Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria

Intervención Psicosocial Jorge Ospina Duque INTRODUCCIÓN Médico Psiquiatra, Profesor Titular El trauma, en el ser humano, es la experiencia psicofisiológica extrema al presenciar o y Coordinador del sufrir una amenaza vital, un daño o injuria severos, infligidos contra sí mismo o contra Programa de Atención un congénere. Produce, como impacto psicológico, sentimientos de terror, indefensión, y Protección Psicosocial impotencia y desesperanza. Con frecuencia tiene consecuencias devastadoras a corto y para Víctimas de Violencia; largo plazo en la estabilidad y funcionalidad de las personas. Es una herida que deja cica- miembro del Grupo triz en la mente, produce alienación de la vida del individuo, altera el funcionamiento del de Investigación cerebro, la estabilidad psicológica del individuo y el funcionamiento en todos los ámbitos. en Psiquiatría (GIPSI), Departamento de Como lo dicen Schauer, Neuner y Elbert “en el momento en el cual el dolor y el sufrimien- Psiquiatría, Facultad de to extremos son el propósito por el cual infringe el acto un hombre sobre otro, una brecha Medicina, Universidad en la esencia humana ha ocurrido, destruye el núcleo que reside en el ser en los actos que de Antioquia. suceden en un contexto social. El trauma aísla al sobreviviente, aliena su vida y congela el flujo de su propia biografía”. Evolutivamente, contamos con estrategias y respuestas de ansiedad tipo “huida o lucha” para enfrentar situaciones amenazantes contra nuestra integridad, o para afrontar y adap- tarnos a las dificultades y pérdidas que hacen parte de la vida. Sin embargo, no estamos preparados para soportar la violencia sistemática infligida por otro humano, derivada de conflictos políticos o sociales, o de actos brutales como la tortura, el abuso sexual o cual- quier otro tipo de violencia criminal. El trauma deja afectación o daño, según la Clasificación Internacional de Funcionalidad de la OMS, en las tres dimensiones de discapacidad: • Funcional: deficiencia en múltiples sistemas corporales, incluyendo áreas cerebrales relacionadas con funciones como la memoria y el aprendizaje. • Comportamental: limitación y alteración en la actividad global del individuo. • Relacional: restricción de la participación en la vida personal, familiar, laboral y comunitaria. Las consecuencias psicosociales del trauma además hacen más vulnerable al individuo a la revictimización, es decir, a volver a ser víctima o a convertirse por primera vez en agente de violencia. Esta es una razón más, aparte de la atención a las víctimas, que justifica el desarrollo de programas de atención psicosocial estructurados dentro del sistema de salud y soportados además por agentes estatales y no estatales, en pos de una solución a la espi- ral de violencia que países como Colombia han sufrido durante años. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Colombia es un país en conflicto desde hace muchos años. Es el país con más victimas de minas antipersonales en los últimos años. En el periodo 1990 – 2012, según el Programa Presidencial de Acción Contra Minas, se registraron un total de 9.933 víctimas de minas

y municiones sin explotar. De éstas, el 38% (3.765) son dependientes de apoyo externo. Las mujeres generalmen- civiles y el 62% (6.168) miembros de la Fuerza Pública. te están en condiciones sociales más adversas y con ma- La gran mayoría de las víctimas civiles son campesinos que yores riesgos de salud, además tienen la responsabilidad viven bajo la línea de pobreza, más de la mitad son adul- de cuidado de los otros. Las personas con enfermedad, o tos en edad productiva y una tercera parte son mujeres y trastorno mental o físico, o que se encuentran bajo otras niños. La población desplazada es de 4.5 millones, el 10% situaciones traumáticas, actuales o previas, tienen menos de la población del país. defensas psicológicas frente al trauma. • Respuesta individual: Todos estos factores psicológicos, Según la Organización Mundial de la Salud y la literatura biológicos, sociales y del desarrollo, sumados al tipo y la mundial, se encuentra afectación psicosocial crónica entre magnitud de violencia sufrida, hacen a las personas más o el 30% y 50% de las víctimas de violencia en ámbitos de menos propensas a desarrollar una patología traumática. conflicto. La prevalencia del trastorno de estrés postrau- mático en poblaciones expuestas a múltiples eventos trau- Esta realidad nos muestra de manera contundente que las con- máticos en zonas de conflicto se encuentra entre un 50% a secuencias psicosociales de las víctimas del conflicto armado 90% en el curso de sus vidas. en Colombia son un problema prioritario de salud pública, de mayor magnitud que en otras poblaciones victimizadas, que En dos estudios del Programa de Atención y Proyección amerita estrategias de atención en todos los niveles. para Víctimas de Violencia, realizado por la Universidad de Antioquia, se encontró afectación principalmente de- CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES DEL presión, trastornos de ansiedad y de estrés postraumático TRAUMA en más del 70% de 250 víctimas de minas antipersonal en 5 municipios del Oriente Antioqueño. En el otro es- Respuesta general tudio realizado en población desplazada de la Unidad de Atención y Orientación del Municipio de Medellín, con La respuesta normal y adaptativa ante una amenaza o víctimas de minas y de otras formas de violencia, se encon- trauma extremo va desde el miedo y la tensión emocional tró una prevalencia de afectación de estrés postraumático, hasta una reacción generalizada de ansiedad aguda y páni- trastorno depresivo, trastornos de ansiedad y otras formas co. Frente a una agresión directa y manifiesta, generalmen- de afectación psicosocial, de entre el 60 y 80% de las vícti- te respondemos con temor, con algún grado de alteración mas. La misma investigación arrojó la necesidad sentida de de la conciencia entre la hiperalertización o la obnubila- atención, reclamada por las mismas víctimas. ción; un miedo paralizante, terror o agitación desordena- da, anestesia sensorial o dolor extremo. Los factores psicosociales que aumentan la vulnerabilidad al trauma dependen de: Posteriormente se pueden mantener sentimientos de ansie- dad, temor, terror, indefensión, labilidad emocional, triste- • Características del evento: las emergencias com- za, rabia, culpa, irritabilidad y violencia; además de senti- plejas como los conflictos armados y las catás- mientos de soledad y aislamiento. Luego pueden aparecer trofes, los eventos generados por el hombre, la y perpetuarse trastornos de comportamiento y conductas agresivas y violentas o autodestructivas, con ideación o ac- • exposición prolongada, los eventos que generan un tos suicidas, o abuso de alcohol y drogas. efecto colectivo que rompe la trama social y los que se dan en grupos de poblaciones vulnerables y en socieda- Los trastornos psiquiátricos más comunes asociados al trau- des desestructuradas. ma son el trastorno de estrés agudo, el trastorno de estrés postraumático, la depresión, los trastornos de ansiedad y • Características de las víctimas: Los niños, adolescentes y ancianos tienen menos defensas contra la adversidad y son 701 Guías en Situaciones de Conflicto

los trastornos psicosomáticos en varios órganos y sistemas. traumático. Este fenómeno del gatillo es el sello de todo Todo esto produce un impacto psicosocial severo en los ni- trauma emocional. Estas respuestas patológicas se agrupan veles individual, familiar, laboral y social. Al afectar a miem- bajo el término de trastorno de estrés postraumático, cuan- bros de una misma comunidad genera desintegración de la do son constantes y duran más de 4 semanas (1,10). trama social con graves consecuencias sociales. Las dimensiones sintomáticas postraumáticas son (7, 9,10): Trastornos psiquiátricos postraumáticos • Re-experiencias del trauma con respuesta emocional Reacción o Trastorno de Estrés Agudo: En un intento por psicofisiológica aversiva: recuerdos o pensamientos in- diferenciar las respuestas de estrés tempranas y adaptativas trusivos, sueños, re-ocurrencias sensoperceptivas vívi- de las patológicas (7), la clasificación psiquiátrica america- das o flashbacks (imágenes, ilusiones, alucinaciones o na del manual DSM-IV-TR (9) ha propuesto este apartado disociaciones), reacciones de estrés agudo ante estímu- como reacción normal, que comparte varias dimensiones los claves asociados al trauma. sintomáticas con el Trastorno de Estrés Postraumático, pero que se resuelve antes de un mes y en cual predominan • Evitación de estímulos relacionados con el trauma y generalmente síntomas disociativos como: embotamiento emocional: evitación de pensamientos, recuerdos o conversaciones; embotamiento de los senti- • Sentimientos de embotamiento, desapego y falta de res- mientos, restricción emocional, con desapego a la vida puesta emocional. y a los demás. • Estrechamiento de la conciencia y del contacto con el • Hiperalertización e hipervigilancia con activación simpá- ambiente (“estar en las nubes”). tico-adrenal, ansiedad psíquica y somática e insomnio. • Experiencias de desrealización o despersonalización (“sen- • Graves problemas o incapacidad para el funcionamien- tir extraño el ambiente o sentirse extraño uno mismo”). to cotidiano, ocupacional, familiar y social. • Amnesia psicógena (focalizada en aspectos del evento Los estudios neurobiológicos y neuroimagenológicos más traumático). consistentes en estos pacientes traducen de alguna manera estos hallazgos clínicos (7, 9,11): De todos modos, la presencia de esta reacción es un factor predictor para el desarrollo posterior del trastorno de es- • Hipoactividad y reducción de volumen del Córtex trés postraumático, lo cual amerita un seguimiento de esta Prefrontal Medial: estrechamiento de conciencia, población en riesgo. sentimientos de desapego y restricción emocional, trastornos cognitivos. Trastorno de Estrés Postraumático: Cuando una persona trata de responder de manera adaptativa frente a un estí- • Hipoactividad y reducción del Giro Cingulado Anterior: mulo de intensidad desbordante y este objetivo fracasa, se aplanamiento emocional y otros cambios anímicos. produce en un estado de emergencia con un registro disocia- do, desordenado y descontextualizado de las memorias, las • Hiperactividad de la Amígdala: activación de la red del reacciones anímicas, las redes del miedo, la interpretación miedo, ansiedad, hiperalertización e hipervigilancia. cognitiva de los eventos y de las relaciones con los demás seres humanos. Esto se perpetúa en el tiempo, afectando to- • Hipoactividad y reducción de volumen del Hipocampo: das las esferas existenciales del individuo. Así, los recuerdos alteración de la contextualización de la memoria y défi- traumáticos se convierten en gatillos mentales preparados cit en memoria y aprendizaje para disparar la alarma al menor indicio de estímulos que la mente relaciona de manera descontextualizada con el evento • Hiperactividad simpático-adrenal e hipoactividad de serotonina: perpetuación de respuesta ansiosa o depre- siva y efectos deletéreos sistémicos de la persistencia au- mentada de catecolaminas (dopamina y norepinefrina) y de la disminución de serotonina. Intervención Psicosocial 702 702

• Hiperactividad cortico-adrenal: alteración neuroendo- • La alerta fisiológica central, con sensaciones de embo- crina y sistémica por aumento de CRH, ACTH y cor- tamiento en la cabeza, extrañeza de sí mismo o del am- tisol. Esto perpetua respuestas ansiosas, depresivas y biente y otras experiencias sensoriales inusuales. favorece la atrofia hipocampal. • La activación fisiológica simpática responsable de los Trastornos de Ansiedad múltiples síntomas somáticos de varios sistemas, que en ese estado de alerta refuerzan en el paciente la con- Los dos trastornos de ansiedad más frecuentemente asocia- vicción de que algo grave le está sucediendo, de que va dos a las situaciones traumáticas son el trastorno de ansie- a morir o a perder la cordura; cardiorrespiratorios (pal- dad generalizada y el trastorno de pánico. pitaciones o taquicardia, opresión torácica, sensación de ahogo o falta de aire) y vegetativos (mareos, sensa- Trastorno de ansiedad generalizada: Se caracteriza por ción de desvanecimiento, parestesias o entumecimiento, un estado de ansiedad persistente y global; una ansiedad escalofríos u oleadas de escalofríos). flotante que no está relacionada con eventos ambientales específicos, aunque se puede incrementar con las preocu- La repetición de estas crisis en los días subsiguientes, junto paciones normales de la vida diaria. A veces estas preocu- con la ansiedad flotante que va dejando, producen con fre- paciones hacen parte de lo que se llama ansiedad rasgo, cuencia fobias generalizadas a estar solo o en lugares pú- es decir una característica nuclear de la personalidad, que blicos o lejanos, lo cual puede llegar hasta una agorafobia puede ser generada o agravada por eventos traumáticos. severamente limitante. Los criterios diagnósticos según DSM-IV-TR son (10): Trastorno Depresivo • Aprensión: preocupaciones catastróficas o calamitosas La depresión, a diferencia de la tristeza como sentimien- • Irritabilidad o baja tolerancia to normal ante una pérdida, es un síndrome generado por • Tensión: muscular, agitación e inquietud psicomotora, una disfunción cerebral compleja, cuyo núcleo es el apa- gamiento persistente de la energía anímica y un descenso cefalea, temblor, fatiga e incapacidad para relajarse. en las propiedades emocionales cognitivas y psicomotoras. • Hiperactividad neurovegetativa: mareos, vértigo, su- Además, produce alteraciones psicofisiológicas, autonómi- cas, inmunológicas y endocrinas. doración, taquicardia, taquipnea, sequedad de boca e insomnio, entre otros múltiples síntomas somáticos. Todo esto conlleva a un evidente sufrimiento y deterioro • Dificultades de concentración y rendimiento cognitivo funcional con variable nivel de afectación. El curso de este trastorno suele ser episódico y recurrente, aunque con buen Trastorno de Pánico: Se caracteriza por ataques súbi- pronóstico si existe un diagnóstico y tratamiento adecuados. tos, inesperados e intensos de ansiedad psíquica, acom- pañada de múltiples síntomas somáticos, usualmente Los síntomas nucleares de la depresión son: apagamiento de breve duración, desde segundos hasta media hora. del ánimo o desánimo, baja energía, desinterés o tristeza Los síntomas se pueden agrupar en las tres dimensiones profunda, e incapacidad de experimentar placer y disfru- de la respuesta ansiosa, que en este caso se dispara sin tar; inhibición del impulso psicomotor con enlentecimien- ningún estímulo: to y falta de impulso a la actividad; ansiedad a veces con agitación; ideación sobrevalorada negativa y catastrófica, • La alarma psicológica, con sensaciones de miedo, an- con desesperanza, minusvalía y culpa; disminución de las siedad extrema y temor inminente de que algo ocurra capacidades y el rendimiento cognitivo; trastornos del sueño, en contra de la integridad; por ellas son frecuentes el el apetito y el deseo sexual, y múltiples síntomas somáticos miedo a morir, a perder el control o el sentido. 703 Guías en Situaciones de Conflicto 703

como los que se presentan en los trastornos de ansiedad Trastornos traumáticos en los equipos de trabajo anteriormente mencionados. En los equipos de trabajo pueden aparecer trastornos psi- Trastornos en la familia y en las comunidades copatológicos de carácter traumático en los que las vícti- mas son los miembros del equipo expuesto a las vivencias Con respecto a la estructura familiar y comunitaria, cuan- de las víctimas que están atendiendo, sin que exista evento do uno de sus miembros enfrenta una situación difícil, es o accidente directo. De estos trastornos destaca de manera indispensable dar una mirada global al contexto familiar. especial el síndrome de burnout y la fatiga por compasión. Esa persona adulta o menor, hombre o mujer, padre o hijo, ocupa un lugar en la familia y en la comunidad, desem- El Síndrome de “burnout” (“estar quemado”): se debe al peña unas tareas y establece junto a las personas con las agotamiento psicobiológico por la combinación de facto- que convive una dinámica particular en la que opera como res personales con condiciones a veces extremas y de estrés parte de un todo. con poca capacidad de restauración, o por la poca prepa- ración y apoyo a los equipos en estos ámbitos: La familia enfrenta los cambios intentando mantener el equilibrio y generalmente desplaza las funciones a otro, • Agotamiento físico y/o psicológico. u otros miembros de la familia, quienes pueden resultar • Actitud fría y despersonalizada hacia los demás compa- sobre exigida física y/o emocionalmente. Sea cual fuere la lesión del individuo es seguro que se altera el funciona- ñeros y víctimas. miento familiar y, en un foco más amplio, el comunitario. • Irritabilidad, intolerancia y conflictividad con el Además de las lesiones físicas y la incapacidad para el cum- resto del equipo. plimiento de roles y funciones, las personas, cuando enfren- • Pérdida de motivación hacia su trabajo. tan situaciones traumáticas, cambian su estado emocional: • Sentimiento de inadecuación personal y profesional con pueden estar profundamente tristes o temerosas, enojadas o congeladas en el evento, con sentimientos de desesperanza sensación de demandas exageradas por parte de los demás. y pesimismo frente a sus vidas y frente al futuro, y pueden presentar llanto y alteraciones en los hábitos. La Fatiga por Compasión sucede debido a las repercusio- nes de las intervenciones que se desarrollan en el terreno Gracias a la fuerte conexión emocional que comparten los psicosocial. Sus síntomas son semejantes a los síntomas fi- miembros de una familia, los otros —sus seres queridos— siológicos, emocionales y cognitivos que aparecen en las sentirán compasión, experimentarán las emociones como víctimas a las que se está ayudando. Algunos aspectos que propias, porque lo son. En ausencia de los recursos suficien- motivarían la aparición de este tipo de reacciones serían tes se constituirán como una red de apoyo debilitada o, en la necesidad de establecer empatía con las víctimas como el mejor de los casos, en crisis, dado el proceso de ajuste y elemento central de la intervención, la identificación con adaptación al que los somete el cambio inesperado. las víctimas y su desesperanza o el conflicto y ambigüedad del rol por límites profesionales poco claros. Entre los síntomas más característicos se encuentran: La familia y la comunidad pueden ser fuente de resiliencia • Somáticos: Fatiga, cansancio, trastornos de apetito y o vulnerabilidad. En ellas están las redes que pueden sos- sueño y síntomas somáticos inespecíficos tener y atenuar las crisis no esperadas, las lesiones agudas y las pérdidas definitivas; o reforzar las valoraciones de • Emocionales: irritabilidad, ansiedad, depresión, senti- impotencia y fracaso haciendo que se extienda como una mientos de culpa, desprotección y desamparo. onda invisible el daño producido por la explosión. • Comportamentales: agresividad, pesimismo, actitud defensiva, cínica y problemas de adicción. Intervención Psicosocial 704 704

• Síntomas relacionados al trabajo: incumplimiento, bajo La Atención Básica Biopsicosocial dirige sus esfuerzos a rendimiento, absentismo, conflictividad laboral la asistencia integral de los procesos de salud general y en este caso a la salud mental. Son estos la promoción, pre- • Síntomas traumáticos similares a los de la victima: sen- vención, atención y rehabilitación. sación de que el mundo ya no es un lugar seguro, pesa- dillas, re-experiencias de lo vivido o escuchado, embo- En este orden de ideas la Atención Básica Biopsicosocial tamiento e hipervigilancia. cumple con la siguiente trayectoria: Son frecuentes, en ambos casos, los síntomas depresivos, • Las acciones de promoción y prevención en comu- ansiosos, conversivos, disociativos y conductuales asocia- nidades o grupos poblacionales en riesgo, así como la dos. El trauma también actúa como disparador de recaídas prevención de la re victimización. de psicopatologías previas en los miembros de los equipos, que ameritan la intervención dentro del concepto de crisis • El acompañamiento y soporte de la salud mental de la postraumática. víctima y su familia en las primeras etapas del acciden- te: prehospitalaria y de urgencia (objetivo de esta guía). Es imprescindible el trabajo psicológico de prevención y protección en quienes trabajan con las víctimas en si- • La evaluación e intervención clínica focalizada en el im- tuaciones de conflicto, tanto para asegurar una atención pacto psicológico y las consecuencias psicopatológicas psicosocial adecuada, como para mantener la salud men- en la víctima y su familia. tal de los equipos, evitando en lo posible la aparición de estos trastornos. • El proceso continuo de rehabilitación para la recupera- ción y mitigación de los daños producidos en la salud MODELO DE ATENCIÓN Y RECURSOS NE- mental (rehabilitación biopsicosocial). CESARIOS • Las acciones tendientes a la integración con la dimensión Dimensiones de la atención psicosocial de reintegración psicosocial y sociolaboral de la víctima. La atención psicosocial puede entenderse como un proce- • Existen otras áreas dentro de la dimensión psicosocial y so de acompañamiento individual, familiar o comunitario, su atención y rehabilitación que se complementan y su- orientado a hacer frente a las consecuencias de un impacto plementan con la Atención Básica Psicosocial. Desde la traumático y a promover el bienestar, el apoyo emocional perspectiva centrada en los efectos psicológicos y psico- y social de las personas, estimulando su adaptación y el patológicos del trauma, la cual ante su magnitud debe desarrollo de sus capacidades. ser prioritaria para que la persona y la familia puedan acceder con libertad y salud mental a otras áreas psico- Uno de los principales objetivos es la recuperación de la sociales, como la educación en derechos, los programas salud mental, concepto que abarca el bienestar subjetivo, de reparación a las víctimas y la conformación de aso- la percepción de la propia eficacia y autonomía, la com- ciaciones de víctimas. Para una adecuada articulación petencia y la autorrealización de las propias capacidades con las demás dimensiones de la rehabilitación integral, y el carácter básico de las relaciones humanas. Igualmen- es decir la funcional y la sociolaboral. te, incluye los aspectos económicos y de seguridad básica. La atención en tal caso debe reconocer el vínculo entre Estructura general del modelo y personal necesario el impacto individual y la perspectiva social. Por ello, su objeto no sólo es el individuo, sino su dimensión familiar El marco teórico del modelo se basa en la prevención, ali- y sus redes sociales. vio y manejo del trauma y las consecuencias psicológicas y psicopatológicas que este produce en la mente de las vícti- mas, sus familias y las comunidades, desde una perspectiva clínica biopsicosocial básica, que comprende elementos de la psiquiatría, la psicología y la terapia familiar. Está enmarcado 705 Guías en Situaciones de Conflicto 705

en la atención psicosocial y la rehabilitación basada en la apoya al Equipo Asesor, participa en el entrenamiento y comunidad, víctima de un conflicto violento en un país en apoyo de técnicos, tecnólogos y profesionales a través de desarrollo. La estructura piramidal se cimienta en los dife- cursos presenciales o virtuales por telemedicina. rentes niveles de atención, con tres equipos: MODELO Y ESTRUCTURA DE ATENCIÓN Equipo Local: conformado por técnicos, tecnólogos y pro- fesionales de la salud y de las ciencias sociales disponibles y Organizaciones Equipo asesor Tercer y dispuestos para este trabajo de campo o en escenarios y hos- estatales y Equipo de apoyo cuarto nivel pitales de primer y segundo nivel. Pueden participar agentes humanitarias disponibles de otras instituciones, educadores, autoridades Equipo local Todos los y organizaciones humanitarias que trabajan en atención niveles psicosocial en las comunidades afectadas, incluyendo las asociaciones comunitarias y de víctimas (Equipo objetivo Primer y de esta guía). Estos equipos son entrenados y capacitados segundo nivel por los Equipos de Apoyo, de manera teórica y práctica mientras realizan o supervisan acciones en conjunto para la Población afectada atención psicosocial, con apoyo y soporte de las administra- Sociedad civil ciones de los hospitales locales. El objeto final, esencial en el modelo, es dejar y mantener una capacidad instalada en EQUIPO LOCAL DE ATENCIÓN PREHOSPI- cada hospital local para una Unidad de Atención Psicoso- TALARIA Y SU ENTRENAMIENTO cial, integrada al Sistema General de Salud. El Equipo Local definido anteriormente se conforma con Equipo de Apoyo: Estos equipos son constituidos por psi- dicho recurso humano disponible en la comunidad, capa- quiatra, psicólogo, terapeuta familiar y residentes de psi- citado o con posibilidad de hacerlo en la atención psicoso- quiatría, capacitados y entrenados por un Equipo Asesor cial prehospitalaria. Dicha capacitación o su consolidación especializado en atención de trauma psicológico. Por su se hace a través de programas longitudinales, de aproxima- carácter de enlace, su movilidad y dinámica esta en de to- damente 10 sesiones teórico-practicas de 2 horas cada una, dos los niveles de atención. que son coordinadas de manera presencial o virtual por el Equipo de Apoyo y el Equipo Asesor. Estos equipos tam- Estos equipos se desplazan a las comunidades regularmente bién participan de manera longitudinal en la supervisión, y, además de la labor de atención y entrenamiento, realizan apoyo y evaluación del impacto. programas de sensibilización con las autoridades locales y la comunidad en general. Mantienen los vínculos con los Es imprescindible que le Equipo Local tenga un coordinador hospitales; la interconsulta y eventual remisión y contrare- y que a su vez este articulado con los otros equipos o entes misión de casos de mayor complejidad con el Equipo Asesor comunitarios pertinentes en la atención integral a las víctimas y la recolección de las bases de datos para el registro, evalua- y con las Rutas de Atención del Sistema de Salud (1, 12,13). ción e investigación e impacto de la atención. Los módulos de la capacitación recogen las principales Equipo Asesor: Es un equipo especializado en la Atención competencias (1, 12,13): y Protección Psicosocial para Víctimas de Violencia. Este equipo está conformado por psiquiatras, psicólogos clíni- • Entender el comportamiento humano en emergencias cos, terapeutas de familia y residentes de psiquiatría; con complejas como el conflicto armado, así como las res- vínculos con otros programas psicosociales. Capacita y puestas psicológicas al duelo y perdida. Intervención Psicosocial 706 706

• Comprender el concepto de trauma y sus consecuencias reconocimiento internacional; son escalas breves y sencillas psicológicas y psicopatológicas en el individuo, la fami- de aplicar por personal de atención psicosocial debidamente lia y la comunidad. entrenado. Estas escalas permiten detectar patologías im- portantes para identificación, registro y manejo inicial por • Aprender a intervenir adecuadamente en poblaciones el personal, atención local completa por Psicología y Medi- especiales y vulnerables como los niños, jóvenes, mu- cina, o remisión de casos graves o complejos. La utilización jeres y ancianos. de unas u otras depende del nivel de atención. • Conocer las consecuencias negativas del estrés en los in- Los instrumentos y escalas utilizadas son: dividuos y equipos de trabajo; y adquirir las estrategias para su reconocimiento, prevención y manejo. • Entrevista Clínica Semi-estructurada con énfasis en Trauma (Ospina-Duque J. y Cols. Universidad de An- • Apropiarse de los conceptos de Atención Psicosocial, tioquia, 2012). Salud Mental, Atención Prehospitalaria y Rehabilita- ción basada en la Comunidad. • Tamizaje para Estrés Postraumático en Atención Pri- maria. PC-PTSD (Prins A, et al. 2003). • Desarrollar estrategias elementales en Primeros Auxi- lios Psicosociales • Checklist para valoración de estrés postraumático. PCL (diagnóstico) (Weathers FW, et al. 1993). • Adquirir los elementos básicos desde la psiquiatría, la psicología y la terapia de familia para la evaluación, • Escala de 8 ítems para Trastorno de Estrés Postraumáti- uso de instrumentos clínicos de detección e interven- co (evolución) TOP-8 (Davidson JR, Colket JT. 1997). ción inicial de intervención en crisis individual, familiar y grupal; así como manejo psicofarmacológico para el • Escala de Depresión de Zung-D (Zung WW. 1965). personal médico y paramédico. • Escala de Ansiedad de Zung-A (Zung WW. 1971). • Inventario de Depresión en Niños, CDI (Kovacs A. 1992). • Lograr el conocimiento necesario para desarrollar pro- • MINI Internacional Neuropsychiatric Interview (para gramas comunitarios de promoción y prevención de la violencia y sus consecuencias. niños y adolescentes), MINI -Apartado para Estrés Postraumático (Sheehan DV. et al.) • Conocer los criterios y rutas de interconsulta, referen- • Apgar Familiar (Smilkstein G. 1978). cia y contra referencia de casos de moderada y alta complejidad, dentro del Sistema General de Salud. DESCRIPCION DETALLADA DE LA INTER- VENCIÓN • Comprender los aspectos organizacionales de la aten- ción integral a víctimas incluyendo los roles importan- Aspectos de coordinación, promoción y prevención tes, responsabilidades y recursos; los programas de las instituciones en los diferentes niveles de emergencia y • Establecer mecanismos de coordinación intersectorial los mecanismos para acceder a la víctimas con los re- con los servicios de salud y apoyo psicosocial, así como cursos y servicios apropiados. con las autoridades locales y agentes responsables de la atención integral a víctimas. INSTRUMENTOS CLÍNICOS DE DETEC- CIÓN (ESCALAS) • Realizar diagnóstico de la situación en materia de salud mental y apoyo psicosocial, evaluar los recursos exis- Con el objeto de facilitar la exploración clínica, la detección tentes en la comunidad y la situación poblaciones espe- de síntomas psicopatológicos asociados a las patologías ciales y vulnerables. postraumáticas en niños, adultos y familias, y la sistema- tización de la información, el modelo diseñó una entrevis- • Identificar y movilizar a voluntarios y personal contrata- ta clínica semi-estructurada y sistematizada, con énfasis en do que se adapten a la cultura local, así como hacer par- trauma. Además implementó el uso de escalas clínicas, va- ticipe activa a la comunidad en los procesos de atención. lidadas o ampliamente utilizadas en nuestra población y de 707 Guías en Situaciones de Conflicto 707

• Proporcionar formación y capacitación en salud mental extremas. Van acompañados de los síntomas somáti- y apoyo psicosocial a los trabajadores de ayuda huma- cos secundarios a la activación simpática y adrenal, con nitaria y a la comunidad. mareos, temblor, sudoración, palpitaciones, sensación de falta de aire, nauseas o vomito, urgencia gastrointes- • Velar por el cumplimiento de los códigos de conducta y tinal o urinaria, entre muchos otros. Esta reacción hace de las guías de ética para personal. parte del intento infructuoso de la respuesta ansiosa de huida o lucha por lo cual puede desencadenar respues- • Prevenir y atender los problemas de salud mental y tas más maladaptativas, como las siguientes: bienestar psicosocial en el personal y los voluntarios. • Agitación psicomotora con deseos de huir (salir corriendo) o de luchar (tornarse agresivo con los demás o consigo mismo). • Iniciar sistemas y procesos participativos de segui- • Bloqueo psicomotor con “congelamiento o parálisis” miento y evaluación. con los síntomas de la Reacción de Estrés Agudo, tales como embotamiento, inadecuación y falta de respuesta • Preparar a los equipos para acceder con seguridad emocional (frialdad, risas); alteraciones de conciencia y recursos adecuados al rescate y aseguramiento de (obnubilación, desrealización o despersonalización, di- las víctimas. sociación con actitudes bizarras) y amnesia. • Reacción de agitación extrema, la cual puede acompa- Primeros auxilios psicosociales ñarse de severa disociación de la conciencia o de un episodio psicótico reactivo. Son el conjunto de acciones y estrategias que buscan lograr la atención y estabilización psicológica y emocional duran- Elementos básicos para la atención en fase de rescate y te la atención inicial prehospitalaria del rescate y traslado traslado al sitio primario de atención u hospital. Son realizados por el Equipo Local de Atención Psicosocial, entrenado y ca- • Brindar seguridad y confianza a la víctima con respecto al pacitado dentro de un amplio rango, que como se indicó riesgo de nuevos eventos, a su integridad y la de los suyos. puede ir desde técnicos, tecnólogos o profesionales o per- sonal no especializado de la comunidad, de las autoridades • Asegurar y expresar el acompañamiento profesional cons- responsables y de organizaciones humanitarias, de acuerdo tante, necesario para todas las consecuencias funcionales con los recursos disponibles en la comunidad. y psicosociales del trauma del que acaba de ser víctima. Reacciones postraumáticas inmediatas • Dar información y orientación de manera constante y persistente. Es importante reconocer que las reacciones de las personas ante un evento traumático son respuestas normales ante • En lo posible no separar a la víctima de su familia, su situaciones que son anormales en sí mismas. Cada persona red social y su comunidad. reaccionará de una forma distinta frente a un evento trau- mático y su respuesta dependerá de factores como la red • Mantener a la víctima informada del estado de los su- de apoyo con que cuente la persona, las experiencias posi- yos y de su comunidad, con mensajes lo mas tranquili- tivas o negativas que haya tenido frente a otras situaciones zadores posibles. traumáticas o estresantes, su constitución psicobiológica, las características de su personalidad y las estrategias de Objetivos específicos de la intervención psicosocial inmediata afrontamiento.De todos modos existen ciertas reacciones psicológicas comunes: • Atenuación o resolución de la reacción postraumática: Busca estabilizar psicológica y emocionalmente a la víc- • Reacción extrema de pánico con toda la constelación tima con reacciones psicológicas, somáticas y conduc- de síntomas de ansiedad, temor, terror, desesperación, tuales generadas por el trauma, a través de una ayuda llanto incontrolable u otras expresiones emocionales emocional sólida, un aseguramiento ambiental y una Intervención Psicosocial 708 708

adecuada psicoeducación. La psicoeducación es la ex- • Examinar las dimensiones del problema: Acorde con las plicación de manera comprensiva y empática a la vícti- necesidades de la persona se examinan problemas que ma y a los demás miembros del equipo, que las reaccio- deben tratarse inmediatamente y aquellos que se pue- nes y síntomas emocionales y psicológicos que presenta den postergar. Para ello, se analizan las circunstancias el individuo son respuestas normales ante situaciones de la crisis, las fortalezas y las debilidades de la víctima que son anormales en sí mismas, que son debidas a antes del evento. Se identifican las dimensiones reales reacciones del organismo, muchas de ellas necesarias del problema actual como las personas involucradas, la para la supervivencia y que como tal tienen control y magnitud real del riesgo y del daño, las consecuencias van a estabilizarse. Esta es la puerta de entrada a una sociolaborales y las oportunidades de solución. Luego se buena empatía con la víctima, en la cual ésta sienta que proyecta la situación en el futuro con el fin de establecer alguien entiende su situación, por crítica que sea, y que las posibles implicaciones a corto y mediano plazo y las esta en condición de ayudarle. El logro de este objetivo acciones orientadas a minimizar los efectos. permite que la víctima colabore y se beneficie de ma- nera adecuada con las demás acciones de la atención • Explorar las soluciones posibles: Se exploran un rango integral. de alternativas en pos de soluciones para las necesidades • Restablecimiento del enfrentamiento o capacidad de inmediatas y futuras. Para lograr esto se evalúan las solu- afrontamiento: Busca el fortalecimiento del individuo en ciones que ha intentado implementar la víctima, luego se sus intentos de afrontamiento e integración a través del analizan nuevas opciones que pueda plantear la víctima apoyo y orientación iniciales. En los primeros momentos durante el proceso, y finalmente las planteadas por el luego de un evento traumático las personas se sienten, en primer auxiliador y el equipo psicosocial. su mayoría, incapaces de hacer frente a la situación. Los esfuerzos se dirigen a ayudar a la víctima a sentir que • Ayudar a tomar una acción concreta: El propósito es aun en una circunstancia devastadora como la que está animar a la persona a tomar una acción concreta frente viviendo ella puede tomar cierto control de la situación, a la situación. Se pretende aquí que la víctima actúe por para ser participe activo de los beneficios que el equipo si misma, la acción puede ser simple como ir a tomar le esta brindando, minimizando los riesgos en todos los los alimentos, o compleja como trasladarse a un nuevo sentidos. Esto se asocia a menor probabilidad de desa- lugar. Es importante que estas acciones estén en conso- rrollar trastornos postraumáticos. nancia con la los problemas identificados y sus solucio- nes inmediatas, para evitar comportamientos evasivos Componentes de la ayuda psicológica frente a la situación. • Hacer contacto psicológico: Actitud sincera de ayuda • Seguimiento: Se debe establecer un procedimiento que a la víctima, manifestada en el interés real por conocer permita, tanto a la víctima como al primer auxiliador sus sentimientos y por comprender la situación que está y al equipo, verificar los progresos y establecer la con- viviendo, evitando expresar juicios o preconceptos. Se veniencia de involucrar otro tipo de ayudas cuando las pretende que la persona se sienta escuchada, compren- acciones propuestas necesitan otros niveles de atención. dida y apoyada, buscando reducir la intensidad emo- cional y reactivar la capacidad para solucionar proble- Evaluación y manejo en los primeros niveles de atención mas. Entre los comportamientos que pueden ayudar a realizar este contacto se puede invitar a la víctima a Esta evaluación es realizada por el Equipo Local de profe- hablar sobre lo ocurrido; estar atento, resumir y reflejar sionales, tecnólogos o técnicos de la salud y de las ciencias los hechos y sentimientos, comunicar interés y mante- sociales, entrenados en la identificación y manejo de alte- ner una actitud serena. raciones postraumáticas en víctimas y familiares, el cual esta articulado con los Equipo de Apoyo y Asesor, descri- tos anteriormente, para la atención en red y de referencia y contrarreferencia. 709 Guías en Situaciones de Conflicto 709

La evaluación se realiza mediante una entrevista clínica se- elementos como la terapia psicofarmacológica, haciendo mi-estructurada y sistematizada y la aplicación de escalas énfasis en las bases biológicas de muchos de los síntomas y de tamizaje diagnóstico: el beneficio del manejo con fármacos cuando es necesario, y desmentir las erróneas creencias acerca de efectos sedan- En la entrevista clínica se hace énfasis en las circunstancias tes, adictivos o tóxicos. del evento traumático actual y en antecedentes traumáticos previos; se exploran las áreas cognitivas (conciencia, orien- En caso de que la persona presente alteraciones en su salud tación y memoria), anímicas (depresión y ansiedad), psico- mental, el equipo elabora un plan de intervención con los motoras, sensoperceptivas, pensamiento, psicofisiológicas elementos de atención psiquiátrica, psicológica y de tera- (sueño, apetito, deseo sexual y síntomas somáticos neurove- pia de familia que amerite cada caso. Es deseable que las getativos) y, por último, el área de funcionamiento global en intervenciones sean simultáneas y que el equipo mantenga los ámbitos personal, familiar, académico, laboral y social. una comunicación abierta de carácter interdisciplinario que identifique las dificultades y los avances del proceso. Las escalas de tamizaje diagnóstico, de rápida y fácil uti- lización por el personal propio del equipo local, buscan Una gran mayoría de estos trastornos, de baja o moderada identificar o confirmar psicopatologías específicas y, en complejidad, se pueden y deben tratar con psicoterapias ágiles muchos casos, índices de severidad y de mejoría. Algunos y probadas como la intervención en crisis, las técnicas cogniti- de los instrumentos para atención prehospitalaria y prima- vo-conductuales y terapia familiar sistémica y narrativa para la ria y sus puntuaciones significativas son: familia; y con intervenciones farmacológicas, cuando es indica- do, por el médico general local. En el caso de trastornos pos- • Tamizaje para Estrés Postraumático en Atención Pri- traumáticos, peritraumaticos u otras psicopatologías ansioso- maria: positivo en tres ítems. depresivas o de otro tipo que comporten moderada o severa complejidad se indica el tratamiento psiquiátrico por semanas, • Escala de 8 ítems para Trastorno de Estrés Postraumá- meses o de mantenimiento según lo amerite la patología. tico: 8 a 11, sugestivo; más de 12, presente. FARMACOTERAPIA • Escala de Ansiedad de Zung: 45 o más, índice de ansiedad. • Escala de Depresión de Zung: 50 o más, índice de depresión. La terapia psicofarmacológica es una importante herra- • Mini Internacional Neuropsychiatric Interview (MINI) mienta cuando persisten síntomas en los trastornos de baja complejidad, a pesar de las técnicas psicoterapéuticas em- para niños y adolescentes (Apartado para Estrés Pos- pleadas. Está indicada en la mayoría de los casos de los traumático): indicadores en la misma escala trastornos moderados o severos. Además, la terapia com- • Apgar Familiar: 14 o menos, indican algún grado de binada psicoterapéutica y psicofarmacológica potencia el disfunción familiar. efecto y asegura beneficios a más largo plazo. Una vez realizado el diagnostico es importante el proceso Los psicofármacos empleados en estas patologías actúan de psicoeducación, que consiste en informar al paciente y básicamente modulando los sistemas de neurotransmisión a la familia, de manera clara y sencilla, sobre la naturaleza que se han visto alterados, buscando que las redes neuro- de los síntomas desde las bases biológicas y psicológicas, nales implicadas recuperen su funcionamiento normal y, el beneficio que busca el tratamiento y sus tiempos y la por ende, las propiedades mentales afectadas. pertinencia de establecer una alianza terapéutica entre el equipo, el paciente y la familia. Los antidepresivos actúan básicamente sobre la noradrenalina (energía y animo), la serotonina (tolerancia a la adversidad y Los mensajes deben ser claros y tener en cuenta la idiosincra- sia y cultura de la persona y de la comunidad, así como sus inquietudes acerca de todo el proceso. Es esencial desmitificar Intervención Psicosocial 710 710

animo), y la dopamina (impulso psicomotor). Los antip- dencia de la utilidad de antipsicóticos atípicos como la sicóticos actúan sobre la dopamina logrando atenuar la Olanzapina (5-10 mg), la Quetiapina (50 a 200 mg) o agitación psicomotora y fenómenos sensoperceptivos di- la Risperidona (1-3 mg) cuando se presentan elementos sociativos o delirante-alucinatorios. Las benzodiacepinas comportamentales o disociativos importantes. actúan sobre el neurotransmisor GABA, responsable de la • Trastornos de ansiedad y depresión: El manejo para respuesta tranquilizante y ansiolítica. Los betabloqueado- los trastornos ansioso-depresivos aquí mencionados es res atenúan los síntomas somáticos generados por la hipe- muy similar. En la fase aguda, se inicia con la Fluoxe- ractividad neurovegetativa. tina o la Sertralina (u otro ISR), como se indicó ante- riormente, y esta se debe administrar, mínimo, de seis Las indicaciones, según la patología, son: meses a un año. Si hay síntomas ansiosos extremos, como en las crisis de pánico, agitación o insomnio, se • Agitación psicomotora o episodios disociativos o psi- complementa con las dosis de benzodiazepinas arriba cóticos: Los antipsicóticos como el Haloperidol (5 mg mencionadas, por lo menos mientras se estabiliza el pa- IM o 5 - 10 mg vía oral diario) o dosis equivalentes ciente, y luego se empiezan a disminuir gradualmente. de otros antipsicóticos son indicadas en estos episo- La Trazodona (50-150 mg. en la noche) es efectiva para dios gravemente disruptivos. Dosis bajas de betablo- la ansiedad y el insomnio. queadores como el propranolol (20 a 40 mg.) pueden ayudar en los síntomas neurovegetativos manifiestos. INTEGRACIÓN CON LAS REDES DE ATEN- Las benzodiacepinas no deben utilizarse como mono- CIÓN PSICOSOCIAL Y CON LOS DEMÁS terapia o a mediano plazo. Esta indicado el uso paren- NIVELES DE ATENCIÓN INTEGRAL teral en urgencias de Diazepam o Midazolam para la agitación ansiosa, psicótica o disociativa.En cuanto a Las consecuencias psicosociales que la violencia causa en las benzodiacepinas orales, el Lorazepam, Alprazolam sus víctimas, especialmente cuando se trata de población y Clonazepam entre 1-6 mg/día pueden ser coadyu- civil vulnerable, traen efectos deletéreos en todos los ámbi- vantes en ansiedad grave, síntomas psicóticos y en el tos de la existencia humana. Por ello es imprescindible que insomnio. Se pueden utilizar por varios días y dismi- la atención de estas consecuencias sea integral, constante nuir gradualmente; utilizados de esta manera, tienen y esté soportada por redes y reglas en todas las dimensio- poco o nulo potencial adictivo. nes de la atención y rehabilitación integral. Es decir: en lo funcional, en cuanto a la limitaciones físicas y fisiológicas; • Trastorno de estrés postraumático: Antidepresivos in- en lo psicosocial, en el amplio sentido del término objeto hibidores de la recaptación de serotonina (IRS) como la de este capítulo; en la reparación económica y sociolaboral Fluoxetina, empezando con 20 mg en la mañana, y eva- y, sobretodo, en la recuperación de la dignidad de seres luar, si persisten síntomas notorios o hay poca mejoría, humanos en quienes se ha roto el lazo que los unía con su aumento cada cuatro semanas hasta 60 mg. También confianza a una vida en sociedad. Esta integración es res- se puede usar Sertralina en dosis equivalentes u otros ponsabilidad del Estado y de todos nosotros. IRS disponibles. Otros antidepresivos duales como la Venlafaxina y la Mirtazapina pueden utilizarse si no hay repuesta. En nuestros medios rurales, sin ser los más indicados, se pueden utilizar los antidepresivos tricíclicos como la Imipramina o la Amitriptilina, em- pezando con 50 mg y aumentando cada tres días hasta llegar a 75, y a 100 mg; la dosis máxima son 200 mg. El tratamiento mínimo debe ser de seis meses a un año y en casos complejos puede ser indefinido. Existe evi- 711 Guías en Situaciones de Conflicto 711

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Ospina Duque J, Barrera M, Ramírez A, Ceballos 10. American Psychiatric Association. Diagnostic P. Manual de Intervención Psicosocial para Víctimas and Statistical Manual of Mental Disorders IV, Text de Minas Antipersonal y Municiones sin Explotar en Revision (DSM-IV-TR); 2000. Colombia. Teoría y práctica a partir de la evidencia clínica. Medellín: Universidad de Antioquia; 2010. 11. Sherin JE, Nemeroff, ChB. Post-traumatic stress disorder: the neurobiological impact of psychological 2. Schauer M, Neuner F, Elbert T. Narrative Exposi- trauma. Dialogues in Clinical Neuroscience. 2001; 3(3). tion Therapy. Cambridge/ Göttingen: Hogrefe & Huber Publishers; 2011. 12. Comité Permanente entre Organismos (IASC). Guía del IASC sobre Salud Mental y Apoyo Psico- 3. OMS. Clasificación internacional de funcionalidad social en Situaciones de Emergencia. Inter-Agency de la incapacidad y la salud. 2001. Standing Committee (IASC). Ginebra; 2007. 4. Programa Presidencial de Acción contra Mi- 13. Posada JA. Guía de Atención en Salud Mental en nas: http://www.accioncontraminas.gov.co/Paginas/ Emergencias y Desastres. Ministerio de Protección victimas.aspx Social; 2010. 5. Richards A, Ospina-Duque J, Barrera-Valen- cia M, Escobar-Rincón J, Ardila-Gutiérrez M, Metzler T, Marmar C. Posttraumatic stress disor- der, Anxiety and Depression symptoms, and Psy- chosocial treatment needs in Colombians internally displaced by armed conflict: A mixed-method eva- luation. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy 2011 Dec; 3(4): 384-393. 6. Jong J, Komproe IH, Ommeren MV. Common mental disorders in post-conflict settings. The Lan- cet 2003; 361. 7. Vieweg VR, Julius DA, Fernandez A, Beatty- Brooks JM, Hettema MD, Pandurangi, AK. Post- traumatic Stress Disorder: Clinical Feature Patho- physiology, and Treatment. The American Journal of Medicine. 2006 May; 119(5). 8. Baranowsky A, Gentry J, Schultz F. Trauma Practice. Cambridge: Hogrefe Publishers; 2011. 9. Nutt DJ, Stein MB, Zohar J. PosttraumaticStressDisorder. Diagnosis, Management and Treatment. Informa UK; 2009. Intervención Psicosocial 712 712

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