1021 นางสาวธิดารัตน์ รูปงาม 2565 ลงเลข แก้ไข

146 ลงชื่อ................... ..............................ผ้ปู ระเมิน ลงช่ือ................. ................................ผู้ประเมนิ (นายอเุ ทน ขอนอ้ ย) (นางสาวปณุ ยนุช คาจติ แจ่ม) ตาแหน่ง ครู ตาแหน่ง ครู ลงชื่อ................... ..............................ผปู้ ระเมิน (นางสาวบุษกร สันเทพ) ตาแหนง่ ครู

147 แบบประเมินความสามารถพื้นฐาน หลกั สตู รสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดบั การศึกษาขน้ั พื้นฐาน สำหรบั ผูเ้ รยี นพกิ าร ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจำจังหวัดลำปาง ฉบบั ปรับปรุง พทุ ธศกั ราช ๒๕๖๕ ทกั ษะจำเป็นเฉพาะความบกพรอ่ งทางสติปัญญา ชอื่ -สกุล นางสาวธิดารตั น์ รูปงาม วนั ท่ีประเมนิ ๒๗ พฤษภาคม ๒๕๖๕ คำชแี้ จง ๑. แบบประเมินตามหลักสูตรสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดับการศึกษาข้ันพ้ืนฐานสำหรับผู้เรียน พิการ ศูนย์การศึกษาพิเศษประจำจังหวัดลำปาง ฉบับปรับปรุง พุทธศักราช ๒๕๖๕ ใช้ประเมิน สำหรบั เดก็ ทีอ่ ยูใ่ นระดับการศกึ ษาภาคบงั คบั ๒. แบบประเมนิ ฉบับนส้ี ามารถใช้ไดก้ ับผู้รับการประเมินทุกประเภทความพิการ เกณฑก์ ารประเมินผลก่อนพัฒนา ระดบั ๔ หมายถงึ ไมต่ ้องชว่ ยเหลือ/ทำได้ด้วยตนเอง ระดับ ๓ หมายถงึ ทำไดเ้ มอื่ กระตนุ้ เตือนดว้ ยวาจา ระดบั ๒ หมายถงึ ทำไดเ้ มอื่ กระตนุ้ เตอื นดว้ ยทา่ ทาง และวาจา ระดับ ๑ หมายถงึ ทำไดเ้ มอ่ื กระตุน้ เตอื นทางกาย ทา่ ทาง และวาจา ระดับ ๐ หมายถึง ทำไม่ได้หรือไมย่ อมทำ

148 หมายเหตุ กระตุ้นเตอื นทางกาย หมายถงึ ผู้สอนจับมือทำ เม่ือเด็กทำไดล้ ดการชว่ ยเหลือลงโดยให้ แตะขอ้ ศอกของเดก็ และกระตนุ้ โดยพูดซ้ำให้เดก็ ทำ กระตนุ้ เตือนด้วยท่าทาง หมายถึง ผู้สอนชใี้ ห้เด็กทำ/ผงกศรี ษะเม่ือเด็กทำถูกต้อง/ส่ายหนา้ เมือ่ เดก็ ทำไม่ถูกต้อง กระตุ้นด้วยวาจา หมายถึง ผสู้ อนพูดใหเ้ ด็กทราบในสิ่งท่ผี ู้สอนต้องการให้เด็กทำ

149 สาระทักษะจำเปน็ เฉพาะความพิการ มาตรฐานที่ ๕.๓ ทกั ษะจำเป็นเฉพาะความบกพรอ่ งทางสติปญั ญา ตัวชว้ี ดั ๕.๓.๑ สามารถสอื่ สารได้เหมาะสมกบั สถานการณ์ ข้อที่ ตวั ชวี้ ดั ระดบั ความสามารถ สรปุ ก่อนการพฒั นา ๑ สป ๑.๑/๑ สือ่ สารได้เหมาะสมกบั สถานการณ์ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP ✓✓ ตวั ชว้ี ัด ๕.๓.๒ สามารถดูแลตนเองและความปลอดภัยในชีวิตประจำวนั ขอ้ ที่ ตวั ชวี้ ดั ระดบั ความสามารถ สรปุ ก่อนการพฒั นา ๑ สป ๑.๒/๑ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หน่วยฯ IIP/FCSP ดแู ลตนเองและความปลอดภัยใน ✓✓ ชวี ิตประจำวัน ตวั ชี้วัด ๕.๓.๓ การควบควบคุมตนเองในสถานการณ์ตา่ งๆ การนับถอื ตนเอง และสำนกึ รผู้ ิดชอบช่ัวดี ขอ้ ท่ี ผลการเรยี นรู้ท่คี าดหวงั ระดับความสามารถ สรุป ก่อนการพัฒนา การควบคุมตนเองขณะอยทู่ ่ีบ้าน ๑ สป ๑.๓.๑/๑ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP สามารถพูด/สื่อสารใหเ้ หมาะสมกับ สถานการณ์** การควบคุมตนเองในห้องเรยี น

150 ขอ้ ที่ ผลการเรียนรู้ท่ีคาดหวงั ระดบั ความสามารถ สรุป ก่อนการพัฒนา ๑ สป ๑.๓.๒/๑ สามารถปฏิบัตติ นตามกติกาของ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หน่วยฯ IIP/FCSP หอ้ งเรยี นได*้ * ✓ ✓ ระดบั ความสามารถ สรปุ ขอ้ ที่ ผลการเรยี นรทู้ ี่คาดหวงั ก่อนการพัฒนา ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP การควบคุมตนเองในชุมชน/ทส่ี าธารณะ ๑ สป ๑.๓.๓/๑ สามารถควบคุมตนเองในการทำ ✓✓ ๒ สกปิจก๑รร.๓ม.ร๓ว่ /ม๒กับผอู้ ่ืน ใน ๓ สชสทปามุำมทช๑านำร.๓ถ/.ค๓ทว/่ีสบ๓าคธุมาอรณาระมไณด*้ ต์ *นเองในการ กิจกรรมร่วมกับผอู้ น่ื เมื่อสถานการณ์ เปล่ียนแปลงได*้ * การสำนึกรผู้ ดิ ชอบช่ัวดตี อ่ การกระทำความดที ีต่ นเองกระทำ ๑ สป ๑.๓.๔/๑ สามารถแสดงความซ่ือสตั ย์ท่ีตนเอง กระทำได้** ✓✓ ๒ สป ๑.๓.๔/๒ สามารถแบง่ ปันส่งิ ของได้**

151 ตัวชว้ี ัด ๕.๓.๔ มีปฏสิ ัมพนั ธ์ทางสงั คมกบั ผู้อืน่ อย่างเหมาะสม ขอ้ ที่ ผลการเรยี นรู้ทคี่ าดหวัง ระดบั ความสามารถ สรุป ก่อนการพัฒนา ๑ สป ๑.๔/๑ มปี ฏิสัมพันธท์ างสังคมกับผู้อื่น ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP อยา่ งเหมาะสม ✓ ✓ ตวั ชว้ี ดั ๕.๓.๕ ปฏิบัติตนตามตารางกิจวัตรประจำวัน และแก้ปญั หาใน ชีวิตประจำวนั ระดบั ความสามารถ สรุป ข้อที่ ผลการเรียนรทู้ ่ีคาดหวงั ก่อนการพัฒนา ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP วนั ทำการ (วันจนั ทร์-ศกุ ร์) ✓ กจิ วตั รประจำวันก่อนไปโรงเรียน ๑ สป ๑.๕.๑/๑ สามารถปฏบิ ตั ิตนตามตารางกิจวัตร ✓ ✓ กจิ กรรมในปโรระงจเรำยีวนันก่อนไปโรงเรยี นได้ ** ๒ กสป่อน๑ไป.๕โ.ร๑ง/เร๒ยี นได้ สามารถปฏิบัติตนตามตารางกิจกรรมใน กิจวตั รปรโะรจงำเรวียันนหไลดัง้ เ*ล*กิ เรยี น ๓ สป ๑.๕.๑/๓ สามารถปฏิบัตติ นตามตารางกิจวัตร วันหยุด (ปวรันะเจสำาวรัน์ –หลวังันเลอกิาเทริตยี ยน)์ได้** กิจกรรมชหว่ ลงังเชเลา้ กิ เรยี นได้ ๑ สป ๑.๕.๒/๑ สามารถปฏบิ ตั ิตนตามตารางกิจวตั ร กิจกรรมรปะหระวจ่างำววันนั ช่วงเชา้ ได้** ๒ สป ๑.๕.๒/๒ สามารถปฏบิ ตั ิตนตามตารางกิจวัตร กิจกรรมปรระะหจวำา่วงันวชนั ว่ ไงดเ้*ย*็น

152 ขอ้ ท่ี ผลการเรียนรู้ทีค่ าดหวงั ระดับความสามารถ สรุป ก่อนการพัฒนา ๓ สป ๑.๕.๒/๓ สามารถปฏบิ ัติตนตามตารางกจิ วตั ร ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หน่วยฯ IIP/FCSP การตัดสินปใจระจำวนั ชว่ งเย็นได้** ๑ สป ๑.๕.๓/๑ สามารถตดั สนิ ใจเลือกสงิ่ ของ ในชีวิตประจำวนั ของตนเองได้** ตวั ช้ีวัด ๕.๓.๖ รู้จักใช้ทรพั ยากรในชมุ ชน ขอ้ ที่ ผลการเรยี นรู้ทค่ี าดหวงั ระดบั ความสามารถ สรปุ ก่อนการพัฒนา ๑ สป ๑.๖/๑ ใช้สิ่งของสาธารณะอย่างเหมาะสม ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หน่วยฯ IIP/FCSP ตัวชวี้ ดั ๕.๓.๗ การปฏบิ ตั ิตนตามกฎระเบยี บ ปฏิบตั ติ ามกฎหมาย และการรูจ้ กั การไม่ละเมดิ สิทธิของผูอ้ ืน่ ระดบั ความสามารถ สรปุ ข้อที่ ผลการเรยี นรทู้ ่ีคาดหวงั ก่อนการพัฒนา ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP การปฏิบัตติ นตามกฎระเบียบของสงั คมในชวี ติ ประจำวนั ๑ สป ๑.๗.๑/๑ ✓✓ สามารถปฏิบัติตนตามกฎระเบยี บของ สงั คมได้ การปฏิบัตติ นตามกฎหมายท่ีเกีย่ วขอ้ งกับตนเองในการเปน็ พลเมอื งดี

153 ขอ้ ที่ ผลการเรียนรู้ทค่ี าดหวงั ระดับความสามารถ สรปุ ก่อนการพัฒนา ๒ สป ๑.๗.๒/๑ สามารถปฏบิ ัติตนตามกฎหมายที่ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หน่วยฯ IIP/FCSP เก่ยี วข้องกับตนเองในการเป็น พลเมอื งดี** การไม่ละเมดิ สทิ ธิของผู้อน่ื ๓ สป ๑.๗.๓/๑ ไมล่ ะเมดิ สิทธิทางรา่ งกายของผอู้ ่ืน** สป ๑.๗.๓/๒ ไมล่ ะเมดิ สทิ ธทิ างทรัพยส์ นิ ของ ผู้อ่ืน** ตวั ชวี้ ดั ๕.๓.๘ สามารถใชเ้ ทคโนโลยีส่งิ อำนวยความสะดวกเครอื่ งช่วยในการเรียนรู้ ข้อที่ สภาพท่พี ึงประสงค์ / ระดับความสามารถ สรปุ ผลการเรยี นรู้ท่คี าดหวงั ก่อนการพัฒนา ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หน่วยฯ IIP/FCSP ๑ สป ๑.๕/๑ ใช้อุปกรณช์ ่วยในการส่ือสารทางเลอื ก ๒ สป ๑.๕/๒ ใช้อปุ กรณ์ช่วยในการเข้าถงึ คอมพวิ เตอร์เพ่ือการเรียนรู้ ๓ สป ๑.๕/๓ ใชโ้ ปรแกรมเสริมผ่านคอมพวิ เตอรเ์ พื่อ ช่วยในการเรียนรู้

154 ตัวชว้ี ัด ๕.๓.๙ การใช้เวลาว่างใหเ้ ปน็ ประโยชน์ ขอ้ ท่ี สภาพท่พี ึงประสงค์ / ระดบั ความสามารถ สรปุ ผลการเรยี นรู้ทค่ี าดหวงั ก่อนการพัฒนา ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP ดา้ นดนตรี การเลน่ เคร่ืองดนตรี ๑ สป ๑.๙.๑/๑ ✓✓ สามารถฟังเพลงหรือดนตรีตามความ สนใจของตนเองได้** ๒ สป ๑.๙.๑/๒ สามารถเล่นเคร่ืองดนตรตี ามความสนใจ ของตนเองได้** การรอ้ งเพลง / การแสดงออกทางการเคล่ือนไหว ๓ สป ๑.๙.๑/๓ สามารถรอ้ งเพลงและแสดงออก ทางการเคล่อื นไหวตามจังหวะเพลง ดา้ นศลิ ปะทเ่ี หมาะสม** ๑ สป ๑.๙.๒/๑ การสร้างสรรคผ์ ลงานตามความถนัด และความสนใจ ✓✓ ๒ สป ๑.๙.๒/๒ สามารถสร้างสรรคผ์ ลงานในเชงิ ศิลปะ ได้ตามความถนดั และความสนใจ** ดา้ นกีฬาและนนั ทนาการ กจิ กรรมกีฬาอนุชน YA (Young Athletes) ๑ สป ๑.๙.๓/๑ สามารถเล่นกีฬาอนชุ น YA (Young Athletes) ตามความสนใจและความ เหมาะสม** กิจกรรมกฬี า Special Olympics

155 ขอ้ ท่ี สภาพที่พงึ ประสงค์ / ระดับความสามารถ สรุป ผลการเรยี นร้ทู ่ีคาดหวัง ก่อนการพัฒนา ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หน่วยฯ IIP/FCSP สป ๑.๙.๓/๑ สามารถเลน่ กีฬา Special Olympics ตามความสนใจและความเหมาะสม**

156 ตัวชวี้ ดั ๕.๓.๑๐ ทักษะดา้ นการท่องเท่ียว การใช้ยานพาหนะ และการดูแลความ ปลอดภยั ของตนเองจากบคุ คลหรือสิ่งแวดล้อมทไี่ มป่ ลอดภยั ขอ้ ท่ี สภาพทพี่ ึงประสงค์ / ระดับความสามารถ สรปุ ผลการเรียนรทู้ ี่คาดหวงั ก่อนการพัฒนา หน่วยฯ IIP/FCSP ๔๓๒๑๐ การท่องเท่ียว ๑ สป ๑.๑๐.๑/๑ สามารถเลือกสถานที่ทอ่ งเทย่ี วได้ตาม ความสนใจ ๒ สป ๑.๑๐.๑/๑ สามารถเลือกปฏิบตั ิตนให้เหมาะสมกบั สถานทที่ ่องเทยี่ ว** การใชย้ านพาหนะส่วนบคุ คล ๑ สป ๑.๑๐.๒/๑ สามารถใชย้ านพาหนะได้อย่าง ปลอดภยั ** การปฏบิ ัติจากบคุ คลท่ีไม่ปลอดภัย ๑ สป ๑.๑๐.๓/๑ สามารถแก้ปัญหา / หลีกเล่ียงอันตราย จากบุคคลได้** การปฏิบัติตนจากสงิ่ แวดลอ้ มทไี่ ม่ปลอดภัย ๑ สป ๑.๑๐.๓/๑ สามารถแก้ปญั หา / หลกี เล่ยี งอันตราย จากบุคคลได้**

157 ตวั ช้วี ัด ๕.๓.๑๑ ทักษะการใช้ทรพั ยากรในชุมชนได้อยา่ งเหมาะสม ข้อที่ สภาพที่พึงประสงค์ / ระดับความสามารถ สรปุ ผลการเรยี นร้ทู คี่ าดหวงั ก่อนการพัฒนา ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP การรู้จกั วธิ ีรกั ษาหอ้ งนำ้ สาธารณะ ๑ สป ๑.๑๑.๑/๑ สามารถบำรุงรักษาห้องน้ำสาธารณะ ได*้ * การรจู้ ักวิธีใช้สวนสาธารณะ สป ๑.๑๑.๒/๑ สามารถบำรงุ รกั ษาตน้ ไม้ อุปกรณ์ เครือ่ งเลน่ ในสวนสาธารณะได้** การรู้จกั ใช้สงิ่ แวดล้อม สป ๑.๑๑.๓/๑ สามารถบำรุงรักษาแหลง่ ท่องเที่ยว** ทีม่ า * สำนักบรหิ ารงานการศกึ ษาพเิ ศษ. (๒๕๖๒). หลักสูตรการศกึ ษาปฐมวัยสำหรับเด็ก ** ทีม่ คี วามตอ้ งการจำเปน็ พเิ ศษ พุทธศกั ราช ๒๕๖๒. อดั สำเนา. สำนักบริหารงานการศึกษาพิเศษ. (๒๕๕๘). (รา่ ง) แนวทางการจัดกิจกรรมตาม หลักสตู รสำหรบั เด็กท่ีมีความต้องการจำเปน็ พิเศษระยะแรกเร่มิ ของศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษ ฉบับปรับปรุง พทุ ธศกั ราช ๒๕๕๘. อดั สำเนา ลงช่ือ..........................................ผ้ปู ระเมนิ ลงช่อื .............................................ผู้ประเมิน (นายอเุ ทน ขอน้อย) (นางสาวปุณยนชุ คำจิตแจ่ม) ตำแหน่ง ครู ตำแหน่ง ครู ลงช่อื ..........................................ผู้ประเมนิ (นางสาวเสาวลกั ษณ์ ทิพย์ชะ) ตำแหน่ง ครผู ชู้ ่วย

แบบประเมนิ ทางกิจกรรมบาบัด ชอื่ -สกุล นางสาวธดิ ารตั น์ รูป1ง5า7ม ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง วนั ทป่ี ระเมนิ ๘ เม.ย. ๖๕ ผ้ปู ระเมิน นางสาวปณุ ยนุช คาจติ แจม่ 1. ลักษณะโดยทัว่ ไป (General appearance) เด็กผหู้ ญิงรูปรา่ งอ้วน สามารถส่ือสารโดยใชภ้ าษาพูดได้ บอกความตอ้ งการของตนเองและตอบสนองต่อคาพูดของบุคคลได้ 2. การประเมินความสามารถดา้ นการเคล่อื นไหว (Motor Function) 2.1 ทกั ษะกล้ามเนอ้ื มดั ใหญ่ (Gross Motor) รายการ ระดบั ความสามารถ (ระบอุ ายทุ ่ที าได)้ รายการประเมนิ ระดบั ความสามารถ (ระบุอายทุ ่ที าได)้ ประเมนิ ทาไดด้ ว้ ย ทาไดแ้ ตต่ ้อง ทาไม่ได้ ทาได้ดว้ ย ทาไดแ้ ต่ตอ้ ง ทาไมไ่ ด้ ตนเอง ชว่ ยเหลือ ตนเอง ชว่ ยเหลือ ชันคอ √ วงิ่ √ พลิกตะแคงตวั √ เดนิ ขน้ึ -ลงบันได (เกาะราว) √ พลิกควา่ หงาย √ กระโดด 2 ขา √ น่ังได้เอง √ เดนิ ข้นึ -ลงบนั ได (สลับเทา้ ) √ คลาน √ ป่นั จักรยาน 3 ลอ้ √ เกาะยนื √ ยนื ขาเดยี ว √ ยืน √ กระโดดขาเดยี ว √ เดิน √ 2.2 การข้ามแนวกลางลาตวั (Crossing the Midline)  สามารถมองตามขา้ มแนวกลางลาตัว  มี □ ไมม่ ี  สามารถนามือท้งั สองข้างมาใชใ้ นแนวกลางลาตัว  มี □ ไมม่ ี 2.3 ขา้ งที่ถนดั (Laterality) □ ซ้าย  ขวา 2.4 การทางานร่วมกนั ของร่างกายสองซีก (Bilateral integration)  มี □ ไม่มี 2.5 การควบคมุ การเคลื่อนไหว (Motor control)  สามารถเปล่ียนรูปแบบการเคล่ือนไหว  มี □ ไมม่ ี  ความสามารถในการเคล่ือนไหว (Mobility)  มี □ ไมม่ ี  รูปแบบการเคล่ือนไหวทผ่ี ิดปกติ □ มี □ อาการสั่น (Tremor) □ การบดิ หมุนของปลายมอื ปลายเท้าคลา้ ยการฟ้อนรา (Chorea) □ การเคล่ือนไหวของแขนขาสะเปะสะปะ (Athetosis) □ ความตงึ ตวั ของกล้ามเนอ้ื ไมแ่ น่นอน (Fluctuate)  ไมม่ ี  มีการเดนิ สะเปะสะปะ เหมือนการทรงตวั ไม่ดี (Ataxic Gait) □ มี  ไมม่ ี  เดนิ ต่อสน้ เท้า  ทาได้ □ ทาไม่ได้  ทดสอบ Finger to Nose Test □ ทาได้ □ ทาไม่ได้  มีการกะระยะไม่ถูก (Dysmetria)  ทดสอบการเคลื่อนไหวสลับแบบเรว็ (Diadochokinesia) □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้ 2.6 การวางแผนการเคล่ือนไหว (Praxis) *มแี บบทดสอบมาตรฐาน* - การเลียนแบบทา่ ทาง  ทาได้ □ ทาไม่ได้ - การเลยี นแบบเคล่ือนไหว  ทาได้ □ ทาไม่ได้ 2.7 การประสานงานของกลา้ มเน้ือมดั เลก็ (Fine coordination) ..........ทาได.้ .........................................................

แบบประเมนิ ทักษะการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อมัดเล็ก 158 ระดบั ความสามารถ ทาไมไ่ ด้ รายการประเมนิ ทาได้ดว้ ยตนเอง ทาได้แต่ต้องใหก้ ารชว่ ยเหลือ การสบตา (eye contact) √ การมองตาม (eye following) √ การใช้แขนและมอื √  การเอื้อม (Reach Out)  การกา (Grasp) √ 1. การกา (Power grasp) การกาแบบตะขอ (Hook) การกาทรงกลม (Spherical grasp) การกาทรงกระบอก (Cylindrical grasp) 2. การหยิบจับ (Precise grasp)  การนา (Carry /hold ) √  การปลอ่ ย (Release) √ การใชส้ องมือ การใช้กรรไกร √ การใช้อปุ กรณ์เครือ่ งใช้ในการรบั ประทานอาหาร การใช้มอื ในการเขียน ความคลอ่ งแคล่วของการใช้มอื การประสานสมั พนั ธร์ ะหว่างมือกบั ตา √ (eye-hand coordination) การควบคมุ การเคลอื่ นไหวริมฝปี าก √  การปดิ ปาก (Lip Closure)  การเคล่ือนไหวล้นิ (Tongue)  การควบคุมขากรรไกร (Jaw control)  การดดู (Sucking) / การเปา่  การกลืน (Swallowing)  - การเค้ียว (Chewing) ความผิดปกตอิ วยั วะในช่องปากท่พี บ 1. ภาวะลิน้ จกุ ปาก (Tongue thrust)  พบ □ ไม่พบ 2. ภาวะกัดฟนั (Tooth Grinding) □ พบ  ไม่พบ 3. ภาวะน้าลายไหลยดื (Drooling) □ พบ  ไม่พบ 4. ภาวะลิน้ ไกส่ ้ัน □ พบ  ไมพ่ บ 5. ภาวะเคล่อื นไหวล้นิ ได้น้อย □ พบ  ไมพ่ บ 6. ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ □ พบ  ไมพ่ บ หมายเหตุ (ข้อมลู เพ่ิมเติม)

159 การประเมนิ ด้านระบบประสาทและกล้ามเนอ้ื 1. ปฏิกิริยาสะทอ้ นกลบั (Reflex)  ปกติ □ ผิดปกติ □ ควรประเมนิ ต่อ 2. ชว่ งการเคลื่อนไหว (Rage of Motion) □ ควรประเมินต่อ AROM  ปกติ □ ผิดปกติ □ ควรประเมินต่อ PROM  ปกติ □ ผดิ ปกติ 3. ความตงึ ตวั ของกลา้ มเนื้อ (Muscle tone)  ปกติ □ ผิดปกติ ( ) Fluctuating tone [ ] UE [ ] LE ( ) Hypo tone [ ] UE [ ] LE ( ) Hyper tone [ ] UE [ ] LE ( ) Spasticity ( ) Rigidity : Flexor : □ Mild □ Moderate □ Sever □ Sever : Extensor : □ Mild □ Moderate ( ) CP ประเภทของ CP ............................................................................................................................. .......... ๔. Balance ( ) ปกติ ( √ ) ไม่ปกติ ................................................................................................................. ๕. ความแข็งแรงของกล้ามเน้ือ (Muscle Strength) [ √ ] UE………………………๔………………………………………………………………………... ( เกรด 0 -5) [ √ ] LE………………………๔……………………………………………………………………... ( เกรด 0 -5) ๖. ความทนทาน (Endurance)  มี □ ไม่มี ............................................................................................................................. ......... ๗. การควบคมุ การทรงท่า (Postural control)  มี □ ไม่มี ............................................................................................................................. ......... ๘. แนวของร่างกายในการทรงท่า (Postural alignment)  มี □ ไมม่ ี ..................................................................................................................................... . ๙. ความยดื หยุ่นของกล้ามเน้ือ (Soft tissue integration)  มี □ ไม่มี ......................................................................................................................................

160 การประเมินการรบั ความรู้สึก 1. ตระหนักร้ถู ึงส่ิงเรา้  มี □ ไม่มี 2. การรบั ความรสู้ ึก (Sensation) ใส่ N=Normal (ปกต)ิ I=Impaired (บกพร่อง) L=Loss (สูญเสยี ) การรับความร้สู กึ ทางผวิ หนัง (Tactile) - การรับรูถ้ งึ สมั ผสั แผ่วเบา (Light touch) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสยี - แรงกด (Pressure) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสยี - อณุ หภูมิ (Temperature) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสีย - ความเจ็บ (Pain) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสีย - แรงสั่นสะเทือน (Vibration) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยี การรบั ความร้สู ึกจากกลา้ มเนอ้ื เอน็ และข้อ (Proprioceptive): □ ปกติ  บกพร่อง □ สูญเสีย การรับความรูส้ กึ จากระบบการทรงตวั (Vestibular) : □ ปกติ  บกพร่อง □ สญู เสีย การรับขอ้ มลู จากการมองเห็น (Visual) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สญู เสีย การรบั ข้อมลู จากการไดย้ นิ (Auditory) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยี การรับขอ้ มูลจากตุ่มรบั รส (Gustatory) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยี 3. กระบวนการรับรู้  มี □ ไมม่ ี การรบั รโู้ ดยการคลา (Stereognosis)  มี □ ไม่มี การรับรู้การเคลือ่ นไหว (Kinesthesis)  มี □ ไม่มี การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Pain Respone)  มี □ ไมม่ ี การรับรู้สว่ นต่างๆของร่างกาย (Body Scheme)  มี □ ไม่มี การรับรู้ซ้าย-ขวา (Right-Left Discrimination)  มี □ ไมม่ ี การรับรรู้ ปู ทรง (Form constancy)  มี □ ไมม่ ี การรบั รู้ตาแหนง่ (Position in space)  มี □ ไมม่ ี การรับรู้ภาพรวม (Visual-Closure)  มี □ ไมม่ ี การรับรกู้ ารแยกภาพ (Figure Ground)  มี □ ไม่มี การรบั รคู้ วามลกึ (Depth Perception)  มี □ ไม่มี การรบั รู้มิติสัมพันธ์ (Spatial Relation)

161 แบบประเมินพฤตกิ รรมการประมวลผลความรูส้ ึก (Sensory Processing Checklist) ชื่อนกั เรยี น.........น...า..ง..ส..า..ว..ธ..ดิ...า..ร..ัต..น...์ .ร..ูป...ง..า.ม............................................................ช่อื เล่น.......ป...ุ๊ก..ล..ุก...................................... วนั เดอื นปีเกดิ ................................................................................................................................................................... ชือ่ ผใู้ หข้ ้อมูล/ผปู้ กครอง..........น..า..ย...อ..เุ.ท...น....ข..อ...น..้อ...ย.........................................................ความสัมพนั ธ.์ ....ค..ร..ู....................... ชื่อ-สกลุ บดิ า.......................................................................ชอ่ื -สกลุ มารดา...................................................................... ทอ่ี ย.ู่ .........................................................................................โทรศัพท์......................................................................... วันเดอื นปที ี่ให้ข้อมลู ........๘....เ..ม....ย......๖...๓.............................................................................................................................. คาชแ้ี จง ขอความรว่ มมือผดู้ ูแลเด็กหรอื ผูป้ กครองใหค้ วามคดิ เหน็ ในการตอบขอ้ คาถามพฤติกรรมต่างๆตอ่ ไปน้ีในบุตร หลานของท่าน ว่ามกี ารแสดงออกหรอื ไม่ ในความถี่อย่างไร ความหมายการใช้สัญลกั ษณ์ แสดงพฤติกรรมนน้ั เปน็ ประจา (Always) แสดงพฤติกรรมนั้นบ่อยๆ (Often) A หมายถึง แสดงพฤตกิ รรมนั้นเปน็ บางคร้งั (Sometime) O หมายถึง แสดงพฤตกิ รรมน้ันน้อยมาก (Rair) S หมายถงึ ไม่แสดงพฤติกรรมนัน้ เลย (None) R หมายถึง N หมายถึง

162 พฤติกรรม เสมอๆ บอ่ ยๆ เป็น น้อย ไม่มี บางครัง้ มาก N ด้านการไดย้ ิน (Auditory System) AO S R N 1. บตุ รของท่านมคี วามลาบากในการเขา้ ใจความหมายเมือ่ บคุ คลอน่ื พูดดว้ ยหรือไม่ √ N 2. บุตรของท่านถูกรบกวนโดยเสยี งตา่ งหรอื อปุ กรณง์ านบ้านตา่ งๆหรอื ไม่ เช่น เคร่ืองดดู √ ฝุ่น เครือ่ งเปา่ ผม หรอื เสียงชักโครกของโถส้วม 3. บุตรของท่านแสดงพฤติกรรมทไี่ มเ่ หมาะสมตอ่ เสียงดงั หรือไม่ เช่น การวิ่งหนี √ การรอ้ งไห้ หรือยกมือปิดหู 4. บตุ รของทา่ นแสดงพฤติกรรมการไมไ่ ดย้ นิ ตอ่ เสียงเรยี ก √ 5. บตุ รของท่านแสดงพฤตกิ รรมหันเหความสนใจง่ายตอ่ เสยี งซึง่ ปกตจิ ากบคุ คลอื่นจะไมถ่ ูก √ รบกวน 6. บุตรของท่านแสดงพฤตกิ รรมตกใจกลวั ตอ่ เสยี งซงึ่ เดก็ คนอ่นื ๆในวยั เดียวกันจะไม่รสู้ กึ √ กลวั หรอื ตกใจ 7. บตุ รของทา่ นแสดงพฤตกิ รรรมตอบสนองต่อเสียงดังๆ คอ่ นขา้ งน้อย √ 8. บตุ รของทา่ นมีความลาบากในการแปลความหมายของคาพดู ง่ายๆ หรือคาสง่ั ง่ายๆ √ 9. บตุ รของทา่ นหันเหความสนใจง่ายต่อเสียงทีไ่ มน่ า่ ใส่ใจเลย เช่น เสียงตัดหญา้ ข้างนอก √ เสยี งคนคุยกันหลังหอ้ ง เสียงแอรค์ อนดชิ น่ั เสยี งตู้เยน็ เสยี งหลอดไฟนอี อน เสยี งขยุ้ม กระดาษ ฯลฯ 10. บุตรของท่านดเู หมอื นมีพฤตกิ รรม ท่ีไวต่อเสยี งมากเกินไป √ ดา้ นการรบั รส/กลิ่น (Gustatory/Olfactory System) AO S R 1. บตุ รของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมการสารอก อาเจียน หรือบน่ คล่นื ไส้ เมื่อไดก้ ล่ินต่างๆ เช่น √ กล่นิ สบู่ กลน่ิ นา้ หอม หรือ กลิน่ นา้ ยาทาความสะอาด 2. บุตรของท่านบน่ เกีย่ วกับรสอาหารวา่ จดื เกินไป หรือ ปฏเิ สธไม่ยอมรับประทานอาหาร √ รสจดื ๆ 3. บุตรของทา่ นชอบรบั ประทานอาหารรสเคม็ จดั √ 4. บตุ รของท่านชอบชิมวัตถุทีไ่ ม่ใช่อาหาร เช่น กาว หรอื สี √ 5. บุตรของท่านจะสารอกเม่อื ไดร้ ับประทานอาหารทไ่ี ม่ชอบ เช่น ผดั ผกั คะนา้ ตม้ มะระ √ ด้านการรับรเู้ อน็ ขอ้ ต่อ และกล้ามเน้ือ (Proprioceptive System) AO S R 1. บตุ รของท่านมกี ารจบั วตั ถุแนน่ มากซึง่ ทาให้ยากตอ่ การใชง้ านวตั ถนุ ้นั √ 2. บุตรของท่านมีพฤตกิ รรมกดั ฟันกรอดๆ √ 3. บตุ รของทา่ นแสดงหา/ชอบเล่นกจิ กรรม ท่ีตอ้ งมกี ารกระโดด การผลัก การดัน การดึง √ การลากถไู ถ การยกส่งิ ของขึ้น 4. บตุ รของท่านแสดงพฤตกิ รรมไม่คอ่ ยแนใ่ จวา่ จะยดื ตัวหรือก้มตัว มากนอ้ ยเท่าใด √ ระหวา่ งการเคลอื่ นไหว เชน่ การนงั่ ลง หรือการกา้ วขา้ มส่งิ กีดขวาง 5. บตุ รของท่านมีการจบั วตั ถุแบบหลวมๆ ซง่ึ ทาให้ยากลาบากในการใช้วัตถุน้นั √ 6. บตุ รของท่านมลี กั ษณะการใช้แรงค่อนข้างมากในการทางาน เช่น การเดนิ กระแทกเท้า √ การปิดประตเู สียงดัง การกดแรงเกนิ ไป ในขณะใชด้ นิ สอหรือสเี ทียน 7. บุตรของท่านมีพฤตกิ รรมกระโดดบอ่ ยครัง้ มาก √ 8. บุตรของท่านมพี ฤติกรรมการเลน่ กบั สัตว์เลย้ี งไมเ่ หมาะสม เชน่ เลน่ กับสัตวเ์ ลี้ยงโดยใช้ √ แรงมากเกินไป 9. บุตรของท่านมีความยากลาบาก ในการจดั ตวั เองใหน้ ง่ั บนเก้าอี้ √ 10. บุตรของทา่ นชอบซนหรอื ชอบผลกั เพ่ือน √ 11. บตุ รของทา่ นมีลกั ษณะเหมอื นคนอ่อนแอ √ 12. บุตรของทา่ นชอบเค้ยี ว ของเลน่ เส้ือผ้า วตั ถุอ่นื ท่ไี ม่ใช่ของกนิ ได้ √

163 พฤติกรรม เสมอๆ บ่อยๆ เปน็ นอ้ ย ไมม่ ี บางครง้ั มาก ด้านการสัมผสั (Tactile System) AO S R N 1. บุตรของทา่ นถอยหนีตอ่ การถกู สัมผสั แบบแผ่วเบา √ N 2. บุตรของท่านไมต่ ระหนักตอ่ การถกู สมั ผสั √ 3. บุตรของทา่ นไมย่ อมใส่ หรอื ปฏเิ สธ ตอ่ การใสเ่ สื้อผา้ ใหม่ๆ √ 4. บตุ รของทา่ นไม่ชอบการหวผี ม หรอื ถ/ู เช็ดตัว √ 5. บุตรของทา่ นชอบสัมผสั คนอ่ืนมากกวา่ การท่จี ะให้คนอืน่ สมั ผสั 6. บุตรของท่านแสดงพฤติกรรมชอบมากๆ ตอ่ การสัมผสั พืน้ ผิวทแี่ ตกตา่ งกัน √ 7. บุตรของทา่ นปฏิเสธต่อการใส่หมวก แวน่ ตา หรอื เครื่องประดบั อ่ืนๆ √ 8. บตุ รของท่านราคาญต่อการตัดเลบ็ 9. บตุ รของทา่ นด้ินรนขดั ขืนต่อการอมุ้ /การกอด √ 10. บตุ รของท่านมแี นวโน้มชอบสมั ผสั /แตะวตั ถุสง่ิ ของต่างๆ เป็นประจา √ 11. บตุ รของท่านหลีกเล่ียงการเล่นตอ่ วัตถุ/สิ่งของลกั ษณะเปน็ ก้อนกรวด หรอื ฝนุ่ แปง้ √ 12. บุตรของท่านชอบสัมผสั พน้ื ผวิ ของเสื้อผา้ ชนิดใดชนิดหนง่ึ √ 13. บุตรของท่านแสดงความไมพ่ อใจ ต่อการถูกสัมผสั บริเวณใบหนา้ √ 14. บตุ รของทา่ นแสดงความไม่พอใจ ต่อการถกู ล้างหนา้ √ 15. บตุ รของท่านต่อต้าน/ไม่ชอบการใส่เส้อื แขนยาวหรือกางเกงขายาว √ 16. บุตรของท่านไม่ชอบการรบั ประทานอาหารชนดิ ท่เี ปยี กแฉะ √ 17. บุตรของท่านหลีกเลี่ยงอาหารชนดิ ใดชนิดหน่ึงอย่างชัดเจนสมา่ เสมอ √ 18. บตุ รของทา่ นหลกี เลี่ยงการเลน่ แปง้ กาว ทราย ดินนา้ มัน การระบายสี ด้วยมือ √ 19. บุตรของท่านแสดงความไม่พอใจตอ่ การถูกตดั ผม 20. บุตรของทา่ นแสดงความเจ็บปวดมากต่อการบาดเจ็บเพียงเล็กน้อย √ √ 21. บตุ รของท่านมคี วามรูส้ กึ ทนทานตอ่ การบาดเจบ็ สงู มาก(ไม่คอ่ ยรู้สึกต่อการเจ็บปวด) √ √ SR ด้านการรกั ษาสมดุลของร่างกาย (Vestibular System) AO 1. บุตรของท่านหวาดกลวั มากตอ่ พฤตกิ รรมการเคลื่อนไหว เชน่ การขน้ึ -ลงบันใด การน่ัง √ ชงิ ช้า ม้ากระดก สะพานลน่ื หรอื ของเลน่ อืน่ ๆในสนามเดก็ เล่น √ 2. บตุ รของทา่ นไม่ชอบ/อึดอดั เมือ่ ถกู จบั เคล่ือนไหวไปมา หรอื นั่งบนอปุ กรณ์โยก/แกว่ง √ 3. บตุ รของทา่ นมีการทรงตัวไดเ้ ป็นอย่างดเี มอื่ อยบู่ นพื้นท่ีไม่ม่ันคง √ 4. บุตรของท่านหลกี เล่ียงกิจกรรมการทรงท่า เช่น การเดนิ บนขอบถนน ขอบบ่อ หรอื √ √ พน้ื ที่ไมเ่ คยชิน √ 5. บุตรของทา่ นชอบกจิ กรรมการเล่นแบบหมนุ ๆ แบบเรว็ ๆ เชน่ ม้าหมนุ เป็นวงกลม √ 6. บตุ รของท่านไมส่ ามารถรงั้ ตวั เองไว้เวลาจะหกลม้ √ 7. บตุ รของทา่ นไมร่ ้สู ึกเวยี นศรี ษะในกิจกรรมการเลน่ ท่ีคนอื่นๆจะรู้สกึ เวียนศรี ษะ 8. บุตรของทา่ นดูเหมอื นจะทาอะไรชา้ ไมเ่ ขม้ แข็ง √ 9. บุตรของท่านแสดงพฤตกิ รรม การหมนุ ตวั เองบ่อยครง้ั มากกว่าเด็กคนอ่ืน √ 10. บตุ รของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมการโยกตนเองเม่ือมภี าวะเครียด √ 11. บุตรของทา่ นชอบกิจกรรมหกคะเมน ตลี งั กา การปีนป่ายท่ีห้อยศรี ษะลง √ 12. บตุ รของท่านมคี วามกลวั ต่อการแกว่ง การกระโดด คล้ายเด็กเล็ก 13. บตุ รของท่านถ้าเปรยี บเทยี บกับเดก็ ในวัยเดียวกันแลว้ บตุ รของทา่ นมีความยากลาบาก √ ในการเล่นอปุ กรณ/์ ของเล่นสนามกลางแจง้ ในสนามเดก็ เล่น เช่น ชิงชา้ เกา้ อ้ีหมนุ 14. บุตรของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมกระวนกระวาย/หงุดหงิด เมือ่ มกี ารเปล่ยี นแปลงท่าของ ศีรษะในทา่ อน่ื ๆ เช่น การเอยี งศรี ษะไปดา้ นหลงั การกม้ ศรี ษะลง

164 พฤตกิ รรม เสมอๆ บ่อยๆ เปน็ นอ้ ย ไม่มี บางคร้งั มาก การมองเหน็ (Visual System) A O S RN 1. บุตรของท่านไมส่ ามารถแยกแยะตวั อักษรทีใ่ กลเ้ คียงกนั ได้ เช่น ภ ถ หรือ + x เปน็ ต้น √ 2. บุตรของท่านถกู รบกวนด้วยแสง/มีความไวตอ่ แสง โดยเฉพาะอยา่ งยิง่ แสงจา้ ๆ (แสดง √ พฤติกรรมโดยการกะพริบตา หลบั ตา หรตี่ า หรอื ร้องไห)้ 3. เม่อื มองดรู ปู ภาพ บุตรของทา่ นใหค้ วามสนใจในรายละเอยี ดมากกว่าองค์รวมของภาพ √ 4. บุตรของท่านมีความยากลาบากในการมองตามกจิ กรรมต่างๆ ในขณะทางาน √ 5. บุตรของทา่ นมีการหันเหความสนใจงา่ ยต่อสงิ่ เรา้ ทางตาทม่ี ากระตนุ้ √ 6. บตุ รของท่านมคี วามลาบากต่อการค้นหาส่ิงของ เม่อื สง่ิ ของนัน้ ปนอยู่กบั สิง่ ของอน่ื ๆ √ 7. บตุ รของท่านมีการปดิ ตาข้างหน่งึ หรือเอยี งศรี ษะไปดา้ นหลังเมอ่ื จ้องมองส่งิ ของ หรอื √ บคุ คลใดบคุ คลหน่ึง 8. บุตรของทา่ นมีความลาบาก/อดึ อดั เม่อื อยู่ในส่งิ แวดล้อมท่มี สี ่งิ เร้าทางสายตาทไ่ี ม่ √ คุน้ เคย เชน่ ในหอ้ งท่ีสว่างจ้า หรอื ห้องทมี่ ดึ สลัว 9. บตุ รของทา่ นมีความยากลาบากในการควบคุมการเคลือ่ นไหวของตาเม่ือมองตามวตั ถุ √ ที่เคลือ่ นไหวได้ 10. บุตรของท่านมีความยากลาบากในการแยกแยะหรือจบั คู่ สี/รปู ทรง/ขนาด ของวตั ถุ √ *** ถ้าบตุ รของทา่ นมีอายุ ๖ ขวบ หรือ มากกวา่ ๖ ขวบ*** กรุณาตอบคาภาม ๓ ขอ้ ตอ่ ไปน้ี ๑๑. บตุ รของท่านเขียนตัวหนังสือกลับหรือ อา่ นคากลบั บอ่ ยๆ หลงั จากอยู่ ป.๑ แล้ว ๑๒. บตุ รของทา่ นมกั หาตาแหนง่ ทีต่ นกาลัง อา่ น/ลอกขอ้ ความ/หาจดุ ทก่ี าลังแกโ้ จทย์ ปัญหา/หาจุดที่กาลังเขียน ไมเ่ จอ ๑๓. ในโรงเรียนบตุ รของท่านมีความยากลาบากในการปรับสายตาจากกระดานมายัง กระดาษท่ีเขียน เมอื่ ใหล้ อกคาต่างๆ บนกระดาน

165 แบบประเมินประสิทธภิ าพการทาหนา้ ท่ขี องสมองในการบูรณาการความรู้สกึ พฤติกรรม/การแสดงออก การแปลผล หมายเหตุ พบ (poor integration) ไมพ่ บ (good integration) Hyperactive √ Distractivity √ Tactile Defensiveness √ Gravitational Insecurity √ Visual Defensiveness √ Auditory √ Defensiveness *ใชแ้ บบประเมินพฤตกิ รรมการประมวลความร้สู กึ * การประเมินการใช้สตปิ ัญญา ความคดิ ความเข้าใจ 1. ระดับความรสู้ ึกตวั :  ปกติ □ ผิดปกติ 2. การรบั รู้วนั เวลา สถานที่ และบคุ คล ...........รับร.ู้ ........................................................................................... ............................................................................................................................. .......................................................... 3. การจดจา..........................จดจาในระยะส้นั ...................................................................................................... 4. ชว่ งความสนใจหรอื สมาธิ  มี ......๓๐........นาที □ ไมม่ ี 5. ความจา  มี □ ไม่มี 6. การเรยี งลาดบั  มี □ ไมม่ ี 7. การจัดหมวดหมู่  มี □ ไม่มี 8. ความคิดรวบยอด □ มี  ไม่มี

166 การประเมนิ ทักษะการชว่ ยเหลือตนเองในชีวิตประจาวนั รายการประเมนิ ทาไดด้ ว้ ยตนเอง ระดับความสามารถ ทาไม่ได้ 1. สามารถดืม่ น้าหรือนม √ ทาไดแ้ ต่ต้องใหก้ ารช่วยเหลอื 2. สามารถหยบิ จับอาหารรับประทาน √ 3. สามารถใชช้ อ้ นรบั ประทานอาหาร √ 4. สามารถรบั ประทานอาหาร √ 5. สามารถแต่งกาย √ - ถอดเสอื้ ยดื คอกลม √ - สวมเสื้อยืดคอกลม √ - ถอดกางเกงแบบเอวยืด √ - สวมกางเกงแบบเอวยดื √ - ถอดถุงเท้าและรองเท้า √ - ใส่ถงุ เทา้ และรองเท้า √ - ใส่รองเท้าแบบตา่ งๆ เช่น รองเท้ารดั สน้ รองเท้าผา้ ใบ √ - ผกู เชือกรองเท้า √ - รดู ซบิ ลง แกะกระดมุ แปบ๊ ปลดกระดุม ปลดตะขอ √ - รดู ซบิ ขนึ้ ติดกระดุม ตดิ ตะขอ √ - ใสถ่ งุ เทา้ และรองเท้าแบบต่างๆ √ √ 6. สามารถแสดง/บอกความตอ้ งการในการขับถา่ ย √ 7. สามารถรู้จักและเขา้ ห้องนา้ √ 8. สามารถถอดกางเกงก่อนขับถ่าย √ 9. สามารถขบั ถา่ ยไดด้ ้วยตนเอง √ 10. สามารถทาความสะอาดร่างกายหลังขบั ถ่าย ๑๑. สามารถจัดการดแู ลสขุ ภาพสว่ นบุคคลได้ - ลา้ งหน้า - แปรงฟนั - สระผม - อาบนา้ / เช็ดตวั - หวผี ม หมายเหตุ (ข้อมลู เพมิ่ เติม)

167 การประเมินทกั ษะทางสังคม รายการประเมิน ทาไดด้ ้วยตนเอง ระดบั ความสามารถ ทาไมไ่ ด้ ทาไดแ้ ต่ต้องใหก้ ารชว่ ยเหลือ 1. สามารถร้องขอในสิ่งทีต่ ้องการหรือปฏเิ สธในสง่ิ ที่ไม่ √ ตอ้ งการ 2. สามารถแสดงความต้องการของตนเองได้อยา่ งถูกต้อง √ และเหมาะสม 3. สามารถแสดงการทักทายกบั ผ้อู ่ืนไดอ้ ยา่ งเหมาะสม √ กบั วยั และสถานการณ์ 4. สามารถแสดงการขอโทษ ขอบคุณได้อยา่ งเหมาะสม √ กบั วยั และสถานการณ์ 5. สามารถเล่นไดอ้ ย่างเหมาะสมและถูกต้องกบั วัย √ ตามลาพังในกลุม่ เพ่ือนได้ 6. สามารถเลน่ กบั ผอู้ น่ื √ 7. สามารถปฏบิ ัติตามกตกิ าของสงั คม √ 8. สามารถคุมอารมณ์ และพฤติกรรมของตนเองได้ √ อย่างถูกต้องและเหมาะสมกับสถานการณ์ต่างๆ ปญั หาพฤติกรรม............................................................................................................................. ........................................ .................................................................................................................................................................... ............................. ..................................................................................................... ............................................................................................. (ลงชอ่ื ) (นายเอกนรินทร์ สวา่ งกาย) นกั กจิ กรรมบาบัด วนั ที่.......................................................

168 แบบแจกแจงปญั หาและการตงั้ เป้าประสงค์  สรุปปัญหาของนักเรียน ๑. บกพร่องดา้ นประสาทสมั ผัส และการเคลื่อนไหว ๒. พัฒนาการด้านภาษาและดา้ นการพูดล่าช้า ๓. พัฒนาการล่าชา้ ในด้านทักษะสงั คมและการปรับตวั ๔. พฒั นาการล่าช้าในด้านทักษะการชว่ ยเหลือ ดแู ลตนเอง ๕. พฒั นาการลา่ ชา้ ในด้านทักษะทางวชิ าการ  เป้าประสงค์ ๑. ครอบครัวมคี วามรู้ ทักษะ และเจตคติท่ีดใี นการดูแล เห็นความสําคัญของการฝกึ ฝนทักษะต่างๆอย่างต่อเนื่อง ใหข้ ้อมูลและทางเลอื กตา่ งๆ ในการตัดสนิ ใจ และให้กาํ ลงั ใจ ๒. ส่งเสรมิ พฒั นาการด้านกล้ามเนือ้ มัดใหญ่ การเคลือ่ นไหว และสหสมั พันธ์ของการเคลอื่ นไหว ผ่านกิจกรรม บูรณาการ เช่น นันทนาการ กฬี า เป็นตน้ ๓. ส่งเสรมิ พฒั นาการด้านกล้ามเนือ้ มัดเล็ก การหยิบจบั สมาธิ และการรบั รสู้ ัมผัส ๔. สง่ เสริมทักษะในชีวิตประจําวัน (Activity of Daily Living Training) เน้นพฒั นาการดา้ นสงั คม และการดูแล ตนเองในชวี ติ ประจําวนั ๕. ได้รับการเตรยี มพร้อมด้านอาชพี ได้แก่ การฝกึ ทักษะพื้นฐานทางอาชีพเฉพาะ ดา้ น และฝึกลกั ษณะนสิ ัยใน การทํางานท่ีเหมาะสม เชน่ การตรงตอ่ เวลา รจู้ กั รับคําสัง่ สามารถปฏิบตั ติ นต่อผรู้ ่วมงานอยา่ งเหมาะสม และเขา้ ใจมารยาททางสงั คม (ลงชื่อ) ( นางสาวปณุ ยนชุ คาจิตแจ่ม ) นกั กิจกรรมบาบัด วนั ท่ี ๓ เม.ย. ๖๕

แบบสรุปการรับบรกิ ารกจิ กรร ช่อื -สกุล นางสาวธดิ ารัตน์ รูปงาม หนว่ ยบริการ อาเภอแจ้หม่ วันเดือนปี ท่ีประเมนิ กอ่ นการรบั บรกิ ารกจิ กรรมบาบดั ๘ เมษายน ๒๕๖๕ สรุปปัญหาของนักเรยี น ผลการประเมนิ ก่อน เปา้ ปร การรบั บรกิ าร Short attention span & นักเรยี นไม่สามารถทากจิ กรรมที่ นกั เรยี นสามาร distractivity กาหนดใหเ้ สรจ็ ไดด้ ้วยตนเอง ทกี่ าหนดให้เส ตนเองนาน ๒๐ Poor Cognition นกั เรยี นไม่สามารถลาดับเหตุการณ์ นกั เรียนสามาร ก่อนหลังได้ เหตุการณก์ อ่ น เหตกุ ารณ์ขน้ึ ไ สรปุ ผลการใหบ้ ริการกจิ กรรมบาบัด ๑. เปา้ ประสงค์ทั้งหมด ๒ ข้อ ๒. ผลการพฒั นา บรรลุเปา้ ประสงค์ ๒ ข้อ ไม่บรรลุเป้าประสงค์ - ข ขอ้ เสนอแนะในปีตอ่ ไป ควรไดร้ ับการกระตุน้ พัฒนาการอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพา

169 รมบาบัด ปีการศึกษา ๒๕๖๕ วันเดอื นปี ทปี่ ระเมนิ หลังการรับบรกิ ารกจิ กรรมบาบดั ๒๗ มนี าคม ๒๕๖๖ ผลการประเมินหลัง ผลการพัฒนาตามเป้าประสงค์ ระสงค์ การรบั บริการ บรรลุ/ผา่ น ไมบ่ รรลุ/ไม่ ผ่าน รถทากจิ กรรม นกั เรียนสามารถทากิจกรรมที่ สรจ็ ไดด้ ้วย กาหนดใหเ้ สร็จได้ด้วยตนเอง √ ๐ นาที นาน ๒๐ นาที รถลาดบั นกั เรยี นสามารถลาดบั √ นหลัง ๒ เหตกุ ารณก์ ่อนหลงั ๒ ไปได้ เหตกุ ารณไ์ ด้ ขอ้ าะการฝึกการทากจิ กรรมใหเ้ สร็จตามที่กาหนด (ลงชอื่ ) ( นางสาวปุณยนุช คาจิตแจม่ ) ครกู ิจกรรมบาบัด

170 ๙๑ แบบประเมินทางกายภาพบาบัด ศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง วนั ท่รี บั การประเมนิ ...ง......ม.ี.น...า......ไ...ร..้.... ผู้ประเมิน ..........เ.ส.า..ว.ล.ั.ก..ษ..ณ.์....................... ๑. ขอ้ มูลทัว่ ไป ช่ือ……………น….…ส.…ธิ…ดา…รั…ต…น์…………รูป…ง..า..ม.………… ชื่อเลน่ .........แ..ด...น.................. เพศ  ชาย  หญิง V.วัน เดือน ปีเกิด................................... อายุ .ง..ต..่..ปี..........เดอื น โรคประจาตวั ..........เ.บ...า..ห..ว..า..น........... การวนิ ิจฉัยทางการแพทย์……………...................................................................................................... อาการสาคญั (Chief complaint) ………….…ก…ล้า…ม…เน…ื้อ…ข…า อ…่อ…น…แ.ร.ง.………………………………………..……… ข้อควรระวงั ............................................-............................................................................................... หอ้ งเรียน .................แ..จ.้.ห..่.ม......1............................ครูประจาชั้น............น...า..ย..อ.ุ.เ.ท...น......ข..อ.น..้.อ..ย.................. ๒. การสังเกตเบอ้ื งต้น ปกติ ผิดปกติ การสังเกต ปกติ ผิดปกติ การสงั เกต . ๙. เทา้ ปกุ . ๑๐. เท้าแบน ๑. ลกั ษณะสีผิว ป ๑๑. แผลกดทบั ป ๒. หลังโก่ง ๑๒. การหายใจ ๓. หลังคด ✓ ๑๓. การพดู ป ๔. หลงั แอน่ ✓ ๑๔. การมองเหน็ ๕. เขา่ ชิด ✓ ๑๕. การเค้ียว ป ๖. เขา่ โก่ง ๑๖. การกลนื ๗. ระดับขอ้ สะโพก . ร ๘. ความยาวขา ๒ ข้าง . . ✓ r ✓ เพ่มิ เตมิ ............n..o..r..m...d.................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครงั้ ท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

171 ๙๒ ๓. พัฒนาการตามวัย ความสามารถ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ความสามารถ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ๑. ชันคอ / ๖. นัง่ ทรงตัว ป ๒. พลิกคว่าพลิกหงาย ๗. ลุกขึ้นยนื ๓. คบื ✓ ๘. ยืนทรงตัว ✓ ๔. คลาน ✓ ๙. เดนิ ๕. ลกุ ขึ้นนง่ั ๑๐. พูด r ะ ะ เพิ่มเติม .................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ................................... ............................................................................................................................. ................................... ๔. การประเมินทางกายภาพบาบดั มาตรฐานท่ี ๑ การเพม่ิ หรอื คงสภาพองศาการเคลือ่ นไหวของข้อต่อ ตวั บง่ ช้ี สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสงั เกต ๑.๑ เพิ่มหรอื คง ๑. ยกแขนข้ึนได้ ✓ ✓ เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว สภาพองศาการ  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว เคลือ่ นไหวของ ✓  จากัดการเคลื่อนไหว ร่างกายสว่ นบน เพ่ิมเตมิ ................................. ๒. เหยยี ดแขนออกไป ................................................ ด้านหลังได้ ✓ เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว ๓. กางแขนออกได้  ไม่เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว  จากดั การเคล่อื นไหว ✓ เพิ่มเตมิ ................................. ๔. หบุ แขนเขา้ ได้ ................................................ ✓เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว ✓  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว  จากดั การเคลื่อนไหว ๕. งอข้อศอกเขา้ ได้ เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................ ✓ \"เตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว  ไม่เตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว  จากดั การเคลอื่ นไหว เพิ่มเตมิ ................................. ................................................ ✓เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว  จากดั การเคล่ือนไหว เพิ่มเตมิ ................................. กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครั้งที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

172 ๙๓ ตวั บง่ ชี้ สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต ๖. เหยยี ดข้อศอกออกได้ \" เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว /  จากัดการเคลอ่ื นไหว เพม่ิ เตมิ ................................. ๗. กระดกข้อมือลงได้ ................................................ rเตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว ✓  ไม่เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว  จากัดการเคลื่อนไหว ๘. กระดกข้อมือข้ึนได้ เพิ่มเตมิ ................................. ✓ ................................................ ๙. กามอื ได้ v / เต็มช่วงการเคลื่อนไหว ๑๐. แบมือได้  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว ✓  จากดั การเคลื่อนไหว เพิ่มเตมิ ................................. ๑.๒ เพิ่มหรอื คง ๑. งอข้อสะโพกเขา้ ได้ ✓ ................................................ สภาพองศาการ ✓เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว เคล่ือนไหวของ  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว รา่ งกายส่วนลา่ ง  จากดั การเคลื่อนไหว เพิ่มเตมิ ................................. ................................................ / เต็มช่วงการเคลือ่ นไหว  ไม่เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว  จากดั การเคลือ่ นไหว เพิ่มเตมิ ................................. ................................................ ✓ เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว  ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว  จากดั การเคลื่อนไหว เพิ่มเตมิ ................................. ................................................ ๒. เหยยี ดขอ้ สะโพก ✓ ✓เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว ออกได้  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว  จากดั การเคล่อื นไหว ๓. กางขอ้ สะโพกออกได้ เพิ่มเตมิ ................................. ✓ ................................................ /เต็มช่วงการเคลอื่ นไหว  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว  จากัดการเคลื่อนไหว เพิ่มเตมิ ................................. ................................................ กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครั้งที่ ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

173 ๙๔ ตัวบง่ ชี้ สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสงั เกต ๔. หบุ ขอ้ สะโพกเขา้ ได้ ๕. งอเขา่ เข้าได้ ✓ เต็มช่วงการเคลอื่ นไหว ๖. เหยยี ดเข่าออกได้  ไม่เตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว ๗. กระดกข้อเทา้ ลงได้ ✓  จากดั การเคล่ือนไหว ๘. กระดกข้อเทา้ ขน้ึ ได้ ๙. หมุนข้อเท้าได้ เพิ่มเตมิ ................................. ๑๐. งอนิ้วเทา้ ได้ ................................................ ✓เต็มชว่ งการเคล่ือนไหว  ไม่เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว  จากดั การเคล่ือนไหว ✓ เพิ่มเตมิ ................................. ../.....เ..ต..ม็ ..ช...่ว..ง..ก..า..ร..เ.ค...ล..ื่อ..น...ไ..ห..ว.......  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว  จากัดการเคลอื่ นไหว ✓ เพิม่ เตมิ ................................. ................................................ \" เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว /  จากัดการเคลอ่ื นไหว เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................ \" เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว ✓  จากัดการเคลอ่ื นไหว เพิ่มเตมิ ................................. ..✓.....เ..ต..็ม..ช...่ว..ง..ก..า..ร..เ.ค...ล..อ่ื ..น...ไ..ห..ว.......  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว  จากัดการเคลื่อนไหว ✓ เพม่ิ เตมิ ................................. ..✓.....เ..ต..ม็..ช...ว่ ..ง..ก..า..ร..เ.ค...ล..อื่..น...ไ..ห..ว.......  ไม่เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว ✓  จากดั การเคลอ่ื นไหว เพิ่มเตมิ ................................. ................................................ กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครงั้ ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

174 ๙๕ มาตรฐานที่ ๒ การปรบั สมดุลความตงึ ตัวของกล้ามเนอื้ ตวั บง่ ช้ี สภาพทพี่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสงั เกต ๒.๑ ปรับสมดุล ๑. ปรบั สมดุลความ ✓ ระดบั ๐  ระดับ ๑  ระดบั ๑+  ระดับ ๒ ความตึงตัว ตึงตวั กล้ามเนื้อ ✓  ระดับ ๓  ระดบั ๔ เพิ่มเตมิ ................................. ของกล้ามเน้ือ ยกแขนข้นึ ได้ ✓ ................................................. ✓ ✓ ระดับ ๐  ระดบั ๑ ร่างกายส่วนบน  ระดบั ๑+  ระดับ ๒  ระดับ ๓  ระดบั ๔ ๒. ปรบั สมดุลความ เพม่ิ เตมิ ................................. ตงึ ตวั กลา้ มเน้ือ เหยียดแขนออกไป ..✓.....ร..ะ..ด...บั ....๐..................ร.ะ...ด..บั ....๑... ด้านหลงั ได้  ระดบั ๑+  ระดบั ๒ ๓. ปรบั สมดุลความ  ระดับ ๓  ระดบั ๔ ตึงตัวกล้ามเน้ือ เพิ่มเตมิ ................................. กางแขนออกได้ ................................................. ๔. ปรับสมดลุ ความ r ✓ ระดบั ๐  ระดับ ๑ ตงึ ตวั กลา้ มเนื้อ  ระดับ ๑+  ระดับ ๒ หุบแขนเขา้ ได้ ✓  ระดบั ๓  ระดับ ๔ ๕. ปรบั สมดุลความ เพม่ิ เตมิ ................................. ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ ................................................. งอข้อศอกเข้าได้ /ระดบั ๐  ระดับ ๑  ระดบั ๑+  ระดับ ๒ ๖. ปรับสมดลุ ความ ✓  ระดับ ๓  ระดับ ๔ ตึงตวั กล้ามเน้ือ เพม่ิ เตมิ ................................. เหยยี ดข้อศอกออกได้ ................................................. ๗. ปรบั สมดุลความ ✓ ตึงตัวกลา้ มเนื้อ 1 ระดับ ๐  ระดับ ๑ กระดกข้อมือลงได้  ระดบั ๑+  ระดับ ๒  ระดับ ๓  ระดับ ๔ ๘. ปรบั สมดลุ ความ ✓ เพ่ิมเตมิ ................................. ตึงตวั กล้ามเน้ือ กระดกข้อมือขน้ึ ได้ ................................................. ✓ ระดบั ๐  ระดับ ๑  ระดบั ๑+  ระดบั ๒  ระดับ ๓  ระดับ ๔ เพิ่มเตมิ ................................. ..✓.....ร..ะ..ด...บั ....๐..................ร.ะ...ด..ับ....๑...  ระดบั ๑+  ระดบั ๒  ระดบั ๓  ระดบั ๔ เพ่ิมเตมิ ................................. ................................................. กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครัง้ ท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

175 ๙๖ ตวั บ่งช้ี สภาพท่พี ึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต ๙. ปรับสมดุลความ ✓ ระดบั ๐  ระดบั ๑  ระดับ ๑+  ระดบั ๒ ตึงตวั กล้ามเนื้อ ✓  ระดับ ๓  ระดบั ๔ กามือได้ เพม่ิ เตมิ ................................. r ................................................. ๑๐. ปรบั สมดลุ ความ /ระดบั ๐  ระดับ ๑ ตึงตวั กลา้ มเน้ือ ✓  ระดับ ๑+  ระดบั ๒ แบมอื มอื ได้  ระดับ ๓  ระดับ ๔ ✓ เพ่มิ เตมิ ................................. ๒.๒ ปรับสมดุล ๑. ปรับสมดุลความตงึ ตวั ✓ .✓......ร..ะ..ด...ับ....๐..................ร.ะ...ด..บั....๑... ความตงึ ตัว กลา้ มเนื้องอสะโพก ✓  ระดับ ๑+  ระดับ ๒ ของกล้ามเน้ือ เขา้ ได้  ระดบั ๓  ระดบั ๔ ✓ เพมิ่ เตมิ ................................. รา่ งกายสว่ นล่าง ................................................. ✓ ๒. ปรบั สมดลุ ความตงึ ตวั rระดบั ๐  ระดบั ๑ กลา้ มเน้ือเหยยี ด  ระดบั ๑+  ระดบั ๒ สะโพกออกได้  ระดบั ๓  ระดับ ๔ เพ่ิมเตมิ ................................. ๓. ปรับสมดุลความตึงตัว กลา้ มเนื้อกางสะโพก .../....ร..ะ..ด...ับ....๐..................ร.ะ...ด..บั....๑... ออกได้  ระดับ ๑+  ระดบั ๒ ๔. ปรับสมดลุ ความตงึ ตวั  ระดับ ๓  ระดบั ๔ กลา้ มเนอ้ื หุบสะโพก เพม่ิ เตมิ ................................. เขา้ ได้ ................................................. .ระดบั ๐  ระดับ ๑ ๕. ปรบั สมดุลความตงึ ตวั  ระดบั ๑+  ระดับ ๒ กล้ามเนื้องอเข่าเข้าได้  ระดบั ๓  ระดับ ๔ เพม่ิ เตมิ ................................. ๖. ปรับสมดลุ ความตึงตัว กล้ามเนอ้ื เหยียดเขา่ ..✓.....ร..ะ..ด...บั ....๐..................ร.ะ...ด..บั ....๑... ออกได้  ระดบั ๑+  ระดับ ๒  ระดับ ๓  ระดบั ๔ เพิ่มเตมิ ................................. ...✓....ร..ะ..ด...บั ....๐..................ร.ะ...ด..ับ....๑...  ระดบั ๑+  ระดบั ๒  ระดบั ๓  ระดับ ๔ เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................. กลมุ่ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครั้งที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

176 ๙๗ ตัวบง่ ช้ี สภาพทพี่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสงั เกต ๗. ปรับสมดุลความตึงตวั ✓ ้ ระดบั ๐  ระดับ ๑ กลา้ มเนอื้ กระดก  ระดบั ๑+  ระดบั ๒ ขอ้ เท้าลงได้  ระดบั ๓  ระดับ ๔ เพ่ิมเตมิ ................................. ๘. ปรบั สมดุลความตึงตวั ................................................. กลา้ มเนอื้ กระดก ✓ ✓ระดบั ๐  ระดบั ๑ ข้อเท้าข้นึ ได้  ระดับ ๑+  ระดับ ๒  ระดบั ๓  ระดับ ๔ เพมิ่ เตมิ ................................. ................................................. หมายเหตุ ๐ หมายถึง ความตงึ ตวั ของกลา้ มเนื้อไม่มกี ารเพ่ิมขน้ึ ๑ หมายถึง ความตงึ ตวั ของกลา้ มเนอ้ื สูงขึน้ เล็กน้อย (เฉพาะช่วงการเคลือ่ นไหวแรกหรือสดุ ท้าย) ๑+ หมายถึง ความตึงตัวของกลา้ มเน้ือสงู ขน้ึ เล็กนอ้ ย (ช่วงการเคลอื่ นไหวแรกและยังมอี ยู่แต่ไมถ่ ึงครง่ึ ของช่วงการเคลื่อนไหว ๒ หมายถึง ความตึงตวั ของกล้ามเนอ้ื เพ่ิมตลอดช่วงการเคลอ่ื นไหว แตส่ ามารถเคลอื่ นไดจ้ นสดุ ชว่ ง ๓ หมายถึง ความตงึ ตวั ของกลา้ มเนือ้ มากข้ึนและทาการเคลอ่ื นไหวไดย้ ากแต่ยังสามารถเคลอ่ื นได้จนสดุ ๔ หมายถงึ แข็งเกรง็ ในทา่ งอหรือเหยยี ด มาตรฐานที่ ๓ การจัดท่าให้เหมาะสมและการควบคมุ การเคลื่อนไหวในขณะทากิจกรรม ตัวบง่ ช้ี สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต ๓.๑ จัดทา่ ให้ ๑. จดั ทา่ นอนหงาย ✓ทาไดด้ ว้ ยตนเอง เหมาะสม ได้อยา่ งเหมาะสม  มีผชู้ ่วยเหลอื เล็กน้อย  มผี ู้ชว่ ยเหลอื ปานกลาง ๒. จัดท่านอนคว่า \"  มผี ูช้ ่วยเหลือมาก ไดอ้ ย่างเหมาะสม เพิ่มเตมิ ......................................... ✓ .\"......ท...า..ไ.ด...้ด..้ว..ย...ต..น...เ.อ..ง........................  มีผู้ช่วยเหลือเลก็ นอ้ ย ๓. จัดท่านอนตะแคง ✓  มผี ชู้ ่วยเหลือปานกลาง ได้อย่างเหมาะสม  มีผู้ช่วยเหลือมาก เพิ่มเตมิ ......................................... ..✓.....ท...า..ไ.ด...้ด..้ว..ย...ต..น...เ.อ..ง........................  มผี ู้ชว่ ยเหลือเลก็ น้อย  มีผชู้ ว่ ยเหลือปานกลาง  มีผู้ชว่ ยเหลือมาก เพมิ่ เตมิ ......................................... ....................................................... กลมุ่ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครงั้ ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

177 ๙๘ ตัวบ่งชี้ สภาพที่พงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต ๓.๒ ควบคมุ การ ๔. จดั ทา่ นงั่ ขาเป็นวง ✓ \" ทาได้ดว้ ยตนเอง เคลื่อนไหว ได้อย่างเหมาะสม  มีผชู้ ่วยเหลอื เลก็ น้อย ในขณะ  มีผูช้ ว่ ยเหลอื ปานกลาง ทากจิ กรรม ๕. จัดทา่ น่ังขดั สมาธิ ✓  มผี ู้ชว่ ยเหลอื มาก ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม เพม่ิ เตมิ ......................................... .\"......ท...า..ไ.ด...ด้ ..ว้..ย...ต..น...เ.อ..ง........................ ๖. จดั ท่าน่ังเก้าอี้ ✓  มผี ูช้ ่วยเหลอื เล็กนอ้ ย ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม  มผี ชู้ ว่ ยเหลอื ปานกลาง  มผี ้ชู ่วยเหลอื มาก ๗. จดั ท่ายนื เขา่ ✓ เพม่ิ เตมิ ......................................... ได้อยา่ งเหมาะสม ...\"....ท...า..ไ.ด...้ด..ว้..ย...ต..น...เ.อ..ง........................  มผี ู้ชว่ ยเหลือเล็กน้อย ๘. จัดทา่ ยนื ไดเ้ หมาะสม  มผี ู้ชว่ ยเหลอื ปานกลาง  มีผชู้ ่วยเหลอื มาก ๙. จัดทา่ เดินไดเ้ หมาะสม เพม่ิ เตมิ ......................................... ....................................................... ๑. ควบคุมการเคลื่อนไหว ์ทาไดด้ ้วยตนเอง ขณะนอนหงายได้  มผี ้ชู ่วยเหลอื เล็กนอ้ ย  มีผชู้ ว่ ยเหลอื ปานกลาง  มีผชู้ ว่ ยเหลือมาก เพ่ิมเตมิ ......................................... .......................................................  ทาไดด้ ้วยตนเอง  มีผชู้ ว่ ยเหลอื เล็กน้อย  มผี ู้ชว่ ยเหลอื ปานกลาง  มผี ชู้ ่วยเหลือมาก เพม่ิ เตมิ ......................................... .......................................................  ทาได้ดว้ ยตนเอง  มผี ชู้ ่วยเหลอื เลก็ น้อย  มีผชู้ ่วยเหลือปานกลาง  มผี ู้ช่วยเหลอื มาก เพม่ิ เตมิ ......................................... .......................................................  Loss  Poor  Fair  Good  Normal เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................. กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครง้ั ท่ี ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

178 ๙๙ ตวั บง่ ชี้ สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต ๒. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor ขณะนอนควา่ ได้  Fair  Good ✓ Normal ✓ เพ่มิ เตมิ ................................. ................................................. ๓. ควบคมุ การเคลื่อนไหว ✓ ขณะลุกขนึ้ นั่งจาก  Loss  Poor ท่านอนหงายได้  Fair  Good \" Normal ๔. ควบคมุ การเคล่ือนไหว ✓ เพม่ิ เตมิ ................................. ขณะนั่งบนพื้นได้ ................................................. / ๕. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor ขณะนั่งเกา้ อี้ได้  Fair  Good / Normal ๖. ควบคุมการเคล่ือนไหว ✓ เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................. ขณะคืบได้  Loss  Poor ๗. ควบคุมการเคล่ือนไหว / /FNaoirrmal  Good ขณะคลานได้ เพมิ่ เตมิ ................................. ................................................. ๘. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor ขณะยนื เขา่ ได้ ✓  Fair  Good r Normal /๙. ควบคุมการเคล่ือนไหว เพ่มิ เตมิ ................................. ขณะลุกข้ึนยืนได้ .................................................  Loss  Poor  Fair  Good r Normal เพม่ิ เตมิ ................................. .................................................  Loss  Poor rNFaoirrmal  Good เพ่มิ เตมิ ................................. .................................................  Loss  Poor rFNaoirrmal  Good เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................. กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครั้งที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

179 ๑๐๐ ตัวบ่งช้ี สภาพทพี่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต ๑๑. ควบคมุ การ หมายเหตุ  Loss  Poor Loss เคล่ือนไหว  Fair  Good Poor ขณะยืนได้ ✓ rNormal Fair Good ๑๑. ควบคุมการ เพิ่มเตมิ ................................. Normal เคลอ่ื นไหว ขณะเดินได้ .................................................  Loss  Poor rr Fair  Good  Normal เพ่มิ เตมิ ................................. ................................................. หมายถงึ ไมสามารถควบคมุ การเคล่ือนไหวไดเลย หมายถงึ ควบคมุ การเคลอื่ นไหวไดเพยี งบางส่วน หมายถึง สามารถควบคุมการเคลอ่ื นไหวไดดพี อควร หมายถงึ สามารถควบคมุ การเคลอ่ื นไหวได้ใกล้เคียงกบั ปกติ หมายถึง สามารถควบคุมการเคลอ่ื นไหวได้ปกติ มาตรฐานท่ี ๔ การเพิม่ ความสามารถการทรงทา่ ในการทากิจกรรม ตัวบง่ ชี้ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต ๔.๑ ควบคุมการ ๑. น่ังทรงทา่ ได้มั่นคง ✓  Zero  Poor ทรงทา่ ทาง ๒. ตง้ั คลานไดม้ ั่นคง  Fair  Good ของร่างกาย ✓Normal ขณะอย่นู ิง่ เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................. ✓  Zero  Poor ๓. ยืนเขา่ ได้ม่นั คง  Fair  Good ✓Normal ๔. ยนื ทรงทา่ ไดม้ ่ันคง ✓ เพมิ่ เตมิ ................................. ................................................. ✓  Zero  Poor  Fair  Good \"Normal เพมิ่ เตมิ ................................. .................................................  Zero  Poor ✓FNaoirrmal  Good เพิ่มเตมิ ................................. ................................................. กลุม่ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครั้งท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

180 ๑๐๑ ตวั บง่ ช้ี สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต ๕. เดินทรงท่าไดม้ น่ั คง  Zero  Poor  Fair  Good ๔.๒ ควบคมุ การ ๑. นงั่ ทรงทา่ ขณะ ✓ ✓Normal เพม่ิ เตมิ ................................. ทรงทา่ ทาง ทากจิ กรรมได้มั่นคง ✓ ................................................. ✓ ของร่างกาย  Zero  Poor ✓  Fair  Good ขณะเคลอ่ื นไหว \" Normal ✓ เพม่ิ เตมิ ................................. ๒. ตงั้ คลานขณะ ................................................. ทากิจกรรมได้ม่นั คง  Zero  Poor ๓. ยนื เข่าขณะ  Fair  Good ทากิจกรรมได้มั่นคง ✓Normal เพ่มิ เตมิ ......................................... ๔. ยืนทรงท่าขณะ ....................................................... ทากิจกรรมได้มนั่ คง  Zero  Poor ๕. เดนิ ทรงทา่ ขณะ ✓  Fair  Good ทากจิ กรรมได้ม่ันคง \"Normal เพม่ิ เตมิ ................................. .................................................  Zero  Poor ✓ NFaoirrmal  Good เพิม่ เตมิ ................................. .................................................  Zero  Poor  Fair  Good rNormal เพม่ิ เตมิ ................................. ................................................. หมายเหตุ Zero หมายถึง ไมส่ ามารถทรงตัวไดเ้ อง ต้องอาศัยการช่วยเหลอื ทั้งหมด Poor หมายถึง สามารถทรงตัวไดโ้ ดยอาศยั การพยุง Fair หมายถึง สามารถทรงตัวไดโ้ ดยไมอ่ าศยั การพยุง แตไ่ ม่สามารถทรงตวั ไดเ้ มื่อถกู รบกวน และไมส่ ามารถถ่ายนา้ หนักได้ Good หมายถึง สามารถทรงตัวได้ดโี ดยไม่ต้องอาศัยการพยุง และสามารถรักษาสมดลุ ไดด้ พี อควร เม่อื มกี ารถา่ ยน้าหนัก Normal หมายถงึ สามารถทรงตัวไดด้ แี ละม่ันคงโดยไม่ตอ้ งอาศยั การพยงุ และสามารถรกั ษาสมดลุ ได้ดี เมือ่ มกี ารถ่ายนา้ หนัก กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงคร้งั ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

๑๐๒ 181 ๕. สรุปข้อมลู ความสามารถพ้นื ฐานของผู้เรยี น จุดเด่น จุดดอ้ ย - สามารถ เดินได้ด้วย ตน เอง - กล้ามเนื้ออ่อน แรง ๖. การสรปุ ปญั หาและแนวทางการพัฒนาทางกายภาพบาบัด ปญั หา แนวทางการพัฒนาทางกายภาพบาบัด - musde Woakness - Improve mvsole powen ลงชอ่ื .................6.จ....า....ก.....ห....น.............ผู้ประเมนิ (…น.ส…. เ…สงง…ลัก…ษ.ต.…น ……ทิม…อ…น………….) ตาแหนง่ ……………คร…ู …….……… กลุม่ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครง้ั ท่ี ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

182 แบบประเมนิ พฤติกรรม ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง ชอ่ื - สกลุ นางสาวธดิ ารตั น์ รูปงาม วนั เดอื นปเี กิด ๑๖ ตลุ าคม ๒๕๔๗ อายุ ๑๗ ปี ๑๐ เดือน ประเภทความพกิ าร บกพรอ่ งทางสตปิ ญั ญา วนั /เดือน/ปี ประเมนิ ๕ สงิ หาคม ๒๕๖๕ ขอ้ พฤติกรรมทพ่ี บ ๐ ระดบั พฤติกรรม ๔  ๑๒๓ ๑ พฤติกรรมกา้ วร้าว ตอ่ ต้าน หงุดหงดิ ง่าย  ๒ กรีดร้อง โวยวาย เรียกร้องความสนใจ  ๓ การทาร้ายตัวเอง  ๔ การทาร้ายผู้อื่น  ๕ การทาลายสิง่ ของ  ๖ พฤติกรรมทอี่ าจทาใหเ้ กิดอนั ตราย  ๗ พฤตกิ รรมกระตุ้นตัวเอง  ๘ พฤติกรรมอยไู่ มน่ ่งิ ไม่มสี มาธจิ ดจอ่  ๙ พฤติกรรมแยกตัว ซึม เฉื่อยชา  ๑๐ การใช้ภาษาไมเ่ หมาะสม  ๑๑ พฤติกรรมทางเพศไมเ่ หมาะสม หมายเหตุ ๐ หมายถงึ ไมเ่ คยแสดงพฤตกิ รรมนีเ้ ลย ระดบั พฤตกิ รรม ๑ หมายถงึ แสดงพฤตกิ รรม ๑-๒ วนั /เดอื น ๒ หมายถึง แสดงพฤติกรรม ๑-๒ วนั /สปั ดาห์ ๓ หมายถงึ แสดงพฤตกิ รรมวันเว้นวนั ๔ หมายถึง แสดงพฤติกรรมทุกวนั

183 ผลการประเมนิ พฤติกรรม ด้านพฤติกรรม ไม่พบพฤติกรรมที่เป็นปัญหา ด้านพัฒนาการนักเรียนมีพัฒนาการล่าช้ากว่าวัย ดา้ นภาษา ดา้ นสังคมและการช่วยเหลือตัวเอง แนวทางการช่วยเหลือ/การปรบั พฤติกรรม การจัดกิจกรรมในรูปแบบที่หลากหลาย ส่งเสริมกิจกรรมตามความสนใจ ความสามารถหรอื ศักยภาพ ของนักเรียน การทากิจกรรมท่ีมีเป้าหมาย เรียงลาดับกิจกรรมตามข้ันตอน โดยเร่ิมจากกิจกรรมง่าย ๆ ส่งเสริมการทากิจกรรมร่วมกับผู้อื่น ปรับสภาพแวดล้อมให้เหมาะสมกับการเรียนรู้ของนักเรียน และส่งเสริม กจิ กรรมท่ีพฒั นาดา้ นกล้ามเน้อื มดั ใหญ่ ด้านกลา้ มเนอื้ มัดเล็ก ดา้ นภาษา ด้านสังคมและการช่วยเหลือตวั เองให้ เหมาะสมตามศักยภาพของนักเรียน ลงชอ่ื ................................................ (นางสาวศศิกมล ก๋าหลา้ ) ครูจิตวทิ ยา/ผปู้ ระเมิน

แบบประเมินโปรแกรมแกไ้ ขศกั ยภาพ ชอื่ -สกุล ......น...ส...ธ..ิด..า.ร..ตั..น...์ ..ร..ปู1..ง8..า.4ม.................. ดว้ ยศาสตร์แพทยแ์ ผนไทย วนั ท่ี ๒๘ พฤษภาคม ๒๕๖๕ ศูนย์การศกึ ษาพิเศษประจำจงั หวดั ลำปาง ขอ้ มูลท่ัวไป …๓๖….…๒ …อง…ศ…าเ…ซล…เซ..ียส ชพี จร ……๙๒……คร…ั้ง/…น…าท…ี .. อณุ หภมู ิ ความดันโลหติ …๑…๑…๒…/๘…๖…B…P…M.. อตั ราการหายใจ …๒๔……คร…ั้ง/…น…าท…ี ….. …๕…๒…ก…ิโล…ก…รัม…….. …๑…๔…๔……เซ…นต…เิ …มต.ร นำ้ หนัก ส่วนสงู ( CC ) ………เพ…่มิ ค…ว…าม…แ…ขง็…แ…รง…ข…อง…กล…้า…มเ…น…ื้อ …………………………………………………… Body Chart (PI) ……M…o…to…r …po…w…er…gr…ad…e…4………………………………………………………………… (PMH) ……ป…ฏ…เิ ส…ธ…กา…ร…แพ…ย้ …า…ป…ฏเิ …สธ…แ…พ้ส…ม…ุน…ไพ…ร…ป…ฏเิ…ส…ธก…าร…เค…ย…รบั…บ…ร…กิ า…รแ…พ…ท…ย์……… การแผลผล Pos Neg แผนไทย  มาตรฐานท่ี ๑   การประเมินความสามารถการควบคมุ กล้ามเนอ้ื และขอ้ ต่อ   ลำดับ รายการประเมนิ การแผลผล ลำดบั รายการประเมิน  ขาด้านนอก ด้านใน Pos Neg คอ บา่ ไหล่ และสะบัก ๑ ตรวจลักษณะทัว่ ไป  ๑๑ ชแู ขนชิดหู ๒ วดั สน้ เท้า  ๑๒ เอยี งหชู ิดไหล่ ๓ งอพบั ขา  ๑๓ ท้าวสะเอว ๔ งอพบั ขา 90 องศา  ๑๔ มอื ไพลห่ ลงั ๕ แรงถีบปลายเทา้  ๑๕ กม้ หน้า-เงยหนา้ ๖ กระดกเทา้ ขึ้น-ลง  ๑๖ หนั ซา้ ย-ขวา ๗ สมั ผัสปลายเทา้  หลงั ๘ ตรวจลกั ษณะทั่วไป  แขนด้านนอกแขนด้านใน ๙ ชแู ขนชดิ หู  ๑๐ งอพบั แขน 

185 มาตรฐานท่ี ๒ การเพิ่มการไหลเวียนโลหติ อวัยวะส่วนปลาย ......ไ.ม..่ม..ีค...ว.า..ม..ผ..ดิ..ป...ก..ต..ิ.ร..บั..ค..ว..า..ม..ร..สู้ ..ึก..จ..า..ก..อ..ว..ัย..ว..ะ.ส...่ว.น...ป..ล..า..ย..ไ.ด..้เ.ป...็น..ป..ก..ต...ิ .......................... ......ไ.ม..่ม..รี..อ..ย..โ..ร.ค..................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... . มาตรฐานที่ ๓ การลดอาการทอ้ งผูก ใช่ ไม่  ลำดับ รายการประเมนิ  ๑ ถ่ายอจุ จาระน้อยกวา่ ๓ ครง้ั ต่อสปั ดาห์  ๒ มกี ารเบ่งถา่ ยร่วม  ๓ ใชน้ ้ำฉีด/นิ้ว/ทสี่ วน เพื่อช่วยถา่ ย  ๔ อจุ จาระเป็นกอ้ นแขง็  ๕ ดม่ื น้ำน้อยกวา่ ๘ แกว้ /วนั  ๖ ไม่ชอบรับประทานอาหารท่ีมีกากใย ๗ อยู่ในอริ ยิ าบถเดิมนาน ๆ Pos Neg  มาตรฐานที่ ๔ การควบคมุ การทำงานของกล้ามเนื้อใบหน้า   ลำดับ รายการประเมนิ  ๑ การแสดงสีหน้า ๒ การเคย้ี ว ๓ การกลืน ๔ น้ำหก

186 มาตรฐานที่ ๕ การขยายทางเดินหายใจส่วนบน ใช่ ไม่  ลำดับ รายการประเมิน  ๑ อาการคดั จมูก  ๒ มนี ำ้ มูกสใี ส  ๓ อาการไอ  ๔ อาการจาม ๕ มีเสมหะ สรปุ ปญั หา …………ก…า…รล…ด…ก…ล…้าม…เน…้ือ…อ…่อ…น…แร…ง…/ก…า…รเ…ก…ร็ง…ต…ัวเ…ก…รง็…ต…ัว……………………………………………………………... ……………………………เพ…ิม่ …ค…วา…ม…แ…ข็ง…แ…รง…ข…อ…งก…ล…้าม…เ…น…อ้ื ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… แนวทางการรักษาทางหัตถเวช รายการหตั ถเวช ลำดบั ๑ นวดพื้นฐาน ๒ นวดกดจดุ สัญญาณ ๓ กายบรหิ ารฤาษีดดั ตน  เหมาะสม  ไม่เหมาะสม ......................................................... (นายทรงพล หัวฝาย) แพทย์แผนไทย

187 แบบแจงแจงปญั หาและการต้งั เปา้ ความก้าวหน้าทางการแกไ้ ข สรุปปัญหา ……M…o…to…r …po…w…er…gr…ad…e…4+………………………………………………………………………………………………………………………… ……ก…ล…า้ ม…เน…ือ้ …อ…่อน…แ…รง…/ก…า…รเ…กร…็งต…วั …เก…ร็ง…ต…วั …ลด…ล…ง…………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… แนวทางการรักษาทางหตั ถเวชตอ่ ไป รายการหัตถเวช ลำดบั ๑ นวดพ้ืนฐาน ๒ นวดกดจุดสญั ญาณ ๓ กายบรหิ ารฤาษีดดั ตน การใหค้ ำแนะนำ …ท…ำ…ก…จิ ก…รร…ม…อ…ยา่ …งต…่อ…เน…่อื …งเพ…ือ่…ป…ระ…ส…ิท…ธภิ …าพ…ก…า…รฟ…ืน้ …ฟ…ู พ…ัฒ…น…าก…าร…แ…ล…ะเ…ก…ิดค…ว…าม…เค…ย…ชนิ……………………………………………… …ผ…ู้เ…รยี …น…สา…ม…าร…ถใ…ห…้คว…า…มร…ว่ ม…ม…ือ…กา…ร…ทำ…ก…ิจก…ร…รม……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ความคาดหวังและความกา้ วหน้าทางการแกไ้ ข …ผ…เู้ ร…ยี น…ส…าม…า…รถ…ค…วบ…ค…มุ …กล…้า…มเ…น้อื…ไ…ดด้ …ีข…้นึ ……………………………………………………………………………………………………… ……กก……ลำลา้……มงั ……กเนล……อ้ื้า……มอเอ่ ……นนือ้……แดร……ีขง……น้ึ/ก……าร……เก……ร……ง็ ต……ัวเ……ก……รง็ ……ตวั……ล……ด……ล……ง ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (ลงชอื่ ) ……………….……………………….. (นายทรงพล หัวฝาย) แพทย์แผนไทย

188 แบบประเมนิ ความสามารถพน้ื ฐาน โปรแกรมการพัฒนาทกั ษะด้านศิลปะ ชอ่ื นามสกุล นางสาวธิดารัตน์ รปู งาม อายุ ๑๘ ปี ๗ เดอื น วันท่ีประเมนิ ๗ มถิ ุนายน ๒๕๖๕ คำช้ีแจง ใหใ้ สเ่ ครื่องหมาย √ ลงในชอ่ งระดบั คะแนนทต่ี รงกบั ความสามารถของผูเ้ รยี น ตามรายการประเมนิ ด้านล่าง ให้ตรงกับความจรงิ มากที่สดุ เกณฑ์การประเมิน ระดับ ๔ หมายถงึ ไมต่ ้องช่วยเหลือ/ทำไดด้ ว้ ยตนเอง ระดบั ๓ หมายถึง กระตุ้นเตือนดว้ ยวาจา ระดบั ๒ หมายถึง กระต้นุ เตอื นด้วยท่าทาง และวาจา ระดบั ๑ หมายถงึ กระตุ้นเตอื นทางกาย ทา่ ทาง และวาจา ระดบั ๐ หมายถงึ ตอบสนองผิดหรอื ไม่มกี ารตอบสนอง กิจกรรม เนอ้ื หา พัฒนาการทีค่ าดหวัง ระดับความสามารถ หมายเหตุ ๑. การปน้ั ๐๑๒๓๔ ๑.๑ เพมิ่ สร้างการ ๑. รจู้ กั ดนิ นา้ มนั ดินเหนียว และแป้งโดว์ ประสานสมั พนั ธร์ ะหวา่ ง √ ประสาทตากับกลา้ มเน้ือ ๒. ใช้มือดงึ ดินน้ามัน ดินเหนียว และแป้งโดว์ นวิ้ มือ ๓. ใช้มือทุบ ดนิ นา้ มนั ดนิ เหนยี ว และแป้งโดว์ √ √ ๔. ใชม้ ือนวด ดินนา้ มัน ดินเหนยี ว และแป้งโดว์ √ ๕. ปั้นอสิ ระได้ √ ๑.๒ เพ่ิมสง่ เสรมิ ๑. ปน้ั รปู ทรงวงกลม √ √ จนิ ตนาการดา้ นรูปทรง ๒. ปน้ั รูปทรงส่ีเหล่ียม ๓. ปั้นรปู สามเหลีย่ ม √ ๔. ปั้นรูปทรงเส้นตรง √ ๕. ปน้ั รูปทรงกระบอก √ กลุม่ บรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจำจังหวดั ลำปาง ปรบั ปรุงคร้ังที่ ๒ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

กจิ กรรม เนื้อหา พัฒนาการที่คาดหวงั ระดับความสามา1ร8ถ9 หมายเหตุ ๖. ปนั้ รปู ทรงหวั ใจ ๐๑๒๓๔ √ ๗. นำรูปทรงท่ีปนั้ มาประกอบเปน็ รปู รา่ ง จิตนาการ √ ๘. สามารถเลา่ เร่อื งผลงานป้ันของตนเองได้ √ ๒. พมิ พ์ภาพ ๒.๑ เพมิ่ สรา้ ง ๑. พิมพภ์ าพดว้ ยส่วนตา่ ง ๆ ของร่างกาย นว้ิ มือ √ √ ๓. ประดิษฐ์ จินตนาการและความคิด √ ๔. วาดภาพ สรา้ งสรรคใ์ หส้ มวยั ๑. พมิ พ์ภาพด้วยส่วนตา่ ง ๆ ของร่างกาย ฝามือ √ ระบายสี √ ๑. พมิ พ์ภาพดว้ ยส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย แขนและ √ ขอ้ ศอก √ ๒.๒ เพิ่มการใช้ ๑. พมิ พ์ภาพจากวสั ดุธรรมชาตติ ่าง ๆ เชน่ พืช ผัก √ จนิ ตนาการผ่านสง่ิ ของ ผลไม้ √ รอบๆตวั เอง ๒. พมิ พภ์ าพจากวัสดุเหลอื ใช้ตา่ ง ๆ เช่น หลอด ฝา √ นา้ อัดลม ขวดน้า √ สำรวจความคิด ๓. พิมพภ์ าพด้วยการขยำกระดาษ การขูดสี เชน่ ให้ √ สร้างสรรค์เสรมิ สรา้ ง เดก็ วางกระดาษบนใบไมห้ รือเหรียญ แล้วใช้สีขูด สมาธิสร้างความมนั่ ใจ ลอกลาย และภาคภูมิใจในตัวเอง ออกมาเปน็ ภาพตามวสั ดนุ น้ั ๑. งานพับกระดาษสีอริ สะ ๔.๑ เพม่ิ ทักษะการวาด รูปและขีดเขียน ๒. งานพบั กระดาษสีรปู สตั ว์ ๓. งานพบั กระดาษสีรูปสัตว์ ผัก ผลไม้ ตาม จินตนาการ นำวัสดุเหลอื ใช้ เช่น กลอ่ งนม เศษกระดาษ กระดาษห่อของขวญั แกนกระดาษทชิ ชู่ ฯลฯ มา ประดิษฐ์เป็นสงิ่ ต่าง ๆ ตามแบบอยา่ งหรือตาม จินตนาการได้อย่างอสิ ระ ๑. เขยี นเสน้ ตรง ๒. เขียนเสน้ โคง้ ๓. วาดวงกลม วาดวงรี √ กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจำจังหวดั ลำปาง ปรบั ปรงุ ครั้งท่ี ๒ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

กจิ กรรม เนอ้ื หา พฒั นาการที่คาดหวงั ระดบั ความสามา1ร9ถ0 หมายเหตุ ๔. วาดสามเหลย่ี ม ๐๑๒๓๔ ๔.๒ เพม่ิ พฒั นาด้าน ๕. วาดสเ่ี หลี่ยม สติปญั ญา อารมณ์ ๑. กจิ กรรมการสรา้ งภาพ 2 มิติ √ สมาธิ และความคิด ๒. กิจกรรมการเลน่ กับสนี า้ √ สรา้ งสรรค์ ๓. การเป่าสี √ ๔. การหยดสี √ ๕. การเทสี √ ๖. หรอื การกลิ้งสี √ √ √ ลงชอื่ .....................................................ผปู้ ระเมิน (นายอเุ ทน ขอนอ้ ย) ตำแหน่ง ครู กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจำจังหวัดลำปาง ปรบั ปรุงคร้ังท่ี ๒ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

191 แบบประเมินความสามารถพื้นฐาน โปรแกรมการสง่ เสริมการปลกู ผกั ปลอดสารพษิ ช่ือนามสกุล นางสาวธดิ ารัตน์ รูปงาม อายุ ๑๘ ปี ๗ เดอื น วันทีป่ ระเมิน ๖ /มิถุนายน/๒๕๖๕ คำชีแ้ จง ใหใ้ ส่เครือ่ งหมาย √ ลงในช่องระดับคะแนนท่ีตรงกบั ความสามารถของผู้เรียน ตามรายการประเมนิ ด้านลา่ ง ให้ตรงกับความจรงิ มากท่ีสุด เกณฑ์การประเมนิ ระดับ ๔ หมายถึง ไมต่ ้องชว่ ยเหลือ/ทำได้ด้วยตนเอง ระดับ ๓ หมายถึง กระตุ้นเตอื นดว้ ยวาจา ระดบั ๒ หมายถงึ กระตุ้นเตือนดว้ ยทา่ ทาง และวาจา ระดับ ๑ หมายถงึ กระตุ้นเตือนทางกาย ทา่ ทาง และวาจา ระดับ ๐ หมายถึง ตอบสนองผดิ หรือไม่มกี ารตอบสนอง ข้อ รายการ ระดบั ความสามารถ หมายเหตุ ๐๑๒๓๔ มาตรฐานที่ ๑ เครอื่ งมือการเกษตรและอปุ กรณ์การเกษตร ๑ รู้จักอุปกรณ์ทีใ่ ชใ้ นงานเกษตร √ ๒ รู้จกั วธิ กี ารใช้และเก็บรักษาอุปกรณท์ ี่ใชใ้ นงานเกษตร √ มาตรฐานที่ ๒ พืชผกั สวนครัวนา่ รู้ ๑ ความหมายของพืชผักสวนครัว √ ๒ ชนดิ ของผกั สวนครัวโดยแบ่งตามสว่ นท่ีนำมาใช้ประโยชน์ √ มาตรฐานที่ ๓ การปลกู ผักปลอดสารพษิ ๑ การผสมดินและการเตรียมดินปลกู √ ๒ การปลูกผักปลอดสารพิษ √ ๓ การดแู ลรกั ษาผักปลอดสารพิษ √

192 ลงช่อื ..........................................ผู้ประเมิน (นายอเุ ทน ขอนอ้ ย) ครู

193 แบบประเมินความสามารถพนื้ ฐาน กิจกรรมวิชาการ กิจกรรมเทคโนโลยสี ารสนเทศและการสื่อสาร โปรแกรมการพัฒนาทกั ษะการใชค้ อมพวิ เตอร์และสอ่ื เทคโนโลยี ในชวี ติ ประจำวนั ชื่อนามสกุล นางสาวธิดารัตน์ รูปงาม อายุ ๑๘ ปี ๗ เดือน วนั ทีป่ ระเมนิ ๖ /มิถนุ ายน/๒๕๖๕ คำชแี้ จง ใหใ้ สเ่ ครอ่ื งหมาย √ ลงในช่องระดบั คะแนนท่ีตรงกับความสามารถของผู้เรียน ตามรายการประเมิน ด้านล่าง ให้ตรงกบั ความจรงิ มากท่ีสุด เกณฑ์การประเมิน ระดบั ๔ หมายถึง ไม่ตอ้ งช่วยเหลอื /ทำได้ดว้ ยตนเอง ระดับ ๓ หมายถึง กระต้นุ เตือนดว้ ยวาจา ระดับ ๒ หมายถึง กระตนุ้ เตอื นด้วยทา่ ทาง และวาจา ระดับ ๑ หมายถงึ กระตุ้นเตอื นทางกาย ท่าทาง และวาจา ระดับ ๐ หมายถึง ตอบสนองผดิ หรอื ไม่มกี ารตอบสนอง ขอ้ รายการ ระดบั ความสามารถ หมายเหตุ ๐๑ ๒๓๔ มาตรฐานท่ี ๑ รู้จกั ส่วนประกอบและหน้าท่ีของคอมพิวเตอร์ รวมถงึ อันตรายจากอุปกรณ์ไฟฟ้า ๑ รู้จักส่วนประกอบของคอมพิวเตอร์ ✓ ทำไม่ได้ ๒ รู้จักหนา้ ที่ของคอมพวิ เตอร์ ✓ ทำไม่ได้ ๓ รูจ้ ักการป้องกนั อนั ตรายจากอุปกรณ์ไฟฟ้า ✓ ทำไม่ได้ มาตรฐานที่ ๒ การใช้งานคอมพวิ เตอร์ และโปรแกรมเบื้องตน้ ๑ รูว้ ิธี เปดิ – ปดิ เครอ่ื งคอมพิวเตอร์ หรือแท็บเล็ต ✓ ทำไม่ได้ ๒ สามารถใช้เมาส์ในการเลือ่ น และพิมพต์ ัวอักษรบนคียบ์ อร์ดอย่าง ✓ ทำไม่ได้