BUNGA RAMPAI PELAYANAN KESEHATAN RS KEPRESIDENAN RSPAD GATOT SOEBROTO DALAM MASA PANDEMI COVID-19

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Kasus COVID-19 apabila : 1. Seseorang dengan riwayat demam, pilek, batuk, atau nyeri tenggorokan, disertai sesak napas atau kesulitan bernapas yang membutuhkan perawatan di ruang isolasi Rumah Sakit tanpa penyebab lainnya DAN disertai satu diantara dibawah ini: 2. Riwayat perjalanan dari wilayah terjangkit CovID-19 atau tinggal di wilayah dengan transmisi lokal CovID-19 dalam kurun 14 hari terakhir sebelum timbul gejala. ATAU 3. Riwayat kontak dengan pasien konfirmasi atau probable CovID-19 dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala. 4. Pemeriksaan Penunjang : a. Foto toraks : menunjukkan gambaran infiltrat pada paru bilateral. b. CT toraks : menunjukkan gambaran opasitas ground-glass c. RT-PCR (dari swab tenggorok ataupun aspirat saluran napas bawah) : menunjukkan positif CovID-19 d. Darah perifer lengkap : dapat ditemukan leukopenia/ normal, limfopenia e. Kimia darah lainnya: pada berat dapat menunjukkan gangguan fungsi hepar, fungsi ginjal, gula darah dan peningkatan PT, D-Dimer, dan laktat. ANAMNESIS • Keluhan demam / pilek / batuk / nyeri tenggorokan, disertai sesak napas atau kesulitan bernapas disertai satu diantara dibawah ini: • Riwayat perjalanan dari wilayah terjangkit CovID-19 atau tinggal di wilayah dengan transmisi lokal CovID-19 dalam kurun 14 hari terakhir sebelum timbul gejala. ATAU • Riwayat kontak dengan pasien konfirmasi atau probable CovID-19 dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala PEMERIKSAAN FISIK Dewasa: a. Demam (Suhu > 37,5 C) 0 b. Frekuensi napas >30x/menit c. Spo <90% udara ruangan 2 d. Tanda infeksi saluran nafas atas Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 81 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 81 7/16/2020 12:54:37 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 l Mukosa faring hiperemis e. Tanda distress napas berat : l Penggunaan otot nafas tambahan l Penurunan kesadaran l Sianosis perifer l Target saturasi oksigen tidak tercapai dengan suplementasi oksigen PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan radiologi: dilakukan saat masuk perawatan dan diulang di hari ke-5 atau bila ada perubahan 2. Pemeriksaan swab orofaringeal, nasofaringeal dan aspirat saluran napas bawah untuk: a RT-PCR virus, sequencing (COvID-19) di H1 • Bila positif diulang setiap 5 hari (sesuai target pengobatan). • Bila negatif, diulang 24 jam kemudian b Kultur sputum dan/ atau kultur swab tenggorok mikroorganisme pada H1. Diulang sesuai klinis. (Jika terdapat kecurigaan infeksi bakterial, dilakukan biakan mikroorganisme dan uji kepekaan dari bahan saluran napas (sputum, bilasan bronkus, cairan pleura) 3. Pemeriksaan darah: Saat masuk di IGD: • Darah perifer lengkap • Analisis gas darah • Fungsi hepar : SGOT, SGPT • Fungsi ginjal : Ur, Cr • Gula darah sewaktu • Elektrolit (Na. K, Cl) dan bila diperlukan cek Ca dan Mg • D-dimer • Albumin • Ferritin • LDH • Laktat • Prokalsitonin • CRP 82 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 82 7/16/2020 12:54:37 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 • Kultur darah bila diperlukan. • Rapid test IgG dan IgM Anti SARS-CoV2 Hari perawatan ke-3: • Darah perifer lengkap • CRP • Jika pada awal masuk didapatkan peningkatan ferritin, laktat, LDH, maka pemeriksaan diulang. Hari perawatan ke-5: • Darah perifer lengkap • CRP • Jika pada awal masuk didapatkan peningkatan d-dimer, maka pemeriksaan diulang. Hari perawatan ke-7 dst atau tiap 3 hari : • Pemeriksaan penunjang disesuaikan dengan klinis. 4. EKG , pada H1 Evaluasi adanya prolonged QT interval, sebagai pertimbangan pemberian Hidroksiklorokuin atau azitromisin, diulang tiap 2 hari atau sesuai klinis. KRITERIA DIAGNOSIS Ditemukan kriteria: a. Remaja atau dewasa: demam atau curiga infeksi saluran napas, ditambah frekuensi napas >30x/menit, distress napas berat, Spo <90% udara 2 ruangan b. Anak-anak: Batuk/susah bernapas, ditambah setidaknya satu dari hal berikut: sianosis sentral atau Spo <90%; distress napas berat (co: 2 grunting, retraksi dinding dada sangat berat), tanda bahaya umum : tidak mau nyusu atau minum, penurunan kesadaran, atau kejang; takipneu. DIAGNOSA KERJA CovID-19 DIAGNOSIS BANDING 1. Pneumonia non Covid 2. Sepsis 3. Syok sepsis Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 83 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 83 7/16/2020 12:54:37 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 4. Gagal napas 5. Multiorgan Dysfunction Syndrome (MoDS) 6. Kematian TERAPI 1. Isolasi pada semua kasus, disarankan ruangan dengan tekanan negatif apabila tidak dapat di ruangan dengan sirkulasi udara yang baik dan jarak antar pasien minimal 1 meter. 2. Implementasi pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 3. Terapi oksigen (o ). Pertimbangkan intubasi dini jika Spo <95% dengan 2 2 nasal kanul 5 L/menit 4. Terapi cairan IVFD kristaloid rumatan 30 ml/kgBB/hari, bila ada ARDS atau syok disesuaikan dengan kebutuhan klinis. 5. Hidroksiklorokuin 2x200 mg per oral selama 5 hari, atau Klorokuin fosfat 2 x 500 mg per oral H1 sampai H3, lalu 2 x 250 mg per oral pada H4 – H10. 6. Avigan 2x1600 mg di H1 selanjutnya 2x600 mg selama 10 hari atau lopinavir/ritonavir 2x2 tablet selama 10 hari bila hasil PCR positif. 7. Azitromisin 1 x 500mg po atau Levofloksasin 1x750 mg IV → sampai keluar hasil sputum mikroorganisme kultur resistensi. 8. vitamin C injeksi 2x500 mg Iv pada (kasus ringan-sedang), 4000 mg Iv dalam Nacl 0.9% 100 cc dilanjutkan 1000 mg Iv tiap 8 jam pada kasus berat (severe). 9. Steroid Metilprednisolon 0,5-1 mg/kg/hari maksimal 62,5 mg/hari Iv atau Hidroksikortison 100 mg/24 jam Iv (3 hari pertama) bila terdapat gejala berat, tergantung klinis (sesuai DPJP). Monitor gula darah tiap hari selama pemberian. Konsultasi IPD sub endokrin metabolik bila terjadi hiperglikemia 10. Jika D-dimer >1000 pada pasien dengan trombosit >50.000/ml tanpa tanda perdarahan, diberikan Heparin (UFH) 2x5000 unit SC atau 1x5000 unit SC jika kreatinin meningkat. Monitor DPL, PT-APTT dan D-Dimer tiap 3 hari. 11. Zinc 20 mg – 40 mg po 12. Vitamin E 1 x 400 IU po 13. obat simtomatik lainnya bila perlu (antipiretik, anti emetik, mukolitik, antitusif) 14. obat lain sesuai komorbid 84 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 84 7/16/2020 12:54:37 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 15. Konsul gizi klinik untuk tatalaksana nutrisi 16. Konsul bidang lain sesuai kebutuhan klinis dan komorbid (contoh : Diabetes Melitus ke divisi Endokrin Metabolik, Hipertensi, dan Gagal Ginjal ke divisi Nefrologi, Penyakit Jantung Koroner dan Aritmia ke Kardiologi) 17. Tatalaksana komprehensif melibatkan kerjasama tim terkait. Untuk kasus berat dengan ARDS sedang atau dengan peningkatan reaktan fase akut (ferritin, CRP, laktat, LDH) dalam 2 hari perawatan dapat diberikan monitored emergency use of unregistered interventions framework (MEURI) : • Tocilizumab (Actemra) 400 mg IV dan dapat diberikan dosis kedua dalam 12 jam berikutnya jika ada parameter klinis dan lab (ferritin, CRP, laktat, LDH) tidak ada perbaikan. Konsul IPD sub rematologi sebelum pemberian dan pemeriksaan IL-6. • Untuk pasien yang tidak dapat mendapatkan Tocilizumab (Actemra), maka dilakukan hemoperfusi dengan filter resin (HA-330) dilakukan selama 4 jam selama 2-3 hari. Konsul IPD sub ginjal hipertensi sebelum pelaksanaan terapi. Saran: dipasang mesin HD dan unit air RO (Reverse Osmosis) di ruang isolasi tekanan negatif EDUKASI 1. Menjaga kebersihan tangan dan mencuci tangan 6 langkah sesuai standar WHo 2. Etika batuk dan bersin 3. Ketika memiliki gejala saluran napas, gunakan masker dan berobat ke fasilitas layanan kesehatan. 4. Hindari bepergian ke daerah outbreak, hindari menyentuh hewan atau burung serta mengunjungi peternakan atau pasar hewan hidup. 5. Hindari kontak dekat dengan pasien yang memiliki gejala infeksi saluran napas. PROGNOSIS Dubia Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 85 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 85 7/16/2020 12:54:37 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 REFERENSI 1. WHO. WHO Statement regarding cluster of cases in Wuhan, China. [Internet]. cited 15 Jan 2020. Available on: https://www.who.int/china/ news/detail/09-01- 2020-who-statementregarding- cluster-of--cases-inwuhan- china. 2. PDPI, PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI. Protokol Tatalaksana COVID-19. Jakarta 2020. 3. WHo. WHo statement on novel coronavirus in Thailand.[ Homepage onThe Internet] Cited 15 Januari 2020. Available on: https://www.who.int/news-room/detail/13-01-2020-whostatement- onnovel-coronavirus- in-thailand. (Jan 13rd 2020) 4. Perhimpunan Dokter Spesialis Gizi Klinik Indonesia. Panduan Praktis Penatalaksanaan Nutrisi CovID-19, versi 1. Maret 2020. 5. Xu X, Han M, Li T, Sun W, Wang D, Fu B, et al. Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab (Internet). Cited Jan 10 2020. Available on: https://www.chinaxiv.org 6. Kacar CK, Uzundare O, Kandemir D, Yektas A. Efficacy of HA330 hemoperfusion adsorbent in patients followed in the intensive care unit for septic shock and acute kidney injury and treated with continuous venovenous hemodiafiltration as renal replacement therapy. Blood Purif, 1-9-2020; 86 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 86 7/16/2020 12:54:38 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 2 PANDUAN PRAKTEK KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM Departemen : Ilmu Penyakit Dalam Sub SMF : Ginjal Hipertensi Nama Penyakit : Chronic Kidney Disease (Penyakit Ginjal Kronik) ICD 10 : N18 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 87 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 87 7/16/2020 12:54:38 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 A. DEFINISI Penurunan fungsi ginjal secara progresif yang bersifat ireversible dengan karakteristik adanya kerusakan struktur atau fungsional (mikroalbuminuria, hematuria, kelainan histologis ataupun radiologis), dan atau menurunnya laju filtrasi glomerulus (LFG) menjadi kurang dari 60 mL/menit/1,73 m 2 selama sedikitnya 3 bulan. B. ANAMNESIS 1. Riwayat hipertensi, DM, ISK, batu saluran kemih, hiperurisemia, Lupus 2 Riwayat hipertensi dalam kehamilan 3. Riwayat konsumsi obat NSAID, kemoterapi, ARV, pemakaian zat kontras 4. Paparan agen nefrotoksik dari lingkungan (logam berat) 5. Evaluasi sindrom uremia: lemah badan, nafsu makan menurun, berat badan menurun, mual, muntah, nokturia, sendawa, edema, neuropati perifer, pruritus, kram otot, kejang, dan koma 6. Riwayat penyakit ginjal pada keluarga C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Peningkatan tekanan darah 2. Gangguan dermatologis: palor, hiperpigmentasi, pruritus 3. Heaving ventrikel kiri, bunyi jantung tambahan 4. Edema, polioneuropati 5. Gangguan endokrin-metabolik: amenorea, malnutrisi, gangguan pertumbuhan dan perkembangan, infertilitas, disfungsi seksual 6. Gangguan saluran cerna: anoreksia, vomitus, fetor uremic, metalic taste, konstipasi 7. Gangguan neuromuskular: letargi, sendawa, asteriksis, mioklonus, fasikulasi otot, restless leg syndrome, miopati, kejang dan koma D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah rutin: Hb, HT, leukosit, trombosit 2. Ureum, kreatinin 3. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)/ estimasi LFG 4. Asam urat 5. Elektrolit (Natrium, Kalium, Khlorida), Kalsium, Fosfat (per 3 bulan) 6. Gula darah (puasa dan 2 Jam Post Prandial) 7. Profil lipid 88 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 88 7/16/2020 12:54:38 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 8. Urinalisis dan UACR (Urine Albumin Creatinine Ratio) 9. Radiologis: USG ginjal / abdomen bila ada kecurigaan lain E. KRITERIA DIAGNOSIS Laju Filtrasi Glomerulus Stadium (mL/menit/1,73 m ) 2 1 ≥ 90 2 60-89 3a 45-59 3b 30-44 4 15-29 5 < 15 Tabel 1 F. DIAGNOSA KERJA Chronic Kidney Disease (Penyakit Ginjal Kronik) G. DIAGNOSIS BANDING Acute Kidney Injury superimposed on Chronic Kidney Disease H. TERAPI NON FARMAKOLOGIS 1. Asupan air: jumlah urin 24 jam + 500 ml (insensible water loss) 2. Protein: a. Pasien non-dialisis : 0,6-0,75 gram/kgBB ideal/hari b. Pasien hemodialisis : 1-1,2 gram/kgBB ideal/hari c. Pasien CAPD : 1,5 gram/kgBB/hari 3. Edukasi terapi pengganti ginjal I. FARMAKOLOGIS 1. Kontrol tekanan darah : ACE-inhibitor atau ARB. Jika terjadi peningkatan kreatinin lebih dari 20% dalam 2 minggu atau peningkatan kalium serum, harus dihentikan dan diganti dengan antihipertensi jenis lain 2. Kontrol gula darah dengan menghindari metformin bila eLFG < 60. Target gula darah terkontrol dan HbA1C< 7% 3. Kontrol disiplidemia dengan golongan statin, target LDL< 100mg/dL (atau sesuai faktor resiko) Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 89 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 89 7/16/2020 12:54:38 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 4. Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/dL 5. Kontrol hiperfosfatemia dengan pengikat fosfat kalsium karbonat/ kalsium asetat (bila kalsium > 10,3 dipakai non-alcium based) 6. Koreksi hiperkalemia 7. Koreksi asidosis metabolik dengan target HCo 20-22 mEq/L 3 8. Hemodialisis atau CAPD Gambar 1. Hemodialisis pada saat pandemi COVID-19 dengan APD level-2 J. EDUKASI 1. Edukasi tentang dasar diagnosis, terapi, dan perjalanan penyakit 2. Pola diet 3. Edukasi mengenal terapi pengganti ginjal (hemodialisis / CAPD / transplantasi ginjal) dan pemilihan akses dialisis. K. PROGNOSIS Keterlambatan penanganan pasien (kurang dari 3 bulan sebelum onset terapi pengganti ginjal) berkaitan erat dengan peningkatan mortalitas setelah dialisis dimulai RERERENSI 1. Lascano M, Schreiber M, Nurko S. Chronic Kidney Diease. In: Carey W, Abelson et al. Current Clinical Medicine, 2 Edition. The Claveland Clinic Foundation Philadelphia: Elsevier, 2010, page 853-6. nd 2. Bargman J, et al. Chronic Kidney Dieases. In: Longo DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine,18 th Edition. New York: Mc Graw Hills, 2012. 90 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 90 7/16/2020 12:54:38 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 3 PANDUAN PRAKTEK KLINIK PENYAKIT DALAM Departemen : Penyakit Dalam Sub SMF : Gastroenterohepatologi Nama Penyakit : Inflammatory Bowel Disease (IBD) ICD 10 : K50 Chrons Disease K51 Ulcerative Colitis Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 91 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 91 7/16/2020 12:54:38 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Peradangan kronis pada usus yang disebabkan karena disregulasi sistem imunitas yang menyebabkan terjadinya perubahan pada mikrobiom usus pada individu yang memiliki faktor risiko genetik yang tinggi. ANAMNESIS Terdapat keluhan nyeri perut, diare, perdarahan saluran cerna bawah, perdarahan saluran cerna atas. Manifestasi ekstra intestinal dapat berupa nyeri sendi, gangguan di kulit, mata merah, fotofobia, sesak napas. PEMERIKSAAN FISIK Beberapa pasien dapat ditemukan konjungtiva pucat, Terdapat nyeri tekan pada beberapa segmen perut, seperti di epigastrium, abdomen kanan ataupun kiri. Dapat diperoleh tanda-tanda obstruksi dan peritonitis, berupa nyeri tekan dan nyeri lepas seluruh lapangan abdomen, bising usus yang meningkat atau menurun, bila terdapat komplikasi berupa stenosis dan perforasi. Manifestasi ekstralumen dapat ditemukan injeksi silier pada pemeriksaan mata, menurunnya bunyi vesikuler pada paru, shifting dullness positif, peradangan pada sendi, dan lesi kulit. Gambar 2. Pengaturan pasien IBD saat Pandemi COVID-19 92 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 92 7/16/2020 12:54:39 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah perifer lengkap, CRP, LED, Elektrolit, Albumin darah, Analisa tinja, Calprotectin tinja, Kultur tinja. 2 Rontgen toraks 3. Endoskopi saluran cerna atas dan saluran cerna bawah dengan biopsi pada gaster, duodenum, ileum terminalis, seluruh segmen kolon masing- masing 2 keping. KRITERIA DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, hasil pemeriksaan endoskopi saluran cerna atas dan bawah, dan hasil pemeriksaan biopsi patologi anatomi. DIAGNOSA KERJA - Kolitis ulserativa - Crohn’s Disease DIAGNOSIS BANDING - Kolitis Infektif: Kolitis tuberculosis, kolitis CMv. - Behcet’s disease - Kolitis non IBD, non infektif: Kolitis radiasi, kolitis mikroskopik, kolitis eosinofilik, kolitis limfositik, Kolitis diversi, Kolitis kolagenus, kolitis iskemik, colitis segmental yang berhubungan dengan diverticulosis. TERAPI 1. Metil-prednisolon setara dengan 1 mg/kgbb prednison, maksimal 40-60 mg per hari, tapering of selama 2 minggu atau maksimal 2 bulan, sesuai dengan respon klinis. 2. Budenofalk MMX 1x9 mg atau Budenofalk Ileal release 3x3 mg tapering off sesuai dengan respon klinis. 3. Mesalamin per oral dengan dosis maksimal 4 gram per hari dengan aturan pemakaian sehari sekali atau dosis terbagi. 4. Mesalamin intra rektal 5. Sulfasalazin per oral dengan dosis maksimal 4 gram per hari dengan aturan pemakaian sehari sekali atau dosis terbagi. 6. Azathioprine dengan dosis 2-2,5 mg/ kgbb/hari. 7. 6-Mercaptopurine dengan dosis 1,5 mg/kgBB/hari. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 93 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 93 7/16/2020 12:54:39 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 Tabel 2. Panduan terapi IBD selama pandemic COVID-19 Tabel 3. Pengaturan pasien IBD saat Pandemi COVID-19 94 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 94 7/16/2020 12:54:40 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 8. Metotreksat dengan dosis 25 mg per minggu subkutan /intramuskular. 9. Biologik agen: a. Infliximab dengan dosis 5 mg/kgBB/iv pada minggu ke-0,2,6 dilanjutkan setiap 8 minggu. b. Adalimumab dengan dosis 160 mg subkutan pada minggu ke-0, 80 mg subkutan pada minggu ke-2, 40 mg subkutan pada minggu ke-4, selanjutnya 40 mg subkutan setiap 2 minggu. c. Certolizumab pegol dengan dosis 400 mg subkutan pada minggu ke- 0,2,4, dilanjutkan 400 mg subkutan setiap 4 minggu. EDUKASI 1. Diet tinggi serat, hindari makanan olahan dan berpengawet. 2. Tidak menggunakan obat-obatan tanpa persetujuan dokter. 3. Hindari merokok. 4. Hindari minum beralkohol. PROGNOSIS Dubia Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 95 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 95 7/16/2020 12:54:40 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 4 PANDUAN PRAKTEK KLINIK PARU Departemen : Paru Sub SMF : Paru Nama Penyakit : Pneumonia CovID-19 (derajat ringan-sedang) ICD-10 : J12.8 / B34.2 Pneumonia due to SARS-associated coronavirus 96 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 96 7/16/2020 12:54:40 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 A. DEFINISI Pneumonia CovID-19 adalah peradangan pada parenkim paru yang diduga disebabkan oleh SARS-CoV-2 B. ANAMNESIS 1. Pasien dengan pneumonia COVID-19, SARI dan surveilans kasus CovID-19 dengan gejala yaitu: a. Demam atau riwayat demam b. Batuk c. Pilek d. Nyeri tenggorokan e. Sesak napas atau dada terasa berat f. Mual muntah g. Diare h. Anosmia i. Erythema skin rash j. Konjungtivitis 2. Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri yang melaporkan transmisi lokal dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala 3. Riwayat perjalanan ke wilayah terjangkit CovID-19 atau tinggal di wilayah dengan transmisi lokal CovID-19 di Indonesia dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala. 4. Riwayat kontak dengan kasus konfirmasi atau terduga kuat COVID-19 dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala 5. Keluhan tanpa etiologi jelas. 6. Riwayat mengunjungi fasilitas kesehatan yang merawat pasien CovID-19. 7. Petugas medis/non medis yang merawat pasien CovID-19. C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran kompos mentis. 2. Tanda vital: frekuensi nadi normal atau meningkat, frekuensi napas normal atau meningkat, tekanan darah normal, suhu tubuh meningkat >37,5 C. 0 3. Pemeriksaan fisis paru normal atau dapat ditemukan suara napas tambahan berupa ronki basah kasar. a. Ringan : tanda vital dapat normal atau kelainan ringan dan tidak ada Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 97 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 97 7/16/2020 12:54:40 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 gambaran pneumonia pada pencitraan (imaging). b. Sedang : kelainan tanda vital dan pemeriksaan fisik paru didapatkan suara napas tambahan, pada pencitraan didapatkan kelainan yang tersering berupa ground glass opacity lebih sering di daerah perifer bilateral. D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan radiologi: a. Foto Toraks dan atau b. CT Scan Toraks tanpa kontras 2. Pemeriksaan swab tenggorok untuk RT PCR virus sequencing dan pemeriksaan darah untuk Rapid Test SARS-CoV2 (serologi). 3. Pemeriksaan kimia darah : a. Darah perifer lengkap b. Analisis gas darah (jika diperlukan) c. Fungsi hepar d. Fungsi ginjal dan eLFG e. Asam Urat f. Gula darah sewaktu g. Elektrolit h. C Reaktif Protein (CRP) i. Prokalsitonin (bila dicurigai infeksi bakteri) 4. EKG dan atau Ekokardiografi. E. KRITERIA DIAGNOSIS 1. Kasus Pneumonia CovID-19 ringan-sedang apabila : Seseorang dengan keluhan seperti disebutkan di atas DAN disertai satu atau lebih riwayat dibawah: a. Riwayat bepergian ke negara/wilayah dengan infeksi CovID-19 ATAU tinggal di wilayah dengan transmisi lokal CovID-19 b. Riwayat kontak dengan pasien terkonfirmasi atau terduga kuat pneumonia CovID-19 dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala. c. Disertai satu atau lebih riwayat di atas no 2-7. 2. Pemeriksaan Penunjang: a. Foto toraks : gambaran normal atau pneumonia b. CT Scan Toraks: gambaran ground-glass opacity. c. RT-PCR (dari swab tenggorok atau aspirat saluran napas bawah): 98 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 98 7/16/2020 12:54:40 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 positif SARS-COV 2. d. Darah perifer lengkap : normal atau leukopenia dan atau limfopenia F. DIAGNOSIS KERJA Pneumonia CovID-19 derajat ringan-sedang. G. DIAGNOSIS BANDING 1. Infeksi bakteri 2. Infeksi jamur 3. Infeksi virus lain 4. ISPA 5. Acute Lung Oedema (ALO) 6. TB Paru H. TERAPI 1. Melakukan isolasi mandiri atau jika ada indikasi rawat inap maka dirawat di ruangan tekanan negatif atau di ruangan dengan aliran udara 160 L/ menit atau 12 ACH dan jarak antar pasien minimal 1 meter. 2. Lama isolasi mandiri 14 hari, tetapi jika mengalami perburukan gejala klinis maka pasien segera ke RS untuk menjalani rawat inap. 3. Penerapan kaidah pencegahan dan pengendalian infeksi(PPI). 4. Untuk pasien rawat inap maka dilakukan : a. Serial foto toraks tiap 3 hari (kecuali kondisi pasien perburukan) b. Serial cek DL, hitung jenis leukosit, SGOT/SGPT, Ureum/Kreatinin, Elektrolit,C Reaktif protein tiap 3 hari. c. Hari 1 dilakukan Rapid test SARS-CoV2 (serologi) d. Hari 1,2 dan 7 selama pasien dirawat dilakukan swab nasofaringeal. e. Terapi oksigen (O2) (target saturasi ≥ 95%) 5. Medikamentosa : a. Azitromisin 1x500 mg (IV) (5-10 hari) b. Klorokuin 2x500 mg (5-10 hari) atau Hidroksiklorokuin 2x200 mg (5- 10 hari) *) Catatan: apabila hasil EKG abnormal kontraindikasi Klorokuin atau Hidroksiklorokuin (dikonsulkan Sp.JP) c. Metisiprinon 100 mg/kgBB/per hari (terbagi 4 dosis) (5-10 hari) d. Multivitamin yang mengandung preparat Zinc dan vit C contoh : Surbex Z 2x1 tab atau Seloxy AA 2x1 tab Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 99 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 99 7/16/2020 12:54:40 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 e. Cernevit 1x1 vial per hari (3 hari) f. Injeksi omeprazole 1x40 mg per hari g. IvFD : Cairan Kristaloid h. Jika sesak diberikan bronkodilator per oral. i. Mukolitik/Ekspektoran : Fluimucyl 2x600 mg tab effervescent j. Antipiretik jika demam. k. Hepatoprotektor jika ada gangguan fungsi hati. I. EDUKASI 1. Menjaga kebersihan tangan dan mencuci tangan 6 langkah sesuai standar WHo 2. Etika batuk dan bersin 3. Ketika memiliki gejala saluran napas, gunakan masker dan berobat ke fasilitas layanan kesehatan. 4. Hindari bepergian ke daerah outbreak, hindari menyentuh hewan atau burung serta mengunjungi peternakan atau pasar hewan hidup. 5. Hindari kontak dekat dengan pasien yang memiliki gejala infeksi saluran napas. J. PROGNOSIS Quo ad vitam: dubia ad bonam Quo ad fungsionam: dubia ad bonam Quo ad sanationam: dubia ad bonam REFERENSI 1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). Pneumonia CovID-19: Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia.2020. 2 Yuliana. Corona virus diseases (COVID-19); Sebuah tinjauan literatur. Wellness and Healthy Magazine.2020, 2(1):187-192 3. Susilo A, Rumende CM, Pitoyo CW, Santoso WD, et al. Coronavirus Disease 2019: TInjauan Literatur Terkini. Jurnal Penyakit Dalam Indonesia, 2020. 7(1) 4. L Gattinoni, et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? Intensive Care Medicine, 2020. Doi:10.1007/s00134-020-06033-2 5. Zu ZY, Jiang MD, Xu PP, Chen W, et al. Coronarvirus Disease 2019 (COVID-19): A perspective from China. Radiology.2020 100 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 100 7/16/2020 12:54:40 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 5 PANDUAN PRAKTEK KLINIK PARU Departemen : Paru Sub SMF : Paru Nama Penyakit : Pneumonia CovID-19 (derajat sedang-berat) ICD-10 : J12.8/B34.2 Pneumonia due to SARS-assoicated coronavirus Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 101 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 101 7/16/2020 12:54:40 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 A. DEFINISI Pneumonia COVID-19 adalah peradangan pada parenkim paru yang diduga disebabkan oleh SARS-CoV2. Dikatakan sebagai pneumonia CovID-19 berat jika termasuk ke dalam kategori Severe Acute Respiratory Infection (SARI) dengan: 1. Riwayat demam atau saat pengukuran suhu tubuh ≥ 38 C dan batuk 0 2. onset dalam waktu 14 hari terakhir 3. Membutuhkan perawatan di ruang isolasi Rumah Sakit Komplikasi yang dimaksud dapat berupa: 1. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) 2. Sepsis 3. Syoksepsis B. ANAMNESIS 1. Pasien dengan pneumonia COVID-19, SARI dan surveilans kasus COVID-19 dengan gejala yaitu: a. Demam b. Batuk c. Pilek d. Nyeri tenggorokan e. Sesak napas atau kesulitan bernapas 2. Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri yang melaporkan transmisi lokal dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala. 3. Riwayat perjalanan ke wilayah terjangkit CovID-19 atau tinggal di wilayah dengan transmisi lokal CovID-19 di Indonesia dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala. 4. Riwayat kontak dengan kasus konfirmasi atau probable COVID-19 dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala. C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran kompos mentis atau penurunan kesadaran 2. Tanda vital: frekuensi nadi meningkat, frekuensi napas meningkat, tekanan darah normal atau menurun, suhu tubuh meningkat >38 C, gejala dan tanda syok. 0 3. Dapat disertai retraksi otot pernapasan. 4. Pemeriksaan fisik paru didapatkan inspeksi dapat tidak simetris statis dan dinamis, fremitus mengeras, redup pada daerah konsolidasi, suara napas bronkovesikuler atau bronkial, ronki kasar. D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan radiologi: foto toraks, CT-scan toraks (jika memungkinkan),USG Toraks (jika ada indikasi). 2. Pemeriksaan swab tenggorok dan aspirat saluran napas bawah seperti sputum, bilasan bronkus, kurasan bronkoalveolar (Broncho Alveolar Lavage/BAL), bila menggunakan pipa endotrakeal dapat berupa aspirat 102 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 102 7/16/2020 12:54:40 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 endotrakeal untuk RT-PCR virus, sequencing bila tersedia.(Corona virus 2019-nCov) 3. Bronkoskopi (jika ada indikasi). 4. Pungsi pleura (jika ada indikasi dan kondisi memungkinkan). 5. Pemeriksaan kimia darah. a. Darah perifer lengkap. b. Analisis Gas Darah. c. Fungsi hepar. d. Fungsi ginjal. e. Gula Darah Sewaktu. f. Elektrolit. g. Faal hemostasis (PT/APTT, D-Dimer). 6. Prokalsitonin (bila dicurigai bakterialis). 7. Laktat. 8. EKG. 9. C Reaktif Protein E. KRITERIA DIAGNOSIS Kasus Pneumonia CovID-19 berat apabila: 1. Seseorang dengan riwayat demam, pilek, batuk, atau nyeri tenggorokan disertai sesak napas yang membutuhkan perawatan di ruang isolasi rumah sakit tanpa penyebab lainnya DAN disertai satu diantara dibawah ini: a. Riwayat bepergian ke negara/wilayah dengan infeksi CovID-19, ATAU tinggal di wilayah dengan transmisi lokal CovID-19 b. Riwayat kontak dengan pasien konfirmasi atau probable pneumonia CovID-19 dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala. 2. Ditemukan kriteria : a. Remaja atau dewasa : frekuensi napas >30x/menit, distress napas berat, Spo <90% udara ruangan 2 b. Anak-anak: Batuk/susah bernapas, ditambah setidaknya satu dari hal berikut : sianosis sentral atau Spo <90%; distress napas berat (co: 2 grunting, retraksi dinding dada sangat berat), tanda bahaya umum pneumonia : tidak mau nyusu atau minum, penurunan kesadaran, atau 3. Pemeriksaan Penunjang : a. Foto toraks: menunjukkan gambaran pneumonia. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 103 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 103 7/16/2020 12:54:40 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 b. CT toraks : menunjukkan gambaran opasitas ground-glass c. RT-PCR (dari swab tenggorok ataupun aspirat saluran napas bawah) : menunjukkan positif CovID-19 d. Darah perifer lengkap: dapat ditemukan leucopenia / normal, limfopenia. e. Kimia darah lainnya : pada pneumonia berat sampai sepsis dapat menunjukkan gangguan fungsi hepar, fungsi ginjal, gula darah dan peningkatan Prothrombin Time, procalcitonin bisa normal atau meningkat, D- Dimer peningkatan laktat dan peningkatan C Reaktif Protein. F. KOMPLIKASI PENYAKIT 1. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) a. onset baru atau gejala respirasi memburuk dalam satu minggu klinis diketahui. b. Foto dada (X-ray; CT Scan; atau USG paru): opasitas bilateral, tidak sepenuhnya oleh efusi, lobar atau kolaps paru, atau nodul c. Asal edema: gagal napas tidak sepenuhnya oleh gagal jantung atau overload cairan. Perlu penilaian objektif seperti echocardiography. 2. Sepsis a. Dewasa: disfungsi organ disebabkan disregulasi respon tubuh terhadap infeksi (Score SOFA). Tanda organ disfungsi: perubahan status mental; susah napas atau napas cepat, saturasi oksigen rendah, urin output berkurang; HR meningkat; nadi teraba lemah, ektremitas dingin, tekanan darah rendah, kulit mottling, hasil lab: koagulopati, trombositopenia, asidosis, tinggi laktat atau hyperbilirubinemia b. Anak: curiga infeksi atau terbukti infeksi dan 2 ≥ SIRS kriteria, yang salah satunya suhu abnormal atau leukosita normal 3. Syoksepsis a. Dewasa : persisten hipotensi walaupun sudah dilakukan resusitasi cairan, membutuhkan vasopressor untuk mempertahankan MAP ≥ 65 mmHg dan serum laktat >2 mmol/L b. Anak: hipotensi atau 2-3 dari berikut: perubahan status mental atau bradikardi atau CRT meningkat; vasodilatasi hangat dengan nadi bounding; takipnea; kulit mottling atau petekie atau purpura; peningkatan laktat; oliguria; hiper atau hipotermia. 104 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 104 7/16/2020 12:54:40 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 G. DIAGNOSIS KERJA Pneumonia CovID-19 derajat sedang berat (tanpa atau dengan komplikasi) H. DIAGNOSIS BANDING 1. Pneumonia bakteri. 2. Pneumonia jamur. 3. Edema paru kardiogenik (gagal jantung) I. TERAPI 1. Isolasi pada semua kasus, bila ada ruangan dengan tekanan negatif lebih baik tetapi apabila tidak maka dapat menggunakan ruangan dengan aliran udara baik dan penempatan antar pasien minimal jarak 1 meter. 2. Implementasi pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI). 3. Serial fototoraks setiap 3 hari (kecuali jika ada perburukan) 4. Terapi oksigen (O2) dengan target saturasi O2≥94% 5. Jika terjadi perburukan segera dilakukan prinsip: Early Intubation, Early CRRT dan pemberian IvIG (Immunoglobulin). 6. Medika Mentosa : a. Terapi Antibiotik : b. Antibiotik kombinasi kuinolon (levofloksasin 1 x 750mg IV) + meropenem (3x1000mg Iv). Catatan apabila menggunakan preparat kuinolon maka Azithromisin distop. c. Atau kombinasi Levofloksaxin 1 x 750 mg IV + Cefoperzone Sulbactam 2x2 g Iv. d. Atau kombinasi Levofloksaxin 1 x 750 mg IV + Ceftazidime 3 x 2 g IV. e. Hidonac 8 cc dalam Na Cl 0,9 % 100 cc habis dalam 1 jam. f. Klorokuin 2x500 mg tab Atau Hyaloquin 2x200 mg tab (10 hari) *) Catatan: Apabila hasil EKG abnormal adalah kontra indikasi pemberian Klorokuin atau Hidroklorokuin. Saran konsul Sp.JP. g. Isoprinosine 100 mg/kgBB/per hari (terbagi 4 dosis) (10 hari) h. Cernevit 1x1 i. Avigan dosis hari pertama 2 x 1600 mg selanjutnya dosis 2 x 600 mg (diberikan 5 hari) *) Catatan : Apabila hasil EKG abnormal disarankan konsul Sp.JP. j. Kortikosteroid TIDAK dianjurkan k. Paracetamol 3 x 500mg Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 105 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 105 7/16/2020 12:54:40 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 l. vitamin C 1 x 200mg Iv m. Bronkodilator jika diperlukan J. EDUKASI 1. Menjaga kebersihan tangan dan mencuci tangan 6 langkah sesuai standar WHo 2. Etika batuk dan bersin 3. Ketika memiliki gejala saluran napas, gunakan masker dan berobat ke fasilitas layanankesehatan. 4. Hindari bepergian ke daerah outbreak, hindari menyentuh hewan atau burung serta mengunjungi peternakan atau pasar hewan hidup. 5. Hindari kontak dekat dengan pasien yang memiliki gejala infeksi saluran napas. K. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam REFERENSI 1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). Pneumonia CovID-19: Diagnosis & Penatalaksanaan di Indone- sia.2020. 2. Yuliana. Corona virus diseases (COVID-19); Sebuah tinjauan literatur. Wellness and Healthy Magazine.2020, 2(1):187-192 3. Susilo A, Rumende CM, Pitoyo CW, Santoso WD, et al. Coronavirus Disease 2019: TInjauan Literatur Terkini. Jurnal Penyakit Dalam Indonesia, 2020. 7(1) 4. L Gattinoni, et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? Intensive Care Medicine, 2020. Doi:10.1007/s00134-020-06033-2 5. Zu ZY, Jiang MD, Xu PP, Chen W, et al. Coronarvirus Disease 2019 (COVID-19): A perspective from China. Radio- logy.2020 106 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 106 7/16/2020 12:54:40 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 6 PANDUAN PRAKTEK KLINIK JANTUNG Departemen : Jantung Sub SMF : Jantung Nama Penyakit : 1. NSTEMI dengan Kecurigaan COVID-19 2. STEMI dengan Kecurigaan COVID-19 ICD-10 : I21.4; U07.1 Non-ST elevation (NSTEMI) myocardial infarction I21.3; U07.1 ST elevation (STEMI) myocardial infarction Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 107 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 107 7/16/2020 12:54:40 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 A. KRITERIA DIAGNOSIS 1. NSTEMI a. Nyeri dada substernal > 20 menit b. EKG NSTEMI: - Tidak ada elevasi segmen ST - Ada perubahan segmen ST atau gelombang T c. Terdapat peningkatan abnormal enzim CKMB dan/atau Troponin d. Rontgen thoraks : - Gambaran pneumonia - Gambaran Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) e. CT Scan paru : Tampak gambaran ground glass opacity f. Memenuhi kriteria PDP / oDP / oTG / CovID berdasarkan formulir penyelidikan 2. STEMI a. Nyeri dada substernal > 20 menit b. EKG STEMI: - Elevasi segmen ST >1 mm minimal pada 2 lead yang berdekatan, - Terdapat evolusi pada EKG 1 jam kemudian c. Terdapat peningkatan abnormal enzim CKMB dan/atau Troponin d. Rontgen Thoraks : - Gambaran pneumonia - Gambaran Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) e. CT Scan paru : Tampak gambaran ground glass opacity f. Memenuhi kriteria PDP / oDP / oTG / CovID berdasarkan formulir penyelidikan B. DIAGNOSA KERJA 1. Sindroma koroner akut tanpa elevasi segmen ST 2. Sindroma koroner akut dengan elevasi segmen ST oTG/oDP/PDP/confirmed CovID-19 3. oTG/oDP/PDP/confirmed CovID-19 C. DIAGNOSIS BANDING 1. NSTEMI: Stroke, Gagal jantung, Infeksi pneumonia Viral/ bakteri akut 2. STEMI : Angina prinzmetal, Aneurisma ventrikel kiri, Perikarditis, Sindroma Brugada, Early repolarisasi, Pemakaian pacemaker, Left Bundle Branch Block (LBBB) lama, Infeksi pneumonia viral / bacterial akut D. TERAPI 1) TERAPI NON-STEMI : I. Fase akut di UGD: - Skrining form cepat CovID dan form epidemiologi (bila form cepat hasil positif) 108 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 108 7/16/2020 12:54:40 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 - Bed rest total - Oksigen 2-4 L/menit - Pemasangan IvFD - obat-obatan : • Aspilet 160 mg kunyah • Clopidogrel (untuk usia <75 tahun dan tidak rutin mengkonsumsi clopidogrel) berikan 300 mg atau Ticagrelor 180 mg • High intensity statin (atorvastatin 80 mg atau rosuvastatin 40 mg) • Nitrat sublingual 5mg, dapat diulang sampai 3 (tiga) kali jika masih ada keluhan, dan dilanjutkan dengan nitrat iv bila keluhan persisten • Morfin 2-4 mg iv jika masih nyeri dada • Monitoring jantung II. Fase Lanjutan - Pasien dengan hasil skrining cepat negatif: menjalani alur tatalaksana NSTEMI standar sesuai PPK PERKI 2018. - Pasien dengan hasil skrining cepat positif : melanjutkan pengisian formulir “penyelidikan epidemiologi” dan akan digolongkan dalam kriteria OTG, ODP, PDP, dan terkonfirmasi COVID-19 - Pasien OTG / ODP / PDP / terkonfirmasi COVID-19 dengan hemodinamik stabil, dan dengan atau tanpa tanda-tanda pneumonia berat : menjalani terapi konservatif di ruang rawat isolasi - Pasien OTG / ODP / PDP / kasus terkonfirmasi COVID-19 dengan hemodinamik tidak stabil tanpa tanda-tanda pneumonia berat : dilakukan intervensi koroner perkutan (IKP) di ruangan laboratorium kateterisasi terisolasi apabila pertimbangan manfaat IKP lebih besar dari pada risiko III. Fase Perawatan Intensif di CVCU/ICCU/ICU, Obat-obatan : - High intensity statin (atorvastatin 80 mg atau rosuvastatin 40 mg) - Asam asetilsalisilat 1x80 mg - Clopidogrel 1 x 75 mg atau Ticagrelor 2x90mg - Bisoprolol mulai dari dosis 1x1.25 mg atau carvedilol 2x3,125 mg, dosis dapat di uptitrasi; diberikan jika tidak ada kontra indikasi - Ramipril mulai dari dosis 1x2,5 mg atau ACE inhibitor lain jika Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 109 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 109 7/16/2020 12:54:41 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 terdapat infark anterior atau LV fungsi menurun EF <50%; dosis dapat di uptitrasi, diberikan jika tidak ada kontra indikasi - Jika intoleran dengan golongan ACE-I dapat diberikan obat golongan ARB: Candesartan 1x 16 mg atau Valsartan 2x80mg - obat pencahar 1-2x5 cc - Diazepam 1-2 x 5 mg - Monitoring kardiak - Puasa 6 jam - Diet Jantung I1800 kkal/24 jam - Total cairan 1800 cc/24 jam (pada pasien tanpa gagal jantung) Laboratorium: profil lipid (kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida) dan asam urat *Pneumonia Berat : pasien remaja/dewasa dalam pengawasan ISPA disertai : - frekuensi nafas >30 x/menit - distress pernapasan berat - Spo <90% pada oksigen ruangan 2 *Pneumonia Ringan : pasien remaja/dewasa dalam pengawasan ISPA disertai : - frekuensi nafas <20 x/menit - tidak ada distress pernapasan - Spo >95% pada oksigen ruangan 2 2) Terapi STEMI : I. Fase akut di UGD : - Skrining form cepat CovID dan form epidemiologi (bila form cepat hasil positif) - Bed rest total - Oksigen 2-4 L/menit - Pemasangan IvFD - obat-obatan : - Aspilet 160 mg kunyah - Clopidogrel (untuk usia <75 tahun dan tidak rutin mengkonsumsi clopidogrel) berikan 300 mg atau Ticagrelor 180 mg jika pasien akan menjalani IKP Primer - High intensity statin (atorvastatin 80 mg atau rosuvastatin 40 mg) 110 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 110 7/16/2020 12:54:41 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 - Nitrat sublingual 5mg, dapat diulang sampai 3 (tiga) kali jika masih ada keluhan, dan dilanjutkan dengan nitrat iv bila keluhan persisten - Morfin 2-4 mg iv jika masih nyeri dada - Monitoring jantung II. Fase Perawatan Lanjutan - Pasien dengan hasil skrining cepat negatif: menjalani alur tatalaksana STEMI standar sesuai PPK PERKI 2018 - Pasien dengan hasil skrining cepat positif: melanjutkan pengisian formulir “penyelidikan epidemiologi” dan akan digolongkan dalam kriteria OTG, ODP, PDP, dan terkonfirmasi COVID-19. - Pasien OTG / ODP / PDP / terkonfirmasi COVID-19 dengan hemodinamik stabil, dan tanpa tanda-tanda pneumonia berat: menjalani prosedur fibrinolitik di ruang rawat isolasi bila tidak ada kontraindikasi fibrinolitik - Pasien OTG / ODP / PDP / kasus terkonfirmasiCOVID-19 dengan tanda-tanda pneumonia berat: terapi konservatif di ruang rawat isolasi - Pasien OTG / ODP / PDP / kasus terkonfirmasi COVID-19 dengan hemodinamik tidak stabil tanpa tanda-tanda pneumonia berat: dilakukan intervensi koroner perkutan primer (IKPP) di ruangan laboratorium kateterisasi terisolasi apabila pertimbangan manfaat IKP lebih besar daripada risiko. III. Fase Perawatan Intensif di CVCU/ICCU/ICU obat-obatan: - High intensity statin (Atorvastatin 80 mg atau Rosuvastatin 40 mg) - Asam asetisalisilat 1 x 80 mg - Clopidogrel 1 x 75 mg atau Ticagrelor 2 x 90 mg - Bisoprolol mulai dari dosis 1x1.25 mg atau carvedilol 2x3,125 mg, dosis dapat di uptitrasi; diberikan jika tidak ada kontra indikasi - Ramipril mulai dari dosis 1x2,5 mg atau ACE inhibitor lain jika terdapat infark anterior atau LV fungsi menurun EF <50%; dosis dapat di uptitrasi, diberikan jika tidak ada kontra indikasi - Jika intoleran dengan golongan ACE-I dapat diberikan obat golongan ARB: Candesartan 1x 16 mg atau Valsartan 2x80mg Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 111 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 111 7/16/2020 12:54:41 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 - obat pencahar 1-2x5 cc - Diazepam 1-2 x 5 mg - Monitoring kardiak - Puasa 6 jam - Diet Jantung I 1800 kkal/24 jam - Total cairan 1800 mL/24 jam (pada pasien tanpa gagal jantung) Laboratorium: profil lipid (kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida) dan asam urat IV. Fase Perawatan Biasa - Sama dengan langkah diatas - Stratifikasi risiko untuk prognostik sesuai skala prioritas pasien (pilih salah satu): 6 minutes walk test, treadmill test, echocardiography stress test, perfusion scanning stress test atau MRI jika hasil skrining cepat pasien negatif - Terapi konservatif apabila pasien termasuk kriteria oTG / oDP / PDP / terkonfirmasi COVID-19 *Pneumonia Berat: Pasien remaja/dewasa dalam pengawasan ISPA disertai: - Frekuensi nafas >30 x/menit - Distress pernapasan berat - Spo <90% pada oksigen ruangan 2 *Pneumonia ringan: Pasien remaja/dewasa dalam pengawasan ISPA disertai - Frekuensi nafas <20 x/menit - Tidak ada distress pernapasan - Spo >95% pada oksigen ruangan 2 *APD Level 3 di Laboratorium Kateterisasi: - Baju kerja kateterisasi - Topi - Masker bedah - Pelindung wajah / goggle - Jas operasi steril - Celemek steril - Sepatu tertutup 112 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 112 7/16/2020 12:54:41 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 E. EDUKASI 1. Edukasi gizi dan pola makan 2. Edukasi faktor risiko 3. Edukasi gaya hidup sehat 4. Edukasi obat-obatan F. PROGNOSIS - Ad vitam : dubia ad bonam - Ad sanationam : dubia ad bonam - Ad fungsionam : dubia ad bonam REFERENSI 1. Alhazzani W et al. Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (Covid 19). Canadian Cardiovascular Society, 22 March 2020. 2. Clerkin KJ et al. Coronavirus Disease 2019 (CovID-19) and Cardiovascular Diasease. Circulation.2020 3. NSTEMI dengan kecurigaan Covid – 19. Panduan Praktik Klinis Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI) 2020 4. STEMI dengan kecurigaan Covid – 19.Panduan Praktik Klinis Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI) 2020 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 113 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 113 7/16/2020 12:54:41 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 7 PANDUAN PRAKTEK KLINIK JANTUNG Departemen : Jantung Sub SMF : Jantung Nama Penyakit : Miokarditis dan miokarditis fulminan pada covid ICD-10 : I51.4; U07.1 Myocarditis, unspecified 114 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 114 7/16/2020 12:54:41 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 A. KRITERIA DIAGNOSIS 1. Nyeri dada (dapat menyerupai sindrom koroner akut), sesak nafas, palpitasi, lemas, penurunan kesadaran disertai salah satu dari keluhan yang terkait dengan gejala CovID-19 (demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan, sesak nafas, nyeri sendi dan otot) 2. EKG: - Perubahan ST segmen terutama ST elevasi sesuai atau tidak sesuai dengan vaskularisasi koroner - Sinus takikardia/fibrilasi atrium/takikardi ventrikel, blok atrioventrikular, bundle branch block atau aritmia ektopik (atrium dan ventrikel) - Depresi segmen PR (pada kasus yang disertai perikarditis) 3. Laboratorium: - Pemeriksaan darah lengkap - Hitung jenis - Pemeriksaan analisa untuk CovID-19 seperti PCR atau rapid test - Peningkatan kadar troponin, laju endap darah (LED) dan c-reactive protein (CRP) - Dapat disertai peningkatan BNP atau NT pro BNP 4. Rontgen thoraks: - Gambaran pneumonia - Gambaran Acute Respiratory Diostress Syndrome (ARDS) 5. CT Scan paru: - Tampak gambaran ground glass opacity 6. Ekokardiografi: - Penurunan fraksi ejeksi berupa temuan baru atau jika dibandingkan dengan data lama, disertai hipokinetik regional atau global dinding jantung tanpa diketahui sebab lainnya - Dapat disertai atau tidak disertai : dilatasi ruang jantung, penebalan dinding jantung, penebalan perikardium dengan atau tanpa efusi, dan trombus intra ruang jantung B. DIAGNOSA KERJA 1. Miokarditis akut atau miokarditis fulminan 2. OTG / ODP / PDP atau terkonfirmasi COVID-19 C. DIAGNOSIS BANDING 1. Sindrom koroner akut 2. Perikarditis 3. Syok Sepsis/SIRS 4. Infeksi pneumonia viral / bakterial akut 5. Emboli paru Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 115 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 115 7/16/2020 12:54:41 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 D. TERAPI I. Fase akut di UGD - Skrining cepat dengan mengisi “Formulir Skrining Cepat CovID-19”, jika memenuhi kriteria (positif), maka pasien disebut “Kode Kuning” dan diarahkan ke ruang isolasi CovID-19 - Bed rest total - Suplementasi oksigen sampai dengan ventilasi mekanik - Pemasangan IvFD atau vena sentral (pada kasus yang berat: alat pemantau hemodinamik) - obat-obatan: - RAS blocker (ACE inhibitor/ARB/ARNI): pada sebelum lepas rawat dengan EF yg belum membaik secara sempurna EF <40%, kecuali terdapat indikasi lainnya - Furosemid pada kasus gagal jantung akut untuk mengurangi beban jantung - obat-obat gagal jantung lainnya dapat dilanjutkan selama tidak ada kontra indikasi - vasopresor dengan norepinefrin pada syok kardiogenik (dopamin tidak terlalu dianjurkan karena menyebabkan aritmia), atau milrinone - Inotropik jika hemodinamik tidak stabil dengan vasopressor saja II. Fase Perawatan Intensif - Terapi konservatif di ruang intensif CovID-19 - Pada kasus miokarditis fulminan dengan syok kardiogenik atau gagal jantung akut yang tidak respon dengan obat gagal jantung standar: pertimbangkan pemberian kortikosteroid (metilprednisolon Iv 200 mg/hari selama 4 hari) - Bila respon terhadap pemberian steroid tidak menunjukkan perbaikan, pertimbangkan immunoglobulin Iv (20 g/hari selama 4 hari) III. Fase Sebelum Lepas Rawat - Ekokardiografi evaluasi sebelum lepas rawat - obat- obatan : - RAS blocker, beta blocker, antagonis mineraloreceptor jika fraksi ejeksi ventrikel kiri tetap dibawah 40% - Jika pasien diberikan kortikosteroid, maka dapat dilanjutkan secara per oral (prednison) dan dosis diturunkan secara perlahan setiap 116 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 116 7/16/2020 12:54:41 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 minggu hingga dihentikan pada rawat jalan sesuai respon klinis dan perbaikan fungsi ventrikel E. EDUKASI 1. Edukasi gizi dan pola makan 2. Edukasi faktor risiko 3. Edukasi gaya hidup sehat 4. Edukasi obat-obatan F. PROGNOSIS - Ad vitam: dubia ad malam - Ad sanationam: dubia ad malam - Ad fungsionam: dubia ad malam REFERENSI 1. Alhazzani W, et al. Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (Covid 19). Canadian Cardiovascular Society, 22 March 2020. 2. Caforio ALP, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis : a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Hear J.2013 3. MIOKARDITIS dengan kecurigaan COVID–19. Panduan Praktik Klinis Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI) 2020. 4. Tschöpe C et al. Management of Myocarditis Related Cardiomyopathy in Adults. Circ Res. 2019; 124 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 117 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 117 7/16/2020 12:54:41 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 8 PANDUAN PRAKTEK KLINIK JANTUNG Departemen : Jantung Sub SMF : Jantung Nama Penyakit : Aritmia pada terduga/postif COVID-19 ICD-10 : I49.9; U07.1 Cardiac arrhythmia, unspecified 118 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 118 7/16/2020 12:54:41 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 A. KRITERIA DIAGNOSIS 1. Nyeri dada, rasa berdebar di dada, detak jantung lebih cepat daripada normal (takikardia), detak jantung lebih lambat daripada normal (bradikardia). 2. Memenuhi kriteria PDP / oDP / oTG / CovID-19 berdasarkan formulir penyelidikan 3. EKG : - Tidak ada elevasi segmen ST - Ada perubahan segmen ST atau gelombang T 4. Terdapat peningkatan abnormal enzim CKMB dan/atau Troponin 5. Rontgen Thoraks : - Gambaran pneumonia - Gambaran Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) 6. CT Scan paru: Tampak gambaran ground glass opacity B. DIAGNOSA KERJA 1. Aritmia (Atrial Fibrilasi/AV Blok/ Supraventikular takikardi/ Ventrikel ekstra sistol/ ventrikel Fibrilasi 2. oTG/oDP/ PDP/ confirmed CovID-19 C. DIAGNOSIS BANDING Atrial Fibrilasi/ AV Blok/ Supraventikular takikardi/ Ventrikel ekstra sistol/ ventrikel Fibrilasi Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 119 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 119 7/16/2020 12:54:41 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 D. TERAPI Alur pemantauan QTc pada pasien COVID-19: E. EDUKASI 1. Edukasi gizi dan pola makan 2. Edukasi faktor risiko 3. Edukasi gaya hidup sehat 4. Edukasi obat-obatan F. PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam 120 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 120 7/16/2020 12:54:41 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 REFERENSI 1. Alhazzani W et al. Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (Covid 19). Canadian CardiovascularSociety, 22 March 2020. 2. Dhanunjaya R. Lakkireddy, Mina K. Chung, Rakesh Gopinathannair, et al, Guidance for Cardiac Electrophysiology During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic from the Heart Rhythm Society COVID-19 Task Force; Electrophysiology Section of the American College of Cardiology; and the Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association, Heart Rhythm. 2020 Apr 1. 3. Giudicessi JR, Noseworthy PA, Friedman PA, Ackerman MJ. Urgent guidance for navigating and circumventing the QTc prolonging and torsadogenic potential of possible pharmacotherapies for COVID-19 [published online ahead of print March 25, 2020]. Mayo Clin Proc. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2020.03.02. 4. Vandenberk B, Vandael E, Robyns T, et al. Which QT Correction Formulae to Use for QT Monitoring? [published correction appears in J Am Heart Assoc. 2018 Aug 21;7(16):e004252]. J Am Heart Assoc. 5. Wu C-I, Postema PG, Arbelo E, Behr ER, Bezzina CR, Napolitano C, Robyns T, Probst V, SchulzeBahr E, Remme CA, Wilde AAM, SARS-CoV-2, COVID-19 and inherited arrhythmia syndromes, Heart Rhythm (2020), doi: https://doi. org/10.1016/j.hrthm.2020.03. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 121 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 121 7/16/2020 12:54:41 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 9 PANDUAN PRAKTEK KLINIK KEsEhATAN ANAK Departemen : Ilmu Kesehatan Anak Sub SMF : - Nama Penyakit : CovID-19 ICD-10 : U07.1 PCR Confirmed COVID-19 122 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 122 7/16/2020 12:54:41 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 A. DEFINISI Anak adalah seseorang berusia 0 sampai <18 tahun (WHO) atau seseorang yang belum berusia 18 tahun, termasuk anak masih dalam kandungan (UU no 23 tahun 2002). Berdasarkan laporan kepada center of disease control (CDC) di Tiongkok, terdapat sebanyak 728 kasus konfirm dengan insidensi 0,8% sd Maret 2020. Beberapa penelitian 1 menyebutkan bahwa CovID-19 pada anak dapat tidak bergejala atau cenderung lebih ringan daripada orang dewasa, sehingga anak dapat menjadi disease carrier dalam komunitas. Kasus konfirmasi adalah kasus PDP yang hasil pemeriksaan RT-PCR-nya positif. Kriteria PDP pada pasien anak adalah sebagai berikut: - Anak yang mengalami demam (≥38 C) atau ada riwayat demam, disertai salah satu gejala/tanda penyakit o pernapasan seperti: batuk/pilek/nyeri tenggorokan/pneumonia - Anak dengan gejala ISPA sd pneumonia yang memiliki riwayat kontak dalam 14 hari terakhir dengan kasus probable atau kasus confirmed COVID-19 - Anak dengan pneumonia berat di wilayah transmisi local dengan/tanpa Riwayat kontak B. ANAMNESIS Manifestasi klinis CovID-19 pada anak sangat bervariasi, dari yang asimptomatik sampai menunjukkan gejala sesak yang berat. Pada anamnesis, tanyakan beberapa poin sebagai berikut: 1. Gejala - Gejala sistemik --> demam, malaise, fatigue, nyeri kepala, mialgia - Gejala saluran pernapasan --> batuk, pilek, nyeri tenggorokan, hidung tersumbat, sesak napas - Gejala lain --> diare, mual, muntah. 2. Faktor risiko - Kontak erat dengan PDP, kasus probabel, atau kasus terkonfirmasi COVID-19 - Tinggal atau bepergian ke negara atau area terjangkit. C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran kompos mentis sampai dengan penurunan kesadaran 2. Desaturasi (Sao <92%) 2 3. Tanda utama demam dan peningkatan laju napas sesuai kriteria WHo 4. Distress nafas berat - Head nodding - Napas cuping hidung - Sianosis - Retraksi subkostal dan/atau interkostal 5. Suara tambahan paru --> ronki, wheezing 6. Lain-lain: pembesaran tonsil Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 123 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 123 7/16/2020 12:54:41 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan darah - Darah rutin lengkap: pada fase awal dapat ditemukan leukosit meningkat, normal, atau leukopenia disertai limfopenia. Pada beberapa kasus didapatkan trombositopenia - CRP: normal atau meningkat sementara - Prokalsitonin : normal/ meningkat pada fase lanjut - Untuk menilai komplikasi lakukan pemeriksaan fungsi hati, fungsi ginjal, laktat, AGD, elektrolit, glukosa, HIV, dan pemeriksaan lain atas indikasi. 2. Pencitraan a. Foto toraks: - Pada oDP dan PDP tanpa pneumonia tidak rutin dilakukan, tergantung kondisi pasien dan penilaian dari klinisi - Dilakukan pada PDP pneumonia, kasus probabel dan kasus konfirmasi - Hasil: sesuai gambaran pneumonia ringan sampai berat - Dapat ditemukan efusi pleura. b. CT-scan toraks - Bisa dilakukan jika terindikasi dan kondisi memungkinkan (pertimbangkan risiko penularan akibat membawa pasien ke ruang CT-scan) - Pada tahap awal didapatkan gambaran multiple small plaques dan interstitial changes, terutama di daerah perifer. Pada kondisi lanjut bisa didapatkan bilateral multiple ground-glass opacity dan/atau infiltrat - Konsolidasi paru bisa didapatkan pada kasus yang berat. 3. Pemeriksaan untuk mendeteksi SARS-CoV-2 dengan metode RT-PCR dan sequencing - Spesimen yang dikirim untuk pemeriksaan mikrobiologi adalah swab nasofaring, sputum dan serum. - Bila memungkinkan: bilasan bronkus, bronchoalveolar lavage, dan bila menggunakan endotracheal tube dapat berupa aspirat endotracheal. - Pengambilan spesimen nasofaring dan serum: Perlu koordinasi dengan Dinas Kesehatan setempat untuk penyediaan viral transport media (vTM) dan cara pengirimannya. 124 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 124 7/16/2020 12:54:42 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 4. Pemeriksaan rapid test - Pemeriksaan rapid test harus berhati-hati dalam menginterpretasikan hasilnya dengan memperhatikan waktu kontak dan timbulnya gejala 7 Panduan Klinis Tata Laksana COVID-19 IDAI - Mengingat false negative yang tinggi. Perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk mengkonfirmasi diagnosis. E. KRITERIA DIAGNOSIS 1. Kasus konfirmasi adalah kasus possible dengan hasil pemeriksaan RT- PCR positif 2. Kasus probable adalah kasus pasien PDP yang hasil pemeriksaan inkonklusif (hasil laboratorium darah, pencitraan mengarah pada CovID-19 namun hasil RT-PCR negative) F. DIAGNOSIS KERJA Pneumonia CovID-19, Virus identified CovID-19 (ICD 10: U07.10) G. DIAGNOSIS BANDING - Pneumonia ec viral infection (Influenza, Respiratory syncytial virus) - Pneumonia ec bacterial infection (Pneumococcus, meningococcus) H. TERAPI 1. Tata laksana umum - oksigen terapi - Nutrisi - Asupan cairan cukup - Isolasi tekanan negatif - Terapi cairan jika diperlukan 2. Antibiotik Penggunaan antibiotic untuk pasien CovID-19 diberikan sesuai dengan indikasi. Pada kasus kecurigaan terdapat infeksi bakterial yang terjadi bersamaan atau pada kasus anak yang mempunyai komorbiditas seperti immune compromised, gizi buruk, malformasi jalan nafas atau riwayat bronchopulmonary dysplasia (BPD). Jika ingin memberikan antibiotic, maka sebaiknya kultur darah dilakukan sebelum pemberian antibiotic. Pemeriksaan biomarker seperti CRP dan procalcitonin dapat membantu klinisi untuk memberikan antibiotic. Pemberian antibiotic dapat segera di Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 125 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 125 7/16/2020 12:54:42 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 deskalasi atau dihentikan segera jika tidak terbukti sebagai infeksi bakterial dan pemberiannya tidak boleh diberikan sebagai profilaksis. Antibiotik pilihan lini pertama adalah betalactamase seperti amoxycillin- clavulanate, ampicillin sulbactam dan cephalosporin generasi ke-3. Pada kecurigaan infeksi akibat kuman atipikal, maka dapat diberikan antibiotic golongan makrolida. Pada kondisi CovID-19 pilihlah antibiotik yang frekuensi pemberiannya jarang untuk mengurangi kontak petugas dengan pasien (misalnya inj ceftriakson per 24 jam) dan disesuaikan dengan pola resistensi setempat. 3. Antiviral Oseltamivir diberikan pada keadaan koinfeksi dengan virus influenza atau pada kasus berat dengan riwayat imunisasi influenza tidak diketahui - <1 tahun: 3mg/kg/dosis setiap 12 jam - >1 tahun: - BB <15kg: 30mg setiap 12 jam - BB 15-23kg: 45 mg setiap 12 jam - BB 23-40 kg: 60mg setiap 12 jam - BB >40 kg: 75mg setiap 12 jam Lopinavir/ Ritonavir merupakan terapi antiviral yang kemungkinan mempunyai efek inhibisi kepada metabolit SARS-CoV2 - 14 hari - <6 bulan: 16mg/kg/dosis/ kali setiap 12 jam (komponen lopinavir) - >6 bulan: - BB 15-25kg: 50-200mg/kg/dosis/ kali setiap 12 jam (komponen lopinavir) - BB 26-35kg: 75-300mg/kg/dosis/ kali setiap 12 jam (komponen lopinavir) - BB >35 kg: sesuai dosis dewasa 4. Hidroksiklorokuin tidak menjadi terapi standar pada anak dan tidak diberikan 5. Tata laksana ruang intensif (PICU) a. Tata laksana gagal nafas - Intubasi ETT dengan memakai APD level 3 pada ruang isolasi 126 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 126 7/16/2020 12:54:42 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 bertekanan negatif - Tidak disarankan penggunaan Non-invasive ventilation (NIv) - Tidak disarankan melakukan prosedur nebulisasi atau prosedur lainnya yang dapat menyebabkan penyebaran aerosol b. Tata laksana ARDS - Open lung recruitment dengan high frequency oscillation ventilation - Low tidal volume ventilation - Antibiotic adekuat - Close suctioning - Prone positioning c. Tata laksana syok septik - Tata laksana cairan (plasma expander) - Kultur darah - Terapi antibiotic adekuat - Inotropikc/ vasopresor sesuai dengan indikasi - Pemberian steroid pada kasus catecholamine resistant shock. Pemberian diperimbangkan pada kasus kritis dengan kasus syok resisten vasopressor dengan dosis 1-2 mg/kg/hari methylprednisolone atau setara selama 5-7 hari (short course) 2,3 d. Tata laksana nutrisi pada anak sakit kritis I. EDUKASI 1. Penjelasan tentang rencana diagnosis, tatalaksana dan prognosis 2. Penjelasan kriteria sembuh/pulang - Suhu tubuh pasien normal minimal 24 jam - Gejala klinis pneumonia sudah tidak ditemukan - Pemeriksaan swab SARS-CoV-2 menunjukkan hasil negatif 2 kali berturut-turut dengan interval minimal 1 hari. Rentang 5-7 hari sejak gejala pertama J. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia Quo ad fungsionam : dubia Quo ad sanationam : dubia Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 127 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 127 7/16/2020 12:54:42 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 REFERENSI 1. Dong Y, Mo X, Hu Y, Qi X, Jiang F, Jiang Z, et al. Epidemiology of COVID-19 Among Children in China. Pediatrics. 2020;145:e20200702. 2. Hong H, Wang Y, Chung HT, Chen CJ. Clinical characteristics of novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) in newborns, infants and children 3. To KK-W, Tsang OT-Y, Leung W-S, Tam AR, Wu T-C, Lung DC, et al. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis 2020;3099:1–10. 4. Khan S, Siddique R, Shereen MA, Ali A, Liu J, Bai Q, et al. The emergence of a novel coronavirus (SARS-CoV-2), their biology and therapeutic options. J Clin Microbiol. 2020;1–22. 128 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 128 7/16/2020 12:54:42 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 10 PANDUAN PRAKTEK KLINIK ObsTETRI DAN GINEKOLOGI Departemen : obstetri dan Ginekologi Sub SMF : Divisi Fetomaternal Nama Penyakit : Kehamilan, Persalinan, dan Nifas pada Pandemi CovID-19 ICD-10 : o98.5 CovID-19 infection in pregnancy, childbirth and the puerperium O98.51.U07.1, Other viral diseases complicating pregnancy O98.53.U07.1, Other viral diseases complicating the puerperium Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 129 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 129 7/16/2020 12:54:42 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 A. DEFINISI Terjadinya penyebaran yang sangat cepat dan transmisi antar manusia dari CovID-19. Dipercaya bahwa ibu hamil memiliki risiko lebih tinggi untuk terjadinya penyakit berat, morbiditas dan mortalitas dibandingkan dengan populasi umum. Pengetahuan tentang infeksi CovID-19 dalam hubungannya dengan kehamilan dan janin masih terbatas dan belum ada rekomendasi spesifik untuk penanganan ibu hamil dengan COVID-19. B. ANAMNESIS Keluhan utama menjadi dasar diferensial diagnosis. Keluhan utama yang umumnya membawa pasien adalah mual- muntah, perdarahan, keluar air-air, mules – mules. Selain itu perlu digali keluhan penyerta untuk menapis adanya kemungkinan infeki CovID-19seperti demam, batuk, pilek, nyeri tenggorokan, sesak, diare, dsb. Selain penelusuran riwayat penyakit yang diderita saat ini, penyakit lainnya yang merupakan faktor risiko, riwayat keluarga, riwayat sosial, riwayat alergi, riwayat bepergian ke daerah endemi adanya kontak kasus konfirmasi harus ditanyakan. C. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik yang dilakukan antara lain pemeriksaan fisik obstetrik sesuai dengan klinis pasien disertai dengan pemeriksaan tanda vital, fisik umum terutama paru-paru. D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) dilakukan penyesuaian sesuai indikasi: - USG penentuan usia kehamilan; terutama pada trimester pertama (minggu 11-13). USG sebelum usia kehamilan 11 minggu dapat dilakukan pada keadaan gawat darurat atau terdapat keluhan untuk menyingkirkan kecurigaan kehamilan ektopik dan abortus/ keguguran. - USG pemeriksaan anatomi janin; dilakukan terbaik pada usia kehamilan 20 – 24 minggu. Bila temuan normal, kunjungan lanjutan dapat dilakukan dalam rentang 4-8 minggu. - USG pertumbuhan janin; dilakukan 1 kali pada usia kehamilan 32 minggu. - Pemeriksaan lanjutan untuk plasenta previa dan plasenta akreta diulang saat usia kehamilan 34-36 minggu atau terdapat kegawatdaruratan. 2. Pemeriksaan Kardiotokografi (CTG) - Pemeriksaan rutin CTG tidak dianjurkan. Pemeriksaan dilakukan bila didapatkan indikasi pada pasien tidak dicurigai infeksi CovID-19. Pada pasien oDP/PDP/Positif CovID-19 dengan gejala ringan, pemeriksaan CTG dianjurkan saat usia 32-36 minggu (tiap minggu). Bila gejala sedang atau berat dan dalam perawatan isolasi atau intensif, maka pemantauan kesejahteraan janin dilakukan dengan pemeriksaan doppler. 3. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan: - Darah perifer lengkap (DPL) dan hitung jenis leukosit - C-Reactive protein (CRP), D-Dimer, fungsi ginjal, fungsi hepar (SGoT, SGPT, albumin) - Rapid test Covid – 19 dan swab 130 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 130 7/16/2020 12:54:42 PM