Kardiyoloji

KARDİYOVASKÜLER HASTALIK İŞARETLERİ 8KENDİNİ-DEĞERLENDİRME Sorular a. Kardiyovasküler hastalıktan kuşkulanılan hastalarda risk belirlemesinde C reaktif protein (CRP) gibi yeni işaretlerin (marker’lar) rolü nedir? b. Göğüs ağrısı olan bir hastada troponinin yükselmemesi iskemik kalp hastalığını (İKH) dışlar mı? c. Kardiyak troponin T’yi mi, kardiyak troponin I’yı mı ölçmeliyim? Yanıtlar a. Günümüzde homosistein, Lp(a) ve duyarlı CRP gibi risk işaretlerinin (marker’lar) rolü risk durumu sınırda olan hastalarda risk belirlemesini iyileştirmek ya da daha agresif tedaviyi hedeflemektir. Eğer bir hasta konvansiyonel risk faktörlerine (lipid ölçümleri dahil) göre orta derecede risk grubunda yer alıyorsa, ama risk işaretlerinde (marker’lar) yükselme varsa konvansiyonel risk faktörlerinin yoğun tedavisi (lipid düşürücü ilaçlar dahil) endikedir. CRP’nin yüksek fakat düşük yoğunluklu lipoproteinin (LDL) tedavi kılavuzlarındakinin altında olduğu hastalarda bu tür ilaçları kullanma endikasyonu yoktur. Bu alandaki çalışmalar devam etmektedir. Primer korumada risk belirlemek için CRP kullanıldığında 2-3 hafta arayla en az üç ölçüm yapılmalıdır, zira araya giren hastalıklar yükselmelere neden olabilir. Risk belirlemesinde, bulunan en düşük değer kullanılmalıdır. b. cTn yükselmesinin olmaması -rüptüre olan aktif plağı dışlasa da- İKH’nın olmadığı anlamına gelmez. Miyokard nekrozu varsa ölçümler bunu ortaya çıkarır. Fonksiyonel darlığın saptanması izlem sırasında uygun stres testini gerektirir. c. Çalışmalar göstermiştir ki cTn-T ve cTn-I ölçümleri klinik olarak genellikle eş değerdedir. cTn-T ölçümü için yalnızca bir yöntem var iken cTn-I için birden fazla yöntem vardır. cTn-I yöntemleri her zaman aynı sonuçları vermemektedir ve bazıları diğerlerine kıyasla daha iyi performansa sahiptir. Risk belirlemesi yaparken lokal laboratuarın neyi ölçtüğüne dikkat etmek gerekir. Sonuç olarak, eğer koroner bakım ünitesinde ya da acil serviste cTn ölçülmek isteniyorsa aynı sonuçları veren laboratuar kullanılmalı ve aynı troponin ölçülmelidir. 81

Kronik, kararlı iskemik 9kalp hastalığına yaklaşımJ. P. Carpenter ve R. MansfieldHASTALIĞIN YAYGINLIĞI 1. Bölümde kapsamlı bir şekilde ele alınmıştır.MİYOKARD İSKEMİSİNİN FİZYOPATOLOJİSİ Angina miyokardın oksijen gereksinimi ile temini arasındaki dengesizlikten kaynaklanan, miyokard iskemisinin bir belirtisidir (Şekil 9.1) Tedavinin amacı bu dengesizliği düzeltmektir. Miyokard iskemisi sol ventrikül bozukluğuna yol açar, bu da koroner kan akımında ve oksijen temininde azalmaya neden olur. Bu durum sempatik aktivitenin ve katekolamin sagılanmasının artmasıyla, taşikardiye ve böylece miyokardın oksijen gereksiniminin daha da artmasına yol açar. Koroner arter kan akımı öncelikle diyastol sırasında oluşur ve taşikardi diyastolik dolum zamanını azaltarak koroner perfüzyonda azalmaya yol açar. Kronik iskemi uzun süreli, geri dönüşümlü sol ventrikül disfonksiyonuna yol açabilir (hiberne miyokard).Artmış oksijen gereksinimi Azalmış oksijen teminiKalp dışı Kardiyak Kardiyak Kalp dışıHipertermi Hipertrofik Aort darlığı Anemi kardiyomiyopati Hipertrofik HipoksiHipertiroidi Aort darlığıHipertansiyon Taşikardi kardiyomiyopati (Pnömoni,Anksiyete Koroner kalp uyku-apnesi, hastalığı astım, kronik (KKH) obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)) MİYOKARD İSKEMİSİ Şekil 9.182 Miyokardın oksijen gereksinimini ve teminini etkileyen faktörler

KRONİK, KARARLI İSKEMİK KALP HASTALIĞINA YAKLAŞIM 9KLİNİK ÖZELLİKLER Anginanın ilk saptanması ve değerlendirilmesinde, klinik bulguların çok az olması nedeniyle hikaye çok önemlidir.SEMPTOMLAR Angina sıklıkla retrosternal ağrı veya rahatsızlık hissi olarak tanımlanır. Tipik olarak egzersiz ile ilişkilidir, soğuk hava ve emosyonel huzursuzluk ile ortaya çıkabilir. Genellikle ağırlık, sıkışma, basınç hissi şeklindedir ve kollarda, boyunda, çenede, omuzda ve sırtta da olabilir. Dilaltı nitrat (NTG) ve dinlenme ile hafifler. Dispnenin ve baş dönmesinin eşlik etmesi nadir değildir. Atipik göğüs ağrısı terimi kullanılmamalıdır ve –atipik semptomların (yanma tarzında ret- rosternal ağrı gibi) eşlik ettiği atipik angina- ile diğer nedenlere bağlı göğüs ağrısı ayırt edilmelidir (Kutu 9.1). Semptom değerlendirmesinde Kanada Kardiyovasküler Derneğinin angina sınıflandırması (Kutu 9.2) yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Prizmetal (varyant) tipi angina spontan olarak oluşur, ST elevasyonu ile birliktedir ve koroner tonusta artışa bağlı olduğu düşünülmektedir ( Kutu 9.3 ). Prinzmetal orijinal olarak aterosklerotik plak bölgesinde fokal koroner spazm olarak tanımlanır. Ancak olguların %10’unda koroner arterler normaldir. Koroner arter hastalığı (KAH) için tanımlanmış risk faktörlerinin varlığında semptomları buna bağlarken dikkatli olmak gerekir (Bölüm 3’e bakınız). Sigara içmek, Prinzmetal angina için önemli bir risk faktörüdür ve muhtemelen endotel disfonksiyonu ile ilişkilidir. Kutu 9.1 İskemik olmayan göğüs ağrısının olası nedenleriKardiyovasküler – aort disseksiyonuRespiratuar – pulmoner emboli, pnömotoraks, pnomoni, plöreziGastrointestinal – özofajit, özofagus spazmı, özofagajiyall reflü, peptik ülser, safra kesesi taşları, pankreatitGöğüs duvarı – kostokondrit, herpes zoster, musküler, sevikal kök ağrısıDiğerleri – hiperventilasyon, anksiyete Kutu 9.2 Kanada Kardiovasküler Derneği angina sınıflandırması 83Sınıf 1 – olağan fiziksel egzersiz anginaya neden olmuyorSınıf 2 – hızla yürümek veya merdivenleri çıkmak, emosyonel stres veya düz yolda 200 m’den fazla yürümekanginaya neden oluyorSınıf 3 – olağan fiziksel aktivitenin belirgin olarak sınırlanmasıSınıf 4 – herhangi bir fiziksel aktivite veya dinlenme sırasında angina

9 KRONİK, KARARLI İSKEMİK KALP HASTALIĞINA YAKLAŞIM Kutu 9.3 İskemik kalp hastalığının yokluğunda angina Koroner spazm Sendrom X Prinzmetal angina Aort darlığı Hpertrofik kardiyomiyopati Hipertansiyon MUAYENE Kardiyovasküler muayene anginalı hastalarda genellikle normaldir, fakat aort kapak hastalığı gibi altta yatan spesifik bir nedene ait fizik bulgular mevcut olabilir. TETKİKLER Her yıl yarım milyon hasta angina nedeniyle pratisyen hekimlerine başvurmaktadır. İlk değerlendirme ve tetkikler genellikle pratisyen hekimler tarafından yürütülmektedir, ancak hastaların çoğunda egzersiz testi için göğüs ağrısı kliniklerine sevk gerekmektedir (Şekil 9.2). Koroner kalp hastalığı için Ulusal Servis Yapılanmaları kararlı anginanın değerlendirilmesi ve tedavisi için belirli standartlara sahiptir. Bu servislerin çoğu anginadan kuşkulanılan hastalar için pratisyen hekimlerin net sevk kriterleri tarafından desteklenmekte ve ve buna göre doğru tanı için belirli protokolları uygulamaktadır. Başvurudan sonraki iki hafta içinde hastalar görülmelidir. KAN TESTLERİ Risk faktörlerinin (hiperlipidemi, diyabet) ve presipite eden durumların (anemi ya da tiroid disfonksiyonu) saptanması için tüm hastalardan kan alınmalıdır. ELEKTROKARDİYOGRAM 12 derivasyonlu elektrokardiyogram (EKG) sıklıkla (%50 oranında) normaldir, fakat geçirilmiş miyokard infarktüsü (Mİ) bulguları görülebilir. Atriyal fibrilasyon ve sol ventrikül hipertrofisi gibi diğer EKG bozuklukları angina için alternatif mekanizmaları ortaya çıkarabilir. EGZERSİZ TESTİ Kronik kararlı angina’da egzersiz testi tanı ve risk sınıflandırılmasında temel yöntem olma özelliğini korumaktadır. Bisiklet ergometrisinden ziyade zaman içinde hız ve eğimin arttırılması sırasında 12 derivasyonlu EKG’nin ve hemodinamik yanıtın izlenmesi şeklinde uygulanan treadmill tercih edilen yöntemdir. Genellikle Bruce protokolu kullanılır.84

KRONİK, KARARLI İSKEMİK KALP HASTALIĞINA YAKLAŞIM 9 Anamnez, muayene, başlangıç kan testleri, EKG ve göğüs filmi ETT kontrendike Yüksek risk, kreşendo SDB angina, kararsız angina, Ciddi AD EKG değişiklikleri Bozulmuş SV fonksiyonu Hayır Evet ETT Alternatif non- invazif incelemeNegatif Pozitif Tanısal değilYeniden Medikal tedavi Miyokard perfüzyon Stres eko sintigrafisideğerlendirinDüşük risk Yüksek risk İskemi bulgusu Evet HayırDirençli semptomlar Yeniden değerlendirin Koroner anjiyografi PKG/KABG adayıŞekil 9.2Kronik kararlı iskemik kalp hastalığı için akış şeması. PKG, perkütan koroner girişim; SV, sol ventrikül;SDB, sol dal bloku; AD, aort darlığı; ETT. egzersiz tolerans testi; KABG, koroner arter bypass greftleme.Egzersiz EKG’sinin duyarlılığı %60 ,özgüllüğü %90 civarındadır. Hastaları egzersiz testinegönderirken test öncesinde koroner kalp hastalığı (KKH) olasılığının dikkate alınmasıönemlidir. Koroner arter hastalığı tanısının prediktif doğruluğu kısmen hedef popülasyon-daki prevalansı ile ilişkilidir (Bayes teorisinde belirtildiği üzere).Tipik angina tanımlayan 65yaşındaki bir erkek hastanın test öncesinde koroner arter hastalığı olma riski %94’tür vepozitif egzersiz testi muhtemelen gerçek pozitiftir. Buna karşın angina dışı göğüs ağrısıolan 35 yaşındaki bir kadında koroner hastalığı riski yalnızca %0.8’dir ve bu nedenle bu türhastaları egzersiz testine alırken dikkat etmek gerekir. Yalancı pozitiflik oranı orta yaştakikadınlarda sıktır. Egzersiz ya da toparlanma (recovery) döneminde horizontal ya daaşağıya doğru (downslopping) ST depresyonu (> 1 mm) miyokard iskemisine işaret eder vetest pozitiftir (Şekil 9.3). Egzersiz sırasında yukarıya doğru (upslopping) ST depresyonunormal bir bulgudur. Diğer pozitif sonuçlar zirve egzersiz sırasında kan basıncında düşüş(>20 mmHg), ST elevasyonu ve tipik anginadır. Bruce protokolünün ilk iki aşamasında testpozitif ise, hastalar eğer uygunsa anjiyografi ile değerlendirilmelidir. 85

9 KRONİK, KARARLI İSKEMİK KALP HASTALIĞINA YAKLAŞIM Şekil 9.3 İstirahat (a) ve zirve egzersiz (b) sırasında elektokardiyografi kaydı ST segment depresyonunu ve pozitif egzersiz testi sonucunu gösteriyor.86

KRONİK, KARARLI İSKEMİK KALP HASTALIĞINA YAKLAŞIM 9 Kutu 9.4 Egzersiz elektrokardiyografisinin yorumlanmasını sınırlayan faktörler Digoksin: sağlıklı görünen normal kişilerde %40’a varan oranda ST depresyonuna neden olur Beta-blokerler: egzersize hemodinamik yanıtı değiştiriler ve bazı durumlarda testten 48 saat önce kesilmeleri gerekir Antihipertansif ajanlar ve nitratlar: egzersizde hemodinamik yanıtı değiştirirler Sol dal bloku: ST segmentinin sağlıklı analizini önler Sağ dal bloku: V1-3’de görülen ST depresyonları iskemi ile ilişkisizdir, fakat inferior ya da lateral derivasyonlarda ise anlamlıdır Sol ventrikül hipertrofisi ile birlikte repolarizasyon bozuklukları: yalancı pozitiflik oranını artırır. Hastanın amaçlanan kalp hızına semptomsuz bir şekilde ulaşması, kan basıncının her bir kademede giderek yükselmesi ve EKG’de anlamlı değişiklik olmaması testin negatif olduğu anlamına gelir. Egzersiz testinin az sayıda kontrendikasyonu vardır ve bunlar kontrol altına alınamamış hipertansiyon ve ağır aort darlığıdır, ancak testin değerini sınırlayabilen bazı faktörler vardır (Kutu 9.4).MİYOKARD PERFÜZYON GÖRÜNTÜLEMESİ Nükleer yöntemlerle miyokard perfüzyonu ve canlılığı değerlendirilebilir (Bölüm 6’ya bakınız). Bu yöntemler gerek KAH tanısında ve gerekse anjiyografik olarak saptanmış hastalığın fonksiyonel önemini değerlendirmekte kullanılırlar. Miyokard perfüzyon sintigrafisi KAH olasılığı orta düzeyde olan, uygun biçimde egzersiz yapamayan ve istirahat EKG’sinde sol dal bloku gibi değerlendirmeyi güçleştirebilecek bozukluklar saptanan hastalarda başlangıç değerlendirmesi için uygundur. Miyokardiyal stres dinamik (egzersiz testi) olabileceği gibi adenozin (koroner vazodilatasyona neden olur) ya da dobutamin infüzyonu şeklinde farmakolojik de olabilir. Radyoaktif işaretleyiciler (talyum-201 ya da teknesyum (Tc-99) analogları) intravenöz yoldan uygulanırlar ve canlı miyokard hücreleri tarafından tutulurlar. İstirahat ile stres arasında karşılaştırma yapılır. Normal miyokard işaretleyicinin uniform tutulumunu gösterir. İstirahat ve stres sırasında sabit kalan defekt infarktüse, yalnızca egzersiz sırasında (reversibl) defekt ise iskemiye işaret eder (Şekil 9.4).STRES EKOKARDİYOGRAFİ Stres sırasında miyokard kontraktilitesi genellikle artar. Reversibl iskeminin varlığında miyokard istirahat sırasında normal şekilde kasılır, fakat izleyen stres sırasındaki kasılma bozukluğu 2-boyutlu eko’da duvar hareket bozukluğu olarak görülür (Bölüm 5’e bakınız). İstirahat sırasında akinetik olan miyokard alanları canlı olup olmadıklarına göre strese 87

9 KRONİK, KARARLI İSKEMİK KALP HASTALIĞINA YAKLAŞIM Şekil 9.4 Miyokard perfüzyon görüntülemesi (a) 48 yaşındaki bir kadın hastada adenozin stres uygulaması sonrasındaki bulgular (b, sayfa 89) anjiyografide saptanan proksimal sol ön inen arterdeki ağır darlık (okla gösteriliyor) ile korelasyon gösteriyor. (Dr. Julie Fitzgerald’ın izni ile) farklı yanıtlar verirler. Canlı miyokard tam olmasa da bir ölçüde kasılır, buna karşın infarkt alanları akinetik olarak kalır. Bu yöntem büyük ölçüde operatöre bağımlıdır, fakat KAH yönünden non-invazif değerlendirmede ek yarar sağlar. BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ VE KARDİYAK MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME Bilgi için Bölüm 7’ye bakınız. KORONER ANJİYOGRAFİ KAH’nın varlığı, şekli ve ciddiyetinin değerlendirilmesinde anjiyografi altın standart olma özelliğini korumaktadır.88

KRONİK, KARARLI İSKEMİK KALP HASTALIĞINA YAKLAŞIM 9Şekil 9.4 (Devamı)Anjiyografide sol ön inen arterdeki ciddi darlık görülüyor (ok işareti). (Dr. Julie Fitzgerald’ın izni ile. Koroneranatominin şematik görüntüsü Şekil 9.5’de gösterilmiştir)Femoral, brakiyal ya da radiyal arterden uygulanır, güvenli olup ölüm oranı % 0,1’denazdır (Tablo 9.1). Semptomlar medikal tedavi ile yeterince kontrol edilemediğinde, kesintanı gerektiğinde ya da non-invazif test prognozun kötü olduğuna işaret ettiğindeyapılmalıdır (Kutu 9.5). Anjiyografi yapan tüm merkezler invazif araştırmanın gerekliliğive işlem öncesinde hastaların uygun şekilde hazırlanıp hazırlanmadığı konusundasistemlere sahip olmalıdır. Ciddi periferik damar hastalığı, semptomatik kalp yetersizliği,ilerlemiş diyabet, kapak değişimi, diğer medikal problemler ya da basitçe teknik sorunlarınsöz konusu olduğu hastaların tanımlanması gerekir. Özellikle bu durumlarda gerek hastave gerekse operatörün optimal olarak hazır olması önemlidir. 89

9 KRONİK, KARARLI İSKEMİK KALP HASTALIĞINA YAKLAŞIMTablo 9.1: Koroner Anjiyografinin riskleri % 0.07-0.12 % 0.14-0.25Ölüm % 0.1-0.16İnme % 0.2-0.4Miyokard infarktüsü % 0.17-0.25Aritmi % 0.1Komplike arter giriş yeriKontrast alerjisi Kutu 9.5 Koroner anjiyografi endikasyonları Kararlı anginada non-invazif test orta ve düşük iş yükünde iskemiye işaret ediyor ise Miyokard infarktüsü sonrasında non-invazif test orta ve düşük iş yükünde iskemiye işaret ediyor ise Medikal tedavi ile yeterince kontrol edilememiş, dirençli semptomlar var ise Başarılı kardiyak arrest ressüsitasyonu sonrasında Miyokard infarktüsü sonrası ya da kararlı anginada, tanı mesleki nedenlerle zorunlu ise (ağır taşıt sürücüleri gibi) Semptomsuz kişilerde non-invazif tarama ile saptanan bozukluk ya da tanı mesleki açıdan (pilot gibi) herhangi bir zorunluluk getiriyor ise Koroner arter bypass grefti (KABG) ya da perkütan koroner girişim (PKG) sonrasında erken dönemde angina tekrarlıyor ise Kalp-dışı majör cerrahi girişim öncesinde, semptomlar ya da non-invazif test yaygın KAH varlığını düşündürüyor ise Anjiyografik bulgular her zaman hastanın semptomları ve egzersiz testi ya da perfüzyon görüntülemesi gibi kardiyak tetkiklerin ışığında yorumlanmalıdır. Yalnızca bunun sonrasında uygun tedavi stratejisi belirlenmelidir. TEDAVİ Kronik kararlı angina tedavisi, hastalığın yaygınlığına, sol ventrikülün sistolik performansına (her ikisi de önemli prognoz göstergeleri) hastanın yaşına ve semptomlarına bağlıdır. Yaygın olarak kullanılan üç tedavi seçeneği vardır: medikal tedavi (risk faktörü modifikasyonunu da kapsayan), PKG (anjiyoplasti), veya KABG. Tedavinin amaçları semptomları düzeltmek, hastalığın ilerlemesini önlemek, Mİ ve mortalite risklerini azaltmaktır. KAH tanısı konan tüm hastalarda, sekonder korunma çok önemlidir. ANTİTROMBOSİT AJANLAR Aspirin (75 mg) kullanımı majör kardiyovasküler olaylarda %33 azalma sağlar. Klopidogrel de prognostik yarar sağlar ve aspirin’e güvenli bir alternatiftir.90

KRONİK, KARARLI İSKEMİK KALP HASTALIĞINA YAKLAŞIM 9 Sağ koroner arter Sol ana kök Sağ V. dalı SirkumfleksŞekil 9.5 Künt marjinalSol ve sağ koroner arter ve dalları Diagonal dal Sol inen ön Bununla beraber, tek başına klopidogrel’in aspirin’e belirgin üstünlüğü olduğuna dair kanıt yoktur. Bu ajanların birlikte kullanıldığı çalışmalar devam etmektedir.LİPİD DÜŞÜRÜCÜ AJANLAR İskandinav Simvastatin Sağkalım Çalışması (4S) kesin bir şekilde göstermiştir ki koroner arter hastalarında statinler ile hiperkolesterolemi tedavisi Mİ, revaskülarizasyon oranları ve ölüm riskinde dramatik bir azalma sağlar. Total kolesterolü düşürmek için diyet önerisinin ardından statin kullanımı önerilmektedir (Bölüm 3’e bakınız). Yeni yayımlanan Heart Protection Study, yüksek riskli KAH’da mevcut tedaviye simvas- tatin eklenmesinin Mİ, inme, revaskülarizasyon oranlarını azaltmakta, başlangıç kolesterol konsantrasyonu ile bağlantısız olarak yarar sağladığını göstermiştir.ACE İNHİBİTÖRLERİ Mİ sonrasında ve kalp yetersizliğinde ACE (anjiyotensin dönüştürücü enzim) inhibisyonunun değeri tartışılmaz, fakat şimdi kararlı anginada prognostik yararı ile ilgili 91

9 KRONİK, KARARLI İSKEMİK KALP HASTALIĞINA YAKLAŞIM ek kanıtlar vardır. HOPE çalışması (hastaların %50’sinde kararlı angina olan) Mİ, inme ve kardiyovasküler ölümlerin azaltılmasında ramipril’in kesin yararlarından dolayı erken son- landırılmıştır. Kararlı koroner arter hastalığında kardiyak olayların azaltılmasında perindo- pril’in yerini araştıran EUROPA çalışmasında ACE inhibitörü ile kardiyovasküler ölüm, miyokard infarktüsü ve kalp durmasında %20’lik göreceli risk azalması görülmüştür. BETA-BLOKERLER Beta-blokerler, kararlı anginada semptom kontrolünde ilk seçenek olarak düşünülme- lidirler. Temel olarak β-1 reseptörleri üzerinden etki ederek kalp hızını ve miyokard kontraktilitesini düşürürler ve böylece miyokardın oksijen isteğini azaltırlar. Kardiyo-selek- tif ajanlar (atenolol ve metoprolol) hafif derecede hava yolu hastalığı ve periferik damar hastalığı olanlarda tolere edilebilir. periferik damar hastalığı olan hastalarda, hafif dereceli havayolu hastalarında tolere edilebilir. İntrinsik sempatomimetik aktivitesi olan nonselektif ajanlar (pindolol), kalp hızında hafif bir düşmeye neden olduğu için pratikte nadir olarak kullanılır. Beta-blokajının prognostik yararı ile ilgili veriler sınırlıdır, ancak bu ilaçların Mİ riskini azaltma potansiyeli olduğu düşünülebilir. KALSİYUM KANAL ANTAGONİSTLERİ Kalsiyum kanal antagonistleri koroner ve periferik vazodilatasyon oluştururlar. Ardyük (afterload) azalması ve düz kas gevşemesi, miyokardın oksijen isteğinin azalmasına katkıda bulunur. Verapamil ve diltiazem negatif inotropiktirler ve kalp hızını düşürürler. Dihidropridin grubu (nifedipin ve amlodipin gibi) sıklıkla refleks taşikardiye neden olurlar ve bu tür sonuçlardan kaçınmak için bu ilaçlar beta-blokerler ile kombine kullanılmalıdırlar. Kısa etkili ve hızlı salınımlı dihiropridin grubu preparatlar önerilmemektedir. Kalp yetersizliğinde tüm kalsiyum antagonistleri dikkatle kullanılmalıdır. Beta-blokerler kontrendike ise kullanılmalıdırlar ve vazospastik anginada özellikle önem taşırlar. Prognostik veriler eksiktir. NİTRATLAR Anginası olan tüm hastalarda sublingual nitratlar kullanmalıdır. Nitrat tedavisi çok etkindir (venodilatasyona ve ardyükte azalmaya neden olarak), fakat tolerans oluşabilir ve GTN (gliseril trinitrat) senkobu nadir değildir. Oral nitrat preparatları, nitratsız dönemler ya da uzun etkili preparatlar olarak kullanılmalıdır. Sendrom X ve vazospazmda kullanılırlar. Mevcut verilere göre nitratlar prognostik yarar sağlamazlar. NİKORANDİL Potasyum kanal açıcısı olan nikorandil’in, anginanın düzelmesi yanı sıra ve bunun ötesinde kardiyak koruyucu etkileri olabileceği görünmektedir. IONA çalışmasında, nikorandil ile tedavi edilen kararlı anginalı hastalarda plaseboya kıyasla majör koroner olaylarda anlamlı bir azalma saptanmıştır. Anginada ikinci ya da üçüncü basamak tedavi olarak, beta-bloker,92

KRONİK, KARARLI İSKEMİK KALP HASTALIĞINA YAKLAŞIM 9 kalsiyum kanal antagonistleri ya da oral nitratlardan sonra kullanılmalıdır. Nikorandil kullanan hastalarda ilacın etkisine tolerans oluştuğu gözlenmemiştir ve ilacın yapısında tolerans oluşturabilecek nitrat parçası mevcut olsa da potasyum kanal açıcı etki devam etmektedir.ANTİKOAGÜLANLAR Antikoagülanları destekleyen verilerin çoğu, Mİ sonrası sekonder korunma ile ilgilidir. Antitrombosit tedavi ile kombinasyonunda warfarin, yalnızca aspirin kullanımına kıyasla anlamlı yarar sağlar. fakat bu sadece INR’nin (International Normalized Rate) 2’den büyük olduğu durumlarda geçerlidir. Bu yarar kronik kararlı anginası olan hastalara uyarlanabilir, ancak kanamalarda gözlenen artış ve bu tür bir tedavinin izlemindeki sorunlar geniş bir popülasyon oluşturan KAH’da yaygın şekilde kullanımlarını sınırlamaktadır. Mİ sonrasında yeni bir oral trombin inhibitörü olan ksimelagatran’ın aspirine eklenmesi tüm nedenlere bağlı ölümleri, ölümle sonlanmayan Mİ’yi ve ciddi tekrarlayan iskemiyi azaltmakta tek başına aspirin’e üstün bulunmuştur. Kronik kararlı anginada ksimelagatran ile ilgili veri yoktur.ANTİOKSİDANLAR E vitamini gibi antioksidanların prognostik yararı ile ilgili kesin kanıt yoktur.DİĞER AJANLAR Kronik kararlı angina tedavisinde kullanılan birkaç ajan daha vardır. Ancak bu ajanlar henüz İngiltere’de kullanım izni almamışlardır ya da bularla ilgili araştırma çalışmaları devam etmektedir. Molsimodin’in nitrat benzeri etkisi vardır ve nitarlarla aynı yol üzerinden etki eder. Trimetazidin yağ asidi metabolizmasını azaltarak, miyokardın glukoz oksidasyonunu arttırarak etki eder ve miyositleri iskemiye karşı korur. Ivabradin iskemiye karşı miyositleri koruyan, miyokard glukoz oksidasyonunu artıran, asit metabolizmasını azaltan metabolik bir ajandır. Ivabradin If kanal inhibitörüdür, kalp hızını düşürür, çalışmaları devam etmektedir.KARARLI ANGİNADA HIZ KONTROLÜNÜN ROLÜ Taşikardi, diyastolü kısaltarak miyokardın oksijen isteğinin artmasına ve oksijen temininin azalmasına yol açar. Bununla bağlantılı olarak eğer kalp hızı kontrol edilir ise koroner perfüzyon artar, böylece miyokardın oksijen isteği azalarak güçlü anti-iskemik etki oluşur. Gerçekten de, artan kalp hızı ile kardiyovasküler mortalite arasında lineer bir ilişki vardır. 93

9 KRONİK, KARARLI İSKEMİK KALP HASTALIĞINA YAKLAŞIM İLAÇ TEDAVİSİ SEÇİMİ Monoterapi ile başlanmalıdır, fakat eğer semptomları gidermede yetersiz ise ikinci bir ajan eklenmelidir. Genel olarak beta-bloker ile kalsiyum antagonisti kombinasyonu kullanılır. Üçüncü bir ajan eklemenin ikili tedaviye kıyasla daha etkili olduğuna dair az kanıt vardır ve bundan dolayı gerekli görülürse hastalar yeniden değerlendirilmeli ve PKG ya da KABG düşünülmelidir. PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM Perkütan transluminal koroner anjiyoplasti (PTKA) anginanın düzeltilmesinde ve egzersiz toleransının iyileştirilmesinde oldukça etkilidir. İngiltere’de 2000 yılında 30.000’den fazla PTKA ya da ilişkili girişimler (günümüzde kullanılan genel adıyla PKG) uygulanmıştır ve bu sayılar giderek artmaktadır (Şekil 9.6). Endotel kaybı ve plak disseksiyonu PTKA ile ilişkili, her zaman görülebilen durumlardır ve hastaların % 40’ında başlangıçta yeniden-daralma (restenoz) görülür. Kompleks disseksiy- onların tedavisi için stentler geliştirilmiş ve böylece hedef damara yönelik, tekrarlayan revaskülarizasyonda azalma ve anjiyografik restenoz oranlarında hafif bir azalma (restenoz oranı %20 civarında) sağlanmıştır. Stent uygulamasının erken komplikasyonu akut trombozdur ve bundan dolayı günlük pratikte stent takıldıktan en az 28 gün sonrasına kadar (arter duvarının re-endotelizasyonu ve stent “strut”ının tamamlanması için) aspirin’e ek olarak klopidogrel uygulanmalıdır. Sirolimus ve paklitalsel gibi antiproliferatif ajanlarla kaplanmış ilaç salan stentler (drug-elting stents, DES) elimizde mevcuttur. Bunlar restenoz oranlarında dikkati çeken azalma sağlamışlardır ve uzun darlıkların ya da küçük damar lezyonlarının tedavisinde önerilmektedirler. DES uygulandığında aspirin ile klopidogrel 6-9 ay süreyle birlikte kullanılmalıdır. Yüksek riskli PKG olgularında (bifürkasyon lezyonları, çok damar hastalığı ve diyabet gibi) sıklıklıkla ek olarak glikoprotein IIb-IIIa inhibitörleri gerekmektedir. Halen bu endikasyon için lisans alan tek ajan absiksimab’dır. İşlem olarak PKG’nin başarısı yüksektir (%95) ve ve semptomları düzeltmede oldukça etkili olmasına rağmen Mİ ya da ölüm oranını düşürmede medikal tedaviye üstünlüğü ile ilgili güvenilir veri yoktur. PKG’nin riski düşüktür (mortalite <% 0.7) ve acil KABG riski % 0.4’dür. Bu tür uygulamalar sırasında artık kalp cerrahının “on site” desteğine gerek yoktur. Anjiyoplastinin tekrar edilmesi stent içi restenozun tedavisinde seçilecek tedavi yöntemidir, ancak tekrarlama riski yüksektir. Brakiterapi ile arter duvarında restenozdan sorumlu olan hücrelerin iyonize radyasyon ile ablasyonu yakın zaman önce lisans almıştır, ancak sınırlamaları göz ardı edilmemelidir. Stent-içi daralma vasküler biyologlar ile birlikte klinisyenler için de sorun olmaya devam etmektedir.94

KRONİK, KARARLI İSKEMİK KALP HASTALIĞINA YAKLAŞIM 9Sekil 9.6(a) Kılavuz telin darlık boyunca geçişini takiben, (b) balon pozisyon almış ve şişirilmiştir, (c) daha sonrabalonun içinden geçirilen stent darlık olan bölgede yerleşmiştir, (d) stentin bulunduğu yerde balonun yüksekbasınçla şişirilmesi stentin yerleşmesini sağlamıştır, (e) balon söndürülüp çıkartıldığında stent damarı açmışdurumdadır.KORONER ARTER CERRAHİSİVenöz ya da arteriyel kanal (conduit) ile cerrahi revaskülarizasyon nginanın düzelmesinde 95oldukça etkilidir. Önemli olarak sol ana dal (left main stem, LMS) hastalığı, üç damarhastalığı (sol ventrikül sistolik disfonksiyonu ile birlikte veya değil) veya proksimal sol öninen arteri (left anterior descending, LAD) de içine alan iki damar hastalığında KABG’ninprognozu iyileştirdiği gösterilmiştir. KABG Mİ riskini azaltmamaktadır.

9 KRONİK, KARARLI İSKEMİK KALP HASTALIĞINA YAKLAŞIM Bir artere tek bir greft uygulamak semptomları düzeltebilir, ancak prognostik yarar sağlamaz. Bu tip hastalarda prognostik yararı gösteren çalışmalar beraberinde ACE-İ ve lipid düşürücü ajanlar gibi önemli medikal tedavilerin ve internal meme arterinin (İMA) yaygın olarak kullanılması ile birliktedir. Arteriyel kanalların uzun ömürlü olması (İMA’nın on yıllık ömrü % 90, buna karşın safen venin % 50) serbest radiyal arter kullanımını da arttırmıştır. By-pass ameliyatından sonra 30 günlük operatif mortalite mortalite % 1-3 iken re-operasyonlar için % 7’ye yükselmektedir. Artan yaş, böbrek hastalığı, kadın cinsiyet ve diyabet hastane mortalitesinde artış ile birliktedir. Bununla beraber diyabetik hastalarda 5 yıllık mortalite KABG’ ile PKG’ye kıyasla anlamlı olarak daha düşütür. Başlıca post-operatif komplikasyonlar Mi (% 5) ve inme (% 2)’dir. Kardiyopulmoner by-pass sonrasında dikkate alınması gereken diğer bir durum nöropsikometrik hasarlardır, fakat pompasız, çalışan kalp cerrahisinin giderek daha yaygın kullanımıyla (bazı merkezlerde %50 oranında) bu problemin belirgin şekilde azalacağı umulmaktadır.KORONER ARTER BY-PASS GREFTLEMESİ YA DAPERKÜTAN KORONER GİRİŞİM İÇİN UYGUNDURUMLAR Önceki tartışmaların en önemli yanı, hangi hastaların PKG’den, hangi hastaların KABG’den daha fazla yarar gördüğü idi (şekil 9.7.), fakat anjiyoplasti teknikleri ve özellikle aletleri gelişmeye devam etmektedir ve iki ya da üç damar hastalığı olanlar için bu iki yömtem arasındaki ayrım giderek daha az net olmaktadır. ARTS (The Arterial Revascularisation Therapy Study) ve SOS (Stent or Surgery) çalışmalarında, gerek PKG ve gerekse KABG ile eş değer revaskülarizasyon sonuçlarının alındığı çoklu damar hastalarında PKG ve stent uygulamasının rolü araştırılmıştır. Her iki Miyokard iskemisi, Medikal tedavi altındaki kararlı anginaSAD 3DH Proksimal 2DH 1DHKABG KABG Ciddi ko-morbidite PKG PKG Renal yetersizlik, KABG KOAH, malignite DH: damar hastalığı,KOAH: kronik obstrüktif PKG için hedef damarı düşünün akciğer hastalığı, SAD: sol ana dal Sekil 9.7 Kronik kararlı anginada revaskülarizasyon stratejileri planı96

KRONİK, KARARLI İSKEMİK KALP HASTALIĞINA YAKLAŞIM 9 çalışma da PKG grubunda tekrarlayan revaskülarizasyon gerektiğini, fakat PKG veya KABG sonrasında Mİ ve ölüme karşı aynı derecede koruma sağlandığını göstermiştir.ÖZEL DURUMLARKADINLAR Kadınlarda koroner arter hastalığı tanısı genellikle atlanmaktadır. Prevalans premenapozal kadınlarda aynı yaştaki erkeklere kıyasla daha düşüktür ve atipik semptomlar genellikle gözden kaçmaktadır. Ayrıca egzersiz testi sıklıkla yalancı pozitiftir ve kadınlar erkeklere kıyasla koroner anjiyografiye daha az oranda sevk edilmektedir. Aynı zamanda normal koroner arter anatomisi saptanma oranı da daha yüksektir. Egzersiz testinin duyarlılığı daha düşük olduğu için perfüzyon sintigrafisi ve ya da stres ekokardiyografisi daha sık düşünülmelidir. Eğer kadınlarda tipik angina semptomları varsa ve egzersiz testi pozitif ise anjiyografi yapılmalıdır. Erkeklerdeki revaskülarizasyon ve ilaç tedavisindeki ile aynı yarar kadınlarda da sağlanır. ilginç bir şekilde kadınlarda Mi sonrası morbidite artmıştır.DİYABETİK HASTALAR Diyabetik popülasyonda koroner arter hastalığı insidansı yüksektir. Diyabetik hastalarda bu durumla ilişkili otonom nöropatiye bağlı olarak geç ve atipik semptomlar görülebilir. Sessiz iskemi ve hatta infarktüs sıktır. Hastalığın ilerlemesinin önlenmesinde iyi kan şekeri kontrolu önemlidir (Sayfa 23’e bakınız). Yukarıda ayrıntılı olarak söz edildiği üzere tetkikler yapılmalı ve uygun olduğunda hastalar PKG veya KABG’ye gönderilmelidir. Hangi tedavi stratejisi izlenirse izlensin, diyabetiklerde prognoz ve sonuç kötüdür. PKG sonrası restenoz ve bu nedenle işlemin tekrarı daha sıktır. KABG mortalite yönünden daha fazla yarar sağlar, fakat diyabetik olmayanlara kıyasla daha yüksek peri-operatif risk taşırlar.ASYALI HASTALAR Güney Asya’lı hastalarda beyazlara göre daha erken yaşlarda daha ciddi koroner arter hastalığı olduğu görülmüştür. Bu popülasyonda diyabet, insülin direnci ve keza hipertansiyon insidansı yüksektir. İskemi semptomları sıklıkla atipiktir, bu nedenle iskemik kalp hastalığı tanısını düşünmek ve tetkiklere daha erken başlamak önemlidir.KORONER ARTER BYPASS GREFTLEME SONRASI ANGİNA Bazı hastalarda KABG sonrasında semptomlar tekrarlayacaktır. Yeniden başlayan angina için yeniden, dikkatle değerlendirilmeleri gerekir. Semptomların geriletilmesi için medikal tedavi uygulanmalıdır. Hem natif arterlerin hem de greft fonksiyonunun değerlendirilmesi için anjiyografi gerekebilir. Venöz ve arteriyel greft hastalığında yeniden operasyon 97

9 KRONİK, KARARLI İSKEMİK KALP HASTALIĞINA YAKLAŞIM gereksinimini ortadan kaldırmak için günümüzde PKG giderek daha fazla kullanılmaktadır. Böylece açık greftlerin varlığı natif dolaşımda daha önce uygun olmayan lezyonlarda PKG uygulamasına olanak tanıyabilir. Yeniden operasyon zor bir alandır, çünkü eşlik eden açık sol internal meme arteri (left internal mammary artery, LIMA) greftleri sternotominin tekrar edilmesi ile hasar görebilir. Cerrahi sonrasında devam eden risk faktörlerinin kontrol edilmesi gereklidir SENDROM X Sendrom X, tipik anginanın miyokard iskemisinin objektif bulguları (pozitif egzersiz testi gibi) olması, ancak koroner arterlerin normal bulunması olarak tanımlanır. Semptomlar egzersiz ile daha az birliktelik gösterir ve ağrının süresi genellikle uzundur. Altta yatan fizyopatoloji net değildir, fakat muhtemelen küçük damar hastalığı ile ilişkilidir. Semptomlar nitratlara, kalsiyum antagonistlerine ve muhtemelen östrojen tedavisine yanıt verir ve prognozu genel olarak iyidir. DİRENÇLİ ANGİNA İleri medikal, perkütan veya cerrahi girişimin mümkün olmadığı, inatçı anginalı hastaların sayısı armaktadır. Bu hastalar sıklıkla semptomları nedeniyle ileri derecede sınırlanmıştır ve tedavi edilmeleri güçtür. Ağrı kliniğinini de gerektiren mutidisipliner yaklaşım çok yararlıdır. Muhtemel girişimler basit oral analjezi (opiyatları içeren), stellat gangliyon blokları, nörostimulatör cihazların (gerek transkütanöz ve gerekse implante edilmiş spinal kord uyarıcıları) ve hatta eksternal kontrpulzasyon’un uygulanmasını kapsar. Daha ayrıntılı bilgi98

KRONİK, KARARLI İSKEMİK KALP HASTALIĞINA YAKLAŞIM 9 99

9 KRONİK, KARARLI İSKEMİK KALP HASTALIĞINA YAKLAŞIM KENDİNİ-DEĞERLENDİRME Sorular 1. 48 yaşında bir ağır taşıt sürücüsü pratisyen hekimine 4 haftadır tekerleğin arkasında iken ve yokuş yukarı yürüdükten sonra “retrosternal yanma” yakınmasıyla baş vuruyor. Fazla kilolu, bir günde 30 sigara içiyor ve ailesinde koroner kalp hastalığı (KKH) öyküsü var. Kullandığı tek ilaç astım için salbutamol. Hekimi semptomlarının nedeni olarak KKH’den şüpheleniyor ve sizin lokal göğüs ağrısı kliniğinize sevk ediyor. Elektrokardiyografi (EKG) sonuçları normal ve geldiğinde kan testlerinde (kolesterol 250 mg/dl). a. Hangi ileri tetkik gerekir? b. Hangi tedaviye başlarsınız? c. Koroner anjiyogram istendi. Sol koroner arter normal. Bu sağ koroner arter görün- tüsü (Şekil 9.8) neyi gösteriyor? d. Şimdi kendisine hangi tedaviyi önereceksiniz? e. Ardından sağ koroner artere yönelik başarılı bir PKG geçiriyor. Daha sonra nasıl bir izlem önerilmeli? f. İşi ile ilgili olarak ona neler önerirsiniz? 2. 42 yaşında bir bayan, yemek sonrasında oluşan göğüs ağrısı nedeniyle ileri tetkik için gönderiliyor. Günde 10 sigara içiyor ve KKH yönünden pozitif aile öyküsü var. İki yıl önce özofajiyal reflü için tedavi görmüş. Pratisyen hekimi tarafından aspirin ve beta bloker başlanmış. a. Hangi tetkikleri önerirsiniz? b. Egzersiz EKG’sini istemeden önce ilaç tedavisi ile ilgili olarak kendisine hangi önerilerde bulunacaksınız?100 Şekil 9.8 Sağ koroner arterin anjiyogramı

KRONİK, KARARLI İSKEMİK KALP HASTALIĞINA YAKLAŞIM 9 c. Egzersiz testi Bruce protokolünün 6 dakikası içinde inferior (III ve aVF derivasyon- ları) 1 mm’lik ST segment depresyonu ile pozitif. Bir sonraki aşamada ne yapılmalı? d. Anjiyogramda koroner arterlerin ve sol ventrikül sistolik fonksiyonunun normal olduğu gösterildi. Olası açıklamalar nelerdir? e. Bu soruna nasıl yaklaşırsınız? f. Sonrasında sendrom X tanısı konuldu. Hangi tedaviyi önerirsiniz?Yanıtlar1. a. Semptomlarının kararlı olduğunu düşünerek kararsız veya kreşendo (gittikçe artan) anginadan şüphelenilmez, bu nedenle Bruce protokolünü kullanarak egzersiz toler- ans testi yapılmalıdır. b. Egzersiz testi sonucuna bakılmaksızın günde bir kez 75 mg aspirin tedavisine ve bir statine başlanmalıdır. Ayrıca GTN (gliseril trinitrat) sprey şeklinde antianginal tedavi de eklenmelidir. Astım öyküsünü dikkate alarak, ilk basamak ajan olarak bir kalsiyum antagonisti kullanmayı seçebilirsiniz, bununla birlikte eğer astımı hafif düzeyde ise selektif bir beta-blokeri de tolere edebilir. Ayrıca bir ACE inhibitörü de düşünülebilir. Sigarayı bırakması istenmelidir ve diyet önerilmelidir. Ayrıca ağır yük taşıtı kullanmayı bırakmasını öğütlemek de son derece önemlidir ve bu öğüt ile ilgili DVLA kendisine söylenmelidir. c. Sağ koroner artere ait bu anjiyogramda damarın orta kesiminde ciddi bir darlık görülmektedir. d. Eğer medikal tedavi ile semptomlar düzelirse ne PKG ne de KABG (tek damar hastalığı mevcut) endike değildir. Eğer medikal tedaviye rağmen semptomatik olmaya devam ederse PKG uygun bir tedavi seçeneği olacaktır. e. Risk faktörlerini azaltmak için yaşam tarzını değiştirmeye devam etmelidir. Semptomları geçtiğinde antianginal tedaviyi bırakabilir, ancak aspirine (ve beraberinde antitrombosit tedavi girişimsel kardiyologlar tarafından öneriliyor) ve statine devam etmelidir. İzlemde egzersiz testi 6 hafta sonra yapılmalıdır ve eğer yeterli görülürse kişi usule uygun kardiyak rehabilitasyon programına dahil edilmelidir. f. DVLA kriterlerine göre ağır taşıt kullanma ehliyetini geri alabilmesi için, tam Bruce protokolü ile yapılan egzersiz testini 9 dakika süreyle semptom, hipotansiyon, ven- triküler taşikardi veya iskemiye ait EKG bulgularının (>2mm horizontal veya aşağı inişli ST segment depresyonu) olman tamamlamalıdır. Antianginal tedavi (ör; beta blokerler, kalsiyum antagonistleri ve nitratlar) testten 48 saat önce kesilmelidir. ACE inhibitörlerine devam edilebilir.2. a. Egzersiz EKG’si uygun olabilir, fakat test öncesinde pozitif test olasılığı (Bayes teoremi) dikkate alınmalıdır. Efor anginası olduğu için egzersiz testi yapıldı. b. Testin amacı KKH tanısına varmak olduğu için beta-bloker testten 48 saat önce kesilmelidir. Egzersiz testi ayrıca prognostik değerlendirme için de yapılır, ör; test öncesinde böyle bir tedaviyi bırakmanın her zaman gerekli olmadığı perkütan koroner girişim (PKG) ve KABG gibi takip eden girişimler için. 101

9 KRONİK, KARARLI İSKEMİK KALP HASTALIĞINA YAKLAŞIM c. Test sonucu, risk faktörleri ve genç yaşı göz önünde bulundurulduğunda hasta koroner anjiyografi ile incelenmelidir. d. Klasik angina, pozitif egzersiz testi ve anjiyografide normal koroner arterler sendrom X’in özellikleridir. Diğer bir olasılık semptomların bir kez daha özofajiyal reflü ile ilişkili olmasıdır ve egzersiz testi sadece bir yalancı pozitif test olabilir. e. Semptomlarının yiyeceklerle ilişkisi önemli olabilir. Devam eden gastrointestinal problemlerin güvenli bir şekilde dışlanması geçmiş öyküsü ile birleştirildiğinde ve sendrom X’li hastaların tedavilerinin kompleks olduğu göz önüne alındığında makul olabilir. Üst gastrointestinal endoskopi veya özofajiyal manometri uygun olabilir. Sendrom X söz konusu olabilecek hastaların değerlendirilmesinde miyokard perfüzyon testinin rolü vardır. Bu tür bir görüntüleme sorunun primer olarak kardiyak mı yoksa gastrointestinal mi olduğunu saptamaya yardım edebilir. f. Durumun benign olduğuna dair kendisine güven verilmelidir. Aspirine devam etmeye gerek yoktur. Bu durumda en sık kullanılan ajanlar kalsiyum antagonistleri ve özelikle diltiazemdir. Diğer seçenekler oral nitrat preperatları ve östrojen tedavisidir.102

Akut koroner 10sendromlara yaklaşımS.J. Patel ve J.CouttsGİRİŞ Akut koroner sendromlar (AKS) koroner arter hastalığının (KAH); kararsız angina (KA), persistan ST yükselmesi olmayan miyokard infarktüsü(Mİ) başka bir deyişle ST elevasyonsuz Mİ (NSTEMİ), ve akut ST yükselmeli Mİ (STEMİ) ‘den oluşan klinik görünümler spektrumunu içerir,. İngiltere'de her yıl hastanelere yaklaşık 120.000 AKS (STEMİ hariç) başvurusu olmaktadır. Standart tedaviler uygulanmasına rağmen, advers olay oranı (tekrarlayan KA, Mİ, ölüm, serebrovasküler olay (SVO) veya inme yüksek sıklıkta kalmaktadır. (Şek.10.1). Bu yüzden, erken tanı ve tedavi en önemli rolü oynamaktadır.6 aylık olay oranları Ölüm MI SVO Tekrarlayan kararsız anginayı da içeren karma grupŞekil 10.1 103PRAİS-UK’den alınan verilere dayalı olarak, akut koroner sendromlar ile başvuran hastalarda 6 aylıksürede gözlenen majör advers kardiyovasküler vaka oranları (MAKO).

10 AKUT KORONER SENDROMLARA YAKLAŞIM AKS’nin oluşumundaki ana fizyopatolojik mekanizma plak yırtılması, bunun üzerine eklenen trombosit agregasyonu ve bunun sonucunda gözlenen trombüs oluşumudur (Şek. 10.2). Trombozun acil sonuçları ortaya çıktığı bölgeye ve şiddetine bağlıdır. AKS oluşumundan sorumlu tutulan “suçlu” lezyon, daha önceden varolan şiddetli darlıkdan kaynaklanmış olmayabilir; <%50 darlık olan lezyonların Mİ oluşumundan sorumlu olabilecekleri gösterilmiştir. Plak iyileşmesi anlamlı bir tıkanma olmaksızın gerçekleşebildiğinden semptomsuz plak rüptürü nadir değildir. Bununla birlikte, büyük epikardiyal damarda tam tıkanma olabilir ve yeterli kollateral dolaşım olmaması durumunda, transmural iskemi erken reperfüzy- onun yokluğunda infarktüse ilerleyebilir. EKG’de, bu durum tipik olarak ST yükselmesi ve Q dalgalarının oluşumu ile ilişkilidir, örneğin STEMİ. Büyük epikardiyal damarın kısmi tıkanması, trombüsün distal embolizasyonu ve küçük damarların tıkanması miyokard hasarı oluşturabilir, fakat bu iki uç arasında tam kat transmural bir infarktüse yol açmayan bir spektrum bulunur. Bu klinik senaryolar arasındaki ayrım önemlidir, çünkü bunlar farklı tedavi yöntemleri gerektirir; örneğin akut STEMİ’nin tedavisinde tromboliz veya perkütan revaskülarizasyon ile reperfüzyonun sağlanması stratejisi endikedir, ancak KA veya NSTEMİ için bunlar her zaman geçerli değildir. AKUT KORONER SENDROM ŞÜPHESİ OLAN HASTALARA YAKLAŞIM AKS şüphesi olan hastalarda amaçlar: 1. Tanıyı doğrulamak 2. Mİ veya ölüm gibi advers olayların risk derecesini değerlendirmek 3. Uygun koroner akımı sağlamak 4. İlgili komplikasyonları tedavi etmek 5. Tekrarlama riskini en aza indirmek TANI Tanı, klinik değerlendirme, EKG ve miyokard nekrozunun biyokimyasal işaretlerine (marker) dayanır. AKS semptomları ile hastaneye başvuran tüm hastalar bir an önce değerlendirilmek üzere, acil servise yönlendirilmelidir. Başvuru tipik olarak istirahatte veya hafif eforla ortaya çıkan 10-15 dakikadan fazla süren iskemik göğüs rahatsızlığı şeklinde gözlenir. Bu, öncesinde bir şikayet olmadan veya mevcut anginanın ani kötüleşmesi şeklinde gerçekleşebilir. Özellikle yaşlı ve diyabetiklerde atipik şikayetler olabilir, örneğin, STEMİ’nin yaşlılarda akut konfüzyon ile ortaya çıkabileceği iyi bilinmektedir.104

AKUT KORONER SENDROMLARA YAKLAŞIM 10T hücresi Kararsız plakTrombosit Geniş, ekzantrik lipidden-zengin havuzFibröz başlık Doku faktörü salgılayan lipid çekirdeğinLipidden zengin havuz köpük hücresi infiltrasyonuKöpük hücresiDüz kas hücresi İnce fibröz başlık Nötrofiller, T hücreleri, makrofajlar, düz kas hücreleri ve başlığın matriks metalloproteinazlarının sekresyonu ile yıkımını arttıran sitokinler dahil olmak üzere lokal inflamatuvar ortam Plak rüptürü Tetikleyiciler: Fiziksel zorlama, kalp kontraktilitesinde artışa bağlı mekanik stres, kalp atım hızında, kan basıncında artış ve olası vazokonstrüksiyonT hücresi Trombüs oluşumuTrombosit Sistemik trombojeniteFibrinKöpük hücresi Trombosit aktivasyon, adezyon veDüz kas hücresi agregasyonu Koagülasyon-yolağı aktivasyonu ve trombin oluşumu Bantların çapraz bağlanması ile fibrinojenin fibrine dönüşümüTam koroner Spontan lizis, Tam olmayan tıkanma onarım, ve duvar koroner tıkanma remodellingiAkut miyokard Kararsız tablonun geçici çözümü Kararsız angina infarktüsü Gelecekte yüksek riskli koroner veya NSTEMİ lezyonŞekil 10.2 105Akut koroner sendromun fizyopatolojisi (Yeghiazarians Y, New England Journal of Medicine2000;342:101-114 in izni ile yeniden üretildi).

10 AKUT KORONER SENDROMLARA YAKLAŞIM AKUT KORONER SENDROM ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA TEDAVİ VE TETKİKLER (Şek.10.3) Analjezi sağlanmalıdır. İskemik ağrı, katekolamin salınımı ve bunun sonucunda miyokardın oksijen gereksiniminde (MVO2) artış ile ilişkilidir. Morfin/diamorfin gibi anksiyolitik etkili güçlü opioid analjezikler yararlı hemodinamik etkilere sahiptir (venodilatasyon; vagal tonus artışı ile kalp hızında hafif düşüş ve sistolik kan basıncı düşmesi) ve bu gibi ilaçlar başlangıçta kullanılan dilaltı GTN (gliseril trinitrat) ile semptomları düzelmemiş hastalarda önerilir. Arteriyel oksijen satürasyonunu %90’ın üzerinde tutabilmek için mümkün olduğunca oksi- jen desteği sağlanmalıdır. Hemodinamik kararsızlık, aritmiler ve pulmoner ödem tedavi edilmelidir. (aşağıya bakınız). Bu arada derhal EKG çekilmelidir. AKS’nin klinik Aspirin ve klopidrogel. kanıtı Heparin (DMAH) Beta bloker Destekleyici ölçümleri ve klinik Riski derecelendirin değerlendirmeyi yapın Gözlem <12 saat içinde ST Erken invazif strateji. İskeminin İskeminin İyileşme yükselmesi veya yeni Özellikle eğer troponin objektif kanıtları objektif kanıtları + ve koroner anjiyografi SDB Mİ dair kanıt? ve revaskülarizasyon olmaması ve olmaması uygulanabilecek ise yüksek riskli durumunda Aspirin. GPIIB/IIIA inhibitörü. durumların Tromboliz veya primer Taburculuk öncesi oluşması anjiyoplastiyi düşünün. statin ve ACE-İ. Beta- bloker Hastalarda invazif Belki de ATR gibi invazif Risk faktörü olmayan değerlendirme olmayan değerlendirme. Primer anjiyoplasti şu düzenlemesi Taburcu öncesi statin ve durumlarda göreceli olarak desteklenir eğer: ACE-İ’yi göz önünde bulundurun. Hızlı erişim mümkünse. Yüksek risk varsa (anteri- Risk faktörü düzenlemesi. or Mİ/ kardiyojenik şok pozitif negatif kanıtı/önceki Mİ) Tanıyı sorgulayın. Taburculuk öncesi göz Medikal tedavi. önünde bulundurun: Statin ve ACE-İ. Statin ve ACE-İ’yi göz önünde bulundurun. Risk faktörlerinin tedavisi Risk faktörü düzenlemesi. Egzersiz testi/taburculuk öncesi anjiyogram106 Şekil 10.3 Akut koroner sendrom şüphesi olan hastaların izlenmesinde akış şeması.ACE-İ,Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü; SDB, Sol dal bloku; AKS, Akut koroner sendrom; ATR, ayaktan tedavi randevusu; LMWH, düşük moleküler ağırlıklı heparin

AKUT KORONER SENDROMLARA YAKLAŞIM 10EKG klinik durumda bir değişim varsa veya başlangıçta tanı koydurucu değilse tekrarlan-malıdır. EKG birincil risk katmanlandırıcı araçtır. Şunlardan birinin olması altta yatankoroner arter hastalığına dair delil sağlayabilir: ST segment çökmesi, T dalgası tersleşmesi,geçici (transient) ST yükselmesi, patolojik Q dalgaları veya sol dal bloku (SDB). Kardiyakiskemik ağrının olması durumunda yeni oluşan kalıcı ST yükselmesi veya yeni SDB akutbir Mİ’yi temsil eder; bu gibi hastalarda derhal reperfüzyon tedavisi uygulanmasıdüşünülmelidir..Elektrokardiyogramda gösterilen ST yükselmesi veya yeni sol dal blokuEğer EKG, ST yükselmesi veya yeni bir SDB gösteriyorsa, bu, majör epikardiyal damartıkanmasının en iyi kanıtıdır. Hasta yüksek risklidir, ve erken reperfüzyonu sağlamak içinuygulanabilecek yöntemler düşünülmelidir. Biyokimyasal göstergeleri (marker) beklemekgerekli değildir. Zaman hayati önem taşımaktadır - ‘zaman karar verendir’ – ve durumtıbbi bir acil durum olarak değerlendirilmelidir.Tromboliz akut STEMİ’li veya yeni SDB’li bütün hastalar için reperfüzyon elde etmeninyolu olarak düşünülmelidir. Streptokinaz (SK), doku plazminojen aktivatörü (tPA) ve dahayeni plazminojen aktivatörleri (reteplaz-rPA, Tenekteplaz-TNK)’nin mortaliteyi önemliölçüde azalttıkları (yaklaşık %20) gösterilmiştir, bu azalmanın derecesi semptombaşlangıcından tedavi başlayana dek geçen süre ile ters orantılır.1,2 ‘Altın saat’ olarak tabiredilen semptom başlangıcının ilk saati içerisinde müdahale edilen hastalarda, mortalite%50’den fazla azalır.3 Hastaneye yatış öncesi uygulanan fibrinoliz de mortaliteyi azaltabilirve hastaneye ulaşma süresi 60 dakikayı aşıyorsa uygulanması düşünülmelidir.4 Yenidensağlanmış damar açıklığı daha iyi bir klinik tabloyu beraberinde getirir. Ancak, litiklerindamar açıklığını sağlama yetileri, 90 dakikada SK için %30 ve tPA için %54 açıklık oranıylasınırlıdır.5 %90 dan fazla açıklık sağlayabilen primer anjiyoplasti bu sıralamada daha üstünolarak gözükmektedir.6Aspirin (300mg) etkili bir trombolitiktir. ISIS-2 çalışmasında, faydalarının streptokinaza ekolarak gözlendiği gösterilmiştir ve bu yüzden spesifik olarak kontrendike olmadıkçaverilmektedir.2 Heparin (aşağıya bakınız) bir çok tromboliz ajanı ile (ör; tPA ve TNK ile) birarada verilir. SK’dan sonra verildiğinde yarar sağladığına dair inandırıcı bir kanıt yoktur.Sorumlu tutulan koroner arterde öne doğru kan akışının tekrar sağlanmasının çok önemliolmasından dolayı, akut Mİ’de perkütan revaskülarizasyon cazip bir seçenektir. Primeranjiyoplasti (10-PKG) trombolitiğe bir alternatiftir ve lizisin kontrendike olduğu kişilerdereperfüzyonu sağlamak için tek seçenek olabilir. 10-PKG trombolizle yapılan tedaviyekıyasla her 100 hastada fazladan 2 yaşam kurtarır ve daha düşük inme ve tekrarlayaninfarktüs riski ile ilişkilendirilmiştir.6,7 Araştırmalar trombolizden daha az maliyetli olmasada kar zarar hesabına göre daha avantajlı olabileceğini öne sürmektedir.Vaktinde ve uygun şartlar sağlandığında 10-PKG’nin akut STEMİ için başlıca tedavi 107seçeneği olduğu görüşünü destekleyen güçlü deliller vardır. Akut STEMİ durumundadüşük doz trombolitik ve antitrombositer ajanlar (ör; absiksimab) ile PKG’nin-‘kolaylaştırılmış PKG’- kombinasyonunun makro ve mikrovasküler reperfüzyonu artırıpartırmayacağına dair çalışmalar halen devam etmektedir.

10 AKUT KORONER SENDROMLARA YAKLAŞIM ST yükselmesi veya sol dal bloku olmayan ancak T dalgası inversiyonu veya ST segment depresyonu izlenen, anormal elektrokardiyogram Bu belki de hastanın majör epikardiyal damar oklüzyonu olmaksızın, örneğin KA veya NSTEMİ gibi bir akut koroner olayı geçirmesine bağlı olabilir. bu ayrım muhakkak ki kusurludur, örneğin, dominant sirkumfleks bir damarın proksimal oklüzyonu, başlangıçta sadece anterior ST depresyonu ile ortaya çıkabilen tam kat posterior bir infarktüse yol açabilir. Ayrıca, pulmoner emboli veya sol-ventriküler hipertrofisi gibi alternatif tanıları hesaba katmak da önemlidir. Hasta yatırılmalı, monitörize edilmeli ve ST yükselmesi oluşması ya da yeni SDB oluşumu acil revaskülarizasyonu (farmakolojik ya da mekanik) gerekli kılacağından EKG’leri sıklıkla, özellikle de ağrının kötüleşmesi halinde, tekrar edilmelidir. AKS tanısını destekleyen kreatin kinaz (KK veya KK-MB) gibi kardiyak enzimler ve troponin T veya I gibi miyosit nekrozunun diğer göstergeleri yükselmiş olabilir (Böl.8 e bakınız). Biyokimyasal göstergelerin artışı aniden gerçekleşmez, öyle ki göğüs ağrısı başlangıcından 12 saat sonra bakılmadıkça negatif bir troponin, miyokard hasarıihtimalini dışlamaz. AKS hastalarında (NSTEMİ) trombolitiklerin kullanımını içeren denemeler, TIMI IIIB’de olumsuz sonuçlanarak, trombolitiklerin yararını ortaya çıkarmakta başarısız oldu.8 Aspirin (ASA) (Şek.10.4) siklooksijenaz aracılığıyla tromboksan A2 üretimi inhibisyonu yaparak antitrombositer etkisini gösterir. Kanıtlanmış AKS’li (STEMİ ve NSTEMİ) tüm hastalarda aspirin ilk basamak tedavi olarak verilir; eğer kontrendike ise klopidogrel verilmelidir.9,10 Klopidrogel (Şek.10.4) ADP-bağımlı trombosit aktivitesini inhibe eden bir tienopiridin türe- vidir. İki güncel çalışmanın (CURE ve PCI-CURE) sonuçlarına dayanarak, invazif ve non- invazif yöntemlerle tedavi edilen NSTEMİ AKS’li hastalarda klopidrogel, advers olay gerçekleşme oranlarında sırasıyla %20 ve %30 risk azalması yaparak önemli rol oynar; çalışmalarda bu yararın 9 ve 12 aylık uzun dönemdede sürdüğü gösterilmiştir.11-12 Majör kanamalarda önemli bir artış varken, hayatı tehdit eden kanamalarda artış yoktu. Bu yüz- den, klopidrogel hastaneye yatırılmış AKS’li hastalarda, özellikle de yüksek risk özellikleri olanlarda, ASA ile birlikte eş zamanlı kullanılmalıdır. Heparin antikoagülan etkisini, antitrombin III’ün trombin ve faktör Xa üzerine inhibitör etkisini hızlandırarak gösterir. Fraksiyone olmayan (unfractioned) heparin (UFH)’nin, her ne kadar kısa sürede olsa, advers olayların azalmasında yarar sağladığı gösterildi.13 Bununla birlikte UFH’in biyoyararlanımı yetersizdir ve antikoagülan etkisi kestirilemez. Kiloya göre ayarlanmış dozlar daha öngörülebilir bir antikoagülasyon sağlasa da, aktive edilmiş parsiyel tromboplastin zamanının (APTT) düzenli monitörizasyon gerektirmesi ciddi bir sınırlılıktır. Subkütan uygulanan düşük moleküler ağırlıklı (low molecular rate) heparinler (LMWHs), enoksaparin ve dalteparin’in, plazma proteini ve endoteliyal108

AKUT KORONER SENDROMLARA YAKLAŞIM 10Klopid- ADP, TX-A2, kollajen, noradrenalin, rogel trombin; tombosit ve GP IIA/IIIB reseptör aktivasyonuna yol açar. İnaktif GPIIB/IIIA GP IIB/IIIA reseptörlü reseptörlü aktive edilmiş inaktif trombositler trombosit Trombositler GP IIB/IIIA reseptörleriAspirin ve fibrinojen arasındaki köprüler ile Glikoprotein agrege olurlar. IIB/IIIA reseptör antagonistiŞekil 10.4Çeşitli antitrombositer ajanlar için etki yollarıADP, adenozin difosfat;TXA2, tromboksan A2hücrelere bağlanması daha azdır, daha uzun yarı ömürleri ve dozdan bağımsız klirenslerivardır. Bu yüzden, intravenöz (IV) UFH ile karşılaştırıldığında daha kestirilebilir vesürdürülebilir antikoagülasyon sağlar.Bu yüzden, LMWH’lerin majör avantajları uygulamadaki kolaylık ve rutin laboratuarmonitörizasyonu gerektirmemesindendir. Yapılan çalışmalar AKS hastalarının tedavisindebu ajanların en azından eşdeğer olduğunu ve enoksaparinin UFH’den üstün olduğunugöstermektedir.14 LMWH en azından 48 saat için verilmelidir ve tekrarlayan iskemi veyamiyokardiyal revaskülarizasyonun ertelendiği durumlarda ise birkaç gün daha devamettirilmelidir.15Hirudin gibi direkt trombin inhibitörleri AKS çalışmalarında değerlendirilmişdir. UFH’yegöre yararları daha az ve tutarsızdır. Bu yüzden hirudin gibi ajanlar yaygın olarak kabulgörmemiştir, bu da muhtemelen yararının az olması, kanama riskini de farkedilebilir orandaartırdığı içindir. Halen hirudin sadece heparinin meydana getirdiği trombositopenili hastalar-da endikedir. Bivalirudin (sentetik bir hirudin türevi) ile ilgili bildirimler şu an için umut vaatetmektedir, ancak başka çalışmalar da beklenmektedir. Glikoprotein (GP) IIB/IIIA trombosityüzey reseptörü fibrinojen ve diğer ligandları bağlanmak için trombosit agregasyonu sırasındabiçimsel değişime uğrar. AKS’nin primer sorumlusu olan trombosit agregasyonu için bu son 109

10 AKUT KORONER SENDROMLARA YAKLAŞIM genel yoldur, ve GPIIB/IIIA reseptör antagonistlerinin (Şek.10.4) kullanımı agregasyonun güçlü inhibisyonu, ile sonuçlanır. Antagonistler: Absiksimab (ReoproTM), reseptöre humanize edilmiş antikorun Fab fragmanı; daha küçük sentetik peptid eptifibatid (IntegrilinTM) ve peptid olmayan molekül tirofiban (AggrastatTM)’ı içerir. Absiksimab perkütan koroner girişim (PKG) çerçevesinde geniş bir şekilde çalışılmış olup, elektif hastalar ve AKS’li olanlarda advers olaylarda anlamlı bir azalma gösterildi.16-18 Bununla birlikte PKG’nin (perkütan koroner girişim) primer tedavi stratejisi olarak düşünülmediği AKS hastalarındaki rolü tartışılmaktadır.19 Bu bakımdan, eptifibatit ve tirofibran, özellikle ST depresyonu ve yükselmiş troponinler gibi yüksek risk özellikleri gösteren olgularda advers olaylarda azalma sağlaya- bilir.20,21 Yeni yayımlanan Klinik Mükemmellik için İngiliz Ulusal Enstitusü (NICE) kılavuzları primer tedavi stratejisinin bir parçası ve PKG’ye bir “köprü” olarak mümkün olan durumlarda küçük moleküllü ajanların derhal başlanmasını önermektedir.22 Bununla birlikte, TARGET çalışmasının bulgularını içeren veri genişliğine dayanarak, absiksimab “kateter-lab’nda” stratejisi için daha etkili bir ajan olarak görünüyor, böylelikle, bu ajan, günümüzde İngiltere’de bu tarz durumlarda kullanım için lisanslı tek GPIIB/IIIA inhibitörüdür.23 Nitratlar primer olarak anti-iskemik etkilerini MVO2’yi ve ventriküler ön yük ile ard yükü azaltarak gösterirler. AKS hastalarında semptom düzelmesi veya olgu sıklığında azalmayı değerlendiren çalışma verileri sınırlıdır. Bununla birlikte AMI’de trombolitik öncesi dönemde IV nitratları değerlendiren çalışmaların bir meta-analizi mortalitede azalma ileri sürmüştür. Spesifik olarak bu konuya yönelen daha sonraki çalışmalar ise böyle bir yararı gösterememiştir.24 Bu sonuç, belki de “kontrol” grubunda hastane öncesinde ve hastanede nitrat kullanımı gibi kafa karıştıran değişkenlerden kaynaklanmış olabilir. Bununla birlikte fizyopatolojinin ilkelerine ve klinik tecrübeye dayanılarak, sublingual nitratlar iskeminin acil düzeltilmesi için uygulanmalıdır, bunu takip ederek iskeminin semptomları ve/veya bulguları devam ediyorsa IV infüzyon uygulanmalıdır. AKS’de (KA veya NSTEMİ) perkütan revaskülarizasyon ile ilgili olarak, invazif tedaviyle konservatif tedavi yaklaşımı arasında eskiden beri tartışma yaşanmaktadır. VANQWISH rutin invazif bir stratejinin zararlı olabileceğini ileri sürdü fakat çalışma grubunun görece düşük riskli popülasyon grubundan olması ve invazif kolunda koroner arter bypass greft cerrahisinin (KABG) yüksek operasyonel mortalite oranına sahip olması gibi nedenlerle bu çalışma kısıtlanmış bir çalışmadır. FRISC II konuyu daha ileri derecede aydınlatmıştır.26 FRISC II TACTICS-TIMI 18 ile birlikte stentleme, DMAH ve GP IIB/IIIA gruplarınıda gerçekleştirdi. Erken revaskülarizasyonda, örn; yükselmiş troponinler ve/veya EKG’de ST depresyonu olanlara benzer en yüksek risk gubunda en büyük risk azalması gibi daha seçici bir yaklaşım tanımladılar.27 İngiltere kaynaklı RITA 3 çalışmasının sonuçları yakın zamanda yayınlandı. Bu çalışma; Kararsız angina veya NSTEMİ ile gelen hastalarda, klinik tablonun uygun olduğu durumlarda, yapılacak revaskülarizasyonlu erken anjiyografinin konservatif tedaviden daha iyi olacağı hipotezini test etmek üzere tasarlanmıştı.28 Bu çalışma için primer çıkış noktası 4 ayda ölüm, ölümle sonlanmayan Mİ veya refrakter anginanın bir kombinasyonuydu. GP IIB/IIIA inhibitörleri gibi antitrombositer tedavi kul- lanımının ve revaskülarizasyonun türü ve büyüklüğü ile ilgili kararın (balonla anjiyoplasti, stent uygulaması veya KABG) hekimin takdirine bırakıldığını vurgulamak önemlidir. Sonuçta birincil primer sonlanımda invazif kolda önemli bir azalma gösterilmiştir (%9.6’ya karşı konservatif kolda %14.5, p<0.001). Bu öncelikle invazif tedavi edilen kolda refrakter angina oranında yarılanmaya bağlıydı (%4.4,%9.3’e karşı,p<0.0001). Mortalitede veya110 sonradan ortaya çıkan Mİ’de bir fark yoktu.

AKUT KORONER SENDROMLARA YAKLAŞIM 10ANTİ-TROMBOTİK, ANTİ-TROMBOSİT VE REVASKÜLARİZASYONDIŞINDAKİ TEDAVİLERAKS hastalarında tedavinin başlıca iki amacı vardır: İskeminin düzeltilmesi ve ölüm veyaMİ gibi ciddi olayların önlenmesi. Daha önce de tartışıldığı gibi bu en iyi anti-iskemik,anti-trombositer ve anti-trombotik tedavi kombinasyonu ile ve bazı durumlarda datedavinin yoğunluğu hastanın bireysel riskine göre biçimlendirilecek şekilde invazifgirişimlerin kullanımı ile elde edilir. Ancak, reperfüzyon ve akımı sınırlayan darlık içingerekli stratejileri uygulamanın yanında, tüm koroner arter hastalığı vakalarında (STEMİ,NSTEMİ, angina) iskemik yükü azaltmak ve riski minimuma indirmek için ek farmakolojikve yaşam tarzı önlemleri alınmalıdır.Değiştirilebilir risk faktörleri; özellikle sigara kullanımı, hipertansiyon ve diyabet,değerlendirilmelidir. Kan glükoz düzeylerinin sıkı kontrolü Mİ sonrası yaşam süresininartması ile ilişkilidir. Tüm diyabetik hastalarda, insülin bağımlı olsun veya olmasın,infarktüs sonrası insülin uygulamaları dikkate alınmalıdır.Beta blokerler (BB’ler) MVO2’yi azaltıp, koroner akımı iyileştirerek iskemiyi azaltan betaadrenoreseptörün yarışmalı antagonistleridir. Bunu kalp hızını, sistolik kan basıncını vemiyokard kontraksiyonunu azaltarak sağlarlar. BB’ler bütün AKS’li hastalarda, özellikleakut STEMİ ile başvuranlarda düşünülmelidir.29 İnfarktın genişlemesini ve miyokardrüptürü gibi ilişkili komplikasyonların insidansını azaltırlar. AKS’da (KA/NSTEMİ) herne kadar sınırlı sayıda veri olsa da, akut Mİ tehtidi altındaki hastalardaki bir meta analiz,yerleşmiş akut Mİ’ne dönüşümde %13 risk azalması tarif etmiştir. İV uygulamanınoralden daha iyi veya daha kötü olduğuna dair inandırıcı deliller yoktur. BB’ler için birkontrendikasyonun olduğu durumlarda, diltiazem gibi hız-kısıtlayıcı bir kalsiyum kanalblokeri (KKB) düşünülmelidir.Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin (ACE-İ) akut Mİ’li veya yakında Mİ geçir-miş SV sistolik disfonksiyonu olan hastalarda mortaliteyi düşürdüğü gösterilmiştir.30 Ayrıcanormal SV fonksiyonu olan, koroner arter hastalığı riski yüksek veya düşük olan hastalardada yararlıdır. Bu yüzden, LV disfonksiyonu olan, akut Mİ veya AKS belirtileri gösterenlerveya kararlı koroner arter hastalığı olanlar dahil tüm hastalarda düşünülmelidir.31Statinler etkilerini sadece lipid düzeyini düşürerek değil, aynı zamanda ör; endotel fonksiy-onunun iyileştirilmesi, trombosit aktivasyonunun azalması, anti-inflamatuvar ve anti-trom-botik etkiler gibi pleitropik etkileri aracılığıyla gösterirler,. Bu tip etkiler, AKS hastalarında,erken statin başlanması ile gözlenen yararların bir kısmının nedenini, başlangıçtaki lipidprofilinden bağımsız olarak açıklayabilir. MIRACL çalışmasında hastalar, başvurudansonraki ilk 96 saat içinde, 80 mg atorvastatin veya plasebo gruplarından birine randomizeedildiler; 4 aylık izlem sonunda advers olaylarda %16 lık azalma görüldü, bu primer olaraktekrarlayan semptomatik iskemide azalmanın bir sonucu olarak ortaya çıkmıştır.32 KalpKoruma Çalışması (Heart Protection Study) normal/düşük LDL seviyesi olan yüksekriskli hastalarda statin tedavisinin yararını gösterdi.33 Lipid düşürücü tedavi Mİ sonrasıkardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi azaltmanın bir ifadesi olarak tanımlanır, 4S gibidönüm noktası çalışmalarda advers olaylarda %25-30’luk bir azalma gösterildi.34 Bu yüzdenbu tip bir tedavi tüm AKS hastalarının tedavisinde (bazal lipid profiline bakılmaksızın) 111

10 AKUT KORONER SENDROMLARA YAKLAŞIM erken dönemde göz önünde bulundurulmalıdır ve süresiz bir şekilde sürdürülmelidir, çünkü advers olayların ilacın kesilmesiyle bağlantılı olduğu tespit edilmiştir.35 STEMİ sonrası warfarin ile antikoagülasyon artmış sağkalım oranı ile ilişkilidir. Geniş bir çalışmada, STEMİ sonrası (ortalama 27 gün) 1214 hasta warfarin veya plasebo gruplarına randomize edildi. Mortalitede %24 gibi önemli bir düşüş olmuştur (p<0.05). ST elevasyonu olmayan AKS hastalarında warfarin ve aspirinin beraber kullanımını, yalnız aspirin kul- lanımı ile kıyaslayan çalışmalarda warfarinin eklenmesi ile iskemik olaylarda anlamlı bir düşüş gösterilmiştir. Yararlılığına dair delillere rağmen, muhtemelen kanama riskinden ve hastada neden olduğu sıkıntı ve sınırlandırmadan ötürü , warfarin yaygın olarak kullanıma girmemiştir. Daha yeni antitrombositer ajanlar (özellikle klopidogrel) ile birlikte warfarinin kullanımının güvenli olduğu bulunmuştur. Otoriteler STEMİ sonrası warfarinin rutin uygu- lanmasını önermemektedir. ST ELEVASYONLU MİYOKARD İNFARKTÜSÜNÜN KOMPLİKASYONLARI STEMİ’nin komplikasyonları primer olarak miyokard hasarının derecesine bağlıdır. STEMİ sonrası sağkalım oranının en tutarlı göstergesi sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonudur. AV nod hasarından sonra tam kalp bloku veya papiller kas disfonksiyonu sonrası mitral yeter- sizliği gibi belli bölgelerin hasarlanması spesifik komplikasyonlarla ilişkili olabilir,. Bu yüz- den erken reperfüzyon sağlayarak infarkt alanını azaltan stratejiler sonrasında oluşabilecek olası komplikasyonların riskini azaltır. POMPA YETERSİZLİĞİ Sol ventrikül bozukluğu Ventriküler dolum basıncı ile debi arasındaki doğrusal ilişki hayvan çalışmalarında bozul- muş sol ventrikül fonksiyonu olan hastaların klinik yaklaşımında yol gösterici olmuştur. Bu doğrusal ilişkinin eğimi sol ventrikül disfonksiyonunun derecesine göre değişir. Bu hasta- larda sıvı dengesinin sağlanması, aşırı düzeyde bir pulmoner venöz basınç oluşmadan, dolum basıncının yeterli kalp debisini sağlayabilen bir düzeye titrasyonunu sağlar. Sol ventrikül bozukluğunun derecesi infarktüsün progresyonu süresince değişir; başlangıçta bir “balayı periyodu” olur, 12-48 saatte fonksiyon bakımından en alt seviyeye düşer ve sonrasında birkaç gün boyunca bir miktar düzelme ihtimali vardır. Düzelme kritik olarak kurtarılan miyokardın miktarına bağlıdır, bu yüzden de reperfüzyon stratejilerinin yaşamsal rolü vardır. Majör pompalama yetersizliği olmayan durumlarda, hemodinamik parametreler invazif olmayan monitörizasyon ile ayarlanabilir. Klinik değerlendirme artmış sol atriyum basıncını ve yeterli kalp debisine dair kanıtları aramak için kullanılır, buna göre de sıvı dengesi ayarlanmaya çalışılır ve aynı zamanda tedavinin etkileri monitörize edilir.112

AKUT KORONER SENDROMLARA YAKLAŞIM 10Yükselmiş sol atriyum basıncına veya net pulmoner ödeme sekonder nefes darlığı, sistemikhipotansiyon yoksa, geleneksel olarak diüretikler ile tedavi edilir. İV diüretiklerdensağlanan akut yararların, diürez yaptırmaları kadar vazodilatatör özelliklerine de bağlıolması muhtemeldir. Post-AKS erken dönemde dolaşan yüksek katekolamin seviyeleriyüksek sistemik vasküler direnç oluşturur, bu da artmış sol ventrikül ard yükü üzerindenyüksek sol atriyum basıncı ile sonuçlanır. Başlangıcında İV diamorfin ve nitratlar,devamında oral ACE inhibisyonu ile yapılan vazodilatör tedaviler pulmoner ödemintedavisinde, diüretik tabanlı stratejiden daha fazla etkin olduğuna dair kanıtlarla birliktedaha cazip ve makul bir yaklaşımı temsil eder.Düşük kalp debisi ve/veya sistemik hipotansiyon durumlarında, ilk yapılması gereken solventrikül dolum basıncının değerlendirmesidir. Pulmoner ödemin klinik veya radyolojikolarak yokluğunda ya da kan gazı değerlendirmesi sonrasında, sol atriyum basıncındayükselme saptanmamışsa sıvı yüklemesi yapılmalıdır. Klinik düzelme olması bu başlangıçdeğerlendirmesini doğrular. Bununla birlikte dolum basınçlarının yüksek olduğu farkedil-diğinde ve sistemik perfüzyon kötü olduğunda veya müdaheleler beklenen klinik düzelmeile sonuçlanmadığında invazif monitörizasyon endikedir.İnvazif monitörizasyon Direkt basınç ölçümleri için arteriyel kanül yerleştirmek, antikoagülan kullanan hastalarda tipik olarak radiyal yoldan yapılır, bu da tedaviye yanıtın doğru ölçülmesine ve arteriyel örnekleme yapmaya izin verir. Santral yol (ideal olarak internal juguler) ile ölçülen sağ atriyum basıncı sol atriyum basıncı için zayıf bir göstergedir, örneğin çok ciddi sol-ventrikül disfonksiyonu durumlarında sol atriyum basıncı sağ atriyum basıncından bilinemeyen miktarda fazla olabilir. Pratikte, monitörizasyon sistemi değerlendirilirken sorulan anahtar soru sol ventrikül dolum basıncının yeterli olup olmadığıdır. Kalp debisinin doğru ölçümü dikkate değer bir veridir, fakat, zaten periferlerin sıcaklığı, nabız volümleri, idrar çıkışı yeterliliği, laktat seviyeleri vs. gibi invazif olmayan klinik değerlendirmelerden elde edilen yaklaşık değerler genellikle yeterli bilgiyi sağlar. Klasik invazif yöntem seçeneği balon-filtreli pulmoner arter kateteridir (PAK). PAK kullanımı ile ilgili riskler mevcuttur ve STEMİ’de yararını gösteren veriler yeterli değildir. Aslında, her ne kadar tartışmaya açık da olsa kritik hastalarda kullanıldığında zararlı olduğunu ileri süren bazı veriler vardır. PAK kullanımı bir tartışma konusu olarak durmaktadır. Otoriteler klinik belirtilerin yokluğunda, tedaviye yön gösterecek anahtar fizyolojik parametrelerin ölçümünün sağladığı yararın, muhtemelen risklerinden daha ağır basacağını belirtmektedir. Alternatif yöntemler, sıvı durumunu görüntülemek için çift indikatörlü arteriyel dilatasyon ile türemiş PICO sistemini içeren kalp debisi monitörizasy- onudur. Bunlar, termodilüsyonla ölçülen kalp debisi verisine ek olarak, sıvı dengesi için doğru bir kılavuz olan total akciğer sıvısı verisini de sağlarlar.Vazoaktif ajanlarSol atriyum dolum basınçlarının yeterli veya yüksek ve kalp debisinin yetersiz olduğu 113durumlarda, ör. kardiyojenik şok gibi, vazoaktif ajanların kullanımı endikedir.

10 AKUT KORONER SENDROMLARA YAKLAŞIM İnotrop seçeneği farklı birimler ve doktorlar arasında çeşitlilik arz eder, çünkü herhangi bir stratejiyi desteklemeye yönelik ikna edici çalışma verileri yoktur. Basıncı etkilemekten ziyade akım artışı ile daha fazla miyokardiyal etkinlik sağlama ihtimali değerlendirildiğinde, dobutamin veya milrinon gibi vazodilatör inotroplar tercih edilir. Adrenalin gibi vazokonstriktör inotroplar, intravenöz nitratlar gibi bir vazodilatör ile kombine olarak kullanılabilir. Her durumda bir bedel söz konusudur, artmış inotrop özel- liği taşikardi ve miyokardın artmış oksijen ihtiyacı ve sonrasında taşiaritmi oluşma riskini beraberinde getirir. Vazodilatasyonun savunulmasına karşın, özellikle koroner, serebral ve splanknik yataklarda uygun perfüzyonu sürdürebilmek için arteryel kan basıncını belirli bir seviyenin üzerinde muhafaza etmek gerekir. Bu seviye hastadan hastaya değişir; miyokardiyal ve serebral fonksiyonun tekrarlanan klinik değerlendirmesi ve idrar miktarını tanımlanan optimum seviyelerde tutmanın dışında başka seçenek yoktur. Kalsiyum duyarlaştırıcı ajan, levosimendan, ilginç bir durumu ortaya koyar. Kontraktil sistemi tetikleyen, miyokardiyal membran içinden kalsiyum değişiminin enerji değeri, miyokardiyal enerji dengesinin önemli bir kısmını oluşturur. Kontraktil sistemi kalsiyuma hassaslaştırarak, daha az kalsiyum akışından daha yüksek seviyede miyokardiyal etkinlik sağlanarak aynı sonuç alınabilir. Levosimendan İngiltere’de lisans almamıştır, fakat başlangıç çalışma verileri ilerisi için umut vermektedir. İntra-aortik balon pompası İntra-aortik balon pulsasyon (İABP) cihazları cazip bir “inotrop” özelliği oluşturur. Sistol süresince inen aortada balonun ani sönmesi, yoğun vazodilatasyonun bozuk sol ventrikül üzerine yararlarını göstermektedir. Sonrasında diyastol süresince balonun şişmesi, koroner ve serebral kan akımına yardım eden yükselmiş proksimal aort basıncı ile sonuçlanır. Dakikada 80 atımda işleyen 40 ml hacimli tipik bir balon, 3 ml/dk’nın biraz üzerinde bir yer değişimi ile sonuçlanır. Balon sönmesi süresince inen aortada akımın ters dönüşünden dolayı, kalp debisinde eş değer bir artış oluşmaz; artış sistemik tonusun seviyesine bağlı olarak, 1-1.5 l/dk da gerçekleşir. Bununla birlikte intra aortik balon pompası sorunsuz değildir. Cihaz yeterli uyumlulukta bir aort kapağına gereksinim duyar. Giriş yolu geniş (tipik olarak 8 veya 9 Fr) bir arteryel kılıf aracılığıyladır ve uygun antikoagülasyon gerektirecek lokal vasküler komplikasyonlar seyrek değildir. Yerleştirilen tüpün baskısından kaçınmak için hasta göreceli olarak düz (yatay) uzanma gereksinimi duyar, bunun da yüksek sol atriyum basıncı olan ve ventile olmayan hastalarda kendine has zorlukları vardır. Komplikasyonlar zamana bağldır, çünkü miyokard fonksiyonunda önemli bir düzelme için beklenirken, belki de olası bir revaskülarizasyon (KABG veya PKG) prosedürü için aracı olarak kullanılırlar. Metabolik parametreler Çok ciddi sol-ventrikül disfonksiyonu olan hastayı tedavi ederken, bütün tedavi yaklaşımının optimize olması ile ayrıntılı bir yaklaşım gerekir, ör; yeterli nütrisyonu temin114

AKUT KORONER SENDROMLARA YAKLAŞIM 10etmek, enfeksiyonları tedavi etmek ve metabolik olayları kontrol etmek gibi. Kan şekerinininsülin skalası kullanarak hassas bir şekilde kontrol edilmesi, kritik hastalarda sonlanımdadüzelme ile ilişkilidir. Elektrolitler ve pH izlenmeli ve uygun bir şekilde düzeltilmelidir.Ventilasyon desteği Yüksek sol atriyum basıncı, pulmoner ödemin yokluğunda bile, azalmış akciğer kom- pliyansı ve bu yüzden artmış solunum çabası ile bağlantılıdır. Hastalar yeterli oksijenizasy- onu sürdürebilmek ve iş yükünü azaltabilmek için desteğe gereksinim duyabilirler. Sürekli pozitif hava yolu basıncı (continuous positive airway pressure, CPAP) devreleri etkilidir ve yeterince erken dönemde kullanılırsa endotrakeal entübasyon gereksinimini önleyebilir. Daha kompleks, invazif olmayan destek yöntemleri, ör; bifazik pozitif havayolu basıncı (biphasic positive airway pressure, BIPAP), muhtemelen solunum yükünü azaltmada daha üstündür, fakat hasta ile daha fazla kooperasyon gerektirir. İnvazif olmayan solunum destek sistemleri koroner bakım ünitelerinde olması gerekenden daha az kullanılmaktadır. Ciddi solunum yetersizliğinde, doğru endotrakeal entübasyon uygulaması akılda tutulmalıdır. Bu, önemli miyokardiyal geri kazanım umudu olan durumlarda İABP kullanımına benzer bir şekilde 'gerekli bir ölçüm' olarak görülmelidir.Fizyolojik sağ ventrikül yetersizliği İnferior ve infero-posterior STEMİ, sağ ventrikül yetersizliği ile sonuçlanabilir. Bu hastalar, klinik olarak belirgin olarak düşük kalp debisi, yükselmiş sistemik venöz basınç, düşük sol atriyum basıncı belirtileri gösterebilir. Eğer klinik olarak belirgin değilse, bu durum pulmoner arter (PA) kateterizasyonu ile teyit edilebilir. Sol ventriküler disfonksiyonun tersine, sistemik vazodilatasyon yararsız olabilir, çünkü düşük sol ventrikül dolum basınçları kalp debisinde kötüleşme ile sonuçlanır. Yeterli sistemik perfüzyon basıncının sürdürülmesi inotrop destekli veya desteksiz olarak sıvı yüklemesine bağlıdır.AritmilerAKS’de ritm bozuklukları hiç de az değildir. İletim sisteminde ortaya çıkan hasardankaynaklanan kalp bloku, atriyoventriküler (AV) blok ve intraventriküler ileti bozukluklarıoluşabilir. Tam kalp bloku STEMİ’li hastalarda daha az sıklıkta oluşur ve genellikle eğerreperfüzyon tedavileri erken verilirse sorun kendiliğinden çözülür. Geçici kalp piliimplantasyonu şu durumlarda güçlü biçimde endikedir:• Bradikardi ile ilişkili sürekli hemodinamik bozukluk var ise• Ventriküler kaçış ritmi yaygın iseYeterli kalp debisini sağlayabilen uygun hızda dar kompleksli kaçış ritimi olması durumun-da, bekleme yaklaşımı makuldur, fakat sıkı izlem gerektirir ve eğer gerek duyulursa acilgeçici kalp pili implantasyonuna başvurulur. Eğer önemli derecede blok 5-7 gün sonradevam ediyorsa, yüksek ihtimalle kalıcı kalp pili implantasyonu gereksinimi doğar.Bize göre, geçici kalp pili uygulamasına nadiren gereksinim duyulur, örneğin trombolizi 115geciktirecek/yapmayacak gibi bir duruma yol açacaksa. Tromboliz, geçici kalp piliihtiyacını gereksiz kılabilir ve geçici farmakolojik önlemler (atropin gibi) reperfüzyonoluşana dek yeterli olabilir.

10 AKUT KORONER SENDROMLARA YAKLAŞIM Eğer santral venöz kateterizasyon ihtiyacı ihtimali yüksek ise, kısa yarı ömürlü trombolitik ajanlar tercih edilir (tPA gibi). STEMİ sonrası taşiaritmiler seyrek değildir. Bunların tedavisi Bölüm 14’te tartışılacaktır. Kapak disfonksiyonu AKS’li hastalarda kapak disfonksiyonu eşlik eden bir durum olarak veya miyokard hasarının bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. Özellikle inferior STEMİ papiller kasın disfonksiyonu/rüptürü sonucu veya inferior duvarın akinezisi ve sonrasında posterior yaprakçığın açık bir pozisyonda kalması sonucu mitral geri akıma sebep olabilir. Perforasyon Sol ventrikül duvarının rüptürü en sık 24 saat içinde veya infarktüs sonrası 3-5 gün arasında oluşur. Serbest duvarın rüptürü sıklıkla tamponada yol açarak ölümle sonuçlanır ve resüsitasyona dirençli kardiyak arrest meydana gelir, bununla birlikte defektin perikard ile çevrelenmesine bağlı kısa süreli sağ kalım raporları vardır. Rüptür sıklığı uygun trom- boliz yapılan ve beta bloker kullanılan vakalarda azalır. Ventriküler septal defektler İnterventriküler septumun rüptürü yüksek ölüm oranı ile birliktedir. Sol-sağ şant sol ve sağ ventriküler hacim yüklenmesi ile sonuçlanır. Hasta tekrarlayan ağrı ile ve/veya taşikardi ve hipotansiyonun olduğu hemodinamik kararsızlık durumları ile gelebilir. Genellikle, -trilin eşlik ettiği ya ga etmediği- haşin bir pansistolik üfürüm vardır ve anlamlı miktarda yükselmiş sol atriyum basıncına dair kanıt sıklıkla yoktur. Tanı ekokardiyografi ve/veya pulmoner arter kateterizasyonu ile teyit edilebilir, bu iki yöntemle de şantın boyutları hesaplanabilir. Tarihsel olarak, tedavi başlangıçta konservatif idi; vazodilatasyon yapıcı inotroplar veya tercihen bir İABP, hasarın infarktüs sonraki 3-6 haftada cerrahi yöntemle düzeltilmesi planıyla destekleniyordu. Bununla birlikte başlangıç mortalitesi yüksekti ve tecrübemize göre, konservatif tedavi klinik tablodaki kötüleşme ile ilişkili görünüyordu. Şimdiki kılavuzlar acil kapatmayı klinik duruma bakmaksızın öneriyor. Kapatma cerrahi olarak veya bu bağlamda deneysel kalsalar da, daha yeni olarak perkütan cihazların kullanımı ile yapılabilir. TARTIŞMA Akut koroner sendromun başarılı tedavisi her evrede risk/yarar analizinin ve tedavi stratejilerinin hastaya göre ayarlanarak dikkatli değerlendirmesini gerektirir. Her ne kadar klinik değerlendirme ve yeniden değerlendirme en yararlı araçlar olarak kalsalar da, riskin sınıflandırmasına yardım etmek için çeşitli yaklaşımların geliştirilmesine devam edilmektedir.116

AKUT KORONER SENDROMLARA YAKLAŞIM 10Kaynaklar 117

10 AKUT KORONER SENDROMLARA YAKLAŞIM118

AKUT KORONER SENDROMLARA YAKLAŞIM 10KENDİNİ-DEĞERLENDİRMESorular1. Akut koroner sendrom tanısını takiben araba kulanımı ile ilgili düzenlemeler nelerdir?2. Miyokard infarktüsü sonrası anjiyotensin II reseptör blokerlerinin rolü nedir?3. TIMI (Miyokard İnfarktüsünde Tromboliz) risk skoru nedir?Yanıtlar1. Bu zamana dek olan bilgi DVLA (http://www.dvla.gov.uk)’dan elde edilebilir. Bugünkü kılavuzlar (Ağustos 2003) grup 1 ehliyetler için, akut koroner sendromları (Mİ’yi içeren) şu üçünün hepsini dahil edecek şekilde tanımlarlar: Sürekli veya tekrarlayan ağrı; pozi- tif troponin salınımı ve EKG değişiklikleri. Bu durumda araba kullanımı, her ne kadar DVLA’ya bildirmeye gerek olmasa da, en azından 4 hafta için durmalıdır. Bu dönemden sonra, kişinin araba kullanımını engelleyecek başka bir durum yoksa araba kullanımına başlanabilir.Grup 2 ehliyetler için, tüm akut koroner sendromlar değerlendirilir ve bu kişiyi enazından 6 haftalık bir süreç için araba kullanımından alıkoyar. Yeni lisans verme eğeruygun bir egzersiz testi* yapılırsa kabul edilebilir ve başka engelleyici durum yoktur.Yeni lisans vermek için anjiyografi gerekmiyorken, eğer uygulanacaksa spesifikklavuzlar DVLA sitesinde mevcuttur. *Egzersiz testi: Bruce protokolünün 3 aşamasını tamamlamak gerekir veya 48 saatlik anti anginal ilaç gereksinimi olmaması da güvenilir bir eşdeğerdir. Kişide egzersiz veya din- lenme periyodu süresince kardiyovasküler disfonksiyon bulguları (angina, senkop, hipotansiyon, sürekli ventriküler taşikardi, ve/veya miyokard iskemisi belirteci olan EKG ST segment değişimi (genellikle >2mm horizontal veya aşağı inişli)) oluşmamalıdır.2. İki yeni çalışma bu konuya açıklık getirmiştir. OPTİMAAL çalışması: Akut Mİ ve kalp yetersizliği hastaları losartan (50mg od) veya kaptopril (50mg tps) gruplarına rastgele atanmıştır. Total mortalitede kaptoprilin lehinde anlamlı olmayan ölçüde bir fark ortaya çıkmıştır, bu da komplike akut miyokard infarktüsü sonrası ilk tedavi olarak ACE inhibitörleri seçeneğini öne sürmektedir. Bununla birlikte losartan kaptoprilden daha iyi tolere edilmiştir ve daha az devamsızlık gerçekleşmiştir. Bu çalışmada kullanılan losartanın dozunun çok düşük olduğu ileri sürülmektedir. Daha yeni olan VALIANT çalışmasında akut Mİ (0.5-10 gün) ve sol ventrikül disfonksiyonu ve/veya klinik kalp yetersizliği hastaları (konvansiyonel tedavi zaten uygulanıyor) valsartan, valsartan ve kaptopril veya yalnız kaptopril gruplarına randomize edilmişlerdir. Valsartan, kaptopril kadar etkili bulundu, fakat valsartan ile kaptopril kombinasyonu sağ kalımda düzelme yapmadan advers olayların oranını arttırdı.Klinik pratik üzerine etkisi; Mİ sonrası hastaların büyük kısmı ACE inhibitörü almalıdır(kontrendike olmadıkça) şeklindeydi, çünkü halen yeterli miktardaki veri bunlarınkullanımını desteklemektedir. Bu yeni çalışmalar ACE inhibitörü ile ilişkili aşırı yanetkiden yakınan hastalarda, anjiyotensin II reseptör blokerine erken geçişi destekleyendeliller sağladı. 119

10 AKUT KORONER SENDROMLARA YAKLAŞIM 3. TIMI risk skoru kararsız angina/NSTEMİ’li hastalarda, hastanın ölüm ve iskemik olay riskini sınıflayan ve terapötik karar için temel sağlayan, basit, onaylanmış bir prognostik plandır. TIMI risk skoru AKS şüphesi olan hastalarının başlangıç tıbbi değerlendirilmeleri süresince rutin olarak elde edilen yedi standart klinik özellikten köken almıştır (Kutu 10.1), bu özelliklere eğer mevcutsa 1 değeri ve eğer yoksa 0 değeri verilir. Risk skoru arttıkça olay oranı da önemli ölçüde artar. Kutu 10.1: TIMI risk skorunun bileşenleri Yaş > 65 En az 3 KAH risk faktörü Anlamlı koroner darlık (öncelikle koroner darlık %50 veya daha fazla) ST segment değişikliği Ciddi anginal semptomlar (ör; son 24 saatte 2 anginal olay) Son 7 günde aspirin kullanımı Yükselmiş serum kardiyak işaretleri (marker) (Antman EM et al. JAMA 2000;284:835-842’den uyarlandı).120

Kalp kapak hastalıkları 11J. Greenwood ve J. KurianGİRİŞ Son 25 yıl içerisinde, doğal seyrinin daha iyi anlaşılmasıyla kalp kapak hastalıklarında anlamlı artış olmuştur. Kardiyak görüntüleme yöntemlerinde, özellikle ekokardiyografide önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Bu süreçte hem invazif kardiyoloji hem de kalp cerrahisi yöntemlerinde ilerlemeler sağlanmıştır. Bu konularda bilgi ve deneyimlerin artmasına rağmen, geniş kapsamlı ve çok merkezli çalışmaların duraklaması nedeniyle, tedavi seçimi ile ilişkili çoğu konu belirsiz veya tartışılır kalmıştır. Bu konuyla ilgili aşağıdaki bölümlerden her birinde, önce durumun etyoloji ve doğal seyrine dair kısa bir giriş sonra da majör semptom ve bulguları hakkında bilgi sunulmak- tadır. Araştırma ve tedavi önerileri ACC/AHA “kalp kapak hastalığı tedavi kılavuzlarına” dayanarak yapılmıştır.1 Tüm kılavuzlarda olduğu gibi, bu bilgilerin de kesin kullanımı şart değildir; tanı için kullanılan ekipmanların ulaşılabilirliği, müdahaleyi yapacak kardiyolog ve cerrahların uzmanlığı alternatif muayene ve tedavi yöntemleringerektirebilir.AORT KAPAK HASTALIĞIAORT DARLIĞI Normal bir aort kapağında, üç adet yaprakçık bulunur ve kapak alanı 3.0 ila 4.0 cm2 arasındadır.Hemodinamik olarak belirgin değişikliğe yol açmadan önce aort kapak alanı belirgin derecede azalmış olabilir. Aort kapak alanı 1.0 cm2’nin altında ise, bu durum “ciddi”; 1.0 – 1.5 cm2 arasında ise orta dereceli; 1.5 cm2‘nin üzerinde ise hafif derecede aort darlığı olarak değerlendirilmektedir. Yine de, bu değerlendirmeler ve ölçümler,her hastanın vücut ölçülerine göre tekrar hesaplanmalıdır ; yapılı bir hastada ciddi aort kapak darlığı sadece orta derece darlık olarak değerlendirilebilir Ciddi darlık mevcudiyetinde, transvalvüler basınç gradiyenti genellikle 50 mmHg değerinin üzerindedir, bu gradiyent aynı zamanda sol ventrikül (SV) fonksiyonlarına da bağlı olup eğer sol ventrikül fonksiyon- larında bozulma varsa, daha düşük gradiyentler bile anlamlı olabilir. 121

11 KALP KAPAK HASTALIKLARI Etyoloji Bu durum doğuştan olabilir. Biküspid aort kapakları (Şek. 11.1) obtrüksüyona sebep olan fibrozis ve geç dönemde kalsifikasyon ile yaprakçık travmasına sebep olan türbülan akıma, yol yaçar. Bu durum genelde hayatın 4. – 5. dekadlarında ortaya çıkar. İdyopatik veya dejeneratif hastalık genellikle hayatın 6. – 7. dekadlarında bulgu verir, nedeni ise yaprakçık hareketini engelleyen, esneme hatları boyunca kapak tabanında kalsiyum birikimidir. Yüksek kolesterol ve hipertansiyon gibi, risk faktörlerinin varlığında iskemik kalp hastalığı ile benzer fizyopatolojiye sahiptir. Bu risk faktörlerinin modifikasyonu ile patolojinin progresyonu yavaşlatılabilir. Aort kapağını da tutan romatizmal hastalık sıklıkla yetersizliğe ve ayrıca darlığa neden olmaktadır. Mitral kapak tutulumu neredeyse bu hastalığın en önemli işaretidir. Kemiğin Paget hastalığı, son dönem renal yetersizlik, okronozis (alkaptonüri ile birlikte görülen kıkırdak pigmentasyonu) gibi nadir nedenler de aort darlığına neden olabilir. Aynı zamanda, sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu da şu nedenlere bağlı olarak oluşabilmektedir: 1. Supravalvüler darlık: İdyopatik infantil hiperkalsemi ile birlikte kapak üzerindeki bir seviyede kapağın obstrüksiyonu. (William Sendromu) 2. Subvalvüler AS: Membranöz bir diyafram, fibröz halka veya uzun bir fibromüsküler yapı sebebiyle sol ventrikül çıkış yolunda kapağın daha alt seviyelerine yakın daralma Doğal seyir ve fizyopatoloji Hastalık, uzun bir dönem boyunca semptomsuz seyreden latent bir dönem ile karakterizedir. Bu dönemde morbidite ve mortalite çok düşüktür. Kapak alanındaki azalma122 Şekil 11.1 Biküspid aort kapağı darlığında tipik olarak görülen azalmış açılım gösteren aort kapağı ve kapak yaprakçıklarının kubbeleşmesinin parasternal uzun eksen iki boyutlu (2D) ekokardiyografi görüntüsü.

KALP KAPAK HASTALIKLARI 11yıllık ortalama 0.12 cm2 kadardır. Bu da yıllık 10-15 mmHg‘lık bir gradiyent artışınatekabül etmektedir. Gerçekte, kişinin hastalığının ilerleme hızını öngörmek mümkünolmasa da kalsifik dejeneratif hastalığı olan hastalarda patolojinin progresyonu daha hızlıolmaktadır. Esasen, tedavi ile ilgili kararlar, özelliklede cerrahi müdehale ile ilgili olanlarasıl olarak semptomların varlığına veya yokluğuna göre değil aort kapak alanına veyatransvalvüler gradiyente göre alınmaktadır.Kalsifik aort darlığı (AD), kapakçığın aort tarafında protein, lipid birikimleri ve aktifmakrofajlardan oluşan fokal lezyonlar nedeni ile oluşmaktadır Buradaki inflamatuvarhücreler kalsiyum birikimini artıran maddeler salgılarlar, bu durum akıma karşıobstrüksiyon oluşturarak sistolik duvar stresi ve sol ventrikül hipertrofisini artırır. SVdilatasyonuna sebep olmadan veya kalp debisi azalmaksızın yüksek basınç gradiyentikorunarak hastanın son dönemlere kadar semptomsuz kalması sağlanır. Bu durumda,daha önce semptomsuz olan bir hastanın semptomatik hale gelmesi dekompansasyonungöstergesidir, bu da ileri tetkike gereksinim olduğunu ortaya koyar, eğer uygunsa cerrahimüdahale yapılmalıdır.Semptomlar Hastaların üçte ikisinde angina oluşur (bunların sadece yarısı koroner arter hastasıdır). Sebebi artmış olan ardyük ve miyokardiyal hipertrofi sonucu oksijen gereksiniminde artma ile birlikte epikardiyal damarların komprese olmasıyla diyastolde koroner arterlerin yeterince kanlanamamasıdır. Angina ortaya çıktıktan sonra hastaların sadece %50’si 5 yıl hayatta kalır. Egzersiz ile oluşan baş dönmesi veya senkop; uygunsuz ventriküler baroreseptör yanıta bağlı oluşan periferik vazodilatasyon ve hipotansiyon nedeniyledir. Hipotansiyon aynı zamanda egzersiz sırasında daralmış kapak nedeni ile ventrikülün atım volümünü artıramaması sonucu da olmaktadır. Bazen kalsifikasyonun kapaktan ileti sistemine uzan- ması nedeniyle geçici A-V blok görülebilir. Senkop oluştuktan sonra hastaların sadece %50’si 3 yıl hayatta kalır. Kalp yetersizliğinin oluşması çok önemli bir bulgudur ve kalp yetersizliği oluştuktan sonra hastaların sadece %50’si 2 yıl hayatta kalır. Bu hem diyastolik (nispeten erken dönemlerde eşlik eder) hem de sistolik disfonksiyona (daha geç ortaya çıkma eğilimindedir) bağlıdır.BulgularAort basınç artışının hem hızında hem de büyüklüğünde azalma meydana gelir (bu dakarakteristik olan dar nabız basıncına neden olur). Karotis nabzının çıkan kolu böylelikleazalır ve gecikir (dolayısı ile “yavaş yükselen” nabıza neden olur). Daha yaşlı hastalardakidamar kalsifikasyonu arteriyel kompliyansı azaltabilir ve dolayısı ile bu bulgular belirginolmayabilir.Güçlü atriyal kontraksiyon ve azalmış olan SV kompliyansı nedeni ile S4 belirgindir. 123Yaprakçıkların hareketsizliği ve kalsifikasyonu nedeni ile A2 duyulamaz bu nedenle S2hafif yada tek duyulur. Bazen ikinci kalp sesinde paradoksal çiftleşme bulunur. Kalptabanında karotis arterlerine yayılan kreşendo-dekreşendo niteliğinde bir üfürüm duyulur.Darlığın ciddiyeti ve derecesi arttıkça üfürüm süresi uzar ve sistolde daha geç tepe yapar.

11 KALP KAPAK HASTALIKLARI Sistolik bir tril palpe edilebilir. Selektif yüksek frekanslı bileşenler apeks ve apeks ile taban arasındaki alana yayılabilir (Gallavardin fenomeni).. Hastalığın geç evrelerinde, SV disfonksiyonu oluştuğunda bu üfürümün şiddeti de azalabilir. Tetkikler En önemli elektrokardiyografi (EKG) bulgusu sol ventrikül hipertrofisidir (SVH). Bu bulgu kritik aort darlığı olan hastaların %85’inde görülmektedir. ST segmentinde ve T dalgasında olan progresif değişiklikler ventrikül hipertrofisinin ilerlediğinin göstergesidir. Göğüs filmi tamamen normal olabilir. Ekokardiyografi Tanının doğrulanması ve hastalık ciddiyetinin belirlenmesinde altın standart ekokardiyografidir (eko): • Aort kapak gradiyenti modifiye Bernoulli denklemi kullanılarak hesaplanır: kapak boyunca olan zirve akım hızı ölçülür, daha sonra şu formüle konulur: P=4V2. (Burada P basınç gradiyentini, V ise zirve hızını göstermektedir. (Şek. 11.2). • Kapak alanı ise basitleştirilmiş devamlılık denklemi ile hesaplanır: Aort kapak alanı = SV çıkış yolunun (SVÇY) kesitsel alanı X hız (SVÇY)/hız (aort). • En son jenerasyon ekokardiyografi cihazları ile elde edilebilecek daha iyi bir görüntü çözünürlüğü ile, kapak alanı planimetre ile ölçülebilmekle birlikte bu tekniğin kullanımında, tetkiki yapan kişiye göre anlamlı farklar olabilir. Eko ile aynı zamanda SV boyutu ve fonksiyonu hakkında da veri elde edilebilir. Ayrıca diğer kapakların morfolojisi ve fonksiyonları da değerlendirilebilir. Egzersiz testi Bu test aort darlığı vakalarında koroner arter hastalığının (KAH) dışlanmasında güvenilir olmayıp sadece hastanın semptomatik durumunun anlaşılmasında veya dokümente edilemesinde kullanılabilir. Bu da semptomsuz olan hastalarda veya semptomları şüpheli olan hastalarda yapılabilir. Semptomatik hastalarda riskli olduğundan egzersiz testi yapılmamalıdır.124 Şekil 11.2 Devamlı akım Doppler’i.. Yaklaşık 170 mmHg lik anlık zirve basınç gradiyentini gösteren ciddi derecede dar aort kapağından alınan görüntü.

KALP KAPAK HASTALIKLARI 11Anjiyografi Darlık derecesi girişimsel olmayan yöntemlerle güvenilir bir şekilde hesaplanabilir, ancak eğer hastanın kliniği ile ekokardiyografi bulguları arasında uyumsuzluk varsa, verilerin netleşmesi için invaziv ölçümler yapılabilir (kapak alanının hesaplanması için basınç gradiyentini ve kalp debisini kullanan Gorlin formülü sayesinde). Ekokardiyografi ile hesaplanan kapak gradiyenti maksimum anlık gradiyenttir. Fakat anjiyografi sırasında kateter ile hesaplanan gradiyent ise tepeden-tepeye gradiyentdir. (Şek. 11.3). Sol ventrikül ve aorttaki zirve gradiyentleri simultane olarak meydana gelmez, çünkü bu iki değer bir- biriyle eşit değildir. Kateterde elde edilen değerlerle kıyaslanacak olursa, ekokardiyografide elde edilen aort gradiyenti normalden daha yüksek olma eğilimindedir. Bu hastalarda kateterizasyon uygulanmasının gerekçelerinden bir tanesi de, koroner arter hastalığı insidansının bu hastalarda yüksek olması ve cerrahi öncesi koroner anatominin öğrenilmesine olanak sağlamasıdır. İzlem vizitlerinin sıklığı aort kapak darlığının derecesine bağlıdır. Eğer hastanın semptom- larında değişiklik veya progresyon varsa, hastanın beklenenden daha erken görülmesi gerekmektedir. Hafif derecedeki darlıklarda genelde yıllık izlem yeterlidir. Asemptomatik orta ve ciddi derecedeki darlıklarda ise daha sık izlem gerekmektedir. ACC/AHA kılavuzlarında önerildiği gibi ciddi aort darlığı olan hastalarda yıllık, orta derecede darlığı olanlarda 2 yılda bir, hafif derecedeki aort darlıklarında 5 yılda bir eko kontrolü uygundur.1TedaviMedikal Bu hastalar infektif endokardit açısından göreceli olarak daha yüksek risk altındadır. Dolayısı ile antibiyotik profilaksisi almaları gerekir. Semptomatik hastalarda etkili ve efektif tek tedavi seçeneği cerrahidir. Aort basıncıŞekil 11.3Kateter geri çekme yöntemi ile aort kapağından kateterizasyon işlemi sırasında yaklaşık 110 mmHg olarak 125saptanan tepeden-tepeye gradiyent ciddi derecede darlığı göstermektedir. SV: Sol ventrikül, Ao: Aort

11 KALP KAPAK HASTALIKLARI Cerrahi Aort kapak replasmanı Şu durumlarda endikedir: 1. Ciddi aort darlığı (AD) olan semptomatik hastalar. Bu hastalar, aort kapak replasmanından (AVR) hem semptomların gerilemesi hem de sağkalım süresinin artması yönünden yarar görürler. AD bir basınç yüklenmesi durumudur ve hastalarda sol ventrikül (SV) disfonksiyonu oluşabilir (SV, darlığın ciddiyeti ile başa çıkamaz), bunun sonucunda düşük transvalvüler gradiyent meydana gelir. Böyle hastalarda cerrahi sonrasında SV fonksiyonunda düzelme saptanır (Çünkü AVR sonrasında SV ardyükü azalır). Eğer SV disfonksiyonu sekonder nedenlere bağlı ise, hastalarda operasyona bağlı mortalite daha yüksektir ve semptomlar cerrahi sonrasıda devam eder. 2. Ciddi aort darlığı olup başka nedenlerle kalp cerrahisi planlanan hastalarda da (Örn. Koroner arter by-pass cerrahisi – KABG, aort cerrahisi veya başka kapak cerrahisi) eş zamanlı olarak aort kapağı değiştirilmelidir. 3. Semptomsuz hastalarda AVR kararının verilmesi tartışmalıdır. Ciddi aort darlığı olanlar- da eğer sol ventrikül disfonksiyonu varsa, egzersiz testi pozitif ise, ventrikül taşikardisi saptandıysa veya ileri sol ventrikül hipertrofisi (>15mm) mevcutsa, yani ani ölüm riski yüksekse, bu hasta grubunun semptomlarının tamamen ortadan kalkma olasılığı düşük olsa da, profilaktik AVR uygulanmalıdır. Semptomsuz hafif ve orta derecedeki darlıklarda, başka bir nedenle kalp cerrahisi planlanırken profilaktik AVR uygulaması tartışmalıdır. Balon valvotomi Adolesan ve genç erişkinlerin tedavisi için uygundur. Daha yaşlı hastalar- da, %10’u geçen oranlarda ciddi komplikasyon gelişme riski söz konusudur. Olaysız sağ kalım süresi yaşlı hastalarda 2 yıllık dönemde %20 dolayındadır, bu yüzden, bu tedavi yaşlı hastalarda uygulanmamaktadır,Yine de cerrahi şansı olmayan yaşlı hastalarda veya cerrahi şansı varsa cerrahiye verilene kadarki dönemde bir köprü tedavisi olarak uygulanabilir. Ross işlemi Bu işlemde doğal pulmoner kapak ve proksimalindeki pulmoner arter eksize edilip aort pozisyonunda, aort kökünden itibaren aort kapak yerine implante edilir. Sonra arada kalan boşluğa bir pulmoner kapak allogrefti ile rekonstriksiyon yapılarak sağ ventrikül (SaV) ile distal pulmoner arter kesimi arasında devamlılık sağlanır. Çocuklarda ve adolesanlarda, AVR için otolog pulmoner kapağın kullanılması mükemmel sonuçlar sağlamıştır. Girişim sonrasında iyi hemodinamik sonuçlar elde edilmiştir, sağ kalım süresi uzundur, ek olarak uzun dönemli antikoagülasyon gereksinimini de ortadan kaldırmıştır. AORT YETERSİZLİĞİ Aort kapak yetersizliği, yaprakçık kapanmasını engelleyen aort kökü hastalığından veya yaprakçıkların kendi patolojilerinden meydana gelebilir. Etyoloji Yaprakçıkları etkileyen patoloji: • İnfektif endokardit • Romatizmal ateş126 • Anorektik ilaçlar

KALP KAPAK HASTALIKLARI 11Aort kökünü etkileyen patolojiler:• Annüloaortik ektazi• Marfan Sendromu• Aort disseksiyonu• Bağ dokusu hastalığı• SifilizDoğal seyir ve fizyopatolojiAkut aort yetersizliği Bu genellikle acil cerrahi bir durumdur ( en sık nedenleri infektif endokardit ve aort disseksiyonudur). Henüz adapte olmamış sol ventriküle geri kaçan büyük geri akım volümü sol ventrikül diyastol sonu basıncını artırır, bu da pulmoner konjesyon ve ödeme neden olur. Kalp debisinin de yetersiz kalması, artmış sol ventrikül diyastol sonu basıncı ile birlikte koroner kan akımını azaltır. Bunun sonucunda ortaya çıkan iskemi sol ventrikül fonksiyonunu daha da kötüleştirir. Oskültasyonda diyastolik üfürüm duyulur. Birinci kalp sesi yumuşar fakat uzun süreçli kronik kompanse safhada görülen büyük atım hacmi burada görülmez, dolayısı ile aort yetersizliğine ait periferik bulgular ortaya çıkmaz. Geri kaçan büyük akım volümü sol ventrikül diyastol sonu basıncında hızlı artışa sebep olarak mitral kapağın sistolden önce kapanmasına yol açabilir ki bu da cerrahi müdehale ihtiyacını gösterir.Kronik aort yetersizliği Bu durumda sol ventrikülde kombine olarak hem hacim hem basınç yüklenmesi meydana gelir. Hastalığın erken safhalarında, kompansatuvar hipertrofi ve istirahatte normal ventrikül fonksiyonunun korunmasına yardımcı olan artmış olan önyük nedeniyle hastalar semptomsuzdur. Daha ileriki dönemde, ventrikül fonksiyonları uygunsuz olarak artan ardyük ve azalmış kontraktilite nedeni ile kötüleşir. Bu evrede hastalar semptomatik olmaya başlar ve semptomlar halen geriye döndürülebilirdir. Daha sonraki safhada ise ventrikül boyutları büyümeye başlar, ventrikülün şekli değişerek daha sferik bir geometriye sahip olur. SV sistolik fonksiyonu ve kavite boyutları uzun dönemli prognozun öngördürücüleridir. Semptomların derecesi, sistolik disfonksiyonun ciddiyeti ve süresi de uzun dönemdeki sonuçları etkiler.Semptomlar Hastalar genellikle dispne, ortopne, paroksismal noktürnal dispne (PND) ile başvurur. Angina bazen terlemeyle birlikte (sıklıkla geceleri) olabilir. Bu durumun gece kalp hızının yavaşlaması, arteryel diyastolik basınçların çok düşük seviyelere inmesi nedeniyle ortaya çıktığı düşünülmektedir.Bulgular 127 Aort yetersizliğinin (AY) prekordiyal bulguları: • Yumuşak S1 (A2 de yumuşayabilir) • Sistolik ejeksiyon sesi (artmış ileri akım volümü nedeni ile)

11 KALP KAPAK HASTALIKLARI • Yetmezlik üfürümü yüksek frekanslı erken diyastolik üfürümdür. En net olarak hasta öne eğildiği durumda, ekspiryumda duyulur. Yetmezliğin ciddiyeti ile üfürümün süresi doğru orantılıdır. Ciddi AY erken tepe yapar, fakat diyastolün sonuna kadar sürer. • Austin-Flint üfürümü, orta ve/veya geç diyastolik rulman tarzında bir üfürümdür. En iyi apekste duyulur (Nedeni geri akım jetinin yol açtığı anterior mitral yaprakçık titreşimleridir). Kronik ciddi AY’de periferik bulgular: • Sıçrayıcı nabız (Corrigan nabzı) – geniş arteryel nabız basıncı ile birlikte. • Başın her kalp vurusunda öne doğru sallanması – Musset Bulgusu • Bisferiyen nabız • Pulsasyon yapan uvula (Müller bulgusu) • Femoral arter üzerine proksimal kompresyon uygulandığında sistolik üfürüm, distaline kompresyon uygulandığında ise diyastolik üfürüm duyulması –(Duroziez bulgusu). Pistol vurumu da denilen– femoral arter üzerinde patlayıcı tarzda hem sistolik hem diyastolik üfürüm duyulması ( Traube bulgusu ) • Sistolik pletora ve tırnak yatağının hafif basınçla diyastolik solukluğu (Quinke bulgusu) • Sistolik kan basıncının bacakta koldakinden 30 mmHg fazla olması (Hill bulgusu) Tetkikler Tanı genelde fizik muayene ile konulur. EKG ve göğüs filmi kalp büyüklüğü ve ritim hakkında bilgi verir. Ekokardiyografi ile tanı desteklenir ve ciddiyeti belirlenerek etyoloji hakkında fikir edinilir. (Kapak morfolojisi, aort kökünün boyutları ve morfolojisine bakılarak). AR’nin ciddiyetinin belirlenmesi için birçok ekokardiyografik parametre geliştirilmiştir. (Herbirinin bazı eksiklikleri olsa da). 1. Basınç yarılanma zamanının belirlenmesi için devamlı akım Doppler’i (Şek. 11.4).128 Şekil 11.4 Anterograd sinyale göre göreceli olarak yüksek sinyal yoğunluğu ile aort kapağından geri akımı gösteren apikal dört boşluk devamlı akım Doppler kaydı.

KALP KAPAK HASTALIKLARI 11Şekil 11.5Apikal 2D görüntü. Aort yetersizliğine (AY) ait renkli Doppler ile dilate sol ventrikül içine geniş türbülanjet akım.2. Geri akım jetinin genişliğini ve uzunluğunu ölçmek için renkli Doppler. (Şek. 11.5).3. Geri akım fraksiyonunun hesaplanması.4. Geri akım orifisinin hesaplanması.AY olan hastalarda özellikle de yeni semptom oluşanlar veya varolan semptomlarındeğişmesi halinde seri ekokardiyografi önerilmektedir,. Hafif AY olan ve semptomtanımlamayan hastalar arasında, sol ventrikül dilatasyonu olmayanlar veya çok azolanlarda, semptomatik olarak stabil olduğu sürece, takip yıllık olarak, ekokardiyografi ise2-3 yılda bir yapılabilir. Semptomsuz olup daha ciddi AY ve/veya sol ventrikül dilatasyonuolan fakat sistolik fonksiyonu korunmuş olan hastalara dilatasyonun ciddiyetine ve seriölçümlerdeki stabiliteye bağlı olarak, her 6 ayda bir dikkatli muayene yapılmalı, her 6-12ayda ise ekokardiyografi tekrarlanmalıdır.AVR planlananlarda cerrahi öncesi ve koronerarter hastalığı bakımından risk faktörü olanlarda anjiyografi endikedir. Girişimsel olmayantetkiklerin sonuçlarından şüphe duyuluyorsa veya tam olarak yorumlanamıyorsa, sol ven-trikül fonksiyonunun değerlendirilmesi ve yetersizliğin ciddiyetinin belirlenmesi açısındanda kateterizasyon yapılabilir.TedaviMedikalMedikal tedavide, periferik vazodilatatör ilaçların kullanımı ile ardyükün azaltılması 129 amaçlanır. Bu tedavi geri akım miktarını azaltmalı ve ventrikül performansının arttırmalıdır. Nifedipin ile yapılan çalışmalarda bu sonuçlara ulaşılmış olup ACE inhibitörleri ile daha az tutarlı sonuçlar alınmıştır. Vazodilatatör tedavi şu durumlarda endikedir:• Diğer faktörler nedeni ile cerrahi yapılamayan ciddi AR olan semptomatik hastalar• Ciddi geri akımı olup semptom tanımlamayan hastalarda sol ventrikül dilatasyonu oluşmuş, ancak sol ventrikül sistolik fonksiyonları korunmuş ise.• Hipertansiyonu ve herhangi bir derecede geri akımı olan hastalar.• AVR sonrası halen sistolik disfonksiyonu olan hastalar uzun dönemli ACE inhibitörü kullanmalıdır.

11 KALP KAPAK HASTALIKLARI AY olan, fakat asemptomatik olup sol ventrikül fonksiyonları normal saptanan ve hipertan- siyonu olmayan hastalarda vazodilatör tedavi önerilmemektedir. AY olan hastalar infektif endokardit açısından yüksek risk altındadır, bu nedenle antibiyotik profilaksisi almalıdırlar. Cerrahi Ciddi AY varlığında, AVR şu durumlarda endikedir: • New York Kalp Derneği’ne (NYHA, bkz. Bl. 12) göre sınıf III – IV semptomları olan hastalar • NYHA sınıf II olan, sol ventrikül boyutları artmış veya fonksiyonları azalmış hastalar • Semtomsuz olan, ancak sol ventrikül fonksiyonu azalmış (ejeksiyon fraksiyonu 50’nin altına düşmüş), ve / veya sol ventrikül dilatasyonu oluşmuş (sistolik çap 55mm’nin üzerine çıkmış) olan hastalar. • Eşlik eden aort kökü dilatasyonu (ekoda saptanan) olan (aort kökü 50mm ‘ nin üzerinde), herhangi bir derecede aort yetersizliği saptanan hastalarda AVR ile birlikte aort kökü rekonstrüksiyonu da uygulanmalıdır. Aort kapak değişimi sonrası hastaların izlemi AVR’den sonra semptomsuz olan hastalarda yıllık izlem önerilir. Cerrahi sonrası başlangıçta bazal bir eko gereklidir. Fakat mekanik kapağı olan hastalarda eğer disfonksiyona ait bulgu yoksa ve semptomatik açıdan stabil ise, daha ileri tetkiklere gerek yoktur. Aortik pozisyonda 8 yıldan sonra ve mitral pozisyonda 5 yıldan sonra biyoprotez kapaklarda bozulma ve disfonksiyon riski fazladır. Bu hastalara yıllık olarak ekokardiyografi önerilir. Eğer protez kapak disfonksiyonundan şüpheleniliyor- sa kontrol ekokardiyografi yapılmalıdır. Bir defa AY tespit edilmişse, her 3-6 ayda bir başka tetkikler de uygulanmalıdır. Kapak seçimi Mekanik kapaklar 65 yaşın altında bütünlüğün korunması ve daha uzun dönem fonksiyonunu sürdürmesi açısından daha uygun seçenektir. Antikoagülasyon gerekmekle birlikte warfarin tedavisininin de riskleri ve yan etkileri vardır,. 65 yaşın üzerinde, antikoagülasyon gereksinimi olmayan ve 10 yıllık izlemde bozulma ve dis- fonksiyon oluşma riski %10’dan daha az olan hastalarda biyoprotez kapaklar daha uygun- dur. Eğer biyolojik kapaklar daha genç, hemodiyaliz gereksinimi olan renal yetersizlikli ve hiperkalsemisi olan hastalara implante edilirse, bozulma ve disfonksiyon riski daha fazladır. Bu komplikasyonların bazılarının azaltılması için Ross işlemi (daha önce anlatılmıştı) geliştirilmiştir. Eğer hastaya başka bir nedenle antikoagülasyon gerekecekse, örn. Atriyal fibrilasyon (AF) için, veya başka bir pozisyonda mekanik kapak implante edilmesi planlanıyor ise biyolojik kapak kullanmanın ek yararı olmaz. İmplante edilen kapağın tipinden bağımsız olarak, infektif endokardit riski hemen hemen hepsinde aynıdır. PULMONER KAPAK HASTALIĞI PULMONER DARLIK Pulmoner darlık (PD) genellikle doğuştan temellidir. Darlık lokalizasyon bakımından şu şekillerde olabilir:130 • Subvalvüler seviye – hipertrofik infundibulum,