1.Forensic handbook(exin)

แพทย์ก็ควรเสนอหลักฐานอย่างเป็นกลาง แต่ผู้ป่วยมีสิทธิ เลอื กวา่ จะเปดิ เผยสาเหตุของการบาดเจบ็ หรือไม่ 6. แพทย์ที่ตรวจผู้ป่วยท่ีอยู่ระหว่างการคุมขัง อาจพบหลกั ฐานการกระท�ำรนุ แรง และผถู้ กู คมุ ขงั เองกไ็ มอ่ ยู่ ในสถานะทจ่ี ะบอกกลา่ วใครได้ ในสถานการณเ์ ช่นน้ี แพทย์ ตอ้ งค�ำนงึ ถงึ ประโยชนส์ งู สดุ ของผปู้ ว่ ย หากผถู้ กู คมุ ขงั ยนิ ยอม ให้เปิดเผยข้อมูล ก็ควรด�ำเนินการตามสมควรเพื่อคุ้มครอง อันตราย แต่ถ้าผู้ถูกคุมขังปฏิเสธการเปิดเผยข้อมูล แพทย์ ต้องชั่งน้�ำหนักระหว่างความเส่ียงและอันตรายท่ีอาจจะเกิด ข้ึนกับผู้ป่วยนั้น และประโยชน์ต่อผู้ถูกคุมขังทั้งหมดรวมถึง ประโยชน์ตอ่ สงั คมในการป้องกันไม่ให้มีการทรมานตอ่ ๆ ไป 7. แพทย์มีหน้าท่ีต้องรายงานเร่ืองการปฏิบัติ ท่ีโหดร้ายต่าง ๆ ต่อหน่วยงานท่ีรับผิดชอบโดยพิจารณา อยา่ งรอบคอบ เพอื่ มใิ หเ้ กดิ ความเสยี่ งอนั ตรายตอ่ ผปู้ ระกอบ วชิ าชพี ดา้ นสาธารณสขุ และผปู้ ว่ ย ในกรณที จ่ี �ำเปน็ แพทยค์ วร รายงานในลกั ษณะทไี่ มเ่ ปดิ เผยตวั ตนของผปู้ ว่ ย และหากแพทย์ เลอื กใชว้ ธิ นี ก้ี จ็ ะตอ้ งประเมนิ เรอ่ื งแรงกดดนั ทจี่ ะเกดิ กบั ตนเอง 8. แพทย์มีสิทธิที่จะปฏิเสธการเปิดเผยข้อมูล สว่ นบคุ คลของผปู้ ว่ ยและความเปน็ ไปไดก้ รณขี อ้ มลู เวชระเบยี น อาจถกู ยดึ ไป 9. ต้องค�ำนึงถึงการดูแลรักษาให้ครอบคลุมทุกด้าน เชน่ ผลต่อสภาพจติ ใจ เปน็ ต้น 174 บทท่ี 19 แนวทางการปฏบิ ตั ิ ในการตรวจผูป้ ว่ ยหรือผบู้ าดเจ็บจาก ฃการถูกซอ้ มทรมาน

ขอ้ ควรพิจารณาท่ัวไปในการสมั ภาษณ์ผู้ป่ วย 1. วตั ถปุ ระสงคข์ องการตรวจผปู้ ว่ ยทถี่ กู ซอ้ มทรมาน นอกเหนือจากการบ�ำบัดรักษา คือการค้นหาความจริง เก่ียวกับเหตุการณท์ มี่ ีการกล่าวหา 2. ผลการประเมินทางการแพทย์อาจเป็นพยาน หลกั ฐานทม่ี ีประโยชนใ์ นทางกฎหมาย ดังนี้ 2.1 เพ่ือระบุตัวและน�ำตัวผู้กระท�ำความผิด ในการทรมานเขา้ สกู่ ระบวนการยตุ ธิ รรม 2.2 เพื่อสนับสนุนค�ำร้องขอล้ภี ยั ทางการเมอื ง 2.3 เพอ่ื แสดงใหเ้ หน็ สถานการณซ์ ง่ึ เจา้ หนา้ ทรี่ ฐั อาจไดร้ บั ค�ำสารภาพอันเป็นเท็จ 2.4 เพอ่ื แสดงใหเ้ หน็ วธิ กี ารทรมานทเี่ หมอื นกนั ในภมู ิภาคหรอื พน้ื ที่ 2.5 เพื่อระบุความจ�ำเป็นท่ีผู้รอดชีวิตต้องได้รับ การบ�ำบัดรกั ษา 2.6 เพื่อใชเ้ ป็นค�ำใหก้ ารสืบสวนสอบสวน เรื่อง สทิ ธิมนษุ ยชน บทท่ี 19 แนวทางการปฏบิ ตั ิ 175 ในการตรวจผู้ปว่ ยหรอื ผูบ้ าดเจ็บจากการถกู ซอ้ มทรมาน

วิธีการทรมานท่พี บได้ วธิ กี ารทรมานทพ่ี บไดน้ นั้ มมี ากมาย และไดถ้ กู ยกเปน็ ตวั อยา่ งไวใ้ นพธิ สี ารอสิ ตนั บลู (Istanbul Protocol 1999) เชน่ 1. การบาดเจ็บจากการถกู กระแทก เชน่ ตอ่ ย เตะ ตบ ฟาด ตี ดว้ ยลวดหรือกระบองหรือผลักใหล้ ม้ 2. การทรมานโดยการบังคับให้อยู่ในท่าทางต่าง ๆ (positional torture) โดยการแขวน การถ่างแขนและขาออก จากกนั การจ�ำกดั การเคลื่อนไหวเป็นเวลานาน การบงั คับให้ อยู่ในท่าต่าง ๆ 3. การไหม้จากการถูกจ้ีด้วยบุหร่ี เคร่ืองมือท่ีมี ความรอ้ น การลวกดว้ ยของเหลวรอ้ นหรอื การไหมจ้ ากสารเคมี 4. การใชก้ ระแสไฟฟ้า 5. การท�ำใหข้ าดอากาศไมว่ า่ จะเปน็ วธิ เี ปยี กหรอื แหง้ การท�ำใหจ้ มนำ้� ปดิ กน้ั ชอ่ งจมกู และปาก การท�ำใหส้ �ำลกั หรอื การใชส้ ารเคมีอ่ืน ๆ 6. การบาดเจบ็ จากการถกู บบี รดั เชน่ การทบุ ตนี ว้ิ มอื การใช้เคร่ืองบดท่ีมนี ำ�้ หนกั มากกดทับตน้ ขาหรือหลัง 7. การบาดเจ็บจากการท่ิมแทง เช่น แผลจากการ ถกู แทงหรือจากกระสนุ ปืน การแทงลวดไปใตเ้ ลบ็ 176 บทที่ 19 แนวทางการปฏิบัติ ในการตรวจผู้ปว่ ยหรอื ผู้บาดเจบ็ จาก ฃการถกู ซ้อมทรมาน

8. การใชส้ ารเคมี เชน่ เกลอื พรกิ ไทย นำ�้ มนั เชอ้ื เพลงิ เป็นตน้ ใส่ลงไปในแผลหรอื ชอ่ งเปดิ ของร่างกาย 9. การทรมานทางเพศต่ออวัยวะสืบพันธุ์ และการ คกุ คามทางเพศ มที ้งั การใช้เครอ่ื งมือ จนถึงการขม่ ขืน 10. การบาดเจ็บจากการบดหรือการกระชากให้น้ิว หรือแขนขาฉกี ขาด 11. การตดั นวิ้ มอื หรอื แขนขาออกโดยวธิ ที างการแพทย์ การผ่าตัดเอาอวัยวะออก 12. การทรมานทางเภสัชวิทยาโดยใช้ยากดประสาท ยาระงับประสาท ยาทท่ี �ำใหเ้ ปน็ อัมพาต เปน็ ต้น 13. ใช้สภาพของการควบคมุ ตัว ตวั อยา่ งเชน่ หอ้ งขัง มีขนาดเล็กหรือแออัดเกินไป การขังเด่ียว สภาพแวดล้อม ทไี่ มถ่ กู สขุ ลกั ษณะ ไมม่ หี อ้ งนำ้� หอ้ งสว้ มใหใ้ ช้ การไดร้ บั อาหาร หรอื น�้ำไมส่ มำ่� เสมอหรือปนเปื้อน การอย่ใู นอุณหภมู ิสูงหรอื ต่�ำสุดขีด การไม่ให้ความเป็นส่วนตัวและการบังคับให้อยู่ใน สภาพเปลือย 14. การถูกกีดกันจากภาวะรับรู้ปกติ หรือปิดกั้น ประสาทสัมผัส เชน่ เสยี ง แสง การรับรเู้ วลา การขงั เด่ียว การให้ความสว่างน้อยเกินไปหรือมากเกินไปในห้องขัง การขม่ เหงความตอ้ งการทางรา่ งกาย การจ�ำกดั เวลานอน อาหาร บทที่ 19 แนวทางการปฏบิ ัติ 177 ในการตรวจผู้ปว่ ยหรือผูบ้ าดเจบ็ จากการถกู ซ้อมทรมาน

น�้ำ หอ้ งน้�ำห้องสว้ ม กิจกรรมทม่ี กี ารเคลอื่ นไหว สวัสดิการ ทางการแพทย์ การติดต่อกับบุคคลอ่ืน ความเป็นส่วนตัว ในเรอื นจ�ำ การสญู เสยี การสอ่ื สารกบั โลกภายนอก เพอื่ ปอ้ งกนั การสานสมั พนั ธแ์ ละการระบตุ วั ซง่ึ กนั และกนั รวมทง้ั เพอ่ื ท�ำให้ หวาดกลวั ผู้ทรมาน 15. การท�ำใหอ้ บั อายขายหนา้ เชน่ การขม่ เหงดว้ ยค�ำพดู การแสดงท่าทางดถู กู เหยียดหยาม 16. การขวู่ า่ จะฆา่ จะท�ำรา้ ยสมาชกิ ในครอบครวั จะถกู ทรมานเพมิ่ ขนึ้ จะถกู จ�ำคกุ หรอื แสดงการจ�ำลองสถานการณ์ การถูกประหารชีวิต 17. การขู่ว่าจะใช้สัตว์ท�ำร้าย เช่น สุนัข แมว หนู หรอื แมงป่อง 18. การใชก้ ลไกทางจติ วทิ ยาในการท�ำลายบคุ คล ทง้ั น้ี รวมถึงการบังคับให้ทรยศ การเน้นย�้ำถึงสภาวะท่ีช่วยเหลือ ตัวเองไม่ได้ การเผชิญสถานการณ์ที่คลุมเครือหรือข่าว ทีข่ ดั แยง้ กัน 19. การบังคับให้ละเมิดข้อห้ามทางสังคม และการ บีบบงั คับพฤตกิ รรม เชน่ การบงั คบั ใหก้ ระท�ำในเรอ่ื งท่ีขัดตอ่ หลกั ศาสนา เช่น การบงั คบั ใหช้ าวมุสลมิ กนิ เนื้อหมู บังคบั ให้ ท�ำร้ายผู้อ่ืนโดยการทรมานหรือการกระท�ำท่ีโหดร้ายอื่น ๆ บงั คบั ใหท้ �ำลายทรพั ยส์ นิ บงั คบั ใหท้ รยศผอู้ นื่ เพอ่ื ใหบ้ คุ คลนน้ั ตกอยใู่ นความเสยี่ งที่จะเกิดอนั ตราย 178 บทที่ 19 แนวทางการปฏิบัติ ในการตรวจผ้ปู ว่ ยหรอื ผบู้ าดเจบ็ จาก ฃการถูกซ้อมทรมาน

20. บังคับให้ผู้เสียหายเป็นประจักษ์พยานต่อการ ทรมานหรอื การกระท�ำที่โหดรา้ ยต่อผู้อื่น พยานหลักฐานทางรา่ งกายจากการทรมาน 1. การไมพ่ บพยานหลกั ฐานการทรมานทางรา่ งกาย ไมค่ วรถกู ตคี วามวา่ ไมม่ กี ารทรมานเกดิ ขน้ึ เนอื่ งจากอาจจะมี การกระท�ำรนุ แรงตอ่ บคุ คลทไี่ มท่ ง้ิ รอ่ งรอยหรอื บาดแผลใด ๆ หรอื บาดแผลอาจหายไปกอ่ นทจี่ ะถูกตรวจร่างกาย 2. แพทยต์ อ้ งซกั ประวตั อิ ยา่ งละเอยี ด ควรหลกี เลย่ี ง การถามน�ำ ให้ตั้งค�ำถามเพื่อดึงเรื่องราวล�ำดับเหตุการณ์ ทีเ่ กดิ ขึ้นระหวา่ งการควบคมุ ตัว การตรวจรา่ งกาย 1. ผ้ปู ่วยควรมีสทิ ธิเลอื กเพศของแพทยแ์ ละล่าม 2. ผู้ป่วยจะต้องทราบว่าผู้ป่วยเป็นผู้ก�ำหนดและมี สทิ ธิทีจ่ ะจ�ำกัดการตรวจหรอื สัง่ ให้หยุดตรวจได้ตลอดเวลา 3. ควรตรวจรา่ งกายตามระบบทกุ ระบบโดยละเอยี ด ตั้งแต่ผวิ หนัง ใบหน้า รวมถงึ ตา หู (มกั พบการฉกี ขาดของ เยื่อแก้วหูจากการทรมาน) ขากรรไกร ช่องปากและฟัน ทรวงอกและช่องท้อง ระบบกล้ามเน้ือและกระดูก ระบบ สืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ ระบบประสาทส่วนกลางและ บทท่ี 19 แนวทางการปฏิบตั ิ 179 ในการตรวจผ้ปู ่วยหรือผู้บาดเจบ็ จากการถูกซอ้ มทรมาน

สว่ นปลาย ถา้ มอี ปุ กรณพ์ รอ้ มอาจจะสง่ั ตรวจดว้ ย ultrasound, CT หรือ MRI เน่ืองจากสามารถตรวจหาอาการบาดเจ็บท่ี เนือ้ เยื่อภายในได้ดีกวา่ พยานหลักฐานทางจิตใจจากการทรมาน การทรมานในรูปแบบที่รุนแรงอาจจะท�ำให้เกิด ผลกระทบทางจิตใจและอารมณ์ตามมาได้ ไม่ว่าบุคคลนั้น มสี ภาวะจติ ใจกอ่ นถกู ทรมานเป็นอยา่ งไร ผลกระทบทางจิตใจท่ีเกิดจากการทรมาน ผปู้ ว่ ยอาจมคี วามรสู้ กึ เหมอื นอยใู่ นเหตกุ ารณร์ า้ ยแรง นน้ั อีก, มีการหลกี เล่ยี งและการไร้อารมณ์ความร้สู ึก, อาการ ซมึ เศรา้ , สญู เสยี ความคดิ เกยี่ วกบั ตนเองและมองอนาคตสน้ั ลง, ภาวะแยกออกจากตนเอง, อาการทางกายจากปญั หาทางจติ ใจ, ความบกพรอ่ งทางเพศ, โรคจติ , ภาวะหลงผดิ , อาการหวาดระแวง และหลงผดิ วา่ มคี นปองรา้ ย, การใชส้ ารเสพตดิ , ความบกพรอ่ ง ทางจติ กรณีตา่ ง ๆ (neuropsychological impairment) เช่น PTSD (post-traumatic stress disorder) 180 บทท่ี 19 แนวทางการปฏบิ ัติ ในการตรวจผ้ปู ่วยหรอื ผ้บู าดเจบ็ จาก ฃการถูกซอ้ มทรมาน

บทท่ี 20 Child Abuse and Infanticide พรี ยุทธ เฟอ่ื งฟุ้ง ภาณวุ ฒั น์ ชตุ วิ งศ์

การทารุณกรรมเด็ก (child abuse) หมายถึง การกระท�ำในทางมชิ อบตอ่ เดก็ อายตุ ำ�่ กวา่ 18 ปี โดยกฎหมาย แบง่ การกระท�ำดงั กลา่ วเปน็ 2 กรณี คอื การทารณุ กรรม และ การเล้ยี งดูโดยมิชอบ 1. การทารณุ กรรม ไดแ้ ก่ การกระท�ำ 4 กรณตี อ่ ไปน้ี 1.1 การกระท�ำตอ่ เดก็ ใหเ้ กดิ อนั ตรายตอ่ รา่ งกาย (physical abuse) หรือจติ ใจ (emotional abuse) ของเดก็ 1.2 การกระท�ำผดิ ทางเพศตอ่ เดก็ (sexual abuse) 1.3 การกระท�ำต่อเดก็ ให้เดก็ เสือ่ มเสียเสรภี าพ 1.4 การใช้ให้เด็กไปกระท�ำการในลักษณะ ท่ีนา่ จะเปน็ อันตรายตอ่ รา่ งกายหรือจิตใจของเด็ก 2. การเลยี้ งดโู ดยมชิ อบ ไดแ้ ก่ การไมใ่ หก้ ารอปุ การะ เลี้ยงดูจนน่าจะเกิดอันตรายต่อร่างกายหรือจิตใจของเด็ก (neglect) ส�ำหรับการกระท�ำท่ีพบบ่อยในเวชปฏิบัติที่แพทย์ ควรทราบคอื กรณี physical abuse และ sexual abuse ทแี่ พทย์ ต้องใหก้ ารวนิ ิจฉยั ใหก้ ารดแู ลได้ รวมถงึ ชันสตู รพลิกศพได้ infanticide หมายถึง การกระท�ำต่อเด็กอายุต�ำ่ กว่า 1 ปี และท�ำให้เด็กเสียชีวิต จะเห็นว่ากรณี infanticide เป็นกรณีเฉพาะของ child abuse ซ่ึงหลักการตรวจกรณี child abuse สามารถน�ำไปใชไ้ ดก้ บั กรณี infanticide ดว้ ย 182 บทที่ 20 แนวทางการปฏบิ ตั ิ ในการตรวจผปู้ ่วยหรือผ้บู าดเจบ็ จาก ฃการถกู ซอ้ มทรมาน

ยกเว้นกรณีทารกแรกเกดิ เสียชีวิต (neonaticide) ซงึ่ กรณนี ้ี มีหลกั การเฉพาะต้องพิจารณาทจ่ี ะไดก้ ลา่ วตอ่ ไป ประเด็นส�ำคญั ในกรณี child abuse กรณีท่ีแพทย์พบเด็กที่เจ็บป่วยหรือเสียชีวิตจากกรณี child abuse สงิ่ ทแี่ พทยจ์ ะตอ้ งพจิ ารณาเปน็ ประเดน็ ส�ำคญั คอื 1. การบาดเจ็บที่พบเกิดจาก accidental injuries หรอื non-accidental injuries (NAI) 2. การบาดเจ็บทีเ่ ปน็ NAI นัน้ เกดิ ข้นึ เมอื่ ใด 3. การบาดเจบ็ ทเี่ ปน็ NAI นนั้ เกดิ จากใครเปน็ ผกู้ ระท�ำ 4. หากเปน็ กรณขี อง NAI แลว้ จ�ำเปน็ ตอ้ งใชม้ าตรการ ในการคมุ้ ครองเด็ก เช่น แยกเด็กจากผู้ปกครอง หรือไม่ ในทน่ี จี่ ะขอกลา่ วถงึ เฉพาะประเดน็ ในขอ้ 1 เพราะเปน็ ประเด็นทางนิติเวชศาสตร์ที่แพทย์เวชปฏิบัติท่ัวไปควรทราบ และควรใหก้ ารวนิ ิจฉยั ได้ ส่งิ ท่ีแพทยค์ วรตรวจประเมนิ กรณี child abuse และ infanticide 1. การซกั ประวตั ิ (history taking) ประวตั ทิ สี่ �ำคญั ไดแ้ ก่ บทท่ี 20 แนวทางการปฏิบัติ 183 ในการตรวจผูป้ ว่ ยหรอื ผบู้ าดเจบ็ จากการถูกซ้อมทรมาน

1.1 ประวัติการบาดเจ็บ ท่ีควรคิดถึง child abuse ไดแ้ ก่ • การบาดเจ็บท่ีไม่เข้ากับประวัติ ไม่มี ค�ำอธิบายชัดเจน หรอื ไมส่ อดคลอ้ งกับพฒั นาการของเดก็ • ประวัติการบาดเจ็บหรือได้รับอุบัติเหตุ ซ้�ำ ๆ ติดตอ่ กนั • การบาดเจ็บที่สงสัย sexual abuse เช่น บาดเจบ็ ทอ่ี วัยวะเพศหรอื ทวารหนัก หรือมี abnormal vaginal discharge 1.2 ประวตั โิ รคประจ�ำตวั และการรกั ษากอ่ นมา พบแพทย์ 1.3 ประวตั กิ ารเจรญิ เตบิ โตและพัฒนาการ 1.4 ประวตั ิการคลอด โดยเฉพาะอยา่ งย่งิ กรณี neonaticide 1.5 ประวตั ิการได้รับวคั ซีน 1.6 ประเมินความเส่ียงของการถูกกระท�ำซ�้ำ ไดใ้ นอนาคต 2. การตรวจรา่ งกาย (physical examination) 2.1 growth and development ไดแ้ ก่ นำ้� หนกั , สว่ นสงู (บนั ทกึ เทยี บกบั growth chart เพอ่ื ดวู า่ อยทู่ ่ี percentile ที่เท่าใด), secondary sex characteristics ไดแ้ ก่ Tanner's stage ของ breast และ pubic hair ทั้งหมดเพือ่ ประเมิน 184 บทท่ี 20 แนวทางการปฏบิ ตั ิ ในการตรวจผ้ปู ว่ ยหรือผู้บาดเจ็บจาก ฃการถกู ซ้อมทรมาน

ว่ามีการเจริญเติบโตทางกายและทางเพศเหมาะสมกับอายุ และต�ำ่ กว่าเกณฑท์ ีค่ วรเปน็ หรอื ไม่ 2.2 การตรวจหาการบาดเจบ็ ลกั ษณะการบาดเจบ็ ทแี่ พทยค์ วรตรวจหากรณีสงสัย child abuse ไดแ้ ก่ 2.3 การบาดเจ็บด้วยแรงกล ส่ิงท่ีแพทย์ต้อง ทราบคือ ความแตกต่างของ accidental injuries และ NAI ดงั แสดงใน ตารางท่ี 20.1 ตารางที่ 20.1 ความแตกต่างของ accidental injuries และ NAI features accidental NAI injuries 1. sites of injuries bony prominences ใบหนา้ ,ชอ่ งปากและ เช่น ข้อศอก,หัวเขา่ รา่ งกายสว่ นปกปิด 2. patterns non-specific pattern specific pattern 3. dating similar-staged multi-staged 4. number small number multiple (≥ 10 sites) บทที่ 20 แนวทางการปฏบิ ัติ 185 ในการตรวจผปู้ ว่ ยหรือผูบ้ าดเจบ็ จากการถกู ซอ้ มทรมาน

3. รูปแบบบาดแผล (pattern) จดั ว่าเป็นประเดน็ ส�ำคัญกรณี child abuse ท่ีแพทย์ต้องตระหนักรู้ ส�ำหรับ specific pattern ทแ่ี พทย์ควรรจู้ ักและวนิ ิจฉัยได้ ไดแ้ ก่ 3.1 fingertip contusion (รอยฟกชำ้� จากการยดึ จบั ) = discoid contusion 0.5-1 cm. (บาดแผลฟกช�ำ้ รูปวงกลม ขนาดเส้นผ่านศนู ย์กลาง 0.5-1 ซม.) 3.2 static fingernail abrasion (รอยถลอกจาก เล็บจิก) = short linear/curvilinear abrasion 0.5-1 cm. (บาดแผลถลอกรูปเส้นตรงหรือเส้นโค้งส้ัน ๆ ขนาดยาว 0.5-1 ซม.) 3.3 dynamic fingernail abrasion (รอยถลอกจาก เลบ็ ข่วน) = long linear abrasion with surrounding wheal (บาดแผลถลอกรปู เสน้ ตรงรว่ มกบั มรี อยบวมแดงล้อมรอบ) 3.4 kissing lesion หรือ love bite (รอยดดู )= elliptical contusion with petechial hemorrhage on top (บาดแผลฟกชำ้� รปู วงรที ม่ี จี ดุ เลอื ดออกขนาดเลก็ ๆ รว่ มดว้ ย) 3.5 bite mark (รอยกดั ) = 2 broad U-shaped abrasion-contusions with separate blunt indentations (บาดแผลถลอกฟกช้�ำรูปตัว U 2 บาดแผลประกบกัน ในแนวบนล่าง โดยแตล่ ะบาดแผลมีรอ่ งขนาดเลก็ คน่ั กลาง) 3.6 pinch mark (รอยหยิก) = 2 semi-circular contusions with central voiding zone (บาดแผลฟกชำ้� รปู ครง่ึ วงกลม 2 บาดแผลประกบกนั โดยมผี วิ หนงั ปกตคิ นั่ กลาง) 186 บทท่ี 20 แนวทางการปฏบิ ตั ิ ในการตรวจผปู้ ว่ ยหรือผบู้ าดเจบ็ จาก ฃการถกู ซ้อมทรมาน

3.7 การบาดเจบ็ จากความรอ้ น (ดบู ทท่ี 17) ไดแ้ ก่ บาดแผลไฟไหม้ เชน่ แผลถกู บหุ รจี่ ้ี (แผลไฟไหมร้ ปู รา่ งวงกลม ขอบเขตชัดเจน ขนาด 5-8 mm) และบาดแผลนำ้� ร้อนลวก (อาจเป็น gloves and stockings pattern หรือ มีแผล น้�ำรอ้ นลวกที่ท้องนอ้ ย, ก้น, ขาสองข้าง โดยไม่โดนขาหนบี และขอ้ พบั เขา่ ด้านหลงั ) 3.8 การบาดเจ็บที่ศีรษะ เป็นสาเหตุการตาย ทพ่ี บบอ่ ย การบาดเจบ็ ทีพ่ บ ไดแ้ ก่ subdural hemorrhage (SDH), subarachnoid hemorrhage (SAH) และ diffuse brain injury แพทยพ์ งึ ทราบวา่ skull fracture และ intracranial injuries ดังกล่าว พบได้ในอุบัติเหตุจราจร หรือตกท่ีสูง ทส่ี งู กวา่ 3-5 ฟุต (1 m) ขน้ึ ไป และการตกทีส่ งู ในเดก็ อายุ ตำ่� กว่า 3 ปี พบไดน้ อ้ ย ดงั นน้ั หากเดก็ มาด้วยภาวะ head injuries ดงั ขา้ งตน้ หากไมม่ ปี ระวตั อิ บุ ตั เิ หตจุ ราจร หรอื ตกทส่ี งู ให้แพทย์คดิ ถงึ ภาวะ child abuse ไวร้ ่วมดว้ ย 3.9 shaken-impact หรอื shaken baby syndrome (SBS) ประกอบดว้ ย SDH หรือ SAH, diffuse brain injury และ retinal hemorrhage พบได้ในเด็กอายุ 6-12 เดือน ดงั นน้ั เด็กอายตุ �่ำกว่า 1 ปี ที่มาดว้ ย head injuries แพทย์ จงึ ควรสง่ ตรวจตาเพอื่ หา retinal hemorrhage ด้วย 3.10 การบาดเจบ็ ทช่ี อ่ งทอ้ ง เปน็ สาเหตทุ พ่ี บบอ่ ย รองจากการบาดเจ็บที่ศีรษะ ผู้ป่วยมักอายุต่�ำกว่า 3-5 ปี มาดว้ ยปวดท้อง, อาเจียน, ท้องอืด, รอ้ งกวน ตรวจรา่ งกาย บทที่ 20 แนวทางการปฏบิ ัติ 187 ในการตรวจผปู้ ่วยหรือผู้บาดเจ็บจากการถกู ซ้อมทรมาน

พบ peritonitis หรอื sign of intestinal obstruction การบาดเจบ็ ทพ่ี บบอ่ ย ไดแ้ ก่ liver injuries และ pancreatic and duodenal injuries ซึ่งการบาดเจ็บเหล่านี้พบในอุบัติเหตุจราจร และ ตกทส่ี งู ดังนั้นหากพบการบาดเจบ็ เหล่านี้โดยเฉพาะอย่างยิง่ ในเด็กที่ยงั เดินไม่ได้ ให้คดิ ถงึ child abuse ดว้ ย 3.11 การบาดเจบ็ ของกระดกู ส�ำหรับผู้ปว่ ยเด็ก อายตุ ่�ำกวา่ 3-5 ปที มี่ าด้วยกระดูกหกั แพทยค์ วรระวงั ภาวะ child abuse ไวด้ ว้ ย ลกั ษณะกระดกู หกั ทพ่ี บไดใ้ น child abuse ไดแ้ ก่ metaphyseal-epiphyseal fractures (เกดิ จาก การบดิ และกระชาก), spiral fractures, กระดกู ซำ�้  ๆ ในหลายต�ำแหนง่ (X-ray มี callus formation หลายต�ำแหนง่ ) 4. การตรวจบรเิ วณอวยั วะเพศและทวารหนกั จะเนน้ การตรวจอวยั วะเพศหญงิ เปน็ ส�ำคัญ เพราะ sexual abuse เปน็ ภาวะทพี่ บบอ่ ย การตรวจในเดก็ เลก็ ตำ่� กวา่ 8 ปี ใหจ้ ดั ทา่ เปน็ supine frog-leg position หรอื prone knee-chest position (ดูบทท่ี 21) ส่วนเดก็ ท่อี ายุ 10 ปี ขึ้นไปหรอื วยั รุน่ สามารถ จัดท่าเป็น lithotomy ได้ ส่งิ ทค่ี วรตรวจ ไดแ้ ก่ 4.1 รอยแผลใหม่ ได้แก่ รอยช้�ำ, รอยถลอก หรอื รอยฉกี ขาดใหมบ่ รเิ วณ posterior fourchette, hymen & labia minora (โดยเฉพาะท่ีอย่รู ะหวา่ ง 4-8 นาฬกิ า), labia majora, perianal area 188 บทท่ี 20 แนวทางการปฏบิ ัติ ในการตรวจผูป้ ว่ ยหรือผบู้ าดเจ็บจาก ฃการถูกซ้อมทรมาน

4.2 รอยโรคเกา่ ไดแ้ ก่ รอยฉกี ขาดเกา่ ท่ี hymen (ซึ่งมีความลึกมากกว่า 50% ของความกว้าง hymen) รอยแผลเปน็ ท่ี posterior fourchette, perianal scar, loss of anal sphincter tone, loss of anal wrinkle 4.3 รอยโรคทส่ี มั พนั ธก์ บั โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ sexually transmitted disease (STD) ได้แก่ abnormal discharge, genital ulcer, ano- genital wart 4.4 การตั้งครรภ์ ในกรณีที่สงสัยว่าเด็กมีการ ตง้ั ครรภ์ ใหท้ �ำ urine pregnancy test (UPT) และ ultrasound เพอื่ วนิ จิ ฉยั การตง้ั ครรภแ์ ละอายคุ รรภ์ เนอ่ื งจากมคี วามส�ำคญั ต่อประเดน็ ทางคดี 4.5 การเก็บวัตถุพยานส�ำหรับตรวจตัวอสุจิ ในเดก็ เลก็ ใหท้ �ำการเกบ็ ทรี่ อบนอกอวยั วะเพศหญงิ เปน็ ส�ำคญั สว่ นการเกบ็ ภายในชอ่ งคลอดอาจท�ำไดโ้ ดยการท�ำ blind swab สว่ นเดก็ โตและวยั รนุ่ ใหท้ �ำเหมอื นกบั การตรวจ sexual assault 4.6 การเกบ็ วตั ถพุ ยานทท่ี วารหนกั ใหเ้ กบ็ ทรี่ อบ นอกทวารหนกั เปน็ ส�ำคญั สว่ นการเกบ็ ภายในทวารหนกั ท�ำได้ โดยการท�ำ blind swab เข้าไปภายในทวารหนักประมาณ 2-3 ซม. 4.7 นอกจากนก้ี รณี sexual abuse เดก็ มักจะ มาด้วยอาการของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ดังน้ันการเก็บ สง่ิ สง่ ตรวจเพอื่ วนิ จิ ฉยั โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธม์ คี วามส�ำคญั บทท่ี 20 แนวทางการปฏิบตั ิ 189 ในการตรวจผ้ปู ่วยหรือผบู้ าดเจบ็ จากการถกู ซอ้ มทรมาน

5. การตรวจสภาพจติ และระดบั สตปิ ญั ญา แพทย์ ควรส่งเด็กให้จิตแพทย์ประเมินสภาพจิตของเด็ก (mental status examination) รวมถงึ ระดบั สตปิ ญั ญา (IQ test) ดว้ ย เพื่อดูว่าเด็กได้รับความกระทบกระเทือนทางจิตใจ จากการทารณุ กรรมหรือไม่ 6. การตรวจหาสารพษิ กรณีท่ีสงสยั วา่ เด็กได้รับ สารพษิ หรอื alcohol ใหท้ �ำการซกั ประวตั ,ิ ตรวจรา่ งกาย และ เกบ็ สง่ิ สง่ ตรวจเชน่ เดยี วกบั กรณไี ดร้ บั สารพษิ (ดบู ทท่ี 30-33) สรุปแนวทางการตรวจกรณี child abuse 1. ซักประวัตใิ นประเด็นส�ำคัญ 2. ตรวจร่างกายตามระบบต่าง ๆ ไดแ้ ก่ 2.1 growth and development 2.2 ตรวจหาการบาดเจ็บตามต�ำแหน่งต่าง ๆ ดงั ขา้ งต้น 2.3 ตรวจอวยั วะเพศและทวารหนกั กรณี sexual abuse 2.4 ส่งตรวจเพ่ิมเติมเร่ืองสภาพจิต และระดับ สตปิ ญั ญา 2.5 ตรวจหาสารพษิ กรณที ส่ี งสยั วา่ ไดร้ บั สารพษิ 190 บทที่ 20 แนวทางการปฏบิ ตั ิ ในการตรวจผปู้ ่วยหรือผู้บาดเจบ็ จาก ฃการถูกซ้อมทรมาน

3. การตรวจเพิ่มเตมิ 3.1 X-ray หรอื CT scan ต�ำแหนง่ อวยั วะทส่ี งสยั 3.2 skeletal survey (bone survey) กรณีมี กระดกู หัก 3.3 ตรวจตาหา retinal hemorrhage กรณี SBS 3.4 กรณี sexual abuse ใหท้ �ำการตรวจเพม่ิ เตมิ ดงั นี้ • สง่ ตรวจหาตวั อสจุ ิ และสารประกอบนำ�้ อสจุ ิ • ส่งตรวจหา STI ไดแ้ ก่ GC, chlamydia, trichomoniasis • สง่ ตรวจ blood serology ไดแ้ ก่ VDRL, HBs Ag, Anti-HBs Ab, Anti-HIV เพ่อื วนิ ิจฉยั STI • ส่งตรวจหาการต้ังครรภ์ 3.5 เก็บสิ่งส่งตรวจเพ่ือตรวจหาสารพิษ กรณี ท่สี งสัย บทที่ 20 แนวทางการปฏิบตั ิ 191 ในการตรวจผ้ปู ่วยหรือผบู้ าดเจบ็ จากการถูกซ้อมทรมาน

การใหค้ วามเหน็ กรณี sexual abuse (ดบู ทที่ 21) การให้ความเห็นกรณี sexual abuse เป็นกรณี ที่พบบ่อย มแี นวทางเชน่ เดยี วกนั กับกรณที วั่ ๆ ไป เพยี งแต่ ในเดก็ เลก็ นน้ั อาจจะมลี กั ษณะบางประการในการลงความเหน็ แตกตา่ งกับในผูใ้ หญ่ คือ 1. การไมพ่ บรอยฉกี ขาดที่ hymen ควรใหค้ วามเหน็ วา่ “ไม่พบหลักฐานการร่วมประเวณี” เพราะ หากมีการ รว่ มเพศหรอื ใชว้ ตั ถขุ นาดใหญแ่ หยผ่ า่ นเขา้ ไปในชอ่ งคลอดได้ มักจะท�ำให้เกิดการฉีกขาดของเยื่อพรหมจารี โดยเฉพาะ ในเด็กเล็ก 2. ปกติแล้วจะพบว่า sexual abuse ในเด็ก มกั จะเปน็ การจบั สมั ผัสท่อี วยั วะเพศภายนอก หรอื อย่างมาก ก็เป็นการใช้นิ้วหรือวัตถุไม่ใหญ่นัก แหย่เข้าไปในช่องคลอด ซง่ึ อาจจะพบบาดแผลถลอก ฟกชำ�้ หรอื รอยแดงทอี่ วยั วะเพศ และเยอ่ื พรหมจารี ดงั นน้ั ควรใหค้ วามเหน็ วา่ “พบหลกั ฐานของ การสมั ผสั และการบาดเจ็บทอ่ี วัยวะเพศภายนอก” 3. ตอ้ งระวงั การแปลผล old tear ของเยอื่ พรหมจารี ทีต่ อ้ งแยกจาก hymenal cleft ทมี่ กั จะพบบ่อยทางด้านบน ท่ีต�ำแหน่งระหวา่ ง 9 ถงึ 3 นาฬิกา 192 บทที่ 20 แนวทางการปฏบิ ัติ ในการตรวจผปู้ ว่ ยหรือผูบ้ าดเจบ็ จาก ฃการถูกซ้อมทรมาน

infanticide นอกจากหลักการตรวจต่าง ๆ ท�ำเช่นเดียวกับกรณี child abuse แลว้ ในที่น้ีจะกล่าวเฉพาะ neonaticide หรือ ทารกแรกเกดิ เสยี ชวี ติ ซง่ึ การตรวจจะมปี ระเดน็ ทแี่ ตกตา่ งจาก child abuse ดงั น้ี 1. การซักประวัติ ได้แก่ ประวัติการต้ังครรภ์, การฝากครรภ์, การต้ังครรภ์ครงั้ ก่อน, clinical setting ก่อน จนถงึ หลงั คลอด 2. ทารกมีอายุครรภ์เท่าใด (gestational age: GA) ประเมนิ โดยวดั ความยาวทารก (crown-heel length), วัดเสน้ รอบศีรษะ (head circumference), ดกู ารเจรญิ ของ ลายมือและลายเท้า, ดูการเจริญของอวัยวะเพศ เทียบกับ ultrasound parameters และ Ballard score แต่มี Rule of Thumb ในการประเมินอายุครรภ์ตัวอ่อนอย่างง่าย ใหว้ ดั ความยาวทารกจากยอดศีรษะถึงสน้ เท้า หากความยาว นอ้ ยกวา่ หรือเทา่ กับ 25 ซม. ใหน้ �ำไปถอดรากท่ี 2 จะได้ อายคุ รรภ์เป็นเดอื น เชน่ ความยาว 16 ซม. จะมอี ายคุ รรภ์ ประมาณ 4 เดือน หากความยาวมากกวา่ 25 ซม. ให้หาร ดว้ ย 5 จะไดอ้ ายุครรภ์เป็นเดอื น เช่น ความยาว 30 ซม. จะมีอายคุ รรภ์ประมาณ 6 เดือน เป็นตน้ บทที่ 20 แนวทางการปฏิบัติ 193 ในการตรวจผูป้ ว่ ยหรือผ้บู าดเจบ็ จากการถูกซ้อมทรมาน

3. ทารกเกิดมามีชีพหรือไม่ (live born or non-live born) หากเป็นกรณีคลอดในโรงพยาบาล ให้ประเมนิ ตาม APGAR score โดยใหป้ ระเมินเร่ือง heart rate และการหายใจเป็นส�ำคัญ หากเป็นกรณีการชันสูตร พลกิ ศพ (เช่น พบเดก็ ทารกถกู ทิ้งในถังขยะ) ใหป้ ระเมิน GA เป็นส�ำคัญ เพราะ GA สะท้อนความสามารถในการเกดิ มีชีพ เพราะหาก GA < 28 weeks โอกาสเกิดมีชพี น้อย แต่ GA > 28 weeks โอกาสเกิดมชี ีพจะเปน็ ไปได้มากขึ้น ประเด็น เรอื่ งการเกดิ มีชีพมคี วามส�ำคัญ เพราะเกี่ยวกบั ฐานความผดิ ทางกฎหมายว่าเปน็ การท�ำแทง้ หรอื การฆา่ เดก็ ตาย 4. ทารกเสยี ชวี ติ ดว้ ยสาเหตใุ ด (cause of death) ใหท้ �ำการตรวจหาบาดแผล หรอื การบาดเจบ็ ทอี่ าจท�ำใหเ้ สยี ชวี ติ ตามรา่ งกาย และตรวจหาลกั ษณะผดิ ปกตแิ ตก่ �ำเนดิ บางประการ (congenital anomalies) ที่อาจเกยี่ วข้องกับสาเหตกุ ารตาย 5. การตรวจเพ่ิมเติม ได้แก่ chest X-ray หรือ skeletal survey เพอ่ื ตรวจหา bone trauma หรอื congenital anomalies การชันสตู รพลกิ ศพกรณี child abuse และ infanticide ประเดน็ ส�ำคญั คอื 1. กรณี child abuse คอื การกลไกของบาดเจบ็ (mechanism of injuries) เปน็ NAI หรอื ไม่ 194 บทที่ 20 แนวทางการปฏบิ ตั ิ ในการตรวจผูป้ ว่ ยหรือผบู้ าดเจ็บจาก ฃการถูกซอ้ มทรมาน

2. กรณี infanticide คอื การเกิดมีชีพหรือไม่ (live born) 3. การตรวจศพภายนอกตามขา้ งตน้ ตงั้ แตก่ ารตรวจ รา่ งกาย และการตรวจเพิม่ เตมิ เช่น X-ray อาจมขี อ้ จ�ำกัด ในการวินิจฉยั 4. กรณี child abuse และ infanticide แนะน�ำว่า หากไมม่ ขี อ้ จ�ำกดั ควรสง่ ศพผา่ พสิ จู นห์ าสาเหตกุ ารตาย, กลไก การบาดเจบ็ และการเกดิ มีชพี เสมอ การด�ำเนินการให้ความช่วยเหลอื ดแู ลผู้ป่ วย กบั เจา้ หนา้ ท่ที ัง้ ของรฐั และเอกชน ให้ปฏิบัติตามคู่มือ “แนวทางปฏิบัติเพื่อช่วยเหลือ เด็ก สตรี และบุคคลในครอบครัวท่ีถูกกระท�ำรุนแรง” ของกระทรวงสาธารณสขุ หรอื ตดิ ตอ่ ประสานงานกบั ศนู ยพ์ ง่ึ ได้ (One-Stop Crisis Center: OSCC) ในโรงพยาบาล ท่ีมีการจัดตั้งแล้ว หรือโทร.1669 หรือติดต่อหน่วยงาน ของกระทรวงพฒั นาสงั คมและความมน่ั คงของมนษุ ย์ (พ.ม.) ในนามของศนู ยป์ ระชาบดี โทร.1300 บทที่ 20 แนวทางการปฏิบตั ิ 195 ในการตรวจผู้ปว่ ยหรอื ผบู้ าดเจบ็ จากการถูกซอ้ มทรมาน

196

บทท่ี 21 Rape and Sexual Offense นิติกร โปรสิ วาณิชย์ อนิรุต วรวาท

หลักกฎหมาย ตามกฎหมายไทย จ�ำแนกความผิดทางเพศไว้ตั้งแต่ การอนาจาร การกระท�ำช�ำเราทย่ี นิ ยอมกนั แตก่ ฎหมายถอื เปน็ ความผิด (กบั เดก็ ) และการขม่ ขนื กระท�ำช�ำเรา มปี ระเดน็ ทตี่ อ้ งเขา้ ใจ คือ 1. การอนาจาร คือการกระท�ำทางเพศเพ่ือสนอง ความใคร่ หรอื กระท�ำการลามก โดยไมไ่ ดล้ งมอื มเี พศสมั พนั ธ์ 2. การกระท�ำช�ำเรา เท่ากับการมีเพศสัมพันธ์ (sexual intercourse) หมายถงึ การรว่ มเพศระหวา่ งเพศตรงขา้ ม ที่เป็นกระบวนการสืบพนั ธุ์ 3. แต่การกระท�ำช�ำเราตามกฎหมายที่แก้ไขและ ใช้ในปัจจุบัน รวมเอาเพศสัมพันธ์ในรูปแบบอื่น ท่ีไม่เป็น กระบวนการสบื พนั ธุ์เข้าไปด้วย เช่น การใชอ้ วยั วะเพศผา่ น เขา้ ทางทวารหนกั หรอื ชอ่ งปาก หรอื แมแ้ ตใ่ ชว้ ตั ถตุ า่ ง ๆ กระท�ำ ต่ออวัยวะเพศ และผ่านเข้าทวารหนักเพ่ือสนองความใคร่ ก็ตาม ส่วนใหญ่ที่แพทย์ต้องพบมักจะเป็นการกระท�ำช�ำเรา ระหว่างชายกับหญิงทางอวัยวะเพศ เป็นหลกั 4. การขม่ ขืน หมายถึงการบงั คับ ซึ่งท�ำได้หลายวธิ ี เชน่ ใช้ก�ำลัง ใชย้ า ขม่ ขู่ หรอื แม้แต่การหลอกลวง ฯลฯ 198 บทที่ 21 Rape and Sexual Offense

โดยท่วั ไป เราจะพบรูปแบบของการกระท�ำท่มี าตรวจ บอ่ ย ๆ เรียงตามล�ำดบั คอื การกระท�ำช�ำเราเดก็ ที่ยนิ ยอมกนั การขม่ ขนื กระท�ำช�ำเราระหวา่ งชายกระท�ำกบั หญงิ การขม่ ขนื กระท�ำช�ำเราเดก็ ชายโดยชาย และการอนาจาร ในทีน่ ้ี จะเน้นเฉพาะการ approach กรณีทพ่ี บบอ่ ย จนเกือบจะเป็นกรณีเดียว คือ การกระท�ำช�ำเรา ซึ่งพบท้ัง ขม่ ขืนหรือยินยอมมีเพศสัมพนั ธ์ ขอบเขตปัญหาในการ approach ผูป้ ่ วย ผปู้ ว่ ยทกุ ราย ไมว่ า่ จะมปี ระวตั อิ ยา่ งไร ตอ้ ง approach ใหค้ รอบคลมุ ทกุ ดา้ น เพอื่ เกบ็ ขอ้ มลู ทส่ี �ำคญั วนิ จิ ฉยั ใหค้ วามเหน็ ปอ้ งกนั และดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยอยา่ งครบวงจร ปญั หาเหลา่ นนั้ ไดแ้ ก่ 1. ปัญหาทางด้านนิติเวชศาสตร์ เป็นการน�ำผล การตรวจร่างกาย จิตใจ และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติ การมาแปลผลว่า ผู้เสียหายน้ันผ่านการกระท�ำช�ำเราหรือ การร่วมประเวณีมาแล้วหรือไม่ เปน็ เร่ืองหลัก และอาจจะมี เร่อื งอนื่  ๆ อีก เช่น การพสิ จู นอ์ ายุ การพสิ ูจน์บุตร เปน็ ต้น 2. ปญั หาทางสขุ ภาพ เกดิ จากการบงั คบั หรอื กจิ กรรม ทางเพศ ไดแ้ ก่ การบาดเจบ็ และการไดร้ บั สาร ควรตรวจประเมนิ ผู้ป่วยในปัญหา trauma และ toxicology อย่างละเอียด ใหแ้ น่ใจวา่ ผู้ป่วยไมอ่ ยู่ใน critical condition (trauma and emergency approach) ก่อนเปน็ ล�ำดบั แรก ส�ำหรับรอ่ งรอย บทท่ี 21 Rape and Sexual Offense 199

ทพ่ี บ อาจจะไมใ่ ชผ่ ลของการถกู ท�ำรา้ ย แตเ่ ปน็ ผลของกจิ กรรม ทางเพศกไ็ ด้ เช่น รอยจูบหรอื ดดู ซง่ึ ก็มคี วามส�ำคญั ตอ่ การ พสิ จู นค์ วามจรงิ ทงั้ สน้ิ การตรวจชนั สตู รจงึ มหี ลกั การเดยี วกนั กบั การชนั สูตรบาดแผลทว่ั ๆ ไป คือ ตรวจเพ่ือให้ความเห็น เกย่ี วกบั ความรนุ แรง หรือกลไกทเ่ี กิดได้ 3. ปญั หาเกยี่ วกบั สขุ ภาพจติ ประเดน็ ทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั ปัญหาทางกฎหมายมีอยู่ 2 เรือ่ ง ไดแ้ ก่ 3.1 ผลกระทบทางจติ ใจจากการถกู กระท�ำทางเพศ มักพบว่าอยู่ในกลุ่ม post-traumatic psychic syndrome/ disorder นอกจากจะเปน็ เรอ่ื งของการดแู ลรักษาแล้ว ยงั เปน็ ประเด็นของความผิดต่อร่างกายและจิตใจ ท�ำให้ผู้กระท�ำ ต้องรับโทษสงู ขึ้น 3.2 ความยินยอมที่สมบูรณ์ที่ไม่ท�ำให้เป็น ความผดิ ในผเู้ สียหายอายุกวา่ 15 ปี แต่มกี รณอี าจจะไม่มี ความยินยอมที่สมบูรณ์ได้ เช่นผู้เสียหายมีความบกพร่อง ทางสติปัญญา, ความคดิ หรือการตัดสินใจ เป็นตน้ สว่ นโรค ทางจิตเวชที่พบร่วม, บุคลิกภาพและพฤติกรรมผิดปกติ ยงั เปน็ ประเดน็ ในแงข่ องการดแู ลรกั ษาและปอ้ งกนั ความเสยี่ ง ของผ้เู สียหายนนั้ ที่อาจจะถูกล่วงละเมิดทางเพศไดอ้ ีกต่อไป ในอนาคต 200 บทท่ี 21 Rape and Sexual Offense

4. ปญั หาทางสตู ิศาสตร์-นรีเวชวิทยา มี 3 ประเดน็ ได้แก่ 4.1 การบาดเจ็บของอวัยวะสืบพันธุ์ ประเด็น ส�ำคญั ในทางกฎหมายหากว่ามีความรุนแรงมาก เช่น ท�ำให้ ความสามารถในการสบื พนั ธเ์ุ สียไป ขณะเดียวกนั กเ็ ปน็ เร่อื ง ทีต่ อ้ งดแู ลรักษา 4.2 โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ซึ่งใช้เป็น หลักฐานเพอ่ื พสิ จู น์ว่ามีเพศสัมพนั ธ์หรือไม่ จึงตอ้ งวินิจฉัย เพื่อหาเชื้อก่อโรคท่ีแน่นอน เช่น การส่ง culture หรือ บางครงั้ อาจจะตอ้ งตรวจพเิ ศษเพมิ่ ขน้ึ เชน่ molecular diagnosis เป็นต้น เพ่ือพิสูจน์ว่าเป็นการติดต่อมาจากการร่วมเพศ หรอื อาจจะมาจากทางอ่นื ได้ 4.3 การต้ังครรภ์และการคุมก�ำเนิด ส�ำหรับ การตง้ั ครรภ์ จะตอ้ งตรวจประเมนิ อยา่ งครบถว้ นเพอ่ื เชอ่ื มโยง กับระยะเวลาที่เกิดเหตุ โดยการตรวจ ultrasound เสมอ ถา้ สงสยั วา่ มกี ารตงั้ ครรภ์ เพอื่ ประเมนิ อายคุ รรภท์ แ่ี นน่ อนและ วางแผนดูแลรกั ษาต่อในอนาคต เชน่ การท�ำแทง้ หรอื การ ฝากครรภ์ รวมถงึ การคมุ ก�ำเนิด ในบางคร้งั ถ้ามีการท�ำแทง้ กอ็ าจจะตอ้ งการการพสิ จู นบ์ ตุ ร เพอ่ื ใชเ้ ปน็ หลกั ฐานส�ำหรบั คดี บทที่ 21 Rape and Sexual Offense 201

จะเหน็ ได้วา่ ทกุ ๆ เร่ือง ล้วนมีประเดน็ ที่เก่ยี วขอ้ งกับ ปัญหาทางนิติเวชศาสตร์ ท้ังเร่ืององค์ประกอบของความผิด การพิสูจน์ข้อเท็จจริง และผลของการกระท�ำท่ีอาจจะท�ำให้ ไดร้ บั โทษเพม่ิ วตั ถปุ ระสงคข์ องการตรวจพสิ จู นท์ างนติ เิ วชศาสตร์ เพ่ือวินิจฉัยว่ามีหลักฐานการร่วมประเวณี (sexual intercourse - ในท่ีน้ีหมายถึงเฉพาะชายกับหญิง) หรือไม่ ซงึ่ กค็ อื การลว่ งลำ�้ ขององคชาตเิ ขา้ ทางชอ่ งคลอด (penetration of the penis through the vagina) การวินิจฉัยจะต้องพบหลักฐานอย่างใดอย่างหน่ึง ใน 2 ประการ คอื 1. บาดแผลที่เกิดจาก penetration 2. foreign material ท่ี penetrate เข้าไป ในการตรวจและให้ความเห็นเร่ิมจากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย เก็บสิ่งส่งตรวจ ให้ค�ำแนะน�ำ ป้องกันภาวะ ไม่พึงประสงค์ และดูและรักษา การแปลผล และการท�ำ รายงานให้ความเห็น ซึ่งจะกล่าวต่อไป การซักประวัติผู้ป่ วย ผเู้ สยี หายอาจจะมาดว้ ยภาวะทางจติ ทไี่ มป่ กติ การพดู คยุ จึงต้องอาศัยหลักทางจิตวิทยาพอสมควร และต้องกระท�ำ 202 บทที่ 21 Rape and Sexual Offense

ในทท่ี ีม่ ีความเปน็ ส่วนตวั โดยมีผ้ชู ว่ ยแพทย์ ท่ีมีเพศเดียวกนั กับผู้ป่วยร่วมอยู่ด้วย กลุ่มค�ำถามควรเริ่มเป็นล�ำดับ ตามค�ำแนะน�ำนี้ ไดแ้ ก่ 1. ค�ำถามทว่ั ไป นอกจากเปน็ ตวั น�ำเขา้ สกู่ ารซกั ประวตั ิ สรา้ งความคนุ้ เคยและไวใ้ จแลว้ ยงั เปน็ ขอ้ มลู เกยี่ วกบั ภมู หิ ลงั ของครอบครัวและสังคมของผู้เสียหาย ซึ่งมีประโยชน์ต่อ การวางแผนดูแลรักษาแบบองค์รวม ตัวอย่างค�ำถามเหล่าน้ี เช่น ชื่อ ระดับการศึกษา อายุ อาชีพ สถานภาพสมรส สถานภาพครอบครวั ที่อยอู่ าศยั เป็นตน้ 2. ค�ำถามเก่ียวกับการถูกกระท�ำทางเพศ ได้แก่ วันเวลาทีเ่ กิดเหต,ุ ลักษณะของการรว่ มเพศ (มกี ารสอดใส่ อวยั วะเพศหรอื ไม,่ มอี าการเจบ็ ปวดหรอื มเี ลอื ดออกภายหลงั หรือไม่, มีการหล่ังน้�ำอสุจิหรือไม่ อย่างไร มีการป้องกัน เช่น สวมถุงยางอนามัยหรือไม่, ภายหลังการร่วมเพศแล้ว มกี ารท�ำความสะอาดรา่ งกายอยา่ งไร), ประวตั กิ ารมเี พศสมั พนั ธ์ คร้งั ล่าสดุ (ท้ังสมคั รใจและไมส่ มคั รใจ) 3. ค�ำถามเกย่ี วกับตวั ผกู้ ระท�ำ เชน่ จ�ำนวนผู้กระท�ำ รปู ร่าง อายุ ความรูจ้ กั คนุ้ เคยกัน ลกั ษณะภายนอก ทีอ่ าจจะ เกยี่ วขอ้ งกบั สง่ิ ทตี่ รวจพบ เชน่ ไวเ้ ลบ็ ยาวหรอื ไม่ หากตรวจพบ ว่ามีรอยเล็บ หรือรอยขีดข่วนตามร่างกาย เป็นต้น และ ความเสย่ี งทอ่ี าจจะตดิ โรคทางเพศสมั พนั ธ์ บทที่ 21 Rape and Sexual Offense 203

4. ค�ำถามเกย่ี วกบั การท�ำรา้ ย การตอ่ สปู้ อ้ งกนั ตวั เอง หรอื อาการมนึ เมาไม่มสี ติ 5. ค�ำถามในปัญหาอ่ืน ๆ ที่เหลือ เพ่ือการวางแผน การดูแลรักษาป้องกันและการแปลผลการตรวจ ได้แก่ ประวตั ปิ ระจ�ำเดอื น ประวตั ิการต้ังครรภแ์ ละการแท้ง อาการ หรือความผิดปกติบริเวณอวัยวะเพศ เช่น ตกขาวผิดปกติ ปัสสาวะแสบขัดหรือมหี นอง เป็นต้น รวมไปถึงอาการทางจิต โรคประจ�ำตวั และยา ฯลฯ การตรวจร่างกายในผูป้ ่ วยหญิง 1. ตรวจลักษณะภายนอก กรณีที่เป็นเด็ก ต้องวัด ส่วนสูง ชั่งน�้ำหนัก และถ้าจ�ำเป็นก็อาจจะต้องตรวจดู การเปลี่ยนแปลงทางเพศ เพ่ือประเมินการเจริญเติบโต ของรา่ งกาย 2. ตรวจเสอื้ ผา้ เครอ่ื งแตง่ กายในขณะเกดิ เหตุ เพอื่ หา รอ่ งรอยหรือวัตถพุ ยานในการชว่ ยพิสจู นก์ ารกระท�ำความผิด 3. กรณสี งสยั วา่ มปี ญั หาทางจติ เวช ควรตรวจประเมนิ สภาพจติ โดยครา่ ว ๆ หากพบปญั หากต็ อ้ งสง่ ตรวจกบั จติ แพทย์ 4. ตรวจหาร่องรอยบาดแผลตามรา่ งกาย 204 บทท่ี 21 Rape and Sexual Offense

5. การจดั ทา่ ทางในการตรวจ ส�ำหรบั เดก็ เลก็ มาก ๆ ควรให้อยู่ในท่า knee-chest ส่วนเด็กโตพอรู้เรื่อง อาจให้ นั่งบนตัก ผู้ปกครองในท่า supine frog-leg ดังภาพที่ 21.1 และ 21.2 ภาพที่ 21.1 แสดงท่าทาง supine frog-leg ส�ำหรบั genital approach ในผ้ปู ว่ ยเดก็ โต บทท่ี 21 Rape and Sexual Offense 205

ภาพที่ 21.2 แสดงท่าทาง knee-chest ส�ำหรับ genital approach ในผู้ปว่ ยเดก็ เล็ก 6. ตรวจอวัยวะเพศภายนอก เพื่อเก็บวัตถุพยาน ก่อนหาร่องรอยบาดแผล โดยควรสังเกตบาดแผลบริเวณ ต้นขาด้านใน, groin, mons pubis, labia majora, labia minora โดยเฉพาะ posterior comissure และสดุ ท้ายคือ การตรวจบาดแผลของ hymen 7. การตรวจภายใน ดูบาดแผล, สิ่งแปลกปลอม, การติดเชือ้ โรค, ประจ�ำเดอื น, ลกั ษณะการตั้งครรภว์ ่ามีหรอื ไม่ ถา้ พบหรือสงสัยจงึ คอ่ ยท�ำ manual palpation เพื่อให้ได้ ขอ้ มลู เพ่มิ เติม แตห่ ากไม่สงสยั เพียงแตใ่ ช้ speculum ใส่ เพ่อื ดูและเก็บสงิ่ ส่งตรวจกเ็ พียงพอ 206 บทที่ 21 Rape and Sexual Offense

8. การใส่ speculum ตอ้ ง lubricate ดว้ ย NSS เสมอ ไม่ใส่อย่างแห้ง ๆ เพราะท�ำให้ผู้ป่วยเจบ็ และการ lubricate นั้นไม่ส่งผลตอ่ การเก็บส่งิ สง่ ตรวจแต่อยา่ งใด 9. ถา้ มปี ระวตั ขิ องโรคตดิ เชอื้ ทางเพศสมั พนั ธ์ กต็ อ้ ง ตรวจและเก็บสิ่งสง่ ตรวจโดยเฉพาะ swab ส�ำหรับ smear & stain และส่ง culture ด้วย 10. ขอ้ ควรระวงั ในการตรวจภายใน กค็ อื ไมค่ วรใช้ น้�ำยาหรือสารเคมีใด ๆ เพ่ือท�ำความสะอาดก่อนการตรวจ เพราะนอกจากจะเป็นการท�ำลายวัตถุพยานแล้วก็ยังอาจจะ ท�ำใหเ้ กดิ ผลลวงได้ การเก็บส่ิงสง่ ตรวจ 1. การเก็บวัตถุพยาน เพ่ือตรวจหา semen ป้าย swab เกบ็ จาก 3 ต�ำแหน่ง คือ 1.1 introitus: vestibule และ fossa navicularis 1.2 posterior fornix 1.3 endocervix โดยไมจ่ ำ�เปน็ ต้องป้ายบน slide หรือกระดาษกรอง บทที่ 21 Rape and Sexual Offense 207

2. การ swab และ culture กรณที พี่ บอาการหรอื ตอ้ งสงสยั โดยสว่ นใหญม่ กั คดิ ถงึ เชอ้ื STD ทพี่ บมาก คอื GC, chlamydia, trichomoniasis รวมถงึ ส่งตรวจ blood serology ไดแ้ ก่ VDRL, HBs Ag, Anti-HBs Ab, Anti-HIV (ดบู ทที่ 20) 3. การตรวจปัสสาวะกรณีสงสยั วา่ ต้งั ครรภ์ 4. การเจาะเลอื ด และเกบ็ ปสั สาวะกรณสี ง่ ตรวจทาง พษิ วิทยา (ดูบทที่ 33) การแปลผลของบาดแผล 1. บาดแผลจะแสดงถงึ การสอดใสอ่ วยั วะเพศชาย หรอื มกี ารสอดใสส่ ง่ิ อนื่ โดยไดจ้ ากประวตั แิ ละเหตผุ ลทคี่ วรจะเปน็ 2. บาดแผลที่พบมกั จะเกิดข้นึ ที่ introitus คอื 2.1 posterior commissure หรือ posterior fourchette: จะพบ abrasion หรือ minute laceration 2.2 hymen: redness, swelling, contusion, abrasion, laceration (new tear) และ scar (old tear) 3. การมเี พศสมั พนั ธ์ ไมไ่ ดท้ �ำใหเ้ กดิ บาดแผลเสมอไป 4. บาดแผลเหล่าน้ีเกิดจากการสอดใส่วัตถุหรือ รว่ มเพศเทา่ นนั้ ไมส่ ามารถเกดิ ขน้ึ เองจากกจิ กรรมอน่ื โดยไมม่ ี วตั ถสุ อดคาอยไู่ ด้ เชน่ ไมส่ ามารถเกดิ ขน้ึ จากการวง่ิ เลน่ โยคะ ยิมนาสตกิ หรอื ขม่ี า้ เป็นตน้ 208 บทท่ี 21 Rape and Sexual Offense

5. บาดแผลภายใน มโี อกาสพบไดย้ าก เชน่ postcoital tear ที่ posterior fornix หรอื erosion ท่ี cervix เปน็ ต้น ในกรณที พ่ี บ จะมนี ำ�้ หนักของการแปลผลเทา่ กนั กบั บาดแผล ภายนอก การแปลผล semen analysis 1. การตรวจวเิ คราะหป์ ระกอบดว้ ย 3 สว่ นหลกั เสมอ ไดแ้ ก่ cell, protein และ non-protein component 2. ในประเทศไทย ปัจจุบนั มสี ิง่ ทตี่ รวจเปน็ ปกติ คอื sperm, acid phosphatase protein และ non-protein อื่น ๆ เชน่ zinc, choline หรือ choline เปน็ ต้น โดยให้สังเกตว่า จะเปน็ ชือ่ อื่นนอกไปจาก 2 ชนิดแรก 3. เทา่ ทต่ี รวจในประเทศไทยปจั จบุ นั เฉพาะการตรวจ พบ sperm เท่านน้ัน ที่ใช้ยืนยัน ส่วนการตรวจอื่นใช้เป็น presumptive ทง้ั สนิ้ 4. การพบ presumptive ต้องพบมากกวา่ 1 ชนิด ขนึ้ ไป จงึ จะมโี อกาสเปน็ semen แตก่ ารตรวจพบ sperm นนั้ สามารถใชย้ นื ยันไดโ้ ดยล�ำพัง 5. ส�ำหรับ acid phosphatase test ตอ้ งตรวจพบ ผลบวกภายในระยะเวลา 20 วินาที หรือมคี ่าความเข้มข้น มากกวา่ 300 IU/l เท่านนั้ จึงจะมนี ำ้� หนกั พอ และตอ้ งพบ presumptive test ชนดิ อน่ื อกี อย่างน้อย 1 ชนิดดว้ ยเสมอ บทท่ี 21 Rape and Sexual Offense 209

6. ระยะเวลาในการตรวจพบสารแต่ละอย่าง ไม่มี นยั ส�ำคัญทัง้ สน้ิ เพราะมี false positive ได้ ยกเวน้ การพบ sperm ท่ีส่วนมากจะพบภายในเวลา 5-7 วัน แต่ก็เคยมี บางกรณที ี่พบถึง 14-16 วนั ได้ การใหค้ วามเหน็ เร่อื งการร่วมประเวณี มี 2 กรณี คือ 1. หลกั ฐานการร่วมประเวณีคร้ังใหม่ มี ได้ 3 แบบ 1.1 “พบหลักฐานการร่วมประเวณี” คือ พบ sperm จากภายในช่องคลอด และ/หรือ พบร่องรอย บาดแผล แสดง penetration ใหม่ 1.2 “พบหลกั ฐานวา่ นา่ จะ/อาจจะผา่ นการรว่ ม ประเวณี” คอื พบ presumptive evidence ของ semen เท่าน้นั และไมพ่ บร่องรอย penetration ใหม่ 1.3 “ไมพ่ บหลกั ฐานการรว่ มประเวณ”ี คอื ไมพ่ บ evidence ของ semen และ ไมพ่ บรอ่ งรอย penetration ใหม่ 2. หลกั ฐานการรว่ มประเวณคี รง้ั เดมิ “พบหลกั ฐาน ว่าเคยผ่านการร่วมประเวณี” คือ ไม่พบ evidence ของ semen และ ไมพ่ บรอ่ งรอย penetration ใหม่ แตพ่ บรอ่ งรอย penetration เดมิ ไดแ้ ก่ old tear ของ hymen ซง่ึ มลี ักษณะ เปน็ mature scar คอื มลี กั ษณะขาวซีดและทบึ กวา่ hymen ทย่ี งั ไมข่ าด รวมถงึ ไมม่ ีสแี ดง ทแ่ี สดงใหเ้ หน็ ว่าเพงิ่ มีการหาย 210 บทที่ 21 Rape and Sexual Offense

ของบาดแผล เนอ่ื งจากการฉกี ขาดของ hymen จะหายไดต้ ง้ั แต่ 2-3 วนั แรก แตย่ ังเป็นรอยแดงจาก granulation tissue อยู่ เราจะให้ความเห็นกรณีแรกเป็นหลัก เว้นแต่มี ประเดน็ ทต่ี อ้ งใหค้ วามเหน็ วา่ เคยผา่ นการรว่ มประเวณมี าแลว้ หรอื ไม่ เชน่ หญงิ โสดไมเ่ คยมเี พศสมั พนั ธ์ แตถ่ กู ขม่ ขนื ตงั้ แต่ 2 สปั ดาหก์ อ่ น และถา้ มคี วามจ�ำเปน็ กต็ อ้ งใหค้ วามเหน็ พรอ้ มกนั ทง้ั ของเกา่ และของใหม่ เชน่ เดก็ อายุ 14 ปี แอบมเี พศสมั พนั ธ์ กับเพ่ือนชายติดต่อกันมาแล้ว 2 เดือน เพิ่งถูกผู้ปกครอง จับได้ เม่ือตรวจพบทั้งของเก่าและของใหม่ ก็ต้องเขียน ความเหน็ ไปวา่ “ตรวจพบหลกั ฐานวา่ เคยผา่ นการรว่ มประเวณี และเพิ่งมีการร่วมประเวณีครั้งใหม่” เน่ืองจากมีประเด็น ทางกฎหมายทส่ี �ำคญั ในกรณี ทม่ี กี ารกระท�ำความผดิ หลายครง้ั เป็นการกระท�ำความผิดต่างกรรมต่างวาระ กฎหมายจะนับ ความผดิ และโทษเปน็ แตล่ ะคราวมารวมกนั ฉะนั้น หากมีปัญหาในการพิจารณาลักษณะและ อายุของบาดแผล สมควรถ่ายภาพไว้ เพื่อขอความเห็นจาก แพทย์นติ เิ วชก่อนจะเขียนรายงานแก่เจ้าหนา้ ทที่ ี่เกยี่ วขอ้ ง การเขยี นรายงาน วธิ ีการเขยี นรายงานให้ดู บทที่ 27 บทท่ี 21 Rape and Sexual Offense 211

การดแู ลรักษา 1. ให้การดูแลรักษาภาวะการเจ็บป่วยทางร่างกาย ไดแ้ ก่ การบาดเจ็บทางกาย หรอื กรณไี ดร้ บั สารพษิ 2. การป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ควร พจิ ารณาวา่ สมควรไดร้ บั ยาปอ้ งกนั โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ หรอื ไม่ เนอ่ื งจากหลาย ๆ กรณีมโี อกาสสูงทจ่ี ะตดิ เช้ือและ มภี าวะแทรกซ้อนจากการติดเช้อื การให้ยาควรค�ำนึงถงึ เชอื้ ทพี่ บบอ่ ย คือ gonorrhea, chlamydia, trichomonas, และ bacterial vaginosis ได้แก่ ceftriaxone 125 มก. ฉีดเข้า กลา้ มครัง้ เดยี ว หรอื cefixim 400 มก. กินครั้งเดยี ว ร่วมกับ azithromycin 1 ก. (20 มก./กก. - สงู สดุ 1 ก.) กินครั้งเดยี ว และ metronidazole 2 ก.กนิ ครงั้ เดยี วในเดก็ ทนี่ ำ้� หนกั มากกวา่ 45 กก. (หรอื 15 มก./กก/วัน กนิ ตดิ ตอ่ กนั 7 วนั ) 3. ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่เคยได้รับวัคซีนมีภูมิคุ้มกันต่อ ไวรัสตับอกั เสบบีครบ 3 ครัง้ และตรวจพบวา่ ไม่มีภมู ิคุม้ กัน ควรใหว้ คั ซนี ป้องกนั ไวรสั ตบั อักเสบบดี ว้ ย 4. ควรมกี ารพจิ ารณาการใหย้ าปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื เอช ไอวถี า้ มเี พศสมั พนั ธม์ าไมเ่ กนิ 72 ชว่ั โมง และมคี วามเสยี่ งสงู ต่อการติดเชื้อ เช่น มีผู้กระท�ำหลายคน หรือผู้กระท�ำเป็น ผู้ติดเชื้อเอชไอวีหรืออยู่ในกลุ่มเสี่ยง การให้ยาหลังการได้ รับเช้อื เกิน 72 ช่ัวโมงจะไม่ได้ผล ทงั้ น้กี อ่ นให้ยาควรมกี าร ใหก้ ารปรกึ ษาและไดร้ บั ความยนิ ยอมกอ่ น และควรเปน็ ไปตาม 212 บทท่ี 21 Rape and Sexual Offense

แนวทางการใชย้ าของแตล่ ะโรงพยาบาลหรอื ปรกึ ษาผเู้ ชย่ี วชาญ โดยทว่ั ไปควรใช้ยาอยา่ งน้อย 2 ตวั และควรมีการเจาะเลือด เพือ่ ตรวจ anti HIV ในเบอื้ งตน้ และหลงั ให้ยา 6 สัปดาห์ 3 เดอื น และ 6 เดือน 5. การปอ้ งกนั การตงั้ ครรภใ์ นหญงิ ทม่ี ปี ระจ�ำเดอื นแลว้ ควรพิจารณาป้องกันการต้ังครรภ์ด้วยการให้ยาคุมก�ำเนิด แบบฉุกเฉินโดยต้องให้ครั้งแรกภายใน 72 ชั่วโมง หลงั มเี พศสมั พนั ธ์ จงึ จะไดผ้ ล เชน่ lovonorgestrel 0.75 mg (Postinor) กนิ ครั้งละ 1 เม็ด 2 คร้ังห่างกนั 12 ชัว่ โมง หรือ กนิ ครั้งละ 2 เมด็ ครง้ั เดยี ว หรอื ในกรณีทไี่ ม่สามารถหายา progesterone-only ได้ อาจจะใช้ combined pill ตาม modified Yutzpe regimen คือ และหากไม่สามารถให้ยาป้องกันได้ ภายใน 72 ชั่วโมงควรปรึกษาสูติ-นรีแพทย์ เพ่ือพิจารณา ใส่ห่วงปอ้ งกนั 6. กรณีเด็กท่ีถูกล่วงละเมิดทางเพศ ควรพิจารณา รับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาล ทั้งกรณีที่มีภาวะซ่ึงต้องการ การรักษาตัวในโรงพยาบาล ต้องการการสังเกตอาการ หรือตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม หรือมีแนวโน้มว่าเด็กอาจ ไม่ได้รับความปลอดภัย หากกลับไปอยู่กับครอบครัวหรือ ผู้ปกครองไม่สามารถคุ้มครองเด็กไม่ให้ถูกกระท�ำซ�้ำ เชน่ ในกรณที ผี่ กู้ ระท�ำเปน็ คนในครอบครวั ผกู้ ระท�ำมกี ารขม่ ขู่ หรือเป็นผู้ท่ีมีอิทธิพลในชุมชนท่ีเด็กอยู่และควรมีการบันทึก ประวัตแิ ละผลการตรวจ พร้อมทง้ั รายงานพนกั งานเจ้าหน้าท่ี บทที่ 21 Rape and Sexual Offense 213

หรือผู้ท่ีมีหน้าที่คุ้มครองสวัสดิภาพเด็กตามพระราชบัญญัติ คุ้มครองเดก็ พ.ศ. 2546 เช่นเดียวกบั การช่วยเหลอื เดก็ ที่ถูกทารุณกรรมทางร่างกาย (ดูบทที่ 20) 7. ประเมนิ และใหก้ ารดแู ลผลกระทบทางจติ ใจ รวมถงึ ดา้ นครอบครวั และสงั คม เพอื่ วางแผนการชว่ ยเหลอื ในระยะยาว ท้ังนี้อาจจะต้องมีทีมสหวิชาชีพท่ีประกอบด้วย แพทย์ นักสังคมสงเคราะห์ เจ้าหน้าท่ี บุคลากรทางด้านกฎหมาย และบุคลากรอ่นื ๆ ทเี่ ก่ยี วขอ้ ง 214 บทท่ี 21 Rape and Sexual Offense

บทท่ี 22 S(SuIdDdDSe)enaแtลIhnะfainSnutIdnDdfaeenanctyhUn(SSeyUxnpDdeIr)cotmede ศกั ดา สถริ เรืองชยั อนริ ตุ วรวาท

ลกั ษณะของปัญหา การเสียชีวิตอย่างฉับพลันในเด็กเป็นเหตุการณ์ ที่ส่งผลกระทบหลายด้าน เน่ืองจากเด็กเป็นทรัพยากร ทส่ี �ำคญั ของสงั คม ผลกระทบอาจเกดิ กบั ทงั้ ครอบครวั ของเดก็ และสงั คมโดยรอบ ผลกระทบอาจเปน็ ดา้ นอารมณค์ วามรสู้ กึ การกระตุ้นให้รัฐด�ำเนินนโยบาย หรือการออกมาตรการ หรือแนวทางปฏบิ ัติโดยองคก์ รของรัฐหรือองค์วชิ าชีพ การเสียชีวิตอย่างฉับพลันมักเป็นกรณีการตาย ท่ียังมิปรากฏเหตุ เป็นเหตุให้พนักงานสอบสวนและแพทย์ ต้องท�ำการชันสูตรพลิกศพ เพื่อพิสูจน์ว่าการตายน้ัน เกิดจากการกระท�ำความอาญาหรือไม่ ประโยชน์รองลงมา ไดแ้ ก่ การปอ้ งกนั มใิ หเ้ กดิ การตายซำ�้ ในกรณที พ่ี บวา่ การตาย นน้ั สามารถปอ้ งกันได้ หรอื สามารถรักษาได้ ประเด็นส�ำคัญท่ีตอ้ งพจิ ารณา 1. การตายของเดก็ ทส่ี ขุ ภาพแขง็ แรงดมี าตลอดหรอื มี อาการเจบ็ ปว่ ยเพยี งเลก็ นอ้ ย ควรไดร้ บั การผา่ ศพตรวจ เพราะ ตอ้ งคิดถงึ เรือ่ ง child abuse ไวก้ อ่ น 2. สภาพแวดล้อมภายในท่ีอยู่อาศัยเป็นปัจจัยเส่ียง ทอ่ี าจท�ำให้เกดิ การเสียชีวิต เช่นจาก traumatic asphyxia, จากอุณหภูมิท่ีสูง หรือมีความเส่ียงของการสัมผัสและได้รับ สารพษิ ได้หรือไม่ 216 บทที่ 22 Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) และ Sudden Unexpected Death in Infancy (SUDI)

3. ภายในครอบครัวมีเด็กคนอื่นท่ีมีความเส่ียงต่อ การเสียชีวิตอีกหรือไม่ ถ้ามี ควรพิจารณาการด�ำเนินการ คมุ้ ครองเด็กตามพ.ร.บ.คมุ้ ครองเดก็ พ.ศ. 2546 การชันสตู รพลิกศพ การซักประวตั จิ ากผู้ดแู ล/ผพู้ บศพ 1. ทา่ ทางของศพขณะท่มี ผี พู้ บศพ 2. พฤติกรรมของผู้ตายก่อนเสียชีวิต เช่น ผู้ตาย เสยี ชวี ติ ขณะนอนหลับ วงิ่ เล่น รบั ประทานอาหาร หรือเลน่ ของเล่นชน้ิ เลก็ 3. ประวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ยปจั จบุ นั การรกั ษาเบอื้ งตน้ ทไี่ ดร้ บั 4. ประวตั ริ ะหว่างการตัง้ ครรภ์ การคลอด การดูแล หลังคลอด 5. ประวตั กิ ารเจรญิ เตบิ โตและพฒั นาการ การไดร้ บั วคั ซีนการรบั ประทานอาหาร 6. ประวตั คิ รอบครวั ไดแ้ ก่ การเสยี ชวี ติ อยา่ งฉบั พลนั ของคนในครอบครวั โรคพันธุกรรมในครอบครวั การตรวจสถานท่เี กิดเหตุ 1. ตรวจสภาพเตยี งนอน รวมทง้ั หมอน ผา้ หม่ ขนาดใหญ่ 2. ตรวจสภาพแวดลอ้ มในบา้ นทอ่ี าจท�ำใหเ้ ดก็ เสยี ชวี ติ ได้ โดยที่ตรวจร่างกายไม่พบบาดแผล เชน่ drowning (อา่ งน�้ำ, บอ่ น�ำ้ ), electrocution (แหลง่ ก�ำเนดิ ไฟฟ้า, สายไฟเปลือย), poisoning (สารเคมี, ยาฆ่าแมลง) บทที่ 22 Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) 217 และ Sudden Unexpected Death in Infancy (SUDI)

การตรวจศพ 1. ตรวจสภาพทวั่ ไป หา sign ของ child abuse หรอื neglect เชน่ บาดแผลท่มี ลี ักษณะจ�ำเพาะ หรือ ลกั ษณะของ malnutrition/starvation 2. ตรวจหาต�ำแหนง่ ของ livor mortis วา่ อยดู่ า้ นหนา้ หรือดา้ นหลังของรา่ งกาย 3. ตรวจหา asphyxial signs ไดแ้ ก่ subconjunctival hemorrhage, sign of neck compression, petechial hemorrhage บรเิ วณใบหนา้ 4. ตรวจชอ่ งปากและจมกู หาสง่ิ แปลกปลอม รวมทง้ั บาดแผลท่อี าจพบท่ี frenulum หรือบนั ทึกการตรวจพบ pink frothy sputum สาเหตขุ อง SUDI ท่พี บได้บ่อย 1. Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) คือ การตายอย่างฉบั พลันในเดก็ อายุนอ้ ยกว่า 1 ปี โดยการตาย เกดิ ขน้ึ ระหวา่ งนอนหลบั และไมส่ ามารถใหก้ ารวนิ จิ ฉยั โรคทเี่ ปน็ สาเหตกุ ารตายได้ ถงึ แมจ้ ะไดท้ �ำการ investigate อยา่ งครบถว้ น ไม่วา่ จะเป็นการผ่าศพตรวจ การตรวจสถานท่ีเกิดเหตุ และ การทบทวนประวตั ิการเจ็บปว่ ย 2. metabolic disorder โรคที่ท�ำใหเ้ กดิ การเสยี ชีวิต อย่างเฉียบพลันโดยไม่มีอาการน�ำ มักเป็นความผิดปกติ 218 บทท่ี 22 Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) และ Sudden Unexpected Death in Infancy (SUDI)

ของกระบวนการ oxidation ของ fatty acid ไดแ้ ก่ medium-chain acyl-CoA dehydrogenase (MCAD) deficiency ส่วนนอ้ ย เกดิ จากโรคพนั ธกุ รรมเมทาบอลกิ อื่น เชน่ organic acidae- mias, amino acid defects และความผดิ ปกตขิ อง respiratory chain disorders 3. infectious disease ซึ่งอาจเป็นได้ทั้งแบคทีเรีย หรือไวรัส โดยมากแล้ว การตายอย่างฉับพลันมักเกิดจาก การติดเช้ือที่อวัยวะส�ำคัญ เช่น meningitis, myocarditis, epiglottitis 4. cardiac cause ส่วนใหญ่มักวินิจฉัยได้จากการ ผา่ ศพตรวจ เช่น congenital heart disease, myocarditis, cardiomyopathy ส่วนน้อยเป็นความผิดปกติของการน�ำ กระแสไฟฟา้ (channelopathy) เช่น long QT syndrome หรอื ความผดิ ปกติของ conduction system 5. respiratory cause อาจเป็นได้ทง้ั โรคธรรมชาติ เช่น asthma, epiglottitis, influenza, pneumonia หรือ การตายผดิ ธรรมชาติ เช่น การส�ำลักส่ิงแปลกปลอม 6. hypothermia และ hyperthermia การอยู่ใน อณุ หภมู ทิ มี่ ากเกนิ ไปหรอื นอ้ ยเกนิ ไป สามารถท�ำใหท้ ารกตาย อยา่ งเฉียบพลนั ได้ เช่น การถูกทิง้ ไว้ในรถทจ่ี อดไวก้ ลางแดด เน่ืองจากการตรวจศพจะพบการเปล่ียนแปลงที่ไม่จ�ำเพาะ การตรวจสถานที่พบศพจงึ มคี วามส�ำคัญ บทท่ี 22 Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) 219 และ Sudden Unexpected Death in Infancy (SUDI)

7. asphyxia (ดบู ทที่ 15) 8. non-accidental injury เช่น blunt head trauma, blunt abdominal trauma (ดูบทท่ี 20) 220 บทที่ 22 Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) และ Sudden Unexpected Death in Infancy (SUDI)

บทท่ี 23 การตายท่ีเก่ียวเน่ืองกับการรักษา ปยิ ะ ดรุ งคเดช ศักดา สถริ เรืองชยั

ความส�ำคัญ เรอ่ื งนเ้ี ปน็ หวั ขอ้ ทม่ี คี วามยงุ่ ยาก ซบั ซอ้ นและออ่ นไหวมาก เรอ่ื งหนง่ึ ในทางนติ เิ วชศาสตร์ เพราะเกย่ี วกบั ผลของกระบวนการ รกั ษาพยาบาลผปู้ ว่ ย มคี วามครอบคลมุ ไปตงั้ แตผ่ ลการรกั ษา หรือการผ่าตัดท่ีผิดพลาด การให้ยาสลบ ผลไม่พึงประสงค์ ของยาทใ่ี ชร้ กั ษาโรค ไปจนถงึ ความล้มเหลวของวธิ กี ารรกั ษา แมว้ า่ วธิ ีการเช่นน้ันจะดีท่สี ุดในขณะนนั้ แลว้ ก็ตาม ข้อพึงระลึก หากท่านต้องรับมือกับผู้ป่วยได้รับผลเสียหายหรือ ถงึ ขนั้ เสยี ชีวติ ซ่งึ อาจมผี ลเกย่ี วข้องกับกระบวนการรกั ษา พยาบาลทางการแพทย์ พึงระลึกไวด้ ังนวี้ า่ 1. ความเสยี หายหรอื การตายทเ่ี กดิ ขนึ้ อาจมสี าเหตุ การตายอย่างอ่ืน ซึ่งไม่เก่ียวข้องใด ๆ กับการรักษาพยาบาล เลยก็เป็นได้ 2. บางครง้ั ความเสยี หายหรอื การตายทเี่ กดิ ขน้ึ แมจ้ ะ มีผลเก่ียวข้องกับกระบวนการรกั ษาพยาบาล แต่นน่ั อาจเปน็ ผลขา้ งเคยี งทม่ี อิ าจหลกี เลยี่ งได้ แมไ้ ดร้ ะมดั ระวงั หรอื ปอ้ งกนั เปน็ อย่างดีแลว้ กต็ าม 222 บทท่ี 23 การตายทีเ่ กย่ี วเนอ่ื งกบั การรกั ษาพยาบาล

3. ความเสยี หายทเี่ กดิ ขนึ้ มกั จะเกดิ จากความผดิ พลาด ในขั้นตอนการตัดสินใจในการรักษา (error of clinical judgment) ซึง่ อาจไมใ่ ช่ความประมาทเลนิ เล่อแตอ่ ย่างใด 4. แต่ถงึ อยา่ งไร ความเสยี หายตอ่ ชวี ิตและสขุ ภาพ อนามยั บางสว่ น กเ็ กดิ จากความประมาทเลนิ เลอ่ ในกระบวนการ รกั ษาพยาบาลจรงิ 5. ผลร้ายดังกล่าวท่ีเกิดขึ้นนั้น ย่อมท�ำให้ผู้ป่วย ในฐานะผเู้ สยี หาย หรอื ญาติ ตลอดจนนกั กฎหมาย ทนายความ เขา้ มาจดั การกบั ผลทเ่ี กดิ ขนึ้ จนถงึ ขนั้ ฟอ้ งรอ้ งและเปน็ คดคี วาม ซึ่งเรื่องดังกล่าวถือว่าเป็นปกติ อย่างไรก็ตามผลของการ ฟอ้ งรอ้ งจะรนุ แรงขนึ้ เมอื่ ผลรา้ ยทเ่ี กดิ นนั้ ดเู หมอื นจะเกดิ จาก ผลของความประมาทเลินเล่อของบุคลากรทางการแพทย์จริง ขัน้ ตอนส�ำหรับการรับมือปัญหา 1. ผบู้ ริหารโรงพยาบาลควรเปน็ หลกั 2. ตอ้ งจดั ใหม้ ที มี ความเสย่ี งหรอื ทมี ไกลเ่ กลยี่ ทพี่ รอ้ ม จะท�ำงานตลอด 24 ชั่วโมง 3. มีการรายงานต่อผู้บังคับบัญชาได้ทันท่วงทีและมี แนวทางปฏิบตั ิท่ชี ัดเจน ในที่น้ีจะกล่าวถึงเฉพาะการจัดการกับศพในมุมมอง ของนิตเิ วชศาสตร์พอสังเขป บทที่ 23 การตายทเ่ี กย่ี วเน่อื งกับการรักษาพยาบาล 223