KULAK BURUN BOĞAZ VEBAŞ BOYUN CERRAHİSİ CİLT I KULAK Doç. Dr. A. Fuat BÜYÜKLÜ Sınavlara Yönelik Kaynak Kitap
iiiAnnem Sezgin Büyüklü’nün anısına…
vDeğerli meslektaşlarım,Doçent Dr. Fuat Büyüklü tarafından yazılan bu kitap, Anabilim Dalımızda tamamı tek öğretimüyesi tarafından yazılmış büyük bir çalışmanın ilk bölümüdür.Doçent Dr. Fuat Büyüklü İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesini bitirdikten sonra Uzmanlık eğitimiiçin Başkent Üniversitesine başlamış ve bu eğitimi 2004’te tamamlamıştır. Askerliği takiben tekrarbirlikte çalışma teklifimizi kabul etmiş ve 2010’da KBB Doçenti unvanını almıştır.Doç Dr. Fuat Büyüklü birlikte çalıştığımız tüm süre boyunca ağırlıkla akademik çalışmalaraodaklanmış, çok sayıdaki bilimsel yayınlarının ortaya çıkış sürecinde mesaisinin önemli bir kısmınıdeney hayvanları laboratuarında geçirmiş, klinik ya da deneysel çok sayıda çalışmaya liderlik yada rehberlik etmiştir.Dr. Büyüklü 30 Mayıs 2007 tarihinde Türk KBB-BBC Derneği yeterlilik kurulunca düzenlenen ilkBoard sınavında başarılı olan küçük grupta yer almıştır. 2009 yılında Türk KBB-BBC Derneği eniyi araştırma ödülü yarışmasında Rinoloji alanında İkincilik ödülü almış ve aynı kongre sırasındagirdiği “Türkiye Klinikleri 2. Ulusal Kulak Burun Boğaz Yarışması” nda da birinci olmuştur.Dr Büyüklü 2010 yılı Doçentlik sınavına hazırlık süresince alanımıza giren çok sayıda kitap, makaleve bunların yanı sıra Anabilim Dalımızda üretilen tüm çalışmaları gözden geçirmiş ve aldığı notlarıkoruyarak sınav sonrası hiç zaman kaybetmeden elimize aldığımız kitap ve bunu takip edecekiki kitap ile toplam üç ciltlik bir kaynağa imza atmıştır.Tamamlanarak baskıya verilen bu kitabı halen editöryal değerlendirmesi süren Burun ve BaşBoyun ciltleri takip edecektir. Kitapların hedef kitlesi, tüm eğitim hayatları boyunca Türkçekaynaklar konusunda kısıtlı başvuru olanağına sahip olan Araştırma görevlileri, sonrasında gerekDoçentlik hazırlığı, gerekse Board sınavları hazırlığında tekrar gözden geçirme ve başvuru kitabıolarak değerlendirecek Uzman ya da Yardımcı Doçentler olarak sıralayabiliriz. Bunu dışındaDoçentlik sonrası belirli bir alana odaklanan öğretim üyesi ya da uzmanların diğer alanlarla ilgiliolarak hatırlamak istedikleri konular için de başvurabilecekleri bir kaynak olacağını da düşünü-yorum. Çoğu klinikte olduğu gibi Doçentlik sınavına ya da yeterlilik sınavına hazırlanan arkadaş-larımızın ayaklı başvuru kaynakları olması bu görüşümü destekliyor kanaatindeyim.Dr. Fuat Büyüklü’yü yalnız bu çok değerli çalışmayı ortaya çıkardığı için değil, tüm bu süreçteAnabilim Dalımız ile ilgili görevlerini aksatmadan bu eseri yarattığı için de kutluyorum.Fuat Büyüklü’nün bu eserinin tüm meslektaşlarımıza yararlı olması dileği ile..Prof. Dr. Levent N ÖzlüoğluBaşkent Üniversitesi Tıp FakültesiKBB Anabilim Dalı Başkanı
viiÖNSÖZDeğerli meslektaşlarım,Kitabın sunumuna başlarken Başkent Üniversitesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı’nda 2000 yılındabaşlayan asistanlık, uzmanlık ve öğretim üyeliği sürecinin her aşamasında değerli hocamProf. Dr. Levent Özlüoğlu’nun eğiticiliği, desteği ve yol gösterici tavrının benim için bir büyük bir şansolduğunu belirtmek isterim. Ayrıca Başkent Üniversitesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı’ndakieğitimim sırasında katkısı olan diğer tüm hocalarıma da şükranlarımı sunarım.Bu kitap Kulak Burun Boğaz meslek hayatım boyunca girdiğim tüm sınavlara hazırlanırken çıkardığımözetler ve notlardan derlenmiş, referanslar özenle kontrol edilmiş ve bilgiler güncellenmiştir. Kitabınbir kulak burun boğaz hekiminin gireceği tüm sınavlarda kulak konusunda başvuru ve hızlı tekrarkaynağı olacağını düşünüyorum. Hiçbir kaynağın bu kadar hızlı gelişen ve değişen bilgi hazinesinitam olarak içermesinin mümkün olamayacağı gerçeği göz önüne alındığında bu kitabın güncelliteratür ile desteklenerek okunmasını öneririm.Saygılarımla.Doç. Dr. Fuat BüyüklüBaşkent ÜniversitesiKulak Burun Boğaz Anabilim Dalı
ixİÇİNDEKİLER SayfaGENEL OTOLOJİBölüm 1 Temporal Kemik ve Kulak Anatomisi ............................................................................................... 3-19Bölüm 2 İşitme Fizyolojisi ve Odyoloji............................................................................................................. 21-30Bölüm 3 İşitme ve Denge Sistemlerinin Değerlendirilmesi..................................................................... 31-52Bölüm 4 Temporal Kemik Lezyonları ve Tümörleri..................................................................................... 53-62Bölüm 5 Temporal Kemik Radyolojisi .............................................................................................................. 63-74Bölüm 6 Temporal Kemik Travmaları ............................................................................................................... 69-74Bölüm 7 Dış Kulak Aurikula ve Diş Kulak Yolu Hastalıkları ....................................................................... 75-90Bölüm 8 Sistemik Hastalıklarda Otolojik Tutulum ...................................................................................... 91-94Bölüm 9 Fasial Sinir ve Paralizileri ................................................................................................................... 95-112OTİTİS MEDİABölüm 10 Tuba Eustachii ve Hastalıkları ..................................................................................................... 115-118Bölüm 11 Akut Otitis Media, Efüzyonlu Otitis Media............................................................................. 119-129Bölüm 12 Kronik Otitis Media......................................................................................................................... 131-140Bölüm 13 Kronik Otitis Media Cerrahisi ...................................................................................................... 141-149Bölüm 14 Otitis Media Komplikasyonları ................................................................................................... 151-156İŞİTME SİSTEMİ HASTALIKLARIBölüm 15 İşitme Kayıpları................................................................................................................................. 159-172Bölüm 16 Tinnitus ............................................................................................................................................... 173-178Bölüm 17 Ototoksisite ....................................................................................................................................... 179-183Bölüm 18 Otoskleroz ......................................................................................................................................... 185-183Bölüm 19 Presbiakuzi......................................................................................................................................... 195-196Bölüm 20 Ani Sensörinöral İşitme Kaybı..................................................................................................... 197-200Bölüm 21 Gürültüye Bağlı İşitme Kaybı....................................................................................................... 201-204Bölüm 22 İşitme Cihazları................................................................................................................................. 205-212DENGE SİSTEMİ HASTALIKLARIBölüm 23 Vertigo ve Tedavisi......................................................................................................................... 215-221Bölüm 24 Endolenfatik Hidrops.................................................................................................................... 223-237Bölüm 25 Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo................................................................................. 239-244Bölüm 26 Vestibüler Nörit ............................................................................................................................... 245-246Bölüm 27 Labirentitler...................................................................................................................................... 247-251Bölüm 28 Perilenf Fistülü................................................................................................................................. 253-255Bölüm 29 Superior Semisirküler Kanal Dehissansı ................................................................................ 257-258Bölüm 30 Santral Vestibüler Hastalıklar..................................................................................................... 259-265KAFA TABANI ve SEREBELLOPONTİN KÖŞE LEZYONLARIBölüm 31 Kafa Tabanı, Lezyonları ve Cerrahi Yaklaşımlar ................................................................... 269-277Bölüm 32 Vestibüler Schwannom ve Diğer Köşe Lezyonları ............................................................. 279-284İNDEKS ..................................................................................................................................................................... 285-289
31 / TEMPORAL KEMİK ve KULAK ANATOMİSİ EMBRİYOLOJİ Timpanik membran birinci brankial keseden (endoderm) ve birinci brankial yarıktan (ekto- Temporal kemik hem enkondral hem de derm) gelişir. Bu iki tabaka arasında ince birintramembranöz yolla gelişen kısımlara sahiptir. konnektif doku tabakası (mezoderm) vardır. Kulağın üç kısmı da ayrı embriyolojik orijin- Malleus ve İnkus birinci brankial arkınden gelişir. kıkırdağından (Meckel Kıkırdağı), stapes ise ikinci brankial arkın kıkırdağından (Reichert kartilajı) Dış kulak gelişir. Stapesin tabanının (footplate) ikinci brankial arktan ziyade otik kapsülden geliştiği Aurikula gestasyonel hayatın 6. haftasında düşünülmektedir (Şekil 1.2).birinci ve ikinci brankial arklardan gelişen 6 adetkabartıdan (Hillocks of His) oluşur. Bu kabar- Malleusa tutunan kas olan M. tensor timpani,tıların füzyonu ile aurikula son şeklini alır (Şekil birinci brankial arkın siniri olan n. trigeminus ile1.1). inerve olur. Benzer şekilde stapese tutunan M. stapedius ikinci brankial arkın siniri olan n. fasialis ile inerve olur. Şekil 1.1: Embriyoda 6. haftada oluşan His kabartıları Şekil 1.2: Brankial arklar ve bunlardan gelişen yapılar ve aurikülanın gelişimi İç kulak Orta kulak İç kulak 3. gestasyonel haftada ektoderm Kavum timpani ve tuba Eustachii birinci yüzeyinde lamina otika adı verilen bir alan olarakbrankial keseden gelişir. Birinci brankial kese 4. başlar. Bu alan daha sonra çukurlaşarak fossahaftada laterale doğru gelişerek birinci brankial otika’yı oluşturur. 5. haftada fossa otika otikyarık ile temasa geçer. Bu kesenin proksimal vesikül’e dönüşür. Daha sonra otik vesikül ikiyekısmı tuba Eustachii'yi distal kısmı ise kavum ayrılarak:timpaniyi oluşturur. Mastoid antrum bu keseninbiraz daha genişlemesi ile oluşur. Mastoid - ventral kısmından duktus kohlearis vebölgenin havalanması doğumdan sonra oluşur sakkül,ve tam gelişimi 2 yaş civarında gerçekleşir.
4 Mastoid kısım havalı hücreler içerir ve ster- nokleidomastoid kas ve digastrik kasın sürekli - dorsal kısmındanda utrikül, semisirküler çekmesi ile aşağı doğru uzayarak mastoid tip kanallar (SSK) ve endolenfatik duktus gelişir. oluşur. Digastrik kas mastoid tip medial yüzünde bir oluk içine yapışmaktadır. Bu oluk anteriorda Dorsal kısmından gelişen parçaya pars stilomastoid foramende sonlanmaktadır. Masto- superior, ventral kısmından gelişen parçaya ise id kortekste emisser damarların geçtiği çok pars inferior adı verilir. sayıda delik bulunur ve çökük bir alan oluştu- rurlar ki buraya area cribrosa adı verilir. Membranöz labirent ektodermden gelişir ve etrafını mesodermden gelişen kıkırdak yapı Mastoid kemikte üç pnömatizasyon tipi sarar. Bu yapı daha sonra ossifiye olarak kemik görülmektedir: labirenti oluşturur. - Selüler tip: Geniş ve çok sayıda hava Anatomi hücresi bulunur. Temporal kemik embriyolojik olarak farklı 4 parçadan oluşmaktadır: - Diploik: Küçük ve az sayıda hava hücresi - Skuamöz vardır. - Petröz - Mastoid - Sklerotik: Hücreden yoksundur. - Timpanik Mastoid pnömotizasyonu kötü ise sigmoid Şekil 1.3: Sol temporal kemik lateralden bakış sinüs dış kulak yolu (DKY) arka duvarına daha yakın yerleşir. Sinodural açı hücrelerinin de Skuamöz kısım orta fossanın lateral duvarını havalanması kötü ise sigmoid sinüs DKY arka oluşturur. İçerdiği öne doğru uzanan zigomatik duvarına daha da yakın yerleşir. Ancak intersino- çıkıntı glenoid fossanın tavanını oluşturmak- fasial hücre havalanması ile sigmoid sinüs tadır. yerleşiminin böyle bir ilişkisi yoktur. Ayrıca kronik otit olup olmamasından bağımsız olarak Linea temporalis: sağ sigmoid sinüs kesit alanı soldan daha geniş - Mastoid kısım ile skuamöz kısım birleşim olarak saptanmıştır. hattındadır (Şekil 1.3). Temporal kemik pnömatizasyonu çeşitli - Temporal kas yapışma yerinin alt sınırıdır. bölgelerde dağılmış olarak görülebilir: - Orta kranial fossa durası linea tempo- - Mastoid (antrum, santral mastoid trakt, ralis’in yaklaşık 5 mm üzeri seviyededir. tegmental, sinodural, sinal, fasial ve tip Petrotimpanik fissür (Glasserian fissürü) hücreleri) içinden internal maksiller arterin (İMA) timpanik dalı geçer. - Perilabirentin (supralabirentin ve infra- labirentin alanlar) - Petröz apeks (peritubal alan ve apikal alan) - Aksesuar bölgeler (zigomatik, skuamöz, oksipital, stiloid) Petroskuamöz sütür ince bir kemik lamel şeklinde kalırsa (remnant) Körner septumu adını alır: - Normalde % 6.6 - KOM’da % 17.4 - Adeziv otitte % 30.4 görülmektedir. Henle spini’nin 3 tipi vardır: - Trianguler tip - Yarım ay tip (EN SIK) - Çıkıntının olmadığı tip
5 Stilomastoid foramen digastrik sırtın hemen Lateral SSKönündedir (yaklaşık 9 mm). Fasial sinir buradabulunup takip edilebilir. HDatotnı aldson Lateral SSK uzun eksenine paralel çizilen çizgi Sigmoidposterior SSK’ı ikiye böler. Buna Donaldson hattıdenir (Şekil 1.4). Endolenfatik kese bu hattın Şekil 1.4: Sağ mastoid kavitede lateral SSK, Donaldsoninferiorunda yerleşim gösterir. hattı ve Sigmoid sinüs görünümü Fasial sinir temporal kemik içinde fallop Korda timpani ile fasial sinir arasında 20kanalı adı verilen bir kemik kanalda seyreder. Bu derecelik açı vardır ve Korda timpani % 2 olgudakanal İAK’dan başlar ve stilomastid foramende fasial sinirden ekstratemporal olarak ayrılır (Şekilsonlanır. İAK içinde fasial sinir kılıf ile kaplı 1.5).değildir, ince bir araknoid tabaka ile sarılıdır.Labirentin segment fallop kanalının ilk, en kısa Korda timpani yukarı doğru ilerleyerek ante-ve en dar segmentidir. Kohleanın superiorun- rior malleolar ligamanın hemen inferiorundandadır ve supratubal reses derininde genikulat Huguier kanalı ile temporal kemiği terk ederfossaya açılmaktadır. Genikulat ganglion orta (Şekil 1.5).fossadan %25 kulakta dehissans gösterebilençok ince bir kemik tabaka ile ayrılmaktadır. Fasial Tegmen İnkus Genikulatsinir genikulat ganglion distalinde kılıı hale Malleus Gangliongelmektedir. Last. SSK Genikulat ganglion düzeyinde fasial sinir anatrunkusu posterior ve biraz da inferior yönde Fasial sinir Kordadönüş (birinci dirsek) gerçekleştirir ve horizontal timpani(timpanik) segment başlar. Juguler Stapedial tendonunun çıktığı piramidal bulbuseminens düzeyinde fasial sinir ikinci dirseğiniyapar ve vertikal (mastoid) segment başlar. Şekil 1.5: Sol kulak korda timpani’nin fasial sinirdenFasial kanalın (fallop) vertikal parçasının mastoid ayrılışı (Birinci dirsek kemik içinde olduğundankemik içindeki çapı 1.4 mm’dir. Stilomastoid görünmemektedir.)foramen düzeyinde çap 3.7 mm’ye ulaşır, ancakburada fasial sinir kemik kanalın %30-35’inidoldurmaktadır. Fasial kanal timpanik segmenti konjenitaldehissansın en fazla görüldüğü kısımdır. Fasial kanal dehissansı: - Mastoid segmentte %9 - Timpanik segmentte %37 görülmektedir. Fasial sinirin horizontal segmentinin anato-mik seyri hemen hemen sabit iken vertikalsegment varyasyonlar içerebilmektedir. Fasial sinir üç sebeple genikulat ganglionbölgesinde hasarlanmaya açıktır: (1) bu bölgedekemiğin çok ince veya dehissan olması nedeniile temporal kemik fraktürlerinin bu bölgedengeçmesi, (2) supratubal reses bölgesine yapılancerrahi müdalelerde hasarlanabilmesi ve (3)anteriora doğru çıkan GSPS (Greater SuperfisyalPetrozal Sinir) dalın temporal kemik travma-larında intranöral gerilmelere neden olabilme-sidir.
6 Petröz kısım posterior yüz: Trautman üçgeni: - Posterior fossanın anterior sınırını oluş- Sup. Petrosal sinüs turmaktadır. Bu yüz sigmoid sinüs, supe- rior ve inferior petrozal sinüslerin oluklarıPost. SSK Sigmoid sinüs ile çerçevelenmiştir. Trautman üçgeni posterior fossaya ulaşım - En önemli yapı internal akustik kanaldıryeridir. (İAK) ve uzunluğu yaklaşık 1cm’dir (Şekil 1.6). N.vagus’un auriküler dalı (Arnold siniri)timpanomastoid sütür içinden geçip DKY’na - İAK içinde N. fasialisdağılır. Sinir juguler foramende N. vegus’tanayrılır, mastoid kanalikulusta 5-6 mm seyreder ve N. vestibulokohlearisstilomastoid foramenin 5 mm superiorundafasial kanala girer. Ardından timpanomastoid N. intermediussütürden geçip DKY’na gelir. A. auditiva interna bulunur. - Bazen AİCA (Anterio-İnferior Cerebellary Artery) bir loop yaparak 7-8. sinir arasında İAK’a doğru girer. - İAK’ın CPA (Cerebello-Pontine Angle) tarafı porus akustikus, iç kulak tarafı ise fundus adını alır. - Fundus kısmında vertikal (Bill’s bar) ve transvers (falciform) krestler bulunmak- tadır (Şekil 1.7). Superior Bill’s bar Fasial Sinir Superior N. intermedius Vestibuler sinir Arterior Transvers krest Şekil 1.6: Sol temporal kemik medialden bakış Kohlear Sinir İnferior Vestibüler SinirPetröz kısım anterior yüz: Şekil 1.7: Sol sekizinci sinir kesiti lateralden bakış- Orta fossa’nın tabanının postero-medial kenarını oluşturur. - Kohlear ve vestibüler sinirler İAK içinde 900 rotasyon yaparak ilerler.- En belirgin yapı arkuat eminenstir. Ancak arkuat eminens %15 olguda olmayabilir. Subarkuat arter AİCA’dan çıkar ve kemik Bunun superior SSK tarafından oluşturul- labirent, fasial kanal ve mastoid mukozanın duğu düşünülmektedir (Şekil 1.6). kanlanmasını sağlar.- Arkuat eminens önünde Genikulat gang- Superior petrozal sinüs kavernöz sinüsten lionun oturduğu çukurluk vardır. Bu gelip sigmoid sinüsün en üst kısmına boşalır. çukurdan öne doğru uzanan oluk içinden GSPS geçer. İnferior petrozal sinüs kavernöz sinüsten gelip juguler bulbusa dökülür.- Orta kulak ve mastoid hücrelerin çatısı arkuat eminens lateralindedir.- Petröz kemik aerasyonu %30 olguda izlenir.
Petröz kısım inferior yüz: 7 - Bu yüzde juguler bulbus ve İCA’nın oluğu Aurikulanın kafatası ile normal açısı 150- 300 vardır. arasındadır. - İnternal Corotid Artery (İCA) petröz Aurikula kafa derisine 3 adet kas ile tutunur: kısımda önce 9 mm vertikal, sonrada 20 - M. auricularis anterior, mm horizontal seyir gösterir. Vertikal - M. auricularis superior ve kısımda %5, horizontal kısımda ise %7.5 - M. auricularis posterior. oranında dehissans görülebilir. Aurikulanın 6 adet intrinsik kası vardır: - İCA dirseğinin hemen lateralinde Eustac- - M. helicis major ve minor, hii tüpü kemik kanalı yer alır. - M. tragicus ve antitragicus, - Petröz kemik ve oksipital kemik juguler - M. transversus auricula, forameni oluşturur. Juguler foramen’e - M. obliqus auricula (Şekil 1.8-1.9) posterior foramen laserum da denir. - Juguler foramen fibröz bantla ön ve arka Şekil 1.9: Sol aurikula kasları (medial bakış) iki kompartmana ayrılır. Önde 9-10-11. kranial sinirler, arkada juguler bulbus yer 3 adet de ligaman vardır. Ligamanlar da alır. ekstrensek kaslar gibi isimlenir. Dış kulak Beslenme: Dış kulak birinci ve ikinci brankial arkların - Posterior auriküler arter tüm aurikulayı,ektodermal ve mezodermal komponentlerinden - Oksipital arter aurikula posterior vegelişmektedir. Aurikula lateral yüzünde dış kulak yolu ile inferioru,devam eden çukurluğa konka denir ve bu - Süperfisyal temporal arter aurikula önçukurluk heliksin krusu tarafından iki kısmaayrılır. Üstte kalan kısma simba konka, altta kalan yüzünü besler (Şekil 1.10).kısma kavum konka adı verilir. Tragus ile krus İnervasyon:heliks arasındaki çentiğe İncisura anterior - N. aurikulotemporalis (5) DKY ön duvarı(terminalis) adı verilir. Tragus ile antitragusarasındaki çentiğe ise İncisura intertragica denir. ile aurikulanın anterior-superioru, - N. fasialis (7) DKY posterior duvarı, Şekil 1.8: Sol aurikula kasları (lateral bakış) posterior sulkus cildini, Antiheliks üst bölümde iki kola (crura an- - N. vagus (10) DKY posterior duvarı, poste-tihelix) ayrılır. Bu kolların arasında kalan çukur-luğa fossa triangularis denir. Heliks – Antiheliks rior sulkus cildini,arasında oluşan girintiye fossa scaphoidea adı - N. oksipitalis (C3) DKY posterior-superi-verilir. orunu,
8 Beslenme: - N. aurikularis majus (C1-C2) aurikula ön - Dış kulak yolu İnternal Maksiller Arter (İMA) arka alt yarısını inerve eder. derin (deep) auriküler arter dalıyla beslenir. Şekil 1.10. Aurikulanın kanlanması Timpanik membran orta kulak kısmında anlatılmıştır. Dış kulak yolu uzunluğu arka duvarda 25 mm, ön duvarda ise yaklaşık 31 mm’dir. Kanalın Orta kulak yaklaşık 1/3 dış kısmı kıkırdaktan, 2/3 iç kısmı ise kemikten yapılmıştır. Kıkırdak kısmı öne ve Orta kulak 3 bölümde incelebilir: yukarı doğru ilerlerken, kemik kısmın yöneltisi arkaya ve aşağı doğrudur. Kıkırdak kısmın ön - Kavum timpani duvarında Santorini fissuraları adı verilen yarıklar bulunur. Bu yapı DKY’nun eksibiletisini arttırır - Tuba Eustachii ancak enfeksiyonların yayılmasında bir geçiş yolu olurlar. - Mastoid hücreler ve antrum Kıkırdak ve kemik kısımların birleşim yeri Kavum Timpani’nin ön-arka çapı yaklaşık 15 isthmus adını alır, bu bölge DKY’nun en dar yeri mm'dir. Mediolateral çapı ise epitimpanumda 6 olup DKY’na kaçan yabancı cisimlerin sıklıkla mm iken umbo hizasında 2 mm hipotimpanum- sıkıştığı bölgedir. DKY kemik kısmı üstte kafa da ise 4 mm kadardır. tabanı, önde temporomandibüler eklem, altta parotis bezi arkada da mastoid hücrelerle Timpanik membran üstünde kalan kısma komşuluk yapar. epitimpanik reses, altında kalan kısma da hipotimpanik reses adı verilir. Kıkırdak kısım kalın sebase glandlardan zegin bir deri ile döşelidir. Kemik kısımda mediale Epitimpanik reses, 4 – 6 mm yüksekliktedir ve doğru deri giderek incelir, deri ekleri yoktur ve attik adı da verilir. Bu girinti içerisinde kaput zarın dış yüzünde sadece epidermis kalır. mallei, korpus inkudis ve korda timpani bulunur. Kemik kanal anteriorundaki tamamlan- Malleus lateral çıkıntısı ve Rivinus çentiğinin mayan kemikleşme nedeni ile açıklık (Huschke çıkıntısı epitimpanumun inferior sınırının otos- forameni) vardır ve infratemporal fossa ile kopik landmarklarıdır. Kemik kanalın superior bağlantı sağlar. Bu açıklık DKY tümörlerinin medial duvarı (skutum) epitimpanumun lateral parotis derin lobuna yayılma yolu olabilir. duvarını oluşturmaktadır. Epitimpanum üç böl- geye ayrılabilir (1) Prussak boşluğu; (2) anteiror kompartman (malleus anterioru) ve (3) posterior kompartman (antrum ile ilişkide). Mezotimpanum timpanik membranın he- men medialindedir ve önde Eustachii tüpü ağzı ile arkada fasial sinir ile sınırlanır. Karotid arter Eustachii tüpü ağzının medialindedir. Promon- toryum mezotimpanumun medial duvarını oluşturur ve alt kısmında yuvarlak pencere ve stapes bulunmaktadır. Hipotimpanik reses, 1-2 mm yüksekliktedir ve inferiorda juguler bulbus ile sınırlanmıştır. Arkada ise kohlea inferomedialine uzanabilir. Kavum timpaninin iç yan duvarında Promon- toryum’un arkasında üstte pontikulus, altta subikulum adı verilen iki kabartı vardır. Subikulum altında kalan deliğe fenestra kohlea (yuvarlak pencere) adı verilir ve membrana timpani secondaria ile örtülüdür. Pontikulus'un üstünde kalan deliğe de fenestra vestibüli (oval pencere) adı verilir. Fenestra vestibüli stapes tabanı tarafından kapatılmıştır.
Mezotimpanumda değişik derinliklerde ola- 9bilen bir çukurluk sinüs timpani olarak bilinir veoval ve yuvarlak pencerenin hemen posteri- Promontoryumun üst - ön tarafında Semica-orunda, vertikal fasial sinirin medialinde yerleş- nalis musculi tensor tympani adı verilen olukmiştir. bulunur ve bu oluğun içinde Musculi tensor tympani bulunur. Ön duvarda ayrıca Tuba - Subikulum ile pontikulus arasındadır. Eustachii'nin timpanik ağzı, Korda timpani’nin - Medialde kemik labirent, lateralde fasial geçtiği delik ve Canaliculi caroticotympanici bulunur. sinir ve piramidal eminens bulunur. - Boyutları 1.5x2 mm’dir. Kavum timpaninin üst duvarı tegmen - Bir başka deyişle piramidal eminensin alt timpani adını alır. Alt duvarını ise ince bir kemik lamina yapar. Bu kemik lamina, bulbus jugularis kısmında, oval ve yuvarlak pencerelerin ile komşuluk yapar. arka tarafındadır ve fasiyal kanalın altına doğru uzanır (Şekil 1.11). Kavum timpaninin arka duvarının üst kıs- mında, mastoid antruma açılan aditus ad ant- Subikulumun hemen altındaki cebe posterior rum adı verilen delik mevcuttur. Yine arka sinüs adı verilir. duvarda bulunan çıkıntıya piramidal eminens denir. Bu çıkıntı içinde m. stapediusun tendonu Piramidal eminens'in biraz lateral kısmındaki bulunur ve stapese tutunur.bir delikten korda timpani kavum timpani içinegirer. Piramidal eminens ile korda timpani Timpanik membran lateralden medialearasında oluşan bu potansiyel boşluğa fasial doğru 3 tabakadan oluşur.reses adı verilir (Şekil 1.11). - Kutanöz Tabaka Fasial reses sınırları: - Medialde fasial sinir - Fibröz tabaka Lateralde radial, medialde - Üstte fossa inkudis sirküler seyreden lier mevcuttur. - Lateralinde korda timpani ile sınırlıdır. - Mukozal Tabaka Şekil 1.11: Fasial reses (FR) ve Sinüs timpani (ST). Timpanik membran 3 embriyonik kaynaktan - Piramidal eminens ve stapes tendonu bu gelişir: girintiyi suprapiramidal ve infrapiramidal olarak ikiye ayırır. - 1. brankial yarık ektodermi, - Bir başka tanımla fasial reses; dış kenarı - 1. brankial poş endodermi ve DKY, arka ve üst kısmı fossa inkudis tara- fından sınırlanan fasiyal kanalın vertikal - 1. ve 2. brakial ark mezodermi segmentinin üzerinde yer alan girintidir. Timpanik membran epidermal tabakası içinde antijen sunan bir hücre tipi olan Langerhans hücreleri, mast hücreleri ve T lenfositler bulunmaktadır. Timpanik membranın vertikal çapı 9-10 mm, horizontal çapı ise 8-9 mm'dir. Dış kulak yolu tabanı ile yaklaşık 550‘lik bir açı yapar. Alt kısmı üste göre 5-6 mm daha medialde olan zarın ortalama kalınlığı 74 mikrondur. En kalın bölüm yaklaşık 90 mikron olup anulusa yakın kısım ve ön-üst kadrandır. En ince bölüm ise yaklaşık 55- 60 mikron olup arka-üst kadrandır. Umbo'dan yukarı doğru ilerleyen ve manubrium malleinin zarda yaptığı kabartıya stria mallearis adı verilir. Prominentia mallearis malleusun processus lateralisinin oluşturduğu çıkıntıdır. Prominentia mallearisten öne ve arkaya doğru ilerleyen plikalara plika mallearis anterior ve posterior denir. Bu plikaların üst kısmında kalan zar parçasına pars accida, alt kısmında kalan zar parçasına ise pars tensa adı verilir.
10 Lateral proces Baş Anterior proces İnkusiçin Pars tensanın çevresi anulus fibrokartilagi- eklem yüzeyi neus adı verilen bir halka ile çevrilidir. Bu halka DKY'nin medial ucunda bulunan anulus timpa- Boyun nikus (Gerlach Halkası) isimli kemik halka üzerin- de bulunan sulkus timpanikusa tutunur. Anulus Manubrium timpanikus DKY'nun üst kısmında bulumadığı için oluşan çentiğe incisura timpanika denir. Bu çentik hizasında anulus fibrokartilagineus, sul- kus timpanikustan ayrılarak içe doğru döner ve zardaki plika malIearis anterior ve posteriorü oluşturur (Şekil 1.12). Şekil 1.13: Malleus Şekil 1.12: 1. Umbo 2. Manubrium mallei 3. Anterior Kaput mallei, Ligamentum mallei superius ile malleolar plika 4. Posterior malleolar plika 5. Anterior epitimpanik reses tavanına tutunur. Collum von Tröltsch poşu. 6. Posterior von Tröltsch poşu 7. mallei, Ligamentum mallei laterale adı verilen bağ ile DKY üst duvanna (Rivinus çentiği kena- Fossa inkudis 8. Korda timpani posterior deliği 9. rına) tutunur. Rivinus çentiği timpanik kemikleAnulus fibrokartilagineus 10. Pars accida 11. Eustachii skuamöz kemik arasındadır. Kaput mallei, Liga- mentum mallei anterior ile epitimpanik reses ön tüpü 12. Protuberentia Styloidea 13. Korda timpani duvarına tutunur. posterior deliği Manubrium mallei umbo'da sonlanır ve zarın Pars tensada umbodan öne ve aşağı doğru biraz içe doğru çökmesine neden olur. Processusuzanan üçgen şeklindeki parlak bölgeye Politzer lateralis’e anulus fibrocartilagineusun serbestüçgeni denir. uçları, processus anteriore ise ligamentum mal- lei anterior tutunur. Timpanik membran dış yüzeyinin kan akımıderin aurikuler arterden, iç yüzeyinin kan akımı İnkus 27 mg ağırlığındadır ve corpus inkudisda Anterior timpanik arterden sağlanmaktadır. (gövde), krus longum (uzun kol) ve krus breveBu iki arter de İMA’in dallarıdır. (kısa kol) kısımları mevcuttur (Şekil 1.14). Somatik duyusal lieri N. mandibularis’in Malleusaurikulotemporal dalından, N. vagus’un auri- ileküler dalından ve N. glossofaringeus’un timpa-nik dalından gelir. eklem yüzeyi Kavum timpanide 3 adet kemikçik vardır; Kısa kol Uzun kol Gövde Lentiküler proces Malleus 23 mg ağırlığındadır ve kaput mallei,kollum mallei, manubrium mallei, processus Şekil 1.14: İnkuslateralis ve processus anterior kısımları mevcut-tur (Şekil 1.13). Corpus inkudis, Ligamentum inkudis supe- rior ile epitimpanik resese tutunur. Krus longum aşağı içe doğru uzanır ve Processus lentikularis adını alarak sonlanır. Krus breve arkaya doğru ilerler ve Fossa inkudis’e oturur. Krus breve ve
fossa inkudis arasında da Ligamentum inkudis 11posterius adı verilen bir bağ bulunur. Bu bölgemastoidektomide landmarktır. Orta kulak ligamentleri Tek damar ile beslenen ve kollateral dolaşımı - Malleusolmayan inkus uzun kolu kemikçik zincirin en o Anteriorhassas bölgesidir. o Lateral o Superior Stapes 2.5 mg ağırlığındadır. Stapes’in kaputstapedis, krus anterius, krus posterius ve foot- - İnkusplate kısımları mevcuttur. Stapes footplate’ini o Superioroval pencereye Ligamentum annulare adı o Posteriorverilen bir bağ doku ile tutunur. Stapes başı veboynu kemik iliği içerir (Şekil 1.15-1.16). - Stapes o Anuler Piramidal eminens Kavum timpanide iki adet kas bulunmak- tadır. M. tensor timpani kası sfenoid ala major veStapedial kas kıkırdak tubadan başlar malleusta sonlanır. Siniri ve tendonu N. mandibularis’in N. pterygoideus medialis dalından gelir. Diğer kas piramidal eminens’te bulunan ve tendonu kaput stapedius’a tutunan M. stapedius’tur (Şekil 1.15). Bu kasın siniri ise N. facialis’in dalı olan N. stapedius'tur. Prussak poşu - Lateralde pars aksida, - Medialde malleus boynu, - Altta malleus lateral proçesi, - Üstte lateral malleolar ligament tarafından sınırlanır. Şekil 1.15: Stapedial kas ve tendon Von Tröltsch cebi anterior ve posterior cepler olarak iki adettir. Şekil 1.16. Stapes - Anterior von Tröltsch poşu anteiror mal-Piramidal eminens stapedial tendonu stapes leolar fold ile malleus kolu önü arasında,suprastüktürüne iletir ve fasial sinir ikincidirseğinin hemen önündedir. - Posteiror von Tröltsch poşu posterior malleolar fold ile malleus kolu arkası arasındadır. Genikulat ganglion ve fasial sinir birinci dir- seği attik anterior sınırındadır ve bu bölgeye supratubal reses adı verilmektedir. Bu çukurlu- ğun posterior açıklığı inferiorda kohleiform pro- cess ve superiorda “cog” ile belirlenmiştir. Cog çıkıntısı, malleus başının anteriorunda tegmen timpaniden aşağı sarkan kemik çıkıntıdır. Genikulat ganglion kohleiform processin postero-superiorundadır. Kohleiform process patolojilere en dayanıklı landmarktır. Kolestea- tomda kolay kolay destrukte olmaz. Eustachii Tüpü: 37 (35 – 40) mm uzunlu- ğundadır ve 1/3 dış kısmı kemik, 2/3 iç kısmı ise kıkırdaktan yapılmıştır. Kavum timpaniye açılan ağzı 3-4 mm çapındadır, nazofarinkse açılan ağzı
12 A. faringea ascendens’in dalı olan a. tympa- nica inferior promontoryum ve hipotimpanumu ise ovaldir ve vertikal çapı 7-8 mm, horizontal kanlandırır. çapı ise 4-5 mm'dir. Tubal kıkırdağın yaptığı kabartıya torus tubarius denir. Torus tubarius A. maksillaris interna’nın (İMA) dalı olan a. üzerindeki lenf foliküllerine ise Gerlach badem- timpanica anterior, timpanik membran ve ciği ya da tonsilla tubaria adı verilir. Torus tuba- kavum timpaninin ön kısmını besler. rius'un arkasında bulunan çukurluğa farin-geal recess veya Rossenmüller fossa denir. Eustachii A. auricularis posterior’un dalı olan a. Tüpü kemik kısmını döşeyen epitel silyalı stylomastoidea kavum timpaninin arka kısmını kolumnar epitel iken kıkırdak kısmının epiteli ve mastoid hücreleri besier. pseudostratifiye kolumnar epiteldir. Tubanın nasofarinkse açılan ağzının etrafında tubuloa- İCA'in a. caroticotympanici dalı da ön duvarı siner hücreler ve Goblet hücreleri bulunur. besler. Tensor veli palatini kası tubal kıkırdağın A. meningia media’nın a. petrosalis superior lateral lamelini aşağı çekerek tubayı açar. Levator dalı ve a. tympanica superior dalı üst duvarı veli palatini ise Eustachii tüpünü eleve ederek besler. açılmaya yardım eder. Orta kulağın venöz damarları kabaca arterleri Yuvarlak pencere yakınlarında skala timpani- izler ve pterigoid pleksus ve superior petrozal- den başlayan Aquaduktus kohlea subaraknoid sinüse dökülür. boşluğa açılır. Sonlanma yerinde 9-10-11. kranial sinirler, juguler bulbus ve inferior petrosal sinüs Lenfatik damarları ise parotid ve retrofarin- ile yakın ilişkidedir. geal lenf nodlarına dökülür. Juguler bulbus üst kenarı; İnervasyon: - Timpanik anulus alt kenarı Orta kulağın sensitif sinirleri başlıca glossofa- ringeal sinirin (9) timpanik dalından (Jacobson - Yuvarlak pencere siniri) gelir. - Posterior SSK ampullası 9. sinir inferior ganglionu --- Jacobson siniri - --- İJV ve İCA arasından timpanik kanala --- orta - Kohlea bazal kıvrımı seviyesini geçiyorsa kulak --- Promontoryum üzerinde seyreder --- yüksek juguler bulbus denir. Genikulat gangliona gelir --- N. Petrozus superfisyalis minör adını alır --- Parotis’e gider. - Bu seviye İAK ölçümü için, bulbus üst noktasının İAK alt noktasına olan uzak- Sempatik sisteme ait lier internal karotid lığının <2 mm olmasıdır. pleksusun superior ve inferior caroticotympanic dallarından gelir. Mastoid Hücreler ve Antrum: Antrumun supero-inferior ve antero-posterior çapları yakla- Korda timpani orta kulakta ön duvardan girip şık 1 cm iken latero-medial çapı 6-8 mm’dir. arka duvardan çıkar. Tavanı orta kranial fossadan tegmen timpani ile ayrılır. Sigmoid sinüs ve serebellum antrumun Kulak Sensöriyel inervasyonu ve Otalji ne- arka duvarına yakın komşuluktadır. Mastoid denleri kemik korteksi ile antrum arasındaki mesafe 10- 14 mm kadardır. Antrum intrauterin hayatta Aurikula duyusal inervasyonu Greater auri- oluşur fakat diğer hücreler çöküntü şeklindedir. kuler sinir (C2-3), Aurikuler-temporal sinir (V3), Lesser oksipital sinir (C2) ve Vagal sinir (Arnold Antrumun mastoid kemik üzerindeki izdüşü- siniri)’den gelir. müne Macewen üçgeni denir. Bu üçgenin sınırlarını processus zygomaticus'un uzantısı Greater aurikuler sinir lateral aurikula alt olan hat (linea temporalis), DKY'nin arka duvarı yarısını inerve eden anterior ve medial aurikula ve bu ikisini birleştiren çizgi oluşturur. Bölge alt yarısını inerve eden posterior dallarına Area cribrosa’yı içerir (Şekil 1.3). bölünür. Beslenme: Aurikuler-temporal sinir aurikula superola- teral yüzeyini inerve eder. Bu sinir ayrıca Orta kulağın arteryel damarları hem ekster- DKY’nun ön kısmı (bazen üst kısmı da), ve nal karotid arterden (ECA) hem de internal timpanik membranın ön kısmının duyusunu alır. karotid arterden (İCA) gelir.
Lesser oksipital sinir aurikula superomedial 13yüzeyini inerve eder. - Servikal bölge hastalıkları Arnold siniri konkayı inerve eder. Bu sinir o Osteoartritayrıca DKY'nun arka ve alt kısmı ile timpanik o Travmamembranın arka ve alt kısmını inerve eder. DKY o Tümörlermuayenesi sırasında öksürük oluşması bu sinirleilgilidir. - Diğer hastalıklar o Trigeminal, vagal veya glossofaringeal Fasial sinirin stilomastoid foramenden çıktık- nöraljitan sonra verdiği auriküler dal, o Tiroidit o Angina pektoris - Dış kulak yolunun arka bölümü ve o İnnominate arter veya diğer büyük - Timpanik membranın arka bölümünü damar anevrizmaları inerve eder. Pterigopalatin ganglion nöraljisine Sluder - Serebellopontin köşe tümörlerinde fasial sendromu adı verilir. sinire bası sonucu DKY arka duvarında İç Kulak (Labirent) hipoestezi olmasına Hitzelberger belirtisi denir. İç kulak temporal kemik petröz kısım içinde olup ve osseöz (kemik) ve membranöz (zar) labi- N. Glossofaringeus’un timpanik dalı (Jacob- rent olmak üzere iki kısımda incelenir (Şekil 16).son siniri) Kemik Labirent - kavum timpani mukozası, - timpanik membranın medial yüzü ve - Vestibül - tuba Eustachii mukozasını inerve eder. - Kemik semisirküler kanallar - Kohlea Sekonder otalji nedenleri Vestibül yaklaşık 4 mm çapında bir kavitedir. - Temporomandibüler artrit Dış yan duvarında oval ve yuvarlak pencereler - Myofasial pain disfonksiyon sendromu bulunmaktadır. İç yan duvarında Sakkül’ün - Oral kavite ve farenks hastalıkları yerleştiği sferik (anteroinferiorda) ve Utrikül’ün - Dental patolojiler yerleştiği eliptik reses (posterosuperiorda) bulu- - Akut tonsillit nur. Eliptik reses’in hemen arkasında aquaduk- - Farenjit tus vestibulinin açıldığı delik bulunur. Vestibülü - Peritonsiller ve retrofaringeal apse üst ve arka duvarlarında SSK’ların açıldığı - Oral ülserasyonlar delikler bulunur. Ön duvar kohleanın skala - Tonsillektomi veya adenoidektomi vestibuli kısmı ile komşuluk yapar. - Tümörler - Eagle sendromu Kemik SSK’ların herbiri yaklaşık olarak bir - Larinks Hastalıkları dairenin 2/3'ü kadardır. o Larenjit Superior SSK’ın ampulla adı verilen ön şişkin o Perikondrit ve kondrit ucu vestibül üst duvarına açılır. Arka ucu ise o Tümörler posterior SSK’ın ön ucu ile birleşerek crus - Ösefagus hastalıkları osseum commune’yi oluştururlar ve vestibül üst o Yabancı cisim duvarının arka kısmına açılır. o Tümörler - Hiatal herni Posterior SSK’ın ampulla adı verilen arka ucu - Bronş ve akciğerler vestibül arka duvarına açılır. Ön ucu ise krus o İnfeksiyonlar osseum commune'yi oluşturarak vestibül üst o Tümörler duvarına açılır. Lateral (horizontal) SSK dış yana doğru kavis yapar. Ampulla adı verilen ön ucu vestibulumun üst duvarına açılır. Arka ucu ise krus osseum simplex adını alarak vestibül üst duvarına açılır (Şekil 1.17).
14 yuma doğru hareketi artan uyarıya (eksitasyon), aksi yöne hareketi ise inhibisyona neden olur (Şekil 1.19). Şekil 1.17. Osseöz labirenti oluşturan semisirküler Şekil 1.18: Tip 1 ve Tip 2 vestibüler duyusal hücrelerin kanallar (SSK), vestibül ve kohlea morfolojisi Semisirküler kanal kristaları ile utrikül ve Şekil 1.19: Kinosilyuma doğru hareket eksitasyonasakkül makulalarındaki duyusal epitelde birkaç neden olurken aksi yöndeki hareket inhibisyona nedentip hücre vardır: olmaktadır - Tüylü hücreler - Destek hücreleri Kohlea modiolus adı verilen koni şeklindeki - Afferent sinir lieri bir yapı etrafında 2.5 defa dolanan bir kanaldan - Efferent sinir lieri Tüylü hücreler apikal yüzeylerinde stero-silya içermektedir. Bunlar apikal yüzeyin hemenaltında kutiküler plate adı verilen kalınlaşmışbölgeye (rastgele yerleşmiş aktin amentlerin-den oluşmuştur) tutunmaktadırlar. Kinosilyumbölgesi altında ise kutiküler plate yoktur. İki tiptüylü hücre vardır (Şekil 1.18); Tip I hücreler - Kadeh şeklindedir ve kaliks şeklinde son- lanma vardır, - Dar boyunlu, - Sinir kılıfı var, - Eksitasyon ya da inhibisyon yapabilir, - Santralde daha fazla bulunur, Tip II hücreler - Silindirik şekillidir ve buton sonlanma vardır, - Sinir kılıfı yok, - İnhibisyon yaparlar, - Periferde daha fazla bulunur, Krista ve makulalarda orta kısımlarda Tip I,periferde Tip II daha yoğun yerleşmiştir. Buhücrelerde 1 adet kinosilyum, 50 – 100 adetsterosilyum bulunur. Sterosilyumların kinosil-
oluşmuştur. Yaklaşık 32 mm uzunluğundadır. 15Tabanı yaklaşık 8-9 mm çapında olmasına rağ-men tepesi yaklaşık 4-5 mm çapındadır. Tabanı Akuaduktus Kohlea: Oval pencere yakının-İAK fundusuna oturur. Kohleanın modiolus, da skala timpani’den başlar ve petröz kemik altcanalis spiralis cochlea ve lamina spiralis ossea yüzünde subaraknoid boşluğa açılır. Bu kanalolmak üzere üç parçası vardır. içinde duktus perilenfatikus bulunur. Modiolus, kohleanını eksenini oluşturur. BOS’taki bir enfeksiyon akuaduktus kohlea ileModiolus içindeki ince kanallardan kohlear kulağa gelebilir.damarlar ve 8. kranial sinirin lieri geçer. Kortiganglionu da (Ganglion spirale cochlea) modi- Membranöz Labirent ve iç kulak sıvılarıolus içinde (Rosenthal kanalı) bulunmaktadır. - Duktus kohlearis Canalis Spiralis Cochlea, modiolusun etrafını - Korti Organı2.5 defa dolaşır. Uzunluğu 30 mm olan bu kanal - Utrikülkapalı bir uç ile sonlanır. - Sakkül - Duktus semisirkülaris Lamina Spiralis Ossea, canalis spiralis cochlea - Duktus endolenfatikusiçinde spiral şeklinde dolanır ve onu ikiye ayırır. - Duktus perilenftikusÜstte kalan kısma skala vestibuli, altta kalankısma ise skala timpani denir. Duktus kohlearis canalis spiralis cochlea içinde bulunur ve onun gibi 2.5 kez tur yapar. Skala vestibuli ve skala timpani kohleanın Duktus kohlearis, kohleanın apeksinde çekumtepesinde Helicotrema adı verilen yerde birle- kupula adı verilen kör bir noktada sonlanır.şirler. Vestibül tarafındaki ucuyla sakkülü birleş- Lamina spiralis ossea, canalis spiralis coch- tiren kanala duktus reuniens denir (Şekil 1.20).lea’nın iç yan duvarına tutunur, dış yan duvarına Duktus kohlearis üst duvarı Reissner membranıuzanmaz ve serbest bir kenar olarak sonlanır. Bu tarafından oluşturulur ve duktus kohlearis’i skalaserbest kenar sulcus spiralis adı verilen bir oluk vestibuli’den ayırır (Şekil 1.21). Dış duvar, canalisile iki dudağa ayrılır. Üstte kalan vestibüler spiralis cochlea’nın dış yan duvarına tutunmuşdudak, altta kalan ise timpanik dudak adını alır. olan ve ligamentum spirale adı verilen bir bağTimpanik dudak boyunca yerleşen ve modiolusa dokusu tarafından oluşturulur. Bu bağ doku-kadar ulaşan kanallardan, Korti ganglioundaki sunun damardan çok zengin olan tabakasınanöronların dendritleri geçerek Korti organına stria vaskülaris denir. Alt duvarı lamina basillarisulaşırlar. adı verilen yapı oluşturur. Lamina basillarisin üst yüzünde duktus kohlearis’in lümenine bakan Lamina spiralis ossea’nın serbest kenarı ile yüzünde Korti organı bulunur.canalis spiralis cochlea’nın dış yan duvarı ara-sında basiler lamina denilen bir zar bulunur. Buzar üzerinde de Korti organı (organum spirale)adı verilen işitme organı bulunur. Skala media helikotremada kör olarak son- Şekil 1.20: Membranöz labirent lanır. Akuaduktus vestibuli: Vestibulumun içduvarından başlayarak petröz kemiğin arka - üstyüzünde fossa subarkuata adı verilen çukurluktasonlanır. Uzunluğu 10-12 mm olan bu kanalıniçinde duktus endolenfatikus bulunur. Fossasubarkuata’da ise sakkus endolenfatikus bulu-nur. Endolenfatik duktus akuaduktus vestibuliiçindedir. Bu duktus sakkül ve utrikülden 2 dalolarak gelir.
16 Şekil 1.21: Kohlea kesiti resmedilmiştir. SV: Skala Şekil 1.22: Korti organını oluşturan destek ve duyu vestibüli SM: Skala media ST: Skala timpani K: Korti hücreleri organı Nk: Nervus kohlearis lieri İç tüylü hücreler alt kısmı geniş üst kısmı dar şişe şeklindedir ve metabolik aktivite göstergesi Korti Organı (Organum Spirale): Lamina olan organellerden (Golgi ve mitokondri) bolca basillaris’in mekanik vibrasyonunu nöral impuls bulundururlar. Fazlaca metabolik olmalarına haline getirmek görevidir. Korti organını oluştu- rağmen İTH’lerin işitsel sistemde pasif rol ran yapılar: aldıkları düşünülmektedir. Dış tüylü hücreler ise silindir şekillidir ve hücrede boylu boyunca Duyu Hücreleri: Dış ve iç tüylü hücrelerden uzanarak hareket yeteneğini arttıran mikrolier (İTH) oluşurlar (Şekil 1.22). Bu tüylü hücrelerde ve mikrotübüller içerirler. sterosilialar ve bir adet de kinosilyum bulunur. Destek Hücreleri: Korti organında bulunan Dış tüylü hücreler (DTH), dış pillar hücrelerin destek hücreleri, Claudius, Boettcher, Hensen, dış yanında (strial taraf ) olarak sıralanmış 3 sıra Deiters, Pillar ve marjinal (stria vaskülaris) hücredir ve yaklaşık olarak 12000 adettir. hücreleridir (Şekil 1.22). Apekslerinde “W” şeklinde stereosiliaları vardır. Dış tüylü hücreler 48-148 sterosilia taşır ve Claudius hücreleri, basiler membranın en stereosilia sayısı bazalden apekse gittikçe artar. dışında yerleşmişlerdir. Hensen hücrelerine Ayrıca lateral tarafta mediale göre daha çok- kadar uzanırlar. Bazal kısımları Boettcher hücre- turlar. Dış tüylü hücrelerin etrafını saran ekstra- lerinin olmadığı yerde direk lamina basilerise selüler boşluk Nuel boşluğudur. İç ve DTH değer. Skala timpani’nin perilenfi ile duktus arasındaki bölgede kalan boşluk ise Korti tüneli kohlearis’in endolenfi arasında sağlam bir hüc- adını alır. Bu boşluklar perilenf yapısındaki resel sınır oluşturur. kortilenf ile doludur (Şekil 1.22). Boettcher hücreleri, Claudius hücreleri ile İç tüylü hücreler yaklaşık olarak 3500 adettir lamina basilaris arasına tek tük serpilmiş vaziyet- tek sıra halindedir ve modiolus tarafında te bulunan hücrelerdir. Kohleanın tabanında yerleşmiştir. İç pillar hücrelerin iç tarafındadır. daha çokturlar. Tepeye doğru ilerledikçe sayıları Apekslerinde yaklaşık 120 sterosilia taşır. Bu azalır. Fonksiyonları kesin olmamakla beraber, silyalar DTH’lerden farklı olarak “—“ ya da “U” fibronektin üretmeleri ve karbonik anhidraz şeklindedir. içermelerinden dolayı sıvı transportunda rol aldıkları düşünülmektedir. Tüm tüylü hücrelerin apikal yüzeyinde “kutiküler plate” adı verilen kalınlaşmış bir alan Hensen hücreleri, bir kaç sıra halinde dizilmiş bulunmaktadır. hücrelerdir. Hensen hücreleri lipid damlaları içerir. İç tüylü hücrelerde 2 veya daha fazla sıra sterosilia sırası varken DTH’lerde 3 veya daha Deiters hücreleri, DTH’leri desteklerler. Dış fazla tüylü hücre sırası vardır. Tüylü hücrelerin tüylü hücreler Deiters hücrelerinin üzerinde her iki tipinde de sterosilia uzunlukları strial bulunur. tarafta daha uzun iken modiolar tarafta daha kısadır. Pillar hücreler, iç ve dış olmak üzere iki ayrı gruptur. İç ve DTH’leri pillar hücreleri tarafından
birbirinden ayrılılır. Bu hücreler aynı zamanda 17apekslerinde birbirlerine dokunarak Korti tüne-li’ni oluştururlar. Dış tüylü hücrelerin birbirleri ve Şekil 1.23: Utrikül ve sakkülde kinosilyumların striolayadış pillar hücreler arasındaki mesafeye Nuel olan pozisyonlarıboşlukları adı verilir. Tüm bu boşluklar perilenfyapısındaki kortilenf ile doludur. Şekil 1.24: Osseöz labiren içindeki membranöz labirent Tektorial membran lamina spiralis ossea’nın Duktus Endolenfatikus: Duktus utriculosak-vestibüler dudağına tutunarak başlar. Dış yana külaris ile bağlantılı olarak başlayan bu kanaldoğru uzanarak Korti organını örter. Primer akuaduktus vestibuli adı verilen kemik kanalolarak tip 2 kollajen lierinden oluşan jelatinöz içinde ilerler ve fossa subarcuatadaki sakkusbir yapıdadır (Şekil 1.22). Baziller membranın endolenfatikusa açılır. Sakkus endolenfatikushareketi tektorial membranıda hareket ettirir. dura mater ile örtülüdür.Böylece silialar uyarılmış olur. Tektorial memb-ranın hareketi endolenfi de hareket ettirerek Duktus Perilenfatikus: Akuaduktus kohleasiliaları uyarır. Dış tüylü hücreler tektorial içerisindedir. Skala timpani ile subaraknoidalmembranın direk etkisi ile, İTH’ler ise daha çok boşluğu birleştirir. İçinde perilenf vardır.sıvı hareketi ile uyarılır. Bu durum iç ve DTH’lerinfarklı sensitivitelerini açıklar. Dış tüylü hücreler, Stria vaskülaris skala media’nın lateral duva-İTH’lere göre sese 30 dB daha duyarlıdır. Bu rını döşer. Kapiller ağ ve 3 tip hücre içerir.nedenle akustik travmada DTH’ler daha çoketkilenmektedir. - Marjinal hücreler: Endolenfatik kompart- manı döşer. Na–K ATPase içeren büyük Utrikül stapes footplate’inin hemen karşı- mitokondrileri vardır. Potasyum transpor-sındadır. İç yan duvarında makula utriküli adı tu yapar.verilen kısımda denge hücreleri bulunur veburadan N. Utricularis başlar. Duktus semisir- - İntermediate hücreler: Enerji sağlayankularisler 5 adet delik ile utriküle açılmaktadır. hücrelerdir. Sakkül iç yan duvarında makula sakküli adıverilen kısımda denge hücreleri vardır ve bura-dan N. saccularis başlar. Sakkülde bir taneduktus utrikülosakkülarise ait, bir tane desakkülü duktus kohlearise bağlayan duktusreuniense ait iki delik vardır (Şekil 1.20). Kinosilyumlar utrikülde striolaya doğruyerleşirken sakkülde striola’dan karşıya doğruyerleşmişlerdir (Şekil 1.23). Semisirküler duktuslar kemik semisirkülerkanalların içinde bulunurlar. Ancak kemik kanal-ların neredeyse 1/5’i kalınlığındadırlar. Kalan4/5’lik kısım ise perilenf ile doludur (Şekil 1.20,1.24). Kemik kanallardaki ampullalar içinde memb-ranöz kanalların da ampullaları mevcuttur. Buampullalar içinde crista ampullaris adı verilenkabarık bir bölge vardır. Bu kabarık bölgededuyu epiteli mevcuttur ve buradan n. ampullarisanterior, posterior ve lateralis başlar. Her üçn. ampullaris daha sonra n. utricularis ve n. sac-cularis ile birleşerek n. vestibularis’i oluştururlar.
18 Şekil 1.25: İç kulağın arteriel damarlanması resmedilmiştir - Bazal hücreler: Öncü hücre oldukları düşü- nülmektedir. Kısa Notlar Kohleanın afferent ve efferent inervasyonu • Temporal kemik embriyolojik olarak farklı vardır: 4 kompartman içermektedir: skuamöz, mastoid, petröz ve timpanik kısımlar. - Afferent inervasyonun %90-95’i İTH’lerle sağlanır. İç tüylü hücrelere gelen efferent • Linea temporalis orta fossa tabanının lier (%20) orta beyinde ipsilateral lateral yaklaşık olarak 5 mm inferiorundadır. Superior olivar kompleks’ten (SOC) gelir. • Mastoid antrum Henle çıkıntısının pos- - Efferent inervasyonun %80’i DTH’lerle teriorundaki çökük cribriform area (Mace- olur. DTH’lere gelen efferent uyarılar orta wen üçgeni) derininde yerlşmiştir. beyinde kontralateral medial SOC’ten gelir. • Arkuat eminens superior SSK’ın orta fossa tabanında yaptığı kabarıklıktır. İç kulak sıvıları perilenf, endolenf ve Kortilenf olarak adlandırılır. • Huschke forameni ve Santorini fissuraları dış kulak yolu ve kemik kıkırdak birleşim Perilenf, kandan sağlanan bir ultrafiltrattır. yerinden tümör yayılımı için potansiyel Ayrıca BOS'tan duktus perilenfatikus aracılığı ile yollardır. gelir. Bu kanal dardır ve sıvı girişi çok yavaştır. Bu durum stapes cerrahisi sırasında önem taşır. • Fasial sinir için orta kulaktaki landmarklar Duktus perilenfatikus’u geniş olan hastalar kohleiform çıkıntı, oval pencere ve stapes cerrahisi öncesi ayırdedilmelidirler. Peri- piramidal eminenstir. lenf kimyasal olarak yüksek sodyum (140mEq/l), düşük potasyum (5.5-6mEq/I) içermektedir. • Kemikçik zincirin en hassas bölgesi tek damar ile beslenen ve kollateral dolaşımı Endolenf kohleada stria vaskülaristen vesti- olmayan inkus uzun koludur. büler labirentte dark hücrelerden salınır. Dark hücrelerin çoğu endolenfatik kesededir. Yüksek • Supratubal reses attik anterior ucunda potasyum (140-160 mEq/l), düşük sodyum (12- lokalizedir. Estachii tüpü ağzının superi- 16 mEq/l) içerir. oruna tekabül eder. Kolesteatom veya kör cerrahi diseksiyon sırasında bu bölgede Beslenme: fasial sinir hasarlanabilir. Ayrıca genikulat ganglion bu reses medial duvarının Vertebral arter ---- Baziller arter --- Anterior hemen derinindedir ve dehissans göste- İnferior Serebellar Arter (AİCA) --- Labirentin rebilir. arter --- Anterior vestibüler arter ve Common kohlear arter Common kohlear arter --- Spiral modiolar arter, Vestibülokohlear arter ve kohlear arter Vestibülokohlear arter --- Posterior vestibüler arter ve kohlear arter dallarına ayrılır (Şekil 1.25). İç kulağın venöz dönüşü akuaduktus kohlea çevresindeki venler yoluyla inferior petrozal sinüsedir. Lenfatik sistem endolenf ve perilenf olarak kabul edilir ve bunlar da BOS'a dökülür.
• İç yan duvarında sakkül’ün yerleştiği 19 sferik (anteroinferiorda) ve Utrikül’ün yerleştiği eliptik recess (posterosuperi- Akyıldız N., İşitme ve Denge organlarının embriyolojisi. orda) bulunur. Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi. Bilimsel Tıp Yayıevi. 1998, p. 22-62 • Superior SSK dehissansı insidansı %0.5’tır. Ardıç F. Vertigo. Nobel Tıp Kitapevi. 2005 • Semisirküler kanal kristaları ile utrikül ve sakkül makulalarında Tip I ve Tip II Aslan A., Kulak Anatomisi. KBB Hastalıkları BBC. Koç C (ed) hücreler vardır. Güneş kitabevi. 2004, p. 45-63. • Sterosiliaların kinosilyuma doğru hare- Çakır N. Kulak Anatomisi. Otorinolaringoloji Baş Boyun keti artan uyarıya (eksitasyon), aksi yöne Cerrahisi. Güneş kitabevi. 1999, p. 3-11. hareketi ise inhibisyona neden olur. Çakır N. Kulak Embriyolojisi. Otorinolaringoloji Baş Boyun • Korti ganglionu (Ganglion spirale coch- Cerrahisi. Güneş kitabevi. 1999, p. 11-12. lea) modiolus içinde (Rosenthal kanalı) bulunmaktadır. Donaldson, JA, Duckert, LG. Anatomy of the Ear. In: Otolaryngology, 3rd ed, Paparella, MM, Shumrick, • Duktus endolenfatikus akuaduktus vesti- DA, Gluckman, JL, Meyerhoff, WL (Eds), WB büli adı verilen kemik kanal içinde ilerler Saunders, Philadelphia 1991, p.23-58. ve fossa subarkuata’daki endolenfatik keseye açılır. Francis HW. Anatomy of the Temporal Bone, External Ear, and Middle Ear. In: Cummings CW, ed. Cummings • Duktus perilenfatikus akuaduktus kohlea Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 5th ed. içerisindedir. Skala timpani ile subarak- Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010, p. 1821-1830. noid boşluğu birleştirir. İçinde perilenf vardır. Ichijo H, Hosokawa M, Shinkawa H. Differences in size and shape between the right and left sigmoid • Kohleanın afferent ve efferent inervas- sinuses. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1993;250:297-9. yonu vardır. Afferent inervasyonun %90- 95’i İTH’lerle, %5’i ise DTH’lerce sağlanır. Lee KJ, Anatomy of the ear. In: Essential Otolaryngology, İç tüylü hücrelere gelen efferent lier 8th ed, Lee KJ (ed) Mc Graw-Hill Companies, 2003, p. (%20) orta beyinde ipsilateral lateral 1-24. Superior olivar kompleks’ten (SOC) gelir. Efferent inervasyonun %80’i DTH’lerle Lysakowski A. Anatomy of the Vestibular System. In: olur. DTH’lere gelen efferent uyarılar orta Runge-Samuelson CL, Friedland DR. Anatomy of the beyinde kontralateral medial SOC’ten Auditory System. In: Cummings CW, ed. Cummings gelir. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010, p. 1850-1865. Kaynaklar Ömür M, Dadaş B. Klinik Baş Boyun Anatomisi. Ulusal TıpAbdel Razek OA. Anatomy of the Vestibular System. Kitabevi. 1996 www.emedicine.com Runge-Samuelson CL, Friedland DR. Anatomy of theAkyıldız N., İşitme ve Denge organlarının embriyolojisi. Auditory System. In: Cummings CW, ed. Cummings Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi. Bilimsel Tıp Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 5th ed. Yayıevi. 1998, p. 3-17 Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010, p. 1831-1837. Schatz A, Sade J. Correlation between mastoid pneumatization and position of the lateral sinus. Ann Otol Rhinol laryngol 1990;99:142-145. Tascioglu B. Brief review of vestibular system anatomy and its higher order projections. Neuroanatomy. 2005;4:24–27.
212 / İŞİTME FİZYOLOJİSİ ve ODYOLOJİ İşitme Fizyolojisi Şekil 2.1: Timpanik membran ile stapes tabanının alanı arasındaki oran ve kemikçiklerde bir kaldıraç yapısı Frekans saniyedeki dalga sayısıdır ve Hertz resmedilmiştir. Az: Timpanik membran alanı As: Stapes(Hz) ile ölçülür. Bir dalga periyodu frekansının alanı Lm: Malleus uzunluğu Li: İnkus uzunluğutersi (1/f ) olarak ifade edilir ve tek bir dalganınsüresini ifade eder. Basit harmonik hareket ile Akustik impedans, ses basıncının ortamdakioluşan sese saf ses (pure tone) denir. moleküllerin hareket hızına oranıdır. Bir başka deyişle impedans, sesin bir ortamdan diğerine Cps: cycle per second geçerken karşılaştığı akustik dirençtir. dB: Sesin şiddet birimi Havada akustik impedans sıvıya göre daha düşüktür. Bu nedenle havadan gelerek akustik Aurikula tarafından toplanan ses dalgaları impedansı yüksek olan sıvı ortamına geçen sesinDKY tarafından iletilirken aynı zamanda ampli- şiddeti azalmaktadır (yaklaşık 30 dB). Bir diğerfiye edilmektedir. Aurikula öne bakan 1350’lik deyişle havadan gelen sesin enerjisinin yaklaşıkaçısı ile sesi 6 dB’lik kazançla toplar. Konkanın 1/1000’i sıvı iç kulak ortamına geçebilmekterezonant frekansı 5300 Hz, DKY rezonant 999/1000’i geri yansımaktadır. Bu aşamada ortafrekansı ise 3000 Hz’dir ve bu frekansta 15 dB’lik kulak, iç kulağa geçen ses dalgalarındaki enerjiamplifikasyon sağlanır. Çocuklarda ise farklı azalmasını önlemek için impedans denkleştirmeanatomi nedeni ile rezonatör etki 8000 Hz görevi üstlenir.civarındadır. İmpedans denkleştirme: Ses lokalizasyonunda iki major mekanizmarol oynamaktadır: - Timpanik membran ile stapes tabanının alanı arasındaki oran yaklaşık 17/1 dir. Nor- - Interaural zaman farklılığı mal erişkin timpanik membran alanı yaklaşık 90mm2’dir ancak bu alanın hepsi titreşime - interaural amplitüd farklılığı katılmaz. Zarın titreşen alanı yaklaşık 60 mm2, stapes tabanı yaklaşık 3.2 mm2 olup İnteraural zaman farklılığı alçak frekanslar- bunun oranı 17’dir. Böylece ses 17 kat güç-daki seslerin lokalizasyonu için önemli iken, lenir. Yaklaşık 25dB kazanç sağlar (Şekil 2.1).interaural amplitüd farklılığı ise yüksek frekansseslerin lokalizasyonunda önem taşımaktadır. - Kemikçiklerde bir kaldıraç yapısı dikkati çek- mektedir. Bu kaldıraçta, manubrium mallei Sesin geldiği tarafta ses dalgalan başa çarpa- ve inkusun uzun kolu kaldıracın kollarını,rak yansır ve kırılırlar. Bu nedenle o taraftaki malleus başı da destek noktasını oluşturur.kulakta oluşan ses basıncı artar (bafe etkisi). Sesyönünün karşı tarafındaki kulakta ise baş sesdalgalarını bloke ederek ses basıncını azaltır(gölge etkisi). Başın gölge etkisi yüksek frekans-larda daha fazla ses basıncı azalmasına nedenolur. Sesin geldiği yöne göre her iki kulaktaoluşan ses basıncının farkı ve sesin her iki kulağadeğişik zamanlarda ulaşması korteks tarafındanalgılanır ve sesin lokalizasyonu sağlanabilir.
22 Tablo 2.1: Orta kulak kasları ve kasıldığı durumlar Manubrium malleinin inkusun uzun koluna Tensor tympani Stapedius oranı 1.3/1’tür. Böylece ses 1.3 kat güçlenir ve 2.3 dB’lik bir kazanç sağlanır (Şekil 2.1). Konuşma X X X - Timpanik membran bir koni şeklindedir. Bu Çiğneme X x nedenle tüm yüzeyi aynı oranda titreşime uğramaz. Yutma X - Oval ve yuvarlak pencereler arası faz farkı da Gülme X ses dalgasının iç kulakta daha etkin olmasına Öksürme X yardımcıdır. İç kulakta dolanan ses dalgası yuvarlak pencereyi örten memranda orta Soluma x kulağa doğru bombeleşme yapar. Orta kulaktaki ses titreşimlerinin de direkt olarak Akustik X yuvarlak pencereye doğru giden kısmı bu bombeleşmeye kısmen engel olur. Orta Konuşma öncesi X kulak normal ise yaklaşık 4dB’lik bir kazanç sağlar. Palpebral reeks X Toplam DKY (+) orta kulak kazancı yaklaşık Kemik yolu ile sesin iç kulağa iletimi 2 yolla 30 dB’dir. olur: Bir sistemin impedansını etkileyen faktörler - Kohlea civarındaki kemik dokuların titreş- kitle (mass), sertlik (elastisite) ve sürtünmedir. mesi, Kulakta kitle, timpanik zar, kemikçikler ve iç kulak sıvılarının toplam ağırlığıdır. Sertlik, orta - Kafa kemiklerinin blok olarak titreşme- kulak ligamentleri, inkudostapedial eklem, tim- sinin orta kulak kemikçiklerini titreştir- panik membran ve orta kulak kaslarının ger- mesi ginliği ve kavum timpanideki hava tarafından belirlenir. Sürtünme, zar ve kemikçiklerin hare- Kohlea sıvı ile dolu skala timpani, skala media ketleri sırasında oluşan sürtünmeyi ifade eder. ve skala vestibuli adı verilen üç kompartman içermektedir. Skala timpani ile skala media Sistemdeki kitle arttıkça (otitis media) yüksek baziller membran ile birbirinden ayrılır. Skala frekanslardaki ses iletimi azalır. Sistemin elastisi- media ve skala vestibuli ise Reissner membranı tesinin bozulması (tubal obstrüksiyonda negatif ile birbirinden ayrılmaktadır. Skala timpani ve basınç, otoskleroz) alçak frekanslarda ses ileti- skala vestibuli apekste birbirleri ile birleşmek- mini azaltır. tedir. Eustachii tüpü disfonksiyonu gibi orta kulak Şekil 2.2: Stapes hareketi ile skala vestibüleden giren basınç problemi olduğunda özellikle 1500 Hz de dalganın (kırmızı ok) skala mediayı dalgalandırarak iletim tipi kayıp meydana gelmektedir. skala timpaniden (mavi ok) iç kulağı terk edişi Orta kulakta iki kas bulunmaktadır. Bunlar m. tensor tympani ve m. stapedius’tur. Ses uyarımı ile bu kaslar kasılırlar (akustik reeks) Bu kaslar tek taraı ses stimülasyonu halinde dahi çift taraı olarak kasılırlar. Stapes kası reeksi iç kulağı ses iletimine karşı korumada daha etkin rol oynar. M. Stapedius’un kasılmasının düşük frekanslarda yaklaşık 10 dB'lik bir azalmaya neden olduğu bildirilmiştir. Ancak yüksek fre- kansları yeterince etkileyememesi ve ses stimu- lusu ile kasın kasılması arasında 35-150 ms gibi uzun sayılan bir latans süresinin olması bu etkinin gücünü azaltmaktadır. Orta kulak kasları ses stimulusu dışında çiğneme ve konuşma sırasında da kasılırlar (Tablo 2.1).
Stapesteki hareket skala vestibüli içindeki peri- 23lenfte titreşime neden olur. Dalga daha sonraReissner membranı, skala media (endolenf ) ve Ayrıca tüylü hücrelerde mekanik etki ilebaziller membranı geçerek skala timpaniye elektriksel değişikşlikler olur ve kimyasal bir-geçer ve yuvarlak pencereyi örten memranda takım olaylar tetiklenir. Bu teori ile aşırı uyarımorta kulağa doğru bombeleşme yapar (Şekil 2.2). sonucu azalan elektriksel aktivite açıklanabil-Orta kulaktaki ses titreşimlerinin direk yuvarlak mektedir.pencereye doğru giden kısmı bu bombeleş-meye kısmen engel olur. Şekil 2.4: İnsan kohleasında frekansların dağılımı resmedilmiştir. Sesin iç kulaktaki bu hareketleri Korti organı-nı içeren baziller membranda bir dalga hereke- Kohleanın basal kısımları daha çok yüksektine neden olur. Bu mekanik dalgalanma frekanslı seslere, apekse yakın kısımlarıda dahahareketi Korti organı tarafından elektriksel çok alçak frekanslı seslere duyarlıdır (Şekil 2.4).stimulusa çevrilir. Baziller membranın genişliği bu özellikle de uyumlu olarak bazalde 0.12 mm iken apekste 0.5 Kohleada ses dalgalarının yayılım teorileri mm’dir. - Bakesy ilerleyen dalga teorisi: Akla en Kohleada 4 tip elektrik potansiyel vardır: yatkın olan teori budur. - İstirahat potansiyeli (enerji havuzu) - Helmotz’un yer teorisi: kohleayı piyano- o İntraselüler potansiyel (-60mV) nun tuşlarına benzetir. o Endokohlear (endolenf ) potansiyel - Rudherford frekans teorisi: 500 Hz 500 (+80mV) = toplamda fark yaklaşık 150 kez uyarılır, 1000 Hz 1000 kez gibi bir mV düşünce temeleine dayanır. Geçerliliğini - Kohlear mikrofonik (KM) kaybetmiştir - Sumasyon potansiyeli (SP) - Wever’in yayılım teorisi: Bu teorininde - Aksiyon potansiyeli (AP) açıklayamadığı noktalar vardır. İstirahat potansiyeli dışındaki diğer potan- Bakesy ilerleyen dalga teorisi: Baziller mem- siyeller akustik uyarana bağlıdır. Kohlear mikro-branda bazalden apekse doğru olan dalgaların fonik ise gelen uyarıya tepki şeklinde ortayaamplitüdü bir noktada maksimuma ulaşmakta çıkar. Kaynağı DTH’lerdir. Baziller membranve daha sonra yavaşça sönmektedir. Her frekans- hareketi ve ses uyaranı ile direkt ilişkilidir. Fizikseltaki ses baziller membranın değişik bir bölge- uyarım sonucu oluşur ve şekli büyük ölçüdesinde maksimum amplitüde yol açar (Şekil 2.3). baziller membran hareketinin aynısıdır. Sumas- yon potansiyelinin daha çok İTH’lerin hücre içi Şekil 2.3: Bakesy’in ilerleyen dalga teorisi resmedil- potansiyeli ile ilgili olduğu düşünülmektedir. miştir. Dalga amplitüdü bir noktada maksimuma İletim dalgasının en büyük olduğu bölgeden ulaşmakta ve daha sonra yavaşça sönmektedir elde edilir ve KM’ten farklı olarak yüksek şiddet- teki uyarım ile daha belirgin hale gelir. Ses uyarımına ve frekansına göre şiddeti değişir. AP işitme sinirinin aksiyon potansiyelidir.
24 maktadır. Bu alt birimler - medial superior olive (MSO), Korti organındaki bu elektriksel aktivite, - lateral supeior olive ve modiolus içinde bulunan nöronların dendritleri - trapezoid cisim nukleusudur. tarafından algılanır. Spiral ganglion bu sinir Superior olivar kompleks binaural işitme ve lierinin hücre gövdeleridir. Bipolar olan bu gövdenin bir ucu tüylü hücrelere gider, santral akustik reeks olaylarında rol oynamaktadır. Bu uzantıları ise işitme sinirini oluşturur. İnsanlarda düzeyde VKN, 3, 5, 6 ve 7. kranial sinirlerin tüylü hücreler yaklaşık 30000 sinir lifine uyarı nükleusları ve medial longitidunal fasiklulus vermektedir. Bu lierin yaklaşık %95’ini Tip 1 (MLF) ile kurulan bağlantılar işitsel uyarıların nöronlar oluşturur ve İTH’ler ile sinaps yaparlar. oluşturduğu reeks cevapların fizyolojisini Bu lier geniş çaplı, bipolar ve myelinlidirler. açıklamaktadır. Superior olivar kompleks ayrıca %5’lik kısım Tip 2 nöronlar tarafından oluşturulur ses lokalizasyonu ve frekans analizinde de rol ve DTH’ler ile sinaps yapar. Bu lier daha oynamaktadır. Ses lokalizasyonu MSO tarafın- küçüktür, myelinli veya myelinsiz olabilirler. Tip dan sesin interaural gecikmesinin analizi ve 1 ve tip 2 nöronların aksonları N. kohlearis’i interaural şiddet farkı analizi ise LSO tarafından oluşturmaktadır. gerçekleştirilmektedir. N. kohlearis ponstaki kohlear nükleuslarda Hem inen hem de çıkan yolakları içermesi sonlanır. Kohlear nükleuslar ventral kohlear nedeni ile Lateral leminskus, primer işitsel yol nükleus (VKN) ve dorsal kohlear nükleus (DKN) olarak kabul edilmektedir. olmak üzere iki gruptur. Dorsal kohlear nükleus tonotopik olarak oganize olmuş bir yapıdadır. Superior olivar kompleksten çıkan lier yuka- Alçak frekanslar ventrolateral olarak, daha rıda inferior kollikulusa doğru ilerlerken lateral yüksek frekanslar dorsomedial olarak dağılım lemniskusu oluştururlar. İnferior kollikulustan gösterir. çıkan lier (az sayıda lif ) medial genikulat cisim aracılığı ile temporal lob korteksindeki Heschl Ventral kohlear nukleus anterior ventral ve girusu’na (işitme merkezi) giderler (Şekil 2.5, posterior ventral subnukleuslardan oluşmuştur. Tablo 2.2). Bu subnukleuslar özelleşmiş alt birimlerden oluşmaktadır ve herbiri tonotopik harita içerir. Şekil 2.5: Spiral gangliondan işitsel kortekse kadar iştsel yolak resmedilmiştir. Ventral kohlear nukleus ve DKN’a gelen lierin devamı (işitsel yolağın ikinci nöronları) daha karmaşık bir yol izler. Kohlear nukleus lierinin aksonları diğer beyin sapı bölgeleri ile ventral, intermediate ve dorsal akustik yolaklarla bağlantı kurar. Ventral akustik yolak trapezoid cisim (Corpus trapozoideum) olarak da anılır ve lier medulla oblongata ve ponsu geçerek lateral ve medial superior olive, trapezoid cisim medial nukleusu ve inferior kollikulusu inerve eder. İntermediate akustik yolak aksonları trape- zoid cisim ventral nukleusu, lateral superior olive ve periolivar bölge ile bağlantı kurar. Dorsal akustik yolak aksonları dorsal kohlear nukle- ustan kontralateral inferior kollikulusun santral nukleusa gider. Corpus trapozoideum ile beyin sapının karşı tarafına geçen lier Superior olivar kompleks’e (SOC) giderler ve buradan yukarı doğru ilerler- ken Lateral leminskus'u oluştururlar. Beyin sapının karşı tarafına geçmeyen lier ise yukarı doğru ilerlerken ipsilateral Lateral leminskus’a katılırlar. Superior olivar kompleks pons kaudalinde yerleşmiştir ve üç major subnukleustan oluş-
Tablo 2.2: İşitsel yollar ve anatomik lokalizas- 25yonları - Ventral posterior işitsel alan (VP),İşitme yolları Yer - Posterior işitsel alandır (P). Primer işitsel korteks sıklıkla AI veya Brod-Spiral ganglion Modiolus mann 41 alanı olarak adlandırılır. Sekonder işitsel korteks ise AII veya Brodmann 42 alanı olarakKohlear nukleuslar Ponsta, medüller adlandırılır. Bu alanlar superior temporal girusun > Ventral bileşke posterior taraftaki devamı olan Heschl girusun- > Dorsal da yer almaktadır. İşitsel linguistik işlemleme primer olarak solSuperior olivar kompleks Pons kudali (çapraz) Wernicke alanında ve sığ kortekste yapılmak- >Superior olivar nukleus tadır. Linguistik olmayan bilgilerin işlenmesi ise >Trapezoid body sağ tarafta olmaktadır. >Major VESTİBÜLER SİSTEM FİZYOLOJİSİascending pathway Vestibüler sistem dengenin sağlanmasında fonksiyonu olan 3 duyusal sistemden biridir.Lateral lenmiskus Pons (çapraz) Dengeyi ağlayan sistemler: - Vestibüler sistemİnferior kollikulus Mezensefalon (çapraz) - Visüel sistem Talamus - Proprioseptif sistemdir.Medial genikulat cisim Vestibüler sistemin üç adet SSK, utrikül ve Temporal lob sakkülden oluşan 5 adet end organı vardır.Heschl girusu Semisirküler kanalların bir uçları genişleyerek(Broadman 41,42) ampulla adını alır. Ampullalarda tüylü hücreler içeren epitel bulunan alanlara krista adı verilir. Lateral lemniscuslar SOC ile yakıdan ilişkilidir Kupula ise bu tüylü hücrelerin ürettiği mukopo-ve benzer görevleri vardır. lisakkarit ve keratin içeren jelatinöz yapıya den- mektedir. Elastik bir membran özelliğineki bu Lateral lemniscus yolağı işitsel beyin sapı yapının ampulladan sıvı geçişini bloke etme cevaplarında III. ve V. dalgalar arasına denk özelliği vardır (Şekil 2.6). Her üç SSK karşı gelir. taraftaki eşdeğerine simetriktir ve açısal hareket- lere duyarlıdır. Beyin sapı ile ön beyin arasında çıkan ve inenişitsel yolak lierinin hemen hemen tümü infe- Şekil 2.6: Vestibüler sistem duyusal epitelinin yerleşimrior kollikulus’ta sinaps yaparlar. İnferior kolliku- ve yapılarılus temel fonksiyonu ses lokalizasyonu, frekansanalizi ve işitsel ve işitsel olmayan sistemlerinentegrasyonudur ve en geniş işitsel yapıdır. İnfe-rior kollikulus seviyesinde işitme sistemi ile sere-bellumdaki lobulus simpleks ve tuber vermisarasında da bağlantılar vardır. İnferior kollikulus ayrıca sakkadik göz hareket- lerinin oluşumunda da rol oynamaktadır. Diğer işitsel merkezler gibi medial genikulatcisimde üç (ventral, medial, dorsal) alt birimeayrılabilir. Bu birimlerin her biri inferior kolliku-lustan lier alırken aynı zamanda işitsel korteks-ten de inen lier ile inerve olur. İşitsel korteks tonotopik olarak organizeolmuş birçok bölge içermektedir. Bu bölgeler: - AI (primer), - AII (sekonder), - Anterior işitsel alan (AAF veya A), - Ventral işitsel alan (V),
26 vestibüler ganglion olarak iki kısımdan oluşur. Bu alt ganglionlardaki büyük ganglion hücreleri Vestibüler sistemde de iki tip tüylü hicre krista ve makulaların santral bölgelerinden, bulunur. Tip 1 hücreler krista ve makulaların orta küçük ganglion hücreleri ise periferden afferent bölümünde Tip 2 hücreler ise periferde yerleş- inervasyon alır. Dendritler dağıldıkları yerlere miştir. Kinosilya tek iken sterosilya 40 – 200 adet göre n. ampullaris lateralis, n. ampullaris ante- arasındadır (Şekil 1.18). rior, n. ampullaris posterior, n. utrikülaris ve n. sakkülaris adını alırlar. Utrikül ve sakkül vestibül içerisinde yerleş- mişler ve tüylü hücreler içeren bölgelerine Şekil 2.8. Skarpa ganglionu makula adı verilir. Makulada saçlı hücreler üze- rinde jelatinöz membran vardır ve burada bulu- Bu nöronların aksonlan ise n. vestibularis nan Ca-CO3 kristallerine otolit (otokonia) denir. superior ve n. vestibularis inferioru oluşturarak Vestibüler end organların bazal bir aktivitesi ilerler. N. vestibularis superior’u; mevcuttur (Şekil 2.6). - N. ampullaris lateralis, Makulalar doğrusal hareketlere duyarlı iken - N. ampullaris anterior, kristalar açısal hareketlere duyarlıdır. Kabaca - N. utrikülaris ve utriküler makula horizontal, sakküler makula - N. sakkülaris’in az bir kısmından meydana vertikal hareketlere duyarıdır. getirir. Semisirküler kanallardan ikisi (posterior ve N. vestibularis inferior; superior SSK) vertikal planda, biri (lateral SSK) - N. ampullaris posterior ve horizontal planda yerleşmiştir. Vertikal kanallar - N. sakkülarisin geri kalan kısmından olu- sagittal plan ile yaklaşık 450’lik açı yaparken, lateral SSK horizontal plan ile öne doğru yükse- şur. len 300’lik açılanma yapar. Voit anastomozu superior vestibuler sinir ile sakkül anterosuperior kısmı arasındaki küçük Baş hareketleri ile oluşan endolenf akımı, anastomozdur. kupula ve makulalardaki jelatinöz membran ve İnferior vestibüler sinir ile kohlear sinir arasın- silialarda harekete ve bu da elektriksel stimulusa da ise Oorf anastomozu vardır ve kohlear effe- neden olur (Şekil 2.7). Lateral SSK’da kupulanın rentleri taşır. ampullaya doğru (ampullopedal) hareketi bazal elektrik aktivitede artışa, ampulladan uzaklaşan hareketi ise (ampullofugal) azalmaya neden olur. Anterior ve posterior SSK’larda ise bu hareketler tam ters etki yapar. Yani horizontal kanal ampu- lopedal hareket ile uyarılırken diğer SSK’lar ampullapedal hareketle inhibe olur. Şekil 2.7: Dönme hareketi ile oluşan endolenf akımı Superior vestibüler sinirsonucu kupula ve makulalardaki jelatinöz membran ve - Superior SSK - Lateral SSK silialarda hareket meydana gelir - Utrikülden gelen lierle İnferior vestibüler sinir Skarpa ganglionu (vestibüler ganglion) İAK - Posterior SSKtabanında yerleşmiştir. Skarpa ganglionu'nda - Sakkülden gelen lierle oluşur.bulunan nöronların dendritleri krista ve makula-lardaki bu elektriksel aktiviteyi toplarlar (Şekil2.8). Superior vestibüler ganglion ve inferior
Vestibüler end organların sempatik ve para- 27sematik inervasyonu da vardır ancak bu tipinervasyonun fonksiyonu tam olarak anlaşıla- - Tip 4 nöronlar her harekette inhibemamıştır. olurlar ve sayıları tip 3 nöronlar gibi çok azdır. N. vestibulokohlearis çapı 3.7 mm uzunluğu8 mm olan İAK içinde ilerler. Vestibüler nükleuslara bu şekilde gelen sti- mulus daha sonra 5 ana sisteme dağılır: Vestibüler sistemin ikinci nöronlarının bulun-duğu vestibüler nükleuslar dördüncü ventri- - Nükleus Okulomotorius: Median longitu-külün tabanında bulunurlar. Bunlar superior dinal fasikulus ve retiküler formasyon(Bechterew), lateral (Deiters), medial (Schwalbe) vasıtasıyla,ve inferior (descenden/spinal) vestibüler nükle-us olmak üzere 4 gruptur. Şekil 2.9’da vestibüler - Spinal Kordun motor kısmı: Retikülos-nukleuslara gelen lierin geliş bölgeleri izlen- pinal yollar, vestibulospinal yollar vemektedir. medial longitudinal fasikulusun alt bölü- mü ile,Şekil 2.9: Vestibüler nukleus yapısı ve afferent verilerinbölgesel dağılımı - Serebellum, S: Superior vestibüler nukleus L: Lateral vestibüler - Otonom sinir sistemi,nukleus M: Medial vestibüler nukleus İ: İnferior vestibü-ler nukleus - Temporal lob korteksi, Fonksiyonları tam olarak bilinmese de vesti- Vestibüler sistemden serebelluma gelenbüler nükleuslara sadece vestibüler sistemden bilgiler burada depolanarak kalıcı ve gereğindedeğil serebellum, retiküler formasyon, spinal tekrar edilebilecek bilgiler haline getirilir. Bukord ve karşı vestibüler nükleuslardan da depolanma muhtemelen retiküler formasyondaafferent inputlar gelir. Nonvestibüler inputların gerçekleşmektedir. Bu depo sürekli olarakbüyük kısmı serebellumun fokkülonodüler vestibüler, vizüel ve proprioseptif sistemdenlobundan, fastigial nukleustan ve vestibüler beslenmekte ve bilinç altı düzeyde yenidennukleus etrafındaki beyin sapı bölgelerinden yapılanmaktadır. Depo merkezi daha öncegelmektedir. Ayrıca spinal kord, orta beyin yaşanmayan ve tolere edilemeyen bilgilere karşınukleusları ve kaudal diensefalondan da input- alışkanlık kazanma yetisine sahiptir ve vestibülerlar alır. semptomlar azalır (habituasyon). Bu uyaranlara karşı gelişen reeks cevabı optimize etmek Vestibüler nukleuslarda 4 tip nöron saptan- amacıyla vestibülooküler reeksler de ayarlana-mıştır: bilir (adaptasyon). - Tip 1 nöronlar ipsilateral rotasyon duru- Vestibüler adaptasyon munda eksite olurlar ve miktarları en faz- ladır, - İki taraı lezyon - Tip 2 nöronlar ipsilateral rotasyon duru- o Postüral ve okuler stabilite kaybolur munda inhibe olmaktadır ve sayıları fazla değildir, o Semptomlar minimaldir - Tip 3 nöronlar her harekette eskite olurlar o Gece yürürken, ani baş hareketleriyle sayıları çok azdır, semptomlar oluşur o Görüntü bulanıklığı (osilopsi) vardır - Tek taraı lezyon o Sağlam tarafa çakan nistagmus vardır o Baş hareketleriyle osilopsi olur o Yürürken lezyon tarafına düşme olur o Semptomlar yaklaşık 1 haftada hafier, 1 ayda sonlanır. Labirent lezyonu durumunda: - İpsilateral Tip I nöronlar çalışmaz, spon- tan aktivitesi kaybolur - 3-4 günde spontan aktivite yeniden başlar - Muhtemelen intakt sinapslardan gelen
28 rektus ve sol lateral rektus kasılır. Gözler sola doğru devie olur. Ancak baş hareketinin uzun uyarılarla Tip I aktivite geri dönmektedir sürdüğü durumda göz yavaşça dönme tarafının - Yavaş hareketlerde cevap çabuk geri karşı yönüne doğru hareket ederken ani bir hareketle başın çevrildiği yöne döner. Göz dönebilir hareketinin yavaş fazını vestibülo-oküler reeks - Hızlı hareketlerde cevap tamamen nor- (VOR), hızlı fazını ise parapontin retiküler for- masyon oluşturur. Bu yavaş ve hızlı fazdan male dönmez oluşan bu göz hareketine nistagmus adı verilir. Bir başka deyişle baş bir tarafa çevrildiğinde Vestibulooküler Reeks utrikülopedal akım nedeniyle o tarafa uyarım olur. Baş çevrilmeye devam ettikçe VOR devreye Baş hareketleri sırasında gözlerin stabilizas- girer ve göz hareketlerinde baş hareketiyle aynı yonunu ve görsel uyaranın fovea üzerine düş- yönde olan (hızlı fazı hareket yönünde) vesti- mesini sağlayan reekstir ve SSK’larda oluşan büler nistagmus oluşmaktadır (Şekil 2.10). stimulusun ekstraoküler kaslara ulaşmasıyla sağlanır. Bu bağlantı SSK’lar yanı sıra utrikül ve sakkülde de bulunmaktadır. Her semisirküler kanal belli ekstraoküler kas ile bağlantılıdır. Herhangi bir kanal uyarıldığında gözler o kanal planında hareket eder. Superior SSK -- gözler yukarı deviye olur. Posterior SSK -- gözler aşağı deviye olur. Utrikül ve sakkül -- vertikal rotatuar göz hareketlerine neden olur. Horizontal SSK Şekil 2.10: Nistagmus hızlı ve yavaş fazlarının nistagmografide görünümü Eksitasyonunda: İpsilateral medial rektus, kontralateral lateral rektus kasılır. Klinik olarak nistagmusun yönü hızlı fazın yönüne göre tanımlanır. İnhibisyonunda: İpsilateral lateral rektus, kontralateral medial rektus kasılır. - 1. Derece: Nistagmus sadece hızlı faz yönüne bakınca vardır. Anterior SSK - 2. Derece: Primer pozisyonda nistagmus Eksitasyonunda: İpsilateral superior rek- vardır. tus, kontralateral inferior oblik kasılır. - 3. Derece: Nistagmus hızlı faz yönünün İnhibisyonunda: İpsilateral inferior rektus, tersine bakışta da vardır. kontralateral superior oblik kasılır. Periferik vestibüler hastalıklarda, bir taraftaki Posterior SSK elektriksel stimulus artarsa (irritatif lezyon), yavaş fazı karşı tarafa, hızlı fazı hasta tarafa olan Eksitasyonda: İpsilateral superior oblik, nistagmus oluşur. Ancak elektriksel stimulus kontralateral inferior rektus kasılır. azalırsa (destrüktif lezyon), yavaş fazı hasta tarafa, hızlı fazı karşı tarafa vuran nistagmus İnhibisyonuda: İpsilateral inferiör oblik, meydana gelir. kontralateral superior rektus kasılır. Genellikle eksitatör impulslar, kontralateralMLF, inhibitör impulslar ise ipsilateral MLFaracılığı ile taşınır. Nistagmus oluşumu Baş sağa çevrildiğinde; horizontal SSK’daendolenf sola doğu akım gösterir. Bu akım sağdaampullopedal, solda ise ampullofugal akımyaratır. Sağda eksitasyon, solda inhibisyonmeydana gelir. Bunun sonucu olarak sağ medial
29 Unilateral periferik vestibüler yetersizliklerde Medial vestibülospinal yolMerkezi Sinir Sistemi (MSS) devreye girerek kom- - Boyun reeksleri ile ilgilidir.pansasyon sağlar. Akut vestibüler yetersizlik-lerde hastada ortaya çıkan vertigo, bulantı ve Kısa Notlarkusma gibi şikayetler yaklaşık 10 gün sonraazalır. Vestibüler schwannom gibi progressif • Kohlea tonotopik olarak organizelezyonlarda ise kompansasyon için zaman olmuştur. Alçak frekanslar apekste,kazanıldığından dolayı vestibüler semptomlar yüksek frekanslar bazalde algılanır. Budaha az görülür. organizasyonun benzeri santral işitsel yollarda da vardır. Vestibüler tutulumun değerlendirilmesi • Korti organı kohleadaki primer duyusal - Periferik vestibüler bozukluk yapıdır ve İTH ve DTH’leri içerir. o Kalorik testte tek taraı zayıık, o Spontan ya da pozisyonel nistagmus, • Afferent işitsel nöronlar bipolardır, o Hallpike sonrası klasik nistagmus, gövdeleri spiral gangliondadır ve tüylü o Döner sandalyede asimetrik cevap hücreler ile santral işitsel sistem bağ- vardır. lantısını sağlar. - Kompanse edilmemiş safha • Kohlear nukleus periferal işitsel bil- o Spontan ya da pozisyonel nistagmus ginin santral sinir sistemine tek giriş devam ediyor, noktasıdır. o Postürografi testleri bozuk, o Döner sandalyede asimetrik cevap • Superior olivar kompleks ve inferior vardır. kollikulus ses lokalizasyonunda önemli rol oynarlar. - Kısıtlı kompanse edilebilmiş safha (MSS patolojisi nedeniyle) • Beyin sapı ile ön beyin arasında çıkan o Vertikal ya da perverted nistagmus, ve inen işitsel yolak lierinin hemen o ENG’de okulomotor test bozuklukları, hemen tümü inferior kollikulus’ta o Nistagmusta fiksasyonla azalma yok- sinaps yaparlar. tur, o Serebellar testler de bozuk olabilir. Kaynaklar - Kompanse olmuş safha Abdel Razek OA. Anatomy of the Vestibular System. o Nistagmus düzelmiş, www.emedicine.com o Döner sandalyede asimetri düzelmiş, o Postürografi testleri düzelmiştir. Akyıldız N., İşitme ve Denge fizyolojisi. Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi. Bilimsel Tıp Yayıevi. 1998, p. 75- Vestibulospinal Yollar 129. Labirentin spinal kord ön boynuzu ile ilişkisi Ardıç F. Vertigo. Nobel Tıp Kitapevi. 2005başlıca 3 yol ile olur. Belgin E. İşitme Fizyolojisi. KBB Hastalıkları BBC. Koç C - Lateral Vestibulospinal Traktus (ed) Güneş kitabevi. 2004: 63-73. - Medial Vestibulospinal Traktus - Retikulospinal Traktus Brugge JF. Neurophysiology of the Central Auditory and Vestibular Systems. In: Otolaryngology, 3rd ed, Lateral ve medial vestibulospinal traktus Paparella, MM, Shumrick, DA, Gluckman, JL,direk olarak vestibüler nükleuslar ile spinal kord Meyerhoff, WL (Eds), WB Saunders, Philadelphiaarasındadır. Retikulospinal traktus ise retiküler 1991, p. 281–301.formasyon ile spinal kord arasında bağlantıkurar. Chien W, Lee DJ. Physiology of the Auditory System. In: Cummings CW, ed. Cummings Otolaryngology- Lateral vestibülospinal yol Head and Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010, p. 1838-1849. - Aynı taraf ekstensör adelelerde tonik uyarı yollar Çakır N. İşitme Fizyolojisi. Otorinolaringoloji Baş Boyun Cerrahisi. Güneş kitabevi. 1999, p. 12-14. Çakır N. Vestibüler Sistem Fizyolojisi. Otorinolaringoloji Baş Boyun Cerrahisi. Güneş kitabevi. 1999, p. 14- 17. Kaytaz A. Vestibüler sistem fizyoloji ve fizyopatolojisi. İ.Ü. Cerrahpaa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi
30 Ramírez LM, Ballesteros LE, Sandoval GP. Tensor tympani muscle: strange chewing muscle. Med Oral Patol Etkinlikleri. Baş Ağrıları – Baş Dönmeleri Sempoz- Oral Cir Bucal 2007;12:E96-100. yumu. İstanbul, 1998, p. 147-152. Runge-Samuelson CL, Friedland DR. Anatomy of the Lee KJ, Audiology In: Essential Otolaryngology, 8th ed, Auditory System. In: Cummings CW, ed. Lee, KJ (ed) Mc Graw-Hill Companies, 2003, p.25- Cummings Otolaryngology-Head and Neck 65. Surgery. 5th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010, p. 1831-1837. Lysakowski A. Anatomy of the Vestibular System. In: Runge-Samuelson CL, Friedland DR. Anatomy of Ryu JH. Anatomy of the vestibular end organ and neural the Auditory System. In: Cummings CW, ed. pathways, Otolaryngology-Head and Neck Cummings Otolaryngology-Head and Neck Surgery, C. W. Cumings (ed), Vol: 4, Mosby, St. Surgery. 5th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; Louis. 1986, p. 2609-2631. 2010, p. 1850-1865. Tascioglu B. Brief review of vestibular system anatomy Minor LB. Physiological principles of vestibular function and its higher order projections. Neuroanatomy. on earth and in space. Otolaryngol Head Neck 2005;4:24–27. Surg. 1998;118:S5-15.
313 / İŞİTME ve DENGE SİSTEMİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ ODYOLOJİ dB SPL fiziksel bir değerken, dB HL fizyolojik bir ölçüdür. Maddeden oluşan bir ortamda yayılan, me-kanik titreşim dalgasına ses adı verilir. Ses Bir duyumda eşit oranda artışlar (aritmetikoluşabilmesi için vibrasyon oluşturan bir kayna- artış) elde edebilmek için uyaran geometrikğa ve dağılma için de elastik elemanlara sahip artış ile büyümelidir (Ferchner’in psikofizikbir ortama ihtiyaç vardır. Ses dalgasının hava ilkesi).ortamında yayılma hızı normal atmosfer basın-cında ve 210C’de 344 m/sn, suda 1480 m/sn, Desibel logaritmik bir birimdir ve doğrusalinsan vücudunda ise 1588 m/sn’dir. olarak artmaz. Yani 1 dB ile 3 dB arasındaki fark 5 dB ile 7 dB arasındaki fark ile aynı değildir. Frekans, sesin 1 sn'de oluşturduğu dalgasayısını ifade eder. Psikoakustik karşılığı perde dB HL her frekans için tespit edilir ve bir(pitch)’dir. Frekans birimi Hertz (Hz)’dir. İnsan kişinin duyabildiği eşik şiddeti ifade eder. Ancakkulağı 16 – 20.000 Hz arasındaki sesleri duyabilir. her frekansta duyulabilir ses oluşturan sesYarasada üst sınır 60.000, yunuslarda 140.000, basınçları farklı olduğu için dB HL ile dB SPLkelebeklerde ise 160.000 Hz’dir. arasında farklar oluşmaktadır. Bir diğer deyişle her frekansta minimum uyarılmanın sağlanması Tek frekanstaki sese saf ses (pure tone) denir için gerekli SPL değeri farklıdır (Tablo 3.1).ve sesin bu biçimi doğada nadiren oluşur. Bu tipsese en iyi örnek diapozon sesidir. Birden fazla Tablo 3.1: Frekanslarda minimum uyarımfrekanstaki sese kompleks ses denir. Kompleks sağlanması için gerekli SPL değerises nonperiodik bir şekilde gerçekleşirse gürültüdenir. Gürültü, eğer spektrumdaki tüm frekans- Frekans 0 dB HL için dB SPL değeriları içeriyorsa beyaz gürültü, ortanın alt veüstündeki frekanslar filtre edilmişse dar bant 125 45gürültü adı verilir. 250 25.5 500 11.5 Ses şiddeti (intensity) ses dalgasının birim 1000alana uyguladığı enerji miktarı olarak tanımlana- 1500 7bilir. Ses şiddeti birimi watt/cm2’dir. Pratikte bu 2000 6.5birimin logaritmik değeri olan bel kullanılmak- 3000tadır. Bunun da onda birlik değeri desibel 4000 9(dB)’dir. İnsanın duyabileceği en küçük ses şid- 6000 10deti 1016 watt/cm2’dir (0.0002 dyn/cm2). Bunun 8000 9.5dB olarak karşılığı 0'dır. Yani normal duyan 15.5insanın duyabildiği en küçük ses 0 dB olarak 13kabul edilmektedir. Bir diğer deyişle 30 dB, ofrekansta normalde duyulması gereken en dB SL değeri supraliminer inceleme (konuş-küçük ses şiddetinden 30 dB fazla şiddeteki sesi ma odyometrisi, beyin sapı eşikleri) yapılması veifade eder. tanımlanması sırasında kullanılmaktadır. dB SL, test yapılan kişide dB HL birimi ile ifade edilen Odyolojide 3 farklı birim kullanılmaktadır: işitme eşiğinin üzerindeki işitme düzeyini gösterir. - dB sound pressure level ( dB SPL), - dB hearing level (dB HL) ve - dB sensation level (dB SL).
32 Odyometri aletlerinin çoğunda referans İletim tipi işitme kayıplarında ise ses hasta değer olarak normal kişilerin duyduğu en küçük kulakta duyulur. Bunun nedeni tam olarak ses şiddeti kabul edilir. Bu 0 dB olarak değer- açıklanmamışsa da en çok kabul edilen görüş, lendirilir. Test edilen kulağın duyduğu eşik değer dış ortamdan gelen gürültünün hasta tarafta dB HL olarak kaydedilir. işitilmemesi sağlam tarafta maskeleyici rol oynamasıdır. Odyometri ile kemik iletimi bakılırken kulla- nılan vibratörün yüzey alanı 1.75 cm2’dir. Odyometri ile Weber testi yapılırken vibra- törle işitme eşiğinin 20 dB üzerinde ses verilir. İnsan Sesi İle İşitme Muayenesi Rinne Testi: Hava yolu süresine bakılırken Normal bir kulak sessiz bir ortamda 6 metre diapozon 2.5 cm mesafede olmalıdır. Hava yolu mesafeden fısıltı sesini duyar. Ancak fısıltı sesinin (HY) ile kemik yolu (KY) arasındaki iletimi şiddetini standardize etmek zor olduğu için bu karşılaştırılır. Normalde HY>KY’dur (Rinne +). mesafe değişebilir. Hava yolu işitmenin KY işitmeden 2-3 kat daha uzun olması beklenir. HY<KY ise Rinne (–)‘tir. 1 metreIik mesafeden: İletim tipi işitme kaybında HY<KY’dur. Sensö- rinöral işitme kaybında ise hem HY hem de KY - Fısıltı sesi 30 dB HL, aynı derecede azalacağından rinne yine (+)’tir. Ancak bu durum patolojik rinne (+) olarak ifade - Normal konuşma sesi 60 dB HL, edilir. - Bağırma sesi de 90 dB HL olarak kabul Bir kulakta total ya da ağır sensörinöral işitme edilir. kaybı varsa KY’nun karşı kulaktan duyulması ve HY’nun da olmaması (ağır sensörinöral işitme 140 dB SPL üzeri seviyelerdeki ses ağrıya kaybı nedeniyle) sonucu rinne (–) olarak sap- neden olur. tanır. Bu duruma patolojik rinne (–) denir ve özellikle 512 cps’de gözlenir. Bazı çevresel seslerin dB SPL cinsinden değerleri: Lewis-Bing testi: Oklüzyon etkisini muayene eden bir testtir. Diapozon mastoiddeyken DKY - Roket fırlatma pedi 180 parmakla tıkanır. Diapozon sesi normalde artarken (+ bing), iletim tipi işitme kaybında - Jet 140 değişmez (- bing). - Otomobil kornası 120 Schwabach Testi: Hastanın kemik yolu ile normal işiten bir kişinin (genellikle doktor) - Matkap 100 kemik yolu iletimini karşılaştırır. İletim tipi işitme kaybı olan bir kişinin KY hekiminkinden uzundur - Ortalama fabrika 80 – 90 (uzamış Schwabach). Yani hasta kemik yolundan hekimden daha uzun süre işitir. Sensörinöral tip - Trafik 75 – 90 işitme kaybında hekimin KY uzundur (kısalmış Schwabach) - Sessiz ofis 40 Gele testi: Bing testine benzer. Diapozon Diapozon Testleri mastoid üzerindeyken pnomotik otoskop ile Bir diapozon en fazla 60 dB ses üretebilir. basınç arttırılarak yapılır. Normalde basınç artınca diapozon sesi azalır, kemikçik sistem Rinne 256 (-), diğerleri (+) ise 20-30 dB gap fiksasyonu veya devamsızlığı durumunda değiş- me olmaz. Rinne sadece 1024 Hz’de (+) ise 30-45 dB gap Bonnier testi: Weber testine benzer ama Rinne hepsinde (–) ise 50-60 dB gap vardır. diapozon vücutta kol, bacak, sternum gibi daha distal bölgelere yerleştirilir. Weber Testi: Lokalizasyon testidir. Diapozon titreştirilerek orta hatta verteks, alın veya dişler üstüne konur. Hastaya sesi duyduğu yer sorulur. Ses kulaklardan herhangi biri veya orta hatta duyulabilir. Normal işitmeye sahip bir kişi sesi orta hatta duyar. Tek taraı sensorinöral işitme kayıplarında ses sağlam tarafta duyulur. Bilateral simetrik işitme kayıplarında ses yine orta hatta duyulur.
33 STANDART ODYOMETRİK TESTLER 2. Sensörinöral işitme kaybı: Kohlea veya daha sonraki işitme yollarındaki patolojilerde Saf ses odyometri ortaya çıkar. Temel testtir. Test edilecek frekanslar HY için 3. Mikst tip işitme kaybı: Lezyonun hem dış1000, 2000, 4000, 8000, daha sonra tekrar 1000, kulak yolu veya orta kulağı hem de kohlea500 ve 250 Hz’dir. Kemik yolu için ise 500, 1000, veya daha sonraki işitme yollarını tuttuğu2000 ve 4000 Hz’e bakılır. Odyometriye daima iyi durumlarda görülür.olan kulaktan başlanır ve başlangıç frekansı1000 Hz’dir. Ölçüme hastayı rahatsız etmeyecek İşitme kayıpları elde edilen eşiklerin derece-en yüksek seviyeden başlanır. 10’ar dB’lik azalt- sine göre de sınıandırılır. Buna göre:malarla hastanın duymadığı seviyeye kadarindirilir. Daha sonra 5 dB’lik artırımlar yapılarak 0 – 15 dB Normal işitmeeşik bulunur (Hughson-Westlake metodu). Sesstimuluslarının verilme süresi 0.5 – 1 sn arasında 16 – 25 dB Çok Hafif işitme kaybıolmalıdır. 26 – 40 dB Hafif işitme kaybı Standart odyometride 125-6000 Hz arasınabakılmaktadır ancak 18000 Hz’e kadar bakabilen 41 – 55 dB Orta derecede işitme kaybıoydometriler vardır. Konuşma için kritik frekans-lar 125 – 8000 Hz dir. 56 – 70 dB Orta – ileri işitme kaybı Odyometride saf ses dışında dar bant gürültü 71 – 90 dB İleri işitme kaybıve beyaz gürültü de kullanılmaktadır. > 90 dB Çok ileri işitme kaybı İki frekans arasındaki fark >25 dB ise arafrekansa bakılmalıdır. Ara frekanslar 750-1500- Özel işitsel testler: Tanısal odyoloji3000 Hz’dir. Sensörinöral işitme kayıplarında bazı testler İki kulak arasındaki fark >40 dB ise iyi kulağa lezyonun kohlear – retrokohlear ayrımını yap-maskeleme uygulanmalıdır. Test edilen kulağı mada yardımcı olarak kullanılmaktadır.etkileyecek kadar şiddetli maskeleme verilme-melidir (over - masking). Etkili maske seviyesi: Saf ses ortalaması ile konuşmayı alma eşiği arası fark 10 dB’i geçmemelidir. Bu farkın aşırı - beyaz gürültü veriliyorsa eşik + 45 dB, değerleri retrokohlear patolojiyi düşündürür. - dar bant gürültü veriliyorsa eşik + 35 Rekruitman, bir sesin hasta kohlea tarafın- dB’dir. En sık kullanılan ses dar bant dan sağlıklı kohleaya kıyasla daha şiddetli olarak gürültüdür. Bu tip sesin over - masking algılanmasıdır. Rekruitmanlı hastalar ses şiddeti yapma olasılığı daha azdır. yükseldikçe bunu duyma kapasiteleri artar, bu yüzden gürültüden daha fazla rahatsız olurlar. Aynı kulaktaki hava ve kemik yolları arasın- İşitme eşikleri ile rahatsız edici ses şiddeti arasıdaki fark da şiddetine göre maskelemeyi gerek- alan daralmıştır. Rekruitman kohlear buzukluk-tirebilir. larda oluşur. İletim tipi işitme kayıplarında ve retrokohlear patolojilerde rekruitman görülmez. Saf ses ortalaması = 500Hz+1000Hz+2000Hz /3 Rekruitman testleri Kemik yolu ölçümleri mastoid kemik üzerine - ABLB (Subjektif, pek kullanılmıyor)konan bir vibratör aracılığı ile yapılır. Kemik yoluölçümleri 500, 1000, 2000, 4000 Hz'te yapılır. - MLB (Subjektif, pek kullanılmıyor) Normal bir kulak yaklaşık 100dB şiddetteki - Metz:sesleri tolere edebilir. Bu değerler kohlear pato-lojilerin ayırıcı tanısında ve işitme cihazı ayarla- Alterne Binaural Loudness Balance (ABLB):malarında önem taşır. Bu test rekruitman araştıran bir testtir. Testin yapılabilmesi için bir kulakta normal/normale Hava ve kemik yolu işitme eşikleri arasındaki yakın işitme diğer kulakta da iyi kulağa göre >25farka göre işitme kayıpları 3 şekilde sınıandırılır. dB işitme kaybı olmalıdır. Odyo cihazı her iki kulağa ses verebilmelidir. İyi kulağa sabit bir1. İletim tipi işitme kaybı: Dış kulak ve orta kulak gürlükte ses verilirken kötü kulağa değişen ses hastalıklarında ortaya çıkar. verilerek iyi kulakla eşit olduğuna karar verdi- ğinde bildirmesi istenir. Monoaural loudness balance (MLB): Rek- ruitman varlığını araştırır. Tek kulağa uygulanır.
34 Bu fark testin sonuna kadar aynı oranda devam eder. Daha çok retrokohlear Rekruitmanlı kulağın küçük ses artışlarını normal patolojilerde görülmesine rağmen bazen kulaktan daha iyi farkedilmesi esasına dayanır. kohlear patolojiyi de gösterebilir. - Tip V: Kesintili ses çizgisi, sürekli ses Metz: Akustik reeks ile rekruitman aranır. çizgisinin altına düşmüştür. Fonksiyonel Kohlear patolojilerde işitme alanı daralır ve sta- işitme kayıplarında ve simülasyon du- pes reeks eşiği düşer. Bu test objektif esaslara rumlarında görülür. dayandığından diğer testlere göre daha değer- lidir. İşitme eşiği ile reeks eşiği arası <60dB ise Şekil 3.1: Békésy Odyometrisi tipleri resmedilmiştir. Metz pozitiftir. Metz pozitiiği kohlear lezyonun Siyah kesintisiz hat: sürekli ses Kırmızı noktalı hat: kanıtıdır. kesintili ses Short Increment Sensitivity İndex (SİSİ): Rekruitman varlığını araştırır. Kohlear retro- Tone Decay Testi: Belirli bir tonda verilen kohlear patoloji ayrımında kullanılır. Bu testte sese retrokohlear patoloji gösteren kulakların eşik + 20 dB ses verilir ve 1 dB’lik artışlar yapılır kohlear patoloji olanlara göre daha fazla adap- ve bu artışları algılama yüzdesi ölçülür. Test her tasyon göstermesi prensibine dayanır. En sık frekans için ayrı ayrı yapılmaktadır. %60’ın Carhart tekniği kullanılır. Eşik + 5 dB ses verilerek üstündeki skorlar kohlear patoloji lehinedir. başlanır. Sesi duyduğu sürece düğmeye basar ve %30-60 arası şüpheli, <%30 ise işitme kaybının 60 saniye süresince sesi duyabildiği şiddet kohlear olmadığını (normal, İTİK ya da retro- eşikten 30 dB’den daha fazlaysa retrokohlear bir kohlear patoloji olabilir) gösterir. patoloji düşünülür. <30 dB ise kohlear patoloji düşündürür. Békésy Odyometrisi: Otomatik bir odyo- metri cihazı ile yapılır. İşitsel adaptasyon ve Performans – Yoğunluk Fonksiyonu (Per- yorulma prensibine dayanır. Retrokohlear pato- formance lntensity Function): Sensörinöral lojilerde sürekli verilen sese adaptasyonun işitme kayıplarının kohlear – retrokohlear ayırı- çabuk gelişmesine rağmen, kesintili olarak veri- mında kullanılan bir testtir. Hafif rollover (<%20) len sese adaptasyon gelişmemesini tespit eder. kohlear patolojilerde görülebilirken, belirgin rollover (>%45) retrokohlear patolojilerde görül- Hastaya sürekli ve kesintili olarak ses verilir. mektedir. Konuşmayı ayırt etmenin yüksek Odyometre otomatik olarak sesi arttırmaya başlar. Hasta sesi işitmeye başladığı anda düğ- meye basar. Düğmeye basma ile ses şiddeti giderek azalır. Ses duyulmayınca hasta elini düğmeden çeker ve ses yeniden yükselmeye başlar. Test cihazı otomatik olarak 125 Hz'ten başlayarak frekansı 10000 Hz’e kadar getirir. Hastanın verdiği cevaba göre sürekli ve kesintili sese ait iki ayrı trase çizilir. Bu traseler üstüste getirilerek 4 farklı sonuç elde edilebilir (Şekil 3.1): - Tip I: Kesintili ve sürekli ses çizgileri üstüste çakışır. Normal kulaklarda ve iletim tipi kayıplarda ortaya çıkar. - Tip II: Orta frekanslara doğru sürekli ses çizgisi kesintili ses çizgisinin yaklaşık 5-15 dB altına iner ve test sonuna kadar bu fark sabit kalır. Bu durum kohlear patolojilerde görülür. - Tip III: Sürekli ses trasesi 125 Hz ile 500 Hz arasında kesintili ses trasesinin altına düşer ve giderek alçalarak kaybolur. Bu durum retrokohlear patolojilerde görülür. - Tip IV: Sürekli ses çizgisi yine testin başlarında kesintili ses çizgisinin altına düşer. Ancak fark 25 dB'den daha fazladır.
seviyelerde bozulması prensibine dayanır. Nor- 35malde konuşmayı ayırdetme oranının uygula-nan ses şiddeti arttıkça yükselmesi beklenir. İmpedans OdyometriAncak bazen ses şiddeti arttırılsa da konuşmayıayırdetme yükselmez, hatta azalabilir. Bu Akustik immitans, akustik impedans ve akus-duruma roll-over denir ve retrokohlear patolo- tik admittans kavramlarının bileşkesi olarakjilerde görülür. kulanılan bir terimdir. Konuşmayı alma eşiğinin 10 dB üstündeki Akustik impedans, bir sistemde kendini hare-şiddette konuşmayı ayırdetme (SDmin) saptanır. kete geçirmeye çalışan ses dalgasına karşı olu-Rahatsız edici ses yüksekliğine ulaşana kadar ses şan direnci ifade eder. Bu dirence karşın transferşiddeti arttırılır ve bu düzeyde konuşmayı ayırt edilen bir miktar akustik enerji iç kulağa geçer,etme (SDmaks) de belirlenerek roll - over oranı bu geçişe de akustik admittans adı verilir. Seshesaplanır. enerjisinin kabul edilmesi veya yansıtılması orta kulağın titreşen sisteminin (zar ve kemikçikler)Rollover oranı = SDmaks - SDmin x100 mobilitesine bağlıdır. SD maks İmpedansmetride genellikle Madsen’in elek- troakustik köprüsü kullanılmaktadır. Bu sistemde Lazer doppler interferometre: Kulağa veri- dış kulak yoluna yerleştirilen ve dış kulak yolunulen sesler zarda titreşim yapar ve bu titreşimler sıkıca kaplayan 3 kanallı bir prob ile bu kanallarınlazer ile analiz edilir. İletim tipi işitme kaybında birleştiği bir ses kaynağı, bir mikrofon ve bir havaçok ayrıntılı bilgi verir. Kemikçik fiksasyonlarının basıncı ayarlayıcısından oluşmaktadır.yerini bile söyleyebilir. Ses kaynağı genellikle 226 Hz’de 85 dB saf Konuşma Odyometrisi ses veren bir hoparlördür. Mikrofon timpanik membrandan geri dönen sinyali toplar. Dış kulak Konuşmayı Alma Eşiği (Speech Reception yolu basıncını değiştirebilen bir manometre deThreshold -SRT): Hastanın söylenen 5 kelime- sistemi tamamlar.den (3 heceli) 3 tanesini doğru anladığı sesdüzeydir. Genellikle SRT saf ses ortalamasının 10 Orta kulak mobilitesinin azaldığı durumlardadB altı veya üstünde çıkar. verilen sesin daha büyük kısmı zardan yansır- ken kemik zincir dislokasyonu gibi mobili- Konuşmayı Ayırdetme skoru (Speech tenin arttığı durumlarda verilen sesin çok azDiscrimination Score -SDS): Hastaya saf ses bir kısmı zardan yansımaktadır.eşiğinin 25-40 dB üzerinde kelimeler söylenir.Okunan 25 kelimeden kaç tanesinin doğru söy- Akustik impedans ölçümleri üç test içerir:lendiği saptanır. %88 ve üzeri normal değerdir. - Timpanometri En Rahat Dinleme Seviyesi (Most Comfor-table Level - MCL): İşitme aleti seçiminde önem- - Statik Kompliansli bir testtir. Hastayla konuşmayı alma eşiğindenitibaren yükselen şiddetlerde kesintisiz konuş- - Akustik reekslermalar yapılır. Hastanın en rahat olarak konuş-mayı anlayabildiği değer saptanır. Timpanometri, dış kulak yolundaki basınç değişikliklerine göre timpanik membran komp- Rahatsız Edici Ses Yüksekliği (Uncomfor- liansını değerlendirir.table Loudness Level - UCL) : Konuşmayı almaeşiğinden itibaren sesin şiddeti arttırılarak hasta Manometre ile dış kulak yoluna + 200 dapaile konuşulur. Hastanın sesin yüksekliğinden basınç verilir. Timpanik membran her iki tarafın-rahatsız olduğu değer saptanır. Bu değer nor- daki basıncın eşit olduğu noktada orta kulağınmalde 100 dB'in üstünde iken kohlear işitme titreşen yapılarının mobilitesi maksimumdur.kayıplarında rekruitman nedeni ile 80 dB'e Yani komplians bu noktada en yüksek değerinidüşebilir. verir. Akustik impedans ise minimumdadır. Bir timpanogram eğrisini incelerken dikkat edilmesi gereken 5 veri mevcuttur. Bunlar; - Eğrinin şekli (pik yapıyor mu), - Pik basıncı, - Pikin yüksekliği (amplitüd – statik admit- tans),
36 Tip D: Pseudomembranlı zar - Gradyan pikin yarısı yüksekliğindeki ge- Timpanometri ile aynı zamanda probun nişliği (gradyan yüksek ise efüzyon riski medialindeki volüm de elde edilir. Dış kulak yolu artar), volümü genellikle çocuklarda 0.5 – 1 ml, eriş- kinde 0.6 – 2 ml arasında değişir. Bu değerlerden - Dış kulak yolu hacmidir. daha büyük volüm ölçümleri timpanik memb- İlk 4 veriye göre değişik timpanogram eğri- randa perforasyonu ya da açık ventilasyon tüpü leri tanımlanmıştır. varlığını işaeret edebilir. Eğride amplitüd çok Jerger sınıaması (Şekil 3.2) yüksektir ve düz çizer. Tip A: Pik 0 ± 50 dapa basınçta ve amplitüd (statik immitans) 0.4 – 0.6 ml’dir. Statik komplians ölçümü + 200 dapa ve 0 Tip As: Pik yine 0 ± 50 dapa basınçtadır ancak dapa'da ölçülen komplians değerlerini karşılaş- amplitüd 0,3 ml’den daha azdır. tıran bir testtir. 0 dapa'daki komplians değerin- Tip Ad: 0 ± 50 dapa basınçta pik yapan ancak den + 200 dapa'daki komplians değeri çıkarılır. amplitüdün çok yüksek (>1.4 ml) olduğu timpa- Bu değer normal kişilerde 0.3 ml ile 1.6 ml nogram eğrisidir. arasında değişir. 0.3 ml altındaki değerler otitis Tip B: Pik oluşturmayan timpanogram eğrisi- media ve otostlerozda sık görülür. 1.6 ml üstün- dir. Amplitüd değeri <0.25 ml dir. deki değerler ise kemikçiklerde dislokasyon gibi Tip C: Normal amplitüdlü pik yapan ancak durumlarda ortaya çıkar. pikin - 50 dapa'dan daha düşük basınçlarda gerçekleştiği timpanogram eğrisidir. Tip C1’de Multifrekans Timpanometri: 226 Hz ile basınç -100 ile -200 arasında, Tip C2’de basınç - ölçüm yapan klasik timpanometrinin ayırıcı tanı 200 dapa ve altındadır. yapamadığı durumlarda yardımcıdır. Farklı pato- Tip D: Çift tepeli eğri elde edilir. lojilerde değişen ortakulak rezonans frekansının saptanması prensibine dayanır. 226-2000Hz Şekil 3.2. Timpanogram örnekleri arasında değişik frekanslardaki timpanogram- ların analizi ile sonuç alınır. Orta kulak rezonans Bu timpanogram eğrilerin ortaya çıktığı frekansı 250Hz’den başlanarak 50Hz’lik artışlar klinik durumlar: ile taranır. Tip A: Normal kulaklarda Tip As: Otoskleroz, osiküler fîksasyon ve orta Akustik Reeks Ölçümleri kulak efüzyonlarının bir kısmında Tip Ad: Osiküler disartikülasyon durumunda Stapes reeksi stapes kasında kontraksiyona Tip B: Orta kulak efüzyonu, impakte seru- neden olan (immitans değişikliği yaratan) en men, timpanik membran perforasyonu ve düşük stimulus olarak tanımlanır. Reeksin nöral probun yerleştirmesinde yanlışlık durumunda bağlantıları alt beyin sapındadır. Bunula birlikte Tip C: Eustachii disfonksiyonlarında veya daha üst seviyedeki olivokohlear yolak da reeks efüzyonlu otitis mediaların bir kısmında orta üzerinde etkilidir. Reeksin afferent kısmı ipsila- kulakta negatif basınç olduğu zaman teral 8. sinir ve kohlear nukleustur. Ipsilateral kohlear nucleus ile her iki taraf 7. sinir motor nukleusları arasında karmaşık bağlantılar vardır. Akustik reeks arkında ventral kohlear nukle- ustan kalkan lier önemlidir. Bu lier superior oliver kompleks aracılığı ile her iki tarafın 7. sinir nukleusları ile sinaps yaparlar. Reeksin efferent yolu ise stapes kasını inerve eden 7. sinirdir. İpsilateral veya kontralateral reeksler kaydın alındığı kulağa göre değil, uyaranın verildiği kulağa göre adlandırılır. İpsilateral reeks arkı: SES --- kohlea --- VIII. sinir --- ventral kohlear nukleus --- superior olivar kompleks --- fasial motor nukleus --- N.stapedius --- stapes kası
Kontralateral reeks arkı: 37 SES --- kohlea --- VIII. sinir --- ventral ohlearnukleus --- kontrlateral superior olivar kompleks - Düşüş zamanı gibi aşamalar gözden--- kontrlateral fasial motor nöron --- kontrlateral geçirilir.N.stapedius --- kontrlateral stapes kası (Şekil 3.3) Akustik reeksin latent period 10ms kadardır. Şekil 3.3: Akustik reeks arkı. VKN: Ventral kohlear Akustik reeks eşiği de genellikle kişinin o ku- nukleus TC: Trapezoid cisim SOC: Superior olivar laktaki işitme eşiğinin 70-80dB üzeridir. Kont- ralateral reeks için eşik yaklaşık olarak 5dB daha kompleks yüksektir. Stapes kasının kasılması stapes tabanının ön Sol ipsilateral reeks için ses sol kulaktankısmını oval pencereden geriye çeker, kemikçik veriliyor kayıtta sol kulaktan alınıyor demektir.zinciri sertleştirir ve impedansı arttırır. Stapes Sol kontralateral reeks için ise ses sol kulaktanreeksi uyaran hangi kulaktan olursa olsun veriliyor, kayıt sağ kulaktan alınıyor demektirbilateral olarak alınır. (Şekil 3.3). Kompliansın maksimum olduğu basınçta Lezyon Yerinin Tesbitistapes reeksinin varlığı, verilen stimulusla (nor-mal işitmesi olanlarda; eşik + 70-80 dB) akustik Bir tarafın ipsilateral reeksi alınamıyorsa:impedanstaki değişiklikle anlaşılır. Reeks alına-mıyorsa ses şiddeti 5 dB arttırılır. - Orta kulaktaki mekanik bozukluğa, Normal kulaklarda beyaz gürültü ile pureto- - Sensörinöral tip işitme kaybına ya dane sinyale göre daha küçük şiddetlerde akustikreeks alınır. - Fasial sinir patolojilerine bağlı olabilir. Akustik reeks ölçümlerine 500 Hz’te başla- Bu durumda, karşı tarafın kontralateral ref-nır, sırasıyla 1000-2000 ve 4000 Hz’te bakılır. leksi alınıyorsa bu bozukluk, orta kulak veya fasial sinir patolojisine ait değil demektir. Akustik Reeksin Klinik Uygulamaları Tipik olarak değerlendirilen üç akustik reeks Orta kulak hastalığında sadece ipsilateralkarakteristiği mevcuttur: reeks alınmaz. - reeksin olup olmaması - reeks eşiği Fasial paralizi durumunda sinirin stapes - reeks decay ya da adaptasyonu. dalının ayrıldığı noktanın proksimalini tutmuş İşitme eşiği 50-55dB’in altında ise reeks lezyonlarda hasta tarafta ipsi ve kontralateraleşikleri normaldir. İşitme eşikleri 55- 80dB ara- reeksler alınmaz.sında ise reeks eşikleri de yükselir. 80dB’denfazla işitme kaybında ise akustik reeks genel- Bir kulakta ipsilateral reeks alınıyor ancaklikle alınmaz. kontralateral reeks alınamıyorsa: Bir akustik reeks eğrisi incelenirken; - Latent Period - Patoloji beyin sapında, - Çıkış Zamanı - Amplitüd - Karşı taraf fasial sinir ya da - Post - latent period - Karşı tarafın orta kulağında olabilir. Bu durumda karşı tarafın ipsilateral reeksi alınıyorsa lezyonun beyin sapında olabileceği düşünülür. Eğer karşı tarafın ipsilateral reekside alınamıyorsa lezyon fasial sinir ya da orta kulak- tadır demektir. Bir kulağın hem ipsilateral hemde kontra- lateral reeksi alınamıyorsa ve eğer karşı kulak normalse, bu durum reeksleri alınamayan kulağın işitme bozukluğunu gösterir. Reeks Decay Testi Retrokohlear işitme kayıplarının değerlen- dirilmesinde tanısal testtir. Reeks eşiği saptanır ve stapes reeks eşiğinin 10 dB üzerindeki stimulus 10 sn. boyunca verilir. Ölçüm 500 ve 1000 Hz’te yapılır. Daha yüksek frekanslarda yanlış pozitif sonuçlar elde edilebilir. Reeksin
38 Şekil 3.5: İşitme yollarında oluşan erken, orta ve geç potansiyeller ve latansları süresi not edilir. Eğer ilk 5 sn. içinde reeks amplütüdü ilk değerinden %50'den fazla bir Elektrokohleografi (ECoG), kohleadan ve düşüş gösterirse bu durum reeks decay testinin işitme sinirinden kaynaklanan potansiyeller pozitif olduğunu, retrokohlear bir patoloji olabi- ölçülür. İşitme azlığı saptamada en objektif leceğini düşündürür (Şekil 3.4). Ancak retrokoh- yoldur. Bu potansiyeller kohlear mikrofonik (KM), lear patolojilerin hepsinde reeks decay testi sumasyon potansiyelleri (SP), aksiyon potan- pozitif olmayabilir. Varlığı değerlidir ve %90 siyelleri (AP)’dir (Şekil 3.6). retrokohlear patolojiye işaret eder ancak yoklu- ğu retrokohlear bir patolojiyi ekarte ettirmez. Elektrokohleografide elektrot promontor- yuma, zar üzerine ya da DKY’na yerleştirilerek Şekil 3.4: Reeks decay testi. kayıt alınabilir. Promontoryuma yerleştirilen elektrot ile alınan kayıtlar DKY’na göre daha Elektrofizyolojik testler kuvvetlidir. Elektrik Response Audiometry (ERA) amacı ses stimülasyonuna karşı işitme yollarında Elektrotun yerleştirilmesi için genellikle eriş- oluşan potansiyellerin kaydedilmesidir. Bu kayıt kinlerde lokal anestezi, çocuklarda ise genel oldukça güçtür çünkü işitsel sistemin elektriksel anestezi uygulanır. Test sonuçları hastaya verilen aktivitesi vücudun diğer bölgelerine göre çok anestezik maddelerden etkilenmez. küçük kalmaktadır. ERA en objektif işitsel değerlendirme yönte- Ölçümlerde stimulus olarak genellikle koh- mi olarak kabul edilmektedir. Genellikle DKY, leanın tümünü uyaracak frekansları içeren wide- promontoryum, verteks veya alına konan bir ana band klik kullanılır. elektrod ve mastoid tip ya da kulak lobülüne konan ikinci elektrod ile kayıt alınır. Kohlear mikrofonik ve SP kohleanın bioelek- ERA'nın 3 ana tipi vardır: trik aktivitesini yansıtır. Kohlear mikrofonik 1. Elektrokohleografi (ECoG) potansiyelerinin kaynağı başlıca DTH’lerdir. Bu 2. Auditory Brain -stem Response (ABR) potansiyeller akustik stimulusun dalga şeklini 3. Cortical Electric Response Audiometry taklit eder. (CERA)'dır. Sumasyon potansiyelinin kaynağı başlıca Erken latans cevaplar (0-10 msn): ECoG/ABR İTH’lerdir ve stimulusun dalga şeklini taklit (1-5. Dalgalar). etmez. Sumasyon potansiyelleri baziller memb- Orta latans (10-60msn): AMLR/40Hz cevapları. ran hareketlerine bağlı oluşmaktadır. Endolenfa- Geç latans (60-350msn): P300 cevaplar. tik basınç değişikliklerini yansıttığı için Meniere hastalığının tanısında ve intraoperatif olarak Orta ve geç latans cevaplar rutinde kullanıl- endolenfatik basınç değişiklikerinin belirlenme- mamaktadır (Şekil 3.5). sinde kulanılabilmektedir. Sumasyon potansi- yelleri bazen 8. sinir aksiyon potansiyelleri tarafından örtüldüğü için ölçülmesi zor olabilir. Bu durumda giderek artan oranda klik stimulus verilir. Aksiyon potansiyelleri klik oranı arttıkça azalırken, SP bu durumdan etkilenmez ve kaydedilmesi daha kolaylaşır. Aksiyon potansiyelleri VIII. sinir distal kısmın- da oluşan deşarjı yansıtır ve ABR’deki 1. dalgaya denk gelir. İşitme eşiği tespitinde bu değer kullanılır. Uyaran şiddeti arttıkça AP’nin ampli- tüdü artar, latans kısalır. Yüksek seviyelerdeki
39stimuluslarda latans süresi 1.5 ms iken işitme yapılarından kaynaklanan potansiyellerin ölçül-eşiğine yakın stimuluslarda 4 ms olabilir. Ampli- düğü bir testtir.tüd kişiler arasında da değişiklik göstermeklebirlikte normal işiten kişilerde 22 mV civarın- Ana elektrot genellikle vertekse ve auriku-dadır. Bu kişisel farklılıklar nedeni ile daha sıklıkla laya yerleştirilirken referans elektrot için genellik-SP/AP amplitüdü oranı kullanılmaktadır. Normal- le mastoid ve alın seçilir. Anestezi gerektirmeyende SP/AP amplitüdleri oranı 0.30 – 0.35'ten bir yöntemdir ancak bazen uyumsuz çocuklardadüşüktür. anestezi gerekeblir. ABR sonuçları da ECoG gibi anesteziklerden etkilenmez. Elektrokohleografi klinikte 3 amaçla kullanıl-maktadır: ABR’de 2000-4000 Hz’e hitap eden klik uyaran kullanılırsa tüm kohlea uyarılır ve frekans - İşitmenin değerlendirilmesi: ECoG en spesifik sonuç elde edilmez. Frekans spesifik objektif odyometri yöntemlerinden biri- sonuç için tone – burst uyaran verilmelidir. dir. Klik stimulus kullanıldığında elde edilen sonuçlar 3000-4000 Hz’deki işitme ABR'de 7 adet dalga oluşmaktadır: eşiğinin bir göstergesidir. Bu frekanstaki eşik 5-10 dB farkla belirlenebilir. Saf ses Dalga I: VIII. sinir distali kullanıldığında 1000, 2000 ve 4000 Hz’de daha doğru saptanabilir. İşitme eşiğinin Dalga II: VIII. sinir proksimali belirtilmesinde SP’den ziyade AP kulla- nılır. Dalga III: Kohlear nukleuslar - Meniere Hastalığı: Hidrops nedeni ile Dalga IV: Superior oliver kompleks baziller membranın nonlineer hareketine bağlı olarak negatif SP’inde artış görülür. Dalga V: Lateral lemniskus Ancak endolenfatik hidropsa bağlı işitme kayıplarında SP/AP oranı yükselir. Trans- Dalga VI: İnferior kollikulus timpanik elektrot kullanıldığında SP/AP > 0.3, DKY elektrodu kullanıldığında ise Dalga VII: Medial genikulat cisim ve talamo- SP/AP > 0.5 ise Meniere Hastalığı ile kortikal bölge uyumlu kabul edilmektedir (Şekil 3.6). Bu dalgalar arasında V. dalga işitme eşikle- - Retrokohlear-Nöral patolojiler: Bu amaçla rinin yaklaşık 10 dB üstünden itibaren alınır ve artık ABR daha önemli rol oynamaktadır. klinik değerlendirmede en sık kullanılanıdır. 90 dB uyaranla ortalama normal latans süreleri: - I. dalga 1.6 ms. - III. dalga 3.9 ms. - V.dalga 6.0 ms. - I-III interpeak 2.3 ms. - III-V interpeak 2.1 ms. - I-V interpeak 4.4 ms. Şekil 3.6: Normal elektrokohleografi (üst) ve hidrops Auditory Brain-stem Response klinikte sık-nedeni ile SP’inde artışla (alt) SP/AP oranında yükselme lıkla 3 alanda kullanılmaktadır: resmedilmiştir. - İşitme eşiği tespitinde (özellikle yenido- ğan): ABR dalgalarının oluştuğu eşik Auditory Brain-stem Response (ABR): Veri- değer, işitme eşikleri ile yakınlık gösterir.len stimulusu takiben VIII. sinir ve beyin sapı I. dalga kişinin işitme eşiğinin 30-40 dB üstü, V. dalga ise işitme eşiğinin 10 dB üstüdür. 2000 yılı Joint Committee on Infant Hearing aşağıdaki belirtilerden en az birinin olduğu infantların işitme taramasına tabi tutulmasını önermektedir. • Ebeveyn ya da bakıcının işitme, konuşma, dil ve/veya gelişimsel gecikme şüphesi,
40 ABR sensitivitesini %93 olarak saptamış- lardır. Gordon ve Cohen 1995’te >9mm • Kalıcı çocukluk işitme kaybı açısından aile tümörlerde %69, 1-1.5cm tümörlerde hikayesi olması, %89, 1.6-2cm’lik tümörlerde %86 ve >2 cm’lik tümörlerde %100 sensitivite bildir- • Sensörinöral ya da iletim tipi işitme kaybı miştir. 1997 yılında Zappia ve arkadaşları işaretlerinin olduğu sendromik durumlar, <1cm tümörler için %89, 1-2cm’lik tümör- ler için %98, >2cm tümörler için ise %100 • Sensörinöral tip işitme kaybı ile ilişkili post- sensitivite bildirmiştir. 2001 yılnda Sch- natal enfeksiyonlar, midt vev arkadaşları <1cm tümörlerde 58%, 1.1-1.5 cm tümörlerde 94% ve >2cm • In-utero enfeksiyonlar sitomegalovirus tümörlerde %100 sensitivite bildirmiştir. (CMV), herpes, rubella, sifiliz ve toksoplas- mozis gibi) Auditory brainstem response değerlendir- mesi • Kan değişimi gerektirecek derecede hiper- billürbinemi, mekanik ventilasyon gerektiren Auditory Brain-stem Response, retrokohlear persistan pulmoner hipertansiyon, Exracor- patolojiler yanında sensörinöral tip işitme kaybı, poreal membran oxygenation (ECMO) gerek- asimetrik işitme kayıpları, test parametreleri ve tiren durumlar, bronkopulmoner displazi, hastaya ait faktörlerden (cinsiyet, yaş ve matu- CMV enfeksiyonları ve kraniofasial anatomi rasyon) etkilenir. Yeni doğanlarda ABR eşikleri 10 bozuklukları, – 20 dB daha yüksek, latanslar daha uzun ve amplitüd daha düşüktür. 1.5 yaşa kadar ve 50 • İlerleyici işitme kaybı ile ilişkili sendromlar yaşın üzerindeki kişilerde I, III ve V. dalga latans (nörofibromatozis, osteopetrozis, Usher sürelerinde 0.1 - 0.2 ms uzama olabilir. Tüm bu sendromu gibi), nedenler sonuçlar değerlendirilirken göz önüne alınmalıdır. • Nörodejeneratif bozukluklar (Hunter sendro- mu, Friedreich ataksi, Charcot-Marie-Tooth V. dalga sendromu gibi), - En dirençli, • Kafa travması, - En yüksek amplitüdlü, • Rekürren ya da en az 3 ay süren persistan efüzyonlu otitis media, - Yaştan en az etkilenen dalga olduğun- dan en sık kullanılan dalgadır. • Ototoksik ilaçlar. Retrokohlear patolojiyi düşündüren ABR Ayrıca 1500 gr'dan daha az doğum ağırlığı, bulguları: şiddetli asfiksi, Apgar skorunun 0-3 arasında olması da işitme takibini gerektirir. • V. dalga interaural latensi farkı uzamıştır (>0.2 ms), İletim tipi işitme kaybında ABR bulguları; • I-V interpeak interval interaural farkı uzamış- - Eşik değerlerde yükselme olur. tır (>0.2 ms), - Latanslarda uzama: İletim tipi kaybın • V. dalga latensi normatif dataya göre uzamış- derecesi ile doğru orantılıdır. tır, - Dalgaların morfolojisi normaldir. • I-III, I-V, III-V interpeak latensileri normatif dataya göre uzamıştır, - İnterpeak latanslarda uzama yoktur. • İşitme normal olmasına rağmen ABR yokluğu - I-V interpeak latans kısalabilir. • Amplitüdlerde düzensizlik, - İnrtaoperatif moniterizasyon: Beyin sapı lezyonları, Serebellopontin köşe tümör • V. dalga amplitüdünün I. dalga amplitüdüne rezeksiyonları (akustik tümör gibi), vaskü- oranının azalması dır. ler dekompresyon, vestibüler sinir kesisi, fasial sinir dekompresyonu, endolenfatik Otoakustik emisyon alınırken ABR’nin alına- kese dekompresyonu gibi ameliyatlarda maması kohlear sinir problemi olan işitsel nöro- kohlear fonksiyonları korumak için kulla- patiyi düşündürür. İşitsel nöropati OR geçişlidir nılabilir. ve çok ileri işitme kaybı nedenidir. Hastalarda 8. - Retrokohlear-nöral patolojiler: VIII. Sinir patolojilerinin tanısında ABR kullanımı ile ilgili çalışmalar yapılmıştır. Dornhoffer ve arkadaşları 1994’te <1cm tümörler için
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
- 179
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
- 196
- 197
- 198
- 199
- 200
- 201
- 202
- 203
- 204
- 205
- 206
- 207
- 208
- 209
- 210
- 211
- 212
- 213
- 214
- 215
- 216
- 217
- 218
- 219
- 220
- 221
- 222
- 223
- 224
- 225
- 226
- 227
- 228
- 229
- 230
- 231
- 232
- 233
- 234
- 235
- 236
- 237
- 238
- 239
- 240
- 241
- 242
- 243
- 244
- 245
- 246
- 247
- 248
- 249
- 250
- 251
- 252
- 253
- 254
- 255
- 256
- 257
- 258
- 259
- 260
- 261
- 262
- 263
- 264
- 265
- 266
- 267
- 268
- 269
- 270
- 271
- 272
- 273
- 274
- 275
- 276
- 277
- 278
- 279
- 280
- 281
- 282
- 283
- 284
- 285
- 286
- 287
- 288
- 289
- 290
- 291
- 292
- 293
- 294
- 295
- 296
- 297
- 298
- 299
