PHAC DO DIEU TRI KHOA NOI TH

SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN QUẬN BÌNH THẠNH PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHOA NỘI TỔNG HỢP LƯU HÀNH NỘI BỘ 0

1

MỤC LỤC MỤC LỤC...............................................................................................................................................................2 VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP ........................................................................................................................4 SỎI THẬN TIẾT NIỆU NHIỄM TRÙNG ......................................................................................................8 VIÊM NIỆU ĐẠO CẤP KHÔNG DO LẬU .................................................................................................11 VIÊM BÀNG QUANG CẤP .........................................................................................................................13 SUY THẬN CẤP...........................................................................................................................................15 HỘI CHỨNG THẬN HƯ ..............................................................................................................................19 BỆNH THẬN MẠN ......................................................................................................................................21 CHẠY THẬN NHÂN TẠO...........................................................................................................................25 BIẾN DƯỠNG XƯƠNG TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN ............................................................29 THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN......................................................................................30 BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG .............................................................................................................33 SUY THƯỢNG THẬN .................................................................................................................................36 TIỂU MÁU ....................................................................................................................................................39 SỬ DỤNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN......................................................................................41 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI ..........................................45 PHÁC ĐỒ DÙNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TẠM THỜI ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO..........................................................................................................52 INSULIN TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ...................................................................................53 LƯU ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM CETON DO TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT .........................................................55 BIẾN CHỨNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG .....................................................................................58 HẠ ĐƯỜNG HUYẾT....................................................................................................................................62 XỬ TRÍ TẮC CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM ...........................................................................65 ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ RUNG NHĨ (RN) .................................................................................................66 BỆNH LÝ NÚT XOANG..............................................................................................................................71 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH .....................................................................73 HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG CÓ ST CHÊNH LÊN ...............................................86 NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ........................................................................................98 DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT BỆNH TIM MẠCH ..........................................................................................108 BLOCK NHĨ THẤT ....................................................................................................................................112 VIÊM TỤY CẤP .........................................................................................................................................113 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG...................................................119 VIÊM DẠ DÀY...........................................................................................................................................124 LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG......................................................................................................................128 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY..................................................................................133 XƠ GAN ......................................................................................................................................................138 BỆNH GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU .........................................................................................143 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN .......................................................148 2

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT ................................................................................................................156 HEN PHẾ QUẢN ........................................................................................................................................159 XỬ TRÍ CƠN HEN......................................................................................................................................169 HEN PHẾ QUẢN ........................................................................................................................................174 HEN NẶNG.................................................................................................................................................184 XỬ TRÍ CƠN HEN......................................................................................................................................188 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH....................................................................................................194 ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH..................................................................................206 VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG ....................................................................................................215 VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN...........................................................................................................................233 NHỒI MÁU NÃO........................................................................................................................................243 XUẤT HUYẾT NÃO ..................................................................................................................................264 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU ...........................................................................................................276 CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE..................................................281 TĂNG KALI MÁU......................................................................................................................................293 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ..............................................298 HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG INSULIN..........................................................................................................316 KHUYẾN CÁO THEO DÕI ĐƯỜNG HUYẾT MAO MẠCH ..................................................................319 TIÊU CHẢY DO VI KHUẨN.....................................................................................................................325 BỆNH SUY DÃN TĨNH MẠCH CHÂN ....................................................................................................328 VIÊM TẮC TĨNH MẠCH SÂU ..................................................................................................................330 TIẾP CẬN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TIỀN ĐÌNH ..................................................................................332 ĐỘNG KINH ...............................................................................................................................................340 TIẾP CẬN VÀ CHẨN ĐOÁN ĐAU ĐẦU .................................................................................................343 CHÂN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 ..................................................................................................354 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ TỰ CHĂM SÓC ĐỐI VỚI MỘT SỐ BỆNH LIÊN QUAN SAU MẮC COVID-19.................................................................................................................................................... 398 BỆNH BÉO PHÌ ..........................................................................................................................................413 BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN .......................................................................................................................419 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ....................................................................................422 CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP VÀ MẠN.................................................................................433 CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH ........................................................................455 NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN..............................................................................459 3

VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP 1. ĐẠI CƯƠNG - Viêm thận bể thận cấp (VTBT cấp) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính các đài thận, bể thận, niệu quản và nhu mô thận hay còn gọi là nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên. - Nhiễm khuẩn cấp tính do vi khuẩn gây nên theo đường ngược dòng từ bàng quang lên niệu quản rồi đến đài bể thận, hoặc do đường máu đưa đến khi có nhiễm khuẩn huyết. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là Gram-âm... 2. NGUYÊN NHÂN a) Vi khuẩn gây bệnh: - Vi khuẩn Gram-âm: thường gặp nhất là E. coli (70- 80%), Klebsiella,Proteus mirabilis, Enterobacter... - Vi khuẩn Gram-dương: Ít gặp dưới 10%: Enterococcus, Staphylococcus... b) Nguyên nhân thuận lợi: - Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng gặp trong trường hợp trào ngược bàng quang – niệu quản, sau khi soi bàng quang – niệu quản, chụp thận ngược dòng (UPR). - Sau phẫu thuật hệ tiết niệu. - Tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi, khối u, hội chứng chỗ nối, xơ sau phúc mạc, hẹp bể thận niệu quản và có thai… - Có ổ viêm khu trú: viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt, viêm trực tràng, viêm ruột thừa, viêm phần phụ... 3. CHẨN ĐOÁN a) Lâm sàng: - Bệnh thường xuất hiện đột ngột với những biểu hiện sau: + Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao rét run, có thể thành cơn 39 – 400C, kèm theo đau đầu và mệt mỏi, môi khô lưỡi bẩn, có thể mất nước do sốt cao. Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời sẽ bị sốc nhiễm khuẩn. + Hội chứng bàng quang cấp: đái buốt, đái rắt, đái khó, đái máu, đái đục, đái mủ là những dấu hiệu sớm trước khi có biểu hiện VTBT cấp. + Đau: Đau hông lưng, mạng sườn nhiều, có cảm ứng khi sờ vào, thường đau một bên, hiếm khi hai bên. Có thể xuất hiện cơn đau quặn thận. + Vỗ hông lưng (+): dấu hiệu lâm sàng hay gặp trong VTBT cấp. + Chạm thận bập bềnh thận (+/-), có thể sờ thấy thận to. b) Cận lâm sàng: - Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng rõ rệt, đặc biệt tăng bạch cầu đa nhân trung tính. - Cấy máu cấp: nếu sốt cao > 39 – 40oC kèm theo rét run. Hay gặp các trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu do vi khuẩn Gram-âm E. coli, ít gặp hơn là Enterobacter, Klebsiella, Proteus và Pseudomonas. - Xét nghiệm đánh giá chức năng thận (Mức lọc cầu thận) để giúp điều chỉnh liều kháng sinh phù hợp. - Protein niệu <1g/24h. - Tế bào niệu: có tế bào mủ, nhiều tế bào bạch cầu, hồng cầu. - Cấy VK niệu (+) ≥ 100 000 VK/ml nước tiểu (giữa dòng), cũng có khi (-). Trường hợp cơn đau không điển hình, cần phải cấy VK niệu để xác định chẩn đoán và có kháng sinh đồ cho điều trị. - Siêu âm: phát hiện dễ dàng các dấu hiệu giãn đài bể thận, giãn niệu quản, hình ảnh sỏi thận – tiết niệu, khối u chèn ép...là nguyên nhân gây VTBT cấp. - Chụp bụng không chuẩn bị: nếu nghi ngờ có sỏi thận tiết niệu. - Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): tiến hành sau khi tình trạng sốt nhiễm khuẩn đã ổn định để tìm kiếm nguyên nhân và vị trí gây tắc nghẽn đường tiết niệu. - Chụp bàng quang: tiến hành sau khi tình trạng nhiễm khuẩn đã được giải quyết nếu nghi ngờ có trào ngược bàng quang – thận. 4

- Trong những trường hợp khó, có thể phải chỉ định chụp bể thận ngược dòng, chụp CT hoặc MRI hệ thận tiết niệu để tìm nguyên nhân gây viêm thận bể thận cấp. 4. ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH 4.1 Nguyên tắc điều trị - Nếu sốt cao rét run cần điều trị nội trú, các trường hợp nhẹ có thể điều trị và theo dõi ngoại trú. Cần cấy vi khuẩn niệu, máu (nếu có sốt cao) trước khi bắt đầu dùng kháng sinh. Trong khi chờ đợi kết quả cấy vi khuẩn có thể bắt đầu dùng kháng sinh ngay. Nếu sau 3 - 5 ngày điều trị, triệu chứng lâm sàng không đỡ cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ. 4.2 Điều trị cụ thể a) Kháng sinh đường uống - Một trong những thuốc kháng sinh được lựa chọn đầu tiên đối với VTBT không biến chứng trong 7 – 14 ngày bằng đường uống nếu triệu chứng không nặng: + Amoxicilin: 500 mg x 3 lần/ngày, tối đa 6g/ngày. + Amoxicilin-clavulanat: 500/62,5 mg x 3 viên/ ngày, chia 3 lần. + Cephalosporin (thế hệ 2, thế hệ 3): Cefuroxim 250mg x 2 viên/ ngày, chia 2 lần cách nhau 12h. + Trimethoprim – sulfamethoxazol: 80/400 mg x 4 viên chia 2 lần cách nhau 12 h. + Fluoroquinolon: nhóm này cần lưu ý không sử dụng cho phụ nữ có thai và đang cho con bú, không sử dụng cho trẻ em < 15 tuổi, cần giảm liều ở người bệnh suy thận. Thận trọng với người bệnh suy gan: Ciprofloxacin 250mg – 500 mg x 2 viên, chia 2 lần hoặc Norfloxacin 400mg x 2 viên chia 2 lần hoặc Ofloxacin 200mg x 2 viên chia 2 lần. - Kết hợp giảm đau chống co thắt: drotaverin, hyoscin, metamizol.. - Uống nhiều nước hoặc truyền dịch đủ để đảm bảo lượng nước tiểu nhiều 1500 - 2000 ml/24h. - Nếu tình trạng lâm sàng không tiến triển tốt (hội chứng nhiễm khuẩn rõ, vẫn sốt, tiểu đục, đau, mất nước...…) nên chuyển vào điều trị nội trú hoặc lên tuyến trên. b) Kháng sinh đường tiêm: - Amoxicilin hoặc ampicilin 1 g x 4 lọ/ ngày chia 4 lần tiêm tĩnh mạch x 10 – 14 ngày. - Hoặc amoxicilin-clavulanat 875/125 mg x 2 lần/ngày tiêm TM. - Hoặc ampicilin-sulbactam 1500 mg x 4 lần/ ngày tiêm TM. - Hoặc cephalosporin (thế hệ 2, thế hệ 3): 10 – 14 ngày + Cefuroxim 750 mg x 3 lần/ngày tiêm TM. + Hoặc cefotaxim 1g x 3 lần/ ngày tiêm TM. + Hoặc ceftriaxon 1g – 2g / ngày tiêm TM. + Hoặc cefoperazon 1-2g x 2 lần/ngày tiêm TM. Hoặc: - Imipenem-cilastatin 250 – 500 mg x 4 – 3 lần/ngày. - Hoặc meropenem 500 mg x 3 lần/ngày. - Hoặc ertapenem 1000 mg x 1 lần/ngày. Hoặc: - Fluoroquinolon: + Ciprofloxacin 200 mg – 400 mg x 2 lần/ngày. + Hoặc levofloxacin 250 mg –750 mg x 1 lần/ngày. Đối với fluoroquinolon, có thể truyền 3 ngày, sau đó chuyển sang đường uống tiếp. Cần lưu ý: Thuốc có thể gây ra rối loạn tiêu hóa như nôn, buồn nôn và không được dùng cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 15 tuổi. - Kết hợp với 1 thuốc trong các thuốc trên với aminoglycosid tiêm tĩnh mạch (TM) hoặc tiêm bắp (TB): Gentamicin hoặc tobramicin 3 – 5 mg/kg/24h. amikacin 15 mg/kg/24 giờ. Thận trọng với ngƯời già, cần giảm 1/2 liều ở người suy thận có mức lọc cầu thận dưới 30ml/ph. 5

- Nếu cấy nước tiểu có trực khuẩn Gram-âm (-): Cephalosporin thế hệ 3 hoặc fluoroquinolon. - Nếu cấy nước tiểu có vi khuẩn Gram-dương (+): Amoxicilin/ampcilin 1g x 6 lần/ngày tiêm TM. Có thể kết hợp với nhóm aminoglycosid để ngăn chặn nguy cơ nhiễm vi khuẩn đường ruột trong khi chờ đợi kết quả cấy máu, nước tiểu và có kháng sinh đồ. - Nếu không có biến chứng, hết sốt, từ ngày thứ 10 đến ngày thứ 14 chuyển sang kháng sinh đường uống. Kháng sinh duy trì trong 3 tuần kể cả khi diễn biến lâm sàng đã được cải thiện nhanh chóng. Cần cấy nước tiểu kiểm tra lại sau 1 tuần ngừng thuốc. - Nếu vẫn sốt, vi khuẩn niệu tồn tại 48 giờ đến 72 giờ, hoặc tiếp tục có dấu hiệu nhiễm khuẩn sau 3 ngày điều trị, cần tìm kiếm tắc nghẽn, ổ nhiễm khuẩn lan rộng hoặc hình thành ổ áp xe thận. Siêu âm, chụp cắt lớp (CT) thận có thể phát hiện được vị trí tắc nghẽn và ổ áp xe quanh thận để có chỉ định ngoại khoa dẫn lưu. 4.3 Ngoài các thuốc kháng sinh cần phối hợp thêm: - Bù đủ dịch bằng đường uống và/hoặc đường truyền tĩnh mạch: NaCl 0,9% hoặc Ringer 5%, Glucose 5% đảm bảo lượng nước tiểu > 50 ml/giờ. - Giảm đau, giãn cơ trơn khi đau: + Phloroglucinol hydrat, trimethylphloroglucinol: viên uống - đặt, ống tiêm x 4 lần/ngày . + Papaverin hydrochlorid viên uống, ống tiêm x 2-3 lần/ngày. + Tiemonium metylsulfat: viên uống, ống tiêm x 1 - 3 lần/ngày 4.4 Một số trường hợp không điển hình: - Cấy vi khuẩn không mọc: do tắc nghẽn nước tiểu hoàn toàn vi khuẩn không di chuyển được hoặc đã dùng kháng sinh trước đó. Chỉ định chụp UIV cấp có thể được đặt ra để xác minh chẩn đoán. - Diễn biến lâm sàng không thuận lợi mặc dù đã điều trị: tình trạng toàn thân không cải thiện hơn, chưa cắt sốt có chỉ định chụp UIV cấp để xem xét điều trị can thiệp ngoại khoa. 4.5 Một số trường hợp cần lưu ý: - VTBT cấp ở ngừời có thai: + Thường gặp ở 3 tháng cuối. + Thận trọng khi sử dụng thuốc kháng sinh. Có thể dùng nhóm sulfamid, penicilin (amoxicilin). + Không chỉ định chụp X-quang. + Trường hợp đài bể thận giãn kèm theo không đáp ứng thuốc cần xem xét chụp UIV để tìm nguyên nhân gây tắc nghẽn cơ giới và thận trọng chỉ định ngoại khoa. + Mọi thăm dò hình thái khác chỉ tiến hành sau khi đẻ. - VTBT cấp tái phát nhiều lần: + Mỗi lần tái phát sẽlàm biến dạng đài thận, tái phát nhiều lần sẽ gây xơhóa và teo nhu mô thận. + Nên điều trị kháng sinh kéo dài để dự phòng tái phát và tìm nguyên nhân. - VTBT cấp vô niệu: + Có thể do tắc nghẽn ở thận duy nhất có chức năng hoạt động hoặc do sốc nhiễm khuẩn. + Cả hai trường hợp đều rất nặng và tiên lượng tử vong cao. + Giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn là chỉ định cấp cứu. 4.6 Theo dõi sau giai đoạn điều trị: - Nếu đáp ứng thuốc tốt và không còn triệu chứng lâm sàng, cấy vi khuẩn sau 5 ngày ngừng thuốc nếu không mọc coi như đã khỏi. - Nếu không đáp ứng tốt, sau 2 tuần điều trị cần thiết: X-quang, cấy lại nƯớc tiểu để xét can thiệp sỏi và áp xe quanh thận nếu có. - Nếu không có bất thường ở hệ tiết niệu: điều trị lại bằng kháng sinh khác phối hợp trong 2 tuần. - Nếu người bệnh tái phát với vi khuẩn cùng loại: tiếp tục điều trị 6 tuần. 4.7 Điều trị dự phòng: - Cần điều trị triệt để khi có nhiễm khuẩn tiết niệu dưới. - Điều trị sớm các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu, gây tắc nghẽn đường tiết niệu. - Uống đủ nước hàng ngày, không nhịn tiểu. 6

TỪ VIẾT TẮT UIV Chụp niệu đồ tĩnh mạch UPR Chụp thận ngƯợc dòng VK Vi khuẩn VTBT Viêm thận bể thận Tài liệu tham khảo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh – Quyết định 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 7

SỎI THẬN TIẾT NIỆU NHIỄM TRÙNG Sỏi thận tiết niệu khá thường gặp, được phát hiện ngày càng nhiều. Tỷ lệ người bệnh suy thận do sỏi cũng khá cao. Sỏi thận và niệu quản chiếm đa số (90%), trong đó sỏi canxi chiếm chủ yếu 80%, sỏi uric chiếm 10 – 15%. Nam giới gặp nhiều hơn nữ, gấp 3 lần. Chế độ ăn uống chứa nhiều protein động vật, nhiều canxi, oxalat... là yếu tố nguy cơ tạo sỏi. 1. NGUYÊN NHÂN Có nguyên nhân tại chỗ và nguyên nhân toàn thể. a) Nguyên nhân tại chỗ: Yếu tốthuận lợi cho tắc nghẽn nước tiểu - Do bẩm sinh: Trào ngược bàng quang – niệu quản, bệnh lý chỗ nối bể thận – niệu quản, túi thừa hệ tiết niệu, thận móng ngựa, đa nang… - Do mắc phải: Chít hẹp đài thận, hẹp niệu quản, hẹp niệu đạo, phì đại tuyến tiền liệt, bệnh lý cổ bàng quang… b) Nguyên nhân toàn thể: Do các rối loạn chuyển hóa gây ra sỏi canxi, sỏi uric,sỏi oxalat, sỏi cystin. Một số trường hợp do nguyên nhân di truyền. c) Do vi khuẩn: Nhiễm khuẩn tiết niệu do các vi khuẩn tiết ra men Urease làmphân huỷ ure tạo thành amoniac, amoniac bị phân huỷ sẽ gây kiềm hoá nước tiểu từ đó dễ tạo thành sỏi (sỏi Struvit). 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định dựa vào tiền sử bệnh, các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu, các thăm dò cận lâm sàng như siêu âm, X-quang bụng, UIV, CT scan, chụp bể thận ngược dòng, xuôi dòng. a) Lâm sàng - Khai thác tiền sử, diễn biến bệnh, tiền sử gia đình... - Triệu chứng toàn thân: Sốt kèm rét run, có thể sốt cao 39 – 400C như trong viêm thận - bể thận cấp, có thể sốc nhiễm khuẩn. - Triệu chứng cơ năng: Đau là triệu chứng điển hình của sỏi thận tiết niệu do sỏi gây tắc nghẽn và di chuyển. Hỏi bệnh sẽ phát hiện: + Đau thận: Đau thắt lưng, đau âm ỉ vùng thắt lưng (sỏi thận). + Đau niệu quản: Cơn đau quặn thận lan xuống dưới kèm dấu hiệu về tiểu tiện (sỏi niệu quản). + Đau bàng quang: Ít gặp, thường thành cơn kèm theo dấu hiệu nhiễm khuẩn và rối loạn tiểu tiện, có thể lan xuống niệu đạo (sỏi bàng quang). + Đái máu: Đại thể, vi thể, thường kèm theo đau. + Rối loạn tiểu tiện: Đái buốt, rắt, đái mủ… + Dấu hiệu tắc nghẽn: Đái khó ngắt quãng, tắc, thận to ứ nước. - Triệu chứng thực thể: + Chạm thận, bập bềnh thận +/-. + Vỗ hông lưng +/-. b) Cận lâm sàng - Công thức máu: Bạch cầu tăng, chủ yếu đa nhân tăng. - Protein niệu: Protein niệu < 1g/24h khi viêm thận bể thận cấp. - Tế bào niệu: Hồng cầu niệu, bạch cầu niệu thường gặp, có thể thấy cặn canxi, phosphat, urat… - Cấy vi khuẩn niệu (+) khi có nhiễm khuẩn. Thường gặp E. coli, Proteus,Klebsiella… - Siêu âm: Phát hiện được sỏi cản quang và không cản quang ở vị trí nhu mô thận, đài bể thận, niệu quản 1/3 trên và 1/3 dưới. Phát hiện được, tình trạng sỏi gây tắc nghẽn, thận to (hình ảnh ứ nước, ứ mủ bể thận, niệu quản giãn, máu cục bể thận…). - Chụp X-quang bụng không chuẩn bị: Có thể thấy sỏi cản quang ở hệ tiết niệu. - Chụp UIV: Không thực hiện khi đang nhiễm khuẩn nặng, hoặc khi có suy thận cấp. - Chụp ngược dòng (UPR): Nếu không phát hiện được nguyên nhân gây ứ nước thận cần chụp UPR, nhưng cảnh báo nguy cơ gây nhiễm khuẩn sau thủ thuật. - Chụp bể thận xuôi dòng: Tiến hành khi UPR không thực hiện được ở người bệnh người bệnh có ứ nước bể thận. 8

- Chụp cắt lớp vi tính CT: Phân biệt sỏi gây nhiễm khuẩn áp xe nhu mô thận, bể thận hay khối u thận tiết niệu. - Cấy máu: Nếu sốt cao > 380C kèm rét run, thường gặp VK Gram-âm như E. coli hoặc Gram-dương. 2.2. Chẩn đoán phân biệt: Một sốtriệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng có thểgặp trong các bệnh khác. - Phân biệt đái máu: Do sỏi, khối u, lao tiết niệu, viêm bàng quang. - Phân biệt trên X-quang: Cản quang ngoài hệ thận tiết niệu, vôi hóa do lao, giãn đài bể thận do nguyên nhân không phải do sỏi tiết niệu. - Phân biệt biến chứng: Vô niệu và nhiễm khuẩn tiết niệu do nguyên nhân khác. - Phân biệt đau: Do sỏi thận tiết niệu, viêm túi mật, ruột thừa, viêm tụy, viêm buồng trứng, nang buồng trứng. 2. ĐIỀU TRỊ - Sỏi thận - tiết niệu có thể gây ra nhiều biến chứng như nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm thận bể thận cấp - mạn, nặng có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết; đái máu, vô niệu và suy thận cấp. - Nguyên tắc điều trị: + Điều trị triệu chứng. + Điều trị triệt để. 3.1 Điều trị triệu chứng bao gồm: - Hạ sốt: Paracetamol 500mg x 1-2 viên/ lần khi sốt cao > 380C. Thận trọng có thể gây suy gan cấp do thuốc. - Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu (tiểu buốt, rắt, có thể đục): Kháng sinh uống: + Trimethoprim – sulfamethoxazol: 80/400 mg x 4 viên chia 2 lần cách nhau 12 h x 3 ngày, lưu ý phản ứng dị ứng chậm. + Hoặc nitrofurantoin 100 mg x 4 lần/ ngày x 7 ngày + Hoặc amoxicilin: 250-500 mg x 3-6 viên/ ngày, chia 3 lần. + Amoxicilin-clavulanat: 500 mg x 3 viên/ ngày, chia 3 lần x 3 ngày. Nếu không uống được và tình trạng nặng có thể chuyển đường tiêm TM: 1 g x 2 lọ/ ngày, chia 2 lần. + Hoặc cephalexin 500mg x 4 viên chia 4 lần/ ngày x 10 ngày - Giảm đau giãn cơ trơn khi có cơn đau quặn thận: + Drotaverin 40mg x 3 viên/ ngày chia 3 lần đường uống. + Spasmaverin 40mg x 4 viên/ ngày đường uống, hoặc x 4 ống/ngày đường tiêm 3.2 Điều trị khi có biến chứng: a) Thuốc giảm đau: - Phloroglucinol 40 mg x 4 viên/ ngày chia 3-4 lần khi đau, đường uống, hoặc x 4 ống/ngày đường tiêm. - Tiemonium 5mg x 1 ống/ lần nếu cơn đau quặn thận, đường tiêm. b) Kháng sinh: - Amoxicilin hoặc ampicilin 1 g x 4 lọ/ ngày chia 4 lần tiêm tĩnh mạch x 10 – 14 ngày. - Hoặc cephalosporin (thế hệ 2, thế hệ 3): 10 – 14 ngày. + Cefuroxim 250mg x 2 lần/ngày đường uống, hoặc cefuroxim đường tiêm TM. + Hoặc cefotaxim 1g x 3 lần/ngày tiêm TM. + Hoặc ceftriaxon 1g /ngày tiêm TM. Hoặc: - Fluoroquinolon đường uống: trong 3 – 7 ngày, có thể tới 10 ngày + Ciprofloxacin 250mg – 500 mg x 2 lần/ngày. + Hoặc norfloxacin 400 mg x 2 lần/ngày. + Hoặc ofloxacin 200mg x 2 lần/ngày. Có thể truyền 3 ngày, sau đó chuyển sang đường uống tiếp. Cần lưu ý: Thuốc có thểgây ra rối loạn tiêu hóa như nôn, buồn nôn vàkhông được dùng cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 15 tuổi. - Viêm thận – bể thận cấp (sốt cao rét run, bạch cầu máu cao, tiểu buốt rắt đục, đau hố thận, cấy vi khuẩn máu và niệu dƯơng tính...): Xem bài Viêm thậnbể thận cấp. 9

c) Cầm máu khi có đái máu toàn bãi: - Transamin 500 mg x 2- 4 viên chia 2 lần đường uống, nếu đái máu nặng chuyển sang tiêm TM. d) Truyền máu cấp cứu nếu đái máu nhiều gây tụt huyết áp. e) Điều trị suy thận cấp: Nếu vô niệu cần lọc máu cấp cứu, không trì hoãn khikali máu ≥ 6,5 mmol/l. 3.3 Điều trị nguyên nhân: Giải phóng tắc và bán tắc do sỏi: - Tán sỏi: + Tán ngoài cơ thể: Sỏi < 2 cm ở bể thận, đoạn đầu và cuối niệu quản. + Tán sỏi nội soi qua da: Nhiều sỏi bể thận. + Tán sỏi nội soi laser: Qua đuờng nội soi bàng quang - niệu quản và bể thận. - Lấy sỏi nội soi: Sỏi nhỏ ở niệu quản đoạn dưới, ở bàng quang, ở niệu đạo. - Mổ lấy sỏi: Chỉ mổ mở khi sỏi to hoặc sỏi san hô bể thận. Mổ nội soi qua da, qua niệu quản áp dụng nhiều ở các nước. 4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Tùy thuộc vào kích thước, vị trí của sỏi có thể gặp các biến chứng sau: a) Biến chứng cơ học do sỏi di chuyển: o Vô niệu – suy thận cấp: Tắc nghẽn cả 2 bên. o Vỡ bể thận hoặc niệu quản do ứ nước: Ít gặp. b) Biến chứng nhiễm khuẩn: Viêm thận bểthận cấp, mạn,ứmủbểthận, hoại tửthận, hoại tử núm thận, suy thận. o Nhiễm khuẩn tại nhu mô thận: Viêm thận bể thận cấp biểu hiện sốt cao, đau thắt lưng. Nguy cơ nhiễm khuẩn huyết hoặc làm hỏng thận do ứ mủ bể thận nếu không điều trị kịp thời. o Nhiễm khuẩn tiết niệu không có biểu hiện toàn thân: Sỏi kèm theo nhiễm khuẩn tiết niệu, cấy vi khuẩn dương tính, không có sốt, không có hội chứng bàng quang cấp. 4. DỰ PHÒNG - Với bất kỳ loại sỏi nào cũng cần: + Uống nhiều nước, đảm bảo lượng nước tiểu khoảng 1,5 đến 2 lít/ngày. + Điều trị các đợt nhiễm khuẩn, viêm thận bể thận. - Đối với sỏi canxi: + Nước dùng cho ăn uống ít thành phần canxi. + Hạn chế ăn thức ăn có nhiều canxi. + Một số thuốc như allopurinol điều trị kéo dài cần được theo dõi cẩn thận. - Dự phòng sỏi uric: + Duy trì pH niệu kiềm. + Cho uống bicarbonat natri 5-10g/ngày. + Cho allopurinol 100-300 mg/ngày nếu có tăng axít uric máu. Tài liệu tham khảo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh – Quyết định 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 10

VIÊM NIỆU ĐẠO CẤP KHÔNG DO LẬU Viêm niệu đạo cấp có thể do nguyên nhân nhiễm khuẩn, ký sinh trùng, virus hoặc nguyên nhân cơ học. Viêm niệu đạo cấp có thể là tổn thương đơn độc hoặc phối hợp với viêm bàng quang, viêm thận bể thận, viêm tiền liệt tuyến, viêm tinh hoàn và mào tinh hoàn. 1. NGUYÊN NHÂN - Nguyên nhân viêm niệu đạo được chia làm hai nhóm: Viêm niệu đạo do lậu và không do lậu. - Các nguyên nhân gây viêm niệu đạo không do lậu thường gặp là: + Chlamydia trachomatis + Mycoplasma + Trichomonas vaginalis + Candida albicans + Herpes simplex virus + Streptococcus + Staphylococcus saprophyticus + Escherichia coli. 2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH a) Lâm sàng - Chẩn đoán xác định có viêm niệu đạo dễ, chủ yếu dựa vào lâm sàng. Soi và cấy dịch niệu đạo để biết loại vi khuẩn, nấm giúp lựa chọn kháng sinh. + Có tiền sử mới có quan hệ tình dục từ vài ngày đến vài tuần hoặc không. + Xuất hiện chảy mủ, dịch niệu đạo. + Đái buốt hoặc nóng rát khi đi tiểu. b) Xét nghiệm - Soi dịch niệu đạo: Nhiều bạch cầu, có thể thấy vi khuẩn, nấm. - Cấy dịch niệu đạo hoặc nước tiểu đầu bãi: Có vi khuẩn, nấm. - Đối với Chlamydia: Chẩn đoán xác định có thể dựa vào phản ứng huyết thanh dương tính, vì nuôi cấy khó khăn. 3. ĐIỀU TRỊ Tùy từng tác nhân gây bệnh mà vấn đề lựa chọn thuốc điều trị có khác nhau. a) Điều trị người bệnh người bệnh nhiễm Chlamydia - Có thể lựa chọn một trong các thuốc sau: + Doxycyclin 100 mg/lần, uống 2 lần/ngày, khoảng cách giữa các lần đưa thuốc 12 giờ, thời gian dùng thuốc 1 tuần. + Ofloxacin 300 mg/lần, uống 2 lần/ngày, khoảng cách giữa các lần đưa thuốc 12 giờ, thời gian dùng thuốc 1 tuần. + Erythromycin 500 mg/lần, uống 4 lần/ngày, khoảng cách giữa các lần đưa thuốc 6 giờ, thời gian dùng thuốc 1 tuần. - Điều trị cho cả người cùng quan hệ tình dục và người bệnh người bệnh. b) Điều trị người bệnhngười bệnh nhiễm Trichomonas - Thuốc lựa chọn là metronidazol: + Metronidazol 500 mg/lần, uống 2 lần/ngày, khoảng cách giữa các lần đưa thuốc 12 giờ, thời gian dùng thuốc 7 ngày. - Điều trị cho cả người cùng quan hệ tình dục và người bệnh người bệnh. c) Điều trị người bệnh người bệnh viêm niệu đạo do nấm - Nấm Candida albicans rất thường gặp gây viêm âm đạo. Tuy nhiên viêm niệu đạo do nấm ít gặp. - Thuốc điều trị chống nấm có thể lựa chọn là: + Fluconazol viên 50 mg, 150 mg. + Itraconazol viên 100 mg + Ketoconazol viên 200 mg - Các thuốc chống nấm hiếm khi gây dị ứng. Tác dụng độc với gan, thận đã được ghi nhận. Vì vậy cần theo dõi chức năng gan, thận khi dùng thuốc. d) Điều trị viêm niệu đạo do các vi khuẩn thông thường: - Lựa chọn điều trị tương tự như điều trị viêm bàng quang cấp. Tốt nhất là điều trị dựa vào kháng sinh đồ. Nếu không có kết quả cấy vi khuẩn: Lựa chọn một trong các thuốc 11

trong nhóm kháng sinh fluoroquinolon, beta-lactam, trimethoprim-sulfamethoxazol với liệu trình ngắn từ 3 - 5 ngày. - Cần giữ vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài và điều trị phối hợp viêm âm đạo. e) Điều trị viêm niệu đạo cấp phối hợp với viêm tiền liệt tuyến, viêm tinh hoàn Những tình trạng viêm phối hợp này thường nặng hơn so với viêm niệu đạo cấp thông thường. Điều trị như điều trị viêm tiền liệt tuyến, viêm tinh hoàn. 4. TIÊN LƯỢNG Viêm niệu đạo cấp thường khỏi hẳn nếu được điều trị từ sớm và đúng. Nếu không được điều trị từ sớm có thể dẫn tới viêm bàng quang hoặc viêm thận bể thận. Tài liệu tham khảo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh – Quyết định 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 12

VIÊM BÀNG QUANG CẤP Viêm bàng quang cấp là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính tại bàng quang. Biểu hiện lâm sàng thường có hội chứng bàng quang rõ với đái buốt, đái rắt, có thể có đái máu, đái mủ ở cuối bãi. Xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu. Bệnh thường gặp ở nữ với tỷ lệ nữ/nam = 9/1. 1. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH a) Các loại vi khuẩn thường gặp: Vi khuẩn Gram-âm chiếm khoảng 90%, vi khuẩn Gram-dương chiếm khoảng 10%. Thường gặp là: - Escherichia coli: 70 - 80%người bệnh người bệnh. - Proteus mirabilis: 10 - 15%người bệnh người bệnh. - Klebsiella: 5 - 10%người bệnh người bệnh. - Staphylococus saprophyticus: 5 - 10%người bệnh người bệnh. - Pseudomoras aeruginosa: 1 - 2%người bệnh người bệnh. - Staphylococus aureus: 1 - 2%người bệnh người bệnh. b) Nguyên nhân thuận lợi: - Phì đại lành tính hoặc u tuyến tiền liệt. - Sỏi, u bàng quang. - Hẹp niệu đạo, hẹp bao qui đầu. - Đái tháo đường. - Có thai. - Đặt sonde dẫn lưu bàng quang hoặc can thiệp bàng quang, niệu đạo. 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. a) Lâm sàng: - Có hội chứng bàng quang rõ với đái buốt, đái rắt, có thể đái máu, đái mủ cuối bãi. - Có thể có đau nhẹ vùng trên khớp mu khi bàng quang căng. - Đôi khi triệu chứng không điển hình, chỉ có nóng rát khi đi tiểu hoặc đái rắt. - Thường không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ ( nhiệt độ < 38oC ). b) Cận lâm sàng: - Xét nghiệm nước tiểu: + Bạch cầu niệu dương tính từ (++) đến (+++) (≥ 104 bạch cầu/ml), có bạch cầu đa nhân thoái hóa. + Vi khuẩn niệu ≥ 105/ml nước tiểu. Tuy nhiên chỉ cần cấy nước tiểu khi có nguyên nhân thuận lợi, điều trị thông thường không đáp ứng, tái phát hoặc nam giới. + Không có protein niệu trừ khi có đái máu, đái mủ đại thể. - Xét nghiệm máu: + Thường không cần xét nghiệm. + Bạch cầu máu thường không cao. 3. ĐIỀU TRỊ 3.1.Nguyên tắc điều trị: - Điều trị chống nhiễm khuẩn. - Điều trị loại bỏ nguyên nhân thuận lợi. - Điều trị dự phòng tái phát. 3.2.Điều trị cụ thể: a) Thể viêm bàng quang cấp thông thường: Có thể dùng một trong những thuốc sau: - Trimethoprim – sulfamethoxazol: viên 80/400 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày cách nhau 12 giờ trong 3 - 5 ngày. - Cephalexin: viên 500 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày cách nhau 12 giờ trong 5 ngày. - Nitrofurantoin: viên 100 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày cách nhau 12 giờ trong 5 ngày. - Amoxicilin-clavulanat: viên 500/125 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày cách nhau 12 giờ trong 5 ngày. 13

- Nhóm fluoroquinolon không phải là lựa chọn đầu tay trừ khi điều trị các kháng sinh khác đã thất bại. Thuốc thường được chọn là norfloxacin 400 mg, uống mỗi lần 1 viên cách nhau 12 giờ trong 3 - 5 ngày. b) Viêm bàng quang cấp ở phụ nữ có thai: Có thể dùng một trong những thuốc sau: - Cephalexin: Viên 500 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày cách nhau 12 giờ trong 5 - 7 ngày. - Nitrofurantoin: Viên 100 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày trong 5 – 7 ngày. - Amoxicilin-clavulanat: Viên 500/125 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày trong 5 - 7 ngày. - Nếu cấy có vi khuẩn niệu (+), lựa chọn theo kháng sinh đồ, vẫn cần chú thuốc chống chỉ định ở phụ nữ có thai. c) Viêm bàng quang cấp ở nam giới: - Điều quan trọng là cần tìm nguyên nhân liên quan như viêm tuyến tiền liệt, viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn… để có lựa chọn kháng sinh và thời gian điều trị cho thích hợp. Khi chưa rõ có nguyên nhân liên quan, thời gian dùng thuốc cũng nên kéo dài hơn. - Điều trị thông thường như sau: + Trimethoprim – sulfamethoxazol: Viên 80/400 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày trong 14 ngày. + Cephalexin: Viên 500 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày trong 14 ngày. + Amoxicilin-clavulanat: Viên 500/125mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày trong 14 ngày. + Nếu phát hiện được các nguyên nhân như: viêm tuyến tiền liệt cấp hoặc mạn tính… sẽ có phác đồ điều trị riêng. d) Điều trị viêm bàng quang cấp có nguyên nhân thuận lợi: - Loại bỏ các nguyên nhân gây tắc đường bài niệu. - Thời gian dùng kháng sinh nên kéo dài từ 7 - 10 ngày. đ) Uống đủ nước: Nên uống đủ nước để lượng nước tiểu ít nhất đạt > 1,5 lít/24 giờ. Không nhịn tiểu quá 6 giờ. e) Tác dụng phụ và tương tác thuốc: - Nhóm fluoroquinolon: Không dùng nhóm quinolon cho phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em dưới 15 tuổi, người có tiền sử co giật và có tiền sử dị ứng với thuốc. Thận trọng dùng pefloxacin ở người bệnh người bệnh có suy gan nặng. - Nhóm beta-lactam: Thuốc có khả năng gây sốc phản vệ nên chống chỉ định khi có tiền sử dị ứng với penicilin hoặc các thuốc trong nhóm. Giảm liều khi mức lọc cầu thận < 30 ml/phút đối với những sản phẩm có acid clavulanic và sulbactam. - Nhóm aminoglycosid: Thuốc gây độc với thận và tai. Vì vậy cần theo dõi chức năng thận và giảm liều khi có suy thận. - Nhóm sulfamid: Thuốc ít có tác dụng phụ. Đôi khi có phản ứng dị ứng nặng kiểu hội chứng Steven-Johnson, giảm bạch cầu hạt. Chống chỉ định dùng thuốc khi có suy gan, suy thận nặng, phụ nữ có thai, quá mẫn cảm với thuốc. 4. TIÊN LƯỢNG - Đối với thể viêm bàng quang cấp thông thường: Có tiên lượng tốt, bệnh thường khỏi hẳn sau một liệu trình kháng sinh ngắn phù hợp. Tuy nhiên vi khuẩn vẫn có khả năng ngược dòng lên niệu quản, bể thận, thận gây viêm thận, bể thận cấp, một tình trạng cấp cứu nội khoa. Bệnh cũng có thể tái phát. Nếu viêm tái phát từ 4 lần trở lên trong 1 năm thì cần có thái độ điều trị dự phòng. Khi viêm kéo dài hoặc hay tái phát để lại nhiều sẹo xơ được chẩn đoán là viêm bàng quang mạn tính. - Đối với thể viêm bàng quang cấp có nguyên nhân thuận lợi biến chứng thì tiên lượng dè dặt hơn. Bên cạnh việc điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn, cần điều trị loại bỏ nguyên nhân thuận lợi nếu có thể điều trị được thì mới có tiên lượng tốt. Liệu pháp kháng sinh chống nhiễm khuẩn đòi hỏi dài ngày hơn. Tài liệu tham khảo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh – Quyết định 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 14

SUY THẬN CẤP I./ ĐẠI CƯƠNG Suy thận cấp (ARF: Acute Renal Failure): là 1 hội chứng biểu hiện bằng sự suy giảm nhanh chóng độ lọc cầu thận trong vài giờ đến vài ngày và có khả năng hồi phục. Tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury AKI) là hội chứng với nhiều mức độ trầm trọng thay đổi, diễn tiến qua nhiều giai đoạn, đặc trưng bằng giảm cấp tính độ lọc cầu thận (tăng BUN, creatinin HT trong vài giờ đến vài ngày) kèm hoặc không kèm giảm thể tích nước tiểu. II./ CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định và nguyên nhân Tiêu chuẩn RIFLE trong tổn thương thận cấp Phân loại Độ lọc cầu thận và creatinin Thể tích nước tiểu huyết thanh Risk Creatinin HT tăng 1,5 Giảm < 0,5 ml/kg/h x 6h (Nguy cơ) ĐLCT giảm < 25% Tổn thương Creatinin HT tăng x 2 Giảm < 0,5 ml/kg/h x 12h ( Injury ) ĐLCT giảm > 50% Failure Creatinin HT tăng x 3 lần Giảm < 0,5 ml/kg/h x 24h (Suy thận) ĐLCT giảm > 75% Creatinin huyết thanh > 4mg% và tăng cấp > 0,5mg% Mất chức năng thận (Lost) Suy thận cấp kéo dài trên 4 tuần End Stage Suy thận giai đoạn cuối Chẩn đoán phân biệt suy thận cấp trước thận và tại thận dựa vào bảng sau Chỉ số Suy thận cấp trước thận Suy thận cấp tại thận ALTT/ nước tiểu 500 mOsm/kg H2O < 250mOsm/kg H2O ALTT nước tiểu/ >1,5 1 – 1,5 ALTT máu <10mEq >20mEq Na/ nước tiểu FE Na <1% >1% Creatinin NT/ >40% <20 Creatinin máu N/Creatinin máu >20 <10-15 Trụ Trụ hyaline hoặc (-) Trụ hạt, trụ hồng cầu, trụ bạch cầu Phân suất bài tiết Natri ( Frational excreted sodium ) U( Na) x P (cr) x100 FE Na = --------------------------- P ( Na) x U ( cr ) 2. Chẩn đoán phân biệt 2.1/ Suy thận mạn với suy thận cấp: Suy thận mạn thường có - Lâm sàng: tăng huyết áp, thiếu máu mạn. - Trên siêu âm kích thước 2 thận nhỏ, mất cấu trúc vỏ tủy. - Nước tiểu có đạm niệu, trụ niệu. 2.2/ Trường hợp BUN và creatinin có thể tăng nhưng không thay đổi độ lọc cầu thận - Tăng BUN máu: Ăn nhiều protein, truyền nhiều dịch amino acid, chảy máu dạ dày ruột, tình trạng dị hóa, sử dụng corticoid, sử dụng tetracycline. - Tăng creatinin máu: Tăng ly giải cơ, giảm thải creatinin ở ống lượn xa do thuốc cimetidin, trimethoprime. 2.3/ Trường hợp độ lọc cầu thận giảm BUN, Creatinin không tăng đáng kể: Giảm khối lượng cơ ở người già, suy dinh dưỡng, bệnh gan. III./ ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị - Suy thận cấp trước thận cần thiết phải giải quyết bệnh lý nguyên nhân 15

- Suy thận cấp tại thận cần được điều trị bảo tồn và điều trị các biến chứng do tăng ure máu. - Suy thận cấp sau thận cần sớm hội chẩn ngoại khoa để giải quyết nguyên nhân. 2. Suy thận cấp trước thận Trong suy thận cấp trước thận hầu hết các trường hợp đều do các bệnh lý ngoài thận gây ra, do đó điều thiết yếu nhất trong điều trị là giải quyết các bệnh lý nguyên nhân này. Có 3 cơ chế cần được điều chỉnh a. Giảm thể tích tuần hoàn trong các trường hợp sau - Mất máu cấp gây choáng: khi chưa có sẵn máu, dịch truyền nên sử dụng là dịch NaCl 0,9% - Mất dịch do thận hoặc không do thận (tiêu hóa, da, hô hấp … ) bị suy thận cấp trước thận dùng NaCl 0,9%. - Mất dịch do tái phân phối gây suy thận cấp trước thận: Trong tình huống này cần điều trị với truyền tĩnh mạch Albumin ít muối 50g/ngày + Furosemide tĩnh mạch b. Các tình huống giảm cung lượng tim - Suy tim ứ huyết: Điều trị bao gồm lợi tiểu + dãn mạch ngoại vi (ức chế men chuyển ) + trợ tim. Tuy nhiên đôi khi không hiệu quả phải cho chạy thận nhân tạo. - Các tình huống giảm cung lượng tim có hay không quá tải thể tích tuần hoàn như: chèn ép màng tim cấp, thuyên tắc động mạch phổi, nhồi máu cơ tim cũng có thể gây suy thận cấp trước thận. Điều trị giải quyết bệnh cơ bản là chính c. Giảm kháng mạch hệ thống - Nguyên nhân thường gặp nhất là nhiễm trùng huyết, cung lượng tim tăng trong giai đoạn sớm sau đó giảm. Xử trí: truyền NaCl 0,9%. - Xơ gan, suy gan mất bù có thể bị suy thận cấp trước thận nhất là khi lạm dụng thuốc lợi tiểu. Điều trị: kết hợp chọc tháo dịch báng (4-6 lít/ngày cho đến khi hết dịch báng) + truyền tĩnh mạch albumin (40g cho mỗi lần chọc tháo dịch báng) 3. Suy thận cấp sau thận Cần hội chẩn với chuyên khoa ngoại giải quyết nguyên nhân. 4. Suy thận cấp tại thận 4.1. Điều trị hoại tử ống thận cấp trong giai đoạn khởi đầu. Bước 1: loại bỏ ngay các nguyên nhân đưa đến HTOTC. - Đối với nhóm nguyên nhân độc chất: Ngưng hoặc giảm ngay liều đối với các loại thuốc không thể ngưng đột ngột được và nếu có thể loại bỏ ra khỏi cơ thể các thuốc hay độc chất. - Đối với nguyên nhân thiếu máu gây HCOTC điều trị hồi phục tuần hoàn hữu hiệu (bù hoàn nước, điện giải …) và cải thiện tưới máu thận (Dùng dopamin liều thấp 1 – 3mcg/kg/phút) là mục tiêu hàng đầu. Bước 2: Trong trường hợp suy thận cấp do thiếu máu cần phân biệt giữa suy thận cấp trước thận và tại thận chúng ta sử dụng các test (Test nước, test lasix, test Manitol). Các test này có thể giúp chuyển suy thận cấp thể thiểu niệu thành thể không thiểu niệu. - Test nước: trong giai đoạn đầu của suy thận nên truyền dịch, truyền máu, đảm bảo đủ dịch, nâng huyết áp, duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm 10cmH2O - Test lasix: nếu sau khi truyền đủ dịch mà nước tiểu vẫn < 40ml/h thì test lasix: TTM 80 – 240 mg lasix chậm trong 10 đến 30 phút, có thể lặp lại sau 4 – 6h (liều tối đa 1000mg/ ngày). Sau test Lasix nước tiểu < 50ml/2h hoặc 200ml/24h có nghĩa lasix không có đáp ứng, nên ngưng sử dụng. Nếu có đáp ứng thì phải cho Lasix với liều giảm dần trong vòng 24h sau đó, sao cho lượng nước tiểu duy trì 1lít/ ngày. - Test Manitol: Cho Manitol 25%, 12,5 g TM chậm trong 5 phút. Chờ trong 30 phút. Nếu có đáp ứng thì nên truyền tiếp Manitol với liều 100g pha trong 1000ml Dextrose 5% truyền tĩnh mạch trong 24h kế tiếp. Nếu không đáp ứng và bệnh nhân chưa quá tải tuần hoàn có thể cho thêm liều thứ hai 4 giờ sau đó. 4.2. Điều trị hoại tử ống thận cấp trong giai đoạn thiểu niệu/ vô niệu a. Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, kiềm toan. • Cân bằng nước: Trung bình lượng nước nhập/ 24h = thể tích nước tiểu 24h + 400ml hoặc dựa vào CVP sao cho CVP = 8 – 10cm H2O. • Cân bằng điện giải: - Na+: Lượng Na+ nhập = lượng Na+ mất qua nước tiểu + Natri mất qua đường khác. 16

- K+: Ngưng các nguồn kali ngoại nhập (thuốc, thức ăn) loại bỏ các mô hoại tử, máu, nhiễm trùng, làm giảm thoái biến đạm nội sinh. Tăng Kali máu: điều trị theo phác đồ điều trị tăng kali máu. - Ca++ máu: Trong suy thận cấp thường gây hạ calci máu, nếu có triệu chứng cơn tetany điều trị bằng calcium gluconate tĩnh mạch. • Rối loạn kiềm toan : Dự trữ kiềm cần đạt mức 16 -18 mEq/L. Điều trị toan chuyển hóa khi sodium bicarbonate < 15mmol/L hay pH< 7,2. b. Điều trị các biến chứng do hội chứng ure huyết cao. • Biến chứng tim mạch. - Suy tim, tăng huyết áp thường do truyền dịch quá tải. Ngoài ra suy tim còn do rối loạn nhịp tim, suy mạch vành hay nhồi máu cơ tim trên người già, thuyên tắc động mạch phổi. Điều trị nội khoa chỉ có hiệu quả khi kết hợp với chạy thận nhân tạo. - Viêm màng ngoài tim: nếu xảy ra chỉ điều trị được với thận nhân tạo. • Biến chứng tiêu hóa. - Xuất huyết tiêu hóa chiếm tỉ lệ 10% - 30% trường hợp thường gặp trong suy thận cấp sau chấn thương hoặc hậu phẫu. Viêm loét đa ổ dạ dày, tá tràng, ruột do stress và ure máu cao là nguyên nhân chính và có tỉ lệ tử cong cao vì thế trong trường hợp suy thận cấp nặng nên lọc thận phòng ngừa để giảm bớt xác suất bị xuất huyết tiêu hóa. - Điều trị: dùng thuốc ức chế H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton cho đến khi ổn định, tuy nhiên kết hợp với chạy thận nhân tạo vẫn là biện pháp tốt nhất. • Các biến chứng khác: Đặc biệt là bội nhiễm xảy ra trong 50 – 90 % trường hợp và chiếm tỉ lệ 50% - 70% các trường hợp tử vong, sử dụng kháng sinh để điều trị cần điều chỉnh liều phù hợp với mức độ suy thận. c. Dinh dưỡng: Chế độ dinh dưỡng ít đạm, ít kali, giàu calo, đủ vitamin mục đích cung cấp đủ calories để tránh dị hóa và giảm sự sản xuất ra những chất thải nitơ. Tổng calori: 1800 – 2000 Kcal/ ngày (Đạm: 0,5g protein/kg/ngày. Đường: 100g/ngày. Muối: 1- 2g/ngày) d. Chạy thận nhân tạo: - Chỉ định tuyệt đối khi bệnh nhân có hội chứng ure huyết cao, viêm màng ngoài tim, biến chứng thần kinh (hôn mê, co giật, động kinh), phù phổi cấp, suy thận cấp kèm với bệnh lý cơ bản nặng. BUN ≥ 100mg%, Creatinin ≥ 10mg%, - Chỉ định tương đối: Khi điều trị bảo tồn các biến chứng dưới đây không hiệu quả: quá tải tuần hoàn, tăng kali máu, toan máu nặng, hạ natri máu nặng ( Na< 120 mEq/L) 4.3. Điều trị hoại tử ống thận cấp trong giai đoạn phục hồi a. Giai đoạn phục hồi chưa hoàn toàn. Chế độ ăn uống: Năng lượng cung cấp 35-50 Kcal/ kg cân nặng/ngày, loại có giá trị dinh dưỡng cao( thịt nạc, trứng, sữa). Dịch truyền: Nếu bệnh nhân chưa ăn uống được, trong 3-5 ngày đầu phải truyền dịch nuôi dưỡng ( Glucose ít nhất 100g/ngày). b. Giai đoạn phục hồi hoàn toàn: Duy trì chế độ ăn hạn chế đạm vừa phải 1g/kg/ngày, ăn tương đối lạt, tránh mỡ động vật, không dủng các thuốc độc với thận. IV./ THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM 1. Theo dõi: Dấu hiệu sinh tồn, nước tiểu/ 24h, tìm và phát hiện các biến chứng. - Chế độ ăn: ăn lạt, hạn chế ăn và uống nước trái cây, hạn chế đạm 0,5g/kg/ngày. - Xét nghiệm kiểm tra: BUN, creatinin máu, ion đồ, dự trữ kiềm, công thức máu, 2. Tái khám: Suy thận cấp giai đoạn phục hồi tái khám sau 1-2 tuần. Sau đó mỗi tháng 1 lần cho đến khi ít nhất 1 năm sau. 17

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ DỰA VÀO CÁC TRIỆU CHỨNG - Vô niệu hoặc thiểu niệu - BUN, Creatinin máu tăng mỗi ngày - Tổng phân tích nước tiểu: không có đạm niệu, trụ niệu. - Siêu âm bụng: kích thước 2 thận bình thường, giới hạn vỏ tủy rõ SUY THẬN CẤP SUY THẬN SUY THẬN SUY THẬN CẤP TRƯỚC CẤP TẠI CẤP SAU THẬN THẬN THẬN Bù dịch , bù máu Điều trị HTOTC giai đoạn khởi đầu. Hội chẩn ngoại khoa Điều trị HTOTC giai đoạn thiểu/ vô niệu. Điều trị HTOTC giai đoạn phục hồi. Tài liệu tham khảo: Phác đồ điều trị Phần Nội Khoa – Bệnh viện Chợ Rẫy 2013 18

HỘI CHỨNG THẬN HƯ I./ĐỊNH NGHĨA HCTH là một biểu hiện lâm sàng của bệnh cầu thận, do thay đổi tính thấm của màng đáy cầu thận đối với protein, gây ra tiểu protein > 3g/24 giờ, giảm albumin máu, tăng lipid máu, tiểu lipid, phù. II./ CHẨN ĐOÁN 1. Lâm sàng: phù, tiểu ít, có thể kèm theo tiểu máu, tăng huyết áp. 2. Cận lâm sàng: (a) Đạm niệu/24 giờ > 3,5g/1,73m2 da/ 24 giờ hoặc > 3 g/24 giờ. (b) Albumin máu < 30 g/L, 2 globulin tăng > 12%. (c) Lipid máu tăng: chủ yếu cholesterol toàn phần, LDL-C. Triglyceride tăng khi suy thận hoặc tiểu protein nặng, kéo dài. (d) Tiểu lipid: nước tiểu có hạt mỡ, trụ mỡ, thể chiết quang chứa cholesterol ester Trong các triệu chứng trên, tiểu đạm là tiêu chuẩn chính để xác định HCTH, các triệu chứng còn lại có thể ở những mức độ khác nhau hoặc không có. 3. Chẩn đoán nguyên nhân Chẩn đoán nguyên nhân HCTH nguyên phát khi loại trừ trên lâm sàng và xét nghiệm các nguyên nhân gây thứ phát. 4. Chẩn đoán phân biệt: các nguyên nhân khác gây phù toàn thân như xơ gan, suy tim, suy dinh dưỡng… III./ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị: - Nên sinh thiết thận trước khi điều trị để xác định sang thương giải phẫu bệnh, theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh. - Trong thực tiễn lâm sàng, BN nhập viện trong bệnh cảnh phù nhiều, có thể điều trị prednison theo phác đồ sang thương tối thiểu, chỉ định sinh thiết thận khi: + BN không đáp ứng prednison + BN tái phát thường xuyên - Điều trị nguyên nhân bệnh nếu có (ngưng thuốc sử dụng nếu nghi ngờ, điều trị viêm gan siêu vi, nhiễm ký sinh trùng…) 2. Tiêu chuẩn nhập viện - Phù toàn thân nặng, gây khó thở, phù nhiều bìu, âm hộ. - Bn có biến chứng: nhiễm trùng, thuyên tắc huyết khối - Nghi ngờ Bn không tuân thủ điều trị. 3. Điều trị đặc hiệu: a. Điều trị đặc hiệu bằng thuốc ức chế miễn dịch: tùy theo sang thương giải phẫu bệnh: (1) Sang thương tối thiểu: prednisone 1 mg/kg/ngày đến khi protein niệu âm tính (có thể kéo dài 12-16 tuần trước khi kết luận kháng corticoid) Duy trì: 1 mg/kg/ cách ngày trong 4 tuần. Sau đó giảm liều dần và ngưng điều trị sau 2-3 tháng (2) Xơ hóa cầu thận khu trú và từng vùng Prednisone 1 mg/kg/ngày/4-5 tháng , sau đó giảm liều dần trong 3 tháng (3) Bệnh cầu thận màng: Prednison 100 mg/cách ngày x 8 tuần, sau đó giảm dần trong 3 tháng. Nếu có suy thận có thể dùng phác đồ sau: - Tháng 1,3,5: Methylprednisolone 1 g IV/ngày x 3 ngày, sau đó prednisone 0,4 mg/kg/ngày vào những ngày còn lại trong tháng - Tháng 2,4,6: clorambucil 0,2 mg/kg/ngày. (4) Viêm cầu thận tăng sinh màng: Prednison 80 mg cách ngày trong năm đầu 60 mg cách ngày trong năm thứ 2 40 mg/cách ngày trong năm thứ 3 20 mg/cách ngày trong năm thứ 4. Kháng đông aspirine 975 mg + Dipyridamol 325 mg/ngày/1 năm. (5) Viêm cầu thận tăng sinh trung mô 19

Điều trị như sang thương tối thiểu hoặc xơ hóa cầu thận khu trú: thường đáp ứng kém với prednisone. + Chỉ định dùng thuốc độc tế bào: - HCTH tái phát thường xuyên hoặc lệ thuộc corticoid Điều trị prednisone đến khi đạm niệu (-) hoặc không đáp ứng Sau đó cyclophosphamide 2-3 mg/kg/ngày x 2-3 tháng Kiểm tra CTM sau 2 tuần và sau đó mỗi tháng .Ngưng thuốc khi BC máu < 3.000/m3. Các tiêu chuẩn đánh giá: - Đáp ứng hoàn toàn: đạm niệu (-) trong 8 tuần - Tái phát thuờng xuyên: tái phát 2 lần/6 tháng. - Lệ thuộc corticoid: tái phát khi giảm liều hoặc ngưng thuốc. - Không đáp ứng corticoid: Đạm niệu> 3g/24 giờ sau 3-4 tháng b. Các điều trị hỗ trợ khác: + Hạ lipid máu: nên điều trị ở bệnh nhân HCTH kháng trị, tăng lipid máu và tiểu protein kéo dài. Thuốc sử dụng: nhóm statin. Ngưng khi lipid máu trở về giá trị bình thường. + Các biện pháp làm giảm protein niệu: Chế độ ăn giảm protein. Dùng thuốc ức chế men chuyển 4. Điều trị triệu chứng - Ăn lạt: lượng muối khoảng 2-3g/ngày. - Hạn chế đạm: 0,7-0,8 g/kg/ngày + lượng đạm mất qua nước tiểu - Hạn chế nước nếu phù nhiều - Lợi tiểu: thận trọng vì có thể gây suy thận chức năng do giảm thể tích máu. Chỉ định sử dụng khi: + Phù nhiều làm hạn chế sinh họat bệnh nhân + Tăng huyết áp Thuốc: Lợi tiểu quai furosemide. Khi phù nhiều nên dùng dạng furosemide chích vì niêm mạc dạ dày bị phù làm thuốc uống hấp thu kém. Có thể phối hợp với lợi tiểu nhóm thiazide hoặc kháng aldosterol, liều tăng dần. Truyền albumin: chỉ định khi phù kháng trị và hoặc albumin máu giảm nặng < 20 g/L. Truyền với liều 0,5 g/kg cân nặng, 30 phút sau dùng furosemise 1 mg/kg tiêm TM x 1-2 lần/ngày 5.Điều trị biến chứng: - Thuyên tắc huyết khối: huyết khối tĩnh mạch gặp nhiều hơn ở động mạch. Dùng heparin. Hội chẩn ngọai mạch máu. - Nhiễm trùng: dùng kháng sinh nhạy cảm tùy trường hợp. IV./ THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM - Bệnh nhân sau khi xuất viện phải theo dõi định kỳ khoa nội thận mỗi tuần, mỗi tháng … tùy diễn tiến bệnh. - Bệnh nhân được khám phù, đo huyết áp, cân nặng, thử đạm niệu/24 giờ. Tài liệu tham khảo − Đinh Quốc Việt (2003) “ Điều trị hội chứng thận hư nguyên phát “ Bệnh học nội khoa. Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM, tập 2, trang 333 – 351. − Julia B Lewis, Eric G Neilson ( 2012 ), “ Glomerular Disease” Harrison’s Principles of internal medicine 18th edition, Vol 2, pp. 2334 – 2354 − Phác đồ điều trị Nội khoa 2013 Bệnh viện Chợ Rẫy. − Phác đồ điều trị Nội khoa Bệnh viện Nhân dân Gia Định 20

BỆNH THẬN MẠN I. ĐỊNH NGHĨA BỆNH THẬN MẠN: Theo KDOQI 2002: - Bệnh thận mãn tính được định nghĩa là tổn thương thận hoặc giảm độ - Lọc cầu thận(GFR) ở mức dưới 60 mL mỗi phút mỗi 1,73 m2 da từ 3 tháng trở lên. - Tổn thương thận được định nghĩa là bất thường của cấu trúc hoặc chức năng của thận, có hoặc không giảm GFR. Bao gồm các bất thường trong thành phần của máu, nước tiểu hay bất thường trong các thử nghiệm hình ảnh học. - Suy thận mạn: Giảm độ lọc chậm, 3 tháng đến nhiều năm và triệu chứng lâm sàng hội chứng urê huyết cao. - Suy thận mạn giai đoạn cuối: suy thận mạn, không sống nếu không điều trị thay thế thận. II. CÁC GIAI ĐOẠN BỆNH THẬN MẠN: ĐỘ MÔ TẢ GFR ml/phút/1.73 m2 1 Tổn thương thận nhẹ, lọc thận bình thường hoặc tăng >90 2 Chức năng thận giảm nhẹ 60 – 89 3A Chức năng thận giảm nhẹ - trung bình 45 – 59 3B Chức năng thận giảm trung bình- nặng 30 – 44 4 Chức năng thận giảm nặng 15 – 29 5 Suy thận cần phải lọc thận nhân tạo và ghép thận <15 III. NGUYÊN NHÂN : Banguyên nhân chính cùa suy thận mạn là bệnh tiểu đường, bệnh cầu thận và tăng huyết áp, chiếm hơn 70%. Các nguyên nhân khác gây suy thận bao gồm : bệnh nang thận, bất thường đường niệu bẩm sinh, sỏi hệ niệu, tăng sản tiền liệt tuyến, nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều lần, bệnh miễn dịch IV. ĐIỀU TRỊ: 4 mục tiêu trong điều trị bệnh thận mãn: - Làm chậm sự phát triển bệnh - Điều trị nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ - Điều trị biến chứng của bệnh - Thay thế chức năng thận bị mất 21

Chiến lược điều trị bệnh thận mạn theo KDOQI 2002 Hypertension Cardiovascular Anemia disease Malnutrition Bone and mineral disorders KDOQI 2002 1. Tự chăm sóc tại nhà : - Hạn chế protein - Hạn chế muối: nên dùng khoảng 4 – 6 gam mỗi ngày - Hạn chế lượng dịch đưa vào cơ thể - Hạn chế kali. Thức ăn có nhiều kali: chuối, cam, ngũ cốc, khoai tây. - Hạn chế phospho: Thức ăn có nhiều phospho: trứng, đậu, cocacola, các sản phẩm từ sữa. - Ăn uống theo chế độ dinh dưỡng kiểm soát huyết áp và đái tháo đường. - Ngưng hút thuốc. - Giảm lượng cân thừa. Thuốc có thể gây độc cho thận cần tránh hoặc cần điều chỉnh: - Thuốc giảm đau - Aspirin, kháng viêm không steroid (NSAIDs )như ibuprofen. - Những chất thụt rửa có chứa nhiều phospho. - Thuốc nhuận trường và kháng acid có chứa Mg và nhôm như Malox, Alumina … - Thuốc kháng thụ thể H2: cimetidine (Tagamet), ranitidine (Zantac) - Những thuốc làm thông mũi như Fexofenadine và pseudoephedrine (Sudafed) đặc biệt là có huyết áp cao. - Những thuốc có nguồn gốc thảo mộc 2. Dùng thuốc: Phương pháp làm chậm diễn tiến của bệnh và điều trị bệnh nền bao gồm: - Kiểm soát đường huyết - Kiểm soát huyết áp: Những thuốc hạ áp như ức chế men chuyến (angiotensin converting enzyme – ACE), ức chế angiotensin (ARB) có tác dụng tích cực trong việc bảo vệ thận. - Thiếu máu: - Khuyến cáo K/DOQI: Hb: 11-12 g/dl o BN có biến chứng tim mạch Hb không vượt quá 12 g/dl (NYHA class III-IV) o BN có ĐTĐ nên duy trì Hb: 10 g/ dl. - Loãng xương: - Nhiễm toan Mục tiêu điều trị làm chậm tiến triển bệnh thận mạn :KDOQI 2002 22

Bệnh nhân ĐTĐ, kiểm soát tốt đường huyết ( HbA1C < 7 %) a) Nếu BN THA, kiểm soát tốt HA: b) < 130/80 mmhg nếu đạm niệu < 1g/ 24h. c) < 125/70 mmhg nếu đạm niệu > 1g/ 24h. d) Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể e) Giảm Na < 2,4g/ ngày hoặc < 6g NaCl / ngày f) Giảm lipid máu: LDLc <100mg% hoặc < 70 mg% trên BN TM g) Điều trị thiếu máu, Hb 11- 12 g/ dl h) Giảm cân đến cân nặng lý tưởng. i) Bỏ hút thuốc lá. 3. Thẩm phân : Khi bệnh thận đã đi đến giai đoạn cuối, người ta có thể thay thế chức năng thận bằng thẩm phân hoặc ghép thận. Có hai loại thẩm phân: chạy thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc. Theo KDOQI 2002: thời điểm bắt đầu điều trị thay thế thận được lựa chọn nhằm tối ưu hóa chất lượng cuộc sống bệnh nhân, trên cơ sở cân nhắc giữa việc kéo dài thời gian chưa lọc máu và tránh các biến chứng của HC Ure huyết cao( làm giảm thời gian sống và chất lượng sống của BN) Xét nghiệm: Cretinine HT ≥ 10 mg%, BUN ≥ 100mg%. Các phương pháp điều trị thay thế thận: Thẩm tách máu Thẩm phân phúc mạc Ghép thận CHỈ ĐỊNH LỌC MÁU NGOÀI THẬN: ( Brenner BM, The kidney 2008) - Bệnh nhân ĐTĐ: o ĐTLcréatinine ≤ 15ml/ph/1,73 m2 da hoặc o créatinine HT ≤ 6mg/dL - Bệnh nhân không ĐTĐ: o ĐTLcréatinine ≤ 10ml/ph/1,73m2 da hoặc o créatinine HT ≤ 8mg/dL - Chỉ định chung: ĐTLcréatinine 9-14ml/ph/1,73 m2 da IV. GIÁO DỤC BỆNH NHÂN : Giáo dục bệnh nhân rất quan trọng trong điều trị bệnh.Giúp bệnh nhân hiểu thêm về biểu hiện, diễn tiến bệnh, hiệu quả của các biện pháp điều trị, cách theo dõi và dự phòng bệnh. THỜI ĐIỂM KHÁM CHUYÊN KHOA THẬN: KDOQI 2002 “Mọi bệnh nhân bệnh thận mạn có GFR < 30 ml/ph/1,73m2, cần phải được khám chuyên khoa thận” 1. Theo dõi Nếu bị bệnh thận mạn, cần phải khám và theo dõi thường xuyên. - Trong những lần tái khám, được làm những xét nghiệm để kiểm tra những bệnh nền và đánh giá chức năng của thận. - Xét nghiệm máu, nước tiểu thường xuyên và có thể thực hiện những khảo sát về chẩn đoán hình ảnh để có những đánh giá tốt hơn. 2. Phòng ngừa Bệnh thận mạn không thể phòng ngừa trong hầu hết các trường hợp. Có thể bảo vệ thận không bị tổn thường hoặc làm giảm tiến triển của bệnh bằng các kiểm soát các bệnh nền. - Những bệnh lý về thận thường rất khó phát hiện ở những giai đoạn đầu, khi đã xuất hiện triệu chứng là lúc bệnh thận đã ở giai đoạn nặng. Nếu có nguy cơ cao phát triển thành bệnh thận mạn nên đến khám bác sĩ thường xuyên để được tầm soát. - Nếu có những bệnh lý mãn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp hoăc tăng cholesterol máu nên theo hướng dẫn điều trị của các bác sĩ. Tái khám thường xuyên để theo dõi. Điều cơ bản đối với những bệnh này là cần phải được điều trị tích cực. 23

Tránh sử dụng một số thuốc thường xuyên như NSAIDs, dược phẩm, cũng như một số chất khác có gây ảnh hưởng đến thận . 3. Tiên lượng Bệnh thận không thể điều trị khỏi hoàn toàn mà nó sẽ diễn tiến một cách tự nhiên cho đến khi bệnh nhân cần phải chạy thận nhân tạo hay ghép thận. - Những bệnh nhân bị bệnh thận mãn thường có nguy cơ bị đột quỵ và nhồi máu cơ tim cao hơn người bình thường. - Những bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo có tỉ lệ sống còn sau 5 năm là 32%. Những bệnh nhân lớn tuổi và đái tháo đường thường có tiên lượng xấu hơn. - Những bệnh nhân được ghép thận từ những người cùng huyết thống còn sống có tỉ lệ sống sau 2 năm cao hơn 90%. - Những bệnh nhân được ghép thận từ những người đã chết có tỷ lệ sống sau 2 năm khoảng 88%. Tài liệu tham khảo: - Phác đồ điều trị nội khoa của BV Chợ Rẫy năm 2013, tr.507-515 24

CHẠY THẬN NHÂN TẠO PHẦN A: PHÁC ĐỒ LỌC THẬN NHÂN TẠO I./ ĐỊNH NGHĨA: - Lọc thận nhân tạo hay lọc máu nhân tạo là một quá trình điều trị chuyên khoa thận. - Qui trình này thực hiện bằng máy lọc thận nhân tạo, gồm việc lấy máu ra khỏi cơ thể bệnh nhân, lọc sạch tại màng lọc thận nhân tạo và trả máu về cho cơ thể bệnh nhân. Thời gian thông thường là từ 02 - 04 giờ. II./ ĐIỀU TRỊ: 1. Nguyên tắc: - Đúng chỉ định. - Đúng qui trình kỹ thuật máy thận nhân tạo, an toàn, hiệu quả. - Tôn trọng nguyên tắc vô trùng. 2. Điều trị: 2.1 Chuẩn bị bệnh nhân: - Bác sĩ cho y lệnh trong tờ chi tiết lọc thận nhân tạo, Điều dưỡng nhận được y lệnh, báo và giải thích cho bệnh nhân sắp tiến hành lọc thận. - Cho bệnh nhân thay quần áo bệnh viện, rửa tay sạch sẽ bằng xà phòng nhất là tay có FAV. - Cân BN, ghi nhận sự gia tăng cân trong thời gian 2 -3 ngày qua, có phù hợp (bình quân mỗi ngày tăng  01kg). - Hướng dẫn BN đến giường có máy lọc thận chuẩn bị cho chính bệnh nhân đó. - Đo M – HA – T0 cho bệnh nhân. 2.2 Chuẩn bị dụng cụ: - Máy Lọc thận nhân tạo – hệ thống nước lọc nước RO. - Dịch lọc Acetate hay Bicarbonate. - Bộ dây dẫn máu. - Màng lọc thận: tùy y lệnh (nếu màng lọc đã sử dụng: lấy ra khỏi khu vực lưu trữ màng lọc, lấy que thử potency test, nếu dương tính là đúng, ký tên vào tờ Chi tiết cuộc chạy thận nhân tạo). - Hộp đựng gòn có dung dịch sát khuẩn ( cồn 70o, iod 1% ) - Dung dịch sát khuẩn ( povidin 10%, cồn iod ) - Băng keo ( hoặc băng urgocrepe hoặc urgoderm ), kéo cắt băng (nếu cần). - Hộp chống choáng (đã có sẵn trong tủ cấp cứu mỗi phòng lọc thận) - Bồn hạt đậu, vật dụng chứa rác y tế . - Thuốc kháng đông: heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc không heparine tùy y lệnh. - 2 – 3 chai nước cất vô khuẩn 500ml, 2 chai nước muối sinh lý 0,9% 500ml. - 1 bộ dây truyền dịch. - Túi đựng nước thải. - Nếu bệnh nhân có catheter chuẩn bị: gói dụng cụ vô khuẩn gồm: 2 áo choàng, 2 đôi găng tay, 2 khăn có lỗ, gạc, ống tiêm, chén chung đựng dung dịch sát khuẩn. Dụng cụ sạch: găng sạch, bàn con hoặc xe đẩy dụng cụ, bình phong nếu cần.(Phác đồ kỹ thuật chăm sóc catheter bệnh nhân lọc thận nhân tạo) - Nếu bệnh nhân có FAV chuẩn bị: gói khăn vô khuẩn gồm: 2 kim fistule (số 15G – 16G -17G - 18G tuỳ cơ thể bệnh nhân), 2 miếng băng keo cá nhân, 2 miếng gạc, 1 đôi găng vô khuẩn. Dụng cụ sạch: 01 đôi găng sạch, dây garô. 2.3 Các bước tiến hành: - Chuẩn bị máy lọc thận: Mở công tắc chính máy lọc thận, chờ đợi qui trình tự kiểm tra máy. - Chọn chế độ dịch lọc: Acetate hoặc Bicarbonate, kết nối loại dịch lọc tương ứng. - Chuẩn bị dây lọc thận: lấy dây ra khỏi bao bì bảo quản, bấm khoá và vặn chặt tất cả các khoá trên các nhánh phụ nhưng đảm bảo đường chính thông suốt, lắp dây dẫn máu vào máy theo đúng qui định kỹ thuật máy. 25

- Khoảng 5 – 15 phút khi máy hòa dịch lọc xong, máy sẽ báo các thông số trong giới hạn bình thường cho phép. - Kiểm tra màng lọc đúng tên bệnh nhân. Gắn màng lọc vào dây dẫn và máy (đầu xanh lên trên), kết nối dịch lọc vào màng lọc, quan sát dịch lọc có chảy đầy vào ngăn dịch lọc. - Tiến hành đuổi khí hệ thống dây và rửa màng lọc bằng 2 – 3 chai nước cất và 1 chai NaCl 0,9% với vận tốc khoảng 500ml ( chú ý 2 bầu bắt khí ) qua trung gian dây truyền dịch, đuổi khí phần động mạch trước, phần tĩnh mạch sau. Sau đó giảm vận tốc khoảng 50 đến 100ml. Ngưng bơm máu. ▪ Màng lọc lần thứ I: chuẩn bị kết nối ngăn máu. ▪ Màng lọc đã sử dụng: kết nối 2 đầu máu ra và về, thực hiện chạy tuần hoàn trong 15 phút, lấy que thử Residual test ở đầu trở về của dây máu, nếu âm tính là đúng, ký tên vào Bảng Chi tiết cuộc CTNT. - Cài đặt các thông số: chế độ HD hay I-UF, có dùng Profile không, thời gian lọc thận, trọng lượng cần rút, UF/giờ, số ml Heparin liều đầu, liều duy trì /giờ, trị số giới hạn áp lực máu ra và về, trị số giới hạn nhiệt độ, conductivity, pH và nhất là cài đặt đường máu vào hệ thống phát hiện khí và kẹp đường máu về. - Bắt đầu lọc thận: kết nối ngăn máu: mở bơm máu. a. Bệnh nhân lọc thận bằng FAV: ▪ Điều dưỡng thực hiện: thực hiện thao tác và qui định vô trùng: đội mũ, mang mask ▪ Cho bệnh nhân nằm tư thế thích hợp. ▪ Xác định vị trí và bộc lộ vị trí FAV. ▪ Mang găng sạch sát khuẩn vùng tiêm từ trong ra ngoài rộng ra xung quanh. ▪ Tháo bỏ găng sạch. ▪ Buộc garô phía trên vị trí cần tiêm. ▪ Mở gói khăn vô khuẩn lót dưới tay bệnh nhân. ▪ Mang găng vô khuẩn, sát khuẩn lại vị trí cần tiêm . ▪ Tiêm kim FAV ở vị trí 1 là kim động mạch (đường máu ra, màu đỏ), vị trí 2 là kim tĩnh mạch (đường máu về, màu xanh). Không bắt buộc chích kim nào trước, kim nào sau. ▪ Kim fibtule đường máu ra cách miệng nối tối thiểu 5cm, hướng nào cũng được. ▪ Kim fibtule đường máu về cách đường máu ra tối thiểu 5cm, bắt buộc hướng về tim. ▪ Tiêm kim theo cách bật thang, không tiêm cùng chỗ 2 lần liên tiếp. ▪ Lắp dây dẫn máu vào kim động mạch trước, cho bơm máu chạy với vận tốc từ 50 – 100ml/phút. Lắp dây dẫn máu vào kim tĩnh mạch sau, tăng dần vận tốc máu đến 250 – 300ml theo chỉ định. ▪ Khi máu bắt đầu đến màng lọc thận, thực hiện y lệnh kháng đông. b. Bệnh nhân lọc thận bằng catheter: ▪ Giống như lọc bằng FAV, đường máu ra và đường máu về là 2 nhánh của catheter và phải tuân thủ nguyên tắc vô trùng (phác đồ kỹ thuật chăm sóc catheter bệnh nhân lọc thận nhân tạo). 2.4 Theo dõi trong lúc lọc thận: - Đo M- HA – TO lại, theo dõi M – HA mỗi giờ trong suốt thời gian lọc thận. - Ghi nhận các thông số Vận tốc máu, Áp lực tĩnh mạch, UF thực, ghi nhận vào Bảng Chi tiết cuộc CTNT. - Thực hiện các y lệnh về thuốc trong lúc lọc thận. - Xử trí các tình huống máy báo động ở mức độ thấp như: hết dịch lọc, chỉnh lại vận tốc máu, cài đặt lại giới hạn báo động khi bệnh nhân di chuyển, xoay trở. Phát hiện và thông báo các biến chứng trong lúc lọc thận nhân tạo. 2.5 Kết thúc lọc thận: 2.5.1 Thoát khỏi chương trình điều trị lọc thận, vào chương trình trả máu ▪ Máy báo hết thời gian, trả các thông số về vị trí 0 ▪ Giảm lưu lượng máu còn khoảng 50ml/ phút. ▪ Thực hiện các thuốc tiêm đường tĩnh mạch sau lọc thận như: kháng sinh, thuốc tạo máu… 26

▪ Mở clamp xả NaCl 0,9% vào đường động mạch trước, cho tới khi màu dịch trong dây đã loãng nhất, khoá đường động mạch, mở bơm, trả máu đường tĩnh mạch. Cho đến khi trong dây dẫn và màng lọc không còn máu (tuyệt đối không được để khí vào người bệnh nhân). ▪ Tắt bơm máu về số 0. 2.5.2 Hoàn tất việc lọc thận trên bệnh nhân. PHẦN B: BIẾN CHỨNG TRONG CHẠY THẬN NHÂN TẠO I./ NHỮNG BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP: Tụt huyết áp (20-30%), chuột rút (5-20%), buồn nôn và nôn (5-15%), nhức đầu (5%), đau ngực (2- 5%), ngứa (5%) và sốt ớn lạnh (<1%). 1. Tụt huyết áp: 1.1 Liên quan đến thể tích: Tăng cân nhiều giữa hai lần chạy thận (tốc độ siêu lọc cao), thời gian chạy thận ngắn (tốc độ siêu lọc cao), trọng lượng khô mục tiêu thấp, tính siêu lọc không chính xác hoặc nhầm, nồng độ natri dịch lọc thấp. 1.2 Không liên quan đến thể tích: Nhiệt độ dịch lọc cao, bệnh lý thần kinh tự chủ, thuốc hạ áp, ăn trong lúc chạy thận, thiếu máu, dung dịch đệm acetate, rối loạn chức năng tâm trương, rối loạn nhịp (rung nhĩ), thiếu máu tim cục bộ, chèn ép tim, nhồi máu cơ tim, xuất huyết ẩn, nhiễm trùng huyết, phản ứng màng lọc, tán huyết, thuyên tắc khí. Xử trí: - Bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp nếu hô hấp cho phép. - Bolus 100 ml Naclorua 0.9% hay nhiều hơn nếu cần Glucose 20%, Manitol. - Tốc độ siêu lọc trở về 0, và tiếp tục ở mức thấp khi dấu hiệu sinh tồn ổn định. - Làm chậm vận tốc máu nếu tụt HA nặng. 2. Chuột rút Tụt huyết áp, giảm thể tích, tốc độ siêu lọc cao, dùng dịch lọc có nồng độ natri thấp. Xử trí: - Bolus 100 ml Naclorua 0.9% hay nhiều hơn nếu cần Glucose 20%, Manitol. - Gảm tốc độ rút dịch. 3. Buồn nôn và nôn: Ở bệnh nhân ổn định, hầu hết do tụt huyết áp. Triệu chứng sớm của hội chứng mất quân bình. Phản ứng màng lọc. Xử trí: - Điều trị tụt huyết áp - Thuốc chống nôn: Metoclopramid 5 mg : 1 ống tiêm mạch 4. Đau đầu: Nguyên nhân thường chưa rõ , do hội chứng mất cân bằng . Đau đầu không điển hình hoặc quá nặng, nên xem xét nguyên nhân thần kinh. Xử trí. Có thể dùng acetaminophen trong chạy thận 5. Đau ngực: Nguyên nhân không rõ. Phải phân biệt với nhiều nguyên nhân đau ngực khác (ví dụ tán huyết, thuyên tắc khí, viêm màng ngoài tim). Xử trí: theo nguyên nhân 6. Ngứa: Dị ứng mức độ nhẹ với màng lọc hoặc thành phần của dây chạy thận. Xử trí: - Kháng histamin - Điều trị tăng phosphas máu. Tăng PTH - Dùng màng loc High- Flux 7. Sốt ớn lạnh Xử trí: Acetaminophen trong chạy thận nhân tạo 27

II./ NHỮNG BIẾN CHỨNG ÍT GẶP NHƯNG NGHIÊM TRỌNG: 1.Hội chứng mất quân bình: Khi nồng độ chất hòa tan trong huyết tương giảm nhanh trong lúc chạy thận, huyết tương trở nên nhược trương so với tế bào não, và nước di chuyển từ huyết tương vào mô não. Tăng cấp tính pH dịch não tủy trong lúc chạy thận Nhẹ: Triệu chứng buồn nôn, nôn, bứt rứt, và nhức đầu không đặc hiệu; khi chúng hiện diện cũng khó biết chắc có phải do hội chứng mất cân bằng hay không. Chỉ điều trị triệu chứng. Nặng: Nếu co giật, đờ đẫn hoặc hôn mê xảy ra trong lúc chạy thận, phải ngưng chạy thận. Điều trị hôn mê là nâng đỡ. Nên kiểm soát đường thở và thông khi nhân tạo nếu cần. Mannitol truyền tĩnh mạch có thể có lợi. Nếu hôn mê do hội chứng mất cân bằng, bệnh nhân phải hồi phục trong vòng 24 giờ. 2. Phản ứng màng lọc - Loại A (loại phản vệ): Bắt đầu trong vòng vài phút đến 30 phút sau chạy thận ▪ Nặng: khó thở, cảm giác gần chết, cảm giác nóng khắp cơ thể, ngưng tim và thậm chí tử vong có thể xảy ra. ▪ Nhẹ: ngứa ngáy, mề đay, ho, hắt hơi, chảy nước mũi hoặc chảy nước mắt, đau quặn bụng hoặc tiêu chảy. Xử trí: Ngưng chạy thận ngay, kẹp đường máu lại, bỏ màng lọc và dây chạy thận, không trả máu. Có thể cần hồi sức tim phổi ngay, Antihistamine, steroids, và epinephrine đường tĩnh mạch. - Loại B không đặc hiệu: Đau ngực, đôi khi kèm theo đau lưng 20-40 phút sau khi bắt đầu chạy thận. Ít nghiêm trọng hơn loại A rất nhiều. Xử trí. nâng đỡ. Thở ôxy. Nên xem xét thiếu máu tim cục bộ, và đau thắt ngực thì điều trị. Có thể tiếp tục chạy thận, do triệu chứng luôn giảm sau giờ đầu tiên. . 3. Rối loạn nhịp tim: Bệnh nhân đang dùng digitalis và bệnh nhân có bệnh mạch vành 4. Chèn ép tim: Tụt huyết áp bất ngờ hoặc tái đi tái lại trong chạy thận có thể là dấu chứng của tràn dịch màng tim hoặc chèn ép tim sắp xảy ra 5. Xuất huyết nội sọ: Bệnh lý mạch máu và tăng huyết áp kết hợp với dùng heparin đôi khi có thể gây xuất huyết nội sọ, dưới màng nhện hoặc dưới màng cứng trong buổi chạy thận 6. Co giật: Nồng độ urê máu cao trước chạy thận, tăng huyết áp nặng, hội chứng mất cân bằng. 7. Tán huyết: Các triệu chứng của tán huyết gồm đau lưng, nặng ngực và khó thở. Xử trí: Ngưng bơm máu và kẹp dây máu, điều trị tăng kali máu và giảm Hct, theo dõi sát và xem xét nhập viện. 8. Thuyên tắc khí: Khó thở, ho, nặng ngực, loạn nhịp, hôn mê, co giật, tử vong Xử trí: Kẹp đường tĩnh mạch lại và ngưng bơm máu. Bệnh nhân được đặt ngay ở tư thế nằm nghiêng trái, ngực và đầu cúi thấp. Sau đó là hỗ trợ hô hấp tuần hoàn, bao gồm thở ôxy 100% qua mask hoặc nội khí quản. 9. Mất thính lực, thị lực: Khuynh độ áp suất thẩm thấu hình thành trong chạy thận giữa máu và dịch nội nhãn và hệ thống tiền đình có thể làm biến đổi chức năng cảm giác. Mù thoáng qua ở bệnh nhân tăng nhãn áp và mất thính lực do tràn nội dịch ở tai trong đã được báo cáo có xảy ra trong lúc chạy thận. 10. Hoạt hóa bổ thể và giảm bạch cầu: Gặp bệnh nhân dùng màng lọc làm từ cellulose 11. Hạ natri máu liên quan trong CTNT:PO2 máu động mạch giảm 5-30 mmHg. Sự giảm có thể có hại ở bệnh nhân có bệnh tim hay phổi nặng trước đó. Xử trí: Thường không cần can thiệp gì. Nếu bệnh nhân có bệnh tim hoạt động hoặc COPD nặng, cho thở ôxy đường mũi có thể có lợi. Ở bệnh nhân ứ CO2, thở ôxy bằng mask Venturi có thể thích hợp hơn. Tài liệu tham khảo: - Kho dữ liệu Phác đồ điều trị 2013 của ngành y tế TPHCM – Bệnh viện Nhân dân Gia Định 28

BIẾN DƯỠNG XƯƠNG TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN I./ LÂM SÀNG - Nhẹ, trung bình: Thường không triệu chứng - Nặng: Đau xương, khó chịu ở khớp, viêm khớp, đau khớp, cứng khớp. II./ CẬN LÂM SÀNG - Phosphat kiềm tăng gấp 10 lần - Calci huyết thanh bình thường hoặc thấp nhe. Cường phó giáp nặng có thể tăng calci máu. - Phosphat huyết thanh tăng > 6-7 mg/dl ( BT: 2-2,3 mmol/l) - PTH tăng: quan trọng nhất trong chẩn đoán. - PTH liên quan mức độ xơ hóa xương. . Bình thường: 10- 65 pg/ml. . Cường phó giáp: > 250- 300 pg/ ml. . Cường phó giáp nặng: > 1000 pg/ml. - XQ xương: chủ yếu ở bàn tay . Nhẹ: không thấy. . Nặng: thấy loãng xương rõ. - Sinh thiết xương: ít được sử dụng. III./ ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc chung Calci huyết thanh bình thường: 9-10 mg/dl ( 2,25- 2,5 mmol/l) - Duy trì Calci huyết thanh:10- 11mg/dl (2,5- 2,75 mmol/l) - Điều trị tăng Phosphat máu. - Cung cấp thêm vitamin D. 2. Điều trị tăng Phosphat - Hạn chế thức ăn giàu phosphas: 1,4g phosphat/ ngày - Sử dụng thuốc - Phẫu thuật a/ Thuốc: - Tăng hấp thu Calci ở ruột. - Ức chế bài tiết PTH → giảm PTH. - Calcitriol: 0.25- 0,5 g/ngày ( Đường tĩnh mạch hoặc đường uống ) - Bổ sung vitamin D b/ Sử dụng thuốc gắn Phosphorus chứa Calci: Calcium carbonate, Calcium acetate, Sevelamer hydrochloride (Renagel ), Lanthanum carbonate ( Forsenol) …. c/ Phẫu thuật: Cắt tuyến phó giáp trạng chỉ định khi điều trị không đáp ứng với Calcitriol Tài liệu tham khảo: - Phác đồ điều trị nội khoa BVND Gia Định ✓ PhácđồđiềutrịbệnhlýThận – TiếtniệuBộ Y Tế ✓ Phácđồđiềutrịnộikhoa BV ChợRẫy 29

THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN I./ ĐẠI CƯƠNG - Thiếu máu là tình trạng nồng độ Hemoglobin trong máu giảm dưới 12g/dl ở nữ và 13.5 g/dl ở nam - Thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn làm gia tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong - Việc điều trị thiếu máu bắt đầu khi nồng độ Hemglobin ≤ 11g/dl II./ NGUYÊN NHÂN - Tình trạng suy thận làm giảm khả năng sản xuất Erythropoietin, làm giảm kích thích sản xuất hồng cầu ở tủy xương. III./ CHẨN ĐOÁN 1. Công tác chẩn đoán - Hỏi bệnh sử - Khám lâm sàng: mệt mỏi, chóng mặt, nhức đầu, ù tai, khó thở, khó tập trung, niêm nhợt, mạch nhanh, bất thường kinh nguyệt - Xét nghiệm: công thức máu, phết máu ngoại biên, sắt huyết thanh, ferritin, tủy đồ… 2. Chẩn đoán xác định - Dựa vào Hb, Hct: dưới 12g/dl ở nữ và 13.5 g/dl ở nam 3. Chẩn đoán nguyên nhân - Phết máu ngoại biên, sắt huyết thanh, điện di Hemoglobin, tủy đồ IV./ ĐIỀU TRỊ 1./ Truyền máu - Là phương pháp can thiệp nhanh và hiệu quả đối với trường hợp thiếu máu nặng (Hb< 8g/dl) và thiếu máu đe dọa tính mạng (Hb< 6.5 g/dl) - Tuy nhiên trong trường hợp bệnh thận mạn, truyền máu nhiều lần sẽ dẫn đến nguy cơ ứ sắt và làm tăng nhạy cảm với các kháng nguyên hệ HLA làm cản trở khả năng ghép thận sau này 2./ Bổ sung sắt - Bổ sung sắt cho những bệnh nhân thiếu sắt (Ferritin huyết thanh dưới 200ng/mL). Khi điều trị bổ sung sắt, nồng độ ferritin không nên vượt quá 800ng/mL - Liều lượng tùy theo đặc điểm điều trị của bệnh nhân, đối với bệnh nhân CTNT cần 50 – 60 mg sắt truyền tĩnh mạch mỗi tuần(1mg/kg/tuần) 3./ Erythropoietin (EPO) 3.1/ Liều khởi đầu - Trước khi khởi đầu điều trị EPO cần loại trừ tình trạng thiếu sắt, có thể khởi đầu điều trị EPO cùng lúc với điều trị bổ sung sắt - Nên khởi đầu điều trị ở giai đoạn bệnh thận mạn trước khi vào bệnh thận mạn giai đoạn cuối - Nếu khởi đầu điều trị ở bệnh nhân đã lọc máu rồi, liều khởi đầu thích hợp của thuốc tạo máu cho bệnh nhân CTNT là 4000 – 6000 UI x 3 lần mỗi tuần - Nên tránh sự gia tăng Hb quá mức vì điều này có thể dẫn đến nguy cơ làm nặng them tình trạng tăng huyết áp - Giảm liều 25% khi nồng độ Hb đạt đến 12 g/dL hoặc nồng độ Hb tăng > 1g/dL trong mỗi 2 tuần 3.2/ Đáp ứng liều đầu và hiệu quả ổn định - Giai đoạn đầu điều trị, nên kiểm tra Hb mỗi 1-2 tuần và chỉnh liều nếu cần thiết - Khi đạt được Hb mục tiêu, nên kiểm tra Hb mỗi 2-4 tuần. Suốt giai đoạn duy trì này, liều của thuốc tạo máu nên điều chỉnh dựa trên những thay đổi của Hb (Hb nên ≥ 11g/dL nhưng không nên duy trì Hb≥ 13 g/dL) 3.3/ Cách dùng - Dùng đường tiêm dưới da có thể cải thiện được hiệu quả điều trị. Tuy nhiên đa số bệnh nhân CTNT tiếp tục được điều trị qua đường tĩnh mạch, do đó bệnh sẽ cảm thấy khó chịu với các mũi tiêm dưới da hơn là tiêm tĩnh mạch. 3.4 / Nguyên nhân gây đáp ứng kém với EPO - Thiếu sắt - Nhiễm trùng 30

- Mất máu mạn tính - Bất thường Hemoglobin( Thalassemia, Hồng cầu hình liềm…) - Thiếu vitamin B12 hay Folat - Đa u tủy xương, suy dinh dưỡng, tán huyết… THIẾU MÁU THIẾU SẮT Ferritin 200ng/ml ≤ Feriitin ≤ 100ng/ml ≤ Ferritin ≤ Ferritin < 100ng/ml 800ng/ml 200ng/ml Bù sắt bằng đường Bù sắt bằng đường truyền Bù sắt bằng đường truyền uống tĩnh mạch 100mg x 1lần / tĩnh mạch 100mg x 3lần / tuần x 10 liều tuần x 10 liều 31

LƯU ĐỒ SỬ DỤNG ERYTHROPOIETIN SUY THẬN MẠN Không Thiếu máu Bù sắt đường uống hoặc Hb< 11 g/dL đường truyền tĩnh mạch Có Chú ý nguy cơ tăng huyết áp ác tính Dự trữ sắt Độ bão hòa Tranferrin ≥ 20% và Ferritin huyết tương ≥ 100 ng/ml Sử dụng EPO SC: 60 - 120 UI/kg/tuần IV: 120 - 180 UI/kg/tuần MMục ttiiêêuu Tăng Hb không quá 13 g/dL Tăng Hb không quá 13 g/dL Giảm liều Tăng liều - Giảm 25 – 50% liều khi Hb gần - Tăng 25 – 50% liều khi Hct tăng đạt hoặc vượt mức 12 g/dL ít hơn 2% sau 2 – 4 tuần - Giảm 25 – 50% liều khi Hb tăng - Khuyến cáo: khoảng cách giữa hơn 2 g/dL sau 2 tuần hoặc hơn 3 các lần tăng liều không ngắn hơn 4 g/dL sau 4 tuần tuần Tài liệu tham khảo: - Phác đồ điều trị nội khoa của BV Chợ Rẫy năm 2013 32

BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG I./ ĐẠI CƯƠNG Bệnh thận đái tháo đường là một trong những biến chứng của bệnh đái tháo đường (đái tháo đường), do tổn thương các mạch máu nhỏ trong thận làm cho chất đạm (protein) trong máu thoát ra nước tiểu. Là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước Âu Mỹ và Châu Á., chiếm 24%- 25% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. II./CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (ADA 2003) ĐTĐ týp 1 thường mắc bệnh sau 5 năm sẽ xuất hiện microalbumin niệu ĐTĐ týp 2 hiện tượng này thường xuất hiện ngay vào thời điểm chẩn đoán Hội đái tháo đường Mỹ năm 1997: • Đường huyết lúc đói > 7 mmol/l (126 mg/dl) • Đường huyết bất kỳ > 11,1 mmol/l (200 mg/dl Có 3 phương pháp xác định microalbumin niệu (lấy mẫu nước tiểu): • Xác định tỷ lệ albumin/cretinin trong nước tiểu • Đo độ thanh thải creatinin trong mẫu nước tiểu 24h • Đo nồng độ microalbumin trong mẫu nước tiểu buổi sáng lúc đói. Giá trị Nước tiểu bất kỳ Nước tiểu 24h Nước tiểu buổi sáng Bình thường μg/mg cretinin ( mg/24h) ( μg/phút ) < 30 < 20 Microalbumin 30 - 299 30 - 299 20 - 199 Protein ≥ 300 ≥0 300 ≥ 200 IV. GIAI ĐOẠN BỆNH THÂN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: MOGENSEN 1/ ĐTĐ type I diễn tiến theo 5 giai đoạn sau: • Khởi đầu là tăng độ lọc cầu thận và tăng huyết áp tại cầu thận xuất hiện sau 10 năm bị ĐTĐ. Các xét nghiệm nước tiểu và chức năng thận bình thường • Khoảng 5 năm sau, xuất hiện tiểu albumine vi lượng (microalbumine niệu) • Khỏang 5-10 năm sau, bắt đầu xuất hiện tiểu albumine đại lượng (macroalbumine niệu) kèm tăng huyết áp. Bn vào bệnh thận vào giai đoạn toàn phát (overt nephropathy). • Khoảng 5 năm sau, tiểu đạm đại lượng diễn tiến nặng dần đến hội chứng thận hư, kèm suy giảm chức năng thận và tăng huyết áp tiến triển nặng dần. • Khoảng 5-10 năm sau, bn vào suy thận giai đoạn cuối 2/ ĐTĐ type II, thì biểu hiện lâm sàng tương tự ĐTĐ type I, nhưng diễn tiến của bệnh thận có thể ngắn hơn vì có nhiều bn đã có sẵn cao huyết áp hoặc bệnh thận từ trước Các bằng chứng hỗ trợ cho chẩn đoán tổn thương thận của ĐTĐ là • Thận có kích thước bình thường hoặc lớn trên siêu âm. • Có tổn thương đáy mắt đang tiến triển (gặp trong 90% ĐTĐ type I và 60% ĐTĐ type II có tổn thương thận) • Cặn lắng nước tiểu sạch, không kèm tiểu máu do bệnh cầu thận Bệnh thận do ĐTĐ thường chẩn đoán chủ yếu dựa vào diễn tiến lâm sàng, hiếm khi cần sinh thiết thận. Tổn thương GPB thận do ĐTĐ là (1) xơ chai cầu thận dạng nốt (nodular glomerulosclerosis), (2) Xơ cầu thận, hoặc chỉ là (3) dày màng đáy và tăng sinh gian mạch. V./ ĐIỀU TRỊ + Thuốc hạ huyết áp được chọn hàng đầu là thuốc ức chế men chuyển như enalapril, perindopril, lisinopril…vì vừ có tác dụng hạ huyết áp, vừa làm giảm đạm niệu , làm chậm diễn tiến của bệnh thận. + Điều trị đạm niệu: dùng thuốc ức chế men chuyển làm giảm đạm niệu, làm chậm diễn tiến của bệnh thận ngay cả khi bệnh nhân không tăng huyết áp. 33

+ Điều Trị Bệnh Thận đái tháo đường giai đoạn cuối (suy thận): Khi chức năng thận giảm chỉ còn 10 -15 %, ngoài các biện pháp điều trị như trên bệnh nhân cần phải được trị bằng một trong các phương pháp sau để có thể sống khỏe và kéo dài cuộc sống: - Thẩm phân phúc mạc (lọc màng bụng) - Thận nhân tạo - Ghép thận + Chế độ ăn khi có suy thận: . Muối: 2 – 3 g/ngày, không dùng thức ăn chế biến sẵn vì có nhiều muối. . Chất đạm: 0,6 – 0,8 g/Kg cân nặng/ ngày . Hạn chế thức ăn chứa nhiều kali như các loại trái cây, rau lá màu xanh đậm, nấm, các loại đậu. . Hạn chế thức ăn có nhiều phosphat như sữa, phomát, gan, cá (cá ngừ, cá hồi, cá mòi), lòng đỏ trứng, các loại đậu, hạt. HBA1C Không Có microalbumin Có microalbumin Huyết áp tâm thu/ tr microalbumin niệu niệu niệu/ suy thận (mmHg)  6- 7%  6- 7%  7- 8 120- 130/ 80 120- 130/80 120- 130/80 Protein(g/kg/24h  1- 1,2 0,8 - 1 0.6 – 0.8 VI./ PHÒNG NGỪA BỆNH THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG + Kiểm soát tốt đường huyết + Kiểm soát huyết áp + Loại trừ những yếu tố nguy cơ: - Ngưng hút thuốc (nếu có) - Hoạt động thể lực thường xuyên, phù hợp sức khỏe - Khẩu phần ăn ít muối, ít mỡ bão hòa, ít cholesterol VII./ KẾT LUẬN + Bệnh thận đái tháo đường là một biến chứng nặng của bệnh đái tháo đường. + Bệnh diễn tiến đến suy thận, có thể gây tử vong, điều trị khó với chi phí cao. + Hiểu biết về bệnh thận đái tháo đường, phát hiện và điều trị sớm biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường giúp làm chậm diễn tiến bệnh thận đến giai đoạn suy thận. Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả bảo vệ thận của thuốc ức chế hệ renin-angiotensin ở bệnh nhân đái tháo đường có albumin niệu vi lượng. Nghiên cứu Bệnh nhân Thuốc Kết quả EUCLID 11 Bệnh nhân ĐTĐ týp 1, tuổi Lisinopril vs Lisinopril giảm bài xuất albumin trung vị 33, HA tâm trương 75- placebo trong nước tiểu nhiều hơn 38,5 90 mm Hg và tâm thu ≤ 155 mg/phút (p = 0,001) so với mm Hg placebo BRILLIANT 12 335 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, tuổi Lisinopril vs Lisinopril giảm bài xuất albumin trung bình 59, HA tâm trương nifedipine trong nước tiểu nhiều hơn 20 mg/phút (p = 0,0006) so với 90-100 mm Hg, creatinin < 200 nifedipine mmol/l IRMA 2 13 590 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, tuổi Irbesartan vs Irbesartan 300 mg giảm 70% nguy cơ mắc đạm niệu lâm sàng; trung bình 58, HA > 135/85 mm placebo Irbesartan 150 mg giảm 39% nguy cơ mắc đạm niệu lâm sàng Hg, creatinin < 1,5 mg/dl (nam) và < 1,1 mg/dl (nữ) INNOVATION 14 527 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, tuổi Telmisartan vs Telmisartan 80 mg giảm 66% trung bình 61, HA <180/100 placebo nguy cơ mắc đạm niệu lâm sàng; mm Hg, creatinin < 1,5 mg/dl Telmisartan 40 mg giảm 55% 34

MARVAL 15 (nam) và < 1,3 mg/dl (nữ) nguy cơ mắc đạm niệu lâm sàng Lozano 16 Agha 17 332 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, tuổi Valsartan vs Valsartan giảm bài xuất albumin trung bình 59, HA < 180/105 amlodipine trong nước tiểu nhiều hơn có ý mm Hg, creatinin bình thường nghĩa (p<0,001) so với amlodipine 422 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, HA Losartan (± > 140/90 mm Hg, creatinin < 2 HCTZ) Bài xuất albumin trong nước tiểu mg/dl giảm từ 115 mg/24 g xuống 66 Losartan vs mg/24 g (p < 0,0001) 361 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, HA vitamin B12 < 140/90 mm Hg, creatinin < Losartan giảm bài xuất albumin 1,5 mg/dl trong nước tiểu nhiều hơn có ý nghĩa (p < 0,0001) so với chứng Tài liệu tham khảo: − American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2013. Diabetes Care 2013;36 (suppl1):S11-S66. − Suy thận mạn . PGS.TS. Trần Thị Bích Hương. − Phác đồ điều trị nội khoa 2013. Bệnh viện Chợ Rẫy. − Nguyên lý nền tảng đái tháo đường 2007 . PGS.TS. Tạ Văn Bình 35

SUY THƯỢNG THẬN I./ ĐẠI CƯƠNG Là tình trạng giảm sản xuất glucocorticoid và hoặc mineralocorticoid. II./ CÁC DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. STT nguyên phát và thứ phát • Mệt mỏi. • Suy nhược. • Tiêu chảy, buồn nôn, nôn, đau bụng. • Chán ăn, sụt cân. • Hạ áp tư thế, chóng mặt. • Na+/máu , K+/máu , hạ đường huyết. • Thiếu máu đẳng bào, tăng tân cầu, tăng đa nhân ái toan. 2. STT nguyên phát: (Bệnh Addison) xảy do sự phá huỷ của vỏ TT. • Sạm da. • K+/máu . • Bệnh tuyến giáp tự miễn. • Vitiligo • Tiền căn có phẫu thuật tuyến thượng thận 3. STT thứ phát: xảy ra do thiếu ACTH làm giảm sản xuất cortisone • Đa niệu nhạt • Xanh xao • Dậy thì muộn • Suy giáp thứ phát • Giảm khả năng tình dục, rong kinh • Nhức đầu, rối loạn thị trường mắt III./ NGUYÊN NHÂN • STT nguyên phát: Bệnh tự miễn Lao thượng thận Nhiễm nấm Xuất huyết thượng thận AIDS … • STT thứ phát: Rối loạn vùng hạ đồi tuyến yên Điều trị corticoid kéo dài IV./ CHẨN ĐOÁN Nghiệm pháp kích thích ACTH Cosyntropin (ACTH tổng hợp) 250µg, TB/TM, sau 60phút đo cortisol máu o Nếu cortisol máu > 20µg/dl: loại bỏ STT o Nếu cortisol máu giảm hoặc bình thường: STT Nghiệm pháp corticotropin liều thấp TM 1µg Cosyntropin: Sau 20 – 60phút đo cortisol máu Nếu cortisol máu ≥ 18µg/dl: loại bỏ STT Các xét nghiệm khác STT nguyên phát: ACTH huyết tương  Aldosterone  STT thứ phát: Aldosterone  (≥ 5ng/dl) ACTH huyết tương  36

Nghi STT NP kích thích nhanh Loại bỏ teo vỏ TT, không loại được bằng ACTH giảm dự trữ ACTH Bất thường Bình thường STT Loại bỏ STT nguyên phát Đo ACTH huyết NP Metyrapon/gây hạ tương ĐH bằng Insulin Tăng Bình thường/giảm Bất thường Bình thường Loại bỏ STT thứ phát STT nguyên phát STT thứ phát V./ ĐIỀU TRỊ STT NGUYÊN PHÁT VÀ THỨ PHÁT Giáo dục bệnh nhân dùng corticoid đúng chỉ định và biết cách tăng liều khi có stress. Giải thích cho BN biết STT nguyên phát phải điều trị hormon thay thế suốt đời. Glucocorticoid Glucocorticoid tác dụng ngắn Cortisone acetate 37.5 – 50mg/ngày, chia 2 – 3 lần, uống Hydrocortisone 20 – 30mg/ngày, chia 2 – 3 lần, uống Mổ nhỏ 25mg/ngày mổ, uống/TM Mổ vừa 50 – 75mg/ngày mổ, uống/TM và giảm liều 1 – 2 ngày sau Mổ lớn 100 – 150mg/ngày mổ, uống/TM và giảm liều 2 – 3 ngày sau Bệnh nặng 50 – 100mg, TM, 6 – 8giờ  tuần Methylprednisolone Mổ nhỏ 5mg, TM, liều duy nhất, ngày mổ Mổ vừa 10 – 15mg, TM ngày mổ và giảm liều 1 – 2 ngày sau Mổ lớn 20 – 30mg, TM ngày mổ và giảm liều 2 – 3 ngày sau Glucocorticoid tác dụng dài Dexamethasone 0.5mg/ngày, uống 1 lần hoặc 0.5mg sáng, 0.25mg tối Prednisolone 5mg/ngày, uống 1 lần hoặc 5mg sáng, 2.5mg tối Mineralocorticoid (không cần điều trị trong STT thứ phát) Fludrocortisone: 50 – 300µg/ngày, uống 1 lần Androgen DHEA: 25 – 50mg/ngày, uống 1 lần, ở nữ VI./ TIÊN LƯỢNG Dự hậu tuỳ thuộc vào nguyên nhân. STT thứ phát thường diễn tiến tốt nếu điều trị bằng glucocorticoid 37

STT do xuất huyết thường gây tử vong STT do nguyên nhân tự miễn nếu được điều trị đầy đủ, sống sót như người bình thường Tài liệu tham khảo − Nội tiết học đại cương − Basic & Clinical Endocrinology − Harrison,s principles of internal medicine − MIMS endocrinology guide − Phác đồ điều trị nội khoa Bệnh viện Chợ Rẫy 2013 − Phác đồ điều trị nội khoa Bệnh viện Nhân Dân Gia Định 38

TIỂU MÁU I. ĐỊNH NGHĨA: Tiểu máu là tình trạng nước tiểu có máu. Có tiểu máu đại thể và vi thể. - Tiểu máu đại thể: khi nước tiểu đỏ sẫm màu, nhận biết được bằng mắt thường. - Tiểu máu vi thể: mắt thường không nhận thấy, chỉ phát hiện được khi làm xét nghiệm tế bào học nước tiểu với số lượng hồng cầu > 10.000 hồng cầu/ml. II. PHÂN LOẠI: - Tiểu máu đại thể và ti thể. - Tiểu máu thoáng qua và tiểu máu kéo dài. - Tiểu máu từ cầu thận và không từ cầu thận. III. LÂM SÀNG: 1. Triệu chứng cơ năng: - Tiểu đỏ không phải máu: • Thuốc: rifampicen , phenytoin, ibuprofen, levodopa, nitrofurantoin, quinin. • Chất màu trong thực phẩm: củ cải đường. • Sắc tố. - Dây nhiễm hồng cầu: tiêu ra máu, đang hành kinh. - Tiểu máu đại thể với cục máu đông: nguồn gốc không từ cầu thận. • Cục máu đông lớn: chảy máu từ bàng quang. • Cục máu đông nhỏ: tiểu máu từ thận, niệu quản. - Yếu tố lien quan: gắng sức, nhiễm trùng. - Tiểu máu: • Đầu dòng: chảy máu từ niệu đạo • Cuối dòng: từ bàng quang. • Toàn dòng: từ thận, niệu quản. - Triệu chứng đi kèm: • Hội chứng niệu đạo cấp: nhiễm trùng tiểu. • Đau hông lưng: sỏi thận, hoại tử nhú thận, viêm cầu thận cấp. - Triệu chứng đường niệu sinh dục: chấn thương hông lưng, tiểu đêm, hội chứng niệu đạo cấp, tiền căn sỏi thận, huyết trắng, hoạt động tình dục, thông tiểu. - Liên quan đến chu kỳ kinh: lạc nội mạc tử cung. - Bệnh hồng cầu hình liềm. - Thuốc đang sử dụng. - Triệu chứng toàn thân: sốt, phát ban, đau khớp, sụt cân. - Tìm nguyên nhân nhiễm trùng: đổ mồ hôi đêm, đau họng. - Yếu tố nguy cơ ung thư hệ niệu: nam, >40 tuổi, hút thuốc lá, nghiện thuốc giảm đau, chiếu xạ vùng chậu, thuốc cyclophosphamicle, nhiễm sán máng, tiếp xúc phẩm màu và bụi cao su. - Tiền căn gia đình: tiểu máu, bệnh thận, bệnh hồng cầu liềm, điếc, bệnh máu khó đông (hemophilia). - Xét nghiệm trước đây: huyết áp, tổng phân tích nước tiểu, sinh hoá máu, hình ảnh học. - Thai kỳ: tiểu protein, tăng huyết áp. 2. Triệu chứng thực thể: - Đo huyết áp. - Khám phù: nếu bệnh nhân có phù. - Nghiệm pháp 3 ly: đầu dòng, toàn dòng, cuối dòng. - Khám bụng, tìm triệu chứng: sỏi thận, thận ứ nước. - Khám tiền liệt tuyến. IV. CẬN LÂM SÀNG 1. xét nghiệm chẩn đoán tiểu máu: a. Tổng phân tích nước tiểu bằng que nhúng: - Xét nghiệm dương tính giả → cặn addis, soi cặn lắng nước tiểu. - Nếu trong nước tiểu có kèm tiểu bạch cầu, nitrite → cấy nước tiểu. - Kèm tiểu protein → bệnh cầu thận. 39

b. Soi cặng lắng nước tiểu: - (-): tiểu máu thoáng qua hoặc (-) giả. - (+): xem hình dạng hồng cầu, để biết hồng cầu nguồn gốc cầu thận và không từ cầu thận. - Tiểu máu không từ cầu thận → xét nghiệm hình ảnh học. - Tiểu máu từ cầu thận → sinh thiết thận: chỉ định khi có tiểu protein hoặc suy thận cấp hoặc suy thận tiến triển nhanh. c. Hình ảnh học: • Khảo sát đường tiểu trên: + UIV: quan trọng, thường được dùng đầu tiên. + Siêu âm: không phát hiện được tổn thương nhỏ. + CT scan: nhạy hơn siêu âm, phát hiện tổn thương nhỏ hơn 3cm. ➔ Siêu âm, CT, MRI hữu ích trong theo dõi các tổn thương đường tiểu trên, đặc biệt đối với ung thư thận. • Khảo sát đường tiểu dưới: + Soi bàng quang 2. Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân: - Đông máu toàn bộ. - Cấy nước tiểu. - KUB - BK nước tiểu. - Xquang phổi. - Điện di protein máu, nước tiểu. - Các xét nghiệm tầm soát bệnh đường niệu: siêu âm hệ niệu, CT bụng, tế bào học nước tiểu. - Các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân bệnh cầu thận: protein niệu 24 h, ANA, DNA, ASO, HBV, HCT, HIV, cấy máu. V. ĐIỀU TRỊ: 1. Điều trị triệu chứng: - Nội khoa: • Thuốc cầm máu: Transamin đường uống hoặc truyền tĩnh mạch • Truyền máu nếu mất nhiều máu • Kháng sinh nếu có dấu hiệu nhiễm trùng: Sulfamid, Quinolone, có thể phối hợp với nhóm khác tùy theo diễn biến lâm sang và kết quả cấy vi khuẩn máu và nước tiểu. • Tùy thuộc vào nguyên nhân gây đái máu cần phối hợp thêm thuốc khác - Ngoại khoa: Trong một số trường hợp nếu có tắc nghẽn nhiều đường tiết niệu do máu cục tạo thành, cần can thiệp ngoại khoa tạm thời dẫn lưu, lấy máu cục tai bang quang, trước khi giải quyết nguyên nhân. 2. Điều trị nguyên nhân: can thiệp ngoại khoa tùy vào nguyên nhân đái máu và tình trạng lâm sàng cụ thể của bệnh nhân. VI. PHÒNG BỆNH: nên khám và kiểm tra định kỳ để phát hiện bệnh sớm và điều trị kịp thời. TÀI LIỆU THAM KHẢO: ✓ Huớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Thận – Tiết niệu Bộ Y Tế. ✓ Phác đồ điều trị nội khoa BV Chợ Rẫy ✓ Phác đồ điều trị BVND Gia Định. 40

SỬ DỤNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN I. Đánh giá lâm sàng: - Tiền căn: dị ứng thuốc hoặc ngộ độc thuốc. - Các thuốc đang dùng. - Ước đoán thể tích dịch ngoại bào: phù? Báng bụng? - Bệnh lý đi kèm: bệnh gan. II. Đánh giá chức năng thận: Dựa vào độ lọc cầu thận (GFR) III. Thuốc giảm đau: - Hầu hết chuyển hoá qua gan. - Suy thận làm tăng tích tụ thuốc, kéo dài thời gian an thần, tăng độc thần kinh và động kinh như morphine. - Fentanyl : gây ngủ kéo dài. - Codein: làm kéo dài thời gian gây nghiện. - Tramadol: tác dụng phụ buồn ngủ, động kinh, té. IV. Thuốc kháng viêm nonsteroid: - Gây co tiểu ĐM vào, giảm tưới máu thận, giảm GFR. - Tăng giữ muối, nước. - Giảm renin – giảm aldosteron, tăng giữ kali. - Tăng biến chứng tim ở bệnh nhân suy thận. - Phản ứng tăng nhạy cảm: HCTH, viêm ống thận mô kẻ cấp. V. Thuốc hạ áp và thuốc tim mạch: - Hiệu quả của thuốc tim mạch thay đổi tuỳ theo từng bệnh nhân. - Thận trọng khi dùng thuốc chống loạn nhịp vì tăng tác dụng phụ và tử vong, cần theo dõi ECG và dấu chứng ngộ độc trên ECG như QT kéo dài. - Bệnh nhân suy thận, các acid vô cơ không được thải và sẽ cạnh tranh với lợi tiểu để bài tiết vào lồng ống thận, nên suy thận càng nặng: liều lợi tiểu càng cao. ❖ Thuốc ACEI và ARB - Cần dùng ACEI/ARB khởi đầu liều thấp, điều chỉnh cẩn thận, theo dõi chức năng thận và kali. - Ngưng thuốc khi chức năng thận giảm đột ngột hoặc giảm nhiều. - Phản ứng phản vệ ở bệnh nhận dùng ACEI khi CTMT với màng lọc polyacrylonitrile. Theo dõi GFR khi dùng ACEI hoặc ARB. Mức giảm GFR Chỉnh liều 0-15% 15-30% 30-50% >50% Theo dõi Giảm Ngưng eGFR Không Không Mổi 5-7 ngày Mổi 5-7 ngày Mổi 10-14 eGFR>60ml/ph ngày Mỗi 4-12w, eGFR 30-60ml/ph, Mỗi 2-4w, eGFR<30ml/ph mỗi<2w Tìm nguyên Không Không có có nhân VI. Thuốc kháng sinh: - Ưu tiên chọn kháng sinh không thải qua thận và đến được mô, nhiễm trùng để không phải chỉnh liều. - Liều khởi, đầu đủ cao để đạt nhanh nồng độ thuốc trong máu tác dụng diệt khuẩn. - Giảm liều sẽ làm giảm hiệu quả kháng sinh. - Theo dõi nồng động thuốc để điều chỉnh liều kháng sinh thích hợp. - KHÁNG SINH KHÔNG CHỈNH LIỀU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN: 41

- Azithromycine: 500mg 1v/ngày. - Clarithromycine: 200-500mg. - Ceftriazone: 1-2g/ ngày. - Cefoperazone: 1-2g/ giờ - Clindamycin: 600-800mg 1v mỗi 8 giờ. - Doxycycline: 100mg ngày 1v, sau đó 50mg/ngày - Metroniclazole:500mg Cephalosporin Ceftazidim Cefuroxin sodium 1.2/17 T1/2 normal/ESRD(h) 1.2/13-25 L 0.75- 1.5g q8h method l 0.75- 1.5g q8h 0.75- 1.5g q8-12h Dose for normal function 2g q8h 0.75- 1.5g q24h after HD GFR> 50-90 ml/min/1.73 2 g q8h-12g Q24h GFR> 10-50 ml/min/1.73 2gq12-24h GFR>10 ml/min/1.73 2gq24-48g hemodialysis Extra 1g after HD, Max 3g per day Peritoneal dialysis 0.5g24h Peniciline T1/2 normal/ESRD(h) Amoxicilline/ Ampiciline/ sulbactam Method clavulante Dose for normal function 1-/5-20h 1(A)-1(S)/9(A)-10(S) GFR> 50-90 ml/min/1.73 D&l L GFR> 10-50 ml/min/1.73 500/125mg q8h 2g(A)+1g(S)q6h GFR>10 ml/min/1.73 500/125mg q8h Q6h hemodialysis 250-500mg(A) q12h Q8-12h Peritoneal dialysis 250-500mg(A) q24h Q24h +Extra 1g after HD, Dose after HD Q24h Nhóm Vancomycine T1/2 normal/ESRD(h) Vancomvycin Levofloxacine Method 6/200-250h 1(A)-1(S)/9(A)-10(S) Dose for normal function D&l D&l GFR> 50-90 ml/min/1.73 1g q12h 750mg q 24g IV,PO GFR> 10-50 ml/min/1.73 1g q12h GFR>10 ml/min/1.73 1g q24-96h 100% hemodialysis 1g q4-7 days 20-49ml/min/1.73 Peritoneal dialysis 1g q4-7 days 750mgq48h Fluorquinolone 1g q4-7 days T1/2 normal/ESRD(h) Ciprofloxacine Method 3-6/6-9 Dose for normal function D 500-750mg po GFR> 50-90 ml/min/1.73 400mg IV q12h GFR> 10-50 ml/min/1.73 100% 50-75% 400mgq24h 42

GFR>10 ml/min/1.73 50% <20ml/min/1.73 750mg once, then 500mg hemodialysis 250mg po, then q48h Peritoneal dialysis 200mg q12hIV 750mg once,then Carbapenem 500mg q48h T1/2 normal/ESRD(h) Imipenem Meropenem Method 1h/4h 1h/6-8h Dose for normal function D&l D&l GFR> 50-90 ml/min/1.73 500mg q6h 1gq8h GFR> 10-50 ml/min/1.73 250-500mg q6-8h 1gq8h GFR>10 ml/min/1.73 250mg q6-12h 1gq12h Hemodialysis 125-250mg q12h 0.5gq24h 125-250mg q12h + 0.5gq24h + Peritoneal dialysis Dose after HD Dose after HD 125-250mg q12h 0.5q24h Imipenem ở bệnh nhân suy thận GFR 1g 1.5 2g 3g 4g Ml/min/1.73 >71 250mg q8h 250mg q6h 500mg q8h 500mg q6h 750mg q8h 41-70 125mg q6h 250mg q8h 250mg q8h 500mg q8h 500mg q8h 21-40 125mg q8h 250mg q12h 250mg q12h 250mg q6h 500mg q8h 6-20 125mg q12h 250mg q12h 250mg q12h 500mg q12h 500mg q12h Nhóm Aminoglycoside Amikacin Gentamycin/Tobramycin T1/2 normal/ESRD(h) 1.4-2.3/17-150 2-3/20-60 Method ll Dose for normal function 7.5mg/kgq12h 1.7mg/kgq8h 15mg/kg once GFR> 50-90 ml/min/1.73 7.5mg/kgq12h 1.7mg/kgq8h GFR> 10-50 ml/min/1.73 7.5mg/kgq24h 1.7mg/kgq12-24h GFR>10 ml/min/1.73 7.5mg/kgq48h 1.7mg/kgq48h Hemodialysis ½ normal ½ normal Dose after HD Dose after HD Peritoneal dialysis 15-20mg lost per L 3-4mg lost per L Per day Per day VII. THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT: - Metformin + Glimepiride (Amaryl) - Gliclazide (Diamicom) - Acarbose (glucobay) - Sitagliptin - Droglitazon VIII. LIỀU DÙNG INSULINE TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN - Thời gian bán huỷ của Insulin kéo dài trên bệnh nhân suy thận, không dùng Insulin tác dụng dài trên bệnh nhân suy thận. - Nếu quá liều sẽ gây hạ đường huyết kéo dài gây trên bệnh nhân thận - Giảm liều 25%: GFR: 10-50ml/phút/1.73 , Giảm liều 50% :GFR<10ml/phút/1.73 . - Khi bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng suy thận cấp, theo dõi sát đường huyết và giảm liều insulin thường dùng. IX. HẠ ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CHẠY THẬN NHÂN TẠO 43

- Đường lọc qua màng lọc, nên bệnh nhân sẽ tăng nguy cơ hạ đường huyết sau mỗi lần chậy thận nhân tạo. - Bổ sung đường với nồng độ 200mg% vào dịch lọc. - Liều Insuline có thể khác nhau giữa ngày chạy thận nhân tạo và không chạy thận nhân tạo (ngày sau chạy sẽ thấp hơn 25% so với ngày chạy thận nhân tạo) Tài liệu tham khảo: ✓ Phác đồ điều trị bệnh lý Thận – Tiết niệu Bộ Y Tế ✓ Phác đồ điều trị nội khoa BV Chợ Rẫy,Phác đồ điều trị BVND Gia Định. 44

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI 1. ĐỊNH NGHĨA Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) là tình trạng xuất hiện cục máu đông trong tĩnh mạch, bao gồm các tĩnh mạch vùng cẳng chân, khoeo, đùi, các tĩnh mạch chậu và tĩnh mạch chủ dưới, gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch. Trên lâm sàng, HKTMSCD thường được chia thành 2 nhóm: * HKTMSCD đoạn xa: huyết khối ở vùng cẳng chân * HKTMSCD đoạn gần: huyết khối ở vùng khoeo, đùi và chậu, thường gây thuyên tắc phổi hơn. HKTMSCD cũng là nguyên nhân chính của thuyên tắc phổi, một biến chứng nguy hiểm, có thể gây tử vong. Ít nhất là 30% bệnh nhân tắc mạch phổi cấp có biểu hiện của HKTMSCD, và ngược lại, trên 50% bệnh nhân HKTMSCD có biến chứng tắc mạch phổi. Bệnh này xuất phát từ những tình trạng như suy tĩnh mạch, làm rối loạn chức năng nội mạc hoặc tăng đông; có thể không triệu chứng hoặc gây đau và sưng chân. 2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Chẩn đoán xác định dựa vào bệnh sử, thăm khám thực thể và các trắc nghiệm khách quan, thường là siêu âm doppler. D-dimer có thể được chỉ định khi nghi ngờ HKTMSCD, kết quả âm tính giúp loại trừ chẩn đoán trong khi kết quả dương tính thường không đặc hiệu và cần làm thêm các xét nghiệm khác để chẩn đoán. 2.1. Phân tầng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu dựa vào tiêu chuẩn Well (bảng 1): Tiêuchuẩnlâmsàng Điểm Đang bị ung thư 1 Liệt hay mới bó bột 1 Nằm liệt giường > 3 ngày; phẫu thuật lớn ≤ 4 tuần 1 Đau dọc tĩnh mạch sâu 1 Sưng toàn bộ chân 1 Sưng bắp chân 1 bên > 3 cm 1 Có tuần hoàn bàng hệ của các tĩnh mạch nông (không phải là chứng 1 giãn tĩnh mạch) Phù lõm 1 Đã từng được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu 1 Có chẩn đoán khác thay thế, ít nguy cơ bị HKTMSCD -2 Nguycơthấp:≤0điểm;Nguycơtrungbình:1-2điểm;Nguycơcao:≥3điểm; Thuyêntắcphổi:>4điểm Theo thang điểm này, những bệnh nhân từ 3 điểm trở lên thì xác suất mắc bệnh cao (khả năng bị HKTMSCD 80%), từ 1-2 điểm xác suất mắc bệnh trung bình (khả năng bị HKTMSCD 30%), từ 0 điểm trở xuống thì ít có khả năng bị bệnh (khả năng bị HKTMSCD 5%). 2.2. Triệu chứng: - Khả năng chẩn đoán trên lâm sàng chắc chắn hơn nếu triệu chứng xuất hiện ở 1 bên chân. Thường khó ở giai đoạn đầu do triệu chứng kín đáo, cần lưu ý tìm, phát hiện triệu chứng ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ - Triệu chứng cơ năng: thường bệnh nhân đến khám khi có đau hoặc dị cảm bắp chân, sốt nhẹ, lo lắng - Khám thực thể: phải so sánh 2 chân. Những vị trí thường gặp: tĩnh mạch đùi nông, khoeo, chày sau và mác. Các bất thường xảy ra ở một bên chân trong trường hợp điển hình: * Đau khi sờ vào bắp chân, có thể tìm thấy thừng tĩnh mạch (tư thế gập chân một nửa) * Dấu hiệu Homans: đau khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân (khớp gối duỗi) * Tăng cảm giác nóng tại chỗ * Tăng thể tích bắp chân (đo chu vi bắp chân và đùi mỗi ngày) > 3cm * Phù mắt cá chân * Giảm sự đu đưa thụ động cẳng chân 45

* Giãn tĩnh mạch nông - Triệu chứng lâm sàng của bệnh HKTMSCD đôi khi không điển hình, thường phải kết hợp triệu chứng lâm sàng và các yếu tố nguy cơ dựa theo các thang điểm chẩn đoán nguy cơ mắc bệnh (thang điểm Well). 2.3. Cận lâm sàng: * Siêu âm doppler mạch máu: - Siêu âm (+): chẩn đoán xác định (độ nhạy > 90%, độ chuyên > 95% cho tĩnh mạch đùi và khoeo, kém hơn cho tĩnh mạch cẳng chân hoặc chậu) - Siêu âm (-), xử trí tiếp theo bảng 2 (tùy vào nguy cơ mắc bệnh theo thang điểm Well) * Xét nghiệm máu: - Công thức máu, máu lắng, tiểu cầu - D-Dimer: nên dùng kỹ thuật có độ nhạy cao như ELISA (đ ộ nhạy khoảng 95%). Tăng trong bệnh gan, chấn thương, thai kỳ, RF dương, viêm, phẫu thuật gần đây, ung thư. - Đường máu, chức năng thận, chức năng gan, điện giải đồ. - Đông máu toàn bộ: tỷ lệ Prothrombine, Fibrinogene, sản phẩm thoái biến Fibrine. * Chụp tĩnh mạch cản quang: - Là tiêu chuẩn vàng nhưng đã dần được thay thế bởi siêu âm vì không xâm lấn, tiện dùng, độ chính xác tương đương. Có thể dùng khi siêu âm bình thường nhưng bệnh nhân có nguy cơ cao. Tỷ lệ biến chứng 2%, chủ yếu là do dị ứng thuốc cản quang. 46

2.4. Tiếp cận chẩn đoán (bảng 2): Bảng 2: Tiếp cận chẩn đoán HKTMSCD 3. TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG a. Tiến triển thuận lợi: - Chiếm đa số nếu chẩn đoán và điều trị kịp thời. - Các triệu chứng tại chỗ và toàn thân tiến triển nhanh. - Ngày thứ 5 bệnh nhân có thể đứng dậy được. b. Biến chứng: - Huyết khối lan rộng: lên vùng các tĩnh mạch chủ chậu hoặc sang chân đối diện. - Tắc mạch phổi: rất nặng, ảnh hưởng đến tiên lượng sống. - Tái phát các đợt tắc tĩnh mạch khác. - Bệnh sau viêm tắc tĩnh mạch: suy tĩnh mạch sau huyết khối. - Hiếm gặp: viêm tĩnh mạch trắng đau và viêm tĩnh mạch xanh đau. Nếu không được chẩn đoán và điều trị ngay, sẽ dẫn đến hoại tử tĩnh mạch. 47

4. Tiêu chuẩn nhập viện (bảng 3): 5. ĐIỀU TRỊ a.Biện pháp không đặc hiệu: - Bất động tại giường. - Bàn chân nâng hơi cao. - Băng chân bằng băng chun: rất cần thiết để bệnh nhân có thể đứng dậy ở ngày thứ 5. b.Thuốc chống huyết khối: ➢ Mục đích: Tái tưới máu mạch máu bị tắc; ngăn ngừa sự lan rộng và gây thuyên tắc của huyết khối; và ngăn ngừa tái phát. - Tái tưới máu: bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc phương pháp can thiệp (tiêu sợi huyết qua catheter, hút huyết khối qua catheter) hoặc phẫu thuật lấy huyết khối. - Ngăn ngừa tiến triển, thuyên tắc và tái phát: phải điều trị kháng đông sớm, khởi đầu bằng kháng đông tiêm truyền như heparin hoặc fondaparinux. Sau đó gối đầu và duy trì bằng kháng đông uống. Nguy cơ tái phát cao trong tu ần đầu sau biến cố cấp tính, tuy nhiên vẫn còn tăng những năm sau đó nên bắt buộc phải điều trị kháng đông kéo dài. - Thuốc kháng vitamin K là thuốc được lựa chọn điều trị lâu dài do là thuốc uống và đã có nhiều chứng cứ về tính an toàn và hiệu quả. Trong tương lai, thuốc kháng đông uống mới có thể là lựa chọn thay thế trong điều trị kháng đông lâu dài. - Trước khi dùng các thuố chống huyết khối, nên tầm soát xuất huyết tiêu hóa bằng xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân. Trong quá trình điều trị, nên theo dõi xuất huyết bằng công thức máu và xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân. ➢ Các thuốc chống huyết khối giai đoạn cấp: - HKTMSCD đoạn xa (tĩnh mạch mác, chày trước, chày sau) nếu không có triệu chứng nặng hoặc nguy cơ huyết khối lan rộng: theo dõi bằng phương tiện hình ảnh học như siêu âm trong 2 tuần hơn là sử dụng kháng đông ngay. Nếu huyết khối không lan thêm, không cần dùng kháng đông; nhưng nếu huyết khối lan thêm nhưng còn khu trú ở đoạn xa, hoặc lan đến tĩnh mạch sâu đoạn gần thì nên sử dụng kháng đông. - HKTMSCD đoạn xa có triệu chứng nặng hoặc nguy cơ huyết khối lan rộng: dùng kháng đông ngay, giống HKTMSCD đoạn gần (xem bên dưới). - Các yếu tố nguy cơ huyết khối lan rộng: D-dimer dương tính, huyết khối kéo dài > 5 cm, liên quan đến nhiều tĩnh mạch, huyết khối có đường kính chỗ lớn nhất > 7 mm, huyết khối gần tĩnh mạch sâu đoạn gần, không rõ yếu tố thúc đẩy, ung thư đang tiến triển, tiền căn có HKTM thuyên tắc, bệnh nhân đang nằm viện. - HKTMSCD cấp, đoạn gần: khởi đầu thuốc kháng vitamin K sớm (cùng ngày với thuốc kháng đông tiêm truyền), duy trì kháng đông truyền ít nhất 5 ngày, cho đến khi INR ≥ 2.0 ít nhất 24 giờ. - Điều trị kháng đông khởi đầu trong HKTMSCD có thể chọn lựa một trong 6 cách sau: (1) LMWH tiêm dưới da, (2) UFH tĩnh mạch có theo dõi chỉnh liều, (3) UFH tiêm dưới da, liều theo cân nặng, có theo dõi chỉnh liều, (4) UFH tiêm dưới da, liều theo cân nặng, không theo dõi chỉnh liều, (5) fondaparinux tiêm dưới da, (6) rivaroxaban uống. Bởi vì LMWH, fondaparinux, và rivaroxaban đào 48

thải qua thận nên tránh sử dụng ở bệnh nhân suy thận nặng (độ lọc cầu thận < 30 ml/ph). Trong đó LMWH hoặc fondaparinux tốt hơn UFH tĩnh mạch hay tiêm dưới da. - HKTMSCD cấp, đoạn gần: kháng đông tốt hơn dùng tiêu sợi huyết đường toàn thân hay tại chỗ qua catheter, hơn cả phẫu thuật lấy huyết khối. Nếu bệnh nhân được lấy huyết khối (bằng thuốc tiêu sợi huyết hay biện pháp cơ học), thời gian và liều lượng thuốc kháng đông tương tự như những bệnh nhân không lấy huyết khối. - Màng lọc tĩnh mạch chủ dưới: chỉ định ở bệnh nhân HKTMSCD đoạn gần và có chống chỉ định với kháng đông. Khi bệnh nhân đã được đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới thay thế cho điều trị kháng đông, nên quay trở lại điều trị kháng đông khi nguy cơ chảy máu đã được giải quyết. - Bệnh nhân bị HKTMS cấp khuyên nên vận động sớm thay vì nằm nghỉ thường xuyên trên giường. ➢ Điều trị kháng đông lâu dài: - HKTMSCD sau điều trị kháng đông giai đoạn cấp cần xem xét điều trị kháng đông lâu dài để phòng ngừa tái phát. - HKTMSCD đoạn gần, có yếu tố thúc đẩy thoáng qua (có liên quan hoặc không liên quan đến phẫu thuật): dùng thêm kháng đông 3 tháng - HKTMSCD đoạn xa, có yếu tố thúc đẩy thoáng qua: điều trị kháng đông phòng ngừa 3 tháng. - HKTMSCD (đoạn gần hay đoạn xa) mà không có yếu tố thúc đẩy: sử dụng kháng đông trong 3 tháng, sau đó đánh giá lại lợi ích và nguy cơ nếu điều trị kéo dài. - HKTMSCD lần hai, yếu tố thúc đẩy không rõ thì nên dùng kháng đông phòng ngừa kéo dài trên 3 tháng nếu nguy cơ chảy máu thấp hoặc trung bình; nếu nguy cơ chảy máu cao nên điều trị kháng đông 3 tháng. - HKTMSCD và có bệnh ung thư tiến triển nên điều trị kháng đông lâu dài trên 3 tháng dù nguy cơ chảy máu thấp, trung bình hay cao. - Khi điều trị kháng đông với thuốc kháng vitamin K cho bệnh nhân HKTMSCD, nên giữ INR từ 2.0 đến 3.0 (mục tiêu 2.5). - HKTMSCD không có bệnh ung thư, kháng đông nên chọn là thuốc kháng vitamin K. Nếu không dùng được thuốc kháng vitamin K nên chọn LMWH hơn là dabigatran, hoặc rivaroxaban. - Bệnh nhân có bệnh ung thư, kháng đông phòng ngừa lâu dài nên chọn LMWH, nếu không dùng được LMWH thì kế tiếp nên chọn thuốc kháng vitamin K thay vì dabigatran hay rivaroxaban. - HKMTSCD không triệu chứng, phát hiện tình cờ: cần được điều trị kháng đông khởi đầu và phòng ngừa như đối với HKTMSCD có triệu chứng. - HKTMSCD có triệu chứng ngoài điều trị kháng đông, nên mang vớ áp lực trong vòng 2 năm hoặc lâu hơn nếu sau này có bị suy tĩnh mạch sau huyết khối thuyên tắc. 49