Kardiyoloji

KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ 3 • Yaşam tarzı ve beslenmenin düzenlenmesi (alkol tüketimini de içeren), egzersiz ve kilo vermek.Daha ayrıntılı bilgiSIK OLARAK SORULAN SORULAR 1. Mİ veya kararsız anginayı takiben hastalar nikotin replasman tedavisi (NRT) kullanabilirler mi? Sürekli sigara kullanımı, ileride oluşabilacek kardiyovasküler olaylar, iskemi ve miyokard infarktüsü açısından majör bir risk faktörüdür. NRT kullanımı sigara bırakma oranlarında iyiye gidiş sağlamaktadır. Bununla birlikte NRT’nin nikotin içeriğinin iskemi veya infarktüsü hızlandırabileceğini belirten teorik de olsa bazı değerlendirmeler yapılmaktadır. Bu soruya yanıt verebilecek net deneysel kanıtlar mevcut olmadığından, Mİ sonrası ilk 24-72 saat süresince veya hastalarda kararsız angina semptomları mevcutsa NRT kullanmamak duyarlı bir yaklaşımdır. Fakat bu zamanlardan sonra eğer kişi NRT kullanımının sigara bırakma şansını artıracağını hissediyorsa NRT kullanımı mantıklı olacaktır. 2. Yaşlılarda ve çok yaşlılarda başvurulan öneriler aynı mıdır? KKH için NSF’deki primer koruma önerileri ve risk değerlendirme tabloları 75 yaşa kadar olan kişilere hitap eder. Bu yaş ayrımcılığı gibi görünebilirse de, daha yaşlı hastalarda primer koruma için kanıtlar daha az nettir ve fiyat ve etik sonuçlarla da kombine edildiğinde bu durum anlaşılabilir bir düşüncedir. Yaşlılar sekonder koruma çalışmalarında genel olarak yeterince temsil edilmemektedir. Bununla birlikte yaşlı hastalarda yarar azalmasına dair çok az kanıt vardır. Gerçekten de bu hastaların daha yüksek riskli grupta olduğu 31

3 KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ göz önünde bulundurulursa, tedavi girişimleri zarardan çok yarar sağlamaktadır. 85 yaş üstü için veriler çok azdır ve yan etki artışına dair endişeler mevcuttur. Verilmek zorunda olunan kararlar kişiye göre, yani bireysel olarak değerlendirilmelidir. Başlangıçta her hastaya yaştan bağımsız tedavi öngörmek ve sonrasında terapötik stratejiyi polifarmasi, ko-morbidite, kognitif ve fiziksel zayıflığı da hesaplayarak düzenlemek sağlam bir yaklaşım olacaktır. Yetmişli yaşların sonlarındaki hastaların büyük bölümüne bütün tedavi çeşitleri önerilecekken, 90 yaş üstü hastalarda bunu çok az sayıda kişiye önermemiz gibi.32

KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ 3KENDİNİ-DEĞERLENDİRME Sorular a. 54 yaşında tip 2 diyabetli bir erkek kliniğinize geliyor ve “kolesterol düşürücü mucize ilaçlar”dan bir tane almalı mıyım diye soruyor. Genel durumu iyi, total kolesterolü <5.2 mmol/l, HDL kolesterolü <1mmol/l, kan basıncı (5 dakika sırt üstü yatış sonrası) 155/80 mm Hg ve sigara kullanıyor. Bu kişiye bir reçete verilmeli midir? Sonrasında kişi endişesinin nedenini kalp krizi sonrası hastanede yatan küçük kardeşini ziyaretten gelmesi ile açıklıyor. Bu olay kararı etkiler mi? b. Klinikte ilk Mİ’yi geçirmesinin ardından 6 ay geçmiş bir hasta yatmakta. Genel durumu iyi fakat proton pompa inhibitörü kullanmasına rağmen aspirine bağlı gastrik rahatsızlık yakınmalatı oluyor. Sigarayı bırakmış ancak 80 mg simvastatine rağmen total kolesterolü 5.5 mmol/l. Ayrıca 10mg/gün ramipril kullanıyor. Kan basıncı 138/78 mmHg. Diyabeti yok.Tedavisi nasıl değiştirilmelidir? Yanıtlar a. Bu kişinin başlangıçta hesaplanmış KKH riski %30’un biraz altındadır. Bu noktada sigarayı bırakması, beslenmesini ve yaşam tarzını düzeltmesi önerilmelidir. %30 sınır kuralına uyarak, statin tedavisi için yeterli kriteri yerine gelmemiştir. Bu yüzden bir yıl sonra inceleme ve yeniden değerlendirme önerilmelidir. Bununla birlikte aile öyküsü şüphe uyandırıcıdır, bu onun riskini yaklaşık olarak 1.5 kat artırır ve 10 yıllık riskini %30’un üzerine çıkarır. Sigarayı bırakma öğüdü ve yardımının yanı sıra optimum diyabet kontrolüne ek olarak yaşam tarzı tedbirleri önerilmeli ve total kolesterolü <5.0mmol/l (LDL kolesterolü <3.0mmol/l)’e getirmek (ör.simvastatin veya pravastatin ile) ve mantıklı ilk seçenek olan ACE inhibitörü ile kan basıncını <130/80‘e getirmek hedeflenmelidir. b. Devamlı olarak gastrik semptomların varlığında tedaviyi klopidrogel 75mg/gün’e çevirmek mantıklı bir yaklaşımdır. Kolesterolü kontrol altında değildir. Kolesterol <5mmol/l olmalıdır. Atorvastatin 20 mg’a geçilebilir (gerekiyorsa 80mg/gün’e yükselterek) veya bir fibrat eklenip (ör. Bezalip Mono 400 mg/gün) miyozit riski yüzünden sıkı kreatin kinaz takibi yapılır. Dinlenme sırasında nabzının 55-65 atım/dk. olması amaçlanarak bir beta-bloker başlanmalıdır. 33

Özelleştirilmiş kardiyak 4tetkiklerT.Salukhe ve D.FrancisGİRİŞ İstirahat elektrokardiyogramı (EKG) ve konvansiyonel egzersiz testinin uygun kullanımı ve yorumu için kapsamlı bir alt yapı sağlamak bu kitabın kapsamı dışındadır. Her ne kadar bu teknikler ile ilgili özel metinler bölümün sonunda yer alıyorsa da, bu tekniklere bir aşinalık olduğu varsayılmaktadır.KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTİ(TANISAL EGZERSİZ FİZYOLOJİSİ)KALP YETERSİZLİĞİNDE KLASİK DEĞERLENDİRMEDE PROBLEMLER Konjestif kalp yetersizliği (KKY) egzersize karşı kardiyopulmoner yanıtların bozulduğu bir hastalıktır. Ör; New York Kalp Birliği (NYHA) Sınıf 2 ve 3 hastaların egzersiz yokken semptomları da yoktur. KKY tanımlamasının semptomlar, klinik belirtiler ve tetkiklerdeki bulgular şeklindeki klasik tanımlamada anlaşmaya varılmış şekli; bazı sınırlamalara sahiptir. (Kutu 4.1)KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTİ DONANIMI Kardiyopulmoner egzersiz testi (tanısal egzersiz fizyolojisi) esas olarak oksijen alımı (VO2), karbondioksit üretimi (VCO2) ve ventilasyonu (VE) içerir. Kutu 4.1: Klasik kalp yetersizliği değerlendirmesinin sınırlamaları • Her ne kadar solunum güçlüğü ve yorgunluk gibi başlıca semptomlar egzersiz sırasında da söz konusu edilebilirse de, bu semptomlar solunum problemi olan hastalarınki ile çakışabilir, ve hatta normal bir kişi • tarafından da bu yakınmalar belirtilebilir. • Optimal tedavi ile sıvı retansiyonu bulguları her zaman sebat etmez ve retansiyonun varlığı mutlaka kalp • yetersizliğini göstermez. Görüntüleme yöntemleri dinlenme sırasındaki kardiyak fonksiyon bozukluğunu saptayabildiği halde, kalp34 yetersizliğinin tüm formlarında yararlı olabilecek objektif, birleştirici bir ölçümün elde edilmesinde zorluklar vardır. İleri gözlemlerin hiç birisi egzersiz kapasitesinin respiratuar, muskuloskeletal veya motivasyonal nedenlerden değil de kardiyovasküler nedenle sınırlandığını belirleyemez.

ÖZELLEŞTİRİLMİŞ KARDİYAK TETKİKLER 4VO2 ve VCO2 kişinin ağzına sıkıca bağlı bir akım-ölçer kullanılarak nefesten nefese, hızlıbağlantılı bir gaz analizleyicisi ile kombine olarak ölçülebilir. Alternatif olarak, veriler, dahaaz maddi olanak gerektirerek, fakat daha az kompleks kalibrasyon ile, hareketsiz gazdilüsyon teknikleri kullanarak da elde edilebilir. Bu teknikte kişinin ekspire ettiği hava akışoranı bilinen helyum veya argon ile karışır ve sonuç konsantrasyonlar kütle spektrometresitarafından ölçülür.Egzersiz testi boyunca, VO2 ve VCO2 denetleyen personel tarafından gözlenebilir. Dinlenmesırasında VCO2, VO2’den önemli ölçüde azdır, VCO2/VO2’yi tanımlayan respiratuar değişimoranı (R) 1.00 den küçüktür. Egzersiz ilerledikçe, başta VO2 ve VCO2’inin her ikisi deorantılı olarak artar, fakat sonunda VO2 bir plato çizmeye başlar. Bu nedenle VCO2,VO2’ye yetişip onu geçer ve R değeri 1.00’ı aşar.VO2’nin düzleşmesi kardiyopulmoner sistemin daha fazla oksijen transport edebilmekteyetersiz kalmasına bağlıdır. Kompartmanların içine ve dışına doğru geçici değişimlerdenbaşka, VO2 kalp debisinin ve oksijen içeriğinde arteriyovenöz farklılığın ürünüdür. Kalpyetersizliğinde, kalp debisi sağlıklı kişilerde kabul edilebilir olan dramatik büyüklüğe (tipikolarak 10 kat) erişemez, ve sonuçta VO2 anormal düşük bir seviyede zirveye ulaşır. VCO2bunun gibi bir zirve yapmaz, çünkü CO2 transportu oksijen transportunun satürasyonkinetikleri tarafından sınırlandırılmaz.Eğer akciğer hastalığı veya motivasyon eksikliği egzersizi bırakmaya neden olursa, VO2düzleşmemiş olacaktır ve bu yüzden R değeri tam olarak yükselmeyecektir. Tipik olarak,en azından 0.20-1.00 (veya 1.05) arası yükseliş anaerobik metabolizmanın kanıtı olarakdüşünülür.TANISAL EGZERSİZ FİZYOLOJİSİNİN DEĞERİTanısal egzersiz fizyolojisi klinisyene birkaç değerli bilgi sunar.1. Zirve oksijen tüketimi’i (VO2) egzersiz kapasitesinin mevcut ölçümleri arasındaözellikle değerlidir.2. Zirve VO2 KKY’nde mortaliteyi diğer dinlenme sırasındaki ölçümlerden daha iyitahmin eder. KKY tedavi klavuzlarında şöyle tanımlanır: 14 ml/kg/dak. ‘nın altında birzirve VO2 transplantasyonu gerektirecek kadar kötü prognozu gösterir.3. Bozulmuş egzersiz kapasitesinin nedenini spesifik olarak belirleyebilir, egzersizeaerobik yanıtın kısıtlanmasına (kalp yetersizliğinin karakteristiği) veya aerobikkapasiteyi tam olarak değerlendirmedeki başarısızlığa (kalp debisinin hız sınırlayıcıbasamak olmadığına işaret eder) bağlı olarak oluştuğunu ayırt edebilir.4. Klinisyen egzersizde oksijen satürasyonu davranışını gözlemleyebilir. Kendi başına KKYegzersizde desatürasyona neden olmaz. KKY olan 37 hastalık bir seride, egzersizdedesatürasyon gösteren yalnızca üç kişinin, alternatif tanılara sahip olduğu bulundu:Egzersiz sırasında sağ sol şantlı patent foramen ovale, pulmoner embolik hastalık, veklinik olarak kuşkulanılmayan obstrüktif hava yolu hastalığı.5. Egzersize ventilasyon yanıtı (ekspire edilen ventilasyonun VCO2’ye oranının eğrisi)ölçülebilir. Bu değer, KKY’li hastalarda solunum güçlüğünün semptomları ile sıkıcailişkili olarak anormal biçimde artmıştır ve ek prognostik önem taşır, zirve VO2’den biledaha güçlü olduğu ileri sürülmektedir. 35

4 ÖZELLEŞTİRİLMİŞ KARDİYAK TETKİKLER 6. Son olarak bu verilerin yanında, egzersizin-indüklediği aritmileri, ST segment değişiklikleri ve kronotropik yetersizliği de içeren bütün bilgiler konvansiyonel egzersiz testinden de elde edilebilir, bu saydığımız bozukluklar spesifik tedaviyi gerektirebilir. KALP HASTALIĞINDA KLİNİK UYGULAMA KKY’de progresif bir değişimle, ventrikül performansını nöro-kimyasal, hormonal ve moleküler seviyede iyileştirmek için, efor sırasında kompansatuar bir durum oluşur. Bu mekanizmaların en son sonuçları artmış sempatik tonus, artmış katekolamin seviyeleri, beta-reseptör down-regülasyonu ve baro-refleks modifikasyonunu içerir. Benzer şekilde, sol ventrikül disfonksiyonu olan kişilerde egzersiz kapasitesinin geniş dağlımında, hemodi- namik özelliklerin her türlü türlü mozaiği yansıtılır. Gerçekten de, birçok kalp yetersizliği hastasında egzersiz sınırlanması ağır iskelet-kas metabolizmasındaki bozukluğa bağlıdır. Kalp yetersizliğinde bu gibi bozukluklar oksijen kullanımının bozulması ve kronik olarak bozuk oksijen dağıtımından (DO2) kaynaklanır. Azalmış DO2, zirve VO2 ve artmış laktat seviyelerinin hepsi KKY’de egzersizle ilişkili semptomlara katkıda bulunur. Dengedeki kalp yetersizliğinde, zirve VO2 hastanın riskini, yaşam süresini ve ölüm ve transplantasyon gereksinimi gibi kötü kardiyak olayların insidansını belirlemede yararlıdır. 20 ml O2 kg/dak-1 dan daha fazla zirve VO2 seviyeleri ve anaerobik eşiği (AT) 14 ml O2 kg/dak-1’dan fazla olması iyi uzun dönem prognozu ile birliktedir. VO2’si 10ml O2 kg/dak-1 veya AT’si 8 mlO2 kg/dak-1’a ulaşamayan hastalar genelde 4 l/dak-1’den daha fazla kalp debisine erişmeyi başaramaz ve prognozu daha kötüdür. Egzersiz bitiminden 30 sn sonraya kadar olan sürede VO2 düşüşündeki yetersizlik de kötü prognostik bir işaret (marker) olarak kabul edilir. Son zamanlarda yapılan çalışmalar, ventilasyon dinamiklerinin ventilasyon ve gaz transferi arasındaki ilişkiyi lineer (VE/VO2 eğrisi) veya lineer olmayan (oksijen tüketim etkinliği eğrisi) olarak sınıflandırarak, sadece zirve VO2’den daha güvenilir ve prognostik olarak daha yararlı bilgiler sağlanabileceğini ileri sürmektedir. AMBULATUAR ELEKTROKARDİYOGRAFİ Normal aktivite sırasında uzun süreli EKG kaydı kardiyak aritmilerin ve hastaların semp- tomlarıyla geçici bağlantısının ortaya konması ve nitelendirilmesinde gerekli bir aygıttır; ayrıca antiaritmik tedavinin değerlendirilmesinde de yararlıdır. Birçok efor yazılımı bu konudaki çeşitli değişkenlerin analizine olanak sağlamaktadır: • R-R aralığı ve kalp hızı değişkenliği • QRS-T morfolojisi ve geç potansiyeller • QT değişkenliği • T-dalga alternansı (değişimi) Ambulatuar EKG (AEKG) kaydının değişik şekilleri ve onların doğru klinik36 uygulaması bu bölümde tartışılacaktır.

ÖZELLEŞTİRİLMİŞ KARDİYAK TETKİKLER 4KAYIT ŞEKİLLERİ AEKG kaydedicilerinin iki ana kategorisi vardır; 24-48 boyunca monitörizasyona olanak veren devamlı Holter kaydedicileri ve hasta tarafından haftalar veya aylarca tutulan ve daha az sıklıkta oluşan olayları araştırmada kullanılabilen intermitant (aralıklı) kaydediciler.Devamlı kaydediciler Aritmilerin araştırılmasında genellikle ilk olarak 24-saat kaydediciler kullanılır. Hastaların %25-50’si kaydetme süresi boyunca semptomlar yaşayacaktır, ve %2-15’inde neden aritmidir. Bu sonuç daha uzun veya tekrarlanan kayıtlarda artabilir. Aritmi ilaçla tedavi edilirken, aritminin ortadan kalkıp kalkmadığını belirlemek için nadiren AEKG tekrarı gerekir. Ancak tedavinin etkinliği konusunda kuşku varsa ya da ilaç tedavisine rağmen süren semptomlar nedeniyle kuşku daha fazla ise tekrar AEKG uygun olabilir. Spontan değişimi dışlamak ve tedavinin etkisini göstermek için, aritmi sıklığında tedavi sonrası %65 azalma olması gerekir. Kasetsiz dijital kaydediciler saniyede 1000 sinyal hızında elektrik sinyalini kaydedebilir; bu, hızlı veri alınmasına izin verir, hataları ve analog-digital değişimindeki sapmaları önler, ayrıca sinyal ortalamasını almak ve gerçek zamanlı QRS-T analizi yapmak gibi işler için yüksek çözünürlükte EKG sinyal üretimi sağlar. Bu aletlerin sınırlamaları dijital depolama kapasiteleri ve gerçek-zamanda telefon bağlantısıyla analiz durumunda bozuklukların saptanmasının yazılımla ilişkili olmasıdır. Diğer daha az yaygın bir AEKG kullanımı da günlük aktivite ve uyku sırasında ST depresyonunun saptanması ile miyokard iskemisinin değerlendirilmesidir. Miyokard iskemisi araştırılırken, ST segment depresyonunun sıklığı ve büyüklüğündeki değişkenlik de ayrıca işaretlenir. Bu yüzden kayıtlar sırasında hastaları günlük olağan aktivitelerini yapmaya teşvik etmek esastır.Aralıklı kaydediciler Hasta tarafından devreye sokulan üç ana tip aralıklı kaydedici, konvansiyonel Holter monitörizasyonunda yakalanması oldukça nadir olan aritmileri değerlendirmede kullanılır. 1. Olayı kaydeden kredi kartı ölçülerinde bir cihazdır, hasta cebinde veya cüzdanında taşır ve semptom oluştuğunda (doğal olarak aritminin başlangıç kısmını yakalayamayacaktır) göğsüne tatbik eder. 2. Eksternal devreli kaydedici, üç kablolu hafif ağırlıklı Holter cihazını andırır, kapalı bir devrede EKG kaydeden küçük bir hafızası vardır ve herhangi bir zamandaki EKG verisinin sadece en son birkaç dakikasını saklayabilir. Hasta semptomlu olduğunda EKG’nin son birkaç dakikasını kalıcı olarak kaydedebilmek için cihazı aktif hale getirmek gerekir. 3. İmplante edilebilir devreli kaydediciler parmak boyutunda cihazlardır, bir kalp pili jeneratörü gibi subkutan olarak implante edilirler. Semptomatik bir dönem sonrası hasta devreli kaydediciye manyetik bir anahtar kullanarak işaret verir, devreli kaydedicinin önceki bölümü (tipik olarak 30-40 dak.) daha sonra kardiyoloji merkezine iletmek için kaydedilir. Bunlar özellikle durumu açıklanamayan sık senkoplu hastalarda değerlidir. 37

4 ÖZELLEŞTİRİLMİŞ KARDİYAK TETKİKLER Bu kaydediciler her ne kadar sık olmayan semptomlarda çok yararlı olsalar da, hepsinin hasta aktivasyonuna gereksinimi olduğu ve bu yüzden her hastaya uygulanmaması gerek- tiği hatırlanmalıdır.AEKG KULLANIMI İÇİN ENDİKASYONLAR VE KILAVUZLAR AEKG kaydeden modellerin makul kullanımı, hasta semptomlarının ağırlığı ve sıklığı, hastanın risk profili ve cihazı uygun kullanabilme kabiliyetine bağlıdır. Spesifik endikasyonlar burada tartışılmamıştır fakat Amerikan Kardiyoloji Koleji ve Amerikan Kalp Birliği Klavuzları özetlenmiştir (Tablo 4.1).Tablo 4.1: Amerikan Kardiyoloji Koleji ve Amerkan Kalp Birliği KılavuzlarıEndikasyon Sınıf I Sınıf IIa Sınıf IIb Sınıf IIIRitm bozukluğuna Açık olarak Açıklanamamışbağlı olduğu nedeni belli epizodik solunumdüşünülen olmayan senkop, duraklaması, göğüssemptomların presenkop, aralıklı ağrısı veyadeğerlendirilmesi. sersemlik hissi. yorgunluk. Geçici Açıklanamamış, atriyal fibrilasyon tekrarlayan çarpıntı veya flatter’dan yakınması. şüphelenildiğinde ve nörolojik olaylarda. Aritmi dışı bir başka bir nedenden şüphelenildiğinde, fakat bu dış nedenin tedavisine rağmen semptomlar sürüyor- sa, senkop, sersem- lik hissi ve baş dön- mesi veya çarpıntı gibi semptomlar.Aritmiye bağlı Hiçbiri Post-Mİ sol ventrikül Miyokard kontüzyonu. (SV) disfonksiyonu SV hipertrofisininsemptomu olmayan (ejeksiyon fraksiyonu eşlik ettiği sistemik <%40). KKY, hipertansiyon.hastalarda olması idiyopatik hipertrofik Post-Mİ normal SV kardiyomiyopati. fonksiyonu. Kalp dışımuhtemel kardiyak cerrahi için hastaların preoperatifolaylara dair risk değerlendirilmesi. Uyku apnesi. Kalpdeğerlendirmesi için kapak hastalığı.aritmi araştırması. Aritmiye bağlı Post-Mİ SV Normal SV fonksiyon- semptomu olmayan disfonksiyonu lu post-Mİ hastalar. hastalarda gelecek (ejeksiyon fraksiyonu Diyabetik nöropatiyi kardiyak olaylara <%40). KKY, değerlendirmek için dair risk idiyopatik hipertrofik diyabetik hastalarda. değerlendirmesi için kardiyomiyopati. HRV analizine engel HRV ölçümü. olan ritm bozukluğuna sahip hastalar.38

ÖZELLEŞTİRİLMİŞ KARDİYAK TETKİKLER 4Tablo 4.1: Amerikan Kardiyoloji Koleji ve Amerkan Kalp Birliği Kılavuzları (devamı)Endikasyon Sınıf I Sınıf IIa Sınıf IIb Sınıf IIIAntiaritmik tedavinin Aritminin sıklığı ve Yüksek riskli Atriyal fibrilasyon Hiçbirideğerlendirilmesi. türü, karakteri hastalarda süresince hız antiaritmik tedaviye kontrolünü analiz edilmiş olup, proaritmojenik değerlendirmek. uygun frekans yanıtların Hasta ayaktan aralığının değerlendirilmesi. tedavi görürken bulunduğu kişilerde tedavi süresince antiaritmik ilaç semptomsuz ve yanıtının devamlı olmayan değerlendirilmesi. aritmilerin rekürrensini ortaya koymak.Kalp pili ve İKD Miyopotansiyel Telemetriye alternatif Cihaz sorgulama,fonksiyonununun inhibisyon ve kalp olan kalp pili veya İKD EKG veya diğerdeğerlendirilmesi. pili aracılı implantasyonundan mevcut veriler altta taşikardiyi dışlamak sonra mevcut post yatan neden veya ve mod değiştirme operatif kalp pili tanıyı saptamaya ve hız yanıtlılığı fonksiyonunun uygun olduğunda gibi geliştirilmiş değerlendirilmesi. İKD / kalp pili özelliklerin İKD’li hastalarda SVT disfonksiyonunun programlanmasını hızının değerlendirilmesi. desteklemek değerlendirilmesi. Semptomsuz için cihaz hastalarda rutin izlem. fonksiyonunun değerlendirilmesi. İKD = İmplante edilebilir kardiyovertör-defibrilatörü Ve bunun için de HRV = Kalp hızı değişkenliği sık semptomların SV = Sol ventrikül ve çarpıntının, SVT = Supraventriküler taşikardi senkop veya presenkopun değerlendirilmesi. Cihaz sorgulaması kesin olmadığında şüphelenilen bileşeni değerlendirme. Sık olarak İKD tedavisi alan hastalarda adjuvan ilaç tedavisine yanıtı değerlendirmek.Sınıf I: Sunulan işlem veya tedavinin yararlı ve etkili olduğuna dair kanıtın mevcut olduğu ve/veyaGörüş birliği olan durumlar; Sınıf II: Çelişkili kanıtların var olduğu veya işlemin/tedavinin yararı ve etkinliği ileilgili görüş ayrılığının olduğu durumlar; Sınıf IIa: Kanıtlar/görüşler yararlı/etkili olduğu yönünde ağır basıyor;Sınıf IIb: Kanıtların yararlı/etkili olduğu daha az saptanmış; Sınıf III: Uygulanan bir işlem veya tedavinin yararlıolmadığı ve bazı durumlarda zararlı olduğuna dair kanıtların ve/veya görüş birliğinin olduğu durumlar. 39

4 ÖZELLEŞTİRİLMİŞ KARDİYAK TETKİKLER AEKG İLE DEĞERLENDİRİLEBİLEN EK PARAMETRELER Kalp hızı değişkenliği R-R değişkenliğinin sıklık analizleri kalpteki sempatik ve parasempatik dengenin bir göstergesidir. Sempatik ve parasempatik normal fizyolojik bir denge R-R değişkenliğinde en yüksek frekans ile - (0.15-0.40 Hz) en düşük frekans - (0.04-0.15) aralığını gösterir. Düşük frekans (DF) hem sempatik hem parasempatik niteliği yansıtırken, parasempatik nitelik yüksek frekanstaki (YF) spektral analizlerde görülür. DF/YF oranı sempatovagal dengenin bir ölçüsü olarak kabul edilir ve sempatik değişimi yansıtır. Her ne kadar azalmış bir değişkenlik artmış riskin bir göstergesi olsa da, bu, büyük olasılıkla birkaç farklı etki yüzündendir ve basit olarak periyodik özelliklikte bir azalmayı veya otonomik nitelikte değişimi yansıtır. R-R değişkenliği, miyokard infarktüsü geçirmiş olan hastalarda sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve ventriküler taşiaritmi (VT) kadar tüm mortalitenin öngörücüsüdür. Öngörü doğruluğunu artırmak için riskin diğer ölçümleri ile birlikte kullanılabilir. QT dispersiyonu Re-entran taşikardilerin iki özelliği refrakterlikte ve iletim hızında heterojenitedir. En basit şekliyle, QT dispersiyonu, göğüs derivasyonlarında en kısa ve en uzun QT intervali arasındaki farkı ölçerek, kalp hızına ayarlı bir şekilde değerlendirilebilir. Değişik teknikler kullanarak QT dispersiyonunu değerlendiren birkaç algoritma mevcuttur. Her ne kadar tutarlı bir bulgu olmasa da anormal olarak yüksek QT dispersiyonu türlü hastalıklarda aritmik ölüm riski ile birliktedir. QT dispersiyonu ilaç tedavisinin etkinliği ve pro-aritmik potansiyeli ile bağdaştırılmış olup, bununla birlikte klinik değeri henüz saptanamamıştır. T-dalga alternansı (değişikliği) Atımdan atıma T dalga ve ST segmenti morfolojisi ve amplitidünde değişim, miyokard iskemisinde ventriküler taşiaritmi oluşumu , uzun QT sendromu ve VT’li hastalar ile birliktelik gösterir. T dalga alternansının mekanizması tamamen açık değildir, fakat elektriksel olarak kararsız VT’ye veya ventriküler fibrilasyona (VF) eğilimli miyokardın bir göstergesidir ve hastaların risk derecelendirmesinde yararlı olabilir. Daha ayrıntılı bilgi40

Ekokardiyografi 5Rajan Sharma ve S.J.BreckerGİRİŞ Bu bölüm klinik hastalık sürecinde ekokardiyografinin kullanımını aktarmayı amaçlıyor. Ultrason’un ayrıntılı prensipleri verilmemiştir, fakat okuyucunun ekokardiyografik inceleme isteği için gerekli nedenleri daha iyi anlayacağı ve sonuçların klinik olarak nasıl yorumlanması gerektiğine dair bilgileri kazanacağı umulmaktadır. Bölüm 11’de söz edildiği için bu bölüm kapak hastalığı değerlendirmesini içermiyor. Doku Doppler Görüntüleme ve stres ekokardiyografi anlatılmakta, fakat miyokardiyal kontrast ekokardiyografi, 3-D ekokardiyografi, intravasküler ultrason ve elde tutulan ekokardiyografi cihazları gibi daha yeni görüntüleme şekillerinden söz edilmemektedir. Bu konular bu bölümün kapsamı dışındadır, fakat daha önemlisi, bu yöntemlerin klinik pratikte rutin kullanımı henüz (yazının kaleme alındığı dönemde) tanımlanmamıştır. Birçok büyük hastanede her yıl binlerce transtorasik ekokardiyografi (TTE) uygulaması yapılmaktadır. En yaygın başvurma nedenleri Şekil 5.1’de görülmektedir.Şekil 5.1 Sol ventrikül fonksiyonununTranstorasik ekokardiyografiye en sık başvurma nedenleri değerlendirmesi Kalp üfürümü nedeninin saptanması Atriyal fibrilasyon Embolinin kardiak kaynağı Valvüler/paraprotez kapak değerlendirmesi Endokardit Hipertansiyon Perikard efüzyonu Senkop/başdönmesi/çarpıntı Diğer 41

5 EKOKARDİYOGRAFİ Çünkü bu tetkik göreceli olarak ucuzdur ve invazif değildir, uygulama sıklığı artmaya devam edecektir. Birleşik Kırallıkta (BK), “herkese açık” ekokardiyografi kliniklerinin sayısının artması sonucu genel pratisyenler için de erişim daha fazla kolaylaşmaya devam ediyor. Halen bu taramaların çok büyük kısmı hekimlerden ziyade eğitilmiş ultrason uzmanları tarafından uygulanıyor ve rapor ediliyor. Transözofageal ekokardiyografi (TÖE) kardiy- ologlar ve daha yakın zamanda da anestezistler tarafından uygulanmaya devam etmektedir. Yaygın uygulama durumlarında ekokardiyografinin rolü aşağıda tartışılmıştır.SOL VENTRİKÜL FONKSİYONLARININDEĞERLENDİRİLMESİ Şekil 5.1’de görüldüğü gibi, transtorasik ekokardiyografinin en yaygın endikasyonudur. Sadece semptomların olası nedenini göstermesi yönünden değil ,ayrıca önemli prognostik bilgi sağladığı için de önemlidir. Bu yüzden eksiksiz bir değerlendirme gereklidir. Şekil 5.2 ekokardiyografik değerlendirme ile ilgili bir yaklaşım taslağını göstermektedir. Sistolik fonksiyonu değerlendirirken şuna dikkat etmek önemlidir: bazal septum ve posterior duvarın konvansiyonel parasternal uzun eksen M-mod ölçümleri hareketin amplitüd ve fazında bölgesel farklılıklar yoksa doğrudur. Sistolik ve diyastolik volümler (ve bu nedenle ejeksiyon fraksiyonu) varsayılan modifiye küresel geometri formülünü kullanarak lineer boyutlardan saptanır. Sol dal bloku veya bölgesel duvar hareket bozukluğu olan hastalarda bu teknik hatalı sonuçların elde edilmesine neden olabilir ve bu durumda ejeksiyon frak- siyonunun hesaplaması için başka bir yöntem kullanılmalıdır. (Bakınız Şek.5.2&5.3)SV sistolik fonksiyonunu değerlendirin. Özellikle SV sistolik fonksiyonu normal• SV boyutları olduğunda SV diyastolik fonksiyonunu• SVEF değerlendirin.• Bölgesel duvar hareketi bozukluğu • Transmitral akım örneği (E/A, Edes, (BDHB) IVRS)• Kapak hastalığı • Pulmoner venöz doluş (S/D, AR hızı,• Sağ kalp boyut ve fonksiyonu• PA basıncının hesaplanması AR süresi) • Doku Doppler’i (TDI) mitral annulusaBDHB, post op, LBBB) (Ea)Hayır Evet • Akımın yayılımı (Vp)• M-mod ölçümleri • SVEF’nin görsel• Teicholz yöntemi değerlendirmesi • İki düzlemli Simpson yöntemi • Duvar hareketi skor indeksi • dp/dt • Atım volümü Şekil 5.2 Ekokardiyografi için başvuran hastalarda sol ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesi. SV, sol ventrikül; SVEF, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu; BDHB, bölgesel duvar hareket bozukluğu; PA, pulmoner arter; post op, kardiyak operasyon sonrası; LBBB, sol dal bloku; Edes, erken deselerasyon (hız42 azalma) süresi; IVRS, izovolümetrik relaksasyon süresi.

EKOKARDİYOGRAFİ 5 Şekil 5.3 Dilate kardiyomiyopatili bir hastada sistolik fonksiyonun incelenmesi. (a) Değerlendirme parasternal uzun eksende lineer M-mod ölçümleri ile yapıldı. (b) Ejeksiyon fraksiyonu Simpson yöntemi ile hesaplandı. Bu teknik sistol ve diyastol sırasında endokard sınırlarının planimetrik olarak çizilmesini gerektirir ve ventrikül volümünün farklı derinlik ve kesitsel alanlardaki bitişik yerleşimli disklerin volümlerinin toplamına eşit olduğunu var sayar. Diyastolik disfonksiyonun değerlendirilmesi artan bir şekilde önem kazanıyor. Çünkü semptomların ve uzun dönem morbiditenin olası bir nedeni olduğu biliniyor. Mitral kapak- tan akımının nabızlı (pulsed) Doppler’ i diyastolik fonksiyonun değerlendirilmesinde en yaygın kullanılan yöntemidir. Sinus ritminin varlığında 2 dalga “E” ve “A” oluşur, bunlar sırasıyla diyastol sırasında sol ventrikülün erken doluşunu ve atriyal kontraksiyonu yansıtırlar. Şekil 5.4 oluşabilen normal ve anormal doluş örneklerini gösteriyor. Bununla birlikte, normal ve anormal örnekler fizyolojik tanımlamalardır ve hastalar hastalıklarının durumuna, yüklenme durumuna veya tedaviye bağlı olarak ikisi arasında hareket edebilir. Bu yüzden belirgin diyastolik disfonksiyonu olan bir hastada yüklenme durumuna ve o sıradaki tedaviye bağlı olarak “psödonormal” transmitral Doppler örneği oluşabilir. Bu yüzden diyastolik disfonksiyonu güvenli bir şekilde dışlamadan önce diğer değerlendirme yöntemleri her zaman yapılmalıdır. (Şek.5.2’ye bakınız)TRANSTORASİK EKOKARDİYOGRAFİNİN EK ROLÜATRİYAL FİBRİLASYON TTE etyolojinin belirlenmesine, tedavi yöntemi olarak kardiyoversiyon ile hız kontrolü arasında karar vermeye ve tromboemboli riskinin değerlendirilmesine yardımcı olur. Atriyal fibrilasyonlu(AF) bir çok olguda TTE klinik pratiği etkileyen bir bozukluğu ortaya koyar.KALP ÜFÜRÜMLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Çalışmalar üfürümü araştırmak için uygulanan tüm TTE’ların yarısında bir bozukluk bulunacağını ileri sürüyor. Bu durum özellikle ekokardiyografi ile %55 oranında bozukluk 43

5 EKOKARDİYOGRAFİMitralakımıMitralannu-lusun- danakım hızı Gevşeme Yalancı Restriktif bozukluğu normalleşme fizyolojiŞekil 5.4“Pulsed Doppler” mitral akım hızı ve doku Doppler annular akım hızının dört konvansiyonel örneği. Not:Yalancı-normal örnekte, mitral içeri akım Doppler sinyali normal iken mitral annulustan akım hızı anormalbir gevşeme örneği ile göstermektedir. saptanan 60 yaş üstü hastalarda daha olasıdır. Diğer taraftan, üfürümü olan sağlıklı genç kadınlarda TTE ancak %5-10 olguda bozukluğa işaret eder. HİPERTANSİYON Hipertansiyonda sol ventrikül hipertrofisinin varlığı, kardiyovasküler riskin bağımsız bir göstergesidir. Bu yüzden Dünya Sağlık Örgütü kılavuzları bu hastalarda risk derecelendirmesi ve tedaviye yol göstermek için ekokardiyografiyi önermektedir. PERİKARD EFÜZYONU TTE perikard efüzyonundan kuşkulanıldığında tanıyı pekiştirmek, tamponad mevcudiyetini değerlendirmek ve güvenli drenaja ökılavuzluk etmek yönünden önemlidir. Gerçekten de, kalp tamponadı kuşkusu acil TTE gereğinin birkaç nedeninden biridir (Bakınız Bölüm 20). SENKOP Muayenede normal bulunan hastalarda, elektrokardiyogram (EKG) ve göğüs filmi (GF) de normal ise, ekokardiyografide senkopun nedeni olarak yapısal bir kardiyak bozukluk nadiren görülür. Bununla birlikte, altta yatan yapısal kalp hastalığı ile ilgili kuşku varsa44 ekokardiyografi zorunludur.

EKOKARDİYOGRAFİ 5YAŞLILAR Kalp hastalığından kuşkulanılan yaşlı hastaların değerlendirilmesinde ekokardiyografinin rolü, geriyatristler ile sonuçların gidişatı etkilemiyeceğine inanan diğer sağlık-bakım profesyonelleri arasında tartışmanın sık bir nedenidir. Bununla birlikte 80 yaş üstünde, kalp yetersizliği kuşkusu olan hastaların %50’sinde sistolik fonksiyon normaldir. Gerçekten de bu hastalarda diyastolik disfonksiyon solunum sıkıntısının daha yaygın bir nedenidir. 80’li yaşlarda kalp üfürümü olanların %60’ı TTE ile saptanabilen bir nedene sahiptir. Bu hastaların büyük bir kısmı cerrahi girişim için uygun olmasa da, sonuçlar hasta ve ailesi için uzun dönemdeki prognoz ile ilgili bilgi vermek yönünden önemlidir ve hekimi belirli ilaçların reçete edilmesine ve belirli ilaçlardan sakınmaya yöneltir. Bu yüzden yaşlı hastaların değerlendirilmesinde ekokardiyografi önemli bir rol oynamaktadır.MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE EKOKARDİYOGRAFİAkut miyokard infarktüsü (Mİ) geçiren hastaların değerlendirilmesinde ekokardiyografiartan bir şekilde kritik rol oynamaktadır. Başlıca kullanımı aşağıda belirtilmektedir.AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNÜN TANISI EKG’si kuşkulu olan hastalarda bölgesel duvar hareket bozukluğunun varlığı Mİ için %50 pozitif öngördürücü (prediktif) değere sahiptir. Bunun diğer nedenleri miyokard iskemisi, miyokardit ve eskimiş skar dokusunu kapsar. Normal duvar kalınlığı ve reflektivitesinin varlığı akut bir olayı düşündürür. Önemli olarak, bu hastalarda bölgesel duvar hareket bozukluğunun olmayışı çok iyi bir prognoza işaret eder. Bu yüzden acil birime göğüs ağrısı ve kuşkulu EKG ile başvuran hastaların tanısında ve risk derecelendirmesinde TTE yararlı ek bilgiler sağlar.SOL VENTRİKUL FONKSİYONUNUN DEĞERLENDİRMESİMİ sonrası hastaların en önemli prognostik işaretlerinden (marker) biri olmaya devametmektedir ve hastaların tümünde hastaneden taburcu etmeden önce değerlendirilmelidir.Ekokardiyografide disfonksiyon gösteren segmentlerin sayısı infarktüsün boyutlarıhakkında EKG’den veya kardiyak nekrozun biyokimyasal işaretlerinden daha iyi birdeğerlendirme sağlar.KOMPLİKASYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİMİ sonrasında bir hastada şok ortaya çıkıyorsa acil olarak TTE istenmelidir. Sol ventrikül 45fonksiyonu ve doluş basıncı değerlendirmesine izin verdiği gibi birkaç mekanik nedeni detanımlayabilir. Bunlar ventriküler septum rüptürü, papiller kas rüptürüne veya iskemiyebağlı mitral yetersizliği, psödoanevrizma oluşumu ile birlikte ventrikül serbest duvarırüptürü ve sağ ventrikül infarktüsünü (inferior Mİ’de %30 oranında rastlanan birkomplikasyondur) kapsar. Bu durumlar eğer erken müdahale edilmezse oldukça yüksekmortalite ile birliktedir, bu nedenle tanı konulduğunda lokal veya bölgesel kardiyak

5 EKOKARDİYOGRAFİ merkezler ile derhal iletişim kurmak gerekir. Mİ söz konusu değilse, TTE şok ve göğüs ağrısının aort disseksiyonu ve pulmoner emboli gibi diğer nedenleri ile ilgili olarak da ipuçları verir. Mİ’nin SV anevrizması ve trombüs oluşumu gibi diğer mekanik komplikasyonları da TTE ile kolaylıkla saptanabilir.UZUN DÖNEMDEKİ RİSKİN DERECELENDİRİLMESİ Hasta taburcu edilmeden önce dobutamin stres ekokardiyografisi veya daha güncel olarak miyokardiyal kontrast ekokardiyografi miyokard canlılığının ve iskeminin araştırılmasına yardım eder. Bu hastalar en çok erken anjiyografi ve revaskülarizasyondan yarar sağlar.TRANSÖZOFAJİYAL EKOKARDİYOGRAFİ (TÖE) Minyatür hale getirilmiş elektronik faz sıralı (phased array) transduser teknolojisi gastroskopa benzer bir cihaza uygulanarak, klinik kardiyolojide TÖE’nin temelini oluşturdu. Geçtiğimiz 15 yıl içinde bu tekniğin kullanımı çok arttı. Eğer TTE ile kesin bilgi sağlanamıyorsa, özellikle kişinin akustik penceresi yeterli değil ise, TÖE her zaman endikedir. Özofagus ile kalbin komşuluğundan dolayı, TÖE özellikle interatriyal septumun, sol atriyum apendiksinin ve aort ile ilgili patolojilerinin değerlendirilmesinde yararlıdır. Yüksek frekanslı transduserler ile sinyal/gürültü oranının iyileştirilmesi ve yüksek çözünülürlük sağlanması, ayrıca akustik penetrasyonla ilgili sorunların olmaması TÖE’yi mekanik kapakların araştırılması için tercih edilen yöntem haline getirmiştir. Kutu 5.2 TÖE’nin TTE’ye kıyasla üstün olduğu durumları gösteriyor. Bununla birlikte TÖE, TTE’ye kıyasla daha az kantitatif bilgi sağlar ve invaziftir. Bu yüzden TÖE istemeden önce dikkatli karar vermek öğütlenebilir. Aort kapak hastalığının ve sol ventrikül fonksiyonunun değerlendirmesinde TÖE’nun katkısı genel olarak azdır, hatta yüksek kaliteli bir TTE’ye kıyasla daha az bilgi sağlar. İşlem tipik olarak 4 saatlik açlık sonrasında, hastanın yazılı rızası alınarak yapılır. Protez diş çıkartılır. Yakın tarihte üst gastrointestinal kanaması veya disfaji gibi kısmi kontrendikasyonlar önceden sorgulanır. İşlem sedasyonlu veya sedasyonsuz olarak uygulanabilir. Gerek duyuluyorsa ek olarak devamlı nabız oksimetrisi izlemi önerilir. Kan basıncı işlem öncesinde, sırasında ve sonrasında ölçülmelidir. İşlem sırasında uygulayan kişiye ek olarak eğitilmiş bir hemşire ve kalp teknisyeni hazır bulunmalıdır. Kutu 5.1:Transözofajiyal ekokardiyogram için genel endikasyonlar • Transtorasik ekokardiyogramda kalitesiz görüntü • Embolinin kardiyak kaynağını belirlemek • İnfektif endokardit • Protez kapak değerlendirmesi • Intra-operatif uygulama • Kateter tabanlı girişimler • Erişkinde doğuştan kalp hastalığı (özellikle atriyal septal defekt) • Girişim gerektiren mitral kapak hastalığı46

EKOKARDİYOGRAFİ 5EMBOLİNİN KARDİYAK KAYNAĞININ BELİRLENMESİ Tüm iskemik inmelerin %20 kadarı kardiyojenik emboliye bağlıdır. (Böl.22’ye bakınız). TÖE atriyumun (özellikle sol atriyum apendiksi), interatriyal septumun ve aort topuzunun daha iyi görüntülenmesine olanak tanıdığı için TTE’ye kıyasla çok daha yüksek duyarlılığa sahiptir. TTE ile genel olarak daha iyi görülebilen sol ventrikül trombüsü (her ne kadar varlığı klinik olarak tahmin edilebilirse de) istisnadır. Gerçekten de çalışmalar göstermiştir ki kalp hastalığının klinik, EKG veya laboratuar kanıtları olmadığında, TTE’nin klinik değerlendirmeyi değiştirecek bulgular vermesi olasılığı düşüktür. Ekokardiyografinin amaçları aşağıda veilmiştir.EMBOLİNİN OLASI DİREKT KAYNAĞINI SAPTAMAKTrombüs Özellikle hastada atriyal fibrilasyon varsa trombüs sol atriyum apendiksinde olabilir; sol ventrikül disfonksiyonu varsa (%20 kadarında apikal trombüs olabilir) (bakınız şek.5.5) veya hasta yakın zamanda anterior Mİ geçirmişse (%40 kadar olguda akut olarak trombüs oluşabilir) ventrikülde yer alabilir.Vejetasyon Bakteriyel endokarditli olgularda emboli riski uygun antibiyotik tedavisine başlamadan önce %15-20’dir. Risk özellikle 1 cm’den büyük ve anterior mitral yaprakçığına bitişik vejetasyonlar için yüksektir.Şekil 5.5 47Hastada anterior miyokard infarktüsünden 48 saat sonra uygulanan ekokardiyogramda sol-ventriküldeapikal trombüs görülüyor. (a) Parasternal uzun eksen görüntüsü (b) Apikal dört boşluk görüntüsü.

5 EKOKARDİYOGRAFİ Miksoma 50 yaşın altında inme geçiren hastaların %1’inde miksoma bulunmuştur. EMBOLİZM OLUŞUMU İÇİN OLASI BİR SUBSTRATIN SAPTANMASI Patent foramen ovale Genç bir hastada inme nedeni başka türlü açıklanamadığında, periferik kontrast enjeksiy- onu ve valsalva manevrası ile sağ-sol şantlı patent foramen ovalenin (PFO) (bakınız şek.5.6) gösterilmesi, paradoksal embolizmin olası kaynağını düşündürür. PFO’nun özellikle atriyal septal anevrizma ile veya majör bir pulmoner emboli ile bir arada olması embolik komp- likasyon riskinin yüksek olduğuna işaret eder. Bu durumda perkütan kapatma önerilir. Aortik aterom Önceden embolik inme öyküsü olan hastaların %25’inde aortta aterom plağı bulunur. İkinci bir embolik olay riski yüksektir-%12’sinde 1yıl içinde inme tekrar eder. Plak kalınlığı (>4mm) ve üstüne eklenmiş mobil trombüs embolik olaylar için bağımsız risk faktörleridir. Sol atriyumda yavaş akım durumu Bu durum geniş bir sol atriyum, ekokardiyografide spontan kontrast (duman gibi görünür) ve geniş bir sol atriyum apendiksi içinde azalmış akım ile tanımlanır. Bu gibi yavaş akım durumları artmış tromboembolik risk ve başarılı bir kardiyoversiyondan sonra yüksek oranda tekrarlayan atriyal fibrilasyon ile birliktelik gösterir. Şekil 5.6 (a) Transözofajiyal ekokardiyografi (TÖE) patent foramen ovaleyi gösteriyor. (b) Sol atriyum (SA) içine doğru kavislenen bir atriyal septal anevrizmaya (ASA) ait TÖE. Daha önce embolik olay geçirmiş hastalarda bunların varlığı perkütan kapatmayı gerekli kılar.48

EKOKARDİYOGRAFİ 5Şekil 5.7Transözofajiyal ekokardiyografi mitral kapağın anterior yaprakçığındaki bir vejetasyonu (V) gösteriyor. Buyaprakçığın aort kapağıyla ilişkisine dikkat ediniz; bu, infeksiyonun genellikle bir kapaktan diğerine niçinyayıldığını açıklıyor.İNFEKTİF ENDOKARDİT TANISI Ekokardiyografi bulgularının Duke kriterleri arasında yer alan klinik parametreler ile birleştirilmesi bu potansiyel olarak fatal hastalığın tanısal doğruluğunu büyük ölçüde destekler. Ayırıcı özellik taşıyan ekokardiyografik tablo, bağlandığı yapıdan bağımsız olarak hareket eden, sallanan bir kitle şeklindeki vejetasyonun varlığıdır. (Bakınız Şek. 5.7). Bununla birlikte ekokardiyografi ile saptanan kitlelerinin birçok nedeni vardır ve ayırıcı tanıya daima klinik bulgulara göre gidilmelidir. Vejetasyonları saptamak konusunda TÖE’nun (>%90) TTE’ye (<%70) kıyasla daha yüksek duyarlılığı vardır; özellikle de küçük (<5mm) vejetasyonlarda . Ayrıca TÖE sol ventrikül çıkış yolu komplikasyonlarının (fistül, perforasyon) ve özellikle de abse oluşumunun saptamanmasını kolaylaştırır ve protez kapak vejetasyonlarının belirlenmesinde TÖE’nin duyarlılığı >%80 iken TTE’nin duyarlılığı %30’dur. Bu nedenle TÖE orta ve yüksek derecede endokardit kuşkusu olan hastalarda ilk sırada yer alan tanı yöntemi seçeneğidir. Bununla birlikte teknik %100 duyarlı değildir ve mitral kapaktan kaynaklanan abse bulunan olgularda duyarlılığı yalnızca %50’dir. Bu yüzden yüksek klinik kuşkulu olgularda TÖE’nin normal bulunması infektif endokarditi dışlatamaz. Bu durumlarda mikrobiyologlarla sıkı iletişim, ilgili hekim ve kardiyolog için esastır ve genellikle 5-7 gün içinde tekrar TÖE önerilir.İNTRAOPERATİF TÖETÖE’nin sürekli olarak yaygınlaşan bir uygulama şeklidir, kardiyologlara ek olarak 49anestezistler tarafından da giderek artan bir şekilde uygulanmaktadır. Tanımlanankulanımları aşağıda verilmektedir.

5 EKOKARDİYOGRAFİ REKONSTRİKTİF MİTRAL KAPAK CERRAHİSİ Birleşik Krallıkta, intraoperatif TÖE’nin temel kullanım yeri olarak kalmıştır. Mitral yetersizliği olgularında yetersizliğin ağırlığına ek olarak mekanizmasına (ör.annulus dilatasyonu veya kapak prolapsusu) ait doğru bilgiler de elde edilebilir, bu da cerrahın en iyi tedavi yöntemi (kapak onarımı ya da replasman) konusunda karar vermesini sağlar. İntraoperatif TÖE, rezidüel mitral yetersizliğini, onarılmış yaprakçığın kısıtlanmasına bağlı oluşan mitral darlığını, veya mitral kapağın sistolik anterior hareketi sonucunda çıkış yolunda gradiyent oluşturmasını saptayarak onarım başarısının hızla değerlendirilmesine olanak tanır. İNTRAAORTİK BALON POMPASI YERLEŞTİRİLMESİ Desendan aortaya optimal balon yerleşimi. İNTRAKARDİYAK HAVANIN GÖRÜNTÜLENMESİ Erken dönemde saptanabilir ve TÖE izlemi altında mikrokabarcıklar saptanamayana dek devamlı hava boşaltımı yapılır. Açık kalp ameliyatlarından sonra sıklıkla gözlenen nöropsikolojik sendromların çoğundan bu kabarcıklar sorumlu olabilir. SOL VENTRİKÜL FONKSİYONU TÖE sol ventrikül fonksiyonunun global ve bölgesel değerlendirilmesine olanak tanır ve “pompasız” kalp cerrahisinde özel önemi vardır. Bypass öncesi ve hemen sonrasında hipoperfüzyonun olası işareti (marker) olarak bölgesel duvar hareket bozukluklarını belirleyebilir. POST-OPERATİF HİPOTANSİYON Yoğun bakım ünitesinde, düşük kalp debisi ve hipotansiyonu olan hastalarda, sol ventrikülün TÖE ile hızlı bir şekilde değerlendirilmesi miyokard fonksiyon bozukluğu, hipovolemi veya kalp tamponadı arasında ayrım yapmaya yardım eder. AORTİK ATEROM Aort arkusunda ve çıkan aortta aterom plağının varlığı, kardiyopulmoner bypass cerrahisi sırasında inme riskini önemli derecede artırır. Cerrahi sırasında TÖE ile taranması basit palpasyondan çok daha duyarlıdır ve cerrahı aortun çarpraz klemplenmesi konusunda uyarır. İNTRAKARDİYAK KİTLENİN ÇIKARTILMASI Özellikle atriyal miksomanın sapının yapıştığı noktanın belirlemesi yönünden önemlidir,50 TÖE, ayrıca, atriyal kanalizasyon konusunda cerrahı en güvenli alana yönlendirir.

EKOKARDİYOGRAFİ 5KATETER-TABANLI GİRİŞİMLER SIRASINDAEKOKARDİYOGRAFİ Ekokardiyografinin floroskopi ile birlikte kullanımı kateter tabanlı girişimlerde giderek yaygınlaşmaya devam etmektedir. Tanımlanan uygulamalar aşağıda verilmektedir.ATRİYAL SEPTAL DEFEKTİN KAPATILMASI TTE ile genel olarak tanı konulur, şant oranının ve pulmoner arter basıncının hesaplanması ile birlikte sağ kalp boyutu ve fonksiyonu da değerlendirilebilir. Bununla birlikte perkütan olarak kapatmaya uygun defektlerin seçiminde TÖE çok önemlidir. Bu değerlendirmeler zordur ve ideal olarak cihazla kapatma konusunda deneyimli kişiler tarafından uygulan- malıdır. TÖE defektin tam morfolojisini, boyutunu ve yerini tarif eder, pulmoner venöz drenajı değerlendirir ve kapatma cihazının defektin çevresindeki önemli yapılar için tehlike yaratmadan konumlanacağı uygun bir doku çemberinin olup olmadığını gösterir. TÖE işlem boyunca cihazın doğru boyutlandırma ve güvenle yerleştirilmesine olanak sağlar.BALONLA MİTRAL VALVULOPLASTİ TÖE, ağır mitral darlığı olan hastalar arasından balonla valvuloplasti için uygun olanları seçmeye olanak sağlar. Bunun için kriterler mitral yaprakçıklarının ve kapak altı yapıların minimal kalsifikasyonunu, sol atriyum apendiksinde trombüs bulunmamasını ve minimal mitral yetersizliğini içerir. TTE işlem sonrasında başarının değerlendirilmesine (mitral kapak alanını hesaplayarak) ve kalp tamponadı ve önemli mitral yetersizliği gibi komplikasyonların değerlendirilmesine olanak tanır.HİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİDE ALKOL İLE SEPTAL ABLASYONSelektif intrakoroner enjeksiyon ile miyokardiyal kontrast TTE, alkol ablasyonu için, sol öninen arterin en uygun septal perforatörünün belirlenmesine olanak sağlar.TORASİK AORTUN STENTLEMESİTip B disseksiyon ve aort koarktasyonu için stent yerleşimine kılavuzluk ederekyardımcı olur.RADYOFREKANS ABLASYONUTÖE kateterin doğru pozisyona konmasına yardım eder.DOĞUŞTAN KALP HASTALIĞIUygulamalar aortik/pulmoner valvuloplasti boyunca balon pozisyonunun belirlenmesi, 51Mustard veya Senning operasyonları sonrasında venöz yolların balonla dilatasyonu, veventriküler septal defektin kapatılması gibi işlemleri içerir.

5 EKOKARDİYOGRAFİ DOBUTAMİN STRES EKOKARDİYOGRAFİ On yılın üstünde tanınmasından bu yana, stres ekokardiyografi koroner arter hastalığının tanısında kanıtlanmış bir yöntem oldu. Her ne kadar dobutamin en yaygın kullanılan stres ajanı olsa da, işlem egzersiz ile (genellikle bisiklet), dipiridamol ile veya hız denetimi (pacing) ile birlikte de uygulanabilir. Diğer girişimsel olmayan işlemlerle kıyaslandığında koroner arter hastalığının saptanmasında %85-90 duyarlılık, özgüllük ve doğruluk ile, olumludur. Duyarlılık sol dal bloku veya atriyal fibrilasyonun varlığında azalmaz. İşlem 40-60 dak. sürer ve iki eğitimli personel gerektirir. Dobutamin devamlı infüzyonla hedef kalp hızına ulaşıncaya dek artan dozlar şeklinde kullanılır. Bu yolla hedef kalp hızına ulaşılamazsa atropin bolus olarak verilir. İki parasternal ve üç apikal görüntüden oluşan ekokardiyografi temel alınır ve miyokard duvarı 18 segmente bölünür. Görüntüler dobutamin’in düşük ve zirve dozlarında ve geri dönme (recovery) sırasında alınır. Tüm görüntüler dijital formatta çevrimdışı analizler için depolanır. Yeni bölgesel duvar hareket bozukluğunun oluşumu o alanda iskemiye işaret eder. İşlem güvenlidir. 1/2000’den daha az oranda ciddi aritmi olabilir. En yaygın yan etkiler baş ağrısı, bulantı-kusma, üşüme-titreme, anksiyete ve hipotansiyondur. Nükleer görüntülemede olduğu gibi, test sırasında göğüs ağrısı oluşumu ve EKG değişiklikleri eğer bölgesel duvar hareket bozuklukları yoksa iskemi için duyarlı değildir. Kesin kontrendikasyonlar nadirdir ve yeterince kontrol edilememiş hipertansiyon veya atriyal fibrilasyon, bilinen ventriküler aritmiler ve hipokalemidir. STRES EKOKARDİYOGRAFİNİN KULLANIMI • Egzersiz testi sonuçları kuşkulu olan veya egzersiz yapamayacak durumdaki veya hedef kalp hızına ulaşamamış durumdaki hastalarda koroner arter hastalığının araştırılmasında. • Anjiyografi ile kanıtlanmış koroner arter hastalığı olan kişilerde prognostik bilgi sağlar ve revaskülarizasyondan kimlerin yarar göreceğini belirler. • Mİ sonrası, önemli iskemisi olanları saptamak veya fonksiyonel kapasiteyi hesaplayarak anjiyografi ve uygun revaskülarizasyon gereksinimini ortaya çıkarmak. • Bozuk sol ventrikül fonksiyonu olan koroner arter hastalarında canlılığı saptamak. • Kalp dışı majör cerrahi için bekleyen hastalarda anestezinin riskini değerlendirmek. • Mitral ve aort darlığı gibi kapak hastalıklarında dinamik gradiyenti saptamak, özellikle ağır aort darlığı ve bozulmuş sol ventrikül fonksiyonu olan hastalarda fonksiyonel geri dönüşü tahmin etmek. • Hipertrofik kardiyomiyopatide dinamik çıkış yolu obstrüksiyonunu değerlendirmek. Bu durumda stres yöntemi olarak dobutaminden çok bisiklet veya koşu bandı önerilir. SINIRLAMALAR Stres ekokardiyografinin ana sınırlamaları endokard sınırlarının iyi belirlenememesi ve52 bölgesel duvar bozukluklarının subjektif olarak yorumlanmasıdır. Bununla birlikte ikinci

EKOKARDİYOGRAFİ 5 harmonik görüntüleme ve intravenöz kontrast ajanlarının kullanımı, ekokardiyografi görüntüsü iyi olmayan kişilerde endokardın görüntülenmesini önemli ölçüde kolaylaştırmıştır. Dijital kayıt ile birlikte doku Doppler görüntülemesi ve çevrimdışı (off-line) analiz, işlemin kantitatif olmasına olanak sağlamıştır. Halen daha mahalli hastanelerde bu işlem nadiren uygulanmaktadır, bu büyük ölçüde görüntüleme yöntemi ve çevrimdışı analizler için gerekli yazılımın eski cihazlarda olmamasından ve eğitilmiş personel yetersizliğinden kaynaklanmaktadır.DOKU DOPPLER GÖRÜNTÜLEMESİ Miyokarda ait duvar hareketlerinin Doppler ile değerlendirilmesi ilk olarak 1989’da önerildi, fakat bugün bile hastaların günlük değerlendirilmesinde bu yöntem az oranda kullanılmaktadır. Prensipler renkli-akım haritalaması için olanlar ile aynıdır, istisna olarak yüksek amplitüdlü düşük hızlı filtreler kan akışına tercih edilerek miyokard hareketini saptamak için kullanılır. İyi bir 2-D doku Doppler görüntülemesi için, yüksek görüntü hızı olan ve çevrimdışı işleyiş için dijital görüntüler elde edilebilen bir ekokardiyografi aletine gereksinim duyulur. (Şek.5.8) Görüntüleme spektral “pulsed dalga”, renkli M mod ve renkli 2-D mod kullanılırarak sağlanır. Hem sistol hem de diyastol sırasında bölgesel miyokard hareketlerinin doğru değerlendirilmesi saniyeler içinde elde edilebilir. Yaygın klinik uygulamanın az olması büyük oranda eğitim eksikliği ve resim karesi hızı (frame rate) yetersiz olan eski aletler ile ilişkilidir.Şekil 5.8 53Miyokardiyal hız örneklerini bazalden ve septumun ortasından gösteren Doku Doppler apikal dört boşlukgörüntüsü. Bu tipik örnek iki sistolik ve iki diyastolik zirve gösteriyor. SI, izovolümetrik kasılma; S2, zirvesistolik hız; Ea, zirve erken miyokardiyal gevşeme hızı; Am, geç diyastolik gevşeme hızı.

5 EKOKARDİYOGRAFİ POTANSİYEL KLİNİK UYGULAMALAR Sistolik fonksiyon Bu teknik transvers fonksiyonun yanında longitudinal fonksiyonun da değerlendirilmesine olanak verir ve sol ventrikül fonksiyonunun hem bütün olarak hem de segment düzeyinde daha ayrıntılı analizine olanak tanır. Diyastolik fonksiyon Diyastolik fonksiyonun doğru değerlendirilmesi, standart Doppler mitral içeriye akım hızının yalancı normalleşme gösterdiği artmış ‘önyük’lü durumlarda bile yapılabilir. Aynı şekilde, standart mitral içe akım hızlarının kullanılamadığı atriyal fibrilasyonda da değerlendirmede yararlıdır. Hipertrofik kardiyomiyopatiyi fizyolojik hipertrofiden ayırt etmek Standart Doppler ile değerlendirmede genel olarak benzer transmitral doluş örneği gösteren bu iki grup arasında miyokardial hız gradiyentleri farklıdır. Stres ekokardiyografi Bu, tekniğin daha fazla kantitatif olmasına olanak sağlar. Restriksiyon ile konstriksiyonun ayrımı Segmenter “E” dalgaları konstriktif perikarditte geniştir (büyük), fakat restriktif kardiyomiyopatide küçüktür. Doluş basınçlarını değerlendirmek Mitral annulus hızı ölçülerek uygulanır ve durumu kritik olan hastalarda invazif hemodinamik monitörizasyon kullanımını önleyebilir. Miyokardiyal kontrast ekokardiyografi Sol kalp kontrast ajanları ile birlikte “Power Doppler” görüntüleme mikrovasküler bütünlüğün saptanmasına olanak verir. Halen bu teknik bir araştırma yöntemi olarak kullanılmaktadır, fakat mikrovasküler perfüzyon ve canlılık değerlendirmesi için çok şey vaad etmektedir. Biventriküler kalp pili uygulaması Uygulamanın yapılacağı en uygun kardiyak venin lokalizasyonuna ve implantasyon54 sonrasında kalp pili programının optimizasyonuna olanak sağlar.

EKOKARDİYOGRAFİ 5Daha ayrıntılı bilgi 55

5 EKOKARDİYOGRAFİ KENDİNİ-DEĞERLENDİRME Sorular Ekokardiyografinin şu durumlardaki rolü nedir? a. Aort disseksiyonu b. Doğuştan kalp hastalığı c. Pulmoner embolide değerlendirme d. Kalp dışı cerrahi için preoperatif kardiyovasküler değerlendirme e. Sol ventrikül fonksiyonunun preoperatif değerlendirmesi f. Preoperatif üfürüm değerlendirmesi g. Koroner arter hastalığının preoperatif değerlendirmesi Yanıtlar a. TÖE’nin aort disseksiyonundaki rolü Bölüm 17’de ayrıntılı olarak aktarıldı. b. Transtorasik ekokardiyografi (TTE) pediyatrik hastaların %90’ında doğru tanıya olanak tanır, fakat erişkindeki doğuştan kalp hastalığı lezyonlarında bu oran yalnızca %60 civarındadır. Geriye kalan olgularda doğru tanı için transözofajiyal ekokardiyografi (TÖE) istenir. Bununla birlikte eğer mevcut ise manyetik rezonans görüntüleme (MRG) çok iyi bir alternatiftir. c. Akut pulmoner embolinin tanısında duyarlılığı ve özgüllüğü düşük olduğundan TTE önerilmez. Trombüs nadiren görülür. Bununla birlikte tanı konulduktan sonra tromboliz veya embolektomiden yarar sağlayabilecek kötü prognozlu hastaları ortaya koyabilir. Pulmoner embolide ekokardiyografik olarak kötü prognostik özellikler şunlardır: • SaV (sağ ventrikül) dilatasyonu (SaVDSÇ >30 mm, SaVDSÇ/SVDSÇ >1) ve hipokinezi (DSÇ=Diyastol sonu çap) • Artmış PA basıncı • İnterventriküler septumun paradoksal hareketi • Patent foramen ovalenin varlığı • Sağ kalpte serbest- hareketli trombüsün varlığı • Düşük kardiyak indeks Sağ ventrikül boyut ve fonksiyonunun ve pulmoner arter basıncının seri olarak izlenmesi tedaviye yanıtın monitörizasyonuna yardım eder ve özellikle trombolize yanıt vermede yetersiz olan kişileri belirler. Bu tip hastalarda embolektomi düşünülmelidir. Ekokardiyografisi ve sistemik basıncı normal olan hastalarda prognoz son derece iyidir ve bu kişilerin tromboliz veya embolektomiye gereksinimleriı yoktur. TÖE, kritik hastalar için saklanan bir yöntemdir ve bazı olgu serilerinde proksimal pulmoner emboli tanısında duyarlılıklar ve özgüllükler %85 kadar yüksek olarak rapor etmektedir (Şek. 5.9). Bununla birlikte pulmoner arterler lober seviyeye kadar görülebilirken, sol ana pulmoner arterin orta parçası sol ana bronş tarafından gizlenir. d. Preoperatif ekokardiyografi istekleri tüm kardiyoloji bölümleri için artmış bir iş yükü getirir. Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Kalp Birliği (ACC/AHA) kılavuzlarındaki ek bilgiler için kaynaklar bölümünde yer alan makalelerinin okunması önemle önerilir. Yüksek riskli kalp dışı cerrahi vasküler işlemler, acil cerrahi ve büyük56 sıvı değişimlerini içeren uzamış işlemleri kapsar.

EKOKARDİYOGRAFİ 5Şekil 5.9Şok ve hipoksi nedeniyle acil ventilasyon gereksinimi olan bir hastada ana pulmoner arterde (APA)trombüsü (okla işaretli) gösteren transözofajiyal ekokardiyografi. SaP, sağ pulmoner arter.İntratorasik, intraperitoneal, ortopedik cerrahi ve prostat cerrahisi orta derecede riskli,katarakt ve meme cerrahisi ise düşük riskli sayılır. Genel olarak kardiyak değerlendirmeyalnızca yüksek ve orta derecede riskli cerrahi girişimler için istenir. (Ayrıca bölüm 25’ebakınız)e. Preoperatif TTE kötüleşen semptomları, bilinen veya kuşkulu kalp hastalığı olan herhasta için ve dengede kalp hastalığı olan ve 2 yıldır kardiyak değerlendirmeyapılmamış hastalar için önerilir. Her hastayı preoperatif olarak taramak önerilmez.f. Yeni saptanan ve masum olmadığı düşünülen bir üfürüm söz konusu ise preoperatifTTE zorunludur. Önceden hafif veya ılımlı kapak hastalığı olanlarda, eğer geçen 2 yıliçinde değerlendirme yapılmamışsa TTE uygulanmalıdır.g. Stres ekokardiyografi bu amaçla önerilen, invazif olmayan yöntemlerden biridir. Kararlıkoroner hastalığı kanıtlanmış olanlar, anlamlı semptomları olanlar ve koroner hastalıkolasılığı yüksek olanlar yüksek riskli cerrahi öncesinde değerlendirilmesi gerekenhastalardır. Kararsız semptomları olan hastalara ideal olarak anjiyografi yapılmalıdır.Düşük riskli ve semptomsuz olup izole venriküler ektopileri, dal bloku veyapreeksitasyon kanıtı olanlarda non-invazif değerlendirme önerilmez. 57

Nükleer görüntüleme 6Chee Yee Loong ve C. Anagnostopoulos TEMEL PRENSİPLER Tüm nükleer görüntüleme yöntemleri, bir radyoizotopun internal olarak uygulanmasını gerektirir. Radyoaktif parçalanma sonucu gama fotonları yayılır, sonrasında; bunun ilişkisi olduğu organda, gama kamerası kullanılarak radyoaktivite görüntülemesi yapılır. Gama kameranın bir sintilasyon dedektörü vardır, bu dedektör yayılan fotonun bir ışık sinyali oluşturmasına neden olur, sinyal elektrik sinyaline dönüştürülür, foto çoğaltıcılar tarafından da kuvvetlendirilir. 1970’lerde planar (düzlemsel) görüntüleme kullanılmakta idi; modern gama kameraları tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT, single-pho- ton emission computed tomography) görüntülemeye izin verecek bir veya daha fazla rotasyon yapan dedektörleri içermekte idi. Tomografik görüntüleme, radyoaktif dağılımın gerçek 3-D görüntüsünü sağlar, sonuçta görüntü kontrastı ve ölçüm potansiyeli artar. Modern gama kameraların uzaysal çözünülürlük aralığı 6-10 mm arasındadır. RADYONÜKLİD MİYOKARD PERFÜZYON GÖRÜNTÜLEMESİ Radyonüklid miyokard perfüzyon görüntülemesi (MPG) hemodinamik olarak önemli koroner arter hastalığının (KAH) saptanmasında kullanılır. Stres sonrası veya dinlenme sırasında bölgesel koroner akımı değerlendirmek için talyum-201, teknesyum- 99m- işaretli sestamibi veya teknesyum 99m-işaretli tetrofosmin gibi perfüzyon dağıtıcılarının intravenöz olarak verilmesi gerekir. Stres dinamik egzersiz veya farmakolojik ajanlar (adenozin, dipiridamol, dobutamin) ile sağlanabilir. Stres ve dinlenme sırasındaki görüntülerinin karşılaştırılması yorum yapmaya olanak sağlar, veya bunun dışında indüklenebilir iskeminin ve/veya infarktüsün, ve bu nedenle akım sınırlayıcı lezyonların olası bulunma durumunun yorumlanmasına olanak sağlar (Şek.6.1). EKG kayıtlarının eşzamanlı olarak alınması görüntü yorumunu kuvvetlendirmenin yanısıra bölgesel ve global sol ventrikül fonksiyonu hakkında da ek bilgi sağlar. Günümüzde transmisyon görüntülemesi aracılığıyla tek biçimli (uniform) olmayan zayıflama doğrulaması tanısal doğruluğu daha da iyileştirebilir. MPG miyokard perfüzyonunu değerlendirmek için yaygın olarak ulaşılabilen ve non-invazif olan tek yöntemidir. MPG için endikasyonlar Kutu 6.1’de özetlenmektedir. Birçok çalışma KAH tanısında uygulanan tekniklerin tanısal doğruluğunu değerlendirmek-58 tedir; bu çoğunlukla altın standart olarak koroner arteriyogram kullanılarak yapılmaktadır.

6NÜKLEER GÖRÜNTÜLEMEŞekil 6.1Radyonüklid miyokard perfüzyon incelemesi örnekleri (talyum-201 ile). (a) Normal miyokard perfüzyonincelemesi, sol ventrikül miyokardının her yerinde (sırasıyla dikey uzun eksen, yatay uzun eksen, kısaeksen görünümleri) homojen radyoişaretleyici (radiotracer) tutulumu görülüyor. (b) Sol ön inen arter (LAD)alanında indüklenebilir iskemi. Stres sonrası görüntüler (sol pano) apekste, apikal anterior duvarda veseptumda ılımlı bir işaretleyici azalması gösteriyor; dinlenme sırasındaki (sağ pano) görüntüler normal. Busintigrafik bulgular proksimal bir LAD lezyonu ile uyumludur. (c) Sol sirkumfleks arter (LCx) alanında fiksetüm duvar miyokard infarktüsü (Mİ). Stres sonrası ve dinlenme sırasındaki görüntüler inferolateral duvardaişaretleyici tutulumu göstermiyor.Kutu 6.1: Myokard perfüzyon görüntülemesini uygulamak için endikasyonlarKoroner arter hastalığı (KAH) kuşkusu olan hastalarda koroner obstrüksiyon varlığının ve derecesinindeğerlendirilmesi.Bilinen KAH olan hastaların değerlendirilmesine katkıda bulunmak:- Gelecekteki koroner olayların olasılığını belirlemek, örneğin, miyokard infarktüsü sonrası veya kalp dışı bir ameliyat ile bağlantılı olarak.- Koroner lezyonların hemodinamik önemini belirleyerek miyokardiyal revaskülarizasyon stratejilerine yol göstermek.- Perkütan veya cerrahi revaskülarizasyonun yeterliliğini değerlendirmek.Miyokard canlılığının ve hibernasyonunun değerlendirilmesi, özellikle planlanmış miyokardiyal revaskülarizasyonile ilişkili olarak.Özel endikasyonlar:- Bilinen veya kuşkulanılan anormal koroner arterlerin ve miyokardiyal köprüleşmenin hemodinamik önemini değerlendirmek.- Kawasaki hastalığında koroner anevrizmaların hemodinamik önemini değerlendirmek.- Mikrovasküler hastalığın varlığını saptamak, örneğin, diyabetes mellitus, sol ventrikül hipertrofisi ve X sendromu.Duyarlılık ve özgüllük için yayımlanan sonuçlar çalışılan popülasyon (cinsiyet, 59semptomlar, ilaç kullanımı, geçirilmiş infarktüs varlığı vs.), kullanılan görüntülemeyöntemi (planar veya SPECT, kalitatif veya kantitatif analizler) ve merkezin tecrübesi gibiçeşitli faktörlere göre değişir.

6 NÜKLEER GÖRÜNTÜLEME SPECT görüntülemeli modern teknikler kullanılarak, duyarlılığı %91 ve özgüllüğü %89 olan iyi doğruluk oranları elde edilebilir. Bu sonuçlar egzersiz ekokardiyografiden önemli ölçüde daha iyidir, stres ekokardiyografinin geniş meta-analizleri %68 duyarlılık ve %77 özgüllük göstermiştir. Tanının ötesinde, MPG bilinen veya kuşkulanılan KAH’nın değerlendirilmesi, Mİ veya koroner ölüm gibi gelecek koroner olay olasılığını değerlendirerek de katkı sağlar. İnvazif araştırma ve revaskülarizasyon gereksinimi konusunda yol gösterebilir ve ayrıca akut Mİ geçirmiş veya kalp dışı cerrahiye gidecek hastaların risk derecelendirmesinde de yararlıdır. Vazodilatör stres ile MPG akut Mİ’den 4 gün sonrasından itibaren güvenli bir şekilde uygulanabilir. MPG prognoz öngördürücüsü olarak klinik değerlendirme, egzersiz ekokardiyografi ve koroner anjiyografiden daha güçlüdür, ve diğer testler uygulanmış olsa bile artan bir prognostik değer sağlar. Gelecek olayları öngören anahtar değişkenler indüklenebilir iskeminin genişliği ve derinliğidir. Diğer artmış risk belirleyicileri stres görüntülerinde akciğerde işaretleyici tutulumunda artış (pulmoner kapiller basıncın dinlenme sırasında ya da strese yanıt olarak yükseldiğine işaret eder) ve ventrikül dilatasyonudur. Dilatasyon stres görüntülerinde dinlenme sırasındaki görüntülere kıyasla daha fazladır. Normal bir perfüzyon tetkiki gelecekte her yıl için %1’den daha az koroner olay olasılığına işaret eder, semptomsuz bir popülasyondaki oran bundan daha da düşüktür. Bu yüzden KAH olsun veya olmasın daha ileri araştırmalardan kaçınılabilir. MPG gerek anjiyoplasti ve gerekse bypass cerrahisi yöntemiyle uygulanan miyokardiyal revaskülarizasyonun öncesinde ve sonrasında değerli olabilir. MPG, miyokard iskemisini göstermenin sıklıkla en güvenilir ve en objektif yoludur. Aynı zamanda revaskülarizasy- onun suçlanan lezyon(lar)a hedeflenmesini sağlamak açısından da güvenilir bir yöntemdir. Anjiyoplasti sonrası klinik olayları ve yeniden daralmayı öngörmede de mükemmel bir araçtır ve atipik semptomlu hastalarda özellikle yararlı olabilir. EKG-eşlikli tomografik MPG, tek görüntüleme yöntemi sırasında miyokardiyal hibernasy- onun saptanmasına da olanak tanır. Hibernasyonlu miyokard revaskülarizasyon sonrası yeniden fonksiyon kazanma potansiyeline sahiptir ve bundan dolayı, kronik iskemik sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda bu durumun saptanması önemlidir. Yaygın olarak kullanılan üç perfüzyon işaretleyicinin hepsi ayrıca canlılığı da iyi gösterirler ve EKG- çizimi sırasında bölgesel fonksiyonun değerlendirilmesine olanak tanırlar. Hibernasyonlu miyokard segmentleri klasik olarak üç sintigrafik kriteri yerine getirir: 1. Canlılık: Dinlenme sırasındaki işaretleyici tutulumu maksimum değerin >%50’sidir. 2. Disfonksiyon: EKG kaydı sırasında akinezi (veya ağır hipokinezi). 3. İskemi: Stresten dinlenme sırasındaki görüntülemeye geçerken işaretliyici tutulumunda düzelme. Çalışmalar hibernasyonlu miyokardın saptanması için dobutamin stres ekokardiyografiye ek olarak, EKG-eşlikli tomografik MPG ve florin-18 florodeoksiglukoz (bir glukoz tutulum işareti) kullanılan pozitron emisyon tomografi (PET) arasında iyi bir uyum olduğunu göstermektedir. RADYONÜKLİD VENTRİKÜLOGRAFİ Radyonüklid ventrikülografi ventrikül fonksiyonunun değerlendirmesi için kullanılır.60 Dengeli (equilibrium) radyonüklid ventrikülografide (ERNV), teknesyum 99m ile işaretli

NÜKLEER GÖRÜNTÜLEME 6 kırmızı hücreler kan havuzunda dengelenir ve sonrasında kalp gama kamera altında görüntülenir. Diyastol ve sistol süresince, ventrikül boşlukları içerisinde radyoaktivitenin belirtilen sıraya göre güçlenmesi ve soluklaşması dinamik bir ventrikülogramın oluşmasına izin verir. Sol ventrikül fonksiyonu kantitatif (ejeksiyon fraksiyonu hesaplanarak) veya kalitatif olarak (duvar hareketleri incelenerek) değerlendirilebilir. Global sol ventrikül fonksiyon bozukluğu kardiyomiyopatinin karakteristik özelliği iken bölgesel defektler genellikle Mİ sonrasında gözlenir. Egzersiz veya periferik soğuk uyarısı (soğuk baskı testi) kullanılarak yapılan stres radyonüklid ventrikülografi miyokard iskemisinin saptanmasında kullanılır- geri dönüşümlü bölgesel duvar hareket bozukluklarının provokasyonu KAH için güçlü bir şekilde anlamlıdır. İlk geçiş (first-pass) radyonüklid ventrikülografi (FPRNV) işaretleyicinin hızlı şekilde içeri verilmesi ve santral dolaşım içinden geçişinin görüntülenmesi haricinde ERNV’ye benzer. FPRNV sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ölçümünün yanısıra doğuştan kalp hastalığında şantın ölçülmesinde de sıklıkla kullanılır.İNFARKT GÖRÜNTÜLEMESİ İnfarkt görüntüleme (veya sıcak- bölge sintigrafisi) yeni oluşmuş Mİ tanısına olanak tanır, fakat pratikte nadiren kullanılır. Teknesyum 99m-işaretli pirofosfat ve indium-III işaretli anti-miyozin antikoru yeni infarktüs oluşmuş miyokard tarafından tutulur, sintigramda lokalize radyoaktif “sıcak bölge” oluşur. Tanısal duyarlılık infarktüsü izleyen bir hafta içinde en yüksektir.POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİ (PET) PET koroner akım ve kardiyak metabolizma görüntüsü oluşturmak için pozitron yayan radyofarmasötikleri ve emisyon bilgisayarlı aksiyal tomografiyi kullanır. Aletler işaretleyici tarafından yayılan 511-keV fotonların kaydedilmesi için tesadüfi çalışan dedektör sistem- lerinden oluşur. PET aletleri kalbin birden çok dilimini (sıklıkla 3-18 dilim arası) eş zamanlı olarak kaydeder. Stres ve dinlenme sırasındaki perfüzyon çalışmaları nitrojen-13 amonyak, oksijen-15 su veya rubidium-82 kullanılarak yapılır. Kalp ile ilgili metabolik çalışmalar karbon-11 palmitat veya fluorin-18 florodeoksiglükoz ile uygulanır. PET, yüksek derecede duyarlı bir görüntüleme yöntemidir; miyokard perfüzyonunun ve metabolizmasının kesin olarak değerlendirilmesini sağlama özelliği vardır. Bu yöntemin temel dezavantajı fiyatıdır. Pahalı dedektörler ve radyofarmasötiklerin çoğunun üretimi için bir siklotron alanı gerektirir. 61

6 NÜKLEER GÖRÜNTÜLEME Daha ayrıntılı bilgi62

NÜKLEER GÖRÜNTÜLEME 6KENDİNİ-DEĞERLENDİRME Sorular a. Miyokard perfüzyon görüntülemesinde teknesyum-99m-işaretli izotoplar talyum-201’e göre tercihen ne zaman kullanılır? b. Konvansiyonel egzersiz elekokardiyografisi ile sağlanamayan neleri nükleer görün- tüleme ile elde edebiliriz? Yanıtlar a. Ticari olarak elde edilebilen üç farmasötiğin hepsi koroner kan akımının kusursuz işaretleyicileridir. Talyum-201’in miyokardial tutulum özellikleri daha iyidir ve teorik olarak daha iyi kontrastlı defektler gösterir, fakat sestamibi ve tetrofosmin fiziksel özellikleri tanımlamada üstündür. Teknesyum-99m’in daha yüksek enerjisi saçılmanın daha az olduğu anlamına gelir. Bundan ötürü, teknesyum-99m işaretli izotoplar talyum 201’e göre ayrıcalıklı olarak zayıflama ve saçılma nedeniyle görüntü kalitesinde azalmanın daha muhtemel olduğu kadınlarda veya obez hastalarda, ve bunun yanısıra EKG-eşliği gerektiğinde kullanılmalıdır (örn. hibernasyon çalışmaları). b. Hem egzersiz elektrokardiyografisi (EKG) hem de radyonüklid miyokard perfüzyon görüntülemesi (MPG) koroner arter hastalığının (KAH) saptanmasında kullanılan non-invazif testlerdir. Egzersiz EKG ucuzdur ve kolay ulaşılabilir, fakat özellikle kadınlarda suboptimal bir tanısal doğruluk sorunu vardır. Ayrıca, yeterli iş yüküne egzersizle ulaşamayanlarda ve dinlenme sırasında EKG bozuklukları olan hastalarda tanısal değeri sınırlıdır; sol dal bloku olan hastalarda egzersiz EKG’nin KAH için tanısal değeri yoktur. Radyonüklid MPG, her ne kadar egzersiz EKG’den daha pahalı olsa da yüksek derecede maliyet etkiniliği vardır. Egzersiz yapamayan hastalarda, farmakolojik stresle birlikte kullanılabildiği için yararlıdır. Özellikle kadınlarda, sol dal bloku olan hastalarda ve istirahat EKG’sinde bozukluk olan hastalarda daha iyi bir tanısal doğruluğa sahiptir. Son olarak, koroner darlığı lokalize etmenin yanı sıra KAH derecesini ve yaygınlığını saptamak yönünden de egzersiz EKG’ye üstündür. 63

Manyetik rezonans 7görüntüleme ve bilgisayarlıtomografiA. Elkington KARDİYOVASKÜLER MANYETİK REZONANS Kardiyovasküler manyetik rezonans (KMR) giderek artan ulaşma kolaylığı ve endikasyonları ile hızla gelişmekte olan bir yöntemdir. KMR hastaları iyonize radyasyona maruz bırakmaz, bu da onu klinik deneyler ve hasta çalışma serileri için güvenli bir yöntem kılar. Yaklaşık olarak hastaların %1’ine klostrofobileri nedeniyle KMR yapılamaz. KALP KÜTLESİ VE VOLÜMLER KMR kardiyak volümleri, fonksiyonu ve kütleyi ölçmek için altın standarttır. KMR’nin yüksek derece çoğaltılabilir olması tedaviye yanıtta sol ventriküldeki volüm değişikliklerini saptarken daha küçük örneklem boyutlarına izin verir. Şekil 7.1 normal bir kişide dört boşluk, iki boşluk ve kısa eksen (SA) çalışmasının tipik bir örneğini ve buna dayanarak kardiyak volüm ölçümlerini göstermektedir. KOMPLEKS ANATOMİ KMR görüntüleme düzlemleri tarafından sınırlandırılmaz, kompleks anatominin tam değerlendirilmesine izin verir; doğuştan kalp hastalığı olan hastalarda olduğu gibi. Şantların volümleri ve kapaklardaki basınç gradiyenti kantitatif olarak ölçülebilir. KMR, santral pulmoner arterlerin, torasik aortanın görüntülenmesinde ve büyük damarları ve ventrikülleri de kapsayan kompleks bozuklukların belirlenmesinde özellikle iyidir. KONTRASTI ARTIRILMIŞ MANYETİK REZONANS ANJİYOGRAFİ 3-D, kontrastı artırılmış manyetik rezonans anjiyografi (MRA) aorta, karotisler ve renal arterleri görüntülemek için güçlü bir araçtır-koarktasyon ve renal arter darlığı gibi hastalıkları dışlamaya izin verir. KMR aort disseksiyonunun tanısında yaklaşık %100 duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir (bak. Böl.17). Şekil 7.2’de ince koarktasyonu bir hastada torasik aortanın yüzeyini gösteren maksimum yoğunluk projeksiyonlu kontrastı artırılmış64 MR anjiyogramı görülmektedir.

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME 7dört boşluk sineiki boşluk sine kısa eksen kesitiŞekil 7.1KMR kullanılarak kardiyak kütle ve volümlerin hesaplanması. Dört boşluk ve iki boşluk diyastol sonugörüntülerinden, kalp tabanından apekse doğru tüm sol ve sağ ventrikülü içine alan biribirine bitişik bir serikısa eksen dilimleri elde edildi. Ventrikül volümlerini ve kütleyi hesaplamak için endokardiyal ve epikardiyalsınırlar işaretlendi.Şekil 7.2Torasik aortanın yüzeyini gösteren kontrastı artırılmış MR anjiyogramı. Ok ince koarktasyonu işaret ediyor. 65

7 MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME CANLILIK Gadolinyum şelat enjeksiyonununu (‘geç artırılma’) izleyen KMR ile tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) veya pozitron emisyon tomografisine (PET) kıyasla daha fazla doğruluk ile miyokard infarktüsü saptanabilir. Yakın zamanda yapılan çalışmalar geç artırılmanın derecesinin, revaskülarizasyon sonrası miyokardın fonksiyonel iyileşmesini öngörebileceğine işaret etmektedir. Şekil 7.3 geç artırılmanın infarktüs alanını nasıl mükemmel olarak göstermeye olanak sağladığını gösteriyor. Ayrıca geç artırılma teknikleri kardiyomiyopatilerin (örneğin infiltratif kardiyomiyopatilerin veya hipertrofik kardiyomiy- opatinin) tanısında da yardımcı olabilir. Şekil 7.4 gadolinyum enjeksiyonu sonrası geç artırılma alanları olan bir hipertrofik kardiyomiyopati olgusunı gösteriyor. KORONER MANYETİK REZONANS ANJİYOGRAFİ Koroner MRA koroner arter hastalıklarını tanımada ve dışlamada klinik olarak yaralıdır. Bununla birlikte koroner MRA henüz koroner arter hastalığının rutin görüntülemesi için uygun bir hal almamış olup, günümüz verileri bu tetkikin, üç damar ve sol ana koroner arter hastalığını yüksek derece güvenilirlik ile dışlama özelliği olduğunu göstermektedir. PERFÜZYON KARDİYOVASKÜLER MANYETİK REZONANS Perfüzyon KMR, miyokard perfüzyonunu değerlendirmek için günümüzde mevcut olan yöntemlere cazip bir alternatif sunar. İyonize radyasyon içermez, fevkalade uzaysal çözünülürlüğü vardır ve KMR’nin diğer şekilleri ile birlikte kullanılabilir. Şekil 7.3 Transmural anteroseptal miyokard infarktüslü bir hastada yapılan KMR çalışmasında gadolinyum enjeksiyonu sonrası dört boşluk, iki boşluk ve kısa eksen görüntülerinde geç artırılma. Oklar infarktüsü66 gösteren artırılma alanlarına (beyaz) işaret ediyor.

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME 7Şekil 7.4Üst sıra hipertrofik kardiyomiyopatili bir hastada KMR ile elde edilen diyastol sonu ve sistol sonugörüntülerini gösteriyor. Alt sırada aynı hastada gadolinyum enjeksiyonunu takiben geç artırılma görüntüleriyer alıyor. Oklar hipertrofik kardiyomiyopatinin tipik bir örneği olan geç artırılma alanlarına işaret ediyor.Çalışmalar, perfüzyon KMR’nin önemli koroner hastalığınının saptanmasında SPECT’ebenzer bir duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğuna işaret etmektedir. Bununla birlikte rutinklinik kullanım için uygun hale gelmeden önce tekniğin daha fazla geliştirilmesi gereklidir.BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİKonvansiyonel bilgisayarlı tomografi (BT) pulmoner emboli, aort disseksiyonu ve perikardhastalıklarının tanısında yaygın olarak kullanılmaktadır. Elektron ışınlı BT (EIBT) ve çokkesitli spiral BT’nin geliştirilmesi ile yönteme başvuru ile ilgili kardiyak endikasyonlarlistesi genişlemiştir.PULMONER EMBOLİBT pulmoner embolinin tanısında altın standarttır ve bazı merkezlerde X-ray anjiyografi venükleer perfüzyon görüntülemenin yerini almıştır.AORT DİSSEKSİYONU VE ANEVRİZMASIAort disseksiyonu tanısında BT %95 doğruluğa sahiptir ve KMR’ye eş değerdedir, X-ray 67anjiyografiden daha iyidir. BT anevrizmanın maksimum çapını ölçmenin ve zamaniçerisinde çapı izlemenin etkin bir yoludur (bak.böl.17).

7 MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME PERİKARD HASTALIKLARI BT özellikle 4mm’den daha fazla olarak tanımlanan perikard kalınlaşmasının saptanmasında yararlıdır; bu, konstriktif perikardit ile restriktif kardiyomiyopati arasında başlıca ayırıcı faktörlerden biridir. KORONER KALSİFİKASYON Koroner kalsifikasyon genellikle aterosklerozun varlığına işaret eder. BT son birkaç yıldır koroner arterlerdeki kalsifikasyonun saptanmasında kullanılmaktadır (Şek.7.5). Kalsiyum skoru total kalsiyum alanının dansite ölçümü ile çarpılmasıyla hesaplanır. Anlamlı koroner darlığın tahmininde koroner kalsifikasyon koroner anjiyografiye kıyasla daha yüksek bir duyarlılığa sahiptir (yaklaşık olarak %90), fakat yalnızca orta derece özgüllüğü vardır. Semptomsuz kişilerde koroner kalsifikasyonun saptanmasında BT’nin rolü tartışmalıdır. BT ile belirlenen kalsifikasyon, 3-4 yıllık izlem dönemi içerisinde koroner olay yaşayacak hastaları belirlemede, risk faktörü değerlendirmesi ile hemen hemen eş değer bulunmuş olup ondan daha iyi değildir. BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ İLE KORONER ANJİYOGRAFİ Kontrastı artırılmış BT’nin majör koroner arterlerin lümenini görüntülemede etkili olduğu gösterildi. Hemodinamik olarak önemli koroner arter darlığınının belirlenmesinde duyarlılık %74-92 ve özgüllük %79-94 olarak bulundu. PULMONER VENOGRAFİ Atriyal fibrilasyon için, pulmoner ven ablasyonu öncesi ve sonrasında hastaların pulmoner venlerinin değerlendirilmesi giderek çnem kazanan bir endikasyondur. Şekil 7.5 BT ile elde edilen iki transvers kesit. Oklar sol ana dalda ve sol ön inen arterde kalsifikasyon alanlarına68 işaret ediyor. Ao,aort; APA,ana pulmoner arter

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME 7İNTRAVASKÜLER ULTRASONOGRAFİ Kontrast anjiyografi, koroner aterosklerozun yaygınlığının ve dağılımının gösterilmesinde bazı sınırlamalara sahiptir. İntravasküler ultrasonografi (IVUS) damar duvarı patolojisinin saptanmasında ve değerlendirilmesinde güvenli, doğru ve tekrarlanabilir bir yöntemdir. Özellikle, perkütan koroner girişim (PKG) boyunca damar duvarı patolojisindeki değişiklikler konusunda IVUS eşsiz bir değerlendirme olanağı sağlar. Günümüzdeki kateter tabanlı IVUS sistemleri 1 mm den büyük olan damar lümen çaplarını değerlendirme özel- liğine sahiptir. Bununla birlikte IVUS’nin yaygın kullanımı; fiyatı, teknik zorluğu ve daha az sıklıktaki kullanım durumunda, kurulumunun uzunluğu ile sınırlanmıştır.Daha ayrıntılı bilgi 69

7 MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME KENDİNİ-DEĞERLENDİRME Sorular a. Koroner manyetik rezonans incelemesi diğer görüntüleme yöntemleri ile kıyaslandığında yararları nelerdir? b. KMR incelemesinin kontrendikasyonları nelerdir? c. Bilgisayarlı tomografi ile koroner kalsifikasyon incelemesinin yararı nedir? Yanıtlar a. Aşağıdaki tablo bir dizi görüntüleme tekniğinin göreceli olarak güçlü ve zayıf olduğu durumları gösteriyor. Üç pozitif (+); günümüz altın standartını işaret ediyor, negatif; (-) ise yöntemin bu alan için uygun olmadığını gösteriyor. X-ray anjiyografi KMR BT Eko SPECT PET Fonksiyon ve kütle ++ +++ + ++ + + İskemi - + - + +++ +++ Canlılık - +++ - ++ +++ Büyük damarlar ++ +++ +++ + - - Koronerler +++ + +- - - Kapaklar + ++ - +++ - - Morfoloji + +++ + ++ - - Perikard hastalığı - ++ +++ ++ - - KMR=kardiyovasküler manyetik rezonans; BT=Bilgisayarlı tomografi; SPECT=single foton bilgisayarlı tomografi; PET=pozitron emisyon tomografi b. Kalp pili, serebral klipspler ve gözdeki ferromanyetik materyal (örneğin torna işi ile ilgili metal eğe talaşı) kontrendikasyonlardır. Not: Protez kapaklar, koroner stentler ve kalça raplasmanları kontrendikasyon değildir. c. Semptomsuz kişilerde, kanıtlar halen risk faktörü temel alınarak yapılan dikkatli değerlendirmeden daha iyi bir prognostik değerlendirme sağlayabileceğini göstermiyor. Koroner arter hastalığı kuşkusu olan hastalarda, elektron ışınımlı bilgisayarlı tomografi (EIBT) ile koroner kalsifikasyonun saptanması, önemli koroner darlığı önceden saptamak için iyi duyarlılık sağlar, ancak yalnızca orta derecede özgüllüğü vardır.70

Kardiyovasküler hastalık 8işaretleriP.O. CollinsonGİRİŞ Ateromatöz plak kardiyovasküler hastalık (KVH) fizyopatolojisini belirler. Koroner arter hastalığı (KAH) patogenezi, patolojisii, tanısı ve tedavisini rasyonel bir şekilde anlaşılmasında plak oluşumu ve progresyonu merkezi rol oynar. Başlangıçtaki oluşumdan sonra plağın progresyonu kararlı veya kararsız bir lezyona doğru ilerleyebilir. Erozyonlu veya rüptürlü kararsız bir plak tüm akut koroner sendromların (AKS) alışılagelmiş en son halini temsil eder. Kardiyak biyolojik işaretler (biomarker’lar) bu sürecin bütün aşamalarını değerlendirmek için kullanılabilir, fakat konvansiyonel olarak şu dört sürecin değerlendirilmesine bölünebilir: KVH oluşma riski, plak rüptürü riski, AKS’de tanı ve prognoz, ve miyokard fonksiyonunun değerlendirilmesiı (Şek.8.1).PLAK OLUŞUMUNUN VE PROGRESYONUNUNBİYOLOJİK İŞARETLERİPlak oluşumunun başlaması genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimi sonucunda olur.Post-mortem çalışmalar çocuklarda ve genç erişkinlerde erken ateromatöz değişikliklerinsaptanabildiğini gösterdi. Lipoproteinler plak gelişimine katkı sağlarlar. Bazı lipoproteinfraksiyonları (okside düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL), küçük yoğun LDL ve ortayoğunluklu lipoprotein gibi) özellikle aterojeniktir. Direkt olarak apolipoprotein b ölçümüve yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) dışı kolesterol fraksiyonunun hesaplanmasıgünümüzde en aterojenik komponentlerin miktarını saptamak için en iyi araçlardır.Lipoprotein etkileşimi total kolesterol/HDL oranında yansır. Lipoproteinlere ek olarak,plak oluşumu ve progresyonu riski ile ilgili başka işaretler (marker’lar) de vardır.Lipoprotein(a) (Lp(a)) merkezinde bir LDL çekirdeği olan, apolipoprotein(a) nın polipeptidbir zincirine kovalent olarak bağlanmış, kompleks bir lipoproteindir. Apolipoprotein(a)plazminojene benzer bir düzen gösterir ve plak rüptürü ile tromboza yatkınlığa nedenolduğu ileri sürülmektedir. Her ne kadar kesin rolü tam olarak tanımlanamasa da,homosistein KVH oluşumu ve progresyonu için bir risk faktörüdür. Endotel hasarı plakoluşumunun temelidir ve bunun homosisteinin endotel hücreleri üzerinde direkt etkisi ilebağlantılı olabileceği ileri sürülmektedir. Lp(a), homosistein ve lipoproteinlerin ölçümü 71

8 KARDİYOVASKÜLER HASTALIK İŞARETLERİ Plak oluşumu, progresyonu ve endotel disfonksiyonu. Plak destabilizasyonu- lipid çekirdeğinin koruyucusuz kalması ile erozyon/rüptür ve trombogenez. Trombosit aktivasyonu ve agregasyonu (beyaz trombüs) Trombosit aktivasyonu ve embolizasyon. Trombotik tıkanmaya doğru progresyon (kırmızı trombüs) Şekil 8.1 Plağın değerlendirilmesi ve progresyonu Kutu 8.1 Kardiyovasküler hastalık riskinin saptanmasında biyolojik işaretler • Total kolesterol, LDL ve HDL • Total kolesterol/HDL oranı • Apolipoprotein a ve b • Lp(a) • Homosistein klasik risk faktörleri ile birleştirilerek optimal bir değerlendirmenin bir parçasını oluşturur. Bununla birlikte bunlar, halen tüm Birleşik Kırallık (BK) hastanelerinde rutin olarak ölçülmemektedir (Kutu 8.1). PLAK STABİLİTESİNİN BİYOLOJİK İŞARETLERİ Ateromatöz plaklar bir dizi inflamatuar hücreyi barındırır. Çalışmalar plak içerisinde sitokinlerin ve interlökinlerin ekspresyonunun gerçekleştiğini gösterdi. Endotel hasarı ateromatöz plak içerisine mononükleer hücrelerin artan bir şekilde toplanması ile sonuçlanır ve bu, plak oluşum sürecinin bir parçasıdır. IL-6 gibi interlökinlerin seviyesi KVH oluşma riski olan hastalarda ve AKS’li hastalarda artmıştır. Interlökin seviyeleri hızla72

KARDİYOVASKÜLER HASTALIK İŞARETLERİ 8 Kutu 8.2: Risk belirlemesinde C reaktif protein • Düşük risk <1 mg/l • Orta derece risk 1-3 mg/l • Yüksek risk >3 mg/l yükselir ve hızla düşer, fakat C-reaktif protein (CRP) ve serum amiloid A protein (SAA) gibi akut faz reaktanlarının artışı ile birlikte akut faz yanıtının oluşumu ile sonuçlanır, Çalışmaların büyük bir bölümü, öncesinde varolan bir KVH olsa da olmasa da, CRP’nin sonradan oluşabilecek kardiyak bir olay ile ilişkili olabileceğini gösterdi. Bu çalışmalarda CRP düzeyleri düşük bulundu ve 0-3 mg/l aralığında idi. Modern “duyarlı” CRP yöntem- leri kullanılarak düzeyler ölçülebilir. Günümüzde rutin olarak kullanılan yöntemler, infek- siyonu saptamaya yöneliktir ve 10-1000 mg/l aralığındaki değerleri ölçerler ve sonuçta bu rol için uygun değildirler. İnflamatuar işaretlerin (marker’lar) klinik rolü henüz tam olarak tanımlanmamıştır. Interlökin-6 (IL-6) AKS’de CRP’ye göre muhtemelen daha iyi bir işarettir (marker) fakat rutin ölçümler için daha az elverişlidir. AKS’nin değerlendirilmesinde ikisinden birinin katkı sağlayıp sağlayamayacağı henüz bilinmiyor. CRP’nin günümüzdeki rolü KVH’nın primer koruması için bir risk öngörücüsü olmasıdır. Duyarlı CRP total kolesterol ve LDL ölçümlerine ek ve bağımsız bir risk faktörü olarak gösterilebilir. Aspirin tedavisi CRP’yi azaltır ve daha düşük kardiyovasküler olay riski ile birliktelik gösterir. Ayrıca statin tedavisi de CRP’de azalma ile birliktedir ve düşük CRP ile birlikte düşük LDL’nin en düşük riskli gruba işaret ettiği gösterilmiştir (Kutu 8.2).PLAK RÜPTÜRÜNÜN BİYOLOJİK İŞARETLERİ Kardiyovasküler risk ve ateromatöz hastalığının derecesi “plak yükü” ile ilgilidir. Plak rüptürü sıklıkla çok faktörlüdür. Dengede bir plak, üzerinde kalın bir başlık olan ve minimal inflamatuar aktivite göstergeleri olan plaktır. Plak içerisindeki inflamatuar süreç plak instabilitesi ve plak rüptürüne eğilim ile ilişkilidir. Ateromatöz hastalığın geleneksel (eski) tanımı progresyon gösteren bir daralma nedeniyle akımın sınırlanması ve semptomların ortaya çıkması şeklinde idi. Fakat esasında durumun böyle olmadığı anlaşıldı. AKS’ye yol açan plakların %70-80 kadarı akımı sınırlamaz. Plak rüptürü ve erozyonu trombojenik içeriği olan plak çekirdeğinin etkisiyle olur. Bu durum “beyaz trombüs” oluşumu ve pıhtılaşma kaskadının başlaması ile birlikte trombosit agregasyonu ile sonuçlanır. Sonrasında hastalığın progresyon riski trombosit agregasyonuna eğilim ve tromboz ile kanın antitrombotik aktivitesi arasındaki dengeye bağlı olacaktır. Bu, trombotik işaretlerin (marker’lar) yükselmesi ile KVH olay riski arasındaki bağlantıya yansıtılır. Koagülasyon sisteminin aktivasyonu, aktiviteyi ölçen fonksiyonel testler veya prekürsörlerin konsantrasyonunun ölçümü veya aktivasyonun reaksiyon ürünlerinin düzeyine bakılarak değerlendirilebilir. Prekürsörlerin ve ürünlerin yarı ömürleri bu ölçümleri yorumlamadaki karışıklığa katkıda bulunur. Akut koroner sendromlarda yükselen koagülasyon işaretleri (marker’lar) protrombin fragmanları F1+2 ve Faktör VIIa’yı kapsarr. 73

8 KARDİYOVASKÜLER HASTALIK İŞARETLERİ Ayrıca trombin/antitrombin kompleksindeki yükselmenin kardiyak troponin düzeylerinde yükselme ile birlikte ve bağlantılı olduğu da anlaşılmıştır. AKS’de yükselmiş plazminojen aktivatörü ve plazminojen aktivatör inhibitörü-1 (PAI-1) ile birlikte bozulmuş tromboliz tanımlandı. Bu yükseliş kardiyak olay riskinde artış ile birliktedir. Yükselmiş PAI-1 trombolize yanıtta başarısızlık veya yetersizlik ile ilişkilidir. Bununla birlikte bu işaretlerin (marker’lar) araştırma ortamı dışında rutin olarak kullanımı günümüz şartlarında pratik değildir.AKUT KORONER SENDROMLARDA TANI VE PROGNOZİÇİN KULLANILAN BİYOLOJİK İŞARETLERBaşlangıçtaki trombosit/ fibrinojen/fibrin agregatları kararsız yapıdadırlar ve fragmanlarkopar, akım yönünde embolizasyon ve küçük damarların tıkanması ile mikroinfarktlaroluşur. Bu miyosit nekrozunun işaretlerinde (marker’lar) minimal bir salınım oluşturur. Bulezyonlar daha sonra önemli kardiyak hasara ait ileri sonuçlar ortaya çıkartmadaniyileşebilirler. Lezyon progresyonu koagülasyon kaskadının tümüyle aktivasyonu vetıkayıcı bir trombüs olan “kırmızı trombüs” üretimi ile sonuçlanacaktır. Bu, gereksinimisuçlu lezyon tarafından karşılanan bölgede geniş bir infarktüs alanı ve miyosit nekrozuişaretlerinin (marker) daha güçlü salınımı ile neticelenecektir. (Şekil 8.2’ye bakınız).Miyosit nekrozu işaretleri (marker’lar) sitozolik proteinler ve yapısal proteinler olarakayrılabilir. Sitozolik proteinler kreatin kinaz (CK, creatine kinase) ve laktat dehidrojenaz gibienzimleri ve miyoglobin gibi proteinleri içerir. Rutin klinik pratikte CK ve onun MBizoenzimi (CK-MB) ölçümü çoğunlukla kullanılır. CK-MB kalbe spesifik değildir. Aynızamanda iskelet kasında da (total aktivitenin %3-10’u) bulunur. Miyokarda total aktivitenin%25-45’ı oranında bulunsa da iskelet kasında kalp kasına kıyasla çok daha fazladır.Normal. \" Önceki düzeyler hücresel sızıntıyı/yıkılmayı temsil eder\"İskemi/erken infarktüs “Membran bütünlüğünün kaybına Infarktüs bağlı sızıntı? Çözünür sitozolik şekillerin upregülasyonu veya intraselüler yıkımı ve küçük peptidlerin salınımı” “Sitozolik ve yapısal proteinlerin salınımı” Şekil 8.274 İskemi ve infarktüs sırasında kardiyak biyolojik işaret (biomarker) salınımının şematik sunumu

KARDİYOVASKÜLER HASTALIK İŞARETLERİ 8CK ve CK-MB düzeyleri akut miyokard infarktüsünün (AMİ) 4-6 saatinde yükselir ve 21-24saatte zirve yapar. Miyoglobin daha erken yükselir. AMİ’nin 2. saatinden sonra saptanabilirve 12. saatte zirve yapar. Bu yüzden kısa zaman penceresine sahiptir ve geç bakılmasıtanıyı kaçırabilir.Yalnızca iki kardiyak yapısal protein rutin olarak ölçülür: Kardiyak troponinler (cTn),kardiyak troponin T (cTnT) ve kardiyak troponin I (cTnI). Bunlar musküler kontraksiyonudüzenleyen troponin-tropomiyozin kompleksinin parçalarıdır. Bu proteinler bireyselgenlerin ürünüdürler ve yalnızca miyokardda bulunurlar. cTn ölçümünün majör avantajlarışunlardır:• Kalbe spesifiktir- İskelet kası hasarına bağlı olan CK ve CK-MB yükselmeleri cTn yükselmesine neden olmaz. Eğer CK ve CK-MB yükselmiş fakat cTn yükselmemişse hastada AMİ yoktur.• CK ve CK-MB tarafından kaçırılabilen kardiyak hasarlara duyarlıdır ve sonucu tahmin etmede kullanılabilir- Bir dizi çalışma CK ve CK-MB yükselmesinin eşlik etmediği cTn yükselmesinin kardiyak ölüm ve AMİ riskinde artışı öngörebileceğini göstermektedir.• Tanı planında kullanılabilir- Semptomlardan 12 saat sonra cTn yükselmesinin olmaması AMİ’yi dışlar. Stres testi ve perfüzyon görüntüleme ile birlikte kullanıldığında hastalarda risk derecelendirmesi doğru bir şekilde yapılabilir. Negatif bir cTn ve negatif bir fonksiyonel test düşük riskli grubu tanımlar. Aksine, ST yükselmesiz Mİ/kararsız anginalı hastalarda, düşük molekül ağırlıklı heparin, glikoprotein IIb/IIIa antagonistleri veya revaskülarizasyon eğer cTn yükselmişse maksimum yarar sağlar.• Uzun zaman penceresi- Olay sonrası 5-7 güne kadar miyokard infarktüsünün saptanması mümkündür (Şek.8.3). Bu, ayrıca, infarktüs zamanlaması veya re-infark- tüsün saptanması için kısa zaman pencereli işaretin (marker) istendiği anlamına gelir. cTn + miyoglobin, CK veya CK-MB kombinasyonu kullanılabilir. Miyoglobin CK-MB cTnT cTnlGöreceli değişimler Zaman (saatler)Şekil 8.3Konvansiyonel sitozolik biyolojik işaretlerin (biomarker’lar) kardiyak troponin T ve I ile karşılaştırmalı salınımkinetikleri 75

8 KARDİYOVASKÜLER HASTALIK İŞARETLERİ AMİ “altın standart” test olarak cTn’yi kabul edecek şekilde yeniden tanımlanmıştır; troponinin aşağıdakilerden en azından bir tanesi ile birlikte tipik bir yükseliş veya düşüşü: 1. iskemik semptomlar 2. yeni Q dalgaları 3. iskemik elektrokardiyografi değişiklikleri 4. perkütan koroner girişim (PKG) gereksinimi veya 5. AMİ’nin patolojik bulguları Referans bir kontrol grubu için değerleri 99. persentili aşan cTnT veya cTnI’nin maksimal konsantrasyonu olarak tanımlanmıştır. cTn yükselmesi kardiyak hasar anlamına gelir, fakat AMİ klinik bir tanıdır. Bu, AMİ tanımlamasının bir parçasıdır. Kalbe bıçak saplanması göğüs ağrısı yapar, cTn yükselmesine neden olur- fakat bu bir AMİ değildir. cTn yükselmesi kardiyak hasara neden olan her klinik durumda oluşacaktır. Bunlar şöyle ayrılabilirler: Primer olarak bir aterom plağı rüptürüne bağlı olanlar, primer iskemik kardiyak hasar (PİKH); iskemik koroner hastalığa sekonder olanlar, sekonder iskemik koroner hasar (SİKH); iskemik olmayan (non-iskemik) koroner hasara bağlı olanlar (NİKH). Örnekler Tablo 8.1’de özetlenmiştir. TESTİN KULLANIMI İLE İLGİLİ STRATEJİLER EKG ve klinik özellikler veya miyokard iskemisinde tromboliz (TIMI, thrombolysis in myocardial ischaemia) risk skoru gibi skorlama sistemleri hastaları risk gruplarına ayırmak için kullanılır. Kararsız angina / ST elevasyonsuz Mİ için TIMI risk skoru basit bir prognoz belirleme yöntemidir, bir hastanın ölüm veya iskemik olay riskini kategorize eder ve tedavi kararını vermek için bir temel oluşturur. Şu özelliklere göre temellendirilmiştir: Hastanın yaşı, koroner arter hastalığı için en azından üç risk faktörü, önemli koroner darlık, ST segment deviyasyonu, ağır anginal semptomlar (örn. son 24 saat içinde iki veya daha fazla anginal atak), son 7 gün içinde aspirin kullanımı ve yükselmiş serum kardiyak işaretleri (marker’lar). 0-7 arası bir skor prognostik amaçla kullanılabilir. Sonrasında kardiyak biyolojik işaretler risk gruplarına göre sınıflandırılır. Değişik senaryolar günümüzde sırasıyla tartışılmaktadır. ST ELEVASYONLU MİYOKARD İNFARKTÜSÜ Bu gruptaki yaklaşım tıkalı olan arteri açmayı amaçlar. Eğer tromboliz primer tedavi yolu ve hastaneye gelişten tanı doğrulanana kadar 12-24. saatlerde bir tek cTn ölçümü yapılmış ve hasar ölçümü yeterli ise kardiyak biyolojik işaret (biomarker) ölçümlerinin rolü yoktur. Yaklaşık olarak hastaların1/3’ünde gelişte cTn yüksektir ve genellikle tromboliz ile yeterli reperfüzyona ulaşılamaz. Bu gruptaki hastalar TIMI III akımın elde edilmesi için primer anjiyoplastiye aday olabilirler.76

KARDİYOVASKÜLER HASTALIK İŞARETLERİ 8Tablo 8.1: Troponin salınımının fizyopatolojik sınıflandırmasıPrimer iskemik kardiyak hasar ST elevasyonlu MİTrombositler / fibrin’den dolayı ST elevasyonsuz Mİtrombotik koroner arter tıkanmasıSekonder iskemik kardiyak hasarKoroner girişim Primer PKG Pıhtı veya ateromdan distal embolizasyon Küçük dal tıkanması Elektif PKG Debris veya ateromdan distal embolizasyon Dal kısmı tıkanması KABG Yetersiz perfüzyon ve global iskemi Yetersiz miyokardiyal hücre koruması veya anoksiSempatomimetikler Kokain Aşırı katekolamin deşarjıPulmoner emboli İnme, intraserebral kanamaKoroner arter spazmı Varsayılan sağ kalp yüklenmesi veya hipoksiKoroner arter embolizasyonu Japonya - başvuruların %10’una kadar Pıhtı HavaMikrovasküler tıkanma ile birlikte KABGkoroner arter infalamasyonu Vaskülitler Bağ dokusu hastalığıSon dönem renal yetersizlik SLEAritmi Daha ağır KAH, fakat %50’si normal koronerlerAkut kalp yetersizliği Uzamış taşiaritmi veya bradiaritmi İKH ile birlikteDirekt koroner travma Trafik kazası Duvar hareket bozukluğuAşırı ağır egzersiz Maraton İskemik bölgede artmış oksijen gereksinimi Aşırı antrenman nedeniyle cTn artışı, ölümlerNon-iskemik kardiyak hasarMiyokarditin bilinen nedenleri İnfeksiyon Bakteriyel ViralKalp travması İnflamasyon Polimiyozit Oto-immün Skleroderma Sarkoid İlaçlar Alkol Direkt Kemoterapi Trafik kazası Bıçak saplanması Kalp cerrahiMetabolik/ toksik Renal yetersizlik Çoklu organ yetersizliğiRTA = trafik kazası SLE = Sistemik Lupus EritematozusMİ = Miyokard infarktüsü KAH = koroner arter hastalığıPKG = Perkütan Koroner Girişim İKH = iskemik kalp hastalığıKABG = koroner arter bypass greftlemesi 77

8 KARDİYOVASKÜLER HASTALIK İŞARETLERİ YÜKSEK RİSKLİ AKUT KORONER SENDROM Değerlendirme, risk sınıflandırması ve uygun revaskülarizasyon temellidir. (Şek.8.4) Göğüs ağrısı- klinik olarak kararlı Tromboliz için kriterleri yerine getirmiyor Göğüs ağrısı kardiyak mı? veya EKG anormal mi? Kardiyak inceleme merkezine geliş Gelişten 0 ve 12 saat sonra cTn Düşük molekül ağırlıklı heparin başlayın Artık ağrı yok cTn negatif, 12 ST depresyonu Devam eden ağrı EKG değişikliği saatte veya hemodinamik yok bozukluk cTn T gelişte veya 12 saatte pozitif Kardiyolojik inceleme GP IIb/ IIIa düşünün Düşük molekül ağırlıklı heparini kesin Stres testi Anjiyogram? Pozitif Negatif Angina Taburcu edin veya kardiyak İnceleme olmayan göğüs ağrısı araştırması Uygun araştırma için ayaktan izleme alın Şekil 8.4 Yüksek riskli akut koroner sendrom hastalarının tedavi stratejisi. Tüm hastalar başlangıçta aspirin kullanmalı. Klopidrogel ve beta bloker birlikte kullanımı hastaya göre, değerlendirme sonrasında eklenecektir.78

KARDİYOVASKÜLER HASTALIK İŞARETLERİ 8DÜŞÜK RİSKLİ AKUT KORONER SENDROM Bir çok birimde hasta seçimine hızlı test stratejisinin (yaklaşık 4 – 6 saatlik) eklenmesiyle hızlı bir değerlendirme yapılabilir. Bunun başarıya ulaşması için hastaların aşağıdaki kriterlere uyması gerekir: • Normal EKG • AKS için atipik öykünün olması (belirlenmiş olan kalp dışı nedenli göğüs ağrısı olmayacak) • Klinik olarak düşük risk Bu grupta AMİ insidansı düşüktür (tipik olarak % 5 oranında) ve düşük ölüm riski vardır. 4 – 6 saat içinde yapılan biyokimyasal testler AMİ olgularının en az % 90’ını saptar (şekil 8.5). Olası kalp dışı göğüs ağrısıiskemiye işaret etmeyen EKG CK-MB 1. örneği > 5 cTn ölçümü ile CK-MB 1.örneği < 5 saptanamaz cTn ilkCK’nın kalp kökenli olduğunu doğrulayın örnekten sonraki 4 saat içinde cTn ve EKG’yi tekrarlayın Kalp kökenli EKG değişikliği muhtemel KBÜ’ye NSTEMİ olarak iskemik kabul edin KBÜ’ye AKS olarak kabul Kalp dışı kaynaklı edin cTn ölçümlerini izleyin CK-MB değişikliği > %20 Uygun ise kalp dışı göğüs ağrısını veya cTn + Araştırın (muhtemelen kardiyak KBÜ’ye kabul edin stres testini de kapsamalı) gerekirse 12 saatte cTn’i tekrarlayın NSTEMI? CK-MB değişikliği < %20 ve cTN - cTn ölçümlerini izleyin Uygun ise kalp dışı göğüs ağrısını araştırın (muhtemelen kardiyak stres testini de kapsamalı)Şekil 8.5 79Düşük riskli AKS hastaları için değerlendirme protokolu örneğiAKS: Akut Koroner Sendrom, NSTEMİ: ST elevasyonsuz Mİ

8 KARDİYOVASKÜLER HASTALIK İŞARETLERİ Hastayı taburcu ettikten sonra, 72 saat içinde hastane dışında cTn testi izlenmeli ve uygunsa daha fazla araştırmaya yönelik kardiyak stres testi de yapılmalıdır. MİYOKARD FONKSİYONUNUN BİYOLOJİK İŞARETLERİ Hasarın derecesini değerlendirmek için cTN ve salınımın plato fazında (gelişten sonraki 12-24 saatte) konvansiyonel görüntüleme ve ejeksiyon fraksiyonu ölçümü kullanılabilir. Kardiyak fonksiyonun daha direk ölçümü natriüretik peptidlerin ölçümü ile olur. B- tipi natriüretik peptid (BNP) klinik olarak en yararlı olanıdır. Prohormon (pro BNP) olarak salgılanır ve sonrasında N-terminal proBNP (NTpBNP) ve BNP’ye ayrılır. Her ikisi de troponin ölçümünde kullanılan aynı gereçler ile rutin olarak ölçülebilir. Kalp yetersizliğinin saptan- masında özellikle yararlı bulunmuşlarsa da ST elevasyonsuz Mİ/kararsız angina düşünülen hastaların risk belirlemesinde ve akut nefes darlığının ayırıcı tanısında da kullanılabilirler. Daha ayrıntılı bilgi80