1.Forensic handbook(exin)

เปน็ วันออก หนังสอื จริง วนั ท่ตี รวจรกั ษาเป็นวนั ทผ่ี ปู้ ่วยเข้ามา ตรวจรกั ษาจรงิ ซึง่ อาจได้จากเวชระเบยี น ภาพที่ 28.1 แสดงรปู แบบการกรอกใบรบั รองแพทย์ 274 บทที่ 28 การเขยี นหนงั สือรบั รองทางการแพทยท์ สี่ �ำคญั

3. การก�ำหนดวันลาปว่ ย อาจใช้ระยะเวลาการหาย ของบาดแผลภายนอก รว่ มกบั ระยะเวลาทผี่ ปู้ ว่ ยสามารถกลบั ไป ประกอบกรณยี กจิ ในชวี ติ ประจ�ำวนั หรอื สามารถกลบั ไปท�ำงาน ไดต้ ามปกติ ในบางครงั้ อาจจะพจิ ารณาตามกจิ กรรมหรอื อาชพี ของผู้ป่วยเป็นองค์ประกอบร่วมด้วยซ่ึงเรียกว่า “Statement of Fitness for Work” อย่างไรก็ตาม หลกั การดงั กลา่ ว เป็นเพียงข้อจ�ำกัดของการลา ไม่ใช่สิ่งที่แพทย์จะต้องระบุ ลงไปตามน้ัน ข้ึนอยู่กับความต้องการของผู้ป่วยด้วย เช่น กระดกู แขนหกั อาจจะใหล้ าหยดุ ไดไ้ มเ่ กนิ 6- 8 สปั ดาหก์ อ่ น ในชว่ งแรก หากผูป้ ่วยขอหยดุ เพียงแค่ 2 สัปดาห์ ยอ่ มไมม่ ี ปญั หา แตถ่ า้ ขอหยดุ 3 เดอื น อาจต้องตอ่ รองว่าใหไ้ ดไ้ มเ่ กนิ 2 เดอื น หากยงั ไม่ดขี ึน้ ค่อยกลบั มาประเมินซำ้� แล้วค่อยออก ใบรบั รองแพทย์ต่อให้ 4. ระยะเวลาในการหายของโรคหรือการบาดเจ็บ นั้น มปี ัจจยั หลายอย่าง ไดแ้ ก่ 4.1 กรณเี ปน็ โรคขนึ้ กบั ชนดิ ของโรค ความรนุ แรง การด�ำเนินระยะเวลาของโรค และสขุ ภาพของตัวผปู้ ว่ ยเอง 4.2 กรณเี ปน็ การบาดเจบ็ ขน้ึ กบั ชนดิ ของบาดแผล ขนาดของบาดแผล ต�ำแหน่งของบาดแผลท่สี ่งผลต่อการหาย และการใช้งานได้ วิธีการรักษาท่ีให้แก่ผู้ป่วย อาชีพและ กิจกรรมของผู้ป่วยซึ่งอาจท�ำให้เกิดผลกระทบต่อตัวผู้ป่วย และผลขา้ งเคยี งจากการรกั ษาหรือยา บทท่ี 28 การเขียนหนังสอื รบั รองทางการแพทย์ท่สี �ำคญั 275

5. แพทย์สามารถให้ความเห็นเกี่ยวกบั จ�ำนวนวนั ลา โดยนับเอาวันท่ีผู้ป่วยไม่สามารถปฏิบัติงาน หรือประกอบ อาชพี ได้โดยสิน้ เชงิ รวมกับระยะเวลาพักรักษาตัวต่อ โดยให้ มีผลต่อการรักษาของผูป้ ่วยสูงสุด หลักการพน้ื ฐานของการเขียนใบรบั รองแพทย์ 1. ใบรับรองแพทย์ถือเป็นเป็นเอกสารที่ให้ ตัวผู้ป่วยน�ำไปใช้ท�ำเรื่องในการลาแก่นายจ้างหรือหน่วยงาน ดังนั้นเอกสารดังกล่าวควรมีข้อมูลพ้ืนฐานถูกต้องครบถ้วน อ่านงา่ ย และไม่ควรใชศ้ พั ท์ทางการแพทย์ 2. ต้องมีการร้องขอหรือยินยอม จากตัวผู้ป่วย ก่อนเสมอ เพ่ือป้องกันข้อมูลจากการวินิจฉัยโรคท่ีอาจส่ง ผลเสียต่อตวั ผู้ป่วย 3. มีความจ�ำเป็นอย่างยิ่งท่ีตัวผู้ป่วยควรเป็นผู้มารับ หนังสือด้วยตัวเอง และควรให้ผู้ป่วยตรวจสอบความถูกต้อง กอ่ นรบั เอกสาร และหากมผี อู้ นื่ หรอื นายจา้ งมาขอประวตั ิ หรอื ใบรบั รองแพทย์ ตอ้ งไดร้ บั ความยนิ ยอมจากตวั ผปู้ ว่ ยกอ่ นเสมอ 4. สว่ นของขอ้ มลู ตวั เลขวนั ลาควรเขยี นเปน็ ชว่ งเวลา ตามวันท่ีในปฏิทิน เช่น ควรพักรกั ษาต้ังแตว่ ันท่ี 10 ม.ค.- 12 ก.พ. 57 ไมค่ วรเขยี นเปน็ ชว่ งเวลาทไี่ มม่ กี �ำหนด เชน่ พกั รกั ษา นาน 1 เดือน เพราะจะก�ำหนดวนั เริ่มตน้ และสิน้ สุดได้ยาก 276 บทท่ี 28 การเขียนหนงั สอื รบั รองทางการแพทย์ทีส่ �ำคญั

5. ในกรณีที่แพทย์พบผู้ป่วยมาขอใบรับรองแพทย์ เพอ่ื ลาปว่ ยโดยทไ่ี มไ่ ดป้ ว่ ยจรงิ แพทยค์ วรออกใบรบั รองแพทย์ ที่แสดงถึงอาการของผู้ป่วยที่แจ้งแพทย์ โดยไม่ระบุถึงการ ตรวจวนิ จิ ฉยั เชน่ ระบวุ า่ คนไขบ้ อกมอี าการปวดศรี ษะ ไดม้ าตรวจ กับแพทยจ์ รงิ เท่านัน้ พอ 6. กรณผี ูป้ ่วยมบี าดเจ็บจากการจราจร และต้องน�ำ ไปใชเ้ บกิ คา่ รกั ษาดงั กลา่ ว อาจเขยี นลงในการวนิ จิ ฉยั สนั้  ๆ วา่ “ผูป้ ่วยใหป้ ระวัตวิ ่าไดร้ บั อุบัติเหตจุ ราจร” 7. กรณอี นื่ ๆ เชน่ การถกู ท�ำรา้ ยรา่ งกาย แพทยค์ วร เลี่ยงทีจ่ ะเขียนประวัติลงไป 8. บันทึกวันเวลาและเหตุผล ที่ผู้ป่วยมาขอ ใบรบั รองแพทยใ์ นเวชระเบยี น ท�ำส�ำเนาใบรบั รองแพทย์เกบ็ ไว้ทกุ คร้ังเพ่ือปอ้ งกันการแกไ้ ข 9. ควรมีค�ำแนะน�ำ ว่าหากหมดระยะเวลาในการ ลาป่วยแล้ว อาการยังไมด่ ีขึน้ ควรมาตรวจประเมนิ ซ้ำ� 10. หากเขยี นผดิ ใหท้ �ำการขดี ฆา่ ทบั ขอ้ ความทเี่ ขยี นผดิ แล้วเขยี นค�ำที่แก้ไข พร้อมลงลายมือชอื่ ห้ามใชย้ างลบหรอื น้ำ� ยาลบค�ำผดิ บทท่ี 28 การเขียนหนงั สอื รบั รองทางการแพทยท์ สี่ �ำคญั 277

กฎหมายและข้อบังคับท่ีเก่ียวกับการลางานของ ข้าราชการและลูกจ้างท่แี พทย์ควรทราบ 1. กรณีเป็นการลาป่วยของข้าราชการ ให้อ้างอิง ระเบียบส�ำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการลาของข้าราชการ พ.ศ. 2555 ส่วนที่ 1 ขอ้ 18 ซงึ่ มหี ลกั อยู่ว่า หากลาป่วย นานกวา่ 30 วนั จ�ำเปน็ ตอ้ งมใี บรบั รองแพทยเ์ สมอ แตห่ ากลา น้อยกว่า 30 วนั ผบู้ ังคับบัญชาอาจเรยี กดใู บรับรองแพทย์ หรอื ไมก่ ็ได้ 2. กรณีลูกจ้างลาป่วย ให้อ้างอิง พ.ร.บ.คุ้มครอง แรงงาน พ.ศ. 2541 (แกไ้ ขเพมิ่ เตมิ พ.ศ.2551) มาตรา 32 ซ่ึงมีหลักอยู่ว่า หากลาป่วยน้อยกว่า 3 วัน อาจไม่จ�ำเป็น ต้องใช้ใบรบั รองแพทย์ แตห่ ากลาปว่ ยมากกวา่ 3 วนั ขน้ึ ไป นายจา้ งมีสิทธเิ รียกดูใบรบั รองแพทย์ก็ได้ ความผิดทางกฎหมายเม่ือออกหนังสือรับรอง อันเป็นเท็จ หากแพทย์ท�ำใบรบั รองแพทยอ์ นั เป็นเทจ็ แลว้ แพทย์ ต้องถกู ด�ำเนนิ คดีตาม ประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 269 ว่าด้วยการท�ำเอกสารอันเป็นเท็จท่ีน่าจะเกิดความเสียหาย แกผ่ อู้ น่ื และอาจตอ้ งรบั ผดิ ในความเสยี หายทเ่ี กดิ ขน้ึ ประมวล กฎหมายแพง่ และพาณชิ ย์ มาตรา 420 รวมถงึ ผดิ ตอ่ ขอ้ บงั คบั แพทยสภาว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ.2548 หมวด 4 ขอ้ 25 278 บทที่ 28 การเขียนหนงั สือรบั รองทางการแพทยท์ ่สี �ำคัญ

การเรียกเกบ็ ค่าธรรมเนยี มใบรับรองแพทย์ หนงั สอื รบั รองแพทยเ์ พอ่ื ใชใ้ นการสมคั รงาน สมคั รเรยี น หนังสือรับรองสุขภาพว่าสุขภาพดี การขอส�ำเนาประวัติ การรักษาพยาบาลเพื่อใช้ร่วมกับการเบิกจ่าย รวมถึงกรณี หนงั สอื รบั รองแพทยเ์ พอ่ื เบกิ เงนิ ประกนั ซงึ่ เปน็ เอกสารเฉพาะ เพอ่ื ใชป้ ระกอบสญั ญาระหวา่ งผปู้ ว่ ยกบั บรษิ ทั ประกนั ไมถ่ อื วา่ เปน็ “บริการทางสาธารณสุขที่จ�ำเป็นต่อสุขภาพ” จึงไม่สามารถ ใชง้ บหลกั ประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ ดงั นน้ั ทางโรงพยาบาล อาจเรยี กเกบ็ ค่าธรรมเนียมได้ บทท่ี 28 การเขยี นหนงั สือรับรองทางการแพทย์ทีส่ �ำคัญ 279

280

บทท่ี 29 การเก็บส่งิ ส่งตรวจทางนติ เิ วชศาสตร์ ธรี พร เหลืองรงั สยิ ากุล นติ ิกร โปรสิ วาณชิ ย์

หลักการส�ำคญั 1. วัตถุพยานทางนิติเวชคืออะไร แล้วแพทย์เข้าไป เก่ยี วขอ้ งอยา่ งไร 2. ท�ำไมห่วงโซ่วัตถุพยาน (chain of custody procedure) จงึ มีความส�ำคัญ 3. การเกบ็ รกั ษา และสง่ ตอ่ วตั ถพุ ยานอยา่ งเหมาะสม ความรับผดิ ชอบของแพทย์ เนื่องจากแพทย์นอกจากท�ำหน้าท่ีรักษาผู้บาดเจ็บ ในโรงพยาบาลแลว้ คงไมส่ ามารถหลกี เลย่ี งทตี่ อ้ งเกยี่ วขอ้ งกบั คดีความต่าง ๆ ทง้ั จากผู้บาดเจบ็ หรือผูเ้ สียชวี ิต ในขณะท่ี ตนได้ปฏิบัติหน้าท่ีในห้องฉุกเฉิน หรือเป็นแพทย์ผู้ท�ำหน้าที่ ชันสูตรพลิกศพ อาจพบวัตถุพยานบางอย่าง ซ่ึงปรากฏอยู่ ตามรา่ งกายของผบู้ าดเจบ็ หรอื ผเู้ สยี ชวี ติ โดยหลกั ฐานดงั กลา่ ว อาจเปน็ วตั ถพุ ยานเพยี งชนิ้ เดยี วทจี่ ะอธบิ ายเหตกุ ารณท์ เ่ี กดิ ขน้ึ เพ่ือไขข้อสงสยั ใหก้ ับสังคมได้ ลักษณะของส่ิงส่งตรวจท่เี ป็นวตั ถุพยาน วตั ถพุ ยานทางนติ เิ วช สว่ นใหญม่ กั จะเปน็ สว่ นประกอบ ของส่งิ มีชวี ติ (biological evidence) ซงึ่ เนา่ สลายได้ และ บางครั้งมีจ�ำนวนน้อยมาก หากเก็บรักษา และส่งตรวจ วเิ คราะหอ์ ยา่ งไมเ่ หมาะสม อาจสง่ ผลกระทบตอ่ ระบบทง้ั หมด 282 บทท่ี 29 การเก็บสง่ิ สง่ ตรวจทางนิตเิ วชศาสตร์

ได้แก่ การตรวจวเิ คราะห์ และการแปลผล ซ่งึ อาจส่งผลเสีย ตอ่ รูปคดกี เ็ ป็นได้ กระบวนการตรวจพสิ ูจนว์ ตั ถุพยาน ประกอบด้วยขัน้ ตอนหลัก คือ 1. ข้นั ตอนกอ่ นการตรวจวเิ คราะห์ 2. ขั้นตอนการตรวจวิเคราะห์ 3. ขั้นตอนการแปลผล และการรายงาน แพทย์ หรือบุคลากรทางการแพทย์ อาจต้องเข้าไป เก่ียวข้องในส่วนของข้ันตอนก่อนการตรวจวิเคราะห์ อยา่ งหลกี เล่ียงไม่ได้ หลกั การส�ำคญั ของห่วงโซ่วัตถพุ ยาน มวี ัตถุประสงคส์ �ำคัญเพือ่ ใหเ้ กดิ ความนา่ เชอื่ ถือในผล ท่ีตรวจได้ มีหลกั ส�ำคญั ทส่ี รปุ ได้คอื identification, integrity และ security จะต้องประกอบดว้ ยปจั จัยดังตอ่ ไปนี้ 1. identification ต้องสามารถแหล่งที่มา และ อตั ลกั ษณข์ องวตั ถุพยานน้ันได้ 1.1 วตั ถพุ ยานนน้ั คอื อะไร และมลี กั ษณะทสี่ �ำคญั ที่พอสังเกตไดอ้ ย่างไรบา้ ง (what) 1.2 เก็บมาจากไหน (when) บทท่ี 29 การเกบ็ สงิ่ สง่ ตรวจทางนิตเิ วชศาสตร์ 283

1.3 บุคคลท่เี กยี่ วขอ้ ง ใครเปน็ คนเก็บ (who) 1.4 เก็บจากสถานที่ หรอื บรเิ วณใด (where) 1.5 ล�ำดบั ของการข้นั ตอนปฎิบัติงาน (how) 2. package for integrity and security ตอ้ งหบี หอ่ กนั ปนเปื้อนหรอื ปลอมแปลงได้ 3. transportation for good preservation ต้องขนสง่ อย่างระมัดระวังไมใ่ หเ้ น่าเสยี 4. evidence of transfer ตอ้ งมเี อกสารการสง่ มอบ ไวเ้ ปน็ หลกั ฐาน โดยเอกสารตอ้ งมขี อ้ มลู ของปจั จยั ในขอ้ 1. และ รายละเอยี ดเพอื่ บอกถงึ วา่ วตั ถพุ ยานชน้ิ นนั้ มกี ารสง่ มอบใหใ้ คร, เวลาไหน, วัตถพุ ยานน้ันถูกด�ำเนนิ การอย่างไรบ้าง และเมอ่ื ตรวจวเิ คราะหเ์ สรจ็ แลว้ ถกู ท�ำลายเมอ่ื ไหร่ และท�ำลายอยา่ งไร ดังน้ัน ทภ่ี าชนะทบ่ี รรจุควรมีฉลากทีม่ ขี อ้ มูลดงั กล่าว ถูกเขียนด้วยปากกาที่ลบไม่ได้ หากมีการแก้ไขข้อความ ต้องมีการเซ็นช่ือก�ำกับ ควรมีสมุดลงชื่อก�ำกับในการรับส่ง วัตถุพยาน ภาชนะที่บรรจุต้องมีการปิดผนึก และเซ็นช่ือ ก�ำกับที่ฉลากปิดภาชนะเพ่ือป้องกันการปลอมปนในตัวอย่าง หากฉลากปิดภาชนะช�ำรุด ห้องปฏิบัติการควรปฏิเสธท่ีจะ ท�ำการตรวจตวั อยา่ งดงั กลา่ ว 284 บทที่ 29 การเก็บสง่ิ สง่ ตรวจทางนติ ิเวชศาสตร์

วัตถพุ ยานในท่ีเกิดเหตุ สามารถแบ่งไดเ้ ป็น 2 ประเภท คอื 1. กลุ่มชีววัตถุพยาน เช่น คราบเลือด, คราบอสจุ ิ, เส้นผม เปน็ ตน้ 2. กลมุ่ อชีววัตถุพยาน เชน่ หวั กระสุนปนื , เส้อื ผ้า เป็นต้น ส่วนใหญ่แล้วบุคลากรทางการแพทย์จะเกี่ยวข้องกับ ชีววตั ถุเปน็ หลัก หลกั การเก็บรักษาชีววตั ถุพยาน 1. ปฏิบัติตามหลักการของห่วงโซ่วัตถุพยานอย่าง เคร่งครดั 2. ป้องกนั ไม่ให้ชวี วตั ถมุ กี ารเน่าสลาย ไดแ้ ก่ 2.1 หากต้องการเก็บส่ิงตกที่พื้น และคราบ ดงั กลา่ วแหง้ แลว้ ประกอบกบั มปี รมิ าณเลก็ นอ้ ย ใหใ้ ชไ้ มพ้ นั ส�ำลี ชุบ 0.9 % NSS เชด็ คราบดังกลา่ ว แลว้ ผึง่ ให้แหง้ ถ้าท�ำได้ และห่อด้วยกระดาษกรอง จัดเก็บใสซ่ องกระดาษ 2.2 หากปนเปื้อนตามวัตถุท่ีเคล่ือนย้ายได้ เช่น เส้ือผ้า ให้น�ำส่งทั้งช้ินวัตถุดังกล่าว โดยผึ่งลมให้แห้ง (หา้ มน�ำไปตากแดด) กอ่ นน�ำใสใ่ นถงุ หรอื หอ่ กระดาษ ไมค่ วรบรรจุ ในถุงพลาสติก เน่ืองจากอาจเกิดการเน่าสลายขณะน�ำส่ง ตรวจวิเคราะห์ บทท่ี 29 การเกบ็ สงิ่ สง่ ตรวจทางนิตเิ วชศาสตร์ 285

2.3 หากตอ้ งจดั เกบ็ จากศพ เชน่ เลอื ด ควรเจาะ ดูดด้วยเขม็ ขนาดใหญ่ เชน่ เบอร์ 18 และจัดเก็บใสห่ ลอด ทีม่ ีสาร EDTA, NaF หรอื clot blood แล้วแตก่ รณี และ แชเ่ ยน็ ไว้ เพอื่ เตรยี มน�ำสง่ ให้ห้องปฏบิ ตั กิ าร 2.4 หากเป็นช้ินส่วนของมนุษย์ เชน่ รก หรอื อวัยวะต่าง ๆ หากเป็นไปได้ ก็ควรแช่เย็นท่ีอุณหภูมิต่�ำกว่า -20 องศาเซล เซียส เพอื่ ป้องกันการเนา่ 2.5 หากตัวอย่างมขี นาดเลก็ มาก เช่น เล็บมือ ควรใช้ไมจ้ มิ้ ฟนั หรือกรรไกรตดั เล็บท่ีไม่เคยใชม้ ากอ่ น หรอื ผ่านการแช่น้�ำยาท�ำความสะอาดมาแล้ว ตัดและเก็บให้แห้ง ในซองกระดาษ หลกั การเกบ็ หลักฐานอชีววตั ถุพยานอ่ืนท่สี �ำคัญ 1. หัวกระสุน ไม่ควรใช้อุปกรณ์ที่มีความคม หรือ มฟี ัน คบี หรือหนบี ซงึ่ จะท�ำให้เกดิ ร่องรอยบนหวั กระสนุ ปืน 2. เขม่าแก็ปปืน ควรจัดเก็บโดยผู้เชี่ยวชาญที่ผ่าน การฝกึ อบรม และมีนำ้� ยาทจี่ ัดเตรยี มไวอ้ ย่างเหมาะสม 3. ลายพิมพน์ ว้ิ มือ มักเป็นหน้าทีข่ องต�ำรวจพสิ ูจน์ หลักฐานจังหวัด ซึ่งเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ควรสวมถุงมือ ขณะปฏิบัติงานทุกครั้ง และสอบถามต�ำรวจวิทยาการ กอ่ นจบั ตอ้ งสง่ิ ของในท่เี กดิ เหตุ 286 บทท่ี 29 การเก็บสงิ่ ส่งตรวจทางนิตเิ วชศาสตร์

สรปุ แนวทางการเกบ็ ชีววตั ถุ มีนอ้ ย เก็บสง่ ตรวจท้งั หมด หรือสามารถ 1. เปน็ คราบ-ผึ่งให้แห้ง เคลอื่ นทไี่ ด้ ก่อนน�ำส่ง ปริมาณมาก 2. เปน็ ชิ้น-แช่เยน็ หรอื เคลือ่ นย้าย ลกั ษณะและ ท้งั หมดไมไ่ ด้ คราบแหง้ เชด็ ปา้ ยดว้ ย Swab ปริมาณวตั ถุ ชุบ N55 หมาด ๆ แลว้ ผึ่งให้แห้ง หรือ พยาน ใชม้ ีดขูดใสแ่ ลว้ บรรจุ ในซองพลาสตกิ ปา้ ย Swab แห้งจน ปริมาตรไมม่ าก ชุ่ม แลว้ ผึ่งใหแ้ ห้ง ของเหลว ปรมิ าตรมาก ป้าย Swab แหง้ จน ชุ่ม แล้วผึง่ ให้แห้ง หรอื ดูดเกบ็ ด้วย didposible pipet tip ใส่ EDTA tube (ฝาม่วง) ภาพที่ 29.1 สรุปแนวทางการเก็บชีววตั ถพุ ยาน บทที่ 29 การเกบ็ ส่ิงส่งตรวจทางนิตเิ วชศาสตร์ 287

288

บทท่ี 30 หลกั การทางนิติพษิ วทิ ยาท่สี �ำคญั พีรยุทธ เฟ่ืองฟุ้ง ณฐั วฒุ ิ ชอุ่มกฤษ

กรณีการบาดเจ็บจากการได้รับสารพิษในเวชปฏิบัติ ทั่วไปอาจเกิดจากการท�ำร้ายตนเอง, ถูกผู้อื่นท�ำร้าย หรือ อบุ ัติเหตกุ ไ็ ด้ โดยสามารถแบง่ ไดเ้ ปน็ 2 กรณี คอื 1. กรณผี ปู้ ่วยคดี 2. กรณีการชันสูตรพลกิ ศพ บทบาทของแพทย์ท่ัวไปในการจัดการกรณี การได้รับสารพษิ 1. เขา้ ใจประเดน็ ส�ำคญั ทตี่ อ้ งวนิ จิ ฉยั กรณไี ดร้ บั สารพษิ 2. สามารถตรวจผู้ป่วย และชันสูตรพลิกศพกรณี ท่สี งสยั ว่าจะได้รับสารพิษได้ 3. สามารถเก็บส่ิงส่งตรวจเพื่อส่งตรวจต่อได้ (ดูบทท่ี 33) 4. เขา้ ใจประเดน็ กฎหมายทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั การใหค้ วามเหน็ ประเดน็ ส�ำคัญท่ตี ้องวนิ จิ ฉัยกรณีการได้รับสารพิษ 1. ผปู้ ว่ ยหรอื ศพ ไดร้ บั สารพษิ หรอื ไม่ และไดร้ บั เมอ่ื ใด 2. ผปู้ ว่ ยหรอื ศพ ไดร้ บั สารพษิ กชี่ นดิ และชนดิ ใดบา้ ง 3. ผู้ป่วยหรือศพ ได้รับสารพษิ เข้าไปทางใด 4. ผปู้ ่วยหรือศพ ไดร้ ับสารพษิ เขา้ ไปปรมิ าณเทา่ ใด 5. สารพษิ ทไ่ี ดร้ บั อยใู่ นระดบั ทที่ �ำใหผ้ ปู้ ว่ ยเกดิ อาการ ทางคลินิก หรอื เปน็ สาเหตุการตายของศพหรอื ไม่ เพอ่ื ใหแ้ พทยส์ ามารถวนิ จิ ฉยั ประเดน็ ส�ำคญั ดงั กลา่ วได้ แพทย์จงึ จ�ำเปน็ ตอ้ งมแี นวทางในการตรวจผู้ป่วยดังน้ี 290 บทที่ 30 หลกั การทางนติ พิ ิษวิทยาทส่ี �ำคัญ

การซักประวัติ (history taking) ควรครอบคลุมถงึ ประเดน็ ตา่ ง ๆ ดงั นี้ 1. ขอ้ มูลพ้ืนฐาน (fundamental profile) ได้แก่ เพศ, อายุ, นำ�้ หนกั , อาชีพหรือสถานที่ท�ำงาน, โรคประจ�ำตัว และยาท่ใี ช้อยู่ 2. ขอ้ มลู เก่ยี วกับสารพษิ ท่ไี ดร้ ับ ได้แก่ 2.1 ชนดิ และปรมิ าณทไ่ี ดร้ บั (type and amount) 2.2 ช่องทางที่ได้รบั (route of administration) 2.3 ประวัติเร่ืองช่วงเวลา (time interval) แบง่ เป็น 2 กรณี • กรณผี ปู้ ว่ ยคดี ไดแ้ ก่ เวลาทค่ี าดวา่ จะไดร้ บั สารพษิ , ชว่ งเวลาทม่ี อี าการ (ตงั้ แตเ่ วลาทเี่ รม่ิ มอี าการผดิ ปกติ จนถึงเวลาที่ผู้ป่วยฟื้นตัวจากอาการผิดปกติ) และเวลาท่ีมา พบแพทย์ (หา่ งจากเวลาท่ีคาดวา่ ไดร้ บั สารพิษนานเทา่ ใด) • กรณีการชันสูตรพลิกศพ ได้แก่ เวลาท่ีพบ ผปู้ ว่ ยมชี วี ติ คร้ังสดุ ทา้ ย, เวลาทีม่ าพบศพ และเวลาทท่ี �ำการ ชนั สตู รพลิกศพ ประวตั เิ รอ่ื งชว่ งเวลามคี วามส�ำคญั มาก กรณกี ารตรวจ สารพิษ เน่ืองจากมีผลต่อการเลือกส่ิงส่งตรวจ และโอกาส ท่ีจะตรวจพบหรือไมพ่ บสารพิษในร่างกาย บทท่ี 30 หลกั การทางนิตพิ ิษวทิ ยาที่ส�ำคัญ 291

3. อาการหลงั ไดร้ บั สารพษิ (clinical symptoms) ได้แก่ 3.1 non-specific symptoms เชน่ ปวดศรี ษะ, เวียนศีรษะ, คลืน่ ไสอ้ าเจียน, ออ่ นเพลีย เป็นตน้ 3.2 specific symptoms ไดแ้ ก่ อาการตามระบบตา่ ง ๆ เช่น ง่วงซึม (CNS), ใจส่ัน (cardiovascular system), หายใจล�ำบาก (respiratory system), น้ำ� ลายไหลมากหรอื เหงื่อแตก (ANS) ประวตั ขิ องอาการผดิ ปกตเิ หลา่ นี้ มผี ลตอ่ การวนิ จิ ฉยั แยกโรคของชนดิ ของสารพิษท่ีผู้ป่วยได้รับ การตรวจร่างกาย (physical examination) สามารถแยกไดเ้ ปน็ 2 กรณี คอื 1. ผู้ปว่ ยคดี เน้นการตรวจหา clinical toxidrome ไดแ้ ก่ 1.1 cholinergic toxidrome ไดแ้ ก่ sweating, miosis, increased bowel sound และ increased secretion สารพิษกลุ่มนี้ ได้แก่ ยาฆ่าแมลงกลุ่ม organophosphate and carbamate 1.2 anticholinergic toxidrome ได้แก่ hypertension, tachycardia, mydriasis, dry skin (no sweating), decreased bowel sound และ delirium สารพษิ กลมุ่ นี้ ไดแ้ ก่ 292 บทที่ 30 หลักการทางนติ พิ ษิ วทิ ยาทีส่ �ำคญั

antidepressant (TCA), antipsychotic drugs (typical), antihistamine (1st generation) 1.3 sympathomimetic toxidrome ได้แก่ hypertension, tachycardia, mydriasis และ sweating สารพษิ กลุ่มน้ี ไดแ้ ก่ cocaine, methamphetamine, MDMA, ephedrine-pseudoephedrine เราสามารถแยก anticholinergic toxidrome ออกจาก sympathomimetic toxidrome ได้ โดย anticholinergic toxidrome จะมี decreased bowel sound และ dry skin (no sweating) ส่วน sympathomimetic toxidrome ไมม่ ี อาการของ bowel sound และมี diaphoresis (sweating) 1.4 opioid triad ไดแ้ ก่ miosis, respiratory depression และ coma สารพษิ กลมุ่ น้ี ไดแ้ ก่ opioid groups 2. การตรวจศพ แบ่งเป็น 2 กรณคี ือ 2.1 ศพท่ีมาเสียชีวิตที่โรงพยาบาล มักจะยังมี clinical signs ใหต้ รวจได้กอ่ นเสียชีวิต ให้ตรวจหา clinical toxidrome ดงั ข้างตน้ 2.2 การชนั สตู รพลกิ ศพ ณ ทที่ พ่ี บศพ สงิ่ ทแ่ี พทย์ ตอ้ งระลกึ ไว้ คอื clinical toxidrome ไมส่ ามารถน�ำมาใชก้ บั การ ตรวจศพได้ โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ศพทเี่ รมิ่ ตรวจพบ rigor mortis แลว้ เพราะ postmortem change จะท�ำให้ ante-mortem findings เปลีย่ นไป บทท่ี 30 หลักการทางนติ พิ ิษวิทยาท่สี �ำคัญ 293

3. สงิ่ ทแ่ี พทยจ์ ะตรวจพบในศพทเี่ สยี ชวี ติ จากสารพษิ มี 2 ประการคอื • การตรวจพบทสี่ มั พนั ธก์ บั การไดร้ บั สารพษิ ได้แก่ คราบสารผดิ ปกตทิ ตี่ ิดอยู่ตามส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย เช่น ช่องปาก หรือพบรอยเข็มฉีดยา (needle mark) ท่ีแขนในกลุ่มท่ีฉีดยาเสพติด เข้าหลอดเลือดด�ำ ซ่ึงอาจพบ ได้ทงั้ รอยใหม่ และรอยเกา่ • การตรวจพบการเปลย่ี นแปลงทเ่ี ปน็ ผลโดยตรง จากสารพิษ ได้แก่ abnormal livor mortis เช่น cherry pink livor mortis ใน CO หรอื cyanide poisoning หรอื chocolate brown livor mortis ใน methemoglobinemia และผลของ สารพิษทีม่ ตี ่อเนือ้ เย่ือหรอื อวยั วะ เช่น เยอ่ื บุช่องปากมแี ผล จากสารพษิ กดั กรอ่ นและยาฆา่ หญา้ บางชนดิ , ภาวะ jaundice จาก hepatic failure กรณี paracetamol poisoning หรอื amanita phalloides poisoning การตรวจสถานท่ที ่พี บศพ และวัตถพุ ยาน กรณแี พทยไ์ ปชนั สตู รพลกิ ศพ ณ ทท่ี พ่ี บศพ หรอื กรณี ทมี่ ญี าตผิ ปู้ ว่ ยมาพรอ้ มกบั ผปู้ ว่ ย แพทยค์ วรตรวจหา หรอื สอบถาม เกย่ี วกบั ภาชนะหรอื บรรจภุ ณั ฑห์ รอื อปุ กรณท์ เ่ี กย่ี วกบั สารพษิ ซึ่งวัตถเุ หล่านีม้ คี วามส�ำคญั ดงั น้ี 294 บทที่ 30 หลักการทางนติ ิพษิ วิทยาทส่ี �ำคัญ

1. ภาชนะหรือบรรจุภัณฑ์ท่ีบรรจุสารพิษ หรือ เคมภี ณั ฑ์ หรอื ซองยา ซง่ึ รายละเอยี ดบนภาชนะ, บรรจภุ ณั ฑ์ หรือซองยาดงั กลา่ ว สามารถท�ำใหแ้ พทยท์ ราบได้ว่าเปน็ สาร ชนิดใด และมปี รมิ าณเท่าใด และผ้ปู ่วยหรือศพอาจได้รบั ไป ในปรมิ าณเท่าใด 2. ภาชนะบรรจขุ องเหลวหรอื สารทต่ี อ้ งสงสยั เชน่ ขวดนำ้� ทมี่ ขี องเหลวสผี ดิ ปกตบิ รรจอุ ย,ู่ แกว้ นำ้� ทมี่ ขี องเหลวปน กบั เมด็ ยาไม่ทราบชนดิ จ�ำนวนมาก การพบสิง่ เหลา่ น้ีบ่งชี้ว่า ผปู้ ว่ ยนา่ จะเสยี ชวี ติ จากสารพษิ และแพทยค์ วรแนะน�ำใหพ้ นกั งาน สอบสวนสง่ สิ่งสง่ ตรวจดงั กล่าวไปตรวจเพม่ิ เติมด้วย 3. อุปกรณ์เสพยา (drug paraphernalia) เช่น เข็มฉีดยา, ผงสีขาวบนกระดาษฟอยล์ หรืออุปกรณ์เสพยา โดยการสูดดม การพบอุปกรณ์เหลา่ น้ใี นที่เกิดเหตุ จะท�ำให้ แพทยส์ ามารถวนิ จิ ฉยั แยกโรคถงึ ชนดิ ของสารพษิ ทเี่ กยี่ วขอ้ งได้ บทท่ี 30 หลักการทางนิตพิ ิษวิทยาที่ส�ำคญั 295

ประเด็นกฎหมายท่เี ก่ียวข้อง และการให้ความเหน็ ผ้ปู ว่ ยคดี มีประเด็นส�ำคัญ ดังน้ี 1. การขบั ขยี่ านพาหนะ กฎหมายไทยหา้ มมใิ หข้ บั ข่ี ยานพาหนะในขณะเมาสุรา (ระดับ blood alcohol เกินกวา่ 50 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ (mg/dl)) หรือเมาของอย่างอ่ืน เชน่ ยาเสพตดิ ดังน้นั แพทยจ์ ะตอ้ งมีความร้ใู นการขอความ ยินยอมการส่งตรวจและสามารถแปลผลการตรวจร่วมกับ อาการทางคลนิ ิกได้ 2. การเสพสารเสพตดิ กฎหมายไทยก�ำหนดระดบั สารเสพตดิ ใน urine ไว้ เชน่ กลมุ่ ยาบา้ ไมเ่ กนิ 1,000 ng/ml, กลุม่ อนพุ ันธ์ของฝ่ิน ไมเ่ กิน 300 ng/ml ดงั นั้นการส่งตรวจ urine เพื่อหาสารเสพติดควรสังเกตระดับของสารเสพติด ใน urine รว่ มดว้ ย 3. drug-facilitated crime (DFC) คอื การใช้ยา ท�ำร้ายเพื่อช่วยในการกระท�ำผิด มักใช้ยาท�ำให้หญิงมึนเมา แล้วพาไปข่มขืนกระท�ำช�ำเรา หรือใช้ยาท�ำให้ผู้อ่ืนมึนเมา แล้วชิงทรัพย์ เช่น กลุ่ม benzodiazepine, GHB แพทย์จะต้องส่งตรวจหาสารพิษในเลือดและปัสสาวะ และ แปลผลระดับสารพิษในร่างกายคู่กับอาการทางคลินิกว่า สารพิษดังกล่าวท�ำให้ผู้ป่วยมึนเมา, ง่วงซึม, หมดสติ หรือ 296 บทที่ 30 หลกั การทางนติ ิพิษวทิ ยาทส่ี �ำคญั

ควบคุมตนเองไม่ได้หรือไม่ อีกประการหนึ่ง การตรวจพบ สารพษิ ในรา่ งกายกรณี DFC จะมโี อกาสตรวจพบไดม้ ากหาก ผปู้ ่วยมาตรวจภายใน 72 ช่ัวโมงหลังเกิดเหตุ 4. การกระท�ำความผดิ เนอื่ งจากตกอยภู่ ายใตฤ้ ทธยิ์ า กรณีนี้แพทย์ต้องวินิจฉัยว่า สารพิษในร่างกายท�ำให้ผู้ป่วย อยใู่ นสภาพทไี่ ม่รผู้ ิดชอบ หรือบงั คับตนเองไม่ไดห้ รอื ไม่ การชนั สูตรพลกิ ศพ ประเด็นส�ำคัญคอื 1. สาเหตกุ ารตาย เกิดจากการได้รับสารพิษหรือไม่ 2. การตรวจศพส่วนใหญบ่ อกได้แต่เพยี ง route of administration และวตั ถพุ ยานตอ้ งสงสยั ในทเี่ กดิ เหตุ มกั ไมอ่ าจ บอกถงึ ผลของสารพิษต่อร่างกาย 3. กรณีท่ีสงสัยว่าเสียชีวิตจากสารพิษจึงแนะน�ำว่า หากไมม่ ขี อ้ จ�ำกดั ควรสง่ ศพผา่ พสิ จู น์ เพอ่ื หาสาเหตกุ ารตายเสมอ บทที่ 30 หลักการทางนติ พิ ษิ วทิ ยาทีส่ �ำคญั 297

298

บทท่ี 31 เร่อื งทางนติ ิพษิ วทิ ยาท่ีพบได้บ่อย พีรยุทธ เฟอ่ื งฟุ้ง เชาวกจิ ศรีเมืองวงศ์

ปัญหาท่พี บบอ่ ยทางนิติพษิ วิทยา สารพษิ ทพ่ี บบอ่ ยทางนติ พิ ษิ วทิ ยา ไดแ้ ก่ แอลกอฮอล์ (ดูบทที่ 32), ยาปราบศัตรูพืช (pesticide), สารเสพติด (drug of abuse), ยา (medication) และสารพษิ จากพชื และสตั ว์ (plant and animal toxin) ในทนี่ จ่ี ะกลา่ วถงึ เฉพาะ ยาปราบศตั รพู ชื , สารเสพติด และยาบางชนิดเท่านัน้ ยาปราบศตั รูพืช (pesticide) ยาปราบศตั รพู ชื (pesticide) ทพ่ี บไดบ้ อ่ ยในเวชปฏบิ ตั ิ ท่วั ไป มี 2 ชนิด ไดแ้ ก่ ยาฆา่ แมลง (insecticide) และ ยาฆ่าหญ้า (herbicide) โดยจะกล่าวเฉพาะสารที่พบบ่อย ในเวชปฏบิ ัติเท่านนั้ 1. ยาฆา่ แมลง (insecticide) ทพ่ี บบอ่ ยในเวชปฏบิ ตั ิ ทวั่ ไป ได้แก่ กลุ่ม organophosphate and carbamate และ pyrethroid 1.1 organophosphate and carbamate เปน็ กลมุ่ ทพี่ บไดบ้ อ่ ยทส่ี ดุ สารพษิ กลมุ่ นที้ �ำใหเ้ กดิ cholinergic toxidrome ไดแ้ ก่ DUMBELS (diarrhea-diaphoresis (sweating), urination, miosis, bradycardia-bronchorrhea-bronchospasm, emesis, lacrimation และ salivation) และ musculoskeletal signs ได้แก่ seizure, muscle fasciculation, muscle 300 บทที่ 31 เรื่องทางนิติพิษวทิ ยาท่ีพบไดบ้ อ่ ย

paralysis ซึ่งผู้ป่วยส่วนใหญ่เสียชีวิตจากภาวะ respiratory muscle paralysis 1.2 pyrethroid สารพษิ กลมุ่ นที้ �ำใหเ้ กดิ อาการ ได้แก่ ปวดศีรษะ, เวียนศีรษะ, คลื่นไส้อาเจียน, ใจสั่น, เจบ็ หน้าอก, ชาที่ใบหน้า, increased secretion (คลา้ ยกลุ่ม organophosphate and carbamate), seizure และ loss of consciousness (อาการทง้ั สองนีท้ �ำใหผ้ ปู้ ว่ ยเสยี ชีวติ ได)้ 2. ยาฆา่ หญ้า (herbicide) ทพ่ี บบอ่ ยในเวชปฏบิ ัติ ทัว่ ไป ไดแ้ ก่ paraquat และ glyphosate 2.1 Paraquat ท�ำให้เกิดพยาธิสภาพขึ้น ทอ่ี วยั วะหลายต�ำแหนง่ โดยขน้ึ อยกู่ บั ระยะเวลาหลงั จากไดร้ บั สารพษิ ดังน้ี • caustic injury to GI tract ท�ำใหเ้ กิดแผล ทีช่ ่องปาก, หลอดอาหาร และกระเพาะอาหาร พบได้ตั้งแต่ วนั แรกทีไ่ ดร้ ับ เปน็ ตน้ ไป • hepatocellular necrosis and hepatic failure ท�ำให้เกิด jaundice และ increased liver enzyme พบในวันที่ 2-3 ขนึ้ ไป • acute kidney injury and acute renal failure ท�ำใหเ้ กิดภาวะ oliguria และ metabolic acidosis พบในวนั ที่ 2-3 ข้นึ ไป บทท่ี 31 เร่ืองทางนิตพิ ิษวทิ ยาท่ีพบได้บ่อย 301

• pulmonary fibrosis ท�ำใหเ้ กิดภาวะ ARDS และ respiratory failure พบไดต้ งั้ แต่วันท่ี 5-7 เปน็ ตน้ ไป และผปู้ ว่ ยมกั เสียชวี ิตในสปั ดาหท์ ่ี 2-3 จากภาวะ pulmonary fibrosis 2.2 glyphosate ท�ำใหเ้ กิดพยาธสิ ภาพ ดงั นี้ • caustic injury to GI tract ท�ำใหเ้ กิดแผล ที่ช่องปาก, หลอดอาหาร และกระเพาะอาหาร • cardiogenic shock and hypotension เป็นผลจากสารพษิ ท�ำให้เกดิ myocardial depression • acute renal failure ท�ำใหเ้ กดิ electrolyte imbalance และ metabolic acidosis ตามมา และท�ำให้ ผ้ปู ว่ ยเสียชีวิต ประเด็นท่ีแพทย์ควรซักประวัติ และตรวจร่างกาย มีดังน้ี การซักประวัติ 1. ชนิดและปริมาณของสารพิษ ได้จากการซัก ประวัติผู้ป่วยหรือญาติ หรือการพบบรรจุภัณฑ์ของสารเคมี ในที่เกิดเหตุ ดังน้ันแพทย์ควรทราบชื่อของสารเคมีเพ่ือระบุ ชนดิ ของสารพิษได้ 302 บทที่ 31 เรื่องทางนิตพิ ษิ วทิ ยาที่พบไดบ้ อ่ ย

1.1 ช่ือสารเคมีกลุ่ม organophosphate and carbamate ทพ่ี บบ่อยในไทย แสดงในตารางท่ี 31.1 ตารางท่ี 31.1 organophosphate และ carbamate ทใ่ี ชบ้ ่อยในไทย organophosphate carbamate 1. กลมุ่ –thion ไดแ้ ก่ parathion, 1. กลุ่ม -carb ได้แก่ aldicarb, malathion methiocarb 2. กลมุ่ –os ได้แก่ dichlorvos 2. กลุ่ม –yl ได้แก่ methomyl, (ยากนั ยุง), chlorpyrifos carbaryl 3. กลุม่ อื่น ได้แก่ dimethoate, 3. กลมุ่ -an ได้แก่ carbofuran, diazinon carbosulfan 4. กลุ่มอืน่ ๆ ได้แก่ propoxur (ยากันยงุ ยี่หอ้ ไบกอน) บทที่ 31 เร่อื งทางนติ ิพิษวทิ ยาทพี่ บไดบ้ ่อย 303

1.2 ชอ่ื สารเคมกี ลมุ่ pyrethroid ทพี่ บบอ่ ยในไทย ไดแ้ ก่ permethrin, deltamethrin และ cypermethrin ซงึ่ ใช้ ในยากนั ยงุ 1.3 ชอื่ ยาฆา่ หญา้ ทพ่ี บบอ่ ยในไทย ไดแ้ ก่ paraquat คอื ยหี่ อ้ Gramoxone® และ glyphosate คอื ยหี่ อ้ Round-Up® 2. ช่องทางท่ีได้รับ ส่วนใหญ่ได้รับทางการกิน (ingestion) สว่ นทางอ่ืนทพ่ี บได้ ได้แก่ ทางการหายใจ และ ทางผวิ หนัง 3. ช่วงเวลา ได้แก่ เวลาท่ีสันนิษฐานว่าได้รับ (ถา้ ทราบ), เวลาทพ่ี บว่ามีอาการผดิ ปกติ และเวลาทม่ี าพบ แพทยท์ โ่ี รงพยาบาล ส�ำหรบั กรณกี ารชนั สตู รพลกิ ศพ ประวตั ิ ท่ไี ดอ้ าจมีเพียงเวลาทพ่ี บผู้ตายคร้งั สุดท้าย, เวลาทม่ี าพบศพ และเวลาทีท่ �ำการตรวจศพ ข้อสังเกต กรณีตรวจศพท่ีเสียชีวิตไม่ทราบสาเหตุหรือ ไมแ่ นใ่ จ ในสาเหตุการเสียชวี ิต หากซักประวัตหิ รือตรวจพบ สงิ่ เหล่านคี้ วรสงสัยการไดร้ ับสารพษิ 1. เสยี ชวี ิตกะทันหันมาก 2. เสยี ชีวิตหรอื มีอาการพร้อมกนั มากกว่า 1 คน 3. พบจดหมายลาตาย (suicidal note) โดยไม่พบ สาเหตุการตายที่ประจักษช์ ัด 304 บทท่ี 31 เร่อื งทางนิติพษิ วิทยาที่พบไดบ้ ่อย

การตรวจร่างกาย แยกเปน็ 2 กรณีคอื 1. ผปู้ ่วยคดี 1.1 กรณี organophosphate and carbamate ตรวจหาอาการเฉพาะของ cholinergic toxidrome และ musculoskeletal signs โดย key features ของ organphosphate and carbamate คือ diaphoresis (sweating), miosis, increased secretion (bronchorrhea and salivation) และ muscle fasciculation 1.2 กรณี pyrethroid ผู้ป่วยมีอาการแสดง ไม่จ�ำเพาะ ควรระวังผู้ป่วยมีอาการ increased secretion ซ่ึงคลา้ ยกับกล่มุ ของ organophosphate and carbamate ได้ 1.3 กรณี paraquat ใหต้ รวจหาแผลบรเิ วณรอบ ชอ่ งปาก และอาการแสดงเฉพาะท่อี วยั วะต่าง ๆ ดงั ข้างต้น โดยใหด้ ูวา่ ผ้ปู ว่ ยรักษามาเป็นระยะเวลาเทา่ ใดประกอบดว้ ย 1.4 กรณี glyphosate ใหต้ รวจหาแผลบรเิ วณ รอบช่องปาก และอาการแสดงของ cardiovascular and KUB system 2. การตรวจศพ 2.1 กรณีท่ีผู้ป่วยมารักษาและได้เสียชีวิต ที่โรงพยาบาลให้ตรวจหาอาการเช่นเดียวกับกรณีผู้ป่วยคดี เน่ืองจากยังสามารถพบ clinical toxidrome ดงั ขา้ งต้นได้ บทท่ี 31 เร่อื งทางนิติพษิ วทิ ยาท่พี บได้บ่อย 305

2.2 กรณีเปน็ การชนั สตู รพลกิ ศพ ณ ทีเ่ กดิ เหตุ ไม่สามารถตรวจหา clinical toxidrome ได้ เน่ืองจาก postmortem change จะท�ำให้ ante-mortem findings เปลยี่ นแปลงไป สง่ิ ทตี่ รวจพบได้ จะมเี พยี งคราบสารเคมผี ดิ ปกติ รอบชอ่ งปาก และบรรจภุ ณั ฑส์ ารเคมที อ่ี ยใู่ นทเี่ กดิ เหตเุ ทา่ นน้ั ดงั นน้ั การพบบรรจภุ ณั ฑส์ ารเคมี ในทเ่ี กดิ เหตุ จงึ มคี วามส�ำคญั มากสว่ นลกั ษณะเฉพาะทอี่ าจพบได้ ไดแ้ กก่ ารพบคราบนำ้� ลาย จ�ำนวนมากรอบชอ่ งปากใน organophosphate and carbamate นน้ั พบไดน้ อ้ ยเพยี งรอ้ ยละ 15-20 ของการตรวจศพ สว่ นกรณี paraquat และ glyphosate จะพบแผลรอบช่องปาก ซึ่งเป็น ลกั ษณะเฉพาะท่ีแตกต่างจากกลุ่ม insecticide การตรวจเพ่ิมเตมิ 1. สง่ เลอื ดตรวจหาระดบั cholinesterase activities (กรณี organophosphate and carbamate) และ ชนิดและ ระดบั ของยาปราบศัตรพู ชื ในเลอื ด 2. gastric content สง่ ตรวจหาชนดิ ของยาปราบศตั รพู ชื ที่ส�ำคัญ ในกรณีมีข้อจ�ำกัดในการส่งตรวจ การดูลักษณะ ของ gastric lavage ในผปู้ ว่ ย และผทู้ ม่ี าเสยี ชวี ติ ทโ่ี รงพยาบาล จะพอช่วยบอกชนิดของยาปราบศัตรูพืชได้ เพราะน้�ำล้าง กระเพาะอาหาร กรณี organophosphate and carbamate จะมีลักษณะพิเศษคือ มีกลิ่นฉุน และมีสีเฉพาะในบางสาร 306 บทที่ 31 เร่ืองทางนติ พิ ษิ วิทยาทีพ่ บได้บอ่ ย

เชน่ parathion มสี เี หลอื งปนนำ�้ ตาล, methomyl มสี ฟี า้ ปนเขยี ว และ carbofuran มสี มี ว่ ง เปน็ ตน้ สว่ นนำ�้ ลา้ งกระเพาะอาหาร กรณี paraquat จะมสี เี ขยี วปนนำ�้ เงนิ เขม้ และนำ�้ ลา้ งกระเพาะ กรณี glyphosate จะมีสีไขไ่ ก่ ดังนัน้ การท�ำ gastric lavage จงึ มีประโยชนใ์ นการชว่ ยวินิจฉยั อย่างมาก 3. urine ส่งตรวจหา urine paraquat สารเสพติด (drug of abuse) และยาบางชนิด (medication) สารเสพติดท่พี บบ่อยในเวชปฏบิ ัตทิ ัว่ ไป ได้แก่ 1. methamphetamine (ยาบา้ ) and derivatives 1.1 route of administration สามารถเสพได้ ทัง้ การกิน และหายใจ (inhalation) (โดยการเผาให้เป็นไอ ซึง่ อาจใชก้ ระดาษฟอยล์ หรอื อุปกรณส์ ดู ดม เรียกว่า water pipe หรือ baraku) 1.2 อาการแสดง ประกอบดว้ ย อาการแสดงทาง ANS คอื sympathomimetic toxidromeเชน่ hypertension, tachycardia, mydriasis, sweating และอาการแสดงทาง CNS ไดแ้ ก่ euphoria, psychiatric symptoms เชน่ delusion, hallucination และ seizure บทที่ 31 เรอ่ื งทางนติ พิ ิษวทิ ยาทีพ่ บได้บ่อย 307

2. MDMA and derivatives (Ecstasy หรือยาอ)ี 2.1 route of administration ส่วนใหญ่เสพ ทางการกิน 2.2 อาการแสดง อาการแสดงส่วนใหญ่เหมือน ยาบ้า แตจ่ ะมี psychiatric symptoms เด่นชดั กว่า และพบ ภาวะ hyperthermia จาก serotonin syndrome ได้บ่อย กวา่ ยาบา้ 3. opioid groups (ฝน่ิ และอนพุ นั ธ)์ สารทพ่ี บบอ่ ย ไดแ้ ก่ morphine, heroin, codeine (ยาแกไ้ อ) และ methadone 3.1 route of administration • morphine สว่ นใหญเ่ สพทางการฉีด ไมว่ า่ จะเป็น IV, IM หรอื SC แต่ในโรงพยาบาลมีรูปแบบกินใช้ ส�ำหรบั แกป้ วด • heroin สว่ นใหญ่เสพทางการฉีด ไมว่ ่าจะ เป็น IV, IM หรือ SC แต่เสพทางการสูด (snorting) หรือ หายใจ (inhalation)ได้ • codeine และ methadone ส่วนใหญ่ เสพทางการกิน 3.2 อาการแสดง ได้แก่ euphoria, sedation, analgesia และ respiratory depression หากเสพเกนิ ขนาด จะเกดิ อาการแสดง opioid triad คือ miosis, respiratory depression และ coma 308 บทที่ 31 เร่ืองทางนิติพิษวทิ ยาทพ่ี บได้บอ่ ย

4. Ketamine (ยาเค) 4.1 route of administration สามารถเสพได้ ทงั้ การกนิ , การสดู (snorting), หายใจ (inhalation) และการฉดี 4.2 อาการแสดง มผี ลตอ่ cardiovascular system ท�ำใหม้ ี hypertension, tachycardia และมผี ลตอ่ CNS ท�ำใหม้ ี sedation, analgesia, amnesia และ psychiatric symptoms เชน่ delirium และ hallucination ยาท่ีพบบ่อยในทางพิษวิทยา มักจะเกี่ยวข้องกับ drug-facilitated crime (DFC) และมกั บรหิ ารยาทางการกิน ได้แก่ 1. benzodiazepine (BZD) แบง่ ออกได้เปน็ 3 กลมุ่ 1.1 short T1/2 BZD ไดแ้ ก่ midazolam alprazolam 1.2 intermediate T1/2 BZD ไดแ้ ก่ lorazepam, 1.3 long T1/2 BZD ไดแ้ ก่ diazepam, clonazepam 1.4 อาการแสดงส�ำคัญ คือ sedation, CNS depression และ amnesia แตผ่ ปู้ ่วยจะมี normal vital sign (coma with normal V/S) บทที่ 31 เรอ่ื งทางนิติพิษวิทยาทีพ่ บได้บ่อย 309

2. tricyclic antidepressant (TCA) ได้แก่ amitriptyline, nortriptyline และ imipramine อาการแสดง ส�ำคญั มี 3 ระบบ คือ 2.1 CNS symptoms ไดแ้ ก่ sedation 2.2 anticholinergic toxidrome ไดแ้ ก่ hypertension, tachycardia, urinary retention, decreased bowel sound, mydriasis, delirium and dry skin (no sweating) 2.3 cardiovascular symptoms ไดแ้ ก่ cardiac arrhythmia 3. 1st generation antihistamine ไดแ้ ก่ chlorpheniramine (CPM), diphenhydramine (Benadryl®), dimenhydrinate, hydroxyzine (Atarax®) และ promethazine (Procodyl®) มีอาการแสดงที่ส�ำคัญ คือ sedation, CNS depression, blurred vision, movement incoordination และ psychiatric symptoms ไดแ้ ก่ euphoria และ hallucination กรณีที่แพทย์พบผู้ป่วยหรือศพท่ีสงสัยว่าได้รับ สารพิษกลุ่มน้ี ประเดน็ ที่แพทยค์ วรซักประวตั ิ และตรวจ ร่างกาย มีดงั นี้ 1. ชนิดและปรมิ าณของสารพิษ 1.1 ผู้ป่วยคดี กรณีผู้ป่วยท�ำร้ายตนเอง หรือ อบุ ตั เิ หตุ มกั จะไดป้ ระวตั ชิ ดั เจน แตก่ รณี DFC ผปู้ ว่ ยมกั จะไมท่ ราบ 310 บทที่ 31 เร่อื งทางนติ ิพิษวทิ ยาท่ีพบได้บ่อย

วา่ ไดร้ บั สารชนดิ ใด และมกั จะมปี ระวตั ไิ ดร้ บั สารอนื่ รว่ ม เชน่ alcohol 1.2 การตรวจศพ ให้ซักประวัติญาติ และดู สารเสพติดหรือยาที่อยู่ในท่ีเกิดเหตุ ท้ังที่อยู่ในภาชนะท่ีใช้ และอยู่ในหบี ห่อ, อุปกรณเ์ สพยา หรอื ซองยา 2. ชอ่ งทางทไี่ ดร้ บั วา่ เปน็ การกนิ , หายใจ หรอื การฉดี 3. ช่วงเวลา ได้แก่ เวลาท่ีได้รับสาร, ช่วงเวลา ท่ีมอี าการ (เชน่ เวลาท่หี มดสตไิ ป จนถงึ เวลาทฟี่ ้นื ขนึ้ มา), และเวลาที่มาโรงพยาบาล ส�ำหรับกรณีการชันสูตรพลิกศพ ได้แก่ เวลาท่ีพบผู้ตายคร้ังสุดท้าย, เวลาท่ีมาพบศพ และ เวลาทีท่ �ำการตรวจศพ 4. ประวัตกิ ารใช้สารเสพติดก่อนหนา้ นี้ เช่น ชนดิ ที่ใช้, ความถ่ีและปริมาณที่เสพ, ประวัติการเลิกยา-บ�ำบัด- กลับมาใช้ใหม่ 5. การตรวจร่างกาย แยกเปน็ 2 กรณคี ือ 5.1 ผู้ป่วยคดี ตรวจหาอาการแสดงเฉพาะ ตามระบบตามชนิดของสารท่ีไดร้ บั ดงั ทีไ่ ด้กลา่ วขา้ งต้น 5.2 การตรวจศพ • กรณผี ปู้ ว่ ยมารกั ษา และเสยี ชวี ติ ทโี่ รงพยาบาล ใหต้ รวจหาอาการแสดงเชน่ เดียวกบั ผปู้ ่วยคดี เพราะยังตรวจ พบได้ บทที่ 31 เรอื่ งทางนิติพิษวทิ ยาทีพ่ บไดบ้ ่อย 311

• กรณีการชันสูตรพลิกศพ ณ ที่เกิดเหตุ ให้ตรวจหาตามลักษณะการเสพ เช่น พบคราบผิดปกติ รอบชอ่ งปากหากเปน็ การกนิ หรอื พบ needle mark ทขี่ อ้ พบั แขน หากเป็นการฉีด และตรวจหาอุปกรณ์เสพยา หรือภาชนะ ที่ใช้กนิ หรอื ซองยา 6. การตรวจเพมิ่ เติม 6.1 ส่งเลือดตรวจหาชนิดและระดับของ สารเสพตดิ หรือยา โดย detection time ที่ตรวจพบได้อยู่ท่ี 3-5 เท่าของ T1/2 ของยา 6.2 urine โดย detection time ใน urine แสดง ในตารางที่ 31.2 312 บทท่ี 31 เร่อื งทางนิตพิ ิษวทิ ยาที่พบไดบ้ อ่ ย

ตารางท่ี 31.2 detection time ของสารเสพติด และยา ใน urine drugs timing methamphetamine and 2-3 days MDMA opioid groups 2-3 days methadone 7-10 days ketamine 2-3 days benzodiazepine - short T1/2 BZD 12-24 hours - intermediate T1/2 BZD 2-4 days - long T1/2 BZD 7 days 6.3 gastric content สง่ ตรวจหาชนดิ สารเสพตดิ หรอื ยา โดยเฉพาะอยา่ งย่ิงหากไดร้ ับมาทางการกิน บทท่ี 31 เรื่องทางนติ ิพิษวิทยาที่พบไดบ้ ่อย 313

314

บทท่ี 32 แอลกอฮอล์ พรี ยทุ ธ เฟื่องฟ้งุ วศิ าล วรสวุ รรณรักษ์

แอลกอฮอล์ (ในท่ีนี้จะหมายถึง ethanol) เป็น สารเสพติดและสารพิษที่พบบ่อยที่สุด ในทางนิติพิษวิทยา แอลกอฮอลเ์ ปน็ สารที่เกีย่ วขอ้ งกับการบาดเจ็บ และการตาย ทงั้ ทางตรงและทางออ้ ม ในเวชปฏบิ ตั ิ แอลกอฮอลม์ กั จะเขา้ ไป เก่ยี วข้องกบั กรณตี ่อไปนี้ 1. อุบัตเิ หตุจราจร (road traffic injuries) 2. drug-facilitated crime (DFC) คอื การใชแ้ อลกอฮอล์ เปน็ เครอื่ งมอื ในการกระท�ำความผดิ เชน่ ใชท้ �ำใหห้ ญงิ หมดสติ แล้วพาไปขม่ ขนื (drug-facilitated sexual assault : DFSA) หรอื ใชท้ �ำให้ผู้ปว่ ยหมดสตแิ ล้วปลดทรพั ย์ 3. การบาดเจบ็ ไดแ้ ก่ การถกู ท�ำรา้ ย, การท�ำรา้ ยตนเอง 4. โรคท่เี กดิ จากการดืม่ สุรา ดังน้ันแพทย์ท่ัวไป จึงควรมีความรู้เรื่องแอลกอฮอล์, การตรวจหาแอลกอฮอล์ และการให้ความเห็นในทางคดีดว้ ย ระดบั แอลกอฮอลใ์ นเลือดกับอาการทางคลนิ กิ ระดบั ของแอลกอฮอล์ในเลอื ด จะมีความสมั พันธก์ บั อาการทางคลินิก ดังแสดงใน ตารางที่ 32.1 316 บทที่ 32 แอลกอฮอล์

ตารางที่ 32.1 ระดบั แอลกอฮอล์ในเลอื ดกับอาการทางคลนิ ิก blood alcohol level clinical features < 50 mg/dl ไม่แสดงอาการ 50-100 mg/dl รื่นเริง (euphoria), คยุ มาก (talkative), เฮฮาเข้าสังคม (increased sociability), 100-150 mg/dl เรม่ิ โซเซ เปะปะ (beginning of motor impairment and incoordination), 150-200 mg/dl การตอบสนองต่อส่ิงเร้าช้าลง (slowed reaction time) 200-300 mg/dl ขาดความยับย้ังชั่งใจ (disinhibition), 300-400 mg/dl อารมณแ์ ปรปรวน (emotional instability), > 400 mg/dl ความคดิ ตนื้ เขนิ (loss of critical judgment), การรับรู้และความจำ�วิปริต (perception and memory impairment), โซเซหนัก (impaired balance) เมา (drunkenness), คลื่นไส้อาเจียน (nausea and vomiting), เดินไม่ตรง (gait ataxia), พดู ออ้ แอ้ (slurred speech), ตาลาย (blurred vision) หมดสติและอาจจะหยดุ หายใจ (CNS and respiratory depression) ตรฑี ตู หรอื ภาวะใกลต้ าย (coma), หยดุ หายใจ (impending respiratory arrest) ตาย (death) บทท่ี 32 แอลกอฮอล์ 317

สง่ิ ทแ่ี พทยต์ อ้ งพงึ ระลกึ ไวเ้ สมอคอื ความสมั พนั ธข์ อง ระดบั แอลกอฮอลก์ บั อาการทางคลนิ กิ ใน ตารางที่ 32.1 ใชก้ บั ผู้ป่วยที่ไม่ได้ด่มื แอลกอฮอล์เปน็ ประจ�ำ คือ ไม่มี tolerance การตรวจแอลกอฮอลส์ �ำหรบั กรณที างนติ เิ วชศาสตร์ การตรวจหาแอลกอฮอล์จากสิ่งส่งตรวจที่เป็นชีววัตถุ ในเวชปฏบิ ัติทว่ั ไป พบได้ในกรณตี อ่ ไปนี้ 1. การตรวจแอลกอฮอล์ในลมหายใจ (breath) 2. การตรวจแอลกอฮอลใ์ นเลือด (blood) 3. การตรวจแอลกอฮอล์ในปสั สาวะ (urine) 4. การตรวจแอลกอฮอลใ์ นนำ�้ ลกู ตา (vitreous humor) ในทีน่ จ้ี ะกลา่ วถึงเฉพาะขอ้ 2 และ 3 เพราะพบบอ่ ย การตรวจแอลกอฮอล์ในเลือด การตรวจแอลกอฮอล์ในเลือดเป็นกรณีที่พบบ่อย ในเวชปฏบิ ตั ทิ วั่ ไป ดงั นนั้ แพทยท์ วั่ ไปจงึ ควรทราบถงึ การตรวจ ดงั กลา่ ว เม่ือใดจึงควรตรวจแอลกอฮอล์ในเลือด 1. กรณี DFC เช่น DFSA หรือผู้ป่วยถูกมอมยา ปลดทรัพย์ 318 บทที่ 32 แอลกอฮอล์

2. กรณีพนักงานสอบสวนส่งตัวมาให้ตรวจเลือด เพอื่ หาระดบั แอลกอฮอล์ (ตอ้ งมใี บสง่ ตวั จากพนกั งานสอบสวน ดว้ ย) เชน่ อบุ ตั ิเหตุจราจร, กรณกี ารท�ำรา้ ยรา่ งกาย 3. ประวัติ หรือตรวจร่างกาย สงสัย alcoholic intoxication เชน่ kussmaul breathing, wide gap metabolic acidosis, หมดสติ (ที่ไม่มี localizing signs), hypoglycemia เปน็ ต้น ความยินยอมในการตรวจแอลกอฮอลใ์ นเลือด 1. กรณีผปู้ ว่ ยคดี จากบันทึกของสำ�นักงานคณะกรรมการกฤษฎีกา คณะท่ี 10 ไดพ้ จิ ารณาวา่ การตรวจแอลกอฮอลใ์ นเลอื ด จ�ำ เปน็ ต้องได้รับความยินยอมจากผู้ป่วย เน่ืองจากเป็นการกระทำ� ต่อร่างกายของผู้ป่วยที่กระทบต่อสิทธิและเสรีภาพในชีวิต และรา่ งกาย ดังน้ันในหลกั ปฏิบตั ิทั่วไป แพทยค์ วรด�ำเนินการดังน้ี 1.1 ขอความยนิ ยอมจากผปู้ ว่ ย เมอ่ื จะขอเจาะเลอื ด ตรวจหาแอลกอฮอลเ์ สมอ ถึงแมว้ ่าจะมีใบสง่ ตัวจากพนกั งาน สอบสวนมา กต็ อ้ งขอความยนิ ยอมดว้ ย ไมอ่ าจเจาะโดยผปู้ ว่ ย ไม่ยินยอมได้ เว้นแต่ผู้ป่วยอยู่ในสภาพท่ีไม่สามารถยินยอม และไม่ขัดขืนจนน่าจะเกิดอันตราย แพทย์อาจจะพิจารณา บทที่ 32 แอลกอฮอล์ 319

เจาะเลือด ตามหนังสือที่พนักงานสอบสวนร้องขอมา หรือ กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวและเจาะเพ่ือประโยชน์ในการช่วยชีวิต ของผู้ปว่ ยกรณีฉกุ เฉิน 1.2 ความยนิ ยอมดงั กลา่ ว ควรเปน็ ลายลกั ษณ์ อกั ษร โดยให้ผู้ปว่ ยลงลายมอื ชือ่ ไว้ใน consent form แต่ถ้า ผปู้ ว่ ยไมย่ นิ ยอมกใ็ หผ้ ปู้ ว่ ยลงลายมอื ชอื่ ปฏเิ สธการตรวจ หรอื อาจจะบนั ทกึ ไวใ้ นเวชระเบียน 2. กรณกี ารชันสูตรพลกิ ศพ กรณีการเจาะเลือดเพ่ือตรวจหาแอลกอฮอล์จากศพ ให้เป็นดุลยพินิจของแพทย์ผู้ตรวจศพ กรณีท่ีผ่านการรักษา กอ่ นตาย ควรค�ำ นงึ ถงึ ระยะเวลาและกระบวนการรกั ษาพยาบาล ประกอบการพจิ ารณาส่งตรวจและแปลผล การเจาะเลือดตรวจหาแอลกอฮอล์ 1. ผู้ป่วยคดี 1.1 ใหท้ �ำการเจาะเลอื ดเชน่ เดยี วกบั กรณผี ปู้ ว่ ยทว่ั ไป คอื เจาะท่ี ante-cubital vein โดยสงิ่ ทแี่ ตกตา่ งจากกรณที วั่ ไป คือ ต้อง ไม่ใช้ antiseptics ทม่ี ี alcohol เปน็ ส่วนประกอบ มาเชด็ ท�ำความสะอาด ใหใ้ ช้ betadine หรอื antiseptics อน่ื ทไ่ี มม่ ี alcohol เปน็ สว่ นประกอบในการเชด็ ท�ำความสะอาดแทน 320 บทท่ี 32 แอลกอฮอล์

1.2 หลังจากเจาะเลือดแล้ว ให้ใส่เลือดลงใน NaF tube (tube ฝาจกุ สีเทา) ปริมาณตามท่ี tube ก�ำหนด (เช่น 2.5 ml) 1.3 เกบ็ tube เลอื ดไวใ้ นอณุ หภมู ิ 4 °C ตลอดเวลา ท้งั ก่อนและระหวา่ งทีส่ ง่ ไปตรวจ 2. การเจาะเลอื ดจากศพ ให้ท�ำการเจาะเลือดจาก femoral vein ดว้ ย open technique (ดูบทท่ี 33) หลงั จากเจาะเลือดแลว้ ให้ใส่เลือด ลงใน NaF tube (tube ฝาจุกสีเทา) และเกบ็ tube เลอื ด ไว้ในอุณหภมู ิ 4°C ท้ังกอ่ นและระหวา่ งส่งตรวจ เช่นเดยี วกบั กรณผี ู้ปว่ ยคดี ส่งิ ท่ีแพทย์ตอ้ งค�ำนึงถึงอยา่ งมาก โดยเฉพาะอย่างย่ิง ในกรณี DFC คอื โอกาสทจี่ ะตรวจพบแอลกอฮอลใ์ นเลอื ดนนั้ อยใู่ นระหวา่ ง 12-24 ชวั่ โมงหลงั จากดม่ื แอลกอฮอลไ์ ป ดงั นนั้ หากผปู้ ว่ ยมาพบแพทยห์ ลงั จากนี้ อาจตรวจไมพ่ บแอลกอฮอล์ ในเลอื ดได้ บทที่ 32 แอลกอฮอล์ 321

การตรวจแอลกอฮอลใ์ นปัสสาวะ การตรวจแอลกอฮอล์ในปัสสาวะไม่เป็นที่นิยมนัก แมก้ ฎหมายจะใหต้ รวจและแปลผลไดใ้ นกรณอี บุ ตั เิ หตจุ ราจร เพราะการแปลผลกลับไปเป็นค่าท่ีเทียบเท่ากับในเลือด มีความแปรปรวนได้สูง ดังนั้นในเวชปฏิบัติท่ัวไป การตรวจแอลกอฮอล์ในปัสสาวะจึงพบได้บ่อยในกรณีเดียว คอื กรณี DFC โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ผปู้ ว่ ยทม่ี าพบแพทยห์ ลงั จาก 24 ชวั่ โมง หลังเกิดเหตุ เพราะปสั สาวะมี detection time ส�ำหรับแอลกอฮอลท์ ีย่ าวกวา่ ในเลือด การเก็บปัสสาวะเพ่ือตรวจหาแอลกอฮอล์ 1. ผู้ปว่ ยคดี 1.1 ท�ำการเกบ็ ปสั สาวะ 20-30 ml (หรอื ทงั้ หมด) จากผปู้ ว่ ย โดยตอ้ งอยใู่ นความดแู ลของเจา้ หนา้ ท่ี เพอ่ื ปอ้ งกนั การสับเปล่ยี น หรอื ปนเปอื้ นของส่ิงส่งตรวจ 1.2 เกบ็ ปสั สาวะลงในภาชนะพลาสตกิ เชน่ เดยี วกบั ผ้ปู ่วยทว่ั ไป โดยไม่ต้องใส่ preservatives 1.3 เกบ็ ปสั สาวะไวใ้ นอณุ หภมู ิ 4 °C ตลอดเวลา ท้ังก่อนและระหว่างท่สี ง่ ไปตรวจ 322 บทท่ี 32 แอลกอฮอล์

2. การเกบ็ ปัสสาวะจากศพ ใหเ้ กบ็ ปสั สาวะจากศพดว้ ยวธิ ี suprapubic aspiration (ดูบทที่ 33) หลังจากเก็บปัสสาวะได้แล้ว ให้ใส่ปัสสาวะ ปริมาณ 20-30 ml (หรือทั้งหมด) ลงในภาชนะพลาสติก โดยไม่ตอ้ งใส่ preservatives และเกบ็ ปสั สาวะไว้ในอุณหภมู ิ 4 °C ตลอดเวลาทัง้ ก่อนและระหว่างทีส่ ่งไปตรวจ เช่นเดียว กบั กรณีผู้ปว่ ยคดี สิง่ ทแ่ี พทยต์ อ้ งค�ำนึงถึงอยา่ งมาก โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ในกรณี DFC คอื โอกาสทจี่ ะตรวจพบแอลกอฮอลใ์ นปสั สาวะ อยใู่ นระหวา่ ง 24-48 ชวั่ โมงหลงั จากดมื่ แอลกอฮอลไ์ ป ดงั นน้ั ถึงแม้จะมี detection time ท่ียาวกว่าในเลือด หากผู้ป่วย มาพบแพทยห์ ลงั จากนี้ อาจตรวจไมพ่ บแอลกอฮอลใ์ นปสั สาวะได้ ประเดน็ ทางกฎหมายท่ีเก่ยี วขอ้ งกับแอลกอฮอล์ 1. กรณอี บุ ัตเิ หตจุ ราจร กฎหมายไทยห้ามมิให้ผู้ขับข่ีขับรถขณะเมาสุรา หรือเมาของเมาอย่างอื่น ซึ่งกฎกระทรวงได้ก�ำหนดว่า การทดสอบว่าผู้ขับขี่เมาสุราหรือไม่ ให้ตรวจวัดปริมาณ แอลกอฮอลใ์ นเลอื ดของผู้ขบั ข่ี โดยหากตรวจพบแอลกอฮอล์ ในเลือดมีค่ามากกว่า 50 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ (mg/dl) ให้ถือว่าผู้ขับขี่เมาสุรา (ให้ถือเอาเวลา ณ ขณะที่ตรวจ เป็นส�ำคัญ) ดังน้ัน การตรวจหาแอลกอฮอล์ในเลือดจึงมี ความส�ำคัญในกรณีน้ี บทท่ี 32 แอลกอฮอล์ 323