1.Forensic handbook(exin)

ข้อควรระวังเก่ียวกับการวินิจฉัยหรือให้ความเห็น ในเร่อื งบาดแผลกระสุนปืนและวัตถุระเบิด 1. ขนาดของรบู าดแผล หรือเศษของอวัยวะท่ีจุกอยู่ ท่ีบาดแผล จะไมน่ �ำมาใช้ในการวนิ ิจฉยั ทางเข้าหรอื ทางออก ของบาดแผลกระสนุ ปนื 2. กรณไี มม่ นั่ ใจทางเขา้ ออกของบาดแผลกระสนุ ปนื อาจระบไุ วเ้ พยี งบาดแผลกระสนุ ปนื ยงั ไมส่ ามารถสรปุ ทางเขา้ หรอื ทางออกได้ 3. แพทยไ์ มม่ หี นา้ ทบี่ อกขนาดของอาวธุ ปนื กระสนุ ปนื หรือชนิดของวัตถุระเบิด ควรให้ผู้เช่ียวชาญด้านอาวุธปืน เปน็ ผู้ใหค้ วามเหน็ ในเรื่องดงั กล่าว 124 บทที่ 14 บาดแผลกระสุนปนื และวตั ถรุ ะเบดิ

บทท่ี 15 Asphyxia จตวุ ิทย์ หอวรรณภากร เชาวกิจ ศรีเมืองวงศ์

การตายจากการขาดอากาศ (asphyxia) มกี ลไกของ การบาดเจ็บ คือ เกิดจากเซลล์สมองหรือเซลล์ของร่างกาย ขาดออกซิเจน ซงึ่ อาจจะเกิดจากการที่อากาศหรอื ออกซเิ จน ไมส่ ามารถไหลเขา้ สปู่ อดได้ หรอื อากาศเขา้ ไปได้ แตไ่ มส่ ามารถ เกดิ การแลกเปลย่ี นระหวา่ งออกซเิ จนกบั คารบ์ อนไดออกไซด์ บริเวณถุงลมปอดได้ หรืออาจจะเกิดความบกพร่องในการ หายใจระดับเซลล์ ชนดิ ของ asphyxia แบ่งตามกลไกได้ดงั นี้ 1. การขดั ขวางอากาศทเ่ี ขา้ สทู่ างเดนิ หายใจ (obstruction of the airway) ไดแ้ ก่ 1.1 ศรี ษะอยใู่ นทอ่ี บั อากาศ (suffocation) เชน่ ถุงครอบศีรษะ อยู่ในต้ทู ึบ 1.2 การอุดก้ันทางเข้าออกของลมหายใจ นอกร่างกาย (smothering) เช่น การอุดปาก-อดุ จมกู 1.3 การส�ำลกั สงิ่ แปลกปลอมอดุ กนั้ ทางเดนิ หายใจ (choking or gagging) เช่น สง่ิ แปลกปลอมอุดหลอดลม 1.4 ทางเดนิ หายใจบวม (swelling of respiratory tract) เชน่ หายใจเอาอากาศรอ้ น จนทางเดนิ หายใจได้รบั บาดเจบ็ หรือจากการแพย้ า-แพ้อาหารอยา่ งรุนแรง 126 บทที่ 15 Asphyxia

2. การกดรัดบริเวณล�ำคอ (compression of the neck) ได้แก่ 2.1 การแขวนคอ (hanging) เป็นกลไกท่ีใช้ นำ�้ หนกั ตวั เองถว่ งวตั ถทุ วี่ างหรอื พาดผกู ทค่ี อ ใหก้ ดรดั อวยั วะ ในล�ำคอ 2.2 การรัดคอ (ligature strangulation) เปน็ กลไกทใี่ ชแ้ รงอนื่ ทไี่ มใ่ ชน้ ำ�้ หนกั ของตวั เอง ดงึ รงั้ วตั ถใุ หก้ ดรดั คอ 2.3 ลักษณะของการกดรัดคอจากแรงจูงใจ ทางเพศ ทเี่ รยี กวา่ autoerotic asphyxia (sexual hanging, asphyxophilia, hypoxyphilia) 2.4 การถูกบีบคอ (manual strangulation) เป็นกลไก ที่ถกู ผ้อู ื่นใช้ส่วนของรา่ งกายบีบรดั คอ 3. การบาดเจบ็ หรอื การกดทบั ชอ่ งอกท�ำใหไ้ มส่ ามารถ ขยายได้ (impaired chest movement or mechanical asphyxia) ไดแ้ ก่ 3.1 อวัยวะท่ีเกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวของ ทรวงอก หรอื อวยั วะในทรวงอกถกู กดทบั หรอื เกดิ การบาดเจบ็ (traumatic asphyxia) เชน่ flail chest, massive subcutaneous emphysema, massive pneumothorax หรือ การเหยียบ เบียดเสียดกนั ของฝูงชนขณะเกิดเหตุโกลาหล การถูกรถทับ บริเวณชอ่ งอก หรอื ถูกของแข็งทับบรเิ วณหนา้ อก บทท่ี 15 Asphyxia 127

3.2 ท่าทางหรือการกดทับส่วนอื่นของร่างกาย ที่ท�ำให้ทรวงอก กะบงั ลม และหน้าทอ้ ง เคล่ือนไหวล�ำบาก จนรบกวนการหายใจ (positional asphyxia or postural asphyxia) เชน่ การนอนในทา่ ผดิ ธรรมชาตแิ ละมกี ารกดทบั บรเิ วณ ชอ่ งอกและหรอื ชอ่ งทอ้ ง ท�ำใหช้ อ่ งอกไมส่ ามารถขยายไดเ้ ตม็ ที่ การกดทบั เกดิ จากนำ�้ หนกั ตวั ของผเู้ สยี ชวี ติ เอง สว่ นใหญม่ กั พบ กบั คนทหี่ มดสติ เมามาก หรอื มโี รคประจ�ำตวั เปน็ ลมชกั เมอ่ื หมดสติแล้วนอนในท่าดังกล่าว หรือการล้มแล้วหน้าท้องไป พาดกดบนราวจนหายใจไม่ได้ หรือการถูกจับมัดในท่าทาง บางทา่ ท�ำให้ร่างกายขยับไดย้ ากและรบกวนการหายใจ เช่น มัดมือไพล่หลงั ติดขา (hog-tied) หรอื ห้อยศีรษะลง เป็นต้น 4. สงิ่ แวดล้อมมีออกซเิ จนนอ้ ย หรอื มีก๊าซพษิ ที่แยง่ จับกบั ออกซิเจนในเลือด (decreased oxygen in the air or poisonous air) เชน่ การเผาไหมจ้ นเกดิ กา๊ ซคารบ์ อนไดออกไซด์ หรอื คารบ์ อนมอนอกไซด์ หรอื คลอรนี หรอื กรณที มี่ กี ารหมกั หรือเน่าของชีววัตถุจนเกิดก๊าซพิษพวกซัลเฟอร์ ส่ิงเหล่าน้ี จะรบกวนกระบวนการหายใจระดบั เซลล์ (cellular asphyxia) 5. การจมน�ำ้ (drowning or submersion injury) (ดูบทท่ี 16) 128 บทท่ี 15 Asphyxia

อาการแสดงของ asphyxia (classical signs) ที่อาจพบไดช้ ัดเจนในบางรายได้แก่ 1. อาการเขียวคล้�ำ (cyanosis) สามารถตรวจ และเห็นได้ชัดเจนบริเวณใบหน้า ริมฝีปาก และเน้ือเยื่อ ใต้เลบ็ มือเลบ็ เท้า 2. อาการคั่งเลือดและบวม (congestion and edema) การคั่งเลือดเกิดจาการที่เลือดไหลกลับสู่หัวใจ ไดย้ ากขนึ้ มกั พบบรเิ วณใบหนา้ และล�ำคอ ส�ำหรับการบวม เปน็ สง่ิ ทเ่ี กดิ ตอ่ จากอาการคงั่ เลือด ท�ำใหส้ ารน้ำ� ไหลออกจาก หลอดเลือดฝอย และคั่งอยู่ด้านนอกของหลอดเลือดหรือ เน้อื เย่ือท�ำให้เกดิ การบวมขน้ึ 3. จุดเลือดออก (petechial hemorrhage) มกั จะเปน็ จดุ เลอื ดออกขนาดเลก็ ทเ่ี กดิ การคง่ั เลอื ดมาก ๆ และ หลอดเลือดขยายตวั ท�ำให้มีเลอื ดไหลซึมออกมา เกดิ เป็นจุด เลอื ดออกบนผวิ หนงั บาง ๆ เชน่ เปลอื กตา ใบหนา้ เยอื่ บตุ าขาว เป็นต้น ส�ำหรับอวัยวะภายในมักพบได้บริเวณผิวนอกของ หัวใจ (epicardium) สว่ นในเดก็ มักจะพบที่บริเวณตอ่ มไธมสั 4. เลอื ดไมแ่ ข็งตัว (fluidity of blood) เกิดจาก กลไกการแข็งตัวของเลือดบกพร่อง ร่วมกับการแตกของ เม็ดเลือดแดงจากการขาดออกซิเจน 5. หัวใจห้องขวาขยายตัว (dilatation of the right-side heart) เกิดจากภาวะหวั ใจหอ้ งขวาลม้ เหลว บทที่ 15 Asphyxia 129

อาการดงั กลา่ วขา้ งตน้ อาจปรากฏหรอื ไมป่ รากฏใหเ้ หน็ ข้ึนกับหลายปจั จัย เชน่ การเสยี ชวี ติ อย่างรวดเร็ว หรือการ เสยี เลอื ดมาก หรอื มภี าวะซดี อาจท�ำใหไ้ มพ่ บลกั ษณะดงั กลา่ วได้ จึงต้องอาศัยความรอบคอบในการชันสูตร โดยเฉพาะการ ตรวจดลู กั ษณะบาดแผลและขอ้ มลู อนื่ ๆ เพอ่ื ใหว้ นิ จิ ฉยั สาเหตุ การเสยี ชีวติ ไดถ้ กู ตอ้ ง ส่ิงท่ีควรตรวจหาใน asphyxia กรณีตา่ ง ๆ 1. การขัดขวางอากาศที่เข้าสู่ทางเดินหายใจ (obstruction of the airway) 1.1 ศรี ษะอยใู่ นทอ่ี บั อากาศ (suffocation) ควร ตรวจหารอ่ งรอยการตอ่ สู้ ยาหรอื สารทที่ �ำใหเ้ คลมิ้ หรอื หมดสติ รวมถึงบาดแผลและร่องรอยบนร่างกาย ร่วมกับประวัติและ ลักษณะสิ่งแวดล้อมท่ีพบ เช่น เด็กเล็กเข้าไปเล่นซ่อนแอบ ในตเู้ ยน็ ทไ่ี มไ่ ดใ้ ชง้ านแลว้ ออกไมไ่ ด้ อาจจะพบวา่ มรี อ่ งรอยของ การมชี วี ติ และด้ินรนจนหมดสตภิ ายในตู้ มีประวัติจากเพ่ือน ทีเ่ ล่นด้วยกัน และตรวจไม่พบบาดแผลหรือรอ่ งรอยอ่ืน หรอื การครอบถงุ ทศ่ี รี ษะ ควรมปี ระวตั ขิ องเหตกุ ารณห์ รอื เหตจุ งู ใจ หรอื รอ่ งรอยบาดแผลในกรณที ถ่ี กู คนอนื่ ท�ำ รว่ มกบั การตรวจ พบร่องรอยของการมชี วี ติ และดน้ิ รนจนหมดสตใิ นท่เี กิดเหตุ 1.2 การอุดกั้นทางเข้าออกของลมหายใจ นอกร่างกาย (smothering) ควรตรวจดูการบาดเจบ็ บริเวณ 130 บทท่ี 15 Asphyxia

จมูกและบริเวณรอบนอกรวมถึงภายในช่องปาก โดยเฉพาะ บรเิ วณ frenulum มกั จะพบการฉีกขาดทีเ่ กิดจากการดิ้นรน ขดั ขนื ยกเว้นในทารกหรือเดก็ เล็กมากอาจตรวจไม่เจอ 1.3 การส�ำลกั สง่ิ แปลกปลอมอดุ กนั้ ทางเดนิ หายใจ (choking or gagging) มกั พบในเดก็ คนชรา ผู้ป่วยอัมพาต คนเมา หรือคนท่ีใช้ยาที่กดการท�ำงานของสมองท่ีท�ำให้ gag reflex ไม่ท�ำงาน การตรวจจะพบเศษอาหาร หรือวัตถุ แปลกปลอมอดุ ภายในหลอดลมหรอื บรเิ วณกลอ่ งเสยี ง หรอื มี ประวตั ทิ พ่ี บสง่ิ แปลกปลอมเหลา่ นต้ี อนใส่ endotracheal tube และควรซกั ประวตั ขิ องเหตกุ ารณร์ วมถงึ ปจั จยั เสยี่ งตา่ ง ๆ ดว้ ย 1.4 ทางเดนิ หายใจบวม (swelling of respiratory tract) จะตรวจพบอาการแสดงหรอื รอยโรคอนื่  ๆ รว่ มดว้ ย เชน่ ในกรณที อ่ี ยใู่ นทที่ เี่ กดิ ไฟไหมห้ รอื มคี วนั หรอื อากาศรอ้ น จะพบ บาดแผลถกู ความรอ้ นทรี่ า่ งกายหรอื ใบหนา้ หรอื ในกรณที เี่ กดิ การแพ้ กจ็ ะพบอาการบวมของผวิ หนงั หรอื ใบหนา้ รว่ มดว้ ย และ ต้องได้ประวัติท่ีใช้ช่วยวินิจฉัยตั้งแต่เหตุการณ์ท่ีเกิด อาการ ทเี่ ร่มิ เปน็ หรือประวตั ิการแพ้ 2. การกดรัดบริเวณล�ำคอ (compression of the neck) 2.1 การแขวนคอ (hanging) แบ่งเป็น 2 ลกั ษณะ คือ • complete hanging คือ การแขวนคอ ท่ีไม่มีส่วนใดของร่างกายสัมผัสกับพ้ืน แรงกดจากวัตถุ บทท่ี 15 Asphyxia 131

ทค่ี ลอ้ งคอจะมมี ากจากนำ�้ หนกั ตวั เกอื บทง้ั หมด จนสามารถกด หลอดเลอื ดแดงบรเิ วณล�ำคอได้ มกั จะพบวา่ ใบหนา้ มลี กั ษณะ ซดี กวา่ และไมค่ อ่ ยพบ petechial hemorrhage บาดแผลทพ่ี บ จะมีลักษณะเป็นรอยถลอกไหม้จากการกดรัดและครูดของ วตั ถชุ ัดเจน (rope-burned abrasion) ถ้าหากแขวนในทีส่ ูง และกระโดดลงมาอาจท�ำให้เกิดกระดูกส่วนคอหักจนหรือ คอขาดได้ (decapitating hanging) กรณที ไ่ี มเ่ สยี ชวี ติ อาจจะ เกดิ ภาวะ thrombo-embolism และ cerebral infarction หรอื bradycardia จาก carotid injury ได้ • incomplete hanging คอื การแขวนคอ ทมี่ รี ่างกายสว่ นใดสว่ นหนงึ่ สัมผสั กบั พื้น เชน่ ยนื เท้าแตะพน้ื งอเขา่ คกุ เขา่ นง่ั หรอื นอน แรงกดจากวตั ถทุ คี่ ลอ้ งคออาจจะ ไม่มาก เน่อื งจากนำ้� หนักถกู รองรับบางส่วน ท�ำใหก้ ดเฉพาะ หลอดเลือดด�ำบริเวณล�ำคอเปน็ ส่วนใหญ่ มักจะพบว่าใบหนา้ มีลักษณะคล�้ำกว่าและอาจจะพบ petechial hemorrhage สว่ นบาดแผลท่ีพบ อาจจะมลี ักษณะเปน็ รอยถลอกไมช่ ัดเจน ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การใช้วัตถุท่ีมีหน้าสัมผัสกว้างและ นุ่ม เชน่ ผ้าปทู ีน่ อน การตรวจชนั สตู รในรายของการแขวนคอ ตอ้ งบนั ทกึ • ลักษณะของรอยรัด ทิศทาง ปม และ รอยประทับ เปรียบเทียบกับขนาดและลักษณะผิวของวัตถุ นอกจากนใี้ นกรณีที่เป็นศพ ยงั ตอ้ งพจิ ารณาวา่ เป็นบาดแผล ที่เกดิ ขึ้นกอ่ นหรือหลงั ตายด้วย (ดบู ทที่ 11) 132 บทที่ 15 Asphyxia

• บาดแผลตา่ ง ๆ ทพ่ี บบนรา่ งกาย วา่ มอี ยา่ งไร และอธบิ ายว่าเกดิ ขึน้ จากอะไร โดยมขี ้อพิรุธสงสัยหรือไม่ • กรณีชันสูตรศพในท่ีเกิดเหตุ ต้องวัด ความยาวของวตั ถทุ แ่ี ขวน โดยวดั ความยาวและขนาดทงั้ หมด วดั จากจดุ ทผี่ กู จนถงึ คอ วดั ความสงู ของรา่ งกาย วดั ความยาว ของรา่ งกายจากจดุ ทลี่ �ำคอถกู คลอ้ งแขวนจนถงึ จดุ ทสี่ มั ผสั พน้ื (กรณี incomplete hanging) หรอื วัดจากปลายเท้าทีล่ อยพ้น พื้นจนถึงพนื้ (กรณี complete hanging) • ตรวจดูสารท่ีออกฤทธ์ิต่อระบบประสาท ในท่ีเกดิ เหตุ หรอื เกบ็ สงิ่ สง่ ตรวจจากรา่ งกายของผู้ป่วยเสมอ เพราะอาจเป็นการอ�ำพรางคดี โดยวางยานอนหลับแล้ว จบั แขวนคอ • การตรวจศพตอ้ งดกู ารเปลย่ี นแปลงหลงั ตาย ว่าเป็นไปตามลักษณะท่าทางของศพหรือไม่ เช่น แขวนคอ ท่ายืนควรจะพบ livor mortis บริเวณขาทั้งสองข้างและ ปลายมือ หรือแขวนท่านอนคว�่ำก็ควรจะพบบริเวณหน้าอก เป็นต้น ส�ำหรับเชือกหรือวัตถุที่ใช้แขวนคอ ก็ไม่ควรแก้ ปมออก แตค่ วรตดั บรเิ วณอนื่ ทไ่ี มใ่ ชป่ ม เพอื่ ใหน้ �ำไปตรวจสอบ ลักษณะของวัตถุเม่ือส่งศพไปตรวจได้ต่อไป กรณีเป็น ผปู้ ว่ ยกค็ วรเกบ็ ไวเ้ ปน็ วตั ถพุ ยานเชน่ เดยี วกนั จนกวา่ จะทราบ แนช่ ัดวา่ ผู้ป่วยท�ำร้ายตนเอง บทท่ี 15 Asphyxia 133

2.2 การรัดคอ (ligature strangulation) ใชว้ ัตถุต่าง ๆ มากดทีห่ นา้ ล�ำคอแลว้ ดึงไปดา้ นหลัง สว่ นใหญ่ ใชเ้ ชอื กหรอื ของยาว ๆ คลา้ ยเชือก ลกั ษณะของศพภายนอก จะพบการคง่ั เลอื ดทใี่ บหนา้ อยา่ งชดั เจนมากกวา่ กรณี incomplete hanging คอื • พบว่ามี plethora, overt petechial hemorrhage, subconjunctival hemorrhage หรือ facial edema เปน็ ตน้ • รอยรัดมักจะอยู่ในแนวขนาน ซ่ึงต่างจาก การแขวนคอที่มักจะเฉียงข้ึน ยกเว้นการแขวนคอท่านอน อาจพบรอยในแนวขนานได้ • ถา้ ไมเ่ สยี ชวี ติ อาจจะมภี าวะ brain anoxia หรือ brain edema หรือจะพบว่าเจ็บที่ล�ำคอมากและเกิด ยาวนานจาก muscular hemorrhage • สว่ นใหญเ่ กดิ จากการท�ำรา้ ยหรอื ฆาตกรรม แต่ส่วนน้อยอาจจะท�ำตัวเองได้ ทั้งนี้ต้องได้ข้อมูลจาก ลักษณะที่พบในท่ีเกิดเหตุและพยาธิสภาพโดยละเอียดเป็น ส�ำคญั ดังนนั้ ในกรณีท่เี ปน็ ศพ จึงควรส่งผ่าชันสูตรศพเพอื่ ดู พยาธิสภาพภายในของศพเพื่อหาสาเหตุและพฤติการณ์ การตายท่แี ท้จรงิ ต่อไป 134 บทที่ 15 Asphyxia

2.3 ทงั้ การแขวนคอและรดั คอ อาจจะมลี กั ษณะ อย่างหน่งึ ท่ีเรยี กว่า autoerotic asphyxia (sexual hanging, asphyxophilia, hypoxyphilia) คือ การปฏิบัติกิจกรรม เพ่ือเพ่ิมความพึงพอใจทางเพศจากการท�ำให้ร่างกายขาด ออกซเิ จนโดยการรดั คอหรอื แขวนคอ แตเ่ กดิ อบุ ตั เิ หตผุ ดิ พลาด จนช่วยเหลอื ตนเองไม่ได้หมดสตแิ ละเสียชวี ติ พบว่ามกั จะมี ลกั ษณะท่พี บบอ่ ยอยู่ 6 ประการ คือ • ตรวจพบวธิ กี ารทที่ �ำใหเ้ กดิ การขาดออกซเิ จน เชน่ การรดั คอ ผกู คอ โดยทย่ี งั คงมกี ลไกในการชว่ ยเหลอื ดว้ ย ตนเองได้ (self-rescue mechanism) เช่น คลอ้ งคอหลวม ๆ ในท่าทางท่ียืนได้ง่าย เง่ือนเป็นเง่ือนกระตุก ขันชะเนาะ ท่ีคลายเกลียวได้ง่าย หรือมีการใช้ผ้าพันก่อนรัดด้วยเชือก เพือ่ ป้องกนั รอยกดทับจากเชือกบรเิ วณคอ • อยู่ในห้องส่วนตัว หรือท่ีที่ปิดมิดชิด หรือ เวลาทไ่ี มม่ ีคนในครอบครัวอยู่ในบ้าน • ท�ำกิจกรรมดังกล่าวเพียงคนเดียว (solo sexual activity) • มหี ลกั ฐานของการจนิ ตนาการทางเพศ หรอื พบส่ิงท่ีใช้กระตุ้นอารมณ์ทางเพศ (sexual fantasy aids) หรอื พบในทา่ ทางเปลือยกายอยู่ บทที่ 15 Asphyxia 135

• มีหลักฐานว่าเคยมีประวัติการปฏิบัติ กจิ กรรมใด ๆ เพอื่ เพม่ิ ความพงึ พอใจดา้ นเพศ จนท�ำใหร้ า่ งกาย ได้รบั อนั ตรายมาก่อนหนา้ น้ี (prior dangerous autoerotic practice) • ไม่พบลักษณะหรือส่ิงบ่งช้ีถึงการเจตนา ฆ่าตวั ตาย (no apparent suicidal intent) 2.4 การถูกบบี คอ (manual strangulation) อาจเป็น บีบมือเดียวหรือสองมือ และยังรวมไปถึง การรดั คอดว้ ยแขน หรอื ใชว้ ตั ถกุ ดไปดา้ นหนา้ ของล�ำคอ มสี ง่ิ ที่ ตรวจพบคล้ายกันกับ ligature strangulation แต่ลักษณะ ร่องรอยภายนอก อาจตรวจพบ • บาดแผลถลอก ฟกช�้ำ หรือฉีกขาด ขนาดเลก็ จากปลายนว้ิ หรอื เลบ็ ของผทู้ �ำรา้ ยในขณะทม่ี กี ารขดั ขนื การตรวจรา่ งกาย ตอ้ งท�ำดว้ ยความละเอยี ดรอบคอบและควร เงยคอหรือยืดคอ ให้ชัดเพ่ือตรวจรอยบาดแผลเล็ก ๆ ท่ีอาจ ซอ่ นอยู่ในรอยพับของล�ำคอไดง้ ่าย • ถา้ ไม่เสยี ชวี ิตอาจจะมีภาวะ brain anoxia หรอื brain edema หรือจะพบวา่ เจ็บที่ล�ำคอมากและเกิด ยาวนานจาก muscular hemorrhage หรอื จะพบ fracture ของ hyoid bone, larynx หรือ trachea ได้ 136 บทท่ี 15 Asphyxia

• เกอื บทกุ รายเกดิ จากการท�ำรา้ ยหรอื ฆาตกรรม ทง้ั นต้ี อ้ งไดข้ อ้ มลู จากลกั ษณะทพ่ี บในทเี่ กดิ เหตแุ ละพยาธสิ ภาพ โดยละเอียดเป็นส�ำคัญ ดังนั้น ในกรณีที่เป็นศพ จึงควรส่ง ผ่าชันสตู รศพ เพือ่ ดพู ยาธิสภาพภายในของศพเพือ่ หาสาเหตุ และพฤติการณ์การตายทแ่ี ท้จรงิ ตอ่ ไป บทที่ 15 Asphyxia 137

ตารางที่ 15.1 เปรยี บเทียบความแตกต่าง ระหวา่ งการแขวนคอกับการถกู รดั คอ การแขวนคอ การถกู รัดคอ รอยรัดมกั เฉียงขน้ึ หาปม รอยรัดมักอยู่ในแนวขนาน หรอื เฉยี งข้นึ บรรจบกนั กบั พ้นื รอยรัดมักอยู่ระหว่าง larynx รอยรัดอาจอยบู่ ริเวณ hyoid กบั hyoid bone หรอื ใตค้ าง bone หรอื กลางลำ�คอกไ็ ด้ อาจพบ greater cornu ของ อาจจะพบ hyoid bone hyoid bone หักได้ หรือ thyroid หรอื cricoid cartilage หกั ได้ ไม่คอ่ ยพบวา่ มี muscular มกั จะมี muscular hemorrhage hemorrhage ไม่พบบาดแผลตอ่ สหู้ รือ พบบาดแผลตอ่ สู้หรอื ปอ้ งกนั ปอ้ งกันตวั เอง ตวั เอง ยกเวน้ กรณีรดั คอ ตวั เอง 138 บทท่ี 15 Asphyxia

3. การบาดเจบ็ หรอื การกดทบั ชอ่ งอกท�ำใหไ้ มส่ ามารถ ขยายได้ (impaired chest movement or mechanical asphyxia) กรณนี ม้ี กั จะพบวา่ เสยี ชวี ติ แลว้ โดยมี 2 กรณี ซง่ึ ทง้ั สองกรณนี ี้ มกั จะมี facial congestion ได้ จาก impaired venous return นอกจากนี้ การตรวจศพ ณ ที่ที่พบศพ จะสามารถชว่ ยแยก ชนดิ และวนิ ิจฉยั การเสยี ชวี ิตแบบน้ไี ด้มาก 3.1 อวัยวะที่เก่ียวข้องกับการเคลื่อนไหวของ ทรวงอกหรืออวัยวะในทรวงอกเกิดการบาดเจ็บ (traumatic asphyxia) อาจพบรอยฟกช�้ำหรือเป็นรอยประทับลักษณะ คลา้ ยของทมี่ ากดทบั หรอื จะพบพยาธสิ ภาพของการบาดเจ็บ ที่ผนังทรวงอกตามที่ได้กล่าวไว้แล้วในตอนต้น พฤติการณ์ การเสียชีวิตในกรณีของ traumatic asphyxia มักเกิดจาก อบุ ตั เิ หตุ แตอ่ ยา่ งไรกต็ ามอาจเปน็ ไปไดท้ งั้ ถกู ฆา่ และฆา่ ตวั ตาย และในกรณนี ้ี การเข้าไปตรวจศพอาจจะพบวา่ มขี องหรอื วตั ถุ หนักขนาดใหญ่หรือโครงสร้างที่อาจจะพังลงมา ในสภาพ ที่ไม่ปลอดภัย ควรให้เจ้าหน้าท่ีกู้ภัยที่ช�ำนาญเข้าไปท�ำให้ สถานการณ์ปลอดภัย หรือให้รีบถ่ายรูปโดยรอบให้เร็วท่ีสุด แลว้ ให้น�ำศพออกมาตรวจในสถานท่ีท่ปี ลอดภยั บทที่ 15 Asphyxia 139

3.2 ท่าทางหรือการกดทับส่วนอ่ืนของร่างกาย ทท่ี �ำใหท้ รวงอก กะบงั ลม และหน้าท้อง เคล่อื นไหวล�ำบาก จนรบกวนการหายใจ (positional asphyxia or postural asphyxia) กรณนี ี้ อาจจะไมพ่ บรอ่ งรอยตามรา่ งกาย ดงั นนั้ การตรวจสถานที่ เกดิ เหตใุ นขณะที่ศพยังอยแู่ ละไม่ถกู เคลือ่ นยา้ ย หรอื อาจจะ ส่งศพเพื่อตรวจหาสารซ่ึงอาจจะกดระบบประสาท รวมถึง การซักประวตั ิถึงโรคประจ�ำตัวและปจั จยั เสีย่ งต่าง ๆ จะช่วย ในการวนิ จิ ฉยั ไดด้ ที สี่ ดุ ส�ำหรบั พฤตกิ ารณก์ ารเสยี ชวี ติ ในกรณี ของ positional asphyxia มักจะเกดิ จากอุบัตเิ หตุ 140 บทท่ี 15 Asphyxia

ตารางที่ 15.2 แสดงข้อแตกตา่ งระหว่าง traumatic และ positional asphyxia Traumatic asphyxia Positional asphyxia • ทรวงอกไดร้ ับบาดเจบ็ • ทรวงอกไม่ได้รบั บาดเจบ็ • ไม่มคี วามสมั พันธ์ • มีความสัมพันธโ์ ดยตรงกบั โดยตรงกบั สาร สารหรอื ยาทีเ่ กี่ยวขอ้ งกับ หรือยา ท่ีเกี่ยวขอ้ งกบั จิตประสาท เชน่ มึนเมา จติ ประสาท • รา่ งกายอยใู่ นท่าทาง • รา่ งกายอยใู่ นบางท่าทาง ใด ๆ ก็ได้ เช่น หอ้ ยศรี ษะลง หรอื ลำ�ตัวพับงอคดุ คมู้ าก (jack-knife position) • เกดิ จากแรงภายนอกกด • เกิดจากนำ�้ หนกั ตัวเอง ท่ีทรวงอกโดยตรง 4. สิ่งแวดล้อมมีออกซิเจนน้อย หรือมีก๊าซพิษ ทแ่ี ย่งจับกบั ออกซิเจนในเลือด (decreased oxygen in the air or poisonous air) ตัวอยา่ งทพี่ บได้บอ่ ยได้แก่ บทที่ 15 Asphyxia 141

4.1 คาร์บอนมอนนอกไซด์ (CO) เป็นก๊าซ ทไ่ี ม่มสี ี ไมม่ ีกลิน่ สว่ นใหญ่เกิดจากการเผาไหมไ้ ม่สมบูรณ์ มีความสามารถในการจับกับออกซิเจนในเลือดสูง จึงท�ำให้ เมื่อได้รับเข้าไปแล้วไปแย่งจับกับออกซิเจนท�ำให้เน้ือเย่ือ และเซลล์ขาดออกซิเจน การชันสูตรศพจะพบ ผิวหนังมี สีชมพสู ด (cherry pink) โดยเฉพาะเม่อื ตรวจดู livor mortis นอกจากนี้ เมื่อตรวจศพจะพบว่าอยู่ในสถานท่ีเกิดเหตุ ทีอ่ ับอากาศ หรือมีชอ่ งทางทจ่ี ะสรา้ งก๊าซดังกล่าวขึ้นมา เช่น จุดเตาถ่านในห้องหรือเต๊นท์ท่ีปิดทึบไม่มีรูระบายอากาศได้ หรอื การตอ่ สายยางจากทอ่ ไอเสยี รถยนตเ์ ขา้ ไปในหอ้ งโดยสาร และปิดชอ่ งหนา้ ตา่ งแลว้ ตดิ เครื่องยนต์ไว้ เป็นต้น การตรวจ ยนื ยนั ท�ำไดโ้ ดยการเก็บเลือดใสห่ ลอด NaF (จุกสเี ทา) และ เกบ็ ไว้ทีอ่ ุณหภมู ิ 4 องศาเซลเซียส 4.2 ไซยาไนด์ อย่ใู นรปู ของแขง็ (KCN) และ ก๊าซ (HCN) มีกล่ินท่ีเรียกว่า bitter almond เกิดจาก การเผาไหมข้ องไม้ พลาสติก หรอื เฟอร์นเิ จอรต์ า่ ง  ๆ  ภายใน ทอ่ี ยอู่ าศยั ดงั นน้ั ผทู้ เี่ สยี ชวี ติ ในกองเพลงิ ควรตรวจหาระดบั ของ ไซยาไนดด์ ว้ ย ออกฤทธคิ์ ลา้ ยกบั กา๊ ซคารบ์ อนมอนอกไซดท์ �ำให้ เซลล์ไม่สามารถใช้ออกซิเจนได้ และท�ำให้ผิวหนังเปน็ สชี มพู เช่นเดียวกับพิษของคาร์บอนมอนอกไซด์ นอกจากนี้ ยังได้ รบั เขา้ ทางปากได้ ซึ่งพบทง้ั จากการฆาตกรรมและอุบัตเิ หตุ 142 บทที่ 15 Asphyxia

บทท่ี 16 Drowning and Submersion Injury วรทั พร สิทธิจรญู ภาณุวฒั น์ ชุตวิ งศ์

ลักษณะของปัญหาท่ีพบ การพบศพในนำ�้ มกั จะมปี ญั หาในการชนั สตู รพลกิ ศพ คอื สว่ นใหญม่ กั เปน็ ศพทเ่ี นา่ แลว้ การตรวจพสิ จู นบ์ คุ คล และ การประเมนิ ระยะเวลาการตายมกั ท�ำไดย้ าก รวมทงั้ การตรวจ สภาพศพและบาดแผลไมช่ ดั เจน หรอื บางรายไมป่ รากฏบาดแผล ภายนอก ท�ำใหแ้ พทยไ์ มส่ ามารถสนั นษิ ฐานหาสาเหตกุ ารตาย ท�ำได้ การวนิ จิ ฉยั วา่ จมนำ�้ ตาย ท�ำโดยการตดั เอาสาเหตอุ น่ื ๆ ที่เป็นไปไดอ้ อก (exclusional diagnosis) ประเด็นส�ำคญั ในกรณีนี้ 1. การตรวจพิสูจน์บุคคล เน่ืองจากศพเน่า เป็นสว่ นใหญแ่ ละมกี ารเปลย่ี นสภาพไปมาก 2. การหาสาเหตกุ ารตาย การพบศพในนำ�้ การตาย อาจเปน็ กรณีใดกรณีหนึ่ง ดังต่อไปนี้ 2.1 ตายจากเหตุผิดธรรมชาติอ่ืน เช่น ถูกยิง ถกู ตที ศ่ี รี ษะ ถกู แทง บีบคอ แล้วจับโยนลงน้ำ� 2.2 ตายโดยธรรมชาติก่อนแล้วตกลงน�้ำ เช่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดในสมอง แล้วตกเรือ หรือสะพาน 2.3 ตายโดยธรรมชาติขณะอยู่ในน้�ำ เช่น กล้ามเนอื้ หัวใจขาดเลอื ด ลมชัก ตะคริว 144 บทท่ี 16 Drowning and Submersion Injury

2.4 ตายจากสัมผัสน้�ำเย็นหรืออุณหภูมิต�่ำ (hypothermia) มกั พบในภมู ภิ าคทมี่ อี ากาศทห่ี นาวเยน็ มาก ๆ ใกลจ้ ดุ เยอื กแข็ง ซึง่ ในประเทศไทยจะพบได้น้อย 2.5 ไดร้ บั บาดเจบ็ หลงั จากตกนำ�้ หรอื ตกเรอื เชน่ ศีรษะกระแทกเรือ หนิ พน้ื สระน้�ำ ตอสะพานหรือ ใบพดั เรือ 2.6 จมนำ้� ตาย 3. การประเมินระยะเวลาทเ่ี สยี ชีวติ 4. ในหลาย ๆ กรณี อาจจะมปี ระเดน็ ทต่ี อ้ งพสิ จู นว์ า่ เสียชีวิตก่อนจมน้�ำหรือจากการจมน�้ำ เช่น กรณีทีม่ ปี ระกนั ชวี ติ หรอื กรณที พ่ี บบาดแผลอน่ื ซง่ึ อาจจะเปน็ สาเหตกุ ารตาย 5. การบาดเจ็บหรือลักษณะบาดแผลท่ีพบจากศพ เกดิ ข้นึ ก่อนตายหรือหลงั ตาย ลกั ษณะท่ีอาจจะตรวจพบหรอื ตอ้ งสงั เกตในกรณนี ี้ สงิ่ ตรวจพบภายนอก 1. ผมและล�ำตัวเปียกและเย็น 2. อาจไมพ่ บการตกลงสเู่ บอ้ื งตำ่� ของเลอื ดภายหลงั ตาย เนอ่ื งจากมกี ารเปลย่ี นแปลงทา่ ทางของศพไปมาขณะทอ่ี ยใู่ นนำ�้ หรอื อาจพบวา่ เปน็ สชี มพู (pink livor mortis) หากจมนำ้� ทเ่ี ยน็ จดั ซ่ึงจะแยกไดย้ ากว่ามาจากสารพิษหรือไม่ บทท่ี 16 Drowning and Submersion Injury 145

3. อาจพบลกั ษณะทวั่ ไปของการขาดอากาศ (classical asphyxial signs) 4. อาจจะพบฟองอากาศปนนำ�้ ทมี่ เี ลอื ดปน บรเิ วณปาก จมกู และหลอดลม (fine pink frothy fluid) เปน็ ลกั ษณะ ของ pulmonary edema เมอ่ื ใชม้ อื กดลน้ิ ปจ่ี ะเหน็ ฟองอากาศ ปนน�้ำไหลออกมาจากรจู มกู และปากชดั ขน้ึ 5. อาจจะพบดินโคลน พืชน้�ำ หรือสัตว์เล็ก ๆ ในชอ่ งปากและจมูก 6. ผิวหนังบริเวณฝ่ามือฝ่าเท้าเหีย่ วยน่ ซีดขาว หรือ ลอกออก (washer woman’s skin) ซึง่ พบในทุกกรณีทีศ่ พ แช่ในน้ำ� 7. ผวิ หนังคลา้ ยขนลุก หรือคลา้ ยหนงั หา่ น (goose flesh or cutis anserina) 8. อาจจะพบวา่ มอื ของศพก�ำแนน่ (clenched hand) และพบเศษดินโคลนและพืช อยู่ในก�ำมือ ซ่ึงเป็นลักษณะ ของ cadaveric spasm ท่เี กิดจากการดิ้นรนกอ่ นตาย และมี rigor mortis เกิดข้นึ ทันที 146 บทที่ 16 Drowning and Submersion Injury

ประเด็นท่คี วรสง่ ศพตรวจเพ่มิ เตมิ 1. ควรพิจารณาส่งผ่าชันสูตรศพในกรณีที่สงสัย ในสาเหตหุ รอื พฤตกิ ารณก์ ารตาย หรอื พบบาดแผลทไี่ มแ่ นช่ ดั วา่ ถูกท�ำร้ายหรอื ไม่ 2. ตรวจหาปริมาณแอลกอฮอล์ในเลือด หรือตรวจ น�ำ้ ในลูกตาจากศพ (ดบู ทท่ี 32 และ 33) แต่ต้องพึงระวังวา่ อาจจะมีความคลาดเคล่ือนจากกระบวนการเน่าได้ 3. ตรวจหาสารพษิ หรอื สารเสพตดิ อนื่ จากเลอื ดและ ปสั สาวะ (ดบู ทที่ 33) 4. มีประเดน็ อ่นื ๆ เช่น ตอ้ งการพสิ จู นเ์ อกลกั ษณ์ บคุ คล หรือ ต้องการพิสจู นส์ าเหตุการตายเพือ่ ใช้กบั ประกนั ชีวติ เป็นตน้ (ดูบทที่ 7) บทท่ี 16 Drowning and Submersion Injury 147

148

บทท่ี 17 Physical Agent วรัทพร สทิ ธจิ รญู ภาณุวฒั น์ ชตุ ิวงศ์

พลงั งานทางกายภาพ (physical agent) คอื รปู แบบ ของพลังงานทางฟิสิกส์ท่ีไม่ใช่พลังงานทางกลศาสตร์ ในที่น้ี จะน�ำเสนอเฉพาะเร่ืองที่พบได้บ่อยในทางปฏิบัติ กล่าวคือ ความรอ้ น (thermal injury), กระแสไฟฟ้า (electrocution) และฟ้าผ่า (lightning) Thermal injury มรี ปู แบบที่พบไดบ้ ่อย 2 ประการ 1. Burn เกิดได้จากเปลวไฟ (flame) การสัมผัสของร้อน โดยตรง (direct contact) หรอื จากรงั สคี วามรอ้ น (radiation) การเสยี ชวี ติ ขน้ึ กบั ปจั จยั 3 อยา่ งคอื ความรนุ แรงของบาดแผล พนื้ ทผ่ี วิ ของรา่ งกายทไี่ ดร้ บั อนั ตราย (รายงานผล เปน็ % เทยี บ กบั พน้ื ทผี่ วิ ของรา่ งกายทง้ั หมด) และอายขุ องผทู้ ไ่ี ดร้ บั อนั ตราย 2. Scald (Scalding burn) รา่ งกายสมั ผสั กบั ของเหลวทมี่ คี วามรอ้ น เชน่ นำ�้ รอ้ น น�้ำมัน ความรุนแรงของการบาดเจ็บจะขึ้นกับอุณหภูมิของ ของเหลวและเวลาที่สมั ผัส แบ่งเปน็ การตกลงไปในของเหลว (immersion burn) การกระเดน็ หรอื หกราด (splash or spill burn) และการสมั ผสั กบั ไอของเหลวทรี่ อ้ นมาก ๆ (steam burn) 150 บทท่ี 17 Physical Agents

ลกั ษณะของปัญหาท่ีพบ ศพทพ่ี บในกองเพลิง มกั จะมีปญั หาในการชันสูตร พลิกศพคือ 1. สว่ นใหญศ่ พมกั ไหมไ้ ฟและถกู ท�ำลายดว้ ยความรอ้ น ท�ำใหก้ ารตรวจพสิ จู นบ์ คุ คล การตรวจสภาพศพ และลกั ษณะ บาดแผลตา่ ง ๆ ไมช่ ัดเจน ท�ำให้แพทย์ไม่สามารถสนั นษิ ฐาน หาสาเหตกุ ารตายได้ 2. ปัญหาท่ีส�ำคัญคือ อาจจะมีกรณีเป็นการเผา เพ่ืออ�ำพรางคดีฆาตกรรม ซึ่งช่วยกลบเกล่ือนร่องรอย การบาดเจ็บทเ่ี กิดจากการกระท�ำความผดิ ได้ 3. รูปแบบของบาดแผล เช่น ถูกของร้อนราด ถกู ราดเชอื้ เพลงิ แลว้ เผา หรอื รอ่ งรอยจห้ี รอื นาบดว้ ยความรอ้ น ถอื เปน็ สง่ิ ส�ำคญั ในการระบพุ ฤตกิ ารณข์ องการกระท�ำ อาจจะ พบไดจ้ ากการทารณุ กรรมในกรณตี า่ ง ๆ (ดบู ทที่ 19 และ 20) การเตรยี มตัวกอ่ นเขา้ สถานท่พี บศพ เพ่ือลงมอื ตรวจและเก็บข้อมูล 1. สอบถามสภาพของสถานท่ีพบศพในเร่ือง ความสะดวกและความปลอดภยั ในการเขา้ ถงึ ใหร้ อใหส้ ถานท่ี น้นั ได้รับการระงับเพลงิ เสร็จโดยสมบูรณ์ และตรวจสอบแลว้ วา่ ไมม่ วี ัตถุใด ๆ ประทุหรอื ระเบดิ ขณะทต่ี รวจศพ บทท่ี 17 Physical Agents 151

2. สวมหมวกแขง็ เพอ่ื ปอ้ งกนั วตั ถตุ กลงมาบนศรี ษะ 3. อาจจะสวมหน้ากากป้องกันฝุ่นหรือควัน ถ้ามี ความจ�ำเปน็ ประเด็นส�ำคัญท่ีต้องค�ำนึงถึงส�ำหรับการตรวจศพ ในกรณนี ้ี 1. การตรวจพสิ จู น์บคุ คล 2. ผู้ตายเสียชีวิตขณะไฟไหม้ หรือเสียชีวิตก่อน ไฟไหมแ้ ลว้ ถกู น�ำมาเผาอ�ำพราง 3. สาเหตกุ ารตาย 4. การบาดเจ็บหรือลักษณะบาดแผลท่ีพบจากศพ เกิดขน้ึ กอ่ นตายหรือหลงั ตาย ลกั ษณะท่ีอาจจะตรวจพบหรอื ตอ้ งสงั เกตในกรณนี ้ี สิง่ ตรวจพบภายนอก 1. สขี อง livor mortis อาจเปน็ สแี ดงสด (cherry-pink livor mortis) จาก CO หรอื CN inhalation 2. บาดแผลผิวหนังถูกความร้อน แบ่งความรุนแรง เป็น 3 ระดบั คอื 2.1 ระดบั ท่ี 1 (first-degree burn) ความรอ้ น ท�ำลายหนังก�ำพร้า หรืออาจลึกถึงชั้นรอยต่อระหว่างชั้น หนังก�ำพรา้ และหนงั แท้ ผวิ หนงั มสี ีแดงเขม้ 152 บทที่ 17 Physical Agents

2.2 ระดบั ท่ี 2 (second-degree burn) ความรอ้ น ท�ำลายชน้ั ผวิ หนงั แทท้ ง้ั หมด ตรวจพบถงุ นำ�้ พพุ อง ซง่ึ ขอบและ พื้นของถุงน�ำ้ มสี แี ดง หนังก�ำพร้าหลดุ ลอก จนถึงผวิ หนงั ไหม้ เป็นสีน�้ำตาลด�ำ 2.3 ระดบั ท่ี 3 (third-degree burn) ความรอ้ น ท�ำลายลึกถึงช้ันใต้ผิวหนัง หรือช้ันกล้ามเน้ือ เน้ือเยื่อและ เส้นประสาทถูกท�ำลายกระดูกและอวัยวะภายใน ลักษณะ ผิวหนงั ไหม้เกรียมหายไปหมด 3. การค�ำนวณพนื้ ทผี่ วิ ของรา่ งกาย ใชห้ ลกั Rule of Nine โดยค�ำนวณจากบาดแผลถกู ความรอ้ นระดบั ที่ 2 ขนึ้ ไป โดยแบง่ พน้ื ทผ่ี วิ ของรา่ งกายเปน็ สว่ นละ 9% ทง้ั หมด 11 สว่ น รวมกับบริเวณอวยั วะเพศอีก 1 สว่ น (1%) รวมเป็น 100% หากไดร้ บั อนั ตรายกบั พน้ื ทผ่ี วิ รา่ งกายมาก สว่ นใหญอ่ าจถงึ แก่ ความตายได้ แตใ่ นคนชรา อาจจะท�ำใหต้ ายไดแ้ มม้ พี นื้ ทน่ี อ้ ย สว่ นในเดก็ ถงึ แมจ้ ะไดร้ บั อนั ตรายทส่ี ว่ นของรา่ งกายตรงกนั กบั ของผู้ใหญ่ แตข่ นาดสดั ส่วนพนื้ ทผ่ี วิ จะมีมากกว่า 4. บาดแผลผวิ หนงั พพุ องจากการถกู ของเหลวรอ้ นลวก แบ่งตามรปู แบบกลไกของการเกดิ คอื 4.1 หากพลดั ตกลงไปในนำ�้ รอ้ นมกั จะมบี าดแผล กระจายทั้งตัว แต่หากจับเด็กหย่อนไปในน้�ำร้อน เด็กจะงอ แขนขา ท�ำใหบ้ ริเวณขอ้ พบั ไมเ่ กิดบาดแผล บทท่ี 17 Physical Agents 153

4.2 หากเกดิ จากการกระเดน็ หรอื หกราด บาดแผล มักเกิดนอกส่วนท่ีสวมเสื้อผ้า เช่น ใบหน้า คอ ทรวงอก สว่ นบน และแขน หรอื เฉพาะสว่ นทเี่ สอื้ ผา้ ปกปดิ อยู่ ซง่ึ เกดิ จาก การซึมไปตามเนอื้ ผ้า 4.3 หากเกดิ จากการสมั ผสั ไอของเหลวทร่ี อ้ นมาก อาจจะพบอันตรายของทางเดินหายใจจนถึงขั้นรุนแรงได้ เชน่ การไหมข้ องกลอ่ งเสียง หลอดลม และทางเดินหายใจ (ดบู ทที่ 15) ข้อสังเกตและข้อควรระวังในกรณี postmortem artifacts in thermal death 1. ร่างกายถกู เผาไหม้เกดิ การหดตวั และแข็งตัวของ กลา้ มเน้ือ flexor มากกวา่ extensor ท�ำให้เกิดลกั ษณะแขน และขางอ หลงั แอน่ จากการหดตวั ของกลา้ มเนอื้ หลงั ลกั ษณะ คล้ายทา่ นกั มวยตัง้ ท่าชก เรียก pugilistic attitude ไม่ได้เกิด จากการจับมัด หรอื แสดงวา่ มีการด้นิ รนมีชีวิตในกองเพลงิ 2. ผิวหนังปริแยกหรือขาด ต�ำแหน่งท่ีปริมักเป็น ข้อต่อหรือด้านเหยียด (extensor surface) ของร่างกาย ต้องระมัดระวังวา่ เป็นบาดแผลที่เกิดขึ้นกอ่ นหรือหลงั ตาย 154 บทที่ 17 Physical Agents

3. การแตกหกั ของกระดกู ในศพทตี่ ายในกองเพลงิ เชน่ กระดกู ทหี่ กั จากความรอ้ น จะเป็น curve fracture ช้ินเลก็  ๆ ถ้าร้อนไปเร่ือย ๆ จะเป็นสีขาวหรือเทา เปราะ และเป็นผง ในท่สี ดุ ส่วนกะโหลกศรี ษะทีแ่ ตกจากความร้อน (heat skull fracture) มักจะพบจากบริเวณขมับก่อน มักจะมีรอยแตก หลายรอยกระจายออกจากจดุ ศนู ยก์ ลางคลา้ ยใยแมงมมุ และ อาจพบเนอื้ สมองดนั แทรกออกมาระหวา่ งรอยแตก ซง่ึ อาจท�ำให้ เกดิ ความสบั สนวา่ เปน็ การแตกของกระดกู กอ่ นหรอื หลงั ตายได้ 4. กอ้ นเลอื ดเหนอื เยอ่ื หมุ้ สมองชนั้ นอกทเี่ กดิ หลงั ตาย (heat hematoma) พบในรายที่ถูกไฟไหม้บริเวณศีรษะ อยา่ งมาก กอ้ นเลอื ดจะมสี นี ำ�้ ตาลเหมอื นชอ็ คโกแลต เปน็ รพู รนุ เหมือนรังผึ้ง ขนาดใหญ่และหนา หากมีข้อสงสัยว่าเกิดข้ึน ก่อนตายหรอื ไม่ ควรสง่ ศพตรวจเพมิ่ เติม 5. ความดันในช่องท้องดันล�ำไส้ใหญ่ยื่นออกมา เห็น dilated anus หรอื protruded rectum อาจจะสบั สน กับส่งิ ที่เกดิ ขน้ึ ก่อนตายไดง้ ่าย บทที่ 17 Physical Agents 155

ประเดน็ ท่คี วรส่งศพตรวจ 1. มีบาดแผลหรือลักษณะที่สงสัยว่า อาจได้รับ บาดเจ็บก่อนตาย ซ่งึ อาจจะเกิดจากการถูกท�ำร้าย 2. เป็นการเผาหรือมีข้อสงสัยว่าเผาเพื่ออ�ำพรางคดี ฆาตกรรม ไมว่ า่ จะพบบาดแผลหรอื รอ่ งรอยการบาดเจบ็ หรอื ไม่ 3. ศพเปลยี่ นแปลงจนตอ้ งพสิ จู นเ์ อกลกั ษณบ์ คุ คล เชน่ เกดิ เหตเุ พลงิ ไหมโ้ รงแรมทมี่ คี นตายหลายคนและแยกแยะไมไ่ ด้ Electrocution เปน็ ผลมาจากกระแสไฟฟา้ ไหลผา่ นรา่ งกายและมกั จะท�ำให้ ตายหากเสน้ ทางเดนิ นนั้ ผา่ นอวยั วะส�ำคญั ทม่ี ี electrophysiology ความรนุ แรงของบาดแผลและการบาดเจบ็ ขน้ึ อยกู่ บั หลายปจั จยั คอื ปรมิ าณกระแสไฟฟา้ ความตา้ นทานไฟฟา้ ความตา่ งศกั ย์ หรอื แรงเคลอื่ นไฟฟา้ ชนดิ ของกระแสไฟฟา้ (กระแสตรง และ กระแสสลับ) ต�ำแหน่งของร่างกายที่กระแสไฟฟ้าไหลผ่าน ระยะเวลาที่กระแสไฟฟา้ ไหลผ่าน และพนื้ ที่สัมผัส 156 บทที่ 17 Physical Agents

ประเด็นท่ตี ้องค�ำนึงถึงในการชันสูตรพลิกศพ 1. การเสียชีวติ มักเกิดจากกระแสสลับ 2. การเข้าไปตรวจศพ ต้องมั่นใจว่ามีการตัด กระแสไฟฟา้ เรยี บรอ้ ยแลว้ โดยเฉพาะทที่ พี่ บศพนน้ั มนี ำ้� ทว่ มขงั 3. การระบสุ าเหตกุ ารตายจากกระแสไฟฟา้ อาจจะ มที ัง้ ตายจากการถูกกระแสไฟฟ้าโดยตรงหรือตายจากผลอื่น โดยอ้อม เช่น ถูกเปลวหรือประกายไฟไหม้ การบาดเจ็บ ท่ีเกิดจากการพลัดตกจากที่สูง หรืออุบัติเหตุจากเครื่องจักร ทก่ี �ำลังท�ำงานอยู่ 4. อาจจะตรวจไม่พบบาดแผลได้ ข้ึนอยู่กับปัจจัย หลาย ๆ อย่าง เช่น กรณผี ตู้ ายอยใู่ นน�ำ้ เป็นต้น ให้ดูข้อมูล และสงิ่ ที่พบแวดลอ้ มศพน้นั เปน็ ส�ำคญั 5. กรณีที่ไม่พบบาดแผล อาจจะเป็นการตาย จากสาเหตุอ่ืนก็ได้ เช่น โรค หรือสารพิษ ต้องหาข้อมูล โดยละเอียดและรอบด้านกอ่ น การเตรยี มตวั เพ่มิ เตมิ กอ่ นลงมอื ตรวจและเกบ็ ขอ้ มูล 1. ถามสภาพของสถานท่ีพบศพ การเข้าถึง และความปลอดภัยในการเข้าถึง รอให้สถานท่ีนั้นได้รับ การตัดกระแสไฟฟ้าโดยสมบูรณ์ และตรวจสอบแล้วว่าไม่มี กระแสไฟฟ้ารัว่ ไหล บทท่ี 17 Physical Agents 157

2. หากศพขังอยู่ในน�้ำให้ยืนบนบกในท่ีที่ปลอดภัย แลว้ ถา่ ยรปู และใหเ้ คลอ่ื นยา้ ยศพมาตรวจโดยละเอยี ดยงั ทแ่ี หง้ ลกั ษณะท่ีอาจจะตรวจพบหรอื ตอ้ งสงั เกตในกรณนี ี้ สงิ่ ตรวจพบภายนอก 1. บาดแผลจากกระแสไฟฟ้า อาจพบจุดที่กระแส ไฟฟา้ เขา้ และจดุ ที่กระแสไฟฟ้าออก โดยเฉพาะทฝี่ ่ามอื หรือ ฝ่าเท้าท่ีมีความต้านทานสูง จะท�ำให้เกิดรอยไหม้ แต่หาก รา่ งกายมคี วามตา้ นทานทผี่ วิ หนงั ตำ�่ และพนื้ ทสี่ มั ผสั กบั กระแส ไฟฟา้ มาก อาจตรวจไมพ่ บบาดแผลภายนอก หรอื บาดแผล ทางออกได้ 1.1 ลักษณะบาดแผลทางเข้าของกระแสไฟฟ้า เห็นลักษณะเป็นวงคล้ายเป้ายิง (target lesion) ลักษณะ เปน็ ชั้น 3 วง 1.1.1 วงใน (inner zone) ส่วนทผี่ วิ หนงั สมั ผสั กบั ตวั น�ำไฟฟา้ ถา้ ไมต่ ายอาจจะเปน็ เพยี งมตี มุ่ นำ�้ พพุ อง เมอ่ื ยบุ หรอื ตายแลว้ มกั จะเปน็ เนอื้ ตายแหง้ หรอื ไหม้ (coagulative necrosis) และบุ๋ม (umbilicated lesion) หรืออาจเห็น เศษวัตถุตวั น�ำละลายตดิ อยู่ 1.1.2 วงกลาง (middle zone) เหน็ เป็น สขี าวซดี ขอบยกนนู (pale elevated border) 158 บทที่ 17 Physical Agents

1.1.3 วงนอก (outer zone) เห็นเป็น สแี ดงจากการคั่งเลือดและการอักเสบ 1.2 บางกรณีอาจเห็นเฉพาะเป็นจุดขาว ตุม่ นำ้� เลก็ ๆ หรอื ผวิ หนังหลอมเป็นกอ้ นแขง็ ๆ สีน�ำ้ ตาลนูน (spark lesion) 1.3 อาจมีร่องรอยของโลหะในบาดแผลจาก กระแสไฟฟา้ ซ่งึ มักมองไมเ่ หน็ ดว้ ยตาเปลา่ 2. การหักของกระดูก อาจจะเกิดจากการหดตัว อย่างรุนแรงของกล้ามเนื้อ หรือการได้รับบาดเจ็บจาก ผลทางออ้ ม ไม่ใชเ่ กดิ จากการท�ำร้ายกไ็ ด้ 3. การได้รับบาดเจ็บตามร่างกาย ต้องดูที่เกิดเหตุ ประกอบวา่ เกดิ ไดจ้ ากผลทางออ้ มหรอื เกดิ จากการถกู กระท�ำ โดยตรง เชน่ กระแสไฟฟา้ ไหลผา่ นแผน่ สงั กะสี เมอ่ื ถกู ดดู และ เสียหลักถูกแผ่นสังกะสีบาด อาจจะพบว่าบาดแผลถูกบาด มรี อยไหม้ดว้ ย 4. rigor mortis อาจจะเกดิ ลำ้� การเปลยี่ นแปลงภายหลงั ตายอ่ืน ๆ หรือเกิดเร็วกว่าเวลาตายจริงได้มาก (advance rigor mortis) บทที่ 17 Physical Agents 159

ประเด็นท่ีควรส่งศพตรวจ หรือตรวจหาข้อมูลอ่ืน เพ่ิมเติม 1. ควรพิจารณาส่งผ่าชันสูตรศพในกรณีท่ีสงสัย ในสาเหตหุ รอื พฤตกิ ารณก์ ารตาย เชน่ ไมพ่ บบาดแผลภายนอก ซ่ึงอาจจะเป็นเรื่องการตายโดยยังมิปรากฏเหตุ การตาย ทีส่ งสัยว่าไดร้ ับสารพิษ หรอื โรคทางธรรมชาตไิ ด้ โดยเฉพาะ หากมกี ารเรียกรอ้ งค่าสนิ ไหมทดแทน 2. แจ้งพนักงานสอบสวน ให้ตรวจพิสูจน์หลักฐาน บริเวณที่มีกระแสไฟฟ้ารั่ว หรือส่งอุปกรณ์ไฟฟ้าที่ช�ำรุดน้ัน ไปตรวจสภาพหรือจุดรวั่ Lightning ประเดน็ ทตี่ อ้ งค�ำนงึ ถึงในการชันสตู รพลิกศพ 1. ฟา้ ผ่า เป็นกระแสไฟฟา้ แรงสงู 2. การเขา้ ไปตรวจศพ ต้องมนั่ ใจวา่ จะไมม่ ฟี ้าผ่าซ�้ำ หรอื ไมม่ อี นั ตรายจากสง่ิ แวดลอ้ มทโ่ี ดนผา่ เชน่ ตน้ ไมห้ กั โคน่ 3. ในบางครั้งการตายจากฟ้าผ่า อาจเกิดจาก แรงระเบดิ จากการขยายตวั ของอากาศ ท�ำใหเ้ สอื้ ผา้ ขาด หรอื อวยั วะฉกี ขาด อาจสบั สนวา่ เกดิ จากการถกู ท�ำรา้ ยรา่ งกายได้ 160 บทที่ 17 Physical Agents

การเตรยี มตวั เพ่มิ เตมิ กอ่ นลงมอื ตรวจและเกบ็ ขอ้ มูล 1. ถามสภาพของสถานท่ีพบศพ การเขา้ ถึง และ ตรวจสอบความเสยี หาย เช่น ตน้ ไม้หักโค่น บ้านพงั ใหแ้ นใ่ จ ในความปลอดภัยก่อน 2. ควรสวมเสอื้ ผา้ หรอื เครอ่ื งประดบั ทไ่ี มเ่ ปน็ สอ่ื น�ำไฟฟา้ 3. รอให้สภาพอากาศปลอดจากความเสี่ยงท่ีฟ้า จะผ่าซ�้ำอีก หรือใหน้ �ำศพมาตรวจในท่ีทปี่ ลอดภยั แลว้ ค่อย ไปดูสถานท่เี กิดเหตุในภายหลงั ประเด็นส�ำคัญในกรณีน้ี ผเู้ สยี ชวี ติ อาจไดร้ ับอนั ตรายจากฟา้ ผ่า ดงั น้ี 1. ฟา้ ผ่าถูกรา่ งกายโดยตรง 2. ฟ้าผ่าวัตถุที่อยู่ใกล้ และกระแสไฟฟ้ากระโดด มายังผเู้ สียชวี ิต 3. กระแสไฟฟ้าจากฟ้าผ่าผ่านมาตามสายไฟของ เครอ่ื งใช้ไฟฟ้าท่ีใช้อยู่ ขณะเกดิ ฟ้าผ่า 4. กระแสไฟฟา้ จากฟา้ ผ่าผา่ นมาตามพน้ื ดนิ 5. ได้รับอนั ตรายจากแรงอัดระเบิดของอากาศ 6. การไดร้ บั บาดเจบ็ จากวตั ถอุ น่ื ขณะเกดิ ฟา้ ผา่ เชน่ จากวตั ถหุ ลน่ หรอื กระเดน็ มากระแทก หรอื การพลดั ตกหกลม้ บทท่ี 17 Physical Agents 161

ลกั ษณะท่ีอาจจะตรวจพบหรอื ตอ้ งสงั เกตในกรณนี ้ี สง่ิ ตรวจพบภายนอก 1. มีรอยไหม้ตามร่างกาย หรือไหม้จนเกรียมเป็น บริเวณกว้าง 2. ผมหงิกงอ หรือเส้ือผ้าขาด 3. มบี าดแผลหรอื รอ่ งรอยเฉพาะทผ่ี วิ หนงั ไหมจ้ ากฟา้ ผา่ คอื พบรอยแดงเปน็ แนวทมี่ กี ง่ิ กา้ นเปน็ แฉกออกคลา้ ยใบเฟริ น์ (fern-like pattern or aborescent pattern) ซ่งึ อาจจะเห็น ไดท้ นั ทหี ลงั ถกู ฟา้ ผา่ แตจ่ ะจางหายไปในระยะเวลาอนั รวดเรว็ 4. มีรอยไหม้ผิวหนังบริเวณที่สัมผัสกับโลหะที่ถูก ท�ำใหร้ อ้ นและหลอมละลาย เชน่ ตา่ งหู หวั เขม็ ขดั พวงกญุ แจ ท่ีหอ้ ยไว้บริเวณรา่ งกาย 5. อาจจะพบการบาดเจบ็ ของรา่ งกายเมอ่ื กระเดน็ ไป กระแทกของแขง็ หรือถูกของอ่ืนกระเด็นมากระทบ 6. การอัดของอากาศ อาจท�ำให้เกิดบาดแผล ฉกี ขาดทผี่ ิวหนงั เยอื่ แกว้ หูฉกี ขาด กระดกู หัก หรอื กะโหลก ศรี ษะแตก 162 บทที่ 17 Physical Agents

ประเดน็ ท่คี วรส่งตรวจเพ่มิ เติม ควรพจิ ารณาสง่ ผา่ ชนั สตู รศพในกรณที สี่ งสยั ในสาเหตุ หรือพฤติการณ์การตาย เช่น พบร่องรอยหรือบาดแผล ไมช่ ดั เจน หรอื สงสยั ในเวลาตายจากการตรวจศพทไ่ี มส่ มั พนั ธ์ กบั ชว่ งทีม่ ีฟา้ ผ่า บทท่ี 17 Physical Agents 163

164

บทท่ี 18 การถูกทอดทิง้ จนเจบ็ ป่ วย หรอื เสียชีวติ (Neglect) ศกั ดา สถริ เรอื งชยั ธรี พร เหลืองรงั ษิยากลุ

ลักษณะของปัญหาท่ีพบ การทอดทงิ้ เดก็ คนปว่ ยเจบ็ หรอื คนชราเปน็ ความผดิ ตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 306 – 308 ดังนนั้ เม่ือมีการตายผิดธรรมชาติ หรือตายโดยยังมิปรากฏเหตุ ในผปู้ ว่ ยโรคเรอ้ื รงั ไมว่ า่ จะเปน็ เดก็ หรอื ผสู้ งู อายุ พนกั งานสอบสวน ผชู้ นั สตู รพลกิ ศพอาจตอ้ งการขอ้ มลู จากแพทยผ์ รู้ ว่ มท�ำ การชนั สตู ร พลกิ ศพว่าการตายน้ัน เปน็ ผลของการกระท�ำ ความผิดอาญา ฐานทอดทงิ้ เดก็ คนปว่ ยเจบ็ หรอื คนชราหรอื ไม่ หากมปี ระเดน็ หรอื ข้อสงสยั ว่าจะมีการกระท�ำ ความผดิ ควรพิจารณาสง่ ศพ เพอื่ ตรวจเพ่ิมเติม ประเดน็ ส�ำคัญท่ีตอ้ งพิจารณา 1. ผตู้ ายมคี วามเจบ็ ปว่ ยเรอื้ รงั เชน่ dementia, mental retardation หรือ congenital anomaly หรือไม่ 2. โรคหรือภาวะท่ีสงสัยว่าเก่ียวข้องกับสาเหตุ การตายมีทางป้องกันโดยการดูแลท่ีเหมาะสมหรือไม่ เช่น พาไปพบแพทย์ตามนดั , รับประทานยาตอ่ เนอ่ื ง 3. นอกจากการถูกทอดท้งิ ผ้ตู ายยังถกู ทารณุ กรรม หรือ abuse รูปแบบอื่นด้วยหรือไม่ เช่น sexual abuse หรือ physical abuse 166 บทที่ 18 การถูกทอดทง้ิ จนเจบ็ ป่วยหรือเสยี ชวี ิต (Neglect)

4. การตรวจพบ pressure sore (bed sore หรือ decubitus ulcer) ไมไ่ ดห้ มายความวา่ ผดู้ แู ลใหก้ ารดแู ลไมเ่ หมาะสม เพราะการเกิด pressure sore นั้นมีหลายสาเหตุ อาจจะ ไม่ได้เกดิ จากการถูกทอดทิง้ เพียงอย่างเดยี ว การซักประวตั จิ ากญาตหิ รอื ผู้ดูแล 1. ลักษณะของการใช้ชีวิตของผู้ตาย เช่น กิจวัตร ประจ�ำวันที่สามารถท�ำได้ ทง้ั Activities of Daily Living (ADL) และ Instrumental Activities of Daily Living (IADL) ถา้ ผ้ตู ายเป็นเด็ก ควรซกั ประวัตพิ ัฒนาการท้ังกลา้ มเนอื้ ใหญ่ กล้ามเน้ือเล็ก การส่ือสาร เพ่ือน�ำมาใช้ประเมินเหตุการณ์ ทีญ่ าติหรือผดู้ ูแลแจ้ง เช่น ผู้ปว่ ยทีม่ ภี าวะ bed ridden หรือ เด็กทีย่ งั เดินไมไ่ ด้ ไม่ควรมีบาดแผลทเี่ กิดจากการหกล้ม 2. ชว่ งเวลาทเ่ี กดิ เหตกุ ารณต์ าย หรอื เหตกุ ารณท์ ท่ี �ำให้ พบศพ อาการความเจ็บปว่ ยของผู้ตายก่อนหนา้ 3. โรคประจ�ำตัวของผู้ตาย การด�ำเนินโรคต้ังแต่ ได้รบั การวนิ จิ ฉัย การรกั ษาพยาบาลที่ก�ำลังได้รับ หนา้ ที่ของ ผดู้ ูแลในแตล่ ะวนั 4. ถา้ ตรวจรา่ งกายพบบาดแผล ตรวจถามถงึ สาเหตุ ของบาดแผล ระยะเวลาท่ีเกิดบาดแผล การรักษาบาดแผล บทท่ี 18 การถูกทอดท้ิงจนเจ็บปว่ ยหรือเสียชีวติ (Neglect) 167

เบ้ืองต้น ในท�ำนองเดียวกับการชันสูตรบาดแผล ประเด็น ส�ำคัญที่ควรพิจารณาคือลักษณะของบาดแผลเข้ากันได้ กับประวัตทิ ญี่ าตหิ รือผดู้ แู ลแจง้ หรือไม่ การตรวจศพท่ีสงสัยว่าความตายเป็นผลจาก การถกู ทอดทิ้ง และการด�ำเนินการในกรณีผูป้ ่ วย 1. ตรวจสภาพศพท่ัวไปหาภาวะ malnutrition/ starvation เชน่ sunken eye balls, sunken fontanels, muscle wasting, redundant and wrinkled skin และ ร่องรอยของ immobilization เชน่ pressure sore, muscle atrophy รวมทั้งผลของการรักษาพยาบาล เช่น แผลเป็น จากการผา่ ตดั , การใส่ tracheostomy tube, nasogastric tube 2. ประเมนิ สขุ อนามัยของผตู้ าย เชน่ ช่องปาก, ผม, ผิวหนัง, เครื่องแต่งกาย วา่ ไดร้ บั การดแู ลท่ีเหมาะสม หรอื สกปรกไม่ได้รับการท�ำความสะอาด 3. ในกรณีเด็ก ควรท�ำการชั่งนำ�้ หนักและวดั ส่วนสูง เปรยี บเทยี บกบั อายุ เพอ่ื ประเมนิ การเจรญิ เตบิ โตวา่ สมวยั หรอื ไม่ 4. ตรวจร่างกายหาบาดแผล โดยเฉพาะประเมิน ระยะเวลาการเกดิ บาดแผล วา่ มลี กั ษณะของ multistage หรอื ไม่ 168 บทท่ี 18 การถูกทอดท้งิ จนเจบ็ ปว่ ยหรือเสยี ชีวิต (Neglect)

5. กรณีท่ีมีคดีความที่เกี่ยวเนื่องกัน หรือสงสัยว่า จะมีการกระท�ำผิดกฎหมายเกิดข้นึ 6. กรณีของผู้ป่วยท่ีถูกทอดทิ้งหรือเด็กท่ีต้องได้รับ ความคุ้มครอง ควรแจ้งต่อพนักงานเจ้าหน้าท่ีตามกฎหมาย (ดูบทที่ 20) บทท่ี 18 การถกู ทอดทิง้ จนเจบ็ ปว่ ยหรือเสียชีวิต (Neglect) 169

170

บทท่ี 19 แนวทางการปฏิบตั ใิ นการตรวจผูป้ ่ วย หรือผู ้บาดเจ็บ จากการถูกซ้อมทรมาน ปานใจ โวหารดี

ความส�ำคัญในเชิงกฎหมายระหว่างประเทศ ตามอนุสัญญาต่อต้านการทรมาน และการปฏิบัติหรือ การลงโทษอ่ืน ทโ่ี หดร้ายไร้มนษุ ยธรรม หรอื ที่ยำ�่ ยีศกั ดิ์ศรี ค.ศ. 1984 ของสหประชาชาติ 1. ประเทศไทยเข้าเป็นภาคีและอนุสัญญาดังกล่าว และมผี ลบงั คบั ใชก้ บั รฐั บาลไทย แตย่ งั ไมไ่ ดม้ กี ารออกกฎหมาย เฉพาะ มีเพียงกฎหมายรัฐธรรมนูญ กฎหมายอาญา และ กฎหมายที่เกยี่ วข้องกบั การเยียวยาผูเ้ สียหาย 2. การกระท�ำทเ่ี ปน็ การทรมานเปน็ ความผดิ ตามกฎหมาย อาญาของประเทศไทย รวมทงั้ กอ่ ใหเ้ กิดความรบั ผดิ ทางแพ่ง และทางกฎหมายอื่นท่ีเก่ียวขอ้ ง 3. กรมคมุ้ ครองสทิ ธแิ ละเสรภี าพ กระทรวงยตุ ธิ รรม มหี นา้ ทห่ี ลกั ในการด�ำเนนิ การทง้ั การรบั เรอ่ื งราวรอ้ งเรยี น และ ดูแลรบั ผิดชอบผู้ท่ีไดร้ บั ผลเสียหาย ข้อควรค�ำนึงของแพทย์และผู ้ประกอบวิชาชี พ ด้านสาธารณสุข 1. ตอ้ งปฏบิ ตั ติ ามมาตรฐานขนั้ ตำ�่ วา่ ดว้ ยการปฏบิ ตั ิ ต่อผู้ต้องขังซึ่งก�ำหนดว่า ผู้ต้องขังทุกคนมีสิทธิได้รับบริการ 172 บทท่ี 19 แนวทางการปฏบิ ัติ ในการตรวจผปู้ ว่ ยหรอื ผู้บาดเจ็บจาก ฃการถกู ซ้อมทรมาน

ทางการแพทย์ รวมถงึ การรกั ษาดา้ นจติ เวชโดยไมเ่ ลอื กปฏบิ ตั ิ และผู้ต้องขังท่ีป่วย หรือท่ีร้องขอรับการรักษาจะต้องได้รับ การดแู ลทกุ วนั 2. ต้องไม่มีส่วนร่วมในการทรมาน รวมถึง การประเมินความสามารถในการทนต่อการทรมานของ บุคคล ร่วมอย่ใู นเหตุการณ์ สัง่ การหรอื ลงมือกระท�ำทารณุ ช่วยให้บุคคล ฟื้นคืนสติเพ่ือวัตถุประสงค์ท่ีจะกระท�ำทารุณ ต่อไป หรือการให้ความรู้ทางวิชาชีพหรือข้อมูลสุขภาพของ ผทู้ จี่ ะถกู ทรมานแกผ่ ทู้ รมาน และการตงั้ ใจปกปดิ หลกั ฐานและ การท�ำรายงานเท็จ เชน่ รายงานชันสูตรศพและใบมรณบัตร 3. ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขมีหน้าท่ี สองประการคอื หนา้ ทหี่ ลกั ตอ่ ผปู้ ว่ ยในการสง่ เสรมิ ประโยชน์ สูงสุดของผู้ป่วย และมีหน้าที่ท่ัวไปต่อสังคมในการสร้าง หลักประกันความยุติธรรมและป้องกันไม่ให้มีการละเมิด สทิ ธิมนษุ ยชน 4. ผู้ป่วยมีสิทธิปฏิเสธที่จะให้ความยินยอมในการ ตรวจรา่ งกาย เพอื่ รายงานหรอื เปดิ เผยขอ้ มลู การตรวจแกผ่ อู้ น่ื 5. ก่อนเริ่มการตรวจใด ๆ แพทย์จะต้องอธิบาย บทบาทของตนต่อผู้ป่วยอย่างชัดเจนว่า แพทย์มีหน้าที่ รักษาความลับเท่าที่ท�ำได้ หากมีค�ำบังคับทางกฎหมาย บทที่ 19 แนวทางการปฏบิ ัติ 173 ในการตรวจผ้ปู ว่ ยหรอื ผู้บาดเจ็บจากการถกู ซ้อมทรมาน