Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi Güncel Burun ve SinüsEditör Selim Sermed Erbek Cerrahisi Editör Selim Sermed Erbek
GÜNCEL BURUN ve SİNÜS CERRAHİSİ Editör: Selim Sermed Erbek
GÜNCEL BURUN ve SİNÜS CERRAHİSİ Editör Prof. Dr. Selim Sermed Erbek Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, Ankara
Ailem, Hocalarım ve Güzel Ülkeme.
YAZARLAR (Soyadına göre alfabetik sırayla) Timur Akçam, Doç. Dr. Medikal Park Hastanesi, Ankara Elif Altuntaş, Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, Sivas Coşkun Araz, Doç. Dr. Başkent Üniversitesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Ankara Hazan Başak, Uzm. Dr. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, Ankara Süha Beton, Doç. Dr. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, Ankara Fuat Büyüklü, Prof. Dr. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, Ankara Özcan Çakmak, Prof. Dr. FACEİSTANBUL, İstanbul Osman Halit Çam, Uzm. Dr.Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, İstanbul UAM, İstanbul Mehmet Emre Dinç, Uzm. Dr. Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB Kliniği, İstanbul Kasım Durmuş, Yrd. Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, Sivas Selim Sermed Erbek, Prof. Dr. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, Ankara Alper Nabi Erkan, Prof. Dr. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, Adana UAM, Adana Ömer Erdur, Yrd. Doç. Dr. Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, Konya Ozan Erol, Araş. Gör. Dr. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, Ankara Ayça Özbal Koç, Yrd. Doç. Dr.Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, İstanbul UAM, İstanbul Bülent Koç, Uzm. Dr. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Uzmanı, İstanbul IX
Cem Meço, Prof. Dr. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, Ankara Paracelsus Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, Salzburg Kayhan Öztürk, Prof. Dr. Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, Konya Erkan Tarhan, Prof. Dr. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Uzmanı, Ankara Eren Taştan, Doç. Dr. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Uzmanı, Ankara Özgül Topal, Doç. Dr. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, Konya UAM, Konya Tülin Yıldırım, Prof. Dr. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara Orhan Yılmaz, Doç. Dr.Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dışkapı Yıldırım Beyazıt SAUM KBB Kliniği, Ankara X
İÇİNDEKİLERBÖLÜM I. BURUN VE SİNÜS CERRAHİSİ HASTASINDA TIBBİ VE HUKUKSAL ÖZELLİKLER Burun ve Sinüs Cerrahisinde Medikolegal Sorunlar ............................................................. 1 Kasım Durmuş, Elif Altuntaş, Orhan Yılmaz Burun Cerrahisinde Anestezi .................................................................................................... 7 Coşkun ArazBÖLÜM II. FONKSİYONEL BURUN CERRAHİSİ Septoplasti ................................................................................................................................... 15 Selim S. Erbek Açık Septoplasti .......................................................................................................................... 27 Selim S. Erbek Endoskopik Septoplasti ............................................................................................................. 35 Selim S. Erbek Çocuklarda Septoplasti ............................................................................................................. 41 Selim S. Erbek Septum Perforasyonu Onarımı ................................................................................................ 47 Erkan Tarhan Nazal Valv Cerrahisi .................................................................................................................. 55 Timur Akçam Alt ve Orta Konka Cerrahisi ..................................................................................................... 83 Özgül TopalBÖLÜM III. RİNOPLASTİ Rinoplastide Preoperatif Değerlendirme ............................................................................... 91 Ozan Erol İnsizyonlar.................................................................................................................................... 101 Ozan Erol Osteotomiler ............................................................................................................................... 107 Bülent Koç Tip Cerrahisi ............................................................................................................................... 117 Fuat Büyüklü Rinoplastide Kullanılan Greler .............................................................................................. 131 Fuat Büyüklü Eğri Burun ................................................................................................................................... 139 Selim S. Erbek Semer Burun Deformitesi ......................................................................................................... 149 Mehmet Emre Dinç, Özcan Çakmak Revizyon Rinoplasti ................................................................................................................... 159 Eren Taştan Rinoplastide Postoperatif Bakım ............................................................................................. 167 Osman H. Çam, Ayça Özbal Koç XI
BÖLÜM IV. SİNÜS CERRAHİSİ Paranazal Sinüs Görüntüleme .................................................................................................. 173 Tülin Yıldırım Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi .......................................................................................... 187 Selim S. Erbek Endoskopik Frontal Sinüs Cerrahisi ........................................................................................ 207 Kayhan Öztürk, Ömer Erdur BOS Rinore Tanı ve Tedavisi ..................................................................................................... 219 Cem Meço, Süha Beton, Hazan Başak Endoskopik Dakriyosistorinostomi ......................................................................................... 239 Selim S. Erbek Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri........................................................................................ 247 Selim S. Erbek, Özgül Topal, Fuat Büyüklü, Alper Nabi Erkan Endoskopik Sinüs Cerrahisinde Güncel Teknolojiler ........................................................... 285 Selim S. Erbek Endoskopik Sinüs Cerrahisi Komplikasyonları ..................................................................... 295 Ayça Özbal Koç Endoskopik Sinüs Cerrahisi Sonrası Bakım ........................................................................... 309 Özgül Topal Koanal Atrezi Tamiri ................................................................................................................. 313 Fuat Büyüklü Konvansiyonel Sinüs Cerrahisi ................................................................................................. 317 Özgül TopalDİZİN ...................................................................................................................................................... 329 XII
BÖLÜM I. BURUN VE SİNÜS CERRAHİSİ HASTASINDA TIBBİ VEHUKUKSAL ÖZELLİKLERBURUN VE SİNÜS CERRAHİSİNDEMEDİKOLEGAL SORUNLARKasım Durmuş, Elif Altuntaş, Orhan YılmazÜlkemizde son 10-15 yılda sosyal açıdan yaşanan hızlı değişim hekimlik mesleğinin uygulamalarınahasta hakları, tıbbi ve cerrahi işlemlerde onam formları, bilimsel araştırmalar için etik kurul onayı vemaliyet–etkinlik analizleri gibi pek çok şekilde girmiştir. Bu değişiklikler doktorların sadece günlükpratiğinde doldurması gereken formların sayısını ve çeşitliliğini arttırmakla kalmamış hem meslekihem de yasal sorumluluklarını da arttırmıştır.Türk Hukuku’na göre, sağlık çalışanlarının hukuki sorumlulukları; ceza hukuku yönündensorumlulukları, medeni hukuk yönünden sorumlulukları ve disiplin sorumluluğu olmak üzere üç anabaşlık altında toplanmıştır. Bir hekimin tıbbi uygulamasının değerlendirilebilmesi için öncelikle yapılanmüdahalenin hukuka uygunluğu araştırılmalıdır. Tıbbi bir uygulamanın hukuka uygun olabilmesi;teşhisi koyan ve tedaviyi uygulayan kişinin sağlık personeli olması, hastanın ve yakınlarınınaydınlatılmış ve rızalarının alınmış olması, kişiye doğru endikasyon konulması ve en önemlisi özenlitıbbi müdahalenin yapılmış olması esaslarına dayanır.Tıbbi uygulamalarda kusurlu ve hukuka aykırı eylemler niteliğinde karşımıza çıkan ve bu nedenlehaksız eylem sorumluluğuna yol açan tıbbi olgular, doktorun kendi bireysel meslek kusuru veya sanathatası ile ilgili olabileceği gibi; kısaca, kurumsal sistem hatası veya işletmesel organizasyon kusurubiçiminde de ortaya çıkabilir.Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanunda, tıbbi hizmetler; “İnsan sağlığına zararveren çeşitli faktörlerin giderilmesi ve toplumun bu faktörlerin etkisinden korunması, hastaların tedaviedilmesi, bedeni ve ruhi yetenek ve melekeleri azalmış olanların ise alıştırılması için yapılan faaliyetler”olarak belirlenmiştir [Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun; 2012]. Sağlıkpersonelinin, kusur veya ihmal ile standart uygulamayı yapmaması, bilgi veya beceri eksikliği ile yanlışveya eksik teşhiste bulunması veya yanlış tedavi uygulaması veya hastaya tedavi vermemesi ile oluşanve zarar meydana getiren fiil ve durum, tıbbi uygulama hatası olarak tanımlanmaktadır [Alver, 1993].Tıbbi uygulama hataları; istenmeyen sonuç, izin verilen risk ve bakım standardı olmak üzere üç kalemaltında toplanabilir [Polat ve Pakiş, 2011]. İstenmeyen sonuç, komplikasyon sonucu gerçekleşebileceğigibi tıbbi uygulama hatası sonucu da görülebilir. Bu sonucun, olağan risk altında olup olmadığınıntespiti tıbbi bilirkişilerce değerlendirilir. Hukuken izin verilen risk kavramı, hekimin hastasının yararınıgözeterek gerçekleşmesine izin verdiği zarardır. Hekim, söz konusu bu riski alırken hastasınıbilgilendirmiş ve rızasını almışsa bu takdirde hukuken sorumluluğu olmayacaktır. Bakım standardı isehekimin ve hizmet verdiği kurumun özellikleri kapsamında hastanın zarar görmemesini kapsar.Doktor ile hasta arasındaki ilişkinin hukuki niteliği halen net olmamakla birlikte, Yargıtay 13. HukukDairesinin 18.09.2009 tarihli kararı gereğince vekalet akdidir. Vekalet akdi olması sebebi ile doktor,vekalete konu görevini yerine getirirken gerçekleşmesi istenen sonucun elde edilememesinden sorumludeğildir. Bu sonuca ulaşmak için gerçekleştirdiği eylemlerde gerekli dikkat ve özeni göstermesiyeterlidir. Ancak sonuçta doktor hastasının hukuken vekilidir. Hasta doktorun karşısına geçip anamnezGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 1
Burun ve Sinüs Cerrahisinde Medikolegal Sorunlar K. Durmuş, E. Altuntaş, O. Yılmazvermeye, doktor da bu anamnezi dinlemeye başladığı andan itibaren aralarında bir sözleşmeninimzalandığı varsayılır. Uygulamada ise bu sözleşme hasta bir sağlık kuruluşunun kapısından girdiğianda başlar. Doktor ile hasta arasında bu sözleşme kurulduktan sonra doktorun hastasına karşı bazısorumlulukları söz konusudur. Bir kamu kuruluşunda çalışan doktorun hastasına karşı yerine getirmesigereken ilk görevi ve zorunluluğu kendisine başvuran hastayı kabul etmesidir. Hasta ile hekim arasındakurulan ilk ilişki tamamen güven üzerine kurulan insani bir ilişkidir. Hasta genel olarak kendini ençaresiz hissettiği bir dönemde hekimle karşı karşıya gelir. Bu aşamada hekim hastasını kabul ettiktensonra artık tıp biliminin ve uygulamalarının ön gördüğü esaslar doğrultusunda ona tanı koymak,tedavisini planlamak ve bu uygulamayı yapmakla yükümlüdür. Ancak hasta ile hekim arasında kurulanbu sözleşme sonuçta bir vekalet sözleşmesi tarzındadır. Yani doktor bu sözleşme sonucunda hastasınaiyi olacağını, yakındığı dertlerinden kesinlikle kurtulacağının garantisini vermiş olmaz. Ancak busözleşme ile doktor; hastasının sağlığını korumak veya düzeltmek için; elinden geleni yapacağına, onaözen, içten bağlılık ve sadakat göstereceğine, tüm bilgi ve becerisini onun yararına kullanacağına,sırlarını saklayacağına, tıbbi kayıtlarını düzgün tutacağına ve tedavisini sürdüreceğine dair garantivermiş olur.Sonuç olarak Malpraktis, Latince “Male” ve “Praxis” kelimelerinden türemiş olup “Kötü, hatalıuygulama” anlamındadır. Uygulamada bir meslek mensubunun, mesleğini uyguladığı esnada ortayaçıkan hatalı, kusurlu hareketleri sonucu gerçekleşir. Dünya Tabipler Birliği malpraktisi “Doktoruntedavi sırasında standart güncel uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesiile oluşan zarar” şeklinde tanımlamaktadır [Kök, 2012].Son yıllarda malpraktis davalarında ciddi bir artış söz konusu olmuştur. Adli Tıp Kurumu 1. ve 3. İhtisasDairesi’nde 2001-2005 yılları arasında değerlendirilen tıbbi uygulama hatası iddiası bulunan ve ölümleya da ölü doğumla sonuçlanan olgu sayısı 525 olarak tespit edilmiştir. Bu 525 başvurunun 482’sinde(%92) tıbbi uygulama hatası değerlendirilebilmiş; 43 olguda (%8) ise bir karar verilememiştir. Kararverilen 482 olgunun 167’sinde (%32) tıbbi uygulama hatası yönünden karar verilirken; tıbbi uygulamahatası 315 olguda (%60) saptanamamıştır. Olguların sorumlu tutulduğu klinik branşlara göre dağılımınabakıldığında 525 olgunun 6’sı (%1,1) ve tıbbi uygulama hatası kararı verilen 167 olgunun sadece ikisinin(%1,1) KBB ile ilişkili bir girişimden dolayı Adli Tıp Kurumu’na başvurmuş olduğu saptanmıştır [Pakiş,2008]. Rakamlar açısından bakıldığında KBB uygulamaları malpraktis ve tıbbi uygulama hatalarıaçısından listenin en alt sıralarında yer almaktadır.Adli Tıp Kurumu 1. Adli İhtisas Kurulu’nda; ölümle sonuçlanmış dosyalar incelendiğinde; 2013’de 1060,2014’de 1320, 2015’de 1148 malpraktis ile ilgili karar verilen dosya bulunmaktadır. Bu kararlarda tıbbiuygulama hatası bulunduğu kabul edilen olgu sayısı branşlara göre değişmekte olup; %7-30 arasındadır.Adli Tıp Kurumu 2. Adli İhtisas Kurulu’nda ise canlı kişilerle ilgili dosyalar incelendiğinde; 2013’de1200, 2014’de 1700, 2015’de 2000 kadar malpraktis ile ilgili karar verilen dosya bulunmaktadır. Bukararlarda tıbbi uygulama hatası bulunduğu kabul edilen olgu sayısı branşlara göre değişmekte olup;ortalama % 7-20 arasındadır [Pakiş, 2008].Bu davalarda izlenen artışın en önemli nedenleri arasında; hastaların genel olarak sağlık sistemindenve bireysel olarak sağlık çalışanlarından beklentilerinin artmış olması, medya organlarının konununüzerine fazlaca gitmesi nedeni ile toplumun hassasiyetinin artması ve doğal bir sonuç olarak bazıavukatların bu tür davaları özel ilgi ve çalışma alanı olarak seçmeleri sayılabilir.Doktorların uzmanlık alanları ya da branşları, farklı oranlarda malpraktis iddiaları ile ciddi şekildeilişkilidir. KBB uygulamaları beyin cerrahisi, kadın doğum ve ortopedi branşlarındaki uygulamalar ilekarşılaştırıldığında malpraktis açısından düşük risk grubunda yer alır. Elbette bu oranlar, doktorlarınzor prosedürleri uygulama sıklığına, hastanın yaşına, mevcut ek hastalıklarına, hasta-doktorilişkisindeki bireysel farklılıklara ya da güncel sağlık yönetimi uygulamalarındaki farklılıklara bağlıolarak değişmektedir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 2
Burun ve Sinüs Cerrahisinde Medikolegal Sorunlar K. Durmuş, E. Altuntaş, O. YılmazHasta ile doktor arasındaki sözleşme bir vekalet sözleşmesi niteliğinde olup borçlar kanunu iledüzenlenmiştir. Ancak burada dikkat edilmesi gereken nokta KBB hekimliğini ilgilendiren bazıgirişimler vekalet sözleşmesi değil eser sözleşmesi kapsamındadır. Eser sözleşmesinin özelliği isesonucun garanti edilmesidir [Yargıtay 13. Hukuk Dairesi, E:1993/131 , K: 1993/ 2741 sayılı kararı].Örneğin bir burun ameliyatında KBB hekiminden beklenen, ortalama bir cerrahın performansı değil,“garanti ettiği burnu ortaya çıkarması” olacaktır, aksi halde tıbbi malpraktis suçlamasıyla karşı karşıyakalacaktır. Sonuç olarak KBB hekimliğinde rinoplasti girişimleri estetik amaçlı bir uygulamaolduğundan meydana gelen kusurlar sonucunda hekimi eser sözleşmesine uymamak konusundahukuki açıdan sorumlu tutulur.Estetik amaçlı müdahalelerin tıbbi bir müdahale olup olmadığı konusunda çeşitli görüşler mevcuttur.Estetik amaçlı müdahalelerde, temel hedef beden sağlığı ve tedavisinden daha çok, kişiye güzel birgörünüm kazandırmaktır. Bu tür müdahalelerde tedavi amacı ikinci planda kalır. Hatta bazı estetikameliyatlarda tedavi amacı hiç bulunmamaktadır. Bazı hukukçular estetik amaçlı girişimlerin kişinindoğuştan mevcut veya sonradan meydana gelen görünüm bozukluklarını düzeltmek amacıyla yapılantıbbi uygulamalar olarak kabul eder. Bazı hukukçular ise tıbbi girişimlerin asıl amacının tedavi etmekolduğunu ve bu anlamda tedavi edici amacı olmayan, sadece hastaya güzel görünüm kazandırmakamacıyla yapılan estetik ameliyatların tıbbi girişim kapsamında değerlendirilmesinin uygun olmadığıgörüşünü savunmaktadır [Sunay, 2005]. Bu konuda bir fikir birliği genel olarak bulunmamakla birlikteKBB alanında yapılan pek çok ameliyatta vekalet sözleşmesi gereğince hekimin yerine getirmekleyükümlü olduğu temel borç sadece tanı ve tedavi iken, eser sözleşmesinin niteliği itibariyle hekiminrinoplasti ameliyatlarında temel borcu eseri yapma ve ön gördüğü şekilde teslim etmektir. Bu nedenletıbbi girişim öncesinde; cerrahi işlem sırasında ve sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar ve beklenensonuçlar hakkında hastanın özellikle yazılı olarak bilgilendirilmesi hukuki açıdan cerrahın elinigüçlendirecek ve herhangi bir şekilde suiistimal edilmesinin önüne geçecektir [Sunay, 2005].Hastalarla görüşmelerde doktorun ameliyatı ayrıntılı olarak anlatması kadar ameliyatta ve sonrasındaoluşabilecek komplikasyonlar konusunda da hastasını bilgilendirmesi çok önemlidir. Çünkü hastanınsadece ameliyata rıza göstermesi, ameliyatın yan etkisinden haberdar olması anlamına gelmez. Sağlıklailgili her türlü girişim öncesinde hasta ve yakınlarının bu müdahaleye özgürce ve bilgilendirilmiş birşekilde onay vermesi yani özgür ve aydınlatılmış onamı ile sadece ameliyata rıza göstermesi yeterlideğildir. Ayrıca komplikasyonlar da izah edilerek önceden müdahalenin amacı ve niteliği ile sonuçlarıve tehlikeleri hakkında uygun bilgiler verilmesi ve aydınlatılmış onamın sağlanması gerektiği ve buhususta ispat külfetinin de doktor ya da hastanede olduğu unutulmamalıdır. KBB alanında yapılanburun ameliyatları öncesinde doktorların en az dikkat ettikleri ve önem verdikleri nokta aydınlatılmışonam formlarının içeriği konusunda hastaları yeterince bilgilendirmeye zaman ayırmamasıdır. Basitbir septoplasti ameliyatı sonrasında doktorun dikkat ya da özen eksikliği sonrasında hastasınınburnunda kalıcı şekil değişikliğine neden olması mesleğe yeni başlayan doktorlar arasındaazımsanamayacak kadar çok görülmektedir. Burada asistanlık eğitimi döneminde usta-çırak eğitimininhala günümüzde en temel eğitim yaklaşımı olarak görülmesinin önemi büyüktür. Kuşkusuz usta-çırakeğitimi cerrahi branşlarda son derece önemlidir. Ancak asistanlara yeterli sayıda vaka izletmeden,kadavra diseksiyonları yaptırmadan, klinik ve cerrahi anatomi konusunda yeterli teorik ve pratik eğitimverilmeden cerrahi işlemlere başlatılması beklenenden daha fazla komplikasyon ve malpraktisle karşıkarşıya kalmamıza neden olmaktadır. KBB alanında bu tür davalardan uzak kalmanın belki de enönemli yolu yoğun pratik ve teorik eğitimden geçmektedir. Bu eğitimlere uzmanlık sonrası dönemdede önem verilmelidir. Bir septoplasti operasyonu sonrasında burunda kalıcı şekil bozukluğu geliştiğindehekim karşı karşıya kalacağı davanın temelini vekillik sözleşmesi oluşturur. Bunun nedeni özen borcunaaykırı davranılmasıdır. Borçlar Kanunu'nun vekalet akdini düzenleyen maddelerine göre bu durumdavekil vekalet görevine konu işi görürken yöneldiği sonucun elde edilmemesinden sorumlu değil ise de,bu sonuca ulaşmak için gösterdiği çabanın yaptığı işlemlerin, eylemlerin ve davranışların özenliolmayışından doğan zararlardan dolayı sorumludur. Vekilin sorumluluğu, genel olarak işçininsorumluluğuna ilişkin kurallara bağlıdır ve en hafif kusurundan bile yasal olarak sorumlu tutulur. OGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 3
Burun ve Sinüs Cerrahisinde Medikolegal Sorunlar K. Durmuş, E. Altuntaş, O. Yılmaznedenle, doktorun meslek alanı içinde olan bütün kusurları, hafif de olsa, sorumluluğun unsuru olarakkabul edilir.Burun ameliyatları arasında KBB’de septoplasti ve rinoplasti kadar sık yapılan uygulamalardan biri dekonka hipertrofilerine müdahale edilmesidir. Konkaya yönelik girişimler öncesinde hastadakiproblemin net ortaya konması gerekir. Bilindiği gibi bu tür hastalara sıklıkla uygulanan dört cerrahiprosedür mevcut olup bunlar; konka rezeksiyonu, konka lateralizasyonu, konka radyofrekansı ve konkaelektrokoterizasyonudur. Günlük pratikte sık uyguladığımız ve bizler açısından kolay cerrahiprosedürler arasında görülen yöntemlerdir. Ancak hastaya doğru endikasyonla uygulanmadığında,komplikasyonları ve operasyondan sonra beklenen yarar konusunda ayrıntılı bilgilendirmeyapılmadığında doktorun başını çok fazla ağrıtır. Nadir de olsa fazla rezeksiyonlarda ya da dokuiyileşmesi sırasında atrofinin izlendiği hastalarda gelişebilecek bir “empty nose”, ya da vazomotor rinitiolan bir hastaya verilen yüzde yüz düzelme garantisi sonrasında karşı karşıya kalınan tıbbi uygulamahatalarına yönelik davaların sayısı azımsanamayacak kadar sıktır.Bu aşamada hukuki açıdan komplikasyonun tanımını yapmanın uygun olacağı kanısındayız. Hukukiaçıdan komplikasyon; tıbbi müdahalenin kabul edilebilir sapma ve risklerini, klasik tıp bilgileridahilinde komplikasyon olarak adlandırılan durumları veya tıbbın kabul ettiği normal risk ve sapmalarçerçevesinde hareketleri dolayısıyla kötü sonuçlar meydana gelse bile doktora sorumlulukyükletilmeyen olumsuzluklardır. Ancak komplikasyon zamanında fark edilmezse, fark edilmesinerağmen gerekli önlemler alınmazsa ve fark edilip önlem alınmasına rağmen yerleşmiş standart tıbbigirişimde bulunulmazsa artık malpraktis olarak kabul edilmelidir. Sonuç olarak bir doktor ancak hatasınedeniyle sorumlu tutulabilir. Komplikasyon ise ceza hukuku açısından kaza-tesadüf sayılmakta vedoktor sorumlu tutulmamaktadır. Tıbbi müdahaleler nedeniyle sorumluluk bakımından “kusurprensibi” esastır. Doktor şanssızlıktan değil, haksızlıktan dolayı sorumludur [Çelik, 2013]. Genel olarakcerrahlık zaten belli tehlikeleri göze almayı gerektirir. Bu nedenle özellikle cerrahlar bakımından, kusurkonusunda fazla sıkı davranılmaması gerektiği savunulmaktadır [Somer, 2013]. Sonuç olarak, KBBalanında ve diğer cerrahi davalarda varılan Yargıtay kararlarında da “yapılan ameliyat beklenen iyisonucu vermemiş olsa dahi tıp ilminin kabul edilen kurallarına uygun bir müdahale yapılmış isedoktora kusur izafe edilemeyeceğinden meydana gelen sonuçtan dolayı sorumluluğu yoluna gidilemez”ifadesine yer verilmektedir [Tezcan, 2010].Genel olarak tıp mesleği mensupları tıbbi müdahale nedeniyle oluşan her türlü olumsuz sonucukomplikasyon olarak adlandırırken; hukukçular ancak doktora kusur olarak yüklenebilecekolumsuzlukları komplikasyon olarak görmektedir. Arıkan ve ark.nın [2016] malpraktis-komplikasyonayrımı üzerine tıp ve hukuk fakültesi son sınıf öğrencileri ile yaptıkları çalışmalarının sonuçları sonderece dikkat çekicidir. Malpraktis-komplikasyon ayrımını hukuk fakültesi öğrencileri on olgununsadece üçünde yapabilirken; bu oran tıp öğrencilerinde onda yediye yükselmektedir. Yani sağlıkçılarile hukukçular arasında malpraktis ve komplikasyona bakış açıları karşılaştırıldığında istatistiksel olarakanlamlı farklılık mevcuttur. Bunun temelindeki asıl neden hukuk fakültelerinde malpraktis vekomplikasyon arasındaki ayrımın doğru olarak yapılmasını amaçlayan temel bir eğitim dersininbulunmamasıdır. Bu durum iki meslek grubu arasında bir güven eksikliğine neden olabilmektedir.Eğer bir doktor, tıp ilminin öngördüğü ve yapılmasını gerekli kıldığı kurallara ve tıbbi tedaviyöntemlerine uygun hareket etmiş ise artık eylem ve davranışının hukuka aykırılığı iddiaedilemeyeceğinden, tedavi ve ameliyat sonucu hasta iyileşmemiş olsa dahi doktorun bundan sorumlututulması mümkün değildir [Hakeri, 2014]. Dolayısıyla doktorun sorumluluğundan bahsedebilmekiçin doktorun kusurlu olması, başka ifadeyle, özen yükümlülüğünü ihlal etmesi gerekmektedir. Dolayısıile KBB alanında yapılan burun ve sinüs ameliyatlarında gerekli özen gösterildiği taktirde hukuksalaçıdan yaşanacak en önemli risk durumu komplikasyondur. Ancak az sayıda olguda komplikasyonlaragereken önem verilmediğinden KBB hekimi malpraktis suçlamaları ile karşı karşıya kalabilmektedir.Malpraktis gelişiminde etkili faktörler arasında; değerlendirme hatası (yanlış teşhis, doğru teşhis ancakGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 4
Burun ve Sinüs Cerrahisinde Medikolegal Sorunlar K. Durmuş, E. Altuntaş, O. Yılmazyanlış-eksik tedavi ve dikkat azlığı), iletişim hataları (beklentileri yükseltmek, eksik bilgi aktarımı vesaklamak), teknik hatalar (uygulamayı bilmemek ve tecrübe eksikliği) gibi insan kaynaklı ve teçhizatkaynaklı (eksik-yanlış kullanım, donanımın kendisinden kaynaklanan) faktörler en önemlileridir. KBBhekimleri endoskopik sinüs cerrahisi gibi tecrübenin ve anatomik bilginin önemli olduğu cerrahilersırasında karşılaştıkları komplikasyonlarla baş edemediklerinde genellikle hem insan hem de teçhizatkaynaklı faktörler sonucunda malpraktis davaları ile sonuçlanan tecrübeler yaşayabilmektedir. Dahaönceden de belirttiğimiz gibi komplikasyonlardan dolayı doktora sorumluluk yüklenemez. Ancakdoktor komplikasyonu iyi yönetemezse, sorumluluk gündeme gelebilir [Ferahman, 2017]. Bu nedenlebizim branşımızda burun ve sinüs ameliyatlarında karşılaştığımız komplikasyonların çoğu basit tıbbimüdahaleler ile giderilebilecek problemlerdir, bunlarla nasıl başa çıkılacağının iyi bilinmesi bizlerimalpraktis davalarından koruyacaktır.Bizim branşımızda yapılan burun ve sinüs cerrahileri sonrasında her ne kadar malpraktis ve tıbbi hatalıuygulama davaları az görülüyor olsa da yeterli bilgi birikimi ve tecrübeyi kazanmadan, teknolojiyedayalı cerrahilerde hem aletlere aşinalık kazanmadan hem de aletlerin tam ve kusursuz çalıştığındanemin olmadan bu tür vakalara başlamamak en doğru yaklaşım olacaktır. Ayrıca rinoplasti ameliyatlarıöncesinde hastaların beklentilerini yükseltmeden makul sonuçlar konusunda ayrıntılı bilgilendirmeve onam alınmasının yanı sıra bu tür ameliyatlara başlamadan önce asistanlık ve uzmanlık sonrasıeğitimlerde kadavra diseksiyonlarına öncelik vermenin de çok önemli olduğu konusuna dikkat çekmekisteriz.Burada unutulmaması gereken bir noktaya daha dikkat çekmek isteriz; doktorlar kusurlu uygulamalarısonucu ceza davaları dışında zararın tanzimi için tazminat davaları ile de karşılaşabilir. Tazminatdavalarında değerlendirmeye tabi ana unsur doktorun sözleşmeden doğan sorumluluğudur. Busorumluluk tanı koymak, iyileştirmek, hastasının acısını dindirmek için elinden geleni yapmaktır. TürkBorçlar Kanunu’nun belirlediği kurallar çerçevesinde doktor uygulamalarına yansımaları ise kısacaşöyledir; tıbbi faaliyetler esnasında yardımcı şahıs kullanıyorsa bu kişilerin zararından sorumludur;kullandığı malzemenin eksikliği ve yetersizliği durumunda ortaya çıkacak zararlardan sorumludur,doktorun kusuru nedeniyle zarardan sorumlu tutulması; hukuk davaları ceza davalarının sonucunabağlı değildir. Zarar, illiyet bağı ve kusurun kanıtlanması zarar görene aittir (Borçlar Kanunu Madde65, 68, 73 ve 50). Bu maddi yükün dışında bu tür davaların doktoru vicdani yük altında bırakacağınıda unutmamak gerekir.Ülkemizde yürürlükte olan yasal mevzuat doktorlara hem cezai hem de tazminat yükümlülüklerinigetirmektedir. Bu tür davalardan KBB doktorlarının korunabilmesi için mesleki açıdan kendilerinigeliştirmeye devam etmeleri, yeterli tecrübeyi kazanmadıklarını düşündükleri cerrahi işlemler içinkadavra diseksiyon eğitimlerine katılmaları, yapacakları cerrahi işlemler ve medikal tedaviler sırasındave sonrasında ortaya çıkabilecek yan etki ve komplikasyonlar konusunda hastaları ayrıntılı bir şekildebilgilendirmek için yeterli zamanı ayırmaları; ayrıca bunların tümünü yazılı ve imzalı olarak kayıt altınaalmaları konusunda özen göstermelerinin yararlı olacağı kanısındayız. Sonuçta aydınlatılmış onamalınması olası suçlama ve davalardan korunmak için çok önemli olup hastanın da kendisine uygulanantıbbi tanı ve tedaviyi bilmesi açısından çok kritik değere sahiptir. Doktorlar birlikte çalıştıkları yardımcısağlık personellerinin hatalarından da birincil olarak sorumlu tutulduklarından hastayla ilgilenen tümkişilerin işlerini büyük bir titizlikle ve özen göstererek yaptıklarından emin olmaları yanı sıra eğitimlerikonusuna da dikkat etmeleri gereklidir.SonuçÖzetle KBB doktorları diğer tüm doktorlar gibi, hasta bakım ve tedavisinde alanları ile ilgili kabuledilmiş klasik bilgileri bilmeli, sürekli olarak güncel yayınları takip etmeli ve uygulamalıdır. Ayrıca,karşı karşıya kalacakları olumsuz durumlarda kendilerini savunabilmeleri için, sağlık ile ilgiliyönetmelikler ve kanunlar hakkında güncel yeterli bilgiye sahip olmalıdırlar.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 5
Burun ve Sinüs Cerrahisinde Medikolegal Sorunlar K. Durmuş, E. Altuntaş, O. YılmazKaynaklar1. Alver C: İdari Yargılama Usulü Kanunu, Üçüncü Baskı. Ankara: Şafak Matbaacılık; 1993. s:452. Arıkan M, Kalkan E, Erdi F, Deniz M, İzci E. Tıp Hukukunda Olgularla Malpraktis-Komplikasyon Ayrımı: Tıp Fakültesi ve Hukuk Fakültesi Son Sınıf Öğrencilerinin Konuya Bakış Açısı, Sorunlar ve Çözüm Önerileri Türk3. Nöroşir Derg. 2016; 26: 40-484. Çelik F. Komplikasyon. Tıp Hukuku Atölyesi. Akyıldız/ Hakeri/Çelik/Somer, Ankara; 2013. Ferahman N. Hekimlerin Tıbbi Uygulama Hatalarından Doğan Sorumlulukları, internet yazısı, web adresi:5. http://kulacoglu.av.tr/ blog/2017-hekimlerin-tibbi-uygulama-hatalarindan-dogan- sorumluluklari (erişim tarihi:6. 24.08.2014).7. Hakeri H. Tıp hukunda komplikasyon malpraktis ayrımı. Toraks Cerrahisi Bulteni. 2014; 5: 23 -28 Kök AN. Klinik Adli Tıpta Malpraktis. Turkiye Klinikleri J Foren Med 2012;9:111-4.8. Pakiş I ve ark. e role of forensic autopsy in the management of medical malpractice resulting in mortality.Türkiye Klinikleri J Med Sci 2008, 28:30-399. Polat O, Pakiş I. Tıbbi Uygulama Hatalarında Hekim Sorumluluğu. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi.10. 2011; 2:119-12511. Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun. UYAP Mevzuat Programı. Erişim: 26.03.2012 Somer, P. Komplikasyon Yönetimi. Tıp Hukuku Atölyesi. Akyıldız/ Hakeri/ Çelik/Somer, Ankara; 2013.12. Sunay Ö, Kızılkaya A, Mola F, Barutçu A, Çalış Kızılkaya E. Estetik cerrahın hukuki sorumluluğu. Türk Plast13. Rekonstr Est Cer Derg. 2005; 131:36-38 Tezcan D, Erdem MR, Önok, MR. Ceza Özel Hukuku,7.Baskı. Ankara; 2010 Yargıtay 13. Hukuk Dairesi, E:1993/131 , K: 1993/ 2741 sayılı kararıGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 6
BÖLÜM I. BURUN VE SİNÜS CERRAHİSİ HASTASINDA TIBBİ VEHUKUKSAL ÖZELLİKLERBURUN CERRAHİSİNDE ANESTEZİCoşkun ArazKulak burun boğaz (KBB) ameliyatları, hasta havayolunun cerrahi ve anestezi ekipleri arasındapaylaşılması nedeniyle anestezistler için ayrı bir önem arz eder. Anestezi indüksiyonu sırasındahavayolunun güven altına alınması kritik dönemdir ve daha sonraki dönemde bu güvenliğin cerrahisırasında gerçekleştirilen manipülasyonlara bağlı olarak risk altına girmesi anestezi ekibini huzursuzeder. Ekstübasyon döneminde ise havayolunda gerçekleşecek ödem, kullanılan tamponlar ve kanamayaikincil gelişebilecek havayolu obstrüksiyonu veya irritasyonu gibi nedenlerle havayolunun açıklığınınsağlanabilmesi zorlaşabilir. Bu yüzden KBB cerrahisinde uygulanan anestezide anestezininsonlandırılması diğer cerrahilerden farklılık gösterir ve bu konuda bilgi ve deneyim gerektirir.Burun cerrahisi KBB ameliyatlarının önemli bir kısmını oluşturur. Cerrahi işlemler estetik, fonksiyonel,küratif veya palyatif nedenlerle burunda ve/veya çevre dokularda gerçekleştirilir. Burun, havayoluaçıklığında önemli bir fonksiyona sahiptir. Akciğerler trakea ve larinks yoluyla tek bir boru halindefarinkse açılır. Farinks ise ikiye bölünerek oral ve nazal yol olmak üzere iki farklı yolla dışa açılır. Buruncerrahisi yapılacak hastalarda bu yollardan nazal kısmı genellikle tam ya da parsiyel olarak problemlidirve cerrahi sonrasında da bu tıkanıklığın artarak devam etmesi beklenir. Bu hastalarda nazalobstrüksiyona bağlı olarak maske ventilasyonunda güçlük görülebilir. Ayrıca, bahsedildiği gibi nazalcerrahilerde işlem sırasındaki kanamaların nazofarenksten larinkse doğru inerek o bölgede irritasyonve obstrüksiyona sebep olabilmesi ve bu kanamaların her zaman açık şekilde fark edilememesi birdezavantajdır [Karabıyık, 2010].Bu yazıda burun cerrahisi yapılacak hastalarda uygulanabilecek anestezi yöntemleri preoperatifdönemden postoperatif bakıma kadar olan süreç için detaylı olarak irdelenmiştir.Preoperatif Değerlendirme (Premedikasyon) ve Hasta HazırlığıBurun cerrahisi yapılacak hastalarda preoperatif değerlendirme birkaç özel durumun değerlendirilmesidışında genel anestezik premedikasyondan farklı değildir. Hastaların değerlendirilmesinde sistematikyaklaşım izlenmesi hem eksiksiz değerlendirme yapabilmeyi hem de tekrar gözden geçirmede ve dikkatedilecek noktalara odaklanmada rahatlığı beraberinde getirecektir [TARD, 2015]. Resim 1’dekliniğimizde kullanılmakta olan preoperatif değerlendirme formu görülmektedir.Rutin hasta hazırlığı ilgili KBB hekimi tarafından yapılarak anestezi ekibine danışılır. Bu dönemdeyapılacak cerrahinin, ne amaçla ve hangi yöntemle yapılacağının belirtilmesi anestezistin olguyönetimine karar vermesini belirleyecek en önemli komponenttir. Anestezi doktoru, gerektiğindecerrahi ekiple cerrahinin gerekliliği veya yöntemin modifikasyonu için konuşabilir. Hastadeğerlendirilmesinde hastanın yaşı, ağırlığı, boyu, var olan sistemik hastalıkları, daha önceki cerrahideneyimleri, kullandığı ilaçlar ve bitkisel ürünler, alerji hikayesi, sigara, alkol gibi alışkanlıklarısorgulanır [Bakan, 2015; Özatamer, 2010; Özatamer, 2016].Kan basıncı, kalp hızı, oksijen satürasyonu ve vücut sıcaklığı ölçülür. Akciğer ve kalp sesleri dinlenir.Anestezi uygulaması sırasında sorun oluşturabileceği düşünülen durumlar sırası ile araştırılır. HavayoluGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 7
Burun Cerrahisinde Anestezi C. Arazdeğerlendirilmesi yapılır. Zor maske ventilasyonuna veya entübasyona neden olabilecek durumlarincelenir ve gerekli hazırlık yapılması için not alınır. Laboratuvar testlerinin istenmesinde hastanıngenel değerlendirilmesi ve postoperatif dönemde beklenen olası komplikasyonlar önemlidir. Butetkikler arasında tam kan sayımı, serum elektrolitleri, organ fonksiyon testleri, kanama profili, akciğergrafisi ve elektrokardiyogram yer alabilir [Bakan, 2015; Özatamer, 2010; Özatamer, 2016]. Küçük birkanamayla bile cerrahi koşulların kötüleşmesinin beklendiği ya da hayati risk oluşabilecek durumlardakanama testleri özellikle istenmelidir. Gerekli hallerde ileri tetkik ve konsültasyonlar yapılarak hastanındurumu ameliyat için optimal hale getirilir. Hastaların kullandığı ilaç ve bitkisel ürünler anestezisırasındaki etkileşimleri dikkate alınarak kesilir ya da devam edilir (Tablo 1).Tablo 1. Ameliyat sırasında devam edilecek ve kesilecek ilaçlar.Kesilmesi önerilenler Devam edilmesi önerilenler• Antiagreganlar (Aspirin, Klopidogrel…) • Antibiyotikler• Antikoagülanlar (Varfarin, Heparin türevleri, • Antihipertansifler • Antiaritmikler yeni antikoagülanlar…) • Tiroid ilaçları• Oral antidiyabetikler • Antireflü-ülser ilaçları• Antidepresanlar (MAO inhibitörleri, Trisiklik • Antiepileptikler – Antipsikozlar • KOAH – Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar antidepresanlar, Lityum…) • Steroidler• Diüretikler • Antikolinesterazlar Resim 1. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı Preoperatif Değerlendirme FormuGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 8
Burun Cerrahisinde Anestezi C. ArazTüm bu değerlendirmeleri takiben hastanın, Amerikan Anesteziyologlar Derneği (ASA) tarafındangeliştirilen skorlama yöntemine göre hangi kategoriye girdiği belirtilerek risk sınıflandırılması yapılır(Tablo 2) [ASA, 2014]. Bu sayede hem cerrahi ekiple hem de anestezistler arasında hızlı anlaşılabilirliksağlanabilir. Değerlendirilmesi tamamlanan hastalar uygulanacak anestezi yöntemi ve detaylarıhakkında bilgilendirilmeli ve soruları cevaplandırılmalıdır. Bu işlem yapılırken hastalar korkutulmamalıancak bazı komplikasyonların hayati risk taşıyabileceği vurgulanmalı ve önlemler hakkındaaydınlatılmalıdır [Karabıyık, 2010]. Ardından bilgilendirilmiş onay formu okutularak imzalatılmalıdır.Tablo 2. ASA değerlendirmesi.ASA I Normal sağlıklı hastaASA II Fonksiyonel kısıtlılık oluşturmayan hafif sistemik hastalığı olan hastaASA III Fonksiyonel kısıtlılık oluşturan ciddi sistemik hastalığı olan hastaASA IV Yaşamı tehdit eden ciddi sistemik hastalığı olan hastaASA V Cerrahi sonrasında 24 saat içinde yüksek mortalite riski olan hastaASA VI Beyin ölümü gerçekleşmiş, organ donörü hastaAcil durumlarda belirlenen ASA skorunun arkasına “E” harfi eklenir. ASA IIE gibi.Ameliyat olmasına karar verilen hastalara korku ve stresin azaltılması, sekresyonların ve ağrınınbaskılanması ve mide asiditesinin düşürülmesi amacıyla çeşitli medikasyonlar uygulanabilir. Buhedeflere yönelik olarak benzodiyazepinler, opioidler, antihistaminik ilaçlar veya proton pompainhibitörleri uygun şekilde kullanılabilir. Ancak, hastaların detaylı olarak bilgilendirilmesinin veendişelerinin yeterince giderilmesinin en kolay ve etkin yöntem olduğu unutulmamalıdır. Hastalar,ameliyat öncesinde en az 6 saat süre ile katı ve sıvı gıda almamaları hakkında bilgilendirilmeli, ihtiyacıolacağı düşünülen hastalar daha önceden yatırılarak intravenöz hidrasyon uygulanması planlanmalıdır[Karabıyık, 2010; Özatamer, 2010; Özatamer, 2016].Özellikle nazal polip cerrahisi geçirecek hastalar alerjik potansiyelleri bakımından detaylı şekildesorgulanmalı ve gerekli tedbirler alınmalıdır. Bu hastaların kullandıkları ilaçlar varsa devam edilmeliya da uygun doz ayarlanması yapılmalıdır.Bulantı ve kusma, nazal cerrahilerden sonra nazofarinksten hipofarinkse doğru sızan sekresyonlar vekana bağlı olarak sıklıkla gelişebilir. Hastaların bulantı kusma hikayeleri değerlendirilmeli, toleransıaz ve risk grubunda olan hastalarda profilaktik olarak antiemetik stratejiler kullanılmalıdır. Ek olarakcerrahi ekibin posterior tampon kullanması için teşvik edilmesinin de kan aspirasyonu ve bulantı-kusma şikayetlerini azaltabileceği hatırlanmalıdır.Burun pasajı normalde doğumdan itibaren açıktır ve spontan solunumun büyük kısmı burun yoluylayapılır. Hastalar ameliyat sonunda ekstübe edildikten sonra normal şartlarda burundan nefes almaçabasında olurlar. Burun cerrahisi geçirenlerde, bu pasajın tampon, ödem ya da kan ve sekresyonlakapanması istenmeyen olaylara yol açabilir. Bu hasta grubunda preoperatif dönemde yapılan veyeterince vurgulanan “ameliyat sonunda nefesinizi ağızdan almaya gayret edin” şeklinde telkinlerhastaların bu sorunla daha kolay baş edebilmelerine olanak sağlayacaktır [Karabıyık, 2010; Özatamer,2010; Özatamer, 2016].Hastaya bu telkinlerin anestezi indüksiyonunda ve ameliyat sonunda tekrar tekrar hatırlatılacağı, bukonuda da endişe etmemesi gerektiği belirtilmelidir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 9
Burun Cerrahisinde Anestezi C. Arazİntraoperatif yönetimAnestezi sırasında elektrokardiyogram, noninvaziv kan basıncı ve nabız oksimetresi ile monitörizasyonyeterlidir. Kritik organ perfüzyon bozukluğu olanlarda, uzun veya geniş cerrahi rezeksiyon yapılmasıplanlanan hastalarda veya kontrollü hipotansiyon uygulanırken kontrol edilemeyen hipotansiyongelişmesi durumlarında daha invaziv monitörizasyon teknikleri de uygulanabilir. End-tidalkarbondioksit ve havayolu basıncının sürekli izlenmesi ile havayolu güvenliğinin yakından takibimümkün olur. Bu sayede havayolu manipülasyonları sırasında endotrakeal tüpün yerinin değişmesi,katlanması veya parçaların ayrılması kısa sürede fark edilebilir. Havayolundan uzaklaşmış bir anesteziekibi için bu oldukça kolay ve değerli bir takip yöntemidir [Karabıyık, 2010; Özatamer, 2010; Özatamer,2016].Anestezi yöntemleriBurunda yapılması planlanan cerrahi işlemler lokal anestezi, sedasyon veya genel anestezi altındagerçekleştirilebilir. Uygulanacak anestezi yöntemi için, yapılacak işlemin özellikleri, cerrahın talebi,hastanın isteği, teknik imkanlar ve hastanın genel durumu belli başlı belirleyici faktörlerdir. Hangianestezi yönteminin tercih edileceğine anestezist ve cerrahın işbirliği yaparak karar vermesi önemlidir.Zira ciddi sistemik hastalıkları bulunan ve basit bir cerrahi geçirmesi gereken bir hastada genel anesteziuygulanması bazen lokal anestezi uygulanmasından daha güvenli olabilir [Karabıyık, 2010; Özatamer,2010; Özatamer, 2016]. İşlem sırasında da dinamik şekilde, bir anestezi yönteminden farklı bir yöntemegeçilmesinin gerekebileceği akılda tutulmalı ve hazırlıklar buna göre yapılmalıdır.Lokal anesteziUygulamalar genellikle cerrahi ekip tarafından yapılır. Lokal anestezik emdirilmiş tamponların buruniçine yerleştirilmesi, lokal anesteziklerin cilt ve mukozaya enjekte edilmesi ya da sprey şeklindepüskürtülmesiyle gerçekleştirilir. Hastanın bilincinin açık olması, solunum desteğine ihtiyacı olmamasıve hastayla kooperasyon kurulabilmesi kolaylık sağlar. Hastanın işlem sonrasında hızla oralbeslenebilmesi ve sosyal yaşantısına devam edebilmesi önemli avantajlarıdır. Yüzeyel işlemler dışındaderin dokuları içeren işlemlerde uygulanamaması ve endişeli, korkulu hastalarda kullanılamamasıdezavantajlarıdır [Karabıyık, 2010; Özatamer, 2010; Özatamer, 2016].Sedasyon – SedoanaljeziGenellikle lokal anestezi uygulamaları ile birlikte yapılır. Hastaların hareketlerinin ve endişelerininazalmasıyla işlemi daha kolay tolere edebilmeleri amaçlanır. İşlem sırasında hasta spontan olarak solurve komutlara uyabilecek durumdadır. Opioidler ve benzodiyazepinler en sık kullanılan ilaçlardır.Antihistaminikler, tiyopental sodyum, ketamin, propofol, dexmedetomidin gibi diğer anestezi ajanlarıda doz ayarlaması yapılarak kullanılabilir. Ancak kullanılan ilaçların çeşidi ve dozu arttıkça havayolugüvenliğinin azalacağı akıldan çıkarılmamalıdır [Karabıyık, 2010; Özatamer, 2010; Özatamer, 2016].İlaçların dozunun artırılması ile sedasyon derinliği artırılabilir. Bu durumla ilgili olarak hastanın entübeedilmediği her durumun sedasyon olarak algılanması yanlış bir anlayıştır. Zira hastalar entübeedilmeden de genel anestezi uygulanabilir. Ancak hasta güvenliği için farklı hazırlıkların yapılmasıgerekli olabileceğinden, sedasyon için değerlendirilmiş hastaların sedasyon derinliğinin sınırsızolmadığı akılda tutulmalıdır [Karabıyık, 2010; Özatamer, 2010; Özatamer, 2016].Genel anesteziBurun cerrahilerinin büyük kısmı genel anestezi altında gerçekleştirilir. Genel anestezi, cerrahi işlemindaha derin dokularda ve daha rahat yapılabilmesine olanak tanırken aynı zamanda hasta havayolu vehemodinamik güvenliğini en üst düzeyde kontrol edebilmenin en güvenli yöntemidir. Hastanın bilinçliya da refleks tepkilerinin baskılanmış olması cerrahi ekibin işini kolaylaştırır. Havayolunun kontrolaltına alınması hemodinamik yönetim için bir avantaj sağlar. Kan basıncının pozitif basınçlıventilasyonla, daha yüksek anestezik konsantrasyonlarıyla azaltılabilmesi mümkün olur [Karabıyık,Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 10
Burun Cerrahisinde Anestezi C. Araz2010; Özatamer, 2010; Özatamer, 2016]. İntravenöz indüksiyonu takiben uygulanan inhalasyonanestezisi en sık uygulanan yöntem olmakla birlikte total intravenöz anestezi (TİVA) de güvenleuygulanabilir [Karabıyık, 2010; Özatamer, 2010; Özatamer, 2016]. Havayolu açıklığının sağlanmasındaendotrakeal entübasyon veya çeşitli supraglottik havayolu gereçleri güvenle kullanılabilir (Resim 2). Resim 2. Bir takım supraglottik havayolu gereçleriEndotrakeal tüp tespiti cerrahın işine engel olmayacak şekilde, çalışılacak tarafın tersine uzak birbölgeye yapılmalıdır. Gözlere olabilecek travmanın önlenmesi için göz kremleri veya kapatıcı örtülerkullanılabilir. Ventilasyon spontan solunuma bırakılabileceği gibi sıklıkla basınç veya hacim kontrolve/veya destek modlarının uygulanması gerekli olabilir. Cerrahi başlamadan önce başın belden itibaren15-30 derece yükseltilmesiyle venöz dönüş artırılarak kanamanın daha az olması sağlanabilir[Karabıyık, 2010; Özatamer, 2010; Özatamer, 2016]. Bu pozisyonla aynı zamanda uyandırma sırasındarefleks yutkunma hareketinin başladığı dönemde ağızdaki sekresyon ve kanın yutulabilmesi sağlanarakekstübasyon sırasındaki laringeal irritasyon azaltılır. Ancak bu yutkunma ile mideye dolan kan vesekresyon birikintisinin işlem sonunda bulantıyı ve kusmayı artıracağı akılda bulundurulmalıdır. Ağıziçerisine posterior yerleşimli bir tampon koyulması, kanama kontrolünün dikkatli şekilde yapılması vesekresyonları azaltıcı medikasyon yapılmasıyla bu problemler bertaraf edilebilir.Burun ameliyatlarında cerrahi ekibin hastanın baş kısmında yerleşmesiyle anestezi ekibi havayolundanzorunlu bir şekilde uzak kalacaktır. Bu da havayolu güvenliğinin risk altına girmesine neden olur.Operasyona konsantre olmuş cerrah ya da yardımcı personel farkında olmadan cerrahi örtüler altındakalmış entübasyon tüpünü ve solunum devrelerini gererek yerinden çıkmalarına, bağlantılarınınayrılmasına sebep olabilir. Bu yüzden, ameliyat başladığında hastaya pozisyon verilirken solunumsisteminin yerleşiminin düzgün bir şekilde ayarlanması, bağlantıların sıkılığının kontrol edilmesi çokönemlidir. Ayrıca intraoperatif dönemde de end tidal karbondioksit ve hava yolu basıncının yakıntakibi ile yaşanabilecek dekonneksiyon problemleri hızla fark edilerek önlenebilir [Karabıyık, 2010;Özatamer, 2010; Özatamer, 2016].Kontrollü HipotansiyonNazal cerrahilerde düşük sayılacak miktarlardaki kanamalarda dahi cerrahi sahanın optimalgörünürlüğü azalacağından işlemin yapılabilirliği kısıtlanabilir. Bu durumlarda arteriyel kan basıncınınbir miktar düşürülmesiyle kanama azaltılarak cerrahinin kolaylaştırılması hedeflenir. Operasyonsırasında kan basıncının güvenli sınırlar içerisinde alt sınırlarda tutulmasına kontrollü hipotansiyondenir. Kontrollü hipotansiyonda hedeflenen ortalama kan basıncının 55-65 mmHg civarına kadar veyanormal değerlerin %20’si kadar düşürülmesidir [Karabıyık, 2010; Özatamer, 2010; Özatamer, 2016].Kronik hipertansiyonu bulunan hastalarda bu değerlerin artması beklenir. Kontrollü hipotansiyonGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 11
Burun Cerrahisinde Anestezi C. Arazuygulanabilecek farklı yöntemlerle sağlanabilir. Bu yöntemler aşağıda belirtilmiştir [Karabıyık, 2010;Özatamer, 2010; Özatamer, 2016].1. Cerrahi bölgenin kalp seviyesinden yükseltilmesi (Yarı oturur pozisyon gibi)2. Pozitif basınçlı ventilasyon ve soluk sonu basıncın pozitif tutulması (PEEP)3. Anestezik ajanlar (Propofol, İnhalasyon ajanları, Remifentanil, Dexmedetomidin vs.)4. Vazodilatörler – Beta blokerler (Nitrogliserin, Sodyum nitroprussid, Esmolol, Kalsiyum kanal blokerleri vs.)Kontrollü hipotansiyon uygulamasının özellikle kalp, beyin ve böbrek gibi kritik organ perfüzyonbozukluğu olan hastalarda, anemi veya hipoksi gibi doku oksijenlenmesinin bozulduğu durumlarda,kontrolsüz hipertansiyonlu hastalarda ve takibin güvenli olmadığı hallerde yapılması önerilmez.Kanamanın azaltılması amacıyla cerrahi ekip isterse burun ve çevre dokulara vazokonstriktör özelliktelokal anestezik veya lokal anestezik adrenalin karışımı uygulayabilir. Ancak inhalasyon ajanlarınınadrenalinli solüsyonlara oluşan aritmi yanıtını kolaylaştırması nedeniyle anestezi ekibi mutlakabilgilendirilmelidir.Kanamanın azaltılması amacıyla bazı durumlarda antifibrinolitik ajanlar kullanılabilir. Bu amaçla,traneksamik asit, aprotinin ve epsilon aminokaproik asit kullanılabilir. Ancak bu ajanlarınkullanılmasının oluşturabileceği artmış koagülabiliteye dikkat edilmeli, risk altındaki hastalardakullanımından kaçınılmalıdır [Karabıyık, 2010; Özatamer, 2010; Özatamer, 2016]. Ayrıca, travmayabağlı ödem oluşmasını önlemek amacıyla intraoperatif sıvının kısıtlı tutulması ve steroid uygulamalarıda uygulanabilecek diğer medikasyon yöntemleridir.Postoperatif Bakım ve AnaljeziBurun cerrahisi sonrasında hasta bakımı özellikle havayolu tıkanıklığı nedeniyle çok önemlidir.Ekstübasyon sırasında havayolunun nazal tamponlar, kanama veya dil gibi nedenlerle tıkalı olmasıhastalar için bu dönemde hipoksi riskini beraberinde getirir. Preoperatif dönemde yapılan telkinler veerken postoperatif dönemde sık tekrarlanan ağızdan nefes alma hatırlatmaları hastalar için genellikleyeterli olmaktadır. Yine de nazal pasajın tıkalı olacağı düşüncesiyle ekstübasyon sırasında oral havayolugereçlerinin kullanılması oldukça yararlıdır. Bazı nazal tamponlar içlerindeki kanal yoluyla solunumaizin verebilmektedir. Ancak bu tamponlar gerek kanalın çapının dar olması gerekse kan vesekresyonlarla tıkanması nedeniyle her zaman yeterli olmamaktadır. Bu hastalarda da oral pasaj açıklığıönemlidir.Postoperatif analjezide “multimodal analjezi” olarak tanımlanan birden fazla değişik yöntemin bir aradakullanılması önerilmektedir [Karabıyık, 2010; Özatamer, 2010; Özatamer, 2016]. Lokal anestezikuygulanması, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, opioidler ve lokal soğuk uygulanması gibi. Bu sayedehem her yöntemin kendine ait dezavantajları azaltılabilir hem de daha güçlü ve etkili analjezik etki eldeedilebilir.Nazal cerrahi sonrasında erken dönem revizyon cerrahisi ihtiyacı çok özellikli bir durumdur. Buhastalar hem toktur (ağızdan beslenmeleri başlatılmasa da aspire edilen kan ve sekresyonlar nedeniyletok kabul edilirler) hem de burnun kapalı olduğu ve maske ile baskı uygulanamayacağı için ameliyatöncesinde iyi preoksijenize edilerek hızlı-seri entübasyon tekniğiyle entübe edilmelidirler [Karabıyık,2010; Özatamer, 2010; Özatamer, 2016]. Ameliyata başlamadan metoklopramid ile alt özofagusbasıncının artırılması, entübasyon sırasında krikoid bası uygulanması ve başın 30 derece yükseltilmesiregürjitasyonu azaltır. İşlem sırasında hazır ve çalışır durumda geniş bir aspirasyon kateterininbulundurulması unutulmamalıdır.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 12
Burun Cerrahisinde Anestezi C. ArazSonuçHavayolunda gerçekleştirilen cerrahi işlemler, hasta güvenliği bakımından çok önemlidir. Anestezi vecerrahi ekipleri birlikte bu güvenli durumun idamesi için gayret etmelidirler. Uygulanacak anesteziyöntemine karar verilmesinden itibaren yakın işbirliği içinde bulunmalı ve taleplerini birbirleriylepaylaşmalıdırlar. Ekiplerin birbirlerinin taleplerini karşılamaları hasta ve kendileri için avantaj sağlar.İntraoperatif süreçte oluşan değişikliklerde ekiplerin birbirlerini kompanse etmeleri de çok önemlidir.Bu sayede hasta ve kendileri için güvenli bir ortam oluşturabilirler.Kaynaklar1. American Society of Anesthesiologists. ASA physical status classification system. 2014 https://www.asahq. org/resources/clinical-information/asa-physical-status-classification-system2. Bakan N. Anestezi ve Kulak, Burun ve Boğaz Cerrahisi. In: Teknikerler ve Teknisyenler İçin Anestezi. Güra Çelik M, editor. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri 2015; 335-48.3. Karabıyık L. Göz, Kulak, Burun ve Boğaz Cerrahisinde Anestezi. In: Miller Anestezi, Altıncı baskı. Aydın D, editör. İzmir: İzmir Güven Kitabevi 2010; 2527-55.4. Özatamer O, Çakar Turhan KS. Kulak, Burun ve Boğaz Cerrahisinde Anestezi. In: Temel Anestezi, 2. Baskı. Keçik Y, editör. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri 2016; 589-612.5. Özatamer O. Kulak, Burun ve Boğaz Cerrahisinde Anestezi. In: Anestezi, Yoğun Bakım, Ağrı. Tüzüner F, editör. Ankara: MN Medikal & Nobel 2010; 677-702.6. TARD. Preoperatif Değerlendirme. Anestezi Uygulama Kılavuzları, 2015. http://www.tard.org.tr/assets/kilavuz/ preoperatifdegerlendirme.pdf.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 13
BÖLÜM II. FONKSİYONEL BURUN CERRAHİSİSEPTOPLASTİSelim S. ErbekSeptum, her iki burun boşluğunu ayıran, burnun orta hat destek yapısıdır. Septum deviasyonu en sıkgörülen burun tıkanıklığı sebebidir. Burun tıkanıklığının yanı sıra kozmetik deformite ve burun içindebirçok fonksiyonel bozukluğa yol açar [Fetman, 2009].Nazal septum, önden arkaya üç bölümden oluşur; membranöz, kıkırdak ve kemik septum (Resim 1).Membranöz septum, kolumellanın arkasında ve fibroadipöz dokudan oluşan bölümdür. Septumkıkırdağı hemen membranöz septumun arkasında başlar. Şekli nedeniyle kuadrangüler kıkırdak olarak da adlandırılır. Arkada, altta vomer ve üstte etmoid labirentin perpendiküler laminası kemik septumu oluşturur. Çoğu kişide bir kıkırdak parça vomer ve etmoid perpendiküler lamina arasında arkaya doğru uzanır. Nazal septum tabanda palatin ve maksiller kemiklerin nazal krestleri üzerine oturur. Kıkırdak septum ile krest arası bağlar daha gevşek iken, arkada kemik septum ile krest arası bağlar daha sıkıdır. Nazal krestin en öndeki bölümü nazal spin olarak adlandırılır. Kıkırdak mukoperikondrium, kemik ise mukoperiosteum ile örtülüdür ve bu tabakalar tarafından beslenirler. Bu tabakalar tabana doğru kalınlaşıp septumu nazal krest üzerine tespit eder.Resim 1. Septum Anatomisi. 1. Membranöz septum, Septumun membranöz parçası hariç üzeri yalancı 2. Kuadranguler kıkırdak, 3. Vomer, 4. Etmoid çok katlı kolumnar epitelyum ile kaplıdır. Septumun perpendikuler lamina, 5. Spin, 6. maksilla nazal üst üçte birlik kısmında ise olfaktör epitelyum yerkresti, 7. Palatin nazal kresti, *K noktası alır.Resim 2. Septumun damarlanması. AEA: anterior Nazal septum hem eksternal hem de internal karotid etmoid arter, PEA: posterior etmoid arter, SPA: arterden beslenir (Resim 2). Oalmik arterin dalları olan anterior ve posterior etmoid arterler internalsfenopalatin arter, LA: labial arter, İA: insisiv arter karotid arterden köken alır. İnternal maksiller arterin dalı olan sfenopalatin arter ile fasiyal arterin dalı olan süperior labial arter eksternal karotid arterden köken alır. Önde insisiv kanaldan yukarı doğru çıkan insisiv arter de internal maksiller arterin greater palatin dalından köken alır. Bu arterler septum mukozası boyunca yaygın bir anostomoz oluşturur. Bu damardan zengin yapı burun kanamaları için bir risk olsa da septuma yapılan müdahaleler sonrası hızlı iyileşmeyi de sağlar. Venöz sistemin seyri arterler ile aynıdır. Venöz sistem valv yapısı içermez ve kavernöz sinüs ile ilişkilidir. Septumun duyusal innervasyonu nervus trigeminusun dallarıGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 15
Septoplasti S.S. Erbekolan nazopalatin sinir ve nazosilier sinir ile sağlanmaktadır. Septumun üst parçasında ise olfaktörsinirin lifleri yer alır.Septum deviasyonu olan kişilerin bir bölümü geçmişlerinde nazal travma tariflerse de çoğunluklasebebe yönelik bir açıklama bulunamamaktadır. Doğumda ya da sonrasında erken çocukluk dönemindeoluşan mikrofraktürler ileride oluşacak septal deformitelerden sorumlu olabilir [Holt, 1999].Burun tıkanıklığı şikayeti olan kişilerde anamnezi takiben ilk yapılacak olan fizik muayenedir. Anteriorrinoskopi (Resim 3) sonrası topikal anestezi/dekonjesyon altında endoskopik muayene ile septumdeviasyonu tanısı büyük oranda koyulabilmektedir. Nazal endoskopinin rutin kullanımı tartışmalı olsada posteriordaki eğriliklerin görülmesi ya da burun tıkanıklığına yol açan polip, tümör gibi durumlarınsaptanmasında faydalı olacaktır [Han, 2015]. Akılda tutulması gereken nokta, çoğunlukla septumdeviasyonu ciddiyeti ile hastanın şikayetleri arasında paralellik olmamasıdır. Özellikle çocuklukçağından beri septum deviasyonu olan kişilerin sağlıklı burun solunumunun ayırımını yapamamalarıbunu açıklayabilir. Bu durumda hastanın burun delikleri tek tek kapatılarak nefes alıp vermeleri istenir.Böylece hasta iki burun deliği arasındaki solunum farklılığını hissedecektir. Burun tıkanıklığı olanhastada burun boşlukları içinde açıklayıcı bir neden saptansa bile mutlaka nazofarenks muayenesiyapılmalıdır. Bu sayede olası bir nazofarenks kanserinin oluşturacağı ciddi mortalite ve morbiditeriskleri ekarte edilecektir. Akustik rinometri ve rinomanometri nazal hava akımı hakkında objektifbilgiler verse de anterior rinoskopi kadar duyarlılık ve özgüllükleri yoktur [Andre, 2009]. Septumdeviasyonu tanısında görüntüleme yöntemleri nadiren tercih edilmektedir, bu durumda seçilmesigereken görüntüleme bilgisayarlı tomografi olmalıdır (Resim 4). Bilgisayarlı tomografi özellikle öndekipatolojilerin değerlendirilmesinde yetersiz kalırken, septum deviasyonuna eşlik eden konka bülloza,rinosinüzit, osteom gibi durumların tanısını sağlamaktadır [Han, 2015]. Diğer taraan bilgisayarlıtomografi septoplasti adaylarının belirlenmesinde ya da geri ödeme onayı almak için kullanılmamalıdır[Wotman ve Kacker, 2016]. Resim 3. Anterior rinoskopi Resim 4. Paranazal sinüs bilgisayarlı tomografi görüntüleme. Sola septum deviasyonuna eşlik eden sağ konka büllozaLiteratürde septum deformitelerinin sınıflandırılması çeşitlilik göstermektedir. Bu da cerrahi sonuçlarınkarşılaştırılmasında zorluğa neden olmaktadır. Sınıflandırmalarda vertikal ve horizontal açılanmalarsıklıkla kullanılmaktadır [Ergin, 2001; Gomulinski, 2006; Jugo, 1995]. Patolojinin tanımlanmasındabulunduğu bölge de kullanılabilir [Mladina, 2008]. Keefe ve Cupp [1999] dorsal patolojileri, kaudaldeformiteleri ve yetersiz tip desteğini özel septum patolojileri olarak kabul etmektedir. Resim 5 ve 6’dadeviasyon bölgeleri ve çeşitleri verilmiştir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 16
Septoplasti S.S. Erbek Resim 5. Septum deviasyon bölgeleri. 1. Kaudal Resim 6. Başlıca septum deviasyonu çeşitleri. 1. Ortadaseptum, 2. Valv bölgesi, 3. K noktasının önünde kalan septum, 2. Nazal kret, 3. Luksasyon, 4. Horizontal açılanma, 5. S şeklinde açılanma bölge, 4. Ön septum, 5. Arka septumSeptoplastinin esas endikasyonu burun tıkanıklığı olsa da deviasyonun endoskopik sinüs cerrahisindeorta meatusa ya da dakriosistorinostomi ve orbital dekompresyon gibi orbital cerrahilerde orbitayaendoskopik ulaşımı önlediği durumlar, temas baş ağrıları, transseptal transsfenoidal hipofizektomi gibidurumlar septuma yönelik cerrahiyi gerektirmektedir. Septum perforasyonunun onarımında da sıklıklaberaberinde septoplasti yapılması zorunluluğu oluşmaktadır. Ayrıca septumda deforme bölgelerüzerindeki mukozaya hava akımının travması burun kanamalarında etkili olabileceğinden septumdeviasyonunun ya da kretlerin olduğu durumlar septoplasti endikasyonu olarak kabul edilir.Septoplastinin tarihsel gelişimine bakacak olursak; septal deformitelerin düzeltilmesine yönelik bilgilereMısır papirüslerinde rastlamaktayız. On dokuzuncu yüzyılda tanımlanan ve konveks taraaki mukozasıile birlikte kıkırdağın çıkarıldığı Bosworth operasyonu sıklıkla kullanılıyordu [Bailey, 1997]. Bu aradabaşka cerrahlar septumun kırılmasını ve splint ile desteklenmesini önermişlerdir. Septumun kıkırdakhafızasını önlemeye yönelik ise tam kat insizyonlar kullanılmıştır. Hemen sonrasında septumcerrahisinde önemli isimler olan Killian ve Freer, septumun üzerindeki mukozayı koruyaraksubmukoperikondriyal fleplerin hazırlandığı ve kıkırdak rezeksiyonunun yapıldığı tekniğiyayınlamışlardır. Bu teknikte L-strut korunarak deforme kıkırdak ve kemik septum alınabilmektedir.Teknik submukozal rezeksiyon olarak adlandırılmıştır ve uzun süre yaygın olarak kullanılmıştır. Butekniğin en büyük eksiği kaudal ve dorsal septuma müdahale edilmemesidir. Metzenbaum, bu sorundanyola çıkarak kaudal septuma tam kat insizyon yapılıp serbestleştirilerek arkaya doğru maksiller krestedikiş ile tespitini tarif etmiştir. Cottle ve Loring [1948] ise yayınladıkları makalelerinde eğri olan bütünkıkırdak ve kemik septuma müdahale edilmesi gerektiğini savunmuşlardır. Yazarlar kıkırdakinsizyonları ve konservatif kıkırdak çıkarımı ile septumda önemli oranda düzelme sağlandığını ancakgerektiği durumlarda geniş çıkarılan kıkırdağın düzeltilip, şekil verilip mukozal flepler arasına tekraryerleştirilebileceğini tarif etmiştir. Submukozal rezeksiyonun septal perforasyon ve semer burundeformitesi gibi ciddi komplikasyonları nedeniyle Cottle yöntemi giderek popüler hale gelmiştir.Septumun tamamen dışarı alınıp rezeksiyonlar, yeniden şekillendirme ve yerine yerleştirmeyi içerenekstrakorporeal septoplasti septum cerrahisi için belki de son nokta olmuştur. Endoskoplar gibiteknolojik gelişimler de septoplasti operasyonunu desteklemektedir. Günümüzde septuma temelyaklaşımlar, mukozal fleplerin intakt olarak kaldırılması, dorsal ve kaudal desteklerin korunması,minimal invaziv rezeksiyonları içeren ve aslında tariflenen önceki tekniklerin bir arada kullanıldığıgirişimleri içermektedir.Septoplasti öncesi ilaç tedavisiBurun ve sinüs hastalıklarında sıklıkla topikal spreyler ve yıkama solusyonları kullanılmaktadır.Yapılacak septoplastinin bu tip tedavilerin daha etkili kullanılmasını sağlayacağı ortadadır. Ancakbelirgin septum deviasyonu olan hastalarda operasyon öncesi nazal steroidlerin kullanılması ve bununGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 17
Septoplasti S.S. Erbeksüresi tartışmalıdır. Amerikan Kulak Burun Boğaz Akademisi’nin septoplasti uzlaşı raporundaoperasyon öncesi medikal tedavilerin kullanılabileceği, ancak 4 haalık bir sürenin semptomatikkontrol için yeterli olduğu bildirilmiştir [Han, 2015].Hasta Hazırlığı ve AnesteziResim 7’de septoplasti için ameliyat odasının düzeni verilmiştir. Sağ elini kullanan cerrah hastanınsağında, asistan karşısında, hemşire ve alet masası hastanın başında, anestezi doktoru ve anestezimakinası hastanın sol alt tarafında yerleşir. Hasta supin pozisyonunda ameliyat masasına yatırılır. Başsırt bölgesinden itibaren yaklaşık 30 derece eleve edilirse, kan basıncında artma engelleneceği gibi,burun içi görüşü de artacaktır. Bu operasyon lokal ya da genel anestezi altında yapılabilir. Lokal anesteziile yapılacağı zaman intravenöz sedasyon ile desteklendiğinde hem hasta konforu artacak, hem dekanama ve ağrı gibi istenmeyen durumlar azaltılacaktır [Doğan, 2010]. Genel anestezi altındayapıldığında, sağ elini kullanan cerrahlar için endotrakeal tüpün solda tespit edilmesi, sol elinikullananlar için sağda tespit edilmesi operasyon sırasında cerraha kolaylık sağlayacaktır. Gözlerantibiyotikli krem ve/veya bantlarla kapatılarak korumaya alınır. Operasyon sırasında gözün açıkkalması ya da yüzün dezenfeksiyonu sırasında göze kimyasal değmesi operasyon sonrası gözdekızarıklık ve ağrıya neden olarak hem hastayı hem de doktoru mutsuz edecektir. Sonrasında antiseptiksolusyonlar ile alın çene altı arası temizliği yapılır. Resim 8’de septoplasti için temel aletler Resim 7. Septoplasti ameliyatında oda düzeni. Sağ elini kullanan cerrah hastanın sağ tarafında, asistan karşısında, masa ve hemşire hastanın baş tarafında, anestezi hastanın solunda ve ayak ucunda. Resim 7. Temel septoplasti aletleri (Storz firmasının izniyle kullanılmıştır) 18Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi
Septoplasti S.S. Erbekgösterilmektedir. Başlamadan önce her iki burun boşluğuna topikal dekonjestan (%0,05 oksimetazolin)emdirilmiş pamuk ya da bez pediler yerleştirilerek dekonjesyon sağlanır. Adrenalinli %1’lik lidokainile septumun her iki tarafına, önden arkaya doğru lokal anestezi yapılır. Lokal anestezik birebir serumfizyolojik ile sulandırılarak kullanıldığında mukozal fleplerin hidrodiseksiyonuna yararlı olacaktır.Burada enjektör iğnesinin hemen kıkırdağın üstüne kadar batırıldığına emin olunmalı, enjeksiyonsırasında mukozanın beyazlaşması sağlanana kadar enjekte edilmelidir.İnsizyon ve mukozal flebin kaldırılmasıEnjeksiyonlar tamamlandıktan sonra, 15 numara bistüri ile insizyon yapılır. Bu sırada kolumellayıretrakte etmek için küçük boy bir burun spekulumu, Cottle kolumella forsepsi ya da çok dişli BrownAdson forsepsi kullanılabilir. Hemitransfiksiyon ya da Killian insizyonu tercih edilebilir (Resim 9).Hemitransfiksiyon insizyonu, septum kıkırdağının ön ucunun yaklaşık 2 mm gerisinden yapılır. Killianinsizyonu ise yaklaşık 1 cm kadar daha geriden yapılır. Killian insizyonu yapıldığında kaudal septuma müdahale etmek mümkün olmamaktadır. İnsizyon yerinin tarafı temelde cerrahın tercihine bağlıdır. Ancak deviasyonun konkav tarafından girmek mukozayı hasarsız kaldırmada yardımcı olacaktır. İnsizyon mukoza ve perikondriumu içermeli, ancak kıkırdağın delinmemesine dikkat edilmelidir. Perikondriumun altına inildiğinden emin olunmalıdır. Eğer kıkırdağın üzerinde perikondriyum kalırsa, hem kanama devam edecek, hem de elevasyonun ilerlemesinde zorlanma olacaktır. Bu durumda bistüri ile septum kıkırdağına tam kat olmayan bir insizyon ile mavi renkli perikondriyum tabakasının ayrılması sağlanır. Bu sırada keskin uçlu birResim 8. İnsizyonlar. 1. Hemitransfiksiyon insizyonu, 2. makas ya da keskin uçlu bir elevatör Killian insizyonu kullanılabilir.Bir kez perikondriyumun altına inildiğinde kanamasız ve kolay bir elevasyon sağlanacaktır. Freerelevatörle önden arkaya doğru diseksiyon ilerletilir. İlerledikçe nazal spekulumun uzunluğu artırılarakgörüş alanı derinleştirilir. Tabandaki dikensi çıkıntılara dikkat ederek mukozanın elevasyonu septumunbir tarafında deviasyonun etrafında genişçe açık bir alan oluşturularak tamamlanır (Resim 10). Buişlem üst tünelin açılması olarak adlandırılır. Üst tünelin konkav taraan açılması mukoza yırtıklarınakarşı koruyucudur. İki taraflı üst tünel açılmasında operasyon sonrası iyileşmede gecikme ya dakıkırdağın beslenmesinde bozukluk olmamaktadır. Eğer Killian yöntemi kullanılıyorsa, ilk mukozalinsizyonun yapıldığı yerden kıkırdağın karşı tarafına geçilerek karşı taraa da elevasyon yapılır. Busırada mukozal yırtıkların oluşmamasına dikkat edilmelidir. Ancak tek taraflı, kenarları karşılıklı gelenmukoza yırtılmalarının iyileşmesi de hızla olmaktadır. Üst tünel açılmasını takiben kıkırdak kemikseptum Freer elevatör yardımıyla ayrılarak serbestleşme sağlanır. Maksiller krestin üst ve yanyüzlerinden mukozanın kaldırılması alt tünellerin açılması olarak adlandırılır. Alt tünellerin açılmasısırasında mukozal yırtık oluşması riski fazladır. Spinin her iki yanında premaksiller seviyede bistüriile insizyon yapılarak kemiğin üstüne düşülür. Keskin bir elevatörle kemiğe sürtünme hissedilerek önarka ve aşağı yukarı hareketlerle alt tüneller tamamlanır (Resim 11). Daha önce bahsettiğimiz gibi,krestin üzerinde fibröz bantlar vardır ve alt üst tünellerin birleştirilmesini zorlaştırabilir. Bu durumdatabanda kıkırdaktan ince bir dilim çıkararak krestin üst yüzünü görmek ve fibröz bantlara keskindiseksiyon yapmak tünellerin birleştirilmesini kolaylaştıracaktır. Bu sırada çıkarılan kıkırdak dilim,bombeleşme yapan uzun kuadrangüler kıkırdak yüksekliğinde de azalmaya yol açacağındandeformitenin düzelmesine katkı sağlar.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 19
Septoplasti S.S. Erbek Resim 10. Üst tünelin açılması Resim 11. Alt tünelin açılmasıKillian yönteminde L-strut korunarak tüm kıkırdak dışarı alınır. Kıkırdağın çıkarılmasında gelenekselolarak Ballenger “swivel” bıçak kullanılmaktadır. Eğer kemik septumda da deformite varsa rezeke edilir.Ancak bu cerrahi sonrası geniş boşluk oluşacaktır ki bu da komplikasyon gelişimi için riskdir.Septoplastide güncel yaklaşım deformitenin tam düzeltilmesi kadar kıkırdağı koruyucu işlemlerin yapıl-masıdır. Bu da insizyonlar, serbestleştirme, kıkırdak ve kemik parçaların çıkarımını içermektedir(Resim 12). Resim 12. Septum deformitelerinin düzeltilmesi için yapılabilecek işlemler. En üstte kıkırdak ve kemik eksizyonu izlenmektedir. Oluşan boşluğun orta derecede ezilmiş kıkırdak ile doldurulması iyileşmeyi destekleyecektir. Ortadaki şekilde kıkırdağa yapılan insizyonlar, alttaki şekilde ise kret eksizyonu gösterilmektedir.Tünellerin açılması sırasında tabandan serbestleştirme ve geride kemik kıkırdak birleşim yerininayrılması septumda ilk rahatlamayı yapacaktır. Tabandan dilim çıkarılırken, kalan kıkırdak nazal krestüzerinde takılmadan sağa sola hareket edebilmeli ancak boşluk da olmamalıdır. Özellikle horizontalplandaki eğriliklerde konkav tarafa yapılacak olan tam kat olmayan paralel insizyonlar, tabandan kreteksizyonu ile başarılı sonuçlar alınmaktadır. Kıkırdağa yapılan insizyonlar iyileşme sırasında mukozanındaha geniş bir yüzeye yapışması ve çekme gücüyle deformitenin düzelmesinde etkilidir. Horizontalplanda kıkırdak şeritler çıkarılabilir. Vertikal açılanmalar genellikle travmatik olmakta, olguların önemliGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 20
Septoplasti S.S. Erbekbir kısmında dorsal sınıra kadar uzanmaktadır. Vertikal kırığın ön ve arkasından kıkırdak içerecekşekilde eksizyonlar yapılır. Kırık dorsal sınıra kadar devam ediyor ve eksizyonu uzatmak gerekiyorsaaçık septoplasti daha uygun bir yaklaşım olacaktır. Kıkırdak ve kemik parçaların çıkartılmasındaTakahashi, Blakesly ya da Brunings burun forsepsleri kullanılabilir. Eksizyon yapılırken iki taraflımukozanın eleve edildiğinden emin olunmalı, çıkarılacak parça forsepsle tutularak olduğu yerdeçevirme hareketi yoluyla serbestleştirilerek dışarı alınmalıdır. Özellikle perpendiküler laminadayapılacak eksizyonlarda dikkatli olunmalı, burun makasları ile stabilizasyon bozulmadan kesileryapılmalı, asılarak çekilmemelidir. Aksi takdirde kafa tabanı kırığı ve BOS rinoresi riski oluşacaktır.Üst septumdan eksizyonlarda dorsal desteğin 1 cm nin altına indirilmemesine dikkat edilmeli, dorsaldekemik kıkırdak birleşim yeri (K noktası) korunmalıdır. Böylece burun sırtında çökme oluşmasıönlenmiş olur.Tabandaki kret ve spurlar için çizel ya da keski kullanılabilir. Öncesinde her iki taraf alt tünelinaçıldığından emin olunmalıdır. Krest nazal spekulumun iki bacağı arasına alınarak mukozada yırtıkoluşması önlenir. Derin eksizyonlarda önde insisiv arterden kanama olabilir. Bu durumda bipolarkoterizasyon ile kanama kontrolu sağlanır. Kanamanın devam etmesi durumunda “bone wax”kullanılabilir. Kaudal septum deviasyonları daha önce de bahsedildiği gibi zor patolojiler olarak kabul edilir. Kaudal deformite, burun tıkanıklığı yaptığı kadar burun ucunda oluşturduğu asimetrik görüntü ya da burun ucu desteğinde bozulmaya bağlı projeksiyon azalması ile estetik bir sorun da oluşturmaktadır (Resim 13). Kaudal septum deformitelerinin düzeltilmesinde cerrah burun ucu destek mekanizmalarına hakim olmalı, hangi durumda hangi düzeltmeyi seçeceği konusunda tecrübeli olmalıdır.Resim 13. Kaudal septumun kolumellada Kaudal septum patolojilerinde temel olarak uygulanacak olan genişlemeye neden olan luksasyonu mevcut kıkırdağı yeniden şekillendirmek ya da rekons- trüksiyon olacaktır. Hemitransfiksiyon insizyonundansubperikondrial planda yapılan retrograd keskin diseksiyon ile septumun ucu alar kıkırdaklardantamamen serbestleştirilir. Bu sırada çengellerle kolumellayı retrakte etmek gerekir. Kıkırdak, spin dedahil olmak üzere tabandan serbestleştirilir. Nadiren serbestleştirme ve kaudal eksizyon ile kısalanseptum düzelir ve orta hatta maksiller krest üzerine oturur. Kaudal septum alar kıkırdaklar arasınaaçılan yuvaya sütürlerle tespit edilebilir [Kridel, 1999]. Metzenbaum 1929 yılında kaudal septumdeviasyonlarının onarımında “swinging door” tekniğini tanımlamıştır. Bu teknikte konveksitebölgesinde vertikal planda bir kıkırdak parçası çıkartılmakta, ön parça serbest hale getirilmektedir.Stabilizasyonu sağlamak için kıkırdak spine sekiz dikiş ile tespit edilir (Resim 14). Bu teknik günümüzdede farklı şekillerde kullanılmaktadır. Pastorek [2000] aynı işlemi, kıkırdağı spinin ters tarafına tespitederek repozisyonun sağlanmasını önermiştir (Resim 15). Kaudalde bulunan horizontal eğriliklerdekonkav tarafa zayıflatma insizyonları yapılabilir. Kaudal eksizyonlarda, çizikler ve morselizasyondadikkatli olunmalıdır. Deformiteyi düzeltmek için yapılacak bu tip işlemler kolumellada retraksiyon vetip desteğinde bozulmaya yol açabilir. Bir diğer yaklaşım dikişler ile eğilmiş kaudal septumundüzeltilmesidir. Konveks taraa yapılacak çizikler sonrası horizontal planda birkaç adet matris sütürlerlekıkırdak düzleştirilir. Bu da yeterli olmazsa vertikal planda bir kıkırdak şerit (batten gre) gene konkavtarafa yerleştirilerek 5/0 PDS ile tespit edilerek düzelme sağlanır. Kıkırdak yerine ince perpendikülerlamina kemiği gre olarak kullanılabilir. Kemik üzerine enjektör ucu ile açılan birkaç delikten geçirilensütürlerle gre tespit edilir. Gre septumun kaudalinin birkaç mm gerisinden tespit edilirse kolumelladagenişleme olması önlenir. Septum luksasyonlarına genellikle spin asimetrileri de eşlik etmektedir. Budurumda parsiyel spin rezeksiyonu asimetrik çekmeleri önler. Spinin tamamen alınması burun ucundave nazolabial açıda bozulmaya neden olacağından, sınırlı rezeksiyon yapılmalıdır.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 21
Septoplasti S.S. ErbekResim 14. Kaudal septum deviasyonunun “swinging Resim 15. Kaudal septum luksasyonunda tabandan sola door” tekniği ile düzeltilmesi luksasyon. Kıkırdak eksizyonu ve spine dikiş ile tespitiTüm işlemler bittikten sonra her iki burun boşluğunun muayene spekulumu ile kontrolü olası rezidüdeformitelerinin ya da mukoza yırtıklarının görülmesini sağlayacaktır. Bu aşamada gerekirse tekrarinsizyondan girip ek çıkarmalar yapılabilir. Karşılıklı gelen mukoza yırtıklarında en azından bir taraakiyırtık ağızlarını birbirine yaklaştıracak şekilde küçük iğneli 4/0 vicryl ile dikiş atılması perforasyonriskini önleyecektir. Eğer kıkırdak ve kemik rezeksiyonu fazla yapıldıysa kavite orta derecede ezilmişkıkırdak ile doldurulmalıdır. Kıkırdaklar yerine konulurken kavite içinde bir miktar kanın bırakılmasıyerleştirilen kıkırdağın yapışmasını sağlar. İyileşme sırasında yüzeyi genişlemiş girintili kıkırdak üzerinemukozanın yapışması daha iyi, skarlaşma daha az olacaktır. Kavitenin doldurulması ile aynı zamandasolunum sırasında mukozanın sallanması ve hava akımının bozulması önlenir.Mukozanın kapatılması ve stabilizasyonİnsizyon yerinin kapatılmasından önce, alar kıkırdakların arasında keskin uçlu makas ile yuva açılmasıseptumun kaudalinin orta hatta sabitlenmesine yardımcı olacaktır. Daha sonra, septokolumellar veseptal sütürler ile mukozal flepler kapatılır. Eriyebilen dikişler tercih edilir. Benim tercihim küçük iğneli4/0 vicryldir. Dikişler tek tek önden arkaya horizontal planda olabileceği gibi devamlı şekilde dekonulabilir. Dikişler hem mukozanın septuma yapışmasını ve kıkırdağın beslenmesini sağlayacak, hemde septum stabilizasyonunu sağlayacaktır. Bu aşamada operasyona son verilebilir. Stabilizasyon veiyileşmeyi destek amacıyla splintler ve farklı materyallerden yapılmış tamponlar yerleştirilebilir. Certal[2012] yaptığı bir meta-analizde transseptal sütürler ile tampon uygulamasını karşılaştırmıştır. Yazarlarsütür ile kapatılan olgularda postoperatif dönemde ağrının daha az olduğunu, buna karşılık enfeksiyon,hematom, septum perforasyonu gibi komplikasyonlar açısından iki grup arasında fark olmadığınıbildirmişlerdir. Eğer tampon kullanıldıysa, genellikle 1-2 gün içinde alınmaktadır. Splintlerin alınmazamanı için literatürde bir uzlaşı olmamakla birlikte, yeni bir çalışmada splintin 3, 5 ya da 7 gün kalmasıile postoperatif komplikasyonlar arasında bir ilişki bulunamamıştır [Ozdogan, 2016]. Resim 16’da birolguda septoplastinin temel aşamaları gösterilmiştir.Septoplasti sonrası medikal tedaviSeptoplasti sonrası antibiyotik tedavisi tartışmalıdır. Antibiyotik kullanılmasa da operasyon sonrasıenfeksiyon oranları düşüktür [Georgiou, 2008; Ricci ve D’Ascanio, 2012]. Ancak halen septoplastisonrası antibiyotik kullanım oranı da yüksektir. Amerikan Kulak Burun Boğaz Akademisi’ninseptoplasti uzlaşı raporunda splint ya da tampon kullanılmadığı durumlarda septoplasti sonrasıantibiyotik kullanımının faydasının olmadığı bildirilmiştir [Han, 2015].Operasyon sonrası oluşan konjesyonu azaltmak, ağrıyı ve hiposmiyi önlemek amacıyla izotonik vehipertonik tuzlu su, topikal dekonjestanlar kullanılabilir. Ancak Humphreys ve ark. [2009]Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 22
Septoplasti S.S. Erbek“xylometazoline hydrochloride” kullanımı ile ağrının arttığını, bu tedavinin tuzlu su ile burun yıkamayaüstünlüğünün olmadığını bildirmiştir.A BCD EFG HI Resim 16. Septoplastinin temel aşamaları. A. Hemitransfiksiyon insizyonu, B. Mukozanın keskin diseksiyon ile kaldırılarak perikondrium altına düşülmesi, C. Üst tünellerin açılması, D. Alt tünellerin açılması, E. Kıkırdak ve kemik çıkarılması, F. Kretin traşlanması, G ve H. Oluşan kavitenin ezilmiş kıkırdak ile doldurulması. I. Septokolumellar ve transseptal sütürlerin konulmasıKomplikasyonlarSeptoplasti zevkli ve sonuçları yüz güldürücü bir cerrahidir. Ancak ciddi komplikasyonlar da oluşabilir.Sineşiler en çok önde alt konka ve septum arasında olmaktadır (Resim 17). Özellikle alt konkayamüdahale edildiği durumlarda, mukozal hasar da varsa, karşılıklı yara kenarlarının değmesi sineşiyeneden olacaktır. Nadiren lateral duvar ile sineşi olabilir. Sineşi riski olduğunda splint yerleştirilerekmukozal iyileşme tamamlanana dek tutulması sineşi olmasını önleyecektir.Operasyon sırasında kemik rezeksiyonları ve mukozal yırtıklar en önemli kanama sebebleridir.Operasyonun sonunda özellikle kemik yapılar kontrol edilerek postoperatif dönemde kanama riskiGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 23
Septoplasti S.S. Erbekazaltılır. Operasyon sonrası bir haa süre ile burun silmenin kısıtlanması, yüksek yastıkla yatma, ağırkaldırmama, konstipasyonun önlenmesi geç kanamaları önlemek için alınacak tedbirlerdir.Kanama kontrolündeki yetersizlik ya da septumun ameliyat sonunda yeterli stabilizasyonunyapılmaması septal hematom ve sonrasında enfeksiyona yol açabilir. Bu şekilde beslenmenin bozulmasıperforasyon oluşmasına yol açacaktır. Tampon kullanılmadıysa birinci gün, tampon varsa alındığındave yedinci günde mutlaka burun boşlukları kontrol edilmelidir.A BCResim 17. Septoplasti sonrası septum ile alt konka ve lateral duvar arasında sineşi gelişimi (A). Sineşi lokal anestezi altında makas ile kesilebilir. Ayırma işlemi konka lehine olursa septum mukozası korunmuş olur (B). Sonrasında splint yerleştirilerek tekrar sineşi olması önlenir (C).Resim 18. Septoplasti olmuş bir hastada Septum perforasyonu için bir diğer neden ise cerrahi septum perforasyonu. sırasında karşılıklı mukoza defektleri ve yara kenarlarının birbirine değmesidir (Resim 18). İki mukoza arasına kıkırdak koyularak bu risk önlenebilir. Transseptal sütürler ya da splint sütürlerin gereğinden fazla sıkı atılması mukozada nekroz ve sonrasında perforasyon ile sonuçlanabilir [Ketcham ve Han, 2010]. Sigara kullanımı ve alerji varlığı genel olarak septum cerrahisinde risk faktörleri olarak kabul edilmektedir. Ancak son zaman- larda yayınlanan iki çalışmada ne sigaranın [Yazici, 2015] ne de alerjinin [Topal, 2011] perforasyon için anlamlı bir risk faktörü olmadığı bildirilmiştir. Perforasyon önde küçük olduğunda solunum sırasında ıslık sesine, büyük olduğunda kenarlarında kanama ve kabuklanmaya bağlı burun tıkanıklığına yol açarak hastanın yaşam konforunu bozacaktır.Dorsal parçadan aşırı rezeksiyon burun sırtında çökme sonucu semer burun deformitesine, kaudaldenaşırı rezeksiyon ise kolumellada retraksiyon ve burun ucu desteğinde bozulmaya neden olacaktır.Kozmetik bir deformiteye neden olmamak için operasyon öncesi patoloji iyi değerlendirilmeli, aşırırezeksiyon ve düzeltmelerin gerektiği durumlarda açık septoplasti tercih edilmelidir.Bir diğer önemli komplikasyon beyin omurilik sıvısı (BOS) rinoresidir. Etmoid perpendikülerlaminasının rezeksiyonu sırasında kemiğin fazlaca torsiyone edilmesi ince kafa tabanının kırılmasınayol açabilir. Bu da BOS rinoresi, meningosel, ensefalosel ile sonuçlanabilir (Resim 19). BOS kaçağıhemen operasyon sonrası olabileceği gibi septoplastiden yıllar sonra da gelişebilir [Jafarov, 2015]. Birolgu serisinde septoplasti sonrası oluşan kafa tabanı defektlerinin daha çok sağda olduğu ve spontanBOS rinoresine göre defektlerin daha büyük olduğu bildirilmiştir [Venkatesan, 2014].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 24
Septoplasti S.S. Erbek Palatal perforasyon, belki de septoplastinin en nadir ancak etkileri oldukça kötü olan komp-likasyonudur. Operasyon sırasında krestin derin rezeksiyonu, sert damakta kırılma palatal perforasyonaneden olacaktır. Enfeksiyon osteomyelite dönüşebilir. Hastada konuşma problemleri, ağız hijyenindebozulma, sıvıların burun içine regürjitasyonu ile sonuçlanabilir [Tilaveridis, 2016]. AB Resim 19. Septoplasti sonrası oluşan meningoselin intraoperatif (A) ve MR (B) görüntüsüSonuçDoğru tanı ve manevralarla septoplasti, burun tıkanıklığı şikayeti ve buna bağlı yaşam kalitesindedüzelme sağlayan bir cerrahidir. Burun tıkanıklığı dışında tıkayıcı uyku apnesi, kronik rinosinüzit veepistaksis gibi durumlarda tedaviye eklenebilecek bir prosedürdür. Diğer taraan konvansiyonelseptoplastide dar bir alanda çalışılması asistanın yapılan işlemleri görmesini zorlaştırdığından, eğiticiyaptığı her işlemi o sırada tarif etmeli, tecrübesiz cerrah zorlandığı yerde tecrübeli cerrahtan yardımistemelidir. Unutulmamalıdır ki, başarı deformitenin tam olarak düzeltilmesinin yanı sıra gereksiz vehatalı işlemlerden kaçınma ile ilişkilidir.Kaynaklar1. André RF, Vuyk HD, Ahmed A, Graamans K, Nolst Trenité GJ. Correlation between subjective and objective evaluation of the nasal airway. A systematic review of the highest level of evidence. Clin Otolaryngol 2009;34:518-2. 253. Bailey B. Nasal septal surgery 1896–1899: transition and controversy. Laryngoscope 1997; 107:10–6.4. Certal V, Silva H, Santos T, Correia A, Carvalho C. Trans-septal suturing technique in septoplasty: a systematic5. review and meta-analysis. Rhinology 2012;50:236-2456. Cottle MH, Loring RM. Surgery of the nasal septum-new operative procedures and indications. Ann Otol Rhinol7. Laryngol 1948;57:705-7138. Dogan R, Erbek S, Gonencer HH, Erbek HS, Isbilen C, Arslan G. Comparison of local anaesthesia with9. dexmedetomidine sedation and general anaesthesia during septoplasty. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:960-96410. Ergin T. Açık teknik septorinoplasti, 1. baskı. MedicoGraphics, Ankara, 2001. Fettman N, Sanford T, Raj Sindwani R. Surgical Management of the Deviated Septum: Techniques in Septoplasty. Otolaryngol Clin N Am 2009; 42: 241–252 Georgiou I, Farber N, Mendes D, Winkler E. e role of antibiotics in rhinoplasty and septoplasty: a literature review. Rhinology 2008;46:267-270 Gomulinski L. e severely deviated septum--the way I solve the problem. Facial Plast Surg. 2006; 22:240-8 Han JK, Stringer SP, Rosenfeld RM, Archer SM, Baker DP, Brown SM, Edelstein DR, Gray ST, Lian TS, Ross EJ, Seiden AM, Setzen M, Tollefson TT, Ward PD, Welch KC, Wise SK, Nnacheta LC. Clinical Consensus Statement: Septoplasty with or without Inferior Turbinate Reduction. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;153:708-20Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 25
Septoplasti S.S. Erbek11. Holt GR. Biomechanics of nasal septal trauma. Otolaryngol Clin North Am 1999; 32:615–9.12. Humphreys M, Grant D, McKean S, et al. Xylometazoline hydrochloride 0.1 percent versus physiological saline in nasal surgical aercare: a randomized, single-blinded, comparative clinical trial. J Laryngol Otol 2009;123:85–9013. Jafarov S, İnan S, Erbek SS. Septoplasti operasyonundan yıllar sonra gelişen beyin omurilik sıvı (BOS) rinoresi. Turkish J Rhinology 2015; 4:43-4614. Jugo SB. Surgical atlas of external rhinoplasty-decortication approach, 1st ed. Churchill-Livinstone, Edinbourgh, 1995.15. Ketcham AS, Han JK. Complications and management of septoplasty. Otolaryngol Clin North Am. 2010; 43:897-90416. Kridel RW. e tongue-in-groove technique in septorhinoplasty. Arch Facial Plast Surg 1999;1:246-25617. Mladina R, Cujić E, Subarić M, Vuković K. Nasal septal deformities in ear, nose, and throat patients: an international study. Am J Otolaryngol. 2008; 29:75-82.18. Ozdogan F, Ozel HE, Esen E, Yuce T, Eyisarac S, Genc S, Selcuk A. Optimal time for intranasal splint removal aer septoplasty: a prospective clinical study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016;273:3203-6.19. Pastorek NJ. Treating the caudal septal deflection. Arch Facial Plast Surg 2000;2:217-22020. Ricci G, D'Ascanio L. Antibiotics in septoplasty: evidence or habit? Am J Rhinol Allergy 2012;26:194-19621. Tilaveridis I, Kalaitsidou I, Kyrgidis A, Astreidis IS. Palatal Perforation as a Rare Complication of Nasal Septoplasty. Aesthetic Plast Surg. 2016; 40:850-85322. Topal O, Celik SB, Erbek S, Erbek SS. Risk of nasal septal perforation following septoplasty in patients with allergic rhinitis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;268:231-23323. Venkatesan NN, Mattox DE, Del Gaudio JM. Cerebrospinal fluid leaks following septoplasty. Ear 5Nose roat J. 2014; 93:E43-6.24. Wotman M, Kacker A. What are the indications for the use of computed tomography before septoplasty? Laryngoscope. 2016;126:1268-127025. Yazici ZM, Sayin I, Erdim I, Gunes S, Kayhan FT. e effect of tobacco smoking on septoplasty outcomes: a prospective controlled study. Hippokratia 2015;19:219-224Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 26
BÖLÜM II. FONKSİYONEL BURUN CERRAHİSİAÇIK SEPTOPLASTİSelim S. ErbekBurun tıkanıklığının en sık sebebi olan septum deformitesi kimi zaman cerrahı zorlayacak düzeydeşiddetlidir. Özellikle dorsal septumu etkileyen vertikal kırıklar ve kaudal patolojilerin düzeltilmesi herzaman konvansiyonel septoplasti ile mümkün olmamaktadır. Bu durumda patolojik septumu grelerledesteklemek, kimi zaman da vücut dışına alıp düzeltmek ve yeniden oluşturulan L-strut’ı burun içineyerleştirmek gerekmektedir. Yapılan bu cerrahi açık septoplasti olarak adlandırılır (Resim 1). Şiddetlidorsal septum deformiteleri genellikle burun ucu asimetrileri ve eğri burun görünümü ile birlikteolduğundan, açık septoplasti ile eksternal patolojilerde de düzelme sağlanmaktadır. Resim 1. Açık septoplastinin temel aşamalarıAçık rinoplastinin ilk olarak 600’lü yıllarda Hindistan’da tarif edildiği kabul edilmektedir. İlktranskolumellar insizyon 1921 yılında Rethi, ilk dekortikasyon tanımı ise 1956 yılında Sercer tarafındanyapılmıştır [Chaaban ve Shah, 2009]. Günümüzde kullanılan buruna açık yaklaşımın prensipleri veendikasyonları ise 1973 yılında Goodman tarafından detaylandırılmıştır. Yüksek septal deviasyonlar,Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 27
Açık Septoplasti S.S. Erbekşiddetli kaudal deformiteler, septumda travmatik çoklu kırıklar bugün için açık septoplastinin başlıcaendikasyonlarıdır.Hasta Hazırlığı ve AnesteziHastanın hazırlığı ve masa düzeni konvansiyonel septoplasti ile benzerdir. Masada rinoplastidekullanılan cilt elevasyonu için ek aletlere ihtiyaç vardır. Açık septoplasti genel anestezi altında ya daintravenöz sedasyon sağlanarak yapılabilir. Sedasyon ile yapıldığında geriye doğru kanama, aspirasyonriski taşıdığından dikkatli olunmalı, nazofarenks koroner askı gibi bir gazlı bez ile doldurulmalıdır.Lokal anestezi (%1’lik lidokain ve 1/100.000’lik adrenalin) tüm septumun yanı sıra kolumella, burunköküne kadar dorsum, nazolabial açıya yapılmalıdır. Septuma yapılan lokal anestezik birebirsulandırılırken, dış yapıya uygulananan lokal anestezik gereksiz doku şişmesini önlemek içinsulandırılmamalıdır.İnsizyon ve Elevasyonİlk olarak şekli cerrahın tercihine göre seçilen kolumellar insizyon yapılır. İnsizyonun başlangıç yerikolumellanın en dar yerinde başlamalı ve her iki taraa marjinal insizyonlarla birleştirilmelidir.İnsizyonların detayları bu kitapta ayrı bir bölümde verilmektedir. Cilt çengellerle tutulup, ucu eğri sivrimakasla eleve edilerek kolumelladan burun ucuna doğru kaldırılır. Bu sırada alar kıkırdakların medialkruslarına zarar verilmemesine dikkat edilmelidir. Kolumelladan cilt elevasyonu sırasında oluşacakkıkırdak kaybı operasyonun sonunda kolumellada şekil bozukluğuna yol açabilir. Elevasyon burunucuna kadar geldiğinde daha geniş çi uçlu çengellerle cilt asılır. Diseksiyon medialden başlamalılaterale doğru keskin olarak genişletilmelidir. Planın mümkün olduğunca subperikondrial plandakalması hem kanamayı hem de iyileşme döneminde oluşacak skar dokusunu azaltacaktır. KesinlikleSMAS tabakasının üstüne çıkılmamalıdır. Resim 2. Açık septoplastide septuma Açık septoplastide yaklaşım dorsal, anterior dorsal ya dayaklaşım yolları: medial interkrural (1), medial interkrural yolla (Resim 2) yapılabilir [Tebbets, 1993]. Medial interkrural yaklaşımda önden yapılan giriş ile anterior dorsal (2) dorsal (3). konvansiyonel septoplastiye benzer bir görüş açısı sağlan- maktadır. Septumun uç kısmı ortaya konup, her iki üst tünel ön arka planda elevatör yardımı ile açılır. Ancak alar kıkırdakların tamamen birbirinden ayrılması postoperatif dönemde burun ucu desteğinin tekrar oluşturulmasında çaba gösterilmesini gerektirir. Diğer taraan kıkırdak septumun en kalın yeri kemik septumun önündeki dorsal parça olduğundan buradan giriş yapmak daha kolay olacaktır. Önce üst lateral kıkırdaklar septumdan ayrılır. Subperikondrial plana girildikten sonra, ilk olarak konkav taraa olmak üzere, yukarıdan aşağı doğru vertikal doğrultuda elevasyon yapılır. Elevasyon arkada daha kolay olduğundan arkadan öne doğru açılmalıdır. Dorsal yaklaşımın dezavantajı kaudal septumun serbestleştirilmesinde yaşanan zorluktur.Septal deformitenin düzeltilmesiEğer kemerli bir burun ise ve dorsumda indirme yapılacaksa, bunun septuma müdahale öncesiyapılması uygun olacaktır. Eksize edilen dorsal septum parçası bazı olgularda deformitede belirginazalma sağlamaktadır. Ayrıca üst lateral kıkırdaklar da septumdan biraz serbestleşecektir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 28
Açık Septoplasti S.S. ErbekKaudal luksasyonların önemli bir kısmında “swinging door” tekniğini de içeren serbestleştirme venazal spine dikiş ile tekrar tespit yeterli olmaktadır. Ağır kaudal deformitelerde açık yaklaşım uygunseçim olacaktır [Haack ve Papel, 2009]. Eğer kaudalde kıkırdağın yapısal desteği zayıf ise, konkav tarafakonulacak destekleyici kıkırdak greler güçlü bir burun ucu desteği sağlar (Resim 3). Önde belirginvertikal ya da horizontal kırılmaların olduğu durumlarda deforme kaudal septum dışarı alınmalıdüzeltilip yerine tekrar tespit edilmelidir. Gubisch 2005 yılında yayınladığı geniş hasta serisindeekstrakorperal septoplasti ile kaudal deformitelerin düzeltilmesinin uzun dönem sonuçlarının oldukçaiyi olduğunu bildirmektedir.Dorsuma uzanan vertikal kırıklar ve yüksek septal deviasyonlar açık yaklaşım için önemli birendikasyondur. Diğer taraan bu patolojiler operasyon öncesi planlamada eksiklik ya da semer burundeformitesi oluşturma endişesiyle düzeltilmeden bırakılabilmektedir [Dobratz ve Park, 2009]. Yetersizcerrahi sonucu özellikle nazal valvi etkileyen deformitelerde burun tıkanıklığı şikayeti devametmektedir. Eliçora ve ark. [2016] kapalı konvansiyonel septoplasti ile de yukarıda bahsedilenpatolojilerin başarıyla düzeltildiğini vurgulasa da açık yaklaşım ile dorsal patolojileri düzeltmek birçok çalışmada en iyi yol olarak savunulmaktadır. Açık yaklaşım, dorsal septumun tam olarakmukoperikondrium ve üst lateral kıkırdaklardan serbestleştirilmesini, yani tam olarak ortaya konmasınısağlar. Kıkırdak L-strut korunarak septum patolojik bölümleri çıkarılır (Resim 4A). Açılanmalarınşiddetine göre insizyonlarla zayıflatma yapılabilir (Resim 4B). Dorsal septum desteğinde bulunankonveksiteler konkav tarafa yerleştirilecek “spreader” greler (Resim 4C, 5) ile düzeltilebilir [Erbek veErbek, 2003]. “Spreader” greler çi taraflı ve asimetrik yerleştirilebilir.Resim 3. Kaudal septumda vertikal kırığa bağlı sola deviasyon (sol). Konkav taraf kıkırdak şeritlerle desteklenerek orta hatta bir septum elde edilir (sağ). A BCResim 4. Septum deforme kısımları L-strut korunarak çıkarılır (A). Zayıflatma insizyonları (B) ve “spreader” grelerle (C) düz bir dorsal parça elde edilir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 29
Açık Septoplasti S.S. Erbek Resim 5. Septumun sağ tarafına yerleştirilen spreader gre ile orta hatta getirilmesiResim 6. Kıkırdak septum dorsal parçasına “crossbar” grein yerleştirilmesi. Septum dorsal parçasını desteklemek ve açılanmayı önlemek için kulla- nabilecek bir diğer yöntem sürgü (crossbar) grelemedir. Bu yöntem Boccieri ve Pascali [2003] tarafından tanımlanmıştır. Aslında bir çeşit spreader gre olan düz bir kıkırdak parçası septum dorsal parçasına yapılan insizyonlar arasına yerleştirilir (Resim 6). Böylece dorsal kıkırdak orta hatta sabitlenmiş olur.Dorsal ve kaudal desteğin yeterince korunamadığı ve deformitelerin düzeltilemediği durumlardakıkırdak septum dışarı alınır (Resim 7). Kıkırdak bütünüyle kemik septumdan ayrılabilir. Septumdanyeni oluşturulan L-strut kaudal ve dorsal septumun sağladığı desteğin yerini alacaktır (Resim 8). Kaudalparça önde uzatılarak burun ucu kolumellar struta benzer şekilde desteklenebilir [Daniel, 2002]. YeniL-strut etmoid perpendiküler laminaya açılan deliğe sütür ile tespit edilir (Resim 9). Açılacak delik içinince bir tur ucu ile turlama ya da 21G (yeşil) iğne ucu ile kemiği delme işlemi yapılabilir. Bu aşamadayapılabilecek alternatifler vardır. Nazal kemiklere iki taraflı çapraz delik açılıp, sütür iğnesi karşıÜLK’dan geçirilerek çapraz sekiz şeklinde düğüm atılabilir [Rezaeian, 2016]. Nazal kemiklerin çok kısaolduğu durumlarda cilt flebinin altından tur ile delik açmak zor olacaktır. Bu durumda kalın bir iğneniniçinden geçirilen tur ucu ile transkutanöz her iki nazal kemik ve dorsal septumdan geçen bir delikoluşturulur. Daha sonra tur ucu çıkarılıp, iğne içinden düz iğneli sütür (tercihen polydioxanone, PDS) Resim 7. Dışarı alınmış kıkırdak septum Resim 8. Çıkarılan kıkırdak septumdan oluşturulan yeni L-strut çeşitleriGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 30
Açık Septoplasti S.S. Erbekgeçirilir. Sütürün iğnesi kesilerek ciltaltına alınır ve yeni oluşturulan septumu nazal kemikleresabitleyecek şekilde sıkılır [Rezaeian, 2016]. Resim 9. L-strut’ın etmoid perpendiküler lamina ve spine sütür ile fiksasyonuKıkırdak septum dışarı alınırken kemik septumda küçük bir parça kıkırdağın bırakılması L-strut’ınyeniden oluşturulmasında yardımcı olacaktır. Bırakılan kıkırdak parçasının 10 mm den az olmamasınadikkat edilmelidir. İnanlı ve Binnetoğlu [2016] bırakılan bu septum kıkırdağı güdüğü üzerine konkavtarafa olacak şekilde “batten” gre yerleştirmekte, üzerine de yeni oluşturulan L-strut’ı sütürle tespitederek orta hatta doğru bir septum elde etmektedir (Resim 10). Burada “batten” gre eğriliğinmiktarına göre birkaç kat kullanılabilir. Yeni oluşturulan L-strut bu şekilde üst üste getirilerek tespitedilebileceği gibi, uc uca da tespit edilebilir. Bu durumda tek ya da çi taraflı “spreader gre” iledesteklemek sağlamlığı artıracaktır. Resim 10. Oluşturulan L-strut’ın kıkırdak güdüğüne araya koyulan batten gre ile tespiti. PL:Perpendiküler lamina, KS: Kıkırdak septum (Bu resim 9 no.lu kaynaktan adapte edilmiştir.)Kaudal parçanın spine tespiti önemli bir aşamadır. Eğri burun olgularının önemli bir kısmında nazalspinin yer değiştirmiş olduğu unutulmamalıdır. Eğer spinin orta hatta olduğundan emin olmadankaudal septum tespiti yapılırsa deviasyon devam edecektir [Guyuron, 2016]. Baykal [2016] kaudalseptumu spine sabitlemek için önde “balık ağı” şeklinde birden fazla sütür kullandıklarını ve bu şekildeseptumun orta hatta tespit edildiğini savunmaktadır.Nadiren kemik septumu da tutan daha ağır patolojilerde septumun total olarak çıkarıldığı ve sonrasındarekonstrüksiyon yapılan total septal rekonstrüksiyon son seçenek olarak durmaktadır. Kemik septumunGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 31
Açık Septoplasti S.S. Erbekda kıkırdak ile birlikte alınması gereken durumlar nadirdir, ancak rekonstrüksiyonu da tecrübegerektirmektedir.Septumun tespiti ve kapatmaBu cerrahinin en önemli özelliği düzeltilecek olan septumun bağlarından ve komşu yapılardan genişçeserbestleştirilmesidir. Bu da cerrahinin sonunda düzeltilmiş septumun yerine doğru ve sağlam birşekilde tekrar tespitini gerektirir. Eğer septum çıkarılmadan yerinde düzeltildiyse üst lateral kıkırdaklararasına U dikişlerle tespit edilir. Medial krural yaklaşım ile septum ortaya kondu ise, alar kıkırdaklararasına septum kaudal ucu tespit edilecek şekilde sütürler konulur. Böylece septumun burun ucu veprojeksiyona olan katkısı da yeniden sağlanmış olur. Septum ekstrakorperal olarak düzeltildi ise tespitiçin özellikle iki nokta önemlidir: K noktası ve nazal spin. Kıkırdak septum kemikten tamamen ayrılarakçıkarıldıysa etmoid perpendiküler laminaya yukarıda bahsedilen şekilde delik açılarak sütür ile tespitedilir. Uzun dönemde kıkırdak kemik birleşim yerinde yaklaşık 1 mm düşüş olacağı unutulmamalıdır.Eğer kemik septumun önünde kıkırdak parça bırakıldı ise, tespit çok daha kolay olacak, uzun dönemdeolacak çökme de önlenecektir. Bir diğer tespit ön alt parçanın nazal spine sabitlenmesidir. Aynı şekildespine delik açarak ya da periostuna sütür ile tespit yapılabilir. Daha sonra yeni oluşturulan septum üstlateral kıkırdaklar ve alar kıkırdaklar arasına tespit edilir. Bu yapılan işlemlerde 16 mm iğneli 5/0 PDSkullanımı uygundur. PDS en az üç ay süren gücü ve altı aya kadar erimeme özelliği nedeniyle istenilentespiti sağlamaktadır. Total septal rekonstrüksiyon yapıldığında yeniden şekil verilen kıkırdak septum üstte nazalkemiklere açılan deliklere prolen ya da PDS dikişlerle tutturulur. Bu işlem lateral osteotomilerden önceyapılmalı, osteotomiden sonra dikiş oturtulmalıdır. Septumun doğru pozisyonda kalmasına dikkatedilerek, ki bu sırada asistan septumu kıkırdak pensi ile tutarak yardımcı olabilir, üst lateral kıkırdaklararasına sabitleme yapılır. Sabitleme yapılırken spreader greler ile destekleme yapılabilir. L-strut greönde nazal spine yukarıda bahsedildiği şekilde tespit edilmelidir. Alt lateral kıkırdakların kaudal parçayadikiş ile sabitlenmesi ile burun ucu desteği sağlanır. Burun ucunda ek düzenlemeler için sütürler vegreler kullanılabilir. Mukozal fleplerin kapatılması konvansiyonel septoplasti ile aynıdır. Septumun vücut dışındaşekillendirilip tekrar kavite içine yerleştirildiği durumlarda bilateral internal splintler ile septumudesteklemek güvenlidir. Splintlerin tespitinde ön arka planda septumdan geçen bir ya da iki adet 16mm keskin 4/0 ipek sütür kullanılabilir. Splintlerin kalma zamanı konusunda kesin bir uzlaşı yoktur,ancak benim kişisel uygulamam splintlerin onbeşinci günde alınması yönündedir. Burun içine tamponkoyulması da cerrahın tercihine bağlıdır.Örnek olguGenç erkek hasta burun tıkanıklığı şikayeti ile başvurdu. Travma tariflemiyordu. Anterior rinoskopidesağ nazal kaviteyi valv bölgesinden başlayarak tamamen tıkayan septum deviasyonu izlendi. Nazalpiramid sola “I” şeklinde deviye idi, kemer mevcuttu. Paranazal sinüs BT’de deviasyona solda konkabülloza eşlik ediyordu (Resim 11). Yapılan işlemler aşağıda özetlenmiştir (Resim 12-14).Yapılan işlemler:1. Açık teknik yaklaşımı ile cilt flebinin kaldırılması2. Asimetrik kemik-kıkırdak kemer rezeksiyonu3. Septumun ÜLK’lardan ayrılması, bilateral mukoperikondriumun elevasyonu4. Kıkırdak septumun dışarı alınması. Yeni L-strut için grelerin şekillendirilmesi.4. Oluşturulan grein K noktasında bırakılan kıkırdak güdüğüne uc uca ve önde anterior spine 5/0 PDS ile tespiti5. Septum sol tarafına spreader gre yerleştirilmesi ile L-strut’ın güçlendirilmesi ve ÜLK’ların septuma tespiti,6. Mukozal fleplerin 4/0 vicryl ile kapatılması, internal splintin yerleştirilmesi ve 4/0 ipek ile tespitGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 32
Açık Septoplasti S.S. ErbekResim 11. Paranazal sinüs BT koronal (sol) ve aksiyel (sağ) kesitlerde septum deviasyonu ve eşlik eden konka bülloza izleniyorResim 12. Anterodorsal yaklaşım ile septumun ÜLK lardan ayrılması ve bilateral mukoperikondriumun elevasyonuResim 13. Kıkırdak septumun dışarı alınması ve grelerin hazırlanması. *Kıkırdak güdüğünün bırakıldığı bölge.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 33
Açık Septoplasti S.S. Erbek Resim 14. Yeni L-strut’ın oluşturulması. Öndeki kıkırdak gre ile arkadaki kıkırdak güdüğünün arasındaki bağlantının spreader gre yardımı ile sağlanması ve ÜLK’ların septum dorsal parçasına tespitiKaynaklar1. Baykal B, Erdim I, Guvey A, Oghan F, Kayhan FT. Caudal septal stabilization suturing technique to treat crooked noses. J Craniofac Surg. 2016;27:1830-18332. Boccieri A, Pascali M. Septal crossbar gra for the correction of the crooked nose. Plast Reconstr Surg. 2003; 111:629-6383. Chaaban M, Shah AR. Open septoplasty: indications and treatment. Otolaryngol Clin N Am 2009;42:513-5194. Daniel RK. Rhinoplasty: an atlas of surgical techniques. Springer-Verlag, New York, 2002.5. Dobratz EJ, Park SS. Septoplasty pearls. Otolaryngol Clin N Am 2009;42:527-5376. Eliçora SŞ, Erdem D, Işık H, Damar M, Dinç AE. Difficult septal deviation cases: is it open or closed technique? Braz J Otorhinolaryngol 20167. Erbek S, Erbek SS. Eğri burunlarda dorsal septal deviasyonların spreader gre ile düzeltilmesi. KBB-Forum 2003; 2:76-808. Gubisch W. Extracorpereal septoplasty fort he markedly deviated septum. Arch Facial Plast Surg 2005;7:218-2269. Guyuron B. Discussion: New suturing techniques to reconstruct the keystone area in extracorporeal septoplasty. Plast Reconstr Surg. 2016 138:383-410. Haack J, Papel ID. Caudal septal deviation. Otolaryngol Clin N Am 2009;42:427-43611. Inanli S, Binnetoglu A. A combined approach to crooked nose deformity. Aesthetic Plast Surg. 2016;40:360-36612. Rezaeian F, Gubisch W, Janku D, Haack S. New suturing techniques to reconstruct the keystone area in extracorporeal septoplasty. Plast Reconstr Surg.2016;138:374-382.13. Tebbets JB. Open rinoplasty: More than an incisional approach. In Daniel RK, ed. Rhinoplasty, 1st ed. Little Brown and Company, 1993; 525-54.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 34
BÖLÜM II. FONKSİYONEL BURUN CERRAHİSİENDOSKOPİK SEPTOPLASTİSelim S. ErbekGünümüzde kullanılan septoplasti tekniklerinin temelleri 20. yüzyılın başlarına dayanmaktadır.Mukoperikondriumun korunarak elevasyonu, gereğinden fazla kıkırdak çıkartılmasından kaçınma gibikonservatif yaklaşım önerilerinin yanı sıra son birkaç dekaddır açık ve ekstrakorporeal septoplastiyöntemleri tanımlanmıştır. Konvansiyonel septoplasti alın lambası ile direk görüş altında, burunspekulumları yardımıyla yapılmaktadır. Ancak göreceli olarak yeni bir teknik olan endoskopikseptoplastide teleskoplar yardımı ve bazı özel aletler kullanılarak başarılı sonuçlar bildirilmektedir[Chung, 2007]. Resim 1. Sağ nazal kavitede arkaya doğru alt Endoskopik septoplastinin uygulanmaya başlanmasıkonkaya uzanan dikensi çıkıntının endoskopik 1990’lı yılların başında endoskopik sinüs cerrahisinin popüler hale gelmesi ile olmuştur [Lanza, 1993; görünümü Stammberger, 1991]. Bu tekniğin zaman içinde kabul görmesi ve yaygınlaşması ise sağladığı bazı avantajlara dayanmaktadır [Sautter ve Smith, 2009]. Birincisi, cerrah doku planlarını daha rahat görmektedir. Bir diğer avantajı izole patolojilere, özellikle posteriorda bulunan deviasyonlara ya da dikensi çıkıntılara (Resim 1) minimal invaziv müdahale imkanı sağlamasıdır. Konvansiyonel cerrahinin aksine, ekran yoluyla diğer kişiler tarafından yapılan işlemler görülebilmekte, eğitime katkı sağlamaktadır. Ekrandan kontrol edebilme, deneyimli cerrahın tecrübesiz cerrahı izleyip yönlendirmesine de yardımcı olacaktır. Diğer taraan bir dezavantaj olarak, kaudal septum patolojileri endoskopik olarak düzeltilemeyecek tek bölgedir.Hasta hazırlığıEndoskopik septoplastide gereken aletlerin çoğunluğu endoskopik sinüs cerrahisi setindebulunmaktadır. Hasta hazırlığı da konvansiyonel septoplasti ile farklılık göstermez. Sedasyon ile ya dagenel anestezi altında yapılabilir. Sağ elini kullanan cerrah hastanın sağ tarafında, alet masası hastanınbaşında ve yanında görüntüleme kulesi yer alır. Her iki nazal kavite dekonjeste edilir ve lokal anestezikinfiltrasyonu yapılır. Septoplasti bölümünde verilen detaylara burada tekrar değinilmeyecektir.Cerrahi teknikİlk olarak her iki burun boşluğu, önden nazofarenkse kadar 4 mm çaplı 0° endoskop ile muayene edilir.Bu şekilde patolojinin yeri, derecesi hakkında bilgi sahibi olunur. Daha sonra mukoza insizyonu yapılır.Burada tercih edilecek olan konvansiyonel tekniğin aksine Killian insizyonudur. Ancak insizyondeviasyonun önünde kalmalı, fazla geride olmamalıdır [Pons, 2015]. İnsizyon üstte ve altta posterioradoğru uzatılarak endoskop ve aletlerin girişi kolaylaştırılabilir (Resim 2). Freer ya da Cottle elevatörGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 35
Endoskopik Septoplasti S.S. Erbekile direk görüş altında mukoperikondrium kaldırılır (Resim 3A). Bu sırada perikondrium ya da periostile kıkırdak ve kemik arasındaki bağların ayrılışı rahatça izlenebilir. Mukozada oluşacak yırtıklar anındafark edilerek daha fazla büyümesi önlenebilir. Cerrahi alanın görünüşü spekulum kullanılmadığındandaha doğal olacaktır. Tabandaki kretler ve dikensi çıkıntılar üzerinden elevasyon yapılırken dikkatliolunmalı, iki taraflı mukoza yırtığı oluşturulmamaya özen gösterilmelidir. Kıkırdak insizyonu mukozalkesinin yaklaşık 5 mm ilerisinden yapılarak, ameliyatın sonunda flebin kapatılmasına destek sağlanır(Resim 3B). Deformitenin düzeltilmesi için yapılacak olan işlemler konvansiyonel septoplastidenfarklılık göstermez (Resim 3C,D). Kapama aşamaları ve hasta takibi de benzerdir.ABResim 2. Endoskopik septoplastide insizyonun yapılması. İnsizyon, Killian insizyonu şeklinde olup, aşağı ve yukarı geriye doğru uzatılabilir. İnsizyon deviasyonun önünde kalmalıdır. AB CDResim 3. İnsizyonu (A) takiben direk görüş altında mukoperikondrium kaldırılır (B). Kıkırdağa insizyon, mukozal insizyonun birkaç mm ilerisinden yapılmalıdır (C). Karşı tarafa geçildiğinde karşı mukozanın intakt bırakıldığına emin olunmalıdır. Daha sonra Takahashi forseps ile kıkırdak ve kemik eksizyonu yapılır (D).Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 36
Endoskopik Septoplasti S.S. ErbekEndoskopik septoplastinin önemli bir kullanım alanı endoskopik sinüs cerrahisi (ESC) sırasında ortameatusa ulaşımı engelleyen septal patolojilerdir [Sautter, 2009]. Endoskopik sinüs cerrahisininbaşlangıcında eğer septumun orta konkayı laterale ittiği ya da orta meatusa ulaşımı kısıtladığı görülürsesınırlı bir kıkırdak ya da kemik rezeksiyonu ile rahatlama sağlanır (Resim 4). Yapılacak olan düzeltmepostoperatif dönemde orta konkanın lateralizasyonu ve sineşi gelişimini de önleyecektir.ABCD Resim 4. Endokopik sinüs cerrahisi öncesi yapılan endoskopik septoplasti ile sağ orta meatusa ulaşımın rahatlatılmasıEndoskopik yaklaşımın kullanıldığı bir diğer özel durum tabanda sınırlı dikensi çıkıntılardır [Lanza,1993]. Bilindiği üzere, burun içinde alt konka ve septum arasındaki alt hava boşluğu solunum havasınınönemli bir geçiş yeridir. Bu nedenle septoplastide tabandaki patolojilerin düzeltilmesi gerekli birmüdahaledir. Kret ya da dikensi çıkıntının tam tepe noktasından ön arka doğrultuda insizyon yapılarakmukozal flepler yukarı ve aşağı doğru eleve edilir [Sautter, 2009]. Deforme kıkırdak debrider ilealınabilir [Raynor, 2005]. İki taraflı elevasyon yapılarak guj ile hipertrofik ya da çıkıntı yapan kemikeksize edilir. Bu sırada karşılıklı mukoza yırtığı olmamasına dikkat edilmelidir.KomplikasyonlarEndoskopik septoplastide görülebilecek komplikasyonlar konvansiyonel septoplastiye benzerdir[Sautter, 2009]. Majör komplikasyon riski oldukça düşüktür.Perioperatif kanama olabilir. Hastalar ameliyat öncesi kan sulandırıcı ilaçların kesilmesi açısındanbilgilendirildiğinde kanama ve postoperatif dönemde septal hematom riski düşecektir. Ameliyat sonrasıerken dönemde hasta kontrole çağrılarak kavite kontrolu yapılır. Hematom varsa drene edilir.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 37
Endoskopik Septoplasti S.S. ErbekMukozal yırtıklar daha çabuk fark edildiğinden septum perforasyonu riski düşük olmaktadır. Özellikledebrider kullanıldığı durumda karşı taraf mukozanın intak kalmasına dikkat edilmelidir.Kafa tabanı kırığı ve serebrospinal sıvı kaçağı riskinden kaçınmak için perpendiküler lamina eksiz-yonunda çok yukarı çıkılmamalı, kemik çekiştirilmemelidir. Rezeksiyon için septum makası uygunolacaktır.Nazopalatin sinir hasarına bağlı dişlerde hissizlik genellikle geçiçidir, birkaç ay içinde kaybolur. Kalıcıhissizlik olmaması için önde burun tabanına doğru mukoza elevasyonu sınırlı olmalıdır.Cerrahi sonuçlarıRandomize yapılmış bir çalışmada endoskopik septoplastide objektif olarak ölçülen operasyon süresininkonvansiyonel septoplastiye göre daha kısa olduğu bulunmuştur [Paradis ve Rotenberg, 2011]. Bunundışında da endoskopik yaklaşım ile operasyon süresinin kısaldığına yönelik çalışmalar vardır, ancakbunlar subjektif yorumlar olarak kalmaktadır [Getz ve Hwang, 2008]. Özellikle sınırlı kret ve dikensiçıkıntıların düzeltileceği olgularda sürenin daha kısa olduğu savunulmaktadır [Bothra ve Mathur, 2009].Yapılan karşılaştırmalı çalışmalar, operasyon sırasında ve sonrasında komplikasyon riskini endoskopikyaklaşımda daha düşük olarak bildirmektedir [Gulati, 2009; Sathyaki, 2014]. Bu da cerrahinin direktgörüş altında yapılmasına bağlanmaktadır [Champagne, 2016]. Hastanede kalma süresinin deendoskopik septoplastide konvansiyonel septoplastiye göre daha az olduğu, endoskopik septoplastiningünübirlik cerrahi için uygun bir yaklaşım olduğu öne sürülmektedir [Bothra ve Mathur, 2008;Champagne, 2016; Satyaki, 2014]. Benim pratiğimde konvansiyonel ve endoskopik septoplastilergünübirlik cerrahilerdir, hastaneye yatış iki durumda da nadiren gerekli olmaktadır.Sayılan bütün avantajlarına rağmen, endoskopik septoplastinin fonksiyonel başarısında konvansiyonelseptoplastiye göre anlamlı yükseklik yoktur. Her iki tip yaklaşımda da yaşam kalitesinde artışın benzerolduğu bildirilmektedir [Bothra ve Mathur, 2008; Champagne, 2016; Chung, 2007; Durr, 2003; Paradisve Rotenberg, 2011; Sathyaki, 2014].SonuçSeptoplastide endoskopik yaklaşım, direk görüş altında özellikle arkadaki patolojilerin başarı iledüzeltilmesinde iyi sonuçlar vermektedir. Kısa operasyon süresi, düşük komplikasyon riski ve hastanedekalmayı gerektirmemesi giderek daha yaygın kullanılmasını sağlamaktadır. Hem objektif hem desubjektif değerlendirmelerde de fonksiyonel başarısı en az konvansiyonel septoplasti kadar iyiolmaktadır.Kaynaklar1. Bothra R, Mathur NN. Comparative evaluation of conventional versus endoscopic septoplasty for limited septal deviation and spur. J Laryngol Otol. 2009;123:737-7412. Champagne C, Ballivet de Régloix S, Genestier L, Crambert A, Maurin O, Pons Y. Endoscopic vs. conventional septoplasty: A review of the literature. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2016;133:43-46.3. Chung BJ, Batra PS, Citardi MJ, Lanza DC. Endoscopic septoplasty: revisitation of the technique, indications, and outcomes. Am J Rhinol. 2007;21:307-3114. Durr DG. Endoscopic septoplasty: technique and outcome. J Otolaryngol 2003;32:6-115. Getz AE, Hwang PH. Endoscopic septoplasty. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;16:26-316. Gulati SP, Wadhera R, Ahuja N, Garg A, Ghai A. Comparative evaluation of endoscopic with conventional septoplasty. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2009;61:27-29.7. Lanza DC, Farb Rosin D, Kennedy DW. Endoscopic septal spur resection. Am J Rhinol 1993;7:213-216Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 38
Endoskopik Septoplasti S.S. Erbek8. Paradis J, Rotenberg BW. Open versus endoscopic septoplasty: a single-blinded, randomized, controlled trial. J9. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;40 Suppl 1:S28-3310. Pons Y, Champagne C, Genestier L, Ballivet de Régloix S. Endoscopic septoplasty: Tips and pearls. Eur Ann11. Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2015;132:353-356.12. Raynor EM. Powered endoscopic septoplasty for septal deviation and isolated spurs. Arch Facial Plast Surg.13. 2005;7:410-412 Sathyaki DC, Geetha C, Munishwara GB, Mohan M, Manjuanth K. A comparative study of endoscopic septoplasty versus conventional septoplasty. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;66:155-61 Sautter NB, Smith TL. Endoscopic septoplasty. Otolaryngol Clin North Am. 2009;42:253-260 Stammberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery: e Messerklinger Technique. Mosby-Year Book, 1991.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 39
BÖLÜM II. FONKSİYONEL BURUN CERRAHİSİÇOCUKLARDA SEPTOPLASTİSelim S. ErbekSeptoplasti, yetişkinlerin aksine çocuklarda nadiren yapılan bir cerrahidir. Bunda da neden olan septumdeviasyonunun çocuklarda daha nadir rastlanması kadar, cerrahların gelişmekte olan bir yapıyı ameliyatetmekten kaçınma isteğidir.Çocuklarda septoplasti yapacak olan cerrah burun yapılarının anatomik gelişimine hakim olmalıdır.Gebeliğin dördüncü haasında yüz yapılarının ilk işaretleri belirmeye başlar. Bunlar frontonazal çıkıntı,sağ ve sol maksiller çıkıntılar, sağ ve sol mandibuler çıkıntılardır. Dördüncü haanın sonundafrontonazal çıkıntının üzerinde burun ve nazal kaviteleri oluşturacak olan ektodermal kalınlaşmalaroluşur. Beşinci haada, bu oval plakodların mezenşimleri nazomedial ve nazolateral yapıları oluşturur.Yedi sekizinci haalarda nazomedial çıkıntılar birleşmeye başlar ve intermaksiller segmenti oluşturur.Bu yapıdan septumun bir parçası oluşacaktır. Nazal septum nazofrontal çıkıntıdan aşağı sekonderdamağa doğru gelişir. Önde ise, nazomedial çıkıntılardan gelişen primer damak ile devamlılık gösterir.Primer ve sekonder damak insisiv foramenin hemen arkasında birleşir, öne ve arkaya doğru büyür. Bugelişimin sonunda oluşan septum her iki nazal kaviteyi ayıran yapı halini alır. İki yaşına gelindiğindekuadrangüler kıkırdak yetişkin boyutuna yakındır ve septumun büyük kısmını oluşturur (Resim 1).Bundan sonra gelişmeye devam eden kemik septumdur (vomer ve etmoid perpendiküler laminası).Özellikle dorsalde etmoid perpendiküler lamina ile kuadrangüler kıkırdağın birleşim yerinden öneaşağı doğru ossifikasyon ve büyüme belirgindir. Burunda ergenlik büyümesi kızlarda 8-12 yaşlar,erkeklerde ise 13 yaştır [Cingi, 2016]. Burnun gelişimi kızlarda yaklaşık 16, erkeklerde ise 18 yaşındatamamlanır. Septumda en kalın bölge sfenoid rostrumu ile birleşim yeridir. Öne doğru dorsal parça vetabanda maksiller krest üzerine oturan parça daha kalın iken, arada kalan bölüm daha incedir. Resim 1. Erken çocukluk döneminde (sol) ve yetişkinde (sağ) septumun yapısıÇocuklarda septum deviasyonunun farklı nedenleri olabilir. Yapılan bir çalışmada sezaryan ile doğançocuklarda septum deviasyonu %3,9 bulunurken, bu oran normal yolla doğan çocuklarda %22’yeulaşmaktadır [Kawalski ve Spiewak, 1998]. Cristophel ve Gross [2009] horlaması olan çocuklarda ciddiseptum deviasyonu oranlarının %7-12 arasında olduğunu söylemektedir. Ergenlikte hızlı büyümesırasında septal yapılar kıkırdağı iterek septum deviasyonuna yol açabilir. Yaş arttıkça deviasyonsaptanma oranının artması muhtemelen artan nazal travma riski ile de ilişkilidir. Cinsiyet ile septumGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 41
Çocuklarda Septoplasti S.S. Erbekdeviasyonu prevalansı arasında bir ilişki bildirilmemiştir. Nazal travmaların dışında, septal hematomve abse, kitleler, nadiren de geçirilmiş septum cerrahileri çocuklarda deviasyona yol açabilmektedir.Burun tıkanıklığı şikayeti çocuklarda sık rastlanan bir şikayettir. Burun tıkanıklığının yüz ve ortodontikbozulmalardan uyku apnesine kadar bir çok soruna yol açtığı da bilinmektedir. Burun tıkanıklığınınnedeninin septum deviasyonu olduğuna karar vermek için endoskopik değerlendirmeyi de içerendetaylı bir fizik muayene yapılmalıdır. Fizik muayene ile emin olunamadığı durumlarda bilgisayarlıtomografi çekilebilir. Deviasyonun yeri ve şeklinin tam ortaya konması yapılacak müdahaleyi seçmedebize yol gösterecektir.Çocuklarda septoplastiye yönelik dikkat 1970’lerden itibaren yoğunlaşmıştır. Septum perforasyonuoluşturulan hayvan deneylerinde perforasyonun burun ve orta yüz gelişiminde olumsuz etkilerigösterilmiştir [Sarnat ve Wexler, 1966]. Diğer taraan köpek yavrularında yapılan bir çalışmadamukoperikondriyal flep korunduğunda gelişim bozukluğu oluşmamıştır [Bernstein, 1973]. Buçalışmalara paralel olarak çocuklarda septoplasti sonuçları yayınlanmaya başlamıştır. İlk çalışmalardüşük sayıda hasta sayıları içermektedir ve istatistiksel olarak zayıır. Antropometrik çalışmalar, yaşamkalitesi ölçümleri sonuçlarının yayınlanması ile günümüzde çocukluk çağı septoplastileri üzerine detaylıbir birikim oluşmuştur.Çocuklarda septoplastinin bugün için kabul edilen kesin endikasyonları septal hematom, septal abse,akut nazal travmaya bağlı septal deformiteler, dermoid kist ve yarık dudak burnu iken, ciddi septumdeviasyonu göreceli endikasyondur [Cristophel ve Gross, 2009].Cerrahi teknikSeptoplasti yapma yaşı olarak genellikle en az 5-6 yaş beklenir. Ancak mecbur kalındığında daha erkenyaşta da müdahale edilebilir. Genel prensip olarak mümkün olduğunca minimal invaziv müdahalelerseçilmeli, perikondrium korunmalı, gereksiz geniş rezeksiyonlardan kaçınılmalıdır.Yetişkinlerde başarısızlık oranları yüksek olan kapalı septum redüksiyonu çocuklarda başarılıolmaktadır. Bunda da septumun önemli bir bölümünü kıkırdağın oluşturması etkilidir. Özellikle akuttravmaya bağlı septum deformiteleri kapalı olarak düzeltilebilir. Kapalı redüksiyonda intravenözsedasyon sonrası nazal kavitelere uygulanacak topikal dekonjestanlı pamuk/bez tamponlar hazırlık içinyeterli olacaktır. Lokal anestezik infiltrasyonu şart değildir. Çocuklarda travmatik deviasyonlargenellikle yaş ağaç kırığı şeklindedir. Bu nedenle ilk olarak tam serbest kırık haline getirilmelidir. Küntuçlu elevatör, bistüri sapı gibi bir alet konveksitenin olduğu taraf nazal kaviteye yerleştirilerek karşıtarafa doğru ittirilir. Splint ya da burun tamponu şart değildir [Cristophel ve Gross, 2009].Eğer kapalı redüksiyon ile başarı sağlanamazsa ya da geniş bir alanda konveksite varsa hemi-transfiksiyon insizyonu ile mukoperikondrium açılarak kıkırdak ortaya konur. Mukoperikondriumunçocuklarda daha frajil olduğu, oluşacak defektlerin uzun dönemde burun büyümesinde bozulmaya yolaçacağı unutulmamalıdır. Ayrıca insisiv sinirleri korumak için burun tabanında mukozaelevasyonundan kaçınılmalıdır. Diğer taraan iki taraflı elevasyonun zararı yoktur. Yetişkinlerin aksinegeniş rezeksiyonlar oluşturacağı büyük boşluk nedeniyle uygun değildir. Yapılacak insizyonlarlakıkırdak zayıflatılarak orta hatta getirilebilir. Bu şekilde de deviasyonda istenilen düzelme sağlanamazsarezeksiyonlar yapılabilir. Rezeksiyon yapılırken anatomik büyüme noktalarına dikkat edilmelidir (Resim2). Dorsal bölümde, kıkırdak etmoid perpendiküler laminadan ayrılmamalıdır [Cingi, 2016]. Çünkübu bölge septumun uzunluğunu ve yüksekliğini belirleyen bölgedir. Kıkırdakta da arka üst bölgedeeksizyon yapılmamalıdır. Aynı şekilde kaudal septumdan yapılacak eksizyonlar uzun dönemdekolumellada retraksiyon ile sonuçlanabilir. Kaudal luksasyonlar, yetişkinlere benzer şekilde alarkıkırdaklar arasında açılan yuvaya septum ucunun tespiti ile onarılabilir. Ancak septospinal ligamentinkesilmemesine dikkat edilmelidir. Spin ile kıkırdak arasındaki bu bağlantının olmaması üst çenede öneGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 42
Çocuklarda Septoplasti S.S. Erbekdoğru uzamaya neden olmaktadır [Cingi, 2016]. Kıkırdak tabanında ve vomerde dikensi çıkıntılareksize edilebilir. Ameliyatın sonunda eksize edilen kıkırdak parçalarının düzeltilerek tekrar kaviteyeyerleştirilmesi önerilmektedir. Açık yaklaşım ile yapılan septoplastilerde de üst lateral kıkırdaklarmutlaka septum dorsal parçasına sütür ile tekrar tespit edilmelidir. Rezeksiyon yapılmaması gereken bölgeler ⊗ Sfenoetmoid düzlem ⊗ Kıkırdak-perpendiküler lamina birleşim hattı ⊗ Dorsum ⊗ Nazal spin ⊗ Kaudal septum Resim 2. Pediatrik septoplastide rezeksiyon yapılmaması gereken bölgeler kırmızı ile işaretli.Arkada bulunan sınırlı deviasyonlar, özellikle dikensi deformiteler klasik insizyon yapılmadan, dikeninetrafında tek taraflı mukoperikondrium kaldırılarak sınırlı rezeksiyonlarla düzeltilebilir. Bu tippatolojilerde endoskopik yaklaşım önerilmektedir [Cristophel ve Gross, 2009]. Sınırlı rezeksiyonyapılacağından mikrodebrider kullanılabilir. Bu sırada tek taraflı mukoperikondrium hasarı açılanbölgenin küçüklüğü nedeniyle sorun oluşturmayacaktır. Ancak septum perforasyonu riski nedeniyleiki taraflı mukozal yırtık yapılmamalıdır.Ameliyatın sonunda tampon ya da splint koyulmasına ilişkin literatürde net bir bilgi yoktur. Benimkişisel tercihim, her iki kaviteye splint yerleştirilmesi ve onbeş gün süre ile bırakılmasıdır. Bu durumdatampon gerekli değildir.Cerrahi sonuçlarıYapılan çalışmalar, çocukluk çağında yapılan septoplastinin hem objektif hem de subjektif olarak buruntıkanıklığı şikayetinde iyileşme sağladığını göstermektedir [Adil, 2014; Can, 2005; Yılmaz, 2014].McComb [1996] 1970’lerden itibaren yarık dudaklı çocuklarda 18 yıllık rinoplasti sonuçlarını bildirdiğiçalışmasında burun ve yüz gelişiminde cerrahi geçirmemiş çocuklarla fark olmadığını savunmuştur.El-Hakim [2001] açık teknik ile yapılan septoplasti ile kapalı septoplasti arasında burun gelişimiaçısından fark olmadığını öne sürmektedir. Yeni bir çalışmada ise, Tasca ve Compadretti [2011]ekstrakorperal septoplasti sonrası uzun dönem takipte nazolabial açının kapalı septoplastiye göre dahadüşük olduğunu bildirmektedir.Örnek Olgu10 yaşında erkek hasta. 3 ay önce geçirdiği burun travması sonrası burun tıkanıklığı, ağız açık uyumaşikayetleri başlamış. Anterior rinoskopide sol burun pasajını tamamen tıkayan, kaudal septumdavertikal planda kırılma izleniyor (Resim 3). Septum geride ortada. Hastaya genel anestezi altındaseptoplasti yapıldı. Yapılan işlemler aşağıda verilmiştir:Yapılan işlemlerHer iki tarafa lokal anestezik infiltrasyonunu takiben, sağ hemitransfiksiyon insizyonu ile girilmesi (Resim4, 5).Önce konkav sağ taraa, daha sonra sol taraa üst tüneller açılması (Resim 6-8).Tam kırılma bölgesinden vertikal planda 2 mm lik kıkırdak şerit çıkartılması (Resim 9),Septumun tabandan serbestleştirilerek kaudal septumun “swinging door” tekniği ile orta hatta getirilmesi.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 43
Çocuklarda Septoplasti S.S. ErbekKıkırdağın alar kıkırdaklar arasına sütür ile tespiti (Resim 10, 11).Her iki burun boşluğuna splintlerin yerleştirilmesi (Resim 12).Resim 3. Kaudal septumda sola deviasyon izleniyor Resim 4. Lokal anestezik infiltrasyonuResim 5. Sağ hemitransfiksiyon insizyonu Resim 6. Mukoperikondrium elevasyonu Resim 7. Septum konkav tarafında vertikal kırık Resim 8. Sola deviye kaudal septum tamamen hattı izleniyor ortaya konuyorGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 44
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
- 179
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
- 196
- 197
- 198
- 199
- 200
- 201
- 202
- 203
- 204
- 205
- 206
- 207
- 208
- 209
- 210
- 211
- 212
- 213
- 214
- 215
- 216
- 217
- 218
- 219
- 220
- 221
- 222
- 223
- 224
- 225
- 226
- 227
- 228
- 229
- 230
- 231
- 232
- 233
- 234
- 235
- 236
- 237
- 238
- 239
- 240
- 241
- 242
- 243
- 244
- 245
- 246
- 247
- 248
- 249
- 250
- 251
- 252
- 253
- 254
- 255
- 256
- 257
- 258
- 259
- 260
- 261
- 262
- 263
- 264
- 265
- 266
- 267
- 268
- 269
- 270
- 271
- 272
- 273
- 274
- 275
- 276
- 277
- 278
- 279
- 280
- 281
- 282
- 283
- 284
- 285
- 286
- 287
- 288
- 289
- 290
- 291
- 292
- 293
- 294
- 295
- 296
- 297
- 298
- 299
- 300
- 301
- 302
- 303
- 304
- 305
- 306
- 307
- 308
- 309
- 310
- 311
- 312
- 313
- 314
- 315
- 316
- 317
- 318
- 319
- 320
- 321
- 322
- 323
- 324
- 325
- 326
- 327
- 328
