Kardiyoloji

15HİPERTANSİYON görülür.; bununla beraber gestasyonel hipertansiyon daha sonraki gebeliklerde %40 oranında tekrarlamaktadır.3. Bu hastada kan basıncı tedavisinin amacı kan basıncını, saatte 10 mmHg’dan daha fazla olmamak üzere yavaşça düşürmektir. İntravenöz ajanlar kullanılmalıdır ve seçilecek ilaçlar labetolol veya sodyum nitroprusid olmalıdır. İzlem döneminde, bu hasta sekonder hipertansiyon nedenleri açısından ayrıntılı olarak tetkik edilmelidir.4. Her birinde en az iki ölçüm yapılmak üzere en az iki ayrı değerlendirme kesin tanı için gereklidir. Gerçekçi hedefler belirlenerek uygulanacak bir zayıflama programı bu bayan için uygundur ve farmakolojik tedaviye başlamadan önce 3 aylık bir döneme izin verilmelidir. Bu süreden sonra eğer kan basıncı hedefte (<140/85 mmHg) değil ise, muhtemelen ilk tedavi seçeneği olarak bir tiyazid diüretiği uygun olacaktır.Kan basıncını düşüren ilaçların kombine edilmesi ile ilgili olarak Britanya Hipertansiyon Derneği'nin önerileri. Genç ve siyah Daha yaşlı olmayan hastalar ve siyahBasamak 1 A (veya B*) C veya DBasamak 2 A (veya B*) + C or DBasamak 3 A (veya B*) + C + DBasamak 4 Add: Bir alfa bloker veya spironolakton veya diüretikDirençlihipertansiyonA: ACE inhibitörü veya anjiyotensin reseptör blokeri B: β blokerC: Kalsiyum kanal blokeri D: Diüretik (Tiyazid)B ve D'nin dahil olduğu kombinasyon tedavisi, diğer kombinasyon tedavi-lerine kıyasla daha fazla yeni ortaya çıkan diyabet ile birlikte olabilirŞekil 15.9Kan basıncı düşürücü ilaçların kombinasyonu için öneriler/ABCD kuralı. 231

Erişkinde doğuştan 16kalp hastalıklarıF. Walker ve N. VelstrupGİRİŞ Doğuştan kalp hastalığı olan bir erişkin ile karşılaştığınız zaman ne yapacağınızı ve nasıl bir yol izlemeniz gerektiğini biliyor musunuz? Doğuştan kalp hastalıklarının bebeklik ve çocukluk dönemindeki tanısı, tedavisi ve özellikle de cerrahi onarımındaki ilerlemeler sayesinde bunlar daha sık karşılaşılan durumlar haline gelmiştir. Erişkin kardiyologları, kadın doğumcular, genel cerrahlar ve aile hekimlerinin doğuştan kalp hastalıkları ve bunların tedavisi üzerinde belli derecede bilgi sahibi olmaları gereklidir. ARKA PLAN Her 1000 canlı doğumun 8 tanesinde doğuştan kalp hastalığı mevcuttur ve bunların %90’ı artık en az genç erişkinlik dönemine kadar yaşamaktadır. Bunun anlamı, kitaplara her yıl, bölge başına %80’den fazla kusuru içeren dokuz lezyonun olduğu 700 yeni vakanın eklen- diğidir (Tablo 16.2). Bu hastaların bir kısmı, nadiren ilk defa erişkinlik döneminde başvura- bilmektedir fakat daha sıklıkla bu vakalara (vakaların %75 kadarı) süt çocukluğu veya çocukluk döneminde tanı konmaktadır. Daha önce tanı konmuş olup girişimsel tedavi uygulanmış veya opere edilmiş olanlar mutlaka çocukluk ve genç erişkinlik döneminden itibaren, devamlı olarak bir uzman merkez tarafından izlenmelidir. Kesin olarak şu söylenebilir ki, ilk başvuruları erişkin dönemde olan hastalar daha az ciddi lezyonlara sahiptir. Bunların arasında atriyal septal defekt (ASD), parsiyel atriyoventriküler septal defekt (AVSD), parsiyel anormal pulmoner venöz dönüş anaomalisi, küçük ventriküler septal defektler (VSD), aort koarktasyonu, pulmoner darlık (PD), küçük patent duktus arteriyozus (PDA), Ebstein anomalisi veya daha nadir olarak doğuştan düzeltilmiş transpozisyon yer alır. Nadiren, erişkin bir hasta tanı konmamış bir duktus, AVSD’ye veya VSD’ye sekonder olarak oluşan Eisenmenger sendromu ile başvurabilir. Hastaların büyük çoğunluğu daha önce geçirmiş oldukları girişim ve operasyonların geç sekelleri veya geriye kalan defektleri nedeni ile düzenli izlem için takip edilecektir. Bu özet yazıda, her bir lezyonu spesifik olarak “bilmeniz gerektiği kadar” tartışacağız.232

ERİŞKİNDE DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI 16Tablo 16.1: Doğuştan resimlemeSVK SA SVK SaA SA SaA Koroner sinüs Koroner sinüs İVK İVK B Situs inversus'ta atriyal düzenlemeA Normal atriyal dizilim - situs solitus Ao İnfundibülar Ao PS PA PA SA VSD SaA RV LV LV RVC Situs inversus D Fallot tetralojisi Pulmoner ven BaffelPulmoner SPAvenöz Aoatriyum aPA İVK Pott şantı RV LVE Mustard operasyonu F Pott şantı - İnen aort ile sol pulmoner arter uç uca anastomoz edilmiştir 233

16 ERİŞKİNDE DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI Tablo 16.1 (Devamı) Doğuştan resimlemeSaPA Waterston şantıG Waterston şantı - inen aort sağ pulmoner H İki yönlü Glenn - SVK sağ pulmoner artere artere uç-yan anastomoz ile birleştirilir uç yan anastomoz edilir. Brakiyosefalik arter Pulmoner arterlerSağsubklavyaarteri VSD yaması Pulmoner homogreftI Klasik Blalok-Taussig şantı - sağ subklavya J BAT/VSD/PS için Rastelli onarımı arteri sağ pulmoner artere anastomoz edilir Bağlantı Ventrikül Sistemik ventrikül Moderatör band K Klasik Fontan L Doğuştan düzeltilmiş transpozisyon234

ERİŞKİNDE DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI 16Tablo 16.1 (Devamı) Doğuştan resimleme “Baffle” Cerrahi olarak oluşturulmuş; venöz kanı inter-atriyal septum Sol AV kapak (İAS) yolu ile mitral orifise ve oradan da sol ventriküle (SV) Erişkin hekimleri tarafından mitral kapak diye ve pulmoner venöz kana, triküspid kapağa (TK) ve sağ tanımlanır (MK). Fakat bu kapak normal ventriküle ileten yolları tanımlamak için kullanılan terimdir. mitral kapaktan morfolojik olarak farklıdır. Bu işlem BAT için yapılan Mustard operasyonunda yapılır. Çünkü genellikle birden fazla yarığı vardır. “Baffle”lar bir bacağı inferior vena kavada (İVK), diğer bacağı Bu anormal kapak değişen derecelerde süperiyor vena kavada (SVK) olan bel kısmı mitral orifisde dismorfoloji ve disfonksiyon eşliğinde (MK)’ta birleşen pantolona benzer. Baffle’lar Mustard atriyoventriküler septal defektlerde görülür. onarımında perikard veya Senning onarımında atriyal miyokard kıvrımlarından oluşturulur.Tablo 16.2 Doğuştan kalp lezyonlarının insidansıAsiyanotik lezyonlar Siyanotik lezyonlarVSD FTASD BATPDA Kompleks / karışık lezyolar-%20PSASAort koarktasyonuAVSDDOĞUŞTAN KALP HASTALIĞININ GENETİK TEMELİ Yeni kanıtlar genetik nedenlerin yaygın olarak gözlendiğini ve sıklıkla tek bir gen defekti nedeni ile meydana geldiği tezini desteklemektedir. Fakat tek bir lokustaki mutasyon bile çok sayıda farklı kardiyak fenotiplere neden olabilir.1 Doğuştan kalp hastalığının genetik etyolojisine yönelik en önemli kanıt 22. kromozomdaki bir lokusta monozomi eşliğinde konotrunkal anomalilerin varlığının saptanmasıdır. Bu lokusta delesyonu olan hastalarda CATCH-22 tanımı klinik yansımalar yelpazesini kapsayacak şekilde kullanılmıştır. Son çalışmalarda, velo-kardiyo-fasiyal sendromu (VCFS veya Shprintzen sendromu) olan hastaların, Di-George sendromunun bir kısım klinik bulgularını gösterdiği saptanmıştır. Kardiyak yansımalar arasında VSD (%54) ve Fallot Tetralojisi (%20) mevcut olup bunlar genellikle sağ aort arkusu veya damar ark anomalileri ile birlikte görülmektedir. Tek gen defektlerine bağlı oluşan diğer doğuştan kalp hastalıkları 6.1 numaralı kutuda liste halinde sunulmuştur. 235

16 ERİŞKİNDE DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI Kutu 16.1 Genetik etyolojiye göre doğuştan kalp lezyonları CATCH-22 Sendromu Kardiyak defektler, Anormal yüz, Timik hipoplazi, Yarık damak ve Hiperkalsemi. Nedeni 22q11 delesyonu. Doğuştan kalp hastalığı ve timus yokluğu olan hastaların tümü; trunkus arteriyozus (%20-30), kesintili Ao arkusu (%25-40), pulmoner ven (PV) eksikliği sendromu, izole VSD (%10), Fallot tetralojisi (%8), bakımından araştırılmalıdır Supravalvüler aort darlığı (SVAS) 7. Kromozomda elastin gen delesyonu (7q11.23). Otozomal dominant kalıtımla ailesel olabilir. Williams sendromunun bir bileşeni olarak bulunabilir veya sporadik olabilir. Holt-Oram sendromu (üst ekstremite anomalileri + atriyal septal defekt / ventriküler septal defekt). 12. Kromozomda tanımlanmamış gen defekti. (12q21-q3). Otozomal dominant. Ailesel atriyoventriküler septal defektler Tanımlanmamış gen defekti (21. kromozom suçlanmamıştır). Ailesel TAPVD (Total anormal pulmoner venöz dönüş) 4. Kromozomda tanımlanmamış gen defekti. SPESİFİK DOĞUŞTAN KALP DEFEKTLERİ VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT Ventriküler septal defektler (VSD) en yaygın gözlenen doğuştan kalp kusurlarıdır. Çoğu VSD çocukluk döneminde spontan olarak kapanır veya cerrahi olarak kapatılır. Ventriküler septal defektler ventrikül septumundaki lokalizasyonlarına göre dört ana kategoriye ayrılır. (Şek. 16.1). VSD’si olan erişkin hastalar şunlardan birisine sahiptir: • İnfektif endokardit riski taşıyan küçük ve hemodinamik olarak anlamlı olmayan bir VSD. • Büyük bir Eisenmenger VSD’si. (Eisenmenger sendromu için ilgili bölüme bakınız). • İki yönlü olarak oluşturulan subarteriyel VSD – VSD, prolabe olan aort kapak küspisi tarafından kapatılır. “Bu hastalarda ciddi dereceli aort yetersizliği (AY) gelişebileceğinden yakın izlem yapılması gereklidir. Küçük bir VSD varlığında sıklıkla sol sternal kenarda palpe edilen bir tril ve buna eşlik eden gürültülü pansistolik üfürüm bulunur. Özel olarak aort yetersizliği üfürümünü duymaya çalışmak önemlidir. Elektrokardiyogram (EKG) ve göğüs filmi normaldir. Müdahale Eğer iki veya daha fazla infektif endokardit atağı gözlenmediği takdirde küçük VSD’ler236 tedavi gerektirmez, bazıları ise bunun için kapatma yapılması gerektiğini savunmaktadır.

ERİŞKİNDE DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI 16Sağ atriyum AV bileşkeŞekil 16.1Sağ ventrikül açısından gözlenen ventrikül septumu görüntüsü dört temel VSD tipini göstermektedir.İnlet VSD (1), müsküler VSD (2), perimembranöz VSD (3), iki yönlü olarak oluşturulan VSD (daha öncelerisuprakristal veya dış akımlı VSD olarak bilinirdi) (4).PA, pulmoner arter. AV, atriyoventriküler.Eğer sol ventrikülde volüm yüklenmesi varsa ve/veya Qp:Qs>1.5 ise, defekt kapatılmalıdır.Aort yetersizliğine neden olan subarteriyel VSD kapatılmalıdır. VSD’lerin perkütan cihazlakapatılması işlemi başarıyla uygulanmaktadır. VSD mevcudiyetinde hayat boyu endokarditprofilaksisi gerekmektedir.ATRİYAL SEPTAL DEFEKTToplam 3 tip atriyal septal defekt (ASD) vardır, bunların üçü de erişkinlikte semptomverebilir.• Sekundum ASD – Foramen ovale bölgesinde bulunur, en yaygın gözlenen defekttir (tümASD’lerin %75’i). (Şek. 16.2).• Primum defekt veya parsiyel AVSD – (tüm ASD’lerin %15’i). – Foramen ovale ile AVkapakların arasında atriyal septumda bulunan bir defekttir (Şek. 16.3).• Sinüs venozus tip ASD – kötü bir terminolojidir, çünkü atriyal septumdaki bir defektolmayıp, esasen süperiyor vena kavanın ata biner gibi, atriyal septum üzerine oturarakhem sol atriyum (SA) hem de sağ atriyuma (SaA) girdiği durumda oluşur. Genellikleanormal pulmoner venlerle ilişkilidir (sağ pulmoner ven süperiyor vena kavaya (SVK)drene olur). (Şek. 16.4). 237

14 ERİŞKİNDE DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI Sağ pulmoner ven Şekil 16.2 Sekundum tip atriyal septal defektin gösterildiği diyagram. Şekil 16.3 Primum tip atriyal septal defektin gösterildiği diyagram. Defekt boyunca kan akımının yönü her bir ventrikülün göreceli kompliyansı ile belirlenir. Normalde, sağ ventrikül sola göre daha kompliyandır, bu nedenle de şant soldan sağa doğrudur. Pulmoner kan akımı (Qp) sistemik kan akımından (Qs) dolayısıyla daha yüksektir ve Qp/Qs > 1’dir. Semptomlar genellikle sinsi olup artan nefes darlığı, azalmış egzersiz toleransı ile238 karakterizedir. Sekundum ASD’si olan bir hastanın muayenesinde geniş ve sabit çiftleşmiş

ERİŞKİNDE DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI 16Sağ pulmoner arterŞekil 16.4Sinüs venozus tipi atriyal septal defektlerin anatomik diyagramı.Şekil 16.5Sekundum atriyal septal defektte 12 derivasyonlu elektrokardiyogram.bir ikinci kalp sesi (inspirasyonla değişmez) ve buna eşlik eden pulmoner ejeksiyonüfürümü bulunur. Primum defektte ek olarak sistolik MY üfürümü duyulabilir.Sekundum tipi ASD’de EKG’de sağ eksen deviasyonu (SAD), ve inkomplet sağ dal bloku 239(RBBB) bulunur (Şek. 16.5). Primum defektte genellikle birinci derece AV blok ve süperiyoreksen (dominant III ve aVF S dalgaları) bulunur. (Şek. 16.6). Sinüs venozus tipi defektlerdeaVF’te ters P dalgaları ile birlikte koroner sinüs ritmi gözlenebilir. Göğüs filminde ise sağkalp boyutunda artış ve geniş santral pulmoner arterler (PA’ler) gösterebilir. Transtorasikekokardiyografide (TTE), birçok sekundum ve primum tip ASD tespit edilebilir (en iyiolarak subkostal pencerede) fakat venöz defektler sıklıkla sadece transözefajiyalekokardiyografide (TEE) görülür.

16 ERİŞKİNDE DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI Şekil 16.6 Primum tip atriyal septal defektte 12 derivasyonlu EKG. Girişim Qp/Qs oranı > 1.5 ise veya sağ ventrikül volüm yüklenmesine dair kanıtlar varsa sekundum tip ASD’nin kapatılması endikedir. Büyük bir ASD zamanla pulmoner hipertan- siyona neden olabilir, fakat atriyal fibrilasyon ve sağ kalp yetersizliği daha sık gözlenmek- tedir. Sekundum tip defektler cerrahi olarak veya perkütan olarak cihazla kapatılabilir. Sekundum tip defektlerin cihaz ile kapatılması giderek daha popüler hale gelmektedir, bu yöntemle 24-48 saatte düzelme sağlanmaktadır. Sekundum tip ASD’lerin 40 yaşın üzerinde- ki kişilerde kapatılmasının gerekliliği konusu ile ilgili tartışmalar devam etmektedir. Cerrahi seriler incelendiğinde, cerrahi onarım 4. veya 5. dekada bırakıldığında geç atriyal aritmilerin ve inme riskinin prevalansının değişmediği saptanmıştır. Cihaz ile kapatmanın bu oranları etkileyip etkilemediği henüz bilinmemektedir. Fakat ASD’nin kapatılması ile semptomsuz veya semptomları hafif olan hastalarda dahi egzersiz toleransının arttığına dair deliller bulunmaktadır.2 Primum veya venozus tipi defektler için cerrahi gereklidir. İzole ASD için endokardit profilaksisi gerekli değildir. PULMONER DARLIK Özellikle hafif ve orta düzeyde formları olmak üzere pulmoner darlık (PD) göreceli olarak yaygın görülmektedir. Subvalvüler, valvüler (en sık olan) ve supravalvüler (Williams sendromu ile ilişkili olarak) olabilir. Hastalarda nefes darlığı, egzersiz intoleransı ve şiddetli ise sağ kalp yetersizliğine bağlı semptomlar ortaya çıkabilir. Sağ ventrikül yüklenme bulguları ve sağ 2. interkostal aralıkta buna eşlik eden veya etmeyen tril alınabilir. S2 çiftleşmiştir fakat sabit değildir. (c.f. ASD). Sistolik klik duyulabilir. EKG’de SAD +- SaV hipertrofisi (SaVH) görülür. TTE’da darlığın derecesi belirlenir ve Doppler de hastalığın şiddeti tahmin edilebilir. Girişim Eğer ciddi darlık varsa, (anjiyoda geri çekme sırasında alınan gradiyent istirahatte >50240 mmHg ve SaV sistolik basıncı >100 mmHg ise) girişim yapılması gereklidir. Hastanın

ERİŞKİNDE DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI 16 semptomları, daha hafif pulmoner darlıkta girişim gereksinimini belirlemektedir. Perkütan balon dilatasyonu işlemi valvüler PD’nin tedavisinde güvenli ve etkilidir.PATENT DUKTUS ARTERİYOZUS Bir PDA yolu ile soldan sağa şant (Qp:Qs>1.5) zamanla pulmoner vasküler hastalığa sebep olabilir ve kapatma endikasyonu vardır. Küçük, hemodinamik olarak anlamlı olmayan bir PDA ise pulmoner hipertansiyona (PHT) neden olmaz, fakat eğer infektif endokardite neden olmuş ise, kapatma endikasyonu göz önünde bulundurulmalıdır. Duktusun cihaz yolu ile perkütan kapatılması güvenli ve etkilidir.FALLOT TETRALOJİSİ Fallot tetralojisinin onarımı 20 yıldan uzun bir süredir başarı ile yapılmaktadır ve fallot tetralojili erişkin hastaların sayısı bugün çocuklardan daha fazladır. Fallot tetralojisi dört lezyondan oluşur: VSD, SaV çıkış yolu obstrüksiyonu (SaVÇYO), SaVH ve ata binen aort. (Şek. 16.7). Fallot tetralojili erişkin hastaların çoğuna süt çocukluğu veya çocukluk döne- minde onarım yapılmıştır. Yaşı daha büyük olan fallot tetralojili hastaların hemen hepsinde önceden uygulanmış Blalock-Taussig (BT) şantı mevcuttur. Onarım işlemleri arasında VSD yama kapatılması ve SaVÇY obstrüksiyonunun rezeksiyonu yer alır. Transanüler yama çoğunlukla, anlamlı ve önemli derecede pulmoner yetersizliğe sebep olan SaVÇY’nun açılması için kullanılmaktadır. Muayenede, sıklıkla pulmoner odakta sistolik ejeksiyon üfürümü (ESÜ) +/- bir diyastolik üfürüm duyulabilir. Ciddi PY varlığında bile, diyastolik üfürüm nadiren duyulur. Opere edilmiş olan birçok fallot tetralojili hastada EKG’de RBBB bulunur. QRS süresi genellikle >180 msn olup artmış ani ölüm riski ile ilişkilidir.AortSol atriyumŞekil 16.7 241Fallot tetralojisinin anatomik diyagramı. (Parasternal uzun eksen görüntüsü).

16 ERİŞKİNDE DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI Girişim Fallot tetralojisinin geç komplikasyonları PY’e sekonder oluşan disfonksiyona ve SaV dilatasyonuna bağlıdır. SaV boyutu ve fonksiyonu, TK fonksiyonu ve egzersiz kapasitesinin zaman içerisinde izlemi gereklidir. Pulmoner kapak (PK) implantasyonunun zamanlaması için sağ ventrikül fonksiyonu ve uzun dönem sonuçları önemli olduğundan izlemin bir uzman merkezde yapılması gereklidir. BÜYÜK ARTERLERİN TRANSPOZİSYONU Büyük arterlerin transpozisyonunda (BAT), aort sağ ventrikülden çıkar, pulmoner arter ise sol ventrikülden çıkar. Bu hastalar doğuşta siyanotiktir, bu nedenle çocuklukta opere edilmeleri gerekir. BAT olup onarım yapılmış olan erişkin hastaya atriyal – switch operasyonu (Mustard/Senning operasyonu) uygulanmalıdır. Arteriyel switch operasyonu ile onarım yapılmış olan az sayıda hasta artık erişkinlik dönemine ulaşabilmektedir. Bunların tümü uzman bir merkezce izlenmelidir. Mustard ve Senning operasyonları Kan akımının atriyal seviyede yön değiştirmesi sağlanır. Atriyal septektomi uygulanır ve bu sırada bir kapak (Mustard) veya atriyal duvar kıvrımlarının kendileri kullanılarak (Senning) kan akımının yönü değiştirilir (Şek. 16.8). Muayenede SaV yüklenme bulguları, tek S2, ve sıklıkla triküspid yetersizliğine (TY) ait bir pansistolik üfürüm (PSÜ) duyulur. EKG’de SAD ve SaVH görülür (Şek. 16.9). Zamanla sistemik SaV disfonksiyonu oluşabilir ve her SV disfonksiyonunda olduğu gibi ACE inhibitörleri, diüretikler vb. ile tedavi edilir. Optimal medikal tedaviye rağmen dirençli kalp yetersizliği semptomları olan hastalar kalp transplantasyonu için yönlendirilir. Bradikardiler ve atriyal taşiaritmiler yaygın olarak gözlenir. Yerleştirilen kapaklar zamanla tıkanabilir, bu durumda gerek pulmoner venöz ve gerekse sistemik venöz obstrüksiyon oluşabilir. Oluşan SVK obstrüksiyonu daha benign karakterlidir, ancak İVK veya pulmoner venöz yolun obstrüksiyonu hayatı tehdit eder. Bu hastalar uzman merkezlerde eko takibi ile bir izlenmelidir. Arteriyel switch Bu operasyonda aort ile pulmoner arter; aort SV’den ve PA SaV’den çıkacak şekilde değiştirilerek BAT düzeltilir. Bu operasyon sırasında koroner arterlerin re-implantasyonu (tekrar implantasyonu) gerektiği için, ostiyal koroner arter darlığı açısından izlem yapılması gereklidir. Bu nedenle bu genç hastalarda nefes darlığı veya göğüs ağrısı oluşursa dikkate alınmalıdır. Supravalvüler PS yada aort darlığı ve PA dalındaki darlıklar geç komplikasyonlar arasında yer alır. AORT KOARKTASYONU Aort koarktasyonu (A-Ko) aortun, en sık olarak sol subklavyan arterin aorttan çıkış yerinin hemen distalinde daralmasıdır. A-Ko sıklıkla üst vücut yarısında hipertansiyona neden olur. Sıklıkla biküspid aort kapağı, VSD ve intrakraniyal berry anevrizmaları ile ilişkilidir. Çocuklukta Ko-A yama ile onarılmalıdır, subklayvan flep onarımı yapılıp, uç uca anasto- moz yapılacak şekilde eksizyon yapılır, daha sonra ise bir Gortex tüp grefti insersiyonu uygulanır. Özellikle de 5 yaştan sonra uygulandığı zaman başarılı onarımı takiben hiper-242 tansiyon devam edebilir,.

ERİŞKİNDE DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI 16SaV Pulmoner venler Kapak, yamaPulmoner venöz atriyum SV SaVŞekil 16.8Mustard operasyonuna ait anatomik diyagram.Şekil 16.9 243Mustard’ın 12 derivasyonlu EKG’si.

16 ERİŞKİNDE DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI Hastalar sıklıkla ilk defa erişkinlikte sistemik hipertansiyon veya egzersizle bacaklarda halsizlik yakınmaları ile başvurabilir. Alt ekstremite nabız hacimleri zayıflar. Radyofemoral gecikme mevcutsa, bu bulgu alt gövdedeki anlamlı kollateral dolaşımın göstergesidir. Eğer anlamlı derecede Ko-A mevcutsa, alt ekstremite kan basıncı üst ekstremite kan basıncına göre daha düşük olacaktır (normalde >20 mmHg veya daha yüksektir). EKG’de SVH görülebilir. Göğüs filminde büyük kollateraller nedeniyle oluşan kostal çentiklenme görülür. TTE’de aort arkusu ve inen aortun değerlendirilmesi için en iyi görüntü suprasternal pencerede alınır. Girişim Doğal veya daha önce opere edilmiş bir Ko-A için girişim hipertansiyon ve veya semptom- larının gözlendiği, diyastolik akımın devamlılığı eşliğinde ekoda >20 mmHg’lik desendan Ao gradiyenti veya anjiyografide Ko-A alanı boyunca geri çekme sırasında >20 mmHg’lik gradiyent olduğu durumlarda endikedir. Perkütan girişim ile balon dilatasyon ve stentleme uygulaması re-KoA durumunda kabul görmeye başlamıştır ve son zamanlarda natif Ko-A tedavisinde de kullanılmaya başlanmıştır. Cerrahi hala yerini korumasına rağmen cerrahi sırasında spinal kord iskemisi riski mevcuttur (%0.4). Hem re-KoA hem de anevrizma oluşma riski nedeni ile bu hastalar bir uzman merkezce sıkı takibe alınmalıdır. Hastaların %50’sinde hipertansiyon ortadan kalkar, fakat eğer devam ederse agresif olarak tedavi edilmelidir. Çünkü KoA olan tüm hastaların uzun dönemli takip sırasında erken yaşta kardiyovasküler hastalık oluşumu ve ölüm riski artmıştır. Endokardit profilaksisi gereklidir. DOĞUŞTAN DÜZELTİLMİŞ TRANSPOZİSYON Ventriküler inversiyon olarak tanımlanırsa bu durum daha kolay akılda kalabilir (Şek. 16.10). Büyük arterlerin transpozisyonuna eşlik eden atriyo-ventriküler uyumsuzluk mevcuttur. Kompleks ve doğuştan düzeltilmiş transpozisyonu (kddBAT) olan hastaların çoğunluğunda VSD, PS veya subvalvüler PS veya Ebsteinoid TK bulunmaktadır ve genellikle çocukluk çağında tanı almışlardır. Hastalar sadece basit kddTGA mevcutsa (bahsedilen anomaliler eşlik etmiyorsa), rastgele saptanan üfürümler (sistemik TY), nefes darlığı, SaV disfonksiyonu veya tam AV blok (her yıl için %2 oranında tam AV blok oluşma riski vardır) ile erişkin hayatta başvurabilirler. TTE ile tanı doğrulanır. Başlıca geç komplikasyon sistemik SaV disfonksiyonu / yetmezliğidir. Bu hastalar uzman bir merkezce izlenmelidir. Erken dönemde SaV dis- fonksiyonu oluşan hastalar TK replasmanını veya ikili switch operasyonunu (Senning ve arteriyel değiştirme) de içeren cerrahi girişimye gereksinim duyabilir. EBSTEIN ANOMALİSİ Doğuştan kalp hastalıklarının %0.5’ini oluşturur ve çoğu sporadiktir. Triküspid kapağın genellikle septal ve bazen de posterior kapakçıklarının AV halkadan apikale yer değiştirmesi ile karakterizedir (>8 mm/m2 anlamlı). Dolayısı ile sağ ventrikülün iç kesi- minin bir kısmı “atriyalize” olmuştur, SaV fonksiyonel olarak küçüktür. (Şek. 16.11). Değişen derecelerde TY (veya istisnai olarak darlık) mevcut olup bunların da %80 kadarının atriyal seviyede iletişimi vardır (ASD veya patent foramen ovale (PFO)). Aritmi,konjestif kalp yetersizliği veya siyanoz (PFO’den sağdan sola şant) erişkinlerde sık başvuru nedenleridir. Muayenede juguler ven basıncı (JVB), TY ciddi olsa bile (büyük ve244 kompliyan SaA) sıklıkla normaldir. S1 geniş çiftleşmiş olup (uzun TK yaprakçıkları), S2’de

ERİŞKİNDE DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI 16 Sistemik ventrikül Moderatör bandŞekil 16.10Doğuştan düzeltilmiş transpozisyona ait anatomik diyagram.geniş çiftleşir (Sağ dal bloku eşliğinde PK’ın geç kapanması). Sıklıkla S3 ve S4 bulunur.EKG’de Sağ dal bloku ile birlikte uzun ve geniş P dalgaları görülür. Hastaların %50’sindebirinci derece AV blok ve %25’inde ise delta dalgaları (Wolf Parkinson White – genellikletip B) görülür. TTE ile tanı doğrulanır.GirişimSonlanımın en önemli öngörenleri New York Kalp Cemiyeti (NYKC) (New York HeartAssociation (NYHA)) fonksiyonel sınıfı, kalp büyüklüğü, siyanoz varlığı veya yokluğu,paroksismal atriyal aritmilerin varlığı veya yokluğudur. Triküspid kapak onarımı veyareplasmanı (biyoprotez) ile birlikte cerrahi girişim; semptomlarda artış (NYKC III/IV),siyanoz, sağ kalp yetersizliği veya dirençli aritmilerin varlığında endikedir. Bu durum TKcerrahisi açısından tecrübeli olan bir merkezde izlem gerektirir. 245

16 ERİŞKİNDE DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI Atriyalize SaV Şekil 16.11 Ebstein anomalisine ait apikal 4 boşluk transtorasik eko görüntüsü. FONTAN Fontan sirkülasyonu eşsiz olup sağ taraflı bir pompa bulunmamaktadır. PA içerisine kan akımı pasif olarak gerçekleşir. ‘Gerçek’/klasik Fontan bağlantısı sağ atriyum (SaA) ve pulmoner arter (PA) arasındaki kapaklı homogreft bağlantıdır. (Şek. 16.12). Fontan operasy- onu triküspid atrezi, pulmoner atrezi, çift girişli SV (ÇGSV) ve AVSD’lerin bazı türleri için palyatif tedavi amaçlı kullanılan bir yöntemdir. Orijinal operasyonda birçok değişiklik yapılmıştır. Bunlar arasında atriyo-pulmoner Fontan, total kavo-pulmoner bağlantı (TKPB), kalp dışı kanal veya lateral Fontan tüneli yer almakla birlikte hepsinde fizyolojik prensipler aynıdır. Pulmoner kan akımı pasif olduğundan, pulsatil olmayan pulmoner dolaşımda ileri akımı sağlayan yeterli hidrostatik basıncı temin etmek için ven basıncı yükselmiştir (+ 8-10 cm). Birçok atriyopulmoner (AP) Fontan bağlantısı geniş ve büyük bir SaA’un (sıklıkla >7 cm) oluşmasına neden olur. Bu da atriyal aritmilere (5 yıllık izlemde %15-20) ve trombüs oluşumuna (%6-25) yatkınlığa yol açar. Kanın sağdan sola şantına neden olan Fontan devresinde açıklık olan (SaA ile SA arasında ilişki olan) bir kısım hasta de-satüre olacaktır. Muayenede S1 normaldir, S2 tek duyulur, ek ses veya üfürüm duyulmaması gerekir. Atriyal aritmiler yaygın olarak görülür ve ortaya çıktıklarında kalp yetersizliğini hızlandırarak sağkalım süresini kısaltabilir. Atriyal aritmi başlangıcında Fontan devresinde bir obstrüksiyon (özellikle trombüs) oluşma ihtimalini ekarte edebilmek için tam hemodi-246 namik değerlendirme yapılmalıdır. (MRG veya kalp kateterizasyonu).

ERİŞKİNDE DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI 16Bileşke, kanal VentrikülŞekil 16.12Klasik Fontan’a ait anatomik diyagram.AF başlangıcı acil bir durum olarak değerlendirilmelidir, dekompansasyon hızlı ve aniolarak meydana gelebilir. Tercihen uzman bir merkezde ve bir kardiyak anestezi uzmanıgözetiminde, öncesinde TÖE yapılarak DA kardiyoversiyon hızla uygulanmalıdır. Bu hasta-larda uzman izlemi gereklidir.KOMPLEKS SİYANOTİK KALP HASTALIĞIBu hastalar doğuştan lezyonlar açısından heterojen bir grubu oluşturur. Bunlar AVSD gibi 247tek ventriküllü kalplerden, küçük ve birbiri ile ilişkisi olmayan PA’leri de içerebilenpulmoner atrezi/VSD gibi biventriküler sirkülasyonun sağlanmasının mümkün olmadığıdefektlere kadar birçok durumu kapsar. Pulmoner kan akımı genellikle cerrahi olarakoluşturulmuş olan BT ve santral şantlar gibi şantlara bağımlıdır. Kendisi kardiyovasküler,hematolojik, renal ve kas-iskelet sistemini etkileyen çok-sistemli bir hastalık olup santralsiyanoz bulunur. Siyanotik hastalar, ürit asit fraksiyonel ekskresyonunun düşük olmasısebebiyle bir gut atağı yaşayabilir (renal fonksiyon bozukluğunun bir göstergesidir), aşırıdiürez bu sorunu şiddetlendirebilir. Cilt sepsisi ve püstüler akneler sık gözlenir ve yaralarzor iyileşme eğilimindedir. Baş ağrısı ve kusma, düşük dereceli ateş, apati veya fokalnörolojik bulgular ile başvuran her siyanotik hastada, daha sık gözlendiğinden mutlakaserebral apse ekarte edilmelidir. Kısmen polistemiyle de ilişkili olarak spontan venöz ve

16 ERİŞKİNDE DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI daha az sıklıkla arteriyel tromboz da ortaya çıkabilir. Dolayısı ile bu hastalarda dehidratasyondan ve kadın hastalarda ek olarak oral kontraseptif ajanlardan kesinlikle kaçınılmalıdır. Polistemi kronik siyanoz ile ilişkili olup polistemia rubra vera ile karşılaştırılamaz. Bu nedenle de tedavisi aynı değildir (ven kısmına bakınız). EISENMENGER SENDROMU Eisenmenger sendromu soldan sağa şantın yönünün pulmoner hipertansiyona ikincil olarak ters dönmesi halinde oluşur. En sık görülen defektler: Büyük bir VSD, patent duktus arteriyozus, veya AVSD. Artmış pulmoner kan akımı zamanla pulmoner vasküler hastalığı oluşumuna ve pulmoner vasküler direncin (PVD) artmasına neden olur. Bu hastalarda genellikle siyanoz ve çomak parmak vardır. Sağ ventrikül (SaV) yüklenmesi, şiddetli P2, ve PY’e ait diyastolik üfürüm duyulur. Bu hastalarda sağdan sola şant artmış olduğundan periferik damar direncinin düşürülmesi tehlikeli olup, hipoksemi ve siyanoz artabilir. Bu hastalarda; gebelik, anestezi, pulmoner vasküler direnci düşüren ilaçlar, büyük ısı değişimleri (sıcak banyo, sauna, vb..) veya zorlayıcı egzersiz hayatı tehdit edebilir. Bu hastalarda rutin olarak anti-koagülasyon uygulanmaz, çünkü kanama diyatezi varsa pulmoner hemoraji bu hastalarda terminal olay olabilir. Kaynaklar248

ERİŞKİNDE DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI 16KENDİNİ-DEĞERLENDİRME Sorular a. Hangi hastalara kan değişimi uygulanmalıdır? b. Doğuştan kalp hastalığı olan gebe hastalara ne gibi önerilerde bulunulmalıdır? c. Kalp dışı cerrahi öncesinde güncel öneriler neler olmalıdır? Yanıtlar a. Hematokrit ve kan vizkozitesindeki artış eşliğinde kronik hipoksi nedeni ile eritrosit üretimi artar. Çok yüksek bir hematokrit değeri (>0.65) arteriyel tromboz riskini artırmaz, ancak ven trombozu daha sık görülür. Bu grup hastalarda hipervizkozite semptomları olmadıkça (başağrısı, görme bulanıklığı, letarji ve miyalji) geçmişte endike olan kan değişimi artık endike değildir.3 Kronik kan değişimi mikrositozlu demir eksikliği anemisine neden olabilir. Bu da artmış arteriyel tromboembolik olay riski ile ilişkilidir. Kan değişiminin yararı geçicidir. Fakat eğer endikasyon doğarsa, eşit hacimli volüm replasmanı ile birlikte uygulanmalıdır (Gelofusine). Bunun yanında düşük dozda demir takviyesi de yapılmalıdır (200 mg, 1x1). Siyanotik olup hematokriti normal olan hastalar aneminin dışlanması için değerlendirilmelidir. b. Genel bir kural olarak, doğuştan kalp hastalığı olan herhangi bir hasta eğer gebe kalmak istiyorsa, konsepsiyon öncesinde bir uzman tarafından izleme alınmalıdır. Genetik değerlendirme, fonksiyonel durumun değerlendirilmesi, maternal riskin ve fetal riskin tartışılması gerekmektedir. Değerlendirme sırasında spesifik doğuştan defektin iyice anlaşılması, daha önce uygulanmış olan cerrahi düzeltme operasyonunun ayrıntılarının iyice etüd edilmesi, rezidüel defekt kalıp kalmadığı ve komplikasyonların, sekellerin oluşup oluşmadığı açısından ayrıntılı araştırmalar yapılması gereklidir. Doğuştan kalp hastalığının bebekte oluşma riski genel popülasyonda %0.4-0.6 oranında iken birinci derece bir akrabanın etkilenmiş olması durumunda bu risk 10 katına çıkmaktadır. Rekürrens oranı sol kalp obstrüktif lezyonlarında ve 22q11 delesyonu olanlarda artmıştır. WHO’nın gebelik için yapmış olduğu sınıflamanın (pWHO) değiştirilmiş versiyonu kullanılarak,4 kalp yetersizliği olan kadınlarda lezyona spesifik pDSÖ sınıflaması her hastalık için tekrar düzenlenebilir. Gebe kadınlardaki sonuçların araştırıldığı ileriye dönük çok merkezli bir çalışmada, maternal kardiyak olaylara ait dört öngördürücü madde aşağıda sıralanmıştır: • Daha önceki kalp yetersizliği atağı, geçici iskemik atak (GİA), serebrovasküler olay (SVO), veya aritmi. • NYKC sınıf >=2 veya siyanoz. • Sol kalp obstrüksiyonu (mitral kapak alanı < 2 cm2, aort kapak alanı < 1.5 cm2, zirve sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu (SVÇY) basınç gradiyentinin > 30 mmHg olması). • Azalmış SV fonksiyonu (ejeksiyon fraksiyonu < %40) Herhangi bir öngördürücünün yokluğunda kardiyak olay geçirme riski %5 kadardır. Tek öngördürücü olduğu zaman risk %27, iken birden çok öngördürücü olduğu zaman risk %75’e çıkmaktadır.5 249

16 ERİŞKİNDE DOĞUŞTAN KALP HASTALIKLARI Doğuştan kalp hastalığı olan gebe hastaların özellikle en basit lezyonlar olmak üzere tüm lezyonları multidisipliner uzman bir merkez tarafından izlenmelidir. Bunlar arasında bir kardiyolog, kadın doğum uzmanı, anestezist, genetik uzmanı ve ebe bulunmalıdır. c. Genel bir kural olarak, doğuştan kalp hastalığı olan kişiler herhangi bir cerrahiye gide- cekleri zaman tekrardan yeni bir değerlendirmeden geçmelidir. Opere edecek ekip daha önce geçirilmiş olan operasyonun ve yapılan düzeltici cerrahinin niteliği, rezidüel ve sekelleri hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Herhangi bir şüphe durumunda uzman görüşü alınmalıdır. Pulmoner hipertansiyonu olan hastalar, siyanotik kalp hastalığı, Fontan sirkülasyonu, Mustard veya Senning operasyonu yapılmış olanlar, yada herhangi bir anlamlı rezidü defekti olan hastalarda operasyon beraberinde bir kardiyak anestezist ve yoğun bakım (YBÜ) desteğiyle mutlaka kardiyak bir ünitede yapılmalıdır.6250

Aort disseksiyonu 17M. DayerGİRİŞ Aort disseksiyonu arter duvarının intima tabakasının yırtılmasıyla kanın gerçek aort lümeninden mediya tabakasına geçmesidir. Mediya tabakası uzunlamasına yırtılır ve yalancı lumen oluşur. Daha sonra kan başka bir yırtıktan tekrar gerçek lumene geçebilir. (Şek. 17.1). Disseksiyon aortun herhangi bir yerinde meydana gelebilir, fakat sıklıkla aort sinüslerinin hemen üzerinde veya sol subklavya arterinin ötesinde meydana gelir. Disseksiyon akut veya kronik olabilir. Bu durum yüksek oranda ölümcüldür. Kayıtlara ilk ve en iyi geçmiş vakalardan bir tanesi Kral George II’nin 1760’daki ölümüdür. Ölüm genellikle aortun perikard içine veya sol plevra içine rüptürü sonucunda gerçekleşir. Tedavi edilmez ise, ilk 24 saat içerisinde, geçen her bir saat için mortalite %1-2 civarında artar, bununla birlikte, hastaların %35’inin ilk 15 dakikada öldüğü tahmin edilmektedir. Tam tedavi için cerrahi girişim gerekli olsa da acil tedavi medikaldir ve kardiyologlar genellikle uzun dönem takiplerini yaparlar. Bunun ötesinde, dissekan torasik aort anevrizmalarına stent uygulaması giderek artarak kabul gören ve bazı durumlarda cerrahiye alternatif olan bir yöntemdir. Bu bölüm, aort disseksiyonunun daha çok medikal yönleriyle, özellikle de başlangıçtaki tanı ve tedavi yöntemi ile ilişkilidir. Cerrahi seçenekler üzerinde de durulacaktır, ancak fazla ayrıntıya inilmeyecektir. Bu hastalığı olan pediyatrik hastalar tartışılmayacak ve abdominal aort anevrizmalarının tedavisine yer verilmeyecektir.SORUNA GENEL BİR BAKIŞ Gerçek insidansını saptamak zordur. Yeni otopsi serilerinde vakaların %1-3’ünde aort disseksiyonu saptanmıştır. Aort disseksiyonları abdominal aort anevrizması rüptüründen iki-üç kat daha sıktır. Vakaların dörtte üçü 40-70 yaş arasındaki kişilerde meydana gelmektedir. En yüksek insidans ise altıncı-yedinci dekadlar arasındadır. Siyah popülasyon- da ve Asyalılarda daha sık, beyaz popülasyonda daha seyrektir. 251

17 AORT DİSSEKSİYONU Şekil 17.1 (a) Histolojik seviyede aort (endotel, vb.). Wheater PR, Burkitt HG ve Daniels VG. Fonksiyonel histoloji, 2. basım, Churchill Livingstone’un izni ile; I, intima; M, mediya; A, adventisiya (b) intimanın mediyadan ayrıldığı kesimi göstermekte. (Mediya dejenerasyonu için şekil 17.2’ye bakınız). ETYOLOJİ Aort duvarının zayıflamasına neden olan herhangi bir durum aort disseksiyonuna zemin hazırlayabilir. Hipertansiyon aort disseksiyonu ile ilişkili, en sık görülen durumdur, vakaların %72-80’inde bulunur. Marfan sendromu da keza önemli bir risk faktörüdür. Burada kistik mediyal dejenerasyon meydana gelir. (Şek. 17.2). Bu sendromda hastalar genç yaştan itibaren aort disseksiyonu açısından yüksek risk altındadır. Tüm aort disseksiyonlarının %5-9 kadarı bu sendromda görülmektedir. Biküspid aort kapağı da keza iyi ilişkilendirilmiş bir risk faktörüdür, tüm disseksiyonların %7-14’ünde bulunmuştur. Kardiyak girişimler de önemli nedenlerden biridir. Daha ayrıntılı bir liste kutu 17.1’de252 görülebilir.

17AORT DİSSEKSİYONUŞekil 17.2Kistik mediyal dejenerasyonKutu 17.1 Predispozan faktörler Gebelik Genellikle 3. trimesterde, %50'si 40 yaşSıkHipertansiyon İnfeksiyonlarBiküspid aort kapak SifilizMarfan sendromu Bakteriyel FungalKolajen/fibrilin bozuklukları İlaçlarEhler Danlos sendromu KokainAilesel aort disseksiyonu AmfetaminlerDiğer fibrilinopatiler TravmaİyatrojenikKardiyak kateterizasyonu DiğerGeçirilmiş kalp cerrahisi (aort kateterizasyon bölgeleri) Anüloaortik ektaziİntra-aortik balon pompasıDoğuştanAort koarktasyonuPatent duktus arteriyozusVaskülitlerBehçet hastalığıRomatoid artritDev hücreli arterit 253

17 AORT DİSSEKSİYONUTablo 17.1 Tutulan bölgeye göre aort disseksiyonunun sınıflandırılmasıSınıflandırma Tutulan bölgeStanford Assandan aortu tutan herhangi bir disseksiyonTip A Assandan aortu tutmayan herhangi bir disseksiyonTip BDe Bakey Assandan aorttan başlayan ve en az arkusu da tutan herhangi birTip 1 disseksiyonTip 2 Assandan aorttan başlayan ve burada sınırlı kalan herhangi bir disseksiyonTip 3 Desendan aorttan başlayan herhangi bir disseksiyon SINIFLANDIRMA Aort disseksiyonunun iki temel sınıflandırması vardır: Stanford ve De-Bakey sınıflandırmaları. (Tablo 17.1 ve Şek. 17.3). Her ikisi de, disseksiyonları, desendan aortu etkilemesine veya etkilememesine bağlı olarak sınıflandırırlar. Desendan aortu tutanlar genellikle cerrahi girişim gerektirir. Başka sınıflandırmalar da bulunmaktadır. KLİNİK ÖZELLİKLER Aort disseksiyonunun tedavisinde belki de en önemli nokta başlangıçtan itibaren tanıda düşünülmesidir. Aort disseksiyonu olan hastaların en az üçte birinde başlangıçta başka tanılar, özellikle de akut koroner sendormlar ya da pulmoner embolizm düşünülmektedir. Bunun nedeni aort disseksiyonunun kendisini çok değişik şekillerde gösterebilmesidir. SEMPTOMLAR Ciddi ağrı karakteristik semptomudur, ancak koşul değildir. Daha künt nitelikte olan ve şiddeti zaman içerisinde artan iskemik ağrının tersine tipik olarak ani başlangıçlı ve yırtılma tarzındadır. Daha proksimal disseksiyonlarda, ağrı retrosternal lokalizasyonludur, daha distal olanlarda ise interskapular olma eğilimindedir. Disseksiyon yayıldıkça ağrının yeri değişir. Disseksiyon ağrısız olabilse de, ağrısız olanlar daha çok kronik disseksiyondur. Senkop da sıktır, vakaların %10 kadarında rapor edilmiştir. Senkop, ağrı, kalp tamponadı, serebral damar disseksiyonu ya da, kanamaya bağlı hipotansiyon sonucunda ortaya çıkabilir. BULGULAR Muayene sırasında aort yetersizliği (%30), nabız defisiti (%15) ve serebrovasküler olay ya da kalp yetersizliği en sık rastlanan bulgulardır. Kan basıncı değişkendir, hastalar254

17AORT DİSSEKSİYONUDe Bakey I II IIIStanford A A ASBA SBKA SBA SBKA SBA SBKA SSA SSA SSA Şekil 17.3 Aortun şematik görünümü (çassandan/arkus/desendan), yan dalları ile birlikte disseksiyon sınıflandırmasını gösteriyor. SBA: Sağ brakiyosefalik arter. SBKA: Sol ortak karotis arteri. SSA: Sol subklaviya arteri. hipertansif (%50), normotansif (%35) veya hipotansif olabilir (%15). Kan basıncı normal bulunmasına rağmen hastalar şok tablosunda olabilir. Kalp tamponadı bulgularının aranması önemlidir. Diğer bulgular arasında ateş, plevral efüzyon (tipik olarak solda), ekstremite veya mezenter iskemisi ve parapleji (anterior spinal arter disseksiyonuna bağlı) yer alır.BAŞLANGIÇ TETKİKLERİ Elektrokardiyogram (EKG) önemlidir, fakat genellikle normal bulunur, sol ventrikül hipertrofisi veya ‘’spesifik olmayan’’ bulgular görülebilir. Az sayıdaki hastada disseksiyon “flap”inin koroner artere yayılması nedeniyle miyokard infarktüsüne (tipik olarak inferior) ait bulgular olabilir. Bu durumda uygulanan tromboliz sıklıkla ölüme neden olur. Hemen her zaman bir göğüs filmi çekilir ve hastaların %60-90’ında normal değildir (Kutu 17.2 ve Şek. 17.4). Aort disseksiyonunda acil tedavi yönteminin seçilmesinde göğüs filminin yeri tartışmalıdır. Bazı otoriteler bunun yalnızca tanıyı geciktireceğini, tanısal kesinlik için daha ileri tetkiklerin gerektiğini öne sürmektedir. 255

17 AORT DİSSEKSİYONU Kutu 17.2 Aort disseksiyonunda göğüs filmindeki bulgular Aort topuzunun genişlemesi Mediyasten genişlemesi İnen aortun genişlemesi Anormal kardiyak köntür Plevral efüzyon Trakeanın kayması İntimal kalsifikasyonun yer değiştirmesi Normal Şekil 17.4 Travmaya sekonder geniş bir toraks anevrizması olan hastanın göğüs filmi. Konvansiyonel biyokimyasal tetkikler spesifik değildir ve sıklıkla C-reaktif protein yük- selmesi ve hafif lökositoz gibi inflamasyona ait bulgular gösterir, . Düz kas miyozininin ağır zinciri konsantrasyonunun yükseldiği saptanabilir ve göreceli olarak disseksiyona spesifik- tir, daha sonraki biyokimyasal tanı olasılığını da arttırabilir. TANISAL TETKİKLER Bunların arasında: • Transtorasik (TTE) ve transözefajiyal (TÖE) ekokardiyografi • Spiral bilgisayarlı tomografi (BT)256

17AORT DİSSEKSİYONU• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)• Anjiyografi• İntravasküler ultrason (İVUS)Seçilen yöntem hastanın durumuna ve merkezin uzmanlığına göre değişiklik gösterir.Lokal kardiyotorasik merkez ile erkenden bağlantıya geçmek tedavi yöntemi ve transferiplanlamak açısından önemlidir. Eğer tanıdan şüpheleniliyorsa, tanısal testleri beklemedenhasta direkt olarak uzman bir merkeze yönlendirilebilir. Yapılan tetkikler sadece tanıyıdesteklemenin yanı sıra, ek bilgiler de vermelidir; yırtığı lokalize etmeli, disseksiyonunyaygınlığını göstermeli, aort kapak tutulumu – aortun diğer dallarının tutulumu ve koronerarterlerin tutulumu hakkında bilgi vermelidir.TTE intimal yırtık “flap”lerinin saptanmasında göreceli olarak daha az duyarlıdır, özelliklede assandan aortta disseksiyon mevcutsa. Fakat invazif olmaması, uygulamasının çabuk vehızlı olması, sıklıkla kolay ulaşılabilir olması nedeni ile sıkça tercih edilen tetkiktir. Butetkikle aort kapak fonksiyonu ve muhtemel perikard efüzyonunun varlığı hakkında dabilgi edinilir. Özgüllüğü ise %93-96 arasında değişir ancak duyarlılığı çok daha azdır, ayrıcanormal bir TTE'nin aort disseksiyonunu dışlamadığını da iyi bilmek gerekirTÖE (Şek. 17.5) ile TTE’ye ait birçok kısıtlılık aşılabilir. Bazı çalışmalarda bu tetkik iledisseksiyonun tespit edilmesine ait duyarlılığın %97-99 olduğu belirtilmiştir. TÖE yatakbaşında basit ve güvenli olarak uygulanabilir. Aort kökü ve aort kapağının özelliklerine aitveriler güvenle elde edilebilir. Bazı yazarlar bunun ilk basamak tetkiki olması gerektiğinisavunmaktadırlar. Fakat trakea nedeni ile distal asandan aort ve proksimal arkusun iyigörülemediği unutulmamalıdır.Şekil 17.5(a) TÖE ile disseksiyon “flap”i (DF); Kesitsel görüntüde gerçek lümen (GL) ve yalancı lumen (YL) görülüyor. 257

17 AORT DİSSEKSİYONU Spiral BT kolayca ulaşılabilen bir tetkiktir, görece daha hızlı uygulanır, hem duyarlı hem de spesifiktirr. Aort kapak fonksiyonu hakkında bilgi vermez. Ayrıca disseksiyonun lokaliza- syonunun belirlenmesinde de yeri sınırlıdır. TÖE’nin yapılamadığı durumlarda ilk basamak tetkik olarak tercih edilir. Aort disseksiyonunu tanısı için altın standart olan tetkik MRG’dir. Bu tetkikin duyarlılığı ve özgüllüğü %98 civarındadır. Yüksek kaliteli görüntüler elde edilir ve bu görüntüler birçok açıdan incelenebilir. (Şek. 17.6), fakat tüm merkezlerde bulunmamaktadır ve durumu stabil olmayan hastalar için uygun değildir. Aort disseksiyonunun tanısında uzun yıllar boyunca tek uygun yöntem anjiyografi olmuştur. Diğer tetkiklere göre daha az duyarlıdır. (%77-87). Birçok nedenlerden dolayı yanlış negatif tanı oranı yüksektir. Bu nedenler arasında yalancı lümenin trombozu, gerçek ve yalancı lümenlerin simultane olarak doluşu vardır. Bunun ötesinde, invazif işlemlerin her zaman potansiyel bir riski vardır. Koroner arterlerin görüntülemesinde altın standart olarak kabul edilmektedir ve amaç bu ise pre-operatif olarak standart bir tetkiktir. Bu tetkikin bazı kısıtlılıklarının aşılması için konvansiyonel anjiyografi ile birlikte, İVUS kullanılabilir. Özellikle intimal “flap”in görüntülenmesi ve disseksiyonun derecesinin ve nereye kadar uzandığının saptanması için kullanışlıdır. Dal tutulumu TÖE ve BT’den daha iyi görülebilir. Eski kateterlerde Doppler görüntüleme olanağı yoktu, fakat daha yeni cihazlarda bu özellik mevcuttur. Özet olarak, aort disseksiyonu düşünülen bir vakanın değerlendirilmesinde kullanılabile- cek bir çok görüntüleme yöntemi vardır. İdeal olarak bölgesel genel hastaneler ile tersiyer başvuru merkezleri arasında stratejiler konusunda görüş birliği olmalı ve hızlı değerlendirme sonrasında acil tedaviye geçilmelidir Intimal flap the AA Yalancı lümen Gerçek lümen DA258 Şekil 17.6 (a) Aort disseksiyonuna ait manyetik rezonans görüntülemesi (MRG). – kesitsel görüntü. Göreceli olarak daha küçük ve komprese olan gerçek lümene (GL) ve daha geniş olup içinde trombüs olan yalancı lümene (YL) dikkat ediniz. (b) Aort disseksiyonuna ait 3Boyutlu MR görüntüsü. Disseksiyon tüm uzunluğu boyunca görülmektedir. AA, assandan aort. DA, desandan aort

17AORT DİSSEKSİYONUACİL TEDAVİ Aort disseksiyonu olan hastanın acil medikal ressüsitasyonu şarttır. Periferik arter yolu cerrahi sırasında fonksiyon görecek şekilde tercihan sağ koldan açılır (kan basınvı dol kolda belirgin olarak daha yüksek olmadığı sürece). Hız çok önemlidir ve hastanın stabilize edilmesi için uygun odaya transferi geciktirilmemelidir. Kan basıncı yüksek olduğunda ağrının azaltılması için opiyatlar kullanılmalıdır. Sistolik kan basıncı 100 mmHg civarına veya perfüzyonu sağlayabilecek en düşük kan basıncı seviyesine kadar düşürülmelidir. Hem kan basıncını düşüren hem de sol ventrikül ejeksiyonunu azaltan, labetolol veya esmolol gibi kısa etkili beta blokerler intravenöz olarak önerilmektedir. Sol ventrikül ejeksiyonunun (dP/dt) azaltılması aort duvarı stresinin azaltılmasında önemlidir. Böylece yayılma ve rüptür riski azalır. Hemodinamik durum hızla değişebildiğinden ilaçların kısa yarı ömürlü olması önemlidir. Beta blokerlerin kesin kontrendike olduğu durumlar varsa, sodyum nitroprusid veya kalsiyum kanal blokerleri uygun alternatiflerdir. Eğer kesin tedavisinin medikal olması düşünülüyorsa intravenöz ajanlardan zamanla uygun oral ajanlara geçilmelidir. Proksimal disseksiyonda sıklıkla kalp tamponadı oluşur ve hızla ölümcül olabilir. Cerrahi öncesinde hastanın kısmi stabilizasy- onunu sağlamak için perikardiyosentez kullanılmıştır, fakat hemodinamik kollapsı artırabilir ve yarardan çok zarar getirebilir. Dolayısı ile bu tekniğin kullanımı belirgin hipotansiyon ve elektromekanik dissosiyasyon ile sınırlı olmalıdır.KESİN TEDAVİ Aort disseksiyonu olan hastanın nasıl tedavi edileceği konusunda genel bir görüş birliği vardır. (Kutu 17.3). Akut tip A disseksiyon için kesin cerrahi endikasyon vardır ve cerrahi tedavi medikal tedaviye üstündür. Assandan aorttan başlayan Tip A disseksiyonun onarımı için birçok cerrahi yöntem vardır. Genellikle, sinotübüler bileşkede aortun ayrılmasındanKutu 17.3 Medikal ve cerrahi tedavi endikasyonlarıMedikalKomplike olmayan tip B disseksiyonStabil kronik disseksiyonCerrahiTip A disseksiyonŞunlarla komplike olan tip B disseksiyon: Progresyon Rüptür Marfan sendromu Vital organ yetersizliği Assandan aorta retrograd ilerleme 259

17 AORT DİSSEKSİYONU sonra, sinotübüler bileşkeye bir tüp grefti anastomoz edilir, beraberinde aort kapağı onarımı yapılır veya kapak değiştirilir. Tüp greftin distal bileşkesi genellikle arkusta veya gereğinde ötesinde bırakılır. Akut arkus disseksiyonunun tedavisinde bazı tartışmalar mevcuttur. Bu durumda dal damarların re-anastomozu ile total replasmanı gerekebilir. Akut tip B disseksiyonlu hastalar için aciliyet daha azdır ve genellikle medikal tedavi tercih edilir. Bunun nedeni bu hastalarda cerrahi riskinin medikal tedaviye devam etmeye göre anlamlı oranda daha yüksek olmasıdır. Parapleji riski %18 dolayındadır. Fakat bu hastalar için bir kardiyotoraks merkezine danışılmalıdır, çünkü distal disseksiyon progresyon, vital organ yetersizliği, rüptür, desendan aorta retrograd progresyon ile komplike olabilir, ayrıca Marfan sendromlu hastalarda da cerrahi gerekir. Kronik disseksiyonu olan hastalarda tedavi farklıdır ve komplike olmadıkça hem tip A hem tip B için medikal tedavi tercih edilir. ENDOVASKÜLER TEKNİKLER Stent uygulaması ve fenestrasyon nispeten yeni tekniklerdir,fakat zamanla daha sık olarak kullanılmaktadır. Fenestrasyon ilk olarak 1990 yılında tanımlanmıştır. Bu işlemde intimal “flap” bir tel ile tekrar tekrar perfore edilir, ve böylece yalancı lümene girilir. Daha sonra perforasyonu genişletmek amacı ile bir balon kullanılır. Fenestrasyon tekniğinin uygulanması için mevcut endikasyonların daha ayrıntılı tartışılması bu bölümün amacı dışındadır. Etkilenen arter dallarının açılması için stent uygulaması yapılabilir, veya disseksiyonun kendisinin tedavisi için stent greftler kullanılabillir. Büyük çaplı stent greftleri (ortalama olarak 3.5 cm), femoral arter yolu ile yerleştirilerek, yalancı lümene girişin kapatılması ve içerisinde trombüs oluşumunun sağlanması amacı ile kullanılabilir. (Şek. 17.7). Stent greft implantasyonunun komplikasyonları arasında parapleji ve stent grefti migrasyonu yer alır. Stent uygulamasının gerçek rolü halen belirlenmeyi beklemektedir. Fakat girişimin gerekli görüldüğü komplike tip B disseksiyonda stent grefti yerleştirilmesi tecrübeli merkezlerde cerrahi tedavinin önüne geçmeye başlamıştır. Tip A disseksiyonun başarılı bir şekilde tedavisi için stentler henüz yeni kullanılmaya başlanmıştır. İZLEM Uzun dönemli medikal tedavide hipertansiyonun kontrol altına alınması tüm hastalarda endikedir. Kan basıncı iyi kontrol edilememiş hastalarda geç anevrizma rüptürüne daha sık rastlanır. Kan basıncı devamlı olarak 135/80 mmHg’nın altında tutulmalıdır. Tercih edilen ajanlar beta blokerlerdir. İkinci basamakta ise diltiyazem ve verapamil gibi kalsiyum kanal blokerleri kullanılabilir. Kombinasyon tedavisi sıklıkla gerekir. Geç ölümlerin yaklaşık üçte-biri dissekan anevrizmanın veya uzak bir bölgedeki bir başka260 bir anevrizmanın rüptürü sonucunda oluşur. Bunlar genel olarak daha distalde oluşur ve

17AORT DİSSEKSİYONUŞekil 17.7Desendan torasik anevrizma (a) stent uygulaması öncesi ve (b) stent uygulaması sonrası.genellikle rezidüel bir yalancı lümenden kaynaklanır. Tipik olarak bunların çoğu 18 ay 261civarında görülür ve hemen hepsi 2 yıl içerisinde oluşur.Uzun dönemde gözetim bu nedenle esastır ve TÖE, BT, ya da MRG ile aortun serigörüntülemeleri önerilmektedir. Tercih edilen yöntem MRG’dir çünkü invazif olmadığıgibi, iyonize radyasyona da gereksinim duymaz, aortun tümüyle görüntülenmesinisağlayabilir.Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzları 1., 3., 6. ve 12. aylarda ve daha sonra da yıllıkizlemleri önermektedir. Aslında ideal olan hem medikal hem cerrahi olarak hastanındüzenli şekilde izlenmesidir.

17 AORT DİSSEKSİYONU MARFAN SENDROMU Marfan sendromu iyi bilinen bir çok sistem hastalığıdır. Ölümlerin çoğu aort rüptürü veya kalp yetersizliğinden olmuştur. Marfan sendromu olan hastaların yakın medikal izlemi ve cerrahinin zamanında yapılması ile yaşam beklentisi 1972’de 45 yaş iken 1995 yılında 72 yaş olmuştur. Mevcut öneriler aort kökü ve aort kapağı için ekokardiyografi ile yakından izlem (yıllık) ve . aort kökü dilatasyonunu yavaşlattığı için beta bloker kullanımıdır (özellikle henüz aort kökü dilate olmamış ve 4 cm’in altında olan hastalarda daha yararlıdır). Yavaşça genişleyen bir aort kökü 5.5-6 cm’e ulaştığı zaman replase edilmelidir. Yıllık aort kökü genişlemesi 0.5 cm veya daha fazla olan hastalarda ve disseksiyona ait güçlü aile öyküsü (<40 yaş) olan hastalarda aort kökü 5 cm’e ulaştığında (belki de daha az) disseksiyon operasyonu yapılmalıdır. Elektif onarıma ait 30 günlük mortalite oranı yaklaşık olarak %2,, 10 yıllık sağ kalım oranı %75’dir. Bu, akut aort disseksiyonundakinden çok daha iyi bir sonuçtur. Diğer nedenlere bağlı olarak oluşan aort kökü dilatasyonu için de gözetim ve tedavi açısından benzer stratejiler uygun olabilir. YORUMLAR Akut aort disseksiyonu tanının konulması için klinik şüphenin yüksek olmasını gerektiren ölümcül bir durumdur. Acil tedavi medikaldir ve ardından devamlı medikal tedavi tip B akut aort disseksiyonu ile kronik aort disseksiyonunun temel tedavi yöntemidir. Erken cerrahi genellikle proksimal aort disseksiyonu için gereklidir. Kompleks tip B disseksiyon- lar için endovasküler cerrahi alternatif bir tedavi yöntemidir. Uzun dönemli yakın izlem şarttır, görüntülemeler sık sık tekrarlanmalıdır, çünkü distal anevrizma oluşumu sıktır ve yüksek rüptür riski taşır. Marfan sendromu olan kişiler disseksiyon açısından yüksek risk altındadır. Bu hastalarda aort kökü ve kapağının yakından izlemi gerekir, uygun zamanda cerrahi girişim şarttır.262

17AORT DİSSEKSİYONUDaha ayrıntılı bilgi . 263

17 AORT DİSSEKSİYONU KENDİNİ-DEĞERLENDİRME Sorular a. Hangi başlangıç özellikleri aort disseksiyonundan şüphelenmenize yol açar? b. Hangi acil basamakları uygulamalısınız ? c. Marfan’lı bir hastada aort kökü cerrahi girişimini ne zaman düşünürsünüz? Yanıtlar a. Şiddetli, yırtıcı şekilde interskapular ağrı; bir veya daha fazla periferik nabız yokluğu; ve normal veya yüksek kan basıncına rağmen şok görüntüsü. Sonuncusu önemlidir - hastalar belli bir fokal bulgu olmamasınaakut olarak kötü görünürler. b. Acil hedef progresyonu ve aort duvar rüptürü gibi komplikasyon riskini azaltmaktır. Ağrının intravenöz opiyatlar ile hızlı kontrolü sempatik aktivasyonu ve onun zararlı hemodinamik etkilerini azaltacaktır. Daha ötesi kan basıncı kontrolü, tercihen kısa etkili intravenöz bir beta bloker ile, ideal olarak intra-arteriyel kan basıncı monitörizasyonu yaparak uygulanmalıdır. Vaka bölgesel bir kardiyotorasik merkezle, bir an önce tartışılmalıdır. c. Genç yaşta akut disseksiyona ait güçlü aile öyküsü olan hastalarda; hızla genişleyen aort kökü olan hastalarda; ve eğer aort kökü yavaş genişliyorsa 5.5-6.0 cm’ye ulaştığında..264

Pulmoner emboliye 18yaklaşımM.StewartEPİDEMİYOLOJİ Derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli (PE) genel popülasyonun hastanede yatış periyodunda binde birini, taburcu olduktan kısa bir süre sonra binde 0.65’ini etkilemekte- dir. İngiltere’de her yıl 65.000 hasta PE nedeniyle hastaneye yatmakta ve 20.000 hasta hastalığın direkt bir sonucu olarak hayatını kaybetmektedir. Vasküler trombotik olayların (VTO) insidansı yaşla birlikte artar;, çocukluk çağında senede 100.000’de bir iken 80 yaşın üstündekiler için yaklaşık olarak senede %1’e yükselmektedir. Pulmoner emboli, hastanede ölen tüm hastaların %10’unda hala ana neden ve %10’undan daha fazlasında da katkıda bulunan ilave nedendir.ETYOLOJİ Virchow VTO’ya yol açan faktörlerin klasik triadını tanımlamıştır: 1. Damar duvarında lokal bir travma 2. Hiperkoagülabilite 3. Kanın stazı. Birçok hastada risk faktörleri sonradan kazanılmıştır (majör travma da dahil): • yakın zamanda geçirilmiş cerrahi operasyon • immobilizasyon • sigara kullanımı • artan yaş • obezite • hamilelik ve oral kontraseptif kullanımı • neoplazi Bazı hastalar hiperkoagulabiliteye kalıtımsal yatkınlığa sahiptir: • Fibrinolizde defektler • Doğuştan antitrombin, protein C, protein S veya plazminojenin eksiklikleri • Aşırı prokagülan oluşumu protrombin (faktör II) 20210A gen defektine bağlı olabilir. 265

18 PULMONER EMBOLİYE YAKLAŞIMTablo 18.1: Prokoagülan bozukluklarProkoagülan bozukluklar Populasyondaki Venöz trombozlu Venöz tromboz riskli insidans hastalardaki insidans hastlardaki artış, XFoktör V Leiden %3 % 20 8-10Protrombin 20210A %2 %6 2-3Yüksek konsantrasyonda faktör % 11 % 25 6 VIII (1500>IU/I)Hiperhomosistinemi %5 % 10 2,5-4 (>18,5μmol/l) % 0,2-0,4 %3 10 %1 15-20Protein C eksiklik- Antitrombin eksiklik % 0,02 Protein C ve S ve antitrombin, prokoagülan sistemin başlıca doğal inhibitörleridir; bu proteinlerin eksikliği aşırı trombin formasyonuna neden olabilir. Faktör V için gendeki polimorfizm (Faktör V Leiden) protein C’nin (Protein C direnci) antikoagülan etkisine olan direnç ile ilişkilidir. Kan grubu ile tespit edilmiş yüksek konsantrasyonlu Faktör VIII, ve hiperhomosisteinemi artmış tromboz riski ile ilişkilidir. FİZYOPATOLOJİ PE’nin klinik etkileri şunlara dayanır; • Pulmoner vasküler obstrüksiyonun genişliği • Aktive trombositlerden vazoaktif ve bronkokonstriktif hümoral ajanların salınımı (serotonin, tromboksan A2 gibi) • Altta yatan herhangi bir kardiyopulmoner hastalığın varlığı • Yaş ve hastanın genel sağlık durumu. Sağ ventrikülün ardyükü, pulmoner dolaşım % 25’den fazla obstrüksiyona uğradığında önemli ölçüde artar. Başlangıçta, sağ ventrikül basıncı yükselir, sağ ventrikül dilate olur ve ardından sağ ventrikül hasar görmeye başlayınca sağ ventrikül basıncı yavaş yavaş düşer. Aslında normal olan sağ ventrikül, pulmoner arter basıncını pulmoner dolaşımdaki ani majör tıkanıklığa yanıt olarak, 50 – 60 mmHg’dan aşağı düşürmekte yetersiz kalacaktır. Masif PE’ de ölüm, akut biventriküler hasar, miyokard iskemisi ve sistemik (aortik) kan basıncındaki düşmenin sonucudur. Sol ventrikül diyastolik dolumu; pulmoner akım azalması ve interventriküler septumun sol ventrikül kavitesine doğru yer değiştirmesinden dolayı zarar görmüştür. Miyokard iskemisi, sistemik kan basıncındaki düşme ile birlikte sağ kalp (koroner sinüs) basıncındaki yükselme nedeni ile oluşan trans -koroner kan basıncı gradiyentindeki düşmenin sonucu olarak oluşur.266

PULMONER EMBOLİYE YAKLAŞIM 18PULMONER EMBOLİNİN SINIFLANDIRILMASIMASİF OLMAYAN PULMONER EMBOLİ Küçük distal pulmoner arterlerin obstrüksiyonu, sıklıkla parankimal akciğer infarktına neden olur. Bir çok küçük distal emboli semptomsuzdur; semptomlar oluşursa şunlardır: • Taşipne • Plöretik göğüs ağrısı • Hemoptizi. Genellikle hemodinamik rahatsızlık yoktur, fizik muayene sıklıkla normaldir, fakat taşikar- di, plevral frotman veya yüksek ateş saptanabilir.SUBMASİF PULMONER EMBOLİ Sağ ventrikül disfonksiyonuna ait ekokardiyografik bulgular masif olmayan PE’li hastaların bir kısmını, yeni tanı konulan submasif ve kötü prognozu olan hastaları ve agresif tedaviden yarar sağlayan hastaları saptayabilir.MASİF PULMONER EMBOLİ Pulmoner arterlerin obstrüksiyon bulguları; yeni oluşan aritmi, hipovolemi veya sepsisten kaynaklanan hasar yoksa şok ve/veya hipotansiyondan oluşan hemodinamik bozulma ile sonuçlanmaktadır (sistolik kan basıncı <90 mmHg veya basınç düşüşü ≥40 mmHg, > 15 dk için). Semptomlar şunlardır: • ağır nefes darlığı • miyokard iskemisine bağlı olarak oluşan, künt, santral göğüs ağrısı • taşikardi • galo ritmi • venöz basınç artışı • taşipne.TETKİKLER (önerilen algoritim için şekil 18.2’e bakınız)EKG PE saptanmış olan hastaların % 87'si, bazı spesifik olmayan EKG değişikliklerine sahiptir, bunlardan bazıları; • sinüs taşikardisi • atriyal fibrilasyon 267

18 PULMONER EMBOLİYE YAKLAŞIM Klinik değerlendirme, göğüs radyografisi ve EKG Hayır Daha önceden mevcut olan Evet kardiyorespiratuvar hastalık ya da anormal göğüs radyografisi V/Q taraması Pulmoner BT Düşük Orta Yüksek Pozitif Negatif Klinik Pulmoner Klinik anjiyogramDüşük Yüksek Pozitif Negatif Yüksek Düşük PE İleri inceleme PE olarak Pulmoner PEYOK BTPA veya tedavi et anjiogram için YOK pulmoner anjiyogram değerlidirinŞekil 18.1Akut pulmoner emboliden şüphelenilen durumlarda algoritm. BTPA, bilgisayarlı tomografi pulmoneranjiyogram; V/Q, ventilasyon perfüzyon • T dalgası değişiklikleri • özellikle anteroseptal (V1 – V3) ST segment bozuklukları. Karakteristik bozukluklar olan S1, Q3, T3 örneği, sağ dal bloku, p pulmonale ve sağ eksen sapması daha az yaygındır,,masif pulmoner embolili hastaların sadece % 30’unda bildirilmiştir. EKOKARDİYOGRAFİ Sağ ventrikül disfonksiyonu, submasif PE’li, hemodinamik bozulma olmayan, trombolitik tedaviden yarar gören hastaları belirler. (kutu 18.1). Sağ ventrikül disfonksiyonu masif PE’de mortalite artışı ile ilişkilidir. Nadiren sağ kalpte tromüs görülebilir. Transözofajiyal eko ana pulmoner arterdeki trombüsü gösterebilir. Eğer patent foramen ovale veya atriyal septal defekt görülmüşse, venözden sistemik dolaşıma potansiyel paradoksal emboli konusunda özel dikkat gerekir.268

PULMONER EMBOLİYE YAKLAŞIM 18Kutu 18.1: Trombolizden yarar görebilecek olan pulmoner emboli olgularınınekokardiyografik özellikleriSağ ventrikül dilatasyonuSağ ventrikül hipokinezisiYükselmiş sağ ventrikül sistol sonu basıncı (>40 mmHg)Paradoksal septal hareketİnferior vena kava (İVK) kollapsının olmamasıPulmoner arter veya sağ ventrikülde trombüs varlığıGÖĞÜS RADYOGRAFİSİDeğişiklikler sık görülür, ancak spesifik değildirler ve şunlardır;• atelektazi• plevral efüzyon• pulmoner infiltratlar• hemidiyafragma elevasyonu• majör proksimal pulmoner arter dilatasyonu ve majör arteriyel obstrüksiyon sonucu oluşan pulmoner oligemi alanları• minör PE’de, pulmoner infarkt sonucunda, periferik akciğer alanlarında kama şeklinde opasitelerPnömotoraks ve pnömoni gibi alternatif durumları gösterdiğinde göğüsradyografisi PE tanısını koymakta daha yardımcıdır.İZOTOP RADYONÜKLİD VENTİLASYON- PERFÜZYON AKCİĞERGÖRÜNTÜLEMESİBu yöntem PE şüphesinde temel yaklaşımdır. Normal perfüzyon görüntüsü anlamlı PE’ yidışlar. Perfüzyondaki azalma PE’yi gösteren ventilasyon/perfüzyon ile ilişkili uyumsu-zluğu gösterir. Genel olarak düşük, orta veya yüksek olasılıklı olarak ayrılan PE’nin klinikgörünümü, radyonüklid görüntüleme yorumlandığında daha belirgin bir anlam ifade eder.Akciğer izotop görüntülemesi PE olasılığının yüksek olduğunu belirlemekte ve klinikbelirtiler fazla ise, bu hastalara PE tanısı konabilmektedir. Radyonüklid görüntüleme PE’dehemodinamik bozukluğun ve anjiyografik ciddiyetin göz ardı edilmesine neden olur.BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ VE MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMEÖzellikle kardiyopulmoner hastalığı olanlarda, PE şüphesinin varlığında bu görüntülemeyöntemlerinin kullanımı giderek artmaktadır. Spiral BT anjiyografi ana, lober ve segmenterpulmoner arterlerdeki embolilerin tanısını çok iyi bir şekilde ortaya koymaktadır, fakat busubsegmental seviyenin altındaki emboli için geçerli değildir. Eğer PE tanısı dışlanmışsa,patolojik değerlendirme alternatif bir tanı yöntemi olabilir. 269

18 PULMONER EMBOLİYE YAKLAŞIM Kutu 18.2: D-Dimer'i yükselten nedenler Venöz tromboembolik hastalık Miyokard infarktüsü Sepsis Malignite Pnomoni Gebelik Artrit Artmış yaş Renal yetersizlik PULMONER ANJİYOGRAFİ Bu, PE’ nin varlığını doğrulamak için geriye kalan en kesin yöntemdir. Klinik açıdan PE şüphesi yüksek olan, ancak radyonüklid ve BT görüntülemesinde tanı ile ilişkili bulguları olmayan hastalarda düşünülmelidir. D – DİMER Organize trombüsün olduğu durumda, fibrin üzerinde oluşan plazmin aracılı proteoliz D- Dimer fragmanlarını salgılar. Radyonüklid akciğer görüntülemesi ile PE saptanan hastaların % 99’unda D-Dimer seviyelerinde artış saptanabilir. Yükselmiş seviyeler PE varlığı için duyarlı olsa da özgül değildir. (Kutu 18.2’ye bakınız ). Negatif test düşük PE klinik şüphesini destekleyebilir, fakat pozitif test venöz tromboemboli tanısını koymak için kullanılamaz. PE klinik şüphesi düşük olan hastalarda radyonüklid görüntüleme sayısının azaltılması için D-Dimer ölçümü kullanışlıdır. TEDAVİ Tedavide üç amaç vardır; başka embolik olayların önlenmesi, solunumsal ve hemodinamik fonksiyonları desteklemek için tedavi, vasküler obstüksiyon ve trombüs yükünü azaltmaya yönelik tedavi. Hasta hemodinamik olarak stabil ise ve masif PE süphesi yoksa tetkikler sonuçlanmadan önce düşük molekül ağırlıklı heparine başlanmalıdır. Analjezi ve oksijen tedavisini içeren destek tedavisi uygulanmalıdır. Akut solunum yeterszliği varsa ventilatör desteği düşünülmelidir. Hasta hemodinamik olarak stabil değilse dikkatli bir şekilde sıvı ve inotrop kullanımı düşünülmelidir. Sıvı uygulaması başlangıçta 500 ml ile sınırlandırılmalıdır, sağ ventrikül fonksiyonu bozuk olabileceği için ileri dönemlerde aşırı sıvı yüklenmesine bağlı olarak sağ ventrikül yetersizliği meydana gelebilir. Sıvılar hipotansiyonu düzeltmek amacıyla kullanılmamalıdır. Dobutamin ve/veya dopamin inotropik ajan olarak kullanılabilir ve hastalar normotansif olsalar bile kardiyak indeksi270 arttırabilir; hasta hipotansif ise noradrenalin düşünülmelidir (Şekil 18.2).

PULMONER EMBOLİYE YAKLAŞIM 18 Hemodinamik bozukluk oluşmuş akut masif PE Ressüsitasyon, Başı aşağı pozisyonda tutun, Yüksek akımlı oksijen İnvazif hemodinamik ve respiratuar izlem için yoğun bakım ünitesine alın Trantorasik ekokardiyografi Santral venöz damar yolu ile birlikte pulmoner arter kateteri İnotropik destek (normotansif ise dopamin veya dobutamin, hipotansif ise noradrenalin) IV sıvı verin (sağ ventrikül fonsiyonunda bozulma riski nedeniyle 500 ml ile kısıtlayın) Kontrendike olmadıkça trombolizŞekil 18.2Akut masif PE tedavisiTrombüs nedeni ile oluşan pulmoner vasküler obstrüksiyonu azaltmak için üç acil tedaviseçeneği vardır:1. Heparin ile antikoagülasyon (düşük molekül ağırlıklı veya fraksiyone olmayan)2. Trombolitik tedavi3. Pulmoner embolektomiTedavinin seçimi PE’nin şiddetine bağlıdır. Akut masif PE’nin tedavisinde heparin teklitedavi olarak kullanılmakta olup PE’nin olası mortalitesini azaltmaz ancak başka biremboliye bağlı ölümleri azaltabilir.ANTİKOAGÜLASYONHeparin antitrombin III’ün etkisini arttırır ve fibrinin yer değiştirmesini sağlayarak,vücuttaki fibrinolitik sistemin oluşmuş pıhtıyı eritmesine olanak tanır.Derin ven trombozu ve PE olan hastalarda fraksiyone olmayan heparin kullanıldıysa,yeterli antikoagülasyona ulaşmak için, aktif trombozu olmayan hastalardakine kıyasla dahayüksek dozlar gerekebilir. Bu da faktör VIII ve heparin bağlayıcı proteinlerin yüksek 271

18 PULMONER EMBOLİYE YAKLAŞIM plazma konsantrasyonu varlığına bağlıdır. Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (activated partial thromboplastin time, APTT) kontrol değerlerin 2.0-3.0 katı aralığında tutulmalıdır. Fraksiyone olmayan heparin 80 IU/kg yükleme dozu olarak kullanılır ve infüzyon saatte 18 IU/kg ile idame edilir. Fraksiyone olmayan heparin kullanıldığında, antikogülasyonun terapötik seviyeye ulaşmasını sağlamak esastır. APTT başlangıçtan 6 saat sonra ve terapötik seviye sağlandığında en azından günde bir kez kontrol edilmelidir. İnfüzyon hızında her bir değişimin 6 saat sonrasında APTT tekrar kontrol edilmelidir. Düşük molekül ağırlıklı heparinler (DMAH), fraksiyone olmayan heparine göre proteinlere bağlanmaya daha az eğilimlidir ve bu yüzden, direnç oluşması beklenmez. Bunların yarı ömürleri daha uzun, doz yanıtı daha tahmin edilebilirdir, daha az kanamaya neden olurlar ve heparinin indüklediği trombositopeni insidansı daha düşüktür. DMAH’ler en az standart heparin kadar etkilidir ve antikoagülan etkinin düzenli olarak izlenmesini gerektirmez (hamilelik, renal yetersizlik ve aşırı obezite dışında). Masif olmayan PE’de eş zamanlı olarak oral bir antikoagülan başlanmalıdır. Warfarin’e aktif tromboz esnasında başlanırsa, protein C ve protein S seviyeleri düşer, tromboza meyil olabilir. Bu yüzden warfarin’in oral yüklemesi, 4-5 gün için eş zamanlı intravenöz DMAH/heparin ile birlikte yapılmalıdır. Oral antikoagülasyon, uluslararası normalizasyon oranını (international normalized ratio, INR) 2.0-3.0’a ulaştırmak hedeflenerek verilir ve eğer geçici bir risk faktörü belirlenirse veya 6 ay içinde PE idiyopatik bir olay olarak kaldıysa, oral antikoagülana genellikle en az üç ay daha devam edilir. PE ‘nin tekrarlayan atakları için veya primer bir koagülopati tanımlanırsa, warfarin tedavisine süresiz bir şekilde devam edilmelidir. TROMBOLİTİK AJANLAR Bunlar plazminojeni aktif plazmine çevirerek trombüsü eritirler, bu sayede fibrini çözünebilir peptidlere dönüştürürler. Heparin ile trombolitik ajanları karşılaştıran kontrollü çalışmalarda trombolitik ajanlar ile daha hızlı pulmoner emboli lizisi olduğu sonucuna varıldı, fakat bunların kullanımı tüm PE vakalarında, uzun-dönem mortaliteyi değiştirme- di. Hemodinamisi bozuk olan masif PE’li hastalarda, tromboliz, erken mortaliteyi düşürerek sağkalım yararı sağlayabilir. Ayrıca tromboliz daha ileriki dönemde PE ile sonuçlanabilecek potansiyel olarak tehlikeli iliofemoral ven trombüsünü de eritebilir. Mutlak kontrendikendikasyon olmadıkça, hemodinamik bozukluğun eşlik ettiği masif PE’de, tüm hastalara tromboliz uygulanmalıdır ve submasif PE’de ekokardiyografide sağ ventrikül yüklenme bulguları olanlarda hesaba katılmalıdır. (Kutu 18.3&Tablo 18.2) Streptokinaz infüzyonu ile eş zamanlı olarak kullanılmaması gereken heparin infüzyonu, tromboliz tamamlandığında en az 5 gün ve yeterli oral antikoagülasyon sağlanana dek en az 48 saat devam ettirilmelidir (sonuncusu tüm PE vakalarına uygulanır). PULMONER EMBOLEKTOMİ Bu tedavi, şiddetli hemodinamik bozukluğu olan ve trombolizden yarar sağlanamayacak hastalarda hayat kurtarıcı olabilir - bu yüzden bu senaryoda kalp damar cerrahının erken272 devreye girmesi önerilir.

PULMONER EMBOLİYE YAKLAŞIM 18Kutu 18.3: Pulmoner embolide tromboliz için endikasyonlarŞok ve hemodinamik bozulma (sistolik kan basıncı <90 mmHg, taşikardi, kan basıncında >15 dakikada>40mmHg düşüş) olan masif pulmoner emboli (PE)Göz önünde bulundurun:Submasif PE’de ekokardiyografide sağ ventrikül hipokinezisi, yükselmiş pulmoner arter basınçları, paradoksalseptal hareket.Bilgisayarlı tomografi incelemesinde fazla pıhtı yükü.Tablo 18.2: Venöz tromboembolizm için tromboliz uygulamalarıAjan UygulamaPulmoner emboli için 24 saat için 100.000 IU ile izlenir VEYA 1.5 milyon IU intravenöz olarak 2 saattenStreptokinaz uzun sürede.tPA 2 saatin üzerinde 100 mg infüzyonReteplaz 30 dakika sonra tekrarlanan 10 mg intravenöz bolusÜrokinaz 4400 IU/kg vücut ağırlığına göre yükleme, ardından 12 saat için 2200 IU/kg ile izlenir.Derin ven trombozu içinStreptokinaz 250.000 IU yükleme, 72 saate kadar 100.000 IU infüzyon ile izlenir. Bu tedavi, ayrıca trombolizin kontrendike olduğu veya hastada trombolitik uygulanmasına rağmen semptomların kötüleştiği durumlarda da düşünülebilir. Operasyon öncesinde kardiyopulmoner ressüsitasyona gereksinimi olanlarda, operatif mortalite %50’den daha fazladır. Eğer embolektomi düşünülüyorsa, pulmoner arter obstrüksiyonun yerini ve büyüklüğünü göstermek ve tanıyı doğrulamak için pulmoner anjiyografi uygulanmalıdır.VENA KAVA FİLTRELERİ PE sonrasında, derin venlerde hemen her zaman rezidüel trombüs bulunur. İleride oluşabilecek emboliyi önlemek adına yapılabilecek girişimler, cerrahi müdahale veya inferior vena kavanın (İVK) plikasyonudur; fakat filtreler ve şemsiyeler gibi perkütan cihaz uygulanmasını gerektiren işlemler daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Antikoagülasyonun kontrendike olduğu veya yeterli antikoagülasyona rağmen tekrarlayan emboli oluşan daha sonra oluşabilecek emboli için yüksek riskli hastalarda, İVK filtresi kısa dönem için yararlı olabilir. Ardından filtrenin 2-4 hafta içinde çıkarılması düşünülmelidir, çünkü uzun süreli implantlar tromboz ve cihaz göçü gibi komplikasyonlarla ilişkilidir. Masif PE’nin akut fazında, İVK üzerine venöz dönüşü azaltan herhangi bir işlem yapılması potansiyel olarak zararlı olabilir. 273

18 PULMONER EMBOLİYE YAKLAŞIM Kaynaklar Daha ayrıntılı bilgi274

PULMONER EMBOLİYE YAKLAŞIM 18KENDİNİ-DEĞERLENDİRME Sorular; 1. Yeni biyokimyasal işaretlerin (marker) potansiyel değeri nedir? Yanıt; 1. Pulmoner emboli hastalarında risk değerlendirmesi tromboliz kullanımını da kapsayan tedavi stratejilerini, yoğun bakım ünitesi ya da koğuş; hastanede yatış süresi ve izlem gibi yaklaşımları tanımlamaya yardımcı olabilir. Pulmoner embolide sağ ventrikül disfonksiyonu olumsuz sonuçlar ile ilişkilidir. Bu nedenle submasif PE hastalarında trombolizi kapsayan, daha agresif tedavi yaklaşımları önerilmektedir. Ekokardiyografi sağ ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda tanı koydurabilir, fakat İngiltere’de ne yazık ki yaygın olarak kullanılmamaktadır. Bu durum her zaman yapılabilen, duyarlılığı ve özgüllüğü iyi olan biyolojik işaretlerin (biomarker) bakılmasına yol açmıştır. Bu bakış açısıyla, troponin I ve T en fazla dikkati çekmiştir, keza BNP (brain natriüretik peptid) klinik ilgi alanı olmuştur.Troponin T ve I Kardiyak Troponin T ve I, minör miyokard hücresi hasarı için duyarlı ve özgül işaretlerdir ( Bölüm 8’e bakınız ). Ağır PE’de sağ ventrikül iskemisinin sağ ventrikül disfonksiyonuna ilerlediğine inanılmaktadır. Akut PE’de troponin ölçümü ekokardiyografiye ek yarar sağlar (normal eko ile birlikte negatif troponin en düşük risk; troponin yükselmesi ile birlikte anormal eko en yüksek risk). Ayrıca, troponin T ve I yükselmesi ekokardiyografi ile sap- tanan sağ ventrikül disfonksiyonu ile anlamlı bir şekilde birliktelik göstermektedir. PE ve troponin T yükselmesi olan normotansif hastalarda komplike klinik gidiş ve erken mortal- ite riski yüksektir. Bu grupta trombolizin rolünü saptamaya yönelik daha ileri araştırmalar beklenmektedir. Yazarın düşüncesine göre tropnini yüksek olan PE hastaları yoğun bakım ünitelerinde (ya da benzeri) agresif olarak tedavi edilmeli, trombolizin olumlu ve olumsuz yönleri bireysel tabanda değerlendirilmelidir.BNP BNP, artmış duvar stresi ve/veya lokal iskemiye yanıt olarak ventrikül ve atriyum miyokardından salgılanır (Kalp yetersizliği, Bölüm 12’ye bakınız). Mevcut veriler düşük plazma BNP düzeylerinin (kronik kalp yetersizliği tanısındaki değerlerin altı) benign klinik seyirli hastalara işaret edebilir. 275

Pulmoner hipertansiyon 19 G. Mikhail GİRİŞ Pulmoner hipertansiyon, ileride sağ kalp yetersizliğine ve ölüme neden olan progresif bir hastalıktır. Yükselmiş pulmoner arter basıncı ve pulmoner vasküler direnç ile karakterizedir. Primer pulmoner hipertansiyon (PPH) insidansı yaklaşık olarak 1-2/1000 000/yıl‘dır. Bunların %6 kadarı aileseldir. PPH kadınlarda erkeklere göre daha sık görülmektedir ve oran yaklaşık erkeklerde 1.7 ve kadınlarda 3.5/1 civarındadır. TANIM Primer pulmoner hipertansiyon pulmoner arter ortalama basıncının istirahat sırasında 25 mmHg veya egzersiz ile 30 mmHg’nın üstünde olması olarak tanımlanmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü, pulmoner hipertansiyon sınıflamasını 1998’de tekrar değiştirmiştir ve yeni kılavuzlar yayımlamıştır. (Kutu 19.1 ve 19.2). PATOLOJİ Pulmoner arteriyopati mediyal hipertrofi, intimal proliferasyon, konsantrik laminar intimal fibrozis (sonuncusu genellikle “soğan zarı” biçiminde belirtilmektedir), dilatasyon lezyonları, fibrinoid nekroz ve pleksiform lezyonlar ile karakterizedir. (Şek. 19.1). Normal dışı bu yapıların patogenezi hala belirlenmiş değildir. Pleksiform lezyonların esas olarak endotel hücreleri, daha sonra düz kas hücreleri, miyofibroblastlar ve makrofajlardan meydana geldiği gösterilmiştir. Daha önceden var olan pulmoner arter dallarından ortaya çıkan damar organizasyonu bozulmuş bir kitleyi temsil etmektedirler. Bununla ilgili olarak pleksiform lezyonlarının oluşumunun “bozulmuş anjiyogenez” ile ilişkili olduğu şeklinde bir hipotez öne sürülmüştür.276

PULMONER HİPERTANSİYON 19 Kutu 19.1 Tanısal sınıflandırma (WHO 1998)1. Pulmoner arter hipertansiyonu 1.1 Primer pulmoner hipertansiyon• Sporadik• Ailesel 1.2 İlişkili durumlar:• Kolajen vasküler hastalık• HIV• İlaç/toksin• Portal hipertansiyon• Yenidoğanda dirençli pulmoner hipertansiyon2. Pulmoner venöz hipertansiyon 2.1 Sol taraflı atriyal veya ventriküler kalp hastalığı 2.2 Sol taraflı kalp kapak hastalığı 2.3 Santral pulmoner venlerin dıştan basısı 2.4 Pulmoner veno-oklüziv hastalık3. Respiratuvar sistem ve/veya hipoksi ile ilişkili pulmoner hipertansiyon 3.1 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 3.2 İnterstisyel akciğer hastalığı 3.3 Uyku bozukluklarına bağlı olan dispne 3.4 Alveoler hipoventilasyon hastalıkları 3.5 Yüksek rakıma kronik olarak maruz kalmak 3.6 Neonatal akciğer hastalığı 3.7 Alveoler-kapiller displazi4. Kronik trombotik ve/veya embolik hastalığa bağlı olarak oluşan pulmoner hipertansiyon 4.1 Proksimal pulmoner arterlerin tromboembolik obstrüksiyonu 4.2 Distal pulmoner arterlerin obstrüksiyonu5. Direkt olarak pulmoner damarlanmayı etkileyen hastalıklara ikincil oluşan pulmoner hipertansiyon 5.1 İnflamatuvar• Sarkoidoz• Şistozomiyazis 5.2 Pulmoner kapiller hemanjiyomatoz(Gibbs 2001’den uyarlanmıştır):Kutu 19.2 Fonksiyonel değerlendirmeA. Sınıf 1 – Pulmoner hipertansiyon mevcut, ancak fiziksel aktivitede kısıtlılık yok. Olağan fiziksel aktivite ile dispne veya yorgunluk, göğüs ağrısı, presenkop oluşmuyor..B. Sınıf II – Pulmoner hipertansiyon mevcut, fiziksel aktivitede hafif kısıtlanma var. İstirahatte hasta rahat. Olağan fiziksel aktivite ile dispne ve yorgunluk, göğüs ağrısı veya presenkop ortaya çıkıyor.C. Sınıf III – Fiziksel aktivitede belirgin kısıtlılığa yol açan pulmoner hipertansiyon. İstirahatte hasta rahat. Olağandan hafif fizik aktivite ile dispne ve yorgunluk, göğüs ağrısı veya presenkop ortaya çıkıyor.D. Sınıf IV – Semtomsuz fizik aktivite gerçekleştiremeyen pulmoner hipertansiyonlu hastalar. Bu hastalarda sağ kalp yetersizliği bulguları ön plandadır. İstirahatte dahi dispne ve yorgunluk, göğüs ağrısı veya presenkop ortaya çıkar. Herhangi bir fizik aktivite ile semptomatiktir.(New York Kalp Derneği (NYHA) fonksiyonel sınıflamasından uyarlanarak.) 277

19 PULMONER HİPERTANSİYON Şekil 19.1 Primer pulmoner hipertansiyondaki pleksiform lezyon. Küçük musküler bir arterden alınan kesitteki pleksiform lezyon. Kompleks hücresel proliferasyon sonucunda küçük vasküler kanallar meydana gelmektedir (ok ile gösterilen). Dilate olmuş ince duvarlı damarlar ana damarın etrafında bulunmakta olup, içlerinde pleksiform lezyon görülmektedir. (hematoksilen-eozin, x100). ETYOLOJİ PPH etyolojisi halen tam olarak bilinmemektedir. Hastalık ailesel ya da sporadik olarak ortaya çıkabilir. Hastalığın sporadik formu muhtemelen genetik faktörler ile ailesel formu kodlayan gen arasındaki etkileşime bağlı olarak, bir veya daha fazla tetikleyici faktörün varlığında ortaya çıkar. (Şek. 19.2). Bu faktörler arasında: • Diyet ve ilaçlar • Vazoaktif mediyatörler arasındaki dengesizlik • Potasyum kanallarının disregülasyonu • Otoimmünite • İnfeksiyon • İnflamasyon Genetik ve tetikleyici faktörler arasındaki etkileşim endotel hasarı ve vazokonstriksiyon ile sonuçlanabilir ve bu da damarların yeniden şekillenmesine (remodelling) yol açabilir. GENETİK PPH’un ailesel formu otozomal dominant olarak kalıtım yoluyla geçişlidir ve genetik olarak öngörülebilir. Kalıtımın bu tipinde bazı ard arda gelen kuşaklarda hastalığın kötüleşmesi söz konusudur. PPH ile ilişkili olan gen kromozom 2q31-32’nin 27-sentimorgan278 bölgesinde lokalizedir.

PULMONER HİPERTANSİYON 19 Vazoaktif aracılar Genetik OtoimmünitePotasyum kanalı disregülasyonu predispozisyon İnflamasyon İnfeksiyonVazospazm, endotel yaralanması, mitogenez Vasküler yeniden şekillenme Pulmoner hipertansiyonŞekil 19.2Pulmoner hipertansiyon etyolojisi. Pulmoner hipertansiyonun etyolojisini ve fizyopatolojisini şematize edendiyagram. PPH’un hem ailesel hem de sporadik formlarının kemik morfogenetik protein reseptörü tip II geni (BMPR2) ile ilişkili olduğu yakın zamanda tespit edilmiştir.DİYET İştah azaltıcılar ile PPH oluşumu arasında ilişki olduğu düşünülmektedir. 1960’lı yıllarda İsviçre’de, Batı Almanya’da ve Avusturya’da aminorex fümarat (Menocil) kullanımının yaygınlaşmasından sonra pulmoner arter hipertansiyonu (PAH) epidemisi ortaya çıktı. Daha yakın zamanda, Avrupa’da, fenfluramin ile PAH arasında ilişkinin olduğu gösterilmiştir. Yine, aynı zamanda bir iştah baskılayıcı olan Fenfluramin ile fenteramin kombinasyonunun da pulmoner hipertansiyon ve kalp kapak hastalığı oluşumu ile ilişkili olduğu ortaya konmuştur. İspanya’da yasal olmayan şekilde, yemek pişirmede kullanılan kolza tohumu yağının kullanılması epidemik pulmoner hipertansiyon ile sonuçlanmıştır. Bu, cilt, gastrik, nörolojik, ve pulmoner semptomlardan oluşan akut toksik bir sendroma yol açmıştır.VAZOAKTİF MEDİYATÖRLERPulmoner vasküler ağacın tonusu vazokonstriktör ve vazodilatatör mekanizmalar 279arasındaki dengeye bağlıdır. Pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda bu vazoaktifmediyatörler arasında dengesizlik saptanmıştır. Böyle hastalarda bir vazokonstriktörmadde olan 11-dehidro-tromboksan B2’nin ve potent bir vazodilatör madde olan

19 PULMONER HİPERTANSİYON 2, 3 – dinor – 6 – ketoprostaglandin F1-alfa’nın idrarla atılımında artış saptanmıştır. Pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda, potent bir vazokonstriktör madde olan Endotelin-1’in vasküler endotel hücrelerinde dolaşımdaki düzeylerinde ve üretiminde artış olduğu da gösterilmiştir. Bunun aksine, nitrik oksit sentaz ve prostasiklin reseptör proteininin üretiminin azaldığı ve prostasiklin sentaz enziminin de sentezinin azalmış olduğu dikkat çekmektedir. Özellikle iştah baskılayıcı ilaç kullanımı ile birlikte olan ve potent bir vazokonstriktör olan seratoninin artışı da bu durumda oluşan pulmoner hipertansiyonda suçlanmıştır. İştah kesici madde kullanan kişilerde seratonin seviyelerinin yüksek olduğu gösterilmiştir. POTASYUM KANALLARI Potasyum kanallarının disregülasyonu vazokonstriksiyona neden olabilir. Membran potasyum kanallarının inhibisyonu pulmoner arter düz kas hücrelerinde depolarizasyona yol açar. Dolayısı ile hücre içi kalsiyumu artar ve vazokonstriksiyon gerçekleşir. Pulmoner arter hipertansiyonu vakalarında potasyum kanallarının anormal çalıştığı gösterilmiştir ve bu durum pulmoner arter düz kası membranının depolarizasyonuna neden olur. Buna ek olarak, aminoreks, fenfluramin ve deksfenfluramin’in potasyum kanallarını inhibe ettiği gösterilmiştir. OTOİMMÜNİTE Değişik otoimmün hastalıklar ile PAH arasında ilişki bulunmuştur. Skleroderma, CREST sendromu, dermatomiyozit, romatoid artrit ve sistemik lupus eritematozus bu hastalıkla sıkı ilişki içerisinde olabilen hastalıklar olup, ayrıca hipotiroidizmin pulmoner hipertansiyona yol açtığı da bilinmektedir. İNFEKSİYON Geçmişte, PAH oluşumundan viral bir nedenin sorumlu olabileceği öne sürülmüştür. Ayrıca HIV ile PAH arasında da iyi bilinen bir ilişki mevcuttur. İNFLAMASYON Pulmoner hipertansiyon fizyopatolojisine birçok inflamasyon aracısının dahil olduğu düşünülmüştür. Bu aracılar vazokonstriksiyona ve hücre büyümesine neden olabilir. Makrofajların ve keza T ve B hücrelerinin yeniden biçimlenme saptanan pulmoner damarların yakınında olduğu bulunmuştur. Bu hücrelerin TGF-beta, trombositten salgılanan büyüme faktörü (PDGF) ve vasküler endoteliyal büyüme faktörü (VEGF) gibi bu ortamdaki sitokinler ve büyüme faktörlerinin salınımından sorumlu olduğu düşünülmektedir. İnterlökin-1, interlökin-6, ve kemokin MIP-1 alfa’ya ait artmış serum ve akciğer konsantrasyonları PAH olan hastalarda saptanmıştır. Ayrıca 5-lipo-oksijenaz ve 5-lipooksijenazı aktive edici proteinin (FLAP) olması gerekenden fazla ekspresyonu da280 dikkati çekmiş olup PAH olan hastalarda bunlar da yüksek bulunmuştur.