en sus ca- pacidades orgánicas alrededor de 5-10% por cada década de vida después de los 30 años, lo que significa que un paciente mayor de 70 años tiene un deterioro de aproxi- madamente 40% en sus funciones orgánicas y en sus características anatómicas. Esto condiciona al paciente anciano a sufrir importante deterioro en sus características anatomo-fisiológicas que modifican su respuesta al trauma, sumado a la coexistencia de enfermedades metabólicas (diabetes), cardiovasculares (trastornos del ritmo, hiper- tensión), respiratorias (enfermedades obstructivas y restrictivas), cerebrales (isquemia cerebral) y su condición ósea, entre otras.

El mecanismo de trauma predominante en los pacientes ge- del tórax y la rigidez de las articulaciones cartilaginosas cos- riátricos es el de la caída, la mayoría de éstas desde la propia tales, lo que conlleva a la disminución de la distensibilidad altura. Siguen en importancia las colisiones automovilísti- pulmonar. Se calcula que la superficie alveolar se reduce en cas, los accidentes de tránsito como peatones y es menos un 4% por cada década de vida después de los 30 años, común el trauma penetrante. La lesión más frecuente es la por lo que cualquier alteración alveolar reduce significati- fractura, seguida por heridas abiertas, excoriaciones super- vamente la disponibilidad de oxígeno, sumado a la menor ficiales y por último las lesiones intracraneales, abdominales saturación de oxígeno presente en estos pacientes. y del tórax. Las lesiones cervicales son frecuentes dada la consistencia de los huesos y el mecanismo del trauma. Hay una importante pérdida en el número de cilias del árbol respiratorio que reduce la efectividad del reflejo tusígeno, El objetivo de la guía es hacer énfasis en las condiciones que predispone a patologías causadas por la inhalación de partí- el personal de atención prehospitalaria debe tener en cuenta culas y aumenta la probabilidad de retención de secreciones. desde el momento mismo del acceso y aseguramiento de la El deterioro además del reflejo nauseoso, asociado a la dis- escena, para establecer medidas oportunas que repercutan en minución del tono en el esfínter esofágico inferior, predispo- una mejor supervivencia de estos pacientes. ne a una mayor incidencia de broncoaspiración. DESCRIPCIÓN DETALLADA Las condiciones propias de estos pacientes, dificultan su ventilación y oxigenación como son: osteoporosis, dismi- Los principales cambios causados por la edad son: nución de masa muscular, obesidad, aumento de la cifosis torácica, disminución de la resiliencia torácica, disminución a. Disminución de la masa encefálica. de los espacios intervertebrales y en la altura de los cuerpos b. Disminución de la percepción profunda. vertebrales, así como la prexistencia de enfermedades pul- c. Disminución de la capacidad de discriminación de colores. monares que disminuyen la reserva funcional respiratoria. d. Disminución de la respuesta pupilar, agudeza visual Además los pacientes geriátricos toleran menos la hipoxia que los más jóvenes y son más sensibles a los sedantes. (presbicia) y auditiva (presbiacusia). e. Disminución de la sensibilidad al gusto, tacto y olfato. Sistema Cardiovascular: Las enfermedades cardiovasculares f. Disminución de la producción de saliva y lágrimas. son responsables de la mayoría de muertes en pacientes geriá- g. Disminución de la capacidad vital respiratoria. tricos. Con la edad, la elasticidad y contractilidad miocárdi- h. Disminución del gasto cardíaco por disminución del ca disminuyen, produciendo una caída del gasto cardíaco en 50% desde los 20 a los 80 años de vida, además predispone volumen latido y la frecuencia cardíaca. al paciente a mayor desarrollo de sobrecarga por volumen, i. Disminución de la motilidad esofágica y la producción posterior a una reanimación agresiva con líquidos. de las secreciones gástricas. El proceso de ateroesclerosis se hace más evidente en estos j. Deterioro de la función renal. pacientes, produciendo un aumento en la resistencia vas- k. Deterioro articular. cular periférica de 1% anual y al disminuir la fuerza en la l. Disminución del porcentaje total del agua corporal. fibra muscular cardiaca, se produce una disminución en el m. Aumento del porcentaje de la grasa corporal. índice cardiaco de aproximadamente un 1% anual, lo que n. Disminución del número total de células corporales, contribuye a la presentación de hipertensión, enfermedad coronaria, falla cardíaca, arritmias y muerte súbita. Los disminución de 2 a 3 centímetros de estatura. cambios indicadores de shock que normalmente se presen- o. Disminución de la elasticidad cutánea y del grosor de tan en los demás pacientes no siempre están presentes en la epidermis. Sistema Pulmonar: El incremento de la rigidez torácica está relacionado con la reducción en la capacidad de expansión 373 Guías Trauma

los ancianos (taquicardia inicial) y la respuesta fisiológica brales, acortamiento de los cuerpos vertebrales y desarrollo a la hipovolemia la da por vasoconstricción con cifras ten- frecuentemente de xifosis, disminuye los rangos de movi- sionales altas, por eso el punto de corte de shock se ubica miento y ocasiona estrechez del canal medular, aumentan- más alto que los más jóvenes. do el riesgo de lesión medular posterior a la presentación de traumas menores. La osteoartritis secundaria a cambios Debe tenerse en cuenta que el uso de medicamentos como degenerativos articulares caracterizados por rigidez, defor- betabloqueadores, disminuyen la frecuencia cardíaca y midad y edema articular asociado a dolor, involucra princi- también bloquean la presentación de taquicardia secunda- palmente articulaciones interfalángicas de manos y pies, así ria a la respuesta por liberación de catecolaminas por hi- como cadera y columna vertebral. povolemia. Otros medicamentos como sedantes y antide- presivos pueden alterar el estado mental, causando mayor Se presenta una retracción muscular generalizada, con pér- predisposición a caídas y colisiones automovilísticas. Los dida de aproximadamente el 30% de la masa muscular de diuréticos pueden conducir a disminución del volumen in- los pacientes en edad de 30 a 80 años, lo que hace a estos travascular e hipokalemia y los anticoagulantes aumentar pacientes más propensos al trauma, por existir menor masa el riesgo de sangrado. muscular para absorber la energía producida por el evento traumático. La presencia de alteraciones de la flexión articu- Sistema Nervioso: Hay una disminución del número de lar predispone a la mayor presentación de caídas. neuronas y células nerviosas, lo cual se refleja en una re- ducción del peso cerebral de aproximadamente 100 gra- Sistema Renal: El número total de nefronas disminuye con mos con relación a la juventud. La atrofia del tejido cere- la edad y la masa renal disminuye un 20% alrededor de los bral asociado al mayor estiramiento de las venas puentes 70 años. Los cambios vasculares determinan una disminu- aumenta el riesgo de hematomas subdurales y la durama- ción en el porcentaje de flujo sanguíneo renal. Se disminu- dre se adhiera al cráneo, disminuyendo la incidencia de ye la tasa de filtración glomerular y la capacidad excretora hematomas epidurales. renal, lo cual debe tenerse en cuenta para la administración de medicamentos, así mismo como las dificultades para el Se presenta una disminución en el flujo cerebral, en la can- manejo en la sobrecarga de volumen. La depuración de tidad y capacidad de los neurotransmisores, con la conse- creatinina sufre una disminución de casi 15% por déca- cuente reducción en la velocidad de los procesos mentales, da de vida (8 ml/min) y la capacidad de absorción a nivel los reflejos y la conducción de los impulsos nerviosos. Adi- de túbulo distal se afecta, por lo que la creatinina sérica cionalmente, por la presencia de enfermedades concomi- puede encontrarse disminuida como resultado de la masa tantes como diabetes y enfermedades arteriales periféricas, renal disminuida, dando la falsa apreciación de una buena estos pacientes tienen una disminuida percepción del dolor, función renal aumentando el riesgo de lesiones por calor o frío. De igual forma, algunos tienen mayor tolerancia al dolor secunda- Sistema Inmune: Hay una disminución en la respuesta de rio con la presencia de enfermedades crónicas dolorosas la inmunidad celular y humoral, lo que asociado a las alte- como la artritis. raciones nutricionales, predispone al paciente geriátrico a un mayor número de infecciones, evidenciándose la sepsis Sistema Osteomuscular: Se observa pérdida mineral ósea como una causa de muerte tardía secundaria al trauma. con el paso del tiempo, que se presenta en mayor porcentaje y velocidad en mujeres postmenopáusicas. Esto produce os- Sistema Endocrino: La función endocrina se ve afectada teoporosis, que es la causa principal de fracturas en el cuello por la edad. Hay una disminución en la producción de femoral y fracturas costales. En la columna vertebral, con la hormonas tiroideas y en la respuesta tisular a las mismas, presencia de osteofitos, adelgazamiento de discos interverte- simulando un hipotiroidismo clínico. Trauma Geriátrico 373474

Todas las alteraciones mencionadas modifican la respuesta del Lesiones de columna: Un paciente de 70 años o mas, poli- paciente anciano ante una agresión traumática y hacen que se traumatizado, tiene 3 veces más posibilidades de morir que deba tener en cuenta ciertas características para evaluar el trau- un paciente de 20 años. La lesión cervical más común ocu- ma en un paciente anciano de acuerdo a la topografía. rre a nivel de C1 - C3, principalmente fractura de odontoi- des. Debe tenerse en cuenta que en muchos pacientes pue- MECANISMO DE LAS LESIONES de presentarse lesión medular sin la presencia de fractura vertebral, generalmente posterior a lesiones por hiperex- Caídas: Las caídas se presentan en el 40% de los pacien- tensión, presentándose lesión medular central. Se observa tes mayores de 65 años y ocurren como resultado de los que la mortalidad de los pacientes con lesiones cervicales cambios secundarios a la edad, los cambios posturales, al- es cercana al 26%. teraciones de la agudeza visual, artritis, enfermedades del sistema nervioso central y cardiovascular, asociados a la Lesiones Craneales: Son causa común de muerte en la edad presencia de barreras ambientales como escaleras y áreas geriátrica, siendo las caídas el principal mecanismo de inseguras. Las fracturas son la principal consecuencia las trauma. La mortalidad a causa de hematomas subdurales caídas, siendo estas la mayor causa de morbimortalidad en es 4 veces mayor que en los pacientes jóvenes y cuando es- estos pacientes. Algunas de las causas de caídas incluyen la tos hematomas son agudos, tan sólo uno de cada 5 pacien- enfermedad cerebrovascular, el síncope, el uso de medica- tes sobrevive. Si el Glasgow de estos pacientes es menor de mentos y la hipovolemia secundaria al sangrado gastroin- 5, sólo el 25% sobrevivirá al egresar del hospital y el 11% testinal, así mismo la ruptura de aneurismas aórticos o la podrá tener un buen pronóstico. deshidratación. Lesiones Torácicas: Debido a la fragilidad torácica estos Colisiones Vehiculares: Entre el 20 y el 60% de las colisiones pacientes tienen mayor incidencia de fracturas costales, vehiculares corresponde a pacientes geriátricos, contribuyen- esternales y tórax inestable, siendo más común la pre- do a esta situación el deterioro cognitivo, la lentitud de las sencia de las primeras, que se asocian al desarrollo de reacciones, la disminución de la agudeza visual y auditiva. insuficiencia respiratoria, neumonía, atelectasias, falla Los pacientes geriátricos víctimas de trauma vehicular tie- respiratoria y síndrome de distrés respiratorio agudo. En nen de 5 a 7 veces mas probabilidades de morir que los pa- general, cualquier trauma torácico debe considerarse de cientes jóvenes y los que son peatones representan más del alta letalidad en un paciente anciano independientemente 20% de los accidentes fatales. del mecanismo productor del mismo, de igual manera es necesario considerar que es mayor la posibilidad de pre- Abuso Doméstico: La violencia doméstica ocasiona más del sentar lesiones cardiacas o de grandes vasos en pacientes 10% de las admisiones por trauma. Generalmente el abusa- ancianos que en jóvenes. dor es una persona conocida por la víctima y el abusado es mayor de 65 años, frágil, con múltiples condiciones crónicas Lesiones Abdominales: Cerca del 30% de los pacientes ge- y dependiente de los demás. riátricos con trauma sufren lesiones intraabdominales, con una mortalidad 4 a 5 veces mayor que en los pacientes Quemaduras: La disminución de la percepción del dolor jóvenes, hecho atribuido a que los hallazgos clínicos son predispone a una mayor presentación de quemaduras, re- menos aparentes, debido a que el paciente anciano general- presentando éstas un importante porcentaje en las causas mente tiene menor sensibilidad al dolor. Puede existir en- de admisión hospitalaria. Las principales causas de muerte mascaramiento del cuadro abdominal por disminución en secundaria a quemaduras son la infección posterior y el la respuesta sistémica y/o enfermedades asociadas y el ries- colapso vascular. El riesgo de muerte en estos pacientes es go quirúrgico es mayor por la comorbilidad asociada, por 7 veces mayor que en los pacientes jóvenes. lo tanto, se debe tener un alto índice de sospecha cuando 375375 Guías Trauma

se evalúa a un paciente anciano traumatizado. Las lesiones línea arterial y cateterizar la arteria pulmonar, infundir más comunes son las de trauma abdominal cerrado: con- volumen e iniciar administración de agentes inotrópicos, tusiones (28%), lesiones renales (27%), hepáticas (14%), si el caso lo requiere. La combinación de líquidos, san- esplénicas (14%) e intestinales (9.6%). gre, dobutamina para mejorar el gasto cardiaco y preso- res para mantener la presión sanguínea, tienen importante Lesiones de Extremidades: Del 30 al 70% de los pacientes papel para mejorar la mortalidad. El agresivo manejo he- mayores de 75 años con osteoporosis, presentan fracturas. modinámico puede prevenir complicaciones serias, como Las más comunes en miembros superiores son las radiales infarto al miocardio, accidentes cerebrovasculares y falla (50%) y las humerales (30%). Las fracturas pélvicas son orgánica múltiple, que son consecuencia de hipoxia no de- las más comunes en los miembros inferiores, presentándo- tectada, especialmente en pacientes bajo condiciones que se en el 25% de los pacientes. Cuando las fracturas pélvi- sugieren un mayor compromiso, como lo son: accidente cas son abiertas o inestables la mortalidad se presenta en automovilístico, TA inicial menor de 150 mmHg, fracturas un 80% de los casos. múltiples, presencia de acidosis y traumatismo craneoen- cefálico. Se debe tener en cuenta que más del 60% de los pacientes ge- riátricos traumatizados que ingresan inconscientes a un ser- En el paciente mayor puede existir un significativo com- vicio de urgencias no sobreviven a pesar de una resucitación promiso hemodinámico a pesar de mantener sus paráme- adecuada. La evaluación de un paciente anciano traumatizado tros clínicos estables (FC, PA, diuresis, etc.). Teniendo en puede ser difícil por la coexistencia de enfermedades crónicas cuenta que estos pacientes requieren cifras de PA medica en alrededor del 30% de los casos y por su respuesta modifi- mayores para perfundir órganos vitales, ellos responden cada al trauma derivada de todos los cambios mencionados. aumentando la resistencia vascular sistémica compensa- Frecuentemente estos pacientes modifican su respuesta por toria, lo que puede condicionar una falsa percepción de pérdida de autonomía o por temores a hospitalizarse. Todo lo normalidad en la presión arteria a pesar de importante anterior puede llevar a una subestimación del problema, por pérdida en volumen, por lo que presiones sistólicas me- lo que es imperativo brindarles toda la paciencia y atención nores de 90 mmHg pueden representar severo daño ti- a estos pacientes. Se debe realizar una historia clínica lo más sular en el paciente anciano hipertenso. Algo semejante completa posible, aprovechando toda la información que pue- sucede con el pulso, frecuentemente usado como paráme- da brindar el paciente, sus familiares, testigos y demás. tro para evaluar hipovolemia, que bajo tratamientos con medicamentos cardiacos o en portadores de marcapasos, TRATAMIENTO puede no aumentar y no corresponde la pérdida sanguí- nea con aumento en la frecuencia cardiaca. En el paciente geriátrico con trauma es imprescindible es- tablecer de inmediato una terapia ventilatoria adecuada, Es recomendable mantener un gasto cardiaco entre la su- ya que los pacientes ancianos son menos tolerantes a la perficie corporal por debajo de 4 l/min/m2, un nivel de hipoxemia. Se debe también manejar las necesidades de hemoglobina mayor de 9-12 y un hematócrito por arriba volumen tomando todas las precauciones del caso para no de 30-35. Dentro de las prioridades de manejo se incluye sobrecargarlo e individualizar el tipo de soluciones a admi- el control del dolor, desde la analgesia por vía oral, hasta nistrar. Inicialmente se recomiendan soluciones cristaloides llegar incluso a bloqueos locales o analgesia epidural para en bolos discretos valorando la respuesta. Si después de prevenir todas las consecuencias secundarias al dolor. No máximo 2 litros de soluciones cristaloides no se obtiene es recomendable la aplicación de dispositivos restrictivos una respuesta adecuada, debe valorarse el administrar de- para inmovilizar fractura, como vendajes, cinturones u rivados de sangre. Se recomienda un ingreso temprano a otros dispositivos, ya que aumentan el riesgo de atelecta- unidades de terapia intensiva para instalar monitoreo con sias y/o neumonías. Trauma Geriátrico 373676

En el manejo prehospitalario se debe: 2. Equipo de vía aérea y ventilación: a. En la valoración inicial y manejo, implementar el AB- • Fuente de oxígeno CDE del trauma, de igual forma que el paciente joven, • Dispositivo bolsa, válvula, máscara obviamente teniendo en cuenta los cambios fisiológicos • Cánulas oro y nasofaríngeas dados por la edad. • Máscara facial simple • Máscara de no reinhalación con reservorio b. Tener precaución con la inmovilización cervical. Vía aé- • Laringoscopio rea definitiva desde el origen, cuando haya inminencia • Tubos endotraqueales de insuficiencia respiratoria. • Máscara laríngea • Tubo en T c. Asegurar una oxigenación adecuada. La agitación que • Ventilador mecánico de transporte presenta el paciente puede ser explicada por hipoxia. • Aspirador de secreciones Monitorizar la oximetría y mantenerla por encima de • Equipo para ventilación trastraqueal percutánea 95% de ser posible. 3. Equipo para accesos venosos: d. Asegurar las cifras de presión arterial sistólica > 90 mmHg. e. Preservar accesos arteriales durante el traslado (en • Catéteres de diferentes tamaños • Equipo de macrogoteo caso de ser necesario colocar dispositivos intraarte- • Cristaloides riales en el nivel hospitalario). Utilizar bolos de 250 cc de cristaloides esperando la respuesta y sin exceder 4. Equipo para control de hemorragias: inicialmente los 1.000 CC. f. Hacer una evaluación adecuada de la Escala de Coma • Apósitos de Glasgow y el Score de Trauma y registrar. • Vendas g. Buscar exhaustivamente lesiones ocultas, pues éstas • Gasas pueden comprometer la vida del paciente. h. Las recomendaciones de traslado del paciente geriátrico 5. Equipo de monitoreo: son las mismas que existen para los pacientes adultos, • Desfibrilador pero deben tenerse en cuenta todos los cambios anató- • Monitor de signos vitales micos y fisiológicos que se presentan con la edad, para • Oxímetro lograr identificar las lesiones y tratarlas adecuadamente. i. Luego de ocurrido el accidente el paciente debe estar en menos de 15 minutos en un centro de atención de tercer nivel, independiente de la condición clínica. RECURSOS NECESARIOS 6. Historia clínica Para la atención de pacientes geriátricos hay que tener en • Registro de atención cuenta lo siguiente: • Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Score) y GCS 1. Equipos de inmovilización: (Glasgow Coma Score) • Collar cervical 7. Otros • Camilla de espina larga • Inmovilizadores laterales de cabeza • Sondas vesicales • Cintas de fijación • Sonda nasogástricas 377377 Guías Trauma

COMPLICACIONES Generalmente las complicaciones posteriores al trauma se producen por un inadecuado manejo de la vía aérea, la oxi- genación y la presión de perfusión, lo que puede llevar a la presentación de un infarto agudo de miocardio o a una in- suficiencia renal aguda. La movilización del paciente sin una adecuada inmovilización puede llevar a un tromboembolis- mo, embolia grasa pulmonar o sistémica, como también a ocasionar una fractura patológica. Inadecuadas medidas de asepsia pueden llevar a una infección generalizada. CONCLUSIONES • Los pacientes mayores de 65 años están creciendo en núme- ro de forma pronunciada y no hay duda que en unos años van a constituir un grupo relevante en la distribución etárea. • La frecuencia de trauma es significativamente mayor en este grupo de pacientes comparada con grupos de menor edad. • Ser mayor de 65 años no representa un aumento en el riesgo de tener un resultado deficiente a futuro. El ries- go está determinado por la edad fisiológica, en la cual juegan un papel fundamental la presencia de enferme- dades sobreagregadas. • La presencia de condiciones médicas prexistentes, afectan la evolución de los pacientes geriátricos traumatizado y em- peoran su pronóstico. • Principalmente el estado de choque y la insuficiencia respi- ratoria, afectan la evolución de estos pacientes. • Un puntaje de menos de 8 en la escala de coma de Glasgow se asocia con pobre pronóstico. • Un paciente con Score de Trauma menor de 7 tiene el 100% de mortalidad. • Las complicaciones postraumáticas llevan a una dismi- nución de la supervivencia y al aumento de los tiempos de estadía hospitalaria. • Se sugiere un manejo agresivo de los pacientes geriátricos, ya que hay estudios que demuestran que más de la mitad regresan a su hogar y cerca del 85% se recuperan totalmen- te. Lo importante es conocer el estado anatomo-fisiológico de estos pacientes para poder enfocar su manejo, tratar de compensar estos cambios e instalar el adecuado tratamien- to de cada una de sus lesiones. Trauma Geriátrico 373878

LECTURAS RECOMENDADAS 1. American College of Surgeons (US). ATLS: pro- 10. Grossman MD, Miller D, Scaff DW, Arcona S. grama avanzado de apoyo vital en trauma para When is an Elder old? Effect of preexisting con- médicos. Chicago, IL, USA: Colegio Americano de ditions on mortality in geriatric trauma. J Trauma Cirujanos; 1997. 2002; 52(2):242-246. 2. National Association of Emergency Medical 11. Albaugh G, Kann B, Puc MM, Vermulapalli P, Technicians (US). Pre-Hospital Trauma Life Sup- Marra S, Ross S. Age-adjusted outcomes in trau- port Committee; American College of Surgeons. matic flail chest injuries in the elderly. Am Surg Committee on Trauma. PHTLS: soporte vital básico 2000; 66(10):978-981 y avanzado en el trauma prehospitalario. 7ma ed. Barcelona: Elsevier; 2011. 12. Tornetta P 3rd, Mostafavi H, Riina J, Turen C, Reimer B, Levine R, et al. Morbidity and mortality 3. Magaña Sánchez IJ. Trauma en el anciano: bases in elderly trauma patients. J Trauma 1999; 46:702- anatómicas y fisiológicas para una adecuada eva- 706. luación y manejo inicial. Cirujano General. 2007; 29(2):145-148. 13. Kauder DR, Schwab CW. Comorbidity in geriatric pa- tients. In: Maull K., Cleveland H., Strauch G et al. (eds): 4. Markus GR. The graying of America: major Social Advances in Trauma. St Louis, Mosby 1990:215-230. Security and Medicare battles are just beginning. Bull Am Coll Surg 1997; 82: 25-30. 14. Wardle TD. Co-morbid factors in trauma patient. Br Med Bull 1999; 55(4):744-756. 5. US Bureau of the Census. Projections of the po- pulation of the United States by age, sex, and race: 15. Battistella FD, Din AM, Perez L. Trauma patients 1983 to 2080. Washington, DC: Bureau of the Cen- 75 years and older: long-term follow-up results justify sus;1990. US Census statistics, series P-25, 952. aggressive management. J Trauma 1998; 44:618-624. 6. Cote EL, Arizmendi GJ. Traumatismo en condi- 16. Scalea TM, Simon HM, Duncan AO, Atweh NA, ciones especiales. En: Tratado de Cirugía General; Sclafani SJ, Phillips TF, et al. Geriatric blunt multiple México D.F. El Manual Moderno, 2003: 1185-119. trauma: improved survival with early invasive monito- ring. J Trauma 1990; 30:129-136. 7. Rzepka SG, Malangoni MA, Rimm AA. Geriatric trau- ma hospitalization in the United States: a population- 17. MESH. WebSpirs. Silverplatter: 2004. Tree number based study. J Clin Epidemiol 2001; 54(6): 627-633. G02.403.398. 8. Schwab CW, Kauder DR. Geriatric trauma. In: Early 18. Morris JAJ, MacKenzie EJ, Edelstein SL: The care on the injury patient. Moore EE., Ducker TB., effect of preexisting conditions on mortality in trauma Edlich FR (Eds). Toronto, B.D. Decker, 1990: 328-334. patients. JAMA 1990; 263:1942-1946. 9. Practice management guidelines for geriatric trau- 19. Michelle Blanda, M.D. Geriatric Trauma: Current ma. National guideline clearinghouse. Disponible en: Problems, future Directions. Summa Health System www.guideline.gov. / Northeastern Ohio Universities College of Medicine. 379379 Guías Trauma

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Parto de Emergencia Luis Carlos Franco A., MD INTRODUCCIÓN Ginecología y Obstetricia, Fundación Santa Fe de La paciente embarazada implica una situación particular para los equipos de intervención pre- Bogotá. hospitalaria, ya que no sólo se trata de la presencia de dos pacientes, sino que además involucra cambios anatómicos y fisiológicos que deben ser tenidos en cuenta en el momento de ofrecer una intervención integral. Una pauta general en la intervención de las emergencias es tener en cuenta que cualquier paciente mujer entre los 12 y los 50 años puede estar en embarazo. RECURSOS NECESARIOS 1. Elementos de bioseguridad • Guantes, lentes, tapaboca, blusa o delantal 2. Kit obstétrico • Tijeras quirúrgicas • Pinzas hemostáticas o clamps de cordón • Cinta, banda elástica o sutura estéril para ligar el cordón • Compresas, gasas • Sábanas • Toallas sanitarias • Bolsas plásticas 3. Aspirador • Sondas para aspiración • Perilla para aspiración DESCRIPCIÓN DETALLADA Cualquier paciente en embarazo o con sospecha de embarazo debe involucrar como nor- ma general de abordaje un interrogatorio orientado a precisar varios puntos: • ¿Existe algún dolor en el momento de la emergencia? • ¿Calidad y características del dolor? • ¿Ha existido sangrado vaginal? • ¿Se ha presentado salida de líquido por vagina? • ¿Se ha tenido control prenatal? • ¿Se están tomando algunas drogas? • ¿Hay alguna enfermedad de base? • ¿Hay alergia a algún medicamento o sustancia? • ¿Cuál fue la fecha de la última menstruación?

Si la embarazada presenta un trauma, se aplicará el AB- reservorio de O2, En casos de abruptio placentario la pa- CDE del trauma y se procederá al traslado al lugar ade- ciente presenta hipertonía uterina con espasmos dolorosos cuado, en el vehículo y con la tripulación adecuada. Si el abdominales (contracciones sostenidas) y útero indurado caso no es de trauma, se determinará si la paciente está a la palpación. consciente o inconsciente. Trauma: la prioridad al atender a la mujer embarazada con En una situación en donde el paciente está consciente se trauma es siempre la madre, es decir, su adecuada reanima- debe determinar si se trata de un cuadro crítico o de un ción va a permitir la reanimación del feto. La secuencia cuadro estable. Se define como crítica aquella paciente que es el ABCDE del trauma teniendo en cuenta varios puntos: tiene alteraciones respiratorias serias, alteraciones en ven- la vía aérea de la mujer embarazada suele ser más difícil de tilación, evidencia de hipoperfusión o alteraciones neuro- abordar que la de la mujer no embarazada. lógicas. Toda paciente crítica debe conducirse lo más pron- to posible a una institución hospitalaria. Hay que tener precauciones pues suele haber edema y con- gestión en las mucosas que facilitan el sangrado durante Las pacientes estables brindan más tiempo de evaluación, las maniobras de intubación o manipulación. La ventila- pero no es el personal prehospitalario el que toma la de- ción se ve más comprometida pues la presión intrabdomi- cisión final de la conducta, a no ser que haya presencia nal aumenta y el diafragma es desplazado hacia arriba. En médica. Algunas situaciones particulares son: el componente circulatorio hay que tener en cuenta que signos vitales normales no siempre indican que la paciente Aborto o amenaza de aborto: El equipo de intervención va a no ha perdido volumen significativo. Se insiste siempre en encontrar una paciente cuya clínica puede ser muy variada: el temprano traslado a institución hospitalaria en posición dolor abdominal hipogástrico, sangrado vaginal, salida de coá- decúbito lateral izquierdo. gulos a nivel vaginal. El equipo debe verificar una historia rápi- da que involucre preguntas como las anotadas anteriormente. Parto: En términos generales, lo ideal es trasladar con Deben tomarse los signos vitales y se procede al traslado a una prontitud a la paciente en trabajo de parto para que sea institución que debe ser de segundo nivel. atendida en una entidad hospitalaria. En ocasiones se hace inevitable atender el parto en la escena por no tener dispo- Sangrado vaginal: Esta situación tiene diferentes implica- nibilidad de medio de transporte, condiciones ambientales ciones de acuerdo con la edad gestacional. En el primer muy difíciles, situación de desastre e inminencia de parto trimestre es compatible con amenaza de aborto, aborto, (expulsivo) o éste se precipita durante el traslado. embarazo ectópico y embarazos molares. En el último tri- mestre se asocia con situaciones como placenta previa y Hay algunas preguntas que pueden sugerir inminencia de abruptio (desprendimiento) placentario. parto o posibilidad de traslado: Una hemorragia vaginal configura situaciones que incluso pue- • ¿Es el primer embarazo? den ser amenazantes para la vida. Deben determinarse rápida- • ¿La paciente percibe los movimientos fetales? mente signos vitales, colocar una compresa o toalla vaginal de • ¿Cuánto tiempo lleva la paciente en embarazo? protección y proceder al traslado con soporte (administración • ¿Ha habido sangrado vaginal o salida de líquido am- de líquidos, monitorizar signos vitales en la madre y frecuencia cardiaca fetal). niótico? • ¿Hay contracciones o dolor presente? La paciente debe ubicarse en decúbito lateral izquierdo • ¿Cuál es la frecuencia y duración de las contracciones? todo el tiempo, suministrar oxigeno mediante máscara con • ¿Siente la paciente necesidad de pujar? • ¿Se torna el abdomen duro a la palpación? 383 Guías Trauma

Si la situación es inminente, el equipo prehospitalario se de los dedos sino con la palma de la mano no dominante. debe disponer a atender el parto previa notificación al cen- • El objetivo primordial en el momento de la salida de la tro hospitalario, procediendo de la siguiente manera: cabeza fetal es evitar los desgarros del periné, esto se lo- • Utilizar todos los elementos de bioseguridad (guantes, gra controlando la velocidad de la salida de la cabeza fe- lentes, tapabocas, blusa). tal como se describió en el punto anterior y protegiendo el periné con la siguiente maniobra: con una compresa • No tocar el área vaginal de la paciente, excepto si se estéril se realiza una presión leve con la mano diestra so- desencadena el parto, y siempre en presencia de un fa- bre el periné materno haciendo fuerza en sentido lateral miliar o mínimo de un compañero de equipo. a medial inmediatamente por debajo de la cabeza fetal. • Una vez que se recibe la cabeza del recién nacido, deter- • No permitir que la paciente vaya al sanitario si lo solici- minar la ubicación del cordón umbilical. ta por sensación de pujo o deseos de hacer deposición, • Si el cordón esta alrededor del cuello, retirarlo con una ya que esto puede significar un parto inminente. leve tracción sobre la cabeza fetal. Si esto no es posible extraiga el cuerpo del recién nacido y retire las vueltas de • Disponer idealmente del kit obstétrico. cordón con el recién nacido ya afuera del canal vaginal. • Conservar la calma, calmar a la paciente y brindar po- • En caso de que las vueltas de cordón en el cuello fetal no permitan en nacimiento del bebe, debe cortarse el cordón sición de confort. umbilical de la siguiente manera: coloque dos clamps se- parados 2 cm y corte el cordón con tijeras estériles. Pasos a seguir en la atención del parto: • Indicar a la madre que suspenda el pujo una vez la cabe- za del bebe haya salido ya que esto podría provocar sa- • Colocar la paciente en decúbito supino, confortable, en lidas muy rápidas de los hombros del bebe lo que puede superficie firme. causar desgarros del periné materno. • Extraiga el cuerpo del bebe con una ligera tracción de la • Permitir que la paciente doble las rodillas y separe las piernas. cabeza primero hacia abajo hasta que se salga el hombro • Elevar los la cabecera de la paciente ya que una ligera anterior y luego hacia arriba para extraer el hombro pos- terior. Si tiene dificultad con la extracción de los hombros, flexión del tronco facilita la expulsión del feto. flexionar los muslos de la madre sobre su propio cuerpo • Colocar soporte para la paciente en cabeza, cuello y tratando de llevar las rodillas cerca de los hombros y ejer- za una fuerte presión sobre el abdomen materno mientras hombros con sábanas o toallas. hace tracción sobre la cabeza fetal para extraerla. • Crear un área estéril, hasta donde sea posible, alrededor de • Recordar que es muy peligroso que el bebe se quede atora- do en el canal vaginal después de sacar la cabeza por lo que la vagina de la paciente con campos o toallas estériles, si es importante que estas maniobras sean firmes y rápidas. se presenta salida de materia fecal durante el pujo, lavarla • Mantener al bebé a la altura de la vagina. cuantas veces sea necesario con agua e Isodine espuma. • Con una compresa estéril secar vigorosamente el bebe, • Colocar una persona al lado de la cabeza de la madre esto le servirá de estimulo para iniciar el llanto. por si hay vómito; si se presenta este, debe girarse con • Remover las secreciones que estén en la vía aérea del suavidad la cabeza hacia un lado. bebé. Succionar la vía aérea del bebe solo si este presenta • Si la bolsa amniótica protruye por vagina y no hay posibi- abundantes secreciones que impiden su respiración. Si el lidad de llegar a un centro hospitalario, romper esta bolsa llanto es vigoroso, evite la succión de la vía aérea. con los dedos o una pinza roma estéril, evitar el uso de obje- • Evitar maltratar el paladar, la lengua y la parte posterior tos cortantes o punzantes para realizar esta maniobra. de la boca del recién nacido. • Colocar la mano no dominante enguantada soportando la palma en la parte ósea del cráneo del feto si éste ya em- pieza a salir, el objetivo de esta maniobra no es detener el descenso del feto sino hacer que su expulsión no sea de forma rápida sino lenta y controlada. • Evitar ejercer presión sobre la cara del bebé y en las fon- tanelas, esto se logra haciendo la presión no con la punta Parto de Emergencia 383484

• No manipular al bebé por las axilas. b. Algunos datos críticos sugieren que un recién nacido • Colocar dos clamps y cortar el cordón umbilical. está en mal estado y justifican maniobras especiales: • Llevar al niño a una superficie limpia, ojalá con una frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto, fre- cuencia cardíaca por encima de 180 por minuto o por fuente de calor si la hay, colocarlo en decúbito supino, debajo de 100 por minuto, signos obvios de trauma secarlo suavemente y aspirar boca y nariz si se requieres post parto, pobre o ausente tono muscular, paro respi- para mejorar la ventilación del recién nacido. ratorio o severa dificultad respiratoria, líquido amnió- • Verificar signos de adaptación neonatal: color de la piel, tico meconiado, pulso débil, cuerpo cianótico y pobre frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, tono muscular. respuesta a los estímulos. • Mientras un miembro del equipo atiende al niño, otro com- pañero debe continuar con la madre. Se puede buscar ayuda c. Estos niños deben ser urgentemente trasladados al hos- de los familiares que estén presentes en caso necesario. pital, administrándoles soporte respiratorio con dispo- • Verificar permanentemente que no haya sangrado desde el sitivo bolsa, válvula, máscara para neonatos (no usar cordón ligado y si se hace necesario, corregir la ligadura. tamaño adulto) a frecuencia de 40 a 60 por minuto. • Inmediatamente después de la ligadura del cordón umbi- lical y mientras se da asistencia al recién nacido, se debe PARTOS ANORMALES retirar la placenta de la siguiente forma: si dispone de oxitocina administrar 10 unidades en los líquidos de la Prolapso del cordón umbilical: Después que se rompe el paciente en goteo rápido, traccionar suavemente la pla- saco del líquido amniótico, lo primero que puede aparecer centa para extraerla mientras con la otra mano se hace es el cordón umbilical y no la cabeza del feto. En esta cir- una ligera presión suprapúbica para evitar que con esta cunstancia el cordón va a ser progresivamente presionado tracción descienda el útero (inversión uterina). por la cabeza del mismo y va a obstruir oxigenación y flujo • No retrase el transporte por esperar la placenta. sanguíneo de este. Esto es una emergencia vital. Frente al • Una vez que sale toda la placenta, ligar el extremo del prolapso del cordón no se debe intentar retornar manual- cordón que sale de ella, guardarla en bolsa plástica y lle- mente el cordón en la vagina. varla al hospital para que el equipo médico la evalúe. • Colocar una compresa pañal o sabana entre las piernas Introducir la mano enguantada en la vagina de la paciente de la madre ya que el sangrado después del parto puede (en presencia de un familiar o de un compañero del equipo ser considerable. de trabajo) y empujar la parte que hace presentación del • En caso de que el sangrado persista después del parto, feto hacia arriba evitando que comprima el cordón. Esta es realice un fuerte masaje uterino hasta que llegue a un la única circunstancia en la que se admite colocar los dedos centro hospitalario o hasta que pare el sangrado. dentro de la vagina de la paciente; se debe solicitar permi- • Ayudar a la madre a estirar las piernas y acomodarla en so a la madre y a un familiar y reportarlo de inmediato al posición confortable. centro regulador. • Registrar el tiempo del parto, la hora del nacimiento, la hora de salida de la placenta y transportar al hospital la Cubrir el cordón umbilical con toalla estéril y humedecerla madre, el recién nacido y la placenta. con solución salina. Transportar de inmediato mantenien- do la mano dentro de la vagina empujando la presentación Algunas pautas de manejo del recién nacido son: lejos del cordón y evaluando pulsaciones del mismo. a. Mantenimiento de la temperatura, estimulación suave Presentación de pelvis, presentación podálica o salida de la y aspiración. Aquellos que requieren apoyo adicional, mano del feto como hallazgo inicial: Cuando no es la cabeza usualmente sólo necesitan oxígeno o soporte con dispo- la que se presenta hay muchos riesgos de complicaciones y sitivo bolsa, válvula, máscara. partos difíciles y traumáticos. No halar nunca el paciente 385385 Guías Trauma

de la mano o de la pierna. Mantener la madre en ligera ele- vación pélvica, trasladar lo más pronto posible al hospital. COMPLICACIONES Cuando se hace la atención de un parto, se pueden presen- tar las siguientes complicaciones: • Retención de la cabeza • Asfixia perinatal • Hemorragia maternofetal • Muerte materno fetal Parto de Emergencia 383686

LECTURAS RECOMENDADAS Guías Trauma 1. Soporte Avanzado Prehospitalario en Trauma. 2004. 2. Advanced Cardiac Life Support. 2004. 3. Neonatal Advanced Life Support. 2003. 4. Prehospital Emergency Care, Brady, 2002. 5. Trauma, Abordaje Inicial Servicios de Urgencias. 2005. 6. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiología Médica. McGraw-Hill Interamericana; 2001 7. Caroline NL. Emergency Care in the Streets. 1995 8. Torres C. Farmacología Mogolla. Editorial Catorse SCS; 2003. 9. Dalton AL, Limmer D, Mistovich JJ, Werman HA. Advanced Medical Life Support. Pearson Edu- cation; 1999. 10. Vélez H, Borrero J, Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Corporación para Investigaciones Biológi- cas; 1982. 11. Cediel R. Semiología Médica. Celsus; 2002 12. Fontanella, JM. Carli, P. Lareng, L. Nemitz, B. Petit, P. Les Materiels et les techniques de reani- mation pre-hospitaliere ies Unites Móviles Hospita- lieres des SAMU. SFEM; 1993 13. Gómez, JM. Pujol, R. Sabater, R. Pautas de Ac- tuación en Medicina de Urgencias. Mosby; 1996. 14. Chapleau W. Emergency First Responder, Making the Difference. Mosby Jems; 2004. 15. Hafen BQ, Karren KJ, Mistovich JJ. Prehospital Emergency Care. Brady; 1996. 387387





Trauma en Embarazo Mayla Andrea Perdomo INTRODUCCIÓN Amar, MD Especialista en Medicina de Si partimos de la afirmación de que toda mujer en edad reproductiva puede estar poten- Urgencias, cialmente embarazada, es fundamental reconocer los cambios fisiológicos y las alteracio- Universidad CES; nes anatómicas que la gestación genera en las mujeres, para poder ofrecer una atención Urgentóloga, óptima a este tipo de pacientes durante un evento de tipo traumático. Hospital Pablo Tobón Uribe; Docente Universidad La respuesta frente al trauma en la mujer embarazada se verá afectada por esa serie de Pontificia Bolivariana, cambios anatómicos y fisiológicos que en un momento determinado podrán enmascarar Docente Universidad una serie de signos y de síntomas, llevando a diagnósticos o manejos inapropiados. Es de Antioquia, importante conocer cómo los signos vitales, los hallazgos del examen físico, los exámenes Docente Universidad CES. de laboratorio y otras ayudas paraclínicas pueden tener valores y parámetros diferentes en las mujeres gestantes con respecto a las no gestantes. Claudia Mónica Neira Velásquez, MD La muerte fetal típicamente es debida a hipotensión materna, hipoxemia, abruptio de Especialista en Medicina placenta, ruptura uterina, trauma uterino directo, coagulación intravascular diseminada y de Urgencias, muerte materna. Las pérdidas fetales complican hasta el 5% del trauma menor, hallazgos Universidad CES; físicos tales como contracciones uterinas, sangrado vaginal y dolor abdominal se han en- Urgentóloga, contrado como pobres predictores de parto pretérmino y muerte fetal. Clínica Medellín. El personal que atiende a una paciente embarazada traumatizada debe recordar que está tratando a dos pacientes al mismo tiempo: madre y feto. Sin embargo, las prioridades en el tratamiento inicial de una paciente embarazada traumatizada siguen siendo las mismas que para la no embarazada. El mejor tratamiento para el feto es dar una óptima resucita- ción a la madre; la seguridad del feto entonces depende de la seguridad de la madre. En la evaluación de la mujer embarazada traumatizada debe entonces participar un equipo multidisciplinario que asegure en lo posible el bienestar materno y fetal. El manejo de la gestante traumatizada es frecuente en los servicios de emergencias; afecta el 6-7% de todas las gestaciones y las causas son diversas: traumas secundarios a violen- cia domiciliaria, accidentes de tránsito, traumas penetrantes, traumatismos craneanos y quemaduras, entre otros. Según las estadísticas mundiales, el 54% de estos traumas son ocasionados por accidentes de tránsito, el 22% por violencia doméstica, el 21% por caí- das (traumatismos cerrados) y el 1.3%, por quemaduras. De estos traumas, en un 50% de los casos se puede observar algún grado de abruptio de placenta. RECURSOS NECESARIOS Recurso humano Para el manejo de la paciente gestante traumatizada, se requiere personal prehospitalario entrenado en el reconocimiento de los cambios fisiológicos y anatómicos que se producen normalmente durante el embarazo, que conozca los protocolos de tratamiento del trauma

y esté capacitado para su utilización. Es importante que el que permanecerá intrapélvico hasta la semana 12 de ges- personal que labora en el área prehospitalaria se familiari- tación, siendo una estructura pequeña, de paredes gruesas, ce entonces con el manejo del binomio madre-feto. protegido por las paredes de la pelvis ósea. Posteriormente, saldrá de la pelvis para convertirse en un órgano intrabdo- Recurso material minal, colocándose aproximadamente hacia la semana 20 de gestación, en el fondo uterino a nivel del ombligo de la Ambulancia medicalizada que incluya: paciente. Hacia la semana 36, cuando alcanza su máxima altura, se ubica cerca al reborde costal un útero grande y • Equipo de inmovilización (tabla rígida, collares cervi- de paredes delgadas, explicando la mayor vulnerabilidad cales rígidos, inmovilizadores de cabeza, cintas de fija- fetal durante este período. ción, férulas para extremidades). En muchas de las pacientes primigestantes en las últimas • Equipo de vía aérea (cánulas oro y nasofaríngeas, equi- semanas de gestación, antes de iniciar el trabajo de parto, po para intubación orotraqueal, tubos orotraqueales de se puede observar un descenso de la altura uterina debido diferentes tamaño, laringoscopio, combitubo y máscara al encajamiento de la cabeza fetal en la pelvis materna. A laríngea según los recursos disponibles, máscaras facia- medida que se produce el crecimiento uterino se presenta les simples y de no reinhalación con reservorio, dispo- una reducción del espacio intraperitoneal, desplazando de sitivo bolsa, válvula y máscara de adulto y neonato, esta forma los intestinos hacia el abdomen superior. Es por fuente de oxígeno, bajalenguas, equipo de cricotiroi- esta razón que en el trauma cerrado de abdomen, el útero dectomía por punción, aspirador de secreciones, son- y su contenido se vuelven más vulnerables y el intestino se das nasogástricas, ventilador de transporte). encuentra más protegido. • Equipo para canalización y administración de líquidos Cambios cardiovasculares endovenosos y medicamentos (catéteres de diferentes tamaños 14,16, 18, 20, 22, 24, equipos de macrogoteo, El volumen sanguíneo comienza a incrementarse desde Lactato de Ringer, solución salina o.9% de 500 c.c., las primeras semanas de gestación, lográndose el máximo DAD al 5% de 500 c.c.). alrededor de las semanas 28-32, obteniendo hacia el fi- nal de la gestación una expansión del volumen sanguíneo • Dopler para la evaluación de la frecuencia cardíaca fetal. aproximadamente del 30 al 40%, lo que representa entre • Medicación para la reanimación avanzada (adrenalina, 1.000-1.200 centímetros cúbicos de sangre. atropina, antiarrítmicos). A pesar de que en el embarazo la acción de la eritropoye- • Equipo para el control de hemorragias (gasas y apósi- tina aumenta y que a consecuencia de esto, los glóbulos rojos también lo hacen, es mayor el incremento del vo- tos estériles, vendas). lumen plasmático con respecto al volumen de glóbulos • Equipo de bioseguridad (guantes, gafas, tapabocas, bata). rojos, presentándose un descenso de la concentración de • Equipo de parto de emergencia. hemoglobina y hematocrito; esto genera la llamada anemia • Equipo de control de hipotermia (mantas, líquidos en- fisiológica del embarazo. Estos cambios permitirán sopor- tar a la paciente materna las pérdidas sanguíneas del parto dovenosos calientes). normal o de la cesárea (300 – 1000 c.c.). • Idealmente, incubadora, en caso de producirse el parto El gasto cardíaco se incrementa a partir de las primeras se- prehospitalario. manas de gestación, logrando el máximo aumento durante DESCRIPCIÓN DETALLADA CAMBIOS ANATÓMICOS DURANTE EL EMBARAZO El útero cambia su tamaño debido al crecimiento fetal que se presenta de manera gradual, ubicándose en determinada área abdominal de acuerdo con su crecimiento. Es por esto 391 Guías Trauma

la semana 30, correspondiendo al 30 - 50% del valor basal. Cambios respiratorios El gasto cardíaco aumenta por el incremento del volumen plasmático y por la disminución de la resistencia vascular. Los cambios respiratorios de la mujer en embarazo comien- Se estima que el gasto cardíaco vuelva a su valor normal zan en el tracto respiratorio superior, donde hay edema, hi- aproximadamente en la segunda semana del post parto. peremia y congestión de la mucosa, efectos mediados por la progesterona, lo cual hace frecuente la epistaxis en la paciente La posición de la paciente gestante puede disminuir el gas- gestante. Se observa un aumento del volumen minuto en un to cardíaco. Por tanto, a partir de la semana 20, la posición 50%, como consecuencia del aumento del volumen corriente, supina hará que el útero grávido pueda comprimir la vena que se aumenta en un 20% en el primer trimestre y un 40% cava, disminuyendo el retorno venoso de las extremidades para el final del embarazo. Disminución del volumen pulmo- inferiores y el gasto cardíaco, comprometiéndose la perfu- nar residual (15 – 20%), por elevación de los diafragmas y sión del espacio intervelloso a nivel placentario y por tanto por aumento de la trama vascular y bronco pulmonar. la perfusión fetal. Este fenómeno puede prevenirse elevan- do la camilla rígida 15-20 grados del lado derecho para La capacidad inspiratoria aumenta en aproximadamente un lograr desplazamiento uterino hacia la izquierda. 15%, compensando de esta manera la disminución del volu- men residual sin afectar la capacidad vital, pero incrementán- La frecuencia cardíaca aumenta de 10-15 latidos/minuto, dose el espacio muerto en un 45% durante la gestación. por lo cual la interpretación de la taquicardia como res- Se identifica un aumento discreto de la frecuencia respirato- puesta a la hipovolemia se hace difícil. La presión arte- ria, que lleva a una disminución de la presión parcial de gas rial disminuye gradualmente en el primer trimestre, des- carbónico (27 – 32 mmHg), produciéndose la alcalosis respi- cendiendo su máximo valor durante el segundo trimestre ratoria del embarazo. El pH se mantiene compensado debido aproximadamente de 5 a 15 mmHg, indicando una dismi- a la disminución del bicarbonato (22-26 miliequivalentes/li- nución de la resistencia vascular periférica como resultado tro), identificándose además un aumento de la presión parcial de la acción de la progesterona y de la prostaciclina, la cual de oxígeno. relaja el músculo liso vascular. Durante el trabajo de parto, las contracciones uterinas pro- La presión venosa aumenta desde la semana 13-16 a nivel ducen aumento del trabajo respiratorio ocasionando hipo- de los miembros inferiores favoreciendo la aparición de capnia, alcalosis y disminución del flujo sanguíneo uterino varicosidades a este nivel durante el embarazo. La presión por vasoconstricción. Estos cambios revierten al finalizar la venosa central disminuye lentamente desde 9 mmHg hasta contracción uterina. 4 mmHg durante el tercer trimestre. Por todos estos cambios la paciente materna se hace menos A nivel electrocardiográfico puede observarse una desvia- tolerante a la hipoxia, aumentando además el consumo de ción del eje cardíaco hacia la izquierda, aproximadamente 15 oxígeno en un 15% por su hipermetabolismo y mayor tra- grados, secundario a la elevación del diafragma por el útero bajo respiratorio. Por lo anterior, es de vital importancia el grávido. Además, pueden observarse ondas T aplanadas o in- suplemento adecuado de oxígeno durante la resucitación de vertidas en las derivaciones DIII, AVF y en las precordiales; la paciente embarazada. igualmente, es posible identificar ocasionalmente en el elec- trocardiograma contracciones ventriculares prematuras. Cambios gastrointestinales En la auscultación cardíaca es posible el hallazgo de soplos sis- Durante el embarazo se identifica un retardo del vaciamien- tólicos de baja intensidad de predominio en los focos de la base, to gástrico, lo cual es influenciado por el efecto de la pro- secundarios al estado hiperdinámico que genera el embarazo. gesterona y de la motilina a nivel del músculo liso del tracto Trauma en Embarazo 393292

gastrointestinal. Por lo anterior, la paciente gestante debe ser Cambios neurológicos considerada en todo momento que cursa con estómago lleno. Se ha identificado de igual forma que el útero grávido des- La pre-eclampsia y la eclampsia pueden simular la clínica vía el eje del estómago cambiando el ángulo de la unión gas- de un trauma craneoencefálico, por lo cual siempre debe troesofágica, lo cual se asocia con la disminución del tono descartarse esta patología. del esfínter esofágico inferior, favoreciendo el reflujo en la paciente gestante. Cambios hepáticos Cambios urinarios En la gestación puede observarse un aumento en los nive- les de las transaminasas, fosfatasas y colesterol, además de El flujo plasmático renal y la filtración glomerular se au- una disminución en la actividad de las colinesterasas. mentan en un 50% en la gestación, llevando a un incre- mento en la depuración de creatinina y a una disminución Se observa disminución en los niveles de proteínas plasmáti- del nitrógeno uréico y de la creatinina. cas. Este hallazgo es importante pues explica la disminución en la presión coloide osmótica y la alteración en la disponi- Durante el embarazo puede observarse dilatación de los bilidad de medicamentos que van unidos a proteínas. cálices, de los uréteres y de la pelvis renal por el efecto mecánico del útero grávido sobre el árbol urinario; igual- Se observa además un aumento de los factores de coagu- mente se ha evidenciado glucosuria durante la gestación. lación, por lo cual el embarazo es considerado como un El útero grávido desplaza a la vejiga en un plano anterior y estado de hipercoagulabilidad, incrementando el riesgo de superior, convirtiéndola en un órgano intrabdominal, au- trombosis venosa. mentando así su susceptibilidad al trauma. INFLUENCIA DE LOS CAMBIOS FISIOLÓ- Cambios endocrinos GICOS SOBRE EL TRAUMA La hipófisis aumenta un 30 – 50% de su peso durante la Debido al estado de hipervolemia del embarazo, los signos gestación, por lo cual un estado de hipovolemia puede cau- y síntomas de hipotensión no se manifestarán hasta que se sar necrosis de la hipófisis anterior ocasionando una insu- produzca una pérdida del 30 al 40% del volumen sanguí- ficiencia hipofisaria. neo. Por tanto, la liberación de catecolaminas como res- puesta a la hipotensión causará vasoconstricción periférica Cambios músculo-esqueléticos al igual que vasoconstricción uteroplacentaria, afectando directamente la circulación fetal. La sínfisis del pubis se ensancha de 4 a 8 milímetros alre- dedor del séptimo mes de gestación, al igual que el espacio El incremento de la vascularidad en los órganos intrapél- sacroilíaco. Estos cambios permiten el desarrollo del tra- vicos, aumentará el riesgo de formación de hematomas bajo de parto y el parto; por tanto, deben ser tenidos en retroperitoneales y por ende, el riesgo de shock hipovolé- cuenta en la interpretación de los rayos X de pelvis tras la mico en estas pacientes. presencia de trauma a este nivel. La lesiones placentarias causarán la liberación de trombo- La paciente embarazada presenta lordosis lumbar progre- plastina y las lesiones uterinas producirán la liberación de siva para compensar la posición anterior del útero aumen- factor activador del plasminógeno, produciendo fibrinóli- tado, desplazándose así el centro de gravedad hacia atrás, sis, los cuales pueden llevar a la presentación de coagula- sobre las extremidades inferiores. ción intravascular diseminada (CID). 39393 Guías Trauma

El aumento del consumo de oxígeno en la paciente ges- combinado con el empleo de bolsas de aire (airbags), pro- tante, significa que cualquier alteración de la ventilación duciéndose de esta manera menor riesgo de lesión en éstas ocasione cambios dramáticos en la saturación de oxíge- pacientes. (Figura 1) no. Por tanto, pacientes con respiraciones superficiales debido a fracturas costales, contusiones pulmonares u otras lesiones, tendrán afectadas en alto grado la mecá- nica ventilatoria. La disminución de la motilidad gástrica, asociada con un esfínter esófago - gástrico menos competente, predispone a la mujer embarazada a mayor riesgo de broncoaspiración. El crecimiento uterino ocasiona distensión peritoneal, dis- minuyendo la presentación de irritación peritoneal secun- daria al trauma, permitiendo que algunos traumas cerra- dos pasen desapercibidos durante el examen abdominal. El peso del útero grávido comprime los grandes vasos san- Figura 1A Uso inapropiado del cinturón de seguridad en guíneos disminuyendo el retorno venoso, por lo cual al- el embarazo, mostrando su colocación sobre rededor de las 20 semanas, aproximadamente el 10% de toda la pared abdominal B. Uso apropiado del las mujeres embarazadas desarrollarán hipotensión supina cinturón de seguridad colocandose en la parte debido a la compresión aortocava. Por tanto, la posición inferior del abdomen. durante el transporte de la paciente en embarazo es funda- mental para disminuir el riesgo de hipotensión. En las pacientes víctimas de trauma cerrado, el abruptio de placenta es la causa más frecuente de mortalidad fetal, La compresión aortocava, igualmente puede ocasionar debido a que las fuerzas producidas por el trauma ocasio- congestión venosa en las extremidades inferiores, condu- nan la separación de la placenta rígida del útero elástico, ciendo a gran pérdida sanguínea a través de laceraciones presentándose en un 30% en los causas de trauma mayor a dicho nivel. y un 2 a 4% en los de trauma menor. TIPOS DE TRAUMA La ruptura uterina es una seria complicación del trauma ce- rrado en el embarazo. Esta ocurre más frecuentemente en Trauma cerrado las pacientes con antecedentes de cirugía uterina, asocián- dose a una mortalidad fetal cercana al 100%, y una morta- Las principales causas de trauma cerrado en el embarazo lidad materna del 10% cuando se presentan otras lesiones. son las colisiones automovilísticas, las caídas y las lesiones por agresión, observándose que la causa más común de Las lesiones esplénicas y retroperitoneales son comunes du- muerte fetal es la muerte materna, la cual es incrementada rante el trauma cerrado, debido a la vascularidad aumenta- en los casos de eyección vehicular. Por esto, se recomien- da en el embarazo. Cerca del 25% de las mujeres embaraza- da el uso del cinturón de seguridad de tres puntas; una das con trauma cerrado severo presentan lesiones hepáticas de estas debe ser ubicada sobre la pelvis materna, deba- y esplénicas hemodinámicamente significativas y general- jo del cuerpo y fondo uterino, y la otra entre los senos mente las lesiones intestinales son menos frecuentes. sobre el hombro, sin producir presión sobre el abdomen, Trauma en Embarazo 393494

Las lesiones y fracturas fetales directas se presentan en través de un equipo multidisciplinario de especialistas, por menos del 1% de los casos de trauma abdominal cerrado lo cual el transporte eficaz de estas pacientes es fundamen- severo. La mayoría de estos ocurren durante el embarazo tal para disminuir su riesgo de muerte. tardío, asociados a fracturas pélvicas maternas. Violencia doméstica Las caídas de altura son más comunes después de la sema- na 20 de gestación y se asocian a la presentación de trabajo Los sitios comunes de abuso físico en las pacientes embaraza- de parto prematuro en los casos de caídas repetitivas. das son la cara, la cabeza, el tórax y el abdomen en su mayor proporción. Generalmente el abusador es una persona que la Trauma penetrante paciente conoce, como el esposo o su compañero, y la mayo- ría ya eran víctimas de los abusos desde antes del embarazo. Varios factores deben tenerse en cuenta al considerar el manejo de una paciente embarazada con trauma abdominal penetran- Debe tenerse en cuenta que sólo el 3% de las pacientes in- te. Este generalmente es secundario a heridas por arma de fue- formarán la causa real de sus lesiones, por lo cual, hay que go y arma blanca, ocasionando las primeras mayor mortalidad tener una alta sospecha en la presencia de lesiones que no en este grupo de pacientes. coincidan con la cinemática del trauma relatada. Se ha ob- servado que el abuso doméstico está relacionado con fetos El desplazamiento visceral hacia el abdomen superior ocasio- de bajo peso al nacer, con desenlace de partos pretérmino nado por el útero aumentado de tamaño, hace que estos órga- y con ausencia de control prenatal. nos sean más vulnerables durante la presentación de trauma penetrante a dicho nivel, pero cuando las lesiones se presen- Por lo anterior, tener un nivel de alta sospecha, será la úni- tan a nivel abdominal inferior, el útero y el feto presentan ca herramienta para identificar, intervenir y prevenir la el mayor riesgo de lesión. A pesar de lo anterior las lesiones recurrencia de violencia doméstica, sin olvidar que estos viscerales por trauma penetrante durante el embarazo, tienen casos deben ser reportados a los servicios sociales locales. una baja incidencia, aproximadamente del 19%, ocasionan- do una mortalidad materna del 3.9%; esto es debido al efecto Quemaduras protector del útero sobre los órganos abdominales. Las quemaduras severas no son tan comunes durante el Las heridas por arma de fuego causan lesiones por efectos de embarazo y su manejo no varía con respecto al de las la onda expansiva y por cavitación, por lo cual la energía ci- pacientes no embarazadas. El pronóstico materno estará nética producida es mayor que en las heridas por arma corto- relacionado directamente con el grado de severidad de la punzante, considerándose estas últimas como armas de baja quemadura y sus complicaciones, al igual que el pronósti- velocidad, ocasionando menor índice de mortalidad, según la co fetal dependerán directamente de las lesiones maternas. localización de las lesiones. Por tanto, el manejo inmediato de las complicaciones y el remplazo de líquidos son la mejor opción para el feto. Las lesiones fetales complican el 66% de las heridas ute- rinas por arma de fuego y la mortalidad fetal se presenta La severidad de las quemaduras dependerá de la profundi- en el 40 al 70% de los casos, generalmente como con- dad y del tamaño de las mismas, determinando la super- secuencia a lesiones fetales directas ocasionadas por el ficie total de quemaduras según la “regla de los nueve”, proyectil o por presentación de parto prematuro. para realizar de esta forma el remplazo de líquidos según la fórmula de Parkland (4 c.c. /kg/% superficie corporal que- El manejo definitivo de las pacientes embarazadas con trau- mada para las primeras 24 horas, remplazando la mitad en ma abdominal penetrante se realiza a nivel hospitalario, a las primeras 8 horas). 395395 Guías Trauma

La depleción de volumen intravascular y la formación de ya que ésta no es elástica, llevando a su disrupción de la un tercer espacio puede ocasionar hipoperfusión uteropla- superficie uterina, observándose incluso su presentación en centaria, llevando a hipoxia fetal, ocasionando trabajo de ausencia de evidencia externa de trauma de abdomen. parto prematuro o muerte materno - fetal. Debido a que todo el intercambio gaseoso materno-fetal La estabilización inicial de la paciente, garantizando una ocurre a través de la placenta, el abruptio inhibe el flujo vía aérea permeable, proporcionando oxigenación suple- de oxígeno hacia el feto, produciendo la acumulación de mentaria, evaluando la severidad de las quemaduras para gas carbónico a nivel del útero, llevando al feto a hipoxia realizar un apropiado remplazo de líquidos e identifican- y acidosis provocando distrés fetal (evidenciado a través de do la presencia de otras lesiones traumáticas, son las me- cambios en la frecuencia cardíaca fetal). De igual manera, didas fundamentales para lograr supervivencia tanto de la las contracciones uterinas sostenidas inducen hemorragia madre como del feto. intrauterina contribuyendo a una mayor producción de hipoxia. Lesiones fetales Los clásicos hallazgos del abruptio de placenta incluyen Las causas de mortalidad fetal incluyen el shock y la hipoxia dolores abdominales, hipersensibilidad uterina, amnio- materna, el abruptio placenta y la lesión fetal directa. rrea, hipovolemia materna (más de 2 litros de sangre pue- den acumularse en el útero grávido) y sangrado vaginal, Las colisiones automovilísticas pueden ocasionar muertes fe- pero el marcador más sensible de la presentación de esta tales, en muchas ocasiones sin presentar lesiones maternas patología es el distrés fetal, presentándose en el 60% de los evidentes. Cuando se presentan muertes fetales in útero, gene- casos. Debe tenerse en cuenta que el abruptio de placenta ralmente son a causa de un trauma cerrado que llevan a la pre- puede llevar a la presentación de coagulación intravascular sentación de hemorragias intracerebrales y fracturas craneales. diseminada por la liberación de tromboplastina a la circu- lación materna, observándose una incidencia de 54 veces Las lesiones por arma de fuego están relacionadas con la pre- más de coagulopatías en las pacientes con abruptio. sentación de lesiones fetales en un 59 – 89% de los casos, aso- ciándose con una alta mortalidad fetal, de hasta un 70%. Las Embolismo de líquido amniótico: Esta es una rara compli- heridas uterinas por arma cortopunzante producen un 93% de cación producida por el desgarro de las membranas pla- morbilidad fetal, y una mortalidad del 50%. Por tanto, el po- centarias, ocasionando que el líquido amniótico acceda a bre pronóstico fetal ha sido correlacionado con lesiones mater- las venas uterinas Este puede embolizar hacia los pulmo- nas severas, que ponen en peligro la vida de la mujer gestante. nes, causando disnea aguda, hipotensión, cianosis y shock seguido de colapso cardiopulmonar. Lesiones Placentarias Lesiones Uterinas Abruptio de placenta: En trauma cerrado de abdomen, el 50 a 70% de todas las pérdidas fetales son posteriores a abruptio Trabajo de parto prematuro: El problema obstétrico más de placenta. Este ocurre en el 2 a 4% de los traumas menores, común causado por trauma en el embarazo es la presen- y en el 30 - 38% de los casos de trauma mayor, desarrollándo- tación de contracciones uterinas, producidas por la libe- se en edades gestacionales mayores a 12 semanas. ración de prostaglandinas de las células miometriales y deciduales irritadas por la contusión o desprendimiento El abruptio de placenta es ocasionado por el desprendimien- placentario. La progresión del trabajo de parto dependerá to de la placenta del útero, secundario a fuerzas de desace- de la extensión del daño uterino, de la cantidad de prosta- leración que deforman el útero flexible y no la placenta, glandinas liberadas y de la edad gestacional. Trauma en Embarazo 393696

Las contracciones uterinas pueden detenerse espontánea- amenazantes de la vida y se realiza mediante el ABCDE del mente, o con el uso de medicamentos tocolíticos, cuyo uso trauma, teniendo en cuenta que la posibilidad de sobrevida se limitará a una cuidadosa evaluación en el área hospita- del feto depende directamente de la sobrevivencia de la ma- laria, para determinar si existe la indicación de su empleo. dre. Por esto, el manejo debe enfocarse en esta última. Ruptura uterina: La ruptura uterina ocurre raramente, pero En los casos de colisiones vehiculares, debe realizarse la ex- se asocia frecuentemente a colisiones vehiculares en las cua- tracción vehicular de la paciente con todas las medidas de les se presentan fracturas pélvicas que lesionan directamente inmovilización existentes, teniendo en cuenta la posible le- al útero grávido. También han sido reportados casos poste- sión de la columna cervical. Por lo anterior, deben emplear- riores a heridas por arma de fuego y armas cortopunzantes. se maniobras manuales de inmovilización cervical y colocar collares rígidos, inmovilizadores laterales de cabeza y reali- Los signos y síntomas de una ruptura uterina son similares a los zar el transporte en camillas rígidas con cintas de fijación. presentados en el abruptio de placenta y la paciente puede obser- varse con signos vitales normales o estar en shock. Los hallazgos El transporte de la paciente embarazada con trauma, con edad al examen físico incluyen hipersensibilidad uterina, palpación de gestacional mayor de 20 semanas, debe realizarse en camilla contornos uterinos irregulares y la fácil palpación de las partes rígida, la cual debe elevarse de 15 a 20 grados en el lado dere- fetales; de igual forma puede presentarse sangrado vaginal. cho, para lograr el desvío del útero hacia la izquierda. De esta forma se evita la compresión aorto-cava, con lo que se logra un La ruptura uterina es devastadora para el feto, presentán- incremento del gasto cardíaco hasta en un 30%. dose una mortalidad fetal del 100%, por lo cual la pa- ciente requiere cirugía de emergencia de inmediato. Por lo La hipoxia maternofetal debe evitarse, por lo cual debe tanto, no debe demorarse el transporte prehospitalario. garantizarse en la paciente embarazada una vía aérea per- meable, retirando cuerpos extraños, realizando la succión Hemorragia materno – fetal: La hemorragia materno fetal de secreciones y controlando la vía aérea con maniobras puede producirse secundaria a lesiones traumáticas. Esta se manuales como la tracción mandibular con control de la presenta cuando la sangre fetal se mezcla con la circulación columna cervical. materna, evento que es importante en las pacientes con Rh negativo y feto Rh positivo, ya que pueden sensibilizar a la Debe administrarse oxígeno suplementario a la mayor con- madre, produciendo complicaciones en futuros embarazos, centración posible con máscara de oxígeno no recirculan- requiriendo la aplicación de inmunoglobulina anti D. te, con reservorio en la paciente alerta, o realizar el apoyo ventilatorio con dispositivo bolsa – válvula – máscara con La pérdida de sangre fetal puede causar arritmias, anemia o reservorio, en las pacientes con alteración en la mecánica exsanguinación fetal. El paro cardíaco ya sea por causa trau- ventilatoria, realizando intubación orotraqueal en los ca- mática o no, debe tratarse según los protocolos actuales de la sos que sean necesarios. Deben emplearse secuencias de in- Asociación Americana del Corazón, incluyendo la desfibri- tubación rápida, recordando que los medicamentos usados lación y cardioversión en caso de ser necesarias, recordando pueden ocasionar depresión fetal. Pueden emplearse dis- que el útero debe desplazarse hacia la izquierda para evitar la positivos como combitubo, máscaras laríngeas de acuerdo hipotensión supina por la compresión aorto - cava. con los recursos locales disponibles. MANEJO PREHOSPITALARIO Al realizar ventilación con presión positiva, se debe te- ner en cuenta el riesgo elevado de la paciente embaraza- El manejo prehospitalario de la paciente embarazada con da de broncoaspiración, por lo cual se recomienda el uso trauma inicia con la evaluación y manejo de las condiciones de presión cricoidea continua. 397397 Guías Trauma

La hipovolemia y el shock deben considerarse siempre en centímetros medidos. Generalmente se considera un feto la paciente embarazada, aun cuando se tenga signos vitales viable cuando el domo del útero se extiende mas allá estables debido al estado de hipervolemia que presentan. Por del ombligo, correspondiendo aproximadamente a 24 tanto, la frecuencia cardíaca y la presión arterial materna no semanas (Figura 2). son indicadores confiables para la evaluación de la presencia de shock, pues se requiere una pérdida sanguínea del 30 - 35% para presentar signos de hipovolemia, ya que después de un sangrado agudo, el flujo sanguíneo uterino puede ser disminuido del 10 al 20%, conservando así la presión arte- rial normal. Cuando los signos de shock son evidentes, el compromiso fetal es inminente y la mortalidad puede pre- sentarse en el 85% de los casos. Los medicamentos vaso- constrictores deben evitarse debido a que producen distrés fetal por mayor disminución del flujo uterino. La medida principal es realizar el remplazo de líquidos con Figura 2 Edad gestacional según el tamaño uterino cristaloides, por lo cual toda paciente embarazada con trau- ma mayor debe ser canalizada, preferiblemente con dos ca- La frecuencia cardíaca fetal puede auscultarse alrededor téteres gruesos, en venas de gran calibre (antecubitales) para de las 20 semanas y puede detectarse con doppler a las realizar la reanimación correspondiente. Debe recordarse 10 – 14 semanas de gestación.Si el útero mide menos de que los intentos de canalización no deben retrasar el trans- 24 semanas o la frecuencia cardíaca fetal está ausente, el porte de la paciente hacia el sitio de atención, en donde se embarazo debe ser ignorado inicialmente y el ratamiento realizarán los cuidados definitivos. debe enfocarse directamente a la madre. El uso de pantalones neumáticos antishock puede realizarse La evaluación secundaria implica una evaluación detallada de empleando los compartimientos de los miembros inferio- cabeza a pies de la paciente y deben identificarse las posibles res, sin inflar el compartimiento abdominal. La deflación patologías presentes. Debe realizarse una evaluación abdomi- de este dispositivo es un procedimiento que debe realizarse nal, observando signos de trauma, palpando el abdomen para con precaución, preferiblemente en el ambiente hospitala- evaluar la presencia de hipersensibilidad, contracciones uteri- rio, en donde se cuenta con los recursos quirúrgicos para el nas, movimientos fetales y partes fetales (Tabla 1). control definitivo del sangrado en caso de ser necesario, ya que de lo contrario la paciente puede presentar hipotensión El examen debe completarse con una evaluación pélvica de difícil manejo y empeorar su situación. para determinar la presencia de sangrado vaginal o la pér- dida de líquido amniótico que sugiera ruptura de membra- CONSIDERACIONES ESPECIALES nas ovulares, al igual que determinar la presencia de trau- La evaluación primaria de la paciente embarazada con trauma puede modificarse de acuerdo a la edad gestacional y la presencia de frecuencia cardíaca fetal. El tamaño uterino se mide en centímetros, desde la sínfi- sis púbica hasta el fondo uterino, y de esta forma puede estimarse la edad gestacional, ya que ésta equivale a los Trauma en Embarazo 393898